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Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
2003
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
2003
Ficha catalogrfica
A282c
DAS UTOPIAS
Se as coisas so inatingveis... ora!
No motivo para no quer-las...
Que tristes os caminhos se no fora
A mgica presena das estrelas!
Mario Quintana
Agradecimentos
Sumrio
Introduo .......................................................................................................................................... 1
Objetivos: ............................................................................................................................................ 5
Metodologia ........................................................................................................................................ 6
Primeira Parte - A Medicina Cientfica: Antecedentes, Origem e Contradies ........................... 11
1.1 A era pr-flexneriana ........................................................................................................... 12
1.2 O Paradigma Flexneriano ................................................................................................... 15
1.3 As contradies da Medicina Cientfica .............................................................................. 20
Segunda Parte - Ateno Primria: A Construo de um Conceito ............................................. 29
2.1 Algumas idias e iniciativas anteriores Conferncia de Alma-Ata ................................. 30
2.2 A Conferncia de Alma-Ata ................................................................................................. 42
2.3 Consideraes sobre APS e a meta "Sade para Todos" ................................................... 51
Terceira Parte Alma-Ata revista e reinterpretada ........................................................................ 55
3.1 A APS revista aps Alma-Ata .............................................................................................. 56
3.2 As idias do Banco Mundial para o setor ............................................................................ 60
3.3 O dilogo entre os discursos da OPAS, da OMS e do Banco Mundial .............................. 62
3.4 A APS reinterpretada .......................................................................................................... 66
Quarta Parte Evoluo poltico-social do setor sade no Brasil e a APS ................................... 73
4.1 Antecedentes e referencial histrico .................................................................................... 74
4.2 Medicina Comunitria e Medicina Familiar no Brasil ...................................................... 78
4.3 A redemocratizao do setor sade no Brasil ..................................................................... 85
4.4 O SUS ps-constitucional: indefinies e retrocessos ......................................................... 93
4.5 A busca de um novo modelo assistencial para o SUS .......................................................... 96
4.6 O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da
Famlia (PSF)..................................................................................................................... 102
Quinta Parte: Peculiaridades da APS no Brasil A Ateno Bsica .......................................... 111
Comentrios Finais ........................................................................................................................ 121
Referncias Bibliogrficas: ............................................................................................................ 127
Anexos............................................................................................................................................. 136
AIS
APS
CEME
Central de Medicamentos
CONASP
DATAPREV
NHS
FAS
FSESP
FUNASA
IAP
IAPAS
IDA
Integrao Docente-Assistencial
INAM
INAMPS
INPS
NOB
OMS
OPAS
OPS
PAB
PACS
PAIS
PIASS
PITS
PIB
Prev- Sade
PROMED
PSF
SILOS
SINPAS
SUCAM
SUDS
SUS
UNICEF
WHO
Resumo:
Palavras-Chave:
Introduo
Esse compromisso do Estado com a melhoria coletiva e difusa da sade em nome dos
interesses nacionais contrastou-se, todavia, com o contexto que comeou a se desenvolver
na Europa a partir de 1942, descrito por Foucault (1976): em plena guerra mundial, durante
a qual cerca de quarenta milhes de pessoas perderam a vida, foi apresentado ao
parlamento ingls o Plano Beveridge, documento que serviu de modelo, na Inglaterra e em
outros pases, organizao da sade aps a Segunda Guerra Mundial.
Pode-se dizer, segundo Paim (1986), que as necessidades humanas, incluindo-se entre elas
aquelas vinculadas sade do homem, no se apresentam abstratamente, pois
..."Referem-se sempre dinmica das classes sociais nas suas formas concretas
de enfrentamento econmico, poltico e ideolgico. So, portanto, social e
historicamente determinadas, a despeito de nossos desejos, direitos e
vontades". (Paim, 1986: 135).
O alcance da extenso do direito sade a todos os seres humanos pode ser interpretado,
portanto, de duas formas. A primeira, essencialmente humanista, destacaria a chegada de
um novo tempo para o homem: mais do que uma mquina portadora e reprodutora de foramotriz, ele seria ento visto como um ser portador de necessidades e de direitos em relao
a elas. A manuteno de sua integridade fsica, psquica e social em vez de se vincular a
interesses de uma elite proprietria dos meios de produo seria um recurso para a
prosperidade no de um Estado ou empresa, mas de todo um povo, ou mesmo de todo o
gnero humano.
A delimitao dessa questo mostra-se extremamente difcil. A verdade que, como seres
humanos, vivemos sempre menos tempo do que aquele gasto pelos processos sociais
experimentados por ns, a despeito de nossa impacincia em compreend-los e neles
influir. No h verdades absolutas na cincia moderna: o que chamamos verdades so
fragmentos que conseguimos apenas apreender, e que so maiores do que a nossa
compreenso. Eles sero deixados como herana para que as novas geraes possam juntlos sempre beneficiadas por novas vises das experincias humanas. Falta-nos, portanto,
viso suficiente para entendermos um processo to recente como a universalizao do
direito sade.
Dito isso, resta-nos ainda a emoo no dizer de Paim de constatarmos o quo bemvindos so esse direito e os mecanismos explicitados pela Carta de Alma-Ata para o seu
alcance ainda que possam, por vezes, parecer-nos inespecficos ou inoperacionalizveis.
Por mais que a viabilidade plena do direito universal sade possa estar distante, sua
concretizao dificilmente se realizaria de outra forma que no aquela contida na Carta de
Alma-Ata: atravs da autodeterminao dos povos e do investimento direto de seus
recursos muitos dos quais so atualmente alocados para a fabricao de armas,
desperdiados por ineficincia do estado ou usados no pagamento de dvidas com juros
insustentveis no seu prprio bem-estar e prosperidade.
O Brasil, pas no qual, por muito tempo, notou-se uma dicotomia entre as aes de sade
pblica e a assistncia sade delegada ao setor privado , sofreu um processo de
(re)democratizao nesse setor, iniciado no crepsculo do regime militar. Esse fenmeno
Objetivos:
1) Geral:
2) Especficos:
Metodologia
O conceito de Ateno Primria Sade (APS), utilizado neste estudo, aquele que foi
definido pelo documento conhecido como Carta de Alma-Ata produzido ao fim da
Primeira Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade, ocorrida em AlmaAta, no Casaquisto, em 1978. Esse conceito se encontra reproduzido na pgina 43 deste
trabalho, e suas diferenas em relao proposta do Banco Mundial tambm descrita
neste estudo encontram-se condensadas na tabela que compe o anexo I, na pgina 135.
Diferentes interpretaes desse conceito, todavia, surgiram a partir das vrias experincias
de Ateno Primria Sade, documentadas aps a Conferncia de Alma-Ata. Essas linhas
de entendimento da APS por vezes antagnicas foram descritas e categorizadas por
autores como Tarimo & Webster (1997), Vuori (1985, apud Starfield, 1998) e tambm pela
Organizao Mundial da Sade e pela Organizao Panamericana da Sade (OPAS &
OMS, 1987).
Optou-se, neste estudo, pela categorizao sistematizada por essas instituies, devido
importncia de ambas no processo de construo do conceito de APS a ser estudado. Alm
disso, seu uso torna-se particularmente interessante na medida em que h semelhanas entre
as suas interpretaes e aquelas que foram adotadas pelo governo brasileiro na definio do
Programa de Sade de Famlia (PSF), em diferentes pocas do seu desenvolvimento. Na
descrio das Recomendaes de Alma-Ata tambm propostas durante a citada
conferncia utilizou-se a categorizao proposta por Tarimo & Webster (1997).
A maior parte dos documentos provenientes da OMS e da OPAS que foram utilizados
nesse trabalho, assim como as leis e normas operacionais brasileiras citadas, foram obtidos
integralmente atravs de pesquisa em dois sistema de buscas pela Internet um pertencente
BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade),
acessvel atravs do endereo eletrnico <http://www.saudepublica.bvs.br>, e outro
conhecido como Google (<http://www.google.com>). Esta ltima ferramenta foi acessada
diretamente ou atravs do sistema interno de buscas do site da OMS, ao qual encontra-se
integrada.
Sade, do Banco Mundial, suas relaes com o conceito de APS surgido em Alma-Ata e as
diferentes interpretaes da APS, originadas a partir das idias dessa instituio.
A quinta parte expe a controvrsia acerca da atual estrutura da APS no Brasil, denominada
Ateno Bsica, e procurar demonstrar a relao, no mbito da documentao oficial,
entre essa interpretao da APS e os preceitos de Alma-Ata, bem como o seu antagonismo
em relao proposta do Banco Mundial. Ao final da quinta parte esto os comentrios
finais do autor.
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Esta seo far uma anlise do contexto anterior ao advento e a consolidao hegemnica
da Medicina Cientfica (ou Flexneriana) no sculo XX. Tal reflexo importante para o
entendimento do contexto histrico no qual surgiu e evoluiu aquele modelo.
Foi nesse contexto que o Estado ingls se viu obrigado a formular polticas com o objetivo
de manter a ordem social, ameaada com as crescentes articulaes e reivindicaes das
populaes mais atingidas, e garantir a preservao da fora de trabalho presente e futura.
Relegaram-se Lei dos Pobres1, em vigor desde o incio do sculo XXVII, as questes de
sade pblica da poca, e as aes preconizadas eram levadas a cabo pela iniciativa privada
a partir de delegao pelo poder pblico local (Silva Jnior, 1998). Segundo Donnangelo
(1979), essa legislao foi responsvel pela administrao de alguma assistncia regular aos
indigentes daquela sociedade, mais efetiva e contnua que em outras sociedades.
Tambm a Frana tinha, segundo Foucault (1977), necessidade de manter a ordem social,
ainda que em um contexto diferente: ali se fundamentou a Medicina Urbana, em virtude da
complexidade crescente das relaes socioculturais e ecolgicas em uma metrpole como
Paris. As condies de vida nessa cidade, a partir do sculo XVIII, tornaram-se crticas
para as classes mais pobres, e a falta de boas condies sanitrias ameaavam a populao
parisiense como um todo 2.
A Lei dos Pobres foi outorgada em 1601 e vigorou at o sculo XX, sofrendo apenas uma modificao
substancial durante todo o perodo - a Reforma da Lei dos Pobres de 1834 (Donnangelo, 1979).
2
Foucault cita, a ttulo de exemplo, a precria condio do Cemitrio dos Inocentes, no qual eram empilhados
os cadveres das pessoas cujos recursos ou categoria social no lhes garantissem uma sepultura individual
(Foucault, 1977:12).
13
quarentena, usadas durante a Idade Mdia, e aplic-las no meio urbano dominado por
doenas infecciosas. Outras medidas foram tomadas, como a mudana de hospitais e
cemitrios para a periferia a partir de 1780, alm da individualizao dos atades e das
tumbas. A livre circulao do ar e da gua passou a ser uma preocupao do Estado, o que
causou o surgimento de grandes avenidas, a demolio de casas embaixo de pontes
acusadas de reter umidade e de impedir o fluxo do ar sobre os rios e planos de
organizao das margens do Rio Sena, ao realizada no incio do sculo XIX.
Essa importncia da sade para a garantia dos interesses nacionais acabou por desenvolver
uma prtica mdica efetivamente empenhada na melhora da sade da populao alem.
Entre 1750 e 1770 formou-se o aparato estatal que seria conhecido como Polcia Mdica
(Medizinischepolizei), responsvel pela organizao do aparato burocrtico para controle da
atividade mdica, pela normalizao do ensino e do saber mdicos e por um sistema de
observao das taxas de natalidade e mortalidade. A ao estatal fez-se presente, tambm,
na preveno e no controle das doenas transmissveis, da habitao, da educao sanitria,
da nutrio, da higiene pessoal e ocupacional (Foucault, 1977:9).
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Assim, o objeto escolhido pela prtica mdica o coletivo das pessoas, imprescindvel
como fora de trabalho para a acumulao capitalista e necessrio expanso militar e
econmica do Estado. A assistncia ao povo garantiria tambm a manuteno da ordem
vigente, uma vez que... a medicina socialmente til na medida em que a maioria das
pessoas acredita e aceita a proposio que uma situao causada na realidade por fatores
polticos pode ser resolvida individualmente pela interveno do mdico (Navarro,
1986:128 apud Silva Jnior, 1998:21).
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Mendes (1985) explica o advento da Medicina Cientfica sob a tica dos interesses sociais
da Fundao Carnegie, uma vez que aquela instituio havia escolhido, como objeto de
trabalho, estudos sobre profisses que exerciam algum impacto direto na comunidade, tais
como direito, medicina e teologia. Essa instituio tinha como pressuposto que o
melhoramento e a elitizao dos profissionais dessas reas permitiriam que eles
desempenhassem um papel estabilizador nas comunidades, devido sua natural capacidade
de liderana (Berliner, 1975 apud Mendes, 1985). De fato, pde-se notar uma
hierarquizao da educao mdica, uma vez que as escolas passaram a contar com um
maior nmero de homens, brancos e de classe mdia alta, nicos estudantes que poderiam
custear os estudos em medicina (encarecidos aps o Relatrio Flexner).
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A disciplina cientfica sugerida por Flexner, como j se viu, ocorreu em uma sociedade
marcada pela falta de regulamentao da profisso mdica e pelo excesso de escolas
mdicas regidas unicamente pela lei de mercado. As aes tomadas de acordo com as
recomendaes de seu relatrio, inditas, ajudaram a abrir espao para a incipiente
revoluo tecnolgica em sade ao valorizarem a pesquisa e associarem-na ao ensino.
Novas tecnologias mdicas, como o uso de antibiticos e a disseminao da prtica da
vacinao, passaram a integrar o arsenal da cincia contra males milenares que afligiam o
homem.
Havia, portanto, todo um contexto social e econmico propcio medicina cientfica, que
dele se alimentou para ascender-se. Muitos crticos desse modelo, entretanto, tecem
acusaes a Flexner, sobretudo no que tange desvalorizao do humanismo no contexto
da prtica mdica.
Ferreira (2001) defende a anlise do Relatrio Flexneriano visto como fruto de sua poca,
ao mencionar que essas acusaes deixam de contextualizar o tempo, o ambiente
sociocultural e de trabalho no qual e para o qual as diretrizes flexnerianas foram elaboradas,
alertando que tal postura ajuda a ampliar o fosso que separa a medicina curativa de prticas
preventivas e promotoras da sade.
21
A relao entre a Medicina Cientfica e a transio epidemiolgica pode ser analisada sob
dois aspectos: o primeiro o papel do novo paradigma na determinao dessa transio, e o
segundo, o potencial da Medicina Cientfica em atuar sob o novo cenrio epidemiolgico.
so fatores eco-biolgicos e
socioeconmicos.
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Para Illich, outras doenas como a Febre Tifide, a Clera, a Disenteria, a Escarlatina, a
Difteria e o Sarampo seguiram o mesmo padro da Tuberculose, alcanando um pico de
mortalidade e diminuindo independentemente de controle mdico (Illich, 1975:15).
Temos aqui uma contradio entre o modelo da medicina cientfica e o contexto atual:
ocorre uma mudana do perfil epidemiolgico a partir do aumento da morbidade e
diminuio da mortalidade de vrias doenas, ao mesmo tempo em que se conserva a
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24
Alguns determinantes do aumento dos custos em sade foram denominados por Arrow
como falhas de mercado (Arrow, 1963 Apud Albuquerque & Campos, 1998). Segundo esse
autor, a regulao completa da indstria da sade pelas foras de mercado no garante a
eficincia do servio devido a algumas falhas que no so naturalmente resolvidas pela
aplicao da doutrina liberal no setor. Uma dessas falhas explica o comportamento descrito
no pargrafo anterior: os custos em sade aumentam demasiadamente porque as
tecnologias incorporadas no so substituveis. Ao contrrio da evoluo geral dos bens de
consumo, os equipamentos imaginolgicos mais modernos no eximem de uso a
radiografia e o exame clnico, e provavelmente no sero substitudos por novas
tecnologias no futuro, mas complementadas por elas.
Outra falha de mercado dessa atividade econmica diz respeito aos limites racionalizao
da produo em sade. Os gastos em alguns servios no podem ser otimizados, ainda que,
paradoxalmente, a ociosidade dos mesmos possa ser desejvel, como no caso dos servios
de atendimento traumatolgico (Campos & Albuquerque, 1998).
Uma terceira falha de mercado se faz importante para a presente anlise: h uma ausncia
de autolimitao ao consumo de servios de sade, pois no h um teto natural para ele. A
vida, ao ser considerada um bem inestimvel e imensurvel, certamente far uso de todos
os recursos tecnolgicos ao seu alcance, sem considerar custos ou durao dos tratamentos
prescritos.
Se, por um lado, as falhas de mercado explicam alguns mecanismos de aumento dos custos
da assistncia mdica, por outro no justificam tais gastos, uma vez que a eficcia da
medicina cientfica estagnou-se. A essa falta de correlao entre gastos e resultados em
sade, de acometimento universal, denominou-se Inflao Mdica (Mendes, 1985). A falta
de limite claro para os gastos em sade no contexto da Medicina Cientfica pode torn-la
invivel se a esses gastos no corresponderem melhorias na sade de uma determinada
populao.
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a) Alemanha
A medicina uma cincia social e a poltica nada mais do que a medicina em
grande escala.
(Rudolf Virchow)
A expresso Medicina Social, corrente nos dias de hoje, comumente associada a Rudolf
Virchow, mdico e poltico alemo do sculo XIX. Influenciado pelas idias de Engels, em
1847, Virchow investigou uma severa epidemia de Febre Tifide em uma rea rural da
Prssia, a Alta Silsia, atendendo a uma solicitao do governo daquele pas (Rosen,
1979). O relatrio advindo desse estudo trouxe recomendaes mdicas pouco
convencionais poca: a realizao de uma radical reforma econmica, poltica e social
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b) Rssia
Em 1864, a Rssia tzarista implementou o projeto Zemstvo 1, criando assemblias distritais
deliberativas compostas por nobres, donos de terra e trabalhadores rurais. Tais rgos de
representao tinham um escopo de legislao muito estreito: podiam deliberar sobre sade
pblica, medidas contra a fome, construo de estradas, sistema educacional e cadeias 2.
31
A experincia sanitria obtida a partir do projeto Zemstvo foi mais tarde aperfeioada,
sendo levada a cabo pelos bolcheviques aps a revoluo de 1917 (Rosen, 1994 apud Silva
Jnior, 1998).
c) Inglaterra
A regionalizao dos servios de sade e o entendimento do trabalho mdico como uma
integrao entre aes curativas e preventivas, individuais e coletivas tambm j haviam
sido preconizados na Inglaterra por um mdico ingls, em 1920, Sir Bertrand Dawson.
WHO. Regional Office for Europe. Health Care Systems in Transition Russian Federation. Disponvel em:
<http://www.who.dk/document/e72969.pdf> . Acessado em: 10/12/2002
Referncias Bibliogrficas na Internet sobre o Relatrio Dawson:
1
Regions and Districts. In. National Health System History. Disponvel em:
<http://www.nhshistory.net/regions_&_districts.htm >. Acessado em: 10/12/2002
32
Os Centros de Sade Primrios funcionariam como uma porta de entrada para o restante do
sistema de sade, tambm constitudo por centros de sade secundrios, unidades de
servios suplementares e um hospital universitrio (teaching hospital), que treinaria novos
profissionais e trataria agravos sade mais raros e/ou complexos.
O Sistema Nacional de Sade ingls (National Health System NHS), fundado em 1948,
organizou os servios de sade daquele pas a partir do trabalho, em centros de sade, dos
mdicos generalistas ou general practitioners e enfermeiros. Tal qual havia sido
preconizado por Dawson, houve uma hierarquizao dos servios, que passaram a se apoiar
na prtica generalista dos profissionais de sade. Os hospitais anteriormente
administrados por instituies municipais ou organizaes voluntrias beneficentes
passaram a ser responsabilidade das Direes Regionais de Hospitais (Regional Hospitals
Board), e os mdicos generalistas constituram-se em uma rede de mdicos de famlia, que
passou a funcionar como uma guardi da entrada em outros nveis do sistema
(Greengross et al, 2002).
Deve-se lembrar que havia, nesse pas, uma emergente camada de mdicos general
practitioners desde o sculo XVIII poca na qual a categoria comeou a ampliar-se e a
protestar contra a estrutura hierrquica das ordens mdicas de clnicos e cirurgies (Coelho,
1995). A tradio generalista desses profissionais mdicos encontrou no National Health
System ingls uma oportunidade de trabalho e reconhecimento profissional.
Por fim, servios de enfermagem domiciliar, sade pblica e ambiental, promoo de sade
e preveno de enfermidades, que j se faziam presentes na poca do advento do National
Health System, continuaram a cargo das administraes locais, tambm responsveis por
assuntos como moradia, educao e vias pblicas (Greengross et al, 2002).
d) China
A maior proposta de Ateno Primria Sade levada a cabo antes da Conferncia de
Alma-Ata, em termos de volume de trabalhadores envolvidos, foi a experincia chinesa
(WHO Western Pacific Regional Commitee, 1998). Iniciada no ano de 1965, foi descoberta
33
pelo mundo nos anos de 1973 e 1974, a partir do envio de duas misses de observao
compostas por analistas ocidentais1, e constituiu-se em inmeras atividades desenvolvidas
pelos comits comunais chineses preferencialmente nas regies rurais visando
melhoria da sade da populao de uma forma geral (Ferreira & Buss, 2001). Entre tais
atividades, citam-se a organizao da comunidade local, a ateno especial aos ancies, a
promoo do desenvolvimento de indstrias caseiras, a ajuda s escolas e servios em
geral, a organizao do povo para cuidar da sade ambiental, a realizao de cuidados
preventivos e tratamento, incluindo-se aqui o uso de ervas medicinais e o apoio
manuteno da ordem social no trfego, policiamento e incndios.
OMS. Relatrio das misses oficiais da OMS China, realizadas em 1973 e 1974. Genebra, 1975
(Ferreira & Buss, 2001)
Apesar do nome, os profissionais conhecidos como mdicos descalos no tinham formao mdica: sua
seleo se dava, preferencialmente, entre os jovens camponeses de origem humilde indicados pelas
comunidades (WHO Western Pacific Regional Commitee, 1998). Corresponderiam, talvez, ao profissional
brasileiro designado como Agente Comunitrio de Sade nos dias de hoje.
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Ferreira & Buss (2001) observam que, apesar do propsito da Organizao Mundial da
Sade de divulgar essa experincia pouco convencional e aparentemente bem-sucedida,
essa instituio no obteve autorizao do governo chins para faz-lo. O governo alegou
no considerar a experincia suficientemente madura para ser divulgada. Ainda que no
tenha havido uma publicao integral dos relatos, esse fato no impediu a influncia das
idias chinesas no delineamento da proposta de Ateno Primria Sade, apresentada na
conferncia de Alma-Ata.
e) Canad
Uma importante contribuio para o pensamento das polticas de sade na segunda metade
do sculo XX veio na forma de um relatrio do Ministrio Nacional da Sade e do BemEstar Nacional canadense. Assinado por Marc Lalonde, titular daquela pasta, o documento
oficial A New Perspective on the Health of Canadians A Working Document, tambm
conhecido como Relatrio Lalonde, foi publicado em 1974 e causou algum impacto ao
relativizar a eficcia da medicina e da cincia em geral na manuteno de boas condies
de sade na populao canadense. Sem questionar os ganhos do sistema de sade do
Canad no tratamento de doenas e na preveno de algumas enfermidades via vacinao,
afirma o relatrio:
The traditional or generally-accepted view of the health field is that the art or
science of medicine has been the fount from which all improvements in health
have flowed, and popular belief equates the level of health with the quality of
35
medicine. Public health and individual care, provided by the public health
physician, the medical practitioner, the nurse and the acute treatment hospital,
have been widely-regarded as responsible for improvements in health status.
Individual health care, in particular, has had a dominant position, and
expenditures have generally been directed at improving its quality and
acessibility. (Lalonde, 1974).
Lalonde apresenta o conceito de Campo de Sade (Health Field), com o objetivo de
ampliar a viso corrente de sade reduzida, segundo o relatrio, existncia de bons
servios de atendimento mdico. Esse conceito traz a viso de sade como uma
conseqncia comum a caractersticas presentes em quatro categorias: estilo de vida
(advinda do comportamento humano e dos seus riscos auto-impostos), condies biolgicas
(relacionadas ao gentipo dos indivduos e aos diversos processos fisiopatolgicos
passveis de ocorrncia em um organismo complexo como o corpo humano), ambiente (seja
social, referente s condies de trabalho ou contaminao dos recursos naturais como ar,
gua e alimentos) e, por fim, servios de sade (Lalonde, 1974).
Lalonde tambm adverte sobre a existncia de conflitos entre as metas desejadas em sade
e o comportamento dos diversos atores com ela envolvidos : haveria contradies entre o
desejo de uma boa acessibilidade dos servios de sade e a m distribuio territorial dos
profissionais; de um controle de custos e a oferta indiscriminada de leitos e servios; e de
uma proporo razovel de mdicos entre as diversas especialidades e a preferncia dos
profissionais por algumas delas.
As idias contidas no Relatrio Lalonde foram ampliadas por Jake Epp, ministro que
sucedeu Lalonde em 1980, uma vez que seu enfoque se fez predominantemente sobre
36
alteraes de estilos de vida, sem se deter na anlise de eventos sociais que pudessem
prejudicar tais hbitos. No documento conhecido como Relatrio EPP, de 1986, ele
incorporou amplamente os elementos da Ateno Primria j ento sugeridos pela
Conferncia de Alma-Ata, como se ver na seo seguinte proposta da promoo da
sade, enfatizando questes de eqidade e justia social1.
f) Estados Unidos
Discusses sobre a eficcia da estrutura vigente de servios de sade e o seu impacto sobre
a populao tambm ocorriam nos Estados Unidos em meados do sculo XX. Em 1961, um
importante estudo sobre as necessidades de cuidados mdicos abordou a questo ao ser
publicado no New England Journal of Medicine. Esse artigo intitulado The Ecology of
Medical Care estudou a procura dos servios de sade por usurios americanos,
concluindo-se que, de cada mil pessoas com mais de dezesseis anos em uma determinada
comunidade, em mdia setecentas e cinqenta (75%) declaravam ter sofrido alguma espcie
de mal-estar, doena ou leso no espao de um ms. Dessas, duzentas e cinqenta (25%)
procuravam um mdico uma ou mais vezes durante aquele perodo. Nove pessoas em
mdia eram hospitalizadas (0,9%), cinco referidas a outro mdico ou servio (0,5%) e
apenas uma (0,1%) era encaminhada a um centro mdico universitrio (White et al., 1961).
EPP, J. Achieving health for all: A framework for health promotion. Ottawa, 1986. Disponvel em:
http://www.frcentre.net/library/AchievingHealthForAll.pdf. Acesso em: 5 mar 2003.
37
Essas reflexes ganharam corpo e voz com o passar da dcada de 60. Em 1966, comits
formados pela Associao Mdica Americana se uniram a outras entidades para formar
relatrios1 que ofereceriam as bases da Medicina Familiar e os fundamentos de uma
poltica federal e estatal para o financiamento da formao de mdicos de famlia em cursos
de ps-graduao (Ceitlin, 1982 apud Paim 1986). O resultado direto desse processo foi a
criao, em 1969, do American Board of Family Practice e o reconhecimento da Medicina
Familiar como a vigsima especialidade mdica americana. (Jordo, 1995; Paim, 1986).
A fora surgida do movimento de medicina familiar nos Estados Unidos pode ser
comprovada a partir da mudana de nome da Academia Americana de Clnica Geral, que
passou a se chamar em 1971 aos vinte e quatro anos de existncia
Academia
Dentre esses relatrios, Jordo (1995) cita dois notveis: The Graduate Education of Physicians: Report of the Citizens
Commitee on Graduate Medical Education (Millis, 1966) e Meeting the Challenge of Family Practice: Report of the Ad
Hoc Committee on Education for Family Practice of the Council for Medical Education (Willard, 1966)
2
No original em ingls: de American Academy of General Practice para American Academy of Family Physicians.
38
maior ateno subjetividade das condies do paciente ajudaria o mdico a lidar com um
problema detectado pelo estudo citado anteriormente: o predomnio de queixas indefinidas
ou da percepo subjetiva de doena e de mal-estar na populao, ao invs de condies
patolgicas bem definidas (White et al., 1961) 3.
mesma poca em que se desenvolvia a medicina familiar nos Estados Unidos, outro
movimento comeava tambm a ganhar foras: a medicina comunitria. Ao contrrio do
primeiro, que se baseou nos aspectos clnicos de uma nova modalidade de exerccio
mdico, o enfoque da medicina comunitria se fez, sobretudo, na ao social destinada,
principalmente, aos grupos marginalizados.
Tendo como pano de fundo a poltica social norte-americana da dcada de 60 a guerra
contra a pobreza, voltada para programas assistenciais a medicina comunitria resultou
da articulao entre agncias governamentais e universidades, difundindo-se tambm em
pases da frica e Amrica Latina como projetos-piloto financiados por fundaes
filantrpicas americanas (Donnangelo, 1979; Silva Jnior, 1996).
Naquele estudo questiona-se, inclusive, o uso de ndices de mortalidade e morbidade como balizadores da estruturao
dos servios de sade, uma vez que eles so teis para a mensurao de doenas especficas, e no necessariamente os
males mais comuns. Ao invs disso, dever-se-ia pesquisar a distribuio de percepes subjetivas de doena ou mal-estar
da populao em geral (White et al., 1961).
39
f)
40
1979) a proposta da medicina comunitria, como j foi dito, teve notria influncia na
concepo da Ateno Primria Sade (APS), presente na declarao de Alma-Ata, que
ser analisada na prxima seo.
41
a) Histrico
Devido a essa diretriz, os anos de 1977 e 1978 puderam presenciar vrias reunies que
tinham por tema a Ateno Primria em Sade (APS), ocorridas em todo o mundo 1. Esses
encontros forneceram subsdios diretos, atravs de discusses e documentos elaborados em
plenrias finais, para uma futura Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade
cuja realizao j havia sido preconizada pela Organizao Mundial da Sade atravs de
inmeras resolues, que indicavam a necessidade da celebrao de um evento de carter
internacional com o objetivo de intercambiar idias e experincias sobre o desenvolvimento
da APS, bem como sobre a organizao e suporte a uma assistncia sanitria completa e
eficaz para toda a populao (OMS, 1978).
Citam-se a seguir algumas dessas reunies (OMS, 1978): Reunio do Comit de Peritos em Ateno
Primria Sade da Regio da frica (Brazzaville, 1977); Quarta Reunio Especial de Pases Membros da
Organizao Panamericana da Sade (Washington, 1977); Reunio Conjunta da Organizao Mundial da
Sade e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) para pases da regio do Mediterrneo
Oriental (Alexandria, 1977); Conferncia sobre Ateno Primria Sade para pases da regio do Pacfico
Ocidental (Manila, 1977); Reunio Conjunta da OMS e do UNICEF sobre Ateno Primria Sade na
Regio do Sudeste Asitico (Nova Delhi, 1977); Conferncia sobre Ateno Primria Sade em pases
industrializados (Nova York, 1977) e Congresso Internacional de Organizaes No-Governamentais sobre
Ateno Primria Sade (Halifax, Canad, 1978).
42
Tendo em vista tais declaraes, bem como a constatao de insuficincia de recursos e sua
distribuio injusta entre os pases e dentro deles, os participantes foram convidados a
pensar nos problemas de sade e da assistncia a ela a partir de novos critrios, que
visassem reduo do abismo entre privilegiados e excludos, uma distribuio mais
1
Esse conceito ampliado de sade est presente no incio da constituio da Organizao Mundial da Sade,
outorgada pelos pases signatrios no ano de 1946. Em 1999, a Assemblia Mundial de Sade acrescentou o
termo bem-estar espiritual definio acima (WHO, 1946, 1999).
43
eqitativa dos recursos e o alcance de um nvel de sade que permitisse a todas as pessoas
desfrutar de uma vida social e economicamente produtiva. Como resultado, definiu-se o
conceito de Ateno Primria Sade da seguinte forma:
Ateno Primria Sade a assistncia sanitria essencial baseada em
mtodos e tecnologias prticos, cientificamente fundados e socialmente
aceitveis, acessvel a todos os indivduos e famlias da comunidade, mediante
sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam
suportar em todas e em cada uma das etapas de seu desenvolvimento, em um
esprito de auto-responsabilidade e autodeterminao. A Ateno Primria
parte integrante tanto do sistema nacional de sade, do qual constitui a funo
central e o ncleo principal, como do desenvolvimento social e econmico
global da comunidade. Representa o primeiro nvel de contato dos indivduos,
da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade e leva, na medida
do possvel, a ateno da sade aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham.
Constitui o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia
sanitria (OMS, 1978).
Dois documentos resultaram da conferncia: a Declarao de Alma-Ata e as
Recomendaes de Alma-Ata, que consistem em vinte e duas diretrizes para o
desenvolvimento e a implantao da Ateno Primria na forma preconizada naquela
declarao. Outro importante resultado do evento foi a reafirmao e a divulgao da meta
Sade para todos no ano 2000, adotada pela OMS no ano anterior e que ser discutida a
seguir, aps a apresentao dos pontos principais daqueles documentos.
b) A Declarao de Alma-Ata1
Esse documento, alm de expressar o conceito de sade apresentado anteriormente bem
como sua condio de direito fundamental do homem relacionou-a profundamente com o
desenvolvimento social e econmico ao afirmar que a obteno de um maior nvel da sade
influencia positivamente o desenvolvimento de uma nao e vice-versa. Tambm se
afirmou naquele documento que a comunidade tem o direito e o dever de participar,
individual e coletivamente, do planejamento e da aplicao da sua prpria ateno sade,
44
Essa participao da comunidade exigida e fomentada pela APS no seu planejamento, sua
organizao, seu funcionamento e seu controle. A fim de realizar esses objetivos, a
comunidade deve lanar mo, da melhor forma possvel, de recursos locais, nacionais e
quaisquer outros que estejam disponveis, articulando-se para desenvolver sua capacidade
de participao nas decises de alocao desses recursos. Tambm se exige da comunidade
a auto-responsabilidade na manuteno de boas condies de sade, uma vez que, ao se
relacionar qualidade de vida com sade, espera-se que os cidados substituam uma
eventual postura de espera por servios mdicos e tratamentos passivos por uma atitude
ativa em busca do bem-estar de sua comunidade e do grau de sade a ele relacionado1.
A participao popular nas decises sobre a melhoria da qualidade de vida da comunidade bem como na
efetiva participao nas aes planejadas esteve presente na experincia chinesa e representa um dos
elementos estruturais do movimento de Medicina Comunitria nos Estados Unidos, descritos na seo
anterior.
45
46
Por fim, a Declarao exorta todos os governos cooperao mtua como forma de se
garantir o desenvolvimento da APS como parte de um sistema nacional de sade completo
e integrado aos outros setores, usando, para isso, todos os recursos necessrios com
racionalidade e vontade poltica. Sobre a meta de sade para todos no ano 2000, tambm
expressa nesse documento, falar-se- posteriormente.
c) As 22 Recomendaes de Alma-Ata 3
Idia semelhante j havia sido preconizada por Virchow em meados do sculo XIX, como demonstrado na
seo anterior.
47
48
Essa recomendao reproduz as intervenes mnimas sugeridas na Declarao de Alma-Ata (vide pgina
45), acrescentando a elas mais um item: a promoo da sade mental.
49
at o ano 2000, que permitisse a todos os povos o desfrute de uma vida social e
economicamente produtiva (OMS, 1981).
50
Assim como o prprio conceito de APS, tambm a meta Sade Para Todos goza de certa
flexibilidade estrutural. A OMS apresentou-o no documento Global Strategy for Health for
All by the Year 2000 como uma diretriz que seria interpretada e adaptada de forma
diferente por cada pas, levando-se em conta suas caractersticas socioeconmicas, suas
condies de sade e o padro de mortalidade das diferentes populaes. O estgio de
desenvolvimento do sistema de sade tambm seria um fator determinante para a adaptao
daquela meta.
H, contudo, significados comuns que devem nortear o seu entendimento: ela deveria ser
relacionada ao uso de abordagens mais adequadas de preveno de agravos sade,
busca de crescimento e envelhecimento saudveis e de uma morte natural e serena, a uma
melhor distribuio dos recursos de sade entre a populao, ao acesso a cuidados
essenciais de sade por todos os indivduos e famlias de uma forma aceitvel e vivel
economicamente e que conte com o envolvimento de todos e, por ltimo, descoberta,
por todos os indivduos, de sua fora para moldar suas vidas e a de seus familiares,
evitando-se assim a carga desnecessria e previnvel de vrios agravos sade (WHO,
1981).
51
o entendimento de seus problemas, uma vez que, comumente, o paciente assistido por um
servio de APS tem queixas vagas e imprecisas1.
Starfield (1998) cita diversos estudos que demonstram a eficcia da APS em pases
desenvolvidos. Segundo eles, pases ocidentais industrializados que possuem sistemas de
sade fortemente direcionados para a APS apresentam melhores ndices de sade, maior
satisfao da populao, menor custo e taxas de mortalidade infantil mais baixas2
(Starfield, 1998: 12-17).
Moore e Showstack (2003) relatam que, apesar do passado orgulhoso e das vantagens
tericas da APS, ela no conseguiu se firmar entre as especialidades mdicas. Os autores
afirmam que os pacientes preferem ir a servios especializados e que, em oposio aos
avanos da tecnologia e ao aumento da sofisticao ocorridos com o resto da medicina, o
modelo bsico de APS pouco teria mudado nas ltimas dcadas mantendo consigo uma
falha na articulao com os usurios, que no seriam estimulados a valorizar o sistema de
sade baseado em Ateno Primria.
Essa inespecificidade das queixas dos pacientes em APS e suas conseqncias para a conformao de um
sistema de sade j haviam sido detectadas por White et al (1961). Vide pginas 37 e 38.
2
Entre os trabalhos citados, incluem-se: Starfield (1993), Starfield (1994), Farmer et al. (1991), Shi (1994),
Shea et al. (1992) e Welch et al. (1993) (Starfield, 1998: 12-17).
3
Deve-se ressaltar que a literatura acadmica anglo-americana, citada vrias vezes nessa seo, trata a APS
predominantemente como uma especialidade mdica, no se atentando para o seu aspecto multiprofissional.
52
Os autores relatam que a definio do termo Ateno Primria Sade foi baseada em
uma concepo idealizada e pouco real, que no teria levado em conta a capacidade de
operao do sistema de sade e, tampouco, as demandas dos usurios. Como novos
desafios necessrios consolidao da APS, citam-se, a ttulo de exemplo, a superao da
fragmentao do trabalho, o aumento do interesse por APS dos novos mdicos, a
interrupo da competio entre servios de APS e especializados e a conquista definitiva
da preferncia dos usurios.
Uma crtica direta ao marco conceitual das propostas de Alma-Ata expressa por Merhy.
Segundo o autor, elas explicitam a ... inscrio do iderio preventivista como uma forma
de assistir a populao com procedimentos coletivos, de baixo custo 1 " (Merhy, 1999:14).
Sobre a meta Sade para Todos, Paim (1986) acredita que ela deva ser analisada
colocando-se, de lado, o seu contedo emocional e ideolgico esse ltimo expresso
atravs da tentativa de homogeneizao de "...diferentes regimes polticos e modos de
produo econmica existentes em sociedades distintas, atravs de uma suposta
neutralidade da sade..." (Paim, 1986:145).
Segundo Tarimo & Webster (1997), essa concepo de APS incorre em dois erros de interpretao os de
nmeros 5 e 6, reproduzidos nas pginas n. 68 e 69.
53
54
55
A Organizao Mundial da Sade promoveu, nas duas ltimas dcadas do sculo XX,
encontros internacionais para que pases-membros pudessem avaliar iniciativas, conhecer
problemas operacionais, formular solues e trocar experincias em APS: o primeiro
ocorreu em Riga, na antiga Unio Sovitica, em 1988, sendo sucedido por eventos sediados
em Alma-Ata, na ocasio das celebraes de quinze e vinte anos da Conferncia
Internacional em Ateno Primria (1993 e 1998, respectivamente).
56
Vrias conquistas puderam ser celebradas durante esses encontros a comear pela
propagao do ideal da APS e da Sade para Todos na maioria dos pases-membros
daquela organizao, bem como de suas diretrizes tcnicas, polticas, morais e sociais para
a luta contra suas iniqidades (WHO, 1988:5). A aceitao do conceito de eqidade e de
sua importncia, dos preceitos da APS e da meta Sade para Todos foram amplamente
disseminadas (WHO, 1993:2), mesmo em pases que passavam por dificuldades
econmicas ou que no se dedicaram implantao da APS. O desenvolvimento de
mecanismos de participao comunitria e de descentralizao do sistema de sade
ocorreu, em maior ou menor grau, em uma ampla parcela dos pases-membros da OMS
(WHO, 1998:VIII).
Tambm ocorreram avanos em relao imunizao contra doenas infecciosas, cuja taxa
de cobertura saltou de 5% nos pases em desenvolvimento nos anos 70 para mais de 50%
na segunda metade dos anos 80. A taxa de mortalidade infantil abaixo dos cinco anos de
idade demonstrou uma queda de 50 % desde os anos 50 (WHO, 1988:5). A ampliao de
atividades visando sua reduo foi responsvel pelo salvamento de cerca de cinco
milhes de crianas por ano, e assistiu-se a uma valorizao progressiva do papel da
mulher e de sua sade (WHO, 1993:2).
So eles: a Segunda Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Adelaide, Austrlia, 1988), a
Terceira Conferncia Internacional sobre Promoo Sade (Sundsvall, Sucia, 1991), a Conferncia
Internacional sobre Promoo da Sade de Bogot (Santaf de Bogot, Colmbia, 1992), a Quarta
Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Jacarta, Indonsia, 1997) e a Quinta Conferncia
Internacional sobre Promoo da Sade (Cidade do Mxico, Mxico, 2000).
57
As
Por outro lado, vrios problemas operacionais e novos desafios foram tambm levantados
nas conferncias sobre a APS em 1988, 1993 e 1998. Em Riga (1988), reconheceu-se a
falta de uniformidade nos ganhos entre os pases e dentro deles. Algumas naes em
desenvolvimento apresentaram melhoras modestas nos ndices de mortalidade materna e
infantil, e a persistncia de problemas de tal magnitude no incio do sculo vindouro
agravados, em vrias circunstncias, pela misria causada pelo crescimento urbano
desordenado foi considerada inevitvel (WHO, 1993).
58
foram considerados problemas a se contornar, uma vez que esses instrumentos geram
evidncias necessrias ao efetiva (WHO, 1998)
59
60
A segunda prioridade sugerida foi a racionalizao dos gastos em sade, com diminuio
ou abandono das despesas pblicas em servios sofisticados e aumento de volume e da
eficcia do investimento em sade pblica. Recomendou-se, para isso, o redirecionamento
dos gastos governamentais com sade para programas mais eficazes, com uma melhor
relao custo-benefcio e que atendessem melhor aos pobres. Tal manobra seria necessria
devido a grandes gastos observados em vrios pases privilegiadores de atendimentos
especializados que proporcionam um retorno pequeno em relao ao investimento. Ainda
que o Banco Mundial reconhea como provvel uma diminuio dos gastos em sade aps
a implantao de programas de ajuste em pases em desenvolvimento, alega-se que nem
todos os gastos em sade merecem proteo, uma vez que alguns so ineficientes e
regressivos (Banco Mundial, 1993).
Tambm, como soluo para a racionalizao dos gastos, o Banco Mundial props a
criao de programas de sade pblica personalizados para cada pas observando-se, na
sua composio, o nvel de desenvolvimento socioeconmico de cada um. Esses
programas, denominados conjuntos de servios sanitrios bsicos, deveriam compreender,
ainda que com diferenas regionais, um programa ampliado de imunizao, programas de
esclarecimento sobre planejamento familiar, nutrio, cuidados pessoais, preveno de
zoonoses, auxlio reduo do consumo de tabaco, lcool e drogas ilcitas e programas de
preveno da AIDS, com nfase nas demais doenas sexualmente transmissveis.
O relatrio do Banco Mundial admite a universalidade do cuidado essencial para os pases que possam
suport-lo, somente. O cuidado integral e universal por parte do sistema pblico no mencionado no seu
texto (Banco Mundial, 1993).
62
daquela instituio. A magnitude seu impacto do relatrio de 1993 pode ser apreendida
atravs de um editorial da revista mdica Lancet durante aquele ano o qual elogiara o
relatrio Invertir em Salud e afirmara que ele passava a assinalar um deslocamento da
liderana na sade internacional da OMS para o Banco Mundial (Mattos, 2001).
Devido a essa importncia, o lanamento desse relatrio gerou importantes debates nos
meios acadmicos e governamentais, bem como em outras agncias de cooperao
internacional notadamente as vinculadas sade.
Pessoto (2001) descreve uma tendncia inicial ao rechao da proposta pela OPAS a partir
da anlise do discurso contido em documentos oficiais dessa agncia. O autor destaca as
palavras de um diretor emrito da instituio1, o qual afirmara que o relatrio no fazia
referncia aos motivos mais complexos dos baixos investimentos em sade ou s
conseqncias da recesso econmica e dos programas de ajuste do Fundo Monetrio
Internacional (FMI).
Laurell (1994) levanta ainda questes de natureza tica na proposta do Banco Mundial,
como a introduo da questo sobre em quem se deve ou no investir, em matria de sade
uma formulao inerente desuniversalizao desse direito. Alm disso, segundo a
autora, as sociedades modernas resolvem suas questes tico-valorativas ao estabelecer,
democraticamente, prioridades sociais atravs de negociaes e acordos. Ao mencionar
apud HORWITZ, Abrahan. Economia y salud. Mas alla del financiamento. Boletn de la Oficina
Panamericana de Salud. Washington, D.C. : OPS, vol. 103 n 06, p. 710-18, diciembre de 1987.
63
que o poder pblico se constitui em uma esfera sujeita a presses de interesses corporativos
variados cuja iseno no pode ser prevista ou considerada sempre o relatrio, segundo
a autora, ... descalifica de entrada el procedimiento democrtico de resolver los dilemas
ticos... (Laurell, 1994).
Draibe (1993) alerta que h chances de a focalizao proposta pelas polticas liberais
resvalarem em uma espcie de neobeneficncia a cargo do Estado ou seja, criando
situaes semelhantes da Medicina Pr-Flexneriana, analisada na primeira parte desse
trabalho.
Passemos, agora, anlise das relaes entre as idias do Banco Mundial e a APS. Sobre o
discurso da OPAS, ainda que tenha sido mencionada a sua tendncia inicial em refutar as
idias daquela instituio, Pessoto (2001) observa a mudana na tnica do mesmo
notadamente a partir do documento Salud, equidad y transformacin productiva en
Amrica Latina y el Caribe, no qual se observa uma adeso ao discurso racionalizador do
relatrio do Banco Mundial. Esse documento sucumbiria lgica econmica relegada
anteriormente: ainda que ele procure manter a integridade da idia da universalizao,
acaba por condicion-la ... mesma ordem de restries diagnosticadas pelo Banco
Mundial" (Pessoto, 2001). O texto tambm considera justificvel o pagamento de servios
pblicos por aqueles que possam banc-lo.
Por ironia, tal termo hoje largamente utilizado costuma ser atribudo ao Banco Mundial (Pessoto, 2001).
64
A assimilao das idias do Banco Mundial tambm ocorreu no mbito da OMS, como se
pode constatar atravs das discusses ocorridas durante a celebrao dos quinze anos de
Alma-Ata. Esse evento alertou para as dificuldades econmicas ocorridas ao longo da
ltima dcada nos pases em desenvolvimento e proclamou a eqidade como o principal
fundamento da APS (WHO, 1993). Diz o documento:
Our is a different world, different than in 1978. While the principles from
Alma-Ata are to be seen as enduring, their interpretation and actualization are
changing by the day. (...) Equity and Health for all are now permanently
imbedded internationally in health policies and programs (WHO, 1993: V)
Ainda que se mantenha, de forma difusa, o discurso da universalidade nesse texto, ressaltase a presena de outras idias do Banco Mundial. O papel do setor privado na prestao de
65
Tarimo & Webster (1997) destacam a polaridade entre duas interpretaes: uma conceberia
a APS como um nvel de ateno em sade; a outra, como uma abordagem dos problemas
de sade. Considerando-se a primeira, a APS consistiria em um nvel hierarquicamente
constitudo de servios de sade e em um rol de atividades desenvolvidas no mbito da
66
67
para Todos no Ano 2000 e pela prpria estratgia de APS. O resultado concreto dessa
concepo o desenvolvimento de programas marginais com recursos marginais para
populaes marginais, mantendo-se assim as desigualdades relativas sade entre os
distintos grupos socioeconmicos de uma determinada sociedade.
A terceira interpretao concebe a APS como uma estratgia que compreende e afeta todo
um sistema de sade e toda a populao qual esse sistema deve servir. Ao ser vista como
uma estratgia, a APS prope resolver, ou minimizar, os problemas econmicos e
gerenciais que permeiam usualmente os servios de sade, como a escassez relativa de
recursos para resolver as mltiplas necessidades de uma determinada sociedade lidando,
por esse motivo, com formas apropriadas de gerenciamento de todos os recursos de sade
disponveis de modo a estimular ou causar impacto, eqidade, eficincia e participao
sociais, articulao intersetorial e cooperao com outras comunidades ou pases que
tambm compartilhem da mesma viso sobre APS.
Vuori (1985, apud Starfield, 1998) sugere quatro diferentes interpretaes para a APS.
Segundo esse autor, pode-se entender a Ateno Primria como: a) um conjunto de
atividades1 viso que guarda semelhanas com a concepo de programa da OPAS e da
OMS , b) como um nvel do cuidado sade classificao tambm presente nas demais
categorizaes mencionadas , c) como estratgias para a organizao desse cuidado
viso vinculada s categorias abordagem e estratgia das classificaes anteriores e, por
fim, como uma
desmembramento de aspectos dessas categorizaes, e pode ser vista tambm como uma
referncia ao carter eminentemente terico e conceitual da Carta de Alma-Ata e meta
Sade para todos.
Starfield (1998) considera inapropriada a interpretao da APS como um conjunto de atividades, uma vez
que, segundo a autora, h apenas algumas poucas atividades que so especficas APS. Para ela, as outras
concepes de Ateno Primria que a tratam como nvel de ateno, estratgias ou filosofia esto
interligadas, sendo essa interao a base de sua prpria definio (Starfield, 1998:9)
68
4. A APS como uma seleo de algumas atividades entre aquelas preconizadas como
seus elementos essenciais: em nome de uma poltica racionalizadora, foram criadas
abordagens seletivas, que usam algumas das oito recomendaes mnimas para a
69
5. A APS como uma atividade simplificada e relacionada apenas a reas rurais, com
o uso de intervenes de baixa-tecnologia e trabalhadores com conhecimento e
treinamento precrios, em oposio aos cuidados mdico-hospitalares e de alta
tecnologia: essa crena vai de encontro ao conceito de APS, uma vez que a ope a
instituies inseridas no sistema de sade, ao trabalho de profissionais qualificados
e ao uso da tecnologia moderna. Sua ocorrncia se deve inevitvel associao
entre alto-custo e tecnologia sofisticada embora o conceito de eqidade em sade
no se oponha ao uso desses recursos, e sim sua m distribuio. O entendimento
da APS como uma alternativa competidora do sistema j existente perpetua as
iniqidades, reproduzindo-a atravs do uso de dois sistemas paralelos de sade: o
dos ricos e o dos pobres.
6. A APS como um conjunto de aes de baixo custo: por muito tempo divulgou-se o
conceito de APS como uma forma relativamente barata de se desenvolver o sistema
de sade, especialmente o de pases pobres o que no se comprovou na prtica.
Como esses pases geralmente comeam a desenvolver a APS a partir de uma
situao na qual grande parte da populao no tem acesso a servios de sade,
mesmo um pequeno investimento per capita pode originar um grande custo. Mais
adequado seria considerar a APS como custo-efetiva ainda que, em pocas de
crise e conteno de investimentos sociais, tambm uma abordagem com essa
filosofia demandaria um considervel esforo governamental.
70
Dessa forma, as interpretaes do conceito de APS levantadas por Tarimo & Webster e por
Vuori se relacionam com aquelas publicadas pela OPAS & OMS particularmente as que
definem a APS como uma abordagem (Tarimo & Webster), como uma estratgia (OPAS
& OMS, Vuori), e como filosofia (Vuori). Essas podem ser consideradas como
interpretaes mais exatas da APS tal como descrita em Alma-Ata, uma vez que remetem a
mudanas estruturais que visem integrao da APS aos servios, convertendo-se a
primeira em base para as aes em sade e para o acesso aos outros nveis do sistema.
Ainda que as diferentes vises da APS pela OPAS e pela OMS tenham sido descritas em 1987, a referncia
sua interpretao como um programa j uma resposta ao Banco Mundial e ao seu documento Financing
health services in developing countries: an agenda for reform, publicado em abril daquele ano e considerado
um antecessor do relatrio Investindo em sade, de 1993 (Pessoto, 2001).
71
A proposta desse organismo financeiro para a sade agora interpretada como uma linha
de execuo da APS converteu-se na proposta hegemnica em ateno primria para a
Amrica Latina e o Caribe nos anos 90. Esse contexto de hegemonia da proposta do Banco
Mundial para a regio ser retomado na quinta parte desse trabalho, a qual analisar a
relao entre o cenrio internacional e os caminhos da APS no Brasil. A parte seguinte
versar sobre a construo do Sistema nico de Sade Brasileiro e a conseqente expanso
de novos modelos assistenciais baseados na APS.
72
73
A sade no Brasil se pautar, desde ento, pela dicotomia entre as aes de sade pblica e a assistncia
mdica na poca relegada s instituies filantrpicas ou aos profissionais liberais, de acordo com a situao
socioeconmica do paciente. Tal dicotomia continuou aps o surgimento da medicina previdenciria em
1923, aps a criao das Caixas de Aposentadoria e Penso, e persistiu por quase todo o sculo XX no pas.
74
A Terceira Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1963, chegou a propor um radical processo de
municipalizao da assistncia sade no pas processo que s teria incio efetivo cerca de trinta anos
depois (Noronha & Levcovitz, 1994:75).
75
Cordoni Jnior (1979) considera a expanso desse tipo de cuidado como um investimento de baixo retorno
em fora de trabalho, uma vez que se destinar basicamente a populaes com baixa qualificao profissional
e excludas da dos setores mais dinmicos da economia, possuidores de cobertura previdenciria (Cordoni
Jnior, 1979:53).
76
esse o panorama do setor sade durante os dez primeiros anos do regime militar, poca
em que se assistiu ao fenmeno do Milagre Brasileiro, j referido anteriormente. O incio
de seu declnio, em 1974, marca o comeo de um ciclo de crise caracterizado por
dificuldades econmicas, inflao, reduo de investimentos e uma poltica governamental
restritiva, que desagradaria aos empresrios e desorientaria o governo (Cordoni Jnior,
1979:61). Essa nova fase do modelo econmico, agravadora de tenses sociais e criticada
por setores tradicionalmente apoiadores do regime militar, imps a necessidade de
expanso da cobertura de sade como forma de recuperao de uma legitimidade
pretensamente perdida. A busca da ampliao da cobertura previdenciria tornou-se uma
caracterstica constante do regime a partir de ento.
77
a) A Medicina Comunitria
bases
Um exemplo de tentativa de ampliao da cobertura nesses moldes pode ser encontrado no Plano de
Pronta Ao (PPA): lanado em 1974, seus objetivos eram a universalizao da cobertura para a clientela no
segurada atravs da desburocratizao do atendimento de emergncia e a incorporao das secretarias de
sade e dos hospitais universitrios ao sistema previdencirio (Costa, 1986:483).
78
Classificada por Donnangelo (1979) como uma corrente representante dos movimentos
menos radicais de reforma mdica presentes no Brasil ao lado da Medicina Integral e da
Medicina Preventiva a medicina comunitria, segundo Paim (1986), pode ser vista como
a realizao da primeira: a aplicao de aes preventivas e curativas, juntamente com a
participao da sociedade, formam um vnculo entre o ideal da Medicina Integral e a
prtica da Medicina Comunitria.
79
presumia que a
O PIASS foi criado em 1976 por proposta dos ministros da sade, do planejamento, do interior e da
Previdncia e Assistncia social, com o objetivo de implantar estruturas bsicas de sade pblica em
pequenas comunidades na regio Nordeste do pas. Suas diretrizes fundamentais previam a ampla utilizao
de pessoal de nvel auxiliar princpio importante do movimento de medicina comunitria e previsto tambm
em Alma-Ata e a nfase na preveno de doenas transmissveis de nosologias mais freqentes, na
expanso de aes de sade de baixo custo e alta eficcia, na ampliao da cobertura a partir da implantao
de unidades de sade simples apoiadas por outras de maior porte conformando assim uma rede de servios
hierarquizados , na integrao das diversas instituies de sade no mbito pblico, e na participao
comunitria (Mello, 1981; Cordoni Jnior, 1979).
2
Esse programa pretendia firmar-se como uma alternativa para regies pobres, predominantemente rurais e
com alto grau de disperso populacional, com o alcance de, no mnimo, setenta por cento da populao-alvo.
A regionalizao e a hierarquizao dos servios de sade foram princpios fundamentais do programa, e
houve uma ampla utilizao de auxiliares de sade que consistiam em pessoal de nvel elementar e mdio
treinados para resolver problemas mais comuns de sade, incluindo-se a o diagnstico e tratamento das
patologias mais simples. Optou-se pela escolha de professoras como agentes de sade (Cordoni Jnior, 1979).
80
O Relatrio Carnegie foi lanado em 1970 nos Estados Unidos, e teve um notvel destaque na elaborao
das bases conceituais da medicina comunitria (vide pgina 38).
81
A discusso da medicina familiar no pas se deu mais nos meios acadmicos do que nos
servios ou em iniciativas oficiais, uma vez que o objeto de sua ao era o prprio aparelho
formador. O objetivo declarado do movimento foi o de estimular uma formao mais
generalista e humanitria para os mdicos. O tema debatido desde o ano de 1973 no
Brasil, quando a Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM) patrocinou o
seminrio A Formao do Mdico de Famlia, em Petrpolis (Paim, 1986). A tnica do
discurso contido no relatrio final desse evento baseava-se na necessidade de redefinio
do conceito de Mdico de Famlia como ponto de partida para o reencontro da
humanizao e da racionalidade na prtica mdica.
Uma nova discusso no mbito da ABEM ocorreu em 1978 mesmo ano da Conferncia
de Alma-Ata. O seminrio A Formao do Mdico Generalista foi realizado em Campinas,
no ms de maio. Discutiu-se, nesse encontro, o nome mais adequado ao profissional
mdico em questo, embora os participantes tenham preferido evitar o uso da expresso
Mdico de Famlia, segundo Paim (1986:163). Concluiu-se que as expresses Mdico de
Famlia, Mdico generalista, Mdico de Cuidados Primrios, Mdico Geral e Clnico
Geral no possuem o mesmo significado, podendo implicar linhas de ao e capacitao
profissional diferentes (Feuerwerker, 1998:67). A forma de treinamento desse profissional
tambm foi discutida: no houve consenso quanto necessidade de preparao extra dos
mdicos recm-formados atravs de cursos de ps-graduao latu sensu como residncia
ou outros programas de especializao ou possibilidade de terminalidade do
treinamento ainda na graduao.
82
maioria dos grupos preferiu o uso do termo Mdico de Famlia para denotar o mdico
treinado em ps-graduao, enquanto alguns grupos discutiram o uso do termo Clnico
Geral para se referir ao mdico recm-formado atravs de um currculo voltado para a
medicina geral (Associao, 1978:137).
83
84
85
para atuar ativamente, ocupando cada vez mais cargos pblicos nos mbitos federal e
estadual e promovendo debates sobre sade pblica em inmeros eventos realizados no
incio da dcada de oitenta. Consolidava-se, assim, o Movimento Sanitrio, formado por
intelectuais, trabalhadores da rea da sade e polticos oposicionistas alguns dos quais
eleitos parlamentares (Viana, 2000:118).
Uma nova alternativa para a crise previdenciria foi sugerida pelo governo federal aps o
fracasso do plano PREV-SADE com a criao, em 1981, do Conselho Consultivo da
Administrao da Sade Previdenciria (CONASP). Esse conselho, de inspirao
racionalizadora, manteve em seu plano de trabalho o Plano CONASP algumas
propostas do plano anterior, como a hierarquizao, a regionalizao, a descentralizao e a
integrao dos servios. O plano contou ainda com ampla participao em sua formulao.
86
Alguns caractersticas das AIS foram apontadas como promissoras por Paim (1986:193).
Dentre elas, h vrias relacionadas tanto ao conceito de APS advindo da Conferncia de
Alma-Ata como do movimento de Medicina Comunitria: definio de programas a partir
das necessidades locais, integralidade das aes de sade, regionalizao e hierarquizao
dos servios, valorizao das atividades bsicas, utilizao prioritria e plena da capacidade
instalada da rede pblica, desenvolvimento de recursos humanos, participao social,
reorientao das atividades de ensino, pesquisa e extenso das universidades e, por fim,
desenvolvimento tcnico e gerencial dos servios de forma a se alcanar a mxima
resolutividade. O primeiro rompimento com as prticas autoritrias e tecnocrticas do
regime militar foi possibilitado atravs da descentralizao efetiva do processo de
gerenciamento por meio da constituio de comisses deliberativas nos mbitos nacional,
estadual e federal 1.
87
88
Trs temas de suma importncia foram discutidos durante a conferncia: a viso da sade
como direito, a reformulao do Sistema Nacional de Sade e o financiamento do setor.
Faz-se oportuna, neste trabalho, uma breve anlise dos dois primeiros, uma vez que tais
assuntos influenciam diretamente as caractersticas de uma possvel estratgia para a APS e
sua implementao.
90
federais para outras aes e a prtica da negociao clientelista com os municpios (Cunha
& Cunha, 1996:21)
O SUDS pode ser considerado, de uma maneira geral, como uma estratgia de transio em
direo ao desejado Sistema nico de Sade. Por esse motivo, seu advento tambm trouxe
consigo a necessidade de se repensar, nos termos da descentralizao, os papis de
instituies como a Central de Medicamentos (CEME), a Superintendncia de Campanhas
de Sade Pblica (SUCAM), o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAM), a
Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP), a Fundao das Pioneiras Sociais
e a Fundao Oswaldo Cruz instituies cujas aes de sade, dispersas entre si, eram
preconizadas pela Carta de Alma-Ata como inerentes APS como a assistncia
nutrio, distribuio de medicamentos essenciais, saneamento bsico e controle de
endemias. 1
Posteriormente, foram extintos a CEME e o INAM, atravs da Lei n 9.618, de dois de abril de 1998, e a
Fundao das Pioneiras sociais, atravs da Lei n 8.246, de 22 de outubro de 1991. A SUCAM e a FSESP
fundiram-se para formar a Fundao Nacional de Sade (FUNASA), criada atravs da Lei n 8029, de doze
de abril de 1990.
91
Observa a Constituio Federal que a sade ... um direito de todos e dever do estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos (Constituio, 1988). Essa determinao constitucional guarda relao
com o tpico V da Declarao de Alma-Ata, que diz que os governos ... tem pela sade de
seus povos uma responsabilidade que s pode ser realizada mediante adequadas medidas
sanitrias e sociais (WHO, 1978). A Constituio garante tambm o acesso ... universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao" (Constituio,
1988), em consonncia com o princpio de Sade para Todos.
92
Devido paralisia das foras reformistas aps a derrota de partidos polticos como o
PMDB e PSDB durante o primeiro turno das eleies presidenciais de 1989 e, a seguir,
aps a derrota do PT, que representou temporariamente a confluncia de todas as foras
progressistas da sociedade os setores mais comprometidos com o SUS desapareceram da
vida poltica nacional. Somente em setembro de 1990 foi aprovada a Lei Orgnica da
Sade Lei n 8080 encarregada da regulamentao do modelo concreto de seu
desenvolvimento, sob forte influncia da poltica social do governo Collor, empossado em
maro daquele ano (Noronha & Levcovitz, 1996:107).
A implantao efetiva do SUS sofreu retrocessos a partir de sua regulao. Oliveira Jnior
(1996) descreve um comportamento contraditrio por parte do governo federal, que, apesar
de apoiar o processo, no se esforou para promover a participao social ou mudar o
modelo de gesto e financiamento do sistema e a organizao do modelo de assistncia
sade. Essa postura fez com que a Lei Orgnica da Sade sofresse vrios vetos
presidenciais aps a sua aprovao pelo Congresso, incluindo-se entre os artigos vetados
todos aqueles referentes participao popular, definida como preceito constitucional
A intensa reao observada no setor sade e no prprio poder legislativo fez com que o governo recuasse e
apresentasse ao Congresso um novo projeto de lei o de nmero 8.142, em vigor a partir de 28 de dezembro
de 1990 aps a absoro de propostas de diversos segmentos do setor visando reparao dos problemas
gerados pelo veto presidencial. (Viana, 2000:123).
93
Essas dificuldades conjunturais e estruturais fizeram com que o novo sistema de sade
mantivesse algumas caractersticas indesejveis do antigo modelo, como a continuidade do
pagamento por produo ambulatorial e hospitalar, alheia s necessidades mais abrangentes
de sade da populao, e a falta de um modelo claro de cuidados sade. A Norma
Operacional Bsica 01/91 a primeira a ser editada aps a regulamentao da Lei Orgnica
da Sade acabou por descaracterizar alguns dos principais objetivos do SUS, na viso de
Oliveira Jnior (1996:62). Apesar de a Lei Orgnica da Sade ter definido critrios para o
repasse de recursos federais aos estados e municpios baseado em caractersticas
populacionais, epidemiolgicas, demogrficas, logsticas e realizado de forma automtica e
regular , essa norma acabou por redefinir toda a lgica de financiamento, instituindo um
sistema de pagamento por produo de servios semelhante da antiga estrutura
previdenciria. Por esse motivo, o perodo entre a NOB 01/91 e a NOB 01/93
considerado, segundo Viana (2000:123), como o perodo da Descentralizao Tutelada.
94
a ser consolidado. Pela primeira vez foi regulamentado o repasse fundo a fundo, realizado
de forma regular e automtica. Ainda que esse tipo de repasse no tenha rompido com a
lgica do ps-pagamento uma vez que os recursos assim transferidos deveriam respeitar
o valor da produo apresentada nos recm-institudos Sistemas de Informaes
Ambulatoriais (SIA-SUS) e Hospitalares (SIH-SUS) , os municpios habilitados na
modalidade de gesto semiplena 1 tiveram, nos momentos iniciais, grande autonomia para a
execuo dos recursos recebidos (Levcovitz et al., 2001:276).
Concluindo o presente captulo, destaca-se que o Sistema nico Brasileiro surgiu a partir
de uma histria de construo e luta, reforada pela vontade popular expressa durante a
Oitava Conferncia Nacional de Sade e pelos participantes do Movimento Sanitrio, que
almejavam um sistema de sade universal, equnime, integral e baseado em uma lgica de
financiamento privilegiadora da APS em vez do pagamento indiscriminado de
procedimentos.
As modalidades de gesto da NOB 01/93 dividiam-se em Incipiente, Parcial e Semiplena. As duas primeiras
caracterizavam-se pelo repasse de recursos por produo aos municpios. Na ltima, eles recebiam a
totalidade do teto oramentrio fundo a fundo, sendo responsveis diretos pela execuo desse recurso. Aos
municpios foi delegado o papel de autorizar cadastros e contratar prestadores do setor complementar,
programar e autorizar as Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs), controlar, avaliar e gerenciar as
redes ambulatorial e hospitalar. (Andrade, 2001:54).
95
96
Esse
conceito de Distrito Sanitrio, presente na concepo do SUDS, oficializou o carter georeferenciado que havia sido experimentado anteriormente no PIASS e no Sistema Integrado
de Sade do Norte de Minas. Em consonncia com o conceito de SILOS lanado pela
OPAS, preconizou-se a implantao desses distritos em um carter flexvel, adaptvel a
cada populao nos diversos territrios e no a prescrio de um modelo rgido de
organizao de servios, indiferente lgica dos processos econmicos, sociais e culturais
em cada um deles 1.
97
O apoio oficial a essa forma de organizao dos servios de sade foi novamente ressaltado
pela Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1990): no seu dcimo artigo faz-se referncia
possibilidade de se organizar o SUS, no mbito municipal, em distritos de forma a "...
integrar e articular recursos, tcnicas e prticas voltadas para a cobertura total das aes
de sade" (Brasil, 1990).
98
Por outro lado, o Ministrio da Sade reconheceu, em 1997, a incapacidade dos Distritos
Sanitrios e dos Sistemas Locais de Sade de reestruturarem os servios de sade, devido a
retrocessos e apresentao de resultados pouco perceptveis no sentido dessa
reestruturao. A inexistncia de mudanas significativas no modelo assistencial levou
estados e municpios a situaes contraditrias, relacionadas descontinuidade do processo
de descentralizao e do desenho de um novo modelo (Brasil, 1998). Esse foi um dos
argumentos utilizados pelo Ministrio para o fortalecimento do Programa de Sade da
Famlia, como se ver adiante.
Uma proposta de modelo assistencial chama a ateno devido a diferenas quanto aos
preceitos tanto da APS, contidos na Carta de Alma-Ata, como do SUS, em sua forma
explicitada no texto constitucional. Ao contrrio dos modelos predominantes, baseados na
abordagem coletiva dos problemas de sade, o modelo assistencial Em Defesa da Vida
desenvolvido por um grupo de profissionais de sade ligados Universidade Estadual de
Campinas e ao Laboratrio de Planejamento e Administrao em Sade, LAPA props a
construo do cuidado a partir das demandas individuais dos usurios que procuram os
servios de sade (Silva Jnior, 1996). Tal construo deveria ser, pois, usurio-centrada
ou seja, dinamizada a partir da evoluo das diferentes demandas individuais, ao contrrio
das demais propostas, cujo dinamismo encontra-se mais bem representado no diagnstico e
na abordagem coletiva dos problemas de sade da comunidade geo-referenciada.
99
O artigo 198 da Carta Magna apresenta, como diretriz para o Sistema nico de Sade
brasileiro, o ... atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais" (Brasil, 1988). O modelo em questo, ao contrrio,
questiona o papel dos instrumentos de diagnstico coletivo e das aes direcionadas
coletividade valorizando, sobretudo, o componente clnico da assistncia como um meio
para se reconstruir o processo de trabalho baseado no multiprofissionalismo (Merhy, 1999).
Outra crtica desse modelo refere-se ao papel da intersetorialidade. Esse tema levantado
por Virchow no sculo XIX e ratificado no sculo XX pela conferncia Internacional de
Ateno Primria Sade, em Alma-Ata (1978), e pelas Conferncias Internacionais de
Promoo da Sade em Ottawa (1986), Adelaide (1988), Bogot (1992), Sundsvall (1993),
Jacarta (1997) e Cidade do Mxico (2000) considerado importante como instrumento
de articulao de polticas de governo, porm criticado devido nfase exagerada que
toma em algumas proposies governamentais. Na concepo do modelo em questo, o
destaque articulao intersetorial encobertaria uma atrofia no desenvolvimento das aes
de responsabilidade estrita do setor sade (Silva Jnior, 1996).
100
c) A Ao Programtica em Sade
caractersticas
desse
modelo
baseavam-se
na
articulao
de
equipes
Belo Horizonte (MG), apesar de ter optado pela distritalizao, implantou o Acolhimento nos Centros de
Sade, contando com a assessoria de tcnicos do LAPA, de Campinas (Merhy, 1998; Malta et. al, 1998). O
acolhimento , segundo Malta et. al (1998:128), um projeto destinado a mudar "...o processo de trabalho de
sade de forma a atender a todos que procuram os servios". Esses deveriam manter, portanto, uma postura
capaz de acolher, escutar e dar uma resposta adequada a cada usurio.
101
caractersticas do modelo adotado no seu pas (Veloso, 2003). Apesar de trabalhar com a
distritalizao e a adscrio da clientela, o modelo diferia das experincias baseadas
naquela concepo ao trabalhar com equipes bsicas compostas por um mdico
generalista e um atendente de enfermagem responsveis por cadastrar as famlias
adscritas, levantar informaes bsicas sobre suas condies de vida, realizar diagnstico
de sade do seu setor e programar visitas domiciliares regulares com o intuito de se buscar
ativamente os pacientes com necessidades de cuidados, estreitar vnculos com as famlias e
identificar situaes de risco.
Vrias outras experincias foram criadas a partir do sucesso inicial desse programa, ainda
que o nome da experincia cpia do usado em Cuba tenha sido questionado devido
manuteno da hegemonia mdica e da descaracterizao de sua proposta preventiva, que
deveria ser um contraponto s prticas vigentes centralizadas no aspecto curativo do
cuidado sade, hospitalocntricas e baseadas no profissional mdico (Veloso, 2003;
Ferreira & Vaz, 1997).
Os xitos locais dessas diversas experincias no garantiram a transformao em uma
escala mais ampla do velho-novo modelo de assistncia sade, uma vez que se
reduziram a alguns municpios. Assistiu-se, assim, a uma heterogeneidade de resultados na
reorientao do modelo assistencial sade, o que estimulou a criao do Programa de
Sade da Famlia (PSF) proposta oficial para o alcance desse objetivo no mbito
nacional. sobre a sua histria que se falar a seguir.
4.6 O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da
Famlia (PSF)
102
Viana & Dal Poz (1998) consideram o PACS um ponto de partida para o enfoque da
famlia como unidade das aes programticas de sade e para a introduo da noo de
cobertura de rea s famlias assistidas. Concebido inicialmente para atender a
necessidades de reduo das taxas de mortalidade infantil e materna no Nordeste brasileiro,
logo o Ministrio da Sade percebeu, a partir de resultados do programa no estado do
Cear, o seu potencial para organizar os servios bsicos de sade dos municpios
beneficiados. O PACS constituiu-se, assim, em um auxiliar da implementao do SUS e da
organizao dos sistemas locais de sade principalmente devido ao papel desempenhado
pelos atores do processo (agentes e comunidade) e capacidade de articulao
desenvolvida entre o programa e os mbitos estadual e municipal (Viana & Dal Poz, 1998).
O Agente Comunitrio de Sade (ACS) brasileiro, tal como conhecido hoje, surgiu com o advento do
PACS. Umas das Recomendaes de Alma-Ata a de nmero nove j preconizava o emprego desse tipo de
profissional nas aes de APS, ainda que vinculado ao trabalho de uma equipe multiprofissional. O trabalho
do ACS tambm encontra suporte em uma outra recomendao daquela conferncia, a de nmero dois: a
participao da comunidade na manuteno de sua sade e de seu bem-estar.
103
O Programa de Sade da Famlia foi lanado oficialmente em janeiro de 1994, sendo ento
vinculado, juntamente com o PACS, ao Departamento de Operaes a Coordenao de
Sade da Comunidade (COSAC), da Fundao Nacional de Sade FUNASA (Aguiar,
1998). A inteno do programa, expressa no documento Programa de Sade da Famlia
Sade Dentro de Casa, a ...reorganizao da prtica assistencial em novas bases e
critrios, em substituio ao modelo tradicional centrado na assistncia curativa e
hospitalar (Viana & Dal Poz, 1998:5). Para isso, o programa foi estruturado a partir de
Unidades Bsicas de Sade (UBS) que, sediando o programa, assumiriam a
responsabilidade pela populao a ela adscrita e desenvolveriam aes de preveno, cura,
promoo e reabilitao, alm de garantir a referncia e a contra-referncia para os outros
nveis do sistema de sade.
104
Naquele ano, durante a gesto do ento ministro Adib Jatene, o programa foi transferido da
FUNASA para o Departamento de Assistncia e Promoo Sade, da Secretaria de
Assistncia Sade (SAS), subordinada diretamente ao Ministrio. Viana & Dal Poz
(1998) interpretam essa mudana como um marco do rompimento do PSF com o
tradicional verticalismo dos programas da Fundao Nacional de Sade. O financiamento
passa a ser discutido com base na remunerao da tabela de procedimentos do Sistema de
Informao Hospitalar (SIH-SUS), ainda que os convnios tivessem sido mantidos para a
compra de veculos e equipamentos em alguns estados e municpios.
105
O artigo n 35 da Lei Orgnica da Sade (Lei n 8080, de 1990) estabeleceu, em seu pargrafo primeiro,
que metade dos recursos destinados a estados e municpios seria distribuda segundo o quociente de sua
diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio.
2
Uma portaria posterior edio da NOB 01/1996 Portaria n 1.348/GM, de novembro de 1999 definiu
critrios para o incentivo a projetos inovadores similares ao PSF, considerando as ...diferentes realidades
existentes nos municpios brasileiros e a necessidade de avanar na organizao dos Sistemas Municipais de
Sade (Brasil, 1999).
106
recursos e o classificam como pea importante para as mudanas propostas pela NOB
01/1996.
Os anos seguintes assistiram crescente importncia do PSF na esfera federal, bem como
uma significativa expanso de equipes de sade da Famlia pelo pas. Em 1997, foi lanado
o documento Sade da Famlia: Uma Estratgia Para a Reorientao do Modelo
Assistencial, que reforou o carter estratgico do PSF, presente na NOB 01/1996:
Embora rotulado como um programa, o PSF, por suas especificidades, foge
concepo usual dos demais programas concebidos no Ministrio da Sade, j
que no uma interveno vertical e paralela s atividades dos servios de
sade. Pelo contrrio, caracteriza-se como uma estratgia que possibilita a
integrao e promove a organizao das atividades em um territrio definido,
com o propsito de propiciar o enfrentamento e a resoluo dos problemas
identificados. (Ministrio da Sade, 1997).
Esse documento imprimiu ao PSF um carter substitutivo: ao contrrio das experincias
em Medicina Comunitria durante o regime militar, o Programa de Sade da Famlia no
previu a construo de novas estruturas assistenciais (exceto em reas desprovidas) ou a
constituio de aes paralelas, mas sim a substituio das prticas convencionais.
Em 1998 foi criado a partir de uma reestruturao da Secretaria de Polticas de Sade do
Ministrio da Sade o Departamento da Ateno Bsica, com o objetivo de consolidar a
estratgia de sade da famlia. Percebe-se que, no curto espao de quatro anos, o PSF
deixou de ser um programa subordinado a um departamento da FUNASA para se converter
na principal estratgia de ao de um departamento ministerial, criado especialmente para a
sua consolidao.
Com o objetivo de corrigir algumas distores como o risco de pulverizao do PSF em
um grande nmero de municpios, porm com baixa cobertura em cada um o Ministrio
da Sade introduziu, a partir de novembro de 1999, uma nova modalidade de clculo dos
incentivos financeiros referentes ao PSF e contidos na parte varivel do Piso da Ateno
107
A expanso do PSF de 1994 a 2002 foi significativa: enquanto a cobertura inicial do PSF,
em 1994, atingia um milho de pessoas, em 1997 essa marca passou dos cinco milhes e
meio, chegando a quase trinta milhes em 1999 e atingindo cinqenta milhes de pessoas
no ano de 2002. A despeito dessa expanso, o PSF ainda apresentava, ao final daquele ano,
inmeros desafios para se consolidar como um modelo reorganizador da assistncia no
pas: por ter se iniciado predominantemente no meio rural notadamente em comunidades
expostas a altos riscos de doena e morte , apenas recentemente essa estratgia foi
transposta para o meio urbano, tambm a se iniciando em reas de alto risco.
O antigo Piso Assistencial Bsico, ao ser convertido em Piso da Ateno Bsica (PAB), foi dividido em dois
componentes: um fixo, determinado por critrios populacionais, e um varivel, no qual esto embutidos
incentivos ao PSF, ao PACS ou a aes contra problemas locais priorizados pelo Ministrio da Sade.
108
reas com infra-estrutura escassa, como favelas e invases. Esse processo leva,
como conseqncia, a um grande contingente de pessoas vivendo sem
condies mnimas de saneamento e moradia, o que pode amplificar os
problemas de sade da comunidade. Somam-se s condies de misria citadas
a violncia, tambm j mencionada, e a degradao das relaes familiares
comumente associadas pobreza extrema, incluindo-se a o aumento da
violncia domstica e do abuso sexual infantil".
Outro problema a ser enfrentado pela transposio do PSF aos aglomerados urbanos est
relacionado s discusses sobre a Medicina Familiar no Brasil, analisada anteriormente. A
questo da formao do mdico de famlia ou generalista passou a fazer parte da agenda de
expanso da APS no pas. A concentrao de servios privados detentores de alta
tecnologia em grandes centros urbanos tende a reter, nesses ambientes, mdicos que
almejam cumprir programas de especializao pr-requisito para a concorrncia em um
mercado restrito, fragmentado em especialidades, bem remunerado e eventualmente
afastado das necessidades de sade mais prevalentes da populao.
Como tentativa de atenuao desse quadro a longo prazo, o Ministrio da Sade instituiu,
atravs da Portaria Interministerial n 610, de maro de 2002, o Programa de Incentivo s
Mudanas Curriculares para as Escolas Mdicas (PROMED). Essa iniciativa objetivou a
seleo, em um primeiro momento, de vinte escolas mdicas em todas as regies do pas
que passariam a receber incentivo financeiro para o desenvolvimento de um currculo
integrado e voltado prioritariamente para a APS1. Em dezembro de 2002, foram divulgadas
as vinte vencedoras do processo seletivo.
109
Apesar das dificuldades e dos desafios impostos ao PSF, registra-se a evoluo contnua da
sua expanso, o crescimento de sua aceitao pelos usurios e de sua importncia nas
esferas governamentais fatores que respaldam o seu objetivo de consolidar a reorientao
do modelo assistencial nos moldes preconizados pelo SUS e pela Carta de Alma-Ata
(Mendona et al., 2002; Campos et al., 2002b). Os questionamentos sobre a capacidade do
PSF em cumprir esse objetivo e as relaes entre o SUS e o PSF com o contexto
internacional da APS sero discutidas na prxima parte deste estudo.
110
111
A parte final do presente trabalho tem como objetivo retomar o processo de definio
internacional da APS apresentado na segunda e na terceira partes. Procurar-se- relacionlo ao surgimento do SUS e ao aparecimento, no Brasil, de uma interpretao oficial da APS
baseada no Programa de sade da Famlia: a Ateno Bsica.
Ao resgatar o que foi dito anteriormente sobre o cenrio internacional referente APS,
registra-se a hegemonia crescente durante a dcada de noventa do discurso do Banco
Mundial em relao s polticas de sade para os pases em desenvolvimento. As medidas
pregadas por essa instituio incluem a adoo de um conjunto de servios essenciais de
sade, destinados populao mais desfavorecida. Segundo essa mesma concepo, a
parcela da populao que no estivesse exposta a privaes deveria procurar servios de
sade privados cujo desenvolvimento seria estimulado e regulado pelos governos.
Esse discurso contraps-se a ideais anteriores que estavam presentes na Carta de Alma-Ata
e que preconizavam a adoo da Ateno Primria Sade (APS) como base estruturante
dos sistemas de sade pblicos, em um esprito de universalidade, eqidade e integralidade
das aes, segundo uma concepo ampliada de sade.
A posio do setor sade brasileiro em relao a essa polarizao controversa. Bueno &
Merhy (1997) defendem a aproximidade da APS no pas praticada sobretudo atravs do
PSF, do PACS e das aes coordenadas pelo Departamento de Ateno Bsica, do
Ministrio da Sade com o iderio do Banco Mundial, ao dizer que a Norma Operacional
Bsica 01/1996 cria, a partir do Piso Assistencial Bsico, do PACS e do PSF, uma cesta
bsica de servios, ou seja, um conjunto de atividades bsicas, com financiamento distinto,
que deveriam incidir sobre a populao menos favorecida.
Franco & Merhy (1999) referem a uma conotao populista no discurso articulado pelo
PSF, que seria divulgado como um "programa aos pobres". Alegam que esse mesmo
discurso esconde as limitaes da proposta e a ... inteno velada de se promover um
sistema de sade tecnologicamente empobrecido, de baixo custo, focado nos pobres"
(Franco & Merhy, 1999:30), sistema esse que seria, segundo os autores, sacramentadas
112
pelas variaes entre as modalidades de gesto preconizadas pela NOB 01/1996 que
originariam dois sistemas de sade, sendo um deles reduzido oferta de aes de sade de
baixa complexidade e no necessariamente mais resolutivas (Franco & Merhy, 1999:30).
Paim (2001) relata a existncia de suspeies contra o PSF nos anos iniciais de sua
implantao, ou seja, logo em seguida ao lanamento do relatrio Investindo em Sade, do
Banco Mundial. As desconfianas em torno do programa baseavam-se na possibilidade de
ele expressar polticas de focalizao propostas pelo recm-lanado documento, o que
caracterizaria a adoo de pacotes bsicos de ateno mdica para os cidados mais pobres
prtica contraditria aos princpios de universalidade, integralidade e eqidade dos SUS.
Houve, porm, uma adeso progressiva de agentes da Reforma Sanitria ao PSF. Franco &
Merhy (1999) alegam passividade na aceitao da proposta pelo Movimento Sanitrio e
pela sociedade de uma forma geral. O PSF, visto como um programa "...com capacidade
de seduzir amplas camadas da populao...", teve tambm uma ampla adeso de
formuladores de polticas e gestores, apesar de ser uma proposta que responda ... de forma
limitada as necessidades de ateno a sade da populao" (Franco & Merhy, 1999:29).
Viana & Dal Poz (1998) concordam com os autores acima citados, ao dizer que as
... experincias de focalizao dentro do universalismo evidenciam que se
pode ter prticas focalizadas dentro de uma poltica universal e que no h
114
O relatrio levantou dificuldades para a consolidao do SUS a partir dos princpios que
nortearam a Reforma Sanitria no Brasil. Entre eles, questionou-se a "firme tendncia para
a universalizao da cobertura" sem a contrapartida de polticas eficazes para a conteno
de custos, que poderia levar baixa qualidade do atendimento e ao comportamento
fraudulento (p. XI). O relatrio afirmou que o setor pblico teve na eqidade e no acesso
mais justo assistncia mdica um novo fator de drenagem dos j escassos recursos (p.
XV).
Observa-se que o relatrio apesar de sugerir revises constituio de 1988, como a
liberao do governo federal da responsabilidade de prestao e controle dos servios no
props, ao Estado, um modelo assistencial sade. Ao contrrio, sugeriu a experimentao
115
Ressalta-se aqui a diferena entre esse relatrio e o documento Investindo em Sade, de 1993: enquanto o
ltimo props a oferta de servios bsicos exclusivamente para a populao de baixa renda nos pases em
desenvolvimento, o primeiro sugeriu a extenso desses servios a todos os cidados ainda que sob a
experimentao de sistemas de co-pagamento, tambm discutidas naquele relatrio (Banco Mundial, 1993: p.
125-127).
116
117
Ateno Bsica foi a expresso escolhida pelo Ministrio da Sade para abranger todas as
iniciativas situadas no primeiro nvel de ateno sade voltadas para a sua promoo,
tratamento de agravos, preveno e reabilitao 1, com destaque para o PSF. Segundo o
documento Manual para a Organizao da Ateno Bsica, esse conceito no se limita aos
procedimentos beneficiados pelo PAB. Os fundamentos da Ateno Bsica so, segundo o
citado manual, os mesmos referentes ao SUS: a viso da sade como um direito universal,
a integralidade da assistncia, a eqidade, a resolutividade, a intersetorialidade, a
humanizao do atendimento e a participao social .
Essa definio est presente no documento Manual para a Organizao da Ateno Bsica, aprovado pela
Portaria n. 3.925, de 13 de novembro de 1998
118
ao
Essa perspectiva corroborada por Levcovitz & Garrido (1996:8), que percebem uma
coerncia entre essa estratgia e os princpios do SUS e afirmam que "... importante
ressaltar que o Sade da Famlia no conflita, em nenhum dos seus princpios bsicos ou
formas de operacionalizao, com a espinha dorsal do Sistema Nacional de Sade".
Cordeiro (1996) aprofunda a questo ao ressaltar que, alm de coerente, o novo modelo
necessrio consolidao do Sistema nico de Sade:
119
A eqidade o assunto da recomendao de nmero oito, que trata das necessidades especiais de grupos
humanos mais vulnerveis. A descentralizao, ainda que no seja mencionada diretamente no primeiro
documento, aparece na recomendao de nmero trs, e foi, posteriormente, priorizada na Conferncia de
Riga (WHO, 1988) e no desenvolvimento dos Sistemas Locais de Sade, sob o incentivo da OPAS. A
ordenao e a preparao de recursos humanos esto presentes nos temas nove e dez. A elaborao de uma
poltica nacional de medicamentos o tema da recomendao nmero quatorze. O estmulo pesquisa e ao
desenvolvimento tecnolgico funo atribuda ao SUS no artigo 200 da Constituio aparece nas
recomendaes de nmero doze e dezesseis.
1
120
Comentrios Finais
121
O mundo frgil
E cheio de frmitos
Como um aqurio...
Sobre ele desenho
Este poema: imagem
De imagens!
Mrio Quintana
A busca de um melhor estado de sade para as comunidades nem sempre esteve ligada
idia de cidadania ou bem-estar, ainda que a partir do sculo XIX tenham sido observadas
idias pontuais sobre esses vnculos. Somente durante a segunda metade do sculo XX
ocorreria um encontro internacional com o objetivo de sistematizar e disseminar a
concepo de indissociabilidade entre sade e condies de vida, trabalho, lazer e
cidadania.
Percebeu-se que os ideais de Ateno Primria Sade (APS interpretada como a
sistematizao das idias supra descritas) e de Sade para Todos no Ano 2000 consistiam
em imagens ideais, de difcil alcance em um mundo que assistia a sucessivas crises
econmicas em diversos pases e adoo de programas de ajuste fiscal, que restringiam o
cumprimento da misso de universalidade da sade como fora sugerida na Conferncia de
Alma-Ata. Ciente dessa dificuldade, uma nova proposta foi formulada aos pases em
desenvolvimento pelo Banco Mundial, explicitando a necessidade de seleo e focalizao
de aes em cidados de baixa renda como forma de se maximizar o gasto dos escassos
recursos destinados sade dentro de uma
oramentrias.
A polaridade entre essas duas formas de se entender o direito sade, aliadas a uma certa
inespecificidade operacional da APS, levou multiplicidade de experincias em ateno
primria, o que acabou por gerar diferentes interpretaes sobre o conceito.
122
Ao incio do sculo XX, a sade no Brasil esteve associada questo econmica o que
estimulou o aparecimento de aes de sade pblica, arbitrrias e compromissadas com o
saneamento de espaos estratgicos produo econmica e exportao. Com o passar do
tempo, assistiu-se ao aprofundamento da dicotomia entre as aes de sade pblica e a
assistncia individual sade agravada pelo modelo privativista, implementado pelo
regime militar.
123
cuidados primrios, houve uma discusso, no final de 1993, que proporcionou as bases para
um Programa de Sade da Famlia de carter inicialmente restrito, vinculado Fundao
Nacional de Sade e semelhante interpretao da APS, fundamentada pela proposta do
Banco Mundial e incorporada aos discursos da OPAS e da OMS.
a possibilidade de
A incerteza sobre o xito do PSF em todos os cenrios brasileiros no deve, contudo, servir
de motivo para desqualificar a proposta, uma vez que dificilmente haver uma nica
soluo para a prestao do cuidado sade no pas. Ressalta-se o papel que o PSF teve no
estmulo das discusses sobre mudanas na lgica do repasse de recursos a partir da NOB
01/1996, ainda que ele no esteja, at o presente momento, em consonncia com a forma
presente na Lei Orgnica da Sade.
124
Para o autor, as crticas ao PSF que tentam relacion-lo s propostas do Banco Mundial
que visam seletividade do direito sade no correspondem realidade observada aps
a mudana conceitual ocorrida durante o seu crescimento nos anos noventa. O seu
referencial terico atual est vinculado aos ideais de Alma-Ata mais, at, do que s atuais
recomendaes da OPAS e da OMS.
125
Summary
This work lectures about the construction of the concept of Primary Health Care
(PHC), from its antecedents until the Conference of Alma-Ata, in 1978. It also
shows the posterior aspects of its evolution, its linkages with the World Bank
proposals at the nineties and its impact concerning the redemocratization process
of the Brazilian health system. The main goal of this study is to demonstrate the
influence of the Alma-Atas ideas in the construction of the Brazilian national health
systems and in its consolidation process, as well as its presence in the structure of
PHC which is now being implemented in the country, denominated Basic Care.
The author has used, in this study, a bibliographical research, which has found
official documents issued by the World Health Organization (WHO), the
Panamerican Health Organization (PAHO), the World Bank and the Brazilian
Ministry of Health, as well as academic papers about the subject. It concludes that
there is, in the official documentation about Brazilian Health System and Basic
Care, a clear influence of the Alma-Ata precepts, which is not seen regarding the
World Bank proposals for the health sector.
Keywords:
126
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135
Anexos
136
Alma-Ata 1
(1978)
Objetivos
Contedo
Banco Mundial 2
(1993)
Alma-Ata 1
(1978)
Banco Mundial 2
(1993)
Participao Social
Pblico Alvo
Polticas governamentais
Alma-Ata 1 (1978)
Intersetorialidade
Cooperao Internacional
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FONTE BANCO MUNDIAL. Relatrio sobre o Desenvolvimento Mundial 1993: Investindo em Sade. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas, 1993. 347 p
I) A Conferncia enfatiza que a sade - estado de completo bem- estar fsico, mental e
social, e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade - um direito humano
fundamental, e que a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante
meta social mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e
econmicos, alm do setor sade.
II) A chocante desigualdade existente no estado de sade dos povos, particularmente entre
os pases desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos pases, poltica,
social e economicamente inaceitvel e constitui, por isso, objeto da preocupao comum de
todos os pases.
V) Os governos tm pela sade de seus povos uma responsabilidade que s pode ser
realizada mediante adequadas medidas sanitrias e sociais. Uma das principais metas
sociais dos governos, das organizaes internacionais e de toda a comunidade mundial na
prxima dcada deve ser a de que todos os povos do mundo, at o ano 2000, atinjam um
nvel de sade que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os
cuidados primrios de sade constituem a chave para que essa meta seja atingida, como
parte do desenvolvimento, no esprito da justia social.
IX) Todos os pases devem cooperar, num esprito de comunidade e servio, para assegurar
os cuidados primrios de sade a todos os povos, uma vez que a consecuo da sade do
povo de qualquer pas interessa e beneficia diretamente todos os outros pases. Nesse
contexto, o relatrio conjunto da OMS/UNICEF sobre cuidados primrios de sade
constitui slida base para o aprimoramento adicional e a operao dos cuidados primrios
de sade em todo o mundo.
X) Poder-se- atingir nvel aceitvel de sade para todos os povos do mundo at o ano 2000
mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quais uma parte
considervel atualmente gasta em armamento e conflitos militares. Uma poltica legtima
de independncia, paz, distenso e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais,
que podem ser destinados a fins pacficos e, em particular, acelerao do
desenvolvimento social e econmico, do qual os cuidados primrios de sade, como parte
essencial, devem receber sua parcela apropriada.
internacionais,
entidades
multilaterais
bilaterais,
organizaes
A Conferncia,
Convencida de que a sade depende do desenvolvimento social e econmico, ao
mesmo tempo em que tambm o favorece,
A Conferncia,
Convencida de que a auto-responsabilidade e a conscincia social, nacional e
comunitria, so fatores fundamentais do progresso humano, e reconhecendo que o
povo tem o direito e o dever de participar do processo de melhoria e conservao
de sua sade,
A Conferncia,
A Conferncia,
Convencida de que a melhora substancial da sade de toda a populao requer a
coordenao planejada e eficaz dos servios nacionais de sade e das atividades de
outros setores que guardem relao com a sade,
A Conferncia,
Destacando que a Ateno Primria Sade deve concentrar-se nos principais
problemas sanitrios da comunidade, ainda que reconhecendo que esses problemas
e a forma de resolv-los variaro segundo os pases e as comunidades,
A Conferncia,
Confirmando que a Ateno Primria Sade abarca todas as atividades que, no
ponto de contato entre a comunidade e o sistema sanitrio, contribuam para a
melhoria da sade,
RECOMENDA que, a fim de que a Ateno Primria Sade seja completa, todas
as atividades direcionadas para o desenvolvimento estejam relacionadas entre si e
equilibradas de forma a se concentrarem nos problemas de mxima prioridade,
segundo a percepo tanto da comunidade como do sistema sanitrio; e que se
ponham
em
prtica
intervenes
culturalmente
aceitveis,
tecnicamente
A Conferncia,
Considerando que a Ateno Primria Sade a base de um sistema nacional de
sade completo e que esse deve estar organizado de tal forma que apie Ateno
Primria Sade e garanta a sua eficcia,
A Conferncia,
Convencida de que a melhora substancial da sade de toda a populao requer a
coordenao planejada e eficaz dos servios nacionais de sade e das atividades de
outros setores que guardem relao com a sade,
A Conferncia,
Convencida de que o desenvolvimento da Ateno Primria Sade depende das
atitudes e capacidades de todo o pessoal de sade, assim como da existncia de um
sistema de sade organizado para apoiar e completar as atividades do pessoal de
primeira linha,
A Conferncia,
Reconhecendo a necessidade de disposio de pessoal capacitado em nmero
suficiente para o apoio e a prestao da Ateno Primria Sade,
pessoal de sade da
A Conferncia,
Reconhecendo que a prestao de servios de Ateno Primria de Sade que
respondam s necessidades da populao desassistida exigem, sobretudo, uma
dedicao e motivao especiais e que, mesmo quando h essas condies,
absolutamente necessrio recompensar e reconhecer, por meios culturalmente
adequados, os servios prestados em condies difceis e rigorosas,
A Conferncia,
Persuadida de que a Ateno Primria Sade exige a identificao, o
desenvolvimento, a adaptao e a aplicao de tecnologia apropriada,
A Conferncia,
Consciente de que o xito da Ateno Primria Sade depende de um apoio
logstico suficiente, apropriado e contnuo em milhares de comunidades de muitos
pases, os quais enfrentam novos problemas de grande magnitude,
A Conferncia,
Reconhecendo que a Ateno Primria Sade exige o provimento contnuo de
medicamentos essenciais; que o provimento de medicamentos representa uma
proporo importante dos gastos do setor sanitrio; e que a progressiva ampliao
da Ateno Primria Sade visando a uma cobertura nacional demanda um
grande aumento do provimento de medicamentos,
A Conferncia,
Considerando que, para poder levar prtica os princpios da Ateno Primria em
Sade, preciso reforar a estrutura administrativa e os mtodos de gesto,
A Conferncia,
Destacando que bastante o que se sabe sobre Ateno Primria em Sade para
que os governos iniciem ou ampliem a sua prtica, mas tambm persuadida de que
preciso resolver muitos problemas vastos e complexos, de que a contribuio dos
sistemas de medicina tradicional exige novas pesquisas e de que no processo de
aplicao da Ateno Primria surgem continuamente novos problemas,
RECOMENDA que em cada programa nacional se reserve uma parte dos crditos
para realizar pesquisas permanentes sobre servios de sade; que se organizem
centros de pesquisa e desenvolvimento dos servios de sade e centros de ensaios
prticos que funcionem paralelamente ao processo geral de execuo; que se
fomente a avaliao e a utilizao dos resultados obtidos para a pronta
identificao dos problemas; que se dem atribuies s instituies de ensino e
pesquisa a fim de que colaborem estreitamente com o sistema sanitrio: que se
fomente a participao de pessoal local e dos membros da comunidade; e que haja
um esforo permanente para a formao de pessoal para a pesquisa, a fim de
promover a auto-responsabilidade nacional.
A Conferncia,
Reconhecendo que a transposio da Ateno Primria em Sade para a prtica
exige a mobilizao efetiva de recursos relacionados com a sade,
A Conferncia,
Afirmando que a Ateno Primria em Sade exige uma decidida e constante
participao poltica em todos os escales do governo, baseada na compreenso e
no apoio sem reservas populao,
A Conferncia,
Destacando a necessidade de formular estratgias nacionais para levar prtica as
polticas gerais em matria de Ateno Primria em Sade,
A Conferncia,
Persuadida de que todos os pases podem aprender uns com os outros em questes
de sade e desenvolvimento,
A Conferncia,
Consciente de que, para fomentar a sustentar a Ateno Primria em Sade e
superar os obstculos que se opem sua aplicao, so necessrios uma
solidariedade e um apoio internacionais enrgicos e coordenados, e inteirada com
A Conferncia,
Persuadida da necessidade de um plano mundial de ao em prol da Ateno
Primria em Sade, concebido como um esforo cooperativo de todos os pases,
RECOMENDA que a OMS e o UNICEF, inspirando-se na Declarao de AlmaAta e nas recomendaes desta Conferncia, sigam fomentando e apoiando as
estratgias e os planos nacionais de Ateno Primria em Sade como parte do
desenvolvimento geral;