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AGUDAS
Bases para el tratamiento
en un servicio de urgencias
SANTIAGO NOGU XARAU
PRLOGO
La utilidad de obras de referencia dirigidas a los profesionales que manejan condiciones patolgicas especficas, y las toxicolgicas no son una excepcin, se encuentra fuera de toda discusin. Aunque no
exclusivamente, una parte primordial de la prctica asistencial de la toxicologa clnica se desarrolla en los
Servicios de Urgencias. En estos dispositivos, los profesionales han de ser capaces de reconocer de forma
rpida el cuadro clnico asociado a los diferentes txicos, identificar las complicaciones asociadas, establecer las confirmaciones diagnsticas pertinentes y, al mismo tiempo, instaurar las medidas teraputicas
indicadas para el/los txico/s implicados, corregir los sndromes asociados y prevenir otras complicaciones.
Todas estas medidas van dirigidas a asegurar la viabilidad del paciente afectado y minimizar la probabilidad
de secuelas residuales.
El urgencilogo goza de un gran protagonismo, aunque no exclusivo, en la representacin de esta funcin.
La enfermera de urgencias, el laboratorio y un elenco de profesionales que prcticamente abarca todas las
especialidades mdicas y quirrgicas, segn el caso, juegan tambin un papel fundamental. En realidad, el
manejo exitoso del paciente intoxicado requiere un enfoque multidisciplinar, tanto antes como durante y despus del evento clnico. Antes, porque sin la existencia previa de guas y protocolos consensuados de
actuacin que recojan la mejor prctica clnica, no sera posible ofrecer la atencin integral que necesitan
estos pacientes. Durante, porque se requiere una accin coordinada rpida y certera, si se pretende conseguir los mejores resultados en la atencin. Y, finalmente, despus, porque nicamente del seguimiento
meticuloso de la casustica pueden derivarse los procesos de mejora de la calidad y seguridad clnica que
permitirn perfeccionar el abordaje futuro del paciente intoxicado.
El texto que nos presenta el Dr. Santiago Nogu es un ejemplo excelente de todo lo dicho y representa un
eslabn ms que enlaza el pasado con el futuro de la toxicologa clnica. En el pasado, la creacin del
Laboratorio de Toxicologa y la Seccin de Toxicologa Clnica en el Hospital Clnic de Barcelona, marcaron un
antes y un despus en nuestro centro y por extensin en el mbito de la toxicologa en Espaa. En el presente, la colaboracin de un amplio grupo de profesionales en la confeccin de esta gua, representa un hito ms
en el camino hacia la creacin de nuestra Unidad Funcional de Toxicologa, estructura horizontal imprescindible en el da de maana, que ya debiera ser hoy, para dar una respuesta integral y de calidad a los pacientes
intoxicados. En el futuro menos inmediato, porque ser necesaria la actuacin coordinada en forma de red y
en el mbito del territorio, ms all de los centros individuales por s mismos, tanto para la prevencin y tratamiento de las condiciones toxicolgicas como para el desarrollo de un mejor conocimiento y difusin de las
mismas El lideraje del Dr. Nogu, la voluntad inequvoca de participacin de todos los profesionales implicados y el compromiso institucional, as lo hacen prever.
PRESENTACIN
La Toxicologa Clnica es una especialidad mdica, no reconocida oficialmente en Espaa, y cuya principal
misin es el diagnstico y el tratamiento de las intoxicaciones. En nuestro pas se ha estimado que cada ao
se intoxican unas 100.000 personas, de las cuales ms de un millar evolucionan mortalmente. Algunos
pacientes, sobre todo con intoxicaciones alimentarias, consultan a los mdicos de familia, pero la mayora
requieren a los Servicios de Urgencias extrahospitalarios o consultan directamente a las Urgencias hospitalarias. Los productos implicados en estas intoxicaciones son muy variados: medicamentos y drogas de abuso
son los ms frecuentes, pero tambin se observan intoxicaciones por productos domsticos, agrcolas,
industriales, plantas, setas y animales venenosos.
El libro que tiene en sus manos es la continuacin y actualizacin de los Protocolos de Toxicologa del
Hospital Clnic de Barcelona, y pretende guar al lector, por un lado, en la comprensin de los mecanimos
fisiopatolgicos de la accin txica sobre los diversos rganos y sistemas y, por otro, en las acciones teraputicas prioritarias en cada intoxicacin. Como el tratamiento de un intoxicado puede ser muy urgente, el
texto se ha diseado para acceder con rapidez a las diversas intoxicaciones y a sus respectivas medidas de
actuacin, tanto en el mbito prehospitalario como el hospitalario. Se han incluido tambin algunos txicos,
como los metales pesados, y algunas entidades toxicolgicas, como la sensibilidad qumica mltiple, que tienen una mayor expresividad crnica.
Para la redaccin de los diversos captulos, se ha contado con una cincuentena de profesionales, en su
inmensa mayora vinculados al Hospital Clnic y con amplia experiencia en la atencin de pacientes intoxicados: Especialistas en Medicina de Urgencias, Medicina Intensiva, Salud Laboral, Trasplantes de rganos,
Digestlogos, Hepatlogos, Cardilogos, Internistas, Neurlogos, Nefrlogos, Psiquiatras, Farmaceticos,
Enfermeros y Toxiclogos han respondido a la llamada. No es casual que este libro aparezca enmarcado entre
sanitarios del Clnic, ya que se trata de un centro con una larga tradicin y reconocido prestigio en el campo
de la Toxicologa clnica y analtica.
El rea Cientfica de Laboratorios Menarini, viene prestando desde hace aos una valiosa colaboracin en la
difusin de los conocimientos en el terreno de la Medicina de Urgencias y, muy en particular, de la Toxicologa
Clnica, y buena prueba de ellos son los diversos manuales y materiales didcticos que han editado sobre
esta materia. Este libro culmina, creo que brillantemente, esta vinculacin, que deseo continue en un futuro.
AUTORES
AGUILAR SALMERN, RAQUEL
SERVICIO DE URGENCIAS.
HOSPITAL DE SANT JOAN DE DEU. ESPLUGAS DE LLOBREGAT.
ALOBID, ISAM
CINO, JUAN M.
TO FIGUERAS, JORDI
NDICE
PRLOGO (J.M.Salmern)
PRESENTACIN (S.Nogu)
1.- FISIOPATOLOGA DE LAS INTOXICACIONES .....................................................................................................................................1
1.1.- Toxicidad sobre el aparato respiratorio (S.Nogu).................................................................................................................................3
1.2.- Toxicidad sobre el aparato cardiovascular (J.M.Cino y S.Nogu) ..........................................................................................................9
1.3.- Toxicidad heptica (A.Mas y M.Bruguera) ..........................................................................................................................................19
1.4.- Toxicidad renal (E.Poch) ....................................................................................................................................................................27
1.5.- Toxicidad sobre el sistema nervioso (Y.Compta y E.Montori)...............................................................................................................35
1.6.- Toxicidad otorrinolaringolgica (I. Alobid, J.M. Guilemany y J.Mullol) ..................................................................................................43
1.7.- Toxicidad hematolgica (M.T.Cibeira y C.Fernndez) .........................................................................................................................49
1.8.- Toxicidad por armas qumicas (S.Nogu y A.Dueas) ........................................................................................................................59
1.9.- Sensibilidad qumica mltiple (S.Nogu y J.Fernndez) ......................................................................................................................71
1.10.- Exposicin laboral a contaminantes qumicos en el mbito hospitalario (M.J.Mndez, P.Varela y J.Ingls) ..........................................77
1.11.- Toxiinfeccin alimentaria (A.Garca y S.Aguil) ..................................................................................................................................95
1.12.- Epidemias y catstrofes txicas (J.To) ...........................................................................................................................................111
2.- DIAGNSTICO DE LAS INTOXICACIONES ......................................................................................................................................117
2.1.- Diagnstico en toxicologa clnica (S.Nogu) ....................................................................................................................................119
2.2.- Toxndromes (E.Rovira y S.Nogu)...................................................................................................................................................125
2.3.- Coma de origen desconocido (E.Montori y S.Nogu).......................................................................................................................131
2.4.- Acidosis metablica de origen txico (S.Nogu) ..............................................................................................................................137
2.5.- Torsadas de pointes de origen txico (S.Nogu) ..............................................................................................................................141
2.6.- Ingesta no txicas (S.Nogu) ..........................................................................................................................................................145
3.- BASES TERAPUTICAS GENERALES EN TOXICOLOGA ...............................................................................................................149
3.1.- Atencin inicial del intoxicado: Triaje en el Servicio de Urgencias (M.Amig, S.Nogu y J.Puiguriguer) ...............................................151
3.2.- Tratamiento general de las intoxicaciones agudas (S.Nogu)............................................................................................................159
3.3.- Medidas de descontaminacin digestiva (S.Nogu y M.Amig) ........................................................................................................163
3.4.- Medidas de descontaminacin cutnea (S. Nogu, O.Vidal y E.Ura)................................................................................................171
3.5.- Medidas de descontaminacin ocular (J.Torras, S.Nogu y E.Ura)...................................................................................................175
3.6.- Medidas para aumentar la eliminacin de los txicos (E.Poch y S.Nogu) ........................................................................................179
3.7.- Dilisis con albmina con el sistema MARS: aplicaciones y resultados en las intoxicaciones agudas y en las enfermedades
hepticas (A.Pars y A.Mas) ...........................................................................................................................................................187
3.8.- Gua de antdotos (S.Nogu, M. Amig, E.Diego, R.Aguilar y D.Soy) ................................................................................................195
3.9.- Aportacin de la Unidad de Cuidados Intensivos al tratamiento del intoxicado (J.Aibar y J.M.Nicols)................................................205
3.10.- Aspectos peditricos de las intoxicaciones (L.Martnez)..................................................................................................................211
3.11.- Atencin psiquitrica (V.Soler, M.Vzquez y J.Blanch) ....................................................................................................................219
3.12.- Cuidados y procedimientos enfermeros al paciente con una intoxicacin aguda (M.Amig) ............................................................225
4.- DERIVACIN DEL PACIENTE INTOXICADO ....................................................................................................................................231
4.1.- Criterios de alta mdica, observacin en urgencias, derivacin ambulatoria, ingreso en hospitalizacin convencional ........................233
o admisin en la unidad de cuidados intensivos (S.Nogu, .Mir, JM.Nicols y J.Aibar)
4.2.- Aspectos mdico-legales de las intoxicaciones. El parte judicial y la autopsia (S.Nogu y E.Huguet) .................................................237
4.3.- Donacin de rganos en la muerte cerebral de origen txico (D.Paredes, C.Rodrguez y B.Miranda).................................................241
5.- OTROS ASPECTOS DE LAS INTOXICACIONES ..............................................................................................................................251
5.1.- Centros de Informacin Toxicolgica y Unidades de Toxicologa Clnica (S.Nogu)............................................................................253
5.2.- Recursos informticos en Toxicologa (R.Aguilar) ..............................................................................................................................257
5.3.- Prevencin de las intoxicaciones (M.Amig).....................................................................................................................................261
5.4.- Indicadores de calidad para la asistencia urgente de pacientes con intoxicaciones agudas (S.Nogu, J.Puiguriguer y M.Amig)........267
5.5.- Errores en la prctica asistencial de las intoxicaciones agudas (S. Nogu)........................................................................................285
5.6.- Frmulas e ndices de inters en toxicologa clnica (S.Nogu) .........................................................................................................287
6.- PRODUCTOS TXICOS (S.Nogu et al.) .........................................................................................................................................291
7.- BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................................................................515
7.- NDICE ALFABTICO........................................................................................................................................................................517
1.1.-
TOXICIDAD SOBRE
EL APARATO RESPIRATORIO
SANTIAGO NOGU
FIGURA 1.- RADIOGRAFA DE TRAX DE UNA PACIENTE CON UNA INTOXICACIN MEDICAMENTOSA
AGUDA. SE HA COLOCADO UNA SONDA POR VA
NASAL PARA REALIZAR UN LAVADO GSTRICO,
PERO LA MISMA SE HA UBICADO EN EL BRONQUIO
PRINCIPAL DERECHO (FLECHAS).
En nuestro medio, la primera causa de esta alteracin del gradiente alveolo-arterial es, sin duda, la broncoaspiracin del vmito o
del reflujo gastroesofgico en las intoxicaciones por psicofrmacos, alcohol etlico u otras substancias y que cursan con un bajo
nivel de conciencia. La gastritis es frecuente tras la ingesta de
grandes cantidades de pastillas o alcohol y, en consecuencia, la
presentacin de vmitos, y si coinciden con un estado de coma
que reduce la capacidad de defensa de la va area por un mal
cierre epigltico y por un dbil reflejo tusgeno, la broncoaspiracin
es inevitable a menos que se proteja la va area (intubacin orotraqueal) en el coma profundo. La broncoaspiracin puede ser
tambin yatrognica por realizar maniobras de descontaminacin
digestiva (emticos, carbn activado, lavado gstrico) en pacientes comatosos sin proteccin de va area. La consecuencia de
esta broncoaspiracin es la neumonitis qumica que, fcilmente,
se sobreinfecta y da origen a una neumona bacteriana, que todava puede incrementar ms el compromiso gasomtrico (Figura 3).
El edema pulmonar tambin altera la difusin de gases (Figura 4).
Puede ser de origen cardiognico (disfuncin ventricular en intoxicaciones graves por antidepresivos tricclicos) o no cardiognico
(sobredosis de herona, inhalacin de cloro u otros gases irritantes,
intoxicacin por paraquat). El edema puede tambin ser yatrognico y secundario a una hipervolemia intentando mejorar una
hipotensin arterial o potenciando la diuresis.
Finalmente, otra posible causa de aumento en el gradiente alveolo-arterial es el colapso alveolar, ya sea por una atelectasia (tapn
de moco) o por un neumotrax (habitualmente yatrognico).
El tratamiento de este tipo de insuficiencia respiratoria pasa siempre por la oxigenoterapia. Las atelectasias pueden precisar una
fibrobroncoscopia, el neumotrax un drenaje pleural y la neumona
bacteriana antibiticos. El edema pulmonar
no cardiognico responde bien a la presin
positiva espiratoria final (PEEP) y el cardiognico o por hipervolemia a los diurticos.
La disfuncin cardaca puede mejorar con
algunos frmacos (dobutamina, bicarbonato sdico o glucagn) dependiendo del
agente causal (antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos o beta-bloqueantes).
FIGURA 4.- EDEMA AGUDO DE PULMN NO CARDIOGNICO DESENCADENADO POR UNA SOBREDOSIS
DE HERONA.
BIBLIOGRAFA
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Zuckerman GB, Conway EE Jr. PULMONARY COMPLICATIONS FOLLOWING TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT OVERDOSE IN AN ADOLESCENT.
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1.2.-
TOXICIDAD SOBRE
EL APARATO CARDIOVASCULAR
JUAN M. CINO y SANTIAGO NOGU
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Los mecanismos a travs de los cuales los agentes txicos pueden conducir a la hipotensin arterial y, en casos graves, al shock,
son muy diversos. Las repercusiones clnicas de estas alteraciones dependern tambin de la presencia y severidad de las
patologas de base como cardiopatas, nefropatas, enfermedad
pulmonar o cerebrovascular.
La vasodilatacin se produce sobre todo por el aumento de la sntesis de xido ntrico en las clulas musculares lisas y endoteliales
y por la apertura de canales de potasio ATP dependientes del
endotelio vascular. El xido ntrico provoca, por un lado, la desfosforilacin de la miosina fosfatasa, enzima bsica en la regulacin
de la constriccin vascular. Esta enzima tiene la funcin, una vez
fosforilada, de promover la unin de los filamentos de actina y mio-
ndice cardaco
Cardiognico
Bajo
Alta
Altas
Baja
Hipovolmico
Bajo
Baja
Altas
Baja
Distributivo
Alto
Baja
Bajas
Baja
sina, un efecto que habitualmente es producido por la noradrenalina y la angiotensina II que son unos potentes vasoconstrictores.
Por otro lado, el xido ntrico provoca la apertura de canales de
potasio ATP dependientes. En condiciones habituales, estos
canales se encuentran cerrados, de modo que la clula tiene un
potencial de accin negativo y puede entrar calcio, promoviendo
la vasoconstriccin. Al activarse estos canales, entra potasio y se
invierte la polaridad celular, lo que impide la entrada de calcio y la
activacin del complejo actina-miosina, producindose entonces
la vasodilatacin.
En la respuesta fisiolgica a la hipotensin y el shock se ven involucrados varios mecanismos que promueven la vasoconstriccin,
como la liberacin de vasopresina desde la neurohipfisis. Esta
hormona contrarresta los efectos del xido ntrico al cerrar los
canales de K APT dependientes (ver arriba). Estos mecanismos se
ven alterados en el shock distributivo, de modo que la vasoconstriccin es inapropiada e insuficiente. Esto es as porque tras una
fase inicial en la que existe una liberacin masiva de vasopresina,
se produce una deplecin de la misma con niveles plasmticos
insuficientes para el grado de hipotensin arterial.
Si el paciente persiste hipotenso a pesar de la reposicin adecuada de la volemia, se debern utilizar vasopresores y/o inotrpicos.
La noradrenalina es el frmaco de eleccin, en dosis de 0,5-3
g/kg/min. La noradrenalina es superior a la dopamina en el shock
por antidepresivos tricclicos y neurolpticos, ya que estos frmacos provocan intensos efectos bloqueantes alfa. Si la terapia
vasopresora es insuficiente o coexiste bajo gasto cardaco, se
aadirn frmacos inotrpicos (dopamina o dobutamina). En
casos de shock distributivo refractario al tratamiento vasopresor
habitual, la vasopresina podra ser una opcin til.
En el shock cardiognico, el gasto cardaco se encuentra disminuido y las resistencias vasculares sistmicas elevadas. Por ello,
la dobutamina (agente inotrpico y vasodilatador) es el frmaco de
eleccin. La dopamina puede utilizarse si las resistencias vasculares perifricas no estn tan elevadas, as como tambin la
combinacin de dobutamina y noradrenalina. Si el mecanismo que
lleva a la disminucin del bajo gasto es una bradiarritmia, el isoproterenol (inotrpico con importante efecto cronotrpico) o la
colocacin de un marcapasos transitorio pueden ser la solucin.
Hay que tener en cuenta que muchos pacientes en shock cardiognico pueden requerir presiones de llenado del ventrculo
izquierdo ms elevadas que las normales (hipertrofia ventricular
izquierda, o pacientes con presiones crnicamente elevadas), de
modo que en ocasiones es conveniente realizar cargas cuidadosas de infusin de volumen y valorar la respuesta hemodinmica.
El levosimendn es un nuevo frmaco inotrpico y vasodilatador
para el tratamiento del shock cardiognico. Su mecanismo de
accin es la sensibilizacin de los miocitos al calcio, aumentando
el gasto cardaco y disminuyendo las resistencias vasculares perifricas y pulmonares. Sin embargo, en los ensayos clnicos, su
superioridad hemodinmica y clnica con respecto a la dobutamina no es categrica.
En casos de shock refractario a inotrpicos y vasopresores, hay
que considerar terapias ms agresivas como la colocacin del un
baln de contrapulsacin artico o los dispositivos de asistencia
ventricular.
En el shock de causa txica, el tratamiento tiene algunas consideraciones especiales de acuerdo al mecanismo implicado en la
patogenia. Tal es el caso del shock y la depresin respiratoria por
opiceos y benzodiacepinas, en donde la utilizacin de sus antagonistas (naloxona, flumazenilo) es obligada por la rpida
respuesta teraputica. En el caso de la naloxona, hay que tener en
cuenta que su utilizacin puede desencadenar un edema agudo
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Las anfetaminas de uso ilcito como sustancias euforizantes (metanfetaminas, 3-4 metilendioximetanfetamina o MDMA o xtasis),
producen su efecto euforizante por la activacin del SNC y del sistema adrenomedular, provocando todas las manifestaciones
citadas previamente. El MDMA, adems de aumentar la concentracin de noradrenalina y de dopamina en las terminales simpticas,
al ser estructuralmente similar a la serotonina, puede estimular sus
receptores y por otro lado tambin bloquear su recaptacin, lo que
clnicamente se presenta como el denominado sndrome serotoninrgico (ver captulo de Toxndromes). Este sndrome es
potencialmente letal y se caracteriza por la trada de disfuncin autonmica, actividad neuromuscular anormal y alteracin del nivel de
conciencia. Los individuos de mayor riesgo son los que consumen
MDMA junto a antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, IMAO o drogas que provocan estimulacin de los receptores
serotoninrgicos como la meperidina, el litio o el triptfano. Se han
descrito emergencias hipertensivas que causaron hemorragias
cerebrales, edema agudo de pulmn, infarto de miocardio y hasta
diseccin artica por el uso de MDMA. Los frmacos inhibidores de
la recaptacin de serotonina, como los antidepresivos y el sumatriptn, pueden provocar crisis hipertensivas y sndrome
serotoninrgico, al ser la serotonina un neurotransmisor que media
la activacin del sistema nervioso autnomo.
La hipertensin arterial acompaa a muchas situaciones de toxicidad farmacolgica. Los mecanismos son diversos, al igual que en
la hipotensin arterial. Ante todo paciente que consulta a urgencias por una emergencia hipertensiva, hay que considera siempre
el diagnstico de una intoxicacin, en particular en pacientes jvenes o sin antecedentes de hipertensin arterial conocida.
Las anfetaminas liberan los depsitos neuronales de catecolaminas, aumentado su concentracin en el receptor post-sinptico.
Tambin estimulan directamente a dichos receptores y algunas
inhiben la enzima monoaminooxidasa, que es responsable de la
degradacin intracelular de las catecolaminas. La cafena, la efedrina y sus derivados, estn presentes en muchos productos para
adelgazar as como en suplementos energizantes que consumen
los deportistas. Algunos descongestivos nasales contienen agentes simpaticomimticos (fenilefrina, pseudoefedrina, efedrina).
catecolaminas almancenadas en las terminales adrenrgicas provocando hipertensin, agitacin, convulsiones e hiperpirexia. El
frmaco clsico en este tipo de toxicidad es la tranilcipromina, que
libera catecolaminas directamente, sin mediar la tiramina.
La teofilina es un agonista -adrenrgico directo y se utilizaba antiguamente como broncodilatador (actualmente es de segunda
eleccin). La hipertensin y las arritmias son provocados por la
estimulacin adrenrgica directa, as como por la inhibicin de la
enzima fosfodiesterasa, que degrada el AMP cclico intracelular e
inhibe los efectos -adrenrgicos. Adems, la teofilina es un antagonista de la adenosina, una substancia vasodilatadora que
empeora la conduccin a nivel aurculo-ventricular. En las intoxicaciones graves, a diferencia de otros txicos adrenrgicos, es
habitual la hipotensin arterial ya que es un vasodilatador directo,
situacin que dificulta el tratamiento.
Los estados de abstinencia a distintas drogas de abuso y frmacos tambin pueden presentarse con crisis hipertensivas. El
ejemplo ms frecuente es la abstinencia alcohlica, situacin en la
que las arritmias suelen dominar el cuadro clnico.
La intoxicacin con hormonas tiroideas es habitual en individuos
que consumen dichos preparados con intencin de adelgazar.
Los compuestos esteroideos tambin estn presentes en suplementos que consumen los deportistas y su abuso es frecuente en
los levantadores de pesas.
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4.- ARRITMIAS
Desde un punto de vista electrofisiolgico, las arritmias se originan
por tres mecanismos principales: el aumento del automatismo, las
post-despolarizaciones o actividad gatillada y finalmente la reentrada. El automatismo anormal se observa en aquellas situaciones
en las que se reduce el potencial de membrana de reposo. Las
postdespolarizaciones son oscilaciones del potencial de accin
que si alcanzan una amplitud suficiente, pueden sobrepasar el
potencial umbral y generar un nuevo potencial de accin. Las
post-despolarizaciones precoces se producen cuando el tejido
cardaco se expone a alteraciones electrolticas, hipoxia, acidosis,
catecolaminas, -adrenrgicos y frmacos diversos incluyendo los
antiarrtmicos. El mecanismo de las arritmias por reentrada es la
propagacin tortuosa de un impulso alrededor de un obstculo
anatmico o funcional que conduce a la re-excitacin del corazn
y a la perpetuacin del circuito por un movimiento circular.
Tabla 2. CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) DE UNA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)
CON ABERRANCIA. CON LA PRESENCIA DE UN SOLO CRITERIO SE REALIZA EL DIAGNSTICO DE TV.
CRITERIO 1- Concordancia: todos los complejos en precordiales son positivos (R) o negativos (QS), es decir, no existe ningn complejo con morfologa
RS o QR
CRITERIO 2 - Si hay una derivacin con morfologa RS en precordiales, la medicin R nadir de S es mayor a 100 mseg
CRITERIO 3 - Disociacin auriculoventricular (los latidos de fusin y de captura son equivalentes)
CRITERIO 4 - Criterios morfolgicos (morfologa en V1-V6 atpicas)
FIGURA 3.- TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA EN UN PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA POR COCANA. SE OBSERVA LA CARACTERSTICA MORFOLOGA
CAMBIANTE DEL QRS, COMO SI GIRARA SOBRE SU PROPIO EJE. EN ESTE CASO
FUE UN PAROXISMO AUTO LIMITADO, PERO EN OCASIONES PUEDE DEGENERAR EN
FIBRILACIN VENTRICULAR.
FIGURA 4.- RITMO SINUSAL CON ENSANCHAMIENTO DEL QRS (200 MSEG) CON
MORFOLOGA DE BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA Y PROLONGACIN
DEL QTC (516 MSEG) DEBIDO A UNA INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS.
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FIGURA 6.- ECG EN UNA INTOXICACIN AGUDA POR COCANA EN UN BODY-PACKER. RITMO SINUSAL CON INTERVALO PR PROLONGADO (BLOQUEO AV DE 1ER
GRADO) Y ENSANCHAMIENTO DEL QRS (150 MSEG). EL EJE DEL COMPLEJO QRS
EN EL PLANO FRONTAL EST DESVIADO A LA DERECHA (POSIBLE TRASTORNO DE
CONDUCCIN EN EL FASCCULO POSTERIOR DEL HAZ DE HIS TIPO HEMIBLOQUEO
POSTERIOR) Y LA MORFOLOGA QR EN AVR Y V1 AS COMO EL RETRASO DE LAS
FUERZAS FINALES EN I Y VL SUGIEREN ENLENTECIMIENTO EN LA CONDUCCIN EN
LA RAMA DERECHA (SMIL BLOQUEO DE RAMA DERECHA). EL INTERVALO QT TAMBIN EST PROLONGADO. EN CONCLUSIN, UN BLOQUEO TRIFASCICULAR CON
MARCADA ALTERACIN DE LA DESPOLARIZACIN, LA REPOLARIZACIN Y LA CONDUCCIN INFRAHISSIANA.
El alcohol tambin puede provocar arritmias ventriculares y muerte sbita por prolongacin del intervalo QT. Esta situacin, que se
ve tanto en la intoxicacin aguda como en el etilismo crnico,
puede generar torsades de pointes y/o fibrilacin ventricular y
muerte sbita
4.2.5.- Digoxina
La digoxina aumenta la concentracin intracelular de calcio al inhibir la bomba Na-K- ATPasa. La digoxina acta principalmente a
travs del sistema nervioso autnomo, aumentado el tono vagal
central y perifrico. La ventana entre el efecto teraputico y la toxicidad es muy estrecha, y la edad avanzada, la insuficiencia renal,
la hipopotasemia, la enfermedad pulmonar crnica, el hipotiroidismo y las miocardiopatas predisponen a su toxicidad. La toxicidad
se produce por el aumento del automatismo cardaco, as como
por la disminucin de la conduccin intraventricular y nodal por
estimulacin parasimptica.
Las taquiarritmias que se ven en la intoxicacin digitlica comprenden la taquicardia auricular con bloqueo AV 2:1, la taquicardia
de la unin, la taquicardia ventricular bidireccional y la fibrilacin
ventricular (Figura 7). Las bradiarritmias comprenden la bradicardia
sinusal, la fibrilacin auricular con conduccin lenta, el ritmo idioventricular, los bloqueos sinoauriculares y auriculoventriculares de
distinto grado e, incluso, la asistolia (Figura 8).
En la intoxicacin digitlica siempre hay que corregir los niveles de
potasio y magnesio, ya que su deplecin, situacin muy habitual
en pacientes que utilizan diurticos concomitantemente, favorece
y potencia la toxicidad. Cuando coexiste hiperpotasemia severa se
puede producir bloqueos AV y asistolia. Por el contrario, las sales
de calcio estn contraindicadas.
FIGURA 7.- RITMO NODAL ACELERADO (75 LPM) EN UN PACIENTE CON PREVIA
FIBRILACIN AURICULAR Y UN BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA, QUE SE PRESENTA
CON INTOXICACIN DIGITLICA. LA PRESENCIA DE UN RITMO REGULAR EN UN
PACIENTE CON FIBRILACIN AURICULAR PREVIA HACE PENSAR EN BAV COMPLETO
Y ESCAPE NODAL.
FIGURA 8.- FIBRILACIN AURICULAR EN UN PACIENTE CON INTOXICACIN DIGITLICA. SE OBSERVA EN LAS DERIVACIONES LATERALES (I, VL Y V5-V6) LA TPICA
MORFOLOGA DE LA CUBETA DIGITLICA. ES IMPORTANTE CONOCER QUE ESTE
PATRN SE VE EN LOS PACIENTES QUE RECIBEN DIGOXINA Y NO NECESARIAMENTE EN LA INTOXICACIN DIGITLICA.
17
18
BIBLIOGRAFA
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1.3.TOXICIDAD HEPTICA
ANTONI MAS Y MIQUEL BRUGUERA
20
TOXICIDAD HEPTICA
TOXICIDAD HEPTICA
1.- INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
El concepto de toxicidad heptica abarca numerosas patologas debidas tanto a agentes qumicos (frmacos, medicamentos usados en medicina alternativa, drogas, vegetales o productos industriales) como fsicos
(hepatitis por irradiacin, lesiones hepticas en los grandes quemados o en el golpe de calor). Las lesiones
hepticas causadas por estos agentes pueden ser muy variadas en su gravedad: desde una elevacin asintomtica de las transaminasas hasta un cuadro de insuficiencia heptica aguda grave (IHAG), en el tipo de
lesin, tanto aguda (hepatocelular, colestsica, mixta), como crnica (esteatosis, granulomas, hepatitis crnica, cirrosis), o problemas vasculares (peliosis, enfermedad venooclusiva, sndrome de Budd-Chiari), e incluso
neoplasias (adenomas, colangiocarcinomas, hepatocarcinomas).
Dentro de las lesiones hepticas agudas, las ms frecuentes son las alteraciones debidas a txicos y se clasifican clsicamente en hepatocelulares (GPT>3 veces el valor alto de la normalidad), colestsicas (fosfatasas
alcalinas > 2 veces el valor alto de la normalidad, o mixtas (GPT y fosfatasas alcalinas superiores a dos veces
el valor alto de la normalidad). Algunos autores utilizan la relacin entre GPT (nmero de veces superior al valor
lmite de la normalidad) y F. alcalina (dem). Si esta relacin es igual o superior a 5 se trata de una lesin hepatocelular, colestsica si es igual o inferior a 2 y mixta si se halla entre estos intervalos.
Desde el punto de vista fisiopatolgico existen dos tipos de lesiones hepticas agudas causadas por txicos:
las predecibles, dosis dependientes, que afectan a la mayora de personas que reciben una dosis suficientemente alta, y que suelen aparecer muy precozmente tras la ingesta o el contacto con el txico, y las
impredecibles, no dosis-dependientes, que afectan solamente a una mnima parte de las personas expuestas, y que pueden aparecer semanas despus del contacto. Mientras que en el primer caso la causalidad es
relativamente fcil de establecer, las reacciones impredecibles, debidas a mecanismos de hipersensibilidad o
idiosincrasia pueden ser muy difciles de atribuir a un frmaco en concreto.
Existen muy pocos datos acerca de la incidencia de la toxicidad heptica, y la mayora de los estudios se refieren nicamente a la causada por frmacos (DILI, drug induced liver injury). Se sabe que es ms frecuente en
personas de edad avanzada que en nios o adultos jvenes, y que existen algunos factores predisponentes
adems de la edad como el sexo femenino, la obesidad, la desnutricin, el embarazo y la existencia de una
hepatopata previa. En nuestro entorno (Francia) se estima que existen 14 casos por 100.000 habitantes y
ao de DILI, mientras que otro estudio en el Reino Unido rebaja esta cifra a 1,27 por 100.000 habitantes y
ao. Estas notables discrepancias reflejan probablemente ms las diferencias en cuanto a criterios diagnsticos que la realidad del DILI en estos pases. Por otro lado, se estima que entre el 3,5 y el 10 % de pacientes
ingresados por ictericia, sta es debida a DILI.
En un estudio realizado en el rea de Barcelona hace pocos aos, la incidencia de hepatopatas agudas txicas graves que requirieron ingreso hospitalario fue de 7,4 por 106 habitantes/ao. Los frmacos y txicos
fueron la causa del 19,5 % de casos de IHAG en Espaa, en un estudio epidemiolgico en el que participaron 16 hospitales repartidos por todo el estado, que fue publicado en el ao 2007.
TOXICIDAD HEPTICA
Valor del RR
1299.9
613.8
154.3
142.2
79.9
66.8
49.3
48.1
39.1
RR > 5 y < 25
Fenitona
Amitriptilina
Alopurinol
Indometacina
Ranitidina
Amiodarona
Clorazepato potsico
Diclofenaco
Aceclofenaco
Atenolol
Paracetamol (dosis > 1300 mg/d)
Glibenclamida
Budesonida
Acido acetilsaliclico
Omeprazol
Valor del RR
19.2
14.2
13.9
13.4
13.4
12.3
8.3
7.6
7.3
7.2
7.0
6.1
6.0
5.4
5.2
Tabla 2. PLANTAS Y FRMACOS USADOS PARA PERDER PESO QUE SE HAN RELACIONADO CON HEPATOTOXICIDAD
MA-HUANG (Ephedra sinica). Efedrina, componente activo. Se han descrito casos de hepatitis fulminante mortales (o que requirieron trasplante heptico
urgente), o de hepatitis aguda comn. Lesin por mecanismo idiosincrtico
CAMEDRIO (Teucrium chamaedrys). Conocido como Germander en ingls.Usada tambin para otras indicaciones (fiebre, gota, asma, tos,..) Asociado
a cuadros de hepatitis aguda (algunos de curso fulminante) y crnica. Mecanismo de accin desconocido (hipersensibilidad?, dosis dependiente?)
KAVA (Piper mysticum). Usado como psicotropo en otras culturas, y como tratamiento de ansiedad y depresin, adems de cmo adelgazante. Mecanismo
de toxicidad por idisosincrasia metablica. Casos de hepatitis aguda autolimitados y de hepatitis fulminante mortales.
EXOLISE. Extracto hidroalcohlico de Camellia sinensis. Contiene diferentes productos (flavonas, flavonoides,) aunque se desconoce con certeza cul
es el hepatotxico. Patogenia desconocida (probablemente idiosincrsica). Causa hepatitis aguda comn, y ms raramente cuadros fulminantes. El
compuesto Herbalife, asociado a hepatitis ms recientemente, contiene C. sinensis y efedrina.
CIDO SNICO. Usado tambin para combatir infecciones. Se han descrito ms de 15 casos de hepatitis agudas autolimitadas o fulminantes. Algunos
compuestos comercializados en USA y en Europa como adelgazantes contenan cido snico y fueron retirados del mercado al aparecer hepatitis agudas.
Efecto hepatotxico dosis-dependiente?
SENNOMOKOTONO, CHASO, ONSHIDO. Suplementos dietticos chinos que contienen N-nitroso-fenfluramina., comercializados en USA hace unos
aos como anorexgenos (Pondimin). Retirados del mercado por provocar problemas extrahepticos. En Japn se describieron ms de 120 casos de
hepatotoxicidad, dos de ellos mortales.
GLUCOMANANO. Contien polvos de Amorphophalus konkak, tubrculo muy rico en fibra, con accin saciante. Se ha descrito un caso de hepatitis aguda
atribuido a este compuesto.
ORLISTAT. No es una planta sino un medicamento ampliamente usado en clnica (Xenical). Contiene un inhibidor de la lipasa, impidiendo as la absorcin
de grasas. Se han descrito 6 casos de hepatitis aguda asociadas al uso de este frmaco, tras 1-3 semanas de iniciar el tratamiento. Probablemente el
mecanismo sea por fenmenos de hipersensibilidad. Dos casos presentaron un curso fulminante (uno de ellos falleci y otro requiri un trasplante heptico
urgente).
Las plantas supuestamente medicinales se asocian a un progresivo nmero de casos de hepatotoxicidad, ocasionalmente grave
En el artculo de Stickel et al. existe una relacin muy amplia de los
diferentes productos vegetales, su uso teraputico, la toxina
supuestamente implicada, el mecanismo de toxicidad y la presentacin clnica de cada una de ellas. En la actualidad destacan por
su frecuencia las utilizadas para perder peso (Tabla 2).
21
22
TOXICIDAD HEPTICA
Esteatosis microvesicular
Esteatohepatitis no alcohlica
Frmaco causal
Bentazepam
Metotrexate
Ebrotidina
Alopurinol
Carbamacepina
Sulfamidas
Amoxi-clavulnico
Fenitona
Valproato
Nucleosidos
Inh. Transc.Inversa
Tetraciclinas
Amiodarona
Tamoxifeno
Tipo de lesin
Adenomas hepticos
Angiosarcoma heptico
Colangiocarcinoma
Hepatocarcinoma
Sndrome de Budd-Chiari
Peliosis heptica
Fibrosis perisinusoidal
Enfermedad veno-oclusiva
Barro biliar
Frmaco causal
Esteroides anabolizantes
Anticonceptivos orales
Esteroides anabolizantes
Esteroides anabolizantes
Danazol
Anticonceptivos orales
Esteroides anabolizantes
Azatioprina
Anticonceptivos orales
Vitamina A
Busulfan
Ciclofosfamida
Ceftriaxona
TOXICIDAD HEPTICA
5.- DIAGNSTICO
Las lesiones por toxicidad directa suelen ser fcilmente reconocibles, tanto por la proximidad de exposicin al txico o frmaco
como por la presencia de manifestaciones clnicas sugestivas,
como el cuadro gastroentertico inicial en la intoxicacin por amanitinas.
Los cuadros colestsicos o mixtos pueden presentar notables elevaciones de la bilirrubina, y prurito, similar a cualquier otra patologa
colestsica. En esta caso la evolucin a una IHAG es excepcional.
La presencia de ciertas manifestaciones clnicas puede indicarnos
una determinada etiologa: cuadro gastroentertico inicial en la intoxicacin por amanitinas, insuficiencia renal concomitante
(amatoxinas y sobredosis de paracetamol), o la presencia de fiebre y rash cutneo que sugiere una lesin por hipersensibilidad.
De las alteraciones analticas extrahepticas debe comentarse la
acidosis metablica (paracetamol), y la eosinofilia (lesiones por
hipersensibilidad). En casos de insuficiencia heptica grave, las
manifestaciones clnicas y analticas son indistinguibles de las que
presentan otras etiologas no txicas, con la excepcin de la acidosis metablica ya mencionada en casos de sobredosis de
paracetamol, y la posibilidad de deteccin de niveles de txicos en
sangre (paracetamol) u orina (alfa-amanitinas). A nivel ms sofisticado, pueden detectarse autoanticuerpos contra formas del
citocromo P-450 (anti-CYP 2E1 en casos de lesin hepatotxica
por halotano), anticuerpos microsomales tipo 2 anti-hgado y rin
en casos de toxicidad atribuible a cido tienlico, y anticuerpos
antimitocondriales en algunos casos debidos a iproniacida.
En las lesiones hepticas crnicas, las lesiones vasculares y los
tumores hepticos, las manifestaciones clnicas y analticas son
todava ms inespecficas.
23
24
TOXICIDAD HEPTICA
Tabla 4. ESCALA DE CIOMS/RUCAM PARA ASIGNAR LA HEPATOTOXICIDAD A UN FRMACO. PUNTUACIN SUPERIOR A 8 PUNTOS DEFINITIVO,
ENTRE 6 Y 8 PUNTOS PROBABLE, ENTRE 3 Y 5 PUNTOS POSIBLE, ENTRE 1 Y 2 PUNTOS IMPROBABLE, MENOS DE 0 EXCLUIDA (VER LUCENA ET AL)
TIPO DE LESION HEPATICA
HEPATOCELULAR
IDEM
COLESTSICA O MIXTA
IDEM
PUNTOS
Primer tratamiento
Primer tratamiento
5-90.
<5 >90
< = 15
> 50 % de mejora en 8 das
Segundo
tratamiento
1-15
>15
< 15
Idem
Segundo
tratamiento
1-90
> 90
< =30
Idem
+2
+1
+1
+3
Idem
> 50 % de mejora
en 180 das
Idem
+2
< 50 % de mejora
en 180 das
Idem
+1
Idem
+1
+1
-3a0
-3a2
0a+2
Factores de riesgo
Tratamientos concomitantes
Exclusin de otras causas
Informacin previa de hepatotoxicidad
del frmaco
Reexposicin
Desconocido o no mejora
Peor o no < 50 % mejora
en 30 das
_ 55 aos
Alcohol Edad >
5-90
<5 >90
< = 30
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Alcohol, Embarazo
_ 55 aos
Edad >
0
-1
-2 a +3
TOXICIDAD HEPTICA
6.- PRONSTICO
Va a depender del tipo de lesin y de la intensidad de la misma.
Los casos asintomticos tienen un excelente pronstico, mientras
que en los sintomticos la evolucin es variable. En los casos de
lesin hepatocelular, el riesgo de desarrollo de un cuadro grave
(IHAG) es ms elevado si se persiste en la exposicin al frmaco
en los casos de toxicidad impredecible, mientras que en los casos
de toxicidad directa el riesgo de una mayor gravedad de asocia
fundamentalmente a la dosis ingerida. Ya se han comentado otros
factores de mayor gravedad como la edad, la hepatopata previa
o el uso concomitante de otros frmacos. Los casos colestsicos
y mixtos suelen resolverse ms lentamente que los hepatocelulares, pero su pronstico es mejor (menor incidencia de IHAG). Por
otro lado, es bien conocido que los casos de hepatitis fulminante
debidos a paracetamol tienen un mejor pronstico (supervivencia
espontnea superior al 50%) que los debidos a mecanismos idiosincrticos (mortalidad prcticamente del 100%).
7.- TRATAMIENTO
Ante un paciente con una hepatitis aguda, independientemente de
su etiologa, deben suspenderse todos los frmacos que vena
recibiendo hasta aquel momento, excepto en su caso el tratamiento hormonal sustitutorio. Ello se debe tanto a la posibilidad de
que el cuadro sea debido a hepatotoxicidad como a otras causas.
En el primer caso se pretende detener el/los mecanismos causantes de la hepatopata, y en el segundo impedir que ciertos
frmacos empeoren una hepatitis de otra etiologa. Esta actitud es
todava ms importante cuando existan signos de gravedad, en
especial una protrombina por debajo del 50%.
En los casos de toxicidad idiosincrsica, no existe otro tratamiento especfico ms que el mencionado (suspender el tratamiento).
En casos de toxicidad directa, el uso de tratamientos especficos
(N-acetilcistena en la intoxicacin por paracetamol, antdotos en la
intoxicacin por amanitinas, ver captulos correspondientes) debe
instaurarse a la mayor brevedad posible. Cuando existe una lesin
heptica muy importante (por ejemplo, necrosis masiva o submasiva) es probable que el tratamiento especfico sea ineficaz porque
la lesin ya est constituida y va a ser demasiado tarde para impedir su progresin y conseguir mejorar la funcin heptica.
25
26
TOXICIDAD HEPTICA
BIBLIOGRAFA
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Stickel F, Patsenker E, Schuppan D. HERBAL HEPATOTOXICITY. J Hepatol 2005; 43: 901-910
1.4.TOXICIDAD RENAL
ESTEBAN POCH
28
TOXICIDAD RENAL
TOXICIDAD RENAL
1.- FRECUENCIA DE LA TOXICIDAD AGUDA Y 2.- AGENTES RESPONSABLES
CRNICA
2.1. Frmacos
Se considera que en adultos la nefropata txica representa el 5%
de las consultas nefrolgicas, alrededor del 10% de los casos de
insuficiencia renal crnica y el causante de entre un 10 a un 20%
de las causas de insuficiencia renal aguda (IRA). En cuanto a la
toxicidad crnica, se estima que la nefropata tbulo intersticial crnica es causa del 10-15% de la enfermedad renal terminal,
aunque la frecuencia de la secundaria a nefrotoxinas se desconoce con exactitud. Antes de la retirada de la fenacetina como
componente de diversas combinaciones de analgsicos, la nefropata por analgsicos era responsable del 1 al 3% de la
enfermedad renal crnica terminal en EEUU y de hasta un 15% en
algunos pases europeos. Desde los aos noventa, esta frecuencia se ha reducido considerablemente. En todo caso, la frecuencia
de la toxicidad aguda y crnica depende de la toxina responsable
y de la situacin del paciente (ambulatorio o ingresado). As, en
una serie reciente, entre las causas txicas de IRA intrahospitalaria, un 45% se deba a contrastes iodados, un 20% a
aminoglicsidos y un 4% a anfotericina B. En los pacientes ambulatorios, la causa ms frecuente de IRA es la isqumica y la
nefrotxica, y parece ser que los IECA o ARAII, muchas veces en
combinacin con AINE, constituyen una causa no despreciable
(no evaluada en nuestro medio) en pacientes ancianos y polimedicados. La frecuencia de nefrotoxicidad tambin depender de la
comorbilidad y de la coincidencia de varias nefrotoxinas y de situaciones de riesgo como es la hipotensin arterial relativa y la
presencia de enfermedad renal crnica previa.
LUGAR DE ACCIN
Circulacin renal
Glomrulo
Tbulo proximal
Tbulo distal
EJEMPLOS
AINE, IECA
Penicilina, sulfamidas
Hipersensibilidad
Fenitona, sulfamidas
Glomerulonefritis
Sndrome de Fanconi
Necrosis tubular
Amfotericina B
Necrosis tubular
Intersticio
Tbulo colector
Diabetes inspida
Obstruccin (cristales)
TOXICIDAD RENAL
que ingieren de forma habitual analgsicos, tambin se han descrito estenosis ureterales, uretritis, fibrosis periureteral y, sobre
todo, una mayor incidencia de neoplasias malignas de urotelio.
2.1.2.3.- Sulfamidas
La afeccin renal ms frecuente de las sulfamidas, tipo sulfadiazina y sulfametoxazol, est relacionada con la produccin de nefritis
intersticial aguda. Menos frecuentemente, y en especial en presencia de orina cida, puede producirse la cristalizacin de las
sulfamidas en el interior de los tbulos renales; esta micro obstruccin intrarrenal se manifiesta en forma de dolor lumbar,
insuficiencia renal, hematuria y la caracterstica cristaluria.
2.1.2.4.- Anfotericina B
Tanto la accin sobre los hongos como su efecto nefrotxico
sobre el tbulo renal, se deben a su capacidad para unirse al
colesterol presente en las membranas celulares y alterar sus funciones, mecanismo al que se aade un efecto vasoconstrictor
renal. Las anomalas en el transporte tubular preceden al establecimiento de la insuficiencia renal. Las consecuencias de las
primeras alteraciones son la elevada prdida urinaria de potasio,
magnesio, cido rico y fosfatos, a lo que se aade una incapacidad parcial para eliminar hidrogeniones (acidosis tubular renal). Es
frecuente el hallazgo de una diabetes inspida nefrognica. La IRA
es la complicacin ms grave. sta suele ser de escasa relevancia con dosis acumulativas inferiores a 600 mg; si se alcanza una
dosis total de 2-3 g, las alteraciones renales afectan al 80% de los
pacientes tratados, y stas son prcticamente constantes por
encima de los 5 g. En la presentacin aguda de la insuficiencia
renal tambin juega un importante papel la isquemia renal por el
efecto vasoconstrictor renal de la anfotericina. En fases avanzadas, es caracterstica la nefrocalcinosis con depsitos de calcio
tanto en los tbulos como en el intersticio renal. Las nuevas preparaciones de anfotericina B en forma liposmica o de complejos
lipdicos son menos nefrotxicas.
2.1.2.5.- Pentamidina
La pentamidina intravenosa produce nefrotoxicidad en un 25-65%
de los pacientes; la administracin nebulizada por va pulmonar es
menos nefrotxica. Su efecto es dosis-dependiente, acumulativo
y sinrgico con el de anfotericina B. Junto a la IRA puede inducir
hipocalcemia e hipomagnesemia. Es caracterstica la presencia de
hiperpotasemia por mecanismos semejantes a los diurticos ahorradores de potasio.
29
30
TOXICIDAD RENAL
2.1.2.6.- Antivirales
El foscarnet puede inducir IRA en un 20% de pacientes, con
necrosis tubular aguda de localizacin proximal y cristales en los
capilares glomerulares. Suele asociarse a hipocalcemia, hipomagnesemia e hipocalemia.
El efecto nefrotxico de aciclovir est en relacin con su precipitacin y obstruccin intratubular; este efecto se potencia en
situaciones de hipovolemia. Sobre todo se ha descrito en pacientes con insuficiencia renal previa, infusin rpida del frmaco y
tratamiento concomitante con otros nefrotxicos. Clnicamente se
manifiesta con dolor lumbar, hematuria, insuficiencia renal y cristaluria caracterstica. Su profilaxis consiste en una adecuada
hidratacin. El ganciclovir, aunque relacionado estructuralmente
con el aciclovir, no tiene efecto nefrotxico.
El cidofovir y el adefovir son anlogos de nucletidos y pueden
provocar IRA por lesin del tbulo proximal renal hasta en un 24%
de los pacientes tratados. El indinavir puede producir IRA por cristaluria. Debido a que su solubilidad es mayor a pH cido, el
tratamiento, adems de la hidratacin y a diferencia de las cristalurias producidas por otros agentes, consiste en acidificar la orina.
2.1.3.- Inmunodepresores
2.1.3.1.- Anticalcineurnicos: ciclosporina y tacrolimus
El efecto secundario ms frecuente de la ciclosporina es la induccin de insuficiencia renal dependiente de la dosis; este hecho
reviste especial trascendencia en el trasplante renal, dada la dificultad clnica para distinguir el rechazo de la nefrotoxicidad. La
nefrotoxicidad aguda y reversible por ciclosporina est relacionada
con la vasoconstriccin renal mediada por la endotelina y el tromboxano A2. Aunque esta nefrotoxicidad aguda, reversible, se
relaciona con concentraciones elevadas de ciclosporina en plasma, en ocasiones puede estar presente en pacientes con niveles
teraputicos. Tambin podra presentarse un cuadro microangioptico superponible clnica y biolgicamente a un sndrome
urmico-hemoltico. En pacientes bajo uso prolongado de ciclosporina, la nefrotoxicidad crnica est determinada por una
insuficiencia renal lentamente progresiva en relacin con fibrosis
intersticial, atrofia tubular, esclerosis glomerular y arteriosclerosis
acelerada. En el 5-10% de los pacientes alcanza el grado de insuficiencia renal crnica terminal. Este tipo de nefrotoxicidad se
correlaciona poco con las dosis o las concentraciones plasmticas del frmaco. Otros efectos descritos son la acidosis
metablica hiperclormica e hiperpotasmica, en relacin con la
inhibicin del sistema renina-angiotensina, la hiperuricemia y la
prdida renal de magnesio.
Aunque el tacrolimus tiene una estructura qumica distinta a la de
la ciclosporina, ejerce su accin farmacolgica y sus efectos
secundarios de manera semejante.
2.1.4.- Agentes antineoplsicos
2.1.4.1.- Ciclofosfamida
El efecto de la ciclofosfamida en las vas urinarias se manifiesta en
forma de cistitis hemorrgica provocado por su metabolito, la
acrolena. La ciclofosfamida puede inducir hiponatremia a travs
TOXICIDAD RENAL
2.1.5.4.- Metoxiflurano
El metoxiflurano es un anestsico cuyo mayor efecto adverso es la
nefrotoxicidad, especialmente importante despus de altas dosis
o anestesia prolongada. Tras la exposicin al anestsico aparece
una poliuria resistente a la vasopresina (diabetes inspida nefrognica), a la que puede seguir una insuficiencia renal. Es posible el
desarrollo de una IRC irreversible. En relacin con el grado de
deterioro funcional y morfolgico del rin, se produce una elevacin plasmtica y urinaria de fluoruro inorgnico y de cido oxlico,
a los que se atribuyen las lesiones renales.
2.1.5.5.- Penicilamina
El 7-10% de los pacientes tratados con penicilamina presenta proteinuria moderada, de los que el 30% llega a desarrollar un
sndrome nefrtico por nefropata membranosa. Raras veces se
desarrolla insuficiencia renal y la proteinuria suele desaparecer a
los 6-8 meses de retirar el frmaco. Ocasionalmente se ha descrito un sndrome renopulmonar semejante al sndrome de
Goodpasture y, eventualmente, un sndrome similar al lupus.
2.3. Radiocontrastes
El potencial nefrotxico de los contrastes yodados se atribuye
tanto a mecanismos de toxicidad celular directa, induccin de uricosuria y cristaluria obstructiva, como a la vasoconstriccin renal
producida por la alteracin del balance endotelina/xido ntrico. El
riesgo de desencadenar una IRA en la poblacin normal se cifra
en el 0,3%. Este porcentaje es superior al 50% de los casos en
pacientes deshidratados, diabticos o con insuficiencia renal previa. Frente a la mayor nefrotoxicidad de los iniciales compuestos
inicos e hiperosmolares (diatrizoatos), los actuales compuestos
no inicos y menos hiperosmolares (iohexol, iodinoxanol) son
menos nefrotxicos. El ascenso de la creatinina srica suele iniciarse antes de las 24 horas, alcanza su pico mximo a los 2-4
das y vuelve a los valores basales en una semana.
31
32
TOXICIDAD RENAL
3.-MECANISMO FISIOPATOLGICO
Los mecanismos por los que se produce la toxicidad renal son
diversos, pero bsicamente se pueden dividir en: vasculares o
hemodinmicos, inflamatorios o por hipersensibilidad y finalmente
toxicidad celular directa (Figura 1). Muchos agentes txicos actan por ms de uno de los mecanismos mencionados. En la Tabla
1 se enumeran los diferentes agentes nefrotxicos agrupados
segn el mecanismo principal de lesin que producen y el lugar
preferente de accin en la nefrona. Un primer mecanismo lo constituye la insuficiencia renal prerrenal o funcional; frmacos como
los AINE y los IECA, en situaciones de hipoperfusin renal, interfieren con los mecanismos de autorregulacin del flujo sanguneo
renal induciendo una IRA prerrenal o funcional.
AGENTE NEFROTXICO
LESIN VASCULAR
VASOCONSTRICCIN
ESTRS OXIDATIVO
REDUCCIN
FILTRADO GLOMERULAR
INSUFICIENCIA RENAL
INFLAMACIN
TOXICIDAD RENAL
CONSTANTE DE DISOCIACIN
SOLUBULIDAD LIPDICA
REABSORCIN/SECRECIN TUBULAR
MANEJO TUBULAR DEL AGUA
TRANSPORTE TUBULAR COMPETITIVO
PH DE LA ORINA
FLUJO URINARIO
[DROGA EN EL TBULO]
= VARIABLE
PROTENA
(Q)
LESIN
AGENTE QUMICO
(Q)
(Q)
METABOLITO
REACTIVO
DETOXIFICACIN
UNIN COVALENTE
LESIN
CLULA RENAL
33
34
TOXICIDAD RENAL
5.- PRONSTICO
El pronstico de la insuficiencia renal de origen txico depende de
no slo la toxina responsable sino del contexto clnico y de la comorbilidad presente. As, una intoxicacin por litio que causa IRA grave,
si es tratada a tiempo tiene un pronstico favorable. En el caso de
los aminoglucsidos, debido a que la nefrotoxicidad suele coexistir
con hipoperfusin renal y otras toxinas renales, si la situacin se da
en paciente con sepsis, el pronstico es ms desfavorable. En
general, la mortalidad suele deberse a la enfermedad que origin la
IRA, aunque est demostrado que la IRA per se, incluso con aumentos de creatinina plasmtica tan pequeos como 0,3 mg/dL, es un
factor independiente de mortalidad en pacientes ingresados. La
mortalidad de los pacientes no crticos y con IRA menos grave va del
15 al 30%. Incluso la IRA puede afectar de forma independiente la
mortalidad del paciente a largo plazo, incluso aos despus del alta.
Entre los factores que se asocian a mayor mortalidad estn la edad,
el sexo masculino, la oliguria, los eventos cardiovasculares, la sepsis, el distrs respiratorio, el fallo heptico, la trombocitopenia y el
incremento en la cifra de creatinina.
La mayora de pacientes con IRA recupera la funcin renal. No obstante, un 5% pasa a depender de la dilisis y en un 5% adicional
presenta insuficiencia renal progresiva despus de la recuperacin
inicial. Parece ser que una NTA prolongada o la presencia de enfermedad renal previa aumentan el riesgo de estas secuelas. En
aproximadamente un 50% de pacientes que han sufrido un episodio
de necrosis tubular aguda, quedan alteraciones subclnicas en la
funcin tubular (capacidad de concentracin) y en ocasiones fibrosis glomerular y tubulointersticial. Los pacientes que han sobrevivido
a un episodio de IRA son ms susceptibles a desarrollar otro episodio si son sometidos a isquemia o nefrotoxinas.
BIBLIOGRAFA
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1.5.-
TOXICIDAD SOBRE
EL SISTEMA NERVIOSO
YAROSLAU COMPTA Y ELISABET MONTORI
36
2.3.1.3.- Tratamiento
Una parte importante del tratamiento es de soporte general y sintomtico, de los procesos asociados (hipertermia, deshidratacin,
diselectrolitemia,) de las alteraciones orgnicas de base que
con frecuencia coexisten (alteraciones hepticas y pancreticas) y
de las complicaciones asociadas, sobre todo de tipo infeccioso
(neumona, meningitis,) y traumtico.
Otra parte del tratamiento es ms especfica e incluye frmacos
GABArgicos (clometiazol, diazepam, gabapentina, fenobarbital),
neurolpticos (haloperidol, risperidona), simpaticolticos (clonidina)
y beta-bloqueantes (atenolol).
Los realizacin de una prueba de neuroimagen (TC craneal o resonancia magntica cerebral) y de un electroencefalograma apoyan
el diagnstico y descartan otras alternativas o complicaciones
asociadas (tumores o lesiones vasculares y actividad epileptiforme, respectivamente).
2.3.1.4.- Pronstico
La mayora de casos (80%) tienen un curso benigno, cediendo las
manifestaciones en menos de 72h y dando lugar a un sueo profundo con posterior despertar lcido. Pero el DT tiene una
mortalidad de hasta un 8%, por los procesos asociados, por la
hipertermia o por la disautonoma secundaria.
2.2.6.- Diagnstico
Deber apoyarse en la informacin clnica y en las exploraciones
complementarias citadas previamente. Muchas veces, el diagnstico clnico precede al analtico, como ocurren en la sobredosis de
narcticos o de drogas psicoestimulantes (anfetaminas, cocana).
2.2.7.- Tratamiento
Aparte del manejo especfico, como en una sobredosis de opiceos o de benzodiacepinas, son fundamentales las medidas de
soporte vital bsico, las que tratan de evitar la absorcin del txico y facilitar su eliminacin y, sobre todo, el tratamiento sintomtico
de manifestaciones neurolgicas potencialmente graves (crisis
comiciales).
2.2.8.- Pronstico
Si no se aplica ningn tratamiento es grave, sobre todo en las de
presentacin aguda. La retirada del txico y la reversin precoz de
sus efectos (empleo de antdoto cuando se dispone de l), junto
a un buen tratamiento de soporte, pueden favorecer un buen pronstico vital, dependiendo el pronstico funcional del alcance del
dao estructural y neuroqumico.
37
38
El tratamiento general de esta toxicidad incluye el uso de antiepilpticos GABArgicos. Son muy tiles los disponibles por va
parenteral (clonazepam, valproato, fenitona, levetiracetam). En
caso de estatus (incluso los parciales, si son rebeldes), sedacin
con propofol, benzodiacepinas o tiopental.
El pronstico depende del dao neurolgico asociado (encefalopata, hipoxia), los trastornos sistmicos acompaantes (sepsis,
insuficiencia renal) y la gravedad de la epilepsia (estatus).
cido tranexmico, cido amino-caproico, cocana (vasoespasmo, ateromatosis acelerada, vasculitis), anfetaminas
(vasculitis), L-asparraginasa (trombosis venosa profunda)
Efecto anticoagulante
(hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea)
Hemorragia en relacin
a hipertensin arterial secundaria
mioclonias, manganeso
acatisia, temblores.
parkinsonismo, mercurio
temblor
temblor, parkinsonismo
parkinsonismo
Drogas de abuso:
MPTP, efedrona (permanganato potsico + efedrina + cido actico, sucedneo de herona en pases de Europa del Este)
Cocana
acatisia, estereotipias, punding
FIGURA 1.- LESIONES NECRTICO-QUSTICAS PUTAMINALES BILATERALES (FLECHAS) EN PACIENTE CON PARKINSONISMO, CEGUERA Y BLEFAROSPASMO
SECUNDARIOS A INTOXICACIN POR METANOL (INTENTO DE AUTOLISIS). A: SECCIN AXIAL EN SECUENCIA T1 (LA INCLINACIN DE LA CABEZA AL REALIZAR LA
RESONANCIA CONDICIONA EL ARTEFACTO DEL GLOBO OCULAR EN EL LADO
IZQUIERDO); B: SECCIN CORONAL EN SECUENCIA T2. [CORTESA DE LA DRA.
MART, UNITAT DE PARKINSON I TRASTORNS DEL MOVIMENT, SERVEI DE
NEUROLOGIA, HOSPITAL CLNIC, BARCELONA.]
39
40
Diversas circunstancias toxicolgicas pueden dar lugar a toxndromes facilmente identificables (Tabla 4), como ocurre en la
intoxicacin por insecticidas organofosforados, que producen inicialmente un sndrome colinrgico caracterstico, con una
evolucin clnica que puede consistir en hasta un total de tres
fases.
Se resumen en la Tabla 6.
Estos toxndromes comparten caractersticas clnicas y son potencialmente letales, y su diferenciacin puede depender de signos
sutiles. Por ello es importante una cuidadosa aproximacin semiolgica y una buena historia farmacolgica para el correcto
diagnstico diferencial y tratamiento especfico, que puede ser
opuesto entre ellos. Los datos clave para la identificacin y distincin de estos toxndromes se resumen en la Tabla 5.
Manifestaciones clnicas
SNDROME COLINRGICO
(intoxicacin por organofosforados)
SNDROME AGUDO: Nuseas, sialorrea, cefalea, temblor, broncospasmo, bradicardia, diarrea, edema pulmonar.
SNDROME INTERMEDIO: Entre los 4 das y las 2-3 semanas de la exposicin, cunado se resuelve. Debilidad respiratoria,
bulbar y proximal de extremidades
POLINEUROPATA RETARDADA (triortocresilfosfato)
HIPERTERMIA MALIGNA
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
SNDROME ANTICOLINRGICO
Ver Tabla 5
SNDROME SEROTONINRGICO
Ver Tabla 5
Agentes
asociados
Latencia
Signos
vitales
Hipertermia
maligna
Anestsicos
inhalados
30 a 24h
Sndrome
neurolptico
maligno
Antagonistas
1-3 das
dopaminrgicos,
retirada de
levo-dopa o
agonistas
dopaminrgicos
Sndrome
Anticolinrgicos, < 12h
anticolinrgico incluyendo
antidepresivos
tricclicos,
clorpromazina,
etc.
Sndrome
ISRS solos o en
serotoninrgico asociacin (con
fenelzina o
tranilcipromina;
fluoxetina o
fluvoxamina con
selegilina o
rasagilina;
paroxetina con
buspirona;
citalopram con
linezolid)
Rigidez
Reflejos
miotticos
Nivel de
consciencia
Tratamiento
Intensa,
rigor
mortis-like
Disminuidos
Agitacin
Soporte,
hidratacin,
bromocriptina,
dantroleno,
diacepam
Rigidez en
Disminuidos
tubo de plomo
generalizada
HTA pero
leve, TC, TP,
hipertermia
no > a
38.8C
Pupilas
Piel y
mucosas
Motilidad
intestinal
Normal o
disminuida
Incrementada
Aumentada,
predominio
en EEII
Normales
Estupor,
Soporte,
mutismo
hidratacin,
acintico, coma bromocriptina,
dantroleno,
diacepam
Delirium agitado Retirada del
agente causal,
soporte,
piridostigmina
Retirada del
agente causal,
soporte,
hidratacin,
benzodiacepinas,
ciproheptadina
(antdoto
especfico),
alternativas
(olanzapina,
clorpromoazina)
I par craneal
II par craneal
Etanol, metanol, disulfuro de carbono, n-hexano, tolueno (neuropata ptica, edema papilar)
Motilidad extrnseca: etanol (encefalopata de Wernicke), tricloroetileno (ptosis), veneno de serpiente (ptosis)
Motilidad intrnseca: disulfuro de carbono (dficits de acomodacin)
V par craneal
Axonoptica
Alcohol etlico
Disolventes (inhalados): acrilamida, bromuro de metilo (neuropata sensitiva atxica), cloruro de alilo (neuropata sensitivo-motora
distal)
Metales:
Plomo (saturnismo = neuropata motora indolora con parlisis radial bilateral + anemia hipocroma + ribete de Burton).
Ocasionalmente cuadro indistinguible de esclerosis lateral amiotrfica (fasciculaciones, atrofia, conservacin de reflejos)
Metilo de mercurio: neuropata sensitiva profunda (ataxia sensorial) por dao radicular posterior
Talio: diarrea en las primeras horas, parestesias y debilidad progresiva ascendente a la semana, cada de cabello, taquicardia
sinusal con cambios ECG semejantes a hipopotasemia (onda U)
Insecticidas:
Organofosforados: sndrome retardado (neuropata distal inicial de curso ascendente, que habitualmente respeta pares
craneales)
Piretroides: parestesias aisladas
n-hexano procedente de la industria del calzado, ebanistera y algunas pinturas (neuropata motora y disautonmica)
Arsnico: disestesias, ataxia sensitiva por grave alteracin de la sensibilidad profunda, afectacin respiratoria similar a la del
sndrome de Guillain-Barr, diarreas, dolor abdominal, melanosis, lneas ungueales de Mees (inespecficas, tambin presentes
en intoxicacin por talio, citostticos, etc.).
Las repercusiones clnicas son en forma de debilidad y fatigabilidad que son caractersticas de la musculatura extraocular, craneal,
bulbar y proximal de extremidades. El diagnstico es clnico y electromiogrfico (EMG de insercin).
41
42
La repercusin clnica es en forma de debilidad proximal de extremidades y a nivel de musculatura axial (drop head, camptocormia)
El diagnstico es clnico y electromiogrfico (EMG de insercin).
El tratamiento general de esta toxicidad se basa en la retirada del
txico y medidas sintomticas (analgsico si dolor, rehabilitacin).
Suero antiofdico en su caso.
El pronstico es grave si se afecta la musculatura respiratoria.
Txico/s implicado/s
Clostridium botulinum
Agentes implicados
Alcohol etlico
Corticosteroides
Miopata necrosante
Miopata autofgica
Amiodarona, cloroquina
Miositis
D-penicilamina, L-triptfano
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1.6.-
TOXICIDAD
OTORRINOLARINGOLGICA
ISAM ALOBID, JOS MARA GUILEMANY Y JOAQUIM MULLOL
44
TOXICIDAD OTORRINOLARINGOLGICA
TOXICIDAD OTORRINOLARINGOLGICA
1.- INTRODUCCIN
La toxicidad sobre la nariz, la garganta o el odo puede ser fruto de un efecto txico por contacto directo, o
por la repercusin de un agente que, independientemente de cul haya sido su va de entrada, acte sobre
estos rganos diana. Se revisan en este captulo los principales responsables de toxicidad otorrinolaringolgica (ORL) y las consecuencias clnicas de su accin.
2.- OTOTOXICIDAD
La ototoxicidad se puede diferenciar en toxicidad coclear (que produce sobre todo prdida de audicin) y toxicidad vestibular
(expresndose en forma de tinnitus y vrtigo), siendo ambas de
tipo sensorineural (odo interno). Slo en casos muy concretos la
toxicidad se ejerce a nivel del sistema de conduccin o sordera de
transmisin (odo medio).
2.1.- Antibiticos
Todos los aminoglucsidos responsables de ototoxicidad pueden
daar tanto el sistema coclear (afectando sobre todo a las frecuencias altas) como vestibular. La degeneracin de las clulas
puede ser irreversible y por lo tanto la sordera puede ser permanente. No obstante, un 50% de los pacientes pueden recuperar,
de forma total o parcial, la prdida auditiva. La ototoxicidad de los
aminoglucsidos es posible tanto si se administran por va oral,
parenteral o tpica, aunque es mucho menos frecuente en las
aplicaciones locales. Los pacientes portadores de una nefropata
ya conocida o con un fracaso renal agudo son ms susceptibles
y, en estos casos, se impone una monitorizacin plasmtica del
antibitico. A efectos prcticos, la polimixina B, polimixina E (colistina), vancomicina y ristocetina se incluyen dentro de este grupo
teraputico, aunque no se traten de aminoglucsidos.
Otros antibiticos potencialmente ototxicos son la eritromicina,
administrada por cualquier va, que afecta de forma predominante
coclear a todas las frecuencias, aunque su presentacin es poco
frecuente y generalmente reversible. Se han descrito casos aislados de ototoxicidad en tratamientos con claritromicina,
azitromicina, doxiciclina, cefalexina, clindamicina, sulfonamidas,
metronidazol y cotrimoxazol.
2.2.- Diurticos
Los diurticos (furosemida, bumetanida, piretanida y torasemida)
producen una toxicidad sbita y predominantemente coclear (frecuencias altas y medias), que se recupera con rapidez al
suspender el tratamiento, aunque hay algunos casos descritos de
afeccin permanente.
2.3.- Salicilatos
Se trata de una toxicidad coclear para todas las frecuencias, reversible, y en la que estn implicados todos los compuestos que
contienen salicilatos, habindose descrito algunos casos como
resultado de aplicaciones cutneas.
Blanqueadores (pH 7)
TOXICIDAD OTORRINOLARINGOLGICA
Estridor
Salivacin
Disfona
Edema de lengua
Hematemesis
Vmitos
Dolor epigstrico
Odinofagia
2.4.- Antipaldicos
Para la quinina hay una gran susceptibilidad individual (idiosincrsica) para la toxicidad tica tanto coclear (a bajas frecuencias)
como vestibular. La afectacin es severa, pero reversible con la
retirada del frmaco. Con el uso prolongado de cloroquina, puede
aparecer toxicidad coclear y vestibular, que con frecuencia son
irreversibles. La hidroxicloroquina y la primaquina provocan, sobre
todo, toxicidad vestibular.
2.5.- Antineoplsicos
La bleomicina induce toxicidad a nivel del odo medio, administrada de forma tpica o por va sistmica. Con el cisplatino se han
notificado series con incidencias entre 9 y el 90% de afeccin
coclear (elevadas frecuencias) y vestibular. Con la vincristina, la
toxicidad coclear es parcialmente reversible. En una serie de
casos publicados en la literatura mdica, el misonidazol produjo un
52% de toxicidad coclear reversible, total o parcialmente. La ciclofosfamida puede causar toxicidad cocleovestibular permanente y
el metotrexato afeccin cocleovestibular.
2.7.- Otros
Con los procedimientos de anestesia epidural y con las punciones
lumbares diagnsticas, se han observado prdidas de la audicin
sensorineural (a bajas frecuencias), asocindose a una disminucin del volumen del lquido cerebroespinal, tratndose de un
dficit transitorio. Tambin se han descrito alteraciones con las
vacunas antitetnica, antidiftrica y antirrbica.
La terapia con oxgeno hiperbrico puede causar prdida de audicin de transmisin por barotrauma del odo medio.
45
46
TOXICIDAD OTORRINOLARINGOLGICA
No siempre existe una relacin entre los signos y sntomas, el examen fsico y el grado lesional, con excepcin de los sntomas
indicativos de dao severo como son la disfagia, el dolor retroesternal y el dolor abdominal.
Muchos de los estudios referentes a la asociacin entre la prdida del olfato y la exposicin a txicos estn realizados en base a
una exposicin aguda, pero tambin es necesario el estudio de
este fenmeno despus de la exposicin crnica a ciertos productos qumicos. Mltiples medicamentos y drogas se han
asociado con la prdida del olfato y podran actuar a travs de
varios mecanismos.
La endoscopia es fundamental para descartar una afectacin esofgica y debera ser realizada en las primeras horas despus de la
exposicin, tras un pequeo periodo de tiempo que permita el
establecimiento de las lesiones. Evitar cualquier tipo de instrumentacin esofgica durante este periodo (por ejemplo, no colocar
nunca una sonda esfago-gstrica), ya que se desconoce el
grado lesional.
La radiologa, con o sin contraste, puede ser til para descartar
una perforacin o para evaluar la disfagia progresiva y la posterior
formacin de una estenosis.
La TC traco-abdominal puede ser de inters en la fase aguda, si
no puede hacerse una endoscopia por la gravedad de las lesiones.
3.3.- Tratamiento
Las lesiones esofgicas superficiales (grado 1) no progresan a la
formacin de estenosis y por ello no se recomienda terapia esteroidea. Las quemaduras transmucosas (grado 2) pueden
beneficiarse, en algunos casos, de la administracin de esteroides
al reducir la formacin de estenosis. Las quemaduras transmurales (grado 3) requerirn tratamiento quirrgico. Estudios recientes
han propuesto el uso de ultrasonografa con mini-sonda para
determinar el pronstico, el riesgo de estenosis y sangrado en
pacientes que han ingerido custicos.
El lavado gstrico y la induccin del vmito con emticos estn
contraindicados. El vmito puede causar una exposicin repetida
del agente a la mucosa esofgica, aumentando el dao al tiempo
que podra favorecer una broncoaspiracin. Algunos toxiclogos
proponen la utilizacin muy precoz (primeros instantes y siempre
antes de una hora) de agentes diluyentes como el agua, el agua
albuminosa o la leche fras, para reducir la capacidad lesional del
agente corrosivo.
Existe una controversia sobre el uso de antibiticos profilcticos.
Algunos estudios van a favor, mientras que otros demuestran que
los antibiticos no disminuyen la incidencia de estenosis u otras
complicaciones, a menos que se desarrollen signos o sntomas de
infeccin secundaria.
El tratamiento con sucralfato en las quemaduras por leja y cidos
ha mostrado ser un coadyuvante en el cierre de lceras esofgicas sin la formacin de estenosis. Una mayor precisin sobre
estos tratamientos puede obtenerse al consultar el protocolo
especfico de custicos.
4.2.- Diagnstico
El grado de severidad de la disfuncin olfatoria vara, por lo que es
necesaria su valoracin a travs de un examen de cuantificacin
del olor u olfatometra. Existen diferentes tipos de olfatometra pero
el test mas utilizado en Espaa es el Barcelona smell test-24
(BAST-24). La prdida del olfato puede ir desde la hiposmia leve
(sensibilidad disminuida), hasta la anosmia total (prdida completa). Un txico tambin puede producir alteracin o mala
percepcin de los olores (disosmia), ya sea como respuesta a un
estmulo (parosmia) o independiente del mismo (fantosmia). Dentro
de las disosmias, las ms molestas son aquellas descritas como
olor a heces o podrido, medicina o quemado (cacosmia).
TOXICIDAD OTORRINOLARINGOLGICA
4.3.2.1.- Cadmio
El cadmio es un metal altamente txico cuando la exposicin se
realiza en forma de vapor o polvo. Es usado en la produccin de
bateras y material de alta resistencia, pudiendo ser un componente de pigmentos, plsticos, aleacin de metales, celdillas
fotoelctricas, semiconductores y en procedimientos de galvanera. La contaminacin del cadmio en el medio ambiente proviene
de la combustin de gasolina, incineracin de desperdicios municipales, lodos de depuracin y fertilizantes fosforados. Se ha
publicado una correlacin estadsticamente significativa entre la
disfuncin olfatoria y la concentracin de cadmio en sangre y
orina. Los efectos txicos precoces pueden ocurrir incluso a concentraciones bajas. La neurona olfatoria representa un importante
objetivo de la toxicidad por cadmio.
4.3.2.2.-Manganeso
La exposicin ocupacional al manganeso se ha observado principalmente en los trabajadores de la industria del acero, soldadura y
minera del citado metal. El manganeso est presente en el aire
ambiente como resultado de las plantas industriales, as como por
su liberacin proveniente de la corteza terrestre. Es importante
sealar el riesgo de exposicin al manganeso por el uso industrial
del metilciclopentadienil manganeso tricarbonilo, que es un aditivo
de la gasolina para aumentar su octanaje.
4.3.2.3.-Cromo
A pesar de que el cromo ha sido utilizado durante muchos aos por
va oral como suplemento diettico con el fin de interferir en el metabolismo de la glucosa en los pacientes con diabetes, nunca se ha
descrito ningn problema en el olfato asociado al mismo. En cambio, trabajadores expuestos a este metal en diversos procesos
industriales, s que han desarrollado prdida del olfato.
Desafortunadamente, no existe tratamiento capaz de mejorar el
dao permanente causado por la exposicin a txicos, pero el
cese de exposicin a la fuente txica podra permitir la recuperacin del sistema olfatorio y alcanzar una funcin cercana a la
normalidad, especialmente en casos de exposicin aguda. Con
el aumento en las regulaciones ambientales de los puestos de
trabajo y las polticas cada vez ms restrictivas con respecto a la
contaminacin del aire, la disfuncin olfatoria secundaria a txicos debera disminuir en su prevalencia.
4.3.3.- Medicamentos
Muchos medicamentos para el aparato cardiovascular pueden
afectar a la funcin olfatoria, como lo son los hipotensores, entre
los cuales unos de los ms importantes son los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, en particular el captopril. En
cambio, el enalapril parece memos txico para el olfato. El tratamiento es la discontinuidad en la administracin del medicamento
responsable; con ello se corrige, usualmente, el problema, pero
en ocasiones los sntomas pueden persistir de forma indefinida,
aunque podra mejorar con el aporte de zinc.
Los antagonistas de los canales de calcio pueden tambin inducir
alteraciones en la funcin del olfato, al inhibir la actividad de estos
canales que son necesarios para la funcin olfatoria normal.
47
48
TOXICIDAD OTORRINOLARINGOLGICA
BIBLIOGRAFA
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1.7.TOXICIDAD HEMATOLGICA
M TERESA CIBEIRA Y CARLOS FERNNDEZ DE LARREA
50
TOXICIDAD HEMATOLGICA
TOXICIDAD HEMATOLGICA
1.- INTRODUCCIN
Las clulas sanguneas y los rganos donde se forman pueden alterarse, tanto a nivel morfolgico como funcional, a consecuencia de la exposicin a agentes txicos. Los efectos de una toxina exgena dependern
de la naturaleza y cantidad de la misma, as como de la capacidad del organismo para responder a ella.
Debido a la variabilidad individual, no existe habitualmente una clara relacin dosis-respuesta que sea predecible. Miles de productos farmacuticos producen efectos hematolgicos cuando se dan a dosis
teraputicas por una reaccin idiosincrtica (aplasia medular, agranulocitosis, trombocitopenia) o con dosis
txicas administradas intencionalmente (en el caso de la quimioterapia). Sin embargo, existen efectos txicos
hematolgicos caractersticos que se observan en las intoxicaciones agudas o crnicas y de los cuales trata
este captulo.
1.1.- Hematopoyesis
La formacin de clulas sanguneas maduras es un proceso complejo denominado hematopoyesis. La mdula sea, localizada en
la cavidad medular del hueso, es el rgano responsable de dicho
proceso, que debe adems adecuarse a las necesidades del
organismo. Las clulas del sistema sanguneo provienen de un
pequeo grupo de clulas pluripotenciales llamadas clulas madre
hematopoyticas, de quines derivan las estirpes mieloides (eritrocitos, plaquetas, granulocitos y macrfagos) y linfoide (linfocitos B,
T y NK) (Figura 1). Con la subsiguiente divisin y maduracin, las
clulas dispondrn de caractersticas bioqumicas, antignicas y
morfolgicas segn su linaje, perdiendo su capacidad de autore-
TOXICIDAD HEMATOLGICA
51
52
TOXICIDAD HEMATOLGICA
Tabla 2. DROGAS Y SUSTANCIAS QUMICAS QUE CAUSAN HEMLISIS EN PACIENTES CON DFICIT DE G6PD
Acetanilida
Fenazopiridina
Sulfacetamida
cido nalidxico
Fenilhidracina
Sulfametoxazol
Acido dimercaptosuccnico
Naftaleno
Sulfanilamida
Azul de metileno
Niridazol
Sulfapiridina
Azul de toluidina
Nitrofurantoina
Tiazolsulfona
Co-trimoxazol
Pentaquina
Trinitrotolueno
Difenilsulfona (dapsona)
Primaquina
Urato oxidasa
TOXICIDAD HEMATOLGICA
3.1.- Hemlisis
El eritrocito maduro o hemate es una clula altamente especializada, cuya misin fundamental es la captacin de O2 y su transporte
a los tejidos. La hemoglobina constituye el 95% del peso seco del
eritrocito, mientras que el 5% restante est compuesto por enzimas necesarias para producir energa y mantener la hemoglobina
en su forma reducida portadora de O2. No tiene ncleo ni organelas citoplasmticas, siendo incapaz de sintetizar nuevas protenas
o reproducirse. Tampoco contiene mitocondria, por lo que no
puede producir energa oxidativa; la produccin de energa se
basa en la conversin anaerobia de glucosa en lactato, y en la oxidacin de la glucosa mediante la va de la pentosa fosfato.
FIGURA 3. CUERPOS DE HEINZ: SE OBSERVAN MLTIPLES INCLUSIONES ERITROCITARIAS GLOBULOSAS, CONSTITUIDAS POR PRECIPITACIN DE UNA HEMOGLOBINA
ESTRUCTURALMENTE ANORMAL (TINCIN CON AZUL DE CRESIL BRILLANTE).
CORTESA DEL DR. JL. VIVES CORRONS.
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54
TOXICIDAD HEMATOLGICA
No existe tratamiento especfico del dficit de G6PD. Los pacientes que lo padecen deben evitar la exposicin a los agentes que
pueden desencadenar la hemlisis. Una vez instaurado el episodio hemoltico, el tratamiento debe ser nicamente de soporte,
siendo poco frecuente la necesidad de transfusiones sanguneas.
En un individuo sano, la mdula sea responde a la hemlisis
aumentando la produccin eritrocitaria (reticulocitosis, aumento
de la masa eritrocitaria) y generalmente logra corregir la anemia.
Adems, las clulas jvenes tienen una mayor actividad de G6PD
y por tanto una mayor resistencia a la hemlisis. En los raros casos
en que el dficit de G6PD se manifiesta en forma de un sndrome
hemoltico crnico, se recomienda la administracin profilctica de
cido flico, mientras que la esplenectoma slo beneficia a una
pequea proporcin de casos.
3.1.2.- Anemia hemoltica inmunomediada
Se produce cuando una droga ingerida o un txico ambiental desencadena una reaccin antgeno-anticuerpo. Generalmente, estas
sustancias adquieren su antigenicidad mediante la unin a protenas transportadoras en la sangre. Este grupo de anemias
hemolticas se pueden clasificar en tres tipos segn el mecanismo
por el que se producen (Tabla 3).
Mecanismo del hapteno. El frmaco, que generalmente se ha
administrado en dosis muy altas o durante perodos de tiempo
muy prolongados, acta como un hapteno unindose a una
protena de membrana en la superficie del hemate. Esta reaccin da lugar a la fijacin del complemento mediada por IgG, el
consiguiente secuestro esplnico y la hemlisis extravascular.
La penicilina es el prototipo de medicamento que puede inducir anemia hemoltica por este mecanismo.
Mecanismo mediado por inmunocomplejos. El frmaco
induce la formacin de anticuerpos IgM, cuya unin da lugar a un
inmunocomplejo que se une a su vez a la membrana del eritro-
cito y activa el complemento. En este caso, la hemlisis es fundamentalmente intravascular y el frmaco prototipo es la quinina.
Mecanismo autoinmune. La presencia del frmaco induce la
formacin de autoanticuerpos Ig G frente a antgenos de
superficie del hemate. La hemlisis es extravascular y su severidad es variable. Entre los frmacos que pueden inducir este
tipo de hemlisis, la alfa-metildopa es el prototipo.
En general, la retirada del agente responsable da lugar a la resolucin del proceso hemoltico.
3.1.3.- Hemlisis de causa no inmune
Existen ciertas sustancias txicas u oxidantes que pueden actuar
directamente sobre la membrana eritrocitaria y producir hemlisis.
En general, se trata de los mismos agentes oxidantes que pueden
desencadenar una crisis hemoltica aguda en caso de existir un
dficit de G6PD, pero administrados a dosis altas. En estos casos,
el dao oxidativo da lugar a las alteraciones morfolgicas tpicas
descritas en el contexto del dficit de G6PD. Excepcionalmente,
los metales pesados pueden producir anemia hemoltica como
parte del sndrome clnico asociado con la intoxicacin que producen. Entre ellos cabe destacar el arsnico, el plomo y el cobre.
Gas arsina. Este gas se genera por la accin de un cido
sobre metales que contienen arsnico como contaminante.
Las intoxicaciones se producen por inhalacin de este gas, al
cual estn expuestos trabajadores de industrias qumicas y
metalrgicas. En las intoxicaciones agudas, la clnica suele
aparecer entre 2 y 24 horas tras la exposicin y puede incluir
dolor abdominal, vmitos, diarrea (gastroenteritis hemorrgica),
cefalea y alteraciones del nivel de conciencia. En las formas
severas, la anemia hemoltica se asocia a insuficiencia renal
hemoglobinrica y la tasa de mortalidad asciende hasta el
25%. La exposicin crnica a niveles bajos de arsina tambin
TOXICIDAD HEMATOLGICA
puede causar una hemlisis crnica leve, como se ha descrito en trabajadores expuestos durante la extraccin de oro. El
tratamiento de eleccin consiste en eliminar la exposicin, instaurar medidas de soporte, agentes quelantes (poco efectivos
y en ocasiones contraindicados) y, en los casos graves, exanguinotransfusin o recambios plasmticos realizados
precozmente.
Intoxicacin por plomo (saturnismo). En adultos suele producirse una intoxicacin crnica por la inhalacin de
compuestos de plomo en procesos industriales (como la fabricacin de bateras), mientras que en nios suele estar causada
por la ingesta accidental de pintura plomada (fenmeno del
pica-pica). La repercusin hematolgica consiste en la aparicin de anemia, generalmente leve en el adulto y ms severa
en los nios, por dos mecanismos: produccin disminuda y
hemlisis. Es tpico observar un punteado basfilo en los eritrocitos (Figura 5), aunque tambin puede verse en otras
patologas. El diagnstico se establece determinando la concentracin sangunea de plomo y porfirinas y la excrecin
urinaria del metal. El tratamiento consiste en suspender la
exposicin y, en pacientes con sntomas, administrar quelantes
como el succmero (por va oral), el edetato disdico de calcio
(CaEDTA) por va i.v. o el dimercaprol por va i.m..
Naftalenos
Nitritos y nitratos
Paraquat
Primaquina
Sulfamidas
Intoxicacin por sulfato de cobre. Es relativamente frecuente en la India, donde este producto es muy empleado para el
blanqueado y la industria de la piel, ya sea debido a su ingestin
accidental o en intentos de suicidio. Tambin puede producirse
una intoxicacin por acmulo de cobre en los equipos de hemodilisis. La anemia hemoltica suele aparecer en el contexto de
un fallo heptico fulminante, generalmente asociado a insuficiencia renal hemoglobinrica. El manejo teraputico de estos
pacientes incluye soporte transfusional, reposicin de volumen,
quelantes del cobre (fundamentalmente D-penicilamina y/o
dimercaprol), hemodilisis, e incluso recambios plasmticos.
Por ltimo, las toxinas animales como las elaboradas por ciertos
insectos, araas o serpientes, tambin pueden causar anemia
hemoltica. En este sentido, el veneno de las vboras contiene fosfolipasa A, una enzima que cuando es liberada en el plasma
produce una desestructuracin global de la membrana eritrocitaria, causando una intensa hemlisis intravascular e insuficiencia
renal aguda, aunque esta complicacin es excepcional en nuestro medio.
FIGURA 5. PUNTEADO BASFILO: EXTENSIN DE SANGRE PERIFRICA QUE MUESTRA INCLUSIONES ERITROCITARIAS DE COLOR AZUL GRISCEO, CONSTITUDAS
POR AGREGADOS DE RIBOSOMAS, EN UN PACIENTE CON INTOXICACIN POR
PLOMO (TINCIN DE MAY-GRNWALD-GIEMSA X 1000).
CORTESA DEL DR. JL. AGUILAR.
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56
TOXICIDAD HEMATOLGICA
Hidroxilamina
Metoclopramida
Metilacetilanilida
Naftilamina
Nitritos
Nitroglicerina
Fenacetina
Fenazopiridina
Fenilenediamina
Fenilhidroxilamina
Sulfanilamida
Sulfapiridina
Sulfatiazol
Toluenediamina
Tolihidroxilamina
La metahemoglobinemia puede ser de causa congnita (hemoglobinas mutadas o dficits enzimticos en el mecanismo reductor de
la hemoglobina) o, con mayor frecuencia, adquirida. Existe una
gran cantidad de agentes txicos o drogas capaces de oxidar la
hemoglobina, ya sea directamente o a travs de sus metabolitos
activos, mediante la produccin de estrs oxidativo que sobrepasa el mecanismo celular normal de reduccin. En la Tabla 4 se
detallan los agentes ms frecuentemente implicados. En nios,
debido a que tienen una menor actividad citocromo b5-reductasa
que los adultos y que la hemoglobina fetal es ms susceptible a la
oxidacin, la causa ms comn de estrs oxidante son las infecciones (gastroenteritis o infecciones del tracto urinario).
3.2.2.- Carboxihemoglobinemia
El monxido de carbono (CO) se une de forma reversible al hierro
hemnico en su forma ferrosa con mucha mayor afinidad que el O2.
En consecuencia, ocupa los lugares de unin del O2, actuando
como un asfixiante celular. Adems, la unin del CO a la hemoglobina produce una desviacin de la curva de disociacin de la
oxihemoglobina hacia la izquierda, dificultando la liberacin de oxgeno en los tejidos. Clnicamente, la carboxihemoglobina puede
producir alteraciones neurolgicas, y concentraciones mayores al
50-60% pueden ser letales. Su tratamiento consiste en la administracin de oxgeno (100%); en casos graves, el oxgeno hiperbrico
reduce los niveles de carboxihemoglobina con mayor rapidez.
La metahemoglobinemia puede instaurarse de forma aguda o crnica, dependiendo de la causa. Las formas crnicas pueden ser
asintomticas. Los signos y sntomas que aparecen son los derivados de la hipoxia tisular. La pseudocianosis es un signo clnico
tpico y aparece debido al color pardo azulado que tiene la metahemoglobina, cuando sus niveles superan el 10% de la
hemoglobina total. A medida que la proporcin de metahemoglobina aumenta puede aparecer cefalea, disnea, taquicardia,
hipertensin, e incluso confusin, letargia o acidosis metablica.
Niveles de metahemoglobinemia mayores (>50%) pueden producir convulsiones, arritmias, coma o incluso la muerte. En pacientes
con anemia, el grado de cianosis suele ser menor, pero los sntomas derivados de la metahemoglobinemia pueden ser ms
severos. Dado que el estrs oxidativo produce tambin desnaturalizacin de la hemoglobina, es frecuente que coexistan
metahemoglobinemia y hemlisis.
3.2.2.- Sulfohemoglobinemia
La sulfohemoglobina deriva de la desnaturalizacin oxidativa (irreversible) de la hemoglobina. Se trata de una molcula
verde-pigmentada que contiene un tomo extra de sulfuro en uno
o ms de sus anillos de porfirina. Esta hemoglobina anormal no es
efectiva para el transporte de O2 debido a su baja afinidad (aproximadamente 100 veces menor que la oxihemoglobina),
produciendo una desviacin de la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha que favorece la liberacin de
oxgeno en los tejidos. Por ello, aunque clnicamente puede producir cianosis, los sntomas de hipoxia no son tan severos como
en la carboxihemoglobinemia o la metahemoglobinemia, aunque
algunos txicos que inducen sulfohemoglobina, como el cido sulfhdrico, al inhibir tambin la citocromooxidasa mitocondrial,
pueden matar rpidamente al paciente.
TOXICIDAD HEMATOLGICA
de presentar esta toxicidad es elevado para frmacos como la clozapina (0,8%), fenotiacinas como la clorpromacina (0,13%) y
antiepilpticos como la carbamacepina (neutropenia en 0,5%).
Tambin se han involucrado otros antipsicticos atpicos como la
olanzapina. Adems de factores genticos, es probable que su desarrollo est relacionado con mecanismos inmunolgicos y con la
dosis administrada.
Podofilina
Irradiacin
cido valproico
Antitiroideos (propiltiouracilo)
Antiarrtmicos (procainamida, quinidina)
Diurticos (acetazolamida, hidroclorotiazida)
Hipnticos-sedantes (barbitricos, benzodiacepinas)
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58
TOXICIDAD HEMATOLGICA
MAO: monoaminooxidasa.
Quinidina
Inhibidores plaquetarios (abciximibab, eptifibatide, tirofiban)
Inhibidores de receptores de histamina (cimetidina, ranitidina)
Diurticos tiazdicos
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1.8.ARMAS QUMICAS
SANTIAGO NOGU Y ANTONIO DUEAS
60
ARMAS QUMICAS
ARMAS QUMICAS
1.- INTRODUCCIN
Las armas qumicas (AQ) se definen como un conjunto de agentes qumicos que son utilizados con finalidad
militar, policial, terrorista, antiterrorista o criminal.
Probablemente resulte difcil de imaginar, que en la medicina civil puedan verse pacientes intoxicados por armas
qumicas (AQ). Sin embargo, accidentes como el acaecido en abril de 2001 en la ciudad francesa de Vimy, que
oblig a desalojar a ms de 13.000 personas o atentados terroristas como los que se produjeron en cinco ciudades de Japn entre 1994 y 1995, no excluyen esa posibilidad. Pero no slo existe evidencia de que un
accidente o atentado con AQ es probable, sino que las armas biolgicas son otra alternativa factible, como
agente para causar vctimas civiles o militares, aunque este tipo de arma no se tratata en este captulo.
Naciones Unidas promulg en abril de 1993, en Paris, la ltima convencin internacional sobre la prohibicin para
el desarrollo, produccin, almacenamiento y empleo de AQ, acordando su destruccin. Dicha convencin entr
en vigor en abril de 1997 y fue firmada por 120 pases, con notables excepciones como Irak, Libia y Corea del
Norte, entre otros. A pesar de ello, el incidente de Vimy, en cuyo alrededores se almacenaban varios cientos de
toneladas de fosgeno y gas mostaza desde la primera guerra mundial, demuestra que dichas sustancias siguen
estando presentes en pases firmantes o no de dichos convenios, y que la posibilidad de fugas accidentales que
afecten a la poblacin civil no puede excluirse del contexto sanitario de los pases desarrollados. Por otro lado,
los avances tecnolgicos, el sencillo acceso a sustancias qumicas susceptibles de desvo para la fabricacin de
agresivos qumicos, la facilidad para obtener informacin (ej. Internet) y el apoyo de determinados pases que tienen armas de este tipo a grupos terroristas, no excluyen la posibilidad de atentados con las mismas.
ARMAS QUMICAS
Por su baja hidrosolubilidad, difunde bien hasta los alveolos pulmonares, donde ejercer su accin txica local al ser hidrolizado a
dixido de carbono (CO2) y cido clorhdrico (ClH), pero no se
absorbe y no da lugar a efectos sistmicos significativos salvo los
derivados de la insuficiencia respiratoria. El propio cido clorhdrico, y las reacciones del grupo carbonilo del fosgeno con grupos
amino, hidroxilo y sulfhidrilo, sern los responsables fisiopatolgicos de la reaccin inflamatoria.
Es un potente irritante, 100% mas que el cloro, del aparato respiratorio. Concentraciones superiores a 1 ppm producen quemazn
ocular, lagrimeo, tos, broncoespasmo, disnea e insuficiencia respiratoria. Un edema agudo de pulmn no cardiognico, por
aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar,
puede observarse horas despus de la exposicin (6-24 horas).
La nefrotoxicidad, tambin ha sido descrita. El resultado de las
exploraciones complementarias es inespecfico (hipoxemia en la
gasometra arterial, edema pulmonar en la radiografa de trax,
etc.). La muerte podra producirse por insuficiencia respiratoria con
hipoxemia refractaria y, en algunos casos, por asfixia debida a un
laringoespasmo. En las personas que han estado expuestas al
fosgeno, se ha descrito la posibilidad de secuelas en forma de
bronquitis crnica, bronquiectasias, enfisema y fibrosis pulmonar.
El tratamiento debe iniciarse por el cese de la exposicin, apartando al paciente del rea contaminada, retirndole toda la ropa,
lavando la piel con agua y jabn y los ojos con abundante agua.
Por lo dems, no habiendo antdoto, se impone una teraputica
4.1.- Fosgeno
El fosgeno, oxicloruro de carbono o cloruro de carbonilo (COCl2)
fue sintetizado en 1812 y utilizado por vez primera como arma qumica por los alemanes en Francia, durante la batalla de Verdun (23
de junio de 1917), siendo responsable de unas 80.000 vctimas a
lo largo de la primera guerra mundial. Aunque es un gas, se transportaba en forma lquida en unos contenedores que, al
explosionar, lo vaporizaban, formando una nube blanca que de
forma espontnea se converta en un gas mas denso que el aire,
incoloro pero con olor a heno enmohecido. Aunque fue manufacturado y almacenado para su utilizacin durante la segunda guerra
mundial, no lleg a ser utilizado.
2. Agentes asfixiantes
mitocondriales
3. Agentes vesicantes
4. Agentes nerviosos
5. Gases lacrimgenos
Cloropicrina
----------------------------6. Agentes incapacitantes --------------7. Agentes calmativos
Nombre comn
Fosgeno
Cloro
xidos de nitrgeno
Perfluoroisobutileno
cido cianhdrico o CNH
Cloruro de ciangeno o CNCl
Otros compuestos de cianuro
Mostazas sulfuradas (iperita)
Mostazas nitrogenadas
Lewisita
Oxima fosgeno
Tabn
Sarn
Somn
---------------
8. Otros
Opiceos
Anestsicos
Benzodiacepinas
Hidrocarburos halogenados
Custicos de uso industrial
Combustibles y gases licuados
del petrleo
Dioxinas, furanos y PCBs
Metales pesados: As, Pb y Hg
Metil isocianato
Pesticidas
Txicos voltiles: benceno
Cdigo militar
CG
CL
--AC
CK
-HD
HN1
L1
CX
GA
GB
GD
GF
VX
-CS
CN
CA
CR
BZ
15
------------
61
62
ARMAS QUMICAS
4.2.- Cloro
El gas cloro tambin fue utilizado por primera vez como un arma
qumica durante la primera guerra mundial (Ypres, Blgica, 15 de
abril de 1915), produciendo unos 800 muertos. A diferencia del
fosgeno, es mas hidrosoluble, por lo que predominaran los efectos sobre las vas respiratorias altas, aunque puede inducir
tambin un edema agudo de pulmn.
El cloro es un gas amarillo-verdoso, de olor spero y picante, y dos
veces y media mas denso que el aire. Puede obtenerse a partir del
cloruro de sodio y utilizarse como desinfectante (purificacin de
aguas), decolorante (lavanderas, papeleras, industria textil) y en la
industria qumica para la sntesis de cido clorhdrico, hipoclorito, fosgeno, etc. El TLW-TWA es de 0,5 ppm, equivalentes a 1,5 mg/m3.
Una exposicin a 1 ppm ya puede desencadenar, en sujetos sensibles, una reaccin inflamatoria sobre la mucosa nasal, ocular y
farngea; esta respuesta siempre est presente a unas 15 ppm, y
cuando se sobrepasan las 30 ppm puede acompaarse de tos,
sibilantes, disnea, dolor retroesternal y edema agudo de pulmn.
Una concentracin de cloro superior a 430 ppm durante mas de
30 min, podra ser mortal. An cesando la exposicin, los sntomas pueden persistir durante varias semanas, las pruebas
funcionales respiratorias pueden estar alteradas durante meses,
con defectos obstructivos y restrictivos y, algunos casos, pueden
desarrollar un sndrome crnico de hiperreactividad bronquial frente a irritantes banales como el humo del tabaco, el polvo o el fro.
El cloro es un agente fuertemente oxidante, que forma cido hipocloroso y cido clorhdrico al contactar con mucosas hmedas,
descomponindose a su vez en cido hipoclrico y radicales libres
de oxgeno (O2-) que lesionan las protenas celulares. Los cambios
histopatolgicos pulmonares incluyen la necrosis y el desprendimiento del epitelio respiratorio (traqueobronquitis ulcerativa),
exudados alveolares y formacin de membranas hialinas en caso
de distress respiratorio, tal y como puede verse tambin en las
exposiciones al fosgeno, dixido de sulfuro u xidos de nitrgeno.
4.4.- Perfluoroisobutileno
Si el fosgeno es doblemente txico que el cloro, el perfluoroisobutileno (PFIB) u octafluoroisobutileno, un producto generado en la
pirolisis de materiales de uso militar como el tefln, es 10 veces
ms txico que el fosgeno. Los signos y sntomas de su inhalacin
son superponibles a los de los gases ya mencionados y no hay
ARMAS QUMICAS
tampoco tratamiento especfico, aunque algunos estudios experimentales apoyan tambin la utilizacin de la N-acetilcistena.
Como en todos estos gases, es importante alejarse, o ser alejado,
de la fuente txica, retirar la ropa contaminada e irrigar la piel y los
ojos con agua muy abundante.
El PFIB tiene tambin un inters industrial al ser utilizado como
monmero para la sntesis de pesticidas y la fabricacin de polmeros fluorados. El TLV es de tan slo 0,01 ppm, equivalentes a
0,082 mg/m3.
63
64
ARMAS QUMICAS
tituyen tambin medidas inespecficas, pero de gran valor, en el tratamiento sintomtico de esta intoxicacin.
En relacin al tratamiento especfico, ha habido una importante
modificacin en la estrategia antidtica en estos ltimos aos.
Desde 1934, en que Chen propuso la utilizacin de agentes metahemoglobinizantes, como el nitrito de amilo y el nitrito sdico,
como tratamiento de la intoxicacin por cianuro (basndose en
que la MHb posee un ion Fe3+ con gran afinidad por el ion CN-,
lo que permite liberar a la citocromo-oxidasa de su inhibicin), no
se haba producido ningn avance importante hasta que Hillman
propuso en los aos 70 al EDTACo2 como quelante del cianuro,
por la marcada afinidad entre los iones cobalto y cianuro. Pero
estos dos antdotos tienen inconvenientes derivados, en el caso
de los metahomoglobinizantes, de la reduccin en el trasporte de
oxgeno y, para el EDTACo2, de las reacciones adversas, en particular si el enfermo no estaba realmente intoxicado por cianuro. Por
ello, la introduccin de la hidroxocobalamina (HCo) en el tratamiento de estas intoxicaciones, basada tambin en la afinidad entre el
Co+ y el CN-, ha supuesto un importante avance ya que se trata
de un antdoto muy eficaz, con una gran capacidad para quelar
CN y, al mismo tiempo, con un ancho margen de seguridad a
pesar de las altas dosis a utilizar. La administracin de HCo se realiza por va intravenosa y la dosis ms recomendada es de 2,5 g
en intoxicaciones leves, 5 g en intoxicaciones graves y 10 g en las
de riesgo vital. Aunque la mayor experiencia acumulada con la
HCo ha sido en vctimas de incendios intoxicadas por inhalacin
de CN, se considera que ante el riesgo de desastres por accidentes industriales, transporte de materiales de riesgo y atentados
terroristas con intervencin del cianuro, la HCo es, actualmente, el
antdoto de primera eleccin.
El tiosulfato sdico es otro buen tratamiento de esta intoxicacin,
ya que es el sustrato sobre el que actuar la rodanasa para convertir el cianuro en tiocianato, producto atxico que ser eliminado
por la orina; pero la lentitud con la que acta, no lo hace aconsejable ante una situacin crtica como frmaco de primera lnea,
pero puede ser una medida complementaria al uso de la HCo.
Son posibles las secuelas neurolgicas como consecuencia de
un severo o prolongado dficit de respiracin celular.
6.1.- Mostazas
Se incluyen aqu las mostazas sulfuradas (H, HD y HS) y las mostazas nitrogenadas (HN1, HN2 y HN3). Las mostazas sulfuradas
fueron introducidas como arma qumica por los alemanes en julio
de 1917, siendo responsables de una elevada morbilidad aunque
con una mortalidad inferior al 5%. Italia las utiliz en los aos 30 en
su guerra contra Abisinia, Egipto en los aos 60 contra Yemen, e
Irak en los aos 80 contra los kurdos. Las mostazas nitrogenadas
se sintetizaron en 1930 y, afortunadamente, han tenido un papel
ms importante en la historia como eficaz quimioterapia antineoplsica que como arma qumica. A pesar de que este tipo de
agentes parezcan pertenecer al pasado, es posible, en pleno siglo
XXI, que los servicios de urgencias atiendan exposiciones txicas
a las mostazas, calculndose que hay ms de 30.000 toneladas
almacenadas de estos productos qumicos.
Las mostazas son lquidos oleosos y amarillentos, con un olor a
ajo-cebolla-mostaza (de ah su nombre) que no siempre es percibido, y que se evaporan lentamente. Se utilizan mezcladas entre
s o con otros agentes para facilitar su dispersin, al ser aerosolizadas cuando explosiona el recipiente que las contiene, pudiendo
permanecer en el aire ambiente ms de 24 horas. Para la mostaza H, una concentracin ambiental de tan solo 0,003 mg/m3, es
considerada muy txica.
Por su carcter lipoflico, son absorbidas por la piel intacta, mantenindose en ella un 10% mientras que el 90% alcanza la
circulacin y se distribuye a prcticamente todos los rganos y tejidos, formando enlaces covalentes con el DNA, RNA, protenas y
otros componentes celulares. La accin ms nociva es sobre las
clulas que se dividen con rapidez como los keratinocitos, la
mucosa epitelial y las clulas precursoras de la mdula sea; la
destruccin de los filamentos de unin entre la dermis y la epidermis, dar lugar a la formacin de las tpicas ampollas.
Tras su exposicin hay un periodo asintomtico de varias horas (248 h, pero habitualmente de 4-8 h), tras el que aparecen el eritema
y las vesculas sobre la piel y la querato-conjuntivitis irritativa, como
signos mas caractersticos. A pesar de que su nombre sugiere
que los efectos nocivos se limitan a las superficies externas, pueden haber tambin lesiones irritativas sobre las vas respiratorias
altas, manifestaciones gastrointestinales y pancitopenia por depresin de la mdula sea.
El eritema cutneo recuerda al de origen solar, y se acompaa de
prurito, quemazn y picazn. En el interior de las reas eritematosas empiezan a formarse las vesculas, que van aumentando de
tamao, conteniendo un lquido translcido y amarillento. Estas
lesiones epidermiolticas son parecidas a las que se observan en
las intoxicaciones por monxido de carbono o barbitricos, aunque el contexto del paciente es, por supuesto, completamente
diferente, y su evolucin espontnea es hacia la curacin en 4-6
semanas.
Los ojos son tambin un rgano diana y mas precoz en sus sntomas
que la piel. La queratoconjuntivitis es el signo caracterstico, con fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo y riesgo de lesin corneal, con
reduccin de la agudeza visual, que podra ser una de las secuelas.
La afectacin respiratoria, ms probable cuanto mayor sea la concentracin de la mostaza y la temperatura ambiente, es
predominante sobre las vas respiratorias altas, por lo que el
ARMAS QUMICAS
edema pulmonar es infrecuente. Sin embargo, la causa de muerte en la fase aguda podra tener este origen, o ser secundaria a un
laringoespasmo o a una insuficiencia respiratoria por formacin de
pseudomembranas. Otra posible causa de muerte, ms tarda,
sera la neumona bacteriana o la sepsis a partir de las lesiones
cutneas, en particular si el paciente est leucopnico.
Los sntomas digestivos en forma de nuseas, vmitos y diarreas
son frecuentes pero poco graves, y pueden ser consecuencia de
la absorcin sistmica del agente o por deglucin de aire, bebidas
o alimentos contaminados.
Grandes exposiciones a estos gases parece que podran causar
manifestaciones sobre el SNC en forma de astenia, lentificacin
de movimientos, letargia y convulsiones, y tambin aplasia medular. Por ello, entre las exploraciones complementarias de inters se
encuentra el hemograma, ya que de la inicial leucocitosis como
ndice de respuesta inflamatoria sistmica, puede pasarse en 3-5
das a una leucopenia y posteriormente a una pancitopenia potencialmente reversible. Una radiografa de trax permite valorar el
grado de alveolitis qumica o de sobreinfeccin bacteriana.
La retirada de toda la ropa y la descontaminacin precoz con agua
muy abundante sobre los ojos, y agua y jabn sobre la piel, incluso en la ausencia inicial de sntomas, es el mejor mtodo para
prevenir o reducir las lesiones cutneo-mucosas. Se han propuesto otras medidas ms especficas de descontaminacin como el
cloruro clcico, el xido de magnesio y el tiosulfato sdico, que
actuaran como neutralizantes; tambin se ha considerado que el
lavado cutneo con aceite o hidrocarburos, permitira una disolucin y arrastre mas eficaz de las mostazas.
Para las manifestaciones clnicas, no se dispone de antdoto, por
lo que debe recurrirse a las medidas sintomticas. El eritema cutneo se trata con lociones y cremas que reduzcan la quemazn y
el prurito, las vesculas intactas se respetan y las reas denudadas
se irrigan con soluciones estriles, siguiendo las normas generales que se aplican en caso de quemaduras. El uso de analgsicos
y antihistamnicos se har en funcin de los sntomas del paciente, debindose tambin tener en cuenta la reduccin de volemia
que las grandes lesiones cutneas pueden provocar. En caso de
afectacin ocular, es importante prevenir la formacin de sinequias
mediante el uso de anticolinrgicos tpicos; el uso de epitelizantes, antibiticos y antiinflamatorios locales, depender tambin de
las lesiones observadas. Los signos y sntomas respiratorios recibirn un tratamiento similar al que se ha descrito para el fosgeno,
el cloro o los xidos de nitrgeno. Los sntomas gastrointestinales
sern tratados tambin sintomticamente. Finalmente, la depresin medular, podra requerir un soporte transfusional y la
administracin de factores de crecimiento hematopoytico.
La inhalacin reiterada de origen laboral a este tipo de compuestos, se ha relacionado con una mayor incidencia de neoplasias en
las vas areas. La exposicin en los campos de batalla se ha asociado tambin con el desarrollo de bronquitis crnica, estenosis
traqueobronquial, conjuntivitis crnica y trastornos cutneos.
6.2.- Lewisita
Sintetizada a finales de la primera guerra mundial (1918) por Lewis,
parece que no lleg a utilizarse como arma qumica pero, gracias a
ella se encontr un antdoto (dimercaprol, BAL o British Anti Lewisite)
que ha tenido, y tiene, un importante papel antidtico como agente
quelante frente a diversos metales pesados (plomo, mercurio, arsnico, bismuto y otros). La lewisita o dicloro-2-clorovinil-arsina, es un
lquido oleoso, con olor afrutado o a geranio, que podra utilizarse
mezclada con las mostazas para reducir su punto de congelacin y
aumentar su capacidad de dispersin. La concentracin ambiental
con capacidad txica es muy baja, de tan solo 0,003 mg/m3.
La lewisita ha de clasificarse tambin como un agente vesicante que
daa los ojos, la piel y las vas respiratorias, pero a diferencia de las
mostazas, el inicio de los sntomas oculares, cutneos o respiratorios es inmediato, lo que representara una ventaja para el
combatiente ya que su presencia sera detectada de inmediato, se
intentara alejar de la fuente de exposicin e, instintivamente, iniciara
las maniobras de descontaminacin, por lo que sera de esperar que
la gravedad de las lesiones fuese menor que la observada con las
mostazas. Las lesiones cutneas, oculares y respiratorias son prcticamente superponibles a las que se han descrito para las
mostazas y, en parte, se han atribuido a la formacin de xidos de
arsnico y a la liberacin de cido clorhdrico. La mayor diferencia es
que, una vez absorbida la lewisita a travs de la piel y los pulmones,
aumenta la permeabilidad capilar por un mecanismo mal conocido
en el que podra participar el arsnico trivalente que forma parte de
su molcula, cuya afinidad por combinarse con grupos sulfhidrilos
de las protenas es bien conocida. Las consecuencias sistmicas
son las diarreas, hemlisis, hipovolemia, hipotensin y dao multiorgnico, incluyendo hgado y rin, pero excluyendo la mdula sea.
Como secuela, se ha descrito la enfermedad de Bowen, un carcinoma de clulas escamosas intraepidrmico. No hay exploraciones
complementarias que proporcionen hallazgos especficos.
Una vez mas, el tratamiento mas importante es la descontaminacin
precoz y las medidas sintomticas tal y como se han descrito para
las mostazas. El hipoclorito sdico (leja) diluido, ha sido propuesto
como un elemento especfico de descontaminacin externa ya que
neutraliza e inactiva la lewisita. El BAL fue desarrollado para ser utilizado como antdoto de la lewisita, y hay evidencia experimental de
su eficacia, en forma anloga a como en clnica humana se ha
demostrado su utilidad en intoxicaciones sistmicas por arsnico y
otros metales pesados. Este antdoto slo puede utilizarse por va
intramuscular, al presentarse en una solucin oleosa, y las dosis iniciales mas recomendadas son de 3 mg/Kg cada 4 horas. El DMSA
(cido dimercapto-succnico) y el DMPS (cido dimercapto-propano-sulfnico) se han mostrado tambin eficaces a nivel
experimental. Otros estudios han mostrado tambin la eficacia, profilctica y curativa, del uso tpico del BAL.
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ARMAS QUMICAS
ARMAS QUMICAS
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ARMAS QUMICAS
clnicas y son equivalentes a las utilizadas en caso de intoxicaciones por insecticidas anticolinestersicos. Tanto la atropina como
las oximas estn disponibles en forma de autoinyectores para ser
usadas por el personal militar expuesto a este tipo de incidencias.
En la Guerra del Golfo Prsico, las tropas norteamericanas decidieron
hacer un tratamiento profilctico de la exposicin a estos agentes nerviosos, mediante la ingesta de comprimidos de bromuro de
piridostigmina, en base a una experimentacin animal que mostraba
un significativo aumento de la supervivencia frente a alguno de estos
agentes. Se considera que el efecto protector de la piridostigmina es
debido a una unin transitoria a la CE que impide que sta sea entonces atacada por las armas qumicas. Sus efectos secundarios
predominantes son gastrointestinales y urinarios, pero menos del 1%
de los combatientes se vieron obligados a suspender el tratamiento.
pulmonares crnicas, como el asma o el enfisema, podran descompensarse al inhalar estos agentes, pero tampoco se han
descrito secuelas pulmonares. Aunque un animal de experimentacin puede llegar a morir de insuficiencia respiratoria por la
inhalacin de una alta concentracin de estos gases, la mortalidad
en seres humanos es excepcional. El contacto con la piel es ligeramente irritante y slo podra llegar a ser vesicante en caso de altas
temperaturas, elevada humedad o una gran concentracin del
agente. Los efectos sistmicos son excepcionales y no suelen ser
debidos a los agentes lacrimgenos per se, sino a otros principios
activos que les acompaan, como ocurre por ejemplo con el cloruro de metileno presente en algunos sprays de defensa personal.
Los productos DA, DC y DM son conocidos tambin como agentes
vomitivos o estornudantes, y con ellos se han descrito tambin cefaleas y otros trastornos neurolgicos. Como ocurre con el el resto del
grupo, no producen efectos sistmicos, salvo nuseas y vmitos
secundarios a la tos, y los efectos locales, que se inician de inmediato y duran slo de 30-60 min, lo que les diferencia de otros agentes
como la lewisita. No hay exploraciones especficas a realizar.
En relacin al tratamiento, los ojos deben ser lavados abundantemente con agua o suero fisiolgico, verificando que no hayan
restos de partculas slidas; los prpados no den ser frotados y si
persisten los sntomas durante ms de una o dos horas, es aconsejable la consulta con un oftalmlogo para valoracin. Conviene
retirar toda la ropa contaminada y la piel expuesta deber ser irrigada abundantemente, y si continua la irritacin cutnea se ha
propuesto el uso tpico de compresas empapadas en una solucin de acetotartrato de aluminio (agua de Burow). Para los
agentes CS y CR se ha considerado que la descontaminacin
cutnea con una solucin de bicarbonato sdico al 10% podra
ser ms eficaz. Los sntomas respiratorios sern tratados sintomticamente con broncodilatadores, antitusgenos, etc. Estos
agentes carecen de antdoto especfico.
ARMAS QUMICAS
El tratamiento pasa inicialmente, una vez ms, por la descontaminacin cutnea y la retirada de toda la ropa que llevase el paciente. Los
efectos anticolinrgicos perifricos no ponen en riesgo la vida del
paciente, pero la afectacin del SNC puede comportar conductas
inapropiadas con riesgo de auto y heterolesiones, que podra precisar contencin fsica o farmacolgica, siendo de eleccin las
benzodiacepinas ya que los neurolpticos pueden aumentar los signos y sntomas anticolinrgicos. Conviene poner al paciente, si es
posible, en un ambiente relajado, hmedo y fresco.
El tratamiento especfico se basa en el uso de frmacos colinrgicos, que aumenten la concentracin de AC en el espacio
intersinptico ejerciendo una competencia con los agentes incapacitantes para ocupar los receptores, siendo de primera eleccin
la fisostigmina o eserina, un frmaco anticolinestersico.
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ARMAS QUMICAS
desplaza al opiceo de su lugar de accin, revirtiendo de forma rpida la depresin del SNC. La naloxona suele ser muy eficaz y puede
evitar la necesidad de practicar ventilacin asistida al paciente. La
ventilacin mecnica prolongada hasta la completa reversin del
cuadro es la otra opcin teraputica. Ser necesaria en casos de
intoxicaciones mixtas o si el antdoto no ha sido efectivo. Otra indicacin de la ventilacin mecnica es la coexistencia de otro tipo de
insuficiencia respiratoria, por gases irritantes, broncoaspiracin masiva o patologa traumtica.
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1.9.-
SENSIBILIDAD QUMICA
MLTIPLE
SANTIAGO NOGU Y JOAQUM FERNNDEZ
72
Tabla 1. EXPOSICIONES RELACIONADAS CON FRECUENCIA CON EL INICIO DEL SNDROME DE SQM
Biocidas
Insecticidas organofosforados
Insecticidas carbamatos
Insecticidas piretroides
Glutaraldehdo
Hipoclorito sdico
cido clorhdrico
Hidrocarburos
Gasolina
Gasoil
Disolventes orgnicos
Aspergillus
La SQM no debe entenderse como un proceso puntual y espordico en el que el paciente se encuentra mal slo cuando se
expone a los productos que intolera. Muy habitualmente, la SQM
se enmarca en un contexto general de prdida del estado de
salud, con comorbilidades (fatiga crnica, fibromialgia, ansiedad,
depresin, disfuncin tiroidea, colon irritable, etc.) refractarias a los
tratamientos convencionales y que condicionan incapacidades
laborales, limitaciones en la vida diaria, recluimiento domiciliario y
una gran prdida de la calidad de vida, por lo que estos pacientes
suelen haber visitado a mltiples especialistas y estn polimedicados, tanto en la medicina convencional como en mtodos
alternativos (homeopata, fitoterapia, dietas detoxificantes,).
Tabla 2. AGENTES Y AMBIENTES QUE DESENCADENAN SNTOMAS EN PERSONAS AFECTADAS POR UNA SQM
Productos cosmticos
Productos domsticos
Productos industriales
reas comerciales
Grandes superficies y grandes almacenes, zonas de productos de limpiezas, comercios con ambientadores, aires acondicionados, etc.
Aglomeraciones
Metro, autobs, tren, bares, cafeteras, restaurantes, cines, teatros, salas de mscia, etc.
Coche
Coches nuevos, ambientadores de coche, aire acondicionado del coche, gasolina, gasoil, gases procedentes de los tubos de escape, etc.
Humos
Humo del tabaco, humo del hogar, humos industriales, barbacoas, etc.
Otros
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74
5.- DIAGNSTICO
El diagnstico de la HQM es clnico, es decir, se basa en una serie
de sntomas que presentan los pacientes. Los primeros criterios
diagnsticos de SQM se establecieron por consenso en 1989 y
fueron modificados en 1999, siendo los que se utilizan hoy en da,
aunque actualmente estn en fase de revisin (Tabla 4).
No existe ninguna prueba analtica de sangre u orina, ni ninguna
exploracin complementaria especfica (radiolgica, isotpica,
neurofisiolgica, etc.) que permita confirmar el diagnstico, pero
en estos pacientes deben realizarse algunas exploraciones que
permitan excluir otros diagnsticos (hiperreactividad de la va
area, etc.). La exploracin fsica de personas con SQM pura es
normal.
8.- TRATAMIENTO
La SQM no tiene un tratamiento especfico ya que al da de hoy no
se conoce suficientemente el o los mecanismos por los que enferman estos pacientes. Es muy importante que no se expongan a
productos o ambientes a los cuales ya se sabe que son hipersensibles. Es fundamental que modifiquen los hbitos de la vida diaria,
mejorando la ventilacin y aireacin de sus domicilios, evitando
ambientes hmedos, no exponindose a ambientes irritantes
(gases, humos), comiendo ecolgicamente y tratando las comorbilidades que presenten, especialmente la fatiga crnica, la
fibromialgia, la ansiedad y la depresin. Algunas personas con SQM
se han beneficiado de una psicoterapia cognitivo-conductual.
75
76
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78
2.-
La evaluacin de riesgos es fundamentalmente un proceso informativo y de estudio de las propiedades peligrosas de los agentes
qumicos presentes, as como de las condiciones en que se trabaja con ellos, para determinar los riesgos existentes, las personas
expuestas y los posibles daos que pueden ocurrir (incluyendo la
posible existencia de susceptibilidad individual)
3.1.1.- Mtodos simplificados (cualitativos). No incluyen la
medicin de contaminantes.
Los modelos simplificados de evaluacin del riesgo por exposicin
a agentes qumicos (riesgo higinico) se utilizan para obtener una
estimacin inicial del riesgo y, en determinadas situaciones, permiten discriminar una situacin aceptable de otra no aceptable
desde el punto de vista higinico. Ayudan a evidenciar situaciones
de riesgo, para las cuales pueden tomarse medidas preventivas
PROPIEDADES
CATEGORA
FISICOQUMICAS
Explosivo
R2; R3
Comburente
R7;R8;R9
Extremadamente Inflamable
F+
R12
Fcilmente inflamable
R11;R15;R17
Inflamable
R10
Muy txico
T+
Txico
Nocivo
Xn
Corrosivo
R35;R34
Irritante
Xi
TOXICOLGICAS
Sensibilizante
EFECTOS ESPECFICOS
SOBRE LA SALUD
SMBOLO
Xn o Xi
FRASES R
R42;R43
Carcinognicos Cat. 1 y 2
R45 o R49
Carcinognicos Cat. 3
Xn
R40
Mutagnicos Cat. 1 y 2
R46
Mutagnicos Cat. 3
Xn
R68
R60;R61
Xn
R62;R63
R50;R51;R52;R53;R54;R55;R56;R57;R58
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80
sin necesidad de pasar a evaluar el riesgo de forma ms exhaustiva. Despus de la adopcin de dichas medidas preventivas, se
reiniciara el proceso de evaluacin.
Este tipo de evaluacin tiene en cuenta una serie de variables, a
las que se asignan unos determinados ndices: Peligrosidad intrnseca de los agentes qumicos, que se determina en funcin de las
frases R asociadas al producto, frecuencia y duracin de la exposicin, cantidad de agente qumico utilizado o presente y sus
caractersticas fsicas, forma de uso y tipo de medida de control
existente
3.1.2.- Mtodos cuantitativos. Incluyen la medicin ambiental de los contaminantes y la comparacin con valores de
referencia.
Para algunos agentes qumicos se establecen unos Lmites de
Exposicin Profesional, que son valores de referencia para la evaluacin y control de los riesgos inherentes a la exposicin por
inhalacin a los agentes qumicos presentes en los puestos de trabajo, con el fin de proteger la salud de los trabajadores y de su
descendencia.
Los mtodos cuantitativos evalan el riesgo por inhalacin, comparando los resultados obtenidos en las mediciones ambientales
con los valores de referencia establecidos para los mismos (Figura 1)
.
Los criterios de valoracin a la hora de realizar una evaluacin higinica (toma de muestras) son los que marca la gua tcnica publicada
por el INSHT (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo), para la evaluacin y prevencin de los riesgos presentes en
los lugares de trabajo relacionados con agentes qumicos.
Se entiende por exposicin la presencia de un agente qumico en
el aire de la zona de respiracin del trabajador y se cuantifica en
trminos de concentracin del agente obtenida de las mediciones
de exposicin, contemplndose dos tipos de exposicin, la diaria
y la de corta duracin.
3.1.2.1.- Exposicin Diaria (ED):
Es la concentracin media del agente qumico en la zona de respiracin del trabajador, medida o calculada para la jornada laboral
real y referida a una jornada estndar de 8 horas diarias, lo que
implica considerar el conjunto de las distintas exposiciones del trabajador a lo largo de la jornada laboral, cada una con su
correspondiente duracin, como equivalente a una nica exposicin de 8 horas.
3.1.2.2.- Exposicin de Corta Duracin (EC):
Es la concentracin media del agente qumico en la zona de respiracin del trabajador medida o calculada para cualquier periodo
de 15 minutos a lo largo de la jornada laboral. Lo habitual es determinar las EC de inters, es decir los periodos en los que sea
previsible, por el tipo de manipulacin, que sean los de mayor
exposicin, tomando muestras de 15 minutos.
3.1.2.3.- VLA- ED (Valor Lmite Ambiental de Exposicin Diaria):
Es el valor lmite de referencia para la exposicin diaria. Representa
unas condiciones (concentraciones de agentes qumicos) en las
cuales se cree que la mayora de los trabajadores pueden estar
expuestos 8 horas diarias y 40 semanales, durante toda su vida
laboral, sin sufrir efectos adversos para su salud.
3.1.2.4.- VLA- EC (Valor Lmite Ambiental de Exposicin de
Corta Duracin):
Es el valor lmite de referencia para la exposicin ambiental de
corta duracin. Estos valores de referencia no deben ser superados por ninguna exposicin de corta duracin, a lo largo de la
jornada laboral.
Los diferentes Valores Ambientales establecidos para los
agentes qumicos dependen de los efectos sobre la salud de
los mismos. As, para aquellos agentes qumicos que tienen
efectos agudos reconocidos pero cuyos principales efectos
son crnicos, el VLA-EC constituye un complemento del VLAED, y por tanto la exposicin a estos agentes habr de
valorarse en relacin a ambos lmites, mientras que para agentes qumicos con efectos principalmente agudos, slo se les
asigna un VLA-EC.
Los VLA se establecen para agentes qumicos especficos, pero
no para sus mezclas. Es en cambio muy comn la presencia de
varios agentes qumicos en el ambiente, en especial en laboratorios, donde es habitual manipular gran variedad de productos
qumicos, aunque generalmente en pequeas cantidades.
4. Primeros auxilios.
7. Manipulacin y almacenamiento.
OBTENCIN DE INFORMACIN
ACERCA DE LA EXPOSICIN
COMPARACIN CON
EL VLA - EC
COMPARACIN CON
EL VLA - ED
CONCLUSIONES
EXPOSICIN ACEPTABLE
EXPOSICIN INACEPTABLE
INDETERMINACIN
CORREGIR LA EXPOSICIN
OBTENER MS DATOS O,
APLICAR MEDIDAS PREVENTIVAS,
O PLANIFICAR CONTROLES
PERIDICOS
La vigilancia de la salud consiste en la recogida sistemtica y continua de datos acerca de un problema especfico de salud, su
anlisis, interpretacin y utilizacin en la planificacin, implementacin y evaluacin de programas de salud.
Estas actuaciones tienen dos aspectos, el individual y el colectivo.
Tres son los objetivos individuales de la vigilancia de la salud: la
deteccin precoz de las repercusiones de las condiciones de trabajo sobre la salud, la identificacin de los trabajadores
especialmente sensibles a ciertos riesgos y finalmente la adaptacin de la tarea al individuo.
En la figura 2 se expresa la evolucin natural de un proceso patolgico (mitad superior) que se inicia con un sujeto sano, sobre el que
actan factores de riesgo capaces de determinar el inicio de la enfermedad, primero en forma subclnica y con manifestaciones clnicas
despus, y evolucionando stas a unas secuelas, muerte o curacin,
segn unos factores pronsticos determinados. En cada uno de esos
estadios existen posibilidades de intervencin mdica: sobre el sujeto
sano se puede realizar promocin de hbitos saludables; sobre el
sujeto ya expuesto a factores de riesgo, prevencin de esos factores
para que no determinen el dao; al inicio de la enfermedad, realizando
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82
FACTORES
RIESGO
SANO
INICIO
ENFERMEDAD
SNTOMAS
FACTORES
PRONSTICO
SECUELAS
PERODO SUBCLNICO
PROMOCIN
PREVENCIN
VIGILANCIA
ASISTENCIA
PERICIAL
Elementos de entrada
Proceso/Actividad
Citacin de trabajadores en funcin del puesto Examen de Salud especfico por riesgos
de trabajo y/o riesgos a los que estn expuestos
Deteccin de trabajadores
especialmente sensibles
Vacunacin
Carnets vacunales
Clculo de prevalencias de
seroproteccin
Promocin y prevencin de
la Salud
Actividad asistencial
Estudios epidemiolgicos
Anlisis epidemiolgico
Informacin de salida
Valoracin de Idoneidad por puestos
de trabajo.
Deteccin de factores de riesgo nuevos
Deteccin de trabajadores
especialmente sensibles
Datos para el anlisis epidemiolgico
INCONVENIENTES
- Existen problemas de especificidad (un metabolito puede provenir de ms de
un txico)
- Puede haber dificultad en la obtencin de la muestra.
- Se dispone an de pocos valores de referencia.
Mejorar la gestin de inventarios de productos qumicos, desechando los productos caducados o en desuso.
Almacenar los productos qumicos en lugares adecuados (armarios de seguridad) y evitar almacenamientos de grandes
cantidades de productos en los puestos de trabajo.
83
84
quen la implantacin de medidas permanentes. Tambin se recurrir al uso de protecciones personales cuando se produzcan
situaciones de emergencia, rescate o salvamento (derrame de
productos qumicos; fuga de gases).
En los laboratorios se recomienda disponer de un kit de recogida de derrames, que incluya la proteccin respiratoria (mscara
con filtro universal), drmica y ocular. En lugares donde sean posibles fugas de gases que provoquen desplazamiento de oxgeno,
como es el caso del nitrgeno lquido (criopreservacin) o del anhdrido carbnico (utilizado como medio de extincin automtica de
incendios en zonas de archivos, instalaciones tcnicas o incubadores), se dispondr de equipo autnomo de respiracin.
FIGURA 3.
FIGURA 4.
FIGURA 5.
La actuacin sobre el receptor se basar en la utilizacin de equipos de proteccin individual, que pueden ser de proteccin
respiratoria, ocular o drmica, y elementos de emergencia en los
locales de trabajo, como son las duchas de seguridad y los
lavaojos.
5.3.1.- Equipos de proteccin individual
En general, se recurrir a la proteccin individual cuando las medidas de prevencin y proteccin colectiva u organizativas sean
insuficientes o tcnicamente inviables, durante la realizacin de
operaciones puntuales o en situaciones eventuales que no justifi-
FIGURA 6.
FIGURA 7.
FIGURA 8.
PROTEGE CONTRA
CONDICIONES DE USO
FFP1
Partculas y aerosoles
COLOR
BLANCO
FFP2
Partculas y aerosoles
FFP3
Partculas y aerosoles
Clase 1: Filtros de baja capacidad (10 veces el VLA, sin superar 100 ppm)
Clase 2: Filtros de capacidad media (100 veces el VLA, sin superar 5000 ppm)
Clase 3: Filtros de alta capacidad (100 veces el VLA, sin superar 10000 ppm)
AX
Clase 1: Filtros de baja capacidad (10 veces el VLA, sin superar 100 ppm)
Clase 2: Filtros de capacidad media (100 veces el VLA, sin superar 5000 ppm)
Clase 3: Filtros de alta capacidad (100 veces el VLA, sin superar 10000 ppm)
Clase 1: Filtros de baja capacidad (10 veces el VLA, sin superar 100 ppm)
Clase 2: Filtros de capacidad media (100 veces el VLA, sin superar 5000 ppm)
Clase 3: Filtros de alta capacidad (100 veces el VLA, sin superar 10000 ppm)
Clase 1: Filtros de baja capacidad (10 veces el VLA, sin superar 100 ppm)
Clase 2: Filtros de capacidad media (100 veces el VLA, sin superar 5000 ppm)
Clase 3: Filtros de alta capacidad (100 veces el VLA, sin superar 10000 ppm)
Clase 1: Filtros de baja capacidad (10 veces el VLA, sin superar 100 ppm)
Clase 2: Filtros de capacidad media (100 veces el VLA, sin superar 5000 ppm)
Clase 3: Filtros de alta capacidad (100 veces el VLA, sin superar 10000 ppm)
NO-P3
Clase 1: Filtros de baja capacidad (10 veces el VLA, sin superar 100 ppm)
Clase 2: Filtros de capacidad media (100 veces el VLA, sin superar 5000 ppm)
Clase 3: Filtros de alta capacidad (100 veces el VLA, sin superar 10000 ppm)
Hg-P3
Contra mercurio
Clase 1: Filtros de baja capacidad (10 veces el VLA, sin superar 100 ppm)
Clase 2: Filtros de capacidad media (100 veces el VLA, sin superar 5000 ppm)
Clase 3: Filtros de alta capacidad (100 veces el VLA, sin superar 10000 ppm)
ndice de proteccin
> 10 minutos
> 30 minutos
> 60 minutos
En el mbito sanitario los equipos de proteccin respiratoria utilizados habitualmente son equipos filtrantes de presin negativa. Es
necesario realizar una correcta seleccin de los filtros, en funcin
del agente qumico del que es necesario protegerse (Tabla 6).
Equipos aislantes: aislan al usuario del entorno y aportan aire de
una fuente no contaminada. Los hay que aportan aire respirable a
travs de una manguera y los que llevan incorporada la fuente de
aire respirable desde unas botellas de aire comprimido (equipos
autnomos), que se utilizan principalmente en situaciones de emergencia, o cuando existen concentraciones muy altas de
contaminantes (condiciones inmediatamente peligrosas para la
salud o la vida).
85
86
FIGURA 9.
FIGURA 10.
FIGURA 11.
Agente qumico
Usos/ Procedimientos
REA
QUIRRGICA
Gases anestsicos
xido de etileno
Perxido de hidrgeno
Esterilizacin de instrumental
No existen
Glutaraldehido
cido peractico
No existen
Formol
No existen
Vendajes de yeso
No existen
Metacrilato de metilo
No existen
Hueso sinttico
No existen
Citostticos
No existen
Hexafluoruro de azufre
No existen
Octafluoropropano
No existen
87
88
Agente qumico
Usos/ Procedimientos
LABORATORIOS
Formol
No existen
Xileno
cido metil-hiprico en orina al final de la jornada (No debe superar 1,5 g/g
creatinina)
Tolueno
cido metil-hiprico en orina al final de la jornada (No debe superar 1,6 g/g
creatinina)
Benceno
Cromo VI
Tinciones inmunohistoqumicas
Bencidina
Tinciones inmunohistoqumicas
No existen
Acetona
Rojo Congo
Colorante
No existen
Violeta Cristal
Colorante
No existen
Azul de Evans
Colorante
No existen
cido Sulfrico
No existen
Metanol
Fenol
Disolvente de colorantes
Acrilamida
No existen
Bromuro de Etidio
No existen
Hematoxilina
Colorante
No existen
Istopos radiactivos
Tcnicas de radioinmunoanlisis
No existen
Plomo
Estao
Puede determinarse estao en sangre (deber ser < 150 g/l) pero es un
marcador biolgico de utilidad dudosa.
Bismuto
No existen
Estireno
RADIOTERAPIA
Agente qumico
Usos/ Procedimientos
HOSPITALIZACIN;
REAS
DIAGNSTICAS Y
CONSULTAS
EXTERNAS
Citostticos
No existen
Alcoholes
No existen
Pentamidina
No existen
Soluciones yodadas
Desinfectantes de heridas
No existen
Ltex
Guantes de ltex
No existen
Glutaraldehido
No existen
cido peractico
No existen
Ozono
No existen
Mercurio
Formol
No existen
Citostticos
No existen
Etanol
Limpieza recipientes
No existen
Medicamentos
Almacenamiento
No existen
No existen
Lavado de superficies
No existen
Abrillantadores (glutaraldehdo)
Mquinas lavavajillas
No existen
No existen
No existen
CRIOPRESERVACIN
Nitrgeno Lquido
No existen
MANTENIMIENTO
Tolueno / Acetona
Disolventes presentes en:
- Disolvente universal
- Colas y pegamentos
- Pinturas
- Barnices
Tolueno / Acetona
Limpieza y diluciones
Fijacin piezas polivinilo
Pinturas al agua y pinturas plsticas
Barnices de puestas y ventanas
-----------------------------
--------
Polvo madera
Trabajo carpintera
--------
FARMACIAS
COCINA
Aguarrs
LIMPIEZA
--------
Glutaraldehido
No existen
Fenol
Desincrustantes
No existen.
Acetona
Disolventes
89
90
Efectos Crnicos
VLA-EC
mg/m3
xido nitroso
92
xido nitroso
-----
Enflurano
575(*)
Enflurano
-----
Halonato
410(*)
Halonato
-----
Sevoflurano
------
Sevoflurano
-----
Isoflurano
383
Isoflurano
-----
EPIs
Uso de de proteccin respiratoria con
filtro especfico para utilizar en el caso
que se produzcan fugas.
Filtro tipo AX para todos los gases
anestsicos relacionados a excepcin
del xido nitroso, con el que se utilizar
un filtro especfico para xidos de
nitrgeno filtro tipo NO-P3
MEDIDAS TCNICAS
Siempre que sea posible se utilizar anestesia farmacolgica (agentes que se
administran por va intravenosa).
Utilizar sistemas que eliminen de forma localizada, en el momento de su generacin,
los gases anestsicos residuales. Los sistemas extractores se conectan a la salida
del respirador mecnico o a la vlvula de escape del circuito anestsico.
Cuando no sea posible conectar sistemas de eliminacin de gases (quirfanos de
pediatra y otorrino) pueden utilizarse mascarillas de doble capa y mscaras
ajustables.
Ha de asegurarse una correcta ventilacin de los quirfanos (ventilacin general).
La ventilacin general ha de estar en funcionamiento de forma permanente.
Realizar un correcto mantenimiento de los carros de anestesia para evitar fugas
Formar e informar al personal sobre prcticas de trabajo seguras y revisin de
medidas de seguridad
Se dispondr de proteccin respiratoria con filtro especfico para utilizar en el caso
de que se produzcan fugas.
(*) El NIOSH (Nacional Institute for Occupational Safety and Health) establece para los gases anestsicos (halonato, y enflurano) un valor lmite recomendado (REL) de 2 ppm como valor techo
durante 60 minutos. Estos valores se basan en la ms baja concentracin capaz de ser detectada. Se aplican a cualquier gas halogenado, cuando se aplica solo. Estos valores se establecen
porque el NIOSH reconoce que pueden ocurrir efectos adversos a los trabajadores expuestos, pero que los datos que se tienen sobre exposicin a estos gases en humanos y animales son
insuficientes para establecer un valor lmite seguro. En el mbito hospitalario se usan de manera extensiva los criterios establecidos por el NIOSH.
Efectos Crnicos
EPIs
MEDIDAS TCNICAS
Guantes de Nitrilo
Recomendado uso
mscara con carbn activo
Obligado uso proteccin
respiratoria con filtro
especfico cuando se
supera el VLA-EC. (Filtro
especfico)
Trabajar siempre en el interior de cabinas dotadas con filtros especficos para formol (filtros de
permanganato en las mesas de tallado de Anatoma Patolgica) o bajo extraccin localizada.
Realizar mantenimiento preventivo de las cabinas, que incluyan el cambio de filtro cuando estos
estn saturados
Mantener recipientes que contengan formaldehdo cerrados. Desechar los que no cierren de
forma adecuada (hermticos).
Instalar extracciones localizadas sobre los puntos de distribucin de formol (grifos).
Asegurar una correcta ventilacin general de las zonas de trabajo
Evitar fuentes de contaminacin innecesarias, como material impregnado con formol en papeleras
o recipientes abiertos
Mantener hbitos higinicos adecuados (no comer ni beber en los puestos de trabajo donde
pueda haber presentes contaminantes qumicos en el ambiente)
Utilizar los E.P.I.s (Equipos de Proteccin Individual) adecuados.
Evitar la realizacin de operaciones que impliquen una exposicin a altas concentraciones de
formol:
- Se recomienda disponer de disoluciones de formol comerciales en la concentracin de uso.
En caso de realizar la dilucin en el puesto de trabajo esta se har bajo extraccin localizada.
- Evitar operaciones como la recuperacin del formol utilizado en la conservacin de las
muestras, gestionando muestra y formol de forma conjunta (eliminacin conjunta como residuo
de grupo IV).
Establecer un protocolo de recogida de derrames, en el que se incluya la utilizacin de proteccin
respiratoria especfica. Debe ventilarse correctamente la zona donde se ha producido el derrame,
antes de continuar con los trabajos.
Mantener correctamente etiquetados todos los envases de productos qumicos (incluidos los
envases intermedios) y disponer de las FDS (Fichas de Datos de Seguridad ) de todos los
productos qumicos utilizados
Los laboratorios dispondrn de lavaojos
VLA-EC
mg/m3
-----
0,37
Efectos Crnicos
PLOMO: Inhibe la sntesis del grupo Hemo produciendo una Porfiria like con incremento del hierro srico y aparicin
de megaloblastos y eritoblastos con punteado basfilo y una anemia hemoltica por aumento de la fragilidad eritrocitica.
Produce una polineuritis motora y un enletecimiento en la velocidad de transmisin neural (sin trascendencia clnica pero
con trascendencia diagnstica porque ya puede detectarse en fase de impregnacin). A nivel renal produce una nefropatia
tubular que se manifiesta con clnica de glomerulonefritis con hipertensin arterial. Sobre el aparato reproductor masculino
produce hipospermia y aumento de abortos en mujeres de maridos expuestos. Se ha demostrado la transmisin
transplacentaria de plomo de la madre expuesta durante la gestacin al feto. El plomo se ha clasificado como A3 por
la ACGIH en cuanto a su accin carcinognica.
VLA-EC
mg/m3
Plomo
0,15 (Plomo
inorgnico y sus
derivados)
Plomo
-----
Estao
2 (metal, xido
y compuestos
inorgnicos)
Estao
-----
Bismuto
Como partcula
no especificada
de otra forma:
10 fraccin
inhalable. 3
fraccin
respirable
Bismuto
-----
EPIs
MEDIDAS TCNICAS
91
92
Efectos Crnicos
BENCENO: Acta como irritante de mucosa respiratoria, depresor del SNC (inicialmente produce la borrachera
benzlica y posteriormente narcosis, estupor y coma) y hepatotoxicidad aguda. Por contacto cutneo puede
determinar dermatitis irritativas y/o de contacto.
XILENO / XILOL: Acta como irritante respiratorio y depresor de SNC. A altas dosis presenta accin
hepatotxica y nefrotxica. Por contacto cutneo puede determinar dermatitis irritativas y/o de contacto.
TOLUENO / TOLUOL: Acta como irritante respiratorio y a dosis superiores a 50-100 ppm produce efecto
narctico por depresin del SNC hasta el coma. A altas concentraciones se han descrito bradiarritmias,
taquicardia ventricular y depresin miocrdica, y acidosis metablica. Se absorbe a travs de la piel y por
contacto cutneo puede determinar dermatitis irritativas y/o de contacto. La ingesta accidental produce
causticacin de la mucosa digestiva, hepatopatia, nefropatia, neumonitis por aspiracin y acidosis metablica.
VLA-EC
mg/m3
EPIs
MEDIDAS TCNICAS
Benceno
3,25
Benceno
------
Guantes de Nitrilo
Gafas de seguridad
Recomendado uso mscara con
carbn activo.
Obligado uso proteccin respiratoria
cuando se supera el VLA-ED. (Filtro
tipo A o suministro de aire).
Tolueno
192
Tolueno
384
Guantes de Nitrilo
Gafas de seguridad
Recomendado uso mscara con
carbn activo
Obligado uso proteccin respiratoria
con filtro especfico cuando se supera
alguno de los VLA. (Filtro tipo A)
Xileno
221
Xileno
442
Guantes de Nitrilo
Gafas de seguridad
Recomendado uso mscara con
carbn activo
Obligado uso proteccin respiratoria
con filtro especfico cuando se supera
alguno de los VLA. (Filtro tipo A)
OXIDO DE ETILENO
Efectos Agudos
Efectos Crnicos
A dosis de 200 ppm es irritante de piel i mucosa respiratoria. A altas dosis produce edema
agudo de pulmn y depresin del SNC. Por contacto cutneo produce dermatitis irritativa y
quemaduras. Las lesiones oculares pueden ser irreversibles. A elevadas concentraciones
pueden provocar cataratas. Nivel olfativo del OE es bastante elevado (700ppm).Por ello desde
que se perciba el olor hay que abandonar el lugar de trabajo.
VLA-EC
mg/m3
1,8
-----
EPIs
MEDIDAS TCNICAS
Guantes de Butilo
Gafas de seguridad
Obligado uso de
proteccin respiratoria
con filtro especfico
cuando se supera el VLAED. (Filtro tipo AX). Se
recomienda su uso
durante la manipulacin
de los cartuchos de xido
y la apertura de los
autoclaves aunque no se
superen los VLA.
Efectos Crnicos
EPIs
MEDIDAS TCNICAS
GLUTARALDEHIDO
Efectos Agudos
Efectos Crnicos
VLA-EC
mg/m3
-----
0,2
EPIs
MEDIDAS TCNICAS
Guantes de Nitrilo
Gafas de seguridad
Recomendado uso mscara
con carbn activo durante
la preparacin del
desinfectante y su
eliminacin
Obligado uso de proteccin
respiratoria con filtro
especfico cuando se supere
el VLA-EC. (Filtro combinado
A2/P2).
93
94
BIBLIOGRAFA
OSHA Technical Manual (TED 1-0.15A), HOSPITAL INVESTIGATIONS: HEALTH HAZARDS. Section VI, Chapter 1, (1999, January, 20), 22 pages.
Ministerio de Sanidad y Consumo. protocolos de vigilancia sanitaria especfica. Agentes anestsicos inhalatorios. Dic-2001. Plomo. Abril 1999.
Oxido de etileno.2003.
APA. FICHAS TOXICLOGICAS
FICHAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD QUIMICA. INSHT. FISQ 3-138. 1991.
Hernandez, A. Guardino, X. CONDICIONES DE TRABAJO EN CENTOS SANITARIOS. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
MEDICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR ACUTE CHEMICAL EXPOSURES. U.S. Department of Human Services, Public Health Service,
Agency for Toxic Substance and Disease Registry. Publication date: 08/01/1992
LMITES DE EXPOSICIN PROFESIONAL PARA AGENTES QUMICOS EN ESPAA 2008. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de
Seguridad e Higiene en el Trabajo
REAL DECRETO 374/2001, de 6 de abril sobre la proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con
los agentes qumicos durante el trabajo.
REAL DECRETO 665/1997, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos
durante el trabajo.
REAL DECRETO 349/2003, por el que se modifica el Real Decreto 665/1997, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo, y por el que se ampla su mbito de aplicacin a los agentes mutgenos.
REAL DECRETO 255/2003, de 28 de febrero de 2003, por el que se aprueba el Reglamento sobre clasificacin, envasado y etiquetado de preparados peligrosos.
DIRECTRICES PRCTICAS DE CARCTER NO OBLIGATORIO SOBRE LA PROTECCIN DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES CONTRA LOS RIESGOS RELACIONADOS CON LOS AGENTES QUMICOS EN EL TRABAJO. Comisin Europea. Direccin General
de Empleo, Asuntos Sociales e Igualdad de Oportunidades. Junio 2005.
GUA TCNICA PARA LA EVALUACIN Y PREVENCIN DE LOS RIESGOS PRESENTES EN LOS LUGARES DE TRABAJO RELACIONADOS
CON AGENTES QUMICOS. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de Seguridad e Higiene en el Trabajo ao 2006
NORMA UNE-EN 689:1996. Atmsferas en el lugar de trabajo, directrices para la evaluacin de la exposicin por inhalacin de agentes qumicos para la comparacin con los valores lmite y estrategia de la medicin.
GUA DE SELECCIN DE PROTECCIN RESPIRATORIA 3M. Departamento de Proteccin Personal 3M Espaa S.A. 2001
NOTAS TCNICAS DE PREVENCIN (NTP):
-NTP 141: Exposicin laboral a gases anestsicos. 1985
-NTP 206: xido de Etileno: exposicin y efectos.
-NTP 506: Prevencin de la exposicin a Glutaraldehdo en hospitales.
-NTP 517: Prevencin del riesgo en el laboratorio. Utilizacin de equipos de proteccin individual (I): aspectos generales
-NTP 725: Seguridad en el laboratorio: almacenamiento de productos qumicos .
-NTP 750: Evaluacin del riesgo por exposicin inhalatoria de agentes qumicos. Metodologa simplificada.
-NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario.
-NTP 470: xido de etileno: prevencin de la exposicin en hospitales. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de Seguridad e Higiene
en el Trabajo.
RIESGOS LABORALES DEL PERSONAL SANITARIO. J.J. Gestal Otero. McGraw-Hill
1.11.TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
ANA GARCA Y SIRA AGUIL
96
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
1.- INTRODUCCIN
1.1. Definicin.
El trmino toxiinfeccin alimentaria hace referencia a las enfermedades que se producen tras el consumo
de alimentos contaminados por microorganismos patgenos, toxinas microbianas, toxinas naturales o productos qumicos.
Un brote epidmico de transmisin alimentaria se define como un incidente en el cual dos o ms personas
presentan una misma enfermedad despus de la ingestin del mismo alimento o agua de la misma fuente y
donde la evidencia epidemiolgica implica al alimento o agua como fuente de la enfermedad.
1.2. Importancia.
Las toxiinfecciones alimentarias constituyen un importante problema de salud pblica, tanto por el impacto que tienen sobre la
salud de los consumidores como por el elevado coste econmico
que representan para una comunidad y su sistema sanitario.
Cualquier individuo, como consumidor, tiene el riesgo de contraer
una enfermedad a travs de la ingesta de alimentos contaminados. En los ltimos aos se ha producido un creciente inters
social por cuestiones relacionadas con la seguridad alimentaria.
Algunos brotes de enfermedades de transmisin alimentaria han
sido foco de atencin para los medios de comunicacin, generndose una importante alarma social entre los consumidores.
La distribucin de los cuadros de toxiinfeccin alimentaria es irregular en funcin del rea geogrfica estudiada. La incidencia en
pases industrializados es menor que la que se observa en pases
en vas de desarrollo donde adems, la enfermedad suele tener
consecuencias ms graves sobre los individuos. No obstante, se
estima que hasta un 30% de la poblacin que vive en pases des-
Tabla 1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DECLARADAS EN ESPAA (2007) Y POTENCIALMENTE TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS
Enfermedad
Fiebre tifoidea y paratifoidea
Disentera
Brucelosis
Botulismo
Hepatitis A
Triquinosis
Clera
Nmero de casos
75
219
263
9
1002
115
2
Tasa/100.000 hab
0,17
0,50
0,59
0,02
2,27
0,26
0,00
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
1.3. Epidemiologa.
La incidencia real de las toxiinfecciones alimentarias no se conoce
con exactitud aunque se sabe que est claramente subestimada.
Esto es debido a que la mayora de enfermedades de transmisin
alimentaria se presentan en forma de episodios espordicos, de
escasa gravedad y que remiten espontneamente, por lo que los
pacientes no suelen buscar asistencia mdica y si lo hacen no
suelen requerir estudios diagnsticos que permitiran documentar
la etiologa del cuadro.
Cuando son varias las personas afectadas, es altamente probable
que el origen de la enfermedad sea un alimento contaminado. En
pases desarrollados la mayora de brotes de toxiinfeccin alimentaria se producen en el mbito familiar y en el de la hostelera,
seguidos de lejos por los que se originan en escuelas y pasteleras/panaderas (Catalua, 1990-1999) Durante el periodo descrito,
los alimentos implicados con mayor frecuencia en brotes de toxiinfeccin alimentaria fueron los huevos y derivados. Es importante
destacar que hasta en la mitad de los casos, el alimento causante de la enfermedad no lleg a ser identificado. Entre los agentes
etiolgicos, el ms frecuente fue Salmonella sp que caus ms del
80% de los brotes en los que se pudo identificar el agente causal.
La Tabla 1 muestra los casos declarados en Espaa durante el
ao 2007 de algunas enfermedades infecciosas que pueden ser
transmitidas a travs de alimentos contaminados. Cabe destacar
que todas ellas son consideradas enfermedades de declaracin
obligatoria en nuestro pas.
En la mayora de ocasiones, la contaminacin de los alimentos se
produce de forma accidental e involuntaria, aunque tambin se
han descrito brotes de intoxicacin alimentaria intencionada con
fines delictivos. Algunos de los ocurridos a lo largo de la historia
han tenido consecuencias devastadoras y han afectado a un
nmero elevado de personas. En Espaa, debe recordarse el
brote de intoxicacin alimentaria atribuido al aceite de colza desnaturalizado que ocasion a principios de los aos 80 un millar de
muertes y dej secuelas en decenas de miles de personas. Una
de las ltimas alarmas en cuestin de seguridad alimentaria, tuvo
lugar durante el verano de 2008, cuando se identificaron en China
partidas de leche contaminadas con melanina que caus en aquel
pas la muerte de varios nios pequeos y puso en alerta a los
organismos encargados de la seguridad alimentaria en pases
desarrollados.
En la ltima dcada se ha asistido a un incremento de las enfermedades de transmisin alimentaria. Entre los factores que han
facilitado este aumento se incluyen los cambios en los microorganismos (aparicin de cepas ms virulentas, resistencia a
antibiticos, etc.), aparicin de nuevos agentes capaces de causar enfermedad, cambios en los sistemas de produccin
alimentaria (intervencin de mayor nmero de personas), globalizacin de la industria alimentaria (facilita la exposicin a patgenos
procedentes de otras partes del mundo), cambios en el estilo de
vida de las personas (comer fuera de casa, alimentos precocinados, etc.), aumento de los viajes internacionales, aumento de la
poblacin que sufre algn tipo de inmunosupresin (VIH, tratamientos quimioterpicos, pacientes de edad avanzada, etc.) y
mejora en los mecanismos de deteccin de la enfermedad y en el
desarrollo de sistemas de control epidemiolgico para facilitar la
declaracin de casos
Los individuos con una mayor susceptibilidad para sufrir una toxiinfeccin alimentaria son aquellos que se encuentran en edades
extremas de la vida o los que padecen algn tipo de inmunosupresin.
97
98
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
requieren un diagnstico y tratamiento precoz. El uso de fertilizantes nitrogenados en agricultura y la utilizacin de nitratos o
nitritos como conservantes alimentarios, puede producir un
acmulo de nitratos en los alimentos y dar lugar a cuadros de
metahemoglobinemia.
Gastroenteritis vrica
Toxinas preformadas (ej. estafiloccica, Bacillus cereus)
Salmonella
Campylobacter
Shigella
E. Coli enteroinvasivo
E. Coli enterohemorrgico (O157:H7)
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Entamoeba histolytica
Cyclospora cayetanensis
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Botulismo
Pesticidas organofosforados
Intoxicacin por toxinas de pescado (ciguatera, tetradotoxina)
Intoxicacin por toxinas de marisco (neurotxica, paralizante, amnsica)
Intoxicacin por setas neurotxicas
Escombrointoxicacin
Listeria monocytogenes
Brucella
Trichinella spiralis
Toxoplasma gondii
Hepatitis A y E
Salmonella typhi y paratyphi
Absceso heptico amebiano
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
1.7. Conducta a seguir ante la sospecha de toxiinfec- web ofrecen informacin de inters sobre cuestiones relacionadas
con la toxicologa alimentaria, adems de las normativas vigentes
cin alimentaria
en la actualidad.
Los pacientes afectos por una toxiinfeccin alimentaria y que solicitan atencin mdica, suelen hacerlo en la consulta de atencin
primaria o en los servicios de urgencias.
Respecto a la historia epidemiolgica, es importante conocer si el
paciente ha estado expuesto a una situacin de riesgo que pudiera favorecer el desarrollo de una enfermedad de transmisin
alimentaria (ej. viajes al extranjero, comidas fuera de casa, asistencia a un centro de da, etc). Tambin es importante preguntar por
el tipo de alimentos que ha consumido en las horas previas a la
aparicin de los sntomas (ej. carne cruda o poco cocinada, leche
no pasteurizada, conservas caseras, etc). Hay que interrogar tambin por la aparicin de sntomas similares en otras personas del
entorno del paciente. Hay que intentar determinar el tiempo transcurrido desde el consumo del alimento sospechoso hasta el inicio
de los primeros sntomas, as como el tipo de manifestaciones clnicas que predominan, ya que ambos datos suelen ayudar a
delimitar las posibilidades diagnsticas.
Ante todo caso de toxiinfeccin alimentaria es importante cursar las
muestras biolgicas apropiadas y realizar estudios que permitan
obtener el diagnstico etiolgico. Si es posible tambin se guardarn muestras del alimento sospechoso de causar la intoxicacin
para que pueda ser analizado en los laboratorios de salud pblica.
http://www.aesan.msc.es/
http://www.isciii.es
http://www.gencat.net/salut/
http://www.aetox.com
http://www.who.int/foodsafety/en/
http://www.who.int/fsf/link.htm
http://www.fao.org/index_es.htm
http://www.efsa.eu.int/
http://www.cfsan.fda.gov/~mow/intro.html
http://www.cdc.gov/foodsafety/cme.htm
http://www.cfsan.fda.gov
http://www.fda.gov/
99
100
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
asocia a una insuficiente refrigeracin y/o incorrecta manipulacin de los alimentos, siendo los huevos y derivados los
relacionados con mayor frecuencia con cuadros de toxiinfeccin
alimentaria.
Agente patgeno
Vmitos
Diarrea acuosa
Virus entricos
Bacillus cereus (forma diarreica)
E. Coli enterotoxignico
Clostridium perfringens
Vibrio cholerae
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Diarrea sanguinolenta
Salmonella
Campylobacter
Shigella
E. Coli enterohemorrgico (0157:H7)
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
Perodo de Incubacin
Sntomas principales
2-6 horas
1-6 horas
Enfermedad producida por virus, toxinas bacterianas producidas in vivo o bacterias enteroinvasivas
Norovirus
1-2 das
8-16 horas
Clostridium perfringes
8-14 horas
E. Coli enterotoxignico
1-3 das
Salmonella spp
8-24 horas
Campylobacter jejuni
1-7 das
Shigella spp
1-3 das
3-4 das
E. Coli enteroinvasivo
1-2 das
Yersinia spp
1-7 das
Dolor abdominal severo, adenitis mesentrica, fiebre, eritema nodoso, otras manifestaciones
inmunolgicas
Salmonella
Yersinia
Shigella
Shigella
E. Coli O157 :H7
Sndrome hemoltico-urmico
2.5. Aproximacin al paciente con toxiinfeccin ali- El examen fsico debe hacer hincapi en la bsqueda de signos
de deshidratacin. Los pacientes con grados leves de deshidratamentaria.
En la evaluacin inicial de un paciente que consulta por diarrea, es
preciso determinar la duracin e intensidad de los sntomas, valorar la presencia de signos de deshidratacin, as como las
caractersticas de la diarrea en busca de datos sugestivos de
enfermedad enteroinvasiva. La informacin obtenida en esta primera valoracin ser de gran utilidad a la hora de adoptar una
actitud diagnstica y teraputica. Entre las preguntas que se
deben realizar al paciente se incluyen si ha consumido algn alimento potencialmente contaminado o ha estado en alguna
situacin de riesgo epidemiolgico, el tiempo transcurrido desde
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TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
2.7. Tratamiento.
La mayora de pacientes que consultan por diarrea aguda presentan cuadros clnicos leves que remiten espontneamente y no
suele ser necesario realizar exploraciones complemetarias. Sin
embargo, en pacientes de riesgo (nios pequeos, ancianos e
inmunodeprimidos), aquellos que presentan una enfermedad
severa o en pacientes con diarrea sanguinolenta, suele ser necesario realizar una evaluacin ms minuciosa.
La deteccin de leucocitos fecales o la determinacin de lactoferrina en heces (se utiliza como marcador de leucocitos) son
tcnicas que pueden ayudar a diferenciar entre una diarrea inflamatoria o no inflamatoria, en caso de que la historia clnica no sea
determinante. El inconveniente de estas tcnicas radica en que,
adems de poco prcticas, no estn disponibles en todos los
laboratorios, por lo que no suelen utilizarse de forma rutinaria en el
estudio de pacientes con diarrea aguda.
El estudio microbiolgico de las heces no est indicado de entrada en todos los pacientes debido a su bajo rendimiento. La
probabilidad de que el coprocultivo sea positivo aumenta cuando
se realiza a pacientes que presentan una enfermedad severa con
datos clnicos sugestivos de enteroinvasividad. Por tanto, la recomendacin de realizar coprocultivos queda limitada a los
siguientes casos: diarrea sanguinolenta o con moco, diarrea acuosa abundante asociada a signos de hipovolemia, fiebre 38.5C,
dolor abdominal intenso, sntomas de ms de 48 horas de duracin, pacientes de edad avanzada o con comorbilidad o
inmunodepresin, pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
(para el diagnstico diferencial con brote de la enfermedad de
base), manipuladores de alimentos (por el riesgo de contagio a
otras personas) y sospecha de un brote epidmico.
Si es posible, al remitir la muestra al laboratorio de microbiologa se
deber indicar el diagnstico de sospecha para facilitar que sea
procesada de forma correcta, ya que algunos microorganismos
necesitan medios especiales de incubacin. De forma rutinaria, en
pacientes que presentan fiebre y diarrea sanguinolenta, debe realizarse un cultivo de heces para Salmonella, Campylobacter,
Shigella y E. Coli.
Ante un paciente con diarrea aguda sanguinolenta, asociada a
dolor abdominal intenso, pero que cursa sin fiebre, habra que
pensar en la posibilidad de una infeccin por E.Coli O157:H7.
Adems del coprocultivo que identifica la bacteria, es posible realizar la determinacin de la toxina en heces.
Cuando se sospecha una infeccin por parsitos, hay que remitir
al laboratorio de microbiologa tres muestras de heces obtenidas
con una diferencia de 24 horas, ya que la excrecin de parsitos
suele ser intermitente. El estudio de parsitos en heces est indicado en pacientes con diarrea persistente (> 7 das), ante un brote
epidmico transmitido a travs de agua no potable (sospecha de
infeccin por Giardia y Cryptosporidium) o en pacientes con diarrea sanguinolenta que no presentan leucocitos fecales (amebiasis
intestinal).
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3.- BOTULISMO
La loperamida disminuye el peristaltismo intestinal y ha demostrado reducir el nmero de deposiciones en pacientes con diarrea.
nicamente se permite su uso en pacientes con diarrea aguda
que no presenten signos sugestivos de enteroinvasividad (no fiebre, no productos patolgicos en heces). La dosis inicial
recomendada es 4 mg (2 comprimidos) seguidos de 2 mg despus de cada deposicin diarreica hasta un mximo de 16 mg al
da y durante un perodo que no supere los dos das.
Es una enfermedad de distribucin mundial y de declaracin obligatoria. En Espaa, han sido declarados 41 casos en los ltimos
cinco aos (de 2003 a 2007, ambos incluidos). Con la aportacin
del soporte ventilatorio en los casos necesarios, la mortalildad se
ha reducido a un 7.5% y es an menor en el botulismo infantil.
Se produce por la ingesta de la neurotoxina preformada en los alimentos. Actualmente es la forma ms frecuente de botulismo.
Botulismo intestinal
Se da por la ingesta directa de las esporas Clostridium botulinum. La formacin de la neurotoxina se produce in vivo a nivel del
tracto gastrointestinal. La forma ms frecuente de esta variedad es el botulismo infantil o del lactante.
Infeccin de una herida por Clostridium botulinum con produccin in vivo de la neurotoxina. Se han descrito casos asociados a
infeccin de zonas de venopuncin en heroinmanos.
Botulismo iatrognico
A partir de la neurotoxina A, utilizada con finalidades teraputicas o estticas (cuatro casos descritos).
Botulismo inhalado
Por inhalacin de la neurotoxina en aerosol. Constituira un acto de bioterrorismo. La botulnica es la toxina ms potente que se
conoce en la actualidad. Se estima que 1 g de toxina botulnica en aerosol, podra causar la muerte de 1,5 millones de personas.
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TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
Para llegar al diagnstico de botulismo es importante tener la sospecha de dicha enfermedad, dada su baja prevalencia. Hay que
sospechar que se est ante un caso de botulismo ante una serie
de sntomas gua: parlisis descendente, simtrica, con afectacin
de musculatura bulbar, sin afectacin sensorial, nivel de conciencia conservado, afebril y con pruebas complementarias bsicas
(bioqumica, VSG, hemograma y anlisis de LCR) normales.
La determinacin, mediante bioensayo en ratones, de la toxina de
Clostridium botulinum en un alimento sospechoso, en muestras del
paciente (suero, heces, vmitos, jugo gstrico) o a nivel de la herida en el caso del botulismo de la herida, dar el diagnstico
definitivo. Esta tcnica, slo se lleva a cabo en laboratorios especializados. Las muestras deberan ser enviadas a Madrid, al Centro de
Majadahonda, Departamento de Alimentacin. Los resultados pueden tardar entre 3 y 7 das. Las muestras del paciente deberan ser
recogidas antes de administrar la antitoxina. El aislamiento de
Clostridium botulinum en una muestra de heces del paciente o a
nivel de la herida tambin permite confirmar el diagnstico de botulismo. Esta tcnica s est disponible en la mayora de laboratorios.
El test del edrofonio puede ser necesario para hacer el diagnstico
diferencial con la miastenia grave. En pacientes con botulismo debera ser negativo, aunque puede haber casos de falsos positivos.
El electromiograma puede ser til. Mostrar una velocidad de conduccin nerviosa normal y una reduccin de la amplitud de los
potenciales de accin compuestos. La analtica en sangre, VSG y
anlisis del LCR suelen ser normales, as como las pruebas de
imagen (TC, RM).
3.7. Tratamiento
Incluye medidas de soporte general, descontaminacin, antibiticos y antdotos. Cualquier paciente con sospecha de botulismo
debera ser ingresado en un hospital que disponga de UCI. Hay
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
Las esporas son ms resistentes al calor aunque pueden inactivarse a temperaturas mayores (116-121C).
En las conservas comerciales, generalmente, un pH cido y el
contenido en NaCl o nitritos son factores protectores frente al crecimiento de Clostridium. Los alimentos precocinados deben ser
conservados a temperaturas inferiores a 4C. Finalmente, no
administrar miel a nios menores de 1 ao.
3.8. Prevencin
En la preparacin de conservas caseras, utilizar recipientes estriles. No consumir conservas en las que se objetive la tapa
abombada o alimentos cuyas caractersticas organolpticas estn
alteradas (cepas proteolticas). La toxina se inactiva al ser sometida a 85C durante 5 minutos (as, las conservas caseras, se
sometern a ebullicin durante 10 minutos antes de su consumo).
El Sndrome del restaurante chino o Sndrome de Kwok, fue descrito en 1968 por el doctor Robert Ho-man Kwok, en un estudio
publicado en la revista New England Journal of Medicine.
Comprende un conjunto de sntomas atribuidos a la ingesta de
glutamato monosdico.
El glutamato monosdico es uno de los aminocidos constituyente
de las protenas. Se sintetiza en el interior de nuestras clulas y
posee varias funciones dentro del metabolismo nitrogenado, siendo
un importante neurotransmisor, responsable del 75% de la actividad
cerebral excitadora. Es el aminocido libre, y no el que forma parte
de las protenas, el responsable de la aparicin de los sntomas.
El glutamato es un constituyente natural de algunos alimentos (ej.
championes, jugo de tomate o queso parmesano). Tambin se
utiliza como condimento o aditivo potenciador del sabor en todo
tipo de alimentos (carnes, pescado, sopa, etc.), aunque tpicamente se utiliza en la cocina oriental. Podemos encontrar
glutamato en muchos de los platos que se ofrecen en un restaurante chino, por ejemplo, la sopa de wonton.
En las etiquetas alimentarias se identifica con el nmero E-621. La
ADI (ingesta diaria admisible), es decir, la cantidad de glutamato
monosdico expresada en relacin al peso corporal que puede
ingerirse diariamente, durante toda la vida, sin riesgo apreciable
para la salud es de 120mg/Kg.
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TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
5.2. Escombrointoxicacin.
Los sntomas se inician entre 30 minutos y 14 horas tras la ingesta, y suelen durar unas dos horas. A menudo, se confunden con
reacciones anafilcticas o alrgicas.
5.2.1. Epidemiologa.
La escombrointoxicacin tiene una distribucin universal y representa
la intoxicacin alimentaria por consumo de pescado ms frecuente en
nuestro medio. No obstante, su prevalencia est infravalorada debido
a que los sntomas se autolimitan en pocas horas, no siempre son
motivo de consulta mdica y en ocasiones pueden confundirse con
otros procesos, como la alergia alimentaria mediada por IgE.
Los pacientes presentan cefalea, mialgias, dolor de cuello y espalda, rubor, hormigueo, presin facial, palpitaciones y dolor torcico.
En algunos casos se produce urticaria, angioedema y exacerbaciones de asma y rinitis. En nios puede dar lugar a temblores,
escalofros, irritabilidad, gritos y delirio.
4.4. Diagnstico
El diagnstico es clnico, a partir de los sntomas y la anamnesis,
en la que se recoge el antecedente de ingesta de comida china o
que contenga el aditivo E-621 durante las horas previas.
4.6. Recomendaciones
Se recomienda evitar el consumo a aquellas personas que consideren tener una sensibilidad aumentada a este aditivo.
5.2.2. Patognesis.
La escombrointoxicacin se produce siempre tras el consumo de
pescado que contiene elevadas concentraciones de histamina en
su carne. Una conservacin inadecuada, concretamente una refrigeracin insuficiente o interrumpida (rotura de la cadena de fro),
favorece el crecimiento de ciertas bacterias en la carne del pescado. La mayora son enterobacterias que producen la decarboxilacin
del aminocido histidina, presente de forma habitual en el msculo
de algunos peces, transformndolo en histamina.
La intoxicacin aparece principalmente tras el consumo de pescado de la familia de los escmbridos (atn, bonito, caballa), aunque
tambin se ha descrito con otros tipos de pescado e incluso otros
alimentos ricos en histidina como algunos quesos. En realidad,
cualquier tipo de alimento que contenga los aminocidos apropiados y est sometido a contaminacin y crecimiento bacteriano,
podra dar lugar a un cuadro de escombrointoxicacin. La distribucin de la histamina en la carne del pescado es irregular por lo
puede haber zonas de un filete que sean txicas mientras que
otras zonas del mismo filete no lo sean. La apariencia y olor del
pescado intoxicado suele ser normal, aunque al ingerirlo puede
notarse un cierto sabor metlico-picante.
5.2.3. Manifestaciones clnicas.
El inicio de los sntomas es rpido, generalmente durante los primeros 30 minutos tras la ingesta y en ocasiones de forma
prcticamente inmediata. Su forma de presentacin (Tabla 8)
puede hacer que se confunda con una reaccin alrgica, a menos
que sean varias las personas afectadas, situacin que debera
hacer pensar que se est ante un brote de intoxicacin alimentaria.
El signo mas caracterstico, y a veces nico, es la vasodilatacin
cutnea, de predominio en cara, cuello y tronco (Figura 1). El estado general del paciente suele ser muy bueno. En ausencia de
tratamiento, los sntomas no suelen persistir ms de 6-8 horas.
Los pacientes que toman isoniazida pueden presentar cuadros clnicos ms severos, ya que este frmaco produce un bloqueo de
la histaminasa a nivel del tracto gastrointestinal, inhibiendo de este
modo el metabolismo de la histamina.
5.2.4. Diagnstico.
En la prctica habitual el diagnstico se realiza en base a las manifestaciones clnicas del paciente. El diagnstico de confirmacin
se puede obtener analizando la concentracin de histamina
mediante cromatografa lquida de alta resolucin en muestras del
pescado sospechoso, si es que an disponemos de l. Las concentraciones de histamina de hasta 10 mg/100 g se consideran
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
5.2.6. Prevencin.
Una vez que se ha producido la accin bacteriana, el efecto txico no se elimina con los mtodos de procesado y conservacin
habituales del alimento, aunque stos se realicen de forma correcta. Por tanto, desde el momento en que se coge el pescado en
alta mar y a lo largo de toda la cadena alimentaria, incluido el consumidor, es importante mantener un nivel de refrigeracin
adecuado (inferior a 4C). Los casos de escombrointoxicacin son
ms frecuentes cuando se consume pescado fresco, aunque
tambin puede ocurrir con el pescado enlatado (atn, bonito). Una
vez abierto el envase, el pescado sobrante debe guardarse en la
nevera ya que tambin es susceptible de contaminacin.
5.3.2. Patognesis.
Diversas toxinas pueden dar lugar a este sndrome clnico, aunque
la ms importante de todas ellas es la ciguatoxina. Estas toxinas
son producidas por microalgas marinas unicelulares del gnero
Gambierdiscus toxicus que crecen en zonas prximas a los arrecifes de coral. Generalmente no resultan txicas para los peces
que las consumen, de manera que la toxina se introduce en la
cadena alimentaria cuyo ltimo eslabn es el ser humano (microalgas > peces herbvoros > peces carnvoros > hombre). Entre los
peces involucrados con mayor frecuencia en la intoxicacin por
ciguatoxina se incluyen la barracuda, mero, atn, lenguado, serranos, morenas, bacalao, emperador y caballa, aunque en realidad
cualquier especie puede ser causa de intoxicacin.
5.3. Ciguatera.
5.3.1. Epidemiologa.
La ciguatera constituye una de las intoxicaciones alimentarias por
toxinas marinas ms frecuentes a nivel mundial, estimndose entre
20.000 y 50.000 los casos anuales. El cuadro clnico se produce
Dolor abdominal
Cefalea
Mareos
Palpitaciones
Taquicardia sinusal
Hipotensin arterial
Distrs respiratorio
Neurolgicos
Parestesias (boca, manos, pies), disestesias al contacto con el fro, ataxia, vrtigo, visin borrosa, cefalea, sabor metlico,
dolor y sensacin de cada de dientes, parlisis de nervios perifricos, delirio, coma
Cardiovasculares
Otros
Astenia, mialgias, artralgias, prurito, sntomas depresivos, aborto espontneo, parto prematuro, disuria, dolor con la eyaculacin,
dispareunia, erupcin cutnea, edemas perifricos
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TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
la despolarizacin de la membrana neuronal, dando lugar a la estimulacin del sistema adrenrgico y colinrgico responsable de los
sntomas en el ser humano. Otras toxinas relacionadas con este sndrome son la maitotoxina, que acta aumentando la entrada de
calcio a travs de la membrana celular y la escaritoxina que tambin
aumenta la permeabilidad de los canales de sodio.
5.3.3. Manifestaciones clnicas.
Se han descrito una gran variedad de sntomas en pacientes con
ciguatera. Los ms frecuentes y caractersticos se producen a
nivel gastrointestinal, neurolgico y cardiovascular (Tabla 9).
Los sntomas gastrointestinales suelen aparecer a las 3-6 horas
tras la ingesta del pescado contaminado y se resuelven espontneamente en las primeras 48 horas. En algunos casos el periodo
de incubacin es ms largo y puede llegar hasta las treinta horas.
Los sntomas neurolgicos se inician entre 3 y 72 horas de la
ingesta. El 90% de los pacientes presentan parestesias peribucales y a nivel distal, disestesias al contacto con agua u objetos fros
(considerado un dato patognomnico de ciguatera) y sensacin
de acorchamiento. Estos sntomas se asocian con frecuencia a
signos de polineuropata de predominio sensitivo, que afecta principalmente a fibras pequeas. Los sntomas suelen remitir en el
plazo de das a semanas, aunque en un pequeo porcentaje de
pacientes (5%) las manifestaciones neurolgicas pueden persistir
durante meses e incluso aos. Durante los meses posteriores a la
intoxicacin, los pacientes pueden sufrir recurrencia de los sntomas neurolgicos tras la ingesta de ciertos alimentos, como
pescado, pollo, alcohol, cafena o frutos secos, aunque estos no
contengan ciguatoxina.
La mayora de los casos se resuelven de forma espontnea, aunque excepcionalmente la intoxicacin puede tener consecuencias
fatales. Se estima una tasa de mortalidad del 0,1% y que tiene
lugar en fases precoces de la enfermedad, debido principalmente
a colapso cardiovascular y fracaso respiratorio. En algunos casos,
esta intoxicacin ha sido implicada en el posterior desarrollo de un
Sndrome de Fatiga Crnica.
5.3.4. Diagnstico.
Es fundamentalmente clnico y en base a la sintomatologa del
paciente y la presencia del antecedente epidemiolgico. No obstante, la gran variedad de sntomas y la falta de una prueba que
permita diagnosticar la enfermedad en humanos, hace que el
diagnstico de certeza pueda resultar complicado si no se tiene
un elevado grado de sospecha. Es posible detectar los peces
ciguatxicos mediante tcnicas de ELISA con anticuerpos monoclonales frente a la ciguatoxina aunque, en la mayora de los
casos, cuando aparecen los sntomas no se dispone del pescado
intoxicado para confirmar el diagnstico.
5.3.5. Tratamiento.
No existe un tratamiento especfico. El nico tratamiento de la intoxicacin por ciguatera es de soporte y sintomtico (Tabla 10). El
paciente debe quedar en observacin durante la fase inicial de la
enfermedad y se debe asegurar una correcta hidratacin. Durante
algunos aos se recomend la administracin de manitol intrave-
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
Metoclopramida, Domperidona
Hipotensin
Bradicardia
Atropina
Parestesias-disestesias
Amitriptilina, Gabapentina
Prurito
Hidroxizina, Dexclorfeniramina
Sntomas depresivos
Fluoxetina, Amitriptilina
Fatiga crnica
Fluoxetina
Toxina
Especies afectadas
Intoxicacin paralizante
Saxitoxinas
Intoxicacin diarreica
cido okadaico
Intoxicacin neurotxica
Brevetoxinas
Marisco
Intoxicacin amnsica
cido domoico
Tabla 12. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS PRINCIPALES SNDROMES CAUSADOS POR TOXINAS DE MARISCO
Sndrome
Manifestaciones clnicas
Pronstico
Intoxicacin
paralizante
30 min a 2 h
Intoxicacin
diarreica
30 min a 2-3 h
Intoxicacin
neurotxica
Intoxicacin
amnsica
24 h (gastrointestinales) a 48 h
(neurolgicos)
un correcto nivel de hidratacin, mediante la reposicin de volumen con soluciones salinas. Debe iniciarse ventilacin mecnica
en los pacientes que presentan parlisis y fracaso respiratorio. Las
benzodiacepinas son tiles para el tratamiento de las crisis comiciales. En casos de bradicardia puede administrarse atropina. En
las intoxicaciones neurotxica y amnsica se recomienda realizar
descontaminacin digestiva con lavado gstrico seguido de la
administracin de carbn activado.
5.4.6. Prevencin.
La mayora de toxinas no alteran las caractersticas organolpticas
(aspecto, sabor, olor) del marisco y tampoco se destruyen por los
Los sntomas aparecen tras el consumo de pescado que contiene tetrodotoxina. La intoxicacin por tetrodotoxina se produce en
109
110
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
6.3. Diagnstico.
Se basa fundamentalmente en las manifestaciones clnicas y la presencia del antecedente epidemiolgico de consumo de fugu. En la
actualidad, es posible detectar la tetrodotoxina tanto en el pescado
como en los pacientes mediante cromatografa lquida de alta resolucin en laboratorios especializados en control alimentario.
6.4. Tratamiento.
Se recomienda vigilar al paciente y administrar tratamiento de
soporte. No existe ningn tratamiento especfico. La gravedad del
cuadro en variable en funcin de la cantidad de toxina ingerida y
el tratamiento debe adaptarse a las necesidades de cada caso.
En pacientes con cuadros graves que desarrollan fracaso respiratorio, es importante iniciar el soporte mediante ventilacin
mecnica. Se recomienda realizar descontaminacin digestiva con
lavado gstrico seguido de la administracin de carbn activado.
La experiencia en algunos pacientes sugiere que la administracin
de inhibidores de la colinesterasa, como la neostigmina, podra ser
beneficiosa en esta intoxicacin, aunque no existen datos que lo
confirmen..
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1.12.CATSTROFES TXICAS
JORDI TO
112
CATSTROFES TXICAS
CATSTROFES TXICAS
1.- INTRODUCCIN
A lo largo del siglo XX y comienzos del XXI, se han producido en el mundo numerosos desastres txicos
que han afectado a un gran nmero de personas y a amplias zonas del planeta. Slo algunos de ellos han
sido descritos y han llegado a la luz pblica. Otros, es poco probable que lleguen a conocerse nunca. Por
otra parte, epidemias txicas como las derivadas del consumo de tabaco y drogas, no acostumbran a considerarse en esta categora de catstrofe colectiva y, sin embargo, han producido un nmero incalculable
de vctimas. En otros casos, como en la intoxicacin por monxido de carbono, la elevada frecuencia de
intoxicaciones por este gas le resta singularidad a muchos casos.
En este captulo se describen algunos de los episodios masivos de origen txico mejor conocidos.
CATSTROFES TXICAS
El agente etiolgico (hexaclorobenceno-HCB-) que haba sido aadido, como fungicida, en partidas de grano de trigo destinadas a la
siembra y que fueron desviadas en zonas rurales hacia la fabricacin
de pan. En aos posteriores se demostr, en animales de experimentacin, que el HCB era un potente agente porfirinognico.
Varios miles de personas se vieron afectados por un nuevo sndrome con cloracn, dolor abdominal y alteraciones del sistema
nervioso central (especialmente visuales). Tras varios meses, se
pudo averiguar que los afectados haban consumido aceite de arroz
contaminado por bifenilos policlorados (PCBs) y sustancias relacionadas, que procedan de un intercambiador de calor, por lo que a
este episodio se le conoce como Epidemia del aceite (Yusho).
Con el tiempo ha quedado de manifiesto que el agente responsable no fueron los PCBs sino policlorodibenzofuranos (PCDFs),
presentes tambin como impureza en la mezcla contaminante.
Un episodio casi idntico tuvo lugar en Taiwan (enfermedad de yucheng). No se registraron muertes en ninguno de los dos episodios.
113
114
CATSTROFES TXICAS
CATSTROFES TXICAS
Ms de tres mil personas resultaron intoxicadas durante un funeral en el que se consumi pan fabricado a partir de una harina
contaminada por endosulfn, un insecticida organoclorado altamente txico. Fallecieron 31 personas.
115
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CATSTROFES TXICAS
En un nuevo episodio reiterativo, 26 personas murieron, la mayoria de ms de 60 aos de edad, por ingerir jarabes contaminados
con dietilenglicol. El producto txico sali de una empresa de
dudosas credenciales ubicada en el delta del ro Yangtze, en el sur
de China. El cargamento pas por las manos de a tres compaas de comercio exterior antes de llegar a Panam.
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118
2.1.-
DIAGNSTICO EN
TOXICOLOGA CLNICA
SANTIAGO NOGU
120
2.- ANAMNESIS
La anamnesis es la base del diagnstico en el 95% de las intoxicaciones. La mayora de los pacientes que sufren una intoxicacin
estn conscientes y, cuando son atendidos, revelan la historia de
su contacto con el producto txico.
Cuando el intoxicado est inconsciente, la anamnesis debe realizarse con los familiares, amigos o compaeros de trabajo, en
particular con quienes compartieron con el paciente las ltimas
horas de aparente normalidad. Si no se obtuviese suficiente informacin, debe investigarse el lugar de residencia habitual y dnde
ha sido hallado el paciente, en busca de frmacos, drogas de
abuso u otras sustancias potencialmente txicas. La situacin de
un coma de origen desconocido no es infrecuente, y a ella se le
dedica posteriormente un captulo.
Tabla 1. CLASIFICACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA ACORDE CON LA NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS)
NIHSS 0
NISHH 1
NISHH 2
NISHH 3
121
122
Tabla 2. SUBSTANCIAS MODERADA O ALTAMENTE RADIO-OPACAS, QUE PODRAN SER VISIBLES EN UNA RADIOGRAFA SIMPLE
Acetazolamida
Acido acetilsaliclico (aspirina)
Amitriptilina y Anafranil
Arsnico
Bario
Bismuto
Body packers de herona, cocana, etc.
Bromo
Busulfn
Carbamazepina
Carbonato clcico
Carbonato de litio
Clorpromazina
Clorpropamida
Clorprotixeno
Cloruro amnico
Cloruro de metileno
Cloruro potsico
Cloruro sdico
Combinaciones de calcio
Dietilestilbestrol
Espironolactona
Haloperidol
Hidrxido de aluminio
Mercurio
Metirapona
Metotrexato
Multivitamnicos con hierro
Neostigmina
Nistatina
Pamoato de pirvinio
Paradiclorobenzeno
Penicilinas G y K
Permanganato potsico
Pilas
Plomo
Proclorperazina
Sales de hierro (sulfato ferroso, etc.)
Salicilato sdico
Sucralfato
Sulfato de talio
Sulfato de zinc
Tetracloroetileno
Tetracloruro de carbono
Tioridazina
Tricloroetileno
Trifluoperazina
FIGURA 10.- RADIOGRAFA DE TRAX QUE EVIDENCIA UNA PRDIDA DE VOLUMEN DEL PARNQUIMA
PULMONAR DERECHO POR UNA ATELECTASIA, EN
UN VARN EN COMA INTOXICADO CON BENZODIACEPINAS Y ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS.
FIGURA 11.- RADIOGRAFA DE TRAX CON MLTIPLES PEQUEAS IMGENES DE DENSIDAD METLICA
CORRESPONDIENTES A UN EMBOLISMO PULMONAR
DE MERCURIO METLICO, TRAS LA ADMINISTRACIN
INTRAVENOSA DE MERCURIO PROCEDENTE DE UN
TERMMETRO.
123
124
FIGURA 18.- ECG MOSTRANDO UN QRS ANCHO Y UN QT LARGO EN EL TRANSCURSO DE UNA INTOXICACIN POR AMITRIPTILINA EN UNA MUJER JOVEN.
FIGURA 20.- ECG CON BRADICARDIA SINUSAL TRAS UNA INTOXICACIN CON EL
HERBICIDA GLUFOSINATO.
BIBLIOGRAFA
Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS. Goldfranks. TOXICOLOGIC EMERGENCIES. McGraw-Hill,
New York, 2006.
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Bryson PD. COMPREHENSIVE REVIEW IN TOXICOLOGY FOR EMERGENCY CLINICIANS. Taylor & Francis, Washington, 1996.
Holstege CP, Kirk MA. MEDICAL TOXICOLOGY. Saunders, Philadelphia, 2007.
Descotes J. HUMAN TOXICOLOGY. Elsevier, Amsterdam, 1996.
2.2.TOXNDROMES
ELISABET ROVIRA Y SANTIAGO NOGU
126
TOXNDROMES
TOXNDROMES
1.- INTRODUCCIN
Bajo el epgrafe de toxndromes se engloban un conjunto de signos y sntomas cuya agrupacin sugiere la
exposicin a un producto txico, habitualmente un medicamento o droga de abuso.
La identificacin en el Servicio de Urgencias de un determinado toxndrome, tiene no slo el inters de sospechar una etiologa txica ante un cuadro clnico en el que a veces no es posible realizar la historia clnica
(pacientes en coma), sino el de identificar posibles agentes causales y justificar el inicio de una teraputica
sintomtica o antidtica. Sin embargo, ningn toxndrome es patognomnico de un agente especfico o de
una causa txica, por lo que siempre debern realizarse exploraciones complementarias, fundamentalmente
de tipo analtico, que permitan confirmar o excluir la sospecha diagnstica.
Se describen a continuacin los principales sndromes de origen txico que tienen inters clnico por su frecuencia o gravedad (Tabla 1), as como los agentes causales y eventuales antdotos (Tabla 2). En la prctica
clnica es difcil encontrar toxndromes puros, ya que los pacientes pueden haber tomado altas dosis de
varios frmacos, consumido dos o ms drogas de abuso o combinar frmacos y drogas.
Tabla 1. PRINCIPALES TOXNDROMES, CON LOS HALLAZGOS CARACTERSTICOS EN LAS CONSTANTES VITALES, MANIFESTACIONES CLNICAS
Y TAMAO PUPILAR.
Toxndrome
Constantes vitales
Manifestaciones clnicas
Pupilas
Colinrgico
Bradicardia
Taquipnea
Hipotermia
Diaforesis
Diarrea
Sialorrea
Broncoespasmo
Broncorrea
Miosis
Anticolinrgico
Hipertensin
Taquicardia
Taquipnea
Hipertermia
Confusin
Retencin urinaria
Piel seca
Disminucin del peristaltismo
Delirio
Rubor facial
Midriasis
Opiceo
Hipotensin
Shock
Bradicardia
Bradipnea
Apnea
Hipotermia
Coma profundo
Miosis
Hipntico
Hipotensin
Bradipnea
Coma superficial
Miosis
Alucingeno
Hipertensin
Taquicardia
Taquipnea
Aumento peristaltismo
Diaforesis
Desorientacin
Alucinaciones ( visuales)
Ataques pnico
Midriasis
Serotoninrgico
Hipertensin
Taquicardia
Hipertermia
Diaforesis
Aumento del peristaltismo
Hiperreflexia
Clonus
Temblor
Agitacin
Midriasis
Simpaticomimtico
Hipertensin
Taquicardia ( o bradicardia refleja si se trata
de un agonista alfa puro)
Taquipnea
Hipertermia
Diaforesis
Pilo ereccin
Disminucin del peristaltismo
Hiperreflexia
Agitacin psicomotora
Midriasis
TOXNDROMES
Tabla 2. PRINCIPALES AGENTES CAUSALES DE TOXNDROMES Y FRMACOS CON EVENTUAL CAPACIDAD ANTIDTICA.
Toxndrome
Agentes Responsables
Antdoto
Colinrgico
Organofosforados
Carbamatos
Pilocarpina
Setas: Amanita muscaria
Atropina
Oximas
Anticolinrgico
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Atropina
Amantadita
Alcaloides Belladona
Bromuro de ipratropio
Escopolamina
Fisostigmina
Opiceo
Opiceos
Propoxifeno
Dextrometorfano
Naloxona
Hipntico
Barbitricos
Benzodiacepinas
Etanol
Antiepilpticos
Flumazenilo
(en caso de benzodiacepinas)
Alucingeno
LSD
Mezcalina
Psilocina y psilocibina
Alcaloides anticolinrgicos
Anfetaminas
Cannabinoides
Cocana
Serotoninrgico
ISRS
IMAO
Antidepresivos tricclicos
Triptfano
Valproato
Litio
Antiemticos
LSD
Cocana
Simpaticomimtico
Cocana
Anfetaminas
Agonistas alfa o beta adrenrgicos (efedrina, teofilina)
Inhibidores recaptacin NA (IMAO)
Ciproheptadina
Clorpromazina
tos. Para su diagnstico, adems del antecedente de la exposicin txica, es posible cuantificar la actividad plasmtica y
eritrocitaria de la colinesterasa, que se correlaciona con la actividad de la enzima a nivel del sistema nervioso central (SNC).
Un antdoto, la atropina, al bloquear algunos
receptores de la acetilcolina, revierte los
efectos muscarnicos pero no los nicotnicos, por lo que no tiene efecto sobre el
sistema muscular. Las oximas (pralidoxima
y obidoxima), a diferencia de la atropina,
revierten tambin los efectos nicotnicos, al
reactivar con lentitud la colinesterasa, siempre y cuando sta no se haya inhibido de
forma irreversible por el paso del tiempo.
127
128
TOXNDROMES
Los txicos capaces de desencadenar el sndrome serotoninrgico aparecen en la tabla 2. Los mecanismos de accin son
diversos: A) Inhibicin de la recaptacin en el espacio intersinptico, como en el caso de los antidepresivos tricclicos, ISRS,
opioides, cocana y xtasis (ste ltimo acta tambin favoreciendo la liberacin); B) Inhibicin de la monoaminooxidasa y, por
TOXNDROMES
129
130
TOXNDROMES
El anlisis toxicolgico en plasma u orina suele confirmar la presencia del txico, de forma cualitativa para las benzodiacepinas y
cuantitativa para el etanol y algunos psicofrmacos.
Las alucinaciones auditivas suelen ser de origen psquico, a diferencia de las visuales, tactiles o gustativas, que acostumbran a
tener un origen orgnico. Ante alucinaciones visuales acompaadas de desorientacin, hay que pensar en una causa txica.
BIBLIOGRAFA
Bosse GM, Matyunas NJ. DELAYED TOXIDROMES. J Emerg Med 1999; 17: 679-90.
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Rovira E, Nogu S. SNDROMES CLNICOS DE ORIGEN TXICO (TOXIDROMES). Jano 2008; 1687: 27-30.
2.3.-
COMA DE
ORIGEN DESCONOCIDO
ELISABET MONTORI Y SANTIAGO NOGU
132
La disminucin del nivel de conciencia puede ser debida a mltiples factores, en ocasiones combinados, por lo que se diferencian
cuatro grandes grupos:
a) Alteracin transitoria del nivel de conciencia: Incluye entidades como el sncope, la crisis epilptica generalizada y el
estado post-crtico, as como los simuladores, entre otros.
Tabla 1. CARACTERSTICAS CLNICAS QUE AYUDAN AL DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL COMA DE ORIGEN TXICO-METABLICO Y
EL ESTRUCTURAL
Coma
Txico-metablico
Estructural
Inicio
Progresivo
Sbito
Grado de coma
Superficial
Profundo
Fluctuante
Constante o progresivo
Focalidad neurolgica
Ausente, excepto:
Hipoglucemia
Hiponatremia
Encefalopata heptica
Presente, excepto:
Hemorragia subaracnoidea
Trombosis de senos venosos
Hematoma subdural crnico
Meningitis
Vasculitis
Examen ocular
Patrn respiratorio
Sistema msculoesqueltico
Asimetras motoras
Txico
Eritema facial.
Hipotermia.
Hipotensin arterial + Taquicardia.
Bradipnea.
Alcohol
Antidepresivos tricclicos
Hipotermia
Diaforesis
Antidiabticos orales
Insulina
Hipotermia.
Hipotensin arterial + Bradicardia.
Bradipnea.
Benzodiacepinas
Hipertermia
Hipertensin arterial + Taquicardia
Palidez, diaforesis.
Hipertermia
Hipertensin arterial + Taquicardia /Bradicardia.
Taquipnea.
LSD
Monxido de carbono
Hipotermia.
Hipotensin arterial + Bradicardia.
Bradipnea (taquipnea si edema agudo pulmn).
Opiceos
rganofosforados
c) Coma de origen estructural: Las lesiones estructurales pueden ser por afeccin difusa de la corteza cerebral, por dao
directo de la sustancia reticular activadora ascendente o bien
por efecto masa a nivel supratentorial mediante desplazamiento del hemisferio contralateral a nivel frontal o pineal y del tronco
enceflico en direccin caudal. Tambin pueden afectar al
hemisferio ipsilateral mediante herniacin del uncus temporal.
La muerte enceflica o coma depass tiene gran importancia
desde el punto de vista legal, por lo que requiere unos estrictos criterios diagnsticos.
d) Coma de origen txico: Puede tener mltiples etiologas. A
partir de ahora, este captulo se centrar en el diagnstico y,
sobre todo, en el manejo teraputico de esta entidad. La Tabla
1 muestras las principales diferencias entre los comas de origen txico-matablico y los de causa estructural.
133
134
4.- TXICOS A SOSPECHAR EN UN COMA DE debe investigarse la posibilidad de ingesta de drogas de abuso,
mediante la anamnesis con la familia y la exploracin fsica del
ORIGEN DESCONOCIDO
enfermo, en la que se deber valorar la presencia de fetor enlico
y buscar signos de venopuncin reciente.
Cuando el paciente es hallado en el interior de un automvil, las causas ms frecuentes son la intoxicacin etlica o medicamentosa, la
sobredosis de drogas de abuso y la intoxicacin por CO.
En el lugar de trabajo, la causa a descartar en un coma de instauracin sbita es la inhalacin de un gas, sobretodo cuando hay ms
de un trabajador afectado. Los gases que pueden estar implicados
son el sulfhdrico (inhalacin en un espacio confinado donde pueda
haber materia orgnica en putrefaccin), cianhdrico (industria en la
que se utiliza este gas o sus sales en procesos qumicos), CO (si se
trata de una empresa con motores de explosin en marcha o bien si
Figura 1. ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO ANTE UN PACIENTE QUE ES REMITIDO A URGENCIAS CON DISMINUCIN DEL NIVEL
DE CONCIENCIA.
SOPORTE VITAL
GLICEMIA CAPILAR
NORMAL
(MAYOR DE 100 MG/DL)
ANORMAL
SOSPECHA
OPICEOS
SOSPECHA
BENZODIACEPINAS
COMA
HIPOGLUCMICO
COMA
HIPEROSMOLAR
NALOXONA
FLUMAZENILO
GLUCOSA
HIPERTNICA
+ TIAMINA
PERFUSIN
INSULINA
RESPONDE
NO RESPONDE
NO RESPONDE
RESPONDE
INTOX OPICEOS
CLNICA NO DEBIDA
A INTOX POR
OPICEOS
CLNICA NO DEBIDA
A INTOX POR BZD
NO RESPONDE
RESPONDE
6.- TRATAMIENTO
Ante un paciente con disminucin del nivel de conciencia de origen desconocido, lo primero es asegurar la permeabilidad de la
va area, la ventilacin alveolar y la estabilidad hemodinmica. A
continuacin se proceder a descartar situaciones que pueden
producir disminucin del nivel de conciencia, y que son fcilmente reversibles mediante una combinacin de tres frmacos que se
conoce como solucin teraputica emprica:
a) Glucosa: Primero se valorar la glicemia capilar, ya que uno
de cada doce enfermos con disminucin del nivel de conciencia presenta hipoglicemia (ya sea analtica o con
manifestaciones clnicas sugestivas de neuroglucopenia). Si la
glicemia es baja (<100 mg/dl), el tratamiento ser la glucosa
hipertnica junto a tiamina (Vit B1). Siempre que se administre
glucosa debe administrarse tiamina, ya que es el tratamiento
de la encefalopata de Wernicke y evita la precipitacin de sta
en enfermos desnutridos o con un dficit subyacente de transcetolasa. Se debe administrar glucosa hasta conseguir la
normalizacin de los valores de la glicemia, hecho que ir
seguido de la recuperacin del nivel de conciencia si no hay
otros factores asociados.
b) Naloxona: Es el antagonista de los opiceos. Ante un paciente en el que cabe la posibilidad de intoxicacin por opiceos,
la respuesta a la naloxona corrobora el diagnstico. No obstante, este frmaco no es inocuo, pues sus posibles efectos
secundarios incluyen el sndrome de abstinencia a opiceos, el
edema agudo de pulmn, los vmitos, la hipertensin arterial,
las crisis comiciales y algunas arritmias. En los pacientes que
135
136
BIBLIOGRAFA
Burns MJ, Schwartzstein RM. GENERAL APPROACH TO DRUG INTOXICATIONS IN ADULTS. Disponible en: http://www.uptodateonline.com
Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS. TOXICOLOGIC EMERGENCIES. McGraw Hill, Philsadelphia,
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Nogu S, Munn P, Sanz P, Nicols JM, Amig M. INTOXICACIONES AGUDAS: PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO. Morales y Torres editores, Barcelona, 2003.
2.4.-
ACIDOSIS METABLICA
DE ORIGEN TXICO
SANTIAGO NOGU
138
2.- FISIOPATOLOGA
Insuficiencia renal
Cetoacidosis diabtica
Cetoacidosis alcohlica
Ayuno prolongado
Acidosis lctica
Intoxicacin por metanol
Intoxicacin por etilenglicol
Diarrea
Fstula intestinal
Ureterosigmoidostoma
Acidosis tubular renal
Hiperpotasemia
Administracin de cloruro amnico o acetazolamida
Abuso crnico de tolueno
No toxicolgicas
Ejercicio exagerado
Convulsiones generalizadas
Hipoxemia
Shock
Sepsis
BIBLIOGRAFA
Bilbault P, Levy J, Vinzio S, Castelain V, Schneider F. ABRUPT ALCOHOL WITHDRAWAL: ANOTHER CAUSE OF KETOACIDOSIS OFTEN FORGOTTEN. Eur J Emerg Med 2008; 15: 100-1.
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139
140
2.5.-
TORSADA DE POINTES
DE ORIGEN TXICO
SANTIAGO NOGU
142
Tabla 1. INTOXICACIONES Y OTRAS SITUACIONES QUE PUEDEN CURSAR CON QT LARGO Y RIESGO DE TORSADAS DE POINTES.
Analgsicos
Metadona, Aspirina
Antiarrtmicos Ia
Antiarrtmicos III
Sotalol, Amiodarona
Antibiticos y quimioterpicos
Antidepresivos cclicos
Tricclicos, Tetracclicos
Citalopram
Antihistamnicos tipo 1
Terfenadina, Astemizol
Antipsicticos
Diurticos
Indapamida
Drogas de abuso
Cocana
Inotrpicos
Amrinona, Milrinona
Metales pesados
Arsnico
Plaguicidas
Insecticidas organofosforados
Transfusiones masivas
Citrato
Trastornos metablicos
4.- TRATAMIENTO
La primera medida es suspender el agente causal y restablecer,
en caso necesario, la homeostasis interna. El frmaco de primera
eleccin es el sulfato magnsico por va iv: un vial de 10 mL contiene 1,5 g de magnesio sulfato. Administrar lentamente, en 1
minuto. Repetir a los 5 minutos. Volver a repetir a los 15 minutos.
Solicitar magnesemia, y continuar hasta situar la concentracin de
magnesio plasmtico en el lmite alto de normalidad. Aportar ClK
disuelto en los sueros y por va iv, hasta que el potasio srico se
situe entre 4 y 5 mEq/L.
En caso necesario, y suele ser frecuentemente necesario, acelerar el ritmo cardiaco a 100-110 por minuto con isoproterenol,
marcapasos externo o marcapasos endocavitario. Si la TP ha
degenerado en una fibrilacin ventricular, el paciente ser desfibrilado.
Una ampliacin sobre los efectos cardiovasculares de los productos txicos, puede encontrarse en el captulo de cardiotoxicidad.
FIGURA 1.- TORSADES DE POINTE EN EL CURSO DE UNA INTOXICACIN POR COCANA DEBIDA A LA EXTRAVASACION DE ESTA DROGA CONTENIDA EN UNA DE LAS MLTIPLES
BOLSAS QUE TRANSPORTABA EN EL INTERIOR DE SU CUERPO (BODY-PACKER).
BIBLIOGRAFA
Clancy C. Electrocardiographic principles. En Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS. Goldfranks.
TOXICOLOGIC EMERGENCIES. McGraw-Hill, New York, 2006, 51-61.
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Tarabar AF, Hoffman RS, Nelson L. CITALOPRAM OVERDOSE: LATE PRESENTATION OF TORSADES DES POINTES (TDP) WITH CARDIAC
ARREST. J Med Toxicol 2008; 4: 101-5.
143
144
2.6.INGESTAS NO TXICAS
SANTIAGO NOGU
146
INGESTAS NO TXICAS
INGESTAS NO TXICAS
1.- INTRODUCCIN
El contacto o exposicin a un agente qumico (medicamentos, productos de limpieza, industriales o agrcolas) o biolgico (plantas, setas) no significa necesariamente riesgo de intoxicacin. La va de contacto puede
resultar impermeable para el producto (Figuras 1, 2 y 3) o la dosis puede ser nfima y sin riesgo para el ser
humano. Esto es particularmente cierto para las ingestas por va oral. El tipo de producto y su dosis sern
determinantes para el riesgo txico.
Tabla 1. PRODUCTOS CUYA INGESTA, O CONTACTO CON LA PIEL O LA BOCA, ES CONSIDERADA COMO PRCTICAMENTE ATXICA.
Aceite de parafina
Almidn
Anticidos
Antibiticos (excepto tuberculostticos)
Anticonceptivos (excepto si contienen sales de hierro)
Arcilla para modelar
Cerillas (sin fsforo blanco)
Chicle
Cirio de cera
Colorete
Corticosteroides
Cosmtica infantil (jabones, champs, colonias, etc.)
Crema corporal
Crema de manos
Deshumidificadores de slice (silica gel)
Desmaquilladores
Desodorantes corporales
Desodorantes para neveras y ambientes domsticos
Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Espuma de afeitar
Gel de bao
Jabn de manos
Laca para el cabello
Lanolina
Lpices para escribir o dibujar
Lpiz de labios
Laxantes
Leche corporal
Maquillaje
Mercurio de termmetro (un termmetro)
Mina de lpices
Papel de peridico
Pasta de dientes
Pelota de golf o de ping-pong (riesgo de atragantamiento)
Perfumes (contienen etanol)
Protectores solares
Punta de bolgrafo
Rmel
Rotuladores de tipo fosforito
Sombra de ojos
Suavizantes para el cabello
Tinta de plumas y bolgrafos
Tiza
Tnicos para el cuero cabelludo
Vaselina
Vela (cirio)
INGESTAS NO TXICAS
FIGURA 2.- RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN CON MULTIPLES IMGENES RADIO-OPACAS, DE DENSIDAD METLICA, LA
MAYORIA CON ASPECTO PUNTIFORME Y DE LAS QUE SE
SEALAN CON FLECHAS ROJAS SLO ALGUNAS. CORRESPONDEN A MERCURIO METLICO PROCEDENTE DE UN
TERMMETRO, INGERIDO CON NIMO SUICIDA. ESTA INGESTA
(A ESTA DOSIS) NO ES TXICA.
BIBLIOGRAFA
Bryson PD. COMPREHENSIVE REVIEW IN TOXICOLOGY FOR EMERGENCY CLINICIANS. Taylor & Francis, Denver, Colorado, 1984.
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Mofenson HC, Greensher J, Caraccio TR. INGESTIONS CONSIDERED NONTOXIC. Emerg Med Clin North Am 1984; 2: 159-74.
147
148
INGESTAS NO TXICAS
150
3.1.-
152
2.- TRIAJE
Aunque hace ms de 200 aos que los mdicos militares de
Napolen se dieron cuenta de que un sistema de triaje adecuado
poda mejorar la supervivencia de los soldados heridos en el
campo de batalla, no fue hasta 1964 que se inici esta prctica en
COLOR
SITUACIN
TIEMPO DE ATENCIN
Azul
Requiere reanimacin.
Hay un riesgo vital evidente e inmediato
Inmediato
II
Rojo
Inmediato enfermera.
7 min. mdico (tolerable 20 min)
Naranja
IV
Verde
Negro
Situacin no urgente, que permite una demora en la atencin o que puede ser
programada, sin ningn riesgo para el paciente
III
Tabla 2. CATEGORA SINTOMTICA INTOXICACIN DENTRO DEL SET. INTOXICACIONES ESPECFICAS QUE PUEDEN SER POCO SINTOMTICAS
PERO QUE REQUIEREN ASISTENCIA URGENTE. EL NIVEL ASIGNADO PODRA DESCENDER EN FUNCIN DE LA SITUACIN CLNICA O
CONSTANTES VITALES.
TXICO
SITUACIN
NIVEL
Cianuro
Paraquat
Metanol
Etilenglicol
Amanita phalloides u otras setas con perodo de incubacin > 6 horas
Cualquiera
II
II
III
Mordedura serpiente
Setas con perodo de incubacin < 6 horas
Paracetamol
Inhalacin de humos o vapores txicos
Tabla 3. PRINCIPALES PREGUNTAS CONCRETAS DEL PAT Y NIVEL DE TRIAJE EN EL PACIENTE QUE CONSULTA A URGENCIAS POR UNA
INTOXICACIN
PREGUNTA
NIVEL
II
III
IV
153
154
Tabla 6. NIVELES DE TRIAJE DEL INTOXICADO DE ACUERDO CON LA PROPUESTA DEL HOSPITAL DE SON DURETA (PALMA DE MALLORCA)
NIVEL
SITUACIN
TIEMPO DE ATENCIN
Parada cardio-respiratoria
Coma (Glasgow < 5)
Distrs respiratorio (Saturacin < 90% o FR > 30 x)
Convulsin activa
Shock Mala perfusin
Agitacin extrema
Inmediato
II
< 15 minutos
III
IV
< 30 minutos
ADD = Algoritmo de descontaminacin digestiva. En: Amig M, Nogu S. Descontaminacin digestiva en la intoxicacin medicamentosa aguda.
Jano 2005; 22: 205-208.
Tabla 7. TXICOS Y DOSIS A VALORAR EN LA ANAMNESIS DE UN INTOXICADO. EN CASO AFIRMATIVO, CUALQUIERA DE ELLAS LLEVA AL
INTOXICADO A UN NIVEL II, AN ESTANDO ASINTOMTICO
cido acetil saliclico
cido valprico
> 60 mg/Kg
Antidepresivos tricclicos
Atenolol
Carbamazepina
> 10 g
Citalopram
> 2 gramos
Cloroquina
> 30 mg/Kg
Etilenglicol
Cualquier ingesta
Humo de incendio
Manifestaciones neurolgicas
Monxido de carbono
Manifestaciones neurolgicas
Insecticidas
Cualquier ingesta
Litio
Metanol
Cualquier ingesta
Paracetamol
> 7,5 g.
Plaguicidas
Cualquier ingesta
Setas
Venlafaxina
>1 g.
155
156
Tabla 8. ACTIVADORES DEL CIRCUITO DE ATENCIN URGENTE A LA INTOXICACIN AGUDA GRAVE EN LA CIUDAD DE BARCELONA (CODITOX)
Prioridad 1
(situacin que obliga a una actuacin intensiva inmediata)
Prioridad 2
(situacin que obliga a una monitorizacin y vigilancia estricta)
Por el txico
Por el txico
Parada cardiorespiratoria
Intubacin endotraqueal
Insuficiencia respiratoria aguda grave
Edema agudo de pulmn
Shock
Emergencia hipertensiva
Sndrome coronario agudo
Arritmias cardacas graves
Agitacin psicomotriz intensa
Coma Glasgow < 8
Convulsiones
Hematemesis o melenas
Hipotermia o hipertermia extrema
Quemadura cutnea > 9%
Quemadura ocular o de mucosas
Arsnico
Body stuffers
Cianuro
Humos y gases
Monxido de carbono
Plaguicidas
(insecticidas y herbicidas)
Signos de causticacin de
piel o mucosas
Estupor o coma superficial
(Glasgow 8-12)
Focalidad neurolgica
Dolor abdominal agudo
Vmitos incoercibles
Ditesis hemorrgica
QRS > 120 mseg.
Isquemia aguda de las extremidades
Estado delirante
Uso de antdotos
Tabla 9. NIVELES DE TRIAJE DEL INTOXICADO. PROPUESTA DE LA SECCIN DE TOXICOLOGA CLNICA DEL HOSPITAL CLNIC DE BARCELONA
NIVEL
SITUACIN
TIEMPO DE ATENCIN
Parada cardio-respiratoria
Preparo respiratorio
Coma (NIHSS=3)
Distrs respiratorio (Saturacin < 90% o FR > 30 x)
Shock
Convulsin activa
Agitacin y violencia extrema
Body-packer o Body-stuffer sintomtico
Quemadura qumica cutnea < 2 horas ( > rea descontaminacin)
Quemadura qumica ocular < 3 horas ( > rea descontaminacin)
Inmediato
II
Inmediato enfermera.
7 minutos mdico
(tolerable 20 min.)
III
Inhalacin de gases y vapores (excluye humo de incendios y monxido de carbono > II)
Mordedura de serpiente (el dolor puede descender el nivel)
Mordedura de arcnido (el dolor puede descender el nivel)
Picadura de araa de mar (el dolor puede descender el nivel)
Picaduras de insecto (la hipersensibilidad puede descender el nivel)
Picadura de medusa
Extraccin de sangre para alcohol o drogas (judicial o policial)
IV
ADD = Algoritmo de descontaminacin digestiva. Disponible en: Amig M, Nogu S. Descontaminacin digestiva en la intoxicacin medicamentosa aguda. Jano 2005;
22: 205-208.
Tabla 10. TXICOS Y DOSIS A VALORAR EN LA ANAMNESIS DE UN INTOXICADO ADULTO. EN CASO AFIRMATIVO, CUALQUIERA DE ELLAS LLEVA
AL INTOXICADO A UN NIVEL II, AN ESTANDO ASINTOMTICO. PROPUESTA DE LA SECCIN DE TOXICOLOGA CLNICA DEL HOSPITAL
CLNIC DE BARCELONA
TXICO
DOSIS
NIVEL
>9g
II
cido fluorhdrico
Cualquier exposicin
II
II
II
II
II
II
Arsnico
Cualquier ingesta
II
II
II
Cianuro
II
Digoxina
II
Etilenglicol
Cualquier ingesta
II
Cualquier ingesta
II
Hexafluorosilicato
Cualquier ingesta
II
II
II
II
Insulina
II
Isoniazida
Litio
II
Metanol
Cualquier ingesta
II
II
Paracetamol
II
Cualquier ingesta
II
Plaguicidas
Cualquier ingesta
II
Setas
II
Teofilina
II
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157
158
3.2.-
TRATAMIENTO GENERAL
DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
SANTIAGO NOGU
160
TRATAMIENTO GENERAL
DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
1.- INTRODUCCIN
Las medidas teraputicas generales que se exponen a continuacin van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agudo. Por fortuna, ms del 80% de las intoxicaciones tienen sntomas leves y requieren, por tanto,
pocos cuidados mdicos; sin embargo, el 5% de los pacientes est gravemente enfermo, con compromiso
multiorgnico que justifica un tratamiento activo y el ingreso en una UCI (ver captulo de Criterios de Ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos).
El tratamiento de las intoxicaciones agudas suele abordar cuatro aspectos:
Medidas de soporte general: Se aplican en las intoxicaciones graves y tratan de mejorar la homeostasis
general del paciente, deteriorada por la accin txica sobre los diferentes rganos diana, en particular el
aparato respiratorio, el aparato cardiovascular y el sistema nervioso central. Es sin duda la principal prioridad del manejo teraputico.
Disminucin de la absorcin del txico: En pacientes estabilizados, la descontaminacin digestiva, cutnea
u ocular suele constituir una segunda prioridad, que tiene como objetivo reducir la absorcin del txico (a
nivel digestivo y cutneo) y evitar daos locales (a nivel cutneo y ocular).
Antdotos: Constituyen un tratamiento clsico y especfico de las intoxicaciones, que puede adquirir caractersticas de reanimador y por tanto de alta prioridad.
Aumento de la eliminacin: No es una prioridad, pero no debe olvidarse de que en algunas situaciones clnicas de gravedad producidas por determinados txicos, es posible acelerar su eliminacin por vas
fisiolgicas (rin) o artificiales.
La buena praxis en toxicologa clnica se basa en una combinacin racional de estos cuatro pilares, prevaleciendo siempre el principio del Primum non nocere (Hipcrates de Cos [460-370 aC]), que sigue vigente el
siglo XXI.
preciso; a continuacin, y en funcin de la sospecha clnica, debera administrarse por va intravenosa, y de forma sucesiva,
naloxona (empezar con 0,4 mg iv que puede repetirse) y flumazenilo (empezar con 0,25 mg iv que puede repetirse).
Si se sospecha la intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico, ha de
administrarse oxigenoterapia a la concentracin ms elevada disponible hasta que se haya excluido este diagnstico. Si el coma
es profundo y probablemente prolongado, hay que instaurar profilaxis de la tromboembolia pulmonar y de la hemorragia digestiva.
Las convulsiones se tratarn sintomticamente con clonazepam o
diazepam y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. La
piridoxina es el tratamiento de eleccin para las convulsiones
secundarias a la intoxicacin por isoniazida.
A los pacientes agitados, con riesgo de autoagresin o heteroagresin, se les sedar con benzodiacepinas como frmaco de
primera eleccin (ver captulo de Atencin psiquitrica).
3.- DESCONTAMINACIN
Este apartado es de gran importancia en la prctica clnica. Incluye la
descontaminacin digestiva, que es la que se aplica con mayor frecuencia, la descontaminacin cutnea y la ocular. Ver captulos siguientes.
2.3.- Circulacin
La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas:
hipovolemia por vmitos, diarrea o falta de ingesta, disminucin de
las resistencias perifricas por bloqueadores alfa o fenotiazinas,
disminucin de la contractilidad cardaca por barbitricos o antidepresivos tricclicos o, finalmente, trastornos del ritmo cardaco
(betabloqueantes, digoxina).
Su tratamiento habitual (por ejemplo, en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la correccin de una eventual hipoxemia, la
posicin en ligero Trendelemburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cristaloides (suero fisiolgico) o de expansores
plasmticos (hidroxietil almidn u otro). En casos refractarios, los
enfermos pueden precisar control de la presin venosa central y
de las presiones vasculares pulmonares, evaluacin del gasto cardaco, monitorizacin electrocardiogrfica continua y frmacos
vasoactivos (noradrenalina, dopamina o dobutamina). Las intoxicaciones por agentes cardiotxicos pueden requerir, adems, el uso
de antdotos especficos (anticuerpos antidigitlicos, glucagn,
etc.).
4.- ANTDOTOS
Los antdotos son un conjunto de medicamentos que, a travs de
diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer
algunos signos y sntomas de las intoxicaciones.
Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios, y su uso
debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por
el estado del paciente; en ocasiones, los niveles sanguneos o
plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de
carbono) pueden ser decisivos para iniciar o suspender un tratamiento antidtico. En el captulo Gua de antdotos se muestran los
antdotos utilizados con mayor frecuencia en nuestro medio, con
sus indicaciones y pautas de dosificacin.
161
162
BIBLIOGRAFA
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3.3.-
MEDIDAS DE
DESCONTAMINACIN DIGESTIVA
SANTIAGO NOGU Y MONTSERRAT AMIG
164
Los tres mtodos disponibles son los emticos, la aspiracin gstrica simple y el lavado gstrico. Ninguno de ellos ha demostrado
ser, de forma inequvoca, superior al otro, por lo que la eleccin
debe individualizarse en funcin del tipo de txico, del estado del
paciente, de la disponibilidad de uno u otro mtodo y de la experiencia del mdico y de enfermera en aplicar este tratamiento. En
general, slo se indicar ante la ingesta reciente (menos de 2
horas) de una dosis txica, y respetando siempre las contraindicaciones. En el caso de una ingesta de medicamentos, el algoritmo
de la Figura 1 le ayudar en la toma de decisiones.
2.1.- Emticos
INGESTA TARDIA
(2-6 horas)
CONSCIENTE:
Carbn activado
v.o.
Excepto Litio
o sales de Fe:
Ipecacuana
COMA, SHOCK
o RIESGO
CONVULSIONES:
lavado gstrico
+ Carbn activado
Litio o
sales de Fe
Litio o
sales de Fe:
Si ipeca ineficaz
Lavado gstrico
+
lavado intestinal
Litio o
sales de Fe:
Lavado gstrico
+
lavado intestinal
COMA o
CONSCIENTE:
SHOCK:
Ipeca
Si ipeca ineficaz Lavado gstrico
+
Lavado gstrico
lavado intestinal
+
lavado intestinal
Antidepresivos
cclicos,
neurolpticos,
opiceos, salicilatos,
anticolinrgicos,
formas retard
o imprecisables
CONSCIENTE:
Carbn
activado
v.o.
COMA, SHOCK
o RIESGO
CONVULSIN:
Lavado gstrico
+
lavado intestinal
Otros frmacos:
Benzodiacepinas,
AINES,
paracetamol,
antiepilpticos,
antidepresivos
ISRS, etc.
CONSCIENTE:
No
descontaminar
COMA, SHOCK
o RIESGO
CONVULSIN:
Lavado gstrico
+
carbn activado
CONSCIENTE
No descontaminar
nica excepcin:
Litio o sales de Fe
COMA, SHOCK o
CONVULSIONES:
lavado gstrico
+ carbn activado
nica excepcin:
Litio o
sales de Fe
Litio o
sales de Fe:
Lavado gstrico
+
lavado intestinal
Litio o
sales de Fe:
Lavado gstrico
+
lavado intestinal
FIGURA 1.- ALGORITMO PARA SELECCIONAR EL MTODO PRIORITARIO DE DESCONTAMINACIN DIGESTIVA EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA. TNGANSE EN CUENTA LOS
SIGUIENTES ASPECTOS:
1.- CONSULTAR LAS DOSIS TXICAS EN LOS PROTOCOLOS ESPECFICOS PARA CADA SUBSTANCIA.
2.- LA DOSIS INICIAL DE CARBN ACTIVADO EN UN ADULTO ES DE 25 G. SLO EN INGESTAS DE FRMACOS EN CANTIDAD SUPERIOR A 25 G DE PRINCIPIO ACTIVOS (POCO
FRECUENTE), SE ADMINISTRARAN 50 G. DE CARBN. EN INTOXICACIONES POTENCIALMENTE GRAVES (ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS, ANTIPALDICOS, ETC.) SE ADMINISTRAR UNA NUEVA DOSIS A LAS 60 MIN. SI EL PACIENTE VOMITA, ESPERAR 30 MIN Y DAR UNA NUEVA DOSIS. EN INTOXICADOS GRAVES POR FENOBARBITAL,
CARBAMAZEPINA, TEOFILINA, QUININA, DAPSONA O FRMACOS DE LIBERACIN RETARDADA, SE ADMINISTRARN NUEVAS DOSIS CADA 3 HORAS, SI PERSISTE LA GRAVEDAD CLNICA (MXIMO 24 HORAS).
3.- LA DOSIS INICIAL DE JARABE DE IPECACUANA EN UN ADULTO ES DE 30 ML.
4.- SI SE HAN PERDIDO LOS REFLEJOS FARNGEOS, LA DESCONTAMINACIN DIGESTIVA DEBE HACERSE INTUBANDO PREVIAMENTE AL PACIENTE. SI SE ADMINISTRASE NALOXONA O FLUMAZENILO, SE SEGUIRA EL ALGORITMO EN FUNCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA OBTENIDO.
5.- TIENEN ELEVADO RIESGO DE PRESENTAR CONVULSIONES LAS INGESTAS DE ISONIAZIDA, ANTIPALDICOS, TEOFILINA Y TODO PACIENTE QUE HAYA CONVULSIONADO PREVIAMENTE.
6.- SE INCLUYEN COMO FRMACOS CON ACCIN ANTICOLINRGICA A LOS ANTIHISTAMNICOS, ANTIPARKINSONIANOS, NEUROLPTICOS CLSICOS, ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y TETRACCLICOS.
7.- LA INGESTA DE VARIOS FRMACOS Y/O A DIVERSOS INTERVALOS, DEBE HACER ESCOGER LA OPCIN QUE MS PUEDA BENEFICIAR AL PACIENTE.
165
166
Tiene el inconveniente de que puede potenciar la depresin neurolgica o respiratoria inducida por el txico, aunque este efecto
secundario no suele presentarse si se administra la dosis aconsejada y, adems, puede ser revertido con naloxona. La apomorfina
se administra por va subcutnea a la dosis de 0,1 mg/Kg.
2.1.3.- Otros emticos
La administracin de otros emticos, como el sulfato de cobre o
el cloruro sdico, y la estimulacin farngea del reflejo nauseoso,
se han abandonado por su ineficacia o peligrosidad.
Tabla 2. RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UN LAVADO GSTRICO CON SEGURIDAD CLNICA Y EFICACIA.
Tener preparado un sistema de aspiracin por si hay reflujo gastroesofgico o vmitos.
Intubacin traqueal previa en los pacientes en coma profundo o con trastornos severos de la deglucin.
Cnula de Guedel (opcional) en la boca para evitar que el enfermo muerda la sonda.
Colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo y con las piernas semiflexionadas (Figura 2).
Utilizar una sonda orogstrica, previamente lubricada, con el dimetro interno ms amplio posible y multiperforada en su parte distal, como la sonda de Faucher.
En su defecto, puede utilizarse una SNG convencional (no de doble luz) pero de grueso calibre.
Comprobar la correcta ubicacin de la sonda, inyectando aire - mientras se ausculta el epigastrio- o comprobando que se aspira contenido gstrico por el aspecto
o verificando el pH.
Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho (muy importante).
Realizar el lavado con agua tibia (38C), ligeramente salinizada (alternar suero glucosado y suero fisiolgico, o mezclar al 50% agua del grifo y suero fisiolgico).
Utilizar en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial (10 mL/Kg en el nio), hasta que el lquido de retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado unos
5 L de agua.
Movilizar la sonda si la cantidad de lquido retornada es inferior a la introducida.
Realizar un masaje epigstrico mientras se practican las maniobras de lavado.
Una vez realizado el lavado, debe administrarse, en general, una dosis de carbn activado.
Una vez finalizado el lavado, se pinza la sonda y se retira. Si se trata de una SNG convencional, se deja en declive a menos que se haya introducido carbn
activado, en cuyo caso se deja pinzada durante 2 horas.
FIGURA 2.- PACIENTE EN COMA PROFUNDO TRAS UNA INGESTA MEDICAMENTOSA. PARA LA REALIZACIN DEL LAVADO GSTRICO, LA PACIENTE HA SIDO
INTUBADA PREVIAMENTE A LA INTRODUCCIN DE UNA SONDA OROGSTRICA DE
FAUCHER, COLOCADA EN SEMIDECBITO LATERAL IZQUIERDO Y EN MUY LIGERO
TRENDELEMBURG. SE EST REALIZANDO UN MASAJE DEL EPIGASTRIO-HIPOCONDRIO IZQUIERDO DURANTE LAS MANIOBRAS DE LAVADO.
167
168
ductos custicos. Tambin en los pacientes con riesgo de hemorragia digestiva alta o de perforacin gastrointestinal como
consecuencia de una ciruga digestiva reciente o de una severa
patologa gastrointestinal previa. En presencia de leo paraltico,
aumenta la posibilidad de que el enfermo vomite. Puede administrase a las embarazadas y nunca se ha descrito una alergia a
este medicamento.
El carbn activado se considera ineficaz y, por ello, nunca indicado en las ingestas de etanol, etilenglicol y sales de hierro, litio o
potasio. Tampoco est indicado en la ingesta de hidrocarburos
(excepto si son ingestas masivas -ms de 1 mL/Kg-, o de derivados halogenados -como el tetracloruro de carbono-, o actan
como solventes de sustancias ms txicas -como los metales
pesados o los pesticidas).
No hay evidencia clnica de que el carbn activado mejore el pronstico de las intoxicaciones agudas, pero su utilizacin en las
condiciones descritas previamente sigue siendo recomendada
por la mayora de toxiclogos clnicos.
4.- CATRTICOS
Los catrticos apenas tienen papel en el tratamiento de las intoxicaciones, ya que no hay evidencia cientfica de que su utilizacin
mejore el pronstico de las intoxicaciones. Los catrticos estn
siempre contraindicados en caso de obstruccin o perforacin
intestinal, ciruga intestinal reciente, vmitos, shock, trastorno electroltico o coingesta de custicos.
Dosificacin
4.2.- Polietilenglicol
La solucin de polietilenglicol de cadena larga (solucin evacuante Bohm), tiene inters en caso de ingesta de productos txicos
en envases hermticos (body-packers de herona o cocana), txicos no adsorbibles por el carbn activado (litio, hierro, etc.),
substancias de liberacin retardada (teofilina, verapamilo, etc.),
productos muy txicos (arsnico, paraquat, etc.) o simplemente
cuando se intolera o no se dispone de carbn activado.
Se administra de este modo: un sobre de 17,5 g en 250 mL de
agua, por va oral o SNG, cada 15 minutos, durante 2-3 horas
169
170
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3.4.DESCONTAMINACIN CUTNEA
SANTIAGO NOGU, OSCAR VIDAL Y ELISABET URA
172
DESCONTAMINACIN CUTNEA
DESCONTAMINACIN CUTNEA
1.- INTRODUCCIN
Este captulo hace referencia a las medidas a tomar en caso de exposicin cutnea a productos qumicos,
fundamentalmente como consecuencia de accidentes laborales, domsticos, agresiones o atentados.
Dos son los grandes tipos de txicos en los que hay que contemplar esta opcin teraputica: aquellos con
pocas consecuencias sobre la piel, pero que al absorberse pueden dar lugar a efectos sistmicos, como son
los disolventes y algunos hidrocarburos, y aquellos con muy poca accin sistmica pero muy irritantes o
corrosivos para la piel, como seran los productos custicos.
Para la descontaminacin cutnea, el personal sanitario ha de protegerse mnimamente del contacto cutneo (guantes) y ocular
(gafas), y debe tener a su disposicin equipos de proteccin personal (con trajes y mascarillas) en caso necesario (atentados con
armas qumicas). El tratamiento en todos estos casos es el lavado
de la piel con abundante agua y jabn, de forma repetida y minuciosa, sin olvidar ninguna parte de la superficie cutnea que haya
sido expuesta ni tampoco el cuero cabelludo, durante 10-15
minutos, y teniendo en cuenta tambin la posible afectacin ocular (ver apartado de descontaminacin ocular). Los pacientes con
grandes superficies afectadas deben desnudarse, si colaboran, o
ser desnudados cortndoles previamente la ropa si no pueden
colaborar. La ropa contaminada debe ser ensacada en bolsas de
plstico y considerada como un residuo qumico de riesgo. Hay
que retirar anillos, pendientes, relojes y collares, y requerirn de
forma inmediata una ducha. Algunos Hospitales disponen de
reas de descontaminacin qumica en el Servicio de Urgencias
(Figura 1), lo que facilita mucho esta labor.
Una vez descontaminado el paciente, deber ser evaluado para
descartar o valorar los posibles efectos sistmicos.
DESCONTAMINACIN CUTNEA
Insecticidas carbamatos
Insecticidas organoclorados
Insecticidas organofosforados
Insecticidas piretroides
Keroseno
Pegamentos
Tricloroetano
Tricloroetileno
Clorhdrico (salfumn)
Clorhdrico+Ntrico (agua regia)
Fluorhdrico (industria vidrio y metalrgica)
Frmico (anticalcreos)
Fosfrico (anticalcreos)
Ntrico (agua fuerte)
Sulfrico (desatascadores, bateras de coche)
Bases
Amonaco
Cal muerta (hidrxido de calcio)
Cal viva (xido de calcio)
Hipoclorito sdico (leja)
Sosa caustica (hidrxido de sodio)
Oxidantes
cido ntrico
Agua oxigenada concentrada
Permanganato potsico
Soluciones concentradas de yodo
FIGURA 2.- EXTENSAS QUEMADURAS CUTNEAS DE PREDOMINIO EN CARA Y CUELLO, RESULTADO DE UNA
AGRESIN MORTAL CON CIDO FLUORHDRICO (IMAGEN
CORTESA DEL DR. PERE SANZ).
173
174
DESCONTAMINACIN CUTNEA
Con el asfalto de calles y carreteras, el problema es que probablemente haya contactado con la piel estando a muy alta
temperatura, y que por tanto haya producido una quemadura trmica y, adems, se habr adherido. Es importante el lavado con
agua muy fra, pero no hay que intentar desengancharlo. Aplicar un
apsito muy graso (vaselina).
Las salpicaduras de cal (xido de calcio) requieren retirar las partculas adheridas a la piel con ayuda de unas gasas, cepillo, etc. y
a continuacin un lavado muy abundante y prolongado con agua
para reducir el riesgo de la formacin de cal muerta [Ca(OH)2] que
es una base fuerte que caustica.
Algunos metales son peligrosos. Las partculas de metales alcalinos (sodio, potasio, litio, cesio, rubidio) deberan ser removidas
antes del contacto con el agua para evitar que se formen bases
fuertes. El polvo puro de magnesio, azufre, estroncio, titanio, uranio, yttrium, zinc y zirconio puede encenderse o explotar al
contacto con el agua, por lo que estos residuos metlicos deben
ser removidos en seco (pinzas, gasas, toallas) antes del lavado y
almacenados en aceite mineral.
El fenol tiende a densificarse al contacto con el agua, por lo que
requiere altos flujos de agua.
En cualquier caso, una vez se haya descontaminado el paciente,
siempre deber ser evaluado para descartar o valorar los posibles
efectos sistmicos y para decidir la cura tpica que proceda.
BIBLIOGRAFA
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3.5.DESCONTAMINACIN OCULAR
JOSEP TORRAS, SANTIAGO NOGU Y ELISABET URA
176
DESCONTAMINACIN OCULAR
DESCONTAMINACIN OCULAR
1.- INTRODUCCIN
Las exposiciones oculares a productos qumicos pueden representar hasta un 15% de las consultas oftalmolgicas de urgencias. Las causas ms frecuentes son las salpicaduras de productos domsticos (leja,
salfumn, amonaco, aguarrs, jabones, detergentes, etc.), colas y pegamentos, productos diversos en accidentes laborales (disolventes, cal, cemento, etc.) y sprays de autodefensa personal.
Los efectos clnicos van a depender de las particularidades fisicoqumicas del producto, cantidad, concentracin, pH, tiempo de exposicin sin descontaminar y otras caractersticas, que acaban determinado el grado
de lesin corneal, la penetracin o no en la cmara anterior del ojo y la intensidad de la reaccin inflamatoria,
que puede ir desde un simple edema corneal o conjuntival a quemaduras profundas. Los pacientes pueden
aquejar dolor local, quemazn, lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao, visin borrosa y blfaroespasmo.
Puede observarse una cornea con aspecto de vidrio deslustrado, hiperemia conjuntival y posibilidad, sobre
todo con las bases fuertes, de lesiones intraoculares.
El tratamiento inicial es la irrigacin inmediata y prolongada (15 min) con agua abundante de alto flujo y baja
presin. Disponer de un lavaojos aumenta la eficacia de esta medida (Figura 1), pero su bsqueda no debe
retrasar el inicio de la irrigacin, cuyos objetivos son la dilucin y arrastre del producto qumico, remover cuerpos extraos que puedan estar presentes y normalizar el pH de la cmara anterior. Esta irrigacin es una
autntica emergencia mdica, y debiera incluir la superficie interna y externa de los prpados, cornea y conjuntiva. En caso de lcalis fuertes (sosa custica), cidos concentrados (clorhdrico) o cido flourhdrico, la
irrigacin ha de durar 2 horas para corregir el pH de la cmara anterior. En ningn caso se intentar una neutralizacin qumica, y aunque han sido propuestas diversos tipos de soluciones irrigantes especficas, no hay
evidencia suficiente para proponer su utilizacin (salvo en algunas industrias qumicas de riesgo, donde podran estar disponibles para uso inmediato).
La posterior consulta oftalmolgica es obligada, para evaluacin de las lesiones, descartar la presencia de
cuerpos extraos e instauracin, si procede, de colirios antibitico, ciclopljico, antiinflamatorio o corticoide,
o de una cura oclusiva. No se precisan anlisis toxicolgicos.
2.- CIDOS
3.- LCALIS
En general los cidos se comportan mejor que las bases y les cuesta penetrar la crnea, aunque las lesiones sobre sta pueden ser
evidentes. Pero cidos fuertes (clorhdrico y otros, muy especialmente el fluorhdrico) pueden inducir un dao profundo. El cido
fluorhdrico aade adems un riesgo de hipocalcemia e hipomagnesemia que debe ser controlado. Ver normas generales de irrigacin.
DESCONTAMINACIN OCULAR
FIGURA 2.- IMAGEN IZQUIERDA (A), IMAGEN DEL POLO ANTERIOR UNA SEMANA DESPUS DE UNA
CAUSTICACIN, EN LA QUE SE OBSERVA UNA PARTE DEL LIMBO CORNEAL (A LA IZQUIERDA) DE ASPECTO BLANQUECINO, NO HIPERMICO, INDICANDO UNA ISQUEMIA LMBICA QUE ES UN SIGNO DE
GRAVEDAD.
IMAGEN DERECHA (B), EL MISMO CASO CON UNA TINCIN DE FLUORESCENA. LA MAYOR PARTE DE LA
CRNEA TIE POSITIVAMENTE, INDICANDO LA AUSENCIA DE EPITELIO CORNEAL SECUNDARIA A LA
LESIN DE LAS CLULAS MADRE NORMALMENTE PRESENTES EN EL LIMBO ISQUMICO. A LA DERECHA
DE LA IMAGEN, PERSISTE UNA SEMILUNA NTEGRA DE EPITELIO CORNEAL QUE NO TIE.
4.- DISOLVENTES
Suelen contener oleoresinas y actan como los gases lacrimgenos. El disolvente (cloruro de metileno, etanol u otros) es a veces
ms agresivo que las oleoeresinas. Slo en contacto a una distancia muy corta puede producir lesiones graves.
Los que contienen cianoacrilato (Loctite, Superglue,) producen una rpida adherencia entre los prpados, que puede durar
das, sin generar habitualmente lesiones corneales. Debe evitarse
la apertura forzada y estn proscritos los disolventes (acetona, etanol,). Tras la dificultosa irrigacin inicial, se impone una conducta
expectante ya que se acaba despegando y valorar una cura oclusiva hmeda.
BIBLIOGRAFA
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177
178
DESCONTAMINACIN OCULAR
3.6.-
180
Las pautas de diuresis de la Tabla 2, se suelen aplicar durante 2448 horas continuas, y deben ser modificadas para cada paciente
en funcin de su evolucin clnica, de su capacidad de adaptacin
a la sobrecarga de volumen, de la respuesta urinaria y de los cambios en el ionograma y en el pH. En nuestro medio, la indicacin
ms frecuente es la intoxicacin grave por barbitricos de accin
larga (fenobarbital) y por salicilatos, pero esta gravedad ha de ser
evaluada ms por parmetros clnicos (coma,...) o analticos generales (acidosis,...) que por la analtica toxicolgica; as, por
ejemplo, la intoxicacin por fenobarbital es relativamente frecuente en nuestro medio, sobre todo entre pacientes epilpticos, y es
un tpico ejemplo en el que el paciente intoxicado puede tener
unos niveles de txico elevados (> 40 mcg/mL) y en cambio estar
clnicamente bien (no coma). Tambin puede ocurrir que el paciente est grave pero con concentraciones plasmticas consideradas
no txicas; en este caso suele tratarse de intoxicaciones mixtas
(ingesta simultnea de varios productos) o complicadas (hipoxemia, hipotensin,...). En estos casos de discordancia
clnico-analtica, ya sea por ausencia de criterios clnicos de gravedad o por concentraciones plasmticas consideradas no txicas,
no est nunca indicada la diuresis forzada. Una vez iniciada la DF,
se suspender al cesar los motivos por los que se indic, ya sea
por mejora del paciente o por descenso de las concentraciones
del txico (por ejemplo, < 35 mg/dL de aspirina).
La prctica de la DF requiere controles estrictos y tiene ciertas
contraindicaciones. As, la DF tiene contraindicaciones absolutas
(edema pulmonar, edema cerebral, fracaso renal agudo o crnico
en programa de hemodilisis) y relativas (insuficiencia cardiorespiratoria, insuficiencia renal leve o moderada, hipertensin arterial
severa, hipotensin/shock). .
No se dispone de estudios controlados que hayan demostrado
que las pautas de DF mejoren el pronstico de las intoxicaciones,
reduzcan la morbimortalidad o acorten el perodo de estancia, por
lo que sus indicaciones son cada vez ms controvertidas.
Adems, su puesta en prctica puede asociarse a complicaciones
como la sobrecarga de volumen, el edema pulmonar o cerebral,
los trastornos electrolticos como la hipernatremia o la hipopotasemia y la alcalosis metablica.
Tabla 1. PRINCIPALES INTOXICACIONES EN LAS QUE LA DEPURACIN RENAL O LA DEPURACION ARTIFICIAL PUEDEN ESTAR INDICADAS,
SI ESTN JUSTIFICADAS POR CRITERIOS CLNICOS
Depuracin renal
Depuracin extrarenal
Txico
Concentracin plasmtica*
Tipo de diuresis
Concentracin plasmtica*
2,4- diclorofenoxiactico
3,5 mg/dL
Forzada alcalina
10 mg/dL
HD
Amanitina
1 ng/mL
Forzada neutra
1 ng/mL
HD o HP (IC)
Aspirina
50 mg/dL
Alcalina
------------
No procede
80 mg/dL
Forzada alcalina
80 mg/dL
HD
7,5 mg/dL
Forzada alcalina
10 mg/dL
HD o HP
------------
No procede
5 mg/dL
HP
------------
No procede
5 mg/dL
HP
Bromo
50 mg/dL
Forzada neutra
100 mg/dL
HD
Carbamazepina
-------------
No procede
60 mcg/mL
HP
Clorpropamida
No precisable
Alcalina
------------
No procede
Diflunisal
No precisable
Alcalina
------------
No procede
Digitoxina
------------
No procede
60 ng/mL
PF o HP
Etilenglicol**
------------
No procede
0,5 g/L
HD
Flor
No precisable
Alcalina
------------
No procede
Isopropanol
------------
No procede
1 g/L
HD (IC)
Litio
1,5 mEq/L
Forzada neutra
3 mEq/L
HD, HDF o HF
Mecoprop
No precisable
Forzada alcalina
------------
No procede
Meprobamato
------------
No procede
10 mg/dL
HP
Metacualona
------------
No procede
4 mg/dL
HP
Metahemoglobinizantes
------------
No procede
> 40%
ET
Metanol**
------------
No procede
0,5 g/L
HD
Metotrexato
100 M/L
Forzada alcalina
100 M/L
Paraquat
0,1 mg/L
Forzada neutra
0,1 mg/L
HD o HP (IC)
Procainamida
------------
No hay datos
20 mcg/mL
Quinidina
------------
No procede
14 mcg/mL
HP
Talio
0,3 mg/L
Forzada neutra
0,5 mg/L
HD
Teofilina
------------
No procede
60 mg/L
HP o HD
Tiroxina
------------
No procede
No hay datos
PF o HP
*Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre, a partir de la cual, en funcin de criterios clnicos, puede estar justificada la tcnica de depuracin.
**Otros criterios han de ser valorados, como la acidosis metablica y la afectacin neurolgica, ocular o renal.
HD: Hemodilisis; HP: Hemoperfusin; HF: Hemofiltracin; HDF: Hemodiafiltracin; PF: Plasmafresis; ET: Exanguinotransfusin; IC: Indicacin controvrsica
181
182
Tabla 2. PAUTAS DE DIURESIS ALCALINA, DIURESIS FORZADA ALCALINA Y DIURESIS FORZADA NEUTRA
Tipo de diuresis
Objetivo
Mtodo
Alcalina
Forzada alcalina
Forzada neutra
La hemoperfusin (HP) hace referencia a la circulacin de la sangre a travs de un circuito extracorpreo que contiene un cartucho
adsorbente con carbn activado o resina de poliestireno (Figura 1).
La tasa de aclaramiento del txico es mayor que con la HD si el
adsorbente se une a la toxina, aproximndose en ocasiones a la
tasa de flujo sanguneo a travs del circuito. La eliminacin depender de la afinidad del material del cartucho, de manera que la
eficacia no est limitada por el peso molecular, liposolubilidad o
unin a protenas plasmticas. La saturacin del cartucho limita su
eficacia con el paso del tiempo (4 a 6 horas), por lo que se debe
recambiar el cartucho cada 6 horas. Se trata de una tcnica con
mayor potencial yatrgeno. Tiene su principal indicacin en las
intoxicaciones muy graves por teofilina, carbamazepina y cualquier
tipo de barbitrico. Adems de reacciones adversas comunes con
la HD, la HP se puede complicar con embolizacin de carbn activado (actualmente muy rara por la proteccin del sistema con
membrana semipermeable), hipocalcemia, hipoglicemia, leucopenia transitoria (< 10% cada) por activacin del complemento y
marginalizacin y trombocitopenia (< 30% cada). Hay que tener en
cuenta que la HP no corrige trastornos hidroelectrolticos ni hipervolemia, aunque para lograr esto si es necesario se puede acoplar
a un sistema de hemodilisis simultnea.
La eficiencia de la HD viene determinada por el aclaramiento dialtico, que se define por la siguiente frmula
A-V
C = Qb --------A
donde Qb es el flujo de sangre, A es la concentracin del txico
antes del filtro y V su concentracin despus del filtro. El cociente
(A-V)/A es la tasa de extraccin, que equivale a la fraccin de txico eliminada del plasma por el dializador, y si alcanza un valor de
1 denota su completa eliminacin a su paso por el filtro. Las ventajas de la HD en las intoxicaciones se debe contrapesar con las
posibles complicaciones derivadas de la colocacin del catter de
dilisis, de la hipotensin (por lo que est relativamente contraindicada en los pacientes en shock) y del riesgo de la anticoagulacin
del circuito extracorpreo.
183
184
CONVECCIN
DIFUSIN
TRANSFERENCIA DE SOLUTOS
POR GRADIENTE DE CONCENTRACIN
HEMOFILTRACIN
HEMODIAFILTRACIN
REPOSICIN PREFILTRO
CONVECCIN
LQUIDO DE DILISIS
REPOSICIN POSTFILTRO
ARTERIA
VENA
VENA
EFLUENTE
ULTRAFILTRADO + DIALIZADO
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185
186
3.7.-
188
Tabla 1. SISTEMAS DE SOPORTE HEPTICO EXTRACORPREO. CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS DE DETOXIFICACIN SIMPLE Y DE
LOS HGADOS BIOARTICIALES.
Detoxificacin
Hgado bioartificial
Funcin excretora
Utiliza adsorbentes
Tiene gran capacidad
Fcil aplicabilidad
Menos caro
Problemas: elimina molculas esenciales
Tabla 2. PRINCIPALES RESULTADOS CON LOS SISTEMAS DE SOPORTE HEPTICO EXTRACORPREO QUE NO UTILIZAN CLULAS(*).
Modalidad
N casos
% Mejora neurolgica
% Supervivencia
Hemodilisis
Hemofiltracin
Exanguinotransfusin
Plasmafresis
Perfusin resinas
Perfusin carbn activado
65
15
48
32
9
278
66
66
66
47
55
42
26
53
19
22
0
42
Este fue el razonamiento para el desarrollo de un nuevo procedimiento que se basa en la capacidad de transporte de la albmina,
conocido como sistema de recirculacin con adsorbentes moleculares (MARS). Este mtodo, concebido en la Universidad de
Rostock (Alemania), consiste esencialmente en una tcnica de
detoxificacin que utiliza el sistema estndar de hemodilisis o de
hemofiltracin, al cual se acopla un circuito intermedio con albmina humana a concentraciones de 10-20% que es el que ejerce la
capacidad adsorbente. Este circuito intermedio lleva incorporado
un procedimiento para prolongar la capacidad adsorbente de la
albmina, consistente en un cartucho de carbn activado y otro de
189
190
0 ----I
0
p = 0,0123
HDF (n=5)
0,1 ---I
5
I
10
I
15
I
20
I
25
I
30
Das
y con niveles basales de bilirrubina superiores 20 mg/dl, se observ que el tratamiento con MARS se asociaba a una mayor
supervivencia a corto plazo. La tasa de supervivencia a los 30 das
fue de 92% en el grupo tratado con MARS y del 50% en el grupo
control. Tambin se observ una mejora de la funcin renal y de
la encefalopata heptica en el grupo tratado con MARS.
Existen otros estudios no controlados que sugieren que el tratamiento con MARS es una opcin en aquellos pacientes muy
graves con un fallo heptico agudo, o bien en pacientes trasplantados con fallo primario del injerto. En estos casos, la aplicacin
del procedimiento durante perodos de tiempo variable tambin ha
contribuido a mantenerlos en una situacin clnica suficientemente
buena para que hayan podido llegar al trasplante heptico. En este
sentido, se ha publicado la eficacia de la dilisis con albmina para
eliminar el exceso de cobre en un paciente con un fallo heptico
agudo debido a una enfermedad de Wilson y que tras muchas
sesiones de dilisis se pudo llegar a trasplantar.
Recientemente se han dado a conocer los resultados de un estudio multicntrico francs en pacientes con fallo heptico
fulminante o subfulminante. Se incluyeron 110 pacientes, de los
cuales el 38% tenan una hepatitis grave por paracetamol, y fueron
aleatorizados para recibir tratamiento convencional o bien tratamiento convencional y sesiones de MARS de 8 horas de duracin.
Los resultados preliminares indican una mejor supervivencia a los
6 meses en los pacientes tratados con MARS (83%) que en los
pacientes con tratamiento convencional (75%) (p:n.s.). Estas diferencias fueron ms notables en el subgrupo de pacientes
intoxicados por paracetamol, lo que apoya la aplicabilidad y potencial eficacia del tratamiento con MARS en estos pacientes. Debe
tenerse en cuenta que los potenciales efectos favorables del tratamiento con MARS estuvieron condicionados por el corto periodo
de tiempo entre el inicio del tratamiento MARS y la disponibilidad
de un hgado para trasplantar, y en consecuencia que los efectos
del MARS se observaron a pesar del pequeo nmero de sesiones que recibieron los pacientes.
4.1.6. Mejora del prurito de la colestasis
El prurito es un sntoma frecuente en las enfermedades colestsicas crnicas. Generalmente se controla con la administracin de
resinas, rifampicina o naltrexona. Hay, sin embargo, algunos casos
resistentes a cualquier tipo de tratamiento, y en estas ocasiones el
prurito es uno de los criterios para trasplante heptico. Se han utilizado distintos procedimientos de circulacin extracorprea para
intentar aliviar el prurito de estos pacientes con resultados inciertos. El sistema MARS es eficaz para mejorar el prurito insoportable
de la colestasis crnicas, tal como se ha observado en cuatro
pacientes en quienes se aplicaron dos sesiones de MARS. El tratamiento se sigui de una notable mejora del prurito (Figura 4), e
incluso desaparicin del mismo evaluado mediante una escala
analgica visual. El efecto sobre el prurito no se asoci a cambios
de la funcin hepatocelular, pero se observ un descenso significativo de los niveles circulantes de cidos biliares totales al finalizar
el tratamiento. Resultados similares se han descrito en otros
pacientes con prurito. En este sentido, un anlisis combinado que
incluy 19 pacientes con prurito refractario, confirma que el proce-
191
192
5.- CONCLUSIONES
El MARS podra tener aplicabilidad en casos de intoxicacin muy
grave por fenitona, ya que adems de reducir los niveles circulantes del frmaco tendra un efecto complementario sobre los
marcadores de estrs oxidativo.
En los ltimos aos se han publicado tambin los efectos del tratamiento con MARS en la hepatitis grave debida a la toxicidad por
ingesta de Amanita phalloides. En la mayora de publicaciones se
describen casos aislados. Aparentemente, la aplicacin de MARS
se asoci a una tasa de supervivencia alta, ya que de los 33 casos
tratados con MARS sobrevivieron 25 pacientes (76%) y de ellos
nicamente en cuatro pacientes fue necesaria la realizacin de un
trasplante (Tabla 3).
Prurito EAV
80 ---70 ---60 ---50 ---40 ---30 ---20 ---10 ---0 ----I
-15
1 3
30
60
90
da
FIGURA 4.- EFECTO DEL TRATAMIENTO CON MARS DEL PRURITO INSOPORTABLE Y
RESISTENTE A OTROS TRATAMIENTOS. SE REFIEREN LOS RESULTADOS PROMEDIOS
DESDE 15 DAS ANTES DEL PRIMER TRATAMIENTO, HASTA UN PERIODO DE SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO QUE SUPERA LOS 3 MESES. LAS COLUMNAS
VERTICALES INDICAN CADA TRATAMIENTO CON MARS DE 7 HORAS DE DURACIN.
El tratamiento con MARS tiene evidentes beneficios clnicos, biolgicos y hemodinmicos tanto en pacientes con insuficiencia
heptica aguda como crnica, y tambin en pacientes trasplantados hepticos con fallo primario del injerto. Sin embargo, estos
resultados deben confirmarse en estudios controlados coherentes, realizados en grupos homogneos de pacientes y con unos
objetivos claros, tanto relacionados a un cambio favorable concreto como sobre la supervivencia. Los efectos observados sobre la
hemodinmica sistmica y sobre la funcin cerebral y la encefalopata heptica, as como el alivio o desaparicin del prurito
intratable, sugieren que los sistemas de detoxificacin heptica
que utilizan dilisis con albmina pueden ser, adems, una herramienta muy atractiva para evaluar la fisiopatologa de las
enfermedades hepticas. Asimismo, el tratamiento con MARS
tambin tiene aplicabilidad en intoxicaciones por frmacos, no solo
como medio para depurar rpidamente los niveles circulantes del
agente farmacolgico, sino como mtodo de soporte heptico
para permitir la recuperacin del rgano tras un insulto agudo y
grave ocasionado por un agente txico, particularmente en la intoxicacin por Amanita phalloides.
Tabla 3. TRATAMIENTO CON MARS DE LA HEPATITIS GRAVE POR INTOXICACIN POR AMANITA PHALLOIDES.
Referencia
Pacientes tratados
con MARS
Vivos trasplantados
Vivos totales
Fallecidos
Faybic
Catalina
Covic
Rubik
Wu
Hydzik
Lionte
Sein
14
10
11
Total
33
21 (64 %)
4 (12 %)
25 (76 %)
8 (24 %)
1
1
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193
194
3.8.GUA DE ANTDOTOS
SANTIAGO NOGU, MONTSERRAT AMIG, ELISA DIEGO, RAQUEL AGUILAR Y DOLORS SOY
196
GUA DE ANTDOTOS
GUA DE ANTDOTOS
1.- INTRODUCCIN
Los antdotos constituyen una parte del tratamiento de las intoxicaciones y pueden ser, en ocasiones, una
teraputica vital e insustituible. En la prctica clnica, menos del 10% de las intoxicaciones reciben antdotos,
bien porque no lo haya (intoxicacin etlica) o porque el estado clnico del paciente no lo justifique (ausencia
de sntomas de gravedad). La indicacin suele hacerse por criterios clnicos (coma en la intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas), pero en ocasiones la analtica toxicolgica es fundamental para la toma de
decisiones (intoxicacin por paracetamol o plomo).
Los stocks de antdotos forman parte de la organizacin y gestin de las unidades asistenciales que puedan
recibir intoxicados, fundamentalmente servicios de urgencias, hospitalarios o extrahospitalarios. En las Tabla
1 se muestran las recomendaciones que un Grupo de Trabajo formado por especialistas de diversas ramas
de la toxicologa clnica estableci como stock mnimo de antdotos para los diversos niveles asistenciales.
En las siguientes pginas se ofrece la Gua de Antdotos del Hospital Clnic de Barcelona, con los principales
txicos en los que pueden ser tiles, eventos clnicos o biolgicos que justifican su administracin, pautas de
dosificacin en adultos, precauciones y contraindicaciones.
Tabla 1. DOTACIN MNIMA DE ANTDOTOS Y OTROS FRMACOS DE ESPECIAL INTERS EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
rea Bsica de Salud.
Centro Penitenciario
Hospital de nivel I
Atropina
Biperideno
Carbn activado
Diazepam
Flumazenilo
Glucosa hipertnica
Naloxona
Oxigeno normobrico
Vitamina K
Jarabe de ipecacuana
cido ascrbico
cido folnico
Apomorfina
Azul de metileno
Bicarbonato 1M
Etanol absoluto EV
Gluconato clcico
Hidroxocobalamina
Piridoxina
Protamina
Sulfato magnsico
Fisostigmina
N-acetilcistena
Penicilina
Plasma fresco
Polietilenglicol de cadena larga
Sulfato sdico
Hospital de nivel II
Bromocriptina
Dantroleno
Ciproheptadina
Complejo de protrombina
Fentolamina
Glucagn
Penicilamina
Suero antiofdico
Anticuerpos antidigoxina
Dimercaprol (BAL)
EDTA clcico disdico
Oxigeno hiperbrico**
Oximas (pralidoxima u obidoxima)
Silibinina
Suero antibotulnico
Tiosulfato sdico
GUA DE ANTDOTOS
GUIA DE DOSIFICACION DE ANTIDOTOS Y OTROS FARMACOS UTILES EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS EN ADULTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
ACETILCISTEINA
Ver N-Acetil-Cistena
ACIDO ASCORBICO
cido ascrbico
Cromo hexavalente. Shock hipovolmico
Bayer
Bicromato potsico
Ampollas de 5 mL
con 1 g de Vitamina C.
ACIDO FOLINICO
ALBUMINA SECA
Frmula magistral
del Hospital Clnic.
Sobre con 1,5 g,
para diluir en
250 mL de agua
ALCOHOL ETILICO
Ver Etanol
ALMIDON
Frmula magistral
del Hospital Clnic.
Sobre con 20 g,
para diluir en
200 mL de agua
ANTIBOTULINICO
ANTICUERPOS
ANTIDIGITAL
Digibind
Viales 38 mg de
anticuerpos antidigital
polvo
PAUTA INICIAL
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
OBSERVACIONES
Intravenoso
1 g cada hora,
en 100 mL de
glucosado 5% a
pasar en 15 min,
durante 10 h.
No precisa continuidad
ms all de esas
10 horas.
No procede
Contraindicado si
Vmitos
Tos al deglutir
Ingesta del custico
hace ms de 60 min
Casticos
Yodo
Irritacin digestiva
Irritacin digestiva
Vaciar el estmago
con una SNG y a
continuacin practicar
un lavado con agua
emulsionada al 10%
(20 g de almidn en
200 ml de agua).
Si no se puede
realizar el lavado,
administrar por va oral
el agua almidonada",
unos 100 ml cada
5-10 min, 3-4 veces.
Digoxina
Arritmias cardiacas
malignas y/o shock
cardiognico con
potencial compromiso
vital.
Al tratarse de
anticuerpos de oveja,
es posible una
reaccin anafilctica
en personas
hipersensibles o que
han recibido
previamente este
tratamiento. Slo en
estos caso se hara
un test cutneo, si la
urgencia lo permite:
una vez reconstitudo
el primer vial en los
4 ml de SF, tomar
0,1 ml de la solucin
y diluirla en 9,9 ml de
SF; tomar ahora 0,1 ml
de esta nueva solucin
e inyectar s/c en el
antebrazo, inyectando
0,1 ml de SF limpio en
el otro antebrazo
(testigo) y esperando
20 minutos. En caso
de reaccin positiva,
valorar la relacin
beneficio/ riesgo
para su administracin
definitiva previo
pretratamiento con
corticoesteroides
y antihistamnicos.
Antdoto en nevera.
197
198
GUA DE ANTDOTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
ANTIDIGITAL
ANTIOFIDICO
APOMORFINA
APO-go PEN
Solucin inyectable
de 3 mL con 30 mg.
Provocacin del
vmito
ATROPINA
Atropina Braun
Ampolla 1 mg/1mL.
Insecticidas organofosforados.
Insecticidas
carbamatos
Broncoconstriccin
Bradicardia
Intravenosa
Bolo de 1 mg cada
2-3 min, mientras
persistan los signos
de broncoespasmo y
la bradicardia, lo cual
podra requerir, en los
casos graves, ms
de 20 mg/hora.
AZUL DE METILENO
Frmula magistral
Vial de 5 ml al 1%,
con 50 mg
Metahemoglobinizantes
Cianosis
Intravenoso
1 mg/kg en 100 ml
de suero glucosado
al 5% a pasar en
15 min. Esperar
45 min, valorar
clnicamente y, si se
considera necesario,
repitir la misma dosis
hasta un mximo
de 7 veces.
BAL
Ver Dimercaprol
BICARBONATO
SODICO
Bicarbonato Sdico
Inhalacion de cloro
Braun 8,4% 1M
Ampolla de 10 mL,
con 10 mEq = 0,84 g.
Broncoespasmo
Tos
Nebulizacin
En la cazoleta se
pondrn 3 ml de
bicarbonato sdico
1 molar + 7 ml de
agua bidestilada
No procede repetir
la administracin.
No aadir en esta
cazoleta broncodilatadores. El paciente
puede recibir los
broncodilatadores
inhalados o nebulizados
cuando haya acabado
con el bicarbonato.
Cardiotoxicidad
Segn respuesta
Riesgo de alcalosis
metablica, hipopotasemia e hipernatremia.
IM: 5 mg
IV muy lenta: 5 mg
La dosis podra
repetirse en caso
necesario.
Otra opcin es la
administracin de
difenhidramina,
disponible como
frmula magistral en
ampollas de 50 mg;
la dosis para un adulto
sera de 50 mg iv muy
lentos.
Antidepresivos
triciclicos
BIPERIDENO
Akineton
Ampollas de 1 mL,
con 5 mg.
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
PAUTA INICIAL
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
Va subcutnea
No puede
0,1 mg/Kg
repetirse la dosis
El dial rojo del
APO-go PEN indica
los mg de apomorfina
Si las necesidades
horarias son muy altas,
puede administrarse
en perfusin contnua
disuelta en suero
fisiolgico (preferible)
o glucosado.
OBSERVACIONES
Si el paciente no
vmita, deber
recurrirse a otros
mtodos de
descontaminacin
digestiva.
Contiene bisulfitos
(precaucin asmticos
y posible reaccin
alrgica)
La atropina se
suspende en caso de
intoxicacin atropnica
(delirio, alucinaciones,
etc.).
GUA DE ANTDOTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
CALCIO
CLORURO
CALCIO
GLUCOBIONATO
CALCIO
GLUCONATO
CARBON ACTIVADO
Carbn Ultra
Adsorcion de toxicos
Adsorbente Lainco
Frasco con 25g polvos.
CIPROHEPTADINA
Periactn
Comprimidos
de 4mg.
Contiene lactosa.
DEFEROXAMINA
Desferin
Vial de 0,5 g polvos
DIMERCAPROL
D-PENICILAMINA
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
PAUTA INICIAL
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
OBSERVACIONES
Va oral o sonda
nasogstrica.
25 g emulsionados
en 200 mL de agua
templada
En algunas
intoxicaciones se
continua con 25 g
emulsionados en
200 mL de agua,
cada 3 horas.
2 mg cada 2h,
v.o. o sng
Continuar unas
24 horas. En ausencia
de respuesta, puede
ensayarse la olanzapina
(10 mg v.o. o s/l)
o la clorpromazina
(50-100 mg i.m.).
Si ha habido
respuesta inicial,
puede repetirse si no
hay contraindicaciones
(ver observaciones)
Un calcio inico
> 1,5 mmol/L,
contraindica el uso
de cloruro clcico.
El gluconato o
glucobionato de calcio,
es 2 veces menos
dador de Ca++, por
lo que no es de
eleccin
Intravenoso
10 mL en 5 minutos.
Repetir, si precisa,
a los 15 min, hasta
un mximo total de
40 mL en 1 hora
Shock
Intravenoso
En casos graves,
15 mg/Kg en 100 mL continuar la misma
de glucosado 5% a
dosis cada 4 horas.
pasar en 1 hora
BAL
Arsenico
Ampolla 200 mg/2mL. Plomo
Mercurio
Gastroenterocolitis
Shock
Polineuritis
Intramuscular
Dosis: 3 mg/Kg:
Las dos primeros
das cada 4 horas.
El tercer da cada
6 horas.
Los 10 das
siguientes, 2
inyecciones diarias.
La pauta posterior
Se ha de empezar
depender de la
el tratamiento por
evolucin del paciente. de ampolla (50mg)
para comprobar la
sensibilidad del
enfermo.
La inyeccin IM es
dolorosa y puede
acompaarse de
manifestaciones
vegetativas, disnea,
malestar abdominal y
parestesias peribucales.
Cupripen
Cpsulas de 250 mg
Polineuritis
Oral
10 mg/Kg/da,
repartido en 4 dosis,
y progresar hasta
un mximo de
40 mg/Kg, va oral,
cada 6 horas
(mximo 1 g/da).
El tratamiento
se continua durante
unas dos semanas.
Hierro
Plomo
Arsenico
Mercurio
Cobre
Debe alcalinizarse la
orina (pH 7-8), con
bicarbonato Na iv.
El complejo
Deferoxamina-Fe tie
la orina de color rosado.
Si a las 24 h de
tratamiento la orina
sigue rosada, evaluar
la continuacin del
antdoto durante
6-12 h ms.
Las dosis se
administrarn con el
estmago vaco.
En el caso del cobre,
se ha propuesto como
alternativa al Trientine,
vo, 2 g/da divididos
en 4 tomas.
199
200
GUA DE ANTDOTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
PAUTA INICIAL
EDTA CALCICO
DISODICO
Calcium Edetate de
Sodium Serb 5%
Ampolla de 10 mL,
con 500 mg.
Plomo
Encefalopata
Polineuritis
Intravenoso
Repetir cada 12 horas, Utilizar una va central
1.000 mg en 500 mL durante 5 das.
para las perfusiones,
de suero fisiolgico a
por riesgo de flebitis.
pasar en 6 horas.
EDTA DICOBALTICO
Kelocyanor
Ampolla de 20 mL,
con 300 mg.
Cianuro
Coma
Shock
Acidosis metablica
Intravenoso
Bolo de 600 mg
en 15 min (300 mg
si pesa < 35 Kg).
ESERINA
Ver Fisostigmina
ETANOL
Frmula magistral
Ampollas con 10 mL
al 100%
Metanol
Etilenglicol
Acidosis metablica,
coma, reduccin
agudeza visual,
insuficiencia renal.
Metanol > 0,2 g/L
Etilenglicol > 0,2 g/L
Intravenoso
Bolo de 1 ml/Kg
en 50 mL SG5%,
a perfundir en 60 min.
En no alcohlico:
0,1 ml/Kg/h, disuelto
en SG5%.
Ver observaciones
En alcohlico crnico:
0,2 ml/Kg/h, disuelto
en SG5%.
Ver observaciones
No confundir el etanol,
con la etanolamina.
Para preparar las
perfusiones de
mantenimiento, calcular
las necesidades de
etanol para 6 horas
y aadir este etanol a
un suero glucosado
de 500 ml que se
pasar en 6 horas.
FAB-ANTIDIGOXINA
FISOSTIGMINA
Anticholium
Ampollas de 5 mL
con 2 mg
Anticolinergicos
Delirio
Alucinaciones
Intravenoso
Bolo de 1mg en
1 minuto
Monitorizacin ECG.
Contraindicado si
bradicardia o bloqueo
de conduccin.
FITOMENADIONA
Konakion
Ampollas de 1 mL,
con 10 mg
Dicumarinicos
Hipoprotrombinemia
Raticidas Cumarinicos Ditesis hemorrgica
Intravenoso
10 mg en 100 mL
de glucosa al 5%
FLUMAZENILO
Flumazenilo
Combinopharm
0,1 mg/mL
Ampollas de
0,50 mg/5mL
y 1mg/10mL
Benzodiazepinas
Coma
Intravenoso
Bolo de 0,25 mg
en 1 minuto.
Repetir, si Glasgow
< 12, al cabo de
1 minuto, hasta un
mximo de 8 veces
2 mg en 500 mL de
glucosado al 5%, a
pasar en 6 horas
Metanol
Coma, midriasis,
ceguera y acidosis
metablica
Intravenoso.
Repetir cada 4 horas,
Vial 350 mg:
durante 24 horas.
reconstituir con 17 mL
API y diluir en 250 mL
de glucosado 5% o
fisiolgico 0,9%.
Vial 50 mg:
reconstituir con 5mL
del disolvente y diluir
en 100 mL de
glucosado 5% o
fisiolgico 0,9%.
Metotrexato
Toxicidad
hematopoytica
Intravenoso
10-15 mg/m2
cada 6 h
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
Continuar cada 6 h,
durante 3 das
OBSERVACIONES
Contraindicado si
agitacin o
convulsiones.
No confundir con el
cido flico, que es
menos eficaz.
GUA DE ANTDOTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
PAUTA INICIAL
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
OBSERVACIONES
FOMEPIZOL
Fomepizole Opi
Vial de 20 mL con
5 mg/mL de fomepizol,
es decir, 100 mg/vial
METANOL
ETILENGLICOL
Interaccin
ETANOL-DISULFIRAM
Acidosis metablica
Aumento vaco
aninico
Metanol > 0,2 g/L
Etilenglicol > 0,2 g/L
Intravenoso
Bolo de 15 mg/Kg en
250 mL de suero
fisiolgico a pasar
en 45 min.
Intravenoso
10 mg/Kg en 250 mL
de suero fisiolgico
a pasar en 45 min, a
las 12, 24, 36 y
48 horas.
Es mejor alternativa
frente al tratamiento
con etanol. Indicacin
preferente si el paciente
ha coingerido o est
en tratamiento con
disulfiram o antabus.
GLUCAGON
Glucagon-Gen
Ampollas de 1 mg
BETA-BLOQUEANTES. Bradicardia
HIPOGLICEMIANTES Hipotensin
Hipoglicemia
Intravenoso
Bolo de 0,1 mg/Kg
en tres minutos
[mximo 10 mg en
el adulto], seguido
inmediatamente de
una infusin contnua
de 0,07 mg/Kg/hora
[mximo 5 mg/hora
en el adulto].
Infusin contnua de
0,07 mg/Kg/hora
[mximo 5 mg/h en el
adulto]. Para preparar
las perfusiones de
mantenimiento, calcular
las necesidades de
glucagn para 6 horas
y aadirlo a un suero
glucosado de 500 ml
que se pasar en
6 horas.
Puede provocar
hiperglicemias.
En el tratamiento de la
hipoglicemia, puede
ponerse por va IM.
Antdoto en nevera.
GLUCONATO
CALCICO para uso
INTRAVENOSO
Suplecal
Ampollas de 10 mL
al 10%, con
953,5 mg
equivalentes a
4,6 mEq de calcio
ANTAGONISTAS
DEL CALCIO.
HEXAFLUOROSILICATO.
ACIDO FLUORHIDRICO
Bradicardia
Hipotensin
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Intravenoso
10 mL en 5 minutos.
Repetir, si precisa,
a los 15 minutos,
hasta un mximo
total de 40 mL en
1 hora
Si ha habido
respuesta inicial,
puede repetirse
si no hay
contraindicaciones
(ver observaciones)
Un calcio inico
> 1,5 mmol/L,
contraindica el uso de
glucobionato Ca.
El cloruro de Ca, es
2 veces ms dador de
Ca++, por lo que es
de eleccin en caso
de hipocalcemia grave.
Si se han producido
lceras, escaras o
necrosis cutneas por
fluorhdrico, infiltrarlas
rpidamente:
0,5 ml de la solucin al
10% por cada cm2 de
superfice afectada.
GLUCOBIONATO
CALCICO para uso
TOPICO en GEL
Frmula magistral
del Hospital Clnic.
Frasco de 30 g
al 2,5%.
ACIDO FLUORHDRICO
Hipocalcemia
Al cabo de 4 y 8 horas,
limpiar la piel con agua,
y repetir la aplicacin
(en total: 3 veces).
GLUCONATO
CALCICO
GLUCOSA
HIPERTONICA
Glucosmon
Ampolla de 3,3 g.
Controles horarios
de BM-Test.
Se dispone tambin
de sobres con 30 g
de glucosa para administrar por boca, si el
paciente puede deglutir.
HIDROXOCOBALAMINA
Cyanokit
Coma, convulsiones,
CIANURO.
Ampollas con 2,5 g de HUMO DE INCENDIOS shock, acidosis
hidroxocobalamina y
metablica, parada
100 mL de disolvente
cardiorespiratoria
5 g ms en 15 min,
al cabo de una hora,
si no ha habido
respuesta.
Si a pesar de las
anteriores medidas la
evolucin es mala y se
sospecha intoxicacin
por cianuro, aadir Tiosulfato sdico 50 mL
de la solucin al 20%,
disuelto en 100 mL de
fisiolgico a pasar en
15 min.
IPECACUANA
INSULINA.
ANTIDIABETICOS
ORALES
Intravenoso y
fotoprotegido
5 g en 10 min
(2,5 g si pesa menos
de 35 Kg) si ha
presentado una
parada cardaca.
10 g en 10 minutos
(5 g si pesa menos
de 35 Kg)
201
202
GUA DE ANTDOTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
PAUTA INICIAL
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
JARABE DE
IPECACUANA
Frmula magistral
del Hospital Clnic
Frasco conteniendo
30 mL
Provocacin
del vomito
Consciente
Va oral
No existe
30 mL con 150 mL
de agua.
Inmediatamente
dar otros 150 mL
de agua.
Si no ha sido efectivo,
repetir la misma dosis
a los 20 minutos.
OBSERVACIONES
METILPIRAZOL
Ver Fomepizol
N-ACETILCISTENA
FLUMIL
ANTDOTO 20%
Viales de 10 mL
con 2 g de NAC.
Paracetamol.
Tetracloruro de
carbono
Riesgo de hepatitis
fulminante.
Hepatitis fulminante
Intravenoso
Bolo de 150 mg/Kg
en 250 mL de
glucosado 5%, a
pasar en 1 hora
NALOXONA
NALOXONA KERN
PHARMA
Ampollas de 1 mL
con 0,4 mg.
Herona.
Metadona.
Otros opiceos
Coma, depresin
respiratoria y miosis
4 mg en 500 mL
Intravenoso
de glucosado al 5%,
Bolo de 0,4 mg
a pasar en 6 horas
si coma.
Bolo de 0,8 mg si
depresin respiratoria.
Bolo de 1,2 mg si
parada respiratoria.
Los bolos pueden
repetirse cada minuto,
en ausencia de
respuesta, hasta un
mximo de 10 veces.
Puede administrarse
tambin va IM o SC.
Algunos pacientes
pueden llegar a
necesitar hasta 10 mg
de naloxona en bolus,
perfusiones de
naloxona a doble o
triple concentracin,
y perfusin de naloxona
durante 24 h o ms.
Suspender si
convulsiones o agitacin.
PENICILAMINA
Ver D-Penicilamina
PENICILINA G
SODICA
PENILEVEL
Setas hepatotxicas
Vial con 2 millones
de unidades y ampolla
con 4 mL API.
Riesgo de
hepatotoxicidad
Mantener hasta
Intravenoso
72 horas despus
2 millones/2h.
de la ingesta.
Reconstituir el vial
con los 4 mL de API
y administrar iv directo
lentamente o diluir en
100 mL SF y
administrar por goteo.
En caso de alergia,
sustituir por silibinina.
Reducir dosis si
insuficiencia renal.
PIRIDOXINA
BENADON
Ampollas de 2 mL,
con 300 mg.
Isoniazida
Convulsiones
Acidosis metablica
No precisa
Intravenoso
Bolo de 1.500 mg en
100 SG 5%, a pasar
en 15 min.
A continuacin
administrar 3.500 mg
ms en 500 ml de
glucosado al 5% a
pasar en 60 min.
POLIETILENGLICOL
SOLUCION
EVACUANTE BOHM
Sobres con 20 g
para disolver con
250 mL de agua.
Body-packer
de cocana o herona.
Asintomtico
PRALIDOXIMA
CONTRATHION
Vial de 200 mg con
ampolla de disolvente.
Insecticidas
organofosforados.
Insecticidas
carbamatos
Coma
Debilidad muscular
Intravenoso
1 g en 100 mL suero
glucosado 5%, a
pasar en 1 hora.
50 mg/Kg en 500 mL
glucosado 5% a pasar
en 4 horas, seguido
de 100 mg/Kg en
500 mL de glucosado
5% a pasar en 16 h.
Continuar con la
Fotoproteger
misma dosis cada
6 horas, durante 2-3
das en caso necesario
GUA DE ANTDOTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
PAUTA INICIAL
PROTAMINA
SULFATO
SALICILATO DE
ESERINA
Ver Fisostigmina
SILIBININA
LEGALON SIL
Viales con 350 mg
SODIO SULFATO
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
OBSERVACIONES
Ditesis hemorrgica
Intravenoso
No es precisa
Si la heparina Na iba
en perfusin contnua:
0,5 mg de protamina,
por va iv lenta, por
cada 100 UI/h de
heparina (con un
mximo de
50 mg de protamina).
Si la heparina Na iba
en bolus y hace
menos de 30 min
del ltimo bolus:
1 mg de prot, por
va iv lenta, por cada
100 UI de heparina
del ltimo bolus (con
un mximo de 50 mg
de prot). Si hace
ms de 30 mim:
0,5 mg de prot, por
va iv lenta, por cada
100 UI de heparina
del ltimo bolus
(con un mx de
50 mg de prot).
Setas hepatotoxicas
Riesgo de
hepatotoxicidad
Intravenoso
350 mg en 500 ml
de glucosado 5%,
a pasar en 3 horas,
cada 6h
Mantener hasta
72 horas despus de
la ingesta.
Es una alternativa o
complemento al
tratamiento con
penicilina
1 mg de heparina
sdica equivale a
100 UI.
Antdoto en nevera
Botulismus-Antitoxin
Behring
Vial de 250 mL.
Cada mL contiene un
mximo de 100 mg
de protena equina
con 750 UI de
antitoxina A, 500 UI
de antitoxina B y 50 UI
de antitoxina E.
Botulismo
Paresias oculomotoras
y de otros pares
craneales.
Paresias musculares.
Intravenoso
500 mL. Dejar el vial
a temperatura
ambiente antes de
infundir. Una vez
templado, infundir
los primeros 250 mL
lentamente (4 horas)
para observar
reacciones y finalizar
los 250 mL restantes
como goteo continuo
(4 horas ms).
Su administracin no
debe ser demorada
en espera de una
confirmacin
bacteriolgica.
Antdoto de muy difcil
disponibilidad.
Al tratarse de
anticuerpos de caballo,
es posible una reaccin
anafilctica.
Antdoto en nevera.
SUERO
ANTIOFIDICO
ANTIOFIDICO
VIPERFAV
Vial de 4 mL
Mordedura de
Vbora
Trastornos de coagulacin
Intravenoso
4 mL disuelto en
100 ml de suero
fisiolgico, a pasar
en 1 hora.
203
204
GUA DE ANTDOTOS
ANTIDOTO
PRESENTACION
COMERCIAL
PRINCIPAL
INDICACION
TOXICOLOGICA
MANIFESTACION
CARACTERISTICA
DEL INTOXICADO
PAUTA INICIAL
PAUTA DE
MANTENIMIENTO
OBSERVACIONES
SULFATO DE
PROTAMINA
SULFATO DE
MAGNESIO
MAGNESIUM
SULFATE 15%
Ampollas de 10 mL,
con 1,5 g
Fluor
Trastornos cardacos.
Hipomagnesemia
Intravenoso
1,5 g en 5 minutos
Puede repetirse la
dosis en caso
de QT largo,
Torsada de pointes,
parada cardaca o
magnesemia
< 1,5 mEq/L o
< 0,8 mmol/L
En ausencia
de MgSO4,
puede usarse MgCl2.
Las ampollas de
MgSO4 tienen 12 mEq
de Mg/ampolla,
mientras que las de
MgCl2 son 10 mEq
de Mg/ampolla
SULFATO SODICO
Frmula magistral
del Hospital Clnic
Sobre con 30 g.
Provocacion
de diarreas
Va oral o sonda
nasogstrica
30 g disueltos en
100 mL de agua
templada
Slo en casos
Puede mezclarse con
excepcionales, se
el carbn activado.
continua con la misma
dosis cada 6 horas,
hasta que aparecen
diarreas.
TIOSULFATO
SODICO
Frmula magistral.
Ampollas de 50 mL
al 20%, con 10 g
Cianuro.
Intoxicacion
por humos
VITAMINA B6
Ver piridoxina
VITAMINA C
VITAMINA K1
Ver Fitomenadiona
Coma, convulsiones,
shock, acidosis
metablica
Intravenoso
50 mL de una
solucin al 20%,
disuelto en 100 mL
de fisiolgico, a
pasar en 15 min.
El tiosulfato sdico no
es el antdoto de
primera eleccin. Se
recurre a l para
complementar el
tratamiento con
hidroxocobalamina.
BIBLIOGRAFA
Aguilar R, Soy D, Nogu S. DISPONIBILIDAD DE ANTDOTOS EN LOS MBITOS SANITARIOS DE CATALUA. Med Clin (Barc) 2006; 127: 770773.
Aguilar R, Soy D, Nogu S. UTILIZACION Y COSTE DE LOS ANTIDOTOS EN DOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS. Emergencias
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Dueas A, Nogu S, Burillo G, Castrodeza J. DISPONIBILIDAD EN LOS HOSPITALES ESPAOLES DEL ANTDOTO HIDROXOCOBALAMINA
PARA INTOXICADOS POR HUMO DE INCENDIOS. Med Clin (Barc) 2008; 131: 318-9.
Nogu S, Aguilar R, Corominas N, Soy D. METAHEMOGLOBINEMIA, AZUL DE METILENO Y STOCK DE ANTDOTOS. Med Clin (Barc) 2009;
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Nogu S, Puiguriguer J, Amig M. INDICADORES DE CALIDAD PARA LA ASITENCIA URGENTE DE PACIENTES CON INTOXICACIONES AGUDAS (Calitox-2006). Rev Calidad Asistencial 2008; 23: 173-191.
3.9.-
APORTACIN DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
AL TRATAMIENTO DEL INTOXICADO
JESS AIBAR Y JOS-MARA NICOLS
206
agudo. La neumonitis aspirativa se ha asociado con un incremento de la estancia media en la UCI y en el hospital y con un aumento
en la incidencia de parada cardaca. Se han identificado mltiples
factores predictores para el desarrollo de neumonitis aspirativa, de
los cuales los ms importantes son la profundidad del coma medido al ingreso a travs de la escala de Glasgow y el hecho de tener
una intoxicacin por opioides.
El tratamiento de la neumonitis aspirativa consiste en garantizar
una ventilacin y oxigenacin adecuada. La administracin de corticoterapia no ha demostrado beneficios, aunque si el paciente
desarrolla un sndrome de distrs respiratorio agudo secundario,
se deben administrar para reducir el riesgo de fibrosis.
Generalmente se debe asociar un antibitico por la gran dificultad
en excluir, en estas situaciones, la presencia de una infeccin bacteriana. En pacientes sin antecedentes de hospitalizaciones
previas, se debe cubrir la flora orofarngea habitual, por lo que en
estos casos con una pauta de amoxicilina-cido clavulnico es
suficiente. En pacientes con hospitalizaciones recientes, intoxicaciones intrahospitalarias o nosocomiales, se debe aadir un
antibitico antipseudomnico.
En intoxicaciones por opioides o benzodiacepinas, antes de proceder a la intubacin orotraqueal y si no existen contraindicaciones,
se puede administrar naloxona o flumazenilo respectivamente y si
el paciente recupera el nivel de conciencia y no hay riesgo de aspiracin, no ser necesaria la intubacin.
3.- CIRCULACIN
Dependiendo del tipo de intoxicacin, los pacientes pueden presentar hipotensin o hipertensin arterial, bradiarritmias o taquiarritmias.
La patogenia de estos trastornos se presenta con mayor detalle en
el captulo de Toxicidad sobre el aparato cardiovascular.
Tabla 1. SUBSTANCIAS TXICAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA INDUCEN DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y, EN CASOS GRAVES,
DEPRESIN RESPIRATORIA
Alcoholes
Analgsicos
Aspirina
Anticolinestersicos
Antidepresivos
Antiepilpticos
Antihistamnicos
Difenhidramina, clorfeniramina
Antipsicticos
Litio
Asfixiantes mitocondriales
Cianuro
Drogas de abuso
Gammahidroxibutirato (GHB)
Gases asfixiantes
Gases inertes
Glicoles
Etilenglicol
Hipnosedantes
Hipoglicemiantes
Neurolpticos
Opioides
Otros
Insecticidas organoclorados
207
208
3.3.- Bradicardia
Mltiples sustancias pueden provocar bradicardia (Tabla 2). La
bradicardia slo se debe tratar si existen signos de inestabilidad
hemodinmica o de bajo gasto cardaco. En las intoxicaciones por
calcio antagonistas o bloqueantes -adrenrgicos, se deber
administrar calcio y glucagn. En la intoxicacin por digoxina, se
administra inicialmente atropina, y si persiste la bradicardia y la
inestabilidad hemodinmica se deber valorar la posibilidad de
colocacin de un electrocatter transitorio, y si a pesar de las
medidas instauradas persiste la inestabilidad, estar indicado
administrar anticuerpos Fab antidigoxina.
3.4.- Taquicardia
La taquicardia es frecuente como manifestacin de las intoxicaciones por drogas de abuso como la cocana y las anfetaminas, y por
frmacos simpaticomimticos y anticolinrgicos (Tabla 2). Slo se
deber tratar la taquicardia que inestabilice al paciente. La taquicardia ventricular deber tratarse con las dosis habituales de lidocana,
a la que se aadir bicarbonato sdico si est inducida por antidepresivos tricclicos. Si a pesar de las medidas instauradas persiste
una taquiarritmia maligna, se proceder a la desfibrilacin.
Tabla 2. SUBSTANCIAS TXICAS QUE SUELEN ASOCIARSE CON CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDACA
Bradicardia
Taquicardia
Anticolinestersicos
Anfetamnicos
Antidepresivos heterocclicos
Anticolinrgicos
Antidepresivos tetracclicos
Antidepresivos tricclicos
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Antipaldicos
Bloqueantes -adrenrgicos
Cafena
Calcio antagonistas
Cianamida
Carbamatos
Clonidina
Clonidina
Cocana
Digoxina
Efedrina
Fisostigmina
Fenciclidina
Litio
Fenotiazinas
Metoclopramida
Hidralazina
Opioides
Hormonas tiroideas
Organofosforados
Monxido de carbono
Quinidina
Teofilina
4.1.- Coma
4.4.- Agitacin
Ante un paciente en coma, independientemente de la causa que
lo provoca, se aplican siempre unos principios generales de tratamiento. Inicialmente se debe asegurar la oxigenacin, revisando la
va area (descartar obstruccin) y evaluando la respiracin, con el
fin de mantener una PaO2 mayor de 100 mmHg y una PaCO2 en
torno a 35 mmHg. Si existe insuficiencia respiratoria grave o riesgo de broncoaspiracin, se debe intubar inmediatamente e iniciar
ventilacin mecnica para proteger la va area. Posteriormente se
debe asegurar una presin arterial y frecuencia cardiaca ptimas
para asegurar una correcta perfusin cerebral.
En el paciente en coma con sospecha de intoxicacin, clsicamente se ha utilizado el cocktail del coma que consiste en administrar
tiamina, glucosa, naloxona y flumazenilo. Actualmente, la evidencia
cientfica slo recomienda la administracin de glucosa (si se constata hipoglicemia) y tiamina (si el paciente es alcohlico crnico, la
tiamina previene la aparicin del sndrome de Wernicke-Korsakoff), y
reserva el uso de naloxona y flumazenilo si existe sospecha de intoxicacin por opioides o benzodiacepinas respectivamente. La
administracin de naloxona se ha relacionado con la aparicin de
edema agudo de pulmn y convulsiones. El flumazenilo administrado a pacientes con intoxicacin por benzodiacepinas y
antidepresivos tricclicos puede provocar convulsiones.
La agitacin psicomotriz tambin es frecuente en el paciente intoxicado, y el tratamiento depender de la causa. Hay un captulo
aparte para el abordaje de este problema (Atencin psiquitrica
relacionada con el consumo de txicos).
4.2.- Convulsiones
Otra manifestacin frecuente de las intoxicaciones son las convulsiones. Multitud de sustancias disminuyen el umbral convulsivo.
Las convulsiones debern ser tratadas inicialmente con benzodiacepinas. En caso de convulsiones refractarias, se deben
administrar barbitricos y en casos de estatus epilptico se proceder a la intubacin traqueal y ventilacin mecnica, y a
administrar una combinacin de sedantes y anticomiciales. La
fenitona puede ser efectiva en el tratamiento de las crisis, pero
debe evitarse en las intoxicaciones por teofilina por que pueden
empeorar las convulsiones.
209
210
objetivar inicialmente hiperventilacin, pero a medida que disminuye la temperatura se instaura la bradipnea y si persiste se puede
producir apnea por fallo del centro respiratorio.
El tratamiento de la hipotermia se basa en una monitorizacin rigurosa, el aumento de la temperatura corporal y la correccin de los
trastornos cido-base y de las complicaciones. Es bsico el control cuidadoso de las constantes vitales, ritmo cardaco, gases
arteriales y presin venosa central. La intubacin traqueal est indicada en pacientes en coma o con insuficiencia respiratoria. Los
mtodos de recalentamiento dependen de la gravedad de la hipotermia. Se pueden usar mantas elctricas y aumento de la
temperatura de la habitacin del paciente. En la hipotermia grave
se pueden realizar lavados gstricos e irrigaciones colnicas con
soluciones cristaloides calientes. No estn indicados los corticoides ni los antibiticos de carcter profilctico. Es importante
destacar que dada la tendencia a desarrollar arritmias cardacas, el
recalentamiento se debe realizar de forma lenta y escalonada.
CIONES
Para diagnosticar la hipotermia se debe medir la temperatura corporal en el recto (introducido 12-15cm), el esfago o los grandes
vasos (mediante catter de Swan- Ganz). No se recomienda la
colocacin de un catter de Swan-Ganz hasta que no se obtengan temperaturas superiores a 28C, por el elevado riesgo de
provocar arritmias malignas. La hipotermia produce arritmias y trastornos de conduccin en el miocardio. Las ms frecuentes son
bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular, prolongacin y alteracin de PR, QRS y QT. La onda J u onda de Osborn, que es una
deflexin en la unin del complejo QRS con el segmento ST, ocurre en el 80% de los casos. En el paciente hipotrmico se puede
BIBLIOGRAFA
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3.10.-
ASPECTOS PEDIATRICOS
DE LAS INTOXICACIONES
LIDIA MARTNEZ
212
Aunque varan en funcin de la edad, el grupo de txicos implicado con mayor frecuencia es el de frmacos (56%), seguidos de los
productos del hogar (28%), monxido de carbono (5%), etanol
(5%) y drogas ilegales (1,5%).
El paracetamol es la causa ms frecuente de consulta por sospecha de intoxicacin en nios (16% del total de intoxicaciones).
Entre los frmacos destacan tambin los psicofrmacos (principalmente benzodiacepinas y antidepresivos) y los antitusivos-anticatarrales (segunda causa ms frecuente de intoxicaciones en nios menores de 4 aos).
La ingesta de productos del hogar es casi exclusivamente accidental. Se produce en nios pequeos que, siempre dispuestos a
explorar y descubrir, pueden ingerir cualquier cosa que se encuentre a su alcance. Las familias suelen consultar tras la ingesta de
productos potencialmente custicos, sobretodo lejas domsticas,
seguido de cosmticos, detergentes, hidrocarburos, plaguicidas y
un largo etctera en el que se incluyen las plantas ornamentales.
El etanol y las drogas ilegales son la primera causa de intoxicacin
en nios mayores de 12 aos. Segn datos de la encuesta estatal sobre el uso de drogas en enseanzas secundarias (ao 2006),
la edad media de inicio del consumo de drogas ilegales es a los
14-16 aos, con una prevalencia similar en ambos sexos. La
droga de abuso consumida ms precozmente es el cannabis
(14,6 aos). La cocana y los alucingenos se consumen ms tardamente (15,4 y 15,6 aos respectivamente). La prevalencia del
consumo en los 30 das previos a la encuesta fue de 20,1 % para
el cannabis, 2,3% para la cocana y 1,3% para el resto.
Tabla 1. SUSTANCIAS CON POTENCIAL TOXICIDAD SISTMICA TRAS LA APLICACIN TPICA CUTNEA
Producto txico
Insecticidas
Lindano
DEET (repelente)
Permetrina
Neurotoxicidad
Neurotoxicidad
Vmitos. Parestesias en zona de contacto.
Queratolticos
AAS
cido lctico
cido gliclico
Propilenglicol
Etilenglicol (excipiente)
Salicilismo
Acidosis lctica
Acidosis lctica
Acidosis lctica
Acidosis metablica
Antimicrobianos tpicos
Alcohol
Antispticos yodados
Intoxicacin etlica
Disfuncin tiroidea
Antispticos tpicos
cido brico
Sulfadiazina argntica
Anestsicos tpicos
EMLA
Benzocana
Metahemoglobinemia. Neurotoxicidad
Metahemoglobinemia
Antihistamnicos tpicos
Difenhidramina
Sndrome anticolinrgico
Remedios tradicionales
Aceite de eucalipto
Alcanfor
Aceite de gaultera (salicilato de metilo)
Remedios con derivados nicotnicos
213
214
s importante seguir el orden inicial del esquema, fundamentalmente de los 3 primeros pasos, para no precipitarnos, para evitar
actuaciones innecesarias y para no infravalorar la situacin. Una
vez se haya valorado al paciente y el riesgo real de la exposicin,
y se hayan iniciado, en caso necesario, las medidas de estabilizacin, se plantear la necesidad de realizar exploraciones
complementarias, descontaminacin gastrointestinal, tcnicas
para aumentar la eliminacin del txico, administracin de antdotos y destino del paciente.
En el otro extremo se encuentran sustancias que en muy pequeas cantidades pueden condicionar una toxicidad con riesgo vital.
Las tablas 4 y 5 muestran una lista de sustancias que pueden llegar a producir la muerte de un nio pequeo tras la ingesta de 1
o 2 pastillas o de pequeos volmenes (2,5-5 ml). La mayora de
estas sustancias son frmacos ampliamente utilizados, por lo que
la exposicin a stos no es una situacin excepcional. As pues,
una pequea dosis no siempre equivale a pequea toxicidad y,
para no infravalorar el riesgo, es muy importante tener una lista de
sustancias altamente txicas a pequeas dosis en todo servicio
de atencin peditrica.
En ocasiones se desconocen el/los txicos implicados. Adems
de intentar obtener informacin del paciente, familiares o acompaantes, se buscarn en los signos clnicos pistas que orienten
hacia algn sndrome de intoxicacin (ver captulo de
Toxndromes). Est indicado hacer un rpido examen fsico, centrado sobretodo en la funcin neurolgica y cardiorrespiratoria.
5- Descontaminacin
6- Aumento de eliminacin
7- Antdotos
4- Exploraciones complementarias
8- Destino
- Acido linoleico
- Acondicionantes del cuerpo
- Acuarelas
- Adhesivos
- Aditivos de peceras
- Agua de W.C.
- Agua oxigenada
- Algas de mar
- Algodn
- Almidn
- Ambientadores (spray y refrigerador)
- Anticidos
- Antibiticos (la mayora)
- Antiflatulentos
- Arcilla
- Azul de Prusia
B
- Barras de labios
- Betn (si no contiene anilina)
- Bronceadores
- Colas y engrudos
- Colerticos (favorecen sntesis biliar)
- Colagogos (favorecen excrecin biliar)
- Colonias (sin alcohol)
- Colorete
- Comida para animales
- Contraceptivos
- Corticoides
- Cosmticos
- Cosmticos del beb
- Crayones (rotuladores para pizarras de borrado fcil)
- Cremas, lociones y espuma de afeitar
C
- Carbn vegetal
- Carboximetil-celulosa
- Caolina
- Casquillos de percusin (pistolas de juguete)
- Ceniza (madera, chimenea, cigarro)
- Cerillas
- Clorofila
Ch
- Champs lquidos
D
- Deshumidificantes (silicagel)
- Desinfectantes iodfilos
- Desodorantes
- Detergentes (tipo fosfato, aninicos)
E
- Edulcorantes (sacarina, ciclamato, aspartamo)
- Eosina acuosa
F
- Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
G
- Glicerol
- Goma de borrar
- Grasas, sebos
- Lquido de mordedores
- Locin de calamina
I
- Incienso
J
- Jabones
L
- Lanolina
- Lpiz (grafito, colores)
- Lquido del bibern mgico
M
- Maquillaje
- Masilla (<60g)
O
- xido de zinc
P
- Papel absorbente
- Papel de aluminio
- Papel de peridico
- Pasta de dientes
- Perfumes
- Pintura (interior o ltex)
R
- Resinas de intercambio inico
- Rotuladores indelebles
- Plastilina
- Productos capilares (tnicos, sprays)
- Purgantes suaves
S
- Suavizantes de ropa no concentrados
T
- Talco
- Tapones
- Tiza
V
- Vaselina
- Vitaminas
W
- Warfarina (<05%)
Y
- Yeso
215
216
Tabla 4. INGESTA DE 1 O 2 PASTILLAS DE ALGUNOS FRMACOS O DROGAS ILEGALES QUE PUEDEN CONDICIONAR UNA TOXICIDAD CON
RIESGO VITAL EN NIOS PEQUEOS.
Anfetaminas
Metadona
Antidepresivos tricclicos
Propranolol
Clonidina
Sulfonilureas
Cloroquina
Teofilina
En todo caso, la descontaminacin debe ser lo ms precoz posible: el pediatra de atencin primaria debera disponer de carbn
activado para iniciar la descontaminacin gastrointestinal si la considera indicada. Si el paciente est en coma o se trata de una
intoxicacin por txico con accin hipoperistltica, la descontaminacin gastrointestinal es til dentro de las primeras 4-6 horas.
Los antdotos ms utilizados en un servicio de urgencias peditricas son el oxgeno al 100% (como antdoto del monxido de
carbono), la N-acetilcisteina (antdoto del paracetamol) y el flumazenilo (antdoto de las benzodiazepinas). Este ltimo es tambin el
ms controvertido, ya que puede producir efectos secundarios
importantes al disminuir el umbral convulsivo y, por otro lado, la
intoxicacin benzodiacepnica tiene un curso generalmente benigno. Est indicado su uso en caso de coma por benzodiazepinas
con depresin respiratoria o hemodinmica. Dado que un paciente con Glasgow >12 es poco probable que presente depresin
respiratoria o riesgo de broncoaspiracin, se considera este lmite
como indicador de calidad en el uso de fumazenilo, es decir, no
debe administrarse flumazenilo a pacientes con Glasgow>12.
Los antdotos ms novedosos de uso en pediatra son el fomepizol (antdoto de alcoholes txicos como el metanol), octreotide
(antdoto de sulfonilureas) e insulina (antdoto de antagonistas de
los canales de calcio y beta bloqueantes). Tienen gran importancia ya que mejoran el pronstico de intoxicaciones graves. Para
mas detallles ver el captulo de la Gua de Antdotos.
5.8.- Destino
La mayora de pacientes que consultan por sospecha de intoxicacin, no precisan observacin clnica ni ingreso hospitalario. Sin
embargo, antes de remitirlos a domicilio hay que dar a la familia instrucciones de reconsulta en caso de que aparezcan
manifestaciones clnicas as como normas para prevenir las intoxicaciones. Para ms detalles, ver captulo de Prevencin de las
intoxicaciones.
5.7.- Antdotos
Aunque el uso de antdotos pueda parecer la piedra angular en el
manejo de las intoxicaciones, slo estn indicados en la prctica
Tabla 5. INGESTA DE PEQUEAS CANTIDADES (2,5-5 ML) DE ALGUNAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN CONDICIONAR UNA TOXICIDAD CON
RIESGO VITAL EN NIOS PEQUEOS.
Alcanfor (linimentos: Vicks Vaporub, )
Salicilato de metilo (linimentos, aceite de gaulteria o de Wintergreen, )
Benzocana (anestsico tpico: erupcin dentaria, antihemorroidales, )
Imidazolinas tpicas (anticongestivos nasales y oculares)
217
218
BIBLIOGRAFA
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3.11.ATENCIN PSIQUITRICA
VICTORIA SOLER, MIREIA VAZQUEZ Y JORDI BLANCH
220
ATENCIN PSIQUITRICA
ATENCIN PSIQUITRICA
1.- INTRODUCCIN
Los principales sndromes psicopatolgicos que se atienden en urgencias en los que pueden estar implicadas
susbstancias txicas son la tentativa de suicido, el sndrome psictico, la agitaci psicomotriz y el sndrome
confusional. Se revisan en este captulo estas cuatro entidades, presentando al final unas recomendaciones
sobre el uso de frmacos en estas situaciones.
Los principales agentes causantes de intoxicaciones en las tentativas de suicidio son los psicofrmacos (benzodiacepinas,
antidepresivos, neurolpticos, antiepilpticos, etc.), otros medicamentos (paracetamol, AINEs, hipotensores, antiarrtmicos, insulina,
antibiticos, etc.) y con menor frecuencia productos domsticos
(leja, detergentes, etc.), de uso agrcola (insecticidas, herbicidas,
raticidas, etc.) o industrial (metanol, etc.). El alcohol etlico est frecuentemente implicado en las tentativas suicidas, como substancia
que provoca un efecto desinhibidor y facilitador de estas conductas.
Para poder hacer una valoracin adecuada de la tentativa se suicidio, es necesario que el paciente se encuentre medicamente
estable y con un adecuado nivel de conciencia, dado que la sintomatologa confusional y los efectos causados por las substancias
a nivel cognitivo o comportamental, podran invalidar la orientacin
diagnstica y la valoracin del riesgo de repetir el intento de suicidio.
En algunas ocasiones, el paciente no recuerda o no relata correctamente el tipo o la cantidad de substancia autoadministrada. Por este
motivo, y siempre que sea posible, se ha de interrogar a personas
externas como familiares, amigos o acompaantes, siendo aconsejable tambin volver a reinterrogar al paciente. Es importante tener en
cuenta que la gravedad de la tentativa de suicidio no est determinada por el tipo o por la cantidad de substancia txica, por lo que
no se debe minimizar ningun intento, aunque el tipo o la cantidad de
txico sea de baja letalidad.
Es necesario realizar siempre una valoraci psiquitrica antes de proceder al alta del Servicio de Urgencias de un paciente que ha intentado
suicidarse, para determinar el riesgo de repetir el intento, orientar el
diagnstico y establecer la derivacin posterior. Si la situacin del
paciente no permite una adecuada valoracin psiquitrica, es aconsejable mantenerlo en observacin en el rea de Urgencias.
ATENCIN PSIQUITRICA
2. Exploracin:
Fsica: lo ms completa posible, poniendo especial inters en
la neurolgica.
Complementarias: Glicemia, funcin renal y heptica, ionograma con calcemia, equilibrio cido-base, hemograma, frmacos
y drogas, ECG y radiografa de trax, puncin lumbar y otras.
En relacin al tratamiento, aunque no existe un consenso absoluto, en la mayora de los casos la secuencia de actuacin ser
primero el control de la conducta y despus, si es preciso, la
sedacin. A continuacin se expone el manejo en el control de la
conducta, mientras que la sedacin se comentar en un apartado
al final del captulo.
221
222
ATENCIN PSIQUITRICA
Factores predisponentes
Sntomas cognitvos
Sntomas psiquitricos
ATENCIN PSIQUITRICA
Se describen a continuacin unas pautas de tratamiento farmacolgico para las situaciones descritas previamente.
BIBLIOGRAFA
Buzina N, Goreta M, Jukic V, Peko-Covic I, Maidancic Z. INDICATIONS FOR PSYCHIATRIC SAFETY MESAURES: A RETROSPECTIVE STUDY.
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Psychopharmacol 2008; suppl 1: 15-26.
Sadock BJ, Sadock VA. COMPREHENSIVE TEXTBOOK OF PSYCHIATRY. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
223
224
ATENCIN PSIQUITRICA
3.12.-
CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS
ENFERMEROS AL PACIENTE CON
UNA INTOXICACIN AGUDA
MONTSERRAT AMIG
226
Tabla 1. GUA PARA LA DESCONTAMINACIN DIGESTIVA (I). RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DEL JARABE DE IPECACUANA.
Tabla 2. GUA PARA LA DESCONTAMINACIN DIGESTIVA (II). RECOMENDACIONES PARA EL ASPIRADO GSTRICO SIMPLE
Colocar una sonda nasogstrica, tipo Levin del n 18 en adultos (Figura 5) y del n 10-14 en nios
Aspirar el contenido gstrico mediante una jeringa de alimentacin de 50 ml.
Tabla 3. GUA PARA LA DESCONTAMINACIN DIGESTIVA (III). RECOMENDACIONES PARA EL LAVADO GSTRICO
SONDA DE FAUCHER:
Es slo para el sondaje orogstrico.
Calibre en adultos: 36-40 F. Nios: 24-28 F.
Necesaria experiencia del enfermero.
Tener accesible un sistema de aspiracin.
Paciente en decbito lateral izquierdo, con ligero Trendelemburg (20) y rodillas flexionadas (Figura 7).
Lavados parciales repetidos, alternando 250 mL de suero fisiolgico/glucosado tibio (37C), que se introducen a travs de un embudo acoplado a la sonda.
Tras cada lavado parcial, poner en declive la sonda para que por decantacin salga el contenido gstrico.
Repetir la maniobra hasta que se hayan utilizado 3-4 litros de lquido o hasta que el aspirado sea repetidamente claro.
Puede administrarse al final del ltimo lavado parcial la primera dosis de carbn.
SONDA LEVIN:
Es para el sondaje nasogstrico.
Mayor comodidad para el paciente, aunque eficacia un poco menor a la del lavado con la sonda orogstrica de Faucher.
Calibre en adultos: 18 Ch. Nios: 12-14 Ch.
Lavar con jeringa de 50 ml con suero fisiolgico tibio, aspirando despus con la jeringa todo el contenido gstrico (Figura 8).
Continuar con los lavados hasta que el lquido de retorno sea claro. Ir alternando suero fisiolgico con suero glucosado al 5%.
Despus del ltimo lavado parcial, se puede dejar la SNG en declive o, ms habitualmente, administrar la primera dosis de carbn dejando la sonda pinzada.
227
228
Tabla 4. GUA PARA LA DESCONTAMINACIN DIGESTIVA (IV). RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE CARBN ACTIVADO.
VIA ORAL:
El intoxicado ha de estar consciente (Glasgow > 12) y hemodinmicamente estable.
Debe estar sentado en una silla o en posicin de Fowler, y deber ser protegido con una bata hospitalaria o delantal de plstico.
Dar de beber el carbn en el mismo envase o en un vaso con una caa (Figura 10).
Ha de beberlo lentamente (2-3 min).
Si hay nuseas, administrar metoclopramida y esperar que stas cesen.
Dar al paciente una gasa humedecida para que pueda limpiarse la boca. Tener cerca una palangana por si el intoxicado vomita (5-7% de casos).
Vigilar el riesgo de broncoaspiracin.
Advertir al paciente de que las prximas deposiciones sern pastosas y de color negro, y que no debe asustarse por ello.
POR SONDA:
El paciente puede estar consciente o en coma.
Observar el estado de conciencia; si no hay condiciones de seguridad (prdida de reflejos orofarngeos), se proceder a la proteccin de la va area mediante
intubacin orotraqueal.
Si hay nuseas, administrar metoclopramida y esperar que stas cesen.
Administrar el carbn activado por la sonda a travs del frasco o con una jeringa de alimentacin (Figura 11).
Limpiar o aclarar la sonda con 20 mL de agua al terminar la administracin, para evitar obstrucciones.
Si se ha administrado a travs de una sonda Faucher, pinzar dicha sonda y retirar.
Si se ha administrado a travs de una Levin, se puede dejar pinzada durante dos horas y despus dejarla en declive. Se puede administrar las siguientes dosis de
carbn si fuesen necesarias, aspirando y vaciando previamente el contenido gstrico.
Vigilar la existencia de vmitos y la potencial broncoaspiracin.
insulina y antidiabticos orales. Siempre debe hacerse una glicemia a un paciente en coma, sobretodo si se sospecha una
ingesta de alcohol o antidiabticos.
Los pacientes en coma (medicamentos u otros txicos) o con
retencin urinaria (intoxicados con anticolinrgicos), precisarn
un sondaje vesical, realizado habitualmente con una sonda
Foley del n 16-18. Tambin deber valorarse la colocacin de
una sonda vesical en aquellos pacientes en los que se indica
una pauta de diuresis forzada, o que por su estado crtico precisen un control estricto de la diuresis. Si no hay diuresis
espontnea, este sondaje tambin puede ser til para una
determinacin de txicos (amanitinas, benzodiacepinas, antidepresivos o drogas de abuso, etc.), control de pH en orina, etc.
FIGURA 13.
PRESENTACIN COMERCIAL DEL POLIETILENGLICOL DE CADENA LARGA.
Tabla 5. GUA PARA LA DESCONTAMINACIN DIGESTIVA (V). RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE CATRTICOS.
SULFATO SDICO:
Se puede administrar de forma oral o por SNG (Figura 12).
La dosis para un adulto es de 30 g. Nios y personas > 80 aos: 15 g. en 100 mL de agua.
Se administrar una nica dosis y slo cuando sea prevea que se van a utilizar dosis repetidas de carbn activado.
Puede mezclarse con la primera dosis de carbn activado.
Vigilar la aparicin de nuseas, calambres abdominales e hipotensin.
POLIETILENGLICOL DE CADENA LARGA (Solucin evacuante Bohm):
Puede administrarse por va oral o SNG (Figura 13).
Adultos: 17,5 g disueltos en 250 mL de agua, cada 15 min, durante 3 horas. Nios la mitad de dosis.
Disolver 1 sobre de polietilenglicol en 250 mL de agua, o preparar una solucin con 12 sobres en 3 L de agua.
Colocar el paciente en posicin Fowler 45 y decbito lateral derecho.
ORAL: Cada 15 min dar una dosis de 250 mL.
SNG: Administrar cada 15 min 250 mL de la solucin con una jeringa de alimentacin, o introducir la solucin de 3 L en una bolsa de nutricin enteral y regular la
perfusin a 1000 mL/h, una vez comprobada la correcta ubicacin de la SNG.
Administrar metoclopramida, si nuseas.
Controlar deposiciones y observar la expulsin del txico.
Vigilar la aparicin de nuseas y la broncoaspiracin.
Valorar la monitorizacin electrocardiogrfica continua o la prctica de un ECG en pacientes crticos o cuando se sospecha
una repercusin cardiovascular de la intoxicacin (antidepresivos tricclicos, antipaldicos, cocana, etc.).
Remitir y/o acompaar al intoxicado a realizar las pruebas complementarias (radiografa de trax, TC, etc.) que se consideran
indicadas.
La enfermera pasar a colocar una segunda va perifrica si el
enfermo empeora o se considera necesaria. En estos casos se
intentar poner, sobretodo si hay lesin heptica o renal, una
va central tipo Drum para controlar la presin venosa. Si no es
posible, el mdico colocar una va subclavia o yugular.
El enfermo intoxicado, por su complejidad y porque su estado
puede agravarse en cualquier momento, requiere una vigilancia
intensiva de la enfermera. Su misin es controlar y mantener las
constantes vitales, la diuresis, la monitorizacin, la administracin de medicamentos segn indicacin mdica, la
229
230
BIBLIOGRAFA
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232
4.1.-
234
La Tabla 1 recoge algunos de los motivos que con frecuencia obligan a una observacin prolongada (12, 24 o ms horas) del
paciente intoxicado, tras su atencin y tratamiento inicial en urgencias. Aunque sea un vicio del sistema que no debiera darse, estas
reas de observacin tambin pueden acoger aquellos pacientes
que desde un primer momento ya se sabe que van a precisar
Tabla 1. MOTIVOS MS FRECUENTES POR LOS QUE SE PROLONGA LA OBSERVACIN DE UN INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
Causa
Ejemplo
Digoxina
Litio
Paracetamol
Setas ciclopeptdicas
4.- DERIVACIN POR CAUSA TOXICOLGICA 6.- INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INHACIA OTRO CENTRO SANITARIO O CONSULTA TENSIVOS (UCI)
EXTERNA
El hecho de haberse expuesto a un producto txico y haber realizado la asistencia en el Servicio de Urgencias, no excluye la
necesidad de una derivacin mdica. sta puede ser urgente,
como sucede en las intoxicaciones graves por monxido de carbono y en las que el paciente reune criterios para ser tratado de
forma inmediata en una cmara hiperbrica.
Pero lo ms frecuente son las necesidades de control de la exposicin por la posibilidad de efectos tardos como podra ser la
nefrotoxicidad por AINEs o el riesgo de estenosis esfagica o gstrica tras la ingesta de productos casticos. En estos casos, los
controles deberan realizarse en las Consultas Externas de
Toxicologa Clnica de los centros sanitarios, pero la mayora de
hospitales no disponen de este tipo de dispositivo asistencial, por
lo que estos pacientes acaban siendo referidos a sus mdicos de
cabecera. Sin embargo, sera deseable que cuando existan posibilidades reales de desarrollar complicaciones tardas, el hospital
tenga definidos circuitos explcitos para poder derivar a estos
pacientes a las Consultas Externas de la especialidad pertinente
para realizar las primeras visitas de seguimiento antes de dar el alta
definitiva al paciente y enviarlo al mdico de cabecera.
En general, la decisin de ingresar a un intoxicado en la UCI, deber basarse en criterios clnicos relacionados con la inestabilidad de
la va area, la insuficiencia del aparato respiratorio o cardiovascular
y la depresin del nivel de conciencia del paciente. Adems, estar indicado el ingreso en UCI de los pacientes con intoxicaciones
graves que necesitan un tratamiento complejo o una monitorizacin
estrecha. Debe tenerse en cuenta que la presencia de un nico criterio de ingreso no necesariamente indica la obligatoriedad de
traslado del paciente a dicha unidad, pues en ocasiones algunos
signos y sntomas son rpidamente reversibles en minutos o a las
pocas horas de iniciado el tratamiento en urgencias, con lo que se
podr ahorrar un recurso (cama de UCI) en general escaso.
En Espaa, las intoxicaciones agudas graves (IAG) que ingresan en
las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) representan un 3-5% de
las consultas a urgencias por este motivo. Los avances en el tratamiento de las intoxicaciones agudas graves, en particular el uso en
los servicios de urgencias de antdotos como el flumazenilo, la naloxona o los anticuerpos antidigital, han influido indudablemente en el
descenso del nmero de ingresos en las UCI que se ha observado
en nuestro medio en los ltimos aos, a pesar de lo cual algunos
estudios siguen revelando que las IAG continan siendo una patologa con una elevada morbimortalidad. Los txicos ms comnmente
implicados en las IAG que requieren ingreso en UCI son los frmacos y muy especialmente combinaciones de psicofrmacos,
seguido por las drogas de abuso y los productos de limpieza, agrcolas e industriales. La atencin a un paciente intoxicado requiere de
la evaluacin pormenorizada y sistemtica de los signos y sntomas
que ste presenta, lo cual permitir realizar una aproximacin diagnstica, pudiendo categorizar la gravedad de la exposicin a la
sustancia potencialmente txica. Tratar oportunamente el cuadro clnico inicial causado por el agente txico, con un correcto tratamiento
mdico, es la clave para su progresiva, rpida y favorable evolucin.
En todo paciente crtico, intoxicado o no, siempre se debe evaluar la
aplicacin de las medidas de soporte vital que sean necesarias y
que suelen incluir el manejo de la va area, la ventilacin adecuada,
el control circulatorio y el control de los signos y sntomas neurolgicos, para posteriormente realizar las medidas encaminadas a
prevenir la absorcin del txico, favorecer su eliminacin y la utilizacin de antdotos si es procedente.
235
236
BIBLIOGRAFA
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Intensiva 1992; 16:110.
4.2.-
ASPECTOS MDICO-LEGALES
DE LAS INTOXICACIONES.
EL PARTE JUDICIAL Y LA AUTOPSIA
SANTIAGO NOGU Y EMILI HUGUET
238
3.- AUTOPSIA
En todos los pacientes que fallezcan en relacin a una intoxicacin
o sobredosis, an cuando sea evidente la causa de la muerte,
adems de extender el PJ, si no se hubiese hecho previamente,
no se firmar el certificado de defuncin, ya que el cadver deber ser llevado al Instituto Anatmico Forense para la prctica de la
correspondiente autopsia por parte del mdico forense, ya que se
trata de una muerte no natural (Artculos 340 y 343 de la LEC),
siendo este ltimo el profesional que certificar documentalmente
la causa de la muerte.
BIBLIOGRAFA
Teijeira R. ASPECTOS LEGALES DE LA ATENCION TOXICOLOGICA. Anales Sist San Navarra 2003; 26 suplemento 1: 275-280.
239
240
4.3.-
DONACIN DE RGANOS
EN LA MUERTE
CEREBRAL DE ORIGEN TXICO
DAVID PAREDES, CAMINO RODRGUEZ Y BLANCA MIRANDA
242
243
244
pueden representar entre el 0,8-1% del total de donantes de rganos y pueden suponer el 1,1% del total de rganos trasplantados.
En Espaa y durante un perodo de 10 aos (1993-2002), la intoxicacin aguda por frmacos u otros txicos fue la causa de la
muerte de 85 donantes, lo que represent el 0,7% del total de
donantes cadveres. Del total de donantes, 84 (98,8%) lo fueron
en ME y uno (1,2%) a corazn parado. Un donante tena 65 aos
de edad y el resto eran menores de 65 aos. El metanol y el
monxido de carbono fueron los txicos ms frecuentes, con 34
y 18 donantes respectivamente; los frmacos ms frecuentes fueron los antidepresivos tricclicos y las benzodiacepinas con seis y
cuatro donantes, respectivamente. A partir de estos donantes se
realizaron 146 trasplantes renales, 45 hepticos, 18 cardacos, 10
pulmonares, 1 corazn-pulmn y 3 de rin-pncreas.
Se debe realizar y registrar una exploracin fsica completa, durante la valoracin previa y tambin durante la extraccin, para
documentar y registrar cualquier hallazgo anatmico encontrado
245
246
Metanol
Monxido de carbono
Paracetamol
Barbitricos, Benzodiacepinas
Cocaina - Extasis
Herona
Organofosforados
Raticidas
Amanita Phalloides
rganos Diana
Hgado
+++
Rin
+++
Pncreas ++
Corazn +
Pulmn +
Corazn +++
Rin
++
Pncreas ++
Hgado
+
Pulmn +
Corazn ++
Pulmn ++
Hgado
+
Rin
+
Pncreas +
Hgado
+++
Rin
+++
Corazn +
Pncreas +
Pulmn +
Corazn ++
Pulmn +
Hgado
+
No dao sobre rganos
Corazn +++
Pulmn ++
Hgado
+++
Rin
+++
Pncreas +
Corazn ++
Pulmn +
Rin
+
Pncreas +
No dao sobre rganos
Hgado
+++
Rin
++
Pncreas +
rganos trasplantados
Todos
Precauciones
Excluir enolismo crnico
Biopsia renal y heptica tiles
Todos
Todos
Hgado ?
Rin
Corazn
Todos
Todos
Hgado
Rin
Contraindicados
Todos
Corazn
Rin
Descartar CID
Contraindicacin heptica
Descartar isquemia si PCR
Radiografa de Trax: Puede ayudar a descartar patologa cardiaca no conocida, lesiones tumorales de hallazgo incidental,
infeccin pulmonar, etc.
Electrocardiograma (ECG): Es tambin necesario en todo
donante de rganos, sea o no cardiaco. Permite descartar
cambios isqumicos, en particular con el antecedente de PCR,
cambios debidos a la tormenta simptica asociada a la ME o a
trastornos electrolticos y signos de hipertrofia ventricular.
Ecografa abdominal: de forma porttil es til para evaluar hgado, pncreas y riones, no slo en su ecogenicidad, sino
tambin en su tamao y forma. Permite adems descartar otras
lesiones intraabdominales, tumores incidentales y da una idea
previa de la regin retroperitoneal y grandes vasos.
Ecocardiografa: Esencial para evaluar la viabilidad cardiaca en
los casos de PCR previa ya que permite conocer la funcin
ventricular, si existen alteraciones segmentarias de la contractilidad que sugieran dao isqumico o cambios asociados a la
ME, el grosor de las paredes del ventrculo izquierdo y del septum interventricular. Es particularmente til en antecedentes de
trauma torcico, hipertensin arterial y en donantes con dosis
elevadas de soporte vasoactivo e inotrpico.
Se refieren a las pruebas de valoracin morfolgica de cada rgano, algunas de las cuales son a la vez funcionales, como es el
caso del ecocardiograma.
247
248
PCR o cuantificar la esteatosis heptica. Adems del tipo de txico, en donantes mayores de 60 aos o con antecedentes previos
de hipertensin arterial, diabetes mellitus o alteraciones marcadas
en el aspecto macroscpico del rgano, nuestro grupo prefiere
realizar biopsia renal para definir su viabilidad final.
4.- CONCLUSIONES
La decisin de aceptar o no un donante fallecido por intoxicacin
aguda, precisa un equipo multidisciplinario. Una vez confirmado el
diagnstico de ME, excluido el riesgo biolgico y revisados los
antecedentes patolgicos previos, se proceden a evaluar mltiples
variables, como el tipo de txico, su accin directa sobre los rganos, los efectos deletreos de la isquemia y su reversibilidad, la
correccin de las alteraciones acido-bsicas, electrolticas y
hemodinmicas, la evolucin en el tiempo de las determinaciones
analticas y los resultados serolgicos. Por ltimo, el aspecto
macroscpico del rgano durante el acto quirrgico decide su final
aceptacin o no y, si es el caso, los hallazgos de biopsia y/o
autopsia.
Los rganos procedentes de donantes fallecidos por intoxicacin
aguda por frmacos u otros txicos, pueden ser empleados para
la realizacin de trasplantes. Los resultados de supervivencia y
funcionalismo de los rganos trasplantados permiten su empleo
como donantes de rganos, por lo que se debe prestar siempre
atencin a sta posibilidad en el caso de que un paciente intoxicado evolucione desfavorablemente a situacin de ME,
aumentando as el nmero de rganos viables y disponibles para
trasplante.
BIBLIOGRAFA
Caballero F. AMPLIACIN DE LOS CRITERIOS DE ACEPTACIN DE LOS DONANTES DE RGANOS. RESULTADOS A CORTO Y LARGO
PLAZO DE TRASPLANTES REALIZADOS CON INJERTOS DE DONANTES FALLECIDOS POR INTOXICACIN AGUDA. Tesis doctoral.
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Zavala E, Nogu S. INTOXICACIN POR METANOL Y TRASPLANTE RENAL. Rev Esp Anest Reanim 1986; 33: 373.
249
250
252
5.1.-
CENTROS DE INFORMACIN
TOXICOLGICA Y UNIDADES
FUNCIONALES DE TOXICOLOGA CLNICA
SANTIAGO NOGU
254
Una Unidad Funcional de Toxicologa est integrada por profesionales de diversas procedencias (mdicos de varias
especialidades, farmacuticos, bilogos y enfermeros), que tienen
como punto comn la realizacin de una parte de su actividad
asistencial en la atencin del intoxicado, y por tanto forman parte
de ella diversos Institutos y Servicios como los Servicios de
Urgencias, Toxicologa (si lo hubiere), Farmacia, Farmacologa,
Anlisis clnicos, Psiquiatra y Psicologa, Neurologa, Nefrologa,
Medicina Interna, Gastroenterologa, Hepatologa (si lo hubiere),
Medicina Intensiva, Neumologa, Cardiologa, Oftalmologa,
Otorrinolaringologa, Pediatra, Salud Laboral y otros.
Formaran parte de la Unidad Funcional de Toxicologa aquellos
profesionales integrados en los Servicios e Institutos previamente
mencionados, que tengan una labor asistencial, docente o investigadora en el campo de la toxicologa, que voluntariamente
deseen adscribirse a la misma y que sean propuestos por la
Direccin de los Institutos. La presencia de tan diversos Institutos
en esta UFT se debe a que los agentes txicos suelen tener ms
de un rgano diana y las intoxicaciones o patologas que se han
considerado de inters prioritario para esta Unidad (custicos,
medicamentos, drogas de abuso, armas qumicas y sndrome de
sensibilidad qumica) implican a este elevado nmero de Institutos.
BIBLIOGRAFA
Instituto Nacional de Ciencias Forenses. SERVICIO DE INFORMACION TOXICOLGICA. Disponible en: http://www.mju.es/toxicologia/
Nogu S. UNIDADES FUNCIONALES DE TOXICOLOGA CLNICA. Disponible en: http://wzar.unizar.es/stc/unidades/unidades.html
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ASSESSMENT AND REAL-TIME TOXICOVIGILANCE ACROSS UNITED STATES POISON CENTERS. Toxicol Appl Pharmacol 2005; 207: 60410.
255
256
5.2.-
FUENTES DE INFORMACIN
EN INTERNET SOBRE TOXICOLOGA
RAQUEL AGUILAR
258
259
260
IUTOX (http://www.iutox.org)
International Union of Toxicology (IUTOX): promueve actividades
entre los diferentes organismos de Toxicologa a nivel mundial.
EUROTOX (http://www.eurotox.com/)
European Society of Toxicology (EUROTOX): a travs de este
portal web se puede acceder a diferentes secciones de inters
toxicolgico:
- EUROTOX Risk Assesment Speciality Section (ERAS)
- Carcinogenesis
- Inmunotoxicology & Chemical Allergy
- Molecular Toxicology
SETAC (http://www.setac.org/)
Society of Environmental Toxicology and Chemistry (SETAC):
organizacin profesional en la que participan ms de 70 pases
con intereses en qumica y toxicologa ambiental. Ofrece informacin sobre salud, educacin y problemas medioambientales.
MACIN TOXICOLGICA
BUSCATOX (http://www.busca-tox.com)
Mdulo especfico de aprendizaje en la bsqueda de informacin toxicolgica en internet, realizado por el rea de Toxicologa
de la Universidad de Sevilla. BUSCATOX contiene una gran
cantidad de direcciones de inters clasificadas en funcin de la
informacin que ofrecen: datos toxicolgicos, urgencias qumicas, tratamiento y clnica, etc.
CEPIS/OPS (http://www.cepis.ops-oms.org/tutorial5/e/index.html)
Curso de autoinstruccin: Acceso a la informacin toxicolgica
a travs de internet organizado por el Centro Panamericano de
Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS) de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
TOXIKON (http://www.uic.edu/com/er/toxikon/)
Revisiones cientficas y material educativo (casos clnicos, presentaciones en formato power point) sobre toxicologa
promovidos por la Universidad de Illinois, Chicago. El acceso al
material es gratuito.
TOXICOLOGY EDUCATION FOUNDATION
(http://www.toxedfoundation.org/)
Fundacin americana de educacin en toxicologa que ofrece
programas y material educativo de soporte para los educadores en el campo de la Toxicologa. El acceso a los diferentes
mdulos no es gratuito.
FARMATOXI (http://farmatoxi.rediris.es/)
Comunidad Virtual de Farmacologa y Toxicologa, promovida
por la Asociacin Espaola de Toxicologa. Engloba tres listas
de distribucin:
TOXICOL (http://www.rediris.es/list/info/toxicol.html)
Foro de Toxicologa, creado en 1998.
FARMACOL (http://www.rediris.es/list/info/farmacol.es.html):
Foro de Farmacologa, creado en 1999.
3ERRES (http://www.rediris.es/list/info/3erres.html):
Foro de Alternativas a la Experimentacin Animal (GTEMA), creado en 1996.
5.3.-
PREVENCIN DE LAS
INTOXICACIONES
MONTSERRAT AMIG
262
1) Jardn:
2) Lavadero/ Garaje:
3) Cocina/ Living:
4) Dormitorio:
5) Bao:
Insecticidas, Fertilizantes,
Lubricantes, Lquido para Frenos,
Disolventes, Pinturas, Diluyentes,
Quitamanchas
En los nios las intoxicaciones se producen al ingerir medicamentos que le son atractivos por sabor o color, sobre todo el rojo, o
algn producto domstico por igual motivo, adems de por el afn
de tocarlo y probarlo todo. Constituyen la primera causa de mortalidad en nios de 1 a 5 aos, siendo la primera causa la ingesta
medicamentosa, sobre todo del paracetamol, seguida de los productos domsticos. El mayor riesgo para la vida de los nios y su
salud son los accidentes e intoxicaciones, y no se debe bajar
nunca la guardia en cuanto a la prevencin de los mismos.
1. Calentadores
2. Estufas
3. Chimeneas, Hogares
4. Braseros
5. Cocinas
6. Tubos de escape
7. Termotanques
8. Calderas
Por ltimo, lo mismo cabra decir de las intoxicaciones alimentarias, que aunque difieren de las dems por estar producidas por
organismos vivos o toxinas en vez de productos qumicos, no se
debe olvidar que en determinados momentos inducen a un gran
malestar y a veces epidemias catastrficas como la que ocurri en
Espaa hace 30 aos con el llamado sndrome del aceite de
colza.
263
264
3.- PREVENCIN
265
266
Someter peridicamente a exmenes mdicos a las personas que manipulan sustancias txicas.
Conocer y utilizar los equipos de proteccin personal necesarios para trabajar con sustancias txicas.
Efectuar trabajos con sustancias txicas siempre y cuando haya adiestramiento, capacitacin y actualizacin sobre los mismos.
Apoyar el funcionamiento de comisiones de seguridad e higiene.
b. Estrategias centradas en la reduccin de daos, mediante medidas y folletos para difundir informacin sobre los riesgos y sntomas de las sobredosis:
Evitar mezclar las drogas que tienen los mismos efectos, ya que stos se suman.
Disminuir la dosis despus de periodos de abstinencia.
Usar la droga de forma que haga efecto ms lentamente.
Evitar consumir demasiada droga en un periodo de tiempo muy corto.
Evitar consumir a solas.
Controlar la calidad del producto.
Tener precaucin ante los cambios de salud.
BIBLIOGRAFA
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PROGRAMA INTERNACIONAL DE SEGURIDAD DE LAS SUSTANCIAS QUMICAS. Disponible en: http://www.intox.org/databank/documentssupplem/supp/sup1s.htm. Consultado en Agosto 2008
268
- Txico responsable: En caso de intoxicacin por varios princiINDICADOR N 1.pios activos, sera quel al que se le atribuyen, mayoritariaEl Servicio de Urgencias dispone de un protocolo
mente, las manifestaciones clnicas.
asistencial de tratamiento especfico del txico resIntoxicado: Persona que ha tenido contacto con una sustancia
ponsable de la intoxicacin.
Area/Dimensin: Adecuacin. Accesibilidad. Continuidad. Seguridad (no riesgo). Efectividad. Eficacia.
Justificacin: Evitar la variabilidad en la prctica clnica diaria.
Frmula:
N de pacientes atendidos en los que se dispone de un
protocolo asistencial en el Servicio de Urgencias para el tratamiento especfico del txico responsable de la
intoxicacin
------------------------------------------------------------- x 100
N total de pacientes atendidos por una intoxicacin aguda
en el mismo perodo de tiempo
Explicacin de trminos:
- Txico: Substancia qumica en forma de producto domstico,
agrcola, industrial, medicamento o droga de abuso o presente
en plantas, setas o animales, y que a determinadas dosis induce un efecto nocivo sobre algunos rganos o sistemas.
dudas a los profesionales que presten la atencin inicial. El resultado final, y por tanto el pronstico, dependern en buena medida
de la atencin inicial prestada al paciente, y de ah la importancia
de disponer de protocolos que pueden contribuir a mejorar la calidad del proceso asistencial, disminuir los costos guiando a los
clnicos hacia una prctica ms estandarizada con estrategias de
coste-efectividad, facilitar la asignacin eficiente de recursos, realizar medidas ms vlidas y compartables de procesos clnicos y
sus resultados, y corregir y mejorar la organizacin interna de los
Servicios.
Este indicador es un ndice que permite conocer el porcentaje de
intoxicados para los cuales se dispone de protocolo. Pero si el
Servicio de Urgencias carece de protocolos asistenciales toxicolgicos, adems de no poder medir el ndice, expresa una
carencia inadmisible y, por ello, se convierte al mismo tiempo en
un indicador Centinela.
17 Hay constancia documental de que el paciente atendido por una intoxicacin aguda voluntaria con nimo suicida, ha sido valorado por el psiquiatra antes de ser
dado de alta.
18 Hay constancia documental de que se ha cursado un parte judicial, si se ha atendido un paciente por una intoxicacin de intencionalidad suicida, criminal, laboral,
accidental epidmica, body packer, body stuffer o cualquier tipo de intoxicacin que evolucione mortalmente.
19 Quejas o reclamaciones relacionadas con la asistencia del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias.
20 La mortalidad por intoxicacin medicamentosa aguda es <1%.
21 La mortalidad por intoxicacin no medicamentosa aguda es <3%.
22 Se ha cumplimentado el conjunto mnimo de datos del paciente intoxicado en el informe asistencial del Servicio de Urgencias.
23 Formacin continuada del personal mdico y de enfermera de Urgencias, en Toxicologa Clnica.
24 Publicacin de trabajos de investigacin o notas clnicas en revistas biomdicas o de enfermera, por parte del personal asistencial de Urgencias.
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Tabla 2. DOTACIN MNIMA DE ANTDOTOS Y OTROS FRMACOS DE ESPECIAL INTERS EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS.
Hospital de Nivel II
Asistencia Urgente
Extrahospitalaria
Hospital de Nivel I
Atropina
Biperideno
Carbn activado
Diazepam
Flumazenilo
Glucosa hipertnica
Naloxona
Oxigeno normobrico
Vitamina K
Jarabe de ipecacuana
cido ascrbico
cido folnico
Apomorfina
Azul de metileno
Bicarbonato 1M
Etanol absoluto EV
Gluconato clcico
Hidroxocobalamina
Piridoxina
Protamina
Sulfato magnsico
y todos los del rea
Bsica de Salud.
Bromocriptina
Fisostigmina
Dantroleno
N-acetilcistena
Penicilina
Plasma fresco
Polietilenglicol de cadena
larga
Sulfato sdico
y todos los de la
asistencia urgente
extrahospitalaria.
Hospital de Referencia
Toxicolgica* o Hospital
Con Cmara Hiperbrica**
Ciproheptadina
Complejo de protrombina
Fentolamina
Glucagn
Penicilamina
Suero antiofdico
Anticuerpos antidigoxina
Dimercaprol (BAL)
EDTA clcico disdico
Oxigeno hiperbrico**
Oximas (pralidoxima u
obidoxima)
Silibinina
Suero antibotulnico
Tiosulfato sdico
INDICADOR N 3.El Laboratorio de Urgencias y/o de Toxicologa dispone del mtodo analtico que permite determinar con
carcter de urgencia, de forma cualitativa o cuantitativa, la presencia del txico.
Area/Dimensin: Adecuacin. Efectividad. Continuidad. Accesibilidad. Eficacia.
Justificacin: Ha de estar definida y protocolizada la existencia de
un mtodo analtico apto para confirmar con carcter de urgencia
y 24 horas al da, la presencia de un txico en un paciente, segn
el nivel asistencial que le corresponda al centro de atencin.
Frmula:
N de intoxicados en los que es posible realizar una determinacin analtica, cualitativa o cuantitativa, del txico responsable de
la intoxicacin, segn nivel asistencial (Tabla 3)
------------------------------------------------------------ x 100
N total de intoxicados atendidos durante el mismo perodo de
tiempo
Hospital de nivel I
Anlisis cualitativos
Anlisis cuantitativos
Anfetaminas
Antidepresivos cclicos
Barbitricos
Benzodiacepinas
Cannabis
Cocana metabolitos
Metadona
Opiceos
Carboxihemoglobina
Digoxina
Etanol
Litio
Metahemoglobina
Paracetamol
Hospital de nivel II
(aadir a las del nivel I)
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Salicilato
Teofilina
Valproato sdico
Colinesterasa
Fenciclidina
Gamma-hidroxi-butirato (GHB)
Ketamina
Amatoxinas
Cianuro
Etilenglicol
Metanol
Paraquat
Explicacin de trminos:
- Determinacin analtica: Prueba de laboratorio que dentro de
unos mrgenes definidos de sensibilidad y especificidad, informe sobre la ausencia o presencia de un producto en una
muestra biolgica.
- Determinacin cuantitativa: Determinacin analtica con alta
especificidad y que informa sobre la cantidad de txico presente en una muestra biolgica.
- Determinacin cualitativa: Determinacin analtica de menor
especificidad, que detecta la presencia de un txico, sus metabolitos o alguna otra substancia qumicamente relacionada. La
determinacin cualitativa se informa como positiva si el txico o
sus metabolitos se encuentran en la muestra a una concentracin superior a la de un punto de corte (cutoff) establecido
previamente; en caso contrario, se informa como negativa.
- Txico responsable: Principal substancia que ha dado lugar al
cuadro clnico de la intoxicacin.
- Nivel asistencial: Estratificacin del sistema sanitario que permite clasificar a los Hospitales en funcin de su capacidad para
dar respuesta a las necesidades de los pacientes.
Poblacin: Todo servicio de atencin urgente, que pueda asistir
algn paciente intoxicado y tenga laboratorio: Hospital de nivel I, II, III.
Tipo: Estructura. Recursos. ndice.
Fuente de datos: Petitorio de anlisis toxicolgico urgentes del
Laboratorio. Cartera de servicios del Laboratorio de Urgencias o
de Toxicologa con disponibilidad las 24 h del da.
Estndar: 90 %
Comentarios: Este indicador podra haber sido considerado
como Centinela (hay o no hay todas las disponibilidades analticas cualitativas y cuantitativas que se explicitan en la Tabla 3),
pero se ha considerado ms adecuado como de ndice, ya
que va a evaluarse para cada intoxicado que hubiera podido
precisar una determinacin analtica del txico responsable,
independientemente de que se realice o no. La frmula propuesta permite que al monitorizar peridicamente este
indicador, se constate si el Servicio se acerca o se aleja del
estndar. Se excluyen de este indicador los txicos no absorbibles (casticos) o que slo producen lesiones oculares o
cutneas por contacto.
La propuesta de disponibilidades mnimas de analtica toxicolgica
urgente, para cada nivel asistencial se muestra en la Tabla 3. Estos
anlisis se consideran de utilidad para cada uno de los niveles
asistenciales propuestos, porque aportan una herramienta de
diagnstico, pueden hacer modificar el tratamiento o influir en el
traslado del paciente, mejorando la calidad de la asistencia. Los
resultados cualitativos propuestos para los Hospitales de nivel I y
realizados habitualmente con inmunoanlisis enzimtico, en caso
de ser positivos, deberan ser confirmados mediante tcnicas ms
especficas, generalmente cromatogrficas.
Se ha introducido el concepto de Hospital de Referencia
Toxicolgica para significar que en cada Comunidad Autnoma
debiera existir un Hospital de tercer nivel que aglutinase determinaciones analticas que precisan tcnicas complejas, que
requieren personal especializado o que son de utilizacin muy
espordica.
INDICADOR N 4.El Servicio de Urgencias dispone de sonda orogstrica para realizar el lavado gstrico.
Area/Dimensin: Adecuacin. Continuidad. Efectividad.
Accesibilidad. Eficacia.
Justificacin: El rescate digestivo es una tcnica acreditada en el
tratamiento de algunas intoxicaciones. Ha de estar accesible, para
cuando se requiera su uso.
Frmula:
N de casos en los que se realiza un lavado gstrico con
sonda orogstrica y en los que est indicado que el lavado
se practique con este tipo de sonda
---------------------------------------------------------- x 100
N de casos en los que est indicado realizar un lavado gstrico con sonda orogstrica
Explicacin de trminos:
- Sonda orogstrica para lavado gstrico: Denominada comnmente como sonda de Faucher, es una sonda ancha, con un
dimetro exterior aproximado de 12-13,3 mm [36-40 Francs o
30 Ingls] para ser usada en adultos y de 7,8-9,3 mm para ser
usada en nios [24-28 Francs].
La sonda ha de ser desechable (de un solo uso), roma en su
parte distal, semirgida para permitir su llegada al estmago
cuando se introduce por va oral pero suficientemente flexible
para no daar la mucosa.
- Lavado gstrico: Procedimiento por el cual se extrae del estmago un txico que ha sido ingerido por va oral.
Poblacin: Todo servicio de atencin urgente que realice dicho
procedimiento teraputico: Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM o
transporte sanitario medicalizado.
Tipo: Estructura. Recursos. Centinela.
Fuente de datos: Inventario del almacn de la institucin o del
Servicio de Urgencias.
Estndar: 100% (la sonda ha de estar disponible en el Servicio de
Urgencias).
Comentarios: Este indicador valora la disponibilidad de una sonda
orogstrica para poder realizar el lavado gstrico, independientemente de que la indicacin de descontaminacin digestiva sea
adecuada o no. Se considera ptimo que el rescate digestivo sea
efectuado en la primera hora despus de la ingesta del txico por
va oral, perodo que puede alargarse hasta 4, 6 o incluso ms
horas, dependiendo de las propiedades de la sustancia ingerida
(si es o no de absorcin retardada) o de si la absorcin se ha retrasado por el estado clnico del paciente (coma profundo, shock).
La disponibilidad de esta sonda de Faucher no implica que la descontaminacin digestiva sea obligatoria, ni que si est indicada la
descontaminacin deba procederse al lavado, ni de que en caso
de que se lave se haga siempre con este tipo de sonda, ya que
las sondas de Levin o las de doble luz constituyen tambin otras
alternativas, en particular si se han ingerido soluciones lquidas. Sin
embargo, se considera que las sondas nasogstricas tienen un dimetro insuficiente para permitir un lavado satisfactorio si el paciente
ha ingerido medicamentos u otras materias slidas, y adems pueden producir epistaxis, por lo que los Servicios de Urgencias han
de disponer siempre de este tipo de sonda orogstrica.
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Drogas de abuso
Cocana
Anfetamnicos
Productos domsticos
Monxido de carbono
Productos industriales
cido fluorhdrico
Arsnico
Hexafluorosilicatos
Hidrocarburos halogenados
Productos agrcolas
Insecticidas organoclorados
Insecticidas organofosforados
Insecticidas carbamatos
Plantas
Aconitum napellus
Conium maculatum
Convalaria majalis
Nerium oleander
Explicacin de trminos:
- Descontaminacin digestiva: Cualquier sustancia administrada
o procedimiento aplicado, con la intencin de evitar la absorcin digestiva de un txico: jarabe de ipecacuana, carbn
activado, aspirado/lavado gstrico o catrtico.
- Aplicacin correcta del algoritmo de indicaciones y mtodo:
Significa que se han seguido los criterios de M.Amig y
S.Nogu. Correcto significa que no se ha descontaminado porque no proceda, o que se ha descontaminado porque
proceda y que se ha utilizado el mtodo adecuado y especificado en el citado algoritmo
- Intervalo: Perodo que se inicia desde la hora referida de la
ingesta, hasta que se realiza la tcnica de descontaminacin
digestiva.
Poblacin: Todo servicio de atencin urgente, que pueda asistir
algn paciente intoxicado: Asistencia primaria, Centro penitenciario, Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM o transporte sanitario
medicalizado.
Tipo: Proceso. Funcional . Indice.
Fuente de datos: Informe asistencial mdico y de enfermera.
Estndar: > 90%
Comentarios: La intoxicacin medicamentosa aguda es una de las
intoxicaciones ms frecuentes que se atiende en los Servicios de
Urgencias y la indicacin o no de la descontaminacin digestiva y la
eleccin del mtodo ms apropiado, un motivo de frecuente controversia, an a pesar de las recomendaciones realizadas por la
EAPCCT y la AACT. En todos los casos y en base a la evidencia
cientifica, su correcta indicacin y utilizacin vendr definida por
cuatro factores: el tipo de medicamento, la dosis, el tiempo transcurrido desde la ingesta y el estado clnico del paciente.
Frmula:
N de diuresis forzadas indicadas de forma correcta en la
intoxicacin aguda
------------------------------------------------------------ x 100
N total de diuresis forzadas realizadas a intoxicados en el
mismo periodo de tiempo
Explicacin de trminos:
- Diuresis forzada: Es una tcnica que mediante perfusiones
intravenosas de fluidos, permite incrementar el filtrado glomerular de productos txicos y/o reducir su reabsorcin tubular.
- Aplicacin correcta: La indicacin correcta se basa en los criterios de Lloret et al (Tabla 5).
Poblacin: Hospital de nivel I, II, III. Se excluyen centros de asistencia primaria y medios de transporte sanitario, aunque vayan
medicalizados.
Tipo: Proceso. Funcional. Indice.
Fuente de datos: Registro de pacientes intoxicados. Informe asistencial de urgencias. Resultados de laboratorio. En su ausencia,
revisin de las historias clnicas (registros mdicos y de enfermera).
Estndar: > 95%.
Comentarios: Las indicaciones de esta tcnica son poco fecuentes. Su aplicacin requiere controlar el balance hidroelectroltico, la
presin venosa central, la diuresis y la evolucin clnica. El riesgo
es de provocar hipervolemia, edema pulmonar o cerebral, cambios inicos o de pH.
Este indicador valora slo las diuresis forzadas realizadas. No
debe aplicarse para indicaciones no realizadas, aunque hubieran
debido hacerse.
INDICADOR N 7.INDICADOR N 8.La diuresis forzada ha sido indicada correctamente a La depuracin artificial ha sido indicada correctamente a
los pacientes que consultan por una intoxicacin los pacientes que consultan por una intoxicacin aguda.
aguda.
Area/Dimensin: Efectividad. Adecuacin. Seguridad (no riesgo).
Continuidad. Eficacia.
Justificacin: La diuresis forzada es una tcnica de depuracin
renal que en el enfermo intoxicado tiene escasas indicaciones,
pero que constituye en ocasiones una opcin teraputica til, aunque su puesta en prctica requiere controles y representa siempre
un riesgo para el paciente.
Agente txico
Alcalina
Salicilato
> 50 mg/dL
Forzada alcalina
2,4 dicloro-fenoxi-actico
Fenobarbital
Mecoprop
Metotrexato
Forzada neutra
Amatoxinas
Litio
Paraquat
Talio
> 1 ng/mL
> 1,5 mEq/L
> 0,1 mg/L
> 0,3 mg/L
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Frmula:
N de depuracines artificiales indicadas de forma correcta
en los intoxicados
------------------------------------------------------------ x 100
N total de depuraciones artificiales realizadas a intoxicados
en el mismo periodo de tiempo
Explicacin de trminos:
- Depuracin artificial o extrarrenal: Sistema extracorpreo que
permite extraer substancias txicas circulantes en la sangre de
un paciente. Se refiere a la dilisis peritoneal, la hemodilisis, la
hemoperfusin, la hemofiltracin, la hemodiafiltracin, el recambio plasmtico (plasmafresis) y el recambio sanguneo
(exanguinotransfusin).
- Indicacin correcta: La indicacin correcta se basa en los criterios clnicos descrtitos por J.Lloret et al y en los analticos que
se especifican en la Tabla 6 y en la que se detallan cuatro
opciones de depuracin extrarrenal en razn a las diferentes
caractersticas cinticas de los txicos.
Poblacin: Hospital de nivel. III, u Hospital con Unidad de Dilisis
o con UCI capacitada para realizar tcnicas de depuracin extrarrenal.
Tipo: Proceso. Funcional. Centinela.
Fuente de datos: Informe asistencial de urgencias. Resultados de
laboratorio. Registro de pacientes intoxicados. Historia clnica
(registros mdicos y de enfermera).
Estndar: 100 %
Comentarios: Las indicaciones de estas tcnicas son poco
fecuentes. Cuando su indicacin est presente, la aplicacin de la
tcnica no debe demorarse, ya que este retraso puede condicionar la aparicin de secuelas o la mortalidad. Su aplicacin requiere
colocar catteres que permitan un elevado flujo de sangre (> 100
mL/min) y ubicados en venas de grueso calibre (yugular, subclavia
o femoral). Se requiere un rea adecuada (UCI o Unidad de dilisis), el equipo de depuracin y personal mdico y de enfermera
cualificado.
Este indicador valora slo las indicaciones de depuracin artificial
realizadas. Por ello, no debe aplicarse ni pretende analizar indicaciones que no se han realizado, aunque debieran haberse hecho.
Agente txico
Hemodilisis
2,4 dicloro-fenoxi-actico
Fenobarbital
Etilenglicol
Litio
Metanol
Procainamida
Salicilatos
Talio
Teofilina
Valproato
> 10 mg/dL
> 100 mg/dL
> 0,5 g/L
> 2,5 mEq/L
> 0,5 g/L
> 20 g/mL
> 80 mg/dL
> 0,5 mg/L
> 60 mg/L
> 1 g/L
Hemoperfusin
Fenobarbital
Carbamazepina
Digitoxina
Recambio plasmtico
Digitoxina
Tiroxina
> 60 ng/mL
No establecida
Recambio sanguneo
Metahemoglobinizantes
INDICADOR N 10.El intoxicado por monxido de carbono recibe oxigenoterapia precoz con FiO2 > 0,8 durante un mnimo
de 6 horas, con una mascarilla con reservorio (si no
est intubado) o con una FiO2 de 1 (si est intubado).
Area/Dimensin: Adecuacin. Accesibilidad. Continuidad. Seguridad (no riesgo). Efectividad. Eficiencia. Eficacia.
Justificacin: Retirar al paciente de un ambiente con concentracin elevada de monxido de carbono (CO) e iniciar cuanto antes
una oxigenoterapia con fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) lo
ms prxima a 1, constituye la base inicial del tratamiento del
paciente intoxicado con CO. El objetivo es acortar, lo ms rpidamente posible, la semivida de eliminacin de la carboxihemoglobina (COHb) y conseguir concentraciones de COHb 1%. Este
objetivo requiere mantener este tipo de oxgenoterapia durante un
cierto perodo de tiempo, variable en funcin de la concentracin
inicial de COHb, pero que nunca ser inferior a 6 horas.
Frmula:
N pacientes intoxicados por CO y que han recibido tratamento precoz con FiO2 elevada > 6 h
------------------------------------------------------------- x 100
N total de pacientes intoxicados por CO y atendidos en el
mismo periodo de tiempo
Explicacin de trminos:
- Intoxicacin por monxido de carbono (CO): Paciente expuesto a una fuente de CO (estufa, calentador, brasero, motor de
explosin, humo de incendio), que presenta manifestaciones
clnicas (cefalea, astenia, mareos, nuseas, debilidad muscular,
confusin, disminucin del nivel de conciencia, arritmias, convulsiones) y que tiene una concentracin en sangre arterial o
venosa de carboxihemoglobina (COHb) superior al 4% en nofumadores y superior al 10% en fumadores de un paquete al
da.
- Tratamiento con oxgenoterapia a elevada concentracin (>
80%): Es la oxigenoterapia realizada con una mascarilla con
reservorio (tipo Monagan) o, si el paciente est intubado y ventilado mecnicamente, aplicando oxgeno puro, sin mezcla de
aire. Incluye tambin la oxgineroterapia realizada en una cmara hiperbrica.
- Duracin de la oxgenoterapia: Se refiere al tiempo transcurrido
a partir del diagnstico clnico y/o analtico de la intoxicacin por
CO.
Poblacin: Todo servicio de atencin urgente, que pueda asistir
algn paciente intoxicado: Asistencia primaria, Centro penitenciario, Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM o transporte sanitario
medicalizado.
Tipo: Proceso. Funcional. Centinela.
Fuente de datos: Registros de asistencia del 061, SEM o transporte medicalizado. Informe de asistencial mdico y de enfermera
de Urgencias. Datos del laboratorio de Urgencias (COHb).
Registros asistenciales de la Unidad de Medicina Hiperbrica.
Estndar: 100%
Comentarios: La intoxicacin por CO es, inmeditamente despus
de las sobredosis por drogas de abuso, la principal causa de
muerte y de secuelas neurolgicas de origen txico en nuestro
medio. El CO suele proceder de la combustin generada por estufas, calentadores, braseros, chimeneas, coches con el motor en
marcha, incendios y otras combustiones, por lo que es mucho
ms frecuente en pocas invernales.
La oxigenoterapia es considerada un antdoto de la intoxicacin
por CO. Su aplicacin precoz e intensa, puede reducir el riesgo de
muerte y el de secuelas inmediatas y tardas. Para conseguir elevadas FiO2, se recurre en el paciente consciente a una mascarilla
con reservorio (tipo Monagan) o si el paciente est intubado y ventilado mecnicamente, a oxigenarlo sin mezcla de aire (FiO2 = 1).
Este indicador es considerado de tipo Centinela. En caso de
incumplimiento, puede aplicarse la frmula matemtica que permite seguir la evolucin en el tiempo de la calidad asistencial medida
a travs de este indicador.
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usndose el antdoto para descartar la participacin de las benzodiacepinas, administradas de forma aguda o crnica, en el estado
del paciente. Cuando el flumazenilo se ha administrado correctamente y la respuesta del paciente ha sido favorable, en ocasiones
el intoxicado se reseda, por lo que debe evaluarse una nueva
administracin del antdoto en forma de bolo o de perfusin intravenosa contnua.
Pero el uso del flumazenilo comporta un riesgo de efectos secundarios, entre los que destacan el desencadenar un sndrome de
abstinencia en adictos a las benzodiacepinas y las convulsiones.
Estas ltimas podran presentarse en pacientes intoxicados con
frmacos o drogas pro-convulsivantes como los antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina, isoniazida,
teofilina, cocana o anfetaminas. Por ello, este antdoto slo se
administra a pacientes en coma (Glasgow 12), considerndose
contraindicado en pacientes que han convulsionado.
Aunque este indicador sea considerado de ndice, la administracin de flumazenilo a un paciente que ha convulsionado es un
riesgo yatrognico muy grave, que eleva en la prctica la categoria de este indicador a Centinela. Las convulsiones aparecidas
por una administracin de flumazenilo, agravan el estado del
paciente. Sin embargo, en el paciente que no ha convulsionado
pero puede hacerlo (antecedentes epilpticos o intoxicacin por
los frmacos o drogas citados previamente), debe evaluarse la
relacin beneficio/riesgo, pero este riesgo no contraindica per se
la administracin del frmaco, y su utilizacin en estas condiciones
y a efectos de este indicador no se considerar inadecuada.
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Explicacin de trminos:
- Primera atencin: Momento en el que el equipo mdico o de
enfermera se hace cargo del paciente e inicia la evaluacin de
constantes clnicas (presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria o temperatura) o empieza a aplicar algn
tratamiento (reanimacin cardiopulmonar, descontaminacin
digestiva, antdoto, etc.).
- 15 minutos: Intervalo de tiempo transcurrido entre la llegada
administrativa del intoxicado a Urgencias y el inicio de la evaluacin de las constantes clnicas o de alguna actividad asistencial.
Poblacin: Todo Servicio de atencin urgente, que pueda asistir
algn paciente intoxicado: Asistencia primaria, Centro penitenciario, Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM o transporte sanitario
medicalizado.
Tipo: Proceso. Funcional. Indice.
Fuente de datos: Base de datos de admisin en Urgencias.
Registros mdicos y de enfermera de Urgencias.
Estndar: 90 %.
Comentarios: Este indicador no es especficamente toxicolgico,
pero al incluirlo como criterio de calidad, se resalta la importancia
de una valoracin inmediata del intoxicado para, en caso necesario, poner en marcha precozmente medidas teraputicas que
perderan eficacia con el paso del tiempo. Sin embargo, se admite que hasta un 10% de las intoxicaciones tienen un carcter muy
leve y/o llevan un tiempo de evolucin muy prolongado, y en estos
pacientes puede demorarse la primera asistencia, aunque en ningn caso debiera sobrepasar las 4 horas.
Explicacin de trminos:
- Descontaminacin ocular: Acto teraputico consistente en eliminar, por arrastre con agua u otros fluidos, los productos
qumicos que han contactado con el ojo y la conjuntiva ocular,
y sobre los que pueden producir lesiones por contacto directo,
como son los productos custicos o los irritantes. Esta maniobra asistencial debe realizarse durante un perodo continuado
de 15-20 minutos. Se excluyen los pacientes con lesiones qumicas que precisen una actuacin quirrgica urgente, ya que
en este caso est contraindicada la terapia tpica.
- Descontaminacin cutnea: Acto teraputico consistente en eliminar, por arrastre con agua u otros fluidos, los productos
qumicos que han contactado con la superficie cutnea y sobre
la que pueden producir lesiones por contacto directo, como
son los custicos o los irritantes. Se aplica tambin a los productos que pueden absorberse a travs de la piel y producir
sntomas sistmicos de intoxicacin, como los plaguicidas, los
disolventes o los hidrocarburos. Este indicador se aplica slo a
pacientes a los que se ha realizado una descontaminacin ocular o cutnea en el Servicio que est valorando este indicador.
Por tanto, se excluyen los pacientes descontaminados previamente, los que consultan tras un intervalo de exposicin ocular
superior a 3 horas o de exposicin cutnea superior a 6 horas
y los que debieran haberse descontaminado pero que por una
u otra razn no han recibido este tratamiento.
Poblacin: Todo servicio de atencin urgente, que pueda asistir
algn paciente intoxicado: Asistencia primaria, Centro penitenciario, Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM o transporte sanitario
medicalizado.
Tipo: Proceso. Funcional. Indice.
Fuente de datos: Registros de asistencia del transporte sanitario
medicalizado. Base de datos de la admisin en Urgencias. Informe
de asistencia mdico y de enfermera de Urgencias.
Estndar: 90%
Comentarios: Tras un contacto ocular con un producto qumico
zado. Base de datos de admisin en Urgencias. Informe de asistencia mdica y de enfermera de Urgencias.
Estndar: > 90%
Comentarios: Para indicar una descontaminacin digestiva, hay
que tener en cuenta el tipo de txico ingerido, la dosis, el intervalo de tiempo transcurrido desde la ingesta y la clnica que presenta
el paciente, y una vez indicada y escogido el mtodo ms adecuado, la precocidad en su realizacin es el factor que ms va a influir
en la eficacia del rescate digestivo.
Hay que recordar que la descontaminacin digestiva no siempre
es necesaria y que est contraindicada cuando el riesgo de complicaciones por practicar la misma (la ms habitual es la
broncoaspiracin, por una proteccin inadecuada de la va area
en un paciente con disminucin del nivel de conciencia) supera al
potencial beneficio. La descontaminacin digestiva est contraindicada en la ingesta de productos custicos o corrosivos, ya sean
cidos o lcalis, y en caso de sospecha de un abdomen agudo.
INDICADOR N 17.Hay constancia documental de que el paciente atenINDICADOR N 16.El intervalo de tiempo entre la llegada del paciente al dido por una intoxicacin aguda voluntaria con nimo
Servicio de Urgencias y el inicio de la descontamina- suicida, ha sido valorado por el psiquiatra antes de
ser dado de alta.
cin digestiva es 20 minutos.
Area/Dimensin: Efectividad. Adecuacin. Continuidad.
Seguridad (no riesgo). Eficacia.
Justificacin: Para interrumpir la absorcin digestiva del txico, es
primordial realizar la descontaminacin digestiva, cuando est indicada, lo ms precoz posible para que sta sea eficaz, aunque el
intoxicado no presente sintomatologa.
Frmula:
N de pacientes cuya descontaminacin digestiva se inicia
20 min desde su llegada a Urgencias
------------------------------------------------------------ x 100
N total de pacientes a los que se les ha realizado una descontaminacin digestiva.
Explicacin de trminos:
- Descontaminacin digestiva: Cualquier substancia administrada
o procedimiento aplicado, con la intencin de evitar o reducir la
absorcin digestiva de un txico: jarabe de ipecacuana, carbn
activado, aspirado/lavado gstrico, catrtico. Este indicador se
aplica slo a pacientes a los que se ha practicado una descontaminacin digestiva como actuacin teraputica para prevenir
la absorcin de un txico ingerido por va oral. Se excluyen de
valoracin por este indicador a los pacientes que han sido descontaminados de modo adecuado en un eslabn sanitario previo.
- Intervalo de tiempo: Tiempo transcurrido desde el registro administrativo hasta el inicio de las medidas de descontaminacin, y
que debe ser igual o inferior a los 20 minutos.
Poblacin: Todo Servicio de atencin urgente, que pueda asistir
algn paciente intoxicado: Asistencia primaria, Centro penitenciario, Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM o transporte sanitario
medicalizado.
Tipo: Proceso. Funcional. Indice.
Fuente de datos: Registros de asistencia del transporte medicali-
279
280
Estndar: 100%
Comentarios: El suicidio representa la tercera causa de muerte
en el grupo de edad de 15 a 20 aos. El grado de intencionalidad
es a veces muy dficil de precisar, incluso para un especialista en
psiquiatra. En el ao posterior a una tentativa de suicidio fallida, el
riesgo a realizar un acto suicida consumado es 100 veces superior al de la poblacin general, y el 50% de los suicidios
consumados se producen dentro de los 365 das que siguen a
una tentativa previa.
Aunque este indicador es Centinela, porque refleja la importancia
mdico-legal de que los pacientes que han intentado suicidarse
sean evaluados por un psiquiatra, en caso de incumplirse puede
aplicarse la frmula matemtica citada previamente y adaptarse
como indicador de ndice para medir peridicamente la evolucin
de este importante indicador.
INDICADOR N 19.Quejas o reclamaciones relacionadas con la asistencia del paciente intoxicado en el Servicio de
Explicacin de trminos:
- Parte judicial: Documento que se remite al Juzgado de Guardia, Urgencias.
en el que un mdico informa al Juez de Instruccin que ha realizado o est realizando una atencin sanitaria a un paciente, en
este caso intoxicado, con una enfermedad no natural recogida
como declarable por el Cdigo Penal o la Ley de Enjuiciamiento
Criminal. No es una denuncia contra nadie, es una transmisin
paciente o por sus familiares, son un buen ndice de la falta de calidad percibida por ellos y constituyen una oportunidad de mejora.
Frmula:
N de quejas o reclamaciones relacionadas con pacientes
intoxicados
---------------------------------------------------------- x 1000
N total de pacientes intoxicados atendidos en el mismo
perodo de tiempo
Explicacin de trminos:
- Queja o reclamacin: Documento escrito en el que el intoxicado o sus familiares expresa una percepcin de asistencia o
trato inadecuado. Se incluyen, por tanto, los reproches al personal sanitario (mdicos, enfermeras, auxiliares, camilleros,
administrativos), a la dinmica de la asistencia (tiempo de
demora en la primera atencin, falta de cama para ingreso,
informacin deficiente), al resultado de la asistencia (complicaciones, secuelas, mortalidad) y tambin el descontento por las
condiciones de esta atencin (limpieza de la salas de espera,
calidad de la comida, etc.).
- Asistencia: Proceso de atencin al paciente que incluye su
diagnstico, tratamiento, cuidados e informacin.
- Calidad percibida: Sensacin que tiene el paciente y sus familiares de haber recibido una buena asistencia tcnica, por
profesionales bien preparados y que les han tratado con inters, deferencia y educacin.
Poblacin: Todo servicio de atencin urgente, que pueda asistir
algn paciente intoxicado: Asistencia primaria, Centro penitenciario, Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM, transporte sanitario
medicalizado.
Tipo: Resultado. Administrativo. Indice.
Fuente de datos: Registro del Servicio de Atencin al paciente.
Registro del Servicio de Reclamaciones. Registro del Servicio de
Control de Calidad.
Estndar: 4
Comentarios: Las quejas y reclamaciones de los pacientes van
dirigidas, en la mayora de los casos, haca aspectos no relacionados directamente con la calidad intrnseca del proceso asistencial
(diagnstico, tratamiento y cuidados), como la informacin recibida a lo largo del proceso. Podran pues diferenciarse o
subdividirse este indicador en dos, uno que hiciese referencia
exclusivamente al proceso tcnico-asistencial y otro sobre aspectos administrativos y de hostelera, pero como se espera que el
nmero de reclamaciones sea bajo, se ha considerardo ms oportuno agruparlas en un solo indicador. El estndar de calidad que
se ha fijado es, por el motivo que se acaba de citar, muy bajo
(4), pero cada Centro debe situarlo siempre por debajo del ndice general de reclamaciones que se producen en Urgencias.
Explicacin de trminos:
- Intoxicacin medicamentosa aguda (IMA): Ingesta oral de uno o
varios tipos de medicamentos, a dosis txica y no fraccionada,
accidental o voluntaria, acompaada o no de bebidas alcohlicas. Incluye la administracin parenteral de insulina u otros
frmacos prescritos por un mdico. Se excluye la coingesta o
consumo asociado de otras drogas de abuso (herona, cocana, xtasis, etc) o de productos de uso domstico, agrcola o
industrial.
- Mortalidad por IMA: Paciente fallecido en el Centro asistencial
que est evaluando el indicador, tras ser atendido por una IMA.
Se incluyen tanto los fallecimientos a consecuencia directa de
la accin del txico (p.e., hepatitis fulminante por paracetamol,
shock cardiognico por antidepresivos tricclicos) como a consecuencia indirecta del txico (p.e., distress respiratorio por
broncoaspiracin).
Poblacin: Todo Servicio de atencin urgente, que pueda atender
o ingresar a pacientes intoxicados: Asistencia primaria, Centro
penitenciario, Hospital de nivel I, II, III, 061, SEM, transporte sanitario medicalizado.
Tipo: Resultado. Administrativo. ndice.
Fuente de datos: Registro o datos de la Comisin de Mortalidad.
Registros y datos de la Comisin de Toxicovigilancia. Registro o
datos de los informes asistenciales de Urgencias. Informes de alta
hospitalaria.
Estndar: < 1%.
Comentarios: La IMA lleg a tener una mortalidad de hasta un
20% en algunas series publicadas a mitades del siglo pasado
(1950-60), pero desde que se demostr la importancia de las
medidas de soporte general del intoxicado, desde que se pudo
ingresar en Unidades de Cuidados Intensivos a los casos graves
y desde que se empez a racionalizar el uso de los diversos mtodos de descontaminacin digestiva, la mortalidad ha ido
descendiendo. En las series publicadas en los ltimos 5 aos, la
mortalidad de la IMA se situa por debajo del 1%.
Aunque podra evaluarse este indicador, considerando slo los
fallecimientos causados directamente por la accin del txico
sobre un rgano o sistema, la prctica clnica muestra que esta
afectacin primaria puede ser el origen de una cascada de fracasos multiorgnicos, resultando en ocasiones muy difcil discernir
entre causas primarias o secundarias. Tambin podran considerarse aparte las acciones yatrognicas (broncoaspiracin por
maniobras de descontaminacin digestiva, desgarros de cartida
en el intento de colocar un catter para hemodializar un intoxicado, etc), que tambin pueden acabar con resultado de muerte. Se
ha considerado por todo ello aconsejable, agrupar todas las muertes por IMA en un nico indicador, lo que no excluye un anlisis
pormenorizado de las causas de estos fallecimientos en caso de
281
282
digestiva, la mortalidad ha ido descendiendo. En las series publicadas en los ltimos 5 aos, la mortalidad de la INMA se situa por
debajo del 3%.
Aunque podra evaluarse este indicador, considerando slo los
fallecimientos causados directamente por la accin del txico
sobre un rgano o sistema, la prctica clnica muestra que esta
afectacin primaria puede ser el origen de una cascada de fracasos multiorgnicos, resultando en ocasiones muy difcil discernir
entre causas primarias o secundarias. Tambin podran considerarse aparte las acciones yatrognicas (broncoaspiracin por
maniobras de descontaminacin digestiva, desgarros de cartida
en el intento de colocar catter para hemodializar un intoxicado,
etc), que tambin pueden acabar con resultado de muerte. Se ha
considerado por todo ello aconsejable, agrupar todas las muertes
por INMA en un nico indicador, lo que no excluye un anlisis pormenorizado de las causas de estos fallecimientos en caso de que
se produzcan. Este indicador de mortalidad es imprescindible
cuando se pretende evaluar calidad asistencial toxicolgica, por lo
que podra merecer la consideracin de centinela. Al mismo tiempo es un ndice evolutivo de gran importancia para el Servicio de
Urgencias.
Explicacin de trminos:
- Personal asistencial: Mdicos y enfermeras que desarrollan su
principal actividad asistencial en el Servicio de Urgencias.
- Actividad formativa: Curso, Jornada, Symposium, Sesin o
Conferencia dedicada a un tema de formacin continuada en
Toxicologa Clnica, que est acreditado por una institucin sanitaria pblica u otro organismo capacitado para conceder
acreditacin formativa. Incluye tanto a los asistentes como a los
ponentes.
- Crdito: Equivaldrn a 1 crdito cualquiera de las siguientes
actividades:
A) Participacin (10 horas, que pueden ser por acumulacin)
como asistente o como docente a un Curso, Jornada,
Symposium, Sesin Cientfica o Conferencia de Toxicologa
Clnica
B) Autor o coautor de un artculo de formacin continuada en
Toxicologa Clnica (revisin o editorial) publicado en una revista
biomdica o de enfermera.
C) Autor o coautor de un captulo de Toxicologa Clnica en un
libro.
Poblacin: Personal asistencial de plantilla de Urgencias.
Tipo: Resultado. Administrativo. ndice.
Fuente de datos: Memoria de actividades docentes del Servicio
de Urgencias. Curriculum vitae del personal.
Estndar: 5%
Comentarios: La participacin en actividades docentes es un ndice de la inquietud del personal y de la voluntad del Servicio por
mejorar su formacin. Adems de adquirir nuevos conocimientos
y maneras de actuar, crea lazos profesionales e institucionales,
contribuyendo a mejorar la calidad global del Servicio.
283
284
BIBLIOGRAFA
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5.5.-
ERRORES EN LA
PRCTICA ASISTENCIAL DE
LAS INTOXICACIONES AGUDAS
SANTIAGO NOGU
286
BIBLIOGRAFA
Greene SL, Wood DM, Gawarammana B, Warren-Gash C, Drake N, Jones AL, Dargan PI. IMPROVEMENT IN THE MANAGEMENT OF ACUTELY POISONED PATIENTES USING AN ELECTRONIC DATABASE, PROSPECTIVE AUDIT AND TARGETED EDUCATIONAL INTERVENTION.
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5.6.-
FRMULAS,
NDICES Y RANGOS DE INTERS
EN TOXICOLOGA CLNICA
SANTIAGO NOGU
288
SEMIVIDA DE ELIMINACIN
0,693
t = -------Ke
ln C0 ln C1
Ke = --------------t0 t1
289
290
C
CONCENTRACIONES DE INTERES EN TOXICOLOGIA CLINICA
Valores normales o rango terapetico
Acido valproico
Arsnico orina
Arsnico sangre
Cafena
Carbamazepina
Carboxihemoglobina
Cianuro
Digoxina
Etanol
Etilenglicol
Fenitona
Fenobarbital
Hierro (sideremia)
Litio
Mercurio orina
Mercurio sangre
Metahemoglobina
Metanol
Paracetamol
Plomo
50-120 mg/L
< 50 mcg/L
< 5 mcg/L
1-10 mcg/mL
4-12 mg/L
1-2 %
< 1 mcg/mL
0,8-2 ng/mL
0
0 g/L
10-20 mg/L
15-40 mg/L
80-180 mcg/dL
0,6-1,2 mEq/L
< 20 mcg/L
< 10 mcg/L
1-2 %
0
10-30 mcg/mL
< 10 mcg/dL
Procainamida
Quinina
Salicitatos
Talio orina
Talio sangre
Teofilina
4-10 mcg/mL
8-15 mcg/mL
15-30 mg/dL
< 5 mcg/L
< 2 mcg/L
5-15 mcg/mL
>
>
>
>
>
>
Tiocianato
< 30 mcg/mL
10 mcg/mL
15 mcg/mL
50 mcg/dL
100 mcg/L
50 mcg/L
20 mcg/mL
BIBLIOGRAFA
Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS. Goldfranks. TOXICOLOGIC EMERGENCIES. McGraw-Hill,
New York, 2006.
292
PRODUCTOS TXICOS
PRODUCTOS TXICOS
1.- INTRODUCCIN
En este captulo se revisan, por orden alfabtico de los principios activos, del grupo farmacolgico o de la
principal aplicacin domstica, agrcola o industrial, los productos txicos que con mayor frecuencia son
motivo de consulta en los Servicios de Urgencias.
Para cada principio activo se han incluido otras denominaciones sinnimas, algunos nombres comerciales,
las dosis txicas (cuando son conocidas), las manifestaciones clnicas, el tratamiento y el perodo mnimo de
observacin. En algunos txicos se incluyen tambin algunos comentarios relativos a casos clnicos atendidos en el Hospital Clnic de Barcelona. En todos los productos, al igual que en la parte general, se ha tenido
un especial cuidado en revisar toda la informacin aportada y que resume el estado actual de conocimientos
cientficos, pero no puede excluirse algn desliz involuntario por lo que el lector deber revisar los mtodos,
tcnicas, frmacos y dosis propuestas en cada caso, antes de su aplicacin. Al final del captulo se aporta
una bibliografa general.
PRODUCTOS TXICOS
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los abonos para plantas de uso domstico son productos muy poco txicos.
Habitualmente, la ingestin de un sorbo de una solucin diluida para uso en plantas domsticas es asintomtica o produce, simplemente, una irritacin digestiva leve.
La ingesta masiva de un abono en forma de grano, polvo o de un lquido concentrado, s que puede producir manifestaciones txicas en forma de vmitos, diarreas, dolores abdominales, hipo o hiperkaliemia. Si el abono contiene nitratos o nitritos, hay riesgo
de metahemoglobinemia.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede, a menos que el paciente presente una cianosis no hipoxmica, en cuyo caso debera
solicitarse una determinacin de metahemoglobina.
6.- TRATAMIENTO. Como tratamiento de la tpica ingesta accidental de un sorbo de la solucin diluida para el uso en plantas domsticas, slo es preciso dar al paciente, precozmente (< 1 hora) leche o agua albuminosa (125-250 mL) y, si tiene molestias digestivas,
administrar un alcalino (almagato).
Slo la ingesta voluntaria de un abono en forma de granos, polvo o lquido concentrado puede precisar una descontaminacin
digestiva (carbn activado), correccin de los trastornos hidroelectrolticos (verificar ionograma) y descartar clnicamente una metahemoglobinemia (presencia de cianosis con pO2 normal); en este ltimo caso, ver el protocolo de metahemoglobina, si fuera
preciso.
Slo los abonos de uso agrcola, o con plaguicidas asociados, o con metales pesados en su composicin, pueden ser tributarios
de un tratamiento especfico.
7.- DOSIS TXICAS. Se precisa una ingesta muy elevada para producir una intoxicacin.
8.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 3 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio.
9.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona se han observado en los ltimos aos varios pacientes con ingesta accidental de estos abonos domsticos, que no han desarrollado nunca manifestaciones clnicas.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. A pesar de su aspecto inofensivo, puede actuar como custico, produciendo lesiones de la
mucosa oral, esofgica y gstrica, con disfagia, odinofagia, epigastralgia, nuseas, vmitos, etc.
Para ms detalles, ver el protocolo de custicos.
293
294
PRODUCTOS TXICOS
ABRILLANTADOR DE MUEBLES
1.- SINNIMOS. Limpiador de muebles
2.- NOMBRES COMERCIALES. Clen muebles, Buff up, Centella, Pronto, Furniture, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Hay abrillantadores de muebles en forma de emulsin, solucin, aerosol y cera en pasta. Los
nicos que en la prctica tienen inters toxicolgico son los lquidos, que contienen aceite de parafina, hidrocarburos, siliconas, perfume, etc.
En general son ms txicos por broncoaspiracin que por ingestin. No son custicos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La ingesta produce sntomas gastrointestinales por irritacin digestiva.
La absorcin de dosis masivas puede llegar a producir hepatotoxicidad y alteraciones neurolgicas.
La broncoaspiracin puede producir una neumona lipoidea grave.
7.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 3 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio, excepto en ingestas masivas.
8.- OBSERVACIONES. Para conocer la composicin exacta de estos productos y precisar la conducta a seguir, contactar con el
Servicio de Informacin Toxicolgica.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Ceras, plastificantes, resinas, polmeros, perfumes, etc.
En general son ms txicos por broncoaspiracin que por ingestin. No son custicos. No confundir estos abrillantadores con los
cristalizadores o pulidores de suelo duro (ver pulidores suelo duro), que son extraordinariamente txicos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La ingesta produce sntomas gastrointestinales por irritacin digestiva.
La ingesta voluntaria de dosis masivas puede llegar a producir trastornos cardacos, renales, del equilibrio cido-base e hipoglucemias.
La broncoaspiracin puede producir una neumona lipoidea grave.
7.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 3 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio, siempre y cuando se
tenga constancia de que el producto no contiene hexafluorosilicatos.
8.- OBSERVACIONES. Para conocer la composicin exacta de estos productos y precisar la conducta a seguir, contactar con el
Servicio de Informacin Toxicolgica.
PRODUCTOS TXICOS
ACACIA FALSA
1.- SINNIMOS. Robinia pseudoacacia, Falsa acacia, Acacia blanca, Acacia espinosa.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. rbol de tronco grueso, de hasta 10 metros de
alto, de ramas espinosas, y que da unas flores blancas en racimos colgantes que
exhalan un perfume agradable. No debe confundirse con la acacia, que es atxica.
Su alcaloide txico es la robina, muy parecida a la ricina, y que se encuentra en la
corteza, las hojas jvenes y las semillas. Las flores (Figura 1) no son txicas.
Las intoxicaciones se suelen producir por el inapropiado uso medicinal de la planta,
o por la ingesta accidental de semillas.
ACEDERA
1.- SINNIMOS. Rumex crispus.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Es una planta vivaz muy comn, que crece
junto a los caminos y en los descampados (Figura 1). Su principio txico ms activo
es el cido oxlico y el oxalato potsico.
Bajo el nombre de acedera hay otras especies (Rumex acetosa, etc.), pero aqu va a
hacerse referencia slo al Rumex crispus, pues en Barcelona ha habido un caso mortal con esta planta.
5.- TRATAMIENTO. El tratamiento se basa en el vaciado gstrico precoz, la administracin de carbn activado y las medidas sintomticas, prestando particular atencin, si
la ingesta ha sido grande, al desarrollo de trastornos metablicos, hepticos y renales.
295
296
PRODUCTOS TXICOS
CIDO ACTICO
1.- SINNIMOS. cido actico glacial
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El cido actico es un lquido incoloro, de olor picante y custico, y que se utiliza para la sntesis de otros productos qumicos.
El cido actico glacial es una forma anhidra, slida y cristalina de cido actico, que se presenta en forma de cristales parecidos al hielo.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En funcin de la concentracin y/o dilucin, se puede comportar como un irritante o como un
custico extraordinariamente corrosivo.
Considere siempre de entrada esta ltima opcin y acuda por ello al protocolo de custicos.
CIDO NTRICO
1.- SINNIMOS. Ntrico
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. cido ntrico
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El cido ntrico es un corrosivo muy potente, que se utiliza en la limpieza interior de caeras
industriales, y que en caso de ingesta o de contacto con la piel, produce lesiones muy parecidas a las del salfumn (ver protocolo de salfumn). El contacto cutneo da lugar a lesiones que van desde el eritema (de aspecto parecido al eritema solar) a la
quemadura profunda. El contacto corneal puede producir lesiones irreversibles.
Adems es voltil y su inhalacin, sobre todo en accidentes laborales (se usa tambin como decapante) al trabajar con el ntrico
inadecuadamente (falta de proteccin, reaccin qumica, escapes por rotura de conducciones), produce una reaccin inflamatoria
broncoalveolar que puede ser leve (tos irritativa) o muy grave (edema pulmonar no cardiognico).
PRODUCTOS TXICOS
ACNITO
1.- SINNIMOS. Aconitum napellus, Napelo, Anapelo, Matalobos de color azul, vedegambre, acnit, matallops blau, tora blava, etc.
6.- COMENTARIOS. En Catalua hubo en 1995 un brote familiar por confusin con planta comestible; uno de los miembros falleci
y otro estuvo ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clnic de Barcelona. En 1997, hubo otro caso ingresado
en la UCI del Hospital de Girona. La muerte puede producirse 1-2 horas postingesta y, superado este perodo de tiempo, el riesgo mortal se reduce sensiblemente.
ADRONCIL
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El Adroncil es un producto que se comercializa con 4 finalidades: lavavajillas a mano, lavavajillas automtico, desengrasante y abrillantador de vajillas (ver cada uno de estos apartados para una informacin adicional) y
contienen tensioactivos no inicos, tensioactivos aninicos, butil glicol, hidrxido potsico, hidrxido sdico, metasilicato, pirofosfatos y agua. Su pH es de 11'5. Se trata pues de un producto medianamente alcalino.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Son similares a las de una intoxicacin por leja (ver leja).
3.- ANALTICA. No se realizan anlisis toxicolgicos en la prctica clnica. En ingestas importantes, descartar la hipocalcemia.
4.- TRATAMIENTO. Es superponible al de una ingesta de lcalis (ver leja), es decir, con dilucin inmediata (agua fra, agua albuminosa fra) y valoracin de la indicacin de una fibrogastroscopia. Posterior proteccin gstrica (almagato o inhibidores de la bomba
de protones). Adems, si la ingesta es importante, al llevar pirofosfatos, deber descartar y tratar la hipocalcemia.
5.- DOSIS TXICAS. Difcil de precisar. Valorar por la clnica del paciente.
6.- DESTINO. Ver protocolo de leja.
7.- COMENTARIOS. En el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona se atendi a una paciente joven que haba ingerido, en
un intento de suicidio, unos 250 ml (?) de Adroncil en su presentacin como desengrasante. La paciente aquejaba slo molestias orofarngeas y a la exploracin haban moderados signos inflamatorios a dicho nivel. Evolucion correctamente con tratamiento sintomtico.
Para conocer la composicin exacta de este producto y precisar la conducta a seguir, contactar con el Servicio de Informacin
Toxicolgica.
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PRODUCTOS TXICOS
AGUARRS
1.- SINNIMOS. Esencia de trementina, Aceite de trementina, Aceite de turpentina, Smil aguarrs, White spirit.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El aguarrs verdadero o esencia de trementina, es una mezcla de hidrocarburos alifticos, hidrocarburos aromticos, terpenos y esencia de trementina, cuya exacta composicin vara segn la marca comercial pero que, en general,
sus principales constituyentes son los pinenos, unos hidrocarburos policclicos ampliamente utilizados como disolventes, en particular
para pinturas. Es un lquido muy voltil y de olor caracterstica.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La consulta habitual en Urgencias es cuando un nio ha sido encontrado "enganchado" a una
botella de aguarrs o se le ha vertido una parte del contenido de una botella en el interior de su boca o desparramado por encima de
su cuerpo, atrado por el olor caracterstico. La duda surge siempre en si el nio ha tragado o no el aguarrs, o si puede haberlo broncoaspirado, o si al inhalarlo puede haberle irritado las vas respiratorias.
Los adultos no escapan tampoco a este tipo de accidentes debido, en general, a que algn inconsciente ha ubicado este disolvente
en una botella de bebida y el paciente la ha ingerido accidentalmente a pesar de su olor tan marcada. La ingesta voluntaria es posible,
pero excepcional.
La ingesta de aguarrs es en general poco grave, porque, la cantidad ingerida es escasa por su olor caracterstica y mal sabor. Hasta
1 ml/Kg se considera que es una ingesta poco grave. Los signos son de irritacin digestiva: pirosis, dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas. El aguarrs no es custico. Ingestas superiores a 1 mL/Kg son consideradas potencialmente graves, porque puede
absorberse una parte y dar signos y sntomas en el SNC: disminucin de la conciencia, coma y convulsiones, hechos que no han sido
jams observados en el Hospital Clnic de Barcelona.
La broncoaspiracin de aguarrs es grave. Produce signos irritativos inmediatos (tos, broncoespasmo), que se pueden traducir en una
neumona lipoidea a las 24 horas. La broncoaspiracin masiva podra originar un distrs respiratorio, pero ste no ha sido nunca observado en el Hospital Clnic, aunque la "neumonitis" leve es relativamente frecuente.
La inhalacin continuada de aguarrs (utilizacin en ambientes cerrados) produce tambin signos irritativos: lagrimeo, rinorrea, tos, broncoespasmo, pero de menos gravedad que la broncoaspiracin.
El aguarrs es tambin irritante por contacto sobre la piel y la mucosa ocular.
6.- DOSIS TXICAS. Orientativamente, 1 ml/Kg. Se considera que 2-3 mL/Kg podran ser fatales. Los nios son ms sensibles que los
adultos.
7.- DESTINO. Se aconseja observar a los pacientes asistomticos durante 6 horas, por si aparecen sntomas.
8.- OBSERVACIONES. En el Hospital Clnico de Barcelona se han observado ingestas de 1,2-1,3 mL/Kg que slo han dado sntomas
digestivos (nuseas y dolor abdominal).
PRODUCTOS TXICOS
ALUCINGENO
1.- SINNIMOS. LSD, Trip, Tripy, Micropunto, etc.
Existe un gran confusionismo terminolgico con todas estas substancias recreativas, de modo que un mismo nombre popular (tripy,)
puede hacer referencia a principios activos diferentes. La descripcin que aqu se hace es genrica para todos los alucingenos. Si se
sabe el agente responsable, acudir al protocolo especfico (por ejemplo, el de LSD).
Una alucinacin es una percepcin sensorial inexistente, que puede ser visual, auditiva o tctil. A veces, la percepcin es real, pero se
deforma y altera, recibiendo en este caso el nombre de disestesia. Las alucinaciones implican inevitablemente, que el paciente va a
presentar secundariamente trastornos del pensamiento y de la conducta y, con frecuencia, una actitud agresiva. Las alucinaciones ms
frecuentes, tras el consumo de este tipo de substancias, son visuales.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Algunos medicamentos comercializados (ver luego) pueden producir, como efecto adverso, alucinaciones.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El mecanismo fisiopatolgico que genera alucinaciones es una alteracin en los neurotransmisores del SNC, y muy en particular la serotonina.
Mltiples substancias naturales y sintticas (Tabla 1), pueden dar lugar a alucinaciones. Puede hacerse un diagnstico diferencial,
tomando como elementos diferenciales la presencia de signos simpticomimticos (midriasis, taquicardia, taquipnea, hipertensin, sudoracin, hiperactividad, fiebre, pilo ereccin), o signos anticolinrgicos (midriasis, taquicardia, desorientacin, agitacin, piel y boca
muy seca, hipoperistaltismo, retencin urinaria y fecal).
Anfetaminas
Drogas de diseo (xtasis o MDMA, metanfetamina, etc.)
Cocana
Mezcalina
Peyote
Antihistamnicos
Antidepresivos tricclicos
Neurolpticos
Plantas como Atropa belladonna, Datura stramonium, Hyosciamus niger, Hyosciamus
album, Mandragora officinarum, Lycium halimifolium, etc,
LSD
Psilocina
Psilocibina
Fenciclidina
Benzidamina
Ketamina
Cannabis
Pentazocina y anlogos de la meperidina
Mate (Ilex paraguayensis)
Mezclas de psicofrmacos: propoxifeno + fluoxetina
- Abstinencia alcohlica
- Abstinencia a psicofrmacos: benzodiacepinas, barbitricos, clometiazol y otros.
Psicosis
Epilepsia
Edema cerebral
Meningoencefalitis
Hipoxia
Hipercapnia
Hipoglucemia
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El sntoma que da origen al sndrome es la alucinacin, y que puede acompaarse de otras manifestaciones inducidas, o no, por el mismo txico. As pueden verse un sndrome simpaticomimtico o anticolinrgico (ver antes).
Los enfermos suelen estar despiertos e hiperalertas, perplejos, con respuestas exageradas frente a los estmulos. Suele mostrarse eufrico pero lbil emocionalmente. Tambin puede desencadenarse una reaccin de pnico, con gran ansiedad, aprehensin, agitacin y
agresividad. Algunos txicos que provocan alucinaciones, tambin pueden hacer convulsionar. El episodio suele resolverse espontneamente en 6-12 horas.
La agitacin puede acompaarse de fiebre y rabdomilisis.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Tiene inters para confirmar la presencia de frmacos o drogas de abuso, aunque son substancia
que no suelen cuantificarse con carcter de Urgencia. Algunas substancia de origen vegetal, como las plantas ya citadas o algunas
setas, no se pueden identificar en anlisis toxicolgicos rutinarios.
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PRODUCTOS TXICOS
6.- TRATAMIENTO. Descartar la hipoglucemia, medir las constantes clnicas e intente tomar la temperatura.
Colocar al paciente en un box cerrado pero bajo control visual, reduciendo los estmulos externos (auditivos, visuales y tctiles) y tratando de tranquilizar al paciente explicndole que est (probablemente) bajo los efectos de una substancia y que mejorar
progresivamente.
Si la situacin es incontrolable deber recurrir a la contencin mecnica y/o farmacolgica. Para esta ltima, lo ms seguro y eficaz son
las benzodiacepinas: midazolam o diazepam, 5 mg iv lento, repetibles a los 5 minutos o cuando sea necesario. Si est seguro que el
cuadro es anticolinrgico, puede usar fisostigmina o eserina: 1 mg iv lento y bajo control electrocadiogrfico, repetible a los 5 minutos
o cuando sea necesario. Si predomina la sintomatologa psictica, puede utilizar haloperidol: 5 mg intramuscular o en 100 mL de suero
fisiolgico, a pasar por va iv en 15 minutos.
Si la ingesta ha sido reciente, puede plantearse algn mtodo de descontaminacin digestiva, pero cuando estos enfermos llegan al
Hospital normalmente hace ya ms de 2 horas desde la ingesta y no suele estar indicada. Estos txicos suelen absorberse con rapidez, excepto los anticolinrgicos, y la situacin del enfermo dificulta enormemente cualquier medida. En ningn caso est indicada la
depuracin renal o extrarrenal.
Algunos pacientes pueden convulsionar, lo que refuerza la indicacin de las benzodiacepinas.
La hiperventilacin, la sudoracin, los vmitos y la falta de ingesta puede acompaarse de hemoconcentracin e hipotensin, que responden bien al aporte de lquidos.
La fiebre es frecuente y cede con la sedacin. En caso de fiebre, intente evitar el uso de neurolpticos.
La hipertensin y la taquicardia suelen tambin ceder con la sedacin, pero en caso contrario no utilice beta-bloqueantes, en particular si el paciente ha consumido cocana.
7.- DOSIS TXICAS. Son muy variables segn la substancia, pero la muerte es excepcional.
8.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 6 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En caso de ingesta voluntaria, pueden producir un estado de intoxicacin etlica y generar sntomas de irritacin gastrointestinal.
La ingesta de alcohol isoproplico puede dar acidosis metablica con cetonemia y cetonuria. La presencia de glicoles podr generar
acidosis metablica, sin cetonemia ni cetonuria.
Pueden provocar hipoglucemias.
Slo las ingestas masivas podran llegar a producir una insuficiencia renal.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede la analtica toxicolgica salvo en caso de coma (etanol, isopropanol) o de acidosis metablica (etilenglicol).
En los enfermos sintomticos, practicar glicemia, ionograma, equilibrio cido-base y cetonemia-cetonuria.
5.- TRATAMIENTO. La absorcin es rpida (1 hora), por lo que no suelen proceder medidas de descontaminacin digestiva a menos
que la ingesta haya sido importante (> 1 mL/Kg). Mantener en observacin 2-3 horas. El resto de tratamiento es habitualmente sintomtico.
PRODUCTOS TXICOS
AMIODARONA
1.- SINNIMOS. Antiarrtmicos del grupo III1
2.- NOMBRES COMERCIALES. Trangorex.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Dosis de 2,6 a 8 g, slo producen una ligera bradicardia y prolongacin del QT, permaneciendo el paciente en general asintomtico.
Dosis mayores inducen bradicardia, bloqueos de conduccin e hipotensin, especialmente si el paciente ya estaba tomando el frmaco. El enfermo tambin puede aquejar malestar, temblores, incoordinacin, sudacin, nuseas y vmitos.
El inicio de estas manifestaciones puede ser tardo, por lo que la observacin habr de mantenerse durante 24 horas.
El efecto adverso ms frecuente de la administracin iv de amiodarona es la hipotensin, pero tambin se han descrito hepatitis txicas.
Siendo un frmaco relativamente seguro en la intoxicacin aguda, la amiodarona ha adquirido mala reputacin toxicolgica por sus
efectos a largo plazo, an a dosis teraputicas: pigmentacin corneal y trastornos de la visin, fotosensibilizacin cutnea, fibrosis
pulmonar, neuropatas centrales y perifricas, hiper e hipotiroidismo, pero estos efectos secundarios no se observan en las intoxicaciones agudas.
AMONACO
1.- SINNIMOS. NH3, Sal amonaca.
2.- COMPONENTES TXICOS. El amoniaco es, de hecho, un gas, pero comercialmente se distribuye como una disolucin acuosa al 10-35%, muy voltil. Es un
producto alcalino, con un pH no demasiado elevado, de 11-12, pero que al contactar con la piel y mucosas se hidrata ms y se puede comportar, segn la
concentracin previa a la que se encontrase, como un custico muy corrosivo.
Adems de su popular uso domstico, el amonaco se utiliza tambin como refrigerante, fertilizante, en explosivos y en otras industrias (acero, qumica, etc.).
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PRODUCTOS TXICOS
recordando que la emanacin de sus vapores (ya sea una inhalacin directa o bien de los gases que provienen de la reaccin qumica con el contenido gstrico) puede provocar signos inflamatorios respiratorios.
D) Contacto ocular: Riesgo de queratoconjuntivitis grave, con secuelas en la crnea.
E) Contacto cutneo: Si el contacto es prolongado, puede producir quemaduras graves.
4.- TRATAMIENTO.
A) Inhalacin simple: Tratamiento sintomtico si precisa (broncodilatadores, oxigenoterapia, etc.), pero mantener en observacin
durante 6-8 horas ya que puede aparecer tardamente un broncoespasmo o un edema pulmonar no cardigeno.
B) Inhalacin de la mezcla de amonaco con leja: Ver el protocolo de intoxicacin por Cloro.
C) Ingesta: Ver el protocolo de Custicos.
D) Contacto ocular: Ver el protocolo de Custicos
E) Contacto cutneo: Ver el protocolo de Custicos
ANMONAS
1.- SINNIMOS. Actinias
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Las anmonas y actinias son animales marinos
de aspecto caracterstico, dotadas de unos tentculos prensores parcialmente retrctiles y con cnidocistos, las mismas clulas que tienen las medusas, y que sirven tanto
para la defensa como la captura de presas, adems de ser capaces de inocular un
lquido txico urticariforme.
Miden de 10 a 20 cm y su aspecto floral y ligero las hace de apariencia inofensiva.
Suelen estar adheridas a las rocas, y los accidentes se producen al contactar con
ellas durante un bao de mar. El contacto con los tentculos es casi siempre ocasional cuando se nada muy cerca de las rocas. Las especies ms comunes son la
anmona comn (Anemonia sulcata, Figura 1) y la actinia (Actinia cari).
Adems de estos organismos, hay otros cnidarios que tambin se encuentran adheridos a las rocas, los hidrozoos, que tienen el aspecto de pequeas plumas y que
causan el mismo tipo de efecto urticante que las medusas. Entre los hidrozoos hay
una gran variedad de especies, pero las que causan ms casos de picaduras son del
grupo de los plumulridos.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las lesiones que se presentan al entrar en contacto con estos cnidarios suelen ser menos importantes que las producidas por las
medusas. Se caracterizan por una sensacin dolorosa y quemante, con eritema, prurito y reaccin urticariforme. Excepcionalmente puede estar presente una
sintomatologa sistmica con nuseas, vmitos, postracin, etc. Se han descrito
casos mortales debido a una hepatitis fulminante.
PRODUCTOS TXICOS
ANFETAMINAS
1.- SINNIMOS. Estos productos son derivados de la molcula de la anfetamina y son el mejor ejemplo de las denominadas drogas de diseo. Se presentan en forma de comprimidos con anagramas como los que se muestran en la Figura, y se conocen en
el argot con nombre diversos como "xtasis", "Eva", "Adn", "canal plus", "Pinocho", bad boys, estatuas de la libertad, Mitsubishi,
ice, etc.. (Figura 1). Cada ao hay nuevos nombres, porque los consumidores buscan nuevas sensaciones y, por
tanto, nuevas substancias, pero en la prctica todos los derivados anfetamnicos se comportan igual. A veces se conoce
con el nombre de speed a la anfetamina, a las drogas de
diseo, o a la mezcla de anfetaminas y cocana, aunque por
speed muchos consumidores se refieren tambin al LSD.
En realidad, las anfetaminas son un grupo de frmacos
(anfetamina, dexa-anfetamina, etc.) que se haban utilizado
como anorexgenos y en el tratamiento de la depresin, pero
que debido a sus efectos secundarios han sido abandonaFIGURA 1.- DIVERSOS COMPRIMIDOS DE XTASIS CONTENIENDO CANTIDADES VARIABLES DE MDMA Y OTROS DERIVADOS ANFETAMNICOS Y APORTADAS POR PACIENTES
dos, aunque persisten en la farmacopea espaola con
ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL CLNIC DE BARCELONA.
indicaciones muy concretas (narcolepsia, etc.).
Las drogas de diseo son unos derivados anfetamnicos ilegales (MDA, MDMA, MEA, etc.), que se han introducido como droga de abuso para
consumo por va oral, y que son muy populares en nuestro pas utilizndose en discotecas, fiestas, etc. como psicoestimulantes.
Las drogas de diseo pueden ir cortadas con diversos adulterantes: cafena, efedrina, simpticomimticos varios, lidocana, azcar, etc.
Conviene recordar que los consumidores de drogas de diseo pueden haber asociado otros consumos: alcohol etlico, cannabis, etc.
El llamado xtasis-lquido no tiene nada que ver con estos anfetamnicos. Vea el protocolo de xtasis lquido.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Algunos medicamentos que han estado comercializados en Espaa se comportan, a efectos toxicolgicos, como anfetamnicos:
Ponderal (fenfluramina), Rubifen (metilfenidato), etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Anfetaminas y sus derivados: MDMA (metileno-dioximetil-anfetamina), MDEA (metileno-dioxi-etil-anfetamina), MDA (metileno-dioxi-anfetamina),
PMA (metoxi-anfetamina), PMMA (metoxi-metil-anfetamina), metanfetamina, etc.
FIGURA 2.- PIPA ARTESANAL PARA FUMAR METANFETAMINA. DISPONIBLE EN: http://commons.wikimedia.
org/wiki/File:Homemade_Crystal_Meth_Bong.jpg
Manifestaciones
Sntomas generales
Inquietud, ansiedad, hiperventilacin, hiperactividad, lenguaje atropellado, cefalea, mareos e inestabilidad, agitacin, conducta psictica
con ideacin delirante autoreferencial, agresividad, midriasis y convulsiones tnicas o tnico-clnicas, que en algunos casos podra
evolucionar con rapidez hacia la depresin de la conciencia (en este caso indica gravedad). Algunos pacientes pueden presentar
alucinaciones y otros aquejan dificultades en la fijacin de la mirada, o mirada fija en una direccin, o distonas del cuello o extremidades.
A veces se observa un Babinsky bilateral. Hay riesgo de AVC hemorrgico en caso de crisis hipertensiva severa. Algunos pacientes
pueden desarrollar edema cerebral, a veces asociado a una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; este edema cerebral debe
sospecharse en pacientes desorientados, agitados o en coma, especialmente si cursan con trastornos hidroelectrolticos.
Muscular
Temblores, subsaltos musculares, contracturas (tpica en el maxilar inferior) e hipertona muscular. A veces movimientos mandibulares
continuos en forma de mascar chicle.
Cardiovascular
Taquicardia (> 150 pm), hipertensin arterial y arritmias cardacas. Algunos pacientes se hipotensionan (signo de gravedad). Se han
descrito la diseccin artica, el shock y el infarto de miocardio.
Digestivo
Otras
Hipertermia (> 40C es un signo de gravedad). Sudoracin. Rash cutneo. Disuria. Retencin urinaria. Rabdomilisis y fracaso renal
secundario.
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PRODUCTOS TXICOS
Los pacientes consultan a Urgencias 2-3 horas despus del consumo y, con frecuencia, la clnica no guarda relacin con la dosis.
La Tabla 1 muestra las principales manifestaciones.
En la analtica general puede detectarse una hiponatremia por dos motivos: una secrecin inadecuada de hormona anti-diurtica o
por un efecto dilucional de un consumo excesivo de agua. Tambin puede darse una situacin de hipernatremia por deshidratacin. Puede haber hipopotasemia o hiperpotasemia (rabdomilisis + insuficiencia renal). En el equilibrio cido-base, la alcalosis
respiratoria aislada es frecuente. En cambio, la acidosis metablica, que suele ser hiperlactacidmica, es un signo de gravedad. El
hemograma suele mostrar una tendencia a la hemoconcentracin y es frecuente la leucocitosis. En las pruebas de coagulacin
podra observarse una CID en caso de rabdomilisis o hipertermia severa (signo de gravedad).
La midriasis, la taquicardia, la hipertensin arterial, la ansiedad y, a veces, la agitacin, son muy caractersticas y acompaan a casi
todos los enfermos que acuden a Urgencias. La vida media de estas substancias es de unas 12-18 horas, por lo que es de prever que el cuadro clnico vaya cediendo espontneamente en menos de 24 horas.
Algunos pacientes pueden desarrollar, por idiosincrasia, un sndrome muy parecido al maligno por neurolpticos o a la hipertermia
maligna o al golpe de calor, caracterizado por fiebre > 40C, rigidez muscular, rabdomilisis y depresin de la conciencia, que en
los casos muy graves se acompaa de coagulacin intravascular diseminada y fallo multiorgnico, y que tiene muy mal pronstico,
ya que el paciente puede fallecer en menos de 24 horas. Otros pacientes, sin haber presentado un cuadro de intoxicacin aguda,
pueden desarrollar a los pocos das de haber consumido estas drogas de diseo, tambin por idiosincrasia, una hepatitis indistinguible clnicamente de una hepatitis vrica, y que puede ser grave y evolucionar a la hepatitis fulminante.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Las anfetaminas y sus derivados, pueden ser identificadas en orina, pero no cuantificadas. Segn
el tipo de anfetamina consumido, el test rpido de enzimo-inmunoensayo, podra ser negativo. En este caso, solicitar un screening
general ya que, adems, es muy frecuente el policonsumo. Tambin existen falsos positivos en las tcnicas de enzimo-inmunoensayo en caso de ingesta o administracin de diversos frmacos antigripales, hipotensores (labetalol), etc., por lo que estos
resultados han de ser interpretados con cautela.
6.- TRATAMIENTO. Tomar las constantes clnicas del paciente (incluyendo la temperatura) y proceder sintomticamente en caso
necesario.
Practicar un ECG y, en los casos graves, deje al paciente monitorizado mientras se prosigue la exploracin y observacin.
Solicitar hemograma, bioqumica, funcin heptica y renal, CPK, equilibrio cido-base y pruebas de coagulacin.
En caso de ingesta oral reciente (menos de 2 horas) procede la descontaminacin digestiva, administrando una dosis de carbn
activado. Como hay riesgo de convulsiones, la ipeca est contraindicada. El lavado gstrico es una alternativa y/o complemento al
carbn activado, sobre todo si el paciente ha convulsionado o tiene trastornos de la conciencia. Si se realiza un lavado, antes de
retirar la sonda introducir el carbn a la misma dosis.
Aunque la diuresis forzada cida, la dilisis peritoneal y la hemodilisis han sido utilizadas en esta intoxicacin, la eficacia clnica de
estos procedimientos no ha sido probada. Adems, la acidificacin de la orina puede precipitar un fracaso renal agudo en presencia de una mioglobinuria.
Corregir los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base.
La hipotensin requiere expansores plasmticos y vasopresores (dopamina) en caso necesario.
La crisis hipertensiva puede intentar controlarse inicialmente con nifedipina. Si fracasa, el nitroprusiato o el labetalol son los frmacos de eleccin.
La taquicardia extrema y las arritmias ventriculares pueden controlarse con betabloqueantes, en particular el labetalol.
Los beta-bloqueantes estaran contraindicados si el paciente ha consumido tambin cocana.
La ansiedad y la hiperactividad precisan benzodiacepinas (diazepam 5-10 mg por va oral o sublingual, midazolam 5-10 mg IM) si
predomina la ansiedad y a los neurolpticos atpicos si predomina la agitacin y la conducta psictica. Rehuya de los neurolpticos si el paciente tiene fiebre.
En caso de agitacin, las benzodiacepinas (p.e., diazepam 10 mg, iv, lento) son el frmaco de eleccin, repitindose la dosis en
funcin de necesidades..
Para las convulsiones clonazepam, diazepam o fenitona.
En el paciente intubado y ventilado que precise relajacin muscular, el atracurium es el frmaco de eleccin.
La hipertermia debe reducirse mediante refrigeracin externa (baos de agua y hielo) y paracetamol (si no hay sospecha de hepatotoxicidad). El golpe de calor acompaado de rigidez muscular podra precisar un tratamiento con dantroleno similar al del
sndrome maligno por neurolpticos (ver protocolo de neurolptico maligno).
Las anfetaminas carecen de antdoto.
7.- DOSIS TXICAS. Se han descrito casos mortales con ingestas de 1,3 mg/Kg de metanfetamina, pero como es muy difcil saber
lo que llevan las pastillas que circulan ilegalmente (habitualmente unos 100 mg), se considera como dosis txica aqulla que provoca manifestaciones clnicas.
En la prctica el consumo de 1-2 pastillas produce sntomas leves, el de 3-5 pastillas intoxicaciones agudas, y el de 10-15 podra
ser mortal. Se han descrito reacciones mortales, por hipersensibilidad, con una sola pastilla.
8.- DESTINO. Una ingesta de anfetaminas que consulta a un Servicio de Urgencias indica siempre gravedad. Mantenga una observacin mnima de 12 horas.
PRODUCTOS TXICOS
ANILINA
1.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La anilina se utiliza en la industria de los tintes y colorantes, caucho, goma, productos de fotografa, isocianatos, medicamentos y productos agrcolas.
Es un producto muy txico, que se absorbe a travs de la piel, aparato respiratorio y va digestiva y que puede llegar a causar la
muerte.
Los signos y sntomas corresponden a la formacin de metahemoglobina (ver metahemoglobinizantes).
2.- ANALTICA TOXICOLGICA. La anilina no se identifica analticamente, pero s su principal efecto txico: la formacin de metahemoglobina
ANTABUS
1.- SINNIMOS. Disulfiram, Cianamida clcica, Carbimida.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Colme, Antabus.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Cianamida clcica
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Hay que considerar 3 situaciones completamente diferentes: la intoxicacin aguda por disulfiram o cianamida clcica, la "intoxicacin crnica" y la interaccin disulfiram/cianamida + etanol que se conoce como efecto
Antabs.
INTOXICACION AGUDA POR CIANAMIDA o DISULFIRAM: Muy poco frecuente. En los nios se han descrito vmitos, letargia,
taquipnea, taquicardia, ataxia, hipotona, miosis, convulsiones, cetosis y coma a las 12 horas de haber ingerido unos 3 g de disulfiram. En los adultos pueden haber agitacin, alucinaciones, coreoatetosis, parkinsonismo, hipotensin y coma.
INTOXICACION CRONICA POR CIANAMIDA O DISULFIRAM: Tras varias semanas de estar tomando el frmaco, se han descrito cefaleas, estupor, convulsiones, neuropata, psicosis, dermatitis, trastornos gastrointestinales y hepticos, probablemente por
un mecanismo de hipersensibilidad.
INTERACCION CIANAMIDA/DISULFIRAM + ALCOHOL: Casi seguro que es esta la causa por la que est consultando este protocolo. La situacin ms caracterstica es la de un alcohlico crnico, en tratamiento de deshabituacin con cianamida o
disulfiram, que ingiere bebidas alcohlicas. En este caso, el cuadro clnico deriva de que el disulfiram ha inhibido la enzima acetaldehdo-deshidrogenasa, permitiendo el acmulo de acetaldehdo. Los sntomas incluyen (tras ingerir > 7 mL de etanol) un flash
cutneo (predominio facial), cefalea pulstil, disnea, ansiedad, temblores, vrtigo, nuseas, vmitos, hipotensin, confusin y
malestar general, que aparecen entre los 10 y 60 minutos despus de la ingesta de la bebida alcohlica, y que se van a resolver espontneamente en 2-4 horas. Algunos casos graves pueden complicarse con sncope, convulsiones, arritmias e incluso
infarto de miocardio y accidentes vasculares cerebrales. Se han descrito interacciones mortales.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Ni el disulfiram ni el acetaldehdo se determinan en los laboratorios de anlisis clnicos. El etanol
s es cuantificable, pero su concentracin no se correlaciona con la clnica.
6.- TRATAMIENTO.
La intoxicacin aguda requiere descontaminacin digestiva. La ipecacuana esta contraindicada porque la frmula magistral ms
utilizada en nuestro medio contiene 0,65 g de etanol puro en cada botella. Por lo tanto, hay que optar por el lavado gstrico o
por la administracin de 25 g de carbn activado. A veces los vmitos son tan importantes que hacen innecesario el lavado y el
uso del carbn. No hay antdoto y no hay que aplicar depuracin renal ni extrarrenal.
La intoxicacin crnica requiere la retirada del frmaco y un tratamiento de soporte.
La interaccin con el alcohol tiene un tratamiento especfico, que es el fomepizol (un inhibidor de la enzima alcohol-deshidrogenasa) que evita la formacin de acetaldehdo, pero que slo se utilizar en casos graves: 15 mg/Kg en 100 mL de suero
fisiolgico a pasar en 30 minutos. Este antdoto slo tiene sentido si la concentracin de etanol en sangre es superior a 0,1 g/L.
Se ha sugerido tambin el uso de vitamina C y antihistamnicos, pero no hay base cientfica para ello. El paciente recibir adems tratamiento sintomtico (metoclopramida si vmitos, expansores plasmticos si hipotensin, etc.). No estn indicadas
medidas de descontaminacin digestiva puesto que la presencia de la interaccin indica que el alcohol ya se ha absorbido.
En caso de agitacin, los neurolpticos estn contraindicados porque potencian la hipotensin.
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PRODUCTOS TXICOS
Si un enfermo est muy hipotenso y no responde a la posicin en Trendelemburg y al aporte de lquidos, es preferible la norepinefrina a la dopamina.
Debe mantenerse la observacin hospitalaria mientras el paciente est sintomtico. Un ECG es necesario para descartar la isquemia miocrdica.
En ningn caso se administrar jarabe de ipeca.
7.- DOSIS TXICAS. La dosis txica de disulfiram tomado de forma aislada es de unos 2 g en el nio y de 6 g en el adulto. La dosis
de etanol que puede producir sntomas en un paciente que est en tratamiento con inhibidores de la acetaldehdo-deshidrogenasa es de tan slo 7 g.
8.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 6 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio.
9.- COMENTARIOS. La interaccin alcohol-antabus es mas grave de lo que parece. En enfermos sintomticos, debe mantenerse
una observacin de al menos 24 horas.
Otras muchas substancias pueden dar estas reacciones tipo Antabs con el alcohol, porque tambin inhiben la acetaldehdo deshidrogenasa: metronidazol, carbamatos, el hongo Coprinus atramentarius, cefalosporinas, sulfonilureas, griseofulvina, tricloroetileno, etc.
Piense tambin en que, adems de las bebidas alcohlicas, llevan etanol: el jarabe de ipecacuana (por eso est contraindicado en
esta intoxicacin), las lociones para despus del afeitado, las colonias y perfumes, el alcohol de farmacia, los jarabes para la tos,
el vinagre, la nitroglicerina para uso iv, etc.
Hace unos aos, en Hospitalet de Llobregat (Barcelona), se atribuyeron varios casos de muerte a una mujer que suministraba cianamida a familiares y vecinos con nimo de hurto (el caso de la viuda negra).
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los antiarrtmos de clase IV (bloqueantes de los canales del calcio), constituyen un grupo de
frmacos de importancia epidemiolgica creciente. Son intoxicaciones potencialmente graves por su accin vasodilatadora perifrica y sus efectos inotrpico, cronotrpico y batmotrpico negativos, que conducen a un shock mixto: vasopljico y cardiognico,
que suele tardar varias horas en aparecer. Con el verapamilo predomina los efectos sobre el automatismo, conduccin y contraccin, mientras que con el nifedipino domina la vasodilatacin, o con el diltiazem la accin es mixta.
En las presentaciones farmacuticas de tipo "retard" se puede retrasar hasta 6-12 horas la aparicin de signos y sntomas graves,
por lo que se debe prolongar la observacin en el Servicio de Urgencias, an en enfermos asintomticos.
El rgano diana es el aparato cardiovascular: bradicardia, trastornos de conduccin e hipotensin y, en casos graves, bloqueo AV
completo, shock y riesgo de asistolia.
Cuando estn presentes, estas alteraciones cardiocirculatorias, suelen durar 2-3 das, y pueden llevar asociados problemas secundarios de hipoperfusin tisular, muy en particular a nivel renal.
Se han descrito trastornos neurolgicos (depresin de la conciencia, convulsiones), de origen txico o secundarios tambin a la
hipoperfusin tisular.
Las nuseas y vmitos, y el leo paraltico, son muy frecuentes. Tambin se han descrito hiper e hipoglucemias y edema agudo de
pulmn no cardiognico. La hiperglicemia inicial o evolutiva es considerada un factor de gravedad y de mal pronstico, ya que la
secrecin de insulina es un proceso dependiente de canales de calcio.
Algunas presentaciones farmacuticas son radio-opacas y por tanto visibles en una radiografa simple.
PRODUCTOS TXICOS
Hipotensin/Shock:
Ingreso en Cuidados Intensivos para colocar catter de Swan-Ganz y evaluar si hay ms componente de vasoplejia o de bajo
gasto.
Decbito supino y ligera elevacin de EEII, si el paciente lo tolera.
Aumentar la volemia con suero fisiolgico, gelofundina, etc, mientras la PVC y el posible edema pulmonar lo permitan.
- Una vez corregida o descartada la hipovolemia, iniciar la perfusin intravenosa continua de un frmaco vasoactivo. Como inicialmente no va a saber si predomina el efecto txico de vasodilatacin (lo cual precisara un -1-adrenrgico) o de depresin
miocrdica (lo que precisara un -1-adrenrgico), se aconseja como frmaco de primera eleccin a la NOREPINEFRINA a la
dosis inicial de 0,5 mcg/Kg/min, que puede irse subiendo en funcin de necesidades (algunos pacientes pueden precisar 12
mcg/Kg/min o ms)2.
- En estos casos de hipotensin/shock, a la norepinefrina debe asocirsele una perfusin de DOBUTAMINA para mejorar el
gasto cardaco que, con toda probabilidad, estar bajo. Iniciar a 10 mcg/Kg/min, que puede irse subiendo en funcin de necesidades (algunos pacientes pueden precisar 25 mcg/Kg/min). No iniciar la perfusin de dobutamina antes de instaurada la
perfusin de norepinefrina3.
- En los casos de hipotensin/shock con mala perfusin renal (oligo-anuria), puede asociarse a la combinacin
norepinefrina/dobutamina otro frmaco con el objetivo de mejorar el flujo renal: la dopamina4 a dosis bajas, inferiores a 2
mcg/Kg/min.
- En los pacientes hipotensos o bradicrdicos, se recomienda tambin la administracin i.v. lenta, en 5 minutos, de cloruro clcico, 1 g cada 15 minutos, hasta un mximo de 4 g en la primera hora. Suspender la administracin de calcio si la calcemia
es > 10,5 mg/dL, o el calcio inico es > 1,3 mmol/L, o es ineficaz pasada la primera hora, o hay trastornos ECG compatibles
con hipercalcemia (acortamiento QT), o se ha resuelto la hipotensin/shock. Si hay respuesta, puede mantenerse una infusin
continua de 2 g/hora, con las limitaciones antes mencionadas. Si se sospecha que adems de los antagonistas del calcio hay
una sobredosificacin de digoxina, el cloruro clcico est contraindicado.
- La glucosa/insulina ha ganado terreno en los ltimos aos para el tratamiento del shock. Corregir la hipoglicemia y la hipopotasemia, si estn presentes, e iniciar perfusin de insulina (0,5 unidades/Kg/hora), glucosa (15 g/hora) y potasio, para conseguir
glicemias de 110-150 mg/dL y kaliemias de 3,8-4 mEq/L. Si no se normaliza la presin arterial al cabo de una hora, la perfusin de insulina puede subirse progresivamente hasta 2 unidades/Kg/hora y la de glucosa hasta 30 g/hora. Control estrecho
de las concentraciones de glucosa y potasio. Restablecida la hemodinmica, reduccin progresiva de frmacos vasoactivos y
posteriormente de la perfusin de glucosa/insulina.
- En situacin de shock refractario, las emulsiones lipdicas (Intralipid al 20%) han aportado resultados espectaculares, aunque
la experiencia clnica es muy limitada. Se utiliza una dosis de carga de 100 mL en 20 minutos, seguida de una perfusin contnua de 0,5 mL/Kg/hora.
Corregir la bradicardia, si est presente.
Bradicardia: Se trata slo si es sintomtica. En general, si es inferior a 40 latidos/min, puede contribuir al bajo gasto cardaco. En
este caso:
Puede ensayarse la atropina (1 mg/iv), repetibles cada 2-3 minutos; es posible que el enfermo no responda, por lo que tras 3
dosis de prueba se suspendera su administracin.
Si fracasa la atropina, el siguiente frmaco es la administracin i.v. lenta, en 5 minutos, de cloruro clcico, 1 g cada 15 minutos, hasta un mximo de 4 g en la primera hora. Suspender la administracin de calcio si la calcemia es > 10,5 mg/dL, o el calcio
inico es > 1,3 mmol/L, o es ineficaz pasada la primera hora, o hay trastornos ECG compatibles con hipercalcemia (acortamiento QT), o se ha resuelto la bradicardia. Si hay respuesta, puede mantenerse una infusin contnua de 2 g/hora, con las limitaciones
antes mencionadas. Si el paciente no hubiese respondido a la atropina, puede que lo haga tras haber administrado calcio. Si se
sospecha que adems de los antagonistas del calcio hay una sobredosificacin de digoxina, el cloruro clcico est contraindicado.
Si tambin fracasa el calcio, utilizar una perfusin contnua de isoproterenol a la dosis inicial de 0,01 mcg/Kg/min5, que puede
irse subiendo en funcin de necesidades (algunos pacientes pueden precisar 0,5 mcg/Kg/min).
Cuando todas estas medidas farmacolgicas fracasan para subir la frecuencia cardiaca, ser necesario un marcapasos cardaco, externo o interno temporal.
Otras opciones en caso de shock/bradicardia refractarios a las medidas citadas previamente: En algunos pacientes con
hipotensin resistente, se ha ensayado tambin el glucagn (ver dosis en el protocolo de beta-bloqueantes) y la aminofilina, pero
la experiencia en nuestro Hospital ha sido de mejora fugaz o de fracaso teraputico. En otros Hospitales, algunos pacientes en
shock refractario han sido tratados con un baln de contrapulsacin, y en casos extremos se ha utilizado tambin el by-pass cardiopulmonar. Tambin se han ensayado con resultados contradictorios, o estn en fase de investigacin, tratamientos con
levosimendn, 4-aminopiridina, bay-k-8644, amrinona, digoxina, etc.
Otras medidas teraputicas: El resto de medidas son sintomticas (benzodiacepinas para las convulsiones, oxigenoterapia o ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria, etc.). La teraputica con depuracin renal o extrarrenal es ineficaz.
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PRODUCTOS TXICOS
9.- COMENTARIOS. La experiencia en el Hospital Clnic de Barcelona es que con la dopamina se obtiene una mala respuesta en
caso de hipotensin y que, por ello, es preciso ir directamente a la norepinefrina como vasopresor de primera eleccin; la epinefrina podra ser otra opcin.
2 La solucin estndar para perfundir norepinefrina se prepara con 10 mg de norepinefrina en 50 mL de glucosado al 5%. La perfusin se inicia a 10 mL/hora, que equivalen a 0,5 mcg/Kg/min para un individuo de 66 Kg.
3 La solucin estndar para perfundir dobutamina se prepara con 1 g de dobutamina en 250 mL de glucosado al 5%. La perfusin se inicia a 10 mL/hora, que equivalen a 10 mcg/Kg/min para un individuo de 66 Kg.
4 La solucin estndar para perfundir dopamina se prepara con 1 g de dopamina en 250 mL de glucosado al 5%. La perfusin se instaura a 1 mL/hora en menores de
66 Kg y 2 mL/hora en mayores de 66 Kg que equivalen a 1-2 mcg/Kg/min.
5 La solucin estndar para perfundir isoproterenol se prepara con 1 mg de isoproterenol en 250 mL de glucosado al 5%. La perfusin se instaura a 10 mL/hora, que
equivalen a 0,01 mcg/Kg/min para un individuo de 66 Kg.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar depositado en un
envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos.
En caso de ingesta, los sntomas son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No tienen capacidad custica, a menos que se ingiriese en forma de pastilla y sta quedase
transitoriamente adherida al esfago.
Por contener secuestrantes inicos, pueden provocar hipocalcemia e hipomagnesemia, con repercusiones neurolgicas y cardiovasculares.
La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumona o un edema pulmonar no cardigeno, con grave
insuficiencia respiratoria. Prestar pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la
deglucin, o con sntomas a este nivel.
El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve.
No confundir estos productos para la ropa con los limpiadores anticalcareos para electrodomsticos o superficies duras, que son
muy custicos (ver protocolo de limpia-cal)
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Estos productos no se analizan directamente, pero es necesario solicitar siempre las concentraciones inicas de calcio, magnesio y potasio, as como un hematocrito.
6.- TRATAMIENTO. Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto en la cavidad oral.
En caso de ingesta, diluya el contenido gstrico con un vaso de agua albuminosa, leche o agua fra (125 ml), slo si el paciente es
visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca esta contraindicada. El lavado gstrico esta contraindicado. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Si ha habido una
gran ingesta voluntaria (> 1 ml/kg), coloque una sonda nasogstrica y aspire sin lavado.
Valore y reponga, en caso necesario, las alteraciones inicas, en particular de calcio y magnesio. En el paciente sintomtico, djelo 4-6 horas en observacin, con dieta famis. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o
diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control analtico hidroelectroltico, reponiendo las prdidas.
Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar anticidos de forma ambulatoria, durante 48 horas.
Incluso en el paciente asintomtico, mantenga 2-3 horas en observacin.
El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al
oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado).
No hay antdoto especfico.
7.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 3 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio.
8.- OBSERVACIONES. Para conocer la composicin exacta de estos productos y precisar la conducta a seguir, contactar con el
Servicio de Informacin Toxicolgica.
PRODUCTOS TXICOS
ANTICOAGULANTES ORALES
1.- SINNIMOS. Acenocumarol, Warfarina, Super-warfarinas, Cumarnicos.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Medicamentos: Sintrom, Aldocumar, etc. Pesticidas: Raticida Ibys, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Derivados cumarnicos: Warfarina, Cumafeno, Zoocumarn, Hidroxicumarn, Dicumarol,
Cumaclor, Cumafuril, Cumafeno, etc.
Superwarfarinas (de semivida de eliminacin muy larga): Brodifacoum, Difenacoum, Bromadiolona, Clorofacinona, Difacinona,
Pindona, Cumatetralilo, Flocumafn, Valona, etc.
Para anticoagulantes de uso iv o subcutneo, ver protocolo de Heparina.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En los Servicios de Urgencias se atienden dos tipos de problemas por anticoagulantes orales: Uno,
la sobredosificacin -accidental o voluntaria- de Sintrom, y otro, la intoxicacin -habitualmente voluntaria- con un raticida cumarnico.
Los pacientes suelen estar asintomticos, incluso muchas horas despus de la ingesta del cumarnico, ya que el rgano diana es
el hgado a travs de la inhibicin de factores de coagulacin que dependen de la vitamina K. Slo a partir de las 36 horas y con
tiempos de protrombinas inferiores al 10%, puede aparecer una ditesis hemorrgica en forma de gingivorragias, epistaxis, hematuria, metrorragia, y riesgo de hemorragia intra-abdominal o intracerebral.
7.- DESTINO. Estos pacientes han de ser controlados ambulatoriamente en una consulta externa de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
8.- COMENTARIOS. Si no est seguro de que el raticida es de tipo cumarnico, vea el protocolo de raticidas.
Si siendo cumarnico no est seguro que no sea un cumarnico de los de vida media muy larga, considere que s lo es y que por
tanto, cuando sea dado de alta, seguir tomando vitamina k oral (25 gotas al da).
6 Brodifacoum, Difenacoum, Bromadiolona, Clorofacinona, Difacinona, Pindona, Cumatetralilo, Flocumafn, Valona, y otros.
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PRODUCTOS TXICOS
ANTICOLINRGICO
1.- SINNIMOS. Sndrome anticolinrgico
2.- NOMBRES COMERCIALES. Hay muchas substancias capaces de generar un sndrome anticolinrgico. Las causas ms frecuentes en nuestro medio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. SUBSTANCIAS GENERADORAS DE SNDROME ANTICOLINRGICO.
Utilizacin de plantas con fines recreativos.
Utilizacin de estas mismas plantas o de sus principios activos (atropina, escopolamina, hiosciamina) en mezcla con otras drogas de abuso (herona, cocana, ).
Efecto secundario o txico de algunos frmacos.
Mezclas voluntarias de frmacos con conocidos efectos anticolinrgicos como el trihexifenidilo (Artane) con alcohol.
5.- ANALTICA. El diagnstico del sndrome es clnico, no analtico, aunque la analtica toxicolgica puede confirmar la presencia de algn txico responsable.
6.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente.
Vaciado gstrico: Ver dosis de ipeca, modo de practicar el lavado y contraindicaciones
en la parte general de estos protocolos. Se da la circunstancia de que el propio sndrome
anticolinrgico retrasa la absorcin del txico, por lo que el vaciado puede ser eficaz
FIGURA 1.- PACIENTE DE 20 AOS EN COMA
SUPERFICIAL TRAS LA INGESTA DE NEUROLPTImuchas horas (hasta 6 o ms horas de la ingesta.
COS. SU FACIES EST ENROJECIDA Y LOS
Carbn activado: Es la primera alternativa a la dosis inicial de 25 g. Puede ser tambin
LABIOS Y BOCA MUY SECOS, FORMANDO
PARTE DE UN SNDROME ANTICOLINRGICO
un complemento al vaciado gstrico.. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda
introduzca el carbn a la misma dosis. Si el caso es grave, administre 25 g ms a las 2 y
4 horas, acompaados en la primera ocasin de 30 g de sulfato sdico. En el sndrome anticolinrgico hay un hipoperistaltismo,
por lo que el catrtico es obligado si se administra carbn activado.
Antdoto: La fisostigmina o eserina es el antdoto especfico. Su uso ha de estar siempre justificado porque tiene importantes efectos secundarios. La principal indicacin es la afectacin anticolinrgica grave del SNC (agitacin, delirio, alucinaciones, coma). Se
administra por va iv, bolus de 2 mg en 5 min, repetibles cada 10 minutos hasta obtener respuesta (mximo 10 mg); si se obtiene
respuesta, como la semivida de eliminacin de la fisostigmina es corta, el cuadro anticolinrgico puede recidivar al cabo de 30-60
min, por lo que se administrarn nuevos bolus (preferible) y/o se instaurar una perfusin contnua de unos 2 mg/hora aproximadamente. La fisostigmina hace bradicardia e hipotensin arterial por lo que es preciso el control de las constantes y la monitorizacin
ECG al usarla. Aunque es excepcional, la fisostigmina puede desencadenar un broncoespasmo y provocar convulsiones. La fisostigmina est contraindicada en pacientes bradicrdicos e hipotensos o con trastornos de conduccin en el ECG.
7.- DESTINO. La lenta absorcin de estas substancias obliga a mantener una observacin de 12 horas, an despus del cese de
los sntomas.
PRODUCTOS TXICOS
ANTICONCEPTIVO ORAL
1.- SINNIMOS. Anticonceptivo hormonal, Contraceptivo, Anovulatorio
2.- NOMBRES COMERCIALES. Microgynon, Ovoplex, Triagynon, Neogynona, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Combinaciones varias de estrgenos y progestgenos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. A priori cabe considerar que la ingesta de 3-10 pastillas de anticonceptivos orales, incluso en
el nio, es no-txica y, por tanto, asintomtica.
Slo la ingesta de ms de 10 pastillas pueden producir nuseas, vmitos, cefalea, somnolencia, irritabilidad y, excepcionalmente
en algunas nias o mujeres, una posterior metrorragia por deprivacin.
7.- DOSIS TXICAS. Es difcil precisar las dosis txicas, pero el concepto de 1 caja, aunque arbritario, es generalmente aceptado.
8.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 3 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio.
9.- COMENTARIOS. En algunos pases, los anticonceptivos incorporan sales de hierro, en cuyo caso s es obligada la descontaminacin digestiva en los nios. En estos casos, ver el protocolo del hierro.
ANTIDEPRESIVOS CCLICOS
1.- SINNIMOS. Antidepresivos bicclicos, Antidepresivos tricclicos, Antidepresivos tetracclicos, Antidepresivos heterocclicos1.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Tofranil, Tryptizol, etc...
3.- CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS CCLICOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1. PRINCIPALES GRUPOS DE ANTIDEPRESIVOS CCLICOS Y FRMACOS REPRESENTANTES DE CADA UNO DE ELLOS.
Bicclicos
Tricclicos
Tetracclicos
Heterocclicos
Viloxacina
Zimelidina
Amitriptilina
Amoxapina
Butriptilina
Clomipramina
Clorimipramina
Desipramina
Desimipramina
Dibenzapina
Doxepina
Imipramina
Loxapina
Nortriptilina
Opipramol
Protriptilina
Trimipramina
Maprotilina
Mianserina
Mirtazepina
Amoxapina
Bupropin
Iprindol
Nomifensina
Trazodona
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La descripcin que viene a continuacin hace referencia a los antidepresivos triciclicos y similares. Para
otros antidepresivos (inhibidores de la recaptacin de la serotonina, inhibidores de la MAO, etc.,) ver los apartados correspondientes.
4.1 Sistema nervioso central:
A) Somnolencia, estupor, agitacin y coma.
El coma, si est presente, suele ser superficial si no ha asociado otros psicofrmacos o alcohol. Conserva tono muscular, reflejos
osteotendinosos, fotomotor y corneal. Hay reactividad al dolor, movimientos espontneos (tipo mioclnico) que se exacerban al
explorar al paciente y no suele haber depresin respiratoria excepto en grandes sobredosis o asociaciones. Los reflejos pueden
ser vivos, el tono muscular podra estar aumentado y es posible el signo de Babinsky y respuestas motoras en hiperextensin. Las
pupilas suelen estar dilatadas y haber nistagmus o movimientos incoordinados de ambos ojos.
La agitacin puede ser intensa. Puede obedecer a la patologa psiquitrica de base, al efecto depresor sobre estructuras inhibidoras del SNC, al uso de antdotos como la naloxona o el flumazenilo, o a una accin anticolinrgica.
Es muy difcil que la ingesta pura de tricclicos llegue a provocar hipoventilacin o apnea. Si fuese as, es que se trata de una muy
severa intoxicacin por tricclicos o, ms probablemente, una asociacin con otros psicofrmacos o con etanol.
1Santiago Nogu y Pedro Castro
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PRODUCTOS TXICOS
B) Convulsiones.
Las convulsiones se presentan hasta en un 10% de los casos, sobre todo en nios y adolescentes, o si se est administrando flumazenilo (que deber suspenderse) o hay antecedentes epilpticos.
4.2 Hemodinmica y ECG
Constituyen un trastorno caracterstico de esta intoxicacin y es una potencial causa de muerte.
4.2.1 Alteraciones del ECG
Las ms frecuentes y menos graves, son la taquicardia sinusal, los trastornos de repolarizacin (QT largo, onda T aplanada o invertida, desnivelacin del ST) y un bloqueo AV de primer grado.
El mejor indicador de toxicidad es el QRS: ms ancho (> 0,10 seg), ms gravedad. Puede verse en cualquier derivacin y muy en
particular en precordiales derechas (Figura 1).
FIGURA 1.- IMAGEN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA EN UN INTOXICADO POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS, SIN REPERCUSIN HEMODINMICA. EL TRATAMIENTO CON BICARBONATO SDICO NORMALIZ PROGRESIVAMENTE ESTA IMAGEN.
Tambin se considera un muy buen ndice de cardiotoxicidad la presencia de una onda R o R > 3 mm en aVR. (Figura 2)
Otro signo ECG de gravedad es la presencia de un Sndrome
de Brugada-like, caracterizado por un bloqueo de rama derecha con elevacin del ST en precordiales derechas (V1-V3), y
que ceder paralelamente al descenso de la concentracin
plasmtica del txico.
FIGURA 2.- ECG EN DERIVACIN AVR DE UNA INTOXICADA CON MAPROTILINA, EN SHOCK
CARDIOGNICO. NORMALIZACIN HEMODINMICA Y ELECTROCARDIOGRFICA TRAS
TRATAMIENTO CON BICARBONATO SDICO.
5.- ANALTICA.
En toda ingesta de tricclicos potencialmente grave, debe obtenerse un equilibrio cido-base y ionograma.
La tcnica analtica disponible con carcter de Urgencia en muchos laboratorios permite identificar la presencia de la mayora de
antidepresivos tricclicos o de sus metabolitos en orina (estos ltimos pueden tener una reaccin cruzada con algunos neurolpticos).
Para las tcnicas cuantitativas y para los antidepresivos cclicos de uso ms habitual en nuestro medio se considera que < 300
mcg/mL en suero es un rango teraputico, de 300 a 1.000 mcg/mL es menos grave y > 1.000 mcg/mL potencialmente grave.
PRODUCTOS TXICOS
De todos modos se recomienda que el pronstico real del paciente se establezca no antes de las 6 horas despus de la ingesta
(dada la lenta absorcin del frmaco), y que se valore su estado neurolgico y cardiocirculatorio (ECG y TA) ya que ambos tienen
ms importancia pronstica que la dosis afirmada o el anlisis del laboratorio.
6.- TRATAMIENTO.
6.1 Medidas generales:
Cualquier ingesta de AT, an asintomtica, requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en Urgencias de 6
horas y la prctica de un ECG.
Cualquier ingesta de AT superior a 1.000 mg, an asintomtica, requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en Urgencias de 12 a 24 horas, un ECG y una monitorizacin ECG contnua. Coloque una va venosa e inicie una alcalinizacin
mediante la perfusin de Bicarbonato sdico 1/6 molar (500 ml/12h), con el objetivo de que el paciente alcance y/o mantenga un
pH por encima de 7,45 (idealmente de 7,50). Aporte adems glucosa (glucosado al 5%, 500 ml/6h) y ClK (unos 10 mEq/6h).
Estas perfusiones de bicarbonato y glucosa han de ser continuas, no alternas. Este tratamiento alcalinizante comporta un moderado riesgo de sobrecarga salina (edema pulmonar, edema cerebral), alcalosis metablica e hipopotasemia que es preciso
controlar. Habitualmente slo es necesaria la alcalinizacin en las primeras 24 horas. Suspenda la alcalinizacin si el pH llegase a
755 o el exceso de base fuese superior a +10.
CUALQUIER ingesta de AT con trastornos ECG graves (QRS ancho, arritmias), hemodinmicos (hipotensin, shock), convulsiones
o coma ha de ser ingresada en UCI. Mientras tanto, vea en los apartados siguientes el manejo de las diferentes situaciones sintomticas:
6.1.1.- Agitacin: Suprima el uso de naloxona o flumazenilo si los estaba utilizando. Vea si la agitacin se acompaa de signos anticolinrgicos (midriasis marcada, taquicardia sinusal por encima de 120, boca muy seca, piel seca y enrojecida, disartria, etc.) y en
caso afirmativo puede administrarse de 1-2 mg de fisostigmina por va iv muy lenta (siempre y cuando el enfermo no est hipotenso, ni bradicrdico ni con trastornos de conduccin), dosis que puede repetirse en caso necesario; si la fisostigmina se considera
contraindicada o no hay manifestaciones anticolinrgicas, la agitacin puede tratarse con benzodiazepinas a demanda. No aconsejamos el uso de neurolpticos, porque pueden potenciar los trastornos ECG.
6.1.2.- Convulsiones: Son poco frecuentes, pero son ms probables en los adolescentes y los nios, y pueden presentarse hasta 1218 horas despus de la ingesta, incluso en pacientes que no han estado en coma. Se tratarn con diazepam o clonazepam i.v. a
demanda, y cuando estn presentes es conveniente pautar una administracin regular de dichos anticonvulsivantes o de fenobarbital o valprico (no de fenitona) durante unas 24 horas, para prevenir su recidiva.
Las convulsiones pueden tambin presentarse cuando el paciente est en coma, particularmente si se est administrando flumazenilo para tratar una intoxicacin mixta en la que participan otros frmacos (en este ltimo caso, suspender la administracin del
flumazenilo).
La alcalinizacin previene la aparicin de convulsiones por lo que se procurar tener a estos enfermos con un pH ligeramente alcalino (7'50) administrando bicarbonato sdico. Habitualmente la alcalinizacin no se prolonga ms de 24 horas.
6.1.3.- Trastornos del ECG:
Ante la presencia de trastornos electrocardiogrficos, deben descartarse inicialmente causas extra-cardiotxicas directas, como la
hipoxia, hipotensin, acidosis o diselectrolitemias y, si estn presentes, corregirlas.
Los trastornos ms frecuentes, y su tratamiento, son:
- Taquicardia sinusal: Observacin. No intervenga farmacolgicamente si es bien tolerada hemodinmicamente.
Excepcionalmente, con frecuencias superiores a 160 x min y signos de bajo gasto, puede frenarse con fisostigmina (1-2 mg iv lentos) o propranolol (1-2 mg iv lentos), aunque estos frmacos pueden bradicardizar, hipotensionar, aumentar los bloqueos y bajar a
su vez el gasto cardaco.
- Bradicardia sinusal: Observacin. No intervenga farmacolgicamente si es bien tolerada hemodinmicamente.
Excepcionalmente, con frecuencias inferiores a 60 x min y QT largo, se aconseja la atropina (aunque puede ser ineficaz y aumentar los signos anticolinrgicos), el isoproterenol (aunque puede aumentar las arritmias ventriculares y la hipotensin) o el
marcapasos, para evitar las arritmias de reentrada.
- Prolongacin del QRS (> 0,10 seg). Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con Bicarbonato 1/6 Molar: perfunda unos
500 mL en unas 6 horas, que puede ir repitiendo hasta que se cumpla alguna de las condiciones de la Tabla 2. Recuerde que la
alcalinizacin puede provocar una intensa alcalosis metablica, hipoventilacin e hipopotasemia.
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PRODUCTOS TXICOS
PRODUCTOS TXICOS
7.- DOSIS TXICAS. A modo orientativo se considera que para un adulto < 500 mg es una dosis de muy baja toxicidad, de 500 a
1000 mg es de mediana toxicidad, de 1000 a 2500 mg es de alta toxicidad, y > 2500 mg es potencialmente mortal.
8.- DESTINO. Cualquier ingesta de AT, an asintomtica, requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en
urgencias de 6 horas y la prctica de un ECG tanto en el momento de la admisin como una vez decidida el alta domiciliaria. Una
prolongacin del QRS o del QT obligaran a proseguir la observacin.
Cualquier ingesta de un AT superior a 1000 mg, an asintomtica, requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en Urgencias de 24 horas, un ECG y una monitorizacin ECG contnua. Una prolongacin del QRS o del QT obligaran a
proseguir la observacin.
Cualquier ingesta de AT con trastornos ECG (QRS > 120 ms, QTc > 450 ms, R en AVR > 3mm, arritmias), hemodinmicos (hipotensin), convulsiones o coma, ha de ser ingresada en UCI.
Los pacientes que han ingerido dosis txicas de antidepresivos cclicos han de permanecer en observacin en Urgencias mientras
cumplan alguno de los criterios descritos en la Tabla 3.
Tabla 3. CRITERIOS PARA MANTENER LA OBSERVACIN MDICA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS TRAS LA INGESTA DE ANTIDEPRESIVOS CCLICOS.
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9.- COMENTARIOS.
9.1 Antidepresivos Bicclicos.
Las intoxicaciones por este tipo de antidepresivos (Viloxacina, Zimelidina) son superponibles en cuanto a clnica y tratamiento a la
de los antidepresivos tricclicos. Parecen tener algo menos de cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos.
9.2 Antidepresivos Tetracclicos.
Incluye a la mianserina y a la maprotilina. La clnica y el tratamiento son superponibles a los de los antidepresivos tricclicos, incluyendo el riesgo de grave cardiotoxicidad. La maprotilina tiene una mayor incidencia de convulsiones, mayor duracin del coma y
una mayor frecuencia de prolongacin del QRS que los tricclicos clsicos.
9.3 Antidepresivos Heterocclicos.
Tienen afinidad por bloquear la recaptacin de aminas noradrenrgicas (amoxapina, bupropin, iprindol, nomifensina, trazodona).
Hay pocas diferencias respectos a los tricclicos clsicos. Sin embargo, con la amoxapina la frecuencia de convulsiones supera al
50% de los casos, llegando a presentar un status epilptico. Un 10% de los casos pueden presentar fracaso renal agudo frecuentemente asociado a rabdomilisis. En cambio las complicaciones cardiovasculares graves son menos frecuentes.
Con la trazodona no se observan signos anticolinrgicos, y el riesgo de convulsiones o cardiotoxicidad es muy bajo.
Para el bupropin hay un protocolo especfico.
ANTIDIABTICOS ORALES
1.- SINNIMOS. Hipoglicemiantes orales
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Hay dos grandes grupos, las sulfonilureas y las biguanidas.
Las sulfonilureas (ver sulfonilureas) incluyen la clorpropamida, tolazamida, tolbutamida, acetohexamida, glipizida, gliburide y otros.
Las biguanidas (ver biguanidas) incluyen la fenformina, metformina y buformina.
ANTIHISTAMINICOS H-1
1.- SINNIMOS. Antagonistas de los receptores H1
2.- NOMBRES COMERCIALES. Polaramine, Atarax, Biodramina, Donormyl, Celesemine, Triominic, Periactn, Soodor,
Somatarax, Dormidina, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Hidroxicina, Dimenhidrato, Difenhidramina, Doxilamina, Dexclorfeniramina, Feniramina,
Ciproheptadina, Hidroxicina, Clorfeniramina, Cetirizina, Astemizol, Terfenamida, etc
Las intoxicaciones con Soodor son frecuentes, porque es un hipntico potente que se vende en las farmacias sin receta, debido a que en su composicin no entran, aparentemente, los psicofrmacos, ya que se trata de un antihistamnico. Un comprimido
de Soodor contiene 25 mg de difenhidramina y 200 mg de piritildiona; la difenhidramina es un antihistamnico clsico, que atraviesa la barrera hematoenceflica y del que se aprovecha uno de sus efectos secundarios, la somnolencia, para utilizarlo como
hipntico; la piritildiona tiene tambin efectos hipnticos.
El Somatarax es un frmaco que contiene por comprimido 25 mg de bralobarbital (barbitrico de accin intermedia), 25 mg de
hidroxizina (antihistamnico) y 75 mg de secobarbital (barbitrico de accin corta). Por tanto, comparte propiedades con los dos
tipos de barbitricos y con los antihistamnicos, aunque, a efectos prcticos, la informacin contenida en este protocolo y en el protocolo de barbitricos, le ser suficiente.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Lo ms caracterstico es la depresin del SNC: somnolencia, ataxia, estupor y coma. A bajas
dosis podra darse, sobre todo en nios y jvenes, un efecto de excitacin del SNC.
Otra caracterstica, menos frecuente, son las manifestaciones anticolinrgicas: midriasis, flash facial, boca seca, retencin urinaria,
delirio y alucinaciones. Son posibles las convulsiones, la hipotensin y los trastornos de conduccin cardiaca, incluyendo la presentacin de un signos de Brugada en el ECG (Figura1).
PRODUCTOS TXICOS
Con la doxilamina se han descrito rabdomilisis muy severas, con fracaso renal secundario.
Con la feniramina se han descrito convulsiones con gran
frecuencia.
Con el Soodor se han descrito convulsiones y el riesgo
de desarrollar trastornos del ECG como una taquicardia
ventricular con QRS ancho.
Las preparaciones a base de doxilamina se caracterizan
por producir deterioro de estado de conciencia, agitacin,
alucinaciones, vmitos, signos anticolinrgicos, sudoracin, deshidratacin y severa rabdomiolisis.
7.- DOSIS TXICAS. Dependen de cada producto. A ttulo orientativo y para un adulto, 10 comp. de Soodor producen
estupor/obnubilacin, 20 comp. un coma superficial y ms de 30 comp. un coma profundo.
8.- DESTINO. Pacientes asintomticos mantngalos en observacin al menos 6 horas hasta ser dados de alta a su domicilio.
9.- COMENTARIOS. La experiencia en el Hospital Clnic de Barcelona es que la mayora de estos intoxicados desarrollan un coma, a veces
profundo, hipotnico e hiporeflctico, y a veces con miosis, y del que suelen recuperarse sin complicaciones. Se ha observado tambin
que algunos pacientes con sobredosificaciones de Soodor han desarrolado un coma "sbito", profundo, con piramidalismo y distonas.
Existe la adiccin al Soodor, por lo que estos pacientes podran desarrollar un sndrome de abstinencia.
ANTIHISTAMNICO H-2
1.- SINNIMOS. Antagonistas de los receptores H2
2.- NOMBRES COMERCIALES. Tagamet, Zantac, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Oxmetidina, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Son productos de baja toxicidad.
Pueden inducir sequedad de boca, somnolencia, epigastralgia, diarreas, mialgias, cefalea, vrtigo, confusin, fotofobia, disartria,
delirio, psicosis y trastornos del ECG. El coma se ha descrito con ingestas de 24 g de cimetidina (120 comprimidos!!!).
Con menor frecuencia, y probablemente por un mecanismo de idiosincrasia, se han descrito alteraciones biolgicas hepticas,
insuficiencia renal y pancitopenia.
Es frecuente que, en caso de una rpida administracin iv, aparezca bradicardia, hipotensin y trastornos de conduccin cardiaca.
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PRODUCTOS TXICOS
ANTI-INFLAMATORIOS-NO-ESTEROIDEOS
1.- SINNIMOS. AINE, AINES
2.- NOMBRES COMERCIALES. Voltarn, Naprosyn, Optalidn, Rosalgn, Tantum, Nolotil, Enantyum, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Diclofenaco, Ibuprofeno, Indometazina, Fenilbutazona, Diflunisal, Naproxeno, Propifenazona,
Benzidamina, Metamizol, Piroxicam, Meloxicam, Ketorolaco, Etodolaco, Acido mefenmico, Clonixina, Nimesulida, Nabumetona,
Dexketoprofeno, etc.
Para aspirina, ver protocolo de aspirina. Para paracetamol, ver protocolo de paracetamol.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS. Ingestas menores (unos 10-15 comprimidos) suelen ser asintomticas. Ingestas mayores pueden ser plurisintomticas:
Digestivas (frecuentes): Nuseas, vmitos, epigastralgias. Es ocasiones, algunos pacientes pueden desarrollar signos de hemorragia digestiva alta (vmito en poso de caf).
Neurolgicas (infrecuentes, excepto en los nios o los ancianos): Estupor, cefalea, nistagmus, diplopia, acfenos, diskinesias,
delirio, desorientacin, alucinaciones y coma. Se han descrito convulsiones con el cido mefenmico.
Renales (ms biolgicas que clnicas): Trastorno de funcin tubular renal: muchos pacientes van a presentar a las 24-48 horas
de la intoxicacin, un aumento de la beta-2 microglobulina en orina, y algunos pueden desarrollar, excepcionalmente, un fracaso renal agudo. Se han descrito tambin algunos casos de pancitopenia. La mortalidad aguda es excepcional.
Por tanto, solicite un hemograma y una funcin renal y, aunque sea normal (que ser lo ms probable), cuando el paciente sea
dado de alta envelo para control a una Consulta Externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica.
La semivida de eliminacin de estos frmacos es, con excepcin del piroxicam, corta (< 12h), por lo que es de prever la desaparicin de las manifestaciones en < 24 horas, salvo las que afectan al hgado, rin y mdula sea.
En personas que toman crnicamente AINEs se han descrito visin borrosa, vmitos, diarreas, hepato y nefrotoxicidad.
7.- DOSIS TXICAS. Dependen de cada tipo de AINE. La mayora de las manifestaciones clnicas descritas son para ingestas 5
veces superior a la dosis teraputica diaria.
8.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 3 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio con los controles citados
previamente.
9.- COMENTARIOS: Control ambulatorio en la consulta externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica, para control de hemograma y funcin renal.
ANTIPOLILLAS
1.- SINNIMOS. Matapolillas
2.- NOMBRES COMERCIALES. Antipolillas Polil, Antipolillas Orion, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Las pastillas o bolas que hay actualmente en el comercio para exterminar estos insectos
domsticos son, en su mayora, a base de paradiclorobenceno. Hace slo una dcada eran de naftalina, que es un producto
mucho ms txico.
Los antipolillas en soporte impregnado, suelen llevar un organofosforado y un piretroide.
Los antipolillas lquidos llevan un piretroide e hidrocarburos como disolvente.
Ver pues los protocolos en funcin del principio activo. Si lo desconoce, considere que lo ms probable es que sea un paradiclorobenceno.
PRODUCTOS TXICOS
ANTIRETROVIRALES
1.- SINNIMOS. Antivricos, Anti-VIH
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Abacavir, Adefovir, Didanosine, Emtricitabine, Lamivudine, Stavudine, Tenofovir, Zalcitabine,
Zidovudine, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Hay muy poca informacin disponible respecto a las intoxicaciones agudas con estos productos. De hecho, el efecto txico ms conocido no es agudo sino crnico: la acidosis lctica y la hepatitis con microesteatosis,
acompaados en ocasiones de pancreatitis, neuritis y miopata.
Con intoxicaciones agudas son de esperar manifestaciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarreas), polineuritis, convulsiones y riesgo de depresin medular.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No se realiza analtica toxicolgica. Se aconseja control heptico, pancretico, renal, hemograma
y cido lctico.
ARAA DE MAR
1.- SINNIMOS. Diversas especies son conocidas como araas de mar de las que se presenta su nomenglatura latina y
algunos nombres populares en nuestro pas: Trachinus draco,
Trachinus araneus, Trachinus radiatus, Trachinus vipera, Pez
araa, Aranya blanca, Drag (Figura 1).
El veneno permanece activo hasta varias horas despus de la muerte del pez araa.
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PRODUCTOS TXICOS
5.- ANALTICA. Los principios activos txicos no son identificables en la prctica clnica
9.- COMENTARIOS. Se ha descrito un caso mortal en Mallorca por una reaccin anafilctica tras una picadura de araa de mar.
ARAA
1.- SINNIMOS. Araa terrestre
2.- CARACTERSICAS BIOLGICAS. Las araas constituyen una familia dentro de
los artrpodos, caracterizada por sus 4 pares de patas y porque en la boca tienen
un par de "uas" capaces de inocular un veneno.
Las de mayor inters toxicolgico en nuestro pas son de tres gneros diferentes:
Latrodectus (Figura 1). Se incluyen en este gnero la L. mactans y la subespecie
L. tredecimguttatus. A ambas se las conoce popularmente como viuda negra.
Poseen una neurotoxina muy potente que produce la liberacin de neurotransmisores, en particular la acetilcolina y la norepinefrina.
Loxosceles (Figura 2). La ms importante de este gnero es la L. rufescens.
Dispone de un veneno con hialuronidasa y otras enzimas que lesiona vasos, hemates y plaquetas.
Tarntula (Figura 3). Existe tambin en nuestro medio y aunque inyecta un veneno
miotxico, sus efectos no se corresponden al temor que su nombre suele sugerir.
PRODUCTOS TXICOS
FIGURA 4.- PROBABLE PICADURA DE UNA L. RUFESCENS. SE OBSERVA UNA ESCARA NECRTICA CON
IMPORTANTE CELULITIS. SE PROCEDI A UN DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO SIN QUE SE AISLASEN
GRMENES EN LOS CULTIVOS.
estos pacientes.
5.- TRATAMIENTO. Desinfeccin local y revisin de la vacunacin antitetnica. Analgsicos convencionales, si dolor. Antihistamnicos,
si edema o prurito.
No precisa antibiticos profilcticos, que slo se utilizarn en caso de sobreinfeccin (lesiones de rascado, etc.).
En relacin a las mordeduras de las Latrodectus, se han utilizado diversas medidas para combatir los espasmos musculares (compresas calientes, morfina, gluconato clcico, metocarbamol, diazepam, etc).
No hay sueros antiveneno disponibles en nuestro medio para este tipo de envenenamiento.
6.- DESTINO. Tras la valoracin del caso y la aplicacin de las medidas descritas, estos pacientes han de ser controlados ambulatoriamente en un Servicio de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica.
ARMAS QUMICAS
1.- INTRODUCCIN. Las armas qumicas son un conjunto de substancias txicas, caracterizadas por ser utilizadas con finalidad
blica, policial, terrorista o antiterrorista. Se describen los efectos txicos de las principales armas qumicas, clasificadas en funcin del
rgano diana o de su mecanismo de accin, aunque en la seccin de generalidades de este mismo libro encontrar una informacin
ampliada.
2.- AGENTES CON TOXICIDAD PULMONAR. Se incluyen en este primer grupo, una serie de productos qumicos como el fosgeno, el cloro y los xidos de nitrgeno, que se caracterizan por su capacidad irritante sobre las vas respiratorias altas y el parnquima
pulmonar.
2.1.- Fosgeno
Ver el protocolo idem
2.2.- Cloro
A diferencia del fosgeno, es ms hidrosoluble, por lo que predominan los efectos sobre las vas respiratorias altas. El cloro es un
agente fuertemente oxidante, que forma cido hipocloroso y cido clorhdrico al contactar con mucosas hmedas, descomponindose a su vez en cido hipoclrico y radicales libres de oxgeno (O2-) que lesionan las protenas celulares.
La exposicin a 1 ppm ya puede desencadenar, en sujetos sensibles, una reaccin inflamatoria sobre la mucosa nasal, ocular y
farngea; esta respuesta siempre est presente a unas 15 ppm, y cuando se sobrepasan las 30 ppm puede acompaarse de tos,
sibilantes, disnea, dolor retroesternal y edema agudo de pulmn. Una concentracin de cloro superior a 430 ppm durante mas de
30 min, podra ser mortal. An cesando la exposicin, los sntomas pueden persistir durante varias semanas, las pruebas funcionales respiratorias pueden estar alteradas durante meses, con defectos obstructivos y restrictivos y, algunos casos, pueden
desarrollar un sndrome crnico de hiperreactividad bronquial frente a irritantes banales como el humo del tabaco, el polvo o el fro.
Para el tratamiento, ver protocolo de cloro.
2.3.- xidos de Nitrgeno
Ver el protocolo idem
3.- AGENTES ASFIXIANTES MITOCONDRIALES. Los mal llamados agentes sanguneos, son armas qumicas de accin muy
rpida y letal, pero de baja rentabilidad militar o terrorista, debido a su rpida dispersin en el aire ambiente. Su prototipo es el cido
cianhdrico.
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PRODUCTOS TXICOS
4.- AGENTES VESICANTES. Este grupo de armas qumicas se caracteriza por su capacidad agresiva sobre la piel, produciendo
lesiones ampollosas que dan el nombre genrico a este tipo de agentes.
4.1.- Mostazas
Se incluyen aqu las mostazas sulfuradas (H, HD y HS) y las mostazas nitrogenadas (HN1, HN2 y HN3).
Las mostazas son lquidos oleosos y amarillentos, con un olor a ajo-cebolla-mostaza que no siempre es percibido, y que se evaporan lentamente.
La accin ms nociva es sobre las clulas que se dividen con rapidez como los keratinocitos, la mucosa epitelial y las clulas precursoras de la mdula sea; la destruccin de los filamentos de unin entre la dermis y la epidermis, dar lugar a la formacin de
las tpicas ampollas.
Tras su exposicin hay un periodo asintomtico de 4 a 8 horas, tras el que aparecen el eritema y las vesculas sobre la piel y la
querato-conjuntivitis irritativa, como signos ms caractersticos. A pesar de que su nombre sugiere que los efectos nocivos se limitan a las superficies externas, pueden haber tambin lesiones irritativas sobre las vas respiratorias altas, manifestaciones
gastrointestinales y pancitopenia por depresin de la mdula sea. La causa de muerte en la fase aguda podra ser una insuficiencia respiratoria y, ms tardamente, podra deberse a una neumona bacteriana o a una sepsis de punto de partida en las lesiones
cutneas, en particular si el paciente est leucopnico. Los sntomas digestivos en forma de nuseas, vmitos y diarreas son frecuentes pero poco graves.
La retirada de toda la ropa y la descontaminacin precoz con agua muy abundante sobre los ojos, y agua y jabn sobre la piel,
incluso en la ausencia inicial de sntomas, es el mejor mtodo para prevenir o reducir las lesiones cutneo-mucosas. Para las manifestaciones clnicas, no se dispone de antdoto, por lo que debe recurrirse a las medidas sintomticas.
4.2.- Lewisita
Es un agente vesicante que daa los ojos, la piel y las vas respiratorias, pero a diferencia de las mostazas, el inicio de los sntomas oculares, cutneos o respiratorios es inmediato. Una vez absorbida la lewisita a travs de la piel y los pulmones, aumenta la
permeabilidad capilar por un mecanismo mal conocido en el que podra participar el arsnico trivalente que forma parte de su molcula, cuya afinidad por combinarse con grupos sulfhidrilos de las protenas es bien conocida.
Las consecuencias sistmicas son las diarreas, hemlisis, hipovolemia, hipotensin y dao multiorgnico, incluyendo hgado y rin,
pero excluyendo la mdula sea.
El tratamiento ms importante es la descontaminacin precoz y las medidas sintomticas. El hipoclorito sdico diluido, ha sido propuesto como un elemento especfico de descontaminacin externa ya que neutraliza e inactiva la lewisita. El BAL fue desarrollado
para ser utilizado como antdoto de la lewisita, y hay evidencia experimental de su eficacia, en forma anloga a como en clnica
humana se ha demostrado su utilidad en intoxicaciones sistmicas por arsnico y otros metales pesados.
5.- AGENTES NERVIOSOS. Constituyen un extenso grupo de agentes qumicos conocidos, entre otras, por la siglas GA (tabn),
GB (sarn), GD (somn), GF y VX, y caracterizado por su capacidad para inhibir la acetilcolinesterasa y producir un sndrome nicotnico y muscarnico.
Se absorben por va respiratoria y cutnea, y tambin podran hacerlo por va digestiva en caso de ingesta accidental o suicida.
Su mecanismo de accin es por inhibicin de diversas colinesterasas (CE). Esta neutralizacin enzimtica tiene como consecuencia que
la CE no puede hidrolizar la acetilcolina, por lo que sta se acumula e hiperestimula los receptores, dando lugar al sndrome colinrgico.
Para el cuadro clnico y el tratamiento, ver el protocolo de Insecticidas Organofosforados.
6.- GASES LACRIMOGENOS. Estos agentes, conocidos tambin como antidisturbios o antimanifestaciones, se caracterizan por
producir, de forma transitoria pero inmediata, una intensa irritacin ocular que hace cerrar de forma refleja los prpados y que imposibilita que el afectado pueda combatir activamente u ofrecer una resistencia eficaz, por lo que son utilizados, por los cuerpos de
seguridad, para controlar las manifestaciones, estando tambin presentes en algunos sprays de defensa personal.
A pesar de lo que su nombre sugiere, estos agentes son lquidos (como la cloropicrina) o slidos a temperatura ambiente, pero
cuando se aplican son dispersados en finas partculas o en una solucin. El mecanismo de accin es mal conocido, aunque se
cree que reaccionan e inhiben enzimas que contienen grupos sulfhidrilos en terminales neurosensoriales de las mucosas, al tiempo que liberan bradicininas.
El efecto clnico ms importante es el dolor, quemazn e irritacin de las mucosas expuestas. El rgano diana son los ojos, y de
ah su nombre, produciendo quemazn corneal y conjuntival, lagrimeo y blefarospasmo, sin prdida significativa de la agudeza
visual. La inhalacin de estos agentes puede producir rinorrea, estornudos, tos intensa, broncorrea, broncoespasmo y sensacin
disneica; la cloropicrina genera, adems, cefalea.
PRODUCTOS TXICOS
En relacin al tratamiento, los ojos deben ser lavados abundantemente con agua o suero fisiolgico. Conviene retirar toda la ropa
contaminada y la piel expuesta deber ser irrigada abundantemente. Los sntomas respiratorios sern tratados sintomticamente.
Estos agentes carecen de antdoto especfico.
7.- AGENTES INCAPACITANTES. Se incluyen aqu productos como los agentes BZ y 15, y su caracterstica es la de inducir trastornos mentales transitorios. El BZ o agente QNB es un glicolato anticolinrgico estructuralmente relacionado con la atropina,
escopolamina e hiosciamina, y anlogo al agente 15. Frmaco-toxicolgicamente son inhibidores competitivos de la acetilcolina
(AC) a nivel de receptores colinrgicos, y en este sentido son fisiopatolgicamente opuestos a los agentes nerviosos.
Para el cuadro clnico y el tratamiento, ver el protocolo del Sndrome Anticolinrgico.
8.- AGENTES ANESTSICOS. Se incluyen aqu derivados del fentanilo, como los que presumiblemente fueron utilizados para liberar a los rehenes del Teatro de Mosc en Octubre del 2.002.
Cuando se trata de opiceos, el cuadro clnico es superponible al de una sobredosis de herona, y el tratamiento especfico es la
naloxona.
9.- COMENTARIOS. Una ampliacin conceptual sobre las Armas Qumicas est disponible en la parte General de este libro con un
captulo especfico.
ARSNICO
1.- SINNIMOS. Trioxido de arsnico, Arsnico trivalente, Arsnico pentavalente,
Arsnico blanco, As, Arsnico inorgnico, Arsenita, Arsenato1.
3.- ANALTICA. En relacin a la analtica general solicite CK (por la rabdomilisis), ionograma (hiper o hipopotasemias) y creatinina (insuficiencia renal muy precoz).
En cuanto a la toxicolgica, el arsnico se determina slo en Laboratorio de
Toxicologa, pero la tcnica es laboriosa y al no poder disponer del resultado de
forma inmediata, recomendamos que si hay una sospecha clnica fundada se trate
al enfermo an sin disponer de arsenemia (que en condiciones normales debiera ser
1Santiago Nogu y Pere Sanz
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PRODUCTOS TXICOS
< 200 mcg/L) ni de arsenuria (en personas no intoxicadas debiera ser < 100 mcg/L, pero las cifras de arsnico en orina pueden
ser muy variables ya que, por ejemplo, en las horas siguientes a una comida rica en marisco, la arseniuria puede ser > 1.700
mcg/L). Cuando valore los resultados tenga en cuenta que es totalmente normal tener arsnico en la sangre y orina, que ingerimos
con los alimentos y el aire polucionado.
4.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente, practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue
la exploracin y observacin.
Lavado de piel y ocular en caso de contacto directo. Retirar toda la ropa que llevase el paciente. Coloque va perifrica (y si puede
central) e inicie la perfusin de bicarbonato 1/6 molar mientras espera resultados y resto de valoracin. Guarde la primera orina para
valoracin analtica y toxicolgica.
Si la ingesta ha sido oral, proceda al vaciado gstrico inmediato y enrgico; el lavado gstrico permitir garantizar una mayor eficacia; como el As es radio-opaco, practique al finalizar el meticuloso lavado una radiografa simple de abdomen y si constata material
radio opaco es probablemente porque el arsnico ha ulcerado la mucosa y se encuentra a ella adherida; algunos autores han propuesto para estos casos una endoscopia urgente para un aspirado-lavado dirigido, una gastrostoma e, incluso, una gastrectoma
para el arrastre directo de los restos del txico, opciones que no deben escandalizarle cuando sepa que en el Servicio de Urgencias
del Hospital Clnic de Barcelona han fallecido ya 2 pacientes en el plazo de 6 y 70 horas postingesta, y que en la autopsia de uno
de ellos se encontr As enganchado a la pared gstrica.
El carbn activado es eficaz pero probablemente va a ser mal tolerado; de todos modos, una vez lavado bien el estmago, inicie
el carbn: 25 g en dosis inicial y 25 g ms de carbn cada 3 horas, acompaados de una nica dosis de 30 g de sulfato sdico
si no hay diarreas espontneas. Insistimos en la importancia de una enrgica y precoz descontaminacin digestiva.
Inicie inmediatamente una hidratacin parenteral aunque le parezca que el paciente no est deshidratado y que la funcin renal es normal.
Inicie una alcalinizacin con bicarbonato sdico 1/6 molar mientras no demuestre la ausencia de rabdomilisis (mantener pH urinario > 7,5).
Inicie la pauta estndar de dimercaprol (ver luego) aunque el paciente est asintomtico, si tiene sospecha fundada de intoxicacin.
Tome las constantes clnicas con frecuencia, porque el enfermo puede colapsarse en poco tiempo. Mantenga al paciente monitorizado. El enfermo sintomtico ha de ser ingresado en UCI.
En caso de shock o hipotensin, aporte volumen porque seguro que el paciente est hipovolmico; aada tambin norepinefrina
pues est vasopljico y dobutamina para mejorar el inotropismo.
Ante toda sospecha de ingesta de As, inicie tratamiento con dimercaprol (BAL = Sulfactn), aunque el paciente est asintomtico.
La pauta que nosotros recomendamos es de 3 mg/Kg/IM cada 4 horas durante 5 das. Dado que el tubo digestivo se estar manipulando (lavados, carbn, etc) no recomendamos la penicilamina ni el DMSA, que son antdotos que han de utilizarse por va oral.
La pauta posterior depender del estado del paciente, aconsejndose continuar si la arseniuria es > 50 mcg/L.
En cuanto detecte un deterioro de la funcin renal, indique ya la hemodilisis aunque el enfermo no rena criterios habituales para
ello (quizs tenga todava buen estado general, y la creatinina y el potasio no sean muy altos), pero es que slo as va a conseguir
que salga del organismo el arsnico, ya sea en forma libre o combinado con el BAL.
5.- DOSIS TXICAS. 100 mg (0,1 g) es considerada una dosis txica para el trixido de arsnico y 200 mg se considera una dosis
potencialmente mortal.
6.- DESTINO. Incluso pacientes asintomticos han de ser mantenidos en obervacin un mnimo de 24 horas, mientras se evala la
dosis de contacto, la instauracin de medidas teraputicas y las repercusiones clnico-biolgicas. Control ambulatorio en todos los
casos, en un Servicio de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica.
7.- COMENTARIOS. La mortalidad por ingesta aguda de trixido de arsnico en los casos atendidos en el Hospital Clnic de
Barcelona es del 100%. Por tanto sea muy activo en la toma de medidas teraputicas.
El arsenicismo crnico existe, ya sea de origen laboral (industrias), accidental (aguas contaminadas) como criminal (ingesta reiterada de pequeas dosis), produce astenia, anorexia, hepatomegalia, trastornos gastrointestinales, hiperkeratosis palmoplantar,
temblores, polineuropata y estados confusionales.
Si se sobrevive a un episodio agudo o se trata de una intoxicacin crnica, pueden aparecer las lneas de Mees en las uas.
ARSINA
1.- SINNIMOS. Hidrgeno arseniado
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La arsina es un gas extraordinariamente txico, que puede causar la muerte, y que se forma
accidentalmente cuando un cido contacta con derivados arsenicales en industrias dedicadas al refinado de metales, galvanizacin, electrnica, etc.
Tras su inhalacin puede haber un periodo asintomtico de una hora, tras el que se inicia debilidad, cefalea, temblores, sed, dolor
abdominal, calambres, hipotensin, nuseas y vmitos.
Analticamente destaca la hemlisis intravascular, con hemoglobinemia y hemoglobinuria.
PRODUCTOS TXICOS
La hemoglobinuria puede conducir al fracaso renal y la hemlisis a la anemia aguda con hiperbilirrubinemia indirecta.
Para otras formas de arsnico, ver el protocolo de arsnico.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La concentracin de arsnico debe ser < 200 mcg/L en sangre y < 100 mcg/L en orina.
Los trabajadores expuestos al arsnico pueden tener arseniurias de hasta 50 mcg/L, mientras que despus de comer marisco se
pueden tener ms de 1.000 mcg/L. Por tanto hay que ser cuidadoso con la interpretacin de estos resultados.
4.- TRATAMIENTO. Puesto que es la absorcin es por inhalacin, no proceden medidas de descontaminacin salvo la retirada de
toda la ropa y el lavado de la piel con agua y jabn.
A diferencia de otras formas de arsnico, los quelantes son inefectivos.
Combata las consecuencias de la hemlisis y de la hemoglobinuria. Podra ser precisa una exanguinotransfusin.
5.- DOSIS TXICAS. La inhalacin de 0,5 ppm es considerada como txica y 3 ppm es potencialmente mortal.
6.- DESTIN. Dada la toxicidad potencial de este producto, mantener una observacin mnima de 24 horas en el Servicio de Urgencias.
ASPIRINA
1.- SINNIMOS. cido acetilsalicilico, AAS, Salicilato
2.- NOMBRES COMERCIALES. AAS, Inyesprn
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las manifestaciones ms frecuentes son las nuseas, vmitos, taquicardia, taquipnea, fiebre
y estupor. Los casos ms graves pueden cursar con disminucin del estado de conciencia, ditesis hemorrgica, edema cerebral,
edema pulmonar no cardiognico, rabdomilisis, fracaso renal, coma, convulsiones y shock. Algunos pacientes pueden aquejar
acfenos y vrtigos.
Analticamente puede haber hiper o hipoglicemia. Las intoxicaciones moderadas o graves cursan siempre con acidosis metablica
y alcalosis respiratoria secundaria. El AAS atraviesa la barrera placentaria, y deber hacerse un seguimiento ambulatorio de la embarazada por riesgo de complicaciones (parto prematuro, etc).
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Se adjunta un nomograma orientativo de la gravedad de la intoxicacin y que permite, a partir
del tiempo transcurrido desde la ingesta y de la concentracin srica de salicicilato expresada en mg/100 mL, establecer un pronstico de la intoxicacin. El nomograma es vlido a partir de las 6 horas, y slo para ingestas nicas y de preparaciones que no
sean retard. Atencin a las Unidades con que cada Laboratorio expresa el resultado de la salicilemia, mg/dL (Tabla 1) o mcg/mL
(Tabla 2).
Leve
Grave
Muy grave
Potencialmente mortal
45-65
36-52
28-42
24-33
19-28
16-23
8-18
2-16
66-90
53-70
43-60
34-48
29-38
24-30
19-25
17-20
91-120
71-95
61-80
49-65
39-55
31-45
26-35
21-28
> 120
> 95
> 80
> 65
> 55
> 45
> 35
> 28
Leve
Grave
Muy grave
Potencialmente mortal
450-650
360-520
280-420
240-330
190-280
160-230
80-180
20-160
660-900
530-700
430-600
340-480
290-380
240-300
190-250
170-200
910-1200
710-950
610-800
490-650
390-550
310-450
260-350
210-280
> 1200
> 950
> 800
> 650
> 550
> 450
> 350
> 280
325
326
PRODUCTOS TXICOS
5.- TRATAMIENTO.
5.1.- Si se conoce la dosis ingerida:
Ingesta < 100 mg/Kg: Equivale a < 12 tabletas de aspirinas de 500 mg para un adulto de 60 Kg. El paciente debiera estar asintomtico. Observacin durante 2-3 horas, y alta con proteccin gstrica durante 2-3 das. No es precisa la descontaminacin
digestiva ni realizar salicilemia.
Ingesta entre 100-250 mg/Kg: Equivale a ingerir de 12-30 aspirinas de 500 mg para un adulto de 60 Kg. Vaciado gstrico o carbn activado (25 g), segn algoritmo general. Practicar equilibrio cido-base; si est acidtico, iniciar la correccin con bicarbonato
sdico. Practicar salicilemia. Si la salicemia es inferior a la de la columna leve, una vez corregida la acidosis, alta con proteccin
gstrica durante 2-3 das. Si la salicilemia es superior a la de la columna leve, actuar segn el apartado siguiente:
Ingesta > 250 mg/Kg : Equivale a ms de 30 aspirinas de 500 mg para un adulto de 60 Kg. Vaciado gstrico o carbn activado
(25 g), segn algoritmo general. Practicar equilibrio cido-base y salicilemia. Iniciar medidas de proteccin gstrica. Estos pacientes suelen precisar rehidratacin y correccin de la acidosis metablica con bicarbonato. Observacin prolongada.
5.2.- Si la dosis ingerida es desconocida: descontaminacin digestiva segn algoritmo general y solicitar glicemia, ionograma, equilibrio cido-base y salicilemia, que van a permitir ubicar al paciente en alguno de los tres tramos del apartado anterior y, por tanto,
actuar en consecuencia.
Adems, si la salicilemia es superior a 50 mg/dL, procede alcalinizar la diuresis con ms bicarbonato (ver pauta de diuresis alcalina en la parte general de estos protocolos). Adems, si la salicilemia es superior a 80-100 mg/dL, podra estar indicada la
hemodilisis. Estas cifras de salicilemia son orientativas, ya que se han de valorar en el contexto de la situacin clnica del paciente: la presencia de coma, convulsiones, acidosis metablica refractaria, edema pulmonar, deterioro clnico o insuficiencia renal,
refuerzan la indicacin de HD.
6.- DOSIS TXICAS. Como se ha indicado previamente, una ingesta < 100 mg/Kg es considerada atxica, de 100-250 mg/Kg
de toxicidad moderada y > 250 mg/Kg de toxicidad alta.
La salicilemia, el equilibrio cido base y el cuadro clnico son ms fiables que la dosis ingerida para establecer un pronstico y
guiar el tratamiento de los casos sintomticos.
7.- DESTINO. Mantener una observacin mnima de 12 horas, dada la lenta absorcin de la aspirina en caso de sobredosis.
8.- COMENTARIOS. La intoxicacin es siempre mas grave en nios que en adultos.
ATROPA BELLADONA
1.- SINONIMOS. Belladona, Tabac bord
2.- CARACTERSTICAS BOTNICAS. Es una planta de hasta un metro de altura,
que crece con frecuencia en los bosques frondosos al lado de los caminos, con
hojas de color verde oscuro y flores violceas de morfologa tubular, que da frutos
del tamao de una cereza pequea, de color verde y que al madurar pasa a negro
brillante (Figura 1). Su principal alcaloide es la l-hiosciamina y, en menor proporcin,
la atropina y la escopolamina.
PRODUCTOS TXICOS
se recomienda su administracin iv continua en suero glucosado o fisiolgico. La fisostigmina tiene efectos secundarios (bradicardia, hipotensin, convulsiones) y por ello su indicacin debe estar justificada. Se aconseja administrarla bajo monitorizacin
contnua del ECG. Est contraindicada en casos de bradicardia o trastornos severos de la conduccin cardiaca.
7.- DOSIS TXICAS. Toda la planta es muy txica, pero son las bayas las que provocan el mayor nmero de accidentes. Las intoxicaciones puede producirse a travs de una infusin, inhalacin, ingesta de frutos maduros o al ser mezclada con diferentes
drogas de abuso.
8.- DESTINO. La absorcin es lenta, por lo que los sntomas pueden prolongarse si no se acta a nivel digestivo. Pacientes asintomticos a las 12 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio.
9.- COMENTARIOS. La experiencia en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona es que, a veces, puede tratarse
de una intoxicacin epidmica al ser consumida la planta por varios individuos simultneamente, con nimo recreativo. La clnica
viene dominada por un delirio alucinatorio-persecutorio, con gran midriasis. La respuesta a la fisostigmina ha sido siempre eficaz
y sin complicaciones.
AZIDAS
1.- SINNIMOS. Las azidas son un conjunto de hidrocarburos nitroderivados, poco utilizados por su posible transformacin
espontnea en compuestos fuertemente explosivos.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Azida de sodio, Azida de potasio, Azida de plomo, Azida de cobre y la tetrametilguanidina.
Otros compuestos son la azoimida, el cido hidrazoico y la azida hidrogenada.
3.- MANIFESTACIONES CLINCAS. La azida de sodio haba sido utilizada en teraputica humana como hipotensor. Actualmente
se est usando para hinchar los air-bag de los coches. Tiene tambin otros usos industriales.
La causa ms frecuente de consulta a Urgencias ser tras la explosin de algn derivado; por ello, las consecuencias suelen ser
slo traumticas. Pero conviene saber que el contacto con piel y mucosas produce signos y sntomas irritativos, que pueden
absorberse por va digestiva o respiratoria, produciendo un sndrome irritativo local acompaado de cefalea, depresin neurolgica y shock vasopljico, y que los casos muy graves tienen convulsiones, coma y trastornos miocrdicos. Puede quedar una
astenia residual.
BACLOFENO
1.- SINNIMOS. Baclofen
2.- NOMBRES COMERCIALES. Lioresal
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Baclofeno
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El baclofeno se comercializa como relajante muscular.
En sobredosis genera depresin del SNC: estupor, obnubilacin y coma.
Tiene tambin un efecto sinrgico con otros depresores del SNC: alcohol, benzodiacepinas, etc.
Los casos graves pueden presentar coma profundo, convulsiones, depresin respiratoria, broncoaspiracin, hipotensin y trastornos electrocardiogrficos.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. En baclofeno no es un frmaco que se monitorice analticamente en la prctica clnica.
6.- TRATAMIENTO. Medidas generales de soporte.
Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva.
Aunque el baclofeno se elimina mayoritariamente por la orina, no se ha demostrado que la diuresis forzada sea til desde el punto
de vista clnico. Asegure, no obstante, una buena diuresis. Tampoco se ha demostrado que la hemodilisis o la hemoperfusin
tengan ningn papel beneficioso en esta intoxicacin.
Aunque la semivida de eliminacin es corta a dosis farmacolgica (6 horas), se alarga hasta ms de 30 horas a dosis txicas, por
lo que no es de prever una rpida resolucin de los casos graves.
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PRODUCTOS TXICOS
7.- DOSIS TXICAS. 500 mg pueden condicionar una intoxicacin muy grave, y 1.000 mg podra ser una dosis mortal.
8.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta.
9.- COMENTARIOS. Una paciente de 30 aos ingres en Hospital Clnic de Barcelona con un cuadro clnico grave tras ingerir unos
25 comp. de Lioresal. Se intent revertir su como profundo con flumazenilo sin xito. Present una broncoaspiracin. Precis
intubacin y ventilacin mecnica. En coma durante 36 horas. Buena evolucin posterior y alta sin secuelas.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las intoxicaciones por este tipo de barbitrico pueden generar un coma muy profundo, con
marcada hipotensin, hipoventilacin e hipotermia. La epidermilisis y rabdomilisis son frecuentes en los casos graves. La hipotensin, la deshidratacin y la rabdomilisis pueden condicionar una insuficiencia renal.
Los casos graves, pueden complicarse con neumonas aspirativas y, secundariamente, con un distrs respiratorio. El paciente
puede fallecer por paro respiratorio, shock o hipoxemia refractaria.
Han de considerarse intoxicaciones mas graves que las generadas por los barbitricos de accin larga.
El etanol y el resto de hipnosedantes, potencian su accin.
4.- ANALTICA. Los niveles teraputicos para los barbitricos de accin corta o intermedia oscilan entre 1 y 10 mcg/mL. Las intoxicaciones leves o de mediana gravedad suelen cursar con concentraciones entre 10 y 20 mcg/mL, y las muy graves o
potencialmente mortales por encima de los 30-50 mcg/mL.
Respecto a los niveles en plasma, el grado de tolerancia de algunos pacientes (sobre todo si ya estn tomando el frmaco de
forma regular o son alcohlicos o adictos a otras drogas) y la idiosincrasia personal para este tipo de frmacos, aconseja que la
toma de decisiones teraputicas se haga ms en base a las manifestaciones clnicas que a la analtica.
5.- TRATAMIENTO. Vaciado gstrico y/o carbn activado: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Si el caso es grave,
administre 2 dosis adicionales de carbn activado (25 g) a las 2 y 4 horas. Vigilar la retencin gstrica del carbn activado (vaciar
el estmago antes de cada nueva dosis), la produccin de vmitos por intolerancia del paciente y el ileo paraltico.
La diuresis forzada y la hemodilisis nunca estn indicadas.
En algunos casos clnicamente muy graves, que cursen con insuficiencia heptica o renal, y con tasas de barbitricos en sangre
> 50 mcg/mL, podra estar indicada la hemoperfusin con carbn activado.
Hipotensin: Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, gelofundina) y coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en posicin
en Trendelemburg. Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin.
6.- DOSIS TXICAS. En el nio, una dosis inferior a 5 mg/Kg debe considerarse como leve y ms de 8 mg/Kg como grave. En el
adulto, menos de 200 mg es leve y ms de 3.000 mg potencialmente muy grave.
7.- DESTINO. Las intoxicaciones por este tipo de frmacos producen severas depresiones del SNC. Mantenga a los pacientes asintomticos en observacin unas 6 horas antes de ser dados de alta a su domicilio.
PRODUCTOS TXICOS
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las intoxicaciones por este tipo de barbitrico pueden generar comas muy profundos, con
marcada hipotensin, hipoventilacin e hipotermia. Las epidermilisis y rabdomilisis son frecuentes en los casos graves. La hipotensin, la deshidratacin y la rabdomilisis pueden condicionar una insuficiencia renal.
Los casos graves, pueden complicarse con neumonas aspirativas y, secundariamente, con un distrs respiratorio. El paciente
puede fallecer por paro respiratorio, shock o hipoxemia refractaria.
Han de considerarse intoxicaciones mas graves que las generadas por los barbitricos de accin larga. El etanol y el resto de hipnosedantes, potencian su accin.
5.- ANALTICA. Los niveles teraputicos para los barbitricos de accin corta o intermedia estn entre 1 y 10 mcg/mL. Las intoxicaciones leves o de mediana gravedad suelen cursar con niveles entre 10 y 20 mcg/mL, y las muy graves o potencialmente
mortales por encima de los 30-50 mcg/mL.
Respecto a los niveles en plasma, el grado de tolerancia de algunos pacientes (sobre todo si ya estn tomando el frmaco de
forma regular o son alcohlicos o adictos a otras drogas de abuso) y la idiosincrasia personal para este tipo de frmacos aconseja que la toma de decisiones teraputicas se haga ms sobre la base de las manifestaciones clnicas que a la analtica.
7.- DOSIS TXICAS. En el nio, una ingesta inferior a 5 mg/Kg es leve y ms de 8 mg/Kg potencialmente grave. En el adulto, la
ingesta de menos de 200 mg es leve y ms de 3.000 mg potencialmente muy grave.
8.- DESTINO. Las intoxicaciones por este tipo de frmacos producen severas depresiones del SNC. Mantenga a los pacientes asintomticos en observacin unas 6 horas antes de ser dados de alta a su domicilio.
9.- COMENTARIOS. Entre los aos 50 y 80 del pasado siglo, un barbitrico intermedio (butalbital) caus muchas muertes en Espaa
formando parte de un preparado comercial muy popular (Optalidn) que era usado frecuentemente en las tentativas de suicidio.
4.- ANALTICA. Los niveles teraputicos de fenobarbital estn entre 15 y 40 mcg/mL. Las intoxicaciones leves o de mediana gravedad suelen cursar con niveles entre 50-100 mcg/mL, las graves entre 100-150 mcg/mL y las muy graves o potencialmente
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PRODUCTOS TXICOS
8.- COMENTARIOS. Los casos fallecidos en el Hospital Clnic de Barcelona lo han sido por complicaciones respiratorias secundarias a la hipoventilacin, a la retencin de secreciones y a la broncoaspiracin, por lo que los casos graves han de ser controlados
en UCI.
Por otro lado, intoxicaciones graves por barbitricos pueden ser tratadas sin requerir tcnicas de depuracin artificial, especialmente individuos jvenes, con buen estado de salud previo y, muy en particular, si ya tenan induccin enzimtica.
BAYGON
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. En Espaa hay ms de 20 presentaciones comerciales con el nombre de BAYGON, con
finalidades diversas (insecticida contra moscas y mosquitos, cucarachas y hormigas, hogar y plantas, antipolillas, etc.) con el problema de que contienen formulaciones diferentes (tabla 1).
Se trata, en general, de una mezcla de insecticidas de tipo piretroide o de carbamato y piretroide, pero tambin hay organofosforados.
Ver los apartados correspondientes
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La consulta ms frecuente a un Servicio de Urgencias despus de haber usado este producto es por disnea y sofocacin tras una inhalacin domstica prolongada o intensa. En el 99% de los casos el cuadro cede
espontneamente en pocas horas o con la ayuda de un tratamiento sintomtico. Con estas fumigaciones domsticas, es prcticamente imposible provocar una intoxicacin sistmica.
Algunos pacientes hipersensibles pueden presentar agudizaciones de una patologa respiratoria previa. Excepcionalmente se ha
descrito el edema agudo de pulmn.
Como tambin hay algunas formas slidas y lquidas de Baygon a base de carbamatos u organofosforados, cuya ingesta s puede
producir un cuadro clnico grave de intoxicacin (miosis, sudoracin, vmitos, diarreas, debilidad muscular, etc), los pacientes pueden requerir las medidas habituales para evitar que contine la absorcin del producto, ms una atropinizacin o tratamiento con
oximas (ver txicos especficos).
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La sofocacin por inhalacin, no precisa analtica toxicolgica. La ingesta, s en caso de carbamatos u organofosforados (solicitar colinesterasa).
PRODUCTOS TXICOS
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica por va inhalatoria, es la que produce sntomas. Por va digestiva, es difcil de precisar.
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves y que no han precisado tratamiento, mantenga una observacin mnima
de 3 horas antes de dar el alta. Control ambulatorio en una consulta externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica
7.- COMENTARIOS. En caso de estar presentes los sntomas de intoxicacin, sern con toda probabilidad por carbamatos o organofosforados, no por los piretroides ni el butxido de peronilo.
Los registros comerciales cambian con el tiempo, de modo que un producto comercial puede mantener el nombre y variar su composicin. Trate pues de conseguir el envase origen de la intoxicacin y considere las composiciones aqu reseadas como
orientativas.
Tabla 1.
Finalidad o forma de presentacin
caros
Cucarachas y hormigas, con desinfectante
Cucarachas y hormigas
Moscas y mosquitos
EC 20
Electric
Espiral antimosquitos
Espiral contramosquitos
Espuma cucarachas y hormigas
Genius lquido
Hogar y plantas CFR
Hogar y plantas NAK
Laca
Master
OL
Papel antipolillas
Polvo
Trampa contra cucarachas
Trampa contra hormigas
Vaporizador contra cucarachas
Principios activos
Bioaletrina
Butxido de piperonilo
Propoxur
Ciflutrn
Transflutrn
Fenilfenol (0,1%)
Propoxur
Ciflutrn
Transflutrn
Transflutrn
Ciflutrn
Propoxur
Bioaletrina
Butxido de piperonilo
Aletrina
Nitrato potsico (0,2%)
Transflutrn
Ciflutrn
Bioaletrina
Butxido de peronilo
Ciflutrn
Tetrametrina
Butxido de peronilo
Ciflutrn
Transflutrn
Propoxur
Isopropanol (9%)
Transflutrin
Propoxur
Diclorvos
Transflutrn
Propoxur
Clorpirifos
Foxim
Tetrametrina
Propoxur
Grupo toxicolgico
Piretroide
Butxido de piperonilo
Carbamato
Piretroide
Piretroide
Fenol
Carbamato
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Carbamato
Piretroide
Butxido de piperonilo
Piretroide
Nitratos
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Butxido de peronilo
Piretroide
Piretroide
Butxido de peronilo
Piretroide
Piretroide
Carbamato
Alcohol isoproplico
Piretroide
Carbamato
Organofosforado
Piretroide
Carbamato
Organofosforado
Organofosforado
Piretroide
Carbamato
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PRODUCTOS TXICOS
BENCENO
1.- SINNIMOS. Benzol
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Benceno. El benceno es un hidrocarburo aromtico, que se haba utilizado mucho como
intermediario de sntesis de otros productos industriales (estireno, fenol, cetonas, etc.), como disolvente, y en colas y pegamentos,
y que debido a su alta toxicidad (aplasia medular) es ahora de uso muy restringido.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La intoxicacin aguda puede producirse por ingesta, inhalacin o absorcin percutnea, y
puede ser mortal.
El rgano diana inicial es el SNC, primero con una fase de excitacin (euforia, desinhibicin) y luego de depresin con cefalea, vrtigos, ataxia, convulsiones y coma. Se han descrito arritmias cardacas y hepatotoxicidad.
La inhalacin produce signos irritativos que pueden llevar al EAP no cardiognico.
El contacto cutneo prolongado puede producir quemaduras y la ingesta nuseas, vmitos y dolor abdominal.
La exposicin crnica se ha asociado con diversos grados de aplasia medular, degeneraciones leucticas y mielitis transversa.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. El benceno y su principal metabolito, el fenol, son mesurables en laboratorios de toxicologa, pero
no con carcter de urgencia. La toma de decisiones teraputicas debe hacerse por criterios clnicos.
5.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, est contraindicada la ipeca. Colocar una SNG y realizar aspiracin simple con lavado cuidadoso. Si est deprimido de conciencia, proteger la va area porque la broncoaspiracin de benceno es particularmente grave
por el riesgo de neumona lipoidea. Aadir una dosis de carbn activado.
Descontaminar bien la piel con agua y jabn, porque se absorbe muy bien a travs de esta va. Retirar toda la ropa que llevase el
enfermo.
El resto del tratamiento es sintomtico.
6.- DOSIS TXICAS. La ingesta de 10 mL pueden producir una grave intoxicacin. La dosis potencialmente letal es superior a los
100 mL.
7.- DESTINO. Este producto es muy txico. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 24
horas antes de dar el alta. Control ambulatorio en una consulta externa de toxicologa clnica o de medicina interna.
BENCIDAMINA
1.- SINNIMOS. Benzidamina
2.- NOMBRES COMERCIALES. Rosalgn.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La bencidamina es un AINE. La presentacin comercial ms popular de bencidamina en
nuestro pas es en forma de sobres para preparar una solucin y realizar lavados vaginales en caso de vaginitis.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. An siendo un frmaco anti-inflamatorio, no se le reconoce una gran capacidad txica, aunque se han sido descrito, nuseas, vmitos, diarreas, epigastralgias y, en grandes sobredosis, agitacin, ansiedad, alucinaciones
y convulsiones.
La solucin no es custica.
7.- DOSIS TXICAS. Slo son txicas las ingestas voluntarias o accidentales pero masivas (> 500 mg). En este caso, vea tambin
el protocolo de AINEs.
8.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 3 horas antes de dar el alta.
9.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona se han observado varios pacientes que han ingerido este tipo de txico, siempre de tipo accidental. La mayora han estado asintomticos, pero una nia pequea se desorient y tuvo alucinaciones.
PRODUCTOS TXICOS
BENZALCONIO
1.- SINNIMOS. Cloruro de benzalconio
2.- NOMBRES COMERCIALES. Lindemil
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Es un detergente catinico.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Aunque los detergentes catinicos son irritantes de la piel y las mucosas cuando estn muy
concentrados (7,5%), en el preparado comercial que nos ocupa no es as, ya que su concentracin es slo del 0,6%.
Por tanto, con este producto no son de esperar reacciones adversas tras el contacto con piel y mucosas, ni siquiera en caso de
ingesta accidental. Slo la ingesta deliberada podra generar manifestaciones gastrointestinales.
BENZODIACEPINAS
1.- NOMBRES COMERCIALES. Tranxilium, Orfidal, Somnovit, Idalprem, Valium, Trankimazn, etc...
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Clorazepato dipotsico, diazepam, clorazepam, flunitrazepam, oxacepam, flurazepam, quazepam, prazepam, medazepam, halazepam, nitrazepam, clordiazepxido, camazepam, clobazam, bromazepam, pinazepam,
temazepam, alprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam, clotiazepam, triazolam, midazolam, ketazolam, nordiazepam, etc...
Su clasificacin sobre la base de la semivida de eliminacin es til, porque permite prever la duracin de las manifestaciones clnicas (Tabla 1), aunque la misma puede depender tambin de la dosis ingerida, de la edad del paciente, de su tolerancia y de su
capacidad metablica.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La intoxicacin por benzodiacepinas es habitualmente leve o moderada. Su potencial
Tabla 1. SEMIVIDA DE ELIMINACIN DE LAS BENZODIAZEPINAS.
gravedad viene determinada, en general, por la asociacin
con otros frmacos o con el etanol, por la patologa previa
Accin corta
Midazolam
Triazolam
(especialmente respiratoria) y por la edad (mayor gravedad y,
Accin intermedia
Alprazolam
sobre todo, mayor duracin de las manifestaciones, a partir de
Bromazepam
los 60 aos).
Flunitrazepam
Ketazolam
Las benzodiacepinas son depresoras moderadas del SNC:
Lorazepam
estupor, disartria, somnolencia, obnubilacin, coma superfiLormetazepam
Nitrazepam
cial, hipotona, hiporreflexia, nistagmus, ataxia, etc. El coma
Oxazepam
profundo o la depresin respiratoria son excepcionales. La
Accin larga
Clobazam
miosis es ms frecuente que la midriasis. Puede haber estraClorazepato dipotsico
Clordiazepxido
bismo y nistagmus. Algunos pacientes desarrollan
Diazepam
Flurazepam
bradicardias sinusales, sin repercusin hemodinmica. La
Medazepam
asociacin con alcohol etlico es muy frecuente, lo que puede
Nordiazepam
potenciar las manifestaciones de depresin del SNC.
Las benzodiacepinas no son txicas para ningn otro rgano o sistema, y si apareciesen manifestaciones fuera del SNC son por
complicaciones o por otras causas.
4.- ANALTICA. La analtica toxicolgica carece de utilidad clnica. Adems, la determinacin analtica es slo cualitativa en la mayora de laboratorios de urgencias, por lo que este resultado confirma slo la presencia del frmaco, lo que puede tener un gran inters
en la investigacin de un coma de causa no conocida inicialmente, aunque en ste ltimo caso el anlisis puede sustituirse por la
valoracin de la respuesta al flumazenilo. La tcnica analtica que se utiliza en la mayora de laboratorios de urgencia podra dar
negativo en sangre y positivo en orina, segn el tipo de benzodiacepina (derivados fluorados como el flunitrazepam). En general, la
actitud teraputica delante de esta intoxicacin vendr guiada siempre por la clnica y las necesidades del paciente, no por el resultado del laboratorio.
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PRODUCTOS TXICOS
5.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario.
Hipotensin: Inicie el aporte de fluidos IV (fisiolgico, gelofundina, elohes). Si persiste la hipotensin, coloque un catter de PVC y en
funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin.
Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva.
Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Administre 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda, introduzca el carbn a la misma dosis.
El flumazenilo es el antdoto especfico. Esta indicado en el diagnstico diferencial del coma de causa no conocida, y tambin cuando hay una razonable sospecha clnica de que se trata de una intoxicacin moderada o grave (pacientes en coma, con ausencia
de respuesta verbal y/o Glasgow < 12). Si el paciente est consciente o con un Glasgow > 12, aunque tenga una analtica positiva de benzodiacepinas o afirme que ha tomado una gran sobredosis, no hay que administrar el antdoto.
El flumazenilo tiene una contraindicacin absoluta, la presencia de convulsiones, y varias contraindicaciones relativas como los antecedentes epilpticos, la asociacin con un txico convulsionante (como los antidepresivos tricclicos) o los estados de agitacin.
El flumazenilo se administra en forma de bolus iv de 0,25 mg en 60 segundos, con intervalos de 1 minuto, hasta un mximo de 8
bolus y/o la obtencin de una respuesta clnica satisfactoria (respuesta verbal y/o Glasgow > 12). La ausencia de respuesta al flumazenilo (8 bolus en 16 minutos) descarta razonablemente la intoxicacin pura por benzodiacepinas. Excepcionalmente, algunos
intoxicados muy graves pueden llegar a necesitar ms bolus, pero en ningn caso y por ningn motivo deben sobrepasarse los 20
bolus (5 mg) de flumazenilo. No hay estudios controlados que hayan demostrado efectos teratognicos, por lo que el embarazo no
constituye una contraindicacin.
Despus de la administracin de flumazenilo es frecuente la resedacin del paciente. Por ello, los pacientes han de permanecer en
observacin un mnimo de 3 horas despus de administrar el antdoto. Si el paciente se reseda, se administrar uno o ms bolus
de flumazenilo hasta obtener la respuesta deseada y se iniciar entonces una perfusin continua de flumazenilo (2 mg en 500 mL
de suero fisiolgico o glucosado, a pasar en unas 4 horas); la velocidad de esta infusin, as como la conveniencia de repetir la
perfusin, se regular en funcin de las necesidades del paciente. La perfusin continua de flumazenilo est justificada si el paciente tiene un Glasgow < 12 y si haba respondido previamente a los bolus.
Si el paciente est con perfusin contnua de flumazenilo, cada 4-8 horas conviene evaluar la evolucin del paciente para tomar la
decisin de suspender la perfusin. La experiencia en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona es que esta perfusin suele mantenerse entre 8 y 12 horas, pero se sabe tambin que si la benzodiazepina es de vida media larga (diazepam,
clorazepato dipotsico) o si el paciente es mayor de 65 aos, aumenta la necesidad de prolongar la perfusin. En cualquier caso,
no hay ninguna contraindicacin para mantener este tratamiento durante ms de 24 horas si el enfermo lo precisa.
Cuando se administra flumazenilo, en bolus o en perfusin, el paciente puede agitarse; en este caso se aconseja la suspensin de
los bolus o de la perfusin. Si se presentan convulsiones, se suspender la administracin de flumazenilo y se valorar la administracin de clonazepam u otra benzodiacepina.
Los pacientes mayores de 60 aos, especialmente si han ingerido benzodiacepinas de vida media larga, suelen tener una buena
respuesta al flumazenilo pero se resedan casi siempre; en este caso, piense que la depresin de conciencia en un individuo mayor,
con respiracin superficial y reflejo tusgeno pobre, le predispone a las atelectasias y la neumona y que por ello es preferible mantener una inocua perfusin de flumazenilo durante 24 o ms horas que exponer al paciente a complicaciones respiratorias.
La diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin no estn nunca justificadas en la intoxicacin por benzodiacepinas.
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 3 horas antes de dar el alta.
Los pacientes tratados con flumazenilo han de permanecer 3 horas en observacin, una vez suspendido el aporte antidtico, para
descartar una disminucin del nivel de conciencia.
Los pacientes intoxicados con benzodiazepinas de larga semivida de eliminacin (Tabla 1) y las personas mayores de 65 aos, si
estn en coma, es de prever un despertar lento y tardo (podra prolongarse ms de 24 horas).
BETA-BLOQUEANTES
1.- SINNIMOS. Bloqueantes beta-adrenrgicos, antagonistas de los beta-adrenoreceptores, antagonistas beta-adrenrgicos
2.- NOMBRES COMERCIALES. Sumial, Blokium, etc...
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Propranolol, atenolol, acebutolol, labetolol, alprenolol, nadolol, oxprenolol, penbutolol, pindolol,
sotalol, timolol, carteolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol, nevibolol, butoxamina, carvedilol, bucindolol, nebivolol, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El rgano diana es el aparato cardiovascular y las manifestaciones principales son la bradicardia (Figura 1) y la hipotensin arterial, porque los beta-bloqueantes son inotrpicos y cronotrpicos negativos. Esta afectacin
cardiovascular es variable y est en funcin lgicamente de la dosis ingerida y de la posible cardiopata subyacente, pero tambin
de los receptores que bloquean (Tabla 1) y de sus propiedades farmacodinmicas (Tabla 2). As por ejemplo, la capacidad estabilizante de membrana, al bloquear los canales de sodio, aadira gravedad que se traducira en ms efecto cardiodepresor y ms
PRODUCTOS TXICOS
alteraciones electrocardiogrficas (ensanchamiento QRS, prolongacin del QT y mayores bloqueos de conduccin). El bloqueo alfaadrenrgico se traducira en ms bradicardia, vasoplejia y mayor hipotensin arterial. La ausencia de cardioselectividad, es decir
que bloquea tanto los 1 como los 2, implica ms efectos bronquiales (posible broncoconstriccin, poco observada en la prctica clnica) y de vasodilatacin perifrica (y por tanto ms hipotensin arterial).
Si la ingesta ha sido masiva, el paciente puede deteriorarse gravemente en menos de 60 minutos post-ingesta. En otros casos,
que pueden ser igualmente graves, la absorcin y distribucin es ms lenta, por lo que las manifestaciones graves tardan 6-8 horas
en aparecer; por ello, an en los casos asintomticos, es prudente mantener una observacin con monitorizacin ECG
contnua durante 6-12 horas postingesta.
Inicialmente hay una bradicardia sinusal que, en los casos graves, evoluciona hacia formas variables de bloqueo de
conduccin que pueden llegar al bloqueo AV completo y a
trastornos graves de conduccin intraventricular, acompaados de hipotensin o shock cardiognico. A diferencia de lo
que ocurre con los antidepresivos tricclicos, puede haber
hipotensin con QRS normal. El paciente puede bradicardizarse progresivamente y fallecer en asistolia.
Aunque no es frecuente, pueden observarse disminuciones
del nivel de conciencia, hipoventilacin y convulsiones. En
cualquiera de estas circunstancias hay que descartar la asoFIGURA 1.- ECG AL INGRESO DE UNA INTOXICADA POR BISOPROLOL.
ciacin de otros txicos.
Tabla 1. PROPIEDADES FARMACODINMICAS DE LOS BLOQUEANTES BETA.
1 y 2
Alprenolol
Carteolol
Nadolol
Oxprenolol
Penbutolol
Pindolol
Propranolol
Sotalol
Timolol
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Celiprolol
Esmolol
Metoprolol
Nevibolol
Butoxamina
Metil-propranolol
430-600
340-480
290-380
240-300
190-250
170-200
1y
Carvedilol
Labetalol
Bucindolol
Nebivolol
Acebutolol
Alprenolol
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Celiprolol
Esmolol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Oxprenolol
Penbutolol
Pindolol
Propranolol
Sotalol
Timolol
Cardioselectividad
Estabilizante de membrana
0,3
1
1
5
5
1
1
0,3
1
3
0,75
15
6
1
0,3
6
+
+
+++
+
+
+
-
+
+
+/++
+
+/+
+
++
-
Las nuseas y vmitos son muy frecuentes, y se han descrito hiper e hipoglicemias.
Hay personas que pueden presentar reacciones anafilcticas por el uso de beta-bloqueantes, en particular si son alrgicos a las
picaduras de insectos.
El conocimiento de la semivida de eliminacin del frmaco ayuda a intuir la duracin de los efectos cardiovasculares de estas intoxicaciones que suelen prolongarse en la prctica clnica ms all de las 24 horas, por lo que debe preverse este hecho (Tabla 3).
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PRODUCTOS TXICOS
urgencia en la prctica clnica, pero pueden llegar a identificarse diversos beta-bloqueantes en la orina.
ALGUNOS BETA-BLOQUEANTES.
-bloqueante
Acebutolol
PRODUCTOS TXICOS
BIFENILPOLICLORADOS
1.- SINNIMOS. PCBs, BPCs
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Decabromobifenilo, Hexabromobifenilo, Octabromobifenilo, etc.
Los BPCs agrupan unos 200 productos qumicos de sntesis, muchas veces contaminados con dioxinas o dibenzofuranos, que se
utilizan en la industria elctrica (transformadores), fluidos hidrulicos, aditivos del petrleo, retardantes del fuego, etc. El vertido al
medio ambiente de estos productos no degradables, hace que lleguen al ser humano a travs de la cadena alimentaria, muy en
particular por pescado. Los BPCs se excretan, tambin, a travs de la leche materna.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los BPCs tienen poca toxicidad aguda, pero debido a su capacidad de acumulacin en el
medio ambiente y en el ser humano, se considera que pueden producir efectos a largo plazo en personas expuestas laboralmente. Son unos potentes inductores hepticos. En animales de experimentacin son cancergenos.
La impregnacin crnica se produce en trabajadores de la industria elctrica, bomberos, etc., a travs de la va respiratoria y la piel.
Los PCBs producen manifestaciones dermatolgicas en forma de cloracn (ver dioxinas), eritema, prurito, etc.
Se ha descrito tambin por una contaminacin alimentaria accidental, fatiga, cefalea, sudoracin, prurito, trastornos visuales, embotamiento de las piernas, tos y afectacin heptica, gastrointestinal, neurolgica, as como efectos fetotxicos.
El contacto directo es moderadamente irritante.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los PCBs son detectables en algunos Laboratorios de Toxicologa, pero no con carcter de Urgencia.
Es normal tener unos 20 ppb en sangre y 1-2 ppm en tejido adiposo, a consecuencia de la ya citada contaminacin alimentaria.
5.- TRATAMIENTO. Aunque se han descrito intoxicaciones por va oral, se ignora el valor teraputico de las medidas de descontaminacin digestiva. En caso de contacto cutneo, proceder al lavado con agua y jabn, retirando toda la ropa que llevase el paciente.
No hay antdoto y no est justificada la depuracin renal ni extrarrenal.
6.- DOSIS TXICAS. 500 mg por va oral. Se ignora si existe una dosis mortal en humanos.
7.- DESTINO. Pacientes asintomticos pueden ser dados de alta a las 3 horas de la exposicin, pero los efectos a largo plazo justifican una consulta ambulatoria en una consulta externa de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
8.- COMENTARIOS. Cada da tomamos 200 mcg/Kg de BPCs con la dieta, con una semivida media de eliminacin superior al ao.
Se ignora el efecto generacional de esta contaminacin, por lo que cada vez ms se limita su utilizacin industrial.
BIGUANIDAS
1.- SINNIMOS. Antidiabticos orales de tipo biguanida. El prototipo es la fenformina, y tambin se incluyen en este grupo la buformina y la metformina.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Diabis activado (fenformina), Silubn retard (buformina), Glucophage (metformina), etc
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Fenformina, buformina, metformina, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las biguanidas pueden producir alteraciones del SNC, no necesariamente asociadas a hipoglucemia, en forma de agitacin, confusin, letargia, convulsiones y coma.
Tambin se han descrito nuseas, vmitos, diarreas, dolor clico abdominal y trastornos cardiovasculares.
Pero lo que concede personalidad a esta intoxicacin es el desarrollo de una acidosis metablica por cido lctico, sobre todo con
la fenformina, y que se debe a una disminucin de la fosforilacin oxidativa. De hecho, esta acidosis lctica puede estar presente
a dosis farmacolgicas, como una reaccin idiosincrsica, y por ello este tipo de frmacos es de utilizacin restringida.
Recuerde que otras intoxicaciones tambin producen acidosis metablicas severas, con o sin cido lctico: aspirina, isoniazida,
metanol, etilenglicol, etc.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Las biguanidas no se determinan en los laboratorios de urgencias. Recomendamos control de la
glicemia, del cido lctico y del equilibrio cido-base, como marcadores del grado de intoxicacin.
6.- TRATAMIENTO. Control de constantes vitales, glicemia capilar y equilibrio cido-base, como primeras medidas.
Descontaminacin digestiva habitual: ver algoritmo general.
Suplementar con glucosa y bicarbonato cuando sea necesario. No administrar perfusiones que contengan lactatos (p.e., Ringer-lactato).
Slo aquellos pacientes con severa acidosis metablica y que intolerasen la carga de bicarbonato, podran ser tributarios de tratamiento depurador con hemodilisis.
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PRODUCTOS TXICOS
BIPERIDENO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Akineton
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Es un anticolinrgico de accin central, muy utilizado para combatir la sintomatologa extrapiramidal de la enfermedad de Parkinson o los efectos secundarios de los neurolpticos.
La sintomatologa que produce la intoxicacin es de tipo anticolinrgico (midriasis, taquicardia, boca seca, enrojecimiento facial,
retencin urinaria, febrcula); en algunos casos dominan las manifestaciones neuropsquicas: confusin, alucinaciones, coma, convulsiones.
En Espaa hay una presentacin comercial de tipo retard, lo que podra retrasar el inicio de las manifestaciones.
El biperideno se ha utilizado, combinado con etanol, como substancia de abuso por sus efectos anticolinrgicos.
3.- ANALTICA. No se realizan anlisis cuantitativos, pero puede confirmarse su presencia en la orina.
4.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario.
Vaciado gstrico: Tenga en cuenta que es un anticolinrgico, cuando aplique el algoritmo general de descontaminacin digestiva.
Carbn activado: Es la mejor alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Administre 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis.
No procede nunca la diuresis forzada ni la depuracin extrarrenal.
Si las manifestaciones anticolinrgicas son severas, puede estar indicado el uso de la fisostigmina: Su uso ha de estar siempre justificado porque tiene importantes efectos secundarios. La principal indicacin es la afectacin anticolinrgica grave del SNC
(agitacin, delirio, alucinaciones, coma). Se administra por va iv en bolus lentos de 1 mg en 5 min, repetibles cada 5 min hasta
obtener respuesta (mximo 8 mg); si se ha obtenido respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar, por
lo que se administrarn nuevos bolus y/o una perfusin contnua de unos 2 mg/hora.
La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes bradicrdicos, hipotensos o con trastornos de la conduccin en el ECG. La fisostigmina hace bradicardias
e hipotensin, por lo que se aconseja control de constantes y monitorizacin ECG al usarla. La fisostigmina puede provocar convulsiones.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica del adulto es a partir de 20 mg y de 1 mg/Kg en el nio.
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 12 horas antes de dar el alta, dado
que la accin anticolinrgica retrasa la absorcin.
BISMUTO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Metaglis, Gastrodenol, etc
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Subnitrato de bismuto, dicitrato de bismuto, subgalato de bismuto
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En nuestro pas, la intoxicacin por bismuto es siempre crnica, en pacientes que estn
tomando preparados farmacuticos de proteccin gstrica y que contienen sales de bismuto. El motivo de consulta al Servicio de
Urgencias ser, probablemente, por una encefalopata mioclnica.
4.- ANALTICA. Es posible el anlisis de bismuto en los Laboratorios de Toxicologa, pero no con carcter de urgencia.
Ms de 5 mcg/dL de bismuto en sangre se considera una concentracin txica.
5.- TRATAMIENTO. Practicar una radiografa simple de abdomen, y si se observa un tenue material radioopaco, la conducta mas
racional es el vaciado intestinal rpido con solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm).
Confirmado el diagnstico, el quelante de eleccin es el dimercaprol o BAL o Sulfactn, a la dosis de 3 mg/Kg/IM cada 4 horas el
primer da, 2 mg/Kg/IM cada 4 horas el segundo da, 2 mg/Kg/IM cada 12 horas el tercer da y 2 mg/Kg/IM cada 24 horas hasta
la recuperacin del paciente (5-10 das).
6.- DOSIS TXICAS. No hay dosis txicas agudas identificadas y tampoco se han establecido las dosis que condicionan la toxicidad crnica.
7.- DESTINO. El bismuto es muy neurotxico. Es probable que tenga que ingresar al paciente para evaluacin y tratamiento.
8.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnico de Barcelona ingres un paciente por una encefalopata mioclnica por consumo regular
de bismuto prescrito por una gastropata crnica. Precis tratamiento quelante. Evolucin posterior sin secuelas.
PRODUCTOS TXICOS
7.- OBSERVACIONES. Dada la gran variabilidad de estos productos, aconsejamos contactar con el Servicio de Informacin
Toxicolgica para conocer composicin y precisar la conducta a seguir.
BLOOM insecticida
1.- NOMBRES COMERCIALES. BLOOM insecticida, BLOOM electric, etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Al igual que ocurre con otros insecticidas, el nombre de BLOOM agrupa diversas opciones,
algunas de las cuales se muestran en la Tabla 1, aunque estos datos pueden cambiar con el paso del tiempo, por lo que deberan ser verificados.
Tabla 1. VARIEDADES DE PRESENTACIN Y COMPOSICIN DEL INSECTICIDA BLOOM.
Finalidad o forma de presentacin
Electric continuo inteligente
Electric E
Max
Max hogar y plantas
Max P.
Max sin olor
Rapid
Rapido
Sensitive
Sin olor
SX
Vaporizador automtico moscas
Principios activos
D-aletrina 10%
Praletrina
Tetrametrina
Fenotrn
Tetrametrina
Fenotrin
Tetrametrina
Fenotrin
Tetrametrina
Fenotrin
Tetrametrina
Fenotrin
Tetrametrina
Fenotrin
Tetrametrina
Fenotrin
Tetrametrina
Fenotrin
Tetrametrina
Fenotrin
Praletrina
Grupo toxicolgico
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La consulta ms frecuente con el BLOOM es debido a que un nio ha bebido el contenido
de un frasco de BLOOM ELECTRIC, que se utiliza como insecticida en los domicilios.
La ingesta de un "sorbo" o menos no ha producido, en los enfermos atendidos en el Servicio de Urgencias del Clnico de Barcelona,
manifestaciones clnicas.
Pero una ingesta deliberada puede producir vrtigos, cefaleas, nuseas, vmitos, debilidad, taquicardia, hipotensin, coma y convulsiones.
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PRODUCTOS TXICOS
Algunos pacientes pueden presentar, tras la inhalacin del producto en forma de aerosol, una reaccin de hipersensibilidad orofarngea, respiratoria o cutnea.
Para ms detalles ver insecticidas de tipo piretroide.
4.- ANALTICA. No es necesario ningn tipo de anlisis clnico o toxicolgico. Estas intoxicaciones no pueden valorarse a travs de
la determinacin enzimtica de la acetilcolinesterasa.
5.- TRATAMIENTO. Tras un "paladeo" de la botella por parte del nio o una mnima deglucin accidental, se enjuagar la boca para
eliminar los restos que pudiesen quedar, se diluir el producto con agua, zumo de frutas o agua albuminosa (no leche), y se mantendr una observacin de 2-3 horas, pudiendo ser dado de alta (si permanece asintomtico) sin controles posteriores.
Si el paciente ha realizado una ingesta accidental o voluntaria "importante" (ms de una cucharada) o est sintomtico, tenga en
cuenta que no hay antdoto, que la base del tratamiento es sintomtica y que debe procurar que no absorba mas producto: vaciado gstrico con sonda (no dar ipeca, hay riesgo de convulsiones) y carbn activado a la dosis habitual.
Para ms detalles ver insecticidas piretroides.
6.- DOSIS TXICAS. Se trata de una familia de insecticidas poco txica, ya que la dosis letal es de 10-100 gramos, lo que significa que un nio de 10 Kg tendra que beberse de 8 a 80 botellas de Bloom electric para generar una intoxicacin potencialmente
mortal.
De todos modos, no deja de ser un producto txico. No se conoce bien la dosis txica. La experiencia en el Hospital Clnic de
Barcelona es que las personas, e incluso los nios, que han tomado una "mnima" cantidad de este producto estn asintomticos.
7.- DESTINO. Los enfermos asintomticos a las 3 horas de la exposicin, pueden ser dados de alta a su domicilio.
8.- OBSERVACIONES. Dada la gran variabilidad de estos productos, aconsejamos contactar con el Servicio de Informacin
Toxicolgica para conocer composicin y precisar la conducta a seguir.
BODY-PACKER
1.- SINNIMOS. Body-stuffer1
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Bodypackers es el nombre con el que se conoce a
los portadores premeditados, con nimo de
trfico de drogas, de paquetes o bolsas de
drogas ilcitas en el interior de sus cuerpos
(introducidos habitualmente por va oral, y con
menor frecuencia por va rectal o vaginal).
Body-stuffers es el nombre con el que se
conoce a los portadores de paquetes o papelinas de drogas ilcitas, y que generalmente
han ingerido la bolsa o similar, de forma precipitada, ante la llegada de la polica, intentando
as hacer desaparecer la prueba de un delito.
Estas bolsas o paquetes contienen, por definicin, drogas de abuso, en general, herona
o cocana y, ms excepcionalmente cannabis.
FIGURA 1.- ILEO MECNICO POR CUERPO EXTRAO RADIO TRANSPARENTE UBICADO EN EL ILEON
TERMINAL, EN UN PACIENTE PRESO (IMAGEN CORTESA DEL DR. ANTONI MAS).
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Se recomienda, an en los enfermos asintomticos, un screening de drogas de abuso en orina,
en particular cocana, opiceos, cannabis y anfetaminas. Un anlisis positivo indica que los envoltorios de las bolsas estaban ensu1Santiago Nogu y Oscar Vidal
PRODUCTOS TXICOS
ciados con droga (opcin ms probable) o que la bolsa se est deshaciendo (poco
probable en el enfermo asintomtico). Informa del tipo de droga y permite justificar un
tratamiento antidtico si clnicamente es necesario, y alerta en caso de viraje de
negativo a positivo
6.- TRATAMIENTO. Una vez realizado el tratamiento sintomtico de aquellos pacientes que lo precisen (ver sobredosis de herona, cocana, etc.), la actitud va a
depender de la va de entrada y de la situacin clnica del paciente, debindose tener
en cuenta que la rotura de una bolsa puede representar la absorcin masiva de su
contenido y la presentacin de una sobredosis mortal.
Va de entrada vaginal: Extraer la bolsa, cuidando de evitar su rotura ya que la mucosa vaginal tambin absorbe este tipo de substancias.
Va de entrada rectal: Contraindicados los enemas por el riesgo de rotura de la bolsa. Administrar laxantes por va oral. El aceite
de parafina est contraindicado, porque puede facilitar la permeabilizacin de las bolsas. Por ello, en estos momentos, el tratamiento de eleccin es la solucin de polietilenglicol; en la mayora de hospitales se dispone de la "Solucin evacuante Bohm":
cada sobre contiene 15 g de polietilenglicol de cadena larga a disolver en 250 ml de agua. Administrar 250 ml de esta solucin,
por va oral o sonda nasogstrica, cada 30 min, durante 8 horas o hasta obtener la limpieza absoluta de la luz del tubo digestivo, lo que suele requerir unos 4 litros de solucin. Efectuar una radiografa posterior de control.
Va de entrada oral: Administrar laxantes por va oral. El aceite de parafina est contraindicado, porque puede facilitar la permeabilizacin de las bolsas. En estos momentos, el tratamiento de eleccin es la solucin de polietilenglicol ("Solucin evacuante Bohm"):
cada sobre contiene 15 g de polietilenglicol a disolver en 250 ml de agua. Administrar 250 ml de esta solucin, por va oral o sonda
nasogstrica, cada 30 min hasta un total de 16 veces (4 litros de agua). Efectuar una radiografa posterior de control. Si persisten
las bolsas y no ha habido complicaciones, ir repitiendo el mismo procedimiento o continuar con una dieta rica en residuos.
Tras la ingesta oral de un body-packer, algunos pacientes pueden presentar complicaciones locales (decbito y ulceracin gstrica, obstruccin pilrica, obstruccin pre vlvula ileocecal, perforacin intestinal, etc), que pueden justificar la intervencin
quirrgica, al igual que en los casos en que, sin llegar a complicarse, se observa radiolgicamente que los paquetes no se movilizan tras 4 das de tratamiento. Los sntomas de sobredosis, por presunta fisuracin de un body-packer son tributarios, adems
del tratamiento sintomtico o antidtico que proceda, de una ciruga digestiva urgente para extraccin de los mencionados cuerpos extraos, por lo que debe practicarse una laparotoma con gastro y/o enterotomas (Figuras 4, 5 y 6).
FIGURA 5.- EXTRACCIN DEL BODY-PACKER A TRAVS DE UNA ENTEROTOMA (IMAGEN CORTESA DEL
DR. OSCAR VIDAL).
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PRODUCTOS TXICOS
La intolerancia gstrica a la solucin evacuante har sospechar alguna complicacin. Aunque la impactacin intra-gstrica podra
ser tributaria de un intento de extraccin con fibrogastroscopia, no recomendamos este mtodo por el riesgo de rotura al manipular la bolsa, por lo que deber recurrirse a la ciruga (gastrostoma). La impactacin intestinal preileal es siempre quirrgica
(antes de que se necrose y perfore el intestino).
Si no han habido incidencias clnicas, y tras un perodo de observacin, el paciente podr ser dado de alta tras comprobar la
salida de todas las bolsas, pero recuerde que en Espaa, un body-packer constituye un delito contra la salud pblica contemplado en el cdigo penal. Por ello hay que avisar a la comisara de polica si el paciente se ha presentado espontneamente, hay
que hacer siempre un parte judicial y entregar a la polica nacional o autoridad competente las bolsas.
7.- COMENTARIOS. Las complicaciones observadas con ms frecuencia en el Hospital Clnic de Barcelona son la persistencia
durante ms de 5 das de bolsas gastrointestinales, los decbitos gstricos (con vmitos y hemorragia digestiva, que acabaron en
laparotoma), la impactacin ileal (que acaba en laparotoma) y la abertura de bolsa (que tambin acaba en laparotoma).
BOTULISMO
1.- SINNIMOS. Toxina botulnica
2.- NOMBRES COMERCIALES. Botox, Dysport
Esta toxina se utiliza en medicina a dosis muy bajas (100 unidades) para el tratamiento del blefarospasmo, espasmo hemifacial, tortcolis espasmdica, estrabismo y otras distonas, pero este protocolo hace referencia al botulismo de origen alimentario, y que
excepcionalmente podra generarse tambin a partir de una herida post-traumtica.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. La toxina botulnica no es detectable en los laboratorio de toxicologa. Puede tratar de identificarse el bacilo por cultivo microbiolgico, as como la toxina en la sangre, orina o en el alimento implicado, pero a travs de laboratorios
muy especializados como, por ejemplo, el Departamento de Alimentacin del Centro de Majadahonda de Madrid.
PRODUCTOS TXICOS
6.- TRATAMIENTO. La exploracin neurolgica y respiratoria es la que debe decidir sobre la necesidad de un posible ingreso en UCI
para vigilancia o tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Controle el peak-flow del paciente.
La descontaminacin digestiva (lavado + carbn) slo se contempla si el paciente es visto en las primeras 4 horas tras la ingesta
del alimento implicado. Coloque de todos modos una sonda nasogstrica por el probable ileo paraltico. Cuidado con el riesgo de
broncoaspiracin, ya que el paciente va a tener dificultades para el cierre epigltico y gltico.
Existe un suero antibotulnico polivalente de origen equino, pero la disponibilidad del mismo es muy difcil. Se reserva slo para
casos graves con compromiso respiratorio de origen neurgeno. Para el modo de administracin ver el prospecto de los viales, ya
que la pauta puede variar segn el fabricante. Habitualmente se usan 2 viales, repetidos al cabo de 12 horas, pero su eficacia no
ha sido bien demostrada.
El uso de anticolinestersicos como el edrofonio, no se aconsejan como teraputica (slo como test diagnstico).
7.- COMENTARIOS. Los pacientes vistos en Urgencias con menos de 48 horas de evolucin, han de ser ingresados para observacin de al menos 24 horas ms, puesto que el fallo respiratorio puede presentarse dentro de este perodo de tiempo.
Realice un parte judicial dado el potencial carcter epidmico de esta enfermedad que es, adems, de declaracin obligatoria (en
Espaa se declaran unos 5 casos cada ao).
Adems de la toxiinfeccin alimentaria, se ha descrito un botulismo infantil por ingesta de esporas, un botulismo de las heridas y
un botulismo yatrognico por la neurotoxina A utilizada con fines neurolgicos o estticos. Tambin existira la posibilidad de un botulismo inhalado por expansin de la neurotoxina con finalidad criminal, militar o terrorista.
BROMURO DE METILO
1.- SINNIMOS. Bromoetano, Metanobromo
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El bromuro de metilo es un gas incoloro
y ms pesado que el aire, que se usa en agricultura para fumigaciones en barcos o silos, en la industria qumica como agente metilante y tambin ha
formado parte de antiguos extintores de fuego. Se absorbe con rapidez por
va respiratoria.
Una exposicin masiva puede desencadenar un EAP, coma y convulsiones.
A menores dosis puede que slo haya cefalea, nuseas, vmitos y cambios
visuales. El bromuro de metilo es muy neurotxico y puede dejar secuelas en
los ncleos extrapiramidales, que generan un temblor muy invalidante. El contacto cutneo puede producir severas quemaduras, comportndose como
un gas vesicante (Figura 1).
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PRODUCTOS TXICOS
BRYONIA DIOICA
1.- SINNIMOS. Nueza, Nuerza, Anorza, Brionia, Carbassina, Nabo de
norza, etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La nueza (Figura 1), es una hierba que crece entre los setos y la maleza, provista de zarcillos
trepadores, con hojas parecidas a la de la vid o la hiedra y flores pequeas blanco-verdosas. Sus frutos, del tamao de un guisante, tienen
inicialmente un color verde que se torna rojizo en otoo y contienen glucsidos txicos: brionina, brionidina y brionicina.
5.- TRATAMIENTO. El tratamiento incluye el vaciado gstrico, si la ingesta es advertida precozmente, junto al carbn activado y medidas
sintomticas.
6.- COMENTARIOS. La Unidad de Toxicologa Clnica del Hospital Clnic de Barcelona fue consultada por un episodio de gastroenterocolitis familiar, iniciado precozmente tras la ingesta de una tortilla campestre conteniendo esta planta. El cuadro clnico fue de
tipo gastroenterocoltico y la evolucin favorable con tratamiento sintomtico.
BUFLOMEDIL
1.- NOMBRES COMERCIALES. Lofton
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Es un frmaco con accin papavernica y efectos alfa-adrenolticos, que se utiliza principalmente como vasodilatador en pacientes con trastornos vasculares perifricos o cerebrales.
A pesar de su aparente inocuidad, es un frmaco muy toxico. La accin txica ms importante son las convulsiones; el paciente
puede entrar en un status epilptico que le lleve a la insuficiencia respiratoria aguda y a la muerte. Adems, el buflomedil puede
producir trastornos digestivos (vmitos), agitacin, mioclonias, hipotensin, somnolencia y coma.
3.- ANALTICA. El frmaco puede ser identificado en la orina en algunos laboratorios de toxicologa, pero no se cuantifica en la prctica clnica.
4.- TRATAMIENTO. Teraputicamente se aplicaran las medidas convencionales para disminuir la absorcin. Ver algoritmo general de
descontaminacin.
La emesis est contraindicada, porque las convulsiones pueden aparecer sin prdromos.
El resto de tratamiento es sintomtico.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica es de 25-50 mg/Kg y la potencialmente mortal de 150-200 mg/Kg.
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 12 horas antes de dar el alta, dada
la potencial mortalidad de esta intoxicacin.
7.- COMENTARIOS En el Hospital Clnic de Barcelona falleci un paciente como consecuencia de una sobredosis de este frmaco.
BUPROPIN
1.- NOMBRES COMERCIALES. Bupropin, Elontril, Geronplase, Quomem, Zyntabac
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El bupropion es un antidepresivo de la familia de los heterocclicos, que inhibe la recaptacin
de dopamina y noradrenalina, pero no de serotonina, y que se usa fundamentalmente para ayudar a dejar de fumar a las personas
que son adictas a la nicotina.
Induce sequedad de boca, cefalea, insomnio, nuseas y dolor abdominal a dosis bajas. Dosis ms altas dan taquicardia e hipertensin arterial. La situacin ms grave son las convulsiones y otras alteraciones neurolgicas centrales. Puede llegar a instaurarse
un status convulsivo, ensanchamiento del QRS, prolongacin del QT y Torsadas de pointes (Figura 1).
PRODUCTOS TXICOS
FIGURA 1.- EPISODIO SBITO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR EN FORMA DE TORSADA DE POINTES, ASOCIADO A UN CONSUMO DE BUPROPION.
7.- COMENTARIOS. El bupropin no puede prescribirse durante el embarazo por el riesgo de aborto.
BURUNDANGA
1.- SINNIMOS. Planta de los violadores, Droga de los violadores, Droga amnsica
Bajo el nombre de Burundanga se engloba un gnero de plantas denominado Brugmansia, muy
parecido al de Datura. La ms comn en Espaa es la Brugmansia arborea (Figura 1), pero tambin puede encontrarse la Brugmansia sanguinea, la Brugmansia suaveolens y la Brugmansia
versicolor.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los alcaloides de esta planta son identificables por laboratorios muy especializados de farmacologa y toxicologa, pero no estn disponibles en la prctica clnica.
5.- TRATAMIENTO. Como en cualquier otra causa de sndrome anticolinrgico, el antdoto especfico es la fisostigmina o eserina, un
frmaco con accin colinrgica. Se administra por va iv a la dosis de 1 mg, que puede repetirse cada 5 minutos hasta obtener la
respuesta deseada, es decir, el cese de la agitacin, el delirio y las alucinaciones. Su nica contraindicacin es la bradicardia y los
bloqueos de conduccin cardaca, que al mismo tiempo es su principal efecto secundario, por lo que su administracin debe realizarse siempre bajo control electrocardiogrfico. Si conseguido el efecto deseado, reapareciese el sndrome anticolinrgico, pueden
darse dosis adicionales de 1 mg. El tratamiento puede complementarse con un ansioltico del tipo diazepam.
El resto del tratamiento es sintomtico.
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PRODUCTOS TXICOS
6.- COMENTARIOS. Durante el ao 2008 surgi en toda Espaa el rumor de que esta planta estaba siendo utilizada para facilitar
robos y violaciones, introduciendo inadvertidamente sus extractos en bebidas alcohlicas. El laboratorio de Toxicologa del Hospital
Clnic de Barcelona puso en marcha una tcnica analtica para identificar la presencia de escopolamina en orina de presuntas violadas, al ser el citado centro el Hospital de Referencia de esta patologa en Barcelona. Al da de hoy (finales 2009), no se ha
detectado escopolamina en ninguna muestra analizada en el Clnic, por lo que la Burundanga es probablemente una leyenda urbana, al menos en nuestro pas.
BUTXIDO DE PIPERONILO
1.- SINNIMOS. Piperonilo
2.- NOMBRES COMERCIALES. Puede formar parte del Baygon y otros insecticidas
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Es un producto presente en muchos preparados insecticidas que se utiliza, sobre todo, para
retrasar la degradacin de los piretroides. Per se es un producto muy poco txico, de modo que el contacto cutneo o la ingesta
no dan sntomas. Si el paciente esta sintomtico probablemente se deba a otros insecticidas acompaantes o a disolventes con
los que ha contactado el paciente.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede para el butxido de peronilo, pero se haran colinesterasas si la ingesta o exposicin
se ha acompaado de insecticidas organofosforados o carbamatos.
5.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta oral, administre una dosis de carbn activado.
6.- DESTINO. Pacientes asintomticos con exposiciones puras a peronilo, puede ser dados de alta a las 3 horas.
BUTOXIETANOL
1.- SINNIMOS. 2-butoxietanol, Monobutil eter del etilenglicol, Monoalkil eter del etilenglicol.
2.- INTERES COMERCIAL. El butoxietanol es un disolvente muy utilizado en la industria para diluir pinturas, lacas, barnices, etc. En
el hogar puede encontrarse formando parte de disolventes, limpiacristales, limpiasuelos y aerosoles.
Se presenta en forma lquida y las intoxicaciones se suelen producir por ingesta accidental o suicida. Se han descrito intoxicaciones en alcohlicos crnicos, que lo usan como sustituto del etanol. Es un producto voltil, pero no suele producir intoxicaciones
por va respiratoria.
El butoxietanol, aunque sea el monobutil o monoalkil eter del etilenglicol, no debe ser confundido con el etilenglicol, que es mucho
ms txico.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Tras la ingesta es absorbido con relativa rapidez, de modo que a los 20-30 minutos se inicia
una sensacin de mareo, inestabilidad, disartria y disminucin de la conciencia, y al cabo de una hora el paciente puede estar en
coma profundo e hipoventilando por haber tomado slo uno o dos sorbos. El despertar suele ser rpido, pero con agitacin y se
han descrito efectos residuales neurotxicos.
Se han descrito anemias hemolticas, hipokalemias, hipercloremia, hemoglobinuria, hematuria, oxaluria, afectacin renal y heptica.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. El butoxietanol no se determina en los laboratorios de anlisis clnicos. El osmol gap podra encontrarse elevado, igual que sucede en la ingesta de otros alcoholes y glicoles. Al metabolizarse a cido butoxiactico, genera una
acidosis metablica, con anion gap aumentado y con cido lctico normal (como puede suceder tambin en las ingestas de metanol o de etilenglicol). A diferencia de lo que ocurre en la intoxicacin por metanol o etilenglicol, la acidosis metablica no suele ser
refractaria.
5.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta oral, intente el vaciado y aspiracin gstrica dentro de las 2 primeras horas. El carbn activado es ineficaz.
En la literatura mdica se ha descrito el uso del fomepizol para evitar su metabolizacin y la prctica de hemodilisis para aumentar su eliminacin, pero no hay ninguna evidencia cientfica de su beneficio.
Resto del tratamiento es sintomtico.
6.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 3 horas de la exposicin, puede ser dados de alta.
PRODUCTOS TXICOS
CAFEINA
1.- MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN CAFENA. Optalidn, Actrn, Analgilasa, Cafergot, Cafiaspirina, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las intoxicaciones por cafena son siempre por va oral, por abuso de alimentos, bebidas o
medicamentos que contienen cafena (en Espaa hay 75 medicamentos registrados que contienen cafena).
Los sntomas ms frecuentes son gastrointestinales (nuseas y vmitos), neurolgicos (insomnio, inquietud, acfenos, convulsiones) y cardiovasculares (taquicardia sinusal, arritmias).
Aunque el pico plasmtico se alcanza al cabo de 1-2 horas de la ingesta, la semivida de eliminacin a dosis txicas puede alargarse hasta 15-16 horas, por lo que los enfermos pueden estar sintomticos varias horas.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. En muchos laboratorios de toxicologa se detecta la cafena en orina, pero no se cuantifica.
4.- TRATAMIENTO. La ipecacuana est contraindicada, ya que los vmitos son espontneos y, adems, hay un potencial riesgo de
convulsiones.
Puede administrarse carbn activado si la ingesta se ha producido hace menos de 2 horas.
Proteger la mucosa gstrica con anticidos.
No hay antdoto.
No procede nunca la depuracin renal ni extrarrenal.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica del adulto se sita a partir de los 500 mg (5 cafs seguidos o 50 descafeinados !!!) y la potencialmente mortal en unos 10 g, pero hay importantes factores de tolerancia.
Una taza de caf contiene unos 100 mg de cafena, 5 mg si es de caf descafeinado, 50 mg si es de t, 30 mg si es una taza de
chocolate y 50 mg si es un vaso de Coca-cola.
Una pastilla de optalidn tiene 25 mg de cafena
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta.
CANNABIS
1.- SINNIMOS. Cannabis sativa (Figura 1), Hachs, Grifa, Marigana,
Marijuana, "Porro", "Chocolate", "Mara", etc.
2.- FORMAS DE CONSUMO. El porro es la forma ms habitual de consumo de cannabis en Espaa. Es un cigarrillo artesanal (Figura 2) que
contiene una mezcla de tabaco y Cannabis sativa, ya sea en forma de
hojas desecadas o de resina (hachs). Se conoce tambin con los nombres de canuto, canelo, organo, peta, petardo y muchos otros. No
confundir el porro con los chinos en los que se mezcla tabaco con
herona, ni con los nevaditos, punticas o marcianos, en los que se
mezcla cannabis con cocana.
El hachs (Figura 3) es un derivado resinoso del cannabis, con ms contenido de alcaloides activos que las hojas, de aspecto marronoso y
slido y que se hace maleable al calentarlo, desprendiendo un olor
caracterstico. Se mezcla tambin con tabaco y se fuma como un porro.
El cannabis se consume espordicamente por va oral, mezclado con
alimentos (galletas, pasteles) y con finalidad recreativa.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las dosis bajas producen euforia y bienestar. En algunos individuos, este consumo genera
ansiedad, trastornos de la percepcin y reacciones de pnico. Las dosis altas producen sntomas similares a la intoxicacin etlica, con fase inicial de agitacin y posteriormente de depresin, con sensacin de mareo, incoordinacin motora y vasodilatacin
conjuntival. Algunos pacientes pueden presentar vmitos.
La causa ms frecuente de consulta al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital, tras fumar cannabis, suele ser un paroxismo
ansioso (sensacin de ahogo, palpitaciones, precordialgia, temblor distal, temor al descontrol, etc.). Algunos pacientes se muestran agitados y pueden llegar a tener alucinaciones.
Los efectos pueden potenciarse por el muy frecuente consumo asociado de alcohol. Las constantes clnicas no suelen estar alteradas y no hay riesgo de una reaccin txica mortal, pero el cannabis empeora las habilidades para conducir vehculos a motor y
puede asociarse al desarrollo de un brote psictico.
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PRODUCTOS TXICOS
9.- OBSERVACIONES. En grandes consumos de cannabis se han descrito accidentes vasculares cerebrales isqumicos.
CARBAMATOS INSECTICIDAS
1.- SINNIMOS.Insecticidas de tipo carbamato
2.- NOMBRES COMERCIALES. Carbaril, Baygon, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Aldicarb, Bendicarb, Carbaril, Carbofurano, Metiocarb, Metomilo, Promecarb, Oxamilo,
Propoxur, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Signos y sntomas muscarnicos: Aumento de la secrecin bronquial y broncoconstriccin,
sudacin, salivacin, lagrimeo, nuseas, vmitos, diarreas, dolor clico intestinal, incontinencia urinaria y fecal, bradicardia, bloqueos
de conduccin, hipotensin, miosis y visin borrosa.
Signos y sntomas nicotnicos: Fasciculaciones de la musculatura estriada, debilidad muscular, parlisis y calambres, taquicardia,
hipertensin, hiperglucemia y palidez.
Los carbamatos atraviesan mal la barrera hematoenceflica y, a diferencia de los organofosforados, es poco previsible que hayan
manifestaciones neurolgicas centrales tipo coma o convulsiones.
La evolucin durante las primeras 24-48 horas puede ser oscilante: el enfermo puede llegar con signos de grave intoxicacin, mejorar con el tratamiento y empeorar horas mas tarde con grave insuficiencia respiratoria. Por ello, el enfermo debe ser mantenido en
observacin en un rea donde se pueda ser percatado este deterioro, an en casos aparentemente poco graves.
El paciente puede fallecer por parada cardaca o respiratoria.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los laboratorios de toxicologa no suelen determinar los carbamatos pero s la actividad enzimtica de las colinesterasas sricas (pseudocolinesterasas) o eritrocitarias, pero son suficientes para seguir el caso; sin embargo, la
pauta teraputica se establecer en base al estado clnico del paciente y no al nivel de colinesterasas.
6.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario.
Si se ha de intubar y relajar al paciente, no utilizar succinilcolina.
Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin.
Vaciado gstrico: Si la dosis es txica y el tiempo de ingesta corto, administre ipecacuana o realice un lavado (vea dosis de ipeca,
modo de practicar el lavado y contraindicaciones en la parte general de estos protocolos). De todos modos, aunque el tiempo trans-
PRODUCTOS TXICOS
currido desde la ingesta sea largo, practique sistemticamente tambin el lavado gstrico, ya que una intoxicacin por insecticidas
por va oral es siempre peligrosa.
En caso de ingesta, la administracin de carbn activado est plenamente justificada tras la prctica del lavado gstrico. Su administracin acostumbra a ser mal tolerada (vmitos) y adems la atropinizacin favorece el ileo; sin embargo, como la
descontaminacin intestinal es muy importante se administrar, en caso necesario, metoclopramida iv (para mejorar la tolerancia
gstrica) y sulfato sdico (30 g) para forzar la catarsis si el paciente no tiene diarreas espontneas. Ser necesario ir repitiendo el
carbn cada 3 horas y el catrtico cada 12 horas (si no hay diarreas espontneas), durante unas 24-36 horas, para garantizar la
limpieza intestinal. Vigilar la respuesta digestiva y los posibles trastornos hidroelectrolticos tras la administracin de estas substancias.
Es un grave error olvidarse de esta descontaminacin digestiva enrgica en cualquier ingesta de estos insecticidas.
La atropina se indica en caso de bradicardia, sialorrea, broncoplejia, vmitos o diarreas espontneas, es decir, en caso de sndrome colinrgico. La miosis refuerza la indicacin. La dosis vara en funcin de las necesidades clnicas, pero puede ser inicialmente
de 1 mg cada 2-3 min. Si se constata que las necesidades de atropina son altas, puede suministrase en perfusin continua, disuelta en suero glucosado o fisiolgico. La atropina no regenera las colinesterasas, ni solventa el coma ni la incompetencia muscular.
La atropina se suspende en caso de intoxicacin atropnica (delirio o alucinaciones, con midriasis, taquicardia, rubor cutneo,
sequedad de piel y mucosas); no confundir esta situacin con las manifestaciones neurolgicas de la intoxicacin.
La pralidoxima y la obidoxima no estn indicadas en la intoxicacin por carbamatos, a menos que se ignore el tipo exacto de insecticida, o se haya mezclado el carbamato con un organofosforado, o se trate de intoxicaciones muy graves (ver dosis en
organofosforados insecticidas).
La diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin no estn indicadas.
8.- DESTINO. Las intoxicaciones por ingesta de carbamatos pueden ser muy graves. An en los casos leves aparentemente leves,
mantenga una observacin mnima de 24 horas antes de dar el alta.
9.- COMENTARIOS. Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu
descrito.
Muchos pacientes que han inhalado estos insecticidas sufren ms el efecto de la sofocacin y de la accin irritante de los mismos
(o de sus disolventes) sobre el rbol respiratorio, que no una verdadera intoxicacin.
Muchos de estos insecticidas van disueltos en hidrocarburos. En caso de vmitos o lavado gstrico intempestivo, puede ocasionarse una neumona lipoidea muy grave con distrs respiratorio, que podra llegar a ocasionar tambin la muerte del paciente
(Figuras 1 y 2).
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PRODUCTOS TXICOS
CARBAMAZEPINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Tegretol
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS.
2.1.- Intoxicacin aguda
Es una intoxicacin cada vez ms frecuente, ya que la carbamazepina, adems de su utilizacin como antiepilptico y en la neuralgia
del trigmino, est siendo muy utilizada por los psiquiatras en los trastornos de la personalidad y en la adiccin a drogas de abuso.
Pueden establecerse 5 estados clnicos progresivos: I) Ataxia, nistagmus. II) Obnubilacin, estupor. III) Alternancia entre el coma
reactivo, agitacin, alucinaciones, movimientos mioclnicos o coreiformes, etc. Es relativamente frecuente que el enfermo vaya
entrando y saliendo de un coma superficial. Tambin son frecuentes las alternancias midriasis-miosis. IV) Coma reactivo, reflejos
presentes o exaltados, midriasis (muy frecuente), movimientos oculares incoordinados, convulsiones, movimientos de descerebracin, etc. V) Coma arreactivo. Hipoventilacin. Posible status epilptico (poco frecuente) y cardiotoxicidad: bradicardia y shock (ms
frecuente).
La ataxia y, sobre todo, el nistagmus, estn prcticamente siempre presentes para el diagnstico clnico de intoxicacin por carbamazepina en un paciente consciente. La midriasis puede estar ausente.
La carbamazepina puede generar una cardiotoxicidad parecida a la de los antidepresivos tricclicos (su estructura qumica es similar); por ello, la prctica de un ECG es imprescindible.
La carbamazepina es relativamente radio opaca y, por tanto, una radiografa simple podra confirmar (pero no siempre) la ingesta de
una sobredosis o la ineficacia de un vaciado gstrico.
La semivida de eliminacin se alarga mucho con la sobredosis y, adems, el principal metabolito es tambin activo, por lo que con
frecuencia, los efectos clnicos de la intoxicacin se prolongan ms de 48 horas.
2.2.- Intoxicacin crnica
Algunos pacientes en tratamiento, desde hace semanas, meses o aos, acaban desarrollando una intoxicacin crnica por acmulo del frmaco debido a varios factores: edad avanzada con reduccin de excrecin y metabolizacin, error en la dosis durante
algunos das, incremento de la dosis por descontrol del proceso de base, toma de algunos frmacos que interfieren con las vas
metablicas de la carbamazepina, etc.
La sintomatologa es insidiosa pero predominan los sntomas neurolgicos, muy en particular la ataxia, lo que provoca cadas al
suelo. Pueden haber tambin trastornos cognitivos y del nivel de conciencia, y se han descrito manifestaciones digestivas en forma
de vmitos y reaccin pancretica.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Pueden establecerse 5 estados clnicos progresivos en funcin del nivel de carbamazepina en
sangre (Tabla 1).
Tabla 1. CORRELACIN ENTRE LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE CARBAMAZEPINA Y LAS CONSECUENCIAS CLNICAS.
ESTA CORRELACIN PUEDE ALTERARSE POR LA TOLERANCIA DEL PACIENTE O LA COINGESTA DE FRMACOS O ALCOHOL.
[carbamazepina]p
Efectos clnicos
4-12 mcg/mL
12-16 mcg/mL
Ataxia, nistagmus.
16-24 mcg/mL
Obnubilacin, estupor.
24-40 mcg/mL
40-60 mcg/mL
Coma reactivo, reflejos presentes o exaltados, midriasis, riesgo de convulsiones, movimientos de descerebracin, etc.
> 60 mcg/mL
Coma arreactivo. Hipoventilacin. Posible status epilptico (poco frecuente) y cardiotoxicidad (mas frecuente).
En la intoxicacin aguda, a veces hay discordancias entre las manifestaciones clnicas y la analtica, debido a que la absorcin de
la carbamazepina es muy lenta, con lo cual niveles inicialmente bajos pueden acabar cursando con un cuadro clnico grave. En
pacientes consumidores crnicos del frmaco, es frecuente que haya un fenmeno de tolerancia, de modo que intoxicados con
altas concentraciones de carbamazepina estn, por ejemplo, conscientes.
Desde el punto de vista analtico, segn la tcnica utilizada, podra haber una reaccin cruzada con los antidepresivos tricclicos.
4.- TRATAMIENTO.
4.1.- Intoxicacin aguda por Carbamazepina
4.1.1.- Medidas de soporte general
Es prioritaria la valoracin de la situacin neurolgica y cardiovascular. Como la carbamazepina no tiene antdoto, quizs proceda
iniciar maniobras sintomticas de la hipoventilacin, hipotensin, etc.
Practicar un ECG, y dejar monitorizado a todos los pacientes en coma o con trastornos en el ECG convencional.
El coma profundo aconseja una intubacin precoz por tres motivos frecuentemente asociados: la hipoventilacin, la frecuencia de
neumonas aspirativas y la necesidad de descontaminar el tubo digestivo.
PRODUCTOS TXICOS
El shock es un signo de mucha gravedad. Aportar expansores plasmticos y, si es preciso, norepinefrina o dopamina a dosis alfa.
Si el shock cursa con trastornos graves de la conduccin, puede ser un shock cardiognico; intente colocar un catter de SwanGanz. Si se confirma el factor cardiognico, aada expansores plasmticos hasta que la PCP sea al menos de 16-18 mmHg y
dobutamina como primeras medidas, lleve el pH sanguneo hasta 7,45-7,50 con ayuda de bicarbonato sdico, y si an as sigue
en shock aada, finalmente, norepinefrina. Si se comprobase un shock cardiognico refractario a las drogas vasoactivas, podra
estar indicado un baln de contrapulsacin durante algunas horas.
Las convulsiones se tratarn con benzodiazepinas y, si son refractarias, con barbitricos. Intente evitar el uso de fenitona por no
potenciar la cardiotoxicidad.
4.1.2.- Descontaminacin digestiva
Carbn activado: Administre 25 g de carbn. Puede darlo por va oral si el paciente est consciente. Adems, en los casos clnicamente muy graves, deben darse dosis reiteradas porque se ha demostrado con ello el fenmeno de la "dilisis intestinal" (adems
de la dosis inicial de 25 g, debe pautar 25 g ms de carbn cada 3 horas, y 30 g de sulfato sdico cada 12 horas, hasta un mximo de 24 horas o menos si el paciente recupere la conciencia o aparecen diarreas). La carbamazepina tiene per se una tendencia
a formar conglomerados en la luz gastrointestinal, por lo que en los casos graves, el uso de una dosis de catrtico (sulfato sdico)
es siempre aconsejable, en particular si adems se utiliza carbn activado a dosis repetidas.
Vaciado gstrico: Es una alternativa y/o complemento al carbn activado. Vea algoritmo general de descontaminacin digestiva.
Cuanto ms grave sea la intoxicacin, ms se alarga el tiempo til de descontaminacin, porque la carbamazepina se absorbe lentamente. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda iniciar la administracin de carbn a las dosis ya citadas.
4.1.3.- Medidas para aumentar la eliminacin
Excepcionalmente, en pacientes muy graves (status epilptico, cardiotoxicidad) y con niveles superiores a 60 mcg/mL, puede plantearse la hemoperfusin (HP) con carbn activado. Niveles elevados (> 60 mcg/mL) no justifican nunca per se la prctica de HP,
sino se acompaan de signos de alta gravedad clnica. La hemodilisis sera siempre ineficaz (alta unin a protenas plasmticas).
La diuresis forzada no est indicada.
4.1.4.- Antdotos: La carbamazepina no tiene antdoto.
4.2.- Intoxicacin crnica por Carbamazepina
Cuando se trata de una intoxicacin crnica, o de un desajuste teraputico o simplemente del hallazgo de unos niveles altos de
carbamazepina en el curso de una monitorizacin, el tratamiento se reduce a suspender la administracin del frmaco, descartar
factores que hayan favorecido esta intoxicacin (hepatopata, hipoalbuminemia), tratamiento sintomtico (la molestia ms frecuente
es la ataxia; recomendar reposo en cama y prevenir a la familia del riesgo de cadas). Adems, una dosis de carbn activado si
hace menos de 6 horas de la ltima toma de carbamazepina. Excepcionalmente podra plantearse en enfermos muy sintomticos
o con niveles muy elevados el ingreso para observacin (riesgo de convulsiones y cardiotoxicidad), la monitorizacin del ECG y el
uso (aunque no se trate de una intoxicacin aguda) de carbn activado (25 g cada 4 horas) combinado con sulfato sdico (30 g
cada 12 horas) hasta que el enfermo mejore o aparezcan diarreas profusas; tiempo mximo de carbn: 24 horas.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica en el adulto es de 3 g, equivalente a unos 8 comp de Tegretol de 400 mg.
La dosis de coma en el adulto es de unos 6 g (16 comp de Tegretol-400).
La dosis mortal en el adulto est por encima de los 40 g (100 comp de Tegretol-400).
Sin embargo, dado el habitualmente difcil conocimiento de la dosis afirmada y/o absorbida, y la relativa correlacin entre toxicidad
y concentraciones plasmticas, son stas las que mejor guan el diagnstico, el pronstico y la evolucin.
6.- DESTINO. El pico plasmtico, en caso de sobredosis, puede llegar a tardar hasta 24 horas. Por ello, es conveniente mantener una observacin de al menos 24 horas postingesta, en todas las intoxicaciones por carbamazepina, a menos que se compruebe al cabo de 12
horas que la concentracin plasmtica de carbamazepina ha descendido respecto a la del ingreso y que el paciente sigue asintomtico.
7.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona se atendi una paciente con una intoxicacin por carbamazepina y concentracin plasmtica de 92 mcg/mL, que falleci a las 14 horas en shock cardiognico a pesar de la hemoperfusin. Otro paciente,
que alcanz concentraciones de 64 mcg/mL, se recuper en 48 horas sin dilisis ni hemoperfusin. Otra paciente de 29 aos,
intoxicada con este frmaco y con concentraciones de 35 mcg/mL, desarroll un edema agudo de pulmn no cardiognico con
distrs respiratorio a las 24 horas de la intoxicacin. Otra paciente de 50 aos, con una intoxicacin por carbamacepina y tricclicos, desarroll a su ingreso un shock mixto refractario, a pesar de que los niveles de ambos frmacos (24 y 600 mcg/mL
respectivamente) sugeran slo una intoxicacin moderada, por lo que esta asociacin es de alto riesgo.
En el Hospital Clnic de Barcelona se han constatado reiteradamente siete hechos en la intoxicacin aguda por carbamazepina que
merecen resaltarse: Los vmitos espontneos son relativamente frecuentes. El enfermo puede pasar un tiempo relativamente largo
antes de entrar en coma. En los enfermos que entran en coma, la frecuencia de hipotermias y neumonas por aspiracin es muy
alta. El nistagmus y la ataxia estn prcticamente siempre presentes. La carbamazepina puede tener un marcado efecto de hormona antidiurtica, lo cual puede producir oliguria, hipervolemia, hiponatremia y edema agudo de pulmn a las 24 horas de una
intoxicacin grave. La trombopenia severa es un efecto adverso posible en pacientes que toman este frmaco y que, excepcionalmente, puede ser visto en casos de intoxicacin aguda. Concentraciones claramente txicas (> 20 mcg/mL) pueden ser
asintomticas (salvo nistagmus).
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PRODUCTOS TXICOS
CARBIDOPA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Sinemet (asocia carbidopa y levodopa)
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Es un frmaco de relativa baja toxicidad: Nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin ortosttica o hipertensin arterial e inquietud.
La semivida de eliminacin del frmaco es corta, por lo que las manifestaciones citadas suelen ser autolimitadas.
CUSTICO
ALCALIS
OXIDANTES
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los custicos son un amplio grupo de substancias que causan un dao estructural e inmediato por contacto. La mayora son cidos con un pH < 3 o bases con un pH > 11. Aunque clsicamente se ha asociado la
causticidad a un pH alejado de 7, no siempre es as, ya que muchos cidos o bases no son custicos, y muchos producto con
pH prximo a 7 puede ser custicos si tienen, por ejemplo, un alto poder oxidante. Por ello, ms que su pH, lo que interesa conocer es su TAR (Titratable Acid Reserve o Titratable Alkaline Reserve) y que expresa la cantidad de neutralizante que se necesita
para llevar el pH de un custico a un nivel fisiolgico: cuanto ms alto es el TAR peor.
La cantidad ingerida y su concentracin sern tambin importantes para determinar su capacidad lesional, as como el tiempo de
contacto con la mucosa y su capacidad para penetrar en los tejidos. Por ello, las ingestas suicidas, asociadas siempre a ms cantidad, tienen mayor gravedad que las accidentales. Tambin se suele considerar que los lcalis hacen lesiones ms profundas y
que predominan en esfago, mientras que los cidos hacen lesiones ms superficiales y que predominan en estmago, pero en
la prctica clnica, como se ha dicho antes, el pH, la concentracin y la cantidad constituyen el tringulo de gravedad, independientemente del carcter cido o bsico. Por ello, ingestas accidentales, en pequea cuanta y de productos diluidos no producen
lesiones o dan un mnimo edema o hiperemia de la mucosa
La causa ms frecuente de consulta por custicos en un Servicio de Urgencias es la ingesta, accidental o suicida, de un producto de uso domstico, en particular la leja3, el amonaco4 y el salfumn o cido clorhdrico5 (vea tambin los protocolos de los
diferentes productos, que estn clasificados por su principal utilidad: detergentes para mquina, abrillantadores para lavavajillas,
etc.). A nivel industrial, es muy custico el cido fluorhdrico6. Hay tal variedad de productos comercializados y que son custicos,
con composiciones y concentraciones diferentes, que resulta difcil de unificar en un nico protocolo.
2 Faust Feu, Oscar Vidal y Santiago Nogu.
3 Leja: hay un protocolo especfico.
4 Amonaco: hay un protocolo especfico.
5 El cido clorhdrico es, a temperatura ambiente, un gas, pero al ser muy soluble en agua, se comercializa en forma lquida y est disponible en muchos hogares espaoles bajo
el nombre ms comn de salfumn, siendo uno de los corrosivos ms potentes que hay en nuestro medio. La ingesta deliberada suele tener consecuencias catastrficas.
6Acido fluorhdrico: hay un protocolo especfico (ver fluorhdrico).
PRODUCTOS TXICOS
3.1 Ingesta: Es potencialmente grave e incluso mortal, segn el tipo de custico, la cantidad y la concentracin. En general, los pacientes que han ingerido un producto custico suelen aquejar odinofagia, disfagia, sialorrea, retroesternalgia y epigastralgia, y con
frecuencia han presentado nuseas y vmitos que en ocasiones tienen contenido hemtico. A la exploracin fsica, puede observarse depapilacin lingual y lesiones descamativas o escaras en los labios y cavidad orofarngea. En los casos muy graves, los
pacientes no pueden deglutir (o si lo intentan, tienen accesos de tos porque broncoaspiran), estn disfnicos, tienen gran sialorrea,
y se observaran escaras y necrosis en la cavidad orofarngea; la palpacin abdominal suele ser dolorosa y pueden estar disneicos
o en shock. El shock y la reaccin peritoneal sugiere la perforacin gstrica. La perforacin esofgica es excepcional. La tos, la disnea y la insuficiencia respiratoria sugieren la broncoaspiracin o la inhalacin de un custico muy voltil. Por todo ello, se aconseja
hacer siempre una radiografa simple de trax y otra de abdomen.
La endoscopia es la exploracin bsica en todo presunto causticado. Se realizar siempre que se sospeche la ingesta de un custico potente, concentrado o en gran cantidad y/o cuando se comprueben lesiones custicas orofaringeas. La ausencia de lesiones
orofarngeas no excluye la presencia de lesiones ms bajas, y viceversa. La ingesta de leja, tan frecuente en nuestro medio, cuando ha sido en escasa cuanta y de una leja tipo "neutrex" o ingerida previa dilucin en agua, tiene muy poca capacidad custica,
y es el juicio clnico el que debe decidir si se practica o no la endoscopia.
La clasificacin endoscpica de las lesiones inducidas por custicos se rige por los criterios de Zargar (Tabla 2).
Tabla 2. CLASIFICACIN DE ZARGAR PARA EVALUAR EL GRADO LESIONAL ESFAGO-GSTRICO DE LA INGESTA DE CUSTICOS.
Grado 0
Grado I
Grado IIa
Grado IIb
Grado IIIa
Grado IIIb
Grado IV
No hay lesiones
Edema e hiperemia
Exudados, erosiones, lceras superficiales, sufusiones hemorrgicas (Figuras 1 y 2).
Ulceras circunscritas, profundas (Figura 3)
reas limitadas de necrosis, ms o menos ulceradas
reas extensas de necrosis, ms o menos ulceradas (Figura 4)
Perforacin
Algunos de estos custicos-corrosivos son voltiles, y su inhalacin puede producir una irritacin de faringe, laringe, glotis, traquea,
bronquio y alveolos, que se traduce en forma de tos y disnea y que, excepcionalmente (por ejemplo, con el cido fluorhdrico), pueden llevar al edema pulmonar con hipoxia severa. Algunos productos, como los hexafluorosilicatos, actan como secuestrantes de
calcio y magnesio y pueden inducir arritmias mortales. Por tanto, la causticacin digestiva no excluye la posibilidad de consecuencias extra-digestivas graves.
La endoscopia digestiva est contraindicada en la inestabilidad hemodinmica o en presencia de graves lesiones orofarngeas. En
estos casos puede ser sustituida por un TAC traco-abdominal.
3.2.- Contacto cutaneo u ocular: El contacto cutneo u ocular con un custico puede producir irritacin o quemaduras qumicas en la
piel y mucosas (queratoconjuntivitis), cuya gravedad depende de la concentracin y del tiempo de contacto, pero que pueden dejar
como secuela cicatrices profundas y leucomas. Ver protocolo de quemaduras cutneas o de quemaduras oculares.
3.3.- Inhalacion de vapores: Otro problema caracterstico con los custicos domsticos es la inhalacin de la mezcla de leja + salfumm, o de leja + amonaco. Estas mezclas generan vapores de cloro o cloramina que son irritantes para las mucosas: tos irritativa,
lagrimeo, sequedad bucal, broncoespasmo e incluso riesgo de EAP. Se describen tambin casos en los que la simple inhalacin
de salfumn u otros productos qumicos puede producir, per se, signos irritativos del rbol respiratorio.(ver protocolo de cloro).
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PRODUCTOS TXICOS
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede la analtica toxicolgica. Algunos custicos son, adems, quelantes del calcio y del magnesio (por ejemplo el cido fluorhdrico o los hexafluorosilicatos), y en estos casos tendr inters la determinacin de estos iones.
5.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, el abordaje inicial del causticado es, en forma de algoritmo, el que se muestra en la Figura 5.
Verificar la estabilidad hemodinmica y respiratoria y aplicar las medidas sintomticas que se consideren necesarias. Inspeccionar
la boca y cavidad orofarngea, auscultar el trax y
palpar el abdomen.
Pacientes en shock, con acidosis metablica y signos de peritonismo, son de alta sospecha de tener
una perforacin gastrointestinal. Intente realizar una
radiografa de trax y de abdomen en bipedestacin
y/o un TAC traco-abdominal y consulte de inmediato con ciruga porque la indicacin de
laparotoma es muy urgente. En esta situacin no
est indicada la endoscopia. No ponga sonda
nasogstrica. Slo medidas sintomticas.
Si no se trata de la situacin que se acaba de describir, proceda en funcin del tiempo transcurrido
desde la ingesta del custico:
5.1.- ingesta hace menos de 60 minutos:
5.1.1.- el enfermo puede deglutir saliva y la deglucion no desencadena tos:
- Si el estado general est conservado, el enfermo
puede deglutir, la deglucin no provoca tos y la
ingesta es de hace menos de una hora, realizar
enjuagues bucales con agua del grifo y escupir,
por si hay restos del producto. A continuacin se
realizar la dilucin gstrica del custico mediante la administracin de agua albuminosa, o en su
defecto, leche fra o agua fra. La cantidad a
administrar es de unos 250 ml (dos vasos de
plstico), suspendindose en caso de vmitos o
FIGURA 5.- TOMA DE DECISIONES EN LA INGESTA DE PRODUCTOS CUSTICOS.
de atragantamiento. Si ha pasado ms de 1 hora
desde la ingesta, esta dilucin es innecesaria.
- No se intentar nunca la neutralizacin de cidos usando bases, ni viceversa.
- No se administrar ipecacuana. No se pondr una sonda nasogstrica. No se realizar el lavado gstrico. No se administrar
nunca carbn activado.
- A continuacin se valorar la indicacin de endoscopia (Figura 5). Si tras una observacin de al menos 2 hora, el paciente no
aqueja sntomas, la exploracin traco-abdominal es normal y no se observan lesiones orofaringeas, no es precisa la endoscopia y el paciente puede ser dado de alta con un tratamiento ambulatorio con anticidos durante 7 das. Por el contrario, si el
paciente est sintomtico o hay lesiones orofarngeas, se practicar una radiografa simple de abdomen en bipedestacin y se
indicar la endoscopia.
5.1.2.- el enfermo no puede deglutir correctamente:
Si el estado general est conservado y el enfermo no puede deglutir, o los intentos de deglucin desencadenan tos, no se intentar la dilucin. Se realizar una radiografa simple de trax y otra de abdomen en bipedestacin; descartada la perforacin, se
indicar la endoscopia o, en caso contrario, la ciruga.
5.1.3.- en todos los casos graves:
Los enfermos con graves causticaciones a los que se practique ciruga digestiva de urgencia, o aquellos que presenten sntomas respiratorios severos, pueden ser tributarios de una endoscopia respiratoria, para valorar las posibles lesiones en el rbol respiratorio.
5.2.- ingesta hace mas de 60 minutos:
5.2.1.- el enfermo presenta sintomas digestivos o lesiones orofaringeas:
- La dilucin es innecesaria, porque ya es demasiado tarde.
- No se intentar nunca la neutralizacin de cidos usando bases, ni viceversa.
- No se administrar ipecacuana. No se pondr una sonda nasogstrica. No se realizar el lavado gstrico. No se administrar
nunca carbn activado.
- Se realizar una radiografa simple de trax y abdomen en bipedestacin, y descartada la perforacin se indicar una endoscopia (ver luego). En caso de sospecha de perforacin, se consultar a ciruga.
PRODUCTOS TXICOS
6.- DOSIS TXICAS. Un sorbo es cantidad suficiente para producir lesiones digestivas.
Muy poco tiempo de contacto puede generar tambin lesiones cutneas u oculares.
7.- COMENTARIOS. Se recomienda en todos los casos la consulta con el digestlogo de guardia.
Algunos custicos, como el cido fluorhdrico, plantean problemas especficos, por lo que debe revisar si no hay un protocolo especfico. Una vez superada la fase aguda de la causticacin que se acaba de describir, la principal complicacin de la ingesta de
custicos es la aparicin de estenosis esofgicas o antropilricas a partir de las 4-6 semanas de la ingesta, con una prevalencia
de presentacin que puede llegar hasta un 50% de los casos con lesiones tipo Zargar IIa y del 100% de los casos en caso de
lesiones tipo III. Por ello, se ha sugerido que la administracin de corticoides durante la fase inicial de cicatrizacin (5-15 das) podra
tener un efecto beneficioso en pacientes con lesiones asociadas a un riesgo elevado de estenosis. No obstante, el empleo de cor-
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PRODUCTOS TXICOS
ticoides todava es controvertido porque no hay una evidencia slida que demuestre su efecto beneficioso, por lo que no es aconsejable su empleo generalizado. Tampoco hay evidencia sobre la utilidad de los antibiticos, aunque se aconseja su administracin
siempre que se utilicen corticoides para prevenir el riesgo de infecciones. A pesar de todo y con los pocos datos a favor del uso
de corticoides, debe valorarse su empleo en lesiones graves (Zargar IIb y III) por su posible efecto beneficioso observado en algunos estudios, asociando siempre en estos casos un antibitico de amplio espectro (amoxicilina/clavulnico).
CERILLAS
1.- SINNIMOS. Fsforos
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Las cerillas espaolas han dejado, hace ya muchos aos, de contener fsforo blanco (muy
hepatotxico).
El principio activo actual es el clorato de potasio, en las cerillas con rascador "liso" o el clorato de potasio y el sesquisulfuro de fsforo en las cerillas con rascador "rasposo", ambos relativamente poco txicos porque cada cerilla tiene escasa cantidad de principio
activo.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Orientativamente deben considerarse como cantidades necesarias para producir intoxicacin,
la ingesta de 20 cerillas en el nio y 100 en el adulto. Cuando se sobrepasan estas dosis pueden aparecer nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, trastornos hidroelectrolticos, insuficiencia renal, metahemoglobinemia y hemlisis.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los principios activos no se analizan. Practicar hemograma, bioqumica general y metahemoglobinemia en el paciente sintomtico o de aspecto ciantico.
5.- TRATAMIENTO. Cuando se sobrepasan las cantidades citadas previamente, administrar 25 g de carbn activado.
Para la metahemoglobina, ver metahemoglobinizantes.
Para la hemlisis, ver hemolizantes.
6.- DESTINO. Pacientes asintomticos a las 4 horas de la ingesta, pueden ser dados de alta a su domicilio.
7.- COMENTARIOS. No se han publicado intoxicaciones por cerillas en Espaa.
CIANURO
1.- SINNIMOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. cido cianhdrico, ciangeno, cianuro de sodio, cianuro de potasio, ferricianuro de potasio (rojo de Prusia), cianuro de calcio, cianuro de amonio, oxicianuro de plata, oxicianuro de cobalto, oxicianuro de
cobre, oxicianuro de mercurio, oxicianuro de oro, etc.
El nitroprusiato a altas y/o prolongadas dosis, genera concentraciones txicas de cianuro (CN). En los humos de los incendios se
inhalan, muchas veces, vapores de CN. El ferrocianuro frrico (azul de Prusia) ingerido por va oral no puede liberar CN y, por tanto,
es atxico.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS Y TRATAMIENTO. Los pacientes expuestos a sales o gases de cianuro, pueden presentarse de tres modos en el Servicio de Urgencias:
PRODUCTOS TXICOS
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Algunos laboratorios de toxicologa pueden identificar y/o cuantificar cianuro en muestras biolgicas. Aunque esta cualificacin se puede obtener con relativa rapidez, el tratamiento de estos pacientes intoxicados puede ser una
urgencia vital y no puede estar pendiente de este resultado, por lo que se ha diseado una actitud teraputica basada en la clnica. no obstante, solicite este anlisis toxicolgico. Tambin es posible determinar la concentracin de tiocianatos en sangre u orina,
pero habitualmente tampoco est disponible esta tcnica con carcter de urgencia.
El equilibrio cido-base y la lactacidemia son marcadores indirectos e inespecficos, pero ms asequibles. Si ha excluido otras causas, una acidosis metablica con un lctico superior a 80 mg/dL, es muy sugestivo de intoxicacin por cianuro.
4.- DOSIS TXICAS. Difciles de precisar por los diferentes productos y vas de absorcin.
5.- DESTINO. La exposicin al cianuro es muy alarmante para el paciente, su entorno familiar y laboral, y tambin para el personal
sanitario. En el Hospital Clnic de Barcelona, la mayora de exposiciones han sido asintomticas (salvo la ansiedad del paciente).
Pero la potencial mortalidad de esta intoxicacin aconseja ser prudente en la valoracin del caso y en el alta domiciliaria.
6.- OBSERVACIONES. Una real intoxicacin por cianuro ha de cursar con acidosis metablica hiperlactacidmica.
CIGUATERA
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La llamada intoxicacin por ciguatera es una toxi-infeccin alimentaria secundaria a la ingesta de peces de aguas tropicales y subtropicales en donde proliferan los arrecifes de coral, como el Golfo de Mjico. La barracuda,
la canela, el delfn, la anguila, el emperador, el mero, etc., pueden estar contaminados por una bacteria (Gambierdiscus toxicus)
productora de tres toxinas: ciguatera, maitotoxina y escaritoxina.
Se han descrito tambin pacientes intoxicados a travs de peces procedentes de las Islas Canarias. Adems, dado el gran intercambio de pescado congelado en todo el mundo, es probable que cualquier persona que consuma pescado pueda exponerse a
esta toxina que no tiene porqu alterar las caractersticas organolpticas del alimento.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El sndrome se inicia entre minutos y varias horas post-ingesta, siendo el sntoma caracterstico las parestesias. Tambin hay manifestaciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarreas no hemticas, dolor abdominal e
hipo) y cardiovasculares (bradicardia, hipotensin). Otros sntomas son las mialgias, sensacin de fro-calor, fiebre, flash facial, odontalgia, trastornos de visin, disfona, sialorrea, sudacin, prurito, cefalea, ataxia y, en casos graves, depresin respiratoria, parlisis
musculares y trastornos de la conciencia.
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PRODUCTOS TXICOS
La mayora de los casos se resuelven de forma espontnea, aunque en algunos pacientes la intoxicacin puede tener consecuencias fatales. Se estima una tasa de mortalidad del 0,1% que tiene lugar en fases precoces de la enfermedad, debido principalmente
a colapso cardiovascular y fracaso respiratorio.
5.- DESTINO. El sndrome puede durar varios das, por lo que los enfermos pueden ser dados de alta tras un perodo mnimo de
observacin de 6 horas y la constatacin de una estabilizacin o mejora de los sntomas. Una vez dado de alta, enve el paciente
para control a la Consulta Externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica.
6.- COMENTARIOS. En Espaa se han descrito casos en pacientes recin llegados de viajes de reas endmicas y por pescado
de las islas Canarias.
CIPROHEPTADINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Tnico Juventus, Periactn, Actilevol, Glotone, Stolina, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se trata de un antihistamnico, con efectos sedantes sobre el SNC y leve accin anticolinrgica. Por ello el paciente puede presentar somnolencia, estupor o coma superficial. Puede haber midriasis, boca seca y taquicardia.
Algunos pacientes, ms los nios, pueden presentar agitacin o delirio.
5.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta, dado
que la accin anticolinrgica podra retrasar la absorcin.
6.- COMENTARIOS. La experiencia en el Hospital Clnic de Barcelona es que habitualmente es una intoxicacin poco grave.
CLENBUTEROL
1.- NOMBRES COMERCIALES. Spiropent, Ventolase
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El clenbuterol es un simpaticomimtico con actividad preferente 2, y en consecuencia la
sobredosificacin, ya sea del preparado farmacutico o de carne adulterada (sobre todo hgado) con este producto, produce los
tpicos sntomas de hiperactividad simptica: inquietud, temblores, palpitaciones, taquicardia, hipertensin arterial, cefalea, vrtigo,
nuseas, fiebre, escalofros y, excepcionalmente, arritmias, hipotensin y convulsiones. No se ha descrito mortalidad.
La semivida de eliminacin de este producto es corta, y en unas 6 horas, los signos y sntomas desaparecen espontneamente.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Este principio activo es detectable en la orina en laboratorios especializados.
4.- TRATAMIENTO. Si se ha ingerido el medicamento, la ipeca est contraindicada (riesgo de convulsiones). Administre carbn activado. No debe forzarse la diuresis ni practicar tcnicas de depuracin extrarrenal.
Si se ha ingerido carne adulterada, cuando el paciente acude al Hospital suelen haber pasado ya ms de 3 horas, y las medidas
de descontaminacin digestivas no son eficaces.
El cuadro suele ser leve y autolimitado. Si los signos simpticomimticos son destacados, pueden frenarse con un -bloqueante,
como el propranolol a la dosis inicial de 1 mg iv lento o 10 mg por va oral.
El resto del tratamiento es sintomtico
5.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima hasta que hayan transcurrido de 6
horas desde la ingesta antes de dar el alta.
6.- COMENTARIOS. Aunque el clenbuterol es un medicamento de uso legal en nuestro pas como broncodilatador, este principio
activo se ha puesto de moda por haber sido utilizado ilegalmente para engordar el ganado. En consecuencia, se han atendido en
diversos hospitales bastantes casos de pacientes con un sndrome simpaticomimtico tras haber consumido carne de ternera, en
particular hgado. Tambin se ha utilizado como dopante en la prctica de deportes.
PRODUCTOS TXICOS
Si se tratase de una intoxicacin alimentaria, es probable que est ante un caso de un paciente que forma parte de un brote epidmico, por lo que deber cursar un parte al Juzgado de Guardia y prevenir a los responsables de Urgencias de otros Hospitales
prximos y, eventualmente, al Instituto de Salud Pblica del Ayuntamiento donde est presumiblemente ubicado el origen del brote.
Si el alimento ha sido consumido en un establecimiento pblico, notifqueles telefnicamente la sospecha para evitar que otros
comensales resulten intoxicados.
CLOMETIAZOL
1.- SINNIMOS. Hemineurina
2.- NOMBRES COMERCIALES. Distraneurine
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El clometiazol es un frmaco derivado de la vitamina B1 con propiedades sedantes, hipnticas y anticonvulsivantes. En nuestro pas, su principal indicacin es la sedacin, en particular en pacientes alcohlicos crnicos.
La sobredosis oral produce una disminucin del nivel de conciencia similar a la de otros psicofrmacos, pero con mayor aparicin
de sialorrea, hipotensin, hipotermia e hipoventilacin que puede llegar al coma muy profundo y a la apnea.
6.- DOSIS TXICAS. La dosis txica en el adulto es superior a 1,5 g (equivalente a unas 8 cpsulas) y en el nio de 0,05 g/Kg (equivalente a 2-3 cpsulas para un nio de + 10 Kg).
7.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta, dada
la potencial capacidad de deprimir severamente el SNC y la funcin respiratoria.
8.- COMENTARIOS. La adiccin al clometiazol es relativamente frecuente en nuestro medio (frmacodependencia) y, por ello, es
posible la presentacin de un sndrome de abstinencia.
Algunos pacientes intoxicados con clometiazol y en tratamiento con este frmaco pueden ser tolerantes a la sobredosis.
CLONIDINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Catapresn
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La clonidina es un agonista adrenrgico alfa-2 selectivo, utilizado, paradjicamente, en el tratamiento de la hipertensin arterial, y para combatir el sndrome de abstinencia a opiceos, alcohol y tabaco.
En caso de sobredosis produce hipotensin arterial, bradicardia, bradipnea, bradipsiquia, miosis y letargia.
Los casos graves pueden cursar con coma profundo, apneas y paros sinusales.
Estas mismas manifestaciones clnicas pueden ser tambin el resultado de una reaccin idiosincrsica al tratamiento, ms que la
consecuencia de una intoxicacin. Tambin se han descrito episodios de hipertensin arterial.
La semivida de eliminacin es relativamente larga (12 horas), por lo que las manifestaciones pueden persistir varios das.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. No est disponible en los laboratorios convencionales de toxicologa pero, adems, tampoco hay
correlacin entre las concentraciones plasmticas y el cuadro clnico.
4.- TRATAMIENTO. Descontaminar el tubo digestivo con carbn activado segn el algoritmo general de descontaminacin digestiva. La ipeca est contraindicada porque el paciente puede hipotensionarse y perder la conciencia con rapidez.
Expander el volumen en caso de hipotensin. Si el paciente entra en shock, iniciar dopamina a dosis alfa o norepinefrina.
En los casos graves, con coma o depresin cardiorespiratoria, debe ensayarse la respuesta a la naloxona: 0,4 mg/iv, repetible cada
5 min, hasta obtener respuesta o hasta una dosis total de 4 mg, ya que se han descrito respuestas a este antdoto.
En caso de hipertensin arterial, puede ser til la administracin de nitroprusiato.
El resto del tratamiento es sintomtico.
No est indicada la diuresis forzada ni la hemodilisis.
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PRODUCTOS TXICOS
CLORO
1.- SINNIMOS. Gas cloro
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La causa ms frecuente de inhalacin de gas cloro en nuestro medio, es la mezcla en el hogar
de leja (hipoclorito sdico) con salfumn (cido clorhdrico) o de leja con amoniaco (NH3). Con menor frecuencia se observa tambin en la inhalacin simple de salfumn. El accidente industrial es tambin relativamente frecuente (escapes en industrias
productoras o en camiones que lo transportan), as como los accidentes en piscinas que usan el cloro como desinfectante.
En todos estos casos puede aparecer lagrimeo (por querato-conjuntivitis), irritacin faringo-larngea, tos seca muy intensa, taquipnea marcada, sibilancias audibles y sensacin de disnea y quemazn torcica. En los casos graves puede haber un
broncoespasmo severo y, en los muy graves, aparecer, a veces al cabo de 2-3 horas, un edema agudo de pulmn, por lo que los
pacientes que llegan sintomticos al Hospital han de permanecer unas horas en observacin (mnimo 6 horas).
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede. La concentracin del ion cloro (Cl-) en sangre, no se ve nunca afectado por esta
intoxicacin.
7.- COMENTARIOS. En alguno de estos pacientes, sobre todo los mas graves, puede quedar como secuela una hiperreactividad
bronquial y trastornos de la funcin respiratoria, por lo que debe remitirlos siempre para control ambulatorio a una consulta externa
de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
CLOROQUINA
1.- SINNIMOS. La informacin que aqu se va a referir es para la cloroquina. Sin embargo, la amodiaquina, broxiquinolina, cicloquina, diyodohidroxiquina, yodoclorohidroxiquina, mepacrina, mefloquina, nivaquina, primaquina, pirimetamina, proguanilo, pamaquina,
pentaquina y plasmocid, se comportan de un modo similar y deben tratarse del mismo modo.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Resochin para la cloroquina. Para otros antipaldicos: Lariam, Daraprim, Primaquine, Paludrine
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La intoxicacin por cloroquina es potencialmente mortal, por cardiotoxicidad, dentro de los 30
minutos que siguen a la entrada del paciente en Urgencias. El paciente puede debutar con una parada cardiorespiratoria sin prdromos. En otras ocasiones puede presentar trastornos visuales, agitacin, nuseas y vmitos, convulsiones y coma, y
posteriormente hipotensin, shock y paro.
PRODUCTOS TXICOS
Los trastornos del ECG son el mejor ndice de gravedad. Se inician con trastornos de la repolarizacin y se siguen de grados diversos de bloqueo de conduccin, arritmias y asistolia o fibrilacin. La hipokalemia es frecuente.
8.- COMENTARIOS. La ipeca esta absolutamente contraindicada. El uso del tiopental tambin est contraindicado.
La informacin aqu referida es para la cloroquina. Es probable que la amodiaquina, broxiquinolina, cicloquina, diyodo-hidroxiquina,
yodoclorohidroxiquina, mepacrina, nivaquina, primaquina, pamaquina, pentaquina y plasmocid, se comporten de un modo similar
y que deban tratarse del mismo modo.
En el Hospital Clnic de Barcelona se han asistido 2 intoxicaciones agudas con antipaldicos (tentativas de suicidio) con resultado
de muerte.
CLORURO DE ETILO
1.- SINNIMOS. Cloroetano
2.- NOMBRES COMERCIALES. Cloretilo Chemirosa
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El cloruro de etilo es un medicamento que se haba utilizado como anestsico general por
inhalacin, y que se sigue utilizando como anestsico local por contacto (desbridamiento de abscesos, etc.).
Este medicamento, que tiene tambin un uso industrial como disolvente y como intermediario de sntesis, es utilizado, snifado,
como una droga de abuso.
Inhalado produce vrtigo, incoordinacin y embriaguez. Se han descrito dolores abdominales, arritmias y, excepcionalmente, hepato y nefrotoxicidad. Han habido muertes sbitas en snifadores de cloruro de etilo. Es ligeramente irritante para los ojos y la mucosa
respiratoria. No se han descrito secuelas neurolgicas.
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PRODUCTOS TXICOS
Cuando se abre una ampolla de cloruro de etilo y se vierte sobre una piel o mucosa, se vaporiza con gran rapidez, produciendo
un enfriamiento de hasta -200C (que es la base de su efecto anestsico local), lo que podra producir una lesin por congelacin.
Cuando se calienta o combustiona se libera monxido de carbono y otros gases muy irritantes.
No se han descrito efectos a largo plazo por inhalacin reiterada, laboral o recreativa, con este producto.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No se realiza en la prctica clnica. Como en determinadas condiciones puede liberar CO, practique una carboxihemoglobina.
5.- TRATAMIENTO. Las manifestaciones neurolgicas desaparecen espontneamente en pocas horas. Mantenga una monitorizacin del ECG en los enfermos sntomticos o durante unas 12 horas.
Descontaminacin cutnea (agua y jabn) de las reas expuestas. Retirar toda la ropa que llevase el enfermo en el momento de la
exposicin.
6.- DOSIS TXICAS. Las concentraciones narcticas son de unas 40.000 ppm, comportndose como el menos txico de los hidrocarburos halogenados.
7.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta.
CLORURO DE VINILO
1.- INTRODUCCIN. El cloruro de vinilo es un gas explosivo que se utiliza en la sntesis de plsticos, adhesivos, componentes de
coches, ropa protectora, etc. Las intoxicaciones agudas se producen por inhalacin, pero la toxicidad ms importante de este producto es por exposicin crnica en empresas que lo polimerizan a cloruro de polivinilo, ya que este proceso es cancergeno.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En exposicin aguda, el rgano diana es el SNC, con vrtigo, ataxia, embriaguez, fatiga, parestesias, trastornos visuales, depresin de la conciencia hasta el coma convulsivo y la parada respiratoria. Se han descrito tambin
arritmias ventriculares.
El contacto con gas licuado produce congelaciones.
En exposiciones crnicas puede producir lesiones esclerodermiformes, fenmenos de Raynaud, acro-osteolisis y angiosarcoma
heptico.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El cloruro de vinilo o sus metabolitos son monitorizados por los laboratorios de toxicologa, pero
no con carcter de urgencia.
4.- TRATAMIENTO. Medidas de soporte general, en caso necesario. Si ha habido contaminacin drmica, lavado cutneo con agua
y jabn. El cloruro de vinilo no tiene antdoto.
5.- DOSIS TXICAS. Concentraciones del 7-10% tienen un efecto depresor sobre el SNC, y ms del 12% se considera que pueden causar intoxicaciones graves.
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta. Los riesgos potenciales de este producto aconsejan un control ambulatorio en la Consulta Externa de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
CLORURO DE METILENO
1.- SINNIMOS. Diclorometano
2.- INTRODUCCIN. Es un lquido muy voltil, usado como desengrasante, disolvente, intermediario de sntesis qumica (plsticos,
pelcula fotogrfica, etc.) y para sacar manchas de pintura. Es uno de los componentes que hay en las lacas para el pelo. Puede
absorberse muy bien por va respiratoria (lo ms frecuente) o digestiva (ingesta), y pobremente a travs de la piel.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El rgano diana es el Sistema Nervioso Central, produciendo una fase inicial de desinhibicin,
seguida de depresin de la conciencia, que podra llegar al coma convulsivo. Algunos pacientes pueden tener una prdida sbita
de la conciencia. Otros aquejan parestesias, cefalea, debilidad muscular, sensacin de mareo, nuseas y vmitos.
La inhalacin genera pocos efectos irritantes broncopulmonares, mientras que el contacto cutneo prolongado podra llegar a producir quemaduras. La ingesta puede generar ulceracin y hemorragia digestiva alta. Algunos enfermos pueden hacer rabdomilisis,
hepatitis txicas y trastornos miocrdicos. El cloruro de metileno se metaboliza a monxido de carbono, de modo que estos intoxicados pueden llegar a tener una COHb de hasta un 50%. Solicite equilibrio cido base y cido lctico, para descartar una acidosis
metablica lactacidmica que indicara gravedad.
Si el cloruro de metileno ha sido sometido a altas temperaturas, genera vapores muy irritantes de fosgeno (ver protocolo de fosgeno, en caso necesario).
PRODUCTOS TXICOS
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. El cloruro de metileno no se analiza en la prctica clnica. Sin embargo, solicite una COHb como marcador indirecto de gravedad de la intoxicacin, pero podran haber discrepancias entre la concentracin de COHb y el estado del paciente.
5.- TRATAMIENTO. Iniciar oxgenoterapia a todo paciente que haya inhalado cloruro de metileno, aunque no tenga signos aparentes
de insuficiencia respiratoria. Toma de constantes y practicar un ECG. Solicite la COHb, y cuando disponga de dicho resultado valrela junto con la situacin clnica para decidir un eventual tratamiento en cmara hiperbara (seguir criterios anlogos a los descritos
en el protocolo de monxido de carbono). La duracin e intensidad de la oxgenoterapia depender de la concentracin de COHb,
pero no puede darse de alta al paciente hasta comprobar que est asintomtico y con COHb < al 5%.
Lavado de la piel con agua y jabn si ha habido contacto directo con el lquido.
Lavado gstrico si se ha ingerido, seguido de carbn activado, con particular atencin a la proteccin de la va area en enfermos
deprimidos de conciencia. La ipecacuana est contraindicada.
6.- DOSIS TXICAS. Dado que el cloruro de metileno se absorbe con mayor frecuencia por va respiratoria, se sabe que 100 ppm
es la concentracin mnima txica y que 50.000 ppm son mortales pero, en la prctica, estas cifras nunca son conocidas.
La ingesta de 0,5 mL/Kg se considera que podra ser mortal.
7.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta.
8.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnico de Barcelona se han atendido diversos pacientes intoxicados con cloruro de metileno en
accidentes laborales en espacios confinados, ya que se utiliza mucho como disolvente y desengrasante. Siempre ha dominado la
sintomatologa neurolgica, en ocasiones con coma profundo.
Una paciente, adicta a esnifar laca para el pelo, ha ingresado varias veces en el mismo Hospital con sntomas neurolgicos.
COCANA
1.- SINNIMOS. Coca, Crack, Speed-Ball (mezcla de herona + cocana), Base (se refiere a la cocana-base o basuco o basuko)1.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La cocana es el alcaloide natural de la Erytroxilum coca (Figura 1), siendo una substancia
relativamente poco txica. En cambio, sus diversos derivados son muy txicos y adictivos. El clorhidrato de cocana (Figura 2) es
el preparado ms distribuido, que se suele consumir esnifado por va nasal. El crack es un derivado alcalino de la cocana, que se
calienta y consume inhalado (Figura 3). En Espaa, la cocana y el cannabis son actualmente las drogas ms decomisadas por la
polica.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Son consecuencia de la capacidad de la cocana para estimular el SNC y el aparato cardiovascular, de forma similar a las anfetaminas y a otros simpticomimticos. Como en otros estimulantes, las sobredosis pueden
acabar produciendo efectos paradjicos de depresin neurolgica y cardiovascular. Cualquier va de administracin puede dar lugar
a sobredosis. El inicio del cuadro suele ser precoz (minutos despus del consumo) pero la duracin es habitualmente breve (horas).
El uso de cocana y alcohol potencia y prolonga los efectos de la cocana.
SNC: La mayora de estos pacientes acuden, o son remitidos a Urgencias, por ansiedad, agitacin y sensacin de muerte inminente. Suelen estar excitados e inquietos, y en ocasiones la agitacin puede ser extrema; a veces presentan conducta psictica y
delirante. Algunos pacientes aquejan cefaleas, mareos e inestabilidad a la marcha; pueden objetivarse mioclonias y movimientos
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PRODUCTOS TXICOS
FIGURA 4.- PACIENTE VARN CONSUMIDOR CRNICO DE COCANA POR VA NASAL, QUE ES
REMITIDO A URGENCIAS POR ALTERACIN DEL
NIVEL DE CONCIENCIA. EN LA EXPLORACIN FSICA
SE OBSERVA UNA PERFORACIN DEL TABIQUE
NASAL, BIEN OBJETIVADA AL TRANSILUMINAR LA
FOSA NASAL DERECHA CON UNA LINTERNA Y
OBSERVAR EL HAZ DE LUZ EN LA FOSA IZQUIERDA.
FIGURA 5.- TAQUICARDIA VENTRICULAR EN FORMA DE TORCIDA DE PUNTA, EN UN BODY PACKER CON ROTURA DE UNA BOLSA DE COCANA
En algunos pacientes que se inyectan cocana, se ha constatado el desarrollo de un cuadro fulminante de hipertermia severa, coagulacin intravascular diseminada (biolgica y clnica) y shock refractario.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los laboratorios de toxicologa pueden identificar cocana (en las primeras 6-8 horas post-dosis) pero
habitualmente lo que detectan es su principal metabolito la benzoilecgonina (en las primeras 48-72 horas post-dosis, e incluso ms
tarde); la cocana se metaboliza con gran rapidez de modo que si se encuentra cocana, la sobredosis es muy reciente (< 8 horas).
El hallazgo de cocaetilena, indica que el paciente ha consumido coca y etanol.
Dada la frecuente asociacin de consumo con otras drogas, solicite siempre un screening general de drogas.
5.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario.
Realice siempre un ECG y si encuentra alteraciones deje al paciente monitorizado.
La sobredosis de cocana carece de antdoto y por ello requiere slo un tratamiento sintomtico:
DE LA AGITACIN: Descartar la hipoglicemia, la hipoxia y la asociacin con otros psicoestimulantes. Tratar la agitacin con diazepam, midazolam o clonazepam iv lento (los antipsicticos se consideran, por lo menos, no indicados). Evitar el riesgo de auto
lesiones (barandillas, contencin fsica si precisa). Intentar tranquilizar al paciente con psicoterapia.
DE LA TAQUICARDIA: El primer tratamiento es la sedacin del paciente con diazepam (sublingual, oral o iv lento) o midazolam (iv lento).
Esto es particularmente importante si el paciente est, adems, agitado. Si es una simple taquicardia sinusal, contine la monitorizacin.
DE LA BRADICARDIA: La bradicardia con QT largo requiere taquicardizar al paciente con una perfusin de isoprenalina, por el riesgo de torsadas de pointes; descarte la hipomagnesemia.
DE LA HIPERTENSION: El primer tratamiento, sobre todo cuando coexiste ansiedad o agitacin, es la sedacin del paciente con
diazepam (5-10 mg, oral o sublingual) o midazolam (5-10 mg, intramuscular o iv lento), porque con ello se frena la descarga simpaticomimtica. Si no se controla con estos frmacos, puede utilizarse la nitroglicerina iv (10 mcg/min), la fentolamina iv (0,4 mg/min)
o el nitroprusiato iv (0'5-5 mcg/Kg/min). El propranolol en particular y los betabloqueantes en general, estn contraindicados.
Pueden usarse antagonistas del calcio, pero no siempre resultan eficaces. La hipertensin puede ser una autntica emergencia
hipertensiva con presiones arteriales medias de 200 mmHg que han de ser tratadas enrgicamente, por el riesgo de encefalopata
hipertensiva, rotura artica, etc.
DE LAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: Aunque le sorprenda, el primer tratamiento es, cuando coexiste agitacin, inquietud
o ansiedad, la sedacin del paciente con diazepam o midazolam iv lento, porque con ello se frena la descarga de simpticomimticos. Para las arritmias supraventriculares utilice verapamilo (5-10 mg, iv) o diltiazem (20 mg, iv) o adenosina (6-12 mg, iv).
Cardioversin si precisa.
PRODUCTOS TXICOS
DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES: Aunque le sorprenda, el primer tratamiento es, cuando coexiste agitacin, inquietud o ansiedad, la sedacin del paciente con diazepam o midazolam iv lento, porque con ello se frena la descarga de simpticomimticos. Las
arritmias ventriculares con QRS ancho deben ser tratadas con bicarbonato sdico (50-100 mEq, iv: riesgo de alcalosis metablica
e hipopotasemia). Puede utilizarse la lidocana (bolus de 1,5 mg/Kg, seguido de una infusin de 2 mg/min). La amiodarona en las
ventriculares puede utilizarse si no es de forma inmediata al consumo (> 60 minutos post). Para la taquicardia ventricular se ha propuesto el uso de fenitona. Cardioversin si precisa.
DE LAS TORCIDAS DE PUNTA: Es un tipo de taquicardia ventricular (ver figura 5). Acelerar el ritmo de base a ms de 100
por minuto, inicialmente con atropina, mientras prepara la perfusin de isoproterenol, y si no responde a ste deber
colocar un marcapaso externo o interno-provisional.
Administre sulfato magnsico 1,5 g/iv hasta que el paciente
est en el lmite alto o por encima de valores normales de
magnesio. Si en el ritmo de base hay un QRS ancho, administre bicarbonato sdico (50-100 mEq, iv: riesgo de alcalosis
metablica e hipopotasemia).
DE LA HIPOTENSION: Coloque al paciente en Trendelemburg,
inicie la administracin iv de expansores (gelofundina u otro) y,
si no responde, aada norepinefrina o fenilefrina en perfusin
contnua, con cautela por el alto riesgo de generar arritmias o
empeorar las ya existentes.
DE LAS CONVULSIONES: Diazepam 5-10 mg iv. Como
segunda opcin el clonazepam 1-2 mg iv. Si el paciente entra
en status epilptico: pentotal (con la necesaria asistencia respiratoria).
DE LOS MOVIMIENTOS COREOATETOSICOS: Biperideno, 5
mg iv lento.
DE LA RABDOMIOLISIS: Mantenga un buen flujo urinario y
alcalinice la orina con bicarbonato sdico iv.
DE LA CID: Soporte hemoterpico.
DE LA ACIDOSIS METABOLICA: Bicarbonato sdico i.v. si pH
< 7,20.
DEL DOLOR TORCICO (cuando se sospecha que es coroFIGURA 6.- ALGORITMO PARA LA TOMA DE DECISIONES EN EL DOLOR TORCICO
nario): Se seguirn los criterios generales que hay en la
ASOCIADO AL CONSUMO DE COCANA. STEMI=INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST. SCA-NSTE=SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL ST.
mayora de Unidades de Dolor Torcico, y que pueden resuIECA=INHIBIDOR DEL ENZIMA DE CONVERSIN DE LA ANGIOTENSINA. UDT:UNIDAD DE
DOLOR TORCICO
mirse el algoritmo de la Figura 6.
Puntualizaciones en relacin al ANGOR: En general, el tratamiento no difiere, una vez clasificado el riesgo, del tratamiento de cualquier otro angor, excepto en las siguientes consideraciones:
la fentolamina es el frmaco de primera eleccin, y si no dispone de ella puede recurrir al de segunda eleccin igualmente eficaz
que es la nitroglicerina. Los betabloqueantes estn contraindicados y los antagonistas del calcio tienen un papel incierto. Debe asociar morfina en caso de dolor.
Puntualizaciones en relacin al INFARTO DE MIOCARDIO: Recurrir a los vasodilatadores (ver angor), a la aspirina y a la heparina
fraccionada o de bajo peso molecular. Los betabloqueantes estn contraindicados. Practicar una una angiografa coronaria e indicar angioplastia o stent, si procede. No se aconseja la fibrinolisis por varias razones: muchas veces no hay trombo que lisar (es un
vasoespasmo mantenido), por la frecuente asociacin en estos pacientes con crisis hipertensiva y estados de agitacin, y porque
no se ha demostrado que mejore la supervivencia; excepcionalmente, como ltimo recurso, en el IAM demostrado, sin respuesta
al resto de tratamientos y si no hay contraindicacin explcita, podra indicarse la fibrinolisis. No hay experiencia con el uso de los
antagonistas de la glicoprotena IIB/IIIa.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA: Enfriamiento externo (baos de alcohol con evaporacin forzada con ventilador). Si la hipertermia es > 40C, considere la posibilidad de una hipertermia maligna (ver sndrome maligno por neurolpticos en el protocolo
de neurolpticos). Considere la sumersin en hielo.
Para los pacientes que transportan cocana en el interior de su cuerpo (BODY-PACKER) o que han ingerido alguna papelina (BODY
STUFFER), ver la actitud en el protocolo de body packer.
6.- DOSIS TXICAS. > 20 mg esnifada o inyectada es potencialmente mortal. Por va oral se necesitara ms de 1 g.
Dada la ilegalidad de este comercio, es prcticamente imposible valorar las dosis afirmadas.
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PRODUCTOS TXICOS
7.- DESTINO. An en los casos aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta, muy en
particular en los casos que han consultado por dolor torcico. En los pacientes sintomticos, la observacin debe prolongarse en
funcin de las manifestaciones del caso
8.- COMENTARIOS. La cocana puede estar asociada con alcohol, herona, benzodiacepinas, etc., o estar adulterada con todo lo
que se quiera imaginar, por lo que el cuadro clnico y el tratamiento puede verse modificados.
Los pacientes que realizan mezclas, por ejemplo de herona y cocana, pueden presentar manifestaciones abigarradas como, por
ejemplo, miosis intensa y gran excitacin. Estos enfermos han de ser tratados en funcin NO de la mezcla sino de CUAL o cuales
son los signos y sntomas que predominan.
COLCHICINA
1.- SINNIMOS. Clquico, Gloriosa superba, Colchicum autumnale (Figura 1)
2.- NOMBRES COMERCIALES. Colchicine (1 mg /grnulo), Colchimax (0'5 mg / comp)
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La colchicina es un medicamento que puede producir
intoxicaciones mortales, y que no afectando inicialmente al estado de conciencia, puede
conducir a un errneo diagnstico de intoxicacin leve. Una gran parte de las intoxicaciones
por colchicina que se atienden en la prctica clnica son yatrgenas, por una mala informacin al paciente de cmo debe tomar esta medicacin en caso de artritis gotosa. En nuestro
medio se encuentra tambin la planta de la que se obtiene este principio activo, por lo que
tambin podran darse intoxicaciones al usarla errneamente como condimento o por una
medicacin naturista.
Tras la ingesta de una dosis txica (ver luego) hay un perodo asintomtico, de 2 a 12 horas.
La primera fase de manifestaciones clnicas se inicia al cabo de unas 7 horas y consiste en
sntomas gastrointestinales que siempre estn presentes: nuseas, vmitos, diarreas y episodios de dolor clico abdominal. Los vmitos y diarreas pueden ser muy copiosos, FIGURA 1.- COLCHICUM AUTUMNALE.
particularmente malolientes y tener contenido hemtico. El enfermo puede deshidratarse y DISPONIBLE EN: http://upload.wikimedia.org/
wikipedia/commons/9/97/Colchicum_autumnale.jpg
hacer acidosis metablica, hipopotasemia, hipernatremia, hemoconcentracin e hipotensin.
Algunos pacientes hacen febrcula, rabdomilisis y convulsiones.
La evolucin del enfermo puede ser hacia la regresin de estos sntomas y/o hacia una segunda fase que se inicia a las 24-72
horas de la ingesta con hipotensin arterial, confusin mental, polineuropata ascendente, miopata, coma, edema pulmonar, depresin miocrdica, arritmias, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y coagulopata de consumo, que
puede llevar a la muerte del paciente. En ocasiones se observa una pancreatitis y un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
La evolucin posterior del enfermo puede ser hacia la regresin de estos sntomas o hacia una tercera fase que se detecta a los
4-7 das de la ingesta y consiste en una pancitopenia, con sus complicaciones asociadas. La cuarta y ltima fase es a los 7-10
das post-ingesta y se caracteriza por la recuperacin de la pancitopenia, incluso con leucocitosis, y una caracterstica alopecia que
ser reversible.
La fase de mxima mortalidad es la segunda. Las causas de muerte son el shock cardiognico, la insuficiencia respiratoria por
edema pulmonar y la bradicardia progresiva y/o asistolia sbita.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. La colchicina no se analiza en la prctica clnica, pero este hecho carece de importancia porque
hay una mala correlacin entre las concentraciones de colchicina en sangre y los efectos clnicos.
5.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y
en ingestas > 0,5 mg/Kg prevea el ingreso en UCI.
Carbn activado: Es la primera opcin descontaminante pero puede ser tambin el complemento al vaciado gstrico. Prevea el uso
de antiemticos si va a utilizar carbn, ya que muy probablemente ser mal tolerado. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la
sonda introduzca 25 g de carbn. Si el caso es grave, administre 25 g ms de carbn a las 3, 6 y 9 horas. No necesitar catrtico por las diarreas espontneas del paciente.
Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. La ipeca no se utiliza por los vmitos espontneos y el riesgo de generar con ella un sndrome de Mallory-Weis. Complemente siempre el lavado con dosis repetidas de carbn activado.
Recuerde que la intoxicacin es potencialmente mortal. Asegrese, si estn indicadas, de haber realizado las anteriores medidas.
Hipotensin: El paciente que se hipotensiona est prcticamente siempre deshidratado. Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico,
gelofundina) y coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en ligera posicin en Trendelemburg. Coloque un catter de
PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin.
PRODUCTOS TXICOS
Si hay trastornos electrocardiogrficos y/o hipotensin refractaria, tendr que colocar un catter de Swan-Ganz para conducir adecuadamente la pauta de lquidos y frmacos. En los enfermos en shock franco, ste suele ser mixto (cardiognico y vasopljico) y
una combinacin de norepinefrina y dobutamina acostumbra a dar buen resultado.
La diuresis forzada, la hemodilisis y la hemoperfusin no estn indicadas para extraer el frmaco.
Existe un inmunoantdoto en fase de investigacin clnica, no disponible en nuestro pas.
6.- DOSIS TXICAS. Las dosis < 0,5 mg/Kg slo suelen dar problemas gastrointestinales, que evolucionan favorablemente en 3-5
das. Hay una presentacin comercial de colchicina (Colchimax) en la que las manifestaciones digestivas pueden retrasarse.
Las dosis de 0,5-0,8 mg/Kg cursan, adems, con una pancitopenia a partir del 3 4 da, que puede ser origen de una ditesis
hemorrgica o de patologa infecciosa.
Las dosis > 0,8 mg/Kg dan origen, adems, a trastornos neurolgicos, edema pulmonar, insuficiencia heptica y renal y shock cardiognico.
El paciente que ha ingerido > 0,5 mg/Kg y sobre todo ms de 0,8 mg/Kg puede fallecer muy precozmente (shock cardiognico,
distrs respiratorio, asistolia) o al cabo de algunos das en fallo multiorgnico o por una sepsis.
7.- DESTINO. La sobredosis de colchicina es potencialmente mortal y con un perodo asintomtico relativamente largo. Aconsejamos
una observacin hospitalaria mnima de 24 horas.
COLINRGICO
1.- SINNIMO. Sndrome colinrgico
2.- DEFINICIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS. El sndrome colinrgico es
un conjunto de signos y sntomas generados por un exceso de acetilcolina o una
hiperactivacin directa de receptores colinrgicos, de los cuales hay de dos
tipos: muscarnicos y nicotnicos. El sndrome muscarnico viene definido por la
presencia de miosis (Figura 1), bradicardia, broncorrea, salivacin, vmitos, diarrea y sudoracin. En ocasiones se asocia un sndrome nicotnico y aparecen
fasciculaciones y debilidad muscular. En ocasiones el txico atraviesa la barrera
hematoenceflica y aparecen alteraciones de la conciencia, coma y convulsiones.
Sarn
Setas
Inocybes
Clitocybes
Plantas
Areca catechu
Pilocarpus
Cata edulis
Arnica montana
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PRODUCTOS TXICOS
CORIARIA MYRTIFOLIA
1.- SINNIMOS. Emborrachacabras, Roldn, hierba
zapatera, garapalo, roldor.
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta.
7.- COMENTARIOS. Los casos atendidos en el Hospital Clnic de Barcelona han sido siempre por confundir sus frutos con las moras
en la poca estival. La clnica ha sido digestiva con leve afectacin neurolgica y resolucin espontnea en menos de 24 horas.
En el Hospital de San Juan de Dios de Barcelona, han atendido bastantes nios con convulsiones por la misma causa.
CROMO
1.- SINNIMOS. Sales hexavalentes de cromo, Sales trivalentes de cromo, bicromato potsico1.
2.- UTILIZACIN. El cromo es un metal blanco-grisceo, duro y muy resistente, y que se presenta habitualmente en forma de cromo
metlico, compuestos trivalentes y compuestos hexavalentes. Se usa en la industria metalrgica, qumica y refractaria. El cromo
metlico y el trivalente son prcticamente inertes, mientras que el hexavalente es un potente oxidante.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En nuestro medio, la forma ms frecuente de intoxicacin aguda por cromo es la ingesta de dicromato potsico. Es una intoxicacin potencialmente muy grave, aunque el paciente llega y permanece en Urgencias consciente. El shock
hipovolmico puede aparecer con rapidez, de modo que no olvide la frecuente toma de constantes en las primeras horas.
En esta intoxicacin aguda, habitualmente por va oral, las manifestaciones clnicas predominantes al principio son digestivas: nuseas,
vmitos, dolor abdominal y diarreas. Los vmitos y diarreas pueden ser muy importantes y provocar hemoconcentracin, hipopotasemia, calambres, impotencia muscular, y trastornos del equilibrio cido base. El contacto con sales hexavalentes de cromo puede llegar
a ulcerar (causticar) la mucosa digestiva. Secundariamente a la deshidratacin, o por dao tubular directo, puede desencadenarse una
insuficiencia renal. La causticacin digestiva alta y la insuficiencia renal aguda son indicadores clnicos de gravedad.
Debe descartarse la presencia de hemlisis (hematocritos seriados) y de metahemoglobinemia (paciente de aspecto ciantico con pO2
normal).
Complicaciones menos frecuentes son el shock no hipovolmico, la ditesis hemorrgica y la hepatotoxicidad.
Los trabajadores expuestos regularmente al cromo, puede presentar una perforacin del tabique nasal (Figura 1).
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. El cromo puede ser analizado de forma diferida en los laboratorios de toxicologa. En pacientes cianticos solicitar una metahemoglobinemia. Controle la evolucin del hematocrito en las primeras 24 horas.
1Santiago Nogu y Pere Sanz
PRODUCTOS TXICOS
5.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, no induzca el vmito (habitualmente stos son espontneos). Ya que el cromo que se suele ingerir es en forma lquida, coloque una SNG fina para
aspirar el contenido, y una vez aspirado (aspecto naranja fuerte), realice un pequeo lavado.
Vigile el riesgo de broncoaspiracin que podra desencadenar un distrs respiratorio.
El paciente est o va a estar deshidratado y probablemente hipopotasmico. Inicie siempre una
hidratacin parenteral (mnimo 3.000 ml/24 horas). Si el paciente esta hipotenso, expanda bien
el volumen (gelofundina, etc.), coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en decbito
supino o ligera posicin en Trendelemburg. Coloque un catter de PVC y en funcin de los
hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de
primera eleccin. Reponga la habitual hipopotasemia.
Administre precozmente, y sin esperar el resultado de exploraciones complementarias, 1 g de
cido ascrbico (vitamina C) por va iv, cada hora, durante 10 horas o hasta demostrar que los
niveles de cromo son normales (< 3,2 mcg/L en suero y < 3,5 mcg/L en orina). Cuando haya
acabado este tratamiento es cuando hay que alcalinizar la orina y conseguir una diuresis forzada con pH en orina > 6,5 (ver pauta de diuresis forzada alcalina en la parte general de estos
protocolos). Recuerde que el fracaso renal oligoanrico es una contraindicacin para esta diuresis forzada.
En caso de ingesta, proteja la mucosa gastrointestinal con dieta famis e inhibidores de la bomba FIGURA 1.- IMAGEN NASAL DE UN TRABAJADOR DE LA INDUSTRIA EL CROMO. A
de protones. Si la ingesta ha sido voluntaria y hay indicios de causticacin, valore la indicacin TRAVS DE LA FOSA NASAL DERECHA SE
OBSERVA UNA TORUNDA DE ALGODN
de una fibrogastroscopia y proceda en consecuencia.
INTRODUCIDA POR LA FOSA NASAL
Es posible que el enfermo desarrolle una insuficiencia renal. Si sta se presenta, una vez se haya IZQUIERDA, POR AUSENCIA PARCIAL DEL
descartado la hipovolemia, se debe indicar una hemodilisis ya que es la nica va de excrecin TABIQUE NASAL.
del cromo. Sin embargo, si la funcin renal est preservada, por muy alto que est el nivel de cromo, una diuresis forzada alcalina
hace innecesaria la hemodilisis.
La piel absorbe el cromo. En caso de exposicin cutnea, lavado inmediato y abundante con agua, y acabe empapando la piel con
gasas embebidas de ampollas de cido ascrbico (vitamina C).
No se ha demostrado que los quelantes (BAL, EDTA,...) sean eficaces.
En caso de severa metahemoglobinemia refractaria al tratamiento con azul de metileno, o de severa hemlisis, podra estar indicada una exanguinotrasfusin.
6.- DOSIS TXICAS. La dosis potencialmente mortal para sales hexavalentes de cromo es de 1-3 g.
7.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 8 horas antes de dar el alta.
8.- COMENTARIOS. En el Servicio de Urgencias del Clnico de Barcelona ha habido una doble experiencia por ingesta de bicromato potsico, en uno de los cuales se practic una exanguinotransfusin sin que se pudiera concluir si la misma haba sido o no
efectiva, por lo que no la recomendamos. Ambos pacientes evolucionaron bien.
El cromo metlico, las sales crmicas y las sales cromosas son relativamente poco txicas. Los trabajadores expuestos a estas
sales (cementeras, etc.) hacen muchas dermatitis irritativas. En industrias que manipulan cromo, los trabajadores hacen unas severas rinitis crnicas que pueden llevar a la perforacin del tabique nasal (Figura 1). Los vapores de cromo pueden desencadenar una
reaccin anafilctica.
CUCAL INSECTICIDA
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Dependen de la forma de presentacin (Tabla 1).
Tabla 1. PRINCIPALES FORMAS DE PRESENTACIN COMERCIAL, PRINCIPIOS ACTIVOS QUE LA COMPONEN Y GRUPO TOXICOLGICO AL QUE PERTENECEN.
ESTA COMPOSICIN PUEDE HABER SIDO VARIADA POR EL FABRICANTE CON POSTERIORIDAD A LA EDICIN DE ESTOS PROTOCOLOS.
Finalidad o forma de presentacin
Principios activos
Grupo toxicolgico
Expert
Bendiocarb
Tetrametrina
Cifenotrn
D-Tetrametrina
D-Tetrametrina
Pyriproxifen
Cifenotrn
Bendicarb
Diclorvos
Fenitrotion
Clorpirifos
Carbamato
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Carbamato
Organofosforado
Organofosforado
Organofosforados
Max
Persistente
Spray
Trampa doble cebo
Nuevo cucal microtech
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PRODUCTOS TXICOS
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn los principios activos.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn los principios activos.
4.- TRATAMIENTO. Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn los principios activos.
5.- DOSIS TXICAS. Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn los principios activos.
6.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona se han asistido dos pacientes con una ingesta de Cucal spray que realizaron licuando el spray en un vaso y luego tomado por va oral, en una tentativa suicida. Una paciente no present clnica colinrgica
debido a la baja concentracin del producto txico y a la rpida intervencin teraputica (vaciado gstrico + carbn activado). La
otra slo hizo nuseas, vmitos y diarreas. Ninguno de estos paciente present afectacin muscular o respiratoria, evolucionando
sin complicaciones. Las colinesterasas deben valorarse si no se est seguro de la composicin al cabo de unas horas de la ingesta (> 4-6 horas) y, en ambos casos, fueron normales.
Los registros comerciales cambian con el tiempo, de modo que un producto comercial puede mantener el nombre y variar su composicin. Trate pues de conseguir el envase origen de la intoxicacin y considere las composiciones aqu reseadas como
orientativas.
DATURA STRAMONIUM
1.- SINNIMOS. Estramonio, Datura,
Higuera del infierno, Higuera loca, Hierba
hedionda, Berenjena del diablo, Figuera
infernal, Estramoni, Manzana espinosa.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El cuadro clnico es de tipo anticolinrgico y se caracteriza por la confusin, delirio, alucinaciones, agitacin, sequedad de boca, midriasis, ausencia de peristaltismo intestinal, retencin urinaria, febrcula y taquicardia. En caso
de ingesta hay adems nuseas y vmitos.
PRODUCTOS TXICOS
Los ansiolticos, y en particular el diazepam, pueden ser un complemento teraputica para frenar la ansiedad extrema que suelen
tener estos pacientes.
6.- DOSIS TXICAS. Toda la planta es muy txica. Las intoxicaciones pueden producirse a travs de una infusin, inhalacin o ingesta de semillas u hojas.
7.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta, porque el efecto anticolinrgico puede retrasar la aparicin de algunas manifestaciones.
8.- COMENTARIOS. La causa ms frecuente de esta intoxicacin en las urgencias atendidas en el Hospital Clnic de Barcelona ha
sido la infusin de hojas con nimo recreativo o la ingesta de semillas con finalidad suicida.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Tanto si son en polvo como lquidos, son unos custicos habitualmente lcalis muy potentes por su contenido en sosa custica (hidrxido sdico), con pH de 13-14. Hay comercializados algunos desatascadores a base
de cido sulfrico (como el Desatascador rpido Melt al 15%) o cido clorhdrico.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En caso de ingesta, los signos y sntomas son los tpicos de una causticacin digestiva (ver
protocolo de custicos).
Al ser utilizados en labores de limpieza, pueden haber sido mezclados con otros agentes y dar lugar tambin a reacciones qumicas que liberan gases irritantes (ver protocolo de cloro). A veces, el motivo de consulta es la salpicadura ocular o el contacto
cutneo (ver protocolo de custicos).
8.- OBSERVACIONES. Dada la gran variabilidad comercial de estos productos, aconsejamos contactar con el Servicio de
Informacin Toxicolgica para conocer composicin y conducta a seguir.
DESENGRASANTES
1.- SINNIMOS. Quitagrasas
2.- NOMBRES COMERCIALES. KH-7, Jocabel.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Los desengrasantes son productos, habitualmente lquidos, que se aaden al agua para fregar encimeras, mrmoles, fregaderos, suelos, paredes, etc. Tambin los hay en forma de spray para aplicar directamente sobre
superficies esmaltadas.
El concepto de desengrasante puede englobar substancias muy diferentes (amonaco, hidrocarburos halogenados, hidrxido
sdico, hidrxido potsico, metasilicato sdico, glicoles, tensioactivos, triacetato de nitrilo, EDTA, fosfatos, etc.), por lo que debe
precisarse bien la marca comercial y su composicin exacta. En general son productos alcalinos (pH de 10-13), que a efectos prcticos se comportan como una leja, y que contienen adems tensioactivos no inicos. Algunos sprays para superficies esmaltadas
contienen hasta un 2% de sosa custica.
No confundir estos desengrasantes con los detergentes para vajillas u otros tipos de detergentes (ver protocolo de detergentes),
ni con los disolventes (ver protocolo de disolventes).
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En caso de ingesta, producen disconfort oro farngeo, retroesternal y epigstrico. Son frecuentes los vmitos y diarreas. En ingestas voluntarias, de productos concentrados o que contengas sosa (hidrxido sdico o potsico),
podran llegar a verse lesiones custicas.
Algunos de estos productos podran contener secuestrantes inicos, por lo que en ingestas importantes podran producir hipocalcemia o hipomagnesemia.
La aspiracin pulmonar podra causar una broncoalveolitis grave.
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PRODUCTOS TXICOS
La inhalacin, sobre todo cuando hay hidrocarburos halogenados, produce un cuadro de ebriedad, mareo, inestabilidad, ansiedad,
nuseas y vmitos, que puede persistir varias horas.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Estos productos no se analizan en los laboratorios de toxicologa. Solicite un control inico.
6.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, diluir el producto con leche fra o agua albuminosa (250 mL), si hace menos de 60 minutos
desde la ingesta.
Si la ingesta es voluntaria, colocar una sonda nasogstrica y aspirar sin lavado. No hay que dar carbn activado ni catrticos.
Si hay indicios de que el producto es custico, o la ingesta es masiva, o hay lesiones orofarngeas o el paciente est sintomtico
a nivel digestivo, debe plantearse la prctica de una endoscopia (ver protocolo de custicos).
7.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta.
8.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnico de Barcelona se atendi un paciente que dijo haber tomado 50 mL de KH-7. Estaba
asintomtico y continu asintomtico. Se hizo una fibrogastroscopia que fue estrictamente normal, al igual que su analtica general
y radiografa de trax, siendo dado de alta sin complicaciones. Otro paciente ingres con sntomas neurolgicos leves tras una inhalacin accidental de Jocabel evolucionando favorablemente.
Dada la gran variabilidad comercial de estos productos, aconsejamos contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica para
conocer composicin y conducta a seguir.
PRODUCTOS TXICOS
En caso de inhalacin, la atencin prioritaria es hacia el SNC y el miocardio. Si hubiese alteraciones, el tratamiento es tambin sintomtico, ya que no hay antdotos.
En caso de broncoaspiracin se aplicarn medidas sintomticas. No est demostrado que la antibioticoterapia profilctica o los corticoides mejoren la evolucin, aunque son usados con frecuencia.
Si ha habido contaminacin cutnea, sacar toda la ropa y lavado de la piel con agua y jabn.
En ningn caso est justificada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin renal o artificial.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental. Los sntomas son de irritacin gastrointestinal (irritacin bucal, epigastralgia, dolores abdominales, nuseas, vmitos y muchas diarreas), pero en algunos
casos se produce una causticacin (lesiones bucales visibles, persistencia de la sintomatologa, etc.). Las ingestas voluntarias
importantes, pueden producir una hipocalcemia.
No hay sntomas sistmicos. El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis.
5.- ANALTICA. Estos productos no se determinan en sangre. Descarte la hipocalcemia si la ingesta ha sido importante.
6.- TRATAMIENTO. Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto.
Diluya el contenido gstrico con agua albuminosa, leche o agua (250 ml) si la ingesta ha sido reciente (menos de 60 minutos). No
use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. El lavado gstrico ESTA
CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados.
Si ha habido una gran ingesta (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO.
Algunos de estos detergentes, bajos en fosfatos, son alcalinos y pueden producir una causticacin similar a la de la leja. Valore los
signos y sntomas del paciente y el pH del producto para decidir la prctica de una fibrogastroscopia (ver protocolo de custicos).
Slo si hay abundantes vmitos o diarreas espontneas puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un ionograma y equilibrio
cido-base de control. Si hay hipocalcemia, corrjala con gluconato clcico. Si el paciente siguiese con epigastralgia, puede suministrar alcalinos de forma ambulatoria durante 72 horas. La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueo bronquial y edema
pulmonar no cardigeno, con grave insuficiencia respiratoria.
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PRODUCTOS TXICOS
El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al
oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado).
7.- COMENTARIOS. Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu
descrito. Dada la gran variabilidad comercial de estos productos, aconsejamos contactar con el Servicio de Informacin
Toxicolgica para conocer composicin y conducta a seguir.
La experiencia en el Hospital Clnic de Barcelona muestra que las diarreas y el dolor abdominal pueden tener protagonismo, y que
puede detectarse una hipocalcemia.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Ariel, Gior, Micolor, Mistol, Norit, Perlan, Woolite, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Tensioactivos aninicos y no-inicos, jabn sdico, sales de sodio (fosfatos, silicatos, carbonato, borato, sulfato), alcalonamina, colorantes, perfume, etc. Algunos pueden contener blanqueantes pticos, etanol, lauril
sulfato sdico, etc. El pH puede oscilar entre 7 y 11.
Son irritantes, pero no tienen capacidad custica.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar el detergente depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos. Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son
de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No hay sntomas sistmicos.
Los detergentes concentrados pueden provocar importantes vmitos y, sobre todo, diarreas, con prdidas hidroelectrolticas.
Algunos detergentes pueden contener secuestrantes inicos, que podran provocar hipocalcemia e hipomagnesemia. Algunos
detergentes llevan perboratos que podran absorberse y dar lugar a la aparicin, diferida, de eritema y dermatitis. Algunos detergentes llevan glicoles, y slo en caso de ingestas voluntarias y masivas, podra aparecer una acidosis metablica y una insuficiencia
renal caracterstica de este grupo.
La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueo bronquial y una neumona o un edema pulmonar no cardigeno, con grave
insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la
deglucin, o con sntomas a este nivel.
El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Innecesaria. En los pacientes sintomticos, solicite calcio inico, magnesemia, ionograma y hematocrito.
7.- COMENTARIOS. Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu
descrito. As, por ejemplo, el Woolite es un detergente cuya composicin incluye lauril sulfato sdico y tiene un pH ligeramente
alcalino (8), que no puede llegar a inducir lesiones custicas. No lleva pirofosfatos, ni EDTA ni cido oxlico, y por tanto no hay riesgo de hipocalcemia. Consulte con el Servicio de Informacin Toxicolgica para conocer la composicin y proceder en
consecuencia.
PRODUCTOS TXICOS
2.- NOMBRES COMERCIALES. Calgonit, Galaxy, Halcn, Jabal, La lonja, Lagarto, Oliva extra, Palomer, Pardo, Super
Trump, Vege, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Silicato y metasilicato sdico (20-70%), Tripolifosfato sdico (15-40%), Tensioactivos aninicos y no-ionicos (0-5%), Hipoclorito sdico (0-5%), Sulfato sdico (0-25%), etc. En nuestro medio, los detergentes lquidos para
mquinas lavavajillas llevan, adems un 10% de sosa castica, por lo que se comportan como custicos lcalis potentes, con pH
entre 12 y 14. En general, considere siempre a este tipo de detergentes como un custico potencial. Algunos de ellos pueden llevar secuestrantes del calcio (NTA).
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Segn la cantidad ingerida, la dilucin, el estado de repleccin gstrica, el tratamiento inmediato instaurado, etc., las manifestaciones pueden ser muy diversas, desde un estado asintomtico hasta manifestaciones graves
(quemaduras orofarngeas, odinofagia, disfagia, sialorrea, nuseas, vmitos, epigastralgia, etc.), porque se comportan como custicos. Esto ltimo es particularmente cierto con los detergentes utilizados en los lavavajillas de bares, cafeteras y restaurantes.
En nuestro medio, la intoxicacin suele derivar de una ingesta voluntaria o accidental. La causa ms frecuente de atenciones en
nuestro Hospital es consecuencia de que un producto de este tipo, en forma lquida, para uso en un local pblico (bar o restaurante), ha sido colocado en una botella de bebida e ingerido accidentalmente por un empleado del local o por un cliente.
Los sntomas son odinofagia, disfagia y epigastralgia, con nuseas y vmitos. El mayor riesgo es, pues, la corrosin esfago-gstrica, por lo que la exploracin bsica a decidir es la prctica de una FGC.
Se consideran como factores de gravedad la ingesta voluntaria, la dosis ingerida, si el producto es concentrado, su pH alto, la nodilucin inmediata, si el estmago estaba vaco, etc.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. El producto ingerido no se analiza, pero consrvelo. Estos productos no afectan al pH sanguneo
ya que no se absorben. Si el enfermo est acidtico, es que se ha complicado (peritonitis, shock, etc.). Solicite siempre un calcio
inico.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Blancol, Conejo, Coral, Flota, Gior, Lagarto, Mistol, Pril, Raky, Fairy, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Composicin habitual: Tensioactivo aninico (5-20%), Tensioactivo no inico (0-5%),
Tensioactivos anfteros (0-2%), Etanol (0-2%), Urea (0-5%), Citrato sdico (0-2%), perfume, colorantes, conservantes, etc. El pH es
de 7-8 y no son productos custicos.
Los detergentes concentrados, tienen la misma composicin cualitativa, pero con mayor concentracin de tensioactivos (20-35%)
y un pH entre 6 y 8. Tampoco son custicos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar el detergente depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos.
Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin
bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No hay sntomas sistmicos.
La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueo bronquial y una neumona o un edema pulmonar no cardigeno, con grave
insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la
deglucin, o con sntomas a este nivel.
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PRODUCTOS TXICOS
Los detergentes concentrados pueden provocar importantes vmitos y, sobre todo, diarreas, con prdidas hidroelectrolticas.
El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve.
7.- COMENTARIOS. Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu
descrito. Consulte con el Servicio de Informacin Toxicolgica la composicin y la conducta a seguir.
La intoxicacin por Fairy es particularmente frecuente en nuestro medio. Un paciente de 80 aos, con demencia senil y trastornos
de la deglucin, falleci en el Hospital Clnic de Barcelona de insuficiencia respiratoria por broncoaspiracin de vmito y Fairy.
Atencin pues a este tipo de complicaciones.
DICLOROFENOXIACETICO
1.- SINNIMOS. 2,4 Diclorofenoxiacetico. 2,4 D. cido 2,4 D. Fenoxiactico
A efectos prcticos, se incluyen en este grupo, por su similar toxicidad, otros clorofenoxi-derivados como el 2,4,5-T (2,4,5-triclorofenoxiactico), MCPA (cido metil-cloro-fenoxiactico), mecoprop, dicamba y diclorprop.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El cido 2,4 diclorofenoxiactico es un herbicida de uso frecuente en el medio agrcola de
nuestro pas. La ingesta de este producto, accidental o suicida, es potencialmente mortal. En cambio el riesgo por contacto cutneo o por inhalacin es mnimo.
Tras la ingesta, los sntomas ms frecuentes y precoces son los vmitos, quemazn bucal, dolor abdominal, diarrea y, a veces,
hemorragia digestiva. Las prdidas digestivas pueden ser muy importantes y dar lugar a hipovolemia e hipotensin. Algunos pacientes desarrollan shock hipovolmico o cardiognico, CID, edema cerebral, distrs respiratorio, alteraciones biolgicas hepticas,
insuficiencia renal, acidosis metablica y fallo multiorgnico que conduce a la muerte. Los signos neurolgicos centrales pueden
incluir la miosis, nistagmus, ataxia, alucinaciones, convulsiones y coma. Puede observarse fiebre de origen no infeccioso.
La miopata aguda es frecuente y se traduce por debilidad muscular, hiporreflexia, fasciculaciones, hipoventilacin, rabdomilisis y
una muy severa hiperpotasemia. Se han descrito tambin neuropatas perifricas y signos de liberacin medular, as como trastornos del ECG.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El cido 2,4-D puede identificarse en algunos laboratorios de toxicologa, pero es una tcnica
compleja y larga, por lo que la toma de decisiones se realizar por la anamnesis y los criterios clnicos. Si se dispone de las concentraciones plasmticas, 3,5 mg/dL se considera un nivel grave y 6 mg/dL es potencialmente mortal.
4.- TRATAMIENTO. Teniendo en cuenta el riesgo de mortalidad o de secuelas neuromusculares, debe realizarse una actitud activa y
rpida. Se proceder a una descontaminacin digestiva enrgica con lavado gstrico y carbn activado a dosis repetidas, acompaados de una dosis nica de sulfato sdico (30 g) por v.o. o sng si no hay diarreas espontneas.
Se repondr la situacin de hipovolemia y se iniciar una diuresis forzada alcalina (conseguir pH en orina > 8), en particular si las
concentraciones de 2,4 D en sangre son > 3,5 mg/dL. Se indicar una hemodilisis simultnea en todos los casos graves, muy
especialmente si hay fracaso renal agudo, o no se consigue una diuresis alcalina eficaz o las concentraciones de 2,4 D son mayores de 6 mg/dL.
5.- DOSIS TXICAS. 80 mg/Kg por va oral es considerada una dosis potencialmente letal.
6.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona ha habido 2 casos mortales, por ingesta de 2,4 D en tentativa suicida. En
ambos destac el shock, la rabdomilisis, la hiperpotasemia, el fracaso renal y los trastornos electrocardiogrficos.
PRODUCTOS TXICOS
DIEFFENBACHIA
1.- SINNIMOS. Difembaquia, diefenbaquia.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Planta ornamental que es muy habitual en el interior de los hogares (Figura 1). Su componente txico son los cristales de oxalato clcico y enzimas proteolticas.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La masticacin de las hojas o los tallos, as como el contacto con el ltex proveniente del corte
o el que rezuma por la punta de las hojas, produce una intensa irritacin de la mucosa oral y digestiva con sialorrea, dolor, nuseas, vmitos y riesgo de edema de glotis y lceras esofgicas.
El contacto con la piel produce eritema y flictenas, y el ocular, queratoconjuntivitis. Se han descrito efectos sistmicos en forma de
hipocalcemia e insuficiencia renal aguda.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No se realiza en la prctica clnica. Aconsejamos un control de calcio inico y de funcin renal.
5.- TRATAMIENTO. El tratamiento consiste en un lavado abundante con agua de las mucosas con las que contacta (ojos, boca),
protectores de la mucosa gstrica en caso de ingesta, valoracin oftalmolgica en caso de contacto ocular y antihistamnicos o
corticoides si se observase edema farngeo o larngeo. Vigilar la aparicin de hipocalcemia o de cristales de oxalato clcico en el
sedimento de orina (Figura 2). En caso de una ingesta reciente, practicar el vaciado gstrico y dar carbn activado.
6.- DOSIS TXICAS. Las que producen signos, sntomas o alteraciones biolgicas.
7.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 3 horas antes de dar el alta.
FIGURA 2.- CRISTALES DE OXALATO CLCICO EN LA ORINA, CON SU CARACTERSTICA FORMA DE SOBRE. DISPONIBLE EN: http://commons.wikimedia.org/wiki/File: Calcium_
oxalate_crystals_in_urine.jpg
DIETILENGLICOL
1.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El dietilengicol es un producto de uso industrial, utilizado como disolvente y anticongelante, y
que ha dado lugar a muy graves epidemias, al formar parte errnea o fraudulentamente de cremas farmacuticas y de jarabes, sustituyendo a la glicerina, con centenares de muertos.
Su rgano diana es el rin, produciendo un fracaso renal agudo. Tambin puede inducir dao pulmonar, heptico, cardaco y del
sistema nervioso. La acidosis metablica es frecuente.
Es probable que, al igual que ocurre con el etilenglicol, sean sus metabolitos hepticos (hidroxiacetato-aldehdo y cido hidroxietoxi-actico) los verdaderos responsable de la toxicidad.
2.- ANALTICA TOXICOLGICA. El dietilenglicol no es mesurable en la prctica clnica. Un vaco osmolar y un vaco aninico
aumentados pueden establecer la sospecha.
3.- TRATAMIENTO. El tratamiento es similar al del etilenglicol. Dado que la metabolizacin inicial del dietilenglicol se realiza en el hgado a travs de la alcohol deshidrogenasa, se establecern unos criterios de indicacin del fomepizol y de la hemodilisis similares
a los del etilenglicol.
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PRODUCTOS TXICOS
DIFLUNISAL
1.- NOMBRES COMERCIALES. Dolobid
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El diflunisal es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, que se utiliza como analgsico,
antitrmico y anti-inflamatorio.
Los sntomas ms comunes son la somnolencia, desorientacin, vmitos, diarrea, hiperventilacin, taquicardia, sudoracin, acfenos, estupor y coma. Con menor frecuencia, oliguria, hepatotoxicidad y parada cardiorespiratoria.
Los sntomas pueden tardar en aparecer hasta 10 horas post-ingesta, por lo que deber mantenerse la observacin en las ingestas masivas asintomticas hasta 12 horas.
5.- DOSIS TXICAS. Una ingesta superior a 8 g es considerada moderada grave, mientras que si es mayor de 15 g se considera muy grave y potencialmente mortal.
6.- DESTINO. An en los casos leves aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 8 horas antes de dar el alta.
DIGOXINA
1.- SINNIMOS. Digital, Digitoxina, Digitalis purpurea1.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Digoxina, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Digoxina.
Todo la informacin disponible en cuanto a clnica y tratamiento es vlida tambin para la digitoxina y para la ingesta de la planta
Digitalis purpurea y otros digitlicos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se distinguen dos grandes variantes clnicas, la intoxicacin crnica y la aguda.
A) INTOXICACION CRONICA
La intoxicacin digitlica que se atiende con mayor frecuencia en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona es crnica, en pacientes habitualmente mayores de 60 aos, cardipatas, con un cierto grado de insuficiencia renal y que llevan meses
o aos en tratamiento digitlico.
El motivo de esta intoxicacin crnica puede ser el no cesar los sbados y domingos el tratamiento con digital, el adicionar otros
frmacos que potencian alguno de los efectos txicos de la digital (como algunos antiarrtmicos e hipotensores) o que alteran su
farmacocintica (amiodarona, calcio-antagonistas, claritromicina), la insuficiencia renal, los estados de deshidratacin, el abuso de
diurticos, la hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperaldosteronismo, hipotiroidismo, etc., aunque en ocasiones no
hay desencadenante aparente.
El motivo por el que estos pacientes acuden a Urgencias teniendo un problema crnico, suele ser consecuencia de un bajo gasto
cardaco (por bradicardia < 40/min en portadores de miocardiopatas), sobre todo en forma de lipotimias y sncopes. A veces consultan por mareos, inestabilidad, astenia, anorexia, nuseas, vmitos y diarreas, prdida de peso y, excepcionalmente, trastornos
de la visin (amarilla o morada) o alucinaciones.
Si se practica una digoxinemia, estos pacientes suelen tener concentraciones entre 2 y 4 ng/ml de digoxina o a ms de 30 ng/ml
de digitoxina. El signo ECG ms tpico es la bradicardia sinusal y la "cubeta" (Figura 1), y pueden observarse tambin bloqueos auriculoventriculares de cualquier grado (incluyendo un ritmo nodal -Figura 2-, extrasistolia ventricular, taquicardia auricular no paroxstica
con bloqueo AV variable, arritmias sinusales, taquicardia de la unin AV y taquicardia ventricular (Figura 3).
A veces falla la correlacin entre la clnica y los niveles de digoxina, es decir, que puede encontrar signos evidentes de toxicidad
con digoxinemia de 0,8-1 ng/ml y pacientes asintomticos a ms de 3 ng/ml.
El carcter crnica de esta intoxicacin no le resta potencial gravedad, y en el Hospital Clnic de Barcelona han fallecido varios
pacientes en esta situacin, en ocasiones bastantes horas despus de su admisin e incluso cuando los niveles de digoxinemia
ya haban empezado a descender.
1Santiago Nogu y Ernest Bragulat
PRODUCTOS TXICOS
FIGURA 1.- CUBETA DIGITLICA, BIEN VISIBLE EN LA DERIVACIN V6 (FLECHAS) Y CARACTERSTICA DE UNA SOBREDOSIFICACIN CRNICA DE DIGOXINA EN UNA MUJER DE 74 AOS.
FIGURA 2.- RITMO NODAL ACELERADO EN UNA GRAVE INTOXICACIN DIGITLICA CRNICA
B) INTOXICACION AGUDA
Es mucho menos frecuente pero mucho ms grave. Cursa siempre
con trastornos digestivos y los trastornos ECG pueden provocar
una parada cardaca en menos de 6 horas. Las intoxicaciones agudas pueden ser la consecuencia de una tentativa de suicidio, pero
en ocasiones se producen en el propio Hospital al hacer una pauta
de impregnacin rpida con digoxina por un trastorno del ritmo cardaco.
Los enfermos pueden aquejar tambin anorexia, nuseas, vmitos y
diarreas, y trastornos de la visin. El signo ECG ms tpico es la bradicardia sinusal y la "cubeta", y pueden observarse tambin bloqueos
3.- EPISODIO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR AUTOLIMITADA EN UN
auriculoventriculares de cualquier grado, extrasistolia ventricular, taqui- FIGURA
VARN DE 78 AOS, CON UNA SEVERA INTOXICACIN DIGITLICA (DIGOXINEMIA
cardia auricular no paroxstica con bloqueo AV variable, arritmias DE 8,4 NG/ML E INSUFICIENCIA RENAL (CREATININA 5 MG/DL). HAY UNA CLARA
INDICACIN DE ANTICUERPOS ANTIDIGITAL. IMAGEN CORTESA DE LA DRA.
sinusales, taquicardia de la unin AV y taquicardia ventricular.
EMILIA CIVEIRA.
La experiencia en el mismo Hospital ha mostrado que los pacientes
pueden tolerar bien una tasa de hasta 10 ng/ml de digoxina, pero que han fallecido todos los que han superado los 40 ng/ml de
digoxina.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. La digoxina se puede determinar con carcter de Urgencia en muchos laboratorios. El lmite teraputico son los 2 ng/mL.
6.- TRATAMIENTO. La actitud vara segn se trate de una intoxicacin crnica o aguda.
A) INTOXICACION CRONICA
El algoritmo de la Figura 4 esquematiza las grandes lneas teraputico-farmacolgicas, y que se detallan en los siguientes prrafos.
Habitualmente, en la intoxicacin digitlica crnica y leve, estos pacientes slo requieren la supresin del frmaco, una monitorizacin ECG continua, corregir la hipoxemia (si la hubiere) y los trastornos hidroelectrolticos detectados (sobre todo la hipopotasemia,
la hipomagnesemia y la deshidratacin, que son los ms frecuentes). No debe corregirse nunca la hipocalcemia.
Suspenda la administracin de cualquier tipo de antiarrtmicos.
Hiperpotasemia: Es arritmognica. Corrjala con glucosa/insulina o bicarbonato sdico. Evite el uso del salbutamol (arritmognico) y del
cloruro clcico (asistolia).
Hipopotasemia: Es arritmognica. Corrjala con aporte de ClK. Evite la hiperpotasemia. Contraindicado el potasio en el bloqueo Mobitz
II y en el bloqueo AV completo.
Hipomagnesemia: Es arritmognica. Corrjala con aporte de sulfato magnsico (1,5 g i.v. en 60 min). Precaucin en caso de insuficiencia renal. El aporte de magnesio est contraindicado en las bradicardias o los bloqueos aurculo-ventriculares.
El bloqueo AV avanzado sin repercusin hemodinmica, puede observarse con el paciente en reposo y monitorizado, siempre y
cuando la frecuencia ventricular no sea inferior a 40 por minuto, no haya hipotensin arterial, oligoanuria, alteraciones de la conciencia u otros signos sugestivos de bajo gasto cardaco, en cuyo caso estaran indicados los anticuerpos antidigital (AAD).
El bloqueo AV avanzado con repercusin hemodinmica y/o frecuencia ventricular inferior a 40 por minuto, tiene una clara indicacin de AAD, especialmente si la digoxinemia es > 3 ng/mL. Si no se dispone de ellos, puede responder a la atropina (1 mg/iv
repetible) o a dosis bajas de fenitona (25 mg/iv cada 1-2 horas). El abuso de atropina puede inducir un sndrome anticolinrgico.
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PRODUCTOS TXICOS
El marcapasos interno o endocavitario es potencialmente arritmognico y podra desencadenar una fibrilacin ventricular al contactar con el ventrculo derecho (indicacin urgente de Anticuerpos Antidigital). El marcapasos transtorcico se ha asociado a la
presentacin de una asistolia, y tambin debera ser evitado. La repercusin hemodinmica por baja frecuencia ventricular, debe
mejorar al taquicardizar con las medidas mencionadas; en caso contrario, puede aadirse dopamina a dosis alfa. Si no responde,
acudir siempre a los AAD. El isoproterenol es arritmognico, y debera ser evitado.
La AC x FA o el flutter auricular con respuesta ventricular rpida, no son frecuentes y no responden a la fenitona. Puede ensayarse el esmolol (0,5 mg/Kg/iv en 1 min + infusin continua de 0,05 mg/Kg/min) o el diltiazem (0,25 mg/Kg/iv en 2 min + 0,15
mg/Kg/hora en perfusin continua). Estas arritmias no deberan ser cardiovertidas, porque la cardioversin puede desencadenar
una parada cardiaca irreversible. Si no hay respuesta a los anteriores frmacos y estos trastornos del ritmo tienen repercusin
hemodinmica, deber recurrir a los AAD.
La extrasistolia ventricular debe tratarse con AAD como frmaco de primera eleccin, especialmente si es una extrasistolia frecuente. Si no se dispone de ellos, puede usarse la fenitona: 50 mg/iv cada minuto hasta obtener el control de la arritmia o alcanzar los
1.000 mg (20 min); si se controla, seguir con 2 mg/Kg /iv/ 12 horas. Otra opcin es la lidocana: bolo inicial de 1 mg/Kg, segundo
bolo de 1 mg/Kg a los 5 min e iniciar una perfusin continua de 2,5 mg/min. Tambin puede utilizarse amiodarona (bolo i.v. de 150
mg en 15 min, seguido de 1 mg/min durante 6 horas y 0,5 mg/min durante 18 horas ms). La quinidina, la procainamida y otros
antiarrtmicos del mismo grupo, se consideran contraindicados.
La taquicardia ventricular es otra clara indicacin para la administracin inmediata de los AAD. Puede responder a la administracin de sulfato magnsico iv, mientras se prepara la administracin de AAD o por si no se dispone de ellos. Si tiene repercusin
hemodinmica deber revertirla mientras administra los AAD, que son el antdoto de primera eleccin.
La fibrilacin ventricular deber revertirla mientras administra los AAD.
Hipotensin: Si es secundaria a trastornos del ritmo, corregir ste. Si es secundaria a trastornos hidroelectrolticos, corregir estos.
Si persiste la hipotensin, aportar volumen con expansores plasmticos. Si no hay respuesta, iniciar dopamina a dosis alfa. Y si no
hay respuesta y sobre todo si la digoxinemia es superior a los 3 ng/mL, deber recurrirse a los AAD.
El cloruro clcico o el gluconato clcico ESTN CONTRAINDICADOS (empeoran las arritmias y puede inducir un paro cardaco).
A pesar de todas estas arritmias potenciales que se han descrito previamente, el pronstico general de esta intoxicacin crnica
es bueno y hace habitualmente innecesario el uso de los AAD. Tampoco est justificado frmaco-cinticamente el uso de tcnicas
de depuracin extrarrenal (hemodilisis, etc.) en la intoxicacin por digoxina.
B) INTOXICACION AGUDA:
El algoritmo de la Figura 5 esquematiza las grandes lneas teraputico-farmacolgicas, y que se detallan en los siguientes prrafos.
PRODUCTOS TXICOS
FIGURA 5.- ALGORITMO PARA LA TOMA DE DECISIONES EN LA INTOXICACIN AGUDA POR DIGITAL.
Evale con rapidez la situacin hemodinmica y electrocardiogrfica, y corrija los trastornos segn las mismas pautas expresadas
en la intoxicacin crnica.
A continuacin valore la descontaminacin digestiva, que puede ser til hasta 6 horas despus de la ingesta, porque hay recirculacin enteroheptica y enteroentrica. Administre 25 g de carbn por va oral cada 2 horas, hasta completar los 100 g de carbn.
Prevea el uso sistemtico de un antiemtico (ondansetrn) si administra carbn activado y de un catrtico si utiliza el carbn a dosis
repetidas. Esta administracin repetida de carbn activado ha sido preconizada tambin por algunos autores para la intoxicacin
crnica.
Un ECG inicial normal, no descarta un posterior deterioro. Lo mismo sucede con la digoxinemia o el ionograma. Por ello, la observacin debe prolongarse al menos 12 horas, intervalo de tiempo durante el cual el paciente ha de tener una monitorizacin
electrocardiogrfica continua y peridica (cada 3 horas) de la digoxinemia y del ionograma, sobre todo del potasio.
Los trastornos del ECG y de la hemodinmica se tratan de modo similar a los de la intoxicacin crnica. La hiperpotasemia tiene
en la intoxicacin aguda un importante valor pronstico y justifica, per se, el uso de los anticuerpos antidigital.
En casos graves, con repercusin electrocardiogrfica o hemodinmica, se plantear el uso de los AAD.
C) RESUMEN DE LAS INDICACIONES Y DOSIFICACION DE LOS ANTICUERPOS ANTIDIGITAL (FAB) EN LA INTOXICACION
POR DIGOXINA O DIGITOXINA (Figuras 4 y 5)
Los anticuerpos son termosensibles y por ello deben ser conservados en nevera. La cantidad de anticuerpos en cada vial depende del fabricante, pero el de uso ms extendido (DIGIBIND) contiene 38 mg por vial de 4 ml. Son fracciones purificadas de
procedencia ovina, por tanto con riesgo de reaccin anafilctica, y con un coste econmico alto, por lo que su indicacin ha de
estar justificada.
Indicaciones:
Los FAB antidigoxina se administran si se presenta cualquiera de estas 5 situaciones:
A) Paro cardaco, por asistolia o fibrilacin ventricular.
Administrar 380 mg de FAB (10 viales).
Cada vial se disuelve en 4 mL de suero fisiolgico y se administrarn de forma inmediata en bolo iv, mientras se prosiguen las maniobras de reanimacin.
La accin mxima de los FAB es a los 60 minutos de su administracin, por lo que nunca se abandonar la reanimacin antes de
ese tiempo.
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PRODUCTOS TXICOS
En ausencia de respuesta a los 60 minutos, si prosigue la presuncin de que es la digoxina la responsable del paro y si se considera que el paciente sigue viable, puede administrase una segunda dosis de 380 mg de FAB.
B) Trastornos del ritmo o de la conduccin (bloqueo AV completo, taquicardia auricular, taquicardia nodal, fibrilacin o flutter
auricular), con respuesta ventricular inferiores a 40 o superiores a 160, y que podran ser tributarios de un marcapasos o de una
cardioversin.
Evite el marcapasos y la cardioversin y administre los FAB.
La dosis de FAB se estima en funcin de la concentracin de digoxina (Tabla 1).
Tabla 1. DOSIS RECOMENDADA DE ANTICUERPOS ANTIDIGITAL (FAB) EN FUNCIN DE LAS CONCENTRACIONES DE DIGOXINA
Digoxina (ng/mL)
FAB (mg)
2-2,9
76
3-3,9
152
4-4,9
228
5-5,9
304
6 o parada cardaca.
380
Administracin:
Siempre por va intravenosa, disueltos en 100 mL de suero fisiolgico, a pasar en 20 minutos. En caso de asistolia, se administra en bolus.
La respuesta debe estimarse al cabo de 1 hora. Si no es satisfactoria, puede darse una segunda dosis idntica.
En condiciones habituales nunca se sobrepasarn los 760 mg.
La administracin de los FAB puede descender el potasio plasmtico.
La semivida de eliminacin de los FAB es de unas 12 horas, por lo que una respuesta satisfactoria no exime del riesgo de recidiva del trastorno dada la larga semivida
de la digoxina, en particular en presencia de insuficiencia renal, por lo que la observacin y estrecha monitorizacin debe ser mantenida al menos durante 36-48 horas.
Precauciones:
Pacientes que han recibido previamente FAB o que son alrgicos a la papana, quimopapana o papaya, podran presentar una reaccin de hipersensibilidad por lo
que, si la situacin clnica lo permite, debera hacerse un test cutneo:
- Diluir el contenido de un vial con 4 mL de suero fisiolgico
- Tomar 0,1 mL de esta solucin y diluirla con 10 mL de fisiolgico
- Tomar 0,1 mL de esta nueva solucin y administrarla por va intradrmica
- Leer la reaccin a los 20 minutos
- Si la lectura fuese positiva, valorar el beneficio/riesgo, y si se decidiese su uso, administrar corticoides y antihistamnicos y prever una reaccin anafilctica.
- La ausencia de reaccin inmediata no excluye que 5-15 das ms tarde pueda presentarse una "enfermedad del suero", por lo que estos pacientes han de ser
controlados ambulatoriamente en una Consulta de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
Digoxinemia despus de administrar FAB:
Segn la tcnica analtica disponible, una nueva digoxinemia obtenida al menos 1 hora despus de suministrar los FAB, podra mostrar concentraciones ms elevadas
o ms bajas. Ambas indican una buena eficacia antidtica.
8.- DOSIS TXICAS. 0,05 mg/Kg en caso de ingesta aguda. Se considera de riesgo potencialmente mortal una ingesta de 10 mg en el adulto y 4 mg en el nio.
9.- COMENTARIOS. La diversidad clnica es la norma en las intoxicaciones digitlicas observadas en el Hospital Clnic de Barcelona. En las ingestas agudas, se han atendido
pacientes que han fallecido tras ingerir 40 comprimidos de digoxina y otros que han presentado muy pocas manifestaciones tras ingerir 50 comprimidos.
En nuestro medio hay tambin disponible un preparado comercial a base de digitoxina. En
Francia o Alemania se utiliza mucho ms la digitoxina que la digoxina, por lo que podran
verse turistas o residentes accidentales intoxicados con este principio activo. El tratamiento es bsicamente el mismo.
Es posible ver tambin intoxicados por digital por ingesta de la planta Digitalis purpurea
(Figura 6) u otras especies relacionadas, ya que crecen en nuestro medio. El tratamiento
es el mismo.
PRODUCTOS TXICOS
DIMETILFORMAMIDA
1.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La dimestilformamida es un potente disolvente de uso industrial, con capacidad irritante para
piel y mucosas.
Puede producir vrtigo, insomnio, visin borrosa, enrojecimiento facial, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal e hipertensin
arterial. La inhalacin puede producir sntomas respiratorios.
Pero el efecto txico ms importante es heptico, en forma de citolisis con colostasis, de inicio a las 36-48 horas y que puede llevar al paciente a una hepatitis fulminante.
4.- DOSIS TXICAS. La dosis potencialmente mortal es de slo 10 gramos, en caso de ingesta.
5.- COMENTARIOS. Una paciente fue atendida en el Hospital Clnic de Barcelona tras la ingesta de dimetilformamida. Se procedi
a descontaminar el tubo digestivo, muy tardamente, y pas a observacin. Su exploracin fsica y complementaria bsica era anodina. A las 20 horas se repiti la analtica, incluyendo perfil heptico, que fue normal y fue dada de alta. Cuarenta y ocho horas ms
tarde ingres en otro Hospital con una insuficiencia hepatocelular aguda grave, que acab evolucionando favorablemente.
6.- DESTINO. An en los casos aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 36 horas antes de dar el alta por el riesgo hepatotxico.
DIOXINAS
1.- SINNIMOS. TCDD
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Las dioxinas son el conjunto de unos 75 productos qumicos, y aunque ninguno de ellos
tiene utilidad industrial o comercial, aparecen como contaminantes atmosfricos espontneos (volcanes), en la sntesis de algunos
productos o como resultantes de la combustin de otros (incineradoras).
La ms txica de todas es la 2,3,7,8-tetracloro-dibenzo-p-dioxina, conocida por las siglas TCDD, y que es el compuesto genrico
del grupo o la dioxina por excelencia. Es un contaminante inevitable en la sntesis del hexaclorofeno y de algunos herbicidas (como
el 2,4-D), y un contaminante atmosfrico cuando se incineran plsticos, se quema el diesel, se incendia un bosque, entra en erupcin un volcn o se enciende un cigarrillo o una barbacoa. Alimentos como la carne, la leche o el pescado se encuentran, en
muchas reas geogrficas, inevitablemente contaminados por dioxina. Por todo ello, es fisiolgico encontrar trazas de dioxina en
el ser humano (entre 5 y 15 picogramos por gramo de tejido adiposo), dado que adems su semivida de eliminacin es muy larga
(7 aos). Adems, la TCDD se excreta por la leche, de modo que el recin nacido empieza bien pronto su proceso de contaminacin.
Las dioxinas pueden pues absorberse por va respiratoria, drmica y digestiva.
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PRODUCTOS TXICOS
6.- DOSIS TXICAS. No estn establecidas, salvo la mortal, que no parece existir. Se aconseja no ingerir ms de 1 pg de dioxina
por Kg y da.
7.- DESTINO. La exposicin a este producto aconseja un control ambulatorio en una consulta externa de Toxicologa Clnica o de
Medicina Interna.
DISOLVENTES
1.- SINNIMOS. Solventes
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Este protocolo est dedicado al paciente que consulta porque ha ingerido o inhalado un
disolvente y no sabe cul es. Si lo sabe, vaya al protocolo especfico. Un disolvente pueden ser muchas cosas diferentes:
-Hidrocarburo aliftico: por ejemplo, el n-hexano. Ver este protocolo.
-Hidrocarburo aromtico: benceno, tolueno, xileno, etc. Ver este protocolo.
-Hidrocarburo halogenado: tricloroetileno, tricloroetano, percloroetileno, cloruro de metileno, tetracloruro de carbono, etc. Ver este
protocolo.
-Cetonas: por ejemplo, la acetona. Ver este protocolo.
-El aguarrs es, por ejemplo, una mezcla de diversos hidrocarburos, y es un tpico disolvente de pinturas. Ver este protocolo.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS.En caso de ingesta hay, por un lado, manifestaciones gastrointestinales y, por otro, las consecuencias de su absorcin, que pueden ser neurolgicas (euforia, depresin y coma), cardiovasculares (arritmias con el
tricloroetileno), hepticas (hepatitis fulminante con el tetracloruro de carbono) y/o renales.
La inhalacin no produce manifestaciones gastrointestinales, pero s el resto ya que son muy absorbibles por va pulmonar.
El mayor problema con estos productos es la broncoaspiracin en caso de vmito (riesgo de neumona lipoidea) y la exposicin
crnica de origen recreativo (glue sniffing) o laboral (riesgo de leucoenfefalopata txica).
6.- DESTINO. Mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta, y verifique la indemnidad del SNC y del aparato respiratorio y cardiovascular.
DITIONITO DE SODIO
1.- SINNIMOS. Ditionito sdico, Hidrosulfito de sodio, Sulfoxilato de sodio
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El ditionito sdico es un slido, que se utiliza como agente reductor para blanquear y como
test colorimtrico para diagnosticar la intoxicacin por paraquat.
Es muy inflamable. El aire hmedo o el agua son suficientes para provocar su ignicin. Es muy oxidable, lo que genera bisulfito sdico, que tambin es irritante. Cuando quema genera un gas irritante: el cido sulfuroso.
Por ello, las manifestaciones clnicas son de tipo irritativo, sobre la piel o mucosas con las que contacte.
PRODUCTOS TXICOS
DIURTICOS
1.- NOMBRES COMERCIALES. Hidrosaluretil, Seguril,...
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Clorotiazida, clortalidona, furosemida, torasemida, hidroclorotiazida, indapamida, cido etacrnico, amiloride, espironolactona, triamterene, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los problemas ms importantes son los trastornos hidroelectrolticos secundarios a una diuresis elevada con prdida inica y, secundariamente, hipovolemia, hipotensin, hiponatremia, hiper o hipopotasemia, hiperuricemia,
arritmias y trastornos neurolgicos.
EFEDRINA
1.- SINNIMOS. Pseudoefedrina, Ephedra sinica, Ephedra distachya, Ephedra vulgaris, Ma-huang.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Rino-ebastel y otros muchos antigripales y anticongestivos nasales. Tambin est contenida en
algunas plantas, preparados anorexgenos y podra contaminar pastillas de anfetaminas.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En el organismo, la efedrina se metaboliza a noradrenalina y acta como un simpaticomimtico, induciendo ansiedad, agitacin, insomnio, alucinaciones, psicosis y convulsiones. Paradjicamente pudiera no observarse
midriasis.
Se han descrito alteraciones cardiovasculares en forma de taquicardia, arritmias, hipertensin, AVC, infarto de miocardio y fracaso
multiorgnico.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No se detecta en la prctica clnica. Podra positivizar un test para anfetaminas.
5.- TRATAMIENTO. Medidas sintomticas. Evitar la ipecacuana al realizar la descontaminacin digestiva (ver algoritmo general).
6.- DOSIS TXICAS. Ms de 6 mg.
7.- DESTINO. An en los casos aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 3 horas antes de dar el alta.
EOSINA
1.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La eosina se presenta habitualmente es una solucin al 2% que se usa como antisptico.
Como disolvente puede llevar agua, alcohol o ambos (si es alcohol, ste puede estar a una concentracin del 50%).
En caso de ingesta pueden aparecer signos de irritacin digestiva, pero no hay manifestaciones sistmicas excepto si son ingestas superiores a los 50 mL de derivados alcohlicos, en que podran aparecer signos de embriaguez.
2.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede para la eosina, pero si (etanolemia) en caso de ingesta de preparados alcohlicos.
3.- TRATAMIENTO. Diluir con agua, leche o agua albuminosa (125-250 mL), por su carcter irritante. Anticidos (IBP) si signos de
irritacin digestiva. Tratamiento sintomtico del resto de manifestaciones, incluidas las de una posible intoxicacin etlica.
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PRODUCTOS TXICOS
ERGOTAMINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Cafergot, Hemicraneal, Igril, etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La ergotamina y otros alcaloides
similares son producidos por un hongo (Claviceps purpura o cornezuelo) al
parasitar el centeno y otras gramneas (Figura 1).
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Nuseas, vmitos, coma, convulsiones, aborto espontneo, mialgias, isquemia cerebral y dolores
abdominales.
Los consumidores crnicos llegan a desarrollar vasoespasmo de extremidades o en otros rganos.
FIGURA 1.- RESULTADO FINAL DE LA GERMINACIN DE LAS ESPORAS DEL HONGO EN EL CENTENO PARA FORMAR EL CORNEZUELO.
DISPONIBLE EN: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Claviceps_purpurea.JPG
ERIZO DE MAR
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Los erizos de mar pertenecen al filum de los equinodermos, al que pertenecen tambin las
estrellas de mar. Son de forma esfrica y de unos 5-10 cm de dimetro. Tienen casi toda su superficie cubierta por pas, a excepcin de la cara basal por la que se adhieren a las rocas. Provocan accidentes al pisarlos paseando por playas rocosas, o al cogerlos
con las manos.
En los erizos hay que distinguir dos formaciones superficiales: las espinas, que son los elementos ms caractersticos, y los pedicilios y los pies ambulacrales que son unas pequeas glndulas fijadas al
caparazn, entre las espinas, y que pueden poseer una sustancia venenosa. En el Mediterrneo se conocen 11 especies diferentes de erizos pero
slo tres son frecuentes en nuestras costas: el erizo negro (Arbacia lixula),
el erizo marrn o rojizo (Paracentrotus lividus) y el erizo violeta
(Sphaerechinus granularis).
PRODUCTOS TXICOS
6.- DESTINO. Tras la cura, el paciente puede ser remitido a su domicilio, con posterior control por su mdico de cabecera debido al
riesgo de complicaciones locales.
7.- COMENTARIOS. Es una consulta ocasional en Urgencias, por haber pisado o agarrado accidentalmente estos animales al pasear
o nadar en el mar, cerca de una zona rocosa.
ESCOLOPENDRA
1.- SINNIMOS. Ciempis, Scolopendra subspinipes japonica, Scolopendra
morsitans, Scolopendra cingulata, y otras especies de este miripodo
(Figura 1).
ESCOMBRO-INTOXICACIN
1.- SINNIMOS. Intoxicacin por peces de la familia escmbridos.
Intoxicacin por histamina1.
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PRODUCTOS TXICOS
Parece una reaccin alrgica, si no fuese porque afecta a varios comensales del mismo pescado y porque no suele ser pruriginosa. El pescado es habitualmente crudo, fumado o poco cocido, y puede tener un sabor normal o picante. La escombrointoxicacin
tambin puede originarse por un atn de lata.
El sndrome es autolimitado a unas horas (siempre menos de 24 horas) y, en general, poco grave. A diferencia de la intoxicacin
por ciguatera, no suele haber parestesias, mialgias ni debilidad, y tambin a diferencia de la mitilotoxinas de los mejillones y otros
bivalvos, no suele haber parestesias, ataxia ni dificultad respiratoria.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No se realiza en la prctica clnica, aunque esta tcnica est disponible en algunos laboratorios.
La concentracin de histamina ha de ser inferior a 9 nmol/L en sangre y menor de 270 nmol/L en orina.
Dado que este tipo de intoxicaciones pueden tener implicaciones mdico-legales, aconseje al intoxicado que, si an dispone del
alimento, lo conserve congelado para un eventual anlisis por el Instituto Municipal de Higiene o Salud. La concentracin de histamina en los alimentos ha de ser siempre < 50 mg / 100 g.
ESCORPIN
1.- SINNIMOS. Alacrn, Escurp, Buthus occitanus, Buthus androctonus.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Las picaduras ms frecuentes en Espaa son las producidas por alacranes del gnero Buthus y de la especie occitanus o, ms raramente,
androctonus (Figura 1).
Su veneno contiene serotonina, hialuronidasa, bradicininas y una toxina que bloquea el cierre
de los canales rpidos del sodio.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El cuadro clnico asocia dolor intenso y edema y eritema
local, que suele ceder en 48 horas, aunque en algunos casos evoluciona hacia la necrosis.
En nuestro medio no son frecuentes las manifestaciones sistmicas: vmitos, diarrea, sudoracin, sialorrea, broncorrea, trastornos de la conduccin, excitabilidad y repolarizacin cardaca,
hipotensin y edema pulmonar. En otros pases (norte de frica, desierto norte-americano), el
veneno es neurotxico y se han descrito picaduras mortales.
FIGURA
1.- BUTHUS OCCITANUS.
DISPONIBLE EN: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Buthus_occitanus_2.jpg
ESCRPORA
1.- SINNIMOS. Cabracho, Escrpora roja, Escrpora de fang, Rascacio, Escorpena, Escorpina, Scorpaena notata, Scorpaena scrofa.
No se incluyen aqu las picaduras del Pterois volitans (ver idem), un pez originario de aguas indo-pacficas, y que se encuentra en
acuarios domsticos de nuestro medio.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Los escorpnidos (Scorpaena scrofa, Scorpaena notata, y otros) son una familia de peces
rojizos, de cuerpo recio y rugoso, cabeza grande y aletas dotadas de radios espinosos que estn conectados con glndulas venenosas. Su aspecto es temible a pesar de no medir ms de 30 o 40 cm, vive en los fondos rocosos y es muy apreciada
PRODUCTOS TXICOS
ESTRICNINA
1.- SINNIMOS. Alcaloide natural de la Nuez vomica (Figura 1)
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Tras la ingesta de unos 10 mg de estricnina,
antiguamente utilizado como raticida, aparecen al cabo de menos de una hora,
agitacin, repentinas y violentas convulsiones de origen medular, con contracturas
tnicas muy dolorosas y con conservacin del estado de conciencia.
Las contracturas y las convulsiones llevan a la insuficiencia respiratoria asfctica,
que es la causa de muerte.
Como complicacin, los enfermos pueden desarrollar acidosis metablica, rabdomilisis y mioglobinuria.
ESTATINAS
1.- SINNIMOS. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa
2.- NOMBRES COMERCIALES. Lipofren, Liposcler, Mevacor, Nergadan, Taucor, Colemin, Pantok, Zocor, Bristacol,
Lipemol, Liplat, Prareduct, Digaril, Lescol, Lymetel, Cardil, Prevencor, Zarator, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Lovastatina, Cerivastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Mevastatina, Rosuvastatina, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Son frmacos poco txicos. Es ms frecuente que los pacientes consulten por manifestaciones secundarias a reacciones adversas (polineuritis, cataratas, insomnio, trastornos de conducta, sntomas extrapiramidales,
pancreatitis, citolisis heptica, trombocitopenia, anemia hemoltica, dermatitis, tirotoxicosis, diarrea, hiperkaliemia, miopata, rabdo-
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PRODUCTOS TXICOS
milisis y fracaso renal secundario) que por una intoxicacin aguda. Algunas de estas reacciones de hipersensibilidad pueden ser
muy graves y ha llevado a la retirada de alguno de estos frmacos y al estricto control de los otros.
En caso de intoxicacin aguda, los pacientes estarn muy probablemente asintomticos. Se recomienda controlar funcin renal,
heptica y CK.
8.- DESTINO. An en los casos aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 3 horas antes de dar el alta.
ETANOL
1.- SINNIMOS. Alcohol etlico
2.- NOMBRES COMERCIALES. Hay una multitud de productos domsticos, industriales y farmacuticos que contienen alcohol etlico. Algunos de ellos se muestran en la Tabla 1.
Muchos cosmticos (colonias, perfumes, enjuagues bucales, etc.) contienen etanol, y tambin algunos frmacos (Solinitrina para
uso iv).
Tabla 1. CONTENIDO ETANLICO APROXIMADO DE ALGUNOS PRODUCTOS Y BEBIDAS ALCOHLICAS.
Tipo de producto
Alcohol de Farmacia al 70%
Alcohol de Farmacia al 96%
Cerveza
Vino
11,5 a 12,5 %
Coac
37 40%
Ginebra
37,5 %
Vermut
Whisky
Aguardiente
Orujo
Cava
Baileys
Ponche
Licor de melocotn
Licor 43
Grand Marnier
Marie Brizard
Ans
Moscatel
Manzanilla
Jerez
Porto
Wodka
Ron
16 %
40 %
42 %
42 %
11,5 %
17 %
28 %
20 %
31 %
40 %
25 %
35 36 %
15 %
15 %
15 17 %
19 %
40 %
38 42 %
Etanol en gramos
56 g / 100 mL
77 g / 100 mL
8 g / caa
9 g / quinto
15 g / lata
47 g / litro
12 g / vaso
102 g / litro
19 g / copa
242 g / botella
19 g / copa
242 g / botella
20 g / unidad
29 g / unidad
318 g / botella
318 g / botella
86 g / botella
119 g / botella
280 g / botella
140 g / botella
217 g / botella
280 g / botella
175 g / botella
355 g / botella
112 g / botella
112 g / botella
120 g / botella
142 g / botella
280 g / botella
280 g / botella
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El consumo regular de alcohol produce un marcado fenmeno de tolerancia, por lo que para
una determinada alcoholemia, las manifestaciones clnicas pueden ser muy diferentes segn sea un consumidor espordico o crnico. A ttulo orientativo, puede asociarse la concentracin de alcohol en sangre con las manifestaciones clnicas (Tabla 2).
El fetor enlico es caracterstico en cualquier estado de embriaguez alcohlica, as como la vasodilatacin conjuntival y el nistagmus en las intoxicaciones severas. Descartar siempre la hipoglicemia (mediante un BM-test) en toda intoxicacin alcohlica que
PRODUCTOS TXICOS
Tabla 2. APROXIMACIN AL ESTADO CLNICO ASOCIADO A UNA DETERMINADA TASA DE ETANOL EN SANGRE.
Etanol en sangre
> 1 g/L
> 2 g/L
> 3 g/L
> 4 g/L
> 5 g/L
Manifestaciones clnicas
Desinhibicin, agitacin, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensacin de mareo, nuseas
y vmitos.
Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinacin motora, somnolencia, estupor, obnubilacin. En algunos pacientes
puede dominar la agitacin extrema.
Coma
Coma profundo
Riesgo de parada respiratoria
5.- TRATAMIENTO. El vaciado gstrico no es procedente, porque los enfermos acostumbran a ser vistos despus de completar la
fase de absorcin gastrointestinal, y porque suelen haber tenido vmitos espontneos. El carbn activado es totalmente ineficaz
como adsorbente y no debe ser utilizado a menos que coexista una ingesta de otros txicos.
La agitacin es quizs el motivo ms frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes. Si la psicoterapia es ineficaz,
el frmaco de eleccin para la ansiedad es el diazepam (10 mg por va oral) o el midazolam (5 mg por va IM), y si predomina la psicosis el haloperidol (5 mg por va IM).
La diuresis forzada y la hemodilisis no estn nunca justificadas.
No hay antdoto especfico comercializado. El frecuente uso de piridoxina (vitamina B6) no tiene sentido como neutralizante del etanol o de los estados de embriaguez. La tiamina (vitamina B1) no es tampoco un antdoto, pero debe evaluarse su administracin
(100 mg por va IM) si se sospecha que es un alcohlico crnico, para prevenir una encefalopata de Wernicke.
6.- DOSIS TXICAS. 1 ml/Kg de etanol puro ingerido da lugar a una etanolemia aproximada de 1 gr/L.
7.- COMENTARIOS. El hgado es capaz de metabolizar unos 10 g de etanol/hora. Ello significa que la alcoholemia va a descender
espontneamente unos 0,2-0,3 g/L y hora, dependiendo del grado de induccin enzimtica.
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PRODUCTOS TXICOS
ETILENGLICOL
1.- SINNIMOS. El etilenglicol (EG), el dietilenglicol, el trietilenglicol y el tetraetilenglicol, son absorbidos por va oral y su toxicidad es
parecida, por lo que es a todos ellos que se refiere este protocolo.
Los polietilenglicoles (con peso molecular > 400), el propilenglicol, el dipropilenglicol y el polipropilenglicol se absorben mal, por lo
que se necesitan dosis masivas o administracin parenteral para inducir intoxicaciones. Los polietilenglicoles con peso molecular <
400, los butilenoglicoles y el hexilenglicol tienen toxicidad sistmica. El propilenglicol es un disolvente usado en productos farmaceticos de uso intravenoso (fenitona).
Por tanto, la expresin glicol o glicoles puede englobar substancias muy diferentes, y es muy necesario precisar bien el tipo exacto de producto. Aconsejamos contactar con un Centro de Informacin Toxicolgica en caso de duda.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Mltiples productos industriales, sobre todo anticongelantes. Los glicoles estn presentes tambin
en algunos productos de uso domstico, como los limpiacristales, limpiamoquetas, desincrustante de horno, disolventes de pinturas, etc. pero a muy baja concentracin (0,5%).
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El EG es ingerido por nios por su sabor dulzn (anticongelante de coches) y adultos (alcohlicos crnicos que buscan un sustituto a su bebida alcohlica) y excepcionalmente con nimo suicida. Las intoxicaciones ms
graves derivan de su ingesta, y son mucho ms txicos sus metabolitos (cido giclico y cido oxlico) que el propio EG. El EG ha
sido usado fraudulentamente en bebidas alcohlicas preparadas de forma artesanal y tambin ha sido usado para realizar chantaje industrial a empresas de vinos y licores.
Las manifestaciones iniciales pueden ser digestivas (nuseas y vmitos) y neurolgicas (disminucin de la conciencia, que puede llegar
al coma convulsivo). Junto a ellas se detectar una acidosis metablica, tan intensa y caracterstica, que no puede haber intoxicacin
por EG sin acidosis metablica, aunque se necesitan unas horas para que sta se instaure. El otro elemento que destaca en esta intoxicacin es el desarrollo de una insuficiencia renal, por necrosis tubular y/o depsito de cristales de oxalato clcico (Figura 1).
La acidosis metablica no es lctica, sino por metabolitos del EG (cido gliclico, cido glioxlico, cido oxlico, etc.), aunque podra
haber una moderada lactacidemia desproporcionada al grado
de acidosis. Tambin se constata un aumento del vaco aninico3 y del vaco osmolar4.
En algunos pacientes se presentan estados de hipotensin y
shock, hipocalcemia y pancreatitis biolgica. El propilengicol,
disolvente de la fenitona, al administrarse por va intravenosa
ha dado lugar a bradiarritmias e hipotensin arterial.
En caso de inhalacin de EG, puede aparecer una prdida
sbita de la conciencia, pero tiene mucho mejor pronstico
que el coma post-ingesta. Es muy difcil que se produzca una
acidosis metablica y el resto del cuadro clnico si slo se ha
inhalado EG.
PRODUCTOS TXICOS
5.- TRATAMIENTO. Esta intoxicacin es suficientemente grave y con riesgo de generas secuelas irreversibles, como para justificar el
que se inicie el tratamiento, si la sospecha clnica est bien fundada, incluso antes de que el laboratorio le confirme la presencia de
EG en sangre.
5.1 Medidas de sintomticas y de soporte general:
Corregir sin demora la severa acidosis metablica con bicarbonato sdico, preferentemente 1 molar, hasta que el pH sea > 7,20.
Es posible que necesite ms de 1.000 mEq de bicarbonato en las primeras 24 horas.
Hacer una hidratacin estndar y no forzar una hipervolemia ni intentar la diuresis forzada. Los casos graves (con coma o convulsiones) hacen edema cerebral, por lo que adoptar medidas preventivas de enclavamiento: restriccin hidrosalina, cama a 45,
cabeza en semiflexin y dexametasona (4 mg/6h/iv). Los casos graves acaban desarrollando tambin con frecuencia una insuficiencia respiratoria multifactorial, por lo que habr de prever una posible necesidad de asistencia respiratoria.
Si existe un antecedente de alcoholismo, frecuente en muchos de estos pacientes, suministre los polivitamnicos habituales (procure, en particular, la administracin de 100 mg/da de tiamina y 200 mg/da de piridoxina, ya que esta ltima parece mejorar el
pronstico de estos pacientes).
Practicar calcemia y magnesemia, en particular si hay signos de tetania o convulsiones. Suministrar gluconato o cloruro clcico, y
sulfato magnsico si las cifras son muy bajas (Ca++ < 0,60 mmol/l), Mg++ < 1,3 mEq/L) y/o si el paciente presenta manifestaciones atribuibles a estos trastornos electrolticos. El aporte de bicarbonato puede ir disminuyendo an ms el Ca++. Las convulsiones
pueden ser tratadas adems con benzodiacepinas.
5.2 Prevencin de la absorcin digestiva:
Los enfermos acostumbran a llegar ms de 24 horas despus de la ingesta, por lo que los emticos o el lavado gstrico (ste sera
preferible a la ipeca) ya no estn justificados.
El carbn activado y los catrticos son totalmente ineficaces y no deben administrarse.
5.3 Medidas para frenar la metabolizacin del EG:
Dado que el EG es poco txico y que la gravedad de la intoxicacin deriva de su metabolizacin a travs de la alcohol-deshidrogenasa (ADH) hacia el cido gliclico y otros cidos, puede ser preciso -en ocasiones- inhibir esta enzima, para lo cual hay dos
opciones: un real inhibidor de la ADH que es el fomepizol (4-metil-pirazol) o administrar un competidor que es el etanol (alcohol etlico). Si se renen unos determinados criterios (ver luego), va a ser muy importante iniciar cuanto antes este tratamiento, aunque no
tenga confirmacin analtica de la presencia de EG.
5.3.1.- Inhibicin de la ADH con FOMEPIZOL (4-metil-pirazol).
El fomepizol es el tratamiento antidtico de eleccin. Est indicado si se renen los criterios de la Tabla 1. No es imprescindible
conocer la concentracin de EG para iniciar el tratamiento. En caso de duda o con sospecha razonable, iniciar el tratamiento de
forma inmediata. No hay ninguna contraindicacin (excepto alergia conocida al pirazol). No debe usarse en embarazadas, porque
se desconoce el riesgo teratgeno.
5.3.2.- Inhibicin de la ADH con ETANOL (alcohol etlico).
Es una alternativa al fomepizol, igualmente eficaz, pero con ms inconvenientes (provoca embriaguez y puede inducir hipoglicemia
y pancreatitis), aunque tiene un coste muy inferior al fomepizol. El etanol est contraindicado en pacientes que estn en tratamiento con antabs o disulfiram.
Tabla 1. TRATAMIENTO CON FOMEPIZOL EN LA INTOXICACIN POR EG.
Indicacin
Dosificacin
Dosificacin en caso
de hemodilisis
Suspensin
Todo paciente con certeza de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de EG.
Todo paciente con probabilidad de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de EG y que presenta:
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos de la conciencia o de la conducta o visuales), y/o
Acidosis metablica sin otra causa justificada (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o
Osmol gap > 15 mosm/L sin otra causa justificada (como podra ser la presencia de etanol)
Cristales de oxalato clcico en el sedimento de orina
EG > 0,2 g/l
Inicial
15 mg/Kg / iv.
Diluir en 100 mL de glucosado 5% o fisiolgico.
Tiempo mnimo de infusin: 30 min.
Mantenimiento (mientras EG > 0,2 g/L)
10 mg/Kg /iv, a las 12h, 24h, 36h y 48h.
Tiempo mnimo de infusin: 30 min.
Si pasadas las 48 h an sigue acidtico y EG > 0,2 g/L,
continuar con 15 mg/Kg cada 12 h.
Inicial
Si hace < 6 h desde la ltima administracin de fomepizol,
no administrar nueva dosis.
Si hace > 6 h desde la ltima administracin de fomepizol,
administrar 10 mg/Kg/iv.
Durante la hemodilisis
10 mg/Kg/iv cada 4 horas
Al acabar la hemodilisis
Si hace < 1 h de la ltima dosis, no dar ms fomepizol
Si hace de 1-3 h de la ltima dosis, dar 5 mg/Kg/iv.
Si hace ms de 3 h. de la ltima dosis, dar 10 mg/Kg/iv.
Post hemodilisis
10 mg/Kg/iv a las 12 h de la ltima administracin
EG < 0,2 g/L
Osmol gap < 15 mOsm
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PRODUCTOS TXICOS
Sus indicaciones y dosificacin se muestran en la Tabla 2. El etanol est disponible en muchos Hospitales como frmula magistral,
en ampollas estriles para uso intravenoso conteniendo etanol puro (100%). Estas ampollas de etanol no deben ser confundidas
con ampollas de etanolamina, una substancia utilizada para la esclerosis de varices esofgicas.
Tabla 2. TRATAMIENTO CON ETANOL EN LA INTOXICACIN POR EG.
Indicacin
Dosificacin
Dosificacin en caso
de hemodilisis
Suspensin
Todo paciente con certeza de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de EG.
Todo paciente con probabilidad de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de EG y que presenta:
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos de la conciencia o de la conducta o visuales), y/o
Acidosis metablica sin otra causa justificada (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o
Osmol gap > 15 mosm/L sin otra causa justificada (no etanol)
Cristales de oxalato clcico en el sedimento de orina
EG > 0'2 g/l
Inicial
1 ml de etanol puro/Kg, en 50 mL de SG al 5%, a perfundir en
60 min.
Mantenimiento (mientras EG > 0,2 g/L)
En no alcohlico: 0,1 ml/Kg/hora disuelto en SG 5%.
En alcohlico crnico: 0,2 ml/Kg/hora disuelto en SG 5%.
Durante la prctica de la hemodilisis, no debe interrumpirse la perfusin de etanol, antes al contrario, hay que doblar la velocidad
de perfusin de etanol (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD.
EG < 0,2 g/L
Osmol gap < 15 mOsm
Para preparar las perfusiones de mantenimiento con etanol, calcule las necesidades de etanol para 6 horas, y aadir este etanol a
un suero glucosado de 500 ml, que se pasar en 6 horas. Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin para conseguir niveles de etanol en sangre de 1 a 1,2 g/L (no se necesita ms, pero tampoco menos). Estas soluciones
de etanol son muy hiperosmolares, por lo que debe utilizar una va central para evitar la tromboflebitis. Es necesario tambin controlar la etanolemia y hacer un BM test cada 3 horas.
Antes de suspender la perfusin de etanol se comprobar que el EG en sangre es < 0,2 g/L y el paciente mantiene un exceso de
base por encima de los - 5 mmol/L, sin ayuda de bicarbonato.
5.4.- Medidas para aumentar la eliminacin del EG. La ms simple y eficaz es la hemodilisis (HD). Tenga en cuenta que el cido gliclico es muy nefrotxico y neurotxico, que sus lesiones pueden ser irreversibles, y que la dilisis interesa casi ms para extraer
el gliclico que para extraer el EG. Su inicio es muy urgente y los criterios para su indicacin se muestran en la Tabla 3.
Mantenimiento
Suspensin
Todo paciente con certeza o sospecha de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de EG y que presenta:
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia o conducta), y/o
Acidosis metablica (Exceso de base < - 10 mmol/L, y/o anion gap > 35 mEq/L), y/o
Osmol gap > 20 mOsmol/L, y/o
Anion gap > 30 mEq/L, y/o
Fracaso renal
EG > 0,5 g/l
A ttulo orientativo puede hacer el siguiente clculo de duracin de hemodilisis continua:
Para un EG en sangre de: 0,5 g/l, 4 horas de HD
1-2 g/l, 5 horas de HD
2-3 g/l, 6 horas de HD
3-4 g/l, 7 horas de HD
4-5 g/l, 8 horas de HD
EG < 0,2 g/L
Osmol gap < 15 mOsm
Anion gap < 35 mEq/L
Si no puede practicarse HD, puede hacerse una hemodiafiltracin, pero es menos eficaz y debe prolongarse ms horas. La HD no
sustituye al tratamiento con fomepizol o etanol.
El criterio de acidosis metablica es muy importante para decidir la hemodilisis, ya que si la ingesta ha sido fraccionada o hace
muchas horas que se ha producido, el EG se habr metabolizado y el paciente estar acidtico por los metabolitos que son los
que le van a matar. Por tanto, un paciente acidtico ha de dializarse aunque tenga menos de 0,2 g/L de EG en sangre.
Durante la prctica de la HD no debe interrumpirse la perfusin de etanol, antes al contrario, hay que doblar la velocidad de perfusin de etanol (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD. Si el paciente est en tratamiento con fomepizol,
ya se ha explicado antes como modificar la pauta de este antdoto.
La extraccin de EG con dilisis peritoneal, hemofiltracin o hemodiafiltracin es muy lenta y no debe ser utilizada a menos que no
pueda practicarse la HD. La realizacin de una hemoperfusin con carbn activado es totalmente ineficaz.
6.- DOSIS TXICAS. 10 mL de EG puro es txico y 30 mL podran ser mortales, pero tambin han sobrevivido pacientes que han
ingerido 200 mL. Pero como las dosis afirmadas y la concentracin de EG en las botellas son muy difciles de conocer, las dosis
calculadas son muy difciles de valorar.
PRODUCTOS TXICOS
Las determinaciones de EG, de cido gliclico, el anion gap o la simple acidosis metablica son mucho mejor indicadores.
7.- COMENTARIOS. El objetivo de la HD no es tanto dializar el EG como, sobre todo, sus metabolitos: el cido gliclico y otros. Lo
que mata es el cido gliclico. Por ello, es mucho ms urgente dializar un enfermo acidtico que dializar un enfermo no-acidtico
aunque tenga ms de 1 g/L de EG en sangre.
En esta intoxicacin, una vez depurado el EG, si el paciente evoluciona hacia la muerte cerebral, no hay contraindicacin, per se,
para la donacin de rganos para trasplante.
Si no se dispone de fomepizol ni de etanol para uso intravenoso, puede administrarse por va oral o sonda gstrica una bebida alcohlica de alta graduacin (tipo whisky) pero rebajada mitad por mitad con zumo de fruta. Para un individuo de 70 Kg, la dosis de
carga de la solucin rebajada sera de 280 mL y la de mantenimiento de 28 mL/hora (en no alcohlico) o de 53 mL/hora (en alcohlico), cifras que se doblaran durante la realizacin de la hemodilisis. Aada un antiemtico y un inhibidor de la bomba de
protones y controle la concentracin de etanol en sangre despus de la carga inicial y cada 3 horas durante el mantenimiento.
XTASIS-LQUIDO
1.- SINNIMOS. Gamma-hidroxi-butirato sdico, Acido gamma-hidroxi-butrico, GHB
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. cido Gamma-hidroxi-butrico. Como ocurre con la mayora de drogas recreativas, nunca se
puede estarse seguro de lo que llevan las botellas de xtasis lquido. Es frecuente que el GHB se mezcle o sustituya por anfetaminas, cocana, cannabis o psicofrmacos.
Se presenta en forma lquida, en pequeas botellas transparentes con tapn de rosca negro y bocal ancho, observndose que en
realidad es una emulsin, de olor ligeramente acetonado (Figura 1).
El GHB forma parte de algunos medicamentos antiepilpticos comercializados en
Espaa (Redutona)
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. El GHB es detectable en algunos laboratorios de toxicologa, pero no como una tcnica de
Urgencia.
5.- TRATAMIENTO. Dada la rpida absorcin (15 min), no proceden las medidas de descontaminacin digestiva. Dada la rpida eliminacin, no procede la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin extrarrenal. No hay ningn antdoto eficaz. La base del
tratamiento es, pues, sintomtica.
Es probable que en algunos pacientes, ante la profundidad del coma y las fases de apnea, se plantee el traslado a Reanimacin
para proteccin de la va area y ventilacin asistida. Si el enfermo no est ciantico ni con trastornos cardiocirculatorios, puede
intentar mantenerlo unos minutos con AMBU porque la sorprendente velocidad con la que se acostumbra a solventar el episodio,
puede evitar la intubacin y la ventilacin mecnica.
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PRODUCTOS TXICOS
6.- DOSIS TXICAS. 2,5 g. (sera, aproximadamente, el equivalente a 2 ampollas de las que circulan en nuestro medio).
7.- COMENTARIOS. La experiencia actual en el Hospital Clnic de Barcelona confirma la rpida recuperacin en todos los casos atendidos y sin secuelas. Algunos autores han propuesto el uso antidtico de la fisostigmina, pero no hay evidencia cientfica para ello.
FELBAMATO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Felbamyl
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El felbamato es un antiepilptico de nueva generacin, parecido al meprobamato, y del que
se tiene escasa experiencia toxicolgica. Los sntomas predominantes son del SNC: somnolencia, ataxia y nistagmus. Se ha descrito un caso de fracaso renal agudo. Tambin taquicardia, nuseas y vmitos.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Este frmaco no se monitoriza en la prctica clnica. El rango teraputico es de 18-52 mcg/mL
4.- TRATAMIENTO. Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Medidas sintomticas. No hay antdoto.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica parece estar por encima de los 7 gramos
FENACETINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. En Espaa, desde hace ya algunos aos, no hay ningn preparado farmacutico comercializado que
contenga fenacetina, pero podra presentarse en Urgencias algn paciente con intoxicacin por preparaciones antiguas (Cerebrino
Mandri, Bladipn, Cratodn, Ferguspirina, Rudol, Yafn, etc), o con a frmulas magistrales o con medicamentos extranjeros.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las ms importantes en la intoxicacin aguda son el riesgo de metahemoglobinemia y el de
anemia hemoltica. En la intoxicacin crnica, la insuficiencia renal por necrosis papilar.
En caso de cianosis, ver el protocolo de metahemoglobinizantes, y en caso de hemlisis, ver el protocolo de hemolizantes.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La fenacetina no se monitoriza en la prctica clnica, pero s su principal metabolito, el paracetamol.
4.- TRATAMIENTO. Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. En caso de cianosis, ver metahemoglobinemia. En caso
de hemlisis, ver hemolizantes.
FENITONA
1.- SINNIMOS. Difenilhidantona
2.- NOMBRES COMERCIALES. Epanutn, Sinergina, Redutona, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Fenitona. En Espaa hay preparados comerciales que contienen fenitona y otros antiepilpticos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS.
4.1.- Intoxicacin Aguda:
Las manifestaciones predominantes son sobre el SNC: El nistagmus es el signo clnico ms constante, el primero en aparecer y el
ltimo en desaparecer. Puede afirmarse que no hay intoxicacin por fenitona sin nistagmus.
La ataxia cerebelosa es tambin bastante constante. Comporta el riesgo de que el paciente ya se haya cado antes de llegar a
Urgencias, o lo haga al intentar levantarse de la camilla.
La disartria es tambin frecuente. Puede detectarse hiperreflexia, confusin, alucinaciones y movimientos involuntarios. El tamao
pupilar es normal o algo dilatado, pero tambin pueden estar miticas. Paradjicamente, algunos pacientes pueden convulsionar.
Los estados de depresin del nivel de conciencia e incluso el coma, requieren habitualmente concentraciones > 40 mcg/mL. Un
coma profundo o convulsiones sugieren una intoxicacin con otros frmacos adicionales
El segundo rgano diana es el aparato cardiovascular. No hay que olvidar que la fenitona es un antiarrtmicos y que, por ello, puede
producir bradicardia y trastornos de la conduccin. Por eso tiene que practicar siempre un ECG y, en los casos graves (coma), proceder a una monitorizacin electrocardiogrfica continua. Sin embargo, la experiencia clnica muestra que las arritmias, la bradicardia
o la hipotensin slo se producen cuando se administra fenitona iv demasiado rpida, por ejemplo, 1 g de fenitona en menos de
20 minutos, pero prcticamente nunca en las ingestas orales debido, probablemente, a que el causante de estos trastornos es el
disolvente que hay en las ampollas para uso iv (el propilenglicol).
Los pacientes pueden tener tambin nuseas y vmitos.
PRODUCTOS TXICOS
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. La Tabla 1 muestra una correlacin aproximada entre las concentraciones plasmticas de fenitona,
la situacin clnica y gravedad. Tenga en cuenta, por un lado, que el pico plasmtico puede tardar ms de 12 horas en alcanzarse y
que, por otro, pacientes con sobredosificaciones crnicas pueden tolerar bien concentraciones muy altas de fenitona.
6.- TRATAMIENTO.
Tabla 1. EQUIVALENCIA ENTRE EL ESTADO CLNICO Y LA CONCENTRACIN
6.1.- Intxicacin Aguda:
PLASMTICA DE FENITONA.
En la intoxicacin aguda proceda a una descontaminaFenitona
Manifestaciones clnicas
cin digestiva segn algoritmo general. En las ingestas
10-20
mcg/mL
Ninguna. Rango teraputico
potencialmente graves y atendidas precozmente, reco21-30 mcg/mL
Leves (nistagmus)
mendamos una segunda dosis de carbn activado al
31-40 mcg/mL
Moderadas (ataxia/disartria)
cabo de una hora, administrando en este caso un antie41-70 mcg/mL
Graves (deterioro del nivel de conciencia)
mtico.
>
70
mcg/mL
Potencialmente mortal (coma)
La diuresis forzada y las tcnicas de depuracin extrarrenal son improcedentes.
La fenitona no tiene antdoto. El resto del tratamiento es sintomtico.
La semivida de eliminacin es muy prolongada (24 horas o ms) por lo que, si hay afectacin neurolgica, no puede esperar una rpida
recuperacin clnica o analtica en ningn caso, por lo que debe prever que el paciente va a necesitar atencin mdica durante 2-3 das.
FENOL
1.- SINNIMOS. cido fnico
2.- NOMBRES COMERCIALES. El fenol tiene importantes usos industriales en la sntesis de diversos productos qumicos, para el
aislamiento trmico de edificios, preparacin de moldes en fundiciones, sntesis de resinas, gomas, colorantes, explosivos, fertilizantes, pesticidas, conservantes de la madera, etc. Fue utilizado durante muchos aos en medicina como antisptico, y an
actualmente hay desinfectantes como lo utilizan (Instrunet, una mezcla de fenol y glutaraldehdo). Tambin forma parte del Zotal,
que es un desinfectante de sanitarios muy utilizado en nuestro pas.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Cuando est concentrado es un producto muy corrosivo, produciendo lesiones custicas por
contacto sobre piel y mucosas.
Los vapores son irritantes para las vas respiratorias. Como se absorben por va pulmonar, pueden producir un estado de borrachera.
En caso de ingesta puede producir nuseas, vmitos y sobre todo diarreas. Si est concentrado, se comporta tambin como un
custico. Al ser absorbible, pueden aparecer manifestaciones multiorgnicas: metahemoglobinemia (paciente de aspecto ciantico
con pO2 normal), anemia hemoltica, trastornos cardiocirculatorios (bradicardia, arritmias, hipotensin), respiratorios (sobre todo si
ha inhalado), neurolgicos (cefalea, vrtigos, parestesias, confusin mental, mioclonias, convulsiones, coma), musculares (rabdomilisis), hepticos (citolisis), hemostticos (CID) y renales (necrosis tubular aguda).
La inhalacin crnica de fenol se ha asociado con cefaleas, sndrome constitucional, trastornos neurolgicos y proteinuria.
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PRODUCTOS TXICOS
FLECAINIDA
1.- SINNIMOS. Antiarrtmicos del grupo Ic
2.- NOMBRES COMERCIALES. Apocard, Tambocor
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La flecanida es un antiarrtmico del grupo Ic, al igual que la propafenona. Acta bloqueando
los canales de sodio y tambin diversas corrientes de potasio. Modifica poco la frecuencia sinusal a dosis farmacolgicas. Se utiliza como antiarrtmico y para desenmascarar sndromes de Brugada.
En caso de sobredosis, la flecanida es paradjicamente una substancia arritmognica. Induce taquiarritmias, bradicardias severas
y grados variables de bloqueo aurculo-ventricular. Prolongaciones del QRS y del QT son frecuentes. Pueden acompaarse de hipotensin arterial, depresin del nivel de conciencia y convulsiones.
FLUORHDRICO
1.- SINNIMOS. cido fluorhdrico, cido hidrofluorhdrico
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. cido fluorhdrico
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se trata de unos de los cidos ms corrosivos que existen y que industrialmente se utiliza
como decapante y para grabar el vidrio. Es muy voltil y la inhalacin de sus vapores es extremadamente irritante para el rbol respiratorio.
El fluorhdrico genera una rpida causticacin de la piel y mucosas con las que contacte, bien visible sobre la piel (eritema-ulceracin-necrosis), boca, cavidad orofarngea, etc. (Figura 1). Si se deglute, va a dar lugar a una causticacin digestiva anloga a la que
puede producir el salfumn, es decir, muy grave. Es realmente un custico muy potente.
Si se inhala, casi inevitable cuando el cido contacta con la cara o el cuerpo, se producen signos irritativos conjuntivales, farngeos y traqueo-bronquio-alveolares, que pueden adquirir una gran y rpida virulencia, con edema de glotis, broncoespasmo y edema
PRODUCTOS TXICOS
FLUORURO SDICO
1.- SINNIMOS. Sodio fluoruro
Este protocolo hace referencia a las sales de sodio utilizadas como anti-caries. No confundir con el cido fluorhdrico (ver idem) ni
con el Hexafluorosilicato (ver pulidores suelo), que son extraordinariamente txicos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Como las dosis txicas son muy altas, la mayora de los pacientes estarn asintomticos. Slo
pacientes que hayan ingerido ms de 300 comprimidos, o hayan bebido ms de 300 mL de lquido fluorado o se hayan tragado
ms de un tubo de pasta dentfrica pueden aquejar cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal.
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PRODUCTOS TXICOS
6.- TRATAMIENTO. Slo procede en ingestas superiores a los 150 comprimidos, a dos tubos de pasta de dientes o a ms de 75
mL de solucin.
En este caso se har una descontaminacin digestiva convencional, evitando el lavado gstrico en el caso de la pasta de dientes,
y se pedir un control inico de calcio y magnesio. Con dosis menores se aconseja beber simplemente leche.
7.- DOSIS TXICAS. La dosis txica est por encima de los 2 mg/Kg y probablemente sea superior a los 5 mg/Kg, que es una cifra
prcticamente inalcanzable con los preparados comerciales que hay en nuestro medio.
Un tubo de pasta dentfrica contiene como mximo 75 mg de fluoruro sdico, una caja de Fluorkin contiene como mximo 100
mg y una botella de 15 mL contiene 30 mg.
8.- COMENTARIOS. Las pacientes que han consultado a Urgencias por ingesta de Fluorkin han estado siempre asintomticos.
FORMOL
1.- SINNIMOS. Formaldehido
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Lquido muy voltil, de olor caracterstico, que inhalado produce irritacin de ojos, nariz y mucosa respiratoria, con sntomas que van desde la laringitis hasta el broncoespasmo.
El contacto cutneo produce una dermatitis irritativa que puede llegar a la necrosis. El contacto ocular puede producir queratitis
ulcerativa.
Pero los hechos ms graves se producen por ingesta. Segn la concentracin y la dosis, el formol se comporta como un custico,
produciendo con rapidez ulceraciones esfago-gstricas sangrantes, que se acompaan de epigastralgia, nuseas y vmitos persistentes y, a veces, hemticos. A diferencia de otros custicos, el formol puede ser absorbido por va digestiva y producir una intoxicacin
sistmica que se manifiesta en forma de acidosis metablica (el formol se metaboliza hacia cido frmico, y tambin se genera cido
lctico), depresin del estado de conciencia, alteraciones biolgicas hepticas, hipotensin arterial, insuficiencia renal, etc.
Es una intoxicacin potencialmente mortal. Si a las 3 horas no hay acidosis metablica ni afectacin sistmica, es muy improbable que
aparezca posteriormente, pero esta ausencia de manifestaciones generales no excluye la posibilidad de una causticacin digestiva severa.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El formol o formaldehdo no se determina en la prctica clnica. El cido frmico se determina en
algunos laboratorios de toxicologa y el cido lctico habitualmente en el de Urgencias, pero ninguno de los dos es un ndice exacto de la gravedad de la intoxicacin. El seguimiento del equilibrio cido-base es, en general, suficiente.
4.- TRATAMIENTO. En caso de contacto cutneo, lavado con agua abundante. Si hay signos irritativos, tratamiento sintomtico y
consulta con dermatologa. En caso de contacto ocular, lavado muy abundante y persistente (15 min) con agua, y posterior consulta con oftalmlogo.
En caso de ingesta reciente (menos de 1 hora) diluir con agua, leche o agua albuminosa (unos 125-250 mL). Valorar a continuacin la
indicacin de una endoscopia digestiva y, si se realiza, aprovechar para una aspiracin-lavado del contenido, y proceder como una
causticacin estndar (ver protocolo de custicos). Si no se sospecha causticacin y no se realizase la endoscopia, administre una
dosis de carbn activado (25 g), si es precoz (< 2 horas).
Controlar el ionograma y el equilibrio cido-base, y practicar un ECG. No hay antdoto. El resto del tratamiento es sintomtico.
5.- DOSIS TXICAS. La ingesta de 30 mL de una solucin al 37% puede resultar mortal.
6.- COMENTARIOS. Una experiencia en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona con una ingesta accidental (uno o
dos sorbos) de formol diluido (concentracin desconocida), provoc una causticacin digestiva sin repercusiones sistmicas, que
evolucion de forma satisfactoria.
FOSFINO
1.- SINNIMOS. Hidrogeno fosforado, Fosfina, Fosfamina, PH3
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El fosfino no debe ser confundido con el gas fosgeno. El fosfino es extraordinariamente txico. Suele liberarse espontneamente al humedecerse el fosfuro de zinc o el de aluminio. Tambin se libera al contacto de estos
productos con un cido, como podra ser el clorhdrico del estmago. Es un gas que huele a pescado podrido.
La inhalacin puede producir signos irritativos pulmonares, que pueden llegar al EAP.
Adems, es un inhibidor de la citocromooxidasa mitocondrial, produciendo rpidamente una anoxia celular multiorgnica que se traduce en forma de cefalea, vrtigos, trastornos de la conciencia, convulsiones, coma, hipotensin arterial, shock y parada cardaca.
Se han descrito hipomagnesemias.
PRODUCTOS TXICOS
4.- TRATAMIENTO. No hay antdoto. Teraputica sintomtica. Controlar las concentraciones sricas de magnesio.
5.- COMENTARIOS. El fosfino es un gas que podra liberarse cuando se ingiere un raticida muy popular en nuestro medio (NUGAT)
que contena fosfuro de Zn; al llegar al estmago, la reaccin qumica con el clorhdrico hace que se libere este gas. Algo parecido ocurrira con el fosfuro de aluminio.
FSFORO BLANCO
1.- SINNIMOS. Fsforo amarillo, Fsforo elemental, Fsforo
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Fsforo
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Una ingesta de fsforo elemental, incluso inferior a 1 g, puede ir seguida de manifestaciones
digestivas intensas: nuseas, vmitos, dolores abdominales y diarreas y, en ocasiones, hematemesis y rectorragias por lesiones
agudas gastrointestinales. Las prdidas digestivas pueden ser suficientemente importantes como para causar trastornos electrolticos e hipovolemia. En este perodo inicial se han descrito tambin trastornos miocrdicos y renales. Tras esta fase puede haber un
perodo de mejora, al que puede seguir, a las 48-72 horas, el fracaso heptico y multisistmico que puede condicionar la muerte.
La inhalacin de vapores de fsforo blanco es irritante para las vas respiratorias. El contacto directo con la piel podra producir
necrosis cutnea.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede en la prctica clnica. Las concentraciones plasmticas de fsforo no son un buen
indicador de esta intoxicacin.
5.- TRATAMIENTO. El fsforo no tiene antdoto. Medidas enrgicas de descontaminacin digestiva: lavado gstrico ms dosis repetidas de carbn activado en ingestas inferiores a las 2-4 horas. Durante un tiempo se recomend hacer el lavado gstrico con una
solucin de permanganato potsico, pero dado que no hay ningn estudio que haya demostrado su eficacia, no lo consideramos
necesario. El resto del tratamiento es sintomtico. A nios y adultos con graves intoxicaciones, se les han practicado sesiones precoces de hemoperfusin y exanguinotransfusin, pero los resultados no son, hasta el presente, concluyentes.
En caso de detectarse un fallo heptico severo, el enfermo podra ser tributario de trasplante heptico.
FOSFURO DE ZINC
1.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En nuestro pas haba un raticida muy popular a base de fosfuro de zinc (Nugat), con una dosis letal
estimada en unos 40 mg/Kg, y que podra llegar a producir un cuadro clnico parecido al descrito con el fsforo, aunque en el Hospital
Clnic de Barcelona se han atendido varios de estos casos que nunca han tenido ms all de una moderada elevacin de transaminasas.
Se han descrito tambin efectos irritativos sobre la mucosa digestiva, en caso de ingesta. Tambin se han descrito hipomagnesemias.
Con este producto tambin se ha descrito la posibilidad de que al contactar el fosfuro de zinc (Zn3P2) con el cido clorhdrico del
estmago, se liberen vapores de cloro o de fosfino, que podran ser irritantes para las vas respiratorias, pero este hecho no ha sido
nunca observado en el citado Hospital.
2.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede en la prctica clnica. Las concentraciones de fsforo o zinc no reflejan el grado de
intoxicacin.
3.- TRATAMIENTO. El fosfuro de zinc no tiene antdoto. Medidas enrgicas de descontaminacin digestiva: lavado gstrico ms carbn activado. El resto del tratamiento es sintomtico. Controlar las concentraciones sricas de magnesio.
En caso de detectarse un fallo heptico severo, el enfermo podra ser tributario de trasplante heptico.
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PRODUCTOS TXICOS
FOSFURO DE ALUMINIO
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Fosfina
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El fosfuro de aluminio es uno de los productos ms txicos que se conocen. Se usa como
insecticida y raticida en el campo (para proteger al grano ya recolectado) y tambin en algunas industrias, y su inhalacin, resultado de su hidratacin, produce intoxicaciones mortales, en ocasiones epidmicas. Tambin producira intoxicaciones si se ingiriese.
La toxicidad del fosfuro de aluminio es debida a la liberacin del gas fosfina, que es un inhibidor de la citocromooxidasa mitocondrial
y, por ello, de la respiracin celular, dando origen a un cuadro multiorgnico fulminante: afectacin neurolgica central y cardiovascular
con shock mixto, que puede conducir rpidamente a la muerte. La acidosis metablica y el fracaso renal, suelen estar presentes con
frecuencia y, ms ocasionalmente, el fracaso heptico y la coagulacin intravascular diseminada. Para ms detalles ver el protocolo de
Fosfina.
Por ingesta tiene adems un efecto irritante sobre la mucosa gastrointestinal, que podra llegar a ser custico.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede. Las concentraciones de fsforo o de aluminio, no reflejan la severidad de esta intoxicacin. En cambio, la acidosis metablica es un mejor marcador.
4.- TRATAMIENTO. Descontaminacin digestiva enrgica y medidas sintomticas. Controlar las concentraciones sricas de magnesio.
5.- DOSIS TXICA. No precisables
6.- COMENTARIOS. La potencia gravedad de esta intoxicacin obliga a una observacin mnima de 24 horas.
FOSGENO
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El fosgeno es un gas que por su baja hidrosolubilidad, difunde bien hasta los alveolos pulmonares, donde ejercer su accin txica local al ser hidrolizado a dixido de carbono (CO2) y cido clorhdrico (ClH), pero no se
absorbe y no da lugar a efectos sistmicos. El propio ClH y las reacciones del grupo carbonilo del fosgeno con grupos amino, hidroxilo y sulfhidrilo, sern los responsables fisiopatolgicos de la reaccin inflamatoria. Tambin puede generarse fosgeno al someter
el cloruro de metileno a altas temperaturas.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se haba utilizado como gas de guerra por su carcter irritante para los ojos, la piel y los pulmones.
Concentraciones superiores a 1 ppm producen quemazn ocular, lagrimeo, tos, broncoespasmo, disnea e insuficiencia respiratoria. Un edema agudo de pulmn no cardiognico, por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar, puede
observarse horas despus de la exposicin. A grandes concentraciones, la muerte podra producirse en menos de una hora por
insuficiencia respiratoria e hipoxemia refractaria y, en algunos casos, por asfixia debida a un laringoespasmo. Tambin produce nuseas y vmitos.
5.- DOSIS TXICAS. De 1-10 ppm son irritantes para los ojos, 25 ppm son irritantes de la va respiratoria y 50 ppm podran causar
la muerte.
6.- DESTINO. An en los casos aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 24 horas antes de dar el alta, dada la
potencial gravedad de este compuesto.
FRIEGA SUELOS
1.- SINNIMOS. Limpia suelos
2.- NOMBRES COMERCIALES. Xanpa, Pelmosaic, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El concepto de friega-suelos o limpia suelos puede englobar substancias qumicamente
muy diferentes, por lo que debe precisarse bien la marca comercial. Son productos, habitualmente lquidos, que se aaden al agua
para fregar los suelos de mrmol o cermica.
En general, como el Xanpa, contienen tensioactivos catinicos que, en caso de ingesta, son muy irritantes para el tubo digestivo;
PRODUCTOS TXICOS
pero no suelen ser custicos, ya que su pH es prcticamente neutro (8-9). Tambin suelen llevar una solucin hidroalcohlica a
base de alcohol isoproplico, etlico o glicoles, pero a baja concentracin (< 5%).
El Pelmosaic contiene tensioactivos no inicos (nonil fenol oxitilenato) al 3%, adems de perfume y agua. No es custico. Su pH
es de 7,5.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En caso de ingesta, producen disconfort orofaringeo, retroesternal y epigstrico. Son frecuentes los vmitos y diarreas. En ingestas voluntarias y de productos concentrados, podran llegar a verse lesiones erosivas
superficiales.
Algunos de estos productos podran contener secuestrantes inicos, por lo que en ingestas importantes podran producir hipocalcemia o hipomagnesemia.
La broncoaspiracin podra causar una broncoalveolitis grave.
Slo en ingestas voluntarias y masivas, el componente hidroalcohlico podra producir depresin del SNC, acidosis metablica y
afectacin hepatorrenal.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. No hay anlisis especficos a realizar, pero deben ser controladas las concentraciones de calcio
y magnesio inico.
6.- TRATAMIENTO. Si la ingesta ha sido accidental y en pequea cuanta y hace menos de una hora, diluir el producto con leche
fra o agua albuminosa (125-250 mL).
Si la ingesta ha sido voluntaria, colocar una sonda nasogstrica y aspirar sin lavado y no administrar emticos. Si hay indicios (muy
improbable) de que el producto es custico (hay lesiones orofarngeas), debe plantearse la prctica de una endoscopia. No hay
que dar carbn activado ni catrticos. En los enfermos con sntomas digestivos altos, proteger la mucosa con inhibidores de la
bomba de protones.
7.- COMENTARIOS. Una paciente acudi a Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona tras la ingesta voluntaria de unos 150 mL de
Xanpa, presentando vmitos y diarreas, y desarrollando una esofagitis grado I. Se detect una hipocalcemia asintomtica. La evolucin fue favorable.
Un mismo nombre comercial, por ejemplo Pelmosaic, puede dar nombre a productos con finalidad diferente y, por tanto, con composicin qumica diferente. Por ello, hay que prestar atencin no slo al nombre sino tambin a sus indicaciones.
No confundir estos friegasuelos con los abrillantadores y pulidores a base de hexafluorosilicatos, que son muy txicos.
La gran diversidad de compuestos en este grupo aconseja la puesta en contacto con el Servicio de Informacin Toxicolgica para
conocer la composicin y la teraputica ms adecuada.
GABAPENTINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Neurontin, Gabatur, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Es un nuevo antiepilptico y antineurtico, con el que an hay poca experiencia toxicolgica.
Qumicamente corresponde a un derivado del cido gammahidroxibutrico (GABA) y se comporta como un depresor general del
SNC, dando lugar en caso de intoxicacin a un estado de somnolencia, vrtigos, ataxia, disartria, estupor, obnubilacin, hipotensin, etc.
No es de esperar un coma profundo ni una parada respiratoria, a menos que se le hayan asociado otros txicos. El nistagmus es
frecuente, la diarrea posible y el coma excepcional.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. No suele estar disponible con carcter de Urgencia. Los niveles teraputicos estn alrededor de
los 2 mcg/mL.
4.- TRATAMIENTO. Se seguirn las medidas generales de descontaminacin digestiva y de soporte general, ya que no hay antdoto.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis diaria habitual es de 1-2 g/da, empezando los efectos txicos a partir de los 18 gramos.
6.- COMENTARIOS. Las intoxicaciones atendidas hasta el presente en el Hospital Clnic de Barcelona, han sido leves y sin secuelas. La gabapentina es adictiva y algunos pacientes toleran ingestas diarias superiores a los 30 comprimidos debido,
probablemente, a que se satura la absorcin del frmaco.
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PRODUCTOS TXICOS
GARRAPATA
1.- SINNIMOS. Paparra
2.- ASPECTOS BIOLGICOS. La
garrapata (Ixodes ricinus) es un
arcnido que pertenece a la familia de los ixodoideos (Figura 1).
Se caracteriza por ser un parsito hematfago (se alimenta de
sangre) y porque puede transmitir enfermedades infecciosas.
Sus quelceros perforan la piel e
introducen su saliva venenosa y
contaminada.
FIGURA 1.- A LA IZQUIERDA, GARRAPATA SOBRE LA PIEL. A LA DERECHA, DETALLE ANTERIOR CON EL CUERPO HINCHADO
DESPUS DE ALIMENTARSE. DISPONIBLE EN: http://es.wikipedia.org/wiki/Garrapatas
FIGURA 2.- GARRAPATA ANCLADA EN LA PIEL. YA HA GENERADO UN EDEMA ERITEMATOSO Y EN POCOS DAS
EVOLUCIONARA A ESCARA NECRTICA (BOTN). DISPONIBLE
EN: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tick_bite.jpg
2. FISIOPATOLOGA. Todos estos gases desplazan el oxgeno del ambiente y asfixian por hipoxia hipoxmica, careciendo de otras
propiedades toxicolgicas especficas.
En nuestro medio, los gases asfixiantes puros ms habituales (gas natural, metano, etano, propano y butano) slo pueden producir manifestaciones clnicas, secuelas neurolgicas o la muerte, a travs de una deprivacin de oxgeno del ambiente, lo cual es
extraordinariamente infrecuente a menos que el individuo realice una tentativa de suicidio muy estructurada (p.e., metiendo la cabeza dentro de una bolsa cerrada o tapndose completamente dentro de la cama, al tiempo que se hace llegar el gas a travs de
una goma). La otra opcin es un accidente laboral en el que un individuo penetra o se cae en una cuba o recinto cerrado empobrecido en oxgeno por la presencia de nitrgeno, etc. Algunos pacientes jvenes esnifan butano con nimo recreativo.
Unos pocos minutos respirando aire ambiente o aire enriquecido con oxgeno son suficiente para normalizar el oxgeno disuelto en
la sangre y saturar de nuevo la hemoglobina, por lo que al llegar al Hospital el paciente tendr probablemente una saturacin normal de la oxihemoglobina y una pO2 normal, aunque la presencia de acidosis metablica apoyara la existencia previa de una hipoxia
hipxica y por tanto de que se ha tratado de una intoxicacin grave.
El llamado gas butano, contiene mayoritariamente butano, isobutano y propano. El llamado gas propano contiene mayoritariamente propano y propeno. El llamado gas natural contiene metano, etano y propano. Ninguno de estos gases contiene monxido de
carbono (CO). En Espaa no hay ninguna conduccin de gas que contenga actualmente CO. Por tanto, el contacto o inhalacin
del gas no puede producir nunca una intoxicacin por CO ni niveles elevados de carboxihemoglobina (COHb). En cambio, cuando estos mismos gases entran en combustin en locales cerrados, pequeos o mal ventilados (por ejemplo un calentador de agua
dentro de una cocina o cuarto de bao; o una estufa de butano en una pequea habitacin sin ventilacin; o un coche con el motor
en marcha en un garaje), se genera CO y es ste el real responsable de la intoxicacin. Slo en estos casos, en que se inhala un
gas que ha combustionado, tiene sentido solicitar una determinacin de COHb, porque slo en estas circunstancias puede producirse una intoxicacin por CO. En caso afirmativo, ver el protocolo de CO.
PRODUCTOS TXICOS
3. MANIFESTACIONES CLNICAS. Dependen del grado de desaturacin de oxgeno del ambiente y del tiempo de exposicin:
sensacin de "hambre de aire", fatiga, disminucin de la capacidad visual, trastornos de la conducta, disestesias de las extremidades, cefalea, nuseas y vmitos, confusin, trastornos de coordinacin y, en casos graves, aparicin de cianosis, disminucin del
nivel de conciencia, coma y parada cardiorespiratoria.
Algunos pacientes pueden entrar en esta atmsfera contaminada sin darse cuenta (ya que estos gases no huelen y no son irritantes) y la primera manifestacin puede ser un sncope, por lo que quedan inconscientes durante varios minutos respirando un
ambiente con poco oxgeno que puede llevarles tambin a la parada cardiorespiratoria (PCR) en pocos minutos. Todos estos trastornos son secundarios a la hipoxia, y slo con el butano se ha descrito la aparicin de arritmias generadas directamente por el
gas.
El estado confusional puede llegar a impedir que el paciente se de cuenta de lo que realmente ocurre y, en consecuencia, el afectado no intenta escapar de la situacin.
Al explorarlo, el paciente puede estar todava ciantico e hipoxmico (aunque ambas situaciones se recuperan poco tiempo despus de respirar aire "fresco" u oxigenado). La acidosis metablica, las arritmias, los trastornos de isquemia lesin en el ECG, la
hipotensin y los trastornos neurolgicos pueden ser ms prolongados.
Hay riesgo muy importante de secuelas neurolgicas (encefalopata anxica) si el paciente es rescatado en coma y/o PCR.
4. ANALTICA. No intente analizar el "gas" responsable de este tipo de intoxicaciones en la sangre del paciente.
No haga ninguna carboxihemoglobina si no ha habido combustin del gas en cuestin. Pero a veces tendr que hacer COHb,
metahemoglobina, sulfohemoglobina, sulfometahemoglobina, cianuro, etc. para descartar otras causas. Puede analizar las consecuencias de la hipoxia hipxica a travs de una gasometra arterial y equilibrio cido base, cido lctico, CPK, ECG, etc.
5. TRATAMIENTO. Oxigenoterapia convencional con mascarilla tipo Monagan (100% de FiO2) si el paciente est todava ciantico o
hipoxmico o con saturacin de O2 inferior al 90%, hasta que sta se normalice. Valorar el ECG, la hemodinmica y el estado neurolgico y proceder a un tratamiento sintomtico. La oxgenoterapia hiperbrica nunca est indicada.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS. Dependen del tiempo de exposicin pero sobre todo de la concentracin del gas.
La afinidad del cianhdrico y del sulfhdrico por la citocromo-oxidasa es tan alta, que un paciente puede presentar una parada cardiorespiratoria en tres minutos.
A menor concentracin puede experimentarse una sensacin de "hambre de aire", fatiga, disminucin de la capacidad visual, trastornos de la conducta, disestesias de las extremidades, cefalea, nuseas y vmitos, confusin, trastornos de coordinacin y, en
casos graves, disminucin del nivel de conciencia hasta el coma. A veces la primera manifestacin puede ser el sncope, coma y
parada CR en menos de 5 minutos.
El estado confusional puede llegar a impedir que el paciente se de cuenta de lo que realmente ocurre y, en consecuencia, el afectado no intenta escapar de la situacin.
Al explorarlo, el paciente puede estar ciantico si ha respirado sulfhdrico o ha presentado una parada cardiorespiratoria. La acidosis metablica, las arritmias, los trastornos de isquemia lesin en el ECG, la hipotensin y los trastornos neurolgicos persistentes,
pueden tambin estar presentes. Hay riesgo de secuelas neurolgicas como corresponde a una encefalopata anxica.
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PRODUCTOS TXICOS
2. FISIOPATOLOGA. En funcin de su mayor o menor solubilidad, penetran a travs de las vas respiratorias y en contacto con las
mucosas generan una reaccin inflamatoria que puede ir desde la nariz y los ojos hasta los alveolos, y que puede ser muy grave,
incluso mortal.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS. Son irritativas de vas altas (como el cloro) o bajas (como los vapores nitrosos). Generan tos
seca, broncoespasmo y edema pulmonar.
4. ANALTICA. Estos gases no pueden ser analizados desde el punto de vista toxicolgico.
5. TRATAMIENTO. Sintomtico. Slo el cloro y el cido fluorhdrico tienen un tratamiento especfico.
GLICEROL
1.- SINNIMOS. Glicerina
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Producto usado en la industria qumica y farmacutica.
En caso de ingesta masiva, producir nuseas, vmitos y sobre todo diarreas. En caso de broncoaspiracin, puede dar lugar a una
neumona lipoidea. No se conocen efectos sistmicos. Slo diarreas copiosas podran producir deshidratacin o diselectrolitemia.
GLIFOSATO
1.- SINNIMOS. N-fosfonometil-glicina
2.- NOMBRES COMERCIALES. Pueden contener glifosato, y otras substancias qumicas, diversos herbicidas como el Glycel,
Rival, Roundup, Stirrup, Herbolex, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Sal isopropilamina de N-fosfonometil glicina. No confundir el glifosato con el glufosinato.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se trata de un herbicida potencialmente muy txico, ya que interfiere con la respiracin oxidativa mitocondrial.
Toda ingesta superior a unos 100 ml podra tener graves consecuencias, tanto locales en forma de lesiones custicas digestivas
con nuseas, vmitos y diarreas, como sistmicas traducidas en edema pulmonar no cardiognico, distrs respiratorio, shock, fracaso renal agudo, alteraciones biologa heptica y pancretica, arritmias ventriculares, trastornos de la conducta y de la conciencia,
acidosis metablica, leucopenia, plaquetopenia, etc.
PRODUCTOS TXICOS
GLUFOSINATO
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El glufosinato es un herbicida no selectivo, de uso frecuente en jardines domsticos y agricultura. Las presentaciones comerciales suelen contener como disolvente un polioxietileno (AES) que es probablemente el
responsable del dao alveolar en caso de broncoaspiracin y del dao capilar en caso de ingesta. No confundir el glifosato (ver
este protocolo) con el glufosinato.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los sntomas iniciales son digestivos, en forma de nuseas y vmitos. El glufosinato es estructuralmente anlogo al cido glutmico y ello explica que el rgano diana sea el SNC, en forma de un trastorno de la memoria,
estupor, coma y convulsiones, que pueden tardar varias horas en
aparecer. El glufosinato inhibe enzimas que participan en el ciclo de
la urea, por lo que podran aumentar los niveles de amonio y contribuir al deterioro neurolgico.
Hay tambin un incremento de permeabilidad capilar y una disminucin de contractibilidad cardaca y arritmias, que puede traducirse en
hipotensin arterial. Las arritmias pueden incluir episodios tardos de
bradicardia y de taquicardia ventricular (Figura 1), por lo que es obligada la monitorizacin electrocardiogrfica continua.
La broncoaspiracin podra dar lugar a una neumona con distrs respiratorio.
A diferencia de lo que ocurre con el glifosato, no hay en las intoxicaciones por glufosinato disfuncin mitocondrial.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El glufosinato no se determina habitualmente en los laboratorios de Toxicologa. Controle las
concentraciones de amonio.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica es de unos 0,3 ml/Kg de una solucin comercial al 18%. Ingestas de 0,6 ml/Kg de un preparado de glufosinato puede producir una intoxicacin muy grave e ingestas superiores a 5 ml/Kg se consideran mortales sin
tratamiento.
6.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona ha habido una nica experiencia con este producto y la paciente acab ingresando en la UCI por un tardo deterioro neurolgico, con alteraciones respiratorias y cardiovasculares. La evolucin posterior fue
favorable.
GLUTARALDEHIDO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Instrunet (fenol+glutaraldehdo. Ver tambin INSTRUNET)
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El glutaraldehdo es un agente muy utilizado como desinfectante y esporicida, utilizndose en
medio hospitalario y para embalsamientos.
Es un potente irritante de la piel y mucosas en caso de contacto o inhalacin. La ingesta causa una severa irritacin del tubo digestivo.
Muchas personas que manipulan este producto se sensibilizan al mismo.
Si el producto implicado es el Instrunet, ver este protocolo.
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PRODUCTOS TXICOS
5.- COMENTARIO. El glutaraldehdo concentrado e ingerido, podra llegar a comportarse como un custico. La inhalacin prolongada puede llevar al broncoespasmo y el edema pulmonar. Personas que inhalan, por motivos laborales, este producto,
fundamentalmente en centros sanitarios, han llegado a desarrollar un sndrome de sensibilidad qumica mltiple.
HEMOLIZANTES
1.- SINNIMOS. Agentes txicos con capacidad hemolizante.
Cromo
Arsina (ver arsnico)
Naftalina
Animales
Serpientes exticas
Multipicadura de abejas
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Dependen de cada substancia txica. Una determinacin seriada de hematocrito le permitir verificar y seguir la hemlisis, la creatinina evaluar la funcin renal y una de metahemoglobina descartar la presencia de esta
complicacin
5.- TRATAMIENTO. Depende de cada substancia txica, ya que algunas de ellas podran tener antdoto (cromo). En casos graves,
como en cualquier otra causa de hemlisis, prevea la indicacin de exanguinotransfusin.
HEPARINA
1.- NOMBRES COMERCIALES
1.1- Heparina no fraccionada:
1.1.1.- Heparina sdica (Heparina Rovi, etc.): La clsica heparina se presenta como Heparina sdica para uso iv, al 1 o al 5%. Al
1% significa que 1 mL contiene 10 mg o 1.000 UI de heparina.
1.1.2.- Heparina clcica (Calciparina Choay, etc.) Jeringas con 5.000 o 7.500 UI, para uso sc.
1.2.- Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular
1.2.1.- Dalteparina (Fragmn, etc.): uso subcutneo en viales de 0,2 mL, conteniendo 2.500 o 5.000 UI de dalteparina sdica.
1.2.2.- Enoxaparina (Clexane, Decipar, etc.): uso subcutneo en viales de 0,2 a 0,4 mL de 20-40 mg de enoxaparina.
1.2.3.- Nadroparina (Fraxiparina, etc.): uso subcutneo en viales de 0,3 a 0,6 mL, conteniendo 2.850 a 6.150 UI de nadroparina
clcica.
1.2.4.- Berniparina, Tinzaparina, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La ingesta oral de estas heparinas es atxica ya que no se absorbe. Slo es posible tener
manifestaciones cuando se sobredosifica por va parenteral.
La principal reaccin adversa a la heparina sdica es la hemorragia, que podra potenciarse por una plaquetopenia que acompaa
PRODUCTOS TXICOS
4.- TRATAMIENTO.
El sulfato de protamina es el antdoto especfico de la heparina no fraccionada, y se utiliza en caso de ditesis hemorrgica. Algunos
pacientes, con anemia aguda secundaria, podran precisar, adems, transfusin de sangre. En ningn caso hay que transfundir
plasma fresco como antdoto.
Si la heparina sdica iba en perfusin continua: 0,5 mg de protamina, por va iv lenta, por cada mg/hora de heparina (con un
mximo de 50 mg de protamina).
Si la heparina sdica iba en bolus y hace menos de 30 min del ltimo bolus: 1 mg de protamina, por va iv lenta, por cada mg
de heparina del ltimo bolus (con un mximo de 50 mg de protamina). Si hace ms de 30 minutos: 0,5 mg de protamina, por
va iv lenta, por cada mg de heparina del ltimo bolus (con un mximo de 50 mg de protamina).
Se desconocen las necesidades de protamina en los casos de heparinas fraccionadas, solindose usar 0,5 mg de protamina,
por va iv lenta, por cada 100 unidades de heparina (con un mximo de 50 mg de protamina).
No hay que forzar diuresis ni estn indicadas las tcnicas de depuracin extrarrenal.
HERONA
1.- SINNIMOS. Caballo, Speed-ball (mezcla de herona y cocana), Chinos (cuando se fuma), etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Diacetil-morfina
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Durante aos, la herona era consumida exclusivamente por va intravenosa, causando estragos entre los usuarios por el mayor riesgo de reaccin adversa aguda mortal y por la posible transmisin de enfermedades vricas
(hepatitis, SIDA) o bacterianas (endocarditis). En los ltimos aos se ha asistido a un descenso en el nmero de consumidores por
va parenteral y a un aumento de la va nasal y pulmonar (Figura1).
La sobredosis de herona (Figura 2) tiene una triada que est presente en el 95% de los casos: Coma + Depresin respiratoria +
Miosis. Pero esta triada puede fallar cuando se han asociado otros txicos (herona + cocana = Speed-ball) o cuando la anoxia
provoca, por ejemplo, midriasis.
A veces la triada tiene un cortejo acompaante, ms o menos florido: Edema agudo de pulmn no cardiognico (Figura 3), broncoaspiracin, rabdomilisis, fracaso renal agudo, convulsiones, hipotensin o shock, anoxia cerebral post paro respiratorio, paro
cardiaco post paro respiratorio, etc.
Pueden o no observarse signos de venopuncin, habitualmente en los brazos (Figura 4) pero a veces tan inslitos como la vena
yugular externa (Figura 5), pero tenga en cuenta que cada vez hay ms esnifadores o fumadores de herona, y que por tanto, la
ausencia de venopuncin no excluye el diagnstico. Si el paciente se ha tomado una sobredosis de un mrfico u opiceo por va
oral, no habrn tampoco los signos de venopuncin.
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PRODUCTOS TXICOS
Un caso particular son los que han ocultado bolsas de herona en el interior de su cuerpo con
nimo de trfico o de escapar de la accin judicial:
vase el protocolo de BODY PACKERS.
puede ser una emergencia vital cuando se comDA EN EL ANTEBRAZO IZQUIERDO, EN UN ADICTO
PUNCIN DE LA YUGULAR EXTERNA
A DROGAS POR VA PARENTERAL.
IZQUIERDA EN UNA ADICTA A DROGAS POR
promete la funcin respiratoria. En este caso,
VA PARENTERAL
puede optarse por administrar un antdoto especfico (la naloxona) o por dar soporte a la insuficiencia respiratoria con oxgenoterapia y, si procede, ventilacin asistida.
La naloxona se administra por va iv rpida. La dosis inicial depende de la situacin clnica: 0,2 mg en casos leves (obnubilacin,
estupor), 0,4 mg en los casos graves (como superficial), 0,8 mg en los casos muy graves (coma profundo o depresin respiratoria) y 1,2 mg en situaciones extremas (apnea o coma muy profundo). Estas dosis pueden repetirse al cabo de 1-2 minutos, hasta
un mximo de unos 4-5 mg. Cuanto mayor sea la severidad clnica de la sobredosis, ms naloxona se necesitar, pero la ausencia de respuesta con 4 mg hace muy improbable la respuesta an a dosis superiores.
La naloxona fracasa si ha hay anoxia cerebral post parada cardaca, o si se han asociado otros txicos no revertibles con la naloxona como, por ejemplo, las benzodiacepinas o el alcohol etlico. La naloxona puede provocar una abstinencia en forma de
agitacin y convulsiones; es por ello que recomendamos dosis bajas de naloxona y que se repitan en caso necesario. La abstinencia obliga a suspender de inmediato el tratamiento con naloxona y motiva, en ocasiones, a administrar una benzodiacepina.
La naloxona, de semivida de eliminacin muy corta, puede tener slo un efecto transitorio, por lo que de reaparecer la depresin
de conciencia se repiten los bolus o se instaura una perfusin continua (unos 2 mg de naloxona en 500 mL de SG al 5% a pasar
en unas 4 horas).
La naloxona no revierte el edema agudo de pulmn ni otras complicaciones de la sobredosis que requerirn, por tanto, tratamiento sintomtico.
6.- DOSIS TXICAS. Dados los fenmenos de tolerancia en los adictos y las irregularidades del "mercado", no se pueden precisar.
7.- COMENTARIOS. Los pacientes que realizan mezclas, por ejemplo de herona y cocana, pueden presentar manifestaciones abigarradas como miosis intensa y gran excitacin. Estos enfermos han de ser tratados no en funcin de la mezcla sino de cul o
cules son los signos y sntomas que predominan.
HEXANO
1.- SINNIMOS. n-hexano
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El hexano es un hidrocarburo aliftico que ha sido muy utilizado como disolvente de pinturas,
lacas y pegamentos, as como en la industria como intermediario de sntesis.
Las intoxicaciones por hexano suelen producirse por inhalacin, aunque puede absorberse tambin por va digestiva y cutnea.
El rgano diana es el SNC en la exposicin aguda y el sistema nervioso perifrico en la crnica.
La inhalacin aguda puede producir signos irritativos sobre la mucosa ocular y respiratoria. A dosis altas, puede producir una severa depresin de la conciencia que puede llegar hasta el coma y la parada respiratoria. A menores concentraciones, los pacientes
aquejan cefaleas, vrtigos, nuseas y trastornos gustativos.
La exposicin crnica, en trabajadores que manipulan colas y pegamentos en los que el hexano acta como disolvente, puede
producir una polineuritis distal. Algunos trabajadores aquejan visin borrosa.
Algunas personas esnifan hexano con nimo recreativo.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Ni el hexano ni su metabolito, la hexanodiona, son mesurables en la prctica clnica.
4.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, dado que la dosis txica es relativamente elevada, no se aconseja el vaciado gstrico a
menos que la ingesta sea superior a 0,5 mL/Kg; en este caso, colocar SNG, aspirar, lavar y aadir una nica dosis de carbn activado. Proteger la va area en enfermos con depresin de la conciencia.
PRODUCTOS TXICOS
En caso de contaminacin cutnea, retirar toda la ropa que llevase el enfermo y lavar la piel con agua y jabn.
No hay antdoto ni estn indicadas las medidas de depuracin renal ni extrarrenal.
5.- DOSIS TXICAS. Inhalar ms de 50 ppm, crnicamente, o ms de 500 ppm en fase aguda.
En ratas, la DL50 es de 28 g/Kg
HIDROCARBUROS
1.- CLASIFICACIN. Los hidrocarburos son un extenso grupo de productos qumicos que derivan del petrleo. La Tabla 1 muestra
las principales familias.
Tabla 1. PRINCIPALES HIDROCARBUROS.
Destilados o refinados del petrleo1
Hidrocarburos alifticos
Abrillantadores de muebles2
Aceite de motor
Aceite mineral
Aceite para quemar (calefactores domsticos)
Asfalto
Diesel
Disolvente insecticidas
Fuel-oil
Gas-oil
Gasolina (coche, mecheros, etc.)
Keroseno
Nafta
Parafina
Petrleo
Butadieno
Butano3
Etano4
Hexano5
Metano6
Propano7
Hidrocarburos aromticos
Benceno8
Tolueno9
Xileno10
White spirit11
Terpenos
Hidrocarburos halogenados
Cloroetileno
Cloroformo
Cloruro de etilo13 (Cloroetano)
Cloruro de metileno14 (Diclorometano)
Cloruro de metilo
Cloruro de vinilo15
Metilcloroformo
Monoclorometano
Perclorometano
Tetracloroetileno16 (Percloroetileno)
Tetraclorometano
Tetracloruro de carbono17
Tricloroetano18
Tricloroetileno19
Triclorometano
Triclorovinilo
2.- NOMBRES COMERCIALES. Muchos de estos productos son de uso industrial (disolventes, etc.) o estn comercializados por
compaas petroleras y son usados como combustible para motores de explosin y como lubricantes (aceite de coche o para
maquinaria industrial).
Otros tienen aplicaciones domsticas (abrillantadores de muebles, enceradores para cermica o parquet, gases de uso en el hogar,
etc.) pero sobre todo industriales (disolventes, etc.).
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo.
5.- TRATAMIENTO. Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo.
6.- DOSIS TXICAS. Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo.
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PRODUCTOS TXICOS
HIDROCLOROFLUOROCARBONOS
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. 1,1-dicloro-1-fluoroetano
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los hidroclorofluorocarbonos estn siendo introducidos en el mercado industrial como disolventes, sustituyendo a los clorofluorocarbonos que depleccionan la estratosfera de ozono e incrementan la radiacin ultravioleta
sobre la superficie de la tierra.
Es un lquido muy voltil, potente depresor del sistema nervioso central y un generador de arritmias ventriculares malignas.
HIERRO (medicamento)
1.- SINNIMOS. Sulfato de hierro, Gluconato de hierro, Fumarato de hierro, Lactato de hierro, etc.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Ferogradumet, Tardyferon, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los sntomas iniciales son precoces (1 hora) y de tipo gastrointestinal: nuseas y vmitos, que
pueden ser hemticos, y diarreas. El aspecto hemtico de los vmitos podra ser falso y derivarse nicamente de la coloracin de
las pastillas por su contenido en hierro (Figura 1). La profusin de vmitos y diarreas sugieren mayor gravedad. Puede haber a continuacin un perodo de mejora aparente, durante unas 12 horas, en el que podra cometerse el error de dar de alta a un paciente
con una grave intoxicacin. La tercera fase, cuando se presenta, es la de mayor severidad e incluye una recidiva o persistencia de
los sntomas gastrointestinales, depresin del estado de conciencia, shock vasopljico, sndrome hepatorrenal, acidosis metablica, edema pulmonar y edema cerebral, que pueden conducir a la muerte. Las intoxicaciones suelen acompaarse de hiperglucemia
y leucocitosis. El hierro es de los pocos medicamentos que puede dejar secuelas en forma de ulceraciones gstricas y estenosis
pilrica secundaria.
El hierro es radio-opaco durante las primeras horas de la
ingesta (Figura 2). Adems, tiende a formar conglomerados lo que retrasa su absorcin.
Gravedad
No (rango fisiolgico)
100-350 mcg/dL
Sobredosificacin no txica
350-500 mcg/dL
Intoxicacin leve-moderada
500-1000 mcg/dL
Intoxicacin grave
PRODUCTOS TXICOS
hacer el lavado, se observasen imgenes radio opacas postpilricas, administrar tambin polietilenglicol.
El carbn activado es ineficaz y no debe ser administrado, a menos que se trata de una poliingesta.
El antdoto (desferoxamina) se indica segn criterios de la Tabla 2. Si se administra desferoxamina, debe alcalinizarse la orina (pH
7-8), infundiendo bicarbonato sdico iv. El complejo Desferoxamina-Hierro tie la orina de color rosado. Si a las 24 horas de tratamiento antidtico, la orina sigue rosada, evaluar la continuacin del antdoto durante 6-12 horas ms.
Pauta de desferoxamina
No precisa desferoxamina
350-500 mcg/dL
15 mg/Kg de desferoxamina iv en 100 mL de glucosado 5% (va de eleccin), o 40 mg/Kg (mximo 2 g) por va im. Dosis nica.
15 mg/Kg de desferoxamina iv en 100 mL de glucosado 5%, cada 4 horas, durante 24 horas y con un mximo de 6 g/da.
15 mg/Kg de desferoxamina iv en 100 mL de glucosado 5%, cada 4 horas, durante 24 horas y con un mximo de 6 g/da.
15 mg/Kg de desferoxamina iv en 100 mL de glucosado 5%, cada 4 horas, durante 24 horas y con un mximo de 6 g/da.
Se aconseja en todos los casos proteger la mucosa gstrica con inhibidores de la bomba de protones y mantener la observacin 24 horas a todo enfermo que haya ingerido ms de 20 mg/Kg de hierro elemental, y que se controle la funcin heptica y
renal.
6.- DOSIS TXICAS. Menos de 10-20 mg/Kg de hierro elemental son dosis no-txicas, de 20-180 mg/kg son txicas y ms de 180
mg/Kg son potencialmente mortales.
A ttulo de ejemplo, una gragea de Tardyferon contiene 270 mg de sulfato de hierro equivalentes a 80 mg de hierro elemental, de
modo que un adulto de 50 Kg que ingiera 8-12 grageas no es una dosis txica, de 20-100 grageas es txica, y ms de 100 podra
ser mortal. Los nios son, a efectos prcticos, los nicos capaces de hacer intoxicaciones graves o mortales.
7.- DESTINO. Estar ante un paciente intoxicado con sales de hierro, puede conferir una ausencia de toxicidad, que es falsa. An en
los casos aparentemente leves, mantenga una observacin mnima de 24 horas antes de dar el alta a todo paciente que haya ingerido ms de 20 mg/Kg de hierro y evale parmetros clnicos y analticos.
8.- OBSERVACIONES. El embarazo no es una contraindicacin absoluta para hacer una nica radiografa simple de abdomen, si
ello puede contribuir a la toma de decisiones.
HUMOS DE INCENDIO
1.- SINNIMOS. Incendio
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El humo de un incendio es una mezcla de partculas carbonceas slidas (holln) suspendidas en una mezcla de aire caliente y de gases txicos procedentes de varios orgenes (Tabla 1). De todos ellos, el monxido
carbono y el cido cianhdrico son los gases que pueden ser mortales con mayor rapidez al provocar anoxia tisular. Los otros gases
son, sobre todo, irritantes para las vas respiratorias.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La in-halacin del humo de incendio puede producir tres tipos de lesiones. En primer lugar una
lesin trmica en la boca, faringe y laringe,
debido a la alta temperatura del aire inspirado, y que puede traducirse en un edema
de glotis que puede llegar a asfixiar en
muy pocos minutos. Su manifestacin
ms patente es el estridor y la disfona.
Puede observarse el despellejamiento
de la cavidad oral. El calor no afecta a las
vas respiratorias bajas. En segundo lugar
la lesin traqueo-bronco-alveolar por
culpa del holln y de los gases irritantes. Se
manifiesta por tos, disnea, broncoespasmo y, en casos graves, edema pulmonar.
El paciente suele tener una expectoracin
Monxido de carbono
Cualquier combustin
Acido Cianhdrico
Acrolena
Fosgeno
Clorhdrico
Amoniaco
Melamina
Aldehdos
xidos de nitrgeno
xidos de azufre
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PRODUCTOS TXICOS
mucosa, con restos de holln, y se sobreinfecta con facilidad. Finalmente, hay la posibilidad de una afectacin multiorgnica, ms
patente en el SNC (coma, convulsiones) y el aparato cardiovascular (hipotensin, arritmias), por la presencia de monxido de carbono y de cianhdrico.
El txico sistmico ms frecuente y ms fcil de diagnosticar es el monxido de carbono (CO). Se sospechar una intoxicacin por
CO en todo paciente vctima de un incendio y que presenta trastornos de la conducta o disminucin del nivel de conciencia. El
diagnstico clnico se confirma por el color rojo rutilante de la sangre arterial o venosa, y por la determinacin de la carboxihemoglobina. La acidosis metablica puede estar presente y el cido lctico podra elevarse en esta intoxicacin.
El diagnstico de intoxicacin por cido cianhdrico (CNH) se sospechar en todo paciente rescatado de un incendio, con restos
de holln en la cara, la faringe o en su expectoracin (Figura 1) y con alteraciones neurolgicas (coma, agitacin), y muy especialmente si presenta parada cardiorespiratoria, shock o lactacidemia > 10 mmol/L (> 90 mg/dL). El diagnstico de intoxicacin por
CO no excluye el CNH, antes al contrario. En ambos casos puede haber habido convulsiones, hipotensin y trastornos del ritmo
cardaco.
En la anamnesis del paciente intente recoger estos datos y deje constancia de
ellos en el informe asistencial: material que ha combustionado y duracin de la
exposicin, tiempo transcurrido entre el final de la exposicin y el momento en
que se extraen las muestras para anlisis toxicolgico (muy importante), nivel de
conciencia en el momento del rescate, si ha requerido maniobrar de reanimacin
in situ o durante el transporte y, finalmente, si ha inhalado o no humo del incendio (muy importante), es decir, una cosa es ver que se quema la casa o el
almacn, y otra es quedar atrapado y respirar los humos.
La exploracin fsica de estos pacientes debe ser cuidadosa: aparato respiratorio (exploracin, gasometra y radiografa), sistema nervioso central (conciencia,
coordinacin, reflejos), coloracin cutnea y de la sangre venosa (muy importante): est la piel sonrosada y la sangre venosa parece arterial?, presencia de
holln en cara o cavidad orofarngea (muy importante, pues puede confirmar que
se han respirado los humos), expectoracin con holln (muy importante, sugiere
FIGURA 1.- EXPECTORACIN CON RESTOS DE HOLLN EN LA
inhalacin de CNH) y posible presencia de estridor (muy grave, sugiere edema
VCTIMA DE UN INCENDIO DOMSTICO, LO QUE ESTABLECE
de glotis).
UNA SOSPECHA DE INTOXICACIN POR CIANURO, DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Y DE GRAVEDAD.
En las exploraciones complementarias no se olvide del equilibrio cido base
(siempre), cido lctico (si hay acidosis), CNH (si hay acidosis lctica), carboxihemoglobina (siempre), ECG (siempre) y radiografa de trax (siempre).
5.- TRATAMIENTO. A todos los pacientes remitidos a Urgencias tras una inhalacin de humo, se les debe iniciar una oxgenoterapia
al 100 % (mascarilla tipo Monagan) durante un mnimo de 6 horas, mientras procede a explorarlos, valorarlos y pedirles exploraciones complementarias.
La ronquera con estridor sugiere un edema de glotis que puede asfixiar al paciente en pocos minutos. Inicie corticoides. Prevea la
necesidad de intubacin o traqueotoma de urgencia.
La afectacin respiratoria (bronco-alveolar) puede abocar tambin a la insuficiencia respiratoria severa y rpida. Inicie corticoides y
broncodilatadores, pero prevea la necesidad de ventilacin mecnica.
En funcin de la carboxihemoglobina y del estado clnico del paciente, podra indicarse la oxgenoterapia hiperbrica (ver protocolo
de monxido de carbono). No abandone en ningn momento la oxgenoterapia al 100% si la COHb es superior al 5%.
Ante un paciente que ha inhalado humo (con restos de holln en cara, faringe o esputo) y que tenga alteraciones neurolgicas (coma,
agitacin), si presenta parada cardiorespiratoria, o si se detecta un estado de shock, o si se observa una acidosis lctica > 10
mmol/L (> 90 mg/dL), hay que presuponer un diagnstico de intoxicacin por CNH y hay que administrar sin demora 5 g de hidroxocobalamina (2,5 g si pesa < 35 Kg) en 10 min, repetibles en caso de parada cardaca, o shock refractario o acidosis lctica
refractaria. Si a pesar de las anteriores medidas la evolucin es mala y se sospecha la intoxicacin por cianuro, aadir Tiosulfato
sdico, 50 mL de la solucin al 20%, disuelto en 100 mL de fisiolgico a pasar en 15 min.
Todos los enfermos, an asintomticos a su llegada a Urgencias tras haber inhalado humos de un incendio, no les de de alta sin
un perodo mnimo de observacin de unas 6 horas.
6.- COMENTARIOS. Es muy importante el control ambulatorio posterior de estos pacientes. Remtalos, por tanto, a una Consulta
Externa de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
PRODUCTOS TXICOS
HYOSCYAMUS ALBUS
1.- SINNIMOS. Beleo blanco, flor de la muerte, adormidera de zorra, cara-mellera, herba de capseta, herba d'esquelleta, etc..
(Figura 1)
HYOSCYAMUS NIGER
1.- SINNIMOS. Beleo negro, hierba loca, tabac de paret, herba queixalera, xuclamel, etc. (Figura 1)
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. L-hiosciamina y escopolamina.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Son similares a las del Hyoscyamus albus.
Las infusiones o inhalaciones de esta planta haban sido utilizadas como remedio casero para los temblores, ulcus, dismenorrea, insomnio, dolor de muelas, etc.
La intoxicacin puede ser accidental, al confundir sus hojas con las de la achicoria al preparar ensaladas o al mascar sus hojas y flores. Pero lo ms habitual
es la intoxicacin con nimo recreativo, preparando una infusin con intencin
de generar efectos psicoactivos.
Los signos y sntomas son anticolinrgicos: inquietud, agitacin, delirio alucinatorio, midriasis, sequedad bucal, taquicardia sinusal, enrojecimiento facial,
retencin urinaria, hipoperistaltismo intestinal, etc. La agitacin puede ser brutal
y no hay ninguna intoxicacin que provoque ms midriasis. No se han descrito
intoxicaciones mortales.
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PRODUCTOS TXICOS
5.- TRATAMIENTO. Estos pacientes suelen consultar por la intensa agitacin. Aplique medidas de contencin fsica, coloque una
va y administre el antdoto fisostigmina o eserina. Se usa por va iv en bolus lentos de 1 mg en 1 min, repetibles cada 5 min hasta
obtener respuesta (mximo 8 mg). Si se ha obtenido respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar por
lo que se administrarn nuevos bolus a demanda.
La fisostigmina puede hacer bradicardias e hipotensin por lo que se aconseja control de constantes y sobre todo monitorizacin
ECG al usarla. Excepcionalmente, la fisostigmina puede provocar convulsiones (administre benzodiacepinas).
La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes muy bradicrdicos, hipotensos o con bloqueos de conduccin en el ECG. La fisostigmina o eserina (no
confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes muy bradicrdicos, hipotensos o con bloqueos de conduccin en el ECG. La ansiedad residual puede ser controlada tambin con
benzodiazepinas
Una vez resuelto el cuadro anticolinrgico, mantenga una observacin de control durante unas 6 horas.
Como los pacientes suelen acudir cuando el principio activo ya ha sido absorbido, no suele ser necesario ningn otro tratamiento.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Hay todava muy pocos casos de intoxicacin descritos con estos frmacos pero, hasta ahora,
todos benignos.
La nica manifestacin clnica detectada es la hipotensin arterial, que puede tardar entre 1 y 6 horas postingesta en manifestarse.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los IECA no se monitorizan y, adems, no se correlacionan los niveles con las manifestaciones
clnicas.
6.- TRATAMIENTO. A pesar de la benignidad aparente de esta intoxicacin, dada la escasa experiencia, se recomienda proceder a
la descontaminacin digestiva segn algoritmo general.
La hipotensin se combatir con expansores plasmticos (suero fisiolgico y/o gelofundina). Si no respondiese, dopamina y/o epinefrina.
No hay antdoto disponible.
Aunque las caractersticas cinticas de estos frmacos les permiten ser hemodializados con eficacia, estas intoxicaciones suelen
controlarse con las medidas teraputicas antes enunciadas, y en la experiencia del Hospital Clnic de Barcelona, no han llegado
nunca a reunirse criterios para esta tcnica teraputica.
PRODUCTOS TXICOS
7.- DOSIS TXICAS. Pacientes que han tomado 7.500 mg de captopril, 300 mg de enalapril o 420 mg de lisinopril, slo han presentado una ligera hipotensin arterial.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA
1.- SINNIMOS. IMAO, Inhibidores de la MAO
2.- NOMBRES COMERCIALES. Nardelzine, Manerix, Parnate, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Fenelzina, moclobemida, tranilcipromina, iproniazida, isocarboxazida, nialamida, pargilina,
clorgilina, deprenilo y otros.
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PRODUCTOS TXICOS
No se aconseja el uso de fenotiazinas ni de ningn otro tipo de neurolptico (haloperidol, etc.), porque podran desencadenar un
sndrome neurolptico maligno. El sndrome neurolptico maligno-like se trata con las medidas habituales (ver SNM), pero proscribiendo el uso de bromocriptina. La fiebre se bajar con baos de agua con hielo. Puede darse tambin paracetamol, pero es
poco eficaz. No administrar salicilatos (paciente con posible CID).
La ansiedad, agitacin o convulsiones se controlarn con benzodiacepinas. La diuresis forzada y los mtodos de depuracin extrarrenal son ineficaces.
Desde el punto de vista antidtico debe contemplarse el uso de ciproheptadina si el paciente rene criterios de sndrome serotoninrgico (ver protocolo del sndrome serotoninrgico).
7.- DOSIS TXICAS. A ttulo slo orientativo, 2-3 mg/Kg producen intoxicaciones graves y 4-6 mg/Kg podra ser una dosis mortal.
As, se considera grave la ingesta por ejemplo de > 10 grageas de Nardelzine en un adulto, y potencialmente mortal la superior a
20 grageas. La coingesta de antidepresivos tricclicos o de inhibidores de la recaptacin de serotonina potencia la gravedad de la
intoxicacin.
8.- COMENTARIOS. Un paciente ingiri 950 mg de moclobemida, presentando a las dos horas un estado de desorientacin, nuseas, somnolencia y hipotensin, que de lo que se recuper sin complicaciones. Pero se han descrito en la literatura mdica 6
intoxicaciones mortales con manifestaciones serotonnicas (chirriar de dientes, mioclonias, inquietud, hiperreflexia, sudoracin e
hipertermia) o parecidas al sndrome maligno por neurolpticos (estupor, rigidez, fiebre alta, rabdomilisis, CID). Otro paciente atendido en el Hospital Clnic de Barcelona ingiri unos 25-30 comprimidos de moclobemida. Su clnica fue de estupor, hipertona,
midriasis, temblor fino, sin hipotensin ni trastornos del ritmo, pero con unos llamativos movimientos amplios estereotipados.
En el mismo Hospital ha habido tambin diversas experiencias con el nardelzine. En general, el cuadro clnico ha sido ms leve del
esperado por la dosis afirmada. Algunos pacientes han desarrollado una bradicardia sinusal bien tolerada hemodinmicamente. Las
experiencias con la fenelzina muestran una presentacin florida del sndrome serotonnico, incluyendo una crisis hipertensiva inicial,
seguida de hipotensin y bradicardia durante un par de das. Otro paciente desarroll un coma profundo, con fases de apnea.
Por las experiencias en el Hospital Clnic de Barcelona con este tipo de frmacos (IMAO), la inquietud-agitacin, la midriasis, el flash
facial, la sudoracin en cabeza y cuello, los temblores y la hipertona, pueden ser muy importantes. Estos pacientes desarrollan de
hecho un sndrome serotonnico (ver idem).
2.- NOMBRES COMERCIALES. Prozac, Reneuron, Dumirox, Seroxat, Motivn, Besitrn, Aremis, Seropram, Prisdal,
Vandral, Dobupal, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Duloxetina,
Reboxetina, Venlafaxina, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Aunque muchos pacientes se mantienen asintomticos incluso despus de ingerir
ms de 10 veces la dosis mxima diaria, otros desarrollan
manifestaciones fundamentalmente sobre el SNC: convulsiones, midriasis, visin borrosa, vrtigo y letargia. El coma es
excepcional. El segundo rgano diana, afectado de forma
ocasional, es el aparato cardiovascular: hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia, descenso del ST, prolongacin del
QT y arritmias (Figura 1). Tambin pueden presentarse nuseas, vmitos y sudoracin profusa.
Con cualquiera de estos frmacos inhibidores de la recaptacin de la serotonina, puede darse el llamado sndrome
serotoninrgico, que puede tener manifestaciones leves (temFIGURA 1.- ECG DE UNA MUJER DE 66 AOS CON UNA INTOXICACIN AGUDA POR
blor, cefaleas, nuseas, vmitos, confusin o incoordinacin,
VENLAFAXINA. SE OBSERVA UNA TAQUICARDIA SINUSAL A 109 LATIDOS POR MINUTO
con sudoracin y midriasis), moderadas (inquietud, agitacin,
Y UN QT LARGO (QTc DE 440 MSEG).
hiperreflexia, incoordinacin a la marcha, nistagmus, taquicardia e hipertensin arterial) o graves como los trastornos electrocardiogrficos, castaeo de dientes, rigidez muscular (en particular
de mandbula y nuca), fiebre, mioclonias, diarreas, convulsiones y coma. Puede confundirse con un sndrome maligno por neurolpticos (aunque en el sndrome serotonnico no suele haber rabdomilisis), con un sndrome anticolinrgico (en ste nunca hay
sudoracin) o con un sndrome simpaticomimtico, aunque en algunos intoxicados con ISRS podran ser manifiestos los signos y
PRODUCTOS TXICOS
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Aunque no se realizan determinaciones cuantitativas con carcter de urgencia de estos antidepresivos, se presentan algunas cifras a modo orientativo y por si procediese realizar una analtica programada. La fluoxetina tiene
un rango teraputico entre 100 y 1.000 ng/mL y una toxicidad por encima de los 1.400 ng/mL. El rango txico de la fluvoxamina
est por encima de los 2 mcg/mL. El rango txico de la paroxetina no est determinado. El rango txico de la sertralina est por
encima de los 200 ng/mL. El rango potencialmente mortal del citalopram est por encima de los 5 mcg/mL.
La venlafaxina puede dar un falso positivo en algunos tests para fenciclidina o tramadol.
6.- TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico y de soporte, en los casos necesarios. Descontaminacin digestiva segn algoritmo general, con el carbn activado como mtodo preferente. El jarabe de ipecacuana est contraindicado por el riesgo de
convulsiones. La diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin no estn nunca indicadas.
El QRS ancho requiere bicarbonato sdico, como si se tratase de un antidepresivo tricclicos. El bicarbonato estara tambin indicado en las arritmias ventriculares, junto a la amiodarona o la lidocana. La hipotensin requiere expansores de plasma y dopamina
o norepinefrina.
El sndrome serotoninrgico s tiene un tratamiento ms especfico, la ciproheptadina (ver sndrome serotoninrgico).
7.- DOSIS TXICAS. Ver la parte final del apartado de manifestaciones clnicas.
8.- COMENTARIOS. Desde el punto de vista toxicolgico, son los antidepresivos ms seguros que hay en el mercado. La mayora
de los pacientes vistos en Urgencias del Hospital Clnic tras la ingesta de estos frmacos, han estado asintomticos. La complicacin vista con mayor frecuencia ha sido una moderada depresin de la conciencia y las convulsiones. Algn paciente ha
presentado crisis convulsivas de repeticin hasta 6 horas despus de la ingesta. A pesar de ello, an en los enfermos asintomticos pero que hayan ingerido una dosis txica, es conveniente practicar un ECG y mantener una observacin mnima de hasta 12
horas post-ingesta, por el riesgo de convulsiones.
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PRODUCTOS TXICOS
INSECTICIDAS
1.- CLASIFICACION. Fundamentalmente hay 4 tipos de insecticidas disponibles en nuestro medio: organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides.
Los insecticidas del hogar en forma de aerosol, para moscas y mosquitos, as como los llamados de Hogar y Plantas y las pastillas o botellines que se acoplan a dispositivos elctricos (tipo Fogo-electric), contienen habitualmente piretroides. Suelen ser muy
inofensivos desde el punto de vista toxicolgico. Ver composicin en el envase e ir al protocolo especfico, o en su defecto ver el
protocolo de Piretroides.
Los insecticidas del hogar para araas, cucarachas, hormigas, etc., pueden contener carbamatos u organofosforados. Pueden ser
ms txicos. Ver composicin en el envase e ir al protocolo especfico, o en su defecto ver el protocolo de Carbamatos.
Los insecticidas que se usan en el campo o por personal especializado (desinsectacin de industrias, etc.) son mayoritariamente
carbamatos u organofosforados, pero al ser ms concentrados y, sobre todo, si se han ingerido, dan lugar a intoxicaciones muy
graves. Ver composicin en el envase e ir al protocolo especfico, o en su defecto ver el protocolo de Organofosforados.
Los insecticidas organoclorados se usan muy poco, pero son muy txicos. Algunas preparaciones para uso domstico, contra los
piojos, pueden contener lindano; en este caso, ver el protocolo de Organoclorados
Los envases de insecticida pueden contener substancias diluyentes, que habitualmente son hidrocarburos, y potenciadoras o prolongadoras de su accin, como el butxido de peronilo, lo que puede aadir complejidad al cuadro clnico.
INSECTOS
1.- SINNIMOS. Hexpodos.
2.- ANIMALES INCLUIDOS. Se incluyen en este grupo los siguientes animales: Mosquito comn (Figura 1), Mosquito tigre (Figura
2), Tbano (Figura 3), Abeja (Figura 4), Abejorro (Figura 5), Avispa (Figura 6), Avispn (Figura 7), Hormiga (Figura 8)
PRODUCTOS TXICOS
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Hay dos grandes subgrupos de insectos que pican: los himenpteros (la abeja, el abejorro,
la avispa, el avispn y algunas hormigas) y los dpteros (mosquito y tbano).
Sus principios activos son la histamina, serotonina, hialuronidasa, bradicininas y cido frmico, entre otros.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La mayora de estos insectos provocan una reaccin local rpida en forma de pinchazo doloroso, quemazn, picor, eritema y desarrollo de una ppula pruriginosa al cabo de unos 5 minutos, resolvindose el cuadro
espontneamente en
un par de das. No
todo el mundo reacciona con la misma
intensidad ante este
tipo de picaduras.
Una sola picadura de
abeja (cuyo arpn
queda adherido a la
piel en caso de picadura Figura 9) o
avispa no suele conportar mayores proFIGURA 9.- A LA IZQUIERDA, UNA ABEJA EN EL MOMENTO DE LA PICADURA CON SU AGUIJN. EN EL CENTRO, UN MINUTO MS TARDE,
blemas, pero hay que
EL AGUIJN CLAVADO Y ABANDONADO. LA ABEJA HABR MUERTO. A LA DERECHA, 30 MINUTOS MS TARDE, CON EL AGUIJN YA RETIprever la posibilidad
RADO, SE INICIA EL EDEMA DOLOROSO. DISPONIBLE EN: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bienenstich_37a.jpg
de graves complicaciones por obstruccin respiratoria en picaduras bucofarngeas; en caso de multipicaduras (200-400) pueden aparecer nuseas, vmitos, diarreas,
coagulacin intravascular diseminada, coma, convulsiones, shock y hemlisis.
En algunas personas puede presentarse una reaccin de hipersensibilidad inmediata de tipo local, con formacin de grandes edemas, o general, en la que una crisis broncoespstica, un edema de glotis o un shock anafilctico podran causar la muerte en
pocos minutos. Esta reaccin es debida a la degranulacin de los mastocitos y a una gran liberacin de histamina. Se han descrito tambin reacciones de hipersensibilidad tardas (enfermedad del suero, etc.). Se ha descrito tambin la CID como signo princeps
de presentacin.
INSTRUNET
1.- SINNIMOS. Glutaraldehido-fenolato
2.- NOMBRES COMERCIALES. Instrunet
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Fenol + Glutaraldehido
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El Instrunet es un potente desinfectante y esporicida, que es muy irritante y potencialmente
custico para la piel y mucosas con las que contacta. Contiene entre un 9-11% de fenol y un 2-25% de glutaraldehdo.
En caso de contacto con la piel y ojos, produce fenmenos irritativos. En caso de ingesta, el sndrome digestivo es marcado, sobre
todo por las diarreas, pudiendo absorberse y dar lugar a metahemoglobinemia, insuficiencia respiratoria e hipotensin.
La exposicin reiterada a este producto puede inducir un sndrome de hiperreactividad de la va area y un sndrome de sensibilidad qumica mltiple.
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PRODUCTOS TXICOS
7.- COMENTARIOS. Un paciente fue atendido en el Hospital Clnic de Barcelona por una ingesta voluntaria, pero en escasa cuanta, de Instrunet. Present diarreas como nica manifestacin. Se desparram en el suelo el contenido de una botella, produciendo
un ambiente cargado y de olor caracterstico, pero sin llegar a irritar.
En cualquier ingesta, mantener en observacin unas 12 horas.
INSULINA
Tabla 1. CARACTERSTICAS DE LAS INSULINAS DISPONIBLES EN ESPAA.
Tipo
Rpida
Intermedia
Bifsica
Lenta
Nombre Genrico
Normal
Lispro
Glulisina
Aspart
Lispro protamina
NPH
NPH 30/70
Lispro NPH 25/75
Lispro NPH 50/50
Aspart NPH 30/70
Detemir
Glargina
Nombre Comercial
Actrapid
Humulina
Humalog
Apidra
Novorapid
Humalog NPL
Humulina NPH
Insulatard
Humulina 30:70
Mixtard 30
Humalog MIX 25
Humalog MIX 50
Novomix
Levemir
Lantus
Pico
2h
2h
60 min
60 min
40 min
6h
7h
8h
4h
5h
1h
1h
3h
7h
5h
Duracin s/c
8h
6h
4h
4h
5h
15 h
18 h
24 h
24 h
14 h
4h
4h
24 h
14 h
20 h
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La "insulinemia" no es una tcnica analtica de urgencia, porque no es precisa para el diagnstico y el tratamiento. Las nicas herramientas que necesita son la glicemia (en su defecto BM-test) y el ionograma (por el riesgo de
hipopotasemia).
4.- TRATAMIENTO. La glicemia capilar mediante un BM-test, es el primer "tratamiento" de urgencia y en funcin del resultado (hipoglicemia) administrar hasta 10 g de glucosa intravenosa en 2-3 minutos (1 ampolla de "Glucosmn" de 10 mL contiene slo 3,3 g
de glucosa), iniciar la perfusin continua de suero glucosado ver luego- y establecer la pauta de controles de glicemia (horario, en
las primeras horas). Sea enrgico en combatir la hipoglicemia del enfermo en coma, ya que puede haber secuelas neurolgicas
irreversibles.
Cursar glicemia y ionograma.
Iniciar la perfusin continua de suero glucosado, a un ritmo aproximado de 500 mL cada 4 horas, y a las siguientes concentracio-
PRODUCTOS TXICOS
nes: 20% si se ha detectado hipoglicemia (25 g/hora de glucosa), 10% si las glicemias son de + 100 mg% (12,5 g/hora) y 5% (6,25
g/h) en el resto de los casos. Si posteriormente aparece hipoglicemia, aparte del o de los "glucosmones" que sean necesarios para
remontar la hipoglicemia (podra necesitar 7 u 8 ampollas), continuar con una perfusin continua al 40%.
Cuanto ms hipoglucemias haga el paciente, mas hipopotasmico estar y mas K+ ha de reponerle. Mejor que paute una perfusin independiente y a su ritmo de glucosado con el potasio que crea conveniente, y que no ponga potasio en la pauta de
glucosado hipertnico que est utilizando para compensar las hipoglucemias, ya que esta ltima sufrir cambios frecuentes.
Las hipoglucemias pueden tardar 2-3 horas en aparecer por primera vez con la insulina rpida y hasta 8-12 horas con las lentas.
Cuando se detectan hipoglucemias, segn la cantidad y el tipo de insulina administrada, pueden repetirse las hipoglucemias irregularmente durante ms de 8 horas en las rpidas y ms de 2-3 das en las lentas.
Iniciar la dieta oral en cuanto sea posible.
No permita el alta del paciente sin dejar pasar, por lo menos 12 horas en las insulinas rpidas y 24 horas en las lentas, con glicemias estables y superiores a 100 mg%.
Hipoglucemias refractarias podran responder a la administracin de glucagn (1 mg IM o SC).
Administraciones IM o s/c de grandes cantidades de insulina, pueden palparse externamente, y cuando se acompaan de hipoglucemias intensas y refractarias pueden aconsejar la exresis quirrgica de la "bolsa de insulina".
5.- DOSIS TXICAS. Pueden variar segn el paciente fuese o no diabtico y segn el grado de "sensibilidad" a la insulina.
6.- COMENTARIOS. La causa ms frecuente de "intoxicacin" por insulina es la sobredosificacin accidental en el diabtico insulino
dependiente. Pero 3-4 veces al ao acuden al Servicio de Urgencias del Clnic de Barcelona pacientes diabticos, familiares de
diabticos o personal sanitario, que realizan tentativas de suicidio con la insulina.
La mayora de los pacientes intoxicados con insulina rpida, presentan hipoglucemias persistentes mucho ms all de las 6-8 horas
que sera de esperar por la vida media ya que, como se ha dicho antes, la fase de absorcin se prolonga.
En una ocasin, una paciente diabtica se inyect varios miles de unidades de insulina rpida en varios puntos de su cuerpo, presentando hipoglucemias durante 6 das y desarrollando una afectacin heptica, probablemente por un hgado graso.
INTOXICACIN ALIMENTARIA
1.- SINNIMO. Toxi-infeccin alimentaria
2.- SITUACIONES INCLUIDAS. Conjunto de signos y sntomas que acontecen tras la ingesta de un alimento, ya sea porque ste
es per se txico (seta tipo Amanita phalloides), o porque se ha contaminado con grmenes (salmonella) u hongos productores o
no de toxinas. Cuando el problema deriva de la contaminacin por un agente infeccioso hablamos de toxi-infeccin alimentaria,
mientras que cuando el sndrome deriva de la toxina, intrnseca o extrnseca al alimento, hablamos propiamente de intoxicacin alimentaria.
Estas intoxicaciones se caracterizan por su muy probable mbito epidmico y por constituir en ocasiones un problema de salud
pblica, cuando el alimento ha sido ingerido en bares o restaurantes. En este ltimo caso, aconsejamos que se notifique telefnicamente al establecimiento la sospecha, que se informe con celeridad al Instituto Municipal de Salud Pblica del ayuntamiento
correspondiente y que se haga un parte judicial.
La anamnesis es una herramienta clave para esclarecer el alimento responsable y le etiologa de la intoxicacin. El factor intervalo
entre la ingesta del alimento sospechoso y el inicio de los sntomas, puede ayudar a indicar el agente causal. La Tabla 1, que no
es exhaustiva, ofrece una primera aproximacin etiolgica en funcin del intervalo libre de sntomas.
Se recomienda ver los protocolos respectivos.
Tabla 1. INICIO DE LOS SNTOMAS TRAS LA INGESTA DEL ALIMENTO SOSPECHOSO Y SUS CAUSAS MS PROBABLES.
< 1 hora
Escombrotoxina (atn y otros
escmbridos). Ver escombrointoxicacin)
Ciguatoxina
1 6 horas
Setas con perodo de
incubacin corto (Tricholoma
pardinum, etc.).
Staphylococcus aureus
6 12 horas
Setas con perodo de
incubacin largo (Amanita
phalloides, etc.).
Clostridium perfringens
Saxitoxina
Tetrodotoxina
Glutamato monosdico (Sndrome del
Restaurante Chino)
Bacillus cereus
12 24 horas
Setas con perodo de
incubacin largo (Amanita
phalloides, etc.).
Yersinia
> 24 horas
Salmonella
Clostridium botulinum (Ver
Botulismo)
Listeria
Brucella
Entamoeba histolytica
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PRODUCTOS TXICOS
IRRADIACIN
1.- SINNIMOS. Radioactividad
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Diversos elementos radioactivos (yodo, etc.).
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Dependen de cada elemento, de la dosis, la distribucin y la susceptibilidad individual.
Los prdromos se caracterizan por nuseas, vmitos, diarreas, clico intestinal, salivacin, deshidratacin, fatiga, debilidad, apata,
fiebre e hipotensin, y aparecen entre 2 y 24 horas despus de la exposicin. Luego hay una fase de latencia de das o semanas
con mejora aparente. La tercera fase es de enfermedad manifiesta y cursa con pancitopenia y todas sus consecuencias asociadas. Adems puede haber manifestaciones del SNC en forma de torpor, sopor, postracin y letargia.
4.- TRATAMIENTO. Auto protegerse con guantes para iniciar la descontaminacin externa, mediante un lavado con agua y jabn
abundante; aislar la ropa contaminada en contenedores especiales.
La improbable ingesta justificara un lavado gstrico con idnticas precauciones
En caso de una contaminacin con yodo radioactivo, debe bloquear cuanto antes su posible incorporacin al tiroides, para lo que
dispone de una solucin alcohlica de yodo metlico (Yodos Wasserman), de la que se administrarn un mnimo de 40 gotas cada
4 horas durante 24 48 horas.
ISONIAZIDA
1.- SINNIMOS. INH
2.- NOMBRES COMERCIALES. Cemidn. La isoniazida forma parte tambin de preparados comerciales con dos o ms tuberculostticos, habitualmente la rifampicina, como pueden ser el Rifater, Rifinah, Rimactazid, Rimstar, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La ms frecuente, la ms precoz (a veces menos de una hora tras la ingesta), la ms caracterstica y en ocasiones la nica manifestacin, son las convulsiones. Son repetitivas y el paciente puede entrar en estatus. Pueden
durar hasta 5-6 horas. Algunos pacientes pueden entrar en coma, pero con mayor frecuencia este coma es por el propio estatus
epilptico. Puede haber rabdomilisis. Los vmitos son tambin frecuentes y como el paciente suele convulsionar, la broncoaspiracin es la norma.
Hay acidosis metablica (a veces con pH<7) secundaria a las convulsiones o al dficit de piridoxina que da lugar a lactacidemia.
7.- COMENTARIOS. Incluso los pacientes asintomticos han de permanecer en Urgencias 6 horas, por el riesgo de convulsiones.
PRODUCTOS TXICOS
ISOPROPLICO
1.- SINNIMOS. Isopropanol, Alcohol isoproplico
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El alcohol isoproplico se utiliza en la industria para la sntesis de acetona, como agente
extractor de resinas y como desengrasante. En el hogar, puede entrar a formar parte de lquidos para fricciones, lociones (after
shave), repelentes para perros y gatos, limpiadores de instrumentos pticos, limpiadores domsticos, limpiacristales, insecticidas,
etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La va habitual de intoxicacin es la ingesta, pero puede absorberse a travs de la piel y de
los pulmones (igual que el resto de alcoholes y glicoles).
Las manifestaciones iniciales suelen ser las nuseas y vmitos. La clnica posterior se parece a la del alcohol etlico, en el sentido
de que es un depresor inespecfico del SNC con vrtigo, disartria, cefalea, confusin y estupor con nistagmus. Sin embargo es
ms potente que el etanol, pudiendo inducir un coma profundo a menores concentraciones de lo que lo hace el etanol. Las pupilas suelen ser miticas.
Puede hacer hipotensin arterial y gastritis hemorrgica. Es caracterstica la ausencia de una acidosis metablica significativa y la
normalidad del anion-gap o vaco aninico, lo que constituye un importante dato en el diagnstico diferencial de la intoxicacin por
metanol o etilenglicol, con las que comparte sin embargo un aumento del osmol-gap o vaco osmolar.
Otro elemento caracterstico es la presencia de cetonemia y cetonuria, sin hiperglucemia, por la presencia de sus metabolitos: acetona y beta hydroxibutirato.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Las concentraciones txicas son superiores a 50 mg/dL y las potencialmente mortales por encima de 150 mg/dL.
La metabolizacin a acetona hace que el diagnstico pueda hacerse, indirectamente, por simple tira reactiva (una cetonemia/cetonuria negativa excluye, razonablemente, el diagnstico !!!). La acidosis metablica, por contra, es infrecuente.
5.- TRATAMIENTO. No administre ipeca por la posible rpida disminucin de la conciencia y el carbn activado es ineficaz, por lo
que la nica opcin de descontaminacin digestiva es la precoz aspiracin-lavado gstrico.
El tratamiento de soporte es habitualmente suficiente. Slo los pacientes en coma profundo, hipotensos o con concentraciones de
isoproplico superiores a 150 mg/dL (equivalentes a un osmol-gap mayor de 30 mOsm/) sern tributarios de hemodilisis, aunque
nadie ha demostrado que sea una terapia realmente eficaz. La naloxona y el flumazenilo son ineficaces.
6.- DOSIS TXICAS. Ingestas de tan slo 60 mL de una solucin al 70% de alcohol isoproplico produce niveles txicos.
Ms de 100 mL, podra ser mortal.
7.- COMENTARIOS. Un paciente de 37 aos fue encontrado en su celda de la prisin en coma y transferido al Hospital Clnic de
Barcelona. Segn se averigu posteriormente, utiliz el isopropanol como sustituto de las bebidas alcohlicas. Ingres en coma
Glasgow 6 e hipotenso. Se ingres en UCI, precisando intubacin y ventilacin mecnica. Ante un osmol-gap de 44 se decidi
practicar una hemodilisis, pero el estudio clnico-toxicolgico no apoya que dicha tcnica contribuyese significativamente a la
buena evolucin del paciente, que se recuper sin secuelas. Su cetonuria fue positiva y el anion gap se mantuvo siemptre en lmites fisiolgicos.
KATOVIT
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Clorhidrato de prolintano, 10 mg por gragea. El resto son vitaminas.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Este frmaco, que se comercializa como un anti-fatiga, y es utilizado por estudiantes y trabajadores para combatir el sueo y el cansancio. Frmaco-toxicolgicamente se comporta como un anfetamnico, ya que
qumicamente es como la dexanfetamina, pudiendo crear dependencia.
La sobredosificacin produce insomnio, cefalea, ansiedad, agitacin, sequedad de boca, taquicardia, palpitaciones, sensacin de
muerte inminente y otras manifestaciones simpticomimticas. En casos graves, la clnica es muy parecida a la de las anfetaminas
(ver anfetaminas). La coadministracin de inhibidores de la monoamino-oxidasa podra dar lugar a un sndrome serotonnico.
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PRODUCTOS TXICOS
KETAMINA
1.- SINNIMOS. K, Super-K, Especial-K, Ketalandia, Jet, Super cido, etc.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Ketolar
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La ketamina es un anestsico general, comercializado en Espaa y en muchos otros pases
en viales para usu IV o IM, conteniendo habitualmente 50 mg/mL de substancia activa (Figura 1). Tiene una notable potencia analgsica pero no es relajante muscular.
Su uso ilegal como droga de abuso es muy frecuente, y se est introduciendo con fuerza en Espaa. Produce una sensacin de
estar fuera del cuerpo, de estar en una especie de Disneylandia. Se utiliza por va iv, mi, sc o inhalada a dosis de 100-200 mg.
A dosis anestsicas puede producir un leve incremento de frecuencia cardaca y presin arterial, depresin respiratoria, sialorrea,
broncorrea, hipertona muscular y reacciones distnicas.
Como droga de abuso, puede producir en sobredosis ansiedad,
dolor torcico, palpitaciones, alucinaciones, convulsiones, polineuropata, aumento de presin intracraneal, vrtigos y parada
cardiorespiratoria. Es frecuente la taquicardia sinusal y algunos
pacientes pueden tener nistagmus y reacciones distnicas. Los
sntomas tienden a menguar espontneamente y en relativamente poco tiempo. No hay cambios analticos significativos.
Ya recuperado, el paciente podra presentar delirio, alucinaciones
y otros trastornos psiquitricos.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. La ketamina puede ser detectable en algunos laboratorios de Urgencias.
5.- TRATAMIENTO. No hay antdoto. Pueden usarse las benzodiazepinas para la agitacin-ansiedad-convulsiones, y biperideno
para las reacciones distnicas.
LAMOTRIGINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Labileno, Lamictal, Crisomet, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se trata de un nuevo antiepilptico, con el que todava hay poca experiencia toxicolgica. Al
bloquear la liberacin de neurotransmisores, provoca en caso de sobredosis una depresin del SNC en forma de estupor, somnolencia y coma. Al inhibir los canales del sodio, puede producir ensanchamiento del QRS. Se han descrito tambin hipopotasemias
y rabdomilisis.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La lamotrigina es cuantificable en algunos centros sanitarios. La concentracin teraputica est
alrededor de los 5-10 mg/L.
4.- TRATAMIENTO. Se aplicarn las medidas generales de descontaminacin digestiva y de soporte general. No hay antdoto. En
caso de ensanchamiento del QRS, ver la actitud en el protocolo de Antidepresivos Tricclicos.
5.- DOSIS TXICAS. Las dosis de mantenimiento diarias son de 200-400 mg. Las dosis txicas son superiores a los 2 gramos. En
caso de coingesta de valprico, aumenta su toxicidad al disminuir su metabolismo.
6.- COMENTARIOS. Se han descrito tambin pancreatitis en el curso de intoxicaciones agudas, y eosinofilia, exantemas cutneos
graves y hepatitis fulminante como reaccin adversa a dosis teraputicas.
PRODUCTOS TXICOS
LEJA
1.- SINNIMOS. Hipoclorito sdico, NaClO
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La leja es una solucin acuosa de hipoclorito sdico, con un pH alcalino (> 8). Segn el tipo
de leja, ms o menos concentrada, ms o menos alcalina y ms o menos oxidante, la capacidad lesional es variable.
Cuando se mezcla la leja con cidos orgnicos o inorgnicos, como el salfumn, o con amonaco, se liberan vapores de cloro o
de cloramina, que son muy irritantes para la va respiratoria.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No se realizan determinaciones analticas de leja. La cuantificacin del ion cloro en sangre o del
equilibrio cido-base no refleja, en ningn caso, el grado de exposicin.
5.- TRATAMIENTO.
A) INHALACION DE GAS: Ver el protocolo de cloro.
B) CONTACTO CUTANEO u OCULAR: Ver el protocolo de custicos.
C) INGESTA: Ver el protocolo de custicos. Contraindicaciones generales: ipeca, lavado gstrico, carbn activado y neutralizacin
con cidos.
6.- DOSIS TXICAS. Dependen mucho de la forma de exposicin y de la concentracin de leja y del tiempo de contacto.
7.- COMENTARIOS. Considere siempre que es una intoxicacin potencialmente grave.
LEVETIRACETAM
1.- NOMBRES COMERCIALES. Keppra
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El levetiracetam, un anlogo del piracetam, es un nuevo antiepilptico, con el que se tiene muy
poca experiencia toxicolgica. En caso de sobredosis se han descrito vmitos, somnolencia, coma y depresin respiratoria.
5.- DOSIS TXICAS. Las dosis txicas estn por encima de los 6 gramos. Para llegar al coma haran falta ms de 30 g.
LEVODOPA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Sinemet (contiene tambin carbidopa), Madopar (contiene tambin benserazida)
2.- SINNIMOS. L-dopa
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La levodopa es un precursor inmediato de la dopamina. Para atravesar la barrera hematoenceflica, requiere un sistema transportador que es saturable, lo que confiere un cierto grado de seguridad al SNC en caso de
sobredosis, considerndose por todo ello un frmaco de baja toxicidad. Adems, su semivida de eliminacin es corta.
Las principales manifestaciones en caso de intoxicacin son neurolgicas en forma de confusin, agitacin, insomnio, inquietud e
hiperactividad motora. Tambin se han descrito las nuseas, vmitos, taquicardia, inquietud, hipotensin ortosttica o hipertensin
arterial.
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PRODUCTOS TXICOS
7.- COMENTARIOS. Una paciente atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona tras ingerir 50 comp de
Sinemet plus, permaneci asintomtica.
Hay preparaciones retard, por lo que debera prolongarse la observacin un mnimo de 6 horas an en el enfermo asintomtico.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental por estar el detergente depositado en un envase de bebida, o el contacto accidental con los ojos.
Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin
bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No hay sntomas sistmicos a menos que las diarreas y las prdidas electrolticas
sean profusas.
La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumona o un edema pulmonar no cardigeno, con grave
insuficiencia respiratoria. Prestar pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la
deglucin, o con sntomas a este nivel.
El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Este tipo de producto no es susceptible de analtica toxicolgica. Slo en los pacientes sintomticos, solicite ionograma y hematocrito.
7.- OBSERVACIONES. La gran variedad de productos comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica
para conocer la composicin y la conducta a seguir.
LIMPIA-CAL
1.- SINNIMOS. Limpiadores anticalcreos, anticalcreos
2.- NOMBRES COMERCIALES. Viakal y Viakal plus, Asevi antical desincrustante, Calgn magical, Lime scale remover, etc.
No confundir este tipo de producto con los anticalcreos para el lavado de la ropa
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Contienen cidos orgnicos o inorgnicos (0-15%), tensioactivos no-inicos o anfteros (15%), glicoles, perfumes, etc. Su pH es de 1-3, y se comportan como custicos.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En general, los pacientes que han ingerido un producto custico suelen aquejar odinofagia,
disfagia, retroesternalgia y epigastralgia, y han presentado nuseas y vmitos. Con los anti-cal, las diarreas son tambin frecuentes.
Los anti-cal pueden provocar severas quelaciones de calcio y magnesio, por lo que debern monitorizarse estos iones y el ECG.
Hay tambin un riesgo potencial de hepato y nefrotoxicidad, si la ingesta ha sido masiva.
Ver protocolo de custicos.
PRODUCTOS TXICOS
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Este tipo de producto no es tributario de analtica toxicolgica, pero su capacidad quelante del
calcio y del magnesio hace que deban monitorizarse estos iones.
LIMPIA-ZAPATOS
1.- SINNIMOS. Abrillantadores de zapatos, Limpia-calzados
2.- NOMBRES COMERCIALES. Se presentan en forma de pasta (en latas), en tubo o como lquido autobrillante, bajo los nombres
de Amway limpiador de piel y vinilo, Kanfort, Kiwi, Nugget, Tana, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Pueden contener ceras, disolventes parafnicos o minerales, polmeros acrlicos, cidos grasos, silicona y pigmentos. No confundir con los tintes para el calzado, que pudiendo contener anilina, resultaran muy txicos (ver
tintes para el calzado).
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Son productos muy poco txicos por ingesta.
As, un sorbo o cucharada debe considerarse prcticamente una dosis atxica, porque no se absorbe. Los pacientes quizs aquejen nuseas, vmitos, diarreas y pirosis. Cantidades mayores a 1 mL/Kg pueden producir depresin del SNC y hepatotoxicidad.
La broncoaspiracin provoca tos intensa, broncoespasmo y una neumonitis lipoidea que puede llevar a un distrs respiratorio. Hay
enfermos clnicamente graves con poca radiologa, y viceversa. La radiologa puede tardar hasta 12 horas en hacerse patolgica.
Si el paciente est ciantico y no presenta signos de insuficiencia respiratoria, probablemente tenga una metahemoglobinemia (ver
metahemoglobinizantes).
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Procede slo cuando se sospecha la presencia de una cianosis por metahemoglobinizantes (ver
tintes para el calzado), procede realizar una determinacin de metahemoglobina.
6.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, la atencin prioritaria debe hacerse hacia las posibles repercusiones sobre el aparato respiratorio. Si las hubiese, el tratamiento es sintomtico.
En caso de ingesta, la ipeca est contraindicada. Slo ingestas superiores a 1 mL/Kg y recientes (menos de 2 horas), son tributarias de la colocacin de una sonda nasogstrica y de aspiracin simple, sin lavado, seguidas de una nica dosis de 25 g de carbn
activado. Si el paciente no estuviese consciente, debiera intubarse previamente. Adems, el paciente puede recibir anticidos (IBP)
en caso de pirosis, etc.
Si ha habido contaminacin cutnea, sacar toda la ropa y lavado de la piel con agua y jabn.
En ningn caso est justificada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin renal o artificial. Ver metahemoglobinizantes, si se
sospecha este tipo de txico.
LIMPIACRISTALES
1.- NOMBRES COMERCIALES. Armor, Window cleaner, etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Los antiguos limpiacristales llevaban cantidades relativamente importantes de etanol, isopropanol, metanol y etilenglicol, pero en las formulaciones ms recientes las concentraciones de estos productos txicos son bajas (<
30%).
Pueden contener tensioactivos, amonaco y quelantes del calcio. Los pH pueden variar de 3-10,5. Generalmente no son custicos, pero dada la diversidad de marcas, aconsejamos se contacte con el Centro de Informacin Toxicolgica para determinar la
composicin del producto.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Nuseas, vmitos, faringitis, embriaguez y sopor, son los efectos clnicos observados con
mayor frecuencia en caso de ingesta. Los limpiacristales no son casticos (salvo los que, excepcionalmente, llevan una importante concentracin de amonaco).
Slo una ingesta deliberada y masiva puede llegar a producir un estado de coma, acidosis metablica, hipocalcemia o insuficiencia renal.
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PRODUCTOS TXICOS
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Slo en una ingesta deliberada y masiva (ms de 300 mL), que puede llegar a producir un estado de coma y acidosis metablica, tiene inters la cuantificacin del etanol, metanol, etilenglicol, etc.
5.- TRATAMIENTO. La ingesta accidental y reciente de una pequea cantidad de limpiacristales, slo requiere la dilucin con agua,
agua albuminosa o leche (125-250 mL). Esperar 2-3 horas por si aparecen nuseas, vmitos o estupor. Posterior alta.
La ingesta masiva o deliberada requiere un vaciado gstrico por aspiracin simple (no ipeca, no lavado). El carbn activado es ineficaz. Esperar 6-8 horas por si aparece cetonuria, acidosis metablica, depresin de la conciencia, etc., que requeriran un
tratamiento especfico segn el agente responsable.
Si ha habido manifestaciones digestivas, iniciar una proteccin esfago-gstrica con IBP.
6.- OBSERVACIONES. La gran variedad de productos comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica
para conocer la composicin y la conducta a seguir.
LIMPIAMETALES
1.- NOMBRES COMERCIALES. Se detallan a continuacin diversos tipos de limpiametales segn su composicin, con algunos
nombres comerciales.
1.1.- Los de base acuosa: Amway limpiador de cromo y cristal, Metal cleaner, Netol limpiametales, etc.
1.2.- Los limpia plata por friccin: Goddards silver pad o polish o polish cloth, Lustre last, etc.
1.3.- Los limpiaplata por inmersin: Goddards silver dip, etc.
1.4.- Los limpiametales en base solvente: Goddards bras & copper polish, Netol profesional, etc.
1.5.- Limpiametales para acero inoxidable en base solvente.
1.6.- Limpiametales para acero inoxidable en base cida: Stainless steel cleaner, etc.
1.7.- Limpiametales para acero inoxidable en base alcohlica: Goddardss jewellery cleaning liquid, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El grupo 1(segn los principios activos txicos) es ligeramente irritante para el tubo digestivo,
en caso de ingesta.
Los grupos 2 y 7 tambin, pero si la ingesta es importante pueden producir un estado de embriaguez, acidosis metablica, hipoglicemia e insuficiencia renal.
El grupo 3 es custico y puede provocar, adems, hipocalcemia y hepatotoxicidad.
Los grupos 4 y 5 son irritantes gastrointestinales, y si la ingesta es importante puede aparecer hepatotoxicidad y alteraciones neurolgicas.
El grupo 6 es irritante gastrointestinal y puede producir, adems, hipocalcemia.
Todos pueden hacer graves neumonas en caso de broncoaspiracin.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede la analtica toxicolgica, pero solicite calcemia, glicemia y equilibrio cido-base en los
casos sealados.
5.- TRATAMIENTO. Los grupos no custicos se tratarn inicialmente con enjuagues bucales, por si hubieses restos del producto.
Diluya el contenido gstrico con agua albuminosa, leche o agua fra (125-250 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde
la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito.
La ipecacuana est contraindicada. El lavado gstrico est contraindicado. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados, excepto el carbn en los del grupo 2, 4, 5 y 7.
Slo si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire sin lavado.
Incluso en el paciente asintomtico, djelo 2-3 horas en observacin. En el paciente sintomtico, djelo 4-6 horas en observacin,
PRODUCTOS TXICOS
con dieta famis. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control analtico hidroelectroltico, reponiendo las prdidas.
Si el paciente siguiese con epigastralgia, puede suministrar anticidos (IBP) de forma ambulatoria, durante 72 horas.
El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al
oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado).
No hay antdoto.
En los del grupo 3, seguir el protocolo de custicos, vigilando adems la evolucin de la calcemia y la posible hepatotoxicidad.
6.- OBSERVACIONES.
La gran variedad de productos comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica para conocer la composicin y la conducta a seguir.
LIMPIA-TODO
1.- SINNIMOS. Multiusos, Limpia-hogar general, Limpiador de uso general, Limpiador general, etc.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Glassex, Don limpio limn, Don limpio frescor azul, Tenn limpiador, Limpiador neutro AS
Schlicker, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Son productos multiuso que sirven para limpiar suelos, ventanas, puertas, muebles de cocina, etc. En su composicin general hay tensioactivos aninicos (0-5%), tansioactivos no inicos (0-10%), sales de amonio
cuaternario (0-5%), jabn (0-2%), perfumes, etc. Su pH est entre 6-10, y no tienen carcter custico. En su formulacin pueden
entrar quelantes del calcio y del magnesio, y alcohol isoproplico.
Algunos de estos limpia-todo puede llevar hasta un 15% de glicoles. Por tanto, si una persona se bebiese ms de 300 mL de
uno de estos productos, podra presentar una intoxicacin por glicoles (ver idem).
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar el limpiador-general depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos.
Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin
bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. Los limpiadores concentrados pueden provocar importantes vmitos y, sobre
todo, diarreas, con prdidas hidroelectrolticas.
Algunos limpiadores pueden contener secuestrantes inicos, que podran provocar hipocalcemia e hipomagnesemia. Algunos limpiadores llevan perboratos que podran absorberse y dar lugar a la aparicin, diferida, de eritema y dermatitis. Algunos limpiadores
llevan glicoles, y slo en caso de ingestas voluntarias y masivas, podra aparecer una acidosis metablica y una insuficiencia renal
caracterstica de este grupo.
La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumona o un edema pulmonar no cardigeno, con grave
insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la
deglucin, o con sntomas a este nivel.
El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede ninguna analtica toxicolgica. En los enfermos sintomticos practique una glicemia,
ionograma, calcio inico, magnesio y equilibrio cido-base.
6.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, enjuagues bucales por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con un
vaso de agua albuminosa, leche o agua fra (125-250 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use
tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca est contraindicada. El lavado gstrico est contraindicado. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Slo si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg),
coloque una SNG y aspire sin lavado.
Incluso en el paciente asintomtico, mantenga unas 2 horas en observacin. En el paciente sintomtico, prolongue la observacin,
con dieta famis. Aada protectores gstricos. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control analtico hidroelectroltico, reponiendo las prdidas. Si el paciente
siguiese con epigastralgia, puede suministrar anticidos (IBP) de forma ambulatoria, durante 48 horas.
El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al
oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado).
No hay antdoto.
7.- OBSERVACIONES. La gran variedad de productos comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica
para conocer la composicin y la conducta a seguir.
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PRODUCTOS TXICOS
LIMPIADORES PARA WC
1.- SINNIMOS. Limpiadores para sanitarios
2- NOMBRES COMERCIALES.
Grupo I) Pat matic accin leja, etc.
Grupo II) Ajax bao, Conejo wc, Domestos, Don limpio gel con leja, Estrella, Estrella gel limpiador, Estrella pino, Sanigel,
Tenn gel, etc.
Grupo III) Ajax cloro activo, Darn, Harpic waterlimp, Vim clorex, etc.
Grupo IV) Conejo wc block frecor marino o natural, Conejo wc cistena, Harpic 2000, Harpic acutico, Harpic limpiamatic,
Orion wc agua azul, Pato bloc accin germicida, Pato bloc azul freco, Pato bloc frescor floral, Pato bloc limn fresco, Pato
bloc verde pino, Pato matic agua azul, Pato matic agua verde, etc.
Grupo V) Harpic frecos azul, Harpic frecor pino, Pato wc azul freco, Pato wc frecor floral, Pato wc verde pino, Tenn bao,
etc.
Grupo VI) Harpic ultra, New perfumed bathroom cleaner, WC activ, Pons desincrustante, etc.
Grupo VII) First mate, Respi gel wc, Pons detergente vitricida, etc.
Grupo VIII) Soneto limpiador en polvo, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los productos del grupo I, III, IV, VII y VIII, deben considerarse slo irritantes, y las manifestaciones clnicas y tratamiento es superponible a lo descrito para los detergentes para lavado de la ropa a mano.
En cambio, los de los grupos II, V, VI son potencialmente custicos, y debe acudirse a este grupo de protocolos.
PRODUCTOS TXICOS
LITIO
1.- SINNIMOS. Carbonato de litio
2.- NOMBRES COMERCIALES. Plenur
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Deben distinguirse tres situaciones diferentes:
3.1.- Intxicacin aguda
3.1.1 Paciente que no estaba en tratamiento con sales de litio.
El debut pueden ser las nuseas, vmitos y diarreas. Como el paso del litio a travs de membranas es muy lento, los signos y sntomas neurolgicos, que son los caractersticos de esta intoxicacin, pueden tardar varias horas (incluso ms de 24 horas) en
aparecer: se inician con un temblor fino de las manos, hipertona (rueda dentada), hiperreflexia, clonus, fasciculaciones, mioclonias,
ataxia, disartria, temblor grosero de predominio intencional, movimientos coreoatetsicos y nistagmus, que pueden progresar a
manifestaciones graves como alteraciones mentales (confusin, agitacin), letargia, coma y convulsiones. La bradicardia es frecuente y se han descrito trastornos de repolarizacin en el ECG.
Se consideran excepcionales, pero posibles, la presencia de hipotensin arterial, shock, arritmias cardacas e insuficiencia renal
aguda.
La intoxicacin aguda puede dejar secuelas neurolgicas durante meses (temblor, ataxia, incoordinacin).
3.1.2 Paciente que ya estaba en tratamiento con sales de litio.
Tambin debutar con manifestaciones digestivas, pero los sntomas neurolgicos, similares a los descritos en el apartado anterior,
aparecern ms precozmente y sern ms graves (a igualdad de dosis ingerida). La intoxicacin aguda puede dejar secuelas neurolgicas durante meses (temblor, ataxia, incoordinacin).
3.2.- Intxicacin crnica
Es ms frecuente que la intoxicacin aguda y ms prevalente en mujeres. La situacin ms habitual es la de un paciente con un
trastorno bipolar de larga evolucin, ms o menos bien controlado, al que recientemente (das o semanas previas) se le ha aumentado la dosis de litio, o sin modificar la dosis de litio se le han asociado psicofrmacos (antidepresivos, hipnosedantes,
antiepilpticos, neurolpticos) u otros frmacos (AINEs, diurticos, antagonistas del calcio), o ha presentado una enfermedad intercurrente que lo ha deshidratado o depleccionado de sodio (sndrome febril, gripe, gastroenteritis, neumona, infeccin urinaria), o
ha desarrollado por el motivo que sea una insuficiencia renal. En definitiva, cualquiera de estos factores ha modificado la farmacocintica del litio, favoreciendo su acmulo intracelular.
En estos casos, los pacientes son remitidos a Urgencias por los trastornos neurolgicos que afectan sobre todo a su estado mental, de conciencia o de coordinacin, con cadas frecuentes, y con presencia de los signos y sntomas que se han citado en el
apartado anterior. Las diarreas son tambin frecuentes como sntoma de esta intoxicacin crnica. Es la situacin ms grave de las
3 opciones. Adems, en algunas ocasiones, los signos de la intoxicacin
(agitacin, desorientacin) se confundan con los de la causa desencadenante o se atribuyan a un empeoramiento del trastorno bipolar o a otra
enfermedad intercurrente, con lo que se retrasa el diagnstico y a veces se
incrementa todava ms la pauta de litio, lo que empeora el pronstico y el
riesgo de secuelas.
La intoxicacin crnica puede dejar secuelas neurolgicas (Figura 1) durante meses (temblor, ataxia, incoordinacin).
3.3.- Valoracion clnica de la gravedad
En los casos de intoxicacin aguda, la irregular absorcin de litio y su lenta
distribucin e incorporacin tisular, hacen que la situacin neurolgica pueda
empezar a deteriorarse a las 12 horas de la ingesta. Por tanto, en el enfermo
FIGURA 1.- ESCRITURA NOTABLEMENTE PERTURBADA EN UNA
que ingresa asintomtico, la correcta valoracin clnica y pronstica nunca
MUJER DE 60 AOS CON UNA INTOXICACIN CRNICA GRAVE
POR LITIO. EL TRASTORNO MEJOR EN 2-3 MESES.
puede ser precoz y obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir, por lo menos, este perodo de 12 horas.
Desde el punto de vista clnico, la gravedad de la intoxiTabla 1. CORRELACIN ENTRE LOS SIGNOS DEL PACIENTE INTOXICADO
cacin se clasifica en cuatro estados relacionados con
POR LITIO Y SU GRAVEDAD.
los signos y sntomas neurolgicos (Tabla 1).
Signos y Sntomas Neurolgicos
Gravedad
Pero muchos enfermos comparten manifestaciones de
Ausentes
Ausente (siempre y cuando hayan pasado 12
horas desde la ingesta)
dos grados (en este caso, clasifquese por el grado ms
Temblores, Rueda dentada,
Intoxicacin leve-moderada
elevado).
Hipertona, Hiperreflexia
La edad avanzada, las enfermedades cardacas o neuAtaxia cerebelosa, Mioclonias,
Intoxicacin grave
rolgicas subyacentes y la insuficiencia renal, empeoran
Coreoatetosis, Desorientacin
el estado aparente. Las nuseas, vmitos y diarreas
Estupor, Obnubilacin, Coma,
Intoxicacin muy grave
Convulsiones
pueden ser los sntomas ms precoces, pero tambin
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PRODUCTOS TXICOS
los menos graves. La diarrea puede ser tanto un desencadenante como una manifestacin de la intoxicacin.
La recuperacin de estos enfermos es lenta, de modo que el paciente suele continuar varios das con afectacin neurolgica, an
cuando la litemia ya sea estrictamente normal. En algunos de estos pacientes (en particular, los ms graves), hay riesgo de secuelas neurolgicas (ataxia cerebelosa, desorientacin, prdida de memoria, incoordinacin, coreoatetosis, disartria,
extrapiramidalismo, etc.), aunque la experiencia en el HCP es que estos pacientes se van recuperando, en general, en un perodo
de 2 3 semanas.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. En los casos de intoxicacin aguda, la irregular absorcin de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular, hacen que la litemia slo refleje adecuadamente el grado de impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12
horas desde la ingesta. Realizada antes de las 6 horas puede salir una litemia falsamente baja porque an se est absorbiendo, y
entre las 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an se est distribuyendo. Por ello, si el paciente est asintomtico, recomendamos que espere a las 12 horas de la ingesta para hacer la litemia si realmente quiere que sta refleje la situacin real del
paciente.
En los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar la descontaminacin digestiva, la absorcin puede continuar durante 24
horas, es decir, los niveles pueden ser ms altos al da siguiente que el anterior. Una vez alcanzado el equilibrio farmacocintica, la
semivida de eliminacin es larga, de hasta 24 horas, de modo que no espere descensos rpidos de estas litemias, especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas, pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal.
En las intoxicaciones crnicas, la litemia es valorable desde el primer momento.
Desde el punto de vista analtico se considerar la gravedad de la intoxicacin de acuerdo con las concentraciones de litio que se
muestran en la Tabla 2.
Pero son frecuentes las discordancias entre la gravedad clnica (ver antes) y la gravedad analtica, tanto en uno como en otro sentido, es decir que un intoxicado agudo casi asintomtico puede tener una litemia muy alta (> 4 mEq/L), y un intoxicado crnico en
grave estado clnico tiene a veces una litemia casi en los lmites de la normalidad (< 2 mEq/L).
Para una misma concentracin de litio, el intoxicado crnico suele estar clnicamente ms grave que el agudo, y Tabla 2. CORRELACIN ENTRE LA LITEMIA DEL PACIENTE INTOXICADO
entre los agudos, el que ya estaba tomando litio suele
Y SU GRAVEDAD.
estar ms grave que el que no reciba este tratamiento.
Litemia (mEq/L)
Gravedad
5.- TRATAMIENTO.
0,8 a 1,2
1,3 a 2,5
Concentracin teraputica
Intoxicacin leve-moderada
5.1.- intxicacin aguda.
2,5
a
4
Intoxicacin moderada-grave
Tras la ingesta de una dosis txica se proceder a la des>
4
Intoxicacin grave-muy grave
contaminacin digestiva (ver algoritmo), aunque hayan
transcurrido incluso 12-24 horas desde la ingesta, ya
que la absorcin del litio es lenta e irregular. El carbn activado es ineficaz y no debe administrarse. Se recurrir a la ipecacuana si
hace menos de 2 horas de la ingesta, al lavado gstrico si hace 2-6 horas de la ingesta y al lavado intestinal con polietilenglicol si
hace 6-24 horas de la ingesta.
5.2.- intxicacin aguda o cronica.
Las intoxicaciones o sobredosificaciones con manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves atribuibles al litio, con funcin
renal conservada y sin insuficiencia cardaca descompensada, han de recibir siempre, sea cual sea el resultado de la litemia, una
moderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horas de duracin, mediante el aporte de suero salino (unos 2.000 ml/da) y suero
glucosado (unos 1.000 ml/da) + ClK que le corresponda. Vigilar la respuesta cardiorespiratoria, renal y del ionograma a este aporte de fluidos. No aada diurticos (tipo furosemida, ni cido etacrnico ni tiazidas), porque frenaran la excrecin urinaria de litio. Slo
si la respuesta urinaria no es buena y la hipovolemia est descartada, podra aadir Manitol 500 mL al 10%, o administrar acetazolamida, o iniciar una infusin de 2 mcg/Kg/min de dopamina, porque con ello aumenta el aclaramiento renal de litio.
La sintomatologa extrapiramidal suele ser muy llamativa. Por tanto el paciente puede recibir un tratamiento con biperideno parenteral (5 mg en 100 mL de glucosado 5%, iv, cada 6 horas, si precisa).
En paciente con antecedentes de cardiopata o en los que se hayan detectado alteraciones electrocardiogrficas, mantener monitorizacin ECG continua.
5.3.- indicaciones de la hemodilisis.
En los casos muy graves desde el punto de vista clnico (coma) y con fracaso renal, la indicacin no admite duda. En cualquier otra
situacin, deber hacer una valoracin conjunta de la clnica, de la litemia (valorada sta al menos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcin renal. En concreto se propone la presencia de cualquiera de los criterios que se observan en la Tabla 3 para
indicar la hemodilisis, en la que se combinan criterios clnicos y analticos.
En caso de discrepancia clnico-analtica, el grado de gravedad clnica marcar indiscutiblemente la indicacin de HD.
Debido a la lenta redistribucin del frmaco, la HD debe prolongarse ms que una sesin convencional (Tabla 4).
Durante la HD, el paciente continuar con su pauta de diuresis salina. Se suspender la HD si pasadas un mnimo de 4 horas de
HD se comprueba que la litemia es < 0,2 mEq/L. A las 6 horas de finalizada la HD, es preciso repetir la litemia, y si ha ascendido
ms de 1 mEq/L respecto al nivel que tena inmediatamente antes de acabar la tcnica, se recomienda una nueva sesin de al
PRODUCTOS TXICOS
Tabla 3. CRITERIOS CLNICO-ANALTICOS CONJUNTOS PARA INDICAR UNA HEMODILISIS A UN INTOXICADO POR LITIO.
Manifestaciones Clnicas
Litemia
Manifestaciones clnicas moderadas (mioclonias, ataxia) o graves (estupor, obnubilacin) con marcada
insuficiencia renal (pre-existente o actual)21
> 2 mEq/L
7.- ERRORES QUE DEBERAN SER EVITADOS. Se valora la litemia demasiado precozmente tras una ingesta aguda (idealmente debe valorarse a partir de las 12 horas).
En caso de intoxicacin aguda, no se mantiene una observacin mnima de 12 horas an en el paciente asintomtico.
En los casos muy graves, no se indica la HD con la necesaria precocidad. Esta intoxicacin puede dejar secuelas neurolgicas.
Cuando se indica una HD se hace de una duracin convencional (4 horas), cuando la mayora de los pacientes necesitan una primera dilisis de 6-8 horas.
Se cree que una HD es suficiente, cuando algunos pacientes graves van a necesitar otra al cabo de 6-8 horas.
Se confa mucho en la hemodilisis, olvidando que el rin es una importante puerta de salida del litio. Los diurticos no estn indicados, pero sera ideal conseguir diuresis > 100 mL/hora.
Se coloca la sangre en un tubo con heparina de litio, para realizar la litemia, lo que falsea el resultado.
20 Se supone que esta gravedad est directamente relacionada con el litio, y que no es secundaria a otros txicos que ha ingerido el paciente ni a otras complicaciones (neumona aspirativa con distress respiratorio e hipoxemia refractaria, etc.).
21 Es deficil definir qu es una marcada insuficiencia renal. Piense que el litio no se metaboliza, que su nica va de excrecin fisiolgica es la renal, y que si sta est deteriorada, la semivida de eliminacin es muy larga (ms de 48 horas) y la penetracin intracelular de litio se intensifica. Podra considerar que una creatinina > 3 mg/dL corresponde a
una marcada insuficiencia renal o, mejor an, podra calcular el volumen de orina excretado en 4 horas, hacer una determinacin de litio simultnea en sangre y orina y calcular
el aclaramiento de litio con esta frmula: mL de orina/minuto multiplicado por la concentracin urinaria de litio y dividido todo ello por la concentracin sangunea. Si el clearance es inferior a 8 mL/min, estara indicada la HD.
Tambin se podra indicar la HD por el clculo de la semivida del litio srico, pero ello requiere 3 determinaciones de litio con un mnimo de 4 horas entre cada una de ellas y su
clculo es complejo, por lo que no nos parece prctico, pero si la calcula, una semivida > 36-48 horas sera tambin motivo de HD.
22 Se supone que este deterioro neurolgico est directamente relacionada con el litio, y que no es secundaria a otros txicos que ha ingerido el paciente ni a otras complicaciones (neumona aspirativa con distress respiratorio e hipoxemia refractaria, etc.).
La dosis txica para un enfermo que no estaba bajo tratamiento con sales de litio, se inicia a partir de los 100 mg/Kg (18 pastillas de PLENUR para un individuo de 70 Kg). Pero
lo ms frecuente es que el paciente se encuentra ya bajo esta teraputica, en cuyo caso la dosis txica es menor, a partir de 50 mg/Kg (9 pastillas de PLENUR para un individuo de 70 Kg).
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PRODUCTOS TXICOS
LSD
1.- SINNIMOS. Trip, Tripy, Micropunto, etc., pero existe un gran confusionismo terminolgico con todas estas substancias recreativas, de modo que un mismo nombre popular puede hacer referencia a principios activos diferentes.
Se ofrece al consumidor, sobre todo, en forma de sellos, como los que se muestran en la Figura 1.
MEDUSAS
1.- SINNIMOS. Las medusas pertenecen, como los sifonforos, al grupo de los cnidarios, pero en la prctica diaria se habla de
medusas para referirse a este conjunto de animales marinos.
2.- ESPECIES INCLUIDAS. Chrysaora hysoscella (Figura 1), Pelagia noctiluca (Figura 2), Rhizostoma pulmo (Figura 3), Cotylorhiza
tuberculata (Figura 4), Physalia physalis (Figura 5), etc.
FIGURA 1.- CHRYSAORA HYSOSCELLA. IMAGEN CORTESA DEL DR. JOSEP M GILI
PRODUCTOS TXICOS
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El contacto con los tentculos de las medusas causa lesiones a nivel cutneo, pudiendo
excepcionalmente inducir sntomas sistmicos. Las reacciones locales pueden ser lineales, multilineales o serpiginosas, con erupciones cutneas persistentes (das o meses), con eritema, edema, petequias, reacciones urticariformes, incluso urticaria papular,
vesculas y purito local con dolor intenso. En la especie conocida como carabela portuguesa, las lesiones cutneas pueden evolucionar hacia formaciones queloides.
La primera sensacin en el momento de la picada es muy similar al dolor causado por la
quemadura de un cigarrillo. En una segunda fase, las erupciones pueden ser recurrentes (semanas o incluso meses) y causar una sintomatologa sistmica con calambres,
nuseas o vmitos. La evolucin normal y espontnea es hacia la remisin en pocos das
de las afectaciones cutneas, aunque en algunas personas el dolor persiste durante
semanas (Figura 6). Las primeras reacciones al veneno son ms txicas que alrgicas,
ya que el dolor ocurre inmediatamente despus de la incidencia. Cuanto ms rpido
pasa el veneno a la sangre, ms rpida es la aparicin de los sntomas sistmicos. Las
reacciones tardas son de tipo inmunolgico. Tambin se conocen algunos casos de
reacciones anafilcticas que pueden generar sntomas graves que requieren hospitaliza- FIGURA 6.- LESIONES CUTNEAS PERSISTENTES
EN EL ANTEBRAZO IZQUIERDO, A LAS 3 SEMANAS
cin. La respuesta anafilctica es ms probable en caso de repetirse el accidente y es DEL CONTACTO CON UNA MEDUSA NO IDENTIFICADA EN EL MEDITERRNEO (ISLAS BALEARES).
ms intensa cuanto ms prxima ha sido la primera picada (en el mismo verano).
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PRODUCTOS TXICOS
Con las medidas comentadas y aplicadas con prontitud (dentro de la primera hora), se pueden solucionar en la misma playa ms
del 90 % de los casos. Si las molestias continan y, especialmente, si se acompaan de temblores, nuseas, mareos o dolor intenso, proseguir con antihistamnicos sistmicos, aconsejados tambin en las erupciones cutneas persistentes. El dolor se controla
con antiinflamatorios no esteroideos. Si lo que se aprecia es una urticaria papular, es aconsejable aplicar corticosteroides sistmicos. El diazepam puede ser til como relajante muscular y para rebajar la ansiedad que con frecuencia acompaa a estas
picaduras. Si los calambres y los dolores persisten, se aconseja una valoracin hospitalaria por un posible componente neuroptico. Revisar la inmunidad antitetnica. Las heridas pueden sobreinfectarse y ser tributarias de tratamiento antibitico. La
inmovilizacin de estos pacientes ayuda a desacelerar la absorcin del veneno hacia el sistema sanguneo.
Todo tipo de barrera natural para evitar el contacto de la piel con la medusa ser una de las mejores medidas de prevencin. As,
las cremas solares, la vellosidad y la superficie cubierta por el baador, son medidas preventivas excelentes.
MEPROBAMATO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Dapaz, Oasil relax, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El meprobamato es fundamentalmente es un depresor del SNC, dando origen en caso de
sobredosis a somnolencia, estupor e incluso coma hipotnico e hiperreflctico, con hipotermia y midriasis. El coma puede llegar a
ser muy profundo y, a veces, retardado en su inicio y prolongado en su duracin por la formacin de conglomerados intragstricos.
La depresin cardiovascular es frecuente, y ello se traduce en hipotensin o shock, sobre todo por vasoplejia, pero podra haber
tambin un componente cardiognico.
5.- DOSIS TXICAS. En el adulto, las dosis potencialmente mortales son superiores a 12 g.
6.- COMENTARIOS.
El riesgo de absorcin retardada obliga a mantener la observacin, incluso en el enfermo asintomtico, un mnimo de 6 horas.
MERCURIO
1.- PRINCIPIOSACTIVOS TXICOS. El mercurio (Hg) es un producto potencialmente muy txico, pero podra ser atxico en funcin del tipo de mercurio y de la va de exposicin. Se distinguen 3 formas de mercurio:
A) Mercurio metlico o mercurio elemental (tpico de termmetros y barmetros).
B) Sales orgnicas de Hg, clsicamente presentes en algunos antispticos: Mercurocromo, Mercromina, Mertiolate, Etil mercurio,
Metil mercurio, Fenil mercurio y Timerosal
C) Sales inorgnicas de Hg, de uso ms industrial: Cloruro mercrico o mercurioso, Sublimado corrosivo, Bicloruro de Hg,
Percloruro de Hg, Cianuro de Hg, Yoduro de Hg, Nitrato de Hg, Sulfuro de Hg, Acetato de Hg, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Este protocolo hace referencia slo a exposiciones agudas. Lo que vaya a ocurrir con una
exposicin al mercurio va a depender, fundamentalmente, del tipo de mercurio y de la va de entrada.
A) Mercurio metlico o Mercurio elemental
La consulta ms frecuente a Urgencias es por la ingesta de mercurio metlico procedente, por ejemplo, de la rotura bucal de un
termmetro. Algunos pacientes tambin ingieren mercurio metlico con nimo suicida. Estas ingestas de mercurio son claramente
demostrables en una radiografa simple de abdomen (Figura 1).
Esta forma metlica de mercurio es prcticamente inabsorbible por va digestiva, a menos que existan en la misma procesos inflamatorios (ulcus, ileitis, fstulas, etc.) o que la ingesta sea masiva y, por tanto, en general no va a provocar ningn sntoma ni
proceder ningn tratamiento (salvo ingestas masivas).
Pero la inhalacin de vapores de mercurio por va respiratoria (slo posible como accidente laboral o calentando al fuego mercurio
PRODUCTOS TXICOS
en el hogar) s produce signos de irritacin respiratoria, a veces muy graves (pneumonitis, bronquiolitis necrotizante, edema agudo de pulmn) y absorcin sistmica de
mercurio con sensacin de mal estado general, debilidad, escalofros, trastornos digestivos, afectacin neurolgica y renal.
El mercurio metlico puede haber sido tambin administrado por va iv en consumidores
de drogas por va intravenosa o realizando tentativas de suicidio. Ello produce una embolizacin pulmonar (Figura 2) habitualmente muy bien tolerada pero, a largo plazo, pueden
desarrollarse una fibrosis pulmonar y una intoxicacin por mercurio, por lo que los enfermos han de ser seguidos ambulatoriamente.
El mercurio metlico administrado por va intramuscular o subcutnea produce necrosis
muscular muy severa y complicaciones sistmicas potencialmente muy graves (Figura 3).
B) Sales orgnicas de mercurio
En general son menos txicas que las inorgnicas en exposiciones agudas. Destacan
en este apartado los antispticos a base de mercurio (Mercromina, Merthiolate, etc.). A
pequeas dosis (las dosis habitualmente ingeridas, sobre todo por los nios), son poco
txicos. Ingestas superiores a los 20 mL pueden producir trastornos digestivos y posibilidad de absorcin sistmica del mercurio.
El resto de sales orgnicas producen sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarreas) y
neurotoxicidad retardada: disartria, disfagia, trastornos de visin, ataxia, temblor, y parestesias. Slo dosis muy altas pueden producir fracaso renal o trastornos de la conciencia.
C) Sales inorgnicas de mercurio
En general son muy txicas y corrosivas, destacando por ejemplo el llamado sublimado
corrosivo (un antiguo antisptico, actualmente abandonado). Adems de ser corrosivas por
contacto (lesiones custicas directas, nuseas, vmitos, diarreas), el mercurio se absorbe
dando lugar a manifestaciones sistmicas (fracaso renal agudo, shock vasopljico).
4.- TRATAMIENTO.
A) Mercurio metlico: El mercurio metlico ingerido por va oral no precisa
tratamiento (si no hay lesiones inflamatorias en el tubo digestivo). Dieta rica en
residuos y enviar el paciente a control a
una Consulta Externa de Toxicologa
Clnica o de Medicina Interna. Slo si la
ingesta ha sido masiva y habitualmente
voluntaria, se recomienda acelerar el
trnsito intestinal mediante una solucin
de polietilenglicol (solucin evacuante
Bohm: 250 mL, cada hora, durante 16
horas).
El mercurio metlico inhalado masivamente en un accidente laboral, requiere
2.- RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAX DE UN ADICTO A DROGAS
FIGURA 3.- ADMINISTRACIN
un tratamiento sintomtico de los signos FIGURA
POR VA PARENTERAL, QUE SE INYECT MERCURIO POR VA INTRAVENOPARENTERAL DE MERCURIO EN LA
irritativos respiratorios e iniciar un trata- SA. SE OBSERVAN EN EL TERCIO MEDIO DE AMBOS PULMONES Y
MANO IZQUIERDA. IMAGEN CORTETODO A NIVEL PARACARDACO DERECHO, MLTIPLES IMGENES
SA DEL DR. LLUS MARRUECOS.
miento quelante mientras se espera los SOBRE
RADIO OPACAS, DE TIPO MILIAR, QUE CORRESPONDEN A EMBOLIAS
niveles de mercurio (ver luego antdotos). PULMONARES DE MERCURIO METLICO. EL PACIENTE ESTABA ASINTOMTICO Y SOLICIT EL ALTA VOLUNTARIA.
El mercurio metlico embolizado por va
iv es inexpugnable. Debera tratarse sintomticamente la insuficiencia cardiorespiratoria, si existe. Deber prever que el paciente puede precisar quelantes y un control en
una Consulta Externa de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
El mercurio depositado por va IM o SC debiera ser extrado quirrgicamente, porque el riesgo de complicaciones locales y sistmicas es muy elevados.
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PRODUCTOS TXICOS
B) Sales orgnicas de mercurio: Con los antispticos a base de mercurio, enjuagar bien la boca y en ingestas muy minor no hacer
nada ms. En ingestas superiores a 10-20 mL, vaciar con aspiracin-lavado gstrico. El resto de sales orgnicas son ms txicas
y, por ello, hay que vaciar siempre el contenido gstrico y dar carbn activado.
El dimercaprol est contraindicado, por lo que si hay manifestaciones sistmicas debe usarse la d-penicilamina, el DMSA o el
DMPS.
La hemodilisis podra usarse si hay fracaso renal.
C) Sales inorgnicas de mercurio: Con las sales solubles absorbibles, s se debe practicar el vaciado gstrico. Dado el carcter
custico de las mismas, es preferible el lavado gstrico cuidadoso, pero prolongado, a la ipeca. Administrar a continuacin una
dosis de carbn activado (25 g) y otra dosis de catrtico (sulfato sdico: 30 g). Proteger a continuacin al tubo digestivo con dieta
famis y omeprazol u otro IBP. Podran observarse signos o sntomas de causticacin grave que podran justificar una endoscopia,
que se aprovechara para aspirar el contenido gstrico y lavar el estmago.
Respecto a los quelantes, slo se utilizarn si se sospecha una distribucin sistmica del mercurio (vapores inhalados, sales solubles, mercurio parenteral). Por tanto, en la ingesta oral de mercurio metlico, no estn nunca indicados.
El de eleccin es el Dimercaprol o BAL o Sulfacthn a la dosis de 3 mg/Kg/IM/4h las primeras 48 horas, 3 mg/Kg/IM/6h las segundas 48 horas y 3 mg/Kg/IM/12 horas durante 6 das ms. El contacto digestivo con estas sales solubles justifica el inicio del
tratamiento quelante incluso antes de conocer el resultado del laboratorio. La penicilamina no se aconseja porque slo puede administrarse por va oral y estos pacientes graves tienen problemas digestivos e intoleraran el frmaco.
Si la funcin renal es normal, nunca est justificada la dilisis, pero en los casos graves (en los que el mercurio acta como nefrotxico y se constata una insuficiencia renal), se seguir la misma pauta antidtica y adems se practicar una hemodilisis
convencional diaria, ya que el complejo BAL-Hg es dializable.
5.- DOSIS TXICAS. Como se ha citado, el mercurio metlico por va oral no es txico.
Respecto a los antispticos a base de mercurio, hay que citar en particular a la mercromina, ya que su ingesta era frecuente en los
nios de nuestro medio. Cada ml de mercromina (= merbromina = bromocromio = rodocromio ) contiene 20 mg de merbromina
(2%). Es difcil precisar la dosis que pueden dar sntomas cuando se ha ingerido por va oral; por lo descrito en la literatura, el simple contacto bucofarngeo ha de considerarse atxico, mientras una experiencia en el Hospital Clnic de Barcelona con un nio de
22 meses al que se le dieron 2 ml de mercromina, no produjo clnica ni cambios en los niveles de mercurio, pero hay reportado un
caso en la literatura con la ingesta de 20 ml y que provoc a las 12 horas nuseas, vmitos, dolor abdominal y vrtigos, con un
aumento de los niveles de mercurio. El resto de sales orgnicas ha de considerarse ms txico, sin poder precisar dosis.
Con las sales inorgnicas, cualquier ingesta, por mnima que sea, ha de considerarse txica, y la ingesta de 500 mg es potencialmente mortal.
METACUALONA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Pallidan
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El signo gua es la depresin del SNC en forma de somnolencia, ataxia, estupor y coma. El
coma puede ser agitado, con hipertona y signos piramidales. Puede haber midriasis. Se han descrito convulsiones.
Los casos graves pueden cursar con depresin respiratoria y cardiocirculatoria.
5.- DOSIS TXICAS. En un nio, 150 mg ya podran dar signos de intoxicacin. En el adulto seran ms de 800 mg, pero para llegar al coma haran falta de 2-3 g.
6.- COMENTARIOS. Aunque hay pocos preparados comerciales en Espaa a base de metacualona, alguno hay, y se han visto intoxicados en nuestro Hospital, pero todos han evolucionado bien sin necesidad de hemoperfusin.
Hay tambin pacientes adictos a este frmaco, y a bajas dosis ha sido usado con nimo recreativo.
PRODUCTOS TXICOS
METAHEMOGLOBINA
1.- SINNIMOS. Agentes metahemoglobinizantes
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Hay infinidad de frmacos, herbicidas y productos industriales (industrias del caucho, goma,
neumticos, colorantes, tintas, etc.), capaces de generar metahemoglobina (MHb).
Los responsables ms frecuentes en nuestro medio son la dapsona, anilina (amina aromtica del benceno), cloroanilina, benzocana, taladrina, sulfonas, sulfonamidas, fenacetina, fenazopiridina, acetanilida, azul de metileno (sic), nitrito de amilo, nitrito sdico,
nitrato de plata, nitroprusiato, nitroglicerina, toluidina, trinitrotrolueno, aminofenol, clorato sdico, potsico o brico, tintas y tintes,
naftalina, pamaquina, nitrofenol, fenol, vapores nitrosos y otros productos.
La piel y el aparato respiratorio, y por supuesto el digestivo, puede absorber con rapidez muchos de los productos citados en la
lista anterior.
Algunos de estos productos son utilizados por varones homosexuales (como el nitrito de amilo o poppers -ver idem-).
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El signo gua es la cianosis sin hipoxemia, que puede tardar un cierto tiempo (horas) en instaurarse tras el contacto con el txico.
El pulsioxmetro convencional calcula la absorbancia de la luz con 2 longitudes de onda (660 y 940 nm) que corresponden a la oxihemoglobina. La MHb absorbe la luz de forma prcticamente igual, ofreciendo una falsa informacin ya que la saturacin calculada
por el pulsioxmetro desciende mucho menos de lo que debiera hacerlo (p.e., una MHb del 20% se correspondera con una OHb del
80% y en cambio el pulsi marcara 90% o ms). Va a ser el co-oxmetro del laboratorio el que nos va a medir la cantidad de OHb, MHb
y COHb, y a veces tambin de SHb y de CNMHb, que realmente hay en la sangre del paciente. Recientemente se han introducido
en el mercado unos pulsioxmetros que s tienen la capacidad de medir de forma incruenta la MHb y la COHb (Figura 1).
La metahemoglobina (MHb) es una hemoglobina patolgica,
caracterizada por la oxidacin del hierro de la hemoglobina
(Fe++Fe+++), y que confiere el color ciantico a la piel, a las
mucosas y a la sangre (Figura 2). Esta transformacin impide que la hemoglobina pueda trasportar oxgeno a los tejidos
de forma adecuada, por lo que el paciente puede entrar en
situacin de hipoxia tisular multiorgnica.
Por ello, los pacientes con MHb < 20% estarn cianticos
pero asintomticos (quizs slo ansiosos), con MHb del
20-40% aparecen signos y sntomas de hipoxia tisular
general (nuseas, escalofros, inestabilidad, disnea, cefalea, fotofobia, taquicardia, taquipnea, ansiedad, agitacin,
estupor, adinamia), con MHb del 40-60% hay signos de
hipoxia tisular grave (coma, convulsiones, arritmias, hipotensin, shock, acidosis metablica) y con MHb > 60%
puede sobrevenir la parada cardiorespiratoria. En general
FIGURA 1.- PULSICOOXMETRO Y PULFIGURA 2.- A LA IZQUIERDA LA MANO DE
los pacientes ofrecen ms sensacin de gravedad de la
SIMETAHEMOGLOBMETRO.
UN OBSERVADOR, Y A LA DERECHA EL
que realmente tienen.
PULGAR DE UN PACIENTE, CON EL LECHO
SUBUNGUEAL CIANTICO TRAS UN CONCuanto ms rpida se instaura la MHb, peor se tolera, mienSUMO DE POPPERS.
tras que pacientes con MHb crnicas (por ingesta regular
de un frmaco) pueden estar muy bien adaptados a tasas altas de MHb. Pacientes con enfermedades cardiorespiratorias o hematolgicas subyacentes, tolerarn peor la MHb.
La misma MHb elevada o el propio agente causal puede dar lugar a una anemia hemoltica aguda o que se detecta al cabo de 23 das, e incluso mucho ms tarde, por lo que todos estos enfermos han de ser seguidos ambulatoriamente despus de su
episodio de MHb.
Algunos de los txicos citados en las causas de MHb, pueden producir adems otros tipos de manifestaciones (ver los protocolos de cada substancia txica).
5.- TRATAMIENTO. Aunque el paciente no estar hipoxmico, si la MHb es > 20% o hay manifestaciones clnicas, iniciar siempre
una oxigenoterapia con mascarilla tipo Monagan.
Si el txico ha sido ingerido, se seguirn las normas habituales de descontaminacin digestiva: Carbn activado, lavado gstrico,
etc. Si se ha ingerido nitrato de plata, hacer el lavado con suero fisiolgico (ClNa al 0'9%). Si el txico ha penetrado a travs de la
piel, lavar bien con agua y jabn.
La indicacacin del antdoto no se hace slo por la presencia de cianosis, sino por el estado clnico (afectacin neurolgica o cardiocirculatoria) o la constatacin analtica (acidosis metablica y/o MHb 10%).
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PRODUCTOS TXICOS
Tabla 1. CORRELACIN ORIENTATIVA ENTRE LA TASA DE MHB, LAS MANIFESTACIONES CLNICAS Y LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO.
Metahemoglobinemia
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
< 2%
No
2-9%
10-19%
Cianosis leve
20-39%
40-59%
>
_ 60%
La MHb se revierte con azul de metileno. Este frmaco no est comercializado en Espaa, pero puede obtenerse como frmula
magistral, generalmente en ampollas de 5 mL con 50 mg de azul de metileno. Habitualmente se administra 1 mg/Kg en 100 mL
de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos. Esperar 45 minutos, valorar clnica y analticamente (acidosis metablica, metahemoglobinemia) y, si se considera necesario, ir repitiendo la dosis hasta un mximo de 7 veces. No sobrepasar nunca la dosis
total de 7 mg/Kg. En los casos clnicamente graves, la dosis inicial ser de 2 mg/Kg y no se sobrepasarn tampoco los 7 mg/Kg
de dosis total acumulada. El objetivo no es conseguir una metahemoglobinemia de 0%, sino bajarla a menos del 10%. Cuando no
se administre azul de metileno, mantener una perfusin continua de SG al 5%.
El azul de metileno est contraindicado en nios muy pequeos o si se sabe que el paciente es portador de un dficit de 1.6 glucosa fosfato deshidrogenasa, ya que podra desencadenar una anemia hemoltica; en este caso el tratamiento de la MHb es el
cido ascrbico (vitamina C), 1 g por va iv cada hora, hasta un mximo de 10 veces (no sobrepasar nunca la dosis total de 10 g).
El cido ascrbico acta muy lentamente, por lo que la mejora ser gradual.
La ausencia de respuesta al azul de metileno sugiere la presencia de sulfohemoglobina (intoxicados por sulfhdrico), la existencia
previa de un dficit enzimtico (G6PDH, NADPH-MHb-reductasa) o una sobredosis de azul de metileno!!!
Con MHb superiores al 40-60%, con manifestaciones clnicas muy graves, respuesta insuficiente al azul de metileno o contraindicacin para este antdoto, est indicada la EXANGUINOTRANSFUSION, particularmente eficaz en los nios.
6.- DOSIS TXICAS. Dada la diversidad de agentes etiolgicos, no pueden precisarse las dosis.
METANOL
1.- SINNIMOS. Alcohol de quemar, Alcohol metlico, Alcohol de madera.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El metanol es un producto muy txico. La mortalidad en el Hospital Clnic de Barcelona en
estos ltimos 25 aos es del 50%, y entre los que sobreviven hay secuelas (parkinsonismo, ceguera). Muchos de estos pacientes
son alcohlicos crnicos, que beben alcohol de quemar cuando no disponen de su bebida alcohlica habitual.
Los sntomas iniciales son inespecficos: nuseas, vmitos, cefalea, confusin, ataxia y somnolencia. A continuacin trastornos de
la visin e hiperventilacin. Finalmente, prdida de la conciencia. Caractersticamente, la instauracin clnica es progresiva, por lo
que raramente llegan al Hospital antes de las 12 horas del inicio de la ingesta. Los sntomas pueden retrasarse an ms, si se ha
ingerido conjuntamente alcohol etlico.
Ya en el Hospital, el paciente puede entrar en coma, shock y desarrollar un edema, isquemia o hemorragia cerebral, hechos que
le pueden conducir a la muerte cerebral a las 24-48 horas de la ingesta.
Analticamente, es constante la acidosis metablica, de modo que no puede haber un intoxicado por metanol sin acidosis metablica. Esta acidosis puede ser seversima, con pH < 7. La acidosis metablica no es por el metanol sino por la presencia de su
metabolito el cido frmico, aunque podra haber tambin una lactacidemia ya que el frmico inhibe la citocromo-oxidasa. Tambin
se constata un aumento del vaco aninico23 y del vaco osmolar24. En general, el lactato se expresa en mg/dL y debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L, lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto
si hay o no otro cido orgnico (frmico).
23 Vaco aninico o anion-gap. Es la diferencia existente entre el (Na + K) al restarle el (Cl + Bicarbonato). Normalmente es de 8 a 16 mEq/L. En la intoxicacin por metanol aumenta a 20-30 mEq/L, pero tambin puede aumentar en la intoxicacin por etilenglicol, cianuro, sulfhdrico, isoniazida, aspirina, cetoacidosis diabtica, acidosis
lctica, etc.). Pida siempre tambin un cido lctico. Sepa que el lactato se expresa habitualmente en mg/dL y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L
o mEq/L,lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otros cido orgnico (frmico, gliclico, etc.). Ver diagnstico diferencial en el captulo de acidosis metabolica de origen toxico.
24 Vaco osmolar u osmol-gap. Es la diferencia entre la osmolaridad medida por el laboratorio y la calculada a partir de las partculas osmolarmente activas que hay en el suero.
Este clculo se realiza por sumacin de (Na en mEq/L multiplicado por 2) + (glucosa en mg/dL dividido por 18) + (BUN en mg/dL dividido por 2.8). Normalmente esta diferencia es de -5 a +15 mOsm. En la intoxicacin por metanol aumenta el osmol-gap, pero tambin lo hace en la intoxicacin por etanol, etilenglicol e isopropanol.
PRODUCTOS TXICOS
7.- TRATAMIENTO. Esta intoxicacin es suficientemente grave y con riesgo de generar secuelas irreversibles, como para justificar el que se inicie el tratamiento de forma urgente, si la
sospecha clnica est bien fundada, incluso antes de que el laboratorio le confirme la presencia de metanol en sangre.
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PRODUCTOS TXICOS
Sus indicaciones y dosificacin se muestran en la Tabla 2. El etanol est disponible en muchos Hospitales como frmula magistral,
en ampollas estriles para uso intravenoso conteniendo etanol puro (100%). Estas ampollas de etanol no deben ser confundidas
con ampollas de etanolamina, una substancia utilizada para la esclerosis de varices esofgicas.
Todo paciente con certeza de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de metanol
Todo paciente con probabilidad de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de metanol y que presenta:
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos de la conciencia o de la conducta o visuales), y/o
Acidosis metablica sin otra causa justificada (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o
Osmol gap > 15 mosm/L sin otra causa justificada (como podra ser la presencia de etanol)
Metanol > 0,2 g/l
Dosificacin
Dosificacin en caso
de hemodilisis (HD)
Suspensin
Inicial
15 mg/Kg /iv.
Diluir en 100 mL de glucosado 5% o fisiolgico.
Tiempo mnimo de infusin: 30 min.
Al iniciar la HD
Durante la HD
Al acabar la HD
Post HD
Todo paciente con certeza de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de metanol
Todo paciente con probabilidad de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de metanol y que presenta:
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos de la conciencia o de la conducta o visuales), y/o
Acidosis metablica sin otra causa justificada (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o
Osmol gap > 15 mosm/L sin otra causa justificada (no etanol)
Metanol > 0'2 g/l
Dosificacin
Inicial
Dosificacin en caso
de hemodilisis (HD)
Durante la prctica de la HD, no debe interrumpirse la perfusin de etanol, antes al contrario, hay que doblar la velocidad de perfusin
de etanol (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD.
Suspensin
Para preparar las perfusiones de mantenimiento con etanol, calcule las necesidades de etanol para 6 horas, y aadir este etanol a
un suero glucosado de 500 ml, que se pasar en 6 horas. Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin para conseguir niveles de etanol en sangre de 1 a 1,2 g/L (no se necesita ms, pero tampoco menos). Estas soluciones
de etanol son muy hiperosmolares, por lo que debe utilizar una va central para evitar la tromboflebitis. Es necesario tambin controlar la etanolemia cada 6 horas y hacer un BM test cada 3 horas.
Antes de suspender la perfusin de etanol se comprobar que el metanol en sangre es < 0,2 g/L y el paciente mantiene un exceso de base por encima de los - 5 mmol/L, sin ayuda de bicarbonato.
7.4.- Medidas para aumentar la eliminacin del metanol:
La ms simple, eficaz es la hemodilisis (HD). Tenga en cuenta que el cido frmico es muy neurotxico, que sus lesiones pueden
ser irreversibles, y que la dilisis interesa casi ms para extraer el frmico que para extraer el metanol. Su inicio es muy urgente y
los criterios para su indicacin se muestran en la Tabla 3.
Si no puede practicarse HD, puede hacerse una hemodiafiltracin, pero es menos eficaz y debe prolongarse ms horas. La HD no
sustituye al tratamiento con fomepizol o etanol.
El criterio de acidosis metablica es muy importante para decidir la hemodilisis, ya que si la ingesta ha sido fraccionada o hace
muchas horas que se ha producido, el metanol se habr metabolizado y el paciente estar acidtico por los metabolitos que son
los que le van a matar. Por tanto, un paciente acidtico ha de dializarse aunque tenga menos de 0,2 g/L de metanol en sangre.
Durante la prctica de la HD no debe interrumpirse la perfusin de etanol, antes al contrario, hay que doblar la velocidad de perfu-
PRODUCTOS TXICOS
Todo paciente con certeza o sospecha de haber ingerido en las ltimas horas ms de 10-20 mL de metanol y que presenta:
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia o conducta), y/o
Acidosis metablica (Exceso de base < - 10 mmol/L, y/o anion gap > 35 mEq/L), y/o
Osmol gap > 20 mOsmol/L, y/o
Anion gap > 30 mEq/L
Metanol > 0,5 g/l
Mantenimiento
Suspensin
sin de etanol (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD. Si el paciente est en tratamiento con fomepizol,
ya se ha explicado antes como modificar la pauta de este antdoto.
La extraccin de metanol con dilisis peritoneal, hemofiltracin o hemodiafiltracin es muy lenta y no debe ser ensayada a menos
que no pueda practicarse la HD. La realizacin de una hemoperfusin con carbn activado es totalmente ineficaz.
8.- DOSIS TXICAS. 10 mL de metanol puro es txico y 30 mL podran ser mortales, pero tambin han sobrevivido pacientes que
han ingerido 200 mL. Pero como las dosis afirmadas y la concentracin de metanol en las botellas son muy difciles de conocer,
las dosis calculadas son muy difciles de valorar.
La metanolemia, la determinacin de cido frmico, el anion gap o la simple acidosis metablica son mucho mejor indicadores.
9.- COMENTARIOS. El objetivo de la HD no es tanto dializar el metanol como, sobre todo, su metabolito: el cido frmico. Lo que
mata es el cido frmico. Por ello es mucho ms urgente dializar un enfermo acidtico que dializar un enfermo no-acidtico aunque tenga ms de 1 g/L de metanol en sangre.
El paciente puede ser visto en una etapa avanzada de la intoxicacin (ms de 6-12 horas post-ingesta), en psima situacin clnica pero con niveles relativamente bajos de metanol, debido a que ste ya se ha metabolizado. Piense que una concentracin mortal
de metanol de 2 g/L va a ser negativa a las 24 horas. Por tanto, a veces puede haber discordancias entre la clnica y la analtica
de metanol.
En esta intoxicacin, una vez depurado el metanol, si el paciente evoluciona hacia la muerte cerebral no hay contraindicacin, per
se, para la donacin de rganos para trasplante.
Si no se dispone de fomepizol ni de etanol para uso intravenoso, puede administrarse por va oral o sonda gstrica una bebida alcohlica de alta graduacin (tipo whisky) pero rebajada mitad por mitad con zumo de fruta. Para un individuo de 70 Kg, la dosis de
carga de la solucin rebajada sera de 280 mL y la de mantenimiento de 28 mL/hora (en no alcohlico) o de 53 mL/hora (en alcohlico), cifras que se doblaran durante la realizacin de la hemodilisis. Aada un antiemtico y un inhibidor de la bomba de
protones y controle la concentracin de etanol en sangre despes de la carga inicial y cada 3 horas durante el mantenimiento.
METOCLOPRAMIDA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Primperan
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El motivo ms frecuente de consulta al Servicio de Urgencias en relacin a la metoclopramida
no es la intoxicacin aguda sino uno de sus efectos secundarios: la reaccin distnica, particularmente frecuente en nios y adolescentes. En los ancianos, puede producir disquinesias y parkinsonismos, que a veces tardan en resolverse a pesar de haber
suprimido el frmaco.
La intoxicacin aguda, que es excepcional, produce hipertona, agitacin, irritabilidad y tambin reacciones extrapiramidales.
Se han descrito excepcionalmente convulsiones y metahemoglobinemias.
445
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PRODUCTOS TXICOS
METOTREXATO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Metoject, Metotrexato Merck, Metotrexato Pfizer, Metotrexate Wyeth
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Pueden provenir tanto de una sobredosificacin como de una hipersensibilidad personal:
Estomatitis, esofagitis, nuseas, vmitos, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, alteraciones enzimas hepticos, coma, convulsiones, rash cutneo e infiltrados pulmonares, que podran seguirse de una pancitopenia.
Se han descrito casos mortales tras instilacin intratecal de dosis txicas en nios.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Las concentraciones de metotrexato deben ser inferiores a los 10 mol/L a las 24 horas de su
administracin, inferiores a 1 mol/L a las 48 horas e inferiores a 0,1 mol/L a las 72 horas.
4.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta oral, se aplicarn las medidas habituales de descontaminacin digestiva (lavado, carbn activado, etc.), siendo la ms eficaz de ellas el carbn activado. Pero probablemente est consultando este protocolo por una
sobredosificacin accidental del frmaco administrado por va parenteral.
El carbn activado administrado en dosis repetidas, aumenta el aclaramiento de metotrexato, probablemente al reducir la recirculacin enteroheptica y, por tanto, deben administrase 25 g cada 3 horas ante toda intoxicacin, independientemente de la va de
entrada. Aada 30 g de sulfato sdico cada 12 horas si no hay diarreas espontneas. Mantenga esta actitud por 24 horas.
El folinato clcico (leucovorina o Lederfoln) es el antdoto especfico. La dosis habitual es de 50 mg/m2/iv/6 horas, hasta que los
niveles de metotrexato desciendan por debajo de 0,1 mol/L (habitualmente 2-3 das), pero si los niveles de metotrexato a las 24
horas de acabar el tratamiento fueran superiores a 10-5 o 10-4 moles, podran llegar a necesitarse mega dosis de folinato (100 o
1000 mg/m2, respectivamente). No confundir el folinato clcico con el cido flico, ya que ste carece de accin antidtica.
La alcalinizacin urinaria (pH en orina > 7) es aconsejable para disminuir el riesgo de precipitacin de metotrexato en el rin, complementada con una buena diuresis (ver pauta de diuresis forzada alcalina, en la parte general de estos protocolos).
La indicacin de tcnicas de depuracin extrarrenal es controvrsica, y slo cabe pensar en ellas (hemoperfusin, hemodiafiltracin
o una combinacin de hemodilisis y hemoperfusin) en casos graves y con fracaso renal asociado.
MICONAZOL
1.- NOMBRES COMERCIALES. Daktarin
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Es una intoxicacin infrecuente (un nico caso en el Hospital Clnic de Barcelona en los ltimos 25 aos). Las formas de presentacin comercial son variadas (crema, polvo, gel), siendo el Daktarn gel el preparado
comercial ms popular. Hay tambin una presentacin en forma inyectable.
Es una tpica intoxicacin peditrica. El producto es considerado poco txico. Tiene capacidad irritante local, y por ello genera nuseas y vmitos en caso de ingesta oral.
Algunos pacientes son alrgicos y pueden llegar a experimentar una reaccin anafilctica.
La administracin iv rpida o muy concentrada es cardiotxica.
MISOPROSTOL
1.- SINNIMOS. Prostaglandina
2.- NOMBRES COMERCIALES. Cytotec
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El misosprostol es una prostaglandina que se utiliza en el tratamiento de la lcera pptica, pero
que con frecuencia es derivada de esta indicacin para una finalidad abortiva.
La intoxicacin produce hipertensin, taquicardia, dolores abdominales, fiebre, temblores y, en las embarazadas, contracciones uterinas y muerte fetal.
PRODUCTOS TXICOS
A dosis teraputicas se han descrito importantes efectos secundarios: convulsiones, cefalea, vrtigos, fatiga, vmitos, diarreas,
dolor abdominal, metrorragia y aborto (sobre todo durante el primer trimestre).
MODAFINILO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Modiodal
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El modafinilo es un estimulante cerebral no anfetamnico, que se utiliza en el tratamiento de
la narcolepsia, apneas del sueo, trastornos por hiperactividad, dficits de atencin y trastornos del sueo por cambio de turno en
el trabajo.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Taquicardia, hipertensin arterial, dolor torcico, cambios en el ECG, insomnio, agitacin, disquinesias orofaciales, vrtigo, ansiedad, anorexia, nuseas, vmitos, boca seca y otros sntomas de escasa gravedad.
MONXIDO DE CARBONO
1.- SINNIMOS. CO1
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El monxido de carbono (CO) es un gas presente normalmente en la atmsfera, y cuya concentracin puede aumentar en reas muy urbanizadas (grandes ciudades) o en los domicilios de los sujetos que fuman. El
catabolismo de la hemoglobina tambin genera en condiciones fisiolgicas CO. Por todo ello, resulta normal encontrar tasas del 23% de carboxihemoglobina (COHb) en cualquier persona, y de hasta un 6-8% e incluso ms, si se trata de fumadores o personas
que conviven con grandes fumadores.
El CO acta sobre la Hb (convirtindola en COHb y dificultando el transporte de oxgeno), sobre la mioglobina (de ah la afectacin
muscular) y sobre todo en la respiracin celular (al inhibir la citocromo-oxidasa, y por eso los signos y sntomas pueden ser multisistmicos).
La causa ms frecuente de intoxicacin por CO en nuestro medio es la combustin del gas que alimenta los calentadores de agua
y las estufas. Los gases domsticos (gas natural, butano, etc.) no tienen CO, por lo que
imprescindiblemente han de combustionar para generar CO. Fuera del ambiente domstico,
la causa ms frecuente de intoxicacin por CO es la inhalacin de humos en un incendio (vea
el protocolo de humo si es esta la situacin). Tambin son fuente de CO los motores de
explosin (coches, motos, camiones, barcos, compresores, generadores elctricos, etc.) y
tambin la metabolizacin de un disolvente de uso industrial (el cloruro de metileno).
El rgano diana del monxido de carbono es el SNC. Los sntomas iniciales (y a veces nicos) son la cefalea de predominio frontal o biparietal, vrtigos, ataxia, acfenos, temblores,
sncope y/o prdida progresiva de conciencia. Es caracterstica la falta general de fuerza muscular, de modo que el enfermo nota una gran pesadez en el cuerpo, y no puede bajar de la
cama o levantarse del suelo. En los casos graves, el enfermo entra en coma; el coma puede
ser profundo, y el coma profundo puede ser irreversible o recuperable con secuelas neurolgicas (Figura 1). Puede haber convulsiones y signos de descerebracin. A la exploracin el
paciente puede estar atxico y con signos de liberacin piramidal.
El aparato cardiovascular tambin se afecta: taquicardia, signos isqumicos en el ECG, arritmias y, en casos graves, hipotensin. La intoxicacin por CO es causa potencial de infarto
FIGURA 1.- TAC CRANEAL DE UN VARN
CON UNA GRAVE INTOXICACIN POR CO,
agudo de miocardio, muy en particular en pacientes con factores de riesgo (Figura 2).
1Santiago Nogu y Jos-Ramn Alonso
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PRODUCTOS TXICOS
Gravedad
<4%
Estado fisiolgico
4-8 %
8,1-19,9 %
Intoxicacin leve-moderada.
La cefalea es una constante, a veces con otros signos neurolgicos, cardiovasculares o musculares.
20-29,9 %
Intoxicacin moderada-grave.
Las manifestaciones son una constante, incluyendo la depresin del nivel de conciencia y otros signos y sntomas
30-39,9 %
>
_ 40 %
4.- TRATAMIENTO. Iniciar oxigenoterapia con mascarilla tipo Monagan en todo paciente con sospecha de intoxicacin por CO, incluso antes de disponer del resultado de la COHb. Recuerde dar un flujo de oxgeno suficiente para que la bolsa del reservorio est
siempre hinchada. Si el paciente ha sido intubado por cualquier motivo, pngalo al 100% de oxgeno.
La duracin de esta oxigenoterapia depende de la tasa de COHb. Calcule unas 3-4 horas para tasas inferiores al 15% y unas 6-8
horas si es del 15-20%, aunque en este ltimo caso y, sobre todo, con tasas superiores al 20%, el enfermo podra ser tributario de
cmara hiperbrica, pero mientras se ultima el traslado mantenga continuamente la oxigenoterapia con Monagan. Los criterios ms
aceptados para la oxgenoterapia se muestran en la Tabla 2. En caso de duda contactar con alguna de los al menos 8 unidades
que funcionan en Espaa (Palams1, Barcelona2, Alicante, Castelln, Ibiza, Palma de Mallorca, Mahn, Mlaga y Santander). El traslado se har siempre con Monagan.
1 La cmara hiperbrica del Hospital de Palams puede ser contactada las 24 horas del da al telfono 972 600 160 extensin 3699
2 La cmara hiperbrica del Hospital Dos de Maig de Barcelona puede ser contactada las 24 horas del da al telfono 93-507-27-00.
PRODUCTOS TXICOS
Tabla 2. CRITERIOS DE USO MS HABITUAL PARA LA INDICACIN DE LA OXGENOTERAPIA HIPERBRICA EN UN INTOXICADO POR CO.
LA PRESENCIA DE CUALQUIERA DE ELLOS ES SUFICIENTE PARA LA REMISIN DEL PACIENTE.
Los que no cumplen estos criterios, deben seguir la oxigenoterapia hasta que la COHb sea inferior al 5%. An as, muchos pacientes van a seguir astnicos, con cefaleas, inestables, etc. Si no hay signos de mayor gravedad, podr darles el alta con control
ambulatorio en una consulta externa de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
5.- DOSIS TXICAS. Guese por las concentraciones de COHb, con las salvedades citadas previamente.
6.- COMENTARIOS.
1) Debe considerar siempre que la valoracin completa de un intoxicado por CO debe incluir los siguientes aspectos:
- Historia clnica: investigar por cefaleas, convulsiones, astenia, debilidad muscular, nuseas, vmitos, diarreas, vrtigos, prdida de
conciencia, visin borrosa, etc.
- Exploracin neurolgica: son considerados como signos positivos de intoxicacin la debilidad muscular, ataxia, vrtigo, trastornos
de la conducta, nistagmus, hipertona, hiperreflexia, hiperactividad y signo de Babinsky.
- Exploracin cardiovascular: valorar presin arterial y frecuencia y ritmo cardaco.
- ECG: son considerados como signos positivos de intoxicacin la isquemia lesin y las arritmias que no tengan otra explicacin.
- Exploracin respiratoria: valorar semiologa y radiografa de trax.
- Exploracin cutnea: epidermilisis.
- Exploracin bioqumica: son considerados como signos positivos la acidosis metablica y la rabdomilisis.
- Exploracin toxicolgica: se realiza a travs de la determinacin de la COHb.
2) Debe considerar siempre que todos los trastornos neurolgicos (cefaleas, vrtigos, trastornos de la conducta, coma) asociados
a la inhalacin de humos en un incendio o a la permanencia en un lugar donde est combustionando un gas (estufa o calentador
de agua), aunque sea gas natural o butano que no contienen CO, estn producidos por el monxido de carbono mientras no se
demuestre lo contrario.
3) La simple sospecha de intoxicacin por CO justifica el inicio inmediato de la oxigenoterapia convencional con mascarilla tipo
Monagan o, en su defecto, Ventimask al 40% con mximo flujo y oclusin de los agujeros laterales. A continuacin puede explorar
al enfermo, hacerle el ECG y extraer la sangre para bioqumica y COHb (en este ltimo caso da igual una muestra arterial que venosa mientras sea con anticoagulante).
4) La COHb "normal" en el no fumador es < 5% y en el fumador < 10%. Una carboxihemoglobina normal no puede excluir nunca
el diagnstico de intoxicacin por CO si han pasado ms de 12 horas desde la exposicin o si el paciente ha recibido oxigenoterapia convencional durante ms de 3 horas. Por el mismo motivo, una COHb discretamente alta en el momento actual (dando por
tanto un falso diagnstico de intoxicacin leve) puede estar presente en una intoxicacin muy grave por CO si ha pasado mucho
tiempo.
5) Es muy importante el control ambulatorio posterior de estos pacientes intoxicados por CO, por el riesgo de desarrollo de un sndrome tardo. Remtalos, por tanto, a una Consulta Externa de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
NAFTALINA
1.- SINNIMOS. Bolas de naftalina
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Durante muchos aos, las bolas de naftalina que impregnaban la ropa y los armarios para
evitar las polillas, contenan naftalina, pero actualmente, lo que se vende en el comercio como bolas de naftalina suele contener
para-dicloro-benceno, que es mucho menos txico. Por tanto, verifique en la caja la composicin.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La naftalina es un hidrocarburo aromtico policclico que haba sido de un uso domstico muy
tradicional, presentado clsicamente en forma de bolas blancas de olor caracterstico y que se utilizaba como antipolilla.
Recientemente se han comercializado tambin productos antipolilla en forma de pasta y sprays. Cuidado porque muchos productos antipolilla pueden contener paradiclorobenceno o insecticidas organofosforados.
Los sntomas que puede producir la ingesta de naftalina son relativamente precoces, ya que la absorcin es rpida, e incluye manifestaciones digestivas (nuseas y vmitos), neurolgicas centrales (cefalea, inquietud, somnolencia, coma, convulsiones),
metahemoglobinemia reconocible por el aspecto ciantico de piel y mucosas con una pO2 normal y hemlisis intravascular identi-
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PRODUCTOS TXICOS
ficable por el hemograma y la hemoglobinuria. Los portadores de un dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, estn ms predispuestos a estas complicaciones hematolgicas.
Los casos graves pueden presentar secundariamente trastornos cardiovasculares, hiperpotasemia, insuficiencia renal y hepatotoxicidad tarda.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. La naftalina no se determina en los laboratorios de toxicologa. Solicite una metahemoglobinemia
slo si el paciente est ciantico.
5.- TRATAMIENTO. Desde el punto de vista teraputico est contraindicada la leche, los aceites y sus derivados.
La ipecacuana est contraindicada por el riesgo de convulsiones. Si el paciente es visto antes de las 4 horas, puede administrarse carbn activado o practicar un lavado gstrico.
Valore clnica/analticamente la posibilidad de una metahemoglobinemia/hemlisis. La metahemoglobina puede requerir el uso de
azul de metileno (ver protocolo de metahemoglobinemia). La hemlisis requiere controlar el hematocrito, el potasio y alcalinizar la
orina (pH orina de 7-8). Metahemoglobinemias o hemlisis muy severas podran requerir una exanguinotransfusin.
El resto de complicaciones son de teraputica sintomtica.
6.- DOSIS TXICAS. A ttulo slo orientativo se considera que la dosis txica de la naftalina por va oral es de unos 20 mg/Kg, y la
potencialmente mortal de unos 50 mg/Kg; teniendo en cuenta que el contenido medio de una bola de naftalina es de 250-500 mg,
puede estimarse de forma aproximada que entre y 1 bola por cada 10 Kg de peso no produce sntomas, entre 1 y 2 bolas/10
Kg es toxica, y ms de 2 bolas/10 Kg puede matar.
7.- OBSERVACIONES. Es una intoxicacin es la que es prudente, incluso en los casos asintomticos, mantener siempre un perodo de observacin mnimo de 12 horas.
NALTREXONA
1.- SINNIMOS. Antagonista opiceo
2.- NOMBRES COMERCIALES. Celupan, Antaxone, Revia.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La naltrexona es un derivado morfnico, como la naloxona, que se comporta como un antagonista puro de los receptores opioides. Se usa para prevenir los efectos subjetivos de los opioides, en personas dependientes y que
han decidido someterse a un tratamiento de deshabituacin. Las caractersticas cinticas hacen que la naloxona slo se pueda
usar de forma aguda y por va parenteral, mientras que la naltrexona puede usarse de forma crnica y por va oral.
Hay poca experiencia toxicolgica con la naltrexona. Induce temblor, taquicardia, vrtigo, insomnio, agitacin y fatiga. Las situaciones ms graves son las convulsiones, la insuficiencia respiratoria y las arritmias cardacas. Puede haber hipertensin, taquicardia y
fiebre.
Podra aparecer hepatotoxicidad.
Si el paciente es un consumidor crnico de opiceos, puede desencadenarse una abstinencia: dolores abdominales, bostezos,
rinorrea, sialorrea, ansiedad, sudoracin, escalofros, pilo ereccin, vmitos, etc.
Se han descrito moderada hepatotoxicidad, por lo que se aconseja control ambulatorio tras el alta.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. La naltrexona es detectable en la orina, pero no se cuantifica. Puede dar positivo en un test de
opiceos.
5.- TRATAMIENTO. Si la ingesta es reciente, no se aconseja la ipeca por el riesgo de convulsiones. Administrar una dosis de carbn
activado o practicar un lavado gstrico.
Medidas sintomticas si precisa. No estn indicadas las tcnicas de depuracin renal o extrarrenal. No se dispone de antdoto.
NERIUM OLEANDER
1.- SINNIMOS. Adelfa, Baladre, Laurel rosa (Figura 1).
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Es un arbusto que puede medir hasta 4 metros de altura, con flores estivales de color rosa o
blanco. Es muy habitual en parques pblicos, jardines y parterres de las autopistas. Sus hojas y flores contienen glucsidos digitlicos.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La intoxicacin suele producirse al mascar las hojas o preparar infusiones con ellas; las flores
tambin son txicas.
PRODUCTOS TXICOS
6.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona se ha atendido un enfermo con patologa psiquitrica, intoxicado por comer
las flores de la adelfa del jardn de la Institucin en la que se encontraba recluido. Present vmitos, diarreas y bradicardia.
Evolucion bien con tratamiento sintomtico.
NEUROLPTICOS ATPICOS
1.- SINNIMOS. Nuevos neurolpticos, Antipsicticos atpicos
2.- NOMBRES COMERCIALES. Dogmatil, Risperidal, Zeldox, etc.
3.- CLASIFICACION Y PRINCIPIOS ACTIVOS. Los antipsicticos y/o neurolpticos, incluyen un conjunto de frmacos caracterizados por su eficacia en el tratamiento de las psicosis orgnicas y txicas, y en particular de la esquizofrenia.
El primero que se descubri fue la clorpromazina, un derivado fenotiaznico, que acta bloqueando los receptores dopaminrgicos
D2, y que encabeza una larga lista de frmacos relativamente similares que se agrupan bajo el trmino de antipsicticos tpicos (ver
protocolo). El descubrimiento de la clozapina, marc una nueva era de antipsicticos, ms eficaces y sobre todo con menores efectos secundarios y txicos, que se han agrupado como neurolpticos atpicos (Tabla 1).
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PRODUCTOS TXICOS
6.- ANALTICA TOXICOLGICA. Estos antipsicticos pueden identificarse en la orina en Laboratorios de Urgencias o
de Toxicologa, pero no se cuantifican. En algunos casos,
puede haber reaccin cruzada con los antidepresivos tricclicos.
7.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente, incluyendo la temperatura, y proceda sintomticamente
en caso necesario. Practique un ECG y deje al paciente
monitorizado mientras prosigue la exploracin y observaFIGURA 1.- TAQUICARDIA SINUSAL (100 LATIDOS/MIN) Y PROLONGACIN DEL QTc (476
cin. Analtica general con equilibrio cido-base y CK.
MSEG) EN UNA INTOXICACIN POR OLANZAPINA
Descontaminacin digestiva: Ver algoritmo general. Dada la
posible accin anticolinrgica de alguno de ellos, recomendamos descontaminar hasta 6 horas despus de la ingesta.
La ausencia de un antdoto global justifica la indicacin de medidas sintomticas frente a las situaciones que se describen a continuacin:
Hipotensin arterial: Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, gelofundina) y coloque al paciente en decbito supino. Si hay trastornos de conduccin (QRS ancho en todas las derivaciones), es muy importante la alcalinizacin con bicarbonato sdico (ver
apartado siguiente). Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la norepinefrina como frmaco vasopresor de primera eleccin.
Prolongacin del QRS (> 0,10 seg). Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato 1/6 molar: perfunda unos
500 mL cada 6 horas, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7,55, el sodio plasmtico supere los
150 mEq/L, la PVC ascienda por encima de 15 cm H2O o aparezcan signos de edema pulmonar. Recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar una hipopotasemia, hipernatremia, edema pulmonar y edema cerebral. Controle cada 6 horas estos
riesgos yatrognicos si ha decidido aplicar esta pauta de bicarbonato.
Bloqueo AV de primer grado: Observar.
Bloqueo AV de segundo o tercer grado: Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato 1/6 molar: ver pauta
en el apartado de prolongacin del QRS. Si no hay respuesta, utilizar isoprenalina y/o marcapasos. El marcapasos puede estar justificado en el bloqueo AV completo, el Mobitz II y la bradicardia sintomtica refractaria.
Aplanamiento o inversin de la onda T: Observar. Es muy frecuente y poco grave, pero obliga a mantener la observacin porque
es un signo de impregnacin farmacolgica del miocardio.
Prolongacin del QT: Observar. Si se prolonga el QT con bradicardia (< 60 x min), aadir atropina, isoproterenol o un marcapasos
para prevenir las torsades de pointe.
Taquicardia ventricular: Puede ser muy difcil de distinguir de la taquicardia sinusal con QRS ancho. En cualquier caso, iniciar un
proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato sdico molar: perfunda unos 100 ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7,55, el sodio plasmtico supere los 150 mEq/L, la PVC
ascienda por encima de 15 cm H2O o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar una hipopotasemia. Si adems hay trastorno
hemodinmico hay que recurrir al marcapasos con frecuencia alta, a la lidocana y/o a la cardioversin.
Torsades de pointe: Taquicardizar con atropina, isoproterenol y/o un marcapasos con frecuencia alta. Hay casos en la bibliografa
tratados con xito con sulfato magnsico (1,5-3 g iv).
Arritmias ventriculares: Iniciar un proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato sdico molar: perfunda unos 100
ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7,55, el sodio plasmtico supere los 150 mEq/L, la PVC ascienda por encima de 15 cm H2O o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no
sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar
hipopotasemia. Simultneamente puede utilizarse la lidocana. La disopiramida, quinidina y procainamida (antiarrtmicos del grupo
IA), y la flecainida, encainida y propafenona (antiarrtmicos del grupo IC) estn contraindicadas pues pertenecen al mismo tipo de
antiarrtmicos (grupo I). La fenitona y los beta-bloqueantes no estn contraindicados, pero no los recomendamos. El bretilio ha sido
usado tambin en arritmias refractarias.
Bradicardia ventricular: De mal pronstico. Si cursa con trastorno hemodinmico no responder probablemente al marcapasos y
a la alcalinizacin, y la nica solucin es la utilizacin transitoria de un baln de contrapulsacin.
Parada cardaca: Obliga a una reanimacin prologada segn las medidas habituales, incluyendo una perfusin rpida de bicarbonato sdico molar. En la literatura se ha descrito la recuperacin tras 90 min de masaje cardaco externo, y la instauracin durante
algunas horas de una circulacin extracorprea en espera de la desimpregnacin cardaca del frmaco.
Sndrome anticolinrgico: La manifestacin clnica mas aparatosa suele ser la agitacin y el delirio que puede combatirse con 5-
PRODUCTOS TXICOS
10 mg/iv lento de diazepam, o 2 mg/iv/lento de fisostigmina, que pueden irse repitiendo. El uso de la fisostigmina ha de estar siempre justificado porque tiene importantes efectos secundarios. La principal indicacin es la afectacin anticolinrgica grave del SNC
(agitacin, delirio, alucinaciones, coma). Se administra por va iv en bolus lentos de 1 mg en 1 min, repetibles cada 5 min hasta
obtener respuesta (mximo 8 mg); si se obtiene respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar por lo
que se administrarn nuevos bolus y/o una perfusin continua de unos 2 mg/hora. La fisostigmina hace bradicardias e hipotensin
por lo que se aconseja control de constantes y monitorizacin ECG al usarla. La fisostigmina puede provocar convulsiones. La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada
en pacientes bradicrdicos, hipotensos o con trastornos de conduccin en el ECG.
La diuresis forzada o la depuracin extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin) no estn justificadas en ningn caso.
Un motivo ocasional de consulta al Servicio de Urgencias es la reaccin distnica, y que responde bien a la administracin por va
IM o iv muy lenta de 5 mg de biperideno (Akinetn). Otra opcin es la administracin de difenhidramina que, aunque no est
comercializada, s est disponible en algunos Servicios de Farmacia hospitalaria en ampollas de 50 mg; la dosis para un adulto sera
de 50 mg iv muy lentos. Otro motivo frecuente de consulta al Servicio de Urgencias es la sospecha de un sndrome maligno por
neurolpticos (ver este protocolo)
8.- DOSIS TXICAS. Para la risperidona la dosis txica sera de unos 270 mg y para la ziprasidona estara por encima de los 4 g.
De 15-150 mg/Kg son dosis potencialmente mortales (segn el compuesto de que se trate). La dosis mortal es superior a 2,5 g
para la clozapina, ms de 10 g para la quetiapina y mayor de 600 mg para la olanzapina.
9.- COMENTARIOS. En relacin a la intoxicacin por sulpirida (Dogmatil), la experiencia en el Servicio de Urgencias del Hospital
Clnic de Barcelona ha demostrado su capacidad hipotensora y de generar problemas vasculares secundarios, como una trombosis mesentrica en una mujer de 63 aos.
No d el alta de Urgencias antes de transcurridas 12 horas de la ingesta de un neurolptico. La progresin en la anchura del QRS
o en la prolongacin del QTc contraindica el alta mdica.
NEUROLEPTICOS TPICOS
1.- SINNIMOS. Antipsicticos tpicos, Neurolpticos clsicos, Tranquilizantes mayores
2.- NOMBRES COMERCIALES. Largactil, Eskazine, Meleril, Lonsern, Modecate, Etumina, Clopixol, Haloperidol,
Xomolix, Orap, Psico-soma, Decentan, Mutabase (contiene tambin amitriptilina), etc.
3.- CLASIFICACION Y PRINCIPIOS ACTIVOS. Los antipsicticos y/o neurolpticos, incluyen un conjunto de frmacos caracterizados por su eficacia en el tratamiento de las psicosis orgnicas y txicas, y en particular de la esquizofrenia.
El primero que se descubri fue la clorpromazina, un derivado fenotiaznico, que acta bloqueando los receptores dopaminrgicos
D2, y que encabeza una larga lista de frmacos relativamente similares que se agrupan bajo el trmino de antipsicticos tpicos
(Tabla 1). El descubrimiento de la clozapina, marc una nueva era de antipsicticos, ms eficaces y sobre todo con menores efectos secundarios, que se han agrupado como neurolpticos atpicos (ver protocolo).
Tabla 1. CLASIFICACIN DE LOS NEUROLPTICOS TPICOS.
Fenotiazinas
Derivados alifticos
Derivados piperidnicos
Derivados piperaznicos
Fenotiazinas-like
Loxapina, Clotiapina
Tioxantenos
Butirofenonas
Haloperidol, Droperidol
Difenilbutilpiperidinas
Pimozida
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La absorcin de estos productos es lenta, por lo que las manifestaciones pueden aparecer
tardamente.
Los pacientes con sobredosis suelen presentar una disminucin moderada del nivel de conciencia, con ausencia de depresin respiratoria, conservacin del tono muscular y reflejos e incluso presencia de hipertona y respuestas exaltadas. Al estimularles se
pueden mostrar agresivos, taquicardizarse e hipertensionarse. Los signos anticolinrgicos (midriasis, sequedad de boca, hipoperistaltismo, retencin urinaria, febrcula, taquicardia sinusal) son muy frecuentes, pero no constantes. Tambin puede haber signos
extrapiramidales. Las fasciculaciones y las mioclonias son particularmente frecuentes con la tioridazina. Slo las grandes sobredosis o las asociaciones con otros psicofrmacos producen coma profundo, hipotensin, hipotermia, etc. Con frecuencia los
pacientes que despiertan de un coma lo hacen con temblores, mioclonias y disartria, que pueden durar 3 o 4 das.
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Los cambios electrocardiogrficos son frecuentes: taquicardia sinusal y trastornos de repolarizacin. En algunos casos, sobre todo
con la tioridazina, puede haber bradicardia y trastornos de conduccin intraventricular y, excepcionalmente, torcidas de punta y un
riesgo de parada cardaca. Las fenotiazinas son causa de rabdomilisis.
Las nuseas, vmitos y el leo paraltico son posibles.
Una intoxicacin aguda puede desencadenar tambin un sndrome maligno por neurolpticos (ver protocolo idem). Este sndrome
se sospechar en todo paciente que est recibiendo tratamiento con neurolpticos o que es remitido por una intoxicacin aguda
con neurolpticos, y que presenta disminucin de la conciencia, rigidez muscular, hipertermia > 40 C y rabdomilisis.
Paradjicamente, una intoxicacin grave podra cursar tambin con un coma hipotrmico.
Otro motivo frecuente de consulta al Servicio de Urgencias en relacin a las fenotiazinas no es la intoxicacin aguda sino un efecto secundario en forma de reaccin distnica.
La tioridazina es uno de los neurolpticos ms txicos para el SNC y el miocardio. Sea particularmente cuidadoso en la valoracin
de la intoxicacin por este frmaco.
La clorpromazina es, entre estos neurolpticos, uno de los que mayor depresin de conciencia e hipotensin arterial produce, junto
a un elevado riesgo de sndrome neurolptico maligno.
La perfenazina y la trifluoperazina inducen muchos signos extrapiramidales.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los neurolpticos pueden identificarse en la orina en algunos laboratorios de Urgencias o de
Toxicologa, pero no se cuantifican. En algunos casos, puede haber una reaccin cruzada con los antidepresivos tricclicos y dar
un falso positivo.
6.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente, incluyendo la temperatura, y proceda sintomticamente en caso necesario.
Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Analtica general con equilibrio
cido-base y CK.
Descontaminacin digestiva: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Recuerde que la accin anticolinrgica retrasa
la absorcin de estos frmacos y que la descontaminacin puede ser eficaz varias horas despus de la ingesta. Algunos neurolpticos son radio opacos, por lo que una radiografa simple de abdomen podra justificar la descontaminacin digestiva, aunque la
negativa no excluye la necesidad de descontaminacin segn algoritmo general. En cualquier caso, la ipecacuana est contraindicada.
Hipotensin: Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, gelofundina) y coloque al paciente en decbito supino. Si hay trastornos de
conduccin (QRS ancho en todas las derivaciones), es muy importante la alcalinizacin con bicarbonato sdico (ver apartado
siguiente). Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la norepinefrina
como frmaco vasopresor de primera eleccin.
Prolongacin del QRS (> 0,1 seg). Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato 1/6 molar: perfunda unos
500 mL cada 6 horas, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7,55, el sodio plasmtico supere los
150 mEq/L, la PVC ascienda por encima de 15 cm H2O o aparezcan signos de edema pulmonar. Recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar una hipopotasemia, hipernatremia, edema pulmonar y edema cerebral. Controle cada 6 horas estos
riesgos yatrognicos si ha decidido aplicar esta pauta de bicarbonato.
Bloqueo AV de primer grado: Observar.
Bloqueo AV de segundo o tercer grado: Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato 1/6 molar: ver pauta
en el apartado de prolongacin del QRS. Si no hay respuesta, utilizar isoprenalina y/o marcapasos.
El marcapasos puede estar justificado en el bloqueo AV completo, el Mobitz II y la bradicardia sintomtica refractaria.
Aplanamiento o inversin de la onda T: Observar. Es muy frecuente y poco grave, pero obliga a mantener la observacin porque
es un signo de impregnacin farmacolgica del miocardio.
Prolongacin del QT: Observar. Si se prolonga el QT con bradicardia (< 60 x min), aadir atropina, isoproterenol o un marcapasos
para prevenir las torsades de pointe. Comparar la prolongacin del QTc en 2 ECG indica si progresa o regresa la impregnacin farmacolgica del miocardio. En caso de tener una prolongacin del QTc, el paciente no puede ser dado de alta hasta constar que
se reduce el QTc y que ste se encuentre por debajo de los 418 mseg.
Taquicardia ventricular: Puede ser muy difcil de distinguir de la taquicardia sinusal con QRS ancho. En cualquier caso, iniciar un
proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato sdico molar: perfunda unos 100 ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7,55, el sodio plasmtico supere los 150 mEq/L, la PVC
ascienda por encima de 15 cm H2O o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar una hipopotasemia. Si adems hay trastorno
hemodinmico hay que recurrir al marcapasos con frecuencia alta, a la lidocana y/o a la cardioversin.
Torcida de puntas: Taquicardizar con atropina, isoproterenol (corregir hipovolemia para evitar hipotensin arterial) y/o un marcapasos con frecuencia alta (inicialmente 130/min). Hay muchos casos en la bibliografa tratados con xito con sulfato magnsico (1,5-3
g iv). Corregir tambin la posible hipokalemia o hipocalcemia. Los antiarrtmicos de tipo Ia (quinidina, disopiramida, procainamida),
Ic (flecanida, encainida, propafenona) y la mayora de la clase III (sotalol, N-acetilprocainamida) estn contraindicados.
PRODUCTOS TXICOS
Arritmias ventriculares: iniciar un proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con bicarbonato sdico molar: perfunda unos 100
ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7'55, el sodio plasmtico supere los 150 mEq/L, la PVC ascienda por encima de 15 cm H2O o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no
sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar
hipopotasemia. Simultneamente puede utilizarse la lidocana.
La disopiramida, quinidina y procainamida (antiarrtmicos del grupo IA), y la flecainida, encainida y propafenona (antiarrtmicos del
grupo IC) estn contraindicadas pues pertenecen al mismo tipo de antiarrtmicos (grupo I). La fenitona y los beta-bloqueantes no
estn contraindicados, pero no los recomendamos. El bretilio ha sido usado tambin en arritmias refractarias.
Bradicardia ventricular: De mal pronstico. Si cursa con trastorno hemodinmico no responder probablemente al marcapasos y
a la alcalinizacin, y la nica solucin es la utilizacin transitoria de un baln de contrapulsacin.
Parada cardaca: Obliga a una reanimacin prologada segn las medidas habituales, incluyendo una perfusin rpida de bicarbonato sdico molar. En la literatura se ha descrito la recuperacin tras 90 min de masaje cardaco externo, y la instauracin durante
algunas horas de una circulacin extracorprea en espera de la desimpregnacin cardaca del frmaco.
Sndrome anticolinrgico: Otra causa frecuente de problemas con las fenotiazinas son las manifestaciones anticolinrgicas, sobre
todo cuando el paciente est en fase de recuperacin de una intoxicacin grave. La manifestacin clnica ms aparatosa puede
ser en estos casos la agitacin y el delirio que puede combatirse con 5-10 mg/iv lento de diazepam, o 2 mg/iv/lento de fisostigmina, que pueden irse repitiendo. El uso de la fisostigmina ha de estar siempre justificado porque tiene importantes efectos
secundarios. La principal indicacin es la afectacin anticolinrgica grave del SNC (agitacin, delirio, alucinaciones, coma). Se administra bajo control del ECG por va iv en bolus lentos de 1 mg en 1 min, repetibles cada 5 min hasta obtener respuesta (mximo 8
mg); si se obtiene respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar por lo que se administrarn nuevos
bolus y/o una perfusin continua de unos 2 mg/hora. La fisostigmina hace bradicardias e hipotensin por lo que se aconseja control de constantes y monitorizacin ECG al usarla. La fisostigmina puede provocar convulsiones. La fisostigmina o eserina (no
confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes bradicrdicos, hipotensos o con trastornos de conduccin en el ECG.
La rabdomilisis significativa requiere una moderada alcalinizacin urinaria y diuresis por encima de los 2 ml/Kg/hora.
La diuresis forzada o la depuracin extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin) no estn justificadas en ningn caso de intoxicacin
o sobredosificacin de neurolpticos.
Un motivo frecuente de consulta al Servicio de Urgencias en relacin a las fenotiazinas no es la intoxicacin aguda sino un efecto
secundario en forma de reaccin distnica, y que responde bien a la administracin por va IM o iv muy lenta de 5 mg de biperideno (Akinetn). Otra opcin es la administracin de difenhidramina que, aunque no est comercializada, est disponible en algunos
Servicios de Farmacia hospitalaria en ampollas de 50 mg; la dosis para un adulto sera de 50 mg iv muy lentos.
Otro motivo frecuente de consulta al Servicio de Urgencias es la sospecha de un sndrome maligno por neurolpticos. Vea este
protocolo.
7.- DOSIS TXICAS. 15-150 mg/Kg son dosis potencialmente mortales (segn el compuesto de que se trate).
8.- OBSERVACIONES. No d el alta de Urgencias antes de transcurridas 12 horas de la ingesta de un neurolptico. La progresin
en la anchura del QRS o en la prolongacin del QTc contraindica el alta mdica.
NEUROLPTICO MALIGNO
1.- SINNIMOS. Sndrome neurolptico maligno, Sndrome maligno por neurolpticos
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Este protocolo hace referencia slo al Sndrome Maligno por Neurolpticos (SNM) desencadenado por una reaccin adversa al consumo espordico (sobre todo al iniciar un tratamiento), al consumo crnico (sobre todo al
incrementar la dosis o asociar otros psicofrmacos) o a la intoxicacin aguda por neurolpticos.
Para ver las los compuestos susceptibles de dar este sndrome, otras manifestaciones clnicas de la intoxicacin por neurolpticos
u otros tratamiento a aplicar en la intoxicacin por neurolpticos, ver los protocolos de Neurolpticos Tpicos y Neurolpticos
Atpicos.
El SMN se sospechar en todo paciente que est recibiendo tratamiento con neurolpticos o que es remitido por una intoxicacin
aguda con neurolpticos, y que presenta una disminucin de la conciencia, rigidez muscular, hipertermia > 40 C y rabdomilisis.
La leucitosis con desviacin a la izquierda es frecuente y no significa, necesariamente, una infeccin asociada.
El SNM es un proceso siempre grave y potencialmente mortal.
El SNM se ha descrito tambin al suspender un tratamiento con agonistas de la dopamina como la levodopa. Es este caso, la levodopa debe ser reinstaurada.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los neurolpticos pueden identificarse en orina, pero no se cuantifican. En algunos casos, puede
haber reaccin cruzada con los antidepresivos tricclicos.
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PRODUCTOS TXICOS
4.- TRATAMIENTO. Este protocolo hace referencia slo al SNM desencadenado por una reaccin adversa al consumo espordico,
al consumo crnico o a la intoxicacin aguda por neurolpticos. Para ver la clnica y el tratamiento de la intoxicacin aguda, ver el
protocolo de neurolpticos tpicos o atpicos.
Suspender la administracin de cualquier neurolptico, anticolinrgicos, IMAO y simpaticomimticos.
Refrigeracin externa. Es urgente al constatar la hipertermia. Desnudar al paciente. Lavados cutneos con hielo, agua fra y alcohol, mantener la temperatura de la habitacin muy baja. Ventiladores hacia el paciente. Lavado gstrico con agua fra, etc.
Los antitrmicos son muy poco eficaces, pero pueden usarse. Evitar en cualquier caso los salicilatos.
Oxigenoterapia convencional, aunque no se constate hipoxemia.
Hidratacin parenteral (el enfermo siempre est deshidratado).
Mantener la diuresis por encima de los 2 ml/Kg/h. sobre todo en caso de rabdomilisis severa. Monitorizar la funcin renal.
Administrar bicarbonato sdico tanto para corregir la frecuente acidosis lctica como para prevenir la insuficiencia renal por rabdomilisis.
Corregir la hiperactividad, la rigidez y/o las convulsiones con benzodiacepinas. Es el frmaco de primera lnea. La dosis a utilizar
dependen del estado de conciencia y/o depresin respiratoria (orientativamente, 10 mg de diazepam / 4-6 horas).
El coma, el fracaso respiratorio o una hipertermia no controlada, requieren relajantes musculares, intubacin traqueal y ventilacin
asistida. Evitar el uso de succinilcolina.
Valorar el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Administrar dantroleno sdico, de acuerdo con este protocolo:
Se presenta comercialmente con el nombre de Dantrium, para administracin exclusiva por va iv, conteniendo cada vial 20 mg
de dantroleno sdico. La dosis habitual es de 1 mg/Kg cada 6 horas, es decir, para un individuo de 60 Kg: 3 viales cada 6 horas.
En casos particularmente graves, la dosis puede aumentarse hasta los 2'5 mg/Kg cada 6 horas. En casos de hipertermia maligna
severa se ha llegado a iniciar la pauta con 10 mg/Kg. La duracin del tratamiento viene marcada por la evolucin del paciente. Se
ignora si hay riesgo teratgeno.
El dantroleno debe estar protegido de la luz, tanto cuando est almacenado como cuando se perfunde. Para prepararlo hay que
diluir el contenido de cada vial con 60 ml de agua bidestilada estril y apirgena (no suero glucosado, no suero fisiolgico, porque
precipitar). No se mezclar con ninguna otra medicacin. La asociacin con antagonistas del calcio es particularmente peligrosa
por la hiperkaliemia y los trastornos cardiovasculares que pueden originarse. Se administrar por va iv a un ritmo de unos 20 mg
cada 15 minutos. Puede utilizarse una vena perifrica, pero al ser una solucin hiperosmolar y muy alcalina hay riesgo de tromboflebitis y de necrosis del tejido adyacente en caso de extravasacin.
En el sndrome maligno por neurolpticos es necesario complementar el tratamiento con dantroleno mediante el uso de la bromocriptina (Parlodel). Se administra por va digestiva y habitualmente a la dosis de 5 mg cada 8 horas, dosis que puede incrementarse
cada 24 horas hasta obtener la mejora clnica deseada. La dosis ptima se mantiene durante una semana y posteriormente debe
reducirse de forma paulatina.
Si no se dispone de dantroleno, puede utilizarse la bromocriptina como frmaco nico. Si no se dispone de bromocriptina, puede
cambiarse por amantadina (100 mg/8h).
5.- DOSIS TXICAS. El SNM es, fundamentalmente, una reaccin idiosincrsica y, por tanto, no es generalmente dosis-dependiente.
NISTATINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Mycostatin
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Substancia prcticamente atxica, por su pobre absorcin por va oral.
Hasta una dosis de 20 grageas o 100 mL, el paciente estar asintomtico. Si se sobrepasa esa dosis pueden aparecer nuseas,
vmitos o diarreas. No se han descrito efectos sistmicos.
PRODUCTOS TXICOS
NITRATOS
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Nitrato sdico, Nitrato potsico
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los nitratos per se no son txicos hasta que, in vivo, se convierten en Nitritos.
La intoxicacin puede ser aguda o crnica (ambiente laboral, aguas contaminadas, etc.).
El signo caracterstico es la cianosis por Metahemoglobinemia (ver protocolo de metahemoglobina). Puede haber tambin nuseas, vmitos, hipotensin por vasodilatacin, cefalea, etc. El contacto con piel y mucosas puede ser irritante.
5.- COMENTARIOS. Los nitratos forman parte de muchos abonos y fertilizantes, y pueden formar parte tambin de algunos pesticidas.
NITROGLICERINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Cafinitrina(contiene tambin cafena), Solinitrina, Dermatrans, Diafusor, Epinitril, Nitroderm,
Nitrodur, Nitroplast, Trinipatch, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Hay tres maneras bsicas de intoxicarse con nitroglicerina: la sobredosificacin por va oral o
transdrmica, la sobredosificacin por va IV hospitalaria, y la intoxicacin laboral en industrias.
Los sntomas son cefalea pulstil, palpitaciones, nuseas, vmitos, hipotensin arterial (muy frecuente), flash cutneo (sobre todo
facial) y, en casos graves, shock vasopljico y depresin respiratoria.
Un riesgo al utilizar una perfusin iv de nitroglicerina es, adems, su habitual contenido en alcohol etlico puro: 10 ml de etanol en
cada ampolla de disolvente, y por cuyo motivo se han descrito trastornos de la conducta y del estado de conciencia en relacin a
una alcoholemia elevada.
Si se inhala en un accidente industrial, puede haber nuseas, vmitos, calambres abdominales, cefalea, confusin, delirio y convulsiones.
Tambin las dosis altas de nitroglicerina, que se metaboliza a nitritos, pueden producir metahemoglobinemia, cuyo signo ms precoz es la cianosis (ver el protocolo de metahemoglobinemias).
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La nitroglicerina no se monitoriza en la prctica clnica. En caso de cianosis sin hipoxemia, determinar la metahemoglobina.
7.- DOSIS TXICAS. Por va oral se necesitan dosis relativamente altas (25 comprimidos o ms), igual que por va cutnea.
Pero la dosis absorbida no siempre concuerda con los signos y sntomas, que son mucho ms aproximativos a la gravedad de la
intoxicacin que la dosis afirmada.
NUEZ MOSCADA
1.- SINNIMOS. MYRISTICA FRAGANS.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La nuez moscada es el fruto de rboles del gnero Myristica, de la familia de las
Myristicaceae, procedente de las Islas Molucas en Indonesia. La nuez moscada es, en realidad, la semilla del rbol (Figura 1), de
forma ligeramente ovoide, entre 20-30 mm de largo y 15-18 de ancho. La semilla tiene una cobertura carnosa, tramada y de color
rojizo. Se utiliza mucho como condimento y forma parte, entre otras, de la salsa curry. Tambin se comercializan otros productos
derivados de estos rboles, como los aceites esenciales extrados de las oleoresinas y la manteca de nuez.
La especie comercializada ms importante es la nuez moscada comn o Myristica fragans. Contiene aceites voltiles como la miristicina, elamicina y safrol. La primera de ellas se metaboliza a MDMA y la segunda a TMA, que son compuestos anfetamnicos con
capacidad alucingena.
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PRODUCTOS TXICOS
6.- DOSIS TXICAS.La dosis mnima con la que se han descrito reacciones adversas es de 5 g, pero en general se precisan de
20-80 g de polvo de nuez.
ONDANSETRN
1.- NOMBRES COMERCIALES. Ondansetrn
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El ondansetrn es un potente antiemtico que acta bloqueando los receptores 5-HT3, utilizndose en la emesis refractaria de los citostticos, embarazo, postoperatorio, radioterapia, etc. Su reaccin adversa ms frecuente
es la cefalea y a diferencia de la metoclopramida, no induce distonas.
Hay poca experiencia toxicolgica con el ondansetrn. Se ha descrito la fiebre, rash, prurito, inquietud, somnolencia, taquicardia,
elevacin de LDH y transaminasas, hipotensin y hasta un sndrome serotoninrgico
OPICEOS y OPIOIDES
1.- PRODUCTOS INCLUIDOS. Sulfato de Morfina, Sulfato de morfina de liberacin controlada, Codena, Metadona, Propoxifeno,
Dextro-propoxifeno, Pentazocina, Fenoxilato, Tebana, Tramadol, Petidina, etc. Para herona, vea el protocolo de Herona.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Adolonta, Codeisan, Sevredol, MST, Bisoltus, Histaverin, Tosena, Metasedn,
Deprancol, Sosegn, Dolodol, Gelotradol, Dolpar, Zytram, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La sobredosis de opiceos tiene una triada que est presente en el 95% de los casos: coma
+ depresin respiratoria + miosis. La duracin del cuadro depende de la dosis y de la vida media del opiceo (ver luego). La metadona tiene una vida media muy larga, por lo que la depresin neurolgica puede prolongarse mucho en el tiempo.
Pero esta triada puede fallar cuando se han asociado otros txicos o cuando la anoxia provoca, por ejemplo, midriasis, o cuando
el opiceo es midriatizante como la petidina.
A veces la triada tiene un cortejo acompaante, ms o menos florido, pero que suele ser ms importante cuanto mayor es la sobre-
PRODUCTOS TXICOS
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. La mayora de los opiceos son detectables en orina. Pueden
encontrarse tambin adulterantes y otros txicos asociados.
6.- TRATAMIENTO. La sobredosis de opiceos puede constituir una emergencia vital derivada,
sobre todo, de la depresin respiratoria. Por ello, las medidas de apoyo sintomtico a la funcin
cardiorespiratoria son vitales (oxgeno, AMBU, etc.), ya que no siempre se obtiene una respuesta rpida o eficaz al suministrar el
antdoto, el cual debe constituir siempre un co-tratamiento, no el nico tratamiento. Dicho esto, puede afirmarse tambin que la
sobredosis de opiceos tiene un antagonista especfico: la naloxona.
La naloxona se indica en los pacientes en coma (Glasgow < 12) y/o con depresin respiratoria (FR < 6/min). No hace falta esperar al
resultado de ninguna analtica toxicolgica ni de ninguna exploracin complementaria. La simple sospecha de que la citada situacin clnica puede ser debida a una sobredosis de opiceos, ya justifica su administracin. La naloxona no debe administrar a
pacientes conscientes, o somnolientos, o agitados o que convulsionan.
La naloxona se administra, cuando es posible, por va iv rpida. Cada ampolla contiene 0,4 mg. La dosis inicial depende de la situacin clnica: 0,2-0,4 mg en casos leves (coma superficial, con ausencia de respuesta verbal), 0,4-0,8 mg en casos graves (coma
profundo, depresin respiratoria) y 1,2 mg en caso de apnea. Si no se obtiene la respuesta esperada, estas dosis pueden repetirse al cabo de 1-2 minutos, hasta un mximo de unos 5-10 mg. Cuanto mayor sea la gravedad clnica de la sobredosis, ms
naloxona ser probablemente necesaria.
Un paciente puede ser remitido a Urgencias en paro respiratorio y, en este caso, la ventilacin y oxigenacin con AMBU ha de preceder a la administracin de la naloxona (1,2 mg = 3 ampollas); si no hubiese respuesta inmediata, la intubacin y ventilacin
mecnica seran prioritarias sobre la continuacin de la administracin de la naloxona. Si el enfermo llega en paro cardiorespiratorio, las maniobras de reanimacin han de preceder y/o coexistir con el uso de la naloxona (1,6 mg = 4 ampollas).
La naloxona puede fracasar si ha habido anoxia cerebral, o si se han asociado otros txicos no reversibles con la naloxona (como
las benzodiacepinas o el etanol).
La naloxona puede provocar un sndrome de abstinencia, en adictos a opiceos, en forma de agitacin y convulsiones. Por ello, la
naloxona se pauta de forma escalonada. Si se desencadena la abstinencia, suspenda la administracin de naloxona y prevea el
uso de benzodiacepinas.
Como la naloxona tiene una semivida de eliminacin muy corta, su efecto antagonista puede ser transitorio (15 o 30 minutos). Si
reaparece la sintomatologa que motiv su indicacin inicial, puede optarse por repetir los bolus o instaurar una perfusin continua
(unos 2 mg de naloxona en 500 mL de SG al 5% a pasar en unas 4 horas).
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PRODUCTOS TXICOS
La naloxona no revierte el edema agudo de pulmn ni otras complicaciones de la sobredosis que requerirn, por tanto, tratamiento sintomtico.
Para los opiceos administrados por va oral, se seguirn las medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general).
En ningn caso o circunstancia est justificada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin extrarrenal.
El resto del tratamiento es sintomtico. En los intoxicados con dextropropoxifeno que presentasen hipotensin/shock con QRS amplio,
se aconseja administrar bolus de 100 mEq de bicarbonato sdico molar (en 15 min), seguida de una infusin continua de 20 mEq/hora.
Atencin al riesgo de alcalosis metablica, hipopotasemia, hipernatremia, hipervolemia, edema pulmonar y edema cerebral.
7.- DOSIS TXICAS. Para el dextropropoxifeno, la dosis txica es de 10 mg/Kg y la potencialmente mortal de 20 mg/Kg. El alcohol
y los hipnosedantes potencian la depresin del SNC generada por los opiceos.
8.- COMENTARIOS. El dextropropoxifeno es un opiceo peculiar, con el que se han asociado, en caso de sobredosis, muchos
casos de parada cardiorespiratoria.
Si el opiceo era sulfato de morfina oral de liberacin controlada, la clnica puede tardar varias horas en aparecer y puede prolongarse mucho en el tiempo. Utilice medidas de descontaminacin digestiva.
Si sospecha que la sobredosis proviene de un parche cutneo, retrelo y lave la superficie cutnea con agua y jabn.
Si el opiceo era la metadona, que tiene una semivida de eliminacin muy larga y ha usado naloxona, debe esperar un mnimo de
6 horas antes de dar el alta al paciente. La Tabla 1 muestra las semividas de eliminacin de algunos opiceos y de sus metabolitos.
Tabla 1. SEMIVIDA DE ELIMINACIN DE ALGUNOS OPICEOS Y DE SUS METABOLITOS CUANDO SE UTILIZAN A DOSIS FARMACOLGICAS.
Opiceos
Semivida de eliminacin
Alfentanilo
64 a 129 minutos
Alfaprodina
2,2 horas
Buprenorfina
4 horas
Butorfanol
2,5 a 4 horas
Codena
3 a 4 horas
Dextro-propoxifeno
13 horas
Dihidrocodena
Fentanilo
2 a 6 horas
Herona
Hidrocodona
3,8 horas
Hidromorfina
1,5 a 4 horas
Levorfanol
12 a 16 horas
Meperidina
t1/2 a = 12 min; t1/2 b = 3,2 horas. Su principal metabolito es la Normeperidina, que tiene una semivida 14 a 21 h, que se alarga
a medida que se repiten las dosis.
Meptazinol
2 horas
Metadona
18 a 36 horas
Morfina
2 a 3 horas. En el caso de la sobredosis de MST se ha estimado una vida media de 22 horas. Sus principales metabolitos son
la morfina-3-glucurnido y la morfina-6-glucurnido, con una semivida de unas 32 h.
Nalbufina
5 horas
Oxicodona
3 a 5 horas
Pentazocina
2 a 3 horas
Petidina
4 a 6 horas
Remifentanilo
Sufentanilo
158 minutos
Tramadol
ORGANOCLORADOS INSECTICIDAS
1.- SINNIMOS. Insecticidas organoclorados, Organoclorados
2.- NOMBRES COMERCIALES. Keydane, Sudosn, Yacutn, Zoogama Cooper, etc
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Lindane o lindano o gamma-hexacloro-ciclohexano, aldrin, endrin, dieldrin, dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), metoxicloro, heptacloro, pertano, hexaclorociclohexano, clordano, endosulfan, toxafeno, clordecona, kepona, etc.
Cuidado con los nombres comerciales, porque los fabricantes mantienen los nombres y van cambiando los principios activos. Trate
pues de verificar la composicin con la etiqueta del producto.
PRODUCTOS TXICOS
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se trata de un grupo de insecticidas actualmente de uso muy restringido, excepto el lindano,
pero que son muy txicos y con los que se siguen atendiendo intoxicados en nuestro Hospital. El lindano forma o ha formado parte
de muchos productos de uso familiar para matar piojos (champs, lociones, polvos, etc.).
El rgano diana es el SNC. Independientemente de la va de absorcin, aparecen trastornos neurolgicos inicialmente excitatorios
(inquietud, agitacin, confusin, temblores, ataxia) y que culminan con convulsiones. Estas convulsiones son la manifestacin clnica ms frecuente de los casos graves y pueden llevar al status epilptico, con acidosis metablica y rabdomilisis. Las pupilas
suelen dilatarse. La fase siguiente puede ser un deterioro neurolgico con coma y depresin respiratoria. Los pacientes graves pueden desarrollar un edema cerebral txico y llegar a enclavarse.
La ingesta de estos insecticidas produce una importante gastritis con nuseas y vmitos intensos, en ocasiones hemticos por
lesiones agudas de la mucosa gstrica y diarreas. Hemos detectado tambin en nuestro Hospital pancreatitis biolgicas.
La broncoaspiracin de los organoclorados produce neumonas lipoideas muy graves. No hay neumotoxicidad por absorcin sistmica del organoclorado.
Estos insecticidas son miocardiotxicos. Practique un ECG y observe las constantes durante un perodo prolongado de tiempo.
Algunos pacientes pueden entrar en shock.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Aunque el laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital puede investigar la presencia de estos
insecticidas, la tcnica no es de urgencia ni est habitualmente disponible en otros centros sanitarios. Tampoco hay marcadores
analticos indirectos por lo que el pronstico y el tratamiento se realizan en base a la dosis y, sobre todo, al estado del paciente.
Dada la contaminacin ambiental por estos productos, es normal encontrar pequeas concentraciones de estos insecticidas en la
sangre y otras muestras biolgicas. En concreto, para el lindano se considera que para hablar de concentraciones txicas deben
haber ms de 0,5 mcg/mL.
Los organoclorados no afectan a la actividad anticolinestersica y, por tanto, no hace falta pedir este tipo de anlisis.
6.- TRATAMIENTO.
Medidas generales: Constantes clnicas y ECG. Tratamiento sintomtico de las convulsiones y estar atento al posible desarrollo de
una acidosis metablica y de una rabdomilisis. El miocardio es muy excitable; sea prudente si ha de utilizar frmacos vasoactivos.
Disminucin de la absorcin: En caso de ingesta oral, es obligado el vaciado gstrico. La fcil presentacin de convulsiones contraindica la ipecacuana, por lo que se debe utilizar slo el lavado gstrico. Posteriormente carbn activado: dosis inicial 25 g, que
se repite a las 2 y 4 horas. La ltima dosis se acompaar de un catrtico: sulfato sdico, 30 g. Si ha habido contacto cutneo,
lavado de la piel con agua y jabn.
Aumento de la eliminacin: La experiencia en nuestro Hospital muestra que la diuresis forzada y las tcnicas de depuracin artificial son completamente ineficaces.
No hay antdoto.
8.- COMENTARIOS. En los ltimos aos, ha habido dos intoxicados por organoclorados que han requerido ingreso en la UCI del
Tabla 1. DOSIS TXICAS DE ALGUNOS INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS.
Organoclorados
Dosis txica
Dosis mortal
Clordano
>1g
6 - 60 g
Dieldrn
10 mg/Kg
20 - 70 mg/Kg
DDT
10 mg/Kg
No precisable
Lindano
1 mg/Kg
8g
Metoxicloro
No precisable
450 g
Toxafeno
>1g
2 -7 g
Hospital Clnic de Barcelona. Uno haba ingerido voluntariamente Endrn y falleci por edema cerebral, con miocardiotoxicidad, a los
pocos das. El otro, haba ingerido Lindano y slo present convulsiones, broncoaspiracin y rabdomilisis (20.000 UI de CPK), con
concentraciones de 5 ppm de Lindano en sangre a las 9 horas de la ingesta (10 veces por encima de lo "normal").
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PRODUCTOS TXICOS
ORGANOFOSFORADOS INSECTICIDAS
1.- SINNIMOS. Insecticidas organofosforados
2.- NOMBRES COMERCIALES. Fostion, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Carbofenotion, clorfenvinfos, disulfotn, fonofos, forato, fosfamidn, mecarbam, metamidofos, metilparatin, mevinfos, ometoato, sulfotepp, parathin, malathin, clorpirifos, diazinon, diclorvos, dicrotofos, etin, fentin,
metidatin, monocrotofos, merfos, triclorfn, fenitrotin, temefos, diazinn, dimetoato, foxim, etc.
Muchos productos comerciales para uso domstico, como el Lotus, contienen una mezcla de insecticida organofosforado (clorpirifos) y de insecticida piretroide (tetrametrina).
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Pueden aparecer por absorcin digestiva, cutnea o pulmonar.
Sndrome muscarnico o colinrgico: Bradicardia, miosis, broncoespasmo, broncorrea, sialorrea, nuseas, vmitos, diarreas, sudoracin, lagrimeo, etc.
Sndrome nicotnico o de placa motora: Taquicardia (poco frecuente), hipertensin (poco frecuente), midriasis (poco frecuente),
calambres musculares, fasciculaciones, debilidad muscular.
Sndrome neurolgico central: Ansiedad, agitacin, confusin, delirio, coma, convulsiones.
La instauracin de estos sntomas puede ser muy lenta pero progresiva. Si se ha inhalado, puede haber signos manifiestos de irritacin respiratoria. Si se ha ingerido en forma lquida, siempre hay un aliento caracterstico a hidrocarburos, unos sntomas digestivos
aparatosos y riesgo de absorber tambin diluyentes txicos (hidrocarburos, etc.) del insecticida. Si se broncoaspiran, pueden hacer
una neumona lipoidea (Figura 1), no por el insecticida, sino por el disolvente del insecticida (habitualmente un hidrocarburo).
En algunos pacientes, recidivan los sntomas tras un perodo de mejora (sndrome intermedio), o aparecen nuevas manifestaciones
varios das despus de la intoxicacin (sndrome tardo). Por ello, hay que ser muy cuidadoso para programar el alta mdica y siempre con control ambulatorio.
Aunque es excepcional, algunos pacientes pueden desarrollar pancreatitis grave, proteinuria y fracaso renal.
Es una intoxicacin potencialmente mortal. Mucha prudencia, pues, en la valoracin de esta intoxicacin.
PRODUCTOS TXICOS
Los sntomas nicotnicos y del SNC precisan, adems de la atropina, pralidoxima, un frmaco que puede regenerar la actividad colinestersica, siempre y cuando se administre con precocidad (< 24 horas), y que mejorar tambin el sndrome muscarnico. Se
administra tambin por va intravenosa: 2 g (40 mg/Kg en el nio) en 100 mL de suero glucosado al 5% o fisiolgico a pasar en 1
hora y luego iniciar una perfusin continua de unos 5 mg/Kg/hora, durante 2-3 das en caso necesario. Reducir las dosis de mantenimiento si el paciente tiene una insuficiencia renal.
Si no se dispone de pralidoxima, puede utilizarse la obidoxima (Toxogonin): 250 mg iv muy lentos, repetibles a las 2 y 4 horas
(dosis mxima total: 5 mg/Kg). En el nio, una dosis nica de 4 mg/Kg/iv muy lentos.
Si se ha de intubar y relajar al paciente, no utilizar succinilcolina ni mivacurio u otros agentes no despolarizantes, ya que al metabolizarse por la acetilcolinesterasa, se prolongara mucho su accin.
Los niveles de colinesterasa no guan nunca el tratamiento con atropina, pralidoxima u obidoxima, el cual debe iniciarse, continuarse y suspenderse en funcin de las manifestaciones clnicas.
OXCARBAZEPINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Trileptal, Epilexter, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La oxcarbazepina es un nuevo antiepilptico, que tiene un perfil clnico similar a la carbamazepina, pero parece ser menos txica que sta. Es un potente inductor enzimtico heptico.
Las sobredosis de este frmaco inducen tinnitus, vrtigo, diplopia, somnolencia y letargia como manifestaciones ms frecuentes,
junto a la bradicardia y la hipotensin arterial. La hiponatremia puede ser un dato caracterstico, y asociada a la misma podra haber
un coma y convulsiones. Es probablemente teratgeno, por lo que una embarazada intoxicada deber ser remitida, una vez resuelta la intoxicacin, a una consulta especializada.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La oxcarbazepina no suele monitorizarse con carcter de urgencia. Pida siempre un ionograma.
4.- TRATAMIENTO. Descontaminacin digestiva segn algoritmo general, siendo de eleccin el carbn activado. La ipecacuana
est contraindicada. La diuresis forzada o las tcnicas de depuracin extrarrenal no estn indicadas. La oxcarbazepina carece
de antdoto.
5.- DOSIS TXICAS. No estn establecidas. Ingestas de 42 gramos se han recuperado de la intoxicacin sin secuelas.
6.- DESTINO. Tras el tratamiento y un perodo de observacin de 3 horas, el paciente puede ser dado de alta desde el punto de
vista toxicolgico.
7.- COMENTARIOS. Las intoxicaciones atendidas en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona han tenido, hasta el
presente, un carcter leve.
XIDOS DE NITRGENO
1.- SINNIMOS. Vapores nitrosos
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Se incluyen en este grupo, entre otros, al xido ntrico (NO), protxido de nitrgeno (N2O) y
perxido de nitrgeno (N2O4).
Estos gases se utilizan en la industria para la fabricacin de cido ntrico, y se liberan en procesos como la produccin y detonacin de explosivos, combustin de cigarrillos, motores de explosin y nitrocelulosa (pelcula cinematogrfica y radiografas),
descomposicin de cereales almacenados en silos, soldadura al arco, etc.
A su capacidad irritante pulmonar, deben aadrsele dos peculiaridades, por un lado su gran liposolubilidad, que motiva una dbil
reaccin de las vas respiratorias altas frente a una intensa respuesta inflamatoria alveolar y, por otro, la capacidad de ser absorbidos y generar otro fenmeno txico: la metahemoglobinemia.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La exposicin a unas 50 ppm durante 1-2 horas, produce unos sntomas muy leves en ojos
y vas respiratorias altas, pero al cabo de 6-24 horas se desarrolla un severo edema agudo de pulmn (Figura 1) con infiltrados pulmonares bilaterales e insuficiencia respiratoria potencialmente mortal.
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PRODUCTOS TXICOS
Pero los vapores nitrosos son tambin unos poderosos oxidantes que, una vez
absorbidos, pueden convertir el Fe++ de la hemoglobina en Fe+++ y generar, por tanto,
metahemoglobina (MHb) que es una forma de hemoglobina inhbil para el transporte de oxgeno. Para ms detalles clnicos y teraputicos sobre las MHb ver ste
protocolo.
PARACETAMOL
1.- SINNIMOS. Acetaminofn1
2.- NOMBRES COMERCIALES. Gelocatil, Termalgin, Apiretal, Dolgesic, Efferalgan, Dafalgan, Perfalgan, Xumadol, etc.
Recuerde que hay presentaciones comerciales desde 250 hasta 1.000 mg por comprimido y tambin presentaciones que contienen ms de un principio activo (Termalgn-codena, Saldeva, etc.) aunque, en general, la toxicidad de los mismos deriva de la
presencia del paracetamol. En los pases anglosajones, hay formulaciones de paracetamol de liberacin retardada y este hecho
debe ser tenido en cuenta si se atiende un turista.
PRODUCTOS TXICOS
K, se consideran de mal pronstico, aunque la protrombina podra descender debido a la infusin de la NAC.
Independientemente de los trastornos hepticos, puede objetivarse en alguna ocasin un fracaso renal (necrosis tubular) y, muy
excepcionalmente, pancreatitis, metahemoglobinemia y trastornos neurolgicos que pueden llegar hasta el coma.
La determinacin del fsforo en plasma es importante en esta fase. Concentraciones superiores a 1,2 mmol/L son un ndice de mal
pronstico.
La evolucin puede ser hacia la normalizacin en 3-4 das ms, o entrar en la fase siguiente.
3 fase (a partir del 3-4 da): Se hace evidente el fracaso hepatocelular con progresin en los trastornos analticos hepticos, de la
coagulacin y de la funcin renal, hipoglucemias, signos de enfelopata heptica, coma e inestabilidad hemodinmica. La evolucin
puede ser an favorable, gracias al soporte inespecfico, al tratamiento con NAC o por la introduccin del trasplante heptico, pero
el paciente puede tambin fallecer en coma heptico con edema cerebral, shock y fallo multiorgnico.
3.2.- Intoxicacin subaguda:
El trmino de intoxicacin subaguda se reserva para pacientes que han ingerido dosis fraccionadas de paracetamol (por ejemplo
12 g cada 3-4 horas durante 24, 48 o 72 horas), por una cefalea, odontalgia o cualquier otro motivo. Aunque esta situacin parece de menor riesgo, estos pacientes pueden desarrollar tambin un cuadro clnico grave y consultar a Urgencias por nuseas,
vmitos y dolor abdominal y detectarse al ingreso en Urgencias una severa afectacin hepatocelular. Los alcohlicos crnicos son
particularmente susceptibles a este problema.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. La extraccin de sangre para evaluacin pronstica y teraputica debe hacerse slo entre las 4
horas y las 24 horas postingesta. En estos casos podr aplicar el nomograma inicialmente desarrollado por Matthew y Rumack (Figura 1) para estimar el riesgo de
hepatotoxicidad, siempre y cuando se trate de un adulto que ha realizado una ingesta
nica a una hora precisable. Este nomograma se ha modificado con el paso del tiempo, porque poda excluir de tratamiento a algunos pacientes que luego desarrollaban
hepatotoxicidad (ver posteriormente).
Una vez solicitado el anlisis para conocer la tasa plasmtica de paracetamol, no es
necesario solicitar otro nivel posterior (a modo de control), ya que la teraputica est
guiada por el nivel inicial obtenido entre las 4 y las 24 horas despus de la ingesta, a
menos que desee o precise conocer la semivida de eliminacin del frmaco.
En los enfermos que han tomado dosis mltiples a lo largo de varias horas o das, la
analtica no podr informar sobre el riesgo de hepatotoxicidad, a menos que calcule la
semivida de eliminacin del paracetamol (ver ms adelante). El clculo de la semivida de
eliminacin del paracetamol se ha convertido en un ndice pronstico muy fiel de hepatotoxicidad y por tanto en un motivo para indicar o no el tratamiento antidtico con NAC,
especialmente cuando no se conoce la hora de la ingesta (y por tanto no puede aplicarse el nomograma de Matthew-Rumack) o cuando el paracetamol se ha ingerido a
dosis fraccionadas (tampoco puede aplicarse el citado nomograma).
En Pediatra se usa en ocasiones la determinacin del paracetamol en orina, dado que
es la poblacin con mayores dificultades para precisar dosis e intervalo de tiempo transcurrido desde la ingesta. Un paracetamol en orina negativo entre una y 12 horas
despus de la ingesta, excluye la necesidad de tratamiento.
5.- TRATAMIENTO
5.1 En la intoxicacin aguda, reducir la absorcin del txico en las primeras 2 horas tras la ingesta, de acuerdo con el algoritmo general de descontaminacin digestiva. En ingestas superiores a 250 mg/Kg, administre una segunda dosis de carbn activado.
5.2 No est nunca indicada la diuresis forzada ni la depuracin renal o extrarrenal.
5.3 Decida el uso del antdoto especfico (Nacetilcistena o NAC o Flumil), de acuerdo con los criterios que se exponen a continuacin.
La Unidad de Toxicologa Clnica del Hospital Clnic de Barcelona aconseja la administracin iv de la NAC, porque no dificulta las
medidas de vaciado gstrico ni la administracin de carbn activado. Con la administracin iv de NAC, se han descrito reacciones
anafilctoides, sobre todo si se perfunden dosis ms altas o en menor tiempo de las aqu indicadas.
Las indicaciones del antdoto especfico (NAC) dependen de la combinacin de siete factores, que no siempre son conocidos: gramos de paracetamol ingeridos, dosis nica o en varias fracciones, tiempo transcurrido desde la ingesta, concentracin
plasmtica de paracetamol, semivida de eliminacin del paracetamol, presencia de alteraciones biolgicas hepticas y factores de riesgo de hepatotoxicidad2. Por tanto, intente averiguar todos estos elementos para tomar esta importante decisin.
Los siguientes organigramas, tratan de ayudarle en la toma de decisiones. El primero de ellos hace referencia a la intoxicacin
aguda, y diferencia si CONOCE (Figura 2) o NO CONOCE (Figura 3) el tiempo transcurrido entre la INGESTA-EXTRACCION DE
SANGRE para anlisis de paracetamol.
2 Factores de riesgo que incrementan la posible toxicidad heptica en la sobredosis de paracetamol.ver tabla 1.
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PRODUCTOS TXICOS
FIGURA 2.- ORGANIGRAMA QUE MUESTRA LA ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL, CUANDO SE CONOCE EL INTERVALO DE
TIEMPO ENTRE LA INGESTA (DOSIS NICA) Y EL MOMENTO DE HACER LA EXTRACCIN
ANALTICA (ENTRE 4 Y 24 HORAS DESPUS DE LA INGESTA). ORGANIGRAMA VLIDO
PARA LA INGESTA DE UNA DOSIS TXICA O DE UNA DOSIS NO PRECISABLE.
FIGURA 3.- ORGANIGRAMA QUE MUESTRA LA ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL, CUANDO NO SE CONOCE EL INTERVALO DE
TIEMPO ENTRE LA INGESTA (DOSIS NICA) Y EL MOMENTO DE HACER LA EXTRACCIN
ANALTICA (ENTRE 4 Y 24 HORAS DESPUS DE LA INGESTA). ORGANIGRAMA VLIDO
PARA LA INGESTA DE UNA DOSIS TXICA O DE UNA DOSIS NO PRECISABLE. PARA
FACTORES DE RIESGO, VER TABLA 1.
Malnutricin
SIDA
Anorexia nerviosa
Fibrosis qustica
Alcoholismo crnico
Caquexia de cualquier origen
Alcoholismo crnico
Tratamiento habitual con carbamazepina, fenobarbital, isoniazida o rifampicina.
Algunos autores incluyen tambin la adiccin a psicofrmacos, el consumo de drogas por
va parenteral y el tratamiento con otros antiepilptico o tuberculosttico (aunque slo se
ha demostrado en los de la fila superior).
Otros motivos
Homocistinuria
Sndrome de Gilbert
Polimorfismo gentico
4 horas
6 horas
8 horas
> 80 mcg/ml
10 horas
> 50 mcg/ml
12 horas
> 30 mcg/ml
14 horas
> 20 mcg/ml
16 horas
> 10 mcg/ml
18 horas
> 7 mcg/ml
20 horas
> 6 mcg/ml
22 horas
> 5 mcg/ml
24 horas
> 4 mcg/ml
Atencin: como el lmite inferior de sensibilidad del mtodo en la mayora de laboratorios es de 10 mcg/ml, una paracetamolemia negativa con un intervalo de tiempo
superior a 16 horas no sera valorable, por lo que si la dosis ingerida es txica (ver el apartado de dosis txicas) el paciente ha de ser tratado con NAC.
PRODUCTOS TXICOS
4 horas
6 horas
> 80 mcg/ml
8 horas
> 60 mcg/ml
10 horas
> 40 mcg/ml
12 horas
> 25 mcg/ml
14 horas
> 15 mcg/ml
16 horas
> 8 mcg/ml
18 horas
> 6 mcg/ml
20 horas
> 5 mcg/ml
22 horas
> 4 mcg/ml
24 horas
> 3 mcg/ml
Atencin: como el lmite inferior de sensibilidad del mtodo en la mayora de laboratorios es de 10 mcg/ml, una paracetamolemia negativa con un intervalo de tiempo
superior a 16 horas no sera valorable, por lo que si la dosis ingerida es txica (ver el apartado de dosis txicas) el paciente ha de ser tratado con NAC.
Tabla 4. ESTIMACIN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIN DEL PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2 DETERMINACIONES SEPARADAS
AL MENOS 2 HORAS
Intervalo de tiempo entre 2 determinaciones
plasmticas de paracetamol
[1 determinacin]: [2 determinacin]
2 horas
1,4
SI
3 horas
1,7
SI
4 horas
2,0
SI
5 horas
2,4
SI
6 horas
2,8
SI
7 horas
3,7
SI
8 horas
4,0
SI
9 horas
4,7
SI
10 horas
5,6
SI
11 horas
6,7
SI
12 horas
8,0
SI
cin de esta semivida por medio de un cociente entre la primera y la segunda determinacin (Tabla 4).
5.3.2.- INTOXICACIONES SUBAGUDAS:
Cuando un paciente ha ingerido dosis fraccionadas de paracetamol (por ejemplo 12 g cada 3-4 horas durante 24, 48 o 72 horas),
la valoracin por el nomograma analtico de Matthew-Rumack es imposible. Por ello, se recomienda seguir el organigrama de la
Figura 4 en el que tambin influye la presencia de factores de riesgo (Tabla 1). Para la valoracin de la semivida de eliminacin del
paracetamol se seguirn los mismos criterios de la Tabla 4.
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PRODUCTOS TXICOS
PRODUCTOS TXICOS
6.- DOSIS TXICAS. Clsicamente se considera como dosis txica la de 150 mg/Kg en el nio, 125 mg/Kg en el adulto, y 100
mg/Kg en el adulto con factores de riesgo (alcoholismo crnico, caquexia o induccin enzimtica). Por tanto, en la prctica clnica
y a modo de ejemplo, una ingesta de hasta 7,5 g de paracetamol no tiene riesgo en un adulto de 60 Kg, a menos que tenga factores de riesgo en que bajara a 6 g. Curiosamente, los nios son ms resistentes.
Como la dosis ingerida no siempre es bien precisable, y como la dosis absorbida es siempre errtica y puede haber sido frenada
(vmitos espontneos, lavado gstrico, etc.), es mucho ms fiable en el momento de decidir el uso del antdoto la prctica de una
paracetamolemia, siempre y cuando sea precisable el intervalo transcurrido entre la ingesta y esta extraccin analtica. Cuando
estos datos de anamnesis no se conocen, es muy til el clculo de la semivida de eliminacin (ver antes).
Se considera que la intoxicacin etlica aguda simultnea acta disminuyendo el riesgo de hepatotoxicidad, mientras que paradjicamente un alcohlico crnico tiene este riesgo aumentado.
Como ya se ha dicho, es muy difcil precisar la dosis txica cuando sta ha sido fraccionada en varias tomas. Aconsejamos que
se valore como dosis txica, y por tanto potencialmente tributaria de tratamiento con NAC, toda ingesta superior a 100-125
mg/Kg/da (segn edad y factores de riesgo).
Algunos pacientes alcohlicos crnicos, son capaces de desarrollar hepatotoxicidad con dosis teraputicas de paracetamol (por
ejemplo, 3-4 g de paracetamol/da, durante varios das).
7.- COMENTARIOS. Como el tratamiento con NAC es tan inocuo y el riesgo de una hepatitis txica grave puede ser importante, si
despus de leer las consideraciones, organigramas y nomogramas anteriormente citados, existe una duda sobre si administrar o
no el antdoto, la duda se resuelve siempre administrando la NAC.
Los pacientes portadores de homocistinuria o con sndrome de Gilbert presentan intoxicaciones ms graves en relacin a lo que
les correspondera por los niveles de paracetamol, por lo que han de ser tratados siguiendo el Nomograma 100.
El paracetamol atraviesa la barrera hematoenceflica y puede ser hepatotxico para el feto. Sin embargo ni con el paracetamol ni
con la NAC se ha demostrado riesgo teratgeno, por lo que en la embarazada se utilizar la NAC con los mismos criterios que en
el resto de casos. La intoxicacin por paracetamol no justifica un aborto teraputico.
No hay mortalidad hasta el presente en el Hospital Clnic de Barcelona por hepatotoxicidad secundaria a una intoxicacin con paracetamol, aunque s han habido hepatitis graves que han precisado NAC durante 4-5 das. No se ha trasplantado, por ahora, ningn
intoxicado por paracetamol en nuestro Hospital.
En ocasiones se han observado discrepancias entre el pronstico de hepatotoxicidad dado por el nomograma de Matthew-Rumack
y el ofrecido por la estimacin de la semivida de eliminacin del paracetamol. Si uno de los 2 pronostica hepatotoxicidad, es motivo para iniciar la NAC.
Se sabe tambin que el valor pronstico tanto del nomograma de Matthew-Rumack como de la semivida de eliminacin, tienen falsos positivos (indica tratamiento a pacientes que realmente no lo necesitan) como, y esto es ms grave, falsos negativos (no indica
tratamiento a pacientes que lo precisan). Fue para aumentar su sensibilidad, pero a costa de reducir su especificidad, que la lnea
inicial 200 se baj a 150 y en algunos casos a 100, que es la propuesta teraputica de estos protocolos.
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PRODUCTOS TXICOS
PARADICLOROBENCENO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Kaid desodorante, Orin antipolillas bolas, Orin desodorante ambientador, Orin desodorante y antipolillas, Orin lavanda antipolillas placas, Orin pinza antipolillas bosque o floral o lavanda, Orin wc para cubetas,
Polibol, Polil, Moth cake, Zunol antipolillas desinfectante, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El paradiclorobenceno (PDB) es actualmente el principal componente, pero no exclusivo, de
los antipolillas y es un producto poco txico comparado con las antiguas bolas de naftalina. Tambin puede encontrarse como
desinfectante y desodorizante para sanitarios.
Los sntomas requieren la ingesta mnima de 5 g de PDB equivalentes a una bola de un tpico antipolilla. Pueden aparecer nuseas, vmitos y diarreas, y slo si la ingesta es masiva se han descrito hepatotoxicidad, afectacin del SNC, metahemoglobinemia
y hemlisis. Los vapores son irritantes para la nariz y ojos.
El PDB tambin puede producir intoxicaciones agudas y crnicas, por inhalacin, en trabajadores expuestos (hepatotoxicidad). El
contacto cutneo reiterado, irrita la piel.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El PDB no est disponible analticamente en la prctica clnica. Solicitar hemograma o metahemoglobinemia slo en grandes ingesta o con sntomas extra-digestivos.
4.- TRATAMIENTO. Administrar carbn activado como mtodo descontaminante de primera eleccin. No se aconseja el lavado, porque las bolas no podrn pasar por la sonda. Contraindicada la ingesta de leche, grasas y aceite.
No est indicada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin. El PDB carece de de antdoto excepto en caso de metahemoglobinemia. Medidas sintomticas si procede.
PARAQUAT
1.- NOMBRES COMERCIALES. Gramoxone
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El paraquat (PQ) es prcticamente inabsorbible por la piel intacta y los pulmones, y nunca ha
habido, hasta ahora, intoxicaciones atendidas en el Hospital Clnic de Barcelona por estas vas (aunque s se han atendido exposiciones). El paraquat es irritante, y el contacto prolongado con la piel y mucosas irrita y/o puede ulcerar superficialmente. Una piel
previamente denudada, s que podra absorber paraquat.
Todas las intoxicaciones vistas en nuestro Hospital han sido siempre por va oral, y el 90% tentativas de suicidio. Todos los pacientes (9/9) vistos hasta ahora, han fallecido. Sea pues muy cuidadoso en la valoracin de estos enfermos.
Tras la ingesta de ms de 6 g aparecen, al cabo de una hora, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea; los vmitos pueden ser
muy precoces e intensos debido a que algunas soluciones comercializadas llevan incorporado un emtico. Posteriormente aparecen signos y sntomas de shock, tanto por hipovolemia como por depresin miocrdica, disminucin de la conciencia y
convulsiones. Al cabo de 12-24 horas aparecen signos de insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva, con edema pulmonar
no cardigeno, muriendo el paciente en shock y/o hipoxemia refractaria.
La ingesta de 3 a 6 g, se acompaa del cuadro digestivo ya descrito pero con mejora espontnea a las 24 horas; el paciente se
queja entonces de dolor bucofarngeo, tos irritativa y dificultades para la deglucin y el habla, al tiempo que la mucosa orofarngea
muestra unas placas blanquecinas que posteriormente se ulcerarn, pudiendo ocurrir lo mismo con la mucosa esofgica y gstrica. A las 24-48 horas pueden aparecer signos de necrosis tubular renal y, con menos frecuencia e intensidad, tambin de
afectacin hepatocelular: el paciente puede estar subictrico y anrico. A los 5-7 das, se inician los signos de insuficiencia respiratoria que aboca a un distrs respiratorio que es la causa de muerte una o dos semanas ms tarde.
La ingesta de 1,5 a 3 g produce igualmente sntomas digestivos; la lesin renal es frecuente pero de intensidad moderada y las
lesiones hepticas son poco habituales. La afectacin respiratoria puede tardar 10-20 das en aparecer, pero suele constituir tambin la causa de muerte incluso 4-6 semanas despus de la intoxicacin por fibrosis pulmonar.
Cuanto ms tarde aparezca el distrs, ms probable es una hipottica resolucin (que no ha sido nunca posible en nuestro
Hospital), con o sin fibrosis pulmonar secundaria. Todos los pacientes vistos en el Hospital Clnic desarrollaron sntomas digestivos,
insuficiencia renal y respiratoria, y todos fallecieron.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La investigacin de PQ en plasma y orina, puede realizarse con carcter de urgencia a travs del
laboratorio de toxicologa de algunos Hospitales. Esta determinacin es de sumo inters al estar bien establecida una curva pronstica en funcin de los resultados. Adems, estas determinaciones, que deben realizarse para una mejor evaluacin entre las 4
y las 24 horas postabsorcin, permiten confirmar o descartar una exposicin dudosa, establecer un pronstico de supervivencia y
justificar el inicio de algunas tcnicas teraputicas (Figura 1). Recomendamos que la valoracin analtica sea siempre muy cuidado-
PRODUCTOS TXICOS
4.- TRATAMIENTO
4.1.- Medidas de soporte y descontaminacin
La ingesta de dosis superiores a los 6 g, puede provocar en muy pocas horas un grave
e irreversible deterioro hemodinmico y respiratorio. Aunque en la hipotensin inicial
puede haber un factor hipovolmico corregible con expansores del plasma, hay que tener
en cuenta el riesgo de edema pulmonar txico que puede agravarse con las perfusiones
intravenosas; posteriormente, el shock puede ser debido a una depresin miocrdica, tributario del uso de frmacos vasoactivos del tipo de la dobutamina combinada con
dopamina. Por otro lado, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, debieran
intentarse utilizar las FiO2 ms bajas posibles (recurrir a CPAP, PEEP, etc) porque con
experimentacin animal se ha demostrado que esta teraputica empeora el pronstico,
aunque la oxigenoterapia acaba siendo inevitable dada la refractariedad de la hipoxemia.
Para la descontaminacin mucosa o cutnea se seguirn las medidas habituales (lavado
con agua abundante), pero teniendo en cuenta la necesidad de una copiosa irrigacin
durante 15 o 20' dado el carcter custico del PQ.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica por va oral es de 10-20 mg/Kg, y la potencialmente mortal de 20-40 mg/Kg.
6.- OBSERVACIONES. El paraquat es uno de los productos ms txicos que hay en el mercado. Sea muy prudente al valorar esta
intoxicacin. Las ingestas de paraquat atendidas en el Hospital Clnic de Barcelona tienen una mortalidad del 100%.
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PRODUCTOS TXICOS
PEGAMENTO
1.- SINNIMOS. Cola, Adhesivos
2.- NOMBRES COMERCIALES. Imedio
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Dada la gran variedad de productos comerciales y usos diferentes, no puede unificarse una nica
composicin general.
Los ms sencillos contienen un "adherente", como el muclago de dextrina o de goma arbiga, y un "disolvente" habitualmente muy aromtico,
como la acetona, el tolueno o el n-hexano, y que al evaporarse permite
que el adherente acte como tal.
PERBORATO DE SODIO
1.- SINNIMOS. Perborato de sosa, Perborato sdico, Sales de cido brico
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Boro
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las sales de cido brico se encuentran en muchos domicilios, porque es un producto clsicamente utilizado para blanquear los dientes. Tambin forma parte de pastas dentfricas y soluciones para el enjuague de la boca.
Tambin se utiliza como blanqueante para lavadoras automticas de ropa.
Suele tratarse de una ingesta accidental y en escasa cuanta (un sorbo, un trago), y que no suele tener trascendencia toxicolgica
puesto que, aunque la dosis txica no est bien establecida, un nio puede tomar 10-20 g y un adulto 100-200 g sin que se presenten manifestaciones clnicas y, por tanto, sin que sea preciso ningn tratamiento.
Excepcionalmente, si la ingesta es voluntaria o superior a las cantidades anteriormente citadas, el producto s es txico: epigastralgia, nuseas, vmitos, diarreas, rash eritematoso (que posteriormente se descamar), hipotensin, depresin del SNC y fracaso
renal agudo. En el estmago, la reaccin con el clorhdrico libera O2, por lo que la presencia de distensin (radiografa simple de
abdomen en bipedestacin), apoyara el diagnstico
PRODUCTOS TXICOS
En ningn caso, la solucin de perborato sdico es custica. El contacto cutneo puede ser irritante para la piel.
La ingesta de cido brico es ms txica, ya que se han descrito muertes con 3 g en nios y 20 g en adultos.
6.- DOSIS TXICAS. Suele tratarse de una ingesta accidental y en escasa cuanta de perborato sdico (un sorbo, un trago) que no
tiene trascendencia toxicolgica puesto que, aunque la dosis txica no est bien establecida, un nio puede tomar 10-20 g y un
adulto 100-200 g sin que se presenten manifestaciones clnicas
La ingesta de cido brico es ms txica, ya que se han descrito muertes con 3 g en nios y 20 g en adultos.
7.- COMENTARIOS. En el Hospital Clnic de Barcelona se han observado algunas ingestas accidentales de perborato sdico que
han producido epigastralgia, sin ms trascendencia.
PILAS
1.- NOMBRES COMERCIALES. Duracell, Varta, etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Sosa custica y diversos metales pesados (mercurio, nquel, litio,...), si pierden su hermeticidad.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Es una causa relativamente frecuente de urgencia toxicolgica en los nios, pero excepcional
en el adulto (salvo en psicpatas y confinados). En este protocolo va a considerarse fundamentalmente la ingesta de pilas de tipo
"botn" que son, hoy en da, las ms implicadas en este tipo de accidentes.
Una pila es un recipiente hermtico conteniendo una sal de mercurio, cadmio, litio, zinc, plata o nquel, disuelta habitualmente en
sosa custica, y que slo produce signos o sntomas si se impacta (signos de obstruccin, riesgo de quemadura elctrica o necrosis por decbito local) o si pierde su hermeticidad (riesgo de causticacin -el 45% de una pila es sosa custica!- o de intoxicacin
por los mencionados metales).
Una pila puede impactarse en esfago (no hay que hacer slo una radiografa de abdomen, tambin de trax), estmago o tubo
digestivo. Pero el 99% de las pilas ingeridas no van a producir sintomatologa, porque van a circular sin dificultad por el tubo digestivo y sern expulsadas en 48-72 horas, y aunque se impacte transitoriamente, el riesgo de complicaciones sintomticas es muy
bajo (pero existe).
Las pilas son siempre radio opacas y, por ello, la exploracin complementaria bsica es la radiografa simple de trax y de abdomen (Figuras 1 y 2).
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. La analtica toxicolgica es innecesaria en pilas hermticas. En caso de rotura, determinar la concentracin del metal correspondiente.
5.- TRATAMIENTO. La conducta teraputica tras la ingesta de una pila va a depender slo de dos factores: de si la pila se impacta
o de si se desintegra. Su tamao, forma y composicin qumica es menos importante.
En general la conducta a seguir tras la ingesta de una (o varias) pila es la siguiente:
1) Siempre radiografa de trax y abdomen, frente y perfil, para conocer el nmero de pilas, su forma, su integridad y su ubicacin
(descartando en particular la impactacin esofgica).
2) El 99% de las pilas van a circular sin dificultad por el tubo digestivo. Si el paciente est asintomtico y la pila no est impactada, nunca intente extraer la pila provocando el vmito con ipeca o fibrogastroscopia (FGC), ya que el caso slo requiere una dieta
rica en residuos, un laxante suave y un control radiolgico y/o de las heces cada 24 horas, hasta su expulsin.
3) Las pilas se pueden impactar fundamentalmente en el esfago (particularmente frecuente en las pilas de tipo "botn"), ploro y
vlvula ileocecal. La de ms riesgo es la impactacin esofgica, que suele ser sintomtica (dolor, disconfort, disfagia, sialorrea). Esta
impactacin es peligrosa porque la humedad de la mucosa digestiva cierra el circuito elctrico de la pila y genera una salida continua de corriente que acaba produciendo una quemadura tpica en slo 4-6 horas, que puede llevar a la necrosis y la perforacin.
El jugo gastrointestinal ataca tambin la pila y sta puede perder su hermeticidad liberando su contenido custico y rico en metales.
Por ello, si se constata esta impactacin alta ha de extraerse o movilizarse con carcter de urgencia por medio de un fibrogastroscopio. Una pila que persista 48 horas o ms en el estmago, aunque no est impactada, ha de ser tambin extrada. Inicie una
proteccin digestiva con un inhibidor de la bomba de protones.
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PRODUCTOS TXICOS
4) Las pilas se pueden desintegrar porque ya hubiesen sido ingeridas en mal estado (caducadas) o por la accin continuada del
contenido gastrointestinal o porque se han mordido antes de ser tragadas. La consecuencia es la liberacin de productos corrosivos (frecuentemente un lcali sosa castica) que, improbablemente, podran conducir a la necrosis intestinal y a la perforacin.
Adems se liberan metales (mercurio, manganeso, plomo, nquel, zinc, etc) que podran producir, muy excepcionalmente, una intoxicacin sistmica, siempre leve.
Por todo ello, la pila en va de desintegracin o sus fragmentos, si no estn impactados, se les ha de hacer circular con rapidez, y
el mtodo ms eficaz para ello es la solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm): 1 sobre en 250 mL cada hora, hasta
la extraccin de la pila no impactada.
Si est impactada y se desintegra, ha de ser extrados con FGC si es accesible y si no por acto quirrgico.
5) Si el paciente se "come" una pila abierta o la rompe con los dientes, puede causticarse con el contenido (en general sosa custica) e intoxicarse sistmicamente (muy improbable pero posible). Respecto al primer problema, administre 250 mL de agua
albuminosa si hace menos de 1 hora desde la ingesta y valore la presencia de lesiones orofarngeas o de molestias esofgicas o
gstricas para una posible indicacin de endoscopia; respecto al segundo, slo procede un seguimiento posterior, clnico y analtico, en una consulta externa de toxicologa clnica o de medicina interna (la intoxicacin por metales, siempre leve, no aparece de
inmediato y el paciente puede ser controlado en los das posteriores).
6) El jarabe de ipecacuana y el lavado gstrico estn siempre contraindicados.
7) El carbn activado no est nunca indicado.
8) Recuerde que estas pilas pueden obstruir mortalmente la va area si son broncoaspiradas.
FIGURA 1.- A LA IZQUIERDA, RADIOGRAFA POSTERO-ANTERIOR SIMPLE DE ABDOMEN, DE UN PACIENTE QUE REFERA LA INGESTA DE UNA PILA CILNDRICA. A LA
DERECHA, UN PERFIL DEL MISMO PACIENTE MOSTRANDO QUE, EN REALIDAD, ERAN 2
LOS CUERPOS EXTRAOS DEGLUTIDOS.
PIRETROIDES INSECTICIDAS
1.- SINNIMOS. Piretrinas, Piretroides, Pelitre, Piretro, Insecticidas piretroides, etc.
2.- NOMBRES COMERCIALES: Fogo-electric, Falstrin, Ambush, Itax, Moskicid, Polil-spay, Baygon, etc...
Debe tenerse precaucin al valorar un nombre comercial, porque sin haber variado dicho nombre puede haberlo hecho su composicin. Adems, un mismo nombre comercial (Baygn, p.e.) puede tener diferentes composiciones segn el uso (mosquitos,
cucarachas, hormigas, etc.).
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Piretrinas (cinern, jasmoln, piretrn, piretro) y Piretroides (aletrn, bartrn, bioaletrn, bioresmetrn, cialotrn, cifenotrn, ciflutrn, cimetrn, cipermetrn, cismetrn, decametrn, deltametrn, dimetrn, fenotrn, fenvalerato, furametrn, permetrin,
pinamn, piretrn, piriproxifn, resmetrn, sumilar v, supermetrn, tetrametrin, transflutrn, etc).
En muchas preparaciones comerciales, se asocia butxido de peronilo al piretroide para retardar su degradacin.
A modo de ejemplo, el FOGOELECTRIC contiene como principio activo un 4% de d-transcisaletrina. El POLIL-SPRAY contiene un 0,2%
de tetramethrina y un 0,1% de dfenothrin. Ambos son insecticidas piretroides de muy baja toxicidad. Muchos productos comerciales para
uso domstico, como el Lotus, contienen una mezcla de insecticida organofosforado (clorpirifos) y de insecticida piretroide (tetrametrina).
PRODUCTOS TXICOS
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Son los insecticidas menos txicos, y hay que poner mucho empeo para llegar realmente a
intoxicarse con ellos.
La ingesta oral puede provocar vrtigos, cefaleas, nuseas, vmitos, fatiga, debilidad y parestesias peribucales. Slo las ingestas
superiores a los 250 mL de una solucin de uso domstico o 40 mL de una solucin concentrada de uso agrcola, podran causar coma y convulsiones.
La inhalacin puede producir sofocacin, rinorrea, irritacin de garganta (tos), cefalea y cuadros sincopales. Algunas personas hipersensibles presentan sibilancias, estornudos, broncoespasmo y disnea.
El contacto cutneo puede producir una dermatitis. La piel puede tambin podra llegar a absorber estos productos.
Algunos pacientes podran desarrollar un sndrome de sensibilidad qumica mltiple tras haberse expuesto a estos insecticidas.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede. Las colinesterasas no se modifican en las exposiciones a piretroides.
6.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, proceder a la descontaminacin digestiva habitual, segn el estado de conciencia, que habitualmente es muy bueno, por lo que se administra carbn activado a la dosis de 25 g. Descontaminacin cutnea si ha sido sta
la va de absorcin. Tratamiento sintomtico si precisa. Las tcnicas de depuracin renal o artificial carecen de inters. No se dispone de antdoto.
7.- DOSIS TXICAS. Son productos de muy baja toxicidad. La dosis letal est por encima de los 10 g.
8.- COMENTARIOS. Algunas soluciones comerciales para uso agrcola son muy concentradas (25%). Hay sprays comercializados
como mata piojos (Itax que contiene fenotrn, pinamina y butxido de pipernico) a base de piretroides.
Un mismo nombre comercial (por ejemplo, Polil) puede tener composicin qumica diferente segn el uso del producto. Atencin
pues ms a la composicin que al nombre comercial.
Las exposiciones a piretroides que se han atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona, ya sea por exposicin digestiva, respiratoria o cutnea, han sido siempre muy leves y con escasas manifestaciones clnicas. Desconfe de que sea
un piritroide si un paciente presenta signos de toxicidad moderada o elevada.
PLOMO
1.- SINNIMOS. Pb1
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La intoxicacin por plomo es, habitualmente, una enfermedad crnica (saturnismo) que afecta a personas expuestas laboralmente a este metal. Sin embargo, pacientes afectos de saturnismo no diagnosticado, acuden con
frecuencia a Urgencias, por dolor abdominal.
La intoxicacin aguda es excepcional, y en los ltimos 30 aos slo se ha vivido un caso en el Hospital Clnic de Barcelona por
ingesta de una pintura antioxidante ("minio"). En general, la intoxicacin aguda por ingesta de sales solubles induce signos y sntomas compatibles con gastritis aguda. En caso de absorcin masiva, el paciente puede hemolizar, presentar afectacin heptica
(citolisis) y neurolgica (hipertensin endocraneal, coma y convulsiones).
La intoxicacin crnica es frecuente. El paciente tiene un sndrome prufuso y confuso consistente en astenia, apata, irritabilidad,
reduccin de su capacidad fsica e intelectual, estreimiento e insomnio. En ocasiones acuden al Servicio de Urgencias por dolor
abdominal de caractersticas clicas, con anorexia, nuseas y vmitos.
La exploracin fsica suele ser negativa, pero en ocasiones se observa el ribete de Burton (Figura 1).
Los casos graves tienen, adems, una
mono o polineuropata perifrica, y signos y
sntomas neuro-psiquitricos. Suele acompaar un sndrome anmico de larga
evolucin, habitualmente microctico e hipocromo, con punteado basfilo (Figura 2)
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PRODUCTOS TXICOS
4.- TRATAMIENTO. En las intoxicaciones agudas, lavado gstrico, ya que el carbn activado es ineficaz. Una vez finalizado, antes de
retirar la sonda, haga una radiografa simple de abdomen, porque estas sales son radio-opacas y por tanto le puede indicar la necesidad de continuar el lavado y/o administrar carbn activado y catrticos. Slo los pacientes sintomticos y/o con plumbemias
superiores a 40 mcg/dL son tributarios de tratamiento. En este caso aconsejamos iniciar una primera y nica administracin IM de
3 mg/Kg de dimercaprol (BAL) y a las 4 horas iniciar la siguiente pauta de EDTA clcico disdico: 935 mg en 500 mL de suero
fisiolgico a pasar en 6 horas, y repetido cada 12 horas,
durante 5 das.
En las intoxicaciones crnicas, el tratamiento puede
hacerse por va parenteral (misma pauta de antes) u oral
con d-penicilamina. En el caso de la d-penicilamina, se
recomienda iniciar el tratamiento a dosis bajas (10
mg/Kg/da, por va oral, repartido en 4 dosis) y progresar hasta un mximo de 40 mg/Kg, va oral, cada 6
horas (mximo 1 g/da en el adulto). Las dosis se administrarn con el estmago vaco. El tratamiento se
contina durante unas dos semanas y se suspende,
para evaluar los posibles efectos secundarios y la eficacia quelante medida a travs de la excrecin urinaria del
metal. Si la tolerancia es buena y la eficacia quelante
alta, el tratamiento se repite dejando una semana de
pausa, y as sucesivamente.
FIGURA 3.- MUJER DE 40 AOS, VCTIMA DE UN
FIGURA 4.- VARN DE 17 AOS,
Hay otros quelantes (DMSA y DMPS), muy eficaces,
INTENTO DE HOMICIDIO CON UNA ESCOPETA DE
QUE REALIZA UNA TENTATIVA DE
pero que no se han comercializado en Espaa.
PERDIGONES. MLTIPLES LESIONES TRAUMTICAS
SUICIDIO CON UNA ESCOPETA DE
POLISTER
1.- SINNIMOS. Polister es un nombre genrico que se aplica a los steres resultantes de una polimerizacin de cidos dicarboxlicos (ftlico, malico, etc) con alcoholes dihdricos (glicerol, etilenglicol, sorbitol, etc).
Los polisteres son solubles en solventes orgnicos (para ello se utiliza a veces el estireno) y se usan mucho en pinturas decorativas. Sus resinas se utilizan para hacer fibra de vidrio y otros materiales.
La toxicidad va a variar mucho en funcin de su exacta composicin.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Es posible encontrar en un polister: butil cellosolve, acetato de cellosolve, nafta aromtica,
n-butanol, etilenglicol, metil-isoamil cetona, metil-isobutil cetona, metil-etil-cetona, xileno, tolueno, dimetil-etanol amina, isopropanol,
styreno, etc.
PRODUCTOS TXICOS
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Dependen del principio activo. En general, depresin del sistema nervioso central y manifestaciones digestivas.
POPPERS
1.- SINNIMOS. Poppers, Nitritos voltiles
2.- NOMBRES COMERCIALES. Nitrito de amilo Serra
4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Nitrito de amilo, Nitrito de butilo, Nitrito de isobutilo, Nitrito de ciclohexilo, Nitrito de etilo
5.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Aunque los nitritos tuvieron una utilidad mdica como vasodilatadores coronarios y como antdoto del cianuro y del sulfhdrico, estn actualmente en desuso mdico. Pero tienen una gran distribucin en sex-shops y son
utilizados, sobre todo, por homosexuales, combinados muchas veces con otras substancias. Suelen presentarse en forma lquida
y en botellines de unos 10 mL (Figura 1).
Estos productos, dotados supuestamente de un efecto afrodisaco, se consumen por va oral o esnifados por va nasal o pulmonar. Pueden producir euforia patolgica, sensacin vertiginosa, inestabilidad, palpitaciones, visin borrosa, cefalea, quemazn nasal
y nuseas. Tambin hipotensin arterial.
A altas dosis producen metahemoglobinemia, caracterizada por una cianosis con pO2 normal (Figura 2), y en casos graves hemlisis intravascular.
El contacto ocular puede producir una queratoconjuntivitis.
Es un producto inflamable y explosivo.
PREGABALINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Lyrica, etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La pregabalina es un nuevo antiepilptico, anlogo del GABA y a la gabapentina, que se utiliza ms como tratamiento del dolor, la ansiedad y las neuralgias.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Hay poca experiencia clnica con la sobredosis de este frmaco. Su rgano diana es el SNC
en forma de una leve disminucin del nivel de conciencia, vrtigo, somnolencia, ataxia, temblor, disartria, mioclonias, confusin, labilidad emocional, cefalea y visin borrosa. Se han descrito alargamientos del PR en el ECG y plaquetopenia en el hemograma. Se
desconoce su capacidad teratgena en el ser humano.
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PRODUCTOS TXICOS
6.- DOSIS TXICAS. La dosis txica es superior a los 3 g y probablemente superior a los 8 g.
7.- COMENTARIOS. Mantener una observacin de 3 horas en el paciente incluso asintomtico, antes de darlo de alta.
PRELAVADO DE ROPA
1.- SINNIMOS. Productos para el prelavado de la ropa
2.- NOMBRES COMERCIALES. Emulgen Basi, Biodet, Arco Iris, Trenet, etc.
Suelen presentarse en forma lquida y se utilizan para el prelavado de ropa en mquinas automticas.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Producen irritacin del tubo digestivo en forma de nuseas, vmitos y diarreas. Pueden provocar hipocalcemia.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede. En los enfermos sintomticos, solicite glicemia, ionograma y Ca++.
6.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta de una pequea cantidad, no es precisa la ipeca, ni el lavado ni el carbn activado. Diluir el
producto con 150-250 mL de agua albuminosa o de leche.
Slo si es una ingesta voluntaria, colocar una SNG y aspirar sin lavado.
Tratamiento sintomtico de las nuseas, vmitos o diarreas profusas.
Tratamiento sintomtico de pirosis o epigastralgia con inhibidores de la bomba de protones.
7.- OBSERVACIONES. La gran variedad de productos comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica
para conocer la composicin y la conducta a seguir.
PTEROIS VOLITANS
1.- SINNIMOS. Pez-rojo, Pez-fuego, Pez-scrpora, Pez-escorpin, Pez-len, Pez-cebra, etc.
Este pez es natural de aguas tropicales como las australianas, asiticas y polinesias, pero en los ltimos aos forma parte de los
acuarios domsticos de nuestro medio, ya que se vende en establecimiento espaoles por su vistoso aspecto y color (Figura 1).
Tiene abundantes espinas dorsales de aspecto inofensivo, pero que inoculan veneno.
Aunque se considera que pertenece a la familia de los escorpnidos, no se debe confundir con la Escrpora, un pez de aguas
mediterrneas, frecuente en nuestras costas (ver escrpora).
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La picadura de sus espinas es dolorosa de inmediato y produce una reaccin inflamatoria que
puede sobreinfectarse.
PRODUCTOS TXICOS
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los pulidores o cristalizadores de suelos duros se comportan como un custico de tipo cido,
y los pacientes que han ingerido un producto custico suelen aquejar odinofagia, disfagia, retroesternalgia y epigastralgia, y han
presentado nuseas y vmitos.
A la exploracin fsica, puede observarse depapilacin lingual y lesiones descamativas o escaras en los labios y cavidad orofarngea. En este caso, la endoscopia es la exploracin bsica en todo presunto causticado. Se realizar siempre que se sospeche la
ingesta de un custico potente, concentrado o en gran cantidad y/o cuando se comprueben lesiones custicas orofarngeas (ver
protocolo de custicos).
El contacto cutneo u ocular con un custico puede producir quemaduras en la piel y mucosas (queratoconjuntivitis), cuya gravedad depende de la concentracin y del tiempo de contacto, pero que pueden dejar como secuela cicatrices profundas y leucomas.
Pero la caracterstica que confiere la gravedad a los pulidores del suelo es la capacidad quelante de calcio y magnesio que tiene
el fluorosilicato, y que puede provocar una hipocalcemia o hipomagnesemia mortal entre 2 y 24 horas despus de ingerido el producto.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. El producto no se analiza, pero deber realizar un seguimiento estrecho de iones, en particular del
calcio y del magnesio, durante un perodo de 24 horas.
7.- DOSIS TXICAS. Un sorbo es cantidad suficiente para producir la muerte. Muy poco tiempo de contacto puede generar tambin lesiones cutneas u oculares.
9.- COMENTARIOS. Han fallecido dos pacientes en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona en relacin a la ingesta del producto comercial citado previamente, por una sbita parada cardiaca. No d nunca el alta antes de las 24 horas de la
exposicin.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No es precisa en la inmensa mayora de los casos. Slo en los intoxicados por fluorhdrico, ser
necesario controlar el Ca++ y el Mg++.
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PRODUCTOS TXICOS
5.- TRATAMIENTO. El algoritmo de la Figura 1, muestra la priorizacin asistencial del paciente con una exposicin cutnea a productos qumicos.
FIGURA 1.- NIVELES DE PRIORIDAD ASISTENCIAL ANTE UNA EXPOSICIN CUTNEA A PRODUCTOS QUMICOS Y TERAPIA INMEDIATA RECOMENDADA. EL DIPHOTERINE ES UNA
SOLUCIN NEUTRALIZANTE UNIVERSAL DE PRODUCTOS CUSTICOS, EFICAZ EN LOS PRIMEROS MINUTOS TRAS EL CONTACTO, AUNQUE SU DISPONIBILIDAD ES MUY ESCASA
EN NUESTRO MEDIO.
Si el paciente se ha expuesto al cido fluorhdrico y hace menos de una hora, requiere atencin inmediata para descontaminacin.
El paciente no debe esperar.
o El lavado del paciente con agua abundante debe durar 20 minutos. Realizar el lavado con la temperatura ms baja que tolere.
o Se aplica gel de gluconato clcico sobre las lesiones cutneas
o Se evala la indicacin de infiltracin perilesional con gluconato clcico
o Se monitoriza el ECG y las concentraciones en sangre de Ca++ y Mg++.
Si el paciente se ha expuesto a otros productos qumicos y hace menos de una hora, requiere tambin descontaminacin inmediata. El paciente no debe esperar.
o El lavado del paciente con agua abundante debe durar 20 minutos. Si el producto qumico es un plaguicida (insecticida, herbicida,...), un hidrocarburo (gasolina), pintura o un disolvente, el lavado se har con agua y jabn. Realizar el lavado con la
temperatura ms baja que tolere.
o Si se ha expuesto a un custico, proteger al acabar el lavado la superficie causticada con campos estriles empapados de agua
El paciente se ha expuesto a un producto qumico en un atentado terrorista y hay sospecha de exposicin a un arma qumica:
o El personal sanitario se protege con gafas, mscara, guantes y traje. El nivel de autoproteccin debe ser mximo.
o El lavado del paciente con agua abundante y jabn debe durar al menos 20 minutos. Realizar el lavado con la temperatura ms
baja que tolere.
PRODUCTOS TXICOS
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. No se es necesaria en la inmensa mayora de los casos. La excepcin es la exposicin a cido
fluorhdrico, por la necesidad de hacer un calcio y magnesio inico.
5.- TRATAMIENTO. El algoritmo de la Figura 1 muestra la priorizacin asistencial del paciente expuesto ocularmente a un producto
qumico.
Si hace menos de una hora, requiere atencin inmediata para descontaminacin ocular. El paciente no debe esperar.
o Se le ensea al paciente como realizar el lavado ocular con el lavaojos (Ver algoritmo para el tiempo de lavado). Si no se dispone de lavaojos, puede hacerse con el agua del grifo o
en ltima instancia instilando un gota-gota con suero
fisiolgico.
o Aplicar una gota de colirio anestsico para facilitar la
maniobra de lavado y que el paciente abra bien los
ojos.
o En el caso de custicos lcalis fuertes (sosa custica,
amonaco, cal viva) o custicos cidos fuertes (salfumn, ntrico, sulfrico, clorhdrico, fluorhdrico,...), la
irrigacin debe durar 30 minutos para corregir el pH de
la cmara anterior del ojo, si la exposicin ha sido hace
< 1 hora. A los 30 minutos del lavado, aplicar una tira
de pH en el saco conjuntival, y si no sale neutro (pH=7)
continuar hasta completar los 60 minutos de lavado.
FIGURA 1.- .- NIVELES DE PRIORIDAD ASISTENCIAL ANTE UNA EXPOSICIN OCULAR A
o En los otros casos, una irrigacin de 15 minutos es sufiPRODUCTOS QUMICOS Y TERAPIA INMEDIATA RECOMENDADA. EL DIPHOTERINE ES UNA
ciente, pero siempre debe hacerse aunque el paciente
SOLUCIN NEUTRALIZANTE UNIVERSAL DE PRODUCTOS CUSTICOS, EFICAZ EN LOS PRIMEROS MINUTOS TRAS EL CONTACTO, AUNQUE SU DISPONIBILIDAD ES MUY ESCASA EN
se haya lavado en el domicilio o en su puesto de traNUESTRO MEDIO.
bajo.
o Al completar el lavado, el paciente se transfiere a una
visita con el oftalmlogo, excepto si se ha expuesto al cido fluorhdrico en que se remitir a un rea mdica para ECG, Ca++ y
Mg++, como paso previo a la revisin por Oftalmologa.
o Si el paciente tiene dolor, puede recibir paracetamol por va oral (si no es alrgico).
o Si ha de trasladarse para revisin oftalmolgica, aplicar una pomada antibitica y ocluir con una gasa para evitar el parpadeo.
Si hace entre una y 6 horas, se har la descontaminacin ocular, pero slo durante 15 minutos. Mismas precauciones respecto al
fluorhdrico.
Si hace ms de 6 horas, el paciente es transferido directamente a Oftalmologa, excepto si se ha expuesto al cido fluorhdrico en
que se remitir a un rea mdica para ECG, Ca++ y Mg++, como paso previo a la revisin por Oftalmologa.
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PRODUCTOS TXICOS
QUITAESMALTES DE UAS
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Acetona (50-90%), etanol, metanol, propilenglicol y otros disolventes.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La acetona puede absorberse por inhalacin, ingesta y percutneamente, pudiendo producir
una depresin del SNC en forma inicialmente de un estado de embriaguez con ataxia, que podra progresar al estupor, obnubilacin y coma. Puede tambin generar hiperglucemia, cetonemia y cetonuria. En caso de grandes ingesta se ha descrito una
afectacin heptica y renal.
El contacto con piel y mucosas es irritante, y si es intenso y prolongado puede llegar a producir causticacin.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA.No procede. Practique cetonemia y cetonuria como ndice de absorcin de acetona.
4.- TRATAMIENTO. Lavado prolongado de la piel y ojos con agua, en caso necesario.
En caso de una pequea ingesta, si hace menos de una hora, diluir con leche o agua albuminosa. Observar durante 3-4 horas.
Dar protectores gstricos.
Si se trata de una gran ingesta (> 1 mL/Kg), valorar la posible irritacin o causticacin digestiva. Intentar realizar una aspiracin-lavado gstrico. Dar protectores de la mucosa gstrica. Observacin mnima de 24-48 horas, con control neurolgico, heptico y renal.
5.- OBSERVACIONES. La gran variedad de productos comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica
para conocer la composicin y la conducta a seguir.
7.- OBSERVACIONES. Las ingestas deliberadas deben quedar en observacin durante 24 horas. La gran variedad de productos
comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica para conocer la composicin y la conducta a seguir.
RATICIDA
1.- SINNIMOS. Rodenticida
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Este protocolo est dedicado a los pacientes que acuden o son remitidos a Urgencias con
el diagnstico de ingesta de un "raticida" y se ignora por completo su composicin.
En Espaa, la mayora de raticidas (95%) son de tipo cumarnico, es decir, son anticoagulantes y su toxicidad equivale a si el enfermo hubiese hecho una sobredosis de Sintrom. En este caso, ver el protocolo de Raticida-Anticoagulante.
Una minora (<5%) de raticidas son compuestos de fsforo, y ms concretamente el fosfuro de zinc. En este caso, ver el protocolo de FOSFORO.
PRODUCTOS TXICOS
Finalmente, es posible atender tambin intoxicados por arsnico, bario, flor, estricnina o talio, entre otros productos de uso tradicional y actualmente abandonados. En este caso, ver el protocolo correspondiente.
Si finalmente no consigue aclarar el tipo de raticida, prosiga con este protocolo.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Si no se tiene una orientacin del tipo de raticida, no procede ningn "screening" toxicolgico. Por
razones de frecuencia, es el tiempo de protrombina (por los anticoagulantes) y la biologa heptica (por el fsforo), las nicas exploraciones que se solicitan habitualmente. El cuadro clnico descrito previamente le deber hacer decidir si ha de pedir anlisis
especfico de metales (arsnico, talio, etc.).
5.- TRATAMIENTO. Si no se tiene una orientacin del tipo de raticida, y hace menos de 2 horas de la ingesta, administre 25 g de
carbn activado o practique un vaciado gstrico.
Solicite una analtica heptica y un tiempo de protrombina. Administre una nica dosis de vitamina K (2 amp de Konakion, en 100
de suero fisiolgico, por va iv).
Mantenga una observacin de 24 horas desde la ingesta, repita la protrombina y la biologa heptica, administre una 2 dosis de
vitamina K, y si el enfermo est asintomtico puede enviarlo a domicilio con control ambulatorio obligado en una consulta de
Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
Si el enfermo est sintomtico pasadas 24 horas, probablemente ha ingerido fsforo, sales de talio u otro compuesto no anticoagulante. Est atento a la posible presentacin de trastornos hepticos, renales o de neuropata perifrica. Ingrese al paciente para
continuar la observacin.
A excepcin de los anticoagulantes, cuyo antdoto natural es la vitamina K, y del arsnico, el resto de rodenticidas no tienen antdoto, por lo que el tratamiento se basa en disminuir la absorcin y medidas sintomticas.
De los rodenticidas anticoagulantes los hay con semivida de eliminacin muy larga (de varias semanas!), que podran necesitar tratamiento con vitamina K oral por tiempo prolongado; de ah la importancia de recomendar siempre un control ambulatorio, cuando
no hay certeza sobre el tipo de producto ingerido.
RATICIDA-ANTICOAGULANTE
1.- SINNIMOS. Rodenticida-Anticoagulante
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Este protocolo est dedicado a los pacientes que acuden o son remitidos a Urgencias con
el diagnstico de ingesta de un raticida-anticoagulante. Verifique que realmente se trata de un raticida de este grupo, ya que hay
muchos otros tipos de raticidas de otras familias qumicas que son mucho ms peligrosos. Afortunadamente, en Espaa, la mayora de raticidas (95%) son de tipo cumarnico, es decir, son anticoagulantes y su toxicidad equivale a si el enfermo hubiese hecho
una sobredosis de Sintrom.
Se incluyen en este grupo raticidas con anticoagulacin corta o media, como la warfarina, cumacloro, cumafeno, cumeno, zoocumarn, hidroxicumarn, etc., y raticidas con anticoagulacin muy prolongada como el bradifacoum, bromadiolona, clorofacinona,
cumatetratilo, difacinona, difenacoum, difetialona, flocoumafen, pindona, valona, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los anticoagulantes prcticamente no producen sntomas. Pero el enfermo desarrollar a las
48 horas una hipocoagulabilidad por dficit de los factores de coagulacin que dependen de la vitamina K (descenso del tiempo
de protrombina), y que a partir de las 72 horas podra manifestarse, si no se ha tratado, por una ditesis hemorrgica.
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PRODUCTOS TXICOS
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Este tipo de raticida no se identifica en la prctica clnica, y el seguimiento analtica es indirecto,
a travs del tiempo de protrombina.
Recuerde que an en intoxicaciones graves, el INR va a tardar 24 horas o ms en en prolongarse, y que por tanto una protrombina normal al ingreso no excluye el diagnstico.
5.- TRATAMIENTO. Si hace menos de 2 horas de la ingesta, administre una dosis de carbn activado o practique un lavado gstrico. Evite el uso de emticos.
Solicite un tiempo de protrombina. Administre una nica dosis de vitamina K (2 amp de Konakion, en 100 mL de suero fisiolgico, va iv). Evite la administracin de frmacos por va intramuscular.
Mantenga una observacin de 12 horas desde la ingesta, repita la protrombina, y si es normal y el enfermo est asintomtico, puede
enviarlo a domicilio con control ambulatorio obligado en el Dispensario de Toxicologa Clnica o de Medicina Interna.
Si se detecta una protrombina baja, significa que hace ms de 24 horas de la ingesta, que la ingesta puede haber sido reiterada
en das previos o que hay otro motivo no relacionado con la intoxicacin. Tasas de protrombina inferiores al 10% aconsejan la perfusin de plasma fresco. En caso de presentar hemorragia activa, plasma fresco o complejo de protrombina.
De los rodenticidas anticoagulantes los hay con semivida de eliminacin muy larga (de varias semanas!), que podran necesitar tratamiento ambulatorio con vitamina K oral por tiempo prolongado (25 gotas/da de Konakion peditrico por va oral).
RAYA
1.- SINNIMOS. Pez raya
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Los peces raya son una familia de peces cartilaginosos, de cuerpo aplanado y aspecto romboide, con un dimetro mximo que puede llegar hasta 1-2 m. Estn dotados de una aleta caudal muy alargada y espinosa, en forma de
ltigo, en cuyo extremo hay un aguijn de punta aguda y bordes en diente de sierra. A lo largo de toda la estructura cartilaginosa de la
aleta caudal, se abren unas hendiduras que alojan el tejido glandular y las bolsas de veneno, que ser vertido en la herida coincidiendo
con el latigazo. El veneno es de una naturaleza proteica no bien identificada, pero se sabe que es termolbil.
Hay unas 130 especies de rayas conocidas en el mundo, una docena de las cuales pueden encontrarse en nuestras costas. Las rayas
prefieren las aguas poco profundas y se esconden camuflndose entre la arena y el fango donde a veces se entierran parcialmente. Las
especies ms comunes en el litoral espaol son Raja clavata, R. radula, R. alba, R. asterias, R. batis, R. brachyura, R. circularis, R. fullonica, R. miraletus, R. microcellata, R. montagui, R. naevus, R. oxyrinchus y R. undulada.
5.- TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico y est basado en la analgesia local (infiltracin) o general. La herida debe limpiarse y desinfectarse y asegurarse de que no han quedado restos fracturados de la espina.
No se aplicarn torniquetes ni antibioterapia profilctica, y debe controlarse en los das siguientes la posible sobreinfeccin bacteriana. Debe tambin revisarse el estado de inmunidad antitetnica.
6.- DESTINO. Realizada la cura, el paciente puede reintegrarse a su domicilio, con control posterior por su mdico de cabecera.
7.- COMENTARIOS. La consulta a Urgencias por este motivo, es excepcional.
PRODUCTOS TXICOS
REPELENTE DE INSECTOS
1.- NOMBRES COMERCIALES. Autn, Relec,
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Pueden variar segn el nombre comercial. La mayora, como el Autn, contienen dietiltoluamida (DEET). En otros productos puede ser etilhexanediol, indalona, dimetilftalato, dicarximida, furaldehdo, isocincomeronato,
dietilfenilacetamida, etc.
Como disolventes pueden llevar alcohol etlico o alcohol isoproplico.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La toxicidad es similar para todos estos compuestos y es predominantemente de tipo neurolgico: encefalopata, convulsiones, hipertona y coma, tanto por ingesta oral como por aplicacin cutnea excesiva y reiterada.
Puede haber otras manifestaciones sistmicas pero de menor envergadura como hipotensin arterial, bradicardia, vmitos, hepatitis, etc.
Es irritante para las mucosas ocular o bucal, pero no custico.
REVELADOR DE FOTOGRAFA
1.- NOMBRES COMERCIALES. TMAX Kodak, etc
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Varan con las marcas comerciales. Algunos contienen hidroquinona y sulfuro de dixido de
dietanolamina.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Suelen ser productos irritantes por lo que, tras la ingesta, los pacientes aquejan malestar retroesternal y epigstrico con nuseas y vmitos. No suelen ser custicos.
Excepcionalmente se han descrito alteraciones neurolgicas, respiratorias, hepticas y renales, as como hipotensin arterial y metahemoglobinemia (esta ltima se caracteriza por el aspecto ciantico del paciente con pO2 normal).
El contacto ocular o la inhalacin de vapores es tambin irritante.
6.- DOSIS TXICAS. La dosis txica es de 1 g y la potencialmente mortal es superior a 3 g. Por tanto, es un producto altamente txico.
7.- OBSERVACIONES. La gran variedad de productos comerciales aconseja contactar con el Servicio de Informacin Toxicolgica
para conocer la composicin y la conducta a seguir.
RICINO
1.- SINNIMOS. Ricinus communis, Ric
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Arbusto de hoja palmeada (Figura 1), que produce un fruto generalmente espinoso (Figura
2) que contiene unas caractersticas semillas pardo moteadas muy llamativas (Figura 3), del tamao de una juda, y de las que se
obtiene el conocido aceite purgante.
Su principal alcaloide, la ricina, es un potente inhibidor de la sntesis proteica.
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PRODUCTOS TXICOS
3.- MANIFESTACIONES
CLNICAS. La ingesta de
las semillas indemnes es
asintomtica. Su cutcula
resiste el ataque del contenido gastrointestinal y se
excretan inalteradas con
las heces.
Pero si estas mismas
semillas se han mordido,
los alcaloides txicos se
liberan y van a inducir snFIGURA 1.- RICINUS COMMUNIS.
FIGURA 2.- HOJA Y FRUTOS
FIGURA 3.- SEMILLAS DE RICINO. SU INGESTA ES
tomas
locales
y
DISPONIBLE EN: http://commons.wikimeCARACTERSTICOS DEL RICINUS
LA CAUSA MS FRECUENTE DE CONSULTA EN
dia.org/wiki/File:Ricinus_communis_01.jpg
COMMUNIS. DISPONIBLE EN:
LOS SERVICIOS DE URGENCIAS.
sistmicos, en forma de
http://commons.wikimedia.org/
wiki/File:Sko%C4%8Dec_obecn
vmitos, dolores abdomi%C3%BD.jpeg
nales y diarrea coleriforme,
pudindose aadir posteriormente convulsiones, hipertermia, citolisis heptica, hemlisis e insuficiencia renal secundaria.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los alcaloides txicos (ricina y toxoalbmina ricina) no se determinan en la prctica clnica.
5.- TRATAMIENTO. El tratamiento se aplica si se han ingerido semillas mordidas u otras partes de la planta. Consiste en la administracin precoz de carbn activado, reposicin hidro-electroltica, alcalinizacin de la orina si hay hemlisis, control de hemograma,
ionograma y funcin renal y medidas sintomticas.
6.- DOSIS TXICAS. La masticacin e ingesta de unas 3 semillas en el nio, y de unas 10 en el adulto, pueden provocar la muerte.
7.- COMENTARIOS. La ingesta de las semillas con la cutcula intacta, no es txica. En los otros casos, tratar y observar al menos 48 horas.
SALBUTAMOL
1.- SINNIMOS. Albuterol
2.- NOMBRES COMERCIALES. Ventoln, Buto-asma, Ventadur.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El salbutamol es un beta-agonista que produce intoxicaciones relativamente poco grave, con
signos y sntomas parecidos a los efectos secundarios habituales de esta medicacin.
Lo ms frecuente es observar agitacin, temblores, cefalea, vrtigos e insomnio. Tambin palpitaciones, taquicardia y arritmias, as
como nuseas y vmitos.
Se han descrito hiper e hipoglucemias, hipopotasemias, hiper e hipotensin arterial.
No es un frmaco teratgeno.
6.- DOSIS TXICAS. Ms de 0,4 mg/Kg en nios de 2-6 aos, ms de 8 mg en nios de 6 a 14 aos y ms de 32 mg en adultos.
SALVIA DIVINORUM
1.- SINNIMOS. Salvia de los adivinadores, Hojas de la pastora, Ska pastora, Ska Mara, Hierba de Mara (no confundir con el cannabis)
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Planta (Figura 1) que contiene salvinorina, un alcaloide natural que se comporta como el LSD.
Fue usada por los aztecas hace siglos, como un medio para acercarse a las divinidades (de ah el nombre) y curar enfermedades.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Esta planta se utiliza como droga de abuso, por sus efectos alucingenos. En Espaa, su
venta, comercializacin o distribucin es ilegal.
PRODUCTOS TXICOS
Las hojas se mastican, se fuman como el tabaco (Figura 2) o en una pipa (Figura 3), o se preparan infusiones como un t.
A los pocos minutos el individuo experimenta alucinaciones que le producen hilaridad y se acompaan de ataxia y posible cada al
suelo. Los colores y texturas se acentan. El espacio cambia de dimensiones. Puede experimentarse una sensacin de superman
o superwomen y de capacidad de vuelo como un pjaro.
Tambin es posible un mal viaje con percepciones terrorficas, ansiedad, pnico y sensacin de muerte inminente.
Puede observarse midriasis, taquicardia, hipertensin y sudoracin. No se suele perder la conciencia. Los sntomas pueden persistir durante 3-4 horas y puede quedar una amnesia de todo lo vivido.
No se han descrito sobredosis mortales.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los alcaloides de esta planta no son identificables en las analticas de drogas convencionales,
pero es posible que el paciente haya consumido otras substancias, por lo que es recomendable la prctica de una alcoholemia y
un screening de otras drogas de abuso.
5.- TRATAMIENTO. El paciente es remitido habitualmente con la droga ya absorbida, por lo que no proceden medidas descontaminantes.
La base del tratamiento es la psicoterapia, los ansiolticos (diazepam) y si es necesario los antipsicticos.
Esta substancia carece de antdoto
6. DOSIS TXICAS. No
precisables.
8.- COMENTARIO.
Substancia de abuso muy
barata y de fcil acceso en
la prctica a travs de
Internet y Smart-shops y
Grow-shops.
SAXITOXINA
1.- SINNIMOS. Intoxicacin paraltica del marisco, parlisis del marisco.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La saxitoxina es la principal responsable de la llamada parlisis del marisco, y se produce
al contaminarse el marisco por unos dinoflagelados (Figura 1). La presencia masiva de estos dinoflagelados colorea el agua (marea
roja o de otros colores, Figura 2).
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PRODUCTOS TXICOS
SELENIO
1.- SINNIMOS. Bioselenio
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Selenio
La informacin aqu referida es para los CHAMPUS ANTICASPA a base de selenio. Estos champs pueden contener un 1% de sulfuro de selenio como ingrediente activo, y muchas otras substancias atxicas (lanolina, etc).
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La ingesta accidental es la causa ms frecuente de consulta. Es una intoxicacin siempre leve,
porque el sulfuro de selenio se absorbe muy mal.
Los signos y sntomas son slo digestivos: nuseas, vmitos y diarreas. No hay riesgo de causticacin digestiva.
El contacto ocular es irritante, pero no hay riesgo de causticacin.
SILDENAFILO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Viagra, Revatio, etc.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El sildenafilo es un vasodilatador tanto directo como indirecto (inhibiendo la cGMP), con unos
efectos hemodinmicos que recuerdan a los de los nitratos.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Hipotensin arterial, taquicardia, visin coloreada, cefalea, nuseas, vmitos, flash facial, temblor fino de las extremidades y priapismo.
PRODUCTOS TXICOS
SNDROME SEROTONNICO
1.- SINNIMOS. Sndrome serotoninrgico, Serotonina, 5-hidroxitriptamina, 5-HT
2.- NOMBRES COMERCIALES
La serotonina no est comercializada como tal. Es un neurotransmisor sintetizado a partir del triptfano alimentario, y que ser degradado por la monoamino-oxidasa.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El sndrome serotonnico es un conjunto de signos y sntomas que aparecen por acmulo de
serotonina en el SNC y que se caracteriza por la presencia de al menos 3 de estas manifestaciones: alteraciones mentales (confusin, mana, agitacin, trastornos de la conducta), sudoracin, flash facial, temblores o escalofros, incoordinacin, mioclonias,
hiperreflexia, diarrea y fiebre.
Las manifestaciones leves pueden consistir en temblor, confusin e incoordinacin con nistagmus y midriasis. La sintomatologa
moderada incluye la inquietud, agitacin, hiperreflexia, incoordinacin a la marcha, sialorrea y diaforesis. En el sndrome grave aparece castaeo de dientes, rigidez muscular (en particular mandibular y de nuca), fiebre, mioclonias y diarreas. Puede haber
hipertensin arterial y rabdomilisis. Los enfermos podran entrar en coma convulsivo. En la experiencia del Hospital Clnic de
Barcelona, la midriasis, las crisis de sudoracin, el flash facial y los temblores son los hechos ms llamativos.
Puede confundirse el sndrome serotoninrgico (SST) con un sndrome maligno por neurolpticos (SMN), pero en el SMN hay ms
fiebre, ms rigidez, ms rabdomilisis y ms estupor de conciencia. Tambin entra en el diagnstico diferencial el sndrome anticolinrgico (SAC), pero en el SAC nunca hay sudoracin. Finalmente el SST debe diferenciarse del sndrome simpaticomimtico
(SSM), pero en el SSM hay ms taquicardia e hipertensin arterial.
Excepcionalmente, el SST puede acompaarse de afectacin hepatocelular, insuficiencia renal, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria, hipotensin y trastornos electrocardiogrficos.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. La serotonina como tal no se monitoriza, pero s algunos de los frmacos responsables de este
SST. De todas formas, el diagnstico de este sndrome es clnico.
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6.- TRATAMIENTO. Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y
deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin.
En caso de intoxicacin aguda y tiempo corto transcurrido desde la ingesta, carbn activado segn algoritmo general. El lavado
gstrico es una alternativa y/o complemento al carbn activado. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el
carbn.
Como tratamiento sintomtico se usan benzodiacepinas como sedante y relajante muscular, biperideno como anti-extrapiramidal y
refrigeracin externa si hipertermia.
Como tratamiento antidtico, hay tres frmacos antiserotonnicos a evaluar. El primero de ellos es la ciproheptadina. Dosis inicial de
12 mg seguido de 2 mg/2h mientras siga sintomtico, para proseguir con 8 mg cada 6 horas por unas 24 horas ms. En Espaa
slo est disponible por va oral, por lo que su administracin debe ser posterior a la del carbn activado (si es que ste es utilizado). Como alternativa propuesta por algunos autores se encuentra la olanzapina (10 mg/sublingual) o la clorpromazina (50-100
mg/IM). Tambin ha sido ensayada la metisergida, sin resultados concluyentes.
Las tcnicas de depuracin renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin, etc) son ineficaces.
SERPIENTES
1.- SINNIMOS. Reptiles
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. En Espaa hay dos grandes tipos de reptiles, las culebras (en principio, no venenosas) y las
vboras (venenosas). La nica culebra potencialmente venenosa es la llamada culebra bastarda o de Montpellier (Malpolon monspesulanus, Figura 1). Las vboras que se encuentran en nuestro medio son la spid (Vipera aspis, Figura 2), la hocicuda (Vipera
latastei, Figura 3) y la de Seoane (Vipera seoanei, Figura 4).
En los ltimos aos se ha asistido a una proliferacin de terrarios domsticos con serpientes exticas muy venenosas, como las
serpientes de cascabel.
Al producirse la mordedura, la serpiente venenosa puede, pero no siempre, inyectar veneno que contiene diversos enzimas y substancias proteicas activas responsables del cuadro clnico.
Tras la mordedura, la identificacin exacta de la serpiente no tiene inters prctico, puesto que la conducta a seguir no depende
de la especie sino del cuadro clnico. Adems, si est indicado el suero antiofdico, ste es polivalente y puede aplicarse a las mor-
PRODUCTOS TXICOS
deduras de cualquier serpiente europea. Para las serpientes de importacin, esta identificacin es ms importante al haber antdotos especficos, pero habitualmente no estn disponibles en nuestro medio.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En Urgencias se consulta con mayor frecuencia, tras una mordedura de serpiente, durante un
fin de semana de mayo a septiembre o en cualquier da del verano.
Ud. sabr que la serpiente no ha inyectado veneno si no observa una solucin de continuidad en la piel y, sobre todo, si no hay
signos inflamatorios en la zona de la picadura. En este caso, el paciente no aquejar, prcticamente, dolor espontneo ni a la movilizacin. Si la serpiente ha mordido pero no ha inyectado veneno, se trata probablemente de una culebra.
Ud. sabr que la serpiente si ha inyectado veneno si dentro de los 60 minutos que siguen a la mordedura ya se detectan signos
inflamatorios (edema), resultando la palpacin y la movilizacin muy dolorosas. En este caso suele tratarse de una vbora.
Las serpientes que inyectan veneno son, en general son vboras. Slo hay dos culebras venenosas en Espaa. Por un lado la culebra bastarda o de Montpellier (Malpolon monspessulanus), que es la serpiente de mayor tamao que puede encontrarse en Espaa.
Durante mucho tiempo se la consider no venenosa pero lo cierto es que inocula un veneno que produce parestesias e hipostesia en la extremidad afecta, un edema relativamente poco doloroso en la extremidad afecta y, slo en casos graves, ptosis
palpebral, disfagia y disnea. Por otro lado se encuentra la culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus), pero su veneno es muy
poco activo.
El cuadro clnico es inicialmente local y consiste en la rpida formacin de un edema eritematoso, que ir progresando hacia la raz
de la extremidad en las prximas 24 horas, y un rea de equmosis rodeando los puntos de inoculacin, que tambin tiende a progresar en direccin proximal y que, en los casos graves, puede evolucionar hacia la flictena y la necrosis. Estas lesiones son
dolorosas y muy hipersensibles a la palpacin o a la movilizacin articular. Puede aparecer en poco tiempo un cordn linftico
ascendente y/o ms tardamente una tromboflebitis, y se palpan siempre adenopatas regionales dolorosas. Hay una impotencia
funcional marcada en la extremidad afecta. En los casos graves, los signos inflamatorios desbordan la extremidad.
Con muchsima menor frecuencia se observan manifestaciones generales en forma de nuseas, vmitos, mialgias, astenia profunda,
hipertensin, mareos y, en casos excepcionales, hipotensin, shock, rabdomilisis, convulsiones, trastornos respiratorios, coagulacin
intravascular diseminada, hemlisis y fracaso renal agudo, habindose producido muy pocos casos mortales en nuestro medio.
A efectos pronsticos y teraputicos, las mordeduras pueden clasificarse en cinco grados:
Envenenamiento de grado 0 = Ausencia de reaccin local (probable mordedura de una culebra).
Envenenamiento de grado I = Edema local muy moderado, con ausencia de manifestaciones generales (Figura 5).
Envenenamiento de grado II = Reaccin local muy
marcada que afecta a toda la extremidad (edema,
equmosis, linfangitis/tromboflebitis, adenopatas),
sin manifestaciones sistmicas.
Envenenamiento de grado II/III = Grado II + signos
sistmicos leves como nuseas, vmitos y diarreas.
Envenenamiento de grado III = Reaccin local que
desborda la extremidad (alcanza el troco o el abdomen), con graves manifestaciones generales:
hipotensin arterial o shock, rabdomilisis, CID,
hemorragias distales a la mordedura, fracaso renal
agudo, trastornos neurolgicos o insuficiencia resFIGURA 5.- EDEMA CON SIGNOS FLOGTIFIGURA 6.- NECROSIS EN LA VECINDAD DE UNA
COS QUE AFECTAN PREDOMINANTEMENTE
MORDEDURA DE VIPERA LATASTEI, QUE CURS CON
piratoria (Figura 6).
AL DEDO NDICE DE LA MANO DERECHA, A
OLIGOANURIA Y COAGULOPATA (LESIN DE GRADO
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PRODUCTOS TXICOS
ta o tarda, por lo que su uso debe estar justificado y acorde con los siguientes criterios:
El suero no es una teraputica para los signos y sntomas locales, y por tanto no se aplica nunca en las lesiones tipo 0 o I, y slo
en algunas de las de tipo II y siempre en las de grado III.
El suero es siempre la teraputica de los signos y sntomas sistmicos (hipotensin, shock, CID, fracaso renal, etc).
El suero puede tambin indicarse cuando la magnitud o la velocidad e intensidad de progresin de los signos y sntomas locales
en una lesin de grado II, hagan prever el desarrollo de signos generales, o cuando se acompaa de signos sistmicos leves
(nuseas, vmitos o diarreas).
Si no ve clara la indicacin del suero, consulte con un Servicio de Informacin Toxicolgica
En Espaa, algunos hospitales disponen de un suero antiofdico polivalente del Instituto Pasteur (VIPERFAV). Se presenta en viales de 4 ml conteniendo fragmentos de inmunoglobulinas equinas neutralizantes del veneno de varias vboras europeas. Como se
trata de un suero heterlogo, son posibles (aunque poco probables) las reacciones alrgicas, por lo que su utilizacin ser siempre hospitalaria. El uso previo de este suero, aumenta la posibilidad de una anafilaxia. Las reacciones adversas consisten en
sudoracin, nuseas, rash cutneo, tos, hipotensin arterial y shock. De presentarse estas reacciones, suspenda al menos transitoriamente el antdoto. Son posibles tambin las reacciones tardas (5-10 da) en forma de fiebre, artralgias, eritema y prurito.
Este antdoto se conserva en nevera y debe fijarse en su fecha de caducidad. No est indicado en las lesiones de grado 0 o I, pero
s en algunas de grado II o II/III y en todas las de grado III. Se diluyen los 4 mL de Viperfav en 100 mL de suero fisiolgico, y se
administra por va intravenosa, lenta los primeros 15 minutos y acelerando progresivamente hasta un tiempo total de 1 hora. La
dosis es independiente del peso del paciente. El embarazo no es una contraindicacin. Siempre que se indique el antdoto, se iniciar una corticoterapia (metil-prednisolona, 1 mg/Kg/da, a dosis decrecientes, durante 15 das) para prevenir la enfermedad del
suero.
Los pacientes con lesiones grado 0, pueden ser dados de alta tras una observacin de 6 horas
post mordedura. Los de grado I, precisan una observacin de 24 horas. Los de grado II-III, han
de permanecer hospitalizados durante varios das, hasta que se objetivan signos manifiestos de
mejora, aunque las molestias pueden persistir varias semanas.
El tratamiento de la mordedura no venenosa es la desinfeccin tpica, revisin de vacunacin
antitetnica y profilaxis antibitica con amoxicilina + clavulnico. Mantenga no obstante al
paciente unas horas en observacin si la mordedura ha sido muy reciente (< 4 horas). Nunca
est justificado el suero antiofdico.
La mordedura de serpientes exticas es un problema cada vez ms frecuente por culpa de ciertos modismos. Las hay muy venenosas (crotalus), incluso mortales (cobra) y otras no (pitn). La
actuacin depende, como siempre, de si ha inyectado o no veneno. En general, los criterios clnico analticos para indicar suero antiofdico especfico son los mismos que los referidos al
FIGURA 8.- CULEBRA APORTADA POR
hablar de las vboras de nuestro pas, pero el problema en su disponibilidad en nuestro medio.
7.- ANALTICA TOXICOLGICA. El veneno de serpientes no se puede identificar analticamente. Slo se analizan sus consecuencia sobre los hemates, la coagulacin y el msculo.
2.-ESPECIES RESPONSABLES. Amanita citrina, Amanita muscaria (reig bord), Amanita pantherina (pixac), Clitocybe dealbata,
Clitocybe phyllophila, Coprinus atramentarius (bolet de famer), Entoloma lividum (fals carlet livid), Helvella lacunosa (orella de gat
negra), Inocybe patouillardii, Inocybe fastigiata, Inocybe tricolor, Omphalotus olearius (grgola dolivera), Psilocybe mexicana, Romaria
formosa (peu de rata bord), Sarcosphaera crassa (cassoleta blava), Tricholoma pardinum (fredolic metzinos) y un largusimo etc.
PRODUCTOS TXICOS
B) SINDROME MICOATROPINICO:
Es un sndrome de tipo anticolinrgico, producido por diversas especies: Amanita muscaria (Figura 2), Amanita pantherina (Figura
3), etc.
Entre 30 minutos y 3 horas despus de la ingesta aparecen nuseas, dolores abdominales y signos anticolinrgicos: agitacin, confusin, delirio, alucinaciones, midriasis y taquicardia. No hay diarreas.
El cuadro cede espontneamente en pocas horas. Si los signos anticolinrgicos son muy manifiestos (delirio, alucinaciones, etc.),
puede utilizarse fisostigmina (1 mg/iv/muy lento y bajo monitorizacin de ECG, que puede repetirse cada 5 minutos en caso necesario, mientras no aparezca bradicardia ni bloqueos de conduccin). No siempre hay una buena respuesta a la fisostigmina, por lo
que puede ser preciso sedar al paciente con benzodiacepinas.
C) SINDROME MUSCARINICO:
Es un cuadro clnico de tipo parasimpticoltico producido por diversas especies que contienen muscarina: Clitocybes, Inocybes
(Inocybe fastigiata, Figura 4), etc.
Entre 15 minutos y 2 horas despus de la ingesta aparecen sensacin nauseosa, sialorrea, sudoracin, visin borrosa lejana, diarreas y constatacin de una miosis y bradicardia. Adems pueden aquejar dolores abdominales, vmitos, lagrimeo, rinorrea,
broncoconstriccin, broncorrea, bradicardia y vasodilatacin perifrica. En algunos pacientes se ha observado una reaccin pancretica. El cuadro cede espontneamente en pocas horas.
El tratamiento es sintomtico + atropina (1 mg/iv repetido si es preciso cada 5 minutos para controlar la sintomatologa muscarnica).
D) REACCION DISULFIRAM-LIKE (SINDROME COPRINIANO):
Es un sndrome acetaldehdico que aparece al consumir conjuntamente bebidas alcohlicas con diversas especies del genero
Coprinus, por ejemplo el Coprinus atramentarius (Figura 5), que contienen una toxina que bloquea la aldehdodeshidrogenasa.
Tras haber consumido las setas, aparece entre 30 y 60 minutos despus del consumo de etanol, una vasodilatacin perifrica intensa de predominio en la cara y el cuello, con hipotensin, taquicardia, cefalea, vrtigos, sudacin y vmitos. El cuadro clnico cede
espontneamente en 24 horas. En caso de hipotensin, perfunda fisiolgico o gelofundina.
Si el sndrome es grave y la alcoholemia es positiva (> 0,2 g/L) puede administrarse fomepizol para evitar (o lentificar) la metabolizacin del etanol.
Debe proscribirse la ingesta de bebidas alcohlicas durante 4-5 das.
E) PSEUDO-HEMATURIA:
Algunos pacientes consulta a Urgencias por una hematuria tras una ingesta copiosas de Lactarius deliciosus (rovellons, Figura 6),
una seta perfectamente comestible. No es tal hematuria, sino un pigmento rojizo que contiene esta seta. Haga un sedimento de
orina y se observar que es normal. Tranquilice al paciente y alta.
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F) SINDROME ALUCINATORIO:
Puede darse en el contexto de un sndrome micoatropnico (ver antes) o cuando se consumen hongos alucingenos como algunas especies de Psilocybes (Figura 7), Paneolus (Figura 8), Inocybes o Stropharias. El cuadro tpico es con alucinaciones visuales
y es el propio paciente, o sus amigos, quienes refieren el consumo de estos hongos con nimo habitualmente recreativo. Puede
administrar una benzodiazepina y el cuadro cede en pocas horas.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. Las toxinas responsables no se analizan en la prctica clnica. En caso de duda con una seta
hepatxica, puede pedirse una determinacin de amanitinas en orina.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS.Dependen de las especies, siendo los responsables para las hepatotxicas la amanitina o
amatoxina.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Como la ms caracterstica de las gastroenteritis con perodo de incubacin largo (> 6 horas
entre la ingesta de las setas y el inicio de los vmitos y diarreas) es la secundaria a la toma de setas hepatotxicas, vamos a referirnos a ellas principalmente.
Las setas hepatotxicas con perodo de incubacin largo constituyen un conjunto de 14 setas, que se caracterizan por estar dotadas de unas toxinas termo resistentes, denominadas amanitinas o amatoxinas, con especial tropismo y capacidad lesiva hacia el
hepatocito, y en el que los primeros sntomas (vmitos y/o diarreas) tardan 6 o ms horas en aparecer.
En Espaa hay varias especies que tienen esta propiedad: Amanita phalloides (Figura 1), Amanita verna (Figura 2), Amanita virosa
PRODUCTOS TXICOS
(Figura 3), Lepiota helveolla, Lepiota brunneoincarnata (Figura 4), Lepiota fulvella, Galerina marginata (Figura 5) y otras.
A efectos prcticos se considerar que toda sintomatologa digestiva (vmitos y diarreas) aparecida 6 o ms horas despus de la ingesta de unas setas de la misma especie, es
consecuencia de una intoxicacin por hepatotoxinas mientras no se demuestre lo contrario, y
por ello va a requerir la puesta en marcha de todo el protocolo teraputico que se describe a
continuacin. Cuando se han ingerido simultneamente diversas especies txicas, el cuadro
clnico se complica porque la sintomatologa puede deberse a una u otra especie, y puede
llevar a una errnea catalogacin del perodo de incubacin, es decir, aparecen vmitos a las
2 horas porque ha tomado setas gastroenterotxicas, y a las 12 horas sigue con diarreas porque tambin ha ingerido setas hepatotxicas. Preste pues atencin a estas mezclas.
Fase I: El perodo de incubacin es caractersticamente largo, de 6 a 12 horas asintomticas,
con dos aparentes excepciones: 1) la ingesta simultnea de setas txicas de diversos tipos,
que puede enmascarar, con un sndrome gastrointestinal precoz, la coexistencia de setas
FIGURA 5.- GALERINA MARGINATA.
DISPONIBLE
EN:
hepatotxicas; y 2) la ingesta de las mismas setas hepatotxicas con la comida y con la cena,
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Galerin
que darn lugar a un sndrome digestivo durante la noche que puede ser interpretado como
a_marginata.jpg
corto (originado por las setas consumidas con la cena) cuando en realidad es largo (setas
consumidas con la comida del medioda).
Fase II: La fase intestinal o coleriforme se inicia al cabo de esas 6-12 horas, con nuseas, vmitos, diarreas y dolorimiento abdominal, con prdida de agua y electrolitos y, en los casos graves, deshidratacin, acidosis metablica y oliguria. La bioqumica
heptica es normal y no hay trastornos de coagulacin. La insuficiencia renal, de estar presente, es habitualmente prerrenal.
Fase III: Coincide con las 24-36 horas postingesta y es de mejora aparente como consecuencia de la correccin de los trastornos
hidroelectrolticos, pero podra empezar a detectarse un aumento de las transaminasas.
Fase IV: Es la fase de agresin visceral. Se inicia a partir de las 36-48 horas con empeoramiento del estado general, subictericia y
signos francos de citolisis heptica (transaminasas > 1.000). Puede observarse simultneamente una pancreatitis biolgica, habitualmente leve.
Fase V: La enfermedad puede progresar a partir de las 48-72 horas con episodios de hipoglicemia, alargamiento del tiempo de protrombina, ditesis hemorrgica y, en los casos muy graves, encefalopata heptica, insuficiencia renal, edema cerebral, coma,
inestabilidad hemodinmica y muerte.
Fase VI: Cuando no existe la Fase V, a partir del tercer o cuarto da de la intoxicacin hay un progresivo descenso de los valores
enzimticos hepticos y recuperacin de la actividad protrombnica, con restitutio ad integrum, aunque se han descrito algunos
pacientes con secuelas (hepatitis crnica), aunque siempre es dificil de demostrar que esta hepatopata crnica no exista previamente.
El que un enfermo pase o no de cualquier fase a la siguiente, va a depender del tipo de especie, tamao y nmero de ejemplares
ingeridos, y de la precocidad en la instauracin del tratamiento.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. El laboratorio de toxicologa del Hospital Clnic de Barcelona puede confirmar la presencia de amatoxinas en orina, siempre y cuando se haga precozmente (antes de las 48 horas de la ingesta), el paciente no tenga insuficiencia
renal o no est en fase polirica. La cuantificacin de estas amatoxinas, permite adems hacer una estimacin pronstica, que no
siempre se cumple (Tabla 1). Esta tcnica analtica es muy sensible y especfica. Casi nunca hay falsos negativos (si se realiza den-
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PRODUCTOS TXICOS
tro de las primeras 48 horas postingesta) pero puede haber falsos positivos que no desarrollen hepatotoxicidad. Aunque la amanitinuria suele negativizarse a partir de las 48 horas postingesta, en algn caso puede mantenerse positiva durante 3 o 4 das. Hemos
comprobado en nuestro Hospital buenas evoluciones a pesar de un pronstico analtico sombro. Por todo ello, la interpretacin del
resultado analtico, tanto en uno como en otro sentido, ser siempre cauta.
Tabla 1. ESTIMACIN PRONSTICA DE LA GRAVEDAD DE UNA INTOXICACIN POR SETAS A PARTIR DE LA CONCENTRACIN DE AMATOXINAS
EN ORINA.
Concentracin de amatoxinas en orina
Gravedad
3-15 ng/ml de orina de las primeras 24 horas, o de 3-10 ng/ml de las 24-48 horas
Ingesta moderada
15- 50 ng/ml de orina de las primeras 24 horas, o 10-25 ng/ml de las 24-48 horas
Ingesta grave
6.- TRATAMIENTO.Considerar como una enfermedad potencialmente muy grave, que justifica el ingreso en una Unidad de hospitalizacin donde puedan realizarse los controles (algunos horarios) de presin arterial, PVC, diuresis, etc, que se requieren (idealmente
una UCI).
La teraputica debe iniciarse con la simple sospecha clnica y se suspender si el laboratorio indica la ausencia de amanitinas o si
pasado el tercer da de la intoxicacin no hay signos de hepatotoxicidad.
A) Reponer la deshidratacin y medidas generales: Reponer la habitual hipopotasemia con aporte de fluidos y ClK. Colocar catter
de PVC. Controlar el pH y corregir la frecuente acidosis metablica con bicarbonato. Es muy importante que el paciente mantenga
en todo momento una buena diuresis (ver luego el apartado D).
Iniciar la administracin de vitamina K por va parenteral: 2 viales en 100 mL de suero fisiolgico, por va intravenosa, en dosis nica,
junto a inhibidores de la bomba de protones. La vitamina K debe ser, idealmente, en forma de fitomenadiona (Konakion) y no de
menadiona (Kaergona).
B) Disminuir la absorcin y reabsorcin de toxinas: Nunca se llega a tiempo de practicar un vaciado gstrico, ya que los enfermos
llegan demasiado tarde y han vomitado previamente. Colocar una SNG, idealmente naso duodenal, para aspiracin continua ya
que hay una importante eliminacin por va biliar de amatoxinas que pueden volver a ser reabsorbidas.
Carbn activado, 25 g en unos 240 ml de agua cada 3 horas, pinzando una hora la SNG y dos horas en declive. Aspirar todo el
contenido gstrico antes de una nueva dosis. En caso de la muy probable intolerancia gstrica (vmitos), aadir antiemticos, reducir la dosis (12,5 g en 120 de agua) pero no el intervalo. Si hay dificultades para poner la sonda, puede darse el carbn por va oral.
Si el paciente no tiene diarreas espontneas (poco probable), aadir 30 g de sulfato sdico en 240 ml de agua (pueden ser los
mismos del carbn, todo mezclado) cada 12 horas. Cuidado con este catrtico si el paciente ya tiene diarrea; no se trata de conseguir deposiciones coleriformes sino, simplemente, de que no retenga el carbn activado. Por tanto, si el paciente tiene diarreas
espontneas no es preciso el catrtico y slo se recurre a l si han pasado 12 horas sin deposiciones.
Mantener esta descontaminacin digestiva como mnimo hasta 72 horas despus de la ingesta.
C) Bloquear la entrada de amanitinas en el hepatocito: Puede conseguirse con penicilina y silibinina. Ambas se administran simultneamente:
Penicilina G sdica, 4 millones/iv/2h (es decir, 48 millones/da). Reducir en caso de insuficiencia renal. En caso de alergia, no tiene
sustituta.
Silibinina, 350 mg disuelta en 500 ml de glucosado a pasar en 3 horas, cada 6h (es decir, 1400 mg/da). Nota: aprovechar los sueros de la diuresis forzada. En el mercado farmacutico hay envases con 50 y 350 mg de silibinina.
Mantener este bloqueo hasta 72-96 horas despus de la ingesta.
D) Aumentar la eliminacin de amatoxinas: Se consigue mediante una diuresis forzada neutra, por ejemplo:
Suero glucosado al 5%, 500 ml con 10 mEq de ClK, cada 4 horas + Suero fisiolgico, en T, 500 ml con 10 mEq de ClK, cada 6
horas. El volumen total se ajustar al estado hemodinmico, cardiorespiratorio y a la respuesta renal (la diuresis ideal es de unos
200 ml/h). Mantener esta diuresis forzada neutra hasta 72-96 horas despus de la ingesta.
No se ha demostrado de forma inequvoca, que la depuracin extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin o plasmafresis) tengan una
capacidad de extraccin de amanitinas que beneficie la evolucin de estos pacientes. Su nica indicacin (HD o HP) podra estar
antes de las 36 horas de la ingesta, en casos potencialmente muy graves o si el paciente presenta una insuficiencia renal orgnica.
E) Proteccin heptica con NAC: Algunos autores han mostrado que la administracin de altas dosis de N-Acetilcistena por va iv
supone un mejor pronstico de la insuficiencia hepatocelular grave de diversas etiologas, al mejorar la circulacin heptica y la
cesin y consumo de oxgeno. Aunque no existe un consenso general basado en la evidencia cientfica de que la teraputica con
NAC sea beneficiosa para los intoxicados por setas, dada la inocuidad de este tratamiento, recomendamos que en todos los
pacientes que presenten (no en los que piense que van a presentar) insuficiencia hepatocelular, e independientemente del tiempo
transcurrido desde la ingesta, se les administre una pauta completa de NAC igual a la que se utiliza en la intoxicacin por paracetamol, es decir, Bolus de 150 mg/Kg en 250 ml de glucosado al 5% a pasar en 1 hora, + 50 mg/Kg en 500 ml de glucosado al
PRODUCTOS TXICOS
7.- COMENTARIOS. Hay sndromes de incubacin muy largos y en los que no domina la hepatotoxicidad. As, para el Cortinarius
orellanus (Figura 6) o la Amanita proxima el signo caracterstico es la insuficiencia renal, para la Gyromitra esculenta (Figura 7) domina la neurotoxicidad, para la Helvella lacunosa y el Paxillus involutus la hemlisis intravascular, y para el Tricholoma equestre la
rabdomilisis.
SILDENAFILO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Viagra
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El sildenafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa de tipo 5, que conduce a una relajacin del msculo liso cavernoso y a la ereccin del pene.
La sobredosificacin produce cefalea, rubefaccin, dispepsia, congestin nasal, alteraciones visuales mialgias y dolor torcico.
Tambin hipotensin arterial y taquicardia, sobre todo si asocian nitratos. El priapismo es posible.
La semivida de eliminacin es corta, por lo que las manifestaciones clnicas debieran atenuarse a partir de las 4-5 horas.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El sildenafilo no se monitoriza en la prctica clnica. Podran detectarse alteraciones en las pruebas de coagulacin.
5.- DOSIS TXICAS. A partir de 100 mg, considerndose potencialmente grave si es superior a 800 mg.
6.- COMENTARIOS. Se han observado intoxicaciones agudas en el Hospital Clnic de Barcelona asociadas a GHB u otras drogas
de abuso.
SILICAGEL
1.- SINNIMOS. Desecante, Antihumedad
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La silica-gel es un precipitado del cido siliclico, habitualmente en forma de polvo blanco o granulado de diversos colores, y que se utiliza para absorber la
humedad.
Se encuentra como relleno en los tapones de algunos medicamentos, y en saquitos formando parte
del envoltorio de algunos pequeos electrodomsticos o aparatos de precisin como mquinas
fotogrficas o cmaras de video (Figura 1).
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Lo ms probable es que la persona que ha ingerido este producto est completamente asintomtica. Como mucho, podra haber presentado nuseas o
vmitos.
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PRODUCTOS TXICOS
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Para los suavizantes convencionales, ver el protocolo de detergente para lavar la ropa a mano.
Para los suavizantes concentrados, vea el protocolo de custicos.
5.- ANALTICA. Para los suavizantes convencionales, ver el protocolo de detergente para lavar la ropa a mano. Para los suavizantes
concentrados, vea el protocolo de custicos.
6.- TRATAMIENTO. Para los suavizantes convencionales, ver el protocolo de detergente para lavar la ropa a mano. Para los suavizantes concentrados, vea el protocolo de custicos.
SULFHDRICO
1.- SINNIMOS. Gas sulfhdrico, cido sulfhdrico, SH2
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Se trata de uno de los gases ms rpidamente mortales que existen, de modo que una buena
parte de las personas que han inhalado este gas, son rescatadas muertas.
Este gas se produce espontneamente por descomposicin de materia orgnica en cloacas, pozos, fosas spticas, papeleras
industriales, etc, y se acumula en la parte baja de lugares ms o menos cerrados. Es espacios abiertos en una intoxicacin muy
excepcional, aunque posible. La situacin ms caracterstica de este tipo de intoxicaciones se produce cuando una persona entra
en alguno de los lugares citados previamente y pierde sbitamente la conciencia (sin ningn prdromo previo); con frecuencia, las
personas que entran en el mismo lugar para rescatar a la anterior, van perdiendo tambin la conciencia; cuando llega el equipo de
rescate con respiracin autnoma, se rescatan a esas personas, la mayora en coma o ya fallecidas.
Aunque el sulfhdrico tiene una caracterstica olor a huevos podridos, la experiencia con los pacientes atendidos en el Hospital Clnic
de Barcelona, es que estos intoxicados no recuerdan haber percibido este olor, probablemente porque el propio gas anestesia la
mucosa olfatoria.
Cuando estos pacientes llegan al Hospital pueden, o no, haber recuperado la conciencia. En
cualquier caso, el cuadro clnico es compatible con las consecuencias de una anoxia celular:
cefaleas, vrtigo, agitacin, desorientacin, hiperreflexia y, en los casos graves, coma y parada
cardiorespiratoria. Los pacientes pueden estar "cianticos" con una pO2 normal. En este caso
debe sospecharse que, adems, el sulfhdrico ha generado una metahemoglobinemia o una
sulfometahemoglobinemia. A algunos pacientes, se les pueden haber ennegrecido los anillos,
pendientes, monedas, hebilla del cinturn, etc. Este es un signo casi patognomnico de intoxicacin por SH2.
El sulfhdrico es tambin irritante para la conjuntiva ocular (queratoconjuntivitis, Figura 1) y para
las vas respiratorias.
FIGURA 1.- CRNEA DESLUSTRADA E
HIPEREMIA CONJUNTIVAL EN UN FALLECILa radiografa de trax es a menudo anormal, porque muchos de estos pacientes han perdido
DO POR UN ACCIDENTE LABORAL TRAS
la conciencia, han vomitado y se han broncoaspirado. Adems, el carcter irritante del sulfhdriLA INHALACIN DE GAS SULFHDRICO.
IMAGEN CORTESA DEL DR. PERE SANZ.
co puede llegar tambin hasta los alveolos y aumentar el gradiente alveolo-arterial por edema.
PRODUCTOS TXICOS
Analticamente puede haber una leucocitosis y, sobre todo, una acidosis metablica. sta es un excelente marcador de la gravedad de la intoxicacin. En el ECG se pueden mostrar signos de isquemia-lesin o arritmias, y en este caso, indican tambin una
grave exposicin.
Algunos pacientes gravemente expuestos al sulfhdrico pueden quedar con secuelas neurolgicas irreversibles como consecuencia
de una encefalopata anxica. Otros, en apariencia con un menor grado de exposicin, pueden hacer tambin secuelas irreversibles
en forma de un Sndrome cerebeloso, un Sndrome de Fatiga Crnica y/o un Sndrome de Sensibilidad Qumica Mltiple.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El sulfhdrico no se determina en la prctica clnica con carcter de urgencia. Indirectamente,
puede medirse la presencia de sulfhdrico al detectar sulfohemoglobina, pero muy probablemente esta tcnica tampoco se encuentre disponible en el centro sanitario que est atendiendo al paciente.
La determinacin de carboxihemoglobina, metahemoglobina y oxihemoglobina, son vitales para descartar la coexistencia de una
intoxicacin por monxido de carbono (muy poco probable), para descartar la coexistencia de una metahemoglobina (posible) y
para medir la posibilidad de una anoxia anxica (improbable). Si la suma del porcentaje medido (no calculado ni estimado por pulsioximetra) de saturacin de la oxihemoglobina, metahemoglobina y carboxihemoglobina fuese inferior al 95%, podra presuponerse
la existencia de sulfohemoglobina, especialmente en el paciente ciantico con pO2 normal.
4.- TRATAMIENTO. Es fundamentalmente sintomtico. Incluya oxigenoterapia al 100% (con mascarilla Monagan si el paciente tiene
ventilacin espontnea), durante las 2-3 horas posteriores a la exposicin. Corrija la acidosis metablica con bicarbonato.
En caso de sospechar sulfo-metahemoglobinemia, refuerce la intensidad y duracin de la oxgenoterapia. Si en concreto se
demuestra la presencia de metahemoglobina, administre azul de metileno de acuerdo con el protocolo de Metahemoglobina.
No se ha demostrado que la oxigenoterapia hiperbrica, el nitrito de amilo, el nitrito sdico, el thiosulfato sdico, el azul de metileno, la hidroxocobalamina, o el EDTA dicobalto, sean eficaces en el tratamiento de esta intoxicacin cuando los pacientes son
atendidos en un centro sanitario. Algunos autores han propuesto su utilizacin prehospitalaria como nica opcin de mejora, pero
an as, falta evidencia cientfica.
SULFITOS
1.- SINONIMO. Metabisulfito sdico
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Los sulfitos y en particular el metabisulfito sdico, son productos relativamente poco txicos,
ya que pueden ingerirse hasta 3,5 mg/Kg sin que se produzcan sntomas.
A partir de esta dosis se producen trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, gastritis hemorrgica) y, si se superan los 6
mg/Kg, alteraciones neurolgicas.
Mucho ms temibles que la sobredosis son los problemas de hipersensibilidad a estos compuestos y que pueden encontrarse en alimentos y bebidas (en particular vinos y cava) y, aunque son muy poco frecuentes, pueden llegar a producir la muerte por anafilaxia.
SULFOHEMOGLOBINIZANTES
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El cido sulfhdrico, la acetanilida, fenacetina, nitratos, trinitrotolueno y otros, puede inducir
una sulfohemoglobina. Todos estos compuestos pueden dar lugar tambin a una metahemoglobina y a una combinacin de ambas
(Sulfometahemoglobina).
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La sulfohemoglobina (SHb) se forma cuando un tomo de azufre sustituye al hierro en la molcula de hemoglobina, confirindole a sta un aspecto gris-verdoso-ciantico parecido al de la metahemoglobina (MHb), pero an
ms oscuro que sta.
La SHb no puede transportar oxgeno y por ello las consecuencias son sistmicas pero sobre todo neurolgicas y cardiovasculares: piel de aspecto ciantico, cefalea, nuseas, vmitos, prdida de conciencia, convulsiones, hipotensin, shock y parada
cardiorespiratoria.
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PRODUCTOS TXICOS
A igualdad de condiciones, las tasas de SHb son menos graves que las de MHb.
La recuperacin de la SHb, una vez desaparecido el agente responsable es espontnea, pero mucho ms lenta que con la MHb.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. La SHb no puede detectarse directamente en la mayora de co-oxmetros. Le aconsejamos que
pida Carboxihemoglobina, Metahemoglobina y Oxihemoglobina, para evaluar la posible presencia de Sulfohemoglobina.
Tasas de SHb inferiores al 20% suelen ser bien toleradas, del 20-50% hay signos variables, y ms del 50% es grave y potencialmente mortal.
4.- TRATAMIENTO. Es sintomtico. Aportar oxigenoterapia convencional, aunque el paciente no est hipoxmico. No se ha demostrado que la oxigenoterapia hiperbrica aporte ningn beneficio.
En pacientes clnicamente graves y con tasas de SHb superiores al 50%, considere la posibilidad de una exanguinotransfusin.
El azul de metileno es ineficaz, si no hay metahemoglobina o sulfometahemoglobina.
SULFONILUREAS
1.- SINNIMOS. Hipoglicemiantes orales del grupo Sulfonilureas
2.- NOMBRES COMERCIALES: Daonil, Euglucn, Glucoln, Norglicem, Diabinese, Minodiab, Diamicrn, Unidiamicrn,
Amaryl, Roname, Staticum, Gluorenor, etc.
3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Glibenclamida, Clorpropamida, Tolbutamida, Tolazamida, Acetohexamida, Glipizida,
Gliburide, Glibornurida, Glicazida, Glimepirida, Glipentida, Gliquidona, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las propias de una hipoglicemia, incluyendo trastornos del SNC que pueden llegar a las convulsiones y a un coma irreversible si se prolonga la hipoglucemia.
Cuanto ms larga sea la semivida de eliminacin (por ejemplo, la clorpropamida) ms probable es que se presenten hipoglucemias
tardas (ms de 24-48 horas) y, por tanto, ms largo es el tiempo en que debe prolongarse la observacin y la perfusin continua
de glucosa.
5.- ANALTICA TOXICOLGICA. La determinacin directa del frmaco es realizable en muchos laboratorios, pero no con carcter
de Urgencia. En la prctica, es la glicemia la gua el tratamiento.
6.- TRATAMIENTO. La medida prioritaria es descartar y tratar la hipoglicemia, administrando por va intravenosa glucosa hipertnica.
Alcanzada la normoglicemia, mantener la hidratacin con glucosa hipertnica en perfusin continua.
Una vez controlada le hipoglicemia, se evala si procede la descontaminacin digestiva con carbn activado (ver algoritmo general).
Algunos enfermos pueden hacer hipoglucemias recidivantes durante ms de 48 horas, o refractarias a la administracin de glucosa hipertnica en perfusin continua; en este ltimo caso pueden administrase adems corticoides (100 mg de hidrocortisona/iv),
o glucagn (0,1 mg/Kg) -si el paciente tiene glucgeno heptico, es decir, no puede darse en alcohlicos crnicos ni caqucticosRecientemente se ha visto que si se objetiva una tendencia a recidivar las hipoglucemias severas, puede utilizarse octretida en
perfusin continua (30 ng/Kg/min).
Alcalinizar la orina (pHo > 7) mediante la administracin de bicarbonato sdico 1/6 molar (500 ml/iv/12h), pues favorece la eliminacin de algunas sulfonilureas (clorpropamida).
SUPER-GLUE-3
1.- SINNIMOS. Loctite.
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Cianoacrilato
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El cianoacrilato es un pegamento instantneo, que inhalado irrita los ojos y las vas respiratorias, que irrita la piel en caso de contacto, pero que la causa ms frecuente de consulta a Urgencias es por adhesin entre los
dedos o los prpados.
PRODUCTOS TXICOS
TABACO
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Nicotina
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tabaco comercializado en forma de cigarrillos o cigarros puros es una mezcla de hojas de
la Nicotiana tabacum (Figura 1) y de la Nicotiana rstica, plantas que crecen y se cultivan en nuestro pas.
La causa ms frecuente de intoxicaciones es la inhalacin de su humo en personas no habituadas, o la ingesta de tabaco en los
nios. El responsable de su toxicidad aguda (se excluye aqu toda la patologa derivada de su consumo crnico) es un alcaloide
potencialmente muy txico llamado nicotina.
La intoxicacin por inhalacin es tan rpida como pasajera, ya que la intolerancia que provoca impide seguir fumando.
En caso de ingesta aparecen inicialmente signos de estimulacin respiratoria (taquipnea), digestiva (sialorrea, nuseas, vmitos, diarrea), cardiovascular (taquicardia, hipertensin) y
neurolgica (excitacin, temblores); en casos graves, prdida de conciencia, convulsiones,
insuficiencia respiratoria, shock y riesgo de parada cardiocirculatoria.
TADALAFILO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Cialis
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tadafilo, como el vardenafilo o el sildenafilo, es un inhibidor de la fosfodiesterasa 5, lo que
induce relajacin de la musculatura cavernosa y vascular con la consiguiente vasodilatacin y ereccin del pene. Esta accin va
inevitablemente unida a una vasodilatacin sistmica y pulmonar.
A dosis farmacolgica pueden presentarse efectos secundarios en forma de cefalea, rubor facial, congestin nasal, alteraciones
visuales, lumbalgia, mialgias y dispepsia.
Se abusa de este frmaco al consumir bebidas alcohlicas u otras drogas que como el GHB dificultan la ereccin y las relaciones
sexuales. Se accede fcilmente a este frmaco a travs de Internet.
Hay muy poca experiencia clnica en las intoxicaciones por este frmaco, que inducen una clnica similar a las reacciones adversas. Se ha descrito un caso de hemorragia intracerebral.
TALIO
1.- SINNIMOS. Sulfato de talio
2.- NOMBRES COMERCIALES. Zelio
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La fuente txica ms importante de intoxicaciones ha sido el sulfato de talio, comercializado
como raticida, aunque actualmente no hay plaguicidas autorizados en Espaa que contengan talio, pero los hubo, y pueden quedar por tanto viejos envases en domicilios, locales pblicos o lugares de trabajo. A veces son importados desde otros pases
(Marruecos). El talio tiene tambin utilizacin industrial: ptica, etc.
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La ingesta aguda produce un cuadro gastroenterocoltico grave, al que sigue al cabo de 2-3 das una polineuropata de predominio sensitivo y en las extremidades inferiores, ascendente y potencialmente muy grave, y que al cabo de unos 8 das puede
acompaarse de una casi patognomnica alopecia (Figura 1). Algunos pacientes aquejan dolores abdominales de tipo clico. Los
casos muy graves presentan tambin afectacin del SNC (pares craneales, encefalopata y coma).
Tambin es posible la ingesta crnica y repetida a dosis bajas. La polineuropata es la secuela ms frecuente, mientras que la alopecia se recupera. En cualquier caso, es una intoxicacin potencialmente mortal y que puede dejar secuelas neurolgicas durante
varias semanas o meses. Tambin puede ser causa de muerte fetal.
El talio es radio-opaco, por lo que una radiografa simple de abdomen puede confirmar un diagnostico de ingesta y/o la eficacia de
unas medidas de descontaminacin digestiva. La ausencia de radio opacidades, no descarta la ingesta.
6.- DOSIS TXICAS. La ingesta superior a 500 mg de sulfato de talio ya puede producir un cuadro clnico grave y la superior a 1.000
mg es potencialmente mortal.
7.- COMENTARIOS. Las experiencias toxicolgicas con este metal en el hospital Clnic de Barcelona sugiere que hay que ser enrgicos con el tratamiento.
TAURINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Red-bull, Speed unlimited, Power horse, Monster, Burn, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La taurina es un aminocido que se ha popularizado por su supuesta accin energizante, revitalizador, antioxidante y estimulante general. El Red-Bull y otras bebidas energizantes contienen, adems de cafena, azcar,
glucurolactona y varias vitaminas, este aminocido que acta como neurotransmisor, potenciando las sinapsis excitadoras.
La cantidad de taurina es de unos 100 mg y la de cafena de unos 80 mg por cada 250 mL de bebida energizante. A modo de
comparacin, una botella de Coca-Cola contiene 46 mg y una taza de caf unos 75 mg. de cafena.
El abuso de este tipo de bebidas puede inducir psicosis aguda, distonas y trastornos del ritmo cardiaco.
PRODUCTOS TXICOS
TAMAYA
1.- SINNIMOS. Begonia bambusiforme
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La tamaya es un diminuto arbusto de interior, de origen sudamericano, caracterizado por
unas hojas en forma de lanza con manchas verdosas, y que se ha hecho muy popular en nuestro medio por tener fama de estar
en floracin permanente. Es muy frecuente en las floristeras y hogares de nuestro pas. Pertenece a la familia de las begonias (Figura
1) y por analoga con otras especies de begonias, suponemos que tambin la Tamaya tiene oxalatos en diversas partes de la planta.
TECHNO-C
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Se trata de un producto de limpieza industrial, custico alcalino, con un pH de 12.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Por la experiencia habida en otro Hospital de Barcelona, se trata de un custico muy potente.
A la causticacin digestiva se asociaron trastornos neurolgicos (coma, convulsiones) e hipoglicemia.
TECNOBRILL
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Producto de limpieza a base de sosa custica, con un pH de 13,5.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. En caso de ingesta, las propias de una causticacin digestiva alta (ver protocolo de custicos).
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. No procede.
4.- TRATAMIENTO. Ver protocolo de custicos
6.- DOSIS TXICAS. Un sorbo en caso de ingesta.
7.- COMENTARIOS. Consultar composicin y conducta a seguir al Servicio de Informacin Toxicolgica.
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PRODUCTOS TXICOS
TEOFILINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Theo-Dur,Teromol, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son digestivas (nuseas y vmitos muy marcados), neurolgicas (inquietud, hiperexcitabilidad, temblores) y cardiovasculares (taquicardia sinusal, extrasstoles). Hay
preparaciones de tipo retard, lo que podra retrasar el inicio de las manifestaciones.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los niveles teraputicos de teofilina estn entre 10 y 20 mcg/mL. Ms de 50 mcg/mL representan una intoxicacin grave y ms de 100 mcg/mL una intoxicacin potencialmente mortal.
4.- TRATAMIENTO. El tratamiento bsico ha de ser conservador, pero muy vigilante: empiece por colocar una va venosa y procurar
una monitorizacin ecg continua. Desde el punto de vista sintomtico utilice diazepam para controlar la hiperexcitabilidad neurolgica y las convulsiones (la carbamazepina est contraindicada), y propranolol o verapamilo para la taquicardia supraventricular.
La prevencin de la absorcin es particularmente importante en las formas retard. Habitualmente el estmago est ya vaco por los
vmitos del paciente; es ms procedente en estos casos el colocar una SNG, aspirar para comprobar que no haya restos de frmacos, lavar el estmago y a continuacin iniciar la administracin de carbn activado (25 g cada 3 horas) que con probabilidad
ser mal tolerado (aadir ondansetrn, si precisa).
Para aumentar la eliminacin, si los niveles en plasma son superiores a 60 mcg/mL y el paciente presenta signos de gravedad (convulsiones, hipotensin, arritmias ventriculares, etc), puede ser til la depuracin extrarrenal preferiblemente a travs de una
hemoperfusin, aunque la experiencia en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona ha mostrado que tambin la
hemodilisis es muy eficaz. Pacientes con niveles entre 60-100 mcg/mL pero bien tolerados a nivel cardiocirculatorio y neurolgico, no precisaran depuracin extrarrenal, mientras que sta se hara siempre necesaria con concentraciones superiores a los 100
mcg/mL.
5.- DOSIS TXICAS. Dependen del tipo de formulacin y de si el paciente estaba ya tomando previamente la teofilina.
TETRABAMATO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Sevrium
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tetrabamato es un complejo de febarbamato, difebarbamato y fenobarbital, que se utiliza
sobre todo como ansioltico, sedante e hipntico en pacientes con alcoholismo crnico.
Hay muy pocas descripciones de los efectos txicos, y a efectos prcticos se considerar como una intoxicacin por un barbitrico de accin larga (ver este protocolo).
TETRACLOROETILENO
1.- SINNIMOS. Percloroetileno
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tetracloroetileno es un hidrocarburo halogenado, lquido pero muy voltil, que se utiliza
mucho como disolvente y quitamanchas en tintoreras y en la industria textil. Algunas personas lo utilizan esnifado, como droga de
abuso.
Puede ser txico por inhalacin, absorcin percutnea o ingesta. El SNC es el rgano diana, produciendo malestar, vrtigos, fatiga, cefalea, fotofobia, sudoracin, marcha titubeante, embriaguez, irritabilidad, temblores y disminucin de la conciencia que puede
llegar hasta el coma.
Tambin es irritante sobre la piel (Figura 1) y mucosas con las que contacte. En casos graves, se han descrito arritmias cardacas,
edema pulmonar no cardiognico (tras inhalacin) y afectacin heptica y renal. Los enfermos huelen a ter o a tintorera.
PRODUCTOS TXICOS
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El percloroetileno y sus metabolitos son detectables en laboratorios especializados de toxicologa, pero no es una tcnica de
urgencias.
6.- OBSERVACIONES. Un varn de 26 aos ingres en Urgencias del Hospital Clnic en coma profundo tras introducirse en un
tanque que haba contenido perclorotileno y nitrgeno. La evolucin no fue satisfactoria, presentando una encefalopata anxica
que le condujo a la muerte. En la cuba haba un ambiente hipxico por la presencia de los gases ya citados, en paricular el nitrgeno.
TETRACLORURO DE CARBONO
1.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tetracloruro de carbono (TCC) es un lquido voltil, que se utiliza como insecticida para fumigar el grano, para producir fluorocarbonos -refrigerantes-, como desengrasante y quitamanchas, y en extintores. El TCC puede
absorberse por cualquier va.
Los rganos diana son el SNC, el hgado y el rin. La afectacin heptica y renal puede aparecer a las 24-48 horas de la exposicin, e incluso ms tarde, sin afectacin neurolgica previa. La hepatitis txica es objetivable analticamente a partir de las 24 h
del contacto con el TTC, y puede evolucionar de forma fulminante y ser causa del exitus en 4-5 das. La insuficiencia renal aguda
puede aparecer tambin como primera manifestacin y abocar hacia la uremia. La afectacin neurolgica puede ser rpida con la
aparicin de vrtigo, cefalea, confusin, convulsiones, obnubilacin y coma. Se han descrito arritmias malignas con resultado de
muerte.
La inhalacin produce tambin signos irritativos pulmonares, y el contacto cutneo lesiones drmicas.
En caso de ingesta, practicar una radiografa simple porque el TCC es ligeramente radio-opaco. Los pacientes aquejan pirosis, dolor
abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y hemorragia digestiva alta.
El producto es altamente txico y su presencia debe ser descartada en la hepatitis fulminantes y en los fracasos renales agudos
de causa desconocida.
4.- DOSIS TXICAS. 5 mL por va oral o inhalar 1.000 ppm de TCC es considerada una dosis potencialmente mortal.
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PRODUCTOS TXICOS
TETRIDAMINA
1.- NOMBRE COMERCIAL. Fomene
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. La tetridamina es un AINEs usado tpicamente en el tratamiento de las vaginitis. Suele por
ello tratarse de ingestas accidentales y de poca cuanta.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal) y/o neurolgicos (cefalea). El
coma es posible pero excepcional.
TETRODOTOXINA
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Esta toxina est contenida en las
vsceras de peces de aguas tropicales, en particular del Japn como el
fugu (Figura 1), que han sido infectados por grmenes del tipo
Pseudomona o Vibrio.
5.- COMENTARIOS. Poco probable esta intoxicacin en nuestro medio, pero puede darse en turistas espaoles que visitan zonas
endmicas.
TIAGABINA
1.- NOMBRES COMERCIALES . Gabitril, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La tiagabina es un nuevo antiepilptico, inhibidor potente y selectivo de la captacin del GABA.
Hay poca experiencia clnica con la sobredosis de este frmaco. Los sntomas descritos son la depresin del SNC, agitacin, disfagia, debilidad, mioclonias y, paradjicamente, convulsiones. Tambin vmitos, diarrea, bradicardia, hiper e hipotensin arterial. En
ratas, es un frmaco teratgeno, desconocindose su efecto en humanos.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica de tiagabina es superior a 320 mg. Dosis superiores a 800 mg son causa de coma profundo.
6.- COMENTARIOS. Mantener una observacin de 3 horas en el paciente incluso asintomtico, antes de darlo de alta.
PRODUCTOS TXICOS
TIROXINA
1.- SINNIMOS. Hormona tiroidea, Levotiroxina, Triyodotironina
2.- NOMBRES COMERCIALES. Eutirox, Levothroid, Tiroxina Leo, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Como las dosis txicas en los adultos son superiores a los 2 mg (> 30 comp de las preparaciones farmacuticas ms utilizadas en nuestro medio), la mayora de los pacientes estarn asintomticos.
Cuando la dosis es txica, los sntomas tardan en aparecer de 4 a 12 horas para la triyodotironina y mucho ms tarde para la levotiroxina.
El sndrome caracterstico es el de una crisis tirotxica (taquicardia, hiperactividad, hipertensin arterial, fiebre, vmitos, diarrea, sudoracin, midriasis, flash facial, etc.), ms frecuente de presentacin en las intoxicaciones crnicas (error de dosificacin) que en las
agudas (tentativa de suicidio). El sndrome puede persistir varios das.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA: Las determinaciones de T3 y T4 no se hacen con carcter de urgencia, pero tampoco inciden en
la valoracin pronstica inicial ni en el tratamiento.
5.- TRATAMIENTO: Slo es necesario con ingestas superiores a 2 mg de levotiroxina. En caso afirmativo, seguir algoritmo general
de descontaminacin digestiva.
Los signos adrenrgicos pueden frenarse con propranolol: 1 mg iv lento, repetible cada 5 minutos hasta obtener la respuesta deseada, con un mximo de 5 mg.
La diuresis forzada y la hemodilisis son ineficaces. Paciente en grave situacin clnica (coma, convulsiones) han sido tratados con
plasmafresis o exanguinotransfusin, con buena respuesta aparente.
La tiroxina carece de antdoto especfico.
TOLUENO
1.- SINNIMOS. Toluol
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tolueno es un hidrocarburo aromtico muy txico, que se presenta en forma lquida y que
es muy voltil. De olor caracterstico, puede producir intoxicaciones mortales por ingesta o inhalacin. Se utiliza en la industria como
intermediario de sntesis (cido benzico, explosivos, etc.), disolvente, y en colas y pegamentos. Algunos pacientes jvenes esnifan tolueno con nimo recreativo.
El rgano diana inicial es el SNC, con una fase de excitacin (euforia, deshinibicin, etc.) y otra posterior de depresin (cefalea, vrtigos, debilidad muscular, ataxia, convulsiones y coma). La inhalacin puede producir signos irritativos pulmonares y la ingestin
vmitos, dolores abdominales y diarreas. Se ha descrito afectacin heptica y renal, con una tpica acidosis tubular renal.
La muerte puede sobrevenir por depresin respiratoria o arritmias malignas.
Los esnifadores habituales tienen un sndrome de fatiga crnica, trastornos hidroelectrolticos, digestivos, renales y psicolgicos,
que pueden dejar secuelas.
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PRODUCTOS TXICOS
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El tolueno y su metabolito, el cido hiprico, pueden ser monitorizados analticamente, pero no es
una tcnica de urgencia.
4.- TRATAMIENTO. Descontaminar bien la piel con agua y jabn. Retirar toda la ropa que llevase el enfermo.
En caso de ingesta, la ipeca est contraindicada. La aspiracin simple puede contemplarse tras la ingesta de un sorbo o trago de
tolueno. Si hay afectacin neurolgica, debe protegerse la va area, porque la broncoaspiracin de tolueno es muy grave. En estos
pacientes puede administrarse, adems, una dosis de carbn activado.
Valorar la situacin hidroelectroltica y cido-base, y corregir en caso necesario. El resto del tratamiento, es sintomtico.
5.- DOSIS TXICAS. 10 mL es una dosis txica y con 60 mL se ha descrito un caso mortal.
6.- COMENTARIOS. Observacin mnima de 48 horas.
TOPIRAMATO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Acomicil, Epilmax, Topamax, Topibrain, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El topiramato es un antiepilptico relativamente nuevo, que bloquea los canales de sodio en
las neuronas y potencia la accin del GABA.
Con el topiramato todava hay poca experiencia toxicolgica, aunque se sabe que es un potencial depresor del SNC en forma de
somnolencia, vrtigos, agitacin, confusin, nuseas y vmitos. Tambin agitacin, temblor, convulsiones, acidosis metablica y
coma. El topiramato es un potente teratgeno.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El topiramato es monitorizable en algunos laboratorios. Los niveles teraputicos estn entre 10 y
20 mcg/mL.
4.- TRATAMIENTO. Medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general) y de soporte sintomtico. No se dispone de antdoto.
En caso de insuficiencia renal, es muy dializable.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis diaria habitual es de 400 mg/da y las potencialmente txicas superiores a los 1,6 g.
6.- COMENTARIOS. Ya se han observado casos de intoxicacin en el Hospital Clnic de Barcelona: Un paciente que dijo haber tomado 60 comp de topiramato, slo hizo una depresin leve del SNC, sin presentar complicaciones.
En el caso de que el intoxicado sea una embarazada, remita a una unidad especializada de control por el riesgo embriotxico.
TORPEDO
1.- SINNIMOS. Pez torpedo
2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Los torpedos son una familia de peces parecidas a las rayas, que miden de 30 a 60 cm, y que
se caracterizan porque sobre el dorso existe un par de rganos que producen descargas elctricas por contacto, cuando el animal se
siente acosado o cuando se captura. La tensin elctrica puede variar de 45 a 210 voltios.
Tres son las especies de torpedos del litoral espaol: Torpedo marmorata (Figura 1), T. torpedo y T. nobiliana. Tambin se podra incluir en este grupo a los pulpos que causan una
mordedura de evolucin trpida cuando se los captura.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La mayora de las lesiones se producen cuando el nadador pisa el torpedo o cuando se le coge de las redes, producindose la descarga elctrica
que, aun no siendo peligrosa para la vida del ser humano, deja al individuo perplejo ante tal
sensacin.
PRODUCTOS TXICOS
TOSILCLORAMIDA SDICA
1.- SINNIMOS. Cloramina, Cloramida
2.- NOMBRES COMERCIALES. Clorina
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La consulta ms frecuente a Urgencias es por la ingesta accidental de la disolucin de un
sobre de Clorina en un litro de agua, preparada con finalidad antisptica. Lo ms probable es que el enfermo se mantenga asintomtico, dada la pobre concentracin de cloro alcanzada con esta disolucin.
Slo ingestas muy concentradas podran originar pirosis, epigastralgia, etc, equivalentes a una ingesta de leja diluida.
El contacto ocular es irritante (conjuntivitis qumica).
6.- COMENTARIOS. En nuestro medio, es relativamente frecuente que los sobres de Clorina, destinados a ser disueltos en agua
(1 sobre por litro de agua) y usados como antisptico vaginal y con otras finalidades desinfectantes, sea ingerido accidentalmente.
Nunca se han observado, en nuestro Hospital, signos o sntomas derivados de dicha ingesta.
TRICLOROETANO
1.- SINNIMOS. 1,1,1-Tricloroetano
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tricloroetano (TCE) es un disolvente algo menos txico que el tricloroetileno, al que ha sustituido, por ejemplo, en las botellas de Tipex. Es un lquido muy utilizado como desengrasante, quitapinturas y quitamanchas
(tintoreras). Se utiliza bastante como droga de abuso en forma esnifada.
La absorcin se realiza por va respiratoria y digestiva, y mal a travs de la piel.
La ingesta produce una esfago gastritis erosiva, con nuseas, vmitos y diarreas. El rgano diana es el SNC sobre el que produce inicialmente una fase de excitacin (euforia, alucinaciones, irritabilidad, agresividad) seguido de una depresin del SNC (haba
sido utilizado como anestsico) que puede llevar al coma convulsivo con parada respiratoria. Es irritante para la piel y mucosas con
las que contacta.
Se han descrito bastantes casos de hipotensin, arritmias y otros trastornos del ECG, con parada cardaca secundaria.
La exposicin reiterada a este producto es causa de leucoencefalopata txica.
5.- DOSIS TXICAS: Se considera que 0,5 g/Kg ingerido o 2.500 ppm inhalado durante ms de 5 minutos, puede ser una dosis
potencialmente mortal.
6.- COMENTARIOS: Hace algunos aos ingres en el Hospital Clnic de Barcelona un varn de 16 aos, tras parada cardaca por
fibrilacin ventricular, al esnifar Tipex (cuando ste llevaba TCE como disolvente).
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PRODUCTOS TXICOS
TRICLOROETILENO
1.- SINNIMOS. 1,1,1-Tricloroetileno.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El tricloroetileno es un lquido muy voltil, de olor caracterstico, no corrosivo, que se utiliza
mucho en la industria como desengrasante y disolvente.
Puede absorberse por cualquier va, aunque menos a travs de la piel. Se elimina, en parte, por exhalacin, lo que produce, durante 24-48 horas, un aliento caracterstico. La va respiratoria es utilizada para esnifarlo con finalidad recreativa.
Sobre el SNC produce un efecto inicial euforizante, hilarante y de desinhibicin, con alucinaciones, que puede seguirse de irritabilidad, inquietud y, finalmente, disminucin del estado de conciencia hasta el coma. Se han descrito secuelas neurolgicas en forma
de afectacin de los pares craneales (facial y trigmino), temblor, ataxia y neuropata perifrica y ptica.
La ingesta oral puede ser accidental o suicida. El contacto con la piel producir una dermatitis, y con el ojo una severa queratoconjuntivitis. Inhalado puede desencadenar broncoconstriccin. Se ha descrito tambin nuseas, vmitos, afectacin hepatorrenal y
riesgo de parada cardaca por fibrilacin ventricular.
5.- DOSIS TXICAS. 100 ppm, por va respiratoria. Por va oral se considera que 3 mL/Kg podran ser letales.
6.- COMENTARIOS. Han consultado a Urgencias de nuestro Hospital pacientes con marcada desinhibicin tras inhalacin accidental de tricloroetileno, con la particularidad de que este cuadro aparentemente banal puede acabar con secuelas neurolgicas.
TRIPTOFANO
1.- NOMBRES COMERCIALES. Aminomix, Aminoplasmal, Aminosteril, Aminoven, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El triptfano es un aminocido esencial que tiene, entre otras misiones, ser el precursor de la
serotonina. Forma parte de muchos preparados de alimentacin parenteral y energizantes orales.
La sobredosis de triptfano se caracteriza por dar lugar a un sndrome serotoninrgico (ver este protocolo) por el acmulo de serotonina en el SNC. Tambin este sndrome puede ser la consecuencia de una asociacin triptfano-inhibidores MAO,
triptfano-inhibidores de la recaptacin de serotonina, triptfano-clorimipramina u otros antidepresivos cclicos, y finalmente bromocriptina-levodopa/carbidopa.
Para manifestaciones clnicas, vea el protocolo de los inhibidores de la recaptacin de seotonina.
VALPRICO
1.- SINNIMOS. cido valprico, Valproato sdico, Valpromida
2.- NOMBRES COMERCIALES. Depakine , Depamide
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Con dosis moderadas (< 30 mg/Kg) destaca la miosis, la depresin de conciencia y la tendencia a la taquicardia e hipotensin arterial. En el Hospital Clnic de Barcelona se han observado pacientes con midriasis y que
adems, paradjicamente para un frmaco anticonvulsivante, han presentado convulsiones. A diferencia de otros anticonvulsivantes, no produce disartria, nistagmus, ataxia ni temblores.
Con dosis altas (> 30 mg/Kg) puede observarse un coma muy profundo, status epilptico, depresin respiratoria, trastornos gastrointestinales, pancreatitis y necrosis heptica. Puede haber tambin una pancitopenia observable a partir de los 3-5 das, sobre
todo con plaquetopenia y leucopenia transitorias. La causa de muerte podra ser un edema cerebral.
Se han descrito tambin trastornos hidroelectrolticos: hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica lctica, hipocarnitinemia y,
sobre todo, hiperamoniemia si el paciente estaba ya en tratamiento con valprico.
Los consumidores regulares de cido valprico pueden presentar, con relativa frecuencia, una reaccin adversa en forma de hepatotoxicidad, que en algunos casos simula un sndrome de Reye, a veces de evolucin fatal.
PRODUCTOS TXICOS
La semivida de eliminacin es caso de sobredosis es muy larga, de hasta 30 horas, por lo que no pueden esperarse rpidas recuperaciones en pacientes con bajo nivel de conciencia o en coma, a menos que tengan ya induccin enzimtica (tomadores
regulares de este mismo frmaco o de otros antiepilpticos). La ranitida enlentece el metabolismo, por lo que no debiera administrarse como gastroprotector.
Pueden producirse intoxicaciones yatrgenas en el Hospital al administrar bolus iv demasiado rpido (no sobrepasar los 20
mg/minuto) o administrar ms de 15 mg/Kg/da.
4.- ANALTICA TOXICOLGICA. Los niveles teraputicos son de 50-100 mcg/mL. Niveles superiores son txicos, especialmente
a partir de 450 mcg/mL, pero no existe una buena correlacin con la clnica. En el Hospital Clnic de Barcelona se han observado
pacientes a 10-80 mcg/mL que estaban slo en coma superficial y con buena ventilacin espontnea, mientras otros a 194
mcg/mL estaban en coma Glasgow 6.
Uno de los motivos de discordancia clnico-analtica puede ser la presencia de una hiperamoniemia, que puede acompaar tanto
las intoxicaciones agudas como algunos tratamientos crnicos.
Haga tambin un equilibrio AB y un cido lctico, porque la acidosis metablica lctica es un ndice de mal pronstico.
5.- TRATAMIENTO. No hay tratamiento especfico (antidtico) para la intoxicacin aguda. Sin embargo, algunos pacientes en coma
profundo han respondido a la administracin de naloxona, por motivos que se desconoce; puede pues ensayar en el paciente
comatoso un nico bolus de 0,4 mg y decidir en funcin de la respuesta.
Si la ingesta es reciente: ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. El carbn activado es muy eficaz. En ingestas de
valproato superiores a 30 mg/Kg, se recomienda una segunda dosis de carbn activado. No hace falta aadir un catrtico.
La hipotensin arterial suele responder bien al aporte de fluidos y expansores plasmticos.
No ha sido demostrada la eficacia de la diuresis forzada ni de ninguna tcnica de depuracin extrarrenal.
En las intoxicaciones muy graves por la dosis ingerida (> 200 mg/Kg), coma, hepatotoxicidad, concentraciones elevadas de valproato (> 450 mg/L) o de amonio, se ha propuesto el uso de carnitina, especialmente en los nios, aunque no existe una evidencia
cientfica de su eficacia. La dosis de carnitina no est tampoco establecida; en Espaa hay comercializados viales de 1 g que podran administrarse cada 6 horas por va intravenosa, mientras persistan concentraciones elevadas de amonio o de valproato.
Tambin estn disponibles las cpsulas de 300 mg.
6.- DOSIS TXICAS. Considere potencialmente grave una ingesta de > 30 mg/Kg.
7.- COMENTARIOS. Observaciones realizadas en el Clnico de Barcelona han mostrado que ingestas de 18 g de valpromida han
provocado coma profundo, resuelto en 12-18 horas sin complicaciones.
Los pacientes con dficit de ornitn-trans-carbamilasa desarrollarn una hiperamoniemia que podra ser causa de una encefalopata mortal.
VICKS VAPORUB
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. Alcanfor 4,7%, Mentol 2,6%, Aceite de eucalipto 1,2%, Espritu de trementina 4,5% y otros.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Un primer grupo de manifestaciones son de tipo local, debido al carcter irritativo de sus componentes, y van a depender de la va de contacto: rinitis (nasal), conjuntivitis (ojo), dermatitis (piel) y gastroenteritis (ingesta).
Pero las manifestaciones ms importantes, son porque es absorbido a travs de esas vas, produciendo sobre todo clnica neurolgica y muy en particular convulsiones. Puede haber miosis o midriasis, vrtigo, ataxia, desorientacin, somnolencia y coma.
Adems, si la dosis es muy txica, puede detectarse hipoglicemia, acidosis, disfuncin heptica y trastornos de la coagulacin. Se
han descrito tambin bradi y taquiarritmias.
Si se broncoaspira, puede inducir una neumona lipoidea grave.
5.- DOSIS TXICAS. Una cucharadita de "vicks" puede contener unos 15 g de producto. El componente ms activo es el alcanfor
que est a una concentracin del 5%, siendo su dosis potencialmente mortal de tan slo 50 mg/Kg. Un adulto de 50 Kg que ingiriese 3 cucharaditas de vicks podra fallecer.
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PRODUCTOS TXICOS
VIGABATRINA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Sabrilex, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La vigabatrina es un nuevo antiepilptico, que aumenta los niveles cerebrales del GABA. En
caso de sobredosis o intoxicacin induce somnolencia, mareos, conducta psictica y agitacin, en los pocos casos descritos de
esta intoxicacin.
VIOLETA DE GENCIANA
1.- SINNIMOS. Cristal violeta, Cloruro de metilrosanilinio, Hexametil-p-rosanilina, Violeta de anilina
2.- NOMBRES COMERCIALES. Vigencial
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La violeta de genciana es un antisptico de uso tpico, actualmente en desuso, que es considerado poco txico.
Es irritante de mucosas. La ingesta puede producir una gastritis aguda, cefalea y astenia.
6.- COMENTARIOS. Un paciente demenciado, fue atendido en nuestro Hospital tras la ingesta de una cantidad no precisable.
Permaneci asintomtico.
XILENO
1.- SINNIMOS. Xilol
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El xileno es un hidrocarburo aromtico, que se utiliza como disolvente de pinturas, barnices,
plaguicidas, etc.
Es un irritante para la piel y mucosas con las que contacta.
La inhalacin puede producir depresin de la conciencia, vasodilatacin y signos irritativos pulmonares, que podran llevar excepcionalmente hasta el edema pulmonar no cardiognico.
La ingesta produce quemazn farngea, nuseas, vmitos, epigastralgia y diarreas de olor caracterstico. Si la ingesta ha sido importante, la intoxicacin puede ser muy grave y dar lugar a una depresin de conciencia.
Se han descrito alteraciones hepticas y renales, con acidosis tubular renal.
Una intoxicacin grave puede producir la muerte por depresin respiratoria o arritmias malignas.
En los expuestos crnicamente al xileno, se han descrito dermatitis, trastornos oculares, neurolgicos, respiratorios, hepticos,
renales y hematolgicos.
3.- ANALTICA TOXICOLGICA. El xileno es detectable en sangre y orina, as como su metabolito (cido metilhiprico), pero no
son tcnicas de urgencia.
4.- TRATAMIENTO. En caso de ingesta, la ipeca est contraindicada. La aspiracin simple con sonda gstrica debe contemplarse tras
ingestas superiores a 5 mL de xileno, y muy en particular si hay afectacin neurolgica; en este ltimo caso, debe protegerse la va area,
porque la broncoaspiracin de xileno es muy grave. En estos pacientes puede administrarse, adems, una dosis de carbn activado.
Valorar la situacin hidroelectroltica y cido-base, y corregir en caso necesario.
En caso de contacto cutneo, retirar toda la ropa que llevase el enfermo en el momento de la exposicin y descontaminar bien la
piel con agua y jabn.
El resto del tratamiento, es sintomtico.
PRODUCTOS TXICOS
YODO
1.- SINNIMOS. Yodo, Povidona yodada,Tintura de yodo.
2.- NOMBRES COMERCIALES. Hay frmulas magistrales con yodo en solucin acuosa o alcohlica, y diversos preparados comerciales que contienen sobre todo povidona yodada: Betadine, Topionic, etc.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El yodo es un agente oxidante potencialmente muy txico, y cuyos efectos clnicos dependen
sobre todo de la concentracin a la que se encuentre; as, la tintura de yodo es al 12% mientras que el Topionic se encuentra al
1%. Por tanto, los primeros efectos son tpicos sobre la superficie de contacto (queratoconjuntivitis, esfago-gastritis); las soluciones concentradas pueden generar una autntica causticacin digestiva, parecida a la de la leja concentrada.
Las soluciones comerciales son voltiles y los vapores son irritantes para las vas respiratorias.
El yodo se absorbe a travs de las mucosas, por lo que es posible una intoxicacin sistmica que se manifiesta bsicamente por
un fracaso renal agudo; tambin puede detectarse un aumento de transaminasas. El yodo puede inducir un aborto.
Para yodo radioactivo, ver el protocolo de irradiacin.
6.- DOSIS TXICAS. La dosis potencialmente mortal es de unos 300 mL de las soluciones al 1% (las ms habituales) o 50 mL de
tintura de yodo.
7.- COMENTARIOS: El Servicio de Urgencias del hospital Clnic tiene una experiencia con la ingesta de soluciones alcohlicas de
yodo, con el resultado de una causticacin esfago gstrica, fracaso renal agudo (sin shock) y aborto.
ZOLPIDEM
1.- NOMBRES COMERCIALES. Stilonox
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. El zolpidem es un hipntico de accin corta, que se utiliza para inducir el sueo.
Aunque no es una benzodiacepina, se fija a los mismos receptores que stas. Por ello, los signos y sntomas son parecidos: depresin moderada del estado de conciencia.
5.- DOSIS TXICAS. La dosis txica es a partir de 50 mg, sin que se hayan descrito casos mortales.
6.- COMENTARIOS. La experiencia del Hospital Clnic de Barcelona es que se trata de una intoxicacin de buen pronstico, y que
los casos en que se ha utilizado el flumazenilo, han respondido bien.
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PRODUCTOS TXICOS
ZOPICLONA
1.- NOMBRES COMERCIALES. Datoln, Limovn, Siatn, etc.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. La zopiclona es un derivado ciclopirrolnico de la molcula de la benzodiacepina y se utiliza
como hipntico, ansioltico y relajante muscular.
Produce depresin del SNC que puede ir desde la ataxia al coma con hipoventilacin y riesgo de parada respiratoria. No se han
descrito otros rganos diana.
5.- DOSIS TXICAS. Las dosis txicas son a partir de los 50 mg. En ancianos se descrito casos mortales con 90 mg y en adultos
con 300 mg.
ZOTAL
1.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS. El Zotal es una combinacin variable de productos qumicos, todos ellos muy txicos y
potencialmente custicos. Se utiliza como desinfectante, detergente y desodorante en letrinas, wc y similares. En condiciones normales debe diluirse en agua para ser utilizado (50 mL de zotal por litro de agua) y en esas condiciones es poco txico. Los
problemas toxicolgicos derivan de la exposicin directa al contenido de la botella.
Las formulaciones ms recientes contienen slo aceite fenlico, que es una mezcla de fenol, naftas y otros hidrocarburos. Las formulaciones ms antiguas contenan un 5% de sosa custica (hidrxido sdico) y un 80% de una combinacin de creosota (un
derivado del cresol) y fenol. Tiene un color marrn oscuro y un olor profundo y caracterstica, como a disolvente, percibible a distancia.
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS. Produce lesiones irritativas o custicas, segn la cantidad y concentracin, sobre la piel o
mucosas con las que contacte, incluyendo el tubo digestivo en caso de ingesta. Tenga en cuenta que su pH es de 12-13.
Ver protocolo de fenol.
5.- COMENTARIOS. Una lesin irritativa que aparece a los 30-60 min de contacto sobre la piel, ha sido observada en varios de los
pacientes atendidos en Urgencias del Hospital Clnic.
ADDENDUM
Las figuras contenidas en este libro son propiedad del Editor, de los autores de los diversos captulos o han sido cedidas por
las personas que se citan en los pies de Figura. En algunos casos se han obtenido imgenes de libre disposicin a travs de
la red y en cuyo caso se dispone de la siguiente licencia: These files are licensed under the Creative Commons Attribution
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with no Invariant Sections, no Front-Cover Texts, and no Back-Cover Texts. A copy of the license is included in the section entitled "GNU Free Documentation License".
7.- BIBLIOGRAFA
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BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFA
Los diversos captulos precedentes contienen citas bibliogrficas y uno de ellos est explcitamente dedicado a las fuentes de informacin electrnica en toxicologa. Se presentan a continuacin otras referencias, generales o especficas, de inters en toxicologa clnica
y sobre las que se sustentan algunas de las informaciones que aparecen en este libro.
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NDICE ALFABTICO
NDICE ALFABTICO
1,1,1-Tricloroetano ..................................................................................................................................................................................509
1,1,1-Tricloroetileno.................................................................................................................................................................................510
1,2-dibromo-3-cloro-propano (Costa Rica, 1970-80) ...............................................................................................................................114
2-butoxietanol .........................................................................................................................................................................................346
2,4 D......................................................................................................................................................................................................376
2,4 Diclorofenoxiacetico ..........................................................................................................................................................................376
5-hidroxitriptamina ...................................................................................................................................................................................489
5-HT.......................................................................................................................................................................................................489
A
AAS........................................................................................................................................................................................................325
Abono de plantas ...................................................................................................................................................................................293
Abrillantador de muebles .........................................................................................................................................................................294
Abrillantador de suelos de terrazo ............................................................................................................................................................294
Abrillantador lavavajillas............................................................................................................................................................................293
Abrillantador para maquina lavavajillas ......................................................................................................................................................293
Abrillantador para suelos duros................................................................................................................................................................294
Abrillantadores de zapatos ......................................................................................................................................................................429
Acacia blanca .........................................................................................................................................................................................295
Acacia espinosa .....................................................................................................................................................................................295
Acacia falsa ............................................................................................................................................................................................295
Acedera..................................................................................................................................................................................................295
Aceite de colza (Espaa, 1981) ...............................................................................................................................................................115
Aceite de trementina ...............................................................................................................................................................................298
Aceite de turpentina ................................................................................................................................................................................298
Acenocumarol.........................................................................................................................................................................................309
Acetaminofn..........................................................................................................................................................................................464
cido 2,4 D. ...........................................................................................................................................................................................376
cido actico..........................................................................................................................................................................................296
cido actico glacial ...............................................................................................................................................................................296
cido acetilsalicilico.................................................................................................................................................................................325
cido cianhdrico ....................................................................................................................................................................................356
cido fnico ...........................................................................................................................................................................................397
cido fluorhdrico ....................................................................................................................................................................................398
cido ftlico ............................................................................................................................................................................................296
cido ftlico anhidro................................................................................................................................................................................296
Acido gamma-hidroxi-butrico ..................................................................................................................................................................395
cido hidrofluorhdrico .............................................................................................................................................................................398
cido ntrico............................................................................................................................................................................................296
cido sulfhdrico......................................................................................................................................................................................498
cido valprico .......................................................................................................................................................................................510
ACIDOSIS METABLICA DE ORIGEN TXICO ........................................................................................................................................138
Acidosis metablica de origen txico, criterios clnico-analticos................................................................................................................138
Acidosis metablica de origen txico, fisiopatologa..................................................................................................................................138
Acidosis metablica de origen txico, solicitud de anlisis toxicolgico y diagnstico diferencial ................................................................139
Acnit.....................................................................................................................................................................................................297
Acnito ...................................................................................................................................................................................................297
Aconitum napellus...................................................................................................................................................................................297
Actinias...................................................................................................................................................................................................302
Adelfa .....................................................................................................................................................................................................450
Adhesivos...............................................................................................................................................................................................472
Adormidera de zorra................................................................................................................................................................................415
Adroncil ................................................................................................................................................................................................297
Agentes metahemoglobinizantes .............................................................................................................................................................441
Agentes txicos con capacidad hemolizante............................................................................................................................................408
Agitacin psicomotriz ..............................................................................................................................................................................221
NDICE ALFABTICO
519
520
NDICE ALFABTICO
B
Baclofen .................................................................................................................................................................................................327
Baclofeno ...............................................................................................................................................................................................327
Baladre...................................................................................................................................................................................................450
Barbitricos de accin corta ....................................................................................................................................................................328
Barbitricos de accin intermedia ............................................................................................................................................................328
Barbitricos de accin larga ....................................................................................................................................................................329
Barbitricos de accin media ..................................................................................................................................................................328
Base (se refiere a la cocana-base o basuco o basuko) .........................................................................................................................363
Baygon .................................................................................................................................................................................................330
Begonia bambusiforme ...........................................................................................................................................................................503
Beleo blanco.........................................................................................................................................................................................415
Beleo negro ..........................................................................................................................................................................................415
Belladona ...............................................................................................................................................................................................326
Benceno.................................................................................................................................................................................................332
Bencidamina...........................................................................................................................................................................................332
Benzalconio ............................................................................................................................................................................................333
Benzidamina ...........................................................................................................................................................................................332
Benzodiacepinas.....................................................................................................................................................................................334
Benzol ....................................................................................................................................................................................................332
Berenjena del diablo................................................................................................................................................................................370
521
NDICE ALFABTICO
Bibliografa ..............................................................................................................................................................................................516
Bicromato potsico .................................................................................................................................................................................368
Bifenil polibromados (USA, 1973) ............................................................................................................................................................114
Bifenilpoliclorados ...................................................................................................................................................................................337
Biguanidas..............................................................................................................................................................................................337
Bioselenio ...............................................................................................................................................................................................488
Biperideno ..............................................................................................................................................................................................338
Bismuto ..................................................................................................................................................................................................338
Blanqueantes de la ropa a base de liberadores de oxgeno......................................................................................................................339
Bloom insecticida....................................................................................................................................................................................339
Bloqueantes de los canales de calcio......................................................................................................................................................306
Body-Packer...........................................................................................................................................................................................341
Body-Stuffer ...........................................................................................................................................................................................340
Bolas de naftalina....................................................................................................................................................................................449
Botulismo ...............................................................................................................................................................................................103
Botulismo ...............................................................................................................................................................................................342
BPCs .....................................................................................................................................................................................................337
Brionia ....................................................................................................................................................................................................344
Bromoetano............................................................................................................................................................................................343
Bromuro de metilo ..................................................................................................................................................................................343
Bryonia dioica .........................................................................................................................................................................................344
Buflomedil...............................................................................................................................................................................................344
Bupropin...............................................................................................................................................................................................344
Burundanga ............................................................................................................................................................................................345
Buthus androctonus................................................................................................................................................................................388
Buthus occitanus ....................................................................................................................................................................................388
Butxido de piperonilo.............................................................................................................................................................................346
Butoxietanol ............................................................................................................................................................................................346
C
Caballo ...................................................................................................................................................................................................409
Cabracho ...............................................................................................................................................................................................388
Cafeina...................................................................................................................................................................................................347
Calcio antagonistas.................................................................................................................................................................................306
Cambios de temperatura.........................................................................................................................................................................209
Cannabis ................................................................................................................................................................................................347
Cannabis sativa.......................................................................................................................................................................................347
Caramellera ...........................................................................................................................................................................................415
Carbamatos insecticidas .........................................................................................................................................................................348
Carbamazepina.......................................................................................................................................................................................350
Carbassina .............................................................................................................................................................................................344
Carbidopa ..............................................................................................................................................................................................352
Carbimida ...............................................................................................................................................................................................305
Carbn activado .....................................................................................................................................................................................167
Carbonato de litio....................................................................................................................................................................................433
Carburofurano (Nicaragua, 1987).............................................................................................................................................................115
Catrticos ...............................................................................................................................................................................................168
CATSTROFES TXICAS .......................................................................................................................................................................112
Causticacin cutnea por producto qumico ............................................................................................................................................479
Causticacin ocular por productos qumicos............................................................................................................................................481
Custico .................................................................................................................................................................................................352
Centros de informacin Toxicolgica (CIT)................................................................................................................................................254
CENTROS DE INFORMACIN TOXICOLGICA Y UNIDADES FUNCIONALES DE TOXICOLOGA CLNICA...............................................254
Cerillas ...................................................................................................................................................................................................356
Chinos....................................................................................................................................................................................................409
Chocolate.............................................................................................................................................................................................347
Cianamida clcica...................................................................................................................................................................................305
Ciangeno..............................................................................................................................................................................................356
Cianuro...................................................................................................................................................................................................356
Cianuro (Guayana, 1978) ........................................................................................................................................................................114
Cianuro de amonio .................................................................................................................................................................................356
Cianuro de calcio....................................................................................................................................................................................356
Cianuro de potasio..................................................................................................................................................................................356
522
NDICE ALFABTICO
D
Datura ....................................................................................................................................................................................................370
Datura stramonium..................................................................................................................................................................................370
DE CUIDADOS INTENSIVOS ...................................................................................................................................................................233
Demencia dialtica (Varios paises, 1976) ..................................................................................................................................................114
Depuracin extrarrenal.............................................................................................................................................................................182
NDICE ALFABTICO
DERIVACIN DEL PACIENTE INTOXICADO: CRITERIOS DE ALTA MDICA, OBSERVACIN EN URGENCIAS, DERIVACIN
AMBULATORIA, INGRESO EN HOSPITALIZACIN CONVENCIONAL O ADMISIN EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS ...................................................................................................................................................................233
Derivacin por causa toxicolgica hacia otro centro sanitario o consulta externa .......................................................................................235
Derivacin psiquitrica.............................................................................................................................................................................234
Derivados del petrleo ............................................................................................................................................................................372
Desages y caeras...............................................................................................................................................................................371
Desatascador de WC .............................................................................................................................................................................371
DESCONTAMINACIN CUTNEA ..........................................................................................................................................................171
Descontaminacin cutnea, otros txicos ................................................................................................................................................174
Descontaminacin cutnea, txicos irritantes, custicos o corrosivos .......................................................................................................173
Descontaminacin cutnea, txicos liposolubles, absorbibles por la piel, y con efectos sistmicos ...........................................................172
DESCONTAMINACIN OCULAR.............................................................................................................................................................176
Descontaminacin ocular, cidos ............................................................................................................................................................176
Descontaminacin ocular, lcalis .............................................................................................................................................................176
Descontaminacin ocular, colas y pegamentos........................................................................................................................................177
Descontaminacin ocular, disolventes......................................................................................................................................................177
Descontaminacin ocular, gases lacrimgenos ........................................................................................................................................177
Descontaminacin ocular, jabones, detergentes y champs.....................................................................................................................177
Descontaminacin ocular, sprays de defensa personal.............................................................................................................................177
Desecante ..............................................................................................................................................................................................497
Desengrasantes......................................................................................................................................................................................371
Destilados del petroleo............................................................................................................................................................................372
Detergente a mano para la colada...........................................................................................................................................................374
Detergente en polvo................................................................................................................................................................................375
Detergente lavadora de colada automatica ..............................................................................................................................................373
Detergente para lavadora automatica de ropa ..........................................................................................................................................373
Detergente para lavar la ropa a mano ......................................................................................................................................................374
Detergente para lavar vajillas a mano .......................................................................................................................................................375
Detergente para lavavajillas a mano .........................................................................................................................................................375
Detergente para lavavajillas automtico ....................................................................................................................................................375
Detergentes y jabones para el lavado a mano de la ropa .........................................................................................................................374
DIAGNSTICO EN TOXICOLOGA CLNICA.............................................................................................................................................120
DILISIS CON ALBMINA CON EL SISTEMA MARS:
APLICACIONES Y RESULTADOS EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS Y EN LAS ENFERMEDADES HEPTICAS .....................................188
Dilisis con albmina, aplicacin y resultados de la detoxificacin heptica...............................................................................................190
Dilisis con albmina, conclusiones .........................................................................................................................................................192
Diclorofenoxiacetico ................................................................................................................................................................................376
Diclorometano.........................................................................................................................................................................................362
Diefenbaquia...........................................................................................................................................................................................377
Dieffenbachia..........................................................................................................................................................................................377
Dietilenglicol............................................................................................................................................................................................377
Dietilenglicol (Hait, 1996).........................................................................................................................................................................116
Dietilenglicol (Panam, 2006)...................................................................................................................................................................116
Dietilenglicol (USA, 1937) ........................................................................................................................................................................112
Dietilestilbestrol (USA, 1971)....................................................................................................................................................................113
Difembaquia ...........................................................................................................................................................................................377
Difenilhidantona ......................................................................................................................................................................................396
Diflunisal .................................................................................................................................................................................................378
Digital .....................................................................................................................................................................................................378
Digitalis purpurea ....................................................................................................................................................................................378
Digitoxina ................................................................................................................................................................................................378
Digoxina .................................................................................................................................................................................................378
Dimetilformamida.....................................................................................................................................................................................383
Dixido de carbono (Camern, 1986) ......................................................................................................................................................115
Dioxinas..................................................................................................................................................................................................383
Dioxinas (Seveso, Italia, 1976) .................................................................................................................................................................114
Disfuncin neurolgica ............................................................................................................................................................................209
Disolventes .............................................................................................................................................................................................384
Disulfiram................................................................................................................................................................................................305
Ditionito de sodio ....................................................................................................................................................................................384
Ditionito sdico .......................................................................................................................................................................................384
523
524
NDICE ALFABTICO
E
Efedrna ..................................................................................................................................................................................................384
Emborrachacabras..................................................................................................................................................................................368
Endosulfn (Sudn, 1991).......................................................................................................................................................................115
Enfermedad X de los pavos (Inglaterra, 1960)........................................................................................................................................113
Enfermedad de Kwok..............................................................................................................................................................................488
Enfermedad de la mantequilla (Holanda, 1960) ........................................................................................................................................113
Enfermedad de Minamata (Japn, 1953) .................................................................................................................................................112
Eosna ....................................................................................................................................................................................................385
Ephedra distachya ..................................................................................................................................................................................384
Ephedra sinica ........................................................................................................................................................................................384
Ephedra vulgaris......................................................................................................................................................................................384
Epidemia del aceite (Japn, 1968)...........................................................................................................................................................113
Ergotamina .............................................................................................................................................................................................386
Erizo de mar ...........................................................................................................................................................................................386
ERRORES EN LA PRCTICA ASISTENCIAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS ....................................................................................286
Escolopendra..........................................................................................................................................................................................387
Escombro-intoxicacin ............................................................................................................................................................................387
Escorpena ..............................................................................................................................................................................................388
Escorpina ...............................................................................................................................................................................................388
Escorpin ...............................................................................................................................................................................................388
Escrpora ...............................................................................................................................................................................................388
Escrpora de fang ..................................................................................................................................................................................388
Escrpora Roja .......................................................................................................................................................................................388
Escurp ...................................................................................................................................................................................................388
Esencia de trementina.............................................................................................................................................................................298
Especial-K ..............................................................................................................................................................................................426
Estatinas.................................................................................................................................................................................................389
Estramoni ...............................................................................................................................................................................................370
Estramonio .............................................................................................................................................................................................370
Estricnina................................................................................................................................................................................................389
Etanol .....................................................................................................................................................................................................390
Etilenglicol...............................................................................................................................................................................................392
Eutrema japonica ....................................................................................................................................................................................489
EXPOSICIN LABORAL A CONTAMINANTES QUMICOS EN EL MBITO HOSPITALARIO .........................................................................78
xtasis-lquido.........................................................................................................................................................................................395
F
Falsa Acacia ...........................................................................................................................................................................................295
Felbamato ..............................................................................................................................................................................................396
Fenacetina..............................................................................................................................................................................................396
Fenitona.................................................................................................................................................................................................396
Fenol ......................................................................................................................................................................................................397
Fenoxiactico..........................................................................................................................................................................................376
Ferricianuro de potasio (rojo de Prusia) ....................................................................................................................................................356
Fertilizante...............................................................................................................................................................................................293
Figuera infernal........................................................................................................................................................................................370
Flecainida ...............................................................................................................................................................................................398
Flor de la muerte.....................................................................................................................................................................................415
Fluorhdrico .............................................................................................................................................................................................398
Fluoruro sdico .......................................................................................................................................................................................399
525
NDICE ALFABTICO
Formaldehido..........................................................................................................................................................................................400
Formol ....................................................................................................................................................................................................400
FRMULAS, NDICES Y RANGOS DE INTERS EN TOXICOLOGA CLNICA ...........................................................................................288
Fosfamina...............................................................................................................................................................................................400
Fosfina ...................................................................................................................................................................................................400
Fosfino ...................................................................................................................................................................................................400
Fsforo ...................................................................................................................................................................................................401
Fsforo amarillo.......................................................................................................................................................................................401
Fsforo blanco........................................................................................................................................................................................401
Fsforo elemental....................................................................................................................................................................................401
Fsforos .................................................................................................................................................................................................356
Fosfuro de aluminio.................................................................................................................................................................................402
Fosfuro de zinc .......................................................................................................................................................................................401
Fosgeno .................................................................................................................................................................................................402
Friega suelos ..........................................................................................................................................................................................402
Ftalandiona .............................................................................................................................................................................................296
FUENTES DE INFORMACIN EN INTERNET SOBRE TOXICOLOGA .......................................................................................................258
Fuentes de informacin en Internet, aprendizaje en bsqueda de informacin toxicolgica ........................................................................260
Fuentes de informacin en Internet, bsqueda general de informacin toxicolgica...................................................................................258
Fuentes de informacin en Internet, cncer y reproduccin ......................................................................................................................259
Fuentes de informacin en Internet, fichas internacionales de seguridad qumica ......................................................................................259
Fuentes de informacin en Internet, formacin en toxicologa ...................................................................................................................260
Fuentes de informacin en Internet, foros de discusin ............................................................................................................................260
Fuentes de informacin en Internet, intoxicaciones por medicamentos......................................................................................................258
Fuentes de informacin en Internet, sociedades cientficas.......................................................................................................................259
Fuentes de informacin en Internet, tratamiento y clnica ..........................................................................................................................258
Fumarato de hierro..................................................................................................................................................................................412
G
Gabapentina ...........................................................................................................................................................................................403
Gamma-hidroxi-butirato Sdico ...............................................................................................................................................................395
Garapalo.................................................................................................................................................................................................368
Garrapata ...............................................................................................................................................................................................404
Gas cloro................................................................................................................................................................................................360
Gas sulfhdrico ........................................................................................................................................................................................498
Gases asfixiantes mitocondriales .............................................................................................................................................................405
Gases asfixiantes simples .......................................................................................................................................................................404
Gases irritantes pulmonares ....................................................................................................................................................................406
Gases lacrimgenos .................................................................................................................................................................................68
Gastroenteritis...........................................................................................................................................................................................99
GHB.......................................................................................................................................................................................................395
Ginger-jake paralysis (USA, 1929-31) ......................................................................................................................................................112
Glicerina .................................................................................................................................................................................................406
Glicerol ...................................................................................................................................................................................................406
Glifosato .................................................................................................................................................................................................406
Gloriosa superba.....................................................................................................................................................................................366
Gluconato de hierro ................................................................................................................................................................................412
Glutaraldehido.........................................................................................................................................................................................407
Glutaraldehido-fenolato............................................................................................................................................................................421
Grifa .......................................................................................................................................................................................................347
GUA DE ANTDOTOS.............................................................................................................................................................................196
H
Hachs ....................................................................................................................................................................................................347
Hemineurina............................................................................................................................................................................................359
Hemolizantes ..........................................................................................................................................................................................408
Heparina.................................................................................................................................................................................................408
Herba d'esquelleta ..................................................................................................................................................................................415
Herba de capseta ...................................................................................................................................................................................415
Herba queixalera .....................................................................................................................................................................................415
Herona...................................................................................................................................................................................................409
526
NDICE ALFABTICO
Hexametil-p-rosanilina .............................................................................................................................................................................512
Hexano...................................................................................................................................................................................................410
Hexpodos .............................................................................................................................................................................................420
Hidrocarburos .........................................................................................................................................................................................411
Hidroclorofluorocarbonos.........................................................................................................................................................................412
Hidrgeno arseniado ...............................................................................................................................................................................324
Hidrogeno fosforado ...............................................................................................................................................................................400
Hidrosulfito de sodio ...............................................................................................................................................................................384
Hierba de Mara ......................................................................................................................................................................................486
Hierba hedionda .....................................................................................................................................................................................370
Hierba loca .............................................................................................................................................................................................415
Hierba zapatera.......................................................................................................................................................................................368
Hierro (medicamento) ..............................................................................................................................................................................412
Higuera del infierno .................................................................................................................................................................................370
Higuera loca ...........................................................................................................................................................................................370
Hipertensin arterial...................................................................................................................................................................................12
Hipoclorito sdico ...................................................................................................................................................................................427
Hipoglicemiantes orales...........................................................................................................................................................................316
Hipoglicemiantes orales del grupo Sulfonilureas .......................................................................................................................................500
Hipotensin arterial y shock.......................................................................................................................................................................10
Hojas de la pastora .................................................................................................................................................................................486
Hormona tiroidea ....................................................................................................................................................................................507
Humos de incendio.................................................................................................................................................................................413
Hyoscyamus albus ..................................................................................................................................................................................415
Hyoscyamus niger...................................................................................................................................................................................415
I
IMAO......................................................................................................................................................................................................417
Incendio..................................................................................................................................................................................................413
Indicador n 1 .........................................................................................................................................................................................268
Indicador n 10 .......................................................................................................................................................................................275
Indicador n 11 .......................................................................................................................................................................................276
Indicador n 12 .......................................................................................................................................................................................276
Indicador n 13 .......................................................................................................................................................................................277
Indicador n 14 .......................................................................................................................................................................................278
Indicador n 15 .......................................................................................................................................................................................278
Indicador n 16 .......................................................................................................................................................................................279
Indicador n 17 .......................................................................................................................................................................................279
Indicador n 18 .......................................................................................................................................................................................280
Indicador n 19 .......................................................................................................................................................................................280
Indicador n 2 .........................................................................................................................................................................................269
Indicador n 20 .......................................................................................................................................................................................281
Indicador n 21 .......................................................................................................................................................................................282
Indicador n 22 .......................................................................................................................................................................................282
Indicador n 23 .......................................................................................................................................................................................263
Indicador n 24 .......................................................................................................................................................................................283
Indicador n 3 .........................................................................................................................................................................................270
Indicador n 4 .........................................................................................................................................................................................271
Indicador n 5 .........................................................................................................................................................................................272
Indicador n 6 .........................................................................................................................................................................................272
Indicador n 7 .........................................................................................................................................................................................273
Indicador n 8 .........................................................................................................................................................................................273
Indicador n 9 .........................................................................................................................................................................................274
INDICADORES DE CALIDAD PARA LA ASISTENCIA URGENTE DE PACIENTES CON INTOXICACIONES AGUDAS ...................................268
Ingestas consideradas generalmente como no txicas.............................................................................................................................146
INGESTAS NO TXICAS.........................................................................................................................................................................145
Ingreso en hospitalizacin convencional...................................................................................................................................................235
Ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)....................................................................................................................................235
INH.........................................................................................................................................................................................................424
Inhibidor selectivos de la recaptacin de serotonina .................................................................................................................................418
Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa ....................................................................................................................................................389
527
NDICE ALFABTICO
Inhibidores de la MAO.............................................................................................................................................................................417
Inhibidores de la monoamino-oxidasa ......................................................................................................................................................417
Inhibidores de la recaptacin de serotonina .............................................................................................................................................418
Insecticida organofosforado (Cuzco, Per, 1999) .....................................................................................................................................116
Insecticidas.............................................................................................................................................................................................420
Insecticidas de tipo carbamato ................................................................................................................................................................348
Insecticidas organoclorados ....................................................................................................................................................................460
Insecticidas organofosforados .................................................................................................................................................................462
Insecticidas piretroides ............................................................................................................................................................................474
Insectos..................................................................................................................................................................................................420
Instrunet .................................................................................................................................................................................................421
Insuficiencia respiratoria multifactorial ...........................................................................................................................................................7
Insuficiencia respiratoria por alteracin en la difusin alveolar de gases .........................................................................................................6
Insuficiencia respiratoria por hipoventilacin de origen central .......................................................................................................................5
Insuficiencia respiratoria por incapacidad de aprovechamiento del oxgeno tisular .........................................................................................7
Insuficiencia respiratoria por mecnica pulmonar deficiente...........................................................................................................................6
Insuficiencia respiratoria por obstruccin de la va area ...............................................................................................................................5
Insuficiencia respiratoria por reduccin en la fraccin inspiratoria de oxgeno.................................................................................................4
Insuficiencia respiratoria por transporte inadecuado de oxgeno ....................................................................................................................7
Insulina ...................................................................................................................................................................................................422
Intxicacin alimentaria............................................................................................................................................................................423
Intoxicacin paraltica del marisco ............................................................................................................................................................487
Intoxicacin por histamina .......................................................................................................................................................................387
Intoxicacin por peces de la familia escmbridos.....................................................................................................................................387
Intoxicaciones agudas, descontaminacin ...............................................................................................................................................161
Intoxicaciones agudas, evaluacin inicial y prioridades teraputicas ..........................................................................................................160
Intoxicaciones agudas, medidas para aumentar la eliminacin ..................................................................................................................161
Irradiacin ...............................................................................................................................................................................................424
Irradiacin (Chernobyl, Ucrania, 1986) .....................................................................................................................................................115
IRS .........................................................................................................................................................................................................418
Isoniazida................................................................................................................................................................................................424
Isopropanol.............................................................................................................................................................................................424
Isoproplico .............................................................................................................................................................................................424
ISRS.......................................................................................................................................................................................................418
Itai-itai (Japn, 1947)...............................................................................................................................................................................112
J
Jet..........................................................................................................................................................................................................426
K
K ............................................................................................................................................................................................................426
Katovit ..................................................................................................................................................................................................425
Ketalandia...............................................................................................................................................................................................426
Ketamina ................................................................................................................................................................................................426
L
Lactato de hierro.....................................................................................................................................................................................412
Lamotrigina .............................................................................................................................................................................................426
Laurel rosa..............................................................................................................................................................................................450
Leja .......................................................................................................................................................................................................427
Levetiracetam .........................................................................................................................................................................................427
Levodopa ...............................................................................................................................................................................................427
Levotiroxina.............................................................................................................................................................................................507
Limpia suelos..........................................................................................................................................................................................402
Limpia vajillas a mano..............................................................................................................................................................................375
Limpia-Alfombras ....................................................................................................................................................................................428
Limpia-cal ...............................................................................................................................................................................................428
Limpia-calzados ......................................................................................................................................................................................429
Limpia-hogar general...............................................................................................................................................................................431
Limpia-Moquetas ....................................................................................................................................................................................428
528
NDICE ALFABTICO
Limpia-Tapicerias ....................................................................................................................................................................................428
Limpia-todo ............................................................................................................................................................................................431
Limpia-zapatos .......................................................................................................................................................................................429
Limpiacristales ........................................................................................................................................................................................429
Limpiador de muebles.............................................................................................................................................................................294
Limpiador de uso general ........................................................................................................................................................................431
Limpiador general ...................................................................................................................................................................................431
Limpiadores anticalcreos .......................................................................................................................................................................428
Limpiadores para sanitarios .....................................................................................................................................................................432
Limpiadores para WC .............................................................................................................................................................................432
Limpiadores quitamanchas para tejidos ...................................................................................................................................................482
Limpiadores y acondicionadores para alfombras ......................................................................................................................................428
Limpiametales.........................................................................................................................................................................................430
Lquido o pastillas para maquina lavavajillas..............................................................................................................................................375
Litio ........................................................................................................................................................................................................433
Loctite ....................................................................................................................................................................................................500
LSD........................................................................................................................................................................................................299
LSD........................................................................................................................................................................................................436
M
Ma-huang...............................................................................................................................................................................................384
Manzana espinosa ..................................................................................................................................................................................370
Mara....................................................................................................................................................................................................347
Marigana...............................................................................................................................................................................................347
Marijuana ................................................................................................................................................................................................347
Matallops blau ........................................................................................................................................................................................297
Matalobos de color azul ..........................................................................................................................................................................297
Matapolillas.............................................................................................................................................................................................318
MEDIDAS DE DESCONTAMINACIN DIGESTIVA.....................................................................................................................................164
MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN DE LOS TXICOS...........................................................................................................180
Medusas ................................................................................................................................................................................................436
Melamina (China, 2008) ..........................................................................................................................................................................116
Meprobamato .........................................................................................................................................................................................438
Mercurio .................................................................................................................................................................................................438
Metabisulfito sdico ................................................................................................................................................................................499
Metacualona ...........................................................................................................................................................................................440
Metahemoglobina ...................................................................................................................................................................................441
Metales pesados (Doana, Espaa, 1998) ..............................................................................................................................................116
Metanobromo .........................................................................................................................................................................................343
Metanol ..................................................................................................................................................................................................442
Metanol (Galicia, Espaa, 1963) ..............................................................................................................................................................113
Metanol (Nicaragua, 2006) ......................................................................................................................................................................116
Metilisocianato (Bhopal, India, 1984)........................................................................................................................................................115
Metilmercurio (Irak, 1971-72) ...................................................................................................................................................................114
Metilparatin (Doana, Espaa, 1986) .....................................................................................................................................................115
Metoclopramida ......................................................................................................................................................................................445
Metotrexato ............................................................................................................................................................................................446
Miconazol ...............................................................................................................................................................................................446
Micropunto .............................................................................................................................................................................................299
Micropunto .............................................................................................................................................................................................436
Miocardiopata de la cerveza (Varios paises, 1966) ..................................................................................................................................113
Miopatas txicas ......................................................................................................................................................................................42
Misoprostol.............................................................................................................................................................................................446
Modafinilo ...............................................................................................................................................................................................447
Monoalkil eter del etilenglicol ...................................................................................................................................................................346
Monobutil eter del etilenglicol...................................................................................................................................................................346
Monxido de carbono .............................................................................................................................................................................447
Monxido de carbono (Todolella, Castelln, 2005) ...................................................................................................................................116
Moquetas y tapiceras .............................................................................................................................................................................428
Multiusos ................................................................................................................................................................................................431
Myristica fragans .....................................................................................................................................................................................457
529
NDICE ALFABTICO
N
N-fosfonometil-glicina ..............................................................................................................................................................................406
N-hexano................................................................................................................................................................................................410
Nabo de norza........................................................................................................................................................................................344
NaClO ....................................................................................................................................................................................................427
Naftalina .................................................................................................................................................................................................449
Naltrexona ..............................................................................................................................................................................................450
Napelo ...................................................................................................................................................................................................297
Nerium oleander .....................................................................................................................................................................................450
Neurolptico maligno...............................................................................................................................................................................455
Neurolpticos atpicos .............................................................................................................................................................................451
Neurolpticos clsicos ............................................................................................................................................................................453
Neurolepticos tpicos...............................................................................................................................................................................453
NH3 ........................................................................................................................................................................................................301
Nistatina .................................................................................................................................................................................................456
Nitratos...................................................................................................................................................................................................457
Ntrico.....................................................................................................................................................................................................296
Nitritos voltiles .......................................................................................................................................................................................477
Nitroglicerina ...........................................................................................................................................................................................457
Nuerza....................................................................................................................................................................................................344
Nuevos neurolpticos..............................................................................................................................................................................451
Nuez moscada .......................................................................................................................................................................................457
Nueza.....................................................................................................................................................................................................344
O
Observacin de urgencias.......................................................................................................................................................................234
Ondansetrn...........................................................................................................................................................................................458
Opiceos y opioides ...............................................................................................................................................................................458
Organoclorados ......................................................................................................................................................................................460
Organoclorados insecticidas ...................................................................................................................................................................460
Organofosforados ...................................................................................................................................................................................462
Ototoxicidad .............................................................................................................................................................................................44
Oxcarbazepina........................................................................................................................................................................................463
Oxicianuro de cobalto .............................................................................................................................................................................356
Oxicianuro de cobre................................................................................................................................................................................356
Oxicianuro de mercurio ...........................................................................................................................................................................356
Oxicianuro de oro ...................................................................................................................................................................................356
Oxicianuro de plata .................................................................................................................................................................................356
xidos de nitrgeno................................................................................................................................................................................463
P
Paparra...................................................................................................................................................................................................404
Paracetamol............................................................................................................................................................................................464
Paradiclorobenceno ................................................................................................................................................................................470
Parlisis del aceite (Marruecos, 1959)......................................................................................................................................................113
Parlisis del marisco................................................................................................................................................................................487
Paraquat.................................................................................................................................................................................................470
Parathion (Kerala, India, 1958) .................................................................................................................................................................113
Parte judicial ...........................................................................................................................................................................................238
Pb ..........................................................................................................................................................................................................475
PCBs .....................................................................................................................................................................................................337
Pegamento .............................................................................................................................................................................................472
Pelitre .....................................................................................................................................................................................................474
Perborato de sodio .................................................................................................................................................................................472
Perborato de sosa ..................................................................................................................................................................................472
Perborato sdico ....................................................................................................................................................................................472
Percloroetileno ........................................................................................................................................................................................504
Pez araa ...............................................................................................................................................................................................319
Pez raya .................................................................................................................................................................................................484
530
NDICE ALFABTICO
Pez torpedo............................................................................................................................................................................................508
Pez-cebra...............................................................................................................................................................................................478
Pez-escorpin.........................................................................................................................................................................................478
Pez-fuego ...............................................................................................................................................................................................478
Pez-len .................................................................................................................................................................................................478
Pez-rojo ..................................................................................................................................................................................................478
Pez-scrpora ..........................................................................................................................................................................................478
PH3 ........................................................................................................................................................................................................400
Pilas .......................................................................................................................................................................................................473
Piperonilo................................................................................................................................................................................................346
Piretrinas.................................................................................................................................................................................................474
Piretro.....................................................................................................................................................................................................474
Piretroides ..............................................................................................................................................................................................474
Piretroides insecticidas ............................................................................................................................................................................474
Planta de los violadores...........................................................................................................................................................................345
Plomo.....................................................................................................................................................................................................475
Poliester .................................................................................................................................................................................................476
Poppers..................................................................................................................................................................................................477
Porfiria cutnea tarda (Turqua, 1956-59)..................................................................................................................................................112
Porro ....................................................................................................................................................................................................347
Povidona yodada ....................................................................................................................................................................................513
Pregabalina.............................................................................................................................................................................................477
Prelavado de ropa...................................................................................................................................................................................478
Prevencin..............................................................................................................................................................................................264
PREVENCIN DE LAS INTOXICACIONES................................................................................................................................................262
Productos para el prelavado de la ropa ...................................................................................................................................................478
PRODUCTOS TXICOS .........................................................................................................................................................................292
Prostaglandina ........................................................................................................................................................................................446
Pseudoefedrina.......................................................................................................................................................................................384
Pterois volitans ........................................................................................................................................................................................478
Pulidor de suelo duro ..............................................................................................................................................................................479
Q
Quemadura cutanea por producto qumico..............................................................................................................................................479
Quemadura ocular por producto qumico.................................................................................................................................................481
Quemadura qumica cutnea...................................................................................................................................................................479
Quemadura qumica ocular......................................................................................................................................................................481
Quitaesmaltes de uas............................................................................................................................................................................482
Quitagrasas ............................................................................................................................................................................................371
Quitamanchas para tejidos ......................................................................................................................................................................482
R
Radioactividad ........................................................................................................................................................................................424
Rascacio ................................................................................................................................................................................................388
Raticida ..................................................................................................................................................................................................482
Raticida-anticoagulante ...........................................................................................................................................................................483
Raya.......................................................................................................................................................................................................484
Refinados del petrleo ............................................................................................................................................................................372
Repelente de insectos ............................................................................................................................................................................485
Reptiles ..................................................................................................................................................................................................490
Revelador de fotografa ...........................................................................................................................................................................485
Ric.........................................................................................................................................................................................................485
Ricino .....................................................................................................................................................................................................485
Ricinus communis...................................................................................................................................................................................485
Robinia pseudoacacia .............................................................................................................................................................................295
Rodenticida ............................................................................................................................................................................................482
Rodenticida-Anticoagulante .....................................................................................................................................................................483
Roldn....................................................................................................................................................................................................368
Roldor ....................................................................................................................................................................................................368
Rumex crispus ........................................................................................................................................................................................295
NDICE ALFABTICO
S
Sal amonaca..........................................................................................................................................................................................301
Salbutamol .............................................................................................................................................................................................486
Sales de cido brico .............................................................................................................................................................................472
Sales hexavalentes de cromo..................................................................................................................................................................368
Sales trivalentes de cromo ......................................................................................................................................................................368
Salicilato .................................................................................................................................................................................................325
Salvia de los adivinadores .......................................................................................................................................................................486
Salvia divinorum ......................................................................................................................................................................................486
Sarn (Tokyo, Japn, 1995)......................................................................................................................................................................115
Saxitoxina ...............................................................................................................................................................................................487
Scolopendra cingulata.............................................................................................................................................................................387
Scolopendra morsitans............................................................................................................................................................................387
Scolopendra subspinipes japonica...........................................................................................................................................................387
Scorpaena notata ...................................................................................................................................................................................388
Scorpaena scrofa....................................................................................................................................................................................388
Seleni .....................................................................................................................................................................................................488
SENSIBILIDAD QUMICA MLTIPLE ...........................................................................................................................................................72
Serotonina ..............................................................................................................................................................................................489
Serpientes ..............................................................................................................................................................................................490
Setas con perodo de incubacin corto ...................................................................................................................................................492
Setas con perodo de incubacin largo....................................................................................................................................................494
SH2 ........................................................................................................................................................................................................498
Sildenafilo ...............................................................................................................................................................................................488
Sildenafilo ...............................................................................................................................................................................................487
Silicagel ..................................................................................................................................................................................................497
Smil aguarrs .........................................................................................................................................................................................298
Sndrome neurolptico maligno ..............................................................................................................................................................455
Sndrome alucinatorio..............................................................................................................................................................................130
Sndrome anticolinrgico .........................................................................................................................................................................128
Sndrome anticolinrgico .........................................................................................................................................................................310
Sndrome Ardystil (Alicante, Espaa, 1992) ..............................................................................................................................................115
Sndrome colinrgico...............................................................................................................................................................................127
Sndrome colinrgico...............................................................................................................................................................................367
Sndrome confusional o delirium ..............................................................................................................................................................222
Sndrome de Wasabi...............................................................................................................................................................................489
Sndrome del restaurante chino ...............................................................................................................................................................488
Sndrome del restaurante chino o sndrome de Kwok...............................................................................................................................105
Sndrome del restaurante japons............................................................................................................................................................489
Sndrome hipntico-sedante....................................................................................................................................................................129
Sndrome maligno por neurolpticos........................................................................................................................................................455
Sndrome opiceo o narctico.................................................................................................................................................................128
Sndrome psictico .................................................................................................................................................................................220
Sndrome serotoninrgico........................................................................................................................................................................489
Sndrome serotoninrgico o serotonnico .................................................................................................................................................128
Sndrome serotonnico.............................................................................................................................................................................489
Sndrome simpaticomimtico...................................................................................................................................................................129
Sndromes miasteniformes ........................................................................................................................................................................41
Sistema nervioso central ...........................................................................................................................................................................36
Sistema nervioso perifrico........................................................................................................................................................................40
Sistemas de detoxificacin heptica basados en la capacidad adsorbente de la albmina........................................................................188
Sistemas no biolgicos de soporte heptico extracorpreo ......................................................................................................................188
Ska Mara ...............................................................................................................................................................................................486
Ska pastora ............................................................................................................................................................................................486
Smog (Londres, 1952) ............................................................................................................................................................................112
Sodio fluoruro .........................................................................................................................................................................................399
Solventes ...............................................................................................................................................................................................384
Speed-ball ..............................................................................................................................................................................................409
Speed-ball (mezcla de herona + cocana) ...............................................................................................................................................363
SQM, agente causal .................................................................................................................................................................................72
531
532
NDICE ALFABTICO
T
Tabac bord .............................................................................................................................................................................................326
Tabac de paret .......................................................................................................................................................................................415
Tabaco ...................................................................................................................................................................................................501
Tadalafilo.................................................................................................................................................................................................501
Talidomida (Alemania, 1960) ....................................................................................................................................................................113
Talio........................................................................................................................................................................................................501
Tamaya...................................................................................................................................................................................................503
Taurina....................................................................................................................................................................................................502
TCDD .....................................................................................................................................................................................................383
Techno-C .............................................................................................................................................................................................503
Tecnobrill ................................................................................................................................................................................................503
Tentativa de suicidio ................................................................................................................................................................................220
Teofilina ..................................................................................................................................................................................................504
Tetrabamato............................................................................................................................................................................................504
Tetracloroetileno ......................................................................................................................................................................................504
Tetracloruro de carbono ..........................................................................................................................................................................505
Tetridamina .............................................................................................................................................................................................506
Tetrodotoxina ..........................................................................................................................................................................................506
Tetrodotoxina, intoxicacin por.................................................................................................................................................................109
Tiagabina ................................................................................................................................................................................................506
Tinte para el calzado ...............................................................................................................................................................................507
Tintura de yodo.......................................................................................................................................................................................513
Tiroxina ...................................................................................................................................................................................................507
Tolueno...................................................................................................................................................................................................507
Toluol......................................................................................................................................................................................................507
Topiramato..............................................................................................................................................................................................508
Tora blava ...............................................................................................................................................................................................297
Torpedo ..................................................................................................................................................................................................508
TORSADA DE POINTES DE ORIGEN TXICO.........................................................................................................................................142
Torsada de pointes, agentes txicos........................................................................................................................................................142
Torsada de pointes, factores de riesgo ....................................................................................................................................................142
Torsada de pointes, tratamiento...............................................................................................................................................................143
Tosilcloramida sdica ..............................................................................................................................................................................509
Toxi-infeccin alimentaria .........................................................................................................................................................................423
TOXICIDAD HEMATOLGICA....................................................................................................................................................................50
TOXICIDAD HEPTICA ..............................................................................................................................................................................20
Toxicidad heptica, agentes responsables .................................................................................................................................................20
Toxicidad heptica, diagnstico .................................................................................................................................................................23
Toxicidad heptica, manifestaciones clnicas y analticas.............................................................................................................................23
533
NDICE ALFABTICO
U
Unidades funcionales de Toxicologa Clnica ............................................................................................................................................255
V
Vaciado gstrico .....................................................................................................................................................................................164
Valproato sdico .....................................................................................................................................................................................510
Valprico.................................................................................................................................................................................................510
Valpromida..............................................................................................................................................................................................510
Vapores nitrosos .....................................................................................................................................................................................463
Vedegambre ...........................................................................................................................................................................................297
Va area, ventilacin y oxigenacin .........................................................................................................................................................206
Vicks Vaporub.......................................................................................................................................................................................511
Vigabatrina..............................................................................................................................................................................................512
Violeta de anilina .....................................................................................................................................................................................512
Violeta de genciana.................................................................................................................................................................................512
534
NDICE ALFABTICO
W
Warfarina ................................................................................................................................................................................................309
Warfarinas (Vietnam, 1981)......................................................................................................................................................................115
Wasabia japonica....................................................................................................................................................................................489
White spirit..............................................................................................................................................................................................298
X
Xileno .....................................................................................................................................................................................................512
Xilol ........................................................................................................................................................................................................512
Xuclamel.................................................................................................................................................................................................415
Y
Yodo ......................................................................................................................................................................................................513
Z
Zolpidem ................................................................................................................................................................................................513
Zopiclona................................................................................................................................................................................................514
Zotal .......................................................................................................................................................................................................514