ANTECEDENTES DE LA REFORMA

Los procesos de reforma del sector salud no partieron de iniciativas sectoriales aisladas del
conjunto de la economa, a pesar de que en los aos ochenta ya se vea la necesidad de introducir
modificaciones importantes en el mismo, para mejorar su funcionamiento y hacer ms asequible y
eficiente su atencin a la poblacin. Tales procesos de reforma partieron, por el contrario, de
propuestas ms amplias de transformacin de la economa; este proceso se produjo en el contexto
de la crisis econmica y del Estado de Bienestar de los ochentas, que gir en torno a la deuda
externa.
La reforma en Colombia no se ve ajena a la problemtica mundial, pues ella tambin afronta una
grave crisis econmica que conduce a la dificultad del modelo de Estado seguido hasta ese
entonces, vindose obligada a reducir su gasto, incluida la inversin social. En el sector salud la
situacin se torna preocupante, debido a que demanda mayor cantidad de inversin, frente a la
mayor poblacin y los costos crecientes en la atencin hospitalaria; pero el Estado, por el contrario,
se ve en la necesidad de reducir la proporcin de su gasto en salud.
A raz de los antecedentes mencionados y de esa situacin, se promulga la ley 100 de 1993 que
reforma el sistema de salud colombiano, por lo cual se abandona el seguro social prestado por el
Estado fundamentalmente a travs del Instituto de Seguros Sociales. Ministerio de Salud: La
cobertura familiar, Artculo 163, Ley 100, (1993).
La Reforma a la Salud Colombiana contenida en la Ley 100 de 1993, promueve los principios de
universalidad y solidaridad, por ello se adopta el aseguramiento obligatorio, como estrategia para
garantizar la cobertura de toda la poblacin y se crean dos regmenes de aseguramiento: el
contributivo y el subsidiado. Ministerio de Salud: Tipos de participantes en el Sistema General de
Seguridad Social, Artculo 157, Ley 100, Ministerio de Salud, (1993).
El primero, protege a las personas con capacidad de pago; quienes cotizan bajo el sistema de pago
anticipado y el segundo, a las personas pobres de bajos recursos.
El principio de solidaridad se materializa al conjugar estos dos regmenes, trasladando recursos del
contributivo para el financiamiento del subsidiado, y a travs del Fondo de Solidaridad y Garanta
(Fosyga) que rene los recursos provenientes de las contribuciones y recursos fiscales destinados
al rgimen subsidiado.
La regulacin de dicho sector queda a cargo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS), quien dicta las reglas de operacin del sistema y define el Plan Obligatorio de Salud (POS,
el cual deben ofrecer las aseguradoras a sus afiliados). Este consejo es auxiliado por la
Superintendencia Nacional de Salud (SNS), organismo de inspeccin y vigilancia. El financiamiento
sigui siendo monopolio del Estado, a travs del Fosyga, pero la administracin de los seguros
qued a cargo de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las Administradoras del Rgimen
Subsidiado (ARS), quienes contratan la prestacin de los servicios a sus clientes con las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).
Adems, con la ley 60 de 1993 que implementa la descentralizacin, se completa la reforma. En este
sentido, se dio una descentralizacin territorial, que aument las responsabilidades de los
municipios, los cuales deben ampliar la asignacin de recursos al sector; y, por otro lado, se le
concedi mayor autonoma a los hospitales a travs de la figura de Empresa Social del Estado, con
patrimonio y presupuesto independiente. Ministerio de Salud: Competencias de las entidades
territoriales y la Nacin, Articulo 1 Ley 60 de (1993).
Dado el alto grado de incertidumbre que se da en el sector salud, dichas reformas tambin estn
encaminadas a corregir los fallos que por tal motivo puede presentar el seguro privado. El
aseguramiento obligatorio evita la seleccin adversa, consistente en el retiro de las personas de

bajo riesgo por las altas primas generadas por los altos riesgos de otras, las cuales permanecen
aseguradas, tanto por el lado de los proveedores como de los usuarios. La definicin de un POS
nico, evita que la oferta se concentre en los riesgos cuyos gastos son bajos, impidiendo la
seleccin de riesgos. Y para controlar el riesgo moral consistente en un sobre consumo por la falta
de precios, se fija el cobro de cuotas moderadoras y pagos parciales.
Al analizar la estructura de la reforma del sector salud colombiano, considero: en primer lugar, se
crea un mercado de aseguramiento y prestacin de servicios que incentiva la participacin de
agentes privados. En el caso del rgimen contributivo, se instituye la cotizacin de pago anticipado
y se fijan cuotas moderadoras (franquicias deducibles) y pagos parciales, con el fin de contener los
costos, motivando un uso ms racional de los servicios por parte de los usuarios.
En segundo lugar, en el caso del rgimen subsidiado, la cuota moderadora corresponde a la poltica
de imposicin de cargos a los usuarios de los servicios de salud gubernamentales.
En tercer lugar, el surgimiento de EPS y ARS privadas, junto con un entorno ms favorable para la
creacin de IPS privadas, concuerda con la poltica de fortalecer el suministro no gubernamental de
servicios de salud. Y finalmente, con respecto a la poltica de descentralizacin es clara la relacin,
dado el nivel de autonoma que se le da a los hospitales.
Se necesita entonces una reforma profunda que aborde integralmente los problemas de insuficiente
cobertura, corrupcin y oportunidad y calidad en la prestacin de los servicios de salud; sumndole
a ello la necesidad de establecer una estructura financiera slida que permita ofrecer servicios de
calidad a costos razonables a todos los pacientes que requieran de los servicios, un adecuado flujo
de recursos y mejoramiento de las condiciones laborales de los trabajadores del sector salud.
Ningn modelo de sistemas de salud es mejor que otro, es importante conocer para aprender de
sus experiencias tanto positivas como negativas y llegar a comprender que el pas debe disear y
estructurar su sistema de acuerdo con la cultura, condiciones geogrficas, polticas y sociales.
Colombia ya tiene su sistema de seguridad social en salud que muy a pesar de las irregularidades ha
obtenido avances y reconocimientos a nivel internacional. Tal vez el aspecto ms preocupante e
inaceptable de la propuesta de ley ordinaria es que castiga a los jueces de tutela por sus supuestos
excesos, mientras legaliza el negocio y la apropiacin indebida de los recursos pblicos por parte de
las actuales EPS, quitndoles el peso de las investigaciones en curso de la Contralora, la
Procuradura y la Fiscala.
En el ltimo principio propuesto en el proyecto se establece que: Las decisiones de la autoridad
judicial que contravengan lo dispuesto en la presente ley harn incurrir al funcionario judicial que la
profiera en falta disciplinaria gravsima y genera responsabilidad fiscal (Artculo 4, literal x,
Proyecto de Ley 210 de 2013). Esto es inaceptable: se trata de una intromisin indebida del
legislador, promovida por el poder ejecutivo, contraria a la autonoma del sistema judicial,
amenazando adems con una sancin pecuniaria. Las altas cortes no pueden dejar pasar semejante
atropello.
En el mismo principio, a rengln seguido, se afirma: Los recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud destinados a las prestaciones individuales que son pblicos, hasta que
se transfieren desde Salud-Ma a los agentes del Sistema (Artculo 4, literal x, Proyecto de Ley
Reforma a la Salud, Ministerio de Salud y Proteccin Social, 2013).
Esto va en contra de la Constitucin, de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, de la misma ley
100, del concepto del Consejo de Estado, de la Contralora y de la Procuradura que siempre han
sostenido que los recursos de la seguridad social en salud son de destinacin especfica, esto es,
son para garantizar la atencin en salud de los derechohabientes, y de ninguna manera pueden ser
apropiados por agente alguno al que se le encargue su administracin.
Sobre la base de este concepto, todas las EPS debieron separar el 8 o el 10 por ciento para
administracin de los recursos de las UPC, y los restantes ubicarlos en unas cuentas de orden para

la prestacin de servicios, que debieron vigilar la Superintendencia de Salud y la Contralora.

Ministerio de Salud: Destinacin de los Recursos, Artculo 9, Ley 100 de (1993). Con este pequeo
literal del Artculo 4 se borra de un plumazo tal carcter y, con ello, se acaban todos los procesos
sobre apropiacin indebida de recursos por parte de las EPS actuales. Con el cambio de nombre y la
liquidacin de las EPS, no habr posibilidad alguna de recuperar, por ejemplo, los recursos
invertidos por el seor Carlos Palacino, verdadero dueo de Saludcoop.
Otro escenario que considero genera ms controversia de la propuesta de reforma a la salud es el
futuro de las EPS, las entidades que durante 20 aos han ejercido el papel de articuladoras del
sistema, manejadoras de recursos y proveedoras de servicios para los afiliados.
Por esa razn, y tras conocerse el contenido de los proyectos de ley ordinaria y estatutaria
radicados en el Congreso, voceros de mdicos, pacientes, hospitales y hasta las propias EPS se han
lanzado en las ltimas horas a discutir los posibles escenarios que la reforma plantea para estas
empresas.
El Sistema de Riesgos Laborales, creado para garantizar la prevencin y la atencin de las
enfermedades y los siniestros de los trabajadores, tiene como rectores al Ministerio de Trabajo, a las
administradoras de riesgos laborales (ARL) -antiguas ARP- como responsables directas, y la
vigilancia y control a cargo de la Superintendencia Financiera. Si bien se ve distante del sistema de
salud, el nexo entre los dos es directo y estrecho.
Adems, las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo son atendidos por las EPS y
pagados por las ARL. Pero esto que debera ser un simple cruce de cuentas est surcado por una
maraa de trmites y requisitos en la que muchas veces las EPS terminan cubriendo los gastos del
siniestro o de la enfermedad. Definir los lmites entre una enfermedad profesional y una de origen
comn no es fcil, por lo que se requiere el concurso de mdicos muy calificados en el tema.
Proceso que muchas veces se omite y simplemente el enfermo queda a cargo de la EPS. Esto se
agudiza con enfermedades de alto costo, como el cncer profesional, que casi siempre termina
atendido con recursos del sistema de salud. Otra anormalidad ocurre cuando un trabajador con una
incapacidad causada por lesiones o males obtenidos en el trabajo es despedido despus de ser
indemnizado. Por lo general, la ARL le niega la atencin mdica y el paciente tiene que afiliarse a una
EPS del subsidiado para completar sus tratamientos. Los casos son muchos. Ministerio de Salud: El
Rgimen de Beneficios, Artculo 255, Ley 100 de (1993).
Con respecto a las plizas de Seguros Obligatorios de Accidentes de Trnsito (Soat), es sabido que
algunas clnicas y hospitales estimulan econmicamente a taxistas y conductores de ambulancias
que les llevan los heridos en estas circunstancias. Estas instituciones cobran las tarifas ms altas
del mercado (tarifa Soat) y al consumirse el monto que sufraga la pliza, inmediatamente trasladan
los gastos a la EPS del paciente y tratan de deshacerse de l.
Se estima que las aseguradoras recaudan por esta va un billn de pesos, de los cuales buena parte
se queda en sus manos. Por ltimo, es necesario revisar el cruce de cuentas de algunas empresas
de medicina propagada que, utilizando la misma estrategia, descargan en las EPS de sus afiliados
los costos de tratamientos y cirugas de alta complejidad o de trmite prolongado. La imperiosa
reforma debe definir reglas claras para la relacin del sistema de salud con estos subsistemas y
establecer sanciones especficas contra sus abusos, que, adems de favorecer indebidamente a
terceros, consecuentemente atentan contra la calidad de los servicios que reciben todos los
colombianos.
CAPITULO l
PRINCIPIOS GENERALES

Artculo 1: sistema de seguridad social integral

El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
proteccin de los contingentes que la afecten.
Artculo 2: principios
a) eficiencia es la mejor utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y
financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados
en forma adecuada, oportuna y eficiente.
b) universalidad: es la garanta de proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin,
en todas las etapas de la vida.
c) solidaridad: es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores
econmicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del ms fuerte al as dbil.
d) integralidad: es la cobertura de las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y
en general las condiciones de vida de toda la poblacin.
e) unidad: es la articulacin de polticas institucionales, regmenes, procedimientos, y prestaciones
para alcanzar los fines de la seguridad social.
f) participacin: es la intervencin de la comunidad a travs de los beneficiarios de la seguridad
social en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en su
conjunto.
Artculo 3: del derecho a la seguridad social
El estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la
seguridad social.
Artculo 4: del servicio pblico de seguridad social
La seguridad social es un servicio pblico obligatorio, cuya direccin, coordinacin y control est a
cargo del estado y que ser prestado por las entidades pblicas o privadas en los trminos y
condiciones establecidos en la presente ley.

CAPITULO ll
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

Artculo 5: creacin en desarrollo del artculo 48 de la constitucin poltica, organizase el sistema de

seguridad social integral cuya direccin, coordinacin y control estar a cargo del estado en los
trminos de la presente ley.
Artculo 6: objetivos
El sistema de seguridad social integral ordenara las instituciones y los recursos necesarios para
alcanzar los siguientes objetivos:
1. garantizar las prestaciones econmicas y de salud a quienes tienen una relacin laboral o
capacidad econmicas suficiente para afiliarse al sistema.
2. garantizar la prestacin de los servicios sociales complementarios en los trminos de la presente
ley.

3. garantizar la ampliacin de cobertura hasta lograr que toda la poblacin acceda al sistema,
mediante mecanismos que en desarrollo del principio constitucional de solidaridad, permitan que
sectores sin la capacidad econmica suficiente como campesinos, indgenas y trabajadores
independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, para que accedan al sistema y al
otorgamiento de las prestaciones en forma integral.
Artculo 7: mbito de accin
El sistema de seguridad social integral garantiza el cubrimiento de las contingencias econmicas y
de salud, y la prestacin de servicios sociales complementarios, en los trminos y bajo las
modalidades previstas por esta ley.
Artculo 8: conformacin del sistema de seguridad social integral
Es el conjunto armnico de entidades pblicas y privadas, normas y procedimientos que est
conformado por los regmenes generales establecidos para pensiones, riesgos profesionales y os
servicios sociales complementarios que le definen en la presente ley.
Artculo 9: destinacin de los recursos
No se podrn destinar y utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social a fines
diferentes a ella.
LIBRO PRIMERO
SISTEMA GENERAL DE PENSIONES

TITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
CAPITULO l

OBJETO Y CARACTERISTICAS DEL SISTEMA GENERAL DE PENSIONES

Artculo 10: objeto del sistema general de pensiones

Tiene por objeto garantizar a la poblacin, al amparo contra las contingencias derivadas de la vejez,
la invalidez y la muerte, mediante el reconocimiento de las pensiones y las prestaciones que se
determinan en la presente ley, as como propender por la ampliacin de cobertura a los segmentos
de poblacin no cubiertos con un sistema de pensiones.
Artculo 11: campo de aplicacin
El sistema general de pensiones con las excepciones previstas en el artculo 279 de la presente ley,
se aplicara a todos los habitantes del territorio nacional, conservando todos los derechos
garantas ,prerrogativas ,servicios y beneficios adquiridos y establecidos conforme a disposiciones
normativas anteriores para quienes a la fecha de vigencia de esta ley hayan cumplido los requisitos
para acceder a una pensin o se encuentre pensionado por vejez, jubilacin, invalidez sustitucin o
sobrevivientes de los sectores pblico oficial ,semioficial, en todas sus rdenes del instituto de
seguros sociales y de sector privado en general.
Artculo 12: regmenes del sistema general de pensiones

Est compuesto por dos regmenes solidarios o excluyentes pero que coexisten, a saber:
a) rgimen solidario de prima media con prestacin definida.
b) rgimen de ahorro individual con solidaridad.
Artculo 13: caractersticas del sistema general de pensiones
a) la afiliacin es obligatoria salvo lo previsto para los trabajadores independientes.
b) la seleccin de uno cualquiera de los regmenes previstos por el artculo anterior es libre y
voluntaria por parte del afiliado, quien para tal efecto manifestara su eleccin por escrito al momento
de la vinculacin o del traslado.
c) los afiliados tendrn derecho al reconocimiento y pago de las prestaciones y de las pensiones de
invalidez, de vejez y de sobrevivientes, conforme a lo dispuesto en la presente ley.
d) la afiliacin implica la obligacin de efectuar los aportes que se establecen en esta ley.
e) los afiliados al sistema general de pensiones podrn escoger el rgimen de pensiones que
prefieran. Una vez efectuada la seleccin inicial, estos solo podrn trasladarse de rgimen por una
vez cada 3 aos, contados a partir de la seleccin inicial, en la forma que seale el gobierno
nacional.
f) para el reconocimiento de las pensiones y prestaciones contempladas en dos regmenes, se
tendrn en cuenta la suma de las semanas cotizadas con anterioridad a la vigencia de la presente
ley, al instituto de seguros sociales o a cualquier caja, fondo o entidad del sector pblico o privado,
o el tiempo de servicio como servidores pblicos, cualquiera sea el nmero de semanas cotizadas o
el tiempo de servicio.
Artculo 14: reajuste de pensiones
Con el objeto de que las personas de vejez o de jubilacin, invalidez o sobreviviente de cualquiera
de los regmenes del sistema general de pensiones, mantengan su poder adquisitivo constante, se
reajustaran anualmente de oficio, el primero de enero de cada ao segn la variacin porcentual del
ndice de precios al consumidor, certificado por el DANE para el ao inmediatamente anterior.
CAPITULO ll
AFILIACION AL SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
Artculo 15: sern afiliados al sistema general de pensiones.
1-en forma obligatoria
Todas aquellas personas vinculadas mediante contrato de trabajo o como servidores pblicos salvo
las excepciones previstas en esta ley. As mismo los grupos de poblacin que por sus
caractersticas o condiciones socioeconmicas sean elegibles para ser beneficiarios de subsidios a
travs del fondo de solidaridad pensional, de acuerdo con las posibilidades presupuestales.
2-en forma voluntaria
Los trabajadores independientes y en general todas las personas naturales residentes en el pas y
los colombianos domiciliados en el exterior que no tengan la calidad de afiliados obligatorios y que
no se encuentre expresamente excluidos por la presente ley.
Los extranjeros que en virtud de un contrato de trabajo permanezcan en el pas y no estn cubiertos
por algn rgimen de su pas de origen o de cualquier otro.