Hospital Municipal Cardoso Fontes

Servio de Cirurgia Geral

Sesso Clnica 25/11/2004
Tratamento Cirrgico da lcera
Pptica
Residente: Fbio Martins

Fisiologia Gstrica
Funo Motora

Segmento proximal (corpo e fundo):

- Relaxamento receptivo
- Acomodao

Segmento Distal (antro e piloro):

- Mistura e triturao de alimentos slidos
- Esvaziamento Sstole antral + Relaxamento pilrico

Fisiologia Gstrica
Funo Motora
Fase de Repouso: Complexo motor migratrio
(Contraes leves progressivas do EEI ao leo terminal limpeza do
tubo digestivo, preparando-o para recepo de alimentos.)

Fase Ativa:
- Marcapasso Gstrico
- Segmento Proximal: esvaziamento de lquidos
- Segmento Distal: esvaziamento de slidos
Propulso Retropulso

Fisiologia Gstrica
Funo de Secreo cida
1. Estimulao
- Fase Ceflica
- Fase Gstrica
- Fase Intestinal
2. Inibio
- Fase Ceflica
- Fase Gstrica*
- Fase Intestinal

Fisiologia Gstrica
Funo Secretora

Fisiologia Gstrica
Funo Secretora
1. Agonistas:
- Acetilcolina
- Gastrina
- Histamina
- Bombesina/Fator
estimulante da
gastrina
2. Antagonistas:
- Somatostatina
- PG E
- Secretina
- Fator inibidor da
gastrina

Fisiologia Gstrica
Funo Secretora

lcera Pptica

Definio
um defeito escavado da mucosa gastrointestinal que se
estende atravs da muscular da mucosa para dentro da
submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ao
custica da secreo cido-pptica.

Epidemiologia
Incidncia
- 500000 casos/ano
- 4 milhes de recidivas/ano
- 10% em algum momento da vida
Condies associadas
- Tabagismo
- lcool
- Dieta (caf, ch, refrigerantes)
- Estresse emocional
- Doenas associadas (DPOC, Cirrose, IRC, Da Cushing,
Hiperparatireoidismo, Coronariopatia)
- Gentica (*grupo sanguneo O)

Incidncia (EUA)

Kleef, J. How H. Pylori changed the life of surgeons, Dig Surgery, 2003.

Fisiopatalogia

Fatores Protetores da Mucosa

X
Fatores Agressivos

Fisiopatologia
Fatores de Defesa da Mucosa
Pr-epitaliais:
- Camada de muco
- Bicarbonato
Epiteliais:
- Mecanismos de transporte e troca de ons
- Junes intercelulares
- Restituio rpida
Ps-epiteliais: fluxo sanguneo

Fisiopatologia

Helicobacter pylori
Espiroqueta, gram negativa.
Warren e Marshall 1983.
Incidncia: 50-60% da populao mundial
Transmisso fecal-oral ou oral-oral
H 1:1 M
Prevalncia: idade, baixo nvel socioeconmico.
Presente em 90-95% dos casos de lcera duodenal e em 80-90% dos
casos de lcera Gstrica.
Somente 10-20% dos pctes H.pylori + desenvolvem DUP.
80-90% permanecem assintomticos.
Explicao:
- Virulncia: urease, cag A, vac A
- Resposta imune

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

AINES

AINES
Diferenas em relao ao H.pylori

AINE

H. Pylori

Localizao anatmica

Gstrica

Duodenal

Histologia

Sem Gastrite

Gastrite Crnica em
atividade

Recidiva

No

Depende da erradicao

Sintomas

Assintomtica

Dispepsia frequente

AINES
Fatores de Risco para DUP
Estabelecidos
- Idade avanada
- Histria de lcera pptica
- Uso de corticides
- Dose elevada, incluindo o uso de mais de uma droga (AINE)
- Uso concomitante de anticoagulantes
- Desordem sistmica grave

Possveis
- Infeco por H.pylori concomitante
- Tabagismo
- lcool

Hipersecreo cida
Sndrome de Zollinger-Ellison (Gastrinoma 1955)
Mastocitose sistmica e desordens mieloproliferativas
com basofilia
Hiperfuno de clulas G do antro
Suspeita:
- lcera na ausncia de H.pylori e AINES
- Presena de diarria
- Doena pptica severa, complicada e que envolva
localizaes incomuns (duodeno ps-bulbar)

No Acid : No Ulcer
(Schwartz, 1910)

No H.pylori / No AINE : No Ulcer

Manifestaes Clnicas
Caractersticas gerais:
- Dor abdominal
- Sndrome dispptica (epigastralgia em queimao,
nuseas, plenitude, eructao frequente)
- 70% dos pctes com dispepsia no tem lcera
- 40% dos pctes com lcera negam dor
Complicaes
- Hemorragia
- Perfurao
- Obstruo

lcera Gstrica X lcera Duodenal

Caractersticas da dor
- dor noturna (2/3 UD x 1/3 UG)
- relao com alimentao
- Anorexia, nuseas e perda de peso
Outros conceitos
- UD so mais prevalentes que UG
- a maioria das perfuraes se d na parede anterior
do bulbo duodenal e a maioria dos sangramentos na
parede posterior (*A. gastroduodenal)
- localizao mais frequente das UG a pequena
curvatura do corpo gstrico

Diagnstico
Manifestaes clnicas
Endoscopia Digestiva Alta
- aspecto morfolgico
- UG Bipsia SEMPRE (no mnimo 6 98%
diagnstico)
SEED
- menor acurcia
- aspecto no diferencia benigna e maligna em
alguns casos
- impossibilidade de bipsia
H. pylori

Diagnstico do H. pylori
TESTE

SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

COMENTRIO

Rpido da
Urease

98%

93-98%

EDA

Histopatologia

93-99%

95-99%

EDA

Cultura

77-92%

97-100%

EDA

Elisa

88-99%

86-95%

No serve p/
acompanhamento

89-100%

Diagnstico e
acompanhamento

Urease
Respiratria

90-100%

Endoscopia Digestiva Alta

Endoscopia Digestiva Alta

SEED

En face appearance of benign gastric ulcer. (A) Posterior wall ulcer is nearly filled with barium in
this RPO projection. Thin regular radiating folds (best seen around inferior border of the ulcer) are
seen converging to the ulcer. (B) Unfilled benign ulcer crater is outlined by a ring shadow. This
ulcer is surrounded by a prominent ring of edema the lucent area around the crater.

SEED

Profile views of benign gastric ulcer. (A) Hamptons line, a thin line of radiolucency crossing
the opening of an ulcer, a virtually infallible sign of a benign ulcer. (B) Lesser curvature ulcer with
a clearly visible ulcer collar. (C) Large lesser curvature ulcer niche, its projection from the lumen
of the stomach strongly suggesting a benign lesion. (D) Smooth, straight radiating folds converge
at the ulcer crater.

SEED

Barium contrast examination showing a benign gastric ulcer. Note the smooth,
symmetric folds radiating to the ulcer crater that appears to project outside the
lumen of the stomach.

Tratamento Clnico
Medidas Gerais
- Dieta
- Tabagismo
- lcool
- Uso de AINES
Tratamento Medicamentoso
- Reduo da acidez do contedo gastrointetsinal
- Erradicao do H. pylori

Tratamento Medicamentoso
Anticidos
- Efeitos colaterais (constipao e diarria)
- Eficazes por pouco tempo (alvio sintomtico)
- 1 h aps refeies e ao deitar
Bloqueadores de receptores H2 (ranitidina, cimetidina, nizatidina,
famotidina)
- Possuem a mesma eficcia
- Cicatrizao em 4 sem: 70-80% - 8 sem: 80-90%
Inibidores da bomba de prtons (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)
- Cicatrizao de 80-95% em 4-8 sem
Sucralfato
Prostaglandinas (Misoprostol): lcera relacionada aos AINES

Bloqueadores H2 X IBP

Tratamento do H. pylori
INDICAES (Maastricht consensus 2000)
Absolutas
- Presena de lcera gstrica ou duodenal
- Linfoma MALT
- Gastrite atrfica
- Resseco de cncer gstrico
Relativas
- Dispepsia funcional aps investigao exaustiva
- Histria familiar de cncer gstrico (parente de 1o grau)
- Uso crnico de AINES
- Desejo do paciente
- DRGE
Incertas
- Preveno de cncer gstrico na ausncia de fator de risco
Suerbaum, S. Helicobacter pylori infection NEJM, 2002.

Tratamento do H. pylori
TERAPIA TRPLICE
ESQUEMA 1

ESQUEMA 2

ESQUEMA 3

Subsalicilato de Bismuto +

2 cp 4x/d

Metronidazol +

250 mg 4x/d

Tetraciclina

500mg 4x/d

Citrtao de Bismuto c/ Ranitidina +

400 mg 2x/d

Tetraciclina +

500 mg 4x/d

Claritromicina ou Metronidazol

500 mg 2x/d

Omeprazol (Lansoprazol) +

20 mg 2x/d (30 mg 2x/d)

Claritromicina +

250 ou 500 mg 2x/d

Amoxicilina

1g 2x/d

TERAPIA QUDRUPLA

Esquema 1

Omeprazol (Lansoprazol)

20 mg/d (30 mg/d)

Subsalicilato de Bismuto

2 cp 4x/d

Metronidazol

250 md 4x/d

Tetraciclina

500 mg 4x/d

* Cura 4 semanas aps trmino do tratamento

Tratamento Cirrgico
Indicaes
1. Perfurao
2. Hemorragia
3. Obstruo
4. Intratabilidade ou Recidivas constantes aps
tratamento clnico / Suspeita de malignidade

TTO Cirrgico da lcera Duodenal

Objetivo: reduzir a secreo cida
Formas:
- Vagotomia
a. Troncular
b. Seletiva
c. Superseletiva (Gstrica proximal ou de Cls
Parietais)
- Antrectomia

Vagotomias

Lester Reynolds Dragstedt, 1943

Vagotomias

L. Dragstedt, 1943

Griffith e Harkins, 1957

Holle e Hart, 1967

Vagotomias
Vagal innervation of the
stomach. The line of division
for truncal vagotomy is
shown and is above the
hepatic and celiac branches
of the left and right vagus
nerves, respectively. The
line of division for selective
vagotomy is shown and
occurs below the hepatic
and celiac branches. (From
Mercer D, Liu T: Open
truncal vagotomy. In
Operative Techniques in
General Surgery 5:8-85,
2003.)

Procedimentos para lcera

Duodenal
VAGOTOMIA TRONCULAR E PILOROPLASTIA (Procedimentos de
drenagem)
- tcnica mais utilizada
- mortalidade < 1%
- recidiva 5-10% (vagotomia incompleta)
- 10% dumping
- gastrite alcalina infrequente
- diarria ps-vagotomia comum, porm severa em apenas 1-2%
- rpida realizao (*boa para complicaes)

Procedimentos para lcera

Duodenal
VAGOTOMIA TRONCULAR E ANTRECTOMIA
- a mais eficaz em reduzir a secreo cida
- a menor recidiva: 2%
- mortalidade operatria 1-2%
- a mais agressiva e que apresenta maiores complicaes
- necessita de procedimentos de reconstruo do trnsito (B I ou
B II)
- 25% dumping (pode requerer cirurgia com maior frequncia)
- diarria ps-vagotomia frequente, porm severa raramente
- melhor opo para lceras de difcil tratamento e com
complicaes prvias

Procedimentos para lcera

Duodenal
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA (GSTRICA PROXIMAL OU DE
CLS. PARIETAIS)
- maior recidiva: at 30% (10-15% em centros com maior
experincia)
- recidivas geralmente responsivas a TTO medicamentoso
- complicaes ps-vagotomias infrequentes
- no serve para lceras pr-pilricas
- USO LIMITADO ATUALMENTE:
- < no de cirurgias eletivas falta de experincia recidiva
- pctes de cirurgias eletivas apresentam normalm/ da de difcil
controle, necessitando de uma cirurgia mais agreesiva
- no aplicvel na emergncia tempo cirrgico maior.
Johnson, A.G. PGV: Does it have a place in future management of PUD? WJS, 2000.

TTO Cirrgico da lcera Gstrica

Localizao da Leso
CLASSIFICAO DE JOHNSON 1965
Tipo I: lcera na pequena curvatura baixa, prximo
incisura angularis 60-65%
Tipo II: lcera gstrica associada a lcera duodenal
12-15%
Tipo III: lcera na regio pr-pilrica (at 3 cm do
piloro) 20%
Tipo IV: lcera na pequena curvatura alta, prximo ao
crdia

CLASSIFICAO DE JOHNSON 1965

TTO Cirrgico da lcera Gstrica

INDICAES
Hemorragia
Perfurao
Obstruo
Intratabilidade
lcera Gigante (> 3,0 cm)
Suspeita de Malignidade

TTO Cirrgico da lcera Gstrica

Tipo I:
- Hipocloridria
- Refluxo do contedo duodenal, removendo a barreira mucosa
- Cirurgia de escolha: Hemigastrectomia com reconstruo B I
Tipo II:
- Hipercloridria e estase gstrica por deformidade duodenal
- Cirurgia de escolha: VT + Antrectomia (B I ou B II*)
Tipo III:
- Hipercloridria
- Cirurgia de escolha: VT + Antrectomia com B I
Tipo IV:
- Hipocloridria
- Antrectomia / Gastrectomia near total / Gastrect. Total /
Exciso local (+ VT e drenagem)

Hemorragia
Principal complicao
> 50% das HDA
50000 - 100000 casos/ano nos EUA
Maioria dos sangramentos duodenal; Pior prognstico nas UG
Idade avanada, H. Pylori, AINES*
Somente 10% no tm histria de uso de AINES ou H. Pylori +
Mortalidade: 8-10%
Apresentao Clnica:
- melena: 20-68%
- hematmese: 14-30%
- ambos: 18-50%
- hematoquezia: < 5%
Cowles, RA. Surgical Management of PUD SLEPT, 2001.

Hemorragia - Tratamento
TRATAMENTO CLNICO
- 70-80% dos sangramentos param espontaneamente
- Hidratao venosa
- cateterismo vesical e diurese horria
- SNG
- Inibidores da bomba de prtons
TRATAMENTO ENDOSCPICO
- 80-90% dos sangramentos cessam com tratamento
endoscpico
- 5-10% necessitam de tratamento cirrgico

Tratamento Endoscpico
Classificao de Forrest, 1974

Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operatrio da UP hemorrgica Rev Ass Med Bras,
2002.

Tratamento Endoscpico
(200 casos entre 1998 2001)

Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operatrio da UP hemorrgica Rev Ass Med Bras, 2002.

Tratamento Endoscpico
Risco de ressangramento conforme EDA
EDA

PREVALNCIA

RISCO

Sangramento arterial
ativo

10%

90%

Vaso visvel

25%

50%

Cogulo aderido

10%

25-30%

Sangramento em
baba

10%

10-20%

Mancha rasa

10%

7-10%

lcera de base limpa

35%

3-5%

Tratamento Cirrgico da Hemorragia

INDICAES
Falha do tratamento endoscpico (sangramento refratrio ou inacessvel)
Ressangramento aps TTO Endoscpico
Necessidade de hemotransfuso > 5 U em 24h
Sangramento superior a 1500 2000 ml em 24 h
Queda do hematcrito para menos de 25%
Idade avanada e presena de comorbidades
Dificuldade em obter o tipo sanguneo do pcte
CIRURGIA DE ESCOLHA
lcera Duodenal: Piloroduodenotomia c/ sutura do leito ulceroso ou cirurgia
definitiva (VT e Piloroplastia)
lcera Gstrica: Gastrotomia +
- Sutura do leito ulceroso
- Resseco da lcera somente
- Resseco gstrica englobando a lcera

Tratamento Cirrgico da Hemorragia

RECIDIVA DO SANGRAMENTO
- Ocorre em 15-20% dos casos
- 95% ocorrem nas primeiras 96 hs
- Os + graves nas primeiras 24 hs

TTO EDA
Pctes jovens
Estabilidade Hemodinmica

CIRURGIA
Pctes idosos (> 60 a)
Instabilidade
lceras > 2cm
Sangramento ativo

James, YW. Endoscopic retreatment x surgery in PUD recurrent bleeding. NEJM, 1999.

Perfurao
Segunda complicao mais comum
Principal indicao cirrgica de emergncia
Incidncia aumentou nas mulheres e idosos (Tabagismo, AINES, HP)
AINES aumentam em 10 x o risco (presente em 20% dos pctes > 60
anos)
Mais frequentes na parede anterior do bulbo duodenal
Maifestaes Clnicas (Edward Crisp, 1843)
- Dor abdominal intensa e agudizao sbita
- Irritao peritoneal
- Sinais sistmicos (taquicardia, hipotenso, taquipnia)
Diagnstico
- RAA: pneumoperitneo em 70-80% dos casos
- TC Abdome (> sensibilidade e especificidade)

Perfurao
Pneumoperitneo

Tratamento da Perfurao
TRATAMENTO CONSERVADOR
- Taylor, 1950
- Minoria dos pctes: evoluo > 24 h, risco cirrgico proibitvo e
com lcera tamponada
- Observao em unidade de terapia intensiva
- ATB e SNG
TRATAMENTO CIRRGICO
- Mikulicz, 1885 (resseo e sutura de leso gstrica)
- Empregado em > 95% dos casos
- Objetivos:
a. Fechamento da perfurao
b. Irrigao da cavidade
c. Operao definitiva (?)

Tratamento Cirrgico da Perfurao

Mortalidade 5-40% Fatores Prognsticos

Testini, M. Significant factors with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer.
WJG, 2003.

Tratamento Cirrgico da Perfurao

Rafia + Epiploplastia (Graham patch, 1937)
X
Cirurgia Definitiva
Condies clnicas do pacte
Contra-Indicaes rafia apenas: falncia prvia do tto p/ HP;
Complicaes prvias de DUP; uso crnico de AINES; HP negativos.
Recidiva: 30 - 60% rafia 30% necessitando de cirurgia posterior por
intratabilidade ou complicaes (1980)
TTO H. Pylori: reduziu recidiva para <10% - principal fator para recidiva
(Enders, KW. Erradication of HP prevents recurrence after simple closure of perforated PU, Ann
Surg, 2000 51 casos com 4,8% recidiva aps TTO p/ HP aps simples rafia)
(Gilliam, AD. Current practice of emergency vagotomy and H.pylori erradication...BJS, 2003.
671 cirugies da Associao Cirrgica do Reino Unido 54% perfurao e 40% na hemorragia)
(Bruce, ES. Redefinig the role of surgery for perforated duodenal ulcer in H.pylori era Ann Surg,
2000).

Cirurgia laparoscpica (Mouret, 1990)

Bergamaschi e cols. Open vs Laparoscopic repair...Surg Endosc, 1999.

Obstruo
Complicao infrequente
lceras dudoenais e do canal pilrico (Tipos II e III de Johnson)
Manifestaes Clnicas
- Plenitude, saciedade precoce, nuseas e vmitos
- Perda ponderal, alcalose metablica hipoclormica
hipocalmica
Fisiopatologia: cicatrizao crnica do duodeno e piloro com
aparecimento de lcera aguda cicatrizao Obst. Aguda Obst.
Crnica
Diagnstico: EDA
Tratamento
- Clnico (IBP) + EDA (dilatao) : pctes com risco cirrgico
elevado e Obstruo aguda
- Cirrgico: 75% dos casos alvio da obstruo e tto da
lcera (Obstruo crnica)

Tratamento Cirrgico da Obstruo

Depende da extenso da cicatriz e sua localizao

Opes:
- VT + gastrojejunostomia
- VT + piloroplastia de Finney ou Gastroduodenostomia de
Jaboulay
- VT + Antrectomia

Complicaes da Cirurgia para UP

PRECOCES
- recidiva do sangramento (comorbidades + simples rafia)
- deiscncia do coto duodenal
- gastroparesia
- perfurao gstrica (isquemia)
TARDIAS
- Perda da inervao vagal
- Destruio do mecanismo pilrico
- Elemento psicolgico

Complicaes da Cirurgia para UP

A. DUMPING
Precoce (15-30 aps ref.)
- Esvaziamento rpido Hiperosmolaridade duodenal
Deslocamento de lquidos para o intestino Diminui lq.
Intravascular Sint. Vasomotores (palpitao, taquicardia, flushing)
- Sint GI: epigastralgia, plenitude, diarria, nuseas/vmitos
Tardio (2-3 hsaps ref.)
- Hipoglicemia
Diagnstico: SEED, estudo do esvaziamento gstrico
TTO: maioria regride com o tempo
- Dieta: < carboidratos, < lquidos durante ref., evitar sal
- Somatostatina
- Cirurgia (< 1% dos casos)
B II B I / Interposio de ala jejunal / Y-Roux

Complicaes da Cirurgia para UP

B. DIARRIA PS-VAGOTOMIA
- 20% aps VT; 3% V. Seletiva ; 1% VSS
- Maioria desaparece com o tempo
TTO
- Dieta
- Antidiarreicos e Antiespasmdicos
- Colestiramina
- Cirurgia (< 1% dos casos desnutrio): Interposio de ala
jejunal anisoperistltica / Y-Roux
C. SND. ALA AFERENTE
- B II / Pr-clica / Ala longa (> 10-15 cm)
- Aguda ou Crnica
- Diagnstico: USG / TC / EDA
- TTO Cirurgia (B II Y-Roux)

Sndrome da Ala Aferente

Causes of afferent loop syndrome

Complicaes da Cirurgia para UP

D. GASTRITE ALCALINA
- Principalmente aps B II
- Dor epigstrica, piora c/ alimentao, nuseas, vmito bilioso
que no alivia a dor, perda de peso e anemia
- Diagnstico: EDA
- TTO medicamentoso: pr-cinticos e inibidores H2
- TTO cirrgico: Y-Roux a 45 cm da gastrojejunostoma
E. SND. ALA EFERENTE
- menos comum
- Sndrome de obstruo intestinal
- TTO cirrgico

Gastrite Alcalina X Ala Aferente

Caractersticas

Gastrite Alcalina

Ala Aferente

Obstruo mecnica

No

Sim

Dor

Constante

Aps alimentao

Melhora aps
vmitos

No

Sim

Vmito contendo
bile

Sim

Sim

Vmito com
alimentos

Pode

No

Vmito em jato

No

Sim

Sangramento e
anemia

Ocasional

Raro

Estatstica de 2004
PACIENTE

IDADE

LOCALIZAO

CIRURGIA

INTERNAO

BITO

PATOLOGIA

DMS***

39

Perfurao p.
Anterior duodeno

VT +
Piloroplastia

5 dias

S/ malignidade

AFF

34

Perfurao p.
Anterior duodeno

VT +
Piloroplastia

6 dias

S/ malignidade

NCLS***

27

U. Gstrica
perfurada (Tipo I)

Bipsia +
Rafia

8 dias

S/ malignidade

79

U. Duodenal
sangrante +
estenose bulbar

VT +
Antrectomia
B II

14 dias (27
dias gastro)
HAS / ICC

S/ malignidade

24

U. Gstrica prpilrica (Tipo III)

perfurada

Bipsia +
Rafia

7 dias

S/ malignidade

47

U. Gstrica prpilrica (Tipo III)

perfurada

Bipsia +
Rafia +
Epiploplastia

4 dias
IAM / ICC /
Cirrose

SIM

S/ malignidade

CL

U. Duodenal
perfurada

Rafia +
Epiploplastia

S/
RESULTADO

MF

U. Duodenal
perfurada
(p.anterior)

Rafia +
Peritoniosto
mia

SIM

S/ malignidade

GD***

EPS

RAC

*** Hist
Histria de D
Da Ulcerosa P
Pptica.

Tcnica Cirrgica VT

Tcnica Cirrgica VT

Tcnica Cirrgica VT

Tcnica Cirrgica VT

Tcnica Cirrgica VT

Tcnica Cirrgica VT

Tcnica Cirrgica VT

Tcnica Cirrgica - Antrectomia

Tcnica Cirrgica - Antrectomia

Tcnica Cirrgica B I

Tcnica Cirrgica B I

Tcnica Cirrgica B I

Tcnica Cirrgica B II

Tcnica Cirrgica B II

HeinekeMikulicz

Finney

Gastroduodenostomia de Jaboulay

Graham Patch, 1937

Epiploplastia

Epiploplastia