AO DE LAS CUMBRES MUNDIALES EN EL PERU

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

TEMA:
Estudio de caso: STATUS CONVULSIVOS

DOCENTE
ALUMNA :
CICLO:
ASIGNATURA :

VIII
CUIDADO DE ENFERMERA EN EL NIO Y
EL ADOLESCENTE

LIMA - PERU

INTRODUCCION
El presente estudio de caso, ha sido elaborado mediante la aplicacin cientfica
del quehacer diario del profesional de enfermera. Como el de priorizar y resolver los
problemas de salud que presenta el paciente. Contribuyendo as a la mejora de la
calidad de atencin dirigida a la paciente en estudio.
En cuanto estatus convulsivo (EC) se entiende la crisis convulsiva, de cualquier
etiologa, que tiene una duracin superior a 30 minutos, o la sucesin de crisis
convulsivas ms breves pero sin recuperacin de la conciencia entre las mismas y
todo ello con duracin superior a 30 minutos.
La edad media en que los nios padecen EC es de 5 aos, 21% de ellos durante el
primer ao y 64% en los primeros 5 aos de edad. Si se distribuyen los factores
etiolgicos en cinco grupos idiopticos o criptognicos, sintomticos remotos,
febriles, sintomticos agudos y encefalopatas progresivas- es evidente el predominio
en los nios menores de 3 aos de los EC febriles y los de origen sintomtico agudo,
mientras que de 4 a 15 aos predominan los EC criptognicos o sintomticos crnicos.
Los frmacos utilizados habitualmente en nios para el tratamiento agudo de las
convulsiones y de los EC fenobarbital, fenitona, diazepam, valproato- cumplen estas
condiciones en diferente medida (Tabla I), puesto que tienen unas caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas
Por lo que refiere a este caso, el nio en estudio es un escolar de 10 aos de edad,
presentando convulsiones tipo tnicas y clnicas, que se presentan en el rostro y en
las extremidades que cesan espontneamente , presenta tambin apetito disminuido y
bajo peso , lo cual estara presentando un alto riesgo de contraer infeccin, por la baja
de defensas en el organismo.
Es por esta razn que se decidi el desarrollo de este estudio de caso debido a que
durante la aplicacin de este proceso se optaran por aplicar las medidas adecuadas,
mediante el proceso de atencin de enfermera, para as mejorar la calidad de vida del
paciente.

ESUQEMA DE PROCESO DE ENFERMERA

SEMESTRE ACADEMICA 2008 2
I.

FASE DE VALORACION
1. Eleccin del caso:
Datos de afiliacin
Nombre: J.R.C
Sexo: masculino
Etapa de vida: escolar
Lugar de nacimiento: lima
Fecha de nacimiento: 23/7/1998
Grado de instruccin: primaria
Ocupacin : estudiante
Religin : catlico
Domicilio: callao el sol
Motivo de Ingreso:
Paciente escolar es de 10 aos de edad, sexo masculino. Se encuentra
en el servicio de pediatra, ocupando la cama 201B, en compaa de su
madre. Con diagnostico sndrome convulsivo. Se le observa al paciente
en posicin decbito dorsal, con va perifrica permeable pasando
cloruro de sodio. (CLNA 9%), en miembro superior izquierdo
(antebrazo). Presenta regular estado de higiene cabello desordenado y
piel sudorosa y caliente. Aumento de la salivacin (sialorrea), despierto,
delgado y con una respiracin espontnea O2 ambiental. Se le observa
a la madre ansiosa. Madre refiere : mi nio ya tiene 3 das que no
hace deposiciones., me preocupa mucho esta situacin por la que
estoy pasando, ltimamente he visto que mi nio ha bajado de peso ,
ahora pasa 21. 500kg.
Luego se le observa al paciente deambulando, no tiene una buena
estabilidad al ponerse de pie y al caminar. Madre refiere: tengo que
ayudar a mi hijo a caminar. Se le observa leve convulsiones en el
rostro y miembros superiores que cesa espontneamente. Presenta un
momento de fijacin de mirada, no presenta vmitos.
Antecedentes:
Antecedentes patolgicos: madre niega cuadro de epilepsia en
familiares
Antecedentes quirrgico : niega
Alergia medicamento: niega
Hbitos nocivos: niega
Carnet vacunacin: completo
Carnet de crecimiento y desarrollo : incompleto
Diagnostico medico
Epilepsia refractonia
Descompensacin: status epilptico remitido

Complicacin: encefalopata hipoxia isqumico cerebelitos.

Psicosis orgnica
Desnutricin leve
Anemia leve.
Tratamiento medico

DC + LAV
Va salinisada
Acido valproato 250mg VO c/ 8h
Clonazepam 2mg c/ 24h
Lamotrizina 25mg c/ 12h
Piridoxina 1tb VO c/ 12h
Diazepam 7mg EV PRN a convulsiones
Paracetamol 120 mg / 5ml 12cc VO PRN + >38 . 5 C
Enema evacuante
Lactulosa 10cc VO M-N
CFV + OSA

2. Recoleccin de datos
2.1 Datos Subjetivos :
VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS
DATOS PERSONALES
Nombre: del paciente:JRC...... Fecha de Nacimiento:...23/7/1988.....Edad: ..10aos....
Fecha de ingreso al servicio: ....21/07/08...Hora: ......Persona de referencia: Su madre......Telf.:
No tiene................
Procedencia: Admisin ( )
Consulta
( ) Emergencia
(X) Otro
( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X)
Peso: kg...21.500KG..... Estatura: ........ PA: ... ..., F.C: 97 x...FR:... : 32x...T: 37.9C...
Fuente de informacin: Paciente ( ) familiar / amigo ( ) Otro......MADRE.........
ANTECEDENTES
QUIRRGICAS:

DE

ENFERMEDADES

Estilo de vida / Hbitos:

USO DE TABACO
ALCOHOL

HTA ( ) DM ( ) Gastritis / Ulceras ( ) Asma ( )

Si ( )

TBC ( ) Otros.......................
Cirugas: Si (

) No (

) Especifique:

.
Alergias a otras reacciones: Frmacos (

Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y sntomas: No
tiene......................................................................
..........
Dominio 1: Promocin de Salud
Clase 1: Toma de conciencia
Ud. Cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controles mdicos peridicos Si ( ) No
( )
Frecuencia: ................................

USO DE

No (X)

Si ( )

No

(X)
Cant. / Frec...............
Can. / Frec.:
..
Comentarios:...
...........
Consumo de Medicamentos con o sin
indicacin:
Qu toma actualmente
Dosis
/
Frec.
ltima dosis
...............................
......................
..
....................................... ......................
.....
...............
....................................... ......................
.....
...............

Motivo de incumplimiento de indicaciones

mdicas en la familia y comunidad. Estado de
higiene:
Corporal:.............................................................
.........................
Hogar:..............................No
refiere.........................................
Comunidad:....................No
refiere..............................................
Estilo de alimentacin: ................Recibe
alimentacin parenteral..............
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta es algn de atenciones integral
Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas
Si ( ) No ( )
Cumple con el rgimen indicado
Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud
Si ( ) No ( )
Pone en prcticas los conocimientos recibidos
Si (X) No ( )
Cumple con el calendario de vacunacin
Si
( ) No (X)
Comentarios:........................................................
............................

Rechazo ( X ) alimentacin

parenteral ( )
Dificultad para deglutir
Si ( ) No ( X )
Nauseas () Pirosis ( ) Vmitos ( )
Cant......................................
SNG No ( ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje
( )
Abdomen: Normal ( ), Distendido (X ) Doloroso
( )
Ruidos hidroareos: Aumentado
(
)
Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( )
No ( )
Caractersticas
( )
Comentarios
Adicionales: .........................................................
............
Dentadura: completa ( X ) Ausente (
)
Incompleta (X) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios:
........Presencia
de
caries................................................
Piel Normal ( ) enrojecida ( X ) Plida () con
hematoma ( ) Ictericia ( )
Clase 5: Hidratacin
Piel: Seca (X) Turgente (
Signo de pliegue
Mucosas: Hmedas
Secas
(X )
Sed: aumentadas
Disminuidas
( )

Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( )

Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal
( ) Sonda
( ) Fecha de
colocacin.....................
Colector
(
)
Fecha
de
colocacin........................................
Comentarios:...............No presenta signos
patolgicos.......................
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hbitos intestinal: .deposiciones
frecuentes al da........................
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Caractersticas.................
Estreimiento ( X ) colostoma ( )
Comentarios.......3 DAS SIN
DEFECAR............................................................
......................

Sudoracin:

Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3:

Absorcin; Clase 4: Metabolismo.
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses
Si (X ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
)

frecuencia.........................................................

Clase 3: Sistema integumentario

Dominio 2: Nutricin

Obesidad (

Comentarios:......................................................
...........................
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales:

) Edema ( )
( )
( )
( )

Normal

( )

Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: Oximetra de Pulso (98%)
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( )
Tipo: .....................................
Secreciones No ( ) Si ( )
Caractersticas: .............................
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal
( ) Roncantes ( )
Silibantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orolaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomia ( )
Dominio 4: actividades y reposo
Clase 1: Reposo y sueo
Horas
de
sueo.....................................se
despierta temprano ( )
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( )
Fraccionado ( )
Somnolencia Diurna (
) Usa algn
medicamentos para dormir ( )
Comentarios: .....................................................
..........................
Clase 2: Actividades y ejercicios
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente
( ) 1=
Ayuda otros
( )
2 = Ayuda de personal equipo ( X) 3 =
Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
0 1 2 3
Movilizacin en la cama

Deambula

Ir al Bao / Baarse
Tomar Alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( )
Andador ( )
Silla de ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Modalidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (
)
Comentarios
adicionales: .........................................................
.......
Clase 3: Equilibrio de la energa:
Fiebre: Si ( X ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( )
Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios visuales
imagen..........................Color...............................
Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( )
Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Denato ( ) Titilante ( )
Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono......Adecuado................
palabras................................
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase
4:
Respuestas
cardiovascular
respiratorias:
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardias
( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico:
Pedio ( ) Poplteo ( ) Carotideo ( )
Comentario:..........................................................
..............................
Cambios en el EKG.......No
presenta...............................................
Edema: Si () No ( ) Localizacin..en la zona
abdominal.
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Ciantica (
) Llenado capilar Hipotensin ( )
Hipertensin arterial ( ) Ansiedad (X) Agitacin (
)
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )
Desbalance torcico abdominal Si ( ) No ( )
Retraccin intercostal Si ( ) No ( )
Retraccin xifoidea
Si ( ) No ( )
Repuesta disfuncional al destete del ventilador
Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepcin y cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin;
Clase 3: Sensacin y Percepcin
Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona
(X)

Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas

( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si ( )
No (X)
Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( )
Alteraciones cenestsicas Si ( ) No (X)
Reaccin frente a la enfermedad: Ansiedad (X)
Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria
( ) tcticas ( ) Gustativas ( )
Defecto del lenguaje.....................No
presenta..............................
Qu conoce Ud. sobre su
enfermedad?...........no refriere.....................
Comentarios: .....................................................
.....................................
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona:
Si ( ) No (X)
Dislalia:
Si ( ) No (X)
Disartria: Si ( ) No (X)
Tartamudeo Si ( ) No (X)
Alteracin
para
expresar
pensamientos:
Afaxia
Si ( ) No (X)
Disfaxia Si ( ) No (X); Apraxia Si ( ) No (X);
Dislexia Si ( ) No (X)
Diferencia cultural (X) Medicamentos ( )
Comentarios:................................no
refiere.............................................
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima;
Clase 3: Imagen corporal
Participacin en el auto cuidado: Si () No (X )
Sentimientos de culpa:
Si ( ) No ( )
Sentimiento de fracaso:
Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( ) Clera: Si ( ) No (
); Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si (X) No ( );
Ansiedad
Si (X) No ( )
Falta de iniciativa
Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos Si ( ) No ( ) acepta sus
limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( )
No (X)
Resiste al cambio: Si ( ) No (X); Autoestima:
Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal: Si ( ) No ( )
Perdida de una parte corporal: Si ( ) No (X)
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( )
No (X)
Comentarios:...........................no
refiere...
Dominio 7: Rol / Relaciones;
Clase 2: relaciones familiares; clase 3:
Desempeo de rol.
Estado Civil: .casada.............
Profesin: .........no tiene..
Con quien vive: solo ( ) con su familia (X)
otros.
Cuidado personal y familiar en caso de
enfermedades o de nio
Desinters ( ) Negligencia ( )
Desconocimientos ( )

Cansancio ( ) Otros (X)

Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo
ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos
acontecimientos
.............................................................................
..........................................
Rol que desempea dentro de la familia:
Efectivo ( ) Infectivo ( )
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique:..........................................................
..........................................

Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada

Relaciones intrafamiliares: .............................no

refiere................................
Problemas Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( )
Pandillaje ( )

Si ( ) No (X) Vacilacin: Si ( ) No ( )

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin
Sexual; Clase 3: Reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No (X)
Especifique.
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( )
No ( )
Satisfaccin sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
ltima menstruacin:.....No
refiere..............................................
Problemas menstruales: Si ( ) No (X)
Especifique.................................. Secreciones
anormales: Si ( ) No (X)
Especifique.................................
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad:
Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento Si ( ) No (X)
Especifique................................... Utiliza algn
mtodo anticonceptivo Si ( ) No (X)
Especifique.................
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al
Estrs
Clase 1: respuesta post traumtica; Clase 2:
Respuestas de afrontamiento;
Clase 3: Stress Neuro Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares.
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( )
Hijo.
Tiempo de fallecimiento:
....................
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( )
Sexual ( )
Especifique:............... .........................
Intento de Suicidio: Si ( ) No (X) comentarios:
...............
Sistema nervioso simptico: Normal (X) Anormal
( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia (
) Taquicardia ( ) Hipertensin ( )

( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( X ) Inquieto
(X) Flacidez ( )
Movimientos coordinados () Incordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3:
Congruencias de las acciones, con los
valores y las creencias.
Conexiones con: Arte: Si ( ) No (X) Msica:
Si ( ) No Literatura:

Retraso en toma de decisiones:

Si (X) No (
)
Cuestionamiento de valores:
Si ( ) No
(X)
Religin:.....Prctica: Si ( ) No
(X)
Confa en su lder espiritual Si (X) No ( )
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin Fsica;
Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales
Integridad cutnea: Si ( ) No ( ) Lesiones:
Si ( ) No ( )
Zonas de presin: Si ( ) No ( ) Catteres:
Perifrico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si (X) No ( )
Especificar:... VEV
Sujeciones: Si ( ) No (X) barandas Si (X) No (
)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:
Dominio 12: Confort.
Apertura
Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta
Motora

(X) 6 Obedecen
ordenes
(X) 5 Localiza el
dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 A la voz
( ) 3 Flexin
( ) 2 Al dolor
anormal
( ) 1 No
( ) 2 Ext. Anormal
responde
incomprensible
( ) 1 No
( ) 1 No responde
responde
Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort.
Ambiental; Clase 3: Confort. Social
Dolor / Molestias: Si () No ( X )
Especificar
Intensidad:...........................dolor
intenso en la zona del abdomen......................
Tiempo y frecuencia:en intervalos
(X) 4
Espontn
ea

(X) 5 Orientado
mantiene
conversacin
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabras
inapropiadas
( ) 2 Sonido

cortos de tiempocontinuo
Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas (X)
otros.

Nauseas:

Si () No (X )

Aceptacin del grupo:

Si ( ) No (X)
Retraimiento:
Si ( ) No (X)
Actividades recreativas: Si ( ) No (X)
Relacin social y
familiar: ..........................................
buena....
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo
Actividades Psicomotrices en relacin con
edad
Diagnostico Nutricionales: Severa ( ):
desnutricin global, leve ( ) moderada (X),
Crnica ( ) reaguda ( )
Riesgos nutricionales...............................
Obesidad ( )
Diagnostico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo (X) Retraso ( ) en motor grueso ( )
Fino ( )

Lenguaje normal: Si (X) No ( )

Comentarios.................................
Coordinacin:
Si (X) No ( )
Comentarios.................................
Social normal: Si (X) No ( )
Comentarios...No se relaciona con los
dems......
Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedades
Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal.
Normal ( ) Desnutrido (X) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su
desarrollo: Anorexia ( ) Fatiga ( )
Deshidratacin

2.2 Datos objetivos

Examen fsico cefalocaudal.

Cabeza: normoceflica, no tumoraciones.
Cara: se observa fascie intranquila, irritabilidad.
Ojos: Se observa simetra ocular, sequedad en musocas conjuntivas.
Orejas: Simtricas, se observa cerumen de caractersticas

normales.
Boca: Mucosa oral seca, se observan piezas dentarias completa
Nariz: Permeable y simetrica sin presencia de secreciones.
Cuello: Cilndrico mvil, no tumoraciones.
Trax: Asimtrico.
Pulmones: A la auscultacin se escucha pasaje de aire, no alteraciones

F.R. 32x.
Cardiovascular: No ruidos agregados. Frecuencia cardiaca 97 x.
Abdomen: Distendido, abalonado blando depresible permetro
abdominal 65 cm, se palpan mltiples masas duras a predominio en el

mesogastrio.
rea perianal: De acuerdo a edad y sexo, ano permeable.
Miembros superiores: Se observan disminucin de masa en ambos

miembros colocacin de va endovenosa en miembro superior derecho.

Miembros inferiores: Se observan disminucin de masa en ambos

miembros.
Piel: caliente y roburosa
Neurolgico: A la evaluacin paciente se encuentra aparente mente
regular estado de lucidez.

2.3 documento o medicin

Electroencefalograma

El estado de la actividad biolectrica cerebral se hizo en reposo vigil, regular

colaboracin y con 22 electrodos de registro. Segujn el sistema International 10
20 con derivaciones jefe reiniciales y bipolares.
Informe : trazado EEG que muestra ritmo de base desorganizado , con ondas
theta y delta difusa durante todo el trazado , lo cual no esta en relacion con su
edad cronolgica.
Conclusin: EEG anormal.
EXAMEN BIOQUIMICO
VALORES NORMALES
Bilirrubina total : 0.52 mg /dl1.0mg /d
Bilirrubina directa : 0.13 mg / dl .0.3 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.39 mg / dl
Protenas totales : 7. 31 g / dl 6.4 8.3gr/dl
Albminas : 4.49 g/ dl ..3.4 4 8g /dl
Globulina : 2.8 g / dl1.9 3.5 g/dl
Fosfatasa alcalina 190 U / I40 129 U/L
Transaminasa TGO 17 U / I37 U/L
Transaminasa TGP 9 U / I47 U/L
MEDICIN
T: 37.9 C
FC: 97X`
FR: 32X`
P: 90 X`
SpO2 : 98 %
Peso : 21. 500kg .

3. Organizacin de Datos
1) Dominio 11: seguridad / proteccin
Clase 6 : termorregulacin
cdigo: 0007
Datos objetivo: se observa al paciente roburoso, piel caliente y T : 37.9C
Datos subjetivos: madre refiere parece que esta caliente
2) Dominio 3: eliminacin
Clase 2: sistema gastrointestinal
Cdigo: 00011
Datos objetivo: _______
Datos subjetivo: madre refiere: mi nio ya tiene tres da que no hace
deposiciones
3) Dominio 2: nutricin
Clase 1: ingestin
cdigo: 00002
Datos objetivos : se le observa adelgazado y su peso de 21.500kg
Datos subjetivos: madre refiere: ltimamente he visto que mi nio ha bajado de
peso.
4) Dominio 4 : actividad y reposo
Clase 2 : actividad y ejercicio.

Cdigo: 00108

Datos objetivos: se le observa al paciente en regular estado de higiene , cabello

desordenado y piel sudorosa.
Datos subjetivo: no refiere
5) Dominio 11: seguridad / proteccin
Clase 2: lesin fsica
cdigo : 00155
Datos objetivo: se observa al paciente deambulando, no tiene una buena
estabilidad al ponerse de pie y al caminar.
Datos subjetivo: madre refiere: tengo que ayudar a mi hijo a caminar
6) Dominio 9 : afrontamiento y tolerancia de estrs
Clase 2: respuesta de afrontamiento
Cdigo: 00146
Datos objetivo: se observa a la madre con fascie ansiosa
Datos subjetivos: me preocupa mucho esta situacin por la que estoy pasando.
7) Dominio 11: seguridad / proteccin
Clase 1: infeccin
cdigo: 00004
Datos objetivo: va periferica permeable ( CLNA 9%) en miembro superior
izquierdo.
Datos subjetivo: no refiere

4. Confrontacin con la Literatura Anlisis e Interpretacin

Datos relevantes
Datos objetivo: se

Deduccin

Base Terica

Problema

Factor Relacionado

Hipertermia

Hipertermia

Hipertermia

r/c enfermedad y / o

observa al paciente
roburoso, piel caliente y T
: 37.9C
Datos subjetivos: madre
refiere parece que esta
caliente

traumatismo
La hipertermia es un
trastorno grave que se
presenta cuando un
organismo homeotrmico
no alcanza a disipar ms
calor del que genera o
absorbe, y generalmente
ocurre por estar expuesto
a una fuente de calor.
Es distinta de la fiebre,
que es una reaccin del
organismo en la que ste
eleva temporalmente la
temperatura homeosttica
a un nivel ms alto como
respuesta inmunolgica a
algun agente externo.

Datos relevantes

Deduccin

Base Terica

Problema

Factor Relacionado

Estreimiento

r/c la falta de actividad y

toma de
anticonvulsivantes

Problema

Factor Relacionado

Estreimiento
Datos objetivo: _______
Datos subjetivo: madre

Estreimiento

refiere: mi nio ya tiene

tres da que no hace
deposiciones

El estreimiento agudo
puede aparecer en
cualquier persona en un
momento concreto por
situaciones de cambios en
los hbitos normales.
El estreimiento crnico
es un hbito persistente
por meses o aos, puede
deberse a:

Datos relevantes

Deduccin

Dieta inadecuada,
con poca fibra y
pocos lquidos.
Sedentarismo
Medicamentos
(anticidos,
medicamentos de
dolor,
medicamentos
psiquitricos)

Base Terica

Datos objetivos : se le

Desnutricin

Desnutricin

observa adelgazado y su
peso de 21.500kg
Datos subjetivos: madre
refiere: ltimamente he

Significa que el cuerpo de

una persona no est
obteniendo los nutrientes

visto que mi nio ha

suficientes. Esta condicin

bajado de peso.

puede resultar del

consumo de una dieta
inadecuada o mal
balanceada, por
trastornos digestivos,
problemas de absorcin u
otras condiciones mdicas
La desnutricin es la
enfermedad provocada
por el insuficiente aporte
de combustibles (hidratos
de carbono - grasas) y
protenas.

Desequilibrio
por defecto

nutricional r/c incapaciodad de nada

por via oral ( NPO) por
fase convulsiva y apetito
disminuido.

Datos relevantes
Datos objetivos: se le

Deduccin

Base Terica

Problema

Bao / higiene

Bao / Higiene

Deficit de autocuidado r/ c desanimado y falta de

bao / higiene
motivacion

observa al paciente en

Factor Relacionado

El bao es el autntico
centro de higiene, tanto de
nuestro hogar como de
nuestro lugar de trabajo y,
prcticamente de todos
los lugares en los que
pasamos el tiempo
suficiente como para
necesitarlo.

regular estado de higiene,

cabello desordenado y
piel sudorosa.
Datos subjetivo: no
refiere

Por ello conviene

extremar las
precauciones, ya que lo
que debe ser un lugar
destinado a salvaguardar
nuestra salud desde la
higiene facial y corporal
puede convertirse en foco
de infecciones y otros
problemas de salud si no
lo cuidamos.
La higiene es fundamental
para mantener una ptima
salud dermatolgica.

Datos relevantes

Deduccin

Base Terica

Problema

Factor Relacionado

Datos objetivo: se

Riesgo de cada

observa al paciente

Riesgo de Cada

ponerse de pie y al

Es necesario realizar una

valoracin integral de
nuestro entorno para
detectar los factores de
riesgo existentes y actuar

caminar.
Datos subjetivo: madre

precozmente sobre ellos

deambulando, no tiene
una buena estabilidad al

r/c dificultad
marcha.

en

Problema

Factor Relacionado

Actualmente se realizan
investigaciones sobre los
factores asociados con las
cadas que se producen y
los vinculados del entorno,
a fin de disear
estrategias de
enfrentamiento.
Las cadas son una causa
importante de lesiones, de
incapacidad e incluso de
muerte.
Como consecuencia de
estas cadas se producen
con gran frecuencia las
temibles fracturas. La ms
comn es la de la cadera.
Tambin de la cabeza y
cuello de fmur, columna
vertebral, mueca.

refiere: tengo que ayudar

a mi hijo a caminar

Datos relevantes

Riesgo de cada

Deduccin

Base Terica

la

Datos objetivo : se

Ansiedad

Ansiedad

Ansiedad

La
ansiedad
esta
asociada
muy
frecuentemente
a
preocupaciones excesivas
(llamada
expectacin
aprensiva). Por ejemplo:
miedo a que algn familiar
cercano o la misma
persona que sufre este
trastorno puedan tener un
accidente, enfermarse o
morir. A la persona le
resulta difcil controlar
este estado de constante
preocupacin.

observa a la madre con

fascie ansiosa
Datos subjetivo: me
preocupa mucho esta
situacin por la que estoy
pasando.

r/c amenaza en el cambio

del rol y el entorno

La ansiedad, la
preocupacin o los
sntomas fsicos provocan
un malestar significativo o
deterioro en las relaciones
familiares, sociales,
laborales o de otras reas
importantes de la
actividad de la persona.

Datos relevantes
Datos objetivo : va

Deduccin

Base Terica

Problema

Riesgo de infeccin

Riesgo de Infeccin

Riesgo

Factor Relacionado
de r/c procedimiento

perifrica permeable
( CLNA 9%) en miembro
superior izquierdo.
Datos subjetivo : no
refiere

infeccin
Invasin
del
organismo
por
microorganismos patgenos que se
reproducen y multiplican, causando un
estado morboso por lesin celular local,
secrecin de una toxina o al provocar
u8na reaccin antgeno - anticuerpo en
el husped. Enfermedad causada por la
invasin
de
microorganismo
o
microorganismos patgenos.
Por lo tanto la paciente estara en un
riesgo bastante probable de contraer
infeccin, debido a que en la actualidad
presenta colocacin de sonda naso
gstrica - va endovenosa para
hidratacin y tratamiento, por lo que
seria un puerta de entrada para los
microorganismos si no se toman las
medidas adecuadas de prevencin de
infeccin.

II.

FASE DE DIAGNOSTICO

Invasivo.

Dominio / Clase

Cdigo Etiqueta

Dominio 11:

cdigo: 0007

Etiqueta Diagnostico
Real
Potencial
Hipertermia

Bienestar

seguridad /

Factores Etiolgicos
Determinante
Condicionante
r/c enfermedad y / o
traumatismo

proteccin
Clase
6
:
termorregulacin
Dominio 3:
Cdigo: 00011
eliminacin
Clase 2: sistema

r/c la falta de
actividad y toma de
anticonvulsivantes

Estreimiento

gastrointestinal

Dominio 2:

cdigo: 00002

Desequilibrio
nutricional
por
defecto

Dominio / Clase

Cdigo Etiqueta

Dominio 4 :

Cdigo: 00108

Etiqueta Diagnostico
Real
Potencial
Deficit
de
autocuidado bao
/ higiene

nutricin
Clase 1:ingestin

actividad y reposo

r/c incapaciodad de
nada por via oral
( NPO) por fase
convulsiva y apetito
disminuido.

Bienestar

Factores Etiologicos
Determinante
Condicionante
r/ c desanimado y
falta
de
motivacion

Clase 2 :
actividad y
ejercicio.
Dominio 11:

cdigo : 00155

Riesgo de cada

r/c dificultad en la
marcha.

seguridad /
proteccin
Clase 2 : lesin
fsica
Dominio 9 :

Cdigo : 00146

Ansiedad

r/c amenaza en el
cambio del rol y el
entorno

afrontamiento y
tolerancia de
estrs
Clase 2:
respuesta de
afrontamiento
Dominio 11:
seguridad /
proteccin Clase
1: infeccin

cdigo: 00004

Riesgo
infeccin

de

r/c procedimiento
invasivo.

III.

FASE DE PLANEACION
1.- Priorizacin de los diagnsticos de enfermera
a) Hipertermia r/c enfermedad y/o traumatismo
b) Estreiminto

r/c

la

falta

de

actividad

fisica

toma

de

anticonvulsivante.
c) Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad de nada por via
oral ( NPO) por fase convulsiva y apetito disminuido.
d) Deficit de auto cuidado bao/ higiene r/ c desanimado y falta de
motivacion
e) Riesgo de cada r/c dificultad en la marcha.
f)

Ansiedad r/c amenaza en el cambio del rol y el entorno

g) Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo.

2.- Esquema de Plan de Atencin Didctico

Diagnostico
Enfermero
Hipertermia r/c

Resultado
Esperado
Que el paciente
disminuya
su
Enfermedad
temperatura
y/o
dentro de los
valores
traumatismo.
normales
durante
su
hospitalizacin
D : 11
CL : 6
CDIGO:
00007
Evidenciado
por:

Intervencin
de Fundamento
Intervencin
de
Enfermera
Enfermera
1. control de las funciones 1.cualquier
cambio
de
vitales
funcionamiento
orgnico
producir
cambio en los valores, por lo que es
de
suma
importancia.
Su
determinacin exacta para valorar la
salud de un sujeto en el proceso
diagnostico.
Las
variaciones
o
diferencia considerable del valor
normal pueden considerarse como un
sntoma de enfermedad.
2.- disminuir la hipertermia 2.- los medios fsicos ayudan a reducir
mediante medio fsico:
la hipertermia.
- brindar al nio un bao - El bao de tina se realiza para
de
tinas
con
agua reducir la temperatura.
templada.
- el bao con agua tibia produce
- Se coloca al nio en la dilatacin de los vasos sanguneo
tina por un tiempo de 20 superficial, lo cual libera calor y
30 minuto.
disminuye la temperatura corporal.

Evaluacin
Se logra parcialmente
bajar la temperatura a
valores normales
T: 37.4C

- T: 37.9 C
-Piel
enrojecida
caliente.

3.- administrar antipirtico

segn
prescripcin
medica. Paracetamol 120
mg / 5 ml 12cc.
4.- el nio febril debe usar
ropa delgada y no se le
debe tapar con frazadas,
en todo caso se cubre de
manera mnima.
5.- la habitacin debe
estar bien ventilada, con
circulacin adecuada de
aire.

3.- esta indicado el tratamiento con

antipirtico cuando la temperatura
rebasa 39C. antipirtico que alivia o
reduce la fiebre.
4.- en lactante y nio pequeo la
perdida de calor por radiacin a travs
de la piel es el ,principal mecanismo
de regulacin de la temperatura.

5.- Cuando el aire circula alrededor del

cuerpo barre el calor que se ha
calentado por el contacto por la piel,
cuanto mayor es el movimiento o
cuanto ms fro sea, por ejemplo en el
6.- medir la temperatura agua, mayor es el ritmo de eliminacin
despus
de
los
30 de calor.
minutos de administracin 6.- se medir la temperatura para
comprobar la eficacia de la
del antipirtico.
administracin del antipirtico.

Diagnostico
Enfermera

de Resultado Esperado

Intervencin
Enfermera

de Fundamento
Intervencin
de
Enfermera
Estreimiento r/ c a la Que el paciente logre la 1.- valorar el habito 1.- estas actividades
falta de actividad fsica evacuacin
de
las intestinal del paciente ayudan a identificar
y
la
toma
de heces
anotando su defecacin posibles problemas
anticonvulsivante
, hacindole pregunta
acerca de sus hbitos
alimenticio.
D:3
2.- palpar el abdomen 2.- El abdomen se palpa
CL : 2
del paciente en busca lleno y con masas a la
CDIGO: 00011
de distensin, rigidez, presin se sienten las
plenitud o sensibilidad.
masas y hay dolor , ese
Evidenciado por :
3.- iniciar una dieta dificultad para la
- 3 das sin defecar.
intestinal con aumento expulsin de las heces.
de la fibra , los lquidos
y los ejercicios.

Evaluacin
Se logra parcialmente
que
el
paciente
presente un modelo de
evacuacin normal.

4.hacer
que
el
paciente
inicie
un
programa de reducacion
intestinal. Animar a que
beba liquido en el da.
5.- recomendar el uso
de
supositorios
y
estimulacin
digital
como alternativas a los
laxantes y enemas.
Segn
prescripcin
medica.

3.- una correcta dieta

intestinal favorece los
movimientos
intestinales pudiendo
evitar futuras
impactaciones.
4.- los lquidos ayudan a
mantener las heces
blandas y transitables.
5.- En la eleccin del
laxante es til conocer su
principal mecanismo de
accin; muchos de los
reblandecedores
aumentan el volumen de
las heces y llevan a una
estimulacin refleja de la
peristalsis y, del mismo
modo, los estimulantes del
peristaltismo aumentan la
secrecin intestinal de
fluidos y, por tanto,
mejoran la consistencia de
las heces.

Diagnostico
Enfermera

de Resultado Esperado

Desequilibrio nutricional Que

el

Intervencin
Enfermera

de Fundamento
Evaluacin
Intervencin
de
Enfermera
paciente 1.- examinar al paciente 1.- permite hallar los Se logra que el paciente

por
defecto
r/c
incapacidad nada por
via oral (NPO) por fase
convulsiva y apetito
disminuido.
D: 2
CL: 1
CODIGO: 00002
Evidenciado por :
- paciente delgado
- peso 21. 500kg

proporcione una dietas

nutritiva, equilibrada y
mantener
un
peso
corporal estable.

en busca de problema
de
masticacin,
deglucin y digestin.
2.- adaptar la dieta del
paciente
a
sus
referencias personales
y tolerancia a los
alimentos.
3.- estimular al paciente
a que coma comidas
frecuentes y pequeas.
4.- considerar el uso de
suplemento ricos en
caloras o formula para
la completa sustitucin
de los alimentos.
5.pesar
al
nio
diariamente.
6.- valorar al paciente
en busca de anemia y
en
caso
afirmativo,
animarle a que como
alimentos
ricos
en
hierro y vegetales de
color verde oscuro.

problemas que dificultan coma adecuadamente y

la nutricin en el logre el peso ideal.
paciente.
2.- adaptar a la dieta a
la preferencia del
paciente puede reforzar
el seguimiento.
3.- el paciente puede
llenarse antes y tener
hambre mas pronto.
4.- el paciente mal
nutrido puede necesitar
suplemento para
aumentar la ingesta de
caloras .
5.- para comprobar el
aumento de peso de
acuerdo a la asimilacin
de los alimentos.
6.- la ingesta
inadecuada de hierro
puede conducir a una
anemia.

Diagnostico
Enfermera

de Resultado Esperado

Intervencin
Enfermera

de Fundamento
Intervencin
de
Enfermera
Dficit de autocuidado Que
el
paciente 1.- valorar la capacidad 1.- dicha valoracin
bao / higiene r/c mantenga una aseo del paciente de realizar puede ayudar a la
desanimado y falta de personal adecuado
las actividades de la enfermera a determinar
motivacin
vida diaria.
el grado de incapacidad
funcional del paciente.
D: 4
2.Proporcionar
el 2.- Disponer de tiempo
CL: 2
tiempo necesario para suficiente , para estar
CDIGO: 00108
que el paciente realice junto con el paciente y
actividades
de poder observar sus
Evidenciado por:
autocuidado.
funciones
- cabello
3.evaluar 3.- Al evaluar al
peridicamente
el paciente indica, si el ya
desordenado
progreso del paciente puede llevar una vida
- piel sudorosa
en su capacidad de independiente.
realizar actividades de

Evaluacin
Se logra que en el
paciente tenga una
buen aseo personal.

la vida diaria.
4.- animar y facilitar el 4.- permite que el
bao del paciente
paciente se incentive
para realizar el bao.
5.- despus de terminar 5.- permite estimular al
el bao , felicitar al paciente en la parte
paciente por realizar el emocional , esto hace
bao
que el paciente se
6.- educar al paciente sienta seguro de si
sobre la importancia mismo
que ah en el bao y el
aseo personal.
6.- el paciente debe
saber que el bao evita
a que se produzca
infecciones trmicas y
diarreicas.

Diagnostico
Enfermera

de Resultado Esperado

Intervencin
Enfermera

de Fundamento
Intervencin
de
Enfermera
Riesgo de cada r/c Que el paciente sea 1.- valorar al paciente 1.- este tipo de deterioro
dificultad en la marcha.
capaz de reducir el en
busca
de
un puede interferir con el
riesgo de infeccin.
deterioro cognitivo y impulso del paciente
perceptual.
para moverse o generar
D: 11
temor al movimiento
CL: 2
pudiendo provocar una
CDIGO: 00155
cada
2.- estimular al paciente 2.- el ejercicio mejora la
a hacer regularmente agilidad, el tiempo de
ejercicios o a realizar respuesta , el tono
otras actividades que muscular y la confianza.
mejore el equilibrio ,
como andar
3.explicarle
la 3.- seguir un estricto
importancia de realizar rgimen de ejercicio
ejercicios 2 veces por ayuda a evitar las

Evaluacin
Se logra parcialmente
que el paciente no se
caiga.

da, repitiendo cada contracturas

ejercicio en las distintas musculares, tendinosas
articulaciones.
y ligamento que puede
provocar cada.
4.- ensear al paciente 4.- el modo de
a levantarse lentamente levantarse de la cama
desde
una
postura es , primero sentarse
sentada o acostada.
esperar 3 minutos ,
Y
evitar,
los luego parase al costado
movimientos bruscos.
de la cama , pero
5.- aconsejar a la madre sujetndose , eso un
del paciente que elimine tiempo de 5 minutos y
los factores de riesgo luego empezar con la
de cada.
marcha . pero si se
levanta bruscamente
esto provoca una
6.- valorar la necesidad perdida de equilibrio y
de
dispositivos
de favorezca la cada, en el
ayuda.
paciente.
5.- es necesario
examinar el entorno o el
ambiente del paciente
para evitar que se
tropiece o se lesione al
caer.
6.- Los dispositivos de
ayuda permite que el
paciente pueda andar
con seguridad.

Diagnostico
enfermera

de Resultado esperado

Ansiedad r/c amenaza Que el paciente y

en el cambio del rol y el cuidador
sientan
entorno.
apoyo emocional
parte del equipo
salud
durante
D: 9
hospitalizacin.
CL: 2
CDIGO: 00146

su
el
por
de
su

Intervencin
enfermera

de Fundamento
intervencin
de
enfermera
1.- valorar los sistema 1.- permite que el
de
apoyo
en
el paciente muestre sus
paciente.
emociones
y
sus
2.- animar al paciente y miedos.
el cuidador a que 2.- la expresin de
expresen sus temores y preocupacin permite
ansiedades.
su direccin y control.
Ayuda tambin a mitigar
3.- proporcionar los la ansiedad.

Evaluacin
Se logra que el paciente
y el cuidador este en
menos ansioso.

Evidenciado por :
Fascie de preocupacin
y ansiosa

cuidados de enfermera
de forma pausada y
tranquilizadora.
4.mantener
un
ambiente silencioso y
tranquilo.
5.proporcionar
la
paciente la oportunidad
de relacionarse con
otras personas.

6.- infrmale al cuidador

y el paciente el paso de
su enfermedad y el
procedimiento que se le
realizara.

3.- la percepcin de una

amenaza emocional y
fsica aumenta la
ansiedad del paciente.
4.- un ambiente
tranquilo ayuda a evitar
la estimulacin
innecesaria.
5.- la relacin social
ayuda al paciente y
cuidador a permanecer
orientado personal,
temporal y
espacialmente y a cubrir
sus necesidades de
relacionarse.
6.- esto permite que el
paciente y el cuidador
se informe bien de su
estado de salud.
Permite que el paciente
a percibir su cuerpo con
exactitud.

Diagnostico
Enfermera

de Resultado Esperado

Intervencin
Enfermera

de Fundamento
Intervencin
de
Enfermera
Riesgo de infeccin r/c Que el paciente no 1.- valorar la T , FR, P , 1.- las desviaciones de
procedimiento invasivo
presente
infeccin P/A . del paciente la normalidad pueden
dentro
de
su diariamente o durante indicar infeccin.
hospitalizacin.
cada
visita
de
D: 11
enfermera.
CL: 1
2.- ensear al paciente 2.la
deteccin
CDIGO: 00004
a reconocer e informar temprana
ayuda
a
de los primeros signos garantizar un rpido
de infeccin.
tratamiento y pronta
recuperacin.
3.mantener
las 3.- evita la trasmisin de
medidas
de microorganismo o
bioseguridad
durante enfermedad.
cualquier procedimiento
(lavado de mano)

Evaluacin
Se mantiene al paciente
libre de riesgo de
infeccin parcialmente

4.- aplicar la barreras de 4.- protege al paciente

bioseguridad ( calzado de grmenes patgenos
de guantes)
de las manos. Protege a
si mismo de
microorganismo que
pudiera tener el
paciente.
5.- permeabilizar la va 5.- un coagulo puede
endovenosa.
obstruir totalmente un
vaso sanguneo
condicionando algunas
veces necrosis.
6.- cambio de va 6.-si no se realiza el
endovenosa cada 3 cambio de va en el da
veces al da.
indicado, se puede
presentar una infeccin
generalizada o una
septicemia por
contaminacin.

IV . FASE DE EVALUACIN
1.- Se logra parcialmente bajar la temperatura a valores normales

T: 37.4C
2 .- Se logra parcialmente que el paciente presente un modelo de evacuacin
normal.
3.- Se logra que el paciente coma adecuadamente y logre el peso ideal.
4.- Se logra que en el paciente tenga una buen aseo personal.
5.- Se logra parcialmente que el paciente no se caiga.
6.- Se logra que el paciente y el cuidador este en menos ansioso
7.- Se mantiene al paciente libre de riesgo de infeccin parcialmente

BIBLIOGRAFIA

Manual de enfermera, Lexus Espaa edicin 2003.

Manual de enfermera, Oceano Espaa edicin 2003
Diccionario de medicina Mosby, edicin 2000.
Diccionario Medico Dorland, Mxico, edicin 2000.
Gua para elaborar proceso, registro, protocolo y cuidados de

enfermera, Lima Per 2004.

www.usmp.edu.com