ASOCIACIN ESPAOLA DE CIRUJANOS

SECCION DE PATOLOGA MAMARIA

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN ENFERMAS CON

CANCER DE MAMA
ESTUDIO DE EVALUACIN TCNICA DESDE LOS CRITERIOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Autor:

Dr. Benigno Acea Nebril

Co-Autores:

Dra. Berta Candia Bouso

Dra. Mara Sobrido Prieto
Dr. Manuel Ramos Boyero

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN ENFERMAS CON

CANCER DE MAMA
ESTUDIO DE EVALUACIN TCNICA DESDE LOS CRITERIOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
(Este estudio ha sido financiado por la Secretara Xeral de Investigacin e Desenvolvemento y el Servicio Galego de
Sade (SERGAS) a travs de la ayuda PGIDTO1SAN00001PR)

Dr. Benigno Acea Nebril

Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad de La Corua.
Experto en Biotica Clnica por la Universidad Complutense de Madrid.
Cirujano del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo de La Corua.
Dra. Berta Candia Bouso
Doctora en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Coordinadora de Metodologa de Calidad del Area Mdica.
Dra. Mara Sobrido Prieto
Licenciada en Geografa e Historia por la Universidad de Navarra.
Documentalista de la Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo de La Corua.
Master en Documentacin por la Universidad Carlos III de Madrid
Dr. Manuel Ramos Boyero
Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad de Salamanca.
Profesor asociado de Ciruga en la Universidad de Salamanca.
Coordinador de la Seccin de Patologa Mamaria de la Asociacin Espaola de Cirujanos.

Copyright 2003. Benigno Acea Nebril, Berta Candia Bouso, Maria Sobrido Prieto, Manuel Ramos Boyero.
Asociacin Espaola de Cirujanos.

Reservados todos los derechos

Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente, por
cualquier medio, electrnico o mecnico, ni por fotocopia, grabacin u otro sistemade
reproduccin de informacin sin el permiso por escrito de los titulares del Copyrught.
Impresin: Imprenta Lpez. A Corua. 2003.
Impreso en Espaa

PROLOGO
Los avances en el conocimiento de la biologa de los tumores han conducido a
una mejor adecuacin de las distintas modalidades teraputicas. Este es el caso del
cncer de mama en el que el tratamiento quirrgico, hace unas dcadas representado por
la denominada mastectoma radical, ha sido sustituido por extirpaciones ms
econmicas que entran en el concepto de la ciruga conservadora.
Es evidente que a ello ha contribuido el diagnstico en fases tempranas de la
enfermedad, de tal manera que el tumor es detectado frecuentemente solo por la imagen
radiolgica. Se trata pues de un estadio inicial del tumor, al menos desde el punto de
vista clnico, y por esta razn en posible fase de desarrollo local. De ah que los ganglios
axilares puedan estar indemnes y por lo mismo su extirpacin no tendra sentido
oncolgico y podra conducir a secuelas a veces muy invalidantes.
La posible afectacin axilar se estudia con el examen anatomopatolgico de la
primera estacin ganglionar (ganglio centinela) localizado mediante colorantes y
radioistopos. El objetivo es, practicar la linfadenectoma selectivamente en aquellos
casos de invasin del citado ganglio.
Se trata de un procedimiento con una morbilidad casi nula que requiere la
integracin de diversos especialista en un equipo multidisciplinario (ciruga, medicina
nuclear y anatoma patolgica).
Es, es definitiva, la adecuacin de la ciruga al estadio del tumor, evitando
extirpaciones innecesarias y perjudiciales.
Esta monografa, nos presenta un nuevo cambio en el paradigma del tratamiento
locorregional del cncer de mama, mediante el estudio del ganglio centinela, como
alternativa a la linfadenectoma rutinaria establecida hace ya muchos aos.
Aunque en la Reunin Nacional de Consenso sobre ganglio centinela y cncer
de mama (Salamanca 5 de octubre de 2001) se sentaron las bases fundamentales para la
aplicacin clnica de esta tcnica diagnstica, en este serie de trabajos se pueden
encontrar las respuestas a las cuestiones ms frecuentes de esta tcnica novedosa, as
como los detalles que se deben cuidar para evitar errores e imprudencias que impidan
realizar una estatificacin adecuada y un tratamiento correcto.
Como toda nueva tcnica, tiene sus dificultades y requiere una laboriosa
cooperacin entre distintos profesionales; pero la valoracin de series amplias ha
demostrado las ventajas de esta modalidad diagnstica que representa un nuevo cambio
en el complicado y apasionante enfoque teraputico del cncer de mama.
Alberto Gmez Alonso
Catedrtico de Ciruga
Universidad de Salamanca.

INTRODUCCIN

Durante los ltimos cin aos la ciruga ha permitido un cambio sustancial en la

calidad de vida de la mujer con cncer de mama. La primera aportacin histrica se
produjo a finales del siglo XIX cuando Halsted sistematiza por primera vez una tcnica
encaminada al control locorregional de la enfermedad en un intento desesperado para
aliviar las secuelas del cncer ulcerado, principal presentacin clnica de este proceso
durante toda la historia de la humanidad. As, la mastectoma y la linfadenectoma axilar
constituyeron durante el siglo XX la tcnica de eleccin en estas pacientes permitiendo
un adecuado control de la enfermedad. La introduccin de la mamografa y la toma de
conciencia de la mujer para la autoexploracin facilit, simultneamente, una nueva
evolucin en la presentacin clnica del cncer de mama desde su forma ulcerada a la
nodular. Esta nueva presentacin posibilit al cirujano un nuevo planteamiento tcnico
encaminado a la conservacin del rgano y, con ello, una mejora en la percepcin fsica
y en el impacto psicolgico de la enfermedad. A pesar de esta actitud conservadora en la
mama, persiste una actitud agresiva a nivel de la axila ante la imposibilidad de
seleccionar aquellas enfermas que precisan una linfadenectoma axilar para mejorar el
control regional del proceso y conocer su pronstico y actitud teraputica. Es en esta
cuestin en donde se establece un nuevo horizonte para la ciruga del cncer de mama:
la supresin de la linfadenectoma axilar sistemtica y su sustitucin por una tcnica
diagnstica mnimamente invasiva que permita estadificar la enfermedad. La biopsia del
ganglio centinela se ha perfilado como una alternativa a la linfadenectoma sistemtica
en mujeres con cncer de mama y su investigacin ha generado una gran cantidad de
informacin cientfica que debe ser analizada de forma rigurosa para conocer el impacto
que la misma tendr en los perodos libres de enfermedad y la supervivencia.

Sin embargo, la introduccin de una nueva tecnologa en el mbito de la sanidad

debe estar respaldada por una evidencia cientfica que garantice la seguridad de las
personas sometidas a la misma ya que la sociedad del siglo XXI, y la metodologa de la
investigacin actual, poco o nada tienen que ver con el momento histrico que vivi
Halsted o el contexto cientfico en el que se desarrollaron las experiencias de Veronesi.
No es extrao que los responsables sanitarios, ya sean pblicos o privados, exigan la
realizacin de revisiones sistemticas que, bajo los criterios de la medicina basada en la
evidencia, realicen una aproximacin de la nueva tecnologa al contexto sanitario. Los
autores de este libro han planificado su exposicin bajo el formato de un estudio de
evaluacin de tcnica diagnstica, al igual que otros que se encuentran publicados en la
administracin pblica sanitaria, con objeto de disponer de la mejor evidencia sobre esta
tcnica. Sin duda esta nueva metodologa permite a la ciruga y a los cirujanos una
mayor objetividad en la valoracin de la seguridad de las nuevas tcnicas quirrgicas
con objeto de evitar su utilizacin indiscriminada. Por otra parte, la nueva relacin
mdico-paciente, basada en la autonoma de la persona para tomar decisiones, exige un
adecuado proceso informativo y su autorizacin para llevar a cabo cualquier
procedimiento en el mbito de la medicina, especialmente cuando los mismos se sitan
en el contexto de la investigacin. Esta nueva realidad ha hecho necesario que esta
revisin afrontara de forma especfica el contexto jurdico y tico ligado a la aplicacin
7

de la biopsia del ganglio centinela en su fase de validacin y teraputica con objeto de

esclarecer los derechos de las enfermas, las obligaciones del cirujano y los niveles de
resposabilidad durante su prctica.

La biopsia del ganglio centinela supone un nuevo horizonte en el tratamiento

quirrgico del cncer de mama y abre una etapa muy atractiva para el cirujano, aunque
peligrosa para la mujer cuando se anteponen los intereses personales y profesionales a
los estrictamente cientficos. El objetivo final de nuestro libro es aportar los
conocimientos disponibles en la actualidad sobre esta nueva tcnica para facilitar la
introduccin racional y prudente de la misma en la prctica quirrgica, garantizando en
todo momento la seguridad e informacin a la mujer.

Benigno Acea Nebril

La Corua 18 de Marzo de 2003.

<< La mayora de las tecnologas sanitarias utilizadas diariamente en los

servicios sanitarios nunca han sido rigurosamente estudiadas con el fin de
conocer cmo actan, o si lo hacen mejor que otras alternativas.
Mantener este nivel de ignorancia se ha convertido en un lujo>>

Organizacin de Avances Tcnicos.

Congreso de los Estados Unidos. Septiembre, 1994.

Agradecimientos:
Bazarra Martn, Ana.
Cereijo Garea, Carmen.
Gmez Freijoso, Carlos.
Guitin Barreiro, Dolores.
Mosquera Oses, Joaqun.
Pais Pais, Paulino.
Rodrguez Vila, Alberto.
Uriarte Uriarte, Isabel.
Vzquez Martul, Eduardo.
Veiras Candal, Camilo.

10

INDICE
GLOSARIO ................................................................................................................. 13
ABREVIATURAS ...................................................................................................... 15
CAPITULO I
DEFINICION DE GANGLIO CENTINELA
1. Concepto de ganglio centinela ...........................................................................
2. Marcaje del ganglio centinela ............................................................................
3. Seleccin de enfermas .......................................................................................
4. Criterios de referencia que permiten la comparacin en la validacin
de la BSGC.........................................................................................................

17
18
25
27

CAPITULO II
EVALUACIN DE LA TECNICA DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL
GANGLIO CENTINELA AXILAR
1. Introduccin .......................................................................................................
2. Fiabilidad
a. Variables relacionadas con la eficacia tcnica ................................................
b. Variables relacionadas con los falsos negativos .............................................
3. Seguridad ...........................................................................................................
4. Acreditacin .......................................................................................................

29
32
37
39
41

CAPITULO III
CONTROVERSIAS ACTUALES EN LA BIOPSIA SELECTIVA DEL
GANGLIO CENTINELA
1.Influye la BSGC en la supervivencia y en los perodos libres de
enfermedad? ...................................................................................................... 45
2. Ganglio centinela en la cadena mamaria interna Es necasaria su biopsia? ... 48
3. Ganglio centinela infiltrado. Es necesaria la LA de rescate? ........................ 50
4. Adenopata axilar tras BSGC. Recada local o progresin de la
enfermedad? ................................................................................................... 54
5. Es segura la BSGC tras quimioterapia neoadyuvante? ................................. 56
6. Valoracin de la estadificacin axilar con PET Es superior a la BSGC? ..... 58
CAPITULO IV
ESTIMACIN DE LA IMPLANTACIN DE LA TCNICA DE
LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA AXILAR
1. Estudios espaoles que analizan la LA selectiva tras biopsia del
ganglio centinela ................................................................................................. 61
2. Estudios extranjeros que analizan la LA selectiva tras biopsia
del ganglio centinela ........................................................................................... 61
3. Estado de la BSGC en Espaa. Encuesta Nacional de la Asociacin
Espaola de Cirujanos ........................................................................................ 62
11

CAPITULO V
REPERCUSIONES DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO
CENTINELA AXILAR EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL CANCER DE MAMA
1.
2.
3.
4.

Repercusin sobre la salud de la poblacin ................................................. 65

Repercusin sobre la clasificacin TNM .................................................... 65
Repercusin sobre la organizacin del sistema sanitario ............................ 68
Repercusiones ticas y legales .................................................................... 70

CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 75
BIBLIOGRAFA ....................................................................................................... 77
CAPITULO VII
ANEXOS
ANEXO 1: Protocolo de revisin sistemtica ............................................................ 87
ANEXO 2: Tablas de evidencia cientfica:
1.Artculos que evalan la BSGC como prueba diagnstica ........................... 91
2.Artculos que evalan la BSGC en localizaciones extra-axilares ................. 104
3.Artculos que evalan la BSGC en enfermas con tumores localmente
avanzados y/o tratadas con quimioterapia neoadyuvante ............................. 106
4.Artculos que analizan la necesidad de LA en enfermas
con afectacin del GC ................................................................................... 108
5.Artculos de revisin sobre la BSGC ............................................................ 110
6.Estudios que analizan la LA selectiva tras BSGC ........................................ 112
ANEXO 3: Artculos excluidos ................................................................................ 115
ANEXO 4: Consenso de la Asociacin Espaola de Cirujanos sobre
Biopsia del Ganglio Centinela en Cncer de Mama ........................................ 117
ANEXO 5: Gua informativa sobre la BSGC para las enfermas con
cncer de mama (Modificado de la Gua de Prctica Clnica de la CMA) ...... 119
ANEXO 6: Documentos ticos y jurdicos ............................................................... 121
ANEXO 7: Documentos de consentimiento informado ............................................ 129

12

GLOSARIO
Carcinoma in situ: lesin histolgica formada por clulas malignas que no han roto la
membrana basal y, por tanto, carecen de capacidad metastsica.
Carcinoma microinfiltrante: lesin histolgica formada mayoritariamente por un
carcinoma in situ y que presenta reas de infiltracin (rotura de la membrana basal)
inferiores a 2 milmetros.
Comedocarcinoma: carcinoma in situ caracterizado por una proliferacin del epitelio
que se acumula dentro del ducto mamario formando un tejido necrtico y caseoso.
Ganglio: rgano de forma arrionada y de tamao variable que se localiza a lo largo del
trayecto de los grandes vasos linfticos.
Ganglio axilar: estructura linftica situada en la cadena linftica axilar.
Ganglio centinela: ganglio que recibe en primera instancia el flujo linftico de una
determinada regin anatmica.
Ganglio de la mamaria interna: estructura linftica situada en la cadena linftica
mamaria interna que transcurre por detrs del esternn.
Ganglio interpectoral: estructura linftica situada entre los msculos pectoral mayor y
menor. Tambin denominado ganglio de Rotter.
Linfadenectoma: ablacin quirrgica de los ganglios linfticos.
Linfadenectoma axilar: ablacin quirrgica de los ganglios situados en la axila.
Tambin denominada vaciamiento axilar.
Linfadenectoma axilar selectiva: realizacin de la linfadenectoma axilar en pacientes
con afectacin neoplsica del ganglio centinela.
Linfedema: edema de partes blandas por obstruccin del flujo linftico.
Mastectoma: ablacin quirrgica de la mama.
13

Multicentricidad: presencia de ndulos de carcinoma separados entre s 5 o ms

centmetros y localizados en distintos cuadrantes de una misma mama.
Multifocalidad: presencia de ndulos de carcinoma separados entre s 5 o ms
centmetros y en un mismo cuadrante mamario.
Quimioterapia adyuvante: tratamiento citosttico que se realiza tras la intervencin
quirrgica.
Quimioterapia neoadyuvante: tratamiento citosttico que se realiza antes de la
intervencin quirrgica.
Seroma: acumulacin de lquido linftico.
Tumorectoma: reseccin local de un tumor mamario. Tambin denominada tilectoma.
Vaciamiento axilar: linfadenectoma axilar.

14

ABREVIATURAS

AP: anatomopatolgico.
TTM: tamao tumoral medio.
BSGC: biopsia selectiva del ganglio
centinela.

UICC: Union Internationale Contre le

Cancer.

CMA: Canadian Medical Asociation.

EE: eficacia de la estadificacin.

UCMA: unidad de ciruga mayor

ambulatoria.

ET: eficacia tcnica.

VN: verdadero negativo.

FN: falso negativo.

VP: verdadero positivo.

IHQ: inmunohistoqumica.

VPN: valor predictivo negativo.

LA: linfadenectoma axilar.

mCi: milicurio.
MI: mamaria interna.
MGC: media de ganglios centinelas.
N0: ausencia de afectacin ganglionar.
N1: presencia de afectacin ganglionar
axilar.
NSABP: National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project.
PET: Tomografa
positrones.

de

emisin

de

T1: tumores menores de 2 centmetros.

T2: tumores entre 2 y 5 centmetros.
Tc99: tecnecio-99.
TNM: clasificacin de los tumores
malignos segn la UICC.

15

CAPITULO I

DEFINICION DE GANGLIO CENTINELA

El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en las mujeres de la Comunidad
Europea. Durante 1995 se diagnosticaron 199.091 nuevos casos, lo que representa el
28% de todos los cnceres en la poblacin femenina. Su tasa de incidencia se cifra en 65
casos por cada 100.000 mujeres, aunque vara segn la localizacin geogrfica. As, la
mxima incidencia se produce en pases del norte europeo, destacando Holanda,
Dinamarca y Finlandia con cifras de 87, 77 y 76 casos por cada 100.000 mujeres,
respectivamente. El rea mediterrnea, a excepcin de Francia e Italia, se corresponde
con una zona de baja incidencia destacando Espaa como el estado de la Comunidad
Europea con menor incidencia para esta enfermedad (45 casos por cada 100.000
mujeres).
Respecto a su mortalidad, el cncer de mama es la principal causa de muerte por
cncer en las mujeres de la Comunidad Europea. En 1995 se produjeron 76.220 muertes
por esta enfermedad, lo que supone una tasa de mortalidad estandarizada por edad a la
poblacin mundial de 21 muertes por cada 100.000 mujeres. Nuevamente, estas tasas
muestran variaciones significativas entre los pases de la Comunidad Europea, y as, la
mxima mortalidad se registra en Dinamarca, Irlanda y Holanda con 26, 26 y 25
muertes por cada 100.000 mujeres, respectivamente. Durante el ao 1998 fallecieron en
Espaa 5759 mujeres por cncer de mama con una edad media de la defuncin de 67,1
aos. En ese ao la tasa estandarizada de esta enfermedad fue de 22,2 fallecimientos por
cada 100.000 habitantes lo que la situ como la cuarta causa de muerte en las espaolas
durante 1998 y la primera causa de aos potenciales de vida perdidos. Durante la dcada
de los noventa se ha observado una estabilidad en la mortalidad por cncer de mama ya
que en 1998 se registr un descenso del 1,6% respecto al ao 1997 y del 8% respecto a
1989, si bien en los ltimos veinte aos la mortalidad ascendi en un 14% respecto al
bienio 1980-1982 (2).
1. Concepto de Ganglio Centinela
La palpacin axilar ha constituido durante muchos aos el principal mtodo de
valoracin preoperatoria del estado ganglionar en enfermas con cncer de mama. Sin
embargo, la concordancia entre la estadificacin clnica y el estudio histolgico de la
linfadenectoma axilar (LA) es baja: un 65% de las pacientes con adenopatas palpables
no presenta afectacin metastsica ganglionar, mientras que cerca del 25% que parecen
libres de enfermedad en la exploracin clnica tienen afectacin ganglionar en el estudio
histolgico. Esta discordancia ha justificado que la LA haya sido el nico mtodo vlido
para el conocimiento del estado ganglionar axilar sin que la aparicin de otras tcnicas
hayan podido reemplazarla.
El concepto de ganglio centinela (GC) en el cncer de mama se fundamenta en un
modelo mecanicista (3). El argumento central se basa en que las clulas tumorales se
diseminan ordenadamente a travs del sistema linftico y, de esta forma, la afectacin
de los ganglios linfticos no es un acontecimiento aleatorio sino que, al contrario, se
rige por un orden mecnico determinado por el flujo linftico entre el tumor y su
primera estacin ganglionar. Se define al GC como el primer ganglio de una cadena
linftica que recibe el flujo linftico desde el tumor primario y, por lo tanto, el primero
17

en acoger las clulas tumorales diseminadas por el sistema linftico. El valor clnico del
GC reside en su valor predictivo sobre el estado ganglionar axilar ya que, en el modelo
actual de la enfermedad, se acepta que si el mismo no contiene clulas tumorales
tampoco el resto de ganglios axilares presentarn enfermedad metastsica.
2. Marcaje del Ganglio Centinela
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) requiere, inicialmente, un
marcaje ganglionar que permita su identificacin durante el acto quirrgico. Existe una
gran variabilidad en la metodologa del marcaje del GC que dificulta la comparacin
entre estudios ya que estas diferencias pueden influir en de forma significativa en la
eficacia tcnica (ET) e incidencia de falsos negativos (FN). Las principales variaciones
en la metodologa del marcaje se refieren a la localizacin de la inyeccin, el tipo de
marcador y la presencia o no de masaje postinyeccin.
-

Localizacin de la inyeccin

La literatura mdica ha analizado dos aspectos tcnicos relacionados con la

inoculacin del marcador: la localizacin de la inyeccin y el valor del masaje
postinyeccin. En cuanto al primero de ellos, no existe unanimidad sobre la localizacin
idnea de la inyeccin y, al menos, se han descrito cuatro tcnicas de marcaje
atendiendo a este criterio:
-

Inyeccin intratumoral. Se trata de la tcnica ms cercana al concepto mecanicista

del GC ya que intenta realizar el marcaje en el lugar exacto del tumor primario. El
grupo de Doting et al. (4) ha publicado sus resultados en la inyeccin intratumoral
de un trazador isotpico en 136 enfermas con una ET del 92%, similar al resto de
los estudios. Las limitacin de esta tcnica reside en su utilizacin en tumores no
palpables ya que precisan de una inyeccin del marcador bajo control ecogrfico.
Tambin se evidencia un retraso en la migracin hacia el GC, con una mayor
demora en su visualizacin, debido a que el trazador precisa atravesar el tumor hasta
los linfticos adyacentes.

Inyeccin peritumoral. Se trata de la tcnica de marcaje ms antigua y la utilizada

con mayor frecuencia. El concepto es similar al anterior: los linfticos situados
alrededor del tumor son los que recogern las clulas malignas en su migracin al
GC. Este mismo concepto ha sido aplicado en aquellas enfermas con biopsia
mamaria previa en las cuales el marcador se ha inyectado adyacente a la excisin o
en el propio lecho quirrgico.

Inyeccin intradrmica. El grupo holands de Borgstein et al. (5) introdujo la

inyeccin intradrmica de colorante sobre la piel que cubre el tumor atendiendo a
una premisa embriolgica: la glndula mamaria y su piel circundante tienen el
mismo origen embriolgico y, por lo tanto, el mismo drenaje linftico.
Posteriormente Llum et al. (6) publicaron su experiencia con esta tcnica en 161
enfermas aunque con una ET muy inferior (60%) a la recogida en el estudio de
Borgstein.

Inyeccin peri y subareolar. El fundamento terico de esta tcnica de inyeccin

presupone que en la regin periareolar se asienta una red linftica de la cual parten

18

los dos principales colectores linfticos laterales hacia la axila (Figura 1). Los
estudios realizados por Klimberg (7) y Kern (8) han demostrado que la inyeccin
periareolar en este plexo es tan eficaz como la inyeccin peritumoral. La
demostracin anatmica y funcional de esta va linftica, ya demostrada por los
anatomistas clsicos, ha sido evidenciada recientemente por Kern (9,10) en un
estudio linfogammagrfico. Tras inyectar un mCi de coloide sulfurado de Tc99
demostr que en la mayora (90%) de las mujeres existe en ambas mamas un
conducto o colector linftico nico que une el plexo subareolar con el ganglio
centinela en la axila. Este colector linftico se localiza en la mama derecha entre las
10 y las 12 horas, mientras que en la izquierda lo hace entre las 12 y las 2 horas.
Secundariamente, en el 75% de los casos existe otro colector linftico en el mismo o
en un sector adyacente al colector principal. Esta disposicin anatmica debe ser
considerada para la realizacin del marcaje subareolar en enfermas con biopsias
previas en el cuadrante superoexterno ya que en tal circunstancia existe una alta
probabilidad de interrupcin de este colector linftico. Esta misma circunstancia
obliga a una diseccin lateral de las lesiones asentadas en el cuadrante
superoexterno con objeto de prevenir la interrupcin de esta va linftica. La
principal ventaja de esta va es su sencillez tcnica, especialmente en lesiones no
palpables, ya que nicamente precisa la inyeccin del marcador en el mismo
cuadrante en donde asienta el tumor (Figura 2). Cuando se utiliza un marcador
isotpico ofrece una ventaja aadida en aquellas lesiones que asientan en el
cuadrante superoexterno o cola de Spencer, impidiendo la superposicin de las
imgenes correspondientes a la inyeccin y al GC.

Figura 1

Figura 2

La inoculacin subareolar de colorante pone de

manifiesto durante la mastectoma la presencia del
colector linftico principal que conduce el marcador
hacia el ganglio centinela situado en axila.

Marcaje subareolar con colorante en una paciente

con carcinoma infiltrante no palpabe. La inoculacin
del istopo se realiz bajo inspeccin ecogrfica.

Marcaje con colorante

La utilizacin de un colorante por el grupo de Giuliano (11,12) constituy la primera

tcnica para el marcaje del GC a principio de los aos noventa. Pero no todos los
colorantes son tiles para el marcaje del GC ya que slo dos han sido empleados con
xito en la prctica quirrgica. Los grupos europeos, australianos y japoneses han
utilizado el azul patente (Patent Blue V Dye. 2,5% solution. Laboratoire Guerbet.
Aulnay-sous-Bois. France) mientras que los americanos realizan la tincin con un

19

derivado del azul patente, el azul de isosulfn (Isosulfan Blue Vital Dye. Lymphazurin
1%. Hirsch Industries. Richmond. VA. EEUU). Estos colorantes no se encuentran
comercializados en el estado espaol pero pueden ser adquiridos mediante una solicitud
al Ministerio de Sanidad que importar el producto una vez justificado su uso. Se han
publicado experiencias aisladas con otros colorantes, como la publicada por Imoto et al.
(13) con la utilizacin del indigo carmine. Finalmente, tambin existe la posibilidad de
utilizar colorantes extraidos de rotuladores quirrgicos en cuya composicin se
encuentra el azul patente o sus derivados. Sin embargo, su utilizacin debe limitarse a la
rotulacin cutnea, indicacin para la cual se permite su uso, ya que no existe
autorizacin sanitaria para su empleo en el marcaje linftico. Adems, la inoculacin de
dichos colorantes se asocia a un incremento en la incidencia de linfangitis qumica en la
piel y de tatuaje residual (Figura 3).

Figura 3
La inoculacin de algunos colorantes puede producir una linfangitis irritativa transitoria (imagen de la
izquierda), que se resuelve a las 48-72 horas, y un tatuaje residual (imagen de la derecha).

La utilizacin de colorantes para el marcaje del GC presenta ciertas peculiaridades

clnicas que deben ser conocidas en su utilizacin:
-

Alergia y anafilaxis. Se han descrito reacciones anafilcticas al azul patente (14) y al

isosulfn (15,16) durante la prctica de la BSGC. El azul patente es un colorante que
ha sido utilizado en la industria textil, papelera y agrcola desde hace varias dcadas
y por ello se estima que existe una sensibilzacin a este producto en el 2,7% de la
poblacin. El mecanismo es desconocido pero se sospecha de la presencia de IgE en
enfermas sensibilizadas previamente con el producto, bien en el contexto domstico
(prendas, cosmticos) o mdico (linfografa previa con azul patente). Los sntomas
se inician entre los 15-30 minutos de la inoculacin y pueden consistir desde una
reaccin alrgica leve (urticaria, eritema) hasta formas severas de anafilaxia (edema
pulmonar, hipotensin, shock) sin que hasta el momento se hayan reconocido
fallecimietos por esta complicacin. Se ha estimado que el 1,5% de las enfermas
intervenidas por cncer de mama son alrgicas a esta sustancia lo que obliga a una
profilxis en enfermas con antecedentes alrgicos. Albo et al. (16) aportan su
experiencia en esta complicacin con siete reacciones anafilcticas en 639 BSGC
(1,1%), lo que supuso una prolongacin media de 1,6 das en la estancia hospitalaria
y la suspensin de la intervencin quirrgica en una de la pacientes. La conclusin
de los autores es que esta complicacin requiere su pronta identificacin y un
tratamiento agresivo de la reaccin anafilctica para garantizar una evolucin
favorable en la enferma. La mayor experiencia en este campo es la publicada por

20

Montgomery et al. (17) quienes reportan un total de 39 reacciones alrgicas en 2392

pacientes sometidos a marcaje del ganglio centinela con isosulfn lo que supone una
incidencia del 1,6%. La mayora de estas reacciones (69%) fueron urticarias, prurito
o rash generalizado, mientras que la incidencia de hipotensin fue del 23%. El
broncoespasmo y el compromiso respiratorio fueron inusuales y en ningn momento
se requiri la intubacin urgente. La presencia de estas reacciones alrgicas no se
relacionaron estadsticamente con el volumen de colorante inyectado, con los
antecedentes de alergia ni con la administracin simultnea de antibiticos.
Finalmente, la recomendacin bsica para la utilizacin de los colorantes consiste en
la monitorizacin de la paciente durante su inoculacin (al menos una va
perifrica), evitando realizarla en aquellos escenarios (habitacin, antequirfano)
donde no puedan realizarse de forma correcta y segura las maniobras de resucitacin
durante la reaccin anafilctica.
Desaturacin perioperatoria. Tras ser transportado a travs de los linfticos, el
colorante circula por el sistema venoso provocando en algunas pacientes una
tonalidad azulada en la piel durante el tiempo quirrgico. Esta coloracin ciantica
puede dificultar la medicin del pulsioxmetro y, de esta forma, producir una lectura
errnea de la saturacin similar a un evento hipxico transitorio. Este efecto ha sido
estudiado por Tamer et al. (18) mediante la comparacin entre los registros del
pulsioxmetro y la saturacin de oxgeno real determinada en una gasometra arterial
simultnea. En este estudio se demostr que el descenso en la saturacin registrada
por el pulsioxmetro era errnea debido a la interferencia del colorante, ya que los
gases arteriales demostraban una saturacin normal. La recomendacin de los
autores es que el anestesilogo debe utilizar mtodos alternativos para la valoracin
de la presin parcial de oxgeno. El fenmeno es autolimitado por el aclaramiento
renal del colorante.
Coloracin cutnea y tatuaje. La tincin cutnea se manifiesta durante las primeras
2-3 semanas del postoperatorio para remitir paulatinamente. Es infrecuente la
aparicin de tatuaje.
Linfangitis qumica. La inyeccin subcutnea de colorante provoca en algunas
mujeres la aparicin de una linfangitis por irritacin qumica, un proceso
autolimitado que cede en 24-48 horas.
Coloracin de la orina. El 10% de del colorante inyectado ser eliminado por la
orina durante las primeras 24 horas provocando la aparicin de una coloracin
azulverdosa durante la miccin.

Las limitaciones ms importante del marcaje con colorante son la necesidad de

una diseccin axilar ms amplia, para poder visualizar los linfticos y ganglios teidos,
y la imposibilidad de identificar un GC en una localizacin extra-axilar. Esta
caracterstica justifica que algunos GC pasen inadvertidos al cirujano durante el acto
operatorio y, posteriormente, sean identificados por el anatomopatlogo en el estudio
histolgico de la grasa axilar. En la experiencia de Llum et al. (6) este fenmeno
aconteci en el 25% de los casos. A pesar de estas limitaciones, esta tcnica de marcaje
constituye un mtodo adecuado y asequible para iniciar el entrenamiento en la BSGC
aunque para su validacin y uso teraputico debe exigirse siempre un marcaje isotpico
que evite las limitaciones antes descritas.

21

Marcaje con Istopo

La utilizacin de un istopo permite, en la mayora de las enfermas, la identificacin

del GC a las 2-3 horas de su inyeccin en una gammagrafa de control (Figura 4). En
general, se han utilizado partculas coloidales marcadas con tecnecio-99 y en la
literatura mdica se ha discutido sobre la influencia del tamao de la partcula en la ET
del procedimiento. As, mientras que en la experiencia de Linehan et al. (19) la
utilizacin de un istopo no filtrado proporcion una mayor ET (88%) que el filtrado
(73%), el grupo de Winchester et al. (20) evidenci lo contrario. En cuanto a la
seguridad del procedimiento, existe una mnima exposicin a la radiacin, tanto para la
enferma como para el personal sanitario (cirujano, enfermera, patlogo) y por ello no
requiere medidas de precaucin durante el desarrollo de esta tcnica. No obstante, se
aconseja la utilizacin de un dosificador personal en el cirujano que inicie un programa
de validacin de BSGC.

Figura 4
La gammagrafa de control tras la inoculacin del istopo
demuestra la presencia de uno o ms ganglio centinelas en axila.

Recientemente, algunos grupos como el de Gray et al. (21) han expuesto su

experiencia en la utilizacin simultnea de dos istopos diferentes para guiar al cirujano
hacia dos estructuras distintas: el GC y el tumor primario. Se trata de un nuevo
procedimiento en donde el marcaje de un tumor no palpable, que habitualmente se
realiza mediante la colocoacin de un arpn, se efecta con la inoculacin de Yodo bajo
inspeccin ecogrfica. Los autores destacan este procedimiento para las lesiones no
palpables al evitar los inconvenientes de los arpones metlicos (rotura, desplazamiento).
La principal ventaja del marcaje isotpico es que permite al cirujano determinar
con exactitud la localizacin del GC antes de iniciar el acto quirrgico ya que a travs
de la piel puede identificar la posicin exacta del GC antes de la incisin, permitiendo
una diseccin mnima en la axila (Figura 5). Adems, la realizacin de una
gammagrafa tras la inoculacin del istopo permite identificar GC en localizaciones
extra-axilares. Estas caractersticas permiten que la tcnica isotpica sea en la actualidad
el mtodo principal para el marcaje del GC y de obligada realizacin para cualquier
grupo que desee validar la BSGC.

22

Figura 5
Con el brazo en abducin puede identificarse la
localizacin exacta del GC antes de la intervencin
quirrgica.

Las desventajas del mtodo isotpico se relacionan con su mayor complejidad

organizativa al precisar de un servicio de medicina nuclear, que efecte el marcaje, y de
una sonda de deteccin gammagrfica para la identificacin intraoiperatoria del GC
(Figura 6). En el contexto de la prctica clnica existe una limitacin en las lesiones
localizadas en el cuadrante superoexterno y cola de Spencer al superponerse la emisin
de la dosis inoculada con la del propio GC, el denominado fenmeno shire throug
(Figura 7).

Figura 6

Figura 7

El marcaje isotpico precisa la utilizacin de una sonda

de deteccin gammagrfica para la identificacin
intraoperatoria del GC. En la imagen sonda Neoprobe
2000.

Fenmeno shire through. La emisin del GC

(flecha) se sita en las inmediaciones de la zona
de inyeccin impidiendo o dificultando su
identificacin. En este caso no pudo ser
identificado el GC.

La Tabla I resume las principales caractersticas de las tcnicas de marcaje para

el GC en el cncer de mama.

23

Tabla I. Valoracin de las tcnicas de marcaje en la BSGC (modificado de Bass et al.22)

Tcnica de Marcaje
Ventajas
Desventajas
Marcaje con colorante.

Marcaje con istopo.

Combinacin de
colorante e istopo.

Tcnica segura.
Slo requiere destreza quirrgica.
Buena relacin Coste/Efectividad.
Localizacin visual intraoperatoria.
Localizacin rpida.

La identificacin depende del cirujano.

No existe identificacin preoperatoria.
Requiere una importante curva de aprendizaje.
Incrementa el tiempo de intervencin.
GC desapercibidos.
Reacciones alrgicas al colorante.
Tatuaje.
No se detectan los GC en mamaria interna.
No se detectan los GC intramamarios.
Procedimiento multidisciplinario.
Procedimiento multidisciplinario.
Existe una identificacin preoperatoria. Requiere medidas de regulacin para la
Deteccin con medicin cuantitativa.
radiacin.
Detecta GC en mamaria interna.
Exige el preparado del radiocoloide.
Requiere instrumentacin especial.
No identifica GC cercanos a la inoculacin del
istopo.
Incrementa el tiempo de intervencin.
Difcil reconocimiento de los ganglios
intramamarios.
Facilita la curva de aprendizaje.
Requiere medidas de regulacin para la
Existe una identificacin preoperatoria. radiacin.
Identificacin del GC por diseccin y Exige el preparado del radiocoloide.
sonda.
Requiere instrumentacin especial.
Deteccin con medicin cuantitativa.
No identifica GC cercanos a la inoculacin del
Incrementa la eficacia tcnica.
istopo.
Detecta GC en mamaria interna.
No detecta GC intramamarios.
Procedimiento multidisciplinario.
Reacciones alrgicas.
Tatuaje.
Procedimiento multidisciplinario.

Masaje Postinyeccin

Muchos grupos realizan un masaje local sobre la zona de inyeccin durante 5-8
minutos con el objeto de impulsar y facilitar la migracin del marcador (istopo o
colorante) hacia el GC. La influencia de esta maniobra ha sido estudiada de forma
monogrfica por el grupo de Bass et al. (23) en donde se evidencia que la adicin de un
masaje de cinco minutos tras la inyeccin del marcador incrementa de forma
significativa la ET, tanto con colorante (incremento del 73% al 88%) como del istopo
(del 81% al 91%).
Recientemente, Rosser (24) ha llamado la atencin sobre el efecto de esta maniobra
en la diseminacin local de las clulas malignas. En su artculo argumenta que el masaje
postinyeccin debe considerarse como un traumatismo local que incrementara el
transporte de las clulas a travs de la red linftica e incluso posibilitara su
disemincacin sistmica a travs de la sangre. La rplica de Cox (25) a esta
especulacin se centra en que cualquier maniobra sobre la regin tumoral (biopsia con
aguja gruesa, tumorectoma, masaje) provoca una diseminacin local linftica, tanto de
clulas tumorales como clulas epiteliales normales, lo que Carter et al. (26) han
identificado como transporte mecnico benigno de clulas hacia los ganglios axilares.
La trascendencia de este fenmeno se desconoce con exactitud aunque la impresin
general es que no influye sobre los perodos libres de enfermedad y supervivencia. No
obstante, cuando el masaje se realiza sobre la inoculacin periareolar, lejos del lecho
tumoral, este evento no se produce. Finalmente Cox, destaca que el beneficio aportado

24

por el masaje postinyeccin, incremento significativo en la ET de la BSGC, supera este

hipottico inconveniente.
3. Seleccin de Enfermas
La necesidad de la BSGC surge como consecuencia del cambio en la presentacin
clnica en el cncer de mama. El diagnstico temprano de la enfermedad ha permitido la
identificacin de tumores en etapas ms incipientes con una baja incidencia de
afectacin ganglionar axilar, haciendo innecesaria la LA en la mayora de estas
pacientes. Este hecho justifica que la principal indicacin de la BSGC se centre
precsamente en estas enfermas aunque existen otros grupos de pacientes que
potencialmente pueden beneficiarse de la tcnica. As se establecen los siguientes
criterios de inclusin para la BSGC.
-

Enfermas portadoras de carcinomas infiltrantes menores de 5 centmetros (T1-2) y

sin afectacin clnica axilar (N0). Se trata del grupo de pacientes que con mayor
frecuencia han sido incluidas en los estudios. La BSGC beneficia especialmente a
las pacientes con tumores menores de 1 centmetro (T1a-b) ya que en este subgrupo la
probabilidad de afectacin axilar es mucho menor (27).

Enfermas portadoras de carcinomas in situ. Se trata de un grupo de pacientes en las

que no se practica la LA pero que pueden presentar focos de microinfiltracin no
diagnosticados. La experiencia de algunos grupos en este tipo de enfermas han
demostrado que la frecuencia de metstasis en el GC oscila entre el 4,6% (28) y el
7,6% (29) lo que convierte a esta tcnica en un mtodo adecuado para la deteccin
de
carcinomas
microinvasivos
no
diagnosticados
(especialmente
comedocarcinomas de alto grado) ya que en las mismas se modificar la
estadificacin y el tratamiento adyuvante. Sin embargo debemos establecer dos
limitaciones en la utilizacin de la BSGC en enfermas con carcinoma in situ. La
primera se relaciona con el tamao de la biopsia previa llevada a cabo para el
diagnstico histolgico de carcinoma in situ, ya que una exresis demasiado amplia
contraindicara la BSGC por la gran dispersin anatmica en el marcaje. La segunda
limitacin se refiere a las mujeres sometidas a una mastectoma de rescate tras el
diagnstico de carcinoma in situ. En algunas ocasiones puede demostrarse en esta
pieza de mastectoma focos de microinfiltracin (T1mic), o tumores infiltrantes
mayores de 1 mm, en el mismo cuadrante (multifocalidad) o en zonas alejadas
(multicentricidad). En estos casos debe discutirse con la enferma la posibilidad de
una LA debido a que la inoculacin del marcador en la cicatriz previa no se
corresponde con la localizacin anatmica de la lesin infiltrante.
As mismo, la realizacin de una BSGC en enfermas de alto riesgo (mujeres con
antecedentes de cncer de mama hereditario sin tumor aparente) ha demostrado que
un 3,5% presentarn infiltracin del GC, tal como demuestra el estudio de Dupont et
al. (30) en su experiencia en la mastectoma profilctica.

Enfermas con elevado riesgo quirrgico y/o anestsico. Se trata de un grupo de

pacientes en donde su patologa de base no permite la realizacin de una LA bajo
anestesia general. Por el contrario, una BSGC con anestesia local permitir
estadificar el proceso y valorar la necesidad de radioterapia axilar postoperatotia con

25

una mnima morbilidad postoperatoria. Pertenecen tambin a este grupo las

enfermas de edad avanzada.
Por el contrario, existen otras enfermas con cncer de mama cuyas caractersticas
clnicas o anatomopatolgicas condicionan su exclusin en la BSGC. Las principales
contraindicaciones para la BSGC son las siguientes:
-

Enfermas con adenopatas palpables y sospechosas de infiltracin tumoral. Se

corresponden con la notacin N1-2 de la clasificacin TNM. Una afectacin clnica
evidente de los ganglios axilares invalida el inters del GC al ser patente su
afectacin. Adems, la invasin ganglionar provoca una distorsin importante en el
flujo linftico local que dificulta al marcador identificar correctamente el GC y, por
ello, incrementa el riesgo de falsos negativos.

Tumores localmente avanzados. Se corresponden con tumores T3-4 de la

clasificacin TNM. La gran superficie mamaria afectada por el tumor condiciona
una dispersin en sus lmites cuyos linfticos pueden drenar a distintos GC. Algunos
autores como Chung et al. (31) han encontrado una baja tasa de FN en pacientes con
tumores mayores de 5 cm y que no presentaban afectacin clnica axilar al
diagnstico, circunstancia que no ha sido confirmada por otros estudios.

Tumores multicntricos. Se corresponde con tumores sincrnicos de mama o

lesiones in situ con un componente multifocal-multicntrico extenso. En el primer
caso cada tumor podr tener un drenaje linftico diferente, especialmente si asientan
en cuadrantes distintos. En las lesiones multifocales-multicntricas es difcil
encontrar la localizacin exacta del componente invasor, si existe, o bien en su gran
extensin se prevn diferentes vas de drenaje linftico. Un estudio de Schrenk et al.
(32) realizado en 19 enfermas con cncer de mama multicntrico ofreci una ET del
100% con ausencia de falsos negativos. El reducido nmero de enfermas en este
artculo no permite por el momento aconsejar la BSGC en pacientes con tumores
multicntricos y, por ello, se precisan estudios ms completos para conocer la
verdadera incidencia de la multicentricidad-multifocalidad en la ET de la BSGC.

Ciruga axilar previa. La existencia de una intervencin axilar puede provocar

alteraciones en la anatoma linftica regional que impidan o alteren la identificacin
del GC.

Quimioterapia-Radioterapia previa. La aplicacin de radioterapia axilar y el

tratamiento quimioterpico neoadyuvante, especialmente en enfermas con
adenopatas, provocan fibrosis y distorsin de la anatoma linftica axilar. Diversos
grupos han estudiado de forma monogrfica esta cuestin y sus conclusiones son
analizadas en el apartado V (punto e) de la presente revisin.

Cncer de mama en estadio IV. La existencia de enfermedad sistmica anula

cualquier inters clnico por el GC.

Negativa de la enferma. La BSGC precisa de la autorizacin por escrito de la

paciente.

26

Embarazo y lactancia. Se contraindica el marcaje isotpico por sus efectos sobre el

feto o lactante. Inicialmente no se contraindica el marcaje con colorante.

Biopsia mamaria previa. Algunos autores como Feldman et al. (33) han llamado la
atencin sobre la utilizacin de la BSGC en enfermas con biopsia mamaria previa.
En su experiencia, los cuatro falsos negativos slo se produjeron en enfermas con
antecedentes de biopsia mamaria. Los autores argumentan que la existencia de un
lecho quirrgico favorece la dispersin del marcador respecto a la localizacin
inicial del tumor. Por el contrario, la mayora de los autores (34,35) que han
estudiado las variables relacionadas con la ET no han confirmado esta relacin,
aunque todos recomiendan no realizar la BSGC en aquellas enfermas con una
biopsia mamaria extensa que haga sospechar que el tejido circundante presenta un
drenaje diferente al tumor.

4. Criterio de Referencia que permite la Comparacin en la Validacin de la

BSGC
La validacin de la BSGC en el cncer de mama precisa de un criterio de referencia
que permita dilucidar si la BSGC puede predecir el status histolgico de la axila.
Durante la primera fase de validacin el patrn de referencia para el estudio ser la LA,
permitiendo, por una parte, el oportuno tratamiento oncolgico de la enferma, y por
otra, una adecuada comparacin entre el resultado histolgico del ganglio centinela y el
resto de ganglios resecados durante la LA. De esta comparacin resultarn las siguientes
posibilidades:
-

Verdadero positivo: cuando exista invasin del ganglio centinela, pudiendo ser ste
el nico ganglio afectado o existir otros ganglios infiltrados en la LA.

Verdadero negativo: cuando no existe invasin del ganglio centinela y en ninguno

de los ganglios de la LA.

Falso negativo: cuando existe infiltracin en uno o ms ganglios de la LA en

ausencia de afectacin neoplsica del ganglio centinela.

Falso positivo: por definicin no existen falsos positivos ya que la afectacin

neoplsica del ganglio centinela hace positivo el estado ganglionar de la axila.

Rendimiento del procedimiento. A travs del mismo se intenta una comparacin

objetiva de las dos alternativas, LA y BSGC, tomando como criterio de eleccin la
alternativa de mayor rendimiento, con menor morbilidad y de menor coste. El sistema
ms aceptado es el teorema de Bayes a travs del diseo de tablas de contingencia en
donde es posible calcular la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo. Los valores predictivos responden a la pregunta de cmo es de
probable que la enfermedad est presente (o ausente) en funcin de los resultados del
test. As, un test con un VPN del 95% indicar que en el 95% de las pacientes la
enfermedad no estar presente. Esta forma de presentacin de la enfermedad es ms
asequible para las pacientes y de mayor utilidad en la toma de decisiones que la
valoracin aislada de la sensibilidad y especificidad.

27

28

CAPITULO II

EVALUACIN DE LA TECNICA DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO

CENTINELA AXILAR
1. Introduccin
La evaluacin de una nueva tcnica diagnstica y/o teraputica exige una
revisin de las experiencias publicadas en la literatura mdica. Podemos diferenciar dos
grupos de revisiones atendiendo a la metodologa empleada. Por un lado, la revisin
bibliogrfica, tambin denominada revisin narrativa, constituye un estudio de los
aspectos aparentemente ms relevantes de cada una de las publicaciones aunque carente
de una metodologa sistemtica u objetiva, lo que impide que sus conclusiones sean
generalizables. Por el contrario, la revisin sistemtica se establece como un elemento
fundamentado en la medicina basada en la evidencia y cuyo rasgo ms destacable es la
presencia de una metodologa especfica y reproducible, con una declaracin explcita
de objetivos, materiales y mtodos. En esta metodologa se describen diferentes etapas:
una declaracin de los objetivos de la revisin haciendo hincapi en los criterios de
seleccin; una evaluacin de las caractersticas de cada artculo seleccionado as como
su calidad metodolgica; la justificacin de las exclusiones llevadas a cabo; un anlisis
de los resultados utilizando una sntesis estadstica de datos (metaanlisis) si es
apropiado y factible; y, finalmente, la elaboracin de un resumen en donde se reflejen
los objetivos, metodologa y resultados hallados. Las principales ventajas de la revisin
sistemtica son la eliminacin de los sesgos en la seleccin de artculos y la elaboracin
de recomendaciones fiables, vlidas y precisas.
Este estudio ha sido realizado con la metodologa de la revisin sistemtica.
Inicialmente, se ha identificado una cuestin clnica importante en la que se centra el
objetivo principal de esta revisin: la evaluacin de la tcnica de la BSGC en enfermas
con cncer de mama. Posteriormente, se ha realizado una bsqueda exhaustiva en las
bases de datos apropiadas y se han analizado otras fuentes potencialmente importantes.
Las revisiones publicadas durante los aos 1999-2002 recogen la experiencia de
diferentes grupos en la BSGC y en la mayora de ellas el periodo de tiempo analizado
comprende desde 1993, ao en que se publicaron los primeros estudios, hasta las series
ms recientes publicadas en el 2002. Desde el punto de vista cronolgico se describen
diferentes etapas en la investigacin de la BSGC en las enfermas con cncer de mama
(Figura 8). Durante la primera etapa (1991-1996) se analizan diferentes mtodos de
marcaje con la intencin de perfeccionar la tcnica y, as, se describen las experiencias
iniciales con colorante, istopo y su combinacin. La segunda etapa ha generado la
mayora de la literatura cientfica que sobre la BSGC disponemos en la actualidad
(1995-2001) ya que durante la misma se han publicado las fases de validacin de los
principales grupos investigadores en donde se comparan los resultados histolgicos del
GC frente a la LA. Tambin durante esta etapa se han descrito las aplicaciones de la
BSGC en situaciones clnicas especiales (carcinomas in situ, quimioterapia
neoadyuvante, carcinoma localmente avanzado, etc) y numerosas revisiones no
sistemticas. La experiencia acumulada en los principales grupos de investigacin en
GC ha posibilitado el inicio de una tercera etapa, desde el 2000 hasta el momento
actual, destinada a la realizacin de estudios estadsticos para resolver algunas
cuestiones conflictivas relacionadas con la prctica clnica y entre las cuales han
destacado la identificacin del perfil de paciente con riesgo para un FN o los criterios de
29

baja probabilidad de afectacin en otros GC. Finalmente, la cuarta etapa en el estudio

del GC, y de la que depende el apoyo final a esta tcnica, se ha iniciado en el ao 2000
con la puesta en marcha de diferentes ensayos clnicos que tratarn de analizar el
impacto de la BSGC en los perodos libres de enfermedad y supervivencia.
ENSAYOS CLINICOS

ESTUDIOS
MULTIVARIANTES

VALIDACION TECNICA

PERFECIONAMIENTO TECNICO

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Figura 8
Cronograma en la investigacin de la BSGC.

La falta de unanimidad en los criterios de inclusin y, especialmente, la ausencia

de randomizacin no permite en la mayora de las ocasiones obtener recomendaciones
con un adecuado nivel de evidencia cientfica. Por otro lado, los estudios de revisin
publicados se corresponden con revisiones bibliogrficas en donde nicamente se
recogen datos generales correspondientes a la identificacin del GC y su concordancia
con el status ganglionar axilar. No existe, por lo tanto, una valoracin cualitativa de
cada experiencia quirrgica ni de la metodologa llevada a cabo en el estudio que
permita solventar la gran heterogeneidad de los artculos y que afecta, no slo a la
eleccin de las pacientes, sino a la propia tcnica de marcaje. As se evidencian
discrepancias tan notorias como el tamao medio tumoral que puede oscilar entre los
1,1 cm de la experiencia de Liberman et al. (36), en tumores no palpables, hasta los 4,5
cm del estudio de Cohen et al. (37) con tumores localmente avanzados.
A pesar de esta limitacin, los artculos publicados durante 1999-2002 (Tabla II)
coinciden en la valoracin de dos variables fundamentales para el estudio del GC: la
eficacia tcnica y la incidencia de falsos negativos. Respecto a la primera, la mayora de
los estudios coinciden en que oscila entre el 66% y el 100%, correspondiendo los
valores ms bajos de identificacin a los grupos que han utilizado el marcaje con
colorante, y los de mayor eficacia a las experiencias realizadas con el marcaje
combinado de colorante e istopo.
La incidencia de falsos negativos ha sido, igualmente, variable, existiendo
grupos que no reconocen su existencia, a menudo provenientes de pequeas series como
la de Schrenk (32) y Burak (38), mientras que la mayora sitan su frecuencia entre el 5
y el 10%.

30

Tabla II: Principales estudios publicados sobre BSGC entre 1998-2002.

Autor

Ao

N Casos

Marcaje

Borgstein P. (39)
Cox C. (28)
De Cicco C. (40)

1998
1998
1998

130
466
382

93,8
94,4
98,6

1
NR
12

1,5
1,9
1,4

Krag D. (41)
Nwariaku F. (42)
Rubio I. (43)
Bass S. (29)
Bass S. (22)
Burak W. (38)

1998
1998
1998
1999
1999
1999

443
119
55
186
700
50

Tc albmina.
Tc sulfurado+colorante.
Isotpico (tres istopos diferentes no
randomizado).
Tc sulfurado.
Tc sulfurado+colorante.
Tc sulfurado.
Tc albmina+colorante
Tc sulfurado+colorante.
Colorante slo , Tc sulfurado slo y Tc

Tamao
Tumoral
Medio
2,1
NR
NR

93,2
80,6
96,3
100
95,0
90,0

13
1
2
1
1
0

2,6
1,8
1,7
NR
2
1,7

1,9
2,1
2,0
NR
NR
1,7

Feldman S. (33)
1999
Hill A. (34)
1999
Kern K. (8)
1999
Klimberg S. (7)
1999
Liberman L. (36) 1999
Linehan D. (19)
1999
Miner T. (44)
1999
Morgan A. (45)
1999
Morrow M. (46)
1999
Reynolds C. (47) 1999
Winchester D.
1999
(20)
Bedrosian I. (48) 2000
Borgstein P. (49) 2000
Canavese G. (50) 2000
Canavese G. (50) 2000
Cohen L. (37)
2000
Cserni G. (51)
2000
Doting E. (4)
2000
Haigh P. (35)
2000
Imoto S. (13)
2000
Kollias J. (52)
2000
Khn T. (53)
2000
Lauridsen M.
2000
(54)
Llum L. (6)
2000
Martn R. (55)
2000
McMasters K.
2000
(56)
Molland J. (57)
2000
Rull M. (58)
2000
Liberman L (59)
2001
Donahue E (60)
2001
Acea (61)
2002
NR: no referenciado.

75
492
40
69
33
134
82
44
119
225
180

Tc sulfurado.
Tc sulfurado+colorante.
Colorante.
Colorante+Tc sulfurado.
Tc sulfurado+colorante.
Tc sulfurado+colorante.
Tc sulfurado.
Colorante.
Tc sulfurado + colorante
Tc sulfurado+colorante.
Tc sulfurado+colorante.

93,3
93,0
97,5
94,2
90,9
94,0
97,5
72,7
92,4
97,7
90,0

4
5
0
NR
NR
1
2
4
5
NR

2,2
2,1
2,0
NR
1,6
NR
NR
1,1
1,8
NR
NR

1,9
NR
1,9
NR
1,1
NR
2,0
1,8
1,7
NR
NR

104
212
55
49
38
70
136
284
59
169
35
80

Tc sulfurado+colorante.
Tc sulfurado+colorante.
Colorante.
Colorante+Tc sulfurado o albmina).
Tc sulfurado+colorante.
Colorante.
Tc sulfurado+colorante.
Colorante.
Tc albmina+colorante.
Colorante+Tc sulfurado.
Colorante.
Tc sulfurado+colorante

99,0
94,3
65,4
91,8
81,5
82,8
92,6
80,9
93,2
84,0
85,7
97,5

1
4
2
1
4
3
3
3
2
5
1
0

2,1
1,2
NR
NR
2
1,3
1,7
NR
2,5
NR
1,4
2,0

NR
1,9
NR
NR
4,5
2,3
1,9
2,0
NR
NR
NR
NR

161
758
588

Colorante.
Tc sulfurado+colorante.
Tc sulfurado o colorante segn el
mdico responsable.
Colorante+Tc sulfurado.
Tc sulfurado.
Tc sulfurado+colorante
Tc sulfurado+colorante
Tc sulfurado+colorante

60,2
88,6
90,3

7
12.
30

2,5
1,9
NR

1,7
1,8
NR

84,4
97
100
100
94,7

2
2
1
2

1,5
2,0
2,0
NR
1,9

NR
NR
1,1
NR
1,5

103
100
200
42
92

31

Media de
Eficacia Falsos
Tcnica Negativos
GC

1. Fiabilidad
La ET y la incidencia de FN han sido las variables analizadas con mayor frecuencia
en los estudios revisados. La variabilidad de resultados y la heterogeneidad
metodolgica ha incrementado el inters en el conocimiento de aquellos factores que
inciden significativamente en el xito de la BSGC con el objeto de identificar el grupo
de enfermas con mayor ET y menor incidencia de FN. Estos factores pueden agruparse
en tres apartados: la experiencia del equipo, la metodologa del marcaje y las
caractersticas clnicas de la enferma.
a. Variables relacionadas con la eficacia tcnica.
-

La experiencia del equipo y su curva de aprendizaje. Constituye una de las variables

esenciales en todos los estudios analizados y a partir de ella se pretende evaluar
cuntos procedimientos son necesarios para que un cirujano pueda realizar la BSGC
sin LA (62). La validacin de la BSGC consiste en la acreditacin por parte del
grupo de una determinada tasa de hallazgo del GC (ET) y su correcta concordancia
con el resto de ganglios axilares (FN). Los estudios multivariantes publicados por
Tafra (63) y Kollias (52) para el estudio de las variables implicadas en la ET
destacan la experiencia como una variable especficamente relacionada con la ET.
En el estudio de Tafra et al. (63) una experiencia menor de 10 casos disminuy
significativamente la ET. Pero cuando se habla de experiencia y curva de
aprendizaje de un grupo se deben tener presentes dos aspectos. El primero se refiere
a que la acreditacin engloba al profesional encargado del marcaje (el especialista
en medicina nuclear cuando se utiliza un marcaje isotpico) y al encargado de
reconocerlo en el acto operatorio (cirujano). En aquellos casos en donde el marcaje
se realiza por medio de un colorante nicamente se validar el cirujano ya que tanto
el marcaje como la identificacin son realizados por la misma persona. El segundo
aspecto, consecuencia del anterior, se refiere a que la validacin de esta tcnica es
individual, nunca con carcter colectivo, y por ello no son aceptables validaciones
en grupo sin la individualizacin de las curvas de aprendizaje de cada cirujano.
Esta ltima premisa se ha puesto de manifiesto en estudios multicntricos en donde
es fcilmente demostrable cmo ciertos cirujanos no alcanzan niveles aceptables en
la ET e incidencia de FN. El estudio de Bass et al. (22) demostr que cuatro de los
cinco cirujanos participantes en el estudio incrementaron su ET con la acumulacin
de nuevos casos mientras que el quinto cirujano no alcanz niveles ptimos en esta
tcnica. La conclusin final de los autores es que se precisan una media de 23
intervenciones para que un cirujano alcance una ET del 90% y una media de 53
actos quirrgicos para alcanzar el 95%. Resultados similares han sido reportados por
Cox et al. (64) en un estudio llevado a cabo para la certificacin de cirujanos en la
BSGC. El estudio de sus curvas de aprendizaje demostr que eran necesarios una
media de 22 casos para conseguir una deteccin en el 90% y 63 experiencias para
alcanzar el 95%. Adems de la habilidad en el hallazgo del GC es tambin
importante que el mismo se corresponda con el verdadero estatus axilar. Incialmente
podramos pensar que un cirujano con elevada ET constituye la situacin ideal para
el grupo, pero en el estudio de Krag et al. (41) llama la atencin que precsamente
los cirujanos con mayor ET son los que al mismo tiempo presentan una mayor
incidencia de FN. La explicacin a este hecho radica en que un escaso rigor en la
identificacin del GC permite un elevado porcentaje de hallazgos pero a costa de dar
como centinelas otros ganglios que no los son, incrementando as la probabilidad de

32

error y la incidencia de FN. Estos resultados se traducen en un axioma importante:

es recomendable no dar como centinela un ganglio con tincin dudosa o baja carga
isotpica ya que, aunque incrementa la ET, existe una mayor probabilidad de errar
en el estatus histolgico axilar. No existe consenso sobre el porcentaje de FN que el
grupo debe acreditar para su validacin aunque se acepta una tasa por debajo del
5%, aunque Von Smitten (65) la admite por debajo del 3%. Para otros grupos lo
importante no es acreditar una baja incidencia de FN en la totalidad de la
experiencia sino la ausencia de los mismos durante las ltimas 30-40 intervenciones,
basndose en que la aparicin de los FN se produce durante la fase inicial de la
curva de aprendizaje y desaparecen a medida que el grupo adquiere experiencia.
Simmons (62), tras el anlisis de diferentes curvas de aprendizaje publicadas en la
literatura, concluye que un cirujano precisa de una identificacin del 85% y una
incidencia de FN inferior al 5% tras realizar 10-20 casos, tal como se recoge en las
recomendaciones de la American Society of Breast Surgeons.

Fracaso en el hallazgo del GC (% )

Todos los comentarios anteriores reflejan la importancia de la curva de

aprendizaje en la validacin de la BSGC y por ello diferentes autores (3,66,67)
proponen que la validacin de la tcnica slo es posible en grupos con una
dedicacin especial al cncer de mama que les proporcione un nmero adecuado de
casos. Esta conclusin se encuentra respaldada por el estudio de Cox et al. (64) en
donde se analizaron las curvas de aprendizaje de acuerdo al nmero de casos
mensuales (Figura 9). Se demostr una mejora progresiva en la identificacin del
GC cuando se incrementaba el nmero de casos mensuales de tal forma que los
cirujanos que realizaban menos de tres BSGC al mes presentaban una identificacin
menor (86%) respecto a los que realizaban entre 3-6 o ms de seis BSGC (88% y
97%, respectivamente). En la misma lnea se sita el trabajo de Jonson et al. (68) en
donde se aprecia una baja ET en cirujanos con pocos casos anuales. La conclusin
final es que el abandono de la LA y la instauracin de la BSGC slo es posible en el
contexto de la superespecializacin ya que permitira al cirujano obtener un nmero
suficiente de casos para la prctica rutinaria de esta tcnica con las mximas
garantas para la enferma.

25
13,7% 8,3%

20

11,7% 6,3%

15
10
5

2,1% 0,4%

0
1-3 casos/mes

3-6 casos/mes

> 6 casos/mes

Figura 9
Influencia del nmero de casos mensuales en la identificacin del GC (modificado de Cox et al.64)

33

Tcnica de marcaje. Se trata de una de las variables que ms inters ha despertado

en el estudio de la ET y FN por la diversidad en la metodologa del marcaje. As,
distintos estudios han analizado la influencia del marcador, la localizacin de su
inyeccin o las maniobras adyuvantes con la intencin de conocer la influencia que
cada una de ellas tiene en el resultado final.
Marcadores. Desde el punto de vista histrico han coexistido dos tcnicas para el
marcaje del GC: la utilizacin de colorantes y el empleo de trazadores isotpicos.
Inicialmente, se utilizaron de forma individual atendiendo a la experiencia personal
pero posteriormente varios de estos grupos iniciaron el empleo combinado de ambas
tcnicas ya que diferentes estudios (19,28,34,50) evidencian una mayor ET con el
mtodo combinado. El estudio multicntrico publicado por McMasters et al. (56)
realizado en 80 enfermas encontr una mayor ET en el marcaje combinado (90%)
que en la utilizacin simple de un marcador (88%). Tambin estudios
multivariantes, como el diseado por Kollias et al. (52), demostraron que la
asociacin de colorante e istopo era una variable independiente que por s misma
proporcionaba un incremento significativo en la ET. La conclusin final de estas
experiencias no randomizadas es abogar por un mtodo combinado para el marcaje.
Sin embargo el nico estudio randomizado disponible en la literatura, el publicado
por Morrow et al. (46), no demuestra diferencias significativas entre la utilizacin
aislada de colorante y la combinacin de ste con el istopo. As, el grupo de 50
enfermas randomizadas para marcaje con colorante obtuvo una ET del 88%,
superior a la presentada por el grupo de 42 pacientes designadas al mtodo
combinado en donde la ET descendi al 85%. Por el contrario, el metanlisis
publicado por Sandrucci et al. (69), en donde se analizan los resultados obtenidos a
partir de 4782 pacientes, demuestra un incremento de la ET en aquellas series en
donde se utiliz el mtodo combinado y cuya media fue del 93%, superior a las
medias obtenidas para el marcaje simple con colorante (80%) o con istopo (91%).
La conclusin final de esta revisin es que, si bien el nico estudio prospectivo con
designacin aleatoria no encuentra diferencias significativas en la ET, el resto de
estudios no randomizados, los anlisis multivariantes y el metanlisis de Sandrucci
determina que existe un beneficio en la identificacin del GC cuando se asocian
ambas tcnicas. El estudio de Derossis et al. (70) constata que la mejora en la ET
con el marcaje combinado se relaciona con el incremento en la deteccin isotpica
y, en menor proporcin con el colorante.
Cody (71) seala un concepto importante en la relacin de la ET y la tcnica de
marcaje: los factores que determinan el xito del marcaje en la tcnica combinada se
superponen, pero no son idnticos. En su estudio multivariante, llevado a cabo en
966 BSGC, demuestra que la localizacin tumoral lateral fue una variable
relacionada con la ET nicamente para el marcaje con colorante, mientras que la
inyeccin intradrmica lo fue slo para el marcaje con istopo. Por su parte, una
linfogammagrafa positiva y una edad menor de 60 aos fueron variables
relacionadas con la ET para ambas tcnicas de marcaje. Finalmente, el estudio
multivariante identific a la linfogammagrafa positiva, la inyeccin intradrmica y
la edad menor de 60 aos como las variables relacionadas con el xito de la tcnica
en las enfermas sometidas a un marcaje combinado.
Localizacin de la inyeccin. La mayora de los estudios reflejan su experiencia a
partir de la inyeccin del marcador sobre la regin peritumoral. Sin embargo,

34

algunos autores han publicado su experiencia en la utilizacin del plexo subareolar

como zona de inyeccin y lo han comparado con los resultados obtenidos en la va
peritumoral. As, Kern et al. (8) demostraron en un grupo de 40 enfermas con
inyeccin subareolar de colorante una ET del 97% y la ausencia de FN.
Posteriormente el grupo de Borgstein y Col (49) encontr una concordancia en los
hallazgos del GC cuando se compar el marcaje peritumoral isotpico y el
subareolar con colorante. Para los autores, la inyeccin periareolar con colorante
identifica la ruta ms importante en la diseminacin neoplsica hacia la axila aunque
no identifica vas accesorias y, por ello, es aconsejable combinarla con la inyeccin
peritumoral con istopo. El estudio de Donahue (60) corrobora los hallazgos de
Borgstein. La inversin del marcaje efectuada por Klimberg et al. (7) tambin ha
demostrado que la inyeccin subareolar de istopo es tan eficaz como la inoculacin
peritumoral de colorante.
Filtraje del coloide isotpico. Se ha discutido sobre la validez de la filtracin del
sulfuro coloidal en la optimizacin de la ET. Los defensores de la filtracin del
coloide (20) argumentan que las partculas de pequeo tamao presentan un mejor
depsito y acumulacin en el GC, aminorando la acumulacin del istopo en la zona
de inyeccin y permitiendo as un mejor contraste en la identificacin del GC en la
axila (fenmeno shire through). Los retractores de este mtodo (19) creen que las
partculas de pequeo tamao poseen una mayor facilidad para diseminarse hacia
una segunda estacin ganglionar mientras que las de mayor tamao quedaran
retenidas en el GC, seleccionndolo del resto de ganglios axilares. La experiencia
clnica publicada es confusa ya que los dos trabajos no randomizados que analizan
esta cuestin defienden posturas contrapuestas sin que se puedan extraer
conclusiones.
Masaje postinyeccin. La influencia del masaje postinyeccin ha sido estudiado por
Bass et al. (23) mediante un estudio prospectivo no randomizado en 594 enfermas.
La ET sufri un incremento del 73% al 88% tras aplicar un masaje de 5-7 minutos
tras la inyeccin del colorante, del 81% al 91% cuando se emple el masaje tras la
aplicacin de un istopo y del 93% al 97% cuando se utiliz un marcaje combinado.
La conclusin final de los autores es que el masaje postinyeccin incrementa
significativamente la ET de la prueba.
-

Caractersticas clnicas de la paciente. Diferentes artculos han analizado la

influencia de las caractersticas de la enferma en la ET. La mayora de ellos se
corresponden con revisiones de un grupo importante de enfermas en donde, tras
realizar un estudio multivariante, se seleccionan aquellas variables con peso
especfico en la identificacin del GC y su correspondencia con el estatus ganglionar
axilar. Las principales variables implicadas han sido las siguientes:
Biopsia previa. Se trata de una de las variables que mayor inters ha despertado en
los diferentes estudios debido a que un nmero considerable de enfermas han sido
biopsiadas previamente a la BSGC. Feldman et al. (33) constituyen la nica opinin
que desaconseja la BSGC en una paciente con biopsia mamaria previa. En su
experiencia, 75 enfermas con cncer de mama, los cuatro FN que se registraron
pertenecieron al grupo con biopsia mamaria previa y por ello aconsejan suprimir la
BSGC en el mismo. Por el contrario, el resto de estudios publicados (32,44) no han
encontrado un deterioro de la ET ni una mayor incidencia de FN en las enfermas

35

con extirpacin tumoral previa a la BSGC. En la misma lnea se sitan los estudios
multivariantes de Reynolds et al. (47) (225 enfermas estudiadas), Kollias (52) (169
enfermas), Tafra (63) (529 enfermas) y Morrow (46) (110 enfermas), y por ello la
recomendacin final en este punto es que la biopsia mamaria en s misma no
contraindica los resultados de la BSGC si bien su extensin puede limitar la eficacia
de la tcnica.
Edad: Los estudios de McMasters (56), Kollias (52) y Tafra (63) coinciden en
sealar que la probabilidad de identificacin del GC es significativamente mayor en
enfermas jvenes (menores de 50 aos) que en las aosas. El estudio multivariante
de Cody (71) afianza la hiptesis de que las mujeres menores de 60 aos presentan
un mayor xito en el marcaje idependientemente del mtodo de marcaje utilizado.
Estas diferencias se han relacionado con el deterioro del flujo linftico tras la
involucin mamaria en la menopausia, la distribucin y densidad de los vasos
linfticos, el tamao mamario y la masa corporal total.
Tamao tumoral. No se ha demostrado su relacin con la ET y FN. El estudio de
Reynolds et al. (47) demostr en el estudio multivariante que un tamao mayor de 2
cm y la existencia de macromeststasis en el GC predicen la afectacin de otros
ganglios no centinelas. Por su parte, Mac Masters et al. (72) encontraron que los
tumores palpables presentaron una identificacin 1,4 veces mayor que los no
palpables, diferencias que fueron significativas en el estudio multivariante.
Localizacin tumoral. En la experiencia de Morrow (46) los tumores que asientan
en el cuadrante superoexterno tienen 4,3 veces ms probabilidad de localizar el GC
que los localizados en otros cuadrantes mamarios. Tambin el estudio multivariante
llevado a cabo por Ahrendt et al. (73) demostr que la localizacin del tumor
desempea un importante papel en la identificacin del GC. En este estudio, los
tumores localizados en el cuadrante infero-interno mostraron una menor
localizacin del GC, independientemente de otras variables clnicas, con una odds
ratio de 35,6. Los autores justifican esta disminucin en la identificacin del GC al
considerar al cuadrante inferointerno como el ms alejado de la axila y, por lo tanto,
precisar un mayor tiempo de emigracin para el istopo y el colorante. Este estudio
tambin reflej la interacin de diferentes variables clnicas con la localizacin del
tumor primario, y as, la utilizacin aislada del colorante slo disminuyo su xito en
el marcaje cuando se realizaba en el cuadrante infero-interno (Odds ratio 42,4). Asi
mismo, la obesidad influy en la identificacin del GC slo cuando el tumor
primario se localizaba en el cuadrante supero-externo (Odds ratio 14,6).
Bloqueo axilar metastsico. La causa ms frecuente de ausencia de migracin del
trazador en la linfogammagrafa es el bloqueo del GC por metstasis. Esta hiptesis
ha sido propuesta por Guerrero et al. (141) al observar una mayor proporcin de
axilas positivas en las pacientes que no muestran migracin del trazador (63%)
frente a las que s presentaron un GC visible durante la gammagrafa (40%). Los
autores concluyen que la no migracin del trazador hacia el GC precisa de una LA
sistemtica en este grupo de pacientes.
ndice de masa corporal. El estudio multivariante de Morrow et al. (46) encontr una
disminucin de la ET en enfermas con elevado ndice de masa corporal. La explicacin
a este hecho se centra en que las mamas con una alta proporcin de grasa frente al tejido

36

mamario presentan una red linftica insuficiente y deficiente para el traslado del
trazador o colorante hacia la axila.
Tabla III: Influencia de diferentes variables en la ET de la BSGC.
Variable
Tipo de Estudio
Experiencia del Grupo.

Opinin de expertos
Estudios no randomizados

Estudios multivariantes
Metodologa del Marcaje.

Estudios no randomizados

Estudios multivariante

Estudios randomizados
Metanlisis
Caractersticas Clnicas de la Estudios no randomizados
enferma

Conclusiones

La validacin de la BSGC debe realizarse en el contexto de la

superespecializacin (3,66,67)
La ET se incrementa con el nmero de casos (90% con 23
experiencias, 95% con 53 intervenciones)(22)
La incidencia de FN puede relacionarse con una baja rigurosidad en
el criterio de GC(41)
La experiencia del grupo se relaciona significativamente con la
ET(52,63).
La ET se incrementa con la utilizacin combinada de colorante e
istopo (19,28,70,74)
La inyeccin del colorante en el plexo subareolar es un mtodo
ptimo para el marcaje del GC (8,49)
El masaje postinyeccin incrementa la ET (23)
La combinacin de colorante e istopo incrementa de forma
significativa la ET (52,72)
LA inyeccin intradrmica (contraste o colorante) y la
linfogammagrafa positiva incrementan significativamente la ET (71)
La combinacin de colorante e istopo no incrementa la ET(46)
Los grupos que utilizan el mtodo combinado obtienen una ET mayor
(93%) que aquellos que aplican un mtodo simple (69)
Biopsia previa:
Afecta a la ET de la BSGC y no debe realizarse en este grupo de
enfermas (33)
No afecta a la ET de la BSGC y permite su realizacin (34,44)
Estudios multivariantes: no afecta a la ET de la BSGC y permite su
realizacin (46,47,52,63)
Tamao tumoral:
Incrementa la probabilidad de afectacin en otros ganglios no
centinelas (47)
Los tumores no palpables presentan una ET menor que los
palpables (72)
Localizacin tumoral:
Los tumores en CSE tienen 4,3 mayor probabilidad de hallazgo del
GC (46)
Estudios multivariantes: los tumores asentados en el CII presentan
un mayor fracaso en la identificacin del GC (73)
Indice de masa corporal:
Existe un descenso en la ET en pacientes con elevado ndice de
masa corporal (46)
Edad:
La edad superior a 50 aos disminuye la ET (52,56,63,72)
Estudio multivariante: la edad menor de 60 aos incrementa la ET
(71)

Bloqueo axilar metastsico:

Existe un descenso de la ET en enfermas con afectacin metastsica
del GC (141)

b. Variables relacionadas con la incidencia de falsos negativos

-

Criterios en la identificacin del GC. Para Cady y Chung (75) la seguridad de la

BSGC se incrementara mediante la palpacin cuidadosa de la axila durante el acto
quirrgico y la extirpacin simultnea de todos aquellos ganglios, centinelas o no,
sospechosos de estar metastatizados ya que en la experiencia de estos autores la
causa de la mayora de los falsos negativos fue la existencia de otros ganglios
patolgicos que bloqueaban o alteraban el flujo linftico. Algunos autores (76) han
detectado un descenso en la incidencia de FN cuando en los criterios de definicin
37

se incluyen aquellos GC que, aunque no presentan tincin o carga isotpica, son

palpables en la exploracin quirrgica o presentan caractersticas sospechosas de
infiltracin.
-

Nmero de GC resecados. El estudio multicntrico de Wong et al. (77) pone de

manifiesto el impacto del nmero de GC resecados en la presencia de FN. En su
anlisis la incidencia de FN en las pacientes con un solo GC identificado fue mayor
(14%) que en aquellas en donde fueron aislados ms de un GC (4%).

Tipo de marcaje. Varios artculos han relacionado la metodologa del marcaje con la
aparicin de FN. El artculo de McMasters et al. (56) refiere una menor incidencia
de FN en las enfermas con marcaje combinado (5,8%) respecto al marcaje simple
con istopo (7,2%) o colorante (11,8%). El estudio multicntrico de Wong et al.
(77) identific como variables de riesgo para la presencia de FN el marcaje aislado
con colorante frente al marcaje combinado, diferencias que fueron significativas en
el anlisis multivariante. Por su parte, Sachdev et al. (140) analizan los predictores
para la afectacin de ganglios no centinelas y en su estudio observan un descenso
significativo en la incidencia de FN cuando utilizan slo colorante (7,6%) respecto a
la utilizacin combinada de istopo y colorante (3,3%).

Localizacin tumoral. El estudio univariante de Tafra et al. (63) encontr que los
tumores de cuadrantes internos tienen una mayor incidencia de FN, pero estos
resultados no fueron confirmados por el anlisis multivariante. El estudio de
McMasters y Col (72) demostr en su anlisis univariante que los tumores
localizados en el cuadrante superoexterno incrementaban la frecuencia de FN,
aunque no se llev cabo el estudio multivariante. Un estudio posterior de Chao et al.
(78), en donde se analiz la influencia de la localizacin tumoral en el drenaje
linftico, demostr que los tumores localizados en cuadrantes centrales tenan una
incidencia menor de FN (1,5%) respecto a los asentados en localizaciones laterales
(10,1%) y mediales (8,5%). Estas diferencias, estadsticamente significativas en el
estudio univariante, no se mantuvieron en el anlisis multivariante.

Biopsia previa. Como ya se coment con anterioridad, la mayora de los estudios no

han evidenciado un incremento en la incidencia de FN en enfermas con biopsia
mamaria previa a excepcin del estudio de Feldman et al. (33).

Histologa tumoral. Bergkvist et al. (79) identificaron dos variables relacionadas con
la histologa tumoral como factores de riesgo para la presencia de FN. En su estudio
la presencia de mltiples focos tumorales y un incremento en la fase S identific en
el estudio multivariante a un grupo de enfermas con mayor riesgo de FN durante la
BSGC.

38

Tabla IV: Influencia de diferentes variables en la incidencia de falsos negativos de la BSGC.

Variable
Tipo de Estudio
Conclusiones
Criterios de identificacin del Opinin de expertos
GC.
Estudios univariantes
Metodologa del Marcaje.
Caractersticas
clnicas
biolgicas del tumor.

Estudios multivariante
y Estudios univariantes

Estudios multivariantes

La extraccin de otros ganglios sospechosos, no coloreados ni con

carga isotpica, disminuye la probabilidad de un FN(76)
La identificacin de varios GC disminuye la incidencia de FN respecto
a aquellos casos con un solo GC aislado(77).
La utilizacin de la tcnica combinada en el marcaje disminuye el
riesgo de un FN durante la BSGC (56,72,77)
La biopsia previa incrementa la incidencia de FN (33)
La biopsia previa no incrementa la incidencia de FN (32,33)
Los tumores localizados en el cuadrante superoexterno tienen mayor
(
riesgo de FN 72)
Los tumores localizados en los cuadrantes centrales tienen una
proporcin menor de FN respecto a los asentados en cuadrantes
laterales y mediales (78) .
Los tumores localizados en cuadrantes internos tienen mayor
probabilidad de FN (63)
La presencia de focos tumorales mltiples y una fraccin S elevada
incrementan el riesgo de un FN en la BSGC(79).

3. Seguridad
La complicacin principal de la BSGC es la presencia de un FN. Este hecho
condiciona un control regional inadecuado de la enfermedad y repercute en la
valoracin del tratamiento adyuvante. A pesar de esta complicacin, la BSGC es una
tcnica diagnstica ms precisa que la LA en la estadificacin del cncer de mama ya
que la existencia de un GC constituye un material histolgico limitado que permite un
estudio patolgico ms exhaustivo que el anlisis individual de cada uno de los ganglios
procedentes de una LA. Este incremento en el rendimiento diagnstico no se debe
nicamente a un mayor aprovechamiento cuantitativo (seriado completo de todo el GC
frente a cortes convencionales en un ganglio procedente de una LA) sino,
fundamentalmente, a una mejora cualitativa del estudio patolgico gracias a la
utilizacin de la inmunohistoqumica (IHQ). As, la incidencia de FN en la BSGC se
sita en el 3-5%, inferior a la registrada en la LA que puede alcanzar el 30% (Tabla V).
Los estudios histolgicos en GC llevados a cabo por Gabor Cserni (80,81) han
demostrado que el anlisis rutinario mediante un corte central nico con hematoxilinaeosina conducira a una incidencia de falsos negativos elevada y que en su experiencia
se sita en el 31%. Esta paradoja se debe a que la invasin ganglionar comienza en la
vecindad de la desembocadura de los conductos linfticos aferentes, en el extremo
ganglionar, y por lo tanto un nico corte central puede no desvelar la presencia de
clulas neoplsicas. Este inconveniente se solventa cuando se talla todo el ganglio
linftico y se realiza un estudio inmunohistoqumico para la deteccin de
micrometstasis, como demuestra la experiencia de Giuliano et al. (11) quienes en 1995
publicaron su experiencia en 162 pacientes con BSGC seguida de LA y las compararon
con otro grupo de 134 pacientes en las que slo se realiz una LA rutinaria. En el primer
grupo se emplearon tcnicas de hematoxilina-eosina (HE) y de IHQ para el estudio
histolgico ganglionar, mientras que en el segundo grupo de enfermas slo se emple la
HE para el anlisis patolgico. El resultado final mostr una mayor incidencia de
metstasis ganglionares en las enfermas sometidas a BSGC seguida de LA (42%)
respecto al grupo sometido a LA rutinaria (28%), diferencias que fueron atribuidas a
una mayor deteccin de micrometstasis en el primer grupo por la utilizacin de la IHQ.
Estos resultados han impulsado el empleo de la IHQ en el estudio patolgico del GC ya

39

que incrementa la seguridad de la tcnica hacindola ms fiable que el estudio rutinario

de una linfadenectoma convencional con HE.
Tabla V: comparacin de la BSGC y LA en el control del cncer de mama (modificado de Tafra et al.82)
BSGC
LA
Falsos negativos (tasas superiores)
3-5%
10-29%
Falsos negativos (tasas inferiores)
0%
2-3% (no diseccin del nivel III)
Impacto de metstasis ocultas y recurrencia axilar
2-5%
2-3% (no diseccin del nivel III)
Morbilidad
1-2% 10-90% (desde linfedema a disestesias)
Supervivencia
?
?

La segunda cuestin es el clculo real en la incidencia de FN. Tradicionalmente

este clculo se ha realizado mediante el cociente entre el nmero de casos con
metstasis en otros ganglios no centinelas dividido por el nmero de pacientes en el que
se identific el GC, un mtodo utilizado por la mayora de los autores. Sin embargo,
Sachdev et al. (77) destacan que la verdadera incidencia de FN debe referirse al grupo
de enfermas con afectacin ganglionar axilar lo que incrementa significativamente los
porcentajes de FN (de 6,3% a 18,0% en su experiencia). Por lo tanto, la incidencia de
FN debe ser calculada como el cociente entre el nmero de FN (GC negativo en
presencia de afectacin neoplsica en otros ganglios) dividido por la suma de
verdaderos positivos y falsos negativos (totalidad de casos con afectacin ganglionar).
As, en las series con una alta prevalencia de afectacin ganglionar la presencia de uno o
dos FN provocar una baja incidencia de FN, mientras que aquellas otras con baja
incidencia de invasin axilar registrarn un mayor porcentaje de FN.
A pesar de estas consideraciones, la posibilidad de un FN durante la BSGC
obligar a un estudio exhaustivo encaminado a determinar los dos factores de control en
la seguridad de la BSGC: el ndice de recidivas locoregionales y la supervivencia.
La primera cuestin, el control regional del proceso, puede ser analizada a travs
del seguimiento llevado a cabo en las enfermas que ya han sido tratadas con esta
tcnica. Existen dos estudios que deben ser destacados como referencia en la LA
selectiva tras BSGC. El primero lo constituye un estudio prospectivo no randomizado
en 125 pacientes con cncer de mama en donde se realiza una LA slo cuando el GC
est infiltrado por la neoplasia. El estudio est firmado por Giuliano et al. (83) y en el
mismo se recoge un seguimiento medio de las enfermas de 39 meses (rango: 24-51
meses), no observndose recidivas axilares durante el perodo a estudio. Tambin se
analizaron las complicaciones registradas en las enfermas sometidas a LA y en las que
slo precisaron BSGC, siendo claramente mayores en las primeras (35%) que en las
segundas (3%). La conclusin de los autores es que la ausencia de recidivas axilares
sugiere que la BSGC es una alternativa diagnstica vlida a la LA convencional y sta
puede suprimirse en las enfermas con GC libre de enfermedad. La ausencia de
aleatorizacin hacia un grupo de LA convencional no permite comparar en este estudio
el ndice de recada axilar y supervivencia.
La segunda publicacin la constituye un estudio prospectivo aleatorizado en
enfermas con cncer de mama sometidas a LA selectiva segn el resultado de la BSGC
con el objeto de analizar la recada axilar y la supervivencia en cada grupo. As, el
estudio de Zurrida et al. (84) nos presenta dos grupos aleatorizados a LA convencional y
a LA selectiva en funcin del resultado histolgico del GC aunque no aporta los datos
referidos al seguimiento, nicamente aquellos relacionados con la eficacia tcnica de la
40

BSGC. Aunque el planteamiento de este estudio constituye el artculo con mayor

evidencia, la ausencia de resultados no permite extraer conclusiones sobre la influencia
de la BSGC en la recidiva axilar y supervivencia.
En cuanto a la segunda cuestin, el anlisis de la supervivencia a medio y largo
plazo, slo puede valorarse a travs de un estudio prospectivo y aleatorizado, es decir, a
travs de un ensayo clnico. Actualmente, existen varios ensayos clnicos en curso y sus
caractersticas sern descriras en el captulo III. Para algunos autores, como Nano et al.
(163), el impacto real de estos FN en la toma de deciones es escasa ya que en la mayora
de las ocasiones los hallazgos lnicos y las caractersticas biolgicas del tumor
constituyen elementos suficientes para la indicacin del tratamiento adyuvante. En su
experiencia, el comit de tumores de su hospital hubiera indicado tratamiento
quimioterpico en seis de los ocho FN registrados en su serie, basndose en las
caractersticas clnicas e histolgicas, y slo 2 FN, de 285 mujeres (0,7%), hubieran
recibido un tratamiento inadecuado a su estadificacin verdadera.
4. Acreditacin
Bsicamente existen cuatro mtodos para el abandono de la LA y la instauracin de
la BSGC:
-

Validacin estadstica a partir de un registro consecutivo de casos. En el mismo se

realiza la BSGC seguida de la LA y se examinan los datos concernientes a la
identificacin del GC, la sensibilidad, la especificidad, los falsos negativos y los
valores predictivos. Esta metodologa, empleada por la casi totalidad de los grupos
nacionales y extranjeros, permite una disponibilidad inmediata (meses) de los
resultados y con ello la instauracin de la tcnica tras acreditar unos parmetros
aceptables en la misma.
Estudio prospectivo aleatorizado. A diferencia del anterior mtodo, los variables a
estudio no son aquellas relacionadas directamente con los resultados de la tcnica,
sino que se centran en la evolucin de la enferma, es decir, los perodos libres de
enfermedad y la supervivencia global. La principal ventaja de este mtodo es que
centra su atencin en los FN y evala de forma objetiva el impacto de la BSGC en la
evolucin del cncer de mama. Su principal desventaja es que requiere la
metodologa bsica del ensayo clnico y que los datos estarn disponibles a mediolargo plazo (aos).
Utilizacin de la tcnica en grupos de enfermas seleccionadas. Con objeto de obviar
el perjuicio ocasionado por el FN, solo se emplear la tcnica en aquellas pacientes
cuyas caractersticas clnicas e histolgicas determinen el tratamiento adyuvante
independientemente de la afectacin ganglionar.
Utilizacin tutelada. Se trata de la realizacin de la tcnica bajo la tutela de la
administracin sanitaria. Para ello, se solicita a la Administracin Sanitaria la
utilizacin controlada de la tcnica en los centros que se consideren acreditados para
la misma. Aunque en el contexto norteamericano se ha concretado la
responsabilidad de la acreditacin en el propio hospital, en un sistema pblico de
salud parece ms adecuado que sea la propia Administracin Sanitaria la que
acredite de forma homognea a los diferentes hospitales de su red asistencial,
especialmente si se tiene en cuenta el artculo 110 de la Ley General de Sanidad en
donde se recuerda que corresponde a la Administracin Sanitaria del Estado

41

valorar la seguridad, eficacia y eficiencia de las tecnologas relevantes para la

salud y la asistencia sanitaria. En la misma lnea se sitan los comentarios
recogidos en la Disposicin Adicional Primera del Real Decreto 63/1995 sobre
Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud la
incorporacin de nuevas tcnicas o procedimientos diagnsticos o teraputicos, en
el mbito de las prestaciones a que se refiere este Real Decreto, deber ser
valorada, en cuanto a su seguridad, eficacia y eficiencia, por la Administracin
sanitaria del Estado.
Los criterios para la acreditacin de un nuevo procedimiento quirrgico son
siempre complejos y la BSGC no es una excepcin. Las cuestiones que deben ser
analizadas para acreditar a los cirujanos pueden resumirse en tres puntos:
- el porcentaje de identificacin del GC.
- la incidencia de falsos negativos.
- el nmero de procedimientos que el cirujano debe realizar para adquirir un adecuado
nivel de experiencia.
La dificultad para seleccionar estos criterios de acreditacin en la BSGC ha obligado
a la adopcin de consensos en reuniones patrocinadas por diferentes asociaciones
cientficas. El 1 de septiembre de 2000, la American Society of Breast Surgeons public
sus recomendaciones para la acreditacin quirrgica en la BSGC y que pueden
resumirse en la realizacin por cada cirujano de 20 casos de BSGC, seguida de LA, con
una identificacin superior al 85% y una incidencia de FN inferior al 5% (82). Por su
parte, la Reunin de Consenso patrocinada por la Asociacin Espaola de Cirujanos, la
Sociedad Espaola de Medicina Nuclear y la Sociedad Espaola de Anatoma
Patolgica (85,86) define la acreditacin del grupo en su punto 23 mediante el siguiente
criterio: Cada grupo de trabajo antes de abandonar la linfadenectoma axilar
sistemtica debe validar la tcnica mediante unos resultados mayores de un 90% de
localizacin y menores o iguales al 5% de falsos negativos, en un nmero de 50 casos.
En caso de tutora este nmero se puede rebajar a 30 casos (Anexo 4). La Figura 10
resume las lneas bsicas de la acreditacin en BSGC por esta sociedad cientfica y la
Tabla VI los criterios de acreditacin en la BSGC.

42

Acreditacin del Cirujano

Realizacin de 50 casos de BSGC seguida de LA
con una identicacin> 90% y una incidencia de falsos negativos < 5%

Cirujano acreditado

SI
Contraindicaciones
para BSGC?

NO

SI

NO
Ganglio Centinela
Positivo?

LA de niveles I y II

No realizar LA

Figura 10
Acreditacin para la BSGC segn los criterios de la Seccin de Patologa
Mamaria de la Asociacin Espaola de Cirujanos.

Tabla VI. Criterios de acreditacin para la BSGC segn diferentes asociaciones cientficas.
SOCIEDAD CIENTIFICA
American Society o Breast Surgeons
Canadian Medical Association
Asociacin Espaola de Cirujanos

AO
1999
2001
2001

N CASOS
20
30
30-50

XITO EN EL MARCAJE
>85%
>85%
>90%

FN
<5%
<5%
<5%

Finalmente existen otras recomendaciones ligadas a la validacin y que se resumen

en las siguientes lneas:
-

Creacin de un registro multidisciplinario con especial inters en el control de la

BSGC.
Elaboracin de un protocolo hospitalario para la tcnica y su validacin.
Elegir un cirujano con experiencia en la BSGC y con buenos conocimientos en la
revisin de la documentacin cientfica, para analizar los resultados de esta tcnica
en el grupo hospitalario.
Formar, bajo tutela, cirujanos acreditarlos en la tcnica.
Evaluar el impacto de la tcnica mediante el seguimiento de las pacientes
intervenidas con objeto de conocer la incidencia de recidivas axilares y la
supervivencia.

43

Recientemente la Canadian Medical Asociation (CMA) ha publicado en su gua de

prctica clnica para el cuidado y tratamiento del cncer de mama el captulo dedicado a
la BSGC (87). En dicho captulo se realiza una revisin sistemtica de la literatura
cientfica entre enero de 1991 y diciembre de 2000 para evaluar la BSGC a travs de los
criterios de la medicina basada en la evidencia. Las recomendaciones de dicha revisin
quedan reflejadas en la Tabla VII. Debido a la ausencia de ensayos clnicos
randomizados para la comparacin entre BSGC y LA, las recomendaciones finales se
basaron en un consenso alcanzado tras una extensa discusin. El anexo 5 resume la gua
de informacin a la enferma propuesta por la CMA.
Tabla VII: Recomendaciones de la Canadian Medical Asociation para la BSGC(87) (Modificado).
- La LA es el estndar para la estadificacin del cncer de mama operable.
- Si una paciente solicita o se le ofrece la BSGC deber ser informada de los beneficios, riesgos y el
conocimiento actual sobre el procedimiento.
- Las pacientes deben ser informadas del nmero de BSGC realizadas por el cirujano, el xito en el
hallazgo del GC y ls frecuencia de falsos negativos.
- Antes de que los cirujanos sustituyan la LA por la BSGC como procedimiento para la estadificacin
en su institucin, deben (a) familiarizarse a travs de la literatura cientfica con las tcnicas
necesarias para llevar a cabo la tcnica, (b) seguir un protocolo definido para los tres aspectos
tcnicos del procedimiento (medicina nuclear, ciruga, anatoma patolgica), (c) realizar la LA hasta
alcanzar unos valores aceptables en la BSGC (determinados por el xito en la identificacin del GC
y la tasa de falsos negativos).
- Un cirujano que no realiza de forma rutinaria ciruga de cncer de mama no debe realizar BSGC.
- Un GC positivo o el fallo en la identificacin del GC obliga a una LA.
- La BSGC est contraindicada en mujeres con adenopatas axilares palpables, cnceres de mama
localmente avanzados, tumores multifocales, ciruga mamaria previa o radioterapia previa de la
mama.
- La tincin con hematoxilina y eosina, y no el anlisis inmunohistoqumico con citoqueratinas,
determinar la terapia adyuvante.
- Se recomienda la participacin en ensayos clnicos randomizados.

44

CAPITULO III

CONTROVERSIAS ACTUALES EN TORNO A LA BIOPSIA SELECTIVA DEL

GANGLIO CENTINELA
1. Influye la BSGC en la supervivencia y en los perodos libres de enfermedad?a
La totalidad de los estudios publicados entre 1998 y 2002 han demostrado que la
BSGC es una tcnica diagnstica alternativa a la LA para la estadificacin del cncer de
mama. Sin embargo, la mayora de estas experiencias clnicas no incluyen en su
metodologa una aleatorizacin de la poblacin lo que impide obtener una evidencia
aceptable respecto al impacto de esta tcnica diagnstica en los perodos libres de
enfermedad y en la superviencia total. Por ello, un gran nmero de autores concluyen en
sus publicaciones la necesidad de estudios prospectivos randomizados que respalden
definitivamente esta tcnica en la prctica quirrgica. Con esta problemtica de fondo se
han iniciado diferentes ensayos clnicos encaminados a un mejor conocimiento de la
BSGC en diferentes reas de la prctica quirrgica que incluyen la morbilidad
postoperatoria, la supervivencia a medio plazo o los costes relacionados con su
implantacin.
Actualmente, el promotor ms importante en esta materia es el National Cancer
Institute (NCI) quien patrocina dos ensayos clnicos en Estados Unidos para la
comparacin de la BSGC frente a la LA (88). El primero de ellos se realizar a travs
del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), un grupo
cooperativo con ms de 40 aos de historia que ha diseado y realizado diferentes
ensayos clnicos relacionados con el cncer de mama y entre los que destacan la
validacin de la ciruga conservadora y el impacto de la quimioterapia adyuvante en el
cncer de mama. El NSABP llevar a cabo un ensayo clnico (NSABP 32) cuya
hiptesis es demostrar que la BSGC proporciona la misma informacin, el mismo
control locoregional y la misma supervivencia que la LA (89). En este estudio se
aleatorizarn a dos brazos 4000 enfermas con cncer de mama sin afectacin clnica
axilar (Figura 11): el grupo 1 se someter a BSGC seguida de LA mientras que en el
grupo 2 se llevar a cabo la BSGC y slo una LA cuando el GC se encuentre afectado
(90,91). Los objetivos del estudio son:
-

analizar si la exresis aislada del GC es equivalente a la biopsia del GC seguida de

LA convencional en lo referente al control regional de la enfermedad a largo plazo.
analizar si la exresis aislada del GC es equivalente a la biopsia del GC seguida de
LA convencional en lo referente a la supervivencia total y los perodos libres de
enfermedad.
Conocer si la morbilidad asociada con la exresis aislada del GC es
significativamente menor que la asociada a la registrada en la BSGC seguida de una
LA convencional.

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.

45

GANGLIOS AXILARES
CLINICAMENTE NEGATIVOS

ESTRATIFICACION
-EDAD
-TAMAO TUMORAL CLINICO
-TIPO DE CIRUGIA

RANDOMIZACION

GRUPO 1

GRUPO 2

RESECCION DEL GC * SEGUIDO

DE LINFADENECTOMIA AXILAR

RESECCION DEL GC *

GC POSITIVO
EN LA HISTOLOGIA

GC NEGATIVO
EN LA HISTOLOGIA

LINFADENECTOMIA AXILAR

NO LINFADENECTOMIA AXILAR

(*)

Las pacientes en las que no se identifique

el ganglio centinela se sometern a Linfadenectoma axilar

Figura 11
Metodologa del ensayo clnico NSABP32.

El segundo estudio randomizado patrocinado por el NCI lo llevar a cabo el

American College of Surgenos-Oncoloy Group (ACOS-OG), la asociacin quirrgica
ms numerosa del mundo quien en 1998 cre un grupo oncolgico para la realizacin de
diferentes ensayos clnicos. El ensayo clnico sobre la BSGC es uno de sus primeros
estudios y su metodologa ser diferente al NSABP 32. Se realizarn dos ensayos
clnicos: el ACOSOG Z0010 y el ACOSOG Z0011. El primero de ellos (Z0010) incluye
enfermas con tumores T1-T2, sin afectacin clnica axilar y que sean tributarias de una
tcnica quirrgica conservadora. El nico procedimiento axilar ser la BSGC cuyo
marcaje depender de la institucin o grupo quirrgico. El estudio del GC se realizar
con HE aunque algunas secciones de un GC negativo sern evaluados por IHQ. En este
grupo de pacientes con GC sin afectacin metastsica no se realizar LA pero todas
ellas recibirn radioterapia de la mama y terapia sistmica adyuvante. Las mujeres con
afectacin del GC en el estudio de con HEse incluirn en el ensayo Z0011. Los
objetivos del ensayo Z0010 son demostar que el fallo axilar en el grupo de enfermas sin
afectacin del GC ser bajo, y constituir una provisin para dotar de enfermas al ensayo
Z0011. por su parte, el ensayo Z0011, constituido exclusivamente por estas enfermas
con afectacin del GC, se realizar una aleatorizacin a observacin axilar o a LA, bien
durante el acto quirrgico (si se demuestra afectacin del GC en el estudio
intraoperatorio), o bien durante el postoperatorio para que la enferma pueda discutir
convenientemente su inclusin o no en este ensayo. El objetivo principal del ensayo
Z0011 ser comprobar la supervivencia a largo plazo de las enfermas con ciruga
conservadora y afectacin del GC, y como objetivos secundarios analizar la
supervivencia libre de enfermedad a distancia y la morbilidad postoperatoria. Este
ensayo clnico es una oportunidad nica para comprobar el impacto de la LA en el
control regional y la supervivencia de mujeres pre o postmenopausicas con cnceres de
mama tempranos que han sido estadificadas a partir de una BSGC. Si no existen

46

diferencias entre los dos brazos del estudio, se deber ofrecer el mtodo diagnstico con
menos morbilidad, la BSGC. La principal diferencia metodolgica con el ensayo
NSABP-32 reside en que las pacientes del ACOSOG Z0011 recibirn radioterapia
postoperatoria para complementar el tratamiento quirrgico conservador. Con esta
terapia se garantiza un campo de radiacin tangencial en el nivel I axilar que permite un
efecto teraputico local y, al mismo tiempo, garantiza los contenidos ticos en el grupo
2 con afectacin del GC y sin tratamiento quirrgico axilar.
T1-T2
Axila negativa

ACOSOG
Z0010

ACOSOG
Z0011

BSGC
+
Aspiracin
mdula sea
HE +

HE -

IHQ
LA
-

No LA

No LA

Observacin

Figura 12
Metodologa de los ensayos clnicos ACOSOG Z0010 y Z0011.

Un estudio similar al Z0011 es el promovido desde la European Organisation for

Research on Treatment of Cancer (EORTC). Se trata de un estudio europeo
multicntrico iniciado en Febrero de 2001 cuyo objetivo es incluir casi 3500 mujeres y
en el que participan, principalmente, centros holandeses. Al igual que el estudio Z0011,
la aleatorizacin se realiza en mujeres con GC afectado hacia dos brazos: diseccin
axilar y radioterapia axilar. La hiptesis del ensayo es probar que ambas modalidades
teraputicas proporcionan el mismo control regional y supervivencia (164). Si los
resultados de este estudio demuestran que no existen diferencias, las pacientes con
invasin del GC sern tratadas ms frecuentemente con radioterapia que con LA,
especialmente cuando las micrometstasis en el GC son inadvertidas en el examen
intraoperatorio. Aunque el ensayo Z0011 se evala indirectamente el efecto de la
radioterapia en las enfermas sometidas a ciruga conservadora, el ensayo AMAROS es
una oportunidad para conocer el verdadero efecto de la radioterapia en el control
regional de mujeres con afectacin del GC, incluyendo tambin a las pacientes
sometidas a mastectoma.
En el Reino Unido, el Medical Research Council patrocina un ensayo clnico que
se coordinar desde la University of Wales College of Medicine y se denominar
Axillary Lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearance (ALMANAC). Se trata
de un estudio randomizado multicntrico en 15 unidades de mama que constar de dos
fases (93). En la primera fase se realizar la validacin de la tcnica en los centros

47

participantes mediante la inclusin de 40 enfermas con una frecuencia de hallazgo

superior al 90% y una incidencia de falsos negativos inferior al 5%. Una vez alcanzada
la validacin del grupo se iniciar la segunda fase del estudio en donde se aleatorizarn
las enfermas a dos grupos: en el grupo 1 se realizar el tratamiento estndar del centro
(tumorectoma/mastectoma y LA), mientras que en el grupo 2 se llevar a cabo la
BSGC y slo en caso de estar infiltrado se proceder a la LA. Las variables a estudio
sern la morbilidad axilar, los costes econmicos, la calidad de vida de las enfermas y la
recurrencia axilar. El ensayo clnico durar 3 aos y en el mismo se espera la inclusin
de 1300 pacientes.
Tabla VIII. Principales ensayos clnicos en la BSGC.
Promotor

Investigador

National
Cancer
Institute
National
Cancer
Institute

National
Surgical
Adjuvant Breast and
Bowel Project
American College of
Surgenos-Oncoloy
Group

Medical
Research
Council
EORTC

Siglas del
estudio
NAABP 32

Grupos a estudio

4000

-Grupo 1: Tumorectoma/mastectoma + LA.

-Grupo 2: Tumorectoma/mastectoma +
BSGC
-Grupo 1: LA en enfermas con ciruga
conservadora y afectacin del GC.
-Grupo 2: Observacin en enfermas con
ciruga conservadora y afectacin
del GC.

ACOSOG
Z0011

1900

University of Wales
College of Medicine

ALMANAC

1300

EORTC Breast Cancer

Group

AMAROS

3485

Variables a estudio

-Morbilidad axilar.
-Recurrecnia local.
-Supervivencia.
-Supervivencia
a
largo plazo.
-Supervivencia libre
de enfermedad.
-Morbilidad
quirrgica
-Grupo 1: Tumorectoma/mastectoma + LA. -Morbilidad axilar.
-Grupo 2: Tumorectoma/mastectoma + -Costes econmicos.
BSGC.
-Calidad de vida.
-Recurrencia axilar.
-Grupo 1: Tumorectoma/mastectoma + LA. - Recurrencia axilar.
-Grupo 2: Tumorectoma/mastectoma + - Supervivencia.
radioterapia axilar.

Durante los prximos aos se publicarn los resultados de los estudios antes
descritos si bien el ACOS-OG ha estimado que durante los aos 2003-2004 podr dar a
conocer los primeros resultados del ensayo Z0011.
2. Ganglio centinela en la cadena mamaria interna Es necesaria su biopsia?b
Los vasos linfticos de la porcion media de la mama, especialmente aquellos
localizados en su profundidad, desembocan en la cadena MI. Estos linfticos corren a
travs del msculo pectoral mayor para finalmente atravesar el msculo intercostal.
Generalmente existen de cuatro a seis ganglios mamarios internos y su distribucin es
variable entre los espacios intercostales. En el primer y segundo espacio los ganglios
son mediales a los vasos mientras que en los inferiores suelen localizarse lateralmente.
Una de las cuestiones pendientes en la validacin de la BSGC es el valor clnico y
pronstico de un GC en la cadena MI. La introduccin de la BSGC con marcaje
isotpico ha demostrado su presencia de GC en esta localizacin anatmica, planteando
al cirujano diversas incgnitas sobre la indicacin de su biopsia. Aunque la mayora de
los grupos no realizan de forma sistemtica la biopsia de un GC en la MI, diversos
estudios prospectivos no aleatorizados han analizado la relevancia de estos GC con
objeto de seleccionar aquellas enfermas que se beneficiaran de su estudio.
La aparicin de un GC en la MI se ha relacionado, fundamentalmente, con la
tcnica de marcaje utilizada. En este sentido el valor del marcaje con colorante es
b

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.

48

limitado para la identificacin del GC en esta localizacin al igual que la inyeccin

subdrmica o intradrmica del istopo que nunca marcar la MI porque la piel de la
mama no drena a esta cadena ganglionar. En la revisin realizada por Cserni (94) la
deteccin media del GC en MI fue del 23% demostrndose infiltracin en el 5% de los
ganglios de esta localizacin anatmica.
En 1999, Jansen et al. (95) realizaron un estudio multicntrico en 113 pacientes
con objeto de conocer la relevancia clnica de los GC en localizacin extraxilar. En 21
enfermas (19%) el GC se identific en una localizacin ajena a la axila, la mayora de
ellos (17) en la MI, siendo menos frecuente su localizacin intramamaria (3),
infraclavicular (2) e interpectoral (2). La extirpacin de estos ganglios fue siempre ms
dificultosa, tanto por el pequeo tamao del GC como por las dificultades inherentes a
su localizacin anatmica. Slo una paciente present metstasis en un ganglio de la
mamaria interna en ausencia de afectacin axilar lo que supone un error en el 5,8% de
los ganglios visualizados en esta localizacin. La conclusin de los autores es que el
impacto de estos GC en el tratamiento adyuvante es pequeo debido a la baja incidencia
de metstasis fuera de la axila y porque en la mayora de los casos las caractersticas del
tumor van a determinar la indicacin de la adyuvancia. Para estos autores, la indicacin
de la biopsia de un GC en localizacin extraxilar debera reservarse para pequeos
tumores en donde su afectacin modificara la indicacin del tratamiento adyuvante.
Posteriormente, en el ao 2000, dos estudios prospectivos no aleatorizados han
analizado especficamente la incidencia y valor clnico de los GC en MI. En la
experiencia de Noguchi et al. (96) el 12% de las pacientes presentaron un GC en esta
localizacin sin que en ningn caso existiese afectacin del mismo. Sin embargo, lo ms
relevante de este estudio ha sido la realizacin de biopsia ganglionar de MI en otras 14
enfermas sin GC a dicho nivel, demostrndose afectacin neoplsica en dos de ellas.
Esta discrepancia hace que los autores concluyan que la BSGC es imprecisa para la
identificacin de metstasis en MI. En otro artculo, Johnson et al. (97) identifican el
GC en MI en el 12% de los casos, siempre en presencia de otro GC axilar, y fue idntica
(12%) para los tumores situados en los cuadrantes centromediales y los asentados en
cuadrantes externos. Las tres enfermas que presentaron metstasis en el GC de MI
tambin presentaron afectacin del GC axilar. La principal complicacin de esta
tcnica, el neumotrax, se present en una paciente.
Finalmente, en la experiencia de Zurrida et al. (84), un estudio prospectivo
randomizado en 217 enfermas, se realiz biopsia del GC en MI observndose, al igual
que en los dos estudios anteriores, una concordancia total entre el estado histolgico del
GC axilar y mamario interno.
Tabla IX. Principales experiencias en BSGC en mamaria interna.
Autor
Johnson
(97)
Noguchi
(96)
Dupont (98)
Van der Ent
(99)
Zurrida (84)

N
total
80
41
1470
256
217

N
MI (%)
10
(12,5%)
5
(12,1%)
36
(2,41)
65
(25,3%)
15
(6,9%)

xito
marcaje
10/10
(100%)
-

MI+

MI-

MI+Ax+

MI+Ax-

MI-Ax+

Discrepancia
MI+Ax0

36/36
(100%)
41/65
(63,0%)
-

31

11

30

14

2/1470
(0,001%)
3/256
(1,1%)
0

49

Morbilidad
1/10
(10%)
0

Nivel
evidencia
II.3
II.3

II.3

3/41
(7,3%)
-

II.3
I

Estos resultados no son concluyentes para justificar la biopsia sistemtica del

GC en MI. La principal argumentacin para suprimirla es que, a excepcin de una
enferma en la experiencia de Jansen et al. (95) y otra publicada por Rull et al. (100),
siempre existe una concordancia entre el estatus histolgico axilar y el mamario interno
que hara innecesaria la biopsia en esta ltima localizacin. Por el contrario, el principal
argumento que justifica la BSGC en MI es que la afectacin en esta localizacin
modifica la estadificacin de la paciente y el tratamiento quimioradioterpico adyuvante
a la ciruga. As, si el GC en axila no presenta afectacin, la invasin del GC en MI
modificara la estadificacin de un estadio I a estadio II. Por lo tanto, ante una
linfoescitigrafa con visualizacin de un GC en MI y ausencia de marcaje en la axila es
recomendable la realizacin de una BSGC en MI. Cuando en ambas localizaciones se
detecta la presencia de un GC ser la experiencia del grupo y, especialmente, el balance
riesgo/beneficio el que permita tomar la decisin de una BSGC en MI.

Marcaje ganglionar

SI

NO

GC en mamaria
interna?

SI

NO

NO

GC axilar?

BSGC mamaria
interna

BSGC axilar

GC axilar?

Linfadenectoma
axilar

SI

BSGC axilar

BSGC mamaria interna?

Figura 13.
Algoritmo de decisin ante un GC en mamaria interna.

3. Ganglio centinela infiltrado. Es necesaria la LA de rescate?c

El anlisis exhaustivo del GC, mediante la inclusin de la totalidad del ganglio y
estudio inmunohistoqumico del mismo, es el origen de una nueva paradoja clnica:
aunque la BSGC se ha planteado como una tcnica diagnstica para evitar la LA, su
gran sesibilidad en la deteccin de micrometstasis ha incrementado el nmero de
enfermas con afectacin del GC, y por lo tanto la necesidad de una LA. Ante este nuevo
hecho, diferentes autores han planteado la hiptesis de que no todas las enfermas con
afectacin metastsica del GC presentarn enfermedad en el resto de ganglios axilares,
c

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.

50

especialmente aquellas con mnima carga tumoral en el GC (micrometstasis), y por

ello no se beneficiarn de una LA de rescate.
A pesar de estas consideraciones, existe un nmero importante de pacientes con
afectacin exclusiva del GC, tal como refleja la Tabla X, y que en la prctica clnica
vara entre el 32 y el 68%, siendo la afectacin media del 55%. Por trmino medio, una
de cada dos enfermas con GC afectado no presentar afectacin de otros ganglios
axilares y constituyen un grupo en donde se puede proponer la observacin clnica sin
ciruga de rescate axilar. Con esta problemtica de fondo, algunos autores se han
planteado identificar los parmetros histolgicos del tumor y GC que pueden predecir la
presencia de metstasis en otros ganglios no centinelas. La metodologa de la mayora
de los estudios ha consistido en un modelo matemtico para el clculo de la probablidad
de afectacin ganglionar a partir de distintas variables histolgicas. El estudio se inicia
con una anlisis univariante en donde se seleccionan las variables con relacin
estadsticamente significativa para, posteriormente, realizar un estudio multivariante, la
mayora de las veces mediante una regresin logstica, en donde se identifican las
variables con peso especfico en la afectacin de ganglios no centinelas. La mayora de
ellos son experiencias prospectivas no aleatorizadas con bajo nivel de evidencia y que
en ningn caso supera el nivel II.3.
Los estudios han identificado variables predictoras relacionadas con las
caractersticas histolgicas del tumor primario y del GC. El tamao del tumor primario
y la presencia de infiltracin linfovascular han sido dos variables que incrementan el
riesgo de afectacin de ganglios no centinelas en cinco estudios multivariantes. As, en
el estudio de Wong et al. (101) la afectacin de otros ganglios axilares se asoci al
incremento del tamao tumoral, siendo del 8% para los T1a, del 15% para los T1b, del
27% para los T1c, del 50% para los T2 y del 74% para los T3. El punto de corte que
establece la mayor probabilidad en la afectacin ganglionar ha oscilado entre uno y dos
centmetros. En todo caso, tumores menores de un centmetro presentarn
excepcionalmente afectacin de ms de un ganglio axilar.
Respecto a los factores histolgicos del GC han sido identificados cuatro factores
de riesgo: el tamao de la metstasis en el GC, su afectacin extracapsular, su
afectacin parenquimatosa y la invasin simultnea de varios GC. De todas ellas, el
tamao de la metstasis en GC ha sido la ms estudiada por los autores debido,
especialmente, al papel de la micrometstasis como indicador para la LA de rescate. Sin
embargo en este punto de mximo inters para la prctica quirrgica nos encontramos
con una variabilidad metodolgica que impide un anlisis uniforme de los datos y que
se relaciona con la disparidad de criterios en la definicin de micrometstasis
ganglionar. Efectivamente, la clasificacin TNM de la UICC define como
micrometstasis ganglionar (pN1a) aquella con un tamao igual o menor a 2 mm,
definicin que han seguido cinco estudios. Por el contrario, tres grupos han rebajado el
tamao de la invasin hasta 1 mm en un intento de seleccionar an ms un subgrupo de
enfermas con micrometstasis que no precisen LA. Tradicionalmente se ha considerado
que la micrometstasis constituye una baja carga tumoral en la paciente con cncer de
mama y, por ello, tambin es bajo el riesgo de afectacin de otros ganglios no
centinelas. Sin embargo, Viale et al. (102) llaman la atencin sobre la elevada
proporcin de enfermas con micrometstasis en GC y afectacin concomitante de otros
ganglios axilares, sospecha que queda ratificada en la presente revisin ya que la
incidencia de enfermedad residual axilar en enfermas con micormetstasis ha oscilado

51

entre el 18 y el 42%, con una media del 22%. Por tanto, una de cada cinco enferma con
micrometstasis en GC tendr afectacin de otros ganglios axialres. El estudio de Viale
et al. (102) es el nico que analiza especficamente el papel predictor del tamao de la
micrometstasis y as, en su serie de 109 enfermas con micrometstasis en GC (< 2mm),
24 (21%) tuvieron afectacin de otros ganglios axilares. De estas 24 enfermas, en 6 se
demostr afectacin micrometastsica de otros ganglios no centinelas mientras que en
las 18 restantes se demostraron macrometstasis. En su estudio multivariante, el tamao
de la micrometstasis (0,3-0,7; 0,7-1; 1-1,3; 1,3-2) fue la nica variable relacionada con
la afectacin en otros ganglios no centinelas. Se identific un punto de corte, situado en
1 mm, a partir del cual la probabilidad de afectacin en otros ganglios era similar a la
registrada en metstasis mayores de 2 mm (36% para micrometstasis > 1mm; 44% para
metstasis > 2mm). La conclusin de los autores es que se requiere una redefinicin de
micrometstasis debido a la alta incidencia de afectacin por encima de 1 mm y
proponen el trmino micrometstasis para afectaciones menores de 1 mm ya que la
incidencia de afectacin en otros ganglios disminuye al 15%.
Basndonos en los estudios antes comentados debemos responder a la pregunta
inicial, Es necesaria la LA en enfermas con ganglio centinela afectado?. Existen dos
grupos de opinin para contestar esta cuestin. Por un lado se encuentran los que opinan
que la LA es siempre necesaria en estas enfermas ya que, como menciona Sandra
Morrow (103) en su artculo, los beneficios que aporta la LA en este grupo son
mltiples y se resumen en el valor pronstico del nmero de ganglios afectados, las
variaciones en el tratamiento adyuvante dependiendo de su afectacin numrica y la
mejora en el control local de la enfermedad. Por el contrario, otros autores, como Grube
(92), no encuentran un beneficio claro en la LA de rescate argumentando que el GC es
el nico ganglio infiltrado en la mayora de estas pacientes, que la indicacin de
tratamiento adyuvante se basa en protocolos que valoran en mayor medida el tamao y
las caractersticas biolgicas tumorales, que la radiacin postoperatoria tras una ciruga
conservadora permite campos tangenciales en el nivel I axilar con posible efecto
teraputico, que las metstasis ganglionares son predictores pero no determinantes de la
enfermedad sistmica y que no existen diferencias significativas en la supervivencia tras
la LA inmediata o diferida en pacientes con axilas clnicamente negativas.Algunos
estudios comienzan a apoyar algunas de las teoras de Grube, como el publicado
recientemente por Chung et al. (144) para determinar si las dosis tangenciales realizadas
en la mama cubran adecuadamente la regin del GC. Tras colocar un clip metlico en
el lecho quirrgico del GC realizaron la simulacin para analizar si el clip quedaba
incluido en los campos tangenciales durante el tratamiento radioterpico. En este
estudio se demuestra que el 94% de los clips quedan incluidos en los campos
tangenciales y en ms del 50% de los casos la dosis de radiacin fue mayor de 4400
cGy.
Al margen de estas posturas irreconciliables, un anlisis de los resultados permite
identificar dos grupos de enfermas en donde se puede adoptar una decisin racional
basada en la evidencia disponible (Tabla XI). El primero de ellos se refiere a las
enfermas con tumores pequeos (preferiblemente menores de 1 cm), sin invasin
linfovascular, con un foco nico de micrometstasis en GC (preferentemente menores
de 1 mm). Las enfermas con este perfil constituyen el grupo de menor probabilidad de
afectacin en ganglios no centinelas y en el mismo podra omitirse la LA sistemtica, tal
como refiere Kamath (104) en su artculo. Por el contrario existe un grupo de pacientes
con elevado riesgo de afectacin simultnea en otros ganglios axilares y que se

52

caracterizan por tumores de mayor tamao (mayores de 2 cm) con invasin

linfovascular y metstasis mltiples en el ganglio centinela con afectacin extracapsular
del mismo. En estas enfermas la LA es obligada para el control local del proceso.
Desgraciadamente, entre estos dos grupos se sitan la mayora de las enfermas en donde
es difcil, sino imposible, establecer el riesgo individual en cada caso lo que obliga a la
LA salvo en aquellas circunstancias en donde la enferma acepte su inclusin en un
ensayo clnico. Esta recomendacin se fundamenta en la ausencia de estudios
aleatorizados que no permite en la actualidad establecer el efecto de la supresin de la
LA en la supervivencia total y libre de enfermedad. Por ello es imprescindible la
informacin de dos ensayos clnicos que actualmente se estn llevando a cabo para
dirimir esta cuestin. El primero de ellos es el ya comentado ACOSOG Z0011, un
ensayo de colegio americano de cirujanos en donde se aleatorizarn enfermas sometidas
a ciruga conservadora por cncer de mama y con afectacin del GC hacia hacia dos
grupos, uno para observacin y otro para LA. El segundo ensayo clnico es una
iniciativa nacional promovida por la Unidad de Patologa Mamaria del Hospital
Germans Trias y Pujol, el estudio multicntrico AATM048/13/2000, en donde se
aleatorizarn enfermas con micrometstasis en el GC (< 2 mm) hacia observacin y LA
en un perodo de tiempo comprendido entre abril de 2001 y Marzo de 2003. La
evidencia reportada por estos estudios orientar la indicacin de la LA en este grupo de
enfermas.
Tabla X. Principales estudios sobre factores de riesgo para la afectacin ganglionar.
Autor
(ao)

GC+

Turner105
(2000)

514

(n)
214

Cserni106
(2001)

111

Weiser107
(2001)
Abdessalam
108

GC+
GnC(n)
70
(32%)

GC+
GnC+
(n)
207

GnC+/
GC+
(%)
67,2

GCmic

GCmic
GnC+

Tipo de
estudio

24
(25,8%)

Multiva.

69

38
(55%)

31

44,9

17

Multiva.

1000

206

140
(68%)

66

32,0

93(*)

17
(18,2%)

Multiva.

442

100

60
(60%)

40

40,0

30(*)

6
(20,0%)

Multiva.

140

51

1268

389

101

255

93

190

55

27
(53%)
245
(63%)
41
(41%)
47
(50%)
34
(62%)

24

47,0

7(#)

Univa.

144

37,0

28(*)

60

59,4

26(*)

46

49,4

30(#)

21

38,1

18(#)

3
(42,8%)
3
(10,7)
7
(26,9%)
8
(26,6%)
-

639

50,0

307($)

(n)
93(*)

(2001)
Chua109
(2001)
Wong101
(2001)
Kamath104
(2001)
Rahusen110
(2001)
Sachdev77
(2002)

Total

1278

702
(55%)

GC: ganglio centinela.

GnC: ganglio(s) no centinela(s).
GC+: ganglio centinela con metstasis.
GC-: ganglio centinela sin metstasis.
GnC+: ganglio(s) no centinela(s) con metstasis.
GnC-: ganglio(s) no centinela(s) sin metstasis.
GnC+/GC+: incidencia de enfermedad residual axilar en GC+.

53

68($)
(22,1%)

Variables relacionadas con el

incremento de afectacin de los
GnC
-Presencia
de
invasin
linfovascular.
-Presencia
de
infiltracin
extraganglionar en el GC.
-Metstasis > 2 mm en GC
-Tamao tumoral > 1,8 cm
-Localizacin parenquimatosa de
la metstasis en el GC.
-Tamao tumoral > 1 cm.
-Presencia
de
invasin
linfovascular.
-Metstasis > 2 mm en GC.
-Presencia
de
invasin
linfovascular.
-Presencia
de
infiltracin
extraganglionar en el GC.
-Metstasis > 2 mm en GC.
-Tamao tumoral > 2 cm.

Multiva. -Tamao tumoral > 2 cm.

-Afectacin de ms de un GC.
Univa. -Tamao tumoral.
-Metstasis > 2 mm en GC.
Univa. -Metstasis > 1 mm en GC.
-Afectacin de ms de un GC.
Multiva. -Tamao tumoral > 2 cm.
-Presencia
de
invasin
linfovascular.
-Metstasis > 1 mm en GC.
-Marcaje con istopo.

Nivel
II.3

II.3
II.3

II.3

II.3
II.3
II.3
II.3
II.3

GCmic: ganglio centinela con micrometstasis.

(*): se defini la micrometstasis como < 2mm.
(#): se defini la micrometstasis como < 1 mm.
Multiva.: estudio multivariante.
Univa.: estudio univariante.
($): no se han sumado los estudios en donde no se identifica la afectacin de otros GnC.

Tabla XI. Variables implicadas en la afectacin del ganglio centinela en enfermas con cncer de mama.
Variable
Autores
Tumor
- Tamao Tumoral.
> 1 cm (107)
- > 1,8 cm (106)
- > 2 cm (77,101,107)
- Infiltracin linfovascular (77,105,107,108)
Ganglio centinela
- Tamao de la metstasis.
> 1 mm (77,110)
> 2 mm (104,105,107,108)
Invasin extraganglionar (105,108)
Afectacin mltiple intraganglionar (106)
- Afectacin de varios GC (110)

4. Adenopata axilar tras BSGC. Recada local o progresin de la enfermedad?d

La aparicin de una adenopata axilar tras la BSGC es la complicacin ms
importante durante la fase teraputica y es consecuencia de una inadecuada
estadificacin axilar. Todos los grupos que realizan BSGC en fase teraputica deben
asumir que existirn falsos negativos durante dicha fase en una proporcin similar o
inferior a la acontecida durante el perodo de validacin. Para conocer el nmero de FN
esperados durante esta fase, Veronesi et al. (111) proponen su clculo mediante el
cociente entre el nmero de pacientes con FN y el nmero de pacientes con axila
mestastsica, ambos durante la fase de validacin. Aunque este cociente nos
proporcione el nmero de casos esperados en donde existir enfermedad metastsica
oculta en uno o varios ganglios axilares, no debemos esperar que todos ellos
evolucionen hacia su manifestacin clnica como adeopata. Efectivamente, un grupo
importante de estas pacientes con enfemedad residual axilar recibirn radioterapia
postoperatoria tras una ciruga conservadora lo que posibilitar que varios haces
tangenciales incidan en los niveles ms externos de la axila (principalmente nivel I)
destruyendo cualquier resto de enfermedad a este nivel. Cabe esperar, asi mismo, que
aquella enfemas en donde se realice tratamiento adyuvante mantendrn un control de la
enfermedad axilar sin que exista progresin en la mayora de los casos. Por tanto, slo
una pequea proporcin de enfermas con un FN tras la BSGC presentar enfermedad
residual en uno o ms ganglios axlares, siempre de forma subclnica. Cul ser la
evolucin de estos restos neoplsicos ganglionares?. Algunos autores, como Veronesi,
opinan que al no realizar LA el tejido linftico local puede remover estos restos de
enfemedad local y garantizar la ausencia de nidos neoplsicos axilares. Si esto no
acontece, ser el propio equilibrio huesped-tumor quien determine el crecimiento local,
una circunstancia que no slo se produce en la axila sino tambin a nivel sistmico. Este
concepto es importante ya que, siguiendo esta argumentacin, la aparicin de una
adenopata axila tras realizar una BSGC no reflejara una recidiva local (no recurre algo
extirpado, sino que persiste algo que siempre existi), al contrario, revelara un
desequilibrio entre el husped-tumor que conduce a la progresin de la enfermedad y, lo
d

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.

54

ms importante, este fenmeno no es exclusivamente local sino que puede acontecer a

nivel sistmico con la progresin de metstasis a distancia. De esta forma, la aparicin
de una adenopata axilar, lejos de constituir un problema local, incrementara la
probabilidad de afectacin sistmica y obligara, al menos, a un estudio de extensin, a
la re-estadificacin de la enferma y a la adopcin de medidas teraputicas encaminadas
al control sistmico. Para constatar esta teora sera necesario el estudio de un grupo
significativo de enfermas con adenopata axilar tras BSGC, pero desafortunadamente la
literatura actual no reconoce la existencia de esta complicacin, bien porque la mayora
de las experiencias son estudios observacionales con perodos cortos de seguimiento,
bien porque existe un sesgo en la publicacin de las mejores experiencias en esta
tcnica. La experiencia de Roumen et al. (112) reconoce la existencia de un fracaso
axilar, una mujer de 46 aos intervenida de un tumor de 8 mm que un ao despus de la
operacin present dolor axilar y una lesin palpable a dicho nivel. La enferma no haba
recibido quimioterapia ni radioterapia postoperatoria. Tras realizar una LA se demostr
la afectacin de diez ganglios y se trat con radioterapia locoregional, tamoxifeno y
oofarectoma. A los dos meses desarroll metstasis pulmonares y seas para,
finalmente, fallecer con metstasis cerebrales. En este caso destacan dos hechos: la
evolucin agresiva de un tumor de 8 mm y la existencia de 10 ganglios afectados con un
GC sin enfemedad. Cheng et al. (142) han publicado recientemente su experiencia en el
seguimiento de una serie de 206 enfermas intervenidas de un cncer de mama en las que
no se realiz LA al no existir afectacin del GC. Durante el seguimiento se detectaron
tres recaidas axilares lo que supone una incidencia de falsos negativos del 1,4%. Dos de
las enfermas fallecieron por progresin de la enfemedad (una de forma sincrnica a la
recaida y otra metacrnica a los once meses), mientras que la tercera permanece libre
sin enfermedad. Los autores defienden la utilizacin de la BSGC ya que ofrece una tasa
de recaidas similar a la LA o radioterapia axilar, recomendando la LA de rescate en
estas enfermas.
Tabla XII. Principales experiencias en lalinfadenectoma selectiva tras BSGC.
Complicaciones
Seroma Absceso Celulitis

Evolucin
Recidiva Exitus
Axilar
-

Ao

Tiempo
Medio

Rahusen
2000
(114)
Giuliano
2000
(83)
Schrenk
2001
(113)
Roumen
2001
(112)
Veronesi
2001
(111)
Cheng (142) 2002
Qtp: quimioterapia.
Tmx: tamoxifeno.
Rtp: radioterapia.

69

67

39

83

22

100

24

285

206

26

Autor

Tratamiento
Qtp
-

Tmx
-

Rtp
-

Nivel
II.3

10

23

66

II.2

66

II.3

52

II.3

II.3

II.3

En resumen, la aparicin de una denopata axilar tras BSGC debe plantear al

cirujano dos cuestiones primordiales. Por un lado el control local de la enfermedad
mediante de una LA de niveles I-II-III para proporcionar mayor seguridad regional y
obtener informacin sobre el estado actual del proceso. En segundo lugar, un estudio de
extensin para descartar la progresin de la enfemedad a distancia y, en funcin de esta
informacin, planificar el tratamiento adyuvante (radioterpico, quimioterpico,
hormonoterpico) atendiendo a las caractersticas individuales de cada paciente.

55

5. Es segura la BSGC tras quimioterapia neoadyuvante?e

La quimioterpia preoperatoria ha sido utilizada en enfermas con cncer de mama
localmente avanzado con objeto de incrementar el control loco-regional de la
enfermedad y mejorar la supervivencia. As mismo, ha sido empleada en mujeres con
neoplasias en estadio I-II para la disminucin del tamao tumoral e incrementar la
probabilidad de un tratamiento quirrgico conservador. Las ventajas de la quimioterpia
neoadyuvante se fundamenta en la posibilidad de evaluar in vivo la respuesta del tumor
primario a los agentes quimioterpicos y disminuir la agresividad quirrgica debido a la
disminucin en el estadiaje tras el tratamiento.
Tradicionalmente, las enfermas sometidas a un tratamiento quimioterpico
neoadyuvante han sido consideradas una contraindicacin para la BSGC ya que la
existencia de adenopatas axilares sospechosas hacan inecesaria la estadificacin axilar,
o bien porque el tamao del tumor primario incrementaba la probabilidad de drenajes
linfticos mltiples. Adems, el efecto citosttico provoca cambios fibrticos en los
ganglios y vasos linfticos que conduce a la obstruccin del flujo imposibilitanto el
marcaje del GC o desviando el trazador o colorante a otros niveles ganglionares. Sin
embargo, algunos autores han planteado la realizacin de la BSGC en este grupo de
enfermas ya que en algunos casos existe una clara respuesta teraputica al tratamiento
quimioterpico que posibilita la desparicin clnica de la enfermedad en pacientes con
metstasis axilares demostradas histolgicamente. En estas enfermas la axila puede
mostrarse clnica e histolgicamente negativa tras el tratamiento neoadyuvante lo que,
tericamente, hara innecesaria la LA. En esta misma situacin se encuentran aquellas
enfermas en donde el tramiento quimioterpico preoperatorio tiene como objeto la
disminucin del tamao tumoral para la realizacin de una ciruga conservadora.
La experiencia acumulada en esta materia queda expuesta en la Tabla XIII y en la
misma se incluyen los cuatro artculos que hasta el momento han sido publicados para
tratar esta cuestin. Se trata de estudios prospectivos no aleatorizados en donde existe
una hetrogeneidad metodolgica en los criterios de inclusin de las enfermas y en la
pauta quimioterpica llevada a cabo, que no permite obtener un adecuado nivel de
evidencia. Todos ellos han realizado el marcaje del GC mediante una tcnica combinada
de istopo y colorante. A pesar de esta disparidad, el xito en el marcaje del GC se sita
por encima del 85% con escasas difrencias entre autores. Por el contrario, existen
discordancias en la seguridad de la tcnica que oscila entre una elevada inciencia de
falsos negativos en la experiencia de Nason et al. (115), hasta la ausencia de los mismos
en dos de los estudios analizados. Esta disparidad refleja las diferencias en los criterios
de inclusin que a juzgar por los tamaos medios (2 cm mayor en la experiencia de
Nason) podran justificar una mayor incidencia de falsos negativos en tumores de gran
tamao y/o con importante afectacin ganglionar axilar. Esta sospecha queda
confirmada en el estudio de Nason et al. (115) ya que al evaluar los factores
relacionados con la aparicin de falsos negativos, las dos variables que mostraron
diferencias estadsticamente significativas fueron la existencia de quimioterapia
neoadyuvante y un tamao tumoral mayor de 5 cm. Estos autores desaconsejan la
realizacin de la BSGC en este grupo de enfermas por su elevado ndice de falsos
negativos.
e

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.

56

En el ao 2001 han sido publicados tres artculos que mejoran la perspectiva de la

BSGC en enfermas con tratamiento quimioterpico preoperatorio. En las experiencias
de Julian (116) y Haid (117) se destaca la ausencia de falsos negativos lo que posibilita
un VPN del 100%, posiblemente debido a la inclusin en su estudio de tumores menos
avanzados (tamao medio de 3,3 cm en la experiencia de Haid). Para estos autores la
BSGC es una tcnica segura cuando se realiza una adecuada seleccin de la enferma
sometida a quimioterapia neoadyuvante, existiendo dos subgrupos que se beneficiaran
de la tcnica. El primero de ellos se centra en las pacientes sometidas a tratamiento
neoadyuvante con intencin de permitir la ciruga conservadora tras reducir el tamao
tumoral con el tratamiento quimioterpico. En este grupo tambin se incluyen tumores
menores de 2 cm ya que la imposibilidad inicial de realizar una ciruga conservadora
puede depender ms de las dimensiones mamarias que del propio tamao tumoral. El
segundo grupo se correspondera con enfermas portadoras de tumores T2-3 sin evidencia
de adenopatas axilares antes del tratamiento quimioterpico. De esta forma quedaran
excluidas las enfermas que debutasen con adenopatas axilares sospechosas de
afectacin neoplsica ya que el tratamiento quimioterpico puede inducir en el ganglio
alteraciones de tipo fibrtico o xantomatoso. Es por ello que en esta ltima situacin sea
freceunte el fracaso del marcaje ganglionar por obstruccin del flujo linftico. Un tercer
artculo, firmado por Fernndez y Col (), del Hospital de Bellvitge, muestra una
incidencia alta de FN (22%) posiblemente relacionada con la inclusin de un nmero
importante de tumores localmente avanzados (T3-T4). En esta experiencia tres de las
cuatro enfermas con FN sufrieron un descenso importante del tamao tumoral tras el
tratamiento quimioterpico lo cual puede relacionarse con cambios fibrosos a nivel
axilar que justifiquen alteraciones del flujo linftico a dicho nivel.
Tabla XIII. Principales experiencias en BSGC en enfermas con quimioterapia neoadyuvante.
Ao

Autor

Criterio
Inclusin

Tamao
tumoral
medio
5,0
(1-13)
4,9
(2,7-10)
--

N
pacientes

GC
identificado

VP

VN

FN

51

43

22

18

15

13

31

29

3,3
(1,2-7,0)
--

33

VPN

Nivel
evidencia

xito
del
marcaje
84,3

85,7

II.3

86,6

57,1

II.3

11

18

93,5

100

II.3

29

18

11

87,8

100

II.3

40

36(*)

12

18

90,0

81,8

II.3

TOTAL
170
(*): el estudio histolgico se realiz en 34 enfermas.

150

69

69

10

88,2

87,3

2000 Breslin
(119)
2000 Nason
(115)
2001 Julian
(116)
2001 Haid (117)

T1N1M0
T2-3N0-1M0
T3
T2N0
T1-2-3N0-1

2001 Fernndez
(118)

T1-2-3-4N0-1

T1-2-3

Como conclusin, la seguridad de la BSGC en enfermas tratadas con

quimioterapia neoadyuvante depender principalmente de las carctersticas clnicas de
la paciente. La tcnica se ha mostrado poco segura en aquellos tumores localmente
avanzados en donde su elevado tamao predispone a un drenaje linftico mltiple y en
los que el tratamiento quimioterpico puede inducir una intensa fibrosis ganglionar que
dificulte o altere el flujo linftico. Por el contrario, las mujeres con tumores de menos de
3 cm que se someten a una pauta neoadyuvante para la obtencin de una mejor
relaccin mama-tumor, e incrementar as las posibilidades de una ciruga conservadora,
constituyen un grupo ptimo para la BSGC y para el inicio de estudios aleatorizados
que proporcionen la evidencia suficiente para la aplicacin rutinaria de la tcnica.

57

6. Valoracin de la estadificacin axilar con PET Es superior a la BSGC?f

La tomografa por emisin de positrones (PET) constituye en la actualidad un
nuevo mtodo diagnstico en la estadificacin del cncer de mama, especialmente en la
investigacin de la afectacin sistmica. Algunos autores la han propuesto como tcnica
diagnstica para la deteccin de la invasin ganglionar con objeto de, al igual que la
BSGC, evitar una LA innecesaria en mujeres sin afectacin axilar.
Diversos estudios han valorado prospectivamente los hallazgos de imagen de la
PET con los hallazgos histolgicos de la LA en un grupo de pacientes con cncer de
mama confirmado histolgicamente, sin adenopatas axilares y sin evidencia de
enfermedad a distancia. La evidencia aportada es baja y no permite el abandono de la
LA sistemtica en aquellas mujeres sin afectacin aparente axilar en la imagen de la
PET (Tabla XIV). Pero adems de esta baja evidencia, como consecuencia de la falta de
estudios propectivos aleatorizados, existe una divergencia en los resultados que
diferentes grupos han publicado respecto a la sensibilidad (50 a 100%) y especificidad
(66 a 100%) de la tcnica sin que existan razones aparentes para justificar dicha
variabilidad.
Tabla XIV: resultados de la PET en la estadificacin axilar en el cncer de mama (modificado de Van der
Hoeven).
Autor
Avril (145)
Adler (146)
Utech (147)
Smith (148)
Yutani (149)
Greco (150)
Van
der
Hoeven (151)

N
Pacientes
52
52
124
50
38
167
70

pT1

pN1

44
62
67
20
53
59
37

46
39
36
42
40
43
32

Ciruga
Axilar
LA
LA
LA
LA
LA
LA
LA y BSGC

Estudio
Patolgico
No IHQ
HE
No IHQ
HE e IHQ
No mencionado
HE
HE e IHQ

Sensibilidad Especificidad Evidencia

79
95
100
91
50
94
25

100
66
75
97
100
86
97

II.3
II.3
II.3
II.3
II.3
II.3
II.3

Recientemente se han publicado las primeras experiencias que comparan la PET

con la BSGC ante la insistencia de algunos autores (150) para la supresin de la LA en
enfermas sin afectacin axilar en la PET. El estudio de Van der Hoever demostr una
baja sensibilidad de la PET (25%) en comparacin a los resultados histolgicos de la
BSGC debido a la incapacidad de esta tcnica por imagen en detectar las
micrometstasis observadas en el estudio inmunohistoqumico del GC. La explicacin a
estas diferencias en la sensibilidad del PET respecto a los estudios comparativos con la
BSGC se debe a su limitacin en la deteccin de lesiones menores de 5 mm,
independientemente de la avidez del tumor por el trazador (Figura 14). As, en los
estudios comparativos en donde se ha realizado una LA existen dos diferencias
metodolgicas respecto a esta experiencia con BSGC: mujeres con tumores ms
avanzados (mayor afectacin macroscpica ganglionar) y un estudio histolgico
limitado (estudio rutinario con HE y ausencia de estudio con IHQ). Por ello, los grupos
que presentan una alta incidencia de micrometstasis en el estudio del GC durante el
anlisis IHQ y/o molecular, incrementan su sensibilidad respecto a la PET.

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.

58

Figura 14
Mujer con sndrome paraneoplsico neurolgico y primario desconocido. La PET
demuestra hipercaptacin en CSI de mama izquierda (carcinoma ductal infiltrante)
y ausencia de captacin axilar. La BSGC demostr afectacin del GC.

A pesar de estas diferencias en la sensibilidad entre PET y BSGC, algunos autores

creen que existen indicaciones para su realizacin conjunta especialmente en los
siguientes casos:
- seleccin de un grupo de mujeres de alto riesgo para el FN en el GC en pacientes
con enfermedad macroscpica manifiesta en el drenaje linftico.
- establecer la indicacin de la BSGC en mujeres con quimioterapia neoadyuvante
tras la administracin del frmaco.
- establecer la indicacin de una LA de rescate ante un GC positivo.

59

60

CAPITULO IV

ESTIMACIN DE LA IMPLANTACIN DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL

GANGLIO CENTINELA AXILAR EN ESPAA Y OTROS PAISES
1. Estudios espaoles que analizan la linfadenectoma axilar selectiva tras biopsia
del ganglio centinela
El grupo espaol de Vendrell et al. (119) publicaron en 1971 su experiencia en el
estudio del drenaje fisiolgico de la mama a travs del marcaje isotpico con Au198.
Esta experiencia se realiz en mujeres no afectadas por un cncer de mama ya que el
objetivo del estudio era determinar la incidencia del drenaje linftico mamario hacia la
cadena mamaria interna. La primera publicacin espaola sobre la BSGC en enfermas
con cncer de mama proviene del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (120)
quienes en 1998 publicaron su experiencia en 30 enfermas. Posteriormente, otras
publicaciones de este grupo (58,100,121) han recogido su experiencia hasta el momento
actual y constituyen la mayor serie nacional en esta tcnica quirrgica. En 1999 el grupo
de Hospitalet de Llobegrat (122) ha publicado su experiencia en la BSGC, aunque con
una serie limitada a 10 pacientes. Durante el XXIII Congreso Nacional de Ciruga,
celebrado en Madrid en Noviembre de 2000, fueron presentadas las experiencias del
Hospital Juan Canalejo (123) (31 casos) y el Instituto Valenciano de Oncologa (124)
(76 casos) cuyos resmenes han sido publicados en la revista Ciruga Espaola.
Finalmente, durante el ao 2002 la revista Ciruga Espaola ha publicado tres artculos
en donde se recoge la fase de validacin del Hospital Juan Canalejo (61), una revisin
bibliogrfica de la tcnica (125) y una actualizacin sobre las implicaciones ticas y
legales de la BSGC (126). Finalmente, en Noviembre de 2002 y durante el XXIV
Congreso Nacional de Ciruga de la Asociacin Espaola de Cirujanos, se celebr una
mesa de comunicaciones que abord de forma monogrfica la BSGC y en la cual se
analizaron las fases de validacin de algunos grupos nacionales, los resultados en fase
teraputica de otros ya acreditados, nuevos modelos organizativos a partir de la BSGC
en enfermas con cncer de mama o el estudio de nuevas problemticas relativas a esta
tcnica.
2. Estudios extranjeros que analizan la linfadenectoma axilar selectiva tras biopsia
del ganglio centinela
Durante los aos 1999-2000 han sido publicados, al menos, seis artculos que
recogen la experiencia en la LA selectiva tras BSGC. La metodologa utilizada ha sido
heterognea y en ninguna de las publicaciones se mencionan los criterios de validacin
de la tcnica ni la seleccin de enfermas. En algunos artculos, como las experiencias de
Winchester (20) y Bass (22), el abandono de la LA sistemtica en el tratamiento del
cncer de mama surge tras la superacin de la curva de aprendizaje sin que en ningn
momento se identifiquen los perodos de seguimiento ni las curvas actuariales de
recidiva regional o supervivencia. En otras ocasiones, como la aportacin de Liberman
et al. (36), se publican los resultados referidos a situaciones clnicas especiales en donde
se ha utilizado la BSGC como tratamiento estndar axilar, en este caso tumores no
palpables, pero sin aportar la evolucin de este grupo de enfermas. La experiencia de
Rahusen et al. (114) se sita en esta misma lnea aunque destaca un hecho metodolgico
que puede ser importante para los equipos quirrgicos: la inclusin de todos los

61

ganglios radioactivos y adenopatas visibles como mtodo para incrementar la eficacia

de la BSGC.
3. Estado de la BSGC en Espaa. Encuesta Nacional de la Asociacin Espaola de
Cirujanos.
El 5 de Octubre de 2001 se celebr en Salamanca la primera Reunin de
Consenso de Cncer de Mama y Ganglio Centinela, patrocinada por la Asociacin
Espaola de Cirujanos, la Sociedad Espaola de Medicina Nuclear y la Sociedad
Espaola de Anatoma Patolgica. Los objetivos fundamentales de esta reunin fueron
tres: exponer la experiencia en BSGC de diferentes grupos nacionales, presentar la
experiencia nacional a travs de los datos recogidos en una encuesta en la que
participaron la mayora de los servicios quirrgicos que practicaban esta tcnica, y,
finalmente, alcanzar un consenso sobre diferentes aspectos referentes a la BSGC en
mujeres con cncer de mama.
Un total de 14 hospitales participaron en esta encuesta nacional reuniendo 1608
pacientes con BSGC (Tabla XV). En ese momento seis instituciones haban finalizado
su fase de validacin agrupando un total de 380 enfermas.
Tabla XV: Hospitales participantes en la reunin de consenso de Salamanca.
HOSPITAL
N Casos
Ciutat Sanitaria de Bellvitge. Barcelona.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
Hospital Clinic de Barcelona.
Instituto Oncolgico de Guipzcoa.
Hospital Universitario de Salamanca.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.
Instituto Valenciano de Oncologa. Valencia.
Clnica Nuestra Seora de la Concepcin. Madrid.
Hospital Virgen de Arrixaca. Murcia.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Hospital Universitario de Zaragoza.
Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
Hospital de Navarra.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Total

350
270
175
140
120
78
178
80
50
42
36
34
30
20
1608

N casos
Validacin
250
132
105
100
98
73
1228

N casos
Teraputicos
100
138
70
40
22
5
380

En lo referente a la indicacin de la BSGC la mayora de los grupos la realizaban

ante una exploracin clnica axilar negativa y con tumores menores de 5 cm, aunque
tres hospitales slo requeran que la neoplasia fuese operable, independientemente de su
tamao (Tabla XVI). Respecto a otras indicaciones de la BSGC, la mayora de los
grupos incluyeron a los tunores in situ como una indicacin adecuada para la tcnica y
con una menor aceptacin las enfermas sometidas a quimioterapia neoadyuvante o
ancianas.

62

Tabla XVI: Resultado de la encuesta nacional referente a la indicacin de la BSGC.

Criterio
Indicacin
Indicacin hospitalaria actual.

Posibles indicaciones ante una axila negativa.

Otras posibles indicaciones.
Qu hacer ante un ndulo caliente en mamaria interna?

T1-2N0
Tis-1-2N0
T1-3N0
Operable
T1N0
T< 5 cm
T< 3 cm
T< 2 cm
In situ
Quioterapia neoadyuvante
Ancianas
BSGC mamaria interna
Radioterapia mamaria interna
Nada
No sabe

N
Hospitales
7
2
1
3
1
7
6
1
11
2
1
9
3
1
1

El marcaje isotpico fue utilizado en todos los hospitales participantes en la

encuesta si bien seis grupos asociaban el colorante (Tabla XVII). Seis grupos realizaban
el estudio patolgico intraoperatorio del GC mediante tcnicas de congelacin y/o
impronta citolgica mientras que en el estudio diferido la mayora aplicaba de forma
rutinaria la IHQ.
Tabla XVII: Resultado de la encuesta nacional referente a la metodologa del marcaje y estudio
patolgico ganglionar.
Criterio
Mtodo
N Hospitales
Metodologa del marcaje ganglionar.
Istopo
8
Istopo+colorante
6
Gammagrafa preoperatoria
12
Metodologa del estudio patolgico intraoperatorio.
No se realiza
8
Congelacin+Impronta
4
Impronta
2
Metodologa del estudio patolgico diferido.
HE+IHQ
12
HE+IMQ ocasional
2

La encuesta demostr que la media en la identificacin del GC era del 90% con
una incidencia media de deteccin en la mamaria interna del 8,5% (Tabla XVIII). La
incidencia de falsos negativos, calculada sobre el total de enfermas con afectacin
neoplsica de la axila, se situ en el 9,3% con una incidencia media de micrometstasis
del 8%. En la mitad de los casos el GC infiltrado era el nico afectado tras la LA.
Tabla XVIII: Resultado de la encuesta nacional referente a la experiencia nacional en BSGC.
Variable
Media Nacional
Rangos Nacionales
Localizacin del GC.
90,3%
81-96%
GC en mamaria interna.
8,5%
0-21%
Nmero de GC.
1,6 ganglios
1,1-3 ganglios
Falsos negativos (sobre axilas invadidas).
9,3%
0-25%
Incidencia de Micrometstasis.
8%
0-19%
GC como nico ganglio invadido.
49,4%
27-64%

En la mayora de los hospitales encuestados (12 de 14) la BSGC era practicada por
ms d eun cirujano si bien slo en cuatro de ellos existan dos o tres cirujanos con una
63

experiencia personal superior a 50 casos (Tabla XIX). En la encuesta se acrod que

cada cirujano debe realizar entre 30 y 50 casos de BSGC para su acreditacin . En el
anexo 4 se exponen el documento final con los puntos de consenso alcanzados durante
esta reunin.
Tabla XIX: Resultado de la encuesta nacional referente a la experiencia de los cirujanos.
Criterio
Indicacin
Nmero de cirujanos del hospital que han iniciado la validacin en BSGC. 1 cirujano
2 cirujanos
3 cirujanos
Nmero de cirujanos del hospital con ms de 50 experiencias en BSGC
Ninguno
1 cirujano
2 cirujanos
3 cirujanos
Nmero de casos por cirujano que deben exigirse para la validacin y 30 casos
acreditacin en la BSGC.
40 casos
45 casos
50 casos

64

N Hospitales
2
6
6
5
5
2
2
6
2
1
5

CAPITULO V

REPERCUSIONES DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

AXILAR EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
1. Repercusin sobre la salud de la poblacin.
La presentacin clnica del cncer de mama ha experimentado variaciones en las
ltimas dcadas como consecuencia de la generalizacin de la mamografa para el diagnstico
temprano de la enfermedad. De esta forma, hemos asistido a una transformacin paulatina
desde el cncer de mama palpable hacia presentaciones asintomticas de la enfermedad, un
cambio que permite a un gran nmero de mujeres ser diagnosticadas en un perodo temprano
de la enfermedad con una mnima probabilidad de afectacin ganglionar axilar (127,128).
As, en la mayora de estas enfermas, la LA constituye una tcnica innecesaria al no
precisarse un control oncolgico en esta localizacin, pero contribuye a la aparicin de efectos
secundarios indeseables como consecuencia de la ablacin ganglionar.
Por ello, desde principios de la dcada de los noventa se han ensayado diferentes
tcnicas encaminadas a seleccionar aquellas enfermas sin afectacin ganglionar axilar en las
cuales se pueda omitir la LA, reservando la misma slo para aquellas en donde se demuestre
invasin a este nivel. La BSGC constituye la tcnica quirrgica ms estudiada durante este
perodo de tiempo y los resultados alcanzados por diversos grupos americanos, europeos y
nacionales permiten establecer que la misma constituye un elemento til para la seleccin de
un grupo de enfermas en donde la LA podra ser omitida.
Las ventajas de esta tcnica son diversas; la fundamental se centra en la propia
enferma al desaparecer las principales complicaciones vinculadas a la LA (seromas, sndrome
doloroso axilar, limitaciones en la movilidad del hombro, linfedema), pero al mismo tiempo, y
al constituir una tcnica mnimamente invasiva, posibilita el tratamiento ambulatorio de estas
enfermas, con un mnimo disturbio en su medio familiar y laboral, y disminuye las cargas
asistenciales al requerir mnimos cuidados postoperatorios.
El principal inconveniente de la BSGC es la presencia de un FN. Para la mayora de
los autores se trata de una complicacin propia de la curva de aprendizaje cuya incidencia es
mnima una vez que el equipo ha adquirido la experiencia suficiente en el manejo de esta
tcnica. Las consecuencias de un FN se resumen en dos hechos: un control axilar defectuoso y
una inadecuada estadificacin de la enfermedad. El primero puede traducirse en la aparicin
de una recaida axilar mientras que el segundo conducira a una incorrecta valoracin del
tratamiento adyuvante.
2. Repercusin sobre la clasificacin TNM
Durante el ao 2002 se ha procedido a la revisin del manual TNM de la
American Joint Committee a partir del grupo de trabajo sobre cncer de mama (143).
Los cambios realizados en la sexta edicin son una consecuencia del desarrollo en
diferentes campos del diagnstico y tratamiento de esta enfermedad, especialmente en
lo referente al anlisis de depsitos tumorales en el GC tras el estudio con tcnicas IHQ
y/o moleculares. De esta forma, lesiones que no podran ser detectadas hace diez aos
constituyen en la actualidad el punto de inicio para tomar de decisiones trascendentes en
el procerso teraputico.
65

La utilizacin de la IHQ y tcnicas moleculares en el GC han permitido la

deteccin de lesiones microscpicas hasta niveles tan bajos como la identificacin de
clulas tumorales aisladas. Esta nueva realidad ha generado una nueva problemtica
clnica que puede resumirse en tres cuestiones: identificar el lmite que separa la
micrometstasis de la clula tumoral aislada; conocer el verdadero significado clnico de
estos depsitos tumorales; y consensuar una nomenclatura para aquellas lesiones
identificadas mediante IHQ o tcnicas moleculares pero no por la HE.
Ante la falta de conocimiento cientfico sobre estas cuestiones, es necesaria una
nueva clasificacin de las enfermas con cncer de mama basada en los nuevos hallazgos
del estudio histolgico del GC para ordenarlas en grupos homogneos de enfermas con
caractersticas histolgicas similares, una metodologa imprescindible para el inicio de
ensayos clnicos que den respuesta a estas interrogantes (Tabla XX).
Tabla XX. Nuevos descriptores en la sexta edicin del manual TNM.
Descriptor
Descripcin
[sn]
Estadificacin basada en el estudio exclusivo del GC sin LA.
Mi
Micrometstasis mayor de 0,2 mm y menor de 2 mm.
(I)
Estudio del ganglio con tcnicas inmunohistoqumicas.
(mol)
Estudio del ganglio con tcnicas moleculares.

La sexta edicin del manual TNM elabora una nueva clasificacin basada en en
los hallazgos histolgicos del estudio ganglionar diferenciando el tipo de tncica
utilizada, el tipo de lesin identificada y tipo de biopsia ganglionar. De esta forma nos
encontramos con los siguientes criterios en el estudio patolgico:
- Tipo de Tcnicas. Existe un consenso entre patlogos en considerar al tamao de la
lesin ganglionar como el mejor criterio para el potencial metastsico,
independiemtemente de la tcnica histolgica empleada (HE, IHQ, tcnicas
moleculares). A pesar de ello la sexta edicin identifica con el descriptor (i) aquellos
casos que son negativos para la HE y se han utilizado tcnicas de IHQ. As, la
designacin pN0(i+) indicara un caso que es negativo al estudio con HE pero cuyo
estudio IHQ ha detectado clulas aisladas cuyo dimetro es inferior a 0,2 mm. Por su
parte la designacin pN1mi(i+) indicara un caso negativo al estudio con HE pero en el
que se identifican micrometstasis mayores de 0,2 y menores de 2 mm en el estudio
IHQ.
La utilizacin de tcnicas moleculares posee un descriptor propio mediante el
trmino adicional mol (molecular) para aquelos casos en donde el GC fue negativo
para el estudio con HE pero quepresenta positividad para clulas tumorales con estas
tcnicas. Todos estos casos se consideran N0 y por ello se identifican con la
nomenclatura pN0(mol+).
- Tipo de Lesin. Se definen dos lesiones microscpicas:
- Micrometstasis. Se define como una lesin metastsica mayor de 0,2 mm y
menor de 2 mm en su dimetro mayor. Estas lesiones deben tener una evidencia
histolgica de malignidad (proliferacin, reaccin estromal, etc) aunque no
constituye un criterio absoluto. Se clasifica como N1mi.

66

- Clulas tumorales aisladas. Se definen como depsitos celulares que no superan

los 0,2 mm en su dimetro mayor. Pueden o no mostrar evidencias histolgica
de malignidad. Las clulas tumorales aisladas se clasifican como N0 porque se
desconoce el significado real de su presencia.
- Tipo de biopsia ganglionar. Aunque la clasificacin de la sexta edicin se fundamenta
en la diseccin de los ganglios axilares, cuando la estadificacin se realiza slo con el
estudio del ganglio centinela, sin LA posterior, se designa con el trmino sn (sentinel
node). La segunda novedad en esta edicin se refiere a la valoracin del resultado
histolgico en los ganglios de la mamaria interna. Cuando el cirujano realiza una BSGC
en la mamaria interna y se detectan metstasis en el GC pero no en los estudios de
imagen se clasifica como pN1b, en ausencia de afectacin de ganglios axilares; pNn1c,
cuando existe afectacin entre uno y tres ganglios axilares; y pN3b en presencia de
cuatro o ms ganglios axilares afectados. La afectacin clnica o por imagen del ganglio
en mamaria interna se clasifica como pN2b en ausencia de enfermedad axilar, y como
pN3b en presencia de enfermedad axilar. La Tabla XXI resume la nueva descripcin del
estudio ganglionar en el cncer de mama.
Tabla XXI. Estadificacin ganglionar para el cncer de mama segn la sexta edicin del manual TNM.
N
Descripcin
Los ganglios axilares regionales no pueden ser valorados (previamente extirpados o
pNx
no disecados durante el estudio).
Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. No estudio adicional para
pN0
clulas tumorales aisladas.
pN0(I-)
Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. IHQ negativa.
pN0(I+)
Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. IHQ positiva, no existen
acmulos > 0,2 mm.
pN0(mol-) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. Estudios moleculares
negativos.
pN0(mol+) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. Estudios moleculares
positivos.
Metstasis de 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglio mamario interno con enfermedad
pN1
microscpica detectada en la BSGC pero no aparentemente clnica.
pN1mi
Micrometstasis (mayor de 0,2 mm y menor de 2 mm).
pN1a
Metstasis de 1 a 3 ganglios axilares.
pN1b
Metstasis en ganglio de la mamaria interna con enfermedad microscpica detectable
por BSGC pero no aparentemente clnica.
pN1c
Metstasis de 1 a 3 ganglios axilares y ganglio mamario interno con enfermedad
microscpica detectada en la BSGC pero no aparentemente clnica.
Metstasis en 4-9 ganglios axilares, o afectacin clnica aparente de los ganglios de la
pN2
mamaria interna en ausencia de metstasis ganglionares axilares.
pN2a
Metstasis en 4-9 ganglios axilares.
pN2b
Afectacin clnica aparente de los ganglios de la mamaria interna en ausencia de
metstasis ganglionares axilares.
Metstasis en 10 o ms ganglios axilares, o en un ganglio infraclavicular, o en un
pN3
ganglio de la mamaria interna clnicamente aparente en presencia de uno o ms
ganglios axilares afectados; o afectacin de ms de 3 ganglios axilares con metstasis
microscpicas y clinicalmente negativas en mamaria interna; afectacin ipsilateral de
ganglios supraclaviculares.
pN3a
Metstasis en 10 o ms ganglios axilares, o en un ganglio infraclavicular.
pN3b
Metstasis en un ganglio de la mamaria interna clnicamente aparente en presencia de
uno o ms ganglios axilares afectados, o afectacin de ms de 3 ganglios axilares con
metstasis microscpicas y clinicamente negativas en mamaria interna
pN3c
Afectacin ipsilateral de ganglios supraclaviculares.

67

4.
-

Repercusin sobre la organizacin del sistema sanitario.

Cambios en el flujo de las pacientes con cncer de mama. La realizacin de la
BSGC exige de la participacin de diferentes especialidades que obliga a un manejo
multidisciplinario de la enferma con cncer de mama. Aunque en lneas generales se
mantiene una participacin similar de los especialistas (radilogo, anatomopatlogo
y cirujano), la necesidad de un marcaje isotpico obliga a introducir en el circuito al
especialista encargado de dicha tcnica, bien el da anterior o el mismo da de la
intervencin quirrgica. La coordinacin de la enferma le corresponde al cirujano
responsable de la misma quien deber garantizar las siguientes cuestiones:
- Estimacin clnica y radiolgica de la lesin tumoral con objeto de valorar si la
paciente cumple los criterios de inclusin para la BSGC.
- Obtencin del material histolgico que demuestre la malignidad del proceso.
- Obtencin del consentimiento de la enferma para la realizacin de la BSGC tras
un adecuado proceso de informacin.
- Programacin quirrgica de la enferma y coordinacin del marcaje isotpico
previo a la intervencin.
La figura 15 resume el circuito de la enferma antes de la realizacin de la BSGC.

CONSULTA
CIRUGIA

PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER DE MAMA

SI

CONSULTA
CIRUGIA
(INFORMACION)

SI

ACEPTA
BSGC?

BIOPSIA DE
MALIGNIDAD?

NO

BIOPSIA (CONSULTA,
QUIROFANO,
RADIOLOGIA)

NO

MEDICINA
NUCLEAR

QUIROFANO

Figura 15
Circuito de la paciente para la realizacin de la BSGC.

Incremento del tratamiento ambulatorio de las enfermas con cncer de mama. En la

actualidad, las enfermas intervenidas por un cncer de mama son atendidas bien en
un rgimen de estancia ordinaria, hasta la retirada de los drenajes en el centro
hospitalario, o bien en un programa de Corta Estancia quirrgica con un ingreso de
48-72 horas. La introduccin de la BSGC modifica el manejo hospitalario actual de

68

estas pacientes posibilitando una menor estancia hospitalaria o su manejo

ambulatorio. Existen dos grupos de enfermas cuyo manejo se ve favorecido por esta
tcnica:
- Las pacientes subsidiarias de una ciruga conservadora, principales beneficiarias de
la BSGC, al permitir la realizacin de la tumorectoma y la BSGC en una Unidad de
Ciruga Mayor Ambulatoria (UCMA). Posteriormente, si el estudio patolgico
demuestra infiltracin tumoral ganglionar, la enferma precisar un ingreso
hospitalario de 24-48 horas para la realizacin de una LA; en caso contrario no
necesitar nuevos actos quirrgicos. Actualmente este grupo de enfermas constituye
un volumen importante de la carga asistencial, aproximadamente un 65% de las
pacientes intervenidas en los servicios de Ciruga General.
- Enfermas subsidiarias de mastectoma. Es posible el manejo ambulatorio en este
grupo de enfermas, especialmente aquellas en donde el pequeo tamao mamario
permita una ciruga mnimamente invasiva que posibilite el alta a las pocas horas de
la intervencin. Al igual que el grupo anterior, el estudio histolgico del ganglio
centinela indicar si es necesario o no un ingreso posterior para la realizacin de una
LA de rescate. Algunos grupos practican la impresin citolgica intraoperatoria del
GC para conocer su estado histolgico durante el acto quirrgico, si bien la
incidencia de falsos negativos vara desde el 0,8% (129) hasta el 17% (51) aunque la
mayora de los grupos la sitan en torno al 5-10-% (130,131,132). La existencia de
falsos negativos en la valoracin intraoperatoria condiciona la reintervencin de la
enferma para la realizacin de una LA.
El manejo final de estos dos grupos de enfermas se ilustra en la figura 16.

Enferma que acepta la BSGC

SI

Subsidiaria de

NO

Ciruga
Conservadora?

Tumorectoma + BSGC

Mastectoma +BSGC

(Anestesia Local o general)

(Anestesia General)

NO

GC afectado?

SI
Linfadenectoma Axilar

Tratamiento Adyuvante

Sin ingreso

Con ingreso

Figura 16
Manejo hospitalario de la mujer con cncer de mama y BSGC.

69

Disminucin de la morbilidad secundaria a la linfadenectoma.

- Seroma. Constituye la complicacin ms frecuente tras LA y precisa mltiples
revisiones en consulta externa para su control y tratamiento. La realizacin de una
BSGC disminuye significativamente la aparicin de esta complicacin y la
sobrecarga en el rea de consulta externa debido a la baja morbilidad de la tcnica
(56).
- Linfedema. Se trata de la complicacin ms importante tras la linfadenectoma y
constituye la principal causa de absentismo laboral e invalidez tras la ciruga del
cncer de mama. El linfedema es excepcional tras la realizacin de una BSGC.
- Sndrome doloroso axilar. Constituye una sintomatologa frecuente tras la
seccin del nervio intercostobraquial durante la LA. Se caracteriza por dolor en la
regin axilar acompaado de hipoestesias, hiperestesias o quemazn local.

Mejora de la calidad asistencial. La realizacin de la BSGC supone un beneficio

asistencial a la enferma con cncer de mama ya que:
- permite la integracin precoz a su entorno familiar y social.
- exige un proceso informativo continuado.
- precisa de un grupo multidisciplinario con la participacin de diferentes
especialistas en patologa mamaria.

4. Repercusiones ticas y legales.

Las implicaciones ticas en la introduccin de un nuevo procedimiento quirrgico
son habitualmente olvidadas por el cirujano. La principal razn que justifica este hecho
es confundir la fase de validacin como un proceso asistencial, cuando realmente se
trata de investigacin en humanos. Efectivamente, al igual que otros programas de
investigacin, la fase de validacin en la BSGC se caracteriza por la adquisicin de
conocimientos relacionados con distintas problemticas en esta tcnica y cuyos
resultados proporcionarn las bases para la toma de decisiones en futuras pacientes.
Adems en el campo de la experimentacin teraputica, como es el caso de la BSGC, la
relacin mdico-enferma es ms vulnerable al generarse un conflicto de intereses en el
cirujano ya que, en el contexto clnico, deber procurar lo mejor para su enferma
(inters primario), pero al mismo tiempo, en el contexto investigador, desear lo mejor
para la adquisicin de conocimientos (inters secundario). La vulneracin de las
obligaciones ticas se produce cuando estos intereses secundarios prevalecen sobre los
intereses de la paciente y que en ocasiones no estn slo vinculados al afn de
conocimiento sino a la presin comercial, al prestigio personal o al reconocimiento y
promocin acadmica. Este conflicto de valores es tpico de los mdicos que trabajan al
mismo tiempo como cirujanos e investigadores (167).
El abandono de la LA como estndar para la estadificacin del cncer de mama y la
instauracin de la BSGC en la prctica quirrgica supone una responsabilidad
profesional, tica y legal que en todo momento debe cumplir los cnones de la buena
prctica mdica, el respeto a la dignidad de la persona y su derecho a la toma de
decisin y, por supuesto, enmarcarse en el contexto de la legalidad. Para ello es
necesario discutir todos los aspectos involucrados en la validacin de esta nueva tcnica
diagnstica para garantizar la seguridad de la BSGC en la enferma y el cumplimiento de
las obligaciones ticas y jurdicas del profesional que la realiza.

70

Durante la fase de validacin de la BSGC es importante garantizar los contenidos

ticos y legales a travs de un proceso informativo adecuado que permita a la enferma
recibir la informacin necesaria para el consentimiento de la tcnica. Aunque la Ley
General de Sanidad (133) constituye desde 1986 el marco jurdico en el cual se
enmarcan los derechos del paciente y las obligaciones de los profesionales en el mbito
sanitario, durante los ltimos aos han sido aprobadas las leyes del consentimiento
informado por los parlamentos cataln (134), gallego (135), extremeo (136) y navarro
(137) que tratan de forma especfica esta problemtica. Actualmente se ha aprobado en
el Parlamento Espaol la Ley Bsica reguladora de la Autonoma del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documnetacin Clnica que
constituye la referencia jurdica en esta materia para todo el estado (138) y cuyos puntos
fundamentales quedn expuestos en el anexo 6.
- Principio de autonoma e informacin. La informacin a la enferma constituye la
piedra angular en la prctica de la BSGC y debe situarse en el nuevo contexto de la
relacin mdico-enferma. El reconocimiento explcito de este principio le confiere a la
paciente el derecho a la informacin y, al mismo tiempo, le permite ser titular de todas
aquellas decisiones relativas a su cuerpo. En este contexto tico y legal se debe entender
el consentimiento informado para la BSGC como un derecho de la enferma a obtener
informacin y explicacin adecuada sobre la naturaleza y objetivos de esta tcnica as
como de los riesgos potenciales y beneficios que con la misma se pretenden, para,
finalmente, obtener su aprobacin para participar en el estudio.
- Documentos ticos y jurdicos. Para fundamentar esta discusin, el anexo 6 recoge los
principales textos ticos y jurdicos relativos a la prctica de la BSGC en el contexto
asistencial e investigador.
- Caractersticas del Consentimiento Informado durante la fase de validacin de la
BSGC. Esta primera fase se caracteriza por la realizacin simultnea de la BSGC y la
LA completa con objeto de conocer el grado de concordancia entre ambas. El
consentimiento informado durante esta fase debe reunir las siguientes caractersticas:
- La enferma debe ser informada de forma comprensible sobre las caractersticas
de la tcnica y los objetivos que con la misma se pretenden.
- Debe asegurarse la continuidad en la informacin, es decir, posibilitar la
existencia de diferentes actos informativos en donde puedan ser discutidas las
posibles dudas de la enferma sobre la tcnica, evitando en lo posible una
informacin y consentimiento puntual en el tiempo. Es importante la presencia
de un mdico responsable que permita coordinar toda la informacin disponible
sobre el proceso (resultados radiolgicos, histolgicos, etc) y con el cual se
discutan las alternativas teraputicas en diferentes entrevistas.
- El paso final de este proceso informativo debe ser siempre la aprobacin por
escrito del procedimiento a travs de un documento de consentimiento
informado (Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente, artculo 8
punto 1). Este documento deber ser especfico para la BSGC.

71

- Existe la obligacin legal de advertir a la enferma sobre la naturaleza

investigadora de la tcnica (Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del
Paciente, artculo 8 punto 4).
- Desde la vertiente tica, es importante valorar como criterio de exclusin para
el estudio del ganglio centinela aquellas mujeres con cncer de mama que
puedan considerarse dbiles y vulnerables desde el punto de vista biolgico,
social y jurdico (134). En este grupo de enfermas el equipo mdico no debe
aprovechar dicha vulnerabilidad para incluir ms casos en el estudio.
- Caractersticas del Consentimiento Informado en la Fase Teraputica de la BSGC. A
diferencia de la anterior fase, la enferma con cncer de mama no ser sometida a LA si
el GC no presenta afectacin por la enfermedad. Por ello, en esta fase se acentan las
exigencias ticas y jurdicas encaminadas a garantizar un correcto proceso informativo
en la enferma que le permita decidir libre y conscientemente entre las dos alternativas
teraputicas: la LA convencional o la BSGC. Para ello debern asegurarse los siguientes
apartados:
- Acreditacin tcnica del equipo mdico. En dicha acreditacin se harn constar los
diferentes parmetros relativos a la validez de la BSGC respecto al estndar
teraputico, la LA. Son de especial importancia los valores referentes a la ET, el
VPN y el nmero de FN, los cuales debern ser referidos de forma individualizada a
cada cirujano ya que se entiende que la validacin de esta tcnica es personal, nunca
de forma generalizada para el equipo quirrgico. Es deseable que el equipo
quirrgico aporte una revisin sistemtica actualizada de la tcnica con objeto de
presentar la evidencia cientfica disponible en ese momento. Se cumplen as las
exigencias del Real Decreto sobre Ordenaciones de Prestaciones Sanitarias del
Sistema Nacional de Salud (139) en donde la BSGC quedara incluida como
prestacin de dicho sistema sanitario tras acreditar la suficiente evidencia cientfica
sobre su seguridad, eficacia y contribucin al tratamiento del cncer de mama. Al
mismo tiempo, y dentro del contexto tico, el profesional ejerce su obligacin moral
de utilizar tcnicas correctamente validadas por la literatura cientfica y la
experiencia personal (Cdigo Deontolgico, captulo IX punto 6).
- Informacin a la enferma. Constituye el elemento decisivo durante esta segunda
fase y debe caracterizarse por una explicacin completa y continuada sobre la
tcnica en donde se incluya la valoracin de otras tcnicas alternativas a la BSGC,
que en este caso se limita a la LA. Es de especial importancia explicar a la enferma
la principal complicacin de la BSGC, la posibilidad de un falso negativo en el
estudio histolgico de ganglio centinela, y sus repercusiones sobre el control local
de la enfermedad y en las indicaciones del tratamiento adyuvante.
-

Documento de consentimiento informado. Debe exigirse la elaboracin de un

documento informado oficial que sea especfico para la BSGC.

La tabla XXII refleja cada uno de los contenidos del documento de consentimieto
informado durante las fases de validacin y teraputica.

72

Tabla XXII. Caractersticas del documento de consentimiento informado en las fases de validacin y
teraputica de la BSGC.
Fase de Validacin
Identificacin y descripcin de la
tcnica.

Objetivo de la BSGC.
Beneficios que se esperan alcanzar
con la BSGC.
Alternativa razonable a la BSGC.
Consecuencias previsibles de la
realizacin de la BSGC.
Consecuencias de la no realizacin de
la BSGC.
Riesgos graves y frecuentes.
Riesgos graves poco frecuentes.
Riesgos poco graves y frecuentes.
Riesgos poco graves y poco
frecuentes.
Riesgos personalizados

Fase Teraputica

Definicin del GC
Definicin del GC
Descripcin
del
marcaje
e Descripcin
del
marcaje
identificacin del GC.
identificacin del GC.
Se realizar LA en todos los casos.
Se realizar LA slo si el GC est
afectado por la enfermedad.
Investigador.
Supresin de la LA.
Evaluacin diagnstica de la BSGC. Supresin de la LA.
LA.
Evaluacin diagnstica de la BSGC.

LA.
Supresin de la LA.

Ninguna.

LA y su morbilidad.

Ninguno.
Reaccin. anafilctica al colorante.

Ninguno.
Falso negativo
Reaccin anafilctica al colorante.
Irritacin y tincin cutnea por el Irritacin y tincin cutnea por el
colorante.
colorante.
Hematoma y/o seroma.
Hematoma y/o seroma.
No identificacin del GC.
No identificacin del GC.
Cicatriz hipertrfica de la herida.
Cicatriz hipertrfica de la herida.
Segn caractersticas de la enferma.
Segn caractersticas de la enferma.

73

74

CAPITULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Conclusionesg
-

Los resultados de estos trabajos, desde el punto de vista de la evidencia cientfica,

consideran la biopsia selectiva del ganglio centinela una alternativa vlida a la
linfadenectoma axilar en enfermas con cncer de mama atendiendo a su eficacia
tcnica y concordancia histolgica (nivel de evidencia II.3). Se consideran como
indicacin para esta tcnica aquellas mujeres con carcinomas menores de 5 cm (T1T2), preferentemente menores de 3 cm, y sin afectacin clnica axilar (N0).

La experiencia del equipo y su curva de aprendizaje constituyen las variables ms

importantes en la eficacia tcnica y la concordancia del ganglio centinela axilar en
enfermas con cncer de mama (nivel de evidencia II.3)

La curva de aprendizaje en la fase de validacin de la biopsia selectiva del ganglio

centinela requiere la realizacin de 30 a 50 casos con linfadenectoma simultnea
(nivel de evidencia II.3).

La utilizacin combinada de istopo y colorante para el marcaje del ganglio

centinela incrementa de forma significativa la eficacia tcnica y la concordancia del
ganglio centinela axilar en enfermas con cncer de mama (nivel de evidencia II.3).

El abandono de la linfadenectoma axilar sistemtica en enfermas con cncer de

mama, y la instauracin de la biopsia selectiva de ganglio centinela, exige una
deteccin igual o superior al 90% con una incidencia de falsos negativos igual o
inferior al 5% (nivel de evidencia III).

Las complicaciones postoperatorias de la biopsia selectiva del ganglio centinela

axilar son menores que las registradas en pacientes con cncer de mama sometidas a
linfadenectoma axilar (nivel de evidencia II.2).

La clasificacin de la evidencia y recomendaciones ha sido realizada segn los criterios de la US

Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.

75

Actualmente no existen ensayos clnicos que evalen la influencia de la biopsia

selectiva de ganglio centinela axilar en los perodos libres de enfermedad y la
supervivencia global en enfermas con cncer de mama.

2. Recomendaciones
-

La validacin de la biopsia del ganglio centinela exige la realizacin de 30 a 50

casos con linfadenectoma simultnea en donde se demuestre una deteccin igual o
superior al 90% y una incidencia de falsos negativos igual o inferior al 5%
(Recomendacin tipo C).

Se aconseja la utilizacin combinada de istopo y colorante para el marcaje del

ganglio centinela porque incrementa su eficacia tcnica y disminuye la incidencia de
falsos negativos (Recomendacin tipo C).

Existe la obligacin tica y legal de un adecuado proceso informativo en las

enfermas sometidas a biopsia selectiva de ganglio centinela, especialmente en su
fase teraputica, y se exige la creacin de un documento de consentimiento
informado especfico para este procedimiento.

76

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http://www.enfermeriadeurgencias.com/documentacion/descargables/Ley%20%20de%20%20Salud%20d
e%20Extremadura.%20Contiene%20testamento%20vital.pdf
137. Ley Foral de Navarra 11/2002, de 6 de Mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades
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a
la
informacin
y
a
la
documentacin
clnica.
Disponible
en:
http://www.diariomedico.com/asesor/leynavarra300402.pdf
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85

86

CAPITULO VII

ANEXOS

ANEXO 1: Protocolo de revisin sistemtica

1. Objetivo
Establecer el estado de conocimiento actual acerca de la eficacia tcnica y
concordancia entre la BSGC y la LA en enfermas con cncer de mama.
2. Metodologa
-

Bsqueda de la informacin

La estrategia para la localizacin de los estudios disponibles se ha llevado a cabo

a partir de una bsqueda en las siguientes bases de datos: HTA (Health Technology
Assessment), MEDLINE, Indice Mdico Espaol.
La estrategia de la bsqueda ha sido la siguiente:
Lymph nodes [MESH] AND Breast Neoplasms [MESH]
Limits: Publication Date from 1999 to 2002, Human.
Tambin se ha realizado un bsqueda de literatura gris a travs de la consulta de
pginas web, documentos de asociaciones cientficas y reuniones de especialistas.
-

Seleccin de estudios
-

Se han utlizado los siguientes criterios de inclusin:

Metanlisis, ensayos clnicos, estudio de cohortes, estudios de casos y controles,
y series de casos.
Guas de prctica clnica e informes de evaluacin realizados mediante revisin
sistemtica.
Estudios de revisin no sistemtica.
Estudios de casos clnicos que evalan situaciones particulares en la prctica
asistencial de la BSGC.
Los criterios de exclusin utilizados han sido los siguientes:
Artculos monogrficos sobre aspectos anatomopatolgicos del GC.
Artculos monogrficos de medicina nuclear en el manejo diagnstico del GC.
Artculos de opinin.
Artculos mal referenciados.
Artculos de difcil localizacin tras varios intentos.
87

2. Evaluacin de la evidencia cientfica

La calidad de la evidencia ha sido realizada a partir de dos escalas:
-

Canadian Task Force o the Periodic Health Examination y adaptada

posteriormente por la US Preventive Task Force (Tablas XXIV y XXV).
Criterios de clasificacin de estudios que evalan pruebas diagnsticas por
imagen (Clasificacin de Flynn) (Tabla XXVI).

Tabla XXIV: Clasificacin de la evidencia cientfica segn los criterios de la US Preventive Task Force
(152).
Nivel de evidencia
Descripcin
I
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado
diseado de forma apropiada.
II.1
Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin aleatorizacin.
II.2
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados,
realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin.
II.3
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin
intervencin.
III
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de
comits de expertos.

Tabla XXV: Relacin entre niveles de calidad de la evidencia cientfica y el grado de recomendacin
(152).
Nivel de Calidad
Grado de Recomendacin
I. Ensayos aleatorizados con una muestra grande y A. Adecuada evidencia cientfica para recomendar
resultados bien definidos (y un riesgo de
la adopcin de la tecnologa.
error estadstico tipo y )
E. Adecuada evidencia para recomendar la no
adopcin.
II. Ensayos aleatorizados con una muestra pequea A. Cierta evidencia cientfica para recomendar la
(y un riesgo moderado o alto de error
adopcin de la tecnologa.
estadstico tipo y ).
D. Cierta evidencia para recomendar la no
adopcin.
III.
Estudios
no
aleatorizados,
cohortes C. Insuficiente evidencia cientfica, por lo que la
concurrentes en el tiempo.
decisin de adoptar la tecnologa debe
basarse en otros criterios.
IV. Estudios no aleatorizados, cohortes histricas.
C.
V. Estudios no controlados, series clnicas.
C.

88

Tabla XXVI: Criterios de clasificacin de estudios que evalan pruebas diagnsticas por imagen.
Modificado de Flynn (152).
Grado
Criterio Fundamental
Requisitos
I
Estudios
con
resultados - >35 enfermos y >35 sujetos sin la enfermedad analizada.
generalizablesa una amplia - Pacientes escogidos de una muestra clnica representativa
variedad de enfermos y que no
(no filtrados para incluir slo casos graves) cuyos
presentan
defectos
sntomas sean completamente descritos.
metodolgicos significativos.
- Los diagnsticos han de ser definidos por un estndar de
referencia apropiado.
- Los resultados deben ser de alta calidad tcnica y evaluados
independientemente del diagnstico de referencia.
II
Estudios con un espectro ms - >35 enfermos con o sin patologa.
estrecho de generalizacin, y - Espectro ms limitado de pacientes, presencia de sesgo de
con
pocos
defectos
seleccin.
metodolgicos que estn bien - Libre de otros defectos metodolgicos que promuevan
descritos (su impacto en los
interaccin entre los resultados de la prueba y el
resultados puede ser evaluado).
diagnstico de la enfermedad.
- Estudios propspectivos.
III
Estudios con varios defectos - Muestras pequeas.
metodolgicos.
- Informacin incompleta.
- Estudios de exactitud diagnstica retrospectivos.
IV
Estudios con mltiples defectos - No existe un estndar de referencia fiable para el
metodolgicos.
diagnstico.
- Dependencia entre los resultados de la prueba estudiada y la
determinacin del diagnstico final.
- No se pudo determinar la fuente de la cohorte de pacientes o
estaba obviamente infuenciada por los resultados de la
prueba (sesgo de verificacin).
- Opiniones no basadas en los datos.

89

90

ANEXO 2: Tablas de evidencia cientfica

1. Artculos que evalan la BSGC como prueba diagnsticah.
Autores

Ttulo

N
Casos

Cserni G. (51)
W J Surg 2000;
24: 341-344.

Value of axillary Sentinel

nodal status in breast cancer.

70

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

Fraile M. (120)
Med Clin (Barc)
1999; 113: 52-53.

Biopsia selectiva del ganglio

centinela en pacientes con
cncer de mama. Primeros
resultados.

35

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

Krag D. (41)
N Engl J Med
1998; 339: 941946.

The sentinel node in breast

cancer.

443

Estudio prospectivo multicntrico

no randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

Resultados

Conclusiones

Grado
(Flynn)

Nivel
(Task Force)

-Marcaje: colorante.
-Pacientes estudiadas: 70.
-Pacientes con hallazgo de GC: 58.
-Verdaderos positivos: 33.
-Verdaderos negativos: 22.
-Falsos negativos: 3.
-Media de GC: 1,3.
-Tamao tumoral medio: 2,3.
-Marcaje: Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 35.
-Pacientes con hallazgo de GC: 34.
-Verdaderos positivos: 13.
-Verdaderos negativos: 20.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 2,6.
-Tamao tumoral medio: 2,3.
-Marcaje: Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 443.
-Pacientes con hallazgo de GC: 405.
-Verdaderos positivos: 101.
-Verdaderos negativos: 291.
-Falsos negativos: 13.
-Media de GC: 2,6.
-Tamao tumoral medio: 1,9.

La BSGC con colorante

presenta limitaciones tcnicas
que deben ser evaluadas y
consideradas cuidaosamente

II

II.3

La BSGC constituye una

alternativa vlida a la LA
convencional.

II

II.3

-La BSGC puede predecir la

presencia-ausencia
de
metstasis axilares.
-La ET y los FN se encuentran
relacionados con la experiencia
del cirujano.

II

II.3

Diseo

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.

91

Bass S. (22)
J Am Col Surg
1999; 189: 183194.

The role of sentinel lymph

node biopsy in breast cancer.

186

Borgstein P. (39)
J Am Coll Surg
1998; 186: 275283.

Sentinel lymph node biopsy in

breast cancer: guidelines and
pitfalls of lymphoscintigraphy
and gammprobe detection.

130

Burak W. (38)
Am J Surg 1999;
177: 445-449.

Routine
preoperative
lymhoscintigraphy
not
necessary prior to sentinel
node biopsy for breast cancer.

50

Cox C. (28)
Ann Surg 1998;
227: 645-653.

Guidelines for sentinel node

biopsy and lymphatic mapping
of patients with breast cancer.

Linehan D. (19)
J Am Coll Surg
1999; 188: 377381.

Sentinel lymph node biopsy in

breast
cancer:
unfiltered
radioisotope is superior to
filtered.

Estudio propspectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC. Incluye,
adems, una serie de 514
enfermas con LA segn los
hallazgos del GC.

-Marcaje: Tc albmina+colorante.
-Pacientes estudiadas: 173.
-Pacientes con hallazgo de GC: 173.
-Verdaderos positivos: 53.
-Verdaderos negativos: 119.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Estudio prospectivo no
-Marcaje: Tc albmina.
randomizado para evaluacin
-Pacientes estudiadas: 130.
diagnstica de la BSGC.
-Pacientes con hallazgo de GC: 122.
-Verdaderos positivos: 19.
-Verdaderos negativos: 84.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 1,5.
-Tamao tumoral medio: 2,1.
Estudio prospectivo no
-Marcaje: colorante slo , Tc
randomizado para evaluacin
sulfurado slo y Tc
diagnstica de la BSGC y conocer sulfurado+colorante.
el impacto de la gammagrafa
-Pacientes estudiadas: 50.
preoperatoria en la ET y FN en
-Pacientes con hallazgo de GC: 45.
dos grupos no randomizados.
-Verdaderos positivos: 14.
-Verdaderos negativos: 31.
-Falsos negativos: 0.
-Media de GC: 1,7.
-Tamao tumoral medio: 1,7.

La curva de aprendizaje
precisa de una media de 23
pacientes por cirujano para
lograr una ET del 90% 4,5%
y 53 pacientes para lograr el
95%2,3%.

II

II.3

BSGC constituye un mtodo

mnimamente invasivo que
puede permitir la supresin de
una LA innecesaria en muchas
pacientes.

II

II.3

La linfografa preoperatoria
aade
poca
informacin
adicional y su rutina no est
justificada.
No existi drenaje a la
mamaria interna.

II

II.3

466

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 466.
-Pacientes con hallazgo de GC: 440.
-Media de GC: 1,9.
-El 4,6% de las enfermas con Cdis
tuvieron un GC con metstasis.

II

II.3

134

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
analiza la influencia en la ET de
la filtracin del istopo.

-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 134.
-Pacientes con hallazgo de GC: 126.
-ET del Istopo filtrado: 73%.
-ET del istopo sin filtrar: 88%.

-La asociacin de istopo y

colorante mejora la eficacia de
la tcnica.
-Las pacientes con carcinoma
in situ y tumores de muy
pequeo
tamao
pueden
beneficiarse
de
la
linfadenectoma
selectiva
mediante BSGC.
Se aconseja la utilizacin
combinada de istopo sin
filtrar y colorante para
incrementar la ET.

II

II.3

92

Winchester D.
(20)
J Am Coll Surg
1999; 188: 597603.

Sentinel lymphadenectomy for

breast cancer: experience with
180
consecutive
patients:
efficacy of filtered technetium
99m sulphur colloid with
overnight migration time.

180

Feldman S. (33)
J Am Coll Surg
1999; 188: 248254.

Limitation in gamma probe

localization of the sentinel
node in breast cancer patients
with large excisional biopsy.

75

Nwariaku F. (42)
Am J Surg 1998;
176: 529-531.

Sentinel lymph node biopsy,

an alternative to elective
axillary dissection for breast
cancer

Rubio I. (43)
Am J Surg 1998;
176: 532-537.

Doting E. (4)
Cancer 2000; 88:
2546-2552.

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
analiza la influencia en la ET de
la filtracin del istopo. No se
realiz LA a partir de la paciente
n 72.
Estudio prospectivo multicntrico
no randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC

-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 180.
-Pacientes con hallazgo de GC: 162.
-Es imposible identificar otros datos
del estudio por la mala descripcin.

La BSGC puede ser una

tcnica apropiada para la
supresin de la LA en algunas
mujeres con cncer de mama.

II

II.3

-Marcaje: Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 75.
-Pacientes con hallazgo de GC: 70.
-Verdaderos positivos: 21.
-Verdaderos negativos: 45.
-Falsos negativos: 4.
-Media de GC: 2,2.
-Tamao tumoral medio: 1,9.

-La ET y el VPN se encuentran

limitados cuando existe una
biopsia excisional previa y por
ello los autores la desaconsejan
ya que en su experiencia los 4
FN
presentaban
este
antecedente.

II

II.3

119

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC

-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 119.
-Pacientes con hallazgo de GC: 96.
-Verdaderos positivos: 29.
-Verdaderos negativos: 66.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 1,8.
-Tamao tumoral medio: 2,1.

La tcnica es posible en la
mayora de las pacientes y
ofrece un buen valor predictivo
positivo y negativo.

II

II.3

Sentinel lymph node biopsy for

staging breast cancer.

55

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC

-Marcaje: Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 55.
-Pacientes con hallazgo de GC: 53.
-Verdaderos positivos: 17.
-Verdaderos negativos: 34.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 1,7.
-Tamao tumoral medio: 2,0.

La tcnica tiene un elevado

porcentaje de xito con mnima
morbilidad.

II

II.3

Lymphatic
mapping
with
intralesional
tracer
administration
in
breast
carcinoma patients.

136

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC tras la
inyeccin intratumoral del
istopo.

-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 136.
-Pacientes con hallazgo de GC: 126.
-Verdaderos positivos: 56.
-Verdaderos negativos: 67.
-Falsos negativos: 3.
-Media de GC: 1,7.
-Tamao tumoral medio: 1,9.

La BSGC permite realizar una

linfadenectoma selectiva en
aquellas
pacientes
con
afectacin del GC.

II

II.3

93

Hill A. (34)
Ann Surg 1999;
229: 528-525.

Lessons leared from 500 cases

of lymphatic mapping for
breast cancer.

492

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC y anlisis
de las variables relacionadas con
la ET.

Reynolds C. (47)
J Clin Oncol
1999; 17: 17201726

Sentinel lymph node biopsy

with metastasis: can axillary
dissection be avoided in some
patients with breast cancer?

225

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC y anlisis
de las variables relacionadas con
la afectacin metastsica en
ganglios no centinelas.

-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 492, en 104 se
realiz LA.
-Pacientes con hallazgo de GC: 458.
-Verdaderos positivos: 47.
-Verdaderos negativos: 52.
-Falsos negativos: 5.
-Media de GC: 2,1.
-Tamao tumoral medio: NR.
-La ET fue mayor cuando se asoci
el colorante y el istopo (93%) que
la utilizacin aislada de colorante
(80%) o istopo (85%).
-No existi relacin significativa
entre la ET y las variables estudiadas
(realizacin de biopsia previa y
caractersiticas histolgicas)
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 225.
-Pacientes con hallazgo de GC: 220.
-Verdaderos positivos: 60.
-Verdaderos negativos: 155.
-Falsos negativos: 5.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
-El estudio multivariable demostr
que la afectacin en ganglios no
centinelas era significativamente
mayor en tumores de ms de 2 cm y
en presencia de macrometstasis
ganglionares.

94

La ET no se relacion con
diferentes variables clnicas y
patolgicas.
El procedimiento est ms
indicado en enfermas de bajo
riesgo de metstasis axilares.
Se recomienda la asociacin de
Tc+zul

II

II.3

El tamao tumoral mayor de 2

cm
y la existencia de
macrometstasis (> 2mm) en el
GC predicen la afectacin en
otros ganglios no centinelas.
La LA no es necesaria en
enfermas con tumores menores
de 2cm y micrometstasis en el
GC.

II

II.3

Morrow M. (46)
Surgery 1999;
126: 714-722.

Learning sentinel node biopsy:

results
of
prospective
randomised trial of two
techniques

119

Estudio prospectivo randomizado

para evaluacin diagnstica de la
BSGC y anlisis de las variables
relacionadas con la ET.

Kern K. (8)
J Am Coll Surg
1999; 189: 539545.

Sentinell lymph node mapping

in
breast
cancer
using
subareolar injection of blue
dye.

40

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC mediante
el marcaje con colorante
inyectado en el plexo subareolar.

Martn R. (55)
Surgery 2000;
128: 139-144.

Practical guidelines for optimal

gamma probe detection of
sentinell lymph nodes in breast
cancer: result of multiinstitutional study.

758

Estudio prospectivo multicntrico

no randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
determina si la extraccin de
todos los ganglios marcados con
istopo o colorante disminuye la
tasa de falsos negativos.

-Marcaje: dos grupos randomizados

para colorante (50) y Tc sulfurado +
colorante (42) as como un grupo de
lesiones no palpables (47) marcadas
con colorante.
-Pacientes estudiadas: 119.
-Pacientes con hallazgo de GC: 44
en el grupo del colorante, 36 en el
grupo de colorante+istopo, 30 en el
grupo de lesiones no palpables.
-Verdaderos positivos: 28 para el
total.
-Verdaderos negativos: 78 para el
total.
-Falsos negativos: 4 para el total.
-Media de GC: 1,8.
-Tamao tumoral medio: 1,7.
-La regresin logstica identific
relacion una mayor ET de la BSGC
en enfermas con tumores en el
cuadrante superoexterno, tumores
palpables, mujeres con ndice de
masa corporal pequeo y la
experiencia del cirujano.
-Marcaje: colorante.
-Pacientes estudiadas: 40.
-Pacientes con hallazgo de GC: 39.
-Verdaderos positivos: 15.
-Verdaderos negativos: 24.
-Falsos negativos: 0.
-Media de GC: 2,0.
-Tamao tumoral medio: 1,9.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 758.
-Pacientes con hallazgo de GC: 672.
-Verdaderos positivos: 130.
-Verdaderos negativos: 530.
-Falsos negativos: 12.
-Media de GC: 1,9.
-Tamao tumoral medio: 1,8.
-La tasa de falsos negativos
disminuyo del 13% al 5,8% cuando
se extrajeron todos los ganglios
coloreados y todos aquellos
marcados con istopo.

95

No existen diferencias en la
identificacin del GC con la
utilizacin de colorante o TC
sulfuro coloidal
La localizacin tumoral (CSE),
la necesidad de localizacin
con aguja, la experiencia del
cirujano y el ndice de masa
corporal son las variables
relacionadas con la ET.
Las pacientes con tumores en
el CSE tienen 4,3 veces ms de
probabilidad para localizar el
ganglio centinela.

II

La inyeccin de colorante en el
plexo subareolar es un mtodo
ptimo para el marcaje del
ganglio centinela.

II

II.3

Deben extraerse todos los

ganglios con ms del 10% de
actividad isotpica sobre el
fondo y todos aquellos que se
encuentren coloreados ya que
se reduce significativamente la
incidencia de los falsos
negativos.

II

II.3

Khn T. (53)
Surg Endosc
2000; 14: 573577.

Axilloscopy and endoscopic

sentinel node detection in
breast cancer patients.

35

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC realizada
mediante tcnica axiloscpica.

Borgstein P. (49)
Ann Surg 2000;
232: 81-89.

Functional Lymphatic anatomy

for sentinel node biopsy in
breast cancer.

212

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC para
determinar el grado de
concordancia entre la inyeccin
isotpica peritumoral y la
inyeccin con colorante
periareolar.

McMasters K.
(153)
Ann Surg 2000;
724-731

Preoperative
lymphoscintigraphy for breast
cancer does not improve the
ability to identify axillary
sentinel lymp nodes.

588

Estudio prospectivo multicntrico

no randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
determina la influencia de la
gammagrafa preoperatoria en la
ET.

-Marcaje: colorante.
-Pacientes estudiadas: 35.
-Pacientes con hallazgo de GC: 30.
-Verdaderos positivos: 8.
-Verdaderos negativos: 21.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 1,4.
-Tamao tumoral medio: NR.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 212.
-Pacientes con hallazgo de GC: 200.
-Verdaderos positivos: 86.
-Verdaderos negativos: 110.
-Falsos negativos: 4.
-Media de GC: 1,2.
-Tamao tumoral medio: 1,9.
-Existi concordancia en la
localizacin del GC entre la
inyeccin isotpica peritumoral y la
periareolar con colorante.
-Marcaje: Tc sulfurado o colorante
segn el mdico responsable.
-Pacientes estudiadas: 588.
-Pacientes con hallazgo de GC: 531.
-Falsos negativos: 30.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
-La ET de los grupos con y sin
gammagrafa preoperatoria fue del
89% y 92%, respectivamente.

96

La endoscopia axilar puede ser

utilizada para la realizacin de
la BGCA y la LA.

II

II.3

La inyeccin periareolar con

colorante identifica la ruta ms
importante
de
metstasis
axilares aunque no identifica
vas accesorias y por ello es
aconsejable combinarla con la
inyeccin peritumoral de Tc.

II

II.3

La gammagafa preoperatoria
no incrementa la habilidad para
identificar el GC durante la
ciruga y no disminuye el
nmero de falsos negativos y,
por ello, no es necesaria de
rutina.

II

II.3

Mc Masters K.
(56)
J Clin Oncol
2000; 18: 25602566.

Sentinel lymph node biopsy for

breast cancer: a suitable
alternative to routine axillary
dissection in multi-institutional
practice
when
optimal
technique is used.

806

Estudio prospectivo multicntrico

no randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
determina la influencia en la ET
de la tcnica de marcaje
(colorante, istopo,
colorante+istopo).

Miner T. (44)
Am Surg 1999;
65: 493-499.

Sentinel lymph node biopsy for

breast cancer: the role of
previous biopsy on patient
eligibility.

82

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
determina la influencia en la ET
de diferentes variables clnicas.

Haigh P. (35)
Ann Surg Oncol
2000; 7: 21-27.

Biopsy method and excision

volume do not affect success
rate of subsequent sentinel
lymph node dissection in
breast cancer.

284

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC y para el
anlisis de las variables
relacionadas con la ET y FN.

-Marcaje: Tc sulfurado, colorante o

ambos segn el mdico responsable.
-Pacientes estudiadas: 806, 244 con
marcaje simple y 562 con marcaje
combinado.
-Pacientes con hallazgo de GC: 716
88%), 210 (86%) con marcaje
simple y 506 (90%) con marcaje
combinado.
-Falsos negativos: 54 (7,2%), 25
(11,8%) en el grupo de marcaje
simple y 29 (5,8%) en el grupo de
marcaje combinado.
-El marcaje combinado present una
mayor ET y una menor tasa de FN
respecto al marcaje simple.
-La ET disminuy
significativamente en mujeres
mayores de 50 aos.
-El CSE present una mayor tasa de
FN respecto a otras localizaciones.
-Marcaje: Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 82, pero slo
57 tiene LA para comparar.
-Pacientes con hallazgo de GC: 80
para el grupo general, 57 para el
grupo con LA.
-Verdaderos positivos: 13
-Verdaderos negativos: 43
-Falsos negativos: 1
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: 2,0.
-No existieron diferencias
significativas entre la ET y las
variables clnicas estudiadas.
-Marcaje: colorante.
-Pacientes estudiadas: 284.
-Pacientes con hallazgo de GC: 230.
-Verdaderos positivos: 93.
-Verdaderos negativos: 134.
-Falsos negativos: 3.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: 2,0.

97

La utilizacin de Tc+Azul
proporciona mayor seguridad
en la tcnica al disminuir los
falsos negativos.
Una edad mayor de 50 aos
disminuye la ET
La localizacin en CSE
incrementa los FN.

II

II.3

La biopsia excisional previa no

afecta a la ET.

II

II.3

La eficacia tcnica no se ve
afectada por la existencia de
una biopsia previa.
Las pacientes diagnosticadas
previamente por una biopsia
pueden ser candidatas a una
BSGC.

II

II.3

De Cicco C. (40)
Semin Surg Oncol
1998; 15: 268271.

Intraoperative localization of
the sentinel node in breast
cancer; clinical aspects of
lymphoscintigraphic methods.

382

Estudio propspectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC mediante
la administracin no randomizada
de tres istopos diferentes.

Morgan A. (45)
J Surg Oncol
1999; 72: 24-31.

Initial
experience
in
a
community
hospital
with
sentinel lymph node mapping
and biopsy for evaluation of
axillary lymph node status in
palpable
invasive
breast
cancer.

44

Estudio propspectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

Lauridsen M. (54)
Acta Oncol 2000;
39: 421-422.

Sentinel lymph node biopsy in

breast cancer.

80

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC segn el
protocolo DBCG 89 del grupo
dans de cncer de
mama(criterios de exclusin
mplios).

Imoto S. (13)
J Surg Oncol
2000; 73: 130133.

Pilot study on sentinel biopsy

in breast cancer.

59

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC mediante
un colorante nuevo (Indigo
carmine)

Llum L. (6)
Acta Oncol 2000;
39: 423-428.

Sentinel node localization in

breast cancer patients using
intradermal dye injection.

161

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

-Marcaje: isotpico (tres istopos

diferentes no randomizado).
-Pacientes estudiadas: 382.
-Pacientes con hallazgo de GC: 377.
-Verdaderos positivos: 168.
-Verdaderos negativos: 197.
-Falsos negativos: 12.
-Media de GC: 1,4.
-Tamao tumoral medio: NR.
-Marcaje: colorante.
-Pacientes estudiadas: 44.
-Pacientes con hallazgo de GC: 32.
-Verdaderos positivos: 10.
-Verdaderos negativos: 20.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 1,1.
-Tamao tumoral medio: 1,8.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante
-Pacientes estudiadas: 80.
-Pacientes con hallazgo de GC: 78.
-Verdaderos positivos: 43.
-Verdaderos negativos: 35.
-Falsos negativos: 0.
-Media de GC: 2,0.
-Tamao tumoral medio: NR.
-Marcaje: Tc albmina+colorante.
-Pacientes estudiadas: 59.
-Pacientes con hallazgo de GC: 55.
-Verdaderos positivos: 25.
-Verdaderos negativos: 28.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 2,5.
-Tamao tumoral medio: NR.
-Marcaje: colorante.
-Pacientes estudiadas: 161.
-Pacientes con GC encontrado: 97.
-Verdaderos positivos: 42.
-Verdaderos negativos: 48.
-Falsos negativos: 7.
-Media de GC: 2,5.
-Tamao tumoral medio: 1,7.

98

La BSGC ofrece una buena ET

especialmente cuando son
utilizados
istopos
con
coloides de gran tamao.

II

II.3

La BSGC es un mtodo
adecuado en tumores palpables
de mama (T1-T2).

II

II.3

El marcaje combinado ofrece

la mxima ET y debe ser
ofrecido a la mayora de las
mujeres con cncer de mama.

II

II.3

La asociacin de colorante e
istopo mejora la ET.

II

II.3

La ET se ve influenciada
significativamente por la curva
de aprendizaje.
El patlogo descubri el GC en
la grasa axilar en 16 (25%) de
64 enfermas sin GC durante la
operacin.
La utilizacin nica de
colorante permite una tcnica
ms econmica y rpida.

II

II.3

Canavese G. (50)
J Surg Oncol
2000; 74: 61-68.

Sentinel lymph node mapping

in early-stage breast cancer:
technical issues and results
with vital lue dye mapping and
radiouided surgery.

55

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC mediante
la utilizacin de dos tcnicas de
marcaje no randomizadas.
(Grupo A: marcaje con
colorante).

Canavese G. (50)
J Surg Oncol
2000; 74: 61-68.

Sentinel lymph node mapping

in early-stage breast cancer:
technical issues and results
with vital lue dye mapping and
radiouided surgery.

49

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC mediante
la utilizacin de dos tcnicas de
marcaje no randomizadas.
(Grupo B: marcaje con colorante
y Tc sulfurado o albmina).

Kollias J. (52)
Aus N Z J Surg
2000; 70: 485489.

Clinical
and
histological
factors associated with sentinel
node identification in breast
cancer.

169

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC y anlisis
de las variables relacionadas con
la ET.

Molland J. (57)
Aust N Z J Surg
2000; 70: 98-102.

Sentnel node biopsy in breast

cancer: results of 103 cases.

103

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

-Marcaje: colorante
-Pacientes estudiadas: 55.
-Pacientes con hallazgo de GC: 36.
-Verdaderos positivos: 9.
-Verdaderos negativos: 25.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
-Marcaje: colorante+Tc sulfurado o
albmina)
-Pacientes estudiadas: 49
-Pacientes con hallazgo de GC: 45
-Verdaderos positivos:
-Verdaderos negativos:
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
-Marcaje: colorante+Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 169.
-Pacientes con hallazgo de GC: 142.
-Verdaderos positivos: 53.
-Verdaderos negativos: 84.
-Falsos negativos: 5.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.

-Marcaje: colorante+Tc sulfurado.

-Pacientes estudiadas: 103.
-Pacientes con hallazgo de GC: 87.
-Verdaderos positivos: 42.
-Verdaderos negativos: 43.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 1,5.
-Tamao tumoral medio: NR.

99

La BSGC ofrece una mejor ET

cuando se combina el marcaje
del colorante con el istopo.

II

II.3

La BSGC ofrece una mejor ET

cuando se combina el marcaje
del colorante con el istopo.

II

II.3

La
ET
se
increment
significativamente en pacientes
menores de 50 aos, con
tumores palpables, con la
positividad en la gammagrafa
previa, con la experiencia del
cirujano y con la sociacin de
azul+Tc.
El
estudio
multivariante
seleccion la positividad en
gammagrafa, la experiencia
del cirujano y el uso
combinado de azul+Tc como
las variables ms implicadas en
la ET.
-La exclusin de los tumores
T3 permite una correlacin del
100% sin FN.

II

II.3

II

II.3

Bass S. (29)
Am Surg 1999;
65: 857-861.

Lymphatic
mapping
with 700
sentinel lymph node biopsy in
patients with breast cancers < 1
centimeter (T1a-T1b).

Estudio
prospectivo
no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 700.
diagnstica de la BSGC.
-Pacientes con hallazgo de GC: 665.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 2.

Tafra L. (63)
Ann Surg 2001;
233; 51-59.

Multicenter trial of sentinel

node biopsy for breast cancer
using both technetium sulfur
colloid and isosulfan blue dye.

529

Estudio prospectivo multicntrico

no randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC y anlisis
de las variables relacionadas con
la ET y FN.

-Marcaje: colorante+Tc sulfurado.

-Pacientes estudiadas: 529.
-Pacientes con hallazgo de GC: 466.
-Verdaderos positivos: 122.
-Verdaderos negativos: 326.
-Falsos negativos: 18.
-Media de GC: 2,2.
-Tamao tumoral medio: NR.

Klimberg S. (7)
Ann Surg 1999;
229: 860-865.

Subareolar versus peritumoral

injection for location of the
sentinel lymph node.

69

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
analiza la influencia en la ET de
la inyeccin peritumoral de
colorante y la subareolar con
istopo.

-Marcaje: colorante+Tc sulfurado.

-Pacientes estudiadas: 69.
-Pacientes marcadas con colorante
peritumoral con hallazgo de GC: 62.
-Pacientes marcadas con istopo
subareolar con hallazgo de GC: 65.

Rull M. (58)
Rev Senol Patol
Mam 2000; 13:
16-22.

Resultados de la biopsia del

ganglio centinela axilar en 100
pacientes con cncer de mama.

100

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

-Marcaje: Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 100.
-Pacientes con hallazgo de GC: 97.
-Verdaderos positivos: 35.
-Verdaderos negativos: 60.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 2,0.
-Tamao tumoral medio: NR.

100

La utilizacin de la BSGC en
tumores menores de 1 cm
permite
una
mejor
estadificacin
de
la
enfermedad ya que provee de
poco material para un estudio
exhaustivo. La incidencia de
metstasis en tumores <1 cm
fue del 20%.
La incidencia de metstasis
ganglionar en tumores in situ
fue del 7,6%.
-El
estudio
multivariante
demostr
una
disminuci
significativa en la ET con
pacientes mayores de 50 aos
y una experiencia quirrgica
menor de 10 casos.
-El
estudio
univariante
demostr una mayor incidencia
de FN en los tumores
localizados en los cuadrantes
internos.
La inyeccin subareolar de
istopo es tan eficaz como la
inyeccin
peritumoral
de
colorante.
La inyeccin subareolar con
istopoes ms sencilla que la
peritumoral, especialmente en
lesiones no palpables, y no
presenta superposicin de
imgenes cuando el tumor
asiente en el cuadrante
superoexterno o cola de
Spencer.
La BSGC es un mtodo
diagnstico apropiado para
indicar la LA selectiva en
acientes con GC afectado.

II

II.3

II

II.3

II

II.3

II

II.3

Acea B. (123)
Cir Esp 2000; 68
(suppl 1): 35.

Biopsia selectiva del ganglio

centinela axilar en pacientes
con
cncer
de
mama.
Resultados preliminares.

31

Jimnez J. (124)
Ganglio centinela en cncer de
Cir Esp 2000; 68 mama. Experiencia en el
(suppl 1): 34-35.
Instituto
Valenciano
de
Oncologa.

76

Chao C. (78)
Am J Surg 2001;
307-311.

Reliable lymphatic drainage to

axillary sentinel lymph nodes
regardless of tumor location
within the breast.

2525

Cody H (71).
Ann Surg Oncol
2001; 8: 13-19.

Complementarity of blue dye

and isotope in sentinel lymph
node localization for breast
cancer:
univariate
and
multivariate analysis of 966
procedures.

966

McMasters K
(72).
Ann Surg 2001;
234: 292-300.

Defining the optimal surgeon

Experience for breast cancer
sentinel lymph node biopsy: a
model for implementation of
new surgical techniques.

2148

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC.

-Marcaje: Tc sulfurado.
-Pacientes estudiadas: 31.
-Pacientes con hallazgo de GC: 31.
-Verdaderos positivos: 8.
-Verdaderos negativos: 22.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 2,4.
-Tamao tumoral medio: 1,5.
Estudio prospectivo no
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
randomizado para evaluacin
-Pacientes estudiadas: 76.
diagnstica de la BSGC.
-Pacientes con hallazgo de GC: 70.
-Verdaderos positivos: 23.
-Verdaderos negativos: 44.
-Falsos negativos: 3.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Estudio prospectivo multicntrico -Identificacin del GC axilar en
no randomizado para evaluar la
tumores centrales (95%), laterales
relacin entre localizacin
(97%) y mediales (99%).
tumoral y la afectacin ganglionar -Incidencia de FN en tumores
axilar en enfermas sometidas a
centrales (1,8%), laterales (10,7%) y
BSGC por un cncer de mama.
mediales (9,4%).
Estudio prospectivo no
-Estudio multivariante: la ET tras
randomizado para evaluar las
marcaje con colorante slo se asoci
variables clnicas relacionadas
con tumores en cuadrantes externos.
con la ET en enfermas sometidas La ET tras marcaje isotpico se
a BSGC por un cncer de mama.
asoci slo a la inyeccin
intradrmica. La ET en el marcaje
combinado se asoci con la
linfogammagrafa positiva, la edad<
60 aos y la inyeccin intradrmica
del istopo.
Estudio multicntrico
-Estudio multivariante: La ET en la
multivariante para la seleccin de BSGC es mayor en mujeres menores
las variables relacionadas con la
de 50 aos, portadoras de tumores
ET y FN en la BSGC.
palpables y marcadas con colorante
e istipo.
-Los
FN
se
incrementan
significativamente
en
tunores
localizados
en
el
cuadrante
superoextrerno.

101

La BSGC puede predecir la

presencia o ausencia de
metstasis ganglionares con un
alto valor predictivo negativo.

II

II.3

La localizacin y biopsia del

GC es una tcnica de escasa
morbilidad que puede predecir
con una precisin del 95,7% la
afectacin de ganglios axilares.

II

II.3

Los cnceres de mama drenan

a la axila independientemente
de su localizacin mamaria.

II

II.3

El marcaje con colorante e

istopo se complementan.
Los factores predictivos de ET
en el marcaje con colorante e
istopo se superponen pero no
son idnticos.

II

II.3

Los cirujanos deberan realizar

al menos 20 casos con
resultados aceptables antes de
abandonar la LA.

II

II.3

Liberman L (59).
AJR 2001; 177:
887-891.

Percutaneous
biopsy
and
sentinel
lymphadenectomy:
minimally invasive diagnosis
and treatment of nonpalpable
breast cancer.

200

Estudio
prospectivo
no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC en fase
teraputica en tunores no
palpables de mama.

Donahue E (60).
Sentinel node imaging and
Am J Surg 2001; biopsy in breast cancer
182: 426-428.
patientes.

42

Estudio
prospectivo
no
randomizado para evaluacin
diagnstica
de
BSGC
comparando el marcaje isotpico
intraparenquimatoso
con
el
subareolar con colorante.

Tuthill L (154).
AJR 2001; 176:
407-411.

104

Liberman L. (36)
Radiology 1999;
211: 835-844

Biopsy of sentinel lymph

nodes
guiaded
by
lumphoscintigraphic mapping
in patients with breast cancer.
Sentinel lymph node biopsy
after percutaneus diagnosis of
nonpalpable breast cancer.

Cox C (64).
J Am Coll Surg
2001; 193: 59326000.

Learning curves for breast

cancer sentinel lymph node
mapping based on surgical
volume analysis.

2255

Derossis A (70).
J Am Coll Surg
2001; 193: 473478.

A trend analysis of the relative

value of blue dye and isotope
localization
in
2000
consecutive cases of sentinel
node biopsy for breast cancer.

2000

33

-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 200.
-Pacientes con hallazgo de GC: 200.
-Media de GC: 2.
-Tamao tumoral medio: 1,1.

-Marcaje: Tc sulfurado
intraparenquimatoso+colorante
subareolar.
-Pacientes estudiadas: 42.
-Pacientes con hallazgo de GC: 42
con el colorante y 41 con el istopo.
-Verdaderos positivos: 12.
-Verdaderos negativos: 29.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Estudio
prospectivo
no -Marcaje: Tc sulfurado +colorante.
randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 104.
diagnstica de la BSGC en fase -Pacientes con hallazgo de GC: 99.
teraputica.
Estudio
prospectivo
no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 33.
diagnstica de la BSGC en -Pacientes con hallazgo de GC: 30.
enfermas con cncer de mama no -Media de GC: 1,6.
palpable
-Tamao tumoral medio: 1,1.
Estudio
prospectivo
no -Se precisan una media de 22 casos
randomizado que analiza las para alcanzar una deteccin del 90%
curvas
de
aprendizaje
de y 63 casos para conseguir el 95%.
diferentes cirujanos en la -Los cirujanos que realizan menos
realizacin de la BSGC.
de 3 BSGC al mes tienen una
deteccin menor (86%) que los que
realizan entre 3-6 o ms de 6 casos
mensulaes (88% y 97 %,
respectivamente).
Estudio prospectivo no
-El incremento en la deteccin
randomizado que analiza la
isotpica mejora la ET en la BSGC
influencia del marcaje combinado del 86% al 94% y disminuye la
en la ET de la BSGC
incidencia de FN del 9% al 3%.

102

La biopsia percutnea guiada

por ecografa y la BSGC
constituyen
un
mtodo
mnimamente invasivo para el
diagnstico y tratamiento de
tumores no palpables de
mama.
La inyeccin subareolar de
colorante identifica una va de
marcaje
ganglionar
con
elevada tasa de xito.

II

II.3

II

II.3

La BSGC es una alternativa

eficaz a la LA en pacientes con
cncer de mama.

II

II.3

La BSGC puede ser realizada

en enfermas con cnceres de
mama no palpables.
LA
ssociacin
Tc+Azul
incrementa la ET.
-El incremento en el volumen
de casos por cirujano mejora
significativamente el xito en
la detreccin del GC.

II

II.3

II

II.3

-El incremento de la ET de la
BSGC se consigue gracias a la
mejora en la identificacin del
istopo.

II

II.3

Bergkvist L (79).
Br J Surg 2001;
88: 1644-1648.

Multicentre study of detection

and false-negative rates in
sentinel node biopsy for breast
cancer.

450

Estudio multicntrico prospectivo

no randomizado para la
identificacin de las variables
relacionadas con la presencia de
FN en la BSGC.

Wong S (77).
J Am Coll Surg
2001; 192: 684691.

Sentinel lymph node biopsy for

breast cancer: impact of the
number of sentinel nodes
removed on the fase-negative
rate.

1436

Estudio prospectivo no
randomizado para el estudio de al
influencia del nmero de GC
resecados en la incidencia de FN.

-El estudio multivariante identific a

la presencia de mltiples focos
tumorales y una fase S elevada con
un incremento significativo de los
FN.
-La experiencia del cirujano no
mostr una relacin significativa con
la incidencia de FN aunque estn
incrementados durante la primera
fase de la curva de aprendizaje.
-La incidencia de FN fue mayor en
las pacientes con un solo GC aislado
(14%) que en aquellas con ms de
un GC identificado (4%).
-El estudio multivariante demostr
que la utilizacin del mtodo
combinado es la variable que mejor
predice la identificacin de varios
GC.

103

-La presencia de FN durante la

BSGC se relacionan con las
caractersticas biolgicas del
tumor y en menor medida con
la experiencia del cirujano.

II

II.3

La posibilidad de identificar
varios GC, cuando stos
existen, mejora la capacidad de
estadificacin de la BSGC y
disminuye la presencia de FN.

II

II.3

2. Artculos que analizan la BSGC en localizaciones extra-axilaresi.

Autores

Ttulo

Diseo

N
Casos

Resultados

Conclusiones

Nivel
(Task Force)

-En 5 enfermas (12%) se identific un GC en

la cadena mamaria interna sin que ninguno
presentara afectacin metastsica.
-Se realizo biopsia de la mamaria interna en
otras 14 enfermas sin GC a este nivel y al
afectacin metstsica estuvo presete en dos
casos.
-En 10 enfermas (12%) se identific un GC
en la cadena mamaria interna, siempre en
presencia de otro GC axilar.
-Esta incidencia fue igual para los tumores
centromediales (12%) y los asentados en
cuadrantes externos (12%).
-Tres enfermas presentaron metstasis
ganglionar en el GC de mamaria interna y
entodas ellas tambin existi afectacin
axilar.
-Una enferma present neumotrax.
-Se encontraron GC fuera de la axila en 21
pacientes (19%) distribuidos en mamaria
interna (17), en ganglios intramamarios (3),
fosa infraclavicular (2) y fosa interpectoral
(2).
-Los GC extraxilares fueron ms pequeos y
con mayor dificultad tcnica para la
extirpacin.
-Slo una paciente present metstasis en
mamaria interna en ausencia de afectacin
axilar (5,8% de los GC visualizados en
mamaria interna, 5,2% de los GC
extraxilares).

La BSGC es imprecisa para la

identificacin de metstasis en la
mamaria interna.

II.3

El marcaje y deteccin del GC debe

realizarse independientemente de la
localizacin tumoral.

II.3

-El impacto clnico de los GC

extraxilares es mnimo.
-El impacto en el tratamiento
adyuvante es pequeo por la baja
incidencia de metstasis aisladas
fuera de la axila y porque las
caractersticas del tu or determinan
en s mismas la indicacin.
-La biopsia de un GC fuera de la
axila debera reservarse para
pequeos tumores en la afectacin
metastsica ganglionar modifique la
indicacin
del
tratamiento
adyuvante.
-El valor del GC en mamaria interna
para la indicacin de radioterapia
local debera ser investigado.
En
cnceres
de
cuadrantes
superiores y profundos los ganglios

II.3

Noguchi M. (96)
J Surg Oncol 2000;
73: 75-80.

Internal mammary chain Estudio prospectivo no

sentinel
lymph
node randomizado que evala la
identification
in breast incidencia de ganglios
cancer.
centinelas en la cadena
mamaria interna durante el
marcaje isotopico.

41

Johnson N. (97)
Am J Surg 2000;
179; 386-388

Sentinel node biopsy and

internal
mammary
lymphatic mapping in breast
cancer.

Estudio prospectivo no
randomizado que evala la
incidencia de ganglios
centinelas en la cadena
mamaria interna durante el
marcaje isotopico.

80

Jansen L. (95)
Br J Surg 1999; 87:
920-925.

Clinical
relevance
of
sentinel
lymph
nodes
outside the axila in patients
with breast cancer.

Estudio prospectivo
multicntrico no randomizado
que evala la incidencia de
ganglios centinelas fuera de la
axila.

113

Bale A. (155)
Am J Surg 1999;

Can interpectoral nodes be Estudio prospectivo no

sentinel nodes?.
randomizado para evalua si los

35

-En 7 pacientes (21%) se identificaron los

ganglios interpectorales.

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.

104

II.3

178: 360-361.

ganglios interpectorales
pueden ser GC.

-Existi afectacin metatsica en 4 de las

siete enfermas con hallazgo de ganglio
interpectoral y en 3 de ellas la afectacin
ganglionar interpectoral fue la nica
metstasis linftica.
Las metstasis en la cadena mamaria interna
ocurren en un 7-15% de las pacientes axila
negativas y en un 30-50% de las axilas
positivas.

Noguchi M (156).
B J Surg 2002; 89:
21-34

Sentinel lymph node biopsy Artculo de revisin

and breast cancer.
bibliogrfica no sistemtica
que analiza la eficacia tcnica
de la BSGC.

Dupont E (98).
Am J Surg 2001;
182: 321-324.

Clinical
relevance
of
internal mammary node
mapping as a guide to
radiation therapy.

Estudio prospective no
randomizado que analiza la
concordancia histolgica entre
el GC de mamaria interna y la
linfadenectoma axilar.

1470

Van der Ent F (99).

Ann Surg 2001; 234:
79-84.

Halsted revisited: internal Estudio prospective no

mammary sentinel lymph randomizado para evaluacin
node biopsy in breast de la BSGC en la afectacin de
cancer.
la cadena mamaria interna.

256

Sacchini V (157).
J Am Coll Surg
2001; 193: 709-713.

Surgical
approach
of Estudio retrospectivo que
internal mammary lymph analiza las complicaciones
node biopsy.
postoperatorias de la BSGC en
mamaria interna en pacientes
con tumores en cuadrantes
internos o GC visible en
mamaria interna.

142

interpectorales pueden ser el lugar

ms prximo de metstasis.
Este hecho puede contribuir a falsos
negativos en la BSGC.

La LA puede ser suprimida en la

prctica quirrgica rutinaria.
La identificacin del GC en la
cadena mamaria interna se encuentra
todava en perodo de investigacin.
-Se identificacron 36 (2,4%) GC en mamaria La deteccin de un GC en mamaria
interna de los cuales 5 (14%) se encontraban interna precisa de su biopsia para
metastatizados.
descartar su afectacin neoplsica y
-Dos enfermas con afectacin metastsica del evitar la radioterapia regional.
GC en mamaria interna no tuvieron
afectacin metastsica sin afectacin
ganglionar axilar.
-Se identificaron 65 (25,3%) GC en mamaria LA BSGC en mamaria interna es
interna de los cuales 11 se encontraban
posible sin complicaciones serias
metastatizados.
adicionales.
-Tres enfermas con afectacin metastsica
Esta tcnica mejora la estadificacin
del GC en mamria interna no tuvieron
ganglionar en pacientes con cncer
afectacin ganglionar axilar.
de mama e identifica subgrupos de
-Existieron 3 (8%) neumotrax como
alto riesgo.
complicacin postoperatoria.
-Se realizaron 142 BSGC en mamaria interna La BSGC en mamaria interna puede
sin que se registraran complicaciones
llevarse a cabo como parte de la
mayores.
tcnica quirrgica estndar sin un
-En tres pacientes existi lesin pleural sin
incremento de las complicaciones
evidencia de neumotrax.
postoperatorias.
-En un caso se lig la vena mamaria interna
por un sangrado traumtico.

105

III

II.3

II.3

III

3. Artculos que analizan la BSGC en enfermas con tumores localmente avanzados y/o tratados con quimioterpia neoadyuvantej.
Autores

Ttulo

Diseo

N
Casos

Bedrosian I. (48)
Cancer 2000; 88:
2540-2545.

Accuracy of sentinel lymph Estudio prospectivo no

node biopsy in patients with randomizado para evaluacin
large primary breast tumors. diagnstica de la BSGC en
enfermas con cncer de mama
tratadas con quimioterapia
neoadyuvante.

104

Chung M (31).
Ann Surg Oncol
2001; 8: 687.

Role of sentinel lymph node

dissection
in
the
management of large (> or =
5 cm) invasive breast
cancer.

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC en
enfermas con cncer de mama
de gran tamao (T3).

41

Cohen L. (37)
Am J Surg Pathol
2000; 24: 12661272.

Identification and evaluation

of axillary sentinel lymph
nodes in patients with breast
carcinoma treated with
neoadjuvant chemotherapy.

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC en
enfermas con cncer de mama
tratadas con quimioterapia
neoadyuvante.

38

Breslin T (119).
J Clin Oncol 2000;
18: 3480-3486

Sentinel lymph node biopsy

is accurate after neoadjuvant
chemotherapy for breast
cancer.

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC en
enfermas con cncer de mama
tratadas con quimioterapia
neoadyuvante.

51

Nason K (115).
Cancer 2000; 89:
2187-2194.

Increased false negative

sentinel node biopsy rates
after
preoperative
chemotherapy for invasive
breast carcinoma.

Estudio prospectivo no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC en
enfermas con cncer de mama
tratadas con quimioterapia
neoadyuvante.

15

Julian T (116).

Sentinel lymph node biopsy Estudio prospectivo no

31

Resultados
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 104.
-Pacientes con hallazgo de GC: 103.
-Verdaderos positivos: 61.
-Verdaderos negativos: 42.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 2,1.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 41.
-Pacientes con hallazgo de GC: 41.
-Verdaderos positivos: 30.
-Verdaderos negativos: 10.
-Falsos negativos: 1.
-Tamao tumoral medio: 7,12.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 38.
-Pacientes con hallazgo de GC: 31.
-Verdaderos positivos: 11.
-Verdaderos negativos: 16.
-Falsos negativos: 4.
-Media de GC: 2.
-Tamao tumoral medio: 4,5.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 51.
-Pacientes con hallazgo de GC: 43.
-Verdaderos positivos: 22.
-Verdaderos negativos: 18.
-Falsos negativos: 3.
-Tamao tumoral medio: 5.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 15.
-Pacientes con hallazgo de GC: 13.
-Verdaderos positivos: 6.
-Verdaderos negativos: 4.
-Falsos negativos: 3.
-Tamao tumoral medio: 4,9.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.

Conclusiones

Nivel
(Task Force)

La BSGC se justifica en enfermas

con cnceres de mama mayores de 2
cm por por la elevada ET de la
tcnica en este grupo y porque en un
50% de estas enfermas no existe
afectacin ganglionar.

II.3

La BSGC es posible y segura en

pacientes con tumores de gran
tamao y ausencia de afectacin
clnica axilar.

II.3

El
GC
en
enfermas
con
neoadyuvancia puede identificarse y
ste predice el estado ganglionar en
un nmero importante de casos.

II.3

La BSGC es un mtodo viable para

guiar el tratamiento axilar en
pacientes sin adnopatas axilares tras
la quimioterapia neoadyuvante.

II.3

La quimioterapia preoperatoria se
asocia a un alta incidencia de falsos
negativos en la BSGC.

II.3

El xito en el hallazgo del GC y la

II.3

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.

106

Am J Surg 2001;
182: 407-410.

Haid A (117).
Cancer 2001; 92:
1080-1084.

after
neoadjuvant randomizado para evaluacin
chemotherapy for breast diagnstica de la BSGC en
cancer.
enfermas con cncer de mama
tratadas con quimioterapia
neoadyuvante.
Is sentinel lymph node Estudio prospectivo no
biopsy
reliable
and randomizado para evaluacin
indicated after preoperative diagnstica de la BSGC en
chemotherapy in patients enfermas con cncer de mama
with breast carcinoma?
tratadas con quimioterapia
neoadyuvante.

33

-Pacientes estudiadas: 31.

-Pacientes con hallazgo de GC: 29.
-Verdaderos positivos: 11.
-Verdaderos negativos: 18.
-Falsos negativos: 0.
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 33.
-Pacientes con hallazgo de GC: 29.
-Verdaderos positivos: 18.
-Verdaderos negativos: 11.
-Falsos negativos: 0.
-Tamao tumoral medio: 3,3.

107

incidencia de falsos negativos es

similar a las mujeres que no reciben
quimioterapia neoadyuvante
La BSGC se muestra como un
mtodo
adecuado
para
la
estadificacin de la axila en
enfermas con cncer de mama
sometidas
a
quimioterapia
neoadyuvante.
La palpacin de adenopatas antes de
la quomioterapia se asocia a la no
identificacin del GC en la
gammagrafa preoperatoria.

II.3

4. Artculos que analizan la necesidad de LA en enfermas con afectacin del GCk.

Autores

Ttulo

Cserni G (106).
Eur J Surg Oncol
2001; 27: 532-538.

Sentinel
lymph-node
biopsy-based prediction of
further
breast
cancer
metastases in the axila.

Weiser M (107).
Ann Surg Oncol
2001; 8: 145-149.

Lymphovascular invasion
enhances the prediction of
non-sentinel
node
metastases in breast cancer
patients
with
positive
sentinel nodes.
Pathologic
features
associated with nonsentinel
lymph node metastases in
patients with metastatic
breast carcinoma in sentinel
lymph node.
Predictors
of
positive
axillary lymph node biopsy
in breast cancer.

Turner R (105).
Cancer 2000; 89:
574-581.

Abdessalam S (108).
Am J Surg 2001;
182: 316-320.

Diseo
Estudio retrospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.
Estudio prospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.

Resultados

Conclusiones

Nivel
(Task Force)

111

- El estudio multivariante identific como

factores predictores de afectacin axilar el
tamao tumoral > 1,8 cm, presencia de
afectacin mltiple en el GC y afectacin
parenquimatosa del GC.
-La incidencia de metstasis en ganglios no
centinela se relacion en el estudio
multivariante con un tamao tumoral > 1 cm,
la presencia de invasin linfovascular y
metstasis > 2 mm en el GC.

LA LA contina siendo el estndar

teraputico en las mujeres con
afectacin del GC.

II.3

Los pacientes con tumores pequeos

(< 1 cm), con ausencia de invasin
linfovascular y micrometastasis en el
GC pueden no precisar una LA de
rescate.

II.3

1000

Estudio retrospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.

514

- El estudio multivariante identific como

factores predictores de afectacin axilar la
infiltracin linfovascular, el tamao de la
metstasis en el GC y la invasin
extracapsular del GC.

Un estudio patolgico exhaustivo

del tumor primario y el GC puede
incrementar la recisin en la
seleccin de pacientes para la LA de
rescate.

II.3

Estudio prospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.

442

- El estudio multivariante identific como

factores predictores de afectacin axilar la
infiltracin linfovascular, la infiltracin
extracapsular del GC y una metstasis > 2
mm en el GC.

II.3

Estudio prospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.

140

- El estudio univariante identific como

factores predictores de afectacin axilar un
tamao tumoral mayor de 2 cm.

1286

- El estudio multivariante identific como

factores predictores de afectacin axilar un
tamao tumoral mayor de 2 cm y la
afectacin neoplsica de ms de un GC.

Las pacientes con un GC invadido,

infiltracin linfovascular, infiltracin
extracapsular y metstasis > de 2
mm
sufren
un
incremento
significativo en la frecuencia de
afectacin de otros ganglios axilares.
-El estudio no identifica un subgrupo
de pacientes con baja probabilidad
de afectacin de otros ganglios
axilares.
-La LA debera ser llevada a acabo
en todas las enfermas con afectacin
del GC.
-La afectacin de ganglios no
centinelas
se
incrementa
en
pacientes con tumores mayores de 2
cm y cuando existe ms de un GC
afectado.
-Pacientes con tumores de pequeo
tamao tambien presentan riesgo de

Chua B (109).
Cancer 2001; 92:
1769-1774.

Treatment implications of a
positive sentinel lymph
node biopsy for patients
with early-stage breast
carcinoma.

Wong S (101).
Arch Surg 2001;
136: 563-568.

Predicting status of the Estudio prospectivo

nonsentinel axillary nodes. multicmtrico no randomizado
A multicenter study.
que analiza las variables
predictoras de afectacin
neoplsica en ganglios no
centinela.

N
Casos

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.

108

II.3

II.3

Kamath V (104).
Arch Surg 2001;
136: 688-692.

Characteristics
of
the
sentinel lymph node in
breast cancer predict further
involvement of higherechelon nodes in te axilla.

Rahusen F (110).
Arch Surg 2001;
136: 1059-1063.

Predictive
factors
for
metastatic involvement of
nonsentinel
nodes
in
patients with breast cancer.

Sachdev U (140).
Am J Surg 2002;
183: 213-217.

Viale G (102).
Cancer 2001;
1378-1384.

afectacin de otros ganglikos

axilares.
-Las pacientes con micrometstasis
en el GC presentan un bajo riesgo de
afectacin de otros ganglios axilares.
-La LA puede no ser necesaria en
enfermas con micrometstasis en el
GC.
-La incidencia en la afectacin de
otros granglios axilares se relaciona
con el nmero de GC afectados y
con micrometstasis mayores de 1
mm.
-Existen
predictores
para
la
afectacin de los gangliso no
centinelas y pueden ser tiles para
seleccionar aquellas enfermas en
donde la BSGC sla es inadecuada.

Estudio prospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.

101

- El estudio univariante identific como

factores predictores de afectacin axilar el
tamao tumoral y metstasis mayores de 2
mm en el GC.

Estudio prospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.
Predictors of nonsentinel Estudio prospectivo no
node metastasis in breast randomizado que analiza las
cancer patients.
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela.

255

- El estudio univariante identific como

factores predictores de afectacin axilar el
nmero de GC afectados y metstasis
mayores de 1 mm en el GC.

190

-El estudio multivariante identific como

factores predictores de afectacin axilar un
tamao tumoral mayor de 2 cm, la presencia
de invasin linfovascular, la presencia de
macrometstasis en el GC y el marcaje con
trazador isotpico.
-El estudio multivariante identific como -Las enfermas con micrometstasis
factores predictores de afectacin axilar la en el GC deben ser sometidas a LA
presencia de macrometstasis en el GC.
para una correcta estadificacin a
pesar de que existe baja incidencia
de afectacin de otros ganglios en
presencia
de
micrometstasis
menores de 1 mm.

Histologic detection and

92: clinical implications of
micrometastases in axillary
sentinel lymph nodes for
patients
with
breast
carcinoma.

Estudio prospectivo no
randomizado que analiza las
variables predictoras de
afectacin neoplsica en
ganglios no centinela en
enfermas con afectacin
micometastsica del GC.

109

109

II.3

II.3

II.3

II.3

5. Artculos de revisin sobre la BSGCl

Autores

Ttulo

Diseo

Resultados

Conclusiones

Nivel
(Task Force)

La BSGC puede ser una alternativa segura

a la LA.
Antes de su implantacin debe ser
corroborado por estudios multicntrico
prospectivos.
Los cirujanos no deberan ofrecer esta
tcnica a sus enfermas hasta que acrediten
una ET y FN aceptables.

III

-ET con azul ha oscilado entre el 65-93%

con una media del 80%.
-ET con trazador isotpico ha oscilado
entre 82-98% con una media del 91%.
-ET con azul+trazador tiene de media un
93%.
-ET se incrementa con la curva de
aprendizaje.
-La inyeccin suele ser peritumoral o
subdrmica.

III

-La tcnica que proporciona la mayor ET

es el marcaje con albmina radiocoloide o
al combinacin de radiocoloide y
colorante.
-La identificacin del GC se simplifica
cuando se realiza antes de la excisin
tumoral.
-Antes de la generalizacin de la tcnica
debe realizarse un consenso sobre la
incidencia de FN en la BSGC.
-Desde el punto de vista terico puede
aceptarse una incidencia de FN entre el 23%.

III

Hill A. (158)
J Am Coll Surg
1999; 188: 545549.

Sentinel lymphatic Estudio de revisin bibliogrfica no

mapping in breast sistemtica sobre la ET de la BSGC.
cancer.
-Perodo de estudio: 1993-1998.
-N artculos revisados: 20.

-ET: oscila entre el 40% (Folscher 1997) y el

100% (Borgstein 1997).

Hsueh E. (159)
J Am Coll Surg
1999; 189: 207213.

Sentinel
biopsy in
cancer.

Sandrucci S. (69)
Tumori 1999; 85:
425-434.

Sentinel
lymph
node mapping and
biopy for breast
cancer. A review of
the
literature
relative to 4791
procedures.

Estudio de revisin bibliogrfica no

sistemtica sobre las caractersticas
tcnicas e histolgicas de la BSGC.
-Perodo de estudio: 1993-1999.
-N artculos revisados: 98.

Miltenburg D
(160).
J Surg Res 1999;
84: 138-142.

Meta-analysis
of
sentinel lymph nod
biopsy in breast
cancer.

Estudio de revisin bibliogrfica no

sistemtica sobre las caractersticas
tcnicas e histolgicas de la BSGC.
-Perodo de estudio: 1993-1998.
-N artculos revisados: 13.

Von Smitten K.
(65)
Acta Oncol 1999;
38 (suppl 13):3336.

Sentinel
biopsy in
cancer.

-ET: oscila entre el 67% (Dale 1998) y el

98% (Veronesi 1997).
-Media de GC: oscila entre 1 (Barnwell
1998) y 2,9 (miner 1998).
-Metstasis nica en GC: oscila entre el 27%
(Koller 1998) y el 67% (Albertini 1996).
-Incidencia de FN: oscila entre el 0% (Krag
1993) y el 15% (OHea 1998).
-ET: oscila entre el 65% (Giuliano 1994) y el
98,7% (Veronesi 1999).
-Drenaje linftico a mamaria interna: oscila
entre el 0% (DeCicco 1998) y el 35% (Uren
1998).
-Drenaje exclusivo a mamaria interna: oscila
entre 1,5% (Borgstein 1998) y el 5,9% (Uren
1995).
-Metstasis nica en GC: oscila entre el
41,3% (DeCicco 1998) y el 73,8% (Giuliano
1997).
-ET: la ET media de los estudios revisados
fue del 83,6%, pero se increment al 97%
cuando se utiliz albmina radiocoloide y al
94% cuando se combin el radiocoloide con
el colorante.
-Metstasis nica en GC: 19%.
-Incidencia de FN: 5,1%
-ET: oscila entre el 66% (Giuliano 1994) y el
100% (Borgstein 1997).
-Incidencia de FN: oscila entre el 0% (Krag
1993) y el 12% (Giuliano 1994).

node Estudio de revisin bibliogrfica no

breast sistemtica sobre las caractersticas
tcnicas e histolgicas de la BSGC.
-Perodo de estudio: 1993-1998.
-N artculos revisados: 18.

node Estudio de revisin bibliogrfica no

breast sistemtica sobre las caractersticas
tcnicas e histolgicas de la BSGC.
-Perodo de estudio: 1993-1998.
-N artculos revisados: 8.

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.

110

III

III

Crowe P. (161)
Aust N Z J Surg
2000; 70: 288296.

Management of the
axilla
in
early
breast cacer: is it
time to change
tack?.

Sakorafas G. (3)
Am Surg 2000;
66: 667-674.

Sentinel
lymph Estudio de revisin bibliogrfica no
node biopsy in sistemtica sobre las caractersticas
breast cancer.
tcnicas e histolgicas de la BSGC.
-Perodo de estudio: 1993-1998.
-N artculos revisados: 12.
Mapping a pathway Estudio de revisin bibliogrfica no
for axillary staging. sistemtica sobre las caractersticas
tcnicas e histolgicas de la BSGC.
-Perodo de estudio: 1993-1998.
-N artculos revisados: 16.

Giuliano A. (67)
Arch Surg 1999;
134: 195-199.

Simmons R (62).
J Am Coll Surg
2001; 193: 206209.

Review of sentinel
lymph
node
credentialing: how
many cases are
enough?.

Estudio de revisin bibliogrfica no

sistemtica sobre las caractersticas
tcnicas e histolgicas de la BSGC.
-Perodo de estudio: 1996-1998.
-N artculos revisados: 15.

Estudio de revisin bibliogrfica no

sistemtica sobre los criterios de
acreditacin en la BSGC.
-Perodo de estudio: 1994-2000.

-ET: oscila entre el 66-94% con colorante,

69-98% con istopo y 90-100% con el
mtodo combinado.
-Incidencia de FN: oscila entre el 8% con
colorante, el 4% con istopo y el 4% con el
mtodo combinado.
-ET: oscila entre el 66% (Giuliano 1994) y el
98% (Veronesi 1997).
-Incidencia de FN: oscila entre el 0% (Krag
1993) y el 5% (OHea 1998).

-Se precisan estudios randomizados para

poder recomendar la BSGC como un
procedimiento estndar.

III

Hasta la obtencin de datos a largo plazo,

esta tcnica debera ser considerada
experimental y realizada por cirujanos con
experiencia.

III

-ET: oscila entre el 66% (Giuliano 1994) y el

98% (Veronesi 1997).
-Metstasis nica en GC: oscila entre el 27%
(Koller 1998) y el 67% (Giuliano 1997).
-Prediccin del estatus ganglionar: oscila
entre el 95% (OHea 1998) y el 100%
(Giuliano 1997).
Las curvas de aprendizaje en la BSGC
muestran una identificacin del GC e n el
85% y na ncidencia de FN del 5% tras la
realizacin de 10-20 casos.

No hay duda de que la BSGC puede

predecir el estado ganglionar de las
enfermas con cncer de mama.
Los equipos que hayan realizado un
nmero suficiente de BSGC con una
buena prediccin del estatus ganglionar
pueden abandonar la LA rutinaria.
Para la acrediatcin de un cirujano es
necesaria la realizacin de 10-20 casos de
BSGC seguida de LA cn una dentificacin
del 85% y una incidencia de FN inferior al
5%.

III

111

III

6. Estudios que analizan la linfadenctoma axilar selectiva tras BSGCm

Autores

Ttulo

Diseo

N
Casos

Validez Estudio

Conclusiones

Nivel
(Task Force)

Giuliano AE. (83)

J Clin Oncol 2000;
18: 2553-2559.

Prospective
observacional Study of
Sentynel
lymphadenectomy
without further axillary
disecction in patients
with
sentinel
nodenegative breast cancer.

Estudio prospectivo no
randomizado en enfemas con
cncer de mama sometidas a LA
selectiva segn el resultado de la
BSGC.

125

The implementation of
the sentinel node biopsy
as a routine procedure for
patients
with
breast
cancer.

Estudio prospectivo no
randomizado en enfemas con
cncer de mama sometidas a LA
selectiva segn el resultado de la
BSGC.

115

Las complicaciones postoperatarias

de la BSGC son significativamente
menores a las de la LA
convencional.
La ausencia de recidivas axilares
sugirere que la BSGC es una
alternativa diagnstica vlida a la
LA convencional y sta puede ser
suprimida en las enfermas con GC
negativo.
La biopsia de todos los ganglios
radioactivos y las adenopatas
palpables proporciona una mayor
fiabilidad en la BSGC.

II.2

Rahusen F. (114)
Surgery 2000; 128:
6-12.

Sentinel
lymphadenectomy
for
breast cancer: experience
with 180 consecutive
patients: efficacy of
filtered technetium 99m
sulphur colloid with
overnight migration time.
Bass S. (22)
The role of sentinel
J Am Col Surg 1999; lymph node biopsy in
189: 183-194.
breast cancer.

Estudio
prospectivo
no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC que
analiza la influencia en la ET de
la filtracin del istopo. No se
realiz LA a partir de la paciente
n 72.

180

-Tcnica de marcaje: colorante.

-Pacientes estudiadas: 133.
-Pacientes con hallazgo de GC: 132.
-Pacientes con afectacin del GC: 57.
-Pacientes sin afectacin del GC: 67 (en este
grupo slo se realiz BSGC).
-Complicaciones de la LA: 20 pacientes (35%).
-Complicaciones de la BSGC: 2 pacientes (3%).
-Recidivas: no hubo recidivas axilares e un
seguimiento medio de 39 meses.
-Tcnica de marcaje: Tc albmina+colorante.
-Pacientes estudiadas: 115.
-Pacientes con hallazgo de GC: 105.
-Pacientes con afectacin del GC: 37.
-Pacientes sin afectacin del GC: 68 (en este
grupo slo se realiz BSGC).
-Marcaje: Tc sulfurado+colorante.
-Pacientes estudiadas: 180.
-Pacientes con hallazgo de GC: 162.
-Es imposible identificar otros datos del estudio
por la mala descripcin.

La BSGC puede ser una tcnica

apropiada para la supresin de la LA
en algunas mujeres con cncer de
mama.

III

Estudio
prospectivo
no
randomizado para evaluacin
diagnstica de la BSGC. Incluye,
adems, una serie de 514
enfermas con LA segn los
hallazgos del GC.

514

La curva de aprendizaje precisa de

una media de 23 pacientes por
cirujano para lograr una ET del 90%
4,5% y 53 pacientes para lograr el
95%2,3%.

III

Veronesi U (111).
Sentinel
lymp
node
Eur J Cancer 2001; biopsy as an indicator for
37: 454-458.
axillary dissection in
early breast cancer.

Estudio
prospectivo
no
randomizado en enfemas con
cncer de mama sometidas a
BSGC sin LA.

285

-Marcaje: Tc albmina+colorante.
-Pacientes estudiadas: 173.
-Pacientes con hallazgo de GC: 173.
-Verdaderos positivos: 53.
-Verdaderos negativos: 119.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
-Tcnica de marcaje: Tecnecio.
-Pacientes estudiadas: 379.
-Pacientes con afectacin del GC: 94.
-Pacientes sin afectacin del GC: 285 (en este
grupo slo se realiz BSGC).

En pacientes con tumores de

pequeo tamao y sin afectacin
clnica axilar la BSGC es el
procedimiento de eleccin para la
esatdificacin axilar.

II.3

Winchester D. (20)
J Am Coll Surg
1999; 188: 597-603.

La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.

112

II.2

Roumen R (112).
Treatment of 100 patients
Br J Surg 2001; 88: with
sentinel
node139-1643.
negative breast cancer
without further axillary
dissection.

Estudio
prospectivo
no
randomizado en enfemas con
cncer de mama sometidas a
BSGC sin LA.

100

Schrenk P (113).
Follow-up of sentinel
J Surg Oncol 2001; node biopsy negative
77: 165-170.
breast cancer patients
without axillary lymph
node dissection.

Estudio
prospectivo
no
randomizado en enfemas con
cncer de mama sometidas a
BSGC sin LA.

247

-Complicaciones de la BSGC: no mencionadas.

-Recidivas: no hubo recidivas axilares.
-Tcnica de marcaje: tecnecio+colorante.
-Pacientes estudiadas: 100.
-Pacientes sin afectacin del GC: 100 (en este
grupo slo se realiz BSGC).
-Complicaciones de la LA: ninguna.
-Recidivas: 1 recidiva axilar en un seguimiento
medio de 24 meses.
-Tcnica de marcaje: tecnecio+colorante.
-Pacientes estudiadas: 247.
-Pacientes con hallazgo de GC: 227.
-Pacientes con afectacin del GC: 82.
-Pacientes sin afectacin del GC: 145 (en este
grupo slo se realiz BSGC).
-Complicaciones de la BSGC: 2 pacientes
(1,3%).
-Recidivas: no hubo recidivas axilares e un
seguimiento medio de 22 meses.

113

Cuando se adoptan los criterios

estrictos para la BSGC, esta tcnica
es un procedimiento seguro para la
estadificacin axilar.

II.3

La BSGC puede evaluar la

estadificacin axilar en un grupo
seleccionado de enfermas.

II.3

114

ANEXO 3: Artculos excluidos

Autores
Anderson TJ
Bianchi C
Cserni G
Cserni G
Kamm BL
Britten AJ
Kelley SW
Miner TJ
Howard-Alpe G
Ku NN
Czerniecki BJ
Koops HS
McCready DR
Muoz A
Pendas S
Rehman S
Nieweg OE
Ratanawichitrasin A
Keshtgar MRS
Dowlasthahi K
Bobin JY
Giuliano AE
Turner RR
Valds Olmos RA
Van der Ent FW
Van Diest PJ
Veronesi U
Roumen RM
Tsang WY
Turner RR
Dunnwald LK
Cox CE
Bigio IJ
Bostick PJ
Canavese G
Cox C
Cserni G
Guenther JM
Krag D
Moffat FL
Motomura K
Nahrig J
Parker SH
Screiber RH
Smith PA
Suggs SL
Turner RR
Weaver DL
Chao C.
Sato K.
Chirikos T.
Zervos E.
Wong Sl.
Wascher R.
Feggi L.
Kim R.
Turner R.
Giuliano A
Cochran A.
Alazraki N.
Dowlatshahi K.
Xabier N.
Pierini A.
Van Diest P.
Heiser T.
Kellar S.

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Semin Surg Oncol 2001; 20: 238-245.
Breast Cancer Res Treat 2001; 67: 125-132.
AORN J 2001; 74: 197-201.

115

N
1
58

28

44

10
478
24
55
52
83
42
70
74
99
278
93
72
30
36
32

101
40
210
22
286
431
203
75
555
509
973
77
23

51
56
23
150

Causa Exclusin
Estudio AP de GC
No estudio de BSGC
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
No estudio de BSGC
Estudio de medicina nuclear
Estudio AP de GC
Estudio de medicina nuclear
Artculo de opinin
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
No estudio de BSGC
Artculo de opinin
Estudio de medicina nuclear
Estudio AP de GC
Estudio de difcil localizacin
Artculo de opinin
Estudio AP de GC
Estudio de medicina nuclear
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
Artculo de opinin
No estudio de BSGC
Artculo de opinin
Estudio de medicina nuclear
Estudio AP de GC
Artculo de opinin
Estudio de medicina nuclear
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
Estudio de medicina nuclear
Artculo de opinin
No estudio de BSGC
Estudio de medicina nuclear
Estudio fisiolgico del drenaje linftico
Estudio de difcil localizacin
Estudio AP de GC
Artculo mal referenciado
Estudio de difcil localizacin
Artculo de opinin
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
Captulo de libro
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
No estudio de BSGC
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
Estudio AP de GC
Estudio de medicina nuclear
Estudio de costes.
Estudio AP de GC.
Estudio AP de GC.
Estudio AP de GC.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio AP de GC.
Artculo de opinin.
Artculo de opinin.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio AP de GC.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio AP de GC.
Estudio Ap de GC.
Artculo de opinin.

Mariani G.
Sabel M.
Bembenek A.
Allen B.
Hsueh E.
Torrenga H.
Birdwell R.
Gulec S.
Canavese G.
Valdes R.
Krag D.
Veronesi U.
Turner R.
Nieweg O.
McMasters K.
Wong J.
Kane J.
Watanabe T.
Rink T.
Motomura K.
Hodgson N.
Rampaul R.
Tanis P.
Cody H.
Weaver D.
Krausz Y.
Singletary S.
Cserni G.

J Nucl Med 2001; 42: 1198-1215.

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42
36
86
136
157
212
151
145
295

2206
1
150
87
123
60
47

74
60

116

Estudio de medicina nuclear.

Estudio AP de GC.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio AP de GC.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio AP de GC.
Estudio AP de GC.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio AP de GC.
Artculo de opinin.
Artculo de opinin.
Estudio de medicina nuclear.
Caso clnico en Medicina nuclear.
Estudio AP de GC.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de medicina nuclear.
Estudio de revisin histrica.
Artculo de opinin.
Estudio AP de GC.
Estudio de medicina nuclear.
Artculo de opinin.
Estudio AP de GC.

ANEXO 4: Consenso de la Asociacin Espaola de Cirujanos sobre Biopsia

del Ganglio Centinela en Cncer de Mama
Reunin de Consenso de la Seccin de Patologa Mamaria de la
Asociacin Espaola de Cirujanos
Salamanca 5 de Octubre de 2001
Cuestiones consensuadas
1.

La utilizacin nica de radiotrazador es suficiente para la localizacin del ganglio centinela

axilar.

2.

La tcnica combinada de radiotrazador ms colorante puede mejorar la deteccin del ganglio

centinela y el aprendizaje de la tcnica.

3.

La gammagrafa preoperatoria mejora los resultados de la deteccin del ganglio centinela.

4.

La gammagrafa preoperatoria negativa no supone la imposibilidad de localizacin

intraoperatoria, pero se aconseja la utilizacin de colorantes para la localizacin.

5.

Los radiotrazadores recomendados son: albmina nanocoloide, sulfuro de renio y albmina

microcoloide.

6.

La actividad total administrada variar entre 1 a 3 mCi.

7.

Tras la dilucin en suero fisiolgico el volumen total variar entre 1 a 4 ml para inyeccin
peritumoral y menor de 0,5 ml en la intratumoral.

8.

La inyeccin de radiotrazador ser peritumoral o intratumoral.

9.

El tiempo transcurrido desde la inyeccin del radiotrazador hasta la localizacin intraoperatoria

estar comprendido entre 2 y 24 horas.

10. Aunque se pueden utilizar otros colorantes linfticos, el ms utilizado es el azul patente tipo
Linfazurn (isosulfn).
11. La inyeccin de colorante se aconseja peritumoral.
12. El colorante se inyectar entre 10 y 20 minutos antes de la intervencin quirrgica.
13. La biopsia del ganglio centinela cuando ha existido ciruga previa en la mama se debe
contemplar dentro de grupos de estudios prospectivos.
14. Se considera ganglio(s) centinela(s) a todo ganglio donde la gammasonda detecte ms
radioactividad y/o apareciera teido de azul, o al que fluya un conducto linftico azulado.
15. La gammagrafa positiva en mamaria interna sugiere la realizacin de biopsia de los ganglios de
la mamaria interna.
16. La biopsia positiva de ganglio de mamaria interna aconseja radioterapia en la cadena mamaria
interna.
17. La biopsia del ganglio centinela se puede realizar:
- con anestesia local cuando se realice en dos tiempos.
- con anestesia general cuando se realice en un tiempo.
- cualquiera de las dos.

117

18. Es obligatorio un consentimiento informado especfico y detallado para realizar biopsia de

ganglio centinela en el cncer de mama.
19. Las micrometstasis en ganglio centinela obligan a quimioterapia adyuvante.
20. Ante micrometstasis en el ganglio centinela axilar se debe practicar linfadenectoma axilar
salvo que se participe en un estudio clnico prospectivo.
21. La acreditacin para realizar biopsia del ganglio centinela debe ser personal y de grupo.
22. La acreditacin para la prctica de esta tcnica afectar a cirujanos, mdicos nucleares y
patlogos.
23. Cada grupo de trabajo antes de abandonar la linfadenectoma axilar sistemtica debe validar la
tcnica mediante unos resultados mayores de un 90% de localizacin y menores o iguales al 5%
de falsos negativos, en un nmero de 50 casos. En caso de tutora este nmero se puede rebajar a
30 casos.
24. Las indicaciones de la biopsia de ganglio centinela son:
- T1-2 N0 menores de 3 cm.
- Tis (extenso o de alto grado) N0.
25. El estudio patolgico intraoperatorio, cuando se haga tratamiento quirrgico en un tiempo, se
puede realizar con:
- improntas mltiples para HE (cada 2 mm en ganglios centinelas mayores de 5 mm, o
con biseccin si es menor).
- estudio inmunohistoqumico con tcnica rpida.
- cortes por congelacin.
26. Estudio patolgico postoperatorio: cortes seriados del ganglio, o de todo el ganglio si es de
pequeo tamao, para tinciones con HE y reservar cortes para estudios e inmunohistoqumica
con citoqueratinas si los previos con HE son negativos.
27. Cuando el diagnstico es de micrometstasis ocultas (colonias de 10-20 clulas tumorales en
regin subcapsular, o de 1-10 clulas aisladas) se debera clasificar:
- pN0i+, cuando se utiliza inmunohistoqumica.
- PN0mol+, cuando se utiliza PCR o citometra de flujo.
Expertos que toman parte del Consenso
Dr. Pablo Fernndez Muiz. Hospital Valle del Naln. Asturias.
Dr. Juan Blasco Ballester Apia. Hospital de la Rivera de Alzira. Valencia.
Dr. Vicente Garca. Hospital Dr. Peset. Valencia.
Dr. Lus Montsech. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
Dr. Andrs Armelles Flors. Hospital Provincial de Castelln. Castelln.
Dr. Alejandro Fernndez Len. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Dr. Fraile Lpez-Amos. Dr. Miguel Rull Llunch. Hospital Trias y Pujol. Badalona. Barcelona.
Dr. Dr. Daz Roln. Hospital Universitario Valme. Sevilla.
Dr. Carlos Vzquez Albadalejo. Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa. Valencia.
Dr. Sergio Vidal Sicard. Hospital Clnico de Barcelona. Barcelona.
Dr. Jos Antonio Alberro Aduriz. Dr. Eduardo Ayestaran Eguiguren. Instituto Oncolgico de Guipzcoa. San Sebastin.
Dr. Manuel Ramos Boyero. Dr. Jos Ramn Garca Talavera. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
Dr. Juan Manuel San Romn Tern. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Dr. Benigno Acea Nebril. Hospital Juan Canalejo. La Corua.
Dr. Julin Illana Moreno. Hospital Virgen de la Arriexaca. Murcia.
Dr. Pablo Torne Poyatos. Hospital Clnico San Cecilio. Granada.
Dr. Antonio Gemes Snchez. Hospital Clnico de Zaragoza. Zaragoza.
Dr. Ricardo Pardo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real.
Dr. Francisco Vicente Garca. Hospital de Navarra. Pamplona.
Dr. Lus Cabaas Navarro. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

118

ANEXO 5: Gua informativa sobre la BSGC para las enfermas con

cncer de mama (Modificado de la Gua de Prctica Clnica de la
CMA)
Estoy pendiente de ser tratada de mi tumor mamario Qu procedimientos se utilizan para saber si
el tumor se ha diseminado a mis ganglios linfticos?
El mtodo ms utilizado para conocer la extensin o estadio de un tumor mamario es la
linfadenectoma axilar, una operacin quirrgica que extirpa y examina los ganglios situados en la
axila. La biopsia del ganglio centinela es un mtodo nuevo que slo extirpar uno o dos ganglios
considerados los ms importantes en el rea en donde ha sido descubierto el tumor.
Por qu se extirpan los ganglios linfticos?
Los ganglios linfticos forman parte de un sistema que conduce un lquido, denominado linfa, a travs de
todos el organismo. Cuando un tumor de mama se disemina, sus clulas se trasladan hacia los ganglios
linfticos situados en la axila. Mediante la extirpacin de estos ganglios linfticos de la axila y su estudio
bajo un microscopio, los mdicos pueden obtener informacin sobre la extensin del tumor en ese
momento. Descubrir si los ganglios son positivos (contienen clulas tumorales) o negativos (no
contienen clulas tumorales) ayudar a determinar el mejor tratamiento para usted despus de la
intervencin quirrgica. La extirpacin de los ganglios linfticos de la axila tambin reduce el riesgo que
su tumor surga de nuevo en la axila.
Qu es la Biopsia del Ganglio Centinela?
Durante la biopsia del ganglio centinela se inyecta un lquido radioactivo y un colorante alrededor del
tumor mamario que sern transportados hacia los ganglios de la axila. El primer ganglio al cual llegan
estos marcadores se define como ganglio centinela y ser extraido por el cirujano para ser analizado.
Si el ganglio centinela es positivo (contiene clulas tumorales) es posible que otros ganglios de la axila
tambin presenten afectacin por la enfermedad. Si el ganglio centinela es negativo (no contiene clulas
tumorales) es probable que otros ganglios de la axila tampoco se encuentren afectados. De esta forma el
ganglio centinela nos informa de la afectacin o no del resto de ganglios de la axila.
Cules son los beneficios de la Biopsia del Ganglio Centinela?
Si usted realiza la biopsia del ganglio centinela podr prevenir los efectos secundarios de la
linfadenectoma axilar. Estos efectos secundarios son la limitacin en el movimiento del hombro, el dolor,
la falta de sensibilidad en la axila y parte interna del brazo, y el linfedema (hinchazn del brazo).
Cules son las desventajas de la Biopsia del Ganglio Centinela?
Cuando se realiza la biopsia del ganglio centinela hay un pequeo riesgo, generalmente menor del 5%, de
no encontrar clulas tumorales en su interior pero s presentes en otros ganglios de la axila. Este evento se
define como falso negativo ya que la tcnica falla en la identificacin del verdadero estado ganglionar.
La trascendencia del falso negativo es que puede afectar a la decisin en el tratamiento o incrementar el
riesgo de recaida de la enfermedad.
Qu debera hacer si el ganglio centinela es negativo para clulas tumorales?
Si el ganglio centinela no contiene clulas tumorales no se requieren ms intervenciones quirrgicas para
la estadificacin de su enfermedad.
Qu debera hacer si el ganglio centinela es positivo para clulas tumorales?
Si el ganglio centinela contiene clulas tumorales es posible que otros ganglios de la axila tambin se
encuentren afectados por la enfermedad y por ello es aconsejable realizar una linfadenectoma axilar.
Cundo no debera realizarse la Biopsia del Ganglio Centinela?

119

Si usted ha sido sometida a radioterapia en la mama no debera someterse a la biopsia del ganglio
centinela. Tampoco debera realizar esta tcnica si usted tiene ganglios axilares palpables, tumores de
mama de gran tamao o tumores con ms de una localizacin en la mama, o bien si ha realizado una
reduccin mamaria en el pasado.
Qu cuestiones debo preguntar a mi cirujano sobre la biopsia del ganglio centinela?
La biopsia del ganglio centinela es un nuevo procedimiento quirrgico que necesita una experiencia
acreditada por parte del cirujano. El aprendizaje de esta tcnica precisa de la realizacin de un nmero
suficiente de intervenciones que permita al cirujano adquirir la experiencia necesaria en la identificacin
del ganglio centinela y su correlacin con el estado ganglionar axilar. Cuando un cirujano inicia su
experiencia en la biopsia del ganglio centinela tambin realiza simultneamente una linfadenectoma
axilar en todas las enfermas. Se ha sugerido que un cirujano debe realizar, al menos, 30 intervenciones
quirrgicas con una identificacin del ganglio centinela del 85% y una incidencia de falsos negativos
igual o inferior al 5%.
Usted debera preguntar a su cirujano las siguientes cuestiones:
-

Con qu frecuencia realiza intervenciones quirrgicas de cncer de mama? Un cirujano que no

realiza frecuentemente intervenciones de cncer de mama no debera realizar la biopsia de ganglio
centinela.

Cuntas biopsias de ganglio centinela ha realizado y cul es su eficacia tcnica

con este procedimiento? Los cirujanos que ofrecen esta tcnica deben informar a sus
pacientes sobre la frecuencia de hallazgo del ganglio centinela y el nmero de veces
que han identificado correctamente el ganglio centinela.

120

ANEXO 6: Documentos jurdicos y ticos

DOCUMENTOS JURIDICOS
Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidadn.
Artculo 10. Punto 4.
A ser advertido de si los procedimientos pronsticos, diagnsticos y teraputicos que se le
apliquen, pueden ser utilizados en funcin de un proyecto docente o de investigacin que, en ningn caso
podr comportar peligro para su salud, En todo caso ser imprescindible la previa autorizacin y por
escrito y la aceptacin por parte del mdico y de la Direccin del correspondiente Centro Sanitario.
Artculo 10. Punto 5.
A que se le d en trminos comprensibles, a l y a sus familiares allegados, informacin
completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico y alternativas de
tratamiento.
Ttulo III. De los Ensayos Clnicos.
Artculo 59.
Definicin. A los efectos de esta Ley se entiende por ensayo clnico toda evaluacin experimental de una
sustancia o medicamento, a travs de su administracin o aplicacin a seres humanos, orientada hacia
algunos de los siguientes fines:
a)Poner de manifiesto sus efectos farmacodinmicos o recoger datos referentes a su absorcin,
distribucin, metabolismo y excreccin en el organismo humano.
b) Establecer su eficacia para una indicacin teraputica, profilctica o diagnstica determinada.
c) Conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad.
Artculo 60.
2. Los ensayos clnicos debern realizarse en condiciones de respeto a los derechos fundamentales de la
persona y a los postulados ticos que afecten a la investigacin biomdica en la que resultan afectados
seres humanos, siguindose a estos efectos los contenidos en la declaracin de Helsinki y sucesivas
declaraciones que actualicen los referidos postulados.
5. En el caso de ensayos clnicos sin inters teraputico particular para el sujeto de la experimentacin, el
consentimiento costar siempre por escrito.
Artculo 110.
Corresponde a la Administracin Sanitaria del Estado valorar la seguridad, eficacia y eficiencia de las
tecnologas relevantes para la salud y la asistencia sanitaria.
Real Decreto 561/1993, de 16 de Abril, por el que se establecen los requisitos para la realizacin de
Ensayos Clnicos con Medicamentoso.
Artculo 1. mbito de aplicacin. Este Real Decreto se refiere a todos los ensayos clnicos con
medicamentos o productos en fase de investigacin clnica que se realicen en Espaa, incluyendo
radiofrmacos, hemoderivados, alergenos, plantas medicinales y todas aquellas sustancias consideradas
como medicamentos en el artculo 8 de la Ley 25/1990 del Medicamento.
Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema
Nacional de Saludp.
Artculo 2. Punto 3.
En todo caso, no se consideran incluidas en las prestaciones sanitarias aquellas atenciones, actividades o
servicios en la que concurra alguna de las siguientes circunstancias:
n

B.O.E. n 102 de 29 de abril de 1986.

B.O.E. n 114 de 13 de Mayo de 1993.
p
Las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de salud. Normativa Reguladora. 2 Edicin.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de Publicaciones. Madrid 1999.
o

121

a)

Que no exista suficiente evidencia cientfica sobre su seguridad y eficacia clnicas o que hayan
quedado manifiestamente superadas por otras disponibles.
b) Que no est suficientemente probada su contribucin eficaz a la prevencin, tratamiento o curacin
de las enfermedades, conservacin o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminacin o
disminucin del dolor y el sufrimiento.
Disposicin adicional primera.
1.

2.

La incorporacin de nuevas tcnicas o procedimientos diagnsticos o teraputicos, en el mbito de

las prestaciones a que se refiere este Real Decreto, deber ser valorada, en cuanto a su seguridad,
eficacia y eficiencia, por la Administracin sanitaria del Estado, conforme a lo previsto en el artculo
110 de la Ley General de Sanidad.
El Ministerio de Sanidad y Consumo podr autorizar, por propia iniciativa o a propuesta de los
correspondientes servicios de salud y con carcter previo a su utilizacin generalizada en el Sistema,
la utilizacin de determinadas tcnicas o procedimientos por un plazo limitado y en la forma y con
las garantas que considere oportunas.

Disposicin adicional segunda

La incorporacin de nuevas prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, con cargo a la
Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, se realizar mediante Real Decreto, previo
informe del Consejo Interterritorial del Sistema de Salud y dictamen del Consejo de Estado y se tendr en
cuenta su eficacia, eficiencia, seguridad y utilidad teraputicas, las ventajas y alternativas asistenciales, el
cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales.
Decreto 32/1996, do 25 de Xaneiro, polo que se regula a realizacin de ensaios clnicos na
Comunidade Autnoma de Galicia. (D.O.G. nmero 26, do 6 de Febreiro de 1996)q.
1.

2.

Obxeto
O presente decreto ten por obxeto a regulacin dos ensaios clnicos que se realicen no mbito da
Comunidade Autnoma de Galicia, sen prexuzo do establecido no R.D. 561/1993, do 16 de Abril
polo que se establecen os requisitos para a realizacin de ensaios clnicos con medicamentos, e
demais disposicins que sexan de aplicacin.
Conceptos bsicos
Considrase ensaio clnico toda avaliacin experimental dun producto, substancia, medicamento,
tcnica diagnstica ou teraputica que a travs da sa aplicacin a seres humanos pretenda varola-la
sa eficacia e seguridade.

Ley Gallega reguladora del Consentimiento Informado y de la Historia Clnica de los Pacientes
Titulo II
Del consentimiento informado
Artculo 3. Definicin
1. A los efectos de esta ley, se entiende por consentimiento informado la conformidad expresada por el
paciente, manifestada por escrito, y tras la obtencin de una informacin adecuada, para la realizacin de
un procedimiento diagnstico o teraputico que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes,
notorios o considerables.
La prestacin del consentimiento informado es un derecho del paciente y su obtencin es un
deber del mdico.
2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior, todo paciente tiene derecho a la informacin
general que se establece en el artculo 10.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Artculo 4. Prestacin del consentimiento

Normativa Sanitaria Galega. Xunta de GaliciaSecretara Xeralda Consellera de sanidade e servicios

Sociais. Santiago 1999.

122

El consentimiento lo deber solicitar el mdico designado por el centro sanitario para la atencin
al paciente o el que practique la intervencin diagnstica o teraputica.
El paciente tendr tambin derecho a que se tome en consideracin su voluntad, expresada con
anticipacin ante el personal facultativo del centro sanitario, cuando no se encuentre en situacin de
manifestarla en el momento de la intervencin y conste por escrito debidamente firmada.
Artculo 5. Caractersticas de la informacin previa al consentimiento
1. La informacin ser habitualmente verbal y constar adems por escrito en aquellos actos diagnsticos
y teraputicos que entraen un riesgo considerable para el paciente.
2. La informacin ser comprensible, continuada, razonable y suficiente.
3. La informacin se facilitar con antelacin suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir
libremente.
4. La informacin ser objetiva, especfica y adecuada al procedimiento, evitando los aspectos alarmistas
que puedan incidir negativamente en el paciente.
5. La informacin deber incluir:
- Identificacin y descripcin del procedimiento.
- Objetivo de ste.
- Beneficios que se espera alcanzar.
- Alternativas razonables a dicho procedimiento.
- Consecuencias previsibles de su realizacin.
- Consecuencias de la no realizacin del procedimiento.
- Riesgos frecuentes.
- Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estn asociados al procedimiento de
acuerdo con el estado de la ciencia.
- Riesgos personalizados de acuerdo con la situacin clnica del paciente.
Artculo 6. Responsabilidad de informacin previa o consentimiento
La obligacin de informar incumbe al mdico designado por el centro sanitario para la atencin
del paciente, sin perjuicio de que le corresponda a todos los profesionales dentro del mbito de su
intervencin.
Ley 21/2000, de Catalua, sobre los derechos de informacin relativos a la salud, la autonoma del
paciente y la documentacin clnica.
(Aprobada por el Parlamento cataln el 21 de diciembre de 2000. Entr en vigor el 12 de enero de 2001)
CAPITULO 4
Respeto al derecho a la autonoma del paciente
Artculo 6. Del consentimiento informado
1. Toda intervencin en el mbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su
consentimiento especfico y libre y que haya sido informada previamente, de acuerdo con lo que establece
el artculo 2.
2. El consentimiento ha de hacerse por escrito en el caso de intervenciones quirrgicas, procedimientos
diagnsticos invasivos y, en general, cuando se trate de procedimientos que comporten riesgos e
inconvenientes notorios y previsibles, susceptibles de percutir en la salud del paciente.
3. El documento de consentimiento ha de ser especfico para cada supuesto, sin perjuicio que se puedan
adjuntar hojas y otros medios informativos de carcter general. Ha de contener informacin suficiente
sobre el procedimiento de que se trata y sobre sus riesgos.
4. En cualquier momento la persona afectada podr revocar libremente su consentimiento.

123

Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
Artculo 2. Principios bsicos.
1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn
toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la
documentacin clnica.
2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de
los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una
informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libre mente, despus de recibir la informacin adecuada,
entre las opciones clnicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la
Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de
manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios
por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin
de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica, y al
respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a
guardar la reserva debida.
Artculo 3. Definiciones.
Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de
prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria.
Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el
mantenimiento o recuperacin de su salud.
Mdico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sanitaria
del paciente o del usuario, con el carcter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su
atencin e informacin durante el proceso asisitencial, sin perjuicio de otros profesionales que participan
en las actuaciones asistenciales.
Libre eleccin: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o ms
alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los trminos y
condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso.
Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en
el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada para que tenga lugar una
actuacin que afecta a la salud.
Artculo 4. Derecho a la informacin asistencial
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud,
toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Adems,
toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La informacin, que como
regla general se proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica, comprende, como
mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias.

124

2. La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser verdadera, se
comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la informacin. Los
profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento
concreto tambin sern responsables de informarle.
Artculo 5. Titular del derecho a la informacin asistencial.
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas
vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera
expresa o tcita.
2. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal.
3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la
informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las
personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un
estado de necesidad teraputica. Se entender por necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar
profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su
propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el mdico dejar
constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas
vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Artculo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones
propias del caso.
2. El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos
siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general,
aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin
negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especificadas en
el punto anterior de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de
carcter general, y tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los
procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de
investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Artculo 9. Lmites del consentimiento informado y con sentimiento por representacin.
1. La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio
paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente
manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se res petar su voluntad haciendo constar su
renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su con sentimiento previo para la
intervencin.
2. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del
paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

125

a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En
todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley
Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible
con seguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las
personas vinculadas de hecho a l.
3. Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia,
o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de
representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de
hecho.
b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el
alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor
despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no
incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el
consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio
del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin
correspondiente.
4. La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas de
reproduccin humana asistida se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad y
por las disposiciones especiales de aplicacin.
5. La prestacin del consentimiento por representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada
a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad
personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso
sanitario.
Artculo 10. Condiciones de la informacin y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin
bsica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervencin.
d) Las contraindicaciones.

126

DOCUMENTOS ETICOS
Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a
las aplicaciones de la biologa y la medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la
biomedicina). Oviedo 4 de Abril de 1997r.
Captulo II. Consentimiento.
Artculo 5.
Una intervencin en el mbito de la sanidad slo podr efectuarse despus de que la persona
afectada haya dado su libre e inequvoco consentimiento.
Dicha persona deber recibir previamente una informacin adecuada acerca de la finalidad y
naturaleza de la intervencin, as como sus riesgos y consecuencias.
En cualquier momento la persona afectada podr retirar libremente su consentimiento.
Artculo 6.
Proteccin de personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento.
Artculo 7.
Proteccin de las personas que sufran trastornos mentales.
Artculo 8.
Situaciones de urgencia.
Artculo 9.
Deseos expresados anteriormente.
Captulo V. Experimentacin cientfica.
Artculo 15.
Regla General. La experimentacin cientfica en el mbito de la Biologa y la Medicina se
efectuar libremente, a reserva en lo dispuesto en el presente convenio y en otras disposiciones jurdicas
que garanticen la proteccin del ser humano.
Artculo 16.
Proteccin de las personas que se someten al experimento. No podr hacerse ningn experimento con
ninguna persona, a menos que se den las siguientes condiciones:
I)
Que no exista un mtodo alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable.
II)
Que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados respecto a los
beneficios potenciales del experimento.
III)
Que el proyecto haya sido aprobado por la autoridad competente despus de haber efectuado un
estudio independiente acerca de su pertinencia cientfica, comprendida una evaluacin de la
importancia del objetivo del experimento, as como un estudio multidisciplinar de su
aceptabilidad en el plano tico.
IV)
Que la persona que se preste a un experimento est informada de sus derechos y las garantas
que la ley prev para su proteccin.
V)
Que el consentimiento a que se refiere el artculo 5 se haya otorgado libre y explcitamente y est
asignado por escrito. Este consentimiento podr ser libremente retirado en cualquier momento.
Artculo 17.
Proteccin de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento a un
experimento.
Declaraciones de la Asamblea Mdica Mundial. Adoptadas por la Asamblea Mdica en distintas
sedes y fechass.
Investigacin biomdica con sujetos humanos.
Recomendaciones para orientar a los mdicos en los trabajos de investigacin biomdica con
sujetos humanos. Adoptada por la 18 Asamblea Mdico Mundial (Helsinki, Finlandia, Junio de 1964),
revisada por la 29 Asamblea Mdica Mundial (Tokio, Japn, Octubre de 1975), por la 35 Asamblea
Mdica Mundial (Venecia, Italia, Octubre de 1983), y por la 41 Asamblea Mdica Mundial (Hong-Kong
1989).

Entra en vigor en Espaa el 1 de Enero de 2000 (B.O.E. n 251 de 2-10-99 y B.O.E. n 270 de 11-1199).
s
Este documento carece de fuerza jurdica vinculante.

127

Informe Belmont. Principios ticos y recomendaciones para la proteccin de las personas objeto de
la experimentacint.
Adoptado por la Comisin Nacional para la proteccin de las personas objeto de la experimentacin
mdica y de la conducta (Estados Unidos, 1987).
Cdigo de tica y Deontologa. Aprobado por la Organizacin Mdica Colegial, 1999u.
Captulo IX. Experimentacin Mdica sobre la Persona.
Artculo 29
1. La investigacin mdica en seres humanos cumplir las garantas exigidas al respecto con las
declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial. Requieren una particular proteccin en este
asunto aquellos seres humanos biolgica, social o jurdicamente dbiles o vulnerables.
2. Deber recogerse el consentimiento libre y explcito del individuo sujeto de experimentacin o
de quien tenga el deber de cuidarlo en caso de que sea menor o incapacitado. Previamente se le
habr informado de forma adecuada de los objetivos, mtodos y beneficios previstos del
experimento, as como de los riesgos y molestias potenciales. Tambin se le indicar su derecho
a no participar en la experimentacin y a retirarse en cualquier momento, sin que por ello
resulte perjudicado.
El mdico est obligado a utilizar prcticas validadas. No es deontolgico usar procedimientos no
autorizados, a no ser que formen parte de un proyecto de investigacin debidamente formalizado.

t
u

Biotica Prctica. Legislacin y Jurisprudencia. Colex. Madrid 2000. Pgina 146.

Aprobado en la Asamblea General de la OMC el 25 de Septiembre de 1999.

128

ANEXO 7: Documentos de Consentimiento Informado.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 10 de la Ley General de Sanidad (25-4-1986)
D/Da. . Mayor de edad, con DNI:
Vecino/a de .. calle .. n
Telfono , historia clnica n
MANIFIESTO:
Que he sido informado/a por el Dr./a.
En fecha . (y que me ha sido entregada copia de la informacin) sobre la
naturaleza y propsitos de la LINFOGAMMAGRAFIA PARA LA DETECCION DEL
GANGLIO CENTINELA AXILAR, procedimientos, beneficios, riesgos y alternativas,
habiendo tenido ocasin de aclarar las dudas que me han surgido.
CONSIENTO:
A los facultativos del Servicio de .
A que me practiquen el procedimiento referido (descrito en el anverso) y las pruebas
complementarias necesarias. Soy conocedor/a de que en caso de urgencia o por causas
imprevistas podrn realizarse las actuaciones mdicas necesarias para mantenerme con
vida o evitarme un dao.
S que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
Por incapacidad o renuncia a la toma de decisin:
Nombre de la persona que autoriza (tutor legal o familiar)
.
D.N.I. . En calidad de

Firmo dos ejemplares en: .. a de de ..

Firma paciente o persona autorizada:

Firma facultativo:

129

LINFOGAMMAGRAFIA PARA LA DETECCION DEL GANGLIO CENTINELA

AXILAR
El ganglio centinela es aquel ganglio situado en la axila que recibe en primera instancia el
drenaje linftico proveniente de la mama y por ello, en mujeres diagnosticadas de neoplasias
mamarias, puede predecir la afectacin de los ganglios axilares.
Esta prueba se realiza con fines de validacin (investigacin), y no evitar la realizacin
de la linfadenectoma axilar. La informacin suministrada por este estudio establecer si esta
tcnica puede ser utilizada como alternativa a la linfadenectoma axilar. Permite, adems,
establecer con mayor seguridad la ausencia de enfermedad en pacientes sin afectacin
ganglionar aparente con tcnicas convencionales. La tcnica est contraindicada en mujeres
embarazadas o en lactancia.
La identificacin del ganglio centinela por linfogammagrafa se realiza en quirfano y
precisa de un marcaje antes de la intervencin quirrgica, por lo que ser necesario realizar:
a) Inoculacin de una sustancia radioactiva en la zona de la lesin mamaria, o bien en la
cicatriz de la biopsia cuando sta se ha realizado, seguida de una gammagrafa para la
localizacin exacta del ganglio centinela.
b) Administracin de un colorante al lado de la areola para teir el ganglio centinela de
coloracin azul.
Durante la intervencin, el cirujano utiliza una sonda especial que detecta la
radioactividad y permite identificar el ganglio con colorante; seguidamente proceder a la
extirpacin del resto de ganglios situados en la axila.
A pesar de una adecuada indicacin y realizacin de la tcnica, pueden presentarse
efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a
todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento y entre los que
destacan los siguientes:
Graves y poco frecuentes:
- El 1% de las pacientes presentan algn tipo de alergia al colorante. Excepcionalmente se
produce una reaccin alrgica grave (anafilaxis) que precisar de un manejo especial en el
quirfano.
Poco graves y frecuentes:
- La utilizacin del colorante puede provocar una irritacin local en la piel que se hace
intensa durante las primeras 24-48 horas y que desaparece progresivamente durante las 2-3
primeras semanas.
- Hematoma (acumulacin de sangre) y seroma (acumulacin de linfa) en la herida
quirrgica.
- Durante las primeras 24 horas eliminar el colorante por la orina y sta se teir de color
azul o verde.
Poco graves y poco frecuentes:
- Cicatriz hipertrfica en la herida.
- Tatuaje en la zona de inoculacin del colorante.
Si usted, o algn familiar, desea mayor informacin, no dude en consultar a
cualquiera de los mdicos del servicio que le atienden.
RIESGOS PERSONALIZADOS
..........
......................................................................................................................................................

130

BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA EN NEOPLASIA MAMARIA

Esta intervencin se realiza ante una lesin mamaria con riesgo de afectacin en los ganglios
linfticos. Consiste en la extirpacin de uno o ms ganglios en la axila o en la cadena de la mamaria
interna (al lado del esternn) para saber si estn afectados por la enfermedad. Se precisa marcar el ganglio
centinela antes de la operacin para que el cirujano pueda identificarlo en quirfano, por lo que ser
necesario realizar:
a. Inoculacin de una sustancia radioactiva en la zona de la lesin mamaria, o bien en la cicatriz de la
biopsia cuando sta se ha realizado, seguida de una gammagrafa para la localizacin exacta del
ganglio centinela.
b. Administracin de un colorante al lado de la areola para teir el ganglio centinela de coloracin azul.
Durante la operacin, el cirujano busca el ganglio centinela con una sonda especial que detecta la
radioactividad y puede identificarlo visualmente con el colorante. Si este ganglio no presenta afectacin
no precisar ms intervencin quirrgica en la axila, en caso contrario se le aconsejar la realizacin de
una linfadenectoma. Si la intervencin se practica bajo anestesia local puede realizarse de forma
ambulatoria y slo precisar cuidados locales de la herida y revisin en consulta externa. Si precisa
anestesia general podr ser necesario su ingreso durante 24-48 horas.
La alternativa a la biopsia del ganglio centinela es la linfadenectoma axilar (extirpacin completa de
los ganglios de la axila), que al ser ms agresiva conlleva mayor incidencia de complicaciones y/o
secuelas.
A pesar de una adecuada indicacin y realizacin de la tcnica, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y
sistemas, como otros especficos del procedimiento y entre los que destacan los siguientes:
a) Graves y poco frecuentes:
- Falso negativo: hallazgo de un ganglio centinela sin enfermedad en presencia de otros ganglios
axilares afectados. Puede ocurrir error de la tcnica, que se sita por debajo del 2-3% y significa
que aunque existe la enfermedad en los ganglios con esta tcnica no ha podido ser detectada.
- El 1% de las pacientes presentan algn tipo de alergia al colorante. Excepcionalmente se produce
una reaccin alrgica grave (anafilaxis) que precisar de un manejo especial en el quirfano.
b) Poco graves y frecuentes:
- La utilizacin del colorante puede provocar una irritacin local en la piel que se hace intensa
durante las primeras 24-48 horas y que desaparece progresivamente durante las 2-3 primeras
semanas.
- Hematoma (acumulacin de sangre) y seroma (acumulacin de linfa) en la herida quirrgica.
- Durante las primeras 24 horas eliminar el colorante por la orina y sta se teir de color azul o
verde.
c) Poco graves y poco frecuentes:
- A pesar de un correcto marcaje y una cuidadosa diseccin, en algunos casos no se identifica el
ganglio centinela y por ello, al no poder aplicarse la tcnica, se valorar la realizacin de una
linfadenectoma axilar. La ausencia de ganglio centinela tras el marcaje acontece en menos del 5%
de los casos.
- Cicatriz hipertrfica en la herida.
- Tatuaje en la zona de inoculacin del colorante.
- Linfedema leve (hinchazn) del miembro superior.
Algunas de estas complicaciones pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia, que incluye un riesgo de gravedad.

Si usted, o algn familiar, desea mayor informacin, no dude en consultar a cualquiera de los
mdicos del Servicio que le atienden.
RIESGOS PERSONALIZADOS:
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