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HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, de edad aparente 63 aos. Facies


depresiva; con vitligo que se manifiesta con manchas blancas asimtricas en
cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2; labios, cejas, tambin en la
regin antero-posterior externa e interna proximal de antebrazo izquierdo y
derecho de aproximadamente 2 a 3 cm2 de superficie, y manos derecha e
izquierda totalmente blancas. Se encuentra en posicin de decbito dorsal activo.
Equipo de venoclisis circuito cerrado en regin anterior del antebrazo. Presenta
respiracin eupneica.

II.

ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Mixta.

Tipo de informacin: Confiable

1.

2.

FILIACIN
a.

Nombre: Paulina contreras segura

b.

Edad:57

c.

Sexo: Mujer.

d.

Raza: Mestiza.

e.

Religin: Catlica.

f.

Estado civil: Soltera.

g.

Ocupacin: Ama de casa.

h.

Lugar de nacimiento: Pucal

i.

Procedencia: Chiclayo

j.

Fecha de ingreso: 23 de Junio por emergencia

k.

Fecha de HC actual: 17/07/15

l.

Direccin: Tahuantinsuyo 630 - JLO

m.

Persona responsable: Cristian contreras (hijo)

ENFERMEDAD ACTUAL
A.

Motivo de consulta: Debilidad muscular y un dolor 10 EVA en


ambas piernas que le impeda movilizarse y desplazarse.

B.

Tiempo de enfermedad: 1 mes.

C.

Forma de inicio: Insidioso.

D.

Curso de enfermedad: Progresivo

E.

Sntomas principales:

F.

1.

Debilidad muscular en ambas piernas

2.

Dolor en ambas piernas

Descripcin cronolgica de los sntomas principales:


Paciente refiere que desde hace 1 mes (22/Junio) presenta debilidad
muscular y dolor (6 EVA) punzante en ambas piernas sin irradiacin,
que le impeda una adecuada movilizacin, poda slo caminar un
aproximado de 10 a 15 metros, porque luego de ello senta que sus
piernas ya no le respondan y necesitaba reposar 10 a 15 minutos para
nuevamente empezar a caminar, sin embargo el dolor no desapareca,
por lo que tom panadol de 500mg, sin xito, ya que el dolor
persista; al da siguiente alrededor de las 5: 00 am la paciente
manifiesta que se despert consecuencia del dolor (10EVA) incesante
de piernas, punzante e irradiado desde la regin plvica hasta pies,
era tan acentuado el dolor, que la paciente refiere que lloraba
producto de ello, ya no poda movilizarse no desplazarse por su
propia cuenta por lo que a las 6:00 am de ese mismo da es llevaba
de emergencia al centro hospitalario de Tumn, dnde el mdico de
turno le da un diagnstico clnico de Clculos Renales e Infeccin
Urinaria y le administran tramal y otro medicamento (no recuerda
nombre ni dosis); ese mismo da (23/Junio) es referida al Hospital
Regional de Lambayeque, ingresando por el servicio de emergencia a
las 2pm presentando los siguientes signos vitales: PA: 120/70 FR: 23
x min. FC: 90 x min. T: 37.5 C SpO2: 98%
Los mdicos de turno le administran tramal y otros medicamentos
que no recuerda nombres, ni dosis, pero a pesar de ello el dolor (9
EVA) y la inmovilidad persisten, la paciente refiere que al da
siguiente se le realiza exmenes de orina, de sangre, ecografa del
tracto urinario; luego de ello y teniendo resultados el urlogo le
explica que sus dolores no son consecuencia de los clculos, ya que
stos recin se estaban formando, la paciente contina con la misma
sintomatologa antes mencionada durante los siguiente 3 das a pesar
de los medicamentos recibidos, no recuerda nombres ni dosis, por lo
que el mdico de turno pide interconsulta con traumatologa y
neurociruga, ellos tambin le explican que sus problemas no tienen
nada que ver con sus especialidades. El da 27 luego de que le
administrarn un medicamento no recuerda nombre ni dosis,
manifiesta que el dolor empez a disminuir, 5 EVA, y a partir de ah
ya empez a mover sus piernas en su cama, y as contino los
siguientes 10 das, en los cules la paciente empez a desplazarse
con ayuda, por lo que el da 5/Julio ya ms estable y con el dolor
disminuido la trasladan al rea de internamiento de medicina interna

a la 1:00 am para que se re le realice el diagnstico de su problema de


salud, ingresa a piso presentando los siguientes signos vitales: : PA:
120/70 FR: 25 x min. FC: 82 x min. T: 36.8 C SpO2: 95% FiO2:
0.21%.
En piso ese mismo da en la exploracin fsica encuentran una
lcera por presin en la regin sacra, la limpian, y la cubren con gaza,
adems le administran tramal, diminhidrinato y clindamicina no
recuerda nombres de otros medicamentos ni dosis, durante su estancia
ah le realizan anlisis de TBC, resonancia magntica de columna
vertebral, de orina, y otros exmenes de laboratorio, refiere que 3 a 5
das despus (8 o 10/ julio) present alza trmica cuantificada en
38C, le administran 1g/ev de metamizol y la fiebre cede, la paciente
manifiesta que el dolor sigue en 3 EVA, y refiere poder desplazarse
con ayuda de su hijo, as continua 2 das ms, en el que nuevamente
vuelve a presentar alza trmica cuantificada en 39C, le administran
nuevamente metamizo 1 g/ev, cediendo la fiebre, a partir de ese da
refiere desplazarse ms rpido y sin ayuda, as contina hasta hace 3
das en el que le realizan una puncin lumbar, y teniendo resultados el
mdico le informa que hay presencia de hormonas, que no deberan
estar ah, , no le indican los nombres; la paciente contina con la
misma sintomatologa y el mismo tratamiento hasta el da de hoy.
G.

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: disminuido desde hace un mes por la incomodidad


del dolor que no le permita realizar ni comer nada,
actualmente se encuentra aumentado, consumiendo una dieta
blanda:

Sed: Normal aproximadamente 1000ml

Orina: Normal, volumen urinario de 600 a 800ml/da en una


frecuencia de 2 a 3 veces/da

Defecacin: Normal 1-2 veces da, heces de consistencia


semislida

Sueo: sin alteraciones actualmente, 7 a 8 horas noche, y 2 a


3 horas diurna, antes era interrumpido por el dolor.

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
GENERALES

Residencia anterior: Salas.

Aspecto socioeconmico:
1. Grado de instruccin: superior completa

2.

Ocupaciones: licenciada
actualmente ama de casa.

en

enfermera

cesada,

3. Vivienda: Casa independiente de adobe. Servicio de luz,


agua potable y desage. Crianza de animales (gato).
4. Vestimenta: En
conservacin.

condiciones

de

aseo

buena

5. Alimentacin:
normoproteica,
normoglucemica,
mormolipidica; desayuno: caf, manzanilla, 2 a 3 panes;
almuerzo: sopa de pollo, carne de res con papas, fideos,
arroz con pollo, tallarn; cena: pan con caf, tamales, pollo
a la brasa.
6. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco o
drogas.

FISIOLGICOS

Desarrollo fsico
Prenatales: Normal
Natales: Parto eutcico, no refiere ms datos.
Post-natales: Normal

Desarrollo psquico

Desenvolvimiento en el medio familiar: Buenas relaciones


interpersonales.

Antecedentes Obsttricos

Menarqua: 17 aos
Primera Relacin Sexual:
Fecha de ltima parto: hace 13 aos
Fecha de ltima regla: hace 8 aos
Frmula Obsttrica: G:3 P: 2 A:1 HV: 2
eutcicos.

PATOLGICOS

Enfermedades eruptivas: Niega

Inmunizaciones: completas

HM: 1. Partos

Enfermedades anteriores: Vitiligo hace 8 meses

Medicacin habitual: niega

Enfermedades venreas: niega

Transfusiones sanguneas: niega

Intervenciones quirrgicas: ligaduras de trompas

Traumatismos, lugar, diagnstico: cada hace un mes no


atendida ni diagnosticada.

Hospitalizaciones previas: ligaduras de trompas


Alergia a frmacos y alimentos: niega

FAMILIARES
Padre fallecido a los 85 aos (Accidente Cerebrovascular)
Madre fallecida a los 75 aos (Infarto Agudo de Miocardio)
II.-EXAMEN FSICO
1.- EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales (Monitorizados)
Presin arterial: 120 /70 mmhg
Frecuencia de pulso: 82x min
Frecuencia respiratoria: 25 x min
Temperatura: 36,8C
Peso: 45Kg
Talla: 1.45 mt
IMC: 21.38
B. Apreciacin general
Facies: Depresiva.
Tipo constitucional: Brevilneo.
Actitud: Decbito dorsal activo.
Estado de nutricin: Aparente regular estado de nutricin.
Estado de hidratacin: Aparente buen estado de hidratacin.
Estado de conciencia: Vigil.
Orientacin temporoespacial: Lcida.
C. Piel y faneras

Piel: regular hidratacin ++/+++, T=36.8C, elasticidad y turgencia


conservadas. Presencia de vitligo que se manifiesta con manchas blancas
asimtricas en cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2; labios,

cejas, tambin en la regin antero-posterior externa e interna proximal de


antebrazo izquierdo y derecho de aproximadamente 2 a 3 cm2 de
superficie, y manos derecha e izquierda totalmente blancas, en la regin
sacra de alrededor de 1 a 2 cm2 dispersados, en sus pies, piernas,
rodillas, igualmente de 1 a 2 cm2 dispersados.

Uas: Presencia de cutcula de color y aspecto normales, lnula en uas


de manos y pies normales y cortas.
Sistema piloso: Cabello escaso fino y seco.
D. Tejido celular subcutneo
Normal. Sin alteraciones.
E. Sistema linftico
Normal. Sin alteraciones.
F. Aparato locomotor
Columna vertebral: No presenta alteraciones.
Extremidades: debido a la debilidad muscular, le impiden movimientos
y desplazamientos normales
Huesos: Sin alteraciones.
Articulaciones: Movimientos articulares conservados. No dolorosas.
Msculos: tono y fuerza alterados.
2.- REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

Cabeza: Normocfala, No presenta alteraciones.


Ojos: Agudeza visual conservada.
Odos: Audicin conservada en ambos odos. Sin alteraciones.
Nariz: Sin alteraciones.
Boca: regular hidratacin de labios, lengua y mucosas.
Faringe y laringe: Sin alteraciones.
Cuello: Sin alteraciones.
Aparato respiratorio: Sin alteraciones.
Aparato cardiovascular: Sin alteraciones.
Aparato gastrointestinal: sin alteraciones.
Sistema nervioso: Sin alteraciones.
Aparato locomotor: Alterado, no realiza movimientos ni desplazamientos
adecuados. Refiere dolor tipo punzante valorado en EVA= 5 en extremidades
inferiores

Piel y anexos: Regular hidratacin ++/+++, T=36.8C, elasticidad y turgencia


conservadas. Presencia de vitligo que se manifiesta con manchas blancas
asimtricas en cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2; labios, cejas,
tambin en la regin antero-posterior externa e interna proximal de antebrazo
izquierdo y derecho de aproximadamente 2 a 3 cm2 de superficie, y manos
derecha e izquierda totalmente blancas, en la regin sacra de alrededor de 1 a 2

cm2 dispersados, en sus pies, piernas,


dispersados.

3.

rodillas, igualmente de 1 a 2 cm2

Sistema linftico: Sin alteraciones.


EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
a. Crneo: Normocfala. Sin evidencia de algn tipo de tumoracin y/o
traumatismo, vitligo que se manifiesta con manchas blancas asimtricas
en cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2.
b. Cara:
ii. Frente:
Tamao normal, consistencia dura.
iii. Ojos:
Posicin, volumen, situacin y sensibilidad normal.
A.
Prpados: Sin alteraciones
B.
Esclertica: Sin alteraciones.
C.
Conjuntivas: Sin alteraciones, rojo tenue y humedad
conservada.
D.
Crnea: Transparente, posicin central, convexa, humedad
normal.
E.
Pupilas: Tamao aproximado 3mm, isocricas, forma
circular, nmero y situacin normales.

Nariz: Forma, tamao y tabique en condiciones normales,


fosas nasales hmedas y presencia de vibrisas, mucosa rosada.

Odos: Pabellones auriculares de forma y consistencia


normales, conducto auditivo externo normal.

Boca:
Labios: hidratacin +/+++, delgados y de simetra normal vitligo
manifestada como manchas blancas de 2 a 3cm2 aprox.
Lengua: Blanquecina, hidratacin +/+++, Volumen normal y
movilidad conservada.
Dientes: Presencia de pigmentacin amarillenta en todos sus
dientes, ausencia de prtesis dentaria.
Encas: hidratacin +/+++. Rosadas, consistencia suave. Mucosa
oral: hidratacin +/+++. Color rosada, consistencia suave.
Garganta: Humedad normal, vula normal, color rosada y
consistencia suave.
b. CUELLO: Posicin normal, tamao y forma cilndrica, presencia de
movilidad. Sin dolor.
i. Tiroides: A la inspeccin no presencia de tumores; hueco supra
esternal conservado. Tamao, simetra y contorno normales durante

la deglucin. A la palpacin no existe crecimiento o alguna otra


alteracin.
ii. Ganglios: No palpables.
iii. Trquea: Central, No existen alteraciones.
iv. Sistema vascular: Expansibilidad normal, rtmico y sincrnico con
los latidos cardiacos.

c. TRAX Y PULMONES
i. Inspeccin:
A.
Trax esttico: Trax de dimetros normales, simetra de
las dos mitades, tanto en su volumen como en su conformacin.
B.
Trax dinmico:
o
Simetra: Expansin y elasticidad conservados en ambos
hemitrax.
o
FR: resp/min.
o
Amplitud: Simtrica en ambos hemitrax.
o
Ritmo: Normal.
ii. Palpacin: Expansin respiratoria conservada. Vibraciones vocales
presentes en zona supra escapular y escapular e infra escapular.
iii. Percusin: Sonoridad en campos pulmonares derecho e izquierdo
(zonas supra escapular, escapular e infra escapular).
iv. Auscultacin: Murmullos vesiculares audibles en ambos campos
pulmonares (zonas supra escapular, escapular e infra escapular). No
se auscultan ruidos agregados.

d. CARDIOVASCULAR
a. Regin del cuello: Ritmo regular y sincrnico con latido cardiaco
b. Regin pedia, popltea y carotidea: Pulso regular y simtrico. Sin
alteraciones.
c. Regin precordial:
A. Inspeccin: Trax simtrico, no palpitaciones; choque de punta
no observable.
B. Palpacin: Choque de punta no palpable, en lnea medio
clavicular de 5to espacio intercostal.
C. Percusin: Matidez y submatidez conservadas en rea cardiaca.
(4to y 5to espacio intercostal entre lneas paraesternal izquierda y
lnea hemiclavicular delo mismo lado. Timpanismo conservado en
espacio de Traube.
D. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, audibles. Sin presencia
de ruidos agregados.
Foco artico: 1R normal 2R normal.

Foco pulmonar: 1R normal, 2R normal. Desdoblamiento


fisiolgico del 2R presente en inspiracin.
Foco apexiano: 1R normal 2R normal.
e. ABDOMEN
A. Inspeccin:. No existe presencia de cicatrices y alguna otra
alteracin en su morfologa.
B. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. No existe presencia
de ruidos agregados.
C. Percusin: timpnico en todo el abdomen
D. Palpacin
Superficial: No dolora a la palpacin superficial.
Profunda: Signo de Bloomberg (-), punto Mc Burney (-) y punto
de Murphy (-).
f. GENITOURINARIO: No se realiz, la paciente se encontraba indispuesta
g. SISTEMA NERVIOSO
Funciones superiores: Consciente y orientado en tiempo y espacio,
responde a las preguntas comprendindolas y con un lenguaje fluido.
Pares craneales: Pupilas de 3mm, simtricas, normo reactivas a la
luz. Agudeza visual normal.
Motor: movimientos de miembros inferiores alterados
Sensitivo: Sensibilidad tctil, algsica, trmica, vibratoria normales.
Coordinacin: No dismetras ni disdiacocinecias. Excepto en
miembros inferiores. Marcha: No se evalu.
Signos menngeos: No rigidez de nuca ni otros signos de irritacin
menngeos.
Pares Craneales:

I p: Percibe y distingue olores.


II p: Agudeza conservada; campo visual conservado.
Distingue los colores normalmente.
III p: Reflejo pupilar, de acomodacin y convergencia
normal.
IV p: Mirada ceuda al movimiento.
V p: Sensibilidad en la cara, reflejo maseterino y motilidad
de la mandbula normal.
VI p: Desplazamiento de parpados normales.
VII p: Motilidad facial y agudeza gustativa normal.
VIII p: Audicin normal en ambos odos.
IX p: Reflejo farngeo y gustativo normal.
X p: Reflejos normales.

III.

XI p: Movimiento de cuello y de hombros normales.


XII p: Trofismo y motilidad de lengua normales.

BASE DE DATOS
Despigmentacin de la piel
Miastenia en miembros inferiores
Dolor en miembros inferiores 10 EVA
Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior
Protrusin discal en columna vertebral de 25- 51 con calcificacin posterior
Dolor lumbar izquiero
Temperatura: 39oC
Hidratacin +/+++
Glbulos blancos: 12, 680 /mm3
Segmentados: 84%
Frecuencia respiratoria: 39 por minuto
Orina turbia
Leucocitos en orina: 2-4 x campo
Hemates en orina: 18-20 x campo
Cel. Epiteliales en orina: 8 10 x campo
Apetito disminuido
Hematocrito: 32%
Hemoglobina: 10.7 g/dl
T.P.: 18.3seg.
INR: 1.56
Pared vesicular con 5,5 mm de grosor
TGO: 38 U/L
TGP: 29 U/L
BIL total: 2,34 mg/dl
BIL. Directa: 1.90 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 566 U/L
Microlitiasis renal
Tiroxina libre (5.4)
TIROTROPINA TSH: 0.005 uUI/ml
Tiroides con aumento del volumen de aspecto hipoecognico homogneo
Lob. Derecho tiroideo de 21x20x44 mm vol de 10,3 cc
Lob. Izquierdo tiroideo de 20,8 x21, 5 x 40mm vol de 8,6 cc
Anti-tiroglobulina 310.1 IU/ml
Anti-TPO 471.9 UI/ml
Parathormona (PTH): 8.2 pg/ml
Fosforo srico 6.52 Mg/dl
ALBUMINA: 3,0 mg/dl
Levaduras y pseudohifas escasas en examen de orina por campo (a los 15
dias de hospitalizada)

PMN en LCR: 33%


MN en LCR: 67%
LDH en LCR: 22 U/l
ADA (LCR) : 7.2 U/L
Ulcera por presin en regin sacra

IV.

LISTADO DE PROBLEMAS

V.

Vitligo
Paraparesia
Dolor en miembros inferiores
Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior
Dolor lumbar izquierdo
Clculos Renales
Fiebre
Leucocitosis
Infeccin del tracto urinario
Taquipnea
Anemia
Trombosis
Hipertransaminacemia
Hiperbilirrubinemia
Colecistopata
Hipertiroxinemia libre
Hipotirotropina TSH.
Hiperanti-tiroglobulinemia
hiperanti-TPO en sangre
Bocio tiroideo difuso
Parathormona disminuida
hiperfosfatemia
Hipoalbuminunemia
Leucocitosis en LCR
Ulcera por presin en regin sacra

HIPTESIS DIAGNSTICA
Vitligo extenso a determinar etiologa
Sndrome de la primera neurona motora
Sndrome doloroso lumbar
Sndrome infeccioso de las vas Urinarias
Sndrome Sptico con posible foco urinario
Sndrome Anmico
Colecistopata EAD
Hipertiroidismo etiologa a determinar
lcera por presin en la regin sacra

VI.

PLAN DE TRABAJO

DATOS DE LABORATORIO
23/06/2015
Hemograma completo
Glbulos blancos: 12, 680 /mm3
Hematocrito: 32%
Hemoglobina: 10.7 g/dl
Plaquetas: 206000 /mm3
Abastonados: 0%
Segmentados: 0.1%
Eosinfilos: 0%
Basfilos: 0%
Monocitos: 7%
Linfocitos: 5%
23/06/2015
Macroscpica
Color: mbar
Aspecto: turbio
Qumico cuantitativo
Densidad: 1.030
PH: 5.0
Urobilingeno: (+)
Sedimento urinario
Leucocitos: 2-4 x campo
Hemates: 18-20 x campo
Cel. epiteliales: 8 10 x campo
Bacterias: ocasionales x campo
23/06/2015

Perfil de coagulacin
T.P.: 18.3seg.
INR: 1.56
Recuento de plaquetas 206000 /mm3

23/06/2015
Bioqumica
Glucosa: 96mg/dl
Urea: 39mg/dl
Creatinina: 0.63 mg/dl
24/06/2015
Ecografa abdominal
Aumento difuso del gas en asas intestinales que dificulta la exploracin
Hgado de morfologa conservada sin presencia de lesiones focales
Vas biliares no dilatadas
Vescula biliar piriforme de 47 mm de longitud .Paredes engrosadas de 5,5
mm regulares son definirse contenido patolgico.
Rin derecho con doble sistema pielocalicial y microlitiasis de 2mm sin
hidronefrosis ni masas ausencia de lquido libre
Pncreas parcialmente definido sin observar masas ni colecciones
Impresin diagnostica
-Engrosamiento de la pared vesicular AD/colecistopata , cambios reactivos
a proceso inflamatorio sistmico
-Doble sistema pielocalicial renal. derecho con microlitiasis
25/06/2015
Bioqumica:
Amilasa 20 U/L
25/06/2015
Perfil heptico:
TGO: 38 U/L

TGP: 29 U/L
BIL total: 2,34 mg/dl
BIL. Directa: 1.90 mg/dl
BIL. Indirecta: 0.44 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA: 566 U/L
PROTEINAS TOTALES: 5.7 mg/dl
ALBUMINA: 3,0 mg/dl
GAMMAGLUTAMIL: 158 u/L
25/06/2015
HEMOGRAMA COMPLETO
Glbulos blancos: 10590 /mm3
Hematocrito: 28%
Hemoglobina: 9.3 g/dl
Plaquetas: 217000/mm3
Segmentados: 84%
Monocitos: 04%
Linfocitos: 12%
26/07/2015
TEM columna dorsal
En el de la columna dorso lumbar sin contraste muestra
Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior con presencia
de imgenes osteofticas en algunos de los cuerpos vertebrales y
compromiso de los espacios intervertebrales donde se aprecia protrusin
discal de 25- 51 con calcificacin posterior no se aprecia hernias por este
mtodo diagnostico
Medula de aspecto normal sin poder descartar proceso inflamatorio es
importante complementar estudio con RMN
Engrosamiento pleural bilateral
Hiperdensidades a nivel del rin derecho a descartar litiasis
Conclusin:

1
2

Espondilo artrosis dorso lumbar con protrusin discal en l5-51 .55


complementar estudio con RMN para D/Mielopata
Resto del TEM es de aspecto normal

26/06/2015
Macroscpico
Color: mbar
Aspecto: turbio
Qumico
Densidad: 1.030
Glucosa: negativo
Sangre: (1+)
PH: 5.0
Protenas: negativo
Otros: urobilingeno (1+)
Sedimento urinario
Leucocitos: 2-4 x campo
Cel. epiteliales: 8-10 x campo
Hemates: 18 20 x campo
Bacterias: ocasionales x campo
Recuento de colonias: 0 UFC/ML
26/06/2015
Bioqumica
Deshidrogenasa lctica (LDL) 301 U/L
Calcio srico: 10.9 mg/dl
04/07/2015
Examen beta 2 microglobulina
b2 microglobulina: 1.87
Examen de tiroxina libre (T4 LIBRE)
Tiroxina libre (FT4) 5.40

Examen TSH ULTRASENSIBLE


TIROTROPINA TSH: 0.005 uUI/ml
28/06/2015
Gas sanguneo
PH: 7.627
Na+: 132.7
K+: 3.15
05/07/2015
Hemograma completo
Glbulos blancos: 10000/mm3
Hematocrito: 30.1%
Hemoglobina: 10 g/dl
Plaquetas: 597000/mm3
Abastonados: 0%
Segmentados: 64%
Eosinfilos 00%
Basfilos: 00%
Monocitos: 15%
Linfocitos: 21%
Observaciones: trombocitosis
5/7/2015
Perfil heptico
Protenas totales: 6.3 mg/dl
Albumina: 3.2 mg/dl
6/5/2015
Bioqumica
Urea: 27 mg/dl
Creatinina: 0.45 mg/dl

07/07/2015
Ecografa de tiroides:
Descripcin aumento del volumen de aspecto hipoecognico homogneo sin
masas
Lob. Derecho de 21x20x44 mm vol de 10,3 cc
Lob. Izquierdo de 20,8 x21, 5 x 40mm

vol de 8,6 cc

Ausencia de lesiones focales ni adenopatas.


Impresin diagnstico:
Bocio tiroideo difuso
07/07/2015
Fosforo suero/orina 24
Fosforo srico 6.52 Mg/dl
07/07/2015
Anti tiroglobulina
Anti-tiroglobulina 310.1 IU/ml
Anti-TPO471.9 UI/ml
08/07/2015
Bioquimica
Glucosa: 93 Mg/dl
Urea: 10 Mg/dl
Creatinina: 0,44 Mg/dl
9/7/2015
Examen de heces
Macroscpico:
Color: amarillo
Aspecto: diarreico
Consistencia: blanda
Moco: positivo
Sangre: negativo

Microscpico:
Leucocito: 2-3 por campo
Hemates: 0-1 por campo
Parsitos: no se observan
Otros:
Restos vegetales escasos
Fibras musculares escasas
grnulos de almidn incluido : escasos
benedict: negativo
sudam: negativo
thevenom: negativo
8/7/2015
Orina completa
Examen fsico
Color: amarillo
Aspecto: ligeramente turbio:
Densidad: 1,025
PH: 6 acido
Ex. qumico
Glucosa: negativo
Protenas: negativo
Otros: sangre (trazas), Esterasa leucocitaria (trazas)
Sedimento:
Leucocitos8-10 x campo
Hemates: 3-5 x campo
c. epiteliales: 2-4 x campo
Cristales: no se observo
Grmenes: escasas x campo

Observaciones: levaduras y pseudohifas escasas x campo

8/7/2015
ESTUDIO DE LAMINA PERIFERICA
SERIE MEGALOCTICA: plaquetas adecuadas en numero mala distribucin
Se observa algunos micro agregados
SERIE GRANULOCTICA: leucocitosis con predominio de PMN
Se observa neutrofilia y linfopenia absoluta
No se observa formas inmaduras ni blastos
SERIE ROJA:

hemates normocticos hipocrmicos


No se observa inclusiones

9/7/2015
Inmunologa
Parathormona (PTH): 8.2 pg/ml
8/7/2015
Hemograma completo
Glbulos blancos: 14300 /mm3
Hematocrito: 28%
Hemoglobina: 9 mg/dl
Plaquetas: 414000/mm3
VCM: 88.6 fl
H.C.M: 28.4 pg
M.C.HC 32.0 %
Observaciones: pendiente lamina perifrica
Combs directo: negativo
HIERRO: 21 ug/dl
11/7/2015
BIOQUIMICA

Proteinuria en 24 H: 283mg/24h
Volumen 2300ml
13/7/2015
Calcio srico: 10mg/dl
Perfil heptico
PROTEINAS TOTALES: 5.8 mg/dl
ALBUMINA: 2.9 mg/dl
13/7/2015
Estudio citolgico LCR
Color: incoloro
Aspecto: transparente
Volumen: 4ml aprox.
No presenta fibrina/coagulo
No se forma botn hemtico a la centrifugacin
Recuento celular: 6 cel. /mm3
Recuento diferencial: PMN: 33% MN: 67%
13/7/2015
BIOQUIMICA
Glucosa: 43mg/dl
Protenas en LCR: 15.4 mg/dl
LDH: 22 U/l
14/07/2015
Test de ADA (selectra)
Test de ADA (LCR) : 7.2 U/L
16/07/2015
Cultivo de lquido cefalorraqudeo
Gram: no se observan bacterias
Germen aislado: OUFC/ML

16/07/2015
Perfil heptico
TGO: 28 u/l
TGP: 20 u/l
Bil. Total: 0,79 mg / dl
Bil. Directa: 0,65 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 1658 u/l
Protena totales: 6,1 g / dl
Albumina: 2,9 g/ dl
Gammaglutamil: 520 u/l
16/07/2015
Hemograma completo
Glbulos blancos: 5,290 / mm3
Hemoglobina: 5.4 g/ dl
Hematocrito: 28.6 %
Plaquetas: 297.000/mm3
Formula diferencial
Segmentados 82 %
Eosinfilos: 01 %
Monocitos: 06 %
Linfocitos 11 %

VII.

DIAGNOSTICO FINAL:

VIII. TRATAMIENTO:

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