ASMA BRONQUIAL

Generalidades
- Su componente ms importante es toda la inflamacin que se produce en la submucosa.
- Es muy eosinoflica
- Es una inflamacin eosinoflica de los bronquios
- Siempre preguntar a los pacientes sobre rinitis, porque estos se acostumbran a hacer
rinitis. Ambas patologas tienen infiltracin eosinoflica.
- Rinitis y asma estn muy asociadas y los rinticos tienen ms posibilidades de hacer
asma que los no rinticos
- Es una inflamacin crnica de la VA por una hiperreactividad bronquial, que produce
sibilancias, disnea y tos especialmente en la noche o temprano en la maana. Es
reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Sospecha de asma
- Historia de
Asma en la infancia
Sibilancias recurrentes
Disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes
Tos o disnea inducidas por la risa, ejercicios, fro o irritantes
- Alivio
Inmediato de ms o menos 15 minutos con el uso de broncodilatadores
Espontneo de sntomas en corto tiempo, un par de horas.
- Antecedentes
Familiares de asma bronquial
Enfermedades atpicas como rinitis o dermatitis.
*No es como el EPOC en que los sntomas son constantes, aqu en el asma la
sintomatologa vara de 0 a 100 de la nada.
* Las alergias se expresan por los rganos que tienen contacto con el medio ambiente
como la piel y el sistema respiratorio, pero nunca olvidar que es una enfermedad
sistmica. Por lo que el asma es una expresin de una enfermedad sistmica.
Orientacin al diagnstico
- Obstruccin bronquial de ms de 6 meses.
- Variaciones estacionales, diarias y horarias.
- Sntomas nocturnos.
- Exacerbaciones en exposiciones a:
Alrgenos
Contaminantes
Infecciones respiratorias
Olores fuertes, ejercicio, fro.
- Historia familiar de asma o alergias.

*Diagnstico es clnico.
Espirometra en asma
- Se busca la alteracin obstructiva ndice de Tiffeneau < 70% que con 4 puff de
salbutamol
Se normaliza
O se modifica significativamente en relacin al basal (12% o 200ml)
- En la flujometra tengo una PEF <70% del valor terico, que se normaliza con 4 puff de
salbutamol
- Un resultado normal de espirometra no descarta el diagnstico
- No demostrar la reversibilidad no la descarta**
- Un resultado positivo con clnica compatible asegura el diagnstico.
*Se pueden hacer otros exmenes
Radiografa de trax no me sirve para el diagnstico de asma pero si para los
diferenciales
Los exmenes de sangre no son especficos, con suerte puedo encontrar una
eosinofilia, pero es un porcentaje bajo
Test cutneos son diagnstico de alergia no de asma.
*Al final lo que ms les sirve a los nios o a la gente asmtica en general es un aseo
extremo, que sirve tanto como una intervencin farmacolgica
Tratamiento
- Partimos desde asma muy leve, leve, moderada, moderadamente severa y severa
- La primera base del tratamiento es control del medio ambiente, con mucha educacin,
uso correcto de la tcnica inhalatoria, sobre sus sntomas y cosas as.
Es una enfermedad crnica y el tratamiento es continuo aunque no tenga sntomas
Diferenciar entre inflamacin y obstruccin. Obstruccin es una consecuencia de la
inflamacin.
Diferencia entre frmacos controladores (corticoides inhalatorios) y aliviadores
(Salbutamol)
Reconocer los sntomas de la enfermedad
Uso correcto de inhaladores
Identificar y evitar los desencadenantes
Reconocer signos de agravamiento
Saber actuar ante un deterioro de su enfermedad.
Dentro de las medidas ambientales
o Estimular la actividad fsica
o Evitar alrgenos domiciliarios
o Tabaco ambiental
o Algunos tipos de calefacciones
o Medicamentos como -bloqueadores, AINES (e algunos asmticos, por
reacciones bioqumicas producen obstruccin severa)

Reflujo GE. Incluso a veces es un diagnstico diferencial de los asmticos

nocturnos
o Alimentos o aditivos
- La otra base del tratamiento es el rpido uso de los broncodilatadores segn demanda.
- Medicamentos
2 agonistas a libre demanda (Salbutamol)
o Es de accin corta, comienza a actuar a los 5-15 minutos con efecto de 46horas
o Es un buen calmante, pero no es el tratamiento
o Reevaluar terapia si el paciente tiene un uso excesivo
o En un paciente estable, su uso regular no da beneficios en comparacin con
el uso a demanda
o Las indicaciones de su uso son
En periodos de estabilidad segn requerimientos
Uso regular post-crisis por un periodo de tiempo determinado hasta
que el paciente se estabilice.
Corticoides inhalatorios con horario fijo (Beclometasona, Budesonida, Fluticasona)
o Disminuyen la hiperreactividad bronquial
o Mejoran la funcin pulmonar
o Disminuyen los sntomas y exacerbaciones
o Mejoran la calidad de vida
o Deben usarse por tiempo prolongado
o Las dosis altas pueden tener efectos sistmicos pero estas son dosis que a
estas alturas ya no se llegan, porque se ve despus de 2000-3000ug
o Reacciones adversas son pocas en verdad, son poco frecuentes y son dosis
dependiente.
Candidiasis orofaringea. Para evitarla es importante la cmara.
Disfona
Efectos sistmicos con dosis altas. Son muy poco frecuentes.
- Suponiendo que el paciente sigue sintindose mal a pesar de los corticoides, se agrega
Salmeterol que es un 2 de accin prolongada
Da mejor control al agregarlo a los corticoides
Permiten reducir dosis del inhalador de rescate
Reducen el nuero de exacerbaciones
Modificaran favorablemente la remodelacin
- Otros tratamientos
Antileucotrienios sirven bien para respiratorios adultos
o Disponibilidad oral con mnimos efectos colaterales
o Eficacia inferior a los corticoides inhalados a dosis bajas
o No reemplazan a los 2 de accin prolongada
o Pueden ser tiles en el asma por aspirina
o Costo beneficio no superan a los corticoides inhalatorios.
Inmunomoduladores (Omalizumab) antagonista de la IgE
o Es para los asmticos severos cuando ya nada me result
o

Es carsimo (4-5 millones) que solo se usa para algunos muy seleccionados
que tengan los recursos
Corticoides sistmicos: se pueden usar a lo mejor en las crisis, pero no para el
tratamiento crnico.
o Se usan solo en los pacientes que nada ms me resulta y termino probando
de todo.
*Cualquier tipo de cmara para los inhaladores es mejor que la aspiracin directa
o

Evaluacin severidad del asma

- Hay gran variacin de intensidad
- Tradicionalmente se clasificaba por s severidad, pero esta vara con un tratamiento
adecuado
- Ahora se clasifica por nivel de control logrado con un tratamiento.
- Mi objetivo es mantener un control total del asma, lo que me ayuda tanto para mejorar
su calidad de vida, como para ahorrar tambin en la parte monetaria.
Ausencia de sntomas nocturnos
Mnimos sntomas diurnos
Sin consultas en urgencia
No requerir 2 de demanda
Sin limitacin de actividades
Mnimos efectos adversos de medicamentos
*Test ACT es un cuestionario para ver el nivel de control del asma del paciente. Se suman
los puntos y <5 no controlada en absoluto, 5-19 no controlada, 20-24 s bien controlada y
>25 es un control total.
Tiene buena clasificacin segn GINA
Severidad y frecuencia de los sntomas
Numero de exacerbaciones
Percepcin control por el mdico y paciente
Paso 1

Paso 2

SABA
PRN

Paso 3
Paso 4
Educacin y control del medio ambiente
2 agonistas de accin corta PRN

Elija una

Elija una

Sume una o mas

ICS dosis
baja
Antileucotrie
nios

Bajas dosis de ICS +

LABA
Medias o altas dosis
de ICS
Bajas dosis de ICS +
Antileucotrienios
Bajas dosis de ICS +
Teofilina

Media o altas dosis

de ICS + LABA
Antileucotrienios
Teofilina

Paso 5

Sume una o
amas
Corticoides
orales
Anti IgE

*Si no logro el control revisar

Dosis de medicamentos indicada
Adherencia al tratamiento, tcnica inhalatoria
Exposicin a agravantes ambientales
Infeciones recurrentes
Aparicin de comorbilidades
Utilizacin de frmacos broncoconstrictores
Alteraciones del nimo
*Cundo derivar
Dificultad diagnstico
No respuesta a tratamiento
Dos o ms crisis obstructivas en el ltimo trimestre
Pacientes co perfil de riesgo
o Crisis que requieren ventilacin mecnica
o Antecedente de PCR
o Hospitalizacin por asma
Asma en embarazo, ocupacional, con intolerancia por aspirina y AINES

Asma aguda
Generalidades
- Crisis bronquial obstructiva o crisis de asma
- Obstruccin bronquial o aumento de la resistencia Hiperinsuflacin dinmica Auto
PEEP, acortamiento, posicin de los msculos Fatiga muscular Agotamiento
respiratorio
- Son muertes prevenibles
- La terapia esteroidal inhalatoria regular reduce su frecuencia en un 50%
- Los problemas subestiman la severidad, al igual que los profesionales y es por esto que
el tratamiento inhalatorio se hace insuficiente.
- Se ha asociado la falta de percepcin de la disnea con la aparicin de crisis de asma fatal
o casi fatal.
- Como os pacientes se van acostumbrando a su enfermedad, ellos siempre creen que
estn mejor de lo que realidad estn.
* Cuando llega un paciente n crisis
Anamnesis breve para no retardar tratamiento
Confirmar que es asmtico
Duracin de la crisis
Tratamiento en uso o tiempo de abandono
Posibles desencadenantes
Distinguir condiciones de mayor riesgo, como
compromiso de consciencia, trax silente.

compromiso

hemodinmico,

Al examen fsico
o Signos vitales Siempre colocar la frecuencia respiratoria
o Estado de consciencia
o Presencia de disnea
o Uso de musculatura accesoria
o Intensidad del murmullo vesicular
Trax silente es importante buscarlo
Factores que favorecen mayor riesgo
- Nmero de crisis, hospitalizacin o consultas en urgencias en el ltimo ao
- Ingresos a UTI; necesidad de ventilacin mecnica, intubacin
- Tratamiento esteroidal sistmico o inhalatorio en dosis elevadas al momento de la crisis
- Problemas psicosociales e incumplimiento del tratamiento
- Embarazo
Signos de riesgo vital
- Disminucin de consciencia
- Cianosis
- Bradicardia
- Hipotensin
- Imposibilidad de terminar las palabras por disnea
- Silencio auscultatorio, esfuerzo inspiratorio dbil
- PEF <30%
Exmenes complementarios
- Gases arteriales
No todos los asmticos hacen hipoxemia
La hipoxemia severa es rara y se ve ms en las crisis moderada-severa
o Crisis grave o de riesgo vital
o Mala respuesta al tratamiento
o Sospecha de patologa agregada
o Saturometra valora la necesidad de oxgeno
- Radiografa de trax
Solo cuando se piense en una patologa aadida como neumonia o neumotrax
Indicaciones cuando
o Clnica agregada
o Ausencia de respuesta adecuada al tratamiento
o Hacerla cuando la paciente est en condiciones de ser trasladada a rayos
- Flujometra: es el mejor mtodo para evaluar una crisis (PEF). No mide volmenes, sino
que velocidad de flujo.
Buena correlacin con la gravedad
Objetivo
Rapid
Permite ver evolucin
Barato

<50% ya indica crisis grave

Evaluacin y manejo de la crisis de asma en atencin primaria

- Evale
PEF
Clnica
Frecuencia respiratoria y cardiaca
Saturometra
- Muchas muertes por asma son prevenibles
- Toda crisis de asma es grave hasta ver evolucin
Objetivos del tratamiento
- Disminuir obstruccin VA con dosis altas de BD (salbutamol)
Cunto Lo que produce la mxima estimulacin receptora y mnimos efectos
secundarios
Dosis e intervalos segn gravedad de la obstruccin y respuesta
IDM con espaciados 4-6puff cada 20 minutos por 3 veces
Agregar anticolinrgicos igual ayuda, as que hay que agregarlos si tenemos la
posibilidad, porque el beneficio es evidente, no como vimos con los
Antileucotrienios
Aerocmara o nebulizaciones? Da lo mismo
- Mantener saturacin de O2 adecuada con oxgeno para saturometra >90%
FiO2 35%
Hipercapnia solo ocurre en crisis graves.
- Disminuir inflamacin, prevenir recadas con esteroides sistmicos
Utilizacin precoz de corticoides sistmicos como prednisona 0.5mg/kg/da
Comparados con el placebo son ms efectivos en reducir recadas y uso de 2
Da lo mismo VO o IM
No son ms efectivos que el placebo en mejorar la funcin pulmonar
Hay que usarlos en forma precoz
Requiere de tiempo por su mecanismo de accin
Disminuye e tiempo de hospitalizaciones y recadas con NNT=10
Preferir VO
0,5-1mg/kg por 7-10 das.
- Evitar la muerte del paciente
*Otras consideraciones
ATM solo en caso de temperatura elevada o desgarro purulento. Recordar que sera
tratamiento de a descompensacin
Los Mucolticos no han demostrado efecto beneficioso

La sedacin est contraindicada por un efecto depresor de la respiracin

Los antihistamnicos no estn indicados
Fisioterapia tiene un rol importante en el momento de las maniobrad de relajacin y
disminucin de la hiperinsuflacin pulmonar. No tiene nada que ver con el sacar
secreciones.

Manejo de las crisis

1.- Mida PEF y saturacin de hb PEF >75% es una obstruccin leve
2.- Broncodilatacin habitual
3.- Clnicamente estable con PEF >75% (y repetir el paso anterior si no logro superar
el 75% a la media hora)
4.- Alta (Criterios)
Internado 12-24h con tratamiento que har en domicilio y buena respuesta clnica
Requerimientos de 2 no ms frecuente que cada 4 horas
Sin crisis obstructiva nocturna
Examen fsico normal
PEF <70% del terico
Indicaciones de
o Tratamiento y recomendaciones por escrito (buena epicrisis)
o Comprobar uso correcto de inhaladores
o Corticoides inhalados en dosis medias
o Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da
o Ver si tiene plan de automanejo y si conoce las seales de empeoramiento
o Control prximo n 24-48h
5.- Hospitalizacin cuando
Riesgo vital
Asma que no mejora
Antecedente de asma casi fatal
6.- Si voy a derivar
Mantener supervigilancia
Enve informacin legible con datos objetivos
Contine tratamiento con 2 y anticolinrgicos
Derive con O2
Va venosa.
*Criterios de alta