MANUAL DE ORGANIZACION DE LA ATENCION Y

MANEJO DE CLERA EPIDMICO

I.

INTRODUCCION
El clera es la enfermedad diarreica ms severa que se
conoce y tiene la particularidad que rpidamente adquiere
ribetes de epidemia.
En comunidades no preparadas puede producir la muerte
hasta en el 50% de pacientes, sin embargo cuando se
organizan los servicios de tratamiento, se dispone de
personal mdico capacitado y de insumos mdicos
apropiados, la letalidad puede reducirse a menos del 1%.
En enero de 1,991 la sptima pandemia de Clera alcanz
a las costas del Per, difundindose luego a todo el
Continente.

II.

MICROORGANISMO
El agente causal, el Vibrio Cholerae O1, y ltimamente el
no 01 serotipo 0139, es un bacilo gram negativo, curvo,
mvil y dotado de un flagelo polar. Existen dos biotipos
de V. Cholerae O1 el Clsico y El Tor. Dentro de cada
biotipo existen 3 serotipos:
-

Ogawa
Inaba
Hikojima

Los sntomas estn causados por la enterotoxina, termo y

cido lbil que producen. El nuevo serotipo el O139
produce un cuadro diarreico mucho ms severo y por ende
se asocia a mayor letalidad.
El V. Cholerae crece con facilidad en muchos medios de
cultivo como el agar sangre y el Mac Conkey, sin embargo
se prefiere el medio selectivo TCBS (Sucrosa-Sales
Biliares-Citrato-Tiosulfato).
En

este

medio

las

colonias

permiten

un

diagnstico

morfolgico y debido a su alto pH y alta concentracin de

Sales Biliares, impiden el crecimiento de otras
enterobacterias.
El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en
el medio ambiente: como en el agua, heces humanas
utilizadas como fertilizantes, desagues, aguas estancadas
y salobres.
Puede sobrevivir como organismo independiente en
asociacin con ciertas plantas y animales acuticos como
crustaceos (cangrejos), sin que ocurran en la zona casos
o portadores de clera.
III.

MECANISMO DE TRANSMISION
El nico husped susceptible es el ser humano, el cual
para adquirir la enfermedad requiere la ingestin de un
alto nmero de microorganismos viables.
El clera no se difunde por contacto directo de persona
a persona, debido a las dosis relativamente grandes de
microorganismos necesarios para superar la barrera de
acidez gstrica.
La contaminacin del agua y los alimentos donde el V.
Cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de
amplificar el inculo y proveer una dosis infectiva
suficientemente grande.
Alimentos que son fuentes comunes de infeccin:
-

Pescado
y
mariscos
provenientes
de
aguas
contaminadas consumidos
crudos.
Alimentos contaminados guardados sin refrigeracin:
como arroz,
papas, frijoles, pollo, leche y
huevos.
Verduras de hojas refrescadas con agua contaminada.

SUCEPTIBILIDAD
Las personas que viven en reas con suministro hdrico
inadecuado y mala higiene ambiental sufren mayor riesgo
de infeccin.
La disminucin de la acidez gstrica por medicamentos
alcalinos por intervenciones quirrgicas, aumentan la
susceptibidad de infeccin.
En reas no endmicas los adultos jvenes, principalmente
varones y los ancianos son los mas susceptibles, debido
a exposicin e hipoclorhidria respectivamente.
En reas endmicas, la incidencia es mayor en los nios.

IV.

FISIOPATOLOGIA
Una vez ingerido un inculo suficintemente grande para
trasponer la barrera de acidez gstrica, el V. Cholerae
llega al intestino delgado, se adhiere a la superficie
epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La
subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de
membrana del enterocito (ganglisido GM1) y la subunidad
A penetra en la clula, activa la adenil ciclasa, lo cual
ocasiona un incremento del AMP cclico en el interior del
enterocito y en consecuencia se activa el mecanismo
secretorio con prdida de cloro y sodio isoosmticamente
con agua desde el espacio extracelular al lumen intestinal a nivel de la cripta y a nivel de la vellocidad
intestinal se bloquea la absorcin neutra de cloro sodio.
Sin embargo se mantiene la reabsorcin de sodio y agua
facilitada por glucosa. En casos severos se puede perder
ms de 1 litro por hora en el primer da.

V.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE COLERA

1.

El clera se presenta con diarrea lquida profusa, de

inicio brusco, curso rpido, asociado a vmitos y
calambres
abdominales
o
en
extremidades.
Las
deposiciones poco a poco se van tornando blanquecinas
como "agua de arroz", en el clera severo, la fiebre es
baja o ausente.
La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2
litros por hora. La deshidratacin puede instalarse
rpidamente si las prdidas no se compensan con lquidos orales apropiados.
El estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.

2.

Si hay epidemia de clera en la zona y se presenta un

enfermo a un servicio de salud con signos clnicos de
deshidratacin severa y no puede obtenerse mayor
informacin, deber considerarse como un caso de
clera.

3.

Hay otros microorganismos que pueden tambin producir

diarrea severa como E. coli enterotoxignica (ETEC).
Sin embargo, es preferible considerar todos estos casos
como clera tanto para la notificacin epidemiolgica
como para el tratamiento que deben recibir.
A la inversa, pueden presentarse casos de clera con
sntomas leves que son indistinguibles clnicamente de
los otros casos de diarrea aguda; estos casos no
debern ser considerados casos de clera salvo

confirmacin bacteriolgica.
4.

En menores de 5 aos, puede presentarse diarrea con

deshidratacin grave por causas distintas al clera,
como ETEC.
En estos casos ser necesario confirmar bacteriolgicamente el diagnstico de clera.
Si esto no es posible, considerarlo como caso de clera
slo si hay el antecedente de un familiar que ha sido
afectado por la enfermedad, dentro de los 5 das
previos (el periodo de incubacin del clera vara de
6 horas a 5 das).

VI.

CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO

1. Nios menores de
deshidratacin.

aos

con

diarrea

severa

2. Pacientes que acudan con un cuadro diarrico

compatible con clera y que tengan historia previa
de diarrea coleriforme.
3. Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin en
reas previamente vrgenes de clera.
4. Cuando ocurra un incremento en el nmero de casos
probables de clera en un rea cuya incidencia est
en franco descenso.
5. Como parte del sistema de vigilancia epidemiolgica,
se deber realizar coprocultivos en forma peridica
y sistemtica.
VII.

CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO PARA DESCARTE DEL

O139
1. Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin en
reas previamente vrgenes de clera.
2. Cuando ocurra un incremento en el nmero de casos
probables de clera en adultos en un rea cuya
incidencia est en franco descenso.
3. En turistas con diarrea que provengan de reas donde
esta circulando del O139.
4. Como parte del sistema de vigilancia epidemiolgica,

se deber realizar coprocultivos en forma peridica

y sistemtica.

EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION

Cuadro 1 : EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION DEL PACIENTE CON
DIARREA (Ver Afiche )

VIII. ORGANIZACION

DE LA ATENCION

En una epidemia de clera hay muchos casos con deshidratacin severa. Esto
hace que una gran cantidad de personas demanden ser atendidas al mismo
tiempo; por esto, es sumamente importante la organizacin de la atencin.
Para organizar la atencin hay que:
1.

Determinar dos reas fsicas del Hospital para la atencin de casos:

1.1 Area de triaje que contar con personal mdico y de enfermera

calificado para evaluar rpidamente los enfermos que acudan por
vmitos y diarreas; Decidir si es caso probable de clera y si est
deshidratado.
De acuerdo al grado de deshidratacin decidir el Plan de Tratamiento
a seguir.
Si el enfermo llega en estado de shock iniciar all msmo terapia
intravenosa rpida, una vez estabilizado sus funciones vitales,
trasladar al enfermo a la Unidad de Tratamiento de Colera (UTC).
Esta rea debe disponer de lo necesario para la administracin de
lquidos intravenosos y la preparacin y administracin de solucin
de sales de rehidratacin oral.
1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Clera (UTC). Es
donde reciben tratamiento de rehidratacin, los pacientes que han
sido hospitalizados por presentar deshidratacin con shock o algun
grado de deshidratacin con flujo diarreico elevado.
El acceso a la UTC ser restringido, excepto si se solicita la

presencia del familiar para facilitar la Terapia de Rehidratacin Oral.

Esta Unidad de Tratamiento de Clera debe contar con:
A. AREA FISICA
El rea fsica de la UTC debe ser la ms adecuada, siendo en lo
posible el ambiente ms amplio y menos tabicado, para permitir la
vigilancia rpida de los pacientes en terapia endovenosa.
La UTC contar con las siguientes reas funcionales:
a.

Area de Terapia Endovenosa Rpida donde los pacientes en

Shock o severamente deshidratados recibirn tratamiento
endovenoso rpido para la reexpansn rpida del espacio
extracelular, especialmente el intravascular, para corregir el
choque hipovolmico.
Esto se logra al reponer el dficit de lquidos y electrolitos que
trae el paciente al momento de su ingreso, dentro de las tres
primeras horas de hospitalizacin.
Apenas est el paciente en condiciones de beber, se deber
instaurar la Terapia de Rehidratacin Oral a sorbos pequeos y frecuentes, sentndolo.

b.

Area de terapia mixta (TEV + TRO): Es el rea destinada

para la rehidratacin oral temprana apenas el paciente pueda
beber, permaneciendo an con el endovenoso. Deber
hacerse con el paciente sentado, cuando su edad lo permita.

c.

Area de Terapia de Rehidratacin Oral (TRO): es el

destinado para rehidratacin oral exclusiva, para los pacientes
que presentan algun grado de deshidratacin y para los que
terminaron su rehidratacin endovenosa.
Area para Almacenamiento de Medicinas y Materiales. En
sta zona estarn almacenadas las medicinas y materiales
que se necesiten para el adecuado y ptimo funcionamiento
de la UTC.
Determinar las necesidades diarias de estos materiales de
acuerdo a la demanda observada el da anterior ms una
cantidad adicional calculada en base a las proyecciones de la
velocidad de la expansin de la epidemia en la comunidad.

d.

e.

Area de Manejo y Disposicin de excretas es la zona

reservada para el manejo y tratamiento de las excretas de los

pacientes con clera (generalmente el bao).
El tratamiento de las excretas se realiza con hipoclorito de
sodio al 1% (leja) o con cido clorhdrico (cido muritico) al
1/1000.

B. RECURSOS

a. Humanos:
1.

Mdico
Mdico Jefe o Responsable de la UTC. Es el encargado de los
aspectos logsticos, administrativos y la coordinacin
de acciones en la UTC.
2.

Enfermera
Capacitada en Terapia Endovenosa Rpida.

3.

Auxiliares de Enfermera

Para manejo y tratamiento de excretas.

Para la preparacin de Sales de Rehidratacin Oral.
Para vigilar y estimular la Terapia de Rehidratacin
Oral.
4.

Auxiliar de Farmacia
Para manejo de medicamentos y material mdico de la
UTC.

b. Materiales
Camas en nmero adecuado al rea de influencia.
Medicamentos suficientes para 2 a 3 das.
Antispticos
Material mdico
Constituir, con participacin de las organizaciones de base de la
comunidad, un Comit Tcnico Local de Control de las
Enfermedades Diarreicas y el Clera (COTELOCEDCO), que ser

convocado y presidido por el jefe del servicio de salud.

Este Comit debe declararse en sesin permanente y reunirse
regularmente siendo su funcin el evaluar la situacin diariamente,
recogiendo,verificando y analizando la informacin disponible de las
24 horas previas, acerca de:
Nmero de casos nuevos atendidos.
De stos, nmero de deshidratados con shock.
Nmero de fallecidos en los establecimientos de salud y en la
comunidad.
El Comit emitir un informe oficial diario con toda esta informacin,
el que ser remitido el mismo da a la Oficina de Epidemiologa de la
Unidad Departamental de Salud.
Esta informacin es extremadamente valiosa para evaluar el curso de
la epidemia y el impacto de las medidas de control que se estn
aplicando.
Otra funcin de ste Comit ser la de supervisar el tratamiento de
casos y llevar a cabo actividades de educacin e informacin para la
proteccin de la comunidad contra el clera. Tambin deber mantener abastecida la red de distribucin comunitaria de Sales de
Rehidratacin Oral en base a las Unidades de Rehidratacin Oral
Comunales tanto urbanas como rurales.
Capacitar los promotores de salud de la comunidad en el reconocimiento de los casos de clera y la preparacin y administracin de la
salvadora (SRO).

VIII.

MANEJO DE CASOS
Tratamiento
del
Nio
Deshidratacin Severa :

Adulto

con

Plan C - Terapia Endovenosa Rpida1

1

Adaptado del artculo elaborado por el Dr. Manuel Izaguirre Sotomayor para el texto de lecturas en
diarrea e Infecciones Respiratorias Agudas. PROCAME II - 1994.

El aspecto fundamental del tratamiento de clera es la administracin rpida

de agua y electrlitos (Sodio, Potasio, Cloro, Bicarbonato). En ese sentido, el
tratamiento no es diferente al tratamiento de las diarreas acuosas de otra
etiologa.
La terapia endovenosa rpida se basa en la reexpansin rpida del espacio
extracelular, especialmente el intravascular, para corregir el choque
hipovolmico. Por lo tanto, est indicado slo en el paciente con
deshidratacin con shock.
Fisiopatologa del choque hipovolmico
La disminucin de la perfusin tisular presente en todo paciente con choque,
traduce el dficit de volumen sanguneo circulante (volumen efectivo
circulante).
Los factores que intervienen en su fisiopatologa son: la funcin cardaca, la
respuesta de los barorreceptores, la respuesta mediadora y las alteraciones
microcirculatorias.
Funcin cardaca. La presin arterial es igual al gasto cardaco por la
resistencia vascular perifrica. Al disminuir el gasto cardaco debe
incrementarse la resistencia vascular perifrica para que la presin arterial se
mantenga sin variacin.
A su vez el gasto cardaco es igual al volumen sistlico o volumen de expulsin
por la frecuencia cardaca. Para mantener el volumen sistlico sin variacin
debe incrementarse la frecuencia cardaca. Por ltimo, el volumen sistlico o
volumen de expulsin depende de la contractilidad de la fibra miocrdica (ley
de Starling), del volumen diastlico ventricular final (pre-carga) y de la
resistencia vascular sistmica (post-carga).
Respuesta de barorreceptores. Los barorreceptores centrales presentes en
el corazn, aorta y arterias carotdeas, detectan la deplecin de volumen
circulante y la hipotensin arterial presente. Asimismo, los mecanismos
compensadores humorales y autnomos incrementan el gasto cardaco, la
frecuencia cardaca y la presin arterial (vaso-constriccin sistmica).
Respuesta mediadora. La hipovolemia, la hipoxia y la isquemia amplan la
lesin iniciada por ellos a travs de numerosos mediadores como el
complemento, los lipopolisacaridos, las interleucinas, la cascada de
coagulacin, el factor de necrosis tumoral, los granulocitos, los eicosanoides,
el factor de activacin plaquetaria, los leucotrienos, las endorfinas y los
radicales libres. La muerte celular es el resultado de estas agresiones y de la
actividad mediadora.

Alteraciones microcirculatorias. Al progresar el choque, la acidosis

inicialmente celular, da lugar a acidosis metablica sistmica que condiciona,
por lesin endotelial, salida de lquido desde los capilares al intersticio,
deplecionando el volumen efectivo circulante y empeorando el choque. Por
otro lado la vasodilatacin perifrica y stasis implican la disminucin del
llenado ventricular (pre-carga) y la subsiguiente disminucin del gasto cardaco
(ley de Starling).
Adems, la respuesta miocrdica a las catecolaminas circulantes disminuye,
lo que implica la disminucin de la frecuencia cardaca y de la contractibilidad
miocrdica. Todo ello contribuye a la falla de mltiples rganos y a la muerte
final (shock irreversible).
Fases del tratamiento:
REPOSICIN DEL DFICIT
La reposicn de las perdidas que tuvo el paciente hasta su llegada al
establecimiento de salud (dficit previo), constituye la Terapia Endovenosa
Rpida. Para el paciente deshidratado con choque (grave) el dficit previo se
estima como 10% o ms del peso corporal (>=100ml/Kg).
La reparacin del dficit previo se hacen en tres horas.
Es la primera fase de la terapia del paciente con deshidratacin severa.
Una de las ventajas de la terapia endovenosa rpida es la reposicin casi
inmediata de la volemia del paciente, mejorando por consiguiente la presin
arterial y la perfusin tisular y renal, con la desaparicin de los signos de
deshidratacin severa.
Los criterios bsicos a tener presente son los siguientes:
Volumen a reponer. Como todo paciente deshidratado severo pierde el 10%
de su peso corporal o ms, el volumen a reponer ser no menor de 100 ml/Kg.
Tiempo de reposicin. El volumen calculado ser administrado por va
intravenosa en tres horas:
Volumen a ser administrado en la primera hora.
El volumen que se difunde en esta primera hora es fundamental en el manejo
del paciente deshidratado severo con choque, siendo el objetivo recuperar la
volemia (volumen efectivo circulante), lo ms pronto posible, asegurando una

adecuada presin arterial y perfusin tisular.

El volumen a infundir deber ser 50 ml/Kg (50% del dficit previo calculado).
Durante la administracin de lquidos endovenosos, en el transcurso de esta
primera hora son obligatorios el monitoreo y evaluacin clnica del paciente,
poniendo nfasis en su estado de hidratacin.
Volumen a ser administrado en la segunda hora.
El volumen que ser administrado durante la segunda hora de tratamiento
endovenoso ser de 25 ml/Kg (25% del dficit previo calculado) a un ritmo de
infusin constante.
Volumen a ser administrado en la tercera hora.
En est tercera hora se completa la reposicin del dficit previo calculado, es
decir 25 ml/Kg (25% restante para completar el dficit previo calculado).
Se debe iniciar la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) precozmente.
El nico requisito para iniciarla es que el paciente est consciente, lo cual
sucede, en la mayora de los casos, entre la primera y segunda horas de
iniciada la terapia endovenosa.
Si el paciente no acepta o tolera la va oral utilizar sonda nasogstrica y
administrar la Savadora (Solucin de Sales de Rehidratacin Oral:SRO) por
gastroclicis. Si en las siguientes dos a tres horas el paciente tolera la salvadora
(solucin de SRO), sin vomitar o vomitando poco, y la ingesta de la misma es
mayor que el flujo diarreico, entonces podr pasar completamente a
hidratacin oral.
Deber evaluarse frecuentemente al paciente que ha pasado a hidratacin oral
y asegurarse que su estado de hidratacin mejora progresivamente. De no ser
as, considerar la necesidad de ponerlo en hidratacin endovenosa
nuevamente.
Solucin endovenosa de eleccin.
La Solucin Polielectroltica es la solucin endovenosa de eleccin por su
disponibilidad y por contener los electrlitos (Na+=90 mmol/L; K+=20 mmol/L;
Cl-=80 mmol/L; Lactato-=30 mmol/L) necesarios para suplir las perdidas por la
diarrea, adems de contener 111 mmol/L de glucosa (20gr/L).
Otra alternativa es el Lactato Ringer (solucin Hartmann)

para uso

intravenoso. Contiene cantidad suficiente de Na+ (130 mmol/L) y lactato (28

mmol/L), pero casi no contiene K+ (4 mmol/L) y no provee glucosa. La solucin
de Lactato Ringer puede usarse para corregir la deshidratacin debida a la
diarrea aguda, en cualquier grupo de edad, siempre y cuando se acompae
de la administracin temprana de salvadora (solucin de sales de
rehidratacin oral) y la reanudacin temprana de la alimentacin para proveer
cantidades requeridas de potasio y glucosa.
Solucin endovenosa aceptable.
Cuando la Solucin Polielectroltica o el Lactato Ringer no estn disponibles,
puede usarse la Solucin Salina Normal, siendo esta solucin menos
apropiada que las anteriores por contener solo sodio y cloro, careciendo de
potasio, base y glucosa.
La Solucin Salina Normal, llamada tambin isotnica o salina fisiolgica, esta
frecuentemente disponible, pero no corrige la acidosis por carecer de una
base, ni reemplaza las perdidas de potasio, ni suministra glucosa. Al usarla,
debe administrarse tempranamente solucin de SRO para proporcionar
glucosa, potasio y bicarbonato, citrato o lactato.
Solucin endovenosa contraindicada.
La Solucin Glucosada sola (Dextrosa) est contraindicada porque slo provee
agua y glucosa y no contiene electrlitos, por lo tanto no reemplaza las
prdidas de electrlitos ni corrige la acidosis o la deshidratacin.
En conclusin, el tipo de solucin endovenosa para ser utilizado en la
reparacin del dficit debe ser la Solucin Polielectroltica o el Lactato Ringer.
Si no se contara con alguna de ellas, la Solucin Salina Fisiolgica puede ser
usada teniendo en cuenta que se debe administrar la salvadora (solucin de
SRO) los ms rpidamente posible para proporcionar al paciente glucosa,
potasio y base, elementos que no posee la Solucin Salina Fisiolgica,
evitando as posibles complicaciones.
MANTENIMIENTO
El mantenimiento es la segunda fase del tratamiento del nio con
deshidratacin severa. Empieza al concluir la reposicin del dficit previo.
En esta fase se reponen las perdidas actuales ms los requerimientos basales.
Las perdidas actuales o perdidas medibles, que estn ocurriendo, se reponen
volumen a volumen.
Los requerimientos basales de agua y electrlitos que necesita el organismo

para mantener su homeostasis se calculan en base al requerimiento calrico:

Requerimientos basales de agua:
Para los 10 primeros Kg.
Para los 10 Kg. siguientes
Por cada Kg. por encima de 20 Kg.

4 ml/Kg/hora
2 ml/Kg/hora
1 ml/Kg/hora

Requerimientos basales de sodio y potasio:

Sodio 2 a 4 mEq por 100 Kcal 100 ml
Potasio 2 a 3 mEq por 100 Kcal 100 ml
Un porcentaje de los requerimientos de mantenimiento se administran por por
va endovenosa y el restante del volumen calculado para el mantenimiento se
da por va oral apenas el paciente pueda beber (terapia mixta : TEV + TRO).
Una vez hidratado el paciente debe mantenerse la alimentacin normal.
Evaluacin del paciente durante el tratamiento
El paciente en terapia endovenosa rpida tiene que ser evaluado cada hora en
los siguientes parmetros, al menos durante las dos primeras horas.
ESTADO DE HIDRATACIN
La reevaluacin del estado de hidratacin cada hora es fundamental al
instaurar en un paciente la terapia endovenosa rpida, porque permite hacer
las correcciones inmediatas en lo referente a volumen y ritmo de
administracin de los fludos programados.
GANANCIA DE PESO
Una terapia endovenosa efectiva conlleva necesariamente un incremento del
peso del paciente. Si este incremento es mayor del 10% del peso al ingreso,
sospechar sobrehidratacin y buscar signologa clnica.
DIURESIS
Un dato importante y til para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa
rpida es la presencia de orina dentro las dos primeras horas de terapia. La
emisin de dos orinas claras nos indica una adecuada hidratacin.
CRITERIOS DE ALTA

Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa rpida, es

importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso del paciente por
un nuevo cuadro de deshidratacin. Los criterios de alta son:
(i)
ausencia de signos clnicos de deshidratacin;
(ii) dficit de peso repuesto (ganancia de peso);
(iii) ingesta oral mayor que flujo diarreico;
(iv) diuresis normal.
Precauciones en la administracin de sueros endovenosos
RECIEN NACIDOS Y ANCIANOS
En el recin nacido y lactante menor de tres meses la terapia endovenosa
rpida debe ser utilizada evaluando constantemente al paciente,
especialmente si es prematuro, para detectar prontamente signos de hiper o
hipovolemia. Los ancianos se deshidratan ms rpido, tienen pobre tolerancia
oral, se complican frecuentemente con insuficiencia cardaca congestiva e
insuficiencia renal aguda.
Si se logra una diuresis mayor de 40 ml/hora infundir lquidos endovenosos con
cuidado. Evaluar constantemente al paciente.
DESNUTRIDOS SEVEROS
Los desnutridos severos (kwashiorkor) tienen una baja reserva cardiovascular,
hipoproteinemia y exceso de liquido intersticial (edema). Este tipo de pacientes
presenta choque hipovolmico al perder solamente el 2 a 3% de su peso
corporal. Por lo tanto si presenta choque se debe expandir su volumen
intravascular con soluciones coloidales, siendo ideal el plasma. Si no se
cuenta con plasma, usar Solucin Salina Fisiolgica, hasta revertir los signos
de choque. Evaluar constantemente al paciente para evitar sobrehidratacin
u otras complicaciones.
Consecuencias del tratamiento inadecuado
Las complicaciones de la terapia endovenosa rpida, son generalmente
debidas a un mal manejo del paciente, al acceso tardo al tratamiento, al uso
de soluciones no recomendables y a la evaluacin insuficiente del paciente
durante la fase inicial.
CONVULSIONES
Se presentan durante la administracin de fluidos endovenosos hipotnicos,
dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomtica. Las convulsiones
se pueden presentar tambin por hipoglicemia, como resultado del uso de
soluciones endovenosas sin glucosa.

Conducta para evitarlo: Usar slo las soluciones endovenosas

recomendadas (Solucin Polielectroltica o Lactato Ringer. Al usar sta ltima
se debe iniciar la TRO los ms precozmente posible para administrar glucosa
al paciente y evitar la hipoglicemia).

EDEMA PULMONAR AGUDO

En el paciente grave con choque, la acidosis metablica se produce por: (i)
hipoxia debido a baja perfusin tisular; (ii) acmulo de cido lactico como
producto del metabolismo anaerbico de la glucosa; (iii) retencin de
fosfatos y liberacin de fosfatos intracelulares.
La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una
vasodilatacin. La administracin endovenosa excesiva de soluciones sin
bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presin hidrosttica,
produciendose la inundacin del lecho alveolar, con el siguiente edema
pulmonar agudo.

Conducta para evitarlo: Tratar la acidosis metablica con soluciones que

contengan alguna base, como el Lactanto Ringer o la Solucin
Polielectroltica apenas se haya recuperado el pulso y la presin arterial. Si
se usa solucin salina fisiolgica (cloruro de sodio al 0.9%), iniciar
rpidamente la terapia de rehidratacin oral.
SOBREHIDRATACION
Sospechar del peligro de insuficiencia cardaca cuando se constata: (i)
(ii) edema palpebral y de miembros inferiores;
(iii) crpitos pulmonares;
(iv) trastornos de la conciencia y aumento de peso superior al dficit
calculado al momento de ingreso.
Sospechar insuficiencia renal aguda, si el volumen infundido no explica el
cuadro clnico.
Conducta para evitarlo: Reponer slo el dficit calculado y evaluar el
estado de hidratacin del paciente constantemente, en lo posible cada hora
durante la fase de reposicin.

pulso ll

HIPOPOTASEMIA
En el paciente con diarrea, especialmente aqul con clera, el potasio
corporal total se encuentra bajo, estando los niveles sricos normales o
ligeramente altos. Por esta razn no es indispensable infundir lquidos con
potasio desde el inicio, pero tampoco se contraindica usarlos desde le
inicio, como se hace con la Solucin Polielectroltica.
La cidosis metablica severa que tiene el paciente hace que el ion
hidrgeno del compartimiento intravascular ingrese dentro de la clula
muscular, acompaado de 2 iones sodio y salgan 3 iones potasio, dando
una potasemia aparentemente normal. Pero cuando se rehidrata
rpidamente al paciente con soluciones que contengan una base, el pH
sanguneo se corrige y se da el camino inverso, entrando K+ a la clula y
+
+
saliendo los iones H y Na . En este momento puede producirse
hipokalemia manifestada como leo paraltico o parlisis flcida.
Conducta para evitarlo: Iniciar la reposicin del dficit con lquidos que
contengan potasio o en su defecto iniciar precozmente la TRO para
proporcionar potasio.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Sospechar esta condicin en el paciente que no orina, a pesar de estar
hidratado y haberse repuesto el dficit en el tiempo estipulado. La
insuficiencia renal aguda se debe a hipoxia prolongada o repetida, debido a
episodios de hipotensin arterial como resultado de un tratamiento tardo.
tambin puede deberse a insuficiente reemplazo de los lquidos perdidos
por el paciente.
Conducta para evitarlo: Reponer el dficit calculado dentro de las primeras
tres horas de tratamiento y evaluar constantemente (cada hora) el estado de
hidratacin del paciente.
HIPOGLICEMIA
Suele presentarse por agotamiento de las reservas de glucgeno heptico y
puede ocurrir con gran rapidez en el nio. Se manifiesta con estupor
prolongado y convulsiones.
Conducta para evitarlo: Reponer los lquidos perdidos con soluciones que

contengan glucosa.

ERRORES EN EL DIAGNOSTICO
Siempre que un paciente diagnosticado de choque hipovolmico no
responda al tratamiento de rehidratacin, se debe sospechar de otras
enfermedades graves que cursan con diarrea. Se deben considerar:
meningitis, fiebre tifoidea, endotoxemia, diversas bacteriemias e
intoxicaciones por metales pesados.
Conducta para evitarlo: Realizar una historia clnica minuciosa.

Plan B - Terapia de Rehidratacin Oral (TRO)

Se aplicar a pacientes que presenten deshidratacin sin shock en las
Unidades de Rehidratacin Oral Institucionales (URO-I , UTC y UCPTD) o
en las Unidades de Rehidratacin Oral Comunales donde la accesibilidad a
un establecimiento de salud es imposible.
Duracin:
4 horas
Volumen a administrar:

A libre demanda o 100 ml/kg en 4 horas

Procedimiento:
1.

Dar SALVADORA (solucin de sales de rehidratacin oral) a libre

demanda en vaso y con cucharita si es nio o a sorbos cortos y
frecuentes si es adulto.

2.

Si a la hora el nio o adulto no mejora, continuar dando SALVADORA

(solucin de sales de rehidratacin oral).

3.

Si vomita suspender la administracin por 10 minutos y reiniciarla

dando en menor volumen y ms frecuentemente. Si persiste el vmito
administrarle la solucin de Sales de Rehidratacin Oral (salvadora)
por gastroclisis a razn de 10 a 20 gotas/Kg/min. Si pese a ello
continua vomitando o si aparece distensin abdominal, disminuya el
goteo a la mitad y evale al paciente.
Si mejora nuevamente, aumente progresivamente el goteo. Si no
mejora su estado de hidratacin y persiste distendido con leo

paraltico, suspender la TRO y aplicar el PLAN C.

4.

Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.

5.

Una vez hidratado el paciente pasar al PLAN A.

El Plan B tiene por objeto reponer las prdidas anteriores que ocasionaron
la deshidratacin y compensar las prdidas actuales por la diarrea.
Consiste en la administracin de la SALVADORA (solucin de SRO), hasta
recuperar el estado de hidratacin, lo cual se logra en la mayora de casos
en 2 a 4 horas.
Se debe realizar en un rea para rehidratacin oral (Unidad de
Rehidratacin Oral), ya sea en el sector de consulta ambulatoria,
emergencia u otra.
La madre o responsable del nio o familiar del paciente adulto, constituyen
el recurso bsico para la aplicacin de la TRO, correspondiendo al personal
capacitado la tarea de supervisar y apoyar a la madre o familiar del
paciente.
Luego de la evaluacin inicial, realizada por cualquier miembro del equipo
de salud, se proveer a la madre o familiar de una cantidad de bolsitas
salvadoras (solucin de SRO), para que la administre correctamente al nio
o adulto con diarrea.
Se debe vigilar la administracin de la salvadora cada 15 minutos durante la
primera hora, y luego cada hora hasta corregir la deshidratacin.
Es recomendable que se administre la solucin a libre demanda, esto es, de
acuerdo a la sed del paciente (nio o adulto). Luego de pasada la primera
hora, si el paciente est tomando bien, no vomita, y luce mejor, continuar
con los mismos volmenes hasta que desaparezcan los signos de
deshidratacin o gane peso el paciente.
Por el contrario, puede que el paciente al iniciar la hidratacin oral vomite o
rechace la solucin . Si vomita se debe suspender la administracin por 10
minutos y reiniciarla luego lentamente. Si rechaza la solucin estando
deshidratado, se puede recurrir al uso de sonda nasogstrica para
administar la solucin por gastroclisis a razn de 5 a 10 gts/kg/minuto (15 a
30 ml/kg/hora).
Para la aplicacin de la SALVADORA (solucin de SRO) con sonda
nasogstrica conecte la sonda por medio de un equipo de venoclisis a un

frasco limpio el cual contiene la solucin preparada; o conecte una jeringa

sin mbolo a la sonda y administre pequeos volmenes.
Si a las cuatro horas de iniciada la rehidratacin persiste deshidratado, se
debe reevaluar el tratamiento, administrando el Plan respectivo de acuerdo
al estado de hidratacin del paciente.
Una vez concluda la hidratacin se pasa al Plan A, para lo cual el paciente
(nio o adulto) podr irse a su casa, siempre y cuando ingiera ms lquidos
que lo que est perdiendo en un tiempo no menor de 4 horas.
Si por el contrario, pasadas las 4 horas, o antes, el estado de hidratacin
empeora, a pesar de haber recibido la cantidad esperada de solucin, por
tener un flujo diarreico muy alto aplique TERAPIA MIXTA (hidratacin
endovenosa o Plan C mas Terapia de rehidratacin Oral).

TRATAMIENTO DEL NIO NO DESHIDRATADO

Aquel nio que acude al establecimiento de salud o a la URO Comunal, por
un cuadro diarreico y no est deshidratado debe recibir el:

Plan A - Tratamiento en el hogar

MANEJO DEL COLERA EN EL HOGAR :
PREVENCION DE LA DESHIDRATACION.
1.
Dle desde el inicio los lquidos disponibles en casa: caldos, sopas, jugo de
frutas (pltano, manzana, guayaba), cocimiento de arroz, etc.