Seminario de pediatra para preinternos.

Tema: Abordaje para el diagnstico, tratamiento de faringoamigdalitis

aguda, rinosinusitis y otitis media aguda.
Objetivos de aprendizaje:
1.

Identificar en forma oportuna los criterios clnicos para el abordaje diagnstico del

paciente peditrico con F.A.A, rinosinusitis y O.M.A.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la mejor orientacin
cientifica para el tratamiento adecuado en el paciente peditrico.
3. Establecer criterios de referencia oportuna de pacientes con faringoamigdalitis
aguda, rinosinusitits, OMA del 2do o tercer nivel de atencin.
Cuestionario a desarrollar:
Adenoiditis: es la inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo del
waldeyer y est ubicado en la pared posterior de la rinofaringe. Es ms frecuente en la edad
preescolar y escolar. Casi siempre se acompaa de amigdalitis aguda.
Etiologa:strept pneumoniae; menos frecuente: haemophilus sp, moralxella catarrhalis, strept
betahemolitico.
Obstruccin nasal, voz nasal, tos hmeda, disfagia, fiebre, cefalea. El nio mayor relata
deglucion de secresiones. Es secundaria a sobreinfeccion bacteriana de una rinofaringitis.
Complicaciones: otitis, sinusitis, apnea del sueo: el diagnstico es clinico y con rx lateral del
cuello.
Tratamiento: paracetamoly amoxicilina
Faringitis: inflamacin o infeccin de la faringe que suele provocar sintomas como dolor de
garganta. Algunas causas de faringitis son: la difteria, el virus del herpes simple, la
mononucleosis infecciosa y la infeccin estreptoccica.
Faringoamigdalitis: La faringoamigdalitis es una infeccin de la faringe y amgdalas que se
caracteriza por garganta roja de ms de cinco das de duracin, afecta a ambos sexos y a
todas las edades pero es mucho ms frecuente en la infancia. Es conveniente distinguir una
infeccin verdadera de la faringe y el enrojecimiento farngeo que se produce en un resfriado
de vas respiratorias altas, debido a que el tratamiento es distinto. Las causas que condicionan
la faringitis aguda son los cambios bruscos de temperatura a finales del otoo y principios del
invierno.
Streptococcus pyogenes: es una bacteria Gram-positiva que crece en cadenas largas. S.
pyogenes expresa el Antgeno grupo A de la clasificacin de Lancefield en sus paredes
celulares y hace hemlisis del tipo beta-hemlisis cuando se cultiva en agar sangre.
S. pyogenes tpicamente produce grandes zonas (halo) de beta-hemlisis, con completa rotura
de eritrocitos y la recuperacin de hemoglobina, por todo ello se le conoce tambin por
estreptococo beta-hemoltico del grupo A (o sus siglas en ingls: GAS). Puede ser encapsulado

por lo que es resistente a la fagocitosis, posee numerosas exotoxinas. Se trata de un

microorganismo no esporulado (no produce esporas).
La protena M es una protena que se usa para serotipar a las cepas de S. pyogenes, tambin
est asociada a una mayor virulencia de estos estreptococos. Se compone de dos cadenas
polipeptdicas que forman una alfa hlice. La protena M est formada por 4 unidades de
repeticin (A-D), donde la variacin de la unidad A (localizada en la regin amino-terminal) es la
ms importante debido a que en ella se encuentra la especificidad de serotipo; protege a la
bacteria de la fagocitosis al unirse al factor H (protena reguladora del complemento) y
fibringeno, y favorece la degradacin del factor del complemento C3b. Esta se encuentra
anclada por el grupo carboxilo a la membrana citoplasmtica y, por una secuencia altamente
conservada, se extiende a travs de la pared celular.
Las protenas M se subdividen en dos tipos, molculas de clase I y molculas de clase II, las
bacterias portadoras de la protena M clase I estn asociadas con fiebre reumtica. La protena
M est codificada por el gen emm.2 La respuesta inmune hacia la protena M es un arma de
dos filos para el husped, ya que por una parte induce la produccin de anticuerpos protectores
que promueven la fagocitosis. Sin embargo, estos anticuerpos pueden reaccionar con
estructuras localizadas en los tejidos del husped.
La sensibilidad en epidemiologa es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo
enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en una prueba
diagnstica un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad de la prueba
complementaria para detectar la enfermedad. La sensibilidad es el porcentaje de verdaderos
positivos o la probabilidad de que la prueba sea positiva si la enfermedad est presente; los
falsos negativos son sujetos enfermos diagnosticados como sanos.
La especificidad de una prueba es la probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado
negativo en la prueba. La especificidad es el porcentaje de verdaderos negativos o la
probabilidad de que la prueba sea negativa si la enfermedad no est presente. Los falsos
positivos son sujetos sanos diagnosticados como enfermos.

Flora normal encontrada en la rino y orofaringe (rango de incidencia)

Nariz y nasofaringe
-

En la nariz el germen ms comn es el estafilococo epidermidis.

Hay portadores (generalmente transitorios) de estafilococo aureus en
esta localizacin.
En la nasofaringe se encuentran preferentemente difteroides.

Orofaringe

Difteroides Neisserias saprfitas Estreptococo viridans Estreptococo

pigeno Estafilococo aureus Branhamela catarrhalis

Epidemiologa Afecta fundamentalmente a nios en edad escolar, 5-10 aos, es ms

prevalente en climas fros o templados y en los periodos de invierno y primavera. La
transmisin es por contacto estrecho persona- persona a travs de las secreciones,
generndose brotes pequeos en grupos cerrados o semicerrados.
Fisiopatologa:

1. Mencione los signos y sntomas asociados a faringitis por estreptococos

pyogenes.
La faringitis es comnmente causada por virus, pero aproximadamente 15% de los episodios
pueden deberse EBHGA. En estos casos habitualmente se encuentra exudado blanquecino en

amgdalas, adenopata cervical, ausencia de rinorrea y tos y fiebre mayor de 38C; el

diagnstico clnico con 3 de estos datos ha demostrado una sensibilidad de ms de 75%.

2. Cmo diferenciar la faringitis aguda viral de la bacteriana.

Causa viral
Cualquier edad, menor de 3 aos.
Comienzo gradual.
Tos
Febrcula
Rinorrea, afona/ronquera.
Conjuntivitis
Enantema vrico ( herpangina )
Exantema especfico
Adenopatias submandibulares pequeas
Exudado faringoamigdalar en membranas
o punteado
Diarrea

Causa bacteriana
Edad de 3 a 15 aos
Comienzo brusco
Cefalea
Fiebre elevada
Inicio brusco de odinofagia
Dolor con la deglucin
Enantema faringoamigdalar
Exantema escarlatiniforme
Adenopatia submandibular grande y dolorosa
Exudado faringoamigdalar en placas
vula edematosa y enrojecida

Dolor abdominal
3. Mencione los sntomas que caracterizan la rinitis alrgica.

4. En qu se basa el diagnstico de la faringitis aguda estreptoccica.

El cultivo farngeo sigue siendo el estndar de oro para confirmar el diagnstico clnico de
faringitis estreptoccica aguda, tiene una sensibilidad de 90% 95%.
La prueba de antgeno rpido de inmunoensayo se utiliza para identificar EBHGA Tiene una
sensibilidad de 61% al 95%, y especificidad de 88100%. Es barata y rpida.
5. En qu casos se recomienda realizar seguimiento con cultivos de control por
estreptococos pyogenes.
- Pacientes con antecedentes de fiebre reumtica.
- Pacientes que desarrollaron fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis aguda durante
la faringitis estreptoccica.
- Comunidades cerradas o parcialmente cerradas.
- Propagacin de SBHGB mediante un mecanismo de ping pong dentro de una familia.

6. En qu nios afectados por una IVRS se considera una estrategia de antibiticos

inmediatos.
-

Faringoamigdalitis aguda estreptoccica.

OMA bilateral en nios <2 aos.
OMA en nios con otorrea.

7. Mencciones esquema de antomicrobianos que se recomienda para F.A.A Por

estreptococos.
El tratamiento antimicrobiano que se recomienda para la faringitis estreptococica es:
-

Nios <20kg:

Penicilina G benzatinica: 600,000 UI IM DU.

-

Nios de >20kg:

Penicilina G benzatinica: 1,200,000 UI IM DU.

como alternativa:

Bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina cristalina(penicilina procanica) por 3

dosis ( una cada 24hrs) ms una dosis de penicilina benzatnica de la siguiente
manera:
En nios de <20kg:
Bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina cristalina (p. cristalina) 400,000 UI IM
cada 24hrs x 3 dias, ms una dosis de P benzatnica 600,000 im el cuarto da de
tratamiento.
En nios de >20kg:
Bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina cristalina (p. cristalina) 800,000 UI IM
cada 24hrs x 3 dias ms una dosis de P. Benzatnica 1,200,000 UI IM el cuarto dia de
tratamiento.
como alternativa:
Penicilina VK= 40mg/kg/dia via oral dividida en 2 3 dosis durante 10 dias.

El tratamiento de erradicacin ser penicilina benzatnica de 1,200,000 UI cada 21 das a

partir de la primera aplicacin de la penicilina compuesta (recomendada en el
tratamiento inicial) por 3 meses.

8. Mencione manejo alternativo que se recomienda para pacientes alrgicos a las

penicilinas.
Eritromicina 30-40mg/kg/dia VO, dividido en tres dosis durante 10 dias.
Clindamicina 10-20 mg/kg/dia VO, dividido en 4 dosis durante 10 dias

9. Mencione las causas posibles de la falla al tratamiento de la faringitis

estrptoccica.
Fallas en el tratamiento de faringitis estreptoccicas con penicilina, lo que se
atribuye a varios factores: no cumplimiento del tratamiento, mala absorcin de la
droga, persistencia del germen en las criptas amigdalinas, defectos inmunolgicos,

produccin de beta-lactamasa por otras bacterias de la orofaringe (H. influenzae,

M. catarrhalis, bacterias anaerobias), que inactivan a la penicilina.
10. Cul es el manejo antimicrobiano que se recomienda para los casos de
faringoamigdalitis estreptoccica con falla al tratamiento.

Amoxicilina/cido clavulnico: 20mg/kg/ dia. VO divididos cada 8 hrs x 10 dias.

Clindamicina 10-20mg/kg/dia VO, dividida en 4 dosis, por 10 dias.
Manejo de los contactos, portadores y recurrencias.

Manejo de portadores y contactos: el tratamiento antimicrobiano no est indicado en la

mayora de los pacientes portadores; excepto si ocurre un brote de fiebre reumtica o
glomerulonefritis, un brote de faringo-amigdalitis estreptoccica en una comunidad cerrada
o semicerrada, historia familiar de fiebre reumtica, episodios repetidos mltiples de
faringo-amigdalitis en una familia a pesar del tratamiento adecuado, y pacientes en los que
se considera amigdalotoma slo por ser portadores. El tratamiento convencional no es
eficaz para erradicar S. pyogenes en los pacientes portadores por lo que se deben utilizar
otros antibiticos como clindamicina, azitromicina, amoxicilina-clavulanato y la
combinacin de penicilina oral o parenteral con rifampicina; de los anteriores, el rgimen
con clindamicina parece ser el ms efectivo.
Excepto en situaciones especficas en las cuales hay riesgo aumentado de infeccin o de
secuelas no supurativas causadas por el S. pyogenes, no se recomienda el estudio ya sea
por pruebas rpidas o cultivo, la profilaxis o el tratamiento de los contactos asintomticos
de los pacientes FAAE.
Manejo de recurrencias: cuando un paciente presenta episodios de faringitis aguda a
repeticin y por pruebas de laboratorios se encuentra S. pyogenes, se presenta un dilema
para el tratamiento. Para determinar si un paciente es portador crnico de S. pyogenes y
est teniendo episodios virales intercurrentes hay que tener en cuenta los siguientes
puntos:
-

Si los hallazgos clnicos son ms sugestivos de un proceso bacteriano frente a uno

viral,
Si los factores epidemiolgicos apoyan ms a una etiologa que la otra
Si la respuesta clnica a los antibiticos es pronta,
Si ha ocurrido respuesta a los antgenos extracelulares de la bacteria (ASLO), y
Si hay cultivos de garganta positivos o no durante el tiempo en que no hay
sntomas, es ms probable que se trate de un cuadro causado por S, pyogenes.

En muchas ocasiones en la prctica clnica y a pesar de lo citado no es posible distinguir si

un paciente que ha recibido tratamiento completo, pocas semanas antes e inicia con un
nuevo cuadro clnico, si tiene o no un caso nuevo bacteriano, en cuya situacin est
indicado realizar pruebas diagnsticas y si se aisla S, pyogenes se puede hacer
tratamiento con alguno de los esquemas de la tabla 14-3, si la medicacin suministrada fue

oral se puede aplicar una dosis de penicilina benzatinica, si se sospecha que hubo
adherencia al tratameinto o se puede dar un nuevo antibitico con los esquemas de la
tabla 14-4

En otra GPC de 2013 concretamente sobre la faringitis (2) se indica que los pacientes con
recurrencia de un episodio de faringitis por EBGA poco despus de terminar un ciclo de 10
das de penicilina oral pueden volver a ser tratados con el mismo frmaco, recibir un
medicamento oral alternativo, o una dosis de penicilina G benzatina inyectable [Grado de
recomendacin II; nivel de evidencia C *]. Aade que, en caso de recurrencias frecuentes,
las opiniones de los expertos difieren acerca del manejo ms apropiado: algunos
consideran el uso de un no beta-lactmico (clindamicina) mientras que otras alternativas

valoradas para la erradicacin del EGA de la faringe son el uso de un betalactmico

combinado con un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-cido clavulnico) o la adicin
de rifampicina a penicilina G benzatina inyectable. Tambin se ha informado de que la
adicin de rifampicina durante los ltimos 4 das de un curso de 10 das de penicilina V
oral puede alcanzar altas tasas de erradicacin [Grado de recomendacin II; nivel de
evidencia C *]. Respecto a los macrlidos y cefalosporinas seala que los datos son
insuficientes en cuanto a su eficacia para el tratamiento de episodios recurrentes
frecuentes.
11. Qu causas de faringoamigdalitis sern remitidos al segundo nivel de atencin.
Si existe presencia de complicaciones como epiglotitis, absceso periamigdalino o retrofarngeo,
dificultad respiratoria, estridor, disfagia o sialorrea debe realizarse envo urgente a hospital de
segundo nivel.
Los casos detectados con posibilidad de complicaciones debern ser enviados a segundo nivel
para su valoracin.
Los pacientes que sean positivos a Staphylococcus aureus en el cultivo farngeo y que laboren
con inmunodeprimidos y pacientes con heridas abiertas sern enviados a segundo nivel para
su manejo.
Enviar a segundo nivel en forma ordinaria:
Pacientes con cultivo farngeo positivo posttratamiento de erradicacin.
Pacientes con cuadros recurrentes por:
1. Tolerancia.
2. Insuficiente concentracin de antibitico.
3. Presencia de Staphylococcus aureus productor de betalactamasa.
4. Ausencia de flora bacteriana de interferencia para el crecimiento de EBHGA.
5. Pobre respuesta al tratamiento o fracaso clnico y bacteriolgico.

12. Qu factores predisponen para la rinosinusitis.

-

Considerar en pacientes peditricos con antecedentes de IVRS y persistencia de la

sintomatologa entre 10-14 dias , la posibilidad de rinosinusitis aguda, con mayor
afectacion de los senos maxilares.
Asistencia a guarderas.
Bajo nive socioeconmico.
Exposicin a alergenos.
Exposicin al humo de tabaco.
ERGE

13. Cules son los sntomas presentes en la rinosinusitis aguda.

La presentacin de la rinosinusitis bacteriana en los nios se clasifica en dos formas.

Presentacin comn:

Persistencia de los sntomas posterior a 10 a 14 dias con:

-

Descarga nasal y/o retrofarngea de cualquier calidad o purulenta.

Mal estado general.

Puede estar presente o no:

-

Fiebre.
Tos
Irritabilidad
Letargia
Dolor facial
Ronquidos.

Variabilidad en la presencia de fiebre, dolor facial, cefalea y tos diurna que empeora en la
noche.

Presentacin severa.

Nio gravemente enfermo con:

-

Fiebre >39C (con pobre respuesta a antipirticos).

Descarga nasal purulenta asociada a tos.
Cefalea.
Dolor facial: arriba de los ojos y en el entrecejo.
Edema facial.
Hipersensibilidad en los senos.

La fiebre y la descarga nasal deben ser concurrentes en los ltimos 3 a 4 dias

consecutivos en un nio que se observa enfermo. Esta presentacin es la menos frecuente,
sin embargo ante estos datos sospechar de complicaciones supurativas y/o intracraneales.
Se reporta que los nios con rinosinusitis aguda pueden presentar:
-

Irritabilidad y vmito.

Esto asociado con el incremento en la cantidad de moco y accesos de tos.

La infeccin de los senos paranasales en los lactantes involucra comunmente sintomatologa
de la nariz, los cuales depende del tiempo de evolucin:
-

Problemas ticos
Alteraciones para la alimentacin.

Los lactantes presentan datos ms evidentes de obstruccin debido al tamao pequeo de las
cavidades de la via area superior, por lo que a menor edad, se presenta mayor obstruccin,
esto facilitado por el acmulo de secreciones.
La rinosinusitis disminuye su incidencia a partir de los siete aos de edad al igual que la otitis
media supurada.

14.
-

Menciones sntomas mayores de la rinosinusitis.

Dolor o sensacin de presin facial
Congestin facial.
Obstruccin nasal.
Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior.
Hiposmia/ anosmia.
Pus en la cavidad nasal en el examen
Fiebre, solo en la rinosinusitis aguda.

15.
-

Menciones los sntomas menores en la rinosinusitis.

Cefalea.
Fiebre, en todas las no agudas.
Halitosis.
Decaimiento.
Dolor dental.
Tos.
Otalgia.

Dx: > =2 mayores 1 mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la
presencia de secresin purulenta al examen

OMA
EPIDEMIOLOGIA:
Es la infeccion bacteriana mas comun en la infancia, representa 9% de todas las
consultas pediatricas y genera altos costos en el sistema de salud.
Se asume que cerca del 90% de los menores de edad tendrn por lo menos un
episodio de otitis en su vida; 74% de los nios tendrn tres o ms episodios y el 9%
aproximadamente 31% de todos los episodios de otitis costituyendo un grupo especial
de nioas ms susceptibles de presentar OMA. El promedio de episodios por ao
declina de uno a dos en el primer ao a 0,4 a los siete aos.
Etiologa:

Virales: asociadas a proceso catarrales periodicos y endmicos de nuestro

medio, son los responsables en un 41% de los caso de OMA ya que juegan un
claro papel en la sinergia con el crecimiento bacteriano.
Bacterianas,
dentro de las cuales los agentes ms importantes son
estreptococos pneumoniae, haemophilus influenzae tipo b y no tipificables y
moraxella catarrhalis. Siendo esta ltima de menor importancia en nuestro pais,
al compararlos con otras series.
Disfuncion de la trompa de eustaquio.

Factor de riesgo para tener un neumococ resistente como etiologia de OMA

-

Menor de 2 aos.
Administracion previa de antibioticos
Asistencia a guarderias o centros de cuidados diario.
Alimentacin con bibern.
Fumadores intradomiciliarios.

16. Cules son los factores predisponentes para OMA en nios.

FR para OMA
- Nios <2 aos.
- Exposicin a otros integrantes de la familia con enfermedades de vias respiratorias
agudas.
- Asistencia a guarderias.
- Lactancia materna < 3 meses.
- Predisposicin gentica. ( GR Ia,) ( NICE, 2006)
- El uso de chupn es un factor de riesgo para el desarrollo de OMA recurrente.
- Existe un riesgo elevado para desarrollar OMA en aquellos pacientes que fueron
portadores nasofarngeos de neumococo al mismo tiempo que presentaron infeccin
por virus influenza.
- FR para OMA y OMA con derrame
- La exposicin ambiental a humo de cigarro y otros irritantes respiratorios y alergenos
que interfieren con la funcin de la trompa de Eustaquio. (GR Ia) ( AAP and AAFP,
2004)
- Posicin supina para la alimentacin FR para OMA y OMA con derrame.
- Historia familiar de OMA.
- Anormalidades crneofaciales.
- Deficiencias inmunolgicas.
- Reflujo gastroesofgico.
- Falta de alimentacin con leche materna ( Ia, UMHS, 2007)
17. Cmo se realiza el diagnstico de OMA en los nios.
El diagnstico clnico se establece mediante:
1.
-

La presencia sbita de signos y sntomas:

Otalgia.
Fiebre.
Hipoacusia.

2.
3.
-

La identificacin en la exploracin fsica de:

Membrana timpnica abombada.
Disminucin de la movilidad de la membrana timpnica.
Lquido o derrame en odo medio.
Signos y sntomas de inflamacin de la membrana timpnica:
Membrana timpnica roja, o
Malestar (irritabilidad), y/o falta de sueo (otalgia).( Ia, NICE, 2006)

Durante un episodio de OMA puede presentarse signos y sntomas inespecficos que incluyen
tos, rinitis, rinorrea, hiporexia y vmitos.( Ia, NICE 2006).
La otoscopa neumtica tiene una sensibilidad del 94% ( IC 95%, 01-96%) y especificidad del
80% ( IC 95%, 75-86%) para el diagnstico de OMA.
Son signos y sntomas sugestivos de OMA en nios menores de tres aos:
-

Irritabilidad, fiebre, hiporexia, falta de sueo, escurrimiento nasal, conjuntivitis,

disminucin de la audicin, otalgia. ( A, ICSI,2008)

18. Cmo se realiza el diagnstico de OMA con derrame en nios.

El diagnstico de OMA con derrame se diferencia de OMA por la presencia de derrame en
ausencia de signos y sntomas de inflamacin aguda. El diagnstico se establece mediante
otoscopa neumtica o timpanometra.(Ia, ICSI, 2008)
La otitis media con derrame est asociada con malestar del odo medio y recurrencias de OMA.
Se asocia con frecuencia con prdida transitoria de la audicin. La resolucin espontnea
ocurre en el 90% de los casos.( III, advisory committee, 2010)
Son criterios clnicos para el diagnstico de OMA con derrame:
-

Odo enrojecido, irritabilidad o alteraciones del sueo en lactantes.

Falta de respuesta de los lactantes a las voces o sonidos ambientales.
Alteraciones del lenguaje.
Dolor intermitente de odo medio
Problemas con el desarrollo escolar.
Otoscopa neumtica con membrana timpnica opaca o amarilla, en posicin neutral o
retrada, con disminucin de la movilidad o nivel hidroareo.

OMA recurrente: 3-en seis meses, , 4 en un ao, , 2 cuadros diferentes con un mes entre
ellas.

19. Cul es la etiologa ms frecuente de la OMA en nios.

Principalmente bacteriana:

MO ms frecuentes S. pneumoniae (30% de los casos), H. influenzae (20-25%) y M.

catarrhalis (10-15%).

La OMA es causada por mltiples factores, que alteran la funcin de la trompa de eustaquio y
se incluyen. Infecciones, alergia o barotrauma, las cuales estimulan la mucosa del odo medio y
las clulas inflamatorias para la liberacin de mediadores que ocasionan inflamacin, con lo
que las bacterias y los virus de la nasofaringe (normalmente eliminadas por los movimientos
celulares), alcanzan el odo medio y condicionan OMA.

20. Cules son los criterios para decidir el manejo con antibiticos en la OMA en el
nio.
Un metaanlisis indica que nios > 2 aos con OMA bilateral (NNT=4) y nios con otorrea
(NNT=3) son los que obtienen mayor beneficio del tratamiento antibitico.
Nios > 2 aos con OMA bilateral y nios de cualquier edad con enfermedad grave (otalgia
moderada-severa o fiebre > 39 en las 24 horas previas) tratamiento inicial inmediato con
antibitico.
Nios con enfermedades concurrentes, recurrencias, > 2 aos o con perforacin de tmpano
tratamiento de 8-10 das.
Nios con enfermedad leve se debe esperar, usar analgsicos, tratando con ATB slo si los SX
continan en 48-72 horas.

21. Cules son las principales complicaciones de la OMA en el nio.

otitis media recurrente, meningitis, mastoiditis, perforacin de membrana timpnica, hipoacusia
conductiva, paresia facial, trombosis del seno lateral, absceso cerebral o laberintitis.
22. Cules son los criterios para referir al nio con OMA al 2do o 3er nivel de
referencia.
- Referir con el otorrinolaringlogo en forma urgente si ocurren complicaciones como
parlisis facial o mastoiditis (sntomas: fiebre y otalgia persistentes, signos: otorrea
purulenta, eritema, hipersensibilidad y edema sobre la mastoides) (GR C, advisory
Committee, 2010).
- los pacientes con falla teraputica al segundo manejo deben ser valorados por
otorrinolaringlogo, audilogo o infectlogo.
- todos los pacientes inmunocomprometidos con OMA, deben ser enviados en forma
inmediata al tercer nivel de atencin.
- Referir en forma electiva en las OMA recurrente.
- Referir con el otorrino en forma electiva para considerar el uso de tubos de ventilacin
- Otras condiciones que requieren referencia inmediata con el otorrino que pueden
requerir tubos de ventilacin son:
- Pacientes con categora de alto riesgo, con sd de Down, con anormalidades
craneofaciales, paladar hendido y alteraciones del desarrollo del lenguaje.

Pacientes con OMA recurrente que fallan al manejo mdico con profilaxis (dos
recrudescencias durante la profilaxis en un perodo de 2 a 6 meses).
OMA refractaria con sntomas moderados a graves sin respuesta a dos o ms
esquemas de antimicrobianos adecuados.
OMA con derrame unilateral o bilateral, persistiendo al menos 3 meses con disminucin
de la agudeza auditiva de 20 dB o menos.
Desarrollo de enfermedad del odo medio avanzada que involucra atrofia de la
membrana timpnica, erosin ossicular o Colesteatoma.
Historia de derrame por ms de 6 meses.