Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.

doc Verso
de: 25/8/2003

ndice
Classificao .................................................................................................................. 4
Classificao .................................................................................................................. 4
IV Diagnstico ........................................................................................................... 5
V Teraputica............................................................................................................. 8
TM............................................................................................................................. 9
2.1. Excesso de peso .......................................................................................................... 10
2.2. Padro alimentar ......................................................................................................... 10
2.3. Reduo do consumo de bebida alcolica .......................................................................... 10
2.3. Abandono do tabagismo................................................................................................ 11
2.4. Reduo do excesso de sal nos alimentos .......................................................................... 11
Suplementao de potssio .................................................................................................. 11
Exerccio fsico ................................................................................................................ 11
Incio do tratamento......................................................................................................... 12
Referncias bibliogrficas ........................................................................................ 24

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

I. Definio:
A hipertenso arterial consiste em uma doena definida pela persistncia de nveis de presso
arterial acima de valores arbitrariamente determinados como limites de normalidade. Assim, definese a hipertenso arterial como o encontro de uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140
mmHg, presso arterial diastlica (PAD) igual ou maior a 90 mmHg
Trata-se de morbidade habitualmente silenciosa em suas apresentaes mais freqentes, com
repercusses clinicas importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada
freqentemente de co-morbidades de significativa expresso nos indicadores de sade da
populao.

II. Classificao:
A hipertenso arterial classificada de acordo com os nveis pressricos encontrados no paciente.
1. Adultos (acima de 18 anos)
Limite superior da normalidade: 130/85 mmHg
Presso normal alta ou limtrofe: 130/85 a 140/90 mmHg
Hipertenso arterial: > 140/90 mmH.
1.1. Recentemente, o VII JNC, prope uma nova classificao para adultos:

Limite superior da normalidade: 120/80 mmHg

Pr-hipertenso: 120/80 a 139/89 mmHg
Hipertenso arterial: > 140/90 mmH.

2. Crianas e adolescentes
- Em crianas e adolescentes, os pontos de corte dos nveis pressricos, so mais
complexos pois levam em considerao a idade, gnero e estatura do indivduo (VI JNC,
1997; SBC, 2002).
- As referncias de valores considerados normais e acima destes, derivam dos relatrios
norte-americanos denominados Fora Tarefa (Task Force), sob os auspcios do NHLIB e
Academia Americana de Pediatria, tendo sido baseados em metanlise de oito estudos
americanos (Muscatine, Carolina do Sul, Houston, Bogalusa, NHANES, Dallas, Pittsburgh,
Providence) e um estudo ingls (Brompton), atualizados posteriormente por ROSNER e cols.,
(com acrscimo dos dados do Estudo de Minnesota), determinando assim, os pontos de corte
para a presso arterial de acordo com a idade e gnero, para cada faixa ou intervalo (igual a
cinco) de percentil de estatura.

Presso arterial normal alta(limtrofe): PAS ou PAD entre os percentis 90 e 95 da

populao de referncia.
Hipertenso arterial significativa: PAS ou PAD acima do percentil 95 da populao de
referncia.
Hipertenso severa : PAS ou PAD acima do percentil 99 da populao de referncia,
ou cerca de 10 mmHg acima do percentil 95.

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

CLASSIFICACAO DA PRESSAO ARTERIAL EM ADULTOS

>18 anos de idade (VI JNC, 1997; SBC, 2002)
PAS
PAD (mmHg)
Classificao
(mmHg)
< 80
e/ou
< 120
tima
< 85
e/ou
< 130
Normal
85 - 89
e/ou
130 - 139
Limtrofe
Hipertenso arterial sistmica
90 99
e/ou
140 159
Estgio 1 (leve)
100 109
e/ou
160 - 179
Estggio 2 (moderada)
e/ou
Estgio 3 (grave)
110
180
< 90
e/ou
> 140
Sistlica isolada

CLASSIFICACAO DA PRESSAO ARTERIAL EM ADULTOS

>18 anos de idade (VII JNC)
PAS
PAD (mmHg)
Classificao
(mmHg)
< 80
e/ou
< 120
Normal
80 - 89
e/ou
120 - 139
Pr-hipertenso
Hipertenso arterial sistmica
90 99
e/ou
140 159
Estgio 1
e/ou
Estggio 2
100
160

III. Morbidade
Como entidade isolada, constitui a mais freqente ou encontra-se entre as mais freqentes
morbidades do adulto em todo o mundo industrializado e na maioria dos pases em
desenvolvimento, superada apenas pelo conjunto das doenas do aparelho locomotor. Apesar da
heterogeneidade dos diversos estudos brasileiros, devido a critrios diversificados para o
diagnstico de hipertenso arterial - uma s medida da presso (aumentando o nmero de falsos
positivos), limites inferiores e superiores de idade diferentes, e amostras no representativas, base
amostral no explicada, e conseqentemente uma representatividade nacional questionada (a
maioria realizada na Regio Sudeste), Ines Lessa e colaboradores, revisou 51 estudos brasileiros,
sobre prevalncia de hipertenso arterial em adultos, crianas e adolescentes. Apesar dessas
consideraes podemos considerar que a hipertenso arterial sistmica apresenta uma
prevalncia entre a populao adulta brasileira ( 20 anos de idade) em torno de 20% a 30%,
apresentando uma forte relao com 80% dos casos de AVC e 60% dos casos de Doena
Isqumica do Corao - DIC. Os valores de prevalncia da hipertenso arterial descritos nos
estudos epidemiolgicos brasileiros, conduzidos em crianas e adolescentes, depende mais das
diferenas metodolgicas e referncias de normalidade da presso arterial, do que das diferenas
reais de prevalncia entre as populaes/amostras. Recentemente, em Belo Horizonte, dois
inquritos epidemiolgicos conduzidos em escolares de 6 a 18 anos de idade, encontraram uma
prevalncia de nveis pressricos acima do nvel considerado normal (>percentil 90) em torno de
9% e 12,0% respectivamente, valores prximos aos encontrados em estudo com delineamento
semelhante realizado no Rio Grande do Sul.
A presso arterial aumentada acelera o desenvolvimento de coronariopatia, e contribui de forma
significativa para a patognese de acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca congestiva, e
insuficincia renal. Entre os fatores de risco cardiovascular a hipertenso arterial tem sido
identificada como um dos mais potentes preditores de doena cardiovasculares. A presso sistlica
constitui um preditor mais potente de eventos cardiovasculares do dque a presso diastlica.
No Brasil, o infarto agudo do miocrdio, a morte sbita, o acidente vascular enceflico, edema
agudo de pulmo, e insuficincia renal, ou seja, as principais complicaes da hipertenso arterial,
constituem a primeira causa de morte, desde a dcada de 1960, quando se afirma em nosso pas
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
de: 25/8/2003

a transio epidemiolgica, com forte predomnio das doenas cardiovasculares sobre as

infectoparasitarias no perfil de morbimortalidade (BRASIL, 2002).
A presso arterial elevada acelera o desenvolvimento de doena coronariana, e contribui
significativamente para a patognese do acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, e
insuficincia renal. Entre os fatores de risco clssicos, a hipertenso arterial tem sido identificada
como um dos mais potentes antecessores das doenas cardiovasculares. A presso arterial
(sistlica e diastlica) apresentam uma associao positiva e contnua e graduada com o risco de
cardiopatia isqumica (morte ou IAM no fatal).
Em uma amostra de 1088 adultos em Porto alegre RS, foi encontrada uma associao
significativa entre o excesso de peso (IMC 27 Kg/m2) com a prevalncia de hipertenso em
homens (OR = 1,90; IC95: 1,0 a 3,2), e tambm em mulheres (OR = 2,20; IC95: 1,3 a 3,8), e entre
a medida de cintura (OR = 2,30; IC95: 1,3 a 4,1), e a razo cintura-quadril (OR = 2,20; IC95: 1,1 a
3,6), com a de hipertenso apenas em mulheres.
Os resultados do estudo Multiple Risck Intervention Trial (MRFIT), realizado durante o perodo de
1973 a 1975 (acompanhamento de 11,6 anos), com a participao de 361.662 homens com idades
variando de 35 a 57 anos, demonstraram que, em relao aos indivduos com Presso arterial
sistlica (PAS) abaixo de 110 mmHg, os indivduos com PAS de 130 a 139 mmHg, 140 a 149
mmHg, 150 a 159 mmHg, 160 a 169 mmHg, 170 a 179 mmHg, e 180 mmHg, apresentaram um
risco 2,98; 4,16; 6,50; 7,40; 12,09; 20,00 vezes maior do que apresentarem um evento de acidente
vascular cerebral (AVC). E redues pequenas, em torno de 5-6 mmHg na presso arterial
diastlica (PAD) e de 10 a 12 mmHg na PAS, foram associadas diminuio de 38% no risco de
AVC e 16% no risco de doena coronariana

IV Diagnstico
1. Exame clnico

Confirmar o estado crnico de elevao da presso arterial e determinar o seu nvel;

Pesquisar outros fatores de risco e condies clnicas que possam influenciar o prognstico e
tratamento.
Avaliar a presena ou ausncia de leso em rgo-alvo (LOA) e doena cardiovascular, a
extenso da doena e a resposta ao tratamento;
Verificar sintomas e indcios que sugiram causas de hipertenso, e excluir ou identificar causas
secundrias de hipertenso arterial;
Histria clnica a histria clnica deve incluir :
Identificao: sexo,idade,raa e condio socioeconmica;
Durao conhecida da hipertenso e nveis prvios de presso elevada;
- Resultados e efeitos colaterais de uso prvio de antihipertensivos
Histria anterior ou sintomas atuais de coronariopatia, insuficincia cardaca, doena
cerebrovascular, vasculopatia perifrica, diabetes mellitus, doena renal, dislipidemia, outras
condies co-mrbidas, DPOC ou broncoespasmo, gota, disfuno sexual;
Histria familiar de hipertenso arterial, doena coronariana prematura, AVC, diabetes,
dislipidemia, doena renal;
Avaliao de hbitos de vida e condies ligadas a estes hbitos, considerados nocivos
sade;
Dieta: verificar o hbito e ingesto de gordura saturada, lcool, cafena, e sdio;
Histria de alteraes recentes do peso corporal, e das atividades de lazer (atividade
fsica, sedentarismo);
Tabagismo, uso de cocana;
Histria de todas as medicaes, prescritas ou no, remdios a base de ervas e drogas
ilcitas, algumas das quais podem aumentar a presso arterial ou interferir na eficcia dos
antihipertensivos;
Resultados e efeitos adversos do tratamento antihipertensivo anterior;
Fatores psicossociais e ambientais que possam influenciar o controle da hipertenso;

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

- Situao familiar, emprego e condies de trabalho, nvel educacional, sintomas de

depresso, estresse, ansiedade e pnico.

Exame fsico o exame fsico inicial deve incluir deve incluir:

Fcies: sugesto de doena renal ou disfuno glandular (tireide, supra-renal, hipfise)
lembrar o uso de corticides;
Duas ou mais mensuraes da presso arterial, com intervalos de 2 minutos, estando o
paciente em decbito dorsal ou sentado e aps ficar de p durante 2 min (ocorrncia de
doena arterial oclusiva e de hipotenso postural), e aferio no brao contralateral;
Medida da freqncia cardaca, e palpao dos pulsos dos 4 membros;
Verificao da presso arterial no brao contraalteral (se os valores forem diferentes, registrar
o maior valor);
2
Medida do peso e altura (para clculo do IMC = PesoKg/AlturaM ), e relao cintura/quadril
(RCQ) ou apenas a circunferncia da cintura abdominal, pode ser til;
Exame do pescoo: pesquisa de sopros carotdeos, distenso venosa, e palpao da tireide
(aumentada?);
Exame do precrdio: verificao do ictus (dilatao/hipertrofia do VE), alteraes da
freqncia e do ritmo, terceira (disfuno sistlica do VE) e quarta (disfuno diastlica do
a
VE) bulhas, hiperfonese da 2 bulha no foco artico, sopros mitral ou artico;
Exame dos pulmes: verificao de estertores e evidencias de broncoespasmo;
Exame do abdome: verificao (palpao) de massas abdominais indicativas de rins
policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Ausculta para identificao de sopros
abdominais na aorta e artrias renais;
Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos,
e o encontro de diminuio ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena
obstrutiva ou coarctao da aorta;
Avaliao de presena de edemas;
Exame neurolgico sumrio;
Exame de fundo de olho para pesquisa de retinopatia hipertensiva estreitamento arteriolar,
constries arteriolares focais, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias e
exsudatos, edema de papila.
Propedutica armada - teses diagnsticos (JNC, JNCVII,SBC, BRASIL 2002, WHO):
Os exames de rotina recomendados antes de iniciar o tratamento so aqueles que objetivam
determinar a leso de rgos-alvo e fatores de risco. Estes seriam:
- Exame de urina rotina (D);
- Hemograma completo (D);
- Bioqumica de sangue (potssio, sdio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, LDL e
HDL) (D);
- Eletrocardiograma convencional (D);
Exames opcionais realizados apenas em situaes muito especficas, em que os exames de
rotina no so suficientes para o esclarecimento diagnstico:
- Pesquisa de microalbuminria (B), clearance de creatinina, razo albumina/creatinina,
proteinria de 24 horas (paciente hipertenso e diabtico),
- Glicemia ps-prandial (paciente com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl) (D)
- Determinao dos nveis sricos de clcio, hemoglobina glicosilada, cido rico e
triglicrides;
Ecocardiograma Indicaes: avaliao de possvel hipertrofia de ventrculo
esquerdo (C) e estabelecimento de risco cardiovascular (C); hipertensos com suspeita de
hipertrofia de VE, disfunes sistica e diastlica ou doenca arterial coronria (D); e no
dever ser solicitado para avaliao de regresso da massa ventricular esquerda como
anlise da ao teraputica anti-hipertensiva (D).
A medida da presso arterial

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

A medida da presso arterial deve ser obrigatoriamente realizada em toda avaliao clnica de
pacientes de ambos os sexos, por mdicos de todas as especialidades e pelos demais profissionais de sade, devidamente treinados.
Alguns estudos tm mostrado que na prtica clnica nem sempre a medida da presso arterial
realizada de forma adequada (D). Os erros, no entanto, podem ser evitados com preparo
apropriado do paciente, uso de tcnica padronizada de medida da presso arterial e equipamento
calibrado (D).
O mtodo mais utilizado o indireto, com tcnica auscultatria, com esfigmomanmetro aneride
ou de coluna de mercrio e estetoscpio.
O esfigmomanmetro de coluna de mercrio ainda o equipamento mais adequado, apesar de
restries quanto ao risco de toxicidade e contaminao ambiental do mercrio 5 (D). O aparelho
aneride deve ser periodicamente testado e devidamente calibrado a cada seis meses (B).
O uso de aparelhos eletrnicos afasta erros relacionados ao observador, porm somente so
indicados quando validados de acordo com recomendaes especficas e testados periodicamente (D).
O procedimento
Em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas, com intervalo de um a dois
minutos entre elas. Caso as presses diastlicas obtidas apresentem diferenas superiores a 5
mmHg, sugerem-se novas verificaes, at que se obtenham medidas com diferena inferior a
esse valor. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se repetir a medida da presso
arterial em pelo menos duas ou mais visitas.
Na primeira avaliao, as medies devem ser obtidas em ambos os membros superiores. Em
caso de diferena, utilizar sempre o brao de maior presso.

Procedimento de mensurao da presso arterial

1. Explicar o procedimento ao paciente, orientar que no
fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente
calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento,
para atenuar o efeito do avental branco.
2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga
cheia; no praticou exerccios fsicos h 6090 minutos;
no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou
at 30 minutos antes; e no est com as pernas cruzadas
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do
paciente , cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A
largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da
ircunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo
menos 80% (B).
4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de
roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo
ligeiramente fletido (B).
5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de
mercrio ou do mostrador do manmetro aneride (D).
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu
desaparecimento, para a estimativa do nvel da presso
sistlica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes
de inflar novamente (D).
7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente
sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando
compresso excessiva (D).

8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar,

de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica.
Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a
4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que
determina a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5
a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para
o paciente (D).
9. Determinar a presso sistlica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff),
seguido de batidas regulares que se intensificam com o
aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso
diastlica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do
ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder deflao rpida e completa. Quando os
batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a
presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff), anotar valores da sistlica/dias-tlica/ zero (D).
10. Registrar os valores das presses sistlica e diastlica,
complementando com a posio do paciente, o tamanho do
manguito e o brao em que foi feita a medida. No
arredondar os valores de presso arterial para dgitos
terminados em zero ou cinco (B).
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos
da presso arterial e a possvel necessidade de
acompanhamento.

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

V Teraputica
1. Estratgia teraputica baseada no Risco Global Estratificao por nveis de
fatores de risco cardiovascular, leses em rgos-alvo (LOAs) e condicoes clnicas
associadas (CCA)
Os nveis de presso arterial apresentam uma associao continua com o risco de doena
cardiovascular, e a definio de hipertenso arterial ainda portanto arbitrria. Como existem
evidencias cientificas robustas da associao de fatores de risco cardiovasculares, leses em
rgo-alvo e condies clnicas associadas, com a morbimortalidade da hipertenso arterial, tornase ento imprescindvel que estas variveis faam parte da tomada de deciso ou estratgia na
conduo do paciente hipertenso. Assim, as decises terapeuticas sobre o tratamento do
hipertenso, no devem se basear apenas no nvel da presso arterial, mas atravs do feito
combinadode vrios fatores de risco e condies presentes ou ausentes. Esses fatores de risco
apresentam uma relao sinrgica, ao invs de uma relao simplesmente aditiva, da ser
importante verificar a quantidade e magnitude destes presentes no paciente, configurando o risco
absoluto ou risco global. Como nenhum fator individual estritamente essencial ou suficiente
para causar doena cardiovascular isqumica, quanto maior o nmero e a magnitude dos fatores
de risco, maior a probabilidade de morbidade e mortalidade prematuras
1.1. Grupos de risco

 
  

Grupo de risco baixo

< 65 anos
Hipertenso estgio 1 (leve) 140-159/90-99 mmHg
Sem outros fatores de risco para DCV, sem LOAs ou condies clinicas associadas
Grupo de risco mdio
Apresenta um espectro de nveis pressricos e fatores de risco para DCV
Risco de evento cardiovascular maior (nos prximos 10 anos) = 15 a 20%
Grupo de risco alto
Hipertenso estgio 1 ou 2, com 3 fatoresde risco
Hipertenso estgio 3 (grave) 180/110 mmHg, sem fatores de risco
Risco de evento cardiovascular maior (nos prximos 10 anos) = 20 a 30%
Grupo de risco muito alto
Hipertenso estgio 3, com 3 fatores de risco, e com doena (clnica) cardiovascular ou
renal.
Risco de evento cardiovascular maior (nos prximos 10 anos) = 30%

Outros fatores de risco

ou doena
I: sem outros fatores de
risco
II: 1-2 fatores de risco
III: 3 ou mais fatores de
risco ou LOAs ou
diabetes
IV: Condies clnicas
associadas (CCA)

Risco estratificado e quantificao do prognstico

Estgio 1
Estgio 2
Hipertenso leve
Hipertenso moderada

Estgio 3
Hipertenso grave

(140-159/90-99 mmHg)

(160-179/100-109 mmHg)

Risco baixo

Risco mdio

Risco mdio

Risco mdio

Risco muito alto

Risco alto

Risco alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

(180/110 mmHg)

Risco alto

Risco muito alto

Estratgia de tratamento de acordo com os nveis de risco

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

Tabela
Grupos de
Risco
Nveis de PA
Normal/limtrofe
(130-139/85-89)

Estgio 1 HA Leve
(140-159/90-99)

Estgio 2 e 3

Deciso teraputica, segundo risco e presso arterial

Risco B
Risco A
(Sem FRs, sem LOAs/CCA)

( 1 FR, exceto DM, sem

LOAs/CCA)

MEV

MEV

MEV

MEV**

(at 12 meses)

(at 6 meses)

TM

TM

Risco C
(LOAs/CCA e/ou DM, c/soutros
FRs)

MEV*

TM
TM

(160/100)
MEV = Mudanas de estilo de vida; TM = Tratamento medicamentoso
*TM se insuficincia cardaca, renal crnica ou diabete.
**TM se mltiplos fatores de risco
Fonte: JNC, SBC,
OBS: Segundo diretrizes da WHO/ISH, na Hipertenso estagio 2 (moderada, PAS/D = 160-179/100-109 mmHg) MEV
durante 3 meses insucesso iniciar medicao ( 6 meses).

1 Proc

Objetivo primrio
Alcanar o mximo de reduo no risco global de morbimortalidadade cardiovascular

Para atingir este objetivo:

Tratar todos fatores de risco reversveis identificados
Tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo e outros.
Tratar as condies clnicas associadas
Reduzir os nveis pressricos aumentados.
Evidencias tm demonstrado que no existe acrscimo no risco cardiovascular nos valores
de PAD 80 mmHg (HOT Study).
Risco de eventos cardiovasculares maiores: 154/87mmHg > 144/82mmHg (UKPDS Study)
Recomendao (WHO/ISH):

Jovens, pessoas de idade mediana ou diabticos < 130/85 mmHg

Pacientes mais velhos < 140/90 mmHg
Estratgia de tratamento de acordo com os nveis de risco to de

medid
Grupos de
Risco
Nveis de PA
Normal/limtrofe
(130-139/85-89)

Estgio 1 HA Leve
(140-159/90-99)

Estgio 2 e 3

Deciso teraputica, segundo risco e presso arterial

Risco B
Risco A
(Sem FRs, sem LOAs/CCA)

( 1 FR, exceto DM, sem

LOAs/CCA)

MEV

MEV

MEV

MEV**

(at 12 meses)

(at 6 meses)

TM

TM

Risco C
(LOAs/CCA e/ou DM, c/soutros
FRs)

MEV*
TM
TM

(160/100)
MEV = Mudanas de estilo de vida; TM = Tratamento medicamentoso
*TM se insuficincia cardaca, renal crnica ou diabete.
**TM se mltiplos fatores de risco
Fonte: JNC, SBC,
OBS: Segundo diretrizes da WHO/ISH, na Hipertenso estagio 2 (moderada, PAS/D = 160-179/100-109 mmHg) MEV
durante 3 meses insucesso iniciar medicao ( 6 meses).

a da press o arterial
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
de: 25/8/2003

2.Tratamento no medicamentoso, baseado na interveno nos fatores de

risco cardiovasculares Modificaes dos hbitos de vida (Tratamento preventivo aria

preveno 1

aria

,e2

2.1. Excesso de peso

O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso (A). Estima-se que 20% a 30% da
prevalncia de hipertenso arterial pode ser explicada por essa associao (A).
Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de
peso. A meta alcanar um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m 2 e circunferncia da
cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10%
do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da presso arterial (B).
Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao
predominantemente no abdome, est com fre-qncia associada com resistncia insulina e
elevao da presso arterial. Essa evidncia indica que a obesidade central abdominal um fator
preditivo de doena cardiovascular (B).
A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial,
mecanismo explicado pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio
da atividade do sistema nervoso simptico.
2.2. Padro alimentar
O estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou reduo da presso arterial
em indivduos que ingeriram dieta com frutas, verduras, derivados de leite desnatado, quantidade
reduzida de gorduras saturadas e colesterol (B).
A conduta alimentar bsica em pacientes com hipertenso arterial deve:
controlar/manter peso corporal em nveis adequados (A);
reduzir a quantidade de sal na elaborao de alimentos e retirar o saleiro da mesa (A);
utilizar restritamente as fontes industrializadas de sal: embutidos, conservas, enlatados,
defumados e salgados de pacote tipo snaks (B);
limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas (B);
dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao
invs de similares industrializados (D);
substituir doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas (D).
incluir, pelo menos, cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase nos
vegetais verdes ou amarelos e nas frutas ctricas (D);
optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou
poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco (A);
manter ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia, desnatados
(B);
identificar formas prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados etc. (D);
estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do
controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do
indivduo/famlia (D).
2.3. Reduo do consumo de bebida alcolica
Recomenda-se limitar a ingesto de bebida alcolica a 30 ml/dia de etanol para homens e a
metade dessa quantidade para mulheres (B). Isso corresponde, para o homem, a
aproximadamente 720 ml de cerveja; 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada. Aos pacientes
que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo
de bebidas alcolicas.

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

10

2.3. Abandono do tabagismo

Aos hipertensos que fumam, estes devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito
por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de suporte especficas.
2.4. Reduo do excesso de sal nos alimentos
, Uma dieta com aproximadamente 6,7 g/dia (1 colher de ch) por 28 dias produz diminuio de 3,9
mmHg (95% CI 1,3 a 4,8 mmHg) na sistlica e 1,9 mmHg (95% CI 1,3 a 2,5 mmHg) na diastlica.
Em idosos, mesmo restries menores no consumo de sal demonstram efeito significativo sobre a
PA.
A maior parte dos estudos observacionais mostra associao direta entre intensidade do consumo
de sal na dieta e presso arterial.
Evidncias intervencionistas Em metanlise, observa-se que a presso arterial varia diretamente
com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos.
Como prescrever a dieta hipossdica

n No adicionar sal durante o preparo dos alimentos.

n No adicionar sal comida na mesa.
n Evitar alimentos com elevado teor de sal, tais como con-servas, embutidos, queijos,
sopas em p, molhos industri-alizados etc.

Suplementao de potssio
Sua ingesto pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio,
como feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas
secas, tomate, batata inglesa e laranja.
Deve-se ter cautela com o uso de medicamentos base de potssio em indivduos suscetveis a
hiperpotassemia, principalmente em pacientes com insuficincia renal ou em uso de inibidor da
enzima conversora de angiotensina II (ECA), antagonista do receptor AT 1 da angiotensina II (All)
ou diurticos poupadores de potssio.
O uso de substitutos contendo cloreto de potssio, em substituio ao cloreto de sdio, pode ser
recomendado como forma de suplementao de potssio, embora alguns deles tenham a palatabilidade como fator limitante. Sua utilizao deve ser cautelosa em pacientes com risco de
hiperpotassemia.
Exerccio fsico
Pacientes hipertensos devem iniciar programas de exerccios fsicos regulares, desde que tenham
sido submetidos a avaliao clnica prvia. Alm de diminuir a presso arterial, o exerccio fsico
pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares
cerebrais e mortalidade geral (A).
Programas de exerccios fsicos, para a preveno primria ou secundria de doenas
cardiovasculares, devem contar com atividades aerbias dinmicas, tais como caminhadas
rpidas, corridas leves, natao e ciclismo.
Recomenda-se a freqncia de trs a seis vezes por semana, intensidade moderada e sesses de
30 a 60 minutos de durao. Para o controle da intensidade do exerccio podem ser utilizados tanto
a freqncia cardaca como o consumo de oxignio (60% a 80% da freqncia cardaca mxima
ou 50% a 70% do consumo mximo de oxignio). A escala de percepo de esforo (nvel leve
e/ou moderado) tambm poder ser utilizada. A freqncia cardaca mxima dever ser obtida por
meio de um teste ergomtrico mximo ou ergoespiromtrico. Na impossibilidade da realizao
desses testes recomenda-se a frmula FCmx = 220 idade.
Exerccios de resistncia muscular localizada podem ser realizados com sobrecarga que no
ultrapasse 50% da contrao voluntria mxima. Esses programas tm se mostrado efetivos na
reduo dos nveis de presso arterial (B). So recomendaes que devem ser consideradas,
inclusive para pacientes sob tratamento com anti-hipertensivos. Em pacientes em uso de betabloqueador, fundamental o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico na vigncia do medicamento.
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
de: 25/8/2003

11

2.Tratamento medicamentoso

Estratgia de tratamento medicamentoso (WHO/ISH)

Incio do tratamento
PA sistlica 140-180 mmhg ou diastlica 90-110 mmHg em vrias ocasies
(estgios 1 e 2)

Avaliar outros fatores de risco, LOA e DCV

Iniciar mudana dos hbitos de vida

Estratificar o Risco Absoluto (Global)

MUITO ALTO

ALTO

Iniciar tratamento
medicamentoso

Iniciar tratamento
medicamentoso

PAS 140 ou PAD

90 iniciar tratamento
medicamentoso
PAS <140 ou PAD >
90
continuar
a
monitorar
PAS 150 ou PAD
95iniciar
tratamento
medicamentoso

MDIO
Monitorar PA e outros
fatores de risco por 3-6
meses

PAS <150 ou PAD >

95
continuar
a
monitorar

BAIXO
Monitorar PA e outros
fatores de risco por 612 meses

Reduo da presso arterial. Em quanto?

< 130/85 mmHg

- Jovens, pessoas de idade mediana;
- Pessoas de alto risco cardiovascular (A);
- Nefropatas, mesmo em fase incipiente (A);
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
- Pessoas em preveno primaria (B) e secundaria de AVC (A);
de: 25/8/2003
- Diabticos (A).
< 140/90 mmHg
- Pacientes mais velhos (A).

12

Diurticos
Vantagens: barato, efetivo, bem tolerado em baixas doses, e ensaios clnicos randomizados
e controlados confirmam preveno de eventos cardiovasculares maiores (DIC, AVC).
Desvantagens: ao deletria sobre o perfil metablico
- Elevao dos triglicrides e LDL, reduo do HDL; hipocalemia, por vezes acompanhada
de hipomagnesemia, induzindo arritmias cardacas; hipeuricemia; resistncia insulina;
alcalose metablica; impotncia sexual.
- Estas alteraes metablicas podem ser responsveis pela manuteno da aterosclerose,
apesar do controle pressrico e da diminuio de outras complicaes.
- Entretanto estas alteraes surgem apenas com doses altas (hidroclorotiazida = 50 a 100
mg). No se observa incremento da ao vasodilatadora (principal mecanismo da
diminuio da PA) com doses acima de 25 mg/dia de hidroclorotiazida ou clortalidona,
havendo apenas um aumento da diurese, que provavelmente, no responsvel pelo
controle pressrico, podendo inclusive levar hipertenso paradoxal.
Doses:
- Hidroclorotiazida 25 mg/dia, MID.
Doses baixas possuem a mesma magnitude no efeito anti-hipertensivo, s que sem
prejuzo para o perfil metablico do paciente.
Dose ideal 12,5 mg/dia (6,25 a 12,25 mg/dia), MID.
- Indapamida iniciar com 1,25 mg/dia, MID, por quatro semanas, e a seguir pode-se
aumentar a dose. Pode-se usar a forma de liberao lenta (SR) de 1,5 mg, que melhora a
aderncia do paciente.
- Clortalidona 15 mg/dia, MID (dose utilizada no estudo TOMHS, em pacientes com
hipertenso leve.




Betabloqueadores
Constituem medicamentos eficazes no tratamento da hipertenso arterial e possuem eficcia
tambm na reduo da mortalidade e mortalidade cardiovasculares (A). a primeira opo na
hipertenso arterial associada doena coronariana ou a arritmias cardacas.
Vantagens: barato, efetivo.
Desvantagens:
- Menos efetivos na raa negra, onde existem nveis reduzidos de renina.
- Ocasionam uma elevao na resistncia perifrica total, tendendo a diminuir com a
continuao do tratamento, mantendo-se entretanto, acima dos nveis pr-tratamento.
Exceto o carvedilol, os betabloqueadores aumentam indesejavelmente a resistncia
insulnica, apresentando efeitos metablicos indesejveis.
- Reduo do nos nveis de HDL em 13%, e aumento nos nveis de triglicrides em 24%.
Talvez este seja o motivo pelo qual a morbimortalidade por doenca coronariana mantem-se
insistentemente elevada durante tantos anos de sucesso no controle pressrico clssico
dos pacientes hipertensos. Este efeito se relaciona com a dose e a cardioseletividade,
sendo quase inexistente com o uso de cardioseletivos em baixas doses.




Bloqueadores de canais de clcio

Mecanismo de ao
- Reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas
clulas musculares lisas vasculares, devido ao bloqueio, em variados nveis, da entrada
de clcio na clula.
Tipos ou classes de drogas
- Diidropiridinas
Produz vasodilatao perifrica e coronariana, diminuio da ps-carga e aumento do
fluxo coronariano.
Este efeito vasodilatador discreto e anulado pela resposta simptica vasodilatao
perifrica.

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

13




No exerce influencia sobre o sistema de conduo.

Apresenta uma reduzida relao vale pico, entretanto a forma Gits, demonstrou
beneficio na HAS de alto risco (Estudo Insight).
Devido so efeito inotrpico negativo pode surgir insuficincia cardaca em 25 dos
pacientes.
Metabolismo heptico, no necessita reduo da dose para qualquer taxa de
filtrao glomerular.
Indicaes: pacientes com resistncia perifrica elevada, como ocorre nos
hipertensos negros e idosos.
Efeitos adversos: mais freqentes com agentes de ao de curta durao, sendo
em geral dose dependente. Consistem em cefalia, tontura, rubor facial, parestesia, edema
pr-tibial, e constipao intestinal. Provocam (de ao curta) importante estimuloacao
simptica reflexa, deletria para o sistema cardiovascular. Raramenrte podem induzir
hipertrofia gengival.






Inibidores da enzima conversora da angiotensina (I-ECA)

Constitui, depois dos sartans, a classe de drogas que proporciona melhor qualidade de vida
ao hipertenso.
So drogas de primeira escolha nos portadores de hipertenso arterial associada com
hiperinsulinemia, diabetes, hipertrofia ventricular esquerda e doena coronariana. Tambm
so a primeira escolha em hipertensos que no sejam negros ou velhos.

Mecanismo de ao
- Inibem a ao de uma enzima que converte a angiotensina, denominada angiotensina I
(enzima conversora da angiotensina, ECA), em angiotensina II, um dos mais potentes
vasoconstritores conhecidos. Alm deste efeito vasoconstritor direto, a angiotensina II
estimula a producaode aldosterona (adrenal), que por sua vez aumenta o volume
sanguineo circulante atravs da reteno de sdio e gua. A angiotensina I se origina da
clivagem seqencial do angiotensinognio (produzido no fgado), pela ao da renina
(produzida nos rins).

Reaes adversas.
Tosse seca, alterao do paladar, e mais raramente reaes de hipersensibilidade com
erupo cutnea e edema angioneurtico.
Precaues e efeitos colaterais
Uso com cautela em adolescentes e mulheres em idade frtil.
Nos casos de neuropatia autonmica do diabetes, existe a possibilidade de
hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao de potssio., podendo limitar o uso dos
I-ECAs.
Induo de hiperpotassemia em pacientes com insuficincia renal crnica.
Em pacientes com funo renal reduzida pode determinar elevao da creatinina srica,
entretanto, a longo prazo, predomina o seu efeito nefroprotetor.
Pode ocorrer uma hipotenso postural, quando se associa diurtico com o I-ECA, devido
ao sinergismo das drogas no efeito anti-hipertensivo.
Contra-indicaes
Gravidez
Estenose bilateral da artria renal
Ao abolir o efeito vasoconstritor da artria eferente, essencial para a funo renal,
pode ocorrer um quadro de insuficincia renal grave, determinado por queda da filtrao
glomerular, acarretando aumento dos nveis sricos de uria e creatinina.
Doena renal
Hipoaldosteronismo primrio.
Coarctao da aorta

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (antagonistas AT1) (SBC, 2002; SBC-EC)

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

14

Mecanismo de ao
A angiotensina II (AII) atua em receptores especficos, distribudos em vrios locais do
organismo (corao, vasos, rins, adrenal e crebro), tendo sido descobertos at o
momento 7 deles (AT-1 at AT-7), sendo os mais importantes o AT-1 e o AT-2. De acordo
com a ativao ou inativao destes receptores, ao da AII, poder haver
vasoconstricao e proliferao celular.
Vantagens
Apresentam efeito benfico no tratamento da insuficincia cardaca congestiva (B).
Apresentam ao nefroprotetora e cardioprotetora no diabetes tipo 2, com nefropatia
estabelecida (A).
Nos hipertensos com HVE de baixo (sem leso vascular) como de alto risco (diabete/leso
vascular), o losartan proporciona uma reduo da morbidade e mortalidade
cardiovasculares superior observada com o betabloqueador atenolol, com uma eficcia
maior especificamente maior na incidncia de reduo de AVC (A).

Esquemas teraputicos

Monoterapia
Anti-hipertensivos preferenciais:
- Diurticos (A),
- Betabloqueadores (A),
- Bloqueadores de canais de clcio (A),
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (A),
- Antagonistas do receptor AT-1 da angiotensina II (A).

A estratgia teraputica deve ser individualizada, e baseada nos seguintes fatores:

Mecanismo fisiopatolgico predominante,
Caractersticas individuais,
Doenas associadas,
Condies socioeconmicas do indivduo,
Capacidade do medicamento a ser indicado em influir na morbimortalidade cardiovascular.
Posologia:
Iniciar com dose baixa
Ir ajustando at encontrar a menor dose eficaz, que reduza a presso arterial a um nvel
considerado satisfatrio para cada paciente, mas inferior a 140/90 mmHg. Caso o
paciente seja de alto risco cardiovascular (A), diabtico (A), portador de nefropatia mesmo
que incipiente (A), ou estiver em tratamento de preveno primria (B) e secundria (A)
de AVC, os nveis pressricos devem ser mais baixos, inferiores a 130/85 mmHg,
Teraputica anti-hipertensiva combinada.
Essas associaes de medicamentos anti-hipertensivos pode ser feita atraqves da
administrao de frmacos em separado, ou de associaes em doses fixas.
Estudos tm demonstrado que em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia no se mostrou
suficiente para atingir uma reduo eswperada da presso arterial. E devido necesidade
de um controle cada vez mais rigoroso dos nveis pressricos, percebe-se uma tendncia
atual para uma introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos,
como primeira escolha, para pacientes com hiperensao em estgios 2 e 3 (D).
Com o tempo, depois de um longo perodo de presso arterial controlada, pode ser
tentada, de forma criteriosa, a reduo progressiva das doses dos medicamentos.
Como o tratamento da hipertenso arterial crnico, importante que o Sistema nico de
Sade mantenha uma disponibilidade contnua de frmacos de pelo menos quatro das
classes de medicamentos anti-hipertensivos recomendados (A).

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

15

Quando a hipertenso se mostra resistente associao de 2 medicamentos, podem ser

associados trs ou mais medicamentos, onde os diurticos so de fundamental
importncia. Caso ainda assim, a hipertenso permanece resistente, pode-se tentar a
adio de monoxidil ao esquema teraputico.

Complicaes hipertensivas agudas (SBC 2002, JNC)

Urgncias hipertensivas
- So situaes de elevao importante da presso arterial, sem estarem presentes quadros
clnicos agudos (obnubilao, vmitos, dispnia, etc.), no representando risco imediato
vida ou dano imediato a rgos-alvo, mas que necessitam de um controle da presso
arterial em poucas horas, dentro de um perodo de no mximo 24 hs, com monitorizacao
inicial por 30 minutos.
- Exemplos: Nveis elevados de hipertenso no estgio 3, hipertenso acelerada,
hipertenso perioperatria grave, hipertenso com edema de papila.
- Medicamentos a serem administrados: diurtico de ala, betaaloqueador, I-ECAs,
clonidina, bloqueador dos canais de clcio.
OBS: A nifedipina em administrao sublingual, pela dificuldade em controlar o
ritmo e o grau de reduo da presso arterial, que podem levar a quadro de AVC (por
queda brusca da presso arterial), e o risco de estimulao simptica secundria, fazem
com que a nifedipina de curta durao (C) seja substituda nestes casos por outras drogas
tipo os I-ECAs.

Emergncias hipertensivas
Consistem em elevao abrupta da presso arterial, acompanhada de sintomas
caractersticos de uma complicao hipertensiva aguda, tais como, obnubilao, vmitos,
dispnia, e outros mais graves, decorrentes de leses em rgo-alvo em progresso
(AVC agudo, edema agudo de pulmo, disseco da aorta, isquemia aguda do miocrdio
IAM, crises repetidas de angina, etc.), requerendo uma reduo imediata da presso
arterial, em menos de uma hora, ainda que no necessariamente a nveis normais, com o
objetivo de prevenir ou limitar a leso em rgos- alvo. As emergncias hipertensivas ao
se acompanhar de uma quebra da autoregulacaqo do fluxo cerebral e evidencias de leso
vascular resultando em um quadro de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas
dos vasos da retina e papiledema.
Habitualmente surge em pacientes com hipertenso crnica ou com nveis pressricos
menos elevados em pacientes com hipertenso arterial de incio recente, como por
exemplo, na eclampsia, glomeulonefrite aguda, uso de drogas ilcitas (cocana), e outras.
Nestas emergncias deve-se internar o paciente e iniciar imediatamente o tratamento com
vasodilatadores por via endovenosa. E a reduo dos nveis pressricos na fase aguda
do AVC deve ser gradativa e cuidadosa, de forma a evitar redues bruscas e excessivas,
que resultariam em uma conseqente piora da irrigao cerebral. Estes medicamentos
so: nitroprussiato de sdio, hidralazina, diazxido, nitroglicerina (C).

3. Populaes e situaes especiais

Negros e miscigenados
Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado
a fatores tnicos e/ou socioeconmicos (B). Predominam, em nosso pas, os miscigenados, que
podem diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao
diferenciada das drogas anti-hipertensivas em nossa populao.
Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta
elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que
mostra forte relao com eventos cardiovasculares (B).
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
de: 25/8/2003

16

Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao

de comorbidades e do uso de medicamentos.
O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para valores abaixo de 140/90
mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos
inicialmente nveis de at 160 mmHg.
As intervenes no-farmacolgicas tm grande importncia em idosos. Quando a terapia
farmacolgica for necessria, a dose inicial deve ser a mais baixa e eficaz possvel e o incremento
de doses ou a associao de novas drogas devem ser feitos com mais cuidado.
Estudos controlados demonstraram que a diminuio da presso sistlica e/ou da presso
diastlica reduz a morbimortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos,
betabloqueadores, blo-queadores de canais de clcio de longa ao, inibidores da enzima
conversora da angiotensina e antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II em hipertensos com
insuficincia cardaca (A) (B).
Demonstrou-se ainda que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit
cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados,
enquanto a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos, sem comorbidades
cardiovasculares, est sob investigao.
Crianas e adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo
obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao
habitual em consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar.
Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que
representam importante alvo para medidas de preveno primria.
Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a
possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais (C).
A ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides,
hormnio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados
possveis causas de hipertenso.
O objetivo do tratamento atingir valores de presso arterial sistlica e diastlica abaixo do
percentil 95 para sexo, altura e faixa etria.
O tratamento no-farmacolgico obrigatrio a partir do percentil 90 de presso sistlica/diastlica,
com nfase para a adoo de medidas em mbito familiar, em especial a correo do excesso de
peso.
O emprego de anti-hipertensivos mais freqente em crianas e adolescentes com hipertenso
secundria. Entretanto, sua prescrio deve ser considerada em indivduos no-responsivos ao
tratamento no-farmacolgico ou com evidncia de dano em rgos-alvo.
No h estudos de longo prazo sobre o uso anti-hipertensivo na infncia ou na adolescncia. A
escolha das drogas obedece aos critrios utilizados para adultos. A utilizao de inibidores da
enzima conversora da angiotensina ou de antagonistas do receptor AT da angiotensina II deve ser
evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicao absoluta.

"

Anticoncepcionais orais e terapia de reposi o estrognica

A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais,
especialmente entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o
anticoncepcional oral est contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso
de anticoncepcional oral impe a interrupo imediata da medicao, o que em geral normaliza a
presso arterial em alguns meses.
A reposio estrognica aps a menopausa pode ser recomendada para mulheres hipertensas,
pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial. A via transdrmica parece ser a melhor
opo (B). Contudo, como um pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso
arterial , h a necessidade de avaliao peridica da presso arterial aps o incio da reposio.
Gravidez
Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a
140/90 mmHg, sendo a fase V de Korotkoff indicativa da presso diastlica. Duas formas de
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
de: 25/8/2003

17

hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida

pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia). Elas podem ocorrer isoladamente ou de forma associada
(B).

"

Hipertens o arterial crnica

Corresponde hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at
a vigsima semana da gestao.
As mulheres com nveis inferiores a 159/99 mmHg no so candidatas a tratamento farmacolgico,
pois no h evidncia de que o uso de drogas resulta em melhor evoluo neonatal. Em pacientes
sob uso de agentes anti-hipertensivos, a medicao pode ser diminuda ou suspensa em funo de
hipotenso materna. A alfametildopa a droga preferida, por ser a mais bem estudada e no haver
evidncia de efeitos deletrios para o feto (B).
Opes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores (podem estar associados a crescimento
fetal restrito), outros bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos. Os
inibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas do receptor AT da angiotensina
II so contra-indicados durante a gravidez (A).
Pr-eclmpsia/eclmpsia
A pr-eclmpsia/eclmpsia geralmente ocorre aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se
classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria.
A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve ser considerado em
todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade pulmonar
fetal, pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se houver
deteriorao materna ou fetal.
A hipertenso arterial grave freqentemente tratada com hidralazina endovenosa (5 mg). A
nifedipina tem sido tambm utilizada; entretanto, sua associao com o sulfato de magnsio, droga
de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica, pode provocar
queda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, o nitroprussiato de sdio pode
ser utilizado se a hidralazina e a nifedipina no forem efetivas. Aspirina em baixas doses tem
pequeno efeito na preveno da pr-eclmpsia, enquanto a suplementao oral de clcio em
pacientes de alto risco e com baixa ingesta de clcio parece reduzir a incidncia de pr-eclmpsia.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura
visceral, freqentemente associadas a dislipidemia e a intolerncia glicose, compem a sndrome
plurimetablica, caracterizada por resistncia insulina e hiperinsulinemia.
Reduo do excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de
atividade fsica regular so fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem
favoravelmente sobre a tolerncia glicose e o perfil lipdico. Anorexgenos que contenham
anfetaminas ou seus derivados e hormnios tireoideanos podem causar elevao da presso
arterial e, portanto, no devem ser utilizados.
O orlistat no interfere na presso arterial e tem efeitos benficos sobre o perfil metablico. A
sibutramina, no entanto, pode provocar elevaes da presso arterial e seu uso deve ser feito com
cautela, sobretudo em hipertensos sem tratamento.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina so benficos para o obeso, pois aumentam a
sensibilidade insulina, e os bloqueadores dos canais de clcio demonstram neutralidade sobre os
metabolismos lipdico e glicdico.
Diabete melito
A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao
em geral. Em razo da disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas
posies deitada, sentada e em p.
No diabete tipo 1, a hipertenso se associa a nefropatia diabtica e o controle da presso arterial
crucial para retardar a perda de funo renal. No diabete tipo 2, a hipertenso se associa
sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. O tratamento no-farmacolgico
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
de: 25/8/2003

18

(atividade fsica regular e dieta apropriada) torna-se obrigatrio para reduzir a resistncia
insulina. O controle do nvel glicmico contribui para a reduo do nvel de presso.
Estudos em diabticos hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a
morbimortalidade cardiovascular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete (A).
Recomenda-se que a presso arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/85 mmHg (A), e a
125/75 mmHg, se houver proteinria > 1 g/24h.
Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico.
Os diurticos podem ser utilizados em baixas doses.
H evidncias de que betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de
diabete (A) e naqueles j em uso de insulina podem mascarar os sintomas de hipoglicemia.
Entretanto, deve-se dar preferncia a esses agentes em situaes com indicao especfica.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina no interferem no metabolismo glicmico,
reduzem a resistncia insulina e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos
ou de alto risco cardiovascular (A), alm de exercerem proteo renal em diabticos tipo 1 com
nefropatia diabtica (A).
Os antagonistas do receptor AT da AII demonstraram nefro-proteo em diabticos tipo 2 (A).
A dificuldade no controle da presso arterial em diabticos freqentemente exige a associao de
anti-hipertensivos. Para tais combinaes, so opes os bloqueadores dos canais de clcio, os
inibidores adrenrgicos e os vasodilatadores, embora os dois ltimos possam exacerbar a
disfuno sexual ou a hipotenso postural.
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial. O uso de hipolipemiantes,
especialmente de vastatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a morbimortalidade
cardiovascular. A abordagem no-medicamentosa tambm obrigatria.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos canais de clcio e alfa-2agonistas no interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil
lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de lipdios. Os
betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os nveis de triglicrides e reduzir o HDLcolesterol.
Acidente vascular cerebral
O tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina, diurticos, betabloqueadores
ou bloqueadores dos canais de clcio benfico para a preveno primria de acidente vascular
cerebral (D).
Em hipertensos ou normotensos que sofreram acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque
isqumico transitrio (AIT), a utilizao de um representante dos inibidores da enzima conversora
da angiotensina (perindopril) associado a um diurtico (indapamida) reduz a incidncia de novos
eventos (A).
A diminuio da presso arterial deve ser gradual e cuidadosa nos idosos com AVC ou AIT e nos
que apresentam estenose ou ocluso das artrias cervicais ou intracranianas, pelo risco de
reduo da perfuso cerebral (A). A hipotenso ortosttica deve ser evitada.
Na fase aguda de AVC isqumico pode haver comprometimento da auto-regulao cerebral,
tornando o fluxo sangneo extremamente sensvel a alteraes da presso arterial (B). O aumento
da presso arterial nessa fase geralmente transitrio (A).
prudente retardar o incio do tratamento anti-hipertensivo at que haja estabilizao do quadro
clnico inicial, mas a teraputica deve ser instituda imediatamente em:
condies clnicas especficas,
isquemia miocrdica,
insuficincia renal e cardaca,
disseco de aorta,
presena de nveis pressricos extremamente elevados ou em uso de
trombolticos (D).
Aps a fase aguda, os hipertensos devem ser mantidos com nveis de presso arterial inferiores a
140/90 mmHg.
Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso
de: 25/8/2003

19

Cardiopatia isqumica
Em hipertensos com doena arterial coronria objetiva-se o controle gradual da presso arterial at
atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco, bem
como o uso de cido acetilsaliclico (A).
Os betabloqueadores so os mais indicados, por sua ao antiisqumica. Os bloqueadores dos
canais de clcio, exceto os de ao rpida, podem ser utilizados como recurso alternativo.
Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, como a hidralazina, devem ser
evitados.
Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, deve ser utilizado betabloqueador sem
atividade simpaticomimtica intrnseca e inibidores da enzima conversora da angiotensina, se
houver disfuno sistlica (A). No infarto agudo do miocrdio sem onda Q, com funo sistlica
preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil (A).
Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem
isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo
sistlica preservada ou no.
Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal e, em alguns casos,
de gua. Sempre que possvel praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser
usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem
sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal.
Em presena de disfuno sistlica, os inibidores da enzima conversora da angiotensina devem
ser utilizados em doses plenas, mesmo que a presso arterial esteja controlada, pois diminuem a
morbi-mortalidade (A). Se os inibidores da enzima conversora da angiotensina no forem tolerados,
devero ser indicados antagonistas do receptor AT da AII (A).
O carvedilol, associado a inibidores da enzima conversora da angiotensina, mostrou-se benfico
no tratamento da insuficincia cardaca, reduzindo a mortalidade (A). Benefcios semelhantes
foram demonstrados com o uso de metoprolol e bisoprolol (A). Para controle da angina de peito ou
da hipertenso arterial em pacientes com insuficincia cardaca, apenas a amlodipina ou a
felodipina podem ser adicionadas com segurana (A).
A adio de espironolactona, em dose de 25 mg/dia, ao tratamento convencional da insuficincia
cardaca avanada (classes III e IV da NYHA), tambm tem sido associada reduo significativa
de mortalidade (A).
Hipertrofia do ventrculo esquerdo
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pode se associar a hipertenso arterial e um indicador
independente de risco cardiovascular. O tratamento medicamentoso imperativo. Todas as
drogas, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a HVE, sendo os inibidores da
enzima conversora da angiotensina aparentemente os mais eficazes. Evidncias sugerem que a
regresso da hipertrofia do ventrculo esquerdo est associada diminuio da morbidade
cardiovascular (C).

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

20

Teraputica Medicamentos para uso adulto

Anti-hipertensivos - Monoterapia (uso em adultos) IV Diretriz SBC, JNC VII

Medicamentos
Posologia (mg)
Frmaco
Mnima Mxima
Diurticos
Tiazdicos
12,5
25
- Clortalidona
12,5
50
- Hidroclorotiazida
2,5
5
- Indapamida
1,5
3
- Indapamida SR
1,25
2,5
- Metolazona
2
4
- Politiazida
De ala

0,5
- Bumetamida
20
- Furosemida
6
12
- Piretanida
2,5
10
- Torsemida
Poupadores de potssio
2,5
5
- Amilorida (em associao)
50
100
- Espironolactona
50
150
- Triantereno (associao)
Inibidores adrenrgicos
Ao central (2 agonista)
250
1.500
- Alfametildopa
0,1
0,6
- Clonidina
0,05
0,25
- Reserpina
4
12
- Guanabenzo
0,2
0,4
- Moxonidina
1
2
- Rilmenidina
Alfa-1 bloqueadores
2
4
- Doxazosina (urodinmica)
1
10
- Prazosina
2
10
- Trimazosina (urodinmica)
1
20
- Terazosina
Beta-bloqueadores
25
100
- Atenolol
2,5
10
- Bisoprolol
50
200
- Metoprolol
20
80
- Nadolol
40
240
- Propranolol
5
20
- Betaxolol
20
40
- Timolol
5
20
- Pindolol (com ASI)
200
80
- Acebutol (com ASI)
10
40
- Penbutolol (com ASI)
Beta + Alfa-bloqueadores
12,5
50
- Carvedilol
200
800
- Labetalol
Vasodilatadores diretos
50
200
- Hidralazina
2,5
40
- Minoxidil

Vezes
/dia

1
1
1
1
1
1
1-2
1-2
1
1
1
1-3
1

2-3
2-3
1
2-3
1
1
2221-

3
3
3
2

1-2
1-2
1-2
1-2
2-3
1
2
1-3
2
1
2
2
2-3
2-3

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

21

Teraputica Medicamentos para uso adulto

Anti-hipertensivos- Monoterapia (uso em adultos) CONTINUAAO

Medicamentos
Posologia (mg)
Frmaco
Mnima Mxima
Bloqueadores dos canais de clcio
Fenilalquilaminas
120
360
- Verapamil - Coer
120
480
- Verapamil - Retard
Benzotiazepinas
120
360
- Diltiazem SR ou CD
Diidropiridina
2,5
10
- Amlodipina
5
20
- Felodipina
2,5
10
- Isradipina
4
8
- Lacidipina
30
60
- Nifedipina Oros
20
40
- Nifedipina Retard
10
30
- Nisoldipina
20
40
- Nitrendipina
10
20
- Lercanidipina
10
20
- Manidipina
60
120
- Nicardipina SR
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (I-ECA)
5
20
- Benazepril
25
150
- Captopril
2,5
5
- Cilazapril
15
30
- Delapril
5
40
- Enalapril
10
20
- Fosinopril
5
20
- Lisinopril
10
20
- Quinapril
4
8
- Perindopril
2,5
10
- Ramipril
2
4
- Trandollapril
7,5
30
- Moexipril
Antagonistas do receptor AT-1 da angiotensina II (AAT-1)
8
16
- Candesartan
150
300
- Irbesartan
50
100
- Losartan
40
80
- Telmisartan
80
160
- Valsartan
400
800
- Eprosartan
20
40
- Olmesartan

Vezes
/dia

1
1-2
1-2
1
1
2
12
1
12
1
23
1
1
2
12
23
12
1-2
12
1-2
12
1
1
12
1
1
1
1
1
1
1
1-2
1

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

22

Teraputica Medicamentos para uso adulto

Anti-hipertensivos Associaes fixas (uso em adultos) IV Diretriz SBC, JNC VII

Medicamentos
Posologia (mg)
Vezes
1a
2a
/dia
Frmaco
Nome fantasia (comercial)
droga
droga
Betabloqueador + Diurtico
25
12,5
Atenolol + Clortalildona
50
12,5
100
25
Bisoprolol + HCTZ*
2,5
6,25
1
5
6,25
10
6,25
Metoprolol + HCTZ
50
25
1
Pindolol + Clopamida
10
5
1
Propranolol + HCTZ
40
25
1
80
25
Timolol + HCTZ
10
25
Inibidor adrenrgico de ao central + Diurtico
Alfametildopa + HCTZ
250
25
Inibidor da ECA + Diurtico
Benazepril + HCTZ
5
6,25
10
12,25
Captopril + HCTZ
50
25
Cilazapril + HCTZ
5
12,5
Enalapril + HCTZ
10
25
20
12,5
Fosinopril + HCTZ
10
12,5
Lisinopril + HCTZ
10
12,5
20
12,5
Perindopril + Indapamida
2
0,625
Ramipril + HCTZ
5
12,5
Antagonista do receptor AT-1 da angiotensina II + diurtico
Candersatan + HCTZ
8
12,5
Irbesartan + HCTZ
150
12,5
300
12,5
Losartan + HCTZ
50
12,5
100
25
Valsartan + HCTZ
80
12,5
160
12,5
Telmisartan+ HCTZ
40
12,5
80
12,5
Bloqueador de canal de calcio + Betabloqueador
10
25
Nifedipina + Atenolol
20
50
Bloqueador de canal de calcio + Inibidor da ECA
2,5
10
Amlodipina + Enalapril
5
10
5
20
Diurtico + Diurtico
Amilorida + HCTZ
5
50
25
25
Spironolactona + HCTZ
50
50
37,5
25
Triantereno + HCTZ
50
25
75
50
*HCTZ: Hidroclorotiazida
SR: Slow realease (liberao lenta); ASI: Atividade simptica intrnseca.

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

23

Refer ncias bibliogrficas

OBSERVAO: Classes de recomendaoes
Algumas sugestes de conduta clnica expostas neste protocolo, se acompanham de indicao
da classe e nvel de evidncia que lhes d suporte.
Classes:
A Boa evidncia para apoiar a recomendao para o uso;
B Evidncia moderada para apoiar a recomendao para o uso;
C Evidncia pobre para apoiar qualquer recomendao para o uso ou contra o uso;
D - Evidncia moderada para apoiar a recomendao contra o uso;
E - Boa evidncia para apoiar a recomendao contra o uso;

1.

BRASIL. Ministrio da Sade, DATASUS - Servio de Informao sobre Mortalidade (SIM). Perodo: 1997.
Disponvel na Internet no "site": < http://www.datasus.gov.br/>

2.

BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Doenas Cardiovasculares, Doenas Cardiovasculares no Brasil.

Sistema nico de Sade - SUS Braslia. 1993.

3.

GUS, M., MOREIRA, L., B.; PIMENTEL, P.; ET AL. Associao entre diferentes indicadores de obesidade e
prevalncia de hipertenso arterial. Arq. Bras. Cardiol, v. 70, n. 2, p. 111-114,1998.

4.

JOINT NATIONAL COMMITTEE: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention - 2003,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

5.

JOINT NATIONAL COMMITTEE: The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med., v. 157, p. 2413-2446, 1997.

6.

LESSA, I. O adulto brasileiro e as doenas da modernidade Epidemiologia das doenas crnicas notransmissveis - In: LESSA I.. Epidemiologia da hipertenso arterial. 1.ed. Rio de Janeiro: Hucitec, 1998. Cap. 5,
p. 77-96.

7.

OLIVEIRA, R.,G. Epidemiologia da Hipertenso Arterial em estudantes de primeiro e segundo graus - O estudo
de Belo Horizonte. Dissertao de Doutorado. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais,
256 p., 2000.

8.

REDDY, K., S. & YUSUF, S. Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation, v.
97, p. 596-601, 1998.

9.

RIBEIRO, Q., C., R. Indicadores de adiposidade e presso arterial em crianas e adolescentes. Estudo de base
populacional, Belo Horizonte (MG). Tese de Doutorado, Universidade de So Paulo, 2003.

Robespierre Ribeiro - C:\Meus documentos\SMSA\Sade do adulto\Protocolos\Protocolo HAS - EPIDEMIOLOGIA.doc Verso

de: 25/8/2003

24