Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 edicién Hematologia Autor Gonzalo Obeso Fernandez Fernando Carretero Lopez Ana Maria Pérez Corral ENARM México Grupo CTO To EatorialNora Lamedicinaes una clencia sometida a un cambio constante A medid quelsinvestigaciony Ssexpeencia clinica ampli nuestios conocinientos, son necesaros cambios en os tatamientos yl farmacoterapia. Los editores de esta obra han conttastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionarinformacidn completa y general, de acuerdo con ls crteros aceptados ‘en el moment de la pullicacion Sin embargo, debido ala posibldad de que exstanerrores hurnanos 6 produrcan cambios en las ciencias médias, ni los ecitores ok cualquier ota fuente implicada fen la preparacién oa publicacion de esta obra garantizan que la informacion contenida en la misma sea ‘exact ycompletaen tacos osaspectos i son responsablesclelosertares womisiones ni de fos resuitedos lervalos de empleo le dicha infarmacién. Por elo, se recomienda a los lectores que contrasten dicha informacion con otras fuentes, Por ejempla y en particu, se aconsej revisar el prospecto informativo ‘que acompais 2 cada medicament que deseen administra, pare asegurarse de que la informacion contenida eneste iba es contecta yde que ne sehan prockcido mexificaciones en le dsisecomencads enlas containdicaciones para fa administocién Esta recomendacion resulta de paticuiatimportancia fen telacién con faimacos nuevos o de uso poco frecuente, Los lecores también deben consultar {Su propio sboratorio para conocer las valores noire. No est pesmitla a reproduccin total o parcial de ext bros teatamento informe la trans ‘sion de ningin oto formate o per cualquier macia ya sa electronic, meeanice, Bor OLOcOps, por raghstoy 40s meds, sin el permiso previo dels ttalares del copyright. ‘© CTOEDITORAL, SL.2014 seo y maquetacibn:CTO Edtovat {) Francisco Sivela, 106; 28002 Hsia ‘no (0038) 97 782 4220 Fax: (0034) 91 782 43.43 small ctoedtoriactomedicinacom Pagina We weew.grupoetoes Isat Hematolagia 976-04-15846-21-2 IBBN Obra completa: 578. 84-15946.045Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 edicion Hematologia ENARM México Grupo CTO (TO EditorialINDICE w ol. uA. 12 03. 31 32 04, ay 42. 43 06. 61 62, Introduccién: fisiologia del eritrocito. Anemia: concepto y evaluacién Fisiologia del ertrocto CConcepto de anemia Aplasia de médula 6sea Concepto Etiologia Patogenia Clinica Citesos de gravedad dela aplasia Tratamiento Anemia mieloptisica Concept y diagnéstico Fiologia Anemia ferropénica Metabolismo del hieno Eviopatagenia| Clinica Diagnstico Tratamiento Anemia de enfermedad crénica © por mala utilizacién del hierro Patogenia Diagnéstico Tratamiento Anemias megaloblasticas Concepro y caracteres generales ‘Anemia por defciencia de vitamina B u " 2 2 4 15 15 5 6 7 63, 64, 65. 07. 71 72. 23, 74 08. al 82 83 84 85, 86. 87 88 09. 9 93. o4 ‘Anemia periciosa Anemia por deficiencia de folato Fstucio de un paciente con anemia macroctic Anemias hemoliticas Generalidades Anerias hemolitcas congenitas Anemias hemolitcas adquiridas Hemoglobinuria paroxistcanoctuima o enfermedad de Marchiafava-Micheli Sindromes mielodisplasicos Definicién pidemiologi Etiologia Clinica Diagnéstico Clasficacin de ls sindtomes miodlsplsic Tratamiento Eritrocitosis Concepto Clasficacién Diagnéstico Tratamiento Sindromes mieloproliferativos crénicos ‘oncepto Clasticacion Alteraciones genéticasrecurentes Polkttemia vera ielofbrosis primaria con metaplasia mieloide ‘omielofbros’s agnogénica Tromboctosis o rombocitemia esencia Leucemia mieloide cr (BCRVABLI-posits 20 20 37 7 38 8 yn mn al » a “ 11. Leu hia. Cong 12. Epil 113. Cin 14. Diag 5. Esta 16, Tata ore 13. Li 1 Ay 82. 0} 133, 6 34. nas. ef 36. TH BF 14. e a ¢ 145. 1 46. | a7.20 20 23 24 33 3 38 4 rs 36 Al a a 4“ ‘S 45 1. 14, 4 142. 43, 4a 4s. 46. Leucemia linfatica crénica Cconcepto idemiotogia Clinica Diagndstico Esadificacion de la leucemia infatica rbnica Tratamiento Ticoleucemia,eucemis de células peludas dct Leucemias agudas tiologia Incidencia Clasficacion de as leucerias agudas Caractersticas coldgicase histoquimicas Mt Clinica Prondsticoy tratamiento acionas ctagenéticas en leucemias 3 Linfoma de hodgkin Anatomia patolbgica/clasicacon Diseminacin de! linfora de Ho Pruebas de laboratoro/técnicas de imagen Tratamiento Prondstico Linfoma no hodgkin Etiologi ‘Ateraciones citogenéticas Clasficacién Clinica Tratamiento informa de Bukit Leucemia/infoma de céula T de 49 49 49 49 50 50 61 63 65 15, V7 18. 181 182 183. 1a. 19, 194. 192. 193. Mieloma miiltiple y otras neoplasias de las células plasmaticas Mietoma ripe ;GUS/GMS)) 1 trastornos de las cua plasmaticas Hemostasia. Generalidades Fiologia de la hemnostasia Alteraciones plaquetarias Trombopenia o wombocitopenia Trombocttopaties Cotas enfermedades de a hemostsia primaria Alteraciones de la coagulacién sanguinea Hemofiia A Defciencias de otts factors dela coagulacion Trastornos congénitos protvombeticos Sindromes de coagulacion intravascular diseminada Terapia anticoagulante Heparina ‘Anticoagulantes orales Tratamiento antiagregante plaquetario 73 76 79 83 83 85 89 %0 93 93 onINDICE vi 20. 201. 202. 203, 204. 207. Trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) Tipos de trasplantes Seleccion de pacientes Seleccion de donantes Preparacion del paciente Complicaciones ventes de progeritores hemopoytticos Uso nico de factores de crecimiento hernopoyeticos 97 98 o 08 100 100 21. Transfusién sanguinea 214, Grupos sanguineos 212. ‘Transtusiones sanguine 313. Complicaciones transusionales| Bibliograffa 101 101 102 102 wi101 vot 02 102 a01 Hematologia... INTRODUCCION: FISIOLOG{A DEL ERITROCITO. ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACION Aspectos esenciales La cause me acuente di anemia microctica afenopeni La causa més frecuente de anemia normed esla anemia dla enfermedd cri ‘Anas maroc noe erie de anemia megabits La causa mds frecuente demacoctosi es elalcok La cuss més recent de anemia megaotlistia os fit decid foo. 1.1, Fisiologia del eritrocito Eritropoyesis Los eriocits, a igual que el resto de las céulas de la sangre, proceden de una célul iniferenciada (calla race o primiiya plripotencia) {1 progenitor etoile mis primitive que se ha culivado es el cknominado tnidad foxmadora de colonias tempranas erodes (UFCTe. Tras ella se produce ota mas madura la una formadora de colonia eritoides (UFCe). Ambas soa sensible a ertrpoyetinay a atos factors de erecimien to, Luego se cliferencian en prositrablastos, normoblastos,eticulocitos (as eliminar ef rick) y extroctos, {te procesa acurre en el adulto en la médula dea. Ene! feto se produce-en el higado, el bazo y la médula dsea a pattr del cua mes Incorporacién de la hemoglobina Para cumpli su fancidin tansportadora de oxigeno, ls eircitos necestan incorporarhemoglabina a su cio plsina, Para ello van acumulando cadenas de globina progesivamente desde ol estado de proerivoblato. ‘demas neces irupos hemo y onsite el 97%, sintetizar el grupo hemo, donde est incosporado el hero (cada hemoglobina tiene cuatro iro cadenas de lobina). En los hematies normals del adult la hemoglobina A (a2-B2) sun 3% de hemoglobina A, (22-82) y menos de un 1% de hemogiobina fetal oF 2-2). Metabolismo del eritrocito 1 hematieobtiene el ATP para hacer funcionar la Nav/K* ATPasa y mantenimiento/reparacién de su mem- bana mediante la gluedlisis 0 via de Emben-Meyerhot, no por el ciclo de Krebs, ya que earece de mit ccondrias, Ademas, por este cielo, se genera NADPH, que evita la oxidaci6n del hiero fecoso (Fe") de la hhemoglabina (el hierro fGrico ce la hemoglabina o metahemoglobina impide el transporte adecuado de ‘oxigeno}. Ademis, se produce 2-2 DPG, que es una sustancia que disminuye la afnidad de 1a hemoglo 1— TTT 00.6: sig del entrot Anemia: conceptoyevlualén bina por el oxigeno, con fo que et hema cede adecuadamente of ‘onfgeno alos tejidos, Mediante e ciclo denominado de las hexosas tmonofosfato se consigue un mvinimo de enesgia para el metabolis tno del hematic, pero su utilldad fundamental es la generacion de NADPH, cuya fnalided es recuciro gluta, que a su vez evita la ‘xidacién de los gropos aulthidrilos de la hemoglobina (a oxidacion ‘de los grupos sulthierilos produce también metahemoglobina, que precipita en el interior del hemarfe acasionando los denominados uerpos de Heinz, que ocastona hemdlisis intravascular y extravas- ‘cular por lesién de la membrana del hemati), La glucosa es prcticamente el nica combustible usako por el hema~ tie Esta se utiliza para: Via lucolitcao de Embden- Meyerhot. Se meaboliza la glucosa has talactato, prodaciédose das moles de ATP por cla mol de glcos Se melabolizan en esa va aleddox de un 80-90% de glucos. ‘Via de la hexose-monofesfato, Por la que se mantene el satan reclcide para proteger lor grupos sulfhidrilos dela hemoglobina y Te membrana celular dela oxidacién,E110% de la glucosa se meta boliza en esta via, Eritrocateresis Los hematies ienen una vida media aproximada ce 120 das. Es pos: siolégica se deba a una alteracin de la membre bile que su mue na, en conezeto su flexbilidad, que les impideatravesar os estechos ‘Canales de la microclrculacién del bazo. Fst, ademés de eliminar Tos ertrocitos defectuosos, tiene otras funciones, entre las que cabe destacar el secuesro de pate de los hematies narmales y de la pl {qocas, ln posbilidad de una hematopoyesisextramedula, fa ei hain de microorganismos y la regulacién de la circulacién portal Catabolismo de la hemoglobina ‘Tras la eliminacién del hematie, la hemoglobina que estos contio- ‘en e+ fagocitada rapidamente por los macr6fagos(principalmente del higado, bazo y médula 6sea) que la calabolizan. Los amino Cidos son liberados por digestign protcalitica, el grupo hemo es tatabolizado por un sistema oxidante microsGmico y el anillo de porfiina se converte en pigmentos biliares que son excretados casi tn su foalidad por et higid, El hieto es incorporad a la ferrtina {proteina de depdsito que encuentta principalmente en el higado {yen la médula sea), y desde all puede ser transportado ala meu la por Ia transferrina, seg las necesidades de! organismo, 1.2. Concepto de anemia Se define la anemia por la sminuc tica clinica, se Hable de anemia cuando se produce una dsminucién del ‘lumen de bematies medido en el hemograma mediante el mero de Fematfes, el hematocrit, y mejor a, la concentracin de hemoglobin, de la masa eit. En la prc Ln el paciente anémico se procace un aumento del 2-3 DPG eritoc taro, fstastuacin, algal que la acidosis sanguinea o ef aumento de temperatura, cisminaye la afinidad de la hemoglobina por of O, {desplazamiento de la curva de saturacion a la derecha). 2 Volumen corpuscular medio del hematie (VCM) ; Jas anemias se divden en microct 1-100 iL) © macrocticas [> 100 fh Segin el tamano del hemat {80 11, noremociticas (tabla 1 + Anemias microctticas, Se selon acompatar de hipocromia, ya que ‘lama del hematie se encuentra relucid en aquellos cas en] fos que disminaye la eantidad de hemoplobina froma). Ya quel hemoglobina est consituida por una mezcla de hero, cadenas de) slobina y pigmento hemo, las enfermedades en las que se produce STteracion de algun dle esos components, en general, presenta lun tamano pequerio, {Lr causa mis fecuente de microcitosis es la ferropenia, pero Ie anemia de enfermedad erénica, a pesar de que habitualmente es hormocitica, puede ser microcitica, al igual que las taasemias, las anemias sideroblisticas hereditary la intoxicaci6n por plomo. ‘Anemia normocit as. La causa mis frecvente es la denominad ‘anemia de enfermedad crénica © por mala utiizacin de hiero {esta anemia ocasionalmente puede ser microcitica + Ane Tmacrociticas. La mayoria de las anemias macrocticas wgaloblisticas. No se debe confundir el concepto, de ma rocitosis, tama grande del hematie, con el de megaloblasto Sie, tamato grande de precursores hematol6gicos en la médula Por supiéso, tras ls anemiagmegaloblisticas son macrociieas, pero no todas las anemias macrocticas son de causa megaloblistica T Esterocitosisheredttaria | ‘Disminucion Seer 0 eer iecenaomeares | (ccxsona ‘Aeron dl grupo ere ‘Aeraciones ena clobina (alcoms) FERIA emia de vasomocénico PTAA fis erotica sin reiulcts fretreriymes Dsmiouconde parece omnia egaldlstin ‘alsa SAD “ab. Aneins nfuncin de VOM et hemaie Las anemias secundaria a tratamiento quimioteipico, la aplasia dle reds dxe, o hipotioidismo, la bepatopatia erénica, los sindromes Trlodpliicos y la anemiassidsoblistcasadquiidas pueden tener tn tamato grande del hemate “Tambiée la bemdlisis © ol sangrado agudo debide a la respuesta etic Caloctara pueden simular a falzo aumento del VCM, puesto que tos reticulocitos son células de mayor tamafio que el hematey la fque los contabiliza no lo dscrimina. ' Reticulo Tbe vara Tawa ‘ian cen x (Nemato + asa de ick lasang lo pee tn goer uw ene ‘ue iifen en microci seas (> 100 i) pocromia, ya qua sulle 3805 en emia. Ya que kao, cadens de : que se produce mera, presenian ropenia, pero la abitvalmente es La talasomias, voxieacién por a denominada ibn del ier ncepto de ma- ‘megalablasto- Ven la médula wpotene | | alone wwiopaia | | \ aplasia de ssindromes veden tence puesta eet sto que los, lamiquina | L Reticulocitos (Tabla 2) Hema Songrad ag ols meduar bate are Dike, odo tbeo Talo 2. Anemasen func de los reticulackos RN (1-20 40-90 10) osteiculctos son hematesvenes. Su presencia en la sangre pica ttc Ia funcin ela mééladse, HT porcentaje de reticuloctos en re. fenesca al total de hemates en sangre parifrica ws del 1% al 2%. Una mes tds mis acta de ba produccién de clas rojas por la mda Gea se ‘tiene mediante el ince reticulectario caregido C= % retculcios x (blematcenio pacierteHematocito normaly2,cuyo valores gual a 1. Las anemias que presentan elevacién en el nimero de retculo- ctos eciben el nombre de anemias regenerativas,y el prototipo te dichas anemias es la hemélisis 0 e! sangrado agudo.. Las anemias que n elevan el nimero de rticulocios en a sangre lo presentandescenlido reciben el nombre de anemias hiporrege vas, yo prtotipo esa aplasia med. [En general, un nimero no elevad de reticulocios sue traducise en tna enfermedad dela propia médula és 0 bien un wastoma carencal “queimpide que la mela dea sea capa de formar célulassangutoess, tects stron lacton Hematologia Fr este sentido, una excepeidn sera la invasion de la médula Gea por meléstasis (anemia mislaptsica, en cuyo caso los retculocitos pueden estar incrementados a pesar de presenta la médula dsea una ‘eniennedad Estudio de la extensién de la sangre periférica Se tata del estudio dela morfologia de Las células sanguiness, no sola mente dela serie rja, sino del esto de as ota series. Fempla de hallazgos en la extension de sangre perifria y su come én con algunas enfermedades (Figuas 1 y 2 + Rouleaux-disprteinemias como, por ejemplo, el mieloma maitiple, + Hemates en espuela-insufcienia renal Dacriactbs 0 hematis en ligima-mieloptss (Figura 3. + Poiquilocitos (son vatiaciones en la forma del hematie}mielo dlisplasia + Dianocitos-icterica obsiuctiva y hemoglobinopatis Figura 4) Punteado basil prominente-intoxicacign por plomo 0 ancmias Sideroblisticas,talasemias. Paliciomatstls-hemeisis + Fsfercitos-eserocitosis heredilaria 0 inmunohemélss. + Cuerpos de Heinz (se procucen por desnaturalizacion de la he- ‘mo-plobinal-hemliss por oxidantes en deficiencia de glucosa (-fosiato deshidogenasa 0 hemoglobinopatias y esplenectomi sxmatctos aac de moneda outa) Eysnoeestenies Denactor Figura 1 Dferentes pos de céulassanguiness Pune soto Campos denne Cuaposde Howe alySENSES 0 |ntroduccidns fisolagja del entvacto, Anemia -concepto y evaluacién + Esquistocitos 0 hematies fagmentados-hemélisis waumstica (Fi- ora 3h + Cuerpos de Howell-Jlly-hipaesplenismo, sentvacin. + Dit deere «Dat -oasoer frevkler “Taleemle deed eo foc Nomis, “Anema + Def deB, aes Meher" eaeronitin | Mona Det. « hremla (tmacce on | deme ‘amare Ferogebiepat| | erin Figura 2. Chica de as anemia en non deus caacteses flies a5. Equator ohematesragmentadesye oenacer aplasia lm deco clas, Aspectos esenciales a ease mis rogynt i paso modular eidoptia, Laelia a a dona de as ctopenis sinomeanéica.feccones hemor. Enle pasa medular no hay esplenomega dagnéstco ee obtine mean esto dela médul ose, que sé pcb, 2.1. Concepto La aplasia es una enfermedad de la méila dea que se caractyiza por la presencia de una distinc del tejido hematopayético, en ausencia de timor, fibrosis wots procesos como granulomas en la médula sea, y {que se acompafa de dsmiouctén de céulas sanguinea en la sangre peifrica (una, dos as tes sexes). Desde «1 puivo de vista prictie, hay que sospechar aplasia de médula sea ante un paciente con pancitopenia y is- minucidn del rimero de eticulocitos en sangre peifrica La presencia de esplenomegala cal siempre descata el cagnéstico de aplasia, y deberia orienta hacia otras patologias como. la hepatopala grave, tricleucemi, mielotbrosis con metaplasia mielide, policitemia vera fn fase gata, kal-azar, enfermedad de Gaucher, sfndrome de Bani El diagnésico se confirma observando hipacellaridacl en Ia mestla dea, 2.2. Etiologia Aplasias congénitas Anemia de Fanconi Svele ser una enfermedad que se manifesta en la infancia ene los Sy 10 aos. Se caracterza por la presencia {de anomalfas cromosdmicas en ls linfocitos de sangre perifrica o las células de médula dsea, Se trata de un trastomo hereditaro con cater autosémico recesivo. Ades de la anemia, los nifios con aplasia de Fanconi presentan varias malfarmaciones, fondamentalimente cutineas (manchas caf con leche) y dsc hipoplasia del pulgar y malformacin del radio), Malformaciones menos recuentes seria las renales, ocular, microcealia, Sora 0 4350 mental Disqueratosis congénita Fs una enfermedad mucho mis infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene una transmision ack a ‘romesoma X. Tambign presenta alteracionescuténeas asocadas. asMLSNI 02 -\p!2si9 le médula Osea Aplasias selectvas congénitas Se denomina aplasia selectva a la esi de la mula 6sea que afecta {una sola serie hematopoystica La aplasia selectva 0 aplasia pura de células rojas, deniominada también eritblastopenia, es ol sindrome de Diamone!-Hlackfan, Las eritolastopenias se caracterizan por a casi ausencia de reticu= locits en la sangre perifica, + Las agranulocitosis congénias aplasias puras de serie blanca = Sincrome de Schwachman, que se acompafia de insufciencia fexocrina dl pncreas Sindkome de Kosta. + Laaplasa pura de fos megacatictosrecibe el nombre de trombo itopenia amegacarioctica, Aplasias adquiridas Son las ms frecuentes, dentro de ella se puede sting: ‘rimarias a mayora (hasta el 70% de ls casos son de causa des ‘canocida 0 idiopticas Secundaras (Tabla 3) ‘macos cloranfencol,sulfamidas, sales de oro, acids, anti diabéticos orles,hidantonas, piazolonas,quiniina, attioi- tdeos, quimioterspicos como los agents alias: ciclosla mia, clrambucil, melfalin, bustin, et ~Téxieos: benceno, tolueno,tetraclorur de carbone, DBT, in- secticidas, pegamentos. Radhaciones ionizantes Virus aplasias dlrante la infeceién wrica 0 después se han ob jetivado en las ifecciones por VHC, VHB, CMY, VEB, herpes vinus (VHEL-G), togavins,eubéola, VIN y parvovirus B19 (que ‘casiona crisis aplisicas en pactentes can procesoshermalticos exénicos Enfermedades autoinmuritarias Gestacin, Timoma: el 30% de ls c2s08 de ertuoblastopenia selective ad ‘irda se asocian la presencia de un moma (pero slo el 5% {de los timomas presentanerittblastopena asociada). La mayo ria de os casos son mujeres de edad media, en la varante de! tumor denominado fusacelulr, No siempre se produce la cue cin dela enitroblastopenia tras la extirpacin del timoma. ~Hemoglobinura paroxstiea nocturna Corfe sultans ale de or, aces, nator heortoias, pirazoloas, Fbrmacor ‘ruminations umoterapcos como 7 | osagentee lgarts cesar ‘rambo tle, busin ‘encena oho talon de cebono, OT, | Tos insects, pegarentos | Radaionslnlantes ‘WiC VHB. CAN VE, herpes wus VE He tog ube Ut paves 8-19 aes ae late sutcimuntaras Enfermedades ] | Gen | “bl, tages ecenes des pases equi seconds 2.6. Tr 2.3. Patogenia 1 tratamiont tan edades Existen tes hipétesis paca expliar la festn medularen a aplasia pean + Defectoinrnseco de las células germinales de la mela des {efecto de denominado microambiente de la med dsea (eid ‘asculary conjuntivo de soporte. +. Anomalias en la regulacin iamunolégica (humoral ylo celular) de la bematopoyess. julares fren plaquetarios La mayora de ls cass adqiridos zon secundaros 2 un proceso inmu nilaio por expansiGn olgoclonal de células Teitotéxcas que secretan Ir-ry FNT-a y causan muerte de células hematopoyéticas por apoploss 2.4. Clinica Los pacientes can aplasia presentan manifstaciones clinicas devivadas de la clsminucién de las clas sanguineas deas res series hematopo- ‘étcas. Asi pues, linicament presentansinckome ancémico infeccio- res de repeticin como consecuencia de la neutropenia y fermen, hemortigics por la tombopen. Sibien cco! punta de via ricco conviene pensar en aplasia cuando ‘un paciente preenia panctopenia, la pancitoperia puede uri en en= fermedadks dstintas de la aplasia, tales como la anemia megalobistica, ‘hemoglobinuria paroxstica soctum, scromesmielodipisios o incl so leacerias aguas, Por es0, en el diagndstico diferencia de toc las pncitopenias es indamental el esto de mela sea 2.5. Criterios de gravedad de la aplasia Anemia apsiea moderada: ipocelularided ela médula 6sea inferior al 30%, ‘Ausencia de pancitopenia grave + Disminuci6n deal menos dos de las ros sees por debajo de lo oral + Hipocelularidad de médula sea inferior al 25% de la colulariad total hematopoystica normal ‘Ademis existen dos de los siguientes pardmetros: Disminucin le neutatilos por debajo de 500m” = Trombopenia initio a 20.000¥n Disminuciin de reticulacitos por dao del 1% (comogidos por ‘el heratocio, Anemia aplisica graves ‘Anemia aplisica muy grave: esi se cumplen os crterios para anemia aplisica grave, y 1 Disminucién de neutréllos por debajo de 200%.lula 6sea ojo | yo celular) de 1 proceso in. as que seretan spor apoptosis. vias dvivadas rioshematopa- mio, infec ay fendmenos aplasia cuando ‘ocuiren en- megalblastca, Usstose inclu. al de tod ls debajo de fo a celularidad omegidos por 2.6. Tratamiento FH tratamiento le elecci6n de la aplasia grave es el trasplante alo- iénivo de progenitores hematopoyéticos de donante familar, que onsigue curaciones en ef 80% de fos casos, EI problema suele ser {que una proporcién importante de pacientes con aplasia presen- thn evades avanzadas, en las que ya no se realiza tasplante de tnidula (en general, por encima de los 50 af). En los pacientes tr los que se plantea la posbilidad de tasplante de médula dsea {ce importante minimizar el nimero de transfusiones para evitar la Sensibilizacin del paciente y la generacidn de anticuerpos irre gulares frente a antigenos critrocitarios y anticuerpos anti-HLA plaquetarios. Hematologia Laaltemativa al asplante es la administacin de plobulina anilinfoc: ‘aria oanitimactica, con cclosporia como tratamiento inmunosupre- sor asociadas a esteroidesy factor de execimientogeinulo-monoctario, ‘que consigue curacidn entre el 60% y 80% de los pacientes. ‘Ot tratamientos son: + Esteroides en dis alts en ertroblastopenia congénita + Gitesttcos com la cclfostamid. + Andrigenos en el caso de apasas eves (como efectos secundarios, Jetricia colestsica y hepatacarcinoma), + Como tratamiento sustitutivo en todos los casos, tansfusiones, + Elvatamiento del parvovitus B-19 suc ser garmmaglobulina ints + Factores de crecimiento hematopoyético. Casos clinicos representativos Pacente de 28 aos, sn antecedents de haber recibio quimioterapia ni ‘adioterapia prevlamente, con leucopenia de 1300/ml, tombopenia de 25,000imly anemia de 7g de Hb sinblastos en sangre prifiia yconas- lado de méduladsea muy hipcellar- Seale qué prueba deconfemacin ‘sth indlcada yu sl dognéstcomss probable: 1) rues bopia de més 6s00-a | Niotticoo', No } | <200 a4 | Compa condetc fa | = | « ferme |» [> eens eet lig . ‘leno deat de esto | ovelaconada con df ‘se vaamin l TWbl6,Aponimacion dogndticna dé de, y cdo oco Secon el dot eel de id co aun poste Ineementcda Increments Probable dick | ideo <5 ede toner dec oe, sma a "ae tet taboos Tratamiento “Tratamiento de la causa subyacente. + Administacin de vtamina B,, dntamuscula. Se produce una respuesta retculocitariarpida al cuarto © quito ea con norma Tiacién de los parémettos en 1-1,5 meses, Fs aconsejable la ad Ininstracién de dcido (Glico, ya que la deficencia de cobalamina ‘ocasiona a su vez un défi intracellar de folto 6.3. Anemia perniciosa | Le anemia pemiciosa (o enfermedad de Addison-Diermes) 65 la | causa mas fecuente de malabsorciGn de vitamin B,. Fl defecto L Hematologia fundamental es una atrfiacednica de la mucosa gistrica oxintica {células parietales), de origen autoinmunitario que conduce a una ausencia de secrecién de factor inefaseco y HCI. Puesto que la slo se absorbe unida al factor intrinseco (FI) en el cobalamin ‘leon, reproduce una malabsorcién de vitamina B,, dando lugar al deficit de B,, Distribuci Suele aparecer en mayores 60 afios aunque existe una variante tenite los 10-20 atios (anemia pemiciosa juvenid, Se observa en razas del norte de Europa y afroamericanos. Presen ta agrupacién familiar Etiopatogenia Se trata de una destruccién autoinmunitaria de las eélulas paritales _sistricas, objetivindse en el suero del 99% de los pacientes anticuer os IgG contra células parietal y Ac conta el Fl més especifcos) en tun 6f%. Por ello se asocia a otostrastornos autinmunitaros, sobre todo, ircideos La anemia pemiciosa es un proceso premaligno, por fo que es nece sario el seguimieno del paciente para el ciagnéstico precoz de cncer Bistco Clinica Su clinica es superponiblea la desrita en la del dict de B.,.La ane rma tiene un comienzo insdioso que empeora lentamente. Como consecuencia de fa acloidria puede productse una elsminu cin de la absorciin del icra de os alimentos, Diagnéstico mismo que pata la deficiencia de cobalamina (escrito ene apr tado anteron. + Determinacién de antcuerpos anti-céula parietal gistrica y ant factor intisoco. Prucha de Sehiling en la que se observa absorcién de 8, a aac FL Dicha prucha consta de varas partes (Figura Tratamiento -Adiinistracién de viamina B, parenteral que debe mantenerse de por vid, Fstos pacientes estin predspuestos a presentar polipos gésicos con ‘una incidencia de adenocarcinoma gistrco de casi el doble de un su jeto sano, por lo que es necesario el seguimiento endoscpico para un iagpéstico peocoz 19SISTED 06 «Aernias megaloblisticas oo | 4 t ae on Détepane Aainstasén S00 , { + Anemia penkion |g b/datal Ina gancidticeeancon uati> 74 trradminivacen 8+ Upes cola reac de eon: Hay persed tina, Fgua9 Tet de seating 6.4, Anemia por deficiencia de folato Fs in causa mis recuente de anemia megaloblistca Metabolismo del folato Seido tlic, también denominado plerol monoglatémico, es una forma inactiva que precisa ativarse por la accin de las flat reuc- tasas del organismo, para tansiormarse en la forma activa, también ‘denominada dca tetvaidkoflica 0 deido folio, cid fico aparece na solamente en prodlctos cénicos, sino tar bign en verduras, legumbes,levadurasy fuos secos Se absorbefuncamentalmente en el yeyuno y se almacena en el higado (las reserva deflate hepiticas son stiles solamente para tes 0 cuatro meses, a diferencia de as de vita rina By. que pueden andar hasta res a ses aos en agotrs) Etiologia de la deficiencia de folato Disminucin de aporte:desnuttcibn, els. + isminucién de absorci: enteropafasy karmacos(anticonvul- 108 yanticonceptvos 20 ninco vinai> 7 ‘raraemintanonB + Abitco + Aumento de consumo: embarazo, in cia, hemopoyesishiperactva, hipertio dlismo. + Activacién bloqueada de folatos: antago nist inhibidves de la folio reductaa metotrexato, imetoptim, hidaroinay, barhitiricos, wiamerena. + Incremento. de pérdidas: a enteropata Pierde-protenas, hemodisliss, hepatopa Win exoniea, fsesencial el allazgos $08 taclén de 0s Clinica de la deficiencia | de folato La misma que la deficiencia de cobalam na, sin trastomos neuroldgicos, ya que el feide flico no es necesari para la sitesi de miclia, Diagnéstico + Disminucidn de folatosérico (<4 n/m). + Disminucién folato_intraeitocita ) (e100 ng. Las contentacionesséricas de flto pue- | don rear aleraciones recientes ene apor- | te sin embargo, la concentracién de foto en los evitacitos no ests | Some a ess lactuaclones yes un fadice més fidedigno de os de- Disitos de flat que el flat séic, Tratamiento Administra de Seide fico .0) 1 mg/24 h cambiéndose a dcido folinico por via parenteral sno existe respuesta Si se trata de una anemia por alteracién en las folato reductass, debe Aadminisrarsedeido falinieo @ue es la forma activa) por va oral pa enteral (1 mg/24h Se aconsejaadministar Seid fico a los pacientes con procesos he- ‘moliicos crdnicos, ya que el inremento de la hemopayesis ocasiona hiperconsumo de dcido fica y puede ocasionarse una deficiencia de dicho deldo (crisis megalabléstic 6.5. Estudio de un paciente con anemia macrocitica Figura 10) Fn primer lugar, hay que ener en cuenta que, ademés de la anemia rmegaloblastica,ottos trastornas, coma los sindromes mielodispisi- os, la aplasia el hipotieoidism, pueden ocasionar anennia macromibarazo, inn ctva,hiperiros. folatos: antago olnto reluctasa, ny hidaatoinas, sla enteropati ils, hepatopa. ia de cobalam jcos, ya que 2 para a sintesis rico (<4 ng). + de flato pue- lentes ene apor- itrocitos no esté digno de los de- sindose a deido reductasas, debe or via eal © pa- ‘an pracesos he- noyesis ocasiona 1 defciencia de 10) is de la anemia = mielodisplsi- “anemia macto fs esencial el estudio de la extensin de sangre periica, en busca de follacaos sugestivos de anemia megalablistica, como la hipersegmen: hci ee lo neuttlos 0 los macroovalocts. eben solicitarseniveles séricos de vitamina B,, cid flica cia Pilmalnico y homacisteina. En dltima instancia, se puede reall Hematologia zar un aspirado de médula ésea sino existe respuesta en 10 dias tas Iniciar tratamiento adecuado con el fin de obtener el diagnéstico definiivo, ‘Una vez contiemadsa la carencia de cobalamina, la patogenia pucde aclaarse mediante el test de Schilling oe ieee ‘Aeisa mel ‘escent aan ear toay astado dela dee Fara 1 rcedimiento genera paral estudio dela anemia macrotica poara magaotstica patoidame ee ae Casos clinicos representativos Hombre de 27 afr, con antecedents de enfermedad de Crohn yresec- ‘inde loon terminal hace 3 aos, presenta Intensaastenlay palidez “cutaneomucoss, En la bioguimica dertaca LOM 2.730 UU y biltrubin |V7 mall En el hemograma muestra 2:9x 19 leucoctos con recuento | | tens fst personas ‘con gave anemia | hematin congénta, Como en a mayor | | | parle de las anemias hemolticas, suele haber iteicia y esplenomegalia asociada ala anemia, En stuaciones especiales se puede produc tis (r Lun agravamiento de la he: ' hemolicas), generalmente desencadenadas por procesos infecciosos «que producen una estimulacién del siste ‘a mononuclear fgocitica, Los pacientes, con pracesos hemolitcos exénicos pue den tener también un agyavarniento de la anemia como eonsecuenca de To que se ddenominan criss aplisicas, producidas por infeceién por el parvovieus BA, y lambién lo que se denomina ess megar i-Chaulard cinas de membea Ben el 25% y «, lal defoctuose bicapalipiica, hematies adquis. permeabilidad de na hinchazsin del hiperestrico poy son clulas que iculacién, con ka sen atravesros, utiendo una des: oe le vista elinico, nanifestaciones anas asintomé- grave anemia no en la mayor nalitcas, suele egalia asociada s especiales se siento dela he- | generalmente 50 infecciosos acién del siste- | Los pacientes ‘eréicos pe vamiento de la a de lo que se 5, producidas avis B19, y crisis mega + Diag blstica, que eonsste en una sobreulizacién de cid flico como ‘onsecuencia de la hiperplasia medular. ‘Oras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la coleli tiasis (cualquier paciente con litassbllar y edad joven debe su get hemlisis exinica, mielopatia espinal similar ala esclerosis rikiple, miocardiopatia y dleras maleolares dstico, Ademés de las caractristicas generales citadas ‘en las generalidades de anemias hemoliticas (elevacion de LDH sérica y bilirrbina indirecta, incremento de reticuloci- tos y policromatéfilos en sangre perifrical, en esta anemia se bjetivan esferocitos Figura 13). Los esferocitos no son patog- rnoménicos de esta enfermedad, ya que también pueden obje- tivarse en las anemias inmunohemoliticas Sf es caracterstico de esia enfermedad que los esferocitos presenten un aumen- tode la CHEM, ya que la pérdida de membrana del hematie ‘ocasiona una disminucién de la superficie del mismo, y dado {que no existe trastomo en la formacidn de hemoglobina, la concentracin de hemoglobina de cada hematie se encuentra Jncrementada (esta es una anemia donde caractertsticamente, ‘a pesat de que puede haber microcitoss eritrocitaria, la CHCM se encuentra incrementada) ICM det hematfe es normal o disminuid (microesierocitos) Una prueba caracteristica de esta enfermedad es la denominada prueba de hemdlisis osmatiea, que consiste en colocar los he ‘malies del paciente en un medio hipoosmolar, y observar cmo se produce la hemélisis por la alteracin de la permeabilidad citada de la membrana del hematie. Esta hemélists osmética se previene administrando glucosa al medio, a diferencia de las he- ‘mdlisis mediadas por enzimopatias otrastomos del metabolism del hemati, + Tratamiento. En casos en los que exista heméliss signiticativa © anemia importante, se debe realizar esplenectomia, que se Aaconseja retrasar hasta los 5-0 6 aos, y siempre realizando previamente vacunacién antincumocdcica antimeningocdcica ‘contra 1. influenzae, La esplenectomia no cura la enferme- dad, pero si disminuye la heméliss y puede hacer desaparecer la anemia ‘Adems, como en tos las anemias hemoliicas, es preciso adm nisrar eid flico para pevenir las crisis megalblasticas. Fira 13. Mzoestrocosi Hematologia iptocitoss heeditaria Trastonna autosémico dominante, mas fecuente como rasgo que la eeroctoss hereditaria en algunas zonss del mond, pero que hab tualmenteno produce monifeslaciones clinica. Consisteen un defects dela espectrna, que acasiona una forma eliptica anormal del hemati, pera na se acompaa de fagilidad osmesic, La piropoiquiloctosisheveditaia es una entidad rara que tiene lucida con la eiptocitosis hereditaiay se eavacteri2a por hematies mictociticos de morfologia iregulae que se rompen a 45°, Produce hhemlisisintensa desde la nine y respond parcialmente a la es plenectomia, £stomatocitosis herditaria sun trastomno patecido ala exferocitoss hereditara, pero mucho mis rato, en el que existe también un tastomo en la especttina y en la permeabilidad en Ia membrana, con lo que los hematis se desttuyen tambien en el bazo. 1+ Hidrocitosis, En algunos pacientes con estomatocitoss ls hema ‘stn tugentes con exceso de iones y agua por lo que disminuye la hhemoglobina corpuscular media. Rh cero, Los hematies que no expresan proteinas del sistema Rh Rh ‘cera tienen forma de estomatocitoy su vida media est acortada, Xerocitosis ‘Consiste en una forma dethemélisis en donde existe una deshidratacién ‘del hematie como consecuencia de la pédida de potasio agua. La hemliss suole acurtr como consecuencia de traumatismos reptidos (como, por ejemplo, la natacién) Enzimopatfas 0 trastornos del metabolismo del hematfe Es convéniene revisar el metabolism del hematie(véase el Apartado siologa de entocto det Capitulo 0), ‘Trastornos de la via hexosa-monofosiato Deiiciencia de placosa-6fosfato deshideogenasa Es la causa mis fre ‘euente de anemia hemolitica enzimopatica y se transite mediante hetencialigada al cromosomaX. + Etiopatogenia, La utilidad fundamental de ciclo de las hexosas ‘monofosiata es lo generacién de NADPH, cuya finalidad es re- ducir e gltatién, que a su vez evita la oxidacién de los grupos sulfhidilos de la hemoglobina. La exidacién de los grupos sul Ahicrilos produce metahemoglobina, que precipita en el interior ‘del hematieocasionando los denominadlos cuerpos de Meinz, que ‘casiona hemliss inavascular y extravascular por lesidn de la membrana dl homati. Gini. A igual que la esierocitoss herditaria, su clinica es may variable, desde casos asintomaticos 0 can hemsisis compense da hasta procesos hemolticos neonatal giaves. Fn situaciones ‘especiales se puede product un increment de la hemlisis (c= sis heolitica), que generalmente son secundaria a infecciones 25‘Ot factowes productores decrisishemplticas son las situaciones _uniese a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, pr DiREAGaehs STSCI I ARSACNGCORIEREL SCION -ricminn, Senn (Cafes le y ferme, tt heated crencia delencia, Dita dsifcacin” Tale mr nea de Cone) otelaseriahomoxigaa trl heel ics ya oe es eects son eral pre Troorane de ves do heroycting A, con un cosine ol hin yreiniied Se yane kala desttoprn aumena del fomacin de hemoglobins A,y heli a Tratamiento, Evitar las conductas que predisponen ala crisis he La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina, que Aid molteny alain cdo lic, Imeplenetiomtanmescuetiva ava ver ds ura una enorme papi de melo Se i J cal totes ey packs can bari STE an ax ‘igoundo malbircti Goss ex elas, lec al gett Fcc oof heranes dloyules en menos y plesy dela decries coo cael eed craig igue Gi stewcondec reams seta Senos mala colocacin detain a Trasornos de ava lacoltica o de Eben Meyer ee tra La deficencia de peuab-qinsn conse la cost mis kecuet ene de trastomnos enzimaticos de la via glucolitca (90% de los casos de hemélisis de dicho grupo). Su frecuencia es aproximadamente la dé ‘ima parte dela dficiencia de glucosa-6-oslato deshickogenasa, y es ‘un trastom que se transmite de forma autosdmica recesva, Na tiene pecularidades especticas [eas pe log ¥ sospech icrod incre ol VOM Un ras cHoM ddismig ‘Trastornos del metabolismo de ls nucledtdos + Deficiencia de pirimidina-5-nucleotidasa, La ausencia de esta em bina 4 zima evita la destruccn del ARN degenerado, lo que ocasiona una precpitacidn del mismo que da lugar a un punteado basi similar cxtalaser al del satus medio, Si + Exceso dea enzima ertrocitara deaminasa de adenosina. Ocasio ra una disminucn de la formacién de ATP del hematie prolse vor min Defectos de la hemoglobina mers del ras | La hemoglobina normal esté constiuida por cunto cadenas globina ¥ —Fga 4 Talsemiernan'en cep” = ‘ato nicleos de hemo, Enel hematie aduto, el 97% de la hemos. lobina esti constituida por la denominada hemoglobina A, formada por dos cadenas a y dos cadenas (2-82), un 2% ests formada por ‘Asu vex, la disminucin de cadena ocasiona un aumento de Ta eroglbina A, (2-2) yn 1% de hemo fetal F (2-2) hemogiobin fetal, que presenta na mayor aiid por el ox Los genes dea cadena ase encuentan en el eromosara 16, os del geno, con la que rss ura coin delecuosa degen hacia | THEORY cst, evel coms 1 tos tgjidoy, por tno, ipo tsular rica, que incremental fenmacin de erirpeyetna, ye a vee price una mayor Exien dos tips de tatoos dea hemoglobin hiperplsia medolry un aumento de absrcion de Heo, con | Defects ex Defect de sitesinde enenas depose) ln consiguentehemenidroi secundaria Formacién anémala de-cadenas de glbina hemoglabinoatos ‘Adem de a anemia homofia, os pacientes preserian org | Son wast propane ices) nonegiis prhensopyecatomer ool. | oman gala Como consecuencia de la hemosiderosis secundars, ¢ | dfectuora producen anal ene fncionamiento dl higado glinds ) interior del Defects de a sintess cl lina otabseias Cneocriney, soir tod, dl corazon cawsant fundamental dei = Hemogl tral pronto de a ef l moraldad de losis si Con La ismincin de sintesis decades (Balas es mis recuen El dgrdsco debe sospctase en um pciente con hemiss | onlap te endl itea medtenea(, por tanto, en avesto medio), Orient Conga ve, mictocoss ehipocromi Seconrmareciante | La wae pesto y Abe, ce us le disincin dein de coder tlectoori de hemoglobin, que ojaiva descenso de hemog: | —_‘falelor {talons es mis ecuentoen Asa lobia A, eincemento do hemnatina A, hemoglbina bina Sp Otro dette tenn cua esque ls teraconsslnicas de | pliner Enns alasemias, defect hemalico es provorado por ol exces Ins laser aparecn on lec nacido, sino asia los | el hem dle cadena de lobina que se sinters normalmente qe l na poder 68 meses de vida enonces cuando la hemos F debe |r 26 Denaa genética, se i un descenso n consiguiente emoglbina F opoyetina, que médula 6:6 e= como pseu zac de lo un aumento de dae por el ox oxigen hacia eincrementa la se hiero, con ‘de los nis. con hemdliss Vem mediante nso de hemog, oglabina F yes clinicas de sin hasta Tos plobina F debe 1c suplila por la hemoglabina A, det aduto, pero el dict de lena fh imide su susttucion Fl tatamienta de eleccin, siempre que sea posible, debe ser el trasplantealogénico de precursores hematopoyéticos, ya que se trata de una enfermedad genetic realizar un tasplanve, la esple nectomia mejoralasirtomatologia de la enfermedad Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar transti- somes sanguinens. Las transfusionesevitan las malformaciones| seas, al disminuir el estimalo de la hiperplasia medular por la casos en ls que no se ped teiopoyetina, Deben administrarse con un quelante dol hiro tal como la desfertaxaminao deferascox, para evita la sobrecar No exstn femacos que incrementen la frraci6n de cadena pero se ha observado que los hematies en los queexiste mayor tntidad de hemoglabina fetal presenlan una vida media ms prolongada y la anemia mejora. Fmacos que increment la sintesis de cadenas yy, portant, bemoglobina fetal son el bu rato, la Sazacitdina y la hidroxiuea. Talasemia minor o rasgo talaémico (heterocigotos simples) Fstas personas na presentan pcticamen logis. y corresponden ala variante clinica mas freeuente, Dobe sonpecharse un raxgo talasémico en un paciente que presenta mnieroitosis importante con un rimero normal o ligeramente incrementado de hematies tos indies conpusculares, sabre todo 1 VCM, son el mejor metodo de cribado en estas pacientes). Un rasgo diferencial con la feropenia es qu, en estos casos, la CHEM es normal, a diferencia de la feropenia, en donde ests cisminuida, Tambign se detecta un aumento ligero de hemoglo bina A, talasemias, Son formas clinicas mucho mis ras en nuestro medio, Su gravedad clinica también es variable, al igual que las [halosemias, variando desde formas congénias graves hasta rasgos |i disminucin de sintesis de cadena a en formas graves produce ‘una formacién de tetrimeros de cadena y(hemoplobina Barty te Iuimeros de cadena fthemoglobina H). Enel rasgo a a diferencia el rasgo By no hay incremento de Hb A, ni Hi F (Tabla 8) (ean taye “bis & Hemoglobin en as alaserias ay 8 Defectos estructurales de la hemoglobina o hemoglabinopatias Son tastomnos genéticos en los que, por mutacin, se ocasiona una foxmacién de cadenas anormales de plobina, que tiene una funcién delcctuosa de transporte de oxigeno y habitualmente precipitan en el Jmerior del hematfe, ocasionand su destruecién + Hemoglobinopatia 5, anemia de cul faeiformes o drepanocito- sis. Consiste en una sustitucién en Ia cadena Bde cdo glutamico tela peicin 6 por una molécula de vaina La gravedad clinica es variable, desde formas asintomsicas(rasgo aleiforme) hasta formas homocigota graves. Cuando la hemogl: bina 5 perde oxigeno,o bien e hematio se deseca, s ocasiona una polimerizacin de la hemoglobin y una procipitacin en interior Jel hemate, adoptando él mismo una morfologia de hor (célula feleitormal Estos hematies colapsa la microcirculacién sanguine Hematologia ‘ocasionands las denominadas crisis vasooclusias, que prostacen Taqueria de érganos miles, y en situaciones prolongachs, infor ateracin de ln deformabilidad del hematfe ocasio- aseulat tos. Ader, na la destruct del mismo y, por tanto, su hemdliss intra os infarios subclinios suelen ser nie frecuentes, fundamental mente nla médula renal, ya que por ser un medio hipertinico, se prodiuce extracidn de agua del hemare inatos en la papila. Ietos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la aparicin de ostenuria, Otos Srgantos en los que con frecuencia aparecen infrtos son huesos, cerebro, pul, rin, piel (Glee ras maleolares)y ol propio bnza, que como consecwencia de Ios infartos de repeticién, va pediendo su funn, ocasionsndose un hipoesplenismo, también denominado “autoesplenectomia, que favorece las infecciones por gétmenes encapsulades. De hecho, la 1s mus recuente ce rertalihd en es sepsis neumocécica esa ca tos nfo, Los inartos seo (Figura 15) pueden sobrenfectarse, ye tipica la infeccién por Salmonella gua. Drpanocosi nat deo 1H iagndstico se basa en uns anemia hemoltica acompafiada de crisis dolorosas vasooclsivas, y se demuestra por la electrooress de hemeglinas tratamiento, durante los criss vasooclusivas, es fundamental re liza analgesia Gincluyendlo opiicens ses preciso) ehidatacin (os ua, faiitan la faliformacin). Dobe hacerse menos encapstlados, a diferencia de tas hemaies, al peder sacunacién conta g formas de hens cangénits, la esplenectomia tiene valor ile hecho, hay hipofuncién espénica). Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglo bina fetal en los hematies impide ta polimerizacn de hemog lobina S, fn este sentido, Firmacos tales como el butirato, la szacitidina citarabina o hidroxiutea peoducen una disminuci6n dle la hems y de las crisis vascaclusivas, El tasplante de pre cursores hematapoyéticos se vealiza en casos graves a exlades precoces tras hemoglobinopatias. Hay mu rmutacién de aminofcidos de las cadens de globina, se produce ud de procesos donde, por ‘una hemopbina inestable que precipita en el interior del hematie, focasionando los denominades cuerpos de Hela, que causan he imalisis que suele empaoar con firmacos oxidants. Hay un subgrupo de hemoglobinopatias, que consisten en hero Fobinas com un exceso de afniad por el oxigeno, lo que ocasiona tna dsminucidin de la ces de exigeno ales tejidos conta con siguiente hipaa sul exnica, que da hogar a un incremento de eriropoyetina, eso, a su vez, na poligtoula secundaria, Curio arAAT ESTSEN 07 Anernias hemoliticas samente, estas hemoglobinopatias no se caractei Sino por poliglobulla (véase el Apartado Evacitos’sabsoutas del Capitulo 9, Lin la Tabla 9 se presenta un esquema de todos los pos de anes bemalticas congénitas que se han visto 6 por anen Patologia racine eipactina VCH con CACM norms Eserocost Complcarones eis Imesalobisias ‘Aspect exancles| ‘Tratamiento Esplenetomia edo ee Tosca x va hesore monototte Def de cose = eshidrogenasn | Rae | Hemollsintavascler | emo) } tes Ondo Tasers tar desencadenantes edo co No spenectoia ‘Aspectos esenciales Hcaderas: Hon THOR THDF=T Aided | ‘iperplsia de MO, leenia major | maformacloes oss | Isnemia de Cote [FAbsrcon de eo hemosideon snc stropoyessecramedar Fepatospereregala | masa parovertebraes del vc aaonéstico (ere con foepent tuo det hero noe eimai ago “eran del ce Hb: Ciba, THA) Aeange alsamico) taemin Hoc Barty HOM Hemoglebinopatas splat aogénico ano, Soporte transsional iesarn (HD Segin rove ‘Aapects esencales (eules faonmes ise vasoocvas Deepanocioss —/ Autosplenectonia {ntsc rcapsdos | inartos e208 (coreinfeccon Ll | por Semone) “bla 9, Anis hemolticas congéntas 28 isk hidratclin Yyenalges Fdronres (7 HOF ‘et esplenectomizao 7.3. Anemias hemoliticas adquiridas ppbien por Hiperesplenismo gn elerencia thacién del fe produce uf que tas si Gide monde Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la dest i de clulas hematologicas en el bazo 0 sccuesto esplénico, Hemélisis quimica ‘Asénico, cobre también en la enfermedad de Wilson, anfotericina ‘venenos de arias, serpientesy toxina de clostidios producen ls ‘directa de membrana del hemate con a corsiguiente hems. Alteraciones metabilicas ccs stn ee plows Hiperipoproteinemias y hepatapatas que alteran os lipids plastics Por alteraciin dels lipoproteinasplasmtcas, se produce un aumen to de depdsito de ipidos en la membrana del heme, que ocastona aleraciones en la deformabilidad del mismo y hemdlisis. Una de ests ‘ariantes es lo que se denomina sindome de Zieve, que aparece en pacientes con hepatopatiasalcohdlicas. Parasitosis Malaria, babesioss, artoneloss, Trauma eritrocitario Existen varias forma elnias, tos ellos earacterizadas por la presen ‘ia en Ia sangre de hematcsfragmentados o esquistoctos. + Hemoglobinuria de marcha, Se prodice homes intravascular como ‘consecucncia de raumatsmosrepeties al caminar (carers, marcha) Patologia cardiovascular, {stenosis oinsuiciencia abtica, bypass, vulaces, | de fa microcireulacién (anemia microangiopstica) ‘Coagulacién intravascular diseminada, hemangioma cavemoso igante (sindome de Kaseabach- Merit}, rechazo de injerto renal hipertensién maligna, eclampsia, vasculits, neoplasias die nadas, sindrome hemolico uremic, piputa teombocitopénica trombstic, Anemias inmunohemoliticas Se denomina inmunohemétsis a la hemiss medkad por inmunoglo- bulinasylo complementa, Las inmunoglobulinas pueden ir drigidas contra antigencs extrafos, ‘camo acute en las reaecones postanstysionaleso la enfermedad he- moltca del ecién nacido, o bien ser autoanticueros que reaccionanIquiridas cia de Ia dest vesplénico, 0, anfotercina 8 :prodkacen ls hemi dos plastica, | sco un aumen- fe, que acasiona isis. Una de estas ue aparece en) 2s po la presen tos wena como cer, arc) | ‘si, bys | croangiopstica). | de injrto renal, | splasias disor ombocitopénica | por inmunogl: | ino extras, enfermedad he. ‘que reaecionan aie een go mean in alges bate easton nrg fn referencs a a patogenia de a inmunohemdlis, ise produce c= Aivesin del complemento thaitualmente por IgM y a veces por IgG), seproduce una desvuccidn inmedliata de a membrana del hemate, y& Teas itis fracciones del complement (C5-C9) tienen acca Ii se je membrana. Coma la mayor pate de los hematies se encuentran tila circulacién sangufnes, la hemdlisis medida por complementon hele ser predominantemente intravascular (Figura 16) La hemlisis que no es mectia~ «da por complemento, sino Silo por inmunoglobulinas {habitwalmente 4gG), tiene su lugar furdamentalmente en el bazo, ya que los macréfagos caplésicos presentan receplores en su membrana para la fracci6n onsite de la inmunoglobulia G. La captacién del hematie por el tracrolago da hygar a su destruccin completa o bien parcial, prod- {endo una disminucién de la membrana del hematie por la fagocito- Sis, lo que ocasiona la aparicién de esfeoctios en sangre peiférica | Anemia inmunohemolca por complements Compl de aque “Timea iy @ ‘Anemia inmunohemataen macrfageeplnkeo | ecco Figura 16 Meconsnos dea anemia hemos Hematologia thay que recordae que los esferacitos no son patognoménicos de la cesferocitosis heredtaia La prueba tipica de laboratoria para ol diagndstico dela anemia imu nohemolitica es la prueba de Coombs. Dicha prucha puede detectar inmunoglobutinas o complemen sobre la membrana de! hematie (Coombs directo), o bien detectar aticuee- os en el plasma (Coombs indteto)Fguras 17 y 18 Figure 17. Pucba de Coombs ecto Figur 18 Pusha de Coombs ectoSNL 07 -\nemias hemoliticas Tipos de anemias inmunohemoliticas (Tabla 10) ‘gant ‘CROAGLUTINAS avatar oh Conti ‘CROHENOGLOBINURIA PARORISTICA “la 10. nem Inmunoberaltica adqubides + Anemia inmunohemoliica por anticuerpos calientes. Constituyen del 70a 75% del total de las inmunohemelisis,y son mis rceven tes en mujeres. Habtualmente son secundarins a otts procesos 9 enfermedades, tales como infecciones, proceso linfopolilerativos (Wundamentalmente leucemia linftiea erdnica 8}, colagenosis (0 bre todo lupus eritematoso diseminado) oFimacos (ls anemias por farmacos se cstudarin postriormente Los pacientes pueden preseniar una clinica de hemélissexénica o len forma de crisis hemoliticas, ocasionalmente con trombopenia autoinmunitariaasociada (sindreme de Evan) EL mecanismo de la hemélisis es por IgG habitualmente, por lo aque la mayoria de las hemlisis ocurre,conforme antes sha ex plicado, en el bazo. Dicha IgG suelereaceionar con antgenos del sistema Rh EH tratamiento debe sor el de la enfermodad de base, asociad a ‘steroides. Si no existe respuesta al tratamiento esteroideo, debe realizarse esplenectomia. Como tercer paso, se uilizarian firma os inmunosupresores como la azatioprina a ciclosfamida, En {el caso de que la hemaliss sea grave y sea preciso administrar ttanstusiones, hay que tener en cuenta que dichas tansfusiones serin menos rentables como consecuencia de la accién de los Anticueepos. El rituximab puede ser una opcidn terapéutica en fests pacientes, + Anemia inmunchemolitca por anticuerpos feos. Se rata de ant cuerps que se fijan al hematie a bajas temperaturas y ocasionan hhemdlss clinica atemperaturasinferioees alas isola Consttuyen apeoximadamente el 20% de las anemias inmunohe molticasy prsentan dos cuados eliicoscerentes: Enfermedad de las agtininasfrias. Casi siompre esti modi Por gM, con lo que habitualmente se activa complement por tanto, la hemélisis es predominantemente intravascular Existe una proporcin importante de casos que no estin asacia- os a ios procesos (enfermedad de las rioagutininas ico ica, frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasio- rnalmente con IgM de tipo monoclonal). Como otros procesos| asociados, se puede encontrar infeciones (mononucleess in fecciosa, citomegalovias, Mycoplasma, sflis, endocarditis), sindromes linfoproliferativoso sarcoma de Kap La inmunoplobutina M de las crioaglutininas ests drgida habi tualmente a antigenos de la membrana del hematie, denomina os ‘Ademas dela clinica hemoltica, los pacientes con enfermedad {de crioaglutininas presentanacrocinnosis en invieo, Paa su tratamiento, lo fundamental es evitar el fro, ya que es tentonces cuando se produce ls hemélisis. A diferencia dela en ferredad por anticuerpos calentes, exis mala respuesta ae leroides ya esplenectomia, Sin embargo, el atamiento de elec ‘én consist en esteroides asaciads a rtuximab. En ocasiones, tel tratamiento con clorambuell u ots quimioterspicos, fundamentalmente en ta forma idiopstica, Si es imprescindible la raalizacién de tansfusiones, estas deben realizarse a tempe- satura fsil6gica 37 °C (para evitar la unin del anticuerp | membrana del hemate. Los hemates se pueden lavar pa dlsmiuie la canta de antigenes Hemoglobinuria paroxstca a figore (enfermedad de Donath, Landsteiner). una enfermedad muy infrecuente, que se va asoclada al sili terciaria ya algunos virus. Secaractera poy ser un antcuerpo ro, pero tipo Ig, que activa complemen, to themdliss intravascular, y por tanto, hemoglobinuria), con ‘pecifcidad contra antigeno Pde hema Respecto al tratamiento, debe evitaseel 0, yen alguns casos, existe respuesta a esteroides ociclefostamida, ‘Anemiasinmunahemlicas por firmacos. Costivyen ent ol 10% y el 20% de los casos de anemias heroics imum, tain tres mecanismos de handle = Unidn del farmaco a la membrana del hematie hems sis tipo hapteno. {1 prottinn ex la peniclin, que sea a ta membrana de hema, dando tar a antcuerpos an penielina qe reaceionan contr la merbrana del sate Son de tipo Ig y no activa complemento. La hemi, por tanto, ene lage preferenterent en el bazo, yl prueba de Coombs direto es postva para i, pero mo para comple ment. Habtualmente, como dni tratamiento se require Ia suspensin dela pening; ocasinalmentedeben aso ciarse estes. Mecanismo del espectadorinocenteo hems por ino complejos sl mecanisno faba de a mayora de es me Comments lamas, fenoticias, quinidina. tos amcueposrencionan’ con el rmaco uni & proteins plastica, consttyendo inmnccomplejos (de tipo KG lM. Se produce actvocién del complement, qc fi 3 lo ‘nema del hematc, casonando su hemi, Por tno, se tala de ura hemos intravascular, que se caracteriza poem Ia prueba de Coombs es pstva silo a complement, ya pc sobre la embrana del emate no existe inmungioina a inmunoglbulina est cculando ene psa una al medic Irena), Respect a alamiento sue precars nicamente simpension el frac, Formacion de autoanticuerps. protozoa eetidop. Serta en exta acai, de verdadero autoartcurpos, es Git, inminoglbalinas ve rexcionan conta angenos de a imembvana del hemos no conta el fimmaco detament Suele ser de po Gyo actvan complement, por fo que la hems ocurefrdamentalmente ene bo. Tas spe sién dela emetdopa desiparce a hemi nun pero de ta es semanas. 7.4. Hemoglobinuria paroxistica nocturna o enfermedad de Marchiafava-Micheli Aunque la enfermedad cusa con anemia hemoliia, se rata de un r= ‘eso mucho mis complejo, ya que es un tastorno de a ela mace Plripotencial de la médula sea iracesos denominados panmielop~ tia clonal). Las clas derivado de esta célula made anormal enen como cara {eristica un exceso de sensbilidad al complemento. Etiopatog Dado que ea dda e panci resultado de la bo ents fio to comp La esis int bloquea ta to séilo de los Dado que se a Feiss a nombre de nocturna, ya a facia la act To aplasia y la Clinica -Mdems de os dad la pesenc los extremida Chiat) o vena trace plaque Diagnostit Sie trata de de Fematolgicasel amticuerpo a eden lavar pata dad de Donath. ate, que se veg caracteriza por va complemen. binural, con salgunos caso, inayen ente of 2s Inmuritarlas, atie o herd 1 que se fija a ticwespos ant 12 del hema, “hemélisis, por ya pruoba de para comple wo se requiere we deben aso. is por inmuno- ria dels medi ido a proteins (de tipo IgG 0 aque se jaa ka is, Por tant, se acteriza porte smento, ya que nogloutina (la nda al medica. Sinicamente a lv e-metildopa, cucxpos, es de- rtigenos de > directamente, 0, por lo que la Tras la suspen sun perioda de ica tratadeun pro a eélula mack os panielogs Ftiopatogenia tk que se afecton las tes series hematlégias, es recuente la presen- {ade pancitopenia. La hemoglobinuria paroxstica noctuma (HPN) ese Fula de la mutacin del gen PIG:A igado aX, lo que ocasiona un FHque0 en la sitesi de licosilfostalil inositol (GP), encargado de ligar poteins ala membrana cellar, con la consigulentedefciencia parcial tipo lt completa tipo lt) de prose igadas a GPt (CD 55 y CD 58). {i bondi inavasculae es consecuencia de la deiciencia de CD 59, {qe bloquea Ia accién del complejo de ataque de membrana del com fen Al alla dichasusiancia, pequenas activaciones del comple. neni, un fisiolgieas, pueden ocasionar destuceién dela membrana, to sto de los homates, sino también de fos leucoctos y las plaqueas. Dado quese tata de una hers medac por el complement, siesta Femi os grave, se acompafa de hemoglobinuria nombre de noctuma procede de que la crisis sce tener preferencia, octuma, ya que por la noche existe una tendencia ala acidosis que facta a activacién del complemento, La enfermedad puede asociarse con oro astomnos de la célula made de la médula 6sea, ales como Inaplasia y la leuceria agua Clinica ‘Adems de los procesos hemolitcos, es caracteristica de esta enferme- Gad la presencia de trombosis venosas de retin, que aparecen en las exremidades, cerebro, venas suprahepaticas(srdrome de Buck Chan 0 venas mesentércas, La trombess es ocasionada por la des tnuccin plaquetaia, que lbeea factores procoagulant. Diagnéstico Se tats de demostar el Ineremento de suscepibilidad de las células hemogcas al complemento, que se pone de manifesto mediante ‘acon, mujer de S0 aos, previamentedlagnorticads dels etemato- ‘ssstémica Acude por presentarastnia progresiva yeunea de moderados ‘sfueros La explora demuestra ceria conjumvalyesplenomega {cm dal reborde cota. En nalts dartacs: valor hematocrit: 24% he- ‘moplobina 8g etiealctos, at come ince de prodccnreticulc- {alo aumentads, en el rots se observa poliromatofla,alsopoiqllo- “oss sferotenie. levacin de a blerubina de predomi ineeecto hposiobina muy dsminulda.:Que prueba anal solar para orlan- lary complatar ot diagnético dela anemia desta patente? 1) Puce yep demédis dea. 2 Testndeco con sere de artilobuina humana Prueba de Coombs). 3) Test de autonemota. 9) Doscacin le vramina Alda fener sua, Aca Hematologia la denominadl prueba de la hemélisis Jed © pruco de Ham, que ‘es una prueba que produce ativcida del complementa. Ora prueha ‘les of denominacl test dela sacarosa, qu es mis sensible, aunque menos specifica ilambién es positiv en los astornos camo ls in {romes mietopolferatves. La cltometria de flyjo demuestra la ausencia de proteinas CD 55 y CD 59. Debe sexpechayse HPN en pacientes con hemeliss de causa poco clara, procesos que cusan con panctopenia, o ambos de repeti- én, Como otras caractexistieas, hay que recordar que las neutotilos tienen un bajo nivel de fosfatasaalcalina (stuacién que también se ‘etd en In louceenia mieloide crdnia),y los hematies una defciencia de acetilcolinesterasa, Tratamiento Dado que se tata de una enfermedad clonal de la eélula precusora homatopoyEtica, la Unica eurackin posible, como en el resto ce pan ‘mielopaias cloales, la oftece el rasplante de progenitares hematopo- visticos Tratamientos alternativos a consttuyen la hemoterapia en las crisis hemoliicas. Ocasional Fnente hay respuesta cap esteroides 0 andgenos. El tratamiento de las rombosis venosas profundas asociaclas 4 la HPN se realiza fun ‘damentalmente con anticoagulantes orales (la heparina, por ser una sustancia muy dciday puede faciitar la activacién del complemen to). En acasiones, la hemoglobinuria eniea ocasionadeiciencia de bier, que debe tatarse can hiero oral. Hay que saber que dicho tratamiento puede facilitar una crisis hemoltia, ya que al aumentar 1a formacin de celulas sanguineas aumenta también la herds, Se ‘estén probando Ac monaclonales contta la fracckin C5 del comple: ‘mento teculizamab (eeKrer Kelis [fs eRe | lagnéstico mis probable de un paente que presenta anemia crénlca ‘desde hace vals fs, con eplsos hemaltcosagudos en infeclones, {erropeni rica yepisodiosde wombs venosasrepetidosenel quese “demuestra una hemoglobna de 93g retculoctos = 181097 eucos- ‘tot= 2.811091 neutroflos = 0.751109 haptoglobin = ndetectabe, 5 1). emis pls por cos quinicos. 2) emia de ancont 3) Brabsemin mayor. {9 Hermeolobinula parodia noctuma 31ava CTO de Medicina Cu aa Case studyof anemia. The mwas normal, fl, mean ‘dos can Ins otras cltopenias (menos frecuentes): Infecciones dexvadas {de la leucopenia y trastomnos de la hemestasia por la rombopenia. Las ‘isceromogaias son infrecuentes. Puede haber tambinsitomatologia rlacionada con actimulo exces vo de hero themosierass, Hasta en un tecio de los casos, la clinica final es de leuceria agudl {imetamorfosisblistica lta, que habtualmente es del tipo leucemia gud miclblistia, 8.5. Diagnéstico bebe sspecharse SMD en aquellos casos de anemias w olras ctopes nias inexpheadas que no esponden al tratamiento. “También debe considerarse el dlagnéstico del sfncrome mieldisplisi- co del tipo anemia sidercblsstica en aquellos casos en los que la ane- ‘mia se acompafa de un exceso de iera en sangre y un aumento ce la saturacion de tansfertina Sangre peritérica Como datos caractersticos, se encuentra Respectoa la serieroja, anemia normocitica a macroctica, con et culocitoedisminoldos, ol menos, no eleva, junto con alleracio- res funcionales de dichos eiocitos(tasiornosenzimaticos del ipa de deliciencia de acetleoinesterasa, que también se vetan en la hemoglobinuria parexistica noctuen). Er un tecio de los pacientes slo hay anemia Respecto a la serie blanca, se encvenia leucopenia, alteraciones en la morfologja de los leucoc ts Jeucocitos hipogranutares o anomalia 34 de paeadopelger (Fgura 19), dict neimitcos, como dficiencia foslatasaaalina leucociaria y otras). Oasionalmente puede habe leucoritsis, como acureen a leucemia miclomonoctica conic, Ena serie plaquetai, habitvalmente hay trombopenia con anoma- kas morfogicas y funcionales de los mismas. Existe una variants de sincrome mielodsplisico, asociado a un tastoro citogendtico ‘que es la deleccn parcial del braze largo del cromosoma 5 ffncko- me 5x) en donde existe habityalmente trombocitosis y tiene buen pronéntico. | Médula dsea 2 continuact Se puede encontar: ‘Médula nonocelular,hipercelular 0 hipocelulr (rlacion com las aplasas, aunque habitualmente es hipercelular. + Dispasia dela tes series; pico el halazgo de micromegacario- cites En el Sse observan megacarioctoshipolabulados. +n la anemia refractara siderablistica se producen tastornos en la biosntesis del hema y las potirinas, lo que ocasiona un ineremento cena caplaciin celular de hieroy da lugar a precursors erodes anormales en médula sea, como son ls sieroblasts en anilo, ‘que se pueden observar con la tincién de Pes. + Hasta en ef 50% de los casos aparecen alteraciones citogencticas Isom 7, soma 1) en Ia médula dsea, Jo que confiore un mal pronéstic ala enfermedad. 8.0. Clasificacion de los sindromes. mielodisplasicos Clasificacin de la FAB (tabla 11) + Anemia refractaria simple (AR). Se tata de una alteraciin en la | biosintesis del hemo, cue afecta casi exclusivamente ala serie roa, ) a2 Blasts < 5%,sa no citogensica coma 5s sis y seme buen icromegacaro iad rastomnos en fa sores erodes sto8 en ail, 1 citogenstieas oeee un wal comes hesseion en fa la sero La sero oj, ager inj con hicro de depo forme anlar aed el trea derision anil. Se aa do indore minis rege benign, y ue act escasamente a otas series hematok 3 ‘ Anemia cfroctaia cow exceso de blastos (AREB). Fite nb me Jinn dae un potcenla de lasos en el 5% y el 200% de ta col faa! oa es que sea ines al 5% ipnemia tfractaria con exceso de blastos en transformacidn ante {1 porcentaje de blasos medulaes ose entre el 20% rel i po encima del 30% se define Ia leucemia aguda en es ites cle Ls FAB Lucena mielomonocitica erénica (LMMG), Asi denoainada por ‘pt ona proliteraciin ola serie miloide y monacitce | Blasts | Blastos | sideroblastos | SP | MO | ena | Obselasias | wm | eo ne a ae ‘s i aun S20 | aller i ‘nso 2030 | niente Uwe Pes | 020 | Indiewnte tno Tabi Tpos de somes mlelcupiseos sian doa FA) Clasificacion de la OMS 2008 Lis earacteistcas generales de la clasfeacion de la OMS se exponee ‘a continuacién (Tabla 12), ‘Gens ehactalas eon clepastunbse Uniiopenia obi veins pent obo 1% | Gioneniasfactaros con dnplesie muliieale eiae ener ett ion a ee Chops rs wractaia con enn de basis 208882) ‘Siaoine mvelosplysien incasticabke SNblanos Sindromne mildptsin asad des) cme AAGLAZGOSEN SRNGnE Hematologla + Desaparece ARHH por etilerio diagno th ly OMS poe love iia agua > 20% ds laste en mada sa) y la LMM que se consiclra a milo coal ita sSMDSAWC, ‘parece nus entidaes coano In citepenia etfacara con ds plosin mula (RIDA y el snc 5 8.7. Prondstico Las vases de Laas relractaria simple y ba aneraiaveractati ‘con sideroblists en anil lene un pronéstico de via media ent sO y 60 meses Laer vfractaia com exces cd bass, 23115 moses la ouee con exceso de lasts tansfonmacisn prewna ol peor prondnieo, ‘oman vila mda de esesse meses Hay que tener on cuenta, admis, que as Ieacenris agus se pre ech de sixroresheratatigieas, tales come los sinomes mick ‘splisicas w oras nfenmedales,lencn an peur pronéstia qe fas leacemias que sagen nove, La eitogeneien tambign condiciona el prose ee fa eniermedtl sine es: gor de egy en faci de a eitogendtiea {+ fuen prondstco: cation era, celeriac a0 tn el cromosoasa 5 el (ql 204) asa, + Mal prondsticn rgtipo comple (2 de wes anal ioe 93), anamalis det C7 Prandstca itermedos pose de ananaas Endice prondstico inter puineas, 1 porceataje madlar de blastes y el caiepo come vale acon scima aillza eh ximeso de ciapenias sam HALLAZGOSEN MEDULAOBEA Dios as ned ideobisios anid 1 cen cs mike | Meccano hpolbutedo ‘sls 12. Rago en sangre yn dla en dos somes sass esicakn del 05,2008) 35ALANNA 08 -Sincdrornes miclodisplasicos 8.8. Tratamiento [No eaiste ningin tratamiento definitive para esta enfermedad que ro sea el trasplante alegénica de precusores hematopoyéticos que ‘est ndicaclo en pacientes jSvenes f< 60 afios). Como habitualmen- te se trata de personas ancianas, el tasplante no esta indicado en cesta siuacién, Oto tratamiento alerntivs seria En un paciente de 75 aos, sin antecedents de interés, con anemia (Hb: 2 all) macrociica(VEM: 106, etiulopeni (025) y eoneantraciones ‘ria de vitamins, eid fico y hormonastroldeas dentro deliites normals lomésindicad entre sigulent,esreaizr, » 2» _Genvoacni con oss sea, para descartar anemia pics “Tatanereo or con compo mtvitamia que indy vitamina,¥ on ioldelseolcen cia. “Tetum onesies porters unsenemaherolic atlanta ‘rent dels més pave descatr sadam iad » a ca + Transfusionesasociakas a dsferroxamina, para evita el exces0 de ther ematies y plaques) + En algunos casos excepcanales, existe respuesta a la vitamina 8, {anemas denominadas sesibes a la piidoxina + También, excepconalment, existe respuesta a andkégenos 0 este roids, ciclosporina o GAT en varianteshipoplisicas + Factores estimulames de crecimiento de colonias granuioeiticas y onoctticas (GCS-N enitopoyetina, lesen algunos casos. + Seazacitidina Quimioterapia ipa leucemia aguda miclobistica, Casos clinicos representativos Unpacionte do 6s aos presenta plies snes de esferzos Lanai he- matolgica muestra: VCM 103. Hb 10g leucoctos2.100%mio,plaqetas 150,000). Enel aeprado de médias se observa hipercsuleride, gu ‘nor megacalactorpequetory 5 de lato. Qué dagnéstico sspecherla ‘enprimerlogart 1) kaucomia ibis agua 2, Anemiamegalbistin. 3) taucemia mide cron 1) Sndome milospiscaar el exces de la vitamin 8, igenos 0 ese yanulactticas y Hematologia 6 (09 ERITROCITOSIS BG eleacesn scone ord Una verdadera pall be cractera porel aumento ea asa etoctar La potglbuliexputa produce un aumento del hematoco por hemeconcentrcén pero no es una verdad pO: globule. Laertropoetina se eleva ens polilobult secundaria ferencia deo que ocureen la polcemla ez La neoplai qu produce polo con ms reuenl sl hiperefoms,sunque también puade produc ae ray come as muchos Uma. 9.1. Concepto £1 términ poligbulia se refiere aun incremento de masa ertoctaria, que habtualmente en clinica se puede ‘stimarcon gran preisin con el incremento del hematocrto: La poliglobulia se sospecha en pacientes con resuitade anormalmente elevaco en uno de los siguientes par ematocrto HCD. Se sospecha poiglobulia cuando el HCT os > 48% en mujeres y > 52% en varones + Concentraciin de hemoglobina (Hb). Se sospecha poiglobulia cuando Hl > 16,5 g/l en mujeres y> 18,5 al en hombres. + Recuento de clas rojas RBCe. fl parimotro menos usa para sugerrpoicitemia pesto que po ee plo, en pacientes con talasemia minor puede existir un RBCe aumentado con HT 0 Hib normales o bajos debido a la presencia de hematies microcticos ehipocrSmicos, Puesto que los tes parsmettos anteriores (HCT, Hb y RBCc) son concentraciones, dependen del volumen pl iticoy de a masa eitrottara 9.2. Clasificaci6n Eritrocitosis relativas + Un descenso aislado del volumen plasmaitico puede clovar la Hb, el HCT y el RBC. Unestatus erdnico de volumen plasmitico disminuido con Hb o HT elevados. Se suee ver en el seno dela hipertensin arterial, ya que el aumento de presi hidkosttica intravascular ocasiona una sada de plasma al espacio inestcal. Esa sivacin # agrava en aquellos pacientes con hipertension que se tatan con div- ‘etic yrecibe el nombre de sinckome de Gaisbock, policitemia espuria, eitracitosis de estes, policitemin aparente y pseudopolicteia, i 7AAAI 09 iro Enema cadlopsinana aes Eritrocitoss combinadas Los pacientes pueden tener un aumento de la masa erivoctaria, ‘como un volumen plasmitico eaducido, Combinacién frecuentemeny ‘observa en fomadlones Policitemiainaparente Sila masa ertoctariay valumen plastica estin igualmente incr, montados, la Hb y el HICT peemanecen normalesy so se puede evi. senciae por estdios de volimenes sanguineos. 9.3. Diagnéstico Evaluacién inicial + Una vez documenta un aumento de by HCT, la deteminaciin deberia rapeise ene 6 y 14 meses puesto que algunos cases se resvelven esponnearent Descartar amtecedentes familiares y personales que se relacianen + Complementar hemograma con ols prucbas complementarias: biquimica sérca,selimenio de orina y Rede La dacutiretacién de la poligloylia queda rellejada en la Figura 20, poligioy ‘i 9.4. Tratamiento atamiento de Ia polciemia vera se estudiar en el Capitulo 10, Si domes meloproerativoscxnicos. Enel vaamienta de las poliglobulizs secundarias lo fundamental son ls sangria, cuando el hematoctio se ‘encuentra por encima del 55% en ls mujeres, 0 0% en Hos varones, Las ‘angi son necesatias para dsminue la hiperiscosidad srica motivada pore aumenio de elulas jas, fo que ocasionatrastomes crculatrios. to > Genoa A > Rear —> Be - + 1 usc neoplasia produc de 0 cok spe Supine nese acO ‘Seboramalss p23 mesesHematologia (eT ok He neo Cs K=S UML LON SS nun emograma ratnaro den pacente no fumador de 65 as, se ob- 1). Enfermedad pulmonar obstvctvacnkca, _ (ann os gionto pardmetrosconcentacén de hemgobina 19 ial 2) Polcteia vr (alorhematocit 55%. Lamas rivoctria media poreliueén dehema- 3) Polcema eur tis rarcados con G1 y los niveles de eltropoyetina srcaestin oleva- 8) Carchoma ena. (du La saturn arterial de oxigen ex del 959%, Cu entre fs sgulen- tesserelagnéstico is probablet ra recueotemente qualmente incre lo se puede evi a determinacién guns casos se amplementarias: en a Figura 20. Capitulo 10, sin- las pligloblias | ematocrio se sos vaones, Lat Isérica motvada ; “gests at ke 39Hematologia 10 S{NDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS Aspectos esenciales Los sintomes mls son nop mies crs por mt de cla pprenc nn ‘Sn dolaca predominant ext a polemics) eucemi mele cron feuoctn ame {coven pluto ym aegenes ons mest con mito Tine Hey ue pensar en ellos nt on aumento de cll sangulnaas madras (oro cualquier trast ‘nic y expe "ons Gear aes gine fees Se ben af mutacin de trons nats UA en pate vera tombs sendy miro agnoge =z ‘ca P21 dependente de gen BTVAALen [a ecemia moe cnc) que permite prolfeacony difleencicin onal e mypiden apoptosis. Lapocemia vivo PV) cura con aumento des ts series sanauinessy esplenomegala, SIN aumento de PO, foque te permite drtngurs de calgulerpoiobutasecundar, {rotate de cin de lP son a sang, Seda quimioterpi Fen mencres de 0 aos hroxure en frapre) ante esos mal contolaos con sangre iesgo de ambos qe pineal casa de mote Bmareador ms carat dea Inuceramialede conc (LMC) es elvordenomleto del gen BCRVAB nun 95% fasoapatente a taves dela 2 [Bhemograma de la LMC musstrncreonto de cas blanca en oa sus formas, alguna fxm inmaduay last, ontromboctossy anemia noose sceleradsaumanta a potferacién yas us nmadlas blastos en sangre, endo fase sta cuando mplecteiosdeleucemis gud f= 2 blasts ldlugnéntco de omboctos exerci se ealaa po xcsigh La misotrose con metaplasia mild crs con fos de a mula se, provocando un pain mieloptico con ‘racine es lulas hematopoytcas a higndoy ba. 10.1. Concepto Se denomina asia aquells panmielopatias clonales en las que la mutacién de la eélula germinal pluripotenctal tiene como caracteritic la prolileracién excesiv, dando lugara un incremento de as series hematopoyéticas, tanto en sangre periférica como en médula dea, pera habtualmente con el predominio de una de ellassobre las tas. Todos ext procesos, que son procesos proliferativos y clonales, son auténticas neoplasias de la médula 60a 10.2. Clasificaci \dromes mieloproliferativos crdnicos “clasicos” Policitemia vera, Es un sincrome mieloproliferativa crénico en el que precomina la serie ja, -Sindrome mielopraliterativo crénico en el que prelomina aTNL 10 -Sindromes micloprolierativos erénicos ‘Trombocitemia esencia. Sinchome miclopolierativo ewnieo en el {que predomina la sere megacarioeiticaplaquetara -Mieloibrosis con metaplasia micloide o mielofibrosis agnogénica. Sindrome mieloprolferativo crénico, con predaminio de proceso formador tej fbroso colagénico Sindromes mieloproliferativos crénicos “no clasicos” + Leacemia neutrofiia crénica. Peedominan los granulocitos ma dros, + Leucemia eosinofilica erdniea (sn oa indicacién) Predominan los cesinoilos, + Mastocitosissistémica, Predomina la infilraciGn por mastoci + Sindromes micloprotferativos crénicosinclasifcables. 10.3. Alteraciones genéticas recurrentes + Mutacién (/AK2V617F) do la kinasa de trosina JAK2. En mis del 95% de los casos de PV y en el 50-60% de TE y MI, se ha descito una mutacién dl gen en ol cromosoma dela tirosina~ cinasa JAK2 en el cromosoma Sp que permite un ineremento de Ia proliferacién y diferenciacién celular ematopoyética © imhibe la apoptosis, con Formacién espontsnea de colonias ee lwoides (espontinea se refiere a que se produce en ausencia dle EPO}, También se ha descrito esta mutacion en el 50% de los casos de Budd-Chiat idiopsticos (probablemente formas dle SMPC ocultas),y rara vez en LAM (aunque provengan de un MPC). Gon de fusidn BCR-ABLI resultado de la 49; 22) Cr Philadel- phia. Presente entre ef 90-98% de los casos cle LMC. El cromo= soma Philadelphia consiste en una translocacién dl material ‘genético entre los cromosomas 9 y 22. Dicha translocacion ‘cromosémica da lugar a la uniéa del oncogén ABL del cromo- soma 9 con el oncogén BCR del cromosoma 22, originando un hibrido anormal BCRIABL, que es el causante de Ia enferme- dad, através de la trosina-cinasa P-210, que faclita la prolife ‘aci6n @ inhibe la apoptosis celular. Este cromozoma Philadelphia aparece no solamente en las e6 lulas precursoras de la serie blanca, sino tambien en precutso- res ertroides y mogacariocitos y hasta en el 20% de los casos (0 infocitos, fundamentalmente de la sere 8. Durante la fase acelerada oblisticaique se tratars posteriormen. te) se conserva el cremosoma Philadelphia, pero aparecen oi10s trastornos eromosmicos con frecuencia Mutaciones del receptor de trombopoyetina (MPL). En un 5-11% de pacientes con mielofibrosis y en mis de un 9% de pacientes con trombocitemia esencial con a mutacin JAK2V617F-negativa se ha observado mutacion de MPL. La Imutacidn MPL, presente en precursores hematopoyéticos precursores megacariocitics, induce ol crecimiento celular independiente de citacinas ¢ hipersensibilidad ala trombopo: vein, 2 Respecto al damentales se rsa, 10.4. Policitemia vera Concepto La poictemia vera es una neoplasia mieloproiferativa crinica cara tesizada por un tumento dela produce de las células tos inde pg ‘ientemente de le mecanismas que regulan la entropoyesis nox, asiodos os pacientes prado dea mutcin AK2V617F wot tuto de AK que favre la prolerackin de granulo, me oeaoctosy evocts dando lors una stusconde“panmiloi La ciferecia funda cone rest de stuacionesen as ese incre en aml tenia souls ojos (pliglbula secundar es cen ea Gtr this eit un excso sanguin de ertepoyeti. {a poliitemia vera es un proceso Wisco con una primera fase en La gus preddomina una ertrocitosis moderadao bordering, ura segunea fase en ‘que exite una marca poistemia asocia a un aumento rarcado del ‘asa eritocitaria yuna fase gastac o pospolckenica en la que ls ope ras # asocian a hemalopoyessinetca, fibrosis med, hamatopoyesis ‘extramedlar hiperesplenismo, La historia natural deka enfermedad inl ye evolucin fen porcentaes bajo) a una fase miltspisicapreleucém ‘0a LMA que puede incremertase con ol taaminto cite Epidemfologia Blagndst ‘Aparece habitualmente en vavonés de edad media y de causa descono, ‘ida, con una ineidencia anual de 1-3 c4s04/100.000, similar ala TE, | Lesciterios 2008 esti Clinica Brine Fase prodrémica o prepolicitémica Los pacientes pueden estar asintomaticos 0 presemarsintomas clinics de polctemia con nivels de hemogfobina o volumen de c6lulas rojas no suicientomente elevado pata establecer el diagndsico. Fase policitémica Se earaeteriza por signos y sintomas tales com la rubicundez cutines ‘0 mucosa, cxfala,acifonos, mares, parestsias, asorans newoligics ‘exvaos de la eficutad de la crclacién sanguinea en el cerebeo, hiper ‘sce, trombosis, hemorragias poe aera del farcion plaquets Fa por hiperviscosiad sfnomas de hipermetaolsme tales come la dis ‘mipucin cl peso ya steloeaciénnactana,hipersensiblidad sea, pit (por incremento de a serecié de istamia alincrementarse la cance de baslo) ehipertensidn arterial por el aumento de a viscosa de fa sangre Como caracterstica propias de todos ls sindromes mislpraife ‘ativos, la picitemia vera suele cursar con esplenomegala en el 75% de los casos yhepatemegalia, hasta en la terera pane. Como anomalias de laboratoro, se éncontar Incremento del raimera de heraties;dsiioucidn del vwolumen coe pscular melo (por dsminuckn de here en eadla hematiy,esta sere bln, ent un net de ee, amenlalmerte news, que, diferencia dela eucen monica presentan un aumento dea fofatasaakaina leu enc de PY a HPN yl LMC presenan cies dsminuldas dos: erativa créniea cata ealina cera, "p clas tops indepen ritopoyess noma ite una dsminacn de a exiropoyetina sia y un aumento de Evita B,, sérica pore aumento de as rascals 1 I fevadas de los newton. Hay también tromtactss con alleaci de unonamiento pl wero i ns médala bea, se encontrar una hipenplasa de as es series, resominantemente de a sere Daten de fAK2V617F wots mutacnesfncionalment sim les JAK? Exon 12 cin JAK2V617F to de granulocios, me on de “panmiloss wes en las. que se ince es queen esas tag primera seen a ua seul fase on lumenio marcado de | Fase gastadao de fibrosis pospoficitémica can la quel cope. fel, hematopoyess | Seprorce uns csminucién progresiva de prolifraciéa clonal, lo que Jelnenirmead inci. | ge raduce en una dsminucién progresiva del hematocrit, hasta in xlsplisiea peleuetn. | guioocaslonarse anemia, yuna teelencia progresivaa ta fibrosis me eno cite, dlr. La tronsformacién puede ocurr de varios meses 2 varios alos, esp el dlagndsticn de politi vera. Diagndstico a yde causa descone: 14K, similara la TE.| tesertetis dlagndsics de policitemia vera propuestos por la OMS en 2008 estn recogidos en la Tabla 13. Hematologia Pronéstico Sin tatamient, la vida mea do los pacientes con polictemia vera ‘es de un aio y medio: con tratamiento, pueden llegar a vivir hasta 10 afos. Se trata de una enfermedad incurable, a menos que se realice un trasplante de precursores hematopoyétics, tratamiento por ota pate infrecuente, La causa mis frecuente de muerte en la policitemia vera son las trom losis hasta un fercio dels casos ce mucrie son provocatds porto boss. Tratamiento (véase la Tabla 14 y a Tabla 15) Pacientes com PV de bajo riesgo. En estos casos la flebotoria (sangras) son la base del tratamiento con el fin de aleanzar un Ihematocrito menor del 45% en hombres y menor del 42% en Pacientes con PV de alto riesgo. Deben recibir tratamiento milosi presor, en ocasiones asociada con flebotomia. La hidoxiure es el tratamiento de oleccién actual entre los citostiticos. + Otros frmacosempleados en PV: ‘Acido acetibaliclico (AAS) a dosisbajas se usa en ambos gu os de iesgo ya que protege conta los eventos cardiovasculares avociados ala PV. Interferén a: es un agente no citotxico preferble en pactentes menores de 50 ais, mujeres en edad Fil y, puesto que no atroviesa la Barrera placentavia, en stvaciones que precisen torreduccién durante el ombarazo. ‘Anagrelidas se utiliza en el contol del recuesto plaquetario en pacientes rfactaris o que toleran mal la hicosiuroay la med «acién antitombetica, fo TEMA VERA ZZ nm ren | 1b 185 A (8> 165 18 T.Recuento plquetario mantenido | 1.Poleracén de megocaractes 3p | | Sasori scompafande afl retetncn coligens nla sintomas cnicos (0-H >peranit 9 paalaedad sexooakitnd | 2 Médula ata conpoleracén de | O:Cnusencia de voss ecules loscambios umen de celulas jas deressends icemagacarodton ummemacor ea | xicasetics deben estar acanpsodos po es hhimersarondesy mar arent | aumenta dea cexdaidadmecday peeancn iisticn. Alcan sis noise ‘ranulocticaydecenio de lneitopayess onunineremente baal de 2 gldine abublea | pa Pt (Ot 17 el o> 1Sa/Al(W) siexk scado | 3. Nocumpletor citeor de hOMS | 2.Nocumple scree doa OMS para LC ER NC SHO wa 1S wea neoplasia miloide [sconeeciin de una fenopena neoplasia midis a tubieundes eatin ‘elvan de lames entra? 25%sabe | 4. Pesencinde AMaVEIZF wow | 3.Pesenciade JAAGI7F ore maradorconat thalorde mesa smavedor canal rstoros newligicos mend cel, hper Je la func paquets coals coma a | riba dea, part reer I canta de a vscoida de a indore lorie megan enol 75% de | Md de perl panmitons Broan ba 2, cient de colonists endogenss én del volume cor- ela hema i Los2esteosmajores Tehteiomenor | Sedebencumpeioscrtrios | Los ertwionmayres 2. “This 3. dagndtico ea OMS, 2008 pra lo nckomesmiloproeatnos xis ‘lsc 2 presence de lamutacin ANZ Vt7Fo sine | O:Noevidencin de wombactoss | O:No evidnca de bes reacts |. tevcoerrabloto 2. aumento de LOW sa 4.Spenomegala palpable 43ATTEN 0 «Sincivomes mieloprolferativos crénicos eee i Caen | momen | Satine nl by ae ee | “ia 14 Tatamiet en ncn del iesgo papain were PV) Yeomboctemn ean 1) 10.5. Mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnogénica Concepto Se tala de una panmielopati clonal y, por tanto, de una mutacién ‘onal en la eélula germinal plripatencial de la médula dsc, que se compara de mieloibrosisteactiva Etiopatogenia sto enfermedad se encuaca dentro de los sodromes micloprolifratios cricos, ya que el evenoincialen la enfermeded consis en una prali- feraciin de megsearioctes on la métula de, cons muerte invanhi- lary liberacn lacal de varios fatores estimuladores de los fbroblastos 9 portant, dol formacin de ej lboso tales como ol ator de cre- Climienta devivado dels placa). Pr oa pare, a liberaién de tras sustancias (ales como e! factor plaquctaro 4) impide la degradacin del todo conjunivo, con a consiguent boss medal, Cupndo a fibrosis modular es exensa, se produce la emigraién de las células gorminales plrpotenciales dela médla dea, que ya no pueden vive derwro de la rééula y se drigen 2 o's éeganos que allargarontejido hematopoye- ticoen of desarrollo anlogéico, ales como el higado el azo, donde se establecen formande colonise hemopoyética. Se tata del scone Inilopraieratve exinico mis inecunte de todos, y como el esto de proceso, sel tener una causa idopsticay apareceren personas edad radia. En rarasocasiones ne una tansformacign leetica, Clinica {a enfermedad cutsa con slotomas progesivos de anemia hiperme- tabelismo, visceromegaias progresivas(esplenamegala east siempre y hepatomegalia hasta en el 50% de los eas), lsiones dens esteacon ‘densantes por la fibrosis medular hasta en el 25 a 50% de los casos Como consecuencia de la hepatomegala se suele product sin portal, lo que acasiona, a su ver, mayor explenomegala e hie resplenism, 44 Sangre petifériea. Dado que la enfermedad se caracteriza tuna fibrosis medular y mieloptsis (ocupacion de la médl no ‘mall, es caracteristca la presencia en sangre pariférca de la rnominada reaccién leucoeritrablistica (formas jovenes de od las series hematopoyéticas)y dacriocitos 0 hematies en forma q ligrima, EH dagndstico se confema mediante el estudio de la médula 6s Médula ésea. Presents un aspirado seco, en virwd de la fibro ‘medulae yuna biopsia Figura 21) que pone de manifest a fib tanto reticuliniea como colagiea, Hasta en la mitad de los pace {es exislen altracionescitogenéies, fundamentalmemte de cromo] somas 7,8 y9. uta 21, Mllofibresisagnogni: ions de mec ésen Diagnostico diferencial con otras mielofibrosis Cotte process, parte de exaeikad, casa con oss med importa, Eno ot ms cuties cate destaca ta lade i loftvovs aud levcenia aga mogacarioblsica WANA? I ‘reoleicemia olecemia de ula pa, nares mitoprol feravoryHnepolferatves tndameraloeie fa enfermedad de Modlin metre mds, tburcuon, Paget a y ma Tratamiento No existe ningin tatamient dl, excepto el trasplantealogénien de precutsores hematopoyétics en persons jvenes, Fr aquells casos en los que noes posible hacer el wasplante alogenico ‘de medula se aconsejan transusiones y EPO, cuando se produce ane rma rave, andi6genos y olaio, que ocasionalmente pueden wejorar la anemia, En stuacfones en las que Is esplenomegalia es masiva 0 raduce sntomas graves, se aconsea a esplenectomta, Hay que tener fen cuenta que, tas [a esplenectomia, la mayor masa hematopayé ‘qued albergacha en el hgado, lo que ocasiona una hepatomegalla pro sgresiva. En fase proiferativa, se emplea hidroxiuea, y en fase ibxctica ‘se fa utlizado talldemida y esteroides 0 lenaldamida en pacientes+ caractriza pe ea médula on riférica de lade lovenes de today lesen forma d sa médula 6a, ud de Ia fibos fest la bos adlde ls pacien mente de cromo. ielofibrosis ibrosis medulae llamada mie- a WAM-M7), la mes mieloproli ‘enfermedad de t6se0 y masta te alogénico de lame alogénico se produce ane pueden mejorar Hay que tener hematapoyetica atomegalia pro on fase iba la en pacientes « ienen elecion No obstante Ia dle 5g) es una anomala recente fs melfibo primar. poco p 10.6. Trombocitosis 0 trombocitemia esencial Concepto setata de un sindrome mieloprlifeativo crénico, en el que predomi- a [a pooiferacin megacarioitica-plaquetaria. Se trata dle una enter edd ru similar clnicamente a la poictemia vera Clinica as de la mitad de los pacientes estinasintomsics ylatromboctoss se descubre cle manera ocasional fn el resto de pacientes se manifesta fundamentalmente por fe menos hemorrigicos y/o wombéricos (la manifestacion mas fre {uente de oclusién microvascular es un dolor urente en manos, pies + eds, denominado eritromelalgia. Puede presentarse espleno> regalia, pero esta es menos frecuente que en otro sndromes mie- leproliferativos erdnicos, como consecuencia de infartos esplénicos de repeticién por la vombocitosis. Excepcianalmente evoluciona hacia leucemia aguda. Diagnéstico Lxisten unos nuevos criterios diagnésticos de trombocitemia esencial ropuestos por la OMS en 2008 (vase la Tabla 13) Tratamiento tabla 15) + Pacientes con TE de bajo riesgo. Los pacientes de bajo riesgo, sin ‘actores de ego vascular y menores de 60 aftos no precisa tata iment, No hay consenso en usar AAS a dosis baja on. + Pacientes con TE de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mie- losupresor hasta alcanzar un recuonto plaqueario entve 400,000- 450,000, La hidroxiurea es el vatamiento de eleccién actual ent loscitostticas. AS a doss aja excepto en trombocitosis extrema, ya. que puede incementar la tendencia al sangrade).L2sindicaclo- ose interferon ay anagelida son las misma que en la PV. Lo Hematologia 10.7. Leucemia mieloide crénica (BCR/ABL1-positiva) Concepto Se trata de una neoplasia mieloproliferativa crénica, en la que predo- min la proliferacin de la sere miele. Epidemiologfa ‘parece en personas de 50-60 aos media con ligerapredominancia nel génew masculine, Etiopatogenia La leucernia mieloide crdnica (LMC) estéclaramenterelacionada con tun marcador ctogendico, el cromasoma Philadelphia, 9:22), que aparece hasta en e 95% de los casos. Clinica + Ene un 20-40% de acientes estén asintomsticos en el momento el clagndstico y se observa un aumento del recuento de leucocitos fen un anslisis de Fata + La sintomatologia tiie: = Hipermetabolisme: se presenta como astenia,péxida de peso y surdoracién nocturne = Hepatoesplenomegala: debido ala infltracién por granulocitos fe dstinos estaios de maduracién Sindrome anémico proresivo, Diagndstico + Sangre peri = Hemgrama: se encuentra con inctemento de los glbulos blan os en todas sus etapas madlurativas(promieloctos,mielocitos y metamiclacitos,predominantemente, pero tambin eosinéios, baséflos, algunos blastos incluso monocitos). Respecto a la serie roja, stele ensie una anemia normociica normocrémica Con un ndmero no elevado de reticulocitos. La svi plaquetaria| puede presenta desde tombopenia hasta tromboctoss Bioguimica: es caracteritca la disminucién de algunos enzimas de los neutrals, tales como la fosfatasaalcalina leucoctariay la mieloperoxidasao latoferrina. Médula 6sea, Citomorologia: caracteristicamente es hipercelular, ‘com un incremento de a eelacién mieloideterivoie. Citogenética. Al diagndstico,e1 95% de ls casos de LMC presen tan la tanslocacién caracteristca (0:22) que puede ser dlagnost ada por hibridacin in stu por tluorescencia (FISH) que detectan Ta 19:22), téenicas de PCR que detectan el gen de fusion (BCRI ABLI). 45STMGNTNE 10 Sincivomes mieloprolferativos rénicos ROR ret lgunas laos on sangre en eucemias aguas milldey od Cy SMD conexeno de lsts (AEB) yee meloronc: ron. Fases de la leucemia mieloide crénica (abla 16) Se rata de una enfermedad bifisica 0 wifisica con una fase nical er nica icolenteseguida por una fase acelerada, una fase blisica 0 am: bas simulténeamen + Fase eréniea: mucstra un aumento progesivo de la proliferacion de serie blanca, acompafada de desdfereciacia, 0 aparicin de cé- Tus inmadkras en sangre periica. Todo ello se acompata de uns anemia progresivay hepaoesplenomegalia, + Fase acelerada: existe un incementa llamativo de la hepatoesple: romegalia al misma tiempo que intra de Gganos por las cé Tulasleucéinicas y aumnenta el porcentaje de célulasblistieas, tanto fen la médula ésea como en la sange perifrca + Fase blistica @ fase de transformacin a leucemia agua: detinida ‘cand el porcentaje de blasts en médula Gsea es superior al 20% (© 15%en sangre peifrcal. Durante la fase de transformacion, que ‘cure et el 8% de los pacientes, predomina la leucemia aguda te tipo no Tnfaide o mieloblistia. En un 25% de os casos, esta TI 9 tacos: 2-1 o00x1000 2 rowenta plas | Serpe | ioe tia i SPleucocosi:> 104DDs109Ryopesstencs ie eperemegatn que movespandesatamserto 2) Tomboctors perstene > 1000x1087) no etrobd 2) romboctopani paristent (1002109 no aconada -yEvlcn ctogentice desputs dl caiotip ii sldagnéetiea 5) 20% omos bales ents sangre pein G10 19h de meleblsorentasngie oO Blasios = 20% en SPO 2) Cnn ay una pralleracon bisa extamedlt, nun 7Olces denaemielide mientras queen un 20-30% | “bla 6, Ferd lnoucama mii rnin 46 transformacin puee ser en leucemia agua linfblisic. Preseny peor pronéstico que las leucemias agudas de novo. Aunque la fag biistea o transformacin en leucemnia aguda ocurre esi siempre oq la médula de, excepcionalmente pueden malignizarse las cul lecémicaslocalizadas en otros 6rganos, origindndose tumores que reciben ef nombre de sarcomas granulocitcos o cloromas. Tratamiento Es curativo el trasplante alogénico de precursores hematopoyéti. os, que presenta mejores resultados en los dos primeros aos de fenfermedad; no se emplea en fase crénica aunque sf en fase ace- lerada, E1 imatinib es et ratamientoiniial de eleccidin. El mesilato de imatinib es un inhibidar de la proteina tirosina-cinasa que pro- duce un elevado porcentaje de respuestas hematoldgicas ycitoge féticas (8796 de remisiones citogendticas a los 5 aflos de terapia Ccontinuada, con una supervivencia global del 89%). EI mecanismo de resistencia al mati suele ser la mutacin en la cinasa, En estos casos se utilizan inhibidores més potentes como nilotinib y asatinb, El ratamionto de la fase blistica es habitualmente insatisfactorio, dado el mal prondstico de la leucemia agua, Esta fase blistica tiene peor prondstico se de tipo micloblistco, mientras que si es de tipo lnfo lito, el pronéstica no estan malo. noxyearcl 5 Bam -hemoglob estophis pileand bod smoa one ofthe Factorés:pronésticos de la leucemia mieloide crénica Son factores de peor pronéstca Ia eda avanzada, un recuento muy ‘levid de céulasblancas en sangre perifrica, anemia grave, espleno- regalia gigante, alto pocentaje de blatos en méula y sangre, tom bocitosis pave y aparcgin de nuevas alteracianescitogensticas. Fn la Tabla 17 se recoge un resumen con los aspectos mis relevantes de los sindkomes miloproliferatves exénicos. re [me | nu | Not [ow fn tr | 4 Levcoertos: tT | tet | w | ttt ed + | tet | ttt | ter ton | ton | + Tabla 7.Shathomes mistaprolteratvos eiasLstica. Present ‘Aunque la se casi siempre en arse las ella, se MOTE Ge hematopoyéti- meros afios de sien fase ace. &n. EI mesilato inasa que pro- ica y cltoge- fos de terapia FL mecanismo la cinasa. En mo latin y isfactorio, dado sea ten peor 2 de tipo lino recuento muy grave, espleno- y sane, tom: envticas. joe 58 aos, provamente len. feos Antecedents personales y fam (abide fac, restoigurosamente normal Anal: fos 12.000/micro- con rmula normal plaquetas 325.000/mlcro: satv- {acinar de oxgeno 95% fstatasa alcalina granuloctica 130 (sobre (epuntuaclin maxima de 200; valor dereference: 30.808, sco 593 pail valores de referencla 170.920 pgm ertropoyetna srica yur (is, dentro ds normatdad x térax, TC cranealy ecograia abdominal Une dota normalid, Masa ertrocata: 35mg. Qué dlagnéstco, de lorsigulentes le parecems probable? 1) Erect espuna 2) Vertgo de Mente. 5) Pollobu secundaria hemangloms ceebles. 4) Polar aca Hematologia Casos clinicos representativos ‘Un hombre de 60 afos presenta molestias en hipocondro izqulerdo des: ‘de hace 5 meses. El hemograma muestra 50x 109 lecoctosl con net ‘wotla, basotla, osinofilay presencia de formas Inmaduras meoides, hemoglobin 14 gel y 4503109 plaquetasl. En a exploracién sca de- taca una esplenomegalia palpable a4 cm del reborde costal: Indque cu seria saci inca: 1) eazarTCabdorinal en busca deadenopatis pra extacificacbn. 2 splenecomis dapnésca yteapeut 3), Reatzrestdlo cRogentcoy molecular par establecer el grésio, 49) Radlcerapa espn, Acs (ena! 62-year-old woman reports generalized prrtusafter taking hot showers. ination ofthe skin was unremarkablebut there was splenomegaly. The |) Teng roel od akin 20M nc 2 bore meron Sot lel megtayotes aredyroese a 9) Theincdence of tembs is slnicanty elevated, 4) Thelnadence of beeing snot sanfcaty elevated. omectanswers : aHematologia Oe LEUCEMIA LINFATICA CRONICA Pola K es saler cy alge casa de flo sanguins: hay queens en leucemia initia erica (LL) Ona enfermedad con ‘céhise malas on ange sin sora La Lc esa leucemi ric mis recuente en nusto meta fs una neoplasia de clus 8 madras inmuncgis mente efectos no) LaLictipicmente presenta manchas de Gumprechty maraderes 0s, CD20y CD21 poskiosmarcadores la La caireguncion nmr conv nmunodeclenci humana y femenosautimunkais (anemia hemolica or antcverposesientes crs de a erfrmene prior ae aitomsica con vocal angus. Posteronente aparece ae pats hepateeslenomeass, anemia tombopeia pr cupecon media. ‘No precisa tratamiento on estat asintomsticn progres o presenta sntemasdaabinaocacibin, Laticoleucemis tuna levcemi ernie 8 con Bnfoctos"peludos: “Sutinin tienes osftasa dei resstete altarat y marador CD25, | BBEB BBSBB 11.1. Concepto fs una neoplasia monacional de lnfacito, habiualmenteB, funclonalmente incompetentes, con la vida mela alargada que se van acumulando progesivamente. Su etologfa es desconocida. Ln ms del 95% de las casos fos linfoctos de la leuceria lnttca exdica tieneninmunosenotpy 8, el inmunafenotipo T es poco fecuente 2 i por lo que, en general, al habla de leucemialinftia erénia (LLC se refere a una neoplasia 8. Presentan Una menor concentracién de iamunoglabalinas de superticle de lo noxnaly cast nunca seretan inmunoglobu Tina ala sangre. Por lo que, a pesar de que el paciene presenta una gran cantided de linfaitos B, clinicamente se caractri2a por inmunoslefciencia humoral 11.2. Epidemiologia CConstituye aproximadamente el 25% de todas las leucemis, es la forma mis frecuente de leucemia crnica | en los pases occidentale y la forma mis frecuente de leucemia en ancianos. Habitualmente se manifesta en personas con una mediana de edad ali ar. ico de 55 ais, &s mas frecuente en hombres que en mujeres | 11.3. Clinica Inicialmente: los pacienies estin asitomtics y puede hacerse el diagnéstico por un hallazgo casual de Tinfcitosis en sangre periéica k °SMM AE 11 «| eucemia lnfstica creinica, + Conforme progresa la enfermeda: ve prociucen sindrone annie par inflracio dela médula dea (MO), sitomas B ee sin ince édida de peso, sudoraciin noctuna,bepatoesplenemeia ein ‘in de anes, fundomentlmenteaderopatias + menfermedad avanzada: los pacientes desarlan ombopenia ei fecciones de repeticién como consecuencia dela inmunolefckenca humoral CCcasionalmente se puede encontiar anemias inmunohemoliticas © ‘eombopenias autoinmunitarias, dado que la leucemia linftica cnica {un tastomo en el que aparecen com frecuencia fermen nmr logices. ‘Manfestacién de la inmunodeficiencia humeral es la hipogammaglo- bulinemia progresiva que presenta ls pacientes. Casi nunca aparece una gammapatfa monoclonal en la sang, ya que la cla dela que deriva la leacemialingéica erica es una e@ula incapar de secretar Jnmunoglobalinas al plasma, ‘A diferencia de a leacemi miele cinco, donde a fase de arson ‘macién es la regla, la transformacin en la leueria intica exnica es poco habitual. La mayora dels pacientes fallecen pore propia tumor y la situacién de inmunodeicencia humeral fm algunos caso, sn embar- 9, existe transoxmacin dea lenceria inftica crénica en ota envi, como linfomade célula grande linfoma de ala agresidad,generalmente inmuoblistico, stuacién querecibe el rome de sndkone de Richter. (xas ransformaciones son la denominada leucemia prolinfocitica (la is frecuente}, leucemia aguda linfoblisticay mietoma ripl, estas 4s siimas may inftecuentes. La eucemia prlinfactica suele ser mis ‘recuente en personas ancianas, cusa cn una gran esplenomealia, co Tnloctos de gran tamatio en sangre pesca y tiene peor prondsic. -UEROA ge en otros proesoskucmicos cic pueden exist lass en UM eveemiamitemonecticsconcaaLICJAMAStene a sangre an oo infos madres 11.4, Diagnéstico Se presenta como una leucocitosis co linfocitess absouta de peqe- fo tamaio y morlologia noxnal. (Una caracterisica ctoligca dels eélulas de la leucemia linea er rica es la presencia de ls denominadas manchas de Gumprece Criterios diagnésticos + Linfocitosis absoluta en sangre perfrica com recuentoslnfcitarios de 15x1 034 © mayozes, con lnfocitos morfobgicamente mados Yy mantenida en el tempo al menos cuatro sear ‘Al menos un 20% de infoctospresentes en una mélula sea not= ‘mecelularo hipercelular + Inmunofenotipo de célula 8 monoclonal expresad por la mayor ria de Ia poblacién de linfoctos en sangre pesitérca, con niveles bajos de inmunoglobulinas de supericie y que expresan CDS jun rmarcadbor de célula T que se expresa deforma abertante en los in- focitos B dela LLC). 50 Inmunofenotipo Las células de LLC expres habituatmente + €D 5:un marcador Span-T” expresa de manera abertante en Hiocitos Bde la LAC. Linfoctas T CDS también se observa en Tinfoma de! Marto) {€D 19: un marcacbor “pan-B* puesto quese rata de cul B. (€D 20; marcadkor de célola madura Bi de manera debi (€D 25: mareador de actvacin, Expresin débil de inmunoglobulinas de supericie: IM o igo gd queson de caricter monoclonal + ZAP-70: parte del receptor de célula T expresado aberantemeng en los linfoctos 8 de a LLC. rece mal prone. + €D 38: se relaciona con la ausencia de mutacién en la rego variable de Ta cadena pesada de ig (lg VE) e indica mal prong Citogenética Desde e punto de vista genético, eno fois lewemieos ce la LA ose observan mits in wo y nen escasa respuesta a mit6genay or lo que han sido estudiados gencsicamente ‘Mediante en esto por hibridaciin in sit con Muoresceneta (ISH) se han descrito aberraciones genéicas en el BO% de los casos, Las mie frecuentes som + Deleci6itdel brazo largo del cxpmosoma 13 (13q del: «8 lam fecuene (55%) Indica buen proméstico. + Delecidn del brazo largo de cremosoma 11 (11q del indica mal pronético. * + Delecidn del brazo pequeyo de! cromosoma 17 (17p del, donde se localiza el gon de p53: predice refractaviedad a los regfmenes de poliquimioterapia estindar 11.5. Estadificaci6n de la leucemia linfatica cfénica crabia 1a) Er fase asivo Se utlizan formas de estaificaién espectias para esta enfermedad, | realizar trata de las que exsten fundamentalmente ds, bsadas en la evoluci tral de la enfermedad. Clasificacién de Rai Fstadio 0 infoctossabsoluta en sangre peirica ylo MO supesior 315.000, + Fst: ifloctosis con adeno. {adi I linfoctosis mas esplenomegala yo hepatomegalia (con sin adenopatias Estadio IM linfoctoss mis ana ra en varones y 10 pill en mujeres, Estadio IV: linfocitoss mis wombopenia inferior a 10.00/ Una ver acti lidad son: oF 11 gil de hemoglobi- Rai 0 indica bajo riesgo, Rai y I resgo intermectio y Ra ly NV, alto viesgo.sberrante en log eobservan ene -células i hbitualmente aberrantemente in en la rein ca mal pronds- emis dela LLC a mitogenos escencia (FISH) s casos. as mis dl): 6s La mis del: indica mal 17p deb, donde osregimenes de cemia ata enfermedad, 2 evolucién na Yo MO superior nomegalia (con | de hemoplobi 0.0001 Rai ty WY, alo fstadificaci6n de Binet | fstadio As eucemia sin anemia ai trombopeniay con menos de tes eas lnfoies aectadas {atadio Bs leucemia sin anemia ni trombopenia, pero con tes 0 mis {eas lnfoides afectadas fai C:leucemia con anemia yo tombopenia. fn esta ima clasiticacion, el estadio A tiene un pronéstico de fads media superior a diee ais, el B de unos siete anos y al C de UUnlediosienmil e | plenomegaa | sFHepatomesaia | nemo ee, stadicncn de BNET deadenopates Mis de’ eas gangonares No wamboctopenia i moglcina < 109i) | it Sunicean ry sera ‘bb 18 Claseaion de aly estaaeacion deine 11.6. Tratamiento En fae asintomstca, es pefeible a abservacién de los pacientes sin realizar atamiento Para iniciae tatamiento debe existe enfermedad activa cumpliéndose al menos uno de los siguientes crtros: + Evidenca de enfermedad meciularprogesiva [splenomegalia, progesiva 0 sintomatica, + Adenopatas masivas, progresvaso sintomtices + Linfocitsis progresiva con aumento de mas del 50% en dos me- es 0 duplicacién del niimero de linfoctos en menos de ses + Anemia autoinmunitaria yo tombocitopenia que responde pole mente a corticoides. Una ve activa la enfermedad, los regimens que existen en a actu Fadl son Regimenes en monoterapia: ls re Spleos en monoterapia se utlizan en la actualidad en pacien- les anelanos y con comorbilidades, El agente de eleccién es el jmenes de agentes quimiote ‘lorambucilo por su bajo precio, baja tox id y que se puede Hematologia administae por via oral. Puede asociarse a comticodes si desarto- Han procesos inmunoldgicas tales como anemia 6 rombopenia + Regimenes de poliguimiocerapla: el végimen de eleceién en par ‘cients jovenes es 1a palquimioterapia con ef esquema FCR (u- ddarabina, cilofosfamida y rusimab, un anticuerpe monoclonal anh CD 20), Los pacientes con enfermedad sintamstica y con de Tpbo mtactones ‘de p33 no resporaden bien ala fidavabina 0 FC ludarabina, ciciotos- fama} y muestan una tsa de respuesta de aproximadamente el SOM al alemtuzumab (un ansicuerpo monoclonal ani-CD 52) en monote= rapia 0 terapia combinada, sin embargo, estas respaestas suelen tener cortaduracién. Por tanto, estos pacientes den ser tratados dentro de protacolos experimental y propover un trasplantealogénico siempre ‘quesea posible, 11.7. Tricoleucemia, leucemia de células peludas 0 reticuloendoteliosis leucémica Fs una forma especial de leucemia, habitualmente B, que presenta muchas caracteriticas especiales, Desde el punto de vista morio- logico, las células:presentan unas proyecciones citoplismicas en forma de pelos, que day, nombre ala entidad (eélula peluda 0 trico- leucocito Desde el punto de vista citaquimicoe inmunoligico, las eélulas pre sentan como catacterstca la tineién para fosatasa Sida resistente al tartrato y marcador CD 25. Desde el punto de vista clinico, se trata de personas de edad media que cursan con pancitopenia (a di- ferencia de la mayorfa de las leucemias, que cursan con incremento de celulas sanguineas), y esplenomegalia progresiva hasta hacerse masiva com escasas adenopatias. sas iui aaa toh Je ALC yEH (pico en supresentacén. Fl dogadstico se bass en el estudio de a sangre perifrca y dela mé dla dsea,tenendo en cuenta que el aspivado medular es seco, como ‘consecuencia de a intensa fibrosis medular acarpafant al tumor. Por este motiva, es inprescndile la realizacién de biopsa, 0n espenoragalas masivas con fibro med recuerd la metal gnogeicaytialevara a primer on reaconleucoerivolést Tasegunda con pancopenis. Com caractersticas clinica especiales, hay que recordar que hasta ef “40% de los casos de tricoleuceia se asocian a una vasculitis, generale ‘mente de tipo panateritis rodosa, y que, como campliacién infeccio ss fecuente, apace la neumonia por Legionella Invla Tabla 19 aparecen lasciferenciasy simitudes que se pueden ver centre la ricoleucemia y la leuceria prolinfcitica, 1SATEEN 1 eucemia liniatica cronica aparre Esplenomegato masiva | Dire | Dec |. | sock Poxtammcesde Compe | "bla 19, ference smudes entre teoeucemiyeucemia proinfctca Paciente de 64 aos, que acude shematologi evade por su méio de ‘abecera por hallazge, en un examen de empresa, de 62.000) lucoc: ‘05 con 2% segmentados y 98% lnfoctos de pequefo tamao, nucleo sdondeado y cromatina grumosa sin nuclolos. Mb 12 gi plaquetas 186.000, retcuocitor 13%, test de antiglobulina directo negative 1 peclente no relatabastomatologa alguns avo migrafas habtuales La exporaconfeca no revelo anomie. Las pruebas bioguimicas ba- seas (incluyendo LDH) +0 encontaban on limites normale. Una Re de trax y ecogratia abdominal no mostaban alteraclonessignifcatv En la blopa de cross aca 4 cbse nfitracionefuss por linfoctos [pequetos. En el medulograma exstia una Infitracion inode del 56%, ‘8 expensas de clas de similares caracterstias de las de sangre pr [A e2.yearok! man was seen nthe hospital because of ineaing fatigue and gingiva bleding, Physical examination reveled a massively enlarged spleen Laboratory datachematctt 21% hemoglobin’, gd whte-cl count 7.001 ran neutrophils 13%, iymphocytes Bor, monocytes 5H, platelet count 20.0001naPerpheralblod smear abnormallymphocytespestivefortarta- terest ac phosphatase CD19, CD20, CD11«, C025, negative for OS and {CD10 Which on ofthe folowing mediatinsisthe best treatment? 52 Tratamiento El tratamiento clisico ha sido la explenectoma, ya que la mayor pa fe la masa tumoral se encuenta en el bazo. Como tratamiento tng, colégicos, se han utilizadointeriern «ty la pentosatina 0 desoviey foemicina, que inducen remisiones completas (la pentostatina con mp frecuencia que e! interfer) y mejor atin, claibina (2-clorodesoig ‘denosia}, fGrmaco de primera eleccinactualmente, con mis de 955 de rmisiones completas Casos clinicos representativos Teco tec (5) foie lung dos fos de Sr mano slobtinn deiment s(adens CD19 + COS + FHCT» COPE 1) Levcemiaprotinoctieafnotpa 8 2) TWeoleucoma, 5) Leucemi foe ernie fnotpo 4) Unfoma cently leucemizado. nea 41) Padaabine plus, 2) Cine. i 3) Coranbuct 4) fiuma,ela mayor pate omientos fama, ina 0 desoxic. tatna con mig (2-clorodesox on mis del 95% DE Lery Wer C02--€1 12 Hematologia LEUCEMIAS AGUDAS Teubtectettameroce Plccorts omits, pay aces pone keene Las leucemias apace shal ayo oign sa Aida hematopoetic dea més, reapaz de mad lla se detirgn por une poporin de bso n mala a manos del 20% ‘Sgn scl logan. vidnen mies (LAM) gereralmonte de por ponds Infies LAL, ‘etiologies Kloptca un 10% de LAM son secundaria QT rela, Hay que recordar gu algunos sindromes om el Down Fanconmplcan ese supetoe imecanismosubyacente mds ecuente eslatanslocacon omoxemic con atvacin de protooncogenesaseclaos (veo oTaba20, Enel hemeagrara se observa presen de topenas do ust madras (anemia, neutopenia, ombopei) |CUNDADO" Los recuents de eucotos pueden Sr vals, dese leucoctss a leucopenia (1% ceri lect mies Enel hemograma, pure observes un potent valble de aston slerco dagndtc = 20% Lots (nda que eniamecuaesiguslomayer. Laclinka vane dadn pot as pets lane, nfeccones, hemor) y por lone ular dees bastos (Grsanomegai, uncon egies) lcatamietoes rasplnte lgéniode en formas de mal pronético (fect antlevcico cel niet y Genel ‘est. principal lotr pronase a espuest al mise. ‘Otros factors pronéstios son eda cogent, masa tumoral formas secundsis ‘Nose ude drs ucemi promis M1517 genPRRLRAR ys atamlento con dco rans (TRA ‘neo ueel asl eucema de buen rondo) E convert reorar su aselan cen. Lasleucemias monacticas M4 MS noises on muy nasa. ity MS nian lly enc La infoldes bao, hie ‘time LAT) testo, Tada pueden invade SNC, de al neurproas desde rice de rata, Son enfermedades clonales malignas de las células hematopoyéticas de la médula dsea caracerizadas por la presencia de blastas, que susttuyen progresivamente el teido hematopoyetico normal, por lo que ocastonan tn descenso progisivo de la células normales de ls tes series hematopoydticas [serie roa, leucocitaria y plaquetara {sta parmielopata se caracteriza por la apavicin de una alteracién clonal de los progenitors hemopoyéticos {que les confer, por un lado, ventaja polferativao de supervivencla por dsinios mecanismosy, po oto lado, incapacidad para la dierenciacién hemopoyética normal, con la consiguientepersstoncia de estas inmadi- os en forma de blasts. ‘Se considera diagnéstica de leucemia agua la presencia de al menos 20% de blastos en médula sea o sangre peeifrica, 12.1, Etiologia Radiacién ionizante: ratamientos previo con radioterapa. Factores gendticos: gemelos univiteinas 20% de posblidad en ot gemelo), 53Inestabildad cromos6mica: anemia de Fanconi, ataxiatlan- siectasia, nevofibromatosis = Sindrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas de 10.2 20 veces respecto la poblacién normal Factores quimicos = Sustancias quimicas:benceno, cloranfenico = Tratamiento previos con quimloteapia: agents alquilantes (por jy ciclfosfamida, melfalin,busuifano, clorambucilo, inhib ddores de topoisomerasa(antacilinas) + Evolucin clonal de enfermedades hematol6gicas previzs como sin romes mielodsplico,sindomes milopraifeativscronicos, n= ‘tomes mintos miladisplisiconielopralfrativs, anemia aplsica, Retrovius: HILV-1 se azacia con leucemiafinfoma T del adult. 12.2. Incidencia Las leucomias agudas constiuyen of 3% de las neoplasia y el 50% dd todas las loucemias. La leucemia aguda lnfoblstca es a leuceria mis frecuente en la pablacién pedtrica, con un pico de incidencia fenite ls 2y 3 alos La leucemia aguda micloblistic, sin embargo, es tna enfermedad de adultos, con una edad media al diagndsticoalrede- dor de 60 afos,y cuya frecuencia aumenta con la edad. Dentio de las leucerniaslnfoblisticas, mas del 80-85% son de estype B. 12.3. Clasificacién de las leucemias agudas Desde el punto de vita etoldgico, las leucemlas agudas se clasifican fen leucemias de novo y leacemias secundaras (ratamiento quimio= {erspicofradoterdpico previo 0 evolucién clonal de ora enfermedad hhemarologica. Segin a lines hematopoyética de orgen ls leacemias se subdviden en + Leucemias agudas mieloblisticas 0 no linfoides (sere roja 0 er ttoide, serie leucoctara 0 granulomonoctcay serie plaquetaria) La presencia de mielaperoxidasa positva o bastones de Auer en las eélulas son diagnéticos de esiqe mielode, aunque no todas las leucemias agudas mieloblstcastengan esta caractristica, Leucemias agudaslnfoblistieas (linea linoide 8.07) ‘véase la Tabla 20 para los principales marcadores inmuafenotpicos de cada linea Clasificaci6n de las leucemias agudas mieloblésticas Clasficacién FAB/segin ctiteios moroldgicos histoquimicos (Tabla 21) sacemia agua mielobléstica minimamente diferencias, Mt; leucemia aguda mieloblistica con escasa maduracisn, 54 + M2; levcemia agua mieloblasica con maduracién (M3: leucemia gud promicloctica, [Ma eucemia aguda miclomonoctica, Varane con eosinofia Mtg (MB: leucemia aguda monoblistica. MSa sin dferenciacién y mg) con difeenciacidn monocttca. + M6: ertoleucemia (M7; leucemia agua megacarioblastica os cuerpos 0 bastanes de Auer son especialmente frecuentes en fy varlantes M2 y MB, y menos en la Mi ee ee MPO milopernidisa| Lines milide {3 citoplasmatico Lise lnfldeT LALBYLALT Lay tALTIAM Colas vies MifomasTocasonalmente Derden exreion dale dels 02357 Fay que recordar ue CDS se express deforma bernteen do proceso leucemia inte {ron nora del mano ole on Feoopeador ‘coe super econ ayaa | cues ietemert eS Leceri liticacérica epyosiepireco2s | Snromes infoplferatvor hay Gos ecodar ue son negates ent1C8. LALB comin 0 CALLA y infoma flicuar Unions de Hodgkin tomb COTS) y fos Peri elas noraesyprocesstintprlfrativos NA ceoietcosecosr = [ AMG > tame > LAM > LAMA + Lacon LAM con displ cos (SMD pls SMD), 0 bin sf Lay SMD 0S pasa ibid LAM oo inci laclasicacion LAM iim + LAMsin ma LAM co + LAM mielod + LANimonol + Leucemia Leucemia a + teucemiag + Panmicosi Sarcoma granu 13033 Tesi a vanes de LAM ie Tico lee gandomonacco mac AN corib, ors Meador monaco mae LAMA 5 [Glicoforina T wareador erode AM MO con, «2561 [Marcador neacaictico AMAT JD385,€01384 | alors mine noma Hopasmactse Utena agama: Aint aot se “bla 20 Maradorer enor adres nopretfertvosy milopotieatos Clasficacién OMS/aadecriterios ctogenéticas yclnicas con significacién prondstica LAM com alteraciones genéticasrecurrentes: LAM con tanslacaciones/inversioneshalanceadas con Tabla2.can assinoila NU, snciacién y Mg Feces en a seforma recordar vbr Yiniona eaon NR mao Ald roles tas mis importants: LAM com 1621) Iproesna AMLIETOL, LAM con inv(16) 0 116;16)(proteina CBEB-MYHT 3 Leucemia promiclctica aguda con 115517) prota Poa RARAY + Ovas ) LAM con 51. LAaMtcon 1639) LAM con ine) 0 13:3 EAM megacariblistica co (122), LAN con mutaciones génicas NAWICEBPA (categoria prowsional LAM con displasia mulilineal, bien secundaria a sindromes mieldi= plsicor {SMD} © mixtos miclprolieraivosnicladiplisicos SMPr £\0), oben sin antecedents. LAMySMD oSMP/SMD secundarios a tratamiento Incuye cualquier ne las milo secundaria a atamientoquinicerpicoo rae, LAM no includ en otras categoras Incluye las varantes desc en faclasificaciin FAB que no entran en otas categoria LAM minimamente dlieenclada, LAM sin maduracié, + LAM con maduracén, LAM mielamanocttica, + LAM monoblistca y leucemia monolitia Leucemia aguda eivoide Leuceria agua megacariblistia, Leucemia agua basoflica + Panmilosis aguda con mito srcoma granulocitco. tiisrencade wi Hematologia Prolferaciones mieloides asociadas a sindrome de Down. Leucemia de c6lulas dendriticas plasmacitoides. Clasificaci6n de las leucemias agudas linfoblasticas Clasificaciin morfoligica (Tabla 21) + Lisleucemia agua de blastos pequeros + Lis leucemia aguea de blasos grandes. + 1: Leucemia agua tipo Burk con citoplasma vacuoado (Figura 22 tpica imagen histldgica en cielo esellado, 2 Figura 22, Leucemie aguda hnfblastca tipo Burkitt (vacuolas) pee meat enn pani) Ucn excase : costs conreicoraicon. | Sages a wwsineMuman | LAM mielomonocitica | 30% | * i. oni: SNC WaMmonoptstin | 22" lo eas muuinigen yn sd % Geo c [ Pi oe x ++ | CD414, CD42a+, CD61. 1t1322) dula oseo moran |? 20% ee | Lepr comin. pes evanecunn, | fvac SNC 21a en emi ge 55Clasficacin inmuanoigica (Tabla 22) Sein la exsencia de determinids marcadoresinmunolicos que defi nen hea noid o, dich dea forma, ef estado madrativa de oigen, les leucerias aguas noblisias se suven en ls ules grupos nmunofenotipo B/leucemia linfoblisticat (definido por los mar adores CD79acitoplasmdtico, CD22 ctoplasmitico, CD19 post ‘vos LALBT, pre-B 0 pro-B, Leucemia aguc linfoblistica de precur- sor B precoz. Se caracteriza por la positive de marcadorsin mmadlros (TaT+ y CD34) y negativdad de marcadores macros (C205, £5 CD10 negativa LAUER. Leucemia aguda lnfoblistica B comin, Se caracteriza por tener ademas positividad para el marcador CALLA @ CD10, {ALB Leucemia agua linfoblistica pre-B, Sus céulas presen tan, por su esti algo mayoe de maduracion, cadenas pesados de as inmunoglobulinasinacitoplasmaticas, que son negatvas| en os estadios anteriores, {ALB o leucemia agudalinfoblistica B madura © tipo Burkit 1 rasgo dstntivo es que los blastos tienen, debida a su ma- ddurez, inmunoglobulinas de superice positivas, Ademds, son negativas para TAT, a dferencia del esto de varantes de iu nofenotipo B. San positvas también para los marcadres mas maditos (pore, CD20+) La LALBI, B2 y BS segin la clasifcacin inmunoldgica pue den cotresponder a variantes morfoldgicas L1 a L2 , mientras que la LALBS 0 maclia @ tipo Burkit se coresponde siempre on lavariedad morfoldgica L | + Inmunofenotipo T/eucemia linfoblistca T (fine pore mavea- dor CDS citoplasmaticor), Son Ta positivas y se comtesponden con ls formas Lt y 12, Tam bin presenta cuato variantes: LALT! 0 pro-T, LALT2 0 pret, LALT3 o conical y LALTA 0 madura Dentto de las leucemias agudlas miclobisticas, las mis frecuentes son la MI, M2, MB, M4 y la M5, con fecuencias similares. Dentro de las leucerias linfoblisticas, las mis frecuentes son la L1 en nosy la 2 ‘en adults, y la menos frecvente la, 12.4. Caracteristicas citolégicas e histoquimicas Respect ls caractristicas citogicas hay que recordar que los bls tos mielodes en general se caraterizan por tenet granulaciny basto- nas de Aver en las variedades M1, M2, MA y MA. Los blasts inode, or el contrario, no tienen granulacion y segin Su tamaio y vacuole fs ee Gilani crromaegeburwcapmtn, “bbls 2. Caicacon inno de as LAL 56 zacion dviden las leucemias linfoblasticas en Lt (blasto peqeio, [blastointermedio 0 and y 13 thlasto con abundant vaca «imagen histldgica en cielo estrella), able y ica Cada variante de leucemia tiene unas caractersticascitequimicas py Pias, tiles para dagnéstico diferencia Por ejemplo, as incomes ‘micloperoxidasay Sudkin negro son propias de las varantes MI, 1g (M3, la esterasasinespeciica de las varantes can componente mo citico Mi y M5, la tincién de PAS es mas caracteratiea dels leucem ‘aguas linfblistias y la eritvoleucena y la fosatatadcida de la yg LAL. Las vacuolas de la L3 6 Burkitt son Oil Red positivas LAL infantil win tpi (veordenara 14119) tar 12.5, Alteraciones citogenéticas en leucemias agudas Hasta on 6 8% de os casos se pueden char aeractones ro sinc en las lewcoiss puny secu on as rl lon qua prea Sevan te prrc Fe rites Fear . rn Basen Leucemia aguda mieloblastica poor ehdos aliaca oe cotlra sn Fe patie Las tandlocaciones mas caracteriticas de las LAM son: (821), propia de Ia leucernia aguda mieloblistica M2, (15:17), propia de la levem ‘mia agudarpromieloctca M3, y que afecta alos genes PML y RAR y la imv(16) de la LAMM con edtinoiia. Tada ellas son de buen pronéstico, Ela variant cin de coagd conlleva un it de de forma ‘expeciico de (Oto tipo de alteraciones genétieaspresontes en las LAM que han cobs do imporiancia en los tlimes afos son las mutacionesgénicas. Las mis importantes son la mutacin con duplcacin interna en tinder cel gen ‘e la tosina cinasaFLT3 (FLT34TD), la mutacién de la rucleofosmina ‘© NPM, y la mutacin CEBPA. Siempre en aquellos pacientes con ca ‘tipo normal, la mutacion FLIS confiere mal pronéstico, la mutacin [NPM buen pronésico an aquellos pacientes con el FLI3 no mato ya ‘mutacin CEBPA buen proncstio, Aunque de arse con Cl La initracit toesplenom vio central y las varian (sobre todo, ‘ents (Figur testicular en £1 catiotipo complejo (tes 0 ms ateraciones cromosémicas) se asia ‘com prondsico adverso y muy alto riesgo de recada, Leucemia aguda linfoblastica B Fn cuanto a alteracionescitogendticas numéricas en LAL la iperplo- ta (msde 50 cromosomas) es la mis frecuente, con pronéstico faveto pequeto, e vacuolizacig tequimicas x lastinciones os Mi, My] jponente mong elas eucenia ila dela M5 cas 6:21, propia pia dela leuoe nes PML y RAR las son de buen que han ecb pénicas. Las mis nem del gen a nucletosmina ico, la mutacin no muta, yl A Ia hiperpei- | prondtico favo elec da inanca a hipopodia, sin embargo, se asocia con foal proses, vocals is syificvsso aye eronscra Palin ce pace opti de toe ral insect de luce mille sare iano genic qe cn peor pronto en la Int estpca de adhony muy inecvnt cn rif. ALN ae origi l gen de son TELA, Es recut ona TAL ntl y ener buen pronto, Mii hice ntl se conspande con LALBH 0 pos teeta dl en ML ye deal protic, (Geto ems fecuete en ios y eal protic. WGirey rowdenamino CMY. gical viva iséote bukit bos 12.6. Clinica Las maifestacionesclinicas de ls leucemias agudas se deben por una parte al desplazamientoprogresivo dela hematopoyesis nosmal por los Biastosen la médula soa, y por otra parte a la infitracin blasica de ios tos u gan, £1 fracaso de la hemopoyesis produce citopenias pesiféricas, lo que tomleva sindrome anémico, neutropenia progresiva con infecciones tlerepeticida y trombopenia con hemoragis. Ena variante M13 o promiclocitica, adem, s caracteristica la apa cin de coagulacin intravascular ciseminada, que puede ser prave y Conleya un important riesgo de hemosragia cerebral. La CID respon- {de de forma répida al inicio del tratamiento con Scido transetinoico espssfico de esta variant levcémica. ‘Aunque de fra menos irecuent, la variante MS también puede aso- arse con CID, La infltracin bldtica de ottos 6ganos produce la aparicion de hepa toesplenomegalia, adenopatis, dolar dsc, infiltracién del sstoma ner oso central fundamentalmente en las leucemias aguda intblistias Y las vaiantes Mi y M5}, masa mediastinica por crecimiento del timo Gob todo, en la leucemia agua linfoblistica 1), infiracin de pel y encias (Fgura 23) (bisicamente en las variantes M4 y M5) einitracién testicular en las leucerias agudas infoblisticas. Figura 2. Leacomis agud:intieacin gghal ke Hematologia Datos de laboratorio Nortnalmente se cbjetivancitopenias (anemia, trombopena, neutope: nial y presencia de blastos en sangre peifrica, aunque hay que tener fe cuenta que inicialmente, hasta el 10% de las leucomias pueden presenta un emograma slo con eves alteracionesy sn presencia de biasosleucemia aleveémica, El recuento leucociaro puece sera, bajo.0 normal diagndstico se basa en la punctn medular, objetivando infuacion or blasts supetioe al 20% dela collaridad medi. Como otros pardmettos de Iaboratorio, se puede encontrar un incre ‘ment de isazima o muramiasa en sangre y orina en Las vatates MH YY MS, y de LDH Scida rico en suero en toc las leuceias aguas, 12.7. Pronéstico y tratamiento Pronéstico EH tratamiento de las leucemiag aguas ene coma fnalidallaremisiin ‘completa de la enfermedad. Se considera remisién completa la desaparicin cl signos ysintomas ‘de enfermedad, presencia de un porcentae de blasts en mula ‘ea normal (nirior al 59%) y recuperacién de la hemopoyesis no tral sin bastos circulant, con neutuils > 1-5004mm y plaquetas > 100.000/mm?. Actualmente se incorporan éenicas genética shay alteraciones al diagno) e inmunotenotipicas para deectr la pre ‘senciadeenfermedadmima residual. Fstaestrategia es especialmen- fe importante en la varicad LANES y las leucemias linfoblisticas, ‘en as que la deteccin de enfermedad minima residual ha demostratko tener importancia prondstca y conlleva decisiones en euanto a una Intensificacién del watamieno, Factores prondsticos desavorables en la LAM son la edad avanzada {© 60 afos), ral estado geneva, leucacitosis al diagndstico > 20.000! imi, variantes MO, MS, M6 y M7, alleraciones eitagenticas de mal prondstico, LAM secundarias y no alcanzar la remisiin completa con fl primer ciclo de induceién De ells, ls aleraciones citogenéicas son el factor pronéstico més importante y el que mejor predice la respuesta al atamiento. En base ‘elas se defen los grupos de eso + Pron6stco favorable: 15:17), 18:21), Inv 16) 16:16) cariipo ‘normal con mutacin FLTS negativa y mutacin NPM posit; tiotpo normal con mutacién CEBPA postva, Prondstico desfavorabl: In(3) 0 133), 6:9), ty) 0 reordena miento del gen MLL clferente ala 19:11, alteaciones de dsplasia (5, 5q--7, 7p, ysobne tad el caiotipo complejo, cestode alteraciones tienen pronéstico intermedia. 7AETENSOEANETESISTAEN 2-1 ys Gn cuanto alas LAL, de acuerdo con lsfactoes rontticonseesta- Ty -— . Blecen dow propos delespoeslinda Qo resp abla 23 ratamiento de la leucemia aguda Mate mieloblastica Timon, Son deat ego ns LAL cone mare «Edad en niios menores de 1 arto 0 mayores de 9 afios total de dos Edd en aos mayor de 30 « tnducién con anvaiclina yA. Na se pecs neoprolng ape Leucocitosis > 30.000/mm! en LALB y > 100,000 en LAL-T, ‘excepto en variantes M4 y M5. oC hal ‘AIL genéticas: 49:22), hipoploiia, 4;11) u otras con reordena ‘Coneolidacién. igual a la induceidén 0 con Ara-C a alas dosis. petro tniento del MLL(11q23), 1:19), caritipo complejo. + Intensificacién: nes on «Respuesta aon a4 al al de si, Thode buen ponds 48:21 inv in acres de mg RN Enfermedad residual posiva tas el tratamiento promstico: Ara-C en atas dos TAM en grupo de riesgo citogenético de prondstico dest te metorexat,| La respuesta alamo ea variable pronstica mis importante worable: tasplantealogénica de progentores hematopo os Ne en la LAWM:, tratamiento se basa en la combinacion de dc faci! | Maatos s3sanos | Adonos> sas” | transttinoico(ATRA)y quimioterapia, com una drain ttl laeceeneeee spuromartnci | ates. Debe hacer moritorizacién molecular de enfermedad min ie <2ssnon [>in | resto! con PCR de PMILRARy, say perssencia o recidva, Infcénsne | No i puede empleartridxido de arsénice 0 ragplante autlogo de prog 7 Nipopioia wee, | iors Rematopoydcos catia: wean? fdemmenean, | e 72484810 Tratamiento de la leucemia aguda linfoblastica Respusia aleatamieio tnaiiesia iia sts <5-10) Lat ts» 108) + Induecin, Se inca con lo que se denomina quinioterapia de in Negatia después | Posto oslninducion |” yccign a a rein, cnsiente en la asociacin de vnc iintctn | oencnlgoerpuns ‘ tonics” jena tector, Uamparegraa waraklina 7 ccolorarida «+ Consfidacién Tas alana laemisin complet, se realiza con eas chaser See solidacién con metostexato, Ara-C y tos firmacos. = Leucemins ernicas a sasioass oon ee ee { eeeeerernaat eee ea Se TT alae - ec tums cna as Portree te) ae pace ane Pralferacién clonal de efiulas Blancas en MO ne ee | yecauouaeren = peso eects eats erence fe coe comer cerleien erator see ae psn ees one : . pees mE Silene ees eee | Lnvcomis eds al ——. r | Fear queue gute ee enhennyana con ident bay EEE Fiewa24. eucemiaeagodary eis 58seinen, Postrorment precisa Yotamient de man Maret qe const eI asocicion de captain y , ocasonalenlevncistinn ypredhiona dane oh a staple de ice Neopoints ano con ei co de itso, ya spe sin slat rode eed cat gs tas no 3% de ses, pi Is ells a dno tel senna po aici de a ea pr toes a bres hesoece. Reka tan, el pores de edna mnie sha e sein nective con qumiteapi ca con Pease, VC yeeros 1 neurproilaxy, alas dss, Factores de mal ‘ondsticn dest, es hematopayé nacién de fey Cin total de dog vermedd mini ao ecilva, se i Majer de 15 ao que consulta por astniny fare En exploracién pre- Blogo de proge Tnbwrtos yen idl ee mde lasts, 74 de llr mlloperntaea fs avs sidentcan dels artigos protien con onerpor mo nfoblastica a voterapia de n de vineristna, fami se raliza com 1) Agua mills MO. 2) Auda mieobasica Mi 3), Agua efit 4) Nise xia en tranfomacion, re? Lz.en aan S:ya-ld gt was drt othe hospital Because of bone and oi in andthe recent oust of ever. On examination there was moderate ymphadenopoty. abaatory at: hematocrit 30%, hemoglobin si white-all coun 8 00/mm neutrophils 5%, phocytes 40%, > eosnophis 3) platelet count 80.000mm- Flow - eagmencon > tose) Polina autevasploee soca ‘ens ea ae 5, Ttanleto dl linfoma de Hodgkin ewer Complicaciones del tratamiento La adioterapia en mediasino puede producirhipatvidismo, lesén pulmonary cardaca,y apaicin de segundas neoplasia aoe Laquimioterapia pues dar lugar a esterildad, fibrosis pulmonar tbleo: ea meio, lesineardaca adiamicinaly también aparicién de segundos tumors. En general existe un 19% de posibilidades de desarvollarleucemia aguda mieloblistiea © sindromes mielodisplisicos tras una media de 5 afos después de radioterapia « quimiaterapia, Otros tumores, (que pueden aparecer son otros linfomas y tumores de mama tras radlocerapia. fistina, pocar vencia esterili- las neoplasia, tratamiento de mujer 28 aos con adenopatas carvicaesymedistilcas Se obtiene uno ops de una deat adonopatoscerviaes. La descipcin Nistopatolige ele mest eda en formal Incl en praia eflere lalteraion de Inarcultecura ganglion por presenle de una boss birreringente con zpolczns, qua forma nédulosy concilles que presentan un espacio ca- ‘ro crcundante con nclos grandes, unt a algunas cll grandes de ne ‘do blebuiadoynucols eosindios en espeoErestocrresponde une ‘oblctn inflde react con cosines Dia desrpeén correspond a: lta mantenid| ‘quimioterapia clofosfamida, ue el esquema snes com pce 1) Unfoma de Hodgkin dato grad. 2) Lnfloma de Hodkn de bj gra 3) Enfermedad de Hodghin predomi info foma nodule 4) Enfermedad de Hodgkin tip ecto rode. cdimetro, ola upe mis de un ye completa el fea ttrasplante de Hematologia 13.7. Pronédstico Segtin el indice prondstico internacional (PS) para estacios avanzados, son actors pronésticos adwrsos: ‘Sexo masculino, + Edad > 45 aos + Estadio W, + Hemogobina < 10,5 gl + Leucocitos > 15.0004 + Lifocitos < 600/mm. Albina sti < 4 g/l IIPS divide a Tos pacientes con estado avanzado en tes grupos de riesgo segin su supervivencia experada + Bajo riesgo: Puntuacién 0,1 + Riesgo intermedio: Puntucidn 23. Alto riesgo: Puntucdn mayor igual a4 (4-7). ‘Otros factors destavorables generates son Vislologias de celularidad mixta y depleciénlinfoctaria, Sistas 8, Perio petinaz ‘Masa voluminosa 0 Bulky. + Aumento dela VSG. + Losin € (extranodal, *Actacidn de tes 0 mis eas ganglionares. En los limos aftos fa PET relizada al final del tratamiento parece tener implicacién prondstica, Prec remisién prolongata sies nega ‘a, Mucho mas ciscuid es el valor de la PET realizada a la mitad de tratamiento. Casos clinicos representativos Un hombre mayor presenta adenopatias miltiples 1 estudio morfo- leo le una de allas muestra argultectura borrada por la presencia "un componente celular polimorfo, con abundantes lula monon- ‘leadat y binucleadas con nucléoleavidente que son CD15+ y CD30. Entre lla 9 digponen numerososlinfocitos CD3s, asl como numero- 40s eotinétils,heloctr y cbllasplasmatieas..Cual eo dlagnés- the? x 1), Gang acto patén mito. 2} UnlomaB deci grandes anaplsco CO30s. 3) Enfermadade Hodgkin tip cellariéad mit. 4) Enfermedad ce Hodgkin tp premio foctic, rca 65ATS > inorna de odin [Anz.year-old woman was admitted tothe hospital because of dally fever. On ‘examination, the temperature as 384°C and there was lft cervical lymph adenopathy. Computed tomography ofthe chest and abdomen showed ml tiple enlarged nodes inthe cervical, supracoviclrpartracheal and il regions and splenomesaly Htopatholegiea amination ofthe blopsy of ‘cervical lymph node showed binuleated large ell postive for COTS and 30 and negative for C020.Bone marrow blopsy was normal: Diagnosis: Case study 1), Hodghin dense stage Bs. 2) Hodgins phoma 3) Anoplsilage ceympoma, stage WS 4) Anaplsticlagecebympoma, stage BS. onrectanener 214 pe sesary ccs rows Hematologia LINFOMA NO HODGKIN LSS ola CEM SUSE Neoplasia doen tli xvamedian “eneralment de estipe salvo en a faci en que son mas recwantes os infers, acurds oma de Bukit (01:14) (onagn bh) Infra de ula del mat 1418) eneagén 2 tomato, fn genera lot efor de cla paquei sn ndoentes, El mds recusnte el LLC By despul el nfoma oc, ‘tis indolentes son ls snfomas de eigen marina weleucemi y fora tnfoplasmoctoe, Cla vada de larga evolucon. Ma respuesta 2 vatamlent pr ba upleacon, can pocs respuesta amples tendenca2e ads, peo pronésc ge supervienca ge Loslinfomes fobs 8 y fomas feos de ula grande son agresbos. Son también agresivs el infoma del manto,eucemia proline y préctcarente toss ls nfomasTecepto le ico ingole lot polfracnes rics de infact grandes granules RK Yeucemia oii de aulasT ‘andes granules ynfprlfeatve cna de cls NO. Lostinfomssagresor presenta cicimiont tumor! pd por su ganreplscén, mal pronto sn tratamiento ors area pero buena respuesta le quiotrple cn espestas completa. El pronésic ergo peo es ‘anabiesegon la recenda de reales, Es frecuentes transformacién de infor indolentesaagresves, lament se diferencia de infma de Hodgkin por su ecuente patkpacén Inara, ealntea, leucémicay presence deparaprtena jase laTabla 25). faced fora But como forma mis ares de yom Por su ata dplicacén lene aspect en ‘elo ese: edo" ne patogneméniceyisge de sndrome de sumo nau tatamento (a. Nata, slopurnl lc cone Leucemiaifoms T el adult: asocscion con HTLV, Segundo en ares. Como el milo tee peck ylestones aa, Son neoplasias de oxigen linfoide B, Ty NK. Las mis recuentes derivan de lnfcitos 8, mientras que ls lnfomas son menos frecuentes, excepto en la infancia, donde es al revés. Consttuyen del 2 al 3% de todas las neoplasias,siendo cuatro veces mis frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. Predominan en varones de eda med. El subtpo histolgico mis frecuentees elisa de eélulas 8 grandes, sepuido del olculr, 14.1. Etiologia Disfuncién inmunoligica preva: inmunodeficiencia combinads grave, taxia-tlangiectasia, WiskotAl ‘dich, inmunodericiencia variable comin, tasplantes, SIDA. Racioterapiao quimioterapa previas. Views: vius de Epstein. Barr cn eelacién con el infoma de Burkit,linfomas en inmunedlficiencia, linfomas Nk:y enfermedad de Hodgkin, HILV: en relacién con la leucemiavinfoma de ela T del adulto, Vis C de la hepatitis eno informa marginal espénico o de cluls vellosas. Helicobacter pylori en informa marginal gisrico asociado a macosas (MALT) 6