ASUHAN KEPERAWATAN

PADA
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Tanggal masuk
2010

: 03 Januari 2010

Tanggal pengkajian: 04 Januari

Ruang
WIB

: Rahmah

Jam

A.

PENGKAJIAN

1.

Identitas Pasien

Nama

: Ny. S

Umur

: 29 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan
Alamat
No. RM
Dx. Medis

: IRT
:Karanggayam
: 170235
: G2P1 A 0 Gemeli dengan KPD preterm

Identitas penanggungjawab
Nama

: Tn. S

Umur

: 29 tahun

Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Agama

:islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan
2.
a.
Nyeri

:karyawan swasta

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama

: 15.00

b.

Riwayat kesehatan saat ini

Ny. S telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari Senin 04 Januari 2010
karena gemeli dan KPD. Ny. S post operasi SC jam 07.30 WIB. Pasien terbaring,
tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan
hilang timbul. Ny.S merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri
dirasakan ketika Ny.S bergerak, batuk dan hilang ketika dalam keadaan
tenang/istirahat. Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di
sekitar abdomen,
c.

Riwayat kesehatan dahulu

Kehamilan ke
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Komplikasi
Penolong
BB bayi
Keadaan
1
37 minggu
Spontan
Bidan
2700 gram
IWR

2 hari

d.

Riwayat kesehatan keluarga

Di keluarga Ny. S dan Tn. H tidak mempunyai penyakit menular, seperti TBC,
penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
e.

Riwayat kehamilan sekarang

G2P1 A 0

HPHT

Haid bulan sebelumnya : Maret

Lamanya

Siklus

HPL

Umur kehamilan : 35 minggu

ANC : 1 bulan sekali

Imunisasi TT : 1 kali

Kehamilan ke
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Komplikasi
Penolong
BB bayi
Keadaan
2
35 minggu
SC
Dokter
2200 gram
2200
Gram
keduanya
sehat

: 29 April 2009

: 7 hari
: 30 hari
: 7 februari 2010

f.

Pola pemenuhan kebutuhan dasar

1.

Pola oksigenasi

a.

Sebelum masuk RS

: pasien mengatakan tidak ada gangguan

pernafasan
b.

Saat dikaji

: pasien mengatakan tidak ada gangguan

pernafasan RR = 20 x/menit
2.
a.

Pola Nutrisi
Sebelum masuk RS

: pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk

dan sayuran, minum 4-6 gelas/hari

b.

Saat dikaji

: pasien baru makan porsi dan minum 2 gelas

setelah operasi pada jam 12.00 WIB

3.
a.

Pola eliminasi
Sebelum masuk RS

:
: pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6
x/hari

b.

Saat dikaji

4.

Pola aktivitas

a.

Sebelum masuk RS

: Ny. S BAK melalui DC dan belum BAB

: pasien mengatakan saat dirumah dia bisa

mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah

tangga tanpa bantuan
b.

Saat dikaji

: pasien dapat beraktivitas dengan bantuan

keluarga terbaring di tempat tidur belum ada

mobilisasi
5.
a.

Pola istirahat
Sebelum masuk RS

: pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa

gangguan
b.

Saat dikaji

: pasien mengalami gangguan karena nyeri pada

luka operasi dan lingkungan yang ramai serta

panas
6.
a.

Kebutuhan personal hygine

Sebelum masuk RS

: pasien mandi 3x sehari, toileting dan berias

secara mandiri
b.

Saat dikaji

: pasien hanya diseka oleh keluarganya, toileting

dan berias dibantu oleh keluarganya

7.

Kebutuhan rasa aman dan nyaman

a.

Sebelum masuk RS

: pasien merasa nyaman dengan keadaannya

yang tidak ada gangguan

b.

Saat dikaji

: pasien merasa tidak nyaman dengan adanya

nyeri pada insisi jahitan post SC

8.

Pola belajar

a.

Sebelum masuk RS : pasien belum mengetahui tentang SC

b.

Saat dikaji

: pasien dan keluarga mengatakan bahwa belum tahu

perawatan post operasi (mobilisasi, nutrisi, breastcare)

3.

Data Obyektif

a.

Pemeriksaan umum

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

b.

Pemeriksaan fisik

Kepala

: rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada

luka
Muka

: simetris, tampak menahan nyeri

Mata

: bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan

Hidung

: lubang simetris, tidak ada sekret

Mulut

: gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir

tidak kering, mukosa lembab

Telinga

: letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan

baik, tidak ada gangguan pendengaran

Leher

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid

Dada

: bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol

besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam, puting

menonjol, ASI belum keluar
Abdomen

: terdapat luka jahitan SC 12 cm secara horizontal, masih

dibalut (hari pertama)

ektremitas

: tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD=20

tpm, bentuk simetris, tidak ada luka

kulit

: turgor elastic

genetalia
c.

: terpasang DC 18

Pemeriksaan Laboratorium

No
Tanggal, jam
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
1
3 januari 2010
Jam
Hematologi
a.

CT

b.

BT

c.

Golongan darah

d.

Hemoglobin

e.

Hitung leukosit/AL

f.

Hitung trombosit/AT

g.

Hematokrit

h.

GDS

i.

HbsAG

4
3
O
12,8
9700
339000
37,6
61
negatif

menit
menit
gr%
/mm3
/mm3
vol%
mg/
-

1-6
2-6
12-16
4000 10.000
150000-400000

37-43
70-105
2
5 januari 2010
Hematologi
Hemoglobin
Angka leukosit/AL

13,15
18900

gr%
/mm3

12-16
4000-10000
d.

Therapi

Alinamin

25 mg

IV

Cefotaxin

1 gr

IV

Kalnek

50 mg

IV

Metrodiazone

5 gr

IV

Tramadol

30 mg

IV

Pospargin
Analisa data
No
Data focus
Etiologi
Problem
1

IV

Ds: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan operasi, nyeri timbul jika Ny. S
bergerak dan jika dalam keadaan tenang nyeri menurun, sifat nyeri hilang timbul
agak sering selama 15 menit, nyeri seperti ditusuk tusuk (njarem), dengan skala 6
Do: terdapat luka jahitan secara horizontal di abdomen dengan panjang 12 cm
masih terbalut (hari pertama), pasien terlihat memegangi perutnya dan muka
tampak meringis kesakitan ketika nyeri timbul.
TD : 120/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,5 C
Agen cedera fisik
Nyeri akut

2
Ds: pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang bagaimana merawat post
operasi
SC (mobilisasi dini, nutrisi, breascare), pasien mengatakan belum tahu cara
perawatan payudara dan merasa pegal jika disentuh
Do: pasien tampak bingung apa yang seharusnya dilakukan, payudara tampak
besar, teraba kencang dan keras, kadang keluar ASI
Ketidaktahuan perawatan post operasi SC
Kurang informasi
3
Ds: pasien mengatakan belum bisa berjalan menuju kamar mandi, menyisir
rambutnya, dan 2 hari belum sikat gigi, mengambil makanan masih dibantu, dan
belum bisa memakai baju sendiri
Do: keluarga membantu menyeka Ny.S terbaring ditempat tidur, menyuapi
makanan, dan menyisir rambut dan keluarga membantu dalam berpakaian
Ketidaknyamanan
Defisit perawatan diri
Diagnosa Keperawatan
a.

Nyeri akut b.d Insisi jaringan pada abdomen

b.

Kurang informasi b.d Ketidaktahuan perawatan post operasi SC

c.

Defisit perawatan diri b.d ketidaknyamanan

d.

Menyusui inefektif b.d pembesaran payudara/involusi uterus

Intervensi
No
NOC
NIC
Rasionalisasi
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri pada
Ny.S berkurang dengan kriteria
Skala nyeri menjadi 3
Pasien tampak rileks
Pasien dapat mengontrol nyeri
a.

Monitor keadaan umum pasien

b.

Kaji tingkat, intensitas, skala nyeri

c.

Jelaskan penyebab nyeri

d.

Ajarkan tekhnik relaksasi (nafas dalam)

e.
f.
a.

Berikan posisi senyaman mungkin

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Melihat perkembangan pasien setelah operasi

b.
Membedakan karakteristik khusus nyeri, membantu membedakan nyeri pasca
operasi
c.
Membantu mengurangi nyeri. Berkenaan dengan ansietas dan memberikan
rasa kontrol
d.
e.

Meningkatkan kenyamanan
Merelaksasi otot dan sensasi nyeri

f.
Meningkatkan kenyamanan, yang memperbaiki status psikologis dan
meningkatkan mobilitas.
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan kurang
pengetahuan dapat teratasi dengan criteria Ny.S dan keluarga:
Mengerti dan memahami tentang mobilasi dini dan nutrisi yang terbaik untuk Ny. S
a.

Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang mobilisasi dan nutrisi

b.

Ajarkan dan anjurkan mobilisasi dini

c.

Anjurkan untuk tidak menghindari makanan

a.
Mengetahui seberapa jauh pengetahuan pasien dan keluarga tentang
mobilisasi dini dan nutrisi
b.
Untuk melancarkan peredaran darah, menghindari kekakuan pada sekitar
abdomen
c.

Untuk mempercepat penyembuhan luka jahitan dibutuhkan protein tinggi.

3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapakan pasien
dapat melakukan perawatan secara mandiri dengan kriteria hasil melakukan
personal hygine secara mandiri
a.

Observasi keadaan umum pasien

b.

Kaji kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas

c.

Bantu dan ajarkan pasien dalam personal hygine

a.

Melihat keadaan umum pasien

b.

Untuk mengetahui seberapa kekuatan pasien untuk melakukan aktifitas

c.

Menjadikan pasien untuk mandiri

4.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan nyeri pada
payudara dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
Payudara tidak terasa nyeri, pegal, tidak teraba keras

a.

Tentukan adanya lokasi nyeri dan sifat nyeri

b.

Berikan kompres hangat

c.

Lakukan dan ajarkanperawatan payudara

d.

Ajarkan menggunakan BH penyokong

e.

Anjurkan pasien menyusui pada putting yang tidak mengalami nyeri tekan

a.

Mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

b.
Dapat membantu pasien menyusui, merangsang aliran susu dan
menghilangkan statis dan pembesaran

c.
Membantu suplai susu adekuat, mencegah puting pecah dan luka dan
memberikan kenyamanan
d.
Dengan mengangkat payudara kedalam dank ke depan mengakibatkan posisi
lebih nyaman
e.

Respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri