Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad del Per, Decana de Amrica

Facultad de Medicina
Escuela Acadmica Profesional de Nutricin

Curso de Soporte
Nutricional
Profesora Responsable de la
prctica:
Lic. Isabel Acevedo

Integrante:

Lus Darwin, Ponte Ayala

LIMA
2015

1. PRESENTACIN DEL CASO.

Paciente mujer de 21 aos con ANTECEDENTE DE PANCREATITIS NODOSA Y
DOS CIRUGAS DE RESECCIN INTESTINAL POR ISQUEMIA MESENTRICA E
ILEOSTOMA EN FLANCO DERECHO, ingresa por emergencia el 15/04/15 al
Hospital Nacional Arzobispo Loayza por presentar secreciones fecaloideas
abundantes de la parte inferior de la herida operatoria, siendo diagnosticada
de FSTULA ENTEROCUTNEA, y posteriormente es diagnosticada con
DESNUTRICIN CALRICA PROTEICA SEVERA.
Enfermedad Actual:

Primer ingreso al hospital: hace 2 meses.

Primera operacin: 14/12/2014 Operacin del colon, resecaron 1
mt de intestino delgado.
Funciones Vitales Actuales:
Frecuencia Respiratoria: 20 x min
120/70
Temperatura: 36.6 C
min

Presin

Arterial:

Frecuencia Cardiaca: 100 x

2. DIAGNSTICO ACTUAL DE LA PACIENTE:

Fstula enterocutnea de alto gasto

Pancreatitis nodosa x H.C.
Portadora de ileostoma
Desnutricin calrica proteica
Anemia moderada
Plaquetopenia

3. FISIOPATOLOGA
Fistula enterocutnea
Concepto
La fistula es una comunicacin anormal del intestino con otros tejidos,
puede ser interna o externa, la primera se refiere a una fstula que puede
comunicar el intestino con el peritoneo , mientras una externa es la
comunicacin del intestino con la piel, en estas comunicaciones se pierde
secreciones intestinales, electrlitos y nutrientes los cuales sino se controlan
adecuadamente podra provocar una desnutricin severa , sepsis y conllevar
a una posible muerte del paciente, las causas ms frecuente de fstulas se
originan principalmente posoperatorio de una ciruga abdominal.

Se recomienda en la fistula de alto debito una nutricin parenteral total

permite repletar nutricionalmente y tambin tener el sistema digestivo en
reposo que ayuda a una mejor recuperacin debido a que no se estimula a
la secrecin y se evitara el contacto de esta secreciones con la fistula
permitiendo su pronta recuperacin, cerrndose la fstula de manera
espontnea, si esta no se cierra por este medio se recurre a una tratamiento
quirrgico.

Etiologa de las fstulas

1. Anatmica: se toma como referencia el ligamento de Treitz.
Alta :se considera por encima del ligamento , yeyuno y leo proximal
Baja: se considera por debajo del ligamento, leo distal y colon.
2. Segn el debito
Alto: perdidas de lquido mayor a 500 ml por
da.
Medio: Perdida de lquido 200 a 500 ml por da.
Bajo: Prdida de lquido menor a 200 ml por
da.
3. Segn patologa
I.
Congnitas, dadas desde su formacin en el
vientre.
II.
Adquiridas
a. Complicacin quirrgica
b. Fistula espontanea
Enfermedad de Crohn
Pancreatitis
Diverticulitis
Enfermedades Inflamatorias
Colitis ulcerosa
Apendicitis
Tumores
lceras
Obstruccin intestinal
Isquemia mesentrica
c. Traumatismo, por accidente de trnsito, golpe.

Fisiopatologa
La mayor prevalencia de fstula es producida
por pos ciruga.
Los principales signos y sntomas a tener en
cuenta en el posoperatorio
Dolor abdominal localizado
en la zona de operacin
Malestar general
Fiebre
Sepsis
Leucocitosis

 Es importante tener en cuenta esto ya que si detecta precozmente se

puede evitar la desnutricin severa, esta ocasionar complicaciones y
finalmente la muerte.
La desnutricin severase da por:
a) Perdida de excesiva de secreciones digestivas, alta prdida de
electrolitos, lquidos y protenas, en esta ltima se ve afectada la
albmina, tener en cuenta que es un transportador de nutrientes.
b) Malabsorcin, esta se da en la donde se encuentra la fstula.
c) Proceso hipercatablica, las secreciones contienen enzimas que
daan el tejido con el que se comunica y bacterias que provoca
infeccin en donde se localiza la fstula.
d) Insufiente ingesta por anorexia, se debe evitar la ingesta de
alimentos ya que estimulan a la secrecin digestiva y esta no va
permitir que cierren las fstulas.

Micronutrientes afectados en una fstula

Hierro, Calcio, Magnesio, Zinc, Vitaminas A, Vitamina D, Vitamina K,
Vitamina C, Vitamina B9, B1, B2, B3, B12.

Abordaje teraputico
Facilitar el reposo digestivo, para recuperacin y cierre de la fstula.
Restaurar la homeostasis, recuperacin de lquidos, electrlitos y
protenas (reponer niveles de albmina).
Medidas locales para controlar la fstula y elpunto de salida
Evitar la sepsis y controlar la infeccin
Tratamiento farmacolgico,se administra octreotide, para inhibir el
vaciamiento y contraccin de la vescula y antagonistas H 2 para evitar
secreciones gstricas (HCl).

4. EVALUACIN NUTRICIONAL.
Evaluacin Antropomtrica:

Peso Actual: 27 kg

Edad: 21 aos

Talla: 1.54 m

IMC=

1.

27
=11 Kg/m 2
1.541.54

Diagnstico: DELGADEZ GRADO III

2. % Prdida de peso:
Peso Usual: 54 Kg Peso Diciembre 2014: 35 Kg
Peso Actual: 27 Kg
Tiempo: 6 meses

Prdida de peso en ms de 6 meses=

(5427)
100=50
27

Diagnstico: Desnutricin severa

DIAGNSTICO NUTRICIN ANTROPOMTRICO:

Desnutricin calrica proteica severa.

Evaluacin Bioqumica:
ANLISIS

Hemoglobina
Leucocitos
totales
Glucosa basal
rea
Creatinina
Albmina
Sodio
Cloro
Potasio

DATOS DEL
PACIENTE
(08/06/15)
7.5 g/dl

6500 x mm3

63 mg/dl
16 mg/dl
0.53 mg/dl
2.58 g/dl
142 mEq/l
3.4 mEq/l
108 mEq/l

VALORES
NORMALES
12 16 g/dl
5000 10000 x
mm3
70 100 mg/dl
10 50 mg/dl
0.5 1.4 mg/dl
3.5 5 g/dl
136 146 mEq/l
3.5 5.0 mEq/l
98 106 mEq/l

 Valoracin Global Subjetiva

I.

ANAMNESIS:
a) Prdida de peso:
Cambio de peso en los seis ltimos meses:Si
Prdida de: 28 kg
en los ltimos meses =50.9%
En las dos ltimas semanas: si

b) Cambios en la ingesta alimentaria:

Cambios: Presente
NUTRICION PARENTERAL

c) Sntomas gastrointestinales:
Sntomas:SI
Presenta:DOLOR, NAUCAS Y VOMITOS

d) Capacidad funcional:
Hay disfuncin
Se encuentra en la cama.

e) Enfermedad y relacin con requerimientos:

Diagnstico: FISTULA DE ALTO GASTO
Estrs:SEVERO

II.

III.

EXAMEN FSICO:
Prdida de masa adiposa: MARCADO
Prdida de masa muscular: MARCADO
Edema: ausente
Ascitis: Ausente

DIAGNSTICO:

Desnutricin calrico-proteica SEVERA.

5. TERAPIA NUTRICIONAL:

6. ANLISIS DE CASO:

PROBLEMA
ALIMENTARIO
NUTRICIONAL
I.
ALIMENTACIN
Ingestin:
Alterada
Presencia de
Nuseas
Digestin: NO
Alterada
Absorcin:
Alterada
Malabsorcin por
la fstula y la
reseccin
intestinal
II.
METABLISMO:
Alterado
Hipermetablico.
pareado a una
sepsis.
Balance
nitrogenado
negativo debido a
la prdida de
protenas por la
fstula e ileostoma
III.
EXCRECIN
Prdida de
electrolitos y
protena
aumentada.
Constipacin.
IV.
ESTADO
NUTRICIONAL
Delgadez grado III
Desnutricin
calrico proteico

OBJETIVO/EVALUACI
N

CORTO PLAZO
Mantener el estado
nutricional, evitando
la deplecin proteica.
Alcanzar equilibrio
hemodinmico.
Mantener un
adecuado equilibrio
electroltico.
Evitar el sndrome de
realimentacin.
Brindar soporte
nutricional adecuado.
MEDIANO PLAZO
Cubrir requerimientos
de macro y
micronutrientes,
conforme cierre la
fistula e ileostoma.
Probar tolerancia oral
de la paciente. Iniciar
nutricin enteral
Normalizar los
niveles bioqumicos
de electrolitos,
glucosa,
hemoglobina,
albmina y protenas
totales.
LARGO PLAZO
Recuperar la ingesta
oral con una dieta
balanceada.
Alcanzar y mantener
el estado nutricional
ptimo.

INTERVENCIN
NUTRICIONAL

VA DE ALIMENTACIN
Nutricin Parenteral total

PLAN DE ALIMENTACION
Formula parenteral 3:1

Por va venosa central

MONITOREO NUTRICIONAL
Vigilar el cumplimiento de la
dieta a fin de evitar la
deplecin calrico proteica.
Evaluar los niveles
bioqumicos.
Vigilar la reposicin
electroltica conforme
evolucione el cierre de fstula
e ileostoma
Evaluar permanentemente el
estado nutricional del
paciente.

7.REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

 REQUERIMENTOS NUTRICIONALES
ENERGIA

Segn Clculo Rpido

30 Kcal/Kg X 26 Kg = 780

Kcal

Segn Harris Benedict

TMB = 665.0955 + (9.5634*26) + (1.8449*154) (4.6756*21)

TMB = 1100 Kcal

MACRONUTRIENTES
Protenas (1.0 g/Kg/dia)

1.0g/Kg X 26 Kg = 26 g
Glutamina (0.5g/Kg/dia)

0.5g/Kg X 26 Kg = 13 g

Lpidos (0.9 g/Kg/dia)

0.9 g/Kg X 26 Kg = 23.4 g

Carbohidratos (VIG = 3)

(3 X 26 X 24 X 60)/1000 = 112 g

Macronutriente

Protenas

Can
tida
d
(g)
39

Kilo
calo
ras

Dist
ribu
cin

156

20%

(protena +
glutamina)
Lpidos
Carbohidratos

23.4
112
TOTAL

234
382
772

30%
49%

% Adecuacin de Caloras

% ADECUACIN = 98.9 %
MICRONUTRIENTES

Minerales

Min

Requerimiento

eral
es

mximo (meq
x Kg)

Na
K
Ca

2 m-eq
2 m-eq
0.5 m-eq

Mg

0.4 m-eq

0.4 mmol

Zn

0.4 m-eq

Requeri
miento
52 meq
52 meq
13 meq
10.4
meq
10.4
mmol
10.4
meq

Vitaminas

Vitaminas

Vit A (mcg)
Vit D (mcg)
Vit E (mg)
Vit K (mcg)
Vit C (mg)
Tiamina
(mg)
Riboflavina(
mg)

RDA
(Mujer
es de
18 a
24
aos)
800
10
8
60
60

2X
RDA

1600
20
16
120
120

1.1

2.2

1.3

1.3

 Niacina
(mg)
Vit B6 (mg)
Vit B12
(mcg)
cido Flico
(mcg)

1.5

1.6

3.2

2.0

4.0

180

360

Vitamina C

200 mg x 5 = 1000 mg

BALANCE HIDRICO

Requerimiento hdrico (30ml/Kg)

30 ml/Kg X 26 = 780 ml

Gasto por Ileostoma

Mediana de prdida en la ltima semana
Das de la
ltima
semana

Prdida

PROMED
IO

29/05/15
30/15/15
31/05/15
01/06/15
02/06/15
03/06/15
04/06/15

1000
1300
1600
2100
1100
1250
1200

1340 ml

Gasto por fstula

Promedio de prdida por fistula en la ltima semana

Das de la
ltima
semana
29/05/15
30/15/15

Prdi
da

PROME
DIO

350
70

124 ml

31/05/15

150

01/06/15

100

02/06/15

03/06/15

150

04/06/15

50

TOTAL DE REQUERIMIENTO HIDRICO

780ml + 1340ml + 124ml = 2224 ml

Recomendaciones nutricionales para Fistula enterocutnea


Nutrientes involucrados en la cicatrizacin

8.PLANIFICACIN DEL RGIMEN:

Requerimiento macronutrientes:
Macronutriente

Protenas
(protena +
glutamina)
Lpidos
Carbohidratos

Can
tida
d
(g)

Kilo
calo
ras

Dist
ribu
cin

39

156

20%

234
382
772

30%
49%

23.4
112
TOTAL

Requerimiento micronutrientes:
Min
eral
es
Na
K
Ca
Mg
P
Zn

Requeri
miento
52 meq
52 meq
13 meq
10.4
meq
10.4
mmol
10.4
meq

Dextrosa

100 ml----50g
X -----112 g

Lipofundin

100 ml----20g
X -----23.4 g

X=117ml
Amiloplasmal

X= 224 ml


1L -----------47meq Na
0.260L------X=12.22 Na

100 ml----10g
X -----26g

X= 260ml

1L -----------25 meq K
0.260L------X=6.5 K

1L -----------9 mmol P
0.260L------X=2.34 P

1L ---------2.6 meq Mg
0.260L------X=0.44 Mg

Glutamina endovenosa: L-Alanin-L

glutamina(0.3-0.5g/kg)
0.5 x26 =13g
100ml--------20g ---------13.46 glutamina
96.5 =Y----- 19.3=X------13g

Falta:
Min
eral
es
Na
K
Ca
Mg
P
Zn

Requeri
miento
52 meq
52 meq
13 meq
10.4
meq
10.4
mmol
10.4
meq

Entonces:

Aporta el
Amilopla
smal

FALTA

12.22
6.5
0
0.44

39.78
45.5
13
9.96

2.34

8.06

10.4

ZnSO4 2 Zn
X
10.4 Zn
X = 5.2

NaCl3.4 Na
X 39.78Na
X = 11.7

GluCa0.4 Ca
X
13 Ca
X= 28.9

PK 0.6 mmol P y
1K
X 8.06 mmol P
X = 13.4 ; k = 13.4

KCl 2.7 K
X (45.5 13.4) k
X = 11.89

MgSO41.62 Mg
X
9.96 Mg
X = 6.15

Volumen = (Macronutrientes + Micronutrientes) + 300

= (601+ 77.24) + 300 + 96.5

1523 + 300 + 200.5

= 1074.74/ 24 = 44.8 Vol. De Infusin

Clculo del requerimiento energtico
Frmula
Aminoplasmal

10%
Lipofundin
20%
Dextrosa 50%

Resultado
260
117 ml
224 ml

Relacin Kcal no

160 (estrs severo)

proteicas/g N
Requerimiento hdrico

2224 ml

Caractersticas del rgimen:

DEXTROSA 10%:

Consistencia: lquida
Volumen: 224 ml

T: ambiente
Osmolaridad: 565.6 mOsm/L

 LIPOFUNDIN 20%:
Consistencia: semilquida (emulsin)
Volumen: 117 ml
AMILOPLASMAL 10%:

Consistencia: lquida
Volumen: 260 ml
Osmolaridad: 267.8 mOsm/L
pH: 5,7-6,3

9.MONITORERO

Es importante evaluar indicadores

como el porcentaje de
prdida de peso (PP) ya que ms de 5% en un mes o 10% en 6
meses es clnicamente significativo y afecta negativamente el
estado nutricio.
El ndice de masa corporal (IMC) tambin es valioso, ya que un
valor por debajo de 18,5 kg/m2, aumenta el riesgo de mortalidad
debido a infecciones respiratorias y gastrointestinales y nuestra
paciente presenta un IMC = 11kg/m2
Considerar la presencia de edema o de deshidratacin al
evaluar estos indicadores PP e IMC.
Controlar los niveles de albmina es crucial ya que el riesgo de
mortalidad es de 42% en pacientes que presentan albmina < 2,5
g/dL comparado con aquellos que tienen > 3,5 g/dL;
con una
concentracin de albmina < 3,0 g/dL ocurre edema, lo cual
interfiere con la funcin del intestino y el cierre de herida.
Realizar determinacin de glucosurias y cetonurias cada 6
horas, incluyendo glucemia capilar.
Verificar signos vitales cada cuatro horas.
Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio e informar al
mdico de los hallazgos anormales. Al inicio de la nutricin
parenteral algunas pruebas se realizan diariamente, despus
suelen solicitarse los electrlitos, BUN (nitrgeno srico) y
glucemia tres veces por semana. Las pruebas funcionales
hepticas, BH, albmina, calcio, magnesio y creatinina se realizan
generalmente cada semana de acuerdo a las condiciones del
paciente.
Disminuir el flujo del goteo de la infusin cuando ya est por
suspenderse, esto puede ser durante 24 horas, o bien de 4-6
horas cuando el paciente est recibiendo carbohidratos por va

oral. Con esta medida se disminuye el riesgo de que el paciente

presente hiperinsulinemia e hipoglucemia.

Es
indispensable
vigilar
deficiencia
de
minerales,
oligoelementos, vitaminas y exceso de minerales.

Monitorear los medicamentos utilizados en el tratamiento de la

fstula, pueden afectar el estado nutricio, principalmente por
causar nusea, dolor abdominal, anorexia, estreimiento,
afectando el consumo de alimentos y/o la tolerancia a la
alimentacin. Adems, la somatostatina y sus anlogos, pueden
causar hiperglucemia, al inhibir la secrecin de insulina y
glucagn.

10. BIBLIOGRAFA

Dr. Jess Alberto Bahena-Aponte, Dr. Norberto C Chvez-Tapia,

Dr. Nahum Mndez-Snchez. Estado actual de la apendicitis.
Vol.
10,
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3,
Julio-Septiembre
2003
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invaginacin
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http://www.bioestadistica.uma.es/cirugia/attachments/002_Oclu
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Del Olmo D, Konning MA, Lpez T, Alczar V, Martnez de Icaya
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enteral: recomendaciones basadas en la evidencia.
EndocrinolNutr. 2002;49Supl 2:9-14.
Anaya, R. Arenas, H. Arenas D. Nutricin enteral y parenteral
Segunda edicin 2012. Daniel A. de Luis Romn, Diego Bellido
Guerrero, Pedro Pablo Garca Luna, Dietoterapia, Nutricin Clnica Y
Metabolismo,Soporte nutricional en pacientes con fstulas del tubo
digestivo y/o sndrome de intestino corto, Madrid, Espaa, 2012.
Roberto Anaya PradoHumberto Arenas Mrquez, Diego Arenas Moya,
Nutricinenteral
yparenteral
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edicin,Fistulas
,gastrointestinales, Mxico, Mxico DF, 2012.