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Volume 23 - n 2 - abril / maio /

junho 2012
Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de Literatura
Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry, Catarina Couras Lins, Marcio Cesar de
Mello Brando
Introduo
Em 1825, Ribes descreveu a histria clnica de um homem de
45 anos de idade que morreu depois de uma histria de seis
meses de cefalia grave, epilepsia e delrio6,9,20. O exame post
mortem mostrou a trombose do seio sagital superior, do seio
transversal esquerdo e de uma veia cortical na regio parietal.
Essa foi provavelmente a primeira descrio detalhada de
trombose venosa cerebral (TVC) em um homem6. A incidncia
de TVC, estimada a partir de algumas sries de necropsias,
varia de 1% para necropsias consecutivas e 9% das necropsias
por acidentes cerebrovasculares4. A sua incidncia anual em
adultos 0,22/100.00014. As mulheres so afetadas trs vezes
mais que os homens19.
O diagnstico da TVC pode ser muito difcil devido ao seu
quadro neurolgico proteiforme3,5,22. Dessa forma, o diagnstico
correto feito com demora considervel17, necessitando,
alm disso, de exames de neuroimagem para confirmar o diagnstico4.
A ressonncia magntica (RM) do crebro, especialmente
angioressonncia (angio RM), e a angiografa cerebral,
so os procedimentos de diagnstico para estabelecer TVC8,16.
Os autores tm o objetivo de relatar dois casos de TVC do seio
cavernoso e realizar reviso de literatura.
Relato de Caso
Caso1
A.A.A., 44 anos, sexo masculino, pardo, solteiro, motorista,
natural e procedente de Salvador-Bahia, procurou o servio
de neurologia por indicao de servio de oftalmologia. O
paciente relatava que h 3 meses, aps extrao de um dente
molar, cursou com dor retro-orbitria esquerda que progrediu
com edema, eritema, ptose palpebral, perda da viso do olho
esquerdo e paralisia da hemiface esquerda (Fig. 1). O paciente
era fumante, etilista social e possua diagnstico de hipertenso
arterial sistmica. Ao exame fsico o paciente apresentava
disartria, pupilas isocricas com reflexos pupilares preservados,
no entanto com diminuio do campo e da acuidade visual.
A motilidade extrnseca e os movimentos extra-oculares
estavam abolidos. A fora dos msculos mastigatrios estava
diminuda, assim como a sensibilidade do lado esquerdo da

face. Havia tambm paralisia de hemiface esquerda. Em radiografia


da face foi identificado um foco de possvel abscesso
no local onde foi feita a extrao dentria (Fig. 2). Na RM,
havia aumento de volume do seio cavernoso esquerdo : aps
administrao do contraste observou-se realce da rea com falha
de enchimento em seu interior. Era evidente, tambm protruso
do globo ocular esquerdo e espessamento do msculo
reto lateral( Fig.3 ). Com o diagnstico de trombose do seio
cavernoso causada por trombo secundrio ao abscesso psremoo
dentria , tratamos o paciente com prednisona 60mg
por dia durante 3 meses com diminuio progressiva da dose,
300mg de cloridrato de ranitidina por dia durante 4 semanas e
cefadroxil monoidratado lg por dia durante 15 dias.
Com dois meses de tratamento, o paciente foi submetido a nova
RM. Durante os 4 meses de acompanhamento, houve recuperao
da motilidade extrnseca e dos movimentos extra-oculares
(Fig. 4). Houve melhora do campo e da acuidade visual, entretanto
a paralisia da hemiface esquerda no teve recuperao total.
Caso 2
I.S.S., 50 anos, branca, casada, comerciante, natural e procedente
de Salvador, Bahia , procurou o servio de Neurologia
com historia de cefaleia sbita, descrita inicialmente como
sensao de presso holocraniana, com boa resposta ao paracetamol.
Doze horas aps, a cefalia voltou a se intensificar,
sendo acompanhada nesse momento de diminuio da acuidade
visual. A paciente dirigiu-se, ento, ao hospital da regio,
tendo sido tratada com analgesicos, com melhora do quadro.
A paciente negava comorbidades prvias, etilista ou tabagista.
Dois meses antes do incio dos sintomas fez uso de 5mg de
acetato de nomegestrol.
O exame fsico geral e o exame neurolgico, bem como exames
laboratoriais, incluindo lquor e coagulograma, no apresentavam
anormalidades. Venoressonncia de encfalo apresentou,
na fase venosa, uma zona com reduo da intensidade de sinal
no nvel da poro anterior do seio sagital superior compatvel
com trombose (Fig. 5).
Discusso
Fatores predisponentes podem ser identificados em at 80%
dos pacientes. No entanto, a etiologia precisa permanece desconhecida
em aproximadamente 30% (variando de 17 a 35%)
dos casos8,2,18, semelhana do caso 2. Trombofilias hereditrias
foram relatadas em aproximadamente 20% a 30% dos
pacientes com TVC. A mais comum delas, mutao no Fator
V de Leiden, foi demonstrada ser um fator de risco em vrios
caso-controle e estudos de metanlise. Deficincia da protena
C, deficincia da protena S, deficincia da antitrombina III,
hiperhomocisteinemia, sndrome antifosfolipidica, policitemia
e hemoglobiriria noturna paroxstica so outros fatores
encontrados. Estado trombtico adquirido (sndrome nefrtica,
gravidez, puerprio, trombose venosa profunda e perodo

ps-operatrio) e mutao da protrombina 20210 tambm aumentam


o risco de TVC, podendo ocorrer em 10 a 15% dos
casos1,2,8,11,18,19,22. A sndrome nefrtica pode ser vista em 1 a 3%
dos pacientes com TVC18.
Outras doenas tambm podem levar TVC , tais como doenas
sistmicas (sndrome de Behet, lupus eritematoso sistmico,
doena do colgeno, granulomatose de Wegener),
neoplasias ( leucemia, carcinoma sistmico), doenas infecciosas
sistmicas ( septicemia), causas locais (otite, mastoidite,
sinusite paranasal, abscessos intracranianos, meningites), traumatismo
craniano fechado contuso ou dano direto aos seios,
intervenes neurocirrgicas e perfurao lombar) e uso de
anticoncepcionais orais1,2,8,11,18,19,22.
A causa infecciosa ainda constitui uma causa significativa na
grande maioria dos estudos, no entanto, tem-se reduzido desde
a introduo dos antibiticos8. A trombose de seio cerebral
permanece como a forma mais comum de trombose sptica,
normalmente seguindo uma infeco do tero mdio da face
devido a Staphylococcus aureus8,21. Otites e mastoidites, principalmente,
podem evoluir para trombose do seio sagital e
seios transversos1. Outros locais de infeco que podem levar
TVC incluem sinusite esfenoidal e etmoidal e abscesso. No
caso 1 relatado, a etiologia provavelmente era desta natureza,
com o foco infeccioso localizado no local da extrao dentria.
A frequncia de trombose de seios por infeco tem diminudo
e varia de 6 at 12% em estudos com adultos, mas a TVC por
infeces sistmicas (por exemplo, sepse neonatal) e infeces
locais (por exemplo, otite) so mais frequentementes em crianas1.
Em formas crnicas, os gram negativos e fungos, especialmente
Aspergillus, so os mais comuns8.
A trombose venosa de seio cerebral tem um amplo espectro de
sintomas e sinais8,19,21,22. A cefalia esta presente em 70-97%
dos casos1,4,18,216. Outros sintomas, como hipertenso intracraniana
com papiledema, vmitos, viso turva, paralisia do VI
nervo craniano, diplopia e dficits focais so os mais frequentes
alm da cefalia, sendo presentes em torno de 20% a 40%
dos pacientes4,18,19,21. Crises convulsivas, encefalopatia e alteraes
de conscincia foram relatadas em 10% a 60% de pacientes,
com incidncia mais alta nos casos relacionada gravidez,
idade avanada e crianas18.
O incio dos sintomas pode ser agudo, subagudo e crnico19,
sendo considerados agudos aqueles casos com menos de 2
dias, ocorrendo em 30% dos pacientes ; subagudo quando se
apresenta em 2 dias a 1 ms, ocorrendo em aproximadamente
50% dos pacientes e crnicos com apresentao por mais de 1
ms em 20% do pacientes8,11,18.
Bousser e col6,7 classificaram os sintomas e sinais em 4 padres
principais, sendo o primeiro e mais comum caracterizado por
dficits focais e/ou crises convulsivas parciais. O segundo
aquele de hipertenso intracraniana isolada com cefalia, papiledema

e paralisia do sexto nervo craniano, similar a hipertenso


craniana benigna. O terceiro padro com apresentao
particularmente enganosa aquele de uma encefalopatia
subaguda caracterizada principalmente por grau varivel de
rebaixamento do nvel de conscincia e s vezes crises convulsivas,
sem localizao evidente dos sinais ou caractersticas
reconhecveis de hipertenso intracraniana. O quarto, embora
trombose de seio cavernoso normalmente tenha um quadro clnico
agudo distinto, pode tomar um curso lentamente progressivo
e moderadamente doloroso, com paralisia do terceiro ao
sexto nervos cranianos.
O seio sagital mais comumente afetado (70-80% dos casos),
seguido pelo seio transverso e sigmide (70% dos casos), e
menos frequentemente o seio cavernoso e o seio reto18. A trombose
de seio cavernoso pode ter um quadro clnico distinto,
consistindo em quemose, proptose, exoftalmia, edema palpebral,
acometimento dos nervos cranianos e oftalmoplegia dolorosa4,18.
Os sinais e sintomas inicialmente unilaterais podem se
tornar bilaterais se a trombose se estender at o seio carvernoso
contralateral14, quadro este exemplificado pelo caso relatado .
Tomografia computadorizada (TC) normalmente o primeiro
mtodo de investigao utilizado em emergncia, principalmente
nos casos de pacientes com cefalia, crises convulsivas
ou alterao da conscincia8,17,19. Alm disso, a TC ajuda a afastar
afeces que se assemelham com a TVC, como hemorragia
intracerebral e abscesso2,18,21, mostrando-se normal em aproximadamente
10% a 30% dos pacientes com TVC2,4,8,19,21,23. A TC
pode, portanto, mostrar sinais diretos e indiretos, sendo muitos
deles inespecficos4. Um dos principais sinais que pode ser visto
na TC o sinal do delta vazio , que reflexo da opacificao
de veias colaterais na parede do seio sagital superior
trombosado : aps injeo de contraste, mostra sinal de hipodensidade
, que pode estar presente de 10% a 35% dos casos.
Este sinal o melhor sinal direto visvel, principalmente na TC
com injeo de contraste. Outros sinais diretos da TVC so: a
veia densa (20-55% dos casos) e sinal da corda (1-24,5%
dos casos) , que corresponde hiperdensidade do seio venoso
trombosado e das veias corticais2,8,11,19,10. Os sinais indiretos de
trombose venosa cerebral so mais comumente visualizados
(20 a 30%) em TC do que os sinais diretos18: efeito expansivo
e edema so os mais vistos4,18. Outros sinais inespecficos indiretos
podem ser encontrados como anormalidade no parnquima
(60-80% dos casos), como hipodensidade refletindo edema
ou infarto, hiperdensidades sugerindo infartos hemorrgicos
e reas de realce do giro e ventrculos pequenos (20-50% dos
casos)4,8,18. A trombose de seio cavernoso pode ser visualizada
em TC com contraste pelos defeitos de preenchimento irregulares
e mltiplos com seios cavernosos edemaciados e aumento
das veias orbitais.
A angiotomografia computadorizada (AngioTC)

uma ferramenta excelente para diagnosticar TVC8. As


anormalidades frequentemente encontradas na AngioTC so
defeitos no preenchimento, realce da parede do seio e aumento
da drenagem venosa colateral. Alm disso, podem ocorrer
deficincia da opacificao do contraste nas veias e seios
do crebro, atraso no preenchimento venoso e proeminente
trajeto colateral venoso.
A RM tem a vantagem de demonstrar leses parenquimatosas
( hemorragias), como tambm edema, trombose e o no preenchimento
dos vasos2,8,18,19 ; permite tambm detectar eventual
causa local da trombose, como tumor ou infeco. A visualizao
do trombo detectado pela RM pode elucidar a idade do
processo da doena8,13,18. No estgio inicial (1 a 5 dias), no perodo
do trombo agudo, o fluxo est ausente e o cogulo dentro
do seio ser isointenso nas imagens ponderadas em Tl e hipointenso
nas imagens ponderadas em T2, sinal este devido presena
de desoxihemoglobina nos eritrcitos intactos1,2,4,8,13,18.
Nos trombos subagudos (entre 5 e 30 dias), o trombo se torna
hiperintenso em imagens ponderadas em Tl e isointenso ou
hiperintenso em imagens ponderadas em T2. Como a oxihemoglobina
convertida em metahemoglobina, esta liberada
aps a lise dos eritrcitos , o sinal posteriormente tornando-se
hiperintenso tanto na imagem ponderada em Tl quanto na imagem
ponderada em T21,2,4,8,13,18. Dentro das grandes veias, as
mudanas comeam da periferia e se espalham para o centro,
dando aparncia heterogenea ao trombo, tambm conhecido
como sinal de alvo com um centro isointenso cercado por
periferia hiperintensa. O sinal do alvo tem sido relatado
em aproximadamente 15% dos casos nas fases agudas e subagudas.
Na fase crnica (maiores que 30 dias), segundo alguns
autores, o trombo se torna progressivamente isointenso em
imagens ponderadas em Tl e persiste com hiperintensidade em
imagens ponderadas em T2 ou passa tambm a ser isointenso
2,4,13,18. Depois do primeiro ms, o diagnstico pode se tornar
novamente difcil, por um padro varivel de sinais. Sinais indiretos
de trombose venosa cerebral incluem edema cerebral
generalizado ou local, efeito de massa, obliterao cortical e
sulcal, edema venoso, infarto venoso e dilatao das veias medulares
e das veias colaterais13,18,21.
A angiografia por cateterismo foi um procedimento chave para
o diagnstico da TVC, entretanto, atualmente s se faz necessria
quando dvidas permanecem depois da TC ou RM1,4,8,19.
Os sinais tpicos da trombose incluem a no visualizao de
todo ou parte do seio (defeito de enchimento parcial ou total)
e a parada sbita das veias corticais com vasos espiralados colaterais
dilatados (formao de veias colaterais)1,2,4,6. Os sinais
indiretos na angiografia so: atraso do esvaziamento venoso,
veias colaterais dilatadas com aparncia espiralada e circulao
venosa colateral anormal, sendo os mais importantes para estabelecer
o diagnostico quando no h visualizao do trombo.

Os exames laboratoriais s so necessrios para tentar identificar


a etiologia da TVC ou para acompanhar o tratamento
anticoagulante. Os estudos de coagulao so particularmente
importantes em pacientes com uma histria familiar ou passado
mdico de episdios trombticos alm dos casos inexplicados.
As investigaes devem incluir procura pela mutao do
Fator V de Leiden, se houver resistncia na ativao da protena
C; atividade anormal das protenas C e da S e antitrombina
III, plasminognio, fibrinognio e anticorpos anticardiolipina,
pois estas so as etiologias mais comuns com relao ao distrbio
de coagulao. Muitos dos parmetros acima podem
ser transitoriamente influenciados por vrios fatores, inclusive
tratamento antitrombtico, gravidez, anticoncepcionais orais e
tromboses agudas. A mensurao do D-dmero para o diagnstico
da TVC ainda no estabelecida.
A heparina a teraputica comum para TVC, e vrios estudos
demonstraram seus benefcios4,6,12,18,21. Embora existam poucos
testes controlados randomizados, a heparina considerada pela
maioria a droga de primeira escolha, sendo suas complicaes
raras18. O tempo do tratamento anticoagulante no conhecido
precisamente, recomendando-se em geral de trs a seis meses
dependendo da evoluo do paciente4. Kim et al.16 recomendam
heparina intravenosa com bolus de 3000 a 5000 UI aps
diagnstico de TVC, seguida de warfarina visando INR entre
2,5 a 5,518,19. Aps o bolus, a heparina pode ser continuada com
5000 UI a cada 4 horas. Sugerem tambm anticoagulao oral
por 3 meses em pacientes com TVC idioptica, por 3 a 6 meses
se a TVC for relacionada a gravidez e anticoncepcional oral e
por 6 a 12 meses se relacionada a trombofilia hereditria. Ferro
e Canho15 sugerem a anticoagulao com heparina intravenosa
ou nadroparina subcutnea seguido por warfarina visando
INR entre 2 e 3 , no importando a apresentao clinica e as
caractersticas dos exames de imagem. A warfarina deve ser
mantida por 6 meses ou mais, e eventualmente por toda vida,
em pacientes com coagulopatias de origem gentica ou aqueles
que adquiriram condies protromboticas1,18.19.
A terapia endovascular pode ser tentada com a administrao
de enzima tromboltica, normalmente uroquinase, no seio
comprometido, e s vezes em combinao com tromboaspirao
mecnica1. Os agentes trombolticos so ativadores do
plasminognio, que convertendo plasminognio em plasmina,
dissolvem a fibrina do cogulo , gerando produtos solveis da
degradao da fibrina2. Os agentes mais usados para a terapia
tromboltica so a uroquinase e o ativador do plasminognio
tecidual recombinante (rtPA)2,8,18.
Sempre que possvel, a causa da TVC deve ser tratada, mesmo
em associao com heparina e outras medidas sintomticas. O
tratamento deve ser sistemtico e iniciado precocemente. Esta
atitude se aplica particularmente no caso de pacientes com doena
de Behet, que exige o uso de esterides em altas doses

para imunossupresso, e para a TVC sptica em que pode ser


usada uma combinao de antibiticos de largo espectro, com
tratamento cirrgico no local primrio da infeco algumas vezes8.
Em pacientes com TVC sptica, indica-se tratamento com
antibiticos , podendo ser necessria associao antibitica de
acordo com a resistncia do agente18,19. Caso exista uma condio
protrombtica, o tratamento com heparina pode ser utilizado
por toda a vida. O tratamento antiepilptico pode se feito
como profilaxia, principalmente nos pacientes com edema importante,
no entanto h controvrsias se deve ser dado apenas
queles pacientes com crises convulsivas4,18,21. O tratamento da
hipertenso intracraniana pode ser medicamentoso (com corticides,
manitol, acetazolamida, furosemida) ou a realizao
de puno lombar ; mais drasticamente, coma barbitrico e
descompresso cirrgica1,2,4,8,13,18,19.
A sobrevida, o prognstico e a recuperao das funes nos pacientes
com TVC melhor que nas tromboses arteriais, apesar
da dificulade em predizer o resultado da TVC1,4,12,14.
A mortalidade est entre 5 e 30% dos pacientes: dos sobreviventes, 15 a
25% ter algum dficit neurolgico permanente12,4. A maioria
dos pacientes tem recuperao completa (57 a 87 %), embora
alguns pacientes fiquem com sequelas visuais, motoras, de linguagem,
de cognio ou comportamentais18,19.
Concluso
A TVC uma afeco com grande variedade de sinais e
sintomas, dificultando o diagnstico. Desse modo, pode passar
despercebida por muitos profissionais, sendo subdiagnosticada.
Nestes relatos de caso, os pacientes buscaram servios
mdicos, no entanto s sendo tratados especificamente quando
submetidos a atendimento neurologico. Como tal, enfatizamos
a importncia de mdicos de outras especialidades, alm dos
neurologistas, como clnicos, hematologistas, oncologistas,
obstetras, mdicos de emergncia e intensivistas identificarem
o quadro clnico: os sintomas e os sinais , junto com os exames
laboratoriais e a histria clnica, podem contribuir para a
suspeita de TVC, entretanto o diagnstico s confirmado
com exames de imagem como a TC, a RM e a AngioRM.
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Autor Correspondente
Rodrigo Adry

Rua Professor Enljolras Vampr,


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