MIOCARDIOPATIA VENTRICULAR DERECHA ARRITMOGENA

Definicion
La displasia arritmogenica del ventriculo derecho, o miocardiopata arritmognica, es una entidad que se caracteriza por
una sustitucin del tejido miocardico ventricular por tejido fibroadiposo. Puede ser difusa o localizada, y afecta sobre todo
al ventriculo derecho, la pared del ventrculo derecho est muy adelgazada debido a la desaparicin de los miocitos, con
amplia infiltracin adiposa y fibrosis, aunque puede afectar tambien al izquierdo con una insuficiencia ventricular
izquierda.
Epidemiologa
La prevalencia de la MAVD en la poblacin general es difcil de estimar debido a las dificultades que comporta el
diagnstico. Los estudios realizados en Europa indican una prevalencia de entre 0,6 y 4,4, pero es posible que estas
cifras estn sesgadas por las diferencias geogrficas existentes en la disponibilidad de expertos clnicos y
anatomopatolgicos. La MVDA se notifica como causa de muerte sbita cardiaca en un 11-27% de los casos de
pacientes de edad 35 aos. La prevalencia de muerte sbita en una cohorte italiana fue mayor en deportistas (22,4%)
que en no deportistas (8,2%)
Hallazgos anatomopatolgicos
Antes de considerar las alteraciones anatomopatolgicas de la enfermedad es conveniente recordar que, normalmente,
nunca se encuentra tejido adiposo en la pared del miocardio ventricular izquierdo, excepto alrededor de los nervios y
vasos. En cambio, en el VD puede observarse al tejido adiposo como una variante normal, presentndose en forma de
pequeas islas en la pared libre o en las grandes zonas de las capas subepicrdicas y mediomurales. Esto jerarquiza el
valor de la microscopa para realizar la diferenciacin entre MAVD y corazones normales.
En la MAVD la macroscopa puede mostrar un VD dilatado con protrusiones de la pared en las zonas infundibular, apical
y subtricuspdea, en el llamado tringulo de la displasia. La mayor parte del miocardio del VD puede llegar a ser
reemplazado por grasa. El septum suele ser respetado hasta llegar a estadios avanzados de la enfermedad.
El corte de la pared ventricular muestra su adelgazamiento, sin llegar a estar en contacto el endocardio con el epicardio
como ocurre en la anomala de Uhl. Se destaca la infiltracin grasa de las reas subepicrdicas. En algunos casos se
observan placas de fibrosis.
En la microscopa se observa el reemplazo de las capas externa y media del miocardio ventricular derecho y, en menor
extensin del izquierdo, por tejido adiposo y fibrosis rodeando o limitando tiras o grupos de fibras miocrdicas. Existen
zonas de fibras normales o miofribrillas parcialmente degeneradas que son, aparentemente, las responsables de la
conduccin lenta y del fenmeno de reentrada, origen de las taquiarritmias ventriculares que presentan estos pacientes.
Es de destacar que estas caractersticas son observadas en las zonas subepicrdicas por lo cual la biopsia endocrdica
puede no ser especfica. Se han descripto dos patrones histolgicos de la enfermedad, a saber: el tipo fibrolipomatoso y
el lipomatoso.
Al ser el tejido graso el resultado de la degeneracin de clulas miocrdicas, dentro del mismo se observan ramas
coronarias. Las arterias coronarias estn respetadas, a pesar de que se observa el engrosamiento de la media que
produce dolor torcico atpico en adultos jvenes. En algunos casos se ha observado la obstruccin casi completa de la
luz arterial y en casos avanzados puede observarse compromiso en las zonas inferior y apical del ventrculo izquierdo, lo
cual ha sido denominado displasia biventricular 6 .
La fibrosis resultara de la miocarditis agregada. Slo la fibrosis, rodeando o entre clulas miocrdicas sobrevivientes en
medio de tejido adiposo, es diagnstico de MAVD.
La presencia de colgeno ha sugerido la existencia de formas aguda, crnica o curada de miocarditis. Fontaine sugiere la
existencia de superposicin de una infeccin viral sobre un miocardio con una MAVD determinada genticamente que lo
hace ms susceptible. 7 La miocarditis, segn Fontaine, tiene una importancia especial en la evolucin de la enfermedad.
En ausencia de miocarditis, el pronstico de la enfermedad est relacionado slo con el fenmeno displsico lo cual
representa una situacin ms favorable. 8

Resumiendo la opinin de los autores, las diferentes formas de presentacin clnica de la enfermedad dependeran de la
existencia o no de miocarditis agregada y, en este ltimo caso, del grado de lesin provocada inicialmente o por sus
recurrencias.
Mallat y colaboradores 9 y Valente y colaboradores 10 sugirieron que la apoptosis estara involucrada en la patogenia de
esta enfermedad. La apoptosis es un proceso altamente regulado de muerte celular programada que contribuye al control
del nmero de clulas tanto en los tejidos en desarrollo como en los adultos. Esta hiptesis est siendo investigada en la
actualidad.
Etiologa:
Su origen es genetico, La trasmisin autosmica dominante y autosmica recesiva Se han descrito mutaciones en los
genes que codifican proteinas relacionadas con las uniones intracelulares, como la placoglobina y la desmoplaquina.
Desmoplaquina f. Protena de la placa de unin de las desmosomas que forma un disco que se sita en contacto con el
lado interno de la membrana plasmtica. La desmoplaquina es una protena calciodependiente de la familia de las
cadherinas.
Nosotros heredamos dos copias de la mayora de los genes, una de cada uno de nuestros padres. Cada hijo de una
persona con un gen anormal tiene un 50% de probabilidades de heredarlo.
El patrn de herencia ms comn de la MAVD es el autosmico dominante con penetrancia incompleta. La trasmisin
autosmica dominante significa que una sla copia del gen anmalo es suficiente para causar la enfermedad. Por otro
lado, una persona con un gen anmalo puede no necesariamente desarrollar la enfermedad. Este ltimo fenmeno se
denomina penetrancia incompleta.

Figura3.- Una familia con MAVD autosmica dominante

El rbol genealgico de la familia de la figura 3 muestra 4 generaciones de afectados por la MAVD con herencia
autosmica dominante. Los individuos afectados estn resaltados en rojo. Hay dos miembros de la familia que estn
coloreados en rosa (un hombre en la generacin 2 y una mujer en la generacin 3); ambos estn libres de enfermedad,
pero tienen hijos enfermos. Por lo que son obligatoriamente portadores del gen anormal.
Ciertas formas de MAVD se heredan de forma autosmica recesiva. Esto significa que una persona (varn o mujer) est
afectada slo si hereda dos copias del gen anormal - una de cada progenitor. En otras palabras, ambos padres deben ser
portadores. Cualquier hijo tiene un 25% de riesgo de padecer la enfermedad (dos genes anormales); un 50% de
probabilidad de ser portador (un gen anormal y otro gen normal) y un 25% de probabilidad de heredar los dos genes
normales.
La figura 4 muestra una familia con MAVD autosmica recesiva. Ambos padres son portadores de una copia del gen
anormal, y estn libres de enfermedad. Sin embargo, el hijo mayor ha heredado el gen anormal de ambos padres, y por
tanto est afectado. Ambas hijas son portadoras del gen, no estn afectadas pero pueden transmitir el gen anormal a sus
hijos. El hijo menor ha heredado un gen normal de cada padre.

Figura4.- MAVD autosmica recesiva

Tambien esta relacionada con el sndrome de Naxos que se trata de una enfermedad que afecta mas a varones y que
suele manifestarse en la adolescencia o en la edad adulta. Es de herencia dominante y penetrancia del 100%; se asocia
a una hiperqueratosis de las superficies cutneas palmares y plantares, ligada a las mutaciones del gen que codifica la
placoglobina.
Hasta el presente han sido identificados siete locus de la enfermedad, dos de los cuales estn ubicados, cerca uno del
otro, en el cromosoma 14: 14q23-24 19 y 14q12-22 20 y los otros en el cromosoma 1 (1q42-q43)21 , en el cromosoma 2
(2q32.1-q32.2) 22 , en el cromosoma 3 (3p23) 23 , en el cromosoma 10 (10p12-p14) 24 y en el ya mencionado cromosoma
17. Actualmente los genes que codifican para queratina y actina han sido involucrados en la explicacin de las variantes
dominante y recesiva de la enfermedad.
Clinica
Las manifestaciones clinicas son variables; inicialmente no existen sintomas, salvo los derivados de arritmias
ventriculares (con morfologa de bloqueo de rama izquierda, por originarse en el ventriculo derecho) o supraventriculares;
la primera manifestacion puede ser un episodio de muerte subita.
Diagnostico
Dada la dificultad provocada por la falta de especificidad en la signo sintomatologa, el grupo de trabajo en enfermedades
miocrdicas y pericrdicas de la Sociedad Europea de Cardiologa y el Consejo Cientfico en Miocardiopatas han
propuesto algunos criterios diagnsticos 25 De acuerdo con esta normatizacin, el diagnstico de MAVD est basado en
la presencia de criterios mayores y menores (Cuadro 1). De este modo el diagnstico se sustenta en la existencia de dos
criterios mayores o de un criterio mayor ms dos criterios menores o, en su defecto, en la existencia de cuatro criterios
menores de grupos diferentes. La asociacin de criterios diagnsticos sugeridos es un paso trascendente en el
diagnstico clnico de la enfermedad y es recomendable usarlos en la prctica.
Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen examen fsico normal. El resto puede presentar asimetra de la pared
torcica, ondas a gigantes en la inspeccin yugular, soplo de insuficiencia tricuspdea por dilatacin severa de VD y
aurcula derecha y R3-R4 derechos. El R2 puede estar ampliamente desdoblado en los casos de eyeccin prolongada
del VD.
Algunos pacientes cursan con falla cardaca derecha, especialmente los mayores de 50 aos. Sin embargo, hemos
observado pacientes jvenes en quienes la falla cardaca derecha fue la forma de presentacin de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento incluye la administracion de betabloqueantes o antiarritmicos del grupo III, como amiodarona a las dosis
referidas anteriormente o sotalol (80-160 mg/12 h), y la implantacion de un desfibrilador automatico implantable (DAI).

MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA E INFILTRANTE

Definicin
De la triada de miocardiopatias, la menos frecuente es la restrictiva, se caracteriza por una anormal funcin diastolica
ventricular, con un miocardio rigido o engrosado pero no marcadamente hipertrofico, donde lo que predomina es la
dificultad al llenado ventricular. Ello origina un incremento de las presiones diastlicas en ventriculo izquierdo y/o derecho
que se manifiesta clnicamente como insuficiencia cardiaca. La MCR a diferencia de la miocardiopata dilatada y
especialmente de la hipertrfica, rara vez tiene carcter familiar, las presiones diastolicas de ambos ventrculos no se
comportan de manera identica. Las miocardiopatias restrictivas pueden clasificarse como primarias y secundarias
Morfologa
Los ventrculos tienen un tamao ms o menos normal o estn un poco aumentados, sus cavidades no estn dilatadas y
el miocardio mantiene una consistencia firme y no es distensible. A menudo se observa una dilatacin biauricular. A nivel
microscpico, puede no haber ms que una fibrosis intersticial focal o difusa, de dimensiones mnimas o amplias. Sin
embargo, la biopsia endomiocrdica revelar con frecuencia una causa especfica. Uno de estos subgrupos importantes
es la amiloidosis.
Etiologa
Los casos idiopticos son menos frecuentes que los secundarios y en ellos no es aparente ningn sustrato patolgico.
Por otra parte, son numerosos los procesos especficos asociados a infiltracin miocrdica o endomiocrdica y que
pueden ser responsables del cuadro.
-La amiloidosis es la causa principal de
miocardiopatia restrictiva muy a menudo causada
por amiloidosis primariaproveniente de la
produccion anormal de cadenas ligeras de
inmunoglobulina. La amiloidosis de tipo familiar es
consecuencia de la mutacion autosomica
dominante en la transtiretina, proteina
transportadora de la tiroxina y el retinol,
Amiloidosis Familiar o Hereditaria: se encuentra
asociada con la presencia de una protena
prealbmina que en condiciones normales cumple
la funcin de transportar tiroxina y la protena
fijadora de retinol que actualmente se denomina
Transtiretina. Es el mayor constituyente de los
depsitos de amiloides a nivel de los nervios
perifricos, produciendo polineuropatas y/o
miocardiopata amiloidea familiar. Las
polineuropatas amiloidticas familiares (PAF), son
enfermedades que se heredan de manera
dominante.
La amiloidosis senil con deposito de transtiretina normal o del pptido natriuretico auricular, por lo regular sigue
una evolucion indolente y surge muy a menudo despues del septimo decenio de la vida. Las fibrillas de amiloide infiltran
al miocardio en particular alrededor del sistema de conduccion y los vasos coronarios. Entre las manifestaciones tipicas
estan el bloqueo de conduccion, neuropatia del sistema autonomo, afectacion de rinones y en ocasiones lesiones
engrosadas de la piel.La presencia del amiloide en el corazon se sospecha a partir del engrosamiento de la pared de
ventriculo,
Amiloidosis Cardiaca: La Amiloidosis cardiaca se debe a la infiltracin difusa del miocardio por la sustancia amiloide,
constituida por beta-fibrillas trenzadas en hojas plegadas procedentes de diversas proteinas y que llega a rodear,
comprimir e incluso sustituir a los miocitos. Se produce un engrosamiento del miocardio, que ofrece al corte una
consistencia gomosa dura caracterstica, pudiendo identificarse la sustancia amiloide por su carcter birrefringente en el
microscopio de luz polarizada. Esta sustancia est presente entre las fibras miocrdicas, con predileccin por los
msculos papilares. Depsitos de amiloide se encuentran en los nodos sinoauricular y auriculoventricular, asi como en
las ramas del haz de His, lugares en los que adems est presente un componente de fibrosis importante. Tambin se
producen depsitos en vlvulas y arterias y venas coronarias intramurales en sus capas media y adventicia, pudiendo
ocasionar a veces disminucin de la luz. Suele manifestarse clnicamente como insuficiencia cardiaca fundamentalmente
del lado derecho, siendo ms tardos los sntomas de congestin venosa pulmonar como ortopnea o disnea paroxstica
nocturna.

Morfologa: En la evaluacin morfolgica los hallazgos ms frecuentes son el engrosamiento concntrico de la pared
del VI, el agrandamiento de la aurcula sin agrandamiento ventricular, el engrosamiento del septo interauricular y el
engrosamiento tambin de las cavidades derechas. En el anlisis funcional valora la funcin de los dos ventrculos, si
existe afectacin de la funcin sistlica y/o diastlica y si hay disminucin de la fraccin de eyeccin que sirve para
diferenciar las miocardiopatas restrictivas de otras miocardiopatas hipertrficas que mantienen normal o incluso
aumenteda la fraccin de eyeccin.
-Sarcoidosis: Enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por la formacin de granulomas no caseificantes de
localizacin multisistmica. A nivel miocrdico puede dar lugar a MCR o miocardiopata congestiva, adems de poder
afectar al tejido de conduccin cardiaco. Afecta a ambos sexos por igual y puede demostrarse alteracin miocrdica en
un 20-30% de las necropsias de pacientes con sarcoidosis generalizada.
-La enfermedad de Gaucher: Es una enfermedad de depsito lisosomal caracterizada por el acumulo de depsitos
de glucosilceramida (o de glucocerebrsido) en las clulas del sistema mononuclear macrofgico del hgado, del bazo
y de la mdula sea. La enfermedad de Gaucher es hereditaria se transmite de forma autosmica recesiva y es
causada por mutaciones en el gen GBA (1q21), que dan lugar a un defecto en la actividad de la glucocerebrosidasa
(tambin conocida como glucosilceramidasa o -glucosidasa cida). En casos raros es causada por mutaciones en el
gen PSAP, que provoca una deficiencia de la protena activadora saposina C.
-Hemocromatosis: Se caracteriza por depsitos excesivos de hierro en diversos tejidos entre los que se incluye el
miocardio. Se puede presentar como un trastorno familiar , idioptico, en asociacin con un defecto en la sntesis de
hemoglobina, en casos de ingestas crnicas de hierro o asociado a hepatopatas crnicas. El depsito miocrdico de
hierro da lugar a una miocardiopata mixta congestiva-restrictiva. Da lugar a dilatacin cardiaca con engrosamiento de las
paredes ventriculares y puede cursar con degeneracin y fibrosis miocrdica. El diagnstico se basa en la determinacin
de niveles elevados de hierro en sangre, con capacidad de fijacin de hierro total normal o baja y elevacin de la
saturacin de la transferrina, de la ferritina y del hierro urinario y hierro heptico. La biopsia endomiocrdica puede
confirmar el diagnstico pero no para excluirlo si es negativa. El tratamiento a base de flebotomas y desferrioxamina
puede ser de utilidad.
-La enfermedad de Fabry es consecuencia de la defi ciencia de la enzima lisosomica, -galactosidasa A, defi ciencia
causada por una de las 160 mutaciones (o mas) identifi cadas. El trastorno comentado en el metabolismo de glucoesfi
ngolipidos es un cuadro recesivo ligado al cromosoma X que puede causar enfermedad clinica en mujeres portadoras. La
acumulacion de glucolipidos se puede circunscribir a los tejidos cardiacos o tambien puede abarcar la piel y los rinones.
En la microscopia electronica del tejido de biopsia endomiocardico se advierten vesculas diagnosticas que contienen fi
guras laminares concntricas. El diagnostico es crucial porque la reposicion enzimatica disminuye los depositos
anormales y mejora las funciones cardiaca y clinica. La sustitucin enzimatica, tambien mejora la evolucion de la
enfermedad de Gaucher, en la cual se acumulan celulas con abundante cerebrosido en multiples organos, a causa de la
defi ciencia de glucosidasa. Las clulas con abundante cerebrosido infi ltran el corazon y pueden ocasionar derrame
pericardico hemorragico y valvulopatias
-Enfermedades del almacenamiento de glucgeno:Son trastornos hereditarios que afectan el metabolismo del
glucgeno, con la produccin de glucgeno anormal tanto en cantidad como en calidad. Los estudios de los defectos
genticos que sustentan estas enfermedades ayudaron a dilucidar la complejidad del metabolismo del glucgeno.
Reciprocamente, la caracterizacin bioqumica de las vas afectadaspor una enfermedad gentica con frecuencia
conduce hacia estrategias tiles para su tratamiento. Loes que afectan los musculos causan calambres y debilidad.
Ambos tipos de enfermedades tambin pueden generar alteraciones renales y cardiovasculares:
Tipo II: deficiencia de a -1,4 glucosidasa (enfermedad de pompe) la deficiencia de a-1,4-glucosidasa es la mas
devastadora de las enfermedades de almacenamiento de glucgeno. Provoca una gran acumulacin de glucgeno de
estructura normal en los lisosomas de todas las clulas y causa la muerte por falla cardiorespiratoria, por lo general antes
del ao de edad. La a-1,4-glucosidasa no esta involucrada en las principales vas de metabolismo del glucgeno. Se
encuentra en los lisosomas, donde hidroliza maltosa ( un disacrido de glucosa) y otros oligosacridos lineales tanto
como las ramas externas del glucgeno, para rendir glucosa libre. Normalmente esta via alternativa del metabolismo del
glucgeno no es cuantitativamente importante, y su significado fisiolgico no se conoce.
Tipo III: deficiencia de la amilio-1,6-glucosidasa (enzima desramificadora) enfermedad de Cori. En la enfermedad
de cori, el glucgeno de estructura anormal que contiene cadenas ecternas muy cortas se acumulan en el hgado y en
musculo; en ausencia de la enzima desramificadora, el glucgeno no puede degradarse con posterioridad. La
hipoglucemia resultante no es tan grave como en la enfermedad de von grierke (tipo I) y puede tratarse con comidas
frecuentes y una dieta rica en protenas (para compensar la perdida de aminocidos usados para la glucognesis). Por
razones desconocidos, los sntomas de la enfermedad de cori con frecuencia desaparece en la pubertad.