KASUS KECIL

SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA ET

CAUSA NONVARICEAL BLEEDING DD VARICEAL BLEEDING, IKTERIK E.C
POSTHEPATAL

Oleh:
Madinatul Munawaroh

G99141094

Adinda Ferinawati

G99141095

Residen

Pembimbing

dr. Ara

dr. Eva Niamuzisilawati, SpPD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA ET
CAUSA NONVARICEAL BLEEDING DD VARICEAL BLEEDING, IKTERIK E.C
POSTHEPATAL

Oleh:
Madinatul Munawaroh

G99141094

Adinda Ferinawati

G99141095

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada hari :

Selasa, 30 Juni 2015

Pembimbing,

(dr. Eva Niamuzisilawati, SpPD, M.Kes.)

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A.

B.

Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Ny. S
: 01305895
: Perempuan
: 58 Tahun

Alamat

: Banjarsari, Surakarta, Jawa Tengah

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Jawa
: SMA
: Penjual nasi
: Islam
: Menikah
: 28 Juni 2015
: 29 Juni 2015

Data Dasar:
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29
Juni 2015.
Keluhan Utama:
BAB hitam dan muntah darah sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam dan muntah darah
sejak 1 hari SMRS. BAB hitam seperti petis, lengket, berbau amis dan
jika disiram berubah menjadi merah. Pasien mengaku BAB hitam
baru 1 kali, kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing. BAB lendir,
riwayat keluar benjolan dari anus disangkal oleh pasien. Keluhan juga
disertai muntah darah, muntahan berwarna merah kehitaman,
bercampur sisa makanan. Pasien muntah 1 x dalam sehari, sebanyak
kurang lebih gelas belimbing.
Kurang lebih 3 hari SMRS pasien mengeluh mata dan kulitnya
kuning. Pasien tidak mengetahui kuning timbul pada mata atau badan

lebih dulu. Riwayat kontak dengan penderita hepatitis disangkal oleh

pasien. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil seperti teh. Buang
air kecil pasien 7-8 kali sehari, tiap kali BAK sekitar -1 gelas
belimbing. BAK nyeri, BAK berpasir dan

anyang-anyangen

disangkal oleh pasien.

Sebelumnya, sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri
perut yang timbul tiba-tiba, nyeri dirasakan di bagian perut kanan
atas, semakin lama semakin nyeri, nyeri dirasakan terutama setelah
makan. Keluhan mual disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri perut juga
disertai demam. Demam muncul kadang-kadang, demam berkurang
dengan pemberian paracetamol. Namun pasien saat datang ke rumah
sakit sedang tidak demam.
Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang menurun sejak 1
minggu SMRS, disertai lemas yang dirasakan terus menerus. Pasien
makan 3 kali sehari, dengan porsi -1/2 porsi biasanya. Keluhan
lemas tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Riwayat sakit liver
Riwayat DM
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit
jantung
Riwayat alergi
Riwayat mondok

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
Riwayat sakit liver
Riwayat DM
Riwayat Hipertensi
Riwayat sakit jantung

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon Keluarga

Ny. S, 58 th

Keterangan:
= Pasien

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Rokok
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Makan-minum

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
(+) Sejak 6 bulan SMRS
Makan 3 kali sehari porsi sedang. Berisi
nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi tempe-tahu,

telur, daging. Nafsu makan menurun ketika

sakit. Minum 2-3 gelas/ hari @250cc.
Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya

Olah raga

melakukan aktivitas fisik ringan-sedang.

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang penjual nasi dengan 1 orang anak.
Pasien tinggal bersama anak, menantu dan 2 orang cucunya. Pasien
berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Juni 2015 (Dalam perawatan
hari ke 1):
1.
Keadaan umum
2.
Tanda vital

Tekanan darah

Nadi

3.

Frekuensi nafas

Suhu

VAS
Status gizi

Berat Badan
Tinggi badan
BMI

: GCS E4V5M6, tampak sakit sedang.

: 140/70 mmHg
: 98x/ menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup, equal
: 22x /menit
: 37,40C
:3
: 78 kg
: 160 cm
: 30,4 (Obese class 2)

4.

Kulit

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

5.

Kepala

kering (-) teleangiektasis (-), ikterik (+)

: Bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), atrofi

Mata

m.temporalis (-)
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil

6.

isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), edema palpebra

7.

Telinga

(-/-), strabismus (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

8.

Hidung

tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9.

Mulut

: Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil

lidah atrofi(-), sub lingual ikterik (+), bau nafas aseton

10.

Leher

(-)
: JVP= R + 2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran

11.

Thorax

kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-).

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri,

retraksi

intercostal

(-),

pernafasan

thorakoabdominal, pembesaran kelenjar getah bening

aksila (-/-), spider nevi (-)
12.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1
cm medial dari linea medioclavicularis sinistra

Perkusi
:
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial LMCS
Pinggang jantung :
Kesan jantung tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

bising(-), gallop (-)

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
Statis
Dinamis

: Normochest, simetris
: Pengembangan
dada

simetris

kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),

retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

:Simetris
:Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paruhepar

Kiri

pada

SIC

VI

medioclavicularis dextra.
: sonor, sesuai batas paru jantung.

linea

Auskultasi
Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah

Kiri

kasar (-), ronkhi basah halus (-/-)

: Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-/-)

b.

Belakang

Inspeksi
Statis
Dinamis

: Normochest, simetris
: Pengembangan
dada

simetris

kanan=kiri, retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri

Perkusi
Kanan/kiri : Sonor/sonor
Peranjakan diafragma 4 cm
Auskultasi
Kanan
: Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-/-), ronkhi basah
-

Kiri

kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)

: Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-/-), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)

13.

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut >dinding dada, striae (+), scar (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal 16 kali/menit, bising

Perkusi

epigastrium (-)
: Timpani, undulasi (-), tes pekak beralih (-), tes
pekak sisi (- ), liver span 12 cm, area troube

Palpasi

timpani
: Supel, murphy sign (+),
teraba.

14.

Ekstremitas
CRT < 2 detik

hepar dan lien tidak

Akral

Ikterik

15.

dingin
+
+

+
+

Spoon nail

_
_

_
_
_
_

fvvvOedem
_
_

Rectal toucher : Tonus sphincter ani normal, mukosa licin, massa (-),
nyeri tekan (-), feces (+) warna hitam lengket seperti petis, STLD (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (28 Juni 2015 pukul 01.00)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
GDS
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida Ion
HbsAg

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
9,8
g/dl
14,3
/ul
31
%
239000
/ul
3,5
106/ul
KIMIA
83
u/l
64
u/l
38
mg/dl
0,8
mg/dl
149
mg/dl
ELEKTROLIT
130
Mmol/L
3,8
Mmol/L
110
Mmol/L
Non
Reactive

B. Pemeriksaan Rontgen Thorax (28 Juni 2015)

Rujukan
13,5-17,5
4.500 11.800
33-45
150.000-450.000
4,5-5,9
<31
<34
<50
0,6-1,1
60-140
136-145
3,7-5,4
98-106

Foto Thoraks PA ( kurang inspirasi):

Cor : CTR tidak valid dinilai, kesan membesar
Pulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly
C. Pemeriksaan EKG (4 Juli 2015)

10

11

Hasil : Sinus Ritmis, HR 72 bpm, LAD

IV.

RESUME

12

1.

Keluhan utama:
BAB hitam dan muntah darah sejak 1 hari SMRS

2.

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam dan muntah darah
sejak 1 hari SMRS. BAB hitam seperti petis, lengket, berbau amis
dan jika disiram berubah menjadi merah. Pasien mengaku BAB
hitam baru 1 kali, kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing.
Keluhan juga disertai muntah darah, muntahan berwarna merah
kehitaman, bercampur sisa makanan. Pasien muntah 1 x dalam
sehari, sebanyak kurang lebih gelas belimbing.
Kurang lebih 3 hari SMRS pasien mengeluh mata dan
kulitnya kuning. Pasien tidak mengetahui kuning timbul pada mata
atau badan lebih dulu. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil
seperti teh. Buang air kecil pasien 7-8 kali sehari, tiap kali BAK
sekitar -1 gelas belimbing. Sebelumnya, sejak 1 minggu SMRS
pasien mengeluh nyeri perut yang timbul tiba-tiba, nyeri dirasakan
di bagian perut kanan atas, semakin lama semakin nyeri, nyeri
dirasakan terutama setelah makan. Keluhan nyeri perut juga disertai
demam. Demam muncul kadang-kadang, demam berkurang dengan
pemberian paracetamol. Namun pasien saat datang ke rumah sakit
sedang tidak demam.
Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang menurun sejak 1
minggu SMRS, disertai

lemas yang dirasakan terus menerus.

Pasien makan 3 kali sehari, dengan porsi -1/2 porsi biasanya.

Keluhan lemas tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian
makanan.

3.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, tekanan darah
140/70 mmHg, HR 98 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup,
equal, RR 22 x/menit, suhu 37,4oC. Berat Badan: 78 kg, tinggi badan :
160 cm, BMI : 30,4, ikterik (+) pada wajah dan ekstremitas, sklera ikterik

4.

(+/+), sub lingual ikterik (+),murphy sign (+)

Pemeriksaan penunjang:
1. Laboratorium darah
Hb 9,8 g/dl, Hct 31 %, AE 3,5 x106/ul, AL 14,3 103/ul, SGOT 83
u/l, SGPT 64 u/l, GDS
13 149, bilirubin total 19,98, ureum 38 mg/dl,
creatinin 0,8 mg/dL, Natrium 130 mmol/L, Kalium 3,8 mmol/L,
Chlorida 110 mmol/L.

14

V.

DIAGNOSIS

1. Hematemesis melena e.c nonvariceal bleeding dd variceal bleeding

2. Ikterik e.c post hepatal dd cholesistitis dd cholelithiasis
3. Hiponatremi ringan

15

VI.
No
1.

Rencana Awal
Diagnosis/
masalah
Hematemesis
melena

Pengkajian (Assesment)
Anamnesis:

Rencana Awal

Rencana Terapi

diagnosis

- Cek PT,

BAB hitam seperti petis, APTT,INR

disiram

SMRS,

-Anti HCV,

muntahan

berwarna merah kehitaman,

bercampur sisa makanan.

Monitoring
- KUVS

(pasien kepada pasien

- Tanda

tentang
evaluasi produk NGT, kondisi,
bila produk (-) diet penyakit dan

Muntah darah sejak 1 anti HBc

hari

Edukasi

dipuasakan)

berubah - EGD

menjadi merah.

Rencana

Penjelasan

NGT

dialirkan

lengket, berbau amis dan -Feces rutin

jika

Pasang

Rencana

perdarahan

komplikasinya
residu
O2 3 lpm
Bedrest tidak total
Infus NaCl 0,9 % 20
tpm

Etiologi : nonvariceal dd

variceal bleeding

Injeksi omeprazole 80
mg

bolus

syringe

lanjut
pump

omeprazole 80 mg dlm
50 cc NaCl kec. 5
2.

Ikterik

Anamnesis:

Bilirubin I-

Kuning pada badan dan

II,

GT,

cc/jam
Bedrest tidak total
Diet rendah lemak

Penjelasan
kepada pasien

KUVS

mata

alkali

Riwayat BAK seperti teh

fosfatase
USG

sejak 3 hari SMRS

Infus NaCl 0,9 % 20 tentang

tpm
Injeksi

metronidazol penyakit dan

500 mg/ 8 jam
komplikasinya
Paracetamol tablet 500

mg prn
Injeksi ketorolac

abdomen,
Pemeriksaan Fisik:
sclera ikterik (+/+), ikterik
pada wajah dan

MRCP
Albumin
Globulin
Urin rutin

kondisi,

10

mg/ 12 jam

ekstremitas, sublingual
ikterik, murphy sign (+)
Pemeriksaan Penunjang:
Bilirubin total 19,98
SGOT : 113 u/l
SGPT : 84 u/l
Etiologi :
Post hepatal dd cholesistitis
3.

Hiponatremia

dd cholelithiasis
Pemeriksaan Penunjang

ringan

Natrium darah 130 mmol/L

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

Penjelasan

- Cek

kepada pasien

elektrolit

tentang

post

kondisi,

koreksi

penyakit dan

komplikasinya