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11/06/2013

Plaquetopenias adquiridas e hereditrias

Erich de Paula
Departamento de Patologia Clnica
FCM - Unicamp

Sumrio

Aspectos gerais
Causas de plaquetopenia
Plaquetopenias hereditrias
Plaquetopenias adquiridas

PTI
PTT
CIVD

11/06/2013

Plaquetas

Distribuio

Contagem normal: 150.000 450.000/mm3


Sobrevida mdia de 8 dias
Remoo pelo SRE (bao e fgado)
70% na circulao e 30% no bao

Funo

Hemostasia
Imunidade inata

Etapas do processo de hemostasia


Hemostasia primria
Contrao vascular
Formao do plugue plaquetrio

Hemostasia secundria
Ativao da cascata de coagulao
Deposio e estabilizao da fibrina

11/06/2013

Trombocitopoiese

11/06/2013

Manifestaes clnicas
Quadro clnico: sangramento cutneo-mucoso

Petquias
Prpuras e equimoses
Sgto em mucosas
Menorragia

Manifestaes hemorrgicas

11/06/2013

Sumrio

Aspectos gerais
Causas de plaquetopenia
Plaquetopenias hereditrias
Plaquetopenias adquiridas

PTI
PTT
CIVD

Causas de plaquetopenia

Falha na produo (causas centrais)

Reduo da sobrevida (causas perifricas)

Relacionada a drogas
Coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Prpura trombocitopnica trombtica
Imune (PTI)

Distribuio anormal das plaquetas

Agestes citotxicos (quimio ou radioterapia)


Doenas afetando a medula ssea

Hiperesplenismo

Hemodiluio
Plaquetopenias hereditrias

11/06/2013

Abordagem do paciente com plaquetopenia

Histria e exame fsico

Queixa e tipo de sangramento


Exposio a stress hemosttico
Esplenomegalia?

Avaliao laboratorial

A pseudoplaquetopenia foi devidamente excluda?


H outras alteraes no hemograma alm da plaquetopenia?
As condies associadas plaquetopenia do paciente foram
avaliadas?

Pseudoplaquetopenia

Formao de agregados plaquetrios por mecanismos imunolgicos


associados ao EDTA ou desconhecidos
Investigar atravs da coleta da amostra em citrato (tubo de coagulograma)

11/06/2013

Pseudoplaquetopenia

Sumrio

Aspectos gerais
Causas de plaquetopenia
Plaquetopenias hereditrias
Plaquetopenias adquiridas

PTI
PTT
CIVD

11/06/2013

Introduo
Grupo heterogneo de doenas, algumas com freqncia
extremamente rara
Quadro clnico caracterizado por sangramento cutneo-mucoso e
aps procedimentos invasivos
Clinicamente classificveis em trombopatias graves e leves

11/06/2013

Histria clnica
Queixas hemorrgicas: dados subjetivos
Incio dos sangramentos: imediatamente aps o fator
desencadeante
Situaes de stress hemosttico: crianas x adultos
assintomticos
Histria familiar: hemogramas antigos e de familiares
Co-morbidades: perda auditiva, Gnefrite, catarata,
imunodeficincias, alteraes msculo-esquelticas

Investigao laboratorial
Testes de screening da hemostasia primria
o
o
o
o
o

Tempo de sangramento
Prova do lao
PFA-100
Hemograma completo
Teste de agregao plaquetria

Testes complementares
o
o

Citometria de fluxo
Biologia molecular

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Teste de agregao plaquetria


Agonista

PRP

Agregados
plaquetrios

transmisso
luz basal

transmisso
de luz

100

segunda onda

Agonista
50

20

primeira onda

10
0

Trombopatias hereditrias
Entidades de diagnstico laboratorial direto

Trombastenia de Glanzmann (Def Gp IIb/IIIa)

Contagem plaquetria normal com TS


Ausncia de agregao com ADP, adrenalina, colgeno
Agregao normal com ristocetina
Citometria: reduo GPIIb ou IIIa

Sndrome de Bernard Soulier (Def Gp Ib/IX)


Plaquetopenia varivel (<30x109/l-normal) com megaplaquetas
TS
Agregao ausente com ristocetina sem correo com plasma
bovino
Citometria: def GpIb ou IX

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Trombopatias hereditrias
Entidades de diagnstico laboratorial direto
Macrotrombocitopenias hereditrias relacionadas ao gene MYH9

Autossmica dominante
Macroplaquetas com trombocitopenia varivel
Corpsculos de Dohle nos neutrfilos
Diagnstico por biologia molecular
Pode se associar a doena renal e surdez neurosensorial

Tratamento
Aspectos gerais

Nvel de evidncia
Sries de casos e opinio de especialistas

Recomendaes
Trombopatialevexgrave
Importncia da histria hemorrgica

Orientaes gerais

Registro em cadastro de pacientes com coagulopatia


Orientao escrita a outros profissionais
Restrio ao uso de drogas anti-plaquetrias
Admisso/internao precoce durante episdios hemorrgicos

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Tratamento
Anti-fibrinolticos

Indicaes
Menorragia
Sangramentos leves em mucosas

Adjuvante em procedimentos em mucosas


Incio 24h antes do procedimento; manter at aps 5-7d

cido -amino-caprico e cido tranexmico


Uso sistmico ou tpico

Tratamento
Transfuso de plaquetas

Indicaes
Sangramentos graves
Pr procedimentos invasivos em pacientes com trombopatias graves

Complicaes
Infeces
Refratariedade plaquetria: aloimunizao anti-HLA e anti-HPA
(pacientes com TG e SBS)

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Trombocitopenias hereditrias
Concluses

Grupo heterogneo de doenas hemorrgicas


Exames disponveis frequentemente insuficientes para
definio diagnstica
Histria hemorrgica melhor parmetro para estratificar
risco hemorrgico
Transfuso de plaquetas apenas quando inevitvel pelo
risco de refratariedade plaquetria

Sumrio

Aspectos gerais
Causas de plaquetopenia
Plaquetopenias hereditrias
Plaquetopenias adquiridas

PTI
PTT
CIVD

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Plaquetopenia imune (PTI)


Definio: condio clnica caracterizada por
reduo transitria ou permanente da contagem
plaquetria mediada por mecanismos imunes
Prpura Trombocitopnica Imune

Rodeghiero et al, Blood 2009

PTI primria x secundria


PTI primria
Diagnstico de excluso

PTI secundria
Colagenoses
Infecces virais
HCV e HIV

Neoplasias

Cines et al, Blood 2009

Rodeghiero et al, Blood 2009

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Fisiopatologia da plaquetopenia na PTI


Reduo na sobrevida das plaquetas
Reduo na produo de plaquetas
Supresso da produo da megacaricitos por plasma de
pacientes com PTI ricos em auto-anticorpos
Deficincia relativa de trombopoietina (TPO)

Nichol, Stem Cells 1998

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Abordagem inicial
A plaquetopenia imune-mediada?
Como o caso deve ser investigado?
Devo iniciar o tratamento?

Abordagem inicial
A plaquetopenia imune-mediada?
Como o caso deve ser investigado?
Devo iniciar o tratamento?

DIAGNSTICO
DE EXCLUSO

CAUSAS ALTERNATIVAS DE PLAQUETOPENIA


E MTODO DE EXCLUSO
-

Doenas medulares: avaliao completa do hemograma


Hiperesplenismo: exame fsico
CIVD, PTT: histria e exame fsico
Medicamentos: histria
Plaquetopenias hereditrias: histria, hemograma dos familiares

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Como o caso deve ser investigado?


AVALIAO BSICA

Hemograma completo (+esfregao)


Contagem de reticulcitos
Avaliao medular (casos selecionados)
Coombs direto
AVALIAO COMPLEMENTAR PARA
EXCLUSO DE PTI SECUNDRIA

Sorologias hepatites B e C e HIV


Colagenoses (FAN, etc)
Neoplasias (individualizar)

Devo tratar o paciente?


Deciso
individualizada, no
baseada em estudos
clnicos comparativos

Stasi , Eur J Haematol 2009

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Tratamento
1a linha
Corticosterides

2a linha
Esplenectomia
Dapsona
Rituximabe

3a linha
Outros imunossupressores
Agonistas do receptor de TPO
Plasmafrese com imunoadsoro

Prpura trombocitopnica trombtica


Pntade

Plaquetopenia
Anemia hemoltica microangioptica
Febre
Sintomas neurolgicos
Insuficincia renal

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CIVD
Ativao da coagulao ocorre como parte da resposta do
hospedeiro a infeco/inflamao (SIRS)
Ativao local da coagulao pode restringir disseminao
do foco infeccioso
Descontrole deste processo pode levar a CIVD

Plaquetopeniasecundriaativaodacoagulao(PTT)
Associada a causa sistmica evidente: infeco , inflamao
H consumo de fatores da coagulao ( de TP e TTPa)
H reduo de anticoagulantes naturais (protena C, antitrombina)
Relevncia clnica desconhecida
Ausncia de tratamento especfico

Casos clnicos

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Caso 1

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 13 anos, com histria de epistaxe recorrente desde o 1 ano de vida, mas
sem outras queixas ou comorbidades. Realiza hemograma pr operatrio para cirurgia de varicocele.
Exame fsico sem alteraes. Nunca realizou outra cirurgia ou nenhum procedimento invasivo.
Em relao ao hemograma e ao quadro clnico, correto afirmar que:
1.
O diagnstico mais provvel o de prpura trombocitopnica imune, que pode ser confirmado pela
pesquisa de anticorpos antiplaquetrios
2.
Os achados do hemograma so sugestivos de macrotrombocitopenia hereditria
3.
A possibilidade de doena hereditria pode ser descartada pela idade do paciente, j que improvvel
que tal alterao passasse sem ser notada por tantos anos
4.
A avaliao da medula ssea importante para o diagnstico diferencia entre plaquetopenia hereditria
e imune

Descrio do esfregao
Srie vermelha: sem anormalidades morfolgicas
Srie branca: visualizados alguns corpsculos de Dohle nos neutrfilos
Srie plaquetria: presena de macroplaquetas (LPLTS +++)

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Caso 1

Caso clnico:
Paciente do sexo masculino, 13 anos, com histria de epistaxe recorrente desde o 1 ano de vida, mas
sem outras queixas ou comorbidades. Realiza hemograma pr operatrio para cirurgia de varicocele.
Exame fsico sem alteraes. Nunca realizou outra cirurgia ou nenhum procedimento invasivo.
Em relao ao hemograma e ao quadro clnico, correto afirmar que:
1.
O diagnstico mais provvel o de prpura trombocitopnica imune, que pode ser confirmado pela
pesquisa de anticorpos antiplaquetrios
2.
Os achados do hemograma so sugestivos de macrotrombocitopenia hereditria
3.
A possibilidade de doena hereditria pode ser descartada pela idade do paciente, j que improvvel
que tal alterao passasse sem ser notada por tantos anos
4.
A avaliao da medula ssea importante para o diagnstico diferencia entre plaquetopenia hereditria
e imune

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Caso 2

Caso clnico:
Paciente do sexo feminino, 22 anos, com emagrecimento progressivo h 2 meses associado a febre
vespertina. natural de Montes Claros MG e nunca realizou avaliao mdica, exceto no periodo de
assistncia ao parto (G1P1). Vem encaminhada UBS para investigao de neoplasia, com HD de
linfoma. Ao exame fsico, emagrecimento, ausncia de linfonodomegalias, bao palpvel a 10 cm do
RCE.
Em relao ao hemograma e ao quadro clnico, correto afirmar que:
1.
A HD de linfoma a hiptese mais provvel para justificar as alteraes do hemograma, devido ao
invarivel comprometimento medular deste tipo de neoplasia
2.
A HD mais provvel de hiperesplenismo e hipertenso portal, que nesta faixa etria deve estar
associado a trombose de veia porta no periodo neonatal
3.
A HD mais provvel de leishmaniose visceral, mas o diagnstico deve ser confirmado pela pesquisa
direta e cultura do patgeno
4.
O caso incomum na forma de apresentao laboratorial. A conduta mais adequada uma laparotomia
exploradora com esplenectomia diagnstica para elucidao do quadro.

Descrio do esfregao
Srie vermelha: sem anormalidades morfolgicas
Srie branca: sem anormalidades morfolgicas
Srie plaquetria: sem anormalidades morfolgicas

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Caso 2

Caso clnico:
Paciente do sexo feminino, 22 anos, com emagrecimento progressivo h 2 meses associado a febre
vespertina. natural de Montes Claros MG e nunca realizou avaliao mdica, exceto no periodo de
assistncia ao parto (G1P1). Vem encaminhada UBS para investigao de neoplasia, com HD de
linfoma. Ao exame fsico, emagrecimento, ausncia de linfonodomegalias, bao palpvel a 10 cm do
RCE.
Em relao ao hemograma e ao quadro clnico, correto afirmar que:
1.
A HD de linfoma a hiptese mais provvel para justificar as alteraes do hemograma, devido ao
invarivel comprometimento medular deste tipo de neoplasia
2.
A HD mais provvel de hiperesplenismo e hipertenso portal, que nesta faixa etria deve estar
associado a trombose de veia porta no periodo neonatal
3.
A HD mais provvel de leishmaniose visceral, mas o diagnstico deve ser confirmado pela
pesquisa direta e cultura do patgeno
4.
O caso incomum na forma de apresentao laboratorial. A conduta mais adequada uma laparotomia
exploradora com esplenectomia diagnstica para elucidao do quadro.

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Caso 3

Caso clnico:
Paciente de 54 anos, sexo feminino, internada h 3 dias na UTI devido a pneumonia que evolui para
choque sptico. Em hemocultura foi isolado o patgeno Pseumonas aeruginosa, em tratamento com
antibioticoterapia e drogas vaso-ativas (noradrenalina). Sem sangramentos, exceto formao de
hematomas em locais de puno.
Em relao ao hemograma e ao caso clnico, correto afirmar que:
1.
A causa mais provvel para as alteraes so o uso de antibiticos.
2.
Os resultados so compatveis com a HD de coagulao intravascular disseminada
3.
A presena de plaquetopenia e anemia em pacientes com choque sptico torna imperioso a avaliao de
um hematologista
4.
O aumento da contagem de reticulcitos est invariavelmente associada s anemias hemolticas

Contagem de reticulcitos: 74.000/ul (VR 25.000 a 75.000/ul)


Descrio do esfregao
Srie vermelha: discreta anisocitose e policromasia com raros esquizcitos
Srie branca: Granulaes txicas nos neutrfilos. Diferencial: segmentados: 56%; bastonetes: 10%;
metamielcitos: 4%; mielcitos: 1%; linfcitos: 24,5%; moncitos: 4%; eosinfilos: 0,5%
Srie plaquetria: confirmado plaquetopenia

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Caso 3

Caso clnico:
Paciente de 54 anos, sexo feminino, internada h 3 dias na UTI devido a pneumonia que evolui para
choque sptico. Em hemocultura foi isolado o patgeno Pseumonas aeruginosa, em tratamento com
antibioticoterapia e drogas vaso-ativas (noradrenalina). Sem sangramentos, exceto formao de
hematomas em locais de puno.
Em relao ao hemograma e ao caso clnico, correto afirmar que:
1.
A causa mais provvel para as alteraes so o uso de antibiticos.
2.
Os resultados so compatveis com a HD de coagulao intravascular disseminada
3.
A presena de plaquetopenia e anemia em pacientes com choque sptico torna imperioso a avaliao de
um hematologista
4.
O aumento da contagem de reticulcitos est invariavelmente associada s anemias hemolticas

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Caso 4

Caso clnico:
Paciente de 26 anos, previamente hgida, que h 2 meses passa a apresentar sangramento gengival s
escovaes, aumento do fluxo menstrual e, h 2 semanas, mltiplas manchas em tronco e membros. H
1 dia, durante tosse, evolui com hemorragia subconjuntival bilateral. Vem ao pronto socorro onde realiza
hemograma completo. Exame fsico mostra petquias e equimoses difusas, hemorragia subconjuntival
bilateral com acuidade visual preservada. Restante sem alteraes.
Em relao ao hemograma e ao caso clnico, correto afirmar que:
1.
A gravidade da plaquetopenia indica provvel causa medular
2.
A presena de leucopenia associada mostra que o comprometimento da granulocitopoiese, favorecendo
a hiptese de doena medular, e no de plaquetopenia de causa perifrica
3.
O hemograma compatvel com o quadro de infeco viral aguda
4.
O hemograma compatvel com prpura trombocitopnica imune

Descrio do esfregao
Srie vermelha: sem anormalidades morfolgicas
Srie branca: sem anormalidades morfolgicas
Srie plaquetria: sem anormalidades morfolgicas
Contagem de reticulcitos
Relativa: 5 % (VR: 0,5-2,5) %
Absoluta: 190 (VR: 22 139) x 109/L

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Caso 4

Caso clnico:
Paciente de 26 anos, previamente hgida, que h 2 meses passa a apresentar sangramento gengival s
escovaes, aumento do fluxo menstrual e, h 2 semanas, mltiplas manchas em tronco e membros. H
1 dia, durante tosse, evolui com hemorragia subconjuntival bilateral. Vem ao pronto socorro onde realiza
hemograma completo. Exame fsico mostra petquias e equimoses difusas, hemorragia subconjuntival
bilateral com acuidade visual preservada. Restante sem alteraes.
Em relao ao hemograma e ao caso clnico, correto afirmar que:
1.
A gravidade da plaquetopenia indica provvel causa medular
2.
A presena de leucopenia associada mostra que o comprometimento da granulocitopoiese, favorecendo
a hiptese de doena medular, e no de plaquetopenia de causa perifrica
3.
O hemograma compatvel com o quadro de infeco viral aguda
4.
O hemograma compatvel com prpura trombocitopnica imune

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Caso 5

Caso clnico:
Paciente de 38 anos, sexo masculino, previamente hgido. Procura UBS devido a queixa de disfuno
ertil, instalada nos ltimos 2 meses. Na anamnese, revela ainda astenia progressiva no mesmo
perodo. Realiza hemograma completo como parte da avaliao inicial. Ao exame fsico, BEG,
descorado, anictrico, afebril. Petquias e equimoses em membros inferiores.
Em relao ao hemograma, correto afirmar que:
1.
A presena de pancitopenia sugere o diagnstico de aplasia da medula ssea
2.
A descrio das clulas que predominam na srie branca compatvel com a descrio de blastos, o
que configura a presena de um hiato leucmico e por consequncia, de uma leucemia aguda
3.
A presena de anemia macroctica e pancitopenia confirmam o diagnstico de anemia megaloblstica
4.
O quadro caracterstico de hiperesplenismo

Descrio do esfregao
Srie vermelha: anisocitose moderada com microcitose e macrocitose.
Srie branca: Predomnio (cerca de 55%) de clulas de tamanho grande, cromatina frouxa, nuclolos
evidentes, granulao conspcua no citoplasma e bastonetes de Auer
Srie plaquetria: alguns agregados plaquetrios

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Caso 5

Caso clnico:
Paciente de 38 anos, sexo masculino, previamente hgido. Procura UBS devido a queixa de disfuno
ertil, instalada nos ltimos 2 meses. Na anamnese, revela ainda astenia progressiva no mesmo
perodo. Realiza hemograma completo como parte da avaliao inicial. Ao exame fsico, BEG,
descorado, anictrico, afebril. Petquias e equimoses em membros inferiores.
Em relao ao hemograma, correto afirmar que:
1.
A presena de pancitopenia sugere o diagnstico de aplasia da medula ssea
2.
A descrio das clulas que predominam na srie branca compatvel com a descrio de
blastos, o que configura a presena de um hiato leucmico e por consequncia, de uma leucemia
aguda
3.
A presena de anemia macroctica e pancitopenia confirmam o diagnstico de anemia megaloblstica
4.
O quadro caracterstico de hiperesplenismo

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Caso 6

Caso clnico:
Paciente de 40 anos, sexo feminino, previamente hgida. D entrada no PS com febre h 1 dia e
sonolncia progressiva h 7 dias. Durante a avaliao apresenta crise convulsiva tnico-clnica
generalizada. Necessita de entubao devido a rebaixamento do nvel de conscincia. Ao exame,
palidez cutnea, ictercia 2+/4+ e diversas petquias e equimoses em tronco e extremidades. Sem sinais
focais ao exame neurolgico. CT de crnio, TP e TTPa normais.
Em relao ao hemograma e ao quadro clnico, correto afirmar que:
1.
A presena de alterao nas 3 sries sugere doena hematolgica com acometimento da medula ssea
2.
O hemograma sugestivo de anemia hemoltica auto-imune associada a CIVD
3.
O hemograma sugestivo de plaquetopenia auto-imune (PTI) com AVC hemorrgico
4.
O hemograma sugestivo de PTT (prpura trombocitopncia trombtica)

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Caso 6

Caso clnico:
Paciente de 40 anos, sexo feminino, previamente hgida. D entrada no PS com febre h 1 dia e
sonolncia progressiva h 7 dias. Durante a avaliao apresenta crise convulsiva tnico-clnica
generalizada. Necessita de entubao devido a rebaixamento do nvel de conscincia. Ao exame,
palidez cutnea, ictercia 2+/4+ e diversas petquias e equimoses em tronco e extremidades. Sem sinais
focais ao exame neurolgico. CT de crnio, TP e TTPa normais.
Em relao ao hemograma e ao quadro clnico, correto afirmar que:
1.
A presena de alterao nas 3 sries sugere doena hematolgica com acometimento da medula ssea
2.
O hemograma sugestivo de anemia hemoltica auto-imune associada a CIVD
3.
O hemograma sugestivo de plaquetopenia auto-imune (PTI) com AVC hemorrgico
4.
O hemograma sugestivo de PTT (prpura trombocitopncia trombtica)

Falando de Sangue
O que h de novo na literatura cientfica em hematologia

http://blog.inctsangue.net.br
Novos anticoagulantes
podem mudar o tempo
de tratamento da TVP e do TEP?
Posted on 8 de Abril de 2013
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Cerca de 40% dos pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) apresentaro uma nova trombose em at 5
anos aps a parada da anticoagulao. Ainda assim, estes pacientes no recebem anticoagulao definitiva, pois
na maioria dos casos o risco hemorrgico acaba sendo maior que o benefcio antitrombtico. Este o princpio
bsico do tratamento do TEV, baseado em numerosos estudos que sustentam a equao risco x benefcio do uso
de anticoagulantes nestes pacientes. Recentemente, a eficcia e a convenincia dos chamados novos
anticoagulantes orais foi demonstrada em estudos de tratamento e preveno do TEV. Alguns destes estudos
foram alm, sugerindo que estes agentes podem at mesmo apresentar um risco hemorrgico inferior ao da
varfarina em alguns subgrupos de pacientes. Mas seriam estas vantagens suficientes para modificar a equao
risco x benefcio que rege o uso de anticoagulantes orais? Trs estudos publicados em Fevereiro de 2013 no The
New England Journal of Medicine exploraram precisamente esta importante questo.
Os trs estudos utilizaram um desenho semelhante: prolongar a anticoagulao alm do tempo padro (3 a 6
meses), e avaliar a frequncia de eventos tromboemblicos recorrentes e de sangramentos nos grupos tratados

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