t

I
t

Procedimienos

en la Ilnidad
de Cuidndos
lntensiyos
Pedro Gutirre z Lizardi
la Unidad de Cuidados Intensiuos OCA
Hospital, Monterrey, Nueuo Len, Mxico
Certificado por el Consejo de Medicina Crtica y
Terapia Intensiua
Jefe de

\IEXICO . BUENOS AIRES. CARACAS . GUATEMALA. LISBOA. MADRID

NUEvA yoRK. sAN JUAN. stNrer nB nocor. sANTTAGo
AUCKLAND . LONDRES .ITTIN. MONTREAL. NUEVADELHI
SAN FRANCISCO. SINGAPUR. ST.LOUIS . SIDNEY. TORONTO

.-,'":..

i,'=

NOTA
La medicina es una ciencia en constante
desarroro. conforme surjan nuevos conocimentos, se requerirn cambios oe ta terapeutic.
rrii".lriii*) y .os editores se han esfor_
zado para que Ios cuadros de dosificcin
,"i"'rrln.r'r""n pr""i.o. y acordes con
ro
en Ia fecha de publicacin. Si,
u*tos postores errores humanos v
::3Pl:gd"
cambros en ta medicna, ni .os.editores ni cuatqutJr
"roigo.oti
nyJrr",ii,ir;;,
["i.onu
or
la- preparacin de ra obra garanlizan que
Ia rniormaciJn-Jont"nroa en era sea precisa
o
completa, tampoco son resDonsabrea o"
,
ra-io*a, n de ros resurtados que con
dicha informacin se obtentan. convenoria
"rroru"
recu"i'ot.ir"nt.s
de
datos.
por
ejempro.
y de.manera particurar. habi que,consurtar
Ia hoja de niormac,on que se adjunta con
cada
medicamento, para tener cerreza de que l, i"rorr"ion
JJ".iu oor" es precisa y no se han
ntroducido cambios en ra dosis recomendada
o en ras conirndicaciones para su administracin Esto es de oartcurar importanci-con;;p;;io-';rr"cos
nuevos o de uso no
frecuente. Tambin deber consrta,." u i*
iunii;;;;r" recabar informacin sobre
Ios valores normales.

PROCED]MIENTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta
obra,

por cualquier medio, sin autorizaiin escrita del

editor.

McGraw-Hill
fl| lnteramericana
ffil
DERECHOS RESERVADOS
g-19q1, ,,,r".to a ta primera edicin por,
McGMW-HILL INTEMMERICaNa gIroRrs, .si.
" c.v
A subsidiary of The McGraw_Hill Companies, lnc.'
Cedro No. SlZ., Ct. Atlampa,

Delegacin Cuauhtmoc, C-.p 06450, Mxico,

D.E
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria
Eitorial Mexicana
Reg. N. 736

tsBN 970-10-3667_0
1234567890
Impreso en Mxico

09876s42r03
Printed in Mexico

Esta obra se termin de

imprimi en Julro del 2002 e

Programas Educalivos S.A de C

Celz Chebacano No. 65-A

Col. Asturies C
06850 ilxico D F
Empresa cediflcde por el instiluto
Mexicno
de Normatizacjn y Ceiflcado A
C Bjo l
Noma SO-9002, 1994/N.,tX_CC-04
1 995 con

elnm.de regislro RSC-048 y bejo t

Noma
ISO-14001:1996/5AA-1998, con el nm
de
egistro RSAA-003.

) .

Contenido

PARTE I:
ASPECTOS GENERALES DEL FUNCIONAMIENTO

Y ORGANIZACION DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS

t.

Polticas de la Unidad de Cuidados lntensivos

polivalente
( lrsAR CRUZ

LozaNo - Ar-rnoo SrRRe UNzul.

I'tlticas generales de la Unidad de Cuidados Intensiuos. Areas estacficas de la Unidad de Cwidados Intensiuos . Polticas
,'specficas en la Unidad de Cuidados Intensiuos

Estudio inicial del paciente en estado crtico

I

13

)()MrNGo EscosEo FLonr,s

<)aneralidades

t Identificacin del paciente crtico. Ingreso a la

llttidad de Cuidados Intensiuos . Aplicacin del mtodo

,li,tgnstico. Mtodos diagnsticos por apdrdtos y sistemas

Signos itales: evaluacin inicial

crtico.

y cuidado del paciente

.......

21

l{r( rrARD '7. CenlsoN

t,t'tteralidades. Secuencias del estudio de diagnstico y

It',ttLtmiento c Estrategias especficds . Eualwacin y manejo

\ul)sccuente c Caractersticas de la historia clnica. Eualuacin
v trocedimientos adicionales . Ldbor de equipo o Resumen

4 Escalasdeevaluacin.....

....--.

lit t(NARDo Vrr-le CoRuolo

(,t'ncralidddes

Objetiuos

. Indices pronsticos

especficos o Escalas

rualuacin de la grauedad de una enfermedad . Clasificacin de

l,r yrauedad de una enfermedad o Sistema de puntuacin de interuen, t,ttrt's teraputicds (TISS) c Estimacin de la grauedad de una lesin

,1,'

34

xxlv

Contenido

Contenido

5. Organizacin

de la Unidad de Cuidados lntensivos

48

Jrsus MenrrNuz S.Nc;uz - JrxrNer FRANCo GReNrr-lo

11. Monitorizacin electrocardiogrfica en la Unidad

de Cuidados Intensivos.

l:,quipo o Procedimiento c Precauciones' Problemds

prctlongados

en medicina crtica. Reflexiones y precisiones........

ALrno Srr.nn,q UNzUETA - ENRreuE Penes Cuev,no

54

l/-

Apoyo psicolgico al paciente crtico ysus familiares ........

Lrc. GrNA HEnNeNor,z Alcenez - DANIEL H,RN.NoEz Loptz -

. Indicaciones . Contraindicaciones

eneralidades c Taquicar dias suprau entri cular e s' Taquicar dias

ntr i cul ar e s . B r adiarritmia s y b I o qu e o s aur i culou entr i cul ar e s

62

t.

Puncin

y cateterizacin venosa perifrica

t4. Cateterizacin venosa central

I'r.roRo GurlenREZ LIZARDI

117

.... -

123

Generalidades . Presentacin de

tantral

PEpRo GurtsltREz JIlrENlz

pdra cdteterizacin uenosa

Obietiuo . Indicaciones' Contraindicaciones

R. Purrup Dplr-u.cpn

Oeneralidades o Tcnica

' Mdteridl y
dimient o c P r e caucio ne s t Comp I i ca ci o ne s
.'Ciractersticd.s peculilres segn el sitio de puncin uenosd central

y comentarios

de datos clnicos en la Unidad de Cuidados

lntensivos

-.

....

lrNp. Esp. MA. DE Los ANGELES RnvNe QulNraNlr-le

o Contraindicaciones
O eneralidades o Obietiuos' Indicaciones
. Equipo t Procedimiento o Precauciones t ComPlicaciones

66

casos clnicos

.. -'lO7

sEccroN Dos.

diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

lntensivos

arritmias....

l-crurcns vAScULARES tNVAstvAS

Equipo
8. Los

t t

Josr C,rsrrrro Rurz

Generalidades c Obietiuos
t Procedimiento

Diagnstico electrocardiogrfico de las

(inn,cRo Poz.s G.nz.

Antecedentes histricos. Algunas anotaciones uinculadas

especficamente con la medicina crtica. Principios fundamentales
de la bktica mdica . Reflexiones a propsito del ingreso a la
unidad intensiua. Medidas de atencin ordinarias y extraordinarias
7.

100

Me. p Los ANGELES REvN. Qumreulr-le

C).eneralidades o Obietiuos' Indicaciones' Contraindicaciones'

6. Biotica

...

l'lNp. Esp.

Objetiuc . Indicaciones . Contraindicaciones . Equipo .

Procedimientos. Ccmplicaciones . Unidad de Cuidados Intensiuos
Ceneralidades

wip

P r o ce

9. Hoja

ENr. EsrHp,R Ceuo PoNcr - ENE. JuuEra GavraN

80

15. Catter venoso central por registro electrocardiogrfico

intracavitario

RrvER,q.

134

"""'

tluses'. CBnoN Dtz

Generalidades o Obietiucs. Equipo y procedimiento

eneralidades c Obj etiuo' Indicaciones c Contraindicaciones'

I;,quipo . Procedimiento . Complicaciones

()

PARTE II:

l(i.

PROCEDI MI ENTOS CARDIOVASCULARES

Puncin

liNr. Esp. M. op Los

sEcctoN uNo.
ELrctRocaRolocRAFIA y MoNtroRtzActoN

' BAsrcA er

la

Ururoeo

PBRo Gurr.RRF,z [,rzARr)r

Electrocardiografa bsica

Toma del electrocardiograma

ANGELES REvNe

138

QurureNllle

Contraindicaciones'
G eneralidades c Obietiuos' Indicaciones
t:quip o . P ro cedimiento t Pr e caucione s t Complicacione' P a1to

or Curpaoos llrerusrvos

10. Electrocardiografa bsica y toma

del electrocardiograma

.. . '.

arterial

trtr Lonsiderar al seleccionar el sitio pdrd ld puncin arterial

17. Venodiseccin y arteriodiseccin
92

l'uono

..

'. -.. '

GUIIBRREZ LIZARDI

Oeneralidades c Obietiuo ' Indicaciones o Contraindicaciones

l;.quipo . Procedimiento . Procedimiento pdra uenodiseccin

'

143

xxvi

Contenido xxvii

Contenido

o Cuidados del personal . ComPlicaciones

para arteriodiscccin o C.mPlicaciones

/4. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

Procedimiento

" " "

189

Wnrtelr C. SuoP,mrPn, MD

18. Cateterizacin arterial

.. -..

(leneralidades. Monitorizacin del gasto cardiaco por bioimpedantia elctrica torcica . Yigilancia no inuasiua mhiple en el departa'
,tento de urgencias . Reiultados de la uigilancia no inuasiua inicial
tn uarios grrpot diagnsticos' Eualuacin de euentos fisiolgicos
itciales . Reiwmen ie respuestas fisiopatolgicas iniciales en la en-

149

ENp. Esp. Ma. r, Los ANGELES Rr,vNe QurNreNrr-r-a

Generalidades . Obietiuos . Indicaciones t Contraindicaciones

Equipo . Procedimiento c Precauciones . Complicaciones

lcrmedad aguda

l'.

SECCION TRES.
Suprnvlstoru HEMoDtNAMtcA

" '

212

l{rcHARD'. C.nrsoN

19. Presin venosa central (PVC).:. . . . .

Pono

Procedimientos para evaluar el transporte de oxgeno . ' ' '

154

( )cneralidades . Contenido de oxgeno (CaO2 o CuOr) ' Diferencia

,trteriouenosa de oxgeno t APorte de oxgeno (DOr) t Consumo de
,xgeno (VOr) 'Extraccin de oxgeno (EO)

160

Ornos PRoceolMlENTos

Gurr,RREZ LrzARDr

Generalidades c Objetiuos . Indicaciones c Crntraindicaciones .

Equipo o Procedimiento . Interpretdcin. Precauciones . Cr,mPlicaciones

sEccroN clNco.

20. Presin arterial media (PAM). . . . .

M.. o Los ANGELES REvN. QurNreNru-e

Generalidades c Obietiuos o Indicaciones . Equipo .
Procedimiento . Precauciones . Complicaciones
ENE. Esp.

Jl

218

Cardioversin.....
l'rir)Ro GurIERnEz Llz,qRoI
lcneralidades ' Obietiuo t Indicaciones o Contraindicaciones'
lt(ltipo . Procedimiento ' Complicaciones

21. Catter de flotacin de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) . . . . . 165

Pono

GUTnRREZ LrzARDr

PEDRo GunEnRz JrrrmNrz

Generalidades o Obietiuos . Ind.icaciones c Contraindicaciones

Equipo . Procedimiento . Complicaciones

22.

oB Jnsus

Menrw

ll.rsEs'7.

Gastocardiaco....
Frpn

icneralidades. Obietiuo c Indicaciones o Contraindicaciones Equipo'

I'rtcedimiento c Precauciones de enfermera t Cawsas de falla en la
,1,'sfibrilacin . Complicaciones' Recomendaciones recientes (2000)

PER,2 Reo.

','l tre desfibrilacin

,ll.

Marcapaso temporal

SECCION CUATRO.
No

23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados

lntensivos

GrrsRlo MoNtrl Anonoso

Eco transtorcico. Eco transesofgico

I' r t s ce

....183

"

'

lndicaciones c Contraindicaciones'

'
. Descripcin
bsica de un mdrcapdso externo temporal'

dimiento c ComP li cacione

,ir. Marcapasotranscutneo..

""'"235

IrlnNANrio MoI-lN R.nos

( ianeralidades

Obietiuos

)cneralidades

t),quipo
tNVASTvAS

transvenoso

l)r r)Ro GUTIERREZ LIZARDI

(

cARDtovASCULAREs

CnoN Dtez

172

Generalidades o Objetiuos . Indicaciones c Contraindicaciones .

Equipo . Procedimiento c Mtodos para medir el gasto
cardiaco . Mediciones de gasto cardiaco continuc o Bioimpedancia
torcica . Ultrasonido Doppler . Complicaciones

Trcucas

224

il Desfibrilacin.....

l'

ce

Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones.

Comp li caciones

dimiento'

Equipo'

229

xxv

Contenido xxix

Contenido

30. Tromblisis...

240

Rauos

.fonc;n Hon,tcro BaunNA CUEVAS

I rit.r,\Nrro Mot-IN.n

Generalidades . C)bietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones '

Equipo . Procedimiento o Protocolo de la tromblisis en el infarto
agudo del miocardio . Al ingreso a la Unidad de Cuidados
lntensiuos . Criterios de reperfusin. Complicaciones o Cuidados
del personal en tromblisis

t ,,'ttt'rlidades c Obietiuos

31. Baln intraartico de contrapulsacin (BIAC)

Ol,ren Drez

."....289

,l l'.ultatnantichoque
.

l,rr rltrt . Procedimiento

cardiaca..... -.294

I'r<rcedimientos en el posoperatorio de ciruga

lr \\r
t ,,

248

. Indicaciones o Cc,tntraindicaciones'
Complicaciones

(]rirNTANiLLA GUTIERREZ

ttrrlidades. Alterdciones fisiolgicas comunes t Problemas

if itos comunes . Hemorragia poscirculacin extracorprea

.1,,',

DE LA GARZA

Generalidades . Objetiuo o Indicaciones . Contrdindicaciones'

Equipo . Procedimiento . Medidas de eualwacin por el personal
d cdrgo del cwidado del paciente . Complicaciones

PARTE III:

PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS

2s4

32. Pericardiocentesis

sEccroN uNo.
lMAGENoLoctA DEL ToRAX rru

PnRo GUImRREZ LIZARDI

Generalidades . Obietiuo . lndicaciones c Contraindicaciones
Equipo . Piocedimiento. Precaucic.tnes . Complicaciones

It

'

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica .

ENr. Esp. M. Los ANGELES R,vt'. QuwreNu-le
Generalidades . Obietiuos . lndicaciones . Equipo .

lrrragenologa del trax en la Unidad de Cuidados

GuADALUPE GoMEZ Psnp,z

Procedimiento Precauciones . Complicaciones . Consideraciones

de la reanimacin cardiopulmonar en el paciente intwbado
267

Objetiuo . Indicaciones . Contraindicaciones

Equip o o Procedimiento . Complicaciones

Dtez

..

Por.,qNco

Equipo'

rrtubacin

Complicaciones del pro cedimiento' Complicaciones

Obi etiuo . Indicaciones o Contraindicdciones'

I't,,, t'dimientos c Recomendaciones de uerificacin

l,',r la Permanencia del tubo. Fiiacitln de cnulas endotraqueales

t

DE Los ANc,1s R,vNe QutNreNrr-r-e -

323

t t

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada . . . . . . 273

333

xtubacin

P,oRo Gurrr,RREZ LIZARDI

{,1 l(^RDo

Generalidades. Algoritmo uniuersal para aduhos . FV/TV sin

pulso . Actiuidad elctrica sin pulso (AESP) c Asistolia

DIZ

POI-ANCO

,t'ttdlidctdes o Obietiuc, . Indicaciones

I' t, c cdimientct o ComPlicaciones

'

Equipo

'

36. Transfusin masiva

283

It

Administracin de frmacos

endotraqueales

l(( )SALINDA GU,nne Mov,q

Cazu-os Lovssro

Generalidades c Objetiuos . lndicaciones .

Equipo . Procedimiento . Complicaciones

DE vtAS AEREAs

t,,' cralidades
,,,.'

Lrc. ENr. M.nte

D,cNtEI- HERNINo,2 Loppz

ln lrrtubacin y fijacin de cnulas endotraqueales.

r ,t t(r\t{Do

SECCION DOS.

Mauilo

Uusr,s '. CsnoN DIz

Generalidades

....308

,,'ttt'rlidades c Obietiuos. Indicaciones o Procedimiento de anlisis

34. Reanimacin cardiopulmonar avanzada

llrrruslvos

ltensivos
\l\r{rA

258

Ll Utrllolo DE CulDADos

Ccntraindicaciones

t,t'ttt'ralidades c lndicaciones. Contrdindicaciones t Equipo'

l' t t c cdimiento . ComPlicaciones

..

..

336

Contenido xxxi

Contenido

43. Mascarilla

larngea para va area

difcil

.......339

?ll

eneralidade s

ndicaciones o Contraindicaciones' Equip

li caciones

b i etiuo

P r c ce dimiento c Comp

o'

t.,
'. I

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos . . .

348

JevrEr RoonrclrEz RAMIREZ - PEDRo GutIr,RRnz Jtr'tnNnz

Aspiracin endotraqueal. AsPiracin endotraqueal "a
ciegas" . Recoleccin de secreciones bronquiales pdrd muestrcts

356

Procedimiento

rr t

rl

. lndicaciones . Contrdindicaciones'

lrrlicaciones deventilacin
,

t{

.....400

me(nca

,' ,t, rlidades o Obietiuos . Indicaciones c Contraindicaciones

Complicacioncs

Obietiucts especficos

vrrilancia ventilatoria no invasiva, oximetra de pulso

y
372

r r:r{Mo C.sroRpNe Anplr-eNo

,,.,t,,t,tlidades c Oximetra. Cdpnografa

', \l

\.\r)()R B,Ntto Velp,

, ,,

,,,'rLidades c Obietiuo

rr

tr.(nicas
t ,,

SECCION TRES.

t,

vENTtLAToRto

ql
Indicacicnes c Contraindicaciones

Generalidades Obletiuos
Eqwipo . Pro cedimiento . Complicaciones

.
final

Indicaciones c Contraindicaciones
o

Comentario

y modos de ventilacin mecnca

'

... .

417

..

433

nt'rlidades. Pdrmetros de la uentilacin mecnica. Modos

tttilttrios

Tipos de respiracin

l)('stete de la ventilacin mecnica

....

GONZAT-EZ

,,'ttt'rlidades . Obietiuos . Indicaciones . Contrandicaciones

I ,rrtlto . Procedimiento . Complicacictnes

..

(ll.IAVARRIA MARTTNEZ

1,,,,t, .J. Er_tzALDE

D,NIL Hp,nueNo,2 Loppz

o

... 41ts:

'

lrt, lt

Meruuo

Lttrlto. Procedimiento. Complicaciones

M,qrlur.r. S.Ncsz N,qv

Generalidades c Obietiuo . Indicaciones o Contraindicaciones

Equipct . Procedimiento . Complicaciones

't

L
t""

vrrilancia de la ventilacin mecnica

.....376

....:.

..404

,rpnografa.....

r ,r

Indicaciones '
Contraind.icaciones.Equipo.Piocedimiento' ComPlicaciones

etiuos

t,,,,,litniento.

47. Traqueostoma percutnea

Huco Vr,ne JrvnNrz

Cricotirotoma.

O bi

trrlto. Procedimiento c Complicaciones

, rr rr r (l<)nREA CARDENAS

......365

Generalidades c Objetiuos especficos Indicaciones c

Contraindicciones. Equipo o Procedimiento t Complcacicnes t Problemas

..395

I r rr,, I lont Busnllo

Huco Vrne JrurNrz

Vrcron

r,tlidttdes.lndicdciones. Reglas de oro

,,,, t, r, t l i tlades c

Complicaciones

48.

Lopz

tlxrgenoterapia...

46.Traqueostomaclsica

385

.......389
lnh.rloterapia
I r \', II()r{TA Busrlllo
t ,' tt,'r,tlidades . Objetiuos. Indicaciones Contraindicaciones'
. l nh alotera7ia durante asistencia mecnica uentildtord .
L
l t

.......
45. Drenaje postural y fisioterapia de percusin ...
ENp. Esr,. M,c. o Los ANGELES RvNe Quml,tNtlle
G eneralidades c Obietiuos . Indicaciones . Contraindicaciones'
Equipo . Procedimiento c Recomendaciones pd.rd el personal c

,t,

I lr,lrN.Nor,z

.......

sangre

t ,,iltl)li(dciones

de laboratorio

Generalidades

,r'rr

EouAnr>o Ar rul,tt> Genz.

G

trrtr.rpretacin bsica de gases en

''

xxx

Contenido xxxiii

Contenido

58. Ventilacin mecnica

J,wrnn A. Raruru,z Acosre

Generalidades c Indicaciones . Contrdindicaciones
Proced im ien lo c Com Plica ciones

sEcctoN crNco.

437 I

no invasiva
. Equipo .

Ornos pnocrotMtENTos

65. Broncoscopia en cuidados intensivos

..

.. .

476

ItriMrcro PUENI C.RRtlro

ventilacin mecnica

59. Nuevas estrategias de

444

MeRrN M. HEnN.NEZ ToRRE - Fpllp, oe Jrsus M,qRuN

(\tmplicaciones

PnEz R.oe
Ceneralidades o Obietiuos . Indicaciones . Contraindicacirnes
Equipo . Procedimientos c ComPlicaciones

66. Toracocentesis

.....

Vr<ron MeNuu- S.Ncrsz

) aneralidades t Objetiuos . Indicaciones

rspecidles c Contraindicaciones . Equipo

SECCION CUATRO.
Tlpos or vENTtLADoRES

60. Ventilador MA-'l Bennett

452

O-rvre CoRREA CARDENAS

eneralidade s c O bi etiu

r,t

61. Ventilador Adult-Star .....

Vrcron M.xurl S,cNrA.Ne ENnrqulz

455

62. Ventiladores Servo

VIcron M.Nur- S.Ncsz N.w - VrcroR MaNuEr

3, Drenaje torcico

9. Toracotoma

466

493

Cuidados

de urgencia por traumatismo penetrante

frr,tN A. AspNsro - Gusrevo A. RoroeN -'l'errnR FonNo

l,uz MeRre Rryes - Reul Beurrsre - P,crtrzro PplRor'{

Ventilador Seruo 900 C c Ventilador Seruo 300

...

)nmr H,RN,qNoz Loppz

detraxy lesionescardiacas

SeNtqNe

487

cerrado

t
460

.. .

l'rrutto Gunr,nRpz LrzeRol

Ocneralidades . Objetiuos. Indicaciones. Equipo

uigilancia . Complicaciones

ENnrqur,z

63. Ventilador Bear 1000

Consideraciones

67. Manejo del tubo torcico

Generalidades o Procedimiento o Ventaias c Desuentajas

Elementos para accionarlo

. Procedimiento

Ocneralidades c Obietiuos . Indicacicnes o Contraindicaciones

l;,tuipo . Procedimiento . Complicaciones . Precauciones

lndicaciones o P ro cedimiento

481

N,qve

Oeneralidades c Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones

liquipo . Medidas generales de preuencin c Procedimientc o

.....498
-

Oaneralidades t Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones

lt,quipo . Procedimiento quirrgico . Complicaciones

Gurlr-Rl,ro DourNcuz Cu,nrt - EoueRto Rrv,Ro Srcennoe MeNu,r- MNpz BrrneN

Generdlidades

Curuas inspiratorias . Variables de ciclado

. Mcdos de operacin. Alarmas

PARTE IV:
PROCEDI MI ENTOS GASTROI NTESTI NALES

Subsistemas de control

64. Ventilador 7200 Bennett

M. l Ros,qRro Muoz Renrnp,z
Generalidades
Procedimiento

Obietiuos

[ndicaciones c Contraindicaciones

47'.l

,0. lnsercin de sonda

llrrrruaRpo

nasogstrica

...

Vrlra ConNro

Ocneralidades o Obietiuo . lndicaciones o Contraindicaciones

l;,quipo . Procedimiento o Precauciones . Complicaciones

5O7

xxxv

Contenido

Contenido

I
71. Lavado gstri(o

.....

512

BpnNeRot Vtr.r.e C<xNpo

Generalidades o Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones

Equipo Procedimiento o Precauciones . Complicaciones

Protocolo teraputico de la hipertensin endocranea

traumtica

|"'
I

Vtlle

ANroNro CARMoNA

SUAZo

Ocneralidades c Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones

l'rtcedimiento . Protocolo del tiopental

72. lnstalacin de la sonda de Sengstaken-Blakemore ..... 515

BRNlRoo

osr.:

,f

552

Otrds medidas

eraltuticas

ConNr,.o

Generalidades o Objetiuos o Indicaciones . Equipo

Procedimiento t Precauciones . CoTnplicdciones

T3.Paracentesisabdominal

,e, Procedimientos para evaluar muerte cerebral

564

Iosr.MaNueL CoNo M,Rceoo

...

Oettcralidades c Objetiuos c Gwas clnicas pd.rd. ld determinacin

ntuerte cerebral o Pruebas complementarias de muerte cerebral

.......520

tlr

BnNeRoo Vrr_le ConNro

Generalidades o Objetiuo o Indicaciones c Contraindicaciones
Equipo c Procedimiento c Complicaciones

74. Lavado peritoneal diagnstico

10. Procedimientos para valoracn

....

del donador cadavrco

570

Itrsr MeNutL CoNoE Mr,nceoo

it'ttcralidades o Exclusin del donador potencidl . Situacin

SZ4

rtt Mxico. Cuidados al donador potencial de rganos

BpRNeRoo Vrr_e CoRNElo

Generalidades . Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones

Equip o c Procedimiento o Complicaciones

75. Funcin de la endoscopa de tubo digestivo

en la hemorragia gastrointestinal ......
FneNcrsco Bosquls Peotlle - EoueRoo Mr,Noozl Funrn

PARTE VI:
PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS

.......52g

It.

l'r,trHo

LEoporoo GurrcnRz

Generalidades Objetiuos o Indicaciones c Contraindicaciones

Equipo o Procedimiento o Complicaciones (17o)

Cateterizacin
(

RENALES

......

uretral

GUTTBRREZ JIMENEZ

CreR.c Ger-rNoo Rr,vEs

rttilto o Procedimiento. Complicaciones

l'lt'rr,rr Cnuz MenrrNEZ - MA. EucnNre HrnNeNooz Roes

l;rn(rdlidades . Equipo . Medidas calculadas . Indicaciones
l'tttt tiimiento Problemas

PARTE V:

76. Puncin lumbar

Gnetoo Dr.2 Pol.Nco - pEDRo GuunRz JrurNrz
Generaliddes o Obietiuos c Indicaciones c Contraindicaciones
Material c Procedimiento c Complicaciones

.. . ..

537

It
.

77. Monitorizacin de la presin intracraneal ....

contraindicacines c Material c procedimiento quirrgico g"ieral

Plra los dispositiuos bidrulicos c procedimienio qwirgio para
dispositiuos fibrpticos o Complicaciones

Dlllsis

.......585
.

peritoneal

...

592

bicarbonato).........

598

Jorcl M. FLoRES D,qvrle

.
tirtttrtlidades Objetiuos generales. Obietiuos especficos c
Itttltt ttcitnas . Indicaciones para dilisis . Contraindicaciones .
I tlntl,() . l'rtcedimiento . ComPlicaciones
[vl,l, IlrnrBNCrA RoMERo Lrculzeuo -

...541

JosE ANroNlo ClArrMoNA SuAZo

Gen.eralidades o ()bjetiuo general . Obietiuos especficos o
Indicaciones. lndicacilnes de acuerdo co, la ia ie abordaje.

ittttrlidades c Obietiuo . Indicaciones c Contraindicaciones

)r, lnterpretacin de las pruebas defuncin renal .

PROCEDIMIENTOS NEUROLOGICOS

579

lr

Dlllis extracorprea (hemodilisis con

M. DEL CARMEN Puc. Annoyo

. Indicaciones c Contraindicaciones

l\l,rNUr,r. l)rAZ DE LpoN PoNcr - ENE.

(

,rttrr,tlidddes o Obietiuo

I rltultrt

l'rtcedimiento

Complicaciones

Contenido

Contenido xxxvii

604

85. Tcnicas de flujo continuo de reemplazo renal

MeNur- Dmz LoN PoNcp - JoncE M. Flonls Dtvlle
Generalidades . Objetiuo . lndicaciones o Contraindicaciones .
Equipo . Procedimiento c Ventajas . Complicaciones
86.

t,

Calorimetra indirecta en el paciente

... ..

crtico

Ar.nrrro Vnr.zoN S,qn.cuN - Osc,cR. VIllezoN D,cvtco

()sr-,tn A. Canrxas CsrReoR

)cneralidades . Obietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones

lt,tuipo c Prrcedimiento c Factores de error

Plasmafresisteraputica.....

....

G09

649

All,rcupr

D,qvro GonEz

Generalidades . Obetiuo c lndicaciones t Contraindicaciones

Equipo . Procedimiento . Complicaciones
PARTE VII:
PROCEDIMIENTOS METABOLICOS

PARTE VlII:

PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
EN QUEMADURAS
I

NUTRICIONALES

87. Manejo bsico del balance hidroelectroltico en el enfermo

quirrgico

....615

rt'

)t'ttaralidades . Equipo profesional Normatiz,acin del manejo

tttttil del pdcente traumatizado graue
(

y tratamiento
de las alteraciones de lquidos y electrlitos .....

88. Procedimientos en el diagnstico

.....

9t, El paciente quemado en estado

6f 9

N^,z.Ar{F:NA

MrcuEr- BrNtrr,z CoRtazen

Generalidades c Objetiurs . Deplecin del uolumen intrauascular
Cwantificacin de la deplecin de uolumen
89. Evaluacin del estado nutricional del paciente

...655

Iotrr;tr A. Nntne

Oscn VnrezoN Devrco - ALsRro Vt.lazoN SeucuN

Generalidades o RePosicin en situaciones no complicadas
Reposicin en situaciones complicadas

Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

traumatizados...

crtico

DlEc Ter-enes - Josr, ANloNro

ittttralidades

.. .

670

Lwut'ro Gncte

FisioPatologa c Clasificacin de las quemaduras

lit,tttintacin y manejo inicial . Dao por inhalacin . Maneio local

rlr las Quemdduras . Criterios de ingresc-t a la Unidad de Cuidados
Ittt'ttsiuts c Errores comunes en el tratamiento de pacientes

crtico . . ... .' . . 626

tltt('tttddos

Lurs Izs Leuacn,

. Objetiuo c lndicaciones . Contraindicaciones .

Tipos de eualuacin. Procedimiento o Complicaciones

Generalidades

Eqwipo

PARTE IX:

PROCEDIMIENTOS EN INFECCIONES

Conclusiones

90. Nutricinparenteral

total .

HuMsrRlo ARrNes Menquaz - Lurs MeNupL

.......532
BARRERA

Zzpst

Obietiuos . lndicaciones . Contraindicaciones c

Equipo . Clculo de requerimientos calricos . Procedimientos .
Eualuacin de la eficacia de la nutricin pdrenteral.
Generalidades

Complicaciones

91. Nutricin

enteral

HuMspRto AnN,cs Manqunz - Luls MeluL

....642
BARRERA

Generalidades Indicaciones . Contraindicaciones .

Equipo . Procedimiento c Eualuacin de la nutricin
enteral c Complicaciones o Inmunonwtricin

Zypot

tt

lnfecciones nosocomiales ms frecuentes

cn cuidados
LrrrR,r

intensivos

.....681

.f ,tunncur CeeRco - FR.Ncrsco Monp,No SeNcrz

Nttnntta nosocomial . Infecci(,n de uas urinarias (M) .

Irrlrttioncs asociadas a catteres intrauasculares o Infeccin
lcrida quirrgica
'l' l,t

..... 693
t6 Doscontaminacin selectiva del tubo digestivo ...
l)lNlt,r l{. HnN.NpBZ SALCEDo
(;rn('rdlidades . Obietiuo . Indicacirnes c Contraindicaciones .
I't ttt ttlintit'nt<.t o CompIicaciones

xxxv

Contenido

Contenido xxxix

97. Cuidados ntensivos en el sndrome de inmunodeficiencia

adquirida

spticos o Determindcin srica especfica de

frmacos

....596 I
I

MaNur- FERcRrNo Govos - Rocro Arvenaoo Dmz - Ouen Rurz

C.upos

Apndice V

El laboratorio en cuidados

VrcroR MeNuEt. S.Ncup,z NAVA - PEoRo GullsR.REz

Generalidades . Etapas clnicas de la enfermedad VIH/SIDA .

Complicaciones crticas del paciente con VIH/SIDA . TeraPutica
antiuiral actual. Pronstico . Medidas de proteccin pdrd el personal de la Unidad de Cwidados Intensiuos

rlmNr,z

Qumica analtica. Niueles de frmacos'

tlrinlisis o Sedimento urinario o Determinacic,nes

en orina c Respiratorio

Lquido cefalorraqudeo
PARTE X:
APENDICES

Apndice

intensivos..... .....743

y analgesia
.. . . .. 711
Josn or J. Govrz M,rnqunz
Generalidades . Objetiuos c Indicaciones . Escala de
Sedacin

Apndice Vl

'

Valores hematolgicos

'

Frmulas para monitorizacin en cuidados

intensivos y su aplicacin clnica

-.

747

M.NuEt- SeNcs,2 Nv,q - VIcton M.NulSaNl,cNe ENRtquEz - P,ono Guusnnl,z JrvrNEz

Vlcron

Generalidades

. Monitorizacin hemodinmica'

Monitorizaci,n respirdtoria t Mecnica

pulmonar o Ventildcin pulmonar t Vctlmenes
pulmonares . Monitorizacin renal o Monitorizacin

sedacin. Indicaciones de sedacin y analgesia.

Generalidades de los frmacos o Frmacos c
Procedimientos

bidrcmetablica

Apndice ll

Antibiticos de uso comn en Guidados

intensivos

...

718

Vrcron MeNusL SeNcHsz Nev. - Ppono GuuEnREz

- Cl.n. Gar-rNpo Rvs

Generalidades . Factores que influyen en la
seleccin de agentes antimicrobianos . F(tctores
que interuienen en la penetracin de tejidos.'

JnaoNEz

Indicaciones para el empleo de combinaciones

de agentes antimicrobianos . Desuentdds
del empleo de combinacin antimicrc-biana

Apndice lll

Frmacos intravenosos en cuidados

intensivos
Vrcron

...

726

MeNuEr- SeNcHnz Neve - Pono GutpRREz

J]MENEZ

Apndice lV

Rutina de laboratorio y gabinete en cuidados

intensivos

Vrcron

M,q.NuEr- SeNcHEz

.. .

Neve

Generalidades o Rutina de ing.reso o Pacientes con

nutricin artificial (enteral, endouenosa o de ambos
tipos) . Pacientes con infarto agudo del
miocardio o Pacientes con uentilacin
mecnica c Pacientes con cetoacidosis . Pacientes
neurolgicos o Pacientes quemados c Pacientes

739

lnrllre alfabtico

759

Polticas de la Unidad

de Cuidados lntensivos polivalente

Csar Cruz Lozano
Alfredo Sierra Unzueta

::"TITENIDO DEL CAPITULO

- :A5
-

-:
-

GENERALES DE LA UNIDAD

]ADOS INTENSIVOS

POLITICAS ESPECIFICAS EN LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS

:SPECIFICAS DE LA UNIDAD DE

:]3S

INTENSIVOS

.,:-ITICAS GENERALES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

: :centracin de pacientes crticos en reas especiales ha permitido detectar

":::r oportunamente situaciones graves, que en la mayor parte de los casos

:' -::, en peligro la vida dei enfermo; la meta principal consiste en mantener
. -::rciones
sistmicas durante el estado crtico.
'-rs

"reas crticas", que incluyen urgencias, quirfano, recuperacin posdeben estar localizadas en
" " , . la seccin, son una necesidad para hospitales de tercer nivel y permiten
-:-:r 2l enfermo en estado crtico mayores recursos parala solucin de sus
" :..maS.
-'n enfermo en estado crtico es aquel que presenta alteraciones vitales de
ms rganos que ponen en peligro su vida y que ingresa a la Unidad de
- :'Jos Intensivos (UCI) para ser sometido a vigilancia, reanimacin, man" --rento de constantes vitales y tratamiento definitivo.

''r-i:oria y tratamiento intensivo, y que idealmente

I
T

--'terios generales de ingreso

.:rud de que tericamente muchos pacientes en un momento dado pueden

es necesario elaborar normas y criterios que

, " .:rdidatos a ingresar a la UCI,

1'PoltcasdelaUnidaddeCuidadoslntensivospolivalente5

L Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la UCI

general.
permitan unr scleccirn iclnea para un mejor manejo de los mismos. En
'se
a
saber:
la
UCI'
en
pacientes
consideran trcs collccptos para aceptar

o
.
o

Pacientes que presentan estado agudo crtico

estn en inminencia dc

sufrirlo.
Todos los pacientes deben ser tericamente recuperables de los problemas
que motiv;n el ingreso a la unidad'
problema quc
Pacientes irrecuperables a largo plazo, pero que tienen un
inmediata'
forma
en
vida
su
peligro
pone en

Criterios de seleccin de pacientes

alteraAs, puede <lecirse que las determinantes de admisin a la UCI son las
.;Lir p.,.".iales o reales de los sistemas fisiolgicos may.ores y no la naturapuntos:
leza dei padecimiento. Pueden resumirse stas en los siguientes

Insuficiencia o inestabilidad de uno o ms sistemas fisiolgicos mayores'

lu...*pln,pa.ocardiorrespiratorio,,insuficienciarespiratoriaaguda,

deshiratacii g.nr., insuficiencia renal aguda'

Alto riesgo. Sistemas fisiolgicos mayofes con estabilidad en peligro y que
le
;;i"d vigilancia en la utl. por ejemplo, arrirmias poten.cialmente
riesg"
con
ciruga
de
posoperatorio
miocardio,
del
agudo
iri"t, i"futrJ

elevado.

Necesidad de cuidados especiales, especiaiizados

ejemplo: soporte ventilatorio mecnico'

o dc ambos tipos.

que_las
se sabe que siempre habr casos de controversia, pero se.considera
a..iaias gracias al criterio iusto y equilibrado del mdictr
de personal altamente especializado, as como.la abundancia

de los prorelativa d. ,e.ursos tinicos, adems de permitir la solucin rpida

iind, pnribilidades inmeiorabl& de enseanza para la deteccin temt;
potencialmente graves que contribuven a per
;;;;;; ;;;;;; de situaciones
paciente'
del
crtico
estado
el
etuar

Criterios generales de egreso

.
.

a la llnidatl
Resolr-rci<in clcl problcma que motiv e1 ingreso del paciente
de CuidlJ,rt Ilttt llsivos.
Imposibiliclacl clc rcs<lver el problema en la UCI'

AREASESPECIFICASDELAUNIDADDECUIDADoSINTENSIVoS
y con objett,
Dado que la mayor parte de las uniclades son multidisciplinarias,
y altrr
manejo
ingreso,
de
normas
las
y
sencilla
prctica
for"
J. .r,rt1"...
dividirlas
".r
conveniente
considera
se
la ,terrci,",i.Lpacinte crrico,
q".

"ri.*

continuacin con una lista de indicaciofles

de ingreso.

Unidad coronaria

. Sospecha clnica o electrocardiogrfica de infarto agudo del miocardio'

. Infarto agudo del miocardio en las primeras 72 h, con complicaciones o
sin ellas.
(embolia,.rotura
complicaciones tardas del infarto agudo del rniocardio
interventricular)'
comunicacin
priil"t,
msculo
el
disfuncin
.-"ri'r.",
Angina inestable.
Pacientes en quienes se efecta tromblisis'
Arritmias cardiacas graves sin causa precisa'
Arritmias cardiacas por intoxicacin con frmacos'
pulmocasos seleccionados de insuficiencia cardiaca grave y edema agudo
convencional'
tratamiento
a
nar refractarios
Cor pulmonale agudo.
Cardioversin electiva.
Colocacin de marcapasos cardiacos'
pacienvigilancia conrinua durante 24 a48 h para estudio de arritmias en
sncoPe.
tes con

.
.
o
o
.
r

Por

."..p.i"", l.ia,

,-----ir'..ri"ncin
intensivista.

en unidades, 1as cuales se enuncian a

Unidad de choque

r
r

Choque hipovolmico que no evoluciona en forma adecuada a tratamiento

con lquidos o sangre.

(lhoque distributivo (sptico, anafilctico, neurognico)'
(lhoque obstructivo (embolia pulmonar)'

()tros tipos de choque de causa desconocida'

tllrldad de cuidados posoperatorios

r
r
r
r

liruga toracopulmonar.
liruga cardiaca en las primeras 24 a 72 horas'
l'rcicntes neuroquirrgicos en las primeras 48 h del posoperatorio'
(liruga de cualquier tipo que complique las funciones vitales durante
tlrtrritperatorio y posoperatorio inmediato'

el

llnldad de coma

l,,rt.icntes con enfermedad cerebrovascular reversible

,,,rrrplicacin que debe tratarse en la unidad'

y que presentan

una

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

o Traumatismo craneoenceflico sin dao cerebral irreversible'

. Paro cardiorrespiratrrio reversible'
o Coma diabtico o hipoglucmico'
o Coma mixedcmatosr.
. Coma hepzitico reversible'
o Coma de causa no esPecfica'
o Estado de mal ePiiPtico.
. Pacientes con muerte cerebral y con posibilidad de donar rganos'
Unidad metablica y de otros problemas

.
.
.
o
.
.
.

1. Polticas de la Unidad de Cuidados Intensivos

UCI

Problemas metablicos e hidroelectrolticos graves'

superficie corporal o quemaduras dcl
Quemaduras de ms de 40'/, de la

IOLITICAS ESPECIFICAS
IN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

itglamento de ingreso

aparato resplratorlo.
Crisis suprarrenal.
Crisis tirotxica.

Problemas renales.
problemas gastrointestinales (pancreatitis aSuda grave, fstulas gastrointes
tinales de gasto alto, etc.).
CID).
Problemas hematolgicos (coagulacin intravascular diseminada,

Unidad de aislamiento
Pacientes en estado crtico con aislamiento completo:

Neumonia estafiloccica.
Meningococemia.

Tuherculosis Pulmonar activa.

Shigclosis.
Salnrrnclosis.

lil traslado se efectuar bajo vigilancia y responsabilidad directa del mdico

rrrtcr.rsivista, quien llevar a cabo Ios cuidados necesarios para minimizar
licsgos.

rll.ir,i-'r.in por el mdico tratante de una nota en el expediente, donde se

cspccifica el motivo de envo, estudios y evolucin en las ltimas 24 h. Si
cl paciente es de ingreso reciente, referir su evolucin desde su llegada al
hospital.
l,rs traslados de quirfano y recuperacin posanestsica son efectuados j'i:l
h;rjo la responsabilidad y supervisin del cuerpo mdico del servicio de -r;r,

;
inesperada ser atendido inicialmente en

lirr cso de que la ocupacin de camas de la UCI sea total, los ingresos sern ',
virlrrados de acuerdo con la cantidad y calidad de atencin mdico-enferttrcrrr requeridas por el ingreso y los enfermos que ocupan la unidad. La

rlccisin de destinar el ingreso o al enfermo a cuidadbs intermedios es .,'

rcsponsabilidad del mdico intensivista.

I lil rrrdico intensivista

lr,

se responsabilizar de la no aceptacin de un oaclenirrrotando en el expediente clnico esta determinacin.

Poliomielitis.

Aislamiento pr()tcctor:
pacientes con disminuci(rn de la resistencia a las infecciones (sIDA, crr
- cer, inmunodeprimidos por drogas, etc')'
Ttanos.

Qucnraclttras.

Aislamiento crltrico:
Hepatitis viral.

xrciente.

ttltcubculoconmdulodereanimacincardiopulmonar,yconposterior rrl;ltl al tratamiento inicial integral. el mdico intensivista investigar el

lilotivo para tal decisin.y'

Aislamiento de piel y heridas:

(lrmunicacin verbal o escrita del mdico que solicita la valoracin para

cl mdico adscrito de la UCI. explicando los motivos por los que el paciente
rcquiere cuidados intensivos.
lil ingreso del enfermo es una decisin compartida entre el mdico solicitilnte y el mdico adscrito a la UCI, quienes comunicarn al enfermo y sus
frrnriliares el motivo del traslado y las caractersticas de atencin que ah
sc proporcionan.
lil mdico adscrito de la UCI informa a la jefa de seccin, de la misma
rrrridad, las condiciones clnicas, necesidades de vigilancia y teraputica
intensiva del paciente que va a ingresar.
l.r jefa de seccin dispondr, en un lapso de 5 a 15 min, el mdulo correspondiente para la atencin del enfermo.
l.r'r jefa de seccin del servicio de procedencia, previa comunicacin de su
rrri'dico y con la jefa de la UCI, aglliza los trmites para el ingreso del

illcstesiologa.
lll cnfermo que ingresa en forma

Estreptococemia.
Hericlas infectadas o supuradas, quemaduras'
Gangrena gaseosa.

polivalente

ltglamento de manejo

rrl'+,tifj-.r .l

l,r rcsponsabilidad de la atencin integral del paciente crtico corresponde

,l .tordinador y al cuerpo mdico-enfermera de la UCL

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

1.

UCI

c1e acuerdo con ias normas Pl()

[-a atcncitilt lrri'tlico crlfcrmcra se realiza
y tratamrcnto de las alteraciones fisi"
tocrlrtrirts tlc vigilrrrrcir, cliagnstico
patoltigicrrs pri nciptt lcs'
intensivistr.en t<llt11-t1t-:"Lel mdit"
El n'rrncjo cstrtr cargo del mdico

Cuidados lntensivos
Polticas de la Unidad de

B:g;"1 ;l"tonsabre

Y Procedimientos

Persona resPonsable

Mdico del servicio

la atencin del padecimicnto prlmarro'

;;;;;,;;l';i;,,"i ..,naii"
son decisin y respo.sir
L^ irt.r.,,,,rulrr.rs c.n los diferentes espccialistas hasta
su realizacin'
biliclacl clel intc'sivis", ;";;;;;'tl
"g'itt'itnto
dei interrs'
conjunta
labor
una
ser
El -rrl.in integral d"l patit'-tte deber
apiicacitirr
correcta
sll
supervrsarn
quienes
cle seccin,

Mdico de la UCI

vista con Ia iefa

a travs del mdico intenst
El mclico tratarte efectuar sus indicaciones
vista.

tanfo. t tl:ll1-t"*o especialc''

Los exmenes de laboratorio y gabinete'
el lntenslvrsta'
por
ordenados y supervisadc's
;;b;;r..
jiug'.""tito
fuera de la unidad' ser'r"
y
tratamiento
F.n caso cle estudios d"
jefa
de seccin e1 mome.t"
la
*.p".rL"rrJ" .i ,,iit3'i"it,,titt' v deneces'rias durante el traslacl";
oportuno pn.n .t.tt"'lJt v-intr-'rtdidas
r-itiu..r el procedimiento a realizr,
notiticaran
asimismo.

donde
Enfermera
-'. .of i"itdelelservicio
traslado a la

ltiii

Enfermera de Ia UCI

.i

lit1t1

liilll

rl
I

.,i.iio'qu"

'"":;8"J3:i paciente y
datos'"generi
n ta hoia de 9nterm3111"^
mdico v espera
;'Xi;;;"';i;-pedientc armdico
de la ucl'
al
Avisa
Itli:itr'.,1i""]

Anota los
^'.:;;;;"ii;s

vitales

Mdico de la UCI

signos
Recibe al paciente' solicita
'^
""""riJo" ptioridades' elabora solicitud ^de

!*aLt'0"

'

l
".f.r,'.l'r,,
de acuerdo con 1o estipulado en '
La transfercncia a quirfano se realiza
especificacio.nc',
siguientes
las
con
*"1:,.;;, ;;'i,-,;; J;';;.i;;..,
mdico ciruiano y an,estesilog'
Invrriablcmente en ft"-' tt"lit'tta'
- ,.."lt, el plan de vigilancia y tratamiento transoperatorlo' y a str:
al enfermo
El mdico tratante y tl'i'-'tt"'i'ista comunicarn
y sus rlesgos'
- familiares la indicacin quirrgica
"att
t:"tpu mico-enfermera de la trt"
t.l traslatio .. ,"*ponl'biii'a
it" t''tidados necesarios para minimizar riesgot

d.,"'tnit'I"

J ing'"t' ( 8)

A#,;;;;;;"1"'I:'ii
Xfli': :":'#"5'i"
unidad Y le asigna e

o
laboratorio' de gabinete

de ambos.
mdicas las
anota en la ho.ia de rdenes
a la enfermera de
prescriPciones Y la entrega

tlc

dad, quienes

"

Procedencia

tl'
ll icfa de seccln del servicio de destino
entrtu
haciendose
mismor
<lcl
clnica
Xl.llJ,Jl,i'rirll v i^ '-"ti"
ttt e rpediente clinico'
y

al camillero que
al paciente y le indica
Recibe
utilizar
que
"i'"r"q,]"
en la ama
'
lieta de^ reoistro los siguientes
consec-utlvo
clatos de ingreso: lu linmero
hbra v recha de ingreso;
#'i"t''ta 2) expedenter
(8 4)'ombre oet
de
(8 7)
sexo:
(8
6)
oaciente; (8 5) eoaol
servicio de

[6t,il"

ser:
Las circunstancias de egreso pueden

"ii:,:1,'*ku"la * ::r'n rtH:

i;i;;;;"d

- No Previstas'
- Por defuncin'
jefa de seccin Yambr''
. -El intensivista comunica la decisin de egreso a lateraputica
que dehe r't ''
ui"nilancia
;1;[;;;" el plan c]e las condiciones de sei e cuidad.,s inrermedios o al tt
que
Puede
l,;;; r.r;te el traslado,
l

para el traslado'
Solicita un camillero
a la UCI lunto con el
paciente
al
Acompaa
^;,i'iii;;;
.ol"o encarsado de Piso'

n,lltl"#r,

La estancia en la UCI ser la mnima flecesarla'

vicio clnico de Procedencia'

t . ;.f" .ln lr I I(.1 eomunicr a

i:iil"

Realiza la interconsulti Y,?':'i":' l

debe trasladarse a la u
si rue acePtado o no' los
;:;;;
"nota
;;;. Y las recomendaciones'
de'la
a ta iefa de enfermeras los
o""i"".it*Jl"s
que haga
"ili
del traslado para

recibido del documento'

Programadas'
No Programadas'

1111

de donde Proviene el
Solicita la interconsulta
de la Unidad de
mchco
el
con
paciente
buidados lntenslvos'

Reglamento de egreso

.
o

DescriPcin det Procedimiento

UCI

"i:;L;;;
detallados sobre la evolucin del crr
intensivista dar informes
';;;i;";.;";1,
tanto a familiares como a1 nr'

El mdico
fermo, estudios a realizar
dico tratante.

lntensivos
en la Unidad de Cuidados

".i"" Pertinentes'
PreParativos

motivo y riesgos.

polivalente

la unidad.
I ttfcrmera de la UCI

e inicia acciones i:3ry,7

Establece
'"d;,".:prioridades
que anota en la hoia de enfermerta
Contnua

1O

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

Cuadro

1-1.

(Continuacin)

Persona responsable

1. Polticas de la Unidad de Cuidados lntensivos polivalente

UCI

Descripcin del procedmiento

Dlagrama de flujo de pacientes en la Undad

Cuidados lntensivos
l)rl)irrtamento de donde proviene el paciente en estado crtico:

dr

I
Mdico de la UCI

Jefa de enfermeras de la UCI

I
.

Elabora en original y copia la nota de ingreso a

la UCI con los siguientes datos: (14.1) datos
generales (nombre, edad, sexo y
antecedentes); (A.) resumen de histora
clnica; (14.3) problema por el que ingresa;
(14.5) problemas en orden de importancia;
(14.6) manejo.
Firma la nota de ingreso y la anexa al
expediente clnico. Egreso del paciente.
Revisa la evolucin del paciente para saber si no
requiere permanecer ms tiempo en la unidad.
Elabora nota de egreso anotando los siguientes
datos: (17.1) diagnstico de egreso; (17.2)
causa de alta: mejora, enfermedad
persistente, defuncin o alta voluntaria; (17.3)
fecha de alla; (17.4) das de estanca; (17.5)
lugar al que es trasladado; (17.6) resumen
de evolucin y tratamiento.

Jrgencias.

Iospitalizacin.

l,ln los cuadros 1-1

y 1-2 se muestran los pasos que se deben seguir en la

llnrtl:rtl de Cuidados lntensivos.

Cuedro 1-2.
llodldas generales que aseguran el xito al paciente en estado crtico
lnlarnado en la Unidad de Cuidados lntensvos

Pasos a seguir

Avisa al jefe de hospital a dnde va a ser

trasladado el paciente y se solicita camillero.
En caso de fallecimiento, llama a trabaio
social para que realice los trmites necesarios.
Se dirige al sector de hospitalizacin adonde
va a ser trasladado el Paciente,
acompandolo con su expediente.
Lo entrega a la enfermera y firma la libreta de
paciente y el expediente.

Delimitar responsabilidades

attoladas en la hoja correspondiente

l,urrrrrobar el buen funcionamiento del
erttipo y material antes de usarlo
Itrkrrtnur del procedimiento y obtener
llttnr de consentimiento
l)urnnlo la realizacin del procedimienlo, rospetar la individualidad del pa-

Evitar prdida de tiempo en la aplicacin del procedimiento

Obtener cooperacn, evitar angustia y
cubrir aspectos legales
Mantener privaca

l{,nle

las medidas de seguridad

Iralrrrlrrr con diligencia y eficacia

f,lrr ulvicJar

Se hace

Egreso no programado:

Es el destinado a generar posibilidades asistenciales a enfermos cotl

mayores necesidades de cuidados intensivos ante la situacin de ocupacin total de camas.
Egreso no prcvisto:
Es el solicitclo por el enfermo o su familia cuando an persiste lrr

necesidacl clc vigilancia, diagnstico y tratamiento intensivo. Se elabo

rar una nota clnica en el expediente, avalada por Ia firma del enfermr
o del familiar, y se anotar como alta voluntaria.
El egreso por fallecirriento se realiza de acuerdo con las normas de defun-

cin del hospital.

El expediente clr'rico completo es indispensable para efectuar el egreso del
enfermo de la Unidad de Cuidados Intensivos.

Razn

Acogrrrarse que las indicaciones estn

las manos antes Y desPus

rlc r:nda proceCimiento; no olvidar
oegrrir las medidas estrictas de

I svlrso

entrega del paciente y del expediente clnico en quirfano, quedando toda la responsabilidad a cargo del mdico anestesilogo y personal de enfermera del mismo.

11

Evitar accidentes
Evitar prdida de tiempo y riesgo al
paciente

Evitar contaminaciones

at opsia

(llrhrlrvar y anotar los resultados, reacrlorros adversas Y accidentes

llaxrsltar la basura en el lugar indi-

Orienta al equipo de salud para proporconar tratamiento adecuado

Mejor higiene de la unidad

cntlt

Proxrrcionar al material y equipo los

r:illrlados posteriores a su uso

La organizacin evita confusin

olvidar enviar muestras de laboralrrtlo, previa identificacin al ingreso

rkrl paciente
Arrolrrr inmediatamente los datos en
lar lormas correspondientes
Italrr de permanecer con el paciente
rltttrtnte la realizacin de cualquier

Obtener informacin bsica en el maneio del enfermo

Nl

rrrx:odimiento

Evitar olvidos que resultan perjudiciales

Colaborar con el mdico, si es la persona que lo realiza

12

de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

UCI

BIBLIOGRAFIA

ManualdeorganizacindelasUCIdelosServiciosMdicosde1ISSSTE2000.

Mxico.

r^.

RecommendationsforlCUadmissionanddischargecriteria.SocietyofCritica"
Care Medicine, 1988.

2
Estudio inicial del paciente
en estado crtico
D

omingo Escobedo Flores

: il'-iNIDO DEL CAPITULO

-.

]ADE5

--::]ON

APLICACION DEL NIETODO

DEL PACIENTE

- : iA UNIDAD DE CUIDADOS

I : ir i

DIAGNOSTICO
IVETODOS DJAGNOSTICOS POR
APARATOS Y SISTEM,AS

i4 P4p5
':;in inicial der paciente en estado crtico

es

fundamentar para eraborar

- ''srrco e iniciar un raramiento. Er mdico a.u. ,.jr,, .o"" pr*ilo" y

. :.rsos ya establecidos para mantener
vida ,i pr.i.lr. p"i .1.
r:: a identifica los probiemas clnicos e con
im;lr";;; rriJ;;;.'"*.
'

' :: ro. para despus iniciar su

manejo definrtrvo.

ll

:\-

,,;..

':ic

captu10 se intenta estabrecer ros pasos secuenciares

para ra atencin

:.1rr-,

_=

en cuarquier rea crtica. Dichs pasos son

conocidos como diajo (fig.

r'lu

Z-t).

FICAC|ON DEL PAC|ENTE CR|TICO

:]on

, :rfermo en riesgo de
- - r:(re vigrla.ncia, asisrencia
y .rp..irrra, ..',r"r."r"i.a.,
'. :. rluf suplan las funclonesion.rinua
alteradas.

' ^ . :ipos, potencialmentemorir por afeccin aguda, orgnica, funcional o

recuperabre de uno un.lo, rt.-, .o.rorrl.,

13

14

y organizacin de la
L Aspectos generales del funcionamiento

UCI

Aolicacitr de los criterios para ingreso a la UCI

(d;; ;i;;;;ir;" ni" n estado critico i rreve rsible)

crtrco
2. Estudio inicial del paciente en estado

INCRESO

Aolicacin O"l .toOot,ra diagnstico integral

'
(bsqueda de evidencia de leslon)

APLICACION DEL METODO

I

Objetivo (medible)

lntegral (cuantificar al paciente como "un todo")

illrc

r
r
r
e
r

INTENSIVOS

vetacotoroenaao)

Dinmico (Permanente)

A LA UNIDAD DE CUIDADOS

y humanos.
l|rt:Paracin de los recursos fsicos, tcnicos
riesgos calculados)'
(aceptar
traslado
el
en
l'lstimacin de riesgos

15

scr:

Mctidico.

jctivo.

( )b

l)irrmico.
lrrtcgral.
Sistcmtico.
l,rrrrr

Sistemtico

DIAGNOSTICO

lo cual

se realizan procedimientos generales

especficos'

i'l

Evaluacin clnica completa de los sistemas:

Cardiovascular
ResPiratorio
Neurolgico
Hidroelectroltico y acidobsico
Metablico
Digestivo
He

matolg co-in mu no log tco

Nutricional
Psq uico-emociona
ir

lrocedimientos generales

.
r
.
r
r

l)(:tcrminacin y vigilancia de signos vitales'

frecuencia respiraroria'
lrrstalacin de sisr.as p""lttttotardiograma'
p,.til'u"'1ot" central y frecuencia cardiaca'

;;ffi;';;i.rlat,

(,ilteterizacin uretral'
l'rocedimientos bsicos para oxigenoterapia'
sangunea' glucemia capilar'
Mtrestras para biometra hemtica, qumica
de trax' gatelerradiografa
,e.i.o, .)<"uInt1l gt"tt"t t oti"''
iotrograma
sotnetra arterial.

nosolgico
lntegracin del diagnstico: sindromtico o

Observancia irrestricta de los derechos tcos'

morales Y legales del Paciente

por prioridad
Procedimientos diagnstico-teraputicos

Diseo del mtodo de estudio: laboratorio'

gabinete, Por Penetracin

Establecer pronstico y p-!antear expectativas

(escalas Apache, TISS, Glasgow' etc'

paciente en estado crtco'

Fig.2-1 . Diagrama de flujo para estudiar al

ltocedimientos especficos para diagnstico

r
r

r
r
r

r
I
r

lmdiovascular.

llcspiratorio.
Ncurolgico.
Metablico.

Ilidroelectroltico.
Nutricional.
I

Iematolgico.

lnmunolgico.
l)igestivo.
Mental.

16

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

2. Estudio inicial del paciente en estado crtico

UCI

ventilatoria

METODOS DIAGNOSTICOS
POR APARATOS Y SISTEMAS

metra (volumen de ventilacin pulmonar, volumen-minuto)'

etra (fierza inspiratoria).

Mtodo diagnstico cardiovascular

Evaluacin

r
.

17

gaseoso

y correlacin

Elementos de la contractilidad.
Precarga.
Poscarga.

in arterial de 02.

Frecuencia catdiaca.

por ser determinantes de la funcionalidad del sistema cardiovascular, espe.ifi.r.nt" del gasto cardiaco, y en consecuencia de la perfusin de teiidos
(cuadro 2-1 ).

i Mtodo de diagnstico

respiratorio

'en

el transporte de oxigeno
arterial de oxgeno (hemoglobina, saturacin atterial

de.

oxge-

PaO2).

de diagnstico neurolgico

I calidad del ciclo ventilatorio

de conciencia.

I . Fr..rr.rcia respiratoria (buscar respiracin de Cheyne-Stokes, Kussmaul,

Biot).
r
.
Amplecin y amplexacin (asimeffa de movimientos torcicos).
i
.
capacidad para toser y eliminacin de secreciones (correlacin con rayos
i
traxi.
; X e
Cuadro 2-1.
Mtodo diagnstico

Contractilidad

Precarga

Poscarga
Frecuencia cardiaca media

de las pupilas (movimientos y reflejos oculares).

ismo respiratorio.
tos anormales.
n objetiva de la escala de Glasgow de acuerdo con Ia evaluacin
Respuesta motora.
Respuesta verbal.
rJ\,pertura ocular.

Determinacin de:

(facies).

Patmetros invasivos

Parmetros clnicos

Gasto cardiaco. lndice cardiaco. lndice de rendimiento ventricular. Volumen sistlico

Presin arterial sistmica. Flujo uiina-

Presin diastlica final ventricular. Presin en cua

de los capilares Pulmonares (o de oclusin)
Resistencia arteral sistmica. Resistencia arterial
pulmonar
Frecuencia de Pulso. Ritmo
cardiaco

rio..TemPea'tura
central. Llenado

de diagnstico metablico
a mediante glucmetro, tcnica de dilucin, o ambos'

capilar. Estado de
conciencia
Disnea de reposo
Esterto"
.clepitntes
' (decbito).
ies
bibasales
Pi loereccin/constric'
cin perifrica

diagnstico hidroelectroltico y acidobsico

de la volernia
ncia y calidad del pulso.
de las venas yugulares.
arterial media.

y'organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamierito

18

2. Estudio inicial del paciente en estado crtico

UCI

l9

teraputicos Prioritarios

o Medicin de la presin venosa central'

. Fluio urinario Por.hora'
r Estado de las mucoas'
o Hematcrito.

utomatismo resPiratorio'
Eficacia de la ventilacin.
y presin arterial)'
rculacin (frecuencia, rttmo, amplitud de pulsos
de conciencia.

Electrolitico

del mtodg diagnstico auxiliar

P y Mg'
,.,..-'nacin srica de Na' K' Cl' Ca'
'
i

prioridades se debe recurrir

uerdo con el diagnstico bsico y la escala.de
al paciente):
estabilizar
(lueg
de
pro..i-i.",os
;it-eri*

Acidobsico
t

l.

brecha aninica
Determinacin de pH, Paco2, HCO3,

r' Diagnstico del estado

I

!
: .
j .
j
.
.
'
.
I .

rdiograma.
r,de PVC.
arterial.
de Swan-Ganz.
ograma.

nutricional

global subietiva)'
Historia clnica nutricional (valoracin
Peso, talla'

Somatometra

15ferrina.
Creatinina urinaria'
Albmina'

arterial.
a de trax.

Linfocitos totales'

Cutirreacciones.
Intensidad de duracin del traumatismo'
Estimacin del factor de estrs'

Balance nitrogenado'

.,.

y co2 total'

pia.

Necesidad calrica total'

Diagnstico sindromtico nosolgico

Con este mtodo de estudio

f;r';:n:::iff

i.
' .
. .

;:' ilJ"'

istematizado-

i'';;; ;. s
.s

se^*::t:t:l
co

mpr o meti

:"lt;i;".];ffii:,tt*'
r ei emp o
s'

do

"P

ia magntica nuclear.

Insuficiencia resPiratoria'
Estado de choque.
Estado de coma'

:,

.Cumplimientoestrictoeinvariabledelosderechoseticomoralesylegalel
del paciente:

lumbar.
fa de crneo.
in de la presin intracraneal'
fa axial comPutada.

Derecho al consentimiento informado'

Derecho a decidir'

excretada de sodio.
de creatinina.

d urinaria.
del pronstico
de las escalas de evaluactn'

20

l' Aspectos generares del funcionamiento y organizacin

de ra ucr

BIBLlOGRAFIA

Daz de Len MA. Manuar de Normas y procedimientos

de ra unidad
Cuidados Inrensivos. Mxico: naSS, ilSO;S
Epstein cD. oxygen transport variables in the identification
and rreatmenr
tissue hypoxia. Heart and Lung 1993;22:32g_42.

,O,

Spielman CS. Langir"TW

tnJlr.n..

of rhe type of inrracrani:

".ril:]ll
resron on outcome trom severe head in j,ury: A murricenrei
J'lus'/ uJrr
itudy
using a ne,
cla-ssificarion system. J Neurosurg ls'sziso;ze_l). - ""
..
o"rl:-Y^l: o^i:f:,EA., \X/agner Dp, Zimmermrl.pE. Apache [: A
severiry c
orsease classrtrcarion system for acutery ill patints.
crit
care
Me
1.985;6:685.

Long_CL, SchaffelN, Geigen RJ, et al. Metabolic response

to iniury and illness
Estimation of energv and protein needs from'i"di.;;,';;iJ.ilrJ,ry
un,
nirrogen balance. J pen Ig)g),:452_56.
^Salazar ED. Falla miocrdica en el
enfermo coronario. Med crit 19gr;3:13-2r
Swan HJC, G?_", W, Forreste
J, et al. Catheterization of the h.a.t i., ,an *id
use of a flow directed balroon
lpped. N Engl j .d irr6, z''s',Zlz st
Tietjen G!7, Gump FE, Kinney
Deierminu.io.,
JM.
d.l trrio .ri*o'",
fo
*Tobin
. .pacientes quirrgicos. Surg Clin North Am 1975;55":521,_Zg.-MA. Destete d la asistelcia mecnica u.rtitutori,
iM,ii'N.oo,olocu
y Ciruga de Trax 1992;51.:43_5g.

3
Signos vitales: evaluacin inicial
y cuidado del paciente crtico
Richard.W. Carlson

:IhTENIDO DEL CAPITULO

r

--

]ADES

:S

DEL ESTUDIO DE

-]-:O Y TRATAMIENTO
i :S ESpECIFICAS
. .: :.. Y |VANEJO SUBSECUENTE
' " -:: )-iCAS DE LA H|STOR|A
"' ."-:

EVALUACION
ADICIONALES

PROCEDIN/IENTOS

LABOR DE EQUIPO
RESUMEN

.-l
FtE+.rrUDADES

r r

,,"

-;: iiruaciones qrJg.rr..un mayor excitacin

y temor al mdico que
urgencia es,el
.enfrentamieto ini.ini.orrr.i;;#]rl,..lrrao
: -.dico debe elegir
t", prir r'r.*r'O'.:" precis.in

! -:

y rapidez para
' . :acenre .on uidn ,.rtrri
; ;;?;; el
J .*iai". ,rry
'
,prtocolo
Je
medici"'-_:1,r.,
'1r'
'1i''-'
rw i :L: :.' :'r'aluar al pacienre or...* u"n-g,,a detallada sobre ra forma en
.i iriogurorio y er .*"r".l rrri.",
*,, , 5 r_isos prioritarios,paramediante
obtener ,ru
p..;b,., ;;ri.,0r.,
- - _:rdiaca adecuadas .ono.n,
"iu.uJr.,
por*lu,
,igir, AB:, d;.,.;;.ry,
'' -. ;rdiac
function) duranre l, ,.*i","r.iOn cardiopulmonar
han sido
r :' difundidos; asimismo,
vr.it y ..ll-.radores han recomendado
':
los
.=,i:,J;:";;i,gJ'.':lT:':: l^i'iF:l:",..iq"f ee, i,,lij,, vrp
qtrlr,- : . ::.e rrecue,;;;:;;"J;:filJt
f

ilrrtlrrrrn r"

:*

;:J::ffX?:1";::H,Iml;,
r" --,- -16 0frece al mdi.o un .rqr.-r-p-u."
org"nizar el manejo inicial
i ril,.,..--: .n estado crtico en el servicio
d rrg.r.i* o en la Unidad de
,ii !r , -:.:sivos (ucl).
.,,ii,tL

21

3. 5ignos vitales: evaluacin inicial y cuidado del paciente crtico

y organizacin de la UCI
l. Aspectos generales del funcionamiento

22

t.l.

para el diagnstico y traramiertt"

La evaluacin inicial es un paso cruciar
etapa.'el n]edi.o"empezar a identific'rr
del oacienre en esrado.'ri... r'" Ltta
teraputicas' tanto para mirrr
ill 5;;;l;;r;'.tinl.o, v u-in1ptt*tntar medidas
definitivo'
para su maneio
lI;J'
crr
con pasos bien definidos' ya que
Es esencial que se utilice un sistema

lcuenclal del paciente en estado crtco

primero

;i";';i-p*l;;;;.'"*o

despus diagnstico

oonvulsiva

rrplratorio
y diagnstico simultneos

paciente debe participar,rr

del
o"i...r mdico personal
decisiones
de
ioma
la.
y
en
..,nit"in
rnrriJf*J d.
fr. .;;";;;;;
.".
.,,"
las_consrantes.vitales,
; r,r"-..i"Liiirrdo
::-::lj:"Y."
muestfrr\
y
tomarn
se
fsica
la recoleccin . artor'.ti"1.o. v l" exploracin
emtargo, que [a secuene i'r
oara exmene. d. l*borr'r;:i-r:;;;i:'"^tir"t.sin de acuerdo con Ias cara!rc
l, apropiada
e las maniobru, ini.rni.Ja.".".i
Siempre que sea

0ardlorrespiratorio

situacionescrticasr"r"r"n.rogico.basadoenorioridades,tienemayor'('\
t'ottto I 'in tnfoque' el cual pu"l''
nrobabilidades de xito que un manelo
iesultar letal Para el Paciente'

23

tntln: carga con lquidos lV

, oapecha de sobredosis: antagonistas de opiceos, benzodiazepinas
de taponamiento cardiaco con compromiso hemodinmico: pericardoBeguido de tratamento

rsticas del caso.

crftico pero estable

de alto riesgo

SECUENCIAS DEL ESTUDIO

i-Lncuosrlco Y TRATAMIENTo
seguido de tratamiento

Tratamiento primero y despus diagnstico

al paciente y despus tratarlo 'r
La secuencia tradicional de evaluar primero
t() paentes en estado crtico' prr''u

'tentcs ms estables, el mdico puede utilizar la secuencia tradicional

rrr'rrimero el diagnstico y hasta entonces aplicar el tratamiento. Por
, ln'historia clnic y la exploracin fsica van seguidas de pruebas de
o y otros estudios diagnsiicos; sin embargo, se debe disponer en todo
rlr cquipo adecuado y personal debidamente capacitado para.la atenlirrtn del paciente en estado crtico o potencialmente inestable.

t"-i';;;-t
la.'vida' el tratamiento deber pr''
o"';;;;-;;^ntri,g"[o tr.,to.
e., ef aneio del paro cartli"
t.uriro 3-l ). for
l"o
tt"ttilnuti'" es casi el it-o e'todos s"r'
respiratorio, .t p'o'otoil*;';;';
ABC
deI
prioridades
del paro' Las
casos, indepenai.,-,,t"'lnlt it l".,rtia
,rrriil.rtrt't.cundaria a infarto tl''l
iibrilicin
.."
p".i."r.
pafa
un
las mismas
Dc l'r

menudo debe alterarsJ

en estas condiciones
ceder al diagnsrico

o a envenenamiento'
miocardio o a tromboembolia pulmonar'.a.uremia

ESPECIFICAS

mismaforma,elmanejoinicial.deunacrislsconvulsivaessimilarenlamly.,t
en la etiologa de las critr"
i

cardiopulmonar

casos,'t"t de la gran diversidady teraputicas deber aiusl:rr"t

La secuencia d" lI,.ilri;bLJrg*.ri.as

oarte de los

flgttlrr .]- I se presenta un algoritmo muy sencillo para la estabilizacin

dtl .r,{tcrna cardiopulmonar durante las maniobras de reanimacin. La
$l rc inicia determinando el estado de ventilacin y el intercambio
Frlo vir seguido de evaluacin de los parmetros cardiovasculares'

a las necesidades especficas del paciente'

l

Tratamiento y diagnstico simultneos

tj:i?:,
"]
diagnstico Y
el "''P;';;irlsiracin
ca s os Lr
algunos Ld5u5
En
L.n argulr0s
i"X|o. ;J] |ili
:] -'11':T1TT"
,|t;:i' lntravenos
i.2ys656s
[quidos
liqutdos
rpida
tt' ' adminlstracin
como en
.' --^,^ de
H;;t;.*.' ;;;o
tneamente,
,
o1
is11rrr

;i

ff

--^l;-.-.*. j
j: fl :',Ti[:'fl
l. 1;1 v 11 1i .' t' T:
,: ;l
i; ;;;'i' ;;;;: ":""i1 *

;
;; ;; L : i
]1,:
fi::il;: : il;;
li':'J[:'" ll:::il;T iil ;t: '
39 1L 91 *:: n:::: : I I
3iil'#f ::ru;;]#I#;i;;;',i.:ry:'jl.::*t:,j,::'::'"":i,::li'
-iq,'1"^:':'::::i:':'"h:ii]l]ll
ii il'ff tl' ir",i;:T;,;d' r'ir'#'"" g";,ii.,
con respecto del vo lu''

^^

"'',
;;T,1"ilr;,r;;ilil
de tratami''"t"
otro eiemplo oi"'1T
.ii:ffi
,,'i5',ff
i^u,' carliaca.
u' ii'
- --crr ^-^r^ :;";;;;;;;.
fl ;
rduw ; ; ''i*'
I'
lntfavascutar
v ilfi
: i 9::- :l::: f" de un 1Tii,
ant,ri,,
po. lu administracin

'.1|::X1 ff

y diagnstico simultnetI.r"i
, ,."r1ir"io
^r:^-^^i-^

l,#'#,i.;ii;;'';

Il,lii'.".i.J-;"; ;;' i'nto

rLiiiii

: I

en qllr('r
uettLve'qLer----'- .r narienre comatoso
rdJ benzodiazeoii".iLil:l'-":'':.T.1':::"::
;;
utr ls.
:J,ll'l
prrr',lt

nlsta de narcotlcos y
,uaor. El tratamiento
de sobredosis con dichos f,?'--.^-,-^
.;;.;;;;;;.h,

confirmar el diagnstico'

pr,,sigue el manejo, el equipo de reanimacin debe cerciorarse de que

persista inestable.
llfltl,ni,l,, sc reinicie con frecue.ncia.en tanto el paciente
lc urtniobras de reanimacin de apoyo vital pueden ser reiniciadas o
(ilililtils veces sea necesaflo.

ftfle

xigenacin

rlc pasos a seguir en la reanimacin cardiopulmonar, la mxima

e siriduda obtener una va area permeable. La va area puede estar

y del cuello.
trrr sccrcciones o por posicin inadecuada dela cabeza
jr,rni
la necesidad de intubacin endotraqueal si las maniobras de
tt y rosicirn adecuada dela cabezay el cuello (inclinacin de la cabeza)
I rrrcl{rlrilr una va area permeable.

24

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

crtico

25

Hl mdico evaluar a continuacin si los movimientos respiratorios y el

ntbio de aire son adecuados. Si existe paro respiratorio o el esfuerzo

EVALUAR LA PERMEABILIDAD
DE LA VIA AEREA

*O ,/
EVALUAR EL ESFUERZO
VENTILATORIO Y EL
INTERCAMBIO GASEOSO

SUCCION
POSICION DE
LA CABEZA

3. Signos vitales: evaluacin inicial y cuidado del paciente

rrio es insuficiente, se deber asistir manualmente la ventilacin por

llo de una bolsa AMBU (airway mask bag unir) con vlvula. El paciente pude
lntubado despus de las maniobras iniciales de estabilizacin (fig. :-i).
De manera simultnea, el mdico examinar rpidamente narrz, cavidad
fnringe, cuello y rrax. Se determinar si existe desviacin rraqueal. estrillhilancias, estertores, la presencia e intensidad del murmullo vesicular en
hemitrax. Asimismo, se evaluar la existencia de crepitacin subcutmutidez, grado de resonancia y simetra torcica.
F,r evidente que en los primeros segundos de Ia evaluacin

inicial

se habr

do lo adecuado de la ventilacin pulmonar y se habr realizado rcxploracin forcica, Esta fase de la evaluacin inicial se puede llevar a
en I o 2 min. Al finahzar la evaluacin y estabilizacin inicial se podrn
estas reas detalladamente.

P,l

Ausente o
inadecuado

Movimiento de aire
Adecuado

Movimiento torcico
Desviacin traqueal
Simetra torcica
Estridor
Estertores
Sibilancias

ctlor de la piel y las mucosas, as como la presencia o ausencia

pueden ser tiles en la evaluacin del paciente, pero la prediccin del

rlc oxigenacin basada en datos clnicos no es confiable. Despus de la
rei<in fsica inicial se determinar en forma objetiva el grado de ventilay oxigenacin mediante observacin o exmenes de laboratorio.

respiratoria y gasometra arterial

Frote

Matidez
Timpanismo
Crepitacin

VENTILAR
(bolsa AMBU con vlvula)
CONSIDERAR
INTUBACION
ENDOTRAOUEAL
I

t
I

OXIGENOTERAPIA
mascarilla. cnula

EVALUAR SaO.
vENTTLACToN

Oximetra de pulso
Gasometra
Capnografa
PaOr, PaCOr, pH y HCO.

de

llr,

el mdico lleva a cabo la evaluacin de la funcin respiratoria, otro

equipo debe colocar un oxmetro de pulso y obtener una muestra
ferometra arterial. El valor ms til es la saturacin de hemoglobina con
(SaO2), medida con oxmetro. En forma alternativa puede utilizarse
rterial de oxgeno (PaO2) para estimar la saturacin a parfir de la curva
:incin de oxihemoglobina (CDO). Otros datos importantes obtenidos
gasometra arterial incluyen pH, PaCO2 y bicarbonato. Toda esta
in puede estar disponible en pocos minutos si el laboratorio de la UCI
lfsrnizado para procesar este tipo de estudios de manera urgente. Si se
(rxlmerro de
oe pulso para determinar
oetermrnar la
ta saturacin
Et oxmetro
saturaclon arterial
rteflal de
oe oxgeno
oxlgeno
il l
rf(rrdarse que los valores pueden ser muy bajos o difciles de determinar
(hntc se encuentra en estado de choque o existen alteraciones muy graves
perfusirn local. La oxigenoterapia se inicia cuando la SaO2 est disminuit ll,%,).
clel

circulatoria
AI

estabilizarse,
procdase a
EXAMEN CIRCULATORIO

Fig. 3-1. Algoritmo de ventilacin-oxigenacin.

cl mdico examina la va area y determina si la ventilacin es adecuaexplorar por palpacin los pulsos centrales (carotdeo, femoral). Si no
palpar y el paciente no tiene signos vitales, deber instituirse de
la reanimacin cardiopulmonar con masaje externo y ventilacin
i sc palpan pulsos, se determinar enseguida la tensin arterial con
rmanmetro de manguito convencional; posteriormente se podrn
f dinprsitivos automatizados para determinaciones repetidas de la presin
hls importante medir la presin arterial en todas las extremidades para

cxisten diferencias en la perfusin regional. Una presin arterial

26

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

3,signosVitales:evaluacininicialycuidadodelpacientecrtico27

normal < elcvtlrt, t tlil:crcltcias acentuadas de la prcsin entre las extremidaclL:,

son motivo clt' cvltr:tcitin n.rs detallada (fig. 3-2).

I
I

Acceso venoso
En los rrcientcs con inestabilidad hemodinmica se debe obtener un acceso venos(
para arninisrrrrcitin dc lquidos y medicamentos, as conto para la-toma de muct
iras de sar,grc prra cxrnenes de laboratorio. Al inicio puede ser suficiente con Lrtr(r
o dos cattres vellosos de grueso calibre, a menos que ei paciente muestre lesi<ltlt "
)

por
nluy extensas o tenga hemorragia masiva. La va perifrica puede ser sustituida
Para
estabilizaclo.
haya
se
paciente
el
cuando
mrltipleivas
ie
central
.",r.t
,i,,l
*i' i"irJ"..iOn se puede utilizar la va de n..". d. la yugular interna, la subclavia
(,lrr femoral. La eleicin del sitio de acceso depende de las condiciones clel enfermo

y de la experiencia del mdico que va a ..olirn. el procedimiento. Por e9n_rplo,

l,,rr"r. 1a'rnanipulacin de la.ut.ru y la va area, la va femoral.o la subclavia
prclr ser la ms conveniente. Sin embargo, e* la mayor parte de los casos 1a
vuuular interna suele ser la va de eleccirr.

'''-ru'rdo
A travs

Cateterizacin arterial

EVALUAR PULSOS CENTRALES,

CAROTIDEO Y FEMORAL

Ausente

,/

,/

,/

Presente

,/

."7
ACCESO

VASCULAB

,/
Catter lV grueso

t\
t\

CARGA DE

,/

,/

PA en las cuatro

extremidades
Venas del cuello
Pulso paradjico

Adecuada

o atta

LIOUIDO

lmpulso o frmito
precordial
Frote pericrdico
Murmullo 51 52 53 54

U,

si lrr presin arterial est elevada o baia,_o_ si se van a requerir mucstras repetidas
se debe.considerar la posibilid.ad de catete.1.,rJ"jr. arterial para gasomerra,
-determinacin
de la presin intraarterial y muestreo
rizirr rina arteria para

tr'rctido para gasomet rr.

MEDIR LA PRESION
ARTERIAL

REANIMACION
CARDIOPULMONAR

este indicado, se puede colocar un catter en la arteria pulmonar

del sitio cle introduccin del catter venoso central'

/
CONSIDE RAR PVC
CATETER ARTERIAL

lr/

l,/
T'

Examen cardiolgico y evaluacin hemodinmica

Al palpar los pulsos y determinar la presin arterial, el mdico re.aliza una
,,,,,,.1r'evalua.ir, d.l'sistema cardioviscular. La palpacin del pulso puede
,,,it..,:i, f, presencia de arritmias. Adems, las variaciones del pulso.y de la
pr.t.siin sanguinea, en especial durante los esfuerzcs respiratorios, pueden indi1,,, trifo*t?-ia, enfermedad pericrdica u obstruccin de la va area. Si 1a
permiten, se le
i,r,.rif,l ,lal es adecuadu y lrr condiciones del paciente lo postufales de
cambios
los
determinar
permitir
que
1o
la
cama,
en
sentar
llrrrlc
las regiones dosales. Sin embargo,
1,, i,l,ir0" ,.r"rial y explrat
"de.undarr.nte
rl. rccomiend, .nrrt.l ai movilizar al paciente, sobre todo los politraumati-

r,r,lt,s, aquellos con inestabilidacl hemodinmica, con alteraciones del estado de

,rl('r'tx o con hipotermia.
[)urante Ia exploracin se examinarn las venas del cuello. La exploracin
*n,,1",.n incluye ao...,1tr.ir, de la base y la punta, as como-palpaci^n de la

,,,i,i,., p...orirl pu* detectar la presencia-de impulso o. frmito. Se debe

,,,i,,,r,ibrt la prese'ncia del primero y el scgundo ruidos fisiolgicos y.si existen
rrrrrrirr.,llos, glop. o frote pericrdico. Se paiparn y compararn los pulsos
,n,:,,tJ.or,'b"r"q.,iu1.., femoiales y tibiales posieriores o pedios; se evaluar Ia
.rrr,crtrtura y iloracin de la piel y la presencia o ausencia de edema, peterrrr,rs, equimosis

NECESIDAD DE LIOUIDOS

VIGILANCIA ECG
Panel de laboratorio

de medicina crtica
Electrlitos
Lactato

Hemoglobina
Osmolaridad
RAYOS X

Fig. 3-2. Algoritmo para evaluar la circulacin.

u otros

datos.

lupervisin hemodinmica y otra informacin

l,,rr,r obtener un diagnstico ms preciso de las alteraciones del ritmo y de la
nrrtlrrccin elctrica se efectuar monitorizacin electrocardiogtfica.,
Srrbsecuentemente se obtendr Lln trazo electrocardiogrfico con las doce
rlrrrvrrciones y una radiografa del trax. Cuando est indicado se llevarn a
r,tlr() otros estudios si el paciente se ha estabilizado, como ecocardiograma o
l+,rr,nllinacin de enzimas cardiacas. Se deber decidir si se requiere supervisin

irrrn,rtlinmica por penetracin'

2al.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacindelaUCl
Manelo de lquidos y pruebas urgentes de laboratorio
para el paciente en estado crtico
En pacier-rtcs cr>u colrtrso hemodinmico se iniciar la reposicin de volumerr
con solucirn salin,l eil cuanto se obtenga un acceso venoso' En el pacienre

se pccle acln-rinistrar solucin-glucosada, as como antagonistas clc

opiceos o d ot.as clrogas si se sospecha sobredosis'
Se tomar ,,t,, t u.it* de sangie arterial, venosa o de ambos tipos par:r
los estudios inclicaclos de acuerdo cn el problema especfico del paciente. sirr
embargo, existe un grupo de estudios que _se consideran indispensables en cl
pr.i;;;".rr.rtr.lo.itio, sin importaril diagnstico, y que se pueden deter
minar en una muestra nica ile sangre arterial; esto es, gasometra, hemoglo
bina, electrlitos (incluyendo calcio i'onizado), osmolaridad y prueba de lactattr
il""i. : zl. Se determitrrr el tipo sanguneo y se efectuarn pruebas cruzadas
de sangre en pacientes anmicos o con hemorragia'

,rllur,l (orporal.

Gases arteriales: SaOr," PaOr, PaCO2, pH y HCO3

Hemoglobina y hematcrito
Electrltos: sodio, potasio, calcio ionizado
Opcionales: cloruros, nitrgeno de la urea; osmolaridad
Piotenas totales, presin coloidosmtica o ambas; lactato
Glucosa
Calcular:
. Si se determinan el cloro y el nitrgeno de la urea, Se puede calcular la brecha
osmolar y de aniones de la siguiente forma:

.
.

osmolaridad calculada

(2 Na + BUN/2.8 + glucosa/18)

Brecha de aniones: Na (Cl + HCO3)

Otros valores que pueden calcularse incluyen:
Gradiente alveolariarterial de oxgeno (A-a DOr) y relacin arterial/alveolar
(a/A)
PAO2 = O,, inspirado (presin

atmosfrica

A-a DO, = PAO2

47)

PaO,

1'2 (PaCOr)

Relacin alA = PaOzIPAO

Los valores pueden determinarse en una sola muestra de sangre arterial (5 a B ml)

y tener los resultados en cinco a 10 minutos.

Se requiere efectuar

un registro cronolgico de las constantes

Gveluacin neurolgica
llrr,r vt' rue se ha estabilizado al paciente desde el punto de vista cardiorreslrr,rrori(), cl mdico deber enfocarse a otros aspectos del protocolo diagnstl,r, l,rs prioridades dependern del tipo de problema clnico que presenta el
lrlrlrro. Sin embargo, en general se considera que la valoracin del estalr, rrlrrrol<igico es el paso a seguir despus de la estabilizacin cardiopul-

( orr frecuencia, el paciente en estado crtico presentar alteraciones en el

.
.
.
.
.
.

mosm/kg

ieglstro de signos vitales y expediente clnico

lll,r'r's,rnrl de la unidad debe registrar adecuadamente los signos vitales: prerlilil l|l('rial, frecuencia respiratoria, pulso y temperatura. Se pr:efiere utilizar un
lr.ru()nl('tr() rectal o algn otro dispositivo para determinar la temperatura
tlrrr,rl. Llna prioridad en el manejo de los pacientes hipotrmicos o hipertrrrlr o\ r'()nsiste en llevar a cabo medidas para normalizar y mantener la tempe-

tr.rrlo (lr':rlerta que pueden

Determinar:

1ri,

29

tltrrll,ll.

Cuadro 3-2.
Ejemplo de un grupo de exmenes de laboratorio
para el paciente en estado crtco

crtico

tll,tlt's.

Brecha osmolar = osmolaridad medida

y cuidado del paciente

CVALUACION Y MANEJO SUBSECUENTE

..ruaro

o:

3" Signos vitales: evaluacin inicial

* Determinada por cooxmetro, as como los valores de carboxihemoglobina, meta

hemoglobina, y otros ms.

deberse a un padecimiento neurolgico primario,

't rr,rrl{'(u:lda perfusin cerebral, a hipercapnia o trastornos de la oxigenacin,
{ t[\ilt;t\ r a mltiples causas. Es muy importante comprobar el estado neu,rl,1rr, rlcl paciente a su ingreso mediante evaluacin dirigida pero sistemtica,
rri nr(lrryc las funciones corticales, pares craneales, sensibilidad, refleios y
f I llitl('\tllc CerebelOSaS.

*rala del coma de Glasgow

l rrrr rrrritodo adecuado para iniciar la evaluacin neurolgica al examinar sus
+ E onrll()nentes: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora. El
lr-rlr . l)uede examinar simultneamente otros aspectos de la misma. As,
Ilr,!rrlr) st'interroga al paciente con preguntas simples, se puede determinar no
.,,1,, r'l rrivcl de conciencia, sino tambin la apertura de los ojos y la respuesta
*rr,r,ri si puede responder verbalmente, el mdico obtendr informacin sobre
-l ',r,1,'. ,,r.nto actual y antecedentes de importancia.

tala craneales
, ,l, lrr.rr cxplorar concienzudamente los pares craneales. Se consignan el di*trnr PuPilar y la respuesta al estmulo luminoso. El nervio facial y el trimino
ii , r,rnrinln observando 1a simetra facial y el refleio corneal, y solicitando
4l r,l rcrrtc que cierre los ojos con fuerza o trate de silbar para evaluar el
lr l,tL
\r' ohserva la movilidad de los globos oculares. Se examinan el crneo y
lii,trr'l;ls! adems de exploracin del conducto auditivo y la membrana timp$r .r l n ('ste momento basta con explorar la audicin mediante la respuesta a
,,r,1, rrlr vcrbales dirigidas a cada uno de los odos.

30

3. Signos vitales: evaluacin inicial y cuidado del paciente

y organizacin de la UCI
L Aspectos generales del funcionamiento

cle

31

Algunos datos de la historia clnica pueden ser obtenidos por otro miembrrr
tl,-l ,,.,iipo al entrevistarse directa o telefnicamente con familiares, amigos o
ltrr.(licos u hospitales que refieren al paciente.

Examen motor Y sensorial

El examcn

crtico

lu ftlllcirirl lllotora debe incluir ftetz'a' tono muscular' simetr:r'

o f'nttta actividad convulsiva o mioclrni

dife.encias en estos par,retros entre el hemicuerp.
si hay"tp,ttitl'

atrofia, fasciculciorlc.,

.".-i.'*riii.arii
ir"rlar,,

y cl .1er,.e,r,

:.:T;]ffi;ti,'rr, *

1,

an,r. las extremidades superirres

.."ottrrr;, rl.ir.i"s

e inferiores. Duranr,

en busca de respuesras inrencionrJ.r

o reflejos anormales'
'.^'-';,.irntricas, clno
-.nt.
l;;.*gr... l" *rp".lo ff""ora (decorticacin) o la extensora

(des

cerebracin) anoimal a los estmulos'

alguna anomala' sugiriendo que cl
Si el examen
ou t'
".rr"l;;;-i;itluilt"t"
rolgico',':
neu
es
pr"Ui.*r' fr l r -." rr r
:qtt.1,':u::L^t'

Ji p"it"t

"

estemomentounaexploracinneurolgicamsdetallada.SlnemDargo,Cll
proceder de

itr

se debe
.r;.,.."" ..,"do ..tio1o"-profri"-u ultis.istmico
despus de la explore
mediato a orros ,.p.., a-.-ti .uu.in" globa1 inicial

I
I
I

cin neurolgica Preliminar.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Se interrogar

al paciente; sin embargo, ser difcil o imposible obtener

urr'r

en estado comatoso ()
[;.;;;i;.il,,r.n detallada'de quienes se encuentren
casos, si es posible, rl
esros
E.
i"..irtr-.#ioprl-onar.
;fr;;,;;;;
paciente' en tanto qu(
del
directamente
informacin
."Ji.. lt,rt de ottener
a 1os familiares "
interrogarn
otros miembros clel .q;ip; t reanimacin.
las pertener.i.r'
de
parrir
a
datos
conseguir
mismt_,.on.i"rin-.
amigos del
(cartera o bolsa), .,

*j[j]

puedrrrr
.. .u'-rni.".e"-.""i,."s hospitales o mdicos.queno
del"
inrormacin
de
,..,upila'i'''
Ertn
i"i.";;;'r;;;;i;;;.
proseguir sin interrr'r1r

interferir con el prorocoio . ".trbilizacin, que debe

cin.
;o[ informacin se considera esencial para instituir el maneio- de trl

.qrip"

rraranre ,lebe enfoca^e a la identificaci,',,

."';:;;;;.;;ii.;i
"r.i.'";.
y al rratamiento prehospitalario o dc r,
i:i;;.;.;;.:'.i
metlicamentos que utilice el paciente v antc
"ri..i'.l.",.l.i'"irl
,lergi,s,
J.
;;i;;;i';,;;.'d.;;;
!.J"",.t petoltigicos significativos (cuadro 3-3)'
Ei

Cuadro 3-3.

:VALUACION Y PROCEDIMIENTOS ADICIONALES

( rlrlornre se procecle a la estabilizacin del paciente y a la recopilacin de la
Irrlorilracin, ie deben evaluar otras reas de exploracin fsica. Se examina el
tl[,rrcr-r rrrdiur.t. inspeccin, auscultacin, percusin y finalmente palpacin.
\e tlt.bc incluir en esta etapa el tacto rectal y la exploracin plvica bimanual.
\ r.rr,i idica{o, se buscar sangre oculta en heces, jugo gstrico, orina, al tacto
otros sitios accesibles.
r,rirrr'rl
' 5i cily en
las extremidades se detectan deformaci6nes por fractura o luxacin,

l.lnn,rvilizarn con frulas segn el caso. Quiz

se

requiera colocar una sonda

,tn,,i,irtrica para descomprim-ir el estmago y determinar si existe sangrado

,i,i,.riiu., altc5 igualmente se considerar la colocacin de un catter vesical y
l',,,,,u.ni.rrcia-d. srj.tat al paciente si se encuentra muy agitado o incluso
rgt rrivo.
lirr cste momento, el eqr-ripo tratante podr recopilar informacin diagnstir,r ,rtlicional, que puede inciuir exmenes de laboratorio; debe recolectarse

ilil,,,] l)rrra .ririu microscpico, cuitivos, examen toxicolgico, etc. Si est

Il,lt(;l;lo, durante esta etapa se tomarn tambin cultivos de sangre, esputo u

ilil,I

llrateriales. Tambin se deben considerar procedimientos diagnsfi.]os

rIt10 l()racocentesis, artrocentesis y otros ms.
Sr. s6licitar vaioracin por iterconsultantes prra que participen en el
rqtilrli() y maneio cle problems especficos. sin embargo, hay mucho riesgo:r1
pu.i.rt. al departamento de radiologa, ca.teterismo, tomografa
nr,,vrllz,rr
"1
.,,,,,1 r..,,,rprda
o rescrnancia magntica sin antes estabilizarlo. Es necesaricr
l,lr,rr lrl iecisin de proceder o no a estuclios dc imagen,-qye.qyiz pcrrnitan
,lr,r,,n,rsticar una lesin rpiclamentc fatal, per:o con posibiliclad de ser corregi,1.r,',,,ruo el aneurisma disecante de la aoita. I)ebe ponerse.en la balanza e[
*r.u1,,,1,-' no establecer un diagnstico por alguna tcnica de imagen contra
, l ,[' rrrovilizar a un paciente an inestable.
lrrr pacientes con-situaciones cardiacas catastrficas, como lesiones coronilr.t\ () valvulares crticas, quiz se requiera llevar a cabo maniobras de rcaniillitrr()n y evaluacin diagnstica en el propio laboratorio de cateterismo.

ictersticas esenciales de la historia clnica

IABOR DE EQUIPO

o tutor, religin
Ficha clnica: nombre, edad, domicilio, persona responsable
Mdico(s) Personal(es)
lnstruciiones a futuro (reanimar o no)
ffi ;" prehospitalarioimaneo inicial-estabilizacin
Alergias/medicamentos
Padecimiento actual
tratamientos mdicos
Antecedentes patolgicos de importancia, incluyendo
quimioterapia
quirrgicos
recientes,
o
Revisin Por aparatos Y sistemas

ru,,r lrr<r de equipo (iuadro 3-4). El mdico que se dedica a la atencin de

r r(.ntcs .r, .ttud crtico debe trabajar de manera coordinada con otros cli,,rs. r.rr erpecial con el mdico pers.nal. con encrmerrs I tr'nic.s. El maneio
,1} 1,,, r,rciertes desesperadr-.ri. graves debe ser una actividad desempeada
paciente es la mxima prioridad.
r,,r rrrr ccuip. e' dor1. el manejo ptimo dc1
d,,,,.,,,,.1i, se requiere la participacin simultnea de varias personas para rcani|tr,rr ,rl paciente'inestabll. El mdico de mayor jerarqua deire clesen'rpcrr la

lit

t(.ilnirnacin cardiopulmonar y el manejo del paciente en estado crtico

es

de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

32

crui1-ro y coordinar e integral el esfuerzo

los trrit1lrtcs. l',rr siir-raciones crticas, como la reanimacin

funcin clc lclcr rlcl

todos

nar r cl rrrirrr(i(, i,,i,i.,l

'f.1nr.t

,i.l..;;'iitnt""tttizrdo'

UCI

3.signosvitales:evaluacininicialycuidadodelpacientecrtico33

y actividad

rlr(.r\ a realizar. Los pacientes ms inestables (p_olitraumatizados, parrr

I:r
r,r'r,lr,,r.cspiratorio, etc.) requerirn la participacin de ms personal' .F'n
uno
cada
pero
a
petsot'al,
,,.,ettos
participar
..r,, ,,,, .l'. pacientes rrrs e.iabl.t
rt l,' .rsigrrrrr mayor nmero de funciones.
t,,,,r,r.1. en cndiciones de urgencia se realicen procedimientos vasculares
illrrI l;r vr area y en general pro"cedimientos de culquiel otro tipo, resultan
rrrr,,ur.rl,lcrnente ms diiciles y ie asocian a un ndice significativamente mayor
rL , ,,rrrPlic.tciones. ldealment. el miembro del equipo m.s,experto en determi,r,l,r r,rrrirbra debe realizar el primer intento, y los dems lo asisren y observan
,,i j,,,,:i",.',.. Si ,-ro ,e tiene x'ito duranre el intento, se deben reanudar las
,,,.,i,,,,1,r,,. de reanimacin, en tanto que otro miembro del equipo se.prepara
si un
l| il,r ilrl(.nrar de nuevo. El lder del equipt-, siempre ser el que determine
momento'
ese
en
para
el
diagnstico
o
atencin
parala
vital
1,r,,,,.,1',lticr.rto es
,, u, ,,,,,..1,.ser diferido. si se involucr direitamente en le realizacirr del mismo
,,,:'1,,,,;ir;;oespecfico de la atencin, deber delegar las funciones del lder
r n,tr() rrtiembro del equiPo.

Frl,r,(

tlt

cardiopuhr"

esre lder debe asignar l'r'

.r".:'lr,rlrr,i .1. clcsempear cada.miembro del equipo'

el rest
quc sc h.n ,,i"r.l. los problemas ,rs urgenres, com:
y
la
enfermera
mdico
";,
pulso'^el
y
el
p;;.;ble
'l'
blecimierrr,, (lc urrir vr:r .;;;;
ilrr",. i.rrrq,r.t Jc'crr;;;;l;"; [as mnioi-rrs' Por lo tanto' la recopilaci.r'

'----;;

a determinados miembr<,'
;; i;;ri;.n,].ior.J",. "rit"ra, especrficamenre inexperto
I
durante la atcn
mdico
del
?ttt"tnts
.r-t.t
tot
!
lo
il;;.
tant(
en
problema'
del
aspecto
solo
un
a
enfocarse
;;; ;; p;.i.r-tt. .riti.o .s
en srr
I
qr. r"-"l;!i., del prci.nte en esrado crtico debe considerarse siempre
)

totalidad.

p;;lrr-t,o, para lograr una eficiencia ptima' el lder del- equipo no delt''
sino qtrt'
,rin, ii...,r*.nr. li. -n"iobtas de reanimacin o teraputicas'
De esta {orma pod'"

iltegrantes del mismo'

funcion;;;;;
:;;lr; ;.., . rl."rrinbr* d.'r.nnimacin y dictar el curso que segui*r
elesar estas

el tratamiento del paciente (cuadro 3-4)' El nmero d. -i.-6tot tl tq'ipo disponible en

di.i"*;-;i;i*,

Cuadro 3-4.

;;

d; equipo. Consideraciones

Nmero

Particpante
Mdico
Enfermera

1
1

1-2

Mdico
Enfermera
Terapeuta resPiratorio
Farmacutico
1-2

Mdico
Enfermera
ili

1-2

Mdico
Enfermera
Tcnco

iit

LI

1-2

Mdico
Enfermera

Tcnico
I

e1

momento

d.l pr.i."i. det.i-it rrn la distribucin

y-

las corr

de las funcionc'

para delegar funciones

Responsabilidad
y funciones
Lder del equiPo
Lder de enfermera
Respiracin/ventilacin
Succin/va area Permeable
Bolsa AMBU, oxigenoteraPia
lntubacin/ventilacin asistida
Oximetra de Pulso
FarmacoteraPia resPiratoria
Circulacin/pulsos y presin arterial
Masaje cardiaco/desf ibrilacin
Acceso vascular
Lquidos intravenosos
FarmacoteraPia lV
ECG y otros sistemas de vigilancia
Catter vesical
Pleurotoma cerrada
Venodiseccin
Estabilizacin de f racturas
Maneio de traumatismo Y sangrado
Otros procedimientos
Recopilacin de informacin
Enlace con familiares, mdicos, hospitaler;
Laboratorio, raYos X

TElUMEN

l,r ,,v.rlUcin y manejo iniciales del paciente crtico a menudo suelen determi,,,,r ,,1 ,.,,rso ,.rbra.oat t. y la evolucin del caso. Para tener xito se requiere
,,,r,r l,rl,.r de equipo con aiencin ordenada y sistematizada. Las prioridades de
condicio, .i,,f ,,llr,,.i" .'urioprrlrro.,ar y de evaluacin y tratamiento de otras
,,,. ,,,,. ponen en peligro la vid dictarn la secuencia del protocolo diagnstico

tr r,rl)(iutico.
I

i,ry e* da, la reanimacin cardiopulmonar y la estabilizacin del paciente

en la atencin del paciente en estadocrtico y
actividades ms gratificantes del mdico inlas
entre
hallan
se

!,,, 1().ponents fundamentales

[:1.]ll.Tif..rl
II IOGRAFA
lilr.,rrrcccl Trauma Life support Program. chicago, Ill.:American college of

Srtrgeons Committee on Trauma 1989:61-7 6,77-91'

E,rl,,rr , Chernow B, Burke R, Stacey JA, et al. Bedside diagnostic listing.

Anr Med Assoc 1991;266:382.

htrr,lrrrcls and guidelines ior cardiopulmonary resuscitation (cPR) and emer1986;255:2905'
1i,',rcy cardiac care. J Am Med Assoc
Mi.hn.l. S, puri VK, Carlson R(t The state laboratory: facilitating
\1,,1"1H,
-lri;,; gn, ,ra bitchemica measurement on the critically il1 and injured.
Arrr J Clin Pathol 1981;76:34-42.
shock.
Ur.rt U, Shubin H. The "Vip" approach to the bedside management of
1969;207:337.
Assoc
Arn
Med
I

4.

Escalas

de

evaluacin

35

Iacilitar la evaluacin de la efectividad de los cuidados intensivos y.la

unidades
Losibilidad de comparar la calidad de la atencin entre diferentes
tiempo'
paso
del
el
con
y la misma unidad
bvaluu, el pronstico de cada caso en particular, a fin de proporcio-

Escalas de evaluacin
Bernardo Villa Corneio

y al resto del equipo mdico

que
en
esta forma se pueda limitar'
y
para
inta t"'toma de decisiones
[n.**.", o rerirar Ia terapuiica ef aquellos pacientes que as lo requie-

or-*.i".

informacin a los familiares

'r0n.
Utilizarlas en diversas investigaciones clnicas'

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICES PRONOSTICOS
ESPEC IFIC OS

SISTEIVA DE PUNTUACION DE
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS (TISS)

PRONOSTICOS ESPECIFICOS

ESTIMACION DE LA GRAVEDAD DE

UNA

nervloso

LESION

ESCALAS DE EVALUACION DE LA
GRAVEDAD DE UNA ENFERIVEDAD
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE
UNA. ENFERMEDAD

ico intentar cuantificar:

del
La gravedad del dao (en trminos de tiempo estimado de duracin
reanimacin).
de
maniobras
y
lai
de
la
hipoxia
de
duracin
;;r;-;;;",
Criterios pronsticos inmediatamente despus del dao'
y calidad
upervivencia a largo plazo, inclusive en trminos de capacidad

de vida.
GENERALIDADES

clnicos de alarma potencial Y su significado

informacin al respecto, vase el cuadro 4-1.

Los mdicos admiten en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) a pacientt''

con diversos procesos y grados de enfermedad. La admisin por lo general cs
pii^"lt u^, a cabo tratriiento intensivo de un padecimiento grave, para vigi

detectar o prevenir complicaciont gtuutt .o pT1 cuidados tlt'

..rf...in que no t. prd..t realzar t otras reas del hospital'.
Lo, ,r.., en la- tecnologa mdica y quirrgica, as como la mayor cs

i"".ir, pr."
penanza

'n""rn

de vida, han incremeniado la demanda de cuidados intensivos; y est.,

quc l-,a ocurridr incremento en el costo de la atencin mdica y a qtr('

"
limitaos recursos, ha determinado que el mdico sea.capaz. tlt'
;;;irp.;"'.
pr.*iii lo ms prccis. posible la supervivencia de un paciente en estado crtic..

del coma de Glasgow

pntos evala
sistema de evaluacin neurolgica que en una escala de 15
determinar la
us
se
originalmente
y
uerbr[
ocular
;;;;;;;;;.,ora,
-para
ampliamenre
ha
utilizado
pero
se
;;;;;1gi.n port..ioi al traumatismo,

{n

"r.lu.i
ir"iou, .l

de conciencia de los pacientes con alteraciones neurol-

OBJETIVOS

Las escalas de evaluaciIl tienen cuatro objetivos fundamentales:

. cuantificar la gravedad de una enfermedad para la tom.a de decision,t

J.ra..ipr",o e rirta administrativo y u' mjor aprovechamiento de ltts
recursos.

34

itir clasificar la gravedad de la lesin'

en pacienCon fre.,re.rcia se usa para estandarizar iqvestigaciones c1nicas

los pacientes
de
que
897o
demostraron
y
coiaboradores
Iannet
;;;;;.t.

36

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

4.

Escalas

de evaluacin

37

Cuadro 4-1.
Signos clnicos de alarma potencial y su significado
Cambios

Signo

Significado potencial
!a

Bespiracin

Cefalea

Frecuencia respiratoria mayor de 20 por min

Dferencia mayor de '10, frecuencia respiratoria menor
de 60, o ambos datos
Diferencia en sistlica mayor
de 15 mmHg o amplitud
de la presin del pulso
Intensa

Pupilas

Agrandadas, asimtricas de

Motor

Disminucin de la escala de
Glasgow de un punto

Pulso

Presin arterial

Presin intracraneal con

herniacin transtentorial
Prdida aguda de volumen
intravascular
Con frecuencia indica elevacin de la presin intracraneal (PlC)
Herniacin transtentorial

forma oval
Aumento del tamao de la
masa, nueva hemorragia

o recurrente
Nivel de

conciencia

Descenso abrupto
Descenso transitorio
Descenso progresivo

B
E
5
E
H

I
t

I
I

Aumento de la PIC
Convulsiones, hipoxia
Compromiso mesenceflico
vasospasmo

Figura 4-1.
con traumatismo craneal con escalas mayores de 1.1 recuperaban sus funcion,'t
cerebraies a los seis meses por lo menos en un nivel moderado. De los pacientt s
con una escala inicial de 7 o menos,53% failecieron o permanecieron en esta(l.
vegetativo por seis meses. De los pacientes con escala de 4 o menos,78'),,
fallecieron o permanecieron en estado vegetativo por seis meses.

Sistema cardiovascular
Clasificacin de Killip-Kimball
En 1977.I(illip y Kirball disearon una clasificacin de los pacientes

corr

infarto aguclo clcl rnioc:rrclio, lasados en la presencia o extensin de estertor.t

pulmonarcs y dc soplo cercliaco (cuadro 4-2);la mortalidad aumentaba confor

io haca lrr congcstirn pulmonar y apareca insuficiencia ventricular. Sirr

emb:rrgo, cor cl rrrlvcnirnicrrto clc mejores frmac<.rs y diferentes modalidades tl,
intervenciijn, cs prolrrrble que esta escala no sea muy confiable.
Iista clesific:rci<in podr usarse para guiar la decisin de utilizar cattt,
pulmonar. [)or cllo, los pacientes de clases III y IV requieren la aplicacin tl,'
un catter pulmonar, en tanto que los pacientes de clase I no lo ameritan. Si lr,t
pacientes de clase II estn normotensos y no hipoxmicos, podrn ser tatadr,,,
inicialmente con diurticos y nitroglicerina (cuadro 4-2).

\r rr. hrry respuesta favcrable y se aprecia empeoramiento al examen clnico

,, ir,r{ rr'r'('inestabilidad hemodinmica, se deber colocar un catter pulmonar
,.r ll.v;rr a cabo un mejor manejo del paciente. En el cuadro 4-3 seLuestran
lr' ,.rt,'t,,,rrs hemodinicas en'el infj.to ug"a" I miocardio.

F$rl.o 4-2.

l,larlllcncin de Killip y Kimball para pacientes con infarto agudo

rbl nrlocardio

me

iltl

r laa NYHA
I.laqo

I lrsrt il
I ldrrt lI
I lao IV

Fraccin de
lnsuficiencia cardiaca (lC)
Sin signos de lC
lC leve a moderada
Edema pulmonar
Choque cardiognico

agrirr Killip-Kimball. Am

J Cardiol

1967;2O:457.

eyeccn
0.47
0.36
0.31

0.12

Mortaldad %
o

30
44
80 o ms

38

de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

4.

UCI

Cuadro 4-3.

tndice

Sin congestin Pulmonar. Perfusin perifrica normal

il. Conqestin Pulmonar aislada
ilt. Hipoperfusin perifrica aislada
tv. Congestin Pulmonar e hiPoPerfusin perifrica
t.

cardiaco

(L/min/m2)
+

-o.5
2.3 + -0.4
1.9 + -0.4
1.6 + -0.6

2.7

Presin en

Durante las primeras 48 horas

Superior a 55 aos
> 16 000/mm3

Cada del hematcrito > 10%

Elevacin de BUN > 5 mg/100 ml
PaO, < 60 torr
Dficit de base > 4 meq/L
Calcio srico < 8.0 mg/100 ml
Secuestro de lquidos > 6 L

o/"

-7.O

2.2

+ -0.4
12 + -5.0
27 + -B.O

10.1

23

lia > 200 mg/100

> 350 Ut/L
> 250 Ul/L

22.4

Mortalidad (%)

Signos positivos

3a4
5a6
7+

Aparato digestivo

15

50

80 o ms

Ranson KHC et al. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69.

de Ranson para pancreatitis aguda

Enlapancreatitis,elintensivistadeberidentificarnoslolapresenciadeurr.r
sino ,rrrUir-r un incremento de la graveda.d por 1o tant",
.rr*u'u1r.rr.in,
-1,
J"
,.on..rin hacia necrosis y la aparicin de complicaci,ones'
Losc-riteriosdeRanson(cuadro4-4)seutilizanparatndlcr,tantolaP.l.l

PCP

< 18.

PaO2/FiOr<200:SIRPA.

l,

pero es difcil evaluark 't

u.u .t-o .l pronstico del paciente con pancreatitiq
a otra enfermedatll
secundria
pancratitis
quJ
J.rr'...if"
paciente
crtico
en el
h;.i, los efectos sistmicos de la enfermed:,,1
:il.ffi;;;;;;"-;i,,s;;;

2, 3 ms PaO2lFiO2

<

300

lesin pulmonar aguda.

l,os hallazgos radiolgicos en SIRPA, aunados a los datos gasomtricos y

pacientes.
flrtensibilidad pulmonar, marcan el pronstico de estos

Clasificacin pronstca de la paneatitis aguda grave

Escala de

ml

55.5

Tomado de Forrester JS. Am J Cardiol 1977",39:137'

Criterios

pulmonar de Murray
l cuadro 4-7 se mencionan los estudios que deben llevarse a cabo en esta

Balthazar para pancreatitis aguda

Aunquelatomografaaxialcomputlda(TAC)tienesu.principalaplicacincrr
locales. los datos que aporra sr
;i d;;;;; y "..i"dio de las complicaciones de
Ia pancreatitis (cuadro 4-5)'
ir"uin en la .rraloaclt pronstica

"iiriri"
Escala

de la pancreatts aguda mediante TAC

de Chitd en la insuficiencia heptica

grave que deperrt['

Los pacientes con insuficiencia heptica tienen un pronstico
4-6)'
(cuadro
y
bioqumicas
clnicas
.

"ittr.iotres

Aparato resPiratorio
respiratoria
Escala de evaluacin del sndrome de insuficiencia
progresiva del adulto (SIRPA)
del adultt'
Definiciones de sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
lesin pulmonar aguda:

1. Inicio sbito.
2. Infiltrados bilaterales.

39

Al ngreso

Mortalidad

cua

12

de evaluacin

pronstica de la pancreatitis aguda grave

gotr" "modinmicas en el infarto agudo al miocardio

Categora clnica

Escalas

Hallazgos

Puntuacin

Pncreas normal
Aumento difuso o focal del tamao pancretico:
r Cambios inflamatorios peripancreticos
r Una acumulacin de lquidos
. Dos colecciones liquidas y gas dentro del
pncreas o adyacentes al mismo
Area de necrosis

Menoroigual a30%

Mayor que 50o/o

Puntuacin mxima: 10 puntos
Balthazar EJ. Radiol Clin North Am 1989;27(1):19

2
o
2
b

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

40

4.

UCI

Escalas

de evaluacin

41

4-8.

orgnica mltiple en pacientes crticos

Cuadro 4-6.

E;1"

Clase

de Child en la insuficiencia heptica

A
B
c

Encefalo-

Albmina
(9/100 mt)

Bilirrubina
(mg/100 ml)

Ascitis pata

>3.5
3.5
<3

<2

3a

2-3

>3

Falla orgnica concomtante

Falla de solo un rgano

Desnutricin

0
Leve

0
Leve

0
Leve

Grave

Grave

Grave

Mortatidad

<

Mortalidad

1"k

22
382
273
674
285

15-20%

>

(%)

50%

Nm. de rganos

Mortalidad (%)

1 (slo resp.)

40
55
75
BO

100

&Erin nH Bartlett et al. Chest 1986;684-89.

ESCALAS DE EVALUACION DE LA GRAVEDAD

DE UNA ENFERMEDAD

Falla orgnica mltple en pacientes crtcos

solo rgano o a falla orgnicrr
En er cuadro 4_g se hace referencia a falra de un
concomitante.

cn siete sistemas mayores. La escala obtenida va del 0 al 71, con una

ls itscendente relacionada con un incremento del riesgo de muerte (cuadro

l0).

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

(SIRS, sysrezic.inflammatort
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

que denora una irr

., ;';;rfn,;;acuado recienremenre
(definiciones de l;r
4-e)
(cuadro
?i;;;;;;;; u,^rlluaJio"l"'* *'i"ules
response syndrome)

conferencia de consenso).

n refinamiento del sistema APACHE II. Los nuevos parmetros incluyen

mina srica, bilirrubina, glucemia y gasto urinario. Algunos padecimientos
)s, como los respiratorios, se han eliminado y se les da ms importancia
que comprometen la inmunidad. Este modelo tambin incluye la predicdc mortalidad durante los primeros siete das, basado en los cambios
icos diarios. Sin embargo, ha existido cierta resistencia al uso del sistema

ENFERMEDAD
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE UNA

APACHE II

de una enfermedad en cl
El primer sistema general para evaluar la gravedad
e[ cual se redefini y per
paciente en estado..iri.o fu. introducido in t981.
que representan la altc
fisiolgicas
feccion en 1985 .o",iu't"rz

"'ttes

de respuesta inflamatoria sistmica

Variable fisiolgica

Cuadro 4-7.
Escala Pulmonar de MurraY
Estudo de
BX
Normal

1 cuadrante

2 cuadrantes
3 cuadrantes
4 cuadrantes

PaOr/FiO,

>

Adaptabilidad

>10
>300
255-299 0.4-0.9
175-224 0"4-0.7
100-174 0.2-0.4
< 0.2
> 525

PEEP
(cm H"O) Escala

<5
6-8
9-11
12-14
>5

0
1

2
3
4

Mortalidad
aproximada (%)
0
25
50
75
90

(PEEP' postive en
Segn Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis'1988;138:720-23'
espiracin
la
de
)
final
positiva
ai
expiratory pressure; presrn

> 90

>38'Co<35'C
12lmm3o<4000/mm3

latidos/min
> 20 respraciones/min

Criterios

Mortalidad (%)

2 criteros
3 criterios
4 criterios

6%
9%
1B%

cultivo negativo
sin choque
con choque
cultivo postivo
sin choque
con choque
ACCP-SCCM. Crit Care Med 1992;26:864

'10

16
46
16

20
46

Cuadro 4-10.

gravedad de una enfermedad

sistema APACHE de clasificacin de la

Lmites baios anormales

Lmites altos anormales

Variable ftstalogca

+2
+4 +3
41 39-40 38.5-38.9
160 130-159 1 10-129

Temoeratura rectal ('C)

Presin arle"iar 'nedla (en torr)

Frecuencia cardiaca (respuesta ventricu lar)

Frecueniia respiratoria (pulmn no

ventilado o ventrlado)
Oxroenacin A-aDO, o PaO, (mmHg)
FiO; 0.5: registrar A-aDO2
FiO 0.5: registrar slo PaO,

50 35-49
500 350-499

bodio srico (mmol/L)

Potasio srico (mmol/L)

Creatinina srica (mg/100 ml) (doble

puntuacin en insuficiencia renal
aguda)

Recuento de leucocitos (frmula blanca) o total en mm3 (en miles)

lndic'e del coma de Glasgow IGCS)
(puntuacin : 15 menos GCS real)
HCO. srico (sangre venosa, mol/L)
utililno .. prefiere,-pero convienede
ga'
)arlo si no se tiene medicin

60
40

41-51

36.0-38.4

34.0-35.9

29.9

49

s0-69

55-69

12-24
< 200

10-11

>70

7.5-7.59

<5
39
55-60 < 55

7.25-7.32

7.33-7.49

120-129

30-1 49

155-159
1.5-1 9

50-59.9
20-39.9

46-49.9
15-19.9

3.0-.14.9

32-40.9

22.0-31

40-54
6-9

61-70

1 50-1 54

52

+2
30.0-31.9

70-1 09

10-139

200-349

.9

-4

+1

32.0-33.9

70-1 09

c-oq

7.7 7.6-7.69
180 160-179
7 6.0-6.9
3.5 2.0-3.4

oH arterial

Hematcrito (%)

1BO 140-179

+1

2.5-2.9

3.5-5.4
0.6-1.4

<

30-45.9

.g

<25

0.6

3-34
1 0-2.9

2o.o-29.9

18 0-21

< 7.15
111-119 110

7.15-7.24

'9

<20
<1

<15

15 0-17 9

ses arteriales)

A:

{}

ffil-

ffi

rm: rc rr s
r = nrice f'sE,,:: 9Jf3 :ata
SCOte

"G

AF'S- acute pnysiotogtcal

J.

Suma de 12 variables individuales.

Lmites de edad: asignar la puntuacin de la edad como
sigue:

Edad en aos

Puntuacin

<44

45-54
55-64

2
J

65-74

tr

75

Puntos de los antecedentes personales a largo plazo

(aspectos mdicos crnicos).

Si el individuo tiene el antecedente de insuficiencia grave de un

rgano o sistema o sufre inmunodeficiencia, asignar la puntuacin de este modo:
En sujetos no operados o despus de operaciones de urgencia: 5 puntos.
En sujetos recin sometidos a operaciones planeadas:

2 puntos.
Definiciones

La insuficiencia de un rgano o el estado de inmunodepresin deben haberse manifestao evidentemente antes de la hospitalizacin y sebuir los siguientes criterios:

- b grd

f 5r-

r cn#

Hgado: cirross corroborada por biopsia,e hipertensin portal comsu[robada: accesos de hemorragia en vas gastrontestinales
periores atribuidos a hipertensin portal o episodios anterores
de insuficiencia heptica/encefalopata/coma'
Cardiovascular: clasificacin lV de la New York Heart Association'
Vas respiratorias; neumopata destructiva crnica obstructiva o
vascul'opata que ocasione restriccin grave del ejercicio, es decir, incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domsticas,
o fripoxi, hipercapnia, policitemia secundaria o hipertensin pulmonar grave (> 40 torr) o dependencia del respirador durante
largo tiemPo, corroboradas
Riones: dilisis crnica actual y por largo tiempo'
lnmunodepresln: el paciente ha recibido por largo tiempo o en fecha reciente tratamiento que suprime las defensas contra la infeccin, como inmunosupresores, quimioterpicos, radiacin o
dosis eievadas de esteroides, o tiene una enfermedad que ha
avanzado en grado bastante para suprimir sus defensas, como
leucemia, linfoma o SIDA.

lndice APACHE ll

SUMAdeA+B+C
A

Puntos de APS

B : Puntos de edad
C : Puntos de antecedentes a largo plazo
Total de APACHE Il:

44l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacindelaUCl

4.
0uatlro

Cuadro 4-11.
Sistema de puntuacin de intervenciones teraputicas

Situacin

4 PUNTOS
Paro cardiaco o desfbrilacin dentro de
las primeras 48 horas
Ventilacin controlada con presin positiva al final de la espiracin (PEEP) o

sin ella
Ventilacin controlada con relajacin
muscular continua intermtente
Pantaln de choque
Taponamiento de varices con baln
esofgico
Asistencia con baln intraartico

I
I
I

45

(continuacin)

Procedimiento

1 PUNTO

Catter arterial Pulmonar

Marcapaso auricular o ventricular
Hemodilisis en un paciente inestablc
Dilsis pertoneal
lnduccin de hiPotermia
lnfusin de presores arterales
Medicin de gasto cardiaco
Transfusin de plaquetas
Oxigenacin a travs de una membrr

de evaluacin

4-1 1.

llrlarna de puntuacin de ntervenciones terapulicas

Procedimiento

Situacin

Escalas

figllnrrr:iir de ECG
lgno:; vitales o neurofgicos horarios
l.rttqotvtcin de Una va lV permeable
Alllr orrrulacin crnica
Hlrilrrr) de ngesta y excreta estndar
Elrrlto:; urgentes, frecuentes
llllllr rrncntos lV intermitentes

I lirlrl(loS de traqUeOStOma
I enrlrlot; de apsitos de rutina

Traccin ortopdica compleja

Tratamiento con antimetabolitos lV
Tratamiento de lceras de decbito
Sonda de Foley
Oxgeno suplementario (nasal o mascarilla)

Fisioterapia pulmonar
Antibiticos lV

na
tpgrn Keene AR, Cullen DJ. Crit Care Med 1983;11:l.

3 PUNTOS
Hiperalimentacin o alteracin en el
maneio de lquidos Por el rin
Marcapaso a demanda
Respiracin asistida
PEEP espontnea
Goteo de potasio concentrado (> 60
meq/L).

lntubacin nasotraqueal u orotraqueal

Succin endotraqueal (paciente no intubado)

Digitalizacin aguda
Balance metablico complejo (ingesta y
excreta frecuentes)
Gasometras frecuentes, estudios de
hemorragia u otros estudios frecuentes

lneas lV
Hemodilisis para la insuficiencia renal
crnica
Traqueostoma reciente ( 48 h)
Respiracin espontnea a travs de la
sonda endotraqueal o la traqueostoma

I ,l

l)r'lt'rrninar el uso apropiado de las instalaciones y recursos de la unidad

(.rridados Intensivos.

,1,.

l'rrP<rcionar informacin sobre la necesidad de personal de enfermera

,.rr,r las diversas reas de atencin al paciente.

,\vrtlur a establecer una calificacin clirica de los pacientes en estado

',lic() y auxiliar en la organizacin de las actividades relacionadas con la
.l\lstclrcia a los pacientes.
r r\il:rlizar el costo del cuidado intensivo junto con otras escalas de medicin

'

Reemplazo de lquidos Por Prdida

Cuidados de la traqueostoma
Cambios frecuentes de aPsitos
Almentacin enteral

lr'l

lnfusin de frmacos vasoactivos

Medicin de gasto cardiaco
lnfusin continua de antiarrtmicos
Cardioversin
Manta de hipotermia
Lnea arterial Perifrica
Diuresis activa por sobrecarga hdricrt
edema cerebral
Prescripcin activa para la alcalosis tr
acidosis metablica

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

I I hr\r('nr:r cle medicin de intervenciones teraputicas (TISS) puede utilizarse

3).

2 PUNTOS
Presin venosa central (PVC) ms dos

iICIt MA DE PUNTUACION DE

lnfusiones frecuentes de productos dt:

la sangre
Medicamentos lV en bolo
Lneas parenterales mltiples (ms drr

y srr relacin con el grado o extensin de los servicios ofrecidos.

I rr l;r cscala del TISS se asignan uno a cuarro punros porcada procedimiende sta m"rr"ra se obtiene
+l i*lrtrrtlor de gravedad de un padecimiento y su dependencia del servicio de
r*lr-nr*'ra. se sugiere que una enfermera competente puede atender a un pa'.rrrl. lrirsta con 40 a 50 puntos de TISS al da. un Tiss alto en un pacienrc
-r!il lr,rtiuniento continuo y activo sugiere que no podr ser dado de alta de la
Itrrr,l,rtl tle Cuidados Intensivos (cuadro 4-11).

'rlu{ s('lleva a cabo en el paciente en estado crtico;

ITIIMACION DE LA GRAVEDAD DE UNA LESION

I r,rr, fundamental para dar prioridad a la urgencia es evaluar las lesi.rrus
'lr,r rrlcrrtificar a los pacientes que corren el riesgo de morir y los que se ructlcrr
, rlr,rr
ror medio de un tratamiento oportuno.

46

4.

y organizacin de la UCI
L Aspectos generales del funcionamiento

Nmero de respiraciones en 60 segundos

Valores

Puntos

10-24
24-35

4
3
2

36

Expansin resPiratoria

.b o" msclos accesorios o

retraccin

de msculos intercostales
Presin sistlica medida con brazalete en
brazo por auscultacin o palpacin

Llenado caPilar:
Normal: en 2 s en lecho ungueal
Retardado: ms de 2 s
Ninguno: sin llenado caPilar
Escalas
IV

iury. Neurosurgery t979;4:283.

A, Crlletr DJ. Therapeutic intervention scoring system: update 1983.
Care Med 1983;11:1.

Retraccin (uso
de msc. acc')

< 90 mmHg

70-89
50-69
0-49
Sin PA

3
2

Normal

<2seg

Sin llenado

Nm. de Puntos

Mortalidad (%)

14-16

11-'13

40

85-97
98-1 00

dif.;;p;;fesionales

Escala de traumatismo (ChamPion)

de la gravedad de la lesitirr
La escala de traumatismo es una medicin fisiolgica
o paramdico
pesonal
con
fcilmente

basada en datos obt.nibl.s

^di.o
,*J",. tcnicas sin penetracin o no invasivas (cuadro 4-12)'
BIBLIOGRAFIA

for the trsc

Definitions for sepsis and organ failure andgut-dglin-t.t
ACCP-SCCM.
'^1'992;26'?.6!'^.'
lrired
f l""."rtive therapies i" tepsit' Crjt Care
Nortl
stging of acure pancreatitis. Radiol Clin
BakhazarEJ. CT irg"Ii.

""

J Surg 1983;7:4-11.

B, Tesdale G, raaiman R, et al. Prognosis of patients with severe head

Normal

de fcil aplicacin ror

Los mecanismos de seleccin debern ser simples.y
y para todo tipo de traumatismo'

1'989;27(1.):1.9.

'lorld

1-9

J Surg 1983;7:4-11
Segn ChamPion R, Sacco W, Hunt TJ World

Am

rrtality.

Apnea

3-4

47

T, Kimbali JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.

5-7

il

evaluacin

B-1 0

lil

de

RH, et al. A prospective of acute hypoxic respiratory failure. Chest

1986;89:684-89.
ion HR, Sacco t/, Hunt TK. Trauma severity scoring to predict

Cuadro 4-12'
Escala de trauma (ChamPion)
15 puntos)
IE-";;r" d"i;; de ctasow: 0 a
F recuencia resPiratora

Escalas

two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:475.

early
Jr., iameshw S, Lelev G, et al. Customized probability models for
1975;273:644.
patients.
care
intensive
in
adult
sepsis
JAMA
re

D, et 1. Pulmonary extraction of serotonin and propanolol in patients

ARDS. Ann Rev Resp Dis 1,985;1,32:475-84.
synJF, et al. An expanded de{inition of the adult respiratory distress
, Ann Rev Resp Dis L988;1,38t170-73.
usto M, et al.-The natural history of the systemic inflammatory
onse syndrome. JAMA 199 5;273:11,7 -23.

KHC, Rifkind KM, Turner JrX/. Prognostic signs and nonoperative

:itoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1976;143:209 '
EaJ, Fuller HD. Use of dily Acute Physiology-and.Chronic Health
on (APACHE) II scores to predict individual patient survival rate. Crit
Med 1994;22:1.402-05.
G, Jannet B. Assessment of coma and impaired consciousnessi a pacsolae. Lancet 1974;2:81.

5. Organizacin de la Unidad de Cuidados lntensivos

I
OBJETIVO

t iorlcgir los problemas agudos que ponen en peligro la vida, as como detectar
err lirrma inmediata cualquier alteracin en aquellos pacientes que, estando
rl;rbles, requieren vigilancia continue.

Organizacin
de la Unidad de Cuidados
lntensivos

I
t

Jess Martnez Snchez

Juuenal Franco Granillo

INDICACIONES
I r irrclicaciones para el ingreso de los pacientes a la UCI son aquellas en las
ruirl('s cn otra rea hospitalaria es posible predecir una posible complicacin
rtr.rnlleve mortalidad, y cuya prevencin y curacin se logre con el cuidado
err lir ruridad, y con descenso importante de la morbimortalidad.
Algunas veces no es posible establecer di{erencias, y a pesar del manejo
Irrtrnsivo en la UCl, algunos pacientes llegan a faliecer. Lo que se debe consirh'r,rr cs no admitir pacientes en estado terminal de una enfermedad, pues por
rr'r'lrti<in natural del padecimiento stos llegarn a la muerte a pesar del tra-

lrililr('ilt() instituido.
()tro punto que se debe considerar para admitir a un enfermo es que
rr,rfur('rir al menos',r0% de cuidado intensivo dentro de su teraputica total. En
gr.rrclrrl se distinguen tres categoras, en las cuales se puede incluir a los pacientes
r,rr,r jrrstificar su ingreso a Ia Unidad de Cuidados Intensivos:
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES

PROCEDIMIENTOS

OB.JETIVO

COIVIPTICAC ION

INDICACIONES

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

CONTRAINDICAC IONES

PROLONGADOS

.
r
r

ES

EQUIPO

l(r'cicr.rtemente y con la finalidad de estandarizar los criterios de inclusin,

rr rlrrt;rruinaron tres categoras de enfermos segn su prioridad:

GENERALIDADES

Las Uniclrtlcs tlc (lticleclos Irrtensivos (UCI) fueron creadas ante la dificultad,l,
atendcr a lrs 1'r:rcictttcs flrrvcmente enfermos, los cuales se encontraban dispcr
sos por distintrrs rircs clcl hospital.
El traslarlo tle rcrsr>n:rl y equipo especializados redundaba en descenso tl,
la efectiviclarl c ilrcrclttctrto clc los costos; al crearse las UCI Se Concentr en trrr
mismo lugar crlLriyrt, rlc rrlta tccnologa y personal especializado con experienci.,
en su manejo y crr cl ctridrrclo del paciente grave.
En la actulicl.rtl, t30'2, clc los hospitales de segundo y tercer niveles t,,
Estados Unicios cLrcntiln con LJnidades de Cuidados Intensivos, y a mediados ,1,
1,993 se alri en Mxico la prirnera Unidad de Cuidado Respiratorio prolo',
gado, y el hospital AllC introdujo este nuevo concepto en el cuidado del p,r
ciente en estado crtico.

Vigilancia y observacin continua.

(.uidados intensivos de enfermera.
( .nitl:ldo mdico conrinuo.

I
I

lrnlt:rmos gravemente lesionados, inestables, con necesidad de tratamiento

rrrlt'rrsivo en forma de asistencia mecnica ventilatoria, uso de drogas valn;r(tivas, etc. Los ejemplos incluyen ciruga de corazn, posoperatorio de
lrrtlrrrterectoma carotdea y pacientes en estado de choque, pero no se
Irrrritrrn a stos. Ese tipo de pacientes no tiene limitaciones en sus medidas
tl rirp['uticas.
I rrlcrmos que no estn gravemente lesionados al momento de su admisin,
lr('r() (lue requieren los servicios tecnolgicos de la UCI (vigilancia hemorlrn.irrica), pues estn en riesgo de precisar un tratamiento intensivo inme,lr,rto. [-os ejemplos incluyen enfermos con padecimientos previos de corarrn, r'iones o pulmones que tienen enfermedad mdica grave o fueron
sunr('ticlos a ciruga mayor, pero no se limitan a ello. No hay lmites para
!rr

lr;lttmiento.

l',1 rt'ntes cuyo estado previo de salud disminuye en forma importante lr

l,nsihilidad de recuperacin, aunado a su padecimiento actual, donde cl
l,urrrrriento en la unidad es de poco beneficio. Como ejemplo son los
Euirt()s con malignidad complicada con sepsis, y la insuficiencia rcspir:tto
ri r'n cnfermos con neumopata terminal; estos individuos recilcn lrrttir-

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

50

5. Organizacin de la Unidad de Cuidados

UCI

nr tti sistctlcr lttccitticl't vcntilatoria.

l cttrtrrindicacin para que un paciente sea admitido a la Ll(

.niirr..r.,-,. cl trrtlmiento instltuidono ofrecer ua posible recuperaei"r

F,n

definitivrr,

ii,,i',fr,r.,rpio de hoias rectxs y curvl\' tt'drntes', relaiantes' arrtiarrttmicos'

de ttpo alto volumen'
Itrlros endotraqueales de distinto calibre y con intlado

para uso

o en qlle el ,acicnte se encuentre en estado terminal'

EQUIPO

.
o
o

i;;, ; ir;tie", eic.), almacn y botiqun colr materiales y medicamentos

(fr:macos vasoactivos)'
i,1.. ,,Ln,. y r, siira.ic,rr., . ,tgt'-'..ia
reas de
\'lirdo lo anterior,.rir-in,ii si no se clispusiera, dentro.de las as
como
,,,,Hf ,rt i.i.rtitlt, . personal mclico y dc enfermera espec.ializado'

inrt,.rrpia. nurriei,irr c irtgcnieia bi,,medica. lo cual

alta-,rt especializird'al pacie.te en estado cr-

,lr,rr,..rs,,nal de apoyo

"n
t,: ,',;;r;'i;i"drr'*i ."la"J"
llttl.

Area fsica.
Materialelectromdico.

l,:l enseanza en las unidades de cuidados intensivos es prirr-rordial,

l,bt"n
,, ,,,,ir. , ,,rao .t p.rr.n'r(lr.

Recursos humanos (mdicos, enfermeras, tcnicos en inhaloterapia, ett.l

l1 a.., fsica es de vital importancia y hay normas en cuanto al dise.

lrir-a., y un punto importante es qxe estas deben adaptarse a las difererrt,
.ir."".,r".s dei medic, ospiralari,-,.egn eso, hay UCI especializadaso (c,r'
;l"l;;i;;.. rreurolgicas' de iui.lado-ii.'pi.rto'io' posquirrgica\' etc'.)' \it.
;i;;;.i; irr,-,.iu,r"J corr-ro unidad mdiia, quirrgica. o..medicoquirrgica,1,
t'eqrri'
tuidadcrs intensivos. Existen pacientes que, a pesar de hallarse estables,
cuid:r'-"'
de
las
unidades
de.tener
[a':a'o''
y
e.specfico,
;;;'Cr;;
"rn ",
vcrr

51

los
Otro aspecto importante es el uso cle catteres de acceso intravascular;
y los de uso
calibre'
distinto
de
ctmo
as
vas,
*",.n
o
t.a,
uno,'d.rr,
clc
It,ry
asistencia car,,,;rr.".i."f, d lrrg, permanet''ci para hemodilisis' P.ara olacarro
rojo (co.r
equipo
co'rtrapu_lsacirn,
de
sistemas
con
u.rt,
rlr,lrigica,.

mielrtt ilrtclrsivo, Pt,ro siil llegar a n'raniobras cle rcat'rimacin cardiopulllr,'

CONTRAINDICACIONES

lntensivos

en

pues

clla' rnilntenerse siempre actualizado

y r,rPirtitado al mximo.-

'NOCEDIMIENTOS

efectan en la UCI son desde muy simples hasta muy

,1,

1",

estables requieren ap.oyo

y que debern s' '
nutricionales,
muiculares.y
nurolgicas,
tilatorio poi.r.,r^
tiatados en la unidad de cuidado respiratorio prolongado'
vir,,,
i Elmaterial electromdico "r ,qul con el que se logra u.na adecua.da
cardiopulmonar incluye el registro tl'
fr"H .ir".iente;hsi pues, 1a vigilncia
,.lrrno .rrr.,r, .f'uro'de rransucrores de presin pxra la. tensirt,arterr'rl
sw,tr,
instalacin de catteres para vigilancia hemodinmica, como el cetter de
cual
el
y
mediante
ayanzada
tecnologa
lon
ptica,
Ganz de fibra
"hor, en sangre venosa en forma continLla (SvO2), igrr,rl',
J,i.n. saturacin e orgeno
cardiaco (se puede efectuar medirrrt'
lr. t" a.,.r,ri.aci' con-tinua del gstorlanela
continua)' 1o cual ha demostr'''
t'cnica estnclar de termodilucin o de

intermedios;..t,r.., para pacientes que estando

do una corrclrci<in excelente.

c)trrr vcrrtrrjrt cs que con los monitores de ltima generacin, algunos cor'"

t;tui.l,r.,

1-,,,r-

continLr1 clc

,,,,;,1,.,1.,r, cs posible efectuar vigilancia prcticamente de t1tl"

rrrritnlirts con f-rncin de memoria; pulsooximetra.;.temperattrr'r

l
respiracioncs; gesto crrrtlirrco; capnografa; gasometra, etc' Tambin se puer'lt
n
el
vt
con
interfases
y
mediante
ef..t.r"r clcios hcnrorliniinric,rt allnst"t"rt.
flujo-' tiempo' nivel tl'
tiladorl telrcr rlcccs() rl cllrvils c1e presin
l:t v:t lti'r-t':r y ()trlrs ms.

clt
'presin
Un tcnr rrtlicion:rl r.',

-vo1umen,

l.,r., cle los ventiladores mecnicos, los cuales

"l
tenido un clcsrtrrollr,rsr>rnbroso; cn la actualidad se dispone de aquellos qLle s()rr
.i.lnio, p.r v.l.r.cr r> p.r prc'si<in, o de ciclado mixto, adems de.mltipl,'t
c()mo n'rodos controlados, asistocontrolados, "
-.Jufiana.r clc vcttilecirt,
pontneos, con soportc inspiratorio, activados por flujo o presin, con cal)'r
iir a. p,rd.r ,rdificar. el fluj. i.spiratorio o el tiempo inspiratorio.

lss30

1t,,,,

l n', rroceclimienros que

se

uso de
:,';;'l;i,;," ;;;;;;",1:;;1; canalizacin de una vena perifr.ica hasta.el contrade
balones
de
colocacin
la
o
:;,',,ii,i;lir;* .lrit."* de ventilacin
reas debe tener la facilidad de
,,,f,.,t.i,;t. Uf personal y.i .qrip." de estas
i,.rlrz,u'
cualquiera de ctos procedirniellrot'
' '
irr rr-tr'rrrrid"d polirui*r., como la que existe en el hospital.ABC' los
p"tt hay- paciente's cardiolgicos'
l,r ctlimientos impoitante, .u,, .li"tto',tlq'i'ito
indiipensable.saber emplear
Ir,,,,,,,si.us, ,r.orol'gi.u, f ,epti.o,, y t'
o bien el uso de
medicamntos.
nuevos
con
,:,:;;X; ."--ii-"";bsis

i
I

u,ttt't,i.jn artificial, para brindar un cuidado mdico adecuado'

'liunbin hry ierf .u-o l's de apoyo resp.iratorio y nutricional' que sc
requieretr
[,ut vttclto altamente soiisticadas, y q'e ntmt del eqripo neces.ario
y cl perintensivista
mico
por
el
,',,.,,rri.ricntos adecuados de estos.-po,
el apoyo de
,,,rr,rl tlc enfermera qr" tntot" en ellas; asimismo, es i.rportante
ilrlr ri)l()gos y tcnicos en inhaloterapia' .
1 --[rr-,.idod.r de Cuidados Iniensivos por lo regular se observan sepsis,
lrn
',',rg,inr.,
*rrt,ipt. o neumonas nosocomiales, sndromes cuyo me,ejo
lotl.,
;,;;l,i',',.;;;..fr.rrir, u p.rn, del cual la mortalidad en alguna de estas enti-

,l,llcr sigue siendo

elevada.

f (,MPLICACIONES

v deben
l,,q rocedimientos cruentos o invasivos no estn exentos de riesgos
Lrts
paciente.
para
un
que
significa.
;;;l.i,i,;r,;;;;;;;o .t 'i.'go o beneficio
ctr nlgti,
significar
pueden
procediients
d.".rto,
.;;';;;;i;,,;;;'-;J-";;
tti
,,,,,,,1,:i,i,, ira". , piJia, del paciente. por Io que debern ser,evrlttrt'1"' '
capacttad(''
altamente
personal
por
y
seirealizados
rl'lrl(,\;ltltcnte
f

{ , :" j:

52

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la UCI

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PROLONGADOS

que lns
El concepto de cuidaclos intensivos ha evolucionado con el tiempo, ya
lrr
prolongar
permitido
han
crtico
paciente
al
apoyo
;.i;;;",;;rp"ii.. a.
esto ha dado com"
;i; J. individuos qr. ut t.t fallecan en corto- tiempo; con
gastos excesivt's
i.r"tr i, p.r-nrr.ia de ellos por tiempo prolongado,
. r..r.ro, r-rno, y econmics, as cm ocupacin por, largo tiempo clc
.u-u, ., cuidados intensivos, con 1 consiguiente problema de falta de disp<r
de stas cuando so necesarias para pacientes agudos'.
nibilidad
-'^--'il"1SiS,...
p-bf..ra conduio a ds"r.olla. el concepto de unidad clc
autores, en la cual fuerrr
."id;;r;;;1.;;;"r en el hospitaidonde laboran losaunque
an.graves' ya ntt
los
cuales,
pacientes,
de
tipo
priUf. ut.nd., est.
jo grfica conti n u:r,
I, i;;; .;iados inrenrivor, p...o. s v igi lancia electrocard
..rloirudor.r. supervisin h"*odi.ra,,,i.al alimentacin parenteral, enfermeras
intensivistas. para ello se agre*aron a 1a unidad clc
;;il.,'r-;';;fi.;,
camas del piso de medicina interna, se cre unrt
cuatro
.,r'idrdo, interedios
it d.p.ndiente pu.u .ilor, y se dot a cada una de monitorcr
J.
"lil
. todu. ls instalaciones para realizar los cuidados adecuad.s
;;';;d;.;; "i*ilrn.i"
on el mismo personal especializado de la unidad'
..;i;;;;.;
';;;;-h; 6ii,rdudo grrnd., ventaiais, como-disponibilidad de las camas clt'
qtrt'
la ucI para paciente, u'grrdo. g.rr.., y calidad,errlos cuidados especiales
pero
continarr
aguda
etapa
la
pasan
piadiiiament,
;;q;i.;J; l.; cuales,
grves durante varias semanas ms'

BIBLIOGRAFIA

Aguirre

'

SJ,

Elizalde GJJ, Martnez sJ. utilidad de los hemocultivos obtenidos

de cattes. Rev Iberolat C Inten t992;3:106-12'

t
c<r
^l,
Ah"
--.. J;-; f. fr"i."f e"perierrce with primary percutaneous.transluminal
(recomb_inant tissue-typc
wilh
u

;;;;y angioplasty compared

.alteplase
;i;;i";g; ctiutor in patienrs with acute myocardial infarction' J Arrr
Coll Cardiol
-Coit.g.1998;31.1240-45'
of bh.rt Physicians-Society of .Critical Care. Medicinc.
A*.;;;;
------Corrr.rrro,
failure, and guidelines fttr
rrf.r..rl.idefiniiions for

sepsis and

the use of innovative therapies in sepsii. Crit Care Med t992;20:864-74.

CM, Lozano EM, Brir SJ, et 1. Utilidad del cuidado intensivo.rt
A.ni.;
"-'.^-.*..r"o,

e*pe.i.ncia de una UCI de tipo general. Rcv

d. .drd
"rrrda,
Iberolat C Inten 1992;03:1'1.3-1'7'
JE' An evaluation of outcomc
f.ru,r, V., Draper EA, \fagner
"in DP, Zimmerman
from intensive i"..
-o. medical cenrers. Ann Intern Mctl
t986;104:4"10.

N"tioruii,",rtitutes of Health. Consensus Development Conference: Critic,l

Care Medicine. JAMA 1983;250:798'
So.i.tf of Critical C"are Medicine. Recommendations for intensive cate unrl
amission and discharge criteria' Crit Care Med 1988;16:807'
indications.
fniUu"iiC---g, Mulley AG, BJnnett GO, et al. Medical intensive care:

--i",Lru.iions

and

ort.o-.t. N Engl J Med

1980;302:938-42'

5. Organizacin de la Unidad de Cuidados lntensvos

53

6. Biotica en medicina

55

[,a categora central de la tica es el concepto de "aret", que quera decir

un griego de aquel siglo no slo perfeccin moral, sino toda excelencia

in en general que contribuye a plasmar un tipo de mejor humani-

Biotica en medicina crtica

Reflexiones y precisiones
Alfredo Sierra Unzweta
Enriqwe Pars Chauero

CONTENIDO DEL CAPITULO

A PROPOSITO DEL
A LA UNIDAD INTENSIVA

ANTECEDENTES HISTORICOS

REFLEXIONES

ALGUNAS ANOTACIONES VINCULADAS

INGRESO

ESPECIFICAMENTE

CON LA MEDCINA

CRITICA

IVEDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS

EXTRAORDINARIAS

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
DE LA BIOETICA MEDICA

Erel Canon, Avicena hace un grandioso intento de codificar las doctrinas

cas de Hipcrates y Galeno con las biolgicas de Aristteles. Con esa
in de siglos

se

inicia la cultura cristiana en un imperio que se derrumba

ido y flagelado por mltiples pestes, inundaciones, terremotos y erupque sepultan a Herculano y a Pompeya. Ese fue entonces el terreno
icio para la difusin de una doctrina, de una religin perfectamente
con las enseanzas de Jess, que lleva a un nivel consciente el hecho
que la atencin a los enfermos es un deber tico al cual nadie, ni el indiro ni la comunidad, pueden sustraerse. An ms, es un nuevo significado
valor de la vida, de la caridad que emana directamente de la figura de
Mdico.
Los cristianos dieron un fuerte impulso a la hospitalidad; los hospitales
peregrinos, los xenodoquios, pronto se transformaron en los hospitaque cubran todo el mundo cristiano, reemplazando a los hospitales militares
lns legiones romanas. En esos hospitales se impuso la ley del amor, qrgffi,
rcriba la atencin y el consuelo a los enfermos como una obra de piedffi]
nana y divina. Se reciba al enfermo en cualquier momento, sin distinciolr',
exo, nacionalidad o religin. El primer hospital pblico fue fundado en el[.-l

37i

por San Basilio, en"Cesrea he Capadocia, e incluye entre sus

ANTECEDENTES HISTORICOS

El avance de la medicina ocurrido en los ltimos decenios ha sobrepasado c,,

mucho a los cambios en normas y expectativas que pudiera haber sobre l,r
accin y la condr-rcta del mdico frente a la sociedad y al paciente como personrr.
Es tal la vclociclad de los cambios y la frecuencia de conflictos y de gravct
problemas por rcsolver, que ha surgido una creciente preocupacin al respectt,.
Recientemente, virrias comisiones han publicado estudios que incorporan decl
raciones, plantcirrricntos y recomendaciones para dar respuesta a los problemrrs
que enfrenta la nrcclicina actllal'en busca de mantener la posicin y la imagcn
del mdico antc l socicclad a 1a que sirve.
Histricamente, lrs r-nismos mdicos han impuesto ordenamientos y ccli
gos de conducta para el ejercicio de su profesin. Ah se establece con clarida,l
el compromiso de] mdico con el enfermo de ponerse a su servicio, de colocars,'
a su cabecera para alejar sus sufrimientos o hacer que sean ms leves y, agregil
Hipcrates: "Una prueba del poder de [a medicina es su capacidad de salvar aun
a ios que no creen en ella".

diverso

rftamentos un leprosario para aquellos que hasta entonces haban sidb J

idos de la comunidad.
Todos esos acontecimientos, y muchos otros tambin de gran importancia,s
los antecedentes rrincf=
:'::1"':,'r:'.:]:x*:5:':i,il*'r*i;,'"nstituven
para el desarrollo de la tica mdica.

rn

ANOTACION ES VINCULADAS
FICAMENTE CON LA MEDICINA CRITICA

54

crtica

C}
W

propsito principal de la medicina crrica, que podra elevarse a la categoq[4*

principio, es recuperar la salud del enfermo en estado crtico potencialmenngq.
perable. En tanto se considere al enfermo con posibilidad de recuperar su !
el equipo mdico-en{ermera de la unidad intensiva reahza todas las
posibles en el contexto de la medicina moderna para restaurar la salud,
que ello coincida con los deseos y perspectivas de vida del enfermo.
il segundo propsito de esta disciplina es atender al paciente en proceso
morir de manera comprensiva y justa, evitando su dolor y sufrimiento para
muera con la dignidad que merece el ser humano.
De lo anterior se derivan dos formas de actuar: a) atender intensivamente
lograr vida, y b) atender, tambin de manera intensiva, para evitar el
iento. Los mdicos y el personal mdico y tcnico del enfermo crtico
entender que la mayor parte de las veces la muerte es la enemiga, perrr
in puede ser una amiga a la que habr que darle la bienvenida. Esto es
)rque se inscribe en Ia esencia del hombre mismo: el hombre nace y un da,
mente, deja de vivir.

fl
I
I

l
d

I
l

r
56

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

6- Biotica en medicina

crtica

57

nlrt\ 'r
Es cicrto rltrc crr lrrs unidades intensivas el proceso de morir ocufre
menucl.. t.a, cifr,r, tlc rn.rtalidad se ubican entre 13 y 15%. La prolongac""'
I
de la cstaci,r crr lr LJ(ll lgreva la morbimortalidad en el enfermo crticg'
rrrl
enfeilno crrinic< quc cs irtcndido ahora en las unidades no slo representrr
.rnfin ticr-nr.r,rl y sttcial, sino tambin un grave problema de ndole ec.r"'
mico.
Tarnbin cs cicrto que en medicina intensiva el mdico enfrenta con lnl\/o1
frecuencir decisi6nes vinculadas con la suspensin de medidas extraordinarr'r '
;";. veces la roma de decisiones adqure un grado de dificultad muy L l'
vado.
ril'
Para los enfermos y sus familias, la unidad de cuidados intensivos es
y
de temor' . .
angustia
de
fuente
tal,
y
como
desconocido,
sitio
"-Ei .q"ipo ,,,di.o-.t-rfermera est familiarizado con un ambiente muy l)r
.utinr, rrii|, suaves de 1os respiradores artificiales, alarmas.de.todo ti,,'
que h,r, '
monitores y otros recursos biom<Jicos, como bombas de infusin, 1o
Todas estas caractersticas de las trrrr
ficcin.
d.
ciencia
;;;;.;;;;';ti.rt.
familiar.t "
a.les de atencin especial ponen fuera de control al enfermo y a sus

Autonoma
Grccia y significaba la creaci-de sus
lir ,r una poltica que se aplicala en
pLrso especial ntradicin'itrcliocristiana
l,a
o
o,'r,.rgnbi".r-ro.
Irrr)l)ias normas
t,r*i.., .n el respeto a lo, dems'
'""'irgri" .r..fr. f].rrroro es cor',sideraclo c.n un carcter tan sagrado ni

I
I

I
I

esto es' todo individuo

rlr,li.llclido tan cuidadosa-.rr. ..*" el cle la ar,rtonoma;
misn-ro'
s
de
y
control
posesin
licrrt'
--,--:^^-^ .^:)i-^ o qui"' -6T..rf.t..,
r 1, o..p,o.i.r., l' r-regacir'r cle,n rraramiento.rdico
p".rurrn." tontlt"ti"n plena es en suma 1o qr-re estipula este

por.una
llrr)()rtJntrslmn pnn.,p'r-ti.u-

ftrr'1ico

;:;l;i;,;';;i';"i;;J;,.,.'''

L' eaprcidrd dc decisin sc ubicr en primer

personal al servicio de la salud'
"l

lurticia

l.l ,.ilirrto principio tico fundamental

se refiere a

la disponibilidad de los re-

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

rtr\r)\ de atellcin de manera lusta'

con. mayor
l.:rs clascs ms pohres y marginadas sufrerr padecilnientos
que
podr-11r1^ec^I:rse
generales'
En
trminos
lrllbilidad que las d clase media'
menor
es
scctales
clases
i,, ,,'.,r,,,-rrrbilidad de recursos prra la asistenci de estas
..o"o'ico'ocial v de la coberrura asisrencixl
l',i:;::,i...'i;;;. d. i;

DE LA BIOETICA MEDICA

rlt' , ,ttlrr pas.

un trmino genrico que implica diversas vas que investigan e,intentrtrL

yI
J.ii"i.1" qr. ., -rr1. Las'teorai fundamentales, la consecuencialista
biotr,.'
a
la
lo
relativo
de
para
el
anlisis
las
bases
.""i"lgi.r, consrituyen
mdica. La teora consecuencialista eitablece que las acciones podrn s_er buerr,r '
o malas si se juzgan a partir de ls consecuencias que generen' La tcor r''
.o*oig,.u.rriptu que ciertas cosas son inherentemente correctas o errne:t"
Ambas tras tinen spectos slidos y alavez dbiles. Del anlisis cuidad"""
se h.r,
d" ;;;;.;ras y de las aportaciones erivadas.del razonamiento moral
mdica.
1a
biotica
a
aplicables
fundamentales
principios
;rp;i"i" cuarro

Etica

es

Beneficencia
fc(rr
Bene{icencia significa hacer el bien; lo que en medicina es equivalente a
Esto, a su vez, implica las acciones p,rr',
el
sufrimiento.
y
aliviar
salucl
il;;.
'or.r..r", le virl. [.a mayor parte de las tradiciones religiosas_ compalten tarrlrr
[, pr.-..".,.i,,,,.1. l uiin.-o el principio de santidad o de divinidad dc L
vida.

No maleficencia
no rnalcficcci. sigificrr n() hacer airo (primun non nocere). Esto, aplicrrtl"
l s,tl,r.l, inrplica que no se debe emprender una accin tcr,,
o cliro.s.,rr, *ayoret que sus beneficios'
ricsgos
sus
si
'foti.n
r, vi.l,lciirri ,rl prirrcipio clc no maleficencia en la unidad intensiva es, 1'"'
o bit "
ejemplo, sostencr ..r,i n1r.ry,, vir:rl rnximo a enfermos no recuperables'
,"ti.r|. la. lnirma, ltr,..li'.1,1, J cnf(.rmos sirr posibilidades de recupelar una vi,l,
de calidad v cualidr.l r,,tr.lltlt'r'

L,a

a las cicnci", clc

I
I
I

';;;r.iLn

l,()scuatroprincipiosticosfundamentalesinteractanenunprocesodi-del
Esto depende
rr,ilrito y en ocasione..rl*.o'''*aposicin entre uno y otro'
tomxr c9m:
pucde
se
principio
mismo
un
rrrilrr0 tlc vista individual; irrcluso.
persona' coll el mlsmo
l, r,,,1 lr,lra formular un argument(), en tanto,que orra
il)io. oudiera prop.,n"al" un argumento diamerralmente opuesto'
trr' nr('ri|;
i; iil d;"Ir.lr.i, d" e",hI,da. en lee l. se establecieron los principios
,,,,' ,l.lr.r"t guiar al comportamiento mdico; es decir:

llilnldicoadquiereelcompromisodetratardesuprimiroaliviar^eldolor

le mente'
y cl sufrimiento y, si es poiiblt, de curar tanto el cuerpo como
l(cspetar 1a vida humana y su dignidad'
el paciente y lespetar su
lrsrudiar y valorar io que es ms conveniente pala

.
r

rlt'rccho de libre eleccin'

rAccptarlaresponsabilidaddeservicioasussemejantesyestaradecuada-

i
I

,,.ri,. pt.priaio

y calificaclo para desempear este servicio'

rlt.llcrlaresponsabilidaddeensearytransmitirlclsnuevosConoclt-ntentos
,t colegas Y estudiantes'

I lt'tlcr la preocupacin de que exista atencin p?ra. la salud de todos' clr

y oprimiclos'
,t.''u."i"i a. los indigentes, menesterosos
en la atencin del paciente
personal,.tanto
Mrilrtener la integridad moral
sociedad y la
la
rr).ro en tu ir-ru.rrigJJ"-.i."iiii., y en'las relaciones con
rr

t,l

tr

stri a.

se han,prolongado hasta l:-t^t:t^:t^9l1t "'1""

cumplimiento requiere "'",t"lt^t^:i la r\tIrrLSu
hipocr.tito'
,,,1 , ,,1'r'*r',n.nt

I'tos principios al parecer

--,. ,i.i i.i.o rl

y e1 /ogos. Esto es, el pensamiento,
"iho,

los conocr't'.'rc,t()s

,
58

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

6. Biotica en medicina

crtica

59

y los ntccrrnisn)()s l)rll':l tttntencLlos en accitt. Lrr Que se reprte con frecuenc,,,
es: "El clrocilniclrto rtr('clico lctualizado". Eso cs una condicin crtica prrr.r

Itorrtbre, 1os esfuerzos de

rrirrificado alguno.

Cumplir Colt los C()ntprolltisos morales que Se adquiercn en eI momento en qll('

se iniciil le rclcirrr rrrclico-paciente y 1a del mdico con la institlrcin y l,r

l)or lo anterior, el equipo de salud clue enfrente dudas acerca de la reculrlr:rlilidad del enfermo debe intentar prolougar la vida hasta aclarar sus dudas.
fr,r't'so tambin a r/eces ingrcsan pecientes quc por duda razonable de su proilr\t i('() vital sorr tratados intensivantcltc.

socieclacl.

Desclc quc clio irricio la medicira racional naci tambin la norma ttr'
establece qLlc cl ntdic() antepone el bien clel paciente a cr-ralqtrier otra con!(
niencia; que nunca va a subordinar los intereses dcl paciente a los suyos o a lr'"
de otros mdicos, o grupos mdicos, instituciones de salud u hospitales. Por t't"
los enfcrmos ponen en manos clel mdico su salud y bienestar. Por ello el mclit,,
tambin es depositario cle 1a confianza de los enfermos y de la sociedad. Cuanil,,
estas actitudes no se cumplen, la imagen y la categora de1 mdico frentc,rl
paciente y la sociedad se devalan.

REFLEXIONES

A LA UNIDAD

I
I

A PROPOSITO DEL INGRESO

INTENSIVA

Las Unidades de Cuidados Intensivos se conciben como sectores de hospitelr

zacin destinados a vigilar y tratar enfermos en estado agudo crtico. El est,1,,
agudo crtico significa la presencia de alteraciones en la fisiologa de riesgo vit,rl
La posible recuperacin influye directamente en los factores determinantes ,1,
ingieso, qLle son: falla en uno o ms sistemas fisiolgicos mayores; alto riet.r,,'.
esiabilidad en peligro de los sistemas fisiolgicos mayores, y la necesidacl ,1,
vigilancia o atencin especial o especializada.
La decisin de ingreso a menudo es enmascarada por controversia o 1)()
lmica debido a que son varios los factores que en un momento dado puetl,,,
concurrif para la toma de tan importante decisin. lln ocasiones se confurr(l(
el trmino ualc,raci(n que efecta el mdico de la unidad intensiva. El mdi,"
de cabecera, quien solicita el ingreso a la UCI, interpreta que es cuestionadr rrr
solicitud y su decisin cLlando la realidad es que la decisin de ingreso es r,,,
proceso compartido entre los mdicos, el propio enfermo y sus familiares. lrr
l cerrt.o de esta decisin deben tomarse como puntos clave el posible benefitr,,
del tratamiento intensivo, y en especial la posibilidad razonable de lograr trrr'
de los objctivos fundamentales de la prctica mdica: prolongar la vida c,'r
suficientc caliclacl. Si los cuidados intensivos pueden cumplir con este objetir,'.

el ingrt'so ticrrc jrrstiiicrci,in.

l.rrs unirlrrrlcs intensivas son, adems, sitios en donde e1 equipo mdit,'

enfcrrrrcrli cnirt'rtll c()n nrrlyor frecuencia la escena que prosigue al permitir .,
un pa.lccitni(.nt() lt() r'cvcrsilrlc scguif su curso natural. Ello implica que c()rr
frecuencie lrr rro lccrrpt'rabiliclcl exista desde antes del ingreso. Por desgrar,.,,
algunos cltft'nlr,,s irrgrt'srrn rl ls unidades en estado terminal, cuando ello rr,'
slo reprcscrrtlr rrr irrrportlrntc irlpedimento, sino que incurre en una desviee,,,,
de carctcr ['ticr.
Se consirlcr (luc url crtlcrmo se halla en estado terminal cuando se lr.r
determinacl<> llclicantcntc tttc su enfermedad no eS reversible y qud existe rrrr.r
elevada probabilitlacl clc cuc c.lr-rse su muerte en un lapso corto.
Se supone que la vida cs el vrlor ms importante del ser humano. T<tl"
los dems valores depenclcn clc ella. Si la vida no fuese tan importante valor tl,
I

la rnedicina crtica, a veces heroicos, no tcndran

l)cber aprenderse que cl no ingresar a la unidad al enfermo no recuperable

rrrrrrrlc con la mayor parte de los principios fur-rdamentales de 1a tica mdica,
y rrr crrmbio, fallar en esta decisin es caer en el terreno de practicar lo no

irrrtilrcable, es deci! prolongar el proceso de morir, lo cual va contra los printicos y morales que se han mencionado.
lrrr ocasiones no poco frecuentes, la solicitr-rd de ingreso a la unidad inrenrit,r st'clcja como el ltimo recurso; es decir, es tarcla, incluso despus de haber
,rl,lr,
medidas de tratamiento intensivo, p()r supuesto sin ios controles y
'rtlt
r rlrlir(l()s clue deben tencrse. Este retraso, a veces de tiempo vital, irrumpe con
l,t ,,rPrrcidad preventiva de la medicina crtica y puede ser tipificado como una
rt,rl.lr itin al cumplimiento de pr:incipios ticos.
tlnrr condicin que invita a la reflexin es la denominada "El actor ignorrrrl,"; con frecuencia no slo ignorado, sino tambin manipulado. Al enfermo
rr, rc lt' cxplica con honestidad y precisin en qu consiste el tratamiento; es
rh. rr, tu;les son sus expectativas; qu puede esperarse en el pronstico vital con
tl ,r,,,yr intensivo; si se recupera, cul ser su calidad de vida? En primera

r rrros

rtrct,rrrtirl y de acr.rerdo con el pr:incipio de autonorna, el enfermo es quien tiene

,1,'r,'r'ho de aceptar o rechazar su tratamiento.

,.1

l os irrtensivistas estn dedicados a un rea muy importante de la vida

y por 1o tanto comparten la obligacin de brindar al enfermo y a su
ilrlllr,r loda la ayuda y asesora posibles para influir en la toma de la mejor

Irrrttr,rn;r,

.fr, rrlorl.

la mayor parte de las veces el

la incapacidad cognoscitiva del paciente para ejercer su

{)rrizrs el actor sea ignorado porque

ilirlr*

rrclvierte

rhrr,lro, conciencia plena y ausencia

de coaccin. Las causrs de esta disyun-

lirtr rrt'ltilr ser hipoxia, sepsis, alteraciones hidroelectrolticas, inadecuada

l r lrrrton, ctctera.
rrr
l)()r las condiciones anteriores no se puede considerar al enfermo para
l; rL r rrirlr de ingreso, sc recurre al familiar ms cercano que conozca los vir
L,rr q, los tlcseos y la forma de pensar del paciente.
TCDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS Y EXTRAORDINARIAS

lrll, n rlifcrencias entre las concepciones de los

mdicos

y los

eticistils; cl

rfrlr,. r'()ncibe como ordinario lo habitual o [o aceptado y como extraorc]iq{ri. lo nrcvo o lo que se ubica en el terreno de la investigacin clnica. Aun
**r, l,r', rrrisn]os procedimientos teraputicos pueden ser extraordinarios para

,rr rrlllnrlo y ordinarios para otro. La enfermedad aguda o crnica, la recl''r.rl'rlrrl;rtl y la calidad de vida ayudan para 1a definicin entre estos tnri

',, lrrrt'tlcn de{inir tarbin como medidas extraordinarias las cluc no ulr'.
rr rrr lrcncficio razonable y las que lesionan gravemente al cnfcnlro y rr l:r

I
6" Biotica en medicina

60l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacindelaUCl
familia; pof eiemplo: dolor extremo, alto riesgo, desfiguracin notable, costtr
devastador, etctera.

Grenvik propone como medidas extraordinarias el .ingreso a la UCI: reanr'

macin cardip,rimona avazadu intubacin traqueal, apoyo mecnice verttilatorio, utilizacin de rganos artificiales, vigilancia mediante penetracin rr
invasiva, nutricin artificil y el empleo de frmacos de accin potente.
Recientemente se propusieron varios ndices para definir el pro_nsticrr
vital, como la evaluacidn dtl estado funcional agudo_y crnico.(APACHE I' tl
y IIIj, y el ndice de gravedad de lesiones, que se aplica especfica.mente a erl'

Los autores han desarrollado experiencias pros'

pectivas con sros y los rsultados coinciden con las observaciones multicntri'
cas de Knaus y colaboradores.
La existencia de ms de tres sistemas vitales en disfuncin grave despus
d,e 72 h de apoyo intensivo mximo es mortal en 95"A de los casos. Estos
ndices aportnluna aproximacin aceptable acerca del pronstico, pero rr()
.o., lu roirr.in al protlema, porque en los enfermos en quienes.existe duclrt
de su pronstico ei donde la medicina encuentra su verdadero desafo. Atrrr
,r, .r'i..ornendable su aplicacin, lo cual pu_ede. ayudar en las decisiones tlc
irrgreso as como para la^decisin de suspender las medidas de atencin ex

i..*r .o, traumatis;lo grave.

traordinaria.

EI hospital moderno con unidades de medicina crtica enfrenta de manert

irremediabie toda una variedad de problemas de carcter tico, legal.y otros
ms. Por lo tanto, es imprescindible que haya un comit de tica y un subcomire
,'atencin extiaordinaria de enfermos"; este ltimo asesora en las decisions
de
difciles, y sobre todo tiene la virtud de no estar vinculado con la relacirirt
;6i.o-pciente ni con todos los aspectos emocionales que se derivan de ellrr,

par| finalizar,

debe hacerse refeiencia a un pensamiento del consultante tlc

tica mdica del-Comit de Cuidados Especiales a Enfermos Terminales

Hospital de Veteranos Ann Arbor:

dr:l

.,Los avances de Ia medicina nos han abierto reas nuevas y difciles; sirl
embargo, las tcnicas que pueden restaurar la salud de algunos enfermos puedcn
prolon"g"r en otros el proceso de morir y el sufrimiento humano"'
BIBLIOGRAFIA

Aristteles. Etica Nicomaquea: Poltica. La. ed. Mxico: Porra, t977;25-3.\,

Brennan TA. Ethics committees and decisions to limit care: the experience of
Massachusetts General Hospital. JAMA 1988;260-803.
Civetta.fM, Taylor Rsl, Kirby Rit. Criiical Care Goals for Intensive Care. 2rrtl
ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1,992;1.87,7-81.
injur
injury seale and iniury securily
nspan J,
Greenspan
T, Lelian B, Grengilt H. Abbreviated inj
score (ISS). J Trauma t985:25-60.
Grenvik A; po;;r DJ, Snyder JV, et al. Cessation of therapy in terminal illnes
and brain death. Crit Care Med L978;6:284.
'lagner Di Zimmerman
Knarrs {rA, Draper EA,
JE. APACHEJI.'A severity ot
diseas classification lystem for acutely ill patients. crit care Mctl
1985;6:685.

crtica

61

74, Draper EA, lagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organsystem failure. Ann Surg 1985;202-685.
of Critical Care Medicine Ethics Task Force. Attitudes of critical care
rnedicine professionals concerning foregoing life sustaining rreatments. Crit

Care Med

1,989;1,7

:589.

o-,
.gi:3.^"6

:a

>

t o c+ Y
:No:f
o

EZ

:o
o-

:Q

a
IIJ
o

Lic. Gina Hernndez Alcaraz

Daniel Hernndez LPez
!os Castillo Ruiz

o
,
o

ztJ
O
zul

l.r.o

poblacin no esta prc''t

afeccin para la cual la
La enfermedad crtica es una

Fase de dePresin'
Fase de acePtacin'

" =.'s

i.=- ;.i

- Eo:Y

o
o
2

ul

IF
L

EEs=
;:3- ES

Ie:e* iEiEEE

ul

Fase de ansiedad'

I
I

I
I
I

tuoxd

ggHEE:=r
uJLl:

<o

-:-

o
o

b)
(

.B

a.

'o
o
o

.
+

H
E

.e

oo
:EE
Y@trEXg

o'
.-^!+

E : .s
iEE.
tr
-:P8b,^
.IEo

EE

siet
:dtu

E=

o
o

G
t-

l,lo

r 9r

=*

d3
eo !>!e
sE.i
6>
l: oB ;"E;E.E

l-

I s*-BEs

I
I
I
r

E! r.s

o
o o
.6oot
'i SD o.o

o qg o
6Y.9:
.o !+ tr :

BE6335E

<

6*

o o F

E fi
s
-6
E
s> . oo:.
i .o s c -al6 a.a
!9 c
;
= =t
:EE:
-E_,H=9.,!:3HH-I
E I '3:,EE
I H:9:E =E E
E o 9.E 6
EsE
9 " At6 ex-eE gsEEsE;cg
(L
0<

3r e_e & lg

GENERALIDADES

Fase dc cnrio.
Fase de culPa.

^.= b

l^s6

:Q

INDICACIONES

Fase dc rlcgacirn'

vo.o

l#$pF:# n-8.F

.-D

EQUIPO

PROCEDIMIENTO

Fase de itrlrircttl'

corurnntruotcRCloNES

.
.
.
.
.
.
.

'o)

T:::':I;

06

CONTENIDO DEL CAPITULO

p::*:::U:
::,To';i::;',';;; ';;:i;i;',":'
;,;
l.Till

I
I

i'-"
li :
a, p ues sorpren de' r p?'i'"
l i:
puLlrr!rq.r'--'
ulru
a
:'>
"i:::.:::::::",'::H:i
estado.sano
.,1'ii,',i
l',':,:::'i:'J...:t:i
dad de un
y social. Todo ctt'
familiar
u e des:.o'l1b"T,:,'
pslcoruBtLds ;strd
;;;"1;;
''lr*"a s q----,-ru
r-',.
,rnu
uIIa prdida
Ptrurua(cuadro 7-1).
c()l
colllo
-a,n,
c()nslrlerl
ctnsiclera
so sc
proceso
._^r.,^^- "ir,,o"iones crtic o de urgencia implicrrrr
producen
uc
c
1i'""1:1,t:::::
;; f *t,-'; ^ cl cs
intensas' como:
una ...ia a" rclcciot-tcs emtcionales

ra d

crccocc a

.!co@<o
oIO-

Tb
B *p
t"E a,
6 E .=
g;
6"
Ir
l?E
,"
qo
E
e
g
g!
l!*
-- ls EE- **Ee 'EF
3;

I I * aE E E ; [E;t-g s I +;r*=;r:E,

UJ

OBJETIVOS

=,I

GENERALIDADES

ul

E:E"s:=

[-csil

F
a

'fl

Tl

g=EI=+e;***

s
o

.:,,611
*,:
-:
E!
E
ql
,b,Es=b :
Hg
^-$
g6 E.sEHs
sr ,6E El e HE:3;3I
sE=!e- --EE,EH-l

Apoyo Psicolgico al Paciente

crtico Y sus familiares

l
O

'=Yoo!Y

o
o

.E- o
3:,9; o 6 5

'l

_,3 'E
o Q
I.Elo
O
ccEco

sEP

F.9E

3 SF $39
z

LO

ErO

,3

>o o

-(

E'E 3 =
63

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

64

7. Apoyo psicolgico al paciente crtico y sus

UCI

oo"r'*"o'.I'"i,.,*-lt'to
pado psicolgicamentc

pt''''u

t" t" 1"^tfo' l' tnftt*tdad

"i'a'

es par'r '

emocional para pacientes crimrdelo psicolgico contemporneo de apoyo

debe incluir:
I

lomsimportanleensuvida.LanicafasepositivadelassealadaSantcrli)l
en un estado ideal en que el pacierrt'
1a de aceptactn, que consiste
mente es

reconocelaenfermedadto,,,ot"lybuscatut'o'-'ultt'-'teloselementosteraprr
;;; ;;tr-t.brep,nerse v reencontrar su equilihrio' individual y familiar 'r*
Adems, es utrl orrnai'o(j'"'-''iittiptin"it'
ri" dt qle tl tnftt,-..,o reciba un servi't"
incluva el modelo

bi"P;;;';i;i'

integial de atencin'

65

DIMIENTO

carg('
o identificadas por el clnico a
Estas reacci.trcs cleben ser prevenidas
el enferrrr"
en
ptt"nt"tt
puttltn
quedichas t"p"
de este tipo tlc pecictrtcs' ya

familia
i'*'.ruiq,,i"r rnit'tnhro de suenfermo
es tan.importante como el diagnsrii"
el
.mt"it"ll
El estado
preo( rr
dt lu ttfttt"dad aeuda' El paciente esta

familiares

a
a
a

'

Programas Psicoeducativos'
y
'fcnicas cognitivas conductuales para el manejo del estrs' la ansiedad
relajade
mtodos
y
la depresin. ro. ..-pio, ;;;;;; de visualizcin
rniento y meditacin.
Scsiones de terapia de apoyo familiar'
Medidas de apoyo psicoespiritual'
Manejo de sntomas por estrs intenso'

I 'ltrapia
a

de gruPo.
Manejo de situaciones de duelo'

OBJETIVOS

oPromoverunestadodeaceptacindelprocesocrticodeenfermedad'tailt"
al paciente como a sus familiares'
, --:^.1^A o^ psicticos'
^";..'
o Prevenir el desarrollo de estados depresivos' de ansiedad
y
a fin de sealar metas a corto

'

Estructurar una psicologa preventiva

largo Plazos'

'r

INDICACIONES
Intt'rr
que ingrese a la Unidad de Cuidados
Sistemticas en cualquier paciente
sivos.

CONTRAINDICACIONES

En este caso no las haY'

EQUIPO
Recurs<s

hltmnos

Mclicos rrclscrit<s a lr unidad'

n psiq,rirrtra o psicrlogo(a)'

Enfcrlrcrlts.

Trtbailclort social'

Recursts fsicrs

Area fsica adccuacla'

- Rotafolios.
- Pizarrn.
-'n't;"s

informativos y de capacitacin'

TA, Rosenbaum JF,,Jellin"\ Iu' Massachusetts S:X:l

NH, Stern
"il";i?.
i,".;gl,1,ji; J"'.,pirur.' Generales. 4a. ed. Madrid:
iil,ri,]Ii.
l{ariourt Brace, 1998:643-77 '
6a. ed. Baltin Hi, r".t B. Comprehen{Ye- Te-*"b,9* of Psychiatry.
6'
z1
592-60
5
1'99
s,
,ur.,''fi[ir*s and \ilkin
therapy' 1st ed' New York: Guilfork
rvskis PM. Frontiers
"i-.i"lti"t

ltrcss, I996:226-49.
ni.'ult-r"lB. Psychiatry' Update and Board Preparation' 1st ed' New
Yor: McGraw-Hill, 2000:515-19'

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

8
Los diez mandamientos

en la Unidad
de Cuidados lntensivos

I
I

lntensivos

67

lrtul)rlr, pcro la intubacin nasotraqueal no sc puede reriizar. Se procede a

Iltrrlr;rr por va orotraqueal, pero la pacicnte cs obesa y con clificLrltad para abrir
l virr orofarngca. Se aplica midazolilnr sin xito en la maniobrl y se agrega
rtrr t irrilcolina intavenosa. [,a intulacit cs clifcil, la paciente contina detettur';inclose y ocurre paro cardiaco. No puede ser reanimada y fallece. En la
liirrrrr ll-1 se mllestra una radiografa AP post mortem.

R. PhilliP Dellinger

I
CONTENIDO DEL CAPITULO
G ENERALIDADES

PRESENTACION DE CASOS CLINICOS

Y COMENTARIO

GENERALIDADES

problenr'r '
Las Unidacles cle Cuiclados Intensivos son escenarios de mltiples
persorrrl
clectromdico)
cq,ip.
de
conju*cin
l.a
ticos.
como
m.1icos
nto
y.su.interecri"'
pacientes
los
de.
gravedad
;J;r;.;;" capacitad., as c<mo Ia
.0,, ,u. frmi'iiarcs genera siruacions difcites dentr. de las unidades.
rr
:rclrl c:rs. clrii. sig,ifica Lrn reto que deber ser resuelto satisfactorirnrt
en fo'tr,'
funcione
la
UCI
en
labora
que
personal
cl
t.cr
rlLrc
irrr'lice
y
Jst,
te
ya estrhl'
,',.11'.u..1", 5,r,r l,r tlirccci'r, cie un ldeiy co, apoyo en protocolos

itl,,t.
..^"-'i-"

pl't.st.trtrrtion tlc csttls crrsos Clnicos, que se observan en forma dial"t't ' "

l.r
lnr r,,iI,..r, t.jt.rrrl.lilicrr cl irtcracruar de caa uno cle l.s componentcs dc
adecuadls'
dccisioncs
tomar
qLre
es
,"ir.t u .i.,,,,',.'r,,,, lt clifcil
Los corr..t.plos (,n (.st(.traltlrjo se denomina malldamicntos, PlrJ ICmrll(.rr
Io inrporterrtt's (ltt('s()rl crr Ie prctica diaria de la medicina crtica'

Caso 1-A
paciente fcrneninrr cle .54 aos dc cclad; se L)resenta con aiteraciones del cst.,,1
;;;"i y clificultacl rcspi'irrorirr. Sc escuchan sibila,cias a distancia. Se clc, "l'
I

11111

u&
FU l.

.4, Muestra tubo endotraqueal fuera de lnea media del frax. B. Tubo crrrftr

traqueal anterior al esternn.

J
8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados Intensivos

y organizacin de la UCI
l. Aspectos qenerales del funcionamiento

Caso 1-B

ha mrntenido en ventilacin l-necatt'

sc
u*"'il'"''it.'' s"rl l"t 'igtticntcs: SlMV' II'
lr) nrl/kuigrtcr artcrial'' '
8: lri(),: (). ii v{)ltrtlr(rl tltl ttnril"itin l)ullll()nrr:son:'l'aO2: 80 torr; PaCOz:
recientes
tables cn l.s ttltrrtr.s tft" ai"tt'i"t {es
terrnittent manddt{tty uentiltttirttt
torr: ol [: 7.42 rrrrnllg (s;-;,rttir, n

Pacientc vrrlr tlt'42 rios cle cclad;

por |.'11,., 1(l.trr()' l"t'Pir;:i;;;f'

tIilr,rrl:r por la maana (fig. 8-3). Despr-rs clc cluc se avanz el tubo, el pilcicnte
una
Irrrr ro c)|t dificulfacl respirator:ia; coll 2.111rlci'lto de la Ii()2 pal'a mantener
r,rtr'rrcin adecuada, se tom una radi6grafa adicional al ver que el pacicnt ,,,rrtinrLaba deteriorndose (fig. 8-4) y c1r-re mostl infiltrados progresivtts
del
er l,,s lobulos inferiores, as com ,ur-rr.,,t,, de la radiolucidez en el centro
distensin
a
la
en
respuesta
abdominal
leo
muestra
8-5
l.a
figura
t,,r,,r.
alul,,,,,i,,al. e ef.ctr el diagnstico de intubacin de esfago, y por-fortuna'
tl,rl\r csfuerzo inspiratorio"el paciente sc lnantuvo vivo hasta que fue diag-

'

l,'J" i'

rl,.',,,,, ;;,',.1:;' ; ":i" i rrr''rtnitcn te

si

neron izadr )'

Porllntir1.ur,,r,,'r"'.r-t-f.rr,-t..r,-rotqt"t['tt'ht'nasotrtltluclisch:ti'r''
nrorimal' Un intcrno rL'l Ir
fiiacin y:t"il;li';ovido uri poco

tl'
soltado de la
posrerior u rcruanz cl tubo lr tr
l"
le fiiacion del tuho' succioll la [rrirrge
luscult
mdico
Un
gr p"titlt
tancia originar.
ratlr"
una
torn
y
se
tubo
del
";;ili;it"tirnitnto'
f' pirsicin
ruidos respiraru,lot pu"'i'tiit"

illrl

rt rttlt.

;\rrrl<s casos refuerzan la necesidad de avanzar el tubo endotraqueal sieml),rr() visin directa de la laringe. En el segtrndo caso, 1a meior -forma de
',,,1,,, r eolocar el rubo sera cort visi,ln dircctr () nle(liilnte el u.o tle lrs pinzns
rlr \1, ( iill.

'

lirr

grafa.

PRIMER MANDAMIENTO

N'

Comentario
l,oscloscasosanterioresmuestranejemplosclefallaenlaintubacintracltr.'..1
cucllt-' eorro' Quictt rtrtlr
En

rl primero octttrio;" ptir'rt'"" ftt''ohttid'

cl:rrr de la larirrge'
del
';;i
""' trax'

c debe n"':n*'"'"31'":',:"i:"

Ti;#;H'z:#"

en la trquea

'

\ ltr'
tuht' endt,)raoueal aunque no [uvlcrr (crrr
rub" crrdotraquerl fuera del

itttt tl
L' fl;'Y;;l r''-,-,ut-"" "

el orocedimitnr., tlec'oi

l,rtt. fcrnenina de 64 aos de edad, con enfermeclad metastsica maligna;

l|il pr:otocolo quimioteraptrtico experimental. Se halla neutropnice y
rl,o,rrr0llrr fi.b.", toqripnea e hipotensin. se administran 1 000 ml cle solucin
,.,1,u,,,.,,20 mi, sin ia mnima mejora de la presin rrterial. Se inicia dopapulmonar' Se utiliza el acceso de la
,,,,,,,r, ,,,1.,r.as se aplica un catter
1.,i,

lrr,

el tub. sin tener vtsron dir,, r

segundo caso, la decisior.r cle avanzer
haba rctir'r'1"
nasotraqueal
t1 tubo
-8-2 se
fue basada .,', tu ottlioli;.,';;;';.
que el '
I'a
figura
"uttttn de rtrl""
una distancia.o"u dt't;?'1"9;;"';tig-'t'
radiografia
l'
comparadoiot-t
tremo est ms distal en la trquea'
,

"tt..irl

I
I

I
con el de la radiografa de la maanrt
Fig. 8-2. Tubo ms distal en relacin
i

Fig. 8-3. Muestra tubo endotraqueal ms proximal

70

i. Arp".to, generales del funcionamiento y organizacin de la

B. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

UCI

lntensivos

71

ll subclavia izquierda supraclavicular; 1a presin de oclusin pulmonar inicial

tlc l0 mmHg. La radiografa posinsercin se muestra en Ia figura 8-6; la
hitotcrrsin se acenta y no responde a volumen ni a aumentot d dopamina.
I,n r,rcicnte sufre bradiarritmia y luego asisrolia, de la cual no puede ser reani-

3r

il

liLrra 8-6 muestra varias complicaciones yatrognicas: una intubacin del

rrttrrio principal derecho, pero es ms notable que el catter artertal pulmoy cl introductor nunca cruzaron la lnea media del trax desde su sitio de

rcirin en el hueco supraclavicular izquierdo.

lirr cl diagnstico diferencial debe considerarse la persistencia de vena cava
tticltlrr, la cual se descartara si sta an conduce a la circulacin derecha.

rl

Fig. 8-4. Obsrvese radiolucidez en el centro del trax'

crrso actual puede descartarse la insercin del catter en la arteria cartida

llrrricrda y la penetracin directa del ventrculo derecho por ei introductor si

lF rrrrlo obtener un trazo de presin pulmonar.
llrr punto crtico en ia insercin de los accesos venosos es el paso de la
fltl,r rrrctlica una vez que se ha logrado el acceso central. El movimiento de
I erri,r cn este punro puede conducir a que el dilatador y la gua sean irtro.:. Cltr trlos fuera del vaso, 1o que al parecei ocurri en este caso. El dilatador
lltt'rlc scr un instrumento letal cuando se efecta el movimiento de rotacin
llt,r rcirlizar el tnel venoso. Es importante que cuando la jeringa se retire de
f, nrrj,r, haya vigilancia estrecha para no avanzarla al introducir la gua

etl

lie

.1&,

No

SncuNoo MANDAMIENTo
la distancia ms corta entre dos puntos
cuando se introduce un catter arterial pulmonar

se debe tomar

rr(*,

{e
{I

Crro

L{*J

de 20 aos de edad que tuvo un accidente automovilsticr

lscl tlt'clolor en el cuello; los para,-rdicos notaron un efecto de "ojo d. ;,yJ'K-:s
fr el r,rrrrbrisas, ocasionado por el impacto del crneo del sujeto. Una radioftlln l,rtcral de cervicales no muestra anorma[idades. Los gases arteriales sot1fi

frrtrrrtc varn

lhtlt,r.l,,r y los signos virales son estables. Tiene contusiones pulmonares bp- I
ktrrlcr e<ln hipoxemia moderada que responde adecuadamente al oxgeno. Effi'

L eynlrracin secundaria se descubre distensin abdominal, considerrdog*f

kte.'i,;', esplnical se realiza lavado peritoneal. el cual fue negativo. El estat'-J
ft,k,g,ico es totalmenre normal. El paciente es admitido a cuidados intenriffi
17*-i
plr vig,ilrrncia y administracin de oxgeno suplementario.

Fig. 8-5. Muestra leo abdominal

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

Fig. 8-6. Obsrvese cmo el catter e introductor no cruzan la lnea media

I
Fig. 8-7. Desplazamiento de C1 sobre C2

figura 8-7 mLlestra una radiografa laterrl cervicai superior en este-.paciente. l.r
cual sugiere algn desplazamiento anterior de C1 sobre C2.En la figura 8-t "'
,rr.rtri una tmograa axial computada con fractura de Jefferson de Cl r'
picamente producida por carga axial, como ocurri en este caso.

TncEn MANDAMIENTo
No hay que dar por cierto la ausencia de dao a la columna cervical
sino Laita despus de obtener una radiografalateral de cervicales
sin evidencia total de lesiones

Caso 4
Pacielttc var<ilt dc 27 rtir6s cle cdad; Se presenta al departamento de urgctl.i,
(llcvaclo por le firrlilia) con la queja de debilidad extfema. El examen fsi,,,
revcl<i lnr'cetlr rlctcl-ioro clc la fuerza motriz de las cuatro extremidades; r',',
pir:rcirirr rriPitlrr , sLrPcrficial con presin arterial de 150/100 mmHg; pulso 'l'
l3.5 laticl,rs/rrrirr; los grrscs rrrtcriales con oxgeno a alto fiuio muestran un rll
de 7. 1tt; l)r(,()., tlc.50 torr y PaO2 de 150 mmHg. Electrlitos: sodio, 140 nrq''
L; c[or<r, I lli rrrcr/1.; bicarbonato, 17 meqlL; potasio, 1.6 meq/L.
Fil recicntc t's rrtlnriticlo a la Unidad de Cuidados Intensivos y se irrr,
vclttilrrcion luccrirricrr. I:l csfldr mental es normal. El paciente al parecer rrt rr

rnr

rrlr'r.1tl:l tli I i. trlr.rtl l ( \pi l'ilt()ril.

Comentario
Este paciente demuestra irnonralid:rdes interesantes en el equilibrio acidobsr, , '
y deilectrlitos; los gases artcriales rcvelan acidosis metablica y respiratorr.,

I
I
t
,

t
I

Fig. 8-8. Fractura de Jefferson en tomografa.

lntensivos

73

74

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos

UCI

75

Los electrlitos indican que la acidosis metablica es de la variedad sin brechrr

aninica; e[ potasio es de 1.6 meq/L; en esta situacin es importante tener cuidatk,
de no hiper:ventilar durante el periodo inmediato posintubacin, porque el pl I
del paciente se elevar y se asociar a cada catastrfica del potasio srico'
Las opciones preventivas incluyen la administracin urgente intravenosa tl,'
potasio antes de la intubacin si el tiempo lo permite; sedacin profunda y
posible relajacin con intubacin para mantener la PaCO2elevada hasta que t'l
potasio pueda ser corregido. La causa de esta hipocaliemia intensa y acidosrs

metablica sin brecha aninica fue una acidosis tubular renal secundaria,rl
abuso de inhalacin de tolueno (inhalado de los aerosoles de pintura metlic)
La acidosis respiratoria se debi a la hipocaliemia.

Cuenro

No

Caso

cste caso, el estudiante de cuarto ao de medicina no tiene los conocimientos

rarios y eligi administrar los 40 meq de KCl como bolo intravenoso en la

central. Fl paciente inmediatamente present bradiarritmia y asistolia. por

.fue rpidamente intubado, se iniii reanimacin cardiopulmonar y se
per con xito. El enfermo recibi cloruro de calcio intravnoso, glucbsa,
lina y dos ampolletas de bicarbonato de sodio. eu tan tiles furn estos
Jicamentos para el paciente? No queda claro, porque en este caso el mecanisde inicio del paro se debi a las altas concentraciones de cloruro de potasio
el ventrculo derecho. Estas medidas ciertamente no producen dao y se
inistran tradicionalmente a pacientes con asistolia asociada a hipercaliemia.
na

MANDAMIENTo

Snxto neNoeMrENTo
Siempre se deber supervisar a los estudiantes de medicina

se debe hiperventilar a un paciente de modo

que se condicione la muerte

Paciente varn de

mdico atiende un llamado para asistir a un paiiente de 48 aos de edad que

l_encontrado sin respuesta; el enfermo recibi un choque elctrico, y el trazo

admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, intubado y ventilado mecnicrt

mente, posterior a paro respiratorio en el hogar.

en bsica variahle.

72 aios de edad con un gran cncer pulmonar fl1tstsitr,

sin posibilidad de reseccin, con metstasis a cerebro, hgado y huesos. I r

i(i

inicial fue interpretado corio fibrilacin ventriculr fina o asistolia con

Comentario
Cada da se reconoce ms que la reanimacin agresiva es una opcin poco tilrl
para muchos pacientes terminales o que tienen muy pocas esperanzas de rcttt
perarse del proceso agudo que ha producido gran deterioro; este paciente sc Ir'r
agravado hasta el punto de necesitar intubacin y reanimacin cardiopulmorr;u
debido a enfermedad subyacente; en estos casos se deben brindar cuidados t,,rr
bsqueda de comodidad y no una reanimacin agresiva.

QurNro

Se debe saber

MANDAMIENTo

decir hasta cundo

pennr de lo que muestra el monitor, en el paciente sin respuesta es imperativo

ilcar el pulso. La presencia de pulso descarta asisrolia y fibrilacin ventricular
y permite arreglar la falla en el monitor. En este caso el sujeto estaba
itorizado con ias derivaciones precordiales, y el monitor estaba puesto en
s. El enfermo no tena fibrilacin ventricular ni asistolia, p..u .t cambio
taquicardia sinusal. Es imprescindible correlacionar el estdo clnico con
rlrtrs de la monitorizacin electrocardiogrfica.

Sp:rI,ro MANDAMTENTo

Hay que buscar siempre el pulso del paciente

Caso 6
Pacientc varrin de 65 aos de edad con enfermedad de arterias coronarias- \,
al clctrtartanrento de urgencias de un hospital-escuela con fibrilaci,,rr
auricular cle inicio reciente y frecuencia ventricular rpida. Los signos vital,',
muestran prcsiritt arterial de 98170 mmHg; pulso de 136 latidos/min; 20 r,'.
piraciones/rnin y tcmpcratura de 37.2"C. Se encuentra monitorizado. Despttr',
e intentos sin xito dc canalizacin intravenosa perifrica se instala una llr,',r
central. El pacicntc rccibe 0.50 mg de digoxina en bolo lento. Despus dc l(l
min la prcsin sangunca es de 118/80 mmHg y la frecuencia ventricular de l0(l
El paciente espera en el departamento de urgencias la disponibilidad de ,,,,,'
cama en la Unidad de Cuidados Intensivos. El potasio srico es de 2.9 me qll
El residente pide a un estudiante de medicina de cuarto ao que administrc'ltt
meq de cloruro de porasio.
presentr

de 62 aos de edad recienremente tratmatzado; tiene SIRpA y fiebre

rte; sufri. hemorragia. intraabdominal que requiri esplenectoma y
rls transfusiones. Se halla bajo nutricin parenteral total^(NpT). Desa'lcucocitosis; la orina es clara y se aisl Psiudomonas de aspirados brons por eltubo endotraqueal resistentes al rgimen de antibiticos prescrito.
hipocaliemia moderada y ligera elevacin e bilirrubina. Los aniibiticos
bian para ctbr Pseudomonds resistente.

ientes intubados y hospitalizados por algn periodo en la Unirlad cle

Intensivos, un gran porcentaje tendrn el tubo endotraclucal col<>ni-

7
de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos

UCI

no. hay evidencia radiogrfic r

zado por lrrctcris potcttcirrlmente patgenas',Si
padecei
v aun as' no se pucrl''
put"i".'t".ltt
ti
t1"t
de neu,.r't.ttrt sc tlcbc t,'P;;;,;''
sea el,causr.r
t'1dni'aqutal
decir cluc cl ttticr..rgrtttit,l-I.,' *"t"fLdt"n el tuto
de la fr'
ca'sn
toi'n
acalculosa
toltti'titis
tit"t
te. Este pacictrtc.,, prr,,.ui"t
derermirr,,
se
laboratori.
de
;;.-i:.,'r. s,,spcchr .rn,.,n oL evaluar las prucbas
c\te. Jiagnttic"'
.i.ur.i,.,, .l, l,ililrrrl,irrm f'rn ui,t"t"nidt' iue eornprtihle con
incluyen ventilacin mecnir.r
acalculosir
pn
."r..i"itis
riesgo
clc
factr>rcs
Los
i-rrri.i,i""t *"gt'nt" previas y nutricirn parenteral total'

i-r.,rg"a",

Ocrevo

MANDAMIENTo

en el tubo
se debe pr.rupo"tt que el hallazgo de bacterias
No
- -."airqireal
sean la causa de la neumona

implica'que

Caso 9
paciente varn de .55 aos de edad que in_gresa al hospital con hipertermi
dasnpslic.o-je-t:ll1'J:-!f.'.'
leucocitosis y .,. b.rr,,';;Jl-'" ;Jt*;tizadir con
arrrtrotrc()"
l. p;;r." taquicardiap,con hipotensin arteriel. Sedeadminrstran
Intensivos'
Cuidaclos
Unidad
la
en
n'rritidu
y lquidos i,-ttrnu.,..rr.r..

r'

Fig. B-9. Celulitis grave del brazo.

Comentario

lirr una radiografa de trax en posicin supina, el aire en_el espacio pleural

8-9 es el soporte de este clitrtl

Este paciente ticne fascitis necrosante' La figura
cuales re l'elacionan con l'r
las
htn'o"'gicat'
*ft'l's
porqttc ,r',u.rrr"

q,,,,rrcrrtupr.msaltacleltrax,el cual eitarsobreeldiafragm_ayp,ede

ste sin la lnea visceral pleural (no
,,,,,1,,.:i. rnu pariencia radiolcida sobre
y
la radioiucidez sou cle presentacin
neumotrax
El
11).
B
la
iig.
1,,,,,,,.,,,. e,,
i,,',1,rt,,',r1, lo que ayuda al diugnsrico. no como en este pcciente'

nstrco
lo quc,sugiere fuertem"'r
manifestacior',"t inr.,,.rt'JJinf"tti',l gcnralizrda'
lnclulr (rr'r
piltologla.deDcn
para.c\Ia
rictgo
dc
ff,ctores
esre cliagnsrico. Los
tratamient,',
que
tiene
infeccin
i.r", *Erri,r.. La fascitis necrosante es una

il

;;ridamiento quirrrgico inmediato (fig' 8-l0)'

;;;.

NovpNo
Se necesita

il
rli

,..orro..t

MANDAMIENTO

signos de infeccin de teiidos profundos

Caso 10

llil

Unasn.rtic<lclc2.jair<lsclcec]aclesaclmitidoalatlnidaddeCuidadoslntensir.,'
de trar, en posi'i"'
.on r'\t.r(l(, .tsrrr.tti.,,. l.l fitrrr 8-12 es una radiografa dificultad
respiratorrr
la
intensiva'
[rrt.'ncociileredora
,"r.1,i"
pr.:r,,r..1.
,t
,l',fri,r,.r.
y t'l lr,lcicrrtc cs intubado'
",.',1r.,,r.

Comentario

radiolcida ol'"

La figura ll-ll rttttcstt'rt llculrlonlecliastincl, as como imagen

It,s .1r,, ltclrri.li,rll.llllll,t:.
a la intubacifl
F)r la lrgtrrrr S- ll srl .bscrvr la i,rage. in-mediata
lll

llr

revr I

reexpansin de anll'"
neunr.trirrx bilrrtt.rrrl ,, ,..,.,ri,,rr. Le fgu 8-13 nruestra
Sc Jebe rc(()rrlr
ttirax'
ell
tuhos
cle
lil'te,ral
1.,
.,1'i''''tit;',t
tt(
pri,.lrr".r,f..tt('\
vrices dc t'''
los
heci'l
tc
dirig'e
aire
o.c cn [rnil t'.ttli.gt:tlt:'t ,i,""""* tlt ,ic' el
ausencia de vasculat',,
cn
pleural
ui..ernl
ii,r.,
Tlli.r.""r*.",i,:.".r"1,-.,"
en el rea radiolcida afucre c1c clicha lnea'

I
r

t
I

Fig. 8-10. Celulitis con debridamiento amplio

f1

de Cuidados lntensivos
B. Los diez mandamientos en la Unidad

I
I

i
I
Fig. 8-11. Neumomediastino y radiolucidez de ambos diafragmas'

I
con sondas torcicas'
Fg. 8'13. Reexpansin de ambos pulmones

colrfirmarse
supina'
Si se sospecha neumotrax en la radiografe
'delec, identificar

.rr, ,ndiog,i'I" a"ttlf ii" late'l' tunttnttnd.se

toricica clel pulmn en
rir,''r lo largo de fo rop..?ittt t"ptii"'- de la cavidadcs obtener urla Iadiograatpt',alt'iq Ot"
r rrr",liritt, en posicin
"" fisicin y l, ms'ltttn'tiva
erguido posible'
ii.,i" iltr"'.n 1, *.io.

,,lrtr'rricndo

Dpctl,to MANDAMIENTO

l)cben recono..,,t
I

il

ll

Fig. 8-12. Neumotrax bilateral a tensin'

til

,"

t
I

tJ tido' Jt "t'*otrax en una radiografa

suPina de trax

lntensivos
9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados

I
DATOS DE IDENTIFICACION

Hoja de datos clnicos

en la Unidad
de Cuidados lntensivos

NOMBRE
DIAGNOSTICO
MEDICO
INSTITUCION

'

SEXO
EDAD
PESO

GRUP

REGISTRO

FECHA DE INGRESO
FECHA DE EGRESO
DIAS DE ESTANCIA

sANGaEo

APACHE II
SUP CORPORAL
ANTECEDENTES

Enf. Esther Cano Ponce

Enf. lulieta GaYtn Riuera

oabetes

Hipertensin

ABma

IAM tr

coNrENlDo DEL qal!f!l!9

Y

Mrdicacin Prevra

RESPIRATORIO
EQUIPO

Crisisconvulsivas

HOSPITALIZACIONES PREVIAS

GENERALIDADES

Motivo de ingreso

afterial E

PROCEDIMIENTO

OBJETIVOS

Respracin:
E
Normal
E
bn""
E
lpn.u
lliprrventilacin El

lzquierdo Y derecho:

claros
Roncantes
silbantes
Crepitantes

tr
tr

la concentracin de datos clnicos ctt

En la actualidad, la enfermera maneia
considerar excesivas y que clilr

hoias de registro, q" J;;;''i.,"tt'ttl"p"tt"

c'itrr"
consignados' Ahora se plantea
.ritan el anlisis d. l"' p;;;;;;;;;; til;t r31#ormacin clnica ms relev'ttt
disminuir el maneio dt ;;j.i';.;"1i"'nt'if
'''f"titiOtt y rapidez-en las decisiones teraputi''r''

Pulso:

Bcgular O
ftrogular E

Alergias

S tr

::,;; .,;i ;';

tr

tr

de la calidatl 'l'
dt tit;;;"; l''tt'ftt,ot" y Jisminucin

;Jh

;i;"i"

u'

on

o"

li1..';i'HLT,f
conc
io, pr.i.nr. lo que hace que tenga melor

mismos.
80

i*: :l.f ffi ?l',1 |i

Aspecto

Notr

GASTROINTESTINAL

te. lo cual aumentar

,,...;:"rl'r"J:i::T
discrr"
:l'ttaados [ntensivos,es de gran importancia.el
,od'
connt'a'
p"eda
L1 ]f::11i.tt
de una hoir clc ."rt'*t'YJt]ii'-;';i;;
t t' atencin proporci6nada v '"
del oaciente, ,. uu. .n'lilt;il#;i"it
tiig' 9-1)' Adems' estos res'isrr"o
,..ou.rt, u t.<l.s l.t :i'i#;t"lttiia"i
dir"
importantes para la'supervisi
.onstitrvcn uno cle lcl' i"";;;;;tos ms
permite detctar problerrr'rt
to."rt
ta de la eficacia a. r.
.n fo.r.ru eficaz. Este ntt(.v"
",.'i'.iir;;';;;;;ir,
v necesidades .r p".i.iii.";;;;;;-r;roiu.m.

NoE

Str

tr

Estado nutricional
E
Delgado
El
Normal
E
Obeso
Caquctico E
tr
Vmto
tr
Nuseas

Llenado cap.

>2s
<2s

Duracin

Productiva

CARDIOVASCULAR

GENERALIDADES

'

Str NoE

tl

MtJculosaccesorios El

evitand< p'rclidr

fos

RUIDOS RESPIRATORIOS

Evacuacin:

Abdomen:

Esfreimiento E

BIando

tr
lncontinencia E

Duro

tr
tr

Diarrea

Distendido

tr

Melena

GENITOURINARIO

,*r
Ardor

Sf

lncontinencia S

tr
tr

No
No

E
E

sangre
Pus

Str No
str Notr

Fig. 9-1.1. Hoia de datos clinicos'

a2

la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de

9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados lntensivos

UCI

HOJA DE I\EDICAMENTOS

NEUROLOGICO
Comportamento

Motor

oilentacin

Alefta
Verbal
Dolor

Lugar tr
fiempo tr
Espacio tr

Sn

tr

Tranqulo tr

tr

cooperador E

Letrgico tr
Deprimido tr

tl

respuesta E

Ansioso E
Ausente E
Agitado E
Confuso tr

No coopera

lntranquilo
Agresivo

tr

n
tr

PSIOUIATRICO
Suicida
Homicida

Hora

MV

I F.

resp.

VC

PEEP

S tr
S tr

P sop.

Notr
NoO

Auditivas tr

Visuales tr

MODULO VENTILATORIO
Fio, raCO" PaO,
IK

HCOI

SATO

P qlo.

SVO,

SOLUCIONES

MODULO NUTRICIONAL
TIPO DE ALIMENTACION
PARENTERAL

ENTERAL
APORTE CALORICO
N2UU/24

h _-

COMPLICACIONES

Figura 9-1'2.

Figura 9-1.3.

83

84

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

UCI

lntenslvos
9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados

HOJA DE PROCEDIMIENTOS

soDlo
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS
PLAOUETAS _

POTASIO

cLoBo_
CPK

MB

GLUCOSA
UREA
CREATININA

COLESfEROL
FOSF. ALCALINA
BILIRRUBINAS

PRoTEINAS (orina)
GLUCOSA
LEUCOCIfOS

fGo

ERITROCITOS
TPT

TP
INR

GABINETE
TORAX
ABDOMEN
CRANEO

fac

RMN
EEG
ECG

SIIVIPLE

CONTBASTE

Figura 9'1.5'
Figura 9-1.4.

86

lntensivos
9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados

y organizacin de la UCI
l. Aspectos generales del funcionamiento

a7

OBJETIVOS

a Detectar necesidades y problemas del paciente'

a Programar planes de atencin'
R.glrtr", la evolucin del paciente y su respuesta a la atencin brindada'
a Obrar como medio de comunicacin'
o Fungir como instrumento de supervisin y control'
o Unificar criterios en la planeacin de la atencin'
a

Orientar las actividades del personal'

Determinar cantidades de materiales y equipos necesarios'

Justificar costos.

/
Y

PROCEDIMIENTO

debe estar
hoja de enfermera en una Unidad de Cuidados Intensivos

registros:
ada con una estructura que contenga los siguientcs
a

:l M<idulo ventilatorio.

.9
tl.

l)atos clnicos del Paciente.

I Medicamentos administrados'
t (lontrol de lquidos.
Flxmenes de laboratorio

y gabinete'

Supervisin hemodinmica'

Aporte nutricional'
TISS' APACHE II)'
l'lscalas de evaluacin (Glasgow, Ramsa

fl
E

l)lrtn de atencin.

o
F

z
f,

o
o
o
o

f,

loz l
l; o
z
I
Z1p

t:

RAFIA

hcz.Vl.Lahojadesignosvitales.Herramientaindispensabledelintensivis-

tii. nro. Med Crit Ter Int 2000|4\5):169-76'

It
I

de electrocardiograma
10. Electrocardiografa bsica y toma

93

10
Electrocardiografa bsica y toma
de electrocardiograma
P

edro Gwtirrez Lizardi

CONTENIDO DEL CAPITULO

ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA

TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

0.04s

020s

electrocardiogrfica'
Fig. 10-1. Resumen de la nomenclatura

ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA

Morfologa de las ondas del electrocardiograma

Esnecesariotenerlosconocimientosbsicosdelelectrocardiograma(F)(t.i
aprenda a identificar
normal para que .l .q;;;;;'."1r..'i"rensivos

l,ru

,rrorma lidaAes elementales'

partida.qTu, q"t tt pt":l]'..tj-?]L'.l],l,l

Trazo nonnal. E, .il""to de 'u"o'*uiq',0::
que se puedan presenr:rr '
normalidades
las
i.n,irique t"'
..,;;;^';;'l,i,l.",ir"'
*.rf;i;;;r';;rlrl'
:l'^:":f"'::i: Lll','llLl,,l,"
J;
los pacientes crticos.
il''P:"1,'';TX'.:"'1,]l
"-^'iiu'
hacia abaio se ll'rrr''rl
inscribe
que se Y::i,

;;il;;l

i:,::",':'::;,l;;i[;",i*-;-i.J",

negativa (fig. I t)- I ).

y se.produce por des"'l'r
Ontla l'.lrs lrr Prirncra onda positiva.del.ECG
excepto en AVI('

r\zaci'ndc

ffi;;;;

ilt p"tiii' 9"ta'; las derivaciones

a,ch. y su voltaie mximo es de 2'5 mV'

las atrrcrrl,t'

o.ttl

,'..1"

del ECG; representa la rcrr'lt

Ond.a Q. [')s la primera eflexin negativa
rr'rrrr ir
"iirfrr.-i"i.ru.t.i.,rlur; mide 0.4 s de aniho I
uu.iO"r'a1:t,..=pr,-.
"f
exceclc dc 25'1, dc lrr rrltura del intervalo Qtt>'
despus tl'' l'r
R.n, r, prt,.,,,.iri;fl.;t" p;sitiia del intervalo QRS,
ond.a
la mavor parte del miocardio v''tt
onda Q. Represcnta l,';;t;;i;;-;i;de
rricular; midc 0.()7 dc segundo"'
que sigue a una onda R; ttrr'l'
Ond-a S.Es la primJra deflexin negativa
6 mm de profundidad'
92

ventricular; por lo general :: l:d::

Onda T. Representa la repolarizacin
tol
s;
u
esca
m
n Irueov@e
y sis[r
i mpi a s v
rt'l lllrrpras
de ramas
.'. JJ.".
.lttt)tl:\' :" !1'::-:':i.?
I 1:si
anormal
;;; i;;;;;;,'. Pud' ser negativa DII' vl' v2; se considera

ilr.t.,ta"ie

sus ramas son

simtricas'

, r

..^- r^

generar
raonda r v-por ro -^-o.ol
d,ic;'5Xff,'r:'#il;;;'il;';;;;
lo
po'
cfi:1i]^".,:?l"ll1,
u'.'"q"9
n"
!
llma orrecclo,; Putuu ";
i'#TJ.ii;,-p,..
o .,,
Su
p l lnlcio d la onda R'
intcto,de,ra-on"^l:j::li:::
Etpacio PR. Va desde el ;i;'iliu'o"du
II'"*i'"i
en el sen
gi' *:*tf"l:^::1:*i""
"i..r"
lda es el tiempo q,. t'u"""'i;;:
seeundo'
liiri"r,'j.i'J'ii51, r.' ,.*'i*io'' uid'. 0'20. de
;{ , :: q::-ltl: il j: l:,":lu;
Eepacio Qr. v ? a.,. . ii" i..
vara
du racin ii*
::H
;;r"i;
-.in i,.ntri cutar; ra
i, o".lJffi
;'i;
alteraciones
-,

tiene
tiene

..Ji';'"s""iil'^:"
rrcuuc,rrd
T.;'#i;;;;;;
:t:::':l'.1:':
onda Q h asta el final de la onda S,
r'iIr"ns. v, d.,dt el inicio de la
Ititanot de 0.10 de segundo'
t r:^^1 A^ la
r^ onda S
s v cl

lUerdo con la

^-.ro v
conecta'el rinal de
3i';ii^"i;iJitilY;'"tal que
su elevaci<in tr
pero
importancia'
titt"
de la onda T. Su duraciJ" "o

,9i

t
94

10. Electrocardiografa bsica y toma de electrocardiograma

ll"Procedimientoscardiovasculares

indican una anormalidad'

su deoresiorl ctl rclecitil.t con la lnea isoelctrica

'

*anri,, istttt:tttit;t " illIllmetoria'

Determinacin del ritmo

seno auricular y se llama rrtrrr"
El ritn-ro nornlal clel corazn se inicia en el
q". .ua" compleio QRS sea prececli'1"
sinusal; para afirmar .rr;i",',,l".;"-.-lo

P Positiva en DI, DII Y DIII'

c()rrrr
pt"dt tt'-"t uu'i"'-ttt' no- necesariamente anormales'es pr'
sinusal
El ritmo
intervalo
cada
QRS
la taquicardia sinusal t= ii-i"tlJt/min)'.donde
.i"",'"r iodo. los compieios 5s en,,lt(i)rr"
;;J; p. fn l, il;;
::itdH;;;
cardiaca es irregulal cumenlx
f"t""cia
l'
tr...i.t i. r"'r."4. P,;t'o t'pirrcin' E's frecuente en los nios y et trr"
y
at,,.'n'yt'tor'r
la inspiracrorr

; ;;'oncla

300/3 cuadros

= 100/min

variante normal.

Determinacin de la frecuencia cardiaca

Paracalcularrpidamentelafrecuenciacarcliaca,sedivide300entreelnlinl.'1.,
R (fig' l0-2)r,por eiemplo: -i(ttt
grartdes q,;';t;";"Jo'
de cuadros

;r;;;'
2
3
4
5
6

i;;i;-

1-0

it

"nd"
frecuencia cardiaca' o bien recordar:

Dos cuadros igual a 150'

Tres cuadros igual a L00'

lJ00/4 cuadros

Cuatro cuadros igual a 75'

Cinco cuadros igual a 60'
Seis cuadros igual a 50'

= 7Slmin

Fig. 10'2. Clculo de la frecuencia cardiaca

LafrecuenciaexactaSecalculaclividiendo300entreladistanciaRl((.',

llhlcrtivo

centsimas de segundo)'

ilrr.nt

un registro para la interpretacin y comprobacirn cle l ctividad

i L r lr r( ;l cltrcliaca.

Determinacin del eje elctrco

promedio,qut siSu.e la a;ti-1l,lil ''"

Por eje elctrico se entiende la direccin
en el plano frontal existe, '1"
para
elctiico
eje
,;;;;;'.i
rrica venrricular.
(fig' 10-3)'
mtocl.s: tr,o exacto, y iio 'aplo y aproximado

Itsdltciones
frL rrttltr':tr zonas daadas del

TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

I *raindicaciones

Procedimiento para la toma del electrocardiograma

lir

elctrica del cclr.tz.,,,

cl rcgistro grfico de 1a actividad

que se- conecta en un estilete' el cual tL:rz'r
gltlv,ttttitllctro
ttrt
tlt
nor Ircclio ',,,,;;;,,
que se mueve a una velocidad 'l'
ttiir'rada
.rt i,"ptr
F]l ClCCtr()C:ll-(li()gr:llllil cs

a.50 n'rnt/s.

tlll cl li(l(i

r'rrlt' incluieto o no cooperador'

Ituuplicaciones

Generalidades

il,",l,.i'.,,

miocardio, arritmias, trastornos de la conducciln

rilrr.rr( rl(ricLllar y otras anormalidades'

ttorttrrrl rlparece una secuencia de compleios

l
'

regulrtr'

unrdades mayores: a/ onda l';

de caractersticrrs igtrelcs illtcgracla por tres
compleio QRS; c) oticlr'l-'

'

'

l
I

llr1qrr.r.

lqulto
lrs t'xlrt
Ir ilrt,rrrlirigrafo (canal nico o mltiple); cuatro electrodos-para
t'lt t rr"'1"'
prtr:r
gel
torcicos;
.tt"'dos
..it
,lr,i., , ,,','rrtl";;; J; hrl.-y

rrri

'10.

96

Electrocardiografa bsica y toma de electrocardiograma 97

ll. Procedimientos cardiovasculares

y para las precordiales cada cable con un color; adems, estn marcados con
i1rn.ror del 1 al 6. Verifquese que cada electrodo est correctamente colrcado y corrobrese qr" ru en 1 extremidad correspondiente. Las derivaciones bipolares (DI, bft, OfU son una mezcla de dos derivaciones que
in,.g."r, ."d, ,rnu de ellas. DI informa sobre la pared libre del ventrcuio
iiqrl..do, DII y DIII sobre la cara diafragm_tica. DII est situada de tal
,l]n..u qr. .r ,ry til para estudiar la actividad auricular. Las derivaciones

CALCULO DEL EJE AORS

/-]\-A
Dlll

Dll

DI

Si las tres son Positivas, el eje se

encuentra situado en el cuadrante
normal (entre +90" Y 0")'

unipohr, (VR, VL, V) registran lo siguiente: VR, interior de la aurcula;

VF'y VL, p"t. lib.. del vntrculo izquierdo; VR cara diafragmtica'
Identificar los lugares de las derivaciones torcicas, marcar con tinta y

4 r

-J

Dr
-J\ -

r-

airio."r despus iel en los siguientes sitios: V, cuarto espacio intercostal

,ler..ho y borde"esternal, reg-istra ventrculo derecho, aurculas y tabique

Si exste predominio de la negatividad

en Dl, el eie est desviado
.liscretamente haca la derecha'

^A_

i,.,t.*."t.i."t ar;y2, cuario e"spacio intercostal izquierdo y borde esternal,

rcgistra ventrculo-derecho y iabique interventricular; v3, quinto espacio
ini...ortrl izquierdo .nt.. V, y Va, registra cara anterior del ventrculo
izqoi.rdo; Va, quinto espacio irrlercstal izquierdo y lnea medioclavicular,
,.girtru cra ante.ior del ventrculo izquierdo; V5, quinto epacio intercostni lrq"l..o y lnea axilar anterior, registra cara lateral del ventrculo

Drrr

'
J\ '

Si existe negatividad en Dl y negatividad

eje-se encuentra muv desviado
n oir,
hacia ra"rderecha'

A
\-

,,:

irqul.ro; V5, quinto espacio intercostil izquierdo y lnea medioaxilar,

rcgitttu c,ara latral del ventrculo izquierdo.
ul ECG de canal nico tiene slo una derivacin de trax que es movida

de
a trau, del mismo para registrar cada derivacin, en tanto que.el ECG
del trax colocadas simultneamenie. Las derivciones del trax son aseguradas al oprimir 1a perilla de suc-

DI

DI

ian"l.s mltiples tiene las dlrivaciones

[
JL L J\r
t\

DI

[\

DII

,,., V

si hav

nesar'vidad en Dlll v postividad

:[3,:l#:""]""i,"":iJiiil"X?;.

el ele elctrico aproximado'

Fig. 10-3. Mtodo rpido para determinar

Procedimiento
de la cama, conectarlo a una salitl'r
corocar er erectrocardigrafo ar lado
de tierra y girar la perilla para encenderlo'
rrr
asegurndole que no es peligros.
L,xplicnr cl rrocedimiento ul putitnte
posicin surrtr't
en
paciente
al
c"t"t
*i"''
i,.' J,,,

;;i;;;;;',,;

"ti

con t)rrx Y Picrnas exPuestos'

rrrr
cada.extremidad distante' Elegir
Colocar la tlcrivacirn de miembros a
electrodo' Apli''rr
del
t"ttua"tes
sitio carrroso v plrno o;t;';;'t;1*
que c\r' rr
tlo i"i.tdores del electrodo y asegurar

i';i".':,,i;';ti,.l.-i..

ii.rn.rn.n,. clhcridrs'
Conectarloscablcsclclasdetivacionesdemiembrosalaplacaapropilrti.r
,,' fcil-identificacin; aderrr'r"'
Cada cable .r, ,.,.,r..od.;

.;;;;;bt

p-n

sitios .9t-'::ll:"'
.,,n ini.tri.i, ."..ul..nte en ingls, los
##;;.;;,
as mo derecha o izquit r''l'r'
;;il;;;';-inft'io"''
extremidadet
dienres a

cin colocada al final del electrodo.

Desplazar todos los alambres fuera del trax del paciente porque la respiraci-n puede ocasionar una lnea de base ondulante'
Oolocar la velocidad del papel a 25 mm/segundo'
Centrar el estilete sobre el papel del ECG girando el botn de control de
posicin.

verificar el tamao de deflexin presionando el botn de calibracin de L

mV. La deflexin debe ponerse a 10 mm por L mV o 10 cuadritos pequeos
de altura en el papel de ECG.
si se usa un solo canal, poner el selector de derivacin en derivacin DI y
hacer funcionar la alimentadora de papel; registrar 10 s de trazo; identificar
io derivacin en el papel de ECG.-Riperir este procedimientg para..cada
Jerivacin. Si se usa un ECG de canales mltiples, oprimir elbotn "auto
an, y arttomticamente se registrar y se identificar cada derivacin.
Despus de registrar las 12 derivaciones, avisar al paciente que puede
moverse libremente.

Cortar el trazo completo del electrocardigrafo.

l)esconectar las derivaciones de miembros y los electrodos del trax del
pociente, y asimismo desconectar el electrocardigrafo'
Limpiar la piel del paciente con una gasa para remover el gel elctrico.
tlc
trcrner el nombre del paciente em eI trazo de ECG, as como el nmero
registro'
y
del
hora
fecha
xpediente,

98
.

ll.Procedimientoscardiovasculares

a, Entregar el ECG al mdico responsable para su,intergtt"ti1--- -,^

si fuera necesarro.
b. Estar"oreparado para realizar alguna intervencin

r.eri^d.

de que los electrodoi estn limpios de gel'

Documentacin:

a. Fecha del ECG. Historia clnica (cardiovascular)'.

procecli. presencia d. dol"r-i"iacico o dificultad respiratoria durante el
miento.

c.

Ritmo primario.

J. A.rit-, (tipo, frecuencia), si estn presentes'

. "-U.. y'firrn" del mdico que interpret el estudio'

Crculo torcico
Ia explorrr
Constituve un procedimiento sencillo de baio costo y fidedigno,en
permtt
gran utilidad radica en el hecho de que permitt
sran
corazn. Su gra
.;n
d'el cor
cin elctrica del

"l.Li.,
pueden explorarsc
caotar las morfologas.o.."rpo,,di.ntes a estructuras que no
osteriores crtlcc
p"d" pposteriores
' oaredes
::I':i ^I^"^--: -^--i"j*^^".^.-,o..i^.r1, por
nor eiemnloei emp Io, las
dc
la
extensin
de
aceica
infoima
torZirro
;ilr";;;;."i.r,'"". .i.ir."to

::i:i .".i'#;;3;;;; .;;;;i;;;i;

la zora dai.ada.

y adems V '
Las derivaciones que se utilizan son las seis convencionales

y el quinto espaci.
iror;;;r; t; .oio., .t'.l..t,odo en la lnea axilar posterior
izquierdor Vr
ventrculo
del
posterior
la_cara
y
..siitra
ii}...rf lrqri.., .
irqli.r, ." '1, l.,e'..ai'.tirp,l,.' v quinto espacio
en el borde tlc
'lt"l:olul,izquiert[r
Ve izquierda
i|..if1, l., port.rio..1 ,.",iit'lo'izquierdo;
intercostl izquierdo registra la cata posteri.t

i"?.pir,

".sal y quinto espacio

del ventrculo izquierdo
El crculo torcico se completa con derivaciones derechas, que son:
VsR
V+R

VsR

VrR
VzR
VsR

99

AFIA

Seguimiento:

c.

10. Electrocardiografa bsica y toma de electrocardiograma

Los electrodos se colocan exactamente en la misma posicin

.i frJ. contralateral y se registra el ventrculo derecho

V,R

o sem"ihorizontal son tilc

llamadas tambin clcri
altas,
abdominales
unipolares
derivaciones
las
tambin
vaciones de Medrano:
Cuando la Posicin cardaca es horizontal

Lnea medioclavicular derecha subcostal (MD)'

xifoides (ME)'
fi"., -edio.sternal debajo del apndice(MI).'
Lnea medioaxilar izquierda subcostal
del ventrcLrhr
Estas derivaciones exploran la pared libre de regiones basales
derecho.

r D.L, Gonzlez CA. Electrocardiograma. 3a. ed. Mxico: Ediciones

Mdicas Actualizadas, 1982;3-19.
rcini ME. Emergency Nursing Procedures. 2td ed. Toronto, Philadelphia:
BC Decker Inc., 1988;90-6.
relli A, Medrano GA. Iturralde P. El crculo rorcico en la exploracin
elctrica del corazn. Archivos,del Instituto Nacional de Cardiologa.
Mxico, 2000,70:187 -96.
Soukup HM. Procedimientos de Terapia Intensiva:
AACN. 2a. ed. Mxico: Panamericana,'1.986;90-6.

tr S, Sampson L,

11. Monitorizacin electrocardiogrfica en la UCI

rof

tvos

11

'cionar datos referentes a Ia actividad elctrica cardiaca'

Permitir la observacin del trazo electrocardiogrfco (ECG)'
Enviar informactn a la estacin central'

Monitorizacion

del procedimiento de enfermera

electrocardiogrf ica
en la Unidad
de Cuidados lntenstvos

Mantener la integridad de la piel (si se observa irritacin, limpiar y reaplicar el electrodo en un nuevo sitio).
Reproducir y visualizar fielmente la seal del ECG'
en
H,liminar seales indeseables designadas como "ruidos" o "artefactos"
ECG.
trazo
c[
entra es de baja calidad, lo que sale tambin lo ser"
que la seal de
erpecialmente vlido para la monitorzacin cardiaca, dado
frustrantes'
sumamente
son
ECG
seal
de
una
total
la
ausencia
o
calidad

Enf. EsP. Ma. d.e los Angeles Reyna Qwintanilla

H,l

I
CONTENIDO DEL CAPITULO

I
a

EQUIPO

GENERALIDADES

Deteccin oportuna de arritmias cardiacas.

Alteraciones isqumicas miocrdicas.
Flvaluar la funcin del marcapaso.

PRECAUCIONES

INDICACIONES

PROBLEMAS

CONTRAINDICACIONES

istema de vigilancia ECG'

Electrodos (desechables, previamente cubiertos de gel)'
Navaja de rasurar.
Torundas de alcohol.

GENERALIDADES

para trll
modernos microcomputarizados
I't
Los monitorcs clcctrocardiogrficos
trecuertt
Ia
en
cambios
no tolo detectan
l\zar al lado dc lir cama ;:i;;;l;;;;
potencialmetrlt'
sonora e las situaciones
cardiaca y deserrcadcn"' l;" alatma
plligrosas' Frr ' l
dete.ctal-1L1*i"-t"diut's
pcrmiten
eclcmas
fatales, sino que
tutdiatu debe ser manei'ttl'r
rea de cuidados inten'i'os' la monitorizatltt
;;liiiscipli"ario' En muchas ocasiott(.r
completamen,. 0," tniii"tilt;;;;i
por lo que el personal de l''
estos equipos puedcn;;,ui;$';;'''t"'"utl'
4'
i,l ;
i;; ; ; J- t. n., r, . i;",:
:',',1',1';,
o espigas de

I;;; i';;; *i;'il.H,

marcapaso' Astmtsmo'

Gasas.

IMIENTO
preguntas'
Explicar el procedimiento al paciente y contestar todas sus
clcl
instruccioncs
las
Prrp".u, el sistema de monitorizacin de acuerdo con

:Ji,

fn

las arritmias ms comunes'

100

1o que

PROCEDIMIENTO

OBJETIVOS

i*-irrrrt

aforismo "si

-.."

hricante.

11. Monitorizacin electrocardiogrfica en la UCI

ll. Procedimientos cardiovasculares

102

(algunas unidades reqtriI

conecrar el moniror de EcG, encender la.unidad
ren un tiempo corto para calentamiento)'
o
o

Quitar la alarma.
electrodos' En la figura 11-l ''
Seleccionar los sitios para colocar los

muestran dos sitios comunes'

molestias y facilitar l'r
Si es necesario, tasutar el rea para minimizar
conduccin.
alcohol' Tallar la zona c()rr
Limoiar el sitio con torundas impregnadas con
una gasa y raspar la piel suavemente'
derivacin'
CorlJ.tn. los electrodos a los cables de la
y
revisarlo para asegurarse (lrr(
papel
Descubrir el electrodo quitando el
haya ialea de conduccron'
."' parches en la zona,sekt:t:'l"d-1:flttlj:j:::::']
o poner
los electrodos de
r('rrEr rur
del electrodo. No presrott,rt
i...do, de los anillos
,
circular
patrn
con un
, oca
c III
- --^:^.^^^r .-l-o^lazami.rrr.
sio-nil'l
puede
"
.''o
q"'
en el ucILru uur LrevLrvvv'; /.. f--!l':
1,'"'o^?1mi
calidad.
mala
de
:sivo
adff
contacto
un
lograr
tanto,
lo
por
gel
del

otr'r"
o Examinar el ECG; la o"d' R deber ser el doble de la altura de sus

i.#;;i ;i;;;; ;;

Fig. 11-2. Lnea de base ondulante'

! Mantener vigilancia continua de la monito rtzactt electocardiogrfica.

t l(cvisar que las alarmas estn puestas.
a
a

gel.
Mnntener el contacto piel-electrodo; asegurarse de que tenga suficiente
()trservar la integridad de la piel. Alternar el sitio del electrodo en cuanto
scrt necesario.

Mintener un registro claro del ECG'

ondas.

.Disponerloslmitesdelaalarmaconlaescala'deacuerdoconlafrecuetrtr''

o
.
o

del Paciente Y normas del rea'

del fabricante'
Probar el sistema, de acuerdo con las indicaciones
Obtener ttrT ttazo del mismo ritmo'
la central no la registra'
Anotar fecha, hora y derivacin tomada' si

;;;"

de la lnea de base del

ECG

(fig. 11-2)

( lnusas posibles:

1, Movimiento del Paciente.

,. (lontacto inadecuado entre la piel y el electrodo'

r'. Tensin en el electrodo y cable de la derivacin'

rl, Movimiento del cable con la respiracin'

PRECAUCIONES

y oportunamente en caso de
Pesar el trazo ECG y actuar pronta
u

arritr""

J.,-uni.a, al medico tratante'

Itttcrvenciones posibles:
y ttatar la causa'
tt, livaluar al paciente por ansiedad o incomodidad
la
derivacin'
de
y
cables
electrodos
loi
It, Vcrificar
(" l{etirar los cables de la pared torctca'
tlizar elelectrodo izquierdo hacia una posicin ms lateral
s;;;;;;",

',.iu

electrodos para monitorizacin clt"

trocardiogrf ica'

Fig. 11-1. Sitios comunes donde se colocan

lo-s

-i"i-irar

interferencia con los movimientos respiratorios'

Fig. 11-3. lnterferencia elctrica'

"."

104

ll.

i!
I
t

Procedimientos cardiovasculares

l.

Monitorizacin electrocardiogrfica en la

UCI

105

I
l

'!,'

Fig. 11-6. Falsa alarma (alta)

Fig. 11-4. Artefacto.

Falso disparo de la alarma (grado bajo) (fig. 11-5)

lnterferencia elctrica (fig. 1 1-3)

Causas posibles:

Causas posibles:

a. Interferencia elctrica con otros equipos en el cuarto'

b. Equipo elctrico con tierra inapropiadamente instalada'
c. Apai"tos de rayos X o diatermia funcionando'

a. Complejo QRS muy pequeo para que se registre.

. Grado de alarma muy bajo.
c. Desviacin de la lnea base.

lntervenciones posibles:
a. Asegurarse de colocar una tierra en el equipo'
. ir. la fuente mediante el proceso de desconectar y conectar 1os ,,,,
alrededor de-la cama hasta que la interferencia dcs'r"

a. Evaluar los movimientos del paciente.

. Verificar los electrodos y cables de la derivacin.
c. Al'ustar los controles del monitor, o elegir la derivacin para obtener una

Intervenciones posibles:

onda R ms alta.

:g::..t"ricos

d. Colocar los lmites

de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del

paciente.

Artefacto (fiq.

11-a)

falso disparo de la alarma (grado alto) (fig.

Causas posibles:
d. Contacto inadecuado entre la piel y el electrodo'
. Movimiento del paciente.

Intervenciones posibles:
a. Verificar los electrodos y cables de la derivacin'
L. Eurlua. al paciente por ansiedad o por incomodidad y tratar. la.crtr

.. R...rl,r.r,

lir."l.ctrodosenotraspoJiciorreroloscablesdsldsiv;,,,,'

rlrnclc cxistrtr ffIenos movimientos musculares.

'

11-6)

Causas posibles:
a. Disparo doble: las ondas T y QRS son de igual altura, provocando que
el monitor capte ambas ondas y duplique el ritmo falsamente.
l.. Presencia de artefacto, el cual es censado por el monitor y captado como
alta frecuencia.
lntervenciones posibles:

a. Evahar los movimientos del paciente.

/,,. Verificar los electrodos y cables de la derivacin.
r:. Ajustar el control del monitor, elegir la derivacin en la que la onda R
sea el doble de altura que las ondas P y T.

/.

Colocar los lmites de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del

paciente.

{ili

TIBTIOGRAFIA
l

ll

fli

Mrrcini ME. Emergency Nursing Procedures. Toronto, Philadelphie:

Fg. 11-5. Falsa alarma (baja)

l)ccker, 1988;35-4

1.

106

ll.Procedimientoscardiovasculares

HM' Procetlimientos de Terapia lnrensir'r'

-Pn"-tu-ttit'oa'
Millar S. Satttrsott l l(, 5oukup

"""tat.' ii'"ttl' l'ti,.it"'

Shoemaker WC, Avres

Crtica y Terapia
267 -70.

f"it"i-"t

.1986:25-30'

ric,rr"ttt' PR' Tratado de Medicirr

td' g"tno' Aires: Panamericana 199r'

-:"'
i' ##il'a'

Diag nstico electroca rd iog rf ico

de las arritmias
Gerardo Pozas Garza

IDO DEL CAPITULO

1l

BRADIARRITMIAS

RALIDADES

i1i

ARDIAS SUPRAVENTRICULARES

rii

BLOQUEOS

AURIC ULOVENTRIC ULARES

ARDIAS VENTRICULARES
iiii

ill

It
I

lii
1]i

,lt

infinidad de causas: isquemia miocr-'titi"in

rritmias cardiacas obedecen a una
del equilibt'<l
hidroel.croirito'.
rrslurrru> rrruruurulLrv,
, trilstornos
1:11*,1t1:::,,1';
mu: { comunes en la Unidad
ia, sobredosis de frmacos y otras srtuacrones
breve
r.iado, Int.nriuos. Es necesario rcalizar un
,inlertgg"'"u."'.':1-t^"T^:
la estabilidad hemodinmica del
:,::"f.:#
recomtent i.ntif.acin
: )-,^-:t:^^-:A^ Apredisponente' Siempre se recomienfactor nredisDonente.
algn {a.rr
de ^1-,1,n
, , i,
sean
como
largas
tan
ritmo
de
y
riras
;;do.e de.i"urciones

##il;;o.rinu.

;rir;;ic

I
I

diagnstico' ,
-ir:r-r .^..^- ^-.-itp
ttt"ios.ireuiot es de.suma utilidad' pues permlte

ias para fundamentar el

1i

Illi
I

i:;;".t".o"
;; l.-;;ilia de anormalidads electro'tdl"*iil':1
der
"--lil?:l'Ti
uso irrestricto
D"bJ h"c"'lllllt,
h:'H-,j; ;;;;;.iil;;;;;1.".sea necesariol
t"

de medicin y upoyu,..., cuando

::t^1:-1::'"t1t':',i::
torcicas bipolares' inrraesogicas e intrase pueden reali.z,ar *'.1:bli:,9:
ias. De acuerdo con las :i;'';;;;i"'
carotdeo' estimulacin
ni
"tt
,fi
""o
rntravenoll--,^^,-,-^,-.-.
adenoslna
de
administracin
I y ilLrrrrrrrrrtr
realizlr
debe ,eeltzt
se .t.ke
pre'cioitalltes "^
i,i identifi.a.in y correccin de los factores
,"tit,e'diaqn3st111
la
,pl;;:i;;;t"L'
a
trtttir simultnea
1:::::.::'::
esrrirr('8rirs
T'ii.il;;;; ;; *'pr.sentan. A continuacin se brindan Ias

,.i'.g.lfi.rt,'poi.i..nplt'

'[,i

rfril
ltfi1Ll

I[ri

;#Hii*rp"ir.,,-.."*'t

,?.il:,";;;iafu:

t;-;;t' tni'goti":

taquicardias supravt'tttt'itttlrr''s
1fJ7

108

y bloqueos' Los traz"

(TSPV), tacluicarclias vcntriculares (TV)' y bradiarritmias
que'se especifiqrr'
salvo
DII'
a
,t''/t;;IJ;t'tottlipo"at.,
fueron tomad.s a 2.5
ondas P (u ontl r"
las
de
posicin
la
fl..; r."t"'"

I
I

lo contrario. t-"r."lr.rnr'
F); Ios nrncr',rs;
TAQUICARDIAS

..1r..r"n"n los intervalos en milisegundos'

SU

por,arriba de la bifurcacin del lr'''

Por definicin, son aquellas que se originan
q"RS
.cha (< 120 ms); sin,embargo' '
ert
por
d;;""
,;;
lo general
de His.
de rama preexistentc (lr'
bloqueo
de
i*.t*fns"p".. t.t-""tf'" t'-t ti'o
va accesoria (fig"l2-l' I:
dt
l7-l- A). conduccin
'na
naqo consiste

i3

su reacin con los complL "

h:rct,r
;;,u., Je deben ealizar maniobras parat;*'i'
iili]'il',;:"i;;;'*
t::ibl"i't!
t"
P'R'
RP'y
L.n segutda tt *it" lo' intt'u'lt"

'

I con Kr'' > r'R'

< P'R v taquicardias
.i;;'f,:;;,";;;;;t;*d;;' "" np' las
t'q'it"i" por r.eentrada intratt"'t'
taquicardias con RP' l"p:n son
i.ent.,d, auriculoventricular (Tl( tt
y
la
taquicardia
qo,
(TRIN, fie. 12.2.A)
evidente.

::

:::

,l

l::

1O9

lll,,
l::

....1
=:

'l

,l ,1,,
::::

={
.t.

t)a

F .1.

Il::::l::::
..::l::::l:

l:: ::Y:l::
'l::::::

''::::l::

l',\ .-lL.-J^tI--@*,t^'L
I*P'R
---------,I

90 ms sugiere TRIN; sr '

P'R son la ta'1"'

{r
;l:

el intervalo RP'es menor de

[.]jlr;?i"c;
iniv-i""'quicardias con RP')
sug'ei
ms
mayor de 90

::::

I
t

I.C).Enestoscasossedeberealizardiagrr,''r'
,l'ril..lr'i,il'**;i;;i;,.afis.i2uentricrlar.
En el abordaie de lasTSPV' el prirr''

co diferencial

::,1,,,'l nf

I
I

arritmias

lo

PRAVENTRICULARES

""..t0i'a';-;;;"t
.on,rqr,.rr;ia
P ;;;tablecer
en ide'ttifil?i; ;;;

12. Diagnstico electrocardiogrfico de las

ll.Procedimientoscardiovasculares

RITMO SINUSAL

I
I

I
t
I

Jl,,

[il

* \ il -/.

:\
.Iri.[..:ll

l.1.iri1.:..l

,f /\ I
:::

,,1,,:,1,'1,1,':,1,,,:],,':1,,,,1,,,

Irir{
Irr

I
de complejo QRS ancho i i
Fig. 12-1 . Eemplos de laquicardias supraventriculares
trazo B: taquicardia at,""
preexistente;
Aj taquicardia sinrsat conlifru"o J'ruru
a travs de un haz anritrr'rr'
aniergrada
pilnu."iOn
antidrmica
loventricular
con bloqueo de rama izqui|r'l
trazo c:taquicardia arr"urrcuiar ortoormca
r

sin ste.

I
I

GtAl:l.2.Ejemplosdetaquicardiassupraventriculares'TrazoA"taquicardaporreentrazo C: taqui
,.q,r'r .rrrirrodal; trazo B: d;ili" r reentrada auriculoventricular'
dr:
2..1.,'trazo D; forma-permanente de la taquicardia
,,trir irrrcular
r;otr
"onorttion
"on
cbn conduccin 2"1; trazo F aleteo auricular
.,i,r1, lntzo E:
aui,cuiar
afeteo
=
Hi taquicardia attrit;tl;rt
._,..trrr r.ii[) g..1; trazo c, tncio" uricular rpida; trazo

.,1,

rl (50 mm/segundo).

de las
12. Diagnstico electrocardiogrfico

110

5Y
o(

ll'Procedimientoscardiovasculares
(l('

y la forma permanentc
auricular (fig' l2-2' C)
.r6lix 5iusal' lr tiltltricardia
qui."di" o..!'
ii-..'r
.ond,..in AV 2:l' por loa 'r"
J.'rli.n.
nor
auricular
aleteo
l1;1s;'1:":::::.ir";;nir* sea cercana l50

Il|';l'\-"
;;;;,:J*:[il'iri;
#
: ?1 : # .'j,.','J,'.l
latidos Por nlrnuto (l
'.;
*'
dll;i
rra " .on on'r' J'F
de

, i.

* ;;."

o";'; ;; i;" ",, ],1T:l

]',,' n.u,.i' .t 'ilij.'rlli',i-:'?;ii. ?1. i;r';;;i,.in

de bloqueol Por len
i"'g' -li:l;:
por Ia usenci' at
"'51"'p'v'po"iu

*i ; u:,*: lJ; Ji i:'#' il -'

iiiitl
':'::*,x':iril;:l;i:T

'"""TiJ"?lu'

dieitlica que por

:t:

*" :thi",

T',il{'#,llll,'iiiproduce

>

.=^
!

:o
!YN
d-^

((

oi

;:::f:['il
oJ,

!'ni il';'"'J

l':

=3
.- tr

lc
-.__)
-l

;l'

"
;;-)" u,t vu in'[oxic" -':l
l'ulit'l"con bloqueo

:
p('o4.8',
Po9
3 .8

'

troo
ooo
CEE
Loo

-! ,.

ras

i-r",.

en
'nn
esrrecho cuando nacen

t.r l. *.nt"l

nueden rener QRs

-f)

d',b'li1e,B*flf;:'f .'ll.'','':
anc!1"tr^rt'"'r]tEl.ulos

que se originan p-"'

por derinicin. son

e compleio QRs

intrrtr ' 'r

((

't:."f'J:i;""tniy . captur.r

*,

c-!
or;i
6)ck

u:lt, ilien el cuadrani;';';;;;gt;tto-l+'/l'i89"

re

I =
3Et
I H
1 1oL
I Xo^

ri I'

r{

\'

.l siNY
1 Ed

' -90")'

\ :;;iil;i;;n
iilf
;"; ;: T I I :;,x
:. : i',.t'.T f #
lli;' i"4propuestos
po' Wellens' se puede esta
'i: i' i

":
t2-4
r'r
lo"'o'(figs'
de
907'
por Brugada (fig' l')
ms
flulo
de
" "';de igual
'''t?-5]',Ut'.rdo
diagrama
el
manera.
Llsibilidad
de 98.7"'o y esp,.il" '
se

con' una
,r,,r.,u.'.1 tlirnstico diferencialventriculat'
taouicardia
bad'.le 9(r.5,2, prrr

.r.n la mayor parre de los e.r'',,'..

con.cardio'patt'
tt
Lr'iv
Existe una v'rrr'
bicrr
"ittiona
de^f[en el corazn sano' (TV fasci' trl'r I
i'ouierda
se debe cst:rr ilt('r'rt() "'r" n't''ijrd
BRD ton tlt"'-ln
ttrrr
dad cc,n Ql(s cst |ce lrt' ; 'i"';i;i;;i;de
d;';;;";' qlt l' tetputsta rlt

3 .8

c:o
=E ):=o
orY

'

ulr-

tr

Ld

9,=
N?o

'f;t"ttt;

.94
rL

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
BRADIARRITMIAS Y

IJsJn.i, de actividad sintrsal'

i(g
<to.o
((--iuO

''"" ;i

frast()rno de la automa'i'i1:X.1,'J'dT'l;l:l'ii,
muttlPt
La pausa sinusal. .:s ,un
cuye duracin no es

J U i

IiUC
-1
6be
H -7,6
llll Eo
6&7

criterios

trtltricrtrtli:t tliell.

4.9

,I

:,:r l:,.'J :l',,' :';

]""'li-it";i"";rapamil'
de su o'rg'
Dicha trtltrie'tltli:t t's
tit' atnt tomarse como parmetro

P66

encuentra
el diagnostrco"at "r'it^ti' para
radica en diferenciar "r'r
temente
" "'"r. de loi retos,ms importantes ]:l:'::']fl:ico
:'^:i:';1i;;.-r,'li"''' los ct'it' rr"r l 'r
conducida :'l^1b::1'i"i,
, t, taq u iurt':
rv aI',""

ii

>Ey
9o

I
ri E.i i J*r r i:k I r: ri : #T. itr H ; ., i,,
de taquicardti t'tti.'
diignstico de taqurcarctt:J''.]:
los casos ,iv es diap,nstica
50?" de i::':;.;
en
t"t"
lti. .ondu.cin rerrograda tr't'
li?5;;
s Q
lrr"
:l*r,:i :'['::*JJ i''iii,':..il :; a' i.' "*ose sugiere

;: I

uE
ts6)

'()'gt"t'i
;:;;;t;t':i"'utnttit"l"'eq'ie'emencinaparte'
TAQUICARDIAS VENTRICULARES

E;

o d-No

'

-se

ffi

iOO

" d i c.,'

i:lli]
-':i:i,Xi:i:: :tiUi'; iJLl;distinirr
auricurar

sie

111

arritmias

hi

':J >

''; ;

fl

12. Diagnstico electrocardiogrfico de las

112

arritmias

113

ll. Procedimientos cardiovasculares

Ausencia de morfologa RS
en todas las Precordiales

Disociacin auriculoventricular
Latidos de fusin Y de caPtura
Duracin de ORS > 140 ms
Ee d;S';s a ta izquierda de -30'
lmagen de BRD

El intervalo RS es maYor
de 100 ms en cualquier Precordial

lmagen de BRI

V1

R.oo

"'l,JtA

v2 -j

v6

V6

Rr,^

,ry
3

R/S<1

qR
SI

SI SI

SI

Fig.12-4.Criteriospropuestospor.WellensparaeldiaonsticodetaquicardiaVentrCll
,
rama drecha' el patrn monofsico
lar (TV). Cuando n"y ,rnu!L1'" 1 ot*'": be
de. bloqueo- de ramrt
imagen
observa
se
Cundo
TV
sugre
bifsico (Rsr') en Vt
general es mayor duranltt

l;';;; R *gistiaoa en V1 por lo

V2 la onda R tietrt'
,it," st"'r' pti otro lado' en ia derivacin
de la onda s v
descendente
t'*" en la. rama
una duracin de 30 ms,
onda s es de 70 ms
la
de
nadir
el
";i;;;;;;
r,.t"
n
in"'Jr'Jnu
ta duracin desde et

izquierda, la amplitud d"

U;;i;,;r-il;;;

12-6. Alsoritmo propuesto por Brusada p".'"

;"e"R;";. S;
J"

ll

Duracin de ORS < 140 ms

Ei de oRS en rango normal

lmagen de BRD

V1

v1

v6

,\/L

v2

Rroo

R.,"

4r
\/
V

R estrecha

R/s>1

S sin muesca

para el diagnstico de TSPV con abett't

Fig. 12-5. Criteros propuestos por Wellens
derech, suele observarse un palr(irr
rma
cin. Cuando existe image;;J [foqr"o O"
de.rama izquierda' la amplitud dt: lrt
trifsico (rsR'). En caso oe'|rn;g; d" bloqueo ritmo sinusal; en V2 la onda R oq
qr" en
onda R durante ru t"qri"iriiu l'."nor
."n" v la onda S no muestra empastamentos'

- el
-r diagnstico de
^^
i si o se cumple con ninguno de los criterios,
se mide desde el inicio

on OerraciOn se realiza poi exclusin.El intervalo RS

onda R al punto ms baio de la onda S'

lis..

lmagen de BRI

1,.q9-s::t^tlt^"^j:l::Tt]iiji ::
catro criterios consecutivos; cuando se
y se formula
"o.ponid"
iito", no es necesario seguir :adelante
l:^--^+i^^

l2-7.,4). EI bloqueo sinoauricular (de segundo gr.ado' tipo II)

es una

rr."r..i. y se presenta como un."pausa" cuya duracin esia

'ii,,i'.
,lr
del intervalo PP bsico \fig. l2-7. B)' Se debe consrderar srempre
. extrasstoles auriculles bloqueadas -que simulen una pausa .o
iJ
'ri\il--1,
l- e" situaciones de bradicardia sinusal t-",t1:f,i^p1ti:
escape, en cuvo caso se observan compleios QRS

l]Jit

l*ii,i;;;;a.

t?2,') o no con la actividad auricular'

;;-hi,r;;;;;.d.n.o."iril, iis'. AV
plede tomar el mando v activar a ta
;;;;; t;;;;-,i.'.,,u1, ;i;;;

lula en frma rettgraa (fig' 12-7, E)'

v d". ,.gr.ta"o grad tipo I (lenckebach)',",1-l::t:it:.1-l
"i
p,o g""' iuo u'tu q" ocurre el bloqu-eo- de' una
t.;;;.;;"r;
il'',
iz''2, n. rq",." AV de segundo srado tipo ll (Mobitz)
,rru o.td* p qi." bloquead sin alargamiento previo del
!f.
.r'
onda P sea
pn
[,
ir 12-7, G). E,r.to de qt' en forma alteinade.una
bloque:.dt^.:.:
ii, y rI'g"*;;. ;; bl"qrreacl^, it trata, entonces,
ul. i.,urd se bloquean dos o ms ondas P c.,;;;i.;,Iiftc.-fz-i,
de segundo grad a'an'ado' En el hl.qtrc" AV
bloqreo
Ir,'i.

il'.i'b;;;
;';J";ff
;il;^iriI;.
"

"urr'dI
conducin u rtut
i,ino."rtr.

del

iodo y hay disociacin trrictl.vctl

de las
12. Diagnstico electrocardiogrfico

ll. Procedimientos cardiovasculares

114

arritmias

115

y la morfolt-rga de los compleios

ular (fig. 12.7. I\. La frecuencia cardiaca rrodal o ventricular'
i i'*.i.i ;i;; J' esc'ape:
ran

AFIA
comalgorithm for diagnosing wide QRS
ries E, Brugada J, Brugada P' An

;i;-";;hr";;al.

r'.i., cardiol teez;t82e'41' , ,,^^-^",. of tachycardra

diaenosis ^r t,chvcard'
t'ndl' Am J Cardiol

B.rgad, P. Dassen \'V"ll";t H11''ifft"ntial

o'tz
wirh narrow qHs 'o*fi;;'i'i;;"';'"than

F,

1984;54:555-60'

Xl'if ijil'undamentos 1 {'^

-El*!'?:'rdiografa'
93 :306-10'

urentrtlco Mdico,
L.i*r'r"iiico
llditorral

""lit'i;ort.'e"r;v-rl'ythmias:
fus L. Michelson E, KaP
3
199
',5;332t1.62-7

a Diagnstica' 1a.
ir*i ^iil p Electrocardiograf
-68'

1998:67
{ill t",.rr-.ricana,
Interamencana' t",t;lr"J";
K.
L,e K'
Bar F, Lie
cns
:ns HJJ, Bar.h.
cliagnosis of a tachYcar

A: pausa sinusal tritt't H

de bradiarritmias y bloqueo^s ^Trazo
po i ;
t t s';; ; ; *d d ti
u ar d
lf ':":;i ::J'.:t""A i11 : :'Jfl :ll l : rr
b q u e o s n o a u r c
" de scup"; trazo E: lil'-"":?ii;;'r'
nodal
ritmo
Dr
'iiiro
da;'trazo
i"n"-r."Ua"hl" t.ittt,
oe segurru"
rr'r't"
F: broqueo
qloqueo AV q?,:,1s"Y,1]t?,{iil'r,brooueo
sesunoo (lr'r'1"
trazo r'
AV de segundo
Fio. 12-T.Ejemplos
l

aurcula;
if #rr;

[slli

tv

ql*n-Tix':xx.T5,:

"'"",'qreo
I ( Mobitz) ; rrazo

"

clinical significance

r
Ens'r J
,*r'v"'aL' N Fnsr
"T,;;,).IIJ,I,r,,.'"9':l:.1?l;l"t

i,'lia?i"',Jl#;;.1,o A1. '1r'cardior

l-,'ttm:l'

1a' ed' Barceiona:

Tht..
:.i:lj';:;'

Med

ed. Mxico: McGraw-

the electrocardiogram in the diffe-rential

,, ..^,
m JT Med
Am

;';J

ani'.*pr.".
^JXu:.*;l;;.

13
Puncin y cateterizacin
venosa perifrica
Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla

IiTTENIDO DEL CAPITULO

: :.]DADE5

-.ls

-:
-::

EQUIPO
PROC EDIMIENTO

CNES

PRECAUCIONES

\DICACIONES

COMPLICACIONES

m\iRALIDADES

'

::iancia y tratamiento de los pacientes en estado crtico es esencial el

:-.:niento de un acceso a la circulacin mediante agujas y catteres' Las
.:bles o palpables a travs de 1a piel pueden ser dilatadas mediante la
- r de un torniquete proximal al sitio programado para \a puncin
:" :sta es una tcnica en Ia cual una vena es puncionada por va trans.r rediante una aguja rgida (catter mariposa), un angiocatter (Yelco)
.:uja colocada en una jeringa o un Vacutainer'

q* vos

ult,,f-r,l*i

lg5

::::

una va de acceso a la circulacin venosa perifrica o central.

l,ilm:'' toS

: r: en busca de posible traumatismo relacionado con la venopuncin'

: :: en busca de posibie alteracin a la integridad de la piel'
117

118

'13. Puncin

ll. Procedimientos cardiovasculares

o controlar la ansieclad

relacionada con posible impedimento por la veno

puncin.
INDICACIONES

Administrar lquidos, medicamentos, sangre y

por otr()\
Proporcionar hidratacin a pacientes que no pueden recibirla
componentes sanguneos.

.
.

medios.

Recolectar sangre para exmenes de laboratorio'

perifrica

Flebitis.

Alteracin notable de la coagulacin'

Trombosis.
Infeccin cercana a la Puncin'

EQUIPO

'

:*[rl;r'il|.i,"i,".,,rendo

ras sujetas a ra

ieringa y ras de tipo marir,,

sa).

b. Ctteres plsticos insertados sobre una aguia hueca'

.. utt.t., plsticos insertados a travs de una aguja hueca con una grrr'l

Vena baslica

metlica.

Solucin intravenosa (IV) ordenada por el mdico'

Sistema de infusin IV.
Etiqueta para solucin IV.

Torniquete.

Torundas con alcohol e Isodine.

(,rsrs

a
o

a
a

r
.

Vena cubital mediana

Vena ceflica

cstriles.

Afcitatlora.
Tela rrtlhcsivit, rnicropore o ambos.
Toallu prrrrr colrtcirr baio el brazo del paciente'

Vena mediana

del antebrazo

Guantcs,

Campo csti'ril.

PROCEDIMIENTO
a
a

Explicar el proccdirrricnto al paciente.

Lavarse muy bien las manos.

f 19

Conectar el sistema de administracin IV a la solucin ordenada.

Oprimir la cmara del sistema, permitiendo que la solucin reemplace al
aire a travs del tubo, quedando ste a la mitad de la cmara cuentagotas.
Etiquetar la solucin con el nombre del paciente, nmero de cuarto, nombre de la solucin, frecuencia de goteo, nombre y cantidad de medicamentos si se agregaron, fecha, hora y firma de la enfermera.
Determinar el sitio de puncin venosa apropiado (fig. 13-1).
a. Aplicar el torniquete con suficiente presin como para impedir la circulacin venosa.
. Escoger ei sitio para venopuntura.
c. Aflojar el torniquete.
Colocar una toalla bajo el brazo del paciente.
Preparar el sitio determinado para la puncin venosa.
a. Eliminar el vello excesivo.
b. Reaplicar el torniquete inmediatamente antes de la puncin.

CONTRAINDICACIONES

.
.
.
.

y cateterizacin venosa

Fig. 13-1. Sitios anatmicos para la puncin venosa"

rrl

13. Puncin y cateterizacin venosa

?RECAUCIONES

e Isodine y delarla secar'

si la vena no puede vtstt;t

de alcohol
c. Limpiar la zona con rorundas
gasa estril
con
ltJint
d. Eliminar l' 'ot"tiJt

Seleccionar el tiPo de aguia segn:

pueden requerir una
a. Tipode solucin; Ios lquidos con mayor vrscosidad
neui, d. maYor dimetro'
b. Localizacin de la vena'
que
mayor.calibre, es me,,o.s.probable
Si se utilizan ,.ru, ,."ir"das de
c.
antibiticos'
"
to't infusin de

lizarse.

bisel debe estar

1"'iu

: ;:::[:i*;::,:T"i*:-"ro de 45 grados; el
cyi, ",,1t. 1::f i.,
.T'LtXf
-. #j i:*'.ff;:i:,
retrgrado' e[ cuar''|ar l::L?
tiutt ",
?

ti itio

;;;;t

irr;r

*#

por encima de
Tcnica del catter

la

del Yelco'

i. U.ai.i"r.i

dl catter' puncionar la ven't

dominante

.rt

,ln
iirlilX

trt

el extremo del

is

rr

trombosis

"

Flebitis.
Hcmatomas.
Formacin de trombos'
lnfecciones iocales o sistmicas'
con la infiltracin local de lquido'
Necrosis de teiidos relacionada
B.mbolia area.

Traumatismo a nervios'

IV'
Inicirr cl fltrio del lquido

il'[iil#ltii'#:'n#:n::n',T:;l"J"Tftx*:l';l:'"""

;li

;:" * *:'"f:ffi::..;:1':J
ff[::i1:
;liiilr'.rI
lxlnil:,TIll
si no es t'iopaco y si se
ut"'tl"tt'itt'
nrctllo
dc
aolicacirin

i;

;,

;,:t

: ::)t

:. I ;;

[1,"::l;

i :".

5,:l::]"

consr(lr

;:;;rl; ;"

Prsici<in

ccntral' .
--:^::^
est en postclon'

t,t.di, tu PVC si el catter

ilil

o,*-'::::

.t .u'utef sosteniendo
i:,Ta.1'l^'iIl1'i'
"*l,r*.", tapn de control de fluio y el estilete'
.t
p"'gudo al extremo del catter'
cortcctitr el sistema IV ;;;*;;t;

!,frx'i'i??;:'nj,'l;"{:'i;ffi;i
resultantes'

y"

ES

der mismo con ra r, ' "'

,'fi Xff LT,1XI".TJ1#';.:,:"'il!ld!ri.{,J"*ii'.l:"i11iiliti:

ilX;;?J::iXIr'.:"'r"*,'.;;!?r'":;';"":i::','i,1::::i:*":l?#
;";'iones de las vena s perirri3'1i

Xiii)rra. i, ,n'nt

das'

d.

ei

#H ffi-i"'*t"o
",,a glri,Tl:.,""
ia metlica hueca, siete

c,

pul rrL,r* ---'

.nT::iT,'i.;.il;;i:::"1':.t"*\;'l';,,1'fJ':'1,'.1,'i:,lli$;lll;
Aplicar una leve preslolr
de la vena hasra exl).rrr
oputtiu para retirar la asua
o

I'i*'i'., sob'e ag'' hucca' 72 h' que se introduce

:lilJ';i;;,i."
,-1.^-:^^,-.^""",^-*t..
sobr' l],-r, eua metlica

laagt|asosteniendoeltrl:llt

o i1'i:;".i'Jil:;;;;;;;;ls-:''i::^r^base
Avanzar er rdtLLrL -1;l;;;
sitio deseado'

esPeciales (PVC)'

colocado' Prome(lontrolar el tiempo durante el cual el caftet permanece

dio recomendable:
72 h'
a, Aguia hueca mariPosa,
h,

travs de la aguia

hasta deia

q". tr p"it"ie utilice ton met'or frecuencia'

c. Condicin de la vena'
;. ; de solucin o medicacin requerida'
,. ,ltr.iO" probable del tratamiento'

aguia (Yelco)

.Puncionarlavenaentramorecto;estabilizar
la mano do.minante'
;i;;;;"

las siguientes consideraciones:

Seleccionar Ia vena de acuerdo con
el paciente'
a. Grado de actividad o movimiento requerido-por

;. ;;;;

el manguito'
.- Estabilizar el btazo'sostener
mano dominante'
la
con
catter
;;;;;;
o Retirar la agtia del catter'
o Conectar el sistema de infusin IV'o mlctopore'
t Fiiar el catter con tela adhesiva la forma indicada'
. Iniciar el fluio "i-flq"it IV' en

Tcnica del catter largo

fltr,,tit"tlutio"ud"

;;;;;;;;

ll ;

gentilmente el resto
aguia ingrese ' l' "n'''ii"J'iit
. Afloiar el torniquete'
. Corl..t*' el sistema de infusin IV'
o micropore'
. Fiiar la aguja t" 'u loru' con tela 1dhsiva
indicada'
forma
la
t fl"clf"ticl" en
' Colocar el goteo

t)

121

ll. Procedimientos cardiovasculares

12O

iil

perifrica

Guidelines 2000 for cardioPulmonarY

utional Consensus Conference'
care' Circulation 2000;102:
cardiovascular
lic*t.ii"ri" and emergency
l(16-71.

en TeraPia Intcnsivrt:
ir-"i.'i"rnoton LK, Soukup HM' Procedimientos
1e86r58'
iA]. ;;.";J. M'ito' Parramericana'

122

ll. Procedimientos cardiovasculares

14

Mosl'v'
Procedures' 2nd ed' St' Louis: CV
Perry AG, Potter PA' lJasic Sl<ills and
de
-Medicirr
SM' Grenvik A' Holbrook PR' Tratado \996;2\.)'
tn..'i;,tli$tl, Av"'L;t"Sl;';;:;;'
ii"';;t Aires: Panamericana'

crtica y Terapia

Catete rizacin venosa central

edro Gutirrez Lizardi
Pedro Gutirrez Jimnez
P

DO DEL CAPITULO
RALIDADES

NICA PARA CATETERIZACION

PROCEDIMIENTO
PRECAUCIONES

CENTRAL

COIVPLICACIONES

IONES

CARACTERISTICAS PARTICULARES
SEGUN EL SITIO DE PUNCION VENOSA

TIVO

NDICACIONES

RIAL

C ENTRAL

EQUIPO

ERALIDADES
{t

tlx

actualidad' ms an en la
cs uno de los procedimientos ms usados en la
centrales se deben
venosos
accesos
los
donde
Int.nsiuos,
nil J. C"irs

y destreza, ofreciendo ms beneficios y menos. probabidel personal

complicaciones. po|. l'qu. es indispensable la habilidad

;.;;r-;;;.it;n

r{
llllr

s de

coloca el cafter.
l.a careterizacin venosa central gs-un procegeqlo-gy.e-pglo-g-enllal--s-9

',tfi lil6.'#H!i't;l;-"-iJ?ii,i[,T#,T;ll:
.*:.::;:;i. ..
rLllgs:-\,,,,
fr.:a**ffi
[.lr

1llfl

till

LErd,Ld u

:lFeri, o al menos donde

ilnil

lferior cund-o se emplea

ste quede. tntratoracrco'

PARA CATETERIZACION VENOSA CENTRAL

insercin de crrtmencion previamente, hay diversos sitios parala

contraindicacirt.tcs Y c'trtindicaciones,
tiene
uno
cada
...tt."i..;
vcnosos

r ge

'14.

ll. Procedimientos cardiovasculares

124

a
a
a

Mdico inexperto sin supervisin'

proceNo tener consentimiento informado o que el paciente se niegue al
dimiento.

Juego de insercin de lnea central'

Catter venoso central.

Soluciones parenterales.
Llave de tres vas.

Gasas

venosa central'
Fig. 14-1. Vas comunes para la cateterizacin

dadosparticulares;acontinuacinsedescribenloslineamientosytcnit'.rl
j.".t"t.t para la permeacin de los mismos'

IL

tlt
l

EQUIPO

I
a

Vena baslica

125

Pacientes con excitacin psicomotriz'

vaso por cafetetizaf.
sospecha de traumatismo o alteraciones anatmicas del

ceflica

central

Obesidad extrema.
Coagulopatas graves.

Vena

Cateterizacin venosa

y torundas estriles.
Lidocana simple a 2'4.

Soluciones antisPticas.
Jeringas de 5 ml.

Campos, bata y Suantes estriles'

Sutura y equiPo Para fliacin.
Hoja de bistur.
Pomada antibitica.

oelrrlvo
Proveer un acceso intravenoso central' transitorio
vs

adecuado'

INDICACIONES

oobtenerunaccesovenoso,cuandolasvenasperifricassonpequeas,est.ttr

.
o

difcil encontrarlas'
Administracin tpida de lquidos o sangre'

t.o-Uotuu. o

es

derecho y supervisr0rr
Determinar las presiones de ilenado del hemicardio
central'
venosa
de la presin

rNecesi<laldeinfusindemedicacionesespeciales.(nutricinparentct.rl'
i,*"o' vasoactivos o varils medicamentos aplicad'r' 'r

;;;i;;;;rr,

.
o

\w

multnearncrrte ).
de Swan-Ganz'
Colocaci<irl clc marcapaso temporal o catter
mezclada'
sangre
de
venosas
rnucstras
Obtener

CONTRAINDICACIONES

anatmicas ctt l
Traumatismos, infecciones, quemaduras o alteraciones

sitio de la Puncin'

ENTO

Explicar el procedimiento al paciente'

sea Ia necePon., .rrru toalla enrollada en la regin interescapular segn
idad del acceso.

a 15 grados en accesos
Acomodar al paciente en posicin de Trendelenburg
torcicos.
Aseo quirrgico cuidadoso de la regin'
protectores'
Ponerse guantes, cubrebocas, bata y lentes
rea alrededor del sitio que
ut
.colocacin de campos estriles delimitando
puncionar.
lc va a

Montar y purgar el equiPo.

i existiera ansiedad, considerar sedacin intravenosa'
lGirar la cabezadel paciente al lado contrario delacateterizacin

en accesos

torcicos.
en direccin hacra
Infiltrar localmente con lidocana simple a ZYo, siempre
infiltrar'
de
antes
ia u.n" y aspirando
Montar la agla de puncin en una ieringa de 5 ml'
del acccs'
Realizar la puncin segn las caractersticas particulares

14. Cateterizacin venosa

126

libremente.

;; rl;rl" y rJoU"t,v'?n

; J;;;

rotacin.

hasta la posici.,rr
Retirar el dilatador e insertar el catter Venoso central

deseada.

.Obtener|agametIicaantesdeinsertartotalmenteelcatterpor..l
puerto distal

de ste.

purgado' e infrrr
Conectar el equipo de solucin intravenosa,-previam.ente
dir una p.qrnJ cantidad para evitar su obstruccin'

.Verificarelflujoderetorno.Paraello,colocarelfrascodelasolucinall.r.,
del nivel de la cama'
Fiiar a la piel el catter con seda nm' 00'
el sitio de pun(rrrl
Aplicar una pomada antibitica y sellar gr.u estril

.
.

Verificar Ia posicin del extremo distal del carrer'

y
a. Debe haber una oscilacin de la columna de agta de 1 cm

guar'tl'r'r

vena cerrrr''tl
sincrona.., l;;i;;tin' si no oscila'-no t* tl una pulm.,rr.r,
arreria
la
o
derecho
venrrculo
el
en
. ii'or.itr.o".r pulrll .ire

Debetomarseradiogra[asistemticadetraxparaverificar.[aposicirr.l.l
misrrr,l

.r,,., ir-".-.,,raiopi.o, iny..rn, medio

de conrrasre a rravs del

PRECAUCIONES

la

gr:a metlica antes de

se puede quedar

introducir tot'rl

1,[

.
.

lil

.Loidealcsquenodebenhacersemsdedospuncionesenelmismo'iti.,

1lill

lllrifi

liilfl

til
[,rlffi

Regular el goteo que e1 mdico indique.

Mantener asepsia del catter cambiando los apsitos cada 48 h con tcnica
estri1.

Anotar el nombre del mdico que la efectu y fecha de colocacin.

rutrt de retiro del catter

' r A la primera seal de inflamacin local.
Hipertermia de causa desconocida.
I
Ausencia de retorno adecuado.
. Malposicin del catter en la radiografa
,

de control'

ixtraccin del catter

'

Quitar las suturas.

. Retirar el catter lenta y firmemente en inspiracin profunda'

. Revisar el catter para asegurarse de su integridad'
. Realizar cultivos de la punta del catter si se sospecha infeccin.
I Aplicar un apsito estril oclusivo.
t. Vigilr. estrechamente al paciente para detectar complicaciones.

en la Piel.

,l

Verificar el retorno venoso.

el dedo pulgr el extremo distal de la agLrr

para evitar embolia area'

ha-sta.1lei'rr
Introducir la gua metlica a travs de la aguja con suavidad
gura y c()rr
la
retlrar
a\'tanza\
para
dificultad
de
caso
ai sitio desead'o; en
firmar el retorno venoso'
Retirar la agtla de puncin sin quitar la gua metlica'
la ho].:
Realizar rrnu p.qrr.u incisin en la piel adyacente.col
!^e-histrrrr
r['
movimrentos
haciendo
metlica
g"i,
1,
;] ilo.r-,r.

.
.

.Retirarlajeringadelaagujaantes,queelpacienterealiceunamanilllr..t

127

ll.Procedimientoscardiovasculares

hasta obtener sangr't'

Aspirar con la jeringa para ejercer presin negativa

central

Debe tenerse cuidado de retirar

mente cl catter O*Oo" de otra

-i"t"

dentro del vrrr"

en. el sitio de Puncin.

Puncin arterial.
a Perforacin miocrdica.
:a lnfeccin local o generalizada.
,
a Trombosis o flebitis.
Arritmias.
Embolia gaseosa.
Corte intravascular del caften con el trocar'
Rotura y embolia del catter.
Sobrecarga de lquidos.
Osteomielitis por Puncin sea.

,. Hematoma

en el mismo sitio y viiil'rr

En caso clc purrcin arterial, no hacer otro int(nto
clnicamclttc :tl racienre'

TICAS PARTICULARES
EL SITIO DE PUNCION VENOSA CENTRAL

Acciones de enfermera

.
.
.

Ayudar a mantener la posicin correcta del paciente'

Facilitar el empleo de los catteres'
Conectar el equipo de infusin intravenosa'

de la vena subclavia
dc. lrr
un acceso que se utiliza con frecuencia; se localiza en los mrgenes
ytrgtrlitr
la
a
une
se
nombre;
mismo
del
la
arteria
d.
.rr..riili, lurrt.
y-f.rr.o,'ro la vena cava superior. Est separada de la rrtcri:t srl

14. Cateterizacin venosa central

129

12A ll. Procedimientos cardiovasculares

claviaporelmsculoescalenoanterior'Aunquedefcillocalizacin'tienertll0
y sangrado no controlaclt''

complicaciont;:;;;tpt*"1 "t"noiotn"
Acceso su Pracl avicu lar

ndice de

Vara segn la tcnica:

mediante-puncin lateral al fasct rr
Unin de las venas yugular y subclavia'
a dts centmetros por arril''r
lo clavicular d.l .ri.;i;;l;i-n'toido' Y.no
de 10 a 20 grados sohr''
del borde superior #i;;;:-.oli".li"u.in
el margen lateral tl''l
por
forma
q;e se
la piel en dir...iot"1i;;';-;t
;;;1;; *perior de la'clavcula; no avanzar l't

esternocleido-u,toi;;;

aguja ms de 2 cm'
lateral del esternocleidomastoideo l
Escaleno anterior, p'lpu"do el borde
aguia con direccin hacia la pttrrt'r
la
ayanza
1" .lr.i.r'la. se
su unin
trax'

del
.f ." "r.""-pfu"o-put'ttlo a la partenterior
en paralelo al trax ct'rt
nie
v
clavcula, avanzano hacia el

Cabezade la
hcia arriba del h"r'l'
30 srados de inclinacin, uno a dos centetrts
suprior de la clavcula'

Fig. 14-2. Tcnica de puncin de la subclavia infraclavicular'

Acceso i nf raclavicular

de larga duracin' con ndices de xit"

Es el acceso ms prctico para catteres

de 99 por ciento (fig' 14-2)'

il

iten en dao a otras estructuras vitales de la zota, como nervio Jrnig9

dtticrl
a cartida, adems de que en pacientes con traqueostoma resulta
er el campo estril.

Procedimiento

Se prefiere

pulmonar y l'r
el lado derecho por tener ms abaio el pice
a los 5 a 6 cn..lr'

entrada a Ia vena;;;;t
la piei' Paciente ."lotltii"

it"ttu'

L.a.ve1a se'alcanza

de Trendelenburg a 15 grados'

. Gi.a. la cabeza del patit"tt al lado contrario de la cateterizacitt'

. Infiltrar localmente con lidocana simple a 2"/o' siempre en direccin
il;;;; y "tpl."t antes de infiltrar'
I
I

ili

con el bisel hacia abaio'

peroendicular a Ia misma' ortctr

Situar la aguia por abajo de la clavcula'
ngulo de 45 grados con la ri.l
en-rin
tndola hacia el h".;;;i,;;;hricular

.Aspirarconjeringapu,u.."....presinnegativahastaobtenersangrclr

1i1il

rlii

r'r

oEfectuarlapuncinenlaunindelterciomedioeinternodelaclavcrrl.l.

Ll

h'

bremcrltc.

general)'
Introducir cl catter (vase procedimiento

Cateterizacin de la vena yugular interna

Generalidades
Lavenayugularintcrnaprolr<lrcionafcilaccesoalacirculacinvenosa,cenll'.tl
ideal para catteres de stt"''
Enrre las ventaias cabe',irencirnar la localizacin
el baio riesgo de nettttr"
trax'
de
visin en un pacienre q;;;;;;i;t" ciruga

;;;;;;;;,r;i.

las desvenr'r'''
las hemorragias medrante compresin directa;

(lolocar al paciente en posicin de Trendelenburg a 15 grados'

Girar la cabeza del paciente 45 grados hacia el lado contrario'
que constituye la
Si es posible, elegir la vena yugular interna.derecha, ya
cateter\zacit'
va ms corta y ditecta para la
l,ocalizar por palpacin la atteria cartida sin ejercer presin' mediante
rctraccin delicada.
lnfiltrar con lidocana a 2o/o, itmediatamente lateral a la atteria cartida
pulstil.
Existen tres vas para el abordaie (fig' 1'4-3):
a 1o largo del borde medial del esternocleidomastoiVla
' ' anterior. Puncin
.,]r"t ala car6tida,.r, onu inclinacin de 30 grados, dirigindose
, hacia el pezn del mismo lado.
Se punciona en el tringulo formado por la,clavcula
, Vla
" med.ial o central.esternal
y clavicular del sternocleidomastoideo.
y i"r-iriulos
, Vla bosterior. Se punciona debaj o del borde posterior del esternocleidomas'-r[i.
, "" i.i. de distancia entre clavcula y mastoides, dirigindosc
esternal. Es la que presenta menos neumotrax'
haciala muesca
comprobar tttc
Ayanzar la aguia; aspirar siempre hasta localizar \a vena;
oscuro'
ms
color
por
su
venosa
s trata de sngre

'14.

ll. Procedimientos cardiovasculares

130

Cateterizacin venosa

central

13f

Una vez pasado el catte se retira el cable gua y se fija el catter intravenoso.

Vena yugular externa

Contraindicaciones

,l
a

Msculo esternocleidomastoideo
Arteria cartda

No debe emplearse en situaciones de urgencia (paro cardiorrespiratorio).

No debe intentarse cuando

forma de

Haz esternal

se carece de

equipo adecuado (gua metlica en

J).

Traumatismo de cuello.

Haz clavcular

Cateterizacin de la vena femoral

Clavcula

Gcneralidades

Fis. 14-3. rres vas para cateterizaci:Jl

interna: a) va anterior: l))

';"'"r:1Y.fl1]"t
Contraindicaciones

t Hernia inguinal.

Cateterizacin de la vena yugular externa

.u
".^ ...ro
-i"* a la circu[acin

lnfeccin sobre la piel del sitio de insercin.

Trastornos graves de Ia coagulacin.

Afecciones de vena cava inferior (trombos, con presin extrnseca o filtros).

Ausencia de pulso femoral.

Traumatismo abdominal penetrante.

opcin de cateterizacin venosa centIrtl'

Se utiliza slo cuando no es posible otra
cuya.punta flexible tiene forma rl(. l,
gua
una
es posible nicamente mediante
y por ranto perrrrrlr
que posibilitr u pnro, it'ut dti" vlvutas venosasr

lo

ta vena femoral proporciona un fcil acceso a la circulacin venosa central.

euando se realiza con las precauciones debidas, hay pocas complicaciones. Es
ls va preferida durante maniobras de reanimacin, aunque es la tcnica con
ttloyor riesgo de infeccin.

venosa central'

las hemorrrrir,r"
como ventaia, bujo ,l.rgo de neumotrax, control de
pr puflri.rr'
lugares
otros
preservar
de'ea
s
si
nor comoresin. v su ,riliJ'a
colocacin intraror,i.
de
mala
posibitidad
mayor
.;
;r;irr*
i.*J;;;;
",
u
;;, ;;i.;..,rrol1n-i..tt, ti'tttt con los cambios de posicin de la caSt 'r

EI procedimiento es el siguiente:

matrrr'tl,
visualizar la vena yugular externa auxilindose con compresinmani.lrr,r

colocando

,l pu.i.J." poii.ir,

de Trendelenburg o medianre

de Vrrlsalva.

o
.
r
.
o

a puncrorr'lr
Girar la cabeza hacia el lado opuesto de la vena que se va
visil'l'
porcin
la
de
encima
Aplicar litlrcana simple a 2"/' a O'5 cm por
de la vclrr.
en la r" 't t
Hacer trrcciin dc la piel hacia abajo, y penetrar directamente
(.rl't
catter
un
montado
ytrgulu. cxtcrllil,.u,-, L,-," aguia sobie la.(ue va
aqulla'
sobre
ste
y .tpuC. hrccr rtvlnzar

[a aguia,e-in,tr.tlrr',
Una vcz qr.lc sc olrtcttga sangre por aspirac.in.,retirar
l

el pulg:rr r '
la gua dc purrta J; ip()t ei c'tte'' Lacindola girar.entre
trax.
del
interior
el
en
introduccin
su'
i"1..-p.r'facilitar
y sc ' t" '
Al estar bien colocada [a gua, se retira el catter de introduccin
un catter central sobre la gua en J'

I
I

Buscar las arterias femorales

y elegir la que mejor se palpe.

lnsertar el Yelco a 45o en posicin cefhca en la parte interna inmediata

de donde se palpa el pulso femoral (fig. ta-a).
Succionar para obtener sangre y asegurarse de que sta es venosa, ya sea
por la coloracin o por ausencia de pulso arterial.
tlna vez canalizada la vena, retirar lentamente la aguja metlica, dejando la camisa de plstico. Debe tenerse la seguridad de que no se
mueva.

Verificar el flujo libre de sangre a travs del catter plstico e introducir la

gua metlica.
Realizar dilatacin del orificio y la incisin del mismo para introducir el
dilatador.
lntroducir el catter a travs de Ia gua metlica y retirar sta, vigilarrtltr
nlediante fluoroscopia su colocacin correcta en la punta del vcrttrctllrr
rlcrccho, la vena cava inferior, o ambos, segn sea el caso.

14. Cateterizacin venosa central

133

ll. Procedimientos cardiovasculares

172

Vena subclavia

Vena baslica

Vena ceflica

Catter calibre 16
de 60 cm de longitud

Catter introductor
calibre 14

Flg. 14-5, Va antecubital para la insercin de un catter venoso central'

puncin de la vena femoral'

Fig. 14-4. Localizacin del sitio de

Complicaciones

.
.

(retirar la
Puncin de la arteria femoral

Trombosis femoral'
Todas las complicaciones de

aglay

hacer presin durante 10 mirt)

la catefetizacin venosa'

Cateterizacin de las venas antecubitales

(baslica Y ceflica)
Generalidades
Es un

ro ce d i mie nt

o d e ampl io

"" : i,'.,"^r 111::jil?l'illi J,ir;'ffi,1'.':Xil

:'i:";1'i;,ri;;,"..,1;

con rrecucurr4 14 4 "-;?;r;n

::"'i,x;'.'"'.1ri:,T:
:".:':.1::l:'iii1'"illll
fciles de conrfolaf y adems no exrslcil
rlErlrurl4J
tas hem'
menclonar
mencionar que las
rc
frecuentes rf
,lac
eswenraias
ms frecuentcs
desventaias
----^^^:^.
tn'lt
^-+.a
arrru.,uru, irnpurtnn,at en Ia cercanat
lu].^-^-^
.nr la nrese.(ril

^^-..,1
H:'"T:Hii'iirHil;;;;;i""s;;;'sicinvenosa-::":*J:-ili,i"'."::::l:
de soruciones es posible vencer csrc

r..fffltil;,;;ffiil.#:;i"b;;;;".
1a-5).
dificultad (fig.

Ia matrt'r

el catter de
. i"fii;;;i tirio-J. titttin p"' puncin' v colocar
apropiada. se tendr'"',4;,:+":"':':':j:l':i*:'::'lXi'ir',k""3t1i3',il:
ril'ri
d1l" mi'-'' v no puncionar el mismo srtro
illf::;:#;,p;;;it
de dos veces.

FF. Procedures and Interpreration of Results in the care of the Medical

Patient. 4th ed. St. Louis: CV Mosb 1,998;823-27.
RB, Valpuesta v. Manual de Teraputica Mdica y Procedimientos de Urgen.iu. NSZ, 4a. ed. McGraw-Hill. Interamerican a, 2000;87 0 -7 8'
. Intravascrrl ry therapy. En: Manual of Critical Care Procedures' 1st ed'
pringhouse: Springhouse Corporation, 1994;102-1.7.
r^Mh]Parsa Ci, Sampath AC. Intravenous and intra-arterial. acges^s'.!n:.
bii"* A, Ayr SM, Holbrook PR, Shoemaker'lC. Textbook of Critical
.i., +it, Ll lnituatptia Saundeis, 2000;59-74.

15. Catter venoso central

por registro electrocardiogrfico f35

CONTRAINDICACIONES

15

catter venoso central por registro

electrocard iog rfico i ntracavitario

Ninguna.

EQUIPO

Electrocardigrafo o monitor de eiectrocardiograma.

en sus extremos (que en adelante

Cable elctrico con dos Pinzas "caimn"

se denominar " ca\mr'r" )'

de gua metlica' se puede
Catter con gua metlica' Cuando no se-dispone
del procedim"iento se explicarn las

sustiruir por un

pr.ril"Jfo Lll"rf

diferencias.

tllises W. Cern Daz

PROCEDIMIENTO

.Colocarenelenfermoloselectrodosclelelectrocardigrafoodelmonitor

de puncin'
Introducir la totalidad del catter, segn el sitio
estriles (Kelly
plnzas
pinzas trLrrrEr
\r\Lrrl
con
y
suletarla
sujetarla
o Retirar la gua metlica un centmetro
Cuando
caimn'
del
extremos
..
a-+^a;-.;--;;,
.lL
lcl;
de
un.o
a
-----:!^\
vez
su
a
y
stas
o rnotq"ltl

o
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES
OBJETIVO

INDICACIONES

EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

GENERALTDADES

Alrededorde35a40,/,deloscattereslargosinstaladosporun.av^enaferifrit,r
po"tt't'ie consrrleral'l'
y

fi,,ut-t"iJ tiju tittllfutln"ctnttal' "tt tampoco alcanzarr trtr't

centrales
i: l:t';;;;;.t,""'i'a"t p"t p"ti' de venas
u.rifi.rr la posici. 'l''l
*5,""r'irp""iu..-pr*
iLI
,.
adecuada.
nosicin
;i lt dt .-'"'o' confiabilidad' Se ha 'l''
.r,.,"., la placa ,'aiog'i?t;'i;;;; catter
ttn.t"j cL' cont'ol electrocardiogr''
mostrado que la instala" t un
permite conocer de ittrrr'
,""
ir.liaii."r"-iencillo que
fico intracavitario es
su posrclon en crr\r'
corregir
v
careter
'#;"i;"ilii".iJ"
del
a. ir-p"nm

no se localizar-t

necesa

I.'itr"#;J p-rr.li""a"
la

',..
a
estriles, se pueden conectar directamente

gtta metlica (fig. 15-1)'

rcrLruLar
d:l:l::t:-":::"
unipolar lrcr
electrodo unlpolar
al-electrodo
Conectar el otro extremo del caimn al

;;;?; ; ",;r,itor.

con

medida

v la,anlerilr

9::::*-*:"iT:

11
"t" oel carcLcr ,aLd
hasta Iel electrocardigrafo' Aseconduccin desde la punta i.ri',..
de onduccin

;;;;;;G;;iii".estructuras.mllY:.::"::^'"*'"1;1:'o"o"o
H.',X'HI,-',:,n"Jt;;;;; ;"" el mnimo movimiento posible'
explorador y proceder de
Hacer un registro a 1 mV a travs del electrodo
;;;1; morfologa encontrada (fig' 15-2)'
a"
ii

's#;il;;;';

':;;;

cardiaca o a la vena cava infe-

a una cavidad
-a. Si el registro corresponde
hasta obtener un registro
ii.o;, ..firr, .r.u,r; J;;"; en dos centmetros

I.

de vena cava supenor'

retirar el catter
Si el registro.orr..po"dt a una localizacin.perifrica'
de los cattees
caso
en
el
(un
medi
un tercio de la longitu1""t"ti"
cortos) y reinstalar.

rit.

OBJETIVO
Ia punta del catter en e1 moment. 'lr
Conocer con cxrtctittlcl la localizacin de
para instalarlo en el lugar desc'ttl"
J, .,ri....ir,-r y totlllr ls nre didas necesarias

INDICACIONES

venoso central.
Instalacin de cualqirier tipo de catter

ll-1,

a travs de Pinzas caimn

Conexin de la gua metlica al electrocardigrafo

estriles.

'15.

136

Catter venoso central por registro electrocardiogrfico 137

ll. Procedimientoscardiovasculares
r M, Panning B. Electrocardiographic from guidan^ce inplacing central
u.no".'.r,t.te."s 1l.tte.. Critical Cre Med 200Q;28:3577'
, f,--1"""" o*..' S. Central venous catheterizatiol^'jr.t9iqh"l1'

rr*ii.?i" .-fyl"?ru.lruicular

-.'l-

-\r\J

lru

-tr\r

25.

Fio.15.2.Morfologaselectrocardiogrfiiascorrespondientesalasdistntaslocalizt
las cavidades derechas'
ciones de la p'"i "ttter en

que el catter-extraiga sangre fcrl

Retirar la gua metlica y verificar

con una lerlnga'

abundantemente cuando se succiona
a la olaca radiogrfica slo p'rr'r
Recordar que este procedimiento sustituye
de inmediato el cr(t tr'r
q-"

ptr'i''
itt-itt''sar
verificar la posicin ti'
de la prt ti""
supervisin
para
oara infusin de solucions' medicamentos.y
co.r'l'
detectar
para
,.noru cenrral. E. ,..;;;;;"r"1 pir., r"iogrfica
.r.i"*t .t procedimiento de instalacin'
pero pueden ser insert:r(lr"
Alsunos catteres no tienen gua metlica'
se dispone de una i""
c^l
lo
para
a' 'lJi"e'i
longiiud mavor a L*l' l
una
J;;?;'v'q" t'.dt teniedo
metlica ou.
la precaucirirr 'l'
J"' ltima'
catter. En estos .u.ot'lt'p"'Jt"tj'
en el monr"'t"
catter
del
la punta
f

',

;.";;;;.'t*';;;1.;
,.o*r';
;il.j';;;;;;;;

il;';;;"p

de los registros.
metlico que pase a lo largt' 'l'
Cuando no se dispone de un conductor
ti'i;;t;i; salino llenando el catter con soltrtt""
catter, se puede
""
del electrocardigrafo a tlirvt i
salina y haciendo .o.rr"la".l"-.t .t..rroo
)o:'r;';;^;";."";;;
o Ia ptrtttt
I

("'"

nretiilica de la ieringa)'

"g";"

insertada en

la ieringa

COMPLICACIONES

(lontanlirlrtcitirl clcl catter'

BIBLIOGRATIA

registro electrocrrtlr"

por
U, Hakim J, Sierra A' Catter venoso.centtal
Cern
'"-?afi*1",.^iuit^iiu'
Rev Med La Salle 1986;27:23'

puncrure. Acta Chir scand

1,97

5;141:323-

16. Puncin arterial

139

la mano:

Evaluar la Perfusin en
. Calidad del Pulso'
b. Llenado caPilar'
c. Coloracin de la Ptel'

16

1$l

d, TemPeratura'

al mdico e iniciar el
gasometra arterial, notificar
Recabar resultados de
tratamiento.

Puncin arterial
Enf.

Esp.

Ma' d'e los Angeles Reyna Quintanilla

alteraciones de:
Vigilancia del paciente con

. Equilibrio acidobsico'
D. HiPoxemta'

coNrENrDo

c. OxigenoteraPla'
d. Insu{iciencia resPtratorta'

Dlls4tl]ylg

ventilatoria.
pacientes con asistencia
Contribuir aI manejo de
estado de choque'
Vlgit"r-r.iu del paciente en

PRECAUCIONES
GENERALIDADES

INDICACIONES

COMPLICACIONES
At
FACTORES POR CONSIDERAR
EL slTlo PARA LA

CONTRAINDICACIONES

PUNCION ARTERIAL

OBJETIVOS

i.t,o*o*

t,

EQUIPO

PROCEDIMIENTO

;lili::'

l'luio colateral inadecuado'

F,nfermedad vascular Perifrica'

de la coagulacin'
a
l, Alteraciones
,l lnfeccin en el sitio de la puncin'

GENERALIDADES
ff

DICACIONES

:: il.'.1 #

ili :x

nada por va anscutne;t

,lffi

'I

i'::''"'

i"o'*i'

;'''i';'

Io

con taPn de goma'

de 3 o 5 ml
Una ieringa de Plstico
2'5 cm de largo.
de
22
Una aguia calibre

rem o r a I )

t
OBJETIVOS

Generales

n,"n.,

r.rrr1

'

para el anlisis de:

muestra de sangre

. pH artcriirl.
(Pao)'
. i.nr,.," irrtcrrl tle oxgeno
: ;;,t';;, "'tt..itl clc di"xido de carbono
o Slttlrxci(ill itrtcritll dc oxgeno'
. llcltrilibrit tlcitltbsico'

pedir su cooperacror
con informacin completa;
Preparacin del paciente
la arteria radial'

138

F,fectuar prueba

(PaCoz)'

Especficos

Trrrundas con alcohol'

del paciente'
la leringa con el nombre
Una etiqueta Para identificar

sangrado'
puncin arterial por
Observar el sitio de

dt

Allt;;i ;; va a puncionar

aguia'
Hcparinizar ieringa Y
la aguia nm' 20'
a.la
ieringa
,,-Cuto.r.
la aguia v la ieringa con
.i:

;i;;;r'

ra, deiando una .cantidad

espacio muerto' 0'2 ml'

,heparrn

tl

iltn"
suficiente de esta to*J i"'
iu*.
,r.:io
;.;;
, cambiar ra aguja
la
de
iertnga'
aire
,lc

zi

y expulsar todas las hurhtrrts

14O
o

16. Puncin

ll.Procedimientoscardiovasculares

Efectuar la puncin percutnea de la arteria seleccionada'

a. Localizar la arteria pulstil con los dedos medio e ndice'
. Estabilizar la mano, colo.ar una toalla debaio de aqulla.en posicirr ,1,
dorsiflexin para deiar expuesta la superficie anterior de la muec,t.
c. Tensar la piei y rodar elZrea de mxima pulsacin con los extrerr)r)',
de los dedos (ndice Y medio).
,1. pori.nrt la piel letar.tente sosteniendo la ieringa como un li'r'
,
uiiorur la pief lentamenre con el bisel hacia arriba en un ngulo dc'l
punei""
la
qu9
de
caso
en
braquial;
o
radial
a 60 gradoi con la arteria
,., . l, arteria femoral, se emplea un ngulo de 90 grados'
e. observar la jeringa prrn. .olnprobar el fluio _retrgrado pulstil, tlt' Lr
;;g;. arteri;1. (s mas fcil bbtener dicho fluio cuando se utiliz,r l
empujar el mbolo de vitlr"'
i;;i;g, de vidrio, pues la presin arterial
que el aire_penetre con la.mrr,.,
de
psibilidad
la
disminuye
.o.llo
f
La.) Si se utiliza ieiinga de plstico, realizar una discreta retraccin ,1,
mbolo hasta obtener sangre.
Si la puncin es negariva; retirar la aguja hasta e.l niveI de l,a 1'r'
/.
'' *Jifi.r, ligerament"e el ngulo hacia la arteria y volver a introdu.r,l,

arterial

141

Arteria braquial
i),

Nervio mediano
Arteria cubital
Arteria radial

Nervio cubital

.
.

Obtener una muestra de 1 a 2 ml'

Aplicar presin firme y continua en el sitio de la puncin arterial durr't'
5 min o hasta que se derenga el sangrado'
a. Apltcar presin durante 10 min si el paciente tiene antecedentes (1,
alteracin de la coagulacin.

Proteger la muestra sangunea.

d. Mantener la jeringa hacia arriba, expulsando las burbuias de aire irr,,,,
diatamente.
b. Tapar la aguia de inmediato utilizando una cubieta de goma'
.- ffj.., giraigntilmente la jeringa para mezclar la heparina con la sarrllr
a. Eriq".iu, la"mrrestra.on l ,o*b.e completo del paciente y nmer,,,l,

f.
',
I

adecuadamente:

vcritilatr:rias (PEEP; CPAP, continuous positiue airway pressure, pI( srlr!

r('spirrrtoria positiva continua) y la hora en que se. obtuvo la,mut'tt"
,,'
l.)nvi,rr tlc irlmediato la muestra al laboratorio, previamente colocatl.r
hiclo.
tlt'
bols

IJslrr ttleniclt lsi'lticit.

Evitr la purrcirirr fr.ccr"rcnrc del mismo sitio por el peligro de dilat;r( r,,,
aneurisnrtica local.

conocer la rnatoma de la zona para evitar el traumatismo de los

vecinos (fig. 16-1 ).

l'lfectuar la prueba de Allen antes de puncionar la arteria radial.

livitar la puncin de la arteria femoral en pacientes con historia de injertos
sintticos aortofemorales.

Ilematomas.

l)ao a nervios perifricos.

'l'rombosis.
Ir,spasmo arterial.

l)eterioro de la circulacin en la extremidad.

Infeccin.

,ACTORES POR CONSIDERAR AL SELECCIONAR EL SITIO

;ANA LA PUNCION ARTERIAL

PRECAUCIONES

r
r

r
r
r
I

cama.

Nombre del Paciente.

Nmero de la cama.
I{egistrar porcentaie de oxigenoterapia, variaciones en modalitl,r,l,

16-1. Referencias anatmicas para la puncin de las arterias radial y humeral.

(OMPLICACIONES

e. Llenar la orden de laboratorio

llg.

ncr

r,,'

lrteria radial

Sc

utilizar como primera eleccin, excepto en casos de mltiples puncioncs

tlc la misma, hematoma, oclusin de la arteria cubital, antecedentes tlt'

trcstornos circulatorios en la extremidad superior o paro cardiaco.

l)osicin semisentado.

ll. Procedimientos cardiovasculares

142

Venod iseccin y arteriodiseccin

P

para practcet
Fig. 16-2. Mano y mueca colocadas sobre una almohadilla en posicin
la puncin de la arteria radial,

Elevar y colocar la mueca Iigeramente en flexin dorsal utilizando

ERALIDADES

VO

utiliza como segunda eleccin, excepto en caso de pulsos dficientes pot

diferentes causas.
Posicin semisentado.
Elevar e hiperextender el brazo del paciente, sosteniendo con Ia toalla hst
que el pulso sea palPable.
Girar el brazo del paciente hasta que el pulso sea palpable'

Arteria femoral

.
.

utiliza como tercera posibilidad excepto en el caso de paro cardiaco

alteracin de las arteriai de las extremidades inferiores'
Posicin supina con la pierna recta.

Se

PROCEDIMIENTO
PARA VENODISECCION

COMPLICACIONES

Arteria humeral
Se

edro Gutirrez Lizardi

CUIDADOS DEL PERSONAL

ACIONES
ICACIONES

li!r

DEL CAPITULO

ril d

toalla pequea (ig. 1,6-2).

Girar la rnano del paciente hasta que sea palpable el Pulso.

fli

DIMIENTO

PROCEDIMIENTO
PARA ARTERIODISECCION
COMPLICACIONES

RALIDADES

por algn
dos procedimientos se consideran de segunda eleccin cuando
puncin,
mediante
arteria
o
una
vena
lno'fo. posible cateterizar una

rr

de una va intravenosa o intraarterial segura y confiable'

BIBLIOGRAFIA

McH, Juregui LF. Puncin arterial y lnea arterial. En: Marual dG

Bilatoba
- Teraputic"Ud-ca
y Procedimientos d9 Urgencia. 4a. ed. Mxitrtt
McGraw-Hill Interameric atta, 2000;864-69 '
Crn. i. rterial catheterizarion. En: Care RD, Davison R, Abrink Mll,
Critical Care Procedures and Therapy. 1st ed. St. Louis: Mosby Year B.k
1992;L-t0.

Robert R, Hedges JR. Procedimientos clnicos en Medicina de urgencia. la'

ed. Mxico: Panamericana , 7987;48-465 .

ES

vena
ones en las que por alguna causa no fue posible catetetiza una

una arterla.
'trastornos hemorrgicos graves.
idad de tomas seriadas y por tiempo prolongado de gases arteriales'
las indicaciones de puncin venosa'
143

144

Procedimierrtos diagnsticos o teraputicos'

Vigilancia hemodinmica (PAM).

CONTRAINDICACIONES

o
o

ll. Procedimientos cardiovasculares

Alteraciones graves de Ia coagulacin.

Infeccin en el sitio elegido.

r
o

EQUIPO

En venodiseccin es el mismo equipo que para la cateterizacin vellr,.,t

central, adems de equipo de ciruga menor'

Para la arteriodiseccin se requiere, adems de [o anterior:

3 llaves de 3 vas.
3 jeringas.
3 extensiones IV.

Solucin fisiolgica, 500 ml, ms 500 U de heparina sdica'

7. Venodiseccin y arteriodlseccin

145

profunda (paso a de la seleccin

del sitio).
Colocar un torniquete proximal al sitio de la venodiseccin.
Infiltrar con xilocana, de preferencia sin adrenalina.
Hacer una incisin perpendicular al sitio de la vena con una hoja de bistur
nmero 15.
Con pinzas mosquito, disecar el tejido celular subcutneo siempre paralelo
a la vena.
Si la vena no puede localizarse, pasar las pinzas mosquito con la punta
hacia arriba por abajo de un rea de teiido, deslizarlas suavemente' y abrir
y cenfar las pinzas varias veces (la mayor parte del tejido, excepto la vena,
Si no hay vena superficial, buscar una vena

se desprender).

r
r

Una vezlocalizada la vena, se pasa una sutura de seda 4-0 por debajo de
la misma; se coloca en el extremo distal, donde se anuda y se aprieta, y se
pinza al campo estril para evitar que caiga hacia afuera.
Pasar una segunda sutura de seda colocndola en el extremo proximal; se
anuda sin aprefar y se pinza al campo estril.
Se hace traccin gentil a las suturas de seda y se efecta una incisin
transversal de la mitad de su dimetro asegurndose de llegar a la ltz de

la vena.
PROCEDIMIENTO

.
o
o
.
.
o
.

Explicar al paciente el procedimiento y por qu se va a efectuaf.

Investigar alergia o intolerancia al anestsico'
Purgar el equipo IV en caso de arteriodiseccin con solucin heparinizetl'r
Aseo quirrgico.
Colocacin de camPos estrilesPreparacin del mdico con ropa estril de quirfano'
Seleccin del sitio.
4. venas de antebrazo superficiales o profundas (primera eleccin) err l,r
venodiseccin. Se miden 3 cm del pliegue del codo hacia la parte_ pro\r

hacia el epicndilo a.nivel del c<1.1.,'

g"r"ral,nerrte, en la interseccin de ambas lneas puede localizarsc l'r

*"1 y : cm de Ia parte media

vcrl lirslica.
. Vcn vtrgular externa (segunda eleccin)'

c. Eu

c:tsr

tle rrrtcriodiseccin:

Artcrirr rirtlirrl.

Artcria

1t

pccliir.

Arteril it'tttrill.
;r

.
.

l,iberar el torniquete e introducir el catter soltando la tensin de la ligadura proximal hasta el sitio donde se desee dejarlo. Puede gotearse anestsico local por afuera del catter para evitar el espasmo venoso'
Apretar la ligadura proximal alrededor de la vena y del catter, sacando por
la contraabertura; cerrar con sutura de seda, y colocar despus un apsito
cstril (fig.17-1).
DEL PERSONAL

Ayudar a mantener una tcnica asptica.

Mantener al paciente en posicin adecuada.
I Viilar en busca de Ia presencia de arritmias durante el procedimiento.
t (lrnectar el equipo de infusin venosa previamente purgado.
a Vcrificar el retorno venoso.
l{eular el goteo.
(lrrmbiar los apsitos estriles cada 48 h con tcnica estril o PRN en cas<r
rlc contaminacin.
l hay secrecin, tomar cultivo y efectuar tincin de Gram.
Anotar fecha y nombre del mdico que efectu la venodiseccin.
a

iilil

PROCEDIMlENTO PARA VENODISECCION

,ilil

.
rl

(rtr't
identifica utla vella superficial. Marcar suavemente el trayecto. coll
puede oscurecer el curso de la v.." '
con
anestsico
que
la
infiltracin
;r; t;

Se

ES

t
a

lnfeccin de la herida.
'l'rornbosis
o flebitis.

'17. Venodiseccin

ll. Procedimientos cardiovasculares

146

y arteriodiseccin 147

----:1*l----------...-_
:fliI_

-----77t> /--

AW-(/L-

Flg,17-2. Prueba de Allen para comprobacin de

la arteria cubital competente.

-----:\k---=-:f#H

^---1
-^ lE___-_---

B hx/
--ryll
----flll
I

k//t.

"-r-F<
5

-1ffi)

"K

CW

venodiseccin'
Fig. 17'1' Pasos secuenciales para la
Se procede

.
.
.
.
.

Lesin arterial o nerviosa'

Hematoma local.

Sepsis.

Infiltracin de la herida por lquidos infundidos'

Perforacin de la pared posterior de la vena'

PROCEDIMIENTO PARA ARTERIODISECCION

.
il

previamente prueba de.Allt r

En cl crtst tlc la arteria radial, debe efectuarse
que abra y cierre el ltttt"'
ambas n'tt'iu' y pedir al paciente

a. Conrplimir

il
irlil

. Il,il:i,J::i1.,".i.n,. que extienda los

dedos, y observar la palidez tl,'l,r

corr (lrr'
la arteria cubital v observar la rapidez
10' a l l r'
de
trantct"so
et"l
aparece
no
cl rubor vtlclve t lrr mano; si
de la arteria radial..sila rrr.r,"'
nt <Jcbc ilcvrsc ; ;;ir;;.;;iiii...i"
de la arteria radial; si lr'rr
liUeracin
se llena' r, "'"ti"'" *ptit-t"I1
canLtl tr''
p.,1't.,,."iitara J. ambas, por 1o que pueden
llenado,

,. i]'irl;:t lrt crrrrrrcsi(rn

"*irr.
(fie. 1,7'2\.

a hacer una lncrslon perpendicular a la arterra, y una vez di-

secada se coloca una sutura de seda en el extremo distal y se refiere.

Colocar la sutura de seda en el extremo proximal, la cual se refiere.

y el campo operatorio con xilocana pata evitar el

arteriospasmo.
Tensar la sutura del extremo proximal 1o suficiente para disminuir el flujo
Irrigar el catter
arterial.

Efectuar puncin percutnea con Yelco nm. 18 o 20 de la arteria por su

cara lateral superior (fig. 1,7-3\.
Colocar el catter hasta el sitio deseado.

I
.t Irrigar el
0
a

carter con solucin heparinizada (mximo, 3 ml/h).

Revisar cuidadosamente que no haya hemorragia.

Fijar el catfen a la piel mediante sutura de seda.

!t Colocar pomada antibitica y cubrir con apsito estril.

cle

t Espasmo arterial.
I Sangrado importante.
I Hematoma del sitio.

144

ll. Procedimientos cardiovasculares

Ligadura distal

Catter por encima

de la aguja

Penetracin de la arteria

Penetracin de la piel

Fig. 17-3. Colocacin. de un catter arterial mediante arteriodiseccin.

Trombosis.
Embolia.

BIBLIOGRAFIA

American College of Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado t

Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). 6a. ed. Chicago, I-,..
1997;1.29'32.
Roberts JR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia.
ed. Mxico: Panamericana. 1987l;448-65.

':

18
Catete nzacin
Enf. Esp. Ma. de

rteria

los Angeles Reyna

Quintanilla

@ilTENIDO DEL CAPITULO

fu$iEii.:lDADEs

EQUIPO

le][-,35

PROCEDIMIENTO

r!fl

hl_:::cNES

PRECAUCIONES

.:Ih,-:-]NDICACIONES

COMPLICACIONES

@IBALTDADES
*imulsre en Ia canulacin de arterias perifricas para vigilancia de

:l[

la presin

lindose por el pulso, pueden punzarse a fin de efectuar la canulacin.

mrrollo de tcnicas no invasivas para vigilancia dela presin parcial de

ry:o 1- dixido de carbono ha reducido la necesidad de supervisin invasiva

,unurru::erial. Las arterias accesibles incluyen las arterias radial, dorsal del pie,

'iumri braquial y axilar, y umbilical en el neonato.La arterta radial se utiliza

Tl.aror frecuencia debido a la mayor facilidad para canulacin y manreni-

,fln

del catter dentro de la vena. Las arterias pedias y femorales son las de
vez se utiliza la afteria braquial debido a que es la nica
iuume Je sangre del antebrazo y de la mano.

rulluumm:

'rr@ eleccin. Rara

asegurar el catter en

lfla

afterla perifrica.

ufutener datos de presiones intraarteriales exactas.

lqbtener muestras de sangre para estudio de laboratorio.
149

150

18. Cateterizacin

ll. Procedimientoscardiovasculares

arterial

15f

Especficos
prueba de A[en (ver capttrl,'
F,valuar ra circuracin colaterar mediante la
de arteriodiseccin)'
por sangrado'
Observar el sitio de cafeferizacin arterial
comprobacin de:
Evaluar la perfusin en la mano mediante

.
.
o

Calidad de Pulso'
Llenado caPilar.
Coloracin de la Piel'
Temperatura.
Fig. 18-1. Posicin para practicar la cateterizacin de la arteria radial.

INDICACIONES

o
o

Obtener datos de presiones arteriales exactas'

de laboratorio'
Obtener muestras de sangre para estudio

.
.

CONTRAINDICACIONES

filtracin.

'['cnsar Ia piel y rodear el rea de mxima pulsacin con los extremos de

los dedos (ndice y medio).
l)cnetrar la afieria con el catter sobre la aguja hueca (Yelco), a un ngulo
dc 30 grados. Una vez penetrada la arteria debe observarse la aparicin de
sitrrgre roja brillante en la cmara del catter.
Otra forma alternativa de catefertzacin arterial consiste en atravesar el
vilso, retirar la aguja y retroceder el catter hasta que la sangre salga pulsirndo libremente, momento en el que se har ayanza el catter con cui-

positiva)'
Fluio colateral inadecuado (prueba de Allen

.
.

['ifectuar asepsia y aplicar anestsico local utilizando la aguja n:m.26 para

in

Enfermedad vascular perifrica'

Alteraciones de la circulacin'
Infecciones en el sitio'

rlircio.
EQUIPO

Catter Yelco nms. 18 Y 20'

o
a

t
il
l

a
a
a

o
a

Avanzar la aguja 1 mm hacia el interior de la luz del vaso. Se sostiene la

nuja, mientras se pasa el catter hacia el interior del vaso.
Al retirar la aguja se observa sangre pulstil que sale del extremo del

o
a

Equipo de asePsia.
Sutura de seda nm. 3-0 con aguia'
Anestsico local: xilocana a 2oA sin adrenalina'
5 Y 10 ml'
Jeringas desechables,
Agujas dcscchables m' 22'
AgLrias clcscchables nm' 26'

(il rter.

lrttroducir el catter hasta que su extremo est en contacto con la piel.

frij.rr el catt a la piel con sutura sin que quede demasiado tensa.

t
I

(lubrir con

)rlocar ungento antibitico.

gasa

y tela

adhesiva.

(irnectar solucin para mantener heparinizada la lnea arterial, o solucin

lltis transductor, o ambas cosas, segn sea el caso.
lrrigar lentamente con 2 a 4 mllh de solucin heparinizada (1 U/ml),2-10
tttl cle solucin + 250 U de heparina.

Una ttrtllrt 1-rtlcltrea.

Tela adhcsivrr.

PROCEDIMIENTO

o
o
;ill

ES

l)rcpitrrtr rtl p:lcicrrtc; cxplicarle el procedimiento'

Ia prueba de Allen'
Seleccitnr lrt artcria; si es la radial' e{ectuar

.Estabilizarlarrtcria.(blocarunatoallapequea'doblada'bajohrr'''r"'
lr
deiar e'p"sta la superficie dorsal 'l'
en posicin d" .lt";h";;'lo*
(fig'
18-1)'
;";; v fiiar la mano con"tela adhesiva

Ittrcrcin lo menos traumtica posible.

lifcctuar tcnica estril.
Vrgilrrr la permeabilidad irrigando continuamente solucin

hr'ri7111,.

152

ll.

Procedimientos cardiovasculares

Retirar lo antes posible (mxmo, 72 h).

Vigilar la circulacin distal, pasando 2 a 4 ml de soluci cada 2 h-

Colocar extensin para manejo ms adecuado cada vez que se tome

muestra para laboiatorio.

,a

COMPLICACIONES

.
.
.
r

Isquemia distal.
Infeccin.
Sangrado local.

Embolia gaseosa.
Trombosis,

BIBLIOGRAFIA

Roberts .fR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de

Mxico: Panamericana, 1987 ;438.
Parsa MH, Shoemaker'1. Monitoreo. Ez: Shoemaker'l'C, Ayres SM'
A, Holdbrook PR. Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. 3a
Buenos Aires: Panamericana, 1,996;248.

19. Presin venosa central (PVC)

Dtl

19
Presin venosa central (PVC)
P

155

personal

I
i
.

Obtener mediciones exactas.

Impedir la infeccin.
Conservar el equilibrio hdrico.
Evitar embolia gaseosa.

.
I
I
,
I

lnsuficiencia circulatoria agrda,

Reemplazo masivo de sangre o lquidos.

edro Gwtirrez Lizardi

Reemplazo cauteloso de lquido en pacientes con problemas cardiovasculares.

Srspecha de taponamiento cardiaco.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES

PROCEDIMIENTO
INTERPRETACION

Ninguna.

PRECAUCIONES

COMPLICACIONES

EQUIPO

llquipo desechable para medir la PVC que se une al equipo de venoel isis.

GENERALIDADES

l,hve de tres vas.

LapresinvenosacentraleslamedicinhemodinmicamsusadaenlaUllr,l,r.l
p-or una interaccin entre el volttttt"'
cle Cuidados Ir-tt.rr.i,o,'-E-' dttt'-i"ud'
tono venomotor y la presin irrr',r
1
u.",.."tnr-....hr,
vascular, la funcin
de las cavidades derechrt* 'l' I
t'p"id'd
torcica. Es un indicad.;;;;;;'i;;1^
.orarn para rrtanelar la carga de lquidos'
'"';;',
la presin de la vena cava su,('rr(rr
fr-.;.;nl, r".u.,,idtt'"qut'"u"e
un catter que se introduce lt't"t I
mediante
ng*
\/ ce cyrrr(.i)
",,.a,,r,r',.,rlr'J.
normales oscilan entre 5 l2 rrr.lr

[""-:J,i,:i..i ;.':;';;;;i.i;:;'";1".|;;
tr.r:"'r,,'.;;,';i,...;;;;" o*o' parmetros hemodinmicos
^""'"1.
p'.tir"'." crr lil v:ll()rflclrirr deI paciente crrico'

es de gmr

l'lscala en centmetros que se fija al poste portasueros.

(lntter venoso central.
Trtnsducror de PVC.
[')quipo de monitorizacin.

MIENTO

rrrr

P,xplicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo.

OBJETIVOS

Generales

.
.
.
154

Evaluar cl voltllrlctr sanguneo circulante'

Conocer Ia cficacia dcl bombeo cardiaco'
Determinar el tono vascular'

tntr<duci una aguja calibre 18 en el tapn del recipiente de

la solucin

lntravenosa para impedir el vaco.

purgar el equipo para desechar el aire.

Al nrcdir la PVC, localizar y maca el punto "0" a nivel del cuarto espircio
llttercostal y la lnea media axilar, sea cual sea la posicin del enfernro (lig.

l')

l).

ll.

r56

19. Presin venosa central

Procedimientos cardiovasculares

(PVC)

157

IITITERPRETACION

r
r

Recordar que nunca se debe correlacionar la PVC con el gasto cardiaco,

ya que se considera como una determinante indirecta e insensible.
lll nivel inicial de la PVC y el volumen sanguneo real no estn necesariarnente relacionados. As, la PVC puede estar alta a pesar de hipovolemia
importante, como en EPOC, vasoconstriccin generalizada, pantalones antichoque, etctera.
LJn aumento mnimo de la PVC, cuando inicialmente es baja, sugiere la
nccesidad de continuar la restitucin de volumen (frg. 19-2).
tJna PVC que contina disminuyendo a pesar de cargas de volumen sugiere
prdida persistente de lquidos y obliga a aumentar la restitucin de volut'ncn.

.
la posicin cero del manmetro s"
Fig. 19-1. Medicin de la.presin venosa central;
derecha'
aurcula
col;ca a nivel de la

deconduccin i11r't
Abrir la llave de tres vas del manmetro al sistema
10 cm por encrrrr'r
hasta
aproximadamente
permitir que se llene

,"rror" v

del valor'esPerado de la PVC'

de PVC'
Abrir la llave de tres vas del manmetro a1 catter
respiracin del paciente'
a Observar el descenso, que oscilar con la
I Leer la PVC cuando la columna deje de descender'

[Jn aumento abrupto o persistente de la PVC sugiere que el reemplazo es

rnuy rpido o que existe baja reserva cardiaca.
Una elevacin importante de la PVC puede ser secundaria a hipovolemia
en caso de disfuncin cardiaca, taponamiento o neumotrax por aumento
tlc la presin intrapleural. Deber considerarse siempre una malposicin

tlcl catter.

(luando se utilizan "cargas de volumen" se debe tomar la PVC basal, y

rlcspus de la infusin de lquidos valorar de acuerdo con resultados, y
continuar o suspender la infusin (cuadro 19-1).

Con transductor

. Abrir el equipo desechable del transductor'

. Revisar la integridad del transductor'

I Mnntener una tcnica asptica en todo el procedimiento.

I Si cs posible, desconectar los aparatos de ventilacin mecnica; si no,
corrsiderar 2 a 3 cm arriba de la PVC medida.
I No efectuar las mediciones con sangre o soluciones coloidaies.

oSituareltransductoraniveldelaaurculaderechayfiarloenelbrazt,.l.l
paciente.

penetrante'
Conectar el transductor al mdulo de presin

.C()ncctlrctllilparteposteriordeltransductorlasolucinhepariniz-.r.1.,r
pllrgr totl<l cl sistema'

.
.
o
o

Aiustar t<cls lits conexiones a nivel de los adaptadores'

Conectrr lr llr lnca venosa'
Calibrar t'l trrlnsclttctor y el mdulo'
paciente y se deja a medio ambitrrt'
Sc cicrrrt lrr llilvc hrcia el lado del

.Sc<lprilttclrtccl|)rcsser elmdulodepenetracinhastalaapitt't.t,,,.
a
a
a

de "O"'.
ambiente'
Se abre a pacicntc y sc cierra a medio
la escala de medicin'
coloca
se
mdulo,
Despus de calibrar el
central'
venosa
presin
Se pro.ede a registrar la

Sobrecarga del lquido

Normovolemia

Hipovolemia
Tiempo

Fig. 19-2. Respuesta hemodinmica a lquidos adminstrados

'19. Presin venosa

158

Il. Procedimientos cardiovasculares

PVC (cmHrO)
10 min antes
PVC observada durante

de la Pauta

(0-9 min)
Durante la infusin
desPus de 10 min
lnmediatamente
de la infusin

de esPera
DesPus de 10 min

Vetocidad de infusiott
, de lquidos

<B
<14
>14

>5

Parar

<l

Continuar con la infusi(rtt

EsPerar 10 min

>Z<5
>2
<l

r,}r:',,"."il:fl

Parar
Repetir la Pauta

?"a[*:3'"-L"J'J"Ti'"'r:!:!L$[ff

zacin)

y notificar al mtlrt "

cada una de las mediciones
cuidadosamente
Reeistrar
la posicin del catter v 'r'"

*.*l:::*,iln:i::::

para conrirmar

de ra Pv'c:

0".,.,"s que arectan li-I::"'"

tos)'
tri:::;T:;iil;
(respirador' esfuerzos'
la presii J"*to'titu
Incremento de

;;;;;';; 1.' p'nt' de referencia'

'J:l; ;:'i;iul"d.r '*""'n",,X'i ;iii:::r
Blooueo u obstruccron

lurbuias en el manmetro'

D.n.iad de las sol.uctones'

Angulrrcitin dei cateter'
Frmircos vsoactlvos'

COMPLICACIONES

. hlnrl.lolilr grlsc()sil'
. Sbrccargr tlc lcr-riclos'
SePsis'

Embolia Pulmt>nar'

der carter

.era Mdicos (ATLB):;"td-'--hit'go'

M. Emergenci'"ti' P-'oted-"tt'

Mrrrci,ri

JR' Procedi-.':1t-"',"c,Iifos
n,,',.li,Si*,t.to';s
"' ;j: intri.ot"p"'americana'
t987 ;423-30'

200 ml x 10 min
100 ml x 10 mln
50 ml x 10 min

.*i;;ll'

Arritmias'

159

Vital en Trauma
Programa Avan,zado de Apoyo
Artrt'rican College of Surgeons'
l2-t3'
lll" le97rl

'
.

(PVC)

IIBLIOGRAFIA

g:3ffi J3'l; o" ,irvc

*ir**#:l"?Hfl

central

i" td' Toronto:

BC

Decker'

2a'
en Medicina de urgencia'

20. Presin arterial media

(PAM)

161

Obtener un registro continuo de la presin artertal durante la administra-

cin de frmacos vasoacrivos.

20

Valorar las modificaciones de la presin arterial durante |a administracin

de frmacos vasoactivos.

Presin arterial media

(PAM)

Especficos del procedimiento

a
a
a

Enf.

Esp.

Obtener mediciones exactas.

Mantener el sistema sellado permeable.
Evitar infecciones durante la manipulacin del sistema.
Cambiar el sistema cada 72 horas.

Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla

ES

t Disritmias de alto riesgo con alteraciones hemodinmicas importantes.

a
a

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES

PROCEDIMIENTO

PRECAUCIONES

COMPLICACIONES

Choque de cualquier tipo.

Controlar la alteracin mdica o quirrgica que comprometa el gasto
.uiu.o, la perfusin de tejidos y .i .ttuo de volumen de lquidos'
Otras condiciones hemodinmicas inestables.
Proporcionar un medio para evaluar si la oxigenacin y la ventilacin son
;;il;r:;.. decir, el sirministro de 02 al or-ganismo y la eliminacin de
CO2 por los pulmones.

EQUIPO

para uso de manmetro anaeroide

Manmetro anaeroide.
Soluciones fisiolgicas heparinizadas (1 U
Dos sistemas para venoclisis.
Dos llaves de tres vas.
Una jeringa de 10 cc.
Un tripi.

GENERALIDADES

consiste en medir
.a nrctica comn para pacientes criticamenre enfermos
Esto es, obrener el registro.de la pre'i,'rr

l'r

;:J;t';;i.;;'i;; ;;;a directa.,,n c"tt, en el lecho arterial, que traclttt.

iilili #;i;;;."1";;1".;.;Je El sistema est diseado para mediciorr
;;;ri; d. p..rrrior"a. i;;dri;;Je presin sangunea: sistlica' diastlic:r !
continua de los tres pr;;*;;;;
presin rrtcril mcdia (PAM)
de la siguiente fortrr't'
Indirccttlncn,. y.tt i"t-u aproximada' se calcula
diastlica)' Por eiem,l"'
(sistlica
1/3
ie"i"'Jii"""".i"f
+
sumar diasttilic
: ZO2O + 90:110 PAM
1.50 - 90 : 606013

Transductor.
Monitor de cabecera con un mdulo de presiones'
Crttter Yelco.

Generales

160

de las alteraci"'r'
Prooorcionar los dattrs continuos' certeros y objetivos
del'estado hemodinmico'

ml)'

I para uso de transductor de presiones

OBJETIVOS

'

olucin fisiolgica heparinizada (1

Ds sistemas para venoclisis.
Unn jeringa de 10 cc.
l,laves de tres vas.

U x ml).

20. Presin arterial media (PAM)

ll. Procedimientos cardiovasculares

162

163

Chaola de asePsia.
Equipo de arteriodiseccin'

Extensinde3a4cm

PROCEDIMIENTO

anaeroide
Medicin de la PAM utilizando un manmetro
o Lavarse muy bien las manos'
. Fiiar el manmetro al tripi al nivel de la aurcula derecha'

.Prepararlasolucinheparinizada(250mIdesolucinfisiolgica+2\lt
U de heParina).
. Adaptar las dos llaves de tres vas a la jeringa'
oEnlallaveproximal(Iaadaptadadirectamentealajeringa)seconectll,t

para infusin de goteo

llg,

ZO-1. Manmetro anaeroide,

ll cual se utiliza en el montaje de
Un 6istema de medicin de prelln arterial media.

Se

Extensin de 30 cm
para infusin de goteo
Llave de tres vas

{
fi

Media

N
U

Extensin de 30 cm
para infusin de goteo

"upo
po. u.t.iiprrncin o arteriodiseccin'

.
.

Llave de tres vas

Distal

fl

heparinizada, a tra;s del sistema de infusin'

una extensin al sir
En Ia llave distal se conecta el manmetro mediante
tema de infusin.
de un sistemr tl'
En la punta de la llave distal se adapta una extensin
instalado' vr r'''
paciente
del
al.atter
ru q,t tt
il;;-a;..t

*i".i"

Proximal

irriga el catter abriendo las dos llaves de tres vas'

se abre, y se inyecta soluci.,lr

La llave proximal en direccin del manmetro
para que suba la aguia'

.Deiarlibrelavad"elpacientealmanmetroabriendolailavedistal.
o se permite el paso dela solucin heparinizada a la ieringa a travs clc l,r

llave proxima''
,, -- i^L^ ^^--i+i- la
r. va libre del paciente a I mr,r
La colocacin de las llaves debe permitir
y obtener su presin en f"r "' '
btttu""t
for"
metro' de tal
A;;;";lt
constante (fie. 20-1)'

de presiones
Medicin de la PAM utilizando un transductor
la utilizacin de transtl't'
Los avIrccs rccr.rolrgicos hn permitido simplificar
r.r, .1u. cttrrtlllcl.ttc son desechables'

o Alrir cl ccltripo clesechable del transductor'

o Revisrr lrl irrtcgridad del transductor'
.Situllrcllrltltstlttct<lrrniveldelaaurculaderechayfijarloenelbrazrl.l.l

1-rltcicrt t c '

(.irltcctrrr cl tratlsclttctor

rl

mdulo de presin de penetracin'

C]<ltcctlrrcttlapnrtcltlsteriorcleltransductorlasolucinhepariniz,r.l.lr
purgar toclo cl sistclna'

.
.

Ajustar toclas las cortcxiorles al nivel de los adaptadores'

Conectar a la lnea arterial'

(lalibrar el transductor y el mdulo.

(lcrrar la llave hacia el lado del paciente y deiar a medio ambiente.
) ()primir la tecla "Press" en el mdulo de penetracin hasta la aparicin
dc "O".
a Abir a paciente y cerrar a medio ambiente.
a l)espus de calibrar el mdulo, colocar la escala de medicin.
l Sc procede a registrar la presin arterial media.

lifcctuar tcnica estril durante la preparacin del sistema (transductor ()

lllitn(imetro).
Vigilar que las lecturas sean precisas, recalibrar cuando sea necesaIir, cvitar el paso de sangre, tanto al transductor como al manmetro.
Aregur:ar que el transductor o el manmetro se encuentren a nivel de la
ttrcula derecha (lnea media axilar).
lrri1ar el catter continuamente con la solucin heparinizada, 5 ml/h corr
houtba de infusin o despus de cada lectura.
Vigilar que las conexiones se encuentren fiias.

164
.
.
r
o

ll. Procedimientoscardiovasculares

Mantener el cable del transductor libre de acodamientos.

Controlar la ausencia de artefactos, tranquilizando al paciente mediante 1as
lecturas para minimizar el movimiento del mismo.
Observar ei sitio de insercin del catter, as como el trayecto del mismc.
en busca de signos de infeccin.
La repeticin de intentos de canalizacin de la arteria puede conducir :
trombosis y oclusin permanente del vaso. Se recomienda abandonar
sitio de canalizacin despus de dos intentos infructuosos.

COMPLICACIONES

'
.
.
.
.

Sepsis.

Hemorragia.

Embolia gaseosa.
Obstruccin de catteres por cogulos.
Trombosis.

BIBLIOGRAFIA
S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapia Intensiva' AAC\
2a. ed. Mxico: Panamericana, 1986;83-91.

Millar

Roberts JR, Hedges JR. Procedirnientos Clnicos en Medicina de Urgencia. i:

ed. Mxico: Panamericana, 1,987 448-65.
'VC.
Invasive and non-invasive monitoring. En: Shoemaker \\-'Shoemaker
Aires SM, Grenvik A, Holdbrook PR. Textbook of Critical Care. 4th .:

Philadelphia: McGraw-Hil1, 2000;49-7 5.

)
)

21

Catter de flotacin
de la arteria pulmonar
(Swan-Ganz)
P edro Gutirrez Lizardi
Pedro Gutirrez limnez

MTENIDO DEL CAPITULO

MIS.ALIDADES

EQUIPO

&iE*'"

PROC EDIMIENTO

CS

ntiD{:.ratoNE5

COMPLICACIONES

::h-..IiNDICACIONES

MRALIDADES
L -:ulacin de la arteria pulmonar con el catter de flotacin ha sido motivo
,&'ierroversia, anlisis y expectacin dentro y fuera de las unidades de cuiuux mrensivos. Las estadsticas revelan que en Estados unidos se venden
'm.z,rLmente ms de un milln de catteres de flotacin de la arteria pulmonar
ffi,{P. v_los gasros derivados de esre mtodo de vigilancia ascienden a2000

de dlares.
i- cateterizacin de la arteria pulmonar la dio a conocer Lewis Dexter
,,&@ 19'15, utilizndola como mtodo diagnstico para cardiopatas y valvurlm**- En el decenio di 1960 se pusieron in prctca catteres para edicin
d sro cardiaco por termodilucin, y se atribuyen a swan y colboradores las
$q@.mrisricas actuales de_los GFAP; estos catteres tuvieron auge a partir del
rr&uu:r&o ,e.1970 gracias a la vigilancia hemodinmica lograda poi ..t
mismos
il!,mEs a la cabecera del_paciente con infarto agudo dl miocardio, y aunque
ilhr rartlcios para el enfermo en la ucl r. .oid.rr.on evidente,'no hubo
rs inmediatos al azar controlados para evaluar su seguridad y verdadera
ll{rumes

1d.

165

f56

2'l .

ll. Procedimientoscardiovasculares

En 1996, Connols y colaboradores demostraron aumento de la mortalitlrr,l

de hasta 24,% en pacientes que usaron cFAP, y en junio_de 1997 la.socittr
Critical Care Medicine publii el Consensus stdtement sobre catter de la,rr
teria pulmonar, donde se aprob el uso de GFAP y se promovi la realizaci,,,'
de esiudios controlados alatorios; paralelamente se autorizaron los mttt|,,',
no penetrantes para vigilancia. A peiar de estas controversias, en |a actualitlrr'l
n., ." hrr-, determinado"las tasas rales de morbimortalidad de los pacientes,,,
quienes se utilizaron CFAP; pero s se identificaron las necesidades reales de l.r"
ediciones obtenidas mediante CFAP y Ia importancia en ia toma de decisr,,,r,",
pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos.
'paran,..
las bases fisiopatolgicas para el uso de CFAP debe considerarst' l.r
ley de Starling, que mencionr, 'trunio mayor la longitud del msculo carcli:t,,,
en distole, 't ft...r.tte y rpida su contraccin en sstole"'
por tanto, el alargamiento el msculo cardiaco (precarga) se relaciona corr
la contracci d.1 n]Irlno (contractilidad). La precarga es determinada por l,r
longitud ventricular izquierda al final de la distole, la cual es reflejada "'r
la fresin telediastlica del ventrculo.izquierdo (PTDVI).. En ausencia dc Irr
fermedad valvular, sta puede ser medida por la presin de la aurcula izquicr.tl'r
Debido a que la rur.iutrp en los vasos pulmonares no tiene vlvulas,,,r,
catter err.lauado con exactitud en los capilares pulmonares sirve para estirrr'rt
la presin de la aurcula izquierda.
En condicio.res normalei, la relacin enrre [a presin venosa central (PV( ).
la presin en cua de los capilares (PCC) _y la presin de la aurcula izqurcr,l,r
iirr.ri; sin embargo, ,to*iror", entidades patolgicas' incluyendo enfertt"'
",
dades plmonares y cardiacas, pueden afecfar esta relacin de manera irtt,r,
decibl. Por ello, puede considerarse la PCC como un mtodo ms exacto |,tt'r
medir Ia precatgi del ventrculo izquierdo (fig. 21,-l).
Otro'parm"etro necesario para guiar la teraputica cardiovascular corrsr!lr
en estimaila resistencia al flujodesd el ventrculo, o la poscarga' Clnicanr,,,t'

(Pu-Pc)

(Pc-PCC)

0.6

0.4

Catter de flotacin de la arteria pulmonar (Swan_Ganz) 167

cit)

cs posible si se calcula la resistencia vascular sistmica (RVS). El conociicrrtr d,e los cuatro parm_etros que determinan el gasto ."iaiu
1pr..n.gr,
0rrtrircrilidad, poscarga y frecueniia cardiaca) p..rit. optimizar la funcin
Hrtlraca con los menores efectos adversos en el corazn.
[,os recientes avances tecnolgicos han ampliado las capacidades del cat[ri csto es, medicin de oximetra continua dela saturacin de oxgeno de las
ttttrts pulmonares, gasto cardiaco por ter'.rodilucin, gasto cardia fontirrro
I rccicntemente las fracciones de eyeccin del ventrcui derecho utilizando un
tistor-de,respuesta
de resDuesta r-pida,
-,i^;t^- l^
&ftttistor
roida- las
les cuales
crales tambin
tamhin permiten
npr-ito- vigirar
A:-t,.^^:^la disfuncion
vcrrtrculo derecho (ig. 2l-2).

OUETIVOS

()btener la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar.

obtener las presiones de la arteria pulmonar y presin venosa central.
I l{espuesta hemodinmica a cargas de lquidos.
I l(cspuesta hemodinmica en el uso de frmacos vasoactivos.
t ()lrtener sangre venosa mezclada.
a

l)cterminar el gasto cardiaco y calcular otros parmetros hemodinmicos

tlcri vados.

l.lcgar al rbol arterial pulmonar para estudios diagnsticos.

R,

P" = PCC + 0.4 (Pa-PCC)

Fig.21-1. Diferencia entre presin capilar (PJ hidrosttica y presin en cua do lr,

ca-pilares (PCC). (Segn Marino PL. Medicina crtica y Terapia lntensiva. Buenos Artot
Editorial Mdica Panamericana, 1993;127.)

1r.2. catter de swan-Ganz. (segn Ferri FF. practical Guide to the cara or llr()
Medical Patient. 4th ed. St. Louis, Mo., Mosby, 1998;66.)

169

21.Catterdeflotacindelaarteriapulmonar(Swan-Ganz)

168

ll.Procedimientoscardiovasculares
o
a

INDICACIONES

presin vcttt'
que no se puede guiar mediante
Inestabilidad hemodinmica
sa central'
Choque cardiognico'
,g.'do miocardio comPlicado'
il;"
"1
y consumo de oxgeno'

'
.
. ""ir.racin del transporte
o Dao Pulmonar agudo'
o Edema Pulmonar agudo'
. Pacientes qot t"q'i""t"" baln de contrapulsacin
en pacientes con ventilacin
' Maneio del volumen

: il::il[];Ti:,

intraartico'

F.).'ilr:;;;;';i'pl''

i:m y estr, marcados

t'l'i"t'J' i"'-1o""tt'es

la presin disrar (pCp)

;'#;;;"'tl:l:l'r *",'d*
de ra va distar'i
ro' 'o
'* Ii,:'-t:ff

$.'lJ.[::i:":'Jii';;'*.,i.,i'
[,::m,l;f
q ' b-- r-' ,
;; ;,i,
u'' on' ;i;:;';
solucrul
yecta'o
EiruLurauq
tnyecta
nde se
donde

ryL::1ii :'.*i;':,:i:*;?.'de gasto

;Y,:

ul^ mputadora
de luz para conexin del termtstor
t'
auaPtd,
se
ic
"'-'-tt*-;;tricular
r
tamDren
r
e
s
' : i : : lI: ::: ::::1'X derecha (fig.
c att e
L o s catteres
o. Los
l[1
r d i a c:o.
" " de""fracciones deI eveccton
'
;;r";;;;; medicin
i

"1i'

ti:.i:i

mecnica'

ralla pulmonar o hemodir'r

aguda en combinacin con

?ROCEDIMIENTO
masca-

Aneurisma disecante abdominal'

o Reseccin de aneurisma torcico'
o Quemaduras graves'
. Choque sPtico'
o Traumatismo mltiPle'
. optimizacin preoperatoria o periope'll*,t?^
t Srrdrome de respuesta inflamatoria srstemrc'
CONTRAINDICACIONES

Absolutas
Ninguna'

Relativas

(que pLr"l'
con bloqueo de rama izquierda
Tener precrtrcin cn pacienres

;::::il1:l';l,t|.]:[",.','TJ'l',lu,"

(se p'l c'lr'

de marcapaso temporar

movilizrrr)'

. ;;;

(5 Fr)'
varios tamaos' aun el pedirrico
lt0
Los catteres pulmonares son en
uni
iend'n
1o.1,?i:ri9^de
v de adulto \7 y 7.5
tienen una va para medir

;;;.r;;.

mica.

Computadora de gasto cardiaco'

Monito, de ECG con desfibrilador'

vascular elegido'
fcrti'rentcs al acceso

con tcnica estril' Se debe portar

Efectuar la preparacin del rea
,iilr, gorro Y guantes estriles'
para frmacos de urgencia'
a Tener otro acceso venoso
estriles'
a Cubrir el rea con campos
mo'ili'arlo de su empaque original' '
J
1a Calibrar el catter i'
';;; con solucin heparinizada' verifica el globo'
I Probar el catter, o"'*uf
a 17o'
a Anestesiar el rea con lidocana
(subclavia' yugular interna' yugular
utilizar
u
tt-uu
a Canular Ia vena Ot"
femoral, intecubital)'
.;;;,
del CFAP'
el
t ofo.r, introducto r pata la insercin
y verificar a cero el transductor'
a Iniciar el registro de presionts
sea acceso
(ya pasado el introductor) cuando
a lnsertar el catter 20 cm
rnPosteriormente
t"ndo sea antecubital'
vus.ular o subclavio. y; ;;
debe haber
No
catter'
el
y
avanzar
aire
.uf]r, el globo con 0'5 a l'5 tt dt
resisrencia al Paso del mismo'

;; ;l ; i, ., :,

jJ
;l
h.' ::l.T T :: lf i,',:1.1,? 1 11',1: o'
;;; de f::
i
:lJl :' 1, i ".: ,iil ::i i I',ll'i' i -i', qfo'ma
I:'. tambin
# ii; :' i:i'#
demostrar
la curva
La
p'i*on"'
-aua"'a
arteria
la
a
se
se lleeue
que
hasta
cm
10
a
5
otros
on" rrruu dicrota' EI;;;;-;t
el adulto estndar' la cua
En
visualice la curva tiplt""t't"t"*tnto'
de la subclarir
tn.;iil;;;techo 45 a 50 cmpuede
se obtiene a los 40' 4;tT-,
ser de 65
y
femoral
izquierda. La distancii it'f''"t"
'"tlcubital
-o

i^,

i. i::",,..

;l

debe visualizar el

EQUIPO

femor'rl
subclavia' yugular interna'
Mrrtcrial tlc rrcccso vscular.para

,ni..,,t.tittl

Seldinger'
ror tcttica cle

Fr

. lntroductorcs c()ll climetro mayor de 7 '5

Catter de flotacin aPr:oPiado'
de irrigacin estril'
o Monitor .o" *u'l'J'"tor de presin y equipo

se
1a cua, se desinrla el baln v
tj;T['ll'l;,*r"
debe ialar el catter
st
t"r''uado'
pttli*
arteria p'l*i;;'";i

trazo de la

f't' obtt'ttt

e[ trazo de la artcrtr

lentamente con el bali itttriJ

el trazo de enclavrtnie rr
oulmonar. El baln " irril;;';t';;;o'ott"ltrra"
maniobra se tlelt' rcrt
esta
1.,, y ." desin{lar tbtt';';;;;i" f"it""t'
lizai por Io menos en tres ocaslones'

ll, Procedimientos cardiovasculares

170

21. Catter de flotacin de la arteria pulmonar

(Swan_Ganz)

171

40

20E
E

@ffi@@
Fig.21-3. Ondas de presin relacionadas con la posicin del catter. fD, Aurcul,r
derecha; VD, ventrculo derecho; AP arteria pulmonar; PCC, presin en cua de lor,
capilares. (Segn Ferri FF. Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 4th orl

St. Louis, Mo., Mosby, 1998:67.)

Asegurar el catter a1 introductor y ste a su vez a lu pl.l, p..ri, verificrci,,r,

radiolgica del sitio del catter, que idealmente debe estar en la zona ll,,

III

de

\lest (fig.21-a).

Aplicar una cubierta estril en el sitio de insercin.

f'.21'4' Principio para ra medicin de.ra.presin capirar purmonar (pcp). Er purmn

ta base de la retacion !-ntre ra presin arveoli?^1, ,"

,ll[o::1,I",.^111..:
igbrg
at.n media de ta arteria
orrrmonar (pu) y ra presin captar (pJ. ia
i,n,
"*i.
,u-.iLi""1i { i1.ion de ra aucura
"t,i
izquierda
1?.":,1p1?::""1i991
p" ::

lll a_ra pA (zona ilr). pvrFb, pi"iioloJ

excede
(Sesun Maiino pr-.' rreoicn Crtica y r",upilini",.ru,
"."r"Irl[qri"rggiTlgg,
,.1^1.1"*
Aires: Editorial Mdicipanamericana, lees;12.j
t).eto cuando ra

'l'rrmboembolia.

Nudo intravascular.

COMPLICACIONES

De la colrcacin:

.i"i;;;;.

Ner nrot<irl x.

lnscrcirin nrccliastnica (pleural).

Hernrtornrr por puncin arterial.
En'rbolirt li'rca.

Tronrbosis vcnosl.
Arritnr ir s.
Perf<r:rcirirr

tlt'l

c<razrin

o de las venas, con taponamiento cardiaco

Scpsis rclitciortclrr cor-l cl catter.

l)ao valvulr o cndocrdico.

Perforacin clc la artcria pulmonar o infarto.

Trombocitopcnia.
Fstula arteriovenosa.

a
a

Torrijos,J,
rrq-rurrqub
Bautista r,
E, Snchez
)ancnez LD,Lzaro
J, Daurtsra
LD, Lzaro JL, Campos G, Cardoso A.
qyt1ola.r.
Se debe ,.,i.ri aL d;
,Irlpi,
$::l::.^o:
l,
.r',^..1,
intensiva? Rev Asoc Med Crit y Ter Int
aker WC, Parsa MD. Invasive'and
-onitoring. En: Grenvlk
"."-i""rri'r.
A, A_i1eg sM, Holbrook pR, shoemaker
wc. i.",r"r. .rri?l*i"clr.. ,ii
ed. P_hila_delphia: \7B Saunders, 2000;74-91.
M.f, Hollingsworth ! Drimm.J-c. coprications of flow-directed pulmot]lf.y a.rt.Iy catheter. Prospe*ive analysis of 219 patienrs. Crit Caie led
1988;t6:279.
il HJC, Ganz 7, Forrester J, et al. Catheterization of the heart
in man with
use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl
J Med
1970;283:447-51.
lr B, Mallory DL. Vascular canulation. En: Civetta JM, Taylor R7, Kiry
RR. Critical Care. 2nd ed. philadelphia:
JB Lippincott, 1992;149 -69.

iiifil0,tz-zt.

22. Gasto

cardiaco

173

cardiaco

22

olltiene dividiendo el gasto cardiaco entre la superficie corporal. Su valor

ilit entre 2.4 y 4.0 Llmlmz.

Gasto cardiaco

de la aurcula derecha
lu presin durante el llenado del ventrculo derecho; por tanto, coincide con
prcsin diastlica del ventrculo derecho, por lo que es reflejo de la funcin
clicho ventrculo.

Felipe de Jess Martn Prez Rada

de la arteria pulmonar
ttsa para evaluar la funcin cardiaca y los problemas con la vasculatura
ntonar. La presin sistlica indica la presin de eyeccin del ventrculo

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES

La presin diastlica representa la presin en la arteria para el movir de Ia sangre hacia los capilares pulmonares.

:h<>.

IVEDICIONES DE GASTO CARDIACO

CONTINUO
BIOIMPEDANCIA TORACICA

en cua de los capilares pulmonares

ULTRASONIDO DOPPLER

n prcsin refleja la funcin ventricular izquierda; se obtiene al inflar el baln

lu punta del catter; el flujo de sangre avanza al catter,lo que le permite
trse a nivel de un vaso pequeo; as, el catter esencialmente registrar
in distal que corresponde a Ia aurcula izquierda, y si no hay disfuncin
r mitral durante la distole, este registro equivale a la presin ventricular

COMPLICACIONES

EQUIPO

METODOS PARA MEDIR EL GASTO

CARDIACO

lica izquierda.
l;,n los

cuadros22-t y 22-2

se mencionan

los valores normales de stos y

otros parmetros.
GENERALIDADES
ltirrr"n
La vigilancia hemodinmica ha estado en constante evolucin en los

choqtrt ' ""

tr., d"...nior, lo mismo que e1 conocimiento .sobre el estado(dedepenetr:tcr.tr)
ii.ioprtologi y r,., r...r,.. Al principio, 1a vigilancia invasiva
consisti en catteres ,.roro, ce.ttiales y aiteriales;-en 1a actualidad,prr"l'.
las presiones p.'i-ot,'tt y de cavidades derech'rt 'l'
-.Jrtt.1f grt", .ar.lia.o,,rrirbl..
hemodittmicas derivadas de stas mctli,tttl*

22-1.

hemodinmicas medidas
Nombre

coraz(tn,

as c6]l ,rtrr,

1a me(li(!r'rr
catterci clc flrtacirirr en la arteria pulmonar. Tambin es posible
que han meirr't'1"
no
invasivos
mtodos
con
hcrnodinmicas
.-f* "rrfrlcs
su confial',ili.lrrcl scgn el avance tecnolgico actual'

Gasto cardiaco
lls cl v<llunlcrr rlc srrngrc bornbeada por el corazn en un minuto. oscil:t,rrt"
cartlr,r' 'r
-3 i);;-';;.' y .q,,iu.l.: ,, rnr.rltiplicar ei volumen-latido por la frecuencia
Volumen-latido
(rrr
Es la cantidad cle sar-rgrc cxpulsada por el ventrculo izquierdo con caLl:r

traccin. Su valor noimal cs entre 60

y t30 mililitros'

cardiaco

arterial diastlica
arterial media
arterial pulmonar diastlica
arterial pulmonar media
arterial pulmonar sistlica
arterial sistlica
del ventrculo derecho al final
dlstole
en cua de los capilares pulalstlica del ventrculo derecho
venosa central

Abreviatura

Rango normal

GC
PAD
PAM
PAPD
PAPM
PAPS
PAS
PFDVD

4 a B L/min
60 a 90 mmHg
70 a 105 mmHg
4 a 12 mmHg
9 a 16 mmHg
15 a 30 mmHg
100 a 140 mmHg

0aSmmHg

PCCP

2 a 12 mmHg

PSVD
PVC

15 a 30 mmHg

0aBmmH0

22' Gasto

174 ll. Procedimientos

cardiovasculares

cardiaco
vtumen-tatioo
i;;;;" volumen-latido
lndice

lC

GC/SC

VL

GC/FC
IC/FC

iili;; ;; iesistencia

lvL
IRVS

PAM

vascular sistmica

2.8 a 4'2 L/min/nt'

60 a 130 ml
30 a 65 ml/latido/rrt'
1 600 a 2400

PVC

x80

IC

lndice de resistencia
vascular Pulmonar

IRVP

lndice de trabaio/latido .
del ventrculo izquleroo

ITLVI

lniL'Jettanaio/latido
del ventrculo derecho
s,-ip""tti"i" corPoral

ITLVD

Sc

PAPM

tc Y

XBO

(PAM

0.0136
lc x (PPM -Pvc)
x 0.0136
Peso (kg)oa25 >^-""
estatura (cm) " '.x 0.007184

PCCP)

dinas/seg/cm

CONTRAINDICACIONES

No tener un plan teraputico efectivo en enfermedades

r'lttt'

no
Si la causa original de la enfermedad

250 a 430 dinas/

PCPC

IC

Lmites normalt::

Frmula

tura

Nombre

de cualquier
pacientes con cardiopatJ grave, anres, durante y despus
procedimiento quirrgico mayor'
cardiopata'
Pacientes con descompensacin de su

Abrevia'

175

de alto riesgo'
Pacientes despus de ciruga cardiovascular

Cuadro 22-2Variables hemodinmlcas calculadas

cardiaco

mente modificada.
Si no hay intervencin teraputica efectiva Posible'

r
r

seg/cm-5/m2

44 a 64 g/min/mr'

avanzadas'

puecle ser erradicada o sustancial-

equipo, la medicin y 1a interpretaSi el personal Para la instalacin del

a cabo ichos procedicin de los datos no
rnientos.

;:1i".ffiffi;"p;;li;'

7 a 12 glminlmt'
Vara segn el trt
mao

IQUIPO

l'ura gasto cardiaco invasivo:

Catter venoso central o en

la arteria pulmonar apropiado ya

insta-

lado.

Lnea arterial.
caa va del catter'
Llaves de tres vas, mnimo tres, para
a Extensiones para cada va del catter'
y venosa mixta'
I Aguia y ieringa para gasometras arterial
a Solucin fisiolgica'

OBJETIVOS

general'
Evaluar el estado hemodinmico
graves en la Unidad de Cuirl:r'1""
pacientes
en
pronstico
Sirve como ndice
Intensivos.
intervcttt t"
del p^aciente a las diversas
Evaluar la respuesta hemodinmic.a
de apoyo' etc')'

r
.
o

ut"*f"ti' mecnica' -ididnt

ul"'ln' o*o' p "a-' "" t:i:.d'ffli'ff

nes (frmaco',

Es

til

p,"'

itT.' ::t1l'.'"l

los pactente:
diasnstico y rratamiento de
:;r:1.1i:
r',"*l
i'"
; : : :; il; ;. i" a,.. ix'
" resrstencras
:u?:l ". Lt.:.i:'
y
izquierdo'
y
clcl
i.r-,i.'t..rtt:,

l;

l1t

]"'

il'

;';l

cs.

t Monitor electrocardiogrfico'
Monitores de Presin'
a Monitor de gasto cardiaco por termodiiucin' .
para colectar el gas espirado'
a Bolsa de Doogl"s o bolsa d. ,nestesia
I Espirmetro para medir volumen-minuto'

INDICACIONES

del miocardio complicado:

Pacicrttc cott ittfirrto agudo
cardiognico'
rr. llaio grlsl() o clroque
grave'
1r. lnst,f icic'rcirt crtrcliacr
rgrcgada'
trrccritticl
i,..i.;,.l
,.
mlrii'l'
disfuncin orgnica grave o
crticrtlltcltc ctrfermos. con

pulmonar' ''"'
L'rili]'oi" iit-"' srp' t'"*t'ombolia
" '"t
(jtccter'
creatitis, quemrdurrs'

Pacientcs
con sepsis

de monitores que posea la unidao.

Transductores de presin para el equipo

Densitmetro.

hra
a
a
a

gurto cardiaco no invasrvo:

Cardi1grafo de impedancia y monrtor'
Electrodos especiales para bioimpedancia'
de ecosonografa Doppler de onda continua'
Sistema

I Transductor cspecial para el hueco suprasternal'

a Sonda y transductor esofgico'

176

22. Gasto

ll.Procedimientoscardiovasculares

METODOS PARA MEDIR EL GASTO CARDIACO

Existen varios mtodos para medir el gasto cardiaco:los llamados invasiv"r'

1"...ri...r

r'
de la coloacin de catteres venosos, arteriales transcutneos,

de ambos, como:

.
.
.

ula:

Mtodo de Fick.
Mtodo de dilucin de colorante.
Mtodo de termodilucin.

CaO2

CvO,
Conde'

Mtodo de Fick
El mtodo original y ms comnmente utilizado es el de Fick; pero debitl,,
a la dificulta{tcrrica en su medicin y al advenimiento de nuevos m.11"
ti" deiado de ser el'de eleccin para la mavora de 1""
;; ;;;;;;;"",.

gasto cardiaco).
Q : Fluio sanguneo pulmonar total (equivalente al
VO2 : Consumo de oxgeno.
CaO, : Contenido arterial de oxgeno'

Contenido venoso de oxgeno'

Para determinar el consumo de oxgeno (vo2) es necesario colectar el 11,ri

rrrrr,.
exhalado clel pacie,te en una bolsa de o,glas por un periodo de 1 a 5
espectrof.r,,
;;;r;; r",.,,i.1. la fraccin espirada de 02el gs exhalado por
;;i;,,";,;; .ll- pi.,cedimlenr; de Sholander. Con estos datos y conociencl. l,r
?;;;; l'ntpi..i, cle 62 se procede a utllizat la siguieirte frmula:

dondc:

T:

aire ambiente).
Duracin de la coleccin del gas espirado'

0.003)

se sustituyen los valores de la

(Hb

1.34

sat vO2)

(PvO2

0.003)

Contenido arterial de oxgeno.

Contenido venoso mixto de oxgeno.
Hb : Concentracin de hemoglobina en la sangre.
1.34 -- Mililitros de oxgeno por gramo de hemoglobina'

sat aO,
PaO2

0.003

: 5urrtrcin

arterial de oxgeno.
Presin arterial de oxgeno.
Mililitros de oxgeno por mmHg de PaO2.

Jlltoo de dilucin de colorante

tlte mtodo utiliza un colorante como indicador,

el cual es inyectado a travs

central en bolo, al mismo tiempo que se obtiene muestra
rang.. arterial perifrica; esta muestra es obtenida en forma continua y se
a travs de un densitmetro para calcular la cantidad de colorante que
e; se requiere de aproximadamente 10 ml de sangre, Ia cual pxede ser
nsfndida ii se procedi de manera estril. Se utiliza una frmula modide la ecuacit d. St.*"tt-Hamilton para medir el rea baio la curva y
ar el gasto cardiaco:
Un catter venoso

Gasto cardiaco
Irrr

lo general

ente y

dosis del indicador (mg)

Concentracin promedio x tiemPo

60

se utiliza el verde de indocianina, que se metaboliza rpi1a membrana alveolocapilar. Su inconveniente es que

n; difunde por

ara flrr;o sanguneo estable, volumen sanguneo constante y tiempo de

hucin'del indicador tambin constante; adems de que no hay corto
ito de derecha a izquierda, lo que logre elevar el indicador prematuramenni de izquierda a derecha, lo que diluira el indicador.

VO2:V(FiO2-FEO2)/T

V()2 ( lorlsrtttlo tlc oxgeno.

: Frcci<irr irrspirada de Oz (0'21 al aire ambiente)'
FE, : Fraccir. csfirada de o, (o.lz aproximadamenre,

&
&

donde:

FiO;

(PaO2

lr .r

Q:VO2/(CaO2-CvO2)

:
:

CaO2

Este mtodo utiliza oxgeno como indicador y se calcula mediante

guiente frmula:

1.34 X sat aO2)

Y para el contenido venoso mixto de 02,

CvO2

CvO2

: (Hb x

iente forma:

Bioimpedancia torcica.
Ultrasonido Doppler transtorcico.
Ultrasonido Doppler transesofgico'

pacientes.

177

. Si se dispone al menos de un catter venoso central y una lnea arterial se

t6nla una gametra arterial y otra del catter venoso central. Con estos valores
It procesa"rn las siguientes irmulas para obtener ei contenido arterial y el
mntenido venoso mixto de oxgeno, adems de otra serie de valores como
dlferencia a-v de 02, aporte de 02 y tasa de extraccin de Or, entre otros'
Para determinar el contenido arterial de oxgeno se utiliza la siguiente

Mtodos no invasivos (que no atraviesan epitelios ni mucosas)' como:

.
.
.

cardiaco

inspirand.

de termodilucin
Sl utilizado con mayor frecuencia en Ia mayor parte de las Uniclirtlcs tlc
ldados Intensiuos paia vigilancia de pacientes crticamente enfcrrrros. l'lt cslrt

17a

22. Gasto

ll.Procedimientoscardiovasculares

Q : V (Ts - Ti) K/Ts (t) dt

donde:

:
i :
Ts :
Ti :
K:

Gasto

cardiaco'

Volumen inyectado.
Temperatura de 1a sangre.
Temperatura inicial.
conitante que incluye e1 factor de densidad y las caractersticas 'l'

dc.]a4minutos.
l

catter.

Ts (t) dt

Area bajo la curva de tiempo y temperatura de la sangrc'

Recomendaciones para esta tcnica

programe:2.5,5 o 10 ml, por lo

usar tcnica estndar, segn

este ltimo.
Puede utilizarse agua helada o a tempefatura ambiente, ya que se ha ct't"
probado que no ay diferencia entre estas dos opciones'

.
.
.

se

gerrtr.rl

Las mediciones deben hacerse al final de la espiracin en pacientes brr1"

ventilacin mecnica.
La inyeccin debe ser rpida (4 s o menos)'
pr()rrrr'
Es preferible medir a1 menos en tres ocasiones el gasto cardiaco y
diailas para disminuir el error estndar a 2 a 5 por ciento'

Causas de error en la determinacin del gasto cardiaco

o Momenro de la inyeccin (p.ej., en la inspiracin en-p-acientes bajo r,
tilacirn mecnica). La variacin puede ser de 10 a 20'/''

. Tictr-rpo ntayttr clc 4 segundos.

. Hrccr rlctrts clc trcs mediciones del gasto cardiaco'
. (}rto circttito ilrtrrcrrcliaco.
t Regtlrgitrrcirill vrrlvr-rlar.
. Cofulos rrlrt'clcclor del sensor (termistor)'
. F'ultcirin ,lcl scrrst>r (rcvisar la curva, la cual debe ser d. ar.ruato,,

179

rrrrkrrimetra indirecta, con anlisis de concentraciones de 02 del gas inspirado

y cspirado, de modo simultneo; se requiere oximetra de pulso para medir la
rlturacin arterial de 02 y oximetra venosa mezclada; se alimenta a la computxdora con estos datos, y usando la ecuacin de Fick se estima el gasto
enrdiaco obtenido en tiempo real; adems, se puede disponer de informacin
dcl consumo de 02, aporte de 02 y oxgeno utilizado.
Aunque es un mtodo seguro y reproducible, implica varios problemas: se
tlcrende de tres aparatos distintos; puede fallar la oximetra de pulso en los
pitcientes con bajo flujo; es necesario asegurarse que no haya fugas de aire por
dl tubo endotraqueal u otros sitios; existen dificultades en la tcnica cuando se
rtiin utilizando fracciones de 02 elevadas (mayores de 40%).
Ms recientemente, en el decenio de 1.990, se inici con un mtodo de
tnedicin semicontinuo del gasto cardiaco por termodilucin, ya que el dato que
e (rxpresa es el promedio de las mediciones efectuadas cada 30 s por un periodo

rr,'
tcnica se requicrc un catter de tres vas colocado en la arteria pulmonar, v
punta.
la
en
de
tempcrirtura
sensor
"s.;rry..r, u volumen predeterminado de solucin salina fra por el pucrl,'
pr.;;;il .t;i,,^.t,r., l, arr.cula derecha, enfriando la sangre' Este canrhi.
. ,.-p..o,ora es registrado por el senso.r de la punta (termistor); el cambi. ,1,'
,a,,pat'r,rtr.n fur-tci"n del tiempo se relaciona inversamente con el gasto c'r'
diaco. Irn esta rcnica se utiliza la ecuacin de stewart-Hamilton:

cardiaco

r'

t,'"lr'l:

rt tttt pico y tlt'scclrso lcnto).

MEDICIONES DE GASTO CARDIACO CONTINUO

Debido al avancc tccDol<igico sc logr medir el gasto cardiaco de maner ,,,t'

;;;;;1".1"." co., lu -".li.i<in de c,nsumo de O, en forma continua metlr,rrrt'

Este mtodo utiliza un catter en la arteria pulmonar que posee un filamenlr trmico que aumenta la temperatura de la sangre en su extremo proximal;
rl asto cardiaco se obtiene corelacionando la energa uttlizada para calentar
le slngre, el cambio de temperatura y el tiempo.

El mtodo es seguro y preciso; aun as, deben considerarse algunos elementos que pueden alterar los resultados, como procurar un estado de reposo en
rl rrrciente durante las mediciones pulmonares y reconocer que durante la infusirin de grandes volmenes de cristaloides y de productos hemticos se afecta
la confiabilidad de las mediciones del gasto cardiaco.

IIOIMPEDANCIA TORACICA
l,ltc mtodo funciona con la colocacin de cuatro pares de electrodos sobre Ia
piel, en la cara anterior de trax y cuello. Esta tcnica mide el volumen-latido
i.,lirnt. el paso de una pequea corriente alterna (2.5 a 4 mA) a travs del
tdrrrrx con una radiofrecuencia de 70 a 100 kHz. Los cambios en la impedancia
larriicica se deben al flujo sanguneo, y a movimientos respiratorios y corporales;
lH variaciones respiratorias son muy lentas y pueden ser eliminadas por la
gonrputadora, as como los artefactos del movimiento del paciente.
As, el volumen latido se obtiene por anlisis de los cambios de impedancia
dttrrtnte el ciclo cardiaco; esto, multiplicado por la frecuencia cardiaca, da como
lehultado el gasto cardiaco.
Pueden obtenerse otros parmetros, como el ndice de velocidad de eyecsldrrr, cl ndice de lquido torcico y el tiempo de eyeccin ventricular. Su prinlrrrl ventaja consiste en que es un mtodo no invasivo y no causa molestias al
pneicnte; sin embargo, presenta inconvenientes que incrementan los errores
pnrit su dererminacin, como:

i l)istinta colocacin de los electrodos.

t Fls lbil a las disritmias.
a

lis sobrestimado en caso de precarga baja, en estados de baio flujo y crr l,rs
pacientes con insuficiencia artica.
lls subestimado en sepsis, hipertensin y cortos circuittts iltlrrttrtrtlirttos.

180

22. Gasto

ll.Procedimientoscardiovasculares

cardiaco

f81

IBLIOGRAFIA

ULTRASONIDO DOPPLER

pvorak-King C. PA catheter numbers made easy'-RN 1997;60(t}):45-49'

nch..rrp"tl"sR, Barie pS. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and

el volunrcrr
Este mtodo micle el fluio a travs de la aorta ascendente calculando
perrrrrt,'
lu;a; ." consecuenci, al multiplicarlo.por la frecuencia cardiaca,
r'"
dimct
el
multiplicar
al
se
calcula
.f gasto cardiac. El uolr*.n-latid
"i.r.r
promedio de la sangre'
la
velocidad
por
,ort"
la
l^
,uir.
i
'-de un transducl.r
Se puede efecruar n dos formar, -diurt" la colocacin

theiapy in ritically ill and iniured parienrs. Arch Surg 1999;134(tt.1I89'

96.

con
""^- la contractilidad.

Fromm RE, Varon J. Invasive and noninvasive cardiac output determination.

En: Leine RL, Fromm RE. Critical Care Monitoring: from pre-hospital to
the ICU. 1st ed. St' Louis: CV Mosb 1995;159-68'
AK, UyBarreta W, Aliabadi-rahle S, et al' Esophageal Doppler
Mndan
'
,,lt.rsond'monitor uerius pttlmonary artery catheter in the hemodynamic
,rrnrg.,,.rr, of critically illiurgical patients' J Trauma 199-9;46(4,:606-12'
Mnrik pE]pulmonary arrery carheierizaiion and esophageal Doppler monitoring in the ICU. Chest 1999;116(4):1085-91'
NclroniD. The new pulmonary arterial catheters, right ventricular^ eiection
fraction and continuous cardiac output. crit care cltn 1996;11,2(4)2795-

oueda ser turbulenro. Esie mtodo ha dmostrado utilidad

H;C. Invasive hemodynamic monitoring in the CICU. Ez: Brown DL.

wn,i
'
Caiac Intensive Care. 1st ed. Philadelphia: 7B Saunders, 1998;635-46.

y >t,,,
en el hueco suprasternal para medir la velocidad dei flujo de ia aorta
dimctr'"
el
medir
para
intercostales
espacios
.,rrrto
transductor.rr.l t.r...o
o colocando el transduitor en el esfago a una.distancia.apro\r
d;l;;;;;
a<,rt,t
;;;;;. r cm para localizar Ia ventana esofgica y medir el flujo,de lapuctl'
y la contrattilidad
....r.",.t la waluacin de la precarga, 1a poicarga
-onda.
El tiemo de fluio corregitl"
.f..*"i.. ,".diante anlisis de las forms de
pico se correlaclotl
se correlaciona con la precarga, en tanto que la velocidad

efg""rr"f;;"i;t de error sonr a) desplazamiento del transductor delasiti"

..ig-rT; ll q.r ln *edl.lon pudo obtenrse en forma diagonal debido trr''
en ocasi.rr'"'
liZi-:ri..ir.rrlur; c/ suporrer que el flujo es laminar, aunque
y confiabilitl'r'l
L-" r, i"i"r-.,
;;il;';;;;;i;;r

p..li.ni"ares presentados, sobre todo en la medicin dc l'r

alurr rr rio.' difunda pronto en las unidades de ('rrr

dados Intensivos.

COMPLICACIONES

|rt
Las debidas a Ia instalacin de un catter venoso central o un catter
la arteria pulmonar, como:
Hematomas locales.
Neumotrax.
Hemotrax.
Arritmias.
Embolia.
Pa ro cardiorresPiratorio.
ya irr"
Las clehiclas a un catter venoso central o en la arteria pulmonar
talaclo, cotno:
Arritmits.
Tron-rbosis.

Infeccirn.

Embolir t tti:trttl Pulntonar.

Roturl o hclttorritgia de la arteria pulmonar'
Trtltlrrlt ltticrtto cil rcliaco.
llottrr:l clcl hrrlrlr.

Las clcbiclas rt lrt st'lpcrvisiln:

Falla en el ecr-ri1-ro o crror en la calibracin'
Obtencin de datos crr(rneos.
Error en la interpretacin de los datos'

818.

23
Utlidad del eco Doppter color
en la Unidad de Cuidados lntensivos
Gilberto Montiel Amoroso

-.1,tu-iNlDO DEL CAP|TULO

STORACICO

r"

ECO TRANSESOFAGfCO

-RANSTORACTCO

,!rl.re. Iidades

,
.
'
,.
r,,,

"-' 'os ltimos 20 aos han surgido diferentes

modos de anlisis del
- --on ultrasonido, como ecocariografa en tcnica
*odo U, ie.rri.r.
.' : :rficas de conrrasre, ecocardiogiama bidimensionui,
orri.i-lrf.u: ;r de alra repericin de impulss. Doppler ."n,inro. -D;;;r".;i;;
.ocardiografa tridimensionar. sin duda. ra rcnrca "ppTJ,.
.or.,. .,
. .. m.s importantes adquisiciones en ecocardiog.rfir,
g.".rul
d.
ii
:' :-)s de imagen diagnitica en cardiologr. tui u.rriun; b;;i.;, ,o"
.- la elaboracin de los estudios, imgeies con arto contenido anat. : precisin y seguridad diagnstica-cuanrrtativa.
- -rles del decenio
pasado ,. I.rt.g.u.o,
al

eqrip de ecocardiogra- --:(nte\ tcnics que, se han ido"i.ncorporanio 'a la eco.ariogrrfi,

- --\1. ecocar{iografa bidimensional, Dppler p"lrrdo; ;;;.."l"ppler codificado en color. Iguaimente, esti equipo deler
-,- :ra utilizar sondas para la relizacin . ..;;Ji;;jir"irl,rr..o_tener

'

- :rmo, diferentes_ componentes perifricos integrados al sistema o si.: !ine" reorzarn la -apacidad
de anlisis, .oo, ,irt._r. . .rru._
:srica, co_mputarizado, de irrrgerres para anlisis de funcin
ver_
.:stemas de "cine loop,, par,a r"tlrii secuencial d. i,,,j.n.r,
n,,
. iuturo no e(.una va_cerrada_ y en breve se agregarn a e)rc:i.rr
s nlisis de flujo, as como la anaroma tridimsicnai. la
rro-

184 ll. Procedimientos

/1. utilidad del eco Dopprer coror en ra unidad de cuidados rntensivos r85

cardiovasculares

grafa de vclocirlrrclcs dc flujo en color lo que es ms importante, ll s,,,,

plificaci<in y :rbrrratrrrrrrcnto de equipos que permitan an ms la difusirr ,1,

Contraindicaciones

\r

mtodo.

rlcscrnocen hasta el momento.

Cquipo

Objetivos

o
.
o

Valorar mediante un mtodo cardiovascular no invasivo el funcionanr,,ru,

global cardiaco.
Hacer diagnstico preciso y adecuado.
Realizar modificaciones pertinentes en e[ traramiento cmpleado crr 1,,
pacientes en estado crtico.
Dar seguimiento a la evolucin nosolgica cardiaca o no cardiaca.

A-rarato de ultrasonido cardiaco_c.r-r r).pprer intracarcliaco, Doppler

pul-

Doppler continuo y Doppler cokri.'

'liansducrores
de 2.5,3.5 y 5 MHz para pircientes adultos o pedirricos.
srrclo,

r
r

Sondas transesofgicas.

locedimiento

t'r'r':rliza al lado de la cama del paciente, corocndoro en clecbito laterar

llrrricrclo con cierto grado de semi-Fowler.

lndicaciones

o
o

Utilidad del cstudio.

Conocer la dimensin de las cavidades cardiacas con exactitud (motlr,

\l

Valorar la sinergia de contraccin del msculo cardiaco (movimienr,,

,i,

y bidimensional).

con este mtodo se pueden conocer cor exactitud las dimensiones der
corazn y determinar la presencia o ausencia de crecimiento a.L.."r0,,
(cardiomegalia); asimismo, se puede valorar .l furrciorra-i."io
. f*
vlvulas cardiacas y su_m.orforga; tambin se puede d.r;;;la
presencia de lquido pericrdico o pleural.

paredes).

.
.
.
.
o

r (hlcular la sinergia de contraccin

Calcular la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo mediante ,1,t,

rentes frmulas (Simpson y Bullet).
Calcular el gasto cardiaco mediante Doppler intracardiaco.
Calcular la presin de la arteria pulmonar (mtodo indirecto).
Dar seguimiento hemodinmico al paciente en estado crtico (elecciorr ,1,
frmacos vasoactivos).
Valorar la ocurrencia de cardiomegalia de diferentes etiologas: traunrirrr,
adquirida y posoperatoria (derrame pericrdico, con taponamiento o ,,r,,

.
'
o
.

Valorar al pacicntc

crrr pr<itesis

suturas, tr:ombosis, ctc.).

cardiaca (disfuncin por dehiscenci.r

,1,

ventricular ('rovimiento de paredes

liste parmetro ayuda a la evaruacin del paciente en estado crtieo;

permlte conocer con exactitud la fuerza del msculo cardiaco, as
como
cl volumen-latido, utilizando diferentes frmuras (si-pr;; y "i1.,1. g"
una forma digitalizada se obtiene este parmetro, y, ,., ;.;;;
,"n
vista,en eje corto parasternal o en eje de cuatro.nru, apical. se
sabe
rue la cifra normal debe ser
-"yoi d. 55 por cienro.
( lilculo del gasto cardiaco.

ocrdicas).

I)o1'rplt'r color.
l)ctcctrrr vtgt'trrcioncs valvulares, as como endocarditis.
Valorrrr rrl r;rcicntc cn estado de choque. Diferenciar el choque hipov,,l,
rnicr tlcl r'rrrtliognico.
Vrlorrtr ;tl r;1i1'.' con patologa neurolgica (accidente cerebrovast,l ,,
cnrholrrr) r;rr':t rlr.scrrrt:rr trombos intracavitarios o prolapso de vr'ir,,1
lttitrltl r'onr, .,rrs,rs tlc entbolia.
Vrtlorlu. ltl l)il(i('nt(' colr lrrumatismo torcico. Evaluar aorta tol-il( r,
:lrrctrrisnrlr, nrsulit it'lrr'ilr vlvular por rotura de cuerdas tendinosas y tlcrr
mc pcricrrtlico.

hipocinesia, acinesia o discinesia venrricuiar.

Hipocinesia. Disminucin segmentaria de alguna pared miocr:dica
debida a isquemia, lesin o miopata.
Acinesia. Zona mtterta por infarto antiguo o ctcatriz.
Discinesia. Dilatacin de-la pared ventricurar por un infarto previo
(aneurisma ventricular). De sta manera r. p,r.d. valorar
erfincionamiento cardiaco y se ayuda a tomar decisines correctas en cuanto
al mane'o del paciente (eleccin del medicamento na...,ro.( liilculo de la fraccin de
expulsin del ventrculo izquierdo.

f)iferenciar pcricarclitis de infarto agudo del miocardio.

Vrrlorer cl frrrcionrnricnto valvular mediante Doppler pulsado corrtinu,,

rr

se puede valorar la sinergia de contraccin crel ventricuro izquierdo,

tanto en pacientes con un evento cardiovascular agudo tipo infrto
del
miocardio como en.pacientes que no tienen evento"agudo, paro qr.
,on
cardipatas conocidos, y as spuede dererminar ri ry rig"n, ilrru
d.

ste).

o
o

Mcdir las cavidades cardiacas (modo M y bidimensional).

Mediante Doppler intracardiaco, a travs de los flujos intcgrrrrrrs ,r.

la vlvula mitrai, as como el rea de seccin d,ela r2,.1,. r,r',r,,,.r.,. ,,.

186

23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados lntensivos

ll. Procedimientos cardiovasculares

y i'i
puedc calcular el gasto cardiaco, que normalmente oscila s1s 4
minutr.

l/

lcaciones

Clculr clc la presin de la arteria pulmonar'

Mccliantc Doppler continuo, a nivel del flujo tricuspdeo, .se rrr'''l'

t t,,
calcr-rlar .rna pisin estimada de la arteria pulmonar sistlica. P.r' ,
ll,,l,
mediantc'
tricuspdea
insuficiencia
de
plo, velocidai pico del flujo
plei co.tinuo e 4 m/s utilizando la ecuacin de Bernoulli: (4v2) i,l
m"rHg. Si se estima la presin venosa central en 10 cmH2O y sc slrrll
a la piesin tricuspdea, se obtendr_la presin estimada sistlicr ,1, I ,
arteria pulmonar' o sea 74 mmHg (hipertensin pulmonar gravc)'
Valoracin de cardiomegalia.
con el ecocardiograma se pueden diferenciar los grados del trast,,,t',,.
ya sea segn su origen, o si es adquirido, traumtico o posoperl('rr,
bo,",.r,."-,odo irlocuo no invaiivo es fcil diferenciar si es p.r ,i,
rrame pericrdico, con taponamiento o sin ste,-por enfermedad v'rlr rr
lar crnica (insuficiencia mitral crnica o insuficiencia artica), o ,,,r
algn problema muscular tipo.cardiomiopata; asimismo, se.pueclt ' t ''
lui. -.;o, 1a funcin re.rt.ic.rlrr, y co.r base en esto elegir los flrtrlr,
mentos idneos para la entidad nosolgica'
Pericarditis zs infarto agudo del miocardio'
La utilizacin del ultrasonido en la sala de urgencias permite difcrt'r" '"
rpidamente un trastorno de la sinergia de contraccin ventr-i, rrl.r'
r

ngrd, d.bidu a lesin subepicrdica-de tipo

inf11to. de una. peric:rr''lrtr''

EIte mtodo, en este momnto, es de gran utilidad para determirr'rr I'

meior conducta teraputica del paciente'
Valoracin de endocarditis (vegetaciones valvulares)'
En este campo, el eco transesofgico tiene mayor indicacin prrr'r lr
evaluacin del prcierrte en estado crtico, pues_permite. valorar clt ,",
nera ms exacta los aparatos valvulares y establecer el diagnsti,,,,1,
vegetac iotres.

Complicaciones
Hasta ahor sc clcsc<tlttlcen.

i livaluacin de los sndromes de gasto cardiaco bajo.

a l)cterminacin de la causa de paro o de colapso cardiacos.
a Medicin de la funcin ventricular (fraccin de expulsin).
[)eteccin de enfermedades valvulares (endocarditis).
a

[)isfuncin de prtesis valvulares.

lnvestigacin de fuentes emb1icas de origen cardiaco.

'lhponamiento cardiaco.
a livaluacin de hipoxemia para descartar cortos circuitos de derecha a izquierda por el agujero ova1.
a l,)valuacin de las complicaciones posinfarto del miocardio.
,a l'lxclusin de sangrados mediastnicos.
a

fontraindicaciones
Itttcccdentes de enfermedad del tracto digestivo alto (sangrado, varices o

es-

rsis esofgica).

Ccmplicaciones

taurrrrtismo esofgico o gstrico por mala tcnica

JILIOGRAFIA

$ttjirrrrn E, Griffin K, Leibowitz AB, Manasia

sophageal echocardiography performed

A.

Goal-directed transe-

by intensivists to evaluate ven-

tricular function: comparison with pulmonany artefy catheterization.

(lrrrdiothorac Vasc Anesth 1998;12(1):10-15.

luhi .fL, Valtier Beauchet A, Bourdarias JP, Jardin F. Does positive end-expiratory pressure ventilation improve left ventricular function? Compirrirtive study by transesophageal echocardiography in cardiac and noncnrdiac patients. Chest 1998;1 l4(2):5 56-62.
r l', et al. Persistent preload defect in severe sepsis despite fluid loading,
I longitudinal echocardiography study in patients with septic shock. Chest
16(5):1 3 54- 59.
PE. Pulmonary artery catheterization and esophageal Doppler monito

I 9c)9;1

ECO TRANSESOFAGICO

Las aplicaciorrcs clcl cco transesofgico

147

rik
se.

han expandido desde su inici"

"'

1980 iebiclo ,rl rlcsrrrrollo tecnolgio. En la actualidad tiene una funcirrr rrr','
itp()rtlrt(,t.rr r,l rirclt clc ctlidados intensivos, pues adems de algunas v('l)l llr
cn cl trrcicrrtr.crticrrntcntc enfermo, puede realizarse al lado de la c,t,,,,, '
clefinitiv,ulrcrrtc le crrp:rciclircl de imagen es superior a la del eco transtot r\ r"'
por lo gcncrrrl sc Utiliza anestsico local en forma de aerosol, as ,,,r,,,,
ligera sedaciiill pilrrl pilsi.lt" lr sonda al esfago. Mediante el eco transesolrr1, "
se"puede obtenei inforntacirin anatmica funcional_y hemodinmica apr()\IIII
da*ente en 20 min, tiempo de duracin del estudio'
,

rirr in the ICU. Chest 1999;116(4):1085-91.

rtirts S, Soares RM, Abreu J, Branco L, Salomao SS, Antunes AM. Cardiac
oufput quantification by Doppler echocardiography in intensive care. Rev
l\rrt Cardiol 2000;19(1):41-64.
rtins S, Soares RM, do Rosario L, Bico P. The semiquantitative evaluation
ol' systemic vascular resistances in heart failure with the Doppler aortie
l'low. Rev Port Cardiol 1999;18(2):141-47.
,rul AS. Transesophageal echocardiography in the intensive crtrc trrit.
Attrrcsth Intensive Care 1998;26(l):22-25.

188

ll. Procedimientos cardiovasculares

Perrone C, Pasquetto G, Boschello M, Dovigo P, Marchiori MC, Galassi .-Heart rupture in acute myocardial infarct: the advantages of using I1---

echocardiographv

in a coronary intensive therapy unit. G Ital Car-

1999(6):662-68.
Poeze M, Ramsay G, Greve J, Singer M. Reduction of post-operative car; -surgical morbidity and organ failure in intensive care unit admission u. :
esophageal Doppler ultrasonography. Crit Care Med 1999.27:1288-':

Romano S, Varveri A, Aurifgemma G, Dagianti A, Vitarelli A, Sciome: '

Pastore LR. Echocardiography in the coonary care unit: diagnostic ": prognostic impact in comparison with clinicai and other indicators. -\-

Cardiol 1,998;18:81.

Thanigaraj S, Schechtman KB, Perez JE. Improved echocardiography deli-.tin of left ventricular thrombus with the intravenous second ger.:"
tion contrast enhancement. J Am Soc Echocardiogr L999],2(12):10L -'
Tousgnat CR Valsh F, Mazer CD. The use of transesophageal echocardiogr;:: - '
for preload assessment in critical care unit. Anesth Analg 2000(2):3-i 1''
Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y. Transesophageal echocardiogr:.: for diagnosis of pulmonary embolism in comparison with radiolo: : :'
'

procedures.

Int Care

,lllled 1998;24(5):429-33.

Vignon P, Rambaud G, Franqois B, Preux PM, Lang RM, Gastinne H..Q-.tification of traumatic hemomediastinum using transesophageal :cardiography on patient management. Int Care l.y'.ed 1,999;22(6):3-<t'"
long DH. Doppler stroke volume measurement: is it coming toward an i::, sive care? Crit Care }.led 1999.27:1388-89.

24
Manejo hemodinmico
V tratamiento del choque

I
'-

wlliam C. Shoemaker

fr

i
t

|
t

I
[
I
|
I
I
I
II
I

DEL cAptruLo
=arrrurDo
:;:_ DADES
., -:?]ZACION

GASTO
"-,::3 poR BtottvlpEDANClA
. .-: :A ToRACtcA
- --,,: A No rNVAstvA MULTInLE EN
::::;rANilENTo DE URGENCIAS
--:lCS DE LA VtctLANCtA NO
DEL

INVASIVA INICIAL EN VARTOS GRUpOS

DIAGNOSTICOS
EVALUACToN DE EVENTos
Ftstoloclcos tNtctALES
RESUMEN DE RESeuESTAS
FtstopAToLoGtcAS tNtctALES EN LA
ENFERMEDAD AGUDA

I *r*rDADES
. .ancia t.r.*oira-l.a no invasiva permite:

!
]
l.
tr

]
I
I
I
I
I
t

"
'

i.:;onocimiento rpido de problemas circulatorios en el momento ms

:,-,nuno, empezando con el ingreso al departamenro de urgencias.
- r*-ripcin de los patrones hemodinmicos temporales y de transporte de
Lgeno que dan lugar a perfusin de tejidos y rransporre inadecuad de ox
hstica, falla orgntca y muerte en vrios tipos etiolgicos de

],ll;l]P""t,
. .--:iiri, fisiolgico y las razones para las decisiones teraputicas.
" - =*-ribir las compiicaciones circulatorias.
' r-.porcionar valores basales y criterios objetivos para evaluacin de la
-

:--ia relativa de las opciones rerapuricas.

::=Jecir la evolucin basada en patrones hemodinmicos y
de rransporre
:e o-rgeno en sobrevivienres o no sobrevivienres de cada categora eiiol-

f89

,lJ

del
24. Manejo hemodinmico y tratamiento

190 ll' Proceclimientoscardiovasculares

191

no invasiva
Avances metodolgicos en la vigilancia

l di r"rr
menos ptecisir'r para orientar
gica. l.e vigilrrlrcirr sc utrliz'a con

(/.rrrgy..olahore.lorcs.lc'arrollarotlutlsistr.lllapcrfe.citlrtatJoduilnpedancil
ui.l.t. cl r.rrrrl ftr,.e,,rnercializado como sistemr lQ

apropiado'
E.,r...f .l.j t".' t'"t'''iento

r.rr l;r univcrsiclr.l de

{W,rrrtagh, Inc., Bristoi,

con baln ds fl6xi'rrr I

lll crtctcris.. invasivo de Ia arteria pulmonar
evaluacin tl' l'
;il;';i^;tti"d* t oro para consurle
ttcrrrl"'
ter..cliltrci<ir, (S*aT -Ga'ij ;;
cosrosa'
es
ra tec-rroroga
r'
crti'
funcirr circulirroria; .;';;il;,
atencin
i'rrliiuao n *bi"'lttt de
m.ttrt"
recluicrc pcrsonal '"""ii""'"t'ia
l-a
hemodingricos'
1o' t"''ttot
pr.1.r.rci.na una vrsta ft;;;t4il! ;"
co\lr'\'r
rnas segura' ms rpida' mtnos
riz:rei,itt no invasrva tt";;:'fcil'
de vari:ll'lt ' "
tt'n'inu"
t'"''"t
crrl'
e,tnprrrhlcmente sensiblel proporciona
"
iefitit o excesos t t"la variabledepuede
monitoIiz
vigilancia. Ln ott,*'lutl'l t
variables
las
cle
'
tea
e-l
rr,.g'utio"'"t;tiil;;;'
1,..e mediant.
ptimos'
u
normales
i" u^lnttt

i;; ..*t;;;

choque

i'A'i'itiit.r'.trn cltctr"dt's de hidrgeno

l.v;rsiv.s colocados ."'i"'';;i';;r.,

.-i..1u1,,,-1,,s cle

desechables no

ECG"colocados sobre el

(('r'r'i(llte altcrtt de l00 kHz' 4 nrA'

trr'(()r(lio y el hornbro rzquicrJo' y tlll'l
lt'' prlt' extcrnos de clectroJ""
pur el rrax

""'' "'t"
l'llr '"1j,J

dti;::;;;t;l'Lt';";'1"' tlt
l"'p"..t,irttt rrt"s dc electrodos'

.' ;;;i;";;"'n"'

lll v.,ltaje registreclo p., l,'.1.ctr.,.1.,,

itttt.l.ttrls Lluc C.lpturan

lr irnpcdancia

irrrt'cJrrrcir ldZltltl' y el FCG

rl,'l'.tre 1Zo). la pri,n."]l'J"'iuI'i" it lt"""l'"le tee.'tt'!t'g;1,
qoe fiqit ntc total
e"ll
tt"t
filrrtltlt''lc
y l,,s rignos de hioirnperntl'

Itttr'',trrquetimplificat"t'.lttult"ytlismirrtryt'elrrerllr"tltl'rt'tertltti(lll()dr
rlr'rierrr.r lrr'(.en(ra.
i,,'r.i,,.r.'i*r r. rrnn*.n*.,.,,..,lL1ogrn dc,Jirrril,.ei,,rr
nriclc en forma

i,;:,;;;;"r1", "ri, *i"til t*ir-'uido

, ir., irt uncione--t rnc\'rricas del cornzn'.

,;,;:

v-

1,,

GAsro CARD-!499.
ib-ri'iii rvr pE DAN clA E LEcrRl cA roRAclcA

MoNlroRlzACloN DEL

que sincrouiza v

en disi2i, frlii-."tional {[ig. 24-ll es corrvc|tida.dZldt

en
le
sel
con'ierte
il-"tit"'l''oJe
g."".,fi'li;*
el ciclo

l :r onda ,,,, |..t,n..

itir.r

Wigner

r rlrrrt
p"".t"l" evento mccnico en
lt{'nrl)o, frecuencia V p""'"-4" la seal
de 1a seal y permite un
procesamiento
del
r,rrrlirrco. Esto aumentalr'r.L.iara
la exactitud' Por tanto'
de
deterioro
t""f sin
Irrrrt iortamiento cercano il

alterr''

'l'
unos electrodos aplican una corrien^te
En el mtodo de impedancia'
un campo'elt:t tr r'
pt"dutit
p'"'
r'r-r''
bria arnplitud {0.2 4'0';iAi:t"; '"io htti' *i Ji"t de la urrin \ifost( rr,l
e trav. del tr:rx. dt'dt'it'i';:t'jtltt'tll"
lr r"ri, en vcz de h"etl() l-"' l"
las serle, eleerncas,i"i;"'lJ;;'i;;;;"r
fluj.aortico a rravs del ciclo cardirr" '
alveolos aireados. r-"r'."-ir-del
e'n la impedancia'
c'rftl'
correlacionan .o'-' *t'dliit'ciones
y
iimitacintt Jt tnt sistemas de gasto g'' '
Bernstein t"'1' 1;;';;;;'l"s
'r'
ieal de monitorizacin del
co por bioimpedanci' ;;:;;i';''ti;iqt:
econmico' r i''r'l
ripidrmentc'
reproducicl.o
debe ser no nuuti"l'
t(

'itlfo

l'
tnn l' tttmudilucin' y ser
t#J''"**i""'it
""t'
,"0,.rr"":ii;Liiil'r1Ti;.
cuicl,1" '
(dZt.dt) debe inspeccionarse de manera

cardiaco

manualmentet

ia

e,,.,;.,r-{:::::::':t*t1fi,*,",:,*,::'r'xm:{::Ii*::i:,llil,l
l,l irXl . " T;i . . q1 l1i :lca'lritlad
" "'
dL "r'
;T,: ; IJ,i .1:,',':i Irr',rrr''itt'l'l't-1
,: il.1',:i:"'''
li'nt"htn'una :,1:X:.;siglri[icrriva
l,rr
I
diarr intorrnre

de determinacin de amplitucl. "

r:;
btores,, .,, t. f,..,,.,,Ji1 i:;.:j
.ran 0.7 a 0'9' Sin entl'''r '
,.grl..
..r-.
lu
,,,| ,,i:.i,,:':.;i'., p,iI.
v:rl,rrt.s tlt.
c.rrcl't' ""
ni ie inspeccioJu. io, coeficientes de
cua,clr lrr .rrrlrr ,,,, ,. ."hi1.,.
l9*u"11o:':nf.rtrr''"'"
s3s'-".'
v
i-,;;;;t"*'.b,^.
(vak,rcs r) lttt'tlt'rt
coronaria (by-"'
";;"-,
en pacientes co'n derivacin
de valorcs hrtitts tlt'ct'rrclacin
sig"-'ificati'as de edema prrlr""
t'"t''ats
En lrr irrstrlrcit'"ti:t':tttii;.;tti"
simultinea' d'

;;;;"s

y,

l"

""'"

"didnt
Corrsrr l'
nar'. le',lil,ttrt't't' ''';;'."i';;''*odilucin
1" *-tqid" Je termodilucin y se
nrtrlrrl'
clarrcirt cttt t tt't "t'l"t'"ti"'+OZ
una
como
utilidad
"
i''"i'-tri;;i;"';"; "u-;f1r* su
rrrr.tt tlisl':tti't"'t"'
encontrrr()rr rr" '
v
colaboradores
Fuller
1.,'iru;,1 i,;,,.1,,trii..r.
crirri..r ..,,rrri.rr,r, .r,.

: O'66-\.en Lttn'nalisis extenso de cstt"l"'

rL
"'
',t'i'
"ttttt"ttit
'o "ot^dt^cardiogrrlr
tl" rs+ t'tlliin'-t'"t
de impctlrrrrci"' li" ';.l;'';t';i'ti""
coeficicntcs de corrt l' '"
mostrxron
tt'1"1""'dn'es
inrpedrncir' tt't'til""'tt 'l' i
en animales o srrl('r"
frre
buena
.,r.i.lu.l"
nes con valores ,. ii'ir.,]2.'i.^
graves'
cardiacas
ct'r'' enfermedades
normales y mala t"';,..;i;";t;

corrclcititt

seal sin procesar oara la primera derivatlva

;10.24-1. A la izquierda se muestra la
n l derecha se observa el anlisis de
dr trrcttda de bioimpeoan.i' i;;/diiy;iCc
de variables {isiolgicas de ondas
ctculo
v
EVBillos temporales un
"l
temporales en el trazo de
"it]o'lurio'
eventos
"
y
mide
ts,.rrr;truidas" La seal di;i;i'd;'liJ
de la vlvula artic:t;
apertura
B)
hlrtnrlx,.dancia: A) inicio dea sstole electromecnica: la vlvula artica (X) y aperltrf;r
de
..,?-i
tozli,r,);.cierre
{tl r,,rrtraccin ventricutar
(ECG) tambien es evalttnrlrt rot
la vlvula mitral (o). L"';;;i;;;i3iiogratica
para
la deteccin de los rir:.r; ll ll
b lt:tttr;a de procesame^t" J r seal digitl;
sr y el sc(lrtr{)rrl{) lil
onsr'
t ri,,l yT que se utirizan"pia'Ielnit"iir"nut

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

1g2

193

ll.Procedimientoscardiovasculares

r'r

Ir

la natura.leza de la sea[' yx q]e mucsl

tiene gran potclrciitl p:rra revelat
Je lr.real. que no pc'dra oht' rt"
y-poder
relaeiri, (..rr.L. ri(.rrrr(), r*.;"';i;
F'sto es ert particular imP()rr'rrrr
r prrrtir tl, l .trrrili'r' ',iPid';;'';;;;Jt t nt'"itt'
articJ (puntos B y (')' '"'
vlvula
ia
ic.,. r, ,ptt*ti;;;;t-;
'

oarrr iclcrrtif

Lo, f'cctrcrrcir cstn i,-'tl;i;t";;;;tf;;;t

que los hacen difciies de

identili'

'r

i"in" (30-40 Hz)que los distirr' "'

Fl.r,,. 1.,'',,,,' ticrr.,rr un tJ;;; d;'d;;;"*o
por lo quc p'dgn.ltl'T:::9:t '''
clrr,rrr,rrl. (lc ()trL)s.utniJ' o arrefactos' t" tnu punto] tn el tiempo clt"t"'
\Tigner integrando la potencia
distribucin
d, l r,rrtgo .lc frcuuencia 9ue interesa' .
Fsre.procc,".)-'li: io i, po,.n.i" 31r.1::
ul' .Ti:l::r:IxffilH Il:ll
'

proporclona

cias que interetanl por,lo tanto'

obriene por el movimiellt() l'r"
mente alta, porque t'o''no de'los'puntos-se
de las ventanas tlttt ''
dentro
mediado de ciertas ttttro"tt t fcuencia de la sstole mecnica; B'
inicio
A'
'r1" '
despliegan. Lo, p"'ltot?t;;tt;;'
mrima (dZldt mrrrr' \
ct'ntraccin.mecnica
C'
tura de lr vlvula 'o"iltt
v1vula mitral' Debido t1 t t'l '
de
(,;;;;"
.la
cierre de 1a vlvula r,;i;;,;
misma escala de tiempo' al alirt' "
.cG v la onda a. i''pt'u?t1"'il; ;;i' apertura
t"
de
v cierre de la vlvula 'rr '

';;J;ilil.ter;;;;;;iii'-p(,

Comparaciones recientes de mediciones

J uioimPeancia Y termodilucin

el aparato de impedancia IQ prr'1""

En dos grandes estudios multicntricos,
confiables' aun er" ""
g"tt,t"tdiaco
d"
cion seales estables ;;"*";;i;"tt
simultnerrs rl'
mediciones
2
081
diciones extenuantes ittt*";'-;8"
crrtt' '
pacientes
de gasto cardiaco en 860
bioimpedancia y de ter.ioli.r.io"
y 11"'
urgencias'.quirfano
de
menttenfermor, obt.rlidur-.r-r.La.pnrmento de crrelacin, r, fue de 0 rr
dad de cuidados h.*r;;l]i-i.".r*iente fue de
y sesgo
-0'124 + 0'75 l'lnrirr/"'
12 ftse e 0.73, p < O.Of ; la precisin
a.',*ptdu"tia falsos que dieran lrrr''"

r}g,24-2,Medicinsimultneadelndicecardiacoporbioimpedanciaylermodilucin.
medido por bioimpedancia
Arrllsis de regresin de 2192 valores de ndice cardiaco
{l(;lrl).graficadocontramedicionessimultneasportermodilucindelndicecardiaco
p <0'001'
(lr:ttl). La ecuacin o" t"giuto; i'"' y: o BSx + 0'50; r - 0'85; r2 - 0'73;

'

No

se observ".o,-r

i,-,r',,ti;tt;';;;.1,

;';;;pi, ;".iva o incorrecta (figs' z4'2 v z4-3\' pleural' hemotrax' "l' ' '
Cuendo ttnv tat'l'pui;";;?';;t';"'
'lt"n*t
en trax pa'aielat a la aorta' lrs "rr''l'
masivo de la pared tt"alil' o sondas
prefcr' 't"
at ttt.,r"ci''nes electrolticas' de
elctricas pr-reden
t
Cuando
seal-ruido'
"r '
relacin
'i'i;;i;;t
Ia
de
a la rortr, y rr
t't'rlrr'
por
ser identificads
"dtttt'li;;;;J;;ia
pt'dieian
c.nclici.rrcs i,,,.'fit""''ttl"'i""i;;t;t;;J'
de la orrtl'' 'l'
ghms y por 1a altura
tZ,ri
''iiliil-tttos
ci.,cs c, l" i,,,p..'1,,',.:1,. ... frr*
una evirlrr
en
''ff
valores mo criterios
imoeclrttrci,t rl..l t'rt""'''tf
cl1
coe[icies
el
oacienres'
46
en
'""'
.i.i,, t,r,,'l','. 1i"., 'l' z'i'i'p't;;;;;';"t
F0"54 I/r''"
ir:iul.';'i:'i,"1i'',[,''f.c.lc0.87rsesgovnrecisinde-0'14
't'
p'ot"io enrre tt'mt'dilucin y meclitl'r"
m2 1e tt,t,lt,, .' I ll. I 't"f i'ft"i'ti'
a las diferencias entre m('(lr'l
,t.s,/""f
ri-i1r,
fr.
;.i%,J.to
irnpeclrrrrt.i;r 1,,,. ,1,.
I b'|oh) baio condiciones similarer
srrlr:(t lrr'rtlt s ,1, ,, """'lilt''li''i""r'q"'a
la termodilucin disminuyo un PI ""
L()lr\r\l( tll( .,,', , t"'tl"'''','''tluit'"luntlt
l2-1'5% con inspiracin' Esto t'' rr" '
y
c1ir tlc l5')1 corr ,'l''l':'tl;;';
"utt"to
limitrcitirr illtl)()rt:lllt( tlel rrri'tocl<l' r r----^-:^ con
mo^nitortztt' " '''
la *^nir
^,-- l^
i"tl"t'"" tt tt'-pntO favorablemente
l-a vigilerle ia
posopcratorlo
) plt t' ttt
"t'
del
pacientes
err
,.1r,,,,,.1i1,,.i,',ri
con catctcr i,virsivr, .l.l
t'I
craneales'
lesiones
fuego'
de
con treumttl\rnt.l tt"""'''"'i"'iti tt tlt "*'
'

dr

'

t
r

i rrlt'ttte cerebrovascular, sobredosis

de drogas, crisis hipertensiva' infarto

embargc" hul''-r
;;;,;i;, , miocardio y trngtuao gastrointesri-nal agudo' Sin avanzado'
insu
SIRPA
pulmonar'
tdtrna
t
p..i.ntin
apreciable.n
iir,,,',,.i,
capilar'
fygi
sptico
choque
t
tardas
etapas
cardiaca ..rrrg.r;iu;y
:9:
Ir,r'rrcia
'
y til clnicamentc
lr, .o.rrparacin1e conri. suficientemente exactapacientes
con enferf,Lr r()nrar decisiones ,."ii.n. en ms de 90% de los
en lnea de los dat"s 'tt''
1,,,','i ,,i'.r,ir*';g;;. Ad.;s, la exhihicion conrinua
acumutarivos netos compensa las difci:;,',',';i;.;;i;J; . ii.";;"..sos
.o'-' l" estimaciones de gasto cardiaco. por el
rr:rr rirs relativamente ;;;;;
del gasto cardiaco no
nrr'trrlo invasivo a.,.r-aiiu.in. La exactitud absoluta
en choque hemocambios
n, t,,u.r.,r.irl como l, i;re.cin y los patrones de
basales prcvi":
valores
losporque
porop.t"'iu.
r,r.r( (). rraumtico. ,ap,ao v
. il.'1..ri,,,,t o r lr.nf..,n.drd rrrn vez estn disponibles. y presentarr \'rrr'r
r
rlnlt's tttrportantes en las metas ptimas'
contt'l l( trrr')(lrlrr
I .r, .Lrrelaciones del g,asro cardiaco por bioimpedancia
r'rr
t
'rrr'rlr"r\
equivalente.'ai;; J"-l; oximeira de pulso conlnirrir(l:r\
,
',,,,'1,,,'r.,t,
r

194

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

ll. Procedimientos cardiovasculares

24-1.

tl

L/min/m2

de medidas simultneas de termodilucin y bioimpedancia

departamento de urgencias, el quirfano y la UCI
Sitio

Datos

tas

990
407
795
2192
213

recientes"

'Zo >

15, dzldI

Frmula

12

0.83 0.68
0.88 0.77
0.85 0.7s
0.85 0.73
0.93 0.87

Y
Y
Y
Y
Y

0.81X
0.84X
0.92X
0.85X
0.82X

Sesgo y
precisin

+ 0.63 -0.058 + 0.78

+ 0.48 -0.027 !0.46
+ 0.23 -0.17+ 0.68
+ 0.50 0.124+ O.75
0.14+ 0.54
+ 0.67

> 0.3 ohms.

:n variar en condiciones comrbidas. En la prctica, seran aceptables las

rncias de 1,5"A entre estimaciones invasivas y no invasivas del gasto car;,i cuu.rdo se hallan abajo de 50% del lmite normal. Sin embargo, 1a terlilucin tambin tiene inexactitudes apreciables, tanto en los lmites altos
en los bajos del gasto cardiaco, y en especial cuando el paciente tiene

rmia, dislitmias, ifecto Valsalva, artefactos de movimiento, estremeci-

L/min/m2

(lcbi + lctd)/2

Lectura de ndice cardiaco promedio

Fig'24-3.DiferenciasenmedicionessimUltneasdelndicecardiacoportermodlU(;lljll
dos valores rl'l
y bioimpedancia graticaoas-;;;;"de su media. Diferencias en los
El r:tt,'t
+
lctd/2).
(lcbi
_
supromedio
contra
i";i;;;"-,d"; (icn tcidj graficadas + 0'85 Uml/m2'
;1";..i; frecisin fuen -0'124

serie clnica. Las difercrrt r'rt

estndar cle gascs artcriales efectuados en la misma
e impedancia ftrt r ,,r,
termodilucin
por
;;;;; l;. ..iiii.,..i,,n., a"i gu.to cardiaco
de datos que p('rrrri
lnea
en
continua
la
exhibicin
po'r
il;;;; ..,,r',1',.,,rra*
de la enfermctl'"1'
curso
en
el
tieron cl rccorroci,ricnr,r-irr.i^," de cambios
observada
variable
v la evalur* t"r'
cada
de
ii.l,
J.
i.
i.nti.lni
;i;;i.;i., .1.,
de las rcs1.tr,'st:ts tcrltPuticas'

Limitaciones de las mediciones de bioimpedancia

Ia ansiul.rrl,
I]lr t.tlrrs lrrs tc.icrrs rlc rn.nitorizacin e imagen,.el movimiento,

pueden rnter[cnr'( 'r,

i, in.,.,i.t,,.1, . (,hlor.. lrr :rgrracin y la hipervenrilacion
embargo'-en- ( ()rrrll
Sin
fi'iolgit"'
las mctlicit,trcr; y ,r,,'r,",,r,a, [rs-*l;p'"t"'
miSma exaCtttud que Se re(llll' t'
Ciones de rrga,.,iia es rll(.tr()s irnprlrtanre tener.la
las
mediciones basales del .r'.,""
qre
ya
i,'t.r,
;;.;;;;.i";.,.r,.lrl.*,i,,
cada p:1tit rrt,
frecuencia'sc d.i.,rn,r.r, y ios,nlo.er ptimos para

;;.i."*;.;

rtos, asiedad y ..io... de calibracin por 1a temperatura del lquido inyecpor los estados de
,.- I-s
-edlciones directas Fick VO2 ion complicadas
abilidad en las urgencias, donde la vigilancia comnmente es muy imporhll aumento de los lquidos pulmonares permite que las seales elctricas
n el flujo artico durante la sstole cardiaca y pueden terter valores errneos
,, , ,ru relacin seal-ruido baja. Se observaron diferencias apreciables
la bioimpedancia y la termodilucin con derrames pleurales., edema pul-

nr, insuficiencia caiaca congestiva grave, neumona grave, hemotrax y

:rioma abierta con fetractors metlicos. En cada una de estas condicioi i.to*i" del campo elctrico producido por anormalidades de lquido
ri,litl.o permiti que ia seal e|ctrica evitar el flujo sanguneo artico,,el
cs [a frent. de cambios de impedancia. Adems. hay un grupo de condirs clnicas como cirrosis en .trpa rarda. esrados hiperdinmicos. taquicarv clisrirmias cardiacas en los cuales las medidas de gasto cardiaco por el
r,lu . bioimpedancia subestiman los valores de termodilucin'

A NO INVASIVA MULTIPLE
EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
I sistemas de vigilancia fisiolgica no invasiva mltiple en el departamento
ui[.t..iu, pred diagnosticarlos estados d.e bajo f1uio, hipoxemia y.perftr-y
iieficien de teiidos; proporcionan el medio para valorar el tratamiento
y mantener estas metas hastn tlrrt','l
tr las metas teiaputicas'deseadas,
-d"
La vigilancia es frcti[lt' corrttr
satis{actoria.
,rurr..u
te se recuper.
, d" ....oiinio inicial durante la reanimacin de pacicrrtt's rtlltrtl:ttttt'ttlc

196

ll.Procedimientoscardiovasculares

24. Manejo hemodinmico y tratamiento

del

enfermos p'c. dcspus desu ingreso a urgencias. En muchas ocasiones

pr.r,,r
ciona la evaluacirn hemodinmic, ,r....i, para el r""".; .li"i.-.trr,r,,
Los patr.ncs temporales de funcin .nrdir.u, funcin pulmonar-y pc, 1,,
sin de tejidos obtenidos por sistemas de vigilania
i"";;i;;;?;;ron r)r(.,
correlacionados con los patrones de monitrizacin".invasivu.-io,
muestra, cambios iniciales discretos que pueden ser rratados anres de 1.i,',,,.,,,,.
p'.,rr,.r,,,
a proporciones letales. I os dficir se.orrigen fcil y efectivar?enre,.n
iun,.,,,,,

fVltodos

dl

choque

197

y procedmentos para la aplicacin

temprana

vigilancia no invasiva

los efectos tardos de choque e hipovolem"ia pr.dei r.. irr.u.iritir."i

pr,,t,t,
rn:l principai es que el choq,e se diagnostic en etapas tardas.or.rdo
l. ,,.,,,
putica es.ineficaz, pero el diagnstico temprano con frecuencia
.. ,.,,..,r.,
.Fgy: en primer lugai se r".ono..!o. signos impreclr. y rirn,,,,,,,,
1",:9Y:.1
subetrvos..Debido a que el
.departamento de urgenciur.r.iprnto piimari,,,r,.
entrada a la atencin mdica-para
muchos pacientes crticamente enferrr,,.,.

proporciona una_oportunidad para la evalucin temprana e irte.ven.i,,,,,.,

teraputicas rpidas que pueden afectar la evolucin.

Patrones hemodinmicos iniciales vigilados

en forma no invasiva en el departaento de urgencias
La..vigilancia no invasiva de la disfuncin circuratoria es una alternariv;r,r,
aplicacin.temprqna en el departamento de urgencias, ciruga, itrrrrl,,,,,,,,.
medicos.y hospitalizacin. Las grficas conrinuas"en rnea de alr*
r.r*ir., ,,
reconocimiento rpido de anormalidades circulatorias e interver.fu.
,.r,,,, ,,
tica. temprana, as como la dosificacin de la teraputica hasta
-.r", fi.rtl,,,1,, .,.
ptimas-en pacientes de urgencia agudamente'enfermos ao"a.-.t^i1.-r,,,,
La vigilancia propoiciona crirerios circularorios .ui.,"r-qr. pr(.rr,,
lrucjal.
reemplazar la adivinanza clnica con crirerios fisiolgicos relacionados
.,,,, r,

evolucin.
Las evaluaciones clnicas de casos bajo los peores escenarios
en un h.sl,rr.rl
estadounidense han mos,rrado seales_ de impedncia estables
,r,

acuerdo con medidas de gasro cardiaco por rermodirucion.f-*iirr*ri,,,,

Las'*,"J,.,,,,,,
simultneas no invasivas pueden ,.u.r. pru evaluar:

.
o
.

Funcin cardiaca por presin sangunea y bioimpedancia.

Funci.ncs pulrnrnares por estimacin de ra saturacin de hemogJt,r,rrr,r
artcrial rncclinte oximetra de pulso.
La pcrfusirin clc tejidos mediante ptcO2, el ndice ptcO2/paO2 y ptc( o,

Estos l-rrctlcrr complementarse por medicin invasiva de IC, DO,

y V,
cuand. c'sl:i, tlisrr.rihlt's para valjdar mtodos no invasivos , ,,oo,r,..,,,,, ,,
rnl()nr):rLr()r) .rtlit.iou:rl prrra interpretaciones fisiolgicas.
Los eir'po.'d,. ,1,,r,,.
lrrts;rlrs,

t'l r11 rrr:is h:rj. (nadir) der evenro y eI periodo . ,..up.,.,,,,,,,,

innrcclirrturrcrr. '.stcri,r dcscriben los. patrorre, d. t; .o;p;rr.rri=.1.,,
,,r,
torios irtcra.tr:rrrcs: las fr-rnciones de perfusin/oxigenacin -J;-;;,,,r,,,,
v rciicl. rcriiric.. se desarroll'un sisrema d; rJq;ir.i;; ..,r.,,,,.
ulmynes
basados en una rnicr.c.r,putadora para medir y registrar has
ocho can:rr(.1 ,rr
datos de manera simulrrnca, para rvisar c,ralqlier"pa, a. .rior,ip*
.1.r, ,,r ,,
de modo automtico el exceso o dficit r.o-i,iotirro neto de.I1".",r,r,

l)isminucin > 20y" del ndice cardiaco, ptcOr,

o ndice de ptcO2/paO2, o
Iteducciones del ndice cadiaco <
2.5 L/min/m2, disminucir, . SuO, .
90'% por oximetra de pulso, Ptco2

l'io, <

100 torr.

< 30 torr

.. ,il. ,-ii"r., y"il,orl

ADOS DE LA VI.GILANCIA NO INVASIVA

INICIAL
VARIOS GRUPOS DIAGNOSTICOS

198

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

ll. Procedimientoscardiovasculares

199

Cuadrc 24-2.

viibi"", unidades, valores normales, valores anormales' incidencia

y pro-"iio de valoies anormales de sobrevivientes y no sobrevivientes
en su nadir o cambio mximo

No sobrevivienkt:,

Sobrevivientes

lnci-

lnct-

Variable,

dencia

Valores

unidad

lC, Umin/m2
PAM, mmHg
SapOr, %
PtcOr, torr
PtcCO2, torr
VO2, ml/min/m2

3.2+0.2

<

B0-95
95-97
50-80
45-55
130 + 10

2.6

48%
< 70
< 90
< 45
> 60
< 1 10

Valor

1.93

SEM

+ 0.12

43-58!2
16-85.2

1.7

52-20.9 * 2.8
46-69 + 1.5
63-93 I 3.7

dencia
75%
33
17

50

Valor
1.64

+ Sl l'1
40

58:t

"'/

83+0/

9.5

16

89

19

78!7

hemogl()l|llld
ndice cardiaco; PAM, presin arterial media; Sapo,, saturacn de
tensir5rr ,lu
"irn"1ii pulo; ptcor, tensin de oxgeno.transcutneo; Ptccor,
oxgeno'
de
bi*ldo o" carbono transcutneo; VOr, consumo

lc,

p.

Traumatismo
'
Las evaluaciones de la disfuncin circulatoria a menudo son fundanrt'"t 'l'
inmediata en pacientes con traunlrrri',rrr"
ciruga
de
decisiones
de
;;;rl;;;;,
[ori"ro. programar a tiempo la cir"uga puede depender de.la evaluacin.lrrrr', lt '
. i, .ir."f"Iin, adems d. lu pro[r.rin temporal de signos y sntonrrrr
de.clr,,,',,
nicos. En e1 curso avartzadc d. rpoy vital en trumatismo, el grado
, i, .*t,drd de prdida ,rngun, se estiman por la presin sistlic'r
' lr
r,,'1"
ll,
pulso,
y
sudorosafri
piel
palidez,
puls.
pr.riOn
de
lrr.if llr,-i,
,;;p.i"*.u, frecuiencia rispiratoria v estado mental' Por desgr:r' t't' rr'

;;;ti;;;
iri,r.ri"

llrr"
sangrnea'ni otros signos y sntomas se correlacionan bien con cl

sanguneo y la evolucin l{ig. 24-6\.

""-^-E'

tI
irt'tig irjas 24-4 y i+Is t. muestran la ?AM, el IC,-la SapO2 y el l't' I
rr'
rr
Lrr!.(
a
ingreso
del
h
despues
Fi02 durarrre"lr ,.ea,litneiin en las primeras 8
patroncs (,rrrr
los
representan
inferior
la
seccin
en
crculr
clc
L;ri;;;;r,-,.,.s
E, 1"" '"
biantes'ilc las frncirnes cardiaca, pulmonar y de perfus_in tisular.
que
casi rtl''t"''t
cardiaco
ndice
alto
un
hipertensin,
ligera
hay
..ri"i.r,.t
,-,ir.tar,'a.,,i,,,,,,,r,,,i, SapO2 y una PtcO2/FiOr.relativamente normales cltt,.'t't"
1"" t"'
iu *nni,r..i,itt t', las pri,r.i.iat 8 h despues del ingreso' .En contraste'
lr"r'r
prime'rt
la
en
pronunciada
,Ur"uiri.r,.s (tig. 2a-.i) tuvieron hipertnsin
(corregitl'r
reducida
Sap02
"'r
una
nrmal,
rclativarente
.,, ir..' ."r,1i,,.,,
i,r,,,tr..i,l'., vcrllilrlci(itt nlccnica y altos valores de FiOu) y reduccin r('l'rtrr'r
nrcntc tn:lt'crl(l tlt' los virlorcs de PtcO2/FiO2'
t

Deshidratacin e hiPovolemia

La hipovolemia prr clcshiclraracin, lnge1a inadecuada de lquidos, p,'r,lr,L

,r"g"i""", irrrea, vrnrit. y terapiadiuitica excesiva puede ser fcil tl, r,"'

!4-4. Datos hemodinmicos de 82 sobrevivientes vigilados de manera consecutiva

lraumatismo contuso grave durante la reanimacin en las pnmeras 8 h despus
admisin al departamento de urgencias. Arriba: tiempo en horas desde la admil departamento de urgencias. Primera seccin: presin arterial media (MAP).
a seccin: ndice cardiaco (Cl). Tercera seccin: saturacin arterial de hemopor oximetra de pulso (SapOr). Cuarta seccin: presin de oxgeno transculndexado a la concentracin de la fraccin inspirada de oxgeno (PtcOr/FiOr).
los valores concuerdan con el momento del ingreso a urgencias. Los diagramas
al final representan funciones cardiacas, pulmonares y de perfusin tisular
en el momento de las lneas verticales discontinuas.

su tratamiento es claro en la mayor parte de los casos. Sin embargo,

rcia hemodinmica es particularmente til cuando hay condiciont's
hitlas asociadas, como antecedente de infartos del miocardio, clatos ,lt'
icncia cardiaca temprana, disritmias, edad mayor de 65 aos, itltt'r'ttirr
pulnronares crnicas y otras condiciones compiejas.

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

ll. Procedimientos cardiovasculares

200

n9

Tiempo (horas)

100

EI

EI

>2.0L

^t
o..
Oo\
ot
al

)
E

dr

95 l80r

or_
80r

ao-l

dPl
()F65F

300 -l

LL

zoo-l
roo

dPl

I -" so-l

LI

100

?E40 l-

100 1

H
?

EsslEI

ol

50 L-

-_ 5.0

<t
>:tr

'

*l-

gE

201

-'l

-l
9s
LI

0J

50 L100

sol-I

0L

ililil

0 ""'1
LU

PtcO2/FiO2

PfcO2lFiO2

PIcO2lFiO2

vigilador; tt't
Fig.24-5. Datos hemodinmicos de 27 no sobrevivientes consecutivos
primeras I h despus rlo rtt
traumatismo contuso grave durante la reanimacin en las
la admisi(rrr n
inoi"o l departameto de urgencias. Arriba: tempo en horas desde
Sgqynda saccin: itfi p
;;#;. ii,,, ii""n: prsin arterial medade
.(MAP)'
hemoglobina por oximelrir rl
ca;diaco (cl). Tercera seccn: saturacin arterial
indexado ll t:rtt
transcutneo
presn
oxgeno
de
(saoo,).
cuarta seccin:
oulso
corr('rrr
I""t|iorlJ'la f raccin inspirada de oxgeno (PtcO2/Fior). Todos los valore.s
al final ntttu
; el momento del ingreso a urgenias. Los diagramas de.crculos
str
intan funciones cardiaca, pulmonres y de perfusin de tejidos interactuanl.:'
discontinuas'
verticales
el momento de las lfneas

pr.'lrr'
[,os catrlbios crl la prcsin sangunea pueden ser mediados por la
l'l
element.s
que
son
iasoacti'as,
'1.
cin de catcc()lalllilta, y.rtroa sustincias
dt,t ll,.r"
que
el
demostrado
han
autores
Oti.s
estrs.
..rp".t,r-rf
.aumento
enlt'rrttrr
sanguneo es vital para la supervivencia de pacientes crticamente
de lto riesgo. La..p,r..t, vaioconstrictora da lugar a "corto circuit. rlrrlc

IVNh

PtcO2lFiO2

2
oras

14-6. Datos de una mujer de 27 aos de edad que sufri tres heridas por arma
en la parte derecha del trax y que adems penetraron al hgado. La grfica
ra valores continuos para Cl, MAP, SapOr, PtcOr/FiOr, lo que refleja la perfusin
, El tiempo en horas despus del ingreso a urgencias se muestra inmediatamente
de los valores de la vigilancia. Debajo de esio estn las intervenciones teraen urgencias, el decremento inicial observado por el dficit de la PtcO, de
I tO y luego a 3 mmHg, as como el aumento de la PtcCO, de hasta 79 mmHg
con cuatro unidades de paquete globular; posteriormente, en el quirfano
1 500 ml de sangre en el espacio retroperitoneal y en la cavidad pleural
y se administraron 3 000 ml de solucin de Ringer lactato y 1 000 ml de 6%
hidroxietilo con correccin de todas las variables observadas. La paciente
recuperacin sin eventos adversos. FiOr: fraccin inspirada de oxgeno;
presion tisular transcapilar de CO2.

tlrsigual dentro del flujo microcirculatorio del lecho vascular. El bajo fluo
n la piel, que con frecuencia es el primer rgano afectado, se refleia
lltcnte por PtcO2 bajo, el cual frecuentemente es la primera anormrlitlrttl
,

f,d resruesta compensatoria al estrs puede ser inadecuada cultt(l() Iil l('s
al ruismo se sobrecarga o se agota. La tatraleza transitrtri;t tlt' l;t rcs

2O2

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del

ll.Procedimientoscardiovasculares

puesta a la presi<in sangunea puede deberse a una lesin por sobrecarg,t,1,,

povolerr-ria () agotamiento de la respuesta al estrs. La pequea cada irri, r,rl
iransitoria clcl rdice cardiaco en sotrevivientes y el ,r-.rlio subsiguicnttl ,l,
fluo y la DO2 es una respuesta compensatoria al estado inicial de bajo lltr1,,
Esto es deterrninado por el tamao de la lesin, hipovolemia, precarga, teitl)( rr

tica y demanda metablica aumentada producida por el traumatismo' La t,,rtr

binacin de aumento de la demanda y la perfusin anormal da lugar a de f i. r, rr
cia de oxgeno, falla multiorgnica y muerte.

Choque hemorrgico
En el cuadro 24-5 se muestran los efectos directos inmediatos de hemorr',t'i, ,
sbita de ms de cuatro unidades de sangre al evaiuar a los pacientcs ,,,,
mtodos no invasivos en el servicio de urgencias. Se observan los datos ,.rr.,
sobrevivientes y no sobrevivientes;los valores basales iniciales al ingrct,, ,
urgencias;los valores en el nadir (o valor ms baio registrado);las variablct,,,,
cayeron o el mayor valor registrado en PtcCO2, y la nica que aumento t , l
valor despus de la reanimacin inicial. Hubo flujo reducido, PAM y Ptc(), , ,,1
aumento de PtcCO2; estos efectos fueron ms pronunciados en 1os n st,l,t,
vivientes. Los valores iniciales de SapO2 y PaO2 fueron cercanos a 1o not rrr.tl
en tanto que la perfusin de tejidos refleiada por reducciones en la Ptc( l, r
aumentos en PtcCO2 disminuy rpidamente en los grados moderados,l, l,,
povolen-ria. Con hipovoiemia grave, hiperpnea y taquipnea, ocurrierorr rt,lrr,
ciones ligeras en PaO2y valores de pH. Con el choque prolongado, la pet'l'tt't,,r,
deficiente de tejidos condujo a acidosis, dficit de base y niveles aumentrtlr,",l,
lactato.
Una hemorragia aguda estudiada en la UCI por monitorizacin invrltir,, r
no invasiva demostr una PAM, IC, PVC, PAOP, volumen-latido, trabait, Irt,
do, saturacin de oxgeno-sangre venosa mezclada (SvO2), pH, hematri, rrr''
DO2 y VO2 reducido de manera concomitante con aumento del ndice dc ,, '"
tencia vascular sistmica (IRVS) y la relacin de extraccin de oxgent,. I '
respuestas compensatorias iniciales incluyen aumento de la frecuencia crrtli.r, r
1o cual eleva el IC por mecanismos neurales y neurohormonales; aumettl, (l
IRVS que tiende a mantener presiones arteriales en la presencia de fluio tli',rrrr
nuido, e ndiccs de extraccin de oxgeno elevados, lo cual meioraba la t,rtt1,
nacin de tejiclo cuarrclo el flujo sanguneo se haba reducido.
Corr hcrn<rrgia lcnta prolongada, el patrn de choque mostr tllrl\'(,rr1
reducci<>ncs crt cl hcmrtcrito y reducciones menores en la PAM, el IC, Ilo. r
VO2; la reclucci,irt clc VO2 fue menor cuantitativamente, pero ms prolrrri.r,l.r
que la quc ocrrrrrl clcsrus de prdidas rpidas de cantidades comparahl, ,l'
sangre. l)csputls rlc tlctcner e[ sangrado y restaurar el volumen sangLlnt,, ,,',,
lcuidos aprori;rtlos, cl patrrn de recuperacin de los sobrevivientes r,,r l,'
rcLrlrtr consisl;t crt vrtlorcs n<rnrales o elevados de IC, DO2 y VOz.L ,.1,1'
inicill trrrnsitrrirr y tliscrctrr clel irdice cardiaco en los sobrevivientes y el rttttt,, ',
to sulrsccut'ntt'rlt'l flrrjo y l)O2 sor-I compensaciones del estado de bait, llrr',
inicial. Flsto sc rrlcctrr ilclricl<) a tamao de la lesin, hipovolemia, pr('(.rr,'r
teraputica y clcnranclrr nrctb<ilica aumentada debido al traumatismo. l.:r ,,,tt,
binacin de dernancla rrunrcntrda y perfusin de tejidos anormal da ltrli,r '
dficit de oxgeno, falla rlultiorgnica y la muerte.
I

choque

2O3_

Choque sptico
redefini el choque sptico y la sepsis, e. los cuales hay infeccin presenre,
y cl_sndrome sptico en el cual la infeccin no est presente o rro es co*probablc como "sndrome de respuesra inflanraroria sistmica" (SIRS. systezic
ftflammatory response syndrome). Previamente se describieror. los ptron.t
rlrodinmicos secuenciales y de transporte de oxgeno de varios sndromes de
ocue sptico en pacientes mdicos y quirrgicos. En un esfuerzo para obtener
lrres iniciales, se estudi a 45 pacientes de choque sptico a su ingreso al
tamento de urgencias. En el cuadro 24-5 se comparan los patrones de
vivientes y no sobrevivientes de esta serie reciente de choque sptico
iante PAM, frecuencia cardiaca (FC), oximetra de pulso, PaOr, SiOr,
fte02 e ndice cardiaco (IC) tomado en el momenro del ingreso. En general los
Brnc

pAM;IC, Sa02,
f,obrcvivientes tenan valores significativamente ms altos para

ftc()2, que los no sobrevivientei en periodos compararivos despus i. ro lrrg.f6, Iin las primeras 12h,la FC inicial de los no sobrevivientes fue ms alta, en
nto que los valores iniciales para IC, PVC, presin en cua de la arteria
tltnnar (PAOP), DO2 y VO2 fueron ms bajoJ que en los sobrevivientes. Sin
llrtrgo, los valores de los no sobrevivientes aumentaron de manera apreciable
"itnte el periodo subsecuente, ya que desarrollaron falla orgnica y compli-

lcioncs spticas. Las otras variables tenan valores fluctuantes sin patrones
lrrrnrente definidos.

fitlrto agudo del miocardio

[

sistemas invasivos y los no invasivos para vigilancia hemodinmica cenrral

pcrfusin perifrica se utilizaron para describir la secuencia de eventos circulrios de 12 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que ingresaron
tgcrtcias con angina inestable, evidencia ECG de IAM, y valores positivos
tlzirnas (CK-MB). Tambin se efectu vigilancia clnica invasiva utilizando
cnfter para arteria radial y un catrer de termodilucin para arteria pulmol,os sobrevivientes tenan niveles ms altos que los no sobrevivientes resu tlc presin arterial media, ndice cardiaco, transporte de oxgeno, consurle oxgeno y niveles transcutneos de oxgeno; tambin tenan frecuencias
irs y niveles de dixido de carbono transcurneos ms bajos.
l,rs valores de oximetra de pulso de los dos grupos se mantuvieron en
fs normales mediante administracin de oxgeno suplementario y no fuetificativamente diferentes. Se not una correlacin satisfactoria entre el
cle termodilucin y de bioimpedancia para estimar el gasto cardiaco en
pilcientes en etapas iniciales de IAM que no tuvieon edema pulmonar.
tis de tratamiento tromboltico, la vigilancia hemodinmica no invasiva
icntes con IAM proporcion una advertencia inicial de la evoiucin y se
como gua para la teraputica.

cardiaca
ti'lo ocurre insuficiencia cardiaca en 400 000 estadounidenses y cs. t'l
ico primario de ms de 900 000 hospitalizaciones. Se vinculrr r'()ll lll
Itci.l al ejercicio, anormalidades hemodinmicas, activacirirr rlcl sis(t'tttrt

2O4

ll. Procedimientos

cardiovasculares

nervioso simprtico y el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Los 1-r.,,1,1,

mas cardicos 1-rucclen complicarse por hipovolemia, hipoxemia, acidosis, ,r,,,

mia, disritnrias, pcrfusin tisular inadecuada, activacin de la respu,.,,

con el uso de aclrcnalina, atropina, bicarbonato, calcio

r,rrrliognico en 39 pacientes con insuficiencia cardiaca complicJa-y en seis

l,.rtientes con infarto agudo del miocardio.
El tratamiento frecuenremente est dirigido a reducir el trabajo cardiaco,
r (,ntrolar la retencin de lquidos y arn.rc,-,t"iln conrractilidad
cardica mediant. vasodilatadores, diurticos e inotrpic.s. [-a intervencin inicialmente se
l.rsu en la evaluacin clnica,. lo.s signos vitares y Ios hallazgo.,naiojiafi.or.
si.,
r'!r.l)nrgo' la diuresis demasiado. rigo.u., pucre ciisminir t" p..'.nrg, y
asi
t|rltlcir la contactilidad. Tanto el sotretrat,nientr como la falt cle tratamienr.r s.n peligrosos, por [o que.resulta apr.piaclo titular el trrt",ri.r-ri., pr.,
metas fisiolgicas predeterminaas,'evaluaclas pur. uigilar.ia i.,.,rodi_

Iin ausencia de monitorizacin invasiva, ras intervenciones teraputicas

Ir('(lcn ser subptimas y dar lugar a *uyo. o.tnlidad, pero a. ,riiu.i"

,", f rrctible colocar catteres de arteria p.,imorra. en un dpartamento

"o
de urgenr,r\ rruy ocupado. sin embargo, el nuevo sistema de bioimpedancia proportiorr.r .f.rmacin similar sin el iiesgo inherente de procedimirrto,
i.,uu'riur. u,ru

.v,rl.ecin exacta, un trata.mienio efectivo y uriiubl., hemodinmicas signifi.rt,vrls pueden obtenerse rpidamente y con precisin, y utilizarse para
tular
rrrtt'r'vcrrciones farmacolgicas apropiadas.

,1,

extraccin de oxgerro no fueron significativamente diferentes en los dos gr rr,,,

Otras urgencias cardiovasculares

Otras urgencias mdicas

rr,ltradro 24-5

se describen los cambios de los parr:ones de crisis hiperrensiva

sepsis y.choque sptico en 45; s-obredosis de frmacos en 15,
r ,r, t itlcnte cerebrovascular agudo en 21 sujetos. se resumen los valores basalei

'ri .)l pacientes;

205

;il:,i,,,,J;:

Las urlencias cardiovasculares se presentan con una amplia gama de sigrrr,,.

sntomas. La historia clnica inicial y el examen fsico pueden no disringuir,.r,r,,
una condicin que pone en peligro la vida y la progresin lenra de un" p"r,,l,,,
subyacente. De manera similar, hay dos situaciones agudas que ponen n p,.1,, ,,
la vida: el infarto agudo del miocardio y el aneurisma disecantsde la ao.i,',,1,,,
pueden ser indistinguibies en su presentacin inicial. Confundir uflo corr .r ,,
puede dar lugar a mayor morbilidad y mortalidad;la teraputica tromb,lr
para una diseccin artica o una intervencin quirrgica para un infarto rr,,,,i,
de miocardio pueden conllevar una mortalidad evirable. Diversas enfermt.,.,,r,
c_ardiovasculerers pucdcn compartir nranifestaciones comunes que dificulr,rrr r,
diferenciacitin sistcrnrricrr y la vigilancia. Las arritmias intermiientes, la irr.,,,i,
ciencirr crrrtlirrcrr c()nllcstiva y la cmbolia pulmonar pueden presentarse c()n ,r,,
queja rrirrcir:rl rlt rlisncr. En etapas tardas de la enfermedad, los mecalr\r,r,,
compensatorios rrrt'rlcn frrllar y desenmascarar el proceso patolgico subyrr,, ,,,,
EIt ttrgttt.i.ts r1111' trilizarse para pacientes en riesgo de un cuent,,,,,,,
mico crrlir'o ,,,r' lrr llistoria o por factores de riesgo con examen fsr,,,
clcctrocrrrrli.l'.l ir.ir l)()c() rclcvantes. La prctica actual es la evaluaci,,,, r,
cnzinr:rs trrtli.rt.rs l);ril vigilrrr Ia liberacin de contenido intracelular dgl ,,,,,,
cit t.utli:rtr, (lu( s(r)illrr r)ru.:rtc celular. Las enzimas cardiacas tardan r.r,,,
horas prrr:r lr,rtt'r' rit. y tlcbc repetirse su evaluacin para mayor especifii r,l ,r
La an.rrr:rlitlrrtl tlt lrr rrrrtilirl:rtl regional de la pared observada en ur-sr',,,,
mediante cc.crrli.rr-rrf rr t's ., rntodo apropiado para medir las deficli,,,,,
fisiolgica.s y pla.cer Ie tcrrrpurica. [,as inte]vencines no vigiladas clirrr' ,l
a apoyar la funcin circulatorir pueden no ser efectivas. La reanimaci,,,,

se ha relacionado

choque

v liclocana para el paro cardiaco dentro clel hospitai

En el cuadro 24-.i se muestra la expcriencia e ros autores con el choque

.xit.

adrenomcclular rrl estrs, o estar relacionados con condiciones firdicas, t,rrr,,

hipertensirirr, sepsis, diabetes, y alteraciones pulmonares y renales. La sohr,.,,
vencia promedio despus del diagnstico es de 1.7 aos en varones f 3.2 tn,,
en mujercs; la sobrevivencia a cinco aos es menor de 50 por ciento.
l,a teraputica por lo general est dirigida a reducir el trabajo cartlr,r,,,
controlar la retencin de lquidos y aumentar la contractilidad miocrdicrr. L,
urgencias, con frecuencia se inicia con la aplicacin de vasodilatadores, rli,,,,
ticos, oxgeno e inotrpicos para aliviar la congestin circulatoia. La vigil:r,,, ,
en urgencias de pacientes con insuficiencia cardiaca por lo general empiz,r ,,,,
vigilancia no invasiva en tiempo real, se identifican deficiencias circuiatgr,,,
'
proporciona criterios para instalar el tratamiento y alcanzar puntos fin,,l,
hemodinmicamente especficos relacionados con la sobrevivencia. Los vrrl,,,,
de ndice cardiaco medidos de manera invasiva y no invasiva fueron ms,rlr,,
en los sobrevivientes. Se observ que D02 y VO2 fueron significativamenrc nr
altos en sobrevivientes (p < 0.001). Las medidas transiutneas de ox,,i,,,,
(relacin PaO2/FiO2) y de dixido de carbono ruvieron niveles de rensi<irr rr,,
bajos en sobrevivientes en comparacin con no sobrevivientes. La presion.r,

terial media, la frecuencia cardiaca, la oximetra de pulso y la relacior,

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del

al ingreso a urgencias, el nadir o el valor ms bajo registrado en las

'r r.llrl('s que cayeron, o el valor ms alto dc pAM en l crisis'hiperlensiva o
l't'( l().l, las variables que aumentaron en sll peor momento, y los v.rr,r.es,resI'rr, s tlt' la reanimacin inicial.
l'.n.general,.e[ patrn circulatorio comn fue ra presin, el fl,jo y la baja
', rlrrsirin de tejidos, por lo general relacionada .or, *i.l.rr." de hpo'volemia;
,:l,r\ ;llr()rmalidades fueron peores en los pacientes que subsecentemente
rrr r(.r'on durante la hospitalizacin.
rrrr, r.r,lt's
r

I
t
I
*

VALUACION DE EVENTOS FISIOLOGICOS INICIALES

t lrtlo de exceso o dficit acumulatvo neto de varables

rlervadas en pacentes con traumatismo
I rr | \ I pacientes con lesiones graves_ vigilad.s de manera consecutiva,
empe'itrrl rll ingreso a urgencias, el dficiio exceso acumulativo reto e.r,1,,
r''r,ru('tro observado fue calculado por el rea entre los valores normalcs v 1,,
! lr,r l)r()ducida por los valores continuamente observados
para cacla v,r,,,,i,1,..
l"* ,l.lir'it de la funcin cardiaca, pulmonar y de perfusiir cle rcjirl,,s rrr,.,,,rr
',ttlrz.rtlos en relacin con la supervivencia -.dir.ria anlisis tlis,iru.rrrr,, r

zOG ll. Procedimientos cardiovasculares

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

validados por entrecruzamiento. La media neta acumulativa (*SEM) dt. 1r,,,

(+) o dficit (--) en pacientes sobrevivientes en comparacin c<, rr,,
sobrevivientes fue respectivamente: para el ndice cardiaco'+g"l+s2 ,:,,tttt,,
*232+138 Llm2 (p < .0371; para la pAM, 10+
1 3 contra _ 57 +24 m,-.,l l1illr
(p < 0.078),; para. la saruracin arterial,
-1+0.3 contra _ g-t2.6%lh (ti
.99f ); pu.r. la perfusin de teiidos, +313+88 contra
-793+1,75 torrlh'll,,
.001) (cuadro 24-3).
Los datos ilustran cmo pueden acumularse cambios relativamente
rt.rrrr
os que son tolerados en periodos cortos y producir prdidas apreciables,,,,,
el tiempo. Ms an, estos cambior u.r-rrt-iuos netoi de-uestn difercrt.r,r,,
importantes en los patrones de supervivencia y no supervivencia.
excesos

207

Cuadro 24-4.
Hesumen de clasificacin para la sere
Prediccin de
muerte

Nmero Porcentaje
Falleci

30
5
35

Prediccin de vida
Nmero

62.5
4.9
23.2

Mal clasificados: 231151

Evolucin real

Porcentaje

Nmero

Porcentaje

'18

37.5

48

31 .B

9B

95.1

103

116

76.8

't

68.2
100.0

51

15.2%

Prediccin de la evolucin
Se utiliza el anlisis discriminatorio como mtodo para predecir la evolrr.i,,,
La supervivencia fue predicha por modelos de anlisis disiriminatorios brs:r,1,,,,
en la evaluacin cuantitativa de los dficit acumulativos de flujo, hipoxr.rrrr,r
arterial y perfusin tisular deficiente. El anlisis discriminatorio clsific<i ,ri,,,.
de los sobrevivientes y 62.5% de los no sobrevivientes poco a..p,r ,t, t ,

reanimacin inicial (cuadro 24-4\.

hipovolemia, la hipotensin,.la lesin de tejidos y

RESUMEN DE RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS INICIALES

EN LA ENFERMEDAD AGUDA

una suposicin bsica apropiada es que el bajo flujo, ra perfusin tisulr,1,

ficiente, el choque y orras isfuncioies circuatoris-p,r..rr r.. r.|oi1.,.i,1,,,,

tempranamente_por criterios no invasivos objetivos, y que una teraputicrr t,rr,,

tuada ms.rpidamente puede ser ms eficaz.io. dris d. vigilancin iru,,r,,,,

pueden,utilizarse para instituir el tratamiento con lquidos"e inotrpicos ,,,r,

objeto de alcanzar criterios fisiolgicos ptimos para prevenir el desrr.ll,, ,1,
alla orgnica letal. En gran medida, los dtos ciriulatorios de las enfermctl;r,1,
.

Cuadro 24-3.

valores hemodinmicos no invasivos promedio para sobrevivientes

y no sobrevivientes de traumatismo grave
Variable, unidad
(valor de P)

lc,

No sobrevivietl,.

Sobrevivientes (N : 103)
(N = 48)
Valor Promedio + SEM
Promedio + .S/ /r,

lC, Umin/m, (0.001)

4.0
PAM, mmHg (0.066)
BS.O
SapOr, o/. (0.001)
9B.O
PtcOr/FiOr, torr (0.001) 200.0

lgudas. pue-de1 explicarse por respuesras fisiolgicas ar traumatismo bien com".1

___,. La
_* -:":",lesin.de tejidos, r4
pnrbadasl lLrri\/rrd6rd,
hemorragia, rr uulur,
dolo., cr
.i rllleoo
i. yv la
lr-"lr,rruonlpovo.
-*lla actlvan el eje simparicosuprarrenal, liberando adrenalina y nradrenaIina
ta medula suprartenal y neuronas efectoras simpticas. El esirs continuo
de

4.14

o.o2

BB + 0.37
99 + 0.05
206 + 2.9

ndice cardiaco; PAM, presin arterial media;

3.87 + 0.0t

80 + 0.6{}
96 + 0.2(i
93 + 2.6

sapor, saturacin de hemoqlrr,lrrn

por oximetra de pulso; Ptcor/Fior, tensin de oxgeno-iranscutneo indexd. ,r

Fior.

re

h .;r;;;;;;;;r;.._

trarrenal activan el eje hipotalmico-hipfisis:srp."r.e.rales mediante

I.Rrl.,
aferentes'strales
lrsta activacin causa la liberacin de hormona liberadora de corticotro. (C*Ilg"ico,trop.bin-releasing hormone) por el hipotlr-o y i;;i;."
de ACTH por [a adenohipfisisl La ACTH stimula'las
elndulasr;;;r;.;
paralsecretar cortisol,.e1 cualaumenta el gasto cardiac y media
el estado
netablico postraumtico. El. estado hip-ermetab1i.., q"; ;;;;i.;;;;:
r del flujo sanguneo, vuelve a los tejidos ms susceptibl.
i. .ofi, ;";";;
icos locales.
[,<ls efectos cardiopulmonares de las catecolaminas inmediatamente
desclel traumatismo incluyen aumento de ra presin arterial, f."cr.rrci,
c,
r contractilidad cardiaca, veltilacin-minuto y tono vasomotor perifrico.
,e estos efectos de adaptacin a menudo son benficos, .rp..lri-."t .r-,
)rcs menores, la vasoconstriccin exagerada pero desigul en
el traumatist,;.]I. p la,hemorragia da lugar a.flujo
-demicrocirculatori A.r.-.oinJo p.ro
rlistribuido, con reas localizadas
hipoperfusin, hipo"e-';;; .
rvrlemia intravascular localizada.
lil endotelio acidtico hipxico de capilares mal perfundidos activa macrll y leucocitos, y.produce cirocininas, iactor de activacin ptuq".t".ir, .,."
titlc.s, coagulacin

ruidas

intravascular y.muchas otras

.rr.udrr'irrri;;;;il;;.,

y desconocidas; los macrfagos acrivados y las clulas ir"-."r-r,,

it radicales libres de-.oxgeno y destruccin locai de tejido q". ;;;.;;;l

rrre de respuesta inflamatoria sistmica.
( bn reanimacin y reperfusin
de capilares hipxicos, estas cascadas ce,
es e inmunoqumicas son conducidas hacia la circulacin u.rro*
f-ar,-,
r
de respuesta inflamatoria sistmica, iri"".io"-J...o'.,i,I,,
1rl,,sndro.m9
frrlla
orgnica mlriple y la muerre.
,
l,.s sobrevivientes tienen.mayor capacidad de reserva fisiolgic:r, tlt,
11r.rrt,
un fluio aumentado y de la prfusin de tejidos necesarir p.ij,,
ri.,,r,,i.,.i,,

il

o
o

Cuadro 24-5.
Patrones hemodinmicos no invasivos en urgencias agudas
No sobrevivientes

Sobrevivientes
Variables. unidades

Basal

Nadir

Basal

Reanimacin

Nadir

=
-0
Reanimacin
a

HEMORRAGIA

lC, Umin/m2
PAM, mmHg

SaOr, %
PtcOr, torr
PtcCO2, torr

0.78
98+29
93+4
54+7
59+7

3.91 +

3.85 *

0.57
65+8
89+1
32+14
65+8*

2.15 +

0.83

4.42 +

1.35

97+13

71+17

95:1 3

91

55rt3

82+38
83+43

60+15

+4

0.30
52+23
88+6
17+14
't21 + 61.

1.24+

l.o

2.30 + 0.10

88+3
94+4
58+34

34 + 23

q
6'

CHOQUE CARDIOGENICO

lC, Umin/m2
PAM, mmHg

SaOr, %
PtcO2, torr

PtcCOr, torr

0.76
87+14
97+4
43+18
56+8

2.93 +

3.15 + 0.72

0.68
74+18
92+6
26+9
65+9

2.30 +

92+16

9613
43+10
5B+9

o,

0.66
73+18
95 + 5
28 + 18
107 + 46

1.82 +

1.41 + O.57

51+13
9l +
19:l 13
1

2.37 + O.41
79 + 16

94+

42+24

44

109 + 42

O.54
1293+4
20+15
64+4

2.55 + O.79

113

1_

i
o

HIPERTENSION

lC, Umin/m2
PAM, mmHg

2.85 + 0.50
120

14

SaO2, "/"

96+3

PtcOr, torr
PtcCOr, torr

61+15

45+14

2.32 + 0.63
134 + 13.

95+2

27+9
73+ 17

3.26 + 0.57
119

11

1.83
122

+ 0.48

19

96+3
41 +8

94+3
74+9

64+

42+

12

1.52 +
138 +

127

95+2
38+14
40+6

SEPSIS TEMPRANA

lC, Umin/m2
PAM, mmHg
SapOr. %

3:.'C: I:,=r-": :,. 'i:,-

G,
PA[, trrr*lg
SaOr, %
PtcO2, torr
PtcCOr, torr

3.BB

1.03

80+5
96+2

:: _ .:

Irr+OS
87*6
95+3
34+6
56+6

3.03 +

1.10
65+12
90+9
23-16
.=-)-

AX,

* O-re

80+7
94+

29+5
60+6

3.84 +

1.38
86+16
95+3
56-25
:.-.1

3.23 + 1.11

* O.95
85+9
95+3
37+5
56+3

2.36+f-84
55+3
93+4
9+2
85+21

3.SZ

79+15

95:i3
39-17

3,E:l

2.51 + 1"1t
59 + 13

84+12
16

14

3.72 + 1.31

87+B

94+3
43' 21

1.'t9+0.76
43+12

3.14 + 0.75

6g+.1 g

92+7
10+ l1

1+3

87+31

68+22

73+28

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

lC, L/min/m2
PAM, mmHg
SaOr,%
PtcOr, torr
PtcCOr, torr

2.66 +

0"51
84+23
95+3
40+3
55+5

Los valores son promedio + SEM.

* EI
valor ms alto anotado para ptcCO,

2.16 +

0.55
68+20
g2+3
2g+4
62+2

y pAM en

3.01 +

0.61
86+11
g5+4
43+7
55+5

hpertensin.

2.14 +

O.g5
68+24
96+4
25+14
61+13

1.84 +

0]7
2g+5
8g+6
19+13

65+10

2.80 + 1.90

57+24

95+4

35+30
55+12

lC, ndice cardiaco; PAM, presin arterl'media; Saor, saturacin de oxgeno arteral; ptcor, tensin
de oxgeno transcutneo;

PtcCO2, tensin de dixido de carbono transcutneo.

a
5

o
3
o
5'
or.
3
o
O)
OJ

3
o'

f
+

o
o

f,-

-o

o
N

ro

21O ll. Procedimientos cardiovasculares

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del

necesidades metabtilit'r"
narles una oxigcnacin adecuada en presencia de
hemodinmicos entre s.hr.
,r-.rtr,r.. t,"r; if...r-r.in, t"*t los p't'onts
a sugerir trrll'r
vientes v r.to sobrevivi.rrte. hnt' motiv;do a los investigadores
r

ffi;; l;;;'t;; ;;;

para alcattzai meta-s fii11191:1::..''1 .

como estrateg* pafa melor'rr r'r
sobrevivientes
los
de
finidos pi, l.rs patronei
pa-ra r.na.ltener el volttrtr''r'
evolucin del paciente. i" ii"iott'upia se aiusta
las deficiencias circrrl.rt"
y
r.....
ieiidos
de
p..f".i"
f,
i;r;;;;;lr;;.iorn,
v-asoconstriccin desigual y mal distribrri'l't
po,
,'u
.;"t"rt
;;;-;.;i"";i;t
' -"
econmica y selirtt'r
i-u- uigiiuncia no insiva es factible, fcil de usar,
no inv'tttt ""
sistemas
Los
durante la reanimaci, Ja p"itnrts de urgencia'
de ttt""'
departamento.
el
desde
rea-l
tie''po
tn
.onti*.'Js
pr.pr.i..r, duto.

iirr'nrr,,

iiqriJ.' "iricados

el quirfano''f

,' n"" l'

unidad de Cuidados

t[](

lr

en condit i"r" '

de la disfuncin circulatoria'nttntuo'
en el ri,,,",
curso
et
describen
no invasivos
at la circulacin:.fluio sangul:-o.^t:lp:.fll ""

nara el reconocimiento ,'.*f.uno

:';r;.;;r"'rcri;. i;r,t,ii*r,
. Jptir.lpil., .o*pol.',,tt
.,,,"..fI.i, l funcin cardiaca,

origenacin arterial por ox-lmetrra de pulrtt

"

tttr

|l^perf u'i "r r' l'

:."ri.i ;'
11lrlt( r'rr
lnvaslvos
componentes.no
teiidos. Los patrones temporales de. estos
mt:tli'rrrt'
simultneamente
obtenidos
datos
los
i.lio"
tuantes fueron compa.ut
so.ftware han prt'"'t
monitorizacin irruasirrr. ias innovaciones debardwarey
si se cttrtt'l'
impedancia
metodo.de
al
idad
y
.t'fi'lif
"
cionado mayor eractitr
lquidos'
de
l)rrt'rlr r'
volmenes
grandes
i", .r1,..i.;. Cua.do *'.ri... de
presiones venosas.a lrr'I'
utilizarse los catteres d; PV; PA plra vigilar las
la vigilancia no inv.r'r'
de
l.,.u
*
d. iiq"iaor. Los datos
;;i;il.;L..rrgn
o excesos netos 'rr rt
dficit
los
paracalcula.r
medio
un
;i;;;;;t"p.i.iou"do
da unr ttt' "'
discriminatorio
;-r,i;;i"". e. .udu r".i"bl. .rbservda. El anlisis
de l;t ''r "
predictor
como
circulatoria
tu"irf"".lO"
le
estimacin cuantitativa

i;'?,';.;;;p;i;;,;; li'

n':o,

v el Ptcco2

ue refl-ei

lucin.
BIBLIOGRAFIA

BelzbergH,shoemaker(/C.Methodsandconceptsfornon-invasiver:rrrlrt'
output measuremcnts. Curr Opinion in Crit Care 1'997;3:238-42'

rt.ok" rolr-. equation for thoracic electrical bi0trrt"

ihc'trry and rationale' Crit Care Med L986;1'4:904;
\\ t
Nollinvasive cardiac output measurement' Er: Shoemakcr'
Bernstcin
""'-'nV..., l)[).(ircnvik
l'1"
Philatlt
ed.
Care.Z".d
Critical
of
e-i.al. f."too
'
S,

Bernstein
""';;;;.; DP. A new

\lll Srrrrntlcrs, 1989;159 al'-NoninvasivL',( rrlr r'

eirf-rop-rrai:i, .si,,r.,,l,l.t... V, Sh'.,lttt'ko J,,W9 CCJ, et
go.trhot *oot'd victims' Acad Emerg Mctl l't'tt''
index rttt,rtitorirtg in
3:6

tt 2- u

tt.

usit'tg 1''rr,'rl
C;"p.,i. fr4, l{ry l{1. N.niuvasive measurement of cardiac output
5
3.-.61"
( l( i., rtlrlerr t h i rr. I l'iliFl 1 99 8;3 5 :6
.
M, Albrecht M' Partial carbon di,r"l' "
o.
"" Alr,l"i' na, t,,',,,"1 Ha' tr"gull.i for
noninvasive measurement of n.tlslrrrttt"l
..rifri,rg, rrt rcli,rl.,lc tc.hniqre
Care }/.ed 1997;25:675-83'
Crit
lrlooc]'flow'
.,rpilllry
;;i;;;;;y
outptlt measurement by thoracic it't.t,t 'l'rr" '
cirrdiac
u.iiaity'.rf
1.nL
H.
Fril;
-
-'lin hrvest Med 1992;L5:103-12'

-.,nunalysis.

choque

211

(icdeon A, Forslund L, Hedenstierna G, et al. A new method for noninvasive

bedside determinations of pulmonary blood flow. Med Biol Eng Comput
1980;18:411-18.
H:rryadi G, Ot. JA, Kuck K, et al. Evaluation of a partial CO2 r.ebreathing

measurelnent of cardiac outptlt. Anesthesiol

L998;89:1.534.
ubicek'lG, Karnegis JN, Patterson RP, et al. Development and evaluation of
an impedance cardiac output.system. Aerospace Med 1966;37:12.08'
ichols TR Shoemaker'7C, 7o CCJ, Gruen Tl et al. Outcome is related to
tissue hypoxia. J Neurosurg. Submitted.
ijmakers-, Faes ijc, Scholtn RJPM, et al. A meta-analysis of three. d991de
f validaiing thracic impedance cardiography. Crit Care Med 1999;

Fick technique for

27:1203-L3.
man'\Xi S, Admunson DE. Thoracic electric bioimpedance measurement of
cardiac output in postaortocoronary bypass patients. Crit Care li4ed 1993;

2l:1139-42.
lcmaker lC, Appel PL, Kram HB, et al' Muiticomponent noninvasive
physiologic *ottitoti.rg of circulatory function. Crit Care Med 1988;16:
482-90.

maker'WC, Appel PL, Kram HB. Hemodynamic and oxygen transport

in survivors and nonsurvivors of high risk surgery. Crit Care
Med 1,993;21:977-90.
,maker 'l'C, Appei PL, Kram HB. Incidence, physiologic -description,
curnp.rr.utoiy mechanisms, and therapeutic implications of monitored
cvents. Crit Care Med 1989;M 17:1277.
rnaker'WC, Belzberg H, 7o CCJ, et al. Multicenter study of.noninvasive
monitoring as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency
responses

patients. Chest 1998;1 14:1645-52.

irraker 7C, llo CCf, Bishop MH, Asensio JA, et al. Noninvasive monirrring of high risk surgical patients. Arch Surg 1996131:732-37'
predictors of
,mrk
L, Ramicone E, et al. Outcome predi(
CCf, ehan L.
ker 7c.-fo
lC, 7o CCT.
scverely injured patients by noninvasive hemodynamic monitoring
bcginning in the emergency department. Chest. En prensa. .k.r w7c, lo CCJ, Demetriades D, Belzberg H, et al. Early physiologic
piltterns in acute illness a_nd ac9!{ery9. New Horiz 1996;4:.395-412'
ker 7C, \7o CCI, Sullivan MJ, Thangathuria D, et al. Hemodynamic
nronitoring of septic shock patients in the emergency department' Europ
I Flmere Med. En Drensa.
irnrk.. \xC, ro C1, Thangathurai D, Chan L, et al. Outcome prediction
of high rist surgicat padets by noninvasive hemodynamic monitoring'
Aun Surg. Submitted.
,nlrrker \iC. Invasive and noninvasive hemodynamic monitoring of high
ririk ratients to improve outcome. Semin in Anesth 1,9991'18:63-70'
I X, Sun HH, Adamson D, et al. Impedance cardiograph system: A new
design. Ann Biomed Eng 1989;t7:535.
c( j.f ,'shoemaker'lc, Bishop MH, et al. Noninvasive estimations of carcli,rt'
ouiput and circulatory dynmics in critically ill patients. Curr Opini.rr rl
I tirit Care 1995 l:2lt-18.

25. Procedimientos para evaluar el transporte de

25

oxgeno

213

66 458 g Hb/mol Hb
H,n

la prctica, la saturacin de Hb no excede 95To, atn en sujetos con

de oxgeno > 100 mmHg, debido a la presencia de pequeas canti-

Procedimientos para evaluar

el transporte de oxgeno

de metahemoglobina, sulfahemoglobina y carboxihemoglobina. Por ello,

lu determinacin del contenido de oxgeno de Ia sangre arterial o venosa es
I calcular la saturacin de Hb con ()2, pues se relaciona en forma lineal
cl contenido sanguneo del mismo. La saturacin se puede determinar en
rnuestra de sangre o con un cooxmetro. En forma alternativa, sta se puede

Richard W. Carlson

ular a partir de la curva de disociacin de oxihemoglobina (CDO) si se

la tensin sangunea de oxgeno. En las unidades de urgencia y de
dos crticos se prefiere la determinacin con un cooxmetro.
Al determinar el contenido de oxgeno se debe incluir la contribucin del
disuelto. Para fines prcticos, el oxgeno disuelto contribuye en forma
ima al contenido total de sangre. El coeficiente para el oxgeno disuelto en
rn con la tensin de oxgeno es de 0.0031 ml/mmHg. El contenido de
es igual a:

Ca o CvO2

: Hb x

1.38

saturacin

0.0031 (POr)

CONTENIDO DEL CAPITULO

Si la Hb es de 15 gi100 ml y laPaO2 es de 95 mmHg (saturacin de 97'A),
GENERALIDADES

APORTE DE OXIGENO (DO,)

CONTENIDO DE OXIGENO (CaO, o

CvOr)

CONSUMO DE OXIGENO (VO2)

tle ne:

EXTRACCION DE OXIGENO (EO)

DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE
OXIGENO

GENERALIDADES

La mxima prioridad en el paciente en estado crtico es asegurar que el lr.rr''.

porte de oxgeno satisfaga las necesidades de los tejidos. Por tanto, la dclcrrrrr
nacin de estos parmetros constituye la base de su manejo. La evaluacirirr ,1,
transporte dc oxgerro incluye tcnicas invasivas y no invasivas, y permitc ,l'r
borai un sistcma de informacin para interpretacin clnica.

En itlgurrgs casos, las tcnicas no invasivas o invasivas mnimaS pueclt'rt ., ,

suficientes; ct'l ()tros, se requerir monitorizacin invasiva para determirr,r, 1,,,
condiciones fisiol<igicas del paciente y para regular la teraputica con lqtrr.l,,",
sustancias vrsoltctivils u otros componentes.
CONTENIDO DE OXIGENO (CaOz O CvOr)

Una molculil-grln]o (rrol) de hemoglobina puede transportar hasta ctt.ttt,,

molculas-gratno clc oxgcno (O2). Por tanto, la cantidad mxima de orr1'
no (saturacln de 100'2,) cue se puede unir a un gramo de hemoglobina (lll'i
212

: t5 x

1.38

(0.97)

0.0031 (95)

20.5 ml/100 ml de sangre

l,os dos factores que ms afectan el contenido sanguneo de oxgeno son

lncentracin de hemoglobina y su grado de saturacin. La tensin de
ro tambin es importante, ya que determina el porcentaje de saturacin
oxgcr-ro hacia las clulas.
l,u relacin entre la tensin sangunea de oxgeno y la saturacin de la
obina con el mismo no es lineal. Es importante familiarizarse con la
), lin la curva deben considerarse tres sitios (frg.25-tl.
(lrrirndo la tensin de oxgeno es de 60 mmHg, la saturacin es aproximade 90'A. Si la tensin de oxgeno sanguneo se incrementa, la satuirumentar en forma mnima. Por eilo, la mayora de los mdicos que
It pacientes en estado crtico intentan mantener la PaO2 por encima de 60
ya que con esto aseguran una adecuada saturacin de la Hb. Por lo
:, si la tensin cae por debajo de dicha cifra,la saturacin y contenido
Breno disminuirn en forma proporcional al decremento de la tensin.
la PaO2 es de 40 mmHg, la saturacin es alrededor de75Y". Estos son
Yaklres tpicos de la sangre venosa. El tercer punto de importancia en la
) rs cl conocido como P50, que representa la tensin de oxgeno cuando
nturnci<in es de 50%. Este valor es de 26.6 mmHg en condiciones normales.
Pl() puede utilizarse para determinar la posicin de la CDO, que puede verse
por alteraciones del equilibrio acidobsico, la temperatura y otr()s
i cs posible obtener una muestra de sangre venosa mixta, se cullltilir':tt'rt
el contenido venoso de oxgeno. La sangre venosa mixt:r sc olrlit'rtc;t

25.Procedimientosparaevaluareltransportedeoxgeno215

214

ll. Procedimientos cardiovasculares

de la siguiente
El transporte de oxgeno se calcula
hacia la circulacin sistmica'

forma,

aeo
o

Gasto cardiaco (GC) (U/min)

'3"ftlbarterial

de

O' (ml Ozl100 ml)

'io
o
o

v el conrenido arterial de
cinco litros por minuto- ('ng"'
Si el gasto cardiaco es de
el Do2 es isuala:
tt d'

t5

eno es aproxi*,d"tntt;t';;;i;llo

c
.o

350
)

DOz

a
26.6

40

El factor 10

ou

5 x 20

se requiere

00 ml de sansre'

e'i.,

10

1 000 ml/min

a L/min y ml de 0/
para racion alizat la ecuacin
i"po'" aproximadamente de

t'

t#ii!;;';;;;;'it''

oxgeno para
,"'" r.'"|?ii;:,F;'l1i
000 ml de oxtgeno
corporal'
'"1
de 500 i?ii,,,vfu'+ de supetficie

(mmHg)
Tensin arterial de oxgeno

"t**:: l:.:'i;l:"""

no es alrededor

Fig.25-1.

(CDO)
disociacin de oxihemoglobina
Valores clave de la curva de

DE OXIGENO (VOz)

la sangre ve tt""''
vez' que se ha mezclado
nartir de la arteria pulmonar' unape.rrr(,r
nrlmonar que per
i'ill.'., q'rJ *o.nl al corazn dtt::!o.'^.-,^a arrpr;,r
arter\al pulmonar

para oximetr
Existen catteres t'pttiult'
mi*t' n vt'7 rlr
dt
to"'inu"'jt"i'""'i""i'.'
"ni"-'Jno'a
la observacin
sin embargo' la mrv"" '
i;;'"'ry;1";arr
muestreo intermitente ' oiltil"
en estas clrcurr\l'rrr
un catter arterial oulmonarl
de los pacienta' no "qui""n
derecha' /' Qtrt l'r
-"tit'rn
at
cias se puede obtene' 'j'l'i"""'];';;;g* r" saturacin en la arteria pulnrtttr'rt
saturacin en sta
'n;()"i;;t;"'t*
I

por minuro' Esto

cantidad de oxigeno utilizada
consumo de oxigeno es la
rse mediante la
inlt'la

o''*"t'i''
puede eval ua, lni'"ttufititlt' JJ'"
n de Fick:

i'

"

15 9/100 ml

1'38

es igual a:

x 0'75 +

0'0031

40 mmHg

:15'7

m1/100

.'"'li

" " "''

:f ,il"'. Tl':9 ftfl : li i?ii
Y'
i :, i: :i :l
y ::T
esl'o:' sc rrr'r
la extraccin
"1,::o
intrementar
se
oxigcttt, tlc i'stos tt dtiuu"Ule'

i'

i:

t'

iii.'.irr, ..,,,," '"'1""']l;';'"..;'ol-*^',:'*#

; ;; ;;1;'':il,,llflll':,
["':l
.i

lTfi

"

:i::n:';",10.u.':,,l.1'."'"

*,], r.ffi l#;

es baia. se llmlta la
..,,r,rI".]i'.;,,r tlc lrt.rrro.:,loHna

:,i:;;

l;.1 ;l

:: :

los tciitlos'

(CaO2

CvO2)

L0

es igual a:
Esto es, el consumo de oxgeno

"l l./min

10

(20-15 m1/100 m1

,t o*'6O

250 ml/min o 110-160 ml/min/m2)

(DO,

o disponibilitl r'l 'l'

conocido'como transportc
iztttt' r'1"
El aporte de origt'tlo' trlltlhirt
uentriculo
tt
t'[
*t""o"q"
.*oeno. es [a canriJad ilc ttxcno pu'

(EO)

utilizada por
oxgeno a los teiid'os v la cantidad el aporte del
rclaciona con el aporte de
o
tnismos. si las demand':'d:;:;';;dllo''ttiidJ' "*tntnn
incrementt'
lmo drsmtnuye' ra (^Lr";;;;-i;...n
rm<,disminuv",t"""""f,ilil:'J't".,**:..l::,';*.1T?"I:l'."L'ii]
s manifestar por un
I : :11
:
: : v satu-.
:,,:*. t'.T;",::
de ra tenston
"1',
de
(o
coeficiente
'"";'..u'n''
de extraccin de oxigeno
tasa
cle oxgeno venoso' La

;:il::l 1i*
lli L:":*x ;l::il'
4:':';]::"
;HffT:';11;.;;r";;
:irn) es igual

;[

a:

VO2/DO2
APORTE DE OXIGENO

GC

rrrl

ia srtrrt"r'
del contenido de oxgeno entre
Por tanto, la diferencia normal
i.

VOz

de oxigeno'
que pueden incremenrar el consumo
[{ay multiples condiciones
crisis convulsrdolor'
hipertiroidi'mo'
vendo eiercicio fsico' n'p"lit'l"i''
e inflamacin.

DE OXIGENO
DIFERENCIA ARTERIOVENOSA

El contenido venoso de oxgeno

o'

250 ml/min/1 000 ml/min

0'25

la tasa de extraccirrr l:rrrll)i(irr

i sc increment la extraccin de oxgeno'
;11*;;; t. .,rt'r' cle la siguiente forma:

216

ll. Procedimientos cardiovasculares

Do2Ay'o2

GCx10x(CaO2-CvO2)
GCx10x(caoz)

*""
,, '"*u"tutil' ""1'1"'l'"'r
""r-r.-'o::::"::
es un parmetro nloxseno
de
cardiaco. La determina;;il;i";;iiJ'a"
o*igt'-tn' la! demandas del mismo:
i''|o;tt-Jt
afectad';;
es
que
ya
til,
patolgicas' for eiemn!,.111 "l'
narte de los reiidos y d'uLrsas condicione'
de oxgeno se encuentra::::'
extraccin
la
il;:;'
itilffi;'iJuuto't t*tt'atci
te::;:;
disminuye.' el transporte'de oxgeno
n,,n caicular

iada. Cuando lu

t"u

ft;i*l*:i::ru::t:'i*:,3ru;l*:,tJ!:i::1;:;"pl:*1n"para elaborar -ir

la evaluat;;:;il';;;i"bf,''nttodinmicas
binarse con
perfil fisiolgico de Ias

pacinte' Cuando ''-'

J;;dnl;;t t'*Jioput*onaresdeldelbalance
--'
entre el a:
;i;;;;;;;;;i;';k'
.gtohal
reraciona
:\
se
perfil
"1
; iosteiidos' por eiemplo los n:\:
y los requerrm,.nto' o'"J**l*;';;;;;;;
lnterF::::para
instrumento
de lactato sangulneo'

il't;;;;t

tl;ii;|c() t'tnt'un

poderoso

ctn[os v ajustar la teraputica'

BIBLIOGRAFIA

Medical Intensive Care' 1': 'rPrinciples

Carlson R, Geheb M'
'VB Saunders "i{I:'^t:'.tt"?f
3:/ / 5-6t
Philaelphia:
' 199 en sa.ngre' arrerial' Er; Vender JS \i los
de
Sases
Monitoreo
BA.
Shapiro
dt"ttt'pia Intensiva' la' ed' B-'- "
toreo en Terapra ;t*;;:elrnit"
1990:81'.-97
'. r :, - -r^r-L:^. FA
SAICI'
i*.i, l",.tu-tvtdit'
T)a,
't;'M;;1"
Philadelphia: Ea Davrs

wilson RF. critical

1992:355-421'

Znd ed'

26. Cardioversin 219

de energa. Ya se dispone comercialmente del desfibrilador con monitor
tream XL (Angilent), que emplea la onda bifsica Smart que ha modila forma en que se administra el tratamiento de cardioversin y desfiacin, pues tiene las siguientes venta'as (ig. 26-1):

26
Ca rd
P

Menor cantidad de energa empleada para cardioversin y desfibrilacin.

Menor porcentaje de disfuncin miocrdica manifestado en forma clnica
y electroca rdiogrfica.
Mayor porcentaje de xito para revertir la fibrilacin ventricular.
Porcentajes significativos al retornar a la circulacin espontnea despus
de fibrilacin ventricular (76 vs 55%).
Menor nmero de lesiones con funcin neurolgica alta (87 vs 55%).
Menor porcentaje de coma poscardioversin (0 vs 21%).

ioversin

edro Gutirrez Lizardi

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

EQUIPO

OB.JETIVO

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COM PLICACIONES

tir las arritmias ventriculares y supraventriculares

-vq

/*\

ntmo srnusal m-*

tc despolarizacin elctrica sincronizada del miocardio.

{*
n.
l-

{r'}

CONTRAINDICAC IONES

[.a cardioversin electiva est indicada en arritmias supraventriculrt&T]

auricfrf
lar paroxstica, fibrilain auricular, aleteo auricular, tquicardia de G3

cstables que no han respondido a tratamiento mdico (taquicardia

GENERALIDADES

La cardioversin es un procedimiento para interrumpir arritmias mediantc

l.r

administracin de una corriente directa sincronizada que despolariza la tot,rlr

dad del miocardio, la cual determina la interrupcin de los circuitos de rt','rr
trada y establece una homogeneidad elctrica' Como resultado, el nodo sirr"
auricular retoma el control del ritmo. La sincronizacin con el complejo (ll("
permite que la descarga elctrica tenga lugar fuera dei periodo vulnerable tl, l.'
onda T del electrocardiograma.
Es necesario rccalcrr que en los pacientes crticos existen mltiples factot, t
precipitantcs, conro hipoxenria, exceso de catecolaminas circulantes (endge rr,r'.
y exgenas), irrsuficicncia cardiaca congestiva, fiebre, embolia pulmonar, etc. LI
administracirin tlc antiarrtmicos en pacientes con insuficiencia renal prrt,l,'
dificultarse; l:r ilirxir.ra, la procainamida y el sotalol son excretados por , l
rin y debcn scr cridrtdosamente manejados para pfevenir complicaciones. I r",
antiarrtnricos irttrrvcuosos, como procainamida y amiodarona, pueden cattt,tl
hipotcrrsirin trrc 'rrrcrlc cornplicar Ia evolucin de los pacientes. El intensivirt,r
debc hrrct'r urt lrrtlrrncc cle todos los factores implicados antes de decidil 1,,
cardiovcrsi<irr; p()r trlnto, r.rr-r ptimo manejo de los factores precipitantcs. I r
seleccin cuidaclrsn y ll vigilancia de frmacos antiarrtmicos, adems clc rrrr
conociiniento sliclo clc la cardioversin, aseguran el xito del procedimicrrr,'
Investigaciones recientes han demostrado que las ondas bifsicas sorl rrr,r1
efectivas para cardioversin de fibilacin auricular y se requiere menos (irrr

218

C}

unin).
l,a cardioversin de urgencia est indicada para el tratamiento de arritmiffi
rupraventriculares o ventriculares inestables y que deben ser terminadas*
ooo
inmediatamente para prevenir deterioro hemodinmico.
!l:
Arritmias que precipiten angina, insuficiencia cardiaca o hipotensin

tas

No disponer de desfibrilador sincrnico.

Pncientes con arritmias en quienes no se han corregido los factores preci-

pitantes.

Arritmia secundaria a intoxicacin digitlica.

Tratamiento con digital 24 h antes del procedimiento.
Arritmias paroxsticas de poco tiempo de duracin.

26. Cardioversin 221

220

ll. Procedimientos cardiovasculares

Colocar al paciente en posicin adecuada'

Vigilar signos vitales, nivel de orientacin, respiracin, pulsos perifricos

y pulsoximetra.

Marcar

Retirar prtesis dentales y obietos metlicos del cuello o trax del paciente.
Administrar oxgeno previo al procedimiento, pero suspenderlo al momen-

Alimentaciirr
CA
Carga bat{r l,

Selector de energa

Registro lirir

to de la cardioversin.

Resumen rl,'
sucesos

Preparar el equipo para cardioversin:

4. Conectar el desfibrilador a un contacto con tierra'

. conectar el paciente a un monitor ECG; seleccionar una derivacin
una orrda R clara y alta, y una T pequea opuesta a la onda R'

Volumen
Amplitud
ECG

Marcapasor'
Frecuencir

@@@

. Encender el aParato.
cond.. Preparar las p1a."s del desfibrilador cubrindolas con una pasta

Modo
lniciar/
Detener

ductora.

. Considerar el uso de parches de 8 a L2 cm, ya que provocan menos

Corriente

--,

<-Batera

Conector del cable de Paciente

quemaduras que los electrodos metlicos'

rr.U..rr la presencia de artefactos y cambiar derivaciones si fuera
necesano.

g. Activar el sincronizador.
7. Id.ul-..rte debe haber un anestesilogo; si no fuera posible ' otrlizar
midazolam, proPofol, o ambos.
el
l.' Seleccionar ios niuel. de energa para la cardioversin; deaunque
arritmia
peso,
tipo
el
con
d
determina
los
quien
;il;;t
'cutrdo
y medicacin, se recomiendan los siguientes:

Tarjeta de datos

Fig. 26-1. Desfibrilador con monitor que emplea la onda bifsica"

l.
bifsico'

i.Cargarelcardioversorconvoltajeestablecidogirandoelselectorhasta
la cantidad deseada.
&. Activar el botn de carga.

contra el trax con una presin de 10 a

'/, Colocar firmemente las [la.as
rransversal y anteroposterior, (AP);
formas:
dts
en
hace
se
;;
que
,rt qrra la primera es la ms usada, recientemente se ha conslderaoo
tl1de a

PROCEDIMIENTO

o
.
.

Revalorrrr t'l trirstorno del ritmo y correlacionarlo con el estado clnict,,l,

pacientc.
Flvrlur nivck's s('ricos de digoxina y electrlitos recientes'
l,lvrrlturl rlntc()rlgttlaci<in (tiempo de protrombina 2.5 veces 10 nol'lrt'tll.

Ascgurtrse rltrc cl pitcicrttc no ingiri limento ocho a 12 h antes dcl 'r"

INI{ dc 2.
cedirn icnt<t.

o
.

Obtener un h,C(i cotnrlcto.

Asegurar una va lV pern'reable y segura.

Fibrilacin auricular, 100 a 200 joules'

li.Aleteoauricular,50joules.Algunosautoresrecomiendaninicial
con 100 joules.
iii.'faqticaria supraventricular paroxstica, 75 a 100 ioules'
iu. TaqticardLa ve-ntricular monomrfica, 100 a 200 joules'
z. Taquicardia ventricular polimrfica, 200 joules'

EQUIPO

o Desfibrilador convencional y desfibrilador

o Monitor ECG.
o Electrocardigrafo.
. Pasta conductiva.
t Equipo de reanimacin cardiopulmonar'
. Equipo de marcaPaso temporal.

con

.oio.r.iOn AP permite liberar mayor energa en la aurcul1

(frg.26-2\.
utilizarse ms poi disminuir el nivei de descarga requer.ida
cn
o.parche-electrodo
placa
una.
coloca
se
. En la posicirrtransversal,
.l sesu-ndo espacio intercostal derecho y li segunda placa en el quinto
..p!i. interostal izquierdo y la lnea medioclavicular'
la regin
l. gr-, la posicin Ai se ioloca una placa o parche-electrodo enizquierda.
infraescapular
Ia
n
yia
orra
izquierda
;;,:";;ri.r..u o
r. tlontrolar el ritmo ECG en el monitor'
iu

ll. Activar el registro ECG.

i. C.r.io.r.r. i. qo. la indicacin
en la onda R del Paciente.

de la sincronizacin est s.,('r'l).('st;r

ll.

222

Procedimientos cardiovasculares

to",t^:,1:.::o"

b. Catalizacin de una ve.na gruesa en ieringas

c. Cargar diferentes -.Ji.ur.r1aos
"'
diazePam' etc')'

glucosaclrt

.5'2,,

(xilocana' aclrcrtirlirllt,

u,io"Pitrr,

Durante Ia cardioversin:
a. Ritmo ECG Previo a cada choque'
libetada--tn cada choque'
. Tiempo y cantrdad t-t"ttgii
procedtmtento'
el
c. Registrar arrltmlas durante
Posterior a la cardioversin:
a. Ritmo ECG Poscardioversin'

b.

r.

1t

Signos vitales'.
Nivel de conctencta'

,iit

d. Pulso.
?. ia.rr"ttr.ton (frecuencia y profundidad)'
COMPLICACIONES
a

electrodos sobre el trax'

Fig.26-2. Colocacin de las placas de

a
o

persona est en corllrrrl{r

r. Alejarse de la cama y verificar que ninguna
descarga'
co la ,nitma antes de la
de las dos placas simultneautcrrr
s.
'h;;;;;seto, o,ri.rJ.;;;;;
' Apretar
elcrrica'
corriente
la
administre
poscardioversin'
ritmo
el
. Eral"ai
u. Yerificat los signos vitales'
prrsiste aumentar los nivelt' 'l'
u. Repetir to, pu'o""i'iql tl r' arritmia
esperando crr'rrrrlrr
p.rescripcin^-i:jlt:'
luenerga d. ..,*Jo tJt
mens 3 min antes de la siguiente cardloverslon'
Causas Posibles de falla

. Equipo colocado de modo no sincronizado'

o lnterfercncia Por artefactos'
. Falla dc batcra'
. Presirrl irtrtclccuada de las placas durante la cardioversin'
t Equipo clcfcctl'loso o cables en mal estado'
o Prescl.tcirr dc rltirtcrirl no conductivo en las placas'
procedimiento
Asistencia de enfermera durante el

Previ<t a la carcliovcrsiru:

a.

(desfibrilador, monitor, puls.,rr

Yer\icarel futrciorlatlicnto del equipo

fibrilacin ventricular)'
Paro cardiaco (asistolia o
Paro cardiorresPiratorio'
Arritmias.
Embolia Pulmonar o sistmica'

Quemaduras cutneas'

Lesin miocrdica'
Hipotensin.

IBLIOGRAFIA

t-t'gtncv

cardio-

2000 for
Guiclelines
w\J",Yr"l;;ion:
j'*4,".".Y.]"ir."r"iiJ"iooo;rb1!:.Tt]J::?:;?i;
,Fo'u;vascular
care. .ctrculatron zuuv; '
[ndications, techniques.
tl=-'-'l'Ji-T
"*
p a r r i I I o I e. o1'
o r , r, i . l, t 7 o -7 3 .
lt, h ; ;;RE. advrnces' Lrrt9' Lre Lvrru !i-""";;;;iJ'T.tapuri.a
3 X: ;
Mdica
and recent
tnX:
e r t.
e.-C'id i o v ersi n, v O :.:tl,O^"';:'
M cG r a w -H i l l l n te ra m
Vc f n r.
1,.
cardiopulmonafl

,',t:l::i'id;-rfid
i
[T]:.*'i:ii'"ll;?l['e"J'.:!i'P993i;i,']i#$;]iJ.';,1i;

":

"-l
",
il,/3;.!tri.il:'i'.",1#i:i":;;';'M"ico:McGraw-HillInteramert-52'
Lana, 2OO0;847

27.

Desfibrilacin 225

ES

27

Fibrilacin ventricular.
Thquicardia ventricular sin pulso.
lin caso de duda si el trazo electrocardiogrfico pertenece a fibrilacin
vcntricular fina que pudiese semejar asistolia.

Desf ibrilacin

ES

Ulises'W. Cern Daz

conocida hasta el momento.

I Mr>nitor para registro de ECG.

a (iel conductivo.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

PRECAUCIONES DE ENFERMERIA

OBJETIVO

CAUSAS DE FALLA EN LA

INDICACONE5

DESFIBRILACION

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

EQUIPO

RECOMENDACIONES RECIENTES (2000)

SOBRE DESFIBRILACION

PROCEDIMIENTO

GENERALIDADES

La desfibrilacin es un procedimiento de urgencia en el cual se administra rrrr,r

corriente eictrica no sincronizada al miocardio para finalizar una fibrilaci,,rr
ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. La despolarizacin complcr,r
y simultnea de todo el miocardio interrumpe todos los circuitos elctri.,,,,
encargaclos dc la fibrilacin ventricular, lo que permite posteriormente quc un
marcaplso nrturaI retome el control del ritmo cardiaco.
La crrrrclrtci<in cntre la clnica y eltrazo electrocardiogrfico es fundanrr.rr
tal antes y clcsprr('s clc la desfibrilacin; de igual manera 1o son las medidas rl,.
apoyo carclioprrlrrrorrar y [a teraputica farmacolgica. El xito de este pro((,
dimiento dumrtt'Irr fibrilacin ventricular depende de la oportunidad con tr,,,
se apliquc: cu:ut() nliis ccrcano sea al inicio del evento, me1'ores resultados r,,
ohtcncl

rr

n.

OBJETIVO

Finalizar inmediatarr-rentc
cardiaco eficaz.
224

lr

fibrilacin ventricula restableciendo un rirrrr,,

licuipo de reanimacin cardiopulmonar.

Aplicar gel conductivo a las paletas.

Flncender el desfibrilador.

Scleccionar la carga deseada (200 J para un adulto).

Activar el botn de carga; con frecuencia se encuentra en una de las paletas
o, cn su defecto, en la consola del desfibrilador. Algunos aprratos ,ro
tlcscarg_an hasta que el nivel almacenado en el capacilor haya llegado al
rrefijado por el usuario.
(.lllocar una paleta por debajo de la clavcula derecha; la otra, a la izquierd. del pezn sobre la lnea medioaxilar izquierda. Aplicar-una presin
er,uivalente a 10 a 15 kg en cada una sin apoyar el cueipo en las mismas.
Aclvertir con voz enrgica: "voy a descargar a la de tres,,; ..yo fuera,,, y
vcrificar que ninguna parte de su cuerpo o iopa est haciendo contacto con
lu cama del enfermo; "t fuera", y cerciorarie de que la persona que est

laiamill; ..todoshera,,,
y verificar visualmenre que ningn miembro del equipo (incluyendo ai

cn la va area no haga contacto con el enfermo o

opcrador mismo) est haciendo contacto directo o indireclo con el enfermo.

l)cscargar. Por razones de seguridad, muchos aparatos actuales tienen dos
lrtt<rnes, uno er cada paleta, que tendrn qr. i.. accionados simultnearncnte para lograr la descarga.
ohservar el trazo del monitor. si persiste el trazo de fibrilacin ventriculnr, cargar el capacitor con una dosis de 300 J y reperir de inmediato los
pnsos especificados dos incisos antes. Observar el irazo del monitor, y si
pcrsiste la fibrilacin ventricular cargar el capacitor con 360 J y ilcsc,rr'!,rr.
de inmediato, siguiendo las recomendacionis anteriores. Du'r;rrrrt. t.slrls

226

27.

ll.Procedimientoscardiovasculares

tres printcrrs clcscargas no se deben retirar las paletas del trax

clt

,','

ferrno.

Si clespus clc trcs descargas consecutivas persiste la fibriiacin o la t,t,rrr

carcli vcntricular sin pulso, reiniciar las maniobras de reanimacin c:rrrlr"
puf ntrnar, ntubar la trquea del enfermo, canalizar una vena perifr':r r, ,, ,

proccclcr de acuerdo con el algoritmo correspondiente.

Desfibrilacin 227

l.csin del miocardio.

l)cscarga inadvertida a los asistentcs.
Muerte-

iECOMENDACTONES RECTENTES (2000)

OBRE DESFIBRILACION
PRECAUCIONES DE ENFERMERIA

o
.

Al nlornento de escribir estas lneas se dieron a conocer las nuevas Guas de

( nrrsenso Internacional patrocinadas por la American Heart Association

Evitar la colocacin excesiva de gel conductivo.

No permitir que el gel haga un puente conductor entre las paletas; pirrrr , ll"
es nicesario limpiai el gel remanente antes de la siguiente aplicacin tlt l

(AllA)

er-r colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitattorr (ll,COR). Adelante se enumerarn algunas recomcndaciones seguidas de
ilr illclo respectivo, definido como se describe a continuaci)n:

mismas.

o
.
.
.

En caso de desfibrilar a pacientes con un marcapaso definitivo, hat't'r1,,

15 cm de distancia de li zona donde est colocado cl generador'
Si por alguna razn, despus de cargar el aparato ya-no es necesari, 'l'
caigarlo-sobre el enfermo, no olvidar hacerlo como lo especifique t l rrr.
tructivo para el usuario.
Si el operador se encuentfa lealizando una cardioversin y _e1 elrltrrr,'
presenta fibrilacin ventricular, el operador no debe olvidarse de aprr1i,r, ,
iincronizador; de otra manera, el aparato no funcionar'

Intervencin siempre aceptable, que ha probado ser til y definitivaillcnte segura.

lllsc lIa: Intervencin aceptable, segura y til. Es la intervencin de eleccin.
I'l,tsc llb: Intervencin aceptable, segura y til. F,s la intervencin opcional o
I llr.s: ,l:

lr alternativa.
I

de pulso antcs de aplicar una dcs.,,,,

y la presencia de pulso despus de la misma, excepto entre 1as pfimerrrs tr,
.r.urgrr, donde es suficinte observar el trazo electrocardiogrfic. ,.,,
decidir si se administra la descarga subsecuente.
Mantener el equipo cofrectamente aterrizado. Verificar que los servit i,,'.,1'
mantenimiento preventivo se hayan llevado a cabo y hacer pruebes (l' '"

No olvidarse de verificar la ausencia

o
.

funcionamiento como 1o indiquen los proveedores.

Anotar el nmero de veces y la hora en que se llev a cabo la desfibril,r,,, ",
y el voltaje cn'rpleado.

l ,l,tsa indeterminada: Tratamientos apoyados por evidencia promisoria pero

linritada.
lll,tsr III: Intervencin sin evidencia de algn beneficio; a menudo hay datos
rlc clue puede producir dao.

I
I

'lirrlos los profesionales de la salud que deban hacer maniobras de reanirrr:rci<in cardiopulmonar debern estar capacitados y ecluipados para realrzrr la desfibrilacin (clase IIa).
Lrr cl hospital y en los servicios externos para pacientes clcbc habcr la
rosibilidad de realizar desfibrilacin temprana (clase IIa).
I.rr tlesfibriiacin con energa no escalonada y bifsica al parecer tiene
lirrti.r o me'or tasa de xito para la fibrilacin ventricular que las descarirrs rnonofsicas (clase IIa) y que el incremento de energa con cada
,lt'sca rga.

CAUSAS DE FALLA EN LA DESFIBRILACION

Dcsfiblrtrrrl,r' t'n cl tnodo sincronizado en vez de no sincronizado.

. Onrls lihrilrrrories clc baja amplitud.
r (l:rhlt s ( n rrill t'strrtlo y ecluipo defectuoso.
. l)r't'sirr in,rtlt'.'u,tlrt tlc lns paletas contra la pared torcica.
COMPLICACIONES

Quemadura solrc lrr ricl.

l,;r rneta para desfibrilacin temprana es Lin periodo de menos de 3 rnin

nrlrc cl colapso y el choque en todas las reas del hospital y en los servicios
,lc irrnbulancias (clase I).
lrrrlilriladctr dutomtico externo (DAE) . Son pequeos dispositivos cliscarl.s lrra que el usuario pueda operarlos sin mayor capacitacin. Disponen
,1,'rrna fuente de energa y cables, en cuyo extren-Io se colocan los parches
,rrllreribles que harn las funciones de las paletas del desfibrilador. Estn
r,pcmclos por nlicroprocesadores que analizan la seal elctrica y deterrrri
n,ur Ir presencia de fibrilacin ventricular o de taquicardia que excede utt,t
Irlt ucncia predeterminada. Descargarn slo cuando el rescatador :r(( i.n(
ttrr tlisrositivo al detectar que el enfermo no responde, no respir:t y rt() lr( rr('
rrirros de circulacin.

ll. Procedimientos cardiovasculares

Sugerencias

en ,.

pblico
^-^a.^.,ihlico
de acceso
en prctica de programas
Los datos apovan la puesta
siguientes circunstancras:
relaciona con 1a probabili;::
. cuando la frecuencia de parosDAE
:Tdiu:,o-'^1t
(se estima unafrecue:' '
en ci'nco aos
el
raonable de usar ';;;
de u n a m uerte
-r^

"'iii"' ii:' *' :'1'.-::T 1.;::: :.';'i' u' ;l'':",,.

:'
v

' [;#J T ff :3,"'lf; u[

fin
;;;

i'go'

.,o" el

1",?:"

xil

;TT

ilil';;;'"u

io

"

q;

respuesta'

;. h;;;;"t.' el Paro cardiaco'

el sistema de urgenctas'
c. Activar opo"'rl'-t"te-cardiopul mona r bsica'
d. kealizar "ur"rnition segura'
. utu. e1 DAE en forma

1 ^^

,.ar.
pers('n':''

bomberos'
en RCP y' DAE a oolicas'
Se recomienda educar
i"ion de transbord
at

tnt"n'liJt"' pt""";r

'eeuridad,
,-'o,,ot ms (clase Ila)'

Er:
Crdenas LM' Electroversin'
Edo. de

-:

-'t

r'.i'

'-

"troli'if

BIBLIOGRAFIA

International

de:

de primera
a. Funcionar como elementos

p u.'

Crdena"s

LM' Clnica de Arritmias'

Mexicana. tq87l I I 8-2:

t,t*i.o,'L"'pj."rl"vJi.,
2000 for cardiopulm":'con"n"ul ;;il';;;t"c'iatiint' ;;;' i"ol"io" 200i': - l
tu'aio'u"'ru;

resuscitation "'i"tl;';;;v(SuPPi' 1):I-1 a I-11'

28
Marcapaso temporal
tra nsvenoso
P

:IiI*!Po
r

-.

edro Gutirrez Lizardi

DEL CAPITULO

]ADES

- :;
',.. --

DESCRIPCION BASICA DE UN
MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL
PROCEDIMIENTO

l-,ES

-; j'.ltcACloNES

COMPLICACIONES

MET,ALIDADES

ili;_

=,acin cardiaca por medio de un marcapaso temporal es un procedien la Unidad de Cuidados Intensivos. El propsito fun:i. :s proveer estimulacin elctrica al miocardio para obtener una fun:-: r.a normal. Por lo general es por va transvenosa, pero tambin puede
:{ .on un marcapaso transtorcico transcutneo.
:::eta primordial es mantener el gasto cardiaco y preservar el estado

:,:r'frecuente

--::nico del paciente.

-'::tuye una medida de apoyo transitoria en los trastornos de conduc!11

::::lmla.

mE-YOS
:lr el gasto cardiaco.
la asistolia.
los ritmos

28. Marcapaso temporal

transvenoso 231

ll. Procedimientos cardiovasculares

23O

liquipo de venodiseccin o introductor'

INDICACIONES

.
.
r
.
o
.
.

Crisis de Stokes-Adams y bradicardia'

Bradicardia con deterioro hemodinmico'
Previo al implante de marcapaso definitivo'
de bajo gasto cardiaco en ciltrir
Profilaxis de bradiarritmias y sndrome
(digital' bloqueadores beta' atrt
Arritmia por intoxicacin por.frmacos
o"it,r. el calcio, antiarrtmicos)'
r, .1 manejo de algunos tipos de taquiarritmias'
con fines diagnsticos o terll)( rr
Estimulaci.t p'og***da del corazn

BASICA DE UN MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL

ticos.

Medicacin de urgencia.
IiCG y monitor.

i-u.tiuiu elctiica
elctrica. Consta a. ,rrrr-."itrta plstica
dial y proteger los controles (fig' 28-1)'

Btoqueo AV de seeundo grado'

c. Bloqueo

."-nit"':";:;'?"

, ;'i::'.':tXt

lttttr"

'C<ntrol

del haz de His con bloqucr' 'l''

de rama de'c'
de primer grado con bloqueo completo

lr'r

del haz de His'

tt""'pu"']tt

para visualizar el

del generador
Ilotn de encend.ido (on-off)' Controla la activacin
pu lsos.

En el infarto agudo del miocardio:

a. Bloqueo AV comPleto

b.

con bateras, que inicia

Oenerad.or de impulsos. Es la fuente, alimentada
y .o.rtroin la iensidad y frecuencia de la descarga

i*nl.,
;;;;;;

fiia o asinde modalidad. (son dos)' La modalid.ad de frecuencia

direccin
en
mximo
al
modalidad
de
se obtiene giru.o el cotrol
lr, *unillffi Jel relo. La modalidad por demanda o sincrnica
al mximo en sentido de las manecillas del

;Jii,:ffi';;;;;;-;i'.;,,,.1
re

loi.

latlmin'
Ctmtrol de frecuencia (RATE/PPM)' Regula la cantidad de

p- Blooueo AV de primer grado con infarto anterior'

izouierda'

blo"queo de rama
? ;;,i.;"'t,i,tJit
a maneio mdico'
<
5d que no
fil,Tiil?X,i1Tn"'t
J:
"'pon' respond a manejo mtli' "
tn"t-f'q*
fT'
<l
.
',. Bioqueo ,irou'lit1'r"t- de Stokes-Adams'"o
de crisis

rr,..."tes

;. taouicardia ventricular repetida con choque'

. Ct.tqr. cardiognico'
l. Fibriiacin ventricular'

z.

Botn de Prueba
para las pilas

llmlnales

Asistolia.

lndicador
de rtmo

lndhaao, "

CONTRAINDICACIONES

o
.
.

Trastornos graves de la coagulacin'

Infeccin cn el sitio de la coagulacin'
Pacict-ttcs cotl enfermedad terminal'

l|nrlbilidad
OUTPUT/MA

ntrol

lida
oorriente

EQUIPO

Cattcr clc t'lcctrrclo interno'

(ictlcl'rltlot' tle inlptrlsos externo'
( lrt[rlcs tlc cxtctlsiirl (caimanes)'
Equipo cle rcrltiltlci<in cardiopulmonar'
Equipo clc trscPsirt'
RoPa quirrgica estril'
Anestsico local'

RATE/PPM

"IE.,9

zZfl:
-5

!-rs

-1'

40

ZO

sENSrrvlw/MV

'
o
.
t
t
'
'

de

gO

arott

Control
de frecuencia

180

Botn de
encendido

cnBibilidad

exlerno
Flg. 28-f . Generador de impulsos' Marcapaso temporal

28. Marcapaso temporal transvenoso

ll.

232

enfermera

(OUTPUT/MA)' Regula la^canticlrrtl 'l'

distal; oscila entre 0'1 v 20 mA'
electrodo
al
#;;;'rdi.it",
(PACE)' cada vez ttr' "'
lndi-carlores de sensibilidad (ENSE) y rit-mo
"sense" o se e ,( r(',,
posicin
la
hcia
."-n, el dial se mueve
;;;;
se mueve hrttr'r l'r
dial
el
de una luz. Cada r., qr,..i-utcapaso detcaig''
luz'
una
posicin "Pace" o se nciende
Control de salida

d.e corriente

superior de la unidad' itl'

Conectores terminales. Se hallan en la parte

rr

(-)'
tificados como positivo (+) o negativo
del marcapaso'
inferior
parte
la
en
Pilas. Estn situadas

;;

"

Preparar el marcaPaso temPoral'

de urget" "
a. Aiustar el miliamperaie (mA) en 6',Slo en.insercin
ciegas" deber darse el mximo mlltamperae'
r . r - r-.
b. Gtar el dial de frecuencia a 10 latidos/min por encrma de [a Trecrr(
del paciente.

Vigilar

lnstalar una va venosa adecuada.

Preparar e1 rea de insercin.

Vigilar el monitor en busca de arritmias para avisar al mdico.
l)reparar un bolo de xilocana y desfibrilador'
(lcrciorarse de que los cables estn bien conectados'
'lirmar ECG despus de la insercin.
Anotar el tipo de marcapaso (demanda o fijo), miliamperaje, frecuencia,

derecha; enscf!rrrrl r
Baio fluoroscopia se dirige el electrodo hacia la aurcula
a la pared l:rt''r 'rI
se
dirige
posible,
se avanza ul ,.rt..rr i-r"qrr,..do; si no es
derecho'
ventrculo
del
la p"nt'

al gnerador de Pulsos'

;;;;rrrdo

Verificar el generador de pulsos antes de la insercin'

!)xpiicar el procedimiento al paciente.

I
t
I

(subclavia, yulirrl'r',
una vez introducido el electrodo en la vena elegida
las ternrrrr'rrt I
y
conectan
se
barqrirl y femoral)se hace avanzar l0 a l5 cm

!
I

PROCEDIMIENTO

233

Procedimientos cardiovasculares

'

rr, rr

.Girareldialdesensibilidadcompletamenteensentidodelasman...,ll.',
del reloi (sincrnico)'
est 11' 1'lr
Hacer avalTzar el electrodo hasta obtener captura"queespiga dt'l rr'r'
impulso
cada
de
etpus
por una respuesta;;;;;;i"

a1

paciente.

xrrcentaie de caPtura.

'lirmar radiografa de trax (penetrada) para visualizar la posicin de la

punta del catter (fig.28-2\.
Ilcvisar el buen funcionamiento del marcapaso y registrar el porcentaie de
c0ptura.
se aumentar
Si el marcapaso est apagado, se encender, y si no estimula,
lr frecuencla arriba del ritmo de base'
se
Si hay faila en la captura, se investigarn las causas ms frecuentes Y
crrregirn como sigue:
, Cables desconectados: hacer bien la conexin'
/. Cables cambiados: invertir la polaridad'
c. Pilas baias: cambiar Pilas.

r/. Bajo voltaie: aumentar miliamperaie'

capaso.

Determinar el umbral de estimulacin:

prr'r'lr
a. Disminuir gradualmente el impulso hasta que la captura,l-:1,sc
I
cill)lrrr
la
recupere
que
se
hasta
b. Aumentar gradualmente el estmulo
mA'
1
de
es
aceptable
1: l. LIn r.r,ibral

e I umbral de sensibilidad:
lir
a. Aitrstlr frecuencia a 10 latidos/min abaio dt

I)cte rtnitritr

!' ltlt,1t]ti:''

contrario al de las mrrtt r rll r '

empiece a disparar; este es el rrrrrlrr rl
considra com adecuado el de 6 mV'

b. (iirru. .,1 ..,nr.,ri-.riUitir

rlcl rel,ri fr.rrr'qi't JIn"'p"()

en sentido

.1.' .",,ritrili.l,,.l,'v t.
. Aittstrtl't'l tttrtrcrrzrso a la frecuencia deseada'
. Aitrstilr lrl srrlitl crt 3 a '5 mA por arriba del umbral
. F'iiar cl e Icctrrtltt coll una sutura'
. Cubrir colt tr-ronlrrtl:r antibitica y apsito estril'

encontrado'

Rotularelap<isittlctlrrlaleyenda..Cabledemarcapaso,,,fechaeirri.l,rl.'
,l^

l^ coloc.

en las
10.2. Posicin idnea del cable electrodo del marcapaso temporal
grafas anteroposterior y lateral de trax'

rrtlirr

ll.

234

Procedimientos cardiovasculares

e. Corto circuito en Ia conexin: determinar la causa; separar y aislac

f,

Desplazamiento del electrodo: recolocacin del mismo.

g. Fibrosis alrededor del electrodo (48-72 h): aumento del miliamperai

h.

o reposicin del electrodo.

Sihay competencia marcapaso-paciente, bajar la frecuencia si el

te est taquicrdico, y aumentar, si est bradicrdico.

Si hay falla en el sensado, debe investigarse:

a. lnrerferencia elctrica.
b. Bajo nivel de sensibilidad.

c. Malposicin del

o
.
o
.
r
o
.

catter.

Curacin cada 24 h del sitio de insercin.

Detectar datos de sangrado, flebitis o infeccin.
Verifica la posicin del catter-electrodo.
Fijar el marcapaso en lugar seguro.
Tomar trazo ECG por turno.
Anotar el ritmo antes, durante y despus de la insercin.
Anotar modo, frecuencia y miliamperaje.

COMPLICACIONES
a
o
a
a
o
a
a
o
a
o

la

Arritmias.
Perforacin cardiaca.
Paro cardiaco.
Embolia.
Desplazamiento, ruptura, acodamientos del catter.

Neumotrax.
Tromboflebitis.
Infeccin.
Desgarro de 1a vena.

Hemotrax.
Estimulacin muscular.

q
1

BIBLIOGRAFIA

\lL. Procedimientos del Servicio de Urgencias y Unidad Cc

Mxico: Instiruto Nacional de Cardioioga "Ignacio Chvez,,, 19
Loeb S. Critical Care Procedures. 1a. ed. Springhouse: Springhouse
Crdenas

tion,

'1.994;196-98.

Yelazco JAB. Marcapasos remporales. En: Manual de Teraputica

Procedimientos de Urgenci a. 4a. ed. Mxico: McGraw-Hill Intera

2000;853-59.

paci*.

t'

29
Marcapaso transcut neo
Fernando Molinar Ramos

lrEr{IDO DEL CAPITULO

,fifruE$.r-DADES

EQUIPO

mlE-1.CS

PROCEDIMIENTO

1lm@!f, ONES

COIVPLICACIONES

Jh:r-s"

DTCAC lO N ES

ITNAUDADES
n.ro

de la estimulacin elctrica cardiaca no invasiva se remonta al decenio

llslt]- cuando elDr. Zoll introdujo los primeros marcapasos transcutneos.

lf :ueva

era de ia estimulacin cardica no invasiva ?ue redefinida por el

Dr- Zoll, ya que efectu modificaciones bsicas, como electrodos ms
:;ambio de posicin de los electrodos, quedando el negativo
la ca.a
m del tax entre Y2 y Y 5, y _el positivo en- la regin sube"scapurarenirqoi.ru arrtt_p,vertebral. Se modific tambin la coiriente, in..-.rrtu.ro lu
p*.d: J1 olda de pulso (amplitud del pulso, 20-40 ms).
@t'.ie 1986, los estndares del Advanced curdi". Life support y una gran
a de mdicos de la unin Americana considera.on el'a..puro i.-r'*utneo como un dispositivo til, bien tolerado, tcnicamente efec, l,rbre rodo de muy rpida instalacin.

eor-a del gasto cardiaco.

hrcnir
hrmrir

asistolia.

arritmias.

236 ll. Procedimientos

29. Marcapaso

cardiovasculares
Cl lrrismo

INDICACIONES

Es

transcutneo 237

equipo se coniuntan las tres funciones a travs de electrodos habituales

rnonitrizacin electrocardi<-grfica c()ntinua y por Ios electrodos especiareieridos al inicio de este captulo.
lcr ya
'
l,a estimulacin elctrica. tanto de marcapaso como para desfibrilacin, no
Dnrir

hospitalaria'
til tanto para la atencin prehospitalaria como patala

uiere paletas, lo que la hace un procedimiento de manos libres; adems, estos

ripos ion fre.o.cia tienen registradores grficos, alarmas, congelacin de
r4cn y sistemas de sincronizacin de la descarga elctrica. En la mayor parte
,. .tot, el uso del marcapaso transcutneo implica tres mandos: el que
iva s, ,rs, el que regula la ialida de la corriente en miliamperes (mA) y el
: regula la freuencia; ios equipos modernos tienen un funcionamiento a
rana: se disparan slo cuando la frecuencia cae por debaio del nivel preinado.

Bradiarritmias

. Bradicardia sinusai grave.

. Bradicardia sinusal refractaria'
. Bradicardia sinusal por intoxicacin digitlica'
. Bradicardia por intoxicacin con procainamida'
. Disfuncin de marcapaso definitivo'
. Bradicardia nodal con gasto bajo'
o Ritmo idioventricular con gasto bajo'
. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II'
. Bloqueo AV comPleto'
. Bloqueo bifascicular en infarto recienre'
. Bloqueo trifascicular'
. Taquiarritmias (por sobreestimulacin):

IMIENTO

tbdivide en tres fases:

I
r
.

l)reparacin general.
Aplicacin de los electrodos.
l'lstimulacin elctrica.

a. Aleteo (flter) auricular'

auriculoventricular con reentrada'

c. Taquicardia ventricular'

;: T;;.iia

general

Otras

.
.
c
.
.
.
.

Asistolia despus de fibrilacin'

Asistolias por reflejo vagal'

parasostener el ritmo cardiaco antes y durante la instalacin de

sos definitivos.
Profilaxis en la reperfusin postromblisis miocrdica'

m"''"

Intolerancia a la estimulacin elctrica (relativa)'

Istlucllritr lrriocrdica grave'
F'ihril:tcitin/titcuicardia ventricular terminal'

CONTRAINDICAClONES

o Nitrgtlrtlt.

EQUIPO

hrr
Los marcapasos cardiacos temporales no invasivos transcutneosmilrr( r'r
De esta
incorporads a los tradicionales monitores desfibriladores.

lin caso de bradiarritmia, se deber usar atropina o isoproterenol en infuiin si no hay contraindicaciones.
(Ilocar primero los electrodos de monitorizacin electrocard iogr fica, y
vcrificar una seal Ptima.
Ajustar los niveles de alarma.

de los electrodos

l.u piel deber estar seca y limpia'

F,n caso de vello excesivo, cortarlo pero no afeitar.

I
'
!

Aplicar el electrodo posterior (identificado como back) por debaio de la

ricpula izquierda y paravertebral.
Aplicar el electrodo anterior (identificado como front) abarcando la posrelrin V2-V5 (ftg. 29'l).
['itr las mujeres, el anterior queda por debajo de la mama sin abarcar los
dinfragmas.
Viilar las zonas contiguas a los electrodos cada 4 h y cambiarlos crrtl:r
h o rntes si se han usado para desfibrilar.
(luectar el cable de los electrodos.

l'l

29. MarcaPaso

transcutneo 239

ll. Procedimientos cardiovasculares

234

)x

rl' '
Fio. 29'1. Posicin correcta cr r""
(egn Loeb s

iil".it

1' ed

Penn:'vrv
)
,"sPtingr,ouse' 1994:199

E;;;;';;drrel

55

ll

'r

PACER ON

'

62mA

espiga de marcapaso transcutneo'

Fig. 2g-2. Caracterstica de la

listimulacin muscular o neurtica'

lrritacin de la Piel'

HIBLIOGRAFIA

M' TransS' ['o Bianco.F' lesi AP' Pistolese

Pacing
,\lt.trtrtrra C, Bianconi L' Toscano
Pac
inr,i"n of ia.hyarrhyrhmie'.
r .raneous cardiac prJiIL"?",,r*

Estimulacin elctrica

salida est en 0
"pacer rtn"'checar que la
Antes de activar el mando

rrr \

.Subirprogresivame"t'tt"t''explicancloalpacientequepuedescr)lrrr!'
ioor. 1, tin ruido sordo'
a la estimulacin'

'

.'

.
.

Aplicar diazepam

*'"" n"

buena tolerancia

y:'"lXllii|l;;::;l;;:llti,.'f
i"l
.l u,,b"I,d' "'i"*''u"' l0'a
/u
'
pee iente"('
del
t'""
despolartu
a
i,,''i;.i.:,;';i, 't'
'' "
que corresponde
tnt*i"
lr'r
rrr)(
tl, l tttrtt'e;tr'ttt' "'*ti'"t"itI'"'
tutt"pasos: es
cliferente de Ia de t'o'
vcntlictrlrtr'; lt t'plg" es
Buscrr

trcgrltivrt (lr:'' 2t)-2)'

(,orrob,r;t' t't

rrrr()'

por contraccron
hemodinmica demostrada
marcapaso'
tl
t:l
"tit"ti"
i'-ttttito
clicrr, ct'rr 1,''r'" p"i''..t.'i"-f
de estimulacin se establcct '
u:'i';:;;';it',,r"t
Er.r lr trrrv()r' l)ir't('

COMPLICACIONES

Estimulacin diafragrnritica'

'

r1

'

rv

rhcra'v

Isr

r-r l

;;'1
'"'''i,i',iiiJ;'l'ii[l.:::T::'J:T:T,'i""!'i"l;a';;;
44'
L99z:i40
Book'
Year
ctl. St. Louis M"'' ;;b;
p""-uLer in in^terhospital
LF, Iohnson oQ' i*tJ'"ul transcutanel'"
V.li.v
e'"'sw'i.'Ji.1;11'l;1''.t+,',,'
'""';;,,;;;;;
of ..a'di" t"l;;;' 'tn'
,',,
,,11

"r''

()0 rrrA'
60 y
.-:-*^ intrnseco'
irrceco- establecer su frecuencir ' "
ritmo
Si t l l);l( i( lll( tto tictlc.
y lllustar'
lirt r.l,'s loI ttiltrltrl

m ona

t^ti'"; t ric al.in terve nt io.s n c a rcl o p

P"ing"E'"ig Na'd g':l '.19',;'.1J;l i;, (.nc RD. Drvison

ij;:'Si:H:* J:""t
,,,,,,t,{il
"'"',.'',;;;;r;ion'

ii.lr'al. External noninvasive temporary

.,,lation l985l7l(5):937'

ca

30.

Tromblisis 241

Oomo no existe diferencia significativa en la eficacia de la teraputica

tica entre el mtodo intracoronario y el intravenoso sistmico, est
ado que este ltimo mtodo es el de eleccin en los pacientes con infarto

30

nriocardio.
I-{ay diversos agentes trombolticos, pero los ms empleados en la actuacl son la estreptocinasa y el activador del plasmingeno tisular; sin embargo,
utilizacin de este ltimo est limitada por el costo de dicho producto.
l,a base para la utilizacin de trombolticos es que todos provocan activadirecta o indirecta del plasmingeno y por consiguiente la activacin de

Tromblisis

plasmina, lo cual origina una disolucin del cogulo ya formado.

lorge Horacio Bahena Cueuas

AL INGRESO A LA UNIDAD

l{cstablecimiento del flujo sanguneo del rea afectada en el menor tiempo

pr>sible; lo ideal es menos de 6 horas.
Mcjorar el flujo sanguneo residual o colateral disminuyendo la hipoper-

DE CUIDADOS INTENSIVOS

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

CUIDADOS DEL PERSONAL

EQUIPO

Itcstitucin del flujo en la coronaria ocluida en el transcurso de minutos,

EN TROMBOLISIS

PROCEDIMIENTO

ulo2horas.

PROTOCOLO DE LA TROMBOLISIS
EN EL INFARTO AGUDO DEL
IVIOCARDIO

Mciora de la funcin del ventrculo izquierdo.

Iteduccin de la mortalidad durante Ia hospitalizacin aguda en los meses

y aos subsecuentes.
l,irnitacin de la extensin y tamao del infarto, rescatando un msculo
cnrdiaco viable.

GENERALIDADES

La tromblisis en el infarto agudo del miocardio (IAM) es ur tratamictrltr,rr,

iiu Ai^ se e*rplea ms en las-Unidades de Cuidados Intensivos. Se ha c,,t,'',"
b;; q;. la trmbosis coronaria tiene una funcin determinante en la rrt',,,,',,'
miocrdica cn 87"1, de los pacientes.
Por otro lacl., se ha esblecido que la oclusin aguda prolongada tl'' ""t
arteria coronrl ri 1casiona necrosis miocrdica y disfuncin cardiaca prol)(,!{

I'

nal al tamairo tlcl irtfarto.

,
Esros c|rs coce pros son la base del tratamiento fibrinoltics sn sl l,{ ]\1, "i.
la idca clc lisr.cl tr<lrnbo y as reducir su tamao o evitar la instalaci<irr 'l' l'r'
nccrosi s.
listr plcnrtrtrcntc con]probado que los enfermos que ms se beneficr rr,,l, I
Ir,l,,u
tratamicl.,t<, trontlrolrico i,,n aquells que 1o reciben antes de 6 h de irti,
los sntomas clcl lAM, ,.rr lo que dicho tratamiento debe consider,ttt, ,,,,,
urgencia; por otro lacl<t, la vigilancia estrecha que deben tener estos pil( t ri

diclt,, t,rr'
( \1il, I i
y
clnica
electrocardiogrfica
miento se lleve a cabo bajo iupervisin

r?u",. ia tromblisis y

usin.

CRITERIOS DE REPERFUSION

dcsp-us de sta hace imprescind-ible que

ES

lnfarto agudo del miocardio que rena los siguientes criterios de inclusin:
, Dolor coronario de menos de 6 h de evolucin.
l, Dolor coronario de ms de 30 min de duracin y que no ceda con

nitritos sublinguales.

c, Desnivel positivo del segmento ST de 2 mm o ms cuando menos en

clos derivaciones.
NDICACIONES

llcrnorragia interna aguda.

242
o
o
o
o
.

.
o
r
o
o
o

ll.Procedimientoscardiovasculares

30. Tromblisis

Antecedente clc accidente cerebrovascular.

Ciruga o traurratismo intracraneal o intrar.raqudeo.
Neoplasia, aneurisrla o malformacin intracraneal.
Ditesis hernorrgica conocida.
Hipertensin grave no controlada (diastlica > 110 mmHg).

Pericarditis aguda.

30-1.

de la teraputica tromboltica intracoronaria

lnltavenosa con estreptocinasa
Intravenosa

lntracoronaria

de los sntomas

Diseccin artica.

Ciruga mayor, biopsia o parto en los 10 das previos.

Puncin de vaso no compresible.
Traumatismo grave.
Reanimacin cardiopulmonar prolongada.
Tratamiento previo con estreprocinasa.

24.3

hemorrgicas

Elevado

Balo

Tres horas

Tres horas

Cateterismo cardiaco
limitado (laboratorios)

De uso general

Elevadas

Menos frecuentes

(zona de cateterismo)
anatmco

No

flo oclusin
precisa de la

No

?eperf usin

ia de la reperfusin

Hasta 90%

Hasta 85%

Relativas

.
.
.
r
.
o
.

Traumatismo menor reciente.

Trombo en el corazn izquierdo.
Endocarditis bacreriana.

(lrlocacin de dos vas (una para infusin del

y otfa para
otros medicamentos).
'lirrna previa de biometra hemtica, perfil bioqumico, enzimas cardiacas,
gruro Rh. TP, TPT. fibringeno. plaquetas y productos de degradacin del
fihringeno. y ECC completo.
intracoronaria o
lilcccin de la va de administracin del
irttravenosa (cuadro 30-1).

Embarazo.
Edad mayor de 75 aos.
Retinopata diabtica.
Teraputica anticoagulante simultnea.
o. Lesiones cutneas ulceradas.
o Enfermedad renal o heptica.
o Enfermedad pulmonar cavitada.
o Enfermedad intestinal inflamatoria.

DE LA TROMBOLISS EN EL INFARTO
DEL MIOCARDIO

Lr rnteriormente cxp.lesto,
1o tanto ser

fvcnosa, y por

EQUIPO

Sustrncias trr>nlbolticas: estreptocinasa

sr-rlar y urocinl.rs1.

Desfibrilrrtlor.

Carro rojo.
Ilcl u i 1'rr rlc ttrrn

li Icc rlocrt r'tl rrig rrr fi r.

itrriz.rcin.

PROCEDIMIENTO

o Monitoizacin ECG del paciente.

activador del plasminrgt

considera que la va ms frecuente es la

que a continuacin se exponga:

Atlrninistracin intravenosa de estreptocinasa.

rl. I)reparar 1500 000 unidades de estreptocinasa en 100 ml de solucin
lucosada a 5o/", y aplicar en una hora.
/r. l)espus de terminar la infusin de estreptocinasa se inicia una infusirr
de heparina de 800 a 1 000 unidades por hora para mantener el TPT
a 2.5 del valor normal.
Arlrninistracin del activador del plasmingeno tisuiar (fig. 30-1).
, Administracin de 15 mg en bolo IV.
sln ex. Administracin de 0.75 mg/kg de peso en infusin en 30
ceder de 50 mg.
. Administracin de 0.5 mg/kg de peso en infusin en los prrxinros
rnin sin exceder de 35 mg.

30. Tromblisis

245

ll. Procedimientos cardiovasculares

244

N
ffi

pre-SO
pos-SO

Reperfundido

del miocardio Cambios encontrados en

30-2. Estreptocinasa en el infarto agudo
el segmento ST'

Fig.3o-1'Esquemadedosificacinparalaadministracindeactivadordelplasttttttti
geno tisular.

d. AI completar la infusin

del TPA, administrar un bolo de heparirr'r 'l'

5 000 unidades.

a 1000 unidaclcs ""

e. Continuar con una infusin de heparina de 800
normal'
hora para mantener el TPT a 2'5 del valor

AL INGRESO

A LA UNIDAD DE CUIDADOS

segmento ST (fig' 30-2)'

l{csolucin rpida de las elevaciones del
ritmo idioventricular
Arritmias de reperfusin (extrasstoles ventriculares'
rtcclerado).

con manifestaciones clnicas

lr,lcvacin abrupta de cpK_MB que coincide

tle reperfusin (fig. 30-3)'

!.lcvacin pico de CPI(-MB entre 5

INTENSIVOS

Toma de electrocardiograma completo'

de coagulacin' crlTtrrrr"
Toma de muestras (rutina de laboratorio' pruebas

a
a

o
o

cardiacas).
Catter venoso.

.
.
.

Rutina de la unidad.
tisular, 100 mg en 90 min'
terminar la infusin del ,rli.,r.t'
ECG y t()llllr clc muestras de laboratorio al
trombolticr.
y 96 hotas'
Toma clc tlttcstrrls y ECG cada 6, !2, 14' 48
Artticorrgttllrciilr.

(latctcristrro c:trcllrrc>

2 000

Estreptcirlasa,l.5millonesenunahora'oactivadordelplasmirtr'"'r"'

las72 h una vez estabilizado el paciente'

Io
q

1500

looo

'-U(o

.E

o
o

5oo

l
0

lngreso

CRITERIOS DE REPERFUSION

y 15 horas'

Desaparicin rpida y sbita del dolor'

Pos-SO

CPK'
Fig. 30-3. Estreptocinasa en el IAM' Curva

246

30.

ll. Procedimientoscardiovasculares

'Ware
Clinical !ti4: :J thrombolytic agents in
)n 'T'L,
JH, Stengle
-AnnJM'
Intern ly'red t973;79:712'
rrrvocardial iniarction.
randomized trial comparing four
international
An
hr;rrilu,o.t.
i;iilio
infarction' N Engl J Med
myocardial
itlr,r,"UoLv,i. stiategies for acute

COMPLICACIONES

Sangrrdo que vara de acuerdo con:

a. Tipo cle sustancia tromboltica.

. Contraindicaciones relativas.
c. l,n 90'% de los casos es de1 sitio

.
.
o
.

1993;329:673-82.

i'i,ri.i.r-i...pt, mhib;tio, in Ischemjc

Reacciones airgicas al medicamento.

Hipotensin.
Fiebre.

Nuseas, vmitos o cefalea.

Registrar signos vitales para detectar alteraciones.

Vigilancia de la monitorizacin ECG para detectar arritmias.
Detectar datos de tolerancia.
Anotar intensidad del dolor o desaparicin del mismo.
Detectar datos de sangrado a cualquier nivel.
Toma de ECG y de muestras sanguneas.

La teraputica tromboltica para el infarto agudo del miocarclio

.rlir,,

siendo una lternativa eftcaz y ha experimentado refinamientos import,rrrt, ".

como la introduccin de nuevos activdores del plasmingeno; por ejcrrr1,l,,,
reteplasa, lanoteplasa y TNK-TPA, que pueden utilizarse en dosis ms 1,,r1.'.
redciendo el efcto protrombtico y disminuyendo el riesgo de hemort,tit
Otros avances son Ia utilizacin de heparina fraccionada de baio peso nrol,,,,
lar y la prevencin de reoclusin con inhibidores de receptor de glucopr,,t,
nas'IIb/IiIa como teraputica coadyuvante en el tratamiento del infartg rr1rr,l"
,

del miocardio.
BIBLIOGRAFIA

cohen M, l)crrrt,rs (, Gurfinkel EP, et al. A comparison of low molecular-w, r11,r

heparin for turstblc coronary artery disease. Efficaca Safe,ty Subcut:trr, ,,,,
in Non () Wtvc Coronary Events (ESSENCE). N Engl J \l"l

1,997:3.17:447 .52.

Irrrlirrrro per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocr,lr, "

Grupr
.(t;lSSl).

Ii.l.ft'ctivcncss of intravenous thrombolytic treatment in rr, ilt,

l rtr f l rctirt. [,ancet 1986; l:389 -401.
Martricz l{rs y col. l,lstlcptocuinasa intravenosa en el infarto agudo dcl rrrr,,
rttyoca rcliu

carclio. Fl.strrclio lnulticntrico mexicano. Rev Inst Cardiol l\ l, .

1988;,58:51 I -

1.5.

Mueller SH, Roberts t{,'lcichrnan LS, Sobel EB. Teraputica trombolticrr

infarto agudo al miocardio. Cln Md NA 1988;1:211-42.

Syndrome Management (PRISM)

plus aspirin
ii,,v-ir".t,gators: A comparison o-f anir]1 plus tiro[iban
505'
1498
19981338:
Med
Engl
N
J
r'tf ,'-'t.or.i" ln unstable ,nginn.
(rIMI) trial.
inrarction
in"myocardial
i1i i's:ffi;'G;;;."rh;,h;;;bolysis
N l'lngl J Med 1985;31,2:933-36' -- -----:-^^^ oL
^- +i..,.Lrsu
o:tl::Y
streptoquinlse
ri. sseu
,r." EM, Leman BR, Spann FJ' Intravenous streptoqulnase
'r l],
critical
infrction'
mvocardial
of
plirsrninogen activator ,;-ii,lri-;l +:fi"pv
il"r. Stati of the Arts L989;L0-241'-59'

de puncin venosa.

CUIDADOS DEL PERSONAL EN TROMBOLISIS

.
.
o
.
.
o

Tromblisis 247

t rr

,l

31. Baln intraartico de contrapulsacin

(BIAC)

249

de la sstole ventricular'
/r. l)esinflamiento del baln iusto antes artico durante el aumento de
arco
del
t'. hlstmulo d. lo, un'o'i"l;;i;;;t
vescular peri-

31

la presin diastlica;
frtca.

Baln intraartico
de contraPulsacin (BIAC)

il;l;;';'

i'*in'vt

la resistencia

diastlica artica'
la perfusin coronaria al elevar la presin

Arrrrrenta

Mcjrra e1 metabolismo miocrdico'

I Autrrenta la oxigenacin del miocardio por reduccin

;;;,r;;; ir,.r..n,o de la oferta del mismo'
Mrrntiene la perfusin sistmica'

de la demanda de

Omar Daz de la Garza

ihoque cardiognico'
bajo gasto'
l'osciruga cardiaca con sndrome de
miorera,cionada con isquemia aguda del
lrrsuficiencia cardiaca congesriva
medtco'
r'ttrclio refractaria a tratamiento
refractario a tratamiento mdico'

I
a

preinfarto del miocardio

inestable durante procedimientos diagnsticos'
cardiaco
l)rcicnte
grave durante ciruga'
llrrciente con cardiopata isqumica
Anina preinfarto.
coronanas'
Rrrit*im intratables con enfermedad de arterias

I si,,.lro*.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

PROC EDIN/IENTO

OBJETIVO

MEDIDAS DE EVALUACION POR EI

PERSONAL A CARGO DEL CUIDADO

INDICACIONES

DEL PACIENTE

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

EQUIPO

.-

GENERALIDADES

(BIAC) es un medio de soporrc,r,,,

El baln intraartico de contrapulsacin
1968 oor sus efectos benfic,'" "'
.r.
latorio utilizado ." f, prIii.u ifi"
di"illco del ventrculo iz'rr"
;iuitl-tn
Dlt;;;;;
el choque cardiogenico.
de la distole' Esto clrt l'r1'"
final
fase
la
do. as como [r i'rp.an'li'"';;;it;;"
1a funciorl'
,ilt**r.i,;,,"r,i,i.i" d;l; ;;;;tin pulmonar v meiora de

t
I
I
I ( ilroque sPtico.
percutnea'
t ;;,,;" n; pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia
*l-:''
I Sindromes de baio gasto cardico'
I listLrbilizacin de pacientes de alto riesgo que sern sometido' ' ""t'tttiffrot'
gcrreral.
::
I "l'ttcnte" para trasplante cardiaco'
ONES

'

bomba crtrcliactt'
la indicacil
En 196U, I(rtrrtr<witz public por primera.vez
cardiognico'

:".!::

11.:.1:ll:

l' 11:^'ll:: I,llll

.,.i#''.'iili'ii'..:;;;;;i;"I;.-;;;:h'd"e
."
;i?:iJ:;;lll'l
':g';,1'l.T:::li:':"1i:?]l:ll"'
inrart'
'"i"i"-""
v"poi'n.,iu ra extensin del
ll,,: ;:l;:il ;;;;;;
:i:, 'i,',',,l:,tr","
I

f,i?"fli'ii:ii'

l
'

I
I
I
I
I
I

lrrstrficiencia valvular artica'

Attcurisma disecante de la aorta'
Artcurisma artico'

Altcriosclerosis obstructiva perifrica'

litrfcrmedad de la vlvula mitral'
( licrtos trastornos de la coagulacin'

OBJETIVO

Disminuye lrt poscrtlgrt vclrtricular izquierda

varios mecattisnlts:

a. Desplazamiento
244

el trabaio cardiactI ""

clc lir sangre por el baln en la circulacin Perilt:r

r"

*QulPo

lrnsola de baln intraartico de contrapulsacin'

&i1'

3'l

(BIAC)
. Baln intraartico de contrapulsacin

251

ll. Procedimientos cardiovasculares

250

Baln intrarrrtico de contrapulsacin'

Equipo de insercin Percutnea'
Injerto de tefln (en caso de colocarlo por arteriotoma)'

a
o
a

Soluciones intravenosas.
Bombas de infusin.
Transductores de presin

a
o
a

Equipo de reanimacin cardiopulmonar'

Apsitos protectores estriles'

Cinta adhesiva.

fx?

y sistema de lavado'

PROCEDIMIENTO

Para la introduccin del baln

.
o
.
o

1a

Aplicar xllocana a 2"/"'

de Seldinger colr irllrrl
Puncionar 1a arteria femoral mediante tcnica
nm. 18.
de aguja h't' r't
Introducir la gua de alambre con punta en J a travs

descendente'
Fig. 31-1. Colocacin del baln en la aorta

perifricrr (r ' r "

presin arterial mediante cateterizacin arterial
I
a
caleter tzacin arteri ).
Supervisar de manera electrocardiogrfica'
estriles'
Asear 1a regin inguinal y colocar campos

. vigilar

hacer funcionar la Gonsola del BIAC

I

'

helio sea mayor de 100 psi'

Verificar que la presin del tanque de
t Abrir la ,lurrln del tanque para dar paso del helio a la consola'
a (bnectar la consola a la corriente elctrica'

arteria.

Introducir un dilatador 8F a travs de

gua de alambre'

I
t

.Cambiaradilatadorl2Fconcarrisa,avanzanosobrelaguadertl'rrill"'
dentro de la arteria.
Retirar el dilatador dejando nicamente la camisa.
para cohibir
Ejercer presin firme en el orificio de salida

.
.

la

1"

a,

""'

rragla.
o
a

Intxrducir cl baln intraartico de la variedad subcutnea'

Antcs clc introclucir el baln, hacer 1o siguiente:

a. Hurrlccleccrlo con suero fisiolgico'

. Ilnrollrrlo,tclccuadamente'
c. Ilxtrcr cl rtirc clel baln con una ieringa'

a
a
a
a

asegura5g 111 '1'r'

Introtltrcir lrl l)tlllti clcl baln a travs de la camisa hasta
(fig'
31-1)'
tlcsccrldente
cst' ctl l,t,t,,it,t
(lrncctrtr cl [rrrlrirr c,rll la consola'
inflacin y deflacirr'
Bombcrr corr lrclio prra observar el ciclo de

Verificar que no cxistrt saugrado'

Cubrir con aPsitos estriles'

l'lncender la consola.
(bnectar a la consola ios cables del ECG del paciente'
un compleio ECG adecuado
Scleccionar la meior derivacin gar-a opt191
de inflado del BIAC'
mcanismo
el
i;;;; ';".,
el tiempo de inflael osciloscopio dentro de1 compleio.del ECG

1a

.a Ajustar en
R el compleio y la deflacin en
rkr, de acuerdo con el '""it-t-f' onda
cl pico de la onda T'
y'proceder a su
()onectar el transductor de presin a la.consola del BIAC
consola'
la
requiere
Io
;;;;;;;,
fo"i."a" o-10 -'"Hg si
de prcI l,rrcgo d. ..rtifi.r. e1 buen funcionamiento del ECG y de la curva
consola'
la
a
BIAC
el
*i,in"utt.tlul, se conecta

encendiendr
a prgar el.sistema y llenar.el res,er-vorio del BIAC'
volumen'
medro
primero
inyectando
e
ln ionsola

Sc rrocede

lscvcrificaenlacurvadepresinarterial]aanaricinenlafasediastlicr
e[ inicio de la deflacin
rlt,trna curva y

r. nlrrrl'.'i'l;j;;;'i;;fl;cin

(fis.31-2).
IAlscraiustadoslostiemposdeinflacin.ydeflacin'sedejafunciol,lill.lt)(l(,
tlt'
relacin de t:l o de l:2' depctrtlit'tttl'r

'

cl volumen continuameilte a una

in rtccesidad hemodinmica del BIAC'

ll. Procedimientos cardiovasculares

31. Baln intraartico de contrapulsacin (BIAC)

r
.
.

Evaluar los pulsos perifricos y la toierancia del paciente despus del retiro.

Vigilar la incisin para detectar hemorragia durante 8 h, reposo en cama

duiante 24 h y mantener la cabecera a no ms de 45 grados.
Aplicar presin manual directa durante 30 minutos.

COMPLICACIONES

r
.
r
r
r
r

Fig. 31-2. Trazado arterial con baln y sin baln.

Para retirar el BIAC se procede a un plan de destete, donde se init.r.r

disminucin del BIAC de 1:1, disminuyendo de l:2; si no hay cambi,,., ,l
los parmetros hemodinmicos, se disminuye de 1:3 y poste;iormcrrr(..
no hay alteraciones, se reduce el volumen de inflado a 3:4, despus ,r
y por ltimo a l:4; si el paciente permanece estable se rerira .j Bl,lr
I

lnfeccin de la herida.
lsquemia de la extremidad cateterizada'
l)iseccin de la arteria.
'frombocitopenia.
l'lmbolias por trombos o placas.
liormacin de trombos en el baln o en el cafter.

IIBLIOGRAFIA

ll[roki H. Clinical Application of Intraaortic Balloon Pump. 2nd ed. Mount

MEDIDAS DE EVALUACION POR EL PERSONAL A CARGO

DEL CUIDADO DEL PACIENTE

o
r
o

Kisco, New York: Futura, 1984;95-11,0.

F.valuar las respuestas clnicas y hemodinmicas a la teraputica cbn lr,rr,,r,

intraartico cada 15 a 60 minutos.

Verificar los pulsos tibial posterior y pedio cada hora, as como terrr.r

\lJ. Percutaneous intraaortic balloon pumping. Initial

clinical experience. Ann Thorac Surg 1981;29:153.

Ftrirnan-D, Casarella

S, Ganzadharen V, et al. Percutaneous intraaortic balloon

eounterpulsation. Clinical e{fectiveness and hazards. Chest 1982;82:422halrrr .fK, Rutherford BD, McConahay DR. Supported high risk coronary
irrrgioplasty using intraaortic balloon pump counterpulsation. J Am

lliuscr AM, Grdon

tura y color de ambas extremidades

Revisar la sincronizacin del baln cada hora y efecruar los ajustes r,,,

h[roki H. Current status of circulatory support with an intraaortic balloon

rump. Cardiol Clin 1985;3:602.

sarios.

lnrdiol 1,990;15

1.1.5L.

l(,rtrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, et al. Initial clinical experience with

intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968;203:113.
[ntrowitz A,'Tasfie I Freed PS, et al. Intraaortic balloon pumping 1967
through 1982. Analysis and complications in 733 patients. Am J Cardiol

Mantener la calidad de las seales del ECG que determinn la acrivrr, r,,,,
del baln.
Detectar anormalidades hematolgicas (trombocitopenia), descens,, ,1,
hematcrito, anticoagulacin inadecuada.
N<r dcbc clcvrrse la cama ms de 45 grados y la pierna cateterizada n, rr, 1,,
ester flcxionacla.
I.os lp<isitos clcbcn ser oclusivos y cambiarse cada 48 h, con tcnica .r,,, ,

o
'

Detcctar s:lr)gril(lo o hematoma en la herida.

(l<rrtirrrr. I:r rrtlnlirristracin de antibiticos durante 24 a 48 h desprr,.,.

rrrrnsplantation. Sem Thor and Cardiovascular Surg 1.990;2(2):1'25.

\Vrlrt'r Ki Janicki MS. Intraaortic balloon counterpulsation: A review of the
rlrysiological principles, clinical results and device safety. Ann Thoracic
\trs, 1974:t7:602.

'
.
o

rica.

Ilt inst'rcirilr.

,1,

Itcclr"rci lrr rclrrci., paciente/ciclos de bombeo durante la disminucr,r, ,1,

la tcrap['rrtice, tlc rrcucrclo con las indicaciones mdicas, y vigilar la rcs,,,,
,

ta a estos crlnlrios.

Preparar. al pacicntc y cl equipo durante el retiro: organizar al ctrrr,,,

restituir la cobertura del antibitico) apagar la consola y desinflar el 1r.,1,,,,

l.986;57:976.

Mlll,rr S, Sampson LK, Soukup HM. Terapia Intensiva. Procedimientos de la

Anrerican Association of Critical Care Nurses. 2a. ed. Mxico: Panamerir;urir, I 986;L18-26.
ferrrgton DG, Swartz MT. Mechanical circulatory support prior to cardic

32.Pericardiocentesis 255
TRAINDICACIONES

32

Iixploracin qulrurgrca prevra.

Perica rd iocentesis
lPo
P

edro Gutirrez Lizardi

Aguja de bisel corto nm 16 o 18.

Jcringa de 50 cc con llave de tres vas.
llopa quirrgica estril.

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVO

PROC EDIMIENTO

INDICACIONES

PRECAUC IONES

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

H,lectrocardigrafo (ECG).

(laimn estril para unir el ECG con ia aguia.

Desfibrilador y equipo de reanimacin cardiopulmonar.

MIENTO
a
a

(ion el paciente acostado, colocar la cabeza elevada 60 grados.

'Iomar signos vitales basales.

I (loIocar monitor electrocardiogrfico y ECG con cable a tterra.

I (lonectar la derivacin V5 del ECG a la aguja de aspiracin utilizando

I
GENERALIDADES

La pericardiocentesis es la aspiracin quirrgica del espacio pericrdicr,,,,r'

objeto de disminuir una compresin del corazn o extraer lquido corr lrn,,
diagnsticos. Las causas pueden ser mltiples, pero en caso de tponanrir rrr,,
cardiaco con peligro de muerte inminente la intervencin es una urgenciir;1,,,r
tanto, es importante la evaluacin temprana y juiciosa de los parmerros lrr
modinmicos para efectuar el procedimiento 1o ms pronto posible de acrr,.r,l,,
con las faciliclades y la experiencia del mdico.

un

caimn estril.
lil sitio ms adecuado para la puncin es el apndice subxifoides en el
iingulo formado entre el apndice xifoides y el reborde costai, 1 a 2 cm
hrcia la izquierda (frg. 32-1).

t
I

Sc

Vigilar muy estrechamente la morfologa de V5, ya que se pueden obtener

infiltra con xtlocana a 2Yo.

l)cbe introducirse la aguja suavemente, dirigida al hombro izquierdo en un

ingulo de 45 grados, observando la morfologa de V5, aspirando a medida
tuc se introduce.
tJna vez obtenida la muestra, se colocar en tubos adecuados para estudios
uitoqumicos y bacteriolgicos, retirando la aguia en la misma forma en que
fue introducida.

OBJETIVO

lrxtrrrcr lruiclr o

stngre

del saco pericrdico.

krs siguientes datos:

.
254

Taponamiento cardiaco por pericarditis, traumatismo, insuficienci

crnica, fiebre reumtica aguda, neoplasias.

lo que indica quc

penetr el saco pericrdico.
Elevacin del segmento ST; sugiere contacto ventricular
Elevacin del espacio PR; contacto auricular.

r. Aumento muy importante del complejo QRS,

INDICACIONES
r',

r.rl

s('

ll.

256

Procedimientos cardiovasculares

l-l
\

t,
ll-l
t
\-'
I
J

32. Pericardiocentesis 257

z-

,
t _\t

li
,.1

:l:

,t
32-2. Corriente de lesin cuando la aguja entra en el epicardio. Obsrvese disminucin de la elevacin del segmento ST al retirar la aguja.
Fig. 32-1 . Pericardiocentsi:,

.,,

r,r

va subxifoidea y derivaci()n Vt
del ECG conectada a la ir(tti.r
de aspiracin.

l
,t
i.7

l,aceracin de coronarias.
Aspiracin de sangre de cavidades cardiacas.
Irmbolia gaseosa.

Infeccin.

a
a

Derivacin precordial

IILIOGRAF!A

llttcrican College of

Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado de

Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. 6a. ed. Chicago, I1l. 1997;166-68.
$lllar S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapla Intensiva. AACN.
2a. ed. Mxico: Panamericana, t992;1.90-92.
"'rts JR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia. 2a.
cd. Mxico: Panamericana, 1987 ;271-92.
Si_se

tida.

obtiene sangre y coagula, seguramente ser de una puncin intlr,

Controlar presin arterial, pulso y ritmo cardiaco durante todo el pr,,,,

dimiento y en las 24 h posteriores al rratamiento.
Evaluar estrechamente la presencia de signos y sntomas de taponarrri,.r,r,,
cardiaco (hipotensin, pulso paradjico, disnea, cianosis, ingurgir.r,r,,r,
ylrgular, ruidos cardiacos apagados).
Mediantc rnyos X de trax y ECG, evaluar la evolucin del pacientt. 1lr,
1?_)\

COMPLICACIONES
rrcitirr

l)u

Perfcraci<in

Taponamicrrto ca rrlirrco.
Arritmias.
Hemoneumotrax.

a
a

crt

rclilrc:t.
crr

rclirrc;r.

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica

259

OTJETIVOs

33

ales

! l{cstablecer la funcin respiratoria.

t l{cstablecer [a funcin cardiaca.

Reanimacin cardiopulmonar
bsica

y eficazmente la ausencia de respiracin.

l,lvaluar oportuna y eficazmente la ausencia de circulacin.
Mitntener la cronometra durante las maniobras de reanimacin cardiopullnonar.
F)valuar oportuna

Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla

l)aro respiratorio.
CONTENIDO DEL CAPITULO

lrrrro cardiaco.

GENERALIDADES

PRECAUC IONES

OBJETIVOS

COMPLICACIONES

INDICACIONES

CONSIDERACIONES DE LA
REANIMACION CARDIOPULMONAI{
EN EL PACIENTE INTUBADO

EQUIPO
PROC EDII\lIENTO

Itirr cardiorrespiratorio.

Pr'rsonal capacitado.

DIMIENTO
l,rt sccuencia del AVB: valoracin, acrivacin del sistema mdico de urgen-

rirr (SMU) y el ABC de la reanimacin cardiopulmonar.

GENERALIDADES

El apoyo vitl

lrsicr

(CDU) quc:

.
.

(AVB) es la fase de los cuidados cadiacos de ut'g,,,,,

'

Previencn t'l rrrro respiratorio, cardiaco o la insuficiencia mediantc t l r,

corrocirrricntr y la intervencin inmediata.
Apoyrrrr lrr rcsrirrrciin asistida y la circulacin de una vctima dt',.,,,,
c,rrrlirrco rncclirrltc rcanimacin cardiopulmonar (RCP).

EI objetivo prirrcipal clc practicar RCP es proporcionar oxgeno al ct'r,l'r,,

cuc cl tratamiento mdico definitivo pueda restahlt'., r ,l
funcionamiento cardiaco y Ia verrtilacin normal. La rpida administraci,,', ,1,
AVB es la clave del xito.

y al corazn hasta

254

it vctima debe recibir RCP sino cuando se haya establecido la necesidad

frlnirnacin mediante la valoracin apropiada.
(irtda uno de los componentes de la RCP (va respiratoria, respiracirin y
tlrtcirn) empieza con una fase de valoracin: detrminar la ausencia clc
a, la falta de respiracin y la ausencia de pulso.
l.n valoracin incluye tambin un proceso ms sutil y constante, observan intcractuando con la vctima. Si se establece la ausencia de respuesta, se
ctivar inmediatamente el sistema mdico de urgencia

del sistema mdico de urgencia

determinar la ausencia de respuesta.

260

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica

ll.Procedimientoscardiovasculares

261

El reanimador que llega al lado de la vctima colapsada debe valor',r, ,,'

pidamente cualquier traumatismo y determinar si la persona tiene capacitl:r,l ,1,
respuesta. Se deben dar ligeros goipecitos o sacudir levemente a la vctirrr,r, r
se le pregunta: "Se encuentra bien?" Si la vctima no responde, se debe rrtrrr.rr
inmediatamente el SMU y colocarle en decbito dorsal sobre una sup(.rlr, r,
dura (figs. 33-l y 33-2\.
Va area
Cuando la vctima no responde se debe determinar si est respirando.
Para esta valoracin se requiere colocar a la vctima apropiadamentt', trlr
lava area abierta, ya que el tono muscular con frecuencia est alterr|.. L,
que ocasiona obstruccin de la faringe por la base de la iengua; esta es Lr t,rr'.
ms frecuente de obstruccin de la va area en la vctima inconsciente. Sr.,l, 1,,
utilizar ia maniobra de inclinar la cabeza hacia atrs y levantar el mentn, t . r,

,l
i"

,l

rr

sigue:

o
o

Colocar una mano en la frente de la vctima y aplicar presin firme, lr.r, r

atrs, para inclinar la cabeza.
Colocar los dedos de la otra mano por debajo de la parte sea del m(nr,r
Levantar el mentn hacia adelante y sostener la mandbula, ayudarr,l,, ,
inclinar la cabeza hacia atrs (fig. 33-3).
r

ll,

Sg-2. Colocar a la vctima en la posicin adecuada; debe estar en posicin supina

y en una superfice firme y plana.

ll.

SS-S.

Respiracin
La manera ms eficaz de evaluarla es colocndos e a la cabeza del pacien r t , , r,
el odo sobre su boca y nariz por 5 s para sentir y or si hay respiracin o n,,
observando los movimientos torcicos y abdominales (fig. 33-4).
Si no hay respiracin, pasar la mano que se encontraba en la frenr..,,,,
pinzar ambas narinas y continuar hiperextendiendo el cuello con levantanrrr rrr,,
,

, lt

Abrir la va area. Arriba: obstruccin de la va area producida por la lengua

opiglotis; abajo: aperlura de Ia va area inclinando la cabeza y levantando el

rnln.

Fig.33-1. Pasos iniciales de la reanimacin cardiopulmonar" Determinar si no

capacidad de respuesta.

lr'ry

262

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica

ll. Procedimientos cardiovasculares

Fig. 33-4. Determinacin dc l

falta de respiracin.

263

de la barbilla; luego se procede a dar dos insufiaciones de 1 a :l.5 s de dur,r,

,,

manteniendo un Jello ermtico con la boca (fig. 33-5)'

Circulacin

Debido a que la cartida es ms accesible y confiable, en ella se.busca el Prrl,"

gi ig"Jri.o de paro cardiaco se efecta por la ausencia de pulso trrr 1
,

Flg.33.6.Determinacindelaausenciadepulso'Localizarlalaringemientrasse
hacia el surco

los dedos
rrrrriltiene la cabeza en posicin inclinada (arriba). se deslizan
;;;i;i;i;i,rq;;a y tos mscutos a un tad der cuelto, donde se puede sentir el pulso
rle lrr cartida (abajo).

y medio sobre la trquea, se dcsen la trquea. y.los mtscrrlos

hy
qre
hendidura
la
hasta
l.t..ul.nenre
i,r,,,,
se evala 1a_presencirt tr
fuerte
demasiado
l,rt"r.,tlcs del cuello, y sin comprimir
,,,,,,",'.i" de pulso.rrotd.u d.ante 10 s mximo, cerca de la cara del pacierllt''
ndice
1r.rtt.lt:s arterias. se colocan los dedos

Fig. 33-5. Respiracin artilrr r'rr

boca a boca.

,rri sc .uniirl" evaluando su respiracin (fig' 33-6)'

|'""Si',,;'h;;f"iro,
a. inmediato con los ddos ndice y medio.se sigr-rc cl
quitar los dedos conr<r
,,,1,,,,..1.j ..t..ni h"ri" llegar al apndice xifoides; sin

otra mano' entrecruz'rllcl<r

se inclinahacia adelante
l,,q (l('(los
sobre el esternn del
perfectamente
q,ed'''
h;;;.'
f;il;;;;i;
;:,i
;i"
pecho (figs' 33-7 y
su
sobre
grados
90
de
I lo. rrro, en un ngulo
i,,,,
',:r,"
r r n).

*'l.rt'rcia

se

coloca po.

de stos la palma de la

".iibn con la pred-torcica;

pur, ,..gu-rnr.orrrn.,o

Scliberatodalauerzaparapermitirqueelesternnvuelvaasuposlcl()lls''
,;;; . rda.,rrrpr..in, sin reiirar 1as manos del trax ctrarrtlt'

*,,rrrr,rl

presin. La
,i"i,' r.t.
"je...,
,lr,l,r,l en
el adulto.

co-pt.sin

deber efectuarse a 4 y 5 cnr clc pr"ltrtr

264

ll.

33. Reanimacin cardiopulmonar

Procedimientos cardiovasculares

Fig. 33-7. Compresin torcir:,r

bsica

265

se efectan cuatro ciclos de 15 compresiones y dos insuflaciones cuando

un rescarador; al finalizar,.e .eeurla la presencia de respiracin y pulso
slo
s
imultneamente y se acta segn respuesta.
En caso de sr dos rescat;dores, uno de ellos se coloca a la cabeza de la
Vfctima y se encarga de las insuflaciones; el.otro realtza las compresiones toreiCas externas con una relacin de una insuflacin por cinco compresiones hasta
total de 10 ciclos; se efecta revaloracin de ventilacin/pulso por 5 s, y se
lcta segn resultados.

Localizacin de la posicin corrli

ta de la mano sobre la mitad inln
rior del eslernn.

de rescate
al revalorar al paciente despus de un minuto de RCP se detecta la presencta
pulso (segn ia tcnica anteriormente mencionada), se proporciona una
lnsflacin u S s, con ciclos de 12 veces por minuto; se reevala en 5 s; se
ietuar segn resuliados. Es importante mencionar que simultne-amente se
ebe ,erisr la permanencia del-pulso, y ante la disminucin de frecuencia,
Drofundidad o ambas, reiniciar las compresiones torcicas'

?iecRuclolrlEs
a
a

nes externas.

Haca arrba
Hacia abajo

Colocar adecuadamentela cabeza para evaluar la presencia de respiracin.

colocar de manera adecuada las manos sobre el traxpara las compresio-

1.5"a2"(3a5cm)

Vigilar que haya paso del aire a la cavidad rotcica'

lnsuflar con volmenes apropiados permitiendo la salida del aire entre cada
insuflacin.

i l)crmitir la

relajacin entre cada compresin; evitar compreslones que

c,xcedan los 5 cm de profundidad.

SOMPLICACIONES

I
a
t
I

l;ractura de costillas.
l)istensin gstrica.
l,ceracin heptica y cariaca'
V<'rmitos

y broncoaspiracin.

sNSlOenncloNEs DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR

lll t pnclrruTE INTUBADO

Fig. 33-8. Posicin adecuada del reanimador, con los hombros directamente sobr(, r,l
esternn de la vctima y los codos fijos. (Adaptado de Cardiopulmonary rsuscitatiorr
Washington, DC: American National Cross, 1981 ;25.)

el nrdico se halla ante un paciente intubado al que se le descubre partr

Sldiorrespiratorio, deber recordarse lo siguiente:

t)csconectar el ventilador o nebulizador.

266
o

ll.Procedimientoscardiovasculares

Iniciar ventilacin de bolsa-vlvula-mascarilla con 9 a 10 litros de or,i=r*r

y compresiones torcicas externas con relacin de

5:1.

Despus de la restauracin de ventilacin y circulacin, si fuese nec.,-:rr

mantener ventilacin mecnica se deber dejar a concentracin a1::

oxgeno (50 a 100% de FiO2) por 20 a 30 minutos.
Control gasomtrico para adecuar el mane'o.

BIBLIOGRAFIA

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency c:::li?

vascular care. Circulation 2000;102(Suppl. I):I-22-l-59.
Robertson S, Safar P. Cardiopulmonary-cerebral resuscitation. Ez: Shoer--:.r'-r'
'WC, et al. Textbook of Critical Care.4th ed. Philadelphia: 7B Saur.:-u
2000:9-20.

34
Reaimacin cardiopulmonar
ava nzada
Ulises W. Cern Daz

qTEilIDO

DEL CAPITULO

{t;.-l.lDADES

EQUIPO

mjt-,3

PROCEDIMIENTO

rfti4:r: oNES

COMPLICACIONES

:[t*.-;.:,;

N Dl

CAC ION

ES

MALIDADES
E --: ;ardiorrespiratorio es la condicin que ms rpidamente pone en riesgo
,u *rn de un enfermo y requiere, por lo tanto, de una accin rpida y eficaz.
.. mLccin de maniobras bsicas no puede ser de beneficio si no se acomfi@flr rn poco tiempo de maniobras de reanimacin avatzada. Se ha demosturor- Jesde el punto de vista vital y de reanimacin neurolgica, que 1os
r@Iryi resultados se logran cuando la reanimacin cardiopulmonar bsica
ili[:?ts' se inicia en menos de 4 minutos y la reanimacin cardiopulmonar
*m;da (RCPA) en menos de 8 minutos.

GIWO
iu frr.P-\ est integrada por una serie de procedimientos que tienen el propsito
,l& ?E*cn-ar, durante el paro cardiorrespiratorio, La integridad de los rganos

q{n. Je restablecer la actividad mecnica efectiva del corazn y de pretenir

,d

E$,:ollo de otro evento letal.

267

268

ll.Procedimientoscardiovasculares

34. Reanimacin cardiopulmonar

INDICACIONES

r. Estetoscopio.
xi. Ptnzas de Magill.
xll. Xilocana en aerosol.
xiii. Eqripo para puncin

La RCPA est indicada en el paro cardiorrespiratorio.

cricotiroidea.

xiu. Equipo para cricotiroidotoma.

liquipo para car'alizacin de va venosa:

CONTRAINDICACIONES

d.
.

Catter sobre aguja de los nmeros 14, t6 y 18.

Goteros, microgoteros, llaves de tres vas.
<:. Equipo para instalar una va venosa central.

La RCPA no debe aplicarse en la enfermedad terminal. El expedienre dc 1,,.,

enfermos internados en un hospital deber contener un apartado donclc .,,
especifique en forma clara qu medidas de apoyo vital no se debern adnrirr,,
trar de acuerdo con las condiciones particulares del enfermo y con las polti,,r'.

d. Ligadara.
c. Equipo de diseccin.

locales.
a

'lhbla rgida.

Marcapaso externo.
M arcapaso transvenoso.
a lrr,rcnte de marcapaso.
a litluipo para puncin pericrdica.
a
liquipo para instalar una sonda pleural.
a
liquipo para instalar una sonda nasogstrica.
a
,lcringas de diferentes tamaos.
I ( iuantes estriles de diversos tamaos.
a Soluciones para aplicacin endovenosa: Ringer con lactato, salina normal,
lucosa a 5olo.
t llrrnbas de infusin.
o

EQUIPO

Personal mdico o paramdico capacitado en RCPB y RCPA. Se recomit.n,l.r

establecer un programa de preparacin continuo mediante Crsos conro r

desarrollado por la American Heart Association. Se requiere uri mnimo rlr

cuatro personas y un mximo de seis que cumplan las siguientes funciorr,,,

o
o

Lder: asignacin y supervisin de las tareas; evaluacin del enfermo;

nstico electrocardiogrfico y solucin de los problemas.
El resto del equipo llevar a cabo las siguientes funciones:
a. Control de la va area, ventilacin y oxigenacin.

tl,,r1i

Compresiones torcicas.

c. Uso del monitor desfibrilador.

d. Canalizacin de una vena y administracin de medicamentos.
e. Apoyo a cualquier miembro del equipo que lo solicite.
f. Brtcora que incluir tiempo, medicamentos y maniobras.

en relacin con el estado actual.

Control de la multitud.

a. Monit<r dcsfibrilador.
. Equipr tlc va area:
l. (lirrrrlls orotraqueal y

ll.

lll.
ir.
z.

zl.
ull.
uiii.

ix. Ga metlica para intubacin.

Mcdicamentos:
a. Oxgeno.

r,. Procainamida.
/. Atropina.

Equi-ro clcctromdico:

nasotraqueal de distintos tamaos.

Mrrscrrrilla con vlvula unidireccional y entrada de oxgeno ,,rr
v('n( ililci(ilt boca-mascarilla.
I'trcrrtc tlc oxgeno con flujmetro y conector.
AsPirrrtlo' rgido.
L.lnitlrrrl para succin.
lirlsa-vlvtla-rnascarilla con reservorio para oxgeno.
Laringrscopio con hojas curvas y rectas de distintos tamar.,.
Cnolas endotraqueales de diferenres ramaos.

Material para puncin arterial.

y compresas estriles.

( iasas

/r. Adrenalina.
r'. Xilocana.
r/. Tosilato de bretilio.

dico tratante.

i.

I
I

g. Recopilacin de la informacin pertinente de los familiares y dcl rrr,

. Informacin a los familiares

avanzada 269

g.

/.

Verapamil.

Morfina o demerol.
r. Cloruro o gluconato de calcio.

'

i.

Bicarbonato de sodio.

A. Dopamina.

/. Dobutamina.
lll. Noradrenalina.
l, Isoproterenol.
rr. Digital.

p. Nitroprusiato de sodio.
4, Nitroglicerina.
r, Bloqueadores beta.

27O

34. Reanimacin cardiopulmonar

ll.Procedimientoscardiovasculares

r. Midazolam.

r'u

Iniciar la RCPB y activar el sistema de urgencia.

Cuando llega el equipo de reanimacin:

a. Asignar las distintas funciones, identificar al lder y hacer una
ciin del enfermo.
. Colocar al enfermo sobre una superficie rgida.
c. Ventilar con oxgeno a 100"A.
d. Continuar con las compresiones torcicas.

ll

l:'
evrrlr.1

atorias

algoritmos para RCPA en el captulo 35).

Establecer una va intravenosa perifrica de inicio. Si la reanimacin rrr,,'.
exitosa o no se logra una va perifrica, puede instaiarse una va vcrr,,,.,
central.

Administracin de medicamentos de acuerdo con el algoritmo. Recor,l,,r

que si la va venosa no est disponible, se puede usar la va endotratrr,.,l
(adrenalina, atropina, xilocana).
Intubacin endotraqueal: hiperventilar y oxigenar antes de cualquier irrt.rr
to. No ms de 30 s en cada intento. Evaluar la correcta posicin del rul,,'
endotraqueal.
Ventilar y oxigenar con bolsa-vlvula-mascarilla mientras se continxn l,r',
compresiones. Evitar el uso del ventilador mecnico durante este perir,,l,,
Evaluar constantemente:
a. El pulso generado durante las compresiones torcicas.

. Si la vcntilacin es adecuada desde el punto de vista clnic,,

despus de cualquier intervencin o desput:s
algn c:rrnbir de ritmo.
Si hrry rrcsi<irr arterial despus de que se ha recuperado el pulso.

a
a

,1,

despus de haberse recuperado.

Llcv:rr rn rcllistr() clcl tiempo, eventos y medidas teraputicas.

Urrrr vcz (luc s('r-ccr.lpcran el ritmo y el pulso, asegurar el mantenimitnr,,
clc las consturrtcs virlcs mediante una buena ventilacin y oxigenaciorr, r
de un aclccuitclo sopr>rtc cardiovascuiar con medicamentos vasoactr\'(,..
inotrpicos o clc arnb<>s tipos de acuerdo con la situacin.
Prevenir el desarrollo clc otro evento identificando los factores preclrr,,,
nentes y corrigindolos.

I .trx

lrrrctura esternal, costal

lrtlcrna agudo pulmonar.

in

con droste rn

a I.

ambas.

Clfdlocirculatorias
lnfarto agudo del miocardio.
I 'l irylonamiento cardiaco.
I I )isociacin electromecnica.

) lrrrlla cardiaca.
a

( llroque.

Gfrrbrales

(irrclos diferentes de encefalopata anoxoisqumica'

rrtttrico.

c. Si hry pulso antes y

rt

De acuerdo con los hallazgos se seguir el algoritmo correspondiente (vt,r'.,

()bstruccin de la va area.
Oxigenacin o ventilacin deficiente, o ambas'
lntubacin unilateral.
llirotrauma.

Hacer el diagnstico electrocardiogrfico:

a. La forma ms rpida es a travs de las paletas.
. Luego se conectarn los electrodos de superficie.

e. Si cl prrlso sc pierde

,],

ul it.

d.

iclados intensivos.

/l

llLrbr situaciones que obligarn a modificar el procedimiento., como

r.nll)arazo, traumatisino, aho[amiento, accidentes por electricidad, hipoter-

PROCEDIMIENTO

g:ts,

271

'lirrsladar al enfermo con todas las medidas de seguridad a una unidad de

s. Furosemida.

avanzada

lbdominales

.
t

irntusin, laceracin del hgado o del bazo.

Accidente vascular mesentrico.

l)istensin gstrica.

ilrtablcas
I

Ii'irst<rnos hidroelectrolticos.

Acidosis lctica.

lliperglucemia.

tl

272 ll' Procedimientoscardiovasculares

Renales

Necrosis tubular aguda'

sepsis

mltiPle Y
Disfuncin or9 nica
La mavor p 1"' q?'-':.'
" rnto sino hasta
Assourarrurr'
J# que
k3'IHJL'i;ffi
de la American Heart
incluirT"':"'1'"'
nu se
"'''
daciones que n-o
X;;X'I.
":
[a Asociacin.
ACLS otictalmentr r''-f,rCa

il;il ;;;

fl:::llf::l'ff '.Hffi:i::[]3;
Ji4:ifiil;;ri.:i:#::;i:fi::'::il"ff

curso

BIBLIOGRAFIA

rced cardiac life suPPore

AmericanHeartAssociati',1.^l:.10":15;#"iiroz235'48'
. a"^
[-Ieart rtssurra"""' :t:Bi'"*:'fr::iiilli'1;irurt*j:**:;1't'"i1
.J. Dallas: American\-ortt,urLu!'
,..r, American Heart
vE"-'>n
nc
Uare
rse
c.,
me
o emergency
Cardiac
and
reency Cr.'q1'.
r*. Ir.#,
resuscltatt(
:: ::.r:':i:l onary
:,lx if ?IHJi;;;*,
"
ines tor- ca rorop ulm
e

t-i on. G u

r,i
,

.ri

idel

.J i,trt,t 1ee2268-7 1'

35
Algoritmos
para reanimacin
cardiopu !monar ava nzada
Enf. Esp. Mara de los Angeles Reyna Quintanilla
P edro Gutirrez Lizardi

CIEXIDO

DEL CAPITULO

I@TEHAUDADES

,[ilfi]iMo UNTVERSAL
fo5
ffi''U sIN PULSO

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

PARA

(AESP)
ASISTOLI,A

mnimacin cardiopulmonar avanzada (RCPA) es un mtodo organizado y

mdco de guas (algoritmos) que apoyan la manera de a.toar ante las
ias cadiorespiratorias. La medicina de urgencia ensea una forma de
cin simple y familiar que consiste en e*men inicial, seguido de un
do examen. Este sisrema ofrece una herramienta .o.r..pt,rl poderosa
cl personal que se enfrenta a las urgencias cardiorrespiraiorias.'
clave

er-aluacin primaria hay que centrarse en la RCp bsica y en la desfibri-

.ABCD"
Via area (airway) permeable: permeabilizar las vas

areas.

274

.
.
o

ll.Procedimientoscardiovasculares

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

--T-

t*" *r.rre**.*-l

Respiracin (breathing): proporcionar ventilacin con presin positrr.r

Circulacirn (circulation): hacer compresiones torcicas.
Desfibrilacin (defibrillationl: ejecutar descargas ante FV o TV sin prrl..,,

--- p*"".i-l
r--t

cardiorrespiratorio.

c.ilp"

Ya area: intubacin endotraqueal.

Respiracin: ventilacin y expansin torcica.

Circulacin: acceso IV, determinar el r.itmo cardiaco
medicamentos.

Diagnstico diferencial: investigacin

T-----

----

Segundo "ABCD"
a

*l

-----r------l

En la evaluacin secundaria, centrarse en la intubacin, el acceso IV, ,

ritrno cardiaco y los medicamentos, as como en el porqu ocurri el ,,r,,

Ap.y*'rh.b.

administrer l,'

y tratamiento de las causas r, r,

sibles.
. Ventilacin de rescate

El mtodo algortmico para la atencin de urgencias cardiorrespirat,,rr.,.

una herramienta educativa que proporciona la American FIeart Associ.rlr,,r,
(AHA). La orientacin algortmica para la atencin cardiaca de urgenci.r rrl
pone la revisin de los algoritmos y resume puntos importantes respect() (l( ,1
utilizacin.
es

Algoritmo RCPB. La sencilla instruccin "algoritmo RCPB" se drrii,

iniciar ios seis pasos bsicos del algoritmo universal de reanimaci<in,

f,

I
Durante RCe verificar:
a) Electrodos y paletas
b) lntubacin endotraqueal y
acceso intravenoso
c) Paciente con FV/TV
refractaro a choque inicial:
adrenalina, 1 mg c/3-5 min,
o

b) Hipovolemia
c) Hipoxia
d) Hipotermia
e) Hipercaliemia/hipocaliemia
f) lntoxicacin por frmacos
g) Neumotrax a tensin

,r

diopulmonar:
a. Verificar e[ estado de conciencia.

. Abrir la va area.
c. Evaiuar la respiracin.
d. Efectuar drs insuflaciones
e. Evaluar la circulacin.

. lntubacin endotraqueal
. Electrocardiograma
. Historia clnica

Determinar causas:
a) Acidosis

ALGORITMO UNIVERSAL PARA ADULTOS (fig. 35-'1)

. Acceso venoso

vasopresina, 40 undades,
lV dosis nica
d) Pacientes sin ritmo de FViTV:

adrenalina, 1 mg lV
c/3-5 min
e) Considerar bicarbonato,
atropina, antarrtmicos
o marcapaso
f) Corregir causas reversibles
(ver las ya anotadas)

h) Taponamiento cardiaco
i) Tromboembolia pulmonar

efectivas.

Iniciar c<>nrprcsiones torcicas externas si se detect ausencia dc.'r,,

*r

lac iti Ir.

Conectar nronit<rldesfibrilador. Evaluar ritmo.

FV/TV sirr pulso. Si se est utilizando un desfibrilador convencionrrl r ,l

monitr'r,'11i*tr,, IiV, intentar la desfibrilacin, tres o ms veces, segrirr ,,,
rtcct's:rrio. Si sc cstr utilizando un DEA, seguir las indicaciones del rlir,,,
si(ivo c intcnt:lr lrr dcsfibrilacin en tres ocasiones o ms. Despus rl, l.,
trcs l)rinrcrirs rlt'scrrrrrs reiniciar la RCP por lo menos un minuto, r'r',, rr,
[a evalurrcitirr y cf:cctLrar clcscargas, si est indicado.
Ausencia dc ritnro clc FV. Si el monitor/desfibrilador registra ufl trrlzr rl,
"no FV" o el DIIA rro inclicir la necesiCad de "efectuar descargas", sc tlt lr, r
verificar de inmediato el rulso para determinar si el ritmo est producicrr,l,,

Desfibrilar tres veces

a) 200 joules (2 J/kg)

Jlkg)
J/kg)

b) 200-300 joules \2-4

c) 360 joules (4

Desfibrilacin bifsica
equivalente

.l

FceT-tu
Fig. 35-1. Algoritmo universal de apoyo vital avanzado.

275

ll.

276

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

Procedimientos cardiovasculares

circulaci<in cspontnea. Si no es as, iniciar RCP y continuar p{)r' i rrr,,,

aproxirlraclamente. Ante un ritmo que no es FV, volver a verificar (.1 1r,,,,,
por F'V rccllrrente o por el retorno de ritmo organizado espontneo crr ,rl
corazn quc cst latiendo. En este punto, el algoritmo correspontlt.,r 1,,
comentarios cle la columna central.
Durante la RCP: realizar intubacin endotraqueal; acceso IV. En esrr , r , , r ,
hay varias tareas por realizaL La columna central incluye ias interverrr i,,,,,
principales del ACLS, que consisten en colocar y confirmar un tulro t,,,1,,
traqueal e iniciar una lnea IV, aplicando medicamentos adecuados p;rr.r ,
ritmo, e investigar y corregir las causas reversibles.
FV/TV refractaria a la primera descarga: adrenalina o vasopresin.r. tl
algoritmo universal ILCOR indica al personal responsable adminisrr.r,
los pacientes en paro cardiaco un vasopresor potente, ya sea adrenrllrr r ',
vasopresina. La recomendacin de vasopresina es una de las guus ,,,,
interesantes del ao 2000. Considerar bicarbonato, antiarrtmicos, rr.r,, ,
paso y atropina, e investigar y corregir las causas posibles.
Considerar causas potencialmente reversibles. Estas guas se aplic;rrr ,,,
primer trmino a pacientes con ausencia de FV/TV. Para este grul)() (,,r,
frecuencia hay una causa especfica de prdida de un latido cardiacr,, t,,
tivo. The International Guidelines 2000 impuso un mtodo i16yx111 I ,,r,
las causas reversibles ms comunes de paro no debidas a FV/TV, efl l:r ,.rr r,
,

Enfoque: RCP bsica y desfibrilacin

. Verificar estado de alerta

. Activar el sistema de emergencia

Pedir un desfibrilador

A. Va area: abrir la va area

B. Respiracin: dar ventilaciones con presin positiva
C. Circulacin: dar compresiones torcicas externas
D. Desfibrilacin: evaluar ritmo y aplicar descargas FV/TV
sin pulso por tres veces, 2OO J,2OO a 300 J, 360 J,
o bifsica equivalente, si se necesita

inferior dei algoritmo.

FV/TV slN PULSO (fig. 3s-2)

del desfibrilador. Utilizar descargas monofsicas a r r i r , l,

de energa de 300 J, 300 a 360 J, 360 J o descargas bifsicas a nivcli., ,1,
energa que han sido comprobadas por ser clnicamente equivalerrr,,,
superiores a las descargas monofsicas.

Enfoque: evaluaciones y tratamientos ms avanzados

A Va area: colocar dispositivo para la va area tan pronto como sea posible
B Respiracin: confirmar, mediante exploracin la colocacin del dispositivo
para la va area
B Respiracin: fijar el tubo endotraqueal
B Respiracin: confirmar oxigenacin y ventilacin efectiva
C Circulacin: establecer acceso lV
C Circulacin: identificar ritmo en monitor
C Circulacin: administrar frmacos apropiados para el ritmo y condicin
C Diagnstico diferencial: nvestigar y tratar las posibles causas reversibles

Descargas

Confirmar la posicin del tubo

a. Primario: examen fsico y criterio.
. Secundario: confirmar el dispositivo.
Asegurar cl tubo endotraqueal
I'rrrrr prcvcnir la extubacin, especialmente en pacientes con flcsli(, I , ',
nrovinriclrto excesivo, utilizar sujetadores comerciales para tuhos l t ,
lt s, (luc son mejores que los mtodos con cinta adhesiva (chs, lI1,,
b. (lorrsitlt'r'rr collar cervical y respaldo para transporte (clase inclt'lt rr,,,
clLrt',r

n rt tlrr ).

(.onsirlt'r':r

Considerar antiarrtmicos

. Amiodarona, lidocana (indeterminado)

.
.

Magnesio si hay hipomagnesemia

Procainamida para FV/TV persistente o recurrente

Considerar bicarbonato

r t'lr 1'nografa.

(lnlirru:rr vcrrtililci(;n y oxigenacin

con:

(irtrrrogr';tl:r.
1.. l)ulst>oxinrt'l ru.

rt.

F9. 35-2. Algoritmo de FV/TV sn pulso.

Adrenalina. (llasc irrclctt'nninada, 1 mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto l,,ll,
aceptan dosis rltrs clc aclrenalina (> 0.2 mg/kg), pero no se reconrit n,l
(se ha demostrado que r<>clra ser daina).

se

,,

277

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

ll. Procedimientos cardiovasculares

274

279

Vasopresina

a.

slo para FV/TV; no hay datos que apoyen str rrs. r'rl
asistolia o actividad elctrica sin pulso; tampoco de que sea bcrrllr, "
repetir la dosis de vasopresina. Si no hay respuesta despus de 5.r llr
min de una dosis nica, se sugiere regresar a adrenalina, 1 mg, lV, ,l
bolo c/3-5 minutos.
La vasopresina recibi una recomendacin clase IIb (aceptable, rr(, tlr
ina con apoyo basado en evidencias); slo debe aplicarse en btlo,'ltr
U, IV, en dosis nica; si no hace efecto en 5 a 10 min, conviene lcrlr(""rr
a adrenalina, 1mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto falla, puedetr,,,,,',,
derarse varios esquemas de dosis clase Iib.
Se recomier-rda

lniciar RCP
lntubacin endotraqueal
Acceso ntravenoso
Vigilanca para identificar ritmo

Antiarrtmicos. Son indeterminados o clase IIb: aceptable; slo existc ;rlrirrr,

apoyo y datos seguros para posible beneficio en descargas refractri,,', ,,,

Causas Y tratamiento esPecfco

Hipoxia: ventilacin
Hipotermia: recalentamiento
lnioxicaciones: antdoto especfico
T0ponamento cardiaco: pericardiocentess

FV/TV.

Amiodarona (clase IIb), 300 mg en bolo (dosis de paro cardiaco). Si.l r.t', rl r,
la FV/TV, considerar la administracin de una segunda dosis de .50 rrrl',
IV. Dosis mxima acumulativa: 2.2 g et 24 horas.
Lidocana (clase indeterminada), 1.0 a 1.5 mg/kg, IV en bolo. Consi,l,, "
repetir en 3 a 5 min, y no administrar ms de 3 mg/kg. Una closr'.,1,
1.5 mg/kg es aceptable en paro cardiaco.
Sulfato de magnesio, 1. a2 g, IV, en TV polimrfica (taquiarritmirrs lr, l,
coidales) y cuando hay sospecha de hipomagnesemia.
',/ r
'
Procainamida, 3 0 mg/min en TV refractaria con dosis mxima de I
prolorrri,,,l"
al
tiempo
kg; es aceptable, pero no recomendada debido
que se requiere para su administracin.
Bicarbonato de sodio. Est indicado l meq/kg, IV, en algunas concli.,,,,,'
graves conocidas que provoquen paro cardiaco repentino. Si ticlrt rrr, '
hipercaliemia previa y el paro cardiaco se relaciona con esto, el crrr'|"'
inmediato de bicarbonato de sodio puede salvar la vida. Ver algoritrrr" 'l'
asistolia y AEP.
Reanudar intentos de descarga para desfibrilar. Utilizar 360 J bilrr'.,,,'
equivalentes, administrando una descarga despus de cada frmacr ,, ,1,
pus dc cada minuto de RCP. Patrn aceptable: RCP-frmaco-clct,,,,',

Hpovolemia: volumen
Hipercaliemia:bicarbonato de sodio
Acidosis: bicarbonato de sodio
Tromboembola pulmonar masiva: tromblisis

lnfarto agudo masivo del miocardio: tromblsis

rr

(repctir) IL(lP-frmaco-descarga (repetir).

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) (fig.

3s-3)
t

rrritrtri st tlt'lcrrlitra por la ausencia de pulso palpable y la preserr,,' 'l'

:rlgrrrrtr vrtrir.clrrrl tlc lrcriviclad elctrica que no sea FV o TV. Es muy inl[)()rl.rrrr,
rcc()n()c('t'llrs clrustts ltrolrables de esta arritmia, que pueden revertirse clr.rrr,l,
se iclcntificrur cn ('till)l tcnrprana y se tratan en forma apropiada.
El algoritrrt> nlucstril las causas principales de AESP. Si no se cortsirl, rrr'
estas causas reversibles, cl tratamiento difcilmente tendr xito.
Hay otros paros carcliacos con ausencia de pulso en los que la actilr,l'l
elctrica QRS puede ser an'rplia o angosta y rpida o lenta. Entre estas r.rr't,
Flstr

Atropina si la frecuencia cardiaca es menor de 60/min:

1 mg, lV, ci3-5 mn hasta 0.04 mg/kg de peso

Fig. 35-3. Algoritmo de la actividad elctrica sin pulso'

ICIrticirs, varios estudios clnicos han demostrado tasas deficientes de superviYertci cle AESP con compleio amplio y lento.
I;,stos ritmos , -.rrro indican funcionamiento inadecuado del sistema de
Elt(lccin, segn ocurre en el infarto agudo del miocardio. En contraste, un
rlcio rpid V angosto de AESP indica un corazt relativamente normal
'ue i.*porrd.."r.tr-i.rt. como debera en caso de hipovolemia grave, infcc(()llt-irtcs, c'mbolia pulmonar o taponamiento cardiaco. Por otra parte' estrls
especficas.
li.i,,r't.. tienen intervenciones

llicarbonato de sodio, 1 meq/kg; se utiliza de la siguiente forma:

Olase I (aceptable, apoyada por evidencias definitivas)
Si se sabe que el paciente tiene hipercaliemia.
Olase

lla

(aceptable y probablemente eficaz)

En pacienies con a;idosis susceptible a bicarbonato o acid.sis rtt'l,t

blica debida a prdidas de bicarbonato (gastrointestirr:tlt's o rt'trrt
les preexistentes, conocidas o sospechadas).

2AO

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

ll. Procedimientos cardiovasculares

241

Para alcalinizar el suero en sobredosis grave de tricclicos.

Para alcalinizarla orina en algunas sobredosis de medicamentos, c.rrr.
fenobarbital o cido acetilsaliclico.
Clase Ilb (aceptable y posiblemente eficaz)
En pacientes intubados y que han estado en paro cardiaco prolong,t,l,,

En pacientes con paro cardiaco prolongado que regresan a la cir,rr

lacin normal.
Clase III (no indicado y puede ser peligroso)
En pacientes con acidosis hipercrbica.
Adrenalina
La dosis recomendada es de 1 mg en inyeccin

IV cada 3 a 5 min (r'l.r',,

indeterminada).
Si esta medida falla, podran utilizarse dosis altas de adrenaline ,,,,
arriba de 0.2 mglkg, pero no se recomiendan.
A pesar de que una dosis de vasopresina es aceptada para FV rclsr',
tente o refractarra a las descargas, no hay pruebas para utilizrrl l,r
vasopresina acostumbrada en pacientes con AESP o asistolir.

Atropina:1mgc/3a5mn

hasta 0.03 a 0.04 mg/kg de peso

Valorar bic de Na: 1 meq/kg de peso

Atropina
El intervalo corto de dosis de atropina de cada 3 a 5 min puede ser til .rr
el paro cardiaco.
Atropina, 1mg, IV, si la actividad elctrica es lenta (bradicardie,rl,
soluta : frecuencia < 60 lpm) o
Si es relativamente lenta (bradicardia relativa = frecuencia menor (lur'
lo esperado) en relacin con la condicin subyacente.

Fig. 35-4. Algoritmo para el mane.io de la asistolia.

de sodio, 1 meq/kg

AslsToLlA (fig. 3s-a)

antidepresivos tricclicos para alcalinizar la orina en caso

de sobredosis de medicamentos.
b. Pacientes con intubacin endotraqueal y que continan en paro cardiad. Sobredosis de

lnvestigacin de la escena: pacente no resucitado?

Si la respuesta es positiva, no intentar la resucitacin. Buscar cualtttt,

indicador objetivo del status de no resucitacin: Brazalete? Tobillo. I r,,
cumentacin escrita? Por declaracin de los familiares? Si es positiv,r, r,,,
iniciar intcntos de resucitacin.
Cualquicr cvidcncia clnica de que los intentos de resucitacin no ('\t.rr
indicados; por cjemplo: signos de muerte? Si es positiva, no iniciar irrt, rr
tos de rcsrrcitci<in.
t

Confirmar asistolia verdadera

a

Verificar clcrivacioncs y la conexin del cable.

El monitor cst cnccndido?

El monitor tiene ganancia ms alta?
Verificar asistolia en otra derivacin.

a
a

l,rrs indicaciones para su uso incluyen las siguientes:

d.

co un tiempo prolongado.
En la recuperacin de la circulacin espontnea despus de un paro de
intervalo prolongado.
No indicado; puede ser daino en acidosis hipercrbica.

transcutneo

l'nra que sea eficaz, debe iniciarse pronto, simultneamente con los tncdicamentos. No hay datos que apoyen su empleo sistemtico para asistolia.

l,u dosis recomendada es de 1 mg en inyeccin IV cada 3 a 5 min. Si t'str

Ittcdida falla, podran utilizarse dosis altas de adrenalina por arribrr tlc 0.2
n1g/kg, pero no se recomiendan.

2A2

ll.Procedimientoscardiovasculares

hay datos que apoyen la utilizacin de rutina de vasopresina

tratamiento de la asistolia.

. No

t: I

Atropina

min: r-''::r:
Dosis de atropina (1 mg, IV) en intervalo corto de cada 3 a 5
ser til en el Paro cardiaco.

Transfusin masiva
Carlos Louesio

DEL CAPITULO
EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES
ACIONES

masiva se define como la administracin de una cantidad de

o mayor que el volu-en sanguneo del receptor, por lo regular 5
idades en un adulto en.un periodo de 24 horas.
rransfusin masiva puede ser necesaria ,despus de politraumatismo,
ia quirrgica, derivacin cardiopulmonar,. exanguinotransfusin o

iual

de hgado.

ron6stico definitivo de un paciente que recibe una transfusin.masiva

de la correccin de la enfermedad o lesin subyacente. Sin embargo,
itracin rpda y,apropiada de lquidos intravenosos y productos de
es imperativa para preservar tanto la perfusin de tejidos y oxigena.
para mantener una adecuada hemostasis.

lhponibilidad de oxgeno en los tejidos depende del volurnen.minuto

cual en parte es determindo por Ia volemia, y del contenido arterial

que depende del volumen de eritrocitos y de la afinidad de la
por el oxgeno.

Lreurar la volemia.

244
a
{l

ll.

Procedimientos cardiovasculares

36. Transfusin

Restaurar eI volumen de eritrocitos.

Preservar la hemostasis.

masiva

2as

TiOCEDIMIENTO

ftrtauracin de la volemia
Itrterlirtamente despus de un episodio de hipovolemia aguda se debe iniciar
a irrfusin de coloides o cristaloides. Esros no slo favorcen la replecin del
tnren intravascular, sino que dan tiempo parala preparacin y el transporte
hs derivados de la sangre desde el bncb respeitivb.

INDICACIONES

Choque hemorrgico secundario a:

a. Politraumatismo.
. Hemorragia quirrgica.
c. Derivacin cardiopulmonar.
d. Sangrado masivo del tubo digestivo.

l,ir eleccin de coloides o cristaloides para la reanimacin inicial an

)vertida. Las soluciones salinas, como la fisiolgica y la de Ringer, son

y rrras
ms racltmente
fcilmente olsponrDles
disponibles que las oe
de colordes.
coloides.
A rnedida que se inicia el reemplazo de la volemia se realizar una deter;irin basai de electrlitos sricos, gases en sangre, hematcrito y estado de
ongr.rlacin. La_ sangre del paciente debe ser tipiicada y somerid a pruebas
y s.e establecer la permeabilidad hemodinmica inicial. La cmposiy la velocidad de infusin de las soluciones se ajustarn de acuerdo con
costosas
,ri uuslua

CONTRAINDICACIONES

Ninguna hasta el momento.

ditt<ls precedentes.

racin del volumen de eritrocitos

EQUIPO

Material a trasfundir
El preservativo utilizado para el almacenamiento de la sangre consiste en citr ,rl,

es

tt(llrc la infusin inicial de soluciones hidroelectrolticas permitir restaurar

intravascular, se requerir administrar eritrocitos si se pretende
ccer la capacidad de transporte de oxgeno. La sangre total es il mejor
en estas circunstancias, ya que permite restaurar simultneamente el

y(rlumen_
'

fosfato dextrosa adenina, que permite la conservacin de la sangre hast:t 1 i

das.

El almacenamiento de la sangre produce una serie de cambios progrcsir,,',

que se han denominado lesin por conservacin. Esta lesin incluye una :tll,'
racin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno; disminucin del ,1 l,
cambios en la forma de los glbulos roios, hemlisis, elevacin de pot:trt,,,
fosfato y amonio; produccin de microagregados; liberacin de sustrrr(r.r',
vasoactivas y desnaiuralizacin protenica.
Lamayor parte de los cambios que ocurren durante el almacenamient() \,,rr
rpidamente corregidos o producen diferentes alteraciones metablicas urtl v,'/
que la sangre es trasfundida. La prdida de algunos componentes, conto l.tr
plaquetas funcionales, puede evitarse si las mismas son separadas del resl,,,l,
los componentes en las 6 h posteriores a su extraccin.
Una vez separado, cada componente de sangre puede n6ns5 lr,,'
condiciones <iptirnas para la preservacin de su actividad particular. Por t'11,,,
una vez obtenicla la unidad de sangre debe ser centrifugada de manera acl,',,,,'
da. Con est() sc conlpactan los glbulos roios y alrededor de 70'A de hs ,1,
quetas queclan suspcndidas en el plasma.
El plasnru rico cll plaquetas se separa y se resuspende para concentrrll l,t.
plirquctas cn itlrcrleelor de 50 ml de plasma, lo cual constituye el concertlr',t,1,,
placuctario. li.l rlrrsnrir sobrenadante es separado y rpidamente se congt'l,r .r
-30"C. H,stc proclucto, clcnominado plasma fresco congelado, contiene lr,,l,,n
los factores de la coagulacitin, as como otras protenas. Si este plasma cs,l,'.
congelado a 4oC, el precipitado que se forma puede ser aislado y recongt'1.r,1,,
para formar crioprecipitados. Cada unidad de crioprecipitado contiene lt0 tl ,l'
factor VIII y alrededor de 200 mg de fibringeno en 5 a 15 mililitros.

plasmtico

y el eritrocitario. Los concentrados globulares

pueden

rsc en caso de transfusin masiva si no se dispone de sangre tol, o si

adlninistra sangre O por no disponer del grupo specfico deT receptr.
[ infusin rpida de sangre se debe realizar por varias vas venosas.
l1l(lo sea necesario, puede aplicarse una unidad de sangre en menos de 5 min
ltevs de un sistema presurizado, previo calentamiento (se requiere equipo
in

l).

i la situacin

es basrante crtica como para exigir la administracin de

rc cntes de determinar el grupo y factor del receptor, se debe administrar
trado globular del grupo O. En efecto, el plasma del grupo O conriene
tininas anti-A y anti-B que pueden causar hemlisis iniravascular en
llptorcs de cualquier grupo ABO distinto del O. En urgencias por 1o general
Itlllinistra concentrado globular del grupo O factor Rh+. Paia mujres en
I gcstacional conviene utilizar concentrado del grupo O factor Rh negativo.
tlna vez que se ha determinado el grupo sangrne del paciente, la dcisirin
sar a un tipo especfico de sangre debe realizarse mediante pruebas
con una nueva muestra del receptor. A continuacin se indican l<s
'ipios generales de administracin en transfusiones masivas en funcin del
y cl factor.

l,os receptores del grupo O slo pueden recibir sangre del grupo O.
[,(ts receptores de los grupos A y B pueden recibir sangre del grupo O (corrro
L'(,tlccntrado globular), si es necesario.
l,os receptores del grupo AB pueden recibir sangre de los grr.r,<,s A, lt y {)
(orrro concentrado globular).

2AG

36. Transfusin

ll.Procedimientoscardiovasculares

Los receptores Rh* pueden recibir sangre Rh+ o Rh-' Dada la escast'2,1,
la sangre Rh-, siempre es preferible utllizar Rh+ en estos casos.
Los receptores Rh- slo deben recibir sangre Rh-, especialmente ti ",
trara de una mujer joven.
Cuando sea necesario realizar una variacin de sangre durante el curso ,lr'
una transfusin masiva, es preferible el cambio de grupo (p. ej', de A ( )),
antes que el cambio de factor (de Rh+ a Rh-).

Las alteraciones de la hemostasis en un paciente sometido a transfusin n'rsrr,r

constituyen un proceso complejo. Son resultado del efecto de dilucir'r clt l,r
transfusin, as como de la destruccin de los elementos de la coagulacirt ,,,,
el proceso patolgico subyacente.
La sangre completa que ha sido conservada a 4'C por ms de 24 h c'rr',,,
de plaquetas viables. En consecuencia, la transfusin masiva de sangre compl('l,r
de banco determina una trombocitopenia por dilucin. En un paciente som('lr(1,,
a transfusiones masivas que no presenta otros trastornos de la coagulacirirr, l,r
trombocitopenia por lo regular no ser significativa sino hasta que se adtrt,,,'.
tren 15 a 20 unidades de sangre.
Slo se requiere transfusin de plaquetas si la cuenta plaquetaria dism i I I t I I
de 50 000 ml o si existe dficit cualitativo de stas (p. ej., luego de deriv, r,,,,
cardiopulmonar o en pacientes que han recibido antiagregantes plaquetrrrir,'.)
La trombocitopenia por dilucin como causa de hemorragia es poco frectrt'ttlr.
por lo que la administracin profilctica de plaquetas no es til'
Aunque algunos autores han propuesto la administracin de plasma fr,'., ,'
congelado, no hay datos que apoyen esta recomendacin. La administracirirr ,1,
plasma fresco congelado debe ser guiada por pruebas bioqumicas de deficie rr, r.,
de factores. Est indicada en pacientes con insuficiencia heptica, formas gr,'t, ,
de coagulacin intravascular diseminada y deficiencias aisladas de factor','.,'
para revertir los efectos de los anticoagulantes orales.
Lo ms importante para controlar el sangrado en un paciente que rc(lllrlrt
transfusiones masivai.es la reposicin rpida y agresiva de lquidos para clrrrrr
nar la hipoperfusin, l hipotermia y los problemas asociados con la hir,,'' r
y la acidosis. Adems, en los pacientes adecuadamente reanimados en los . t'.t1, ,
persiste la lrcrr<lrragia, la transfusin de plaquetas al parecer es el mtotlr,,l,
eleccin crt Pi, instancia.
Si el sangrtclo clel paciente se mantiene a pesar de un adecuado reetrr,1,,r,,
de la volenrir y tlc lrr administracin de plaquetas y de factores de la cortlirrl,,
cin, se dclc crrtsiclcrar la posibilidad de una inadecuada hemostasia trr,',t,
,

COMPLICACIONES
a

Hipercaliemia.

Hipocaliemia.

Hipocalcemia.

287

Acidosis metablica.
A lcrlosis metablica.

I
I
t

Srrrresin inmunolgica.

lipotermia.

M icroembolizacin.
I

)isminucin de 2-3,difosfoglicerato.
\

de transfusin masiva

Preservacin de la hemostasis

gica.

masiva

tfrrtlrrme de transfusin masiva resulta de la transfusin de grandes cantide glbulos rojos almacenados o de sangre entera en un corto periodo,
lit concomitante transfusin de plasma fresco congelado o de plaquetas.
) a que los glbulos rojos almacenados no contienen plaquetas viables y
rr ser deficientes en factores de la coagulacin lbiles, la transfusin de
cantidades de este producto en proporcin al volumen sanguneo del
tc en un corto periodo ocasiona dilucin de las protenas de la coagularlnsmtica y de las plaquetas, as como el desarrolio de un sndrome clnico
lrboratorio difcil de diferenciar de la coagulacin intravascular disemi-

lil sndrome de transfusin masiva por 1o general ocurre en el contexto de

(riruga de corazn con derivacin cardiopulmonar, hepatectoma, traumar nrltiple o sangrado gastrointestinal masivo.
lil diagnstico del sndrome se debe sospechar en los pacientes adultos que
tnn sangrado, prolongacin del tiempo de protrombina y del tiempo
iul cle tromboplastina, y trombocitopenia luego de recibir ms de cinco a
uniclades de glbulos rojos o de sangre total almacenada en algunas horas.
plcientes peditricos se encuentran en riesgo cuando la cantidad de glbuIoios transfundidos se aproxima al volumen sanguneo total
l,;t c<lagulopata relacionada con la transfusin masiva se caracteriza cltc por 1a presencia de sangrado microvascular o de las mucosas, heridas
litkrs de puncin. El desarrollo de acidosis, coagulacin intravascular disen, hipotermia y rara vez una reaccin hemoltica por transfusin, puede
ar a la transfusin masiva y complicar el diagnstico de coagulopata.
rlkr, las frmulas empricas que utilizan la relacin de los diversos compoc<ln la prdida de volumen o la cantidad administrada son inadecuadas
triltar o prevenir la coagulopata de la transfusin masiva.
lil tratamiento de la coagulopata incluye la restauracin de la perfusi<in
:;1, el mantenimiento de una temperatura normal y el reemplazo dc l<s
Itorrontes de la sangre en funcin de los resultados de laboratorio. Nr sc
rr necesario el reempiazo profilctico de plaquetas ni de plasma fresc<r
durante la transfusin masiva.
(ltrnndo se desarrolla trombocitopenia durante la transfusin masiva, la
istracin de plaquetas debe reservarse para los pacientes que muestran
Io microvascular y cuenta baja de plaquetas, sobre todo si existe la
irlrrd de sangrado mayor en sitios de riesgo, como retina o sistema nt'r
ccntral.

litr los pacientes con transfusin masiva, el sangrado clnico clcrt'rrtlr' ,lt'

l;t

Itcirr de factores de la coagulacin cuando los niveles clc 'slos s()lt tll('tt(,r('s

'I

ll. Procedimientos cardiovasculares

de 20'A de lo normal. En la clnica, esto por lo regular no ocurre sino h..:
que se reemplaza al menos una volemia y los tiempos de protrombina 1 ::
tiomboplastina activada se prolongan ms all de 1.5 de los valores de con::
En estoi casos se debe realizar reemplazo con plasma fresco congelado.

BIBLIOGRAFIA

American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component

rapy. Practice guidelines for blood component therapy. Anesthesr'

1.996;84:732.
ri

Hoffman \7, Tasnick J. Postoperative Critical Care of the Massachusets

neral Hospital. 2nd ed. Boston: Little Brown and Co, 1,992;321-2)
Humphries J. Transfussion therapy in acquired coagulopathies. Hemat O:

Clin North Amer 1994;8:1181.

parker R. Etiology and treatment o{ acquired coagulopathies in the critic:.

adult and child. Crit Care Clin L997;1,3:591.
Sheridan D, Card R. Use of desmopressine acetate to reduce blood transi-..
requirements during cardiac surgery in patients with acetylsali*'li; ' - '
induced platelet dysfunction. CJS 1,994;37:33.
Staudinger ! Locker G, Frass M. Management of acquired coagu =:
disrders in emergency and intensive care medicine. Semin Thromb Hr- -;;
I a9a. ) ).91

37
Pantaln antichoque
Fernando Molinar Ramos

::T-NIDO

DEL CAPITULO

:;-- IADES
- :S
'

EQUIPO
PROCEDIMIENTO

- ^\tcc

-; r ', )tcAc

COMPLICACIONES
toNES

ffihERALIDADES

','

'"-:,:,n antichoque

.
,
r,'
r

es un dispositivo neumtico que se utiliz inicialmente

::::eno mlitar y posteriormente en la poblacin civil. Su uso ha demos,.:rajas en la atencin prehospitalaria de pacientes politraumatizados (de
-:r. pelvis y extremidades inferiores) que cursan con inestabilidad
-.nodinmica secundaria a choque hipovolmico, para control por com- ie hemorragias infradiafragmticas y como mtodo de inmovilizacin
'' -:^ fracturas de extremidades inferiores y pelvis.

: :.rlicacin del pantaln antichoque puede aumentar la presin sistlica

-::rento de la resistencia vascular (poscarga) en los sitios de su aplicacin
--.:po inferior), y por este mismo mecanismo tambin incrementa el
,-:. de presin y con ello el flujo del hemicuerpo superior, mejorando la
..-- rganos vitales,

como corazn y cerebro. Sin embargo, su uso debe

-..:neo al manejo tradicional con reposicin aguda de volumen y tras'.i::do a las reas especficas de atencin hospitalaria.
Im,,E*lvo5

"

--::mentar la resistencia perifrica por compresin circunferencial.

ll.

29fJ
a

Procedimientos cardiovasculares

37. Pantaln antichoque

291

Cohibir sangrados.
Inmovilizar fracturas.

INDICACIONES

Choque hipovolmico relacionado con traumatismo de extremidades inll

riores, pelvis, contusiones profundas de abdomen o lesiones penetrant('s (lr
abdomen con dao a grandes vasos.
o
o

a
a

37-1. Partes que integran un pantaln ant(Segn Loeb S. Manual of Critical Care
1st ed. Springhouse: Springhouse

Choque hipovolmico por aneurisma roto de la aorta abdominal.

Para inmovilizacin de fracturas de pelvis y extremidades inferiores (t,,rr
control de la perfusin de la extremidad).
Para control de hemorragia por compresin en los sitios de aplicaciorr.
Para mejorar la perfusin de corazn y cerebro durante las maniobres,l,.

1992:224.)

reanimacin cardiopulmonar y enceflica.

CONTRANDICACIONES
o
o
a
o

Edema pulmonar cardiognico agudo.

Insu[iciencia cardiaca congesriva.
Antecedentes de falla venrricular izquierda.
Rotura diafragmtica.

Hemorragia incontrolada, fuera del sitio de aplicacin.

Embarazo.

Si su aplicacin poduce insuficiencia respiratoria.

aciones prevas al inflado

llcgistrar los signos vitales del enfermo.

/
i

li,xaminar con detalle abdomen y piernas, incluyendo la parte posterior.

lixtender el pantaln sobre una superficie firme (en pacientes politraumatizados, la tabla larga de traslado).
(lrlt'car al paciente en decbito dorsal sobre el pantaln, de acuerdo con
lrts siguientes consideraciones anatmicas:
1, Su extensin va del borde de la caia torcica a los tobillos' La presin

EQUIPO

El pantaln antichoque es un dispositivo neumtico ajustable, de nylon r.rr l.'

mayor partc dc los casos, que consta de tres compartimientos inflablrs,l,
control indepcndicnte, que corresponden uno a cada pierna y otro al abdorrr, r,
(tg.37- l). lil inflado y ajuste de la presin es independienre para cada torn
partimicnf(), gracias a las vlvulas de paso que cada uno tiene, El inflacl,,,,,
realiza a travs rlc rrna bomba de pie y el ajuste de ia presin deseada se estallr',,

no debe extenderse al trax (fig. 37-2).

l, Envolver y aiustar la pierna izquierda, la derecha y el abdomen.
r', Conectar los tubos de inflado dc cada compartimiento.

Vcrificar que todas las vlvulas de paso estn abiertas.

(llrlocar y ajustar los manmetros de presin de cada compartimiento.

ti,s recomendable

instalar previamente una sonda de Foley.

por mannrctros, tant[rin independientes de cada compartimiento.

PROCEDIMIENTO

El

.
.

r-rso clc

cstc rlisrositivo irnplica tres aspectos:

Consideraciorrcs rrcvirts al inflado.

Inflado.
Desinflado.

Ittflirr primero las extremidades y despus el abdomen.

lil rrivel de inflado del pantaln es variable para cada paciente, de acuerdo
con los siguientes puntos:
rl, Verificar continuamente la tensin arterial, y de acuerdo con st rtivt'l
rptimo (sistlica, 100 torr) ajustar el inflado del pantaln.
lr, El ajuste es de acuerdo con el paso de lquidos y los niveles tlc lt'tlsiotl
rrterial ptima.

292

ll.

37. Pantaln

Procedimientos cardiovasculares

antichoque 293

ONES

l-lipotensin despus de su remocin.

Acidosis metablica.

Oompromiso respiratorio.
I)isminucin de la perfusin renal.
Rccluccin de la perfusin local.
Nccrosis de la piel en la regin patelar y maleolar.
Agravamiento de la hipotensin en pacientes con hipovolemia extrema o
prr mala tcnica de aplicacin (inflar primero el abdomen o presin exscsiva ).

Vr'rmitos por compresin abdominal.

rican College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Manual Course

for Physicians. 1st ed. Chicago: American College of Surgeons, I11.,
'Vl'ickstrom PH, Ruiz E, Gustilo RB. Value of the
G suit in patients
lden D,
pelvic fracture controlling hemorrhagic shock. Arch Surg
severe
with

Fig.37-2. Posicin correcta del pantaln. (Segn Loeb S. Manual of critical carc
cedures, 1st ed. Springhouse: Springhouse Corporation, 1992:244.)

o
o
o
o

Una vez alcanzada la tensin arterial ptima, cerrar las vlvulas clc
Vigilar los datos de perfusin distal de las piernas.
Evitar la sobreinflacin (revisin continua).

rl

,.r,.,,

En caso de transporte areo en helicpteros o aviones de cabin,r,r,'

presurizadas, reajustar los niveles durante el traslado y al regrr't.rr .r

Desinflado

o
a
a
o

Antes dc clcsirrflarlo, preferentemeflte garantizar: monitorizacin cl,, r,,,

cardiogrzfica y lneas para el paso de lquidos.
No retirarlr sirro hasta que exista estabilidad cardiohemodinmic.
En algtutos prrcientes el retiro se efecta en la sala de operaciorrr',, .rl
nlon]cnt() clc iniciar la exploracin quirrgica.
E,l clcsinflatlo cs paulatino con control continuo de la tensin artcri,rl
Desinflar prinrcro cl compartimiento abdominal.
Detener el desinflaclo si la presin arterial cae 10 torr.
Si la cada es rnayor se debe reinflar, ajustar lquidos y considerar l.r r',,
plicacin quirrgica del caso.

[B. Manual of Critical Care.

1st ed. V7ashington: CV

Mosb 1987;672-

78.

tierra.

1974;109:326.

JH. Atlas of Diagnostic and Therapeutic Procedures for Emergency

rsonnel. 1st ed. Philadelphia: Lippincott, 1987:53-57.
n BC, Civetta JM, Nagel EL, Jussenfield SR, Hirschman JC. The military
lnti-shock trouser in civilian pre-hospital emergency care. J Trauma
1973;13843.

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga

cardiaca

295

Al ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos posoperatorios se debe

3B

ruar 1o siguiente:

Monitorizacin electrocardiogrfica inmediata.

Vcrificar la colocacin de tubo endotraqueal y flncin del ventilador.
a Vigiiar la presin mediante la lnea arterial.
a Vcrificar la presin pulmonar y en cua mediante catter de flotacin.
Ilevisar el funcionamiento del marcapaso epicrdico.
a Ajustar la infusin de soluciones y medicamentos intravenosos.
t (lonectar tubos torcicos de aspiracin y vigilar el sangr:ado a travs de los
a

Proced im ientos

en el posoperatorio
de ciruga cardiaca
{Ifl

Inismos.

Juan Quintanilla Gwtiruez

FISIOLOGICAS COMUNES

utilizacin de la bomba de circulacin extracorprea (CEC) en ciruga carse acompaa de cambios fisiolgicos importantes.

de la temperatura corporal
circulacin extracorprea por lo regular se acompaa de hipotermia sistde 25 a 32"C y concluye cuando el paciente se recalienta a 35'C. La

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

PROBLEMAS ESPECIFICOS COIVUNI

ALTERACIONES FISIOLOGICAS
COIVUNES

HEMORRAGIA POSCIRCULACION

,tcrmia produce efectos indeseables, como:

EXTRACORPOREA

l'redisposicin a arritmias con disminucin del umbral de fibrilacin ventricular.

lncremento de resistencias vasculares sistmicas (RVS), lo que enmascara la hipovolemia al aumentar las presiones de llenado del ventrculo iz([rierdo.
GENERALIDADES
E1 posoperatorio inmediato de ciruga cardiaca es un periodo crtico,l,,rr,l,
pueden surgir trastornos tan graves como problemas ventilatorios, , , 111,i, '
inadvertido cle la infusin de medicamentos, sangrado tmpoftante, l-l llllr I'
cardiacas grnvcs y otros ms, que son determinantes para la evolucin tl, , ,t,,.
pacientcs. As rr.res, la deteccin oportuna y su adecuado tratamient() St,rr l,.
objetivos clcl prcsente captulo.
Durantc lrr frsc de instalacin del paciente en la Unidad de Cuicltl,,', l"
tensivos, sc h,rll,r rocleado de personal mdico y de enfermera con urt ittt, r,
especfico, corrro instalar las lneas y catteres al monitor, instalacin tl, l t,,,
tilacl<>r y ()rrrls tirrcr'rs lt.tris, por 1o que el mdico debe observar con cuitlr,l,, 1,,.

Aumento del consumo de oxgeno (MVOr) y 1a produccin de CO2.

Modificacin de la cascada de la coagulacin.
El calentamiento se puede acelerar mediante:
Nitroprusiato de sodio: disminuye la vasoconstriccin perifrica y mejora
lrr rerfusin sistmica.
[,lsr de mantas, lmparas de calor o humectadores calientes en el ventilrclor.

sigtr

icrrtt's irsl)cc( os:

Que el rrrcicrrtc cst' bien ventilado (movimiento de expansin tor':t( r, r

por auscultacitin de campos pulmonares).

Ritmo, frecuencia cardiaca y presin arterial

porttiles.

travs de los nronlt,,r,=

El s<brecalentamiento rpido superior a 37"C puede provocar hipotensin

irtl grave por vasodilatacin perifrica en presencia de hipovolemia.

de la funcin de contractilidad cardiaca

furrcin de contractilidad del corazn est temporalmente deprimicl:r rrriur
el msculo cardiaco se recupera del periodo de isquemia y rc-rt'r'lrrsion.
rs, la funcin de contractilidad es afectada por aumento clc lrr rosr'irrg,ir,

296

ll.Procedimientoscardiovasculares

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga cardiaca

provocada por incremento de las resistencias vasculares sistmicas (RVS) ,,,r

hipotermia.
Ei uso dc inotrpicos, lquidos, vasodilatadores y apoyo mecnic<> ,,,rr
baln intraartico de contrapulsacin (BIAC) puede mejorar la funcin ,,,r
trctil, disminuir la RVS y as mantener el ndice cardiaco arriba de 2 l.l rt

hipovolemia.
Al mejorar la funcin ventricular y alcanzar normotermia, las presiont's ,1,
llenado y la RVS disminuyen. El sndrome de fuga capiiar y la vasodilat,r,r,,rr
incrementan los requerimientos de lquidos para mantener las presiones rlt'll,
nado normales.
El sndrome de fuga capilar es de duracin variable (6 a 24 h) segrirr l,r
funcin ventricular y el tiempo de circulacin extracorprea. Cuando l;r lrri.r
capilar desaparece, las presiones de llenado se estabilizan y no es neccs;ur{t
continuar con mayor administracin de lquidos.

Alteraciones de electrlitos y glucemia

recordar que durante la circulacin extracorprea ocurren cambi,,',
los niveles de electrlitos y de lquido extracelular:

o
.
o

causas fundamentales son hipoventilacin alveolar, alteraciones de la relaventilacin-perfusin (V-Q) o aumento de cortocircuitos intrapulmonares.
trirtamiento es el de la causa desencadenante.

y ventilacin inadecuada

Mala posicin del tubo endotraqueal o fuga del mlsmo.

El paciente sometido a circulacin extracorprea por 1o regular tiene inclcrrrlr

to de lquido extraceluiar y del sodio total. Las presiones de llenado pueclcrr ',, r
normalesl sin embargo, el aumento de la RVS puede enmascarar un estarlr,,l,

Se debe

(aumento del gradiente alveoloarterial)

de oxgeno

Alteraciones de lquidos

297

r,

Aumento del lquido extracelular y la cantidad de sodio total.

Disminucin del potasio intercambiable, por 1o que se sugiere tomar c()nrti,
les frecuentes para mantener niveles de 4-5 meq/L, sobre todo en pacir'rrt,.
diabticos para minimizar el riesgo de arritmias auriculares o ventricrrl,rr,'.
Los niveles de calcio y magnesio tambin disminuyen. En caso de arritr,,r.',
ventriculares relacionadas con hipomagnesemia se debe administrar su ll.rr,
de magnesio en bolos (t a2g) o en infusin de 4 a 8 g en 24 hor;r'
Los niveles de glucemia por Io regular se encuentran elevados (250;r'ltltl
mgt/") y no requieren control agresivo. Slo los pacientes con di:rl,, t,,,
meilitus debern ser tratados con insulina.

Ialla en el ventilador o parmetros respiratorios inadecuados.

la presencia de neumotrax, atelectasias, neumona,
hemotrax, derrame pleural o broncospasmo.

Sc deber descartar

l{emorragia pulmonar (catter de flotacin).

clnicas
Agitacin, obnubilacin y cambio en el estado mental.
f-lipertensin o hipotensin.

thquicardia o bradicardia.
Arritmias cardiacas.
pulmonar
cnusa ms comn es el aumento de la presin de oclusin pulmonar (en
por disfuncin del ventrculo izquierdo. Las medidas de soporte inclurtpoyo inotrpico y ventilatorio con presin positiva al final de la espi(PEEP), uso de vasodilatadores y diurticos. igual que restriccin de
ldos. La minora de los casos se deben al sndrome de insuficiencia res-

ia progresiva del adulto (SIRPA) relacionados con el

sndrome

lnrba o multitransfusiones.

Alteraciones respiratorias
La mayora dc los racientes presentan disfuncin alveolar de grado vari.rl'1,,
por aumento clc crrtocircuitos, atelectasia o edema alveolar, adems de tl, l,r,
sin cle la funcitirr rnccnica ventilatoria (central y muscular). Muchos clt',ll',,
se lrtrcrlcn cxtul)rlr cn las primeras horas del posoperatorio (6 a 12 h).

se comentan el diagnstico y tratamiento de las princi,,r1,

complicaciones que ocurren despus de ciruga cardiaca.

iltnifiesta por aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial, fugir

lfurrido del espacio intravascular al extravascular, fiebre y leucocitosis; en
nes insuficiencia renal y choque.
lil rado y gravedad del sndrome posbomba depende del tiempo de circLrrll cxtracorprea. Se ha comprobado que tiempos mayores a 75 min prortctivacin del complemento y de plaquetas, e inducen la desnaturrlizrrdc las protenas y activacin de la cascada de la coagulacin; lo antcrior
ucc a incremento de permeabilidad de la membrana y fuga de lquido.
Su tratamiento requiere equilibrio en el manejo de lquidos (soluciones
es), productos sanguneos y apoyo ventilatorio (PEEP).
de administrar lquidos par mantener el volumen intravasculln contribuir al edema intersticial es muy importante. Por 1o gener,tl sr'
ienda la utilizacin de soluciones coloidales, sangre y productos srtrtgttt
pnra expandir el volumen intravascular. Es importante mencionrrr tttt l;t

lil concepto

PROBLEMAS ESPECIFICOS COMUNES

A continuacin

posbomba

nistracin de lquidos en el periodo posoperatorio es ttic:ttrt'ttlt' purrt

29A

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga cardiaca

ll.Procedimientoscardiovasculares

mantener el volumen intravascular adecuado que permita un gasto cardi:tr. v

perfusin de tejidos aceptables.
No es necesario mantener presiones altas de llenado y un gasto crtliitrr
elevado. Esto requiere administrar lquidos intravasculares en exceso, lo ,tt,

provocar mayor fuga de lquido al espacio extravascular, hemodiluci,,rr

dilucin de factores de la coagulacin.

299

predisponentes
E,nfermedad de tronco o enfermedad trivascular difusa.

Angina inestable.
Funcin ventricular deficiente.
E,ndarterectoma coronaria.
Pinzamiento artico prolongado.

Parlisis diafragmtica
Se relaciona con lesin del nervio frnico inducida por hipotermia o durrtrrt,' l,r
bsqueda de la arteria mamaria interna. En 80% de los casos su fecupCl'il( lilll
ocurre en un ao,

Hipertensin arteral
Se debe predominantemente a

incremento de la RVS por descarga adren.'r'',t,

,t

o a un estado hiperdinmico.
El mecanismo probable es un incremento de los niveles de catecollrt,,,t,t,
o de renina-angiotensina por la CEC. No se debe dar por sentado, de pltrr,,'r r
instancia, que la hipertensin es reflejo de un estado hiperdinmico. La lrrl'rr
tensin por lo regular implica aumento de la RVS, de la poscarga y del MVtt,,
y puede comprometer la funcin contrctil del ventrculo izquierdo.
Los mecanismos probables incluyen:

o
.
.
.
.
.

Vasoconstriccin por hipotermia.

Ansiedad, dolor y fiebre.
Despertar de sedacin o analgesia.
Alteraciones en la respuesta barorreceptora.

tacin
Alteraciones hemodinmicas (sndrome de bajo gasto).
Arritmias ventriculares.

Bloqueo auriculoventricular.

Hipoglucemia grave.
Sndrome hiperdinmico posterior a ciruga de estenosis artica, cor.lrtir( r',ir
de la aorta o ciruga de revascularizacit, con funcin ventricular Irortt tl

El tratamiento incluye:

o
.
.

Necrosis miocrdica preoperatoria no detectada.

lsquemia prolongada durante la induccin anestsica.
Proteccin miocrdica inadecuada durante el pinzamiento artico.
Revascularizacin incompleta.
Trombosis de injertos.
Microembolias de calcio o colesterol.
Dao por reperfusin.

Sospecha clnica

por inestabilidad hemodinmica.

Cambios electrocardiogrficos sugestivos.

Fllevacin enzimrica, creatinfosfocinasa mayor de 1 000 UI y CPK-MB
mayor de 100 unidades.
Aparicin de zonas de acinesia no aparentes mediante ecocardiograma.

Apoyo vcrrtilatorio y oxigenacin adecuada.

Seclrci<irr y lnalgesia.
Vasoclilrrtrrclorcs: nitroprusiato de

sodio,0.1 a 10 rg/kg/min;

la precarga, la poscarga y la contractilidad con el uso juide lquidos, vasodilatadores e inotrpicos. La reduccin de la poscarga
vascdilatadores o BIAC disminuye el MVO2 y puede reducir el tamao dcl
rto.

deben optimizar
i11,,yilr

cerina,0. I rr l0 pg/kg/min; esmolol,0.25 a 0.5 mg/kg/min, seguitlr, ,,'r

una infusirin clc.50 a 200 p"glkglmin; labetalol, 1a 4 mglkg/rtrrt ,tt
irrfLrsirirr.

de bajo gasto

lnfarto perioperatorio
La incidencia de infrrto clcspus de ciruga de revascularizacin es de 5 rr ltl",'
En general, la presentacin clnica es benigna; sin embargo, puede ocurril rl,rtt,i
extenso con compromiso hemodinmico importante.

dlrtgnstico se sugiere en presencia de:

Presin sistlica menor de 90 mmHg.
Casto urinario menor de 30 ml/h.

1t

3OO
I
o
o

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga

ll.Procedimientoscardiovasculares

se puede

farmacolgico.

manifestar de las siguicr,t,,

formas:

ventricular derecha
manifiesta con:

Hipovolemia
Puede ser causada por sangrado excesivo, diuresis abundante, fuga capil.rr
(sndrome posbomba) o reposicin hdrica inadecuada. Se manifiesta por',

o
o

Presin capilar pulmonar baja (PCP).

Resistencia vascular sistmica normal o elevada.
Insuficiencia cardiaca menor de 2 L.

mililitros.
Vasodilatacin perifrica
al recalentamiento rpido o inhibicin del tono simptico y se rr,ul
fiesta por disminucin de la RVS a menos de 1 000 dinas/seg/cm5.
El tratamiento es a base de agentes farmacolgicos adrenrgicos ,rll,r,
adrenalina y noradrena lina.

Se debe

lnsuficiencia ventricular izquierda

Incremento de la presin capilar pulmonar.

Insuficiencia cardiaca menor de 2 L.
RVS mayor de 1 500 dinas.
En el ecocardiograma se demuestran mltiples trastornos de la cor.rtr'.', t,
lidad segnrentaria y dilatacin del ventrculo izquierdo.

D<rpirrnirra r clrlrutamina: dosis iniciales de

p"glkglmin hasta

2ll

.
o

EI tratamiento incluye uso de inotrpicos para incrementar el gasto cardiaderecho, disminucin de la RVP con oxgeno y vasodilatadores.

Se

formacin de colecciones lquidas

requiere de un alto ndice de sospecha para diagnos-

La igualacin de presiones de la aurcula izquierda, PCP, presin diastlica

ar y PVC con compromiso hemodinmico (taquicardia, hipotensin y

ria) son de alta sospecha.

La evaluacin ecocardiogrfica con{irma el diagnstico.

ximadamente 30'A de los pacientes sometidos a ciruga cardiovascular

llan arritmias supraventriculares, y las arritmias ventriculares son freSus causas incluyen:

Noraclrcnr.rlinr: closis inicial de 1 pg/kg/min; se puede incrementar lr.r'.t

'
alcanzar una prcsi<in arterial satisfactoria.

Adrenalina: 1 a 10 pg/kg/min.
Amrinona: dosis inicial 0.75 mg/kg en bolo durante 10 min,
una infusin continua de L0 a 15 pglkg/min.

cl saco pericrdico.

tyr

kg/rrr irr.

Hipoxemia.
Tromboembolia pulmonar.
Neumotrax.
Isquemia o infarto del ventrculo derecho.

n con la presencia de drenajes, es posible la

Los t-,bctivos del tratamiento se orientan a corregir la hipotensin. irr,,,

mentar el grsto cardiaco antergrado y disminuir la PCP a valores nonu.rl,,,
mediante apoyo irrotr<ipico:

Elevacin posoperatoria de Ia resistencia vascular pulmonar (RVP).

cardaco

manifiesta por:

o
o
.
.

Aumento de la PVC mayor de 20 mmHg.

Presin venosa central mayor que la presin capilar pulmonar.
El ecocardiograma revela dilatacin de cavidades derechas, con trastornos
de la movilidad del ventrculo derecho.
Los principales factores desencadenantes son:

El tratamiento consiste en reposicin de volumen con soluciones coloitl,rl,'.,

cristaloides o productos sanguneos si la hemoglobina es menor de 10 gi ltttt

Se

3OI

Milrinona: dosis inicial de 50 pglkg/min administrados en 10 min, y

mantenimiento de 0.375 a 0.750 pglkg/min.
Asistencia ventricular con BIAC en casos de poca respuesta al tratamiento

Indice cardiaco rnenor de 2 L.

Saturacin venosa mixta menor de 50"A.
Acidosis metablica.

El sndrome de bajo gasto cardiaco

cardiaca

seguiclrr ',',

Accin de catecolaminas.
Alteracin del sistema nervioso autnomo.
Alteracin de electrlitos.
Isquemia o infarto.

3O2
.
o
.

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga

ll.Procedimientoscardiovasculares

.
.
.

rgrco.

"E.rtr.

Fiebre, ansiedad o dolor.

su fisiopatologa se encuentran alteraciones del sistema de la coaguin, tanto de laia intinseca como extrnseca, y disfuncin plaquetaria, todo
o ei relacin con tiempos de exposicin de la bomba de circulacin extra-

Taquicardia sinusal. Es la arritmia ms frecuente. Los factores desenc.r,l,

nantes, como dolor, ansiedad, neumotrax, taponamiento, se tratan (.rr
sedacin y analgesia y bloqueadores beta si hay hiperdinamia.
Extrasstoles supraventriculares. Producen poco compromiso hemodirr,r',,r
co; se debe tratar la causa desencadenante y vigilar el posible desarroll,, ,1,
arritmias graves.
Aleteo auricular. La electroversin corrige 90'A de los casos. Cuancl,, r,,r
posible, estimulacin auricular rpida.
Fibrilacin auricular. Ocurre en 25 a 30"A de los pacientes soflietitl,r
ciruga de revascularizacin coronaria y hasta et 60''/o de los paci,rrr,'.
sometidos a ciruga de cambio valvular. El uso de digital debe hacersr',,,r'

cautela,

ya que su ndice teraputico est reducido. El emplc,,l,

electroversin con 100 joules es muy efectivo. El control de la frecu,,,,,'

ventricular puede hacerse con bloqueadores beta o antagonistas del crrl, r,'
Taquicardia supraventricular paroxstica. La causa ms frecuentc , ., L
reentrada intranodal, que responde fcilmente a la administracin clc ,r,1,
nosina. Se puede usar verapamil, si no hay contraindicacin.
Extrasstoles ventriculares. Requieren la bsqueda de una causa y su ( "
rreccin. El uso de sulfato de magnesio en bolos parece reducir la aprr rr r,,rr
de fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular. El tratamiento inicial es la correccin inmctlr,r,
del factor desencadenante y tratamiento a base de lidocana en bol, ( I r
2 mg/kg), propafenona o amiodarona. La aparicin de taquicardirr rr l
tricular en presencia de insuficiencia ventricular izquierda requierc lr,rr,r
miento con cardioversin elctrica o amiodarona.
Fibrilacin ventricular. Requiere desfibrilacin elctrica y corregir el fir( r,'r
desencadenante (hipoxemia, acidosis, isquemia, infarto e hipocalicrrrr,r
Bradicarclir sinusal. Se relaciona con edad ananzada, hipotermia, t f ,, r,,
medicrmcnt<so, disfuncin del nodo sinusal, traumatismo intraope r:rl.u,,
o aumcnt() clcl tono vagal. Se debe utilizar estimulacin elctrica a fr-ttrr r
cias clc u0 rr 100 latidos por minuto.
t

Los trastornos cle la conduccin auriculoventricular son frecuentes , ,,,,

necesariarnerrlc sorr inclicativos de marcapaso definitivo, ya que la mayor r.r,r,
clcsar:rrcccrr crr lrrs clos rrimeras semanas del posoperatorio.
H

EMORRAGIA POSCIRCULACION EXTRACORPOREA

5'l' de los casos por trastornos que se relacion u rr , , ,r r

el uso de Ia CEC, antecedentes hematolgicos del paciente, medicacin rc( r'rr,
Su incidencia vara en 3 a

3O3

antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina o clopidogrel) y en una

>ra de los casos con problemas relacionados con el procedimiento qui-

Irritacin mecnica (catteres).

Hipoxia, hipercarbia o acidosis.
Las principales arritm.ias son:

cardaca

Durante la ciruga se utilizan dosis elevadas de heparina,-as como hemoucin, que afectan los factores de la coagulacin' Las pruebas bsicas de la
lacin son tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo de protrom(TP) y cuenta plaquetarta.
Se deben considerar los siguientes linean-rientos para el manejo del sanDrenaje adecuado de tubos torcicos.
Control de la hipertensin arterial.
Lograr la normotermia.
Valorar TR TPT, plaquetas, fibringeno y productos de degradacin del
fibringeno.
a Administrar protamina: 25 mg, IV, en dos dosis si el TPT es prolongado.
a Administrar desmopresina: 0.3' mg/kg, IV, en 20 minutos.
t Transfundir paquete globular si el hematcrito es menor de 30%.
I Administra concentrados plaquetarios: una unidad por cada 10 kg de peso

o afresis plaquetaria.

I
t
I

Plasma fresco congelado: 2 a 4 unidades.

Crioprecipitado: una unidad por 10 kg de peso.
Cloruro de calcio en caso de multitransfusiones.
Administrar cido e-aminocaproico si se confirma [a preselcia de fibrinlisis en dosis de 5 g en 250 ml de solucin glucosada a 5"A, en una hora,
seguido de 1 g, IV, cada 4 h, si es necesario.
Se deber considerar (si persiste el sangrado) la utilizacin del recuperador
sanguneo o la autotransfusin.
[,a presencia de TP alargado indica la necesidad de factores de la coaguque pueden ser suminiitrados a travs de plasma fresco, crioprecipitados

imbos.

Iil alargamiento del TPT sugiere efecto heparnico, por Io que est indicada
sclministiacin de protamina; una cuenta plaquetaria menor de 90 000 crr
:ncia de sangrado requiere reposicin de las mismas.
H,n caso de hemorragia con cuentas plaquetarias normales, pero con antede ingestin de spirina, ticlopidina o ambas, se deber administrar
resis, desmopresina o ambas.
[,as indicaciones para la exploracin quirrgica mediastnica por sangreclrr
las siguientes:
500 ml en la primera hora.

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados lntensivos

309

39
lmagenologa del trax
en la Unidad de
Cuidados lntensivos
Mara GuadaluPe Gmez Prez
Daniel Hernndez LPez

Fig. 39-1. Radiografa porttil de trax.

CONTENIDO DEL CAPITULO

rafa computada
GENERALIDADES

INDICACIONES

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO DE ANALISIS

GENERALIDADES

La evaluacin de las enfermedades del parnquima pulmonar inicia tOr, ,,,,

examen minucioso de la radiografa de trax en proyecciones posterior y lrrtl rl
tomografa conrputada (TC) convencional y tcnicas de imagenms avrr)/.rrl
como"tom()grafa compr-rtada de alta resolucin, TC helicoidal, TC uitrrtr r.r1'r'l'

y r.r.,,,r,,.i,i rragntiia (RM). Estos mtodos.de estudio por imagen li't"tr"

parte dcl 1rr.,..r.i clc evaluacin con fines de deteccin, diagnstico y ciil,r, r,
iizacin clc las ctrfcrmedades del parnquima pulmonar.
Radiologa convencional
[.a rrrrliogrrrl.r srrrrplc clc trax representa el examen de imagen bsico,1,
cstt'r.lctr.r

l,'

I,s 'l'C helicoidal facllita la evaluacin rpida y exaca de los

r.rdulos

ite la generacin de imgenes tridimensionales que

l,i 'l'Cl dinmica o ultrarrpida aade dimensin de velocidad y captrrr

clinmicos, como atrapamiento de aire por enfermedad de vas arcas
its o cambios en el calibre de los bronquios.

rils torllciclrs.

l,a nrrryor prrftc clc las exploraciones efectuadas en ]a Unidad de Ctri,l,,l"=

Inrensiv.s (t,lC;i) r" rcalizr. con equipos porttiles de rayos X, y con fs, 11,,r
los resultados tlo s() l6s esperados; sin embargo, el uso de buena tc_tri,,r "
diolgica y la seleccirn riguiosa de las indicaciones consiguen una val,,'.',,,,,,
satisfactoria (figs. 39-1 y 39-2l,.
308

prcsenta numerosas indicaciones en la patologa torcica; por ejemplo,

visualizar con detalle las alteraciones en corazn, mediastino, parnquipttltuonar y pared torcica. Adems, puede determinarse el componerlte
'o rlc las lesiones y colecciones corporales. Presenta diversas ventajas sobre
lrtliolga simple, ya que las proyecciones axiales permiten un examen del
r sin la sobreposicin de estructuras, como la pared torcica, el corazn
tl virsos pulmonares.
( irn la introduccin de la TC de alta resolucin es posible la definicin fina
pnrrrruima pulmonar hasta el nivel de los lobulillos secundarios; se utiliza
lcnica de eleccin para evaluar las enfermedades pulmonares difusas y

magntica
fFr csencialmente aire, los pulmones carecen de iones de hidrgeno y ap,r
ttcros en las imgenes de resonancia magntica. El rbol bronqtrirrl rrrc,li,,
ly las cisuras pulmonares por lo general no se identifican crr t,slt. liro

1l

6
O'-

HE- !-E
E
o'5 '-a6

le3

L.-

^!

EE
*t

I
I

l.
la
lo
l

0)

Y!.6

L_i

o=

>'-E
st
6 S'P o +o-t-.-< o F

R o

;f,oE:
=
'ots o-f-

+3
a)

sic
oo
o-L
0)

=
a+:i oI

z 6=ri

0)

..^.9 >
-Y

x0)
<.
Eo
Oa
F.

OJF

IJJ G

oo<o)
Io
<!
lc

a
c!oo
.oL!-o
o
9

rU 0*
-.=.-

.^+

(,:o

Oo
3
<f
E3

oo:o
6(D
Fav

)-

93o
X oE
:-.E

=G

G--

3 ".:b
tr {Y o(f

z+

oE
E'O
^
-;+!o

a+

o'F

o6
=c
OO
!-

ur

o-''r

o' D f
tr c;iiF
o oo
ro
-a
t.lJ

!
i
,1!

illl

't
|-

Visualizar con precisin las estructuras anatmicas: pulmn, mediastino,

plcura, diafragma, grandes vasos, costillas.
Visualizar materiales de diagnstico y teraputica: sonda pleural, catteres
ndovenosos, cnula endotraqueal, marcapaso, etctera.
Ider.rtificar y seguir la evolucin de la patologa pleuropulmonar aguda.

rl
!'

I9

l!

ol9
o o.iEio:c

oXr

.i

rJ

'f

,t
FI

rf

lr,xmen de rutina en todo ingreso a la UCI.

l)ingnstico y evolucin de enfermedad pulmonar aguda.
li,vrluacin cardiovascular.
l)eteccin de complicaciones secundarias a procedimientos diagnsticos y
tcra pu ricos.
.1,

b.
(',

Hemoneumotr:ax (por cateterizaciones vasculares).

Barotrauma (por ventilacin mecnica).

Atelectasia (por colocacin inadecuada de cnulas endotraqueales,

retencin de secreciones).
(lrrmbio sbito de condiciones hemodinmicas

y cardiorrespiratorias

<r

clcl

pitciente.

o3

Z-a o

MIENTO DE ANALISIS

z+

z
310

- O-O"'o

itl

q
o
vo
co
.oo
aY
oo
JO

-'io

E-2. .=
P
>ao

,l

ofL
C

Eoo

o.
=ro E=.0.? 4
'i;z:
=
!Fos:
x
+
E+Po
X EEE8

-.r o o G
"' "35E

I
I

efcctos de sensibilidad magntica sobre implantes electromagnticos, como

cruipos para apoyo de la vida y marcapasos, que con frecuencia tienen los
icntes de la UCI. La valoracin de las enfermedades de la pared torcica y
Ios procesos peridiafragmticos que no sufren tanto de los artificios de
r por movimiento respiratorio puede reahzarse a travs de las capacidades
planares y la resolucin de contraste de la resonancia magntica.

I
I

:9C
u.-

l,r RM aporta algunas ventajas para el estudio dinmico de corazn y

Annque la RM tiene ventajas sobre otros mtodos de diagnstico por

ya que es un mtodo no invasivo y no emplea radiacin, la evaluacin
Ios trastornos cardiacos y vasculares del trax y de la enfermedad del paquirna pulmonar ha sido limitada por el movimiento respiratorio.
l')ste impide la valoracin adecuada de algunas estructuras pulmonares y

0)

trrlcs vasos, y para el estudio esttico de la pared torcica. Las imgenes de

cn el plano transverso recuerdan las axiales de TC, pero proporcionan una
r adicional sobre ciertas propiedades de los tejidos y sus componentes:
itlr, sangre, grasa o aire y flujo sanguneo.

_l

skEP

h" -

(u=

-2*E

L
-aI
.o'FOc

:o=;,

--

lntensvos

311

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados

o)

examinar una placa de trax, as como para cualquier otro tipo de exrnrt'rr
lmrtqen, se debe seguir un mtodo especfico que permita observar cn frnn;r
tizada todas las estructuras que deben ser examinadas y clc ('srl nr;ur('r'rl

r una omisin

de datos que seran la clave del diagnstico

I
ll
":

312

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados lntensivos

lll. Procedimientos respiratorios

Por tant6, una placa radiogrfica de trax se examina en el orden sigttit

Coraz6n.

Mediastino.

Pleura y hemidiafragmas.
Ya area (trquea y bronquios).
Parnquima pulmonar.

o
a
a
a
a

rrr,

DT Dq
GI

Aorta.
Estructuras seas.
Tejidos blandos.

F=^,

l/\\
e LJ- {

\i

\\
Gilt

GIV

Fig. 39-4. Forma de calificar el grado de cardiomegalia.

Hn cuanto al

Corazn
5 il

GII

ueta card iovascul a r

La silueta cardiovascular se debe valorar en su tamao y contorno. En cl '.r

ciente de ucl, a causa de la posicin que debe guardar (decbito supin()) r' l.r
distancia (1 m) en que se realizan los estudios, la silueta cardiaca por lo g,'rr, r.,l
se magnifica radiolgicamente, por lo cual es importante considerar este l.t,l,,t
tcnic al momento de evaluar el tamao del corazn. Salvo en crecimi('rrr,'r
muy evidentes de cavidades cardiacas o de mediastino, se dar como p()\rlr\rl
el dato de cardiomegalia.
Para fines prcticos, se considera que el dimetro transverso del corrr,'tr
normal present aproximadamente la mitad del dimetro transverso del l,,t,t
a la aitura de los hemidiafragmas (fig' 39-3).
Tambin es importante diferenciar una cardiomegalia de un ensanchtrrt,,'t,
to mediastnico, yn se, por coleccin a nivel del pericardio, o bien por ( r t ,
mientos ganglionares o de otra etiologa.
prrJc"lificar e1 grado de cardiomegalia se han romado como refcr', rr, rr
algunas lneas conveniionales, como la lnea medioclavicular: si la plrrt;r,1, I
cJrazn la toca, le corresponde grado I. A su vez, de la lnea medioclavi,rrl,r,
a la 1nea axilar anterior existe una distancia que se divide en tercios, ttrl rr
clasifican como grado II si ocupa dos tercios, grado III si ocupa tres tcr(rt',',
grado IV si toca la pared torcica (fig. 39-a).
I

contorno en el perfil izquierdo, de arriba hacia abajo se hallan

aorta, arteria pulmonar y ventrculo izquierdo, y a veces un cuarto arco
! corresponde a_la orejuela izquierda. En cuanto al perfil derecho, en la parlupcrior se halla la vena cava superior y en el sgundo arco la aurcula
:lra.

to mediastnico
principales.causas-s_on hemorragia, infeccin, crecimientos ganglionares y
lcnia (catteres, fibroscopios, etc.).
Signos radiolgicos. Aumento de tamao de la silueta cardiovascular por
Banchamiento mediastnico; conrorno lobulado de uno o de ambos perfiles
c()razon.
ignos en la TC. Esta tcnica es muy sensible para evaluar el mediastino,

por los valores de sus coeficientes de atenuacin medidos en unidades

ficld (UH) como en las dimensiones de las diferentes esrructuras que lo
an. Pueden medirse ganglios mayores de 0.3 a 0.6 cm de dimtro.

La RM desempea un importante papel en la evadel mediastino. Por la ventaja de poseer caraterizacin stica, puede
ificar tanto estructuras normales como patolgicas. Entre estas ltias se
i<nan tumores de tiroides y timo, teratomas, quistes pericrdicos, adeno-lesiones

Rcso_nancia magntica.
drn

y linfomas. Tambin acllita la identificacin

stino._ Sin embargo,

'ttg

313

dentro del

de

la resolucin espacial de la RM

es

menor que la dc

I, Pueden identificarse ndulos linfticos de 3 a 5 mm. En caso de he,r.,,rmediastnica, en ambos mtodos de imagen las lesiones sern hiperdensas
nsas, respectrvamente.

1 + \2_ Normal 50%

pericrdico

.-+

100%

Fig. 39-3. Frmula para medir el dimetro transverso del corazn normal

Signos en la TC. Acumllacin de lquido en el contorno del corazn com<

,tlna circular hipodensa en comparacin con el miocardio y separadn tlc

tubepicrdica. Los coeficientes de atenuacin estn cercanos ai agtrrr ( I 0

[.lH), dependiendo del contenido protenico (fibrina) y la rrcscrrt.i;r tlc
. l,a densidad en el hemopericardio aumenra en valores'clc .5i) tlll o rrrris.

314

lll.Procedimientosrespiratorios

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados

Pleura

y hemidiafragmas

rma pulmonar

Intensivos

315

il fl

,l

lrs grandes sndromes que afectan el parnquima pulmonar del enferert la UCI se encuentran neumona, atelectasia, edema pulmonar, enferpulmonar difusa, embolia pulmonar y acumulacions anormales de

Derrame pleural
El derrame pleural en pacientes que ingresan a la UCI puede ser por mlti'lr"'
causas y representa una acumulacin aormal del lquido en la cavidad plctrr 'rl
posicin supina, el derrame slo se ve radiolgicamente cuando superil lr'"

En

500 mililitros.
inos radiolgicos. Los segmenros o lbulos afectados muestran opaci,tt h<;mogneas en las que se aprecian reas radiolcidas tubulares
en los
tlos homogneamente consolidados, formando el broncograma areo.
Sinos en la TC. La neumona es una enfermedad del espacio areo que en
lsc.presenta como aumento de densidad pulmonar por reemplazo dil gas
o del espacio areo distal por material que pued ser lquido, rrrrg1.,
[lcntos celulares o una condensacin de sta. La imagen depener del grdo
desplazamiento de aire por lquido. Los hallazgos t.-p.rtror son nulos
nte marginados que pueden formar rosetas o ndulos de casi 1 cm de
mstro con la consolidacin; los ndulos coalescen para formar grandes reas
oprrcidad. El rango en UH vaa de 0 a 70, dependiendo de si es lquido o

Signos radiolgicos

o
.

Borramiento del seno costodiafragmtico lateral'

La radiotransparencia del hemitrax completo se halla homogneatrtt'r'l'
disminuida.
Los pices pulmonares indican estancamiento de lquido.mvil en el tt'r'tr
,rrp.rior. S aprecia una opacidad, pero a diferencia de la atelectasi .,
la neumona, ioa ,uro, p.rlrrorur.r se observan con claridad y estn rtttst'.
tes los boncogramas areos.

celulares.

Hemidiafragmas

l'ln la TC, el broncograma areo represe[ta bronquios que contienen aire,

rs de consolidacin pulmonar, con mayor visualizacin que en la radioprr su alta sensibilidad.

Radiolgicamente, los hemidiafragmas normales deben estar en buena_ posit t,,t,

.or, ,.r, libres.'El derecho ,. r.r.nt." normalmente ms elevado p,,r l,r

presencia del hgado.
' Signo, n, t fC. Mediante TC y en decbito lateral pueden demosltrtt',r
15 a 5'0 ml de lquido intrapleural. Los valores en coeficientes de atenrr;rt t"t
,or, a.raurro, al agu, y se aprecian como imgenes hipodensas--1oc-alizatl'ru ' "
ia porcin posterr dL los p,-,lmones con.valores de 10 a 20 UH' Los vrtl"t' '
\.rrr
de'densida permiten inequrvocamente diferenciar entre lquido seroso y 'rr
I
50
a
superiores
atenuacin
de
guinolento, este ltimo cn coeficienfes
unidades Housfield.

rignos radiolgicos directos de atelectasia son:

l)esplazamiento de la cisura; es el ms seguro y el grado de este desplazamiento depende del colapso pulmonar.
Aurnento de la radiopacidad de un segmento o lbulo pulmonar afectado.
Estc signo debe

Va area
lntu baci n endotraq uea I

La posiciin rclecuada del tubo endotraqueal reduce las complicacit.rrrtt ,1,

la intrlrrci.i,,. l,a posicin ideal para el tubo es a 5 * 2 cm de la carina' Irr lr
mayora clc lr,, 1.,a|ier.rtes la carina se.proyecta-ent.re l5 yT7 en la radi.ir.rl'
.or,

p.r.iritil; irs, cuando se.observa el.final del tubo

es que se enctr( rrlr

"prrrr.,
t," rcl"ccin ideal del tubo debe ser aquella que ocupe cttlrt
f,,i.".i,r...,.
nritrrd y los ,los tcl'cios de ancho de la trquea'

l.r

Traqueostomia

El extremo clel tu9 clc traqueostoma debe situarse aproximadamente (nlr'

os te..ios y Ia mitacl dc [a distancia entre Ia carina y el punto de introcltttt t"t'

.1 t.rbo, cuyo calibre debe ser aproximadamente dos tercios del calibr, rr,
queal.

ir acompaado

de otros; de no ser as, puede ser neumona.

igros broncouasculares. El colapso pulmonar produce acercamiento de las

ras vasculares y bronquiales del sitio afectado.
Jlgtos radiolgico s indir ectos :

lllcvacin del hemidiafragma.

l la zamiento cardiaco (slo en atelectasias importantes).
Dinminucin del espacio intercostal.
Desplazamiento hiliar.

,Dcs

Hircrexpansin pulmonar.

en la TC. En algunos casos se observa un signo de bronquio abierto;

pso lobar, y se excluye la causa obstructiva del colapso. Puede scr ror.
mltiples o coiapso total pulmonar, el cual mostrar imgencs hirt.r

,[

316 lll. Procedimientosrespiratorios

Edema pu I mon a r

ca

39. Imagenologa del trax en la Unidad de Cuidados lntensivos

317

rd iogn ico

Signos radioltgicos. Los patrones de edema pulmonar tienen distri[rtr, r"rr

tpica atpica corla misma frecuencia. La distribucin atpica se pfescrrl.r I rr
la enfermead pulmonar obstructiva crnica, ya que tiene distribucin anorrr'rl'l
del flujo pulmonar. En ocasiones, cuando el lquido se mantiene en el inte r'ttr. r"
pulmonaq puede haber un patrn hiliar, nodular o reticular'
Los ms frecuentes son:

Dilatacin de vasos lobulares y segmentalios con prominencia del

rrrtr,,rr

vascular.

o
a

o
o
o
a

Redistribucin del flujo, ms prominente en los vasos de la regin srl)( rr,'r

del pulmn.
Contornos vasculares mal definidos poI edema intersticial perivastttl,rr
Engrosamiento de la pared pefibronquial, con opacidades circulrut,,,1,
paredes gruesas.
Engrosamiento del tabique por edema interlobulillar (lnea de I(cf l(\
Opacidad en cristal esmerilado.
Patrn en alas de mariposa por edema en el parnquima perihilirr'
Cardiomegalia por dilatacin ventricular.
Elevacin del hemidiafragma por hepatomegalia.

39-5. Tomografa computada de trax con infiltrados bilaterales intersticiales

Edema pulmonar no cardiognico

Los hallazgos radiolgicos son similares al anterior, pero no existe retlistrtl"'

cin de flujo ni cardiomegalia.

signos en la TC. La densidad pulmcrnar en la TC en inspiracin

rlr,r\

[I

es de 2l UH; valores superiores indican hiperdensidad. La TC no est irtlr, ,1,

en caso de edema pulmonar. Las 1neas de I(erley son variables (engtosrttt,r, ,,,,'
del tabique en la piaca simple de trax). Existe edema perivascular y la irrr.r', "
nebulos resulra e1 incremento intersticial o pequeos parches o rerrs Irr',,
,i
densas de lquido perivascular o alveolar. La enfermedad alveolar enmils(.u r
componenre interiticial y puede tener configuracin intersticial (figs. i't ' '

39-6).

Enfermedad pulmonar difusa

La enfernrcclrtcl pttlrnonar difusa presenta varios patrones de distribucitirr ' l l
tomografrl. listirs patrones son tiles para determinar la naturaleza clc 1., "'
ferma.l 1.,r,1,rr,,,,a,. y alcanzar un diagnstico diferencial limitado del 1,r,,,, .'
prrlrrort:r r.
l,rr crrit.r.rrrt'clrrrl clifLrsa del espacio areo puede distribuirse de man,'r., ' "'
tral t> pcril'i'rrcrr o rtlrcctnr las zons centrales o perifricas del pulmn..AIil,','

enfernlc.l.lcs tliiLtsrrs rulmonares producen una anomala conociclrr ,,,,,"'

opacidades crr viclrio csnrerilado.

La enfermcclrrcl intcrsticial difusa y ia enfermedad pulmonar qustic;t tirlrr"r
tambin pueden pfeselltar diversos patrones de distribucin, como las l,r, .rl',.
ciones peribro.tquirl y subpleural' lgrrrro. eiemplos de enfermedad pttlrrr"""

Tomografa computada de trax con infiltrados alveolares bilaterales y broncograma areo.

318

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados

lll.Procedimientosrespiratorios

qustica que producen patrones de distribucin difusa son el elrs,tttt

y la linfangiomatosis.
'panlobulillar
Las opr.idud.. en vidrio esmerilado presentan leve incremento de l;r rl|rr

presencia de acumulaciones de aire extraalveolares puede ser secundaria a

matismo, maniobras diagnsticas o teraputicas, o aparecer en forma esnea. La incidencia de estas lesiones ha aumentado considerablemente
do al tratamiento ms agresivo que tienen actualmente los pacientes en la
. El masaje cardiaco cerrado, la cateterizacin de la vena subclavia y el uso
ventiladores con presin positiva son las causas ms comunes.
Las patologas ms frecuenres consisren en:

y la neumonitis intersticial ordinaria.

Los hallazgos de NPC en placas radiogrficas incluyen infiltrados prrlrrr,'

nares bilareralei en vidrio esmerilado, con distribucin perihiliar y a vc(( \ , il
el lbulo superior. En la TC son infiltrados difusos o en placas.que no br,ll.rrr
los bordes d.oncovarcrlares. En casos de reinfecciones, el patrn de prcr,,,t,,
cin consiste en lneas intersticiales por fibrosis intersticial, o bien puecle tt rr t
una forma qustica y mostrar una o ms cavidades o _quistes de paredcs lrrr,r,
La TC on alta resolucin demuestra bien estas alteraciones del par,rr,rr,
pulmonar y est indicada en este tipo de patologa pulmonar.
ma -vlH
(SID'A). La TC puede derecrar la infeccin pulmonar pfecoz o lr I
cuando las radiografas d trax resultan negativas o dudosas. En e1 p:tt r,'rrr,
con sIDA en el {ue pueden existir numerosas causas de fiebre, la TC t's |il,
damental p^ra li investigacin diagnstica. La NPC sigue siendo la inlrt t, r,,r,
pulmonar'con riesgo de muerte ms frecuente en los pacientes con SII)A.

Enfisema intersticial. Cuando se rompen los alveolos, el aire puede disecar

el espacio intersticial.
Signos radiolgiccts. Pequeo moteado irregular radiotransparente en la
zona media y basal de ambos pulmones, o bien como estras radiotrans-

Neumomediastino. El aire llega al mediastino procedente de abdomen,

cuello, pulmn o ruptura de trquea o esfago, o por ventilacin mecnica.
Signos radiolgicos. Borde radiotransparente alrededor del corazn y
del mediastino.
Signos en la TC. Es muy sensible para demostrarlo debido a que la
imagen est libre y con coeficientes de atenuacin en el rango del aire
de -1000 unidades Housfield.
Neumotrax. Puede ser difcil de visualizar en la radiografa de la UCI, ya
que el aire en posicin supina asciende a la parte anterior y se coloca
frecuentemente entre el pulmn y el corazn, donde puede simular neumopericardio o neumomediasrino.
Signos radiolgicos. Colapso pulmonar y desviacin del mediastino.
Signos en la TC. lmagen hipodensa que rodea al puimn colapsado.
Neumopericardio. Se debe casi siempre a infeccin, rraumatismo o ciruga.
Signos radiolgicos. Halo radiotransparenre alrededor del corazn; se
observa el pericardio por fuera.

parentes.

Embolia pulmonar
signos radiolgicos. La placa simple puede hacerlos sospechar, pef{) rro l,ri
descarta.

Embolia sin infarto pulmonar

.
.
.

Atelectasias laminares que son opacidades lineales intrapulmonafcs

3 mrn de grosor y de varios centmetros de longitud.
Elevacin del hemidiafragma.
Signos clc insuficiencta cardiaca derecha.
Signos dc hipertensin pulmonar.

rlr I

Embolia con infarto Pulmonar

()p:rcirlrrtlt:s cn cua y ovalada (joroba de Hampton). I a opacidad.irl\,rrrrr
trri rla dcsrrrs clcl episodio emblico con dimetro de 3 a 5 cefltnrtrrrr"

Dcrrilnlc plcural.
Signcts ert laTC.. l.t TC con medio de contraste puede resolver el cli.rrlrr"se realiz-a angiografa

rcsonancia magntica es una excelente modalidad de imagen no invrsiva

valorar la aorta; puede realizarse sin aplicacin de medio de contrastc. [.os
normales transluminales de este vaso a nivel del seno de Valsaiva son
.1,3 cm; la zona media de la aorta ascendente mide 3 cm; la porcin transdcl cayado artico,2.7 cm, y la aorta torcica descendente,2.4 cm, con
B

tico cundo no

es

anormales de aire

vasos pulmonares.
Ls enfermedades-que tpicamente producen opacidades en vidrio csrr,'il
lado en la TC son neumona por Pneumocystis carinii (NPC), neumorr'r lrrrl
citomegalovirus, proteinitis alviolar, edema pulmonar agudo, alveolitis rlt rir, r
extrnsca y la fase de alveolitis aguda de Ia neumonitis intersticial descatt.,1,t,,

Hipovolemia local (signos de flestermark).

Arteria pulmonar central dilatada con cambio sbito de calibre'

3f 9

rifricos. Los cogulos perifricos no pueden observarse en la TC, lo cual

limitante.

sidad tomgrfica (coeficienres de atenuacin) del pulmn, que no "cubrcrr" l,'

.
o
.

lntensivos

o examen de radionclior. ps11'lr,rl'ri

cogulos intravasculares que presentan imgenes de defecto de llenado rt)tlr"t'l rt

de edio de contrasre en la'arteria central. Tambin pueden verse infiltr,r,l,,:

cs de

0.4 cm.

de medir el dimetro verdadero del vaso y el dimetro clc lrr Itrz rcr
hlc, es extremadamente importante caracterizar el ancurisnrrt. su lotrlizlr

n! s

,i
4,

lr

32O

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados

lll.Procedimientosrespiratorios

.f

hemodinmicamente estables.
La RM por lo regular identifica el sitio de entrada de la falsa luz; el coli.r1"
que est compuesto de ntima y parfe de media aparece_ como una estrtrclrrr,l
lineal contrasiada por el flujo sanguneo presente en ambas luces, verdaclcr.r r
fa1sa.

Estructuras seas

En toda valoracin radiolgica del trax debe observarse la mineraliT.1 rrrr.

alineacin y los espacios articulares. En el paciente de la UCI es imporl.trrl,
visualizar la densidad sea y la presencia de fractura de costillas en crts() rlr
traumatismo por Ia posible implicacin de pleura o parnquima pulmonar. ,'r'
pudieran .o.ti.iorr. derrame pleural, hemotrax, neumotrax o amlros.

Tejidos blandos

En enfermos de la UCI es frecuente observar la presencia de soncl'rt,l,

pleurotoma por sello de agua con la presencia de enfisema subcutneo, t'l t tt.tl
ie debe a la presencia de aire en los tejidos blandos de la pared torcicrr.
Signos rdiolgicos. Lneas radiotransparentes que siguen los plan.t t ' '"
lares o vasculares, o incluso pueden verse burbuias radiotransparentes.
Muchas alteraciones de la patologatorcica del enfermo de la UCI etrrr r,,,
pueden Ser valoradas mediante resonancia magntica, pero eS particularttrlrrr,
til en la evaluacin del mediastino y el hilio. Adems, tiene grandes vcrrl,rlr.
sobre la tomografa, en particular porque en esta regin no es necesario el rt,, , l',
de contraste, principalmente en la angiorresonancia, y las imgenes mtilrr'l'
pueden ser en lts planos axial, coronal y sagital. Sin emb_argo, la baja dcrrsr,l,r,l
. pr,rtun.t dcl aire y el largo ndice de trabaio del pulmn dan una tttr,tli' '

similar al nrsctrlo.

Por lo rcgular pueden detectarse reas de consolidacin y masas.

La RM ofrcccr distintas ventaias y reemplazaf en el futuro a la l ( ' ,,

la evaluaci<ill rlcl trirax. Por el momento debe considerarse como un csllllllr'
e()ilrPlcnlcntilIio .lc lrt tonlografa.
BIBLIOGRAFIA
Diguez EC, Casanova l{G. lll trax en la UCI. Er: Pedrosa C. Diagnstic,, "'i
199 6;6

5 3 -7

0.

CF. Tomografa Computada y Resonancia Magntica. Diag-

1996;645-849.

La resonancia magntica tiene alta sensibilidad y especificidad para detccrtort

de diseccin artica. Es la mejor modalidad de imagen parala evaluaci<irr '1,'
esta patologa vascular y debera ser el estudio inicial en todos los pacit'ttlr r

a,

lt, t.anzieri

It{islico por Imagen Corporal Total. 3a. ed. Madrid: Mosby/Doyma,

Diseccin artica

Interamerican

321

ru ItR, Hesselink J, Zlatkin MB. Clinical Magnetic Resonance Imaging.

2nrl cd. Philadelphia:'7B Saunders, 1996;1,615-1,71,0.

cin, forma, extensin y determinar su relacin con las ramas vascullrct t

cualquier efecto sobre las estructuras adyacentes. Se debe evaluar siemplt l,r
pa.. de la aorta en busca de un engrosamiento que pueda deberse a a()rt rlr',
o trombosis mural que pueda producir tromboembolias.

Imagen. Tratado de Radiologa Clnica. 2a. ed. Madrid: McGraw

lntensivos

llill

lI

sEcctoN Dos

MnruEJo

40

DE vlAS AEREAs

lntubacin y fijacin
de cnulas endotraqueales
$

Gerardo Daz Polanco

lDO DEL CAPITULO

LIDADES
TIVO
IONES
DICAC ION ES

COMPLICACIONES DEL
PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES POR LA
PERIVANENCIA DEL TUBO
FIJACION DE CANULAS
ENDOTRAQUEALES

EDIMIENTOS

OMENDACIONES DE VERIFICACION

toN

DADES
esta tcnica se establece una va area artificial mediante la introduccin
r nasal de un tubo en la trquea.

un acceso directo a las vas areas inferiores para fines diagnsticos

puticos. Los procedimientos diagnsticos que pueden llevarse a cabo sorr:
ia, broncoscopia, muestras de secreciones y biopsias. Los teraputicos
n en manejo de secreciones, teraputica con aerosol, farmacoterapia
lntrria y transtraqueal, y fundamentalmente apoyo mecnico ventilatorio'

l'rocedimientos anestsicos y quirrgicos.

Prrro respiratorio.
323

324
o
.
r
o
o
o

Reanimacin cardiopulmonar.
Obstruccin de la va area.
Trastornos de la ventilacin.
Padecimientos pulmonares con insuficiencia respiratoria aguda.
Alteracin del estado de conciencia (Glasgow < 7).
Enfermedades neurolgicas que deprimen reflejos vitales y el automatisnr,,
ven

40. lntubacin y fijacin de cnulas endotraqueales 325

lll.Procedimientosrespiratorios

ilatorio.

r
r
r
I

Coadyuvante en el apoyo de otras insuiciencias orgnicas agudas.

CONTRANDICACIONES

o
o
o
.

Fractura de anillos traqueales.

Trauniatismos de macizo facial, Lefort III y fractura multifragmentarirr

a
,1,.

mandbula.
Lesiones por heridas cortantes o arma de fuego en la trquea.
Sangrado masivo de la va area superior.

a
a

EQUIPO

o
.
o
o
o
.
o
.
o

Laringoscopio.
Hojas rectas y curvas de diferentes tamaos.
Tubo endotraqueal:
a. Hombre adulto, nms. 8, 9, 10 F
. Mujer adulta, nm. 7 u 8 F

Observar estructuras, identificar epiglotis.

Lvarzar la hoja y tomar la epiglotis.
Visualizar glotis y cuerdas vocales.
Introducir el tubo por el lado derecho de la boca hacia el orificio traqueal.
lntroduccin mxima hasta el sitio de la bifurcacin del tubo de infiado
clel globo de la cnula, a nivel de la comisura bucal (fig. a0-1).
llealizar las recomendaciones de verificacin (ver adelante).

Tlcnica de intubacin nasotraqueal

,
.
.

Es una tcnica

"a ciegas".

l(equiere que el paciente ventile espontneamente.

lis necesario aplicar anestsicos tpicos.

Sonda de aspiracin.
Aspirador.

Ambu.
Jeringas de 5 y 10 cc.
Tela adhesiva de 25 v 13 mm.
Cnula de Guedel.
Xilocrn cn atomizador.
Una ampollcta cle diazepam o flunitrazepam.
Una atnr,rller;r clc pancuronio.

Tubo endotraqueal

Laringoscopio
Boca

Epiglotis
PROCEDIMIENTOS
Trquea

Tcnica de intubacin orotraqueal

a
o

Explicar al enfermo cl procedimiento (si est consciente).

Elegir cnula, hoja de laringoscopio, sonda de aspiracin.

t,
l

ill

trtal.

o
.
o

Verificar funcionamiento del laringoscopio y aspiradorVerificar la integridad del globo del manguito de la cnula introduciendo
aire medianre una jeringa.
Posicin de cabeza, cuello y hombros en lneas recta y central.
Oxigenr al enfermo con mascarilla facial y Ambu por 15 o 30 s.
Abrir la boca y aplicar anestesia tpica (en caso necesario, sedacin y
relajacin muscular).
Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda.
lntroducir la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca.
Abatir la lengua hacia la lnea media.
Aspirar secreciones, retirar cuerpos semislidos, prtesis dental parcial o

Fig. 40-1. Tcnica de intubacin orotraqueal

326

40. lntubacin y fijacin de cnulas endotraqueales 327

lll.Procedimientosrespiratorios

o Eiegir cnula, posicin semi-Fowler.

o Tener disponibles el laringoscopio y Ias pinzas de Magille.
. Lubricar la cnula en su parte externa.
r Introducir la sonda por una narina, conservando el sentido de la curvarr,,,,
o No avanzar ante resistencia.
. Continuar el desplazamiento por la faringe de acuerdo con el flujo dc.r,,,
. En caso de falla, visualizar directamente con el laringoscopio, y con pnr/.r'.
o

Verificar el fluio de aire y la permeabilidad.

Vigilar la aparicin de distensin gstrica.
Verificar la posicin de la cnula con el laringoscopio'
Colocar la cnula de Guedel para evitar mordedura del tubo'
Tomar radtografia de trax para verificar la posicin y el sitio de la punta

o
a
a
a
a

de la cnula.
a

de Magille abocar la punta en la glotis ({ig. a)-Z).

Realizar las recomendaciones de verificacin.

Medicin de la presin del globo de la cnula endotraqueal al menos una

yez pof turno. ianterr.. .itr. 20 y 25 tor-r para evitar complicaciones,
.o- t.uqo.omalacia y fstulas traqueoesofgicas.
DEL PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIONES DE VERIFCACION POSINTUBACION

a

Inflar el globo de la cnula y vigilar fuga de aire.

Colocar la cpsula del estetoscopio en el epigastrio al tiempo que se insrrll.r

con Ambu, para escuchar borborigmos; si as fuera, el tubo est cn

esfago.

Auscultar ambos hemitrax por su cara anterior, en la parte supcrior

inferior, y despus el epigastrio. Debe ser similar la aireacin; en (.r,.,,
contrario, retirar cuidadosamente unos centmetros con auscultacin ,,,r,
tinua hasta que se encuentre igual ventilacin; si no hay aireacin, cl trl',,
,

no est en la trquea.

t Vmito y broncoaspiractn.
a Intubacin del esfago.
a Contaminacin de la cnula.
a Crear falsas vas.
a Rotura de anillos traqueales.
a Intubacin de bronquio derecho.
I Rotura del globo.
a Salida accidental del tubo.
tubo.
? Angulacin del
a Obstruccin del tubo.
a Herniacin del manguito.

I Inducir
.....-..-_-

respuestas vagales.

Traumatismo nasal.

Epistaxis.

Tubo endotraqueal

POR LA PERMANENCIA
TUBO (cuadro 40-1)
Sinusitis.

Epiglotls

Otitis.
Mastoiditis.
Obstruccin del tubo.
lnfeccin de la va area.
Estenosis traqueal.

Esfago

Fig.

4O-2. Tcnica

Trquea

de intubacin nasotraqueal.

Ulceracin del cartlago.

Traqueomalacia.
Granuloma.
Necrosis de cartlago nasal.

Cuadro 40-1.
lntubacin endotraqueal. Problemas del tubo y del globo
PROBLEMAS DE VIAS ARTIFICIALES
Problema
Fstula traqueoesofgica

.
.
.
.

Globo poco inflado

Tratamento del paciente

Sospecharlo cuando

Se detecta una fuga significativa de aire a travs del estoma,

la nariz o la boca, aunque el
globo est inflado
Al aspirar las vas areas del
pacente se observen restos de
alimentos o lquidos en el aspi-

Alimntese despacio al paciente administrndole pequeas

cantidades de alimentos dilui-

Utilcese un globo de baja presin y la tcnica de fuga mni-

dos

Realcense peridicamente los

cuidados del globo

Asprese la trquea nicamente a travs del tubo

De acuerdo con las rdenes
mdicas, adminstrense antibiticos para prevenir la neumo-

rado

El paciente tose cada vez que

traga
La prueba del azul de metileno
da resultado positivo

Forma de prevenirlo

ma

na por aspiracn
El mdico puede retirar el tubo

y prescribir hiperalimentacin

Se detecte una fuga significativa de aire a travs del estoma,

la nariz o la boca. El respirador reflejar disminucin del
volumen espiratorio del pacien-

lnflese el globo hasta el volumen adecuado. Asegrese de

que se utiliza la tcnica de

fuga mnima

te

Como norma inicial sganse las

recomendaciones del fabricante sobre el volumen adecuado
del globo, pero despus
utilcese la tcnica de fuga mnima

Determnese la presin del globo inmediatamente despus de

inflado y comprubese peridi-

q*a
tubo

b
&l

er;enn

.
.
.
.
.
.

Acodamiento del tubo

Tubo en el bronquio
principal derecho

.
.
.
.
.

fr.
fa ariz

o la boca

No se registre presin en una

comprobacin manomtrica
El respirador refleja disminucin del volumen espiratorio

del paciente
Suena la alarma de baja presin en el respirador
Se detecte una fuga significativa de aire a travs del estoma,
la nariz o la boca
Se note obstruccin en el tubo
durante la aspiracin
Suene la alarma de alta presin en el respirador

Se note una obstruccin en el

tubo durante la aspiracin
La gasometra refleje disminucin de la PO.
Suene la alarma de presin en

.
.

significativamente disminuidos
o ausentes en el pulmn izquierdo
Se observe expansin asimtrica del trax

gEb a
rt8 (b hF
plarfrar d to

fuga mnima
Si el procedimiento anterior no
da resultado, emplese suero

Evtese pellzcar accidentalmente el globo con la sonda

de aspiracin
Comprubese la simetra del
globo inflndolo antes de implantar el tubo

tLo
Primero desnflese y luego
vulvase a inflar el globo. Asegrese de usar la tcnica de

fisiolgico estril para inflar lentamente el globo. A contnuacin, asprese el suero fisiolgico y vulvase a inflar el globo

con aire
El mdico quiz decida sustituir el tubo. Preprese uno de
repuesto

Desnflese rpidamente el glo-

bo. Despus introdzcase el

guiador para enderezar el tubo
Si es necesario, retrese el
tubo y crtese hasta obtener la

el respirador
Los sonidos respiratorios estn

tiar d

Iongitud apropiada. Fjese firmemente con cinta adhesiva

Retrese un poco el tubo endotraqueal. Despus, vulvase a
colocar cuidadosamente y valrense los sonidos respiratorios

Afljese la tensin de los tubos

del respirador y de oxgeno
para que no tiren del tubo endotraqueal
Comprubese siempre que el tubo endotraqueal es del tamao
apropiado antes de implantarlo
Asegrese la ubicacin del
tubo mediante una radiografa
de trax inmedatamente despus de su insercin
Recrtese el tubo si es dema-

siado largo
Asegrese el tubo para impedir
que se deslice
Contina

40. lntubacin y fijacin de cnulas endotraqueales

; qEo9?
+ o.k c
Y ck-,'-

1fl

o
q)

illt

()

ffi

o
'b
(

fl[

LJ.

a:R8h

E 5EH

;ex:8

DE CANULAS ENDOTRAQUEALES

!-9

idades

o
U)
uJ

-J

ffii
fril
rLlll

rn

lfitl ;
illL

ia

o
.9
tr

"

t e e EtEEs* se

eH

t t
f,

U;;

iira

#eEE;ie;eEa; :EE=r$'a

;iigxE I.E;EEE EeTE E; gE

c0

o
E

o-

o
(

()
-
(

u
-L c Oo
oo
=
=
YPc:ooo
C.O O C C,
- o'; G!u

E 5 .! o c)
oE f o.
o*?;coo

ool=dSuO
E E
i

l ttbo endotraqueal

colocado debe estar bien fijo.

'lt'lrr adhesiva de 25 mm, un tramo de 50 cm.

13 mm, un tramo de 40 cm.

'ti'la adhesiva de
'l'ijcras.

(liinula de Guedel.

;tr

- o'c;

Es:s 3g

o-\
D>o-

U)

E= t

E
q)

(d9:)c

o-

ctt varios mtodos: tela adhesiva, cintas, soportes y mascarillas. El ms

, sencillo y disponible en cualquier sitio es el mtodo con tela adhe-

3Ec

-(
uo)ool

.!/N

S'E
(d+:ocr

(d-JI

(d -

o rE 9-

oooo9-

orotraqueales

EPEP;E
=Y
:oC

,(

9ooE9

e.EI.P:r

a)Y
J

:3
+.o

EE-

tttcncr los tubos endotaqueales con riendas en posicin y sin movimiento.

(insas estriles.

LrJ

.i

vo

B*sE eseE *=
gEE; E
TA#;;E=;;:; .liHqs
:=
1=SjIlsEa_EP;

E;

U)

lE
lll
ffi.:

ililr

*Hat+ .esE

Illlni

tu

o
q)

rflil]

t-

o
o
(/)

illl

ll

(
(

a.

,ffi
tr-o
i
lc

()

lil.

a.

ffi

o
(

{i

vcz intubado el paciente, la fijacin es fundamental para mantener la va

r, Clon cierta frecuencia ios pacientes pueden extubarse a pesar de una
tirin adecuada, sobre todo los muy inquietos; por ello es de vital importancia
, rttlcms de una fijacin adecuada, el personl de enfermera tome todas las
ils preventivas para evitar este tipo de accidentes en la unidad.

3E{gBEEEEea
()

ETEES

o.i3 I8,;H
3
:a: c
=- c
=
E"EBeE sEE.sE3
t
=.9p ,E F *
pE;H
( is::
'o H 99i

331

(iorr 50 cm de tela adhesiva de 25 mm, doblar por la mitad y adherir sus

IuPerficies.
c coloca en el cuello, hacia la parte anrerior; dirigir por delante de la
tttrtndbula hasta el nivel de ambas comisuras bucales.
Ittstalar cnula de Guedel.
{)trir tela de 13 mm se dobla por la mitad y se adhiere en sus superficies,
dejnndo slo los extremos adhesivos para iu fijacin en la primeia cinta.
Adhcrir el primer extremo a la cinta del lado derecho del enfermo.
Arrllar firmemente sobre la cnula, en el sitio indicado; incluir inmediat$rrcnte la cnula de Guedel y ijar el orro extremo al lado izquierclo.
(ilkcar gasas en ambas comisuras; evitar ei contacto directo crl lt,lrr
nrlhesiva y labios.

332

lll. Procedimientos respiratorios

Tubos nasotraqueales

.
.
.

En el caso endotraqueal es ms sencilla su instalacin'

La primera teia se dirige hacia la fosa nasal, donde se encuentra el -.
Inmediatamente' con la segunda tela se enrolla y se fija'

Complicaciones

tr

.
.
.
'
.
.
o
.
o
.

Extubacin.
Necrosis nasal.
Sangrado en comisuras bucales y cartlagos alares'
EPistaxis.
Incomodidad del enfermo.
Desplazamiento continuo de1 tubo'
Laceracin de la piel en cuello y carrillos'
Ulceraciones en zonas de presin.
Dermatitis por contacto.
Alergia.

BIBLIOGRAFIA

Bishop JM. Airway management. Er, T9!i1 JM' Principles a1{ -P11.::'::
Mecha.ri.al Vntilation. New York: McGraw-Hill, 1994;695-7ln.
Oavis f, Lavesque P. Intubacin endotraqueal' En: McDonell R' Resp::::
Intnsive iare. Toronto: Little Brown, 1987;111-24'
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergenc\' '!:
vascular care. Circulation. (Suppl 1):2000,1-95,1-104'
lu.rilio i. Current therapy. En: Ciiiical Care Medicine. 2nd ed. Philac=
BC Decker, 1,991;5-11.

41
Extubacin
Gerardo Daz Polanco

IffiGlIIDO

DEL CAPITULO
EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACONES

acin es el procedimiento utilizado para restablec er la va area normal

retira el tubo endotraqueal previamente colocado, el cual ha dejado

de

orcesario. Aunque existen criterios establecidos para extubar a los pa-

"fa1'algunos casos especiales que requieren vigilancia ms estrechaiel

tr mdico y de enfermera para vaiorar si es ncesario reintubar al parmediatamente o en las prximas horas de la extubacin. El juicio
*el

mdico intensivista determinar la conducta a seguir en estos asos.

rcr la va area cuando se considere que el enfermo

h rEndlacin espontnea.

es capaz de

llevar

ES

indicacin es resoiver la patoioga que motiva la intubacin. Para

cabo se requiere el cumplimiento de los siguientes criterios:

&mfrracin de efectos anestsicos.

lh*rblecimiento del estado de conciencia.

334
o

Recuperaci<in del automatismo ventilatorio.

Adecuacla tolerancia del automatismo ventilatorio.

Ausencia de datos de insuficiencia respiratoria.

Reflejos tusgeno y de deglucin presentes.
Mejora del padecimiento pulmonar.
Sin efectos de sedantes o relajantes.
Capaz de movilizar secreciones traqueobronquiales.

a
a

o
a

Frecuencia respiratoria de L2 a 20 pot minuto.

Presin inspiratoria -15 cmH2O.
Volumen corriente espontneo de 7 a 70 ml/kg de peso.

PaO2

a
a

41.

lll. Procedimientos respiratorios

r
I
r

65 torr con FiO2 ( 40 torr.

Estabilidad hemodinmica sin frmacos inotrpicos'

Indicar al enfermo que movilice las secreciones hasta la boca a fin de lograr
su expulsin, que ejerza el reflejo de tos y evite hablar en las horas posteriores al procedimiento.
Colocar nebulizador continuo con tienda o mascarilla facial.
Auscultar trax v cuello.
Verificar la adecuada xpansin torcica, aireacin,'frecuencias respiratora y cardiaca en forma peridica, por un espacio mnimo de 2 hras.
Tomar muestra de gascimetra arterial 15 min despus de la extubacin o
supervisar con pulsooxmetro.
l{eevaluar peridicamente al enfermo.
Iin caso de intubacin prolongada, valorar el uso de esteroides.

>

EQUIPO

.
.
.
o
.
.
o
.
o
o

Extubacin 335

H,spasmo larngeo.
llroncospasmo.
Dolor retrofarngeo.
l)olor retrosternal.
I nsuficiencia ventilatoria.

Aspirador.
Cnula de aspiracin"
Guantes desechables.

Gasas estriles.

I Hifoxemia.

Mascarilla o tienda facial.

Nebulizador.
Jeringa de I 0 cc.

Laringoscopio.
Hojas rectas y curvas'
Ambu.

Retencin de secreciones traqueobronquiales.

I)epresin neurolgica.
Hxtrasstoles ventriculares y supraventriculares.

Trastornos del ritmo cardiaco.

lleintubacin por recada.
FIA

PROCEDIMIENTO

Revisar el aspirador; tener otro tubo endotraqueal preparado' larirt1i,,."'

pio y ttt'rttc de oxgeno.
Expliclr l cnfermo el procedimiento.
Aspirar sccrcciones orofarngeas y traqueobronquiales'

.
.
. Oxigcnnr srisfrctoriamente al enfermo (15 a 30 s).
Rctirrr lrr lijrrcitin del tubo endotraqueal.
r I{ctiritr lrt crittrl clc Guedei.
. l)csinflrr cl globo clcl tubo.
. Colocar cn cl iutcrior del tubo endotraqueal la sonda de aspiracirr "rrl'rl
tneamente

.
o

Indicar al enferm< que mantenga la boca abierta.

Retirar la crrr:Ja realizando aspiracin simultnea.

r pP. A physiologic approach to initiating, maintaining and withdrawing

.r mechanical ventilatory supporr during acute respiratory failure. Am J Me
t 990r8 8:26 8.

n MJ, Yang K.
1990;06:725.

Weaning {rom mechanical ventilation.

Crit Care Clin

42. Administracin de frmacos

endotraqueales 337

Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por

endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe rein circulatoria, las dosis ptimas sern dos o tres veces mayores que
utilizadas por va intravenosa (cuadro 42-1).

42
Administracin de frmacos

ONES

endotraquea les

Contar con acceso venoso adecuado.

[,a existencia de sangre u otros lquidos en la va area que impidan la
absorcin de los medicamentos.

Rosalinda Guerra Moya

.! Jeringa Abboject

t
I
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES

EQUIPO

INDICACIONES

PROCEDIMIENTO

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10

Aguia 18 o 19 F.
Disponibilidad del medicamento.
Equipo de intubacin endotraqueal.
Ventilador o Ambu.
l)e acuerdo con la tcnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On{ed o de un catter venoso central de 30 cm de largo. A continuacin se
ben las cuatro tcnicas ms utilizadas.

DIMIENTO

GENERALIDADES

Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o

tolucin salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con rapidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se

La administracin de medicamentos por va endotraqueal tuvo sus inicior , rr

forma experimental en el ao de 1857. Estos estudios demostraron cttc r'l
pulmn tiene la capacidad de absorber rpidamente algunos medicamcrr,',
Lidrosolubles, los que continuarn con su ruta metablica ordinaria hasr,t t,'r

conecta al aparato de ventilacin.

excretados. Esta v de administracin de medicamentos comenz a utiliz.rr',,

en el ser humano 100 aos despus.
Al presentar en forma breve esta va alterna de administracin de mt'tlr,t
(.rtrr
-.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideracin al atender urr
cardiopulmonar.
la
reanimacin
de extrem urgencia, como

42-1.

que pueden administrarse por va endotraqueal

Dosis

Tiempo de mximo efecto

2.4 a 7.7 mglkg

0.2 a 2.5 mglkg

5 min

INDICACIONES

.
.
.

Carencia absoluta de acceso venoso.

Paciente en estado crtico o en paro cardiorrespiratorio.
Necesidad absoluta de la utilizacin urgente de estos frmacos.

Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr

son: lidocana, adrenalina, atropina y naloxona, y an en fase experirrr,'rrt,rl

1a2mg
0.8mgx2dosis

60s
30s
60s

0.5 mg/kg

tn

estudo, ya que su dilucin es en alcohol etlico

en la membrana alveolar

y se desconoce el efecto del

338

lll. Procedimientosrespiratorios

caco :
que,el anterior' slo que'en e5te
por'r
El proccdimietrto es casi el mismo
su
i;;;;i del tubo endotraqueal en
agula atravre:' d;;;:;;

prorimal'

On-do-Med que se coloca ':

En esta tcnica se utiliza un catter.central
el medicareflto se rr'1:ir'
que
de
o.bieto
."
la luz del ,.lr'" t"ac,"'q';'i ;;'
;' ;;
', L',',':,0' [',' :\:.'"t
I a d o d i r e ct a m'
] ":':".:::; n
m
"
el
a, l..aotrrtndrdo' En esta forma
distales con mayor taPidez'
Con esta tcnica no se requlere '-:
Va de administraci'-' ttattsla''-tgea'

l'"'*'.*'

-.

*f

. ;;.;;. !{: *X';::i:li:l5f I L.:X;,?:l?.i !,'ii,5i;..se punclona la

I

COMPLICACIONES

puede traer co:.

de.un caleter a la trquea
La introduccin de una aguja o
; ;:l
pl icac n * ' i

;';

3;'l ;:l:: :l::'; i:'

pu. I, ::..r";.f:j;:3'.?;:1,:i:]:;';;;,;;.,;,;Jmpricacin
culiP-r::.':r:o"r]*.-1.
.
pulmonar prevlo y con
administracion
adminit
m-s
mediante
*tdi'nre
o
de 50% ^ 'ii'
atenuarse .on

com

,.n.i..

presenre.

FiO; en caso

"$'it'*";:

i:::*::;

'oorl"'i''ti"
rio'

necesa

BIBLTOGRAFIA

2000 for cardiopulmon:

International Consensus Conference"Guideiines care' Circulation 2000:t"aioun"'tur
t'"'gtnty
resuscitation u'-'J

on^v"'l:"3:l'^1i ll ml rui vi a comhi Merl 2000:28:1445-4q'

"'"Jl., ".
in esophage'l ilt.iJ;''a'i' c'* .. i.-i*pacr of route and timins
ii;i""Jp.
Mausner xl,. tirrjiii''Rt:
in ou of hospiral cardiac r:'
epinephrine administration :l :itl:'?i
i,,'' Rtud Emttg Med lgg.b-"):339-447'
et,al' Pharmacokinerics and techniqu:
Prengel ,Cw. t-i"d"t' i("H' Hnftntf JH'
:

o.ri.t'i.'lli

ppr icari

endotrcheianddeependobronchial.il.,in.administration.,\r.t
rc

rlch

ndo

bro

,,.,,,t1il1.,1'j; ] I; li'i?"e dot'

u' no' inf"luence
i r :: :1'-I:*ieue.or
plasma concentration
Iidocain' .ra't,\i"ii-'in
,

d ph., n,,'

''.Titll,}'
rOrlll.lS-h.

i' ;:i lJ

nc

prn'

;;;;;;t:.':: li:".: *;n::': ::: i?:j;? ] :

re l

:;ll*::ll,,"J;' J::li::x:#,;:r

;;;;"i.

cri,'c

42. Administracin de frmacos

endotraqueales 337

Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por

endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe rein circulatoria, las dosis ptimas sern dos o tres veces mayores que
utilizadas por va intravenosa (cuadro 42-1).

42
Administracin de frmacos

ONES

endotraquea les

Contar con acceso venoso adecuado.

[,a existencia de sangre u otros lquidos en la va area que impidan la
absorcin de los medicamentos.

Rosalinda Guerra Moya

.! Jeringa Abboject

t
I
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES

EQUIPO

INDICACIONES

PROCEDIMIENTO

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10

Aguia 18 o 19 F.
Disponibilidad del medicamento.
Equipo de intubacin endotraqueal.
Ventilador o Ambu.
l)e acuerdo con la tcnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On{ed o de un catter venoso central de 30 cm de largo. A continuacin se
ben las cuatro tcnicas ms utilizadas.

DIMIENTO

GENERALIDADES

Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o

tolucin salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con rapidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se

La administracin de medicamentos por va endotraqueal tuvo sus inicior , rr

forma experimental en el ao de 1857. Estos estudios demostraron cttc r'l
pulmn tiene la capacidad de absorber rpidamente algunos medicamcrr,',
Lidrosolubles, los que continuarn con su ruta metablica ordinaria hasr,t t,'r

conecta al aparato de ventilacin.

excretados. Esta v de administracin de medicamentos comenz a utiliz.rr',,

en el ser humano 100 aos despus.
Al presentar en forma breve esta va alterna de administracin de mt'tlr,t
(.rtrr
-.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideracin al atender urr
cardiopulmonar.
la
reanimacin
de extrem urgencia, como

42-1.

que pueden administrarse por va endotraqueal

Dosis

Tiempo de mximo efecto

2.4 a 7.7 mglkg

0.2 a 2.5 mglkg

5 min

INDICACIONES

.
.
.

Carencia absoluta de acceso venoso.

Paciente en estado crtico o en paro cardiorrespiratorio.
Necesidad absoluta de la utilizacin urgente de estos frmacos.

Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr

son: lidocana, adrenalina, atropina y naloxona, y an en fase experirrr,'rrt,rl

1a2mg
0.8mgx2dosis

60s
30s
60s

0.5 mg/kg

tn

estudo, ya que su dilucin es en alcohol etlico

en la membrana alveolar

y se desconoce el efecto del

338

lll. Procedimientosrespiratorios

caco :
que,el anterior' slo que'en e5te
por'r
El proccdimietrto es casi el mismo
su
i;;;;i del tubo endotraqueal en
agula atravre:' d;;;:;;

prorimal'

On-do-Med que se coloca ':

En esta tcnica se utiliza un catter.central
el medicareflto se rr'1:ir'
que
de
o.bieto
."
la luz del ,.lr'" t"ac,"'q';'i ;;'
;' ;;
', L',',':,0' [',' :\:.'"t
I a d o d i r e ct a m'
] ":':".:::; n
m
"
el
a, l..aotrrtndrdo' En esta forma
distales con mayor taPidez'
Con esta tcnica no se requlere '-:
Va de administraci'-' ttattsla''-tgea'

l'"'*'.*'

-.

*f

. ;;.;;. !{: *X';::i:li:l5f I L.:X;,?:l?.i !,'ii,5i;..se punclona la

I

COMPLICACIONES

puede traer co:.

de.un caleter a la trquea
La introduccin de una aguja o
; ;:l
pl icac n * ' i

;';

3;'l ;:l:: :l::'; i:'

pu. I, ::..r";.f:j;:3'.?;:1,:i:]:;';;;,;;.,;,;Jmpricacin
culiP-r::.':r:o"r]*.-1.
.
pulmonar prevlo y con
administracion
adminit
m-s
mediante
*tdi'nre
o
de 50% ^ 'ii'
atenuarse .on

com

,.n.i..

presenre.

FiO; en caso

"$'it'*";:

i:::*::;

'oorl"'i''ti"
rio'

necesa

BIBLTOGRAFIA

2000 for cardiopulmon:

International Consensus Conference"Guideiines care' Circulation 2000:t"aioun"'tur
t'"'gtnty
resuscitation u'-'J

on^v"'l:"3:l'^1i ll ml rui vi a comhi Merl 2000:28:1445-4q'

"'"Jl., ".
in esophage'l ilt.iJ;''a'i' c'* .. i.-i*pacr of route and timins
ii;i""Jp.
Mausner xl,. tirrjiii''Rt:
in ou of hospiral cardiac r:'
epinephrine administration :l :itl:'?i
i,,'' Rtud Emttg Med lgg.b-"):339-447'
et,al' Pharmacokinerics and techniqu:
Prengel ,Cw. t-i"d"t' i("H' Hnftntf JH'
:

o.ri.t'i.'lli

ppr icari

endotrcheianddeependobronchial.il.,in.administration.,\r.t
rc

rlch

ndo

bro

,,.,,,t1il1.,1'j; ] I; li'i?"e dot'

u' no' inf"luence
i r :: :1'-I:*ieue.or
plasma concentration
Iidocain' .ra't,\i"ii-'in
,

d ph., n,,'

''.Titll,}'
rOrlll.lS-h.

i' ;:i lJ

nc

prn'

;;;;;;t:.':: li:".: *;n::': ::: i?:j;? ] :

re l

:;ll*::ll,,"J;' J::li::x:#,;:r

;;;;"i.

cri,'c

43
Mascarilla larngea
para va area difcil
Eduardo Ahwmada Garza

:3{TENIDO DEL CAPITULO

, :::
. t-

.::
:' -:

' .,:

-iDADES

EQUIPO

-(

PROCEDIMIENTO
CO

CNES

I\,4

PLICAC ION E5

\DlCACIONES

6ffiRALIDADES

; rurarilla

larngea fue diseada por el Dr. Archie Brain en 1981, y en 1.993

algoritmo ASA para va area difcil. La mascarilla iarngea para
ur. .i::.a (LMA, laringeal mask airway) consiste en un tubo abierto en su
a::i:r:- -\ distal, y en el proximal una pequea mascarilla de forma elptica con
iLllr' - ::,rno inflable. Fue diseada para ser aplicada manualmente siguiendo
"* ".i.*. a normal dei bolo alimentario. Al deglutir, al ser instalada e inflarse
"r' -' --:ona un sello alrededor de la glotis. conectndola con Ia parte superior
,r, mc -r- en

:
1
i
i
I
I
[
[.

.,rul

r,r,,.'-

e1

=::nge.

'-:rsialacin por lo general es fcil y atraumtica. aun en manos de

-=. recienremente capacitado.

,rLn-.-'

:.seo original de l mascarilla larngea fue para sustituir a 1a mascarilla

:i tubo endotraqueal con ei fin de administrar anestesia general en casos

1*,.,.:,Juraciny,,eniilacineSpontnea;actualmenteexistencincomodelos.

.- ;iqunos hspitaies de Inglaterra,

[
I " -".--:-:-rn con este tipo de mascarilla.
I

L/

hasta 75'/o de las anestesias

generales

34O

lll.Procedimientosrespiratorios

43. Mascarilla larngea para va area

OBJETIVOS

.
o

Aunque su uso est contraindicado de manera electiva en estos pacientes,

Sustituir a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal en ciertos procr.,lr

mientos.
Rescatar la va area en casos de intubacin difcil o fallida.

Generales

a
a

lrtcremento de la presin intraabdominal.

tes que requieren ser tratados con altas presiones

Cirugas menores.

vla area

Cirugas mayores.
Procedimientos diagnsticos.

Ventilacin mecnica.
Rescate de va area en caso de anticipar va area dic|L.
Intubacin fallida. Ya area difcil no anticipada.
Reanimacin cardiopulmonar (actualmente es aplicada por paramdicos

Adaptabilidad disminuida de pulmones y pared torcica.

lilcvada presin de va area.

gltica
r.rr

Japn).

Transporte de pacientes crticos.

Reanimacin peditrica y neonatal.

o
o

Ya area dificil.
Rescate de va area en situaciones especiales; por ejemplo: pacientcs (,n

Ventilacin mecnica en aquellos pacientes en los que se desea presr.r !,r,

una tos vigorosa.
Traqueostoma guiada por endoscopia realizada en ia UCI. Pacientes st.l,.,
tos en los que la intubacin endobronquial requiere sedacin que conrl)r,,
mete la ventilacin espontnea, o bien que no necesitan intubacin, ,, r,,
s soporte de va area.

tracciones esquelticas craneales.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin

listinrago llcrro.
Obesidacl mrbicla.
Obstruccin gastroir.rtcstinal.
Cualquier otra causa de retraso en el vaciamiento gstrico, como embl

mayor de 14 semanas.

I
I

,l

Especficas en cuidados intensivos

I
I
I

i
Oiruga de parte superior del abdomen.
'l'raccin peritoneal.

Procedimientos anestsicos en sustitucin del tubo endotraqueal:

en los que el procedimiento perioperatorio

el riesgo de broncoaspiracin
I

o
o

341

l eirso de intubacin fallida no hay contraindicacin, pues constituye tal vez

h opcin ms rpida y segura de proteger la va area de *arrera alternativa.

INDICACIONES

o
.

o
.
o

difcil

ltrdiacin de faringe y laringe.

I LMA clsica.
l.MA flexible. Con tubo de espiral flexometlico, para ciruga de cabeza

y cuello.
l,M A unique. Desechable.
lastrach. Diseada para introducir un tubo endotraqueal a travs de ella,
rr ciegas (xrto, 76 a 93%o), o guiado por broncoscopio de fibra ptica.
l'ntseal. Disponible a parfir del ao 2000; asegura un mejor sello que
re rmite manejar mayores presiones de va area; tiene una segunda ltz para
colocar sondas Levin hasta 16 F.
lixisten siete tamaos disponibles. Las recomendaciones para su uso son:
Nmeros 1, L.5, 2,2.5, uso peditrico.
Nmero 3, para adolescentes entre 30 y 50 kg de peso.
Nmero 4, para mujeres adultas.
Ntimero 5, para varones adultos.
IMIENTO

acin
r

disponerse de mascarilla facial, equipo de intubacin endotrncrrcrrl y

tle oxgeno. Verificar el tamao apropiado de la mascarillr y tlcsirrflarln

I
I

342

43. Mascarilla larngea para va area difcil

lll. Procedimientos respiratorios

343

perfectamente, pues se requiere un perfil afilado en cua para levantar aclt',t, t

damente la epiglotis al deslizarla y lubricar slo la cara de la mascarilla quc t'"t,r
en contacto ccn el tubo.

lndrccin
Puede instalarse en un paciente despierto y que ventila espontneamente, l)( r,,

es preferible hacerlo en el paciente inconsciente usando algn ag,'rrt,

preinduccin (como fentanil, 1a 1.5 pg/kg, o midazolam,0.05 a 1.0 L"g/1.11,

seguido de propofol, 2.5 mg/kg), ajustando la dosis segn 1a edad y condici,,rr,',

del paciente.
Se ventila al paciente con mascarilla facial y oxgeno a 100'A hastrr ,,,,
apaezca apnea, prdida del refleio palpebral y no haya resistencia para Irrirrrr
pular la mandbula o para ventilar suavemente al paciente con mascarilla frtt i,rl
La profundidad de la anestesia requerida por 1o regular es un poco mayor'(lrr,
la que se necesita para aplicar una cnula de Guedel; si se requiere, plr('(l( rr
usarse dosis suplementarias de propofol o incluso relajantes musculares.

Posicin
La posicin ideal es la clsica de "olfateo" (extensin delacabeza y flexi<irr ,1,
cuello) usando una almohada, si es necesario, para lograr levantar la epiglt,tr',.
alejndola de la pared posterior de la faringe y facilitando el paso de la Ll\l \
hacia la orofaringe.

43-1

Posicin de olfateo, mano zquerda en occipucio. LMA correctamente

orieniada.

Tcnica para introduccin estndar de LMA clsica

Pasos subsecuentes en la instalacin
Para la ptima introduccin de 1a LMA en la hipofaringe se requiere us,tr ,l
tamao adecuado, con los reflejos disminuidos mediante anestesia local ,, 1i,
neral, y cabeza y cuello en posicin estndar de olfateo. Con la mascirrrllr
completamente desinflada y la cara posterior de la LMA lubricada, la intcrr. t,,,'
es seguir la curvatura palatofarngea, que es la va normal que sigue el Ir,,l,,
alimentario al ser comprimido por la lengua contra el paladar (fig. 43- l)
Se sostiene la LMA entre los dedos ndice y pulgar, tomndola de la r",,,,,,
del tubo y la rrtascirrilla y presionando la punta de la LMA contra el pal'r,l.,,
blando par:r rtpl;tstlrla ligeramente. El operador debe asegurarse que la abclltrr.
de la mascarillrr cst'clirigida hacia los pies del paciente y que la lnea negt,r , r,
la cara postcrior rlcl tubo est frente a los oios del operador. Con la ttr,rr,,,
izquierda sc t()nril t'l occipucio del paciente, en tanto que con el dedo mccli,,'.,
jala la rnrnrlhrrlrr hrrcirt abajo para empezar a introducir la mascarilla gtrr.r,l'

con cl tlctl,r rrtlicc y sicmpre presionando la LMA contra el paladar,lr,,,,.

rltcnrr'ttivrlt'tttt', rrlgrutl crrfermera puede ayudar aialarla mandbula. fJtr:t r',,

que la l,MA sc h:rllrt tlcrttro de la boca se deja de jalar la mandbula, plrcs ( ,r
accin proycctir lrr cpiglotis contra la pared posterior de la faringe (fig. 4 i '1
Manteniendo la posici(rn de olfateo se presiona la mascarilla haci,r I
curvatura palatofarngea, avanzando la LMA a la hipofaringe a lo largo tl, l,'
pared posterior de la faringe y siempre presionndola con el ndice parrr.,',,

t8.2. Se inicia la introduccin haciendo presin contra el paladar duro y guiada

por el dedo ndice.

344

lll.Procedimientosrespiratorios

43. Mascarilla larngea para va area difcil

345

gurarse que la punta de la LMA permanece aplastada para evitar la lengua (lrl
43-3).
Se contina empujando la LMA con el ndice; en ocasiones puede sent'r',,
disminucin de la resistencia cuando la punta de la LMA entra en la hipol,r
ringe. Dependiendo del tamao del paciente, tal vez sea necesario ayudarsc,,,rr

la mano izquierda para llevar la LMA a su posicin final hasta

enconrr,u

resistencia para avanzar (fig. a3-a).

En este punto se toma el extremo del tubo con la mano izquierda para srt( ,r
el ndice derecho de la boca, y se presiona gentilmente hacia abajo la LMA prrr,r
asegurarse que est completamente instalada. En este momento la LMA tlr.l,,'
estar correctamente localizada con la punta descansando directo contra cl ( \
fnter esofgico superior (fig. a3-5).
Hay que asegurarse que la lnea negra en \a cara posterior del tubo ,, r
manece frente al operador en el contralabio superior. Se infla ahora la LMA r ,,n
el volumen de aire recomendado: en un adulto, alrededor de 20 o 30 cc. Nrrr,.r
se debe tocar la LMA a menos que haya condiciones inestables obvias; rrl rrr
flarla de manera correcta se ver que la punta del tubo se levanta ligeranrcrrt,',
adems de un cambio en el contorno del cuello al expandir la LMA (fig. 4l t,l
I

Confirmar colocacin

l3-4. En este punto, al avanzar puede sentirse una prdida de la resistencia

llegar a la hipofaringe.

Para confirmar la correcta colocacin, al empezar a ventilar al pacientt ,l,

manera manual con Ambu o circuito de anestesia normalmente se escuch:r rrn,,
ligera fuga de aire durante las primeras cuatro o cinco ventilaciones, dcs,rr, .
de lo cual se debern obtener presiones al menos de 20 mmH2O al vent,l.,,

al

gentilmente al paciente.

l-**-:-)/
Fig. 43-3, Presionar siguiendo la curvatura palatofarngea hacia la hipofaringe,
dola siempre con el ndice.

rtrtrr

lf.t.

en esta posicin es necesario tomar el extremo del tubo con la rnrno

Itqulerda y presionar gentilmente para asegurar la introduccin completa.

346

43. Mascarilla larngea para va area

lll. Procedimientos respiratorios

difcil l4l

lo general son mucho menores que las presentadas con tubo endotraqueal.

Dolor y presencia de sangre microscpica.

Estridor.
Tos.

Disfagia.
Disfona.

Fis. 43-6. lnflar el baln con

La va

"tt::[131""?::lo,u..:

area puede confirmarse

pulmonares.

'

o" aire v proceder

a verificitt rr

Society of Anesthesiologists, 2000:164-69.

lsapian A. Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. 2nd ed. Phila-

por capnografa y auscultando los c,ttt,',,,

si todo est bien, se auscultar el cuello buscando fugas o estridorcs.

epigastrio para asegurarse de evitar el paso de aire al estmago'

Fijacin
Se recomienda instalar un bloqueador de mordida, que puede s_er un roll,,,l,
venda de gasa simple, y fijar cn tela adhesiva hacia atrs, en direccirr l'.',,,
la tariz del paciente, para mantenerla en posicin correcta'

Cmo retirarla

contrario a lo que pudiera pensarse, dadas las dimensiones de la LMA, t"t.r,'

bien tolerada pr ei pacienti; despierta pocos reflejos, permite toser. vigrrr,,',r
mente y re r.mierra quitarla cuando el enfermo est totalmente despicrr,'
cooperando.
COMPLICACIONES

Mayores
Por lo gcncr:rl, tlrr6 a los teiidos debido a compresin de stos efltre l l,trrrr';
y cstru;tur:ls ,rrc la ,,rclcarr, .oll1o el hueso hioides y las vrtebras ccr-vri.rlr:

o
.
o

l)nilisis rlcl hipogloso.

Parlisis clcl ncrvio lingual.
Cianosis de la lcngua.
Traumatismo de vula, amgdalas, epiglotis, faringe, etc., generrtlttr,
debido a sobreinflado al instalar LMA demasiado pequeas'

mbe JR, Brain AIJ, Berry AM. The Laringeal Mask Airway. A review
and practical guide. 1st ed. London:'lB Saunders,1997.67-99.
icl Ferson MD. LMA: r/hat's Old-\7hat's New...? ASA 2000 Annual Meeting Refresher Course Lectures. San Francisco, Houston, Texas. American

Ir*

dclphia: Lippincott-Raven, 1996;23L-45.

ASA difficuit airway algorythm: New thoughts and considerations. ASA
2000 Annual Meeting Refresher Course Lecrures. San Francisco: American
S<rciety of Anesthesiologists, 2000:235-42.

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos

349

Fllirninar las secreciones traqueobronquiales mediante tcnica estril.

Flvitar obstruccin de las vas areas.
0lltcner muestras para laboratorio.

44
Aspiracin endotraqueal
de secreciones
y toma de cultivos

Disrinucin del reflejo rusgeno.

Acumulacin de secreciones traqueobronquiales.
lncrcmenro de.las presiones de vas areas en pacientes sometidos a venflllcton mecantca.
Atclectasia pulmonar.

Obtencin de muestras para cultivos y tinciones.

Jauier Rodrgwez Ramrez

Pedro Gutirrez .limnez

Pucientes con traumatismo craneoenceflico e hipertensin intracraneal.

Quc exista una orden escrita que 1o contraindique.

CONTENIDO DEL CAPITULO

ASPIRACION ENDOTRAQUEAL
ASPIRACION ENDOTRAQUEAL
"A CIEGAS"

RECOLECCION DE SECRECIONES
BRONQUIALES PARA MUESTRAS
DE LABORATORIO

,.fcientes con ventilacin mecnica, FiO2 y PEEP altos (reducir frecuencia

I duracin).
Pgcicntes con trastornos hemorrgicos graves

y anticoagulacin.

ASPIRACION ENDOTRAQUEAL

Generalidades
Entre los cuidados especiales de la intubacin endotraqueal se debe cortsr,l,, t,
siempre lrtantener una buena fijacin, la correcta posicin dei tubo o cr|ttrrl.t I
,rnu igi.r,. rdccuada mediante la aspiracin de secreciones bronquiales ir

LI I t

Mirrimizar la hipoxemia inducida por la aspiracin.

Preoxigenar al paciente previa aspiracin.
(ilnsiderar las limitaciones de la aspiracin endotraqueal.

del tubo end()traqueal o cnula de traqueostoma'

Adems clc rcmgver las secreciones se estimula el reflejo tusgeno, hrtt ,',t'1,,
ms eficiente su tniltrcio, Ayuda a prevenir problemas neumnicos y nrt'j,,r,r,l
acceso de rilc it lir va area. Este procedimiento se debe realizar tan frt'rttrtt
tclxcntc corlr cl raciente lo requiera o el mdico 1o autorice, y se debc,rl'lr,.tr
tcnicr rrspticrr totrrl. Segn sea el caso, se deber considerar el uso de rcl;t,trtl' i
o sedantes para prcvcnir complicaciones.

Objetivos

o
344

Favorecer el reflejo tusgeno para movilizar secreciones.

tes estriles.
a para aspiracin 14 F o de un

lr

uave

y de punta roma.

Citnector en

tercio del dimetro de la trquea; debe

"Y".

olucirin fisiolgica estril.

Fucnte-de aspiracin con reservorio, con presin de 100 mmHg o un flrrj,
de l.-20 L/min.
Fuentc de oxgeno, ventilador o Ambu.

350

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de

lll. Procedimientos respiratorios

cultivos

351

,t:4

Retirar la sonda de aspiracin empleando un movimiento rotatorio suave

Gasas estriles.

Un rin estril.

Vlvula de

Frascos para coleccin de muestras.

Sondas anguladas Coud o Bronquitrac.

$ig. aa-2).
l,a maniobra no debe exceder de 10 segundos.

PEEP.

Procedimiento
a
o
o
a

o
o

Lavarse las manos.

Avisar al paciente del procedimiento.
Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, mnimo 45 grados.
Verter solucin fisiolgica en un recipiente estril. Cargar una ieritrgrt ,r,rt
5 a 10 ml de solucin.
Oxigenar al paciente con 100% de concentracin por un minuto.
Colocarse guantes estriles y mantener esterilidad en la mano donlittrtttl',
conservar limpieza en la mano no dominante.
Empleando Ia mano no dominante, remover los circuitos del ventiltl,,r ,,
la abertura del aspirador.
Utilizando la mano dominante con el guante estril, conectar el crttt:t t ,t
la fuente de aspiracin.
Humedecer la sonda de aspiracin en la solucin fisiolgica estril ,,rr'r
lubricar.
Con la mano dominante con el guante estril, introducir la sonda ,l' .to

con8Ldeoxgeno.
(iirar la cabeza al lado derecho para aspirar el bronquio izquierdo. Girar
la cabeza al lado izquierdo para aspirar el bronquioder..ho.

(fi5. 44-ll.
piracin sin oprimir la conexin
Al sentir que la sonda llega a su tope, retirarla 'L a 2 cm e iniciar as1-titrt, t,,r,
con el primcr 'l' '1"
intermitente, abriendo y cerrando la conexin
de la mano dominante.

Si las secreciones son muy espesas, se debern instilar 5

Jf,

ai

rl

t"

Sc pueden usar las sondas anguladas antes descritas.

(,
.

i Repetir el procedimiento si se requiere.

a

4.,

1
. nl

Colocar nuevamente el ventilador con oxgeno a t00Y" o utilizar Ambu

,1:i

a7 ml

de solucin
succionar inmediatamente despus de dar

de cloruro de sodio a 0.9'A y

varias insuflaciones con Ambu.
l,a sonda de aspiracin endotraqueal no debe utilizarse para aspirar otras
cavidades, como boca y nartz.
Itegistrar la hora en que se efecta el procedimiento, as como las caractcrsticas del material aspirado (color, consistencia y olor).

'7

I
a

Arritmias cardiacas.
Itcflejo vasovagal.
(lontaminacin.
l,csin de mucosa de trquea y bronquios.
Ikrmorragia.
Pnro cardiaco.

,l

Fig. 44-1 . lntroducir sonda de aspirirr l'ili

con cuidado y usando guantes esltirild
con conector en "Y" abierto.

l4-2. Retirar lentamente la sonda de

aspiracin girndola.

352
.
o

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos

lll.Procedimientosrespiratorios

ENDOTRAQUEAL

Elevacin de presin endocraneal.

Broncosprrsmo o laringospasmo.

Ventajas

o
o
o
.
.

o
a
o

Estimular el reflejo tusgeno para movilizar secreciones.

Iixtraer secreciones traqueobronquiales acumuladas utilizando una tcnica
estri1.

Mantiene la oxigenacin.
Mantiene la PEEP sin cambio.
Reduce la hipoxemia.

Acumulacin de secreciones traqueobronquiales en paciente no intubado,

$ pesar de la fisioterapia pulmonar enrgica.

Proteccin del personal.

Minimiza la contaminacin de la va area.

Desventajas
o

CIEGAS"

s enfermedades pulmonares reducen la eficacia del reflejo tusrgeno

bilitan la expulsin de secreciones traqueobronquiales.

Sistema Gerrado de aspiracin traqueal

Consiste en un cattef de aspiracin colocado en el interior de un manguito rl,
plstico que se adapta al tub endotraqueal y conexiones del ventilador. Pcrtrttl,'
spirar ai pacientJmientras es ventilado, sin tocar las sondas de aspiraci,,tt,,
remover los tubos de conexin (ftg. aa-3).

"A

353

aindicaciones

Autocontaminacin (cambio cada siete das).

Aspiracin inadecuada de secreciones.
Dificultad para la aspiracin dirigida.
Riesgo de extubacin (no intencionada) por el peso aadido al sistcrrr.r
tubos del ventilador.

lnsuficiencia coronaria.
'lrastornos de conduccin cardiaca.
,1,

Vaotona.
l.l

ipertensin intracraneal.

F,rr pacientes

con hipercapnia crnica, la oxigenacin previa puede

pcligrosa.

para,
.rntctar
.Vlvula
asprraclon

Conexin para
aspiracin continua

Camisa protectora
de catter

(iuantes estriles.
Srnda estril 14 F.
(Irrector
para aspiracin intermitente.
lirlr-rcin fisiolgica estril.
ltrcnte de aspiracin con reservorio.
tuentes de oxgeno.
Puerto parir

irrigacin

Bolsa-vlvu1a-mascarilla facial.

l,ubricante hidrosoluble estril.

(insas estriles.

Fig. 44-3. Sistema cerrado para aspiracin de secrecones'

Xilocana a 2"A en aerosol.

ser

354

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos

lll.Procedimientosrespiratorios

Iniciar protocolo de aspiracin endotraqueal hasta el punto final de

Elevar la cabecera del enfermo.

Aplicar xilocana a la faringe.

Encender aspirador.
Preoxigenar al enfermo durante 5 min con altas concentraciones dc,,rr

Conectar el extremo de ltex (porcin superior) de la trampa a la sonda

para aspirar y en la porcin inferior de la misma la conexin en Y.
Asegurarse de mantener la trampa o tubo colector vertical mientras se

geno.

Procedimiento

o
.
o
o

Colocarse guantes y mantener estril la mano dominante y limpia la nr,rn,,

no dominante.

o
.
.
.

3s5

Introducir el catter estril lubricado en la nariz del enfermo y avanz:u l,

hacia la faringe 8 a 10 cm. Solicitar al enfermo que respire lenta y prolrrrr
damente mientras se avanza la sonda de aspiracin, hasta que penetr'( ('u
la trquea, Io que se comprueba por el sonido de aire al pasar en su int('r.r
(fis. 44-4).
Conectar al aspirador la sonda de aspiracin, aspirar en forma internritlrrt,
mientras se retira la sonda y se realiza rotacin suave. Lavar el cattcr tr,r
solucin fisiolgica.
Otro mtodo de aspiracin intermitente es sin retirar el catter y descorrr',
tando slo el aspirador.
Hiperoxigenar al paciente despus de la aspiracin.
Repetir el procedimiento si se requiere.

Complicaciones
Las mismas que para aspiracin endotraqueal.
RECOLECCTON DE SECRECTONES BRONQUTALES

PARA MUESTRAS DE LABORATORIO

En pacientes con cambios en las caractersticas de las secreciones o al scl rrlr
bados es necesario tomar una muestra de secrecin bronquial con fincs,lr.,
nsticos para seleccin de antibioticoterapia posterior a los resultados rlt rrrr

cin de Gram y cultivo.

Fig.44-4. lntroduccin de sonda de aspitirr

"a ciegas" hasta la trquea.

h,rr

esta

asplra.
Para cerrar la trampa o tubo colector y enviarlo al laboratorio, conctese
el tubo de goma a la otra entrada de la trampa.
Identifquese la muestra, nombre del paciente, nmero de cama, fecha y
hora.
Solicitar resultado de la tincin de Gram.

LIOGRAFIA

LS, Suddarth DS. Manual de Enfermera Medicoquirrgica. 4a. ed

Mxico: Interamerican a, 1,984:47 3.
S. Manual of Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouse: Springhouse

Corporation, 1994;287 -92.

:n LS. Cuidados Intensivos en Enfermera.2a. ed. Madrid; Flarcourt Brace
de Espaa, 1998;265-83.

45. Drenaje postural y fisioterapia de

percusin

357

ETIVOS

45

(}rlocar al paciente con el segmento pulmonar que deba drenarse en

Drenaje postural y fisioterapia

de percusin

nrismas.

Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Qwintanilla

(llordinar los procedimientos de percusin con el puo y drenaje postural

con la administracin de mucolticos y broncodilatadores.
Itegistrar las caractersticas de las secreciones.

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

PROC EDIMIENTO

OBJETIVOS

INDICACIONES

RECOMENDACIONES
PARA EL PERSONAL

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

la

posicin ms alta.
l)crcutir el trax para movilizar las secreciones y aumentar el drenaje de las

t
t
t

linfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Atelectasias.
l'rcesos infecciosos pulmonares supurativos.

DICACIONES

EQUIPO

t
a

Arritmias cardiacas graves.

I lcmorragia intracraneal.
lrracturas mltiples de trax.

'li'rrax inestable.

Aumento de Ia presin intracraneal.

GENERALIDADES

Debido a la naturaleza de los padecimientos en los pacientes crticos, hay virrr,,i

factores que preclisponen a la retencin de secreciones en el rbol brontrrr,rl,
como la utilizacirn de procedimientos invasivos, la posicin del pacicrrt,'r
mltiples nrcclicanre nt<s; por lo que la fisioterapia respiratoria desempeit't rrrr.r

Ahnohadas.
lobertores.

funcin muy rclcvrrntc.

Las tcnics prtra fisioterapia de trax incluyen una combinacin dc ,,,',r

ciones teraputicus, pcrcusin de la pared torcica en el rea afectada, vibr',r,,,,,,
de la misma y tos. lirtlas estn diseadas para movilizar ias secreciones; aclt rrr.r',,
optinrizrrrr lr rt'lacirin clc ventilacin/perfusin (V/Q) utilizando el efecto ,l, l

'lirallas.

l)crsonal capacitado.

'

grrrvcdatl y lrt nrrrnirulrrcirn externa del trax.

El prirrrcr [)ilso cn cl tratamiento es el drenaje postural, en el cu,rl ' I
paciente es colocrcl< cn clivcrsas posiciones de modo que la fuerza de grav,.l,r,l
ayude a drenar las sccrccrorrcs. El segundo paso en la fisioterapia respiritt,,rr.r
consiste en percutir suavemcnte la pared torcica con el puo cerratl. r rr

forma rtmica.
356

(lolocar al paciente en la posicin adecuada y vigilar que se encucntrc

crmodo.

Proporcionar un recipiente para pacientes no intubados.

358
a
o
a

lll. Procedimientos respiratorios

45. Drenaje postural y fisioterapia de percusin

359

Colocar una toalla sobre el trax.

Situarse en un lugar opuesto al rea que requiere tratamiento.
Golpear en forma rtmica la pared forcica, con las manos colocacl,rt , rr
forma de copa, con los pulgares y otros dedos en contacto; los codos y 1,",
hombros permanecen flojos y relajados.
Suspender alternadamente las maniobras para permitir que el pacicrrt,
respire y tosa.
Se recomiendan 20 a 30 min de drenaje postural y 15 a 20 min de li'r,'
terapia de percusin (figs. 45-1 a 45-9).

RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL

Evitar la fisioterapia y el drenaje postural durante Ia interrupcin

ventilacin mecnica.

rll

Lr

VU

m
Fig. 45-1. Lbulos inferiores: segmentos basales posteriores. Colocar almoh;rrl.rn
elevar los pies de la cama a 30o. lndicar al paciente que se tienda sobre el bdonrorr
con la cabeza bala.

f6.2. Lbulos inferiores: segmentos basales laterales. EI paciente debe acostarse

el abdomen con la cabeza baja y la extremidad superior flexionada. Hacerlo girar
ouarto de vuelta hacia arriba, elevar los pies de la cama a 30o.

lll. Procedimientos respiratorios

,.

l!'4. Lbulos inferiores: segmentos superiores. eue el paciente se acueste sobre

,domen. colocar dos almohadas bajo la cadera. La cama en posicin horizontal.
Bobre la punta de los omplatos a ambos lados de la columna.

Fig. 45-3. Lbulos inferiores: segmento basal anterior. Colocar almohadas e indit:;rr ,rl
paciente recostarse sobre el costado con la cabeza baja. Elevar los pies de la t:;rnr

30o.

It.6.

l0

Lbuto medio derecho: segmentos medial y lateral. paciente recostado sobre

lzquierdo con la cabeza baia y las rodillas flexionadas. Girarlo un cuarto de
hacia atrs. Colocar una almohada bajo el paciente. Los pies de la cama se

15".

361

45. Drenaje postural y fisioterapia de

percusin

363

Fig.45-6. Lbulo izquierdo superior: segmento superior e inferior de la lngula. cok, or

al paciente sobre su lado derecho, con la cabeza baja y las rodillas flexionadas. Ortttl,r
un cuartg de vuelta hacia atrS; los pies de la cama se elevan a 15o. Coloctt rttre
almohada desde los hombros a las caderas.

Lbulos superiores: segmento apical. Colocar la cama en posicin horizonque el paciente se incline 30o sobre una almohada hacia atrs, contra el

Fig. 45-7. Lbulos superiores: segmentos anteriores. Colocar al paciente stlrtq El

dorso y una almohada bajo las rodillas. La cama en posicin horizontal. Girarlo tttr r,ta
hacia el lado opuesto al que se debe drenar.

362

lll. Procedimientos respiratorios

364

45. Drenaje postural y fisioterapia de

percusin

365

lllton HR, Bowen M. Enfermedades respiratorias. En: Serie Biblioteca

(llnica para Enfermeras. Mxico: Cientfica pLM, 1985:140-41.
It. S, Sampson L, Soukup HM. Procedimientos en Terapia Intensiva,
AA(IN. 2a. ed. Mxico: Panamericana, 1986;253-57.
Ilron ML. Respiratory Intensive Care Nursing. 2nd ed. Boston: Little

Brown, t979;206.
leln SK. Adjuncrive respiratory therapy. Ez: Shoemaker \X/C, et al. Texrhrrok of Crirical Care. 4th ed. Philade[phia: McGraw-Hill. 2000; l324-25.

Fig. 45-9. Lbulo superior: segmentos posterores. Mantener la cama en por,ir lrlll
plana. Pedir al paciente que se incline 30o sobre una almohada doblada. (Tod;r:' lnr
figuras segn Loeb S. Manual of Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouso, l'A
Springhouse Corporation, 1994;318-19.)

La fatiga puede determinar una hiperventilacin.

No efectuar drenaje postural en posicin de Trendelenburg des,rr,', ,1,

administrar alimentos.

COMPLICACIONES
a

Alteracioncs hcmodinmicas.

Tra

rnir

tisrrlrs,

Frtigrr.

Arritnr ils.
Hiperventilaciin c hipoventilacin.
Diseminacin infecciosa pulmonar.
Fracturas costales.

a
a
o

46. Traqueostoma

46
Traqueostoma clsica

clsica

367

evolucionado hasta los de alto volumen pero baja presin; su foma curvada
,frtptir rnejor.a \a va area cervical y mediastnica, y su porcin proximal es
lc a los dispositivos comunes para ventiiacin artificlal, comb las bolsas
tt, las mquinas de anestesia y los ventiladores mecnicos.
Atlcms se cuenta con algunas variaciones, como la cnula con fonacin
disprne de una luz independiente para el flujo retrgrado de gas a la giotis,
rcrrcsLraua-quE ai
rIrUrd fenestrada.que
r einula
at desinfiar
oestnrtar el
et manguito
mangutto permite
permlte el
et reTluo
reilulo de gas a
fErinc. Fstas modificaciones permiten la fonacin y facilitan el retiro pro-

lilvo de la cnula cuando el enfermo ya respira espontneamente. Estb

Hwgo Vera Jimnez

se

Fdc lograr tambin con

otra variante, como el botniraqueal, tubo recto que

arlupta al estoma y permite el flujo libre de aire.
l,n scleccin del tamao adecuado de la cnula se realiza durante el desar

rlcl procedimiento, al observar las dimensiones de la trquea;

se

recomien-

quc
drametro externo de la cnula sea aproximadamente de dos tercr
tc cl dimetro
tercios
dldrrtctro de [a trquea.
ESPECTFTCOS

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

EQUIPO

OBjETIVOS ESPECIFICOS

PROC EDIM IENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDICAC IONES

PROBLEMAS

GENERALIDADES

Entre las opciones para establecer y mantenet la va respiratoria 56 l-ll 1r lr:

tcnicas qulrrgicaJ, y dentro de e1las est la traqueostoma, que perrrrrl( r' r
rarrtizar l pertierbliad de la va respiratoria en forma permanente, frtt rlttr,,
do as el,oport. ventilatorio artificial prolongado y evitando las le.sigrrt'' l 'r"'
gotraqueals por intubacin prolonga_da. Se considera que la incitl,'rr, rr
l trrl,,,
[.nu.d"d de las lesiones glti-as se ielacionan con la permanencia tlt
endotraqueal translarngeo
La tiaqueostoma di ordinario se realiza de manera programada. (()rr,, ,r
procedimiento electivo. se puede lleva_r a cabo en el quirfano o..incltrs,, , il l
iama del pacic.tc en la Uniad de Cuidados Intensivos en forma eficaz y ', '','.
siempre que h"ya una situacin clnica controlada. Con este procedirrri( rrlrt;F
evita el tirtsp.irtc dc pacientes graves sometidos a monitorizacin y rrr.rrrrlrr
intensivo, as ctrg cl ietraso errlas cirugas programadas del quirl.rrrr"
E*istc c.trtr.vcrsia en Cuant6 al mOmentO adecuadO parala fealizrtt trrtr rlt
la trrtcucostotrl. [. norma es llevarla a cabo despus de dos sclll:lrr'r1 tlt
pcnnac,rci,t clc ull tr.bo endotraqueal translarngeo, sobre todo.en ('llir lrlrt
gravcs cn (lutcrlcs sc cspera una evolucin pro[ongada' .t9'o. los ''" " "t' r
ieurolgicos. Sin ern6arg., se sugiere individualizar la decisin de actt r,1,,,"
las condiciones de cada sujeto en particular.
En la actualidad exister.r cnuls para traqueostoma de mejor crrli,l,r,l, lr
bricadas con materiales menos irritants para los tejidos. Los manguitos irrllrl'l'r

Mtntener Ia va area permeable.

NES

ortcar una obstruccin de las vas respiratorias superiores.

l'errnitir un acceso para apoyo ventilatorio mecnico prolongado.
ljacilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiracin de secreciones).
llrotcger la va area y evitar broncoaspiracin.
tpirracin laringotraqueal (urgencia).
ES

Nirruna informada hasta el momento.

Aheraciones graves de la coagulacin.

Ectrr cluirrgica, campos, guanres (tcnica estril).

,l,lquido antisptico.
Anestsico local.
lmplcme.,tos para aspiracin (fuente de vaco, sondas).

lll. Procedimientos respiratorios

;
F

Dispositivos para ventilacin asistida.

Sutura (seda 000).
cnula de traqueostoma del calibre seleccionado (1o ideal es disporrt'r
una de menor calibre y otra de mayor calibre)'

o
a
a

.\
g
,1,

Instrumental quirrgico:
r'rr
Mango de bistur, hoia de bistur,-pinzas mosquito, pinzas de Crille' tii'
Farrrl'r'rrl'
d,e
portaaguis,.separadores
material,
para"tejidos, tijeras para
;i;;"; . iu.. d. tres ramas, plt zas pata diseccin con dientcs'
de 10 cc y aguia hipodrmica n:m' 22'

o
a.

o
'o

Ex=

Jeringa

Explicar al enfermo alerta e1 motivo del procedimiento y las maniobr,tt,,,'

se llevarn a cabo.
Mantener una va venosa permeable.
Contar con medicamenros para urgencias'

.
o
o Monitorizacin cardiaca.
. Asegurar el funcionamiento del equipo ce aspiracin y ventilacin rlsisttrl t
. colocar al enfermo en posicin de decbito dorsal con extensin dcl , r, 11"
o Antisepsia de la cara anterior del cuello'
. Colocacin de camPos estriles.
. Abrir paquete de instrumental quirrgico (tcnica estril)'
. Verificar el inflado del manguito de Ia cnula elegida'
. Infiltracin de anestsico local en el sitio quirrgico'
o Incisin transversal de 3 a 4cm de longitud, a 2 cmpor abajo del c,t|trl r',,
cricoides.
Diseccin por planos hasta identificar la trquea'
I
Incisin en la trquea (cartlago 2' a 3'\ en forma de "H" o de "V" irtv|rtr'l
(traccin)'
referencia
para
Punto de sutura en la trquea
Colocacirr de cnula intratraqueal.
corrob<rnr la posicin correcta de la cnula (ventilacin, auscullrt, t,rrtl

o
o
.
.
o
. Verificar la rttrscncia de sangrado.
o valorar lrr ncccsi<jad de sutura en los ngulos de la herida quirrli,
. Inflar cl rn:rrtgttito de la cnula (cantidad necesaria)'
o Aspirar st'crccltltcs.
o (l.ncctlrr il vctttilaci(in mecnica con los parmetros.ttublttidt" l"' ' 'l

L OE

E
(
o
qt

_.6

o
o

E
.o

oo
oj
OO
EE
Jd

*egF

EE

gfiEEEi

iE -

;EEI

E-gEEigEFHE

S;I

EeEs,a
o;

o
.* g.=d:i

L@-,'o-(
o h; c o ci,Q vQ
I o'f O o=g I
o tr E!
v 6
'9c6odnr
E ".o oa dE

n*;f*qE
fi

r*asg

+sfiifre
.H y -E 6
6gld'-Po=
3:
E:se--3P

Ee:sE!.

+l$q-p;

:iI$EE5
'3x:BEE3

P;*;E
E;:
.i 3 S...

r@OOof

q- .P i,5 X b
E i P gl6
IouqoyyE
='6i

6
E
oc
E.O
ooo

E: H +;

o
o.e

6
.(

+Ess$E *F t !e 3a aso
3t*ge $tEiEgE E,i
slria :ct"ii
;t;n

:B
H
FeU;
;=
=s36*P 3: :E=E 1; ; :868
e335;C

eelsete
: E:S:o.:iE9
A
6

g;E

L-

;E iEgA I ;

tr
.

Y 6.=

Eeioa::I E: sl3
i"ii*EsSE E qEE;
EHE

PROCEDIMIENTO

;.

E EEEF. 9= :4,
E E sE;E g ISE,E

Fuente de oxgeno.

= =

- Y 'iE 9..

)y@yEOO!

H6ese

g588_E;!
(u:=o
_.=
sD

olgoo.Xoo

.
.

enfcrtno crt prlrtictllar.

l;
Etiquetar con nourlre del mdico, fecha de tealizacin, tipo y calrlrr"l'
manguito'
cnula, cantidad de aire en el
Solicitar radiografa de trax para control'

o
:
o
d

o
l

(
f

c
.6

(,)

a9
.S.
oE
o
^C
o-

o
o

o
!
l

E
o
E
c
LIJ

!2

a-

o
'o

o,
c;o
'o o.g
d o=
ol:
daz
do;
6 0c
aotr
coc
oc!
_-f,x
qo6
6
o =.O
x
oidtrH
q 6 0.H
E@c:
-o c 6_
Ioo6

,11@

46. Traqueostoma

'9

88 3 ! 3
s6 ePsE ;
3E b3,:= ;F
;r
HXoo Yo
ta

O o
o
!>=lJ

i,

6 0
c
f l:-

@- o r
o-@Eo
o
o!

O -.

371

OE

anas

":p
ly
Y =
o

- - Ui
uE -. - - o d
E:
g
3.9P.3:
-'O
c O;;N cl:
-s

clsica

(lolocacin inadecuada de la cnula (va falsa).

Desplazamiento de la cnula fuera de su posicin traqueal. Su recolocacin
rcsulta difcil antes de la formacin del estoma (primeros das). En caso de
recolocacin fallida suele requerirse intubacin orotraqueal.
I-{emorragia por lesin de vasos sanguneos adyacentes.

o) @.= o o 6 9lg

Pi.o9:a>:a"

.!?,o e c;.6.Y:
o J.o
(/] E 9:()
a cc A 6

Neumotrax.
Flnfisema subcutneo.

.= tiJ X

! o.o
Y
o o= c
o

T(
o

o
o
E

'o

.EePa
!o_L

g:3.
o
o--*o
E

-Qq6 +

o19 6 f
6 a.llL O

oxo,"EE

*
a @
ccoo
f 5 Erc

Qo
-9d6@f
!ooo
Uooo

>E,9.-.f.60
-- "'

o
o

:
'o

o
(g

bo

o
'o

;EEEEEfiT;
a-5J

6 E;H
E::-F 3o e.'
:P15-333
;;"E
6i
$ oE ioo.=
H P m
fr
q,
EE
Ee>
&t 5E 3E{ 3'i 36 i.
E

,;:

=*',3
:.:=EB
FBeeeE EEEqE
'sfl3e EP3;6s

l'lstenosis traqueal.

Ulceracin de la mucosa traqueal.

Dilatacin traqueal.
Obstruccin de la cnula (herniacin del manguito, tapones mucosos,
hemticos o de ambos tipos).
Infeccin.
F'stula traqueoesofgica.
l,csin del nervio larngeo.

e los problemas que se presentan en la traqueostoma no son frecuentes,

oeasiones suelen ser muy graves y requieren que el personal de la unidad
la capacidad de diagnosticarlos, resolverlos sobre la marcha y prevenirlos.
ms frecuentes se presentan en el cuadro 46-1.

:Q<6li

-o3"EEE
(d OJY O
-E399;3
UE
UO IE
UO

o
o
o
o

!
6
c

N.

,fi E

9b
E;

EsT;E .EE;
EE;iPHhB:
:ea=h6

6
E

s3

gpE$i3t
#:
EEi

3"flHnE =:E
3;3!P: s:=3
" d ) r

EdEE
so3, !g .SE
E;5.E
E6e'=EE
>i @
.9o
c'6 c
q*qE'EseE$
qeeE -*H

.r>
c^oL,.i,,
o

Erg tE .E
,s!=: E-E Eg

-6'

.o

G:

Oo-

6E
-o
o@
Co
'6o
oo
o.:
c

uk JF. Prolonged endotracheal intubation zs. tracheostomy. Crit Care Med

1986:14:742.
ne BT, Santora AH. Principles of Airway Management. 1st ed. Philadelhia: FA Davis Co., 1,988;222-23.
RI, Keamy MF. Traqueostoma. En:Hoffmar' '(/J,'Tasnick JD. Pro-

cedimientos en Cuidados Intensivos Postoperatorios del Massachusetts

(ieneral Hospital. 2a. ed. Espaa: Masson-Little Brown, 1995;22-33.
r JE. Tracheostomy. En: Pearson E. Critical Care Secrets. 1st ed. Philadclphia: Hanley & Belfos, 1,998;78-83.
AG. Symposium, consensus conference on artificial airways in patients
rcceiving mechanical ventilation. Chest 1,989;96:t78.

47. Traqueostoma percutnea

373

menos complicaciones inmediatas y de menor gravedad, aunque algu-

47

otros estudios no encuentran diferencias significativas en cuanto a morbicon ambas tcnicas.

(labe mencionar que para mayor xito en la realizacin de la traqueostoma
nea se requiere de manos expertas y con destreza en la tcnica.
Hay algunas variantes en la tcnica que se diferencian por el equipo uti); entre ellas est la tcnica de Ciaglia, la de Portex y, apenas hace un ao,
rlc Ciaglia modificada (CBR, ciaglia blue rhino), que consiste en la dilatacin
un solo paso con un dilatador curvo con revestimiento hidroflico.

Traq ueostoma percut nea

Hwgo Vera Jimnez

ESPECIFICOS

ES

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

Mantener permeable la va area.

EQUIPO

OB]ETIVOS ESPECIFICOS

PROC EDIIVIIENTO

INDICACIONES

COM PLICAC IONES

CONTRAINDICAC IONES

Srrtear una obstruccin de las vas respiratorias superiores.

I)ermitir un acceso para apoyo ventilatorio mecnico prolongado.
Facilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiracin de secreciones).
f'roteger lava area y evitar broncoaspiracin (p. ej., pacientes comatosos).

GENERALIDADES
Si bien la traqueostoma percutnea se describi en el decenio de 1950, a l)rrrlrr
de hace algunos aos se ha difundido ampliamente y se ha convertido crt rrt,,

tcnica comn en la Unidad de Cuidados Intensivos para control de l,r rr'r

respiratoria.
La traqueostoma percutnea por dilatacin implica bsicamente utilizrrr lr
tcnica de Seldinger modificada para colocar una cnula en la trquea pr','r'r,t
introduccin de una gua de alambre, introduciendo a travs de sta dilatrttl,,r,
cada yez de mayor calibre.
Los defcnsorcs de esta tcnica argumentan que el acceso a la trqtrt.r',,
logra con menrs c1ao a los tejidos, ya que se hace por dilatacin de los nlrrrrr,,
y se logran algunrts vcntajas, como poca dificultad tcnica y por lo tanto rttt n,,r
tiempo para su rcirlizacin, menos complicaciones transoperatorias y pos,,,,
ratorias, menor incidcncia de infeccin local y mejores resultados estticts, t.r
que la incisi<irl quc sc hace slo abarca la piel; adems, por ser un proceditttr, rtt,,
sirrplc, sc ptrc,lc llcvr a cabo en la cama del paciente en la UCI, io cual ,'t'tl.t
el ricsl3o rlcl trirslrrclo rlc un paciente en estado crtico.
Estc proccclirnicrrto clclre ser considerado slo como electivo y progr:rrr.l
,

su realizaci(>n.
En aigunos estudios clnicos se ha mencionado que al comparar estc rr,
todo con Ia tcnica abierta tradicional se descubri que la traqueostom:t rr
cutnea por dilatacin es eficaz y ms segura, lo cual supera a la quirr'g', ., t
r

Ninguna informada hasta el momento.

Alteraciones graves de la coagulacin.

l)lcquetopenia < 40 000 mm3.
Anormalidades anatmicas del cuello.
T'raqueostoma previa.

ltfeccin locai.
()besidad.

Buta quirrgica, campos, guantes (tcnica estril).

l,quido antisptico.
Anestsico local.
lntplementos para aspiracin (fuente de vaco, sondas)

374
o
.
r
.

lll.Procedimientosrespiratorios

47. Traqueostoma

Fuente de oxgeno.

Vcrificar la permeabilidad de la cnula endotraqueal.

Dispositivos para ventilacin asistida.

Sutura (seda 000).
Equipo para traqueostoma percutnea.

Asrirar las secreciones.

percutnea 375

(inectar la ventilacin mecnica con los parmetros establecidos para el

enfcrmo en particular.
Solicitar radiografa de trax para control.

PROCEDIMIENTO

Explicar ai enfermo alerta el motivo de su realizacin y las maniobras

,rr,

se llevarn a cabo.

o
.
o

Mantener una va venosa permeable (sedacin en caso necesario).

Contar con medicamentos para urgencias.

(blrcacin inadecuada de la cnula (falsa va).

Monitorizacin cardiaca.

l)ificultad (resistencia) al paso de

Asegurarse del funcionamiento del equipo de aspiracin y ventilacirrr rrrrL

Pcrforacin de la pared posterior de la trquea.

l'lctnorragia.
Ncumotrax.
linfisema subcutneo.

tida.

. Colocar al enfermo en posicin de decbito dorsal con extensin del cr,

. Antisepsia de la cara anterior del cuello.
. Colocacin de campos estriles.
r Abrir paquete de traqueostoma percutnea.
. Verificar inflado del manguito de la cnula.
. Identificar por palpacin el sitio quirrgico (primero o segundo caltrl.r11,,
11,,

traqueal).

.
.

Infiltracin de anestsico local en el sitio quirrgico.

Incisin transversal de 3 a 4 cm de longitud, a2 cm por abajo del cartrl,ri,,
cricoides.

o
r

Insertar obturador/dilatador dentro de la cnula de traqueostoma.

Introducir aguja calibre L6 (adaptada a una jeringa con anestsict l,,,.rli
en la lnea media de la trquea; aspirar mientras se avanza la aguja .1,,,
vando la salida de aire.
Inyectar 2 ml de anestsico local intratraqueal (observar si hay tos).
Retirar la ieringa, insertar una gua metlica a travs de la aguja, avrrz,r I r
10 cm y rcmover la aguja introductora.
Insertar sobrc la gua metlica el dilatador corto 10 F para dilatar tr'r,l',"
blandos, y rctirarlo.
Insertar s<lrc lu gr-ra metlica hacia la luz traqueal el catter gurr li I
Pasar clilataclorcs traqueales en serie, del ms delgado al ms gruesr,,.r.,'
trrirrrlosc cn crrda paso de que la gua metlica y el catter gua r1
nczciln cn sr.rs nrilrcrs de referencia.
(irlocar lrr crinrrll clc traqueostoma percutnea iunto c6 sl 91,,1,,'

los dilatadores.

l)esplazamiento de la cnula fuera de su posicin traqueal; la recolocacin

tcle ser difcil antes de la "maduracin" del estoma (primeros das), por
kt que en ocasiones se requiere intubacin o.otraquealen caso de reclourrr.:i<in

fallida.

Hcrnorragia.
Infcccin.

()bstruccin de la cnula (herniacin del manguito, tapones mucosos o

hcrnticos).

o
o
o
o
a

o
a

dilatador solrrc cl catter gua.

Avarzar la cnul manteniendo fijo el obturador.
Remover la gua metlica, luego el catter gua y finalmente el dilrrl.rrl,,rr

obturador.

r O, et al. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia blue rhino uersus thebaslc

(iialia technique of percutaneous dilational rracheosromy. Anesth Analg

l(X)0;91(4):8 82.

rd HO, et al. Percutaneous dilational tracheostomy uersus surgical

?rilcheostomy. A clinical randomized study. Acta Anaesthesiol Scancl
1998i42(5):545.
JV, et al. Experience with percutaneous dilational tracheostomy. Ann Otol
Rhirrol Laryngol 2000; 10919):79 l.
t, !0lilliams MS, et al. Percutaneous tracheostomy after trauma and critical
lllrrcss. I Trauma 1992i32:133.
l{ccrden PV, et al. Percutaneous dilational tracheostomy
clinical study
-a
evrluating two systems. Anaesth Intensive Care 1,996;24(1):56.
L. Percutaneous tracheostomy. Intensive Care 7orld 1992 187:19).

48.

Cricotirotoma

377

Sospecha de lesin del cuello cuando [a intubacin nasotraqueal no puede

llevarse a cabo.

48

NDICACIONES

Cricotirotom a
Vctor Manuel Snchez Naua

tificadas.

Figuipo de asepsia.
Bistur.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

No se recomienda en pacientes menores de 12 aos (riesgo de estenosis

rubgltica).
Dao traqueal cuando las referencias anatmicas no son fcilmente iden-

EQUIPO

OBJETIVO

PROC EDIMIENTO

INDICAC IONES

COIVPLICAC IONES

CONTRAINDICAC IONES

Material estril (bata, guantes, campos).

Corro, cubrebocas.
Jeringa de 10 ml con aguja 20,22 o 25.
Anestsico local (lidocana sin adrenalina).
Itrra la tcnica quirrgica: tubo endotraqueal de5a7mm.
Pnra la tcnica de aguja: trocar nm. 1,2 a 14 y conexin de 02, 15 L/min,
I una presin de 40 a 50 libras por pulgada cuadrada.

GENERALIDADES

DIMIENTO

La primera consideracin en el manejo de cualquier paciente crticamcttl, , t'

fermo es el establecimiento de la va area. Existen situaciones clnicas ,'rr Lr'
cuales la intubacin es difcil, imposible o est contraindicada. En estas cirt ttt,,
tancias la cricotirotoma puede ser ms rptda, fcil, segura y efectivrt l''r,,'
proteger la va area, y es el procedimiento de eleccin. Ms an, este rt., ,
dimiento es la primera opcin en enfermos con cuello francamente incst.rl'1,
Puede realizarse por dos tcnicas: quirrgica y con aguia.

OBJETIVO

Proveer un ilcccso seguro y rpido de la va area.

INDICACIONES

Urgcncias Ill'clicas clue ocluyan la va area;

a.
.
c.
d.
376

Epiglotitis.
Absceso perianrigdalino agudo.
Complicaciones posquirrgicas.

Traumatismo faciaI relacionado.

a quirrgica
Asegurar va area, ventilacin

y circulacin.

Dccbito supino, cabeza en deflexin posterior (almohada bajo los omplatos).

l,inrpieza de la regin anterior del cuello con tcnica estril.

Palpacin del cartlago tiroides y del cricoides; entre ellos est la membrana
erictiroidea.

Aplicacin de anestesia local.

Incisin transversal media de la piel de 3 cm de largo sobre ia membranE cricotiroidea, estabilizando la trquea entre el ndice y el pulgar (fig.
eparar la herida con pinzas hemostticas hasta visualizar la membrana
Bricotiroidea.
0eccin horizontal de la membrana cricotiroidea de la laringe entre el
ertlago tiroides y el cricoides (tg. a8-2).
lntroduccin de tubo endotraqueal 7 F o tubo Shiley 4 a 6 F.
Yerificar expansin pulmonar por auscultacin.

374

48.

lll. Procedimientos respiratorios

Cricotirotoma 379

Puncionar la piel de la lnea media con la agtla conectada a la jeringa,

directamente sobre la membrana cricctiroidea. Efectuar una pequea incisin en la piel con hoja de bistur nm. 11 facilita el paso de la aguja a
travs de la piel (fig. 48-3).
Dirigir ia aguja caudalmente con un ngulo de 45 grados mientras se aplica
presin negativa a la jeringa.

Fig. 48-1. lncisin cutnea transversal.

Cricotirotoma con aguja

.
.
o
o

Ensamblar y preparar un tubo de oxgeno haciendo un orificio erl trrrr rL

los extremos del tubo. Conectar el otro extremo del tubo a una ftt'rtl, ,1,
oxgeno capaz de suministrar 50 libras por pulgada cuadrada dc 1rt,',t,,,,
o ms. Asegurarse de que el flujo de 02 pase a travs del tubo.
Colocar al paciente en posicin supina.
Ensamblar un catter sobre aguja 12 o t4 (Yelco) de 8.5 cm a unrt it ttrr.r

Cuidadosamente insertar la aguja a travs de la mitad inferior de la memlrrana cricotiroidea, aspirando a medida que la aguja avanza.
I-a aspiracin de aire significa la entrada a la luz de la trquea.
Desconectar la jeringa y retirar el estilete, mientras al mismo tiempo se
avanza el catter cuidadosamente hacia abajo, teniendo precaucin de no
perforar la pared posterior de la trquea.
Conectar el tubo de oxgeno a la boca del catter y asegurar el catter al
cuello del paciente.
Se puede realizar ventilacin intermitente colocando el pulgar sobre el
orificio del tubo de oxgeno para ocluirlo por un segundo y liberarlo por
4 s. Retirar el pulgar del orificio permite una exhalacin pasiva.
Observar el inflado de los pulmones y auscultar el trax para comprobar
una ventilacin adecuada.

Nota:Una PO2 adecuada puede mantenerse solamente por 30 a 45 minu-

de5a10cc.

Preparar el rea quirrgica usando material antisptico.

Palpar la membrana cricotiroidea anteriormente entre los cartlag,,r tr,,,'
des y cricoides. Estabilizar la trquea entre.el .pulgar y el_ndicc ,1, ',",
mano para prevenrr desplazamiento lateral de Ia trquea durantc ,l ',,,

Cartlago

tiroides

Membrana
cricotiroidea

cedimiento.

Fig. 48-2. Seccin de membrana cricoliroidea de la laringe

Flg. 48-3. Lneas anatmicas para cricotirotoma. Tcnica con aguja.

380

lll. Procedimientos respiratorios

COMPLICACIONES

De la cricotirotoma quirrirgica

o Estenosis traqueal'
. Sangrado de difcil control.
. Asfixia.
' AsPiracin.
. Celulitis.
o Perforacin esofgica.
. Perforacin de la pared posterior

de la trquea'

De la cricotirotoma con aguia

.
o

.
.
o
.
.
.
.

Asfixia.
Aspiracin.
Celulitis.
Perforacin esofgica.
Hematoma exanguinante.
Hematoma.

Perforacin de la pared posterior de la trquea.

Enfisema subcutneo, mediastnico o de ambos tipos.
Perforacin del tiroides.
Ventilacin inadecuada que conduzca a hipoxia y muerte.

BIBLIOGRAFIA
J

American
'""-ep.y.College of Surgeons Committee on Trauma' Programa

VitII ., T.rttta

1997;87 -92.
,r.rrio JA, et a1.

pana Mdicos (ATLS)'

A systematic approach
1988;38(3):97 -1t2.

6a'

ed'

to management' Am

49. Tcnica de toma para gasometra arterial

49

383

Ittsriiciencia respiraroria aguda.

f iciencia circulatoria aguda (choque).
l'Acicntes con ventilacin mecnica.
[)cscq uilibrio acidobsico.
Insrr

Tcnica de toma
para gasometra arterial

DICACIONES

(lirculacin colateral inadecuada (prueba de Allen).

D

Plitc,s de aterosclerosis generalizada.

lttclrrme de insuficiencia arterial perifrica.

aniel Hern.ndez LPez

Alteraciones graves de la coagulacin.

de 3 o 5 cc y aguja n:m. 22 F
' Jerina
lleurina al 1:1 000.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

Algodn con yodopovidona.

llecipiente con hielo.
l{titucta con el nombre, cama y cdula del paciente.
Retuisicin de aniisis de laboratorio llena.
l'erluete de gasas.

EQUIPO

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COIVPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

ENTO
GENERALIDADES

A todo paciente grave hospitalizado en l_" vcl se le.practica estudio clc rtrtt,',
I
,". Ji*"orrico"del estao actual de la hematosis, oxigenacin artctr.rl.
I .r,
por
los
tejicrs.
oxgeno
de
paracaptacin
y
demanda
of.rt,
.
:;p;.i;e

lg"ri.. se realiz con un maigen de error no significativo mediante lrr lr rrrr,i

. "u -".r,ra de sangre por pucin de una arteria (comnmente la I;r,lr'rl "

la femoral) y.,r-,r rruaJtaa^de sangre venosa mezclada de un catter corr lttrrrrt

situada dentro del trax.
distal
el pt'r',,,r*l
i; fr,.,.i,in arrerial debe ser una destreza obligatoria en todo
de Ia UCl. l, ltruestra de sangre se coloca en un gasmetro (por lo 1i' tt'
rr
ral automtico) y cr.r menos de i min se obtiene PO2, pH y HCO3'.En lrtr\{ rr'
rrr, t
ventilacitirr
con
apoyo
el
cabo
a
llevar
imposible
cs
.,i..,.
'
prrn
..io.
.
nica.

OBJETIVOS

?A)

Obtener una ffIuestra de sangre por puncin arterial anaerbica

quier arteria (radial, cubital o femoral)'
Medir PaO2, PaCO2, pH, HCO3, SatO2'

tlt

'

rr'rl

arterial
(inrgar la jeringa con una dcima de heparina.
i el raciente est consciente, informarle sobre el procedimiento y tranquilknrlt>.
Atcq,urarse de la comodidad del paciente.
lrlcrrtificar el latido de la arteria escogida, de preferenciala radtal, porque
l rrra'ro tiene doble circulacin. La arteria radial es superficial y fiia a nivel
de lir articulacin radiocarpiana; la arteria humeral est flia por ligamentos
t trivcl del hueco del codo. La arteria femoral es gruesa y fija, pero propensl
t lrt firmacin de hematomas.
HAee r ,rna prueba de Allen para asegurarse de que el arco arterial palmar
rtrl completo.
Arcrsia del sitio seleccionado con yodopovidona.
ljiirir la arteria con los dedos ndice y localizar el latido; imaginar mentalmnltc una lnea del trayecto de la arteria.
(lon una inclinacin de 45 grados puncionar lentamente hacir iltirttle sc
lientc el latido y observar la entrada espontnea e internlitclrtc cle srtttgrc

lll. Procedimientos respiratorios

Fig.49-1. Tcnica de toma para gasometra arterial a nivel humeral.

hacia el barril de la jeringa (vidrio). En caso de falla, retirar sin extrar:

jeringa y repetir la maniobra.
Obtener 3 ml de sangre y retirar la jeringa, presionando fuertemente ,
1a gasa, por 3 min, el sitio de puncin. Si hay trastorno de la coagul;por 10 n'rin, cubrir el sitio de puncin con tela adhesiva.
Expulsar las burbujas de gas del barril y ocluir la jeringa con cubierr:
aguja. Tambin se puede doblar para prevenir la entrada de aire.
Poner en la etiqueta la FiO2 que tiene el paciente.
Colocar 1a jeringa en el recipiente con hielo y llevarla al laboratorio r:
diatamente. Para medir los gases, debe hacerse durante 1os primeros 1-i :
a fin de lograr resultados ms exactos.

COMPLICACIONES

o
.
.
.
o
o
.
o

Hematomas, inflamacin local.

Dolor al puncionar el nervio radial.

Trombosis arterial (rara).
Infeccin loc:-rl (rara).
Hemorrgirr , rra
Espasmo rreri1.
Emboli q.is.osil.

).

Connrnr;ion con

s1ngre venosa.

BIBLIOGRAFIA

Mancini ME. Manual of En.rergency Nursing Procedures. 1st ed. Toror:

Decker Inc., 1988;L7 3-77.

50
lnterpretacin bsica
de gases en sangre
Daniel Hernndez LPez

l''u-:t,llDO DEL CAPITULO

-

trc

REGLAS DE ORO
PROC EDIMIENTO

',.:S

i:,ALIDADES

: :,rra interpretacin

de gases en sangre es una rutina en todos los

en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general
'-., :rterial es la ms solicitada, y en casos especiales la de sangre venosa'
- :- la medicin directa de los gases se puede valorar el estado de la
:'.:qenadora y ventilatoria del pulmn, as como de la acidosis hstica.
. ::r,r simultnea de ambas muesttas, ms la combinacin de algunos
.:rci1los, puede derivar en interpretaciones fisiopatolgicas generales

. -,rspitalizados

::jn cardiaca, circulatoria, metablica y pulmonar, 1o cual

,-. ,a herramienta ms poderosa del mdico intensivista.
:riables directas que se miden son

'.:

se ha con-

1as siguientes:

-.i iPaO2, PaCO2, pH, HCO3, SaO2).

pHv, HCO3v).

-,.. rPvO2, PvCO2, SvO2,

..:irbles

indirectas que se calculan son:

. D-\aO2, corto circuito pulmonar, CaO2, CvO2, DavO2.

.:.:ble que se sale de los lmites normales se puede identificar en el sitio

--.re e1efecto (cuadro 50-1). Con los posibles diagnsticos y la lo. :e los defectos fisiolgicos (cuadro 50-2) se pueden hacer deduccjor

- :.0nes teraputicas.
385

lll. Procedimientos respiratoros

dr

Eq
E
I bq

Cuadro 50-1.
Gua rpida para el anlisis de la gasometra arterial
Normales
de gasometra

pH
7.36-7.44
PaO2
80-90
PaCO, 35-45
co2T
HCO3 22-28
Ex. base T3-3
96-99
Sat.

Acidosis
respiratoria

Acidosis
metablica

Alcalosis
respiratoria

baio

bajo

normal o bajo
alto

normal o bala

alto
normal o baja

alto

normal o alto
normal o alto
normal o ba.ia

bajo
bajo

baja
baja
bajo
bajo

normal o alto
alto

normal o baja

normal

Alcalt:;t:,

metafuilt

9P>eP
: o;i;
r
a

allo

norn till
allrr

alltr
alk r
norn r, rl

: -P

; I

o ,:

o-

!tr

o
u
tr
o

o
o
U

, U5
j Pb
: TE
, "o

o'

Por cada 10 mmHg de PaCO2 (basal 40) se modifica 0.08 el pH.

Si el pH se modifica 0.15 (basal 7.4l,la base se modificar proporti"rr'rl

v0t'l()sil,

linviarlrs al lrhtrrtrrio (esperar el resultado).

Comparar caclr unr clc las n-rediciones directas con los valores norm:rlr", ,l' I
cuadio 50-1; verificar si estn altas o bajas y efectuar las posibilitl.r'l'*
diagnsticas. Determinar el mecanismo fisiopatolgico y tomar las 1'r,,trl'l'.
decisiones teraputicas.

i
ag

'33;:E s6 ! ;o
I

: TC
:
o--_
oo
::
Oo
:cqooo.+
:OO!O@I

J
f

oo
II
EE
E E."
o@o

o
J
o

U'

otro

e
o
u

OON

=-o
Yo

O
o

'=d
!
=I

r.o 9
oo:
.= d.9
o=o
o YE
Etr=

.:
iY
o
6
;

c
:o
-.
g
-

E=P
o^{=
=ooo
>=>I-QI
l
o Y
i
:-' I
3?

NNUN

o
rj
6
o

E
E

"di
. E".
&ro
o--

O
.8

E
t

sS- o Fq
Ee;
!;
h !

d
!o

q
'oro
oo i
E;
0 ..yoE
'd
!'>()
o
,o

--[
I

.'

--

5r

o oi=- ;q
E 9a- 3 38so;""=q
E:gBg'"
'H
e
s
o N
a oO Q
a\2';
oOv?-j'A-^(e d

E
9 3aP-stIi
Xop
b
FUr" aY'-Ed:
o^'-u..+ !oE
=
3*rS :f.-;pSE3.d

E-;
:-:ei:x.*s.9iE
E"P9 !96EP.i.u-*

E9-b-9-3
O L

Egpk

a:

:E bE
ootrdcdoor

LLO

e
Xec

--:i:-oo
-E;.EgE

3I

E
E

o
ts

i
!
u c
cQ :0
9

-6

S)
It
E
o

Eei-o^- ;
y
N
E::Og
^
=3 E3Fe
:d of
^qr)
!Oo[

I
di
6
+

.o

*qA
6E*
! Y.o .o vy

t.t,,1,'

d o
g IE H EE
-' o b

: 3;
: Se

;dEFO!
H. ;*
y una muestra mezclada dc

'O

nrucstrl de sangre arterial

.=

=
Q :9
s :9
s
E
I
=

U'

.S

nrcc1.

d
E
o

)O
c.q

EaE
5 uO
JXD

PROCEDIMENTO

qcco
EooE
ooo_N

REGLAS DE ORO

unl

Sobredosis de frmacos.

uE

P
d

'da=r

(,
tr rri

de humo.
Enfermos con ventilacin mecnica y oxigenoterapia.
Paciente crtico con complicaciones respiratorias iniciales.
Evaluacin preoperatoria.
Problemas de lquidos y electrlitos.
Pacientes con ansiedad o confusin mental.

T<l'tttr

f;:E

*i x
-.o O
.s-

P!.=
Foi;Y

5o, .PPS:: E*
,oe
EE
E - : .Y^*
i
o

Pacientes con taquipnea, apnea, EPOC y SIRPA.

Paciente con traumatismo grave, cirugas extensas, quemaduras, il-l;1

merrte.l 0

:o
=oo
olo
:.oo.p
d:6a6
'-idE

INDICACIONES

o
.

P!

6
o
f
!

9.1

allo

:E,

r
.
.
.
.
.

=
o

x - = 9 6F Y - a A c:9

oo
.'5
^-;,o

*
q!
:E

5E.9x-*E
'-!
- o :
E+

B
6:

o
o

Yr,
=
!
o!,=
.Y 6LoP

.!

6o
9o .
PoE
O
9_

o!.Y

o5o>o.o^.oo.^

$5.q
F; F, E f ts: Bd
O
O O O L L L[
*

.o
o.6

OO!
&LO

Of

o
@LI

o9
E 6?
I

oq..
d = ; o, = n d'Ea?
ooooLooL

347

388 lll. Procedimientos respiratorios

.
.
.

prximos pacientt'
Calcular la FiO2. Si es con aire ambiente, sirve para los
PaO2'
la
as
y
obtener
Restar a la FiO2 la PaCO2
(Davol
Restar a la PaO2 Ia DaOu y obtener as la diferencia alveolocapilar

.Compararlosresultadosantelioresconelcuadro50-l.Todoscorrespo:].

o
.
o
.

den a la funcin Pulmonar.

PaO2 x 0'0031'
Calcular el CaOz: Hb x 1'3 x SaO2/100, sumarie la
X 0'0031'
PvO2
1a
sumarle
X
SvOz,
X
1.3
Calcular el CvO2 = Hb
DavO2'
la
Restar ai CaO2 el CvO2 para obtener
la Hb X 1'3.e1 CaLr
Calcular el corto circuito puimonar sustrayendo de
el segundo v rr- entre
pii'rrtto
el
dividir
.iOr,
x
r.: -."ot
de ia Hb
normales'
valores
los
100. Cparu' 1 u'lot con
;;k;;.t

BIBLIOGRAFIA

Shoemaker'lC,ParsaMH'Invasiveandnon-invasivemonitoring':":
P' Textbook of Crit::
Shoemaker WC, Cie"uitk A, Ayres S, Holbrook

'lB Saunders,200078-7,9'
2nd ed' Philadelphia: FA Davis C: *

"t.. +rf, ed. piladelphia:

\ilson RF. critical c;;.: r";1'
1992;389-421.

5'l
lnhaloterapia
Elas Horta Bustillo

lnLl--:ir DO DEL CAPITULO

EQUIPO

INHALOTERAPIA DURANTE ASISTENCIA

MECANICA VENTILATORlA
CONI PLICAC IONES

..

Jefrne como gotas lquidas o partculas s1idas (polvo) suspendidas

saseoso. El mao e la partcula es importdnte para determinar

' .-,d d. penetracin, ya sea con fines diagnsticos o teraputicos'.

- :-.rn es superficie d..ryot contacto entre el medio interno y-el
, . -:-:

de 80 m2i, raz6n por la'cual la terapia inhalatoria puede brindar

.::dos con pocos efectos secundarios.

, irmacos fiara el tratamiento de ciertas enfermedades pulmonares

::

,rn ndice ieraputico mayor cuando se administran en aerosol que

:.ican por va enteral o parenteral. Por este motivo, el diseo de

.:,r rdministrarse como airosol cada da es mayor, no slo en el

'
-

las vas areas. sino tambin en ciertas enfermedades de1 parn-

..,,miento tiene como finalidad e1 depsito de partculas en el tracto

profundidad de penetracin puede verse afectada por el tamao

-:r

il patrn respiratorio o la geometra de. las vas areas.

-: ::d y ir, .utr.t.isticas de la partcu1a pueden modificarse.por e1
'-.. aeiosol.'La particularidad de la partcula es determinada por
' -edio areo dinmico de 1a masa (DMAM) y por su desviacin
. :trica (DEG). El DMAM es el dimetro alrededor del cual la m'-'''''
: . iomogneamente, y la DEG es la medicin de 1a dispersin ' ''-'
-: -'.erosol. De ah que'las partculas del aerosol con tln D\l \-\[ ::':":
- -...r.

390

51.

lll.Procedimientosrespiratorios

.5 rnicras son lde-ales para depositarse en el pulmn, yr {r. I

Lrn I)MAM rnayor de 5.micrs predomina a nivel orofarrri,,,
con
.pOria
-'
fn profurrcliclacl de penetiacin del aerosol al tracto resp_iratorio dis_rrrrrrrrr,l'I
.o"for"i. ia partcula rr-.ntu de tamao. Por esto, aerosoles con DMAI\l
.1 : -ic., s,rn icleales para su depsito a nivel del parnquima pulttt,,tt,tt,
(
"
menores a 0.8 micras por lo general son exhaladas y str l{', lrr
i* pn,ti.rl*
reraputico es tnuy pobre.

o menor de

OBJETIVOS

lolt16rils de burbujeo

Hgtillrlllloador de cascada o

Secreciones retenidas.

Atelectasia.
Esfuerzo tusgeno deficiente.

Broncospasmo.

Absolutas

Ninguna.

Relativas

traqueostoma

.
.

prcvenir complcacones

Sustituir o rellnar e] humidificador cuando

se evapore el agua. rrpofrante: vaciar
siempre el recipiente por completo
y volver a I enarlo hasta el nivel adecado
Si no se tata de un modelo desechable,
sterilizar el humidificador antes
de utilizailo para oto paciente

. Comprobar la temperatura de las cascadas

. El uso continuo puede
Suministra 100% de
humedad a tempeatura provocar defectos en
cada 2 h. No permitk que supere
corporal
el control de la temperatura los 38.6'C
.
(caientamiento
Funciona como
excesivo
Comprobar el nivel del.agua al menos
humidificador principal o insuficiente)
una vez cada 4 h. Para aadir agua,
. Si no se mantiene un nivel
con ventilador
vaciar por compieto el reservorio y volver
Es el ms eficaz de
corecto de agua,
a llenado hasta el nivel cotrecto
todos los humidificadores las mucosas del paciente . Aseg!rar la fijacin del recipiente
por evaporacin
pueden irritarse al respirar . Si la temperatura del humidificador
aire seco y caliente
es excesiva, desconectar e aparato

r(l0r con reservorio

llixr ds chorro (con

.
El nebulizador con
calefactor proporciona
100% de humedad,
el fro sLo alcanza 40% .
Adecuado para
tatamiento a largo pla2o
.
Puede usarse para
terapia con oxgeno
y con aerosoles
Se acopla al equipo
de pared
.

Las unidades no desechables

aumentan el riesgo
de crecimiento bacteriano
La condensacin puede
acumularse en el tubo
de calibre grueso
Si no se mantiene el nivel
corecto de agu en
el recipienre, las mucosas
del paciente pueden itritarse
al respirar aire caliente
y seco
En los lactantes es fcil

lasobrehidratacinpor

.
.
.
.

Comprobar el nivel del agua en el recipiente

al menos una vez cada 4 h. Para aadir
agua, vaciar el recipiente por completo
y volver a llenailo hasta el nivel correcto
Drenar la condensacin acumulada en
e tubo grueso. No drenar el agua en
direcci ai recipiente
Asegurarse que el ebulirador proporciona
constantemente un vaho visible
Pesar todos los das a los lactantes.
Permanecer atento a los signos
de sobrehidratacinr aumento de peso,
edem pulmonar, esteftores,

desequilibioelectoltico

el vaho

xllllr(lor molecular
ri.16fctor)

. Los mismos que el

de
la
humidificador de cascada
corporal . El vaho puede producir
Desechble,excepto fcilmentesobrehidratacin

Sumiisa

1000/0

humedad a
temperatura

el dispositivo calefactor

CONTRAINDICACIONES

Para

Slo proporciona 20 a 40ol"

de humedad
lnapropiado para pacientes
que no respiran a travs de
las vas areas superiores;
por ejemplo, en csos

y dejailo enfriar. Acoplar ota cascada

para mantener la humidificacin
del paciente

INDICACIONES

Puede acoplarse a lodas

las mascarillas, cnulas
y sondas de oxgeno

de

Fluidificacin de secreciones.

lnconvenentes

Ventaas

Facilitar la higiene bronquial.

Restauracin y conservacin de la capa de moco'
Facilitar la expectoracin.
Provocar ms eficacia en la tos.
Humidificar los gases inspirados.
Aplicacin de medicamentos (drogas).

391

USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES

Equpo

df lnbol6o (con calefactor)

.
.
o
.
o

lnhaloterapia

recientes son totalmente

Observar las mismas precauciones

indicadas para el humidificador
Sustituir losfilros del tubo cada vez que
se cambie ste, No usar el mismo filro
para ms de un paciente
Comprobar la temperatura del vaho cerc
de la boca del lactante. No permitir que
supere los 35"C, pues la humidificacin
Pesar al lactante todos los das.
Permanecer atento a los signos
de sobrehidratacin: aumento de peso,
edema puJmonai estefrores,
desequilibrio elecoltico

Fig. 51-1. Uso de humidificadores y nebulizadores.

Funcirr cr'tlirtct irrestable.

Bcrrroulli, que consiste en la aplicacin de presin a un gas que pasa

EQUIPO

Nebulizadorcs.
La cantidad de proclr-rccin de aerosol de los nebulizadores vill-l'r rlr 'r rr
diendo del diset,. Existen dos tipos: los de nebulizacin "iet" r l" ' "t
trasnicos (fig. 51-1). Los de nbu[izacin iet utilizan el pritr, r"" 'lt

frrrvs de un orificio restringido, conocido como sistema Venturi; aqu se

(reil un rea de baja presin y la solucin que se encuentra en el reservorir
rr elcsplazada por presin en un capilar, el cual en su salida final conticnc
utll esfera, que al tener contacto con la solucin la fragmenta en g()tirs
tuspendidas en una corriente de aire o gas; slo las pequeas clcjrrrr cl
nehulizador y la mayor parte se impactan en las paredcs, rcgrcsrutlt> rrl

392

lll. Procedimientos respiratorios

la lcspiracin durante 10

USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES

Equpo

Ventaas
suminista loo% de
humedad
Alrededor de 90% de

Nebrlizdor ultrsrrico

as oarcLIds alcnran
,us i,as o"."u"
ir p, oreq. donoP so1

ms

.
333[i{,?1iii,iifl

51.

3,{f""

r.'E,

U
%
A----q

ffi
il

eficaces

lnconvenentes

.
.
.

Dilata de manera
mecnica los bronquios
y los pulmones;
broncodiLatador
al paciente icapaz
de generar un volumen
circulante adecuado
Puede prevenir las

Puede precipitar epsodios

de broncospasmo en
pacientes asmticos
Cdrece de u1 sisLemd
,corpordo para el
sumrn,<l o de o\rger o
El aumento de la absorci
de agua puede causar
sobrehidratacin, que
provocar edem pulmonar
o icremento de rabajo

ra prevenir com p li ca t t,,,,,'

Controlarestictamenteal
la terapia e inmediatamente

pac(rIr,,1,,,'
dcst,L,,

de sta. Sus secreciones pued.N''r', ,

copiosas y fluidas que obliguetr ,t tt,r,
Permanecer atento a los sigo:j r!'
sobrehidratacin: aumento do I),,,,,
edema pulmonar, esteores,
desequilibrio elecf oltico

Slo suminista 40 a 100%

Animar al paciente a respirar l,rril., I

profundamente. No permitir q1,,, , ,'..i,'

Algunos pacientescon EPoC

no tolern la VPPI con
oxgeno; en ese caso utilizar
aire comprimido
Puede reducire retorno

Evitar las presiones excesivas y ,,. I ,,,

altos. Contolar la frecuencia {l('l liL,r '
antes, durante y despus del lrirl,r , ''
Un aumento sbto podra ind (r,,r ,,

el edem y
la congestin pulmonar;
ayuda a eliminar
Permite adminisfar
katamiento con oxgeno
o aire comprimido,
segn las rdenes

Si el p.iente presenta EPoC vr L, ,,

apancin de signos de nrcsi" rr , ,r
de carbono; por ejemplo, lelt1r,' v

dismin!.indelafrecuencia r{ ',.
Los pacientes con lnsuficlenc I,L,l',

s.

Su uso es poco frecuente en la Unidad de

Intensivos.

Inhrlcl<res con polvo seco.

( luitlrrclos

393

. Contatresta

Pa

lnhaloterapia

'

o cardiaca pueden experimefli,r ',, l

del retorno venoso
No utilizailo en pacientes corr lr,,,,1
neumotrax, tuberculosis ct vi,
o enfisema subcutneo
No utilizarlo durante el posotiri I ,,
inmediato en pacientes somclrrl " ,
neumonectoma o lobectomi

Fig. 51-1. (Continuacin).

lirr t'stc tipo de generadores, poco

usados en

la UCI, la aplicacin

del

lrnrrret, depende de flujos inspiratorios por parte del paciente.

DURANTE ASISTENCIA

VENTILATORIA
tsrirpi'rrtica con aerosol puede aplicarse con asistencia mecnica ventilatoria
V)lstilo con nebulizadores de dosis medida.
lh rlifcil predecir la profundidad de penetracin de los aerosoles con AMV,
qurlsc pierde un porcentaje del frmaco en el circuito del ventilador y por
lnr,ttircas artificiales que actan como barreras para que el aerosol penerre
ttrol respiratorio.
l)ttrrrrte mucho tiempo, en el armamentario de terapia inhalatoria se tena
r rloccdimiento la ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI), la
ltvo cn su momento un uso muy importante.
I VI'}PI es la aplicacin teraputica de una presin positiva a travs del
Itroncuial durante la fase inspiratoria de la respiracin.

fisiolgicos
reservorio; en consecuencia, la nebulizacin toma algunos mintrto", 'l'
pendiendo del volumen inicial.
En el nebulizador ullras,uic-o se utiliza una frecuencia (1 MHz) (lrr( rr'
una fuente de gotas al tener contacto con Ia solucinj la produccil 'l' l '
nebulizacin depende de la amplitud de la seal ultsnica. Aqtr l,r ""
duccin es mayor en litros por minuto y la partcula de mayor tallrrrrr("1r"
en los nebulizadores jet. Estos nebulizadoies pueden alferarla mt>ltlt illr ,1,
los frmacos, y por alguna causa que se ignora producen may()r' lt "1"'
los nebulizndores jet.
La ventaja de la nebulizacin es que la tcnica de administracitirr , " ""'
respir:lci(in pasiva. Aunque en pacientes con disnea pueden prcs( rrl rr '
problenras, pueden administrarse por periodos prolongados. SLr dt'tt ' "t ', '
es que la rrtlnrinistracin prolongada se asocia a costos y contrlrrirr,r' r""
adems clc ttrt', plra ser generado el aerosol, se requiere de gas o llrr ""r'
o bien clc elgrirt cornpresor elctrico.
1.os frnlrrcos trrr' 1-rucden administrarse por nebulizacin sonlacetil( t',1' r', i

ttir la presin media de las vas areas incrementando la presin alveolar,

rcrmite una; mejor distribucin de la ver.rtilacin.r Produce dilatacin

i,,it cle los brbquios durante la inspiracin, contribuyendo as a una

lrigicne bronquial. Disminuye el trabajo respiratorio durante ei procedi, rttcjorando el volumen corriente en aquellos pacientes que por alguna
uursln con debilidad muscular.

adversos
,llttttcnto de ventilaciniproduce hiperventilacin alveolar con disminucron
,l* Itrt(lOz, con todos los efectos adversos que conllev la hipocapnia. El
tllo cle la presin disminuye el retorno venoso, reduciendo as el gasto
( a nivel cerebral. Uno de los riesgos es la produccin de neumotrax.
Iltt los ltimos aos ha cado en desuso, en virtud de que los efectos adrlc cste procedimiento son muy riesgosos, adems de que actualmente se
tle un armamentario con menos efectos, ms completo y mucho ms

salhulrrrrrol, lu('trl[)rotcrenol, terbutalina, cromoglicato de sodio y rilr.tr rr," '

I n I'r a a cl <r rc s d c
dalspuy) .
-r,!f ts-i-:lfer
Aqu se administran firmacos ms concentrados en
I

aqrg-so-l

que lrr', "1"

ciones preparadas para nebulizadores. El xito de esta icnica dc', r"1' 'l'
la cooperacin del pacicnte, que debe hacer unaiinhalacin lenta v 1'r"1""
da, y simultneamente se dispara el generador. Posteriormente s(' sr'''tr' "'

lirlrofilizacin de secreciones retenidas secas.

l)escncadenamiento de espasmo bronquial.
liohrccarga de lquidos.
I

394

lll. Procedimientos respiratorlos

Contaminacin cruzada'

Infecciones.

medicamentos'
Reacciones adversas a los

BIBLIOGRAFIA

olovich
D
Dolovich

il.",,.;;;[

\991;36v:;

Care
Clinical aspects : f "::'-"^l,llpl
M. Ciintcal
generator.
;1?i.0,]i
a
,e.oiol
"
on
'?p::':::.,:::.",,''."1
patienr
R. iht int"f"t between

-.*;l';:13'J'u;"""'rs

Resp':

care
and deliverv svstems' Respir

la. ed. \
51.
sh"pii;B.Aplicacion.'S]ti1'1'-1"?;'rl;.1:r'n-i,:Resptratorta'
?i.l ."1'-" a, :e,7 e ;!1
Prensa lvreolca
adminis::
La
il," i;.?'*
aerosol route of drug

;"*;;;ti;he
N' Clinical a{.
^"" ..
1991.36922'23'
C"'.
[J.pi,

SvedmYr

::l:'

52
Oxigenoterapia
Elas Horta Bustillo

:*ENIDO DEL CAPITULO

r

-_ l{DES

--...

EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES

;_

")]CACIONES

u\{iAALIDADES

.:iorerapia

es la aplicacin de oxgeno a concenrraciones superiores a

la concenrracin atmosfrica normal a cualquier altirud o condi- ::arolgica.
..ue puede afecrarse con la.altitud es la presin inspiratoria de
oxgeno
;ue depende directamente de la presin baromtric. con esto se entien' - ,- aumenrar la presin baromtiica se incremenrar la presin i"spira-

'

-:

es

-: oxgeno, y viceversa.
' rrigenoterapia se aplicar en aq.eilos pacientes que cursen con argn
, ' :. hrpoxemia. Esta se define como-la disminucin de la taor.
o.p.ni."-': : altitud, tendr variaciones en cuanto a lo que se consider .oo ,"1o.
' ::;sin arterial de oxgeno (pao2) a niver deimar y respirando aire am, :s deciq 80 mmHg). Un estado e hipoxia pr.d. d.r"r-ttrrr. Uio ,,
'
:renido arterial inadecuado de oxgeno (cao2) secundario a hipoxemia
'

.:emia.

'',::usin inapropiada.
- rsumo o utilizacin inadecuada
.::o

de oxgeno a nivel de ros tejidos.

que_ el oxgeno se considera un medicamento, debe adminisrrase

st clnicamente indicado; durante su aplicacin es necesario realizar

52.

396 lll. Procedimientos respiratorios

Mascarilla simple. Suministra concentraciones mayores que la cnula; es

incmoda y muy difcil de tolerar por pacientes peditricos; debe utilizarse
cn presencia de humidificador de burbujeo en fro. Las concentraciones que
Proporciona son las siguientes:

supervisin constante para que su aplicacin sea en forma continua y rr I n

concentraciones (FiO2) establecidas, procurandcl que no sean superiores o trr
feriores a las requeridas. En virtud de tratarse de un gas anhidro, es imper.tttt,,
que siempre que se administre sea humidificado o bien acompaado clt'rrrr
aerosol.

Los equipos que se utilizan para la humidificacin de oxgeno son plirr,

palmente:
Recipiente de burbujeo en fro para administrar oxgeno

se

utiliza para ventilaclo

',

L/min

Fio2

40
50

6
7

paclentes ((rlr

automatismo respiratorio.

Humidificador de cascada con calefactor, que

OxigenoteraPia 397

60

Mascarilla Venturi. Proporciona concentraciones exactas de oxgeno a fluestablecidos y concentraciones de 24 a 38 por ciento.
Mascarilla con reseruoilo. Permite aplicar concentraciones elevadas de
oxgeno a expensas de fluios altos. Las concentraciones que proporciona
son de 80o/o o ms con fluios elevados de acuerdo con el volumen-corriente
del paciente. La forma de supervisar un adecuado flujo es no permitir que
cl reservorio se colapse en cada inspiracin (ftg. 52-tl.
j<>s

OBJETIVOS

Incrementar la tensin de oxgeno a nivel alveolar.

Disminuir ei trabajo ventilatorio al mantener la tensin de oxgeno.
Disminuir el trabajo del miocardio al mantener la tensin arterial dc,,rr
geno.

iROCEDIMIENTO
INDICACIONES

.
o
.

Hipoxemia (PaO2 debajo de 60 mmHg o SaO2 debajo de 90%).

Incremento del trabajo de la ventilacin.
Incremento del trabajo miocrdico.

CONTRAINDICACIONES

Ninguna hasta el momento.

Cnula nasal. Brinda concentraciones reducidas de oxgeno a l.lrr1,',

bajos; clebc utilizarse siempre en presencia de un humidificador ,1,
burbujeo cn fro. No deben usarse flujos > 5 L/min, ya que ptotltt,,,,

irritacin

ldnrinistracin de oxgeno:

hlstablecer la presencia de hipoxemia, ya sea por medicin de la PaO2 o de

la SaO2 (oximetra de pulso).

l)eterminar la respuesta de la hipoxemia al incremento en la concentracin

EQUIPO

legrin se ha mencionado, es importante que durante la aplicacin de oxigenotcirrpia se lleve a cabo tanto supervisin continua como el uso protocolizado
Cc sta. A continuacin se menciona un procedimiento de vigilancia durante la

r
r

de oxgeno.
Establecer los signos vitales a nivel basal para evaluar el beneficio del
tratamiento, pues cuando existe meiora de las frecuencias cardiaca y resriratoria, as como reduccin de la presin sistlica (en caso de hipertensin), son indicadores clnicos de oxigenoterapia adecuada.

Medir el volumen-minuto dei paciente.

Seleccionar el sistema de suministro de oxgeno adecuado, ya que los sistemas de flujos altos son tiles en pacientes con:

a. Patrn respiratorio inestable.

. Hipoxemi intets, (PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 85o/", los

clc la mucosa nasal. Las concentraciones que proporciotrrt ',,,r'

las siguicrttcs:

necesitarn FiO2

L/min

FiO2

24
28
32
36

2
3

c.
d.

>

cuales

0.35).

Pacientes con volumen-minuto > 6 L.

Pacientes intubados. Aqu el sistema permite instalar en

Y aire y oxgeno para brindar un fluio que corresponda al volumen-minuto del

pacien te.

Seleccionar la FiO2 adecuada. En situaciones de urgencia siempre ser de

1. En situaciones no de urgencia o cuando no est comprometida la vida

398

52.

lll. Procedimientos respiratorios

CAEACTERISTICAS

BASICAS DE LOS EOUIPOS DE SUMINISTRO

Mascarllafacal smple
(s;stema de baio fluio)

.
.

Cmoda; fcilmente tolerable

Es posible moldear
los vstaqos nasales
pra adaptailos al

Eficaz para sumnisar

concentraciones baias

Permite orn libeftad

d movi;,entos: no molesta
para hablr o comer

Rrr desc.hhle

Retlar la cnula y limpiaila

cada 8 h con un pao
hmedo. Cuidar la bocay
la nariz del paciente
Si el enfermo est inquieto,
asegurar la cnula
con cint adhesiva
Comprobr las reas
de presin bajo Ia nariz
y sobre las orejas. Si es
necesario, uli2ar gasas
par evitr el roce
H,,medeceile los labios
y la narizcon pomada
lubricante. sin ocluir la cnul.,

rlcl paciente, la FiO2 inicial puede ser de 0.4 a 0.5 y despus se evaluar
,rl .i,fermo.
}in el momento de evaluar la respuesta a la oxigenoterapia deber medirse
la PaO2. Si sta se encuentra poi arriba de 80 mmHg o la SaO2 por arriba
elc 92oA, deber disminuirse al mnimo la FiO2.

T<jxicidad bioqumica a nivel pulmonar (FiO2 de 0.5).

nasal

completa, por eiemPlo:

p|pos o edem de la mucosd
Puede provocar cefale
o sequedad de las mucosas

.
.

superior a 6 Umin
Se desaloja fcilmente
La cinta puede pellizcar
el mentn si se ajusia

El paciete debe estar

despiedo y mosrarse
cooperador para mantener
colocada la cnula

obsuccin

L humidificacin puede
aumetarse mediale un tubo
de calibre grueso
v una mascarilla de aerosol
No provoca sequedad de
las mucosas nasales

lnadecuada para sumrnrsfaf

concentaciones de oxgeno
suoeriores a 40%
No puede utilizarse cuando
el paciente presenta

Suminisraeficazmente
concenlraciones alBs

Pah prevent
complicaciones

Probtemas que cabe espeftt

Ventaas

DE OXIGENO

Produce calor y senacn

de confinamiento; puede
rritar la piel
El aiuste sobre la cara,
ecesario pra obtener
,, mvor concesacin
de oxgno, puede causar

.
.

lmpide hablar y comer

No permire suministar menos
de 40o de oxiqeno
Poco prctica para taiamientos

No utlzaila en Pacrentes
con EPOC

Aplicar masajes faciles

peridicos con las yemas

. Limpiarysecarlacara
del paciente cada 2 h
. Pr una circulacion adecua,l ,
mantener el fluio a 5 L/mn
No apretar excesivamente

.
.

I Atelectasia por absorcin.

Hibroplasia retrolenticular en el recin nacido.
tlipoventilacin en pacientes hipoxmicos crnicos.

RAFIA

Colocar almohdillas
de qsa ene la mascarilla
y las prominencias seas

Oxigenoterapia 399

: R, Davison R, Albrink M. Handbook of Critical Care Procedures and

'therapy. 1st ed. St. Louis Mo.: Mosby Year Book, 1,992;t24-42.
ines- 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2000;102(suppl I):1-90,1-104.
)onnell K. Respiratory Intensive Care. 1st ed. Boston: Little Brown

Retraila y limpiada cad

8 h con un pao hmedo

&

Co.,

1987;3-1.3.

Funciona como un sistema ' Puede adherirse la raqueostomia

{por ra humedad o ras secreciones)
; ;i."d"i,
. r tordensacion puedc dcumLlarse
Prcoorciona un dllo qrddo
en el tubo v drendr hacia
de irumedad
la tdqueoIomrd
. Aumenra ld movi|dad

.
.

.
,'1i"03,i,1L.'onn,",

,o
/W

Puede usarse par tubos

taqueales o endotaqueales
Funciona como sistema
de alto fluio cuando
se .onecb un sistema

.
.

.
(sist6ma de alto fluio)

S,,miistra una concentacin

excl de oxroeno. indeoen-

d'enrcenle el oaton
Pr varkr la con;enkdcion

'

Produce sensacn de calor

v uonfinmrentoi ld mascarilla
puede irilar ld piel. L FrO,
pJFde dherdrse si la mdscarilld
no se ajusla convenientemente,
se anquld el Lubo, se bloquedn
los otificios de enrradd
de oxiseno o se aplica un rlujo
inferior al rocomendado
lmpide comer y hablar

Dueden
adoladores
1et o oirarse el dil
. o oro'uce seouedad de
las inucosas
. P,,6d6 usarse oara sumrnisar .
. kcondensacionpuede
r,i,mdador;Emiento
acumularse Y drenar
co aerosoles
hacia el paciente
. Nunca suminisfar ms de
de oxroeno

.mhi;,se

Itr

Is

tubo se adhiere a la ta
queostom4, debe s[arse
levemente. Despus, lmP es,,
con perxido de hidrseno.
enusuese con asua
v vuelvase a colocar
liminar l ondensacion d.,,
mulada al menos una vz
cada 2 h
Mantener colocado el tubo
en 'T'. De lo contrario,
dsminui rdrsticamer,,
la concentacin de oxioe(
inspildo (FiOJ
Asourarse de_oue el huml
ficior o el neb;hzador
contienen agua suficiente
para producir vaho
Visilar la aparicin de sigr*,1
de toxicidd por oiigeno,
especialmente si se utiliza
como sistema de baio llu o

S el

ComProbar Peridacament,
los valores'de gasomeia

Apliar Pomada de vaselinir

para evrr rrrac'on
Reifr la mscarilla cada 8 l,
y limpiaila con un pao

concnrcin prescrit

(lo oxlgno, aunque la llave

rlol fluimoto so mueva

dcckloiltalmente

aumente

Fig,52-1. Caractersticas bsicas de los equipos de suministro de oxgeno

mentario.

sttr1,,

rn CSH, McGovern JP. Oxygenation strategy. Ez: Grenvik A, Ayres SM,

Holbrook PR, Shoemaker'7C. Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia:

\B

Saunders, 2000;1308-23.

piroB. Aplicaciones Clnicas de la Teraputica Respiratoria' Mxico: Prensa

Mdica Mexicana,

1,97 0;1.37 -

59.

53. lndicaciones de ventilacin mecnica

40f

OBJETIVOS

53

conservar en forma adecuada la ventilacin para satisfacer las necesidades

mctablicas del paciente.

a

lnd icaciones de ventilacin

Corregir la hipoxia y llevar al mximo el transporte de oxgeno.

Eavorecer la recuperacin de la unidad funcional pulmonar.

mecnica
INDICACIONES

I.n funcin respiratoria tiene

fin.la entrega de oxgeno a ras crulas y la
,como
llirninacin de dixido de car_bono
por la accicoordinada . uno, ,iri..,,r.,
como pulmonar, cardiovascular, neurolgico, musculoerq".lZri..^y .i-, ,rrar.
cuando alguno de stos se encuenrra imlpedido para revar .rbt ir-irrr.io,

Oliuia Correa Crdenas

quc le corresponde ocurren alteraciones en Ia oxigenacin alveolar

" que ameritan
t(rporte venrilarorior alrededor de 75"/" de Ios pcienres que ..tuii.n
gl(rn mecanrca presentan insuficiencia ventilaroria
".nrilr_
con'incapcidad para
la
oxigenacin y remocin adecuada del dixido d. .arbnrr.,.---r----.*- r'

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

CONTRAINDICACIONES

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

!u ientes:

urrd rurrcula tnorcaclon (le ventrlaclon mecnrca se de_

valores crticos de las variables fisiolgicas, que son los si_

Mecnica pulmonar
Volumen corriente:
l'recuencia respiratoria:

Ventilacin-minuto:
Capacidad vital:
GENERALIDADES

La insuficiencia respiratoria aguda sigue siendo la causa principal de muerl, , r,

pacientes quirrgicos, con traumatismo, sepsis o choque grave, o con ur.r
combinacin de las alteraciones antes mencionadas. Cualquiera que s('ir l.r
causa, la insuficiencia respiratoria aguda se produce como resultado cl,
',,'
desequilibrio de la ventilacin y la perfusin alveolar relacionado con irt;r',r
cidad para remover el dixido de carbono.
Este sndrome tiene una mortalidad mayor de 50oA, y el objetivo ,1,
mdico intensivista consiste en disminuirla mediante soporte ventilator,, ,
',
forma temprana y oportuna. Los pacientes que desarrollan insuficiencia rt'r,r
ratoria aguda o cr<inica muchas veces necesitan ventilacin mecnica ,,rr,r
recnrplirz:rr cl trrba jo de los msculos respiratorios o ayudar a realiz;r r l, ',
t-ncjorlr cl intclcrmbio de gases pulmonares, aliviar el sufrimiento respir:rlor r,r
o Ia enfcrnlcclacl pulnronar aguda, y para apoyar la funcin respiratoria rrrr, rr
tras se recupcra lr sr-rficiencia de la oxigenacin y la ventilacit. u ysil1t rrrrr
mecnica es una medida de apoyo en pacientes con insuficiencia respirat,,, r,,,
su uso se ha incrementado en aos recientes, constituye una modalidacl ,.rrr
mantener dicha funcin y no es teraputica.
I

< 6-8 ml/kg

> 35 por min
< 70 ml/kg
< 70 mllkg

Presin inspiratoria mxima:

Relacin Vd/Vt:

< 20 cmH2O
> 0.6

Intercambio gaseoso
con FiO2 de 0.6:
DAa02:

8 kpa

Variables circulatorias
Gasto cardiaco:
Indice cardiaco:

2 Llmin

PaO2

46 a 60 kpa
PaCO2:
6.7 a 8.0 kpa
kpa se multiplica por 7.5 para convertir a mmHg

1..2 Llmin

NDICACIONES

Parmetros de ventilacin normales.

Enfermos en erapa terminal sin calidad de vida adecuada (muerte
cercbral).
Pacientes con consentimiento informado de no ventilar.

4AZ

53. lndicaciones de ventilacin mecnica

lll.Procedimientosrespiratorios

403

COMPLICACIONES

PROCEDIMIENTO

Una vez que se ha demostrado que el pacient'amerita soporte ventilatoli(),

deber se[uirse un esquema bsio que incluya los siguientes parmetros:

a
a
a

Efectos fisiolgicos adversos.

Relacionadas con el mal funcionamiento del ventilador.
Problemas infecciosos relacionados con Ia ventilacin.

Vas areas

Permeables. Si el paciente amerita intubacin, con cnula endotraqueal

cnula de traqueostoma'
Verificar la posicin de la cnula endotraqueal por auscultacin y raditr
grafa de trax.

RAFIA

rr

R7. Mechanical ventilation. Crit Care Clin 1998;1,4:4-8.

rence M. All you Really Need ro Know to Interpret Arterial Blood Gases.

2nd

Parmetros del ventilador

Determinar de acuerdo con los parmetros, utilizndo presin, volumct''
tiempo.

o
o
o
.
.

Presin

20 a 30 cmH2O

Volumen corriente

10 a 15 ml/kg
12 a l4lmtn
80 a 90 ml/min

Frecuencia respiratoria

Volumen-minuto (vol' ventilador)

Relacin inspiracin/espiracin

1:3

Cuidados y vigilancia del paciente

Valorar el uso de sedacin y analgsicos'

El obietivo principal de la sedacin es facilitar |a adaptacin al ventil;r,1,'r
para mejor, su iomodidad. Se debe vigilar el grado de sedacin c.rr ,',
calas clnicas que valoran en forma obietiva y visualmente identific,rl'l'
(Ramsey).

. Vigilancia de los efectos de la ventilacin sobre el sistema cardiovasctrl''r

o control gasomtrico cada 2 a 4 h, vigilando peridicamente las concli, r"
,r* .i p'.i."re; efe6uar ajustes de ls parmetros ventilatorios y vigil,rrr
cia hemoclinmica, si es necesario.

Despus dc .riLrstar en forma inicial las cifras de operacin es indispens,rl'l'

medir los girscs arteriales a los 20 min'

La gasomctrrr cs la nica forma de medir la suficiencia de oxigena.:i,,rr

vcntilrcitt.

r.epcticirin clc cstc control depende de la estabilidad del pacientt,I'r

ev,rl'.,ci.',n y la grrvcdad de la insuficiencia respiratoria'
La suficiencia de la vcnrilacin alveolar se mide por la cantidad de diorr,l"
de carbono en la sangre arterial.
Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables seleccion,r,l,r".
fruencia respiratoria, volumen-corriente, presin mxima, FiO2, I'lrl l'

o l,r
.
.

ed,.

Baltimore: illiams

&

7ilkins, 1999.253-55.

in JM. Mechanical ventilation. Combined critical care course multidisciplinary board review. Anaheim 1999.

li

54. Vigilancia

ventilatoria no invasiva, oximetra de pulso y capnografa

405

OXIMETRIA

54

Obletivos
a

Vigi lancia venti latoria

no invasiva,
oximetra de pulso
y capnog rafa

Vigilancia respiratoria no invasiva.

Obtencin rpida y confiable de la saruracin arrerial de oxgeno.
Vigilancia continua de la SaOr.

lndlcaciones

t Ajuste de la FiO2.
a
0
a

Guillermo Castorena Arellano

Ajuste de la PEEP.
Ayuda en el manejo del ventiiador (modos de ventilacin).
Ayuda en el proceso de destete.
Deteccin precoz de desaturacin por cualquier causa.

Contraindicaciones

Ninguna.

Sensor digiral de

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

CAPNOGRAFIA

OXIMETRIA

02 para el lbulo de la oreja.

iento

GENERALIDADES

El propsito de la vigilancia o supervisin consiste err garantizar la segLrli,l r,l

del-paiente. La expeiiencia y el juicio clnico del mdico son enriquecidos,,,rr
datos que, si se interpretan de manera adecuada, proporcionan una extcrrsllrl
de los ientidtrs y p..-it.., reconocer en etapa temprana cualquier posiblt''r"
blema, estimar su gravedad y evaluar en forma continua la tendencia cl, ,'r"
peoramiento o nrciora de los enfermos.
En la Uniclcl clc cuidados Intensivos (ucl) es particularmente impoIt.rr'

te vigilar cl sistcntit cardiorrespiratorio y efectuar un anlisis de los

.,-,r1r-,n..r.. 'lrrrdicionalmente, la ventilacin y la oxigenacin

a,.,

s_e

i,r.'

han evrtltr,r,l,,

J,rr','ra intcrntitcntc mediante muestras de sangre arterial, venosl ( I

rlr

ambos tipos, y sontcticndo estas muestras al anlisis mediante un gas(rtttclt,,

Esta tcnica todava sc utiliza extensamente y es el estndar de oro con ( l (rt

se comparan otros mtod(ls ms recientes (oximetra de pul.so, capll()lll I

fa) cuyo propsito tambin es el anlisis de la ventilacin y del incrcrttt'tlr,
de gases.
404

lt rximetra de pulso se utiliza la diferencia de absorcin fotomtrica que

tc entre la h_emoglobina s_arurada y la hemoglobina desaturada para deiernnr la SaO2. Fn este mtodo se emplean senro-res muy ligeros que se aplican
pahelln de la oreja o a un lecho ungueal.
Fln el primer caso, los capilares de la oreja se dilatan por el calor del sensor
tcando arteriahzacin de la sangre localmente. Esta iangre "arterializada"
[orbe luz con dos o tres longitudes de onda diferentes en los esp..t.os rojo
lnfrarrojo, y transmite energ radiante proporcional al grado de'saturacin.
I ahs<rcin relativa de este haz luminoso s observa ., Tor-n continua v se
csa como porcentaje de la saturacin. Los equipos actuales requieren un
rcl< de estabilizacin inferior a un minuto deipues de la implaniacin del
r, Una vez lograda la estabilizacin se pueden detecrar iambios en la
ncin con un retardo aproximado de 10 segundos.
Fln el caso de los sensores digitales no se iequiere calentamiento local,
J<l a que los cambios fsicos del volumen rrt grrr.o y la densidad ptica
n la observacin computarizadahacia el comf,onente arterial de ia sang.e
tida en el lecho ungueal. La cantidad de luz iecibida por el fotodetecirr
de acuerdo con el volumen del flujo pulstil. La mayor parte dc los
tr<ls digitales proporcionan un curva d fluo digital y la fiecr-rencia de

6OG

lll.Procedimientosrespiratorios

54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetra de purso y

capnografa

pulso simultneamente con la saturacin de Ia sangre. La respuesta a los c,tt,t

bios en la saturacin es algunos segundos ms lenta en el caso de los oxmctr',,',
digitales.
Si la saturacin de la sangre arterial es superior a 80Yr,la precisi<irr ,1,

los oxmetros difiere muy poco de la saturacin medida directamente ( Lr

4%). Cuando el porcentaje de saturacin real es baio, la mayor parte c1c l,'',
oxmetros tienden a sobrestimar su valor. De la misma manera, la sensibilitl.r,l
de estos instrumentos disminuye cuando la saturacin es muy cercltt.l
100%.

407

Contraindicaciones

Ninguna.

Equipo (fig. sa-t)

a

Capngrafo de absorcin infrarroja.

Capngrafos en lnea.
Capngrafos en asa lateral.

,1

,
Factores que alteran los valores de la oximetra

Procedimiento

.
.
.

Exactirud del equipo.

Carboxihemoglobinemia.
Administracin intravenosa de colorantes
indocianina).

.
.
o
o
.
.
o

Pigmentacin.
Esmalte de uas.
Luz ambiental.
Artefactos por movimientos.
Artefactos por ventilador mecnico.
Estado de baja perfusin.

c
(ani

de metileno o vertlt'

rlr

cap.nografa..La concentracin de dixido de carbono (co2)

en el gas

espirado puede medirse con un capnmetro. Er despliegue

.^ol:l*1.i9"

Ademas de lo anterio la capnografa despriegi grficamenre rs

cambios
en la concentracin de co2-que"ocu...r, ir."rt. el ciclo ventilatorio.
El
valor clnicamenre ms til ntste cicro es .l a. ...or..rtru.in
.Jii"*tori,
final de COr" (ETCO r, end tidal CO2). Los mtodos clni.os
i_rrr.,
para medir el ETCO2 son.la especrrmetra a. *u.r, y tu -s
.rp..r._.,rin
por absorcin infrarroja. Aun cuando [a espectrometr'a de rnasas
tiene la
venra ja de poder analiza.r muchos gases en'forma simult;r"r,
i
de_l aparato.y su costo lo hacen p"oco aplicabi;;;;;;l-;"'"i. "otr*.,
af ri.,,

clnico. Por lo contrario, ra absorn infiarroja e, ,ra t.ni.u i.ii*..rr"

lo que puede utilizarse ."^_.liiipl..

Desviacin de la curva de disociacin de oxgeno.

tra,nsportable_y poco-costosa, por

aplicaciones clnicas. El fundamnro

d..st,

icnica

,. urrr.n-rn, iropi.-

CAPNOGRAFIA

Objetivos

.
.
.

Vigilancia continua de la concentracin de dixido de carbono.

Obtencin rpida y confiable del CO2.
ViBilancia respiratoria no invasiva.

lndicaciones
a

Pacientcs con pnrblemas neurolgicos.

Inicio tlc nlinlcntacin parenteral en pacientes con neumopata

l)rrc cn tes cn ricsgo de tromboembolia pulmonar.

SII].P4.

Ayuda en el dcstctc dcl ventilador.

Ayuda en la reanimacin cardiopulmonar.
Ayuda en el posoperatorio de ciruga cardiaca.

o
o

. lu

inspiraroria y espiratoria de CO2,e denolmirra""i.r."

.upro-.trr.

crorrr,

Fig. 54-1. Diferentes tipos de capngrafos

54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetra de pulso y capnografa

lll. Procedimientos respiratorios

408

EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR
60

CAPNOGRAMA
ETC02

35

FLUJO

ESPIRATORIO

c) ir
Fig.54-2. Capnograma normal en tiempo real a).Espacio muerto; b) mezcla
veolar; d,) insPiracin.

PARO CARDIACO

REANIMACION

INTUBACION ESOFAGICA

TUBO ET OBSTRUIDO

dad fsica de los gases consistente en absorber la luz infrarroia de rr,,.r

longitud de onda specfica (4 300 rnm para el CO2)'
Definitivamente, se debe preferir un capngra{o a una simple capnometrr'r'
u, or. aporra informacin mucho mi completa no slo del sistem:r r,
l,"Jr.l sino ta*bie" del cardiovascular, del metabolismo y del eqtril"'
pueden obtenerse dos tipos de registro: de tiempo rcrtl r
.
,

".liiir.ln.
tendencias.

o
a

En la figura 54-2 se ilustra un capnograma normal de tiempo real'

l
El capnograma consta de una lnea basal (I), un segmento en el trrt(ll),'
espirat.i
fase
o
..ru.io rr.rro y el volumen-corriente se mezclan
.,rr'" .r.r" en l cual el gas proviene principalmente del compartinli(rrr,'
alveolar (III) y una fase inspiratoria (IV)'
Los valores de la ETCO2 por lo regular son 2 a 6 mmHg ms baios. ''r'

lo, uulor.,

.rt..

ambos valores se debe esta5l,, ,

de paCO2. La"crrelacir,
f.rrtt
d"e la vigilancia de los pacientes en la UCI. De esta
ir','r,
ll.l
En
repetitiv_o.
gasomtrico
anlisis
el
,-nr..rr.Jy
el

;;.,"pr;;;p.ar"
se

o,rir evirar

algunos de los trazos. ranto del riempo real como ,1, t, "
!+Ijl. lr.,ran
.l
.n.in, cle .5 h, qi.,. ,on tpicas de problemas respiratorios, cardiov,i', 'r
lares o mctabrlicos.

r
,

TRANSFUSION

Complicaciones

. Niltgurtrr

ittlol'tttrcla hasta ahora.

Factores que alteran la ETCO2

o Incremento brusct-r de la ETCO2.

a. Elevacin brusca del gasto cardiaco'

Flg. 54-3. Trazos tpicos de tiempo real en la Unidad de Cuidados lntensivos

409

ff

410

lll.

Procedimientos respiratorios

:r:l

. Liberacin sbira de un rorniquere.

c. Aplicacin de bicarbonato de sodio.
Incremento gradual de la ETCO2.
a. Hipoventilacin.
. Aumento de la produccin de CO2.

{iil

dil
dll
1l{

Disminucin brusca de la ETCO2.

a. Hiperventilacin repentina.
. Disminucin sbita del gasto cardiaco.
c. Embolia pulmonar masiva.
d. Embolia area.
e. Disminucin del ventilador.
/. Obstruccin del tubo endotraqueal.
g. Fugas en el circuito.
Disminucin gradual de la ETCO2.
a. Hiperventilacin.
. Disminucin del consumo de oxgeno.
c. Disminucin de la perfusin pulmonar.
BIBLIOGRAFIA

Chaudhary BA. Burki NK. Ear oximerry in clinical pracrice. Am Rev Respir
L978;117:173.

Falk J, Rackow E, Weil HM. End tidal carbon dioxid concenrrarion

cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1989;318 10.
Osborn JJ. Use of end tidal PCO2 in monitoring. Pract Cardiol 1987;8(
Taylor MB, \hitman JG. The current status of pulse oximetry.
1986;41:943.
Tobin MJ. Respiratory monitoring during mechanical ventilation. Crit

Cln

19 9 0 ;6 (3)

682-7 0 3.

55
Vigilancia de la ventilacin
mecnica
Saluador Benito Vale

::I\.I.ENIDO DEL CAPITULO

.:.:. DADES
r, *:
. : -: INES

, .:T.iDICACIONES

EQUIPO
PROCEDIIVIENTO

COMPLICACIONES
COMENTARIO FINAL

mTERALtDADES

' -':::ucin mecnica de ra venrilacin supone la introduccin

de una
| ' > que temporalmente suplir
ra funcin
'irr* -::i el intercambio gaseso. por
".ntilrto.ir,-y".riilr".iol'.uro,
ahora, en ningn caso er ventilador
,*r '- : podr
suplir las funciones a. ,.!rfr.,'0, a.f-rlii.il,
o;;r;;;[, 0".
::rern establecerse conrrores . ;rgil;;i.r
etectos
lln "- --r,

de ra ventiracin

:[ufrTtvo

r ':-clecer
.el seguimiento de ra oxigenacin, ra ventilacin y el
-.:jnico del
pulmn.

estado

rflilIr,ll:ActoNES

'

-'

'

: :-

::iador artificiai.

igilancia est indicada en todos los pacientes

que sean tratados co, un

412

55. Vigilancia de la ventilacin

mecnica

413

lll.Procedimientosrespiratoros
ot'ltiene Ia jeringa persiste el metabolismo celular, y por tanto el consumo de

rgeno, y esto ser mayor en situaciones de leucocitosis.

CONTRAINDICACIONES

o No existen

Este problema puede solucionarse mediante anlisis de la muestra a pocos

tninutos de la extraccin y minimizando el rnetabolismo con inmersin de la

hasta el momento.

,leringa en hielo.
EQUIPO

ontinua in vivo

Por separado se describen los aparatos para vigilancia de la mecnica, a tril\r".

del ventilador, de los analizadores de gases.

e deber seguir el procedimiento que se describe en el manual de instrucciones

de cada equipo utilizando las lneas adecuadas y con la meticulosidad de colocar

lbs analizadores en el lugar del torrente arterial donde se obtenga una buena
al.

Gases

En este apartado se identifican la oxigenacin y la ventilacin, con refercrr,

a la medida de oxgeno y de anhdrido carbnico en la sangre.

r.,

Los equipos se pueden clasificar en tres grandes apartados, segn la furr. r,,,,
que realizan; esto es:

Discontinua

in uitro. Son los equipos conocidos como analizadorcs ,1,

ml de sangre del pacit,,t,

determinan los gases y el pH. No precisan personal capacitado y titrrr l
sistemas automticos de calibracin.
Continua in uiuo. Son equipos que, mediante la introduccin de analrr,r
dores en el sistema arterial del paciente, miden de manera contint;r r
estado gasomtrico. Tambin son automatizados, pero no han tenido lir,rrr
difusin.
No invasiva. Son equipos que permiten conocer en forma continua ('rrl
cruenta las variables gasomtricas. Existen dos grandes grupos: los ,rt,
miden la saturacin de oxgeno y los que miden la presin parcial tr,r,,'.
cutnea, ya sea de oxgeno o de anhdrido carbnico.

gases en sangre, los cuales con una muesfra de 0.1

lnvastva
peculiaridad del procedimiento para utilizar los equipos de medida transcuNlnea consiste en la cuidadosa seleccin del lugar de mejor seal. En los equipos
lUe miden saturacin, concretamente los pulsooxmetros, se relaciona con la
lrlidad de la perfusin, y la pantalla del equipo confirmar la adecuacin de
h amplitud de la seal.
I Los equipos que miden presin parcial transcutnea tienen como principal
icionante para su adecuado funcionamiento conseguir que la presin pardel gas en la superficie de la piel sea 1o ms prxima posible a la presin
rcial del gas en la artena. Esta condicin se logra aplicando calor, lo que
rementa el flujo de sangre en la piel. Adems, la correcta medida de los gases
ender del grosor de la piel, del metabolismo local en cuanto al consumo
oxgeno y produccin de anhdrido carbnico, de la presin parcial de estos
en sangre y de Ia posicin en la curva de la hemoglobina,
[' En cuanto al procedimiento de vigilancia de gases en sangre, en torma
lnrica debe recordarse que durante la ventilacin mecnica se obtiene un
?llor que indica la PaO2, la cual ser influida por la fraccin inspirada de
ltlcno; por ello se recomienda calcular la presin alveolar de oxgeno:

PaO, = (PB

Mecnica
Los ventiladores artificiales pueden tener incorporados transductores dc 'r,
sin, volumen y analizadores de gases, as como sistemas de clculo quc Irr'l
miten establecer el seguimiento de las variables que interesan y que defirrt rr ,l
estado de la mecr-rica puimonar.

PROCEDIMIENTO
Gases

Discontinua in vitro

El procedimicnt() para la manipulacin de la muestra en esta modaliclrr,l ,1,

vigilancia deber ser cspecialmente meticuloso. La jeringa debe ser la adecr.r,1 r.
sin exceso de heparina, y no debe contener burbujas de aire. Si la muestr.r ,,
extrae a travs de un catte! no debe haber en ella contaminacin con el str,'t,,
de perfusin de la cnula. Se debe recordar que en la muestra de sangrt',1,t'

PHrO)

FiO2

PACOr/R

relaciona la presin baromtrica, la de vapor de agua, la FiO2, la presin

ar de CO2 y el cociente respiratorio. La relacin de ambos valores en un
PaO2lPaO2permite conocer el grado de dificultad para la difusin de
no. Ante la incomodidad del clculo se ha utilizado el cociente PaO2/FiO2.
autores han sugerido el cociente P(A - a)O2lPaO2.
Adems de la variable de la difusin de oxgeno a nivel pulmonar debe
Itlsiderarse que ia PaO2 no refleja la cantidad de oxgeno que se suministra
lori tejidos; sta depende del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxgeno.
contenido depende del oxgeno fijado a la hemoglobina y de la cantidad
oxgeno disuelto en plasma:

cao, = (1.34 x Hb x
EI

SaO2)

+ (0.003

PaOz)

anlisis de la PaCO2 merece otras consideraciones; no tiene inters

medir el contenido, pues es complicado debido a que existen depsitos

414

lll.Procedimientosrespiratorios

55. Vigilancia de la ventilacin

de anhdrido car:bnico, principalmente en forma de bicarbonatos. No rit'rrl

inters estudiar la difusin de CO2, aunque s el espacio muerto o relacin Vl)/
VT. Adems, ei comportamiento del CO2 con respecro de las alteraciones clc l,r
ventilacin/perfusin, depender de las posibilidades del paciente en cuant(, ,l
aumentar el volumen-minuto; en cambio, los incrementos de corto circuito rr,,
condicionarn cambios en el CO, arterial.

mecnica

415

[cmH,O]

Mecnica

Hay varios parmetros que

se pueden

medir utilizando los ventiladores arlilr

ciales. Fsta aportacin tecnolgica ha permitido que adems de ser ms segrrr!!

en su funcionamiento, sean sistemas de medida precisos.

La presin en la va area es el principal y ms antiguo aspecto dc l.r

vigilancia que se ha incorporado a los ventiladores. Los valores concretos (lu{.
se deben destacar durante el ciclo ventilatorio consisten en: presin picr',,
presin mxima en la va area; presin de meseta o presin en la va ai'r.r..r
durante la pausa inspiratoria, que si es suficientemente prolongada reflejrr l,r
presin alveolar, y presin al final de la espiracin, que refleja el valor d,, l,r
PEEP que se est utilizando (figs. 55-1 y 55-2).
En algunos ventiladores se incorporan dos parmetros ms: la pre.,,,,,
media durante el ciclo, mayor responsable de la difusin del oxgeno, v l.r
presin inspiratoria, que desencadena el ciclado del ventilador que se relacr,,rr,r
con el grado de actividad del centro respiratorio.
Todos los equipos actuales de ventilacin artificial tienen sistemas ,lr,
medidas de volumen. Genricamente miden volumen circulante y vollrir(n
minuto, y los sistemas de clculo permiten determinar la frecuencia. En caso ,l,,
que se utilicen modalidades de sustitucin parcial de la ventilacin, estos vt.rr
tiladores permiten conocer, en forma diferenciada, la frecuencia del ventilrr,l,,r
y del paciente, as como el volumen espontneo del paciente separado,1,,1
volumen de la mquina.

de la espiracin (PEEP)

Fig. 55-2. Registro de presin en la va area de un ciclo respiratorio.

(PAW

= presn

arierial en cria; AP = incremento de presin. AV/AP = Adaptabilidad toracopulmonar.)

La relacin de volumen-presin pulmonar informa del grado de distensipulmonar que se.ventila. Por tanto, la
bilidad toracopulmon"r,
-mostrar o ,l"i vol,rmn
en la atelectasia como en la presentanto
un
descenso,
adaptabilidad
iia i. ed"*^ pulmonar, as como en las obstrucciones o desplazamientos del
tubo endotraqueal, o con Ia presencia de mucosidades, broncospasmo o neumutrrr. La ielacn de presin-flujo indicar la resistencia al flujo de la va
area, esp..ialmente de la que ocure en la va atea artificiai y en las grandes
vas.

VtL]

Otras incorporaciones en algunos ventiladores son la medida de la concenque_es_un aspecto.estrlcto

de^la fraccin espirada de
1
medida
tambin
asos
.,
,lgrror
le s.grridrd, i
inhid"rio .uiOri.o.",qdems de que esra medida del CO2 es el meior mtodo
entre el CO2
fara vigilar la ventilacin_ eficaz, permite calcular el, gradiente

tfacin de oxgeno que se aporta en la inspiracin,

ll el del final de la espiracin,

as como calcular la produccin de

hdrido carbnico.
gOMPLICACIONES

y lo con la vilos controles

debidas.a
complicaciones
relacionar
pueden
se
Jia".iu.'Solo
slmt.i.os, tanto de las punciones arteriles o la colocacin de cnulas de uso
Olongado, .o-., de las lesiones producidas por los electrodos de medida que
lientan la piel.
LAs complicaciones se relacionan con la ventilacin mecnica

Fig.55-1. Regstro del volumen circulante en la va area de un ciclo respralort,

(AV = incremento del volumen.)

416 lll. Procedimientos respiratorios

COMENTARIO FINAL

La informacin precisa y puntual derivada de vigilar 1a ventiiacin mecnr.

permitir conocer mejor la mquina que est ventilando al paciente; ver '

resultado del procedimiento ventilatorio que se utiliza; minimiza los acciden:.

durante la ventilacin, y tener informacin sobre la evolucin del pacient.'.

BIBLIOGRAFIA

Benito S, Net A. Compliancia pulmonar. Er: Funcin Pulmonar en e1 Pacie

Ventilado. Barcelona: Doyma, 1.9901,68-78.
Mounder RJ, Hudson l,D. Respiratory monitoring in the intensive.care u:'
Er: Shoemaker \(/C, Abraham E. Diagnostic Methods in Critical Care' "
ed. New York: Marcel Dekker, 1987;33-45.
:

G, Bellamy P, Mercurio P. Pulmonary function lC, Abraham E. Diagnostic Methods in Critical Care. 1st '-

Tashkin DR Flick
Shoemaker

New York: Marcel Dekker, 1987;111-186.

Tobin MJ. Respiratory monitoring in he intensive care unit. Am Rev Respir 1

98 8;1 38:1

625-42.

56
fcnicas y modos de ventilacn
mecnica
Uriel Chauarra Martnez

".:r:ENtDO DEL CAPITULO

::

"

- IADES

:-;CS

MODOS VENTILATORIOS

DE LA VENTTLACION

TIPOS DE RESPIRACION

,T{:RALIDADES

,:.i:iil,iil.,THi.1x.:xlit#:.
- 'io. enonnemenre

jTJ;l;...i,i.'unradicarenrosrtimos

y l, ror.]'11"1l9t T,:.op.o.esado, ha
a los pacientes
e-h..^^ ^^ -'ot apltcacin
aceptar

ras opciones
'-''iciencia respirarorra.
.Sin
' :e pases en desarroilo ,t."."

que no rodas
lrlSil;ij;T1t"'"
de contar con esros
eouipos.
.,
.r.rltir'j."uad
modo iuf
a,.,,, r a,i, *:*, * l;; t1XffiIiii'iliX J'T,X'il'il::

de este captulo

-:'rito
-. --:.
rodo
:

{Ott.X,.I.tdETRos
rur-rs,

lran los tipos de respiracin.

DE LA VENTILACION
MECANICA

ilidad
-,:nilidad

es

el

par.

p,.l;;,. ;; ;,":;?$:::? s:i,:;J:Iil

J:
'
,

":J,llll,,iff fii:::,i,;,:::

:-,ibilidad de Dresi,in.
La manera rradicional
es seleccionar un umbralde

.ii::ii,iiJi.:r:4:

f[liJ;f*fltrH#r,ai

'lumen. Dicho mrodo

iniciar u,

.,r,.,i. ;,,

elaporre
r. .norlnr',.rri'li,il:,l,c]la
road de presin.

de ftuio

La mancra
417

414

lll. Procedimientos respiratorios

56. Tcnicas y modos de ventilacin

de seleccionarlo es en cmH,O de presin y lo mejor es que sea lo nr,r,,

sensible posible sin "aurociclar" el respirador. Esto se logra con
-2 t
cmH2O de presin. Niveles ms positivos son susceptibles de "autor
I

clado".
Sensibilidad

/e flujo. A fines del decenio de 1980 se reconoci quc l,r

sensibilidad de presin es un mtodo imperfecto debido a que en la prin,,.,.,
fase de la inspiracin (cuando actan los msculos del-paciente) no .,,.
administra flujo, 1o cual se traduce en incremento del trabajo de la rcs,r
racin. A raz de 1o anterior, surge la sensibilidad de flujo que algt,,i,,,.
fabricantes denominaron "flow by;'. Consiste en que ei r.spir"dio, enrr rrr
flujo continuo entre los ciclos del ventilador. L seal iara iniciar rrrr.r
respiracin asistida es la cada en ese flujo continuo cundo el pacit,rr,
"roba" flujo al iniciar su r:espiracin. En algunos respiradores se iel..,,,,
nan dos parmerros: 1) el flujo conrinuo y 2) la seniibilidad de flujt>. I l
tales respiradores dichos parmetros se pueden seleccionar a 5 Lrmd r,,,,
continuo y 3 Llm de sensibilidad (en ausencia de fugas no corregiblr.,,)
Otros respirado_res permiten seleccionar slo la sensibilidad y nrto*r,,.,
mente eligen el flujo continuo. Por ltimo, algunos respiradoies sl< ricrr,,rr
la opcin de encender o apagar la sensibilidd de flujo y ellos seleccit,rr,r,
todo. La sensibilidad de flujo se ha convertido en un etndar de m,r,,,.,,
si un respirador cuenta con ella durante la ventilacin asistida. En difc,,,r,
tes estudios se ha demostrado disminucin del trabajo para iniciar rrrr,r
respiracin asistida comparada con la sensibilidad de prsin.
Fraccin inspirada de oxgeno (FiOr)
Es la concentracin de oxgeno

administrada. siempre
mnima necesaria. por lo siguienre:

se

tratar de usar l

r rr l

Toxicidad por oxgeno. Cuando la ventilacin mecnica se inicia p,,r rr,

suficiencia respiratoria oxigenatoria se debe comenzar con 1007o il,, ,,,,
geno. En otras situaciones con pulmones "normales", 40oA es lo adccr.r,1,,
La prioridad es disminuir 1o ms pronto posible la FiO, a menos clc r,u.,,
por el riesgo de toxicidad por oxgeno, siempre y cuando la SatO2 en sirnllr,
sea superior a90tA. Hay controversia acerca de Ia gravedad de la toxi, r,l.,,l
por oxgeno y del tiempo que el paciente puede estar 1002o sin r.rr.,,,,,
Univcrsalnrcntc se acepta que se pueden tolerar hasta 24 h con 100,,,, ,1,
oxgeno.
Atelectasids por absorcin. La cotcentracin del aire ambiente es tlt, ,r"
de nitr(rgcrro y 21"A de oxgeno. Ei oxgeno es un gas que en el alvcol,,,,,r
en constantc rlifusirn hacia los capilares. El nitrgeno, por lo tanto, rrr ,
ticnc cl lvc.l< abierto. cuando se usan altas concentraciones de rr,i,,,,,
sc ricrcle rritrrigcn. alveolar y por 1o tanto volumen en el alve.lr,. 1,,r,,
pucclc rlar lrrgar a clrrc se alcance el volumen crtico de cierre en el r1r,,,1,,
y ocurrr colapso.

EPOC. Los pacierrtes con obstruccin crnica al flujo en las vas ,r,,, ,
pueden tener hipoventilacin alveolar crnica y tienden a agravar lrr lrr,, ,
capnia cuando se eleva la po2 arterial. El mecanismo fisiolgico n() ( \ rrr,i

mecnica

419

claro, pero se acepta que tal vez se cleba a cambios en la relacin V/e al
desaparecer la vasoconstriccin arterial pulmonar hipxica. por ello, el
objetivo al oxigenar a estos pacienres es llevar la sato, i un valor alrededor
de 90 por ciento.
Frecuencia respiratoria
parmetro activo slo si la frecuencia respiratoria espontnea del paciente
la frecuencia respiratoria seleccionada en efrespirador. si utiliza
como respaldo en caso de que el paciente deje de respirar cuando el ventilador
e encuentra en modo asistocontrolado.
Es el principal determinante de ventilacin alveolar, de modo que la pCO2
cs ms conveniente manipularla a travs de la frecuencia respiratoiia. En aos
rccientes se ha hecho nfasis en que las frecuencias respiiatorias altas con
volmenes de 10 ml/kg (por tanto, aitos volmenes-minuto) pueden generar
hiperinflacin dinmica o auto-PEEP. un buen parmerro de inicio, cundo el
paciente est en apnea (espontnea o inducida) y cuando no hay hipercapnia,
cs de l4 respiraciones por minuto.
Es un

es menor que

PEEPiCPAP

La PEEP,(positiue end expiratory pressure, presin positiva al final de la espi-

lcin)/cPAP (continwous positiue airway pressure, presin respiratoria poiitiva continua) consiste en elevar la lnea bsica de prsin por encima de1.0,,.
[;]9li;;;;.
la caoacidad resiual funcional. l ui.. ,i.-
""-enta
intratorcica. Las consecuencias fisiolgicas res- t
trnido" incrementa la presin
plratorias son el "reclutamiento" de unidades alveolares colapsada"s con la
{rnsecuente disminucin del corto circuito intrapulmonar y el inremento de la

Por'
tr
se ha descrito que todos los pacientes someridos a ventilacin mecnica
F

plrrden volumen pulmonar debido a la patologa pulmonar y al esrar en dec- \

bltrt supino. Se calcula que se pier:den aproximadamenre .300 ml de volumen por^ *'e
Itte rnotivo. F,so coloca a los pacientes en un punto mecnico de mayor traajo k.la respiracin (fig. 56-1). En esta situacin conviene usar pEEp para recu- r
ar ese volumen pulmonar perdido. Las consecuencias mecnias son lar,
-..
ocacin de ios msculos de los pacientes en una rrlu4Lrul
situacin IrdD
ms ,.ventajosa-eu
vrlLdrusd
r rJ
la curva de presin-volumen. del aparato respiratorio, lo que trae o-o\''
Itado que se necesite un cambio de-presin -iro, p"ra mover el ,olumeril..i
ninucin del trabajo de la respiracin).
(*:

Por ltimo, en pacientes con hiperinflacin pulmonar por enfermedafti*

crnica (EPOC), la PEEP externa ha demostrado que dismin"y.ffifjo de la respiracin durante la respiracin espontnea. La pEEp es l, tase
I pg9 .l manejo del sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del
ulto (SIRPA), entendiendo que tiene un efecro benfiio p.otecior l;.rrrto .on
hnjo volumen de ventilacin pulmonar) contra el dao inducido pr l, ,.r,teirin mecnica. En dicha patologa, se ha descrito que los niveles^superiores
l0 cmH2O (cercanos a 15 cmH2O) son los q.r. er.itr., el colapso alvc.rlar
ratorio. De cualquier modo, se acepta que todo paciente sometido r vcnructiva_

420

lll. Procedimientos respiratorios

56. Tcnicas y modos de ventilacin

Constante o cuadrada

mecnica

421

Desacelerante o rampa

PEEP

Presin transpulmonar durante Ia respiracin espontnea'

i"iiJat hasta capacidad pulmonar total

;;".;;';;';;

Acelerante

Sinusoidal

sta'
Fig- 56-1. Trabajo de la respiracin con PEEP o sin

Fig. 56-2. Tipos de curva de flujo.

1""
beneficia al menos de 5 cmH2O de PEEP por'
implica'
que
benficos mecnicos

tilacin mecnica sin slRPA

.f..ro,

se

ntar el flujo inspiratorio para mantener un ciclo respiratorio que permita

vaciamiento pulmonar completo y evite la hiperinflacin dinmica (auto-

Tipos de curva de fluio

EP).

E,steparmetroestactivonicamentedurantelaventilacindevolttltr.,rr
(fig' 54 .'t
;;ri'.;;.;cambiar tu io."e distribucin del flujo inspiratorio

acelerante

y sinusoidal

la curva acelerante, el flujo inicia a una velocidad baia y va incrementando

l1resivamente durante la inspiracin. El flujo sinusoidal dibuia un semicrlo que semeja al flujo que generan los ventiladores de pistn. Se ha sugerido
e los flujos sinusoidales mejoran la distribucin del gas alveolar, aunque no
datos concluyentes. Hace algunos aos se postulaba que la distribucin del

Curva constante
o constant("
La forma tradicional de ventilacin de volumen es cuadrada
Curva desacelerante

es,desaceleranrc l'
La forma de la curva de fluio en ventilacin de presin la distribuci'irr
cambiar
permiten
'l'
mayor parte d. to. ,..ii""l"t
ll'rrrrr

"t"lts
Se
asemei:
iir,..ti".rriiaci,in de'uolumen para que semencionar
I que
ll9: aunque
l::sin'
la rorlll'l '
importante
Es
rampa'
o
desacelerll)tc
curua
tig*'tltndo de. volumen ton fluio limitacr' 'l'l, l
;t*il;;i;;,,
".,-,rirri."i"
det fl uio al esfuerzo inspirar.ri,,,
i,
aa'prabilidad
r",,l,r.iul
;,;
;;;;;; ;r;
presin' se ha sugerido que la curr'r 'l'
;;;i;;;.';;"..,,[,..rur'ln""ln()t-at
t' o"igtn"iOn' Asimismo'
' l':'
fltrio clcsrrcclcrr,',.
ms intensa en la prtme-ra mrtad oe la llr"ltl
manera
de
n*..u1,r, rcspiratorios
l''
P?:
racin, y en la.r*p, J.-u*-'*tra mavor fluioinicial'
ms uttltztl'r ' rr
sea la i::it..:-1:""'
vez
y
tal
aceptacin
;;
goii
';
curva desacel..".tt.
de volumen.
ventilacin
'-"Er
t u... notar que en algunos resoir1dl1e1-.e]ilefle,.o lrr\l'r
por lo que se oeDe llr(ri
ratorio se p.olonga cuando se selecciona esta curva'

inspiratorio durante la respiracin espontnea en el sujeto normal era de

sinusoidal, pero datos ms recientes sugieren que el ser humano respira ms
con flujos desacelerantes.

*.l

;;,u.,,.

:!:l:I"j.:::'l:it'l

inspiratoria
un parmetro activo nicamente en ventilacin de volumen. Consiste en
ner un flujo inspiratorio de "0" entre Ia inspiracin y la espiracin por
t periodo que el clnico selecciona. En otras palabras, el ventilador "detiene"
virlumen en los pulmones momentneamente antes de permitir que salga. Esto
ina un equilibrio entre las unidades alveolares y el sistema de medicin de
in del rspirador. Por 1o tanto, al haber flujo de "0" se elimina el factor
resistencia y se observa nicamente el trabajo "elstico" pulmonar. Por e llo,
meseta (plateau) es el mejor indicador clnico de la presin alveolar (fig.
3).

422

56. Tcnicas y modos de ventilacin mecnica

lll. Procedimientos respiratorios

Presin mxima

Raw =

presin mxima

- presin

423

de la meseta

flujo inspiratorio (L/s)

Valores normales: 3-5 cmH,O (L/s)

Causas de incremento:
1. Obstruccin en circuito

2. Oclusin del TEE

3. Espasmo bronquial
4. Secreciones
5. TEE "acodado"

Presin meseta

Presin final espiratoria

Fig. 56-5. Resistencia de las vas areas (Raw) (TEE, tubo endotraqueal).
F9. 56-3. Mediciones de Presin.

Hace aigunos aos se estipulaba que la meseta inspiratoria era til efl totlo
paciente quJreciba ventilacin mecnica de volumen, porque permita el errrr
iilrriu.l. Ls presiones alveolares que mejoraba la distribucin del gas. Nirr1rr,,
trabajo importante pudo demostrr dicha aseveracin. sin embargo, de.sdc ,'l
punt de vista diagnstico, la funcin de la meseta inspiratoria es crucial t'rr l,r
ventilacin mecnica actual. La diferencia entre la presin mxima y la plcst,,,'
de la meseta es el meior indicador de resistencia de la va area (fig. 56'll
Asimismo, la relacin del volumen con la presin de la meseta es el nr,',,,
indicador de distensibilidad pulmonar esttica (fig. 56-5).

Otro posible uso de la meseta sera ayudar a prolongar el tiempo inspira-

, cuando se utiliza ventilacin de relacin inveisa

conirolada poi uolr,,.rr.
hay justificacin para el uso sistemtico de la meseta duranie el soporte

ilatorio convencional ms que como ayuda diagnstica. La maneia

siesttica "

Distensibilidad esttica =

de

nar el parmetro vara de respirador a respiraor. para la medicin de

mecnica_pulmonar es de gran ayuda tener la posibilidad de accionar la
reta anualmente por el tiempo deseado en una respiracin. Mientras el botn
cncuentre manualmente activado, el ventilador no dar una nueva respiran, Esto es importante debido a que existe controversia respecto del tiempo
meseta que iogre un equilibrio de todas las unidades alveoiares romando en
el comportamiento viscoelstico pulmonar.
se dice que una maniobra que logre un equilibrio esttico total debe durar
t 15 s. Como dicho tiempo es difcil de llevar a cabo en clnica,'denomina
se acepra
se realice una meseta de 2 a 5 s, y dicha maniobra se
.

Volumen corriente
Presin meseta-PEEP-AP

Valores normales = 50'100 ml/cmH2O

VENTILATORIOS
56-6)

Causas de distensibilidad baja:

Pulmonar
1. Atelectasa
2. Edema pulmonar
3. Neumona
4, lntubacin bronquial

Pared torcica
1. Distensin abdominal

2. Enfermedad pleural

3' Neumotrax
4. Sobredistensin
5. "Lucha" con el ventilador

de volumen

Modo ventilatorio limitado por flujo y ciclado por v.rumcn

lfig. 56-7). El operador selecciona un volumen-o.ii"nt. y la velociclad a

D-cscripcin.

Fig. 56-4. Distensibilidad del sistema respiratorio: pulmonar + pared torcica

424

56. Tcnicas y modos de ventilacin mecnica

lll. Procedimientos respiratorios

42s

{.flr

i;l'

.Ventilacin limitada por flujo, ciclada

por volumen

Presin
Ciclo: volumen corriente en cc

rct-otc
c'E

$ac
=
:6
06e

O-:lO-

=
6

EdH E 3
U)iIO.LE -

.9>

9=

o)

E(

o'E^
O
E C!+ I :Y
@ OO
O oLJ->

>aa >>+,

.N

o
(-)

C
'a

:E. P9a

q.'E
E
<.'; O
E

"1-

o\2ru
(rIo-L

-L

=>

39

'=
O!
voL=t
'6
d
c-u!2@g
='o-

I-

o
E

: i-v

- o =
Y6L.:;'i
; gt
o
.e
5'=

='9 .9!
-F*
>aaaaI-u(L
o

Fig. 56-7. Ventilacin cicfada por volumen.

.o

c)

co

r_
E

YC
(L'-

.E

'**

C)

'-(

E6E
.o .o
'6 ('6

69

PP
trtrrI
-ooo
>oo_

E-
G +6r:
p *'6 I
::ciE
=
-O YOL
o

O-:?O-

E9H

(,L(LLaaaa

oo

caOo

-o
OG

Yaala

=ooa
='=

o-'aa F'-

ooc

'-

c
.o

o
(

)aau'-

'-o

.5fl
'E

t-

EB

3
.

CJ
o--

tr,tU
o!lru
(rLo-

Yaa

Yc
(La

oGo
L(9L

o'59 0
o
c
o-r'a oo o
= E E 6-=-e
.E
-

ooo-.LG

>F
-L
aaaa

-L'-

a
a

'-o
o
(

o:9^
gg
#E
9-3_

19

-o

L! o'E
<.'; o

oi=
c-SuYoi'a

ot2ru Y I(/)L(LL

.sE

X
Eoc
'; Oo
;< a,=
oaa-L

-o
ooG
!co
=*a

'=

> F',-

o
a
o
o

d
@

tf)

9,
9

P,3

a
()

{=O

'E

'gE

t3

60
O-o

tro

GO
oo-

o=
'=o

-9'o

>:

iI

la que entrar (flujo mximo). El flujo es consrante y no interacta con los

Al alcanzarse el volumen preseleccionado, el ventilador
cicla a espiracin. En condiciones de alta restencia o baja distensibilidad,
la presin inspiratoria se incrementar y el volumen se matendr constante.
Usos. Es el mtodo tradicion.al ms empleado, aunque mucho menos que
cn aos anteriores. slo puede utilizarse como soporte ventilatorio tot;l y
no parcial. No se usa para destete.
Modo de empleo. En muchos hospitales es el primer mtodo ventiratorio
p'dra Dflizar cuando se intuba al paciente. El iriterio de seleccin de volumen ha sido de 10 ml/kg de peso, pero puede variar desde 5 hasta 15 mr/
kg, dependiendo de la condicin clnica dl paciente. El otro parmetro por
seleccionar es el flujo mximo (velocidad del gas), qrr. irrdir..tu-.rt.
tnarca el tiempo. inspirato_rio. A mayor velocidad o flujo menor tiempo
inspiratorio, y viceversa. Debe ser suficiente para producir una relaci^n
irspiracin-espiracin al menos de l:2 o tiempbs inspiratorios menores de
33% del ciclo respiratorio. Si el ventilador rrb .r.rt, con relacin I:E se
dcbe seleccio,ar el flujo de manera que la espiracin dure el dobre que la
inspiracin. Esto permite el completo vaciamiento pulmonar y evita ia hiperinflacin dinmica. En algunos respiradores s puede sleccionar la
f.rma de la curva de flujo. Algunos ,rto... consideran que las formas
dcsacelerantes mejoran la oxigenacin. Si se selecciona .rtu .,-rrrru. se debe
tomar en cuenta que en algunos respiradores genera un tiernpo inspiratorio
tttis prolongado que la curva de flujo constante.
Vcntajas. La principal es la posibilidad de tener un volumen consrante.
Dcsuentafas. Incrementos peiigrosos en la presin alveolar con e[ consecuente riesgo de barotrauma. como es una ventilacin limitada por flujo
deseos del paciente.

a
a

plra mantener

un volumen constante, si el paciente tiene una .-urrn

tttayor al flujo ofertado por el respirador se pioducir aumenro de trabajo

dc la respiracin cuando se asist el respiraior.
l'recauciones. se deben seleccionar lmites mximos de presin para cvifar
cl riesgo de barotrauma.

1t

426

56. Tcnicas y modos de ventilacin

lll.Procedimientosrespratorios

Ventilacin controlada por presin

Dcscripcin. Modo ventilatorio limirado por presin y ciclado por lienr,,,

(fig. 56-8). El operador selecciona una presin inspiratoria que se mant('rr
dr constante durante toda la inspiracin, la cual cesa cuando se alcattu,r
un lmite de tiempo que tambin se selecciona. El flujo generado , '
desacelerante, como en cualquier modo de presin, y variable, 1o ctr,rl
permite la interaccin con el esfuerzo inspiratorio del paciente.
Usos. Cualquier situacin clnica en la cual la generacin de presiorr,',
alveolares excesivas sea comn. Entre estas situaciones se encuentrilrr
SIRPA, EPOC y asma bronquial; adems, si el paciente respira y se reqtti. r,
de un soporte ventilatorio total, proporciona un volumen ms estable trr,
presin soporte. Se ha utilizado con la ventilacin de relacin inversa p,tr,r
tratar ventilatoriamente el SIRPA.
Modo de empleo. Cuando se usa para disminuir la presin mxima o p:rr.r
mejorar la sinerona de fluio con un paciente que presenta esuerzos rrt,
piratorios profundos, se utiliza una relacin I:E convencional. Se busc,r , l
nivel de presin que d como resultado el volumen deseado, siemprt r
cuando el nivel de presin no exceda de 35 cmH2O. El volumen dese,t,l,,
puede ser de 7 a 10 ml/kg. En pacientes con SIRPA existe la tendencirr ,1,
usar volmenes menores (p. ej., hasta 5 ml/kg). (Es importante recalcar .tr,
la prioridad consiste en disminuir la presin de la meseta, y que est() \,
pucde obtener tanto en modos de presin como en modos de volumen.) I
otro parmetro que se selecciona es el tiempo inspiratorio. Alglt,,,,',
respiradores 1o seleccionan como relacin I:E. Es importante menciorr.tt
que el respirador calcula la relacin I:E deseada con base en la frecuert, r.r
respiratoria seleccionada, pero si el paciente asiste y su frecuencia res1.ir,r
toria es mayor, se tiene que aiustar el parmetro para que haya suficit,,r,
tiempo espiratorio. Las relaciones I:E que se buscan son las mismas quc , l
ventilacin de volumen (1:3, mximo 1:2).
I

oVentilacin limitada por presn,

ciclada por tiempo

mecnica

Ventaias. Disminuye la posibilidad de barotrauma comparada con ventrlacin de volumen y volmenes convencionales. Baja el riesgo de dao
inducido por ventilacin mecnica en SIRPA. Un estudio ha sugerido que
este mtodo es preferible a la ventilacin de volumen para maneiar pacientes con SIRPA. Permite disminuir el trabajo de la respiracin del paciente
asistido cuando se compara con ventilacin de volumen, debido a que no

hay limitacin del flujo inspiratorio.

Desuentajas. No hay volmenes constantes. Riesgo de hipoventilacin si
ocurre un cambio sbito en las condiciones mecnicas del sistema respira-

torio.
Precauciones. Si el paciente asiste, se debe vigilar el tiempo inspiratorio
para mantener en todo momento una elacin I:E adecuada. Vigilar el
volumen obtenido y seleccionar alarmas de volumen.

soporte
Descripcin. Modo ventilatorio descrito en el decenio de 1980. Es un modo
limitado por presin y ciclado por flujo (ftg. 56-9). El operador selecciona
una presin que se mantendr durante toda Ia inspiracin. Para lograr esto,
el ventilador suministra un flujo inspiratorio que interacta con el esfuerzo
del paciente y las condiciones mecnicas del sistema respiratorio (resistencia y distensibilidad). Dicho flujo inspiratorio se desacelera hasta que se
alcanza un urnbral de flujo predeterminado que marca el fin de la inspiracin. Dicho umbral vara de respirador a respirador. En algunos es un
valor absoluto de 5 L/m; en otros el umbral es un porcentaje o, ms an,
puede ser cambiado para adaptarse a los pacientes, a lo que se le ha llamado sensibilidad espiratoria. El operador selecciona nicamente la presin inspiratoria, y las dems variables son consecuencia del deseo del

.Ventilacin limitada por presin, ciclada por flujo

@
Presin

Ciclo: umbral de flujo

en oorcentaie o LPM
Flujo

Fig. 56-8. Ventilacin controlada por presin.

427

Fig. 56-9. Presin soporte.

424

lll. Procedimientos respiratorios

56. Tcnicas y modos de ventilacin

y de las condiciones mecnicas del aparato-respiratorio (lr1

Sf-tO). Esas variables consisten en tiempo inspiratorio, frecuencia resprr 'r
toria, volumen corriente y fluio administrado' El soporte de presin cs rr"
paciente

modo de respiracin espontnea o asistida. El paciente debe respirar y tcrr,

un centro reipiratorio normal. Si el paciente cae en apnea, el soporte ,lt "

aparece.

Usos. Inicialmente la presin soporte fue empleada para disminuir l r'

sistencia impuesta por el tubo endotraqueal durante las respiraciones r'"
pontneas di ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. Posteri,,r
mente gan aceptacin como mtodo de retiro de la ventilacin mecni,.r
En un studio demostr ser el mtodo que ms acorta el tiempo de destt t''
en la ventilacin mecnica. En aos recientes, el soporte de presin sc lr'r
usado como soporte ventilatorio total o parcial, y es el mtodo utiliz:rrl,'
desde el inicio hasta el final de la ventilacin mecnica.
Modo de empleo. Si se utiliza como soporte ventilatorio inicial total, 'r'
mero se tien que buscar el nivel que descargue los msculos respiratorr0r
de trabajo. A esto se le ha llamado presin soporte mxima. se inici:r,,,rr
niveles bajos de presin soporte (p. .i., 5) y se observan la frecuctr, t't
respiratoria y el vlumen obtenido. El obietivo es encontrar el nivel mrriilt,'
de ioporte que genere una frecuencia respiratoria y volumen adecuados. I
volumen adcuado es superior a 5 ml/kg y la frecuencia respiratoria inft'r,,,,
a 25-30. Se puede utiliiar el ndice de respiracin superficial .(f/Vt)' , "r'
niveles aptopiados inferiores a 105. Se incrementa el soporte de 5 en r r
se observi pr .rnos minutos en cada nivel. Los niveles mximos emplcrt,l,,'
por lo reguiar son entre 25 y 30 cmH2O. Si con esos niveles no se obti.rr'
una frecuencia respiratoria adecuada, se puede optar por un modo vt'r'l'
latorio diferente. Para retirar el ventilador se disminuye el nivel de.5 trr i
observando que en cada paso se mantengan los parmetros antes descrit""
lJna vez que Je llega a un nivel de 5 cmH2o, e1 paciente puede ser extu brr,l, '
Algunos .l.ti.ot prefieren extubar a los pacientes hasta despus tlt' rr"
I

mecnica

cnsayo con "0" de soporte de presi<in. Otro uso actual consiste en combinar presin soporte con SIMV para disminuir la resistencia impuesta por
cl tubo endotraqueal en las respiraciones espontneas. Esto se logra poi lo
rcgular con un nivel de 5 a 8 cmH2O de presin soporte.
Ventajas. Es el mtodo que proporciona mejor control y preservacin de
lrs.mecanismos fisiolgicos de control de la respiracin. Asimismo, producc la mejor sincrona mquina-paciente.
l)esuentajas. No se obtiene un volumen constante en cada respiracin. Si
las condiciones mecnicas cambian sbitamente (aumento de la resistencia
o disminucin de la distensibilidad), hay riesgo de hipoventilacin al disIuinuir el volumen. Si el paciente cae en apnea y el ventilador no cuenta
con ventilacin de apnea, o no esr seleccionada, hay gran riesgo de hipo-

ventilacin grave.

mandatoria intermitente sincronizada

l)escripcin. Modo ventilatorio diseado para retiro de la ventilacin

mecnica y despus como modo ventilatorio primario. Consiste en Ia

rrplicacin de respiraciones llamadas mandatoriis que pueden ser controlrrdas por volumen o por presin, que se alternan con rspiraciones espontneas sin soporte (fig. 56-11).
Usos. Soporte ventilatorio total y destete.
Modo de empleo. Se inicia con 1007" de soporre, lo cual significa frecuenc.ias respiratorias en el respirador de 10 a 12 rym. Frecuencias mayores no
dejaran tiempo suficiente entre cada respiracin mandatoria para las respiraciones espontneas y se comportaran como ventilacin controlada. El
soporte ventilatorio se disminuye bajando la frecuencia respiratoria, lo que
pcrmite que el paciente realice progresivamente ms esfuerzos espontnos
para mantener el volumen-minuto y la ventilacin alveolar. Tpicamente,
lr frecuencia respiratoria se disminuye de 2 en 2 hasta llegar a un nivei

Po*
0
0

Flujo

Flujo

Fig. 56-10. Presin soporte (PS).

'fl

:rd

il

:tS:
.::

Itrecauciones. Seleccionar alarmas de volumen corriente (y haceries caso!).

Seleccionar parmetros de apnea.

Vol

Po*

429

Fig. 56-1 1. SIMV (ventilacin mandatoria intermitente sincronizada)

56. Tcnicas y modos de ventilacin

lll. Procedimientos respiratorios

430

en T r'rr'r
mnimo de 4 a 2.Posteriormente se coloca al paciente en pieza

T!POs DE RESPIRACION

ser extubado.
Ventaias. Se ha demostrado que disminuye la incidencia de alcalosis

Mandatoria

;;;;;;;;;;
";i;;;;l;"_.".i,

"

"

lrpontnea
()curre cuando el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio y el ventilador inicia
l0 ndministracin de volumen en ese momento. La cantidad de soporte depende
{cl modo ventilatorio y puede ir desde soporte total hasta soporte parcial o
hUlo. Todos los mtodos ventilatorios mencionados en este captulo permiten
vcntilacin asistida; la diferencia es la cantidad de soporte:

Ventilacin ciclada Por Presn

por pr(\r.rr
Descripcin. Modo ventilatorio limitado por flujo y-.ciclado
fluio
un
inspiratoria
presin
v
'"
Eif.iuaot selecciona una
i"tolll:j::l
',
bl ventrl,rtl'rr
variables resultantes son el volumen y el tiempo inspiratorto.
proporciona un fluio inspiratorio desacelerante' que va descendtrrrl'' t
:.s-J;r;;J; se al.anra el lmite de presin seleccionado'
corrt0 l
usos. Su uso actual est prcticamente confinado a tratamientos
(RPPI)'
intermitente
piracin por presin positiva
el volumcrr "1,'
ru,o , empleo. Se busca el lmite de presin y se mide
espirmct.r'"
un
usando
espiraloria
vlvula
'l'
la
de
i
!"lid"
;;rJ" ;
Wri-,.-S. manipula la presin hasta obtener el volumen dese'ttl"
vigil'rr"l" "''
;;d'i'ilr; ;l;;;'; oL,Jn., la relacin l:E deseada' siempre
fluio afecran tambin al volunr.,, I ,
;;l;;;,
d;uJ los cambios del
q"t
bttt"u' en el reloi' ya que .r,r l"
tiene
se
i*.o.".iu"..piratoria
slo tienen un botn de tiempo espiratorir' 1 r"'
I

;.;;;;,"tr'espiradores

indicaclor de frecuencia respiratoria'

Venta jas. (.rrsto de los equiPos.

un"
a

Es el mtotlrr 'l'
Desuentaitrs. No hay vigilancia adecuada' No hay alarmas'
""r
" u..l1,,,.,,r"rr rs"vaable. Es un mtodo diferente a la ventilacitirrli''n'"'
"l prr prcsirn actual. En ventilacin ciclada por P{9.si1'.el
ir.,l.<'l.
i;,;i;;;;;.1,i;, ,l"ri". si la resistencia incrementa o la distensibilidad disrrrr""i '
.t r)"niilr,l,r,. cicla aunque no haya entado volumen' No tiene alartt''' '"'

,rir.

.,0" de ui.rm.n. La otra diferencia es que la ,r, ,r""

hasta el final de la inspiracin, | fl.verrtiltr t"r'
por presin sta se genera durante toda la inspiracin'

ou" .rr entra'clo

,.f."..i""rar1lu r. rl.u.,r"

;;;;i";

Precauciones. Vigilar estrechamente al paciente'

431

()curre en cualquier mtodo; implica que el paciente no haga esfuerzo inspiratrlrip o est en apnea y el ventilador automticamente administre 1as respirationes seleccionadas en la frecuencia respiratoria. Se conoce tambin como
Vctrtilacin controlada y puede utilizarse en ventilacin de volumen, ventilacin
eontrolada por presin y ventilacin ciclada por presin.

;on la vntitacin de volumen asistocontrolada. lrr"

. afrofta muscular al permitir que los mscrrl,'"

respiiatorios estn activos.

qLr, l
'
Desuentajas. Dos estudios multicntricos recientes demostraron
dest,'t''
y
el
mecnica
lfUV.r'.1 -todo qrr. . prolonga la ventilacin
Ll i."nri.ir, dela crga.espirator del respirador al paciente es abrttl't,rlr
mandatori'ts'
, ,.,., nrrd,,rl. S" h, deirtiudo q,. en las respiracioneslas
respiraci"rr''
la
de
a
similar
es
dirftrgmtica
:.";t;;'" ;;;..,iui
resl'"'r
esDontneas. no existiendo li s,,p"etta descarga de los msculos
resPirador.
el
to.io, curndo entra
precauciones. En caso de frecuencias respiratorias bajas es imprescintlrl'l'
uigii* to. volmenes espontneos, ya qu si el paciente ce en p[ea-,rr.rlr
.,.-rrri. hipoventilacin'alveolar grve. Si se utiliza ventilacin n261'1"rrl''n
i'';;;[.d; ; "."iilro..t antiguos, se debe tener seguridad de qtrt
;;;;;i;.;. y las vlvulas estn correctamente colocadas'

mecnica

Soporte total

Soporte parcial

Ciclada por volumen

Controlada por presin: SIMV

Controlada por
presin

SIMV
Soporte con presin

Soporte con presin

Soporte nulo
Espontnea
Tambin llamada CPAP
con soporte de presin

de "0"

IIBLIOGRAFIA
'Amato MB, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1,998;338(6\:347-54.
"Brchard L, el al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from
ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J
Respir Crit Care Med 1994;150(4):896-903.
lan A, et al. A comparison of four methods of weaning patients from
mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl
.[ Med 199 5 ;332(61:345-50.
A, et ai. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with
Collahe or pressure
nressure support
suDDort ventilation. The Spanish Lung Failure CollaT-tube
borative Group. Am J Respir Crit Care }y',.ed 1997;156(2 Pt 1,\:459-65.
ban A, et al. IHow is mechanical ventilation employed in the intensive care
unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med
2000;161 (5):1450-58.
iani R, et a1. Patient-ventilator interaction during synchronized intermittent
mandatory ventilation. Effects of flow triggering' Am J Respir Crit Care

Med 1995;151(tl:1.-9.
ini JJ, Capps JS, Culver BH. The inspiratory work of breathing
assisted mechanical ventilation. Chest 1985;87 (5\:61.2-18.

clurrng

57
Destete de la ventilacin
meca n rca
Jos J. Elizalde Gonzlez

CONTENIDO DEL CAPITULO

t

rl Nl RALIDADES

I )ti

lt I tvos

lNl tlr

4695

EQUIPO
PROC EDIMIENTO

COMPLICACIONES

I (IN I,RAINDICACIONES

6ENERALIDADES

\r t'rrtiende por destete el proceso gradual de retiro der apoyo ventilatorio

rrr.rrirrico del paciente, que permite que ste reasuma prog..iirr-.nte su venItlrt'irin esponrnea y su condicin_ fisiolgica. El erpeo d.l prnbleroa ..
ttrrlio, y abarca desde el caso sencillo,.r.l qr. puede predecirr.'.rr-...t.ru
rro, como sucede en pacientes posoperados ,o^compiicados con pulmones
Ir.viirmente sanos y con asistencia *ei,.,icn ventilatoiia (AMV) brve, hasta
el r,r\r) surnamente complic.ado ycon ndices funcionales deficientes, del iipo de
h crfcrmedad pulmonar obstructiva crnica avanzada y exacerbada, someticla
t. prriodos prolongados de apoyo.mecn_ico y estrs importante, en el que inltn, cl mdico con ms_experiencia p.rede tene, grarrdes
""pi.r, " -,rr,rr.r.
rlpl toclo incapaz para llevr el p.ocso (destete) a feliz trmino.
lintre las distintas formas.disponibles para ilevar a cabo esre procedimienftr, rrrr su uso frecuente prede considerarie la pieza en ! ra vlat y la vsp,
IirHl,la de las cuales ha_ demostrado ventajas cbrrtrrrrdents sobre las dems,
aulr(l.c esta_ltima,puede acortar el periodo de destete en casos difcilcs y
l'rlu(rr el numero de fracasos en pacientes dependientes de AMV p,rr l,rrgir

llettrro.

434

57. Destete de la ventilacin

lll.Procedimientosrespiratorios

Liberar de la AMV al paciente crtico de manera definitiva'

Evitar excesivo estrs cardiopulmonar'
Llevarlo al estado basal que tena antes de la AMV'

causa original de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) corregida

vas de control.
Frecuencia respiratoria espontnea < 38/minuto'
Fterza inspiratoria mxima (20") > 25 cmH2O'
Ventilacin minuto < 15 L/min'
Volumen corriente > 4 ml/kg.
Indice de ventilacin rpida superficial

<

r
.
a
a
o

persistencia de la insuficiencia respiratoria para el estado basal del pe,

te; PaO2 < 60 Y PaCO2 > 55 mmHg'
lnestabilidad hemodinmica.
Eventos mdicos agudos descompensadores'

>

Ventilador con modos VMI, VMI-S, VMM, VSP con CPAP o sin esto'
preferentemente con microprocesadoras y vivulas de diseo adecuado.
Idealmente aptos para medicin en inea de gases intraarteriales.

Para la extubacin:

CPAP.

lUna vez satisfechos los criterios de destete, colocar la pieza en T con una
FiOz2}% superior a \a rtllizada previamente en AMV. Iniciar con tiempos
r'

Ausencia de estmulo respiratorio.

Fatiga sustancial de msculos respiratorios'
Vd/vT > 0.60.

Qs/Qt

Monitor y gasmetro.

435

PROCEDMIENTO

110 puntos'

CONTRAINDICACIONES

d.

a. Equipo completo para aspiracin endotraqueal.

. Sistema de bolsa-mascarilla (Ambu).
c. Laringoscopio y tubos endotraqueales.
d. Mascarilla conectada a nebulizador trmico.
e. Trjera y jeringa desechables.
/. Idealmente, broncoscopio flexible y mascarilla de

INDICACIONES

o
c
.
o
.

Nebulizador trmico.
Oxmetro de pulso y capngrafo.

/.

c.

b.

OBJETIVOS

mecnica

20%.

(espcr"r r 'rl
Inexperiencia en casos complejos -o con AMV muy prolongada
da slguiente al personal caiiiicado).
Aplicacin nocturna (preferible esperar a la maana siguiente)'

cortos de pieza en T, que se aumentarn progresivamente, dependiendo de las

caractersticas clinicofuncionales de cada caso y la tolerancia mostrada. Suele
'iniciarse con periodos de20 a 30 min, o incluso menores en pacientes seleccioflados.

En ventilacin de breve duracin puede extubarse despus de slo un par

de horas en la pieza en T. En VSP se inicia con el nivel de apoyo mximo, que
tquivale a un trabajo respiratorio mnimo o nulo. Suele calcularse en la prctia con el nivel necesario de presin, para alcanzar Vt de 10 ml/kg de peso.
El descenso desde dicho punto ser nuevamente guiado mediante una correcta evaluacin clnica y funcional, con descensos entre 2 y 5 cmH2O de presin

con una frecuencia adecuada a la tolerancia del proceso de destete. Puede

barse despus de breves periodos de estabilidad con 5 cmH2O de VSP o
mcnos.

Aunque la extubacin culmina en el destete, no necesariamente van apa-

$jados en todos los casos, y pudiera requerirse de una va area artificial

poralmente despus de completado el destete.

EQUIPO

y
Depende del mtodo seleccionado, preferencias individuales capacicl.r,l 'l'

cada UCI.
Para la rrrcclici<in de parmetros funcionales:

Hipoxemia.

c. Mnmetro de presfun diferencial calibrada'

d. Monitor respiraiorio (generacin reciente)'

Para el destete:
a. Pieza en tubo corrugado.

.a

Hipercapnia.
Aumento desmedido del trabaio respiratorio.
Arritmias graves, incluida 1a asistolia.
Alteraciones hemodinmicas, hipertensin arterial, congestin pulmonar.
Laringospasmo, broncospasmo.

Bronco a spiraci n.

a. l{cloj con scgundero.

1r. F'.spirrirnetro de 0right

t
a

436

lll.Procedimientosrespiratorios

BIBLIOGRAFIA
A new analysisof weaning

lizalde J. Vaion J. Fromm RE. Franco. ' M-a rtnez '

"""
of the vt' Chest 1995;108:1000'
;;;;r" rr. i*foitu"tt
en
S?ntt't"'-MR' Garca UJA' Ay.ala G' Experiencia
J

ff

Alvarez nf"n.
el destete de la ventilacin mecnica en una

irrJ. U.

respiratorios.

c.;;;;i;;-t

iitti"tot

de cuidados intensiro'
'nid'd Rev Iberolat C Int
mtodos'

1.992;1:1.5'41.

of inspiratorv *'.t-t-ll, ::1t:9:l^::

Marini
JJ, Smith TC. Lamb V' Estimarion
^ 'of maximal tnsptratorr

*.J.nl.allv ventilared parients: the measurement

ilrit Care le86ll:32-38
press1re...J
-j.
failure:
pi.rrl"
derning from mechanical ventilation in acute resplratory
-'"' ".*p,r,
- 62'
:646
83
1.9
Care
;28
irrditio.-"s'"l tttl'"lq"es' Resp
foi discontinuation of mechanicaSahn sA, Lakshminara;;; ;. B.;;. ."ftoi,
:

veniilation. Chest 197 3;63:1002-5'

Conference' Ches:
Slutsky AS. Mechani. ""iifution' ACCP Consensus
1993;L04:1833-59 '
,
r: --:-^ .L^ ^..r.

Yang'KL-.'TobinMJ.Apto'ptttiutstudyofindexesoredictingtheoutcomeo:
Engl J Med t991t321'
trials of weaning fl""rnttfttrrical'ventilation'
1,445-50.

58
Ventilacin mecnica no invasiva
Jauier A. Ramrez Acosta

::,i(TENtDO DEL CAptTULO

:;:.:IDADES

: - -::iONES
,

-::]NDICACIONES

EeUlpO
PROCEDTMIENTO

COMPLICACIONES

G\ERALIDADES

"- :;in no invasiva (vNI) se refiere

a un conjunto de tcnicas con ras que

--:'menta la ventiiacin
arveorar sin utilizar una va ur"^
: :::queal o traqueostoma).
^rtflr^i'1trbo

::
:

1982, Delaubier utiriz por. primera vez

la ventiracin no invasiva con
positiva para el
de pacient., .on p.,l_or,..
T-lll:.:.co

- 'n insuficiencia respiraroria crnica ,rrrrndu. ,..;r.d;;;;;;'r;Li,',i.r_

"or-nl.r,
::iromusculares, evitando con eilo er .stabre.e-ienro
de unl via area
* - : -:l' Posreriormenre
se desarroilu.ot
qlrJ r.'irtiliru_
-n*rriilr,

"

.::ialmenre para administrar CpAp

"rr.,

;;;.1;;r., .*,
:srru*iva del sueo..A partir de 19g5, la.VNI.."
"o.h.
p;;i;;;;i;;.on
.-:::llas

'ir ,;:

ar.r"i.-fu

np_

nasales se uriliz.para el manejo de pacientes

con EpOC *.1i",
-.ltientos restrictivos prlmorrare, nrnrrru..
mtodo
-:
disminuye er trabajo a. to,
':e
-JJ.utos respiratorios cuando han

: :r insuficiencia, con lo que se'logra .t ..f oro y l" ;;;;;;;"

?r".il""r.
* .ro, 1 VNI permite que se .ormalic.rr,,'.1
;,r;-;;r;-;;,;;i,
to.
- :receprores y orros mecanismos lisiolgicos qr. ,.
,lt.r, ar".rir. l,
rr, :- --:encia respiratoria.

,ii

*-ego de la introduccin der modo ventilatorio

de "soporte de presin,,en
:.iriadores

de cuidados.inrensivos. r. .rr*.1 r;";;;;

;0". i'j"".r,_
para la. vNI, denominados "ui"i".tar;,
que ar uttrizar una turbina
lri".Lrr :ien un flujo continuo
gas en la va area, on lo que;; .;;;;;
,r,
fl' r- constante en ia misma.de Al
incorporarles el soporte a. p*riir'i. ilS.O
,r,:-:.:r el nivel de presin inspiratoria
d;;;rd., y ._rLl-iii

iLtu

-'i

pr.riO,
437

438 lll. Procedimientos respiratorios

positiva continua al final de la espiracin aun en presencia de fugas important,,,
en la va area.
En 1989, Meduri utiliz la VNI por primera vez en una unidad de cuidarl,,'
intensivos para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria agudrr. i\
partir de entonces, la VNI se ha utilizado en reas crticas para adultos r
peditricas en casi todos los padecimientos causantes de insuficiencia respir'.r
toria aguda. Asimismo, se ha empleado con xito en el periodo posoperatolr.
de pacientes quirrgicos con alto riesgo de desarrollar complicaciones resprr'.r
torias, como neumopata crnica, obesidad mrbida, pacientes con apnea rl, l
sueo, ancianos, pacientes con enfermedades crnicas debilitantes, / err .l
"destete" de la ventilacin mecnica invasiva.
Algunas de las razones que motivaron el inters para el uso de Ia VNI tn
las Unidades de Cuidados Intensivos fueron:

.
.
o
.

58. Ventlacin mecnica no

!l:#:*::1:i,l,o,

._r.l.i::,;;:l';IX:

NDICACIONES

tas
Necesidad de intubacin inmediata por paro
respiratorio inminente.
lnestabilidad hemodinmica (hipotensin
con inadecuada perfusin

teidos).

de

Arritmias graves.
Infarto del miocardio con edema pulmonar agudo.
I Pacientes que no cooperan.
t Ciruga reciente de cabeza, cara, esfago o estmago.
a

Quemaduras faciales.

Traumatismo reciente de cabeza o cara.

Incapacidad para proteger la va area.
Alteraciones anatmicas de nasofaringe y
orofaringe.

traqueal.

terminadas complicaciones de la ventilacin invasiva que pueden ser tan grrl\('.

como el padecimiento causante de la insuficiencia respiratoria.
Por otro lado, la VNI permite que los pacientes puedan hablar y alirrr,,,
tarse e hidratarse por va oral. La VNI es ms tolerable para los pacientes, rrr, ',
dependiendo de la gravedad de la insuficiencia respiratoria puede ser aplic,r,l.r
de manera intermitente, con periodos de descanso. Es menos costosa, y ( n
comparacin con Ia ventilacin invasiva, puede llevarse a cabo ms fcilrt,,t,
en unidades hospitalarias que no dispongan de los recursos tecnolgicos ni tl, I
personal especializado requerido de enfermera y de terapia respiratoria.

43g

bcirin,endotraqueal, disminuir ia mortariclad y reducir

er tiempo de estancia
y en el hospital. iu;r"i,, huy
i.,,,.,,.u"
;,*b;;-fJ
tu utilidad en el edema oul-onrriuii";;;;; y ."'l.
ra i ., ii.;i,"",;,;;;.in de ra insuficiencia
:J.:::ll:'l,,ismo.
,ria crnica de enfermeda.; ;;;;;;i;;;#"r-*ilclencraaresprresni_

El xito de la CPAP y de los ventiladores binivelados en la apnea obstrr,

tiva del sueo y en otros padecimientos que cursan con insuficiencia r',''
piratoria crnica e hipoxemia.
Disponer de mejores interfases (mascarillas).
La buena tolerancia a las mascarillas nasales y a la ventilacin mecni,.r
con soporte de presin durante largos periodos en pacientes ambulatori,,,.
La publicacin de informes exitosos en cuanto al manejo domiciliario ,,,,
recadas de pacientes con EPOC y con otras causas de insuficiencia rcs,r
ratoria crnica agttdizada, as como del manejo de pacientes con insuficit rr
cia respiratoria aguda que, por diversas razones, rechazarot la intubrei,,n

La VNI es actualmente una alternativa que ha demostrado su utilidarl .rr

el manejo de algunas causas de insuficiencia respiratoria aguda, evitando rl,

invasiva

Ansiedad extrema.

'!

Secreciones excesivas

!
a

o dificultad para manejarlas.

Obesidad masiva.
l)ulmones poco distensibles.
SIRPA.

INDICACIONES

Los mcjorcs rcsLltrrclos se han obtenido en pacientes con insuficiencia verrlrl,r

torir urarifcstaclir por taquipnea, retencin de CO2, acidosis respiratoria y,,,,,
mnima hipoxcmia o sin clla, cuya causa puede ser potencialmente reversi[rlr' , rr
pocas horas o das. H,n los padecimientos en que la hipoxemia es la altertr,,rr
fundamental (neumonas extensas, SIRPA, etc.), la VNI ha sido poco efic.rz
Hay datos cientficos slidos de que enla agadrzacin de la insuficicrr,r,r
respiratoria crnica de pacientes con EPOC, la VNI es til para evitar la irrtl

LIIII l*tere de una,interfase

y de ventiladores mecnicos. Las inrer_

lili'i;
li:?f:'9:l::':i::i#,lT"u'ur.'i;;';;;ili;;#Ji#;",1;,1fl
uL rar ,ldsrdrrrras nasares sorl 0ue
qo.,p.'-ti;;;:;
Dermlten ribertad para

habrar,
fibl-,
fiHii:i: 3:^:l::11r :':11.' 'on ll*,it".i;;;;#;;;",i.";,
I1,::
r::.^l
l.iil
]qq,d.,,i",u,f.,..
.menos rie_sgo. de aspiracin en- caso de
vmito, il"*;rg.
il;.;;f;:,
y sensacin de claustrofobia. Las
jas
desvenra
principales r" r, J,n.rr
para acomodarlas.adecuadamente en pacirentes
sin dentadura superior, y
fugas a travs de la boca.

440

58. Ventilacin mecnica no

lll. Procedimientos respratorios

#;;#;:;;;;i"'irVNr,-.Jin.r..nru

y claustrofobia.
es una opcir.r rrtrl
El uso de boquillas como las que utilizan,los buzos las mascarillas; srrr
tolerar
de
;";;".;.
;;;i."*" t r" tio'i"tapaces y tienen las mismas desvt
'r
embargo. slo se ,of.,ut-pot-pf iod' tottot

i;;;;t.a.i11a.

,raslet

I oto"""lt'

441

y humidificar adecuadarnente y se tienen ms opciones en los

urodos de ventilacin. En la experiencia cle los autores, los mejores resultados se han obtenido utilizando ventiladores con flujo continuo (flow-by,
flujo basal, etc.) con soporte de presin o ventilacin asistida y volumen
de aire corriente preestablecido (ventilacin ciclada por volumen, VCV).
En la literatura disponible, aparentemente el modo de ventilacin empleado
s influye en los resultados. Se han logrado mejores resultados con soporte
de presin que con volumen-control. Los pacientes toleran mejor el modo
VSP que el modo VCV. La PSV permite mejor sincrona del paciente
con el ventilador, debido a que tiene ms control sobre los flujos y el tiemcalentar

poco.cooperadores' t "
Las mascarillas oronasales se utilizan en pacientes
hablar' ct."t"''
permiten
*pa'ior. y tn'nti'no'; no
"r.i"ri., sin dentadura
elriesgo de aspiracin. de aerot:r1',r.r

taias q"ue las mascarillas oronasales'

invasiva

al parecer no influye en el xit"

o el fracaso de la ventilacin no invasiva'

po inspiratorio; asimismo, con la PSV la presin pico inspiratoria

es

lnenor.

Ventiladores

as de los ventiladores de cuidados intensivos

los binivelados

de dos marcas de-vt'r'

Hasta hace unos aos, en Mxico se dispona slo
de Healthdvrr'''
"Quantum',
moelo
el
pl.,alii.t,
"binivelados"
tiladores
;srpep". de Respirbnics. Como se mencion previamente' estos v( rr
"iirr."*.?".-"-ii.'".r
"L
principalmente para uso en el hogar y no l)irr'r
paciente crtico' ytt 'r"
r-.'n.oi,rr. ni mucho ..no, prt, utilizarsc en el

t
a

"l
""iri1. t;*;;; d.;iones inspiradas altas. ni consranres de oxig, ",,,
""'i,,i."'." .rpaciad de monitorizacin ni de alarmas'
"i
Estosventiladoresfuncionanadecuadamenteconmascarillasnasltl..'.
es especial; requiere
;;;;;t;i;; iuq"lttut. El circuito
:l'i
':1:ila :.1-',ll:'
[urDln'r 'rt
produce
cspirrtorio'i por donde sa[e el fluio contin^uo, que
tnt"tttstic:rs
l"

'l'
ventilador y el aire .rp,."J Jti f"itntt' Debio
''
;;i;;, ;,i.. .t"ri.tat.'le coo de reinhalacil li':'l'l:^lll^'1"-n:'1.
sc rl.l"

Concentraciones inspiradas de oxgeno precisas.

[,os circuitos minimizan la reinhalacin.
Mejor humidificacin y temperatura de los gases inspirados.

[,as desconexiones y fugas grandes se detectan rpidamente.

Monitorizacin y alarmas ms sofisticadas.

DIMIENTO

la PaCO2. Cuando se precisa.de oxgeno adicional

l'lxplicar al paciente el procedimiento que se va a seguir, as como

se reqtrr(r,ir
"....".1"'rigilar
ullrrir,."r".n el circuit lo ms cerca posible allapaciente;
el oxgerr" "'
ifrio, ul,o, debido, q*-pot el fluio toniin'o de rurbina
altas' La. supervt't""
;; Jir,.ir l"g.rt fracciones inspiradas dev 02
;i;
volumen-minuto); rr,, '.,
aire-corriente
areas,
i.
.r'"i_rl"" tnr.rr" "i",
de CPAP' r 'l'
utilizar t, .upnog?'t*y ttit"l'*toro con los modos

cirin posible.

lil paciente
lr

ouede

ventilacin asistida y controlada'

la fraccii^ti:n:*'],,'''

La imposibilidad de controlar adecuadamente

en pacr(rrrr ''
."iS."'" y la mnima vigilancia hacen que su uso sea rlesgosovigilane i'r
'l'
con funcin ,..pirrro.-i, i"tti'Uft' y q" tt requiera ^ms
1999 se introdtt" r 'r
nid.or, enf.rm.rrs y terapeutas respiratorios' En
para. Llso t rr r
el mercado nrexicano .i rlrdtto "Vision" de Healthdyne
de oxili' rr"
concentracin
la
precisar
puede
,r.i" .r;ri.,,, .,r. .t-q,t se
y tien. mris crl,acidad de supervisin'
I

es necesarl() rrlr
Fls imocrtrntc hacer mencin que con estos ventiladores
insprr.r,l,'.
gases
los
de
y
calentam.ienro
hr;t;ii"rcin

ii;"';il,'_i_,:;;;';;

i,,.r'

t".u'rr"nables son los humidificadores de "arrastre"'

LaVNltamlinsepuedeadministrarconventiladoresdecuidadosittt,tt
ronasalts, pues con las mascarillas nasitl' r

sus

alcances y complicaciones con la finalidad de obtener la mayor colabora-

sivos utilizanan ,-t-,rnr.r,lliu'

suenan consl ltrl
hoouillas se producen fugas importantes y las alarmas jsrrar fr.r., ,,,',
la
admin
puede
se
venriladores
;]][. si"":.i;;;;;..;;;"s
se ptr('{lr rr
inspirados
gases
ls
paciente;
el
qo.
ffiiere
de oxgeno ."u.,,

debe estar sentado en un silln o semisentado en la cama, con

cabecera elevada en un ngulo mayor de 45 grados.

lls importante que la mascarilla nasal sea adecuada al tamao de la nariz

clel paciente. En sujetos cooperadores se puede iniciar con mascarilla nasal
y ventilador binivelado. En personas agitadas, poco cooperadoras y en
ruienes presentan hipoxemia intensa es mejor iniciar con mascarilla facial

y ventilador de cuidados intensivos.

Es fundamental la colocacin de la mascarilla, sea nasal u oral. No debe
estar muy apretada ni tampoco muy floja; se pueden tolerar fugas pequeas. La colocacin inadecuada de la mascarilla es causa frecuente de fracaso de la ventilacin no invasiva.
hll paciente debe ser vigilado en forma continua con electrocardiograma y
oximetra de pulso.
("luando se utiiicen ventiladores de cuidados intensivos se recomienda iniciar la VNI con valores de soporte de presin bajos (8 a 10 cmH2O) y PEEP
de 2 a 4 cmH2O. Con ventiladores binivelados se recomienda iniciar con
rresin inspiratoria de 8 a 10 cmH2O y presin espiratoria de 2 a 4
clnH2O.

442
o

58. Ventilacin mecnica no

lll.Procedimientosrespiratorios

A1 iniciar la vNI conviene hacerlo por periodos cortos (10 a 15 mirr) r

periodos de descanso similares. El terapeuta respiratorio.debe permattc,,,

presin excesiva. La rinitis y la nariz seca se evitan utilizando humidifica-

Otras complicaciones descritas, como broncoaspiracin, extensin de infartos del miocardio, aumento del tiempo de eJtancia en cuidados intenivos e incremento de la mortalidad, por lo general se deben a que se insiste
exageradamente en la VNI o se utiliza cuando no est indicda.

Los niveles de soporte de presin, PEEP, presin inspiratoria y.prt\i('rl

espiratoria se debn incremintar lentamente de acuerdo con la tolerrr, t.r

dei paciente a la mascarilla y al ventilador, as como con el volumen dc ,trt,

cor;iente que se obtenga y con la oximetra de pulso. El soporte de pr,tt,,t,
o la presin inspiratorla ie deben incrementar hasta-que-se logre un vt'lrr
men de aire corriente de 10 a 15 ml/kg de peso ideal, y 1a PEEP as c,,t,t,,
ia presin espiratoria se deben llevar a 1os valores suficientes pala l()llr.il
oximetras d pulso mnimas de 90%. Se recomienda efectuar gasorl('rrr,r
arterial inmediatamente antes de iniciar la VNI y iuego de !,2,6 y l'

RAFIA

n Association for Respiratory Care.

tnelli M, Conti G, Rocco M. A comparison of noninvasive positive-pressure

vcntilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute
rcspiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429.
M, Loshe P, King M. In uitro high frequency oscillations and their influen-

es efectiva es la disminucin de l lr,

que el paciente se tranquiliza. Al contrrtrt,,.
cuando la ventilacin no invasiva no resulta eficaz,la frecuencia res,rr,r
toria no se modifica ni se incrementa y el paciente se excita ms'

El mejor indicador de que la VNI

ce on DNA degradation as

a result of physiotherapy. Eur Respir J

1997;10(Suppl.l:321.
.f R. A historical perspective on rhe use of noninvasive ventilatory support
tlternatives. Respir Care Clin North Am 1996;2:16I-81.

.o.rr.i, respiratoria y o|servar

rd L,

Cundo suspender la VNI por fracaso

. Pcriodos de apnea.
. Inestabilidad hemodinmica.
. Deterioro neurolgico.
o Incremento de la frecuencia respiratoria.
. Disociacin toracoabdominal.
o No lograr volmenes-corriente adecuados.
o No observar tendencia a la disminucin de la Paco2

(en casos

de lri,,

capnia inicial).

lograr saturaciones de oxgeno de la Hb de 90'/"_a pesar de Pl:l l','

presi espiratoria mayores de 8 cmH2O o de fluios de oxgeno nlrr\,r
e 15 L/min utilizando ventiladores binivelados'
No mejorar el manejo de las secreciones bronquiales despus . l,lr,
utilizaio tos asistida, o los aparatos que mejoran el maneio de las t,, t,
ciones brorrquiales al producir oscilaciones de alta frecuencia en l,t tt,'

. No
o

area.

COMPLICACIONES

Consensus statement on

n<rninvasive positive pressure ventilation. Respir Care 1997;42:365-69.

horas.

443

dores.

ion el paciente dndole apoyo emocional, vigil.ndolo y haciendo las ,1,

cuaciones a los parmetrs'ventilatorios. Se debe administrar el oxg, rr"
necesario para mantener saturacin mnima.

invasiva

Las debidas a las mascarillas y a los flujos altos que requieren est ttrt rrt, I
de ventilacin, corlro lesin de la piel del tabique nasal, que se tlt l" I
presin excesiva de |a mscara; esta complicacin se_ puede evitar t trrrt,,
mizar utilizando mascarillas del tamao adecuado del material ms lrrl,
rable, as como proteger el puente nasal con materiales inertes y evit.rr lr

Mancebo

J, lysocki M, Lofaso R Conti G.

Noninvasive

vcntilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseane. N Engl J Med 1995;333:817-22.
I). Noninvasive positive pressure ventilation: Predictors of success and
failure for adult acute care applications. Respir Care 1,997;42:424.
NS. Complications of noninvasive positive pressure ventiiation. Respir
Care 1997;42:432.
NS. Noninvasive ventilation. Does it work, for whom, and how? Am Rev
Rcspir Dis 1993;147:1050-5 5.
tri GU, Abou-Shala N, Fox RC, Jones CB, Leeper KV, lunderink RG.
Ntninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute
hypercapnic respiratory failure. Chest 1991;1 00:445-54.
n)n C. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory
foilure: Review of reported experience with special atention to us during
weaning. Respir Care 1995;40:282-88.

59. Nuevas estrategias de ventilacin

59

mecnica

445

pilcientes con dao

_pulmonar agudo o sndrome de insuficiencia respiradel adulto pueden ser tratados con cualquiera de las modalies c{escritas, iniciando con volmenes bajos y presin
iositiva al final de la
racin (PEEP).ptima, hipercapnia permisiva o relacin inversa, liberacin
r progresiva

Nuevas estrategias de ventilacin

prcsin limitada por presin, y por ltimo ventilacin prona, tmando en

ttta. el equipo.disponible, la capacitactn y la experiencia de peisonal tcnico

mdico en cada una de estas modalidades.
.lirr pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EpOC) o
drr (asma) que presenran auto-PEEP es de mayor utilidad el manejo vetir con volumen de ventilacin pulmonar bajo, optimizando la pEEp y
tuyendo cl tiempo de inspiracin, dando mayor timpo parala salida del
reduciendo el volumen residual; el uso de hipercania permisiva es de
d, excepto en los pacienres que ya presentan hipeitensin pulmonar.

mec n ica
Martn M. Hernndez Torre
Felipe de less Martn Prez Rada

DICACIONES

vcntilacin prona est contraindicada en pacientes con aumento de la preitttracraneal, ya que la posicin no les favorece, y en pacientes con heiid,
rrax, abdomen o cara que impida mantener esa posiin.
trax,
oosicin. La
L, hipercapnia
hir.r.rr.;lffi
va est conrraindicada en pacientes.on ,rrnenio de la presin intracra- c,"
q
.
.
'
l:-^,--'
,:.
r
i
.
-^^
^^^:^-]^^
cn pacientes
con
hipertensin pulmonar y en acidosis p-o, ot., .rorr. p
L
.;l
ventilecin
de
relaei.
in.,.".o
.^,1.h^,,t;l;-^--[,a ventilacin
relacin invers no debe utilizarse en
-- pcientes
^^- nur.
^..-^ \
-^^;^--^^ .on
; elevada,
.f.r"r, 19
,ri;;;;;;;".llos
como en aquellos con hipertensin inrracranealhi.,"rto,"i). (
intracianeal, hipertensin
nar y acidosis si.se.produce esto ltimo como consecuen.i del manejo. (,
si la ventilacin limitada por presin y liberada por presin producer,
is, estaran contraindicadas en el mismo tipo de pr.i.rrt., que los de
permisiva.
:apnla
irpnia permtslva.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTOS

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

f*]

!*
!*

GENERALIDADES

Durante el ltimo decenio, el desarrollo tecnolgico para el apoyo de pacit rrt,

crticos ha permitido idear y probar algunas nuevas estrategias para ettlt t nr,
dades pulmonares graves, en cuya morbimortalidad no se haba logrrt,l,, r'r'
impacto real. Estos avances han sido posibles gracias a la aparicin clc t, rtt'
ladbres de tercera y cuarta generaciones que brindan vigilancia ms c6rrr,1, r,r
de los pacientes, y mdulos computarizados que tienen flexibilidad para rt'lr' rr
estas nuevas estrategias de maneio.

trdos ellos se requiere un ventilador mecnico de tercera o cuarta

con las siguientes caracterstica.r

g.rr.-Cl
*

{f(}{

Mrdulo de grficos.

?ffie

M(dulo de ventilacin conrrolada por presin.

Mdulo de ventilacin controlada por volumen.
Monitorizacin de auto-PEEP.
istema de flujo continuo.

OBJETIVOS

a
o

Describir las tcnicas de ventilacin mecnica aplicadas a situacioltt'.

cficas de patologa pulmonar grave.
Establecer las patologas en las que se han utilizado con xito.
Conocer el mecanismo por el cual meiora la funcin respiratoria.

IMIENTOS
,",',

prona
tntodo se utiliza principalmente en pacientes con SIRPA, y las experiencias
de los pacientes en decbito pron() para

lles en cuanto a la colocacin

446

59. Nuevas estrategias de ventilacin

lll.Procedimientosrespratoros

ventilarlos fueron descritas desde finales del decenio de 1970, con ('l()rr.r
importante de la oximetra arterial. Esto ltimo se debi a que en posrt r('rr
supina la regin dorsal del pulmn se encuentra expuesta aferzas de c1lttt'r,'
de la presin pleural, causando el cieilr',1,
sin que Iaiolapsan por
"rrlnerrto
espacios areos, particularmente en la espiracin.
^ En la posicin prona esas zonas se abren, mejorando la relacin dc v.rr
tilacin-peifusin; adems, los estudios han demostrado que no aumerrl;r r rr
forma importante la presin pleural de la zona ventral en posicin prona' y l)"r
lo tanto xiste menos colapso en esa zona. La meiora consiste en:
o
a
a

o
a
a
a
O

han informado complicaciones como:

Edema facial.
Ulceraciones en sitios de presin.
Leve descontrol hemodinmico.
Extubacin inadvertida.
Hipertensin intracraneal.
Ulceras corneales.
Se

coloca al paciente en posicin prona con una proteccin oval en. l,t ,.,r

"

,,

Hipercapnia permisiva

y volmenes de ventilacin pulmonar baios

Esta tcnica fue desarrollada para disminuir el dao pulmonar ocasionatl,, ,,,,

la insuflacin repetida y la sobredistensin de los alveolos por el ventil.r,l,,,

para lograr estoie reducen los volmenes de ventilacin pulmonar, y cr I,il

para mantener un adeCUadO vOlumen-minutO, se C6mpensa .ltlllrr rr

tando Ia it.r-,.,-,.i, respiratoria; sin embargo, frecuencias mayores de 25 r ltt
dificultan la salicla de aire por lalta de tiempo espiratorio. Esto ocasionr c't.,,,
camiento de airc o de la spiracin, construyendo lo que se denomin:r l'l ll'
intritscca, lo crrll puede trar efectos adversos respiratorios y hemodinrrrrr, "'
Sc rcc6riclrdl que el incremento de la CO2 sea entle 50 y 77 rlrrrrlltl,
aurradg a vrl()res cle pH de 7.2 a 7.3; para mantener estos parmetros 'rr'''l'
usarse bicarbonaro, y hay quienes han utilizado la remocin de co, rrr,
corprea. Se recomienda un incremento gradual de COz en_un p.eriodo {lt l{r
a t1 h para permitir un ajuste del pH intracelular; los cambios bruscos , il l.r
PCO2 pueden ocasionar aumento de Ia frecuencia cardiaca, ndice cir-,lr,r, "
SeCuenCia,

prcsirin pulmonar en cua, presin meclia de la arteria pulmonar y cada de la

!eisfcncia vascular sistmica. Volmencs cle ventilacin pulmonar menores que
i rr . rnl/kg ocasionan dao en la va arcr en forma intermitente. Para detectar
ttc problema puede utilizarse la curva cle presin-volumen y ajustase la PEEP
purir cvitar e1 dao de acuerdo con la tcnica de la mejor PEEP y e[ punto de

Ittflcxin.

y la mejor
drl punto de inflexin

Volmenes balos

PEEP

por arriba

lllecri r-rica pulmonar.

y asegurando el iubo endotrqueal; se usan.un par de proteccionesciln,l|, r'

(colcones), una en los hombros y otra en la cadera; se mantiene al suit't,, ,,r
posicin supina por un periodo de 12 a 24 h, seguido por otro de 30 a 60 rrrrrr,
ie evala la resp.resta on gr.o-etras; se suspenden los cambios cuarttl,,',,
mantienen parmetros acepiables en posicin supina. En algunos infornr,
ha prolongdo el tiempo de posicin prona hasta por 40 horas'

447

por rns de tres decenios se ha ligado el uso de presin positiva al final de la

lrriracin (PEEP) al manejo ventilatorio del SIRPA, y es bien conocido que
ficjora la oxigenacin por el reclutamiento alveolar que realiza, lo que permite
dlrnrinucin de la FiO2; sin embargo, al conocer los daos ocasionados por la
lobredistensin (volutrauma) y la presin puimonar elevada (barotrauma), se
dle esta nueva modalidad que incluye utilizar volmenes de ventilacin
pttlnronar bajos y escoger la mejor PEEP de acuerdo con la oxigenacin y

Reducbin del corto circuito pulmonar.

Mejora la relacin PaO2ffiO2.
Mejora la adaptabilidad esttica (distensibilidad esttica).
Se

mecnica

[.a seleccin de la mejor PEEP se lleva a cabo midienclo la adaptabilidad

?ttica pulmonar, las curvas de presin volumen y 1 punto de inflexin, contltlcrando la mejora de la oxigenacin sin compromiso de la funcin cardiaca.
Se dibuja una curva luego de haber obtenido una serie de mediciones de
presiin meseta (plateau) con incrementos progresivos del volumen de ventila8ltt 'rulmonar; dicha curva es lneal en su mayor parte, pero suele tener dos
ulvis, una en la parte alta y otra en la parte baja, donde se asocian pequeos
snll)ios de volumen con grandes cambios de presin; stas corresponden al
purlro de inflexin inferior y superior (fig. 59-1).
I',1 punto de inflexin inferior indica la apertura y el cierre de las vas areas
prqucas con cada respiracin, lo cual ocasiona dao a la va area; esto se evita
llrcando PEEP por arriba del punto de inflexin y observando su efecto
ptinro despus de 20 a 30 minutos.
F)l punto de inflexin superior indica ei sitio donde disminuye ia elasticidad
drl sistema y por lo tanto se incrementa el riesgo de barotrauma, por lo que
delle reducirse el volumen de ventilacin pulmonar para quedar por debajo de

ltc

Punto.

Fls recomendable una adecuada vigilancia hemodinmica en estos pacientes

dcllidr al compromiso que ejerce la PEEP sobre el ventrculo derecho al disminuir
l{0sto y por tanto la precarga del ventrculo izquierdo, lo cual reduce el vorcn latido, que puede tener consecuencias hemodinmicas importantes, espellelrncnte si el paciente se encuentra hipovolmico; en este caso es esencial una
r1a de volumen apropiada para disminuir los efectos colaterales de la PEEP.

lacin limitada por presin

vcntilacin controlada por presin proporciona un volumen de ventilacin
ltuonar indeterminado en cada ciclo respiratorio, ya que se encuentra predeinada la presin pico inspiratoria; debido ala rigidez que pueden presentrr
pulmones y las fluctuaciones en la resistencia de la va area, el volunrcrttuto es impredecible.

444

lll. Procedimientos respiratorios

59. Nuevas estrategias de ventilacin

mecnica

449

l vrlumen y la presin.pico inspiratoria es menor;

segundo, al aumentar el
tlenrpo inspiratorio puede mejora,: l; ;r*ig;;u;r.
l,a ventilacin de relaci
tlene menor presin pico, pero mayor
rin me,lio A. t^ _,1^ ^.-l: ^r_nl.l.^
G

1 600

parado con la ventilacin contiola, po.

foltrrrren.
,. l,os efecros adversos de la ventilaciin de relacin. inversa
lrt nruscular para que sea bien r.;i;;r;;" en relacrones requieren relaja_
mayores de 2: t el
Itnn'olto de auro-pEEp es inevirable.

=E

1 200

cE
o!
800

cin de liberacin de presin

modalidad venrilatoria r
proporcionada por la mayor parte de
los
,r,^,.. _. ^^--;^+^
19,.r,
,,,11:::,-,1
^_ e_,I .i.
s en
I
J a.'i. ;i" d. i;', i: ;:;i
:: i.fl lJ,i"" i, l,?l
.:
"

400

[?1.'lij..,
?:;,Y::

lumen por cmH2O.

.l^.,l

"'"".

:ll*'l::.*
:: r," j

11

::'"'

de presin alta.

Presin de la va area (cm H,O)

F9.59-1. Curva de presin-volumen obtenida con superjeringa, donde se apreci:r ol

punto de inflexin superior y el punto de inflexin inferior, limitando el rea de mayor
distensibilidad pulmonar entre ambos; es decir, donde hay mayor incremeto de vr

lt

;iil#:

; ;;
#j',j
9,'.;i"".;
i ; ; t b:;;1

;H
:' ": ratorio
l":
"a. aun durantej:
puede hacerlo
l,
ae

r y
i

i:'

l{ay dos modalidades derivadas de

esta ventilacin, una de

llamada
;," ,.,1, i,,i.li,, n.,,,., a ellas
r pr op orci o
." ,ou, ir, ,i.ril".riJi;::;;r.

o^',._..':
I ff :::,1..j,"0
asistencia
de ::::i
presin 1.en algunas o

::
altalostenida, con19 [,. ," .o,,igue mejora
tlrelorra de
oe ra
la
ll,j:,[r:,:ji^p:::'^ll
ilrcin y d.e ta oxigenacin .", ;.;;;;;;;;'r.ro,;;'vBUC
ra n . * o' i:\i,.
j;l..jjlji]:,
L q,. . r"i,. i.n r. p u.d.
:^11,obll1liea1 ::no.
ear respiraciones
rorias y espon rnea sr Ia s 1ui].rir"il;;rril"
"
I

cua

,r-,;;;.;;;." rener o no rener soporte

f;rl;;;:';;;';1;;;'J;;'XJ;"
,,i,i],"^]Il_.-1
bno, a.no.il,ff pE;;, baio
rpEEp -rllr,irr.
L).
1),,,,1"
l,rs pacientes tambin pueden r.rpi.;;;r;;;;#;!,#;
.o,,
rrtc,de presin,,el,cual ser proporcionado
sobre el pEEp L.
lli-leuel conrrola los votmneJr:9;;i.*..
.bl;;;#
.-rpo,.r.,.o. .,
it separada' suele ser de
::l*:,

n"-."1:.::l.j*lJ:
prcsin. Maneja
dos niveies d. pr.rin
Una manera de resolver esto es con una modalidad mixta, entre controlil(l.r
por presin y controlada por volumen, la cual controla la presin de la va e,.,, .,
y ajusta la entrega para asegurar un volumen-minuto programado.
En un estudio al azar en pacientes con hipoxemia aguda compar;rrrrl,
ventilacin limitada por presin y controlada por volumen, la primera m()str,,
mejora de la adaptabilidad, se extub ms rpidamente y se observ disnrn,r
cin de la mortalidad.

t*

gran utiridad."
pi.i.rrr...t,,rr'ipo[-i", ru
dao pulmonar agudo o en pacienres con
insuficiencia respiraroria iel
ll,r

Ventilacin de relacin inversa

Por lo general, la relacin inspiracin:espiracin (I:E) en un paciente que re slln,l
espontneamente es cle I:2. La relacin I:E durante la ventilacin mecnit,r ,.
determinada llor trcs elementos: velocidad del flujo, volumen de ventil,r,,,,l

pulmouar y frccucncia respiratoria, disminuyendo Ia velocidad de flujo ,.rr,'

prororcionar urr vrlumen de ventilacin pulmonar programado; alarga le rrr.,
piracirin y ircorta la espiracin en una frecuencia predeterminada. Se consitl, r.r
relacin inversa al tietnpo irrspiratorio y espiratorio iguales. o bien al rit'rrr,,,
inspiratorio mayor que el espiratorio.
Este tipo de ventilacin tiene dos ventajas potenciales: primero, rrl ,,1
entregado el volumen ms lentamente se requiere menos presin para entr.(.rt.l

cAcroNEs
Itrc con las modalidades tradicionales se corre el riesgo
de barotrauma v

ocasionado po. .t ;",11;"d;;;;"#';H'i"l

rr"ii,
llllll,i,:::.^
ll._, n
s al, final de *.1
a espiraci
p". ;i .;;;;.;;; #..;
#i.,lli
"
L'i...en compricaciones que
ll#:
::::l:i,":ffIis.
i:fl,gld:,,"rnui"
vigilarse
y ser evitadas,lg=o lo. trr.iroo. .irJ)'r'.rr*;;'ffifft_t;;
ts o por desequilibrio
a sia

acidobsico,,a.id.rir-r;.;i;aro,a por retencin

irumento de la presin inrracraneal

filli,

j";,muscular
l:?,,|.X*:"f

p.. ;";;ii;;;;i;, ffi;;:;';";'.,

d'. ;.d,;.
t:l:"qliJ
ltrip..potur.i"i.

e hipercaiiemiu

rera j an

tes m usc

u Ia

de

res,

450 lll. Procedimientos respiratorios

BIBLIOGRAFIA

Albert RK. Prone ventilation. Clin Chest Med 2000;21,:5'l,l-17.

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective ventilrlirrr
strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N L.n11

Med

1998;33 8:347-54.
Brower RG, Fessler HE. Mechanicai ventilation in acute lung injury and r.r,t,

respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 2000;21:565-79.

Feihl E, Perret C. Permissive hypercapnia. Am J Respir Crit Care M,,l
1994;150:1722-37.

Gattinoni L, Pelosi P, Vitale G, Pesenti A, D'Andrea L, Masheroni D. li,,,lr

position changes redistribute Iung computed-tomographic density,,,
patients with acute respiratory failure. Anesthesiology 1991,;74:1,5-2.\.
Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Pressure-volume crrlr,
of total respiratory system in acute respiratory failure. Am Rev Respir lrr'.
1987;I36:730-38.
Hirvela ER. Advances in the management of acute respiratory distress syn(lrr
me: protective ventilation. Arch Surg 2000;135:126-35.
Kacmarek RB, Hickling KG. Permissive hypercapnia. Respir Care 1993;38:.1 i I
87.
Lessard MR, Guerot E, Lorino H, Lemaire E, Brochard L. Effects of pressrr,,'
controlled with different I:E ratios versus volume-controlled ventilatiorr '.
respiratory mechanics, gas exchange, and hemodynamics in patients ',vrtl'
adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1994;80:983-9 l.
'lright
RappLrport SH, Shpiner R, Yoshihara G,
J, Chang R Abrahanr
Randomized prospective trial of pressure limited versus volume-controllr',i
I

ventilation in severe respiratory failure. Crit Care Med L994;22:22-\;

60. Ventilador MA-l Bennett

60

453

Sensibilidad. Con la vuelta a la izquier:da se fija el esfuerzo del paciente, necesario para impulsar la inspiracin iniciada por la mquina; se
cierra dndole vuelta completa en sentido contrario a las manecillas del
reloj.

a. Asistido. Fl paciente tiene ms fuerza inspiratoria para iniciar el ciclo

respiratorio;_ la inspiracin la inicia el pciente. Cuando el volumen

Ventilador MA-1 Bennett

preestablecido se libera, se termina la inipiracin. El botn debe estar

girado a la derecha.
. Asistido/controlado. La inspirac-in puede ser iniciada por la mquina
o por el pacienre, ajustando la frecuncia respiratoria y la sensibiidad
si el paciente no inicia la inspiracin; el ventilador altomticaente
inicia el ciclo respiratorio. El botn debe girarse a la derecha.
c. controlado. Girando el botn a la izq.oielda Ia mquina lleva a cabo
la inspiracin al ajusrar un volumen prestablecido y ,. t..-i.ru cuando
se libera el volumen.
d. volumen-corriente (volumen de ventilacin purmonar). Dando vuelta a
la derecha se fija el volumen entregado .r, ,rru inspiracin normal.
Cuando se alcanza el valor prefijado, el aparato termirra L irrrpir".iOn.
Ajustable y calibrado d,e O a Z 200 mt. -

Oliuia Correa Crdenas

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

INDICACIONES

OBJETIVO

PROCEDIMIENTO

'

Frecuencia (rate). se gira a la derecha para ijar la frecuencia de los ciclos

controlados. Ajustado y calibrado .r, "-off" a'60/min. Recomendable en 14

Lmite de pres,in (normal pressure limited). Se gira la perilla a la derecha.

Observando el manmetro se prefija a 10 mHr'O ms'la presin marcada
en el manmetro, obtenida en los ciclos respitorios.

a 21lminuto.

GENERALIDADES

un ventilador ciclado por volumen de la primera generacin. Su ftrnei"

namiento es elctrico, con alaimas de volumen, presin de oxgeno, relacin l:l '
de espirometra, indicador de suspiros y asistencia; las alarmas son auditivs I
lumiosas. El sporte ventilatori,o se puede hacer controlado, asistido y c,,,r
,...ro.io, PEEP y de ventilacin mandatoria intermitente. En Ia actualidatl 'r'
uso es restringido por la aparicin de nuevos ventiladores'
E.ste es

o
t
t

OBJETIVO

.
.

Proporcionar ventilacin mecnica en casos de insuficiencia respirat'rri

Asistencia posoperatoria de alto riesgo'

.de o.xgeno (Fior). Girando la perilla a la derecha se fija la

concentracin deseada de oxgeno. Ajustab[e y calibrada de 2l a roo%.
Corriente mxima o flujo mximo (peak flow). Se gira la perilla a la de_
recha para limitar la cantidad de flujo d la mqura al paciente. pr.de
ajustarse y calibrarse aproximadamente de O a lbO Vmin.
Porcentaje

volumen-s.uspiro.. Fija el^volumen de gas en Ia inspiracin-suspiro. se a jusra

a la derecha de 0 a Z 200 ml. Se gi a la dereiha.

a. Lmrte de presin de
.volumen-srspiro. Limita ra presin que puede
desarrollarse durante la inspiracin-suspiro. Austable y iuilru, a.
+20 a +80 cmH2O.

'

. Frecuencia de suspiros por hora. Fija la frecuencia de suspiros, que

.
.

Insuficiencirr rcspiratoria.
lnsuficicrrei:r vcntilatoria.

PROCEDIMIENTO

452

Fuerza (on-off). Para encender el aparato poner el botn en "on"; trl,

.o.rtiolu la energa elctrica de toda la unidad, a excepcin del humi,lrlr
cador, que tiene su propio encendido.

se

administra de modo controlado o asistido. Alustado y calibrado en

"of" a 2, 4, 6,8, 10 veces por hora.
c. Mltiplos de suspiro. A elecCin, suspiros simples o mltipies, l, 2, 3
suspiros por intervalo.

INDICACIONES

t
a
'

Nebwlizador. Controla el flujo de gas nebulizado; la nebulizacin es solamente durante la inspiracin.

Resistencia espiratoria. Cerrado, ya no se utiliza.

Alarma de oxgeno. Luminosa y acstica; se enciende rtz roja si el porcentaje de.oxgeno entregad.o al paciente es menor al fijado, yn r.u p,r'r.u..,
insuficiente Ia presin de la fuente que abastece t tnn .1" p'"r"i o .l

,$ll I

ll

l. Procedimientos respiratorios

tanque, o porque el volumen minuto incapacira a la mquina para mantenel el porcentaje fijado de oxgeno.
Alarma de proporcin (ratio). Funciona nicamente cuando se controla 1:
ventilacin. Se enciende en la inspiracin; si la inspiracin tarda ms qu.
la prxima espiracin, ello indicar que la combinacin de controles fijados y la condicin del paciente ha creado una proporcin entre I/E d.
-l
menos de a 1.
Espirmetro y dldrma de espirmetro. Ei primero indica el volumen-ccrriente (volumen de ventilacin pulmonar) exhalado; el segundo suena s.
el volumen-corriente prefijado no se exhala en los prximos 20 s; la medii:
se fija con una reglilla graduada o mtrica.
Indicador de suspiros. Seal luminosa que se enciende durante el cic
inspiratorio-suspiro.
Indicador de ayuda o asistencid. Seal luminosa que se enciende cuanJ
el esfuerzo del paciente inicia la inspiracin; tambin se enciende si .
control de sensibilidad est extrasensible y la unidad se autocicla.
Indicador manual de inspiracin-suspiro. Inicia una sola inspiracin nc:ma1 o suspiro; 1a frecuencia se regula cuando se oprime el botn. Es :.
utilidad cuando se asiste a un paciente en paro cardiorrespiratorio.
Alarma de lmite de presin. Seal luminosa. Se enciende cuando se alca-.zan y rebasan los lmites de presin durante la respiracin normal o sr^:piro.

BIBLIOGRAFIA

Hubmair RD, Abel MD, Reaker K. Physiological approach to mechani.

ventilation. Crit Care Med 1990:18-103.

61

Ventilador Adult-Star
Vctor Manwel Santana Enrqwez

DEL CAPITULO
DESVENTAJAS

ELEMENTOS PARA ACCIONARLO

ts un ventilador con microprocesador que en

1,9.96 tuvo cambios en su

con la finalidad de actualizarlo y habilitarlo para su uso en pediatra;
ser contolado por presin o flujo y ser "disparado" por tiempo, presin
ualmente; ser ciclado por volumen/presin/flujo, o ciclado pr presin,
o tiempo, y lirnitado por presin, con un compresor opcional y un nebubr que no altera el flujo inspiratorio.
Es importante sealar que actualmente se descontinu su fabricacin por
de mercadotecnia.
Consta de un monitor que despliega tres pantallas con funciones diferentes

6r-1):

Para monitorizacin, donde se visualizan los parmetros medidos en el

Facrente.

Para programacin de prmetros y alarmas.

Para monitorzacir de curvas de volumen-tiempo, flujo-tiempo, presindempo.
Para monitorizactn y clculo de parmetros mecnicos. Una de sus propiedades es la determinacin del flujo autolimitado, gracias al registro de
fus sensores de flujo.

456

6i. Ventilador Adult_Star

lll. Procedimientos respratorios

457

Actualmente, su facilidad para el rranejo de volmenes pequeos y flujos

y poseer el modo de ventilacin presiin-control lo facuita purr rr'oru..t
prrliirtra, pero se excluye en neonatoioga.

lltrs,

iNOCEDIMIENTO
ldr,t rr, instalacin es necesario seguir los siguientes pasos:

Armar el circuito con tcnica asptica.

Vcrificar el cierre hermtico del circuit. (rnangueras) con los filtros inspirrrtorio y espiratorio, as como el de la trarrpi para el agua.
Vcrificar el armado y el hermetismo de la vlvula exhalatoria.
termostato y lnea para medicin de presin proximal de la va

a
a

:]:*.

Abrir la toma de oxgeno y aire (si no se cuenta con compresor) y conectar

r la toma elctrica.
lincender el equipo.
I)resionar al mismo tiempo los dos botones de alarma
rparezca la pantalla de instrucciones.

a
a

lilcgir con perilla el rubro "comprobacin rpida"

obstruir el circuito.

esperar a que

y pulsar entrar

stn

I ( )[struir el circuito y pulsar entrdr, hasta terminar la comprobacin rpida.

t Si aparece-"no paso" en.alguna de.las pruebas, leer pantalla
de posibles
erttsas de falla y repetir la comprobacin rpida.
Si pasa todas las pruebas, se procede a apagar el equipo y luego se enciende

rlc nuevo.
sc pulsa el botn de cambio de pantalla hasta que aparezca la cle prograttr:rcin, eligiendo cada parmetro por progra-. .o, la perilla
lpir^r1^,
cl cursor) y luego p.u'lsar entrdr, -difiirro dicho paretro d. ,.r.o
trn lo deseado mediante la perilla, y una vez definidt se pulsa entrar para
t'stablecer dicho rubro.
l)rsteriormente se programan los lmites de alarma siguiendo la misma
sccuencia que en el punro anrerior.
I (.rrrectar el sisrema al paciente.
a
'rlsar dos veces cambio de pantalla para que aparezca la de monitorizacin.
I lirr la pantalla de monitorizacin de mecnica ventilatoria
se utiliza Ia
rcrilla para seleccionar parmetro, pausa-velocidad y posteriormente se
f

ptlsa entrar.

Ylruraas
Fig.61-1 . Ventilador Adult-Star.

r lil uso de un monitor para despliegue

de la monitorizacin espir.nrrr.icrr,
rlc mecnica respiratoria, as com de curvas de funcirn.

Rpida respuesta neumtica, que aunada al sensor de presin proxrrrr,rl

peimite un menor grado de trabajo respiratorio en el usuario.
poseer mltiples microprocesadores brinda un rango de seguridad amrlr,,
y la posibilidad de limitar el traumatismo.
La exhibicin de curvas de funcin respiratoria.
contar con un botn de ayuda y giosario con despliegue en pantalla prrr,r
auxiliar y uniformar terminologa.
Contar con batera de respaldo y cargador para Ia misma para 20 mirr srrr
funcionamiento de la corriente elctrica.

a
a

DESVENTAJAS
Ser un modelo vigente desde el punto de vista de uso actual, pero qtr( r'r
se encuentra descbntinuado por aspectos de mercadotecnia.
a
a

Carece de sensor de oxgeno para su monitorizacin.

Demasiado laborioso para su instalacin por el proceso de comprob,r, ',,1
rpida.
Softtaare difcil de feparar o reponer, lo que obliga a asistencia
especializada.

ELEMENTOS PARA ACCONARLO

a
a
a

I
a
a

Pantalla.
Botn de encendido.
Perilla que controla el cursor..
Botones para manual de suspiro.
Botones para reposicin de estado de alarmas y para silencio de alrrrrr'r

Botn
Botn
Botn
Brazo

de entrar.

de ayuda.
de cambio de pantalla.
de sostn del circuito.
Vlvula exhalatoria.

Sensor dc

Filtro exhalatorio.

I,

Vaso clc tralllPal.

Cascacla (ncbuliz-ador trmico).

a
a
a

a
a
a
a

Adult-Star

459

arek RM, Meklaus GJ. The new generation of mechanical ventirators.

crit

61. Ventllador

lll. Procedimientos respiratorios

458

iltro

llujo espirarorio.

in lrrrlrrtt>rio.

Termrmetro.
Lnea para presin proximal de Ia va atea.
Salida para conectar lnea para micronebulizador.

FIA

Care Clin 1,990;6:5 51-78.

hjrll^ YGa Microprocessor-based mechanical venrilarion. Resp Care
1993;3872-109
tt MJ' Principles and Pactice of Mechanical ventilation. 1st ed. New york:

McGraw-Hill, 1994;1233 - 59.

62. Ventiladores

Servo

461

Sc selecciona e[ volumen-corrientc (VO) deseado prefijando el volumennrinuto (VM) y la frecuencia rcsprratoria (FR) (p.ej.: si se desea 600 VC,

62
Ventiladores Servo

a
a

cl VM ser 10 L a una frecuencia clc l0; [a frmula es: VM: FR x VC

rlcseado). Asimismo, se debe sclcccionar el tipo de paciente al que se le
c<nectar (nios, 0-4 L/min; adultos, 0-40 L/min).
Sc selecciona el modo de ventilaci(r en el mdulo correspondiente.
Se verifica el funcionamiento del equipo, conectando un pulmn artificial
cn la Y del extremo distal del circuito externo; se verifica en la pantalla
digital que se sense el VC, VM, FR, FiO2 prefijado en los mdulos corres-

Vctor M. Snchez Naua

Vctor Manuel Santana Enrquez

lrrrrrdientes (fig. 62-l).

Sc activa el sistema de alarmas del equipo:

i.
li.

Lmite superior e inferior del volumen minuto.

Lmite superior de presin.
iii. Lmite superior e inferior de oxgeno.
programa el botn de sensibilidad de acuerdo con el modo de ventiiacin
rrogramada y se verifica que el botn PEEP/CPAP y el nivel de presin

Sc

CONTENIDO DEL CAPITULO

VENTILADOR SERVO 9OO

VENTILADOR SERVO 3OO

VENTILADOR SERVO 9OO C

Generalidades
Ventiladores de ltima generacin con microprocesadores de ciclado por ti. r,,1
y volumen. Su sistema neumtico permite el flujo continuo de aire a travi's,1,
-i.-o. Esta unidad sirve para vigilar ocho variables del enfermo e incluyc . ,,,,
alarmas.

'
l

Objetivo
Proporcionar ventilacin mecnica en modos controlado, asistocontrol'r,1,'
veniilacin mnclattria intermitente sincronizada (SIMV), presin sol)()rr,
SIMV + presir'rn soporte, presin control, controlado ms suspiro, ( l'\l
lcgnlinuous l)t,sltt'(, airway pressur. presitr respiratoria positiv_a contirrr,
PEEP (posxuc cnd-t:xltiratory pressure, presin positiva al final de lrr ,"''
,

racin ).

Procedimiento

460

Una vez conectaclo rrl ire y al 02, as como a la corriente elctrica, ',, "
el botn de encendiclt cle la posicin "off" a "on", situada en la ' ""
posterior del equipo, y verificar que la presin de trabajo sea la ade' rr "1 '
(60 cmH2O).

flg.

62-1

. Panel frontal del ventilador Servo 900 C.

liolector tipo paciente peditrico/adullo I 2. Alarma lmite superior volumen-minuto /

:l Alarma lmite inferior volumen-mnuto / 4. Sensibilidad sobre nivel de BEEP / 5.
llrrrrlrol de BEEP / 6. Lmite de presin mxima de la va area /7. Control de presin
tttrrlratoria sobre nivel de BEEP / B. Control de volumen-minuto / 9. Selector de curva
rla flttjo / 10. Control de frecuencia respratora / 11. Control de tiempo inspiratorio /

l? Control de pausa inspiratoria (plateado) / 13. Control de modo ventilatorio

, l4 Control de VIMS (f recuencia) / 1 5. Selector de parmetros del paciente (espirados)
/ lll, Alarma de presin mxima de la va area I 17. Alarma de presin mnima de
h vlu area / 18. Control de parmetros del paciente.

462

62. Ventiladores

lll. Procedimientos respiratorios

inspirada estn cerrados; en caso contrario, programar modo de prosirrrr
soporte, presin control, CPAP o PEEP.
En caso de programarse el modo SIMV o SIMV + presin soporte, l,
mandatoria de frecuencia ser el botn correspondiente a este mdul., ,l
cual, en caso de paciente adulto, se programa en frecuencia alta (4-40)' r
en caso de paciente peditrico, en frecuencia baia (0.4 a 4).
Asimismo, se debe seleccionar el porcentaie de tiempo inspiratorio (norrrr,rl,
33) y el porcentaje de tiempo de pausa (normal, 10).
Por ltimo, se seleccionar la curva de flu1o que se desee.

VENTILADOR SERVO

Servo

463

rorricnte acta como control indirccto p:rra el ajuste del lmite de presin

en

el ruodo de volumen asistido y el limrteclo por presin de los modos controlados

ror volumen.

l'11 panel fontal del ventilador Serv< 300 est dividido en ocho secciones
llip,. 62-2):

Seleccin del tipr-, de paciente.

Presiones de

la va area.

3OO

Generalidades
Es un ventilador controlado por presin o fluio que puede ser disparado "'r

tiempo, presin o manualmente; limitado por fluio, volumen o presi,'r', '

ciclado por presin, flujo o tiempo. A diferencia de los modelos anterioles, rrr,
un sistema integral de mezclado dc aire/oxgeno.
Curvas inspiratorias
La curva inspiratoria automtica de presin y fluio es la cuadrada. Sin eml,t, ,,
ticnc control de porcentaje de incremento de presin (%PIP) en la va ,t,,,
conforme se incrementa la misma, regulando el flujo o tiempo (segn sc 'r"
grame) en la fase inicial de la inspiracin (va de 0 a 1"07, del tiempo irrs'r,
torio). Esto permite mayor comodidad, y tambin evita el ciclado inspirrtl"r"'

prematuro.
El ciclado puede ser activado por presin si el paciente vence Ia sensibilr,l ,,1
programada, o bien puede ser por flujo, para Io cual dispone de-lmites 1'r,''
lablicidos segn se programe modo adulto (0.6 a 2 L/min), peditrico (t) L
1 L/min) o neonatal (0.15 a 0.5 L/min).
La frecuencia es controlada con la perilla correspondiente del modo ( l\l\
(continuous mandatory uentilation; ventilacin mandatoria continua) o Sl\l\
La inspiracin es limitada por presin en todos los modos, excepto- (rr 1"
volumtricos y SIMV (volumen dependiente), donde es limitada por fltr", ' l
cual a su vez es controlado por la frecuencia respiratoria y por el %PIl'; ' "r"
hace que el ciclado inspiratorio se colte al momento de alcanzar cualqtrit r,, ,1,
las tres variablcs que Io limitan.
Cuenta con irrspiracin manual (Ambu), pausa inspiratoria manual (, rl"'
lo de parmctros estticos espiratorios), y una pausa espiratoria mantt.tl 1',,' '
medicin clc prrrr'netros inspiratorios estticos.
Irl vcntil:rtl<>r cunbia automticamente de modo limitado por presitirr {r'
piracioncs cspont,lucas) a modo controlado por flujo (en respiraciones Irr(, I
nicas) cn cl rnoclo SIMV (controlado por volumen) + presin de soport,
Asimismt>, cambia de controlado por fluio a presin en el misnrt, "' l"
respiratorio cuando la demanda de fiuio excede a la programada; esto pr'('\' I
descenso de la PEEP y para sostenerla se eleva el flujo entregado. EI volt,,,,"'

?)9. AZ-2. Panel frontal del ventilador Servo 300 C.

l.
L

Pantalla l2.Botn de encendido y apagado / 3. Selector de modos de ventilacin /

Selector de tipo de paciente / 5. Conol de FiO, / 6. Control y selector de pantalla /
7, Selector de automodo / 8. Control de lmite de presin mxima o pico / 9. Respiracin
manual (Ambu); respiracin a 100% por 3 min / 10. Control de frecuencia respiratoria

11. Control de volumen corriente / 12.Conlrol de lmite de presin inspiratoria / 13.

Frosin soporte sobre PEEP I 14.Panel de alarmas / 15. Control de PEEP / 16. Beposlcn y silenciador de alarmas / 17. Sensibilidad / 18. Control de tiempo nspiratorio
/ 19, Control de frecuencia de SIMV / 20. Retardo inspiratorio / 21 . Lmites inferior y
lupror de alarmas I 22. Pausa inspiratoria y espratoria manual / 23. Pausa inspiratoria.

464
o
o
.
.
o
.

lll.Procedimientosrespiratorios

62. Ventiladores

r
o

Modo de seleccin.
Patrn respirarorio.
Volmenes.

Concentracin de oxgeno/respiracin manual.

Alarmas y mensajes.
Pausa manual inspiratoria y espiratoria.

Mantenimiento mnimo.

Despliegue en pantalla de curvas y asas para vigilancia respiratoria.

Glosario de trminos.
Glosario de curvas y asas.

I
a

control

necesidad de reprogramacin.
Batera de respaldo.

465

Tiene modo de respaldo en caso cle ventilacin espontnea.

Permire manejar la venrilaci, c(), una gran variedad de modos de ventilacron mecnica. facilirando el rnanejo de Ios pacientes.
Margen de seguridad confiable.

En pantalla digital se despliegan las presiones pico, media, basal y mescr:ri

adems, en la barra anloga muestra la presin de la va area en tiempo rcrrl,
al mismo tiempo que la alarma y la activacin de la sensibilidad con luces tlr.
diferentes colores.
La seccin de patrn respiratorio muestra digitalmente la frecuencia pr,,
gramada y total, tiempo inspiratorio, flujo inspiratorio, periodo venrilatorio r
relacin I:E. La seccin de volmenes muestra el volumen-corriente, el volunrr.n
minuto, al mismo tiempo que los volmenes inspirados y espirados.
Los modos que se pueden programar en el modo de seleccin son:

Servo

de

ventilador en espera, que permite desconexiones temporares sin

Alarmas de falla de energa, bateras bajas, presiones de gases ba.as o no

equiparadas.

Dtsventajas
a

Presin control.

Controlado por volumen.

Controlado por volumen y limitado por presin.
Volumen asistido.
SIMV (controlado por volumen) * presin soporte.
SIMV (controlado por presin) * presin soporte.

a
o
a
o
a

Presin soporte/CPAP.

CPAP.

Costo elevado.
Mantenimiento especializado.
a No tiene opcin de compresor
de aire.
I Nomenclatura europea.
a Manejo mdico especializado.
Doble circuito (interno y externo).
a

Los modos controlados por presin son los siguientes:

o
a

Presin control.
Presin soporte.
SIMV (en presin control)

presin soporte.
Limitado por presin, controlado por volumen.
Volumen asistido (o de soporte).

CPAP.

o
a

Los modos controlados por flujo son:

a
a

Controlado por volumen.

VIMS (corrtrolado por volumen)

presin soporre.

Ventajas

o Un solo equipo para atender

paciente neonaral, peditrico y aduito.

ntair RD, Abel MD, Reaker K. physiological approach to mechanical

ventilation. Crit Care Med 1990;18,t0. "
A, Benito VS. Ventilacin Mecnica. 3a. ed. Barcelona: Springer-Verlag
lbrica, 1998, 5OO-512.

63. Ventilador Bear

1000

467

VARIABLES DE CICLADO

63

La inspiracin

Ventilador Bear 1000

Guillermo Domnguez Cherit
Eduardo Riuero Sigarroa
Manwel Mndez Beltrn

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

SUBSISTEMAS DE CONTROL

CURVAS INSPIRATORIAS

MODOS DE OPERACION

VARIABLES DE CICLADO

ALARI\,1AS

es

iniciada (por presin) cuando un esfuerzo respiratorio..espon-

";;;.;".e disminucin de L presin por debajo del umbral de sensibilidad

. ,rii.".* predeterminado. Cuando eliuspiro se encuentra activado, se discada 100 respiracior.s ,,.t,ndatorias' El ventilador Bear 1000
;;;;;;trpilo
;;;r" p.,4. r.. ciclado mnualmente. La fase inspiratoria es limitada por
el modo de presin control y tambin
;;;;i;.; ;quellos ciclos mandatorios enbajo
este modo'

en todas las respiraciones espontneas

por
Si el.onr.oj de la presin de "soporte/presin inspiratoria" se coloca
las.respiraciones
de
algunL.as
arriba de cero y se activa la "presin iumentada",
..",i", po. ,olume.r sern limitadas por presit. El lmit. de flujo puede
* ulgrru porcin de la- inspiracin si se activa la tecla de
;;-;J;.;;o
;fr..iOn 'aumentada"..-Crrutro la inspiracin se encuentra ciclada por presin,
r'o i.ri", cuando la presin inspirtoria alcanza el nivel mximo de presin
pieestablecido. Esto es plicable ranro para. las.respiraciones mandatorias como
puru lu, respiraciones .rpontners. La inspiracin es ciclada por volumen en las
liodalidades CMV y Srivnv, y el volumen del suspiro automticamente se fija
a
- 1,50'A del volumen corriente establecido.
El volumen ciclado puede ser sobrepasado si la "presin aumentada" se
.rr.rr., istiuada y el paciente demanda may-or cantidad..que el .volumen
que
crrierrte prefijado. ia inspiracin es ciclada por flujo en aquellas. ocasiones
inspiratorio
fluio
el
presin;
por
apoyadas
las respiriciones espont;eas son
ir-i"'"y. a 30% dlfluio inspiratorio pico. El ciclado por fluio tambin ocurre
cuando.....r.rtru activa la modalidad de "presin aumentada" y el esfuerzo
i f.1."* prolonga ms all la inspiracin el volumen corriente preestablecido en las modalidades de CMV y SIMV.
SUBSISTEMAS DE CONTROL

Control de circuito
GENERALIDADES

El ventilador Bear 1000 es de ltima generacin basado en microprocesaclor,,.

Es controlado por presin o por un volumen que puede iniciar el cicladr ,,,,
presin, tiempo o manualmente. Est limitado por flujo, presin o volunrcrr, r
ciclado por presin, volumen, flujo o tiempo. Tambin es posible comlrrr,r,
presin y flujo en un mismo modo. El ventilador Bear 1000 tiene opcionalnrt.rrr,
un compresor, rnczclador de aire-oxgeno (integrado) y un puerto de salitl,r ,1,
aire para nebulizrtr clurante la inspiracin.

El ventilador Bear 1000 utiliza seales de control electrnicas y neumticas' Un

en
,i.rop-."."dor acepta seales de seis transductores de presin _situados
ii;;il;p;;tos del ventilador o del circuito de ventilacin. Tambin se reciben

;;;l*

d.'r"

sensor de temperarura y un sensor de fluio externo para medir

la temperatura del aire enviado y el flujo exhalado'

Panel frontal
Se

divide en tres secciones: controles, monitores y alarmas. Existe- tambin un

anaeroide. Las secciones de monitorizacin contienen luces indica-

t""-.rCURVAS INSPIRATORIAS
Ofrece tres patrones clc flujo inspiratorio y presin inspiratoria variable. I,u,,l,
obtenerse un patrn dc flujo rectangular en la modalidad de presin conrr(,1
Los patrones de flujo incluyen cuadrado (rectangular), desacelerado (r'rnr,,,
descendente)

466

sinusal.

doras para:

r
o
o

Respiraciones controladas.
Suspiro.
Esfuerzo del paciente.
Activacin de MMV.

46A

63. Ventilador Bear

lll.Procedimientosrespiratorios

1000

469

ctiva, la inspiracin inicia con la modalidad de presin control con el lmite

de presin predeterminado con el mando de "presin soporte/presin inspira-

Un coniunto de tres teclas de membrana controla lecturas digitales rrrr,r

mostrar las presiones pico, meseta y media. La presin basal es leda err r,,
manmetro naeroide. Se usa un coniunto de tres teclas que controlan lecttr',r"
digitales para mostrar volumen corriente exhalado, ventilacin minuto totrrl t
ventilacin minuto espontnea. Cuatro teclas con lecturas digitales se usan p:rr'.r
mostrar frecuencia ventilatoria total, frecuencia ventilatoria espontnea y rcl,r
cin I:E, y ventilacin minuto mandatoria por ciento.

toria".
El flujo inspiratorio disminuye del valor pico alcanzado en forma progreiva. Si se alcanza el volumen corriente deseado, contina la modalidad de
Frcsin control hasta que el flujo ha descendido 30'A del valor pico, cuando

ln inspiracin ha acabado. Si el volumen corriente deseado no se ha alcanzado,

el flulo disminuye al flujo pico establecido, y en este momento la respiracin

ctntina en la modalidad de volumen controlado, y termina la inspiracin

MODOS DE OPERACION

cuando ste se obtiene.

Los siguientes son los modos que se muestran en el panel del control del v,r,
tilador Bear 1000.

ALARMAS

Alarmas de la fuente de poder

Sc activan en forma audible y visual si existe falla en Ia corriente elctrica, o

Atc
La inspiracin es controlada por volumen, disparada por presin o dispar:r,l,r
por tiempo, de acuerdo con la frecuencia respiratoria programada. Puede cst,rr
iimitada-por volumen o por flujo (usando una onda de fluio rectangular). ll
modo de ciclado es por volumen o pof tiempo (cuando la fase inspiratori s,
programa arriba de cero).

ti

la fuente de poder neumtico disminuye por debajo de 27.5 psi.

Alarmas de variables controladas

Alarma de presin

SIMV/CPAP

Baia (3 a 99 cmH2O).
Alta (10 a 120 cmH2O).

Crn SIMV, las respiraciones mandatorias son controladas por volumen,

radas por presin o por tiempo, y pueden estar limitadas por volumen o l)()r
flujo. Las iespiraciones estn cicladas por volumen o por tiempo (cuando l'r
pausa inspiratofia est por arriba de cero). El CPAP se establece si la frecucrr, r,r
y el apoyo de "presin/presin inspiratoria" es de cero.
disr;r

La activacin de la alarma de presin alta termina la inspiracin. Existe

Utlil alarma de desconexin proximal cuando la presin proximal es ( 3 cmH2O

y.lrr presin de la mquina > 10 cmH2O del nivel fijado de presin inspiratoria
prco.

MMV

Alarmas de volumen minuto

Volumen-minuto mnimo (MMV, minimal-minute uolume) es idntico a SIM \',

excepto que el promedio de volumen-minuto espirado debe estar por arrih,r ,1,
umbial predeterminado para el nivel de MMV. Si esto no ocurre, se establt,
una nueva tasa asegurada.

Bao (0 a 50 L).

Alto (0 a 80 L).

Alarmas de frecuencia respiratoria

Presin control
Las respiraciones mandatorias son controladas por presin, iniciadas por l)r('
sin o por tiempo (de acuerdo con la frecuencia fijada), limitadas por pru\rorr
y cicladas p,rt iicn]1,., (de acuerdo con el tiempo inspiratorio determinaclo).

Presin aumentada

Baja (3 a 99lminl.
Alta (0 a 155/min).

Alarmas de circuito
Existen alarmas audible y visual que se activan si el ventilador falla por alguna
interna o externa. L,a {alla en el ciclado significa que el ventilador no est
Itundando ventilacin mecnica o flujo, que la PEEP no est sostenida, o ambas

ggusa

Esta modalidad combina presin control y volumen control en cada respira. i,,r,
plantea como un modo benfico para el paciente, ya que. cuenta con la nt,'"'
sinirona asistida de la presin control, con la garanta del volumen entregil(1"

Se

por el volumen controlado. Cuando el botn de la "presin aumentad,r"

"'

s.

Tambin hay alarmas que se activan e interrumpen el ciclo respiratorit.r si

tiempo inspiratorio excede la suma de 5 s y el tiempo inspiratt>rio fijrrclo por

*ll

470

lll. Procedimientos respiratorios

.i..

:,,
,lll
Ii

ii

r,

!l

lmirc
alcanzael lmite iiado parauna respirac-in mandatoria. El
puede manipularlo
c1nico
el
embargo,
,i"
i,1;
la
relaci,'i,E
[rti;;;i;"t^
", ari:p" , el cual, una vez activado' fia el lmite
;;;;; .1 bottt d" "robr.p",
4:1.
en
relacin
de
la relacin

I:E

'

:lji ii'
,t.
.l

BTBLIOGRAFIA
i

Net A, Benito vS. Ventilacin Mecnica. 3a. ed. Barcelona: Springer-verlag

lbrrca,

L998:411,-25.

i
i
I

i,

l
i

iJ

;';

t
I

I
I
I

;
h

I7
)
T
I

64
Venti lador 72A0 Bennett
Ma. del Rosario Muoz Ramrez

3IITENIDO

DEL CAPITULO

..": i:"ALIDADES

CONTRAINDICACIONES

-,

PROC EDIIVIENTO

j-

"\(

ft,:r:oNES

@ERALIDADES
:

;:

:s un ventilador de la tercera generacin con microprocesadores, e1 cual

:-:ra esta tecnologa con un sistema neumtico avanzado. De acuerdo con
r:' .io de seleccin, puede funcionar ciclado, por volumen o por presin. Una

ri-

;r;,-:rstica del diseo es el teclado del panel de control, el cual tiene tres

:, ":--os

de parmetros y alarmas:

lMulo

1. Datos del paciente

,r, ,--:orizacin

inii

r':1o

continua de las presiones y volmenes que genera el paciente,

la frecuencia respiratoria y la relacin I:E.

lfrdulo 2. Parmetros seleccionados por el operador

r su nombre io indica, en este panel se seleccionan ios modos ventilato!e fijan y modifican los parmetros ventilatorios, sus lmites y las dife:'rr-:i .urvas de flujo. El software cuenta con tres maniobras de mecnica
-r'::toria: a) mecnica esttica; / presin inspiratoria negativa, y c) capa'
;*l: r'ital. Tambin mide la auto-PEEP. Se puede activar la funcin de oxiusr;:-n a 1,00Y, por 2 min durante la aspiracin y el nebulizador por un
r,;r- Je 15 minutos.
r-

"

471

472

64. Ventilador 7200

lll.Procedimientosrespiratorios

Bennetl

473

Mdulo 3. Estado del ventilador

Tiene un sistema de alarmas cuyos lmites se establecen en el mdulo 2,,r,t,
vndose una vez que se sobrepasan stos.
De acuerdo con el modelo, se puede adicionar al ventilador una patrt:rll.r
con diferentes grficas de presin, volumen y flujo; la seleccin de sus par'.rrrr,
tros se encuentra en el mdulo 2. Tambin se puede conectar un m()nrl,,r
metablico para la realizactn de calorimetra indirecta.
Se fabrica como mdulo autnomo o montado en un pedestal. El petlcsr.rl
puede incluir un motocompresor como {uente primaria de aire o como ultt,l.t,l
de reserva. Debe disponer de un espacio libre para circulacin de aire mrtitrr,'
de 15 cm en todas las caras verticales.

OBJETIVOS

.
o

l.l

Administracin de gases.
Monitorizacin del paciente con seguridad y exactitud.

ai

Los modos ventilatorios pueden ser asistidos o controlados, ciclad<>s ,,,,

presin o volumen, simples o combinados, con relacin I:E normal o invtr'',r
VMC, AC, VCV, VCR VCP/RI, SIMV, SIMV/PS, PS, PS/Flow-by, CPAP (rrrr,'
siva y no invasiva)."

lb.

e-t. Ventilador Puritan 7200 Bennett. Panel de control. (Ver descripcin en

el texto.)

INDICACIONES

Insuficiencia respiratoria aguda tipos

I y II.

"test" de autodiagnstico:
. Autotest de encendido (5 s de duracin).
l.. Autotest global total (3-5 min de duracin).

Sc realizan

CONTRAINDICACIONES

No debe usarse en neonatos ni en

PROCEDIMIENTO

o
o
o

al oxgeno y a la corriente elctrica.

Se coloca el brazo flexible y el circuito de servicio al paciente.
Se enciende en la posicin "on" localizada en la cara lateral dcl r',,'r,
Se conecta

lador.

Sc verifica el funcionamiento conectando un pulmn artificial en el extremo

distal del circuito externo.
LIna vez conectado al pacientc, se hacen las modificaciones que se consi-

'' VMC, Ventilacirin nrccnica controlada; AC, asistocontrolada; VCI ventilacin controlir(l.r t,"
presin; VCV, ventilaci<in controld por volumen; VCP/RI, ventilacin controlada pof vr1,,,,',,
relacin inversa; SIMV vcntilaci<in nandatoria intermitente sincrnica; SIMV/PS, vcrtlrl.,,,,,
mandatoria intermitente sincrn ica/prcsirin soporte; PS, presin soporte; PS/Flow b presirr s, , ', ,, r,
flujo continuo; CPAP, presin continra dc va area.

il
I

modo y parmetros ventilatorios: AC, FR, PEEP, FiO2, flujo

ittspiratorio, onda de flujo, tiempo inspiratorio, sensibilidad.
Sc fijan los lmites de alarmas:
a. Lmite mximo de presin (10 a 120 cm).
. Presin inspiratoria n-rnima (3 a 99 cm).
r:. Presin mnima PEEP/CPAP (0 a 45 cm).
r/. Volumen corriente espirado (0.00 a 2.5 Ll.
r. Volumen minuto espirado (0.00 a 60.0 L).
f, Frecuencia respiratoria (0 a 70).
Sc seleccionan

lactantes.

dcren pertinentes.

474

lll. Procedimientos respiratorios

(fig' 6a-l)
Descripcin del panel de control
MODULO

MODULO 2

1. Parmetros del Paciente

2. Presin de la va area
3. Presin Pico, media, meseta
4. Fr..rr.tii, resPiratoria, I:E
5. Vol. vent. Pulm', vol' min

7.1'/lv:ula de PEEP
8. Vol. vent. Pulm'
9. Valor de PEEP
10. Frecuencia resPiratoria
I l. Fluio insPiratorio

MODULO

MODULO 2

t2. Yalor de FiO2

12. t+. Parmetros ventilatorios
15. Lmites de alarmas

6. Estado de alarmas
18. Silenciador de alarmas
19. Reposicin de alarmas

16. Modos ventilatorios

iz. ror.nrt de onda de fluo

ib. ..tiru.in del nebulizador
BIBLIOGRAFIA

Mecnica' La' ed' Barcelona:

Herrera CM. Iniciacin a la Ventilacin

*".,Y:*J:'ilr?,ii .

patienr-ventilaror interacrions in rhe criricallv-itl-

/)J|Lb-/t''
. -( --^ Monitoring.
1997;3:16-21
Care
Care 79y
r^-i+^.ino 1st ed.
edand Practice of Intensive lare
fobin"*M-I.'Principles
'"" V"t-' McGraw-Hill, 1998t65 5-57'

65. Broncoscopia en cuidados intensivos

1[

477

fr
":

65

INDICACIONES
:a:,.

Dlagnsticas

,ffi

rii

r
o
.
r
o
.
.
.
.

Broncoscopa en cuidados
intensivos

lii

Remigio Puente Carrillo

b.
Hemoptisis.

Evaluacin de mucosa bronquial.

Coleccin de secrecioncs.
Evaluacin de quemaduras.
Dao pulrnonar difuso.
Hipoxemia inexplicable.

lt'

F-ractura bronquial despus de traumatismo torcico.

at

Quemaduras por inhalacin.

H,valuacin de broncoaspiracin gstrica.

-.i

-,a: i
1
"!\
I

Teraputicas
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVOS

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCI()I]

INDICACIONES

PROCEDIMIENTO

CONTRAINDICAC IONES

COMPLICACIONES

o
r

Atelectasias.

Retencin de seo:eciones.
Broncoaspiracin.
Remocin de cuerpo. extraos.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas
I

GENERALIDADES

Desde su introduccin en 1968 por Ikeda, la broncoscopia con broncos.,,,,,,

flexible ha demostrado efectividad, tanto diagnstica como teraputica, trr ,1
paciente con patologa pulmonar.

La broncoscopia en el paciente crticamente enfermo con insuficitr,,,,

respiratoria y en ventilacirn mecnica ha resultado de igual o mayor utilirl,r,l
El procedimiento en s es semejante al del paciente ambulatorio; sin embrrrr'.,,
por las condicioncs propias del paciente se requiere tomar algunas mctlr,l.,
importantes prrrr cvitar complicaciones.

.
.

Arritmias que ponen en peligro la vida del paciente.

Hipoxemia grave con FiO2 alta.
Alteraciones de la coagulacin en pacientes en que se efectuar biopsia
pulmonar.

Relativas

Paciente no cooperador.
Asma inestable.
Infarto al miocardio reciente o angina inestable.

OBJETIVOS

.
o

lr

Ayuclrrr err cl rlirrgrrristrco de enfermedad pulmonar en el paciente crrt,,

mente enfcnn().
Facilitar la higiene lrroncluial en pacientes crticos con enfermedacl ,,,1

EQUIPO

o
o

Broncoscopio flexible.
lluente de luz.
Mascarilla, gorros, guantes.

474
o
a
a
a
a

Jeringas, abatelenguas, aplicadores.

Adaptadores, tubos.
Pnza para biopsia.

Cepillo bronquial.
Solucin fisiolgica, fijadores.

Cubreobjetos y portaobjetos.

Frascos con formol.

a
a

Xilocana en aerosol, solucin o gel.

Atropina, nalbufina, diazepam.

Aparato de succin.

Equipo y medicamentos para RCP.

Equipo de video.

a
a

Rin estril.

Trampa para toma de muestras estriles.

Equipo de RCP.

65. Broncoscopla en cuidados

lll. Procedimientos respiratorios

intensivos

479

Vlr de introduccin
Ltc rut de acceso del broncoscopio flexible son nasal, oral, tubo endotraqueal
b crnula de traqueostoma. Si es por tubo endotraqueal se requiere que sea de
In climetro interno de 8 mm como mnimo.

bxigenacin. Si est en ventilacin mecnica, se requiere FiO2 a 100'/o, l0 a

anres del procedimienro, durante ste y l0 a t5 min despus.
'J min
Atropina, 0.5 mg, lM, 30 a 60 min antes. EI objetivo consiste en disminuir
secreciones y evitar el reflejo vagal.
Se aplica sedacin al paciente con un derivado de benzodiazepina; el ms
do es midazolam, por su excelente efecto ansioltico, que provoca amnesia
rgrada y mnimai reacciones cardiorrespiratorias. La dosis es variable; la
rruLrd por
crcLLU inicia
rI8/KB/. Su
Ju efecto
m8 (0.75
(u./J mg/kg).
de J
5a
a7/ mg
lo regular es oe
s respuesta por Io
P(,r
IV a los 3 min o menos; el mximo es a los 30 a 60 min y su eliminacin

nlas2a4henpromedio.
EOMPLICACIONES

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION

Para tratar de disminuir las complicaciones, se deben tomar algunas medidrrr,
como permanecer el paciente en ayuno absoluto por 4 h previas al estudio.
Hay exmenes de laboratorio que se llevan a cabo de manera rutinaria; srrr
embargo, no se ha demostrado su utilidad y efectividad.
Se sugiere efectuar estudio de tiempo de protrombina, tiempo de tromb,,
plastina parcial y plaquetas. Son indispensables en pacientes con trastornos (l('
la coagulacin, enfermedades hepticas, de mdula sea o que estn recibientl.
anticoagulante. Estas alteraciones debern corregirse especficamente en ( l
paciente que requiera biopsia pulmonar transbronquial, ya que la contrei"
dican.

PROCEDIMIENTO
Si es por va nasal, se anestesia con xilocana en aerosol y se lubrica. Al llci,rr
a cuerdas vocales se anestesia con xilocana a2"A (2 ml + 3 cc de aire, y se aplr,,r
directamente). Lo mismo se hace en trquea y bronquios. Se tendr cuidado ,1,
no aplicar dosis mayores de 4 mg/kg de peso. (Se han utilizado dosis de 8 rrrry'
kg, sin efectos t<ixicos.)
Se dirigc cl broncoscopio al sitio de la lesin, ya previamente localizada r,,r
radiografas dc trax o al visualizar las vas areas y ver la patologa; se procc,l.
a lavado bronquioalve<>lar, biopsia pulmonar transbronquial, mnimo cuatr() .r
seis fragmentos, o ambos procedimientos. Se envan las muestras a laborat,,r'r,,

para tincin de Gram, KOH, BAAR, cultivo de hongos y micobacterias. 1.r,,,

fragmentos de biopsia se envan a anatoma patolgica y a cultivo, identifica n.l, ,
el sitio de donde se tomaron las muestras.

Le frecuencia es de 8 a 1.1%", con mortalidad de 0.1 a 0.5"4.

hln pacientes crricamente enfermos se requiere acceso venoso.

monitoriza-

lln caidiaca, tensin arterial, oximetra, as como equipo de reanimacin

trdiopulmonar para evitar complicaciones.

Se pueden presentar complicacio-

rnenores o mayores, que van desde las relacionadas con la premedicacin

dar dosis altas de sedante y provocar incluso paro respiratorio.

lllpoxemia
fc detecta al observar saturacin; si cae a < 90o/o, se retira el broncoscopio, se
procedimiento.
trrmite que se oxigene adecuadamente y se contina con el

de biopsia pulmonar transbronquial siempre ocurre sangrado, que por

general es leve y Ia mayor parte de las veces cede solo. En caso contrarlo,
-puede

administrar adrenalina l:20 000, que s.e.prepara diluyendo 1 ml de

alina en 19 ml de agua destilada y se administra por va intrabronquial
dosis de 5 ml. Si es necesario, se repite dos o tres ocasiones ms; si hay
ia, se acua el broncoscopio en el sitio del sangrado. La mayor parte
las veces, con estas medidas es suficiente para corregir la hemorragia.

frecuencia es baja, entre 1 y 5.5%. Aparece despus de biopsia pulmonar

tsbronquial o barotrauma por efecto de auto-PEEP. Se recomienda tclcrragrafa de trax posterior al procedimiento.

66
Tracocentesis
Vctor Manuel Snchez Naua

DO DEL CAPITULO
IDADES

CONTRAINDICAC IONES
EQUIPO

ETIVOS
IONES

IONES

PROCEDIMIENTO
ESPECIALES

OI\l PLICAC ION

ES

ERALIDADES

toracocentesis es Ia extraccin de lquido pleural para anlisis y diagnstico

la causa de su formacin, o para eliminar los sntomas que ocasiona el
, como dolor, disnea o problemas con la ventilacin mecnica. En casos
neumotrax hipertensivo, la toracocentesis se considera una medida urgente,
este procedimiento se debe reservar para el tratamiento de colecciones
Bangre o lquido pleural. En caso de urgencia se utiliza un acceso anterior
Un acceso posterior como intervencin teraputica.

Meioa del trabajo respiratorio.

Mejora de Ia ventilacin mecnica.

Ies

Hemotrax.
Neumotrax hipertensivo.
441

4AZ
o
.
.
En

Derrame pleural.
Empiema (diagnstico).

Hidrotrax.

el paciente crtico

.
o
.

Reduccin de la disnea (teraputica).

Nuevos derrames pleurales.

Fiebre en enfermos con derrame.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

d:l-ry:To requicr''
(TP, TPI cuenta (l('
c,oagulacin
pruebas
de
como
algunas -idrt prev-entivas,
pt'"qo.t"r); tarrrbin es til iener una radiografa de t6rax AP y en decbit,,
irt.iul, ya-que en esta proyeccin a veces se detectan derrames que no se .1,
servan en la radiografa de trax convencional.

Debido a que es un procedimiento invasivo, la eiecucin

CONTRAINDICACIONES

Relativas

Cuenta de plaquetas menor de 20 000.

Absolutas

66.

lll.Procedimientosrespiratorios

Ninguna.

Toracocentesis 443

IMIENTO

lnformar al enfermo acerca del procedimiento e indicarle la importancia de

que permanezca inmvil.
Evaluar al paciente; obtener los signos vitales antes del procedimiento y
durante el mismo.
E,legir el sitio de puncin de acuerdo con el problema fundamental segn
la exploracin fsica (percusin, auscultacin) y las pruebas de gabinete
(radtografa de trax AP y decbito lateral).
Pcrsicin: enfermo sentado; el brazo del lado del derrame levantado atrs
del cuello o sobre mesa puente. Si el paciente no se puede sentar, colocarlo
sobre el lado sano con el brazo arriba de la cabeza.
Asepsia: en forma espiral, partiendo del sitio de puncin previsto, efectuada con estrictas medidas de higiene.
Anestesia local: inicialmente piel y tejido celular subcutneo. Puncin en
el borde costal superior del espacio intercostal elegido, conduccin de la
aguja completamente horizontal, en contacto con el borde costal superior
hasta obtener material (fig. 66-1). Si es lquido, el sitio utilizado por lo
regular es el sptimo u octavo espacio intercostal en la lnea axilar posterior. Si es aire, el sitio utilizado suele ser el segundo o tercer espacio, en la
lnea medioclavicular del sitio afectado.
Conectar una jeringa de 50 ml a la llave de tres vas y sta al trocar que
e va a utilizar1' verificar permeabilidad y fugas (fig. 66-2).
Puncionar con trocar 16 y avanzarlo con aspiracin simultnea hasta
obtener derrame, dejar camisa del Yelco y fijarlo con pinzas hemostticas.
Iivacuar el derrame (mximo, 1 000 ml por intervencin); esto evita colapso circulatorio o edema pulmonar agudo; se debe succionar inicialmente
hacia Ia jeringa, y una vez llena sta se moviliza la llave de tres vas hacia
cl drenaje y abierta a la jeringa.
Una vez terminado el drenaje, retirar la camisa del Yelco, succionando y
eierciendo presin sobre el sitio de puncin con un vendaje estril compresivo.

EQUIPO

o Jeringa de 10 ml y agula para anestesia local (nm' 25)'

. Lidocana a 2"A sin adrenalina.
. Material para preparacin de piel.
o Jeringa de -50 ml.
. Llave de trcs vas estril.
. Ropa cstril (bata y campos), guantes.
. Gorrt, cubrcbrcas.
. Pinzas her-nostticas.
. Tubos estriles para muestras.
o Recipiente estril para la recoleccin de lquido.
o Trocar con camisa, mximo 16 F.

linviar muestras para examen citoqumico, citolgico, tincin de Gram,

KOH, BAAR y cultivos.
Vigilar al enfermo con reposo en cama y controlar signos vitales; evaluar
presencia de palidez, cianosis, disnea. Control radiolgico posdrenaje.
Valorar la teraputica de acuerdo con los resultados del estudio del lquido
pleural (andro 66-1-).

Neumotrax.
Desviacin mediastnica.

Hemotrax.
l,esiones diafr agmticas.

444

o
o
's

lll. Procedimientos respiratorios

,
L
PEs g
-6
E6

6
-6 E

9i;

ts

: o

EN

3eEEeE E

stbo=o

b)

.9
cc

[P*E=;=:

tBE;Ege

=-EE

vts

>r
6!
Q.e
.=o
.q
to
()<UJOO
=o

Ee

.oE
ag
.se
E
.6

o!
:;"e
: oo
o.

i
I

c
oo

dt

Embolia area venosa.

L
6L06

peE

o
C
o

dE \

tt
I
I
I

p
^aoo
oq)
a9
ci^
!t
+l
ot
, ai

!(

o
n

strl

E88
o !2 o co
EXsBE

E
6

o
O

o
o oQ
ao^.
( 6.iu
L LO

o oo

ooo,t
.o
___.6
OOOC
O

YY6
j,iIIx
FFUJ

6
6
E !
x
x
UJ UJ

qb

O
c
6
@^-

5@
(E
60

65

c@-x

c
@
EfDO

(!J

o-(

oo

^o
Y!
o6.6
'od

66
'ci
66

.o

O.o
3

gE
PE
o
=c

6E
sEo(

EE
E:
o
o
l

-,

6
E
x
UJ

d
E
x
l.lt

6
6 0(
E !
x
x
6
UJ UJ >

Eo9

b
c

Y
E

6
!
x
UJ

o:

c'

a
O

_G
Oc

9.

'6o
CO
.9<u
oo
C

;
=

!q

oo
99 o

.6
E
6

OC
fo

o
!q

.sE
tr
.b

(,

! ts 6
+=o
6,uN=

^o
XLoOo
.^

6q4

co
Fig. 66-2. Tcnica de toracocentesis.

g
E
E
E
o
o ggE
ooo
o o
aaaaaaaa<Faaa
O

6
,
)

-oo
oo
l
@B
)
@.= q
o
! l, o
- @ - o 69;{Eo6
EO=
O L

>=(L>=

Bradicardia e hipotensin.

Aguja

-_
o

Hemoptisis.

de toracocentesis

o
-6

sE
c9
oE
ag

o.>n,

io<a

lnfeccin.
Edema pulmonar postoracocentesis (reexpansin).

E; *h

eE
cP

.+ o

HE .=o!qoNoc
5'EeE#g
oE EE'.:'E 9-'E

o
o

>:),b

.:o

Ef ;;Ees*

:fl
;s s
l
3E :

:gI

Fig. 66-1, Puncin en el borde costal supertot

del espacio intercostal.

Perforacin de vscera abdominal.

Choque hipovolmico.

E ^, :a ,E.q
9E hE eb:

.(

.
.
.
.
.
.
.

i.e
E H" E
3 E.p:

I'.

E d
X N I

i-aa
<t
oo
.Q
?
8 =3
q
E:E
3
E
s
:

3,
:PE

E
:.9
953 6
f
C
O
:.==r
ts!
:
ooo
O O
O
E
E
a-a
=

A--

f.

<

<

o-

4A6

lll.Procedimientosrespiratorios

BIBLIOGRAFIA
American College of Surgeons, Committee on Trauma. Programa Avanzado

67

,1,

Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). 6a. ed. Chicago, lll,,
I

e97;t

65 _66.

Manejo del tubo torcico

Geppert EE Thoracentesis and pleural biopsy. En: Hall JB, Schimidt GA, 7<rorlr
D. Principles of Critical Care. 1st ed. New York: McGraw-Hill, 1,992;220 ) |

Pedro Gutirrez Lizardi

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVOS

PROC EDIMIENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

PRECAUC IONES

ICNERALTDADEs

Br un procedimiento de prctica comn en cuidados intensivos por medio del

ual los lquidos (sangre, exudado) o los grandes volmenes de aire presentes
C el espacio pleural (neumotrax unilateral o bilateral) se eliminan mediante
llltemas de drenaje convencionales a travs de un tubo torcico, el cual puede
lr conectado a un sistema de uno a tres frascos o un Pleur-evac.

Ollenvos

.
I
I

Restablecer la presin negativa del trax.

lteexpandir el pulmn.
llvacuar lquido acumulado en el trax.

l[olcectorues

r
I

listados traumticos:

. Neumotrax.

. Hemotrax.

c. Hemoneumotrax.

488

.
o
.
r
r
o

lll.Procedimientosrespiratorios

67. Manejo del tubo

torcico

d. Condiciones que requieran maneio quirrgico (profilctico).

. Indicaciones en yatrogenias (hemoneumotrax por catter centra[).

b. En el quinto espacio intercostal, lnea axilar media o posterior, para

Neumotrax espontneo.
Neumotrax a tensin.
Drenaje de los derrames pleurales recurrentes.

Infiltracin con anestsico local (vase [a tcnica de toracocentesis, cap.

derrames pleurales (tig. 67-1).

66\.
Colocacin del paciente (vase toracocentesis, cap. 661.
Se realiza una incisin cutnea transversa de 2 a 4 cm, que incluye piel y
tejido subcutneo, un espacio por abajo de donde se har la insercin de

Empiema.

Quilotrax.
Posterior a toracotoma.

la

sonda.

efecta diseccin roma evitando vasos y nervio intercostales, que transcurren en el borde inferior de cada costilla (tig. 67-2).
Se penetra con fterza con las puntas cerradas de las pinzas a travs de los
msculos y posteriormente la pleura parietal subyacente a la costilla.
Se ingresa a la cavidad pleural, que se detecta por un golpe de aire o
lquido.
Con las puntas de las pinzas an situadas dentro de la cavidad pleural, se
abren y se retiran.
Se introduce un dedo dentro de la cavidad torcica en busca de adherencias
y dejando el dedo dentro del espacio pleural.
Se toma el tubo de drenaje con las pinzas hemostticas curvas, con la punta
del tubo sobresaliendo entre las ramas de las pinzas (fig.67-3).
Se introducen las pinzas llevando la sonda en Ia punta, utilizando el dedo
como gua en la cavidad forcrca y orientndolo en sentido superior y
posterior hasta la longitud deseada.
Se

CONTRAINDICACIONES

Relativas

.
o
.
o
o

Adherencias mltiples subpleurales.

Neumotrax recidivante que requiere tratamiento quirrgico.
Necesidad de toracotoma abrerta inmediata.
Flemotrax masivo sin una adecuada reposicin de volumen.
Discrasia sangunea.

EQUIPO

. Equipo de antisepsia.
o Compresas, gasas, guantes estriles.
. Xilocana a 2Y".
. Equipo de ciruga menor.
. 2 prnzas de Kelly.
o Unas pinzas hemostticas fuertes.
. Tubos torcicos 28-26 F (adultos) y 16-24 F (nios).
o Conexiones en "Y".
r Dos tubos conectores rectos.
o Manguera plstica transparente estril de 1.80 metros.
. Sello de agua o Pleur-evac.
PROCEDIMIENTO
a
a

,.

4A9

F)xplicaci<in clctallada del procedimiento al paciente.

Asepsia dc lr picl y colocacin de campos estriles.
Seleccin dcl sitio para colocacin del tubo:
a. Segundo espacio intercostal anterior en la lnea media clavicular a.5,
del borde del esternn para neumotrax.

rrr

Fig. 67-1. Seleccin del sitio para la colocacin del tubo

67. Manejo del tubo

.90

torcico

t?

491

l/

lll. Procedimientos respiratorios

Debeverificarsequetodoslosorificiosdeltuboestndentfodelespacio

:,;;

pleural.
agua'
bonexin del tubo torcico al sello de
al paciente que tosa' y
pidiendo
R.rir", la permeabilidad del sistema
de burbuias en e[ agua del sello'

'b

;;;;;;.'ir'rprl"i'

Pleura

parietal

I
a
a

sonda con seda 0'

olocacin d. u,.t" alrededor de la
estril'
vaselinada
Aplicacin de vendaje con gasa
Tensoplast'
con
Colocacin de vendaje compresivo
Efectuar radiografas de trax PA'

tf,

::I
")l

Vasos

y nervios

Sitio
adecuado de
la incisin
cutnea

iC

Infecciones:
a, Neumona.
. Empiema.

Hemorragia:

a. Sangrado de la herida quirrgica'

.

r"ri"

de vasos intercostales'

Laceracin o puncin de vsceras

slidas:

Pulmn'
b. Hgado.
Problemas mecnicos:

a.

Fig.67'2. Sitio adecuado de la incisin cutnea

a. Desplazamiento del tubo torcico

b. poti.l, incorrecta del tubo de drenaie'

areas:
drenaie'
del tubo torcico o de los -frascos .de
io*u.
,.
torcica no se encuentra
Fugas

b. La ltima fe.testtacin de la sonda

del;;;;;; Pleural'
d'l sello al trax'
r. i.';;#i;;";'i
talidad dentro

L";;"ido
r-^-^:drenaie'

Bloqueo del drenaie:

r^
, Acodamiento del tubo de

Varios:

&,u,
{''B(ir
.
il""
f"
,..,i.-i

("-'
en su to-

f
1i.;

fl_:
ffi
Bs-J*

mediastnico'
a, Enfisema subcutneo o
b. Atelectasia Pulmonar.
c, Lesin a ne?vio intercostal'

I
'
drenaje torcico'
Fig. 67-3. Punta de las pinzas tomando el

fttpor eiemplo' observar cambios :i^11

Evaluar la respiracin adecuada;
la
de
accesorios
" msculos
ttu"'
cuencia respiratoria, ti**i" dti
"io
respiraci"^o retraccin costal'

492

lll. Procedimientos respiratorios

.Auscultarenbuscadeaparicinoincrementodeenfisemasubcutneo;es:e\r

;;;;'ili.;;;;"i"

. aire en e1 sistema, el cual necesitar mavor

iuacin.

coloracin de la piel'
Vigilar el estado de conciencia y los cambios de
min Por 4 h; cada 30 r: :
Vigilar signos vitales Y drenaie torcico cada 15
hasta su estal
poi + t.,; cada 30 min Por 2 h' Posteriormente cada hora
lizacin.

Auscultar ruidos resPiratorios'

BIBLIOGRAFIA

1st ed' Toronto: BC Deckr:..

Mancini ME. Emergency Nurses Procedures'
1988.29-34.

en Medicina de Urgencia. i.;

JR. Procedimientos Clnicos
ed. ivl*ico,"Panamericana, 1981l.l'49'
Avanzaci, :r.
of Surgeons' Committee on Trauma' Programa
,trr.t*u"
'**;;. Coti"g.
1.997;16t-:Il1''
Chicago'
ed'
6a'
ntrrl .n T'ut'-in p"ra Medicos'

n.U.rt,
- -iif-, ffedges

Drenaje torcico cerrado

Daniel Hernndez LPez

DEL.CAPITULO
CUIDADOS Y VIGILANCIA
COMPLICACIONES

dad pleural noimal es virtual. La'presin negativa eierce una fuerza que

o ,nirrt.r,., lo5,'pulmones expandidbs, Cualquier traumtismo

,que

csta presin puede'carsat colapso pulmonar, como enfermedades pleu*o"i., agrrds, procesos inflamatorios o traumticos, insuficiencia caro yrtrog.i". en-las que la cavidad pleural se puede hacer evidente por
trasudados, sangre, o por comunicacin con el
cin de"lquido
va respiratoria.
r- o aire en la-.oo
Gnicamente se le ,ecorroie como hidrotrax, neumotrax o hidroneumo- cualquiera que sea la causa de la ocupacin se_ comprorirete la funcin
horia pulmonar ett mayor o menor grado y puede ser urgente su evacuaSc utilan varias tcnicas cn el fine drenar el contenido de la cavidad

G u,

dispositivo de sello de agua que se conecta al paciente se,vaca la

illd torcicy
kas ms
6m2ras.

3e

previene Ia entrada d aire atmosfrico a ella. Se describen

de uno, dos y tres frascos, y Ia de una unidad con

to*ot..,

lcupandir el pulmn colapsado.'

Ilenar lquidos o gas de Ia cavidad pleural.
493

494

68. Drenaje torcico

lll.Procedimientosrespiratorios

Neumotrax a tensin.

Hidrotrax.

495

del Pleur-evac

INDICACIONES

cerrado

isten diversas modalidades de unidades comerciales, generalmente de plstico

hables con tres cmaras en una sola unidad; el principio es el mismo que

emplea en la tcnica de tres frascos. Los tapones y tubos estn sustituidos

de aire lquido

r unas vlvulas unidireccionales que previenen el retroceso

Hemotrax.
Hidroneumotrax.

el paciente.
el tubo que conecta con Ia cmara que hace de sello de agua
y se llena hasta un nivel de 2 cm.
Por el tubo que conecla a la cmara se llena hasta el nivel de presin de
succin que ie desea ejercer, entre 10 y 20 cm de agua.
EI tubo de succin se conecta al aspirador de pared o a un aparato de

Se destapa

EQUIPO
Tres frascos de 3,5 L, con boca ancha segn la tcnica y material disponilrl,
o un equipo Pleur-evac.
o
a

Tapones estriles para frascos.

Cinco tubos de vidrio estriles, de 10 cm. Dos tubos de 20 a 30 cm.

uccin.
El tubo pinzado de drenaje torcico se conecral tubo de drenaje del Pleurda, a una de las tres cmaras graduadas a travs de las cuales
evac, y i^

^
s. prd. cuantificar
(fis. 68-2\.

,l

Sello de tres frascos

Se siguen los mismos pasos que en el maneio de tubos torcicos hastr .tt
conexin con el sello.
El frasco con dos tubos cortos es el primero; sirve para el drenaje de lqtri,l,,
del paciente.
El segundo frasco es el sello de agua. El tubo largo se introduce 2 cm ,,,r
debajo del nivel de la solucin salina. El corto va al tercer frasco.
El tercer frasco tiene un tapn con tres tubos; uno conecta con el flits,,,
anterior y otro con el equipo de succin; el tercero, ms largo, se introtlr,,'
1,0 a20 cm dentro de solucin salina segn se quiera efectuar la prcsr,,,r
de succin (fig. 68-1).

t1

1a

cantidad de 1quido drenado y sus caractersticas

Llocedimiento

a Llenar la cmara de evaluacin del paciente hasta el nivel designado

t a.
Llenar \a cmara de evaluacin aproximadamente 60 cc'
ob Ll.n". \a cmara del sello de agua hasta el nivel designado
de agua'
4.. Remover y descartar el tapn protector de la cmara de sello
ib. Llenar la'cmara de sello de agua hasta el nivel designado (aprox' 60
cc).

Rmover el tapn y el tubo transparentes que se encuentran por detrs

de la unidad, y conectarlos a la cmara del sello de agua.

Llenar la cmara del control de succin hasta el nivel prescrito'

a. Remover el tapn mortiguador verde que se encuentra en la parte
superior de la cmara del control de succin.
h. Llnar Ia cmara del control de succin hasta el nivel prescrito (aprox.
500 cc, equivalente a -20 cmH2O).
c. Volver a colocar el tapn amortiguador verde en su lugar'
Conectar el tubo colector de ltex al tubo torcico

4. Remover el tapn protector e insertarlo en el tubo torcico'

. La conexin puede ser sellada con cinta adhesiva.
c. para mejora. el flujo, la punta del tubo de conexin puede cortarse al
tamao del tubo torcico.

Conectar a la fuente de vaco.

Conectar Ia fuente de vaco a la cmara del sello de agua.
b. Aumentar la ferza de la succin hasta que se observe un ritmo de
burbujeo moderado dentro de la cmara del control de succin'
Vigilai \a cmara de evaluacin del paciente para asegurarse que se ha
alcattzado el nivel prescrito de presin negativa.

a.

Fig. 68-1. Sistema de drenaje de tres frascos.

496

lll.Procedimientosrespiratorios

68. Drenaje torcico

cerrado

497

E,l paciente se debe movilizar en su carla para favorecer el drenaje (excepto

si hay contraindicaciones).
Un burbujeo abundante en la cmara de agua por lo general indica mala
conexin y entrada de aire por alguna de las conexiones.
El tubo se debe retirar cuando se haya resuelto el problema original. El
paciente debe realizar una inspiracin profunda y el tubo retirarse en el
momento en que se efecta una maniobra de Valsalva, cerrndose la jareta

Los tubos sin ltex

minimizan el riesgo
de choque anafilctico
El asa superior permite
su fcil transporte

que previamente se haba hecho; despus hay que poner suficiente vaselina

El tapn de la vlvula
atmosfrca regula
la presin de succin
superior a -20 cm H,O

estril y apsito con Tensoplast.

La vlvula de seguridad

permite la ptima proteccin

del paciente

Hemorragia.
Hematoma.

Los ganchos laterales

permiten su fcil manejo

Neumotrax a tensin.

y segura fijacin

lnfeccin.

Gran visibilidad de
la columna de succin
con agua

lirosin pleural y pulmonar.

Cmara de coleccin con

cuatro columnas para

un volumen hasta

S. Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouse: Springhouse Corpora-

de 2 500 ml

tion, L994;327-31.
r S, Sampson L, Soukup HM. Procedimientos en Terapia Intensiva.
AACN. 2a. ed. Mxico: Panamericana, 1986;247-52.
EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma. 4th ed. East Norwalk CT

La primera cmara
de coleccin de 200 ml
facilita la lectura de
volmenes peditricos

Appleton and Land, 2000;473-82.

Sello de agua
La base de apoyo permite
mayor estabilidad

Fig. 68-2. Sistema Pleur-evac.

CUIDADOS Y VIGILANCIA
l.os tnbrs cle clrenaje torcico se ordean cada2hpara prevenir o moviliz.rr

los cogulos que plleden obstruir el drenaje, en cuyo caso tendr

rrrr

hacerse cada 15 a 30 min.

En las primeras horas se anota el drenaje horario y se lleva la cuentrr

forma acumulativa.

r.rr

69. Toracotoma de urgencia por traumatismo penetrante

499

nguinante secundaria a una lesin de corazn o grandes vasos intratorcicos

lntraabdominales.

69
Toracotoma de urgencla
por traumatismo
penetrante de trax Y lesiones
ca rd

objetivos de la toracotoma de urgencia son:

iacas

Juan A. Asensio - Gwstauo A. Roldn

Walter Forno - Luz Mara Riuas
Ral Bautista - Patrizio Petrone

Reanimacin del paciente que llega agnico al servicio de urgencias a

consecuencia de un traumatismo torcico penetrante.
Evacuacin de un taponamiento pericrdico.
Control de la hemorragia intratorcica.
Aportar una va para masaje cardiaco abierto.
Realizar reparacin definitiva de las heridas cardiacas penetrantes.
Permitir la oclusin temporal de la aorta torcica descendente en casos de
lesiones vasculares abdominales exanguinantes con la intencin de distribuir el limitado volumen intravascular remanente a las arterias coronarias
y cartidas, y perfundir miocardio y cerebro, respectivamente, adems de
reducir la hemorragia subdiafragmtica.
Pinzamiento del hilio pulmonar para detener sangrado y controlar hemorraglas.

Prevencin de la embolia area.

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVOS

PROC EDIMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES

COIVPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Paro cardiaco secundario a traumatismo penetrante de trax y pacientes

que ingresan en estado agnico a consecuencia de este tipo de heridas.
Estado de choque profundo (presin arterial sistlica < 80 mmHg) debido
a taponamiento pericrdico.
Estado de choque profundo (presin arterial sistlica < 80 mmHg) debido

a hemorragia intratorcica.
Iistado de choque refractario (presin arterial sistlica
tenido debido a hemorragia intraabdominal.

<

80 mmHg) sos-

GENERALIDADES

La toracotoma de urgencia es un procedimiento quirrgico de_gran valttt ,rt,

por 1o general se llev a cabo en los grandes centfos urbanos de traunrrtltrtrr,'
en Esta'dor Unidos, donde ingresan numerosos pacientes en estado tttlt,,'
Consiste en unr tcnica quirigica compleja que slo debe ser efecturrtl.t ,"t
cirujanrs crn capacitacin espeifica y que estn familiarizados con el rrr,rrrrlrr
de las lcsioncs iardiotorcics de origen rraumtico y tcnicas complt,rr ,l'
reanimacin.

Debido al avance en las tcnicas de atencin prehospitalaria para el r.t, r' ,t

te politraumatizado en estado crtico, ha aumentado la frecuencia con l.t ,rr'
Ios'pacientes llegan an con signos de vida a un centro de traumatism(). l'.1ri
individuos .onlr..o.r.ia requieren control inmediato de una henr,,,,,,,t,
498

DICACIONES

Paro cardiaco secundario a traumatismo contuso toracoabdominal.

toracotoma de urgencia:

2 mangos de bistur con hojas nm. 20.

Pinzas vasculares de Satinsky.

a
a

2 pinzas de Sarrot.

4 portaagujas.

Pinzas para pulmn.

Separador Finocchietto.
Separador de escpula.
Tijeras para seccionar costillas Horsley-Stilley.
Pinzas hemostticas de Crile.
Pinzas hemostticas de Kelly largas.
Bistur Mallot de Lebsche.

a
a
a
a

penetrante 50f

Mediante la toracotoma se puedc llcvar a cabo la reparacin definitiva con

rl manual de las heridas cardiacas y oclusin con pinzas vasculares de
Itluier lesin vascular torcica. De nrrnera similar, se puede ocluir el hilio
nronar en casos de hematomas o srrngraclo. El xito, sin embargo, tambin
rde de una restitucin de volunren intensiva utilizando tcnicas para infurpida.
l,as variables significativas de mal pronstico son: ausencia de signos vi-

Tijeras Mayo, Metzenbaum y Brown.

Pinzas Crafoord Debakey (de pinzamiento artico).
2 pinzas Mixter de ngulo recto.

69. Toracotoma de urgencia por traumatismo

lll. Procedimientos respiratorios

500

pupilas fijas y dilatadas, exanguinacin y arterias coronarias exanges,

prnzas para compresas.

como la presencia de mbolos areos en las venas coronarias. La presencia

cualquiera de estas variables de prediccin, por s sola o en combinacin con
invariablemente se acompaa de un desenlace mortal.
[,a toracotoma de urgencia se ha utilizado tanto en adultos como en
s peditricos, pero est contraindicada en la mayora de los pacientes
traumatismo torcico contuso que llegan al centro de traumatismo con paro
iorrespiratorio, con la excepcin en extremo rara de los pacientes en quie8c ha presenciado paro cardiorrespiratorio, pltora venosa yugular o prde signos vitales, en los cuales se debe sospechar de inmediato la rotura
ulguna de las cmaras cardiacas.

PROCEDIMIENTO QUIRURGCO

reparacin de lesin cardiaca

Para toracotoma de urgencia

La roracotoma de urgencia consiste en pracricar una incisirl a nivel del qtrrrrr,,
espacio intercostal, desde el borde lateral de la unin costocondral hast , l
l<irdc lateral del msculo dorsal. En las mujeres, el seno izquierdo se retra(' ( ,
direccin ceflica para evitar laceracin inadvertida del tejido mamario.
La incisin se extiende sobre la piel, tejido subcutneo y msculo pect()r,rl
mayor hasta alcanzar el quinto espacio intercostal. Las tres capas del msr'trl,,
intercostal se seccionan con la misma incisin y se crea una abertura en la plt'rrr ,,
parietal con un bistur o con tijeras Mayo. En ocasiones es necesario seccit,r,,,,
la unin costoesternal de la quinta costilla con tiieras para seccionar costill.r',.
con el fin de obtener una mejor exposicin de la cavidad torcica.
A veces se requiere extender esta toracotoma izquierda a travs del cst,
nn hacia una toracotoma anterolateral derecha, utilizando el cuchillo ,1,
Lebsche mediante las mismas tcnicas descritas para la toracotoma anter-()l.r
teral izquierda. Se debe ligar la arteria mamaria interna en ambos lados, ya,,r,
se secciona simultneamente cuando se extiende ia incisin hacia el esteln.l
Se utiliza un retractor costal de Finocchietto para exponer el campo,,,r
rrgico. Se determina si existe hemotrax masivo izquierdo o taponamicrrt,,
pericrdico, y sc procede a evacuar la sangre de la cavidad hemitorcic r,
quierda.
Cuando se rcaliza cardiorrafia baio indicaciones precisas y en forma r,t,r
da, aunada a la oclr,rsirn temporal de la aorta torcica, permite salvar en pt,'
rnedi<r l0 tt l6'1, clc los pacientes que han sufrido heridas cardiacas penetritrrli \,
cuc clc otrll nrrlncra resultan fatales.
Este rroccclinlicnto tarnbin permite al cirujano llevar a cabo masae ,,,,
diaco abierto despus cle la reparacin definitiva de la lesin cardiaca, lo,1,'
se traduce en lnayor fraccin de eyeccin. La toracotoma en el servicio ,1,
urgencias permite al cirujarro el control manual de una herida penetrantt' ,1,
grandes vasos intratorcicos, as como ocluir estos vasos con pinzas vasculrtr,':
r

!caliza simultneamente con la reanimacin intensiva del paciente de acuerdo

el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College
urgeons. Este protocolo incluye el control inmediato de la va area y una
in agresiva del volumen circulante con soluciones cristaloides tibias y
administradas de preferencia mediante un catter venoso grueso y con
cia a travs de un introductor 8.5 E, que puede ser colocado en forma
nea en las venas femorales o subclavias. Se prefiere el uso de las bombas
itrfusin rpida (nivel I).
Sc realiza antisepsia de la regin torcica. Con frecuencia no se coiocan
pos estriles. Ei brazo izquierdo del paciente es desplazado en direccin
ilica y se realiza el procedimiento anteriormente descrito hasta acceder a la
iclad hemitor cica izqtier da.
Se visualiza el pericardio y se practica una incisin longitudinal anterior al
io frnico con el fin de evitar lesionarlo. La incisin de un pericardio disitl es difcil y debe hacerse firme y meticulosamente, pues la sangre diseca
crlps del mismo y dificulta determinar qu tan profunda debe ser la incisin
ri rr

l.

retraer y elevar el pericardio con pinzas de Allis

frrcilitar la incisin inicial. Una vez que se logra abrir el pericardio parietal,
extenderse la incisin utilizando tijeras de Metzenbaum. Al drenar la
itlrrd pericrdica se comprimir digitalmente cualquier herida del miocardio,
cuidado de no elevar el corazn, con lo que se evita el riesgo de
llia gaseosa por entrada de aire a travs de Ia laceracin cardiaca.
lil cirujano debe conocer detalladamente la anatoma cardiaca. Cualquier
n miocrdica se controla con presin digital mientras se llevan a cabo
prcparativos para el cierre primario. El cirujano debe determinar en cstc
to el ritmo cardiaco, ya que ste es un parmetro muy significativo clnc
icc la evolucin.
lir-r ocasiones es necesario

502

69. Toracotoma de urgencia por traumatismo

lll.Procedimientosrespiratorios

Si el corazn presenta alguna actividad se incrementa la dificultad tcrrti,t

movimientos de dicho rgano. Si el coraz,,r'
se encuentra en asistolia o en fibrilacin ventricular se repran primero l,rr
laceraciones y luego se intenta restaurar el ritmo cardiaco normal.
Las lesiones auriculares se pueden controlar utilizando pinzas vasculalt'r
del tipo Satinsky para ocluir temporalmente el defecto y despus repararlr ctr
forma definitiva con sutura continua de polipropileno 00. Las lesiones ventri, t
lares se deben controlar en forma digital y se reparan en primer trmino rtr
lzano una sutura horizontal de Halstead con polipropileno 00. Las heri,l.r',
ventriculares izquierdas se reparan del mismo modo. En ocasiones, debido ,rl
grado de complejidad se requiere reforzar las reparaciones cardiacas utilizarrtl,,
parches de tefln, como en el caso de lesiones causadas por proyectiles de grtrcr,
pana reparar el defecto, debido a los

calihre.
Si la lesin se localiza junto a una arteria coronaria, la sutura horiztrrt.tl
debe pasarse por debajo de la arteria con el propsito de evitar la oclusin ,1,
la misma. Las arterias coronarias pueden dividirse en tercios proximal, mctlr,,
y distal. En las laceraciones cardiacas que afectan el tercio proximal de la artcr r,r
se puede utilizar ligadura arterial, y si el paciente sobrevive ser necesario el rrr,,
de derivacin cardiopulmonar para rcalizar la reparacin en forma de derir.r

cin aortocoronaria.
Las lesiones ubicadas en el extremo distal de ia arteria coronaria prtttllrr
por 1o general sin mayores consecuencias. Culttr,l,,
la lesin se encuentra en el tercio medio, se puede intentar la ligadura, pero r'\l,r
puede causar infarto miocrdico. En estos casos es cuando las medidas farrrr'r
colgicas o el uso del baln de contrapulsacin artica pueden ser de benclrt t,,
ser ligadas a ese mismo nivel,

para el paciente.
La restauracin del ritmo cardiaco requiere farmacoterapia muy sofistre ,r,l,r
con medicamentos vasoactivos, y en general la aplicacin de cardiovertr,,tr
elctrica utilizando un electrodo directamente sobre el miocardio, aplic:trr,l,,
una .carga de 20 a 25 joules.
Si el paciente sobrevive debe ser transferido inmediatamente al quirril.rrt,,
para tratamiento quirrgico definitivo de lesiones asociadas y cierre de l,r t,'

racotoma. Es necesario enfatizar que este procedimiento deben llevarlo a ,.rl',,

slo cirujanos de traumatismo o ciruianos con capacitacin especfica y l,rrrrr
liarizados con esta tcnica quirrgica.
COMPLICACIONES
a
a

Secundarias al traumatismo mrsmo.

Infecciosas, raras a pesar de las condiciones en que se efecte la t,r,r,,r

BIBLIOGRAFIA
Asensi<

JA, Bcrrre .f D, Chahwan S, Hanpeter D, Demetriades D, Velmahor t,.

Murray J, Shoernaker 'VC, Berne TV. Traumatic iniury to

mesenteric artery. Am J Surg 1,999;178(3):235-39.

strl)r'rr,tr

Asensio JA, Berne JD, Demetriades D, Chan L, Murray J, Falabella A, (rorrrr r

H, Chahwan S, Velmahos G, Cornwell EE, Shoemaker'WC, Berne TV. t )n,

penetrante

5O3

hundred and five penetrating cardiac injuries. A two year prospective

cvaluation. J Trauma 1998;44(61:1073-83.
rsio JA, Chahwan S, Hanpeter D, Demetriades D, Forno 7, Gambaro E,
Murray J, Velmahos GC, Marengo J, Shoemaker'VC, Berne TV. Operative
management and outcome of 302 abdominal vascular injuries. Am J Surg
2000. En prensa.
io JA, Demetriades D, Gmez H, Cornwell EE, Velmahos G, Murray J,
'WC,
Berne TV. Multidisciplinary
Hanpeter D, Chahwan S, Shoemaker
approach to the management of complex hepatic injuries. J Trauma
2000:48(L):66-69.

io JA, Murray J, Demetriades D, Berne J, Cornwell EE, Velmahos G,

H, Berne TV. Penetrating cardiac injuries: prospective one-year

preliminary report: An analysis of various predicting outcomes. J Am Coll
Surg 1998;1 8 6-1224-33.
D, Demetriades D, Asensio JA, Berne TV, Velmahos G. Helical CT
Gmez

scan

in the

evaluation

of

mediastinal gunshot wounds.

Trauma

2000;49(4\:689-9 5.

EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma. 4a. ed. East Norwalk, CT:
Appleton and Land, 2000:473-82.

lnsercin de sonda
nasogstrica
Bernardo Villa Corneio

DO DEL CAPITULO
EQUIPO
PROC EDIMIENTO

PRECAUCIONES

DICACIONES

COMPLICACIONES

ERALIDADES

sonda nasogstrica se rtlhza para fines teraputicos, de diagnstico y vigipata administrar medicamentos, alimentos, obtener contenido
rintestinal y descomprimir estmago y duodeno.
[-{ay dos tipos de sondas: de luz nica o de luz doble. Son de diferentes
rriales, como hule, plstico, Silastic o tefln. La ms usada es la de Levin,
cs de luz nica, no radiopaca, de 1'20 cm y con fenestraciones en la punta
$arcas a los 45, 55, 65 y 75 cm. Las ms usadas en adultos son las de
t6 y 1,8 French. La de Salem, de doble luz y radiopaca, tiene Ia ventaia
no provocar lesiones en la mucosa gstrica, disminuye la posibilidad de
truccin en la succin gstrica continua, pero es la menos actalizada.

r;ia, as como

Flstablecer una va hacia estmago

teraputicos.

o duodeno con fines diagnsticos

508

70. lnsercn de sonda

lV. Procedimientos gastrointestinales

Aspiracin de contenido gstrico para fines diagnsticos

. Medir
terirl)('u

ticos.

.
.

Aspiracin gstrica en ciruga gastrointestinal, presencia de leo paralt i,,,,

dilatacin gstrica u obstruccin intestinal.
Lavado gstrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis ,lr

.
.
.

medicamentos.
Aplicacin de medicamentos.
Administracin de alimentos.
Diagnstico de lesin gstrica en caso de traumatismo abdominal.

apndice xifoides, que es la distancia necesaria para llegar al estmago

(fig. 70-1\.
b. Marcar en la sonda la longitud necesaria con una tela adhesiva.

Antes de introducir la sonda asegurarse de que no exista obstruccin o

traumatismo nasal; si as fuera, utilizar la va oral como va alterna.
Insertar la sonda:
, lntroducir la sonda lentamente a la nasofaringe, siguiendo el piso de la
nariz.
. Si se nota resistencia, girar la sonda lentamente y flexionar la cabeza del
paciente hacia adelante, apoyando la barbilla sobre la horquilla es-

c,

CONTRAINDICACIONES

o
o
o
.

5O9

Medir la longitud de la sonda qlre se va a introducir:

desde el lbulo de la oreja hasta el orificio nasal, y de ah al

INDICACIONES

nasogstrica

Fracturas faciales con lesiones en el paladar.

Lesiones esofgicas o ingestin de alcalinos.
Pacientes con ciruga reciente de esfago o de estmago.
El estado de coma no es contraindicacin absoluta, pues su uso disnrirrrrr,
la posibilidad de broncoaspiracin.

d,

ternal.
Avanzar la sonda firme y fuertemente al mismo tiempo que se pide al
paciente que trague agua.
Pasar la sonda hasta que haya llegado ala marca previamente colocada.

Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respira-

toria (tos, disnea, cianosis).

Para verificar la buena colocacin de la sonda, tttilizar las siguientes tcrlicas:

a. Aspirar con una jeringa el contenido gstrico.

A1 momento que se insufla aire con una
jeringa, debe escucharse borborigmo.

/. Auscultar el rea del abdomen.

EQUIPO
o

Sonda nasogstrica (16

18 F).

Lubricante.

Jeringa Asepto de 50 ml para irrigacin.

Rin.
Tela adhesiva.

Vaso de agua.

Hielo.

Aspirador.

PROCEDIMIENTO
Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y petlill,'rrr
colaboracirin.
(lolocar al paciente en posicin sentada, ya que disminuye el reflejo rr.r,,
scoso y facilita la deglucin; con flexin del cuello aumenta el rirrirrl,,
orofarngeo, lo cue ayuda a la insercin de la sonda.
Colocar la sonda en agua helada, lo que la endurece y facilita la intr,,,lrr,
cin.
Lubricar la sonda para evitar lesin o irritacin de la mucosa.

70-1. Medicin de la longitud de la sonda nasogstrica (pabelln auricular a la

natiz y al apndice xifoides).

510

lV.Procedimientosgastrointestinales

70. lnsercin de sonda

c. Colocar la punta de la sonda en un vaso de agua

para verificar quc rr,,

produzcan burbujas, pues si as sucede la sonda est en vas ir,.,,,
y debe retirarse de inmediato.
d. Yeriicar la colocacin de la sonda por medio de una radiografrr rl.
abdomen en caso de haber usado una sonda radiopaca.
se

En el paciente inconsciente, hgase lo siguiente:

4. Introducir la sonda nasogstrica hasta la orofaringe.
b. Efectuar laringoscopia y atrapar la punta de la snda con pinzas
Magill y guiarla al esfago bajo visin directa.

.
c.

se elige un tubo endotraqueal con dimetro interno mayor al de la s.rr,l,r

nasogstrica; practicar una hendidura en la curvatura menor desrlt. r.l
extremo proximal hasta tres centmetros antes del extremo distal.
Se pasa el tubo endotraqueal a travs de la boca al interior del esl:ri,,
Se introduce el extremo distal de la sonda nasogstrica por dentr., ,1,,1

_ tubo, avarzardo al interior del estmago.

Se retira la sonda endotraqueal

d.

Conectar la sonda a la fuente de succin o proceder a efectuar el lav.r,l,,

gstrico.

Fijar la sonda a la narrz del pacienre con tela adhesiva en forma dc,rl,ru
de mariposa, y a la camisa del paciente por medio de un alfiler.
PRECAUCIONES
a
o
a

I
a
a

Vigilar que la sonda no se enrede en la boca o la faringe.

Detectar la presencia de cianosis o disnea y retirar la sonda de inmctir.rr,,
Mantener la permeabilidad de la sonda mediante irrigacin y cambrr,., ,1,
posicin.
Observar y anotar las caractersticas del drenaje.
Hacer un registro de entrada y salida de lquidos a travs de la sorr,l.r
Consignar el tipo y tamao de la sonda, as como la clase de aspir-,r, r,,,,
empleada.

Detectar complicaciones en forma temprana.

COMPLICACIONES
a

Broncoas piracitin.

Desequilibrir hidroelectroltico.
Bradicardia o alteraciones del ritmo cardiaco.
Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal.
Lesiones en la mucosa oral o farngea.
Erosin de la mucosa gstrica.

a
a
O

Esofagitis por reflujo.

Hiperventilacin.

Neumona.

Hidroneumotrax.
Perforacin esofgica.

,l..

Si este procedimiento es fallido:

a.

nasogstrica

511

IA

rth

.lF.

Nasogastric intubation. Ann Emerg Med I980;9A9.

RJ, Hedges RJ. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia. 2a.

ed. Mxico: Panamericana, 1987;961.
e A, Lewis I. Passing a nasogastric tube. Br Med J 1980;63:1,1,28.

71. Lavado

gstrico

513

l(egistrar las caractersticas y la cantidad de lquido drenado.

livaluar constantemente al paciente para detectar complicaciones.

71

ONES

Lavado gstrico

[{ematemesis.

llnvenenamiento.
V<imitos recurrentes en el paciente seml l ncon

Bernardo Villa Corneio

scl en

te.

Estudio del contenido gstrico con fines diagnsticos.

Preparacin para ciruga.

tcAcloNEs
CONTENIDO DEL CAPITULO
G ENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVO

PROC EDIMIENTO

INDICACIONES

PRECAUCIONES

CONTRAINDICACIONES

COIVPLICACIONES

lngestin de lcalis fuertes.

Ingestin de estricnina, ya que la sonda puede estimular la presencia de
convulsiones.

Sonda nasogstrica gruesa.

GENERALIDADES

Procedimiento por medio del cual, a travs de una sonda nasogstr-it.rr, r,

administran soluciones, principalmente agua o solucin salina, y se c\rr.rr
sangre. secreciones. medicamentos, drogas. venenos o sustancias nocivrs rrri,
ridas previamente.

Solucin fisiolgica helada.

I Lubricante.

,feringa Asepto (para aspiracin).

l'lstetoscopio.

'Icla adhesiva (microporo).

Cuantes.
OBJETIVOS

Generales

.
o
.
.

Eliminar del estmago txicos u otras sustancias nocivas.

Extraer sangre fresca digerida o cogulos del estmago.
Producir virsoconstriccin utilizando hipotermia con agua helada r' .,,
tratar clc controlar la hemorragia gastrointestinal superior.
[)isnrinrir la hipe rtermia recurrente con la administracin de agua hcl,r,l,r

Especficos

.
512

Obtener muestras para exmenes de laboratorio.

Toalla de bao.
Ilin para la solucin de irrigacin.
Rin para la extraccin de la solucin irrigada.
Equipo de aspiracin.
Pinzas para ocluir la sonda posirrigacin.

ENTO

Preparacin del paciente; explicar el procedimiento.

Colocar el equipo en una mesa Pasteur cercana al paciente.
Colocar la toalla bajo la barbilla del paciente y en la parte lateral clcl t<irrrx
donde se efectuar el procedimiento.

514
o

a
o

lV. Procedimientos gastrointestinales

Asegurar la colocacin correcta de la sonda nasogstrica, aspirando =

cont"enido gstrico y auscultando en el rea gstrica la presencia de borbrigmos mientras se insufla aire.
Obtener, mediante succin con jeringa Asepto, la mayor cantidad posii '
de contenido gstrico.
Administrar solucin salina o agua helada en bolos de 100 a 200 ml. r:.
gravedad o presin, con jeringa Asepro; extraer la solucin irrigada; coi "
ar1, en el iin destinado para la extraccin de1 lquido'
Repetir el procedimiento hasta obtener lquido claro.
Introduci 1a sonda, sacarla o rotarla en caso de que el drenaje no '*
satisfactorio.
colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, o derecho si el drer,=

no es adecuado.
Aplicar los medicamentos prescritos por el mdico'
PRECAUCIONES

o
.

verificar que la sonda nasogstrica no se encuentre en 1a trquea.

Inyectar aire para corroborar la correcta colocacin de 1a sonda pc:
prlsencia de borborigmos a la auscultacin de la cmara gstrica.

.a

::-;

evitar broncoaspiracin.
COMPLICACIONES

iracin.

Bronc

Bradicardia.

Desequilibrio hidroelectroltico.
Escalofro o hipotermia (en caso de utilizar agua helada)'
Lesin de la mucosa nasal, esofgica o gstrica.

a
a

o a sp

BIBLIOGRAFIA

Brunner IS, Suddart DS. Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica. -i: r,l'

Mxico: Interamericana, L984;306-12.
Mancini ME. Emergency Nursing Procedures. Toronto: BC Decker -r-1988;101.

Stroup P. Recognition and management

19-8r4:19-l-.

of

G.I. bleeding.

Emerg

)'".um

72
lnstalacin de la sonda
de Sengsta ken-B la kemore
Bernardo Villa Cornejo

MTENIDO DEL CAPITULO

ii,,1i;.:-IDADES
1(
-,

PRECAUCIONES

r(m _::iONES

COMPLICACIONES

iiE

PROCEDIMIENTO

it: . F,:

MERALIDADES
:.ffido hay sangrado por_varices esofgicas puede cohibirse mediante presin
la sonda de Sengstaken-Blaiemore
-prru
Una iuz ,. ,r,
la aspiracin
wtrr-:..i- otra para inflar el globo esofgico y otra ms parJ el globo gstrico;
,mis**.de inflar los globos_y aplicar traccin, se fija la^sonda
fara ev"ita. que
,r 'ir-: hacia el estmago (fig.72-1). Existen orras variedades e
sonda con la
nrmsru inalidad, que son las de Linton y la Minnesota, esta ltima con cuatro
'rrru- :e las cuales la adicional sirve para aspiracin de las secreciones
orofa:ri,q*:is que se puedan acumular por arriba del globo esofgico.
,un;,1- -o9u se logra con la colocacin de
.ri,.ri:r: r0 F con iuz triple y doble baln.

IETMS

-,:,hibir el sangrado masivo de varices esofgicas por compresin esofago-

I:itrtca.

515

516

T2.lnstalacindelasondadeSengstaken-Blakemore517

lV. Procedimientos gastrointestnales

MIENTO
Cubo de esPuma de goma
o pelota de tns (seccionada)
presin..
Enlrada al manmetro para aplicar
e insuflar el baln esofgico (adaptador en Y)

izquierdo, ya que facilita Ia introcorocar al paciente en dcubito laterar

estmago'
J,rcci" dei balo., gstrico al

Ligaduras de hilo de setlrt

Preparar la sonda.
en agua para aseguralse que
Llerra. los globos de la sonda e i.troducirlos
no estn rotos.
Lubricar ambos globos con jalea'
inuoducida por el mismo proceMedir Ia longitud de la sonda que ser
i-i.nto que se sigue con la sonda nasogastrlca'
en aerosol'
Anestesiar la faringe con xilocana
siguiendo el mismo mtodo
desinfrados,
Introducir ra sonda con ros grobos
qo. Pu.u una sonda nasogstrica'
aspirando el contenido gstrico o
Asegurarse de que est. en el estmago'
inyect' aire a travs de la sonda
se
auscultando la zonagu;; *i"""t
en la luz gstrica.
ml de aire y colocar unas prnzas con
Inflar el globo gstrico con 50 a 250
protector de hule.
. ,ct -- que
^--^ el
^l L^1,
balon
esto significa
Tirar de Ia sonda hasta que se sienta r,esisrencia;
cardtoesolagtca'
gsttico est a nivel de la unin
Mantencr tensin mediante:

Tubo de insuflacin

del baln gstrico

Fig.72-1. Caractersticas de la sonda de Sengstaken-Blakemore'

a.

b. Eiercer tensin ,""tt-y

trapeso de 0'5 a I ks'
o de ftbol americano'
c. Fiiar la sonda u '"no-"u'a de beisbol

lNDICACIONES

por otros
Flemorragia grave por varices que no puede ser controlada

lrrr

dios.

transfusin ds mi5 d 1l"r

Hemorragia persistente de varices que requiere

litros de sangre en 24 horas'

(sndrome de Mall"r
Rotura traumtica de mucosa esofagogstrica
leiss).

previa insuflacin con 20 cc de arre

Tomar radiografa simple de abdomen'
la
iosicin de Ia sonda'
en el baln gstrico, J"' "-ifit"
Practicar el lavado gstrico'
el baln eso{gico'
Si contina la hemorragia, inflar
por medio de un conector
baln^es^ofgico
al
va
que
a, Conectar un tubo

r
I
I

EQUIPO
a
a

nasal'
de esponia a su salida del orificio
Frlacirtde la sonda con un cuadro
'"tener sta por medio de una polea y con-

b.

Sonda de Sengstaken-Blakemoe'
.Jeringa AsePto de 50 ml.

(iic' 71-.2)'
;; ;; esfismomanmetro, +J"--ng,
ya que sta es Ia presin mnima
:
.
i"fl#;;r.ri"
y p.revenrr necrosrs'
para cohibii la.hemorragia
.tlrt .t tubo del globo esofgico'

de presin subesternal,
: iXiftI#:1".ii]:,il;"";;.;";i,
'--- 1- r- .^,^i;:-,'l.l
es muY
mlrv elevada'
elevada.
-lnhn
s
globo
d.t
p;.ilon
;;;;;l;

Esfigmomanmetro.

a
a

Xilocana en aerosol.
Esponia de hule en cuadros'

Cuutro pinzas hemostticas con protector de hule'

Mscara de bisbol o casco de ftbol americano'

Tijeras.

Tela adhesiva.
Lubricante.

a Ia succin gstrica despues

Conectar el orificio de Ia sonda nasogstrica
j,;l;i el baln esofgico a 45 mmHg'
hasta 200 a 250 ml de aire'

lnflar el baln gstrico g'ad'''almettte

Mantener la compresin por 72 h mximo'
siguiente:
! Si se decide retirar la sonda, hacer 1o

que ocurre

del baln esofgico

a.
" Disminuiri2laapresin
de retirarlo'
antes
h
24
;r;;il

y soltar la traccin del globo

518

lV.Procedimientosgastrointestinales

72. lnstalacin de la sonda de Sengstaken-Blakemore 519

rcAcroNEs
Baln esofgico

Obstruccin de las vas areas.

Neumonitis por aspiracin gstrica.
Rotura esofgica.
Mediastinitis.

Aspiracin gstrica

Necrosis o erosin esofgica.

Dolor torcico.
Epistaxis.

Baln gstrico

Muerte por asfixia debida a regurgitacin del baln esofgico.

JJ, Kreel L, Kart AE. The use of Sengstaken-Blakemore for immediate

control of bleeding of esophageal varices. Ann Surg 1979;1.8:273.
iams SGJ, Testaby D. Management of variceal haemorrhage. Br Med J

Fig.72-2. Sonda de Sengstaken-Blakemore conectada a un esfigmomanmetro

b.

Vigilar la presencia de sangrado, y si vuelve a presentarse, restablc,r.r

la presin gstrica y
c.

esofgica.

Antes de retirar la sonda, hacer que el paciente ingiera aceite o al4rrrr,r

otra sustancia lubricante; esto disminuye la posibilidad de lesin l,r
'r
mucosa gstrica.

PRECAUCIONES

:
a

Vigilancia cardiorrespiratoria continua.

Vigilar la presin de los globos y la posicin de la sonda constantem(.nrr,
de preferencia cada 60 minutos.
Practicar lavado gstrico cada 60 minutos.

Revisar las pruebas de coagulacin.

Valorar la permeabilizacin de la va area y prepararse para

a
a

intubr, r,,rr

endotraqueal.
En caso de obstruccin aguda de las vas areas por cambio de posi,'r,'r,
de la sonda, cortarla con unas tijeras y retirarla inmediatamente.
Mantener [a faringe limpia de secreciones.
En caso de clue el sangrado persista, pensar en la posibilidad de hemorr;rir,r
gstrica.

El baln esofgico debe ser desinflado cada 24 h para evitar ulceraciorr,,,

en la pared del esfago, en tanto que el baln gstrico puede manterl(.rr,
inflado 48 a 72 horas.

1994;308:1213-17.

JR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia. 2a.

ed. Mxico: Panamericana, t985;982-90.
J, Cecilia A, Bordas JM, et al. Esophageal tamponade for bleeding varices:
Controlled trial between the Sengstaken-Blakemore tube and the LintonNachlas tube. Gastroenterology 1978;7 5:566.

73. Paracentesis

abdominal

521

Peritonitis tuberculosa.
I Patologas pancreticas.

73

:,

Metstasis peritoneales.

Paracentesis abdominal

AINDICACIONES

lutas

Bernardo Villa Corneio

Alteraciones hemodinmicas graves.

Trastornos graves de la coagulacin.

lil

n'.'

Distensin abdominal importante.

Cicatrices mltiples por ciruga.

Sospecha de adherencias peritoneales.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVO

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Gasas, guantes y camPos estriles.

Soluciones antisPticas.

Xllocana a 2"/".

GENERALIDADES

La paracentesis abdominal es un procedimiento mediante el cual se 9llt,',,,

lquido de la cavidad abdominal pra fines diagnsticos o teraputicos. lrrr ,l
de ascitis_y otros lquidos servirrl ,.rtr
pri-.. caso, la obtencin del lquido
-itolgico. En el segundo, puede ser.nec('s.ur,'
il.r, u cab estudios qumico y
extraer lquido para aliviar la disnea, producto de un aumento de la pr'( \ril,'
i
abdominai;.r, t. caso se deben extraer 500 a 1000 ml en 30 a 60 rnirr r
col6itl'rl'
con
soluciones
restituir
pueden
que
se
'
L como mximo en una sesin,

Jeringas de 2 y de 50 cc.
Equipo de ciruga menor.
a Aguja de paracentesis, catfer o Yelco 14'
i Rin o vaso estril.
Tubos de ensayo estriles.

o cristaloides.

IMIENTO

Explicar claramente el procedimiento al paciente'

Vaciar la vejiga en forma espontnea o por cateterizacin'
a Colocar al paciente en decbito dorsal y semi-Fowler'
0 Preparar el rea con solucin antisptica y campos estriles'
t Aplicar anestesia con xilocana a 2o/o et el sitio elegido (ftg' 73-1')'
una
a Insertar la aguia, el trocar o catter puncionando la piel,.o.realizar.

OBJETIVO

.
o

Obtencin clc lquido para estudio completo.

Descompresirn del abdomen.

tl

media del abdomen, a dos traveses de dedo, debajo de

INDICACIONES

il;t.r"." ifi",

Ascitis por:

la cicatrtz umbilical.
con |a aguja montada en una jeringa, introducirla lenta y stllvcrrlcrltc,
apli.urrdo"uipiracin gentil hasta obtener lquido (fig' 73-21'

o
l

520

Cirrosis heptica.

I
I
I
I

522

lV. Procedimientos gastrointestinales

73. Paracentesis

abdominal

523

Vigilar durante el proceso si ocurren palidez, cianosis, hipotensin y otros

datos de choque, as como calidad deI pulso y respiracin; en caso positivo,

restituir volumen con soluciones cristaloides o coloidales.

Al finalizar el procedimiento, retirar el catter y cubrir con apsitos estriles.

ACIONES

Ombligo
Arteria epigstrica

Sangrado de la pared o intraabdominal.

Infeccin.
Perforacin de intestino.
Choque por hipovolemia.
Perforacin de vejiga.

Hematoma de recto o mesenterio.

Infiltracin por lquido de ascitis a tejidos blandos

Hipoproteinemia.
Fig. 73-1. Sitio ideal y accesorios para la paracentesis.

En caso de haber utilizado aguja con obturador, se retira ste para pernrirrr
la salida de lquido o la introduccin de un carter.
Si hay salida de sangre, pus o lquido de ascitis, se coloca en los rubos rlr
ensayo estriles y se envan para estudio completo.

Para remover grandes cantidades de lquido peritoneal, colocar una llrrr,,

de tres vas entre la jeringa y la aguja, poniendo un Venopack estril t.rr ll
extremo libre, que se lleva a un recipiente estril, regulando ei goteo. N,,
extraer ms de 1 000 ml de lquido en 24 horas.
Deber drenarse slo la cantidad necesaria de lquido. Para estudio ,,,.

requieren slo 50 mililitros.

Msculo recto

Fig.73-2. lnsercin de la aguj;r

"rr
la lnea media del abdorncr

Lnea alba

fNW Mackie DB, Newcombe JF. Diagnostic paracentesis in the acute

abdomen. Br Med J 1967;3:146.
ni ME. Emergency Nursing Procedures. 1st ed. Toronto: BC Decker Inc.,
1

988;1 09.
JR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia. 2a.

ed. Mxico: Panamericana. 1,987;724-30.

::(

rtr

74. Lavado peritoneal

74
Lavado peritoneal
d iag nstico

diagnstico

525

l)acientes politraumatizados o en cstado comatoso (lesiones craneales

intoxicaciones por frmacos o alcohol).
t)acientes con heridas penetrantes cn abdomen por arma de fuego'
I)ancreatitis aguda con niveles sricos de amilasa normales'
Hipovolemia inexplicable despus de traumatismo abdominal'
sospecha de lesin intraabdominal asociada con traumatismo cerrado
irbdominal.
l)iagnstico de infecciones peritoneales primarias.

a
a

Bernardo Villa Cornfio

Signos obvios que indiquen una laparotoma exploradora'

Cirugas previas abdominales mltiples.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

limbarazo del tercer trimestre.

abdominal muy importante
I )istensin

CONTRAINDICACIONES

vej

o dificultad

para cateterizar la

iga.

GENERALIDADES

El lavado peritoneal es uno de los procedimientos diagnsticos ms cornrrrr,

en los servicios de urgencias y de cuidados intensivos, tanto para fines di,r1irr,,.
ticos como teraputicos. Se sabe que el diagnstico de padecimientos irrrr.r,,
ritoneales en nios, mujeres embarazadas, pacientes comatosos o lesioncs ,,,r' ,
abdominales mltiples es muy difcil; an ms, no suele haber signos fsi,,,,,,,
son inespecficos en los traumatismos abdominales, 1o cual dificulta el cli'r1ir,,.
tico de lesin visceral. El lavado peritoneal es un procedimiento que facrlrr,r ,l
diagnstico en los casos dudosos y se puede llevar a cabo en cualquicr ,.,rr,
rpidamente y con instrumental limitado. En una revisin extensa y recicrrt, .,,
menciona un ndice global de certeza de 98"A para este procedimiento.

t
a
a
a

Soluciones antispticas.
Xilocana a 2"A con adrenalina.
lloja de bistur con su mango.
.lcringa de 20 cc y aguja de 18.
(latter duro de dilisis peritoneal'
Venopack.
Pinzas hemostticas curvas.

l
l

i
j

MIENTO
OBJETIVOS

.
o
.
52/I

Evaluar Iesiorres intraabdominales.

Deteccin de sangre u otros lquidos abdominales.
Obtencin de lquidos para su estudio.

r,l

lixplicar claramente el procedimiento al en{ermo, si est consciente.

(lolocar sonda de Foley para vaciar la vejiga.

I (l<>locar sonda nasogstrica para descompresin de cmara gstrica'

I Si es posible, radiografa de abdomen.

,{
l

i,
I

526
o

lV.Procedimientosgastrointestinales

74. Lavado peritoneal

Seleccionar el sitio.
snfisis del pubis.

'
r
'
o
t
r
t
'

l,r

en mujeres embarazadas, pacientes con cicat.(r.!

abdominales o masa que ocupa espacio, y

527

OGRAFIA

a. Lnea media a un rercio de disrancia entre la ctcaiz umbiricar y

b. A:e3 supraumbilical

diagnstico

.n .rior.

Preparar la pared abdominal y practicar asepsia y antisepsia.

Infiltrar el sitio elegido con xilocana a2oA cott adrenalina hasta la fas,r.r
Incisin con_ bisturi de 2 a 3 cm de la piel para cortar el tejido ccltrl,rr
subcutneo hasta llegar a la lnea alba.
cortar la lnea alba e identificar el peritoneo bajo visin directa e inciclir l, ,
Introduccin del trocar perpendicular a la pared abdominal en formrr .,,
tenida y_firme, manteniendo los dedos poiarriba de la punta para cvrr,,
la introduccin brusca del mismo y prducir perforacin de ,'..e.a.
una v_ez penetrado el peritoneo, se introduce el catter girndolo suaverr(.1
te y dirigindolo a una de las fosas iliacas.
se.aspira el contenido abdominal con una jeringa de 10 cc, y si se obticrrt.rr
ms de 10 cc de sangre el lavado es positivp y se efecia laparor.rrrr,r
exploradora urgente.
si.no se obtiene sangre, se procede a iniciar lavado peritoneal.con solrr, r,,

salina normal ribia (l 000 cc).

se debe permitir o promover

io JA, et ai. Trauma: a systemic approach to management. Am Fam Prac8( 3l:97 -112.
fN DB, Nelson JA. Diagnostic paracentesis in the acute abdomen. Br

tice 1 988;3

Med J 1967;3:146.
r RP, Beverlin BC, Engrav LH. Diagnostic peritoneal lavage: Fourteen
years and 2 586 patients later. Am J Surg 1978;136:701-04.
rous HM, Nelson JA. Technique for peritoneal lavage without risk or
complications. Surg Gynecol 1,979;149:889.
ni ME. Emergency Nursing Procedures. 1st ed. Toronto: BC Decker Inc.,
1.988;11.2-16.

ts JR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia.

Mxico: Panamericana, 1,987 ;7 1l-812.

la difusin del lquido por movimi(,rrr!

abdominales manuales.
st coloca la bolsa abajo del nivel de la cama para corroborar el regresr,,l,.l

lquido

(1o

ideal, 700 cc).

Asegurar el catter hasta obtener el resultado del estudio del rquido; sr , r

patolgico, debe tener las siguientes caractersticas microscpicas y ,r,l
croscpicas:

a. Sangre fresca
5 a 10 ml.
. Glbulos rojos
ms de 100 000/mm3.
c. Glbulos blancos
ms de 500/mm3.
d. Tincin de Cram
posiriva.
. Frotis para fibra vegetal positivo.

/. Hematcrito

g. Otras:

ms de

2y,.

amilasa positiva, presencia de bilis o ,1.

materia fecal, lquido de lavado perirorr,,,rl
por sonda de Foley o tubo de trax.

COMPLICACIONES
a

Sangrado de la pared abdominal (positivas falsas).

Hematoma de la fascia en los msculos rectos.
Dao a vsceras.

Infecciones.

75. Funcin de la endoscopia de tubo

Francisco Bosqwes Padilla

Eduardo Mendoza Fuerte
Leopoldo Gutirrez

529

Itcsulta particularmente relevante en el paciente crtico disponer de rltcr

rts teraputicas, de hemostasia y otros procedimientos, como exrirprtr
)s y cuerpos extraos, colocar sondas de gastrostoma, realizar esfinterocon extraccin de clculos biliares en casos de pancreatitis biliar o cois irguda, insertar prtesis para derivar obstrucciones, dilatar estenosis y

75
Funcin de la endoscopia
de tubo digestivo
en la hemorraga
gastrointestina I

digestivo

hir hemorragias de lesiones sangrantes.

lirr los ltimos aos se ha incorporado la endosonografa, que permite
tlizirr mediante ultrasonido estructuras no visibles en la luz intestinal; para
e utiliza una sonda de frecuencias que oscilan entre 5 y 7.5 MHz (baja
cia) y 20 MHz (alta frecuencia); las de baja frecuencia se utilizan para
itr lesiones y rganos extrnsecos a la pared del tubo digestivo, y las de alta
cia para lesiones subepiteiiales y grandes pliegues gstricos. El tamao
lrcirlizacin de tumores subepiteliales pueden ser claramente determinados.
l.rr hemorragia de tubo digestivo alto es la primera indicacin de endoscodc urgencia; muchos de estos pacientes deben ser internados en la unidad
uidndos intensivos; en otros casos la hemorragia es una complicacin grave
lfeeu.,rt. por diversas patologas; por lo tanto, toda unidad de cuidados
Fltsivos debe tener la posibilidad de realizar endoscopia, tanto diagnstica
tcraputica.

',(

(ioadyuvar a un diagnstico exacto de la patologa hemorrgica del tubo

tligestivo.

lifcctuar procedimientos teraputicos.

listablecer un pronstico ms certero.

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

coMPLtcACtONES (1%)

CONTRAJNDICACIONES

ituaciones que con mayor frecuencia obligan a solicitar un estudio endoso en el paciente crtico son:
Sangrado de tubo digestivo varicoso y no varicoso.
Sangrado de tubo digestivo bajo.
Obstruccin de las vas biliares. Pancreatitis biliar grave y colangitis aguda.
Sndrome de seudoobstruccin colnica.
Colocacin de sondas nasoenterales para alimentacin.
I(ealizacin de gastrostoma o yeyunostoma percutnea.

GENERALIDADES

La endoscopia contina en evolucin y cambios constantes, con perfecci,,,,,,

miento de las tcnicas tradicionales y la aparicin abrumadora de-nuev* r,,

nologas, especialnrente teraputicas.

Lir t'ntl,rscori.. ttrlro digs5ys "alro" es ahora un procedimiento rrtrrr
. cluc
ri.
lrrr supcrecl. a l.s estudios con bario como heriamienta diagn<isrr,.r.
pcrnrirc Lrn cxlnrcn dirccto; se observan las caractersticas macroscpiias rl,. l,
mucosa, y bajo visi<in clirecta se toman muestras de tejidos con pinzas de br,r,,,,.,
y cepillos de.citologa. Adems, es posible realizar estudios esieciales, con,, lr
canulacin de la papila de vater y la visualizacin con medi de.o.,trrr,,.,l,
los conductos biliar y pancretico.

Inestabilidad hemodinmica.

t:
i'
I
I

75. Funcin de la endoscopia de tubo

lV. Procedimientos gastrointestinales

530
a

Broncoasri racin.

Falta dc cooperacin del paciente.

digestivo

531

Sangrado de tubo digestivo de origen no varicoso

t ,rs t>pciones teraputicas frecLrcrttcrtt, rttc utilizaclas y disponibles puedcn agr:u1os siguientes apartaclos:

,ilsc en

EQUIPO
a
a
o
o
a

Fibroendoscopio con canal de biopsia de 2.8 a 3.7 mm.

Unidades de video de endoscopia (opcional).
Sondas hemostticas (Heater-Probe) 10 F (3.2 n-rm), opcional.
Dispositivo de ligadura.
Boquilla.

Pinzas de biopsia.

Aguja de escleroterapiir.
Xilocana en aerosol a 10oA.
Sedantes diversos, adrenalina, atropina, etctera.
Soluciones esclerosantes (polidocanol, alcoho1, ureacinina, etc.).

Aspirador.

En casos especiales (manejo de vas biliares):

. Sala de fluoroscopia.

a
a

. Urridrd

eleetroquirrgica.

r-. Isfintertomos.

J.

(.:rnastillas de Dormia.
e. Sondas para drenaje biliar interno.
/. Prtesis para drenaie biliar interno.

g.

Sondas de Fogarty.

Inyectoterapia de lceras s.tttrrLtttl('s. I'.n csta modalidad se utiliza una

aguja de esclerosis mediantc lrr cuel sc irrstila en la periferia del sitio sanflrante o de un vaso visiblc ulrr st>ltrci<irr, conro adrenalina en dilucin de
l:10 000, la cual ejerce su efecto tcrrrputic() por edema y vasoconstriccin,
controlando la hemorragia. Convicrrc tcrrer cuidado en los pacientes con
hipertensin o patologa cardiovrrscular, ya que ocurre absorcin sistmica
y existe el riesgo potencial de efectos indeseables. Se recomienda realizar
un estudio endoscpico de control en las siguier-rtes 24 h. Se han utilizado
otro tipo de sustancias "esclerosantes", como polidocanol, tetradecil, dextrosa a 50% y ureacinina con la idea de producir una reaccin cicatrizal
fibrosa; sin embargo, recientemente se ha demostrado que no hay diferencia ente el empleo de estas sustancias o slo inyectar solucin fisiolgica,
observando los mismos porcentajes de xito a corto plazo.
Mtodos trmicos. En este procedimiento se utilizar equipos que al transrnitir calor pueden fulgurar las lesiones sangrantes; los hay de varios trpos
(Heater Probe, BICAP). Se puede cohibir la hemorragia de vasos menores
cle 2 mm procurando siempre fuigurar en la periferia de los mismos, pues
si se hace directamente puede agravarse la hemorragia por retraccin clel
vaso sanguneo.
Tratamiento con lser. En esta modalidacl se utiliza un equipo denominado
Nd:YAG lser, el cual es,costoso y por lo tanto no se encuentra disponible
cn la inmensa mayora de los hospitales; no obstante, la informacin disronible sugiere que son muy efectivos y seguros, con una ventaja marginal
respecto de las otras modalidades de tratamiento mencionadas previamente.

Fln 1a figura 75-1 se muestra un aigoritmo para el abordaje diagnstico y

tclrrputico de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto no varicoso'

PROCEDIMIENTO

La lcera pptica sigue siendo una causa frecuente de atencin mdica

rrr11, r,,.

y de hospitalizacin; esto a pesar del amplio uso de bloqueadores de SeCr.r'r r,,r,

cida anti-H2 c inhibidores de la bomba de protones. An es la principal ..,,,.,
de hemorragia digestiva.
[,a endoscopia tiene una funcin bien definida en el sangrado dcl r,1,,,
digestivo altt nr> varicoso. Aunque se ha cuestionado la participacin rl, 1,
endoscopia clc rrrgcncia en este tipo de sangrado, hay tres conceptos Qr.rt lr r'
modificaclo cst situ;rcirn:

. Alte ceprrcitlrrtl
o
.

prcclictiva de la ocurrencia de resangrado en el p;rr r,,,r

intlivitlu;rl.
Advcnirnicnt() (lc pr()ccdimientos de hemostasia seguros y efectivr>s.
Necesidad c1e un cliagnrstico etiolgico preciso para determinr trt;rrr, ,,
to mdico, quirrgico, o cle rmbos tipos, tratando de evitar recurren(r.r ..l
sangrado.

Sangrado de tubo digestivo alto de origen varicoso

l'r cl paciente con hipertensin portal complicada por hemorragia de tubo

rlilicstivo alto es obligatorio realizar un estudio er.rdoscpico, fundamentalnlcnte con dos propsitos: definir la etiologa del sangrado, pues hasta en
l()'2, de los episodios hay un origen no varicoso, con la posibilidad de que
()('lrrran lesiones concurrentes, con varices y lcera pptica en e1 mismo pa. La otra indicacin es la posibilidad de aplicar mtodos de hemostasia
l,'errl (fig. 75-2).
ul tratamiento del sangrado varicoso ha cambiado en 1os ltimos aos con
l introduccin de la ligadura endoscpica, desplazando a la escleroterapia
r unro tratamiento de primera eleccin.
t.a ligadura de varices se lleva a cabo con bandas elsticas nrontaclrrs crr ttrr
rlrrrositivo cilndrico que se coloca en la punta del endoscopir, lo clLtc pcrrttitc,
rrrr.tliante aspiracin, succionar la vena varicosa dentro clc tlicht> clisl-rositivo,

r rr.rrte

s32

75. Funcin de la endoscopia de tubo

lV. Procedimientos gastrointestinales

digestivo

533

ULCERA GASTRICA
O DUODENAL

FARMACOS (SOI\ATOSTATI NA,

VASOPRESINA. OCTREOTIDO)

OBSERVACION DE SIGNOS
VITALES Y DE LABORATORIO

CHILDPUGHAYB

*DEPENDE DE LA EXPERIENCIA EN EL CENTRO

Fig.75-2. Sangrado de tubo dgestivo varicoso.

Fig. 75-1. Sangrado de tubo digestivo no varicoso

adoptando sta un aspecto polipoide para luego colocar una banda alreclt't1,,,
de la base de ia varice.

Esta banda interrumpe el flujo sanguneo, particularmente en cas() (l(

que se presente hemorragia activa, lo que produce cambios en su col,,r,r
cin que se torna blanquecina, causando necrosis del tejido y su desprcn,lr
miento en pocos das. La eficacia es similar a la de la escleroterapia, r.rr
menos complicaciones.
Se debe aclarar que la tcnica es ms difcil de aplicar durante una entl,,,,
copia de urgencia, ya que dicho dispositivo limita la visin del endoscopi.r; ru
embargo, en la teraputica definitiva en una sesin posterior los resultados s,,rr
superiores, ya que se requiere de una a tres sesiones en comparacin con las scn
o ms de Ia escleroterapia, por lo que tiende a sustituiria.
En la esclerrterapia de varices sangrantes se utilizan diversas sustanrr,r.,.
con las cuales se rretende de inmediato colapsar mecnicamente los v:r:,,,.,
sanflrlntcs, y cn un pcri<ldo posterior inducir una reaccin inflamatoria y ,
catrizrl, con fil'rrosis y obliteracin de las varices.

La eficacia de la hemostasia aguda informada en la literatura y reproducida

lr la institucin donde laboran los autores es > 90o/o. Se han ensayado otros
mtodos de esclerosis, usando para eilo sustancias de1 tipo del cianoacrilato,
ttuc tiene la caracterstica de solidificar inmediatamente, con el riesgo de obstruir el equipo de trabajo; por lo tanto, se necesita experiencia' pero la disponihilidad de estas sustancias en Mxico es limitada.

coMPLrcAcroNEs (1%)

t
r
.

Broncoaspiracin (5 a 25%l en pacientes en estado crtico.

Ulceraciones y estenosis esofgica (10%).
Reacciones alrgicas.

Derrame pleural.
Perforacin esofgica

(< 0.02%).

L,n Mxico sc utiliza principalmente polidocanol o ureacinina, qrrt. ,,,

administra dentro de los vasos venosos submucosos o en la periferia dc 1,,.,
mismos en forma aguda para producir hemostasia, y se contina con sesiorr,,.
semanales hasta lograr la total erradicacin, necesitando un promedio de cu:rlr,,
a seis sesiones.

IBLIOGRAFIA
Botello R, Ayala P, Gonzlez JA, Bosques PF, et al. Tratamiento con esclerotcrapia del sangrado variceal en pacientes hepatpatas. Flemostasia prirlraria
y resultados a largo plazo. Rev Gastroenterol }l4x 1991 ;.56:360.

lV. Procedimientos gastrointestinales

Parcnt B, Peillon C, Guhdon C, f)ucrotte PE. Lembours and R. ( ,,

of adrenaline for severe peptic ulcer haernorrhrrg, ,
lrigh srrrgical risk patients. Intensive Care Med 1,991,;1,7:281-84.
Gonzlez-Conzlez JA, Mendoza-Fuertc E, Bosques Padilla E, et a1. 'lhitc l, ,ll
sign lfter ligation of the esophageal varix bleeding point. Gastroirrr,.r
Endosc 2000;-51:119.
Hank B. Con-rplications of peptic ulcer disease. Postgraduate Course l')', '
National ASGE. Mernorias. I4-15 ma San Francisco.
\Tilliarn R. Endoscopy of the upper gastrointestinal tract. N I r,,
Jacques VD,
Duhamel

C-,

endoscol-ry in jection

J Med 1999;341 1738-48.

DM. Management of severe ulcer rebleeding. N Engl J Med 1999; i

Jensen

lrr

799-801.
Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for lr, ,,
ment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern \1,,1
199 5;123:280-87.
t,au JY7, Sung JJI Lam Y, et al. Endoscopic retreatment compared with ',,,,
gery in patients with recurrent bleeding after ir-ritial endoscopic contr.l ,,!
bleeding ulcers. N Ilngl J Med 1,999;340:751,-56.
Lebler JM, Benner I(, Putnam I Vollmer. Respiratory con-rplications of critir .rll.
ill medical patients with acute upper gastrointestinal bleeding. Crit (.r,'

Med 1991;19 :1.1. 52- 57.

HM, Hawker PH, Selby W, Mclilliam, Herkes RG. lntensive care lr(.,1
ment of patients with bleeding esophageal varices: Results, predictor:, ,
mortalit and predictors of the adult respiratory distress syndromc. ( ,i
(lrc Mcd 1992;20:75 5 5-63.
Lipper l), et al. Pulmonary aspiration during emergency endoscopy in prurt rri
with upper gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Med 1991;19:3.10 I
Roberto F. Updating consensus in portal hypertension: report of the Brrr,,,,
III consensus workshop on de{initions, methodology and therapt rrl
strategies in portal hypertension. J Hepatol 2000;33:846-52.

Lee

Puncin Iumbar
Gerardo Daz Polanco
Pedro Gutiruez Jimnez

DEL CAPITULO
EQUIPO

PROCEDIMIENTO
IONES

COMPLICACIONES

NDICACIONES

imiento para obtencin de muestra de lquido cefalorraqudeo por introde una aguja en el espacio subaracnoideo del conducto medular, a nivel
y L4 o L4 y L5. Aunque la puncin lumbar tambin se utiliza para apltcar
ricos y medicamentos, el enfoque en este captulo es la utilizacin del

imiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Extraccin del lquido cefalorraqudeo con fines diagnsticos; para manometra, caractersticas del mismo y anlisis de laboratorio.

Determinar presin del lquido cefalorraqudeo.

Cractersticas macroscpicas del lquido: color, olor, turbidez.
Iisis citoqumico.
Oasometra, cdo lctico, cultivo; tincin, otros exmenes.

538

V.Procedimientosneurolgicos

76. Puncin

decbito lateral izquierdo, corr la cirrlli.r horizontal

INDICACIONES

Alteracin en la produccin, circulacin y absorcin del lquido cefal,,,

,.,

Alteracin de la conciencia de origen no determinado.

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central.
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.

a
a

Hipertensin endocraneal.

Papiledema.

Hernia del uncus.

Traumatismo de crneo.

Ditesis hemorrgica.
Deformidades de la columna.
Procesos infecciosos de la piel en el sitio de la puncin.

EQUTPO

o Gorro, cubrebocas.
. Bata, guantes, campos.
o Solucin antisptica.
c Xllocana a 2aA.
o 2 jeringas de 10 cc, 1 jeringa de 3 cc, agujas desechables.
. 1 pinzas de anillos.
. 1 vaso graduado.
. 2 agujas de puncin lumbar calibres 18,20 o 22 con estilere.
. 1 llave de tres vas metlica.
o 1 raquimanmetro.
o 3 tubos de ensayo.
. 1 potaobjetos y cubreobjetos.
. Gasas y tela adhesiva.
. Etiquetas parr tubos, jeringa y portaobjetos.

coloca al enfermo flexionado, r.troyrttrtlo cl mentn 1o ms prximo a

su rrax, las rodillas flexionadas y dirigiclas hacia el abdomen. se debe
solicitar ia colaboracin de un ayudartc para manrener la posicin (fig.

,.
a
a
a

r
o
r

Explorar el rea y determinar el sitio dc pr.rncin. Se traza una lnea imaginaria entre ambas crestas iliacas con la lnca rnedia; el cruce identifica el
espacio intervertebral L3-L4.
Colocarse gorro, cubrebocas' bata y calzarse los guantes.
Abrir el equipo; verificar el material, tubos de ensayo y portaobietos'
Asear el rea con solucin antisptica.
Seleccionar el espacio intervertebraI por abajo de L2.
Infiltrar el sitio de puncin con 2 cc de xilocana a 2oA.
con la aguja de Thouy y colocado el estilete, se procede a la introduccin
en el espacio intervertebral seleccionado'
se toma la agujacon ambos dedos pulgares, dirigindola con ambos ndices
en direccin cefhcay avanzando lentamente hasta atravesar el ligamento
amarillo (4 cm); ,. ,urnz hasta la duramadre (5.5 cm), que se identifica
al sentir e1 "pop" de perforacin de la meninge; en dicho momento se retira
el estilete.
Se verifica la salida del lquido gota a gota.
Se coloca la llave de tres vas y el raquimanmetro.
Se mide la presin normal: 65 a 100 cmH2O.
Se extrae el lquido para muestras; la primera muestra ser la de gasometra
anaerbica. Ctn una jeringa de 3 cc se roma muestra a travs del drenaie
libre del lquido en una cantidad mxima de 2 cm por cada uno de ellos.

Retiro de la aguja.
Colocar un esparadrapo.
Cubrir con tela adhesiva.
Identificar y enviar tubos, ieringa y portaobjetos al laboratorio'

ooof

o:

lt

PROCEDIMIENTO

de

Se

borde

76-t).

CONTRAINDICACIONES

.
.
o
o
.
.
.

y en el

539

sta.

qudeo.

o
o
.

lumbar

Explicar al enfermo el procedimiento.

Preparar el equipo y colocar al enfermo en posicin. Debe preferir.r, l,
posicin sentada; sin embargo, los enfermos en la UCI se coloc1riin r,,

Fig. 76-1. Nivel ideal para la puncin lumbar.

540

V. Procedimientos neurolgicos
En caso de encontrar resistencia sea, se saca la aguja hasta er tejido cei-.-a:
subcutneo y se cambia el ngulo de incidencialepitiendo ros pasos ::r.-

liminares.

o si se sospecha paro en la circulacin

dei LCR, se efecta maniobr: u

la presin de 100 a _.rl
normal en 10 s; si no iucede as, se sospr:ru

Queckenstedt: compresin yugular que eleva

cmH2O, la cual baja a 1o

bloqueo de la circulacin.
COMPLICACIONES

o
r
o
.
.

Cefalea.

Enclavamiento amigdaiino.
Infeccin.

Dolor local.
Rigidez de nuca.
Paro cardiorrespirarorio.

BIBLIOGRAFIA

Brown D, Flyn JE. Lumbar puncrure and epidural analgesia in the ICL. ! r'
Civetta JM, Taylor R7, Kirby RR. Critical Carc. lnd ed. philadei;::,a.
Lippincott, 1989 ;16 5 -72.
Hernndez LO. Puncin lumbar. En: Manuar de Teraputica Mdica p:.ts"
'
dimientos de urgencias. 4a. ed. Mxico: McGrw-Hill Interarneri"r.

2000;899-904.
Levinson G. spinal anesrhesia. Ez: Benumof JL. clinical procedures in -r.:,s
thesia and Intensive Care. Philadeiphia: Lippincott, 1992;645-61.

77
Monitorizacin de la presin
intracra nea
Jos

Antonio Carmona Suazo

f

:iTENIDO DEL CAPITULO

::.

DADES

EQUIPO

- ,3 GENERAL
- . ]S ESPECIFICOS

PROCEDIIVIENTO QUIRURGICO
GENERAL PARA LOS DISPOSITIVOS
HIDRAULICOS

]:IONES

_:

CNES DE ACUERDO CON LA

iBORDA.IE

:
-:

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PARA

DISPOSITIVOS FIBROPTICOS
COIVPLICACIONES

- ND|CAC IONES

iTii:RALIDADES

ritorizacin
- j.:amente

de la presin inrracraneal se debe al inters de interpretar

la fisiopatologa de la hipertensin endocraneal. Lundberg, en

'' . rublic los primeros casos de monitorizacin continua con los que se
-: :fon mltiples interrogantes. Sin embargo, an persisten premisas sin
.:. Fundamentalmente

*=

'

1a

se

comprob

1o

siguiente acerca de la monitoriza-

presin intracraneal:

-. un fiel predictor

de1

pronstico de la lesin por rraumatismo c.raneoen-

-.:jlico grave y de otras entidades cerebrales crticas.

. J.=Juce indirectamente la mortalidad por traumatismo craneoenceflico
::l\-e, ya que asegura y mantiene un gradiente de perfusin cerebral que
.--ilibra la distribucin de los espacios, volmenes y fuerzas que inciden
:-.

eL

crneo contra las demandas metablicas cerebrales.

' : srtuaciones de sedacin y relajacin, la clnica pierde fuerza objeriva,

: : lo que debe recurrirse a este sistema de vigilancia.
541

542

V. Procedimientos neurolgicos

77. Moniloriacin de Ia presin intracraneal

543

Aunada a otras tcnicas de supervisin (Doppler transcraneal, oxigeurrr r,,rr

hstica cerebral, etc.), gua el tratamiento de acuerdo con la evolu,r,,,,
temporal, patrones fisiopatolgicos, tomogrficos y clnicos.

Las siguientes son dificultades por resolver:

Imposibilidad, hasta ahora, de vigilar la presin intracraneal en
invasiva.

Imposibilidad tica para realizar un estudio doble ciego con el fin dc .,,,r
firmar que los pacientes no monitorizados tienen mejor pronstico qrrc l,,',
supervisados.

La monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) es una tcnica invrrrrr,r

vigilancia neurolgica que identifica y mide la PIC al comunicar el conrcnr,l,,
de la cavidad intracraneal con un sistema de medicin exterior. La PIC nonn.'l
es la fuerza resultante del equilibrio de los espacios anatmicos, volmcnr'., r
fuerzas de los componentes intracraneales (parnquima cerebral, 80%; l.t tt.
5o%, y sangre, 15%) y extracraneales (presiones intratorcicas) que se tran\nl
ten a la cavidad craneal. Sus valores normales varan con la edad; en nior,l,
trmino, 7 mmHg, y en adultos, entre 0 y 15 mmHg.
En la hipertensin endocraneal se pierde el equilibrio de las relaciones (.nr r
los espacios, volmenes y fuerzas de sus componentes intracraneales y el rrrr,l
crtico de presin de perfusin cerebral (PPC). Presiones intracraneales enrr'(, I i
y 20 mmHg son sospechosas; de 20 a30 mmFlg, moderadas y requiererr lr,r
tamiento; de 30 a 40 mmHg, intensas, y mayores de 40 mmHg, muy gmvr'\ \
de mal pronstico. Presiones intracraneales > 20 mmHg se han relaciona.lr, , ,,r,
mayor mortalidad.
Lamentablemente se desconoce el nivel de perfusin cerebral ideal, ,, r,,
de

?lg,tl-1. A, Descripcin

clsca de la onda de pulso. Obsrvese que normalmente,

es mayor que las otras dos curvas y que P2 es un tercio de P1.8, Evolucin de
l onda de pulso de la PlC. P2 est en la misma altura que P1 por aumento del edema.

ll

puederelacionarseconelpuntocrticodeherniacinodedisminucindel

OBITTIVO GENERAL

Deteccin, medicin y seguimiento del grado y evolucin de la hipertensin

endocraneal y de la presin de perfusin cerebral.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

11,,1,,

sanguneo cerebral, aunqlre los pacientes pueden herniarse a grados varirrl,l,,

de PIC, especialmente aquellos con masas temporales. Asegurar y mantencI ur r
adecuada perfusin implica mantener un gradiente de perfusin proclu, r,1,,
entre la PIC y la presin arterial media (PPC:PAM-PIC). Los valores nonrr,rl,,
.l
de PPC reiacionados con disminucin de la mortalidad varan entre 60 r
mmHg.
Dado que no hay especificidad de los signos clnicos o tomogrficos t.rrrr,
el nivel de PIC, PPC y gravedad de la hipertensin endocraneal, se justifrt,r I
monitorizacin. Se ha demostrado que conforme aumenta la PIC y se rc,lrr,,
la PPC, aumenta la morbimortalidad.
Hay mltiples mtodos para la monitorizacin de Ia PIC que se pu(,1,,
agrupar en dos grandes grupos: no invasivos (an bajo desarrollo) e inv:'lsrr,,,
Estos ltimos se pncden clasificar segn Ia va anatmica de abordaje: t'1rr,ll
ralcs (Flp), sulcltrralcs o subaracnoideos (Sd), intraparenquimatosos (lnrl,r

Prevenir y limitar oportunamente el dao isqumico por desplazamiento de

las estructuras cerebrales y la prdida de la compensacin espacial produ-

cidos por ei edema cerebral y la hipoperfusin cerebral.

Guiar y seleccionar la teraputica quirrgica y farmacolgica del crneo
hipertensivo de cualquier etiologa de acuerdo con el nivel de PIC y PPC.
Ayuda a discernir la adaptabiiidad cerebral con los ndices derivados del
anlisis de la curva de PIC y el ndice de volumen:presin (I:V/P).
llstudiar el comportamiento hidrulico del LCR y su continente con el fin
de diagnosticar el tipo de hidrocefalia y seleccionar el tipo de derivacin
ventricular (vlvula de presin media, alta o baja).
I)eterminar el pronstico.

intravcntriculrrcs (lntv) y de fontanelas (F) en neonatos. El mtodo i,,r,.,

ventricular es refcriclr como la regla de oro y la mayor parte,de los m['r,,,1,,
se comparan con stc. Por su funcionamiento, pueden ser de varios tipos, ,, r,,
los ms importantes son: hidrulicos, fibrpticos y neumticos. La morfol,,ir ,
evolutiva de las ondas de la PIC cambia conforme aumenra la PIC (fig. 7; t
,

INDICACIONES

'Iraumatismo craneoenceflico grave (TCG) con Glasgow s 8 puntos, con

cualquier anormalidad en la tomograa axial computada (TAO) (cuadro
77_t\.

544

V.Procedimientosneurolgicos

77. Monitorizacin de la presin intracraneal

Cuadro 77-1.

INDICACIONES DE ACUERDO CON LA VIA DE ABORDAJE

Clasificacin tomogrfica de Marshall del traumatsmo craneoenceflco

Lesin difusa, sin patologa tomogrfica visible
Lesin difusa con cisternas presentes con desviacin de la lnea media
< 5 mm, densidades presentes, o ambas cosas, sin lesiones de densidad altir,,
mixta

Lesin difusa con congestin, csternas comprimidas o ausentes, desviacin de l;r

lnea media 0-5 mm, sin lesiones mixtas o de alta densidad > 25 cc
Lesin difusa con desviacin de la lnea media > 5 mm sin lesiones mixtas o do
alta densidad > 25 cc
Cualquier masa que ocupa espacio evacuada
Lesiones de densidad mixta o alta > 25 cc no evacuadas

e describen los dispositivos de acucrclo con la va de abordaje a partir de las

3tructuras ms externas.

lpidural
a
a

t
a
a

Traumatismo craneoenceflico grave con TAC normal, pero con dos clt.
siguientes criterios:

1,,.

a. Edad ) 40 aos.
. Hipotensin arrerial.
c. Postura de descerebracin.
Traumatismo craneoenceflico grave con Glasgow de 8 a 13 puntos ((,n
TAC normai y con insuficiencia respiratoria grave que requiera de sistcrr.,'.
de ventilacin, como presin control, hipercapnia permisiva o insuficit.rr, r,r
respiratoria dependiente de PEEP (en casos seleccionados) para mcjor,l
aceptablemente la oxigenacin arterial y el ndice PaO2/FiO2.
Traumatismo craneoenceflico grave con Glasgow de 8 a 13 puntos (,,r1
TAC normal o anormal con deterioro progresivo del estado de concir.rr, r.,,
que pierde ms de dos puntos en Ia escala del coma de Glasgow. Esros.,,',,
Ios pacientes que hablan y posteriormente se deterioran. Es comrr,rr,
existan antecedentes prehospitalarios u hospitalarios de hipoxia o hi1-ror, rr
sin.
Poscraneotoma de neoplasias (p. ej., gliomas) y aneurismas asocirtlr,,, ,r
espasmo.

Enfermedad vascular cerebral: hemorragia subaracnoidea (2 a 5 de l.r ,..

cala de Hunt y Hess), hemorragia hipertensiva, infarto cerebral masir,,, r
malformaciones arteriovenosas relacionadas con el coma o deteriorr, ,,,,
gresivo de la conciencia.
a

Ahogamiento.

Sndrome de Rcye.

Hidrocefalia obstructiva aguda.

Finccfa Iopatn hcr:itica.

Sndromc clc iscucnria-anoxia cerebral.
Encefalitis y nreningitis.
Estado epilptico de etiologa no determinada, con daros clnicos de cr'.r,,,,
hipertensivo.

a
a
a

545

Sin efecto de masa con TAC normal.

Alteraciones de la coagulacin.
Sndrome de Reye.
Lesin cerebral difusa (ventrculos colapsados).
Por efecto de masa en fosa posterior.

tubaracnoidea/su bdural

Por su fcil colocacin cuando no se tiene capacitacin para tcnica intraventricular.

Indicaciones similares a epidural, excepto en hipocoagulabilidad.

lntraventricular

<

8 puntos con dilatacin hidroceflica.

Glasgow

Necesidad teraputica extrema por drenaje de LCR en crneo hipertensivo.

Hemorragia intraventricular subaracnoidea (Hunt y Hess 2 a 5|t.

Medicin de ndices de adaptabilidad, produccin, resorcin y obstruccin
al drenaje de LCR.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas
t Glasgow de '12 a 15.
a Muerte cerebral.
PO

Equipo de asepsia y antisepsia: batas, cubrebocas, gorros, campos estriles.

Rastrillo y tijeras para el cabello, gasas, Isodine.

Qulrrgico

.t

Sistema hidrulico. Para carrer Sd (fig.

77-2),lntv y Ep (fig. 77-3): h<>jas

y mango de bistur, berbiqu, brocas de diversas medidas, urra cucharilla

546

77. Monitorizacin de la presin

V. Procedimientos neurolgicos

Bolsa
de irrigaciirr
con
antibitir;r

Espacio
subdural

intracraneal

Catter
intraventricu

547

la r

Duramadre

CC

:9

oo
'foJ
oS'o
o?o

lhve

:9

Llave

Tornillo
subdural

E6E

Conector
hermtico

Llave

Dispositivo
epidural
Daz Miranda

modificado

O6O

Catter
subdural

Catter subdural

o intraventricular
Vlvula de lavado
o purgado

$
<50cm

Regulador
o vlvula

Transductor

Fig.77-3. Dispositivo para catter intraventricular y epidural.

Llaves
de tres vas

3srt.

Bolsa de drenaje

hermticamente cerrada

Fig.77-2. Dispositivo para catter subdural

con mango de madera, dos pinzas hemostticas, un separaclor

rl,

'feitlander, vaso metlico, sonda acanalada) Penfield fino, gancho dc ,lrr,,,

madre, cera para hueso y electrocoagulador.

Sistema fibrptico. Camino, Codman y Ventrix; sistema neurlr;il.,,

Gaeltec y Spielgerberg. El material quirrgico est integrado en el ir'rc1i. rl,
cada sistema, pcro en general consiste en un tornillo de Richmontl rrr,,
clificaclo con clos pequeos sul'etadores laterales (palomas), que liirrrr r
sujctan cl cttcr al hueso craneal. Este tornillo tiene un tope mvil r,rr
evitar daar el parrrquima y un mandril perforador de duramadrt'(lrr:
77-4\.
En el equipo Camino, Codman y Ventrix se requiere equipo ace(\,,rr,'
de calibracin para ajustar e1 cero inicial que determinar el inicio tl, lr
r

a,n-q.

Sistema intraparenquimatoso de fibra ptica Camino. Por su confiabilidad

y fcil introduccin, es el sistema ms empleado mundialmente.

548

77. Monitorizacin de la presin

V.Procedimientosneurolgicos

neas.

comit de tica del hospital e1

Obtener de familiares o pacicrttes y clcl
consentimiento por escflto'
de la cabeza a 30 grados'
Paciente en decbito dorsal con clcvrci<irl
pera evitar rotaciones Y rasurar el
Colocar una dona sobre el occil-rltcio
cuero cabelludo.
siguiendo el eie de la
Trazaruna lnea desde el nasin (r'rnirr frente-nariz) 2-cm por delante de
punto
cabezaa 11 cm h".iu.i ;;;;;.1,,, hasra.un
derecho al izquierla sutura coronal (q". p;;;i "^tn auditivo-externo Como referencia'
sagital'
*tdi'
do) v 2 cm laterales 1, p"'fjclt 'lu'i'n"n
t t' pupilr del mismo lado hacia atras'
,"t*;i;"p"J;;;n

o
Tcnica epdural
Solucin salina a 0.97o, llaves de tres vas, ieringa de 3 cm, transductor ,l''
presiones desechable " strdn-gauge" para el sistema hidrulico, manmt't r "
(
neumtico calibrado en cmH2O pariel dispositivo coplanar, o ambos' l"rr
o,.l.r
de
la
morfologa
posible
valorar
preamplificador y amplificador is
Dispositivos coplanar epidural, Gaeltec, Spielgerberg o -Camino registr,rrr
ta ptc con monitores y pantalla osciloscpica especficos. Registrrrtl,,r
polgrafo y papel cuadriculado (opcionales)'

o Monitor

osciloscpico para conectar los sistemas anteriores- y calcrrlel

PPC con monitoriiacin invasiva de la presin arterial media'

a
a

L"'o'ria.

l.r

cuando sta es central'

Corte de ia piel de 3 cm

y realizar hemostasis'
herida con separador'Teidlander'
la
de
tordes
los
Apu.t",
hacer camino a la broca'
para
iniciador
el
Emplear
o amplificar el trpano con la
Remover esquirlas 0..",, uli'-'t" Ios bordes

o
a

Tcnica subaracnoidea/subdural

Sistema hidrulico. Solucin salina a 0.9"A,250 ml; bolsa o sistema cctr,r

do vaco para drenaje de LCR; tres llaves de tres vas con cerradura [, ',,
bra-macht; dos equipos de venoclisis y sonda de alimentacin semirr1ii,i.'

nm.5 F o cattei de Silastic; bolsa o sistema cerrado vaco para dre'r.,1,

de LCR para conectar al sistema "strain-gauge".

Tornillo de Richmond modificado para dispositivos fibrpticos: Carrrirr,,.

ventrix, codman, spielgerberg y aditamentos propios descritos en lrr lIr

cucharilla

il',' 3.?tT:ffi 1:i'

Se debe

Sistema hidrulico. Solucin salina a 0.9"/r,250 ml; bolsa o sistema ct r r.,

do vaco para drenaje de LCR; tres llaves de tres vas con cerradutrr 1t,,,,

(lr\r'rl
semirrgida nm. 5 F o catter de Silastic multiperforado-en extrem()
,1,
g_raduado
para
drenrt,
y mand"ril metlico puncionador; bolsa o sistema
(prue6,r,,,l,
1cc
jeringa
de
insulina
de
antirreflujo;
mecanismo
LCR.u.,
"s/r,,,r
adaptabilidad); regleta flexible graduada en centmetros y sistema
gduge".
Tornillo de Richmond modificado para dispositivos fibrpticos: Crtrrtttt,'
Ventrix, Codrnan y Spielgerberg, con aditamentos propios descrilt'" ' "
rcnica pidural; [.,iilsa de dlenajede LCR adicional. El sistema Spielgcrl,, ,,
requiere un ,-n,,ltit9r adicional conectado al monitor esencial, pues trri'l' I'
aclrrptrr bi I iclacl ccrcbral continuamente.

Tcnica intraparenquimatosa
Dispositivos fibrpticos: Camino, Ventrix, Codman. Neumtico SPi, l1'
berg con tornillo de Richmond modificado.

r-

i'l

i;# fi ;;;; ;; ;; i;"d'

; ;'ilT
;;

5;:'',;

1,

"1'

Tl::1*

;
: l.^T,?:,;1.' :, t;ffi?J
variable
fffffiTTir'ii,',; J;;;;i;.;t,i."ro. La profundidad es
;,1,";ll,: H :

bra-macht; dos tubos de extensin semirrgidos y sonda de aliment,r,,,,,'

r,

:':i;t""###.[;;;;;;i;i;;..1+ganchod'd]1T:'"n,-':::,*"-01:
i a u p r ric ie u
a". b

Tcnica intraventricular

hemosttica'

ffi;;;':,';il.*;
t'ffi;;;i;;;; ;

L'ruurarcopranar p:'Yl'
. Insertal eI OlsposrLrvu epidural
'-.t. i:rii'::i,'.i']lu*i,,11
puiu la tcnica subdural
co.n el Penti
allrepano
ndy,.trttt
J"tr-"i.
,.
.. desde,
)^^a^ ^r ^^-r",, cl
bistur
i"i'
."
:l ;::n
*11T"3T :H
iffiH."i.:Ji";.;#il1;';l;'i; J';i':','"!.1y:1"'i9:"**, ::,0,':1:

nica epidural.

549

PARA LOS DISPOSITIVOS

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO GENERAL
HIDRAULICOS

monitorizacin; si no se consigue el cero, las mediciones sern cil,,

intracraneal

"

"l

evitar entrada de aire'

t""sd"tor'
'l
u..iritu'o'iu;J;;h;
el monitor,

Conectar el sistema

evitando fuea de LCR y calibrar a "0"

colocaci"n v obteniendo las curvas

clsicas'

del catter Intv' o Subd'

Cierre de piel y tunelizacin subdrmica

PARA DISPOSITIVOS FIBROPTICOS

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Abordaies

lntraventricular

.
r

los dispositivos hidrulicos'

Seguir los primeros cuatro pasos de
Incidir la piei 1 cm hasta el hueso'
tope plstico mvil'
Realizar la trepanacin con la broca con

al1 del tope prefiiado'

duramadre en direccin de1 ventrculo'

pasar ms
Atornilla el tornillo al trpano evitando

Introducir el mandril y ptttttio'u'la

a la zrnr de
nor lo seneral .n,n"''ep'no coronal frontal contralareral
dominante'
no
hemisferio
fil;o at fitftttncia en el

ffi;;

550
.
.

77. Monitorizacin de la presin

V.Procedimientosneurolgicos

o
a
a

Seguir los primeros cuatro pasos del sistema hidrulico.

El corte de piel es de 1 cm.
Introduccin del dispositivo al espacio subdural y calibracin a cero.
Tambin se puede colocar en el espacio subdural despus de evacual
hematoma.

ttrt

503.

seleccionada.

rr

dispositivo Camino hay que conectar la camisa al tornilio y fijar el cat,'r,

con tela adhesiva al extremo proximal de la camisa. El primer nrtrtr,,
registrado corresponde a la fuerza ejercida por la maniobra de introtlr,,
cin; la siguiente informacin es valiosa para registrarla en una bitric,,r,r
especial. Si el paciente es trasladado a otro sitio puede llevars..1 t1it.r,
pues tiene una batera especial. No es posible recalibrar in situ.
En el sistema Spielgerberg (neumtico) no se requiere calibracin a .,,,'.
se conecta al monitor y hay que esperar un mnimo de 10 min hast,t ,rr,
termina de calcular el volumen de aire a inyectar al globo distal. La prirtt, r''
cifra informada corresponde al volumen de llenado e inmediatarttrrt,
despus el valor real de PIC. No requiere nueva calibracin, por lo ,rr,
puede trasladarse sin el monitor.
el

COMPLICACIONES
a
a
a

pressure monitoring and aggressive

treatment on mortality in severe head iniuries. J Neurosurg 1982;56:498-

Seguir los primeros cuatro pasos de los dispositivos hidrulicos' Nr, ,'.
necesario rasurar todo el crneo; basta con retirar el cabello del rea frorrt.,l

. Incidir 1 cm de piel, hasta el huesor verificar la hemostasia.

. Suietar la broca al perforador de mano.
. Insertar el tornillo de "paloma" en el orificio.
r Introducir el catter, verificar las marcas del catter y calibrar a "0".

MOMO. Non-invrsivc Intracranial Compliance Monitoring: a

Benchmark Comparison Stucly: XI Irrternational ICP Symposium on
lntracranial Pressure and Brairr Mortitoring, 2000:01-2-27.
iller DP, Butterworth fF, Gudeman SI(. Irtrther experience in the management
of severe head injury. J Neurosr.rrgcry 1981,;54:239-99.
ryan RK, Kishore PRS, Becker l)P, ct a[. Intracranial pressure: to monitor
or not monitor? A review of our experience with severe head injury. J
Neurosurg 1,9 82;5 6:6 5 0 - 5 9.
I, Yau-Y, Contan C, Citerio G, Kiening K, et al. Multicenter assessment
of the Spielgerberg Compliance Monitor: XI lnternational Symposium on
Intracranial Pressure and Brain Monitoring, 2000:22-26.

I TG, Duker TB. Effect intracranial

lntraparenquimatoso

551

l,un E, et al.

Insertar el catter.
Caiibrar a cero y conectar al amplificador osciloscpico.

Subdural
o

intracraneal

Hemorragia, 1, a 2 por ciento.

lnfeccin, 0 a 10 por ciento.
Lesin de reas expresivas.

BIBLIOGRAFIA
Chambers IR, Mendelow AD, Sinar J, Modha P. Clinical evaluation of cath, t,
Tipped Camino transducer inserted via subdural screw. En: Intracrrttr, rl
Pressure VII. 1st ed. Berlin: Springer Verlag, L989;27-30.
r

78. Protocolo teraputico de la hipertensin endocraneal

7B
Protocolo teraputico
de la hipertensin
endocranea I traumtica
Jos Antonio Carmona Suazo

553

a a la hz de la n-ronitorizacirin clc la l'}lCl y de la vigilancia neurolgica

ultimodal, como la saturacin vcn()sa yugular de oxgeno, la Doppler transal, la oxigenacin hstica cerebral, etc.r ya que el tratamiento para uno u
cso es diferente.

La lesin taumtica cerebral implica la interaccin de dos entidades. El

o inicial (disrupcin de vasos y parnquirna), que ocur:re despus del impacy Ia lesin secundaria, que se produce por una serie de reacciones bioqui
icas e inmunolgicas que culminan en la produccin de isquemia. A ella se
n los factores sistmicos de lesin secundaria, como hipotensin arterial,
poxemia, etc., y los intracraneales, como: Ia hipertensin endocraneal, el
)spasmo, la infeccin, las convulsiones, etctera.
As, la hipotensin arterial sistlica (< 90 mmHg) tiene mortalidad de
, y con hipoxemia 30% ms. Por ello es prioritario mantener una PPC que
un flujo sanguneo adecuado. Una PPC > 70 mmHg mejora el prons y la calidad de vida. Con base en la clnica y en la monitorizacin de la
), se propone un algoritmo teraputico secuencial.

DBJETIVOS

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

PROCEDIMIENTO

OBJETIVOS

PROOCOLO DEL TIOPENTAL

INDICACIONES

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS

CONTRAINDICACIONES

GENERALIDADES
El paciente con traumatismo craneoenceflico grave (TCG) bajo monitoriz,r, r,,r,
de la presin intracraneal (PIC) no es slo un nmero. La PIC es un rrsl)('( r',
del TCG. Entre 40 y 90% de los pacientes con TCG tienen hipertensin t'rr,l,,
craneal, y et 50"/" de los casos su participacin es definitiva en la mortllrrl,r,l
El TCG produce herniacin de las estructuras a travs de los orificios (ist,,',,,
sobre las zonas de reflejamiento de la duramadre, como lahoz; en la henri.r, r,,r,
frontal anterior (herniacin falciforme), o temporal en la herniacin del urr, lo
del lbulo temporal. El desplazamiento estructural reduce la presin dc ,r'rlrr
sin cerebral (PPC) y altera el control del fluo sanguneo cerebral (FS(l) r ,l
metabolismo, lo clue favorece la isquemia cerebral.
No cxistcn rrcdictores clnicos precisos que informen del tipo y grrrtl,,,l,
herniacitir-1. Dcsdc cl punto de vista estadstico, se considera que hay v,rrr.rl'r
lidad en la tolerancia a la herniacin, y aunque no est presente, es posibl, ,,,,
se produzcan ondas de hipertensin endocraneal por efectos fisiolgicos,,,',,',
la tos, el vmito y otros, que en condiciones normales podran ser tolcr.r,l,,n
pero no cuando la adaptabilidad cerebral est disminuida.

552

traumtica

0anerales

Meiorar la supervivencia y la calidad de vida al egreso hospitalario.

ficos
Evaluar y confirmar la gravedad del traumatismo craneal con la escala del
coma de Glasgow: s 8 puntos, grave;9 a !2, moderado; 13 a 15, leve.
Al ingreso y durante la estancia hospitalaria, identificar, corregir y prevenir
los factores de lesin cerebral secundaria extracraneales (cuadro 78-1,) e
intracraneales.
Correlacionar los sndromes neurolgicos con los datos de {ocahzacin
clnica para extraer las masas que ocupan espacio. En lesiones temporales,
el sndrome de herniacin ocurre con presin intracraneal normal.
Mantener una presin de perfusin cerebral > 60 a 70 mmHg y una PIC

= 20 mmHg.

La escala de Glasgow y las estadsticas de mortalidad establecen que los

pacientes con < 8 puntos son candidatos absolutos para ingreso a la UCI

y monitorizacin de la PIC.
Es recomendable la monitortzacin de la PIC en pacientes con escala
coma de Glasgow de

1.2

clel

puntos con dao pulmonar torcico asrciad<

554

78. Protocolo teraputico de la hipertensin endocraneal

V.Procedimientosneurolgicos

Repercusin en el pronstico

La mortalidad se duplic de 26.9 a

Hipotensin
< 90 mmHg

Bibliogralr,t
Chesnut, 19{)ll

50o/o

La mortalidad intraoperatoria se
increment de 28 a B2"k
Mayor incidencia y gravedad de hiperHipotensin ms hipoxemia

Hipoxia < 50 mmHg

Hiperglucemia
> 220 mg/100 ml

Hipocapnia
profilctica
Hipocapnia en crisis
de hipertensin
endocraneal aguda
Desaturacin yugular

de 02 < 50%
Hipocapnia las primeras 24 h del traumatsmo

tensin endocraneal
Mortalidad 57%
Altamente predictivo de pronstico no
favorable
Presente en 7O"/" de los pacientes en
el medio prehospitalario
Mortalidad de 53% con un episodio
prehospitalario. Presente en 40"A
de los pacientes en UCI bajo monitorizacin computarizada continua
Asociada a mal pronstico. Mayor
produccin de cido lctico
Persisti ms alta en las primeras 24
h en nios que fallecieron y que
haban permanecido en estado vegetativo
Pronstico no favorable en 60% de
los pacientes hiperventilados durante cinco das postraumatismo,
PaCO, en 20 a 25 mmHg
Recurso extremo; favorece la desaturacin de la vena yugular

Un episodio de desaturacin; mayor

riesgo de mortalidad, de 55 a 70"A
Riesgo extremo de afeccin a la oxi-

tolrnalruolcActoNEs
a

Lobato, 198t1,

Narayan, lll'r-'

Chesnut, 191):l

Sndromes neurolgicos pontino y bulbar.

Contraindicaciones para monitorizacin de la PIC descritas en el captulo
77.

Stocchietti, ll)',r;

No iniciar ia monitorizacin de la PIC si existe incapacidad administrativa

para brindar la atencin adecuada, lo que implica ausencia del neurocirujano, cuidados intensivos o recursos tecnolgicos indispensables. Deben

Miller, 1982

iniciarse las medidas habituales de reanimacin.

Jerold, 198f)

;iOCEDIMENTO

Chiarti, 199r)

iididas teraputicas iniciales

'
'

Gopinath, 11)lr'l

.
Robertson,

1t'rr;

Evaluacin inicial integral del paciente (no enfocarse exclusivamente al

aspecto neurolgico) (cuadro 78-2). Sospechar la presencia de lesiones o
deterioro neurolgico mediante el interrogatorio a los participantes del
accidente o paramdicos. Interrogar sobre el tiempo de traslado y de hipoxia (es una premisa comn ante la prdida de la conciencia inicial, lesin
torcica o del cuello). La fractura de huesos largos implica mantener una
presin de perfusin cerebral mayor acorde con la edad.
Mantener una oxemia adecuada (intubacin orotraqueal precoz y monitorizactn con gasometra arterial, oximetra de pulso y considerar la capno-

carmona,2{)l){r

genacin hstica cerebral por vasoconstriccin y flujo sanguneo cere-

Ourdro z8-2.
remediables de hipertensn endocraneal

bral bajo

llusas

ltrores de calibracin
que requieran tcnicas de ventilacin mecnica, con liberacin de la pr', ,,,,,,,

o hipercapnia permisiva y disminucin de la adaptabilidad pulmorr.rr ,,

dilisis peritorrcal.

lin lracicntt's con cscala del coma de Glasgow de 8 a 1.2 puntos con
sulclr-rirlcs

555

alteraciones tomogrficas: hcnriacitin reduncular, borramiento total o

parcial de cisternas de la basc, clcsviacit'rn de la lnea media ) 0.5 mm,
borramiento bilateral o unilatcral clc la cisterna de Silvio, colapso o dilatacin ventricular o unilateral, con srlnflro o sin sangre, independientemente
del nivel de la escala.

Cuadro 78-1.
Repercusin de los factores de lesin secundaria sistmicos en el pronst(:rt
y la morbilidad
Parmetro

traumtica

lcsr,,rr,

y cpiclurales del hemisferio dominante.

En los casos sirr ararente deterioro clnico inicial con prdida proftr'.,.,r\

de dos puntos en [a esca[a del coma de Glasgow, relacionados o prect,rlrrl,,,

de hipoxia o hipotensin. Estos son los denominados pacientes qur,

,
blan y se mueren" (I5% de los casos), o con cualquiera de las sigrr,,,,r,
"1,

Hlmatoma intracraneal
betruccin de la va area (tubo endotraqueal obstruido, lengua, neumotrax,
PEEP)

Hlpoxia (FiOr, neumopata, colapso)

Hlpercapnia
tllpertensin arterial (dolor, sedacin, tos)
Hlpotensin (hipovolemia, sedacin, cardiopata)
foetura (rotacin del cuello)
Hlperpirexia
Convulsiones

lllposmolaridad o hiperosmolaridad (Na, protenas)

556

o
o
.
o

V. Procedimientos neurolgicos

78. Protocolo teraputico de la [rircrtensin endocraneal

grafa). Pcnncrbilizacin de la va area y evitar la broncoaspiracir'rrr ,,,,,

una sorrcla orogstrica, preferible a nasogstrica.
Manteninricnto de una volemia adecuada. Hemostasia de los siti,,,,
sanrrrckr. Hematcrito = 30 y hemoglobina = 10 g.
Resteurar el volumen con lquidos isotnicos y sangre.
(lonsiderar lnea arterial y monitorizacin hemodinmica.
Monitorizacin frecuente de la escala del coma de Glasgow. Patrn ,,...
ratorio, respuestas del tallo enceflico. Trada de Cushing (bradir.rrr,1,,
hipertensin arterial, bradipnea). Reflejos tnicos y esponrneos. Dinr, r,,,
y reactividad pupilar. Establecer tendencias peridicas de los parnr,.r,,
anteriores al menos cada 10 min, correlacionando el nivel de r.eanirr.,, ,
hdrica y las respuestas neurolgicas.
,

tillcin excesiva y la desoxigcnrcin lrsticrr ccrcbrrl.

La parlisis farmacolgica o reltrjacir'r previene elevaciones de la PIC
:rsociadas a agitacin. Sin embargo, invalida el examen neurolgico y slo
cs posible ver la respuesta pupilar, prolonga la estancia en [a UCI y aumenta
lrrs complicaciones de sepsis. Se cor-rsidera pertinente su empleo en ciertos
racientes cor-r dificultad respiratoria y retencin de C02 o extrema alcalosis
lcspiratoria, o en situaciones de hipertermia intensa asociada a gran activiclad motriz.
No se ha demostrado que la profilaxis anticonvulsiva prevenga la epilepsia
tarda, s1o la temprana (primeros 15 das postraumatismo). Tampoco se
ha comprobado que mejore el pronstico craneal. Sir-r embargo, las convulsiones aumentan la PIC y el dao secundario, especialmente en personas
con parlisis farmacolgica. Dado que ia crisis no se reconoce al suprimir
l actividad motora con relajantes o sedantes, se recomienda dar tratamiento anticonvulsivo con epamin. La profilaxis anticonvulsiva en TCE no es
comn en Europa.
La revaloracin neurolgica al iniciar la monitorizacin de la PIC califica
cl cuadro clnico de acuerdo con la escala de intensidad teraputica de
Marmarou (cuadro 78-3).
lhra usar manitol se recorlienda mantener la euvolemia y la osmolaridad
'i 320 rnosm, y el sodio en no ms de 145 meq. No se recomienclan los
csteroides. En estudicls con placebo us estudios control con macrodosis y
rnicrodosis no se ha demostrado mayor beneficio que 2"/n de mejora.
Se recomienda seguir un esquema teraputico escalable o un esquema de
rnetas. Para el primer caso se inicia con las medidas menos agresivas y de
n'renor riesgo, y progresivarnente se incrernenta la intensidad teraputica.
lln el 1timo esquema se inicia directo con la concepcin fisiopatolgica
rcinante; se requiere experiencia y mltiples sistemas de monitorizacin

Medidas teraputicas adicionales

Sedacin y analgesia: midazolam, nubain, fentanil, propofol, tiopr rrr rr
flunitrazepam, y otros ms. La sedacin es importante porque i,r l't,
aumenta con agitacin, movimientos, dolor, intubacin, monitoriz.r, ,,,,,
invasiva, aspiracin, etc. Una buena combinacin de frmacos consisl, ,,

un analgsico

y un sedante. Ei

sedante

y el

analgsico ideal no tiri,,,,

favorecer el desarrollo de efectos secundarios de lesin ni tener cti,

acumulrtivos, pero s permitir la erploracin clnica la mayor p:u.t(
ticrnpo, dc manera que el neurocirujano que inicia la exploracin I)r, ,1,
conocer el estado clnico real.
Regulacin de la temperatura a normotermia.
Promocin del drenaje venoso. Elevar la cabeza si hay euvolemi. I .,
posicin de Trendelenburg en lesiones cervicales.
Mantener la cabeza alineada, fijacin adecuada del tubo enclotrrr,r,,
collarn cervical no demasiado apretado.
Al cargar a 1os nios, tomarlos de las caderas y no flexionr las rrt r r
sobre el abdomen. Evitar el sndrome del compartimiento abdorrr,r
Evitar presiones inspiratorias elevadas del ventiladrr.
Evitar en las primeras24h la hiperventilacin a menos qlre exisral ,r,,,.
de herniacirn cerebral. No rebasar cifras menores de 30 mmHg de l,rrr l
(lon escala dcl coma de Glasgow s 8 puntos, scdar (verificar inestl,rl,,i,,r
hemodinnrica) e intubar. Con escala de 8 a 12 puntos, probablt rr,,
'.
sedar e intubar; con escala ) 13 puntos, evaluar completamente sirr r,
sidad de intubrrr o sedar.
Rcalizr csfrrlios paraclnicos de laboratorio, gses arterialcs, glu,,,
rrr-t'rr, crt';rfirrin, clcctrrlitos sricos, pruebas de coagulacin, tipo clc s,rrr,
y l{lr, y ()lr()s n)iis.
r

.
o
o
o
o
.

para identificar el trastorno fisiopatolgico especfico.

Con sigrrrs clirricos rlc hipertensin endocraneal, herniacin ccrt.l,r ,l

estabilidd henrodirnric:1, iniciar con hiperventilacin y rnanitol, r ,
ceder al traslado pu'it tomografa. En presencia de inestabilidacl 1r,,,,
dinmica, corregir la inestabilidad, esperar la reposicin de volurr,,,

557

:rdrninistrar diurtico y traslrrrlrrl rrris r:rrde para tomografa. Con el estallecimiento del diagn(rstico, rlor'r'rlt'r' rr ciruga o cuidados intensivos e
rrriciar la monitorizacin clc l;r rlt'si,r intracraneal acorde con el abordaje
y mtodo de monitorizacirirr tlisronilrlt. Ascgr-rrar 1a perfusin cerebral.
(luando no se ha conseguitlo lrr t'strrl,ili.l,rrl lrcrn<clinmica con volumen, se
justifica el empleo temror:tl tlt'irrotropitos lo rntes posible.
(lon lesiones potencialcs clcl rrrllo r't rt'brel, sc recomienda iniciar con
rnanitol, 1.5 g/kg como bolo rinico.
l)urante el traslado para cstudios rlilgrrosticos o proccdimicntos administrativos, el paciente debe estar scclrlr, o rclrrjetlo, con lr cabecera elevada
y [a cabeza en posicin neutrtrl, y si l'ucre posible, birjo uxrnitorizacin
llcmodinmica y oxigenacin mecnica vcntilrrtolirr. lil traslado bajo Ambu
srilo demuestra la falta de organizacir'r I'rospitalrrn: facilita la hiperven-

traumtica

t
*

Si en el sistema escalable se dispone de una va intraventricular cerebral,

t,CR. Con PIC > 20 mmHg se recomienda abrir l

llave durante I o 2 min, par:a evitar que la PIC disrninuyil { 7 nrnrllg;
rtl terminar se cierra la llave y se abre peridicamentc. F,n cso tlt'sistt'tr
hidrulico hay que colocar el transductor a la altur,r clcl ,rgtrjcr-,r rlc
se sugiere drenaje de

558

78. Protocolo teraputico de la hipertensin endocraneal

V. Procedimientos neurolgicos

Barbitricos-

Hiperventilacin
lntensiva (PaCO, < 30 mmHg)
Moderada (PaCO2 = 30 mmHg)
Parlisis
Sedacin

rqr-iu. or ello

Calificacin

se

de
Los niveles conrinuos de PI(l supcriorcs a 20 mmHg obligana la adicin
h.
cuando
2
cada
incluso
4,
6
o
g/l<a
c:tcla
0..50
a
0.2.5
de
bolos
con
manitol
i; pia.. eleva ms de 20 nrmllg 1.. t'c:i rcasiones durante una hora y
o.rsist. el deterioro clinico, deber rcvrlorarse la conveniencia de una nueva
L;r-ni,r.l., criti.os de .sr,olaridad son de 320 mosm/I , v de
i;;;;;J;
,oi?ryot.s a 150 meq. Algunos fl.rpos c.nsideran la adicin de furosemida.r, bolo de 20 mg'cada-8 h,. l(i min clespus del bolo de manitol.
es,reU",0". tener cuidados"especiales en el [lrnce hdrico, por 1o que
de
;;;.;;;i;;.pon.t el ,olumen excrctadr)' Se propo-rre reponer la mitad
tnfusron
La
manitol'
de
la-dosis
de
h
despus
2
primeras
s
en
la diuresis
mayores
;;r;. para 8 o Z4hno ha demosirado ser efectiva; puede inducir
para
el tunnecesarlo
osmtico
gradiente
el
y
pierde
electrolticos,
cambioi
del
beneficio
mayor
ha
demostrado
_
cionamiento del manit1. No s!
lr"bolo (ms de 1 g/kg) en comparacin con el microbolo'
Cuando la PIC es refractaria y ocurre descontrol, se recomienda- el coma
bu.titr;.o. Eisenberg defini criterios de ingreso a coma barbitrico con
.ri"." cerrado c.rarrd hay ms de 25 mmHg por 30 min, o 30 mmHg por
l;i, y 40 mmHg por 1 in. Para crneo uiitttt' (craneotoma-mayor de

15

6
3
2
1

2
1
1
1

- La calificacin mxima corresponde a 15 puntos.

Sin barbitricos, la puntuacin es la suma de los otros componentes.
Marmarou A, et al. J. Neurosurg 1991;(Suppl.):S21-27,75.

Monroe; con la fibra ptica no es necesario, ya que el transductor eslir ilr

la punta del catter. Conviene mantener la bolsa de drenaje a la altur,r,l,
la cabeza; si se coloca por arriba de sta, existe el riesgo de aumentiu l,r
PIC, y por abajo se puede ejercer presin negativa y {acilitar el col:r,.,,
ventricular. Se necesita la toma diaria de cultivos y la medicin de l,r ,
lularidad. Ms de cinco clulas/campo indican contaminacin; hay ,,,,
evitar detritus, sangre, burbujas, etc., o presionar directamente los r, r,
trculos con jeringas de alta presin. Con PIC < 20 mmHg no se re(lur, r,
medida alguna.
Siguiendo el enfoque escalable, se recomienda la hiperventilacir; ,',r '
medida tradicional no est libe de riesgos y cadavez tiende a usarse nr( r,,',
La hiperventilacin profilctica, tanto en nios como en adultos a I):r( t I
< 25 mmHg, demostr ser ms deletrea que benfica. Entre 2.5 r' ttr
mmHg tambin hay riesgo de inducir zonas isqumicas, que son dc tlrlr, rl
evaluacin y demostracin. En crisis agudas de hipertensin endocr',rr, rl

bastan 1"5^min con PIC de 15 mmHg, o 10 min con PIC.> 206

o slo 1 min con pIC > 40 mmHg. No se recomienda emplear el;Lk!
comaarbitrico como mtodo profilctico antes que el manitol. Es una*i
irtu.in .*pt.arlo sin monitorizacin de la PIC. Es importante reconocer el '-^,
con cada{J
a.. dudarse del uso de inotrpicos
estado hemodinmico;
para este tipo deide las variables hemodinmicas.
l, IO1 e coalquier "o
estrictg;
irr-,.rr,o son indispensables 1a monitorizacin hemodinmicanivel
deia"
del
igr.i .".Jr, lnea arterial, etc.), la medicin secuencial
dt.leuto}:*
;;;"i3
1..'o..,..iutoe?fitu,
rnot
ito.iru.li
l"
barbitricos,
l;
;i;; ; l, b.qr.da de posibles infecciones (cultivos, plaquetas), as com*I
cuidados respiratorios estrechos de enfermera '

,; ;\
-Ug,

\1 c.apa7 de facilitar el desarrollo de

al mximo su empleo en este p^et'viter
recon-ric'cl.

;;;;. i; hiperventilacin m.clc*rtlrr s.stcnicla en forma continua entre 30

y Sl *Hg es el mtodo n'rcnos clclctrco y el ms recomendado'

Manitol

> 1 g/kg/h
= 1 g/kg/h
Drenaje ventricular
> 4 veces/h
< 4 veces/h

559

y flujo sanguneo cerebral muy r-ctltrcirlr

Cuadro 78-3.
Escala de intensidad teraputica
Terapa

traumtica

relacionadas con datos clnicos de herniacin se ha recomendado el crrr,1,,,

de Ambu con "respiraciones frecuentes", conectado a una fuente r1, ,,.,
genacin a 100"A, sobre todo en aquellos casos producidos por aunr.rr,
del volumen sanguneo cerebral; esto es, aumento del dolor, en el pos,,"
ratorio innrediato, en hipercapnia, excitacin psicomotriz, etc. Con lrr "ll
pcrvcrltilaci)n optimizada" se recomienda llevar la PaCO2 por abajo ,1, 'r
nrnllg y silr hajo monitorizacin continua de la saturacin venos yltt',
lar ccrclrirl clc oxgeno (evitar saturaciones ( 60%) t oxigenacin lrr.,tr, '

cerebral local (evitar pto2 cerebral < 15 mmHg) o incluso con rurrl',,
mtodos. En experiencia de los autores, es preferible evitar descerr,l, r ,
menos de 30 mmHg de PaCO2. Durante las primeras 24 h del traumr ,rr,.
se ha demostrado falta de respuesta al estmulo contrctil vasoconsrr'r( r.,.

(d"

PROTOCOLO DEL TIOPENTAL

Dosis inicial
a
a
a

Administrar 20 mg/kg, IV, durante 2 h (sol' sal'.a.0'9o/", f,u,'O 1-],W

si 1a presin arterial cae 10 a 20 mmHg, reducir la velocidad a 50"4."
hasta
Si la fresin arterial cae ms de 20 mmHg, descontinuar la infusin

que la presin se estabilice.

de
Valorar el empleo de dopamina o dobutamina (5 microgramos) y carga
volumen.
mmHg- y
Si en la PIC no hay respuesta significativa (descenso mayor de 5

;;ti;

.t.iff.gi, . onda d"e pulso), administrar

mg/kg durante una hora.

bolo adicional de 10

560

V.Procedimientosneurolgicos

78. Protocolo teraputico de la hipertensin endocraneal

Dosis de mantenimiento

r
o
'

se

medir,
-"

_glrh.

r.r,

Parmetros de monitorizacin fisiorgica y objetivos

teraputicos

.
.
t
t

Mantener el gasto cardiaco_> S_L/min, la diuresis > 30

ml/h, la
mmHg, la PAM > 90 mmHg, la ppi > 70 mmHg

pCp.

Ausencia. de reflejos mesencefricos y automatismo,

de la tos, cornearr.r

PIC

< 20 mmHg con morfologa

tomas,

En un estudio de 70 pacientes con hipertensin endocraneal sin conrrol

de sedacin, us9
!e ,manitol, hiperventilacin, coma barbitrico, y

dcnpus.

Glnsgow de 7.3 + 3.4 y tiempo medio de 3.4 das, Thoas y.otrUorrao...

pIC rlic-i.,,-
{enrtrstraron
enr<rstraron que una hora desous
despus de la craneotoma
craneotomr la PTC
disminuy Ae
de 29
39.1,1

19.4 a 10.2 + 7.7,y lrttego de 12h se manruvo en 25 + 9.g.La mortalidad

Aorpitalaria fue de 25.6oa y a seis meses de 33.3%. ceca de 20.g% de los
|lcie-ntes- tuvieron pronstico no favorable en comparacin con 45.g% en los
lue fue favorable.

Supervisin de las concentraciones sricas

. Lmites reraputicos, 20 a 50 pg/ml.

t Medir la concentracin srica en 1 a 2 h de la dosis
de mantenimierlr.
. Medicin diaria de los niveles sricos.
Descontinuar la dosis
Despus de72h de PIC normal o si hay deterioro
cardiovascurar grav(. ,,,
controlable con descenso progresivo d,'e 25o/o menos
c/12 h.
si se precisa melora tomogrfica: presencia de cisternas basales
de silrr,,
ablertas y srn desviacin de la lnea media.
El tiempo promedio de eliminacin es hasra de 96 h
o ms.

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS

Craneotomia descompresiva
Mtodo teraputico muy antiguo que ha recobrado vida
con ra monirorizrr.r,,r,
multimodal. Aunque sri indii".ion.r y ti.po p ara
cirrgano han sido r()r.rr

enceflica

la craneoroma a travs del orificio seala que la indicacin quirgica fue muy tarda, que ia craneotoma no fue lo suficientemente ampl y
: se encontr una serie de factores de lesin secundaria que.incidierot ..r.l
by.acente a

:iente.

de onda de pulso normal.

EEG con patrn de supresin momentnea durante 30
a 60 seg.
Los indicadores de sepsis que pueden estar enmascarados
por er tiopc.r,rl
son: hiperglucemia, ligero d.ri.nro del potasio, f;"f"p.r1ri
_iltp.,,,.

alreraciones DO2/V02.
Reacciones urticariformes en trax, cuello y cara (no
comunes).

La craneotoma deber ser arrrplia, lrirrcancl< desde la base craneal temI y frontal, y evitando el
.sero sagitrrl supcrirr hacia atrs hasta el margen
:rior de. la regin parietal. E,l grup. clc Hciclelberg recomienda la montoin multimodal basada en la medici<in clc la oxi[enacin focal, as como
nronitorizacin de la PIC. se prefiere realizarla en fo.m" temprana a tarda
pacientes jvenes. se reco*ienda despr,rs cle ciruga pr.n ru.ru.in de

[,a formacin del hongo cerebral por protrusin de la masa

La miosis pupi[ar no siempre e.s. ra regra confirmaroria

der coma indu,r.r,,,
puede aparecer midriasis paraltica. "
palpebrales.

.
.
t

Ritmo sinusal.

561

errte definidos, existen publicacirrrc.s rrrc avalan este mtodo. se emplea en

pacicntes con clasificacin tonr.grrilicrr tlc [,awrence Marshall clase II con
t0rio_ro progresivo sin resoli-rci<i, irricirrl crn las medidas convencionales, <r
rsc III con edema cerebral clifust>. sc prcficrc en pacientes con lesiones del
nisferio no dominante y qllc no rcs.rorrrlicron a Larbitricos.

Conrinuar infusin, 1, a 4 mglkglh (diluir en sol. sal. 4

a \0 mg/ml).
Aiustar dosis de acuerdo con parmetros crnicos, paraclnicos
/.1. r,,r,,,
ratorio.
si la PIC se increment durante ra dosis de mantenimiento,

concentraciones sricas y se aumentar la infusin

S

traumtica

to de la presin de perfusin cerebral

ll mtodo teraputico.descrito por.Rosner se basa en la bsqueda d,el "punto

Jl ntmpimiento (breal< point)" ,de la autorregulacin vascular, qr. es er punto

el que la circulacin arterial mantiene el mejor metabolismo cerebral-. prelntemente se emplean lquidos, dopamina, noradrenalina o ambos recursos
m el fin de llevar la PAM a un nivel-superior al normal que mantenga la ppC
pesar.de la PIC elevada. La PAM se lleva hasta 100 o-120 mmH[.
. se ha demostrado que a pesar de esas elevaciones de la presin aiterial no
increment el volumen de las zonas cle
de contuslon.
contusin. Se
se ha
h sostenido que el
de la PPC mejora el nivel de oxigenacin hstica cerebral d. rem
umicas pero no de las reas normales. En un grupo de r77 pacientes, Rosner
orrn mejora de la supervivencia comparada con el tratamiento convencio. La PPC- media del grupo de Rosner fue de 83 + 10 mmHg, la pAM de 109
l.f 1nmHq. Fl ingreso promedio de lquidos fue de casi 6"+ 4 SOO litros y
climinacin de 5 460 i + OO0; ,. ,rrrio, vasopresores en 40oA de los pantes. La PIC fue de 27 + 12 mmHg. Este mtodo es primordial en las pris 24 h del traumatismo. Sin embargo, segn Ro6ertson, esre tipo'de

miento favorece el desarrollo de sndrome-de insuficiencia respiratoria

da.

E la. experiencia

de los autores, al disminuir el aporte de volurnen lismi-

luyc la ltima complicacin. En nios no existen experiencias claras, per.

se

562

V.Procedimientosneurolgicos

sugiere que2O"/, ms de la PPC acorde con el porcentil de la edad puede mr'ior,tr

el pronstico.

Solucin salina hiPertnica

La solucin salina hipertnica es otra medida disponible para emplear en (rr"rr
agudas de hipertensin endocraneal. Varios autores sugieren su emplc,, ,'tt
h[rniacin trnstentorial asociada a otras medidas, como hiperventilaciurr t
manitol. En adultos y nios se desconoce con precisin la concentracin hrlrlr
tnica efectiva; 1as dosis ms empleadas son de 9 a l5"A o incluso a 23%'. I ,,
bolos de 30 ml durante 15 min han disminuido la PIC refractatta'
La mejor respuesra pupilar se define por resolucin de la dilatacin ptrprl,rr
con mejoria del nivel de onciencia o sin sta. Si no hubo respuesta c,rr l.r
primer dosis puede repetirse una segunda dosis de 30 ml. Contra este tr',rl,r
miento se halla la elevacin del sodio-y el riesgo de dao cerebral por la hi"'r
natremia, que puede disminuirse con el aporte posterior de soluciones hi','t"
nicas. El-momento ideal de la administracin an no se ha definido, pcr'o l,r
monitorizacin constante del dimetro pupilar y la PIC son los nicos par.irrr'
tros que indican el momento preciso para ello.

78. Protocolo teraputico de la hipertensin endocraneal

traumtica

563

rer MJ, Rosnewr SD, Johrrsorr All. (lcrcbral perfusion pressure: management protocol and clinical rcsttlts. .l Nctrrt>surg 1995;83:949-62'
tbrik H, Maas AIR, Avezaat (i.f.f . (JorrrirrLrous monitoring of brain tissue po2
in severe head injury. Neurosttrgcry lL)')6;38:21-31.
:hetti N, Furlan A, Volta l'' llypoxcrnirr nd arterial hypotension at the
'['r'rrtrrna 1996;40(5\:764'67'
accident scene in head injury. .f
'rinn HI{. Pt>stratrrnatic seizures in management of
kin NR, Dikmen SS,
head injury. Neurosurg Clin North An 1991;2(2):425-35'

BIBLIOGRAFIA
Bouma GJ, MuizelaarJP, Stringer A7, Choi SC-, Fatouros P, Young H.F' tllrrr
early"valuation of regionl cerebral blood flow in severely head irrirrr,',1
patients using xenon-enhanced computarized tomography' J Neurosrrr
1992;77:360-68.
Carmona JA, Maas AIR, Santbrik H, Avezaat CJJ. CO2.rglctivity and hr rrrr
oryg iension in severe head injury. Crit.Care Med 2000;28:3263 :1
Chesnui"R]ft, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary 1,r,,r,,
damage in determining outcome from severe head iniury. J Ti-,rrrrrr.r
1993;34:216-22.
Chesnut IiM, Marshall LF. Treatment of abnormal intracranial pressure.rtt ,,',,
nagement of head injury. Neurosurg Clin North America 1991;2(2\:4)\ t''
crtz J", Miner ME, .Allen SJ, et al. continuous monitoring of. ct'r'tl't.tl

o*yg.nutio, in acute brain injury: injection of mannitol tlttt"'r

hyprventilation. J Neurosug 1'990;7 3:725 -30.

niserrbrg HM, Frankowski RF, Contant CH, et al. High-dose.barbitrrr,rt.
corrtlrol of levated intracranial pressure in patients with severe heacl irrrrrr
J Neurosurg 1988;69:15-23 damage. A pr., tr, .rl
Jeneit B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain
scale. Lancet 197 5 ;t:480-84.
Marmarou A, I'liscnberg HM, Marshall L. NINDS traumatic hypotensit'" rr"l
I(lP instability in severe head injury. J Neurosurg 1991J5:58-66'.
Swcct i{(1, Narayan RK, et al. Early insults to the injurecl l,r.r,r
Miller

JD,

JAMA 1978;240:439'42.
Muiielaar Jp, Marmarou A, 7ard JD, et al. Adverse effects of pr.l.tr,,,1
hyp.ru.ilution in patients with severe head injury: A randomized t littt, rl
trial. J Neurosurg t993;32:547 -52.

ir

79. Procedimientos para evaluar muerte

565

Realizar dentro de un marc() lcgirl lrr sttsl-rcnsin de teraputicas complejas

79

y costosas en pacientes neuroliicos ctl cstado crtico, irrecuperables, que

estn internados en Unidaclcs rlc (ltritlrtclos h'rtensivos (UCI).

Detectar tempranamente a los tr'rosiblcs cirncliclatos para ser donadores de
rganos y tejidos para trasplerttcs. Acttaltne nte, 98"A de los donadores

Proced im ientos

poienciales se encuentratr [.r'cvi rttt'tttc irrtcrrlados en las Unidades de

Cuidados Intensivos.

para evaluar muerte cerebral

6UAS CLINICAS PARA LA DETERMINACION

PE MUERTE CEREBRAL

Jos Manuel Conde Mercado

La valoracin de muerte cerebral se inicia ante la presencia de una causa reconocida de dao cerebral agudo irreversible y con una serie de guas clnicas, de
cuales las ms aceptadas se mencionan a continuaclon.

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

OBJETIVOS

en estado de coma profundo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
MUERTE CEREBRAL

ieto sin respuesta espontnea a los estmulos nociceptivos (de ordinarto

DE

lor) aplicados en cualquier localizacin corporal (escala del coma de Glasgow

:catta a 3). Tampoco deber haber movimiento anormal, como crisis convulivas o posiciones patolgicas de descorticacin o descerebracin; sin embargo,
yale la pena mencionar que los pacientes con muerte cerebral pueden conservar

GUIAS CLINICAS PARA LA

DETERMINACION DE IVUERTE
C EREBRAL

GENERALIDADES

Aunque no existe un concepto aceptado internacionaimente en relacin tor, , l

proceso de "morir" y por 1o tanto de la muerte, la tendencia hacia la definr,r,,r,
actual, tanto legal como mdica, en muchos pases se orienta u aorrida.n.l. , , ,,,,,
"la suspensin definitiva y por 1o tanto irreversible de la funcin cerebral, rur',,,r,
gracias al avance tecnolgico en el paciente persista un corazn funcionrrl r ..,
encuentre bajo tratamiento con un sistema de asistencia mecnica ventilt,,rr,r
La razn para Lo definir a un sujeto como muerto sino hasta que rlr't,r',r
rezcala funcin cardtaca es la posibilidad de obtener rganos o tejidos ,,rr,
,

receptores potenciales de los mismos, de los cuales slo en Estados Uniclos lr.rr
un total de 38 mil posibles receptores de trasplante de rganos mayores (()n ru
incremento bianual de 42'A; sin embargo, mueren una tercera parte dc r,,, ,
tores potenciales cada ao por laalta de un nmero adecuado de donrti,,rr,
,

OBJETIVOS

La determinacin de muerte cerebral (MC) sirve para:

cerebral

Establecer el pronstico de pacientes con dao cerebral agudo pott rr, r.rl
mente ireversible, en especial los de etiologa isqumica, hemor,,,i,, '

traumtica o txica.

flejos primitivos, como mioclonas, deglucin y "chupeteo".

Tambin ser necesario descartar causas reversibles del estado de coma,
ro hipotermia profunda, estado de choque prolongado y alteraciones metaicas, iobre todo encefalopata heptica, urmica, hiperglucemia, hipofosfatemia grave, etc., as como el hecho de que el paciente haya recibido frmacos en
las ltimas 24 h, como barbitricos, sedantes mayores y relajantes musculares.
Ausencia de reflejos del tallo cerebral

Entre ellos se encuentran los reflejos pupilares, corneal, oculovestibulat y arrt'

geos.

pupilares

fija (superior
los 5 mm). En un ambiente semioscurecido deber dirigirse una fuente de luz
:ente hacia ambos ojos en forma secuencial, observando de manera cuidadolos cambios clel dimetro pupilar. Una respuesta positiva al estmulo lumiunilateral descartara la presencia de muerte cerebral.
Es importante mencionar que la ciruga ocular puede modificar la reactivipupilar y que el paciente que ha recibido barbitricos, sobre todo de accin
da, puede carecer de respuesta pupilar sin que exista muerte cerebral.

mbas pupilas debern estar en posicin central y con diiatacin

leflejo corneal
Sete se explora mediante el uso de un aplicador estril de aigodn (hisopo),
locando sra,remet t. ei cuadrante superoexterno de la crnea (no de la coniun-

566

79. Procedimientos para evaluar muerte

V.Procedimientosneurolgicos

tiva) del paciente y observando cualquier movimiento de los prpados

sugerira integridad del tallo cerebral.

567

d: 39'Ii previos
Preoxigenar al paciente (sin hipcrvtrrtilarlo) por un lapso
o"g.no a l(i(l'z', y rrirrrtcner una cifra de PaCo2 de 40

ttt''

;"i;;tilt;.o,
t 5 mmHg.

a12 L/min de
Desconectar el respirador y rclnrinistrrrI p()r ull catter de8
prueba'
la
totla
r'ltrrrttt'
traquc,rl
tubo
por
el
;;fg;.
deber suspenaparece hipotensin arterir-rl grirvc () arritmias cardiacas

Reflejo oculovestibular

la cabeza del paciente de l,t,l"

un movimiento ocular t:rt.l
observar
,l4.." f,
mueca"'
"oios
de
denominado
inverso
sentido
--- i.rr. reflejo estuviern uur.rrt. se puede complementar,con las denol.r1ttt'r
dr, ;;;;;;- ,irtibolur.r',, que consten en ,alorar mediante otoscopirr l.r
Je la membrana timpnicay la ausencia de obstculos, como_taporr('"
"".g'riJr
y.o,-t pori.in ce,rtral iela cabeza instilar un mnimo de 50 rrrl
;;;'.;;;;,
exte.rr. \
, or, -"i-o de tiO ml de agua fra atravs del conducto auditivo
al menos durante 6 s cualquier movimiento del _globo ocular i""
;bil;
irrr"f,'" . u,,,bor, que indique el funcionamiento del tallo cerebral.

puede explorarse en dos fases: la inicial al voltear

cabeza.lerada a

cerebral

30'y

si

derie en .se momento la Pruel'ra'

una viDurante la realizacin de la prueba clc rtpnea deber mantenerse
de
observar
finalidad
la
con
i.clo
s.bre
estrecha del paciente,
;;;i;;r,
prueba se
;';;;;;i;; J; ,1il; n.oui*i.n'o res,ir:rtori() espontneo',laLacual
deDera
arterlal'
gasomerrr
dc
aoapla-anm con la determinacin
La ausencia
misma'
la
terminar
PaCO2"al
de
>
mmHg
60
nivel
un
..i.u.
positiva
J. -ori-i.ntos respiratoriJs y el hallazgo gasomtrico hacen
de muerre ceevidencia
una
indirecta,-rente
,.pr.r.rt,
i"
.rrnl

b;;

rebral.

Reflejo nauseoso
PCO2 difieren de un
Benzel describi que las variaciones de elevacin de Ia

en el t'r""
Con un abatelenguas limpio se toca la pared posterior de la faringe' o
trrl"'
desplazamiento.del
realiza
s
-p".1."i. .f 1"."r.ion endotraqueal
y Iu p..r.t.ia de movimiento de la vula o la aparicin de est;t'|"

;;;-;;;;

,rnrr-r.oro excluye la muerte cerebral.

Reflejo tusgeno
aqueal cott rt"
Se induce al introducir una sonda delgada o al irrigar el tub.o
o la prtst tt
gestlculacton
ms de 30 ml de agua estril. cualquier movimiento,
cerebral'
muerte
de
presencia
la
de
contra
en
,n
dto
.1, ,ot es

mrca.

rama
pases se
lmente se considera como el "estndar de oro", y en muchos
muerte
una determinacin con hallazgos definitivos para declarar

;;i;

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE MUERTE CEREBRAL

clnica del paciente deber reforzarse con otfas pruebas corrr'l'

La valoracin
tl"
;;";;";,.rrtr. 1r, que ie incluyen la prueba de apnea;.los estudios dc
el
t'strr
radioisotpicos;
o
iadiolgicos
(EEb),
a,rgiogrfico',
;;;;;;;i;t;s.afa
evocados.
1os potenciales somatosenso.ales
q,ri .1, la mayor.parte de los pases que ac('l)l

Es importante mencionar

son requisitos
Las condiciones adecuadas durante la realizacin del estudio
de alta frecuencia,
electroencefalgrafo
un
utilizarse
ebere
trJt;;;;;bi;;.
de 10 cm ente cada
;;;'.i ":; . ocho electrodo, .o" "put'cin mnimaohms
y una ganancia
000
10
a
IOO
at
interelectrodo
ur",-"" t.tlstencia

rrr

o rl.q
tu -r.rt.'..rebra1 basta.or-r iu valoracin chnica realizada por uno
dorrrttl"'
paciente
del
la
atencin
en
directamente
neurlogos que no participen

de7 a 2 mv/mm. con un estudio cuya duracin no sea menor

como lo
de 3 min y en donde el registro esr libre de "artetactos '
carmonitores
gel
conductor'
del
iinr.iot or piel grasosa, sequedad

.ilniirr"

oot.rr.i. v ia reatiiaci.r'd. rn estudio de EEG para declarar muerte cercl't'tl

mencionados slo se a..ptan en forma parcial ,,,t,"
i;;;;;il io,

Llctrica del corazn o de los

o lu acrividadilctrica
mscuios pericraneales o del cuello'
por Ia demosEl diagnstico de muerte cerebral mediante EEG se rcaliza
difuso que no
sostenido
delta
ritmo
un
o
isoelctrico
I*.iJ . regisrro

ir,";:';;,i1;;;;
diacos, venti

"rtudio.
de que no fuera factible la realizacin del EEc. Asirrri'r'r"
, ,,iruriuo, en cas()
,e.,rrcl"r qo. crando sea.poco.factible la valoracin de allirrrr""
;;;;;r;;.

. i"i..fl.us me,..,.iunrios, como en ls lesiones traumticas

li,.'.ri.'' El protocolo -modificado, incluve al111."]

p*eba'a 40 q'Her obtener de manera odinaria

;;i,

;;;;."
el
ei.u".ian de 2l mmHg t. lu basal, y bttt"' la evaluacin con
hemoinestabilidad
causa
no
gtte
que
es un iroto.olo seguro
" r"r..

;;;1,

dio Dopplei transcraneal, y

Jr'

P'c;'

craneofeti.rl'

"

;;;i.",

""
mediante el estmulo doloroso a una mxima gasufre modificu.i"on",

son indispe nsablcs las pruebas confirmatorias paraclnicas'

nancia.

Prueba de aPnea
3 rrtrtr I
se define como la ausencia de movimientos respiratorios por ms.de
,....oi."u preferentemente elaborar un regisiro grfico. La prueba se rt,tlt, t
de la siguiente format

I-

que sugiera el
[,a oresencia de otro tipo de ritmo ceebral o de actividad
rePetir
necesario
har
cerebral
tallo
del
rt.r.r,t's
lr,
J;
il";;;;i;";;
para
exrra
confirmaroria
prueha
una
;l ;;i;i;r las 6 h, o bien establecer
cerebral.
muerte
diagnosticar

568

V.Procedimientosneurolgicos

79. Procedimientos para evaluar muerte

Angiografa
Los estudios pueden efectuarse en ra forma habituar con
medios de conr..r,r,
radiolgicos' como se requiere un estudio de cuatro_vasos,
por ras compri,,r
ciones que conlleva se ha'abandonado en ra actuaridaJ;;.;li^;
sr, r,,,,
estudios de angiogammagrafa cerebral. Es lti-o
.ri,i ir.,ri.i-,r,.,ri,,

,,

especialmente til en los iasos de duda de muerte cerebral,

pr.r.ro-.r rlr.r,,,t,,
por los rrastornos metablicos o niveles .t.ruo,
d; ,;:;:,'";;;;",
i".
,,,,,

el equipo apropiado puede realizarse a la

0,,.
.n...." d.l pr.i.;;;."" -"

se deber efectuar angiografia radioisotpica usando

un equipo de ct,rrr,
lleo con colimador ae uaJa energa
-.diirrt. tomas con intervaros clc ., .r
3 s, con la administracin de 20 ;30 mci de i.otop"
p- uirr..J.I ..,,,,,,r,
yl1 purga de 30 ml de solucin salina y d.t.*'irrn.i* .-.ir.r,,,',,
400 000, con visras anterior y laterar a.i .ra"...-'il..i.rr,.ir.
,, t, ,
demostrado
r1y-o: efecrividad der isotopo denominado t .rr.,r.iiipr,,,,r,
namina (HMPAO) unido a tecnecio_99, pues permite trr,orr-iu.lrr',
,,
se relacionan directamenre .on rn urr..rcia e viabiliJJ-."rr*iir,,,,,,,
gris" del sistema nervioso centrar, que es fundam."i
.".r ai"g"srit.,r,l,

muerte cerebral.

t La demostracin definitiva

de muerte cerebral por este mtodo int.rrrr,

terminacin de la circulacin del istopo en ra basi J.r.J"...""
r,t
ineguvoca del llenado de las arrerias cerebrales ,n,.rior-u
"us(.rr
,i.],
,.,, ,l
estudio dinmico, y ra {'arta de flujo venoso y a.
iJi, ,,.,,,,,,
de la duramadre en el estudio esttico, u.,nqr. pudiera
"i*rrirrr',
or.ru"...'.t ,,,,,,

cerebral

569

:tos de frmacos o interferencias clcrricrrs clel equipo de las ucl, y permite

luar estructuras no valoradas por rrtLr(,1.
I,os potencia-les somatosens.rirrlcs cvrcrrrl.s representan pequeas seales
;tricas generadas en las vas ncrvir>srrs clcsprs d estimulain fisiolgica o
nal. se han utilizado divers.s p.tcrrcirrlt:s, c.mo los auditivos y los om(principalmente de los nervi.s .rcrlirr,.., rnclial, tibial posterior y peroneo).
n no se ha descubierto cul cs cl nrcj.r rlc l.s potenciales para el iagnstico
n]uerte cerebral.
El diagnstico de muerte cerebral colr estc mtodo se basa en la demostrade ausencia de ondas corticales. la prcscrcia unilateral o bilateral de
s I, las cuales son altamente orientad.ras cle muerte cerebral. sin embargo,
recomienda la valoracin del estudio por un experro.
se han llevado a cabo estudios ..,n e[ fi,.r de valorar la utilidad diagnstica
algunos procedimientos en caso de muerte cerebral, como electror.rrog.rlgToqr?fp .axial compurada c<n conrr-aste del crneo, tomografa ion
i-cin del flujo sanguneo cerebral mediante xenn, y resonancia agntica.
sin embargo, en muchos de estos estudios se tiene experiencia muy limitada
que sean considerados, o el grado de definicin de lai lesiones relcionadas
muerte cerebral es escaso, por lo que habr que esperar al futuro para
cer su utilidad.
Recientemente se inform de 28 pacientes en los que se utilizaron electronasofarngeos que permiten la evaluacin no invaiiva del tallo cerebral a
tinomedular y en donde se demuestra la desaparicin de la onda de
P14 como signo elctrico de evolucin del coma a la muerte cerebral.

lateral.

En un estudio realiza.do en
?19 pacientes se encontr que la sensibilrrl,r,l
de la prueba fue de 98.s."/o, po, lo-qul..p..r."r,
un mtodo sensibre, ex((.r,r,

para evaluar la circulacin e la foia posterior.

Doppler transcraneal
Este mtodo alternativo de diagnstico de muerte ceebrar
mide en forrr,r ,,,,
invasiva el fluio sanguneo cereralen [orma rrp';.;.;i,
i', L.ru..1,.,., ,,,,
paciente. se obtiene medianre observacin irrdi.e.ta
uirui.rir p*'Jiir,,,,,,r,,
del
,flujo.sanguneo cerebral sistrico y irriii.o, as como de la ver,tr,r,r,r
media del mismo a travs de "ventanas'1 d.r.rrr.o, principalmente
ra te.r,,,r rr
y la suboccipital.
La demostracin de muerte c-erebrar por Dopprer incluye
flujo sanguneo de "ida y vuerta" lflujo ieveo) en ambas movimierlr, ,r, r
arterias
rnteTa:' lo que errresa. indirectamente el incremento de la resistenciacir.()rr,r,r,.
vrls( *rrt
cercnrar y ra ruscncir de circulacin [eta; reduccin
de la velocidad cicr lr',,
cliast<ilico, o tlrrtirr.rrs cspigas sistlicas." a..
una arteria cerebral est.(lr.r,lr

Potenciales somatosensoriales evocados

Este estudio alternativo de diagnstico de muerte
cerebral es mediarrrrr,,r*,
invasivo y presenta ventajas . ..rp..to a.i rc, pues

no es influirr,,

,,,,

RAFIA

EC, Mashbarn JP, Conrad S, Modling D. Apnea testing for the

determination o{ brain death: a modified prolocol. J eurosurg
1992;7 6:1029.
rill SV. Brain death. Emerg Med Clin North Am t997;15:7L3.
MF,, Hernndez RME, Yzquez HMI, Molinar RF. Muerte cerebral: diag-

nstico en las UCI. Asoc Mex Med Crt y Ter Int I99S;LX:77.
,ers 7M, Patel BR. Radionuclide angiography as a
confirmarory test for
brain death. South Med I I997;90t1091.
dman JM,_Heck LL, Moore BD. Confirmation of brain death with isotope
angiography. Neurosurgery t985;16:492.
fmann HH, Lynn J. Brain death. Neurosurgery 1986;19:850.
rand KD, Bassetti C. Diffusion-weighted rnagnetic ,ronurr.. imaging in
brain death. Stroke 2000;31:539.
DM, Lamer C, Pilorget A, Morean I Belocif S, Echter E. Evaluation of
pulsed Doppler common carotid blood flow as a noninvasive method for
brain death diagnosis. Anesihesiology 1,99012:222.
cucci l.Lepori I Mok MS, Bayat A, Logi F, Marino A. Nasopharyngeal
electrode recording of somatosensory evok.d potentials as an it dictoi i,
brain death. Anesth Intensive Care 1999;27:iO.
tstein TL, Thomas EM, Sumi SM. Predicting ourcome in hypoxic ischemic
coma. Electroencephalogr Clin Neurophystol t991;79:lO1'.

80. Procedimientos para valoracin del donador

cadavrico 571

l.'alta de informacin aprgpiatl:r t'r lrs rdicos sobre los potenciales do.adores (en una..,cr".i, s<il..].5,2, tlc l.s ntdicos identificaron correctamente los criterios medicolcgrllcs st,lrrt' lrt clonacin).
F'alta de motivacin de los ul'tlicr)s l)xrrl s6licitar la donacin de rganos

BO

y tejidos.
"Temor" de abordar a los fanrilirtrcs clt cl momento crtico de la declara-

Procedi mientos Para valoracin

cin de muerte cerebral.

h'alta de una poltica hospitalarir sobrc

del donador cadavrico

lr

c{onacin de rganos.

hlntre los criterios de exclusin para la clorlrcitin de rganos se incluyen 1os

los Manuel Conde Mercado

absolutos
I)resencia de hipotensin arterial sostenida.

Hipotermia de larga duracin.

Hipertensin arterial prolongada a pesar del tratamiento apropiado, o
aquella que no recibi teraputica.
Flnfermedades sistmicas con afeccin multiorgnica, como sera el lupus
critematoso generalizado y otras colagenopatas.
'I'rastornos metablicos congnitos o adquiridos.
Iinfermedades neoplsicas malignas (excepto las neoplasias primarias del
sistema nervioso .t t."l, el carJinoma cervicouterino in sitw y las neoplariirs cutneas que no sean un melanoma maligno).
lrrfecciones bacterianas o virales generalizadas, en especial las hepatitis B,
O y delta, as como la inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
()oagulacin intravascular diseminada.

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

EXCLUSION DEL DONADOR POTENCIAL

CUIDADOS AL DONADOR POTI N(

I,!I

DE ORGANOS

SITUACION EN MEXICO

GENERALIDADES

lr

sanos 1)rlr'r
Anteriormente se mencion la enorme necesidad de rganos
eS tll] ,l,llltlt,'
esto
E,n
Mxico
irreversible.
crnico
dao
pr,"*, p,.ientes con
que
l:r l'rlr ' 'l'
Dado
fururo'
aumentar en el
;;;;:, ; J. .onrid.., qu. pu.dt,
'para Ia deteccin.del donador
tlt',
"'r' """
fottnt!?l
conocimiento y prontrtud
prdida dr un nmero inimaginalrl, ,l, .1,,
origiiao.la
,
;;.il;rlDdl
las guas r'tt't r ri"
naciones, a conttnuacloy.n fo'*u general se presentan
teraputic;ts
medidas
'r' I 'l
racin del DpOT. Posrerirmente se incluyen las
sosterr( r"' ' r'il
deber
que
crtico
enfermo
un
como
i;pi .oia.r"a"lo
'gn"o' v teiidos paia iograr una vrlil,ir'l'rr
;;;;;;;;;J.;;;-.
stos en el recePtor.

relativos
l)iabetes mellitus.

lrtlad superior a los 70 aos, ya que para la donacin de la mayor parfactible utilizarlos de sujetos entre los 10 y los 60 aos
clc edad, con excepcin de la mdula sea, que requiere un donador menor
u los 5 aos, y las vlvulas cardiacas, que se recomienda se usen de
individuos menores de 55 aos.
f)acientes con quemaduras en una superficie corporal afectada mayor de

rc de los^rganos es

20'y".

EXCLUSION DEL DONADOR POTENCIAL

Laestinracindecl<lnacinpotencialderganosenEstadosUnidosst.llt'!
50 donacion.i,po. un milln de habitrrrrt, ,. ".
;;;;;
razones p'r rrr r lr ':':i
";roximadament
de ellas slo 207" se realizan de manera satisfctoria. Las
un nmero adecuado de donaciones son

stas:

lrncientes con ciruga intestinal reciente. Como muchas donaciones provieItcn de pacientes citicos internados en las UCI, se recomienda valorar muy
bien a 1bs candidatos a donadores que hayan permanecido por ms de siete
{las con ventiladores mecnicos o bien con |neas venosas o arteriales' por
lu posibilidad elevada de sepsis oculta en ellos, en esp_ecial si se han-aislado
etririvos con grmenes como Staphylococcus aureus, Candida sp y grmenes

572

80. Procedimientos para valoracin del donador

V.Procedimientosneurolgicos

gramnegativr)s, aunque hayan recibido tratamiento antibitico aclc. tt.r,l,,

en d<sis y duracin.
SITUACION EN MEXICO

La Ley generdl de trasplantes de Mxico establece textualmente las sigtrr,,,t'

condiciones para la prdida de la vida y la donacin cadavrica:

'

Prdida de la vida
Para efectos de este ttulo, la prdida de la vida ocurre en estos casos:

o
.

Cuando se presenta la muerte cerebral o aparecen signos de mue.rte: illr',, rl

cia completa y permanente de conciencia; ausencia permanente de rt't1'tt't
cin espontnea; ausencia de los reflejos del tallo cerebral / pro Crrrrlr.r,rr
irreversible.
Cuando ocurre muerte cerebral si existen los siguientes signos: |tr,lr,l.r
permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estmulos s.tr',,,
riales; ausencia de automatismo respiratorio; evidencia de dao irrcvt r',rl'1,
del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia dc tt,"t,
mientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuestas a (\lrrrrrr
los nociceptivos.
Cuando se deba descartar que dichos signos son producto de intoxit,r, r",'
aguda por narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotr(rl)r i
Si los signos sealados en las fracciones anteriores deben corroborrlr'\(' l"ir

cualquiera de las siguientes pruebas:

Angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacirrr ,,"
bral o electroencefalograma que demuestre ausencia total de actirr,lr'l
elctrica cerebai en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 hor,r'.

. No habr impedimento alguno para que a solicitud

o autorizaci<irt rl I r.
siguientes personas: el (1a) cnyuge, el concubinario, la conculirr,r. I".
descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adl,t.rrrt,
conforme al orden expresado, se prescinda de los medios artificirllr",,l'
evitan que en aquel que presenta muerte cerebral comprobada se nl;rrtrli"
ten los dems signos de muerte.

cadavrico 573

Alteraciones electrolticas (irrcltrycnclo cliabctes inspida e hiperglucemia).

Hipotermia.
'l'rastornos de la coagulacirrr.
l,os cuidados generales al I)l'()'f irtcluycn: rnantenerlo en la UCI hasta el
:rrto de la toma de los rrg:rnrs; rccorrocirttiento temprano de las complies enumeradas anteri()nncntc; [)rcvcnci(in dc lesiones por decbito prodo; lubricacin y oclusir'r aclecuacl clc los ojos; uso de succin gstrica
titente para prevenir broncoaspiraci<in. I'h nruchos centros se acostumbra
r antibiticos "profilcticos"; sin cnrb:rrgo, stos slo se indicarn en el

te con fuerte sospecha de infcccin no sistr-nica y se evitar el uso de

ucsidos y de otros agentes nefrot(rxicos.

arterial

lo regular es multifactorial y contribuyen a ella los siguientes factores:

idratacin por el uso de diurticos y manitol para el tratamiento del edema
bral, la diabetes inspida, la diuresis osmtica, la hiperglucemia, los trastordel control vasomotor central y el choque espinal, adems de que se han
trado deficiencias de catecolaminas y cortisol en los pacientes con muerte
'al.

[,a meta teraputica consiste en lograr una presin arferial sistlica entre
y 100 mmHg y una diuresis horaria superior a 0.5 ml/kg de peso. Se debe
:tuar reposicin adecuada de volumen circulante mediante el aporte "agre" de lquidos, tanto cristaloides como coloidales, e inclusive paquetes glorcs hasta lograr una PVC superior a 15 mmHg. No se requiere catter de
para arteria pulmonar, y si el paciente 1o tuviera instalado, deber
tcnerse la presin de oclusin entre 10 y 15 mmHg.
l,a solucin ms adecuada es la de Hartmann, que evita la aparicin de
ernatremia, y se impedir el uso de un exceso de soluciones glucosadas por
posibilidad de diuresis osmtica secundaria a hiperglucemia. Cuando la
rtcnsin arterial no se logra revertir con slo la reposicin hdrica, se recurre
uso de dopamina, ya que esta amina permite mantener el flujo sanguneo
I y mesentrico, situacin que garantiza una supervivencia adecuada, en
ial del rin trasplantado. Se evitar el uso de agentes vasoconstrictores,
noradrenalina, con excepcin de dosis mnimas de sta en el caso de
que presenten choque espinal.

cardiacas
CUIDADOS AL DONADOR POTENCIAL DE ORGANOS
[,os problcnras principales secundarios a la muerte cerebral que se hrttt r,1,,'r,
ficaclr

.
.
r

cn cl l)l'OT son los siguientes:

Hipotensin artcrirl.

Arritmias cardiacas.
Trastornos respiratorios.

lo general son de dos tipos: bradiarritmias y taquiarritmias. Las primeras

deben a varios factores etiolgicos, como desequilibrios electrolticos (en
:ial hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocaliemia e hipofosfatemia), hipoin arterial, isquemia miocrdica, hipotermia, uso de medicamentos inotroe incremento de la presin intracraneal. Evidentemente se debern corregir
los trastornos potencialmente reversibles, y dado que este tipo de pacienno responden a la administracin de atropina, se recomienda el uso de
mina para mantener la frecuencia cardiaca cercana a io normal; rara vez
rcquiere la colocacin de un marcapaso transitorto.

574

V.Procedimientosneurolgicos

Las arritmias rpidas pueden reflejar la presencia de hipovolemi;r, t l

correccin del volumen circulante es meritoria. En ocasiones se deben l ",,,1r
inotrpicos y ser necesario revalorar su uso en funcin de la aparicin tlr' , rlr
tipo de trastornos cardiacos. El tosilato de bretilio ha demostrado utiliclrrtl ,,rr,i
la prevencin de arritmias ventriculares mayores que finalmente se pr(s( rtt.rtr
como parte de la fisiopatologa misma de la muerte cerebral y el dt'lcrt,'trt
progresivo secundario.

80. Procedimientos para valoracin del donador

Si se presenta poliuria con tlirt.sis sttrcrior a 7 m|/kg/hora, se instituir el

cjr> con vasopiesina acuosrl t'rt irrltrsiritt continua, en dosis de 0'5.a 15 UI
hasta ,ror-alar los volrncrt.s ur.irrlr.ios horarios. Se evitar el uso de

klgos de vasopresina, corno l)l)VAl', por su efecto acumulativo'

t, hip..gl".mia se detcct ir nr('n,(l() cn cl paciente con muerte cerebral.
arotui .r, mltiples, c ittclLtycll rc,osici<in exagerada de volumen con
cirnes glucosadas, reduccitirr tlc'nivcltis ilc insulina e incremento de catecoln,ts end?gerrrs

Trastornos respiratorios
Las medidas preventivas que deben mantenerse en todo DPOT son: crlrrtl't,'r
frecuentes de posicin, aspiracin asptica de secreciones bronquiales, ittsrrll,t
cin manual para prevenir atelectasias. Es evidente que todo pacicttlt ,,'tt
muerte cerebral requiere respiracin mecnica asistida para mantel)t'r rrrrd
oxigenacin y ventilacin adecuadas.
La meta principal ser lograr una saturacin de 02 cercana a 90'l,,,ut
como un pH arterial de7.40, con excepcin del paciente con hipotermirt it,rrr'
en el que se prefiere un pH discretamente alcalino para mejorar la pctl',',,,,,*
orgnica y disminuir la posibilidad de desarrollo de taquicardia o fibril',,,,'
ventricular.
Es necesario evitar niveles elevados de PEEI ya que puede contlrlrrrrr 'r
cada del gasto cardiaco e hipotensin arterial; adems de que ser itttlr'.,' r,
sable no llevar al paciente a hiperoxemia, pues favorece la presencia dt rtt,l,,
tasias, lo que contraindicara el trasplante de pulmn.

Alteraciones electrolticas
trastornos electrolticos relacionados con sodio, l)()l,r'.r,,
fosfato y magnesio en los pacientes con muerte cerebral; asimismo, se lr,r ,1, '
crito la presencia de lesiones hipotalmicas que favorecen la presencit,l, ,l'r
betes inspida y a menudo de hiperglucemia. Dado que en los pacierrt,', ',,,,
muerte cerebral con frecuencia se detecta hiponatremia, se deber corr'(lirr ,l
nivel de sodio srico a cifras de 130 mmol/L con solucin salina a 0.'",,, r
despus mantener ia reposicin de prdidas urinarias con solucin srrlt,,, r
0.45% con potasio y magnesio adicionales.
Es importante mencionar la necesidad de vigilancia estrecha de la irrlrr',r',ii
de lquidos para evitar la aparicin de edema pulmonar agudo, que lr't,,.,,,,
servible al pulmn para trasplante.
Se presentan diversos

cadavrico 575

o xgenas. Sus corsct.rrc,cirs son elevacin de la osmola-

d extrace'iular, con movimiento dc ltuiclos y clectrlitos del espacio intralar, diuresis osmtica y mayor tcnrlccirr I la acidosis metablica con
abilidad cardiaca, as como cetosis.
Sc deber controlal el nivel incretnctrt,rclt clc gltrcemia mediante la restriccle soluciones, en especial hipertrinicas clc glucosa, as como con insulina
mantener una cifra
cna por infusin continua en d<lsis neccsarias para
1 -^^^tlnn *l\
ne de glucosa entre 8 y 13 mrnol/L ('t44 a 234 mg/100 ml).

(,rigina por las lesiones hipotalmicas secundarias a la muerte cerebral que

;en"perdr el control de 1a temperatura corporal con facilidad. Las consecuen-

de este trastorno son depiesin importante de la funcin cardiaca con

rccimiento de arritmias vintricularei cuando la temperatura corporal es
trlr de 30'C; alteracin del funcionamiento heptico; prdida de Ia capattl renal pur ,runt..t.r un gradiente tubular adecuado de solutos; tendenrinificaiiva al desarrollo di coagulopata y trastorngs d9 11 entrega perid. o"g..to por modificacioneste I curva de disociacin de la hemoglo-

lil manejo de este trastorno se realiza mediante calentamiento del paciente

mantas, pref..ente*ente trmicas o con calor radiante; evitar un ambiente
.n l, (rtitu.in del sujeto; calentar las soluciones inrravenosas antes de
rdirlas, y mantener los nebulizadores de los ventiladores mecnicos con
:ratura superior a 39"C.
de la coagulacin
ptra alteracin que se ha descrito hasta en 88% de los enfermos con muerte
re1o feSe delle
debe por lo
craneoenceflico grave. 5e
cral
bral secundaria a traumatismo craneoencetltco
r a liberacin masiva de sustancias fibrinolticas del teiido cerebral daado,
t trombocitopenia secundaria y en ocasiones franca coagulacin intravascu-

eliseminada. se debern reponer los factores de la coagulacin con el uso de

Alteraciones endocrinas

tma fresco congelado y concentrados piaquetarios para mantenel una cifra

Con frecuencia, los mecanismos que llevan a muerte cerebral tambin ()r Il',rrr'i
lesi<in hipotalrnicr con el desarrollo de diabetes inspida central secunrl,u rtr
que se ha clcscubicrto hasta en 87% de los sujetos con muerte cerehrrl.
La diabetes inspicia deber vigilarse mediante determinacin perio,lr, .r ,1,
osmolaridades y de electrlitos urinarios. El tratamiento de este trasl()rrr, t,
reahza intctalmente con [a reposicin adecuada de los volmenes urinrt,,'. , ,,'.
soluciones acordes con los valores de electrlitos.

300 000/mm3.
listas medidas permitirn que el retiro quirrgico de los rganos por trastar se efecte iin el riesgo de sangrado rransoperatorio importante. Sin
argo, siempre conviene dponer de suficientes unidades de paquete globuplma freico y plaquetas. Se evitar el uso de cido e-aminocaproico en
,i pacientes, pr-la posibilidad de originar microtrombosis vascular con
uctnia secundaria en los rganos de la donacin.

576

V.Procedimientosneurolgicos

BIBLIOGRAFIA

cruz rtlE, Hernndez RME, crden as ZG, Molinar RF. Tratamiento del do
dor m_ultiorgnico cadavrico en Ia UCI. Rev Asoc Mex U.J C.i f.,
1995;IX:111-15.
Darby JM, Stein K, Grenvik.A, Stuart SA. Approach to managemenr of
heartbe.ating "brain death', organ donor. leUe DSg;Ze;Zzii.
- Geleral
Ley
de Trasplantes. Secretra de Saiu. Mxico, i000.
Soifer BE, Gelb AW. The multiple organ donor: Identificati,on urrJ
-n

Ann Intern Med 1989;11b:814-.

B1
Catete rizacin

retra

Pedro Gwtirrez .l imnez

Clara Galindo Rcyes

IDO DEL CAPITULO

6NERALIDADES

EQUIPO

0tlvo

PROC EDIIVIIENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDCAC IONES

OTNERALIDADEs
El uso de catteres urinarios en la Unidad de Cuidados Intensivos suele conver-

llrc en rutinario y a veces se ordena en ms ocasiones de las que 1o ameritan,

prr lo que su indicacin debe valorarse con cuidado y efectuar la tcnica con
lrtrcza y precisin, con 1o que se causarn menos complicaciones. Para el uso
lflerrz de los catteres se requiere familiarizacin con los tipos y tamaos de los
llirtnos, as como con las complicaciones y particularidades de cada paciente.
l,os catteres urinarios varan en tamao, desde 6 hasta 30 F con aumentos
fn rtmeros pares. Para la mayora de los adultos varones se usan catteres 16
l. tll F', ya que un catter ms delgado se puede doblar con facilidad y as se
dlficulta su introduccin; eso no ocurre en Ia uretra femenina, por lo que en
pacientes se prefieren catteres ms delgados, como L2 a 1,4 F.
l,a cateferizacin uretral es un procedimiento fcil; sin embargo, pueden
furgir dificultades en su ejecucin y por 1o tanto complicaciones graves.
l,a importancia de la correcta ejecucin de este procedimiento radica en que
prrtritir tener un parmerro de gran valor en la UCI; esro es, la diuresis por
f,orrt, que junto con otros datos clnicos y de laboratorto ayadar a conocer el
futtcionamiento renal y el estado hemodlnmico del paciente crtico.
I"ll uso de la cateferizacin deber limitarse a las situaciones clnicas en que
hlr hcneficios superan a los riesgos.

579

580

8l. Cateterizacin uretral

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

Bolsa de drenaje estril.

.feringa con 5 a 15 ml de soltttiort s:rlin cstril'

OBJETIVO

Proporcionar drenaje vesical'

Catter del tamao adectatlr,.

del catter

INDICACIONES

o Retencin urinaria aguda.

. Obstruccin uretral prosttica'
. Vigilancia de la excrecin urinaria'
o Pacientes sin control voluntario de la vejiga'
. Pacientes en estado perioperarorio'
o Pacientes que sern sometidos a estudios del tracto genitourinario'
. Realizacin de urocultivo.
o Pacientes politraumatizados'
. Pacientes en estado hemodinmico inestable'
. Vigilancia de Ia presin intraabdominal'

Calibre 16 a 18 en vlroncs ucltlltos.

Calibre 12 a 1,4 en caso de estrcchcz tlrctral.
ra Calibre 18 acodado si se sospecha olrstrtrccin.
a (lalibre 14 en mujeres adultas.
a Calibre 5 a 1,2 en nios.
a
a

DIMIENTO
tlebern considerar las diferencias en cuanto a sexo' Al realizar la cateteriiin habrn de recordarse los siguientes aspectos anatmicos:

|lxo

femenino

CONTRAINDICACIONES
Se separan

de la urerra,'qrr. . localiza inmediatamente por delante del

orificio de la vagina y u i.S cm por detrs del cltoris, el cual puede presentar la forma de orificio circular "fruncido" o de depresin. si no es
oosible localizarlo. entonces se buscar con la punta del catter; esto se
realiza con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incmoda
tanto para el paciente como para el eiecutante (fig' 81-1)'
No debe olvidarse que la uretra femenina mide casi 4 cm, y el baln y el
resto del extremo del cattet aproximadamente suman lo mismo,.por 1o
.uul lu orina empezar a fl.,r pbr el catter antes de que el baln desaparezca pot el meato. Ser necesario intoducir el catter otros 4 cm, y una
;;, q;. el globo desaparezca se empezar a inflarlo con 1a certeza de que
est iompletamente dentro de la vejiga.

Lesiones uretrales.
paso del crtt|t'r
Anormalidades anatmicas de la uretfa que dificulten el
(comprobrtl'r
uretral
""
Paciente traumatizado en el que se sospeche lesin
a. tu"g* t" e.i'orificio t'ttttto de la uretra' desplaz,t""'"t"
i;;;;;.";
a1 e"amJ,, rectal o hematoma perineal)'

;;,t.;

Relativas

.
o
o

Infeccin en el tracto urinario'

Pacientes inmunocomprometidos'
la uretra'
Pacientes con vlvulas naturales o artificiales en

masculino

EQUIPO

.
o
o

Bandeia estril.
Compresas o gasas estriles'
Guantes estriles (dos Pares).
Solucin antisPtica.

Lubricante hidosoluble para el catfel

Frasco de recoleccin estril y con tapa'

los labios mayores y menofes de la vulva y se procura visualizar

*i o.ifi.io

Absolutas

o
.
o

581

El orificio externo de la uretra en el varn por 1o general es ms fcilmente

localizable que en la mujer. sin embargo, la cateterrzacin implica mayor
riesgo. La r.t." -rr..rlina consta de tres porciones: la prosttica, la
,.rb.unoru, de caracterstica dbil y delgada, y Ia esponiosa, que es ms
resistente y dilatable (fig. 81-2)'
l,a uretra, de aproximadamente 20 cm de longitud, no es uniforme en
climetro ,ti e.t i.e..in, por 1o cual se deber tomar el pele y colocarlo
,uur.-.rr,. en ngulo ..ito.ot respecto del cuerpo e introducir el catter
.ldr*.rrr. lubrlcado; con esto sio se tendr que pasar una curva de la
I

s82

81. Cateterizacin

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

'.

'

uretral

583

uretra membranosa para llcgilt ,t lrr vciiga, y no una "S" si el pene se halla
en posicin anatmica.
Se intoducir el cattcr lr6s 24 cttl; cll la clnica se acostumbra que
penetre hasta la empuurlrrrrr (brrrzr latcral pa_ra_ insuflar el baln), con
io que hay segurida clc crrc r*r sr.irrs.flar el baln dentro de la uretra.

[,a orina comenzar a I'ltlir :tl cstrlr lrt punta del catter en 1a uretra
membranosa y debcr hrrccrst'prlsrlr.Unos 3 a 4 cm ms para as llegar

a la vejiga.

Srneral

0j

Fig.81-1. Consideraciones anatmicas en la cateterizacin uretral en la

Explicar al paciente el motivo del proceclrntiento y advertirle que experlmentar ciertas molestias.
Una vez localizado el orificig extelno de la uretra se realizar la asepsia
debida en ste y en el tejido circundante.
Para introducir el catter previamente elegido y debidamente lubricado se
debern usar guantes y ,lo to.nt con la mano dominante el catter y el
equipo estril;-la orra mano se usa pafa localizar el orificio externo de la
mujor

uretra o sujetar el pene.

introducir el catter lentamente, tomando en cuenta las consideraciones correspondientes al sexo del paciente. Todo catter que haya
tocado otr^ ,ori diferente a donde se realiz asepsia deber se deseSe deber

chado.

una vez que se est seguro de que el baln pas a travs del orificio interno
de ia ureira, se proceder a inflarlo con agua estril de acuerdo con las
especificaciones e las sondas. Si el paciente experimenta aiguna mo.lestia,
deber vaciarse de inmediato e introducir un poco ms el catter, llenndolo de nueva cuenta con la misma ieringa.
Una vez lleno el baln se har una ligera traccin del catter hacia afuera,
asegurando con esto su correcta colocacin.
Conectar el catter a un sistema estril de drenaie o recolectar la orina que
sea necesaria en el frasco estril con tapa.
F'iiar el extremo libre del catter al muslo con tela adhesiva.

PLICACIONES

Fig.81-2. consideraciones anatmicas en la cateterizacin uretral el

vrtott

lnfeccin:
a. Sin lugar a dudas, una infeccin es la complicacin nmero uno despus d-e realizar cateterismo uretral, sobre todo en los pacientes hospiializados comprometidos por alguna patologa; tal es el caso del paciente en estado crtico.
b. La mayor parte de las infecciones del tracto genitourinario a nivel
intrahospitlario se deben a cateterizacin uretral, adems de que la
mortalidad en estos pacientes aumenta hasta tres veces con respecto de
los sujetos con cateierismo vesical sin infeccin. La infeccin de la

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

uretra ,v la r.ejrga se puede diseminar fcilmente y as causar epididi;
ti', pielonefritis y urosePsis.
. El'uso de ge1 lubricante con yodopovidona para el catter ha de: itrado que i"dr.e 1" inoculacin debacterias dentro de 1a vejiga dura::'

la cateterizacin.

Sangrado:

a. puede ser de urerra o vejiga despus de inflar el baln en la uret:=

aI realizar la traccin d l, sot a con globo inflado por el paci' :'
mismo. Se evita extemando 1as precauciones al momento de
1a sonda y efectuando fijacin adecuada de la misma'

colc':i-

Formacin de falsas vas:

i;':'
a. ora complicacin de graves consecu_encias es la formacin ladeur::;
de
y
constitucin
1a
forma
por
.r,
,.orr.,
uirr, *s ir.crrerrte
A.qrri ia porcin ms afectada .i 1n ,tttt' membranosa,. que adem' -r
sei ms'ftgil se localiza en 1a curva ms pronunciada' Nnca c':nt
-.,
intentarse .1o.r, de nuevo una sonda en donde se sospeche una
fa1sa.

Para{imosis:

a.

Puede ocurrir en pacientes varones sin-circuncisin, en 1os que el:::'

pucio se retira mi. La parafimosis podra causar trgicamenre ga:-n-*.

na del pene.

Absceso periuretral:

Deiar el catter ms del tiempo debido o usar un catter dema'';Jt

grande provoca que el drenale de las glndulas periu.retrales tea :*'
rriao y as ocasiona un absceso periuretral, que pudiera evoluci':-'r
hasta estenosis uretral con consecuencias fatales'
t't,c
b. Srliu uc.id.t tal de 1a sonda con hematuria y rotura de Ia uretra'
recalcarse la importancia de una fijacin adecuada'

a.

BIBLIOGRAFIA

AJ, Fletcher RH' Manual of

C1:: '-

Leisenmeyer
! Dombrand L, Hoole
-probl.-, n Adult Ambuiatory Care. 3rd ed. Boston: Lippincott-R:'.:r5.
L997;350-5
'Mur,r,"l

Lo.b s.

of critical care Procedures. 1st ed. springhouse.

Springhouse Corporation, 1,994;41.4-25.

I {:

carhere;izatio n. En: }y'rattcini ME. Manual of Eme:E.:.1st ed. Toronto: BC Decker lnc', 1988;11'7-)''''
Procedures.
u.ri.tg

Seamr,

A. Ut.thtui

82
lnterpretacin de las pruebas
de funcin renal
Elpidio Cruz Martnez
Ma. Eugenia Hernndez Roias

ITNi*Pg DEL CAPITULO

;..

]ADES

;-

-,

INDICACIONES
PROCEDIMIENTO

CALCULADAS

PROBLEMAS

ifhERALIDADES

:.rienfe crticamente enfermo, el rin

'
'1

"::renre progresiva.
El dominante comn ." ,oo"r-.lt*-., r" i".r"i,
' tecuencia con que se observa es variable, pero cuando se estabrece
su
-,rralidad vara entre l5 y 90eo.

G;;;l ,,ip a.'pr.;.r.i""r0,,.,,

personal mdico. Su inrensidad pr.
,". 1.i., ,.i.*a;';'*;;i!. a,
:rcne expresin clnica, salvo Ia
ig*,r.'L,
ie las dos primeras es difcil y ,i;J;;;;r.n grave es floriirlil airg_
po, ias pruebas de funcin

'
'
'

es el rgano ..blanco,, que sufre

>i'uencias de ros rrasrornos hemodinmic..,
;i,"blir, ,i",.rJI, irr..
' :raumticos que conducen a insuficiencia renal agud"-."'rt".lrt.rp,"

Jenominacin crsica de falla renar

desde

:i: pe*enal, renar y posrenal. La ms .-lel punto de vista fisiopatoJ;i; uI .."ii ,."iiJ.""r.
' ::ramienro
depende del diagnsrico a. gr;;;a;a,
. ,il:jrTrt:,::sf tm es,sufic"ienre L r.p'ori.ion .iorrl'l* i;ril:,r,i.".,
:,1'iluuilrarilrca v en algunas
"Jr..q'i,en".,r
uso de diurticos;
'--.rs a alras la mrralidai.r ocasiones el
dosi,
rr-r." ''

' :orma grave de ordinario r. ,..r,iplnu de lesiones estructurales del

--'ma renal que requieren rcnicas d.'r*tltrr.ir,
artificial de ra funcin

pruebas de funcin renal

82. lnterprt:t,rt in de las

5A7

y renales
Vl. Procedimientos urolgicos

586

e.\1.

prolongada
muy elevada y la.estrncia
renall su m,,r'lirlr'rlt'rlidad es
mediante prucl" ' 'l
p"tt'''
un diagnstic'
De rqu l irrrl)()r'lrncm it'"ti
funcirr rt'n:rl.
.;-^i. -^ invasiva que
oue se cr't, , t" '
son una.tcnica no
l-as prttcbls de tuncin renal
muest'''" 'l'
de
correcta
tu
a la cabcccra tt putlt.,it"y;ilttq'r*t.a"
e interprct't' t""
'o-u
clculos
Sus
orina'
t
sanflre, cspecialmente
son fciles.

L;t;;iti"i

;;;;;" ;" irncin renal' Gua para clculos

Se t
sr'tlttlia el nomoorama de Dubois'
t Suoerticie corporal Para obtencrl;t
regla con la.lnea
la
c-o-incioe
oonoe
,,, r,r,,.'.
los clculos a
una regla el p".o "#ii i"iin,
t'p"irit'i" curporal Conviene aiustar
"on
intermedia corresponde l'r"
empleadas en
173 m2'
de horas empleadas
^-i^^/'iar^ 'lA
de orina/nmero
. Diuresis horaria' Es igual al volumen
peso/h ' 30'/"'
de
ml/kg

o
t"rerencia
recolectar la muestra: "i #!"
"t
e minutos empleados
u1iu''t'un
. volumen minuto (v " '"'i'i"i
''inu'ioru,',.o
(Jarr)

EQUIPO

del paciente
Peso, talla y superficie corporal
Sonda vesical.

.
.

Cuadro 82'1.

(fig' 82-1)'

er s'trtt'r'
urea' sodio' potasio' y osmoiaridad
Medidas directas: creatinina'
y orina.

.
.
t

de agua

lib" (D;ili"l'i''

nariJ Por minuto (V)'

INDICACTONES

la funcin renal'

' Evaluacin de
de riesgo
' Presencia de factores
' Oiiguria'
o Poliuria.

00 mr

'i"., iiid'o glomerular y catabolismo' de diuresis v catabolismo'

(medida i*t'i'o"p"nde

a
c"J)^i'o ; 25 ml/min' Aiustada
partir de los 50 aos de

oismin"uye
muierr
la
""'tni\'JJoi"!-io'
i;-;;;;"";
menor

t)rea urinaria
Depuracin

1.7g m2:es

deptt''" ""'
depuracin osmolar (Dosm)'
t'
Deouracin de creatinina (D9r)'
excrecin de Na (FeNa)' volunr' ""

de peso en orina
Creatinna urinaria total img/kg (meOla,
13]mr., 'Vara segn la ingesta de pro9-27 (media 18)l varones' iO--sz
,reA.srica (medida directa). 16-35 mg/100

MEDIDAS CALCULADAS

mq/

u-

I -?^
H,:",",;,f;t3:l,ifltsTi'?*"dida di rec-ta). 9 varia
ssn diuresis' edad' peso'
. creatinna urinariatut'il"iiilo"t-*io'rn]'
glomerular'
filtrado
sexo, talla, deta, masa muicutatl
de 24 h) Nios' 8: mueres'

d"

"t

edad. Frmula:

: Creatnina urinaria x V x x1'73peso en kg)

edad
Creatinina .3,i]"J |'p ir+o srica
t Dcr calculada (Cockroft) : 72 x creatinina
Talla en cm x 0'55
Dcr

', Zi'r::':'':!:r,lI,#",1l"",,ll:ilxlllil:%1ila'

Rererencia: 60-100' con votumen

de orina normal'

de falla renal'

nelel91cl1 > so
. U;;;': ri riinu,iururea srica
mosm/L'
,' osmolaridad,"'"' t'Ju irecta): 280-310
+ (urea/2'3)'
i'boll-iqtucosalra)
(N;x
;;ffi;,

la plasmtica'

PROCEDIMIENTO

is't""tt" o bl dobt" de
urinaria:
,', osmolaridad
' 030 (medida.directa)
"oZritii iiaria: t 010-1
^ Referencia' 1'B a 22' Osmo, lJ/Posm.Osmolaridad "lnu'iJo'"rnof'ridad srica'
se abrevia Dosm o
,'E}iXi,:i#i?i",!,1 lJfo'"'ouo srica x sup corp

Anlisis Preliminar

,"","*,ii.f:

' i
directas'con los valores norttl,rl'
c,,1,,,,,',
Comparar los valores de las medidas
la
cn
leer
bai.s elevad.s'
sz z'-'i
i"g"osticx\ y rnotarlas'
po''iiliati"t
l,'
nt.
corresport,lit
el cua(ll () :,'
de importancia (consultar
Mecliclas crlctrlrrclas en orden
cr le u los ):
lt
l.a r., , i, ., ,,,t '' ''
lllillLlto'
Volttlllctt
a.
h. l'll' tlt qrt"ttiltillil'
r. Deprrrarioll (l(] ('r(-Jtlnlna'
d. Deur,rcit)11 ()\ln()lilr'
.. D.Prrr.itin dr rgur lihre'
dc excreci'i. de sodio'
7 lt;;;.

i"::I.:t;l''-j'l I

;;;"

"*l{1]3i*

B?:,,;

y.

,"ffi5'i"J"J

li[llll

3i"313]13;

o
Valores
rio los valores son neg
entre o v"r2 son patolgicos'
diabeS''1;;"!'ilJ'"t
circulante pueden
hipervolemia
i.ptl"rn
ros.positivoJ
,eqativos significan
q.tloioos v diurticos'
"noiro'-ugral
tei inspida. aoministrJi"n
n"L'"ncia: 0'3 a 1'3"/o' FrmuFraccin d"

'"'

li*'lt'*"u
"r"'""'on'"if,?9'jifyii'"*H'bl'
.';;::fri;:li,T} ,]1,'ir','"il%i'H:B:xi .I 'oo'J"'''"o

sup corp Rererencia:

;-,depuracindecreatinina'o(u/P
',r;!"il:i:"ir:::;,3i";"r";\ffi
sodio-urinario'
'e-r"'
ni'n'iu
11o
i;yi; "
cr. Referencia: 0 3-1'
u/P
, tndice de insuficienctj"riii"ri-

gI

o
o

Cuadro 82-2.
Pruebas de funcin renal
MEDIDAS DIRECTAS
Normal

Definicin

Medida

Excrecin de agua y solutos

por el rin

Diuresis

0.5-1 ml/kg/h
(0.86 + 30% ml/h)a

Elevada
Hipervolemia, diurticos, po-

liuria de recuperacin,
lRA,b diabetes inspida,

poliuria inapropiada, sndromes natriurticos

Scr

Concentracin segn metabolismo y excrecin

0.5-1.3 mg/100 ml

Deshdratacn, NPT," ingesta reciente de protei

Ucr total (en 24 h)

Excrecin de creatinina por el

16-32 mg/kgr

Aumento del fltrado glomerular, deta alta en protei

Disminuida
Deshidratacin, choque,

h-

peraldoste ron ismo,

SlHA," sndrome hepatorrenal, lRA,b uso de
PEEP,d obstruccin de

vas urinarias
Rin hiperdnmco, desnutricin

nas, lRAb
9-27 mglkgo

rin

nas
Sosm

Solutos osmticamente activos en sangre

280-310 mosm/L

Hiperglucemia, hipernatremia, deshidratacin, Dl,h

IRAb

Disfuncin renal, disminucin de la masa muscular, desnutricin

Hpervolemia, Na bajo, diurticos, hemodilucin, faIa cardaca, cirrosis he-

ptica, lRAb
Uosm

Eliminacin de solutos osmtcamente activos a travs

>

550 mosm/L o

el doble/plasma

de la orina
upH

SIHA"

Capacidad de acidificacin de

Alcalinizantes de la orina,
acidosis tubular renal,
disfuncin renal, alcalosis
metablica
Alcalinizantes de la orina,
acidosis tubular renal,
disfuncin renal, alcaloss
metablica

5.5-6.5

la orna

uHco3

< 3 meqil

Capacidad de acidificacin
renal

'D^.

ee aC:^ e^+.e a C.eat,:na Lri-

'Z'=

=:'a='--=:=-

rerla

Desh idratacin

60-1 00

-=

$EqE'

Capacidad de concentracin

Hipervolemia, lRA,b Dl,h ingestin compulsiva de

agua, diurticos, enfermedad de Addison
Deshidratacin,
acdificantes de la orina

Disfuncin renal, hipervole-12_ Ciabets iSicida

: --::::,:

IfiFl5O n*trad
1.73

dan libres de creatinina en

una unidad de tempo

U/Posm

Deshidratacin, aumento de
solutos, hiperglucemia,

m2

ffin }terri*to:

respuesta normal a reanimacin con volumen en Pa-

ciente crtco
Mayor excrecin de solutos
que de agua, deshidratacin

1.8-2.2 ml/min

renal

sfrrfh rnd, nEsa

fia-

gra disminuida, desnulricin, choque, orina mal

colectada
Hipervolema, diabetes inspida, ingestin comPul-

siva de agua, lRA,b diurtcos

Dosm

DH20

Mililitros de plasma que quedan libres de sustancas

osmticamente activas
Mililitros de plasma que quedan libres de agua (sin solutos) en una unidad de
tiempo

1.8-2.2 mllminl

Porcentaje de excrecin de
sodio en relacin con el
plasma filtrado
Excrecin de sodio Por el

0.3-1.3%k

1.73

m2

-0.5 a -1.5
1.73

ml/min/

m2

Aumento del filtrado glomerular, aumento de solutos

Hipervotemia, lRA,b Dl,h

diurticos

Valores positivos: hiPervolemia, Dl,h uso combinado

de diurticos y volumen

Valores negativos: son lo

comn (ahorro de agua);
valores positivos o negativos, cerca de 0 (0 0.20) son compatibles

Disfuncin renal, administracin excesiva de sodio.

uso de diurticos
Disfuncin renal, administracin excesiva de sodio

lRA." deshidratacin. hrPer-

CON NTA

FeNa

lnlR

0.3-1%

rin
FeK

Porcentaje de excrecin de
potaso en relacin con el
plasma que se filtra

<

15% (pacientes cr-

ticos,

<

30%)r

Aumento del filtrado glome-

aldosteronismo. sndrome hepatorrenal

lRA.. deshidratacin, hiper
aldosteronismo, sndrome hepatorrenal
Dsfuncin renal

rular

b,
inapropiada de hormona antidiurtica;
SIMBOLOGIA: a, en pacientes crticos, lo ideal es 70-100 ml/h; insuficiencia renal aguda; ", secrecin
i,
d, presin positiva al final de la espiracin; ", nutrcn urnt"ii ioial; t,.varones; g, mujeies; h, diabetes inspida; til slo con volumen urinario
1,->
con
NTA'
75o/o
compatible
i,
(sin
de.diurtrcos);
empleo
NTA
i,
> S' cmpatible ion
normal;

necrosis tunular aua;

'Sosm,

bsmolaridad sric; Uosm, osmolaridad urinaria; UpH, pH urinaro;. UHCOS

urinaria/osmolaridad srica;
bicarbonato urinario; U/pcr, creatinina urinaria/creatinna siic; Dcr, epuracin de creaiinina; U/Posm, osmolardad
ndice de insuficiencia renal; FeK, fraccin
Dosm, depuracin osmolar; DHro, depuracin de agua libre; Fea, fiaccin de excrecin de sodio; lnlR,
de excrecin de potasio.
ABREVIATURAS: Scr, creatinina srica; Ucr, creatinin urinaria;

t
@

(9

590

82. lnterpretacin de las pruebas de funcin renal

VI. Procedimientos urolgicos y renales

Longtud

Su

perficiercorporal

(cm)

3.00

b.

Peso
(kg)

59f

Indice de insuficiencia rt'nrrl

Comparar los vaiores rlt'l rirticrrtc crr los del cuadro 82-2; si estn
bajos o elevados, ver crr lrr tolutrnrl correspondiente las posibilidades
diagnsticas

140

2.80

PROBLEMAS
2.60

120

2.40

110

a
o

2.20

170

BIBLIOGRAFIA

Brown R, Babcock R, Talbert J, Gruenberg J, Czurak Ch, Campbell M. Renal

function in critically ill patients: sequential assessment of creatinine osmolar and free water clearance. Crit Care Med 1980;8:68-72.
Oruz ME, Hernndez Rojas ME, Molinar RF, Hernndez LD. Insuficiencia
renal aguda en el paciente crtico. Rev Asoc Mex Med Crt y Ter Int
1998;12:145-55.
Oruz ME, Hernndez-Rojas ME, Hernndez LD, Espinoza LF, Huerta TJ.
Historia natural de la insuficiencia renal aguda y las dificultades para el
diagnstico. Rev Asoc Mex Med Crt y Ter lnt L990;4:77-84.
Oruz ME, Hernndez-Rojas ME, Molinar RF. Evaluacin no invasiva del transporte de oxgeno renal en el paciente crtico. Rev Asoc Mex Med Crt y Ter
Int 1996;l0:269-75.
Oruz ME, Hernndez-Rojas ME, Ramrez BM, Zambrana AMR, Molinar RF.
Funciones tubulares en diuresis y antidiuresis en pacientes crticos estables
hemodinmicamente. Rev Asoc Mex Med Crt y Ter Int 1,996;264-68.
l)u de Len PM, Castro CLF, Aristondo MG. Pruebas de funcin en el diagnstico de insuficiencia renal aguda. Rev Asoc Mex Med Crt y Ter Int

2.00
1.90

160

150

Errores en la toma de muestras

Errores en los clculos.

1.80
1.70
1.60
1.50
1.40
1.30
1.20
1.10

1.988;2:17-20.

Sillix DN, McDonald FD. Acute renal failure. Crit Care Clin 1987;5:909-24.

1.00

0.90

0.80

0.70

Fig. 82-1. Nomograma para calcular la superficie corporal en los adultos basario
la frmula de Dubois y Dubois.

orr

83. Dilisis

peritoneal

593

hs solutos que se acurnulan en l,t irlstficicrrcia renal son eliminados desde la

rrtngre hacia el lquido de dilisis; cl agttrr cn exceso se elimina por ultrafiltra-

B3

cloll.

La dilisis peritoneal ha evolucit,rtrrcl<> col'l mejor calidad de materiales para

lus bolsas de lquido dialtico, rrso tlt'rtrttis('1)ticos, sistemas cerrados y sistemas
de desconexin (sistemas en "Y" y bolsas cloblcs) que disminuyen el riesgo de

Dlisis peritoneal

peritonitis.
-

Aunque con mayor costo, la dilisis cclica se usa en pacientes con hernias

(, fuga de lquido, o con alteracioncs ctt la depuracin del peritoneo, y en

llgunas unidades de cuidados intensivos sc dispone de cicladoras, lo que op-

Ma. Hortencia Romero Legwzamo

lorge M. Flores Duila

timiza el tiempo de la enfermera intensivista, yx clue la mquina maneia cuatro

llcho bolsas en forma paralela.

OBJETIVOS GENERALES

Sustitucin parcial de las funciones excretoras del rin.

CONTENIDO DEL CAPITULO

OBJETIVOS ESPECIFICOS

GENERALIDADES

CONTRAINDICACIONES

OBJETIVOS GENERALES

EQUIPO

OBJETIVOS ESPECIFICOS

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

Remocin de elementos nitrogenados (urea, creatinina).

Correccin del desequilibrio acidobsico.
Correccin del desequilibrio hidroelectroltico.

Remocin de agentes txicos.

INDICACIONES PARA DIALISIS

INDICACIONES
GENERALIDADES

La dilisis es el proceso por el cual se altera la composicin de una solrrtr,,rr rl

exponerla frente a otra solucin de constitucin diferente a travs tl, rrr, '
membrana semipermeable; en el caso especfico de la dilisis peritoneal, l,r n,, r"
brana es el peritoneo del enfermo. El intercambio de solutos se realiza rr tr,r',
de dos procesos fsicos, la difusin y la conveccin.

Difusin
Es el paso de solutos a travs de una membrana semipermeable de un lrrli.rr

peritoneal continua ambulatoria (DPCA), dilisis peritoneal intermitente

(DPI) y dilisis cclica continua (DCC).

,1,

mayor concentracin a uno de menor concentracin.

Conveccin
Es el movimiento del solvente y de los solutos disueltos en ste ba'o lrr lrr, r',
generada por una presin hidrosttica a travs de la membrana. Medirrrrr, , ,
procedimiento, adems del aclaramiento de solutos se obtiene prdida tl, .r;,, ,
que se denomina tasa de ultrafiltracin. En la dilisis se establece un trr)\l',,,r,
bidireccional entre la sangre del paciente y una solucin de dilisis. Por lo t r,,r.,

592

La decisin para iniciar un procedimiento de dilisis peritoneal depende de

varios factores, como inestabilidad hemodinmica y hemorragia activa por
uremia, y en caso de urgencia, de su fcil acceso y de la posibilidad de
contar con personal capacitado.
En caso de ingesta de sustancias txicas, como etilenglicol, metanol, teofilina, litio, salicilatos y barbitricos de accin prolongada, la dilisis est
indicada en forma inmediata.
En la actualidad se usan tres tipos principales de dilisis peritoneal: dilisis

INDICACIONES PARA DIALISIS

Crlterios clnicos
a

Sobrecarga de volumen (edema pulmonar o falla cardiaca).

Ditesis hemorrgica atribuible a uremia.

83' Dilisis

5g4
.
o

Alteracioncs cliestivas por uremia'

Un catter rgido o blando ('li'rrcklroff)'

Seda 2(0) o dexn.

EncefalttPrrra urmica'

prccalentada a 37" C'con aditamentos

Solucin dializante, 1'5, 2'5. 4'25'l'
t"ttdo se requiera (tcnica

Criterios de laboratorio

'

595

y renales
Vl' Procedimientos urolgicos

como xiloca.tu,

.
.

Peritoneal

mdicamentc'
que no pueda ser controlada
Hipercalie m\a > 7 meq/L
< 7'1 qttt
pH
y
srico I 10 meq/L
Acidosis metablica' Bitu'botluto

cerrada).
Sonda de FoleY.

""

...p.""" a tratamiento con bicarbonato' de la concentracin de BtlN 'l'

diaria
BUN > 100 mg/1;-ll' o eltvatin
ms'
o
ml
mg/100
30

CONTRAINDICACIONES

' Depuracin inadecuada'

. Ciruga abdominal reciente'
. Peritonitis.
o ComPromiso resPiratorio grave'
. Catabolismo acelerado'
EQUIPO

Para colocacin del catter

o Bat, sbana hendida (campos estriles)'

o Gorro, cubrebocas'
. Guantes estriles'
o Gasas estriles'
U/ml'
' Heparina, 1 000 simPle'
2o/'
a
o Xilocana
o Jeringas.
' Aguias'
' Mango de bistur'
. Hoia de bistur'
Cuatro Pinzas de hemostasta'
o Pinzas de diseccin con dientes'
o Pinzas de I(ellY rectas'
o Pinzas de KellY curvas'
. Portaaguias.
Para Procedimiento dialtico

Trocar Para dilisis'

h.pu,i"l,-it;;;';'; t' i";''ili'"tu

PROCEDIMIENTO

Catter temPoral (rgido)

.
.

Exploracin general del paciente'

Asegurarse que la veiiga est vaca'

el procedimiento
Si el paciente est consciente, explicarle
Valsalva.
abdomen' el mejor sitio de inserctn
Rasurar el sitio de instalacin; en el
tu ti'""u ,,-'tiu o ei su defecto alrededor
es a 2.5 cm por d.b",;;;i;;biig'
del mismo.
Lavar la piel con solucin antisptica'
simple a 2%'
el sitio de incisin con 3 ml de xilocana

oHoiaderegistroputu""to"i'o'izaciir deconstantesvitalesydilisis'

y maniobra

de

.
r Infiltrar
Incisin de aproximadamente 2 a 3 cm'
. Diseccin por planos hasta la vaina del recto'
(catter rgido o blando) se
Con el trocar, con el estilete, o con ambos
por un "pop"; en este momento se

atraviesa er peritoneo, que se reconoce

el catter (no sacar por comextrae el esrilete 2 "";y se hace ^uirrnt
p'J;; si ptttttttu resistencia o hay queia

pleto el trocar) r,"iJr'

e dolor, dirigir a otra direccin'
se fiia a la piel con seda'
Una vez corroborado el buen funcionamiento'

Durantelosprime'osintercambios'evitarelusodesolucioneshipertnicas'

..Ut. i. si el pacitnte

presenta disnea'

Gtter blando (Tenckhoff)

10 pasos anteriores, y despus:
||rtlcedimiento igual que los primeros

o
r
r
.
I

con dexn o vicrlico'

Cerrar Ia vaina del recto anterior
5 a 7 cm'
travs de un tnel subcutneo de
Sacar el catter hacia la piel a
separados'
y la piel con puntos
Cerrar el tejido celular sttbc"ttteo
Proteger con gasas estri1es'

lniciar el procedimiento dialtico'

83. Dilisis

se considerar
\'ll ll)( ll.\ (l(' tlrs semanas,
catter'
mismo microorganismo r
del
rctiro
i,ii; ;;;;,;ic Y dcbc*i 'rl"r 'tt " ''l

urolgicos y renales
Vl. Procedimientos

596

Peritoneal

597

como

3lil,lfi"Xl;1,;". ,u"

. Dolor abdominat
. Hemorragia
. Fuga de dilisis
. binaie deficiente
o"^
: B L?IH';uH' I' juil *"i o ",der
9l9,1lo'
catter
: :il,:1,11 ;t;;teritoneat

BIBLIOGRAFIA

nte

n o

llrcnnerBM,Rectorsl'C']'hcl(iclrrcy'5thccl'Philadelphia:WBSaunders'
Philadel-

'",'jlle Jsrofr:;.,
6th ed'
ancl Acitl-resc Syndromes.
Frectroryte
'i;'d'zjz
(;"rdi;iac:ele:
+q , ....riearcare. rst ed' New York:
'il''r"'
p.'.
c r' ."

i.

r r. u

il

l,: n

Pr

rX; :,t k ?T-

I II

":,',

2nd ed' St' Louis: Little

'l'iti'"; E'm''rg' rrcy MeJicinc'

It'nkins lL. Loscalzo I
""'''U'r,rln and Co., 1.990:417-20. .. North Am 199014:1003-27. m
rr:H::t ;t i,t rY ll,.i"rl'i''. u,',i m ore: w i,
M,, h:;' ri :' iJr.gi, g:l
Glassock
Mssrv SC.
-l-'- -.. nn
''"''r,1iltttins' 1995:1556-u'
^ ' 'ados del Paciente Renal' la' ed'
i

Precauciones
Control de signos

'

, caso'
^^-^ ..( rr r rr
ecucr<lo
de
viteles
':1,l: i:i;:i;;],..lt't'0"
vigilancia.Ot tt"::.1;;;'lrnio

' ti;;;;;t'
fecci n '
'

t*t'ntcin c.trr" "'

ferencia ahdominal v

para ev
fiio v cubierto et catter

metablico y .l'
para evitar descontrol
laboratorio
de
Solicitar control
troltico.
, r::l:.i. nara contfol de procesos infcccr"

; W:1';5
::": 1.,,,.,,',, :.1 ln, ). I
" "''il,I;3 li, l "KD' Khanna
R' uonte
tnc'' ' !;.J:f;:
t*,..;;;rk;"2j. "rpr-,
Churchill ['ivingstone
York:
t;'';;
Peritoneal Di'ty''''^lt

'

126.

'iurla:iLli,[i["jt#,h'HT'$xkT;'"'"H]1%ti:i:::^":
i. .r.u de liquido
,.o*'o'o
.- l1r::5l1t"tJ:ffilll
de la Peritonttts'

para demostrar microorg.r" ""

.";;;i.1.^rnte

COMPLICACIONES
inherentes a ra rrrJLd'-' -cedimiento'
in mediat rs las
consideran inmediatrs
li'
tardas '" Y"',,1.,
Rl-l) vY tardras
8l-l)
?i'--::^:?::;:X:3ll;l''
ca (cuadro 83-2).

Se
se

'

'"

:*:::;['ol l:;i;':l';i":$:';S:::
'

*di.o o propias del

;: r'r'
;

'l'

--:-^-iic in

H,f iI"";Xi',,',,
1*HJJ:ii:i::"#Hi^'"'tt5[;:';:?:;;'
r\ l "'
perironrt il
lffi :ff li:::i:[[U: #::::;i i:t;
de Iaffirlr;
H ::::1 l',.'9*:'l::t'il":,:;';;;.,i'.n.i'
;
ior*"l: in.'dl"'
dla
slete
durante
r

menos

Cuadro 83-2'

3lfll'ifi"l}3;es

peritonear
durante ra dirisis

ergencia
. i"r"ciOn del tnel

;"J:lelm':"

l'I?"3?.11,-?,*'

.rilirtio metablico

del catter

t&

(hemodilisis con bicarbonato)

84. Dilisis extracorprea

pircittttcs con depuracin de creatinina

Insuficiencia renal crnica etr

84

a
a
a
a

(hemodilisis con bicarbonato)

Manwel Daz de Len Ponce

Enf. Ma. del Carmen Pwga ArroYo

CONTRAINDICACIONES
con baio gasto cardiaco'
Sndromes o Padecimientos
No contar con acceso vascular adecuado.

a
a

EQUIPO

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
OBJETIVO

INDICACIONES

(con la que se cuente en la UCI)'

Mquina para hemodilisis

EQUIPO

PROCEDIMIENTO

COMPLICACIONES

a
a

CONTRAINDICACIONES

a
a
a

GENERALIDADES

de filtracin' excrecitirt'
El rin purifica la sangre mediante las funciones oara eliminar de la s:rrrrr,"
:;.:i; r";:;..;". v'l'depuracin es su.capactdad
pot unid'd de tiempo' El ri""r'
a rravs de la orina, lrJ-Jorrrt-,.im txicastravs de una membrana scttrirr
a
artificial realiza eI rni'-o"f'ottdimiento
fsicos de smosis y difusi"r'
r

meable sinretica

Una bolsa
dilisis).
el bicarbonato'
Un recipiente de 10 L para diluir
dt
(que contenga potasio o est libre
lln ealn de concentrao de cido
ltir"' i.*n indicacin mdica)'

Mquina Para hemodilisis

que prov(
mquina totalmente automatizada
(fi
[,rr Centrysystem 3 es una
hemodiltica
ttt"pt"titu
para la

.Sustitucinparcialdelasfuncionesdelrin.enparticularlaelimilt:t.l.,r'
del equilrl'rr"

r ,r""]r't;;;;;itiones

lectiolticas

acidobsico.

INDICACIONES

Cartucho de tubos de sangre'

Dializador.
UI de heparina)'
de 10 cc (que contenga 4 000
Jeringa de plstico
mililitros'
SotrrJ, salina a O'9"/",1000
de solucin salina'
Eqrrlpo para administracin
hemo
polvo (para uso exclusivo en
de bicarbonato de sodio en

po. l.nJiJ de los fenmenos

OBJETIVO

de azoados

<10

ml/min.
scr ctntrolada mdicamente'
Hipercaliemia que no pueda
SN(l'
Intoxicacin con depresin clcl
Intoxicacin con barbitricos'
elevada'
O.J"rt, metablica con brecha cle aniones
mdicamente'
Hipernatremia no controlable
Disfuncin orgnica mltiPle'

Dil isis extracorprea

599

renal aguda'
Hemodilisis temprana en la insuficiencia

lns funciones t

tottttJii";;;;i;'

It4-1)'

qr
operar con agua trafida' ya'sea
mquina para hemodilisis debe gt"tiui-piu suministro de tod
de agua
La calid'
lrr unidad cuente tot' tt-*'*it"to
;" ;';;' individual'
i';;;i;;;;;d'
q,.
rus mquinas o
aprobada por [a AAlv
ni*'
"df
J*i'?"t'l"
rlcl agua para hemodiir"t'trt
pot' que iu calidad s

urlcms de que
drptima.

dtbt

"t'*o'ii"'i""o"in'ui','tnit

600

84. Dilisis extracorprea (hemodilisis con

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

bicarbonato)

601

PROCEDIMIENTO

Dllucin del bicarbonato

Llenar el recipiente con oclro litrrs tlc egua tibia tratada, abrir el paquete
del bicarbonato y adicionrrrlo rtl rtgttrt.'l'apar el recipiente para prevenir
derrames y mezclarlo slr:rvcn)cnl('.

Preparacin de la mquina para hemodilisis

Encender la mquina, seleccionar tiro dc dializante (bicarbonato o ace-

tato).

r
r
.

Conectar las lneas de concentrado; cuandr se trate de bicarbonato, conec-

tar al mismo tiempo al cido.

Si se va a diahzar con acetato, nicamente

se colocar ese puerto.

Oprimir la tecla de AUTODIAGNOSTICO para comprobacin automtica

del sistema interno de la mquina. Colocar el dializador en su soporte.
Accionar el botn de CARGA/DESC de la bomba para que se abra la tapa
e instalar el cartucho en los sujetadores. Deslizar el segmento de sangre
hacia la bomba. Colocar la inea venosa en el detector de aire y la lnea
arterial en el soporte. Cerrar la tapa de la bomba de sangre. Colocar las

lneas arterial y venosa al dializador.

Instalar la jeringa de heparina en el soporte, la cual contendr 4 000 U de
la misma, y cebar la lnea. Colocar al frasco de solucin salina el equipo
de venoclisis y conectarlo a la lnea venosa y abrirlo.
Instalar la lnea arterial al mdulo de desechos (fHO). Oprimir el botn
PRIME; encender la bomba de sangre, Ia cual funcionar en sentido contrario nicamente cuando se efecta el cebado.
Elevar el nivel de fluido en cmaras venosa y arterial. Cerrar lnea arterial,
venosa y equipo de solucin salina; conectar los extremos venoso y artenial
entre s y abrirlos.
Instalar el equipo de solucin salina a Ia lnea de infusin en el cartucho
clel lado arterial y abrirlo. Apretar BYPASS para conectar las mangueras
del diaiizante al dializador. Seleccionar el botn de recirculacin; despus
cle 10 min, pasar a PRUEBAS DE ALARMA.
Los pasos a seguir para iniciar el proceso dialtico son:

Colocar al paciente el brazalete para tomarle Ia presin arterial, activando

cl botn de CHARTS.

Fig. 84-1. Mquina Cobe Modelo Centrysystem

3.

Aiustar los parmetros de presiones y seleccionar cada cuntos minutos

deber la mquina tomar la presin automticamente durante el procedimiento. Ajustar los parmetros de ULTRAFILIRACION y TIEMPO DE
DIALISIS, segn orden mdica.
Programar sodio; aqu la mquina tiene dos opciones:
a. Programado.
. Nivel de sc,dio continuo.

84. Dilisis extracorprea (hemodilisis con

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

602

Aiustar cl lolo de heparina e infusin de

1a

misma durante el pt.""''lt

miento.
Al pacicnte con FAVI se le efectuar asepsia.dei sitio de puncin corr ""

Hipovolemia por sangrado.

procediendo a puncinarlo-y..fiiar las agujas' Si tr' tt'

io.fu.,
etectuar [ rtst "'1
",rtlrptica,
catter de Mhurkar, deber usarse tcnica estril para

Hipopotasemia.

del mismo.
proct'tltr'rr'lrr
Cerrar las lneas arterial y venosa del equipo extracorpreol
del p,r,,, ,'t'
acceso
al
arterial
lnei
Ia
e insertar

Hipovolemia por ultrafiltrilcitin cxccsivr.

Hemlisis por calentamientr r hirrsrnolaridad.
Arritmias por potasio bcjo.
Calambres por calcio bajo.
Choque por gasto baio.

lucin salina del cebado.

mdica), cl ' rr rl
Accionar el botn de bolo de heparina (previa indicacin
paciente'
al
se pfogramar antes de conectar
l
pinzas de la lnea venosa, parar Ia bomba de sangre y col.' '" '

C.r.u, lu,

al acceso venoso del Paciente'

Encenderlabombadesangreyajustarpocoapocolavelocidadintlr.',.1r
Accionar DIALIZAR'

, Abrir las pinzas de la lnea de heparina pa,ra que d^inicio la irtltr"""'

Si el pacicrrt,
;;;;ir; ie la misma duranre 1 pro..di*iento.
con tiempos dc t"

''"
p"rof.rrao o present;algn sangrado, se vigilar
si el 1.,rr, ,, ,'r,
lacin cada 30 min y ,. h.lpuri"i, r.on cantidades mnimas.
pl.Uf.-"t'a. saig"do.o cir.uga reciente'-se puede deiar '1rr' l'
".',"i.".
irl".ir e heparina.i-"i por la mqirina y por el paciente thel';lill "

se le xdllrrrrr'rr I
cin general).'Sin embargo,- si el paciente tiene sangrado'
de prttl'rtntr''
sulfato
sangre'
[a
reinigresarle
t
*t.!
u.rroro,
por.i tuo

'tf*p.-r.iar,,.giorral e"

.
o

dosi"s de

0'75 mg de protamina pot ' r'l'

miligramo de heParina.
a 150 rrl/rr["
Transcurrido el tiempo de dilisis, bajar el_flujo sanguneo
oprimir el botn de BYPASS v RETORNO'
igual que, la de l, 'r'," "
Para bomba de sangre. cerrar la lnea del sistema
sallna il l'r lrrrr I
de
solucton
el
Insertar
y
separarlas.
del paciente,
-equipo
al 'r"""'
sangre
la
p".."der
y
retornar
la bomba
;ili.tri.

;;;.;,d;

o
.

.
.
o

nuevamente'
Desconectar

(rrrrrrr,
la lnea venosa del acceso del paciente' Cerrar el

extracorpreo unindolo con el adaptador'

l:t rril r
colocar los puertos de bicarbonato y cido en su lugar,tetirar lrr'
tanto ''trtr r
cubriendo
dializante,
dei
mangueras
las
J;-h;ti;;,'ouitar
\ ,r ,'
;;;;;;; ;ii" .t lquid con los tapones correspondientes p.,., ,
usado'
el
equipo
derrames al desechar
Regresar las mangueras a las entradas de BYPASS'
de stt"1l"
Accionar el botn de CARGA/DESC para cerrar la bomba
efectua.rri
cualse
el
AUTOMATICO,
LAVADO
"'r' l"
Iniciar e1 ciclo de
t[
despus
cabo
a
lleva
' "l'
p".i..fi . todio a 6o/,; esta limpieza,se
franela hriilr,,l, r'
orocedimienro. Limpiar ia mqrina por fuera con una
t.r*ina, se podr reiniciar el ciclo'

603

COMPLICACIONES
a

"rp,no,
y".-;'.,u.;;i";;i
abrirla.
encctttl' r I t
Conectar la lnea venosa al recipiente de desechos (/HO'
l'r ""
retirar
para
venoso
lado
el
y
abrir
;il . sangre a 100 ml/min

bicarbonato)

a
a
a

!IBLIOGRAFIA
Brcner BM, Rector FC. The Kidney.
r996;2424-78.

5th ed. Philadelphia: 'l'B Saunders,

l)az de Len PM. Insuficiencia Renal Aguda. 1a. ed. Mxico: Limusa,
t997;353-87.
Hamilton HK, Rose BM. Procedimientos de Enfermera. Mxico: Interamericana,
1986657-70.
Massry SG, Glassock RJ. Textbook of Nephrology. 3rd ed. Baltimore: lilliam
and lilkins, 1,99 5;1, 5L3-15t6.

85. Tcnicas de flujo continuo de reemplazo renal

605

OBJETIVO

8s

Tcnicas de

flujo continuo

de reemplazo renal
Manuel Daz de Len Ponce
Jorge M. Flores Duila

Eliminar el exceso de agua cn cl paciente grave con poca extraccin de elementos azoados, ya que estos procctlinricntos se aplican en forma temprana.

INDICACIONEs

r
r

Hipervolemia.
Edema generalizado.

Aumento del tercer espacio.

Insuficiencia renal aguda temprana.
Inestabilidad hemodinmica.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple.

CONTRAINDICACIONES
a

CONTENIDO DEL CAPITULO

Hipovolemia.

Choque.
Sangrado.

GENERALIDADES

EQUIPO

OB.JETIVO

PROCEDIMIENTO

Deshidratacin.

INDICACIONES

VENTAJAS

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

IQUIPO
Mrquina Prisma CFM (fig. 85-1). Es un sistema de terapia de flujos continuos

dc fcil manejo, el cual consta de:

GENERALIDADES

La insuficiencia renal aguda es uno de los componentes importantes de Lr l.rllr

multiorgnica y es muy comn en la Unidad de Cuidados Intensivos'
Oebido a la inestabilidad hemodinmica, los pacientes con insufitr' lt I I
renal aguda tienen muchas limitaciones para la hemodilisis intermitcrrtt' r 1.,
dilisis peritoneal, por 1o que ltimamente se ha introducido una ampli;r , .ll lt
dad deiratamientos continuos de reemplazo renal que se realizan corr lr, 'll!r.

filtros. Para esto existen diferentes tcnicas:

a
a
a
o

Ultrafiltracin de flulo continuo.

Hemofilrracin de flujo continuo.

Monitor con programa inteligente.

Cuatro bombas para:

a. Sangre.
b. Lquido

dializante.

c. Lquido de reinyeccin.

d. Lquido

efluente.

) Tres balanzas para pesar lquidos (dializante, reinyeccin y efluente).

a

Un sistema de anticoagulacin.
Un juego Prisma compuesto de hemofiltro y dializador de membrana AN69

y de lnea preconectada.

l0,5y3cc.

Hemodilisis de flujo continuo.

Hemodiafiltracin (combinacin de hemodilisis y hemofiltraci<irr)

Jeringasde

Gasas.

Heparina, 1 000 U/ml.

Todas pueden ser venovenosas o arteriovenosas, dependiendo dcl rr1"' 'l'

Guantes, gorro y cubrebocas.

Bolsa de lquido de dilisis de 2

cateterizacin del paciente.

604

L o bolsa de acetato o lactato de 5 L.

506

VI. Procedimientos urolgicos y renales

f\

Sensor de presin

i6)

Sensor de presin

\-7

prefiltro

\ 7 rlel eflrentc

;i

\-7

,.\

\r>

()

Efluente

neinveccin

6fJ7

ml/hora.
El flujo de lquido de reinyeccirn varr de 0 a2 000 ml/h y depender de
las condiciones hemodinmicas deI paciente.
El flujo del efluente vara de 0 a -5 .500 ml/h, dependiendo del tipo de
tratamiento y del objetivo teraputico que desee el mdico (prdida de
lquido); el promedio es de 750 a 1 .500 ml/hora.
La coagulacin se mantiene con bolos de 5 ml al inicio y posteriormente 1 a 2 ml cada 2 h. Se efectan tiempos de coagulacin cada 2 h (15 a
18 min).

Sensor de presin
de retorno de sangre
de entrada de sangre

renal

cambios en las bolsas de dilisis. l,rr rnrcluina se autoevala cada2hpara

seguridad del paciente.
El equipo se conecta a dos acccsos vcnosos o a un catter de doble lnea.
Los flujos sanguneos se puctlcrr rniurtcncr desde 10 hasta 180 ml/min; el
promedio puede ser de 1-50 nrl/rrrin. lil flLrjo de lquido de dilisis vara de
0 a 2 000 ml/h, excepto ctrntlt sc rtiliza bolsa de 5 000 ml de lactosa o
acetato para efectuar dilisis nrrs ultrfiltracin; el promedio es de 60 a 80

Anticoagulante

/}\ Sensor de presin

\-Y

85. Tcnicas de flujo contnuo de reemplazo

@Dilisis

loma de muestras

@ ao.t"s

Las presiones de los sistemas se deben mantener entre los siguientes parmetros:
a. Lnea de entrada entre -250 a f 50 torr.
b. Lnea de retiro entre -50 a *350 torr.
Lquido de reinVrrr

ii
|

Entrada de

sangre

u ---12.r|=JU
:Jl
____LUen,e"t"
ll i
Ur

c. Prefiltro entre -50 a *500 torr.

Efluente entre 3.50 a *.50 torr.

/.

i',,

VENTAJAS

.=

Hn el paciente crticamente enfermo con alteraciones hemodinmicas, oliguria

il

Fig. 85-1. Esquema de mquina para flujo continuo marca Cobe modelo prsma Ct M

y sobrecarga de lquidos se puede efectuar extraccin de 1quidos con reposicin

de soluciones, electrlitos y nutricin parenteral en grandes cantidades, o ambas
c()sas, para contrarrestar el estado catablico, tolerando la reposicin de lquidos. Asimismo, se mantiene la estabilidad hemodinmica y se evita el desequi-

librio hidroelectroltico.

COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTO

r
o
r
o

Preparacin

r
o

En el monitor de la mquina se efectan todas las operaciones trrtvr...,l,

la pantalla tctil con el software de apoyo.
Se coloca el juego Prisma siguiendo el

usuario los pasos que le infor.rrr.r

pantalla, la cual indica de manera automtica errores o aciertos.

Sangrado por anticoagulacin.

Hipovolemia.
Choque.
Inf.ecciones.

L, l,

misma se observa el balance de lquido de las tres bsculas de los flrr,,,.,1,

los lquidos de dilisis, reinyeccin y efluente.
El sistema de alarmas controla la coagulacin del sistema y del prrt.r.rrr,
as como la obstruccin o conmutacin del hemofiltro. Tambin vis.r ,1,

IIBLIOGRAFIA
l)az de Len PM. Insuficiencia Renal Aguda.
1.53-78.

608
Es p

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

f.i
Hern nde z.VR'
:aJ, rrtrrarrswltiti'Ji'
t ez nJ'
CR, Prercz
err ur('
de cui
l':l'-11"33
T':"'l:",,::::f
en la unidad ::".1;X
aguda
tt"'t
tinua en paclentes:()^i^I f
1qqe..7(1\.1_4.

- rnt
^, 19.98;7\1'):.1-4'
il;;;.i;";- Rev Iberolat C
3rd ed'
Mr#;"SGl'irt*.r. RJ' iextbook of Nephrologv'
v'
Jvv
/
/rr)
1995;1588-96.
wltKtIlS,
'
ano wilkinr,
"d
Hemo f ilt'
rer
Qo.i"ri o \iti, Mo," I c'
"^t::: t'rt::'::'
crt v ":"
Mex Med "d?r"tf
il'ti-iJ'1J;;#';;i;;.-'R;;:A'oc
L

t997;XL197-207

B6
Plasmafresis tera putica
Dauid Gmez Almaguer

:!F,ITENIDO DEL CAPITULO

':T.ALIDADES

EQUIPO

r:../O

PROC EDIN/IENTO

_ - ictoNES

COIVPLICACIONES

,-lAINDICACIONES

:NERALIDADES

rncepto de retirar sustancias dainas del cuerpo humano mediante la exes muy antiguo; de hecho, desde 1909 se inform de los
',:-::icios de extraer selectivamente piasma del cuerpo humano' Desde hace
-::. de 30 aos se acepta el beneficio de retirar plasma en pacientes con ma- :lobulinemia de laldenstrm con sndrome de hiperviscosidad, y en la
-:.:lidad el intercambio de plasma por albmina o plasma fresco congelado
,, :n sujeto sano es un procedimiento sistemtico para e1 tratamiento de en-:-edades como sndrome de Guillain-Barr, miastenia grave, prpura trom.-.lopnica trombtica y esclerosis mltiple. Por otra parte, cada vez se en-

-:::in d. rrng.e

-,:rrran nuevas aplicaciones potenciales tiles.

El trmino plasmafresis se utiliza para describir extraccin de plasma en
:.ieas cantidades, y por ello no se requiere sustituir el plasma removido. Los
' inos plasmafresis teraputica e intercambio plasmtico se prefieren para
,:.:ibir el procedimiento en el cual se extrae selectivamente plasma del pacien' se sustituye con suero, plasma o albmina.

-':

:tsJETIVO

Retirar de la circulacin un constituyente plasmtico anormal o txico; por

ejemplo, autoanticuerpos, aloanticuerpos, paraprotenas, toxinas, etctera.
609

610

86. Plasmafresis

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

Eficacia demostrada
Sndrorre de Guillain-Barr.
Miastenia grave.
Prpura trombocitopnica trombtica.
Hiperviscosidad (mieloma, macroglobulinemia)'
Anemia hemoltica por aglutininas fras'
Esclerosis mltiple.
Prpura postransfusin.
Inhihidor de factor VIIL

.
r

Eficacia no plenamente demostrada

o
o
.

lr'r

l,upus eritematoso generalizado'

Prpura trombocitopnica.
Vasculitis.

Es necesario insistir en que el procedimiento tiene un costo elev,r,l,, r

complicaciones potenciales, po. lo qoi la_itdicr.in tiene,que ser la adccrr,r,l,
Adems, siempre.r.r...rriit llevai a cabo varios procedimientos para 1,,1i, .,,

el objetivo.

CONTRAINDICACIONES

Debe decidirse en cada caso particular, considerando que las siguientes srtrn
ciones clnicas implican un riesgo elevado:
Pacientes con compromiso hemodinmico grave'
Pacientes con alteraciones metablicas graves.

Volumen plasmtico retirado

Porcentaje de plasma remanente

1.0
.5

35%
20%

2.0

12%

.t

Pacientes con alteraciones hidroelectrolticas graves.

La plasmafresis manual, en la cual se_extrae sangre utilizando.holt r" 'l'

extiaccin mltiple, ha quedado obsoleta por su escasa efectivid,r,l ,,,

terizacin venosa).
preparar el equipo de hemofresis: se purga y se anticoaguia
el sistema con citrato y suero.
Se acopla el catter al equipo no reutilizable y SC sigue el proceso recomendado por el fabricante. Se inicia la extraccin de sangre y la separacin de
plasma por centrifugacin diferencial.
Se procesan cinco a siete litros de sangre y se separa aproximadamente un
volumen plasmtico de alrededor de tres litros (vara de acuerdo con el peso
del paciente). El aparato informa en pantalla la cantidad de sangre procesada y el volumen del plasma separado. Durante el procedimiento se
mantiene la presin arterial con solucin fisiolgica, 1.5-2 a 1 del volumen
extrado, si bien es ideal utilizar albmina en aquellos pacientes (la mayora) en los cuales el procedimiento va a repetirse varias veces. El plasma
fresco congelado o el criosobrenadante se utiliza en casos de prpura trombocitopn ica trombt ica.
Se valora la necesidad de vigilar calcio, electrlitos y uso de medicamentos
Se procede a

terica del intercambio plasmtico

PLICACIONES

EQUIPO

Se procede a obtener un acceso venoso que ofrezca flujo adecuado, para

lo cual se coloca un catter central o perifrico nm. 14 o 16 (vase cate-

que puedan ser removidos con el plasma. En algunos pacientes es necesario

reponer medicamentos, electrlitos o calcio, o varios de estos factores.

Relativas

o
r
o

se

utilizan equipos de hemofrcsis, trrrnbin llamados separadores sanguneos.

En Mxico se dispone de dos riros clc equipos: CS-3000 Plus de Baxter'
equipo automatizado de flrrio continLro, y el de flujo intermitente
Haemonetics V-50, semiautonririco. Artbcs equipos son capaces de efectuar satisfactoriamente la scparrrci<'rn y extraccin del plasma del paciente
e informan la cantidad de sangrc total rrrcesada y el plasma extrado, Los
equipos de hemofresis requieren, para llevar a cabo la extraccin o separacin de componentes sanguneos, el uso de equipo no reutilizable especial
para cada clase de aparato, adems dc solucin anticoagulante (citrato) y
sueros para "purgar" el sistema antcs de iniciar el procedimiento.
MENTO

Sobredosis de drogas o toxinas.

Enfermedad de Re{sum.

Existen muchas indicaciones en las cuales la eficacia del procedimiento rr"

sido adecuadamente demostrada, como:

511

retirar plasma en cantidad y vclociclad suficientes. En la actualidad

INDICACIONES

o
.
.
.
o
o
.
.
.
.

teraputica

rnayo, parte de las complicaciones son menores y corregibles con facilidad,

ono hipotensin, hipercalcemia e hipovolemia. El aumento de lquidos y ia

Ll

il

612

Vl. Procedimientos urolgicos y renales

disminucin de la velocidad dei procedimiento suelen mejorar estos

prll

blemas.

En algunos pacientes en estado grave pueden ocurrir complicaciones o*

consideracin. Esto se describe en4%o de los casos y se ha informado de fall;cimientos asociados a piasmafresis, por lo que el procedimiento se debe pra;ticar en unidades mdicas bien equipadas ".bajo la supervisin de persor,'
adecuadamente capacitado.
Por otra parte, los pacientes sometidos a este tratamiento suelen su::
diversas enfermedades graves que aportan problemas especiaies diferentes ::
cada caso, lo cuai impide establecer normas sistemticas en el tratamiento e
las complicaciones.
BIBLIOGRAFA

Pineda

AA.

Selective extraction

of plasma

constituents. Transfu;-cr

1989;292283-84.
Rock G, Shumak KH, Sutton DMC, et al. Cryosupernatant as replacement l1r

for plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura. B:

Haematol 19 9 6;9 4:383 -9 6.

Rock G. Plasma exchange and intravenous immune globulin. En: The Cur::sm
Therapy In Hematology-Oncology. 1st ed. Philadelphia: BC De;ca
1992;1.40-43.
Shepard KV, Bukowski RM. The treatment of thrombotic thrombocytoptar
purpura with exchange transfusions, plasma infusions and plas"m
exchange. Semin Hematol 1987;24:178-93.

Shumak

KH, Rock GA. Therapeutic plasma

1.984:310:762.

exchange.

N Engl J

87
Manejo bsico del balance
hidroelectroltico en el enfermo
qu

ir rg ico

Oscar Villazn Dauico

Alberto Villazn Sab agn

CONTENIDO DEL CAPITULO

6ENERALIDADES

ttEposrcroN EN srruACroNES
( OMPLICADAS

No

REPOSICION EN SITUACIONES
COMPLICADAS

GENERALIDADES
l,ir administracin de lquidos y electrlitos en el perioperatorio debe adecuarse
principalmente a la condicin preoperatoria del enfermo, las circunstancias del
rrocedimiento operatorio y la evolucin posoperatoria.
REPOSICION EN SITUACIONES NO COMPLICADAS

lirr un enfermo adecuadamente hidratado que es sometido a un procedimiento

con prdida de sangre discreta y criyo tiempo de recuperacin se piensa sea
corto, se requiere la reposicin diaria de agua, electrlitos y glucosa, tomando
y sin prdidas patolgicas (fiebre, drenajes, succin
rrirsogstrica, fstulas, etc.). La reposicin se reduce de las prdidas que se
crnsideran fisiolgicas; es decir:
sr cuenta que est en reposo

.
.

Agua; 2 000 a 2 500 ml

Sodio: 75 meq (cloruro de sodio)
615

6f

o
.

Vll. Procedirrientos metablicos y nutricionales

87. Manejo bsico del balancc hidroelectroltico en el

Potasir: (r0 rr l'10 rlcq

Glucrs;r: 1.5() urmos (600 caloras)

( l('llte-

"

ausenca de prdidas patolrgicas es suficiente.

Cuando existen prdidas ror diferentes causas, que se sumarn a las II',,'
lgicas en el posoperatorio, stas pueden ser externas o intertras.

REPOSICION EN SITUACIONES COMPLICADAS

En ocasiones existen prdidas patolgicas; por eiemplo:

Externa
Vrnito/diarrea
Succiones
Dren a jes
Secreciones

Apsitos

617

la diuresis es adecucl. l,:r rrtlnrinistr:rcirn de 80 meq suele ser sufi-

l-a administracin de solutionts (n(l()v('n()sas en el enfermo quirrgico

rlt'lc iniciarsc desde el rr()nreiltil (llr( \( l)le\cflbe "nada por va oral" hasta
,t,ttcl en que la va oral vuclvt' rr st l irrslrrllrcllr.
En ocasiones, e1 periodo prtopt r:rtorio prrcclc durar ms de 18 h; si a esto
\(' ilflregan procedimientos conl() ('n('rril, t'l crrle rnro puede ilegar deshidratado
,rltuirfano; por tanto, Ia reposicirirr tlt'lrrriclos clebe iniciarse en este periodo
r()n una solucin isotnica. Apnrxirretlanrcntc en 70 a 80"A de l<s enfermos
ort'rados este lapso es dc uno a cinco clrts, y cn ellos el mantenimiento de la
volcrlia slo implica restituir la prdicla fisiologica y tornar en cuenta la resIuesta lgica a un estrs moderaclo.
El mantenimiento para una personrr dc 70 kg cs alredeclor de 100 ml/h de
rtnrt solucin con dextrosa a 5"A y un clrarto clc solucin salina normal con 20
,r l0 rneq de potasio. Los ajustes cn la velocidad de adrninistracin del volumen
rt rlcben guiar mediante monitorizacin cuidadosa deI gasto urinario, la fre, lrcncia cardiaca y la tensin arterial.
En 20 a 30% de los enfermos quirrgicos, la restitucirn de volumen y iones
,lt'bc ser individualizada en cada caso y segn el prolrlema inicial o la presencia
,1,' cnfermedad cardiaca, renal, pulmonar o heptica. En cada una de estas
,rlteraciones debe haber restitucin adecuada con monitorizacin y vigilancia

En ciccto, la prdida insensible de agua (pulmn y piel) suele ser d(' \rrrr
a 750 ml nr:is lo que se suministra al rin (1 000 a 1 500 ml) para que rt,rl,,,
sus funciolrcs de excrecin sin forzar sus posibilidades de concentracin t ,1,
lucin.
La prdida fisiolgica de sodio es mnira. El rin normal excreta l.t, rl
mente excesos de sodio y responde a cambios de osmolaridad o a excesos,l'

volumen extracelular. La administracin de 75 meq de NaCl para 24

rrllrclo

enfermo

Internas
Estmago

rrcccsarias para cada caso, y la mayor parte de las veces se requerirn mediciones
rrr.is sofisticadas, como presirn venosa central, presin capilar pulmonar, merli, irin del gasto cardiaco, toma de gases en sangre, consumo de oxgeno, transroltc de oxgeno y utilizacin del mismo. Ccn todo esto, la restitucin de

Intestino
Serosas

Edema

Contusiones

r',,1rrnen se har valorando

r,',triera.

Fiebre

Quemaduras

En estos casos deber reaiizarse un balance hidroelectroltico aprorr.r,l,'

para realizar la reposicin adecuada, no slo de las prdidas fisiolgicas
,

de las patolgicas.
A un enfermo previamente bien nutrido y en ausencia de procesos crrt,,l"'
licos graves o demandas energticas aumentadas basta administrarle dumrrtt , '
primeros cinco a ocho das de ausencia de ingesta oral 100 a 150 g de glr,,,'
al da. Esta cantidad es la ptima para disminuir el balance nitrogenado rr,,
tivo en 507n, evitndose as la excesiva utilizacin de aminocidos glu.,,,,, "
gnicos (alanina) para rnantener el nivel de glucemia normal que provea tl, , , '
especialmente al cerebro, la mdula sea y los eritrocitos.
En el posoperatorio se prefiere considerar que la respuesta al estrr', ,l
traumatismo y a la ciruga condiciona una retencin moderada de agul t ',,
porcionalmente menor de sodio con discreta hiponatremia por dilucirrr. l,
interpretacin adecuada de los ionogramas posoperatorics debe consi,l,, ',
ese factor para no tratar de normalizar el sodio a base de excesos indcs,,,l'l'
en su administracin.
Tambin debe recordarse el aumento de agua endgena extracelular.,l,,
vada del catabolisrno y destruccin celular (200 a 500 ml de agua en 24 lr) L'
el posoperatorio inmediato disminuye el potasio corporal total y aunr( rr.
potasio extracelular. La aclministracin de potasio no debe exagerarse y s( rrr,'
,

t
t

la situacin especfica y modificndola segn

se

Se debe realizar valoracin integral con balance clnico de ingresos y

r'llrr'sos, exploracin fsica cr-ridadosa, deteccin de padecimientos asociados,
rhrsificacin de electrlitos, osmolaridad en sangre, orina, correlaciones hemorlrnrlrnicas y estado general del sujeto.
El pacientc hiperventilado, con fiebre y sin humidificador, puede perder
t',rri<s litros al da. l,a mayor prdida adicional es sangunea, linftica, urinaria
r ror lquidos gastrointestinales, como vmito, diarrea, drenajes o sondas. El
rolurnen diario de secreciones gastrointestinales es de 8 a 10 litros. Excepto por
los I 00 a 200 ml contcnidos en las heces, el resto se resorbe en su totalidad en
'l intestino. El contenido de lquidos y electrlitos puede ser cstimado de acuerrlo con el cuadro 87-1.
t-as prdidas por aspiracii-rn nasogstrica o vmito pueden producir alcal,,sis metablica. Las prdidas alcalinas requieren reposicin con solucin hi|.trinica o con soluciones apropiadas de sodio y bicarbonato.
[.a ms difcil cuantificacin de las prdidas de lquidos es la debida al
qlr'ucstro en el irtersticio (tercer cspacio). Un enfermo con obstuccirn intestinal
I'rt'rlc acumular seis litros de lquidos isotnicos en la pared y la luz intestinal.
l{ay otras condiciones en las cuaies todava est en debate la restitucin
y elegir con qu tipo de fluidos hacerlo (coloides, cristaloides,
volumen
'1,'
:,urgre o prodllctos derivados de la misma). Ejemplos de estas situaciones seran
I
' r'strdo de choque en todas sus variedades, ei enfermo sptico por peritonitis
il ()l[as causas, ei enfermo qr.remado, el paciente que ser sorcticlo a cirugil

518

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

Cuadro 87-1.
Volumen y composicin de secreciones gastrointestinales

Secrecin

Volumen

(ml/24

Salival

1 500
1 500

Gstrica
Duodenal
lleal

HCOs

h)

100 a 2 000
3 000

Colnica
Pancretica

Biliar

Variable
Variable

Na

CI

10

26

60
140
140
60
140
145

10

10
130

q
tr

30
R

(neq/L
30
0
0

80
104
40
75

115

100

35

30
0

mayor de cualquier tipo, as como el enfermo neurolgico con traumatis:

grave. En todas estas condiciones el objetivo primario es aumentar la pres - r
de perfusin y por ende el gasto cardiaco y e1 transporte de oxgeno, para.-r:
el consumo de oxgeno sea adecuado y as disminuya la acidosis 1ctica.
Estos enfermos tienen alteraciones de la permeabilidad vascular, r- ,i
tanto no utiiizan adecuadamente la cantidad ni la caiidad de los lquidos -:.:ministrados. No hay argumento en relacin con cundo se debe aplicar re,:: macrn a un enfermo con soluciones coloidales (plasma, albmina, derr:ietc.), cuindo la presin onctica se mantenga, cundo se reanima a un enfer:,1
con soluciones cristaloides (salina normal, de Ringer, etc.) o cundo la pre.,-r
onctica disminuya.
Por ltimo, debe reconocerse que en la mayora de los er-rfermos 1a ai:
nistracin de soluciones no debe ser complicada. y por tanto anre siruaci, - simples, ia prescripcin ser clara y sencilla, evitando as la dificultad d 'u
aplicacin por el personal de enfermera, aunque algunas veces obliga a co:..-"
tar varios frascos con diferentes contenidos y a disrintos goleos: si se simpllj -;
se hace ms fcil la labor de1 mdico, evitando riesgos innecesarios y hacie::rr
que el enfermo reciba en forma adecuada 1o que necesita.
Es obvio que los enfermos complicados requieren en muchas ocasi, -=::
balance de lquidos y electrlitos cada 6 h, y cambios en ias prescripciones s.;:"m
se necesite, y por 1o tanto estarn en unidades en donde esto se pueda rea,-:asin problemas y con los conocimientos necesarios para el1o.
BIBLIOGRAFIA

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency ca::rrvascular care. Circulation 2000;102(Suppl. I):I-2I7 -l-222.
London R. Perioperative fluid management. Anesthesiology 1990;(Supp,. : :
87-92.

Rackow S. Fluid resuscitation

(Suppl.3):105-10.

in

circulatory shock. Anesthesiolog), 1:r

BB

l
)

Procedimientos en el diagnstico
y tratamiento de las alteraciones
de lquidos Y electrlitos

Miguel Bentez Cortzar

)
I

:SNTENIDO DEL CA?ITULO

CUANTIFICACION DE LA DEPLECION
DE VOLUMEN

:'.:IAL|DADES

:-IVOS

::-:CION

DEL VOLUN/EN

_::VASCULAR

ETiERALIDADES

.::.rnormalidades de |quidos y electrlitos son las alteraciones ms frecuentes

.. :nfermo crtico. La deplecin de volumen intravascular y las alteraciones de
- -,ncentracin srica de electrlitos acompaan y agravan en ocasiones las
lji.l".. .1 enfermo gravemente lesionado._ Si algunas de las anormalidades
,, ,q,,,ido. y electrlitosl cor4o la deplecin de.volumen intravascular, tienen
,,,.,.i,, p.long"da, pr.d".t tornurt irreversibles; otras, como.la hipernatreI .. ir,rl." gri.r li.rr.iones neurolgicas; o en e1 caso de la hipercaliemia,
, .*.., arri"tmias letales. Los hechos anteriores vuelven imperativa la nece::J de aprendizaje de reglas prcticas sustentadas en el conocimiento exacto
:, ..r fisiopatolog que pt-iia., las intervenciones teraputicas especficas.

:EJETVOS

Identificar en forma apropiada

dricas y electrolricas ms frecuentes.

Facilitar el manejo de dichas alteraciones mediante frmulas para el clculo

1as

manifestaciones de las alteraciones h-

de los requerimientos de lquidos y electrlitos'

619

88.Procedimientoseneldiagnsti<<lytratamientodelasalteraciones62l

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

620

Sodk redl en hiPerglucemia:

DEPLECION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

Na real : gltrct'rrrie X

Def inicin

tr:ttlrr"
Conclici<in rlcbicl a la prdida de lquidos, plasma o sangre Que se
.lerl."n-,.nr. por hipotensin arterial, taquicardia, taquipnea, hipertertrr" r' "
ip",..-i", criigoria-y alteraciones sensoriales. Algunas otras manifestaet,'tl, l
i;:"; .lir,rinu.i" de la turgencia de la piel y el tono ocular, colaps.
,"
l.rrJ .f .r.lki, llenado capilai lento e hiptensin postural. Las manifestrr,
l'
,l
y
la
hemoglobina
de
nes de laboratoiio ms fr.cr.rt., son iniremento
,'
matcrito, del nitrgeno de [a urea y la creatinina, anormalidades de N:r
l'
dt'
mayor
uri.aria
;;;; ;;id.rts o ical.sis metablica, osmolalidad
meq/litro'
25
de
menor
*or-il-,
-^'"-i, y Na urinario

Esta [rmula

Na problema

\c usa p.lr'.r ('rl( rrl'lt los tttt't de Na. q.ue la

'

de 1a presion verosa central, la presin capilar pultn.r,.,'

corrro el incremento de las resistencias vasculares ptrrl'
as
cardiaco,
el gnsto
,i.i, y de la difeiencia (A,V)02 son sus marcadores hemodinmicos.

.d

i".cin

0.6

espacio de distribucirn del Na (60%' del PCT)

En muieres se utiliza 0.5 (50% del PCT)'

gradual'
La ctfra obtenida .. nptu'irn"la y se recomienda la correccin
a los
restauracin
la
rapida
que
ya
l,.rsrda en mucstras..rirar! de electrlitosr
neu.rologlcas'
alteracrones
graves
de
acompaa
se
sodio
de
,,rl,rra, normales

CUANTIFICACION DE LA DEPLECION DE VOLUMEN

.,'it i".

pr,lr,l'
Las manifestaciones clnicas y de laboratorio, y la estimacin de las_
ptlr'lr'l'
la
calculndose
y
moderada
i.r.,
Elrave,
n"r-ite' su clasificacir, .r-t
cjt'rr''1"
;;;;; ,.i, .i y l0% del peso corporal total. !-n un varn de 70 kg, porresp('(rr\
io .pt..;Ot.t'leve, modera<1a a grave sera de 1"75,3'5 y 7 litros'

qr.re

destaca la degeneracin pontocerehelosa'

Hipernatremia
Definicin. Sodio srico mayor de .145 meq/L'
patogenia. Aporte ;r'l ;;..r; de sodio p,r. u-, oral o intravenosa, prdida
,lc ,tgua libre o ambas cosas.
quemaEtiotgd.arr-.r",,o " frdidas insensibles, restriccin de lquidos,
hiperglucemia),
diurticos,
(manitol,
osmtica
lr'.rir
,1,,r";-;"i-n"b';;r-i"ripir,

mentc.

Alteraciones electrol ticas

Hiponatremia

,l,,,rrea osmtica, convulsiones, eiercicio intenso'

Definicin. Sodio srico (Na) menor

de. 13'5 meq'

prdida de sodio por va.renal o gastrointestinal, exceso

corporali.r,rl y erceso.le aporte de sodio con mayor aporre

de cgur

Diagnstico. a""ri;;"t,"g'''i'-ttn,
lus sricos y urinarios'

tl, "'

',
(('rl r" "

sin electrlitos, diurticos, nefropatas "perdedoras de s:r1". l '

necrosis tubular aguda,.estados edematosos: cirrosis ht'',t" '
la
.
ofiri.,
irld.o*. nefrtico e insuficiencia cardiaca congestiva'
Diagnstlco. Na srico y urinario, osmolaridad plasmtica medicl'r r 'l
.rlud1,'iit.Ogeno de la urea y creatinina sricos, as como protenas t.r.rl'

.,ot".io.r

0'6

'

sus fracciones.

Frmulas tiles:
glucosa/lS

: 290 lltr

mOsm/L

Brecha osmolar: osmolaridad medida

srica y urinaria' electrli-

Clculo del dficit de agua en litros:

Etiologa.Vmitoodiarrea,reduccindelaportedesodio,usoerr('\"

x 2 + NU/2'8 *

o'tol'ridad

Frmulas tiles

total.

Osmolaridad calculada: Na

hiperglucemic

r;.;;p-ri-a.la-.r-,t. I .c'"ttltl l 0g rrrg, tlc t""'"n'o de la glucemia sobre los

normales.
v,rlores
'-lii,
necee sodio. Esta f<irrr.lrr currrritica la carrtidad de meq de Na
y
se recomienda en la
electrlito'
nt""t"lt'estc
,,t.t
to.
ii;r;;,
,,,ri.riiurn
;i; pi*fu; real, es decir, cuando str prclicla cs evidente'
meq Na : 0.6 X Na iclerrl N tlel crrfcrmo

litiir"o.

()'0 1(r

osmolaridad calculrtl,r

Permiten di{erenciar entre hiponatremia real y seudohiponatremi i,rrrlrr' 't

por incremento de lpidos sricos o protenas, uso de malltol o hrpergltt' ' "'
;.;;;. condiciones la osrnolarida medida es normal y el anin oSIrr.l
incrementa en presencia de Na srico reducido'

t
{

peso (K)

[Na del paciente

(1/140)]

ser cuidadosa y con

La reposicin del volumen intravascular tambin debe
que la.plasmtica'
Ienores
concentraciones
Ct.n
n
f
c.lrrciones mixtas,.on
hiperosmolar
coma
el
en
sucede
como
l'n c'tso de deplecin grave'tle volumen,
administrar soluciones
recomienda
ia
hipt,"n'tremia.se
e
p.r",
i',i,rllii.",,

r,lr.crrolticas bulnr-,..uiuJ iJir.,, "o.-rl, salina normal,

r'tt.) hasta lograr la estabilizacin hemodinmica'

Ringer con lactato'

Hipocaliemia
Definicin. Potasio srico (K) menor de 3'5 meq'
grave' menos
isificacin. Leve, 3 a 3'5 meq/L; moderada' 2'5 a 3 meq/l';
meq/L.
,[' 2.5
por anoriatogiri. Disminucin de la ingesta,.entrada de K a la clula
y
urinaria'
intestinal
,,,,,1i.1;;; d.i eluilibrio acidobsico, prdida

622

y tratamiento de las
88. Procedimientos en el diagnstic<;

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

Hipocloremia

IV' uso de diurticr'''

p.lr"

Causas f rL'ttttlcs. Aporte reducido en soluciones

nasogstrica, diarrea,
acidosis n-rctal.licil ., ...pio,oiiu, vmito, succin

ria, di;ilitit l)crit()ncal sin reposicin de K'

,,,

Frmulas tiles:
Clculo de la prdida aproximada de K:

Manifestacionn,

as'
electrolticas balanceadas'
Trdtdmiento.o. t,.ir].a y rcl.r.sicirin tlt.soluciones

Hipercloremia

Frmula Para la rePosicin de K:

"';;il;;;

lo'\ rrrc'l/["
Definicin. Cloro srico nrrv(]r'(l(
t"u t' lilr0rrrto' sc relacionaacom'on
Etiolttgia. D'tln
la p'rclida de bicarbon'ato
""t"t"tii"'it't'l"t
tlt""lt
brecha
por
;tcidosis
"tl;;i;;;;it''"" 'r"*t.:)i" puttlt deberse a uso excesivo de

Hipocaliemia leve a moderada: 60-80 meq/da

IV de 10-20 meq k
-a"i-a rapez de administracin

*.uu.,

ir", l"grrr r.r"*i,

las akeraciones electrocardiogrficas.

pira a trastornos

u"";1"ril?;nk.

K; se debe disminuir su

ig..fi.t i".ido, po.-i; il'i"t",de

de administra.in .ur,,iu i* ond" T aplrnadas

o negativas se vuelven positir ''

de 8'5 mg/100 ml o calcio iontDefinicin.Calcio srico total (Ca) menor

-.n,r, de 4 rng/100 ml'

hipoparatiroidismo' hiEtiologa.tr-r.ufiti""Ii'lL'-'al' t'ansf'.t'in.masiva'
scpsis y. 2lsl6sis'
r,,*[n.t.-*ir..prn."'iitis aguda' tt'n niuel e calcio ionizado dc 2'5 mg/

,,,.1o

Manilastacton"

reten'";;;;;;''tu"t
i.trrriu, .laringosoasmo' broncospasmo' car-"t;;;;
condicin
inrracranear.
pririan
r,
itin urinaria, ir.itrbilidai,"r,i."r" a.
cardiaca' coagul acin sangunea
rl rca anormat, a.p"'iJ'a1*i;";;t;;t;;

o de KCil '"'
Etiologa.Uso inapropiado de suplemento de.K por va oral

o crnic' ,
i;;;;;;;;sa, acidosis. insuficiencia renal aguda cltra
-,
serrca de potasl()
la
Correlacionar
diagnstics.
Consideraciones

100 ml. calambres

(.,11

las alteraciones electrocardiogrficas'

,,,..i;;i;;;"iongn.,i"

Se consideran:

leve: 5-6 meq/L'

Hipercaliemia intensa: ms de

a
a

i. 3;1:T'-:L3:JX::':.a1cio total de 8 mg: ',11::

t':};.0,'j,*n"d',
de l0 ml de
8 mg:'bo'lo
h. ccn ,'"t"'"""!li'1";;;]'l;';";i.''nI"
mg/kg/hora'
dt infusin de 1-2

7 meqll"

del pH br j'r '

Deben considerarse los cambios en el pH; as' el aum-e-nto
rtt
gr-t g.rr.rul, el potasio baia 0'3 rrrtqll- pot cada 0'1 U que se increntt
,ornlo.
el -pH por airiba de lo normal'
tvliddas teraPuticas tiles:

de QT en el electrocardiograma'

Trdtdmiento

. Hipercaliemia moderada: 6-7 meqlL'

cantidad y tipo

Hipocalcemi

turinrria de potasio.

1a

de

rlc soluciones.

Definicin. K serico mayor de 5'5 meq/L'

movlml(rrlrr
Paiogenia. Incremento del aporte oral,o por va intravenosa'
de la excrr''i"''
disminucin
extracelular
v
ri.tp"io
lr..lrln

.l,ll;,;;;i;

c.

de
De la causa y con el clculo cuidadoso

con datos

'

Hipercaliemia

a. Hipercaliemia

s"";i"';;i;'itl''

',,,r.#;;,ir'#i1ir'!lt;,*,*s. No especficas; puede asociarse

pot-asio.pQr va intrr'
Recomendaciones. La rpida administracin de
el uso de una lrr"
teto-end'ble
que
tt
lo
por
pJ',
nosa es potencialmen*
electrot rr
los
cambios
de
venosa central purr rr'liitir;;id' y Ia vigilancia
rapitl''

",

rtrt rr"t 'lr " 5 ltrcq/["

t'i"it''i'
Definiciorr. Cloro .srieo (Cl)
'l"rlier' ttpecial'''-'ente cn pcrdidas
Ltiolt,ga.5t
"t
"nt'"
I I ( I tl i tr r't ico'
icr
rrr
trrt:r
o
arterial y
rrol,nli"l--por vmito "i'"
,,r,n'r)r'.'iii.lr,,li,,,,,S .1..:t s.:nsorio, hipotensin

lilrrl vez criris convultir

1 meq de los
Prdida de 200 a 400 meq por cada reduccin de
valores normales

Hin.caliemia

alteraciones 623

gluconato

Gluconato de calcio a L0"/o: 10 ml, IV, en 2 o 3 rrinutos'

Glucosa a SOY,:50 ml, IV-, en 10 a 30 minutos'
con dialt t,
Insulina de accin rpida: adicional slo en caso de enfermos
anterior'
mellitus. Diez unidaes en la solucin
en 30 mint,t,''.
Bicarbonato de sodio: 45 meq en 5 min, pudiendo repetirse
o tres veccs.rl
dos
g'
PO'
10
(Kayex1ate):
Resinas de intercambio inico
retencin'
de
g
enema
en
da o 50
Dilisis peritoneal o hemodilisis'

at tuiJt-"guidn

ritmo cardiaco'
precaucin durante ra infusin de calcio: vigilancia der

'

Hipercalcemia

de 10'5 mg/100 ml o caicio ionizado

Definicin.Calcio srico total mayor

,,,rro. . 4 mg/100 ml'

Etiologa.Uro t*t'i'o

turnores' hiperde anticidos que contengau calcio'

tiazidas

frf.,rol uso exccsivo de

i".."i])"".ii". a.pi..0"'J.
roid smo'
i,perri
h
l'
;"rl; ;i;;']'in " r'..i'n'i "u pra rrena
del sensorio' hiporrefleManifestacion"' ))'')"'-'oJilidnd' iit1tiontt
cardiaco e incremento
bloqueo
el
Ql
xia, hipertensi" ,r.,.rii'lo;;;;;

,eratircidismo,

,1"

ior'.l"met tos nitrogenados'

624

las
88. Procedimientos en el diagnstico y tratamiento de

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

Tratamientu:

a. Medidas generales: Mantener una adecuada hidratacin, elimin,rr

1.,

ilgesta deialcio en exceso o frmacos descritos, movilizacin adecrr,r,l.r

. Frmacos: Calcitonina, 1-2 lJllkg,IV o IM, cada 6 h; mitramicinir' '' t
IV, cada l'i lr
-r,g/kg cada dos o seis das; hidrocortisona, 100 mg,
Qr.lnt.t del caicio por enema; considerar antagonistas del calcio 'rrr'r

alteraciones 625

(lrrrc Mcdicine' 2nd ed' Philadelphia: BC

JE. Current Therapy in Criticl
L99I;256-61.
Decker,
de
AD, Correa RR' iiipt'magtrcstrtrrirt' lli'crmagnesemia'.En: Ma,ual
lirrre
""'i"t#"-ri.,
M*, y- Pr.'t''..li't'icl't-'l'.. {: Urgencias' 4a' ed' Mxico:
Mciraw-Hi1l Interamericana, 20(X);'120-27'

las anormalidades cardiacas.

Hipomagnesemia

Definicin. Magnesio (Mg) srico menor de 1.7 91100 ml.

Etiologa. prdida gastrointestinal, uso de diurticos o aminoglucsir1,,,,,

cetoacidos diabtica, hlpertiroidismo, hiperparatiroidismo, sepsis, quenr,t,lrr
ras, hipercalcemia, hipofosfatemia.
Manifestacionet ilnicas. convulsiones, depresin, araxia,.debilidad, t, u
blores, teiania, disfagia, calambres, nuseas, insuficiencia cardiaca. Los trtt"
bios eectrocardiogricos incluyen: arritmias graves, taquiarritmias helicor,l r
les, QT y PR prolongados, ondas T amplias y aplanadas.

Medidas de tratamiento:

t'

Forma grave (menor de 1 mg/100 ml): 100 a 200 mg de sulfato de Mg' ' rr
tO a t5 min, y posteriormente infusin de 1,2 mglkg para pasar en24 lv'
I"'ormas no graves, 100 mg por va

IM

.i:

{:/

cada 6 h, suplementos orales dc l\ltl,

:*

ambos.

{:"

Hipermagnesemia
Definicin. Magnesio srico mayor de 2.5 mg/100 ml.
Etiologa. Siempre se debe a la administracin en exceso de magttt tr".
especialmente en enfermos con alteraciones renales.
Manifestaciones clnicas. Reduccin de la actividad neuromuscul ,r ,'lt,
raciones de la condicin cardiaca, hipotensin, nuseas e insuficiencia rcsl)tr,r

toria y paro cardiopulmonar.

,n et BCC exisien alteraciones de PR, Q! onda T y QRS; bloqueo AV '1'r'

puede
llegar a asistolia.
Tratmiezlo. Suspender administracin de Mg; gluconato de calcio l\.
diurticos y solucionei cristaloides, y considerar la dilisis peritoneal err (.r',,,,
extremos.
i

BIBLIOGRAFIA
Brennan C, Eleanor D. Severe electrolytes disturbances. En: Il.all JB, S lrrrrr,lr
GA, 7ood LDH. Principles of Critical Care.Znd ed. New York: Mc( ir'r

lHill, t992;1930-45.

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency c;tr,lr,'

vascular care. Circulation 200 0; 1 0 Z(StppLl\ :t217 -22.
ohrron BM. Life-threatening electrolyte and metabolic disorders. Ez: l):u r rll,,

l!r

nutricional del paciente

89' Evaluacin del estado

crtico

627

.rceflico. sepsis' quemaduras 'r

f ir.l.11:::::'l:]:'ii;::::l';:"-,t'ffflt';:l
.":T,r
i,.i-d. nu,,i.in d.r .,r:l[",JJ]',l,.lii.i:
tl
:ij.:. :U"*"ti;::,I!t:
hipercatabolis.o l:t,Y
desnutrit[r (r.()rrc() . crnico :*1".,"d1;'"""I.0,.n.
entr
v se pondrn en
'i;-;..'''rci'lin

89

tiliru::'*::xrli''i::'i"

Evaluacin del estado nutricional

del paciente crtico

OBJETIVO
de
obietivo de una evaiuacin
l?',:-::il:"':':"0'.:Xi'[:u:i;]tlT:"ffi:ii:',i
; ;;,0.
i,'Ji."],I.",'.""ri.t"
lngres()'
ii''
al
::':- i,'"i:'icon
I'l' los
nutricto
estado
o-' :prevenirla
a;';;;".... su
' cr""'.

Hl

-t,uis

i,,r-j.*tr,

lze Lamache

pera
como un factor de riesg.

il,

mtodos de aPoYo nutn'

INDICACIONES

lildo
'

;.- .",;;;;i

* :: lU.:*

jil, - - *,1l:::l':;Jff .?; ;J'T:i::

rl
nilra su manelo tntegral
que se desea atcanza.

CONTENIDO DEL CAPITULO

lil';.;;-;iigno"ii'

TIPOS DE EVALUACION
GENERATIDADES

despues de 24
de cuidados intensivt-ts'
paciente que ingresa a la unidad'

PROCEDIMIENTO

OBJETIVO

COMPLICACIONES

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

CONCLUSIONES

CONTRAINDICACIONES

t{.:hi[:1T.}.Ti,ffi
lr:I,Ti;l,|.iillrlli*h:*ffi
*+l
del
cnsciente
iu,ti.u.in. ya.que t?.lr.ion.,
la necesidro'i. pit,l.lp"cin

EQUIPO

GENERALIDADES

su
de un Paciente,influven sobre
Las condiciones de nutricin
I*i"

tu
orPorales o ciertas
lrrieto.

pronrsti'" l"

l" de,n,t,i.in crnica' 'i Li',o r'-'

:l':Tff,:,:1:'l'[',o::t1'll'l:"" '
; ;; ;' d Js h p r m' r "'
:'
il
:
l*ll*:' :': : :, 1'.l; :x,':',1'#::, 1: "' :x t''e ""i;
intlina hacia el catah"lr"""
'l'
cos. v sobrepar,
'po""''l:";;;;i;;;;blita
t gtut"" f"u tuutit la'demitrr'l'r
fase
de
El oiganismo dispone a" l"""ttt'n'
ptottn's
"1""'l'
ptttin" p""init'i""
caloras v de su t*'"tni' l
i

EQUIPO

'

i1,";.,.i";;ii'p"'iur.'i'!i.i'oe'no.t''pa::::i'f:t,11
;:.T';.?:'l'l;"]:
"-" rrnio ms intensa es la agreston y mas s
el consumo de prt'l' tt"
pot'tnde
y
rr
mandas y aporte " uui* '.l.'"io"bl"'
con todas sus consectr( r*
irrl"
de
'
lo oue finarm.,.,r. .onau.i r'a.r"riri.io1 'grdn
"'
frecuen'cia
titiit'-tuf iiton mayor de defensa' a st t l rl'rl
F.nnces el sujeto t'"liiat
ti"it"t
"; v
con sansr ""' r'
nes por depresin d"':.,'';;;;;ilo'lo'uit'
i""'io
:'"';';1i;;;"
:'
te,
men
ica
hemod inm
!1f
i

de respuesta

t"n tsiados ttiptt*tt'bOlicos y un-srrtlr"r"'

ct;ttt' "

i"nufll'toiu ';;it;;()t

politraumatismo' traumatrslrlc)

.
o
.
.
r

Cinta mtrica'
Plicmetro.
Bscula de cama (oPtativa)'

Dinammetro (oPtativo)'
(optativo)'
Estimulador elctrico

.' Laborator. ,t*" o-.it*',ot"

i:"1:*t-"-,1:tutica'
en orrna'
;ffi';;;ti"u' plut'"eticas' nitrgeno

albmina srica r

y cicatrizacin -retardada'
lecho quirrgico' dehisclrrcias
unidad de crri'l'r'1"
pacienres q",ingtttun a una
Una gran ptopo"in de
I"it*
intensivos polivalente '"

sin

flPos DE EVALUACION
lil

de
diagnstico de las condiciones

ntcnte cuando

se

trata de sujetos

paciente se ohtiene fci

't'-itl
nutricin de un
n"tidos o' en el otr

"'iatntti't"lt

62a

89. Evaluacin del esta<i< nutricional del paciente crtico

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

de desnutricin t""'
extremo, (le clt[crtttos ct:ln sntomas y signos evidentes
zadL'
r: - .---^ se ^L---.,,
observan con mayor frecuenctr L (n Ir
l.as cottcliciollcs intermedias, que ^^
el apoyo de diferentes rrrt t"
diagnstico
t'
pntu
clnica, sotr lrts qu. r.qri.,.t
en grados,-pues si rr"'
clos. Es inrp()rtante,ar,n, d. clasificar la-desnu.tricin
tobre
el pronstico tl""'
consecuenclas
pocas
muy
dcsrtulIie i,,lt lt vt' rielle
reqres:nlal.
""
p".1."t,', 1,,' fr.d.,. *od.,clo' o avanzados
ii":t:t^ltl",ll
la. hrsl()rI
' O,ru fo.-icr. tr-r.r. considerar en la evaluacin del pactente
.es
suieto c,on infarto de1 mio'rr'lr'
del padecimie";;;; i; aqyeil'Un
natural
'de_snutricin
-i*-""iri,
durante su estancit t rr I'
"
,iJrio-f,,r"
t.r-rdra
parlcreatitis ag'utlr lr '',
con
Unidad de Cuidados ln,.n!i""' No as el en[ernro
cual se enlrent r 'r L
el
c'hligado
ayuno
que ser someti(lo
.Por .semana\'
t"T.pli:.?.:l::']
i"riflf iJra de varia' ini.,u.n.it'nts quiir'gica' I P"ft
"
de su padeci,rient. ,tt,,i'
cin de la necrosis pn,r.r.ti.u, y qu d.rd el inicio
r'1"
y
prolo,ri
inte.so
sistmica
sufrir un sndrome d. r;;;;;;iJ iiflamatoria
cvidente'
con
-" hioermeraholismo
(. r,
pJr alt", una de la, fornta, para evaluar a los pacienres a su tngre\(,
tll' 'l
valoracin
llamatla
y
colaboradores'
DroDUesta Dor f)estky, l..i..f'ft"y
paciente' el tipt' de padecimienr" 'r"'
i, hi't'l, del -haya
il;i'Ji;:;;;.;;;Jn
tenido sobre su peso cor.l)i)r'11
ste
qut
f.-qr.i i 1"r r.p...,rrio"es
;g;;;';"ir;;J?r.,.iu,nl n tasos extremos' la presencia de'a1gutr"' "'

629

EXAMEN FISICO
intenso")
(En cada punto calificar 0 = normal' 1 t " leve' 2+ = moderado' 3+ =
Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax)
Atrofia muscular (cuadrceps, deltoidcs)
Edema sacro
- Ascitis
Edema de tobillos

DIAGNOSTICO
-' DE LA VALORACION GLOBAL- SUBJETIVA
Bien nutrido
Moderadamente desnutrido o con riesgo de
MuY

desnutrido

'

desnutricin

A
B
C

'

sujeto bien
Esta evaluacin clasifica a los pacientes en tres categoras:
La
desnutricin'
de
riesgo
en
rrrrtrido, evidentemente desnutrido e inclividuo
a1 pacicnte
recibe
que
mdico
por
el
evaluacin
.r,n
.i"
r.l,rl.,oracin sistemtica
que se obtienc
l,rur" hrrra 80,'/, de cerreza diagnstica. p.,.centaie sttperior al
prueba de
alsuna
dt

,,.'ipu',,t'ito'
,r."int
,','X, ir''.itr;i;;;l;
es muy
a
cabo
llevarla
para
i,,i;;,;;,;;io. P.r otro lado, el tiempo clue se emplea
minulos.
l0
de
,,rrrt,, alredcdor
con esta
rrrndo se desea confirmar la impresin diagnstica- quc se obtuvo
funcionales
pruebas
lai
la
antropoinetra'
utilizar
.o,-rri.rr.
,r,',,.ra evaluacin,
o t'studit-rs de lahoratorio.
Enestudiosdeinvestigacinclnica,lacomplejidadrle,laevaluacindcpenlos benetlelos que se
rlcr:r del gradc, de cerleza Llue se pretendc a.lcanzar y de
En,ocasionc^t
nutricio'
ap.oyt-r
de
rnetodo
,n
.on
por
.l",,..'pi.r.
,i,'r,1. d..,.rrarl
de n()taslo
.r ltcceserio rccuirir a evluaciones que incluyrn tleterminrcl()nes
compartimictttos
los
de
mcdicit,nes
o
corporal
dcnsitometra
..,,1*ol total,
:;;:;;;;i.;;;" *ai"rr.r,o,. qu. requieren tecrrolosa avanzada para dernost:ul un cambio no detectable por la clnica'

'

d extremidades y,ir''l"l'
nos de desnutri.lO, uror.,ruJ, tt',,o ascitis, edema
de panculo adiPoso.
de l'r r"'1"
A ctntinuacin se muestra un modelo para recabar los datos
raci<in global subjetiva'

HISTORIA

a.

Cambios en el Peso corporal

Prdidatotaldep".o"nlosltimosseismeses:.--kg.Porcentajedo
prdida

b.

--

Cambios en las ltimas dos semanas: Aumento-'

minucin
en la dieta, en relacin con lo normal
Cambios -.-

Ninguno-

Dtr

PROCEDIMIENTO

Hlstoria clnica

Sin cambios

desnutricin
buscarn intencionadamente los datos que hacen sospechar
calnhios de
crnical
patt'lt'ga
balasl
.r cvia. como .ondi.ion., ,o.i.,ec,-,nmicas
snromas
la
dieta;
en
cambios
semanas):
dos
o
meses
dos
i;.,,;;;;',r;t iiir,.t
a.bsorclon
o.la
la
dig'estin
ingesta'
la
l,rrtrointesrinales que interfrercn con

\c

--

Das
Duracin
Cambio:
ioo: oeta convencional insuficiente

_-. Dieta lquida total --'

Ayuno_Dieta lquida hipercalrica
por ms de dos semanas)
--"
-" i;i;;;; st,bintestnat-(persistentes
Darrea-. Anorexia.
Vmito
.
ing;.;-___. Nuseai
d.

,.

Capacidad funcional
No haY disfuncin
Das
Duracin _Disfuntin
con los requerimientos nutricionales
fnt"rr"Oud y su relacin
Diagnstico-.Primario
derado

Alto

_--

I
--

t
I

iu.'.'); ..a''bIn' en la cpacidad funcional del

i;,,,,;;H, ;;"t"ril^1.,
permanencia en cama), y presencia de un pade1,,,.1.ri. ri["lf."-.rir.'
metablicos'
requerimientos
que
los
aulrlenta
'r nrricnto
piel seca
;;1"1;;tl.io" riri." .e bt'stn'''' signos como pelo que bradizo'
especficas'
y ('scamosa, lesiones en piel y mucosas que sugieren deficiencias,

iri rrr, ,nrr.rlrr.r,'adelgazamiento del parrerrlo

de ascitis o cle ederna de cxtremidades inferiores. y ditmirru-

,t,.,,,,inr.ln notehle .1.

,,,ri'rr,,r". pr"r.rcia

,,,,i' notablc de la fuerza lnuscular.

630

Sg,Evaluacindelest;l<l<>rrtrtricionaldeIpacientecrtico631

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

sc considera como normal en la

Con dinammetro de mano, llt fttt'tz't.rtlt
de 28 kg' Con'estmulcr
u"""''es
y
kg
rrrier aclulta mexicana;t.JJ-'3
"'l"'tttt virrc en relacin con el sexo' la
sitt
t"lt"
suietos
rlt'ctrico, en los
'-tot'ltit'"' li' t's clc 42"k de ia fuerza alcanzada
lrrcrza alcanzada con """;t?;;il;t'lii
r 50 Hz.

AntroPometra

con una cinta mtric'r

Talla. Sc pLrcclc medir en la cama del-paciente el peso'de la cama c"r' 'l
determine
q"t
Pes() c()rl)()rdl' cu'J'"';;
derecto' 1 lti-" peso co.r x "

,".,J;:.,':':.' i; r;;;.H..;;"';;;
o"t
la rrr rr'l
";l:;'; rricipital(PTC)' Espesor del tejido.celular subcutneoen ac\rL'rr\r.r'
derechr
orcica
-ttln i' t*"t,.-,'id'd
del l,rrzo, err su cara p";;i;t
plicmetro a un minuto de intervrlo I ''
se realizarn t.., *.in"t
"f
r

Respuesta inmunitaria

[,ltcuentatotaldelinfocitilspcrifric<ls,lercs-lt.tcstacLltneatardaalaaplipruebas lz
tlt;;;;;J"';' ltt"'li'li"t' vriclasa' PPD) o las
el paciente
En
irrmunirrrir.
r. i"iir.ri,,j ttt.t;r rcrt.t.rr,r

rrrcin intradrmica

tomar la media.

a 1 cm por abaio de la 1'""' '

Pliegue subescapular' Mismo procedimiento
esupula dcrccha'
de
"' la-iri'rirrencia
mrrica, al misrr,, ,,.,'
del brazo lCBl' Medida con la cinra
Con est'r rrrr'r 'r'
ccnrimetros'
en
t-ptt'ia1
oue la nredidr a.r pri"s';ii:;i'
(lM)'

:;;;;;;i;;;;i;;r,.

rrrrgia. infccci.,n'

"''''t'.;;;id.i,
do dos o tres

q"'r-"y prdida significativa de.grasa

de..t", -idn. se encuentran po. db"n

valor

los mtoclos de evaluacin de las conNo existen complicaciones descritas de

tt"""'

rlrciones de nutricin'

' " "'

T"'musculrtr
de los cinco por(( trlrl'

CONCLUSIONES

de la poblacin normal'

ser un
de nutricin.del paciente crtico debe
l,r evaluacin de las condiciones
evaluacin
La
Intensivos'
Cuic{ados
de
p|1rceclimiento ,r,i,,ut'l'"fl'l"i't'
con las

en el paciente crtico 'rr"l'

El escape d" tiqolio al espacio intersticial antroomtricas' p.r l" '"'
mediciones
las
ttt"f*"t?
los
ltcrar fcilmente
apoyo a los otros tipos de sv11111"rr
cstrs medidas...ottitl" tn-o dt
dignstico de desnutricin'
un
no permiten po, ,l

i; historia clnica y fuede complementxrse

o las pruebas funcionales'
r"
;;;tb;t ttl t'noi'iotn
rrrt'clidas
bien nurrido puede desnutrirse en
paciente
qut
Es rmportarrre
'n
'"toli'f
unid'd haio los efectos del hipermetrkrrrna agudr durartre;;;t;;';"'i'
de ttn suieto dcsnurrido
v 'i "litt'
lr.lismo d. l, ..rp,t";;';;t;;tn'
pronostlco'
ms su

rr'basa principalmentt";

antropomtri.*'

'o''l"'blt;tt

Laboratorio

3'4 g/l'00' ml pueden srtgt trr

Albtimina. Niveles sricos infe.riores a
d"e hidrarat'lrr modiri'

"'
presencia d" d.,nu"ili;, L.;t;;;;t
que exista desnutricin'
niveles de proternas titculante' sin
r
Sus niveies normales son de 175
MJ"l';-;;i;i;'
b';tcos

l'

an
rrcviamente se ensombrece

"

rL

Transferrina'

EIBLIOGRAFIA

l'
-r'
al multiplicar el nmero totrl 'l'
'2?rrT,t; total de linfttcittts'se obtiene
r'
lirrl"'
dc
por el porcenraie
cocitos. informad.s "'i''i()*til'hemtic''
gf valor normal .se encrientra por arriba tlt l 'tr"
I
ti.
."i*
divide
se
el resuliado
t an sealado tambin son rrt.,lr'l'
Las medicion., i'iru.,.ri. q"..,q
de orotenas' v dc lr r(\1"
de funciones.n'on"itt'li;i;;; t;i;b.olismo
"c]-tt:li'::;\(rrr''!
,nmune.Lacadadtt;;;i;;i;;"*t3r'.'itdelc'noimal
ya que exlsten un slrrrrrrrrr' r"
'

(]rrllarC.Medicindelacircunferenciadelbrazoydelplieguetricipitalen800
co"ilrcL M;ic;' Tesis recepcional'
hombres y -r.tt"s'JH'p*ut c"^
t981

Crirical Crrc.

la misma,
desnutricin, pero no es exclusiva de
efecto'
mismo
el
producen
.-.ir.rr"tr,u..iu' tlot

nas' 2000;173-86'

de mano en los pacit nt'

dina-mmetro
Fuerza mwscular' Se mide con un
l, fuerza de contraccin, veloci,l,r.l 'l'
a;,r.,-.
pueden cooperar
".;';i
"1 pulsar alestimular el trervi" '"1"'

iaiacin y fatiga

d'l ;'i;;i;i"i"'
.";;".;;rctrico,

cuya rtensidad varia entre r0

I r)r

'

for the practice of clinica

GL. roay.o*plrition research: implications
nntrition. lE 7992;18:L97-219.'
AS' Urgenclo-t g-t"l-t'en Medicina
lrc l.L. Evalua.io, ""i-' ^1"-"'iittut'n
199 5;7 l-7 5'

llill
""

"

tI

tn

l" t';;' l;;i' lo'' C.V

gfobul urr.r.-ent of nutritional status?
ltin"r*i,,rfr]"*ir.
AS,.,
l)ctskv
"t.
lPfN t987rl l:8-13'
F-chenique M' tze LL' Terapia Nutrilrrurrllon.l. Correia I' n'"' de Pula J'
Edicitnes Mdicas Latirtoamerica'
cional Total. 3'' ;;'J;;t;- rt' o"gtr'

'

niver de ra mueca

-DNr.,r
Nutritton
-1-^ GP'
En: Zaloga
l)rrley BJ, Bistrian BR' Nutritional assessm-ent'Moshv tnt".lseare 3-3-

Funciones corporales

y no slo por desnu-

COMPLICACIONES

3.1416.

en relacin con el
C<n este resultado se calcula el porcentaie
obtenido Por Cu1lar'

circunsrancias (hemo-

tricin aguda.

:il'il. *tuiri"t nitt cle musculrridrd

(en centmetros) - PT(l (en centmttr"'
Indice de muscularidad: IM = CB
><

..;i;;;'lr;i;;'.i ..rf .,,,.l.,r,ultipl.,

,nt"tl''t''""i"t'it"""'''''"'tlit"'nt'i'os)

rririco esra respuesrf,

1a. ed.

Mxico:'itdt"*-Uitl Interamericana'

90. Nutricin parenteral

90

total

633

ales
el apoyo metablico y nutricionrl clcl crltcrmo crtico se pretende alcanzat
slgulentes objetivos:

Nutricin parenteral
tota

Mantener el estado nutricio ptirlo.

Evitar el consumo protenic<-r y calirico en [a respuesta metablica a la
lesin al minimizar los efectos del ayunor prevenir las deficiencias de nutrimentos especficos y proporcionrr rP()yo nutricio durante la respuesta

inflamatoria aguda.

Humberto Arenas Mrquez

Lwis Manuel Barrera-ZePeda

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
EQUIPO

CALCULO DE REQUERIMIENTOS

Mantener un balance nitrogenado en niveles razonables.

Conservar los niveles viscerales de protenas.
Asegurar un coeficiente respiratorio entre 0.8 y 0.9.
Evitar las complicaciones de la hiperalimentacin.
ES

CALORICOS
PROC EDIMIENTOS

EVALUACION DE LA EFICACIA EN
NUTRICION PARENTERAL TOTAL

I^

COMPLICACIONES

GENERALIDADES

lr
La respuesta inflamatoria sistmica es un dato comn en el paciente crlr,,'.
..ral .. caracteiza por una variedad de signos y sntomas' IJn comrt't" t'l'
ifo.rrn,. de este ir-r.lto-. es la activacin de la respuesta-metab<ilit.r,r l'
i.rirr, qo. tradicionalmente ha sido considerada como un reflejo netrtr,,'n,1"
.riro .. el que ahora se sabe que participan.diversos mediadores capir( ('. ,1,
irri.iu, y proprgn. la respuesra met;blic, ello con el fin de mediar lrr rr',,',
lizactid. loi r-rtttntos ulilizados en las diversas funciones orgnicas' rrl;rrrlI rr I

la inmunocompetencia y favorecer la recuperacin de la lesin'

r.t "
se sabe qrre.l g"rto energtico en estos pacientes, particularmentc t'rt
de traumatismo y'sepsis, se incrementa hsta 1.5 veces durante la ,tt,',,,.,

;..;;; y p.r*u.t... lerado al menos portres semanas' F'n este peti.rl" 'r"',"
'r "
f."". masivo de protelisis. Si'embargo, aunque losefectos d,'l
""
mortalidad y estancia hospitalaria del ,.r, r' r"'
-.i"Uii.. en la morbilidad,
.iri.o ro, difciles de evaiuar debido a que mltiples factores afectatr ,l '"'
nstico, se reconoce que la nutricin artificial constituye un tratamicrtlrr'rrr'r
liar bsico en el manejo integral del enfermo crtico'
632

Favorecer la respuesta inmunolgica del organismo con el uso farmacolgico de nutrimentos especficos.

decisin acerca de cundo debe iniciarse el apoyo nutricio debe establecerse

funcin del iuicio clnico y con el reconocimiento de que,.bajo ninguna
iici.r, 1u desnutricin se ielaciona con un beneficio para el enfermo'
El paiente con desnutricin d9b1 selsomerll:
:l-:ilo^r-::Tf'^11T1 T:.v.-'
cional. De igual manera lo ser el enfermo con sepsis o traumatismo grave,
una esta.ncla
padecimiento,
del
natural
quien se anticipa, por la historia
llneada .n la Unidd de Cuidados Inrensivos. En ellos, la nutricin artificial
re in"iciarse tan pronto como se alcance la estabilidad hemodinmica, 1o que
general puede iograrse en plazo de 48 a 72 h de la admisin'
DICACIONES

La nutricin parenteral tal vez sea de poco beneficio en los pacientes criticos cuya fas. hip.rmetablica no durar ms de cuatro a cinco das,_o en
quienes puede logratt. una adecuada nutricin enteral en tal periodo'
No debe utilizarse en pacientes con lesiones irrecuperables o en aquellos
cuyo uso pueda contribuir a la prolongacin de un estado deshumanizado.

tes para la NPT

Solwciones intrauenosas de glucosa. Las concentraciones varan de 5 a
,0't1,i en ellas difieren obviamente las kilocaloras por litro, as como los

634

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

90. Nutricin parenteral total

Cuadro 90-1.
Soluciones intravenosas de glucosa

635

Cuadro 90-3.

Aminocidos modf cados

G/L

kcal/L

50

170

mosmol/L

Falla renal

Amynosyn-RF 5.2%

AA esenciales con histidina y arginina

253

10

100

340

505

50
70

500
700

1 700

2 525

2380

3 525

AA esenciales con histidina

AA esenciales y no esenciales con
proporcin de 60% de AA esen-

Nephramine 5.4%
RenAmne 6.5%
Aminess 5.2%

miliosmoles por litro de acuerdo con la concentracin que se utilice

(r'rr,,,1r,,

90-1).
Lpidos.. Las emulsiones convencionalmente utilizadas van de 10 u .)t)",..
que darn kilocaloras y miliosmoles por litro de acuerdo con su concenlr,r, i,,
(cuadro 90-2).
Las emulsiones pueden estar constituidas slo por triglicridos de t.r,l, r,r
larga (Emulsan, Lipovenoes) o bien por una combinacin de 50/50 de lr,r,1,,'
de cadena larga y cadena media (Lipofundin).
Soluciones de aminocidos intrauenosos. Se pueden utilizar amirrr,r, r,1,,.
convencionales, que oscilan entre 8.5 y L0%r, y aminocidos modificaclor ,r,,
pacientes con falla renal, enfermedad heptica, estrs o sepsis, varirru,l,, ,,
concentracin de acuerdo con el caso a tratar (cuadro 90-3).
Ami nocidos convencionales
Estndar. Levamin Normo, aminoestril a 8.5 y 10%. Aminociclr,' ,
ciales y no esenciales.
Adems de las diferencias en el perfil de aminocidos, la composir,,rr ,1,
electrlitos vara ente las soluciones. Algunas soluciones de aminocirl,,,, r',
nen electrlitos preaadidos, los cuales cubren generalmente los requerirrrr, rrr,.=
usuales de un paciente adulto.
Electrlitos. Es necesario administrar las concentraciones diarias n(.( ( .. r , ,.
de los electrlitos bsicos (cuadro 90-4).
Vitaminas y oligoelementos. Es fundamental administrar las vir.u,,,,, ,necesarias, as como los oligoelementos (cuadro 90-5).
., ,.

ciales

Enfermedad heptica

HepatAmine 8%

Alta concentracn de AA de cadena ramificada

42Yo de AA de cadena ramificada

Eetrs o sepsis

Amynosin-HBC 7%

Similar a las frmulas estndar,

pero con alto
contenido de AA de cadena ramficada

Unicamente AA de cadena ramifi-

cada como
suplemenio de las frmulas de

AA estndar

CALCULO DE REQUERIMIENTOS CALORICOS

Oualquiera que sea el estado metablico, las demandas de energa deben ser
Itendidas a fin de minimizar la utilizacin de los sustratos de reservas y reducir
el catabolismo corporal. En condiciones normales, las necesidades calricas del
lndividuo suelen estimarse en razn del gasto energtico basal (GEB), el efecto
tcrmognico de los alimentos y las necesidades por acrividad fsica. Sin embaro, el paciente en estado crtico demanda un consumo de energa adicional.
En 1919, Harris y Benedict publicaron una frmula para predecir el GEB
i partir de sexo, edad, estatura y peso, slo que por las variaciones su'etas al

Cuadro 90-4.

llcctrlitos

Cuadro 90-2.
Emulsiones de lpidos ntravenosos
Volumen
10
20

500
500

Gramos
50
100

Nombre

meq/ml

Presentacin

Gluconato de. calcio. _.

Sulfato de magneslo (MgSOo)

0.465
0.8t 0

'10 ml

!|oruf_o- {e_ po_las io ( KC

kcal
550
r 000

Osmolttt,l,t'l
27\)

330

Fosfato de poti (KPO4)

Acetato de potasio
Cloruro de sodio (NaCl)
Fosfato de sodio (NaPOr)
Acetato de sodio

4.0 cV4.0 K
2.0 PO4/1 .110 K

2.0 acel/2.O

3.0 Cll3.0 Na
4.0 POol3.0 Na
4.0 Na/4.0 acet

10
5
10
10
10
10

ml

ml
ml
ml

ml
ml
20 ml

636

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

90. Nutricin parenteral

637

factor de actividad

Cuadro 90-5.
Vtaminas
Nombre genrico

Nombre comercial

Multivitam nicos

MVI 12

Vitamina C
Vitamina K

Cevalin
Konakion

Hierro

lmferon
ZN- Fusin, Metazinc
Cuprifusin, Oligo-Cu
Cromifusin, Kromo
Selefusin
Mn-Fusin
Tracefusin

Sulfato de zinc
Cobre
Cromo
Selenio

Sulfato de manganeso
Mu

total

ltoligometales

Dosis/ml

.
r

Present;tt:t, 't,

10 ml
10 ml

tOO mglmt
10 mg/ml
100 mg/ml
1 mg/ml
0.4 mg/ml
4 rg/ml
40 rg/ml
0.1 mg/ml

1ml
2ml

En los pacientes sonretiLl()s rr vt'n(il:rcirin mecinica y bajo sedacin, la

r;rr'lisis neuromuscular disrrinuyr los rctucrinrientos de energa en 307n,
rrrroximadamente. En estos c1sos sc usrr lrr ecuircirin cle Ireton Jones, diseada
rn particuiar para los pacientes hosritalizrrclos. F,sta ltirna considera tambin
,r los pacientes ohesor, como sigut:

3 ml/10 tnl
3 ml/-l 0 rrl
3 ml/1 0 trl
3 ml/10 ttrl
3 mli10 rrrl
20 ml/50

1.25 para pacientes ambulatorits.

El factor de multipiicacin para cl crrlt'nrro hipermetablico se encuentra
por lo general en el rango de 1.2 ,r 2.0.

EEE (s)

rrrl

EEE (v)

: t92s -

62e - 11(r'l) + 2.5(P)

10(E) +,5(P) + 2ul(S)

609(0)

+ 292(T) +

8s1(Q)

rlorrde: v : ventilador; s : respiraciones espontneas; E - edad en aos; P :

: sexo (varn: 1, rnujer : 0); T: traumatismo (prel)cso en l<ilogramos; s

\('te:1, ausente:0); Q: quemaduras (presente:

obesidad (prescnte : 1, ausente : 0).

paciente hospitalizado, Long ha propuesto la correccin de las neccsi,l.,,l,

calricas segn la actividad del individuo, el estrs al cual es sujeto, o rrrrrl,,'
factores. Si embargo, el valor que resulta de este clculo ha demostrati,,,,,,
genera un consumo calrico elevado, que sobrestima las necesidades clel rr,,
viduo. Algunos clnicos determinan entonces las necesidades energticrr', , ,,
considerai los factores de actividad y estrs, respectivamente, o de lllirr(,
lrcrnativa estiman el clculo en razn de 25 a 30 kcal/kg/da. Ensegtriil
r)l-tcsrre la ecuacin predictiva de la estimacin del gasto energtico de I1,r,,,

Como puede observarse, e1 producto final en la evaluacin del gasto enerprovisin de caloras. La forma de prescribirlas resulta controvertible;

rurr corriente recomienda proveer los requerimientos calricos totales, incluyenrlo las protenas, en el total de los clculos, en tanto que la otra teora propone
rl)ortar las caloras calculadas como caloras no protenicas en la forma de
r'nrbohidratos y lpidos, considerando por apartado el suministro de protenas.
Sin embargo, bajo esta ltima premisa se ha comentado ia posibilidad de
tolrrealimentacin, por lo que la tendencia actual en la prctica clnica es utiliz;rr a las caloras totales como la base en las frmulas de apoyo nutricio, sea
r.stc oral, enteral o parenteral.

Benedict:

Hombres GEB 66.47 + 13.75 (P) + 5 (T) - 6-76 (El

Mujeres GEB: 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) - 4.68 (E)
donde GEB es el gasto energtico basal; P el peso en kilogramos; T la trrllr "'
centmetro\; E la edad en aos.
El resultado de 1a ecuacin anterior es multiplicado por los factor',,,1.
estrs y actividad, para obtener el gasto total de energa.

Requerimientos nutricionales
l,rr glucosa es la fuente primaria de caloras en el paciente hipermetablico; no
,hstante, es importante recordar que 1a tasa mxima de oxidacin es alrededor
tlt'.5 mg/kg/min o7.2 g/kg/da. En el paciente bajo estrs, en forma parcial este
nporte de glucosa deriva de la gluconeognesis, pudindose aportar hasta 4 mg/
kg. Sin embargo, el suministro exgeno en forma importante podra condiciorrrrr hiper:glucemia, por 1o que la recomendacin es que la glucosa inicialmente
rc proporcione en dosis de 5 mg/kg/da o 20 kcal/kg/da, a razn de 60 a 70Y.
r[' las caloras no protenicas.
La infusin de lpidos debe constituir 25 a 30% de las caloras en el pa'l
cicnte crtico. l-a mxima infusin recomendada es de 1 a .5 g/kg/da. Por lo
(TCM/TCL)
debido a su
qt'neral se recomienda utilizar una emulsin mixta
nrcnor metabolismo y efecto sobre los niveles sricos de triglicridos, los cuales
rc rccomienda mantener entre l-!0 y 2-50 mg/100 ml. En las preparaciones 3 en
I, los lpidos deben administrarse en un periodo mximo de 24 horas.
Aunque los aminocidos no son considerdos una fuente de ener:ga, s lo

Factor de estrs (cuadro 90-6)

Cuadro 90-6.
Factor de estrs
Ayuno
Posoperatorio no complicado
Peritonitis
lnfeccin grave
Cncer

0.85 a 1.00
1.00
'l .05
'l .30
1 .10

a 1.05

a
a
a

1.25
1.55
1.45

O:

g,rltico es la

1, ausente:0);

r)rr como elementos estructurales del msculo esqueltico, en especial durante

rrturciones de estrs, donde ]as demandas normales aumentan de manera no-

90. Nutricin parenteral

538

pr()l(
table. Estos protrrr.rcvcll la sntesis de protenas, reducen la degradacin
1as,re't'tt"
porlo.Que
"
nica y sirvcn cotlro sustratos para la gluconeogntsis'
g/Kg/tlr'
cle aporte de aminocidos se encontrarn ente l'5 y /
daciones
"---ltlr..lii.,inr.nr.,
los aminocidos deben ser proporciona{3s 1 1i5lcs "'
ello, las ftirrrrrrl
ficientes para pfomover un balance nitrogenado. positivo. En_
eficaces c1tr, l'
."riq"..ia", con aminocidos de cadena-ramifiCada son yms
hep'tt"
la.sntesis
nitrgeno
de
retencin
la
estimular
fO."i.rfr..irendar al
cortctrr'.
. pro,.ir-t* y mi.imizar la produccin de urea' Una frmula Cofl ptitrr'r
"'
irr'i-o de +i" de aminociios de cadena ramificada se considcra
de protenas y mantenimiento del balance nitrogenado'
i"
'- ri"i.ti.
"'i..-llq"io,
rr'r'l
/.l...Olitos deben proveerse.pa.ra mantenerenunlosedc'
el''' t"
gr.,JitnJ;;;".1.. ,tn.,,,"les sricos, con nfasis particuler
p'r"
requeridos
son
Estos
magnesio)'
fsforo,
(potasio,
fii.r, ir.trn..lolres
nitrogenado'
s.rt"ri, protenica y- para l obtencin del balance

prcscncia de edema, eritema o

dbservar y comprobar en ctlrr crrr.:rr.iorr l:r
(lruccie indicar trombosis), fuga
induracin....r..lonl'.1.,,t,,.i,,,,.,,1,,t,.,-,rl
t:ttt:tcr f'ttcra de lugar' suturas flojas o

'

;;q;l;;,'J;i". rot}, "tit"i"'lt''"''

ausentes.

'

holsa de nutricin.

rManteneryvigilarlaperrucabili.l.r.l.lulc.lttcrafindcreducir]aforma-de
heparina 1 concentracirn
cin de fibrina y ,.","["...'pr;" .ii;; ,. uriliza
utll'''t-"''' entre 1y '5 ml' Se
t"t
corr
0'c)'X"
100 U/ml o solucin salina r

'

-.

PROCEDIMIENTOS

familir'i2 "1"
."r..nur11.rrr. el catter a la pared del trax. cuando no se est
es preferible la t'' ""
c<n la tcnica o existe .iesgo de sangrado a la puncin'
cliscccitin
-''--Fll de la ceflica o de la yugular externa'
o srlr""'
catter ideal para estos paJentes crticos es e[ de.poliuretano
rc'i'r
y
superficie.hidrofbica
flexihilidad
,lt,
..1" t.., o cuarro canaler..o,.,
vlas se utllr(( l''r
a la adherencia bacteriana. Se sugiere que cada una de las
de. muesr r r ' ' l'
para
toma
pro.ximal
va
la
por
eiempIo,.
especfico;
;;;;i;;i;
pJl( rrr' r ''
nutriein
para
solo
sansre. soluciones y *.i.r*.n,rst la va medial
soltr''""'
PVC'
de
lectura
para
distal
la
'
;;:i;:i"";; u-*.t."*."tos;

y sus erivados, y medicamentos'

Cuidados esPecales

y la caplr.ir',,,,
Se requjere personal calificado, con los conocimientos
necesarl0s.
Nr 'i' 1 '
La lnea del catter para nutricin parenteral debe ser exclusiva.

lf irrr..

p"ra el maneio de lquids corporales, soluciones o rt.trit,,,

'

'

cin.

.
.
.
.

Uso de tcnica asptica y guantes estriles en el manejo del cattt '

poygdi1'.,.1 ,,
Limpieza de la piel alrededor del catter con solucin dg
al cattcr r ""
daar
puede
que
ya
acetona'
utilizar
No
h.r,idirra a 2%.
sionar fugas e infeccin.
No aplicar pomadas antimicrobianas alrededor del catter'
los rrr" 'rr'
Uso de apsitos.oclusivos de.gasa o transparentes' Aunque
meior
proporcionan
'r"r'
local,
humedad
transparentes retlenen mayor

cin y estabilidad al catter'

iirin,"";;1;;;;;;'''

'ul"ion

llsistemaactualmenterecomendadcleslacombinacindeglucosa,aminociy multivitamina.s en un

11

,f,,.',".-rltl."t " fiplaot, electr1itos,. oligometales ptttt"'al de enfermera

tl -n'-t"o po".i
i r,tcnedor nico. ]rste .il*' iutifi'a
r"ui" ahtt" tiempo y material
y rlisrninuye el riesgo .l;;',,";i;;'""'
sean
M";
i;;nte.por da' v asegura qr-rc los lpidos
l,;;;;;;';;;;;;;""

r."rnlrtdeserunareginanatmicamentedefcilaccesoypermite.ascrir""

sangre

recomiencla realizar el lavado clirrriamcntc'

de sangre a travs
l)esnus de la administracirn cle meclicameltos o tomas
salina antes de hcparinizarla'

Preparacin de las soluciones

Tcnica de instalacin del catter

pues tie tr(
La ruta infraclavicular de la vena subclavia es la ms utilizada'

el cambio de cada
El cambio de extensioncs clcl't scr tlirrlio' o bien con

'

639

Fr'r'r e[
. La frecuencia de cambio tlt rtr,:tl. tlt t' tttlt clcl material utilizado'
y
viernes)
-lti
(lunes'
mircoles
h
r
.*" a.ilpOriio at g"'" "t "l''l''''
''r'l (htirlrcclo' suelto o sucio)' Si es
o, si es necesari<1,.u"* nt'tyt" lrtrtlltrri't
lt () trrril vcz por semana'
7)

,pritu transparente, caclt 4ii

total

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

,,,i,,,i"it,.n"i durante un periorlo de 24.horas'

mantener su estahilln la preparaci,-, ie-l'a"t'lociu"ts' lo inrportante es
y sus lmites
electrlitos
de
una.litia
p.-r.*"r,
lr,l,rcl. En el cuadro 90;;
sido evaluados

cuales han
-ifitql-11"'itn"' pt'' litro' los durante
tres das a tempc4"c
e
ig""lur
v
:,'i;,;;l;;.;r;;-r,',.,i"'i"
"-f
r,rl rrra ambiente.
con 1os aminocidos' se con[-a transferencia a la bolsa deber iniciarse
Una vcz realizada 1a mczcla,
iipi"r.
f..
y
fi"#;;;""
glucosa
tilruirr con la
solicitada'
.;: ,,;"; la hejrarina y la insulina

ilt,tximos aceptados."

t
t
t

a
a
{

PARENTERAL TOTAL
TVALUACION DE LA EFICACIA EN LA NUTRICION
gasto energtico en reposo y la conI nledicin del balance nitrogenado, el
lo' meiotlos que deben utilizarse
rr'rtrrcin d. prut.lrrn,",ittttt 'ti'ta' sot
parcnreral es 5f.irz' U1
rrutric.irr
la
de
tt,tt;t comprohar que la "lrnlnl""tl"rr
en estos pacrentes; sllr
ptimo
es
g
de.nitr(rgeno
8
+
a
l;,;i',';';;"iuu i.
sefluramente no se
donde
marcado'
,',,'t,,,trgr, en pacientes con-catabolismo
sc dcbe loirar et miquc
lo
desead.'
e.luilihi"l'.r

rrr'(l('obtcner cl
"itt.,gt"J"
r,,,,,izlrr el deficit Je dicho halarrce'

Monitorizacin para detectar y prevenir complicacones

l,rvigilanciaSistemticaclepecierrtesquerecibennutricinparerlteralirlclrrye
lr rrreclicin del pcs. ;r;;r;1.-rg,,,,. viral.s. conlrol dc lr.rriJr'., ;lrrttrrri;t i

90' Nutricin parenteral

640

Vll. Procedimientos metablicos

Fl;#lilt;;

de erectrrito"

y nutricionales

'"

t?ll: :*[:ilT
.rr?, .r"li.d

Mximo Por lttro

Potasio
Cloro

Acetato
Calcio
Fsforo
Magnesio

-'y

t";'

l'racientes pueden

i.nt"rrl.
't"'i, ,.idosis

"outtit'i','tt'ii"'.'titl

iiJ I

Bmg

259

iru.li

j*i li ltjl I

BIBLIOGRAFIA

'

proteicas o
t'19'^1t' totales' caloras no
Arenas MH. Prescripcin calricai leeSrl:S25-S27'
Clin
calorimetra i"tii;;;;' utr
tt p"IJntt"-tn ttt'do crrieo' NCP

prlciclltc.

l\arton Rc. s.,po"t"nJi'i;;"'i

current status in hospita-rized_patienrs,

;;; Drugs 19e0;40:346'63'of- the metabolic response to lnluI'Y. Vorld
l{ill AG. lnitiators '"-;i;P;;''rs
nutrition' Nut clin
balance srudies in clinical

gluL('sd t"::"T*::."YT::?::;:tt?i.,:il1]
vuluL " "-o,oe glucosa
calorlas o.de
,,' ,'
El exceso de caloras
,.. Lor efectos incluyt.rr 1,"''
dtlot,:'-*::j,,^.in
estructutr
lats-trucrura
y
Ia
rrntin
functon
,,I1,, ',,
v
t ,r,
dc.
dc
;b"I,;;;i; la
rte,1ixido
tabolismo,
dixido
de
ccin
(
p""i,,o1,'"1:,
hrper()srrrurd
'rr'
l'I
s
illa
"
s'ra\o' estados hi
catecotam
0" de catecolamin'l\!(
liheracin
iali,fl'.?1.'
deben exct,l, r ''
! a.rntut-'-',o de ox8eno' ' , *,]r".-"i.o^t

'

l1iijili

-.,J,i*: i::?if iii,.3J;n

Manual de
Nurricionar Enteral v Parenreral:
*r,::l't, |L:.;i,i[i.tr*r',,
)oootzo-os'
uii""q'o lmnroarl'
Rurina Tcnica' t"t't''l
E't: Villazn SA'
dtl^ii""*"t;;; ;*ed'uno'
InteramertcaMeia RE' Mezclas: i"p""i"
Mxico:
Parenre'ol' la'
Arenas MH' N"l'i:i5; ;;;'i;

-^..io,,i..r".-i,,o

::;;*;l, : *:::?:*:i control

una LUrrrPrtLa"'""
L:T#:*i":lffi
La hiperglucemla e\ ?"J'
Jl I' il " I'
::ffI:ffiputtlr',l'
parenreral' y
"" r':-;:l;
nutricin par(rrtqrdr'
nutrrcton
r'r 'r
:i

,*ilnlr,rr'.lon de
adminisrracin-

1]:,i"
.',at tiene
tiene mort:rlr,l
ort.:tlr'lr'r
+""--iL r. cual
!L
hiperosmolar l., ltl::t-."
deshi<lratacto11 nlperusrrrurdr,v
rrlr"'
.t'
rlt rll
.ri."rt
:adenar "li.iratacin
la,.rrncenrracin
ao.r.atr,racin
lu
"' "
estre-cha:_1".cuarr() ,r ,,'
cuatr()
;t:;;. p.;i;"nterior, se debe vigilar
,"
cada
orina
r'
v
^,ina

13.":;l?il'?l::'J".ffi;:[;ffi;;";;;;" "
horas.
se :-:--l"ii""
ntpergrurc.,a or
:'
maneio de la hipergiuce.mia
irru.tel manelo
?'?T:i?-i:*,:l*:1:lll:
Para
regular por litr,- l l "i
ur""---rJ
(l(r5r)
uL
dt
cl'''i'
Una
una
l.'{r'',r.
parenteral
cin
.i"n'ini.ni"'al
entre l.)11
!'^-':9:,1t-t"31,',1'".
elucemia an('
les de glucemia
estos,r,::iil;'i; illt::::ir:t. a t*olucinr
(l(
,ata, ta so-tucinr en cas() "

en estos Pacientes,es

ffi:',il,..:fji,'il',itll,Xi'i'ii ""t,,-.;;;,,
dextrostix.

r',

sr,

. l99l;89-92'
")ll#X,;,8?li:,iul:
r#a, sn

Er;
:hanically ventilated patient.uoo

l::' i i;:.; i;";;;;'

Hill GL' Overview'of modern

65pE.

with
rnanagement-o-f patienrs

I Surg 2000124:655-6J'
lni"v nitt'"""?"""ptit v9r\{
e monitorizagao
DL' E"glt"Pi': ttit"ltlr" l"r"ditlq''?ormulasao
rrr Practica

,,
"

r,

1.8-29.
Streat SJ. Plank LD'

'

.ij.
mg/100 ml cuandola tn^ -/rAn.-l
o,rr disminuir 1.r,"" '
61 ;:'r'rr ^,,.".r,r'ir.
,";, rvv
l-/u\sv ;-''irminuir
de /uu rllP'i
[X" J:
arrtba
pori :1?
1, : i
ait.t,l',
tenerse fl
l: : ]',f
"'
.1''il
el goteo.
it
I
i.
i::*,
tH',
"'.",r de
\(,'
;;;;i;; l.'glu.o" en l,ruriicin q'*"Tt^1;^1r.ia dosis
nsis
,.le insulina s,

Hii::

tn

1994 9:127-39.
r parenteral
.--,^-..rnutrition 1990: a revte 'w of its
l)iscroli DF, Blackburn GL' Total
for patient-specific
;;;h;;J

COMPLICACIONES

ietivo general
i."Jg"".trt

kisf.r, por litr, Je

d.:
J; t.
::, lX Ji'. I ;,H:,1'::
e;; ;,, "
mentarse la retencton r
t."y t*tt"' de caloras' En
t"no
tlel ve,rilador' u"o t''iiin'f'lJt"ina"i""
de energa' as como
ingtit'
n""tttitln la disminucin*dt
cstas circunsranclas es
g"t'' rtlquJi'-in'yt l produccin
,rstiruir caloras dt t'l;;;'d;;'"".,"
tle dixido de carbono'

150 mg

' : caloras como de glucosa'

d(
requerimientos-. tanto ';.
^^*-1i^^^in merb
"-a.urdo

Jc

_:- ^. ,,,r
ecid,rhisieo comll en pacienres
tt"'lJl'l]:'.-':
tttr rra(rrrril(,
respiratoria es
caso\ no es
vcllrilacirl mecnica' E'n estos
con falla respiratoria que 'ecihc'r
:o'#::;

73u
1120u

rlrr,tu Lrr

l'r ln J

',';''l:: t::i]:]]t;:tr:.1:r:'!:T:-,X":T:';
Ars,urro'
:l'1"'[ ",;',.,.'u'" p",.",.',i
nutricin pa-

i:ji,,:m;:,;:ili:JXi,llllillilii:I,:ll

v alhmir'r " '"

con diferencial' electrlitos
olucosuria, hiornetra hemrica
por el estado clirr" " '
ttt'*inn
i.,r {rc.uencia de tales ;;;;";;;t;;

;;;;;;;;;J;i

conrtt'ritl'nis- insuficiencia cardiaca y frmetablica

, .i.rl"tl.

i',r.o, .o.o ,ntiltiao' f''"ut;"i

10 cc
10 cc

Oligometales
lnsulina
Heparina
Ranitidina
Vitamina K
Albmina

-i'l;'

La hipofosfatemia puccle ocrtsiottrtr

lr,,r,,,lirier.-r
gcstiva y falla respira,"ii.',,',,;,,..,,,i,r

20 meq
21 meq
48 meq

MVI 12

pjlfu

xii i i I I ; I I : : ;, J: l'. :'il:' ;}' *: i']

SJ
cle protenas y trt l.I t'ts'
supranorJt"'i''clos tit ttctr rt rl.tcnudo requerimientos

Los pacientes
rnales de fsforo'

160 meq
143 meq
120 meq
144 meq

Sodio

641

irtttrttelttlares debcn ser cuidado\f,mentc

[.os niveles sricos de elc'tr't''lit"'

"""

Electrlitos

total

critical

Waitzberg
em NPT

e Parenterrl

Nut'iqJJ Enttral
e
ttnt"it'"'I',.'' Atheneu'
''
t995;239-45'
P';i;'
il
ed''
Clinica. 2a.

91. Nutricin enteral

lcleccionarse la dieta ms apropiaclrr crrr birsc c, las condiciones y requerimientos de cada individuo y se vigilar: lrr rolcrncia enteral.

91

Nutricin enteral
Humberto Arenas Mrqwez
Luis Manwel Barrera ZePeda

INDICACIONES
Desde el punto de vista prctico, cr-rirlcr.ricr racicnte crtico que no cubra sus
fecuerimientos energricos y pr.rcnrc.s y rcrga funcional l rubo digesrivo
dcber ser alimentado mediante ,, acc.r,, entciial.
I

ONES

t
a

ta
a

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

INDICACIONES
CONTRAINDICAC IONES
EQUIPO

643

1a
EVALUACION DE LA NUTRICION

Obstruccin intestinal.
Distensin abdominal.

Ileo intestinal.
Diarrea intensa.
Fstulas digestivas de gasto alto.

io Sangrado abundante de tubo digestivo.

Pacientes con riesgo de aspiracin.

ENTERAL

COIVPLICACIONES
INMUNONUTRICION

PROCEDIMIENTO

GENERALIDADES

La mayora de los pacientes crticos son incapaces de mantener sus necesi,l.r,l' ''
energiicas de manlera voluntaria, por 1o que los nutrimentot rr..ssio5 tlt lr' l
ser iroporcionados por una va alterna, sea parenteral o enteral. Autltlrr,' I'
nutricii parenteral (Np) ha tenido considerable_impacto en.el manc. ,1, I

paciente.iti.o, la nutricin enteral es la ruta preferida para alimentar.:r t,lt

grrrpo d. individuos. El renovado inters en el uso de nutricinenteral (Nl )',,

parte a los efectos benficos demostrados en la estructura y el frrrr, r"

namient intestinal, ya que la ausencia del estmulo a este nivel se ha rt'I.,,,,,
nado con atrofia d.'la *rrcosa, incremento de la permeabilidad intestrr,.rl r
translocacin bacteriana, ambos como determinantes de falla orgnica trrriltr'l'
Aunque a menudo es imposible administrar todos los nutrimentos Ir',rr'

.b.."

ridos por va enteral, el intesiino debe utilizarse tan pronto como sea pttrrl'1,
u,rrrqri. sea parcialmente, ya que diversos estudios han demostrado quc lr l"l
t.rlrprrrru reduce las complicaciones spticas en los pacientes crticgs. \r , ',
necsario, en la prctica clnica pueden combinarse ambas rutas'
Para.determinar la posibilidad de qrre el paciente sea alimentado se r('(ltrrr r
evaluar la funcin intesiinal, en particular para descartar la existencia tl, "l''
truccin intestinal. Una vez qu pueda iniciarse la nutricin enteral tlr'I,, r,

Bolsa contenedora de la dieta. Debe estar diseada para reducir el riesgo

de contaminacin bacteriana, de tal forma que debe iacilitarse su aperrura
y llenado para permitir una maniobra limpi. otra alternativa es er uso de
sistemas cerrados, listos para utilizarse, semejantes al uso de las soluciones
intravenosasi s.in embargo. en estas circunstancias la frmula es definitiva
y es imposible hacer diluciones.
Bomba: de infusin. Permiten introducir la NE en forma segura, sin importar la viscosidad de la dieta, y al volumen y goreo ,.qr.iidoi.

IENTO

Vas de acceso.
Mtodos de nutricin enteral.
Tipos de dieta.

de acceso
enterales
la mayora de los pacientes, el acceso para alimentacin enteral por lo comn
travs del estmago. Los mtodos para el abordaje intragstrico incluyen

)i
642

644

91. Nutricin

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

Cambiar las bolsas contenecl<ras tlt'lir alin'rentacin, igual que las extensiones cada tercer da, o bicn clirrrirrnlcntc si as se requiere.

Mtodos de nutricin enteral

Accesos pospilricos
Sonda nasoenteral. En el paciente crtico es una ruta preferida a l'r t r'r
nasogstrica. Colocada manualmente e1 ei estrago, el propio_vacirltrtt, rr
to gstrico, el uso de metoclopramida y la posicin de decbito l'rr' r rl
derecho pueden lograr su paso hacia el intestino. Eso tambin pueclt "'rr
seguirse utiiizando fluoroscopia o endoscopia. Se recomienda no mrtrrl,'rr,
por ms de dos semanas la permanencia de estos dispositivos.
Sonda ndsogctstroyeyundl. Representa la primera opcin para apoyrrt trr
tricionalmente en el corto plazo a qlienes no pueden lograrlo por l irr1'"'r '
oral. Sin embargo, en casos de alto riesgo de broncoaspiracin, r't llrr"
gastroesofgico o vaciamiento gstrico retardado, que. represerl.t.rrr lr
mayora de los pacientes crticos, el uso de sondas enterales de d6[],' t ' '
(gstrica e intestinal) permite no slo alimentar distalmente, sino etlcrrr.r
discomprimir la cmara gstrica y evitar el riesgo de complicaciorr,',
Sondas de alimentacin yeyunal con gdstrostoma. A los pacientcs t"""
r

tidos a ciruga abdominal se les puede colocar esta sonda dur,r"r' '
procedimienio; combinada al mismo tiempo con descompresin dcl r "r"
mago, permite la alimentacin yeyunal y evita la colocacin de tttr tll"'
nasogitrico. Debido a la descompresin gstrica inmediata, l pt'trl'rl'
dad el leo posoperatorio se reduce y facilita una nutricin entelrrl r,,,'
prana. A los pacientes con gastrostoma previa se les puede intercrtrrrl'r "

esta sonda.
Sondas de yeyunostoma. La yeyunostoma es una alternativa a la B:r"lr' '
toma. Estas sondas pueden utilizarse para corto o largo plazo; rtrrrr'r"
para el primero algunos autores recomiendan tubos delgados, c()rrr. rr'
catter, n la prctica stos fcilmente se obstruyen a pesar de las Itt,,l,,l '.
de prevencin, por 1o que en la prctica sistemtica se coloca ullrl "(rrr'|li
de yeyunostoma gruesa para evitar la obstruccin y tener una rLlt. \(llrrr
para largo plazo.

Verificar la posicin de la sonda de alimentacin antes

nu

o
o
o

de adnrirr istr

Hxisten bsicamente tres mt<dos: continr-r(), cclico y en bolos. El mtodo de

NE continuo es el de eleccin para el pacienre crtico, ya que hay mejor toletnncia para la velocidad y el volumen de la clieta seleccionada, y permite adems
tul me,or manejo de 1os lquidos y el control metablico.
El mtodo debe iniciarse con la concentracin completa de la frmula
leleccionada a una infusin de 20 ml/h. La tolerancia a la dieta es evaluada cada
12 a 24 h, y si esto se logra, se incrementa a 25 a 30 ml/h cada 12 a 24 h hasra
Io4rar el volumen deseado.

Tlpos de dieta
Dleta polimrica
polimricas contienen IOO'/" de las recomendaciones dietticas dialirs (RDA) para vitaminas y minerales cuando ia prescripcin diaria es en
gromedio de 2 000 ml. Son libres de lactosa, y las caloras no protenicas son
proporcionadas en forma de carbohidraros, los cuales pueden ser oligosactidos, maltodextrinas o polisacridos, y como grasa en forma de trigliiridos
dc cadena media, larga o de ambos tipos, derivados de aceite de siya, ma2,
irasol o coco. La fuente de nitrgeno es una protena natural (huevo, soya
p lactoalbmina), la cual puede proporcionarse en forma ntegra o hidroLos dietas

lir,ada.
Este tipo de dietas requiere la capacidad de digerir carbohidratos, grasas
y protenas. Su densidad calrica vara de t a2kcal/ml. Son las menos cosrosas

y la frmula de primera eleccin para suplementacin oral o por tubo de ali$cntacin cuando Ia capacidad de digestin y absorcin se encuentra intacta.
Ln mayo. desventaja es su composicin fiia de nurrienres, 1o que impide adaprla a los requerimientos individuales de algunos pacientes.
Dleta oligomrica

Cuidados generales de las sondas de alimentacin enteral

645

Irrigar el catter o la sonda caclrr 4 lr, iurrcs y despus de la administracin

de medicamentos o nutricirn, con 20 tnl cle agua tibia.

sonda nasogstrict o bien gastrostoma. Sin embargo, se preferirn las s,,,,,1,',

pospilricas cn pacientes con alto riesgo de aspiracin'
Las s6nclas de gastrostoma constituyen el acceso enteral ms comrt r.rr
alimentaci<in a largo plazo. Se colocan quirrgicamente por va laparosto,r, I
o endoscpica, o bien mediante fluoroscopia. El tamao vara entre 14 y -lt' I

enteral

.r,

tricin.

Elevacin de la cabecera de la cama a 45 grados durante la admirtistr ,,, ,,,"

continua de las dietas en el estmago.
Elevacin de 1a cama 30 min antes y 60 min despus de la admiltist,.,, ,'.,,

intermitente.
Es recomendable la administracin continua con el uso de boltrl,.,',.1'
infusin.

lo comn denominada elemental o de frmula definida, contiene aminocicristalinos u oligopptidos (dipptidos y tripptidos). La fuente de carboratos consiste en oiigosacridos y disacridos. Las frmulas contienen candes variables de grasa (l a 30'/"), como aceire de girasol o triglicridos de
na media.
Estas frmulas pueden utilizarse en periodos de insuficiente digestin o
lhxrrcin, y durante la transicin de una etapa de recuperacin del intestino;
por ejempio, despus de peritonitis, leo prolongado, ciruga mayor o cuando
lr tlietas polimricas no son roleradas.

646

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

Dieta modular
Finalmente, en cstas dietas un mdulo consiste en un nutrimento 1tr,,,,,
mltiple que puede utilizarse combinado para producir una dieta compl('l.r ,,
aadido a otras dietas de composicin fiia. Este tipo de dietas permilt rrrr.,
prescripcin de macronutrimentos ms precisa y adaptada a las circunstllrri r.rr
sin afectar la cantidad de los otros constituyentes.

91. Nutricin enteral

647

Cuadro 91-f.
Composicin de inmunonutrentes en cinco frmulas enterales

lnmunonutrientes
Omega-3

lmpact
S
S

t-arginina
Glutamina

No

Nucletidos

Osmolite HN
No
S
No
No

lnmun-Aid

Replete

Traumacal

S
S
S

S
S
S

No

S
No
No

EVALUACION DE LA NUTRICION ENTERAL

e
o
.
o
.
.
.

Administracin actual de nutrientes.

Exmenes de laboratorio semanales o antes si as se requiere.
Peso diario.

Intolerancia al tratamiento (distensin, diarrea) y vigilancia de rcsi,ll,',

gstricos menores de 150 ml/4 horas.
Signos y sntomas de deficiencia o exceso de nutrimento.
Evolucin clnica del paciente.
Cambio de los requerimientos con base en la evolucin clnica.

COMPLICACIONES

[.os pacientes que reciben nutricin enteral requieren evaluacin contirrrr.r t

similar ala realizada en los pacientes bajo NPT. La atencin es particularrrrt rrl.'
dirigida al estado metablico y el balance hidroelectroltico. Las complic:rr rr rrt, .
relacionadas con la alimentacin por esta va son de tres tipos: gastroint('\lrrrr
les, metablicas e infecciosas. Las gastrointestinales representan ms de 5()",, ,1,
Ios casos en los pacientes crticos; sin embargo, la mayora de ellos tol r,rrr l"
suficiente la nutricin enteral. En elios, la diarrea parece ser el probletrr,, rr',"
importante y su presencia un factor limitante.
Se menciona que las dietas hiperosmolares son el elemento ms imp()rr,rrtr
que predispone a la diarrea; sin embargo, numerosos estudios hn denrr,ttr,r,l"
que, manejados en forma adecuada, en realidad no hay una relacin.lt',.t',-t
efecto. Entre otros factores de riesgo por mencionar se encuentran:

o
.
.

.
o

Uso de medicamentos, incluyendo antibiticos, frmacos hipert>strr,,l ", '

como ciertos anticidos y agentes procinticos.
Hipoalbuminemia. Existen algunas evidencias de que al corregir I'r l,r"'
albuminemia con albmina exgena puede mejorarse la intoleranci.r ,l' l
dieta en pacientes con deficiencia de albmina.
Contaminacin de la frmula. Debe vigilarse que la tcnica ascillrr.t ,,'
mantenida durante su preparacin; se recomienda el cambio dc l,r l',,1''
cada 24 h y limitar a 6 h el tiempo que se mantenga la dieta a teml)( r,rl lr j
ambiente.
Reposo prolongado dei intestino, presencia de Clostridium diffitil,
Incremento en la ingesta diettica de grasas.

. . El manejo depender de la etiologa; por lo tanro, como norma la NE no

clebe descontinuarse sino hasta no detecta. la causa.

INMUNONUTRlCION
se ha demosrrado.que algunos nutrimentos, adems de proporcionar energa y
clementos.esenciales para el anabolismo. pueden influii en'la respuesta inmu-

nolgica. La suplemenracin con dichos nurrimenros en cantidades superiores

los requerimientos cono_cidos
_puede alterar en f.orma benfica .r," .rprr.r,n
o atenuar los efectos deletreos de la misma al limitar la lesin de tejidos, reducir
la tasa de infeccio,es y_morbilidad, y finalmente mejorar t" .rrp.uiur.iu.
Se sabe que el estado hipermetabiico en el paciente crtico, en combina..
cin con un inadecuado estado nutricio, ocasiona- marcad, estado de inmunosupresin capaz de favorecer la morbilidad y ei riesgo de complicaciones infecciosas, por 1o que en ellos el apoyo nutricio es elJmental.
En la actualidad, la informacin acerca de los inmunonutrimentos baio
investigacin.clnica que mejoran la respuesta inmunitaria incluyen glutamina,
nrginina, cidos grasos omega-3 y nucletidos. Adems, .. hn
l
participacin de ciertas susrancias o alimentos que modulan la -enlionado
flora intestinal
y participan indirectamente en la respuesta inflamaroria, como los probiticos
y los antioxidantes.
comercialmente hay varias frmulas enterales que contienen una o ms de
e.tas sustancias (cuadro 91-1), pero limitadas frmulas endovenosas hacen uso
de la arginina o bien de la glutamina. Ahora existen estudios que aL parecer
tpoyan el uso de sustratos inmunomoduladores en los pacientes crtios; sin
embargo, su uso sisremtico no esr plenamente justificdo.
R

IlBLIOGRAFIA

from studies on immune-nutrition in postoperative

patients. Clin Nutr 1999;18:193-96.
Itsuko CS, Imakado NCS, Alves S, Akika TI. Cuidados de enfermagen na
nutriqao enteral. Ez: NutriEao Enteral e parenteral na practica clin[a. 2a.
ed. So Paulo:Atheneu, 199 5:206-13.
b<>zzett F. Lessons learned

644

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

Marshall .[C. Gastrointestinal flora and its alterations in critical illness.

Opin in Crit Nutr and Metab Care 1999;2:405-1,1.
Rombeau
Rolandelli RH, 'Wilmore DW, Daly
Nutritional su

JL,

JM.

J, Bihari D. Immunonutrition: an update. Curr Opin Clin

Metabol Care 2000;3: 149-57.

Standen

92
Calorimetra i ndirecta
en el paciente crtico
Alb erto Villazn

Sah agn
Oscar Villazn Dauico
Oscar A. Crdenas Castaeda

:&TENIDO DEL CAPITULO

::1-IDADES

EQUIPO

.]:ONES

FACTORES DE ERROR

-.ls

_::.NDICACIONES

PROCEDIMIENTO

J\'RALIDADES

,-: Lavoisier se sabe que el hombre, igual que el fuego, consume

oxgeno

.- cual se combina con material orgnico'con p.od"rc.rr, de dixio de

o (CO2) y agua (HrO).
- : bioqumica moderna y los nuevos conocimientos de metabolismo y
" - .rn explican la
oxidacin biolgica mitocondrial, .., ln .rri--.irrrr.

"

'
'"
'

'
-

'

'ucesivos se extraen iones de hidrgeno y erectrnes d. ,r, co-p.r.st,,

diario a otro' Al final los aceptoresle hirgeno (H) son o*idrL,
po,
, :olecular en un nuevo transpoite que restituyios .f*p*r,rf..?rtndo,

.::icos.
-: r'ida humana se manriene por_ un extraordinario proceso quimiodin;ue utiliza la energa almacenada en los productos vegetales'f ,"i*rr.,

., - :os.
- -: masa.celular corporal funcionante es la mquina humana que ejecuta
-1 trabajo y todos los procesos de sntesis. poemos
vivir sin .n-., .r,
;i :sa masa celular no sufra gran alteracin.

650

92. Calorimetra indirecta en el paciente

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

En la inanicirn, la reserva calrica grasa mantiene la energa necesarirr 1''rr.t

el trabajo mecnico, trmico, Iespiratorio e incluso la conduccin nervios,r.',ttt

embarg, sin aporte protenico, exgeno o endgeno la sntesis pfote,tir.r trrr
puede reaIizarse.
En e[ ayuno prolongado, el aporte protenico- endgeno provienc 'lt I r
sntesis de protenas priritarias: las de fase agudq, indispensables p,t,.t l,r
homeostasis, los mecanismos inmunolgicos y la defensa antiinfecciosrr.
La calorimetra indirecta en Ia prctica clnica permite vigilar de ttt.t,,, t'r
ms estrecha al enfermo, observando variaciones en SuS lequerimientos , ,rl"tr
cos y protenicos de acuerdo con su condicin clnica. Como se puede 6bscrr'rr
en lsiesultados de los autofes, las variaciones de los parmetros que se ttltltr'trt
muestran una relacin directamente proporcional entre grado de estrs v.,,,
mento de las demandas metablicas.

OBJETIVOS

crtico

551

PROCEDIMIENTO

Tranquilizar al paciente explicrndole cl procedimiento.

En el paciente ventilado, mantcncr los mismos parmetros ventilatorios.
a Efectuar el procedimiento dururte 20 n-rinutos.
t Efectuar dos mediciones por nrirruto.
a No tomar en cuenta los primeros .5 nrinutos.
a Sacar un promedio de los 10 a 15 min restantes.
a Si la frecuencia respiratoria es mayor de 25,|a medicin no ser confiable.
a Realizar siempre un estudio basal, sin estar recibiendo ningn tipo de
esquema de nutricin artificial, para adecuar los requerirnientos calricos
y protenicos de acuerdo con la condicin clnica.
Realizar dos estudios en 24 h en el enfermo estable.
En enfermos de difcil manejo o muy graves puede incluso realizarse calorimetra indirecta durante 6, 12 o 24 h continuas.
a

Medir el requerimiento energtico de un paciente en determinadas cir''

tancias.

. Medir el cociente respiratorio.

o Adecuar la relacin caloralnttrgeno de acuerdo

ORES DE ERROR

con resultados'

.EI

INDICACIONES

o
.
o
.

."r{

Dependen de:

Todo enfermo que necesite apoyo metablico.

Como mtodo de monitorizacin de la cantidad calrica/protenicrt .r,lr','
nistrada y utilizada.
Como mtodo que, adems de adecuar correctamente los re_que rilrrr, rrt"nutricionales, mida el consumo de oxgeno y la produccin de CO.'. ""
metros muy tiles en el enfermo crtico.
Para medicin no invasiva del gasto cardiaco.

estado clnico del paciente.

a. Dolor.
b. Fiebre.
c.

Grado de estrs.

d. Glucosuria.
e-

Alimentacin parenteral.

b. Sobrealimentacin.
c.

Prdida en los tubos de traqueostoma.

y aumento de la presin en los tubos del ventilador.
Condensacin en los tubos del ventilador.
Humidificador del ventilador.
Fraccin inspirada mayor de 60.
Cambios frecuentes de la FiO2.
PEEP (ms de 5 cmH2O) o CPAP.
Dilisis o hemodilisis.

d. Secreciones
e.

CONTRAINDICACIONES

6.

Relativas

. Pacientes
o Pacientes
o Pacientes

con FiO2 mayon de 600/0.

con cambios frecuentes en sus parmetros ventilatorlos.
con inquietud o agitacin (pueden sedarse).

h.
i.
.

EQUIPO

Monitor de gases metablicos.

o Transductor uitrasnico Cortex-Sheedings,

.
exactitud de 2'5'A'

(l
i

Falla en la obtencin de nitrgeno urinario.

Los procedimientos teraputicos usados.

a.

&r

EI

r-*

tr

tr

(8()r

ry

Del aparato y tcnica empleada.

d. Errores en la calibracin.
b. Fuga en cualquier parte del sistema.
c. Periodo inadecuado de "calentamiento".
Otros.

a. Temperatura ambiental

tl

ll

l
lr

ir
I

Vll. Procedimientos metablicos y nutricionales

BIBLIOGRAFIA

BowerRH.Nutritionalandmetabolicsuppoftofcriticallyillpatients.Ill\
I

9e0; I 4:25-5-95'

p. rt . measurement of energy- exp.enditure: Instrumentatton' ;:riL990;3.5:6-{ -:!

tical considerutiorrr,'r"J.ii"ttul "p"titaiion' Resp Care
function. -{::
l',,*o'.'.
and
C.rru-i^;;;i;i;; *oLiio, of inflamatory
Surgical 1,991.;1.6I:230-34'
t - -- *^-^L^r:^ an :l,l'
c.r." Ffl, ii.gel J, B";;1R, tt Correlation between metabolic ^- imtl

B.anson

'1

diopulmonary

*.r.r,.'Jt"is in't'patients

after trauma' general surger'

r.piit. 1 Trauma 1980;19:570' . .

ir talc"latittg metabolic rate with special :'',lF'
De
"- V Wier JB. New In,i1ht
l'
,.n.. t protein metabolism' J Physiol L949l'109and
potential futur' :r
lathophysiology
f;ii;t='
Deitch EA. Multiple ..;;
rapy. Ann Surg I 99212 I 5:503- I 3'
Enteral I *ru'
KA, Martin ul'tlt e, Timothy.,MD' Fabian C'and penetr':r,;"
Kudek
"";;;;ii..ai,-,g.
gii.tit on septic-Ao^'!'.lnv after^blunt
-1'3'
bdominal tru.r**r. Ann SurgiJal 1'992;21 5 5 03
in clinical nutrition' \-F
.rlori-.try
;;'";-fii..t
H:
Snider
SA,
McClave
:

1.992;7(5):207 -2t.
Villazn A, Arenas MH. Nutricin Enteral

Interre, icana, 1993;:11'-L 5,

199

-203'

Parenteral' 1a' ed' \f'-'-r':m:

Normas de atencin inicial

hospitalaria de pacientes
tra u matizados
lorge A. Neira

DEL CAPITULO
LIDADES
PROFESIONAL

NORMATIZACION DEL MANEJO INICIAL

DEL PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE

normatizacin de la atencin inicial hospitalaria del paciente traumatizado

como finalidad servir como herramienta de trabaio que permita resolver
ida y efectivamente la mayor parte de las situaciones que se pueden presenEsa solucin implica la rpida estabilizacin del paciente traumatizado
ve para salvar la mayor cantidad de vidas en ese primer periodo crucial
traumtico, de aproximadamente 2 h, al ctal, para enfatizar su importancia,
denominarse "hora de oro" o "periodo de oro". De las muertes que
n por traumatismo, 607o acontecen en Ia etapa prehospitalaria y 407"
las primeras 4 h de la hospitalizacin.
Por ello es necesario llevar "al paciente indicado en el tiempo indicado al
r indicado". "El paciente indicado en el tiempo indicado" se consigue con
adecuada categorizacin, tratamiento y transporte prehospitalario. "El lugar
ado" es aquel donde el paciente se convierte en el centro de una atencin

I y normatizada.
Comienza por la recepcin en la sala de admisin del centro de traumay contina en las reas del mismo que deben contar con la complejidad
bcesaria que requiere la patologa del paciente, teniendo en cuenta que ste
dcbe recibir una atencin integral y rehabilitacir'precoz que asegure 1 menor
morbilidad y mortalidad posible en relacin con ia gravedad del traumatismo

ri
il

lr
l

655

:l

656

93. Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemadura"

Acceso a

que presenta y urlr rpida reintegracin familiar y social con la menot s,,,,, l't
posible.
si se sigcrr las normas del curso ATLS del comit de Traunrrrrr"rrr,,
del Americair oollege of surgeons, la atencin inicial hospitalaria (evalrr.r, r,,ll
y tratamiento) del paciente tfaumatizado se puede dividir en las sigttr, rrr, '

etapas:

Primer examen

a. Ya area permeable con proteccin de columna

. Respiracin (ventilacin y oxigenacin).

cervical.

c. Reposicin de volumen con control de hemorragia.

d. Evaluacin del deterioro neurolgico'

e. Exposicin completa del paciente.

o
.
.

Segundo examen.

Tratamiento definitivo.

EQUIPO PROFESIONAL
Para cumplir con el plan mencionado previamente es fundamental constilrrrr ,,,'
equipo profesional special que acepte la filosofa descrita y teng.a.la crtl' r' rt '
cirn-neiesaria para s; realizacin. Este equipo deber tener un lder dc, r',
cittr,rri,'
ricncia que cordine las acciones y las prioridades, en lo posible un -li.,rrlr'
general y.or rr.r perfil que corresponda a la formacin del Comit de
'
tis*o dl Americn College of Surgeons, a travs del curso ATLS y comPl, r,r, ,,
'

la va area con control de columna cervical

Todo paciente traumatizadr, crr cs'rccial inconsciente o con lesin por

arriba de las clavculas o clc lls lncirs mamilares, tiene traumatismo
raquimedular cervical en tilnt() nt sc clcrnuestre lo contrario.
Mantener la cabeza en rosici<in ncrtra, cvitando los movimientos de
flexin, extensin y rotacin clcl cucllo.
Colocar collar cervical tipo Philaclclphia y estabilizar lateralmente la cabeza utilizando bolsas de arena.
Efectuar, slo si es necesario, las nreniobras de elevacin del mentn o de
traccin de la mandbula para pern'reabilizar la vr area. No hiperextender
el cuello.
Limpiar las fauces y la orofarir-rge aspirando adecuadamente (aspiraciones
frecuentes y de escasa duracin).
Si es necesario y no se dispone de otros elementos, colocar transitoriamente
vas nasofarngeas (recordar que la va nasal est contraindicada en la
fractura de la base del crneo o del macizo facial) u orofarngeas.
Oxigenar adecuadamente al paciente. Si ventila de manera espontnea y no
hay indicacin de intubacin endotraqueal, urihzar mscaras multigraduadas (FiO2 hasta 0.50) o bolsas de reanimacin (bolsa de vlvula y mascarilla) con reservorio (FiO, 0.85).
Efectuar intubacin endotraqueal en las siguientes circunstancias:

Reanimacin.

tado con cursos de formacin integral teoricoprcticos prolongados (r

fellowsbip en traumatismo o similares).

traumatizados 657

a. Hipoxemia por alteracin V/Q.

b. Falta de autoproteccin para evitar la aspiracin
c. Glasgow < 8.
d, Indicacin de anestesia para ciruga.

de contenido gstrico.

Necesidad urgente de intubacin endotraqueal si se sospecha:

Un sgundo miembro debe ser un anestesista, intensivista o emergentol,,',,

con la misma formacin que el lder. El resto del equipo, con un rnxirrr,,,!'
hasta cinco miembros, podr contar con un residente de las especirtlr'l'"1'=
antedichas o un mdico asistente y una o dos enfermeras con capacit:l(rrrl r'.
traumatismo.

Traumatismo de columna cervical sin lesin de base de crneo o del macizo

NORMATIZACION DEL MANEJO INICIAL

DEL PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE

Traumatismo de columna cervical con lesin de la base del crneo (rinorragiahaqri4 hemorragia subconjuntival, otorragia/raquia, hemotmpano,
ojos de mapache, hematoma mastoideo) sin lesin del macizo facial. En
estos casos est contraindicada Ia va nasal. La indicacin, por orden, es:
. Intubacin orotraqueal con fijacin manual dela cabeza por un segun-

Primer examen
Eualwacin inicial. Et esta etapa, el examen total del paciente tl, l,, '.,,
rpido y superficial, fundamentalmente semiolgico, sin tratar de renlir.t, ,,"
inventario detallado de las lesiones del paciente.

Eualuacin inmediata. Debe centrarse en descubrir las situaciprtt', ,1r,,

ponen en peligro inmediato la vida del paciente. Se efecta en 1 a 2 rrrrrr \,,
ie reclasifiiari a los pacientes en tres tipos: estables, potencialmente irrt'.r.rl'l'
=

e inestables.

{acial:
a. Intubacin nasotraqueal.
. Si el operador no est capacitado, puede optar por intubacin orotraqueal con fijacin manual de la cabeza por un segundo operador. En
el paciente con apnea siempre debe elegirse la va orotraqueal.

do operador.

. En caso de no acceder a Ia intubacin endotraqueal: puncin cricotiroidea; catfer 12 o 14 G conectado a tubo T con oxgeno, 10-15 L/
m o catter L2 a 14 G, adaptador y bolsa de reanimacin con reservorio

(el mejor mtodo es la ventilacin "jet" con equipo adecuado) o

cricotireotoma. La puncin cricotiroidea permite ventilar adecuada-

Vlll. Procedimentos en pacientes politraumatizados en quemaduras

mentc rl p:rcrente durante 30 a 45 min, luego de lo cual 5s
disponer tlc una va area definitiva adecuada.

93. Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

111'1,,

r,

Neumotrax hipertenso. IIipovcrrrilrrtion y tirnpanismo en el hemitrrax

rrfectado y desviacin de la trc1trc,r h:rtirr t'l lrrrlr> opuesto. Clnican'rente pr-rcde

ctrrsar con inestabilidad hemoclinirrrit ir y ir( tivi(lad elctrica sin pulso. Efecruar

Tr::rurnatisrnr de la columna cervical con lesin grave del ntacizo frr.r.rl

tlcscompresin inmediata, sin espcrrrr lrr lrrrliografa de trax, si el cuadro es

rrrtable y progresivo. Insertar un tr()crlr r|urrsrlrietal (catter sobre aguja 14 G)
il nivel del segundo espacio intcrcostrrl, lncrr rncclioclavicular. Niveladas las
rresiones quedar un neunrot<ir:lx n()nr()t('nso qLrc se tratar mediante la colocacin de un tubo de drenejc plcrrr:rl rr nivcl cle la lnca axilar rnedia y a la
rrltura del quinto espacio intercostrl ((l()s trlrvcscs de dedo por debajo de la
nrama en el varn).
Neumotrax abierto. Cerrar cu:urto rurtcs la hrecha parietal para evitar [a
competencia con las vas areas supcriorcs. (irlocar gasr-L vaselinada, fijndola
con tela adhesiva, sobre tres laclos clcl orificio rara impeclir que un mecanismo
virlvular lo convierta en hipertenso. Posteriormente, colocar drenaje pleural y
tcrrar quirrgicamente la brecha trrumticr.
Hemotrax masiuo. El paciente por 1o regular tiene ms de 1 000 ml de
silngre en el hemitrax afectado. Efectuar inicialmente drenaje pleural para
rlescomprimir el hemitrax; vigilar la prdida persisrente de sangre. Si el dbito
('s mayor de 1 000 ml de entrada, o de 200 ml por hora y se mantiene durante
4 a 5 h, o ya en la primera hora salen ms de 500 ml, estar indicada 1a
loracotoma para efectuar hemostasis a cielo abierto.

a. Puuciriu cricotiroidea o cricotireotoma.

. Puncirin traqueal y ventilacin "jet". Posible traqueotoma.
Fracturr de laringe sin gran deformacin anatmica (odinofagia, dislr,,,,
ronquido, estridor, sensacin de crepitacin a la palpacin, enfiserne ',r,1,

cutneo):

a. Intubaci4 endotraqueal con fibroendoscopia (efectiva en dos ttr,

r,,

de 1os casos)

. Puncin traqueal con ventilacin "jet" y traqueotoma.

Fractura de laringe con gran deformacin anatmica: treueot{)nrr,r ,1,
urgencia (nica indicacin), si es posible precedida por puncin trrtrr ,
y ventilacin "jet".
,

Necesidad no urgente de intubacin orotrdquedl:

Efectuar radiografa de columna cervical lateral con visualizacirr ,l,

siete vrtebras cevicales (mantener la cabeza en posicin neutrrr, ,,,,
ligera traccin ceflica, si no hay contraindicaciones para efectrr.r
traccin, y traccionar los miembros superiores para facilitar la visrr.rl,
cin de C7).
Si la radiografa no permite ver ia totalidad de las siete vrtebras CCr'\'rL ,]
y el borde superior de T1, se puede solicitar una radiografa en posici,,r' ,1,
nadador (para el manejo de 1a va area debe considerarse ee el p:tr r, r,r,
es portador de lesin cervical en tanto no se demuestre lo contrlno) \l
rededor de 5 a 15% de las radiografas cervicales laterales puedcn t,
patologa no demostrable por esa nica posicin.
L

Taponamiento cardiaco. Si se sospecha compromiso pericrdico y el pa-

r,'icnte se halla estable hemodinmicamente, efectuar ventana pericrdica. Recorrlrrr que si se realiza pericardiocentesis, aun habiendo hemopericardio, la pun-

eirin puede ser negativa si la sangre se coagul rpidamente. La ventana

rcricrdica o la pericardiocentesis positiva indica ia necesidad de efectuar to-

'

Ventilacin

oxigenacin

Ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente. Recordar eue ventilrtL

traumatizados 659

r,,r

oxigenacin no son sinnimos, sino corlplementos. Si el paciente ventilrr t ',

tneamente, wtlizar mascarillas muitigraduadas de FiO2 0.50 o mayor, 1,, , ,,,
permitir efectuar clculos de Pa/FiO2 o de a/A, una vez obtenidos los g,'',,
sangre del paciente (r:ecordar que la Fi02 de las mascarillas multigradrr,r,l,
estimativa por el efecto Venturi, y que si no se tiene cerfeza de la exactitu,l ,1,
flujo de oxgeno que sale del flujmetro, e[ dato puede no ser exacto; sr, , r,,
bargo, es til para comparar la evolucin en un mismo paciente).
Es muy importante la determinacin seriada del estado acidolrisi,,, ,1,
paciente y de los gases en sangre. Recordar que si se est ventilando :r u, I
ciente con una bolsa cle reanimacin y no se utiliza el reservorio, la Hr(), ,
aproximadamente 0.5, y si se utiliza es alrededor de 0.8 a 0.9.Para la vilirl ,,,, ,.
es de gran utilidad la oximetra de pulso y la capnografa con obieto clc.r ,1,,,,
en forma continua [a saturacin de oxgeno, tanto para el diagnstico ,,,,,
de intubacin esofgica inadvertida como para el seguimiento del pacitrrr, ,,
csistencia respiratoria nrecnic.

-:,

t
I

lircotoma amplia como tratamiento definitivo. La ecocardiografa en el departrlrnento de urgencias o la colocacin del transductor subxifoideo en la evaluar"'irin por medio de FAST (Focused Abdominai Sonography in Traun.ra) permite
tlirrgnosticar y tratar rpida y adecuadamente el compromiso pericrdico.
Se sospechar la posibilidad de contusin cardiaca en el paciente cor.r lesin
Iorcica grave, y rotura cerrada de aorta en caso de mediastino ancho en la
rrrcliografa de trax e historia de lesin por desaceleracin horizontal o verticai.
Trax muil graue.En general, el paciente suele tener > 3 costillas dobles
lritcturadas, desinsercin bilateral condroesternal o fractura esternal asociada
r fracturas costales. Las ms graves son las anteriores y en particular las anlcr<laterales. El pulmn contuso subyacente es la principal causa de insuficienti;r respiratoria, y la magnitud de la contusin pulmonar determinar la nece'itlad o no de ventilacin mecnica. E,n cambio, la lesin parieral es la causa
r['l dolor y de la hipoventilacin, y si no se trata activamente (con analgesia IV,
Lrcrl o regional, o ambas simultneamente) puede asociarse a ateleciasias y
*crrrnulacin de secreciones, 1o que incrementa an ms la insuficiencia respit;r (oria.
En estos pacientes se debe efectuar control adecuado de la frecuencia resrtrittoria, de los gases en sangre y del trabajo respiratorio. Se evaluar la inrlitacin de asistencia respiratoria mecnica para tratar la insuficiencia respir,rtoria grave de acuerdo con los parmetros clsicos. Recurdese quc la
,tnrrlgesia parietal es de trascendental importancia en el mecanisllo de la tos y
r'rr lrr disminucin de las complicaciones respiratorias (secreciones, atclcctasias).

660

93. Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

Vlll. Procedimientos en pacentes politraumatizados en quemaduras

Si el medirstin() rrl):rrcce ancho en la radiografa de trax, se deber des.,,,r

,,

Preferir

En prrcicntcs ruc ingresaron al servicio de urgencias por traum.llr\rr,,

1a

regir'r antebraquial, l:r srrltrrrr o la colocacin de un introduc-

momento en que el pacientc hrryr sirlo ;rtlt'curclrrnente reanimado. Recor-

dar presurizar el
Circulacin con control,de hemorragia
Estimacin clnica del relleno uascular y del uolumen-minut cardiat,,.
hemorragia y la hipovolemia consecuente son causa comn de rrr, rr,
hospitalaria. Valorar clnicamente el estado hemodinmico de la sigrrrt lr,
L

manera:

d. Estddo de conciencia. Una reduccin > 50% de la volemia

del

tor (8.5 F') en la vena femoral corr lrr lcnica de Seldinger. Postergar la
colocacin de vas centrales prrrrr rrt'rlir prcsirn venosa central para el

torax, paro cardiaco o alteraciones hemodinmicas muy gr,rt,

debe cfcctr-rersc toracotoma de urgencia.

y de la presurizacin

561

sistema.

rotura artice treLnntica.

penetr1ntc clc

dimetro del catter utilizadr, tlc srr lorrgitud

traumatizados

o1r,,.,,,

perdida de le eonciencie.
b. Color de piel. Un color plido grisceo por 1o general es sigrr,,,l,
hipovolemia grave (> 307o), asociado a frialdad acral.
c. Pulso. Un pulso regular, de baja frecuencia y ileno es signo dc l,r, ,,
pronstico. En cambio, la taquicardia indica que el paciente corlrrrL,
sangrando. La falta de pulsos centrales en ms de un punto, en i:luS( r,
de lesiones directas en esa zona, indica prdida de volumen mrv()r ,1,
50% y la necesidad de restaurar rpidamente el volumen circul,r,,r,
d. Tambin son parmetros indicadores el volumen urinario (lactrrnr,
ml/kg/h; nio, 1ml/kg/h; adulto,0.7 ml/kg/h), aunque sea tarclo ,,,,
que debe esperarse al menos una hora;la tensin arterial (difcr,,,,,,
entre las presiones arteriales sistlica y diastlica) y la presin vcrr,,
central (aunque las vas centrales no deben colocarse en esta (r.rl,,
,

'

sistemr

a .i00

rrrrrrl Ig.

Comenzar 1a rpicla infusi<irr clc lquiclos para restablecer el volumen

circulante. Obtener mLlestrils clc s:rngrc para las determinaciones basales de
laboratorio (hematcrito, [eucocitos, urea, glucemia, creatinina, ionograrna), tiempo parcial de tromboplrstinr, tiernpo de protrornbina, cuenta de
plaquetas y hcmotcrcpir.
Nmero de uas. Las suficientes conro para restaurlr el volumen circulante perdido en pocos minutos. En los pacientes graves se pueden requerir
hasta cuatro lneas venosas separadas. Recordar que un catter 14 G colocado en la regin antebraquial y presurizado a 300 mmHg tiene un flujo
de infusin para la solucin salina de casi 500 ml/min, y un catter 8.5 F
colocado en [a vena femoral, de aproximadamente 1 000 ml/min. La utilizacin de tubuladuras gruesas tambin contribuye a aumentar el flujo de
infusin. Recurdese calentar las soluciones a 37"C para evitar la hipovolemia o otilizar sistemas de infusin rpidos (Level I, RIS o similares) que
permiten infundir grandes volmenes a temperatura corporal.
Una vez obtenidas las dos primeras lneas venosas, algunos miembros del

equipo comenzarn con la fase de los procedimientos diagnsticos urgentes, en tanto que los dems continuarn tratando de estabilizar el estado
hemodinmico dcl pacicntc.

inicial, excepto en casos especiales).

Las tendencias de la frecuencia cardiaca, corrro en la presin ilr-(r'r
son ms importantes que el valor absoluto.

rl

Contrctl de la hemorragia. Las hemorragias externas se controlan nr((lr.r,

compresin directa de la herida, presin digital en los pufltos art(r.,1,
correspondientes o con frulas inflab[es, si se dispone de ellas, en pu-ti( r ,,
para hemorragias en fracturas. Evitar los torniqnetes, pues origin.rrr rr,, r
boiismo anaerbico y pueden aumentar la hemorragia por conrpr('.r,,,
venosa, o incrementar el dao del vaso lesionado.
Recordar que la hemorragia puede ser oculta, en las cavidades tor.,,,,
y abdominal, y en focos de fractura perifrica. La cavidad pleural l,rr,,l'
albergar 2 500 ml de sangre; la peritoneal, 2 000 ml (cuando el al,1,,,,,,,,
se distiende 1 cm) y 4 000 ml (cuando se distiende 2 cm); una fracturrr r1, ,'
de pelvis hasta 2 500 ml; una de fmur, 1000 a 1500 ml; una fracrur.r ,1,
tibia y peron, 500 ml; una de hmero, 300 ml; cada costilla, 100 nrililrr,,
Acces() al sistema uenoso. Primera va: se recomienda colocar vrls ,,,
sistema de la cava superior cuando la lesin se encuentre por deb:rj,,l, l,
tetilla (equivalente al diafragma en posicin espiratoria) y en el sjst(rr.r ,1,
la cava inferior cuando la lesin sea por encima. lJtllizar cttercs 1,,.,,
y gruesos, calibre [4 o mayores (12 G; 8 F; 8.5 F). El fluio de infusi,,,, 'i,
lquido que se podr introclucir en el volumen circulante depentk'r.r ,l'
,

Determinacin del estado neurolgico

lifcctuar una rpida evaluacir neurolgica. Establecer el nivel de conciencie
y cl tamao y reaccin pupilar. El estado de conciencia puede describirse en
(rrtro niveles: d) alerta; / responde a estmulos vocales; c/ responde a estmulos dolorosos; d/ no responde a ningn estmulo. Tratar de determinar la escala
tlc Glasgow lo ms precozmente posible (para clasificacin del TSR al ingreso
rrl departamento de urgencias). Los carnbios en la evaluacin neurolgica puerlcn indicar patologa intracraneal o disminucin del aporte de oxger-ro al sisIt'rna nervioso central o dficit de perfusin. Revaluar el estado de oxigenacin,

vcntilacin y perfusin deI paciente. Para evaluar el pronstico neurolgico,

'ilizar la escala de Glasgow cuando e1 enfermo tenga gases normales y est

t'strhrlirdo hemodinirniearnente.
Exposicin corporal completa del paciente

lil paciente debe estar totalmente desnudo para evaluacin completa, pero debe
lvitarse por todos los medios la hipotermia (una vez evaluado, cubrirlo por
rornpleto). Cortar las ropas por las costuras laterales.
Reanimacin
()bviamente, la reanimacin debe efectuarse en forma simultnea con el prirner
('\rllnen. Slo para enfatizar, en forma sucesiva se describen algunos aspectos.

662

93. Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras

Es importantc rccorrlar que en la evaluacin del ABCDE no debe progrcs,| .,

a una etapa p()stcfl()r slno hasta haber resuelto la primera. La importanci.r ,1,

equipo clc t,l,r,,',ttis-os es que uno de los profesionales puede _dedic:tr',,

las lrcrrciones de la va area y Ia ventilacin/oxigenacin, erl l,rrrr,'
que el otro resuclve el acceso vascular y la reposicin de lquidos'
I

Rpida. Responde rpid,rrrr, rrtt y l)r'nnlncce estable; significa prdidas

menores de 20%, clc lrt v,,lt'rrrirt.
Transitrria. Una resrlrcst:r rrricirrl lripirle y la aparicin de signos de hipoperfusin de tejidos el clisrrrirrrir le tesa de reposicin significan prdidas entre 20 y 4(l'1, rlc lrr volt'rrrirr y cr-re el paciente tiene sangrado
continuo. Hay indicaci<in tlc rcposicitin dc sangrc y debe ser evaluada
por el cirujano, porquc 1'ructlc rccLrcrirsc intervencirn quirrgica ur-

Control de los sistemas de apoyo para la vida

Tener en cuenta tres variables: la PaO2, e1 vclumen minuto y la magr-rittr,l 'l'
]a hemorragia. Para este control es necesario asegural los puntos siguierrt,

gente.

DE UNA BUENA vENTILACIoN

Mnima c nula. Significa henrorrrisirr cxrrrguinante (> 40"1, de la volemia).

Tiene indicacin de reposicirin dc sirngre e intervencin quirrgica
inmediata para salvar la viclr (ir veces puede ser necesario efectuar
toracotoma de urgencia en el caso ms extremo de lesiones penetrantes del tronco).

una vez asegurada la permeabilidad de la va area y la adecuad. vefltil;r, r"r,

clel paciente]yu .., .rporttnea o por medios manuales o mecnicos, eft'tlttrr
el sguimiento peridico con gases en sangre. Mantener al paciente corr rr i
rao, de 100 mmHg y una Paco2 dentro de lmites normales; en traumrrlr"rlr,
de crneo grave (Glasgow
RestauRnclolrl DEL voLUtvEN

<

8), entre 32 y 35 mmHg.

En los casos de lesiones penetrantes del tronco es ms importante resolver

tuirrgicamente la lesin sangrante (control de la hemorragia) que el tipo de
rcposicin de volumen; en este grupo se ha propuesto, sin que se haya resuelto
por completo, [a reposicin tarda o retardada de volumen luego de efectuado

INTRAVASCULAR

clasificar la hemorragia (comit de Traumatismo del American Colltli, "t

surgeons). Recordar que la volemia normal de un adulto es de 70 m[/kg tI, 1,,,,

ter-ico o 7"/, ddlp".o corpu.al, y la del nio de 80 a 90 ml/kg u 8 a 9"" 'l'
peso corporal.

cl control quirrgico.
Otro concepto muy importante por considerar en pacientes con lesiones

clase I. Prdida de hasta lSY, de la volemia (750 ml para una l)(r"r,,rr

adulta de 70 kg de peso).
Clase II. Prdida de 15 a 30% de la volemia (750 a I 500 ml Pirr'r rrr
persona adulta de 70 kg de Peso)
Clase 1II. Prdida de 30 a 40% de la volemia
persona adulta de 70 kg de peso).
Cldse IV. Prdida de ms de 40% de Ia volemia (rns de 2 000 ml ll.rr ','|
persona adulta de 70 kg de Peso)'

663

Comenzar con 2 000 ml tlc tristrrloitlcs (cn los nios, 20 ml/kg) 1o ms

rpidamente posible, y evaltnrr- lrr nctt sitlrrtl tlc reposicin ulterior de acuerdo
con las siguientes reacciones:

r.ioir.r

SrcuRlono

traumatizados

penetrantes es el de control del dao. Si el paciente sometido a una intervencin

quirrgica est hipotrmico, ha recibido grandes volmenes de sangre y hemotlerivados y est cidtico, se debe finalizar la ciruga efectuando empaquetarniento y otras maniobras de salvamento; se enva el paciente a la UCI para
optimizar su situacin clnica y luego se retorna al quirfano para la resolucin
quirrgica definitiva.

'

'

Recordar que en el choque hipovolmico traumtico se asocirt' """'

elemenro propit, la presenci de edema en los teiidos blandos les.i.rr,.,,1,,
(regla del 3,1j. Correrzar la reposicin de volumen con solucin salir,r , ,,
tiica (solucin fisiolgica u Rit.,g.r con lactato). La.solucin fisiol,,, ,, '
puede producir aciclosis hiperclormica por exceso de cloro er su Cr)rrrt'r,,
ii". Al agregar lactato a la s<lucin de Ringer como anin acompa;rrrt'
evitan estos i-nconvenientes, aun cuando el hipoflujo heptico pudierrt ,1, ,"'
nuir el metabolismo del lactato. Los coloides (dextranos, almidones, gclrttrr' '
etc.) son ms costosos que los anteriores, pueden alterar la compatilrrlr'l"i
(
sangunea y tienen un rnximo de administracin, por 1o que no surgcrr !1rr'|'
rr' ' '
exp(rr(
tiene
suficiente
no
se
Hasta
ahora
eleentos e primera eleccin.
para utilizar ioluciones hipertnicas de cloruro de sodio de manerr t, ''.,,,
,ur,rqo. cada vez existen ms pruebas de su utilidad en la reposici<irr rrr,,,:
para rellenar el espacio intravascular. Estas soluciones se calientatt rr l:' '
para evitar la hipotermia.
,

Mnntrrurvrrnro DEL coNTENrDo ADECUADo

IN EL LIQUIDO CIRCULANTE

t
t
t

DE HEMoGLoBtNA

Una vez comenzada la reposicin con cristaloides debe efectuarse lo ms rpirlamente posible ia administrcin de la sangre. Las pruebas de compatibilizacrrin pueden tardar hasta 60 rnin. Decidir si se puede esperar este tiempo para
;rtlministrar el isogrupo y el factor correspondiente.
Si esto no es posible, solicitar sangre de grupo O, utilizando O(-), especialmente cuando exista riesgo de sensibilizacin futura (mujeres en edad frtil).
( irnviene administrar glbulos sin plasma para incrementar el transporte de
oxgeno. Recordar que la sangre de banco produce hipotermia (se almacena a
4"C) y que el paciente traumatizado adems pierde calor por exposicin al fro,
ror ia abertura de cavidades y por la infusin de soluciones a temperatura
ir

rn

biente.

Aumentar la temperatura colocando las s<luciones a bao Mara o con

irrfusin simultnea mediante una tubuladura en Y de una solucin cristaloide
,r 40'C y sangre a temperatura ambiente (tambin pueden utilizarse los sisternas
rlt' infusin rpida tipo l.evcl I, RIS o similares).

664

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras

93. Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

Considerrr la rrr-rtotransfusin de material hemtico intracavitario (ct,,

ciaimente intrrrtorrcico). Se ha informado tambin de autotransfusin de hcnr,,
peritonco con egrcgado de antibitico (discutible).
l,:r sangrc clc banco no contiene factor V, factor VIII ni plaquetas. I'rr,,l,
ser necesario aclministrar dos unidades de plasma fresco congelado cacl:r ll
unidades de sangre de banco (aporta factor V y factor VIII) y seis unidaclts,l,
plaquetas, o bien la mayor cantidad posible de sangre fresca (recin extrairl.rr
Las determinaciones de TPI tiempo de protrombina y plaquetas permirrr.,,,
efectuar el diagnstico diferencial de los trastornos de la coagulacin vinculrr,l, '
con la reposicin de sangre. Con menos de 10 unidades de sangre trasfuntlr,l,
(volemia en un individuo de 70 kg) rara vez est indicada la administracirrr ,l'
plaquetas y plasma fresco congelado, ya que la trombocitopenia grave (nrt rr,,
de 50 000 plaquetas) es rara y los factores de la coagulacin son repuestos (l( ..,1,
los depsitos de lquido intersticial.
Cuando el paciente ha recibido por lo menos 80 ml/kg de lquidot,
comn que presente hemodilucin con descenso de los factores de la coerirrl,
cin y de las plaquetas. Se considera transfusin masiva cuando la repo.,,,,,,'
de sangre supera una volemia (5 000 ml, es decir, l0 a 12 unidades de s,,,,,1,,
en un individuo de 70 kg) en menos de 24 h; algunos consideran tambin r'r,r,,,
transfusin masiva la reposicir-r de 50% de la volemia en menos de 3 h,,r ,.
Ei mejor mtodo de seguimiento para evaluar la reposicin de volunrtrr
la determinacin del dficit de base (DB). Se considera DB leve si es may,r ,1,
-6, y moderado si es de -6 a -10; grave si es menor de -10. El DB tient ,,,,,
clrrva muy similar a la del lactato, es ms econmico, se determina con li,r ,,
nrctrr arterial y se eleva ms precozmente.
Iin generai, en la mayora de los pacientes con transfusin masiva n,,
requiere administracin de gluconato de calcio (90 mg por ampolleta) rrr ,1,
cloruro (360 mg por ampolleta). Algunos autores proponen administrar ll
meq cada cinco unidades, sobre todo si la transfusin es muy rpida; ,1, 1,,
considerarse que el exceso de calcio es peligroso.

l{clrlizar exatrlen semiolrgico contrlt

,lt'scle la cabeza hrsta los pics, irrr'lrryt

Cabeza

Cuello

Sonon vrslcnL

Permite detectar hematuria y monitorear la diuresis. En traumatismos [)(rr,

les o plvicos, con sospecha de lesin de uretra (sangre en el meato ur-irr,r'
hematoma escrotal o perineal, o elevacin prosttica al tacto rectal), tlt, r,,,,
uretrocistografa retr>grada antes de decidir la conducta a seguir (tallir vr',r, ,l
o sonda uretral).
,

Vlcrrarucrn

ELECTRocARDIoGRAFtcA

Clasificaci(tn inicial
En este momento, alguien dcl equipo debe efectuar ia clasificacin inirr.rl , '
paciente traumatizado mediante el empleo de una norma de clasificacirirr lr ,'.
lgica, comc el TSP. (Trauma Score Reuised).

oxtMETRlA DE pulso

succsivo clel pacrcnrc,

cuidadosr de

oiifi.,iot

cara

y colu,nna

cervical

l;r presencia de contracturas musculares cervicales o de dolor espontneo a la

,;rlpacin debe alertar al operador hacia el diagnstico de traumatismo vertehr';ll. Extremar estas medidas y considerar que se est en presencia de una lesin
r['columna cervical en tanto se descarta radiolgicamente. La ausencia de dolor
r,r pacientes no lcidos, o de signos neurolgicos, no descarta este tipo de
It,rrmatismr. Por 1o contrario, la aparicin de signos neurolgicos puede indir;rr manejo incorrecto inicial de la cabeza y del cuello del paciente. Efectuar
r,xilnlen visual y por palpacin. Mantener la cabeza y ei cuello en posicin

I
I

Colocar sonda nasogstrica; slo que haya contraindicaciones para la v n.,.,1

nrinrrcioso

nrl, t v:rlurrcirin

lrrvcstigar lesiones exteras; csto L's, r'trrirrosis, llccrrciones, hematomas, signos

ttltlirectos de lesiones intracrancrrlcs, c()n)() cl rlc tlattlc (ecluinrosis de la regirn
tttrtstoidea), que demuestra fracturrr tlc lrr bsc dcl cr:ineo, etc. Examinar cuilltclosamente la caja craneana en busca tlc zons 1-rosibles clc frrctlrrr ccn del)r('sin; evaluar los ojos, investigrnclo tunr:riro 1-rupilrrr; fonclo cle ojo en btrsca
t['hemorragias; dislocacin del cristelino; hcnrorragirs conjuntivales y cualrrrier herida penetrante. Efectuar rinoscol-rirr y (,r()scr )piil.
Traumatismos maxilofacialcs. Investigar la presenci:r de asirnctras y deforrrridades; realizar la palpacin de supcrficies seas de los huesos de la cara para
rlctoctar crepitacin, ir:regularidades <iseas o edcma; evaluacin de la sensibili,l,rtl y de la funcin motora; bsqueda de laceracior.res oculras (conducto auditiv() externo, cavidad nasal, boca y faringe), y evaluacin de la ociusin dental.

deberi colocarse orogsl rica.

lo.

r;rvidadcs ("dedos y tubos cn totlos los orilir'ios").

GASTRtcA

665

Segundo examen

Evncuaclon

traumatizados

t
t

IlIlIfra-

[,a placa radiogrfica lateral de columna cervical, con visualizacin de las

ur,'lc vrtebras cervicales, no permite descartar totalmente la presencia dc lesiorrcs, Recurdese que la incidencia de lesin aislada y asociada de C7 suele ser
lr,rsta de 307o,y que 15% de las lesiones cervicales tal vez no se diagnostiquen

ril

urla soia placa lateral, y que en las placas estndar de la columna cervical
se vea C7 en ms de 40% de los pacientes.
Muchas veces, en la atencin inicial no es posible descartar la presencia de
lr'riores cervicales, y slo ms tarde, cuando ei paciente est en condiciones de
rlr trasladado al servicio de diagnstico por imagen, se podrn efectuar los
rctutlios complementarios necesarios (TAC, RMN) para obtener un diagnstico
,rrk'tuado. Mientras tanto, debe considerarse que el paciente es portadoi de una
lr \r()n cervical y obrar err conserucnciJ.
lluscar heridas penetrantes, cquimosis, hematomas, desviacin traqueal,
'lntcnsin de venas del cuello, etc. Palpar el cuello para confirmar la posicin
tr.r,rrcal y poner en evidencia enfisema subcutneo, frmitos respiratorios y
,lr()s trastornos. Auscultar para detectar obstrucciones parciales de vas arcas
cirl)('riores. En caso de heridas penetrantes que sobrepasan en profr:ncliclad el
rrr','l clel msculo cutneo del cuello, la exploracin debe hacersc e n el rnrbicntc
r

rlrz no

666

93. Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras

ble, la

cavidad abdominal, pleural y crr t'l pcricrtrtlio. Es rpida y se puede rcpetir

veces que se considere ncces:tt-io, rot lo tttc cs altamente recomendable.
Cuando el paciente sc cncu('rrtr( t'slrtllt' hemodinmicamente podr ser
trrlsladado para efectuar la 'l A( ) (irrrrlt'scinclible cuando se decida efectuar
triltamiento conservador dc vsccr,ts trtrtcizrts). I')s muy til para el diagnstico
rlc lesiones retroperitoneales (h('nrrll()rrrrrs lt'trorcritoneales, lesiones renales) y
tk: [a peivis (hematomas y fr;rctures r['lvicrrs, cspccialmente sacroiliacas).

lls

evrrlLrrrcir>rr clcl

fagografr y otros

667

ll

se encuentra hemodinmicrrefltt i',r

segundo examen debe limitarse a observacin y estrr,i,,,
complcrlcnter-ios, como laringoscopia, fibrobroncoscopia, esofagoscopirl, {.,,

y por equiro trrirrilgico. Slel paciente

traumatizados

ms.

Trax
Obtener radiografa de trax, si es posible en posicin erguida (por lo rrr,,,,'
en posicin sentada). Est contraindicada si se sospecha fractura de ctlu',,,,,

En pacientes estables henroclinrirnicrlrrcrrrc, la laparoscopia permite evaluar

y en particuler lrts ctipr-rlas diafragmticas, pero no
rcrrnite la evaluacin del retroperitorre<. lrs irnportante enfatrzar, una vez ms,

ln cavidad abdominal,

inestabilidad hemodinn-rica o fractura de pelvis (siempre conviene eft, r,,,,

primero la radiografa de pelvis y luego la de columna cervical, atlrr', ,,,
posicin de decbito, y despus, si no hay contraindicaciones, obtener 1,,,1'
trax en posicin erguida). Evaluar los dbitos de drenajes pleurales. \r ,
paciente presenta ms de 500 ml/h en la primera hora o ms de 200 r,l,l'

1a TAC como la laparoscopirr cstrin absolutamente contraindicadas

(uando el paciente se encuentra incstrr[rlc clcsclc cl put'tto cle vista hemodinmico.

iluc tanto

Pelvis

durante 4 h seguidas, puede ser indicacin de ciruga.

Considerar que ms que e1 diagnstico exacto de la calidad de 1as lct,,,,,'

intraabdominales existentes, importa la nocin precoz de la existencia clt l,,,,,
do lihre en la cavidad abdominai (sangre y contaminacin), en particulr r r r
traumatismos cerrados (lesin de vscera maciza o hueca).
Si ei paciente presenta signos clnicos de compromiso abdominal (1r,,,,
nitis), clebe ser transportado al quirfano sin efectuar otro tipo de eslr,,i,,
(lurndo

e1

hin hemodinmica.
Debe recordarse que 60'A de los pacientes con fracturas plvicas fallece de
lrlmorragia, y que de las hemorragias plvicas 857o tienen origen venoso y por
Lr general responden a la fijacin externa, pero e1 restante 157o tiene origen
rrrtcrial y es imprescindible efectuar angiografa con embolizacin de los vasos
prilvicos sangrantes lo ms precozmente posible.
Examen perineal. Se lleva a cabo minuciosamente. La inspeccin dar a
conocer hematomas y equimosis. Antes de colocar la sonda vesical, realizar
riicmpre tacto rectal. Sospechar lesiones uretrales en las siguientes situaciones:

paciente presenta signos equvocos, o poco confiables, debe scr t, .,,,

portaclo para efectuar estudio de diagnstico por imagen, o se llevar rr ,.,1',

un procedimiento diagnstico a fin de descartar la presencia de lquicir, , r, t'
cavidad abdominal.
Si el paciente se encuentra inestable hemodinmicamente, los nr, t,,,1,,
diagnsticos recomendados son el lavado peritoneal diagnstico (l.l)l)l ' t.
ecografa (FAST, Foczsed Abdominal Sonography in Trauma); si se etrrulr,
estable hemodinmicamente, se pueden utilizar tomografa axial comprrt,r,l,

.
o
.

o
r
.

laparoscopia.

Efectuar lavado peritoneal o ecografa abdominal (FAST) si se sos,,, 1,,

lesin intraabdominal en contusiones por la modalidad traumtica () I,,,
examen clnico, as como en pacientes deprimidos por traumatismo (r,rt,
enceflico o por consumo de drogas o alcohol. Tambin cuando existrt ;rrrr',.
'

dente de:

o
o
o
o
o
o

Lesin sbita por desaceleracin.

Lesin de partes blandas de los flancos.
Presencia de hematuria microscpica o macroscpica.
Fracturas de costillas inferiores o de vrtebras lumbares superiorr'r.
Masa abdominal o en flanco.
Choque consecutivo a traumatisrno abdominal cerrado.

La ecografa abdominal en el departamento de urgencias (FAST cf,, r, ,,r'

por cirujanos capacitados) tier.re gran efectividad para descartar lquido lrl',,

perineo

livaluar la existencia de fractura plvica mediante dos maniobras: compresin

Irnsversal centrpeta y hacia el plano posterior de las crestas iliacas y palpacin
rlc la snfisis del pubis. Solicitar radiografa panormica de pelvis. El paciente
(on fractura plvica grave no debe ser movilizado innecesariamente, ya que
estas maniobras inapropiadas pueden incrementar el sangrado. Es muy importrrnte Ia fijacin plvica precoz, ya sea mediante un pantaln neumtico o por
lilrrdores externos que permitirn la estabilizacin, no slo mecnica sino tam-

Abdomen

Sangre en el meato uretral.

Extravasacin de sangre u orina perineal, escrotal o peniana.
Prstata alta en el examen rectal.

Retencin urinaria.
Traumatismo perineal.
Fractura plvica.
Cada a horcajadas.

Recordar que 4OTo de las lesiones uretrales son incompletas cuando se

plcsentan inicialmente. La colocacin inadecuada de una sonda vesical puede:
l) crnvertir una lesin incornpleta en completa; 2) provocar hemorragia en el
h'cho prosttico; 3) contaminar un hematoma plvico previamente estril.
Las lesiones de la uretra pueden ser anteriores o posteriores. Las roturas
vcsicales pueden ser intraperitoneales o extraperitoneales. Entre 50 y 80% de
lrls roturas vesicales secundarias a fracturas plvicas son extraperitoneales.
\osrechar lesin vesical siempre que exista: 1)fractura plvica;2) traumatismo

668

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras

93. Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

de hemiabdoncrr irrfcrior, ya sea penetrante o cerrado;3) retencin urinrlrirr: ll

hematurie nr;t( r'( )\( (;l)ieJ.
Examcn rt'clal. lnvestigar: 1) la presencia de sangre en la luz intestirr;rl; 'r
elevacirr de lir rrstata a la palpacin;3) la presencia c1e fracturas plvic.rtl lr
la integr:iclad clc la pared rectal;5) el estado del tono esfinteriano y de lrt:','rr

sibilidacl rectal (muy importante en caso de pacientes con lesiones meclttl.,,,'.

para saber si se trata de una lesin completa o incompleta).
Examen ginecolgico
Efectuar el examen ginecolgico para descartar la presencia de lesiones vrr1ir,,,,
les asociadas, ya que pueden ser 1a puerta de entrada de infeccin gravt.

traumatizados 669

Traslado al servicio de diagnstico por imagen

l)a vez que el paciente ha siclr cstitlilizrrtlt err el rea de admisin donde

se

han efectuado las tres radiogrirfrrs irrici,lcs (lateral de columna cervical, de

t(rrax y de pelvis) con ec1uiro portritil, y stilt si sc encuentra estable hemodinmicamente, el sujeto del;crri scl trrtsl;ttlitrl< para efectuar los mtodos de
diagnstico necesarios, como lr'l'A(,, l l'LMN, la angiografa (de aorta, de
pelvis, etc.) y en ocasiones las cnrbolils, cn cls() de lesiones plvicas arteriales
sangrantes.
La prioridad de qu estudio sc cfcctu,trri rrinrero depender de si el paciente
sc encuentra alerta o en coma. Es tttr-ry inlporttltc qLle uno o r-ns miembros del
cquipo tratante acompaen al pacientc a cliagn<istico ror imagen para optimizar

el inters de los mismos.

Examen neurolgico

Tratamiento def

Llevar a cabo evaluacin neurolgica completa, que incluya no slo la ev,tl,,.,

cin sensitiva y motora de las extremidades, sino tambin la revaluacir,',

,1,

nivel de conciencia y del estado pupilar. Para la evaluacin del nivel de ctrt,,,,,
cia se utilizar la escala de Glasgow Consignar la "meior respuesta m()l(,r,r
para dicha escala y la "peor respuesta motora" como evidencia de foco rrr,,t,,,
La evidencia de paresias o parlisis sugiere la existencia de importantes lc'i,,,,,
enceflicas, medulares o del sistema nervioso perifrico. Inmovilizar c()r-r'(', I
mente al paciente con tabla larga y con collares tipo Philadelphia. Soli, rr.r,
ronsulta temprana con el neurocirujano, sobre todo si hay pruebas de pr,,t',,
sin del deterioro neurolgico.
r

A,parato locomotor
Realizar un cuidadoso examen de los miembros en bsqueda de contusi,,,,,'. ,'
deformidades. Palpar y girar cuidadosamente los miembros en busca dc.1,,1,,,

crepitacin o movilidad anormal (ayuda a identificar las fracturas

ltrt

lrrri

mantenido su alineamiento). Investigar cuidadosamente los pulsos de los rt,,, ,,,

bros (antes, durante y despus de cualquier movilizacin), y tomar rr.l r ,1,
cualquier anormalidad de los mismos, junto con las neurolgicas.

itivo

Se refiere al tratamiento especfico, y en principio definitivo, de cada uno de los

scctores del organismo (sistema nervioso, trax, abdomen, miembros, etc.),
cuyo manejo estar a cargo de los especialistas respectivos (neurocirujano,
cirujano torcico, cirujano general, traumatlogo, etc.).
Al llegar a esta etapa, el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas
vitales controlados y con una evaluacin diagnstica 1o ms adecuada f com;
pleta. posible. Efectuar, adems, profilaxis antitetnica y antibitica.de acuerdf**
con las recomendaciones del American College of Surgeons y de las Traum-ffi#
l)ractice Guidelines de la Eastern Association for the Surgery of Trauma. s.*,*
El tratamiento adecuado del paciente traumatizado slo puede llevar_se a cabo*ry
por un equipo interdisciplinario entrenado, con normatizacin cientficamerueil
icconocida y en ,r, medio adecuado a la gravedad de la patologa del pacienffi
$&*
ire

/
{

'^.L-,"

BIBLIOGRAFIA

Advanced Trauma

Life Support. 6a. ed.

Surgeons, 1997;97 -146.

J, Duff A, Berlin J, et al.

Dorso
Realizar revisin adecuada del dorso del paciente, movilizndolo en hlr,,rr,
manteniendo \a cabeza y el cuello en posicin neutra para evitar qtr. 1,,r'.',,
inadverridas las lesiones.
,

Clasificacin de pacientes traumatizados

Luego de completado el segundo examen, efectuar una nueva clasificci,,r, ,1, i
paciente mediante un indicador de iesiones, el "ISS" (Indice de Severitl,r,l l,
sional). La combinacin del TSRe (TSR modificado por los factores cle. t,,,,,,
cin) y del ISS (denominados metodologa TRISS) permite determinar l.r ,,,,
babilidad de sobrevida (Ps) de utilidad para el paciente, y en particulru l, , '
la evaluacin de series de pacientes y de control de calidad en la ,t1, rt,,,,,'
(deteccin de errores y de muertes prevenibles).

Chicago: American College.gf.

{*/

_i

Perioperative blood trarrsfusion 6a&

Oarson
postoperative mortality. JAMA t998;279:199-205.
I(aups K, Parks S. Base deficit is superior to pH in evaluating clearfncB
l)avis J,.acidosis
after traumatic shock. J Tiauma tiga:fl+-ts.
of
H,Klein H. Standards for Blood Banks and Transfusion Services. I
Bethesda: American Association of Blood Banks, 1,994;28:1.
Neira J, Karmazyn C. Shock. Ez: Alejandre S, Ballesteros M, Neira J. Pautas de
Manejo Definitivo de Pacientes Traumatizados. Buenos Aires: Asociacin
Argentina cle Ciruga. Laboratorio Hoechst Marion Roussel, 1,996;3-55.
Neira J, Karmazyn C. Shock. En: Perera S, Garca H. Ciruga de Urgencia.
Buenos Aires: Panamericana, 1997;15-26.
Ncira J. Traumatismos de abdomen. Relato oficial. Patologa de urgencia,
1.995;2:53'82.
l{rrcha SM. Hypertonic saline resuscitation: A new concept. Ballierere's Clin
Anesthesiol, 1,997 ;127 -42.

;3

94. El paciente quemado en estado

94

crtico

671

Uniclad de quemados, locllizrrtlrr t rr rrn lrospital con equipo mdico especial

para atender un nmero lirlritrttlo tlt' 1r:lciclltes.
programa de quemados, tluc tlclrt.r';i llt'versc a cabo en todo hospital bajo
un protocolo estndar clc tttrlrlt i..

En Mxico, el pacientc "grrrrr tltrt.rrrrrtlr" tlchc ser atendido por un cirujeno

plstico certificado, un mdico irrterrsivistrr ccr-tificrdo y enfermeras intensivistas
cya expertencla prevla incluyrt por lo tttt'lros cl n-ranejo_de 20 pa.cientes que,,ldo, po. ao paia garantizar unrr rrtcnciorr clc caliclad. El equipo de quemados
incluye consults al infectlogo, ncfrologr>, ne ur<ilog9, oftaln-rlog6, otorrinolnringlogo, psiquiatra, y tcicgs ert lncclicittr fsica y tlabajo social, que cons-

El pacente quemado

en estado crtico

tituyen un equipo multidisciplinario.

Nazarena Dieck Talams

!os Antonio Lwuiano Garca

FISIOPATOLOGIA
l,as quemaduras gfaves representan un desastre fisiopatolgico de los de mayor
-rtico, lo que provoca alteraciones multiorgnicas,
rurdnd en el plciente
incluyendo desequilibrio emocional.

ias funcionis de [a piel (control rrmico, equilibrio hdrico, proteccin

;ltimicrobiana, esttica, iermorregulacin) se pierden al exponerl_a al calor
t,xcesivo; erftre 44 y 51C, la veloiidad de destruccin celular se duplica. Al

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES
FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

REANIMACION Y MANEJO INICIAL

Ia tempertu.a bruscamente se produce vasodilatacin local; tambin

sc inicia ,r-, pro-...o inflamatorio, liberndose mediadores-que perpetrian la
vrrsodilatacin y provocan aumento de la permeabilidad, lo que produce el
cdema caracterstico de las quemaduras.

CRITERIOS DE INGRESO A LA UNII),\

DF CUIDADOS INTENSIVOS

,,,r*.rlt".

TRRORES COMUNES EN EL
TRATAI\iIIENTO DE PACIENTES

QUEMADOS

DAO POR INHALACION

Hipovolemia y choque

MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS

de lquido al tercer espacio,

hrrmando edema, hipovolemia y estado de choque. Al pasar a la-sangre, los
Inccliadores inflaiatorios provocan edema en tejidos no lesionados, lo cual
ncgnra la hipovolemia. Hy desnaturalizacin de protenas_por e1 calor, atraprnienro de leucocitos en la microcirculacin y liberacin de enzimas proteoli,i.nr; r. incremenra la permeahilidad microvasculcr con fuga de albrnina r
lit que le sigue el agua, y aumento de la hipovolemia'

lil aumento de la permeabilidad provoca desviacin

GENERALIDADES

,,,'
En Mxico no hay una estadstica adecuada acerca de la frecuencia dc,,,,
,1,,'
duras graves;.n rtado, Unidos se presentan en I"A de la poblacin. lgrr.rl
productiva
gente
la
en
ocurrencia
l)r('{ltr,,
Ia
todo p"robla*a en trar.lrnatismo,
g.arde, prdidas econmicas, pues repercute en las actividades cotidirrrr.' ,l'
(,rn,
individu. Adems, muchas r.i.r r. iequiere estancia prolongada err
rehabilitacin pr,rorrgndr. El alto nivel de especializacin par att rrrlr , ''
paciente q,r.,rdo hace que los pases en vas de desarroilo tengan Ltrr.r rl' '
morbimortalidad en esta patologa.
Se deben crear unidaies de cuidados intensivos en quemaduras 1,,r1,,,',
,,'
sistema regional reconoci<lo con un mnimo de 60 ingresos por ao, 1,,
r'( i',r ',, ':
sistemrt
Este
personal
especializado.
a
concentrado
permitir rrrtarra.
por 1o general se basa en tres niveles:
I

de quemadosl capaz de atender numerosas quemaduras t,.,',

que cuenta con un equipo especializado y programas de investig't' ""'

. centro
670

Alteraciones cardiovascu lares

( lomo consecuencia de la hipovolemia se produce disminucin dei gasto cardia({} y resistencias perifricas elevadas por vasoconstriccin, debido a la Iihera.irin de trombo*-anos. Habr taquicirdia colno mecanismo compcnsador y
oliguria debido a hipovolemia'

Alteraciones respi ratorias

l)rante una quemadura,

y rritrgeno,

.i.*.rrto.

1a

inhalacin de sustancias c<mo aldehdos, sulfuros

e1 cido clorhdrico y el nr<;nrxi<lo de

corrosivos como

672

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemadurl

94. El paciente quemado en estado

carbono, provoc:rrri cdema de la mucosa bronquial, aumento de la proilr',,,

de moco cat'lonicco con tapones de fibrina, obstruccin de la va ,r,.,,.,

crtico

673

una combinacin de reepitelizrrcirirr y t rr rrlrizaci<in. Las quemaduras de segundo

gr:ado profundas pueden profu.rlizr*sr., r,r'1. clue debe valorarse la aplicacin

hipoxen'ria.

de injerros cuando aecterr rt.tiont,s (.\r(.ti(il\.

Alteraciones hematolgicas

Quemaduras de tercer grado

El factor Hageman en ei sitio de la quemadura producir activacin del sisr, rrr r

de la coagulacin, fibrinlisis, activacin plaquetaria y formacin . r,,1,,,

IJ_n_stas existe prdida de epiclcrrrris y rlr.rrnis, por [o que los receptores para
c[ dolor y los vasos sangunc.s sc lrrr, pcrclicl.; por lo tnto, no ru' dolorornt
y son de color blanco, gris u oscules; rctuicrcn de injertos.

en la microcirculacin. Existe hemlisis, leucocitosis y trombocitoperri;r. I

hemlisis vara de acuerdo con la gravedad de las quemaduras.

Quemaduras de cuarto grado

Alteraciones renales
Existe hipoperfusin renal por hipovolemia, mioglobinuria o hemoglobirrrrrr
lo que puede provocar desde oliguria hasta insuficiencia renal aguda.

l,lamadas tambin de espesor total, son acuellrrs cluenaduras que afectan tejidos profundos como hueso, msculo o vsceras.

Clasificacin por superficie corporal quemada

Alteraciones inmunolgicas
Hay disminucin de las inmunoglobulinas como resultado de extravrs.r( r,r
sntesis disminuida y catabolismo. El paciente quemado es muy susccplilrl,
infecciones por disfuncin inmunolgica grave.

Alteraciones nutrcionales
Existe hipermetabolismo producido por la liberacin de prostaglan(lin,r . I
catecolaminas con aumento de glucagon y cortisol, 1o que da lugar rr ilrr,,,
neognesis y urea por destruccin protenica. El dolor de la quemadrr,.,, l,
curaciones, la ansiedad y el miedo son factores que provocan la liberrci,,,, ,1.
catecolaminas. El control del dolor ayuda a reducir estos efectos.

Iis indispensable el clcuio de la superficie corporal quemada para iniciar una

buena eanimacin lquida. Es mejor utilizar diagramas predisados que pernriten de manera prctica y segura realizar un clculo 1o ms exacto posible.
H,s necesario retirar la ropa del paciente y observar tanto la parte anterior como
la posterior, dibujando en el diagrama las reas daadas y sealando el grado
de clasificacin, lo que perrnitir un mejor seguimiento del paciente. El esquema
de Lund y Browder, realizado et 1,944, divide las reas de icuerdo con la edad,
y la regla de los nueves de Pulansky y Tennison de 1947 es fcil de recordai

$ig. 9a-1).
REANIMACION Y MANEJO INICIAL

l)eben seguirse las normas del ATLS para la atencin inicial de pacientes trau-

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

matizados.
Es importante conocer el mecanismo de lesin; recurdese que por tratarse
pacientes traumatizados, pueden encontrarse lesiones asociaas,-como fracturas de huesos largos, traumatismo de trax o abdominal. Debe investigarse
si ias. quemaduras fueron pr:oducidas por fuego, agua caliente, qumicos oilectricidad; si ocurrieron en un lugar cerrado, si hubo una exploiin. Investigar
tiempo de exposicin y, muy imporrante, pregunrar por fecha y hora de la
quemadura, ya que son los datos que se deben tomar en cuenta para iniciar la

Por su profundidad se clasifican en:

cle

Quemaduras de primer grado

Abarcan la epidermis, son de color eritematoso, producen dolor, no sc lrrr,,,,
flictenas y no producen secrecin. No requieren cuidados especiales, sri1,,,,,,,

trol del dolor.

Quemaduras de segundo grado
Son llamadas de espesor parcial y se subdividen en superficiales y pnrlrrrr,lr
se conservan los receptores del dolor, por lo que son dolorosas; :rl ,r1,, r ,,
ias capas superficiales de la epidermis se produce myor extravasacin, r,,r 1,,
que son hmedas, formndose flictenas que son de pared delgada y l.rr,l,,
rosado en quemaduras superficiales, y de color rojo oscuro en el caso rlr I
profundas. Este tipo de quemaduras por lo general curan en 21 a 30 cli,r., ',,,

An

reanimacin lquida.
. Valorar siempre la posibilidad de lesin de la va area en quemaduras de
ln cara, al encontrar disfona o edema gltico, y rener en mente la posibilidad
de intubacin temprana, lo que podr evitar complicaciones posterires. Determinar si existen quemaduras circulares con compromiso de ia circulacin, para
que se considere la realizacin de escarotomas. Mantener una vena pe.m.ble,
no necesariamente un acceso central, como la subclavia; lo que se requiere en
cse momento es administrar lquido al paciente. Es esencial vigilar la presin
lrterial y la diuresis horaria. La necesidad de un catter central o de Swan-Ganz
dcber valorarse cuando existan dudas sobre el estado de volemia del paciente.

674

94. El paciente quemado en estado

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras

FoRvurn DE

EDAD

0,5 AOS
5-1

o Aos

ADULTO

3v,

2.h

4k 3v,

2'--

oUEMADURA

3'

alo

AREA OUEMADA TOfAL

PARKTAND

507o restante durante las siguicntcs

I6

h.

Segundo da:

3v, 3v,

oUEMADURA

675

Primeras 24 horas:
4 mllkgl% SCQ.............
Srlrci<in Hartmann (Ringer con lactato).
Administrar de la siguientc fonnrr:
50Y" del total durante lirs prirncras ll lr.

WnZ

crtico

0.3 a 0.5 mllkgl% SCQ ............

Coloide (plasma) dividido ll3 cl9 h.
divididos tl3 cl8 h.
2 000 ml de solucin glucosada a 5"/,' ...........
Ejemplo: paciente quemado de 70 kg c<n 40"A de superficie corporal

quemada.

Primer da

Brooke

Parkland

Primeras B h
Siguientes 16 h

2 800 ml, Hartmann

5 600 ml, Hartmann

2 800 ml, Hartmann

5 600 ml, Hartmann

Tatal

5 600 ml

11

Segundo da

1 400 ml de plasma
(466 ml/8 h)
Glucosa S%/Hartmann

'1 400 ml de plasma

(466 ml c/8 h)
2 000 ml de glucosa 5%

iguientes 16

200 ml

(700 ml c/

h)

Fig. 94-1. Clculo de la extensin de la quemadura'

Las prdidas insensibles se calculan de la siguiente forma:

(25

t' |
Existen varias frmulas para reanimacin lquida en el paciente quemacl1; " '
Jias flrctu, enrre 2 y-3 mllkgl"/" SCQ, son una gua y deben modific,r,", 'l'
r"t'
acuerdo con variaciones individuales del paciente. A continuacin se mcrlt
"'
Ias ms comunes.

FoRvura DE BRooKE lvoDlFlcADA

Primeras 24 horas:

Nios: 3

SCQ ............'... Solucin Hartmann (Ringer con l:rr I rt,,'

o/"
SCQ .......'........... Solucin Hartmann (Ringer con l't. t,rt,,
mllkgl

2 mllkgl%

Administrar de la siguiente forma:

50% del total durante las primeras 8 h'
507o restante durante las siguientes 16 h'

en m2

ml/h

estas prdidas se mantienen por espacio de cinco das en quemaduras de segundo y tercer grados; posteriormente slo se calcularn prdidas insensibles slo

Frmulas para reanimacin lquida

Adultos:

+ % SCQ) X superficie corporal

a 0.5 ml/kg.
La permeabilidad vascular empieza a recuperarse a las 8 h, aproximadamente, por 1o cual las frmulas de reanimacin aplican 50% del total durante
las primeras 8 h. Para el segundo da las necesidades de lquidos disminuyen;
la utilizacin de coloides producir menor edema de la quemadura, y podr
evitarse la profundizacin.
El mejor parmetro para vigilancia de la reanimacin es mantener una
diuresis entre 0.5 y 1 ml/kg/h; otros parmetros tiles son una presin sistlica
mayor de 90 mmHg, PVC de 2 a 4 cmH2O, PAM de 70 a 80 mmHg, y presiones
de oclusin de 16 mmHg. Puede realizarse administracin de cargas extra de
lcluido; las frmulas no son esquemas rgidos.
El pronstico del paciente quemado vara de acuerdo con la extensin de
la quemadura, profundidad, edad, dao por inhalacin y enfermedades relacioadas, La mortalidad se puede valorar por el ndice de Baux, que suma la edad
del paciente ms la superficie quemada. El ndice de gravedad de la quemadura
da un punto a cada porcentaje de quemadura de espesor parcial y dos puntos
tt cada porcentaje de quemadura de espesor completo.

676

94. El paciente quemado en estado

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras

DAO POR INHALACION

Las qr-rernaclurrs clc la va area pueden producir la muerte en fclrma tenlp,.rrr
Actualnrentc [a nrortalidad por quemaduras se debe ms a la lesin pulrrr,,,'.r,
que al rTra[rejo de lquidos. A las 2 h de la lesin aparece una respuest rrrll.r
matofia quc llega a tener un mximo a las 24 h; la lesin puede abarcal ctlt rtr
infiltracin leu-ocitaria, liberacin de mediadores, nectosis, esfacelacirrr ,1,' I
mucosa bronquial, lesin del surfactante en los alveolos, atelectasias, hil)trli rr
sin pulmonar, alteraciones de la ventilacin-perfusin con hipoxia.
e puede producir una lesin menor, como laringitis y obstruccin glotr' '
con asfixia, edema pulmonar agudo hacia el tercero o quinto da por res()r( r.rr
de lquido de edema, o bien neumona por infeccin a la segunda Serl:rrr.r 'l'
la qumadura. Las prdidas hdricas en estos pacientes aumentan -5.5 rll/l.r'l
SCQ si se efecta una restitucin cuidadosa, ya que una sobrehidr'll.r( rrrrr
aumentar el dao pulmonar.
La muerte por asfixia puede ser secundaria a hipoxia debido a lrr l' rl,
concentracin de 02 en el sitio del accidente, por envenenamiento al pr6tlrr, rr .'
monxido de carbono, cianuro o metahemoglobinemia. El monxido tl, ,,,
bono se une a la hemoglobina, formando la carboxihemoglobina y n() l)(.rilr
tiendo el transpofte de oxgeno, adems de desacoplar la fosforilacin ori,l.rr ,
en el tejido, por 1o que no se puede :utiltzar el oxgeno. Con niveles dc crtll""
hemoglobini mayores de l5% se produce cefalea, nuseas, letargo, altert r"rr'
visua[es, alteraciones del estado de conciencia, colapso cardiovascular y r]rrt,i,
.rl sohrepasar 50 a 60 por ciento.
El tiatamiento consiste en aplicar oxgeno aL00'A para aumentar lrr l'r( r
y producir desplazamiento dei monxido de carbono de la hemoglobinr, l" '"'
se logra en aproximadamente 45 minutos'
I

Envenenamiento por cianuro

Ocasiona desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa con metabolisnr() .ur r,
robio y acidosis metablica, con depresin respiratoria, hipotensin y rl rr rr l
Se aplican medidas de apoyo, ya que el elemento se elimina rpidanrt'r,r' "
"'
persiste la acidosis metablica pueden emplearse antdotos, como nitrrtt" ' 'l'
sodio, tiosulfitos e hidroxicobalamina.
rr

Metahemoglobinemia
Aparece al inhalar xido de nitrgeno y bencina, sugerida clnicatlt'rrt, ""
cinosis central, sangre color oscuro, sntomas neurolgicos y cardiov:tsr r r I r ,
El antdoto consiste en aplicar 1 a 2 ml/kg de azul de metileno, IV; si l1ls rrr'' l'
de metahemoglobina o los sntomas persisten, en una hora puede rel)(lrr"'! l!
dosis y solicitar apoyo a un centro de envenenamientos.
Los signos para el diagnstico de lesin por inhalacin son: qLrcrrr'r(ltrl
faciales, esputo carbonceo, holln en tariz o boca, sibilancias, estertort s l'r ""
quiales, cambios en la voz, quemaduras de la crnea, vibrisas quenrrttl,t", r"
estridor, disnea y quemaduras orales.
El procedimiento diagnstico de excelencia es la broncoscopia, v t l ' rr"
magrama con xenn-133 para la lesin pulmonar.
,

crtico

677

Al aparecer signos de insul'icicrrr'irr r('spir1t()ria se debe intubar al pircientc. Debe considerarse la i,tu[rrrcitir rr',lilricrica antes de los signos di dao
ir la va area para evitar siturci.rrt's rlt'Lrrgc,cia. La ventilacin de alta frecuencia es una modalidad qr-rc rncj.r'rr lir vcntilacin y la oxigenacin en estos
pacientes.
El uso de heparina en cl nchulizrrtlor (10 000 unidades c/4-8 h) disminuir
la posibilidad de obstrucci<in p()r rirl)()n('s rlc fibrina. Los broncodilatadores y
lrs esteroides slo se utilizrn si cristc brrrrc.spasmo. se sugieren los antibiticos como profilaxis de la ncurt>nrr.

MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS

l,a quemadura debe curarse diariamenre. Ir[ retiro del tejido necrtico es la base
del tratamiento de las quemaduras, ya que eliminar el ioco sptico y no dejar
que se desarrolle la respuesta inflamatoria sistmica. Las flictenas deben abrirse
y retirarse. Este proceso comienza al cuarto da de la quemadura; si no se trata,
producir falia orgnica mltiple por sepsis. Debido a esro es imporrante realizar la escarectoma durante la primera semana de la quemadura-, eliminando
l0 a 20"A de la parte quemada en cada sesin quirrgica cuidando la hipotermia y el sangrado.
Diariamente debe realizarse la aplicacin de antibiticos tpicos con la
curacin (manejo cerrado). Esto tambin evita la profundizacin de la quemadura. Entre los antibiticos rpicos se encuentra el ,cetato de mafenida, eficaz
contra microorganismos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas; se difunde
por Ia escara debido a su solubilidad, pero provoca dolor y acidosis metablica;
cs ms efectivo cuando ya hay infeccin. La sulfadazina de plata penetra menos
cn la escara, pero si se utiliza en etapa remprana puede evitar i proliferacin
bacteriana. Si hay un sistema de flujo laminar, Ia herida quemada puede n-rancjarse en forma abierta (cama Clinitrn), 1o que permitir controlr la hipotermia.
_ Otro punto importante del tratamiento es la atencin del dolor, para lo cual
el medicamento recomendado es la morfina, con la que se obtendr menor
respuesta catablica por el estrs debido al dolor. Tambin puede utilizarse
hu.prenorfina o nalbufina. La combinacin con sedacin leve (Ramsay 2-3,
sobre todo en los pacientes que requieren de ventiiador, se puede lograr con

midazolam o propofol.
Los signos de infeccin de la quemadura consisten en cambios de coloratiin a marrn oscuro o negro, degeneracin de la herida (maceracin), separncin rpida de la escara, decoloracin hemorrgica, margen de la herida
ldematoso con eritema violceo y lesiones spticas metastsicas. se requiere
hirpsia para confirmar el diagnstico. una viz realizado ste, se debe iniciar
cl antibitico de acuerdo con los cultivos del medio hospitalario, para lo cual
te recomienda mafenid tpica.
Se recomienda la aplicacin de antibiticos debajo de la escara antes de la
cscisin quirrgica de una quemadura infectada para evitar sepsis posquirrica. El desbridamiento y la aplicacin de injeito debern ralizrse- en el
ttomento adecuado. Si en la biopsia resulra una infeccin por Candida, se
fcruiere la aplicacin tpica de clotrimazol con escisin de 1 escara.

67A

94. El paciente quemado en estado

Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras

o
.
.
o

El tratamieltt1 ltutricional tambin es importante, y se debe iniciar l ,lr, r.,

enteral 1o ms tcutprano posible; recurdese que el paciente quema.do lrr'rr,
prdida imporrrrnte de nitigeno por la catabolia, por: lo que se valor;il.r l,r
nutricin parenteral en quemadurs mayores de 40"/" en forma complt'trr,'tr

taria.

una gua para el clculo de caloras es la frmula de curreri, que

+ 40 cal x % SCQ

tratando de mantener un nivel de albmina mayor de 2.5 gll'00 ml.

maneiar slo la va enteral cuando sea posible-, ya que disminuye la
metablica y se evitan ms complicaciones infecciosas.

Es pre

Deitch E. The management of bunrs. N l.)ngl .) Med 1990;323:1249.

Pruitt BA, Mc Manus AT. The chanin cpiclcmiology of infection in burned

fcrrl'l'

res1.,,, ',,

'florld

patients.
Reig A, Tijerina

de S(l(l "'
Quemaduras de segundo y tercer grados mayores.de 10%
,i.rror., de 10 aoi o mayores de 50 aos de edad'
de S( t.r ' r'
Quemaduras de segundo y tercer grados mayores de 20"A
pacientes de 10 a 50 aos de edad.
funciolr.rl, ,,
Quemaduras de segundo y tercer grados con consecuencias
genitalcs,
pies,
manos,
cara,
,, ,,
que
comprometan
importantis
eitticas
neo o articulaciones mayores.
Quemaduras de tercer grado mayores de 5% de SCQ'
Quemaduras elctricas o qumicas.
Quemaduras de vas areas.
Quemaduras circunferenciales de trax o manos'
Enfermedades concomitantes que compliquen el manejo'
Traumatismos relacionados que aumenten la morbimortalidad'

NO reconocer el dao por inhalacin o la obstruccin inminentc tlt

area.

. NO reconocer un traumatismo oculto.

. NO reconocer quemaduras circunferenciales con compromiSo .it.,1,l"r "'
. NO calcular bien el porcenta'e y profundidad de las quemadur,rt.
. NO realiz^r un buen clculo de lquidos en la reanimacin'

A. Actualizacin en el tratamiento de

las

quemaduras. VI Congreso Venezolano en el Tratamiento de las Quemaduras. ATREPOCA CA, 1997;5-73.

ERRORES COMUNES EN EL TRATAMIENTO

DE PACIENTES QUEMADOS

16:57.

P,

Zapata-Sirvent RL, Del Reguero

La Asociacin Norteamericana de Quemaduras establece los siguientes Critcr r' ' '
pafa que un paciente reciba tratamiento en la Unidad de Cuidados Intcrrsrt"'

.
.
.
.
.
o

J Surg L992

et al. Massive burns: rr study of epiderniology and mortality.

Bvns L994;20:51-53.
Shiller 7. Burn care and inhalation injr-rry. En: Shoemaker'VL Textbook of
Critical Care. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000;370-77.

CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS

NO realizar profilaxis antit('tiinir':1.

NO realizar los procedimicntos r.orr rrscrsitr.
NO derivar el paciente a un ccnlr'() tlc rlucmados en una UCL
NO considerar prdidas inscrrsihlcs crr los primeros cinco das.

BIBLIOGRAFIA

25 cal/kg

679

c()rr'{,r'.

te en:

crtico

'

95
I

nfecciones nosocomiales
ms frecuentes
en cuidados intenstvos
Laura !uregui Camargo
ez
Francisco Moreno Snch

coNrENrDo

Dlt4t!I919
INFECCION DE LA HERIDA

NEUMONIA NOSOCOMIAL
URINARIAS
INFECCION DE VIAS

QUIRURGICA

INFECCIONES ASOCIADAS

irrrr*rt

INTRAVASCULARES

}IEUMONIA NOSOCOMIAL

;::::*'*l..ia,pol-onarque.*'1,',1'i1:':,,*3;,n,;:f i:J'3,i,i;
f
ll:rx*'.'.il'{
,{Tf .T#'TJi::i:,r.':1,'rrl
slstemrca) Eri:"l.f
[2 5id6 hasta
v leucocitosis

it i
i,l.nde la incidencia uut''
estudios'
algunos
. loY" en

^"i;'

u*'"t'tlJ lti"ion'du

y procedimientos diagnsticos
lactores de riesgo
con una mayor colonizacin
de riesgo relacionados
Mtrchos son los factores

l' o"'ta'in v i'i'pit'::::[t.;?rtt"ffi:rulmnf i:

t"
ntumona tt.soi,i',",".."r,. resPlra.l
"r "i*i,1';::;Tl.'l l1'ii,*;;;,;o de
y espee fica'
sensiblt
r,r,lt infecciones
prr.u, ,rirr.nie
,Irr*"."i;;;;"^
dificurta
0"r.
,,nrial se

i,,rcterian,

dt

683

6a4

en cuidados
95. lnfecciones nosocomiales ms frecuentes

lX. Procedimientos en infecciones

intensivos

685

tt.jicltl nrrlmonar es baia, prrr lo que

ves; se sabe que la penetraci<in tlc strls:lI
(t'rlt''trrticirrit' 40 mg c/8 h)-,Fl tratamiento

Cuadro 95-1.
Factores de riesgo para neumona nosocomial

se

recomienda.l

,to,"nli""it't''l

lcber modificarse

lntubacin orofarngea y traqueostoma

;pl;;;" ntuitYrcos y bloqueadores de la secrecin gstrica
lnmunosupresin
Eitanca prolongada en Unidades de Cuidados lntensivos
Alcoholismo
Desnutricin
Edad avanzada
Obesidad
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Ciruga torcica o abdominal
Broncoscopia*

r"grn""l ;.r,,ll,r,l,,,lc 1., crlrivos y el anribiograma.

Prevencin

F)nloposible,sedebernevitarlltirllt'ccilirlcrtlzadadelpersonalmdicoylos
que influyan en la
nr.ientes- el uso de medicarlcntos y lrtctot'cs mecnico-s
lnvasrvos'
aparatos
tlc
gstrice, as com. cl cr,plc.
i';i;;;.i";

titl 1''tti"'''i" a 30"; se prefiere la nutricin

para sangrado.de tubo digestivo;
"'tirt*is.
frecuente de secrecioncs con
y
il\lririlci{)ll
tempranos
ejercicios respiratorios
circuitos de ventilacin' y
lot
crt
sistema cerrado; p,a"nit lunacnsacit"''t'

recomiendu .t.u" l'tuttt"

enteral y el uso . ,.r.tuit''l"tnu f
Se

cambiar los circuiios cada 48 horas'

* En algunos estudios se ha demostrado que es un factor de riesgo indepenrli|trl"

an se rquiere de ms informacin para asegurarlo'

(IVU)
INFECCION DE VIAS URINARIAS

ms rilrl' " '

En el cuadro 95-2 se mencionan los procedimientos diagnsticos
respectivamente'
el porcentaje de especificidad alcanzado,

Generalidades

Tratamiento inicial
tomtttlr' ' r'
El tratamiento inicial por lo general es emprico; deber elegirse
r, .,
pudicst
que
ri el p"ciJ,.,t" haba recihido antibiricos

relacionan con maneio

rnanipulacin genitourinaria y el resto no se
asinromtica y cistitis hasta
br.r.riuri,
a.tJ.
ir.i.
es amplio.

lislainfeccinnosocomialmsfrecuenteenelmbitohospitalario\alcanza
informadas)' Ak:-1:1^o:de 80% se
hasra 4oo/o d" lrs infecci'l.t'".t".",*"res
son posteriores a- alguna
urinarios;
.10olo
relacionan con el uso dt';;tA;;;;
urolgico'
I-ll especrro

bacreriemia
;l.illl:;;,;.;;;#.'i; ;,;i'p;'.;;;.mplicarse co,r

siguiente:
;;;;;
padece alguna afuccin pul.m.tt'r' ' "'
lr'cci.nrr ll.ra resistentel'si el paciente -P'
" "
J; ;; ,obr.i,,f.tin por aeruginosa (fibrosis -qurs'l'-.l,)
;;;;.
en,lrt lrrr"'"
influenzae (bronquitis crnica)l el microorganismo predomlnante
\r'
. Crr* dc las recreciollesl cl antecedcnte de neumonl nosocoml'll Pr(
nosocomio'
del
f, 'p..r"i.".i, de ciertos microorganismos.dentro
S' tttttt t
Las bacterias ms f..cu.r-rt.i-r.,-rte aisladas so.' P. aeruginosd'
p."trrilUo'"tir-r,pp., Kl"brirlla spp', E' coli, H' influenzae !,,5' mctrcts' t'rt t
y coll\r\lr ' "
tratamiento iniiirl debe proporcionar coberltlra contra ellos
l'r"t" "
sospecha
se
Si
ct12h'
IV:
1
cefepima,
o
c,
tV, cl8 h,

,"fiiat^,2 s,
contra a.ir( r( 'l'r"
;;;;t;, .t,".ra g..grise nl tsqt'"m' aiteric'r cobertura
Cort t Itrrr
ticarcilina
o
utilizando
h,
IV,
c/6
asociando clindamicina]O -g,
h.oras.'
c/6
ir""i", Lr g, lY, cl6 h, o imipnem, 500 mg, lV'
infecci.rr'

Factores de riesgo

y absceso renal.

y procedimientos diagnsticos

factores de riesgo indepenclicnMediante mltiples anlisis se han demostrado

ms frecuentes se enumeran en
los
asintomtica;
br.t..irr.i"
;;;;;;;;i,

" 1""
Agrr.,or,r,,rr.. r...,-ienan asciat aminoglucsido a las
o s(ilil r'r
br.ilos'gra*.egativos multirresistentes que cursen con bacteriemia

cl cuadro 95-3'
l^fi-i' haterirrr embargo, se consl('lera que
No existe una nofma para definir bacteriura; sin
fC^nt urocultivos de pacientes con
cuenras ba*erianas

-;i;r;"..lO

Cuadro 95-3.
Factores de riesgo Para IVU

Cuadro 95-2'

pr"*rrios

diagnsticos para neumona nosocomial

Cultivo de asPirado endotraqueal

Cultivo de lavado bronquioalveolar
Cultivo de bioPsia Pulmonar
Hemocultivo

86 a

14"k
100%
100"k
10"k

Duracin del cateterismo

Falta de cmara de goteo
CotnizaciOn microbiana de la bolsa colectora
Diabetes mellitus
Ausencia de antibiticos
Sexo femenino

, - .--^r:^:^ ^r ^r^,,rin,

otraindicacindistintadedrenajedurantecirugaomedicindelgastourinafio
Creatinina srica anormal
Errores en el cuidado del catter
Colonizacin bacteriana periuretral

686

95. lnfecciones nosocomiales ms frecuentes en cuidados

lX. Procedimientos en infecciones

sonda de recicntc instrlacin deben considerarse significativas, sobre t()(1,, ,,,

el contexto clc un sedimento urinario activo (p. ej., leucocituria, eritrotit,,',,
nitritos positivos, etc.). Las cuentas bacterianas bajas pueden deberse a tr;rr',rt,,
aceieraclo clc le orina a travs del catter urinario; administracin de ltrr,,l',
o medicamcr.lt()s que aceleren este trnsito; efecto inhibitorio parcial de arrt,l,,',
ticos en'rpleados en forma concomitante, o colonizacin de otros micro{rrri,t,,,
mos de lento crecimiento (enterococo o C. albicans).
Los urocultivos con ms de tres grmenes por 1o general se consirl, r,,,
como muestra contaminada y se recomienda repetir el anlisis con mejor tt , rrr, ,
y despus de cambia la sonda urinaria; sin embargo, debe tomarse en (rr( rri ,
que las infecciones polimicrobianas no son raras en pacientes con catt('r( ,,1,
iarga evolucin y en aqueilos con catteres a permanencia. Se ha dentoslr,,,l'
que el cultivo de las sondas urinarias no tiene utilidad prctica y resulta trrr 1', r .r,'
innecesario.

Tratamiento inicial
Muchos cinicos no recomiendan tf ataf la bacteriuria asintomtica en e | ,.r, ,, ,,
te con sonda urinaria temporal; por lo general sta se resuelve en forma , "1', ','
tnea al retirarla. Los pacientes con bacteriuria asintomtica persistentt , ' , ,' '
sondeados debern recibir un curso corto de tres das de trimetoprim (()r1 ,l
fametoxazol o ciprofloxacina dos veces al da. La bacteriuria persistettlr , r, ,
paciente con sonda a permanencia no debe recibir indiscriminadamentc irrrrr1,,,
ticos, ya que slo suprimir de manera transitoria las bacterias, pero p('rrr rr,,

Cuadro 95-4.
Agentes etiolgicos ms comunes de las IVU nosocomales
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Proteus spp.
Morganella morgagn
Klebsiella spp.
Enterococcus
Candida

647

La presencia de canclicltrirr prrt'tlc ocrrrrir en pacientes con catteres cle

corta duracin o larga perrnrtrt'ttci:t tttt'hrttt recibido cursos previos o collcurrentes de antibiticos. En rrlgurr,rs ()(;lsi()ncs cI retiro del catter resuelve los
sntomas; debe descartarse lr c<loniz:rcirirr vaginal o perineal local, que slo
ameritan medicamentos tpicos, y cn cils() clc persistir o cursar con sntomas,
debern aplicarse de nrncra lrcrtl irrigrrtiorrcs de anfotericina B,50 mg/L de
agua estril en forma continU 40 rrrl/h cltrrrnte tres a cinco das, o en forma
intermitente 200 a 300 nrl, clcirirrtlrlit t'rr l cavidad duante L a 2 h por tres
a cinco das. Otros estudios hrur clcrrrrstlrrckr la eficacia de los azlicos para el
tratamiento de ertas irlfe.cit'rr, r.
Prevencin
Las recomendaciones actuales enfltizan la importancia de mantener una tcnica
lrs sondas urinarias; cateterizar slo en caso
necesario; utilizar sistemas colectores ccrrados y estriles; evitar obstrucciones
del flujo; no asear de manera sistemtica el meato urinario con soluciones
irritantes, y no cambiar las sondas a intervalos fiios.

estril durante la colocacin dc

INFECCIONES ASOCIADAS

CATETERES INTRAVASCULARES

trrr se seleccione flora resistente.

El tratamiento de las dems infecciones de vas urinarias nosocomirlr", ,1, l"
iniciarse en forma emprica cubriendo los microorganismos ms frectr*l,
segn el patrn de resistencia del nosocomio en el que se encuentre el prtr r, ,,r,
deber ser modificado al obtener los resultados de los cultivos y de1 arrtil,,,,' ,
ma. En el cuadro 95-4 se mencionan los agentes etiolgicos ms corrrtrrr,
El esquema inicial recomendado por lo general incluye una cefirl,,t,,,,,,,,
de tercera generacin (ceftriaxona, 1 g, IV, cll2h) o una quinolona (cirr,,ll,, '
cina, 400 mg, IV, cll}h) durante 7 a 10 das; tal vez se requieran I'l ,1,,
curs con bacteriemia, y entonces tambin se recomienda un curso (()rl,,,l
aminoglucsido al inicio del tratamiento (amikacina, 15 mg/kg/da.lur',t,,r, ,''
a cinco das).
,

intensivos

Generalidades
El riesgo de adquirir una infeccin relacionada con el catter por lo general
baio (1%); sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos, donde
el paciente tiene mltiples catteres, se multiplica el riesgo de flebitis, tromboflebitis supurativa, infeccin del tnel del catter y bacteriemia por catter. La presencia de bacteriemia aumenta el costo y tiempo de csterrei.r
hospitalaria, en promedio una semana, e implica mayor riesgo de morbiIidcl

es

y mortalidad.
Factores de riesgo

y procedimientos dagnsticos

Los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de infecciones relacionadas con catteres intravasculares son el tiempo de permanencia del
catter, la habilidad de quien lo instala, el sitio de insercin y los cuidados del
rnismo (cuadro 95-5). No se ha establecido un tiernpo mximo de duracin
del catter; se recomienda que las lneas sean cambiadas con base en criterios
clnicos. Los catreres instalados en las salas de urgencias lienen rnayor riesgcr
cle infeccin y por eso se recomienda que sean sustituidos en las siguientes 24
horas.

La presencia de signos locales de infeccin (eritema, turnefaccin e hipertcrmia) no es frecuente en los sitios de insercin de catteres centrales y debe
recordarse que la mayor parte de las flebitis de lneas perifricas son un fenrleno fisicoqumico ms que bacteriano. Las bacteriemias relacionadas con el
catter se cliagnostican al aislar el mismo microorganismo en hcmocultivo y en
t:l cultivo semicuantitativo de la punta del catter con una cuentrr stLlcrior a l5
tlFC/ml.

688

lX. Procedimientos en infecciones

Cuadro 95-5.
Factores de riesgo para infecciones relacionadas
con catteres intravasculares
Relacionados con el husped
Extremos de la edad
Enfermedad coexistente, quemaduras, granulocitopenia
Contaminacin del sitio de insercin o infeccin distal
Relacionados con el catter
Catter de varias vas
Catter largo
Duracin mayor de tres das en lneas perifricas y mayor de siete das
en lneas centrales
lnstalacin en urgencias
lnstalacin por alguien sin experiencia
Relacionados con la infusin
Ausencia de antibiticos
Flujo lento (< 50 ml/h)
Alta concentracin de KCI (30 mmol/L)

Tratamiento inicial
Debido a que la mayor parte de los microorganismos que causan infc.,,,,,,,
rrsociadas a catteres intravasculares son colonizantes de la piel, no s()r l1r, ,
de c1r-re los estafilococos sean los ms frecuentes (cuadro 95-6). Los r':r,,1,
lococos coagulasa-negativos son los ms comnmente aislados en los , rlr,
vos del catter; sin embargo, es mucho ms frecuente la bactericrtr.r ,,,,
Staphylococcus dureus.
La bacteriemia por S. dureus se relaciona hasta en 22"A de los c,tr,,',,,,,,
graves complicaciones (endocarditis y osteomielitis). El aislamiento dc r.rt,'r,
nos poco comunes (Enterobacter spp.,Pseudomonds spp., Citrobacter f.rr'rtt'1,,
Acinetobacter spp. y Flauobacterium) obliga a descartar contaminaciorr tl, l',
transductores, los sistemas de infusin o el lquido utilizado. El deserr,,ll,,,l,

Cuadro 95-6.
Agentes etiolgcos ms comunes en las infecciones relacionadas
con catteres ntravasculares
ilococo coagulasa-negativo
Staphylococcus aureus
Estaf

Klebsiella spp.
Enterobacter spp.

Serratia marcescens
Pseudomonas aeruginosa
Candida albicans
Citrobacter freundii

95. lnfecciones nosocomiales ms frecuentes en cuidados

intensivos

689

Candida spp. en los cultivos cs nris f.rt'cucntc en pacientes con infusin de

nutricin parenteral total.
El tratamiento inicial requierc r(tir:rr ('l crlt'ter, medidas locales de higiene
y en ocasiones ciruga, como en el crsr rlc trrrrrboflebitis supurativa. Se deben
iniciar antibiticos con actividad anticstrfiloc<icica, como dicloxacilina, y cuando se sospeche que el.microorgrnisrno strt resisfcnte a meticilina, se debe correnzar con vancomrctna, 1 g, IY. cl 12 h por la alta probabilidad de aislar un
estafilococo resistente a mcticilinrr; sirr crrrbargo, el esquema deber aiustarse
trna vez aislado el microorganisuro y oltcnida su sensibilidad.
Prevencin

l,as medidas profilcticas se enfocan inicialnrente a la aplicacin de la tcnica

estril para la colocacin de los cattcrcs y la instalacin de stos por personal
capacitado. Se recomienda cambir las lfueas arteriales y venosas en plazo de
cuatro a ocho das, segn las caractersticas clnicas; sin embargo, hay datos de
tiempos de instalacin ms prolongados sin evidencia de infeccin.
Se sugiere evitar el uso de transductores reutilizables, ya que se han asociado a bacteriemias por microorganismos poco comunes (Candida parapsilo'
it
sis, Serrdtia mdrcescens, Klebsiella oxytocd, Pseudomonas cepdcid, Acinetobac;tj
ter calcoaceticws y Flauobacterium spp.) y cambiar los desechables cada cinco
clas. Los catteres centrales pueden ser cambiados con menos frecuencia (cada
cinco a siete das) y tambin se recomienda que sea por criterios clnicos y no
slo por rutina. El sitio de insercin tambin influye en el riesgo de infeccin;

rs, el abordaje subclavio tiene menor incidencia de infecciones, sobre todo en fl

cl paciente intubado.
Algunos estudios han demostrado que la va femoral presenta ms a me- "
rrudo infecciones asociadas. El tipo de catter tambin influye; se recomienda
utilizar el de menor calibre posible y evitar catteres de varias vas. El cambio
tle lneas centrales con gua en el mismo sitio de insercin est indicado slo
f
en caso de que la sospecha de la causa de la fiebre no sea el catter. Si el cultivo
(_.
por
puncin
positivo,
nuevo
punta
resulta
debe
cambiarse
de
del catter
clc la
n otro sitio distante. Los catteres de Swan-Ganz se han asociado hasta en 17o
t:
dc los casos a endocarditis bacteriana; se recomienda cambiarlos estrictamente {
citda tres das.
Los catteres indicados para administrar nutricin parenteral total durante .l
lnenos de 30 das son los venosos centrales de una va, y para administracin
prolongada convienen los que tienen una cpsula subcutnea (port-a-cath).
l'lstos catteres debern utilizarse slo para nutricin parenteral, y si se requiere
uplicar otros medicamentos, se tendr que utilizar ofrava. Estos ltimos, y los
eirtteres tunelizados (Hickman), tambin se recomiendan para administracin
rlc quimioterapia, no slo por la facilidad del acceso y la seguridad para instalar
iustancias irritantes, sino por su bajo fudice de infecciones asociadas.
Por ltimo, para los cuidados del catter se deben cambiar los apsitos
crrcla 48 h, utilizar alcohol o clorhexidina y mantenerlo seco con apsitos de
irsa. Los equipos de infusin deben canrbiarse cada 72 h si se emplean para
utlministracin de medicamentos nicamente, cada 48 h si se utilizan par
trttricin parenteral total y cada 24 h en caso de transfusin de sangre o sus
tlcrivados.

690

95. lnfecciones nosocomiales ms frecuentes en cuidados

lX. Procedimientos en infecciones

Generalidades
Se ha diviclido en dos categoras: infeccin de la incisin, que afecta le 1'r,

'

S. aureus
Estaf ilococo coagulasa-negativo

tejido celular subcutneo y el msculo sin afectar la fascia; se manificst.r ,,,,

eritema, edema, dolor, secrecin purulenta y dehiscencia, e infecciones l)trrlr
das, que ocurren por debajo de la incisin (p. ej., un absceso intraabtlorrrl',1

Enterococo
Streptococcus spp.
E. coli
P. aeruginosa
Enterobacter spp.
P. mirabilis
K. pneumoniae

o meningitis poscraneotoma).

La infeccin puede ocurrr tan plonto como en el posoperatorio inltrr',lr,rt,'

y en ocasiones puede presentarse hasta un ao despus; esto se ha reler,,,,.,,1,,
con el uso de material protsico, el cual suele vincularse con contamineciotr ',,'
microorganismos poco virulentos, como el estafilococo coagulasa-ncgillr\"
Segn el grado de contaminacin, las heridas se clasifican en: lirrr'r '
limpias contaminadas, contaminadas e infectadas; estas ltimas prescnt,rrr rr, i
a menudo infeccin asociada.

'

y procedimientos diagnsticos

El tipo de herida segn el grado de contaminacin, Ia duracin de la tilrr'

la respuesta inmunolgica del paciente son los principales factores tlt rr' t "
relacionados con infecciones de herida quirrgica. En el cuadro 95-7 t' "" "
cionan otros factores relacionados. El diagnstico se establece con bst , r, I '
caracterSticas clnicas descritas y se apoya en cultivos de secrecin, rlsrrr r,l"'
percutneos, hemocultivos y estudios de imagen que demuestren
r

ro fu

Ggl

Cuadro 95-8.
Bacterias ms comnmente aisladas de infecciones de herida quirrgica

INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

Factores de riesgo

intensivos

un1

irtlt,,,,.,.

El tratamiento de estas infecciones vara, dependiendo del tipo de ciruga,

la localizacin, extensin y repercusin sistmica que provoquen n el paciente.
[,as infecciones confinadas a la incisin quirrgica requieren cuidados locales
y a veces el retiro de algn punto de sutura, adems de antibiticos con acrividad contra cocos grampositivos; sin embargo, la presencia de una coleccin
superficial o profunda amerira drenaje, adems de antibiticos de amplio espectro.

Prevencin
l,as medidas ms importantes pueden dividirse en rres:

da.

Tratamiento inicial

La mayor parte de las infecciones de herida quirrgica se adquie tt rr "' ' '
momento di la operacin. Las bacterias ms comnmente aisladas s( r.r, il,,,,
nan en el cuadro95-8. Ettos microorganismos se implantan en la hcr-i,l ' 'l' 'l'
un reservorio en el paciente, el personal o el ambiente. La transmisiorr "'' 'i'
ser por contacto directo de las manos, antispticos o gasas sqn-11ir.r'lr
indiiecta a travs de gotas de secrecin, partculas de la piel, cabell. o I rr'

o
.
o

Evitar en Io posible periodos de estancia hospitalaria prolongados antes de

la ciruga.
El tipo de tricotoma preferido es con rasuradora elctrica, y si es

con

rastrillo se recomienda efectuarlo inmediatamente antes de la ciruga

Limpiar la zona con antispricos, adems de agua y jabn, y utiiizar cam-

pos estriles; los campos de plstico adhesivos han demostrado que disminuyen an ms la tasa de infecciones.

El uso de antibiticos profilcticos debe establecerse segn la susceptibilidd de los microorganismos ms frecuentemente aislados en estos .asosf d.b.rt
Cuadro 95-7.
Factores de riesgo relacionados con nfecciones de heridas quirrgicflti
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Obesidad
Desnutricin
Neoplasia
lnfeccin en sitio distante
Tiempo preoperatorio prolongado de estancia hospitalaria
Tiempo y tipo de tricotoma
Tiempo quirrgico prolongado
Tcnica quirrgica

rtdministrarse en un tiempo adecuado para que las concentraciones en el tejido

scan las ptimas durante la ciruga y no debern aplicarse en el posoperatorio.

Su uso est justificado en heridas limpias contaminadas, conraminadas y en

rtquellas que impliquen la colocacin de material protsico. Se recomienda, en

general, el empleo de una cefalosporina de primera generacin (cefazolina, 1 g)
durante la induccin de la anestesia.

BIBLIOGRAFIA

(iirou E, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284(18):236j.-67.

692

lX. procedimientos en hfeccones

Jr.t,:-Yll_I1:f9./R,.Cutver DH,
M an

et at. Nosocomial

-rh;
infection rares in
."'. ""it, t ;t,d il. j"ffi j;::
m^ialsurveitla".g SJrl:-. am Med llsiitiisss_rsrs.

o:!-llli:
:11,

inrensive

l, ori" n. i,,{.rf i* )l'

i'r,,'fi.,r o,,,
,jk*^9, *"1"$
1\Lw rurK: \_nxrcnrll
^,iil"
ch,rchiliffi;,;
Llvtngstone i".;;;oo,
lnc.,
2000;2572_7g.
;;;;_;r,.
I:y
de

ll

st,*ffi

"

",
?::n:::-::,.:^.:,,.d"*,[:,".."*.]'rg.9!1{J,;i,iii,n,

J va tgii;ilii3;j,;i;5rl
co,t-ir.]li
rnfections. 2nd ed. Ba

g.,"i.i? and prevenrio_n. Arn

w."1:_1.8.prevention r'd

i
)

96

Descontam i nacin selectiva

del tubo digestivo

Daniel R. Hernndez Salcedo

(ONTENIDO DEL CAPITULO

j:NERALIDADES

,:lET|VO
.

ICAC ION ES

CONTRAINDICAC IONES
PROC EDIIVIENTO

COI\,1PLICAC IONES

GENERALIDADES

-:s

infecciones nosocomiales, principalmente urinarias y respiratorias, son la

in eI paciente crticamente .rrfe.Jo, y ,,
-cidencia aumenta a 807" cuando p.r-afece ms de cinco das en la Unidad
:: cuidados Inrensivos. Al infectari_e el paciente crtico por microorganismos
- rsocomiales aumenta la.mortalidad, los-das
de estancia en la ucl iel .osto
-:1 tratamiento. Estas infecciones son precedidas por colonizacin el tracto
::qestivo superior con sobrecrecimiento de bacils aerobios gramnegativos,
- ,mo enterobact.erias y Pseudomonds spp., por 1o que los mtodJs ..r.nirrrdoi
: prevenir la colonizacin anormal del tubo digeitivo superior parecen alrer,rrilas razonables, y se logra disminuir la rasi de infecin . sr a 16 por

::incipal causa de morbimortalidad

-:ento.

CBJETIVO

-:

descontaminacin selectiva del tubo digestivo es un mtodo para prevenir

infecciones nosocomiales, en particular 1as que afectan lr. rr"r.erpi"io.i".
rieriores, al erradicar la colonizacin de orofringe y tubo digestivJ suferior
:or-.microorganismos potencialmente patgenos d anera seiectiva, deando
,: ilora normal intacta (anaerobios).
-:s

694

lX. Procedimientos en infecciones

96. Descontaminacin selectiva del tubo

INDICACIONES

I.a informacirn clisponible en la actualidad no permite una recomencl:ltr,,

inequvoca cic sr uso en ningn grupo de pacientei. Los estudios europeos ,r.r.,
recientes sugieren estas indicaciones:

.
o

Ventilacin mecnica durante ms de 48 horas.

Preoperatorio de paciente de alto riesgo o ciruga de alto riesgo (traspl,r.r,
de hgado, reseccin de esfago, gastrectoma-, colectoma)."

o Quemaduras extensas.
Tratamiento de infeccin grave.
control de cepas de microorganismos
sistentes.

potencialmente patgenos mrrlr

Para evitar la infeccin_encr<igcrr:r

rrirrrrria, se agrega cefotaxima ros primeros cuatro das por va IV.
se debe realizar vigirancie rnir'r.r.,i.rrigrc.
irrrensa, necesaria para er diag'I,,
nsrico de la infeccin,ia euarr,,r.l,,;,, .r.. iti.:.cia
der traramienro y Ia vigirancia de la resistencia bacrenanr.
COMPLICACIONES

Absorcin sistmica de antimicr<1.)iirnos.

Infeccin por microorganismos rn tr lri rrcsistentes grampositivos.

BIBLIOGRAFIA

Prevencin y tratamiento de falla orgnica mltiple.

toutenbeek CP, Van Saene H. prevention

decontaminarion of the digestive ,r".,

1992;8(11:218-23.
ure11s L, Newark J., Van Saene

Intolerancia a medicamentos.
r No disponibilidad.
. Alto costo.
o Pacientes inmunocomprometidos.

r,-

r El espectro

debe inciuir enterobacterias, pseudomonas, Acinetol,t, r,, ,

hongos.
No ser absorbibles, para que su concentracin sea elevada en la 1., ,,,r,..

tinal.

Deben ser bactericidas, pues en la luz intestinal no existen leuc.cir,,,,

Selectivos, para respetar la flora normal.
Tener mnima inactivacin por heces o alimentos.

La seleccin de los agentes empleados es crtica, pues producen rcs.rr,,,r,,

diferentes si se cambian los frmaios. Desde 1983 r. *, l, combirrrti,,rr ,1,
polimixina E, tobramicina y anfotericina B (PTA), en las siguienres carritl,r,l,
Polimixina E
Tobramicina
Anfotericina B
Se emplean en suspensin que se

100 mg

80 mg
500 mg

administra por sonda nasogsrrit.r , r,l,

6 h y en pomada a2"a de los mismos agentes cada 6hen la orofariige,

permanezca el paciente en la UCI.

by
selective
"'c".1

,.a

Selective digestive decontamination

lk 1r-g3,,rs:
cp, stnil.. J'.---i.t..riu. [.o-r,ii]ri", o,
tract in the intensive care" unit, current status and future

H,

stoutenbeek.

prospecrs. Crit Care Med 1992;ZO(5):691_703.

La descontaminacin seiectiva del tubo digestivo se basa en la aplicaci. r.r,

de antimicrobianos y debe cumplir con varios requisitos, comi:

pneumonia

control in the intensive care unir. Acra Anaesthesior

van .saene

digestive

H.

of

tsoo'1.-"ilr;;.;;.

in
mrensrv,e^care patients. Intensive Care Med
LIZAISZ_SS.
van saene H, srourenbeek Cp' Miranda DR, et ar.
A nover ,pp;o;;i-, to infecrion

PROCEDIMIENTO

695

r,

CONTRAINDICACIONES

digestivo

,rrr.r,

97. Cuidados intensivos en el sndrome de inmunodeficiencia

adquirida

697

caso de Streptococcus pneumonitrr'. lirru[rin hay resistencia a los antivirales del

97

lllismo VIH y de otros virus.

Con los antivirales recicr.rtcs lrirn rrll:u'cciclo situaciones crticas nuevas,
como pancreatitis aguda, acidrsis lrictic, hipcrlipidemia y esteatosis heptica.

Cuidados intensivos
en el sndrome de
inmunodef iciencia adq u irida

ETAPAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD POR VIH/SIDA

Se conocen tres estadios clnicrs clc lir infcccin, dependiendo del grado de
inmunodeficiencia causado por el Vltl crr lr reduccin del nmero de linfocitos
T CD4 y el cuadro clnico del pacicntc, scgn datos de 1993 de los Centers for
Diseases Control (cuadro 97-1).

Estadio A

Manuel Feregrino Goyos

Roco Aluarado Diez
Omar Rwiz Campos

Alrededor de cuatro a 12 semanas despus de la infeccin por el VIH ocurre

lo que se conoce como infeccin retroviral aguda, faa yez diagnosticada, con
pruebas serolgicas negativas, pero la carga viral es posible cletectarla por RNA
o DNA viral en clulas mononucleares mediante la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain redction). El cuadro clfuico de
este trastorno puede ser muy leve, raravez es grave y causa faringitis, exantema
maculopapular, cefalea o encefalitis con meningitis, adenopatas, candidiasis y
sntomas neurolgicos que puedan ser poco perceptibles o llegar incluso al
estado de coma, en cuyo caso amerita cuidados intensivos.

CONTENIDO DEL CAPITULO

Estadio
TERAPEUTICA ANTIVIRAL ACTUAI

GENERALIDADES
ETAPAS CLINICAS DE

LA ENFERMEDAD

VIH/SIDA

CO|ll PLICACIONES
CRITICAS DEL PACIENTE

CON VIH/

Posteriormente ocurre un periodo largo, que puede durar cuatro a 15 aos, con
grados leves de inmunodeficiencia, como leucoplaquia vellosa, candidiasis oral,

PRONOSTICO

MEDIDAS DE PROTECCION PARA

PERSONAL DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS

dermatitis seborreica, onicomicosis crnica y linfadenopata generalizada.

Estadio c

SIDA

Define al SIDA y tiene criterios clnicos internacionalmente aprobados que

encuadran en el ctadro 97-2.
GENERALIDADES

La aparicin de la epidemia del VIH 1 y 2, su rpida diseminacin en el pl,rrr, r

la repercusin econmica, poltica, cultural, tnica y sanitaria han reprcs. nr,,,l,,
una urgencia internacional, pues se ha establecido, con criterios 1ssy.111,,,
que 50 millones de seres humanos contraieron el VIH en los ltimos 2.5 ,rr,,
de los cuales 17 millones ya fallecieron a consecuencia del SIDA, y vivrrrr ,,,,,
VIH/SIDA 33.4 millones de personas hasta fines de 1998, segn la OMs t
'
epidemia causa un costo anual de260 mil millones de dlares en investirir( r,,,
desarrollo de frmacos, vacunas, prevencin y teraputica.
La profilaxis de la infeccinpor Pneumocystis carinii ha disminuido l,r ,,,,
importante causa de infeccin, pero han aparecido nuevas bacterias y 1r,,,,r,,,
patgenos con aumento en la resistencia antibacteriana y antimictica; trrl ,..,
,

696

Cuadro 97-1.
Estadios clnicos de la infeccin por VIH/SIDA
Segn cuenta de linfocitos T CD4'
Categora 1: > 500 cllml
Categora 2: 200-499 cllml
Categora 3:

<

bor categora clnica

A: Asintomtica o infeccin aguda

B: Sntomas de inmunodeficiencia
moderada

199 cl/ml

'Medidas por citometra de flujo.

C: SIDA

se

g7. cuidados intensivos en el sndrorle cle inmunodeficiencia

lX. Procedimientos en infecciones

698

lnfecciones virales
lnfecciones bacterianas

lnfecciones Por Protozoarios

Neoplasias

Otros

Candidiasis esofgica o Pulmonar

Coccidioidomicosis diseminada
Histoplasmosis diseminada
Criptococosis extraPulmonar
Citomegalovirus (retinitis, colitis, etc.)
Varicela zoster
Herpes simple crnico diseminado
Septicemia recurrente por salmonela
Tuberculosis pulmonar o diseminada
Mycobacterium aYlum diseminado
Neumona bacteriana recurrente grave
Criptosporidiosis crnica intestinal
lsosporidiosis crnica intestinal
Microsporidiosis crnica intestinal o diseminada
Toxoplasmosis cerebral u ocular
Neumona por Pneumocystis carinii
Sarcoma de Kaposi (virus del herpes B)
Linfoma de Burkitt
Linfoma inmunoblstico
Linfoma primarlo de cerebro
Carcinoma cervicouterino invasivo
Carcinoma rectal invasivo (virus del papiloma)
Leucoencefalopata multifocal progresiva (papovavtr"'r
Demencia asociada a VIH
Sndrome de desgaste agudo y crnico

lona.

El antibitico de eleccin es trimetoprim (20 mg/kg/da) con sulfametoxazol (100 mg/kg/da), y'oen caso de alergia las opciones son pentamidina.(3-4 mgl
inhalada (500 mg diluidos en agua bidestilada con
kg/da) intiar.r-,osa
l{"espigard 2), sulfonas (100 mg cll2hl, trimetexate (45 mglmzlda), as como
Atauaquone (750 mg c/8 h. PO). Los frmacos en experimentacin son prima-

quina,-dapsona-trimltoprim y clindamicina. El ,so de cido folnico puede

COMPLICACIONES CRITICAS DEL PACIENTE CON VIH/SIDA

lnsuficiencia respiratoria aguda grave y neumona

La insuficiencia respiratoria aguda por neumon ocurre et 17 a 6'5'L 'l'
ndice de mortalidad de 15 a 46')i" '
;;.i.;;;.4." VIHISIDA,.,r'iu,-t
t"'
g.n-ra,r.s ms frecuentes son Pneumocystis carinii y Streptococcus trt'

L'

niae.

La neumona por lrneumocystis carinii (NPC) ha disminuido notrthl|rrr"'r'

p".r,", *-atido. a tramiento antiviral Sumamente activ. y .I I
a"
racliol,.'r,,"
'r
",
"
.ur-, ,ri-.toprim con sulfametoxazol. El cliagnstico es clnico,
bronc<,,t1'
lavado
de
r*,.tttrt
en
microorganismo
' "l "
;;; "i.";i?icacin del
i" ,..ouiaral ticioes directas de Gomori y metenamina de plata, o Iris t.rtrrr"
,."i."r . inmunofluorescencia. El aislamiento en muestr-rr rl
".'"*lln inducida es bajo (< 3o'/"), por lo que el estudio bronc.s"'1'" "
;;;,;;;.
r

'

'

,----";;;;";
indispensable.

,,,
aprovechar la muesrra de expectoracin para identific.r
tincirt:l'
y
utilizar
cuadro'
el
quc
eompliquen
oosibles Df,logenos
.1i.., paraldenrificacin de hacilos acidoalcoh.l resistentes: ?cltrrtlttr' r'r'
mic.h"' r' "
,i",rilfl" tcnica de PCR para identificar los diferentes tipos deauiuttt
t '\l
p".." ser tuberculoss o atpicas, como Mycobacterium

lr.

'

699

bacterium kansAsi. Asimisn-ro, cs r)('(('s:lr io rt'lizar cultivos para hongos y tinciones de Giemsa, China y M:lsort. l.:r lirrci<in de hematoxilina y eosina es
ecesaria para la identificaciin tlcl rit,rrrrclirrlovirus y otros virus. Las tinciones
de Gram y cultivos facilitan c'l tlirrgrrostieo tlc becterias.
La NPC se complica cn .l l ,x, rl,, los crrsos con insuficiencia respiratoria
progresiva con disfuncin ltrorlcr,trl,r il lllrlvci hiroxemia refractaria y alta tasa
cle mortalidad, que puede llcglr e 7(r ror cicrrto.
Los factoreide mal prontistico son: rrt,untoltas previas, inmunodeficiencia
grave, infeccior... oport.inistas nrtiltiplcs, rctlrclo cn el inicio de la ventilacin
"*ecica
> T2hcoinbinado con unir rltrrrrci<in > .5 das de ventilacin asistida'
En cambio, en los pacientes qllc sc intttbrotr ntes dc las72h y Ia ventilacin
mecnica fue < 5 das, la mortalidatl ftrc clc l7 p()r ciento.
Con el tratamiento ventilatorir se clcbr vigilrr la posibiliclad de barotrauma
por rotura de quistes pulmonares c6lt ltctttnottirax a tcnsin, el cual debe dreir"rre d. inmediato. La presirn puln.ronar pico alta, la relacin inversa y los
suspiros son 1os eventos que pueden comllicarse con barotrauma.
Se recomienda el uso de pulsos de metilprednisolona intravenosa en dosis
iie 100-500 mg cl8-24 h con reduccin progresiva, con un total de 2l as,
incluyendo la dmir.ristracin de esteroides orales al reducir la metilpredniso-

Cuadro 97-2.
Enfermedades que definen al SIDA
lnfecciones micticas
diseminadas

adquirida

t
I
t
I
{

'
L

'

I
t

cjvitar toxicidad a la mdula sea por varios de estos frmacos, pero est contraindicado el uso de cido flico.
Las infecciones por neumococo han tenido incremento notable desde 1993,
con una incidencia e 5 a 25o/o, y por 1o general ocurren en pacientes fumadolcs con albmina de 3.0 9/100 ml, neutropenia y cuentas de CD4 < 200, y
irdems con neumona grave y bacteriemia que puede ocasionar meningitis. La
rcsistencia antibacteriana del neumococo a penicilinas, cefaiosporinas, tetfacielina, cloranfenicol, macrlidos y trimetoprim con sulfametoxazol ha aumentrrdo de 4 a 50,,/, en los pacientes con vIH. El manejo con vancomicina y otros
nrtibiticos relacionadoi puede rnejorar la mortalidad. [,as infecciones por neulllococo pueden transmitirse al personal de la UCI, por 1o que conviene la
vcunacin cada cinco aos.
Sepsis

lil paciente con VIH tiene riesgo incrementado de bacteriemias y

sepsis mayor

poblacin normal y casi siempre es secundaria a una infeccin pulmonar

,i gastrointestinal bacteriana; los factores de riesgo son los catteres venosos,
l,r'intubacin endotraqueal prolongada, cualquier tcnica invasiva contaminatlrt, la neutropenia o dlsfuncin cle los neutrfilos. La incidencia es de 16 epi,ioclios por caa 100 pacientes al ao. Las bacterias aisladas ms frecuentemente
nrn't Stphylc.tcoccus-d.ureus, Streptococcus pneumoniae, Salmonella, E' coli y
,rr la

l'scudomonas aeruginosa.

7OO

97. Cuidados intensivos en el sndrorne de inmunodeficiencia

lX. Procedimientos en infecciones

Es relativnlncnte c<lnn en pacientes con vIH que reciben medicametlt,," '1"'

como didanosina, pent:ttt'''1""
;;J;,,...i,,,.,". nflamacin del pncreas,
'eancicl,rvir.
y s,lfonmidu., ,rnq.rJ 10% de los enfermos cursan cort lrtr'
'l'
i.ri.,,L. En csrudios d. .ri.ropiia se ha observado pancreatitis dcriv,r,l,
infeccin por citomegalovirus, ioxoplasma., Mycobacterium auium y ott'r"
pero clnimente es difail de diagnosticar, excepto con_bi,1,',r',
(
'7,oiiai"*,'
Lo, c.iierio, de Ranson no son aplicables a la poblacin con VIH v s rrr, l"!
rasol'ilrrrrrl
por
sonda
enteral
nutricin
La
II.
APACHE
los
criterios
u;rlizar
r "
temprana evita la progresin de complicaciones infecciosas pancreticrtt
,r"
ritoneales. Los critrios de maneio de la pancreatitis en el paciente VIH rr'
negativo'
VIH
sujeto
son similares a los utilizados en el

En el estadio 3c d. l" cllt.nl,',l,rtl ror.VIH/sIDA ocurren infecciones

6portunistas del SNC, lrs curtlt's ptr('(l('lr protlttcir edema cerebral, sndrorne de
.ir.., hipertensivo y for:rlizrrcirirr nr.rrrolrigicir, y frecuentemente Son causados
origcn I quistes necrticos altamente
-tor Toxoi,plasma gondii, el cr.url rtrctlc tlruinflamatorios con edema perilcsirrrrrl l:itilrrrcntc cliagrrosticable mediante TAC
contrastada o resonancia magrttice llrtcltrtr.
El uso de pirimetan'rina (-50- l()0 rtrg/tlrr), strlfacliazina (2-3 glda\ o clindaricina (600 mg c/6 h) por 21 clrs y lrr prcvt'rrciiu c()n trmetoprim con sulfanletoxazol coni.ola el iuadro, exccpt() ctt crtsos ctt Lltrc existcn quistes en tallo

Trastornos metablicos graves

vIH

con frecuencia sufren disfuncin heptica quc- s( r""'

r'

, ir.i.i.i"n., oportunistas mltiples, hepatitis crnica B o C y sfilis. rr'1",,,'

...i*i.,r"r,. .L hu i,rf.,r-udo eiteatosii heptica en gota gruesa con.'t'
t'
ictica simultnea en pacienres tratados con nuclesidos inhibidores dc l.r "'
criptasa inversa, cn-o AZT, D4T, DDI, DDC, Abacavir, 3TC y otr()s'
rr,
El pronstico puede ser fatal en pacientes con infeccin por vIH tcttrl,r
y es mi comn en mujeres y personas obesas.' Los sntomas sofl vagos: r]irrr '
Oi,", olor abdomi", fng", <lisnea y fiebre, y los exmenes de 6l,,,,,r""
"*u".rrrn crdo lcrico eleuido, bicarhonrto disminuido. brecha de rrr' ',
20 a 40 mrnol/L; las transaminasas se encuentran elevadas cinco a l0 r,,,
la evolucin de Ia esteatosis puede llevar a insuficiencia heptica progrc\r\ 'r ' "'
ortalidad elevacla. La biopiia heptica revela infiltracin grasa micror',"" "1"
del ciclo del cido ctrico c.rr r,,l'
f -n.ror.ri.rlar. Se ha detlctado'bloq.r.,,
que es el mecanismo ls,trr,l
gi-ma,
mitocondrial
li" . la polimerasa
rr Lr"
,rerropat, y miopata por frmacos. La administracin de riboflavina, co(
q- y' fri-oialisis con ti.".bo,',ato y tiamina.ha sido til en el tratarrritrrt"
La eleu"cin de triglicridos y colesterol puecle ocurrir ntes o cltsrrr,
iniciar la teraputica atirretroviial, pero se asocia ms a menudo lr,'. 'l'
idor., de la proteasa, como indinavir, ritonavir, saquinavir- y nelfinevrr" "''
o,r.rr; o.r-.n cambios en la fisonoma corporal, con_lipodistrofia rt rrr,,,,"l'
;;;;";., en especial cuando la carga viral est completamente suprirrrr,lrr I
desarrollt de eventos isqumicos, cerebrales, cardiacos o mesentric()s "( ' '
.lnnn.o,-, liplisis masira e hiperlipidemia secundaria; la pancreatitis p,,r L'1 '
trigliceridemia es una complicacin frecuente'.
1.,
Los trastornos rnetabjicos se asocian a diabetes por resistencia rt
"',' "
hipet-osr",'1
diabtico
de
coma
cuadros
de
informa
se
lina; con frecuencia
pr"Sr..iO" rpida c1e 1as complicaciones tardas de Ia diabetes. El us<,,1, ,,'
iinu"o d. sulftni-rreas tiene iiesgo de precipitar hipoglucemia, p.r 1r,,1,
mejor iniciar e[ tratamiento con metformina'
'

'

t
t

Complicaciones neurolgicas
El VIH se relaciona con 807o de disfuncin neurolgica subclnica err l()(lI
."t"dior, pero causa dao neurolgico grave slo en lt/' de los pacit"t'

cerebral, pues el edema puede caLlsrrf lcsioncs rrreversibles que requieren apoyo
orgnico vital. La dexametasor.t.t reclucc rpidamente la inflamacin y meiora
el pronstico.
El cido folnico, en dosis de 25-50 mg/da, evira la rnielotoxicidad; el cido
f<ilico est contraindicado, pues bloquea los antimicrobianos.
La criptococosis extrapulmonar puede afectar al encfalo y causa nleningitis y encefalitis con edema cerebral grave; la anfotericina B (200-400 mg/da)
cs el tratamiento de eleccin, con fluconazol o sin ste.
Los tumores que se asocian al VIH ocasionan sndrome de crneo hipertcnsivo y disfuncin neurolgica progresiva.
Debido al polimorfism< de estas lesiones se requiere biopsia para el diagrr<istico; la ciruga se reserva para lesiones nicas, y la radioterapia de neutroues
y de positrones es el tratamiento de eleccin; el posoperatorio de neurociru1a
manejo en 1a UCI en alto porcentaie de casos.
rcquire
En el paciente con VIH ocurren eventos vasculares cerebrales secundarios
rt vasculitii o por hiperlipidemia asociada a antirretrovirales, y rara vez se
que ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos.
rcquiere
.
Otrai infeciiones oportunistas dei SNC, como meningoencefalitis por tulrcrculosis, Listerid monocytogenes, leptospirosts, Candida, citomegalovirus y
lcr.rcoencefalopata multifocal progresiva, pueden hacer que los pacientes ingrest:n a ia Unidad de Cuidados Intensivos.

Complicaciones cardiacas
l,a n-riocardiopata dilatada es una complicacin grave del SIDA relacionada con

'

'

7O1

ctapa temprana, que puedcn ilrit'irl-.,,n rrriclitis transversa o encefalitis agucla

con
1.,,,,iVIH en la infeccin agucla, por lo rrrc t.l trtuniento antiviral temprano
puede
i,enetracin alta a] SNC ion A7.'1, .i l( i, rrcvir:11-ri[re, efavirenz, abacavir
srrlvar ll vida de algun,,s l).'tLt( ttl( \.

Pancreatitis aguda

Los pacientes con

adquirida

t
{
{

lr:rtamiento ion AZT, carelcia de selenio o infecciones sistmicas que afectan

:tl miocardio. Recientemente sc ha informado una frecuencia incrementada de
rvcntos isclumicos coronarios asociados a hiperlipidemias por el uso de antiretroviralei que dehen ser marrejados en las unidades coronarias con angioplastirr o colocacin de frulas.
La insuficiencia cardiaca congestiva puede cornplicar a una endocarditis
lr:rcteriana subaguda, con mortalidad e 25''/. si no requiere ciruga y de 95"/,,
si se necesita reemplar,, vllvular. Puede ocurrir en cualquier momento de la
rnfeccin por virus de la inrnunodeficiencia humana.
La creciente infeccin cardiaca causada por sfilis provoca valvulopata
,r

ri

rtica.

lX. Procedimientos en infecciones

E.o

oP
=

Compl icaciones gastrointestinales

El aparato digestivo

es afectado

.Z

e*
:E fi

por la infeccin del VIH en forma tempr.rr,r.

:
E

eH:
E:
;EE Es sEu c-

pero slo requiere manejo intensivo en pacientes avanzados. Las causr's tt,,r'.
comunes son esofagitis por Candida o citomegalovirus (CD4 < 50) y reqttir r, tt

R :Ei E3 E
.9,

endoscopia con toma de biopsia y manejo especfico. Rara vez se complicrtrr , , 'r'
perforacin esofgica, y cuando ello ocurre es extremadamente grave.
El estmago y el intestino pueden ser afectados por el VIH y slo rec1tri, ,, ,,
manejo en la UCI cuando existe desequilibrio hidroelectroltico o perforae i,,,,,
con peritonitis. En la experiencia de los autores, la causa ms frecucrrl, ,',
apendicitis, pero en otros estudios se ha informado de perforaciones por rrn,t
bacterias tuberculosas y atpicas, as como citomcgaiovirus. La ciruga tctttrt,t
na, con lavado mecnico, antibiticos y antimicticos intravenosos, y lrl.lri. r,,r,
parenteral, puede asociarse a una tasa alta de recuperacin y depende dcl 1ir,,,1,,
de inmunodeficiencia. Las neoplasias, como el sarcoma de Kaposi y el lirrl,,rl
ocasionan oclusin intestinal o perforaciones y tienen mal pronstico.

q)

.e

.e

f,,;g ;

E 3
:

i; ? i

q
H

3E

EgEIHE:8;et:=ic;Ii
s;:;i ; * E q fr *
EE*"gg E; E"-p;; [ E
eiEt i*-E*[ se B ifi
E:Ei ;egegi *fr- --tt E fi i
t?;E_e sP

fr

Complicaciones renales
La insuficiencia renal ocurre por glomerulonefritis membranoproliferativ,r .r',,,
ciada al VIH y amerita dilisis peritoneal o hemodilisis. La insuficienci r,'rrrl
aguda ocurre por el uso de frmacos como anfotericina, ganciclovir e inclin.rt,,
y por litiasis renoureterales bilaterales. El diagnstico de la causa es priorit.r,,,'
y se recomienda soporte dialtico.

E:= EE E E
*Eg:EC 6.r'r
EE:E
'2o->zz<
P EU)a dU)< df ; E>

Complicaciones miscelneas

Las reacciones alrgicas ocurren con el uso de algunos antivirales, t.rrr,,

nevirapine, efavtenz, delavirdine, abacavir y amprenavir; el sndrome tlt \r,
vens-Johnson tiene una incidencia de 5/1 000 y en ocasiones requiere rrr.rrr, r,,
en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se ha informado que la insuficiencia respiratoria secundaria a edt'rrr,, ,1,
glotis consecutivo al uso de abacavir es una complicacin.

o
0)

.s

-'
* +3
oP *i
E.
E
3E'= _3 coEE
^ o - o frP: 3 E;P Eg;ci'a@
E !t

o
(,

TERAPEUTICA ANTIVIRAL ACTUAL

Los antivirales aprobados hasta diciembre del 2000 son los que se listarr , r,
ctadro 97-3.

o
o

,l

is
:slgI=:EsEt'*s*;*;s*;s*
E. @+oE-o3**E--.E*-.3*-E-F---E-o-

U'

lnteracciones medicamentosas de riesgo

Los antirretrovirales pueden causar induccin o supresin de los citocr',,r,,,,
hepticos, principalmente CYP3, en donde se metabolizan alrededor rlr' 'ltrr
frmacos, los cuales podrn tener disminucin o increrrento de la bioclis,,,,,,
bilidad y absorcin intestinal, 1o que modifica sus niveles sricos con r, "r',,
considerables para la salud.
Por ello, muchos intensivistas han recomendado suspender el mattc,, .,,,
tirretroviral durante la estancia en la UCI, pero con esto se pierde el bcrrt lr, r,,

o
=o
,o

.E
.?o
()
to:

e
to
O'=

o:

-o
(
F.l

_o
(

.g
o
f

o
(
o

.o
'b

.g

.o

,B
sB .et EsE^ E- E
FE
Eg
-q.c.c.c.=:4.=t:

'=>

EE^

:9

EH
*E >r
= >N:Nro!
fiH$5.:;* :=>
=hH
isrr ';a s>
- -a-

EZAU<Oa!<oOF

Y-

-i-E-.4-

f
a

o-

.(

o
il

.(

lX. Procedimientos en infecciones

()

de la correcci<in clc la inmunodeficiencia causada por el VIH, lo cual ptr,,l,

hacer que progrcscn muchas infecciones oportunistas graves. El intensirnt.,
debe tener inforrnacin actualizada acerca de las interacciones farmacol<igi, .r..
que puedcn causar peligro para la vida.
Los frmacos con ms interacciones son ritonavir, nelfinavir, saquirr.rr rr,
indilravir, amprenavir, delavirdine, lopinavir y eavuenz. Los otros medicrrrcn
tos pueden tener interacciones txicas (c,adro 97-4).

E.a
.=

tr.:l

o
o
(B
q)

La morbimortalidad y la hospitalizacin de los pacientes con VIH/SIDA clisrr,r

nuyeron de 50'A en t990 a 4"A y an menos en el ao 2000, gracias rrl rr.,,,
de teraputica antiviral sumamente activa que combina dos o tres inhibril,,r,.,
de la transcriptasa inversa con uno o dos inhibidores de la proteasa, busc'rn,l,,
que las combinaciones aumenten la potencia y no tengan interacciones rrlt,r
tivas por competencia. La mortalidad de los pacientes que ingresaron a lrr t lt I
en 1990 era de 50%; en 1995, de 34"A, y en L998 a 1999, de 9 a l5 por citrrr,,
Las complicaciones han cambiado; los sndromes diarreicos hipersecr.'t,,,, ,,
con grave deshidratacin y desnutricin son menos frecuentes en la actuali,l.r,l.
pero persisten las neumonas. Sorprendentemente, Nickas y colaboratl,r,.
encontraron que, a largo plazo, los pacientes que sobreviven a una hospit,rlr
zacin en la UCI tienen baja expectativa de vida a cinco aos, con 27\,,,1
primer aio,18Yo el segundo, l3"A el tercero y 11"A el cuarto ao. Sin emb,rrri,,,
cstc dato engloba comunicaciones previas a1995, antes de la era del tratilnu( l
to sumamente activo, y en realidad la mortalidad ha disminuido a largo p1.r,.,,
en {orma notable; por ello, cspecialmente en el paciente virgen de tratanr(rr,,
y con el primer evento de infeccin oportunista, los criterios de ingreso a l;r I lt I
deben ser bien valorados porque los beneficios pueden ser mayores clrrc 1,,.
riesgos, siempre y cuando el tratamiento antiviral se haya iniciado en su nr,,
mento. La correccin de la inmunodeficiencia al mes del tratamiento rrrr',1,
aumentar las clulas CD4 de 30 a 280 en un paciente virgen de tratanri,',r',

.?
E

E E;iP+ =q 3 o
(L

":

o.=-- d
.-oo*

o
tr

<
'- =

'"o.!9.:.

o !

so)

Q ":r.:
Pai .So .G
llx .so
.+
1r
=
trF46
Eb c
o- o;-!-o
^- .o

E ;E:;Hs Ht

H 3&H#$E
EE
.3
EEIjb - --;
(

E 3.:so3E 3
-

^';:L(U

'=.=r.=.:Y

e:J

EE:EEx EE

:E'::: d.b

E o-9
!) o
=o.:9
- (.!9
E.= oo-co =
( t6.
o-o:J:

-Frooo

E
(

g
f

5
d

i(

o
c)

o_

.,o
^e C
o '"c)
;ii
E
.L
6 o

E co
N (Dt oo
d=S=
-;.! i-()
o)'u
ordorXE
EoaSobo
E; E- P E oHoEp 5 e 5 o
E >o > o
o!o'-.Eo
X?

$ pE
FFo cE{-o
o
o@ ai: a e
o l'ioi:o?
o_oo H
=
=$c o c oco

dO

3:=f!

MEDIDAS DE PROTECCION PARA EL PERSONAL

DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Las medidas de prevencin de la transmisin del VIH son vigentes en la,r.r',.,.
lidad, y los lugares de mximo riesgo son los sitios donde se maneja slnr',r( \
pueden ocurrir inoculaciones accidentales, como los servicios de urgencirrs. I
UCI, el quirfano y la unidad de traumatismo.
Como regla general, todo el personal debe manejar al paciente con fluirrr(
de ltex estriles, los cuales se cambiarn cada vez que haya una mlrri.l,l
invasiva potencialmente infectante. El uso de anteojos y cubrebocas es inclis,, rr
sable; vestir ropa y batas impermeables se reserva para cuando existen h, rr,,,

..-ooJ.o3.-J 59.9J
oo()()o

o
(
o

.E
sl

-o
9E

tr(g.=
-o

o:

o
I

o
o.

*E

ragr a s.

Ep

(E

La esterilizacin con xido de etileno o altas temperaturas en autocl:r\( ,

suficiente para el material quirrrgico, y el equipo de endoscopia puctl, ..,
desinfectado con Isodine e hipoclorito de sodio a uno por ciento.

=
-

]F

PRONOSTICO

Y 66
q,
q)

oq)
oa
(

Xo

o
()

.e
()

o-

o6
3^c)

<L-:UC
qEY
'Fqo

I
E g -8
'=.
!
:
-'t
Ei:i -c' H E
e
oii
L d)

r i ;:.!i

95* \

a=
=ii

E !.!

.=

C!-=

C;

--

a
(
f

o-

.(

o
il

o-

.(g

706

lX. Procedimientos en infecciones

97. cuidados intensivos en el sndrome de inmunodeficiencia

Todo el material punzocortante debe ser desechado en recipientes csisrr

tes a las agujas y bistures, y descontaminado o incinerado segn los regl;rrr,

r,

tos vigentes para la desinfeccin del instrumental quirrgico, los equip,,' ,1,
hemodilisis y los ventiladores. Se utiliza hipoclorito de sodio a l\",,.
isopropanolol a 70"A, glutaraldehdo a 0.lo6, soluciones con yodo a 70o/, t tt
enrgico lavado mecnico que retire las costras de protenas que puedcrr,,,,,
tener material lquido infectante.
Fl detergente y desinfectante EPA se utiliza para desinfeccin de prs,,,, r
paredes. El VIH es muy sensible al ambiente, a temperaruras mayores dr' \r,
y a muchos productos qumicos que se usan rutinariamente en los hospir.rl,.
para el manejo de material contaminado, pero el virus puede sobrevivir li.r.,r
'
quince das en el interior lquido de un cogulo de sangre.
Estas medidas han disminuido el riesgo de exposiciones accidenrales rr o
en 1 000 procedimientos.
En caso de ocurrir un accidente por inoculacin real con material r,,nr.r
minado, el riesgo debe calificarse como real. Si existe una lesin accidcrrr,rl,l,
piel o mucosas con inoculacin de sangre de una aguja o bistur, el pt'r.s.rrrl
afectado debe mantenerse en tratamiento preventivo inmediato po. .r.r,,, ..,
manas o ms. Es vital que un mdico calificado decida en forma conficlr.r,,,.,l
un tratamiento agresivo que implique el uso de antivirales en combinacior, ,,,,,
tres frmacos, preferentemente zidovudina, lamivudina e indinavir, por-L.u,rri,,
a ocho semanas, tomando una muestra de sangre para pruebas ierol,,1i,,,
inmedialas, io cual se repetir despus de quimioprofilaxis posexposicit,n
r

Si el accidentado resulta con pruebas serolgicas positivas, probablcrrrr.rrr,

pudo adquirir el VIH mucho tiempo antes del accidenre, pero si es nL.l,.,rrr\,,
deber repetirse el examen cada dos meses al menos por un ao, incluyerrtl,, ,1,,
pruebas de ELISA y \Testern blot, y por lo menos una prueba para VIH clt' li t ; \
o DNA proviral mediante PCR ultrasensitiva a las cuatro y ocho scnr,rrr
Cuando ocurri inoculacin y las pruebas serolgicas clnicas y de cargrr r rr rl
demuestran la presencia del VIH, el paciente deber seguir el tratamicrrr. 1,,,,
tiempo indefinido para evitar los sntomas de la infeccin aguda por VIll
La quimioprofilaxis por exposicin no ha sido suficientemenls sy11;11, , r,
el mundo, tal vez por retardo en la primera dosis, pero en estudios control.,1,,
del Hospital General de San Francisco se ha demostrado disminucin clcl r,,..r,..
de 34"/";la clave es iniciar el tratamiento en las primeras 6 h del accitl,.nr,
BIBLIOGRAFIA

Acosta BS, Grimsley Ei/. Zidovudine-associated type B lactic acidrsis ,,,,,1

hepatic steatosis in HIV infected parient. South Med I1999;92:4)t .':
Bedos Jl Dumoulin JL, Gachot B. Pneumocystis carinii pneumonia rc(lur u,
intensive care management: survival and prognostic study in 110 prrrr, rrr
with human immunodeficiency virus. Crit Care Med 1999;27:l I0.) I
Centers for Disease Control. Revision of the CDC surveillance case dclinrr,,,,
for acquired immunodeficiency syndrome. MM7R 1987;36:1s-.5s.
Chodock R, Mylonaskis E, Shemin D. Survival of human immunodcf i,r, r,,,
patient with nucleoside-induced lactic acidosis: role of haemodialysis r,, ,,
ment. Nephrol Dial Transplant 1999;14:2484-86.
,

7o7

I llv irfection: a moving target. chest

I998;113:269-70.
F-avero MS. Sterilization, disinfection rurtl cnvironmental control. En: Devita
Vl Hellman S, Rosenber SA. All)S criolog diagnosis, rrearment and
prevention. 3rd ed. Philaclclrhirr:,f li l,ippincott Co., 1992;556-59.
Feregrino GM. Alteracioncs nruirbrilics crr HlY. En: Murillo DA. SIDA hoy
2000. 2a. ed. Mxico: Arnigos conrrrr cl SIDA, 2000;85-88.
Gerberding JL. Managing occLrpari()nrrl cxrosures to HIV. Ez; Broder S,
Merigan TC, Bolognesi D. Textbr.|< .f AIDS Medicine. 1st ed. Baltimore:
\Tilliams and rX/ilkins, 1994;831-40.
Manocha AP, sossenheimer M, Martin sl). Prevalence and prediction of severe
acute pancreatitis in patients with accl.ired immune deficiency syndrome.
Am J Gastroenterol 1.999 94:784-89.
Meyer CN, Skinjoj P, Prag J. Bacteremia in HlV-positive and AIDS patients:
incidence, species distribution, risk facrors, o,ri.o-e and influenc of long
term antibioric rrearmenr. Scand J Infect Dis 1994;26:635-42.
Page-Shafer I(. The global HIV/AIDS epidemic. BETA 2000;13(2):9-18.
Poppa A, Nicholson M. Origins of the HIV epidemic. En: Alcorn K. HIV &
AIDS Treatment. London: NAM Publications, 2O0O;4-5.
Rosen MJ, clayton K, schneider RF. Intensive care of patienrs with HIV infection. Semin Respir Infect 1999;14:366-71.
stenzel M. The HlV-infected parient in the intensive care unit. curr opin crit
Care 2000;6:330-36.
Turet GS' _ Blum s, Fazal BA. Penicillin resistance and other predictors of
mortality_ in pneumococcal bacteremia in a population with high human
immunodeficiency virus seroprevalence. clin Infect Dis 1999;29s2r-27.

curtis JT. ICU outcomes for patients with

rr

adquirida

Apndicee

Iff)'Jfri^"' o^m
lNDlcACloNES
J ESCALA
DE SEDACION
I
tno,cncror,rEs
DE sEDACToN
I

MAC OS

PRocEDTN/rENros

il_.:,..
rn actual
n
a,
rs.
s. CuanC
rspuestas
I;;.;i:*i;i1l.;r*t:t:ffit*ilt'J,1-:J*t.::l;;x]:.-:..T:;ir
El dolor v Ia ansiedad.
I
3Spur

g.r.ri,

ia. i n. r.n,.n ro J :;;; r;

J e upresin y carabolismo persisrenre."
taq

ica rd

respuesras fisiolgicas significarivas,

as,
l.s, como
cco
'u lT, iinm
. r.."1,
inmunorn, r,

;;;-

;?,

I::'":',:'
Iaorro...
I

.
i .
i
.

el analgsico o tranquilizante indicado para:

Manejo de Ia ansiedad y el dolor.

Control ventilatorio adecuado.

ff::1,

recuperacin sin repercusiones hemodinmicas,

merablicas
y re:as
as y
r

711

712

X. Apndices
Apndice l. Sedacin y analgesia

Especficos

713

INDICACIONES DE SEDACION Y ANALGESIA

o Abolir rcspucstas nociceptivas externas e internas.

o Supresirn de la ansiedad.
. Manejo ventilatorio de hipoxia, hipercapnia y secreciones.
o Control hemodinmico y metablico.
o Recuperacin inmediata de la conciencia y de su funcin ventilarorr;r

Posquirrgicas de abdomen y pelvis

o
.
.

INDICACIONES

Cirugas de derivacin glstr()intcstinrrlcs rrmplias.

Trasplante heptico.
Traumatismo abdominal con cstllrunicnt() de vsceras.
ciruga de procesos spticos complicacl.s (tero, intestino, pncreas, rin,
hgado, etc.).

Neurolgicas

.
o
o
.

Signo de Glasgow

{ 9 durante ventilacin

Osteomusculares
mecnica.

Encefalopata anoxoisqumica.
Estado epilptico o cuadros convulsivos de diferente etiologa.
Accidentes cerebrovasculares con inquietud manifiesta.

Secciones medulares cervicotorcicas.

ciruga electiva o urgente para estabilizacin de columna vertebral.

Politraumatismo seo.

Cardiovasculares

Neurolgicas
Cr rdioversin elecrrica.

Pulmonares

o Bronquitis crnica agudizada, crisis asmtica grave, etctera.

. SIRPA por diferentes eriologas.
t Manejo adecuado de secreciones que condicionan hipoxemia c
capnia.

o
rrr,,

Vasculares

.
o

Paciente ansioso y agitado.

Cooperativo, orientado y tranquilo.

Responde a rdenes nicamente.

Nivel dormido

o
o
o

Respuesta a estmulos leves dolorosos, auditivos o luminosos.

Respuesta lenta a estmulos dolorosos nicamente.
Ninguna respuesta.

Posquirrgicas de ciruga de grandes vasos torcicos, abdominales

superiores e inerioies.

de

Uffi.

ESCALA DE SEDACION

Nivel despierto

Posquirrgicas de craneotoma con posibilidad de edema, espasmo arterial

cerebral, sangrado, etc., que arm.nt.r, la pIC y disminuyan l, pr..ir, d.
perfusin cerebral.
Traumatismo craneoenceflico con signo de Glasgow < 9.

loractcas

(Debern valorarse las respuestas hemodinmicas durante las primeras

cuando exista funcin venrricular deficiente.)

o
o
o
o
r
o

Traumatismo torcico con inestabilidad ventilatoria.

Trasplante pulmonar.
Ciruga pulmonar resrricrive.
Posquirrgicas de ciruga de corazn.

Infarto agudo del miocardio (analgesia).

Posquirrgicas de timectoma por miastenia grave.

714

Apndice l. Sedacin y

X. Apndices

analgesia 715

metablico de oxgeno ccrcbrrrl. lik'cto clirecto en el nodo sinoauricular,

disminuyendo la frecuencia; vrrsoclilltrrclor por disrninucin de las resistencias perifricas. Entre sus inclicrrcior)cs sc cncuentran insuficiencia renai y

GENERALIDADES DE LOS FARMACOS

Propiedades de los frmacos ideales

heptica.

Farmacodinmicas

.
.
.

Efecto clnico predecible, con mnima interaccin farmacolgica.

Rpido inicio de accin.
Repercusiones orgnicas mnimas en choque, hipoproteinemia, altct.t,

Analgsicos
r,'

nes acidobsicas y disfunciones orgnicas.

Farmacocinticas

. Rpido equilibrio entre los compartimientos cerebrales y plasmti.r,r

o No acumulacin despus de administraciones prolongadas.
. Adecuada eliminacin, aun con falla renal o heptica.
o Ausencia de metabolitos activos.

cuencia cardiaca.

Efectos sistmicos

.
.
.

Sin efectos txicos, taquifilaxia o induccin enzimtica.

Sin depresin miocrdica, endocrina, inmunolgica o. metablica.
Sin irritacin venosa.

Propiedades

.
.
.
.
o

fa

rmacuticas

Administracin simple.
Sin fijacin en los recipientes de plstico o de vidrio.
Hidrosolubles.
Estables en solucin y a la exposicin a la luz.
Econmicos.

FARMACOS

Hipnticos

Midazolam.

Nalbufina
Opioide semisinttict dgonist"l-drttaX()nista, equipotente a la morfina pero
con efecto de "techo" (mayorcs dosis no causan analgesia ni depresin
ventilatorb). No incrementa [:rs prcsiones sist1ica, media pulmonar o de
llenado auricular; no se informa de rnodificaciones significativas en la freBuprenorfina
Opioide sinttico agonista parcial de accin muy prolongada, con potencia
40 veces superior a la de la morfina; disminuye el consumo de oxgenrr
miocrdico; debe usarse con cautela en insuficiencia heptica y en epilpticos.

Fentanyl

Opioide sinttico, agonista puro de accin corta (30 min), cien veces ms
potente que la morfina, con leve repercusin cardiaca y hemodinmica,
depresor de la ventilacin.

Morfina
Opioide natural. Agonista puro hidroflico. Liberador de histamina. Su
metabolismo heptico produce metabolitos activos con efecto acumulativo.

Anest&ffi{ocales

' BC:ffi:],
-a,

potente que Ia lidocana, de accin prolongada, cardio-

txica por va intravenosa; su indicacin es por va peridural continua.

Indicada especficamente en casos posquirrgicos torcicos y abdominales
extensos; politraumatismo de trax, pelvis y miembros, sin contraindicacin de bloqueo peridural.

Benzodiazepina hidrosoluble. Rpidamente biotransformada en el h11,r,i' '

sin ernbargo, en hepatopata y en el paciente crticamente enfermo tlr",,,,
nuye su metabolismo. Su principal metabolito, el alfa-hidroximidrrz,,l.,,,,
es activo pero con vida media muy corta.

Propofol
Anestsico endouenoso no barbitrico, con rpido inicio de accin. ,\1, r,

bolismo multiorgnico con metaboiitos inactivos. Disminuye el cortt,,,,,,

PROCEDIMIENTOS

Las normas del Colegio Norteamericano de Medicina Crtica

Norteamericana de Medicina Crtica recomiendan:

y la

Sociedad

716

Apndice L Sedacin y

X. Apndices

Medicamento

Recomendacin

Nivel de recomendaciot

Sulfato de morfina
Fentanil

Adecuada
Adecuada

Nalbufina
Buprenorfina

NRR
NRR

Nivel dos
Nivel dos
Revisin tipo "b"
Revisin tipo "b"

Fentanil

Bolo inicial de 0.002 mg/l<g,

Infusin de 0.001 mg/kg/h.

Revisin tipo "b" = Evidencias publicadas NO revisadas por expertos editoro;

y preparacin

ventilatorio.

Midazolam
Bolo inicial = 0.2 mg/kg, IV, iniciando.
{nfusin = 0.09 a 0.1 mg/kg/hora.
Ejemplo: paciente de 70 kg de peso, en una hora requerir 6.3 a 7.0 tt,
Diluir una ampolleta de 15 mg (3 cc) en 97 ml de solucin fisiol,,rir,
obteniendo 0.150 mg/ml; si se desean 7.0 mg, dividir TOOO (7 m;) t,rrr,,
150 = 46.6 ml. Calibrar bomba de infusin para 46.6 ml/hora.
Recomendable para pacientes con tubo endotraqueal y soporte vcrrrrl.,

Morfina
Bolo inicial de 0.05 mg/kg, IV.
Infusin en dosis de 0.075 mg/kg/h.
Recomendado en dolor moderado a intenso, en pacientes bajo soporte

ventilatorio o sin

torio.

Propofol
Bolo inicial = 1 a 1.5 mg/kg.
Infusin = 2 a 3 mg/kg/hora.
Ejemplo: paciente de 70 kg de peso; necesira 210 mg en una horrr.,,l
presentacin es a 1,"A en ampolletas de 20 ml, frasco de 50 y 100 ml; r.,,r
ltima presentacin es la ms recomendable, por lo que slo deber cor,,,
tarse a un venopak y ste a una bomba de infusin para que adminrrr,,

21 ml cada hora.
Recomendado para el paciente con intubacin endotraqueal
ventilatorio.

sororr,

No/a: Las dosis recomendadas para estos frmcos debern ser disminuicl:r,
a 50"/" si se combinan con analgsicos.

.,

Nalbufina
Dosis de 0.05 a 0.15 mg/kg, IV, c/6 horas.
Puede mane'arse sin intubacin endotraqueal; se recomienda oxigerr,,r,
rapla.

Buprenorfina
Bolo iniciai de 0.003 mg/kg, IV.

IV.

Ejemplo: paciente de 70 l<g clc pcso tuc rccluiere 70 pg en una hora. Cada
ampolleta de fentanil conticnc 0..5 mg por an-rpolleta, la cual se diluye en
.l
500 ml de solucin fisiolgica; contcniclr, rglcmr. Se programa la bomba
de infusin para administrar 70 nrl/hora.
Recomendado en el paciente con clolor moderado a intenso y bajo soporte

717

Dosis de 0.0015 mg/kg/h cn irrfusirirr continua.

Ejemplo: peso = 70 kg. I.rntttl: 7O x 0.0015 = 0.105 x 24 = 2.52 mg
(8.4 ampolletas al da). Ilst crrrrtirlrrrl sc tliluye en 250 ml de solucin y se
administra en este ejen'rplo crr tlosis tle l0 rnl/h. Su indicacin es para el
paciente con proceso nocicertiv,, inrP()rtrlnte, ya sea bajo soporte ventilatorio o en el que no lo rt'trrilrrr.

' Nivel dos evidencia cientfica y experienca clnica que

avalan y justificn
=
su recomendacin.
NRR = No recomendable para uso rutinario.

Dosis

analgesia

ste.

Bupivacana
Presentacin a 0.57o: frasco de 30 ml (1 ml : 5 mg).
Analgesia peridural continua. Se recomienda disminui la concentacin de
0.06 a 0.125%o para evitar bloqueo motor.
En solucin fisiolgica se preparan 220 o 190 ml, se les agregan 30 o 60
ml de bupivacana a 0.5"A para un promedio de 24 h. La velocidad de
infusin requerida depender de la indicacin del anestesilogo.
Si el proceso nociceptivo es muy grave, se puede reforzar agregando un
op_rjl,i1$i3 la solucin descrita y dosificando en las 24 h: buprenorfina fentanil
0.003 mg/kg; morfina
0.08 mg/kg.

0.tffi/kcr

BIBLIOGRAFIA

Borgeat A, Suter P. Indication for Sedation and Analgesia in the Critically I11.
1st ed. Suitzerland; Blackwell Science, 1995;3-17.
Christopher Y, Knudsen N, Hilton A, Reves JG. Sedation in the intensive care
unit. Crit Care Med 2000;28(3):854-66.
Gmez J. Sedacin transoperatoria y analgesia postquirrgica del paciente
crtico. Rev Asoc Mex Med Crt y Ter Im 1997;11(1):9-13.
Luna P, Molina E, Fernndez B. Anestesia en Ciruga Torcica, Cardiaca y de
Grandes Vasos. Mxico: Programa de Actualizacin Continua para Anestesilogos. Intersistemas, "1.998;5-45.
Tamariz O, Guevara U. Dolo en el Paciente Crticamente Enfermo. 1a. ed.
Mxico: Ciencia y Cultura Latinoamericana, 1.999;535-62.

Apndice Il. Antblticos de uso comn en cuidados

intensivos

719

retardado hasta obtener un germcn t's'rcr'fico, por lo que el tratamiento emprico estar justificado en algunos clls()s y sicnrpre debe tener amplio espectro
de actividad, basado en el sitio clc irricccirin primaria y caractersticas del en-

Apndice ll

fermo.

Antibiticos de uso comn

en cuidados intensivos
Vctor Manuel Snchez Naua
Pedro Gwtirrez limnez
Clara Galindo Reyes

El tratamiento especfico sc [rinclrri rrl tener el microorganismo aislado y

puede diferir de la teraputica inicial. Asirrrisrno, cn el enfermo crtico es deseable solicitar la concentracin nrninr:r inhibitoria de cada uno de los antibiticos, y cuando est disponible, oricrrtrrrlo con las concentraciones sricas del
frmaco, que son las mejores guas rar;r cstrblecer el programa de dosificacin
de antibiticos en pacientes con cnfcnncclacl crtica inestable.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION
DE AGENTES ANTIMICROBIANOS

.
o
.
o

Microorganismo causal (de presuncin o comprobado).

Sitio de infeccin.
Espectro de actividad in uitro de los distintos frmacos.
Concentracin mnima inhibitoria (CMI) necesaria o para destruir cepas

o
.
.
.

Patrones de resistencia microbiana (generales e institucionales).

Farmacocintica y farmacodinamia de los antimicrobianos.
Efectos txicos potenciales.
Costo.
Caractersticas del husped infectado (edad, competencia inmunolgica,
defectos de las defensas inespecficos, presencia de cuerpos extraos, alteraciones en la fisiologa renal, heptica y de los lquidos corporales).
Caractersticas epidemiolgicas de las cepas del hospital en particular.

susceptibles.

CONTENIDO DEL APENDICE

G EN ERALIDADES

FACTORES QUE INFLUYEN

EN LA SELECCION DE AGENTES
ANTIIVIC ROBIANOS
FACTORES QUE INTERVIENEN

NDICACIONES PARA EL EI\4PLEO

DE COMBINACONES DE AGENTES
ANTIIVIC ROBIANOS
DESVENTAJAS DEL EMPLEO
DE COMBINACION ANTIMICROBIAN^

EN LA PENETRACION DE TEjIDOS

GENERALIDADES
Si la sepsis grave y el choque sptico, con el consecutivo desarrollo de disfun. r,,',
orgnica mltiple, no son tratados adecuadamente, pueden ser la mayor carr.,r
de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Una de las piedras angulares en el tratamiento de estos enfermos es l,r
antibioticoterapia, la cual siempre debe ser individualizada, dirigida al sitio ,1,
infeccin y al microorganismo patgeno. El enfermo crtico puede cursar c()l
insuficiencia renal, heptica, cardtaca o pulmonar que finalmente repercutc (,n
la farmacodinamia de muchos antibiticos.
Las intervenciones clnicas, como apoyo ventilatorio y diversas formas ,1,.
dilisis, tambin afectan la eliminacin de estos frmacos.
Por consiguiente, deben hacerse ajustes cuidadosos en la dosificacin tl,,
antibiticos para verificar que la respuesta teraputica sea adecuada y evir,rr
toxicidad innecesaria. Siempre debe considerarse la efectividad y los costos (.n
la eleccin del frmaco, y tambin que el inicio del tratamiento no puede slr

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA PENETRACION DE TEJIDOS

a
a

Vascularizacin y flujo sanguneo de los tejidos.

Relacin area volumen en el sitio infectado.

Ligadura protenica y liposolubilidad.

Tamao molecular y carga de frmacos.

Barreras especializadas (hematoenceflica).

INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE COMBINACIONES

DE AGENTES ANTIMICROBIANOS
a
a

Espectro ms amplio de actividad (regmenes empricos).

Efecto bactericida sinrgico (tratamiento de infecciones por Pseudomonds
en pacientes neutropnicos y con endocarditis enteroccica).

Cuadro ll-1.

Antibiticos ms usados en cuidados ntensvos

Nombre
genrico

Espectro de actividad

Clasificacin

Amikacina

Aminoglucsido

Amoxicilina

Am

Amoxicilina y
clavulanato

Aminopenicilinas con
nhibidores de Plactamasa

Ampcilna

Aminopenicilinas

Ampicilina y
sulbactam

Aminopenicilinas con
nhibdores de 9lactamasa

inopenicilinas

Grampositivos: Staphylococcus
aureus multisstmco (SAMS),
L. monocytogenes; gramnegativos, E. coli, P. aeruginosa

15 mg/kg c/24

Grampositvos: no Staphylococcus, L. monocytogenes; gramnegativos: N. meningitidis

Grampositivos: SAMS, t. monocytogenes; gramnegativos: N. meningitidis, N. gonorrhoeae, anae-

0.5 g c/8

robios

Anfotericina

Antimictico

Grampositivos: no Staphylococcus;
gramnegativos: N. meningitidis
Grampostivos: SAMS, t. monocytogenes; gramnegativos: N. rneningitidis, N. gonorrhoeae, anaerobios, Clostridium
Coccidioidomicosis, mucormicosis,
histoplasmoss, crptococosis.
Candida, blastomicosis. aspergilosis, amibas de vida libre,
Leishmania visceral

Efectos adversos
y comentarios

Dosis

Tomar niveles pico y base; nefrotoxicidad, ototoxicrdad; mayor aun

con ciclosporina, vancomicina. anfotercina B, radiocontraste; ajustar dosis con funcn renal
Exantema maculopapular, diarrea;
se converte en ampicilina

875fi25 mg c/12

0.25-0.5 g c/6

1.5-3.0 g c/6 h, lV

0.3-1.5 mg/kg/d hasta

2.5 g, doss total.
Premedicar con
acetaminofn,
difen ilh idram na,

rina

Monobactmicos

No grampositivos ni anaerobios

1.0-2.0 g c/8h

gramnegativos
Cefazolina

Cefepima

Cefalosporina
de 1" generacin

Cefalosporina

de 4" generacn

Grampositvos: SAMS, no enterococos; gramnegativos: N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, H. influenzae, E. coli, Klebsiella, P.

mirabilis
Grampostvos: excepto enterococo, Staphylococcus aureus multirresstente (SAMR); gramnega-

0.259cl8ha1.59
ci6

alosporina
de 3" generacin

Cef

Cefpiroma

Cefalosporina

de 4'generacin
Ceftazdima

Cefalosporina

de 3" generacn
Ceftriaxona

Cefuroxima

Cefalosporina
de 3" generacin
Cefalosporina

de
Ciprofloxacina

2'

generacin

Quinolona

Salmonella y Stentrophomona
Grampositivos: excepto enterococo, SAMR; gramnegativos: excepto Shigella
Grampositivos: excepto enterococo, SAMR; gramnegativos: exceplo Shigella, Salmonella y
Stentrophomona
Grampositvos: excepto enterococo

Staphylococcus,' gramnegativos:
excepto Shigella y Salmonella
Grampositivos: excepto enterococo,

SAMS; gramnegatvos: excepto

Shigella; anaerobios: Actinomyces y Clostridium no difficle
Grampostivos: SAMS; gramnegativos: no Serratia, Pseudomonas,
Acynetobacter, Legionella,
anaerobios
Grampositvos: SAMS, S. eprdermidis y L. monocytogenes:
gramnegatvos: excepto B.
cepacea y Stentrophomona; activo contra M. pneumoniae

Exantema maculopapular, diarrea;

dosis mxima de sulbactam, 4 g/
Escalofros, nuseas, anorexia, mialgias. fiebre. hipotensin. anemia
durante Ia infusin; crisis aguda;
se usar meperidina, 25 a 50 mg,
lV; nefrotoxcdad, caliuresis, hipocaliemia, acidosis tubular renal, se
elevan BUN y Cr, hpomagnesemia; hidratar con 500 ml de solucin salina preinfusin y
posinfusin. No usar filtros ni d -

Exantema, flebifs, eosnoflia; para

usarse en sujetos alrgicos a penicilina; similar a ceftazidima
Convulsiones s se aplca en SNC

1-2 g c/12

Activo contra cepas resistentes a

ceftazidma, cefotaxma y aztreonam; mejor actividad contra estaflococo

tivos: excepto Shigella,

Cefotaxma

Exantema maculopapular, darrea

da; ver Ampicilna

hidrocortisona, hepa-

Aztreonam

Darrea, colestasis, anafilaxis

1-2 g c/4-8 h; dosis

mxima de 12 glda

Flebitis, exantema

1-2 g cl12

N,4ejor

actividad conlra Enterobacteriaceae. P. aeruginosa y grampositivos: nuseas. vmito y dlarrea

1-2 g cl8-12

El uso excesivo puede aumentar Ia

diarrea por C. difficile; sensible a

Menores de 60 aos, 2
g/d; mayores de 60
aos, 1 gid hasta 2

g cl12

cefalosporinas; aumento de PFH

Seudocolelitiasis, pancreatitis, diarrea

0.75-1.5 g ci8

500-700 mg, PO;

200-400 mg, lV,
c/12 h, ambos

Ms estable contra estafilococos Plactmicos; flebitis, anemia, eosinofilia, aumenta PFH

Cefalea, nsomnio, convulsiones,

interacciones medicamentosas:

AINE, sucralfato, teofilina,

anticidos
(Continua)

Cuadro ll-1. (Continuacin)

Nombre
genrico

Clasificacin

Efectos adversos
Espectro de actividad

Dosis

Clindamicina

Miscelneos

Grampositivos: SAMS, anaerobios, 600-900 mg c/8

excepto Clostridium spp.

Cloranfenicol

Miscelneos

Grampositivos: Streptococcus y L.
m o n ocytoge n e s,' gram negatvos:
excepto Enterobacter, Serratia y
Pseudomonas; anaerobios, excepto C. difficile; activo contra
Chlamydia, M. pneumoniae y
Rickettsa spp.

Dicloxacilina

Peniclinas ressten-

Grampositivos: SAMS, Sfrepfoco- 0.125-0.5 g c/4-6

tes a penicilnasa
Eritromicina

Macrlido

Fluconazol

Antmictico imidazol

Flucitosna

Antimictico

ccus
Streptococcus, L. monocytogenes;
gramnegativos: slo Nelssera,
Moraxella y Legionella. Chlamydia, M. pneumoniae

Prmera causa de colitis seudomembranosa y diarrea por C. dfficile.

fotosensibilidad, flebitis
Anemia apsca, sndrome del nio
gris, reacciones anafilactoides,
efecto de disulfiram

50 mg/kg de peso

Flebitis, colits. cistitis hemorrgica

15-20 mg/kg de peso

hasta 4 gid, lV

gcl24hhasla

Criptococosis, coccidioidomicosis.
Candida spp., dermatfitos

0.05-0.4

Primera eleccin en peritonitis y

endocarditis por Candida (sineroisro con fluconazo \. En -e-

100-150 mg/kg, PO

2 000 mg/d

-,.-,'-,''-::--

Gatfloxacina

Quinolona

Grampositivos: excepto E faeclum, SAMR y L. monocytogenes, gramnegativos: excepto P.

aeruginosa y Stenotrophomona;
activo contra Chlanydia spp. y
M. pneumoniae; anaerobios, ex-

Gentamicina

Amnoglucsido

lmpenem y
cilastatina

Carbapenmicos

Grampositivos: SAMS, L. monocytogenes; gramnegativos: E- coL

P. aeruginosa
Grampositivos: no SAMR; gramnegatvos: no Legionella ni anae-

4OO

comentaros

Estimula motilina, causa anorexia,

nuseas, vmito y diarrea; prolonga intervalo QT y produce arritmas; hepatitis colestsca, tinnitus; induce sndrome de Churg
Straus; exantema y fiebre
Penetra 50-60% de los niveles sricos en LCR; T /z-22 h; interaccin
con cisaprda, tacrolimus, hidantona, benzodiazepinas; aumenta
TGO, alopecia
Diarrea, anorexia, nuseas y vmitos; leucopenia, tromboctopenia:
heDatotcxicldaC' !9.' TQ

Nuseas, vaginitis, diarrea; interacciones medicamentosas: anticidos, sucralfato

mg cl24 h

ceplo C. difficle
5-7 mglkg cl24
0.5 g c/6

lgual que amikacina

Convulsiones, disminuir dosis en insuficiencia renal, pacientes seniles

o afeccin del SNC; reaccin cruzada en neumotrax con anafilaxis a penicilina
Es el menos txico, mejor actividad
conlra cocos grampositivos

robios

Levofloxacina

Quinolona

Linezolid

Oxazolidinonas

Meropenem

Carbapenmicos

Grampositivos: excepto E. faecium,

SAMR y L. monocytogenes;
gramnegatvos: excepto Sfenotrophomona; actvo contra C,/amydia spp. y M. pneumoniae:
anaerobos, excepto C. difficile
Grampositivos: M. avium, Clostridium no difficile
Grampositivos: no SAMR; gramnegatvos: no Legionella ni anae-

250-500 mg cl12

0.375-0.625 g cl12

Foliculilis, cefalea, diarrea, inhibe la

MAO

0.5-1.0 g ci8 h, lV

Mejor actvidad contra anaerobios y

gramnegativos que IMP; menos
convulsiones; flebits, hpersensibilidad, nuseas y vmito, diarrea;
Cefaleas, convulsiones, parestesas,
meningits asptica, efecto disulfiram; tie de oscuro la orina
Hpersensiblidad, anafilaxis (0.05%);
convulsiones, falla renal en dosis
altas

robios

alta en PFH
Metronidazol

Miscelneos

Anaerobios excepto Actinomyces

7.5 mglkg c/6 h, lV

Penicilina

Penicilinas naturales

Grampositvos: no Staphylococcus
ni E. faecium: gramnegativos:
N. meningitidis

600 000

1 200 000

Uid, lM, hasta > 20

millones U/d, lV

(Contina)

;sF

E E

iE
36

HEHEEs

v)

3p

ot

Psi

I;!E

'Fbirir

* H6;E
:sE i;;sf,
',to.r,r,

e*
Er_ E#H!e
H;{E ip
35 3
EE EffiEE {t

Apndice ll. ,Antibiticos de uso comn en cuidados

"

;'83!i;,
s:
H3,Es::,,:
sL#-a
E)
S"33i'
ii EIsE 5= fi-.
e\ sS setIg
S8:;3s;i
H$ e g;,s
E'" e5.EE=6 5qJaEFs, 9lsoP.
$a fi E s*s *c;i * -; E a t;s; i.

3s
ov

EqI

.
.
t

intensivos 725

Control de la emergencia clc ccpas rcsistcntes (TB).

Reduccin de la toxiciclacl rclacronlclrr con la dosis.
Control de infecciones polirnicrobirrrrrs (rrbsceso pulmonar, peritonitis

se-

cundaria).

LU

c9

s
b

-A

o=

sa
_..o

e):
=>
E!

es

roo

s 3
; Bs
o)
-=.,

Pt

dri:oo

=!

$
o

p
ig

:=

E E' o
6
I
,o

Pq

ire

.
>

N
-,o
-.-, o

=oNL^,

<O- -il

(,)o$ ' =Y
<oo!u
q oo.:
E C.:
rf)

-tr

'
o

o
o
o

;stit

gH,

ilt rI;E

lat E aE Ea;
(r(r(r(r(r(ro
c
C

.9

o
G

't

j
o
o
.=

i=
o7o
o.=
6
.=c-i-

h
qR
(d:
=0

k. E
S
,Ro
(:@
E69o.9o

!9

a
o
E
I

ES33
EE
H
_:
5i
6oE;

o-(Itu(ro_a

sP

:g

t(
f

tr'a)

Antagonismo.

lnactivacin qumica.

Mayor riesgo de reacciones advcrsrs r los frmacos.

Superinfeccin con microorganisnlos nrultirresistenres.
Mayor costo.
Sensacin de falta de segur:idad del mdico

En el cuadro II-1 se sealan los antibiticos ms usados en cuidados intensivos, rrrencionando su nombre genrico, espectro de actividad, dosis acostumbradas, va de administracin, principales reacciones adversas y comentarios.
se_sugiere iniciar siempre con un esquema racional de acuerdo con la patologa
del enfermo y probables microorganismos implicados.

oq
oo
.*
ibq-E

Xi

-C
cl!

=f
'>

LG
G^-

t:

2000;55 I -003.
Ferri FF. The Care of the Medical Patient. 4th ed. St Louis Mo.: CV Mosby Inc.,
1998;879-97 5.

Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to Antinricrobial
Therapy 2000. 30th ed. High Park Vl Antimicrobial Therapy Inc.,

7C. Textbook

.F

2000;659-67.

o
o

'0)

E=s5
5;Esi
>.6

Amsden G7. Tables of antimicrobial agent pharmacology. En: Mandeil GL,

Bennett JE, Dolling R. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone,

2000;52-78.
Kapusnic-Uner JE, Robinson M, Sande MA. Antimicrobial therapy in the
critical care setting. Ez: Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker

r.rcb
i+
x ! x
0-T

o
o

(5

.
r
.
.
o
.

BIBLIOGRAFIA

UJ

'o
o

DESVENTAJAS DEL EMPLEO DE COMBINACION ANTIMICROBIANA

-E
F6

x=;
oo
6s

=Ee

cs

.o
E
P
E

of Critical

Care. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders,

Apndice lll. Frmacos intravenosos en cuidados

'

Apndice lll

Frmacos intravenosos en cu idados

intensivos

intensivos

convertir miligramos (m) :r rricr.grrros (pg) con la siguiente fr.nula:

miligramos por I (X)0 = microgramos
p. ej.: 200 mg de dopanrinrr por I 000 = 200 000 pg de dopamina.
Dividir los microgramos clrrrc l.s,rililitros en que se va a diluir; por

ejemplo:

.
Vctor Manuel Snchez Naua
Pedro Gutirrez Jimnez

200 000 p.g cnrrc I (XX) nl = 200 pg por ml

200 000 pg cnrrc .5(X) nrl = 400 pg por ml
200 000 pg cnrrc 2.50 nrl = 800 pg por ml
Recordar que:

20rnircrogotas=1ml
60n'ricrogotas=1ml

t Dividir el nmero

de microgramos entre 60 (microgotas) para obtener

microgramos por gota.

Frmulas para calcular dopamina

200 mg (1 amp) en 250 ml de solucin glucosada a 5"A

800 pg/ml entre 60 microgotas =
13.3 pglmicrogota

GENERALIDADES

[.es infusiones continuas de medicamentos se usan frecuentemente en p:r( rr.,

tes crticamente enfermos. La informacin acerca de la prescripcin, d.sr,,,r,
impregnacin, preparacin y dilucin apropiada a veces es difcil de encr.rr.,,
y requiere clculos cuidadosos que consumen tiempo valioso en casos (l(, ,r

nm. de microgotas (ml/h)

gencia. Las dosis sugeridas son las recomendadas por los fabricantes, , ,,,
aconseja basarse en las estipuladas en la literatura mdica y en la exper-r( r, r
del mdico.
Asimismo, se debe consultar el instructivo incluido en el envase () (,r ,
Diccionario de Especialidades Farmacwticas antes de utilizar un frmac,, , ,,,,
cuyo uso no se est familiarizado. Los ajustes en la dosis dependern ,1,. |
respuesta clnica del enfermo a 1a infusin y la tolerancia de eiectos ac|v,.,,,,,.
del medicamento.

dosis

dosis X kg de peso
13.3 (pg x gota)

nm. de microgotas
=

13.3

kg de peso

400 mg (2 amp) en 250

Las recomendaciones que se mencionan son slo una gua para plant.,rr ,r,,

tratamiento racional y no sustituyen al juicio clnico (cuadros III-1 y III-2). I

medicamentos se enumerarn en orden alfabtico, segn dosis de impregr,r. ,,,,,
dosis de mantenimiento, dilucin apropiada y concentracin final p. r,lili',,,
se mencionan comentarios especficos de la accin e interaccin de fnrr,r,,,,
efectos txicos o secundarios, y otras ms.
Es necesario saber sobre qu tipo de receptores actan los frmacc-rs v.,,,,,
activos y su intensidad; los ms usados se mencionan en el cuadro III-2.

ml de solucin glucosada a

1 600 r.g/ml entre 60 microgotas

5o%

26.6 p"glmicrogota

nm. de microgotas (ml/h)

dosis Y kg de peso
26.6 (p"g X gota)

Clculo de frmacos vasoactivos

Para el clculo rpido de la dosis de frmacos vasoacrivos se deben llevar , ,,1,,,
los siguientes pasos:

726

727

Dosis

nm. de microgotas X 26.6

kg de

peso

Frmulas para calcular dobutamina

250 mg en 250 ml de solucin glucosada a Syo
1 000 pg/ml entre 60 microgoras 16.6 pg/microgota
nm. de microgoras

dosis X-k-g de peso

16.6

Cuadro lll-1.
Frmacos comnmente administrados por infusin lV.en la Unidad de Cuidados lntensivos
Frmaco
Adenosina

Dosis de
impregnacin

6, 12 mg,

Dosis de
mantenimiento

lnyeccin lV

lV,

150 mg, bolo,

luego 1 mg/
min por 6 h

a 5 mg/kg

0.2-0.9 mg/kg/h;

nuye la conduccin
a nivel del nodo AV
e inhibe las vas de

1 9/250 ml sol

fumadores, 0.8
mg; EPOC, 0.3
mg; ICCV, 0.1-

Accin
farmacolgica
Antiarrtmco; dismi-

rpida

bolo

Aminofilina,
amp 250 mg

Concentracin
final

Dilucin

4 mg/ml

dextrosa 5%

reentrada
Broncodilatador; vasodilatador a nivel
pulmonar; inotrpco

0.2 mg
Amiodarona,
amp 150 mg

5-10 mg/kg en
30 min

5 rnglkgl24

750 mg/250 ml
sol dextrosa

3 mg/ml

do refractario)

Ro/-

Amrinona, amp
100 mg

0.75 rg/kg en
2-3 min

5-15 pg/kg/min

250 mg/250
sol salina

Antiarrtmrco clase lll

(prolonga el pero-

1 mg/ml

lnhbidor de la fosfodesterasa; notrpico positivo; dismi-

nuye la oclusin
pulmonar
Bretilio
(tonsilato)

5-10 mgikg, lV
10 mgikg, lV

0.5-2 mg/mn

000 mg en
250 ml sol

4 mg/ml

Antarrtmico clase lll

(prolonga el pero-

do refractario)

dextrosa 5%

Comentario
Especf ico; taquicardia
sup rave ntricu la r

Nveles teraputicos,
10-20 rg/ml, taquiarrtmia, nuseas y
vmitos; convulsiones
con niveles sricos
mayores de 30 rg/ml
Usese vena central, va
media terminal, 18-40
das; exacerba asma,
hipotensin, bloqueo
AV; sese slo en
arrtmias letales
La dilucin de la infusn no debe contener dextrosa; puede
producrr trombocitopenia; refuerza a la
warfarina
Dosis mxima de impregnacin, 30 mg/
kg; hipotensn ortosttica: puede exacer2r 2..r'-;r.
. C.al_,' - :a-:-::-

0.4 mg/da

Cardiotnico digiilico

Efecto a los 15 min

1.2 a 1.6 mg
10-16 mg, lV

4 mg cl6 h/5 das

Efecto en 6 a 12 horas

Diazepam,
amp 10 mg

5-15 mg hasta

5-15 mg/h

Esteroide, disminuye
el edema cerebral
vasognico
Sedante tipo
benzodazepina

Difenil hidantoinato, amp

250 mg

.15-18

Digoxina, amp

0.5 mg, lV, c/8

h hasta 1.5

CedilanidR

(lanatsido
C), amp 4 mg
Dexametasona, amp 4

0.4 mg, lV, c/

6-8 h hasta

mg

5mg

conseguir
efecto
mg/kg,
dosis nica

Vigilar depresin respiraloria; ajustar dosis

en paciente senl y
hepatopata

5-7 mg/kg/da

500 mg en 100
ml sol salina

0.125-O.250

mgida

Antco nvu lsio nante

No pasar ms de 50

Cardiotnico digitlico;
aumenta la tuerza

mg/min; dosis teraputica, 10-20 pgiml

Efecto a los 45 min; niveles teraputicos de
0.8-2.1 ng/ml; nivel
leraputico cercano a

de concentracin

mg

miocrdica, Ia excitablidad

y la elec-

nivel txico

tricidad, y disminuye la conduccin

au riculoventricu lar

Dobutamna,

2-20 pglkglmin

amp 250 mg

250 mg en 230

mldeSGa

1 mg/ml (1 000
rg/ml)

5"k

Cardiotnico no
digitlico con ac-

cin prncpal sobre

receptores beta

Dopamina,

amp 200 mg

2-20 Fg/kg/mn

200 mg en 240

mldeSGa

5"4

0.80 mg/ml
(800 rrg/ml)

Cardiotnico no
digitlico con efec-

to

dopamnrgico,

adrenrgico alfa y
beta

N
ro

Selectivo; vida media,

2-3 mn; puede ocurrir hipotensin, taquicardia, arritmia; contrandcado en
estenosis subartica
hipertrfica idioptica
La respuesta clnica depende de la doss;
dosis mayores de 20
gammas, efecto alfa
puro; puede producir
arritmia y taquicardia;
sese vena central
(Contina)

Cuadro lll-1. (Continuacin)

Frmaco

Dosis de
impregnacin

Dopexamina

Dosis de
mantenimento

Dilucin

1-4 pglkg/min

Epinefrina,

1-4 pg/min

amp. 1 mg

1 mg en 250
ml de SG

(adrenalina)

Esmolol
Fentanil, amp.

0.5 mg

Concentracin
final

500 rg/kg en
1 min

50 pglkg/min

3 pg/kg
3 min

0.02-0.5 rg/kg/

en

Flumazenil,
amp. 0.5 mg

0.3 mg, lV,

Furosemida

10-120 mg, lV

bolo

4 pg/ml

50k

min

ml

de SG a

8 pg/ml

80 U/kg

0.3 mg, lV, c/60 s

TTP

benzodiazep nico

140 mg en 100

Diurtico de asa

25 000 U en
250 ml de

No mayor de
ulh

10

100 U de insu-

1-10 pg/min

amp. 1 mg

deSGaS%

5-20 mg, lV,

lento

1-2 mgimin,
segn efecto

20gen80ml

50mla2A

'l-1.5 mg/kg

Debe vigilarse la glucemia caplar c/2 h;

cambar preparado

6 horas

4 pglml

000 mg/250

mldeSGa
50/"

c/6 horas

Usese con mucho cuidado en paciente cor

IAM; muy arrtmognico: produce taqui-

cardia e hipotensin;
contraindlcado en es.
tadio hiperdinmico
1 mg/ml

sol DIU a
1

:- ::-: --a :- :.

Aumenta transporte
de glucosa a clulas musculares y
grasas
En corazn, p1 y 92
agonsta; en vasos,

Bloqueador beta no

seleclivo de baja
0-l

1-4 mg/min

frca

Depresin respratora,
vmto; su efecto es
antagonizado por na
loxona; s se nyect
rpido produce tra>
"en lea" que requie
ventilacin mecnic
Buen efecto como ant
gonista de benzodia
zepinas
Puede !sarse ei r.rJ-

10.0 U/ml

potencia y agonista
Lidocana, fco

efectos adversos: tt
quicardia e hiperter
sn; hiperglucema
Broncospasmo, confu.
sin e isquemia per

Se debe aiustar la dosis c/4 h hasta que

el TPT sea dos o
tres veces el control;
cambiar preparado c/

p2

Labetalol

EI efecto farmacolgi<
depende de la dosj
sese vena central;

Acelera complejos
antitrombrna lll

Iina simple

1 mg/250 ml

lnduce diuresis y pror

ca taquicardia

100 U/ml

en sol salina
lsoproterenol,

Comentario

SGa5%

lnsulina, fco.
100 U/ml

Antagonista

hasta una dosis

total de 3 mg
1-40 mg/h

2-4 U/kg/h segn

Bloqueador beta cardioselectivo; vida

meda, min
Analgsico narctco

5ol"

-:sSGa
-.-,:-

Heparina,
5 000 U/ml

Aumenta el ndice
cardiaco (lc), disminuye RVS y RVP
En corazn, efecto
P1 Y 92:. en vasos,

alfa,92

hasta 200 rg

2 mgl250

Accin
farmacolgica

4 pg/ml,
8 rg/ml

Anestsco local, antarrtmico clase lB

Requiere vigilancia es-

lrecha: efecto hemodinmico; no aumen-

ta la PIC
Nveles teraputicos de
2.6 mg/ml. La infusin mayor de 5 mg/
mn causa convulsones, estupor, efecto
cronotrpico negatvo. Su vida meda se
prolonga en pacientes con disfuncin
heptica, ICCV, choque o en quienes re-

ciben cmetidina
(Contina,

tJ

Cuadro lll-1. (Continuacin)

Frmaco
Magnesio, sul-

fato de amp

0.5y5ga

Dosis de
impregnacin
1-2 g en 15

Dosis de
mantenimiento

Concentracin
final

Dilucin

4 g en 250 ml
de SG a 5%

1.2-2.5 glh

min

0.016 mg/ml
(1 g/10 ml)

Accin
farmacolgica
Catn positivo; efectos farmacolgicos

50"/"

Mantol, fco

25goO.2
g/kg en 3-5

20%

min

segurn-

veles sricos; si son

mayores de 4 meq,

toria e hipotensin.
s es extrema, produce bloqueo AV y
PCR. El gluconato de
Ca revierte la depresin respiratoria

0.25-0.5 g/kg c/6

Diurtico osmtico

h hasta 1.5-2
g/kg, lV, en hipertensin
tracraneal

n-

30 mg/kg

Glucocorticoide sint.
tico

lona, amp
500 mg

Midazolam,
amp 15 mg

1g=8meq;

deprime reflejos tendinosos; 8-10 meq/L,

cuadriparesia flccida, parlisis respra-

250 ml a

Metilprednso-

Comentario

0.05-0.10 mgi

kgen30s

0.05-0.10 mg/kg
c16 h

'100 mg

en

100

1 mgiml

ml en sol de

::.:

Benzodiazepina, se-

dacin corta

Puede producir efecto

de rebote de la presin intracraneal; viglar estrechamente
balance de lquidos y
osmolardad srica
Su nico uso justificado
es en el choque espinal dentro de las primeras 6 h; su uso en
choque sptico es
controvertido
Se debe vigilar la deoresii te S \C a^
:a::--::
1-1a.a':a

:
dG-+

Milrinona

50 pg/kg

0.375 pg/kgimin
a 0.75 pg/
kg/mn

Morlina
Nicardpna

15 mg, lV, c/

5-10 mg, lV,

c/4 h
5-15 mg/h

10 mg en 90

mldeSGa

40 rgiml

lnotrpico positivo y vasodlatador con escasa activdad cronotrpica; inhibidor

de la fosfodiesterasa

5% o sol salina a 0.9%

Analgsico opioide

25 mg en 240
ml DIU a 5%
o sol salna

0"1 mg/ml

AntaEonista del calcio

Dosis mxima, 1.13

mg/kg; produce menor tromboctopenia
que la amrinona
Puede usarse como
analgsico y sedante
Puede usarse como
bloqueador beta y digtal

Nimodpna

lmgiha2mglh

0.9"/o
'10 mg en 50 ml

Nitroglicerina,
amp 50 mg

5-10 pg/min

50 mg/250 ml

1 mg/s ml
200 pg/ml

Antagonista del calco

Vasodilatador coronario venoselectivo

Vasodlatador cerebral
Usar equipo de infusin;
el frmaco se absorber por e tubo de
PVC; incrementar la
dosis 5-10 min hasta
efecto deseable; efecto hemodinmico adverso, taqucardia, hipotensin; la respuesta vagal puede

Ntroprusiato
de sodo

0.5-10 pg/kg/min

50 mg/250 ml

200 rg/ml

Vasodilatador arterial
y venoso

La solucin se precipita
en soluciones electrolticas y debe protegerse de la luz; la

deSGa5%

requerr atropina

deSGa5%

presin debe vigilarse para prevenir hipotensin; durante la

administracin prolongada, los niveles
de tiocianato se deben mantener menores de 10 mgi100 ml

t,

tJ

(Contina)

Cuadro lll-1. (Continuacin)

Frmaco

Dosis de
impregnacin

Norepinef rrna

Dosis de
mantenimento

Dilucin

2-10 pg/mn

4 mg/250

ml

deSGa5%

Concentracin
final

16 pg/ml

Accin
farmacolgica

EfectoalfaIy2,
beta 1; aumenta
RVD

Omeprazol

20-40 mg, lV,

40 mg, lV, cl24

lnhibidor de Ia bomba

en bolo
Pancuronio

0.06-0.1 mg/kg

(bromuro)

Pantoprazol

0.01-0.04 rg/kg/
min

40 mg, lV, en

40 mg, lV, cl24

4 mgl2so ml

deSGa5%

de protones
0.016 pg/ml

lnhbidor de la bomba
de protones

bolo

Potasio, cloru-

Correccin rpida
de hipocaliemia, 2 meq por
cada 0-1 meq
de nivel desea-

ro de, amp
20 meq

dodeKa5

Relajante muscular

Cantidad de
potasio calculada en

Comentario
Usar vena central; efecto adrenrgico alfa
potente; su exiravasacin causa necrosis local de tejdo
No se recomienda en
infusin continua
Necesita apoyo ventilaloro; el bloqueo neuromuscular se refuerza con hipocalcemia
y aminoglucsidos
Acta en casos de resistencia a bloqueadores Hr. No se recomienda en infusin
contnua

Variable

Catin positivo

Usar vena central

'100 ml de

SGa5%

una velocidad
de 0.5 meq.hrn

Propafenona,
amp 70 mg

2 mg/kg en

Propofol

1-1.5 mg/kg

10 min

1 mg/kg en 10
min

20-30 pg/kg/min
o 2-3 mg/kgih

Fco mp 1.0 g
en 100 ml;
presentacin
original a

10 mg/ml

Antiarrtmico clase lC,

dsminuye la conduccin

Paro sinusal

Anestsico hpntco

Recuperacn rpida al
suspender infusin 510 min. Vigilancia hemodinmica estrecha.
Disminuye resstencias vasculares perfricas
Efecto cronotrpico negativo. No debe usarse en pacentes con
asma, EPOC, ICCV,
rinitis alrgica; puede
enmascarar hipoglucemia. La sobredosis
puede ser tratada

y sedante; depende
de la dosis

1%

Propranolol

1-3 mg dlui-

dos en sol
salina nor-

3 mg/h, mximo
0.15 mg/kg

10 mg/200 ml

50 pg/ml

deSGa5%

Bloqueador beta no
cardioselectivo

mal

con isoproterenol,
glucagon, o ambos
150 mg/da, lV

Ranitidina,
amp 50 mg
Tirofiban

0.4 mg/kg/mn
por 30 min

0.1 mg/kg/min

150 mg en
plan de soluciones
500 mg ms
200 ml de
solucin
salina

Bloqueador H2 de la
histamina

50 mg/ml

lnhibe la PA llB

En insuficiencia heptca o renal aumenta

la vida media
Control con TCA > 180
s; usar con heparina

(Contina)

l,
UI

t,

('t

Cuadro lll-1. (Continuacin)

Dosis de
Doss de
impregnacin mantenmiento
Tiopental, amp

500 mg

0.5-1 mgikg en
22o min

1-5 mg/min

Vasopresrna,
20 U/ml

40 U, lV, boto
para FV/TV

0.2-0.8 U/min

Concentracin
final

Dilucin

2.5 9/250

mt

deSGa5%

200 U1250 mt
de SG a 5ol"

0 mgiml

0.8 U/mt

Accin
farmacolgica

Comentario

Barbitrco de accn
intermedia

Depresin respiratora,
niveles sricos O_5-g
pg/ml; niveles txicos, 7 mg/ml; es necesaro el soporte
ventilatorio
Temblor, vrtigo, vmito, broncoespasmo,
anafilaxis, frmaco
alternatvo de epinefrina en fibrilacin
ventrcular

Vasopresor por est-

mular receptores
de msculo liso,

Vl

antdiurtico; dism-

nuye Ia presn,
aumenta la coagu-

'I mgimin has-

Verapamil,
amp 5 mg

1-5 pg/kg/mn

ta20mgo
0.075

50 mg/250
de SG a

mt

200 rq/ml

5ol"

lacin y hemostasis
Antagonista del calcio; bloquea nodo
SA y AV; cronotr-

Puede ocurrir hipotensin, empeora ICC;

no se use en taqui_
cardia ventricular de
complejos anchos

pico negativo

lr
o.

+ 9P
.. o-

^o.of
L)r
dio^1
d!) x

0J

!J

3t
O

o" i
^<o_
@Y^^

OJ

0q
oJ

_o
0-q .-

-\:
lY-ot:

il

^6-

JCL
oroo

f;i

oo=

<N
!,

o
o>
E
Oo.

<o-

5'

=YO
!DH<
OO^
o. !-. g)
f'f o.o-.

O='

o,d

=
-

++

+
+

oo

,<3'

\H^r
Eo:-da

II

o-

0q
PJ

UJ
UJ

c)

NJ

\o
c\

II

JI E'

"PE Pr
;8=
;s
t sj
i;
.a=;
A: d
FAg
*53.=
i=.
= = i= ,5-q
:.=
5r
la

T
e

o.
=
o

F)

'D":-Q.?
o

oo" q!-

o-

oo

0)

AE a5.o
":!t^
Y*

I!

: $ fi= :ig

J
UJ

X
0q

oo
o

o1'oo-

0q

^Ya
ioqq

.:o

lJ

:?

o\
F)

$ 5'<

il

++
+
++

+o

oo

ooo

+
+

a+
i+

_L+
_L+

++r

++
++
++

v='
=.@
fi.

lD

o.o
o._

9o
'o_

+
+
+r
+

+'

a,
\o
o\

++
++
++

+
+

+oo

d
o
_L+

+'

ooo

o_

='
o

=.
o

!)

9.

0)

<:

9)

oo

oo

++
of t
++

734

X. Apndices

nr'n. de microgotas

Dosis
Reglas de oro en

dosis

nm. microgotas
=

kg de

peso

1.6

1.6

kg de peso

el uso de frmacos vasoactivos

o Tener amplio conocimiento de su accin farmacolgica.

o Determinar indicacin precisa.
. Valorar momento adecuado de su uso.
Determinar el tiempo mnimo de utilizacin.
o Valorar riesgo y beneficio de su uso.
o Buscar la dosis ms adecuada.
Iniciar con la dosis teraputica ms baja.
Buscar y valorar efectos sinrgicos.
o Utilizar de preferencia catter central.
o Usar siempre bomba de infusin.
o utilizar, siempre que sea posible, monitorizacin hemodinmica estrccl,,r
(PAM, PCR GC), 1o cual conviene hacerlo en la UCL

Despus de cada aumento de la dosis, valorar la respuesta hemodinnri.,r

'

Iniciar "destete" en forma gradual y progresiva de acuerdo con el esrrr,r,,

(cada 15 min).

hemodinmico (1-2 microgotas cada :O-OO mi.r; valorar despus de c,r,l,,

cambio las condiciones hemodinmicas del paciente).

BIBLIOGRAFIA

Gorzlez SH, Gutirrez CC, Gulias AH. Manual de Teraputica Mdicrr r

Procedimientos de Emergencia. 4a. ed. Mxico: McGraw-Hill Inrera,t.r.r
cana, 2000;971-78.

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency carrli.

vascular care. Circulation 2000;102(Suppl. l):l-129-I-135.
Kofke 7A. Procedimientos de Cuidados Inteniivos Postoperatorios. MassachLr
setts General Hospital. 1a. ed. Barcelona: Salvat, 1990;670.
Truillo M. Drugs commonly administered by intravenous iniusion in inrensri,,
care unit. Crit Care Med 1990;18:232-38.

740

X. Apndices

y las determinaciones de algunos parmetros de laboratorio pueden necesirr

seguimiento ms estrecho, dependiendo de la evolucin clnica del sujeto.

Apndice lV. Rutina de laboratorio y gabinete en cuidados

rr,,

o
o
o
.
o

Biometra hemtica completa.

Perfil bioqumico.
Electrlitos sricos.
Calcio, fsforo y magnesio.
C.oagulacin completa (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tro.rl,,,

plastina, plaquetas, fibringeno).

Gasometra arterial.

.
.
.

das.

Intradermorreacciones,

Albmina srica.
Prealbmina.
Transferrina.

.).1

CPK, CPKmb, TGO, DHL, troponina T o I, mioglobina, electrlitos sricos, electrocardiograma convencional, y crculo torcico, si es necesario (se
modifica en caso de tromblisis), radiografa de trax cada 24 h, perfil de
lpidos a las 24 h de su ingreso.

"

Valorar ecocardiografa modo

M y bidimensional o Doppler color,

gam-

magrafa cardiaca con tecnecio, prueba de es{uerzo, monitorizacin cardiaca de 24 h.

PACIENTES CON VENTILACION MECANICA

Biometra hemtica completa.

Qumica sangunea.
Electrlitos sricos.
Gasometra arterial.
Radiografa de trax.

.
.

Gasometra arterial y venosa central o mezclada al menos una vez por

turno o cada 24 h.
Espirometra y fierza inspiratoria por turno o cada 24 h.

Cultivo y tincin de Gram de secrecin bronquial al ingreso y en sospecha

de infeccin.

De domingo para lunes y de jueves para viernes:

Triglicridos.

PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Radiografa de trax.

PACIENTES CON NUTRICION ARTIFICIAL

(ENTERAL, ENDOVENOSA O DE AMBOS TIPOS)

Calcio.
Fsforo.
Magnesio.
Colesterol.

Al ingreso y cada tres semanas:

Biometra hemtica completa.

Perfil bioqumico.
Electrlirossricos.

Martes, mircoles, jueves, sbado y domingo:

.
r
.
o
.

r
.
.
.
.
o

Glucemia capilar.
Examen general de orina.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.

Magnesio.
Gasometra arterial.
Pruebas de coagulacin.
Examen general de orina (si es necesario).
Electrlitos urinarios, depuracin de creatinina y nitrgeno en orina trc
horas.

Coleccin de orina de 24 h rrrre ilctcrrninacin de nitrgeno urinario.

Depuracin de creatinina y clcctrilitrs urinarios (si es necesario).

Al ingreso y cada ocho

Lunes y viernes:

o
.
.
o
o
o
.
t

741

Lunes y viernes:

RUTINA DE INGRESO

.
.
.
.
o

.
.

intensivos

Radiografa de trax.

PACIENTES CON CETOACIDOSIS

Glucemia.

742

X. Apndices

o Gasometra arterial o venosa.

. Electrlitos sricos cad,a 2-4 h.
r Cetonemia y ce tonuria cl4-6 h hasta
o Dextrosrixcl2,4o6h.

Apndice V
la estabilizacin.

El laboratoro en cu idados
intensivos

PACIENTES NEUROLOGICOS

o
o
o
o
o
o

Estudio de lquido cefalorraqudeo.

Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Electroencefalograma.
Potenciales evocados.
Electromiografa.

Vctor Manucl Snchez Naua

Pedro Gwtirrez limnez

PACIENTES QUEMADOS

r cultivo y tincin de Gram del rea quemada al ingreso y en forma seri:rrr,r

o cultivo de puntos potenciales de sepsis (catteres endovenosos, urin1r.r.,.
tubo orotraqueal).

PACIENTES SEPTICOS

o
r
o
.

Cultivo y tincin de Gram de rgano con sospecha de sepsis.

Cultivo y tincin de Gram de puntos potenciales de sepsis.
Hemocultivo en pico febril de dos sitios diferentes.
Antibiograma y concentracin mnima inhibitoria.

CONTENIDO DEL APENDICE

QUIIVICA ANALITICA

DETERI\IINACIONES EN ORINA

NIVELES DE FARMACOS

RESPIRATORIO

URIANALISIS

VALORES HEMATOLOGICOS

SEDIMENTO URINARiO

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

OUIMICA ANALITICA

Acido rico

2-7 mgldl (o 100 ml)

Eiemplo: Digoxina, difenilhidantona, aminofilina, barbitricos, salicilarrs,

Albmina
Amilasa
Amilasa urinari
Bicarbonato de sodio
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Bilirrubina total
Calcio

BIBLIOGRAFIA

Cloro

Civetta JM, Taylor R, Risby RR. Critical Care. 2nd ed. philadelphia, L99).
325-39,401,-04.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency carcli,

CPK

CPK-MB
Creatinina
Deshidrogenasa lctica
Fosfatasa alcalina

3.5-5.5 g/dl
60-80 u/L
35 U Somogyi/h
21-28 meqlL
0.1-0.3 mg/dl
0.2-0.7 mgldl
0.3-1.0 mg/dl
9-10.5 mg/L
100-106 meq/L
120-200 mg/dl
25-90 UIL
menor de 10 U
0.6-1.2 mg/dl
60-100 U/ml
30-120 U/L

Fsforo
GGT

3.0-4.5 mg/dl
4-60 U/ml

DETERMINACION SERICA ESPECIFICA DE FARMACOS

antibiticos, etcrera.

vascular care. Circulation 2000,

Colesterol total

02

Suppl.

l) :l- 17 2 -I-20 3,

l-ZtZ -I-ZZZ.

(Contina)
743

744

X. Apndices

745

Apndice V. El laboratorio en cuidados ntensavos

QUIMICA ANALITICA (Continuacin)

DETERMINACIONES EN ORINA

Glucosa

75-110 mg/L
0.6-1.8 meq/L
20-160 U/L
1.7 a 2.2 mgldl
10-20 mg/dl
3.5-5.0 meq/L
5.5-8.0 g/df

Lactato
Lpasa

Magneslo
Nitrgeno ureico
Potasio

Protenas totales
Relacin albmina/globulina

75-125 ml/min
15-25 mg/kg/da
40-220 meqlda
25-100 meq/da
100-300 mg/da

Depuracin de creatinina
Creatinina
Sodio
Potasio

Calcio

2:1

Sodio

135-145 meq/L
10-40 U/ml
10-40 U/ml
35-160 mg/dl
170-370 mg/dl

TGO (ASr)
TGP (ALT)
Triglicridos
Transferrina
Troponina
Troponina T

<4

RESPIRATORIO

ng/ml

Negativa

Venoso

Arterial

Gasometra
pH

7.35-7.45

PaO,
PaCO,
Saturacin de O,

75-'100 mmHg
35-45 mmHg
96-1 00%

7.36-7.41
35-45 mmHg
32-41 mmHg

63-78"k

NIVELES DE FARMACOS
Digoxina (niveles teraputicos)
Difenilhidantona (niveles teraputicos)
Amikacina (multidosis)

Vancomicina

0.5 a 2.0 ng/ml

10 a 20 mg/dl
Nivel base:
5-10 pg/ml
Nivel pico:
15-30 pg/ml
Nivel base:
5-10 pg/ml

Nivel pico:
20-50 rg/ml

VALORES HEMATOLOGICOS
Biometra hemtica completa
Hemoglobina

ml)

M: 12-16 g/dl
Hematcrto

H: 40-54 g/dl

CMHC

32-36 s/dl
4 500-1 1 000
1 500-7 000

M:37-47 g/dl
Leucocitos totales
Segmentados
Bandas

URIANALISIS
pH
Densidad

Protenas
Glucosa
Acetona
Hemoglobina

Linfocitos
Linfocitos CD4
Linfocitos CDB

5.5-6.5
1 .005- l.026
Negativo

Basf ilos

Monocitos
Plaquetas
Velocidad de sedimentacn
globular

Negativo
Negativo
Negatvo

SEDIMENTO URINARIO
Clulas

Cilindros
Bacterlas

Eritrocitos : 0-2lpor campo

Leucocitos : 0-3/por campo
Cilindros epiteliales : escasos
Hialinos - ocasionales
De eritrocitos, leucocitos y clulas epiteliales
No microorganismos

Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastna
parcial
Fibringeno

ninguno

H: 14-18 g/dl (o 100

0-700
800-2 600
> 40olmm3
200 a 800/mm3
0-200
0-800
1 50 000-400 000

Menores de 50 aos:
H: 0a15mm/h
M: 0a20mm/h
Mayores de 50 aos:
H: 0a20mm/h
M: 0a30mm/h
10-12 seg
25-35 seg

Lisis de euglobina

200-400 mg/dl
Ausencia de lisis en 2

Coombs directo

Negativo

horas

40-70%
2-4%
15-40%
Relacin CD4:CDB
0-1%
o-3./"

2:0

Apndice Vl
Frmulas para monitorizacin
en cuidados intensivos
ysu aplicacin cln ica
Vctor Manwel Snchez Naua
Vctor Manuel Santana Enrquez
Pedro Gwtirrez Jimnez

CONTENIDO DEL APENDICE

VENTILACION PULIVONAR

GENERALIDADES

IVONITORIZACION HEMODINAIVICA
MONITORIZACION

RESPIRATORIA

MECANICA PULMONAR

VOLUMENES PULMONARES
MONITORIZACION RENAL

MONITORIZACION HIDROI\4ETABOLICA

GENERALIDADES

La monitorizacin en la Unidad de cuidados Intensivos

es una herramienta

f""r.","f de1 quehacer diario del intensivista y permite evaluar las manifesclnicas el paciente en estado crtico'
taciones
-pr.u llevarla u.bo., necesario seguir primero una secuencia, despus un
an1isis de

la informacin obtenida, y.-por-ltimo correlacionar

1os distintos

pr."-,r.r Je la monitorizacin (caidlaio, respiratorio, metab1ico, bioqumii.i .." t" clnico, lo que da en conjunto una evaluacin integral'
ni est

qu_e la monitortzacin no es
un diagnstico, por 1o que tampoco
que'
modifica ei pronstico, y debe considerarse s1o como un elemento ms
e1
para
utilidad
invaluable
de
puede
ser
rr.iorral,
rro
aplicacin'y
-.Jir",. su
manejo inregral del Paciente.

con lo anterior qrr.dn bi.r, establecido

ori.*, pa* definii un tratamiento ni

747

748

X. Apndices
Apndice Vr. Frmulas para monitorizacin
en cuidados intensivos

Para llevar r crr'..ra monitorizacin

debe haber una justificacin rri.,
fundamentada y ,o rurinaria, .,;-i;;;;"i'r;'hurr,,
c_onsiderado las venr:rJ:r,.,
desventaias, as c.rr. Ios.riesgos,
."-;;;;;"io,
.o., lo, beneficios en re lr.i,,r
con el obietiv< v rcs.rtacro,f;t;;;-;;l;'Jr"*.i,,

excelencia. se ha dcnost.uo."r'a-ir.r*r.r

mdica orienrada hrcr;r

l,r

.ririi* que el objetivo esencier rr,,

varores;.;;[;.;;ro individuarizarros
de crt.rrr,,
."r.",^::r1:-ptimo y tn ,"",",.,, ";;i;;;l' j..n,
e,r[erno.
es llevar esr.s consranres a

rara o.Jetrvrzar ra monitorizacin en

cuanto a su crculo se han diseiirr,r,,
una serie de frmulas v grficas q".
;"-p;;;;n
las consranres ms rilcs ,.,
el seguimiento de una.'..L;;;;,;bs;;;t##;,
reracionadas.or.u.ti,,r,,,,,,
y-terapurica' pero simirarer esde.']
;rr;; J; visra der
meraborismo et.rrrr.r,

(trgs. VI-1 ayI-71.

Debe puntualizarse,que el desarroli.
tecnolgico que ha acompaacl. r,rr
los ltimos decenios , r"! ,"ialJ;J';.d.:",
crtica ha permitido c.u,, r,,
utilizacin de este sistema, b"r"d";;i;;;;
y
grficas, sea ms cerror.(, \
seguro en ,a comorementu.io" aiugt-ro1;;;;;
Ia comprensin de un csr.r,r,,
dinmico' como lL es arguna enferedad. pi,
to aira-ico debe ser consr:rrr(.
ntimamenre relaciona,j .,
.r'-ii. , ,ir.r., rerrputicos. pero
s.br,. r,,, 1,,
basado en el conocimiento <Jel rn.irOl,rro..jrfr,

(cuadros VI_l a VI 4t.

749

ITL VI

(g/lat/m2)

Fl il\rararr\r \/trNrrDr^r
, ^ NORMAL
i,^i.
FUNCION
VENTRICULAR

100

90
80
70
60
50
40
30
20
10

510152025303540
PCp (mmHg)

Fg' vl-2. A mejor precarga, mejor rrlVr

hasta vencer su reserva fisorgica.

vo"

VO,

ml/mi;/m2

RELACTON DO
2lvo2NOHMAL

(ml/min/m')

FUNCION CARDIACA NORMAL

350

350

300

300

250

250

150

150

100

100

50

50

Dependencia

10

vl'l'

A mayor gasto mejor vo2_hasta por

B h; posteriormente er

en forma lineal.

20

25

30

35

40

DO, (mt/kg)

Gasto cardaco (L/mn)

Fig'

15

lndependencia

vo,

se manticr,,

Fig' vr-3' En estado basar,.er incremento

de ra Do, no modifica sustanciarmente
Vor, et cuat rpidamente atcanz h l;;G;.i,

la DOr, el VO, no aumenta.

".

ef

0"",r., aunque se incremente

Apndice Vl. Frmulas para monitorizacin en cuidados

ITLVI

lsllatlm2

intensivos

751

FUNCION VENTRICULAR NORMAL

voz

100

(ml/min/m')

90

CONSUMO DE OXIGENO (Vo2)

Dependencia de fluio

350

BO

lndependencia

70
60
50

250

40

Dependencia

ndependencia

150

30
20

100

10
0

PCPC (mmHg)

Fg.vl-4. Aqu se puede apreciar cmo, de acuerdo con la pDFVl, se modifica el

que se traduce en funcin ventricular izquierda; con esto se puede dividir esta
en tres grados: normal, deprimida y muy deprimida.

5101520253035

ITt vr.
ltirrr,r

Disponibilidad de O, (ml/kg)
Fig. Vl-6. Aqu se observa cmo en el paciente con algn estrs (B) se requiere gran
incremento de la DO, para alcanzat la independencia del VOr, lo que traduce la
necesidad de alcanzar esta fase para asegurar que no se incremente el dbito de Or.

PVO2

Pv

(mmHg)

voz
(ml/min/m')

350

coNSUMO DE OXTGENO

(VO2)

DEPENDENCIA DE FLUJO

250

200

Cardiaco

150
100

50 100 150 200 250 300 350

50
400

Transporte de O, (ml/min/m2)

1234567891011

Fig. Vl-5. Puede apreciarse la relacin que existe entre la DO, y la pvOr, lo

qur

sea

demuestra la manera en que se modifica por hipoxia hstica con ua Do, baj.

PvO,

< 20

mmHg

PvO2 entre 35

hipoxia hstica y < DO2

: DOz adecuada

y 40 torr

lndice cardiaco (L/min/m2)

Fig. Vl-7. Se ejemplifica el distinto comportamiento hemodinmico de acuerdo con las
diversas patologas.

752

X. Apndices

Apndice Vl. Frmulas para montorzacin en cuidados

intensivos 753

Cuadro Vl-2.

Monitorizacin respiratoria
Cuadro Vl-1

Contenido arterial de
oxgeno (CaOr)
Contenido venoso de
oxgeno (CvOr)
Diferencia arteriovenosa
de oxgeno (dif AVOr)
Presin arterial media

(Hb

Superficie corporal (SC)

Gasto cardiaco (GC)

1.34

(PaO2

(Hb

"

1.34

SaOr) +

SvOr) +

x 0.0031)
CaO, - CvO,

Dastlica + 1/3
de diferencial
Diastlica - PCP

FC
FC

x presin sistlica
x presin sistlica
x PcP

--pesox4+9o/peso+90
VLXFC

x SC/8.5 x dif AVO2

VOr/(CaO, CVO, )
GC/SC

Besstenca vascular sistmica (RVS)

(PAM-PVC)/(GC)

lndice de resistencias

(PAPM-PCP)/tC

vasculares pulmonares indexadas

lndice de resistencia
vascular sistmica
(rRVS)

Volumen-latido (VL)
lndice volumen-latido
(rvL)
lndice trabajo latido del
venlrculo izquierdo
(rTLVr)

Indice trabajo latido de

ventrculo derecho

Presin de vapor de agua

NL

Presin de gas seco

0.0031)

VO,
Indice cardiaco (lC)

NL (15-19 ml/dl)
(1

1-15 ml/dl)

(PvO,

(PAM)

Presin de perfusin
coronaria (PPC)
Doble producto (DP)
Triple producto (TP)

(PAM

79.92

79.92

79.92

PVC)/(tC)

(GC/FC)

(rclFc)

x 1 000
x 1 000

(rvl) (PAM -

PCPC)
0"0136

(rvl) (PMAP

PVC)

NL (s-5 ml/dl)
NL (70-105 torr)

(rcD)

Presin inspiratoria de 02

NL
NL

(< 15000)
(< 150000)

Nivel del mar

Monterrey, NL
Distrito Federal
Presin alveolar de O,

NL (2.5-4 L/minlmz)
NL (800-1 200 d/s/cmr,)

+ 15 dinas/
seg/cm-5/m2)

Gradiente alveoloarterial
de O, G(A-a)O,
lndice de Kirby (lK)

PvHrO)

FiO2 +

(PaCO, /0.8)
Nivel del mar
Monterrey, NL
Distrito Federal
PAO, - PaO,

Nl (5-8 Umin)

NL (2 180 + 210
dinas/seg/cm 5/m2)

723 lorr
585 torr
NL (47 tor0
713
676
Fi02

21% 100%
149 713
141 676
112 536
Fio2

21% 100%
106 670

98
69

633

493

Fio2

217"

10O"/"

<20 <300
P

aOrlFiO, (en decimales)

NL (> 300)

Dao pulmonar agudo

= (200-s00)

Nl (270

lndice respiratorio (lR)

lndice de extraccin de 02

G(A-a)OrlPaO,
(dif AVOr/CaO2) < 100

NL (< 1)
NL (20-30%)

NL (60 + 70 ml/latido)
NL (+o * 5 ml/laVm,)
NL (43-56 g/lal/m2)
NL (6-10 gllatlm2)
NL (6.28

+ 0.4 kg/

mm/m2)

(lcxPMAPx0.0144)

(PB

(PAOr)

760 torr

PvHrO

(Pior)

Mecnica pulmonal
Distensibilidad
PEEP

(lCxPAMx0.0144)

PB

Nivel del mar

Monterrey, NL
PGS FiO, /100

(PGS)

0.0136

(rcr)

lndice de trabajo del

corazn derecho

(PvHrO)

NL (60-70 torr)

(TTLVD)

lndice de trabajo del

corazn izquierdo

Nivel del mar

Monterrey, NL
Distrito Federal

Presin baromtrica (PB)

Monitorizacin hemodinmica

NL (0.6

+ 0.06 kg/

mm/m2)

Presin inspiratoria pico

(PrP)

Presin meseta (Pm)

(plateau)

Distensibilidad dinmica
(DD)

Distensibilidad esttica
(DE)

Cambio de volumen/cambio de presin

Presin positiva al final
de la espiracin
Presin mxima alcanzada
en el sistema
Presin de distensin
alveolar
VC/(presin pico

_ PEEP)

VC/(presin meseta

_ PEEP)

Fisiolgico, 3-5 cmHrO

Hasta 35 cmHrO
Hasta 35 cmHrO

NL (50-80 ml/cmHrO)
NL (70-160 ml/cmHrO)

X. Apndices

Cuadro Vl-3.

Ventilacin pulmonar

Monitorizacin renal

Presin arterial de CO,

NL (35-45 torr)

(PaCOr)

Espacio muerto (VD)

Espacio muerto (VD)
Frmula modificada de
Engelhoff (VD/VT)
Volumen-minuto (VM)
Contenido capilar de O,
(CcOr)

Corto circuito (as/at)

755

Apndice Vl. Frmulas para monitorizacin en cuidados intensivos

VD anatmico + VD fisiolgico
(PaCO, - PECOr)/PaCO,

(Hb

FRXVC
1.34

SaO2)

NL (150 ml)

NL (5-7 Umin)
FiO, +

0.003x(PBvHrO-PaCOz)
CcO,

CaOrlCcO"

CvO,

NL (3-5%)

Vol. urinario/nm. de horas/60

Vol. urinario/nm de horas/peso
Ucr x vol. min/Scr

Volumen urinario minuto

Volumen/kg/h
Depuracin de creatinina
(Dc0
Creatinina srica/urinaria
Urea urinaria/srica
Depuracin osmolar
Brecha osmolar
Depuracin de agua libre
Depuracin de sodio

UU/US

vol-horario/Sosm
Uosm/Sosm
Vol-min - dep-osm

(NaUxvol-minx1.73)l
NaS

de sodio (FeNa)
lndice de falla renal (lFR)

NaU

90-180 ml/h

>

1.5

0.66-1.46 ml/min

0.5-1 ml/min

SC

(NaU/NaS)/(Ucr/Scr)

Fraccin excretada

100-125 ml/min

>60
>30

Ucr/Scr

Uosm

X ml/min
0.5-1.5 ml/kg/h

(Scr/Ucr)

0.5-1

<.1

Volmenes pulmonares
Volumen-corriente (VC)

Volumen inspirado y espirado

en cada respiracin
Volumen de reserva
inspiratoria (VRl)
Volumen espiratorio
residual (VER)
Volumen residual (VR)
Capacidad vital (CV)

Capacidad residual
funcional (CRF)
Capacidad pulmonar

total (CPT)
Capacidad inspiratoria
(cr)

500 ml
6-7 ml/kg de peso
corporal magro

Volumen mximo inspirado

al fnal de la inspiracin
Volumen espirado mximo
a partir del final
de la inspiracin
Volumen remanente en los
pulmones posterior a la
espiracin mxima

VRI+VER+VC

2.5

1.5 L

Cuadro Vl-4.

Monitorizacin hidrometablica
(ACr)

1.5 L
Agua corporal actual
50-60 ml/kg de peso
magro en mujeres
70 ml/kg de peso
magro en varones

(ACA)

VC+RV

4-6 L

VRI + VC

2.4

ACT

Dficit de agua (dHrO)

0-10 mosm/kg

ACA

0.6- peso corporal total*

(sodio plasmtico/140-1 )
peso corporal total - 0.6

(4.5 L)
1.8-3.4 L

Volumen inspirado mximo

a partir del nivel de reposo
espiratorio

Varones = 0.6 ml x peso

corporal
Mujeres = 0.5 ml x peso
corporal
Na nl x ACT/Na medido

Agua corporal total

- (osm normal/osm medida)]

- K real x 0.3 x peso
Na ideal Na real x 0.6 x peso
Ca medido - albmina + 4
Na (Cl + HCO3)
[1

Dficit de potaso
Dficit de sodio
Calcio corregido
Brecha aninica
Osmolaridad srica

K ideal

2 (Na + K) + (Gluc/18)

(BUN/2.8)

Brecha osmolar

Osm srica medida - osm srica

calculada

10.5-14.5 meq/L

280-300 mosm/kg

756

X. Apndices

El objetivo cle la monitorizacin se debe limitar al logro de los siguie,'r,,,

puntos:

Optimizacin dc la funcin orgnica de acuerdo con el estado del pacierrr,,

por lo que no debe perseguir la obtencin de cifras "normales", sino nr:rs
bien lograr un mximo de homeostasis, con la funcin orgnica quc sr.
encuentra disponible y con el mnimo de sacrificio del resto de rganos r
sistemas.

r
o

Establecer un plan para el logro de ios objetivos y meras del tratamienr,,

basado en la aplicacin de un sistema objetivo y reproducible y que adenr;i'
pueda hacerse explciro.
Mantener una evaluacin constante que permita una oportuna eleccin tlt
alternativas teraputicas o bien sus a,ustes.

En esta revisin se intenta objetivizar y orientar el uso y la utilidad dc l,r

monitorizacin con base en frmulas y grficas, sin que esto implique que sciur
los nicos elementos por considerar.

Los siguientes parmetros evalan la funcin miocrdica

Directamente:

FC, GC, IC, VL, lVL, TLVI, ITLVI, correlacin PCPC-ITLVI, doble y tripl,.
producto.
lndirectamente:

FC, TA, PAM, GC, PCPC.

Dependen del uolumen:

FC, TA, PAM, PVC, PMAB GC, IC, VL, IVL, ITLVI, RVS, IRVS, RVP, IRVI"
correlacin PCPC-ITLVI, DO2, VO2, lEOr, COrt, dif.(a-v)02.
Dependen de uascularizacin:

GC, IC, RVS, IRVS, RVR IRVR dif.(a-v)02, pH, CO2r, DO2, VO2, IEO2.
Parmetros respiratorios qwe influyen sobre la funcin
cardiouascular y uiceuersa:
PaO2, CaO2, CvO2, CcO2, ndice de oxigenacin (ndice de I(irby), ndice res

piratorio y G(A-a)02.

Parmetros bioqumiccts que influyen en la funcin

cardiouascular y uiceuersa:

pH, lactato, sodio, potasio, calcio, azoemia, hiperbilirrubinemia.

Apndice Vl. Frmulas para monitorizacin en cuidados

intensivos

757

BIBLIOGRAFIA
Shoemaker'WC, Parsa MD. Invrrsivc rttttl It>lt-invasive monitoring. En: Grenvik

A, et al. Textbook of (lriticl (,rrrc. 4tlr ed. Philadelphia: WB

2000;74-91.
Civetta JM, Tayior

Saunders,

R\, Kirby l(l{. (iriticl (lare. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1,997 ;5 6-58.
Ferri FF. Appendixes I-IV. Thc (lrc <f thc Medical Patient. 4th ed. St. Louis
Mo.: CV Mosb 1998'1.043'62.