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I.
II.
ANAMNESIS:
1.
2.
FILIACIN
a.
b.
Edad:57
c.
Sexo: Mujer.
d.
Raza: Mestiza.
e.
Religin: Catlica.
f.
g.
h.
i.
Procedencia: Chiclayo
j.
k.
l.
m.
ENFERMEDAD ACTUAL
A.
B.
C.
D.
E.
Sntomas principales:
F.
1.
2.
FUNCIONES BIOLGICAS
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
GENERALES
Aspecto socioeconmico:
1. Grado de instruccin: superior completa
2.
Ocupaciones: licenciada
actualmente ama de casa.
en
enfermera
cesada,
condiciones
de
aseo
buena
5. Alimentacin:
normoproteica,
normoglucemica,
mormolipidica; desayuno: caf, manzanilla, 2 a 3 panes;
almuerzo: sopa de pollo, carne de res con papas, fideos,
arroz con pollo, tallarn; cena: pan con caf, tamales, pollo
a la brasa.
6. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco o
drogas.
FISIOLGICOS
Desarrollo fsico
Prenatales: Normal
Natales: Parto eutcico, no refiere ms datos.
Post-natales: Normal
Desarrollo psquico
Antecedentes Obsttricos
Menarqua: 17 aos
Primera Relacin Sexual:
Fecha de ltima parto: hace 13 aos
Fecha de ltima regla: hace 8 aos
Frmula Obsttrica: G:3 P: 2 A:1 HV: 2
eutcicos.
PATOLGICOS
Inmunizaciones: completas
HM: 1. Partos
FAMILIARES
Padre fallecido a los 85 aos (Accidente Cerebrovascular)
Madre fallecida a los 75 aos (Infarto Agudo de Miocardio)
II.-EXAMEN FSICO
1.- EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales (Monitorizados)
Presin arterial: 120 /70 mmhg
Frecuencia de pulso: 82x min
Frecuencia respiratoria: 25 x min
Temperatura: 36,8C
Peso: 45Kg
Talla: 1.45 mt
IMC: 21.38
B. Apreciacin general
Facies: Depresiva.
Tipo constitucional: Brevilneo.
Actitud: Decbito dorsal activo.
Estado de nutricin: Aparente regular estado de nutricin.
Estado de hidratacin: Aparente buen estado de hidratacin.
Estado de conciencia: Vigil.
Orientacin temporoespacial: Lcida.
C. Piel y faneras
3.
Boca:
Labios: hidratacin +/+++, delgados y de simetra normal vitligo
manifestada como manchas blancas de 2 a 3cm2 aprox.
Lengua: Blanquecina, hidratacin +/+++, Volumen normal y
movilidad conservada.
Dientes: Presencia de pigmentacin amarillenta en todos sus
dientes, ausencia de prtesis dentaria.
Encas: hidratacin +/+++. Rosadas, consistencia suave. Mucosa
oral: hidratacin +/+++. Color rosada, consistencia suave.
Garganta: Humedad normal, vula normal, color rosada y
consistencia suave.
b. CUELLO: Posicin normal, tamao y forma cilndrica, presencia de
movilidad. Sin dolor.
i. Tiroides: A la inspeccin no presencia de tumores; hueco supra
esternal conservado. Tamao, simetra y contorno normales durante
c. TRAX Y PULMONES
i. Inspeccin:
A.
Trax esttico: Trax de dimetros normales, simetra de
las dos mitades, tanto en su volumen como en su conformacin.
B.
Trax dinmico:
o
Simetra: Expansin y elasticidad conservados en ambos
hemitrax.
o
FR: resp/min.
o
Amplitud: Simtrica en ambos hemitrax.
o
Ritmo: Normal.
ii. Palpacin: Expansin respiratoria conservada. Vibraciones vocales
presentes en zona supra escapular y escapular e infra escapular.
iii. Percusin: Sonoridad en campos pulmonares derecho e izquierdo
(zonas supra escapular, escapular e infra escapular).
iv. Auscultacin: Murmullos vesiculares audibles en ambos campos
pulmonares (zonas supra escapular, escapular e infra escapular). No
se auscultan ruidos agregados.
d. CARDIOVASCULAR
a. Regin del cuello: Ritmo regular y sincrnico con latido cardiaco
b. Regin pedia, popltea y carotidea: Pulso regular y simtrico. Sin
alteraciones.
c. Regin precordial:
A. Inspeccin: Trax simtrico, no palpitaciones; choque de punta
no observable.
B. Palpacin: Choque de punta no palpable, en lnea medio
clavicular de 5to espacio intercostal.
C. Percusin: Matidez y submatidez conservadas en rea cardiaca.
(4to y 5to espacio intercostal entre lneas paraesternal izquierda y
lnea hemiclavicular delo mismo lado. Timpanismo conservado en
espacio de Traube.
D. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, audibles. Sin presencia
de ruidos agregados.
Foco artico: 1R normal 2R normal.
III.
BASE DE DATOS
Despigmentacin de la piel
Miastenia en miembros inferiores
Dolor en miembros inferiores 10 EVA
Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior
Protrusin discal en columna vertebral de 25- 51 con calcificacin posterior
Dolor lumbar izquiero
Temperatura: 39oC
Hidratacin +/+++
Glbulos blancos: 12, 680 /mm3
Segmentados: 84%
Frecuencia respiratoria: 39 por minuto
Orina turbia
Leucocitos en orina: 2-4 x campo
Hemates en orina: 18-20 x campo
Cel. Epiteliales en orina: 8 10 x campo
Apetito disminuido
Hematocrito: 32%
Hemoglobina: 10.7 g/dl
T.P.: 18.3seg.
INR: 1.56
Pared vesicular con 5,5 mm de grosor
TGO: 38 U/L
TGP: 29 U/L
BIL total: 2,34 mg/dl
BIL. Directa: 1.90 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 566 U/L
Microlitiasis renal
Tiroxina libre (5.4)
TIROTROPINA TSH: 0.005 uUI/ml
Tiroides con aumento del volumen de aspecto hipoecognico homogneo
Lob. Derecho tiroideo de 21x20x44 mm vol de 10,3 cc
Lob. Izquierdo tiroideo de 20,8 x21, 5 x 40mm vol de 8,6 cc
Anti-tiroglobulina 310.1 IU/ml
Anti-TPO 471.9 UI/ml
Parathormona (PTH): 8.2 pg/ml
Fosforo srico 6.52 Mg/dl
ALBUMINA: 3,0 mg/dl
Levaduras y pseudohifas escasas en examen de orina por campo (a los 15
dias de hospitalizada)
IV.
LISTADO DE PROBLEMAS
V.
Vitligo
Paraparesia
Dolor en miembros inferiores
Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior
Dolor lumbar izquierdo
Clculos Renales
Fiebre
Leucocitosis
Infeccin del tracto urinario
Taquipnea
Anemia
Trombosis
Hipertransaminacemia
Hiperbilirrubinemia
Colecistopata
Hipertiroxinemia libre
Hipotirotropina TSH.
Hiperanti-tiroglobulinemia
hiperanti-TPO en sangre
Bocio tiroideo difuso
Parathormona disminuida
hiperfosfatemia
Hipoalbuminunemia
Leucocitosis en LCR
Ulcera por presin en regin sacra
HIPTESIS DIAGNSTICA
Vitligo extenso a determinar etiologa
Sndrome de la primera neurona motora
Sndrome doloroso lumbar
Sndrome infeccioso de las vas Urinarias
Sndrome Sptico con posible foco urinario
Sndrome Anmico
Colecistopata EAD
Hipertiroidismo etiologa a determinar
lcera por presin en la regin sacra
VI.
PLAN DE TRABAJO
DATOS DE LABORATORIO
23/06/2015
Hemograma completo
Glbulos blancos: 12, 680 /mm3
Hematocrito: 32%
Hemoglobina: 10.7 g/dl
Plaquetas: 206000 /mm3
Abastonados: 0%
Segmentados: 0.1%
Eosinfilos: 0%
Basfilos: 0%
Monocitos: 7%
Linfocitos: 5%
23/06/2015
Macroscpica
Color: mbar
Aspecto: turbio
Qumico cuantitativo
Densidad: 1.030
PH: 5.0
Urobilingeno: (+)
Sedimento urinario
Leucocitos: 2-4 x campo
Hemates: 18-20 x campo
Cel. epiteliales: 8 10 x campo
Bacterias: ocasionales x campo
23/06/2015
Perfil de coagulacin
T.P.: 18.3seg.
INR: 1.56
Recuento de plaquetas 206000 /mm3
23/06/2015
Bioqumica
Glucosa: 96mg/dl
Urea: 39mg/dl
Creatinina: 0.63 mg/dl
24/06/2015
Ecografa abdominal
Aumento difuso del gas en asas intestinales que dificulta la exploracin
Hgado de morfologa conservada sin presencia de lesiones focales
Vas biliares no dilatadas
Vescula biliar piriforme de 47 mm de longitud .Paredes engrosadas de 5,5
mm regulares son definirse contenido patolgico.
Rin derecho con doble sistema pielocalicial y microlitiasis de 2mm sin
hidronefrosis ni masas ausencia de lquido libre
Pncreas parcialmente definido sin observar masas ni colecciones
Impresin diagnostica
-Engrosamiento de la pared vesicular AD/colecistopata , cambios reactivos
a proceso inflamatorio sistmico
-Doble sistema pielocalicial renal. derecho con microlitiasis
25/06/2015
Bioqumica:
Amilasa 20 U/L
25/06/2015
Perfil heptico:
TGO: 38 U/L
TGP: 29 U/L
BIL total: 2,34 mg/dl
BIL. Directa: 1.90 mg/dl
BIL. Indirecta: 0.44 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA: 566 U/L
PROTEINAS TOTALES: 5.7 mg/dl
ALBUMINA: 3,0 mg/dl
GAMMAGLUTAMIL: 158 u/L
25/06/2015
HEMOGRAMA COMPLETO
Glbulos blancos: 10590 /mm3
Hematocrito: 28%
Hemoglobina: 9.3 g/dl
Plaquetas: 217000/mm3
Segmentados: 84%
Monocitos: 04%
Linfocitos: 12%
26/07/2015
TEM columna dorsal
En el de la columna dorso lumbar sin contraste muestra
Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior con presencia
de imgenes osteofticas en algunos de los cuerpos vertebrales y
compromiso de los espacios intervertebrales donde se aprecia protrusin
discal de 25- 51 con calcificacin posterior no se aprecia hernias por este
mtodo diagnostico
Medula de aspecto normal sin poder descartar proceso inflamatorio es
importante complementar estudio con RMN
Engrosamiento pleural bilateral
Hiperdensidades a nivel del rin derecho a descartar litiasis
Conclusin:
1
2
26/06/2015
Macroscpico
Color: mbar
Aspecto: turbio
Qumico
Densidad: 1.030
Glucosa: negativo
Sangre: (1+)
PH: 5.0
Protenas: negativo
Otros: urobilingeno (1+)
Sedimento urinario
Leucocitos: 2-4 x campo
Cel. epiteliales: 8-10 x campo
Hemates: 18 20 x campo
Bacterias: ocasionales x campo
Recuento de colonias: 0 UFC/ML
26/06/2015
Bioqumica
Deshidrogenasa lctica (LDL) 301 U/L
Calcio srico: 10.9 mg/dl
04/07/2015
Examen beta 2 microglobulina
b2 microglobulina: 1.87
Examen de tiroxina libre (T4 LIBRE)
Tiroxina libre (FT4) 5.40
07/07/2015
Ecografa de tiroides:
Descripcin aumento del volumen de aspecto hipoecognico homogneo sin
masas
Lob. Derecho de 21x20x44 mm vol de 10,3 cc
Lob. Izquierdo de 20,8 x21, 5 x 40mm
vol de 8,6 cc
Microscpico:
Leucocito: 2-3 por campo
Hemates: 0-1 por campo
Parsitos: no se observan
Otros:
Restos vegetales escasos
Fibras musculares escasas
grnulos de almidn incluido : escasos
benedict: negativo
sudam: negativo
thevenom: negativo
8/7/2015
Orina completa
Examen fsico
Color: amarillo
Aspecto: ligeramente turbio:
Densidad: 1,025
PH: 6 acido
Ex. qumico
Glucosa: negativo
Protenas: negativo
Otros: sangre (trazas), Esterasa leucocitaria (trazas)
Sedimento:
Leucocitos8-10 x campo
Hemates: 3-5 x campo
c. epiteliales: 2-4 x campo
Cristales: no se observo
Grmenes: escasas x campo
8/7/2015
ESTUDIO DE LAMINA PERIFERICA
SERIE MEGALOCTICA: plaquetas adecuadas en numero mala distribucin
Se observa algunos micro agregados
SERIE GRANULOCTICA: leucocitosis con predominio de PMN
Se observa neutrofilia y linfopenia absoluta
No se observa formas inmaduras ni blastos
SERIE ROJA:
9/7/2015
Inmunologa
Parathormona (PTH): 8.2 pg/ml
8/7/2015
Hemograma completo
Glbulos blancos: 14300 /mm3
Hematocrito: 28%
Hemoglobina: 9 mg/dl
Plaquetas: 414000/mm3
VCM: 88.6 fl
H.C.M: 28.4 pg
M.C.HC 32.0 %
Observaciones: pendiente lamina perifrica
Combs directo: negativo
HIERRO: 21 ug/dl
11/7/2015
BIOQUIMICA
Proteinuria en 24 H: 283mg/24h
Volumen 2300ml
13/7/2015
Calcio srico: 10mg/dl
Perfil heptico
PROTEINAS TOTALES: 5.8 mg/dl
ALBUMINA: 2.9 mg/dl
13/7/2015
Estudio citolgico LCR
Color: incoloro
Aspecto: transparente
Volumen: 4ml aprox.
No presenta fibrina/coagulo
No se forma botn hemtico a la centrifugacin
Recuento celular: 6 cel. /mm3
Recuento diferencial: PMN: 33% MN: 67%
13/7/2015
BIOQUIMICA
Glucosa: 43mg/dl
Protenas en LCR: 15.4 mg/dl
LDH: 22 U/l
14/07/2015
Test de ADA (selectra)
Test de ADA (LCR) : 7.2 U/L
16/07/2015
Cultivo de lquido cefalorraqudeo
Gram: no se observan bacterias
Germen aislado: OUFC/ML
16/07/2015
Perfil heptico
TGO: 28 u/l
TGP: 20 u/l
Bil. Total: 0,79 mg / dl
Bil. Directa: 0,65 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 1658 u/l
Protena totales: 6,1 g / dl
Albumina: 2,9 g/ dl
Gammaglutamil: 520 u/l
16/07/2015
Hemograma completo
Glbulos blancos: 5,290 / mm3
Hemoglobina: 5.4 g/ dl
Hematocrito: 28.6 %
Plaquetas: 297.000/mm3
Formula diferencial
Segmentados 82 %
Eosinfilos: 01 %
Monocitos: 06 %
Linfocitos 11 %
VII.
DIAGNOSTICO FINAL:
VIII. TRATAMIENTO: