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Asma Bronquial

Autores

Puntos clave

Arturo Louro Gonzlez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.


Guas Clnicas 2004; 4 (15)

El asma es una enfermedad respiratoria crnica, con base inamatoria y de


etiologa desconocida. En estos pacientes la va area es sensible a mltiples
estmulos irritantes y es reversible espontneamente o con tratamiento

El diagnstico de asma puede hacerse en base a la historia clnica y la auscultacin. Las pruebas complementarias indicadas varan de una a otra regin
dependiendo de los recursos disponibles

Existen evidencias definitivas de que programas educativos reducen los ingresos hospitalarios, las visitas mdicas no programadas y otros parmetros
de morbilidad

Los corticoides son una parte esencial del tratamiento del asma persistente.
En pacientes con sntomas diarios los esteroides inhalados son ms eficaces
(mejor capacidad pulmonar y calidad de vida) que los beta-2 y que los antagonista de los leucotrienos.
Las dosis de esteroides deben individualizarse para optimizar el control de sntomas y espirometra. Debe usarse la menor dosis diaria aunque se empiece
con dosis altas

Qu es el asma bronquial?

l asma es una enfermedad respiratoria crnica, con base inamatoria y


de etiologa desconocida. En estos pacientes la va area es sensible a
mltiples estmulos irritantes y es reversible espontneamente o con tratamiento.
Es una enfermedad de prevalencia elevada: 2-6% de la poblacin. Suele
cursar con tos prolongada, disnea, respiracin sibilante y sensacin de opresin torcica.

Qu pruebas diagnsticas estn indicadas ante la sospecha de asma?

Elaborada con opinin de un mdico y revisin posterior por colegas


Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.

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l diagnstico de asma puede hacerse en base a la historia clnica y la auscultacin. Las pruebas complementarias indicadas varan de una a otra
regin dependiendo de los recursos disponibles. Las de ms utilidad son:
Espirometra forzada: curva de volumen/ tiempo a partir de una inspiracin mxima. Debe realizarse con test de broncodilatacin (repetir la
espirometra a los 15 de administrar salbutamol). Se considera positivo
si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tiene un
aumento 15% (y 200 ml). Por otro lado si el FEV1 aumenta 15% (y
200 ml) tras prueba de tratamiento con esteroides orales o disminuye
15% a los 6 minutos de iniciar un ejercicio, el diagnstico de asma es
muy probable.
Medicin del Flujo espiratorio mximo (FEM): mximo ujo alcanzado con
una espiracin. La monitorizacin del FEM en casa es una prueba de gran
valor para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con asma. Una
variacin diurna 20% en 3 das a la semana, 2 semanas sugiere fuertemente diagnstico de asma.
Test de laboratorio: determinacin de eosinlos en sangre y esputo
(pueden estar elevados) e IgE especca en algunos casos (test cutneos
no disponibles).
Radiografa de trax: ayuda a descartar otras patologas y evaluar la pre-

Asma Bronquial

Guas Clnicas 2004; 4(15)


sencia de complicaciones, aunque habitualmente
es normal en los asmticos.
Radiografa de senos: la sinusitis puede ser causa
de tos prolongada y sta es frecuente en pacientes con asma.
Pruebas alrgicas cutneas (tcnica de prick) permiten determinar la posible sensibilizacin a los
neumoalrgenos ms frecuentes. Pueden indicarse si existe sospecha clnica.

Algoritmo de diagnstico general

Siempre que sea posible debe realizarse hematimetra, espirometra y prueba broncodilatadora. La medicin del FEM con medidor de ujo (Pick Flow Metter) es muy til para el seguimiento.

Cmo tratar el asma?


Principios generales
El adiestramiento del paciente en el autocontrol
y uso de la medicacin es clave para su mejora.
Existen evidencias denitivas de que programas
educativos reducen los ingresos hospitalarios, las
visitas mdicas no programadas y otros parmetros de morbilidad. [A] Es muy til la entrega de
material escrito.
No existen evidencias sucientes como para hacer
recomendaciones acerca del valor de la acupuntura para el tratamiento del asma.
La va inhalatoria es la va de eleccin para la administracin de la mayora de frmacos.
La monitorizacin del PEF es til para manejar los
pacientes complicados.
Los medicamentos antiinamatorios (corticoides)
son una parte esencial del tratamiento del asma
persistente. [A]
En pacientes con sntomas diarios los esteroides
inhalados son ms ecaces (mejor capacidad pulmonar y calidad de vida) que los beta-2 y que los
antagonista de los leucotrienos. [B]

Las dosis de esteroides inhalados deben individualizarse para optimizar el control de sntomas
y espirometra. Debe usarse la menor dosis diaria
aunque se empiece con dosis altas. Los efectos
adversos son escasos y menores que el tratamiento oral [B]. A dosis medias son tan efectivos como
7,5-10 mgrs. de prednisolona oral.
Los beta-2 agonistas son seguros para el manejo
de la exacerbacin de asma, en la prevencin del
asma inducida por el ejercicio y para el control de
los sntomas intermitentes [A].
No est recomendado el uso de forma sistemtica de los beta-2 como tratamiento de fondo. No
produce efectos adicionales en relacin a su uso a
demanda, incluso puede deteriorar el control del
asma en algunos pacientes [C].
El uso regular de beta-2 de accin larga est indicado en pacientes con asma no controlado con
esteroides inhalados [B]
Los agentes antileucotrienos obtienen una tasa de
exacerbaciones similar a la de los esteroides inhalados, pero los esteroides inhalados producen
mejor funcin pulmonar, mejor calidad de vida,
reduccin de los sntomas, de los despertares nocturnos y de la necesidad de beta2-agonistas de
rescate. [A]
La adicin de agentes antileucotrienos a los corticoides inhalados mejora los sntomas del asma,
aunque en menor grado que el aumento de la dosis de los corticoides o la adicin de un beta2 [B].
El papel de estos frmacos en el tratamiento del
asma en el adulto es escaso.
Puede ser necesario el uso de corticoides orales de
forma ocasional [B]
La Aspirina, los antiinamatorios no esteroideos y
los betabloqueadores deben usarse con extremo
cuidado. Un 10-20% de los asmticos son alrgicos a los 2 primeros y los betabloqueadores suelen empeorar el asma.
Los antihistamnicos no tienen utilidad en el asma
[B].
Los antibiticos solo estn indicados si existen
signos de infeccin aadida. Los antitusivos no
estn indicados en ningn caso. La presencia de
tos puede ser un sntoma de control insuciente y
debe aumentarse el tratamiento.
La inmunoterapia puede ser til en algunos casos.
Reduce los sntomas y el uso de medicamentos
y mejora la hiperreactividad bronquial [A]. Puede
producir analaxia.
Clasicar y decidir
Clasicar el asma segn los sntomas, la funcin pulmonar y la medicacin habitualmente requerida puede ser til para el manejo del paciente con asma.

Ms en la red

Guas Clnicas sobre asma en MEDLINE [http://www.


ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=PureSearch
&db=PubMed&details_term=(asthma[MESH] AND
Practice Guideline[ptyp])]

Coleccion de artculos sobre asma en BMJ [http://


bmj.com/cgi/collection/asthma]

SIGN. British guideline on the management of asthma. 2004 [http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/63/index.html]

Gua de Asma en el nio en sterra.com [http://sterra.com/guias2/asma_infantil.asp]

www.sterra.com

Guas Clnicas 2004; 4(15)

Asma Bronquial

Tiene sntomas < 2 veces/semana; nocturnos < 2 veces/


mes.
Asma leve intermitente

Asma leve persistente

Consejo antitabaco [A]


Medidas de higiene ambiental
No precisa medicacin diaria
Beta-2 de accin corta segn sntomas: < 3 inhalaciones por semana (de rescate) [B]
Puede afectar la actividad habitual
Sntomas > 2 veces/semana, nocturnos > 2 veces/ mes

Funcin pulmonar: FEV1 o FEM


> 60 % y < 80%
Variabilidad FEM >30%

Esteroide inhalado (*) (800-2000 mcg/da) [A] y


Beta-adrenrgico de larga duracin [A] Si mejora el control [B].
Beta-2 de corta duracin a demanda (mximo 3-4 veces/ da)
Sntomas continuos
Vida diaria muy alterada
Sntomas todas las noches

Asma grave persistente

Funcin pulmonar normal


Variabilidad FEM 20-30%

Esteroide inhalado (*) (200-800 mcg/da) [A]. Si persisten sntomas:


Beta-2 de larga duracin (sntomas nocturnos) [B]. Mantener solamente si mejora el control [B].
Afecta a la actividad diaria
Sntomas nocturnos > 1 vez /semana

Asma moderada persistente

Funcin pulmonar normal

Funcin pulmonar: FEV1 o FEM


< 60 %
Variabilidad FEM >30%

Esteroide inhalado (*) (1200-4000 mcg/da) [A]


Beta-adrenrgico de larga duracin [A]
Esteroide oral a la mnima dosis posible para controlar sntomas [A]
Teolina retard (en algunos casos) [B]
Ipratropio inhalado (en ancianos) [A]
Antagonista de los leucotrienos [B]. Evaluar efecto, respuesta favorable en 3-4 semanas de tratamiento.

(*) Beclometasona o equivalente.


Elaborado
of asthma. 1997 y SIGN. British guideline on the management of asthma. 2003.
Esta medicacin puede reducirse gradualmente despus de observar un alivio sintomtico, teniendo en
cuenta la severidad del asma, efectos adversos, benecios y preferencias del paciente. La reduccin de
esteroides inhalados se har a razn de 25-50% de
la dosis cada 3 meses hasta alcanzar la dosis mnima
suciente.

Cmo manejar de las situaciones urgentes en el asma?

alorar la gravedad

pus del tratamiento y al alta


Aun sin disponer de gasometra debe administrarse oxgeno a altas concentraciones (35%).
Aunque exista hipercapnia, esta no empeora
con el oxgeno. La saturacin de oxgeno medida
con pulsioximetra es til para valorar la ecacia
de la oxigenoterapia que debera mantener una
SpO2 >92%.
Los beta- 2-agonistas constituyen el tratamiento de primera lnea para el asma aguda en urgencias. Deben administrarse por va inhalada
con cmara espaciadora (o con oxgeno median-

Manifestaciones

Leve

Moderada

Grave

Disnea

Andando

Hablando

En reposo

Frecuencia respiratoria

Aumentada

Aumentada

> 30/min

Uso de musculatura accesoria

No

Frecuente

Habitualmente

Sibilantes

Moderados

Importantes

Importantes o silencio auscultatorio

Pulso

< 100

100-120

> 120 o bradicardia

Signos neurolgicos

Nervioso

Agitacin

Agitacin o baja conciencia

FEM antes de broncodilatador

> 80 %

50-80 %

< 50 % del mejor personal o


esperado

PaO2

Normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg

PaCO2

< 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

Saturacin de O2 %

>95%

92-95%

<92%

Modicad
1997
Tratar
La severidad de la limitacin del ujo areo debera determinarse midiendo el PEF antes, des-

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te nebulizaciones en situaciones graves con disponibilidad tcnica) y medir el resultado de su


accin mediante datos clnicos y objetivos del
grado de limitacin del ujo areo [A]

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Guas Clnicas 2004; 4(15)

Grados de Recomendacin
[A] Existen pruebas
slidas para hacer
esta
recomendacin. Existen estudios o alguna revisin sistemtica de
buena calidad con
resultados homogneos y claros.

[B] Existen pruebas


sucientes para hacer la recomendacin con claridad.
Hay al menos un estudio de muy buena
calidad o mltiples
estudios con diseo aceptable que la
sustentan.

[C] Existen pruebas


limitadas. Al menos
algn estudio aceptable.

[D] No hay pruebas basadas en estudios clnicos. La


recomendacin se
sustenta nicamente en la opinin de
expertos.

4-8 puf cada 15-20 (hasta 20-40 puf) de salbutamol


Debe aadirse siempre tratamiento anticolinrgico en los casos muy graves y ser considerado
en los dems [A] No debe usarse como tratamiento solo de primera eleccin.[B]
500 grs cada 4 horas nebulizado con O2 o aire
de bromuro de ipratropio
Aunque su inicio de accin es tarda (al menos
4 horas), deben usarse siempre esteroides en
casos de asma moderada y grave [A] ya que
disminuye la necesidad de ingreso hospitalario.
La va oral parece al menos tan efectiva como
la parenteral.
Metilprednisolona 40 mgrs/ iv/ 6 horas (primera
dosis doble: 80 mgrs)
La adrenalina (sc o iv) son alternativas al tratamiento convencional en casos graves que no
respondan. Los beta-2 iv no parece que tengan
benecios mayores que por va inhalatoria [B]
El alta debera basarse siempre en resultados
espiromtricos y la evaluacin de los riesgos
clnicos de recada. Puede usarse el PEF en relacin con el mejor conocido del paciente o en
su defecto el correspondiente en tablas de referencia [C]
[<50%: Admisin en hospital] [50-75%: Continuar tratamiento en urgencias y valorar la admisin en el hospital] [ 75% o ms: Alta]
Todos los pacientes deberan considerarse candidatos para recibir esteroides orales al alta [A].
Los que necesiten esteroides orales deben recibirlos tambin inhalados [A]. No se requiere
disminucin gradual en pautas cortas.
30-60 mgrs de prednisona oral o su equivalente
durante 7-14 das
Los pacientes deberan recibir al alta un plan
de tratamiento e instrucciones claras de seguimiento. Debe incluir al menos: un tratamiento
con esteroides orales o inhalados [A], un beta-2
inhalado, un PFM cuando sea posible (con instrucciones de uso), explicacin clara de la medicacin y el uso de los inhaladores y una cita

para seguimiento en el segundo nivel durante al


menos un ao [B].
Bibliografa
Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM Inmunoterapia con alergenos para el
asma. En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd. Texto completo en: Cochrane Plus
Beveridge, RC. Grunfel, AF. Verbeck, PR. Guidelines for the emergency
manegement of asthma in adults. CMAJ 1996; 155: 25-37.
Boulet LP, Becker A, Berube D, Beveridge R, Ernst P. Canadian asthma
consensus report, 1999. CMAJ 1999 Nov 30;161(11 Suppl):S1-61
Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled
corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma
in adults and children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Texto completo
en: Cochrane Plus
Grupo de Trabajo Respiratorio de la SAMFYC. Gua de Prctica Clnica
de Asma. [Internet] Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comnitaria; 26/2/2002.[ Acceso 22 de Abril de 2004].
ICSI Health Care Guideline. Diagnosis and management of asthma.
[Internet]. ICSI; Marzo 2003 [Acceso 22 de Abril de 2004].
Linde K, Jobst K, Panton J Acupuntura en el asma crnica. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software.
National Institutes of Health (NIH). National Heart, Lung, and Blood
Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma.
Expert Panel Report 2. [Internet]. NIH; July 1997. [Acceso 22 de Abril
de 2004].
Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. Ipratropium bromide in acute adult
severe asthma: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J
Med 1999;107:363 370.
Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.. Early
emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA , Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma
(Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) . British guideline
on the management of asthma [Internet]. British Thoracic Society;
Abril 2004 [Acceso 22 de Abril de 2004].
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Asma: manejo
del asma en Atencin Primaria. SemFyC: Barcelona, 1996

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