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Anatoma y fisiologa
- 2 capas
Visceral delgada, mesotelio, monocapa que cubre la superficie externa corazn
Parietal-> ms gruesa (2mm), compuesta por colgeno y fibras elsticas, acelular.
- Forman una cavidad con contenido lquido muy escaso, parecido a la pleura. Liquido en
constante drenaje y filtracin (15-20ml hasta 50ml)
- Esta capa se repliega, rodea los grandes vasos. VCS e inferior quedan en el espacio
pericrdico n poco.
Tiene ligamentos que lo unen a otras estructuras para que no se mueva tanto el corazn.
Funciones
()
- Su distensin ocurre en la pericarditis, cuando aumenta la cantidad de lquido dentro
Aumenta la presin.
Si aumenta hasta 200m no hay mucha diferencia de presin, pero un poquito ms
ya la presin se dispara!! Poca capacidad de distensin.
Un pericardio distendido crnicamente por dilatacin ventricular, aqu tolera ms
cantidades de lquido sin aumentar la presin, hasta un lmite.
o Pericardio se puede preparar si el derrame se instala ms lentamente.
Pericarditis aguda
- Hablamos de ella cuando el paciente tiene sntomas y signos que ocurren por inflamacin
del pericardio. Lo que puede ocurrir por muchas enfermedades distintas.
Lo ms frecuente lejos como etiologa son los idiopticos, pero si se estudian,
generalmente son virales En resumen si no sabemos por qu, debe ser viral.
Estas generalmente duran desde unos das a un par de semanas, solo sintomticos
los primeros das. Y tenemos mucho paciente que no se llega al diagnstico por sus
variables presentaciones, con poca magnitud, duran poco. Otros que ni siquiera
consultan.
- Causas
Infecciosas
o Virales (cocksackie, adenovirus, mononucleosis, VIH)
o Bacterianas (pneumo, stafilo, strepto)
o Micobacterias (TBC!!)--> un derrame pericrdico tuberculoso tiene mal
pronstico si no es tratado!!!
Enfermedades autoinmunes
o Lupus, AR, esclerodermia son las ms frecuentes.
o PAN, AT
o Post-infarto
o Inducida por drogas Inalazina, isoniazida (TBC)
Neoplasias. Son los derrames que ms nos deberan preocupar
o Primarias mesotelioma, fibrosarcoma
Manejo
o Primero hay que saber identificarlo
o Monitoreo ecocardiogrfico es mandatorio**
o Hay que hacer una pericardiocentsis, por puncin pericrdica
Si hacemos una puncin abierta y pedirle que haga una ventana
pleuropericrdica.
o En estudio del lquido hay que hacer recuento de leucocitos, formula
diferencial, HTO, contenido de protenas
Cultivo para bacterias y TBC
Citolgico
ADA que nos ayuda a pensar en TBC.
Pericarditis constrictiva
- Es una secuela de un proceso inflamatorio que compromete el pericardio y tarda mucho
en aparecer, aos
- Hay fibrosis y calcificacin con adherencias entre las capas del pericardio.
- La consecuencia es la restriccin del llenado de las cmaras cardiacas.
- La presentacin clnica son signos y sntomas de una ICD. Que puede ser un corpulmonar, infarto VD como diagnstico diferencial
- Causas son muchas, pero es poco frecuente y es dramtico. Si no lo identificamos es
malo
- Presentacin clnica
ICD con funcin sistlica ventricular izquierda normal.
Congestin venosa sistmica Heptica, edema perifrico, ascitis, anasarca y
cirrosis heptica
Por el ndice cardiaco reducir hay baja de peso y otras cosas
- En el electro encontramos bajo voltaje QRS, alteraciones inespecficas de la
repolarizacin ventricular, reaccin auricular izquierda y fibrilacin auricular.
- Rx trax ayuda poco solo cuando se ve que el pericardio est calcificado y se ve
claramente, lo que nunca pasa.
- TAC tambin ayuda en donde se puede medir ms certeramente el pericardio parietal
que va a estar engrosado.
- El ecocardiograma ayuda pero menos, porque se ve un pericardio engrosado e inmvil,
dilatacin de las venas hepticas y VCI parte de la falla derecha y algunos patrones
caractersticos de flujos transvalvulares al Doppler.
- Dg diferencial
Obstruccin de la VCS
Enfermedad del hgado o intraabdominal
Miocardiopatas restrictivas
Estenosis e insuficiencia tricuspdea
Mixoma de la AD
- Tratamiento mdico poco
Diurticos y restriccin de sal
Miocardiopatas.
- Definicin habla de una enfermedad primaria del msculo por lo que deja fuera a la
enfermedad coronaria, enf. Hipertensiva, pericrdica y Valvulopatas.
- El defecto es estructural y funcional que no se deba a las enfermedades anteriormente
nombradas.
- Clasificacin OMS
MCP dilatada
Hipertrfica
Restrictiva
Displasia arritmognica del DV
No clasificadas
o Fibroelastosis
o Ventrculo no compactado
Miocardiopatas especficas
o HTA, isqumica, valvular, inflamatoria periparto
Miocardiopata dilatada
- Ocurre una dilatacin ventricular (izq.*) con adelgazamiento de las paredes Prdida de
capacidad contrctil por lo que no se impulsa toda la sangre ICC
- Prevalencia de 5-8/100.000 ao, ms en hombres 3:1
- Otras enfermedades pueden llegar a esta fase como enfermedades valvulares como
insuficiencias valvulares. Pero estas se deben a las Valvulopatas, es decir no son
miocardiopatas dilatadas en s.
- La MCD puede terminar incluso dilatando el anillo mitral y generar insuficiencia mitral
- En su historia natural
Muchos aparecen sin sntomas o con sntomas mnimos
Otros toman un curso progresivo ms rpido, en pocos meses
Mortalidad de 10-50%/ao
Signos de mal pronstico son
o S3 (tercer ruido)
o Arritmias ventriculares complejas
o Edad avanzada
o Falta de respuesta a inotropos
o Bajo consumo de O2 n test cardiopulmonar (parecido al test de esfuerzo). Se
usa en evaluacin pre-trasplante cardiaco.
- Patologa
A macro se ven dilatacin de las 4 cmaras con posibles trombos murales
Valvular y coronarias normales
*Casos de pacientes con enfermedad coronaria no hay angina como los diabticos,
pueden tener enfermedad coronaria avanzada con muchos infartos pequeos sin sntomas
y se presentan con falla cardiaca.
- Tratamiento
Manejo de la IC
o Medidas depletivas (restriccin Na, estimulacin diuresis con diurticos de
asa como furosemida)
o Tratar la falla cardiaca en si con activacin neurohormonal con IECAS o ARAII
si no tolera los otros
o B-bloqueadores en bajas dosis, no cualquiera
o Digitlicos cada vez menos
o Antiladosternicos como esprionolactona efecto importante
o En etapas avanzadas se usan otras tcnicas como desincronizacin
(marcapasos con cable adicional que estimula pared izq. ventrculo y mejora
sincrona movilidad paredes VI), ciruga vlvula mitral y al final el trasplante
cardiaco. Ahora se trata de usar dispositivos de asistencia ventricular que
antes se usaban como puente para el trasplante pero ahora se ha visto que
puede ser terapia definitiva, pero es muy caro tiene algo riesgo de
trombosis
- Un subgrupo de estas miocardiopatas es la alcohlica
Genera ICC, HTA, accidente cerebrovascular, arritmias y muerte sbita.
Esta miocardiopata mejora mucho con el retiro del alcohol.
*Recordar que se genera disnea por colapso circulatorio pulmonar
Miocardiopata hipertrfica
- Hay hipertrofia inapropiada da del miocardio, la que habitualmente es septal
- Hay una hiperdinamia, mucha fuerza contrctil.
- Cuando afecta al segmento basal del SIV genera una prominencia que obstruye
parcialmente el tracto de salida del VI, por lo que cuando se contrae este septo se
engruesa y entorpece el drenaje de sangre del VI Acumulacin de sangre en el VI
Aumento de la presin, stress y consumo de O2 Circulacin coronaria insuficiente Baja
de la funcin
- Ventrculo grueso, rgido que se relaja mal
- Hipertrofia exagerada frente a carga HN
- Aumento de la presin de fin de distole del VI Congestin pulmonar Disnea.
Vamos a ver un ventrculo pequeo y grueso y una aurcula dilatada. Predispone a
arritmias.
- Normal es un septum hasta 11mm, pero en MCH mide hasta 20mm
- Vemos un ventrculo pequeo con masa aumentada, ms afecta al VI que al derecho.
- Hay atletas pj que hacen pesas y el corazn puede simular una de estas miocardiopatas,
pero ah todas las paredes estn hipertrofiadas ms simtricamente.
- LA hipertrofia septal basal a veces est en otros lados, como ms en el pex. Aqu es
difcil de ver en un ecocardiograma
Historia familiar
Respuesta PA anormal al esfuerzo. La sistlica en vez de subir al esfuerzo,
como l ventrculo claudica, la sistlica no sube e incluso puede bajar.
o Historia de muerte sbita, familiar con muerte prematura, mutaciones
malignas, historia de sincope, magnitud de la hipertrofia, extensin del
desorden miofibrilar, extensin de la fibrosis, inicio precoz de la enfermedad,
isquemia miocrdica n tomografa de perfusin, respuesta presora anormal al
esfuerzo.
- Manejo Reducir complicaciones y riesgo de muerte sbita.
BB, antagonistas del calcio
Si hay falla cardiaca diurticos y digitlicos
Marcapasos no se usa mucho
Miectoma quirrgica.
Ablacin septal
o
o
Miocarditis
- En las primarias se cree que es una infeccin viral o la respuesta inmunolgica a ella
- Secundarias puede ser por lo que se quiera.
- Clnica
Msculo cae en falla cardiaca
Arritmias
Muerte sbita
Embolias
Dolor torcico.
Palpitaciones
IAM
- Laboratorio
ECG con cambios atpicos
Arritmias no especificas
Trastornos de conduccin no especficos
Rx de trax mostrar corazn grande y congestin pulmonar
Hemograma con leucocitosis
Marcadores de necrosis miocrdica
- Ecocardiograma mostrar aumento de espesor de las paredes por edema del tejido
- Tratamiento no se conoce Reposo prolongado, tratar la ICC; si hay arritmias bbloqueadores.
Miocardiopata periparto
- 1 mes ates o 5 meses despus.
- Ausencia de causas identifcales, ausencia de CP previa
. Hay disfuncin sistlica del VI
- Se recupera casi siempre 50-60% en 6 meses
Cardiopata congnita del embarazo
- Asociacin a cardiopata embarazo 1%
- En chile 3/3 son secuelas de enfermedad reumtica
- 10% son cardiopatas congnitas
- Por sobrecarga de volumen hiperdinamia
- En pacientes con capacidad funcional I-II son bien toleradas
- Las que antes del embarazo estaban en III y IV lo toleran mal y generalmente mueren
- En la semana 28-32 hay una expansin de la volemia En el trabajo de parto la
contraccin uterina aumenta le flujo en la cava inferior con aumento 15-20% debito En
el puerperio precoz desaparece la compresin de la cava inferior y ()
Cardiopata congnita del adulto
- Valvulopata artica congnita
Vlvula aortica bicspide 1% muchas veces no se diagnostica porque no causa
problemas pero en edades mayores aparecen cambios degenerativos precoces
Puede ser estenosis valvular aortica se manejan en los primeros meses de vida
La estenosis aortica supravalvular puede manejarse con baln plastia o
cardiocirugia, pero son ms bien de manejo en fase neonatal
- Valvulopatas pulmonares congnitas ms raras en los adultos
Suelen ser estenosis, algunas con leves y no se hace nada
Algunos casos adulto puede requerir balonplasta. Suelen quedar con algn grado
de insuficiencia.
- CIA
Pueden ser diferentes pj
Defecto ms comn es del tipo ostium secundum al medio. Su ventaja es que est
en el medio por lo que podramos colocar un dispositivo que lo selle.
El ostium primum est ms abajo ms cerca de la tricspide.
Hay otros de tipo seno venoso ms cerca del techo de la AD. Puede ser superior o
inferior, cerca de las ramas de las venas pulmonares Se pueden asociar a defecto
de implante de estas venas que generalmente van a desembocar en las aurculas
derechas.
El de tipo seno coronario.
Mtodos diagnsticos
Electrocardiograma
- Clula tiene en reposo una diferencia de voltaje de -90mV (90 ms adentro) lo que se
invierte cuando se activa la clula, donde las cargas negativas quedan afuera, lo que
marca positivo en el electrodo y cuando se repolariza marca negativo en el electrodo.
- Potencial de accin
1. Fase 0: Inicial, rpida de despolarizacin. Ingreso rpido de Na, por lo que el
ascenso es rpido hasta un pic de 20mV
2. Fase 1 Se acumula sodio y ocurre un desequilibrio inico y sale K al espacio
extracelular por canales de K que son ms lentos, por lo que esta fase es una cada
del potencial de accin ms lenta
- Conceptos
Derivadas electrocardiogrficas son puntos de contacto entre l aparato por
donde se captan los potenciales elctricos.
o Derivaciones plano frontal
Bipolares: Creadas por einthoven. Registran la diferencia de potencial
entre dos puntos especficos. Desde estas se crean unas nuevas
derivadas a travs de resistencias conectadas a una central externa
terminal de Wilson y otro que elimina las resistencias y conecta como
central con potencial cero a las 2 derivadas sin medirse con
amplificacin y ah salen las aV
D1 entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-)
D2 entre pierna izq. + y brazo derecho
D3 entre pierna izq. + y brazo izq. Monopolares: se crean uniendo las derivaciones del tringulo de
einthoven a un punto central donde se supone que el potencial
elctrico es cercano a 0
aVR en brazo derecho
aVL brazo izquierdo
aVF pierna izquierda.
o Plano horizontal Precordiales. Se obtienen uniendo las derivaciones de
los miembros de donde salen los electrodos exploradores. Ubicadas en sitios
anatmicos
V1 interseccin del 4EICD con el borde derecho del esternn
V2 interseccin igual pro al otro lado.
V4 interseccin 5EIC lnea medio clavicular
V3 entre V3 y V4
V5 interseccin 5IC lnea axilar anterior
V6 en lnea axilar media.
- De todo esto nace la forma tpica donde hay diferentes ondas, complejos, intervalos y
segmentos. Cada uno con un nombre, caracterstica y que representa diferentes cosas
Intervalo PR: va desde el inicio de onda P a inicio QRS
o Habla del tiempo que demora el estmulo de pasar de la aurcula al
ventrculo, debera ser entre 0,12-0,20seg.
o Intervalo QRS: debera ser menos de 0,12seg. Este es el complejo que nos
demuestra o grafica los vectores que se producen por la despolarizacin del
ventrculo.
Onda P: Demuestra la despolarizacin auricular. Debera tener amplitud menor a
0,2mV y duracin hasta 0,12seg.
Onda Q: se le denomina a toda la deflexin negativa que inicia el QRS.
Onda R: se denomina a la deflexin positiva del QRS
Onda S: deflexin negativa que sigue a la R
Onda T: es la onda de repolarizacin ventricular.
- Al inicio debe estar la estandarizacin que debe ser de 2 cuadrados grandes. Sirve para
saber el voltaje
- Eje elctrico del corazn es el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico
resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se produce
No es el eje anatmico
Se puede calcular su proyeccin
Se calcula en plano frontal
Eje normal es entre menos 30 a +110
o Si es -30 es hemibloqueo anterior y + de 110 es hemibloqueo posterior.
Se utiliza el tringulo de einthoven donde se grafican las derivadas y se toma como
por convencin que el eje de
o D1 marca e grado 0 eje negativo marca -180
o aVF en otra perpendicular con su polo positivo hacia abajo en +90 y negativo
arriba en -90
o las otras derivadas se van graficando lo que da la imagen representativa con
lo que nos da 4 cuadrantes con los que calculamos el eje.
Se debera medir en el trazado cunto mide la onda positiva en D1 pj 8mm y levarlo
al papel mm y dibujarlo en su derivacin correspondiente
o En las otras hacer lo mismo y trazar perpendiculares con lo que el punto de
interseccin desde el centro trazamos una lnea y tenemos el eje.
o Otro ejemplo
Para calcularlo de forma rpida tengo que ver primero D1 y luego miro aVF
o Si D1 es (+) queda en el 1 o 4 cuadrante
Si aVF es (+) queda en el primer
cuadrante (normal)
Si es (-) queda en el cuarto cuadrante
Si es isodifsico queda en 0
o Si es (-) queda en el segundo o tercer
cuadrante.
Si aVF es (+) queda en el segundo
cuadrante (todava puede ser normal)
Si es (-) queda en el tercer cuadrante
Si es isodifsico queda en -90
o Si es isodifsico queda perpendicular a su
eje (+90 o -90)
Si aVF es (+) queda en +90
Si es (-) queda en -90
- Lectura del electro
Ver la frecuencia, ritmicidad y caractersticas de las ondas e intervalos
Frecuencia de los complejos debera ser entre 60-100lpm
Ritmicidad regular
Caractersticas
o Onda P delante de QRS con su eje entre -30-+90
Debera durar menos de 0,1seg
Altura menos a 0,25mV
o PR es el retardo va entre 0,12-0,21 seg
o QRS debe durar menos a 0,11seg
- Bloqueos
AV no son tan raros. Son la causa de instalacin de marcapasos tanto sean
transitorios o permanentes.
o Primer grado: se caracteriza por la prolongacin del PR por encima de su
valor normal.
o Segundo grado:
Mobitz 1 o Wenckebach: alargamiento progresivo del PR hasta que
una onda P no se conduce
Mobitz 2 con pronstico ms severo en el que un latido auricular se
conduce y otro no (2x1) no existe alargamiento progresivo sino que es
fijo
o Tercer grado: ningn latido auricular llega al ventrculo. Por lo que el
ventrculo tiene un ritmo propio, ms lento
Aurculas y ventrculos tienen sus propios ritmos separados
Una de las causas ms frecuentes de instalacin de marcapasos.
De rama
o Bloqueo completo rama izquierda
QRS ancho mayor de 0,12seg (si es menor es incompleto)
Morfologa de M en V5-V6 (derivaciones izquierdas)
Cambios secundarios de repolarizacin en ST y T
Lo ms frecuente es que se produce en HT y cardiopata isqumica.
o Bloqueo completo de rama derecha
QRS ancho mayor a 0,12 segundos
Morfologa M en V1-V2
Mas frecuente en enfermedades pulmonares como EPOC, CIA
Habitualmente la primera onda positiva se denomina r y la segunda R
(mayscula es ms grande y r es ms pequea)
- Hipertrofia ventricular izquierda que se ve en HTA, valvulopata artica o mitral y
miocardiopatas
Se caracteriza por alteracin de las derivadas que captan el lado izquierdo del
corazn
o Onda R de gran voltaje en V5-V6
o Ondas T negativas de V4-V6, AVL y V1?
o Criterio de Sokolow en donde se mide o se suma el valor o magnitud d s en
V1 + R n V5 o V6. Si es mayor de 35mm hablamos de hipertrofia.
Tambin hay alteraciones en la repolarizacin
- Crecimiento aurcula izquierda se refleja a nivel del trazado como una p bicspide o
mellada en D1 o D2 y en V1 con una onda negativa mayor (onda P mitral) porque se
produce en la estenosis de la mirtal (bifsica en V1 y mellada en D1 y D2)
- Crecimiento AD se manifiesta en ondas altas y picudas en D2-d3 y aVF y puede haber
bicspides en V1 pero no siempre. (P pulmonar porque se produce en patologas
pulmonar)
- Cardiopata coronaria ECG es la nica herramienta para trombolizar a un paciente
Se busca signos de isquemia con onda T negativa, simtrica
Lesin con alteracin del segmento ST en su forma o posicin
o Elevaciones tpicas en lo que se habla de infarto co supradesnivel que son la
causa de la trombolisis hoy en da. Lesiones subepicrdicas
o Lesiones subendocrdica con infradesnivel
Infarto anteroseptal en curso, por ubicacin elevacin ST con morfologa tpica
tambin
Ondas de necrosis son las Q patolgicas son mayores a 0,04seg, profundas y en
general mayores de de la magnitud de la onda R. (infarto antiguo) pueden haber
complejos sin ondas positivas QS
Evolucin de infarto con ()
- Pericarditis muestra deflexin positiva convexa con ondas T altas y picudas en muchas
derivaciones
Se confunde con infarto pero estas son ondas convexas, las del infarto con
cncavas y ac las alteraciones del ST son en casi todas las derivaciones y por eso
no puede ser un infarto gigante
- Hiperpotasemia: produce ondas T altas, picudas, simtricas de base estrecha sobre
todo en V2-V5
Holter
- Mtodo de registro dl corazn por periodos largos
- Su ventaja radica en que es un registro dinmico de los fenmenos elctricos que puede
ser muchas veces transitorios y de breve duracin, lo cual impide su pesquisa en forma
eficiente con un electro de reposo.
- Tambin sirve, cuando uno lo instala, le entrega al paciente un formulario donde el
registra la hora y los sntomas que present. Con lo que, cuando uno analiza el trazado
puede buscar en forma dirigida del horario y correlacionar los sntomas con alteracin
electrocardiogrfica.
- Las indicaciones son para valorar sntomas en relacin a aparicin de episodios
arrtmicos
Deteccin de una estratificacin de riesgo en pacientes asintomticos, especiarme
se usa mucho en atletas
Pacientes con cuadros de sncopes, buscando causa arrtmica
Pesquisa de isquemia silente
Variabilidad de la FC
Para evaluar nuestra terapia antiarrtmica
Test de esfuerzo
o Embolismo pulmonar
o Pericarditis
o Diseccin aortica
Relativa
o HTA severa
o Miocardiopata hipertrfica
o Bloqueo de segundo grado
o Alteraciones electrolticas
- Qu vamos a buscar?
Depresin del segmento ST que es lo ms habitual de encontrar en un test de
esfuerzo positivo
Elevacin cuando la patologa coronaria es ms severa
Aparicin de arritmias o trastornos de la conduccin.
- Antes de pasar a la siguiente etapa se toma la PA del paciente y el monitor va
entregando la FC.
- Importante la aparicin de sntomas durante el ejercicio como angina, disnea, signos de
disfuncin del ventrculo
- Vamos a evaluar capacidad funciona a travs de la medicin MET que corresponde a
3.5mlO2/kg/min y tambin mediante el tiempo de ejercicio.
- Anormalidad
Aparicin de angina o signos de disfuncin ventricular
Descenso del punto J mayor a 0,1mV con un segmento ST horizontal o descendente
a los 60-80ms (medirlo a 2 cuadraditos pequeos del trazado electrocardiogrfico)
Elevacin del ST s ms significativo an.
- Criterios mal pronstico
Aparicin de sntomas como disnea o anginas limitantes del ejercicio a cargas bajas
FC menor a 100/min al comienzo de los sntomas
Parmetros en relacin con el segmento ST
o Comienzo de la depresin a una FC menor a 100 4-5MET
o Magnitud de la depresin mayor a 0,2mV
o Duracin de la depresin hasta el 6to minuto de reposo
o ()
- Causas de falsos positivos
ECG
o Alteraciones basales
o Trastornos de la conduccin
o Sndromes de preexitacion
Cardiopatas
o Valvulopatas
o Miocardiopatas
o HVI
o Enfermedades pericrdicas
Alteraciones metablicas y electrolticas
Frmacos como digitales, diurticos y antidepresivos y B
Ecocardiograma
- Utiliza ultrasonido para hacer imgenes del corazn.
- Es un examen no invasivo, indoloro que utiliza ondas de ultrasonido para crear imgenes
del corazn y vasos sanguneos.
- Se utiliza para ver estructura y funcionalidad del corazn.
- Se hace con paciente acostado e n una camilla, lateralizado a izquierda en el cual est el
ecocardrigrafo con un traductor que se aplica sobre la piel del paciente.
- Problemas con la tcnica
Pacientes respiratorios, asmtico, enfisematoso que produce imgenes deficientes
Deformidades torcicas
Grandes obesos
Problemas de los equipos van disminuyendo
Examen operador-dependiente.
- Ventajas Gran disponibilidad, Fcil, Bajo costo, Bien tolerado, Baja tasa de mortalidad,
solo existe en el eco de stress, Resultado inmediato, Permite analizar cardiologa coronaria
por alteracin segmentaria de la motilidad o grosor del miocardio, Evaluar complicaciones
de la cardiopata coronaria como aneurismas, rupturas septales o de cuerdas, Funcin
sistlica y diastlica VI , Motilidad segmentaria, Analizar aorta ascendente y cayado
artico, Presencia de otras cardiopatas como congnitas, Se puede repetir las veces que
uno necesite, Sin efectos adversos, Solo realizada por cardilogos.
- Se corta con la imagen al corazn en diferentes planos
Eje largo
Eje corto
- Cortes
Paraesternal (imagen longitudinal donde se ve AI, Vi, salida aorta, vlvula artica y
mitral),
Apical
o si giro la cosa veo otro corte donde es transversal y veo bien AI, AD, VD y
vlvula tricspide
o Veo diferentes estructuras a media que voy bajando donde aparece el VD con
sus msculos
o Ms apical veo la vlvula mitral que si la veo clara puedo ver una estenosis
o En la base veo las 4 cmaras. Si giro el traductor veo las diferentes paredes
del V y puedo precisar las diferentes alteraciones del movimiento.
Subcostal
o Subcostal de 4 cavidades. No es muy fcil obtener buenas imgenes
Supraesternal (ubicaciones)
o longitudinal. Analizo cayado artico
- Modo 2D, M, 3D. Todos traen Doppler color, pulsado y contino.
Modo M es imagen en 2D y posicionamos el disparo y me da una imagen donde
puedo medir grosor de diferentes estructuras en sstole y distole.
Scanner multicorte
- Tomografa multicorte ayuda pero tiene limitaciones
FC mayor a 75min, ritmo irregular
Objetos metlicos como marcapasos
- Tcnica se informa posterior al hecho el examen, lo que es un pero
- Score de calcio cuantifica calcio en arterias coronarias por el scanner, tiene relacin con
Ateromatosis coronaria. - Predictor de eventos coronarios. No se relaciona con severidad
de la estenosis. Sin calcio no significa que no tenga placa.
- Tb se utiliza para evaluacin bypass, evaluar patologa coronarias, aneurismas,
alteraciones anatmicas de las coronarias, medicin de estenosis
*50% infartos aparecen en pacientes asintomticos
Medicina nuclear
- SPECT, PET, VGI
- Ayudan a diagnosticar enfermedad coronaria, definir pronstico, evaluar viabilidad y
funcin ventricular
- Se puede hacer en reposo, ejercicio, con dipiridamol o dobutamina en pacientes que no
pueden hacer ejercicio.
- Ayuda a evaluar flujo coronario, metabolismo y funcin ventricular.
Paciente se puede caminar se le hace el test de esfuerzo y cuando llega a la
frecuencia adecuada se inyecta el medio de contraste y se lleva a la cmara donde
se toman las imgenes, habitualmente post-ejercicio y en reposo. Si no puede
caminar se aumenta la FC con dobutamol.
Se ven las imgenes donde van incluyendo diferentes ejes.
Se ven igual dficit de perfusin o necrosis es las paredes.
RNM
- Evala viabilidad miocrdica contractilidad y pesquisa de isquemia
- Contraindicaciones con marcapasos, desfibrilador, clips, ciruga intracraneal, cuerpo
extrao intraocular, fragmentos mecnicos, prtesis valvulares, intolerancia al encierro,
embarazo.
- Diferentes indicaciones
Aortografa
- Evala aorta, aneurismas, insercin o nacimiento de arterias
- Utiliza medio de contraste
Coronariografa
- Consiste en instalacin de un sistema de vaina a nivel femoral o de mueca a travs del
cual el hemodinamista va a colocar y ascender diferentes tipos de catteres que se van a
posicionar e el ostium de las coronarias.
- Se hace en un pabelln de hemodinamia con sus sistemas de rayos
Hipertensin arterial
Epidemiologa
- A medida que la poblacin envejece la prevalencia aumenta
- Afecta a 1000 millones de habitantes en el plantea
- Uno de los grandes problemas es que a pesar de los riesgos ya conocidos, la enfermedad
sigue siendo insuficientemente tratada, por lo que el riesgo contina siendo alto. Lo que
se debe a la naturaleza asintomtica de esta condicin, sobre todo en los primeros 10-20
aos, por lo que los pacientes no se cuidan ni toman sus medicamentos por no tener
sntomas.
- Pareciera ser ms til la prevencin masiva de la hipertensin o adopcin de medidas
antihipertensivas para toda la poblacin ms que al subgrupo de enfermos.
- Principales causas de muerte son CV 28% que incluye enfermedad coronaria y AVE.
- HTA es el principal factor de riesgo para estas dos AVE54% y enfermedad Coronaria 47%
- Muchos hipertensos desconocen su condicin y otros la conocen pero no se tratan o el
tratamiento es insuficiente.
- En chile alrededor de 1/3 de la poblacin mayor de 15 aos es hipertenso.
- La HTA va de la mano con otros factores de riesgo
91% poblacin chilena adulta es sedentaria, 42% suma, 39% HDL bajo, 38
sobrepeso, 25% obesidad 35% colesterol elevado.
- Cuando no se trata la HTA aparecen eventos CV con mayor frecuencia.
Los hipertensos nocturnos tienen mucho ms riesgo CV que los hipertensos
valorados durante el da.
Cualquier cifra sobre 110/70 implica un aumento del riesgo cardiovascular
progresivo. Se dice que mientras ms bajo mejor
Por cada aumento de 20mmHg sistlica o 10 de la diastlica el riesgo
cardiovascular se dobla D:
HTA hombres tienen 4 veces ms riesgo de sufrir insuficiencia Cardiaca y mujeres 3,
para las mujeres es ms alto el riesgo de enfermedad coronaria oclusiva.
- Presin ptima es menor a 120/80, normal alta 10-139/80-89 y alta sobre 140/90.
- Terapia hipertensiva, a pesar de no ser ptima, si nos da beneficios. Con solo una
disminucin de 5mmHg de presin sistlica disminuye riesgo de muerte en un 9% por
enfermedad coronaria (disminucin global del 7%)
Tambin disminuye 50% riesgo de IC, AVE40% infarto 25%.
- Barreras para prevencin
Factores culturales como la dieta occidental
Sedentarismo
Abuso de alcohol
Uso de alimentos envasados que cada vez tienen ms sodios
Alimentos sanos y buenos son caros y falta de ellos en casinos
Falta de educacin a los profesionales de la salud.
Falta de apoyo financiero para la educacin
Falta de programas escolares
Comida rpida de mala calidad
- Complicaciones traen muchas, el enfermo se muere 50% por ICC o enfermedad
coronaria, 33% por AVE y 10-15% por IRC.
- Complicaciones en rganos blanco
Oftlmicas
o Afecta vasculatura de la retina (retinopata hipertensiva)
o 4 grados de alteraciones, ya el grado 4 es con edema de papilas y algunas
hemorragias
Cardiacas
o Primero hay hipertrofia ventricular izquierda, lo que predispone a
Arritmias ventriculares
Fallas diastlicas Aumento de presin de fin de distole Eleva
presin AI Congestin venosa pulmonar y disnea.
Algunos despus evolucionan a etapa dilatada con disfuncin
sistlica y disminucin FE y finalmente IC
Tamao externo del VI normal
o Enfermedad aterosclertica IAM anteroseptal
Compromiso renal altera los capilares glomerulares
o Por eco renal los riones se achican, corteza se ve adelgazada e
hipercognica
o Perdida de diferencia ecognica entre corteza y mdula
o Dao directo de arterias y arteriolas Arterioloesclerosis y necrosis
o HTA maligna produce alteraciones con hipoperfusin del parnquima con
atrofia renal Nefroesclerosis Falla renal
Proteinuria discreta, a veces masiva
Microalbuminuria Hipertrofia ventricular izquierda.
Cerebral hay diferentes tipos de dao
o Encefalopata hipertensiva Edema cerebral secundario a un aumento
brusco de la presin hidrosttica capilar cerebral sobrepasando mecanismos
de autorregulacin.
Cefalea, trastornos visuales, trastornos de consciencia, dficit motores
transitorios, convulsiones y muerte por enclavamiento.
Clasificacin
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
140-159/90-99
160-179/100-109
mayor de 180/110
Retencin
sodio renal
Aumento
de volemia
Aumento
de precarga
Aumento
PA
Disminucin del
nmero de nefronas
Stress
Alteraciones
genticas
Disminuye filtracin
Aumento de
actividad
simptica
Cambio en
mejo iones Na
y K en MC
Obesidad
H ip e r t ro fi a
v a s c u la r
Aumento
contractilidad
Aumento
debito
Aumento Na
Aumento tono
vasomotor,
constriccin
funcional y
resistencia
perifrica
Hiperinsulinemia
M e c a n is m o
p re s o r e le v a
p re s i n
s a n g u n e a
Aumenta volemia
C uan do se
m a n t ie n e
p ro d u c e
m ayor
e s t r s s o b re
p a re d
a r t e r io la r
Hipertrofia estructural
C lu la s
m u s c u la re s
lis a s
re s p o n d e n
con
h ip e r t ro fi a
com o
c u a lq u ie r
o t ro
m s c u lo
M ayor
e le v a c i n d e
la PA p o r
a u m e n to d e
la
re s is t e n c ia
p e r if r ic a
- SRAA
AYG genera renina Aumento de la AngI AngII (vasoconstriccin) Aldosterona
(retencin de na) Retencin de agua y volemia y vasoconstriccin
- Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina (sndrome metablico)
Circunferencia de cintura elevada
PA elevada
Glicemia de ayuno elevada
Triglicridos altos
HDL menor a 50 en mujeres y 40 en hombres.
Sospecha y confirmacin diagnstica de hipertensin
- Sospecha Confirmacin con perfil de HTA Clasificacin Establecer riesgo CV (bajo
menor a 5%, moderado 5-9%, alto 10-19%, muy alto ms de 20%) De acuerdo a tablas
comienzo tratamiento
- Severidad de la HTA, esencial, secundaria, hay otros factores de riesgo, hay dao en
rganos blanco
- Certifico el dg, veo la repercusin orgnica, estudio etiologa.
Factores de riesgo CV
- Mayores
Edad y sexo
Antecedentes de enfermedad CV familiares y personales
Tabaquismo, HTA, diabetes M, Dislipidemia
- Condicionales
Obesidad
Obesidad abdominal
Sedentarismo
HDL menor a cuarenta
Triglicridos mayor a 150
Riesgo CV global
- Probabilidad del individuo de sufrir un evento CV en 10 aos (la idea es aumentar este
valor a ms aos)
- 2 grandes tablas
Score de Framingham
Universidad de Talca descritas en el programa de salud CV en 2009. Tabla ms
benigna que la anterior.
- Grupo de muy alto riesgo son los hipertensos con
Angina
Infarto
Angioplasta
Ciruga de bypass aortocoronario
CIT
Cardiopata coronaria conocida
Enfermedad cerebrovascular
Arteriopata perifrica
PA siempre alta
Colesterol total mayor a 280 o LDL mayor a 190
Nefropata diabtica
Dao en rganos blanco
o HVI
o Agina infarto
o Revascularizacin miocrdica previa
o IC
o ()
Complicaciones
- DirectoHVI, ICC; HIC y HSA, infartos Lacunares, encefalopata HT, nefroesclerosis,
diseccin aortica, retinopata HT
- Cofactor en Ateromatosis Cardiopata coronaria, AVE trombtico, CIT, ATE, estenosis
arteria renal
Examen fsico
- Desde fondo de ojo, soplo dorsal, circunferencia de cintura, masa renal soplo carotideo,
bocio, soplo cardiaco, soplo abdominal, latido artico, globo vesical, soplo femoral, pulsos
distales. Estatura y peso
- Laboratorio
Para el HT no complicado si grandes estudios
ECG, Hb, glicemia, ELP, creatinina, calcio, lpidos, examen de orina,
microalbuminuria, Ecocardio, eco de grosor carotdeo
Tratamiento
- La idea es reducir el resigo CV.
- Ms agresiva la terapia cuanto ms riesgo hay Riesgo muy alto o paciente diabtico o
con nefropata, la meta es bajarle la presin a menos de 130/80
- Si riesgo es bajo-moderado-alto es menos de 140/90
- Si logramos reducir 12mmHg en sistlica por 10 aos en 11 pacientes, se logra prevenir
una muerte.
- En edades avanzadas, la circulacin cerebral se acostumbra a manejarse con cifras ms
altas
En una persona normotensa el flujo se mantiene normal con PAM entre 130150mmHg
En hipertensos la curva se desplaza hacia la derecha, por lo que van a necesitar
PAM de 120-200 para tener un flujo cerebral suficiente, por lo que no hay que
bajarles muy rpido la presin.
- Modificaciones del estilo de vida
Si un obeso reduce su peso a valores normales de IMC, la PAS se reduce 5-10mmHg
por cada 19kg de peso reducido
Con dieta DASH la Presin disminuye 8-14mmHg
Reduccin de sodio de 2,4-6gr la PA baja 2-8mmHg
Muchas guas recomiendan bajar el consumo de sal en general
La actividad fsica (ms de 30min al da) baja 4-9mmHg
Ingesta moderada de alcohol permite bajar la presin 2-4mmHg
- Frmaco antihipertensivo ideal no existe pero debera ser Efectivo, Sin efectos
adversos, No solo normotensar sino que reducir la morbilidad CV, Cmodo, Seguro, Barato
- Algoritmo de manejo de HTA en cuanto a metas y frmacos
Metas segn riesgo CV y plazos de normalizacin
Algoritmo
RCV moderado
RCV alto
Meta menos de
140/90
Meta menos de
130/80 + frmacos +
cambios en estilo de
vida
Cambios en estilo de
vida
Siguiendo, si no
normaliza en 6 meses
se deriva
Normaliza en 3 meses
bien y se sigue, sino
normaliza se deriva.
Normaliza presin en
menos de 3 meses se
hace seguimiento,
pero en general esto
no pasa por lo que se
inician frmacos
Si esto se logra se
hace seguimiento,
sino hay que derivar o
vamos aumentando
numero y dosis de
HTA
RAM
Hipokalemia
Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Hiperuricemia
Aumento calcio
Empeoran glicemia
Pueden llevar a hiponatremia
Activacin SRAA, que en personas predispuestas empeoran impotencia
sexual
-bloqueadores: til en jvenes
o Bajan frecuencia y gasto Cardiaco Baja PA
o Bajan consumo de O2
o Bajan renina, la que en jvenes es ms alta.
o Controlan liberacin de catecolaminas.
o Indicaciones
Menores de 40 aos
Hiperactividad simptica
Enfermedad coronaria
Arritmias supraventriculares
HT+ jaqueca con propanolol
HT+ temblor esencial
Perioperatorio en HT.
o Frmacos
Atenolol comprimidos de 50-100mg, dosis de 25-100mg/da cada 24 o
12 hrs.
No es liposoluble
Bisoprolol en ICI
Lo mismo con Metoprolol
Nadolol es costoso
Propanolol seguro y barato. Lo malo es que es accin corta y se debe
usar 3 veces al da
Es liposoluble
Tabletas de 40mg
Como antihipertensivo se prefiere atenolol que es barato,
disponible y de accin prolongada
No se usa en terapia crnica
o Hay algunos con actividad simpaticomimtica intrnseca
Acebutolol muy infrecuente su so junto con el Pindolol
o Mezcla entre y -Bloqueadores tienen mejor control
Carvedilol comprimido de 6,25-12,5-25mg (la ltima en hipertensos),
25mg 2 por da.
Labetalol se usa por va parenteral en crisis o emergencias
hipertensivas
Escaso como oral
o
o
IECA
o
ARAII
Losartn es de accin corta. Se usa ms cada 12
Comprimidos 50-100mg con tope de 100 mg da
Barato, bueno, no es el ms potente y no tiene accin
prolongada.
Otro que se usa harto es el Valsartn que tiene accin as prolongada
puede usarse cada 24hrs. Pero en HT severos se usa cada 12
Precio intermedio
Comprimidos 80-160 no existe como genrico
Candesartan adems tambin es de accin prolongada
Bueno para la IC pero es costoso
1 vez al da.
Irbesartan y Telmisartan tambin son muy buenos de accin larga pero
son caros
o ARAII en vez de IECA
Indicaciones son las mismas, pero se cambian por tos de los IECA con
cuando hay edema angioneurtico por IECA
Contraindicaciones son las mismas.
Tos con estos frmacos es muy infrecuente pero pasa a veces
Antagonistas adrenrgicos -1
o Inhiben captacin de catecolaminas en los receptores
o Bajan LDL, triglicridos y suben HDL
o Hay ensayos que muestran que pueden empeorar IC por lo que hay que
usarlos con diurticos
o
- Embarazo
Hay mujeres que son hipertensas desde antes del embarazo
o Parten el embarazo con HT
o Toleran bien cifras altas
o Hay hipertensiones que desaparecen o aparecen con el embarazo Fondo de
ojo con edema grado 1-2
o Tienen HVI
Preeclampsia ms frecuente en primigestas
o Desde semana 20 del embarazo
o Es de aparicin sbita
o No toleran bien las cifras ligeramente altas. Ellas y su organismo fondo de
ojo alterado ya en grado 3 o 4
o Hiperuricemia frecuente igual que la proteinuria
o Presin desciende despus del parto
Clasificacin
o Hipertensin crnica
o Preeclampsia es con proteinuria mayor a 300mg/d despus de la semana 20
de gestacin
o HT crnica + preeclampsia
Pacientes con proteinuria resistente despus dela 20 semana de
gestacin
Si ya tenan proteinuria esta aumenta en 3 o ms veces
Trombocitopenia o aumento de transaminasas
o HT gestacional
HT sin proteinuria que ocurre despus de la 20 semana
Riesgo de PE, parto prematuro y retardo del crecimiento intrauterino
Cmo se tratan?
o Metildopa* es el preferido por su inocuidad en el feto.
o Labetalol tiene menos efectos colaterales, pero es poco accesible en nuestro
pas.
o Calcioantagonistas no se sabe mucho de ellos
o BB no les gusta porque disminuye GC y flujo tero-placentario RCIU pero
por lo dems es seguro
o Hidralazina buena para las crisis, eclampsia y preeclampsia. Por va
parenteral igual que el Labetalol
o Diurticos nunca gustan porque inducen hipovolemia y bajan flujo teroplacentario.
o Contraindicados por toxicidad fetal los IECAS; ARAII y Aliskireno
Crisis hipertensivas
- Emergencias implica riesgo vital inminente por lo que hay que hospitalizar
HTA asociada a
o Insuficiencia ventricular izquierda aguda
o Insuficiencia coronaria aguda
o Diseccin artica
o HTA severa+ sndrome nefrtico
o Crisis renal en esclerodermia
o Hemorragia intracraneana
o Hemorragia subaracnodea TEC
o Qx con suturas arteriales
o Encefalopata hipertensiva
o Eclampsia feocromocitoma en crisis
- Manejo crisis
Captopril con 25mg oral efecto en 15-30min repetir SOS
o Contraindicado en embarazo
Clonidina
HTA resistente a tratamiento
- Pacientes que ya lleven 3-4 frmacos en combinacin en dosis plenas y aun as tienen
presiones ms de 140-90
- Hay que derivar.
- Considerar que el paciente realmente se tome las pastillas
Descartar pseudorresistencias como errores en la tcnica de medicin, HTA del
delantal blanco, fenmenos de Osler (arteria rgida arteriosclertica del adulto
mayor), desproporcin tamao manguito/dimetro de brazo, situaciones de
hipervolemia, combinaciones de drogas inadecuadas, condiciones asociadas (pj
sndrome nefrtico o HT secundaria)
Seguimiento del paciente hipertenso
- Pacientes con RCV bajo control cada 6 meses y evaluacin exmenes cada ao
- RCV moderado control cada 4 meses y exmenes cada ao
- RCV alto y muy alto control cada 3 meses y evaluacin anual tambin. Todo esto si
paciente esta normotenso
- Si paciente sigue hipertenso hay que evaluar adherencia con test de Morisky Green
Si hay problema de adherencia hay que hacer intervenciones para ella dejando pj
un esquema ms sencillo, hacer sesiones grupales, apoyo familiar, capacitacin al
personal de salud y automedicion de PA
Si hay buena adherencia hay que derivar a especialista.
- Cundo se deriva?
Sospecha de HT secundaria
HTR a terapia
Emergencia hipertensiva
Dao rganos blanco
Dislipidemias
- Enfermedad coronaria tiene 9 factores de riesgo
DLP
HTA
D mellitus
Dieta aterognica
Metabolismo y transporte lipoproteico
- 2 roles
1. Transportar eficientemente los TG desde hgado e intestino hacia tejido adiposo y
muscular donde s e utilizan
2. Transportar colesterol a tejidos perifricos para ser utilizados en sntesis mb,
hormonas esteroidales y cidos biliares.
- De donde sacamos la grasa Comida
Mayor parte son triglicridos de origen vegetal y animal
Resto son esteres de colesterol, fosfolpidos y cidos grasos. Libres.
Digestin grasas comienza desde la boca cuando masticamos con lipasa lingual
En ID grasas forman micela Lipasa pancretica libera triglicridos? y AG.libres.
FLA2 hidroliza fosfolpidos
Col Estearasa degrada esteres de colesterol y los convierte en colesterol libre y
cidos grasos libres que se absorben en microvellosidades intestinales
Glicerol y AG de menos de 10 carbonos pasan directamente a la vena porta
Monoacilgliceroles y AG de cadena ms larga atraviesan vellosidades a favor de un
gradiente y van a os linfticos.
o Una vez absorbidos se usan para resintetizar triglicridos, fosfoglicridos y
esteres de colesterol en RE Junto con protenas originan molculas
mayores Quilomicrones que viajan por los vasos linfticos
o Quilomicrones transporta lpidos exgenos
o Llegan a la sangre y van a todos lados.
- Transporte colesterol
Triglicridos se sintetizan n hgado, incluidos en VLDL. Lipasa de lipoprotena de los
capilares hidroliza estos TG liberando AG libres para t adiposo y musculo
Colesterol LDL transporta colesterol a los tejidos. Es deletreo porque se adhiere a
paredes vasos.
HDL es beneficioso porque transporta colesterol desde los tejidos y placas
ateromatosas al hgado donde se degrada.
Principales lipoprotenas
o LDL
o VLDL
o HDL
o IDL
o Quilomicrones
Cuando hay desequilibrio en su metabolismo tenemos las Dislipidemias
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Aumento LDL
Aumento TG. Porque suben quilomicrones y
VLDL
Deficiencia de HDL
Hiperlipidemia mixta
Causas
o Tienen base gentica que se agrega factor ambiental y ciertas causas
secundarias (hipotiroidismo no tratado, severo, uso de frmacos)
Tipos
- Primarias
Hipercolesterolemia familiar
o Disminucin de receptores para LDL por alteracin del gen que codifica su
sntesis
o Autosmica dominante
o Formas heterocigotas 1/500
o Valores de colesterol en orden de 500mg/dl (normal hasta 200mg/dl)
o Forma homocigota es ms rara pero es gravsima con cifras cercanas a
1000mg/dl. Porque LDL del plasma se depositan en tejidos formando placas
ateromatosas en personas jvenes y formando xantomas en tendones y
xantelasmas en subcutneo parpados pj.
Generalmente enfermedad coronaria a los 40 aos.
Habitualmente dan manifestaciones a los 30 aos
Fallecen precozmente
Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa
o Aumento de los triglicridos (sobre 500mg/dl normal hasta 150) Riesgo de
pancreatitis aguda de origen metablico
o Formacin de xantomas en codos y nalgas
o Por falta de catabolizacin de quilomicrones.
o Infrecuente
Hipertrigliceridemia familiar
o Autosmica dominante
o Exceso de VLDL
o Ms frecuente
o Triglicridos elevados (200-1000mg/dl) con colesterolemia normal
o Asociado a sndrome metablico
o No asociado a xantomas ni xantelasmas
- Causas secundarias
Diabetes mal controlada asociada a hiperinsulinemia
RCV
Muy alto
Alto
Moderadamente alto
Moderado
Bajo
70
100
130
130
160
- Determinantes del riesgo son LDL, presencia de CC o ATE y otros factores de RCV.
Factores de riesgo mayores que modifican objetivos
o Presencia de CC o formas de ATE
o Tabaquismo
o HTA
o HDL menor a 40
o Historia familiar de CC prematura
o Edad
o *Diabetes = CC
o HDL mayor a 60 resta 1 punto
Factores de riesgo
Objetivo (LDL< a)
Porcentaje de riesgo
CC y equivalente
2 o ms FR
0-1FR
100mg/dl
130mg/dl
160mg/dl
>20%
10-20%
<10%
Dosis
Atorvastatina
Rosuvastatina (ms
potente)
10-80mg
10-40mg/dl
Resinas
Colestiramina, colestipol, Colesevelam
Reducen absorcin sales biliares en intestino y no se absorben
tiles en DLP con embarazo y colestasia
o Terapias combinadas
o Ezetimibe (disminuye absorcin intestinal)
Disminuye solo 10-20 colesterol por eso se asocia a estatinas
Dosis mxima de 10mg/dl
Se puede combinar
- Hipertrigliceridemia
TG mayor a 500 hay riesgo de pancreatitis!!
Dieta
Actividad fsica
Suprimir tabaco
Frmacos
o Fibratos
Tambin elevan HDL
Acta sobre transcripcin nuclear del PPAR que regula transcripcin
de a LPL
Tambin inhibe glucuronidacin estatinas Retarda eliminacin
Riesgo miotoxicidad!! Riesgo de falla renal e incluso muerte
Disminuye colesterol LDL 10-25% y TG n 20-50% y aumenta HDL 1020%
NUNCA COMBINAR GEN FIBROSINO CON NINGUNA ESTATINA
o
Frmaco
Genfibrozilo
Bezafibrato
Colestiramina
cido nicotnico
Caractersticas
Menos costoso. Dosis de 600-900-1200mg
En general todo el resto son ms seguros
pero ms caros y nos los tienen los
hospitales pblicos
Dosis de 2-24gr
1-3gr/da
Iniciar con dosis bajas en las noches y asociar con aspirina para
disminuir RAM
Ya no se usa porque tiene poca influencia.
o AG omega 3
Son ricos en AG PI de tipo eicosanoides y dolicosanoides?
Sirven para la hiper TG refractaria al tratamiento habitual. Es como un
complemento
Disminuyen sntesis de VLDL y bajan TG 20-60%
Dosis de 10-15gr/da Muchas cpsulas.
o Terapia combinada
o Fitosteroles
Derivados vegetales del colesterol
Interfieren con formacin intestinal de micelas
Limitan absorcin intestinal del colesterol
Utilizados en margarinas y yoghurt y leches.
No es barato
Encontrar y tratar causa (obesidad, sedentarismo, diabetes, alto consumo de
azucares, supresin de estrgenos orales)
Efecto
RAM
Contraindicac
in
Resultados
Disminuyen
eventos
Inhibidores
HMGCoA
reductasa
(estatinas)
Quelantes de
cido biliar
Disminuye LDL
18-55%
aumentan HDL
5-15% y
disminuye TG
7-30%
coronarios
*Ojo con el jugo
de pomelo que
aumenta su
concentracin ,
disminuye
muerte por CC,
disminuyen
PTCA y CRM,
AVE y
mortalidad
global
Miopata,
aumento
enzimas
hepticas
Hepatopata,
interaccin con
drogas y
embarazo
Rubor, riesgo
hiperglicemia,
elevan cido
rico, sntomas
digestivos
superiores,
hepatotoxicida
d
Miopatas,
dispepsia,
litiasis biliar
(comenzar con
eco de va biliar
basalmente y
repetirla cada
cierto tiempo),
muertes en
estudio OMS
Hepatopata
crnica, gota.
Relativa en DM,
UDG,
hiperuricemia
asintomtica
Reducen ECVM,
probablemente
sean capaces
de reducir
mortalidad total
Absolutas,
nefro y
hepatopata
severa
Disminuyen
eventos
coronarios
mayores.
Disminuyen
LDL 15-30%,
aumento HDL
cido
nicotnico
cido fibrico
Bajan LDL
aumentan HDL
y bajan TG
o Chocolate
No limitados
o Leche descremada, yoghurt diettico, quesillo
o Carne de ave sin piel
o Moluscos
o Frutas desecadas y secas
o Papas, camote, maz
o Cereales (pan comn, fideos, tallarines, arroz)
o Legumbres
o Aceites vegetales
Estimular el consumo
o Pescados
o Cereales integrales
o Verduras y frutas
o Aceite de oliva, aceitunas, palta.
Intercambios simples
o Leche entera-descremada
o Crema Yoghurt
o Mantequilla Margarina
o Queso quesillo, palta, tomate
o Pan especial a pan comn o integral
o Fiambres comunes a jamn magro o jamn de ave
o Carnes grasas a carnes magras o pescado
o Frituras y productos grillados
o Mayonesa por aceite, vinagre y limn
Insuficiencia cardiaca
Definicin
- Sndrome ()
Epidemiologa
- Es de alta prevalencia
20 millones de personas afectadas
2% en pases industrializados
Se incrementa con la edad (6-10%>65 aos)
Por mayor sobrevida en pacientes con patologas cardiacas
- Alta mortalidad 51-0% anual
- Limita calidad de vida
- Hoy en da se sabe que casi 50% de los pacientes con IC tienen conservacin de la
capacidad de eyeccin
IC sistlica
IC diastlica Con FE conservada
Etiologa
- Disminucin de la fraccin de eyeccin
Arteriopata coronaria (IAM)
Sobrecarga crnica de presin (HTA, valvulopata obstructiva)
Sobrecarga crnica de volumen (Valvulopata con insuficiencia, cortocircuito
intracardiaco y extracardiaco)
Miocardiopata dilatada o isqumica (trastornos familiares o infiltrativos)
Dao inducido por txicos (Trastornos metablicos o vricos)
Enfermedad de chagas
Trastornos del ritmo y la frecuencia (bradiarritmias crnicas o taquiarritmias
crnicas)
- Conservacin de la FE
Hipertrofia patolgica
o Primaria (MCPH)
o Secundaria (HTA)
Envejecimiento
Miocardiopata restrictiva
o Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis)
o Enfermedades de depsitos (Hemocromatosis)
Fibrosis
Trastornos endomiocrdicos
Cardiopatas pulmonares
o Corazn pulmonar
o Trastornos vasculares pulmonares
Trastornos de alto gasto cardiaco
o Problemas tirodeos
- Causas de precipitacin
Cardiacas (arritmias como FA*, isquemia miocrdica, frmacos intropos negativos
como -bloqueo)
Extracardiacas (infecciones, incumplimiento del tratamiento, TEP, anemia,
frmacos, trastornos tirodeos, embarazo, HTA, sobrecarga de volumen , toxinas
como OH)
Gran causa son trastornos alimenticios o falta de tratamiento
*IC tiene una evolucin en el tiempo n que pasa por diferentes etapas de dao, en donde
hay que reconocer un periodo largo, de varios aos en el que hay una disfuncin del
ventrculo pero es asintomtica y despus cuando aparecen las distintas fases en una
lnea bastante pronunciada hasta el comienzo de los sntomas hasta la etapa final en que
la evolucin se hace ms rpida.
- Sobrecarga de volumen se ve bien en las insipiencias valvulares
Aumento
volumen
regurgitante
Aumento VFD
Aumento
precarga
Aumento del
volumen
eyectivo
Aumento del
GC
Disminucin
de la
distensibilidad
pared
ventricular
Aumento PFD
Hipertrofia
exntrica
Aumeto del
estrs de la
pared
miocrdica
Aumento
consumo O2
Dificulta
contraccin
muscular
Hipertrofia
concntrica
Aumento
proporcional
del radio,
tensin y
consimo de
O2
Aumento de la
capacidad del
ventrculo de
generar presin
Aumento del
grosor de la
pared del
miocardio
Amento de la
presin del VI
Fibrosis
miocrdica
Ameto de
volumen
proporcional
Aumenro
rigidez de la
pared
ventricular
Disminucin
de la
distensibilidad
Aumemto PFD
- Deterioro de la contractilidad
MCPD idioptica
(dao difuso) /
Dao miocardio
post-infarto
(dao localizado)
Sobrecarga P y
volumen
Hipertrofia
Aumento tensin
IV
Dilatacin de
cavidades
Pronstico
- Desde el largo periodo de falla cardiaca asintomtica hasta el periodo sintomtico y un
corto periodo hasta la muerte
- Se estima que la mortalidad es 30-40% al primer ao desde hecho el diagnstico y 6070% dentro de los 5 aos.
Disminucin debito
cardiaco
Disminucin perfusin
renal
Aldosterona co los
mismos efectos +
retencin hidrosalina
por el rin
Progresin de la IC
- Sistemas NH sobrepasan los contrarreguladores Crculo viciosos que lleva a disfuncin
progresiva del ventrculo con disminucin dbito, hipoperfusin renal a pesar del aumento
circulante y presin de llenado
- Desbalance hidrosalino entre espacio vasculares e intersticial y aumento de la PH que se
transforma en la salida de lquido desde el vascular al intersticio.
Mecanismos bsicos de la IC
- Disfuncin sistlica
Hipertrofia de los miocitos
Alteraciones de las propiedades contrctiles del miocito
Perdida de estos
Desensibilizacin R adrenrgicos
Anomalas produccin energa y metabolismo
Reorganizacin de la MEC
Todo esto tambin estimulado por los mecanismos NH, citocinas inflamatorios (TNF),
otros pptidos como endotelina y radicales de oxigeno Todo esto es la justificacin
para usar ciertos frmacos que van a interferir en estos estmulos
- Disfuncin diastlica o con FE preservada
Relajacin miocrdica en relacin con ATP. Aqu disminuye la concentracin de ATP
por lo que se disminuye la relajacin
Retraso del llenado ventricular disminuye distensibilidad y aumento de la presin de
llenado o PFD
Si aumentamos FC Menor tiempo de llenado diastlico Aumento de presiones
del VI Aumento presiones capilares (produce disnea) + Relajacin miocrdica
alterada + Rigidez miocrdica + Aumento del contenido de colgeno
30-50% pacientes co IC mantienen su FE
Mortalidad de esta es 5-8% comparado con 10-15% de la IC sistlica
Se asocia a un aumento de la edad, HTA y enfermad coronaria.
Su presentacin clnica es igual a la de disfuncin sistlica
Similares tasas de afeccin de la calidad de vida, hospitalizaciones y duracin de
estas.
Hay diferencias entre epidemiologa entre ambas
Clasificacin
- Segn mecanismo d disfuncin ventricular
Sistlica
Diastlica
- Etiologa
Asociada a cardiopata coronaria o HT
- Segn grado de expresin clnica
Compensada
Descompensada
Refractaria
Terminal
- Segn estado evolutivo
A sin cardiopata estructural ni sntomas, solo factores de riesgo
B cuando hay disfuncin asintomtica
C cuando hay cardiopata y sntomas
D cundo los sntomas son refractarios al tratamiento optimo
- Segn el circuito venoso que se congestiona
Izquierda
Derecha
Mixta
Examen fsico
- Hay que establecer la causa, alorar la gravedad, obtener informacin adicional respecto
al perfil hemodinmico y ver respuestas al tratamiento y establecer el pronstico
- Bases
Apariencia general de los signos vitales
o En la IC moderada al acostarse el paciente se comienza a sentir incmodo
despus de unos minuto
o IC grave al paciente le cuesta terminar la oracin por lo grave de la disnea
o PA puede estar normal o alta
o Hay disminucin de la presin de pulso por disminucin del volumen sistlico
o Pueden haber taquicardias sinusales que son inespecficas
o Frialdad de las extremidades inferiores por vasoconstriccin perifrica
o Cianosis en labios y lechos ungueales.
En las venas y yugulares estas permiten estimar la presin de la AD
o Paciente n decbito con inclinacin d 45
o Se cuantifican los CM de agua lo normal es menos de 8
o Ondas V gigantes indican la presencia de insuficiencia tricuspdea
o Se mide sobre el esternn y se suman 5
Exploracin de los campos pulmonares
o Estertores crepitantes o subcrepitantes por transudacin de lquido del
espacio Intravascular a los alveolos
o Derrame pleural por insuficiencia biventricular. Con mayor frecuencia en la
cavidad pleural derecha.
A nivel cardiaco
o Cardiomegalia o hipertrofia producen desplazamiento del choque de la unta
o Tercer ruido po sobrecarga de volumen
o Cuarto ruido por disfuncin diastlica
o Soplos principalmente de insuficiencia mitral o tricuspdea.
Abdomen y extremidades
DPN
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia en Rx trax
Edema agudo pulmonar
Ritmo de galope o tercer ruido
PVC>16cm HO2
Disminucin de peso de >4.5kg n
respuesta al tratamiento de IC
Disfuncin
ventricular
al
ecocardiograma
- DG diferencial
Asma
EPOC
Obesidad
Ansiedad
Depresin
Hipotiroidismo
Anemia.
Criterios menores
Edema de Extremidades
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia mayor a 120
Prdida de peso >4.5kg que no
queda tan claros i s por el
tratamiento o no
En ayuda de tratamiento hay avances como que uno podra utilizarlo como
frmaco y ya existe el Neseritide o anlogo sinttico en estudios para ser
usados como tratamiento
Sospecha de disfuncin del VI Evaluar presencia de enfermedad cardiaca con EF, ECG,
Rx trax o PN* Resultados anormales Imagen con Ecocardio
Sospecha-> Estudiar presencia de enfermedad cardiaca con Rx, ECG o BNP Ecocardio
Estudiar etiologa
2.- Establecer etiologa
3.- Establecer tipo de disfuncin
o
o
frmaco
Dosis inicial
Dosis mxima
Captopril
Enalapril
6.25gr/8hr
2.5gr/12 hrs
50mg/8hrs
20mg/12hrs
ARAII: no es posible recomendarlos como primera lnea porque no han mostrado ser
superiores
o En pacientes con falla cardiaca que no toleren los IECAS
o Pacientes muy daados, con full terapia y todo podra ser razonable la
asociacin de IECAs y ARAII, pero habitualmente es uno o el otro.
o Efectos adversos similares a los IECA pero mucha menos incidencia de tos
por lo que pacientes con IECAs con mucha tos se cambian a ARAII
Frmaco
Tabletas
Losartn
Valsartn
50-100mg
80-320mg
B-Bloqueadores: hace algunos aos era malo usarlos en IC, pero se ha demostrado
su beneficio tomando en cuenta que el sistema nervioso autnomo se encuentra
anormalmente activado, que a la larga produce un incremento del dao miocrdico
y ayuda a desarrollar arritmias ventriculares fatales que son el fallecimiento del 5060% de estos pacientes.
o Han demostrado eficacia en trmino a la mejora de calidad de vida y
sobrevida de los pacientes con IC.
o Se ha demostrado mejora en funcin, sntomas y condicin clnica,
disminucin 30-35% mortalidad total y hospitalizaciones
o Indicaciones se hacen en todos los pacientes en clase funciona II-IV
considerando IC estable. NO USAR EN PACIENTES DESCOMPENSADOS. Tengan
miocardiopata isqumica o no, con FE reducida y ya tengan terapia estndar
con IECAS y diurticos.
o Efectos adversos
Hipotensin
Bradicardia
Sensacin de debilidad general
Obstruccin bronquial. Ojo con los pacientes con antecedentes de
EPOC
No siempre el inicio inmediato de los -bloqueadores produce mejora y
muchas veces se ve aumento de los sntomas iniciales, por eso que la dosis
inicial es la ms baja posible segn el frmaco. No asustarse con este leve
aumento de los sntomas. Puede manejarse con disminucin d estas dosis o
aumento del resto
Su uso se debe asociar a los IECAs.
Pacientes deben estar estables.
o
o
Carvedilol
Tabletas de
6.25- 12.5-25mg
3.125mg/da
Frmaco
Caractersticas
Dosis
Al inicio
Furosemid
a
Comienzo rpido. Es el de
primera eleccin.
iniciar con
1tableta/d
a
Tiazidas
Antagonist
as de la
Espironolactona 12.5-25. No
olvidarse de mantener muy
aldosteron
a
Hipotensin grave
Taquicardia
INOTROPOS NO SE USAN PORQUE AUMNTAN MORTALIDAD. Pueden sacar al paciente de
agudo cuando no tengo ms opcin
*Inicialmente todos los estudios son hecho en pacientes co IC con FE disminuida. En
pacientes con FE preservada la terapia es la misma, pero se hacer hincapi en cosas ms
dirigidas como ser muy cuidadoso en el tratamiento de la HTA, controlar lo mejor posible
la frecuencia ventricular en pacientes con FA, uso de diurticos es un poco ms comn
para el alivio de la congestin, ojal tratar las isquemias miocrdicas en forma ms
agresiva, tratar de volver la FA a ritmo sinusal y el uso de los frmacos que ya se han
nombrado.
- Hospitalizacin: con evidencias de descompensacin
Disnea de reposo
Arritmias significativas
SCA
Alteraciones electrolticas importantes
Congestin progresiva
Comorbilidad asociada
Hipotensin, deterioro de la funcin renal, alteracin de conciencia
*Causas fundamentales de hospitalizaciones son transgresiones alimentarias y suspensin
del tratamiento!
*Otros frmacos
Neseritide: PNB que ha demostrado mejorar el grado de disnea y todo pero es de
administracin endovenosa
Inotropos orales aumentan mortalidad por lo que no se usan
Inotropos EV aumentan mortalidad
*Tratamiento en pacientes refractarios
Resincronizacin:
o La asincrona es la activacin ventricular no sincrnica asociada a
movimientos anormales de la pared y llenado ventricular, por trastornos de
la conduccin IV o bloqueos de rama
o Resincronizacin es in intento teraputico para optimizar intervalo AV y tratar
de lograr estimulacin simultanea de los ventrculos.
o Indicacin
FE disminuida con demostracin de asincrona ventricular con
QRS>120ms
Pacientes deben permanecer sintomticos CF III-IV a pesar de un buen
tratamiento farmacolgico
o Es para mejorar sntomas y calidad de vida, disminuir hospitalizaciones y
mortalidad
o Tratamiento farmacolgico se debe mantener.
o Puede disminuir la aparicin de arritmias.
o Puede ser una terapia de puente hacia un eventual trasplante.
Cmo se hace?
Sistema tricameral (resincronizacin biventricular)
Electrodo el AD, VD y otro en VI (a travs del seno coronario)
o Habitualmente marcapasos tienen uno o dos electrodos.
DAI: se pueden combinar en un mismo sistema con un resincronizador en pacientes
con IC severa con CF 3-4 con asincrona demostrada con QRS>120ms y en
pacientes que ya hayan tenido paro cardiaco previo o que se haya demostrado
presencia de arritmias ventriculares graves.
Qx cardiaca: trata de mejorar la arquitectura del ventrculo.
o No son de uso generalizado.
o Hay tcnicas de reconstruccin mitral en sus diferentes componentes, otras
de sustitucin mitral o que cortan parte del ventrculo como en la operacin
de Batista (ventriculectoma) y otras tcnicas pero de usos espordicos y
muy baja utilidad.
Asistencia ventricular: en Chile todava son sorprendentes
o Indicado como puente para trasplante, puente hacia la recuperacin o de
forma permanente (destination therapy)
o Sistema consiste en mejorar por una bomba la funcin ventricular
conectndolo con catter con otros sistemas externos o sistemas ya ms
utilizables de forma ambulatoria
Trasplante es una alternativa en pacientes con CF grave si ms posibilidades de
tratamiento.
o Mejora calidad de vida y todo.
o Indicacin
EC terminal a pesar de un tratamiento mdico mximo
Ausencia de terapia Qx posible
Ausencia de problemas extracardiacos que pudieran comprometer
postoperatorio
En pacientes que se pueda asegurar que despus van a tener una vida
activa.
el futuro
Antagonistas de la endotelina, antagonistas neurohumorales, trasplante de clulas
madre, etc.
Terapia de clulas madre para recuperacin de zonas quinticas por infarto hasta
intentos de un corazn externo con clulas madre.
o
*Para
Cardiopata coronaria I
Factores de riesgo CV
- Dislipidemia
- HTA
- DM riesgo aumenta dos veces o ms
- Tabaquismo
- Obesidad sobre todo la abdominal tiene un peso epidemiolgico importante
- Sedentarismo
- Estilos de vida antecedente de depresin y percepcin de stress laboral tambin
aumenta riesgo de infarto
- Factores genticos (Infartos o manifestaciones de enfermedad coronaria antes de los
55 aos como antecedente)
*HTA se ve que son los que ms tienen infartos, despus la dislipidemia y tabaquismo,
despus diabetes y por ltimo los antecedentes familiares
* Presentacin clnica y pronstico es diferente en hombres y en mujeres. Mujeres se
mueren el doble
* Factores que disminuyen el riesgo
Alimentacin disminuye el riesgo ms en la mujer que en el hombre,
ejercicio moderado-intenso tambin ayuda ms en mujer que en el hombre.
Alcohol tambin disminuye el riesgo ms en mujeres que en hombres. Igual tiene
poquito peso.
* Si los pacientes tienen ms de 1 factor de riesgo
Fumador o diabtico o HTA aumenta 2 veces
Los 3 juntos aumenta 10 veces
Si adems son obesos aumenta 30 veces
Si tienen todos los FR el riesgo aumenta 500 veces.
Fisiopatologa de la enfermedad
- Las arterias son de diferentes tipos, entre ellas estn las elsticas. En las arterias
medianas y grandes como las musculares aqu es donde aparece la enfermedad coronaria,
adventicia con colgeno ms grueso
- Las lesiones de ATE aparecen ms frecuentemente donde hay menor presin de
cizallamiento, en las bifurcaciones, curvaturas, zonas de flujo algo ms lento.
- Clulas involucradas
Endoteliales normalmente separan el flujo de sangre tienen propiedades bastante
activas
Musculares lisas
Macrfagos
Plaquetas
LT
- Lesiones
Estras grasas: son las lesiones iniciales
o A los 15 aos ya a un nmero significativo de estas
o En la niez se va engrosamiento la ntima con migracin y proliferacin de
clulas musculares lisas y macrfagos
Placa fibrosa: es la que nos da las manifestaciones clnicas.
o Empiezan ms o menos a las 25 aos y a los 35 aos ya hay una cantidad
significativa. Por eso que los factores de riesgo importan tanto
o Es una lesin ms avanzada de lo mismo
o Estas se dividen en estables o inestables dependiendo de su ncleo lipdico.
Todo depende de la magnitud de la acumulacin de lpidos
o Para que se lesionen son importantes los linfocitos y los macrfagos
Los linfocitos disminuyen capacidad de sntesis de las clulas
musculares y estimulan a los macrfagos con MMP que son muy
abundantes que participan en la degradacin de la placa
Debilitamiento, fisura o rotura de la placa Agregacin plaquetaria
Lo primero que llegan son las plaquetas. Por eso que una de las
decisiones teraputicas van a disminuir la agregacin plaquetaria.
- Qu pasa en la pared de la arteria?
1. El LDL es el maloso. Se va adhiriendo a las clulas endoteliales y esta tendencia
parte por disfunciones del endotelio.
2. Se incorporan al subendotelio con oxidacin de por medio y se comienza a engrosar
la ntima
3. Monocitos se adhieren al endotelio
4. Se incorporan al subendotelio. Son las clulas que fagocitan las LDL oxidadas
5. Se llenan de grasita Macrfagos
6. Estimulacin y las clulas musculares liasas migran al subendotelio
IAM
o Transmurales: placas con mayor contenido lipdico.
o No transmurales o incompletos: puede tener circulacin colateral, SK, PCI
Super importante es el tiempo en el que actuamos, porque mientras ms tiempo
pase, ms clulas mueren
o Oclusin de menos de 30 minutos las clulas son recuperables y a medida
que pasan las horas mueren ms clulas.
MIENTRAS ANTES REPERFUNDAMOS MEJOR. Tiempo es clave
- Formas de presentacin
Angina estable
Angina inestable: clasificacin de Braunwald es un poco ms prctica
Clase
II
III
Caracterstica
Angina de esfuerzo.
Nueva aparicin, grave o acelerada
Menos de 2 meses de duracin
cada vez aparece con esfuerzos
menores
sin angina de reposo en os ltimos
dos meses
Angina de reposo subaguda
Cuando hay angina de reposo en el
ltimo mes pero no en los ltimos
dos das
Angina de reposo aguda
En las ltimas 48 hrs.
Clase
Caracterstica
B
C
Gravedad
I
II
III
o
A
IA
IIA
IIIA
Circunstancia clnica
B
IB
IIB
IIIB
C
IC
IIC
IIIC
Presentacin clnica
Dolor anginoso tpico: ubicacin retroesternal, opresivo, con irradiacin
a cuello, mandbula y/o brazo izquierdo.
Se puede acompaar de sntomas neurovegetativos, nuseas,
vmitos, sudoracin fra y palidez.
Dolor anginoso atpico: Focalizado en extremidades superiores, dorso,
cuello o epigastrio sin focalizacin retroesternal
Sin dolor: ancianos y diabticos que van a consultar por disnea, fatiga
muscular o IC de instalacin brusca.
Exmenes:
ECG es el examen ms importante porque
o Supra o infradesnivel del ST. Si no estamos claros lo
buscamos dirigidamente
o Pj si tengo algo extrao en DII tambin miro DIII y aVF que
miran la misma cara. Si dos de ellas estn alteradas ya
puedo decir que es eso.
o Si tengo el electro con infradesnivel o es una angina o n
IAM sin SDST y lo diferencio con las enzimas cardiacas
o El infradesnivel ms significativo es el que es horizontal
Enzimas cardiacas: son protenas que aparecen en sangre luego
de la lesin del miocito. Pedirlas en forma seriada cada 6-8hrs
durante las primeras 24hrs. a no ser que no sea un dolor
confirmado. Se empiezan a elevar a las 4-6hrs
o CK: mximos a las 12-24hrs
o CK-MB: mximos a las 10-18hrs.
o Troponinas: no hay en este hospital. Aumentan entre las
3-12hrs y permanecen elevadas 10-14hrs hasta 2
semanas.
TT, TI su gran mayora asociada al complejo actinamiosina. Si aparece en sangre es porque se necros
el miocito.
o Todos estos valores son diferentes si trato o no trato al
paciente. Por eso importa el pic enzimtico, si es antes de
las 12hrs significa que mi tratamiento funcion
Exmenes generales
IAM con supradesnivel
IAM sin supradesnivel
o
o
- Score de Antman
Para infartos sin supra
FR
Mayor 65 aos
3 o ms FR
EC conocida (ya sea por IAM previo, test
esfuerzo +)
Uso AAS a dentro de 7 das previos
Angina severa reciente (24hrs previas)
desviacin ST mayor a 0.5mm
Elevacin de marcadores cardiacos
Puntaje
Puntos
1
1
1
1
1
1
1
0-7
Con supra
FR
Mayor 65 aos - 75
PAS menor de 100mmHg
FC mayor de 100/min
Killip III o IV
Aumento ST anterior o BCRI
Dm, HTA o angina previa
Menos de 67kg
Tpo de trat. mayor a 4hrs desde aparicin
sntomas
Puntos
2-3
3
2
2
1
1
1
1
Fiebre reumtica
Epidemiologa
- Tiene una incidencia y prevalencia muy variable en los distintos pases.
- Est desapareciendo en Chile y en todos lados. Esto en relacin a
Tratamiento ATM de las amigdalitis
Mejora de los estndares econmicos
Mejora del acceso a la atencin mdica.
- Cuando haba mucha, haban diferentes observaciones
50% de los pacientes co lesiones valvulares reumticas no tienen antecedentes de
brote agudo de enfermedad reumtica
Ocurre app en el 2-3% de los pacientes q usuren estreptococia larngea
Mortalidad baja y generalmente en la fase aguda en el 1 y en pacientes con
carditis graves.
- Lo nico que la desencadena son las infecciones estreptoccicas de la faringe
(amigdalitis pultceas) por S. -hemoltico grupo A. despus de 2 semanas aparece esta
fiebre
- Las evidencias en relacin al SCBH y la fiebre son indirectas
Epidemiolgicas: epidemias de faringitis estreptoccicas se asocian a brotes de
fiebre reumtica
Inmunolgicas: aumento marcado de antiestreptolisina O, que se produce en
respuesta a la infeccin
Teraputicas
- Teoras ms aceptadas
Reaccin hiperinmune con depsitos Ig en miofibrillas miocardio y pericardio
Produccin de AC anti estreptoccicos tienen Rx cruzadas con tejidos
- Afecta grandes articulaciones, corazn (todo el corazn), la piel y el cerebro.
Produce inflamacin de las vlvulas cardiacas que progresa a degeneracin
fibrinoide en la fase aguda.
o Despus de la inflamacin aguda con proliferacin y destruccin de clulas
de las vlvulas esto se recupera con fibrosis y cicatriza. Aqu hay
engrosamiento valvular, retraccin. Las que ms se afectan son las del lado
izquierdo (artica y mitral). En la mitral hay retraccin tambin del aparato
subvalvular. En la artica pasa lo mismo. Quedan pegados los bordes por lo
que la vlvula no se abre ni se cierra bien (estenosis o insuficiencias
valvulares articas y mitrales o enfermedades articas y mitrales)
- Amigdalitis pultceas pueden ser muy evidentes o pequeas manchitas.
Manifestaciones clnicas
- Fiebre 1421 das postinfeccin.
- Diferente en nio y adulto
Nio predomina compromiso cardiaco
Adultos predomina compromiso articular
- Manifestaciones generales secundarias a sndrome febril + Compromiso articulaciones
cardiaco, corea
- Fiebre siempre est! Acompaa a artritis y carditis
Dura 3-4 semanas y puede desaparecer incluso sin tratamiento
- Artritis es el compromiso de rgano ms frecuente (>85%)
Afecta a grandes articulaciones
Aparece 2-3 das despus de los sntomas generales.
Son migratorias, no aditivas, comprometiendo de una articulacin a otra
Puede afectar simultneamente a ms de una articulacin conservando el carcter
migratorio y dura 2-3 das en cada articulacin
Puede existir solo artralgias, sin signos inflamatorios!
Puede darse sin fiebre
- Carditis: Es la afeccin ms grave
Es una pancarditis (miocardio, endocardio y pericardio)
50% se presentan en el primer brote. Un enfermo que tuvo ya una vez, la puede
volver a tener con mayores probabilidades.
Aparece en la primera semana y dura periodos variables dependiendo de la
magnitud
1% mortalidad
Diagnstico se hace por aparicin de soplos o cambio de soplos previos.
Diagnostico
- 2 manifestaciones mayores o 1 mayor y 2 menores
Signos mayores
Signos menores
Carditis
fiebre
Poliartritis
artralgias
Corea
VHS prolongado y PCR elevada
Eritema marginado
PR prolongado
Ndulos subcutneos
F reumtica previa
Todo en presencia de evidencia de infeccin estreptoccica reciente con ttulos de
antiestreptolisina
- ECG no muestra mucho
- Laboratorio
Frotis farngeo con baja sensibilidad solo 10%. Lo habitual es que sea negativo que
tampoco descarta negatividad
Tratamiento
No hay tratamiento especfico, nada modifica la duracin del brote
- Lo ms bueno es la prevencin. Que es la proteccin
- Que hago cuando aparece
1. Hospitalizaciones con reposo en cama y evaluacin de la Aparicio de carditis
2. Erradicacin del SC con penicilina benzatina 1.200.000U im o estreptomicina
500mg/6hr por 10 das y debe continuarse profilaxis secundaria
3. Aintiinflamatorios con aspirina que es lo mejor. No acorta duracin del brote. La
duracin es dependiendo
4. Tratamiento IC
5. Corea con sedantes y tranquilizantes.
Forma clnica
Reposo
Prednisona (12mg/kg/da)
Aspirina
(100mg/kg/da)
mximo 6gr
diarios
Artritis pura
Carditis leve
Carditis moderada
Carditis severa
2-3semanas
4.6sen
4-8 semanas
3-4 meses
no
no
10 das o ms
4 semanas o mas
2-3semana
3-4 semanas
4-6 semanas
6-8 semanas
- Prevencin
Primaria: Penicilina benzatina 1200000U im
Profilaxis secundaria
o Prevencin de la infeccin en pacientes que ya han tenido un brote
o Penicilina Benzatina 1200000U im cada 28 das
o Tiempo de duracin d esta profilaxis
FR sin compromiso valvular: hasta los 18 aos, por un mnimo de 5
aos desde el ltimo brote
FR con secuela valvular leve: hasta los 25 aos, con un mnimo de 10
aos
FR con secuela valvular significativa: indefinido (ms claro en
individuos expuestos a reinfeccin estreptoccica
Endocarditis infecciosa
Epidemiologa
- Las ms frecuentes son en enfermos que han tenido FR y tienen secuelas valvulares.
- Su incidencia se ha mantenido en los ltimos aos (3-7casos/100.000 pacientes al ao)
- Es ms frecuentes en hombres que en mujeres 2:1
- Edad de aparicin ha ido aumentando, pero puede ser a cualquier edad.
- Han cambiado los factores de riesgo, se ven ahora en pacientes sin antecedentes de
Valvulopatas, aumenta en diabticos, aosos, dilisis. De cada 5 endocarditis 1 es un
enfermo sano
Patognesis
- Factores del husped y del MO
Endotelio vascular
Mecanismos hemostticos
Sistema inmune
Anormalidades anatmicas del corazn (como disfunciones valvulares)
Propiedades de la superficie de los MO y produccin de toxinas
Eventos que producen bacteriemia
- Qu ocurre?
Primero se desarrolla una endocarditis trombtica no bacteriana. Estas casi no se
ven
o Hay una injuria endotelial y un estado de hipercoagulabilidad.
Se convierte en infecciosa por una bacteriemia, bacterias se adhieren al trombo y lo
infectan y prolifera y hay proliferacin de fibrina y va apareciendo la vegetacin
o La vegetacin es mu amorfa.
o Compromete gran parte del velo que puede comprometer l aparato
subvalvular
o Compromete ms frecuentemente al lado izquierdo pero tambin se puede
dar en derecho
o Ha aparecido asociado a drogas EV y ah el compromiso es derecho
- Pueden ser
Agudas de aparicin brusca compromiso rpido
Subagudas. Son un poco ms lentas y casi siempre antes se llamaban EBSA
Derecha
Vlvula nativa
Vlvula protsica
Nosocomial ocurre durante la hospitalizacin por mltiples bacteriemias
generalmente provocadas por nosotros
Manifestaciones clnicas
- Dependen de
Efectos destructivos locales de la infeccin intracardiaca
Embolizacin de fragmentos spticos a sitios distantes
Diagnstico
- Siempre hay que sospecharla cuando hay
Lesin cardiaca predisponente
Fiebre prolongada, que puede ser fluctuante, generalmente en la noche. Motivan
consultas mdicas repetitivas.
Bacteriemia
Soplo cardiaco
Fenmenos emblicos
Esplenomegalia
- Criterios de Duke
Criterios mayores
Criterios menores
Hemocultivos + (2 separados)
Streptococcus
Estafilococos
Enterococos
Vegetacin en ecocardiografa
Vlvula
nativa
Alergia a
ATB
Va de
administra
cin
Dosis
Frecuencia
(hrs)
Duracin
(semanas)
Penicilina
sdica o
Ampicilina +
Gentamicina
Cloxacilina +
EV
EV
IM
10-20MU/da
12gr/da
3mg/kg/da
4
4
8
4-6
EV
8gr/da
4-6
penicilina
Vlvula
protsica
Gentamicina
o
Vancomicina
+
Gentamicina
Vancomicina
+
Gentamicina
+
Rifampicina
IM
EV
IM
3mg/kg/da
15mg/kg/da
3mg/kg/da
8
12
8
3-5 (das)
4-6
4-6
EV
IM
VO
15mg/kg/da
3mg/kg/da
300mg/kg/d
a
12
8
8
>6
2
>6
Agente
ATB
Va de
administra
cin
Dosis
Frecuencia
(hrs)
Duracin
(semanas)
S.viridans,
S.bovis,
S.pneumon
iae, S.
grupo D no
enterococo
Penicilina
Sdica
Ceftriaxona
Penicilina
sdica
+
Gentamicina
EV
EV
EV
IM
1220mg/kg/da
2gr/da
10-20MU/da
3mg/kg/da
4
24
4
8
4
4
2
2
Vancomicina
EV
15mg/kg
12
Penicilina
sdica
Ampicilina
+
Gentamicina
Vancomicina
+
Gentamicina
Cloxacilina
+
Gentamicina
Vancomicina
EV
EV
IM
20MU/da
12gr/da
1mg/dosis
4
4
8
4-6
EV
IM
15mg/kg/da
3mg/kg/da
12
8
4-6
EV
IM
12gr/da
3mg/kg/da
46
8
4-6
5
EV
15mg/kg/da
12
4-6
Vancomicina
+
Gentamicina
EV
IM
15mg/kg/da
3mg/kg/da
12
8
4-6
3-5
ATB
Va de
Dosis
Frecuencia
Duracin
En caso de
alergia a la
penicilina
Enterococc
us o
germen
desconocid
os
Alergia a
penicilina
S.aureus
meticilino
sensible
Alergia a
penicilina
S.aeureus
MR
Agente
administra
cin
Bacilos
gram (-)
Pseudomon
a
aeruginosa
Grupo
HACEK
Cndida
Aminoglucsi
do activo
Cefalosporin
as 3 gen.
Cirpofloxacin
o
Ampiclina
IM
(hrs)
Dosis
mxima
EV
Oral
EV
(semanas)
8-24
6-12
Dosis
mxima
6
12
4
1,5gr/da
12gr/da
Aminoglucsi
do activo
+ Penicilina
activa
o
Cefalosporin
a activa
Imipenem
Ceftriaxona
IM o V
8-12
EV
4,5gr
2gr/da
24
Anfotericina
B
Fluocitosina
Fluconazol
EV
Oral
Oral
0,5-0,7mg/kg
150mg/kg
200-400mg
24
4
24
6 o ms
EV
4-6
Dosis
mxima
EV
6
8
Agente
S.viridans,
S.bovis,
S.pneumon
iae, S.
grupo D no
enterococo
En caso de
alergia a la
penicilina
Streptococ
cus
relativame
nte
resistente
a penicilina
Enterococc
us o
Difteroides
S.aureus
meticilino
sensible
S.aeureus
MR
Grupo
HACEK
ATB
Va de
administra
cin
Dosis
Frecuencia
(hrs)
Duracin
(semanas)
Penicilina
Sdica
Ceftriaxona
+
Gentamicina
EV
EV
IM
18-24MU/da
2gr/da
3mg/kg/da
4
24
8
6
6
2
Vancomicina
EV
15mg/kg
12
>6
Vancomicina
Penicilina
sdica +
Gentamicina
EV
EV
IM
15mg/kg/da
24-30MU/da
3mg/kg/da
12
4
8
>6
6
4
Penicilina
sdica
Vancomicina
Ampicilina
+
Gentamicina
Nafcilina
+
Gentamicina
+
Rifampicina
Vancomicina
+
Gentamicina
+
Rifampcina
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ampicilina
EV
EV
EV
IM
24-30MU/da
15mg/kg/da
12gr/da
3mg/kg/da
4
12
4
8
EV
IM
VO
2gr/da
3mg/kg/da
300mg/da
4
8
8
6-8
2
6-8
EV
IM
VO
15mg/kg/da
3mg/kg/da
300mg/da
12
8
8
6-8
2
6-8
EV
EV
EV
2gr/da
4gr/da
12gr/d
24
6
4
6
6
6
+
Gentamicia
IM
3mg/kg/da
Amoxicilina 2gr VO
Clindamicina 600 VO
Claritromicina 500mg VO
Azitromicina 500mg
Ampicilina 2gr EV
Cefazolina 1gr EV
Valvulopatas
Vlvulas cardiacas
- Estructuras que separan una cavidad de otra y evitan el reflujo
- Entre AV o ventrculo y arterias de salida
- Tricspide, pulmonar, mitral, artica
- Anatmicamente hay diferencias
Semilunares en salidas del ventrculo hacia las arterias
o 3 hojuelas o valvas que son mviles y estas unidas circularmente a las races
arteriales dejando un espacio entre el borde libre y la pared (seno de
valsalva) de estos nacen las coronarias en la aorta
La vlvula mitral tiene rea de 4-6cm 2 velos, 2 comisuras, 2 msculos
papilares anterolateral y postero medial que es importante saberlo
porque el musculo anterior se irriga por la DA y el posterior por una de
la DP y una rama de la circunfleja
La DP puede ser dada por la DA o por CD, por lo que el musculo
anterior tiene una sola irrigacin y el posterior tiene 2, por lo que
cuando hay una isquemia se afecta ms el musculo anterior
Valvas unidas por las curdas tendneas a los msculos papilares
o La tricspide tiene 3 valvas
- Fisiologa
Habitualmente funcionan pasivamente obedeciendo a gradientes de presin entre
las cmaras y os grandes vasos
Valvulopatas
- Artica
Estenosis: progresiva obstruccin del tracto de salida del VI
Clasificacin
Supravalvular: poco frecuente, alteracin congnita en la que existe
estrechez en aorta ascendente que puede ser nica o tubular, larga
que generalmente se asocia al sndrome de Williams a una facie de
enano, retraso del desarrollo, hipercalcemia y varias estenosis
arteriales
Al examen se pesquisa frmito en la palpacin de la cartida
derecha
Dg por eco Doppler
Pronostico no muy favorable
Tratamiento es solo Qx
Valvular: es la principal causa de estenosis artica
Recordar que la vlvula tiene anillo, 3 velos (una anterior CD,
posterior CI, posteroderecho es el NC). rea normal 3-4cm
Etiologa puede ser congnita, con vlvulas unicuspides o
bicspides (ms frecuente en <70aos. 2% poblacin general).
O adquirida dentro de las cuales es frecuente de encontrar la
enfermedad reumtica o las Valvulopatas degenerativas en
pacientes viejitos.
Vlvula bicspide: la mayor causa
o Prevalencia ms en hombres
o Asociado a dficit de ON sintetiza.
o Al tener 2 velos puede tener 2 configuraciones, ms
frecuentemente una comisura anteroposterior (velo
derecho izquierdo) u orientacin derecha-izquierda ( velo
anterior y posterior)
o Con el pasar de los aos se calcifican las bases de los
velos produciendo estenosis progresiva en 75% de los
pacientes.
o Peak de incidencia 40-60 aos
o 15-30% no presentan estenosis
o Las que ms se comprometen son las con comisura
anteroposterior (velos asimtricos) y generan estenosis
Subvalvular: solo 10% de todos los pacientes
Clasificacin
o Tipo 1: ms frecuente. Es un diafragma ubicado en tracto
salida VI tipo fibroso
o Tipo 2: estrechamiento ms prolongado tipo tune del
tracto de salida
Asociado a insuficiencia
Pacientes que tienen alto riesgo de endocarditis bacterianas
No es fcil hacer el DG diferencial con obstruccin dinmica en
MCPH
Diagnostico por Ecocardio
Correccin o tratamiento es Qx
Fisiopatologa
Obstruccin
progresiva
tracto salida
VI
Ventrculo
mantiene GC
y VFD
Disminucin
de la
compliance
IC
Disminucin
GC
Deterioro de
la Funcin
ventricular
Aumento
progresivo
PFD
Aumento
Poscarga
Hipertrofia
concntrica
con aumento
PS
Fisiopatologa
Incremento del VD y VS
Aumento de la pre y
Poscarga
IC
Hipertrofia
Manifestaciones clnicas
Puede ser crnica, en que los sntomas de IC o isquemia se desarrollan
posterior a que ha ocurrido una considerable cardiomegalia y
disfuncin del V
Disnea de esfuerzo
DPN
ngor
Palpitaciones
Mareos
Puede ser aguda en donde el cuadro es mucho ms dramtico porque
no ay tiempo de adaptacin de la carga hemodinmica Rpida
aparicin de sntomas de bajo dbito y congestin pulmonar.
Examen fsico buscar evidencias de endocarditis, EBSA, patologas congnitas
como caractersticas obvias de la configuracin esquelticas de un paciente
con sndrome de Marfan, alteraciones que orienten a diseccin aortica o
alteracin d colgeno
Podemos encontrar pulso celler de ascenso y descenso rpida con
amplitud aumentada.
PA con diferencial muy aumentada por aumento de la sistlica y
disminucin de la diastlica.
Danza arterial por latidos arteriales aumentados n el cuello
Signo de Musset que es el movimiento de la cabeza
Pulso capilar en uas.
Examen cardiaco vamos a entrar pex desplazado, hiperdinmicos
1 ruido puede ser normal o disminuido
Desdoblamiento paradjico 2 ruido
- Mitral
Estenosis: es el conjunto de cambios Funcin y clnicos que acompaan a la
disminucin del rea valvular mitral
o Causa ms frecuente es la patologa reumtica.
o Puede ser solo estenosis pero se puede asociar con insuficiencia mitral u otra
patologa valvular
o
o
Aumento gradiente
valvular
Aumento PAI
Crecimiento aurcula
Pueden aparecer
arritmias que van a
generar sntomas y
pueden aparecer
edemas pulmonares
HTP.
Aumento PP
Manifestaciones clnicas
Largo periodo asintomtico de 20 aos
CF 2-3-4 tambin periodo de 10 aos
En pacientes con CF3 que no son sometidos a Qx tienen 60% sobrevida
a 6 aos.
Manifestaciones
Disnea de esfuerzo
DPN
Ortopnea
Hemoptisis
Dolor torcico
Arritmias frecuentemente FA
Chapeta mitrlica
Embolas 80% en ACxFA ( 50% AVE)
Signos y sntomas de falla derecha
EPA
Examen fsico
Auscultacin con chasquido de cierre, chasquido de apertura en pex,
soplo mesodiastlico tipo rodada con incremento presistlico en
paciente con ritmo sinusal que aumenta con ejercicio
Fisiopatologa
Sobrecarga de volumen porque una pate del volumen eyectado del
ventrculo se devuelve hacia a aurcula elongacin e hipertrofia del V
por sobrecarga en siguiente distole
Deterioro progresivo del V que lleva a IC
Clnica dada por un periodo largo asintomtico al momento de desarrollar
sntomas derivado de la disminucin debito cardiaco la congestin pulmonar
ya vamos a estar en presencia de una importantes disfuncin del ventrculo,
por eso que en general no es bueno empezar a que el paciente tenga
sntomas para hacer un seguimiento porque ya vamos a tener un Vi bastante
comprometido
Sntomas
Disnea
DPN
Congestin heptica
Edema pulmonar
Signos
Ingurgitacin yugular
Hepatomegalia
Edema
Ascitis
Desplazamiento pex por crecimiento del ventrculo
Soplo pansistlicos en barra, tonalidad alta, mejor escuchado en
pex con paciente lateralizado a izquierda
Exmenes
ECG es muy inespecfico. puede mostrar evidencia de hipertrofia, FA
dilatacin AI.
Rx Tx con calcificaciones o crecimiento cavidades izquierdas
Ecocardio va a mostrar el grado de crecimiento de la aurcula,
sobrecarga del ventrculo y ayuda en la etiologa de la patologa, sea
por rotura de las cuerdas, prolapso velos, aspecto reumtico, etc.
El prolapso compromete uno de los 2 velos. Se da en mujeres
donde hay velos ms laxos, mixomatosos, en los cuales uno de
los velos al cerrar, en vez de hacerlo en una lnea horizontal hay
una protrusin del velo hacia ala aurcula.
o Muchos de estos son tiene repercusin pero otros
producen insuficiencia
Eco Doppler color podemos ver los reflujos
Podemos hacer planimetra o medir el rea de reflujo a color
o
o
Cardiopata coronaria II
IAM
Clasificacin
Isquem
ia
SCA
Sin EST
Angina
inestab
le
IAM no
Q
Con
EST
IAM Q
Despus del SCACEST va a quedar una secuela en el electro que va a ser la onda Q
patolgica, pero si lo tratamos bien y logramos reperfundir a tiempo podemos hacer
que quede sin onda Q (1/4 pueden quedar sin onda Q)
Clnica
- Dolor anginoso puede ser tpico o atpico y algunos se pueden presentar sin dolor
- Dolor anginoso tpico: 2/3 son de presentacion tpica
Solor retroesternal, opresivo, irradiado a cuello, mandbula y brazo izquierdo. Dura
al menos 30 minutos
Puede acompaarse de sntomas neurovegetativos
- Dolor atpico: en EESS; dorso, cuello, epigastrio, sin ubicacin retroesternal
- Ausencia de dolor ms frecuente en ancianos y diabticos en donde su nico sntoma
puede ser la IC aguda
Exmenes
- ECG: es el examen ms importante en la evaluacin de estos enfermos
Normal
o Recordar que en DI las R son ms prominentes que las S
o En las precordiales las R van creciendo y las S van disminuyendo
o El ritmo sinusal lo vemos con las ondas P. siempre antes del QRS y siempre
positivas en la cara anterior
IAM
o Supradesnivel en 2 o ms derivaciones contiguas.
o El supradesnivel en cara anterior debe ser de ms de 2mm o ms.
o En cara inferior el criterio del supradesnivel es de 1mm o ms.
- Enzimas
Nosotros usamos CK y CK-MB
o CK tiene su mximo a las 12-24hrs y la CK-MB a las 10-18hrs
Se miden e forma seriada cada 6-8hrs durante las primeras 24 hrs
- Exmenes generales
Tratamiento inicial
- Medidas generales
1. Reposo absoluto en cama
2. Aspirina 500g a masticar
3. Instalar 2 vas venosas perifricas n distintos antebrazos
4. Rgimen 0 durante las primeras 12 hrs y lquido durante las 12hrs siguientes
5. Monitorizacin y hospitalizacin en UPC* y mirar lo que pasa en el monitor! Porque
la aparicin de arritmias son frecuentes.
o Si no hay UPC lo dejo en algn lugar donde est monitorizado, que lo estn
mirando, que haya carro de paro y desfibrilador Urgencia
6. Oxigeno por naricera 2-4lts/min (mantener saturacin sobre 92%)
7. Iniciar terapia de reperfusin (trombolisis)
8. Aporte adecuado de volumen porque la mayora de las veces llegan hipovolmicos
9. Alivio del dolor, porque provoca sensacin de muerte inminente y hay liberacin de
catecolaminas que predisponen a arritmias y aparicin de FV
- Medicamentos (adems de la aspirina)
Nitroglicerina es un antianginoso por lo que ayuda al tratamiento del dolor
o Es un vasodilatador venoso y coronario
o Recordar que los SCA se acompaan muchas veces de espasmos coronarios
que empeoran la situacin.
o Usarlo siempre cuando hay disfuncin VI, congestin pulmonar, HTA, ngor
persistente
o No usar cuando hay hipotensin (PAS<90mmHg) o IAM del VD.
o Administracin EV con bomba de infusin contnua (BIC). Iniciar con 510ug/min y titular.
Aumentar cada 10-15 minutos si se requiere.
Ya no se usa mucho la NG sublingual porque dura muy poco
-bloqueadores tienen gran utilidad para el control de la descarga adrenrgica.
o Previenen el Reinfarto! A partir del segundo da
o Precaucin en las primar horas del IAM porque pueden empeorar o hacer
aparecer la IC Administrar cuando estn estables
o Contraindicados en IC, trastornos conduccin AV, hiperreactividad bronquial
o Nosotros usamos propanolol y atenolol
Clopidogrel potente antiagregante plaquetario (ms que la aspirina) pero con vas
de accin distintas
o Reduce la mortalidad, l Reinfarto, aumenta la tasa de arterias permeables.
o
o
IECA o ARAII tambin son tiles porque previenen la dilatacin del ventrculo y
reducen la mortalidad
o Se recomienda iniciar su uso cuando el paciente est estabilizado
o Iniciar con frmacos de accin corta como Captopril 3.125 o 6.26mg c/6-8hrs
(porque si me paso de la dosis no pasa mucho)
o Los ARAII se usa cuando hay intolerancia a IECAS
Estatinas sirven mucho porque reducen el Reinfarto y los AVE oclusivos
o Varios otros efectos pleiotrpicos que participan en el beneficio como
antiagregante plaquetario, antiinflamatorio, mejora la disfuncin endotelial
o Inicial con 80mg/da. Recomendar el colesterol LDL<70mg/dl.
o Con 80mg la mayora de los pacientes logran el objetivo
o Principal RAM es la afectacin musculoesqeltica.
Diurticos en IC con congestin pulmonar
o Usar en dosis bajas segn la necesidad.
o Generalmente es EV
o Se usan solo como complemento de la terapia.
Trombolisis vs angioplasta
- El objetivo es reperfundir la coronaria
- Importante que esto sea en las primeras horas! Mientras ates mejor.
Si reperfundo antes de la primera media hora la recuperacin es completa o casi
completa
- Trombolisis se indica siempre antes de las 12hrs. En casos especficos se podra despus
de las 12hrs.
- Cmo decido?
Valorar el tiempo desde el inicio de los sntomas
o En las 2 primeras horas del dolor da lo mismo trombolizar que hacer
angioplasta
o Si es ms de 2 horas la ventaja de la angioplasta supera de la trombolisis
Gravedad del IAM
Riesgo de trombolisis
Posibilidades reales de angioplasta.
Fibrinolisis como primera eleccin
los
en
de
hay
- Contraindicaciones trombolisis
Absolutas
- Antecedente de AVE hemorrgico
malformacin vascular, tumor cerebral
- Sospecha de diseccin artica
- Distesis hemorrgica
- Hemorragia digestiva en el mes
precedente
- Ciruga o traumatismo en ltimas 3
semanas
Relativas
- HTA de ingreso >180/110
- Maniobras de RCP>10min
- Embarazo y postparto hasta 3 meses
- Uso previo de SK (riesgo de anafilaxia)
- Puncin de vaso en sitio no compresible
- Ave isqumico en los ltimos 6 meses
- Tratamiento anticoagulante (mientras
mayor INR, mayor es el riesgo de
hemorragia)
Complicaciones
- Arritmias
EV ms frecuentes en las primeras horas del infarto.
o Cuando son muy frecuentes, polimorfas o tienen fenmenos de R sobre T son
de mal pronstico
o Tratarla porque estas caractersticas son predisponentes de AV graves.
o Se tratan con lidocana que puede partir en bolo y dejar infusin continua 2448hrs
RIVA importante reconocerlo. No hay que preocuparse mucho aqu porque no tiene
compromiso hemodinmico y no necesita tratamiento
TV es mala. Puede ser sostenida o no sostenida dependiendo del ritmo que dure. Y
es premonitorio de FV
o Tratarlo con lidocana, cardioversin elctrica si hay compromiso
hemodinmico
FV es el paro.
FA tambin es indicador de mala evolucin del infarto porque aparece cuando hay
disfuncin ventricular que afecta a la aurcula
o Tratar con amiodarona
Bradiarritmias
o BS
o BAV primer grado
o BAV segundo grado
Mobitz I
Mobitz II: este y el que sigue son de tipo reflejo y aparecen en los IAM
de cara inferior generalmente se recuperan bien pero hay que instalar
marcapasos transitorios
Cuando son de cara anterior aparecen previo a la muerte
o BAV tercer grado.
- Complicaciones mecnicas: cuando hay dao estructural
Rotura de pared libre Muerte en minutos
Ruptura del septum interventricular CIV (aparece un soplo)
Taquiarritmias
Anatoma del sistema exitoconductor
- Nuestro impulso comienza en el NSA en donde llega la cava superior y despus el NAV
que da el haz de Hiss
Ritmo sinusal
- Es el ritmo normal que se genera en el NS y es de 60-100/min
- Arritmia es cualquier cosa distinta al ritmo sinusal.
- Conceptos
Taquicardias (>100/min)
o QRS ancho (>120/min)
o QRS estrecho
- Arritmias se pueden formar por
Alteraciones generacin impulso (extrasstoles) que disparan antes de tiempo
Automatismo anormal
o Automatismo Conjunto de clulas en algn lugar que se despolariza antes de
tiempo
o Actividad gatillada ocurre por post-potenciales Potencial de accin se forma
y algo ocurre que la clula se puede volver a despolarizar.
Pueden ser precoces o tardos
o Reentrada. Deben existir dos vas de conduccin
Viene un impulso y encuentra 2 caminos para conducirse, pero el
impulso baja por una va rpidamente y la otra va tiene un bloqueo
que puede ser parcial o total.
El tejido refractario se recupera y puede conducir, entonces el impulso
que baj sube y despolariza al tejido que ya no est refractario y se
produce la reentrada. Como un perrito que persigue su cola
Paciente con WPW pj
TSV
- Se originan sobre el has de Hiss, sobre el NAV.
- Lo normal es que son con QRS angosto.
- Incluye (TPCE)
Taquicardia sinusal: es la ms frecuente
o Puede ser fisiolgica con ejercicio, fiebre, anemia y muchas cosas ms.
o No siempre es patolgica
o Pensar siempre en una causa extracardiaca como primera opcin
o Rara vez se trata
o Onda P de morfologa normal + en D2 y en aVR
Por reentrada nodal:
o Jvenes 20-35 aos
o Sin historia cardiopata estructural
o Un poco ms frecuente en mujeres
o QRS corto
o No vemos onda P
o Algunos en el NAV tienen 2 vas de conduccin (va nodal rpida y otra lenta)
Ocurre una reentrada en el NAV
Auricular y ventrculos se despolarizan casi al mismo tiempo
Contraccin auricular y ventricular ocurren juntas Onda P queda
metida dentro del QRS
A veces en V1 se ve un chachito que aparece un BCRD que en verdad
es la onda P
o Manejo es estabilizar hemodinamia, realizar maniobras vagales o con
frmacos que bloqueen el nodo con adenosina o Verapamilo.
Tratamiento final es eliminando una de las vas
Por reentrada AV o WPW
La reentrada ocurre no dentro del NAV sino que ocurre por un haz
paraespecfico lateral izquierdo en WPW
o Podemos ver preexitacion con PR corto y onda que es que parte como
empastado (has de Kent)
o La reentrada tiene participacin de varias estructuras como has de Hiss y
NAV, va accesoria y tejido del ventrculo.
o Lo ms frecuente es que produzca taquicardia ortodrmica (95%) bajando por
el NAV que va a ser con QRS angosto y si baja por el as paraespecifico es con
QRS ancho y es antidrmica.
Taquicardias auriculares
o Pueden ser peditricos o viejos, donde generalmente hay comorbilidad
cardiorrespiratoria como EPOC o fibrosis pulmonar o cosas as
o Pueden haber focos en cualquier aurcula que gatillan o se disparan antes
que el ritmo sinusal
o QRS angosto, son bastante rpidas.
Se ven ondas p que son diferentes.
o
FA: es lo ms frecuente
o Es lejos la arritmia ms frecuente
o Mltiples etiologas
o La prevalencia aumenta con la edad de echo en pases desarrollados sobre
los 80 aos hay 13%
o Empeora la calidad de vida y la mortalidad.
o Es mucho ms frecuente si hay cardiopata estructural
Disfuncin sistlica severa puede estar en 50%
o Dentro del impacto es la causante de los mayores gastos
o A pesar de tener el mismo diagnstico, no todos los pacientes son iguales.
Las estrategias de manejo deben estar diseadas a la medida de cada
paciente
o S una taquicardia irregular, sin onda p y una actividad como fibrilatoria
o Arritmia de QRS angosto, sin onda p e irregular lo ms probable es que sea FA
o Puede tener QRS ancho pj si paciente tiene BCRI
o Objetivos teraputicos
Controlar la respuesta ventricular
Evaluar convertir a ritmo sinusal
Evitar recurrencias
Prevenir embolas que es una de las cosas ms importantes
o Esquema de manejo depende de cada paciente
o Clasificacin de la FA
Aguda: primer episodio
Crnica
Paroxstica: termina espontneamente antes de 7 das.
Persistente: no termina espontneamente. Tiende a recurrir. Es
susceptible a la conversin
Lo ms importante es la palpitacin
Algunos tienen emergencia miccional despus de que se les quita por secrecin de
pptidos natriurticos.
Algunos pacientes igual desarrollan IC o MCP (taquicardiomiopata)
La mayora son de QRS angosto, pero puede ser ancho si hay bloqueo de rama
Frecuencias de 150/min deberan aumentar la sospecha de Flutter con bloqueo AV
2:1
Sobre 180/min hay que sospechar
Fijarse como comienza y como termina
o Si comienza con PR largo sugiere reentrada del NAV
o Si se acelera despus del inicio sugiere taquicardia auricular
o Si termina en la onda P sugiere participacin del NAV
TPSV son pacientes jvenes, sin cardiopatas y cuentan que parte super brusco y
termina brusco!
- Tratamiento en general es con -bloqueadores como primera alternativa, despus
antiarritmicos clase 1 (bloqueadores canales de Na)
La que es por reentrada nodal o por el has paresepecfico es con ablacin con
catter.
Taquicardia
con QRS
angosto
Regular
BAV2
espontneo
o inducido
TA con
bloqueo 2:1
o AA
Irregular
Conduccion
AV 1:1
FA*
Onda P no
visible
Onda P
visible
Reentrada
nodal tpica
Medir RP
Largo
TS
Corto
TA
RP
<90mseg
TRNAV
comn
RP>90mse
g
TRAV
ortodrmic
a
TRNAV no
comn
Taquicardia ventricular
- EV, TVNS, TVS, TDP, FV
- Hay pacientes sin cardiopatas estructurales, con, sin compromiso hemodinmico y con
l.
- >100l/min y + de 3 latidos por minuto
- Sostenida es cuando es menos de 30 segundos y sostenida cuando es ms de 30
compromete hemodinamia del paciente
- Puede ser mono o polimorfa
- Sustrato arritmogenico
Lo ms frecuente es la cardiopata coronaria
Inflamacin y dao inmunolgico (chagas)
Infiltracin aguda (DVD)
Alteracin electroltica
Alteracin de las propiedades de conduccin
Actividad gatillada por
TV polimorfa
- Ocurre en relacin a alteraciones de la repolarizacin
- Se asocian a muerte sbita en gente joven
- Hay que poner desfibrilador
- Torsade de pointes
Mirar QT, QTc ver si hay sndrome de brigada, de QT corto
A veces el Holter pueden tener salvas pequeitas de taquicardias polimorfas
Causas pueden ser secundarias a QT largo pj
o Medicamentos hay muchos
o Hipocalcemias o hipomagnesemia ms levofloxacino o hipoquintico y as lo
podemos provocar.
o QT largo provocado por frmacos debe tener alguna forma igual sin frmacos
o Algunos antiarritmicos tambin pueden producir QT largo
TV monomorfa
- La mayora por mecanismos de reentrada.
- Casi siempre hay algn grado de cardiopata estructural
- IAM en fase inicial generalmente no hace esta monomorfa, sino que polimorfa y FV. Pero
aos despus hace de estas monomorfas
Algoritmo de brugada
Ausencia
de R/S en
precordial
es
Si
No
TV
R/S>100m
d
Si
No
TV
Disociaci
n AV
Si
No
TV
Bloqueo
de rama
atpico V1V2-V6
Si
No
TV
TSV con
aberrancia
Tratamiento
- Cuando hay enfermedad coronaria hay que revascularizar + ablacin + droga + CDAI
- DAVD CDAI + droga
Marcapasos
- Generalmente cuando son pacientes sintomticos ya sea por alteraciones sinusales, NAV
o hissianos o infrahissianos (estos ltimos son los ms peligrosos)
- Indicaciones
Como concepto la indicacin d un marcapasos es cualquier bradicardia sintomtica
no reversible
Fundamentalmente 2 entidades
o ENS
o Bloqueos de alto grado
- Hay marcapasos unicamerales, bicamerales o tricamerales.
Lo ms importante es que sea lo ms fisiolgicamente posible
- Su actividad se detecta con la espiga marcapasos.
- Clasificacin
Temporalidad
o Transitorios
o Definitivos
Circuito
o Unipolar
o Bipolar
Sitio de implante
o Epicrdicos
o Endocavitarios
Unicameral, bicameral o tricameral
Polaridad
o Unipolar: son los ms antiguos
Circuito entre la punta del electrodo y la carcasa del marcapasos
Las espigas se ven gigantes en el electro
o Bipolares: Todo el circuito lo hace en la punta del electrodo, la carcasa no
juega
Todo es mucho ms local y las espigas son muy pequeas y casi ni se
ven
Algunos electrocardigrafos amplifican las espigas
*Umbral de estimulacin
Veo pj primero con 3 volt y veo que pasa, luego bajo un volt y sigo viendo hasta que
en algn momento no va a conducir. El umbral va a ser el mnimo impulso que va a
producir captura del corazn.
- Proceso de maduracin del electrodo.
Los primeros meses uno deja el output un poco ms alto porque como hay fibrosis
despus se puede disminuir.
- Cmo funciona
Con algoritmos que son como relojes que se activas con ciertos eventos que pueden
ser detectados o estimulados
Cdigo
*Pacientes con bradicardias son de mayor edad generalmente. Pero pueden ser jvenes
con cardiopatas congnitas.
* Los marcapasos est en el AUGE. No todos los pacientes con enfermedad del NS
requieren marcapasos, solo las sintomticas que no tienen solucin.
*El tratamiento de las bradiarritmias solo es el marcapasos.
* ECG es el examen inicial pero podemos usar ms cosas.
-bloqueadores los producen
Preguntar por sntomas
Puedo probar con Holter para ver alguna bradicardia sinusal, pausas sinusales y una
cosa caracterstica que es a braditaquicardia. Manifestacin de enfermedad del
ndulo sinusal.
Ecocardio no estara de ms, pero no es un requisito para explorar esta
enfermedad.
Luego hay un test de esfuerzo. O estudio electrofisiolgico donde se miden tiempos
de recuperacin del NS
Lo ms importante es la anamnesis y electrocardiograma, luego el Holter.
Sndrome de brugada
- Alteracin de un canal de sodio que altera la repolarizacin
- Se diagnostica con un electro compatible
- Solo la alteracin del electro tipo 1 es diagnstica.
- Electro
Imagen como de BIRD que es el tipo 1
Tipo 2 con supradesnivel en silla de montar
- Puedo dar frmacos para transformar mi electro.
- Medir tambin la temperatura porque esto hace variar los volmenes pulmonares.
Siempre tambin se incluye la presin baromtrica. Hay que incluir estas 2 variables en el
espirmetro
- En la primera parte se ve el esfuerzo del paciente y en los segundos 2/3 se ven las
capacidades elsticas del pulmn.
- La espirometra no mide lo que se queda adentro.
- La mquina nos entrega los valores totales, y tambin porcentajes que es con tablas.
Aqu se usan las tablas de Luxon.
Hay tablas nacionales de Gutirrez pero no sirven mucho para las edades extremas
- Espirmetro entrega 2 curvas.
Flujo/volumen que marca la velocidad del aire. Sirve para ver como parti soplando
el enfermo
o Tiene que subir rpidamente al pic y luego bajar ms lentamente.
Volumen/Tiempo va viendo el volumen de aire que se est acumulando en el
espirmetro para ver si se sigue acumulando aire
o Sirve para ver cmo est terminando la maniobra el paciente.
o Termina en el plateau.
- TODO IFORME DE ESPIROMETRA TIENE QUE TENER ESTOS DOS GRFICOS Y TODO
MDICO QUE INFORME ESPIROMETRAS TIENE QUE SABER HACERLAS.
- Existen diferentes esfuerzos espiratorios, los cuales podemos revisar para poder ver si la
espirometra se hizo bien.
CVF
VEF1
VEF/CVF
PEF
Ref
5.51
()
Best
5.30
()
%ref
96
()
1
5.30
()
2
4.55
()
3
4.85
()
- Con estas tablas veo las diferencias entre cada soplido y otro. Entre cada no debe haber
diferencias de menos de 150cc o menos del 5% del VEF1 o CVF. Porque as podemos ver si
el operador lo est haciendo bien.
Estos criterios no aparecen en el informe
- Caractersticas
Es un examen no invasivo
NO HACE DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES ESPECFICAS
Los resultados tienen que estar analizados en el contexto del paciente.
Recordar que es operador dependiente.
- Indicaciones
Diagnsticas
o Estudio de disnea*
o Impacto en funcin pulmonar de patologas respiratorias o de otros sistemas
o Cuadro obstructivos bronquiales*
Evaluacin de
o Tabaquismo
o Funcin ventilatoria preoperatoria
o Medicina laboral o decisin de incapacidad
o Epidemiolgicos y de investigacin
- Contraindicaciones
Sndrome coronario agudo o IAM menor de 1 mes
Pneumotrax reciente (menos de 1 mes)
Aneurisma artico complicad
Aneurisma cerebral complicado
Desprendimiento de retina reciente (1mes)
Sndrome de HT endocraneana
Embarazo avanzado con complicaciones. Es una contraindicacin relativa
Hemoptisis
Pleurotomas. Tambin es una contraindicacin relativa.
- Valores: en verdad solo estos 4 valores son los que me interesan
CVF. Si no tenemos las tablas de percentiles 80% es el corte para ver la base
normal.
VEF1
o Si est bajo pienso en obstruccin
o Si la CVF est disminuida y el VEF est normal, no descarta que sea una
obstruccin.
VEF1/CVF o ndice de Tiffeneau si es un parmetro importante para ver obstruccin.
FEMM es un ndice sensible pero poco objetivo de obstruccin. Cuando este solo se
altera se indica como enfermedad obstructiva mnima.
- Puedo tambin hacer una espirometra con un test de metacolina que irrita la va
area entonces simula una crisis obstructiva.
Voy midiendo el VEF1 post-nebulizaciones con dosis creciente.
Si disminuye ms del 20% es un test reactivo.
Lo hago cuando tengo la duda si el paciente es obstructivo o no y tengo
espirometras normales.
Tengo que parar el test si disminuy menos del 20% pero aparecieron sibilancias.
Lo que demuestro con esto es la hiperreactividad bronquial. La causa la ver el
clnico.
Enfermedades obstructivas
- Hay una disminucin del rea de seccin de la VA:
- Se notan ms alteraciones en la espiracin.
- A mayor resistencia de la va area mayor trabajo respiratorio.
- En curvas de espirometra
Como los bronquios estn ms estrechos, el botar e aire se hace ms difcil as que
se bota ms lento el aire. La curva de espiracin tiende a ser ms horizontal y a
veces no me bota todo el aire.
La VEF1 va a estar ms pequeo
VEF1/CVF tambin disminuye
En la curva flujo volumen se hace ms horizontal y en la volumen/tiempo el aire se
acumula lentamente
Obstruccin
bronquial con
CVF normal
Obstruccin
bronquial con
CVF
disminuida
Obstruccin
mnima
CVF
VEF1
Relacin
FEMM
Normal
Disminuido pero
pudiera estar
normal
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Normal
Normal
Normal
Bajo
Patrn
CVF
VEF1
Relaci
n
Restric
tivo
Disminui
do
Disminui
do
Normal
DLCO
*PaCO2 40mmHg / PcCO2 45mmHg venoso o 40mmHg arterial
*PaO2 100mmHg / PcO2 40mmHg venoso o 100mmHg arterial
Cuando O2 entra a los capilares se produce una presin parcial de O2, que es O2
diluido en sangre. Nos da la saturacin de Hb. A mayor presin parcial, mayor
saturacin de hb
Disminuyen
Enfisema
Enfermedad vascular pulmonar (emblica o
primaria)
Enfermedad pulmonar intersticial
Anemia
Indicaciones
o Medicin de gas atrapado o atrapamiento areo
o Dg y seguimiento de las enfermedades pulmonares restrictivas
o Diagnstico de una alteracin ventilatoria mxima
o Evaluacin de resistencia en la VA
o Valorar el riesgo Qx
o Evaluar incapacidad laborar
o Cuantificar el espacio areo no ventilado
- Test de ejercicio cardiopulmonar o TECP
Evala simultneamente la capacidad de los sistemas respiratorio y CV para realizar
el intercambio gaseoso entre las clulas y el medio ambiente en circunstancias de
alta demanda metablica.
Se puede usar para medir capacidad aerbica en deportistas
Aumento de cargas constante.
Bsicas
Consumo O2
FC, ECG, PA
Ventilacin/minuto
Oximetra
Sntomas
Complementarias
No invasivas
Invasivas
Produccin de CO2
Sangre arterial
FR
SaO2, PaO2, P(A.a)O2
Volumen corriente
PaO2, Bicarbonato, pH
Umbral anaerbico
VD/TV
Lactato
Permite evaluar
o Anlisis integral
o Medir objetivamente a capacidad
o Evaluar reserva funcional de los sistemas implicado
o Identificar los mecanismos que limitan su tolerancia
o Conocer el grado de limitacin, dictaminar incapacidad do impedimento
o Establecer ndices pronstico (incluyendo riesgo operatorio)
o Planificar programas de rehabilitacin respiratoria
o Progresin de enfermedad y respuesta a tratamientos
Indicacin bsica es n estudio de disnea, separar enfermedades respiratorias y
cardiognicas
o En mxima capacidad de ejercicio
EPOC agotan su reserva inspiratoria
Ventilacin/minuto alcanza >85% VVM
Estudio de expectoracin
- Es la eliminacin de secrecin del TRI, en forma espontnea, con la tos o inducida
- Se compone de lquido y elementos celulares
Macrfagos, cellas epiteliales, inflamatorias, etc.
- Aspecto general
Seroso
Mucoso
Purulento: Patologas infecciosas o inflamatorias
Hemoptoico: sugiere TBC, neoplasia, ICC, TEP
- Tcnica del esputo
Idealmente tomar muestra en la maana
Despus del aseo de la cavidad oral
Procesamiento en menos de 2hrs
Escoger secreciones densas o purulentas o bien homogeneizar la muestra
- Esputo inducido
Eliminar secreciones nasales y enjuagar la boca
Nebulizar con solucin salina hipertnica al 3-5% y se recolecta la muestra e forma
intermitente cada 7-30min
Es no invasivo y seguro. Ocasionalmente produce broncoespasmo y desaturacion en
asmticos
Usar aislamiento respiratorio por riesgo d contagio al personal u otros pacientes
Indicaciones en SIDA y Pneumocystis jirovecii
til en neoplasias, TBC, enfermedades como inflamacin. Para anlisis citolgico y
mediadores.
- Utilidad: enfermedades infecciosas, patologas con inflamacin de la VA y neoplasias
pulmonares. Indicaciones a veces se superponen con una broncoscopa.
Se puede repetir varias veces
A veces las muestras son mejores que en el LBA
En el asma podemos ver la presencia de eosinfilos
En EPOC y tosedores crnicos tambin sirve para ver eosinfilos
Futuro en estudio de mediadores del asma
Tambin se usa como medio de investigacin pj se sabe que la IL-8 se correlaciona
con la severidad de la obstruccin de la VA.
En las neoplasias sirve para eel estudio d ela citologa. Se requieren muestras
seriadas
Virus
Estacin
Clnica
Incubacin
Tratamiento
Influenza
Invierno
1-2dias
VRS
Fin otoo
inverno
Invierno tardo
Brisco, fiebre,
mialgias
Rinorrea,
obstruccin
No especfica
Oseltamivir,
Zanamivir
Ribavirina en
aerosol
ND
hMPV
2-8das
5-6 das
Diagnstico viral
- Cultivo viral: no se usa mucho
- IFD: es la forma ms habitual
Tomo muestra con un cotonito gigante al final de la garganta
- Inmunocromatografa: para los test rpidos
- PCR: ya cuando no sirven los anteriores.
Estudia el ADN del virus
- Confirmacin diagnstica
Influenza
Clnica: cuando actividad vital en
comunidad es alta
Cultivo viral demora 2-3 das
deteccin de antgenos con IFD 50-60%
E90%
RT PCR S95-99% E99%
Serologa retrospectivo
VRS
Cultivo viral S39% E100%
Deteccin de antgenos IFD solo 23%
adultos
RT-PCR S73% E99%
Serologa retrospectivo
Etiologa bacteriana
- Pneumococo causa ms comn de pneumonia, H.influenzae causa ms comn de
descompensacin en EPOC.
- La mayor expresin d infecciones del pulmn es pneumonia
- Estudio
- Tincin de GRAM De expectoracin
Busca teir los agentes y los clasifica segn eso.
NAC S.pneumoniae S57% E82%
NAC H.influenzae S97% E99%
Se aconseja considerar muestras con <10 clulas epiteliales y >25 PMN por campo
de aumento mayor
Permite las muestras de mejor calidad, no contaminadas con secreciones
orofarngeas.
No se recomienda usarlo n todos los pacientes, se debe usar como gua para elegir
un esquema de antibiticos ms dirigido. Como pj un paciente con bronquiectasias,
se infecta fcil y reiteradamente. La flora que pueden tener es diferente, por lo que
sospecho bacterias no comunes. Para esto me sirve el gram. los gram (-) son poco
comunes. Pseudomonas son comunes en este tipo de enfermos
- Hongos tambin afectan.
- Cultivos microbiolgicos
En VA los cultivos no son lo que uno espera, no se hacen mucho. Porque el paciente
puede estar colonizado con algo y eso no ser necesariamente la causa de su
enfermedad.
Tiene mucho ms valor con pneumonias intrahospitalarias o conectados a
ventilador mecnico.
Baja sensibilidad y especificidad
Las muestras se toman antes de dar los antibiticos. Porque con una sola dosis ya
podemos inhibir el crecimiento bacteriano y dar fasos resultados.
No se recomienda de forma rutinaria pero pudieran aparecer agentes inhabituales
en ciertos pacientes.
- Bacilo de koch TBC
La bacteriologa es el pilar fundamental para el diagnstico.
o Baciloscopas
o Cultivos de koch
Hay otras tcnicas de biologa molecular, radiologa, PPD, IF, histopatologa.
o PPD: derivado proteico purificado de un extracto de bacilo de koch
Negativa
+
++
+++
- Esto en verdad no influye tanto porque el paciente con 1 cruz no significa que va a estar
mejor que el que tiene 3, pero as se informa
- Otras tcnicas del cultivo de koch
Tipificacin de Micobacterias
o Diferencia los tpicos de los atpicos. Es importante en SIDA.
o Se basa en las caractersticas del crecimiento, estudios bioqumicos,
produccin de pigmento, morfologa de colonias.
BACTEC que mide el CO2
PCR S50% y E96-99%
o Si hay sospecha de TBC con BK (-) y cultivo (-) la PCR debera ser
considerada!
Broncoscopa
- Se partieron usando los esofagoscopios, pero en 1967 aparecen los primeros
broncoscopios BFC.
- Hay unos rgidos que hoy en da todava se usan porque tienen un lumen bien amplio y
se pueden meter varias cosas y pinzas que pueden servir.
Permiten procedimientos especiales, extraccin de cuerpos extraos, manejo de
hemoptisis masivas, etc. En general ya se fue ms para el rea de la Qx.
- Ac se usa ms el BFC que es flexible y es de lumen como un lpiz. Uno se mete por la
nariz con anestesia local y se ve todo.
- Tambin tiene indicacin en UCI, sobre todo en las atelectasias en pacientes con
ventilacin mecnica o para toma de muestras de secreciones, ya sea por LBA buscando
infecciones nosocomiales.
- Indicaciones
Sospecha de neoplasia
o Cuando el cncer es central, que son la mayora como los escamosos en los
fumadores se ven super bien 90-95%.
o Si son perifricos se puedne buscar otras opciones
o Para tomar muestras
Biopsias directas
Lavados
raspados
Hemoptisis. Aqu en general los BFC no sirve, hay que meterse con los rgidos
o Indicaciones de BFC
Localizar o lateralizar el sangramiento y hacer dg de lesiones
Contener el sangramiento temporalmente con tamponamiento con
balones o fibringenotrombina
Angioembolizacion ms eficiente si se ha localizado el sitio de
sangramiento.
Broncorrea crnica
Patologa mediastnica
Traumatismos torcicos
Obtencin de muestras bronquiales o pulmonares LBA
Teraputicos
o Aspiracin de secreciones
o Extraccin de cuerpos extraos
o Braquiterapia
Ausencia de consentimiento
No colaboracin del paciente
Tos intratable
Hipoxemia
Relativas
Pulmn nico
Videotoracoscopia
- Tubo endotraqueal de doble lumen
- Indicaciones
Diagnosticas
o Biopsia pleural
o Etapificacion de TU
Teraputicas
o Empiema y hemotrax
o Simpatectoma
o Ventana pericrdica
o Lesiones de esfago benignas
o Tu mediastino
Mediastinoscopa
- Uno se mete de forma supraesternal
- til en etapificacin ganglionar, TU, metstasis, etc.
Radiografa de trax
- Frontal y lateral.
- La idea es que uno la vea igual a pesar de que el radilogo ya la haya informado
- Lo esencial es la descripcin.
- Los diagnsticos etiolgicos deben evitarse.
- Hay patrones generales para ver como imgenes de relleno, infiltrados intersticiales,
edema, cavidades (bulas son zonas de enfisema localizado por destruccin del
parnquima circundante).
TAC
- Indicaciones
Anomalas de los vasos
Acumulaciones de sangre o liquido
Aneurisma artico torcico
Bronquiectasias
Inflamacin de ganglios linfticos
Derrame pleural
Neumonia
Etapa en la que se encuentran algunos tumores pulmonares o cncer esofgico
Tumores, ndulos, quistes dentro del trax.
PET scan
- Inyeccin de glucosa con marcadores radiactivos que se absorben y acumulan en clulas
de alto metabolismo. Sobre todo en clulas cancerosas.
- Podemos encontrar tumores incluso en sus etapas ms iniciales.
EPOC
Etiologa
- Factores exgenos
90% tabaquismo
Combustin (lea)
Inhalacin laboral de polvos inorgnicos
- Susceptibilidad individual
Diferente en cada persona
Puede ser genticamente determinada*
Manera de fumar
Concomitancia con otros factores
Mecanismos inflamatorios n EPOC
- Humo tiene nicotina que te hace adicto pero tambin otros elementos cancergenos
como el alquitrn
- El humo del cigarrillo tiene muchos irritantes inhalatorios
- Daa las clulas epiteliales y a los macrfagos alveolares, lo que despus de un tiempo
se vuelve un crculo vicioso aunque dejes de fumar Los macrfagos liberan proteasas
que producen enfisema por destruccin de la pared alveolar e hipersecrecin mucosa con
bronquitis crnica
- Los fibroblastos proliferan y provocan fibrosis de la VA
- Enfisema no es un trmino clnico, es radiolgico o anatomopatolgico.
- En la normalidad los alveolos tienen paredes delgadas, pero en EPOC las paredes se
engruesan, inflaman y cicatrizan y lo que eran tabiques alveolares se destruyen.
- En Rx se ve
En un paciente tabquico siempre se hacen radiografas para ver EPOC, cncer.
En EPOC al principio la radiografa tiene poco rendimiento, sirve ms el scanner
Buscar la hiperinsuflacin del pulmn.
o Pulmones van a ser un poco ms radiolcidos
o Hay horinzontalizacion de las costillas
o El signo ms especfico se el aplanamiento diafragmtico
VEF
Severidad
EPOC
(Gold)
10080
8050
5030
30-0
1 Leve
2 Moderado
- ndice BODE tambin sirve para predecir mortalidad. Es poco prctico en la clnica (no
aprenderlo necesariamente)
IMC
FEV1
Disnea
Metros /6seg
>=21
>=65%
0-1
<21
50-64%
2
36-49
3
<=35
4
Compromiso sistmico
- Dao en VA y pulmn
- Efectos Cardiovasculares
En EPOC leves las muertes pueden ser 2/3 por cncer o problemas cardiovasculares
Reducciones del VEF1 aumentan el riesgo de cardiopata isqumica ictus y muerte
sbita
El POC es un marcador de morbimortalidad CV independiente del tabaco, colesterol
e HTA
- Cncer al pulmn
Uno siempre lo asocia directamente al tabaco
EPOC
Miopatas
Tenemos 2 tipos de fibras
Tipo 1 (aerbicas) mucho aguante, poca fuerza
Tipo 2 (anaerbicas) mucha fuerza, poco aguante.
En el POC se produce una disfuncin muscular mediada por el sistema
inmune en que se me deteriora, se atrofia la fibra muscular en donde
las fibras pueden tener un poco de fuerza, pero no tienen nada de
aguante. Lo que tambin influye en la disnea
Hay cambios estructurales en donde predominarn las fibras tipo 2
Mayor metabolismo anaerbico con acidosis lctica
Mayor actividad glucoltica
Menor capacidad oxidativa
Disminucin de la funcin aerbica d la miosina
Limitan la capacidad de ejercicio, disminuyen la calidad de vida y la
sobrevida.
Es un marcador de mal pronstico
Mecanismos
independientes
como
sedentarismo,
inflamacin
sistmica, estrs oxidativo e hipoxia tisular
La limitante del esfuerzo es por mala mecnica ventilatoria y
desacondicionamiento muscular A lo mejor no le puedo cambiar el
pulmn al paciente, pero si puedo reacondicionar su musculatura y
hacer que se sienta un poco mejor porque se va a cansar menos.
Agonistas 2 adrenrgicos
Anticolinrgicos
Salbutamol
Bromuro de ipatropio
Salmeterol
Tiotropio
Corticoides inhalados
o Budesonida y Fluticasona se usan ms.
o EN EL EPOC SON TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA lo que es totalmente al
revs del asma.
o Un tratamiento prolongado no modifica la disminucin del VEF1
o Disminuyen las exacerbaciones
o Mejoran la calidad de vida
o Sirven para la reversibilidad espiromtrica (Solo algunos EPOC responden).
Puede que sea porque tienen un poco de asma igual mezclada.
o No se conoces dosis de respuesta ni perfil de seguridad.
o EPOC severos con muchas exacerbaciones (ah se usan)
- Estndares diagnsticos y de manejo de paciente con EPOC
Alto riesgo
Sintomtico
Exacerbaciones
Intervenciones
No fumar
Falla respiratoria
Manejo de la enfermedad
Rehabilitacin pulmonar
Otras opciones
- Rehabilitacin
Disminuir sntomas
Mejorar tolerancia al ejercicio
Mejorar calidad de vida
Para hacer una evaluacin el paciente primero tiene que cumplir los requisitos
anteriores
o PaO2<55mmHg o Saturacin o2 <88% estable mnimo 1 mes
o PaO2 56-59% con Hto >56% o Cor pulmonar Pregunta de prueba
o En pacientes coronarios se hace un anlisis aparte
O2 permanente mnimo 15h/da
Objetivos
o PaO2 60mmHg
o Saturacin 90%
EL TRATAMIENTO SE DEJA DEPENDIENDO DE LA SATURACIN NO DEL NIVEL DE
DISNEA
Beneficios
o Mejora la supervivencia
o Mejora la calidad de vida
o Mejora hemodinamia pulmonar
o Reduce el hematocrito
o Puede mejorar la disnea y el trabajo respiratorio
o Disminuye los das cama / Hospitalizacin Esto hizo que el tratamiento con
O2 entrara en el AUG.
- Ciruga de reduccin de volumen: es un tratamiento paliativo, pero tiene una eficacia
aun no demostrada.
La seleccin de candidatos es importante porque pocos se benefician
o EPOC CON PREDOMINIO DE ENFISEMA Y EL DAO EN LOS VRTICES
No est definida claramente la indicacin ni el momento exacto de ciruga
- El tratamiento es escalonado
1. Abandono del tabaco + ejercicio + vacunacin
2. -agonistas de corta duracin y rehabilitacin
3. -agonistas de larga duracin o Tiotropio
4. Broncodilatadores de larga duracin + corticosteroides inhalados
5. Oxigenoterapia
6. Ciruga (reduccin de volumen, trasplante)
Categora de
pacientes
Primera recomendacin
Opcin
alternativa
Otras
opciones
Agonistas -2 AC o
Anticolinrgicos AC
Agonistas 2 AC
Teofilina
hialinas, prdida del surfactante etc. Queda una estructura donde se desorganiza la
anatoma normal reas de pulmn se cierran y no se expanden ms, lo que hace que las
que si se abren se abran y se cierren con cada ciclo respiratorio.
Los alveolos vecinos que los mantenan abiertos colapsaron, por lo que ahora no
tienen soporte y se abren colapsan, abren, colapsan. Si no controlo esto genero
Distress respiratorio agudo
- El tratamiento es abrir el pulmn y mantenerlo abierto Ventilacin mecnica
Con maniobras de reclutamiento alveolar lo abro
Y para mantenerlo abierto uso presiones positivas de final de espiracin
Ecuacin del movimiento alveolar! Presin de la va area es la que permite la
distensibilidad, apertura y mantencin de la apertura del alveolo y depende de 4
factores
o Factor esttico dado por la elastancia, elasticidad del pulmn que es la
inversa de la distensibilidad
o Resistencia que es un fenmeno dinmico como la obstruccin o resistencia
que opone la VA, dependiente del flujo
o Inertancia en el pulmn no cuenta porque el pulmn es pequeo y no se
mueve a gran velocidad
o PIP (presin positiva al final de la espiracin)
Insuficiencia respiratoria
Conceptos importantes
PaO2<60mmHg y/o PaCO2>49mmHg se considera como una insuficiencia
respiratoria
La PaO2 depende de muchas cosas, entre ellas la
o Edad
PO2= 104 (0.3*Edad) A nivel del mar!
o Altura
PaO2 = FiO2 (PB PH2O) PB a nivel del mar es 760mmHg, PaO2 de
100
Hipoxemia significativa es cuando tengo un delta de ms del 10% de lo normal!! Ah
est la diferencia de hipoxemia e insuficiencia respiratoria
Causas de hipoxemia
- Hipoventilacin alveolar
o PCO2 = VCO2/VA * K
o VCO2 es la produccin de CO2
o Esto significa que si produzco ms CO 2, mi PCO2 va a estar aumentada, y la
voy a disminuir cuando logre aumentar la ventilacin alveolar
o CO2 es un gas narcotizante que altera la conciencia y finalmente me mata
P AO 2=P IO2
o
o
o
PACO2
QR
Resfro comn
- Es la enfermedad ms comn de todas las enfermedades y es una enfermedad viral
- Agente principal es el rinovirus y despus el coronavirus
- Hay otros virus como
Influenza
Enterovirus
Virus sincicial respiratorio
- Generalmente es una enfermedad suave que pasa sola pero puede complicarse con
otitis, sinusitis, exacerbacin del asma
- En su presentacin clnica no hay diferencias entre los distintos virus.
Congestin nasal
Irritacin garganta
Estornudos
Coriza
Decaimiento
Fiebre baja
Cefalea
Puede haber tos especialmente en fumadores.
- Periodo incubacin 1-2 das y molestias de grado variable.
Mayores molestias a los 2-3 das
Termina al 5-7 da algunos duran hasta 4 semanas
- Puede ser grave en algn grupo de paciente como ancianos, nios con displasia
broncopulmonar, con inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Facilita sobreinfecciones en nios con fibrosis qustica
- Diagnostico es clnico Buena anamnesis y examen fsico
Podra hacerse un panel viral pero no tiene ninguna connotacin extra
- Tratamiento: en general es sintomtico
Vitamina C: discutible, tendra efecto modesto
Descongestionantes nasales: efecto moderado
Antihistamnicos: la primera generacin por su efecto anticolinrgico reducen
Rinorrea, estornudos, pero tiene efectos secundarios como somnolencia, sequedad
de mucosas
Antibiticos son innecesarios
Corticoides no deben usarse
Antivirales en general no se usan porque tienen efectos adversos y son costosos
Bronquitis aguda
- Tos seca o productiva en un paciente sin EPC
- Puede presentar o no signos que sugieren infeccin de la VAB
Desgarro
Disnea
Fiebre
Disconfort torcico
Dolor
Puede confundirse con pneumonia
No tiene otra explicacin
Dura 1-2 semanas
Generalmente son virus o bacterias, humo o alrgenos
Los agentes ms comunes son neumococo, Micoplasma, virus influenza y tos
El color del esputo no diferencia entre tipos de infeccin.
Manejo
Mucolticos: no hay soporte suficiente que avale su uso, ni de expectorantes o
antihistamnicos
Inhaladores con broncodilatadores y corticoides no estn indicados
Suprimir la tos por ejemplo con derivados de codena cuando la tos es muy intensa
y altera las noches
ATM en mayores de 75 aos, comorbilidades importantes como DM, ICC,
enfermedades malignas o trastornos neurolgicos
o Amoxicilina, doxiciclina, macrlidos
Influenza
- Distintos tipos que dependen de las protenas de su superficie y del RNA (ABC) y otros
subtipos que tienen que ver con la hemoglutinina y neuraminidasa de su superficie
- Tipos A y B tienen valor patolgico. La A es ms agresiva que la B
- Diagnostico no es muy difcil sobre todo en los periodos epidmicos.
- Virus respiratorios en general cursan en episodios.
- Se pueden diagnosticar con IFD y confirmar con RT-PCR
- Fiebre de inicio brusco, dolores musculares, coriza, fiebre alta.
- Es el virus que ms se asocia a morbilidad y mortalidad
- Uno cree que pj el VRS que tambin tiene alta mortalidad afecta ms a los nios, pero en
verdad afecta ms a los viejitos.
- Este virus es propenso a mutaciones genticas es por eso que vara todos los aos.
- Sntomas habituales Lo que los define es la rapidez de instalacin de los sntomas.
[Enfermedad tipo influenza]
Fiebre
Tos
Mialgias, Disnea, Cefalea, Calofros, Odinofagia, Coriza, Dolor, Malestar, Diarrea
o
o
o
o
Mecanismos de defensa
Macrfago alveolar es el principal protector
Vas de conduccin
Tos y estornudo
Saliva
Anatoma de la VA
IgA e Ig
Manifestaciones clnicas
Tos (80%)
Fiebre
Esputo generalmente purulento
Dolor pleurtico
Disnea calofros.
o Signos fsicos son muy variables, incluso dependen del observador.
Paciente generalmente son febriles
Taquipnea y taquicardia
Siempre evaluar si hay cianosis, deshidratacin, compromiso de
conciencia.
o Examen pulmonar
Signos de condensacin como matidez y crepitos
Manifestaciones atpicas como rash cutneo, anemia hemoltica,
hepatitis, pericarditis
Pensar en infecciones metastsicas cuando hay artritis, endocarditis o
meningitis
El examen puede ser normal en las etapas iniciales, neumonas
intersticiales o personas muy obesas
Intrahospitalaria asociada a VM (NAVM)
En inmunosuprimidos
En paciente de hospedera igual desnutridos, alcohlicos, con comorbilidades.
En anciano
o Hay que considerarlo un grupo separado donde podemos subdiagnosticar
o Factores de riesgos
Cambios fisiolgicos como xerostoma, mala denticin, mala tos.
Patologa asociada
Factores nutricionales
Factores psicosociales.
o A veces solo tienen compromiso de consciencia, a veces solo es su
enfermedad la que se descompensa.
o El cuadro clnico es distintos
Puede dar sntomas extra-respiratorios
Descompensacin de otros sistemas
Menor frecuencia de tos y expectoracin
Menor fiebre y leucocitosis
Consulta tarda
o
Ms complicaciones
Radiografa variable y resolucin lenta.
o Se puede confundir con ICC, TEP, aspiracin de contenido gstrico,
neoplasias, TBC, bronquitis, lesiones cicatrizales, Aspergilosis, eosinofilias,
LES vasculitis
o Radiografa sigue siendo fundamental para el diagnstico
Si esta es normal no descarta la enfermedad
Un TAC de alta resolucin puede mostrar bronconeumonia
En un paciente con clnica sugerente y radiografa normal le repetimos
la radiografa 24-48hrs despus
o Patrn radiolgico ms frecuente
Condensacin
Intersticial
Mixto
A veces cavitaciones ms frecuente en neumonia estafiloccica
A veces derrame pleural
o La radiografa siempre se pide cuando sospecho neumonia, porque el
diagnstico es clnico y radiolgico. Porque a veces incluso se nos pueden
pasar otras enfermedades
Todo paciente consulta por tos, desgarro y fiebre y/o dificultad
respiratoria de inicio agudo y presenta algn signo focal en examen
pulmonar
Adultos mayores de 65 aos con compromiso de consciencia, fiebre y/o
descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida
Pacientes con ICC, EPOC u otra comorbilidad o enfermedad pulmonar
que consultan por tos, expectoracin y/o fiebre. Independiente de los
hallazgos del examen pulmonar.
o Independiente de todo no podemos predecir el agente etiolgico. La
radiografa solo permite
Confirmar el diagnstico clnico y establecer su localizacin, extensin
y gravedad
Permite diferenciar la pneumonia de otras patologas y detectar
posibles complicaciones
Es til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
o Si no podemos tomar radiografas lo tratamos como si fuera eso igual y lo
antes posible. Porque el retraso aumenta el riesgo de complicaciones y
muerte
- Su mortalidad vena bajando y todo y cuando aparecieron los antibiticos, se pens que
habamos superado esta enfermedad, pero eso aument a mortalidad
- Se cree que a lo mejor para el 2020 pudiera volver a disminuir la mortalidad.
- Como hay mal uso de ATM aparecen las resistencias.
- Agentes etiolgicos en NAC
Las condiciones ideales del tratamiento de NC s un ATM especfico para el agente
causal de la infeccin
El tratamiento emprico debe tener criterios adecuados
o
o
CONCLUSION
- NO ES POSIBLE HACER UN DIAGNOSTICO ETIOLGICO BASADO EN HISTORIA, EXAMEN
FISICO, ECAMENES DE RITINA Y RADIOGRAFA
- Los agentes ms comunes en chile son
Neumococo 35,7%**** SIEMPRE ES EL AGENTE MS COMN
Desconocidos 31,8%
H.influenzae 9,4% se ve mucho en los EPOC
Legionella es una causa de neumonia grave! Igual que el S.aeureus
- Recordar que todo siempre igual depende de los pacientes.
- Etiologa depende de
Comorbilidades
Estado inmune del husped
Lugar de manejo
Factores geogrficos
Factores estacionales.
- Riesgo de NAC por agentes especficos
EPOC: H.influenzae (Eritromicina no sirve, si el amoxiclavulnico), S.pneumoniae,
M.catarrhalis, Legionella
Diabetes: tienen ms neumonas neumoccicas bacterimicas o por S.aeureus
Hospedera: S.pneumoniae, NAC aspirativa, BGN, anaerobios, S.aeureus,
C.pneumoniae. se parecen ms a las neumonas intrahospitalarias.
Alcoholismo: neumococo y neumonas aspirativas.
Esteroides: BGN y Legionella.
- Riesgo de agentes inhabituales PREGUNTA DE PRUEBA
POSIBILIDAD DE QUE UN PACIENTE DE LA CALLE TENGA UNA PNSEUDOMONA
AERUGINOSA QUE GENERALMENTE PROVOCA NEUMONIAS DE UCI
o DAO ESTRUCTURAL DEL PULMN (SECUELAS TBC, BRONQUIECTASIAS)
o CORTICOIDES
o USO RECIENTE DE ATM DE AMPLIO ESPECTRO
Por S.aeureus
o Influenza reciente
o DM
o IR
o Varicela
- Variables sociodemogrficas
Cuidado con los pacientes como del acilo de ancianos o institucionalizados como
pacientes en hemodilisis, quimioterapia. Todos se defienden ms mal y pasan ms
metidos en el hospital
Hospitalizados hace poco
- Neumonia grave
Son las que terminan en UCI
Considerar
o Neumococo
o Atpicos como la Legionella!
o S.aeureus
Generalmente son MO combinados.
- Importancia del diagnstico etiolgico
Implicaciones teraputicas
o Orientar a terapia ATM
o Evaluar resistencia
o Etc.
Mtodos
o No invasivos
Gram de esputo
BUENA MUESTRA
MENOS DE 10 CLULAS ESCAMOSAS Y MS DE 25 NT POR
CAMPO MAYOR
Nosotros lo usamos en casos seleccionados solamente
Cultivo de expectoracin tiene baja sensibilidad y especificidad
Puede ser inhibido por tratamiento antibitico previo
No se recomienda su uso rutinario
Hemocultivo
Rendimiento del 13% sobre todo para el neumococo
Ventaja de que permite saber cul es el bicho
Deteccin de antgenos
Desgarro, orina u otras cosas.
S.pneumoniae y Legionella en orina
- A quienes les hacemos exmenes
Pacientes ambulatorios basta con Rx y a lo mucho un hemograma
Si es un paciente en que se sospechen bichos raros
Tincin d gram y esputo solo si la muestra es de calidad y con transporte y
procesamiento adecuado
En neumonia grave hacemos todo!
o Influenza estacional
o VRS
o Varicela
Nuevos virus epidmicos
Hantavirus
- La neumonia viral pura es rara en los periodos no pandmicos. Es frecuente casa de
hospitalizacin y UCI
Provoca hipoxemia severa, SDRA y algunas veces shock y falla renal.
Avanza muy rpidamente
- Una influenza asociada a neumonia bacteriana Ojo con S.aeureus y neumococo.
Gripe aviar
- Los virus influenza tienen su ciclo natural en animales pj aves y entran en contacto con
aves de corral que pueden cambiar s ciclo por ejemplo a los cerdos o pasar a los humanos.
- Afortunadamente el contagio entre humanos es muy poco eficiente.
- Mortalidad del 60%
*Neumonia por varicela es grave! Con mortalidad del 33%
FR embarazadas!
*Hantavirus en Hay harto en chile. Y en puerto Montt es la mayora.
Produce infiltrados pulmonares que pueden ser
o Difusos con plaquetopenia
Mortalidad es ms alta durante los primeros das 32%
*SARS
Derrame pleural
Diagnstico
1. Planteamiento clnico o hallazgo de examen
2. Confirmacin con Imgenes (Rx Tx* la primera imagen, ECO, TAC es el gold
Standart pero en verdad no se usa mucho)
3. Estudio del lquido Bilateral con clnica sugerente de transudado, no hacer,
excepto evolucin atpica. TODOS LOS DERRAMES DEBEN PUNCIONARSE MENOS:
o Si est en el contexto de una insuficiencia cardiaca, o un sndrome nefrtico.
Ah primero trato la patologa de base y despus sigo evaluando a ver si
desapareci el derrame.
4. Histologa por biopsia de pleura
Rx trax
- Uno siempre tiene un poco de lquido pleural que acta como lubricante, pero necesita
acumularse antes de poder verlo con la radiografa y con el examen fsico.
- Si tengo poco lquido y tengo radiografa dudosa, siempre mirar el receso costrofrnico
posterior en la radiografa lateral de trax en el paciente de pie.
Si el paciente no se puede parar puedo ver una opacidad homognea en todo un
hemitrax que no es condensacin. Esto se hace ms difcil cuando el derrame es
bilateral.
- Se sugiere tomar radiografa en decbito lateral hacia el lado que est el derrame y
vamos a ver la lnea del derrame. Podra ser una opcin pero a veces el paciente no
siempre se puede poner en decbito lateral.
- A veces el lquido se mete por debajo del pulmn y ah es ms difcil verlo porque quedan
visibles los ngulos costofrnicos. Cmo lo sospecho
Cpula diafragmtica derecha se corre hacia lateral
Borde de la cpula diafragmtica izquierda se ensancha
*Si tengo un lquido lechoso, a pesar de todo siempre me voy al scanner para ver bien qu
es lo que est pasando
Ecografa torcica
- Su mejor expresin es que nos digan bien el sitio en que podemos puncionar
- Aumenta el xito y disminuye el riesgo.
Una puncin fallida guiada con radiografa, al guiarse con Eco tiene 88% de xito
- El beneficio disminuye al marcar y puncionar en diferido.
- Si me guo por la percusin, punciono dos espacios intercostales ms abajo que el borde
de la matidez que sent.
- Cardilogos marcan con una X y te dicen a cuntos centmetros de la piel est el lquido.
- Lo ideal es que yo baje a radiologa y haga la puncin ah mismo donde el radilogo me
dijo. Porque al paciente se le puede borrar la cruz o lo puedo poner en otra posicin y ah
ya cagu.
Puedo pedirle tambin al paciente que se ponga en la misma posicin que lo puso el
radilogo
- Lo que vamos a ver pj es marcacin de los septos pleurales, as como cogulos
deprotenas que puede ser un empiema.
Puedo ver de repente un solevantamiento en una pleura que pudiera ser una
metstasis y que eso me est produciendo el derrame
- Probabilidades de xito
Puncin guiada por el juicio clnico + Rx tengo sensibilidad 76% y especificidad
60%.
Con ecografa la mejora aumenta en un 26%
Si me equivoco puedo incluso perforar el hgado, bazo o pulmn.
Puncin pleural
- Cunto lquido sacar?
SACAR LA MAYOR CANTIDAD POSIBLE UNA VEZ QUE SE TENGA EL DIAGNSTICO
Parar la evacuacin si hay tos, opresin del trax, disnea.
Si es un derrame que no est produciendo insuficiencia respiratoria y no tengo el
diagnstico, no tengo que sacarle todo el lquido porque hay que estudiarlo.
Cuando ya tengo el diagnstico puedo sacar todo lo que pueda.
- Tener cuidado de que el aire en la jeringa modifica el pH, alcaliza la muestra
Lidocana 0,2cc disminuye el pH 0.15 puntos Cambiar la jeringa
Donde ms tengo que anestesiar es la piel y la pleura parietal.
- Alejarse de la columna mnimo 10cm.
Recuerdo anatmico, est la arteria intercostal que parte de la zona media y luego
va por el espacio intercostal y ms hacia lateral se pega a la costilla.
- Una vez que ya puncion tengo que ver el tipo del lquido
Aspecto
o Pus Empiema (como un pipeo)
o Quilotrax (cuando se rompe el conducto torcico que tiene un lquido
lechoso, pero no siempre a veces es citrino amarillo)
o Si es hemorrgico puede ser:
Antecedente de trauma
Sin antecedente de trauma Plantear cncer, TCB, embola pulmonar.
Veo el pleurocrito (divido hto pleura y de la sangre. Si es ms de
1 es sangramiento activo)
Cuando es un lquido claro hay que diferenciar entre transudado o exudado que se
hace con los criterios de Light QUE HAY QUE SABERLOS
o La diferencia clnica es que un
Transudado me habla de que la pleura est normal y el lquido es por
una enfermedad sistmica. As que la sugerencia es no hacer un
estudio invasivo de la pleura
Exudado me dice que la pleura es la enferma.
o Exudado
Protenas del lquido pleural / Protenas en sangre >0.5**
LDH lquido pleural / LDH sangre >0.6
LDH lquido pleural > 2/3 del valor normal en suero.
o Tiene menor especificidad en un transudado
15-30% de los transudados son considerados exudados
Se sobreestima el exudado en un 25%
Infeccin pleural
- Considerarla en toda pneumonia, que puede dar un empiema (derrame paraneumnico)
- Si hago una puncin y envo lquido a cultivo el rendimiento es bajo, como en los
hemocultivos. Pero si ando buscando empiemas (que son la mxima expresin de
infeccin en las membranas pleurales). El nico criterio que es fuerte para definirlo es un
cultivo positivo
- Tambin depende de cmo se tome la muestra que tiene que se re frascos de
hemocultivos
- Pongo o no pongo tubo? Ph
Ph bajo, pongo tubo
Si tengo dudas veo otras seales de actividades celulares como la glucosa baja
(<40mg/dl) o LDH alta (>1000U/L).
- Derrames pequeos con pH>7.2 y cultivo negativo No hago pleurotoma.
- Sospechar empiema en toda pneumonia con evolucin trpida
Mientras antes se evacuen es mejor porque despus se tabican
Generalmente hay estado de hipercoagulabilidad por lo que hace bien hacer
coagulacin profilctica
Recordar que la pleurotoma est indicada cuando tengo aumento de la
morbimortalidad
pH<7.2 es el ms especfico discriminador en el derrame paraneumnico.
Es una pneumonia, es bacteriana, estoy bien con el tratamiento antibitico, no
ser que el derrame se est transformando en empiema?
Empiema es el riesgo ms grande el derrame paraneumnico. Lo que ms me
ayuda es el ph para ver si coloco o no la pleurotoma
Derrame tuberculoso
- Se ve en pacientes jvenes, generalmente con un cuadro febril de 2-3 semanas y entre
eso comienza a aparecer un derrame pleural con un sndrome consuntivo mediomoderado
- Es un exudado monocitario! (no con polimorfos)
- Baciloscopa tiene poca sensibilidad en el lquido pleural, pero esto aumenta con el
cultivo del tejido pleural, lo malo es que demora mucho.
- Pacientes con sospecha de TBC pleural, nunca sobra una baciloscopa de desgarro.
Porque estas pasaron del pulmn a la membrana. Igual la sensibilidad es baja
- El examen importante es la Adenosin deaminasa (estudio del lquido)
Sensibilidad para mostrar TBC es de 93% cuando tengo 75% monocitos. (aqu el
punto de corte es de 44 U/L?)
ADA bajo no excluye TCP porque a veces el cuadro clnico est recin empezando
Falsos positivos pueden aparecer en el empiema, neoplasias y artritis reumatoide
- Si ando buscando TBC en un derrame pleural en persona joven con 75% monocitos y
ADA elevado puedo hacer el diagnostico.
- Cmo puedo hacer el diagnstico
Baciloscopa, PCR no sirven mucho
Cultivo lquido pleural ayuda 50% pero 30 das despus porque se demora
Biopsias son las que ms ayudan
ADA tambin ayuda. Porque tiene sensibilidad del 94%. Es buen examen siempre
que lo examinemos segn el contexto clnico.
IF es ms caro y no es tan sensible
PCR no ayuda mucho porque tiene buena especificidad, pero cuando es con pocos
bacilos baja mucho la sensibilidad.
- 16% de los derrames tuberculosos pueden dar aumento del lquido incluso posterior al
inicio del tratamiento!!
Necesita su tiempo
Exmenes
- El pH.
Con texto de pleuroneumona me ayuda para sospechar empiema, pero otras
causas pueden tambin bajar el ph como
o Neoplasias, infeccin, AR, TBC y ruptura esofgica
Si tengo cncer y pH disminuido [Yo sospecho cncer en un derrame masivo] Peor
pronstico
o Menor sobrevida
o Enfermedad ms extendida
o Menor xito de pleurodesis
Recordar que el uso ms importante del pH es para instalar o no el drenaje. Para el
manejo del derrame paraneumnico.
- Recuento de clulas
En laboratorio.
Cuentan monocitos y PMN.
Ayudan pero no hacen el diagnstico etiolgico
Un derrame linfocitario o monocitos >50% ocurre en procesos ms crnicos
o Sospecho TBC, neoplasias y ms raro en ICC
o >80% sospecho ms TBC, linfoma, AR, sarcoidosis
Un derrame neutroflico es ms un proceso agudo
o Derrame paraneumnico, TEP, TBC aguda.
- Citologa
En un derrame neoplsico tiene rendimiento cercano al 60% (40-87%)
El rendimiento de una segunda muestra solo agrega un 10%
Rendimiento depende de
- TAC
o Preparacin de la muestra
o Experiencia de los citlogos (que aqu no influye porque son buenos )
o Tipo y extensin del tumor
Estudio del lquido o block celular depende del laboratorio.
Con contraste y antes de sacar todo el lquido. Sin contraste no sirve mucho
Hacer en todo exudado sin diagnstico
Permite ver el campo pulmonar para ver masas y mediastino
En empiema con pleurotoma que no sirve mucho, puede ser que el empiema se
est tabicando. Hay que operar y el cirujano no va a operar sin imgenes, a pesar
de que tiene poco resultado o se considere la ciruga
Ayuda a diferenciar empiema y absceso pulmonar (Tratamiento ATB y que se vace
por los bronquios si es pulmonar, pero si es pleural lo vaco yo con aguja)
- Biopsia pleural
Las hago cuando tengo exudados sin diagnstico
Hago una biopsia percutnea
o COPE ya no se usa
Rendimiento cuestionado
Solo sirve en la TBC porque se disemina en forma difusa.
En cnceres de pleura, como no se van en forma difusa no sirve
mucho.
o Dirigida por TAC
Mejora el rendimiento
Los implantes neoplsicos predominan hacia medial y hacia el
diafragma)
Videotoracoscopia mdico o quirrgica
o Entro, veo las membranas y saco una biopsia de forma dirigida
o Ventajas
Alta sensibilidad
Mortalidad muy baja
Intervencin quirrgica mnima invasiva
Biopsias, debridacin, decorticacin
Pleurodesis
o Desventajas
Pabelln, anestesia general (horas caras y escasas)
Requiere cirujano de trax
Intubacin monobronquial
Complejo en CEG importante.
o Videotoracoscopia mdica es con una pequea incisin donde meto un
fibropneuroscopio de fibra ptica, flexible que permite entrar mirando y
tomar una biopsia.
Menos invasiva
No requiere entrar a pabelln.