TTULO

Efectividad de los programas de ejercicios para manos en

personas con Artritis Reumatoide.
TEMA.
La artritis reumatoide es una enfermedad frecuentemente afecta a las
pequeas articulaciones de las manos y las muecas siendo las ms afectadas
las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. La capacidad
funcional de las manos depender de otros factores asociados a la artritis como
pueden ser: dolor, debilidad, rigidez articular, afectacin tendinosa,
deformidades articulares y alteraciones de la sensibilidad.
PREGUNTA.
Son los programas de ejercicios para manos efectivos en los pacientes que
presentan artritis reumatoide?
Resumen de la investigacin, mejor evidencia valorada y claves de la
bsqueda:
-

9 ECAs y dos revisiones sistemticas se encontraron en la bsqueda

que cumplieran los criterios de inclusin y exclusin.
Dos revisiones sistemticas y un ECA fueron valorados para determinar
la calidad metodolgica deseada que cumpliera los suficientes criterios
de evidencia cientfica.
El ECA desarrollado por Obrien, Jones, Mullis, Mulherin y Dziedzic
(2006) fue seleccionado como la mejor evidencia y fue valorado.
El ECA reflejaba que la funcionalidad de las manos en pacientes con
artritis reumatoide mejoraba tras la realizacin de un programa sencillo
de ejercicios medida a travs de las subescalas para miembro superior,
manos y dedos de la escala AIMS II(Artritis Impact Measurement Scales
II).
El resto de ECAs median distintos resultados, sin embargo este CAT se
centra nicamente en las repercusiones de los programas de ejercicios
sobre las manos del paciente con artritis reumatoide.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA.
Trminos utilizados para guiar la estrategia de bsqueda:
Pacientes:
Intervencin:

Comparacin:

Sujetos con artritis reumatoides que afectaban a sus

manos.
Programa de ejercicios domiciliario para fortalecimiento y
mantenimiento del rango articular de las articulaciones de
las manos.
No llevada a cabo.

Resultados:

Mejora de la funcionalidad, aumento del rango articular de

movimiento y de la fuerza muscular de las articulaciones de
las manos.

Bases de Datos y
lugares
consultados
-UK Guidelines
-Cochrane Library
-PEDro (The
physiotherapy Evidence
Database)
-OTseeker
(Occupational Therapy
Systematic Evaluation
of Evidence)
-Centre for Clinical
Effectiveness
-PubMed
-Medline
-CINAHAL
-Journals@OVID
-OVID
-Sciencedirect
-National Guidelines
Clearinghouse
-EMBASE

Trminos de la bsqueda

-Hand exercises OR rheumatoid arthritis

AND hand therapy
-Programme exercises AND hand AND
rheumatoid arthritis
-Exercise, randomized controlled trial

Lmites utilizados

-Bsquedas desde 1980

hasta la actualidad

Criterios de inclusin/exclusin.
Criterios de inclusin:
- Estudios que intenten evaluar el efecto de los programas de ejercicios
en las manos de personas con artritis reumatoide.
- Pacientes diagnosticados de artritis reumatoide de manos.
- Estudios que valoraban cualquier forma de ejercicio aplicada a las
manos del paciente con artritis reumatoide, incluyendo rango de
movimiento, fortalecimiento muscular y cualquier otra forma de mejorar
el control motor de las manos.
- Estudios que describan los ejercicios o protocolos que llevaban a cabo.
- Estudios de efectividad de la aplicacin de estos programas en las
manos del paciente con artritis reumatoide.
- Estudios publicados desde 1980 hasta la actualidad.
- Estudios publicados en ingls.
Criterios de exclusin:
- Estudios que no obtenan como resultado de su intervencin la
efectividad de los programas de ejercicios aplicados.
- Estudios que evaluaban el rendimiento fsico general en el paciente con
artritis reumatoide.

Estudios que describan los ejercicios o protocolos pero que no medan

sus efectos.
Estudios que incluan pacientes con artritis reumatoide que reciban
programas de ejercicios como parte de su rehabilitacin post-quirrgica
de la mano.

Resultados de la bsqueda.
Cuatro estudios relevantes fueron encontrados y clasificados siguiendo los
criterios de la Tabla 1 (basada en los niveles de evidencia del Centro para la
Medicina Basada en la Evidencia, 1998)
Tabla 1: Resumen de los diseos de estudio de los artculos encontrados.
Diseo del estudio /
Metodologa del artculo
Revisin sistemtica o meta-anlisis
ensayos clnicos aleatorios; guas
prctica clnica (MBE)
Revisin sistemtica o meta-anlisis
ensayos clnicos aleatorios o
aleatorios

Nivel

Nmero localizado

de
de

1a

n: 0

de
no

2a

n: 2

Ensayos clnicos aleatorios

*Wessel,
J.
The
effectiveness of hand
exercises for persons
with rheumatoid arthritis:
a systematic review J
Hand Ther 2004; 17:17480
*Chadwick A. A review of
the history of hand
exercises in rheumatoid
arthritis.Musculoskeletal
Care 2004; 2:29-39

1b

Ambos artculos
aparecen citados
en:
PubMed,
MEDLINE,
CINAHL, OVID

Ambos artculos
n: 2
*Hoening H et al . A aparecen citados
randomized
controlled
trial of home exercise on
the rheumatoid hand.J
Rheumatol 1993;20:7859.
*Obrien
et
al.
Conservative
hand
therapy treatments in
rheumatoid arthritis a
randomized
controlled
trial.
J
Rheumatol
2006;45:577-83.

Estudios individuales de cohortes

2b

n: 0

Estudios de casos control

n: 0

Estudios de casos de series:

n: 0
n: 0

Opinin de expertos, documentos de

consenso, estudios descriptivos y
estudios de casos individuales

Fuente

en:

PubMed,

MEDLINE,
CINAHL, OVID

MEJOR ARTCULO ENCONTRADO:

El ensayo clnico aleatorio llevado a cabo por Obrien et al (Obrien AV, Jones P,
Mullis R, Mulherin D y Dziedzic K. Conservative hand therapy treatments in rheumatoid arthritis
a randomized controlled trial. Rheumatology,2006;45: 577-583) fue identificado como la
mejor evidencia y seleccionado para la valoracin crtica.
Las razones por las que se seleccion este estudio fueron:
-

Aunque las revisiones sistemticas son el nivel ms alto de evidencia,

las encontradas en esta bsqueda incluan estudios de baja calidad
metodolgica (ensayos clnicos no aleatorios o estudios de caso control),
por lo que el ensayo clnico aleatorio ha sido elegido como el de mayor
calidad metodolgica y nivel de evidencia encontrado adems de ser el
ms moderno de los buscado.
El estudio seleccionado cumple los criterios de inclusin y de exclusin.
El estudio va dirigido concretamente a responder la pregunta clnica
planteada.
Los resultados principales del estudio seleccionado se centran en medir
la eficacia de los programas de ejercicios en manos para pacientes con
artritis reumatoide.
El ensayo clnico aleatorio elegido es el estudio ms reciente.

Resumen de la mejor evidencia.

Tabla 2: Descripcin y valoracin del estudio de OBrien et al (2006).

Objetivo principal del estudio: Evaluar la efectividad de tres diferentes tipos

de terapia fsica en el tratamiento de la mano reumatoidea.
Diseo del estudio:
Ensayo clnico aleatorio, simple-ciego llevado a cabo en el departamento de
reumatologa en Mid-Staffordshire Reino Unido entre febrero de 1999 y enero
de 2001, randomizado en tres grupos. El proceso de randomizacin fue llevado
a cabo de manera electrnica incluyendo dos variables a saber: el tiempo
desde el diagnstico de artritis reumatoide y la presencia o no de factor
serolgico reumatoideo. El grupo 1 reciba un programa de proteccin articular,
ejercicios de fortalecimiento y ejercicios de movilizacin. El grupo 2 reciba un
programa de proteccin articular y ejercicios de movilizacin. El grupo 3 reciba
slo un programa de proteccin articular. De los tres grupos se analizaron los
resultados al mes, a los tres meses y a los seis meses de recibir el tratamiento.
Lugar: Departamento de reumatologa del Hospital General NHS de MidStaffordshire. Reino Unido.
Participantes: Pacientes ambulatorios elegidos por un equipo clnico
multidisciplinar y reclamados para el estudio a travs de llamada telefnica
donde eran citados, evaluados e informados a travs de consentimiento
informado por escrito.

Se localizaron 167 pacientes (n:167) consecutivos en las fechas previstas

desde febrero de 1999 hasta enero de 2001. De estos 125 dieron su
consentimiento y fueron contactados telefnicamente. De los contactados, 52
declinaron tomar parte del estudio y 73 aceptaron (n: 73). De estos el nmero
final de participantes al inicio del estudio fue de 67 (n:67) (cinco sujetos no
aceptaron posteriormente el tratamiento y uno abandon previamente al
estudio sin causa aparente).
La media de edad de los pacientes era de 59.6 aos y el 69 % eran mujeres.
El ratio de seguimiento a los 6 meses fue de 78%.
No existan diferencias estadsticamente significativas entre los tres grupos
seleccionados.
Intervencin: El contenido del programa de ejercicios fue definido siguiendo el
consenso establecido por 60 terapeutas de mano (terapeutas ocupacionales y
fisioterapeutas) pertenecientes a la Asociacin Britnica de Terapeutas de
Mano.
Todos los participantes eran randomizados a uno de los tres grupos de
tratamiento. Todos reciban un folleto con normas de proteccin articular y
normas de conservacin de energa bsicas para el cuidado de las manos,
posible utilizacin de ayudas tcnicas y ortesis y pautas para saber como llevar
a cabo las actividades de la vida diaria.
El grupo 1 reciba informacin adicional para llevar a cabo un total de ocho
ejercicios sencillos de fortalecimiento y movilizacin (ejercicios de
deslizamiento tendinoso) de las manos. Se les animaba a alcanzar el mximo
rango articular de todas las articulaciones de los dedos y del pulgar as como la
desviacin radial de dedos, ejercicios de precisin y pinza digital y
fortalecimiento con bandas elsticas.
El grupo 2 reciba el folleto de proteccin articular como el grupo 1 e
informacin para desarrollar 8 ejercicios de fortalecimiento sin especificar para
mano y mueca.
El grupo 3 reciba solo el folleto de proteccin articular.
Todos los participantes reciban 30 minutos de explicacin del folleto de
proteccin articular y tenan revisin a las dos semanas por si existan dudas u
otras sugerencias. En casa disponan de un cuestionario para rellenar aquellas
dudas que luego podan solventar en las revisiones. Los sujetos del grupo 1 y
del grupo 2 se les indicaba una progresin en los ejercicios incrementando la
repeticin de los ejercicios de 5 a 10 en el primer mes y pasando a 20
repeticiones del tercer mes en adelante. Todos eran instruidos para llevar a
cabo los ejercicios de manera lenta y progresiva hasta el rango final de
movimiento. Se les indicaba la pauta de llevar a cabo los ejercicios dos veces
al da en casa durante los 6 meses que dur el periodo del estudio.
Medidas de resultados:
Medidas principales: La principal medida utilizada fue la escala Arthritis
Impact Measurement Scales II (AIMS II), se utilizaron las subescalas para
valorar miembro superior, y la funcin de mano y dedos. Cada subescala
consta de cinco cuestiones funcionales, que son puntuadas en un rango de 5 a
25 (indicando el 25 dificultades severas funcionalmente).
Medidas secundarias: Se incluyeron el Test de Jebsen-Taylor medido en
segundos , la fuerza de prensin medida en libras a travs de un dinammetro

Jamar, y la fuerza de prensin digital utilizando un calibre de presin para

dedos (pinzmetro). Tambin se utiliz goniometra en grados de flexin del
dedo ndice de la mano dominante.
Principales resultados:
El anlisis utilizando la t-test revela diferencias significativas estadsticamente
para la funcin del miembro superior entre los sujetos del grupo 1 y del grupo 3
(p:0.002). De igual manera ocurre entre el grupo 1 y el grupo 2 (p:0.013). Sin
embargo, no se encuentran diferencias estadsticamente significativas entre el
grupo 2 y el grupo 3 (p:0.806).
Con respecto a las medidas principales relacionadas con la funcionalidad de la
extremidad superior las puntuaciones en el AIMS II a los seis meses mostraban
cambios para el grupo 1 que indicaban mejoras en la funcionalidad a los seis
meses del estudio (1.07). En contraste con los grupos 2 y 3 cuyos cambios
eran menores. Para el grupo 2 este aumento fue del 0.18 (1.54 SD) y de 0.30
(1.22 SD) para el grupo 3 lo que implicaba un nivel menor de funcionalidad
Esta diferencia entre los grupos fue estadsticamente significativa (p:0.007).
Conclusiones del autor.
Este estudio prctico ha demostrado una diferencia estadsticamente
significativa entre los grupos que llevan a cabo tres tipos distintos de
tratamiento conservador para la mano(2006 p:580)
Nuestro estudio demuestra que un programa de ejercicios domiciliarios
diseado especficamente puede mejorar la funcionalidad de la mano del
paciente con artritis reumatoide (2006 p581)

Valoracin crtica:
Validez.
- Es un estudio llevado de manera randomizada a simple ciego.
- Ha sido sometido y aprobado por un comit tico que dio el visto bueno a
todas las fases del estudio.
- Los participantes del estudio son voluntarios con lo que su motivacin para el
tratamiento puede ser mayor que si no lo fueran y hay que tener en cuenta
estos datos a la hora de interpretar los resultados.
- Cada fase del estudio est llevada a cabo por personas independientes que
solo se ocupan de esa parte del estudio y no conocen el resto de fases de las
que consta con lo que aumenta la objetividad de los datos de los que se
dispone.
- Los instrumentos utilizados y el personal que los aplica son fiables y validos
desde un punto de vista estadstico y cientfico.
- El nmero de pacientes es significativo aunque sera deseable siempre contar
con un nmero mayor de participantes.
- Los criterios de inclusin/exclusin quedaban claros y eran definidos de
manera detallada por los autores del estudio.
- Se especifica el protocolo de intervencin de manera clara y concisa aunque
sera mejorable definir los tiempos y especificar el ejercicio concreto a llevar a
cabo por cada grupo de pacientes. Esto sobre todo es ms evidente en el
grupo 2 del presente estudio.

Interpretacin de los resultados.

- Los datos de este estudio sugieren que los ejercicios de fortalecimiento y
movilidad sobre todo en dedos tienen un efecto positivo para la funcionalidad
de la mano del paciente con artritis reumatoide.
- Aunque existen estudios previos que destacan la importancia de la aplicacin
de programas de proteccin articular hay menos evidencia que soporte el uso
de programas de ejercicios debido fundamentalmente a dos razones: la
escasez de estudios con suficiente calidad metodolgica (ensayos clnicos
aleatorios) y la falta de descripcin de los programas propuestos que hace
muy difcil que stos sean reproducibles por otros profesionales.
- Tambin es necesaria una mejor descripcin de la frecuencia, nmero de
repeticiones e intensidad de los ejercicios propuestos.
- El tamao de la muestra y los errores propios del proceso de aleatorizacin
pueden haber mediado en que los resultados sean ms esperanzadores de lo
esperado, ya que estadsticamente as se corrobora.
- La importancia desde el punto de vista clnico parece respaldar la aplicacin
de programas especficos de ejercicios que se diseen para las manos de los
pacientes que presentan artritis reumatoide conociendo la fisiopatologa de
esta enfermedad parece tener sentido establecer ejercicios que eviten la
deformidad y la falta de estabilidad muscular que se produce en estos
pacientes.
Conclusin e implicaciones futuras y clnicas.
- El empleo de ejercicios de mano centrados en la fuerza y movilidad con un fin
funcional parece mejorar el nivel de restriccin en la participacin para
actividades que el paciente con artritis reumatoide presenta en sus actividades
de la vida diaria.
- Seria necesario en un futuro continuar con este tipo de estudios detallando el
tipo, nmero, manera y repeticiones del ejercicio a llevar a cabo para cada
articulacin afecta con el fin de potenciar su puesta en prctica y facilitar la
comparacin y mejora de los ensayos clnicos.
AUTOR:

ngel Snchez Cabeza. Terapeuta Ocupacional. Fundacin

Hospital Alcorcn. Profesor Asociado. Universidad Rey Juan
Carlos. Madrid. Espaa.
FECHA:
03 de Enero de 2007.
FECHA DE REVISIN: Enero de 2009.

BIBLIOGRAFA.
Obrien AV, Jones P, Mullis R, Mulherin D y Dziedzic K. Conservative hand
therapy treatments in rheumatoid arthritis a randomized controlled trial.
Rheumatology,2006;45: 577-583
Otros artculos relacionados (no valorados individualmente).
Chadwick A. A review of the history of hand exercises in rheumatoid arthritis
.Musculoskeletal Care 2004;2:29-39
Hoening H et al . A randomized controlled trial of home exercise on the
rheumatoid hand .J Rheumatol 1993;20:785-9
Wessel, J. The effectiveness of hand exercises for persons with rheumatoid
arthritis: a systematic review J Hand The 2004;17:174-80