CHOQUE.

El choque es un estado persistente de hipotensin e hipoperfusin. La

presin arterial (PA) es el producto del gasto cardiaco y la resistencia
vascular sistmica; cualquier alteracin de uno de estos (disminucin de
volumen intravascular, falla cardiaca obstruccin vascular, prdida del
control vascular autnomo, sepsis grave) puede ocasionar choque.
MEDIDAS GENERALES:
1. Evaluacin inicial. Rpida pero concienzuda y dirigida a detectar
perfusin y oxigenacin de tejido inadecuadas. Tpicamente el
paciente presenta extremidades fras, pulso filiforme rpido y
estado de conciencia alterado. Los pacientes con choque sptico
pueden tener aumento de la temperatura e hipotensin limtrofe.
2. Va area. Determinar permeabilidad de la va area y presencia
de ventilacin bilateral. El oximetro de pulso evala efectivamente
la oxigenacin. Se debe administrar oxigeno suplementario
inicialmente al 100%. En caso necesario se debe intubar y ventilar
mecnicamente.
3. Acceso vascular. Despus de haber asegurado la va area. Al
menos debe instalarse un catter venoso perifrico de calibre
mayor (#18) en venas antecubitales o del antebrazo. Solo en los
casos que no se consiga acceso perifrico se recomiendan los
centrales (yugular, subclavio, femoral) o una venodiseccin.
4. Evaluaciones adicionales.
a) Pulmonar: descartar patologa pulmonar como edema
pulmonar, derrame pleural y neumotrax.
b) Cardiovascular: deteccin de causas cardiacas mediante
exploracin del precordio y de pulsos yugulares y perifricos.
c) Sistema nervioso central: el choque se asocia con
alteraciones del estado de conciencia que deben
diferenciarse de dficit neurolgico focal.
d) Abdomen: detectar causas intraabdominales como
hemorragia o sepsis. El tacto rectal (guayaco) es importante
para descartar sangrado gastrointestinal. En mujeres en
edad frtil se debe realizar examen plvico para descartar
embarazo ectpico o sndrome de choque toxico.
e) Piel: la presencia de ciertas alteraciones cutneas orienta
hacia algunas causas (eritrodermia-sndrome de coque
toxico, hiperpigmentacion-insuficiencia suprarrenal).

5. Exmenes de laboratorio.
Biometra hemtica completa con diferencial y cuenta plaquetaria,
electrolitos sricos, creatinina srica, tiempos de coagulacin y
gases arteriales.
6. Monitorizacin.
Mnimo mediciones no invasivas de PA, frecuencia y ritmo
cardiacos, frecuencia respiratoria, oxemia y gasto urinario. La
monitorizacin invasiva (lnea arterial, catter venoso central,
catter de flotacin pulmonar) debe limitarse a casos que no
responden al manejo inicial y a circunstancias especiales.
7. Reanimacin.
Es fundamental el mantenimiento del volumen intravascular y de
la perfusin tisular mediante la infusin de lquidos. La infusin
intravenosa (IV) ideal, y su velocidad y volumen de administracin,
con contraversiales. En general los critaloides y en especial el
lactato de Ringer son las soluciones ms apropiadas para
hipotensin moderada. Inicialmente se recomiendan 250-500ml en
15 min. Si despus de 2L no se consigue aumentar la PA se deben
considerar coloides, sangre, aminas vasoactivas o una
combinacin de estas.
8. Manejo farmacolgico.
Se recomiendan las aminas vasoactivas cuando la reposicin de
volumen no consigue mantener la PA.
a) Dopamina. Inotrpico dopaminergico y con efectos
hemodinmicos dependientes de dosis. Dosis de 1-5
g/Kg/min (dopa) disminuyen resistencias perifricas y
aumentan perfusin esplacnica (renal), de 5-10 g/Kg/min
() aumentan inotropismo cardiaco y PA, superiores a 10
g/Kg/min () genera, vasoconstriccin generalizada con
diminucin de la perfusin esplacnica. La dosis inicial es de
2-5 g/Kg/min y se incrementa gradualmente segn la
respuesta (dosis mxima 50 g/Kg/min).
b) Dobutamina. Frmaco sintetico agonista y con
predominio . Se reserva para insuficiencia cardiaca o
choque cardiognico en los que se requiere mejorar la
contractilidad miocrdica. La dosis necesaria para aumentar
el gasto cardiaco vara entre 2.5 y 10 g/Kg/min. La dosis
inicial es de 1-2 g/Kg/min.

c) Norepinefrina. Agonista y con predominio , lo que

genera vasoconstriccin generalizada y aumento de
resistencias perifricas. Se diluye en 8-16 mg/L de solucin
de dextrosa al 5%. La dosis va de 0.5 a 30 g/min y se utiliza
en hipotensin grave refractaria a otras aminas.
d) Vasopresina. Se puede usar en infusin para soporte
hemodinmico en choque por vasodilatacin (sptico); su
potente efecto vasoconstrictor perifrico puede provocar
isquemia miocrdica.

Choque hipovolmico.
Es el tipo de choque ms frecuente.

Causas. Sangrado, deshidratacin o secuestro de lquido a tercer

espacio.
Presentacin. La presentacin y la respuesta dependen de la
velocidad de la deplecin y de la efectividad de los mecanismos
autorreguladores. Los signos clsicos incluyen orfostatismo,
taquicardia, taquipnea, palidez, retardo en el llenado capilar,
oliguria y confusin.
Diagnstico. Esencialmente clnico, por hipotensin y signos de
hipoperfusin. La oliguria y el aumento de la concentracin de la
orina son datos muy sensibles de hipovolemia. El hematocrito no
es til en el diagnstico inicial. La frecuencia cardiaca
generalmente esta aumentada, aunque no se correlaciona con la
gravedad de la perdida de volumen, por lo que su ausencia no
permite descartar el diagnostico.
Tratamiento. En caso de hemorragia esta se debe controlar.
1. Reanimacin. El volumen perdido se debe reemplazar
rpidamente a travs de al menos 2 vas perifricas de
calibre grueso, son soluciones cristaloides (lactato de Ringer
o salina normal). Hay que evitar las soluciones glucosadas
debido a que inducen diuresis osmtica. La infusin rpida
de 2L de cristaloide seguido de un tercer litro a pasar en 10
min corrige la PA en la mayora de los casos. De lo contrario
se debe sospechar hemorragia activa que hay que controlar
en forma invasiva. La sangre se utiliza una vez que se ha
conseguido restablecer la perfusin tisular y controlar la

hemorragia, sin embargo, si despus del manejo inicial con

cristaloides
el
paciente
continua
inestable
debe
transfundirse sangre para mantener un hematocrito >20%
(30% en Cardiopata isqumica). Idealmente debe utilizarse
sangre cruzada, en casos urgentes puede ser tipo especifica
o tipo O.
2. Hipotensin permisiva. La administracin de liquidos IV,
aun cuando mejora los ndices hemodinmicos en forma
transitoria, puede exacerbar el sangrado como consecuencia
de coagulopatia dilucional, aumento de la presin de
perfusin, disrupcin del coagulo o disminucin de la
viscosidad sangunea. Una medida para disminuir estos
riesgos ha sido la hipotensin permisiva (o reanimacin con
volmenes pequeos), en que la reanimacin se difiere
hasta se consigue la hemostasia o una meta de PA inferior a
las cifras de normotensin. Una estrategia es reanimar a los
pacientes hasta conseguir un pulso radial palpable, que
indica una PA de 80-90 mmHg que permite una perfusin
adecuada de los rganos vitales o que el paciente
permanezca con un estado de alerta adecuado.
3. Medidas adicionales. La posicin Trendelenburg aun
cuando consigue una elevacin relativa de la PA incrementa
la poscarga y consecuentemente el trabajo del ventrculo
izquierdo, por lo que se ha propuesto su abandono. Las
aminas vasoactivas se reservan para casos refractarios a las
medidas previmente mencionadas con el fin de mantener la
PA durante el tiempo necesario para controlar una
hemorragia exsanguinante.

El choque hipovolmico no hemorrgico como el de las quemaduras

graves amerita algunas consideraciones especiales. El uso de sangre no
tiene gran relevancia. La solucin de eleccin es el lactato de Ringer y
su volumen se calcula con la frmula de Parkland: 4ml y peso (Kg) x %
de superficie corporal quemada. El 50 % del volumen debe
administrarse en las primeras 8hr (desde la quemadura) y el resto en
las siguientes 16.

Choque sptico.

Hipoperfusin tisular e hipotansin persistente en un paciente sptico.

causas: la ms comn es la infeccin bacteriana en pulmones,

abdomen o tracto urinario.
presentacin. respuesta inmunolgica bifsica con inflamacin
inicial importante seguida de inmunosuprecin. la frecuencia y el
gasto cardiaco y las resistencias pulmonares aumentan y las
perifricas disminuyen debido a la reduccin del tono arteriolar
con la consecuente hipotensin sistmica. la respuesta a aminas
vasoactivas cae por las altas concentraciones de sustancias
vasodilatadoras circulantes y por la regulacin a la baja de
receptores adrenergicos .
diagnstico. hipotensin persistente refractaria a lquidos e
hipoperfusin tisular (acidosis lctica, oliguria) asociadas con
evidencias clnica de infeccin. las manifestaciones tpicas son
taquicardia, taquipnea y confusin, seguidas por fiebre e
hipotensin.
tratamiento:

1.- control de la sepsis. La seleccin de antibiticos debe ajustarse a

cada caso de acuerdo con el sitio de infeccin y guiarse por los cultivos.
La terapia emprica debe tomar en cuenta aerobios gramnegativos y
organismos grampositivos.
2.- aminas vasoactivas. Necesarias patra mantener la pa en caso de
choque refractario. La dopamina es la primera opcin, la norepinefrina lo
es cuando despus de dopamina hay taquicardia excesiva y persiste la
hipotensin. la dobutamina se reserva para pacientes con PA media de
60 mmhg y evidencia continua de hipoperfusin tisular.
3.- monitorizacin. Mediante catteres centrales y lnea arterial. Los
primeros son necesarios para medir pvc y administrar vasopresores.
4.- medidas adicionales. A pesar del manejo agresivo la mortalidad
del choque sptico oscila entre 40 y 60%, por lo que se han utilizado
otras terapias.

Choque neurogenico.
Secundario a disfuncin del sistema nervioso autnomo.

causas. Lesin de la medula espinal, aumento de presin del

lquido cefalorraqudeo o maniobras teraputicas como anestesia
regional.
presentacin. El tono vascular por debajo de la zona afectada se
encuentra disminuido, lo que ocasiona acumulacion de sangre en
zonas perifericas con disminucion del retorno y del gasto cardiaco.
diagnstico. Basado en el antecedente que genera la hipotensin
(generalmente trauma de la medula espinal). a diferencia de las
lesiones medulares el trauma craneoencefalico se asocia con
hipertensin, cuando se presenta hipotensin deben descartarse
otras causas.
Tratamiento. va area permeable y aminas vasoactivas con
predominio de estimulacin para restablecer el tono vascular. no
administrar grandes volmenes de lquido a menos que el choque
que asocie con hipovolemia.

Choque anafilctico.
Ocurre como respuesta a la exposicin a un antgeno en un individuo
sensibilizado.

Causas. Medicamentos, picaduras de insectos, alimentos, medio

de contraste, polen.
Presentacin y diagnstico. Instalacin de la sintomatologa en
relacin con un nuevo evento desencadenante. Disminucin aguda
de las resistencias perifricas con hipotensin importante que
puede estar asociada con un compromiso ventilatorio por
broncoespasmo o laringoespasmo.
Tratamiento

1.- Va area. Su control es fundamental y puede requerir intubacin

endotraqueal y en casos de edema larngeo cricotiroidotomia.
2.- Reanimacin. Son necesarios grandes volmenes de lquido,
pueden utilizarse tanto coloides como cristaloides.
3.- epinefrina. Es el frmaco de eleccin. La dosis es de 0.5 mg
subcutneos (0.5 ml de una solucin 1:10,000).
4.- Corticoesteroides. Ayudan a detener la progresin o recurrencia de
la reaccin anafilctica (hidrocortisona 500 mg iv)

5.- Medidas adicionales. Broncodilatadores adrenrgicos inhalados

o aminofilia cuando el broncoespasmo persiste despues de las medidas
iniciales,
aminas
vasoactivas
en
hipotensin
persistente,
antihistaminicos h1 y h2 en anafilaxia refractaria.

Choque cardiognico.
Es la disminucin del gasto cardiaco en presencia de volumen
intravascular adecuado (por disfuncin cardiaca). A pesar de que el
pronstico del 1am ha mejorado dramticamente la frecuencia y
mortalidad del choque cardiognico no han cambiado.

Causas. Iam y alteraciones mecnicas asociadas con isquemia

miocrdica.
Presentacin. Pletora yugular, edema perifrico, hepatomegalia
dolorosa, cardiomegalia, tercer ruido cardiaco, signos de edema
pulmonar y datos electrogrficos de isquemia.
Diagnstico. PA<90 mmhg durante > 1 h que no responde a la
administracin de volumen, secundaria a disfuncin cardiaca y
asociada con datos de hipoperfusin, gasto cardiaco.
tratamiento:
el
manejo
inicial
debe
incluir
oxigeno
suplementario.
1. reanimacin. los lquidos parenterales deben manejarse de
acuerdo con las presiones de llenado del ventrculo
izquierdo. un pequeo grupo de pacientes puede tener
hipotensin relativa que debe manejarse con pequeos
volmenes de solucin hartman, con mediciones de las
presiones de llenado e ndices cardiacos antes y despus.
2. aminas vasoactivas. la dobutamina es el agente de
eleccin. la dopamina y otros agentes vasoactivos como
norepinefrina o milrinona son tiles bajo monitorizacin
estricta. la pa media debe mantenerse >70 mmhg.
3. otros frmacos. la administracin de diurticos debe ser
cuidadosa pues pueden provocar disminucin de la precarga
con la consecuente disminucin de las perfusiones sistmica
y coronaria. la digoxina no es til en estos pacientes y se
reserva para disrritmias. los opioides estn justificados para
manejo de dolor, sedacin y bloqueo de la descarga
adrenrgica. los vasodilatadores de corta duracin
comonitroprusiato y nitroglicerina se reservan para casos en
los que las resistencias sistmicas estn elevadas.

4. monitorizacin. invasiva en unidad de cuidados intensivos.

el uso de catter de flotacin pulmonar es motivo de
controversia.
5. medidas adicionales. el pronstico se asocia directamente
con la posibilidad de restablecer el flujo coronario, sin
embargo los resultados con terapia tromboltica han sido
desalentadores.
la
angioplastia
primaria
y
la
revascularizacin quirrgica temprana son las terapias con
mayor influencia en el pronstico de pacientes bien
seleccionados. el baln artico de contrapulsacin es de
gran utilidad para estabilizar al paciente y parece mejorar la
eficacia de los trombolticos.

Choque obstructivo.
Ocurre cuando existe un bloqueo mecnico del flujo de sangre del corazn.

Causas. Taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, embolismo

pulmonar, hipertensin pulmonar grave.
Presentacin. Las cavidades cardiacas y la presin de la arteria pulmonar
se equilibran durante la distole.
Diagnstico. Debe sospecharse en presencia de hipotensin asociada con
pvc elevada.
Tratamiento. Presentacin, diagnstico y tratamiento.