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Electrocardiograma
- Clula tiene en reposo una diferencia de voltaje de -90mV (90 ms adentro) lo que se
invierte cuando se activa la clula, donde las cargas negativas quedan afuera, lo que
marca positivo en el electrodo y cuando se repolariza marca negativo en el electrodo.
- Potencial de accin
1. Fase 0: Inicial, rpida de despolarizacin. Ingreso rpido de Na, por lo que el
ascenso es rpido hasta un pic de 20mV
2. Fase 1 Se acumula sodio y ocurre un desequilibrio inico y sale K al espacio
extracelular por canales de K que son ms lentos, por lo que esta fase es una cada
del potencial de accin ms lenta
3. Fase 3: Aceleracin en las otras 2 etapas hasta llegar a su basal nuevamente.
4. Etapa 4
- Durante etapa 2-3 la fibra no puede volver a contraerse P refractario absoluto.
- Final etapa 3 y 4 puede volver a contraerse P refractario relativo.
- Por qu sirve el electro?
Si en una clula aislada ponemos el galvanmetro con un polo en un extremo y el
otro en un medio electroltico podemos ver las diferencias de potenciales que se
van a producir. Organismo se comporta como un medio electroltico y por eso
vemos los cambios voltaje en nuestra superficie corporal.
- Una despolarizacin produce una corriente elctrica que se puede medir y produce un
vector elctrico, lo que tiene una magnitud, direccin y sentido...
- Si colocamos un electrodo explorador, vamos a ver que si el estmulo se aproxima a l,
en la grfica tenemos una deflexin positiva.
Si el vector se aleja tenemos deflexin negativa y si es perpendicular vamos a tener
una lnea plana o isoelctrica.
- Normalmente el sistema de conduccin elctrica cardiaca se inicia o parte en el NS que
se ubica en la unin de la VCS con la AD, despus el estmulo creado aqu se transmite por
las aurculas y esta transmisin se hace por haces, dentro de los cuales el as intermodal
anterior (has de bachman, internodal medio o de benkebach, el posterior o de torel). Con
esto se producen vectores.
AD se despolariza primero y esto va a tener una direccin que en conjunto con la
despolarizacin de ambas aurculas tiene un eje de arriba abajo, der, izquierda y
atrs adelante. En el ECG se grafica como la onda p que va a tener su eje.
Estimulo llega al NAV donde se produce un retraso de velocidad de conduccin y
esto se va a graficar en el segmento PR del electro
Pasa al has de Hiss que se divide en rama derecha e izquierda (con fascculo
anterior y otro posterior) (por eso se habla de hemibloqueos izquierdos anterior o
posterior)
- Un ECG es la tcnica no invasiva destinada a registrar en funcin del tiempo los
potenciales elctricos producidos por la actividad del corazn
Se forma por un amplificador, galvanmetro, sistema de inscripcin y de calibracin
Diferentes modelos, pero todos tienen la misma conformacin y hacen lo mismo.
Intervalo QRS: debera ser menos de 0,12seg. Este es el complejo que nos
demuestra o grafica los vectores que se producen por la despolarizacin del
ventrculo.
Onda P: Demuestra la despolarizacin auricular. Debera tener amplitud menor a
0,2mV y duracin hasta 0,12seg.
Onda Q: se le denomina a toda la deflexin negativa que inicia el QRS.
Onda R: se denomina a la deflexin positiva del QRS
Onda S: deflexin negativa que sigue a la R
Onda T: es la onda de repolarizacin ventricular.
- Al inicio debe estar la estandarizacin que debe ser de 2 cuadrados grandes. Sirve para
saber el voltaje
- Eje elctrico del corazn es el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico
resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se produce
No es el eje anatmico
Se puede calcular su proyeccin
Se calcula en plano frontal
Eje normal es entre menos 30 a +110
o Si es -30 es hemibloqueo anterior y + de 110 es hemibloqueo posterior.
Se utiliza el tringulo de einthoven donde se grafican las derivadas y se toma como
por convencin que el eje de
o D1 marca e grado 0 eje negativo marca -180
o aVF en otra perpendicular con su polo positivo hacia abajo en +90 y negativo
arriba en -90
o las otras derivadas se van graficando lo que da la imagen representativa con
lo que nos da 4 cuadrantes con los que calculamos el eje.
Se debera medir en el trazado cunto mide la onda positiva en D1 pj 8mm y levarlo
al papel mm y dibujarlo en su derivacin correspondiente
o En las otras hacer lo mismo y trazar perpendiculares con lo que el punto de
interseccin desde el centro trazamos una lnea y tenemos el eje.
o Otro ejemplo
Para calcularlo de forma rpida tengo que ver primero D1 y luego miro aVF
o Si D1 es (+) queda en el 1 o 4 cuadrante
o
Recordar lo que es na onda Q normal porque las patolgicas las debemos aprender.
Segmento ST va desde final QRS a comienzo onda T normalmente es isoelctrico.
Identificar siempre el punto j que es la unin de ST con QRS normalmente es
isoelctrico pero en algunas personas y jvenes puede estar algo elevado
Repolarizacin precoz generalmente en deportistas. En ese segmento nos vamos a
fijar para ver elevacin del ST
o Elevacin del punto jota pero con morfologa normal es la re polarizacin
precoz
La onda T tiene ascendencia lenta y descendencia ms rpida. Polaridad negativa
en V1-V4 25% mujeres, raza negra y en nios pero positiva en todo menos (.)
Onda u generalmente no tiene mucha importancia, es de bajo voltaje (menos 1/3
onda T). habitualmente es una que sigue despus de la T, con la misma polaridad.
Se registra mejor en V3-V4 y sigue en discusin su origen.
QT va del comienzo del QRS hasta final onda T depende de la frecuencia (a mayor
frecuencia disminuye este intervalo) QTc=QT del trazado/raz cuadrada de intervalo
RR (todo en segundos) debe ser de menos de 0,45en hombre y 0,47 en mujeres
- No siempre un electro anormal es sinnimo de enfermedad porque hay alteracin
raciales, alteraciones de despolarizacin por morfologas anatmicas como pectum
excavatum, tumores del timo y o ms frecuente son los artefactos del trazado en
pacientes que producen temblor (hipo, error de la velocidad del papel, mal posicin de los
electrodos del ECG)
- Arritmias supraventriculares: arritmia respiratoria, taquicardia sinusal, bradicardia
sinusal
Arritmia respiratoria Frecuencia cardiaca aumenta con la respiracin. Pero con
morfologa normal y sobre todo si es en personas jvenes. Son normales.
Bradicardia sinusal. Deben tener morfologa normal
Taquicardias deben tener morfologa normal
Arritmias
o Extrasstoles supraventriculares son entidades que se producen por
haber otros focos que provocan estmulos elctricos. En otro punto aparte
del nodo AV
Si esta sobre el NAV tiene onda P ()
o Extrasstoles ventriculares no tienen onda P por trabajo el NAV
Complejo QRS diferente al normal
Pueden tener acoplamientos fijos (extrasstoles) o variable
(parasstoles) se relacionan a su complejo QRS
o Fibrilacin auricular por descargas auriculares mltiples, no produce
despolarizacin aurcula por lo que no hay contraccin hay una actividad
ventricular errtica.
Se producen varios focos de microentradas en las aurculas lo que
provoca la fibrilacin
En ECG se ve una arritmia en que los RR son irregulares, diferentes, no
hay ritmicidad, no hay regularidad.
Tienen QRS estrecho, angosto
o
o
- Bloqueos
AV no son tan raros. Son la causa de instalacin de marcapasos tanto sean
transitorios o permanentes.
o Primer grado: se caracteriza por la prolongacin del PR por encima de su
valor normal.
o Segundo grado:
Mobitz 1 o Wenckebach: alargamiento progresivo del PR hasta que
una onda P no se conduce
Mobitz 2 con pronstico ms severo en el que un latido auricular se
conduce y otro no (2x1) no existe alargamiento progresivo sino que es
fijo
o Tercer grado: ningn latido auricular llega al ventrculo. Por lo que el
ventrculo tiene un ritmo propio, ms lento
De rama
o Bloqueo completo rama izquierda
QRS ancho mayor de 0,12seg (si es menor es incompleto)
Morfologa de M en V5-V6 (derivaciones izquierdas)
Cambios secundarios de repolarizacin en ST y T
Lo ms frecuente es que se produce en HT y cardiopata isqumica.
o Bloqueo completo de rama derecha
QRS ancho mayor a 0,12 segundos
Morfologa M en V1-V2
Mas frecuente en enfermedades pulmonares como EPOC, CIA
Habitualmente la primera onda positiva se denomina r y la segunda R
(mayscula es ms grande y r es ms pequea)
- Hipertrofia ventricular izquierda que se ve en HTA, valvulopata artica o mitral y
miocardiopatas
Se caracteriza por alteracin de las derivadas que captan el lado izquierdo del
corazn
o Onda R de gran voltaje en V5-V6
o Ondas T negativas de V4-V6, AVL y V1?
o Criterio de Sokolow en donde se mide o se suma el valor o magnitud d s en
V1 + R n V5 o V6. Si es mayor de 35mm hablamos de hipertrofia.
Tambin hay alteraciones en la repolarizacin
- Crecimiento aurcula izquierda se refleja a nivel del trazado como una p bicspide o
mellada en D1 o D2 y en V1 con una onda negativa mayor (onda P mitral) porque se
produce en la estenosis de la mirtal (bifsica en V1 y mellada en D1 y D2)
- Crecimiento AD se manifiesta en ondas altas y picudas en D2-d3 y aVF y puede haber
bicspides en V1 pero no siempre. (P pulmonar porque se produce en patologas
pulmonar)
- Cardiopata coronaria ECG es la nica herramienta para trombolizar a un paciente
Se busca signos de isquemia con onda T negativa, simtrica
Lesin con alteracin del segmento ST en su forma o posicin
o Elevaciones tpicas en lo que se habla de infarto co supradesnivel que son la
causa de la trombolisis hoy en da. Lesiones subepicrdicas
o Lesiones subendocrdica con infradesnivel
Infarto anteroseptal en curso, por ubicacin elevacin ST con morfologa tpica
tambin
Ondas de necrosis son las Q patolgicas son mayores a 0,04seg, profundas y en
general mayores de de la magnitud de la onda R. (infarto antiguo) pueden haber
complejos sin ondas positivas QS
Evolucin de infarto con ()
- Pericarditis muestra deflexin positiva convexa con ondas T altas y picudas en muchas
derivaciones
Se confunde con infarto pero estas son ondas convexas, las del infarto con
cncavas y ac las alteraciones del ST son en casi todas las derivaciones y por eso
no puede ser un infarto gigante
- Hiperpotasemia: produce ondas T altas, picudas, simtricas de base estrecha sobre
todo en V2-V5
Holter
- Mtodo de registro dl corazn por periodos largos
- Su ventaja radica en que es un registro dinmico de los fenmenos elctricos que puede
ser muchas veces transitorios y de breve duracin, lo cual impide su pesquisa en forma
eficiente con un electro de reposo.
- Tambin sirve, cuando uno lo instala, le entrega al paciente un formulario donde el
registra la hora y los sntomas que present. Con lo que, cuando uno analiza el trazado
puede buscar en forma dirigida del horario y correlacionar los sntomas con alteracin
electrocardiogrfica.
- Las indicaciones son para valorar sntomas en relacin a aparicin de episodios
arrtmicos
Deteccin de una estratificacin de riesgo en pacientes asintomticos, especiarme
se usa mucho en atletas
Pacientes con cuadros de sncopes, buscando causa arrtmica
Pesquisa de isquemia silente
Variabilidad de la FC
Para evaluar nuestra terapia antiarrtmica
Si no tenemos acceso pronto a un arrtimlogo, evaluar algn dispositivo instalado
como marcapasos o desfibrilador.
- Diferentes modelos, formas, tamaos, pero bsicamente todos tienen una pequea caja
con un cinturn adherido al paciente, todo unido con cables a la piel del paciente con
electrodos. Paciente puede hacer su vida normal mientras se registran los sntomas
- MAPA o Holter de presin es un monitoreo ambulatorio de la PA.
til, no invasivo, se hace monitoreo de 24hrs de la presin del paciente en
actividad.
Se puede hacer hasta de 72 hrs, pero lo normal son 24hrs.
Monitoreo de la presin nos permite evaluacin de los promedios de las variaciones
circadianas, cambios de presin, localizacin de los valores ms altos y tambin
mucho que ver con el fenmeno de la bata blanca cuando le sube la presin en la
consulta.
Indicaciones
o Evaluacin del perfil de presin para diagnosticar HT
o Situaciones de disparidad en las mediciones de PA
o HT enmascarada
o Valorar respuesta a tratamiento
o HTA muy variable o episdica
o Deteccin de episodios que concuerdan con Hipotensin.
o HTA inducida por embarazo
Test de esfuerzo
- Consiste en hacer caminar al paciente, habitualmente en una correa. Tambin existen
sistemas con bicicletas estticas.
- Es la observacin y registro de variables clnicas, hemodinmicas y ECG de personas
sometidas a un ejercicio estandarizado.
- Se utiliza para el diagnstico de enfermedad coronaria, pero tambin es til para evaluar
capacidad fsica, funciona, respuesta hipertensiva de algunos pacientes rente al esfuerzo
fsico y sntomas asociados al esfuerzo.
- Respuesta normal
Onda P incremento de su amplitud
Acortamiento del PR
Puede haber desplazamiento del eje del QRS
Lo ms importante que se observa es el segmento ST. Dentro de lo cual lo ms
importante y frecuente n un test alterado es la deplecin o descenso del punto j que
no debe ser mayor a 1,5mm. Y menos de 40ms esto ocurre en forma normal en
cualquier paciente, si es mayor en profundidad o tiempo es patolgico
Onda T no tiene mayores cambios.
- Limitaciones
Sensibilidad solo de 68% y especificidad del 80%
Habitualmente no se hacen en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, porque
las alteraciones ectrocardiogrficas por el bloqueo no permiten el anlisis del
segmento ST en forma correcta, por lo que el examen no va a tener utilidad.
Otra de sus limitacin son patologas que alteran capacidad fsica como
reumatolgicas, traumatolgicas, respiratorias, funcionales,
Mejor indicacin es en pacientes de riesgo cardiovascular intermedio para patologa
coronaria.
- Consiste en hacer caminar al paciente en la cinta.
- Se utilizan diferentes protocolos, que son como recetas echas en el computador, que
hacen que aumente la velocidad e inclinacin de la cinta
EL ms utilizado es el protocolo de Bruce en que cada 3 minutos aumenta velocidad
e inclinacin. 4 etapas en total
Otro protocolo bien utilizado es el de Naughton en periodos de 2 minutos co menor
aumento de velocidad e inclinacin. Es ms suave que el anterior
o Se utiliza en personas de mayor edad con alteracin o dificultad para caminar
por eso uno parte ms suave.
- Se pretende alcanzar por lo menos el 85% de la FC mxima terica calculada segn la
edad del paciente.
Si no lo logra el test s informa como no concluyente.
- Contraindicaciones
Absolutas
o IAM reciente
o Agina inestable
o Arritmias no controladas
o Estenosis artica severa
o IC descompensada
o Embolismo pulmonar
o Pericarditis
o Diseccin aortica
Relativa
o HTA severa
o Miocardiopata hipertrfica
o Bloqueo de segundo grado
o Alteraciones electrolticas
- Qu vamos a buscar?
Depresin del segmento ST que es lo ms habitual de encontrar en un test de
esfuerzo positivo
Elevacin cuando la patologa coronaria es ms severa
Aparicin de arritmias o trastornos de la conduccin.
- Antes de pasar a la siguiente etapa se toma la PA del paciente y el monitor va
entregando la FC.
- Importante la aparicin de sntomas durante el ejercicio como angina, disnea, signos de
disfuncin del ventrculo
- Vamos a evaluar capacidad funciona a travs de la medicin MET que corresponde a
3.5mlO2/kg/min y tambin mediante el tiempo de ejercicio.
- Anormalidad
artico, Presencia de otras cardiopatas como congnitas, Se puede repetir las veces que
uno necesite, Sin efectos adversos, Solo realizada por cardilogos.
- Se corta con la imagen al corazn en diferentes planos
Eje largo
Eje corto
- Cortes
Paraesternal (imagen longitudinal donde se ve AI, Vi, salida aorta, vlvula artica y
mitral),
Apical
o si giro la cosa veo otro corte donde es transversal y veo bien AI, AD, VD y
vlvula tricspide
o Veo diferentes estructuras a media que voy bajando donde aparece el VD con
sus msculos
o Ms apical veo la vlvula mitral que si la veo clara puedo ver una estenosis
o En la base veo las 4 cmaras. Si giro el traductor veo las diferentes paredes
del V y puedo precisar las diferentes alteraciones del movimiento.
Subcostal
o Subcostal de 4 cavidades. No es muy fcil obtener buenas imgenes
Supraesternal (ubicaciones)
o longitudinal. Analizo cayado artico
- Modo 2D, M, 3D. Todos traen Doppler color, pulsado y contino.
Modo M es imagen en 2D y posicionamos el disparo y me da una imagen donde
puedo medir grosor de diferentes estructuras en sstole y distole.
Modo Doppler pulsado mide los cambios en la velocidad de la sangre en un punto
determinado del corazn.
Modo Doppler continuo () pj en la vlvula artica e un paciente con estenosis y
nos da una grfica de flujo
o En caso de estenosis mitral la morfologa del flujo es diferente, ms lento y
prolongado
Doppler color es un sistema en el cual se grafica la direccin del flujo sanguneo
o Color rojo la sangre que se acerca hacia el traductor y lo que se aleja tiene
color azul.
o Foto de insuficiencia mitral donde vemos colores azules
- Diferentes modalidades transtorcico, transesofgico (mucho mejor calidad), Ecocardio
de esfuerzo (alteracin motilidad y cardiopata coronaria), con contraste.
El contraste sirve para ver mejor los bordes entre la sangre y el endocardio.
- Modo 3D es ms nuevo, no hay en muchas partes y su utilidad es discutible.
Eco de estrs
- Se puede hacer con ejercicio, ayuda farmacolgica como (dobutamina)
- Se evala la motilidad de algunos segmentos en relacin al ejercicio cuando aumenta la
FC. Permite observacin directa y n tiempo real de la isquemia y su impacto sobre la
motilidad parietal
Objetivo es provocar isquemia y comparar dichas imgenes con las basales
RNM
- Evala viabilidad miocrdica contractilidad y pesquisa de isquemia
- Contraindicaciones con marcapasos, desfibrilador, clips, ciruga intracraneal, cuerpo
extrao intraocular, fragmentos mecnicos, prtesis valvulares, intolerancia al encierro,
embarazo.
- Diferentes indicaciones
Aortografa
- Evala aorta, aneurismas, insercin o nacimiento de arterias
- Utiliza medio de contraste
Coronariografa
- Consiste en instalacin de un sistema de vaina a nivel femoral o de mueca a travs del
cual el hemodinamista va a colocar y ascender diferentes tipos de catteres que se van a
posicionar e el ostium de las coronarias.
- Se hace en un pabelln de hemodinamia con sus sistemas de rayos
- Al posicionar en catter inyecto medio de contraste y se dibuja el rbol coronario con
exactitud para poder evaluar las estrecheces coronarias que puedan existir
- Puedo posicionar un catter a nivel de la vlvula e inyectar el medio de contraste para
hacer ventriculografa. Que se deja para el ecocardiograma porque se debe usar mucho
medio de contraste.
- Podemos ascender sistema de baln por aqu y lo inflo en la zona de estreches
Angioplasta.
- Coloco un nuevo baln donde va montado una especie de resorte (STENT) que lo inflo en
la zona dilatada para evitar que se vuelva a estrechar esta zona.
BNP