Ley 20.

201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado
en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso.
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)

Sexo

Nombres y Apellidos

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Oral

otra

lengua seas

Comuna

Madre/Padre/Tutor/Responsable

RUN

Va comunicacin:

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Ciudad

Fono contacto

Regin

E-mail contacto

Grado dominio por el o la estudiante:

Grado dominio del castellano:

comprende
habla
lee
escribe otro
comprende
habla
lee
escribe
otro
Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano
Modalidad educativa:
SI
NO

SI
Escuela comn
Programa Integracin Escolar (PIE)
Escuela Especial
Asiste a un
Alumno/a
prioritario
(Ley SEP)
Otra (especificar)
Curso / Nivel educativo
establecimiento
educacional
NO

(Indique motivo)

ltimo curso efectuado (seale ao)

IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

Direccin (calle, N)

Comuna

Ciudad

Regin

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

RBD

Firma

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro.
Fecha
Fecha consentimiento familia
(Especifique)
DIAGNSTICO
(Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante)
Discapacidad Intelectual Grave/Severa

Discapacidad Intelectual
Dificultad Especfica de Aprendizaje
Disfasia Severa o Trastorno Complejo o
Discapacidad Motora
Trastorno Especfico del Lenguaje
Central del Lenguaje
Fecha emisin
Discapacidad Auditiva
Trastorno del Espectro Autista
Trastorno Dficit Atencional
del diagnstico
Rango Limtrofe
Graves alteraciones de la capacidad
Discapacidad Visual
de relacin y comunicacin

Seale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.

1
Seale las principales habilidades o reas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.

IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES

a. Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

RUT

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

Cargo

Fono contacto

E-mail contacto

Firma profesional

Fecha

b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante.

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Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

Nombres y Apellidos

N Registro Profesional

Profesin/ Especialidad

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fecha evaluacin

Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos

N Registro Profesional

Profesin/ Especialidad

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fecha evaluacin

Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos

N Registro Profesional

Profesin/ Especialidad

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fecha evaluacin

Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos

N Registro Profesional

Fecha evaluacin

Profesin/ Especialidad

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto

SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE

Fecha realizacin
Fecha prximo control

EVALUACIN MDICA
Registre la informacin relevante de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad,
alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o
trastorno. Incluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.

a)

Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se

recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica

Especialidad

Fecha

b) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda

reevaluar al estudiante.

c)

Especialidad

Fecha

EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA

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FORMULARIO NICO
SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al
sistema escolar

Asisti a jardn infantil

N de colegios en que
ha estudiado

Modalidad de
enseanza

Si

No

Ha repetido curso(s)

Si

No

Curso(s) que ha
repetido

(curso /ao)

(curso /ao)

(curso /ao)

Motivo de los
cambios

Aspectos destacados en su historia educativa (De acuerdo a los antecedentes obtenidos, seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento,
participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

- Situacin escolar actual

Dificultad de aprendizaje
Asiste regularmente a clases

Si
Si

No
No

Dificultad para participar en el aula

Asiste con agrado a la escuela

Si
Si

No
No

Curso / Nivel actual

Presenta conductas disruptivas
Cuenta con apoyo de su familia

Si
No
Si
No

-Desempeo en los sectores de aprendizaje

Subsectores
Registre los aprendizajes relevantes logrados por el/la estudiante (lo qu sabe y es capaz de hacer) respecto del currculum de
su curso.
Lenguaje y

comunicacin

Matemticas
Ciencias
Artes
Otro(s)

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases

Habilidades
Registre los logros ms relevantes en sus habilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases.
Cognitivas

Comunicativas
Sociales y afectividad

Hbitos de trabajo
Autonoma y cuidado
de s mismo
Motricidad

Registre las dificultades que presenta en su aprendizaje y para participar en el contexto escolar y familiar.

Capacidades sensoperceptivas
mbito laboral y
participacin en la
comunidad
(cuando corresponda)
Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Informe(s) y Evaluaciones: Escolar
Social
Neurolgico
Psicolgico
Fonoaudiolgico
Otro(s) (especificar):

Observacin en la escuela
Examen de salud
Evaluacin pedaggica
Evaluacin psicopedaggica

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