i ;; r;.i.r.

1:' ; jiii,-, ii

;:

i i't ?!i'

ji

i'i.1t. t1-

t;i j. t

It ").i'i

';,r..,..'"i't

it :'j li

!""''':r"t,,;-{"".:j,i:::l,li:'

Para evtar demoras innecesarias en el proceso de su

Dependencia:

Clave de Empleado:

Valor Reclamado:

t{arto

Nombre del Empleado Reclamante:

{\.t^ ne
Enfermedad

Si es

Accidente

ffi

accidente, iCundo ocurri?:

Hora:

Lugar:
Describa como ocurri:

Si es

enfermedad: Cundo se diagnostic?

fi\o+ \zo,s
Qu mdico consult?

Fecha de la consulta:

CI+ tZCIS

disa el nombre y direccion del mdico

que le asiste actualmente y de otros que estn interviniendo en su enfermedad

(Declaracin en la siguiente pgina)

a- -7
/

V
En base

a lo expuesto anteriormente en este formulario, solcito me

sean

reembolsados los gastos mdicos incurridos, de acuerdo a las condicones de la

plza vigente y al msmotempo poreste medio certifico que las respuestasque
anteceden y las facturas adjuntas son veridicas y cabales, de acuerdo a ms
conocimientos por lo que autorzo desde ya a los mdicos y personas que se

relacionan con el caso, Hosptales o Sanatorios, para que proporcionen al

Departamento de Seguros y Previsin de ElCrdito Hpotecaro Nacional de
Guatemala, cualquier informacin, copia de exmenes de laboratorio, rayos x, de sus
archivos relacionados con el presente reclamo.

Quedo entendido {a), que el Depaftamento de seguros y previsn de El

Crdito Hipotecaro Naconal de Guaternala, se reserva el derecho de retener el
pago de la liquidacin del reclamo, hasta comprobar fehacientemente y obtener
las pruebas necesarias para completar satsfactoramente elexpediente para hacerla

Lugar:
Fech a:

t d Sulic dr o p_o ts

Firma del Reclamante:

PAAA SO EXCLSIVO DEL UEOICO

TBA?ANTE

''SEXo: l-\

lDAO

IN0i0Ui Et 0IAGI't0SIiC0 C0!tpLtT0:

FTCHA DE

(g-c

\tl-a-lt-

PSIIIIRA OIISIJLIA:

145 t|'lFERi||[0/1DtS

0 LtS]0t{iS:

e+--b

OESCNIBA TL iEATAfiIEI{TO RECOIiITJOADO

A C/1DA UI.JA

(e..1

c\-.f\

:".d

D.O<.,

DT

"{*t*{*,o*
HrBs crBU0rA

Sr

::lt:t
:uu*ot
rurvtrurroort,

i0

FI.

DEScflTEA

s',s
''r'i'RARI's?

b..

q'-g$()o:92I0lqur

\').r"o __---l
ds (--lqo--"t;

Los r'ts'Es Dt

r{o,r rr{\rut
"' L's
'"" r*urcrudALL5
'R'FEsr'r{Alrs

{r*'"

SI IiO l{USO CIRU6IA,

CUATES FUEf,O 5US H()f{0.

. Et pAcItNrt 8A Sl00 TRATADo NlERloRtlrNlE poR ESTA

tNFtqt4EoAD? 5I (
-."1"1,
Jt
qT lrir brrrhrn
i I lilOlol-]t LA FECHA:
Et

tiuttER0 0 C0ilSULTAS

rL

rdn rl
CA0AUf{A:

CA0A

pctrr?

EGRtS0 I

cuAt{00

rrE

---::--ula
cRtt usfE 0u st

c0ilstcuElciA

^
0[L IIIIC]0
A rA

s] ( } il0 ( )

,r:

Ao

lut

Ao

ORIGii]O LA IUSA BASICA

TIJBAHAZO,SI(}

Dt

DEt ISq I

PACrf,iT?

s.

I )

I,l0

).

0lf\!oEpEtIilllE DE LA fiATA0A Efi tL

cljflAfl0? st ( I r,t0 ( l, QE riE{P0
5il

I]I

LA

iloil8Rr

LAS

r0RA$,

LAS

HO&AS,

IIFIR {gOA?

PRESTfllE
B

orGA usTEo

5l. HUSO OPEfiAIOJ CE5AfiEA, FUT

g)(tst ilt Et PACI[IIT

PROsA

0rr H0sprrA;

sl ts AFiRuAIIvo,

A,

NO

I0TALQ.

trfrA: IIAL 0,
0ADA tJl/A: I0TAL 0.

iltl6Ri50: <-..
ut

0UE ATlDI0 AL pACiil,iTE;

Iil fl0sptlAl.( I sAtfAT0filo,irri/,

{ i o,
tl{ C,qSA oEL PAcIrIg.
, A g,
tN ctli\icA ( ) coflsutl0RI0 ( A
) 0.
Rrc0r,t[]00 l]0spirALIZACl0r{ pARA

co

cotr crABl0A0 L/l 0ptRACr0lr:

8f,I0S? 0.
t.-.--.---

IilDlUE

Tinbre
lldi

I )

CASO?

SI { )

ft{0RA 0|JE

LE

IA

IA

FEcHA ApnoxltAoA

PRlITRA PftACTiCADA

AIGUIA OJRA gIFIRHSOAO IIPOR}irE

NO

{ ),

STA

C0trtTItUAR C0lrt

tr

COI*T)(A

PACIENTE COI1PLETA},ITI{TE

TRArAfijiliI0 pARA

L0GRAn

uRACIotg?

l4

OBSEfI|/AC'IOI,IT3:

l"J
,.c
-t

'tf.:

Ch
G

,:a

-EO,.'

\.. (..{t"t
2

$*

co[[o l*sE

ute mal

O {-ty.)
re, firna y seiio U"l-i?

*.r,.

.,

0ireccidn de1

Con

torio

ae

roe ?_o

C a4*
legado

b3

{a

--\F_-

_ r

GENTRO

EspglrArrzArro

DE

re

2a. Calle 1-58

victorr,,il"i1,",i,?)n:,:;,,:,,*'tepquez

FACTURA Serie B

00021 S6

P,-8,$',q.hJFiTEf

SUJETO A RETENCION
DEFINITIVA

tmp.ytitmr.cnnr@

NlT.:

519776_7

slirulc Rllotogrcn Pnqrrstount

2a.Cal.el.g1Zonal,}llazatenango,Su.chitepquez
Canizde Vargas'
Dra, Silvia Maina Amezquila

FACTURA
$ERIE "A"

no

DIA

s0

ru"n^ J 4

os-Ii,ii,trii

i,.t

TOTAL
lmo.
v Offset" LO P E Z"' NIT'
'-ltoiizacon
del 21 -05'2'011

A.

t{

CENTRO ESPECIALIZADO DE
ORTOPEDIA Y TRAUMATOTOGIA
2a. Calle'1-58 Zona 1 Mazatenango, Suchitepquez
\ictor HtLgo PcLlacios ZaPala
N

FACTURA Serie B

0|]0218?
SEOR h,l

n,.^

DtRECCti:

i1,",tlr

i'?'lr.

x+

a1

J atS

r"a.r

\ C.,",?l

lfe->tta>u,

l l,, 0 1,, .'r

3 ]S A)0
V A L.O

,I-t'tt-t " ,''r.^

t

TF nnl

9776-7

ANO

DEiliS:rGRlPGlO,'N

T-,

51

MES

i\i/r (/
CAN.T:

lT.:

DIA

ly'

.-

R
2

o: t't

,)l'r^ ( t^

.r.dl[&A'n n/nJfu )
.., " l[,{l[,ffiff11$lll#lT#,

,q..lTi.ffi

r-f',.'r".,,-liq*
-11rrUr -F rtl-rl

1J /

{cc

SUJETO A RETENCION DEFINITIVA

lmp.yLib.A8T-[fiAtilll[llT548E93$0.fles0l.2013.5.156251'5802

TflTAT

fl

Zce,

10-]1'2013 20012500 kncel6'11'2015

C entr o Esp3 ci aliz ad o d e O

rtop edk T r aum atolog a

Do, ?han*rrya
Ciruga Traumatologa y Ortopedia
Enfermedades y Ciruga de Columna Vertebral

Clnica: 2da. Calle 1-58 Zona I Mazatenngo, Tels.: 7867-9709 ( .,

.
CONSU[TAS: Lunes a Vernes de 8:00.am. a 1:00 p.m. y de 3:00 p.m. a 6:00 p.m.

Mazatenango,

rrromre:

2 4

o"

de

201!_

\\r.\$-0 b . Cou-}--L l{

Rp./

Qr.

co\

C o <.-,'."-.r--L

A? tL'-4

Prxima Cita

Formocio ,JSqr
EI Roble i-i#t#

I Mazatenango, Suchitepquez.
Telfonos.: 5517-0598 - 52BZ-t?t2

2da. Calle 1-36Zona

Nuestra moyor sotisfocin es verte Sonreir.