ABORTO

1. DEFINICIN DE ABORTO:
El aborto se define como la terminacin espontnea o provocada del embarazo antes de
las 20 semanas de edad gestacional contando desde el primer da de la ltima
menstruacin normal o un peso menor de 500 gramos.
2. INCIDENCIA:
Es riesgo de aborto espontneo en una mujer sin antecedentes de errores en la
reproduccin es del 10% a un 15%. Un estudio indica que la probabilidad de un aborto
repetido despus de un aborto espontneo en una mujer sin hijos vivos es del 19%. Si
hay historia de dos abortos espontneos consecutivos, el riego se eleva al 35%, y si ha
habido tres abortos espontneos consecutivos, la probabilidad alcanza el 47%. Cuando al
menos un hijo nace vivo, el riesgo de padecer un aborto se establece en el 24-32%,
independientemente del nmero de abortos anteriores.
3. ETIOLOGA:
Podemos encontrar mltiples causas de aborto, pero es necesario diferenciar entre los
factores causantes fetales y los maternos y estos a su vez de los relacionados con las
causas externas. Entre las ms frecuentes tenemos las siguientes:
A.

Factores fetales o cromosmicos: Los dos factores ms importantes a tener en

cuenta para que se produzca un aborto es por un desarrollo anormal de las clulas
germinales y los defectos en la implantacin del trofoblasto. Se estima que alrededor
del 60% de los embriones o fetos expulsados presentan alteraciones cromosmicas
incompatibles con la vida.
Los factores cromosmicos son los de mayor frecuencia y estn representadas por
trisomas, triploida y monosoma (son el resultado de alteraciones en la meiosis
donde los cariotipos de sus progenitores son normales).

La incidencia de esta

etiologa es bastante alta, por lo cual es muy importante hacer estudios histolgicos,
sobretodo cuando el aborto ocurre a temprana edad gestacional.

Las anomalas ovulares se observan en su gran mayora en abortos muy precoces y

en ellos se afecta tanto el corion como el embrin y el cordn umbilical.
B.

Factores maternos:

Infecciones: la pielonefritis, infecciones respiratorias altas, paludismo, y la fiebre

tifoidea, son las principales infecciones que se han visto asociadas con el aborto.
Las infecciones llevan a que se presente una hipertermia la cual es capaz de iniciar
la actividad uterina.

Enfermedades crnicas: ICC

Drogas y factores ambientales: Tabaco, alcohol, cafena, cocana, marihuana, etc.

Factores endocrinos: En esta etiologa, la que con mayor frecuencia se ve asociada

es la deficiencia del cuerpo lteo, teniendo gran importancia en el aborto
temprano. Representa el 1 - 2% de las causas de aborto. Para el diagnostico de
deficiencia del cuerpo lteo se deben medir los niveles de progesterona en el da
21 del ciclo menstrual; cifras menores de 5 ng/ml confirman el diagnostico, pero
valores entre 5 y 10 ng/dl son sospechosas, por lo que se requiere repetir el
examen. Valores menores a 20 ng/ml durante el embarazo, son indicadores de mal
pronstico. El cuadro clnico se caracteriza por polimenorreas, abortos a repeticin
e infertilidad. El tratamiento consiste a aplicar progesterona micronizada hasta la
semana 10 de gestacin, teniendo en cuenta que la mejor va es IM, seguida de la
vaginal y por ultimo la va oral.
Otros trastornos endocrinos como el hipotiroidismo, hipertiroidismo y la diabetes
pueden llevar a un aborto, sobretodo cuando no son tratados adecuadamente y se
encuentran daos a nivel vascular vistos en la diabetes avanzada.
El Sndrome de Ovario Poliquistico genera un estado de hiperandrogenismo
que

cursa

con

oligomenorreas,

anovulacin

signos

de

androgenizacin

(hirsutismo, obesidad, acn, piel y cabello graso) y por sobretodo una resistencia
marcada a la insulina. Existen reportes en la literatura que muestran que el uso de
metformina en estas pacientes durante el primer trimestre, disminuye la tasa de
abortos cuando se comparan con pacientes que no toman el medicamento.

Factores

inmunolgicos:

Se

puede

encontrar

el

sndrome

de

Anticuerpos

Antifosfolpidos, el cual es una causa reconocida de aborto espontneo. Los

anticuerpos antifosfolpidos ms importantes son: el anticoagulante lpico y el
anticuerpo anticardiolipina. La presencia de estos anticuerpos se asocia con

perdidas recurrentes de embarazo, episodios de trombosis venosa profunda y

arteriales, preeclampsia grave o de aparicin precoz, retardo en el crecimiento
intrauterino, oligoamnios y disfuncin en el trofoblasto sobretodo cuando est en
la fase de invasin. El tratamiento se basa en la administracin de Heparina, ASA y
corticoides.

Anomalas uterinas: Los leiomiomas, con mayor frecuencia los que estn en
estrecha relacin con la placenta y localizados en la submucosa uterina, son los
que causan el aborto hasta en un 3%. Las malformaciones mullerianas como el
tero bidelfo, bicorne y septado.

Incompetencia cervical: Se define como la incapacidad del cuello uterino para

soportar la presin intrauterina a medida que la gestacin avanza. Se manifiesta
como una dilatacin indolora y el acortamiento del cuello uterino en el segundo
trimestre o inicio del III trimestre de la gestacin, con protrusin de las membranas
ovulares o ruptura y expulsin del feto inmaduro que resulta en la prdida del
mismo. Pueden existir antecedentes de conizacin, legrados o una historia de
abortos recurrentes, los cuales ocurren cada vez a menor edad gestacional. El
diagnstico se hace por la historia clnica y en gestaciones con embarazos de ms
de 16 semanas es posible que la cervicometra (medicin de la longitud cervical
por ultrasonografa) y la presencia de infundibulizacin del endocervix indiquen un
progresivo acortamiento del cuello. En mujeres no embarazadas, el que el
dilatador de Hegar N 8 pase a travs de crvix sin ofrecer ninguna resistencia
tambin se considera como una prueba diagnstica. El tratamiento es el CERCLAJE
(colocacin de una cinta de material no absorbible alrededor del crvix)
idealmente en la semana 14 de gestacin. El parto se debe realizar por cesrea.

Las sinquias uterinas se dan por destruccin del endometrio por curetajes y se
diagnostican por histeroscopia.
4. CLASIFICACIN DEL ABORTO:

Esta clasificacin depende de la iniciacin y de la evolucin

1. Amenaza de aborto: Es la salida de flujo vaginal hemtico o sangrado asociado a
un dolor hipogstrico que se irradia hacia la regin lumbar, sin cambios cervicales,
en una paciente con menos de 20 semanas de edad gestacional.

2. Aborto en curso o inminente: Es la salida de flujo vaginal hemtico o sangrado

asociado a dolor de similares caractersticas al anterior pero con cambios
cervicales en una paciente de menos de 20 semanas de edad gestacional.
3. Aborto incompleto: Prdida del embrin o de uno de sus componentes vitales, por
lo general precedido de un sangrado genital abundante y dolor tipo clico en
hipogastrio con o sin presencia de cambios cervicales. La ecografa permite
confirmar el diagnstico, informando la presencia de ecos mixtos intracavitarios,
para lo cual es muy importante la cuantificacin del espesor endometrial, ya que
junto a otros parmetros clnicos, puede ser tributaria de manejo expectante.
4. Aborto retenido: Es la muerte fetal o del embrin antes de la semana 20 de edad
gestacional sin expulsin de sus componentes.
5. Aborto recurrente: Es la historia de 3 o mas abortos espontneos consecutivos.
6. Aborto sptico: Es el aborto que se acompaa de un proceso infeccioso de origen
obsttrico. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, escalofros, taquicardia,
hipotensin, flujo sanguinolento o purulento ftido y dolor hipogstrico, entre otros
hallazgos. Los grmenes causantes de esta patologa son bacterias Gram
negativas y anaerobios Gram positivos.

Clasificacin clnica del aborto sptico:

Estado I: Compromiso exclusivamente del tero
Ia. Endometritis
Ib. Endomiometritis
Estado II: Compromiso de anexos (absceso tubo ovrico) y/o
parametrios.
Estado III: Sepsis generalizada, la cual se puede manifestar clnicamente
como tromboflebitis plvica, choque sptico, IRA, falla multisistmica, etc.

5. SACO ANEMBRIONADO:
Es la presencia ecogrfica de un saco gestacional sin la presencia del embrin, cuando el
DPSG (Dimetro Promedio del Saco Gestacional) es mayor de 18 mm en ecografa
transvaginal y 25 mm en ecografa plvica. Es muy importante que se tomen las tres
medidas del saco gestacional (longitudinal, antero-posterior y transverso) para
garantizar el correcto diagnstico.
DPSG = DAP+DT+DL

El tratamiento es bsicamente mdico, utilizando misoprostol, similar a lo que se hace

con un aborto retenido.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABORTO:

Amenaza de aborto:
La paciente refiere una hemorragia escasa que se puede prologar por varios das. Se
encuentra al examen fsico un tero aumentado de tamao que guarda relacin con
la amenorrea, pero sin cambios cervicales. En el caso que el diagnstico sea una
amenaza de aborto, su manejo ser ambulatorio. Se solicitan exmenes de
laboratorio: cuadro hemtico, para evaluar no solo la hemoglobina y el hematocrito si
no tambin la lnea de clulas blancas, buscando un alza de ellas que nos indique que
la paciente presenta una infeccin y una ecografa para observar el bienestar del feto.
Se le pide a la paciente que guarde reposo absoluto, haciendo nfasis en que no
tenga relaciones sexuales y que no realice ninguna actividad laboral mientras cede el
sangrado. Concomitantemente se prescriben antiespasmdicos. La solicitud de otros
paraclnicos se har segn criterio clnico. Se cita a la paciente a control con los
resultados de los exmenes mencionados anteriormente.

Aborto en curso: Primero que todo se debe evaluar la edad gestacional de la

paciente por la fecha de la ltima regla que sea confiable, pero si no es confiable se

har un examen fsico ginecolgico para calcular el tamao del tero. Con el fin de
evaluar ms satisfactoriamente al feto y sus componentes se solicitar una ecografa.
Si la paciente tiene una edad gestacional menor de 12 semanas se pedir una
ecografa transvaginal y si tiene ms de 12 semanas ser pertinente solicitar una
ecografa plvica.

EG menor de 12 semanas: Primero que todo se evaluara a la paciente

hemodinmicamente ya que si esta descompensada ir inmediatamente a legrado.
Si la paciente esta compensada hemodinmicamente el manejo depender de los
resultados de la ecografa, ya que si se presenta un aborto retenido se debe
hospitalizar y dar manejo mdico con misoprostol 200 g intracervicales + 200 g
va oral, esquema este que tiene una alta eficacia para lograr la expulsin del
producto de la gestacin.
Luego del manejo mdico se debe realizar de nuevo la ecografa transvaginal para
verificar si hay restos fetales, porque si no los presenta y cumple criterios para
manejo expectante (Cuadro 1), se manejar de manera ambulatoria explicando
signos de alarma como sangrado abundante o dolor, fiebre, escalofros, sangrado
abundante o ftido; en caso de presentar restos fetales y no cumplir criterios de
manejo expectante ir inmediatamente a legrado.
El otro caso de la paciente menor de 12 semanas es la que presenta aborto
incompleto por ecografa transvaginal, en cuyo caso se verificar tambin si
cumple criterios de manejo expectante (tabla1),

de lo contrario pasar

directamente a legrado.

EG mayor de 12 semanas: Previa ecografa plvica al igual que la

anterior se debe evaluar el estado hemodinmica, ya que si est compensada lo
primero que se debe verificar es la viabilidad fetal. Se debe dejar a la paciente
hospitalizada, vigilando la expulsin del feto. Posterior a la expulsin del feto se
debe evaluar nuevamente con ecografa plvica con el fin de establecer la
presencia de restos ovulares, ya que esto nos permitir escoger entre manejo
expectante o legrado. En la paciente no compensada hemodinmicamente, lo
primero que se debe hacer es hospitalizarla, canalizar una vena perifrica,
reposicin de lquidos, solicitarle cuadro hemtico. Luego de esto se debe iniciar
misoprostol a iguales dosis ya descritas y/o INDUCCION con Oxitocina 20mU por
minuto, para luego de la expulsin definir la presencia de restos placentarios por
ecografa y as la necesidad de legrado uterino.

Tabla 1. CRITERIOS DE MANEJO EXPECTANTE

Hemodinmicamente estable
Aborto NO sptico
Fcil seguimiento
Hemoglobina > 9 gr %
Espesor del endometrio 30 mm

Aborto sptico: Despus del diagnostico clnico y paraclinico de aborto

sptico se debe tener en cuenta la clasificacin clnica para el manejo:
Estado I. Compromiso de tero
a) Endometritis: A/B + Legrado
b) Endomiometritis: El diagnstico se sospecha clnicamente cuando la paciente
con endometritis no mejora posterior a su manejo correspondiente, luego de
48 a 72 horas de tratamiento. En tal caso se indica una laparotoma
exploratoria en cuyo caso encontraremos un tero mal perfundido, plido y la
presencia en ocasiones de trombos spticos a nivel del ligamento infundbulo
plvico, hallazgos estos que obligan a realizar histerectoma abdominal y para
el segundo hallazgo complementar con salpingooforectoma.
Estado II. Compromiso de anexos: Lo ms frecuente es la presencia de un absceso
tubo ovrico cuyo manejo aparte de los antibiticos ser drenaje transvaginal por
puncin guiada por ecografa o simplemente manejo mdico si el tamao de la
masa es pequeo.
Estado III. El manejo depender del rgano comprometido.
MANEJO ANTIBIOTICO PARA EL ABORTO SEPTICO
HOSPITALARIO

Los esquemas de antibiticos propuestos en este protocolo se presentan en el

siguiente orden:
1. Clindamicina 600 mg c/6 hrs EV + Gentamicina 160 mg. EV dosis nica diaria o 80
mg EV c/ 8hs.

2. Metronidazol 500 mg. EV c/8 hrs + Penicilina Cristalina 4 Millones C/4 hrs EV +
Gentamicina 160 mg EV dosis nica diaria.
Se dar manejo intrahospitalario por va parenteral, mnimo durante 48 horas, y si
hay mejora del cuadro clnico, se continuar manejo antibitico ambulatorio.

MANEJO AMBULATORIO

1. Doxiciclina 100 mg c/12 hrs + Gentamicina 160 mg. IM dosis nica diaria. La
Doxiciclina es la primera opcin presentada en este protocolo ya que al no estar la
Clindamicina va oral en el POS, se deja como segunda opcin
2. Clindamicina 300 mg c/6 hrs VO + Gentamicina 160 mg. IM dosis nica diria.
El manejo de antibiticos ambulatoriamente se dar hasta completar 7 das, contados
a partir del inicio del tratamiento por va parenteral.