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N XXXXXX
EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PT
CLASIFICACION DEL PT:
POTENC. GRAVEDAD
EQUIPO:
AREA:
POTENC. GRAVEDAD
LUGAR DEL SERVICIO:
POTENC.GRAVEDAD
FECHA:
HORA:
N DE PERSONAS:
NA
Usar Guantes:
______________________________________
Usar Delantal: _____________________________________
Usar proteccin respiratoria: __________________________
NA
Lugar: ______________________
Energa de movimiento
Lugar: ______________________
Energa trmica
Lugar: ______________________
Productos qumicos
Lugar: ______________________
Energa Potencial
Lugar: ______________________
Otros ____________________________
NOMBRE
FIRMA
FECHA LIBERACION
SOLICITANTE
VALIDADO
______:______h.
EMISOR
DELEGADO
NOMBRE
FIRMA
FECHA DELEGACION
SOLICITANTE
HORA DELEGACION
______:______h.
EMISOR
______:______h.
REVALIDADO
FECHA:________________
HORA______:______h.
MXIMO UNO POR TURNO
INSPECCION FINAL
CONCLUIDO/VERIFICADO
NO
SI
Observacin:
SI
S: Si
NA: No Aplica
Modalidad de Energia y
Magnitud.
Descripcin y Localizacin
del Bloqueo
Dispositivo de Bloqueo a
ser utilizado
2 Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo fueron explicadas/transmitidas a los ejecuta
3 Un APR prevee interferencias de trabajos y procesos adyacentes relacionados con factores personales y
4 Los productos qumicos poseen Hoja de Seguridad, son de conocimiento de los interesados y estan disp
5 Los responsables por sectores adyacentes o reas que pueden interferir con la actividad participaron en
6 Los equipos utilizados para mediciones como explosmetros, monitores/detectores de gases, contadores
7 Los EPP fueron aprobados y seran cambiados bajo condiciones de uso?
8 Los EPP necesarios estan disponibles para uso en cantidades suficientes, inclusive existe reserva?
9 Existe personal capacitado / especializado y equipos adecuados para medir concentraciones o intensidad
10 Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las posibilidades de ocurrencia de un
11 La ejecucin de tareas con seguridad, las interferencias, o planos de evacuacin fueron transmitidos verbalmente/es
12 Existen entre los ejecutantes personas calificadas para atender situaciones de emergencia (incendio, primeros auxilio
13 Fueron tomadas las medidas preventivas para condiciones ambientales que ofrecen riesgo grave e inmin
14 Las condiciones de iluminacin son suficientes para la ejecucin segura de la tarea?
15 El espacio de trabajo y las condiciones ergonomicas para que el trabajo sea ejecutado pueden contribuir
16 Existe procedimientos para recolectar o disponer los residuos de forma segura y adecuada? El posicionamiento de c
17 El emisor del PT puede cambiar personalmente en conjunto con el Solicitante y con Seguridad, la sealiz
18 Los APR/PT de trabajos con radiacin fueron elaborados por el Personal calificado en Proteccin Radiol
19 Fue indicado o demarcado un acceso seguro para entrada/salida del rea de ejecucin de la tarea y los t
20 Los ejecutantes de la tarea fueron entrenados, calificados y autorizados a travs de certificacin presenta
tareas: Eletricista; Soldador; Operador de Montacaga; Operador de PH; Operador de Equipo Movil de C
/ lugares confinados.
SOLAMENTE SERA PERMITIDA LA APROBACION DEL PERMISO DE TRABAJO SI TODOS LOS ITEMS DEL CHE
CASO EN EL QUE ALGUN ITEM ESTA EN DESACUERDO "N" EL TRABAJO NO PODRA SER AU
EMPRESA
Procedimento de
bloqueo y alivio de
energias residuales.
5 PASOS PARA UN
TRABAJO SEGURO
Procedimentos de
Pruebas y Verificaciones
1 IDENTIFIQUE LAS
ENERGIAS!
(Energa Electrica, neumtica,
hidralica, etc.)
2 APAGUE!
(Llaves, registros, vlvulas, etc.)
3 BLOQUEE Y SEALICE!
(Con dispositivos de bloqueo,
candados y etiquetas)
4 LIBERE ENERGIAS
RESIDUALES!
(Aterrizar, drenar, aliviar
energas residuales)
5 PROBAR Y VERIFICAR!
(Accionar botones, verificar
manmetros, etc.)
n segura de la tarea?
trabajo sea ejecutado pueden contribuir para un accidente?
NA
SO DE TRABAJO SI TODOS LOS ITEMS DEL CHECK-LIST ARRIBA ESTEN SATISFACTORIAMENTE DILIGENCIADOS "S".
ACUERDO "N" EL TRABAJO NO PODRA SER AUTORIZADO, SALVO SI LOS ITEMS NO APLICABLES "NA".
PRENDO LAS EXIGENCIAS Y CONFIRMO QUE LAS MISMAS SERAN ADOPTADAS POR NOSOTROS
EMPRESA
FIRMA