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Tos

Es la sucesin de varios movimientos espiratorios violentos efectuados contra una


glotis entrecerrada, y por medio de los cuales el aire contenido en las vas areas y en los
pulmones, as como las secreciones y los materiales extraos eventualmente aspirados,
se expulsan al exterior. La tos es una manifestacin clnica muy frecuente que no solo se
da en los cuadros de origen respiratorio, tambin hay cuadros de origen cardiaco que se
pueden manifestar con tos y cuadros de origen alrgico.
La tos es un acto reflejo que puede ser causado por estmulos inflamatorios,
qumicos, mecnicos o incluso psicolgicos que actuando sobre terminaciones libres de
fibras mielinicas, son conducidos en sentido aferente bsicamente por el neumogstrico, y
en forma accesoria, por los nervios trigmino, glosofarngeo, larngeo superior y los
intercostales. Integrados al centro bulbar de la tos, vecino al respiratorio, los estmulos
tusgenos son conducidos por eferencias a travs de los nervios frnicos, larngeos
inferiores y raqudeos.
Se debe tener en cuenta que la tos muchas veces acta como un mecanismo de
defensa del aparato respiratorio, en estos casos no solo debe ser inhibida sino que debe
ser facilitada.

Aferencias y eferencias del reflejo tusgeno.


Descripciones:
Inicio: es decir desde cuando comenz la tos.
Expectoracin: eliminacin de secreciones procedentes del aparato respiratorio
ya que las glndulas mucosas del tracto respiratorio y las clulas caliciformes del

epitelio bronquial producen secrecin seromucosa separadas en dos capas


superpuestas: la profunda, el sol, en la cual baten las cilias y la superficial, el gel,
sobre la que se depositan las partculas aspiradas. En conjunto, cilias y mucus
normales constituyen el sistema del ascensor mucociliar responsable de la
depuracin del rbol respiratorio. Se le llama tos productiva o hmeda o tos no
productiva o seca
Tipos de expectoracin o secrecin: las secreciones que se movilizan pueden
ser de varias caractersticas:
Mucosa: el esputo, incoloro y transparente, puede ser de distinta consistencia
desde muy fluido hasta sumamente viscoso y denso, de difcil eliminacin. Es
resultado de la secrecin exagerada de las clulas caliciformes y de las
glndulas mucosas.
Mucopurolenta o Purulenta: se caracteriza por ser fluida, opaca, de color
amarillo o verdoso. Est constituida por los elementos del pus producidos por
la accin peroxidasa de los neutrfilos sobre las secreciones traqueobronquial
antes de ser expectorada. Esta expectoracin vara en su aspecto de acuerdo
con la proporcin de su contenido de pus y mucus y la forma en que esos
componentes aparezcan mezclados; el pus puede presentarse en forma de
estras o aun de glbulos. Un aspecto caracterstico es el de la expectoracin
denominada numular originada en las cavernas tuberculosas y que tambin
pueden observarse en las supuraciones pulmonares, en la bronquiectasia y en
los tumores pulmonares infectados.
Sanguinolenta: se le llama esputo hemoptoico y constituye una forma mnima
de hemoptisis. Dos formas semiolgicas importantes del esputo hemoptoico:
el esputo herrumbroso es aquella donde la sangre que se expectora es de
color marrn y que es caracterstico del periodo de estado de la neumona
neumococica, y la expectoracin con estras de sangre, que debe hacer
sospechar la existencia de un cncer oculto de pulmn.
Serosa: cuando lo que se ve es suero, un ultrafiltrado de la sangre, se
presenta como un lquido claro, espumoso, de color amarillento o ligeramente
rosado, en ocasiones muy abundante. Resulta, en general, de trasudacin a
nivel alveolar, y de all su carcter espumoso y su origen en un edema alveolar
incipiente o en un carcinoma bronquioloalveolar.
Hemoptisis: Eliminacion por la boca de sangre prodecente de las vias
respiratorias. Se le describe precedida por un cosquilleo faringolaringeo o
laringotraqueal o u burbujeo caliente retroesternal seguidp por tos con
expulsion de sangre roja, rutilante y espumosa (aireada), sin restos
alimentarios. En las hemoptisis muy abundantes una parte de la sangre puede
deglutirse y luego vomitarse. La expectoracion suele ser hemoptoica primero
oscura y luego amarillenta, estos cambios de deben a la degradacion de la
hemoglobina. Si le hacemos un pH a esa sangre la veramos alcalina a
diferencia de la sangre procedente de la va digestiva que es acida. Si le
hiciramos un estudio para ver macrfagos viramos en la hemoptisis
macrfagos cargados de hemosiderina en cambio en la hematemesis no.

Diagnostico diferencial: sangre de otros origenes pueden ser elimanadas por la boca, y
resulta esencial diferenciarlas de la hemoptisis:
Hematemesis: nausea y vomitos preceden a la emision de sangre, que puede ser
oscura (producto de la hematina acida) y tener coagulos o restos alimentarios; en
los dias posteriores aparece melena. Procedentes de la via digestiva. Es ms

negruzca porque esta algo digerida por el EAB y se conoce como vmitos en borra
de caf
Epistaxis: produce sangre roja, sin tos y facilmente visible a traves de la narinas o
por via nasal posterior.
Gingivorragia: la sangre es roja, de reaccion alcalina, emana de encias
enrojecidas,edematosas y en ocasiones supuradas.

Clasificacion: de acuerdo a su volumen la hemoptisis puede ser:


Minima o leve (250ml)
Moderada (entre 250 y 500ml)
Grave (entre 500-600ml en 24-48horas)
Fulminante o masiva: mayor de 600ml: puede producir muerte subita por asfixia o
por shock hipovolemico.
Causas de hemoptisis:
De origen pulmonar: tuberculosis, bronquitis aguda y cronica, cancer de pulmon,
bronquiectasia, absceso pulmonar, neumonias, vasculitis, cuerpos extraos en la
via aerea, tumores pulmonares benignos, entre otras.
De oregen extrapulmonar: enfermedad mitral, insuficiencia cardiaca,
tromboembolismo pulmonar, hipertension pulmonar, endometriosis, entre otras.
Otras caractersticas de la expectoracin resultan ms especficas de determinadas
patologas:
Cogulos fibrinosos, espirales brinquicas y tapones de dittrich: constituyen
secreciones bronquiales sumamente viscosas y desecadas. Los clsicos cuerpos
de creola (esputo perlado) son caractersticas del asma bronquial durante el
periodo de resolucin de una crisis; muestra en su interior cristales de Leyden,
producto de la protena bsica mayor liberada por los eosinofilos.
Restos de hidtides, como esclex o diente (hidatidosis).
Granos de actinomices (actinomicosis)
Cuerpos extraos procedentes de materiales aspirados o de fistulas
esofagobronquiales.
Fragmentos de tejidos con restos necrticos; son tpicos de los carcinomas
excavados.
Patrn de la tos: se clasifica segn sus caractersticas en:
Tos ferina o quintosa: producida por la coqueluche; se caracteriza por
accesos de tos paroxstica y se les llama quintas pues se producen en grupos
de cinco o cada cinco horas. Se inician con espiraciones violentas y explosivas
a las que sigue una inspiracin intensa y ruidosa provocada por el espasmo de
la glotis. Los accesos terminan con la eliminacin de mucosidades escasas y
pegajosas, son emetizantes y predominan por las noches.
Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente
inspiratorio. La produce la excitacin del neumogstrico generada por tumores
mediastinicos.
Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos
y es provocada por la laringitis gltica o subglotica.
Tos bitonal: es de dos tonos por la vibracin diferente de las cuerdas vocales
debido a la parlisis de una de ellas generada por el compromiso del nervio
recurrente a causa de tumores mediastinicos.

Tos emetizante: es la que provoca vmitos. Se observa habitualmente en


nios.
Tos cianozante: es aquella que de tanto toser el paciente induce cianosis
porque tiene mucha expiracin se torna hipoxico.

Causas de la tos:
Cardiovasculares:
Estenosis mitral.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Respiratorias:
Rinitis, sinusitis, faringitis.
Laringitis, traquetis y bronquitis.
Carcinoma y adenoma bronquiales.
Neumona y bronconeumona.
Bronquiectasias y abscesos pulmonares.
Afecciones pleurales
Mediastinicas:
Tumores primarios y metastasicos.
Bocio intratoracico.
Aneurisma del cayado artico.
Otras:
Irritacin subfrenica.
Procesos oticos.
Frmacos.
Neurosis.
Complicaciones:
Durante episodios intensos de tos pueden presentase algunas complicaciones
como: los vmitos (tos emetizante), la perdida de conocimientos (sincope tusgeno) y, lo
que es menos frecuente, la ruptura del pulmn (neumotrax) y las fracturas costales
(sobre todo en enfisematosos y ancianos).

Edema
En el examen de la piel y el tejido celular subcutaneo incluye la busqueda especial
de edema en los sitios donde es posible detectarlo en forma primaria, normalmente se le
buscara en los pies y las piernas en estos sitios en los que existe un plano rigido oseo
(maleolos o tibia) carcano, la impronta del dedo indice aplicado con cierta presion sobre la
superficie cutanea durante unos segundos, permitira reconocer al retirarlos la existencia
de una depresion (signo de la fovea o del goder) que persistira durante algun tiempo y
que indica la existencia de edema. La eleccion de estos lugares para el examen se
fudamenta en que cuando la causa del edema es general, las zonas en declive son las
primeras que registran acumulacion de liquidos.
En pacientes con desequilibrios hidrosalinos graves que estan en cama, debe
hacerse la exploracion en el dorso y flancos del tronco, se toma un grueso pliegue
cutaneo con una o las dos manos en forma de pinza entre el pulgar y el indice y, luego de
algos segundos, al soltarlo se pondra en evidencia la depresion ejercida, que tienen el
mismo significado que la fovea.

Es importante destacar que cuando el edema producido por causas generales se


hace evidente, denota la acumulacion corporal de liquido intersticial superior al 20% lo
que equivale a una retencion de agua y sal de aproximadamente 3,5 a 5 litros. En la etapa
previa, la acumulacion hidrica solo puede registrarse por un aumento de peso de causa
injustificada.
El examen propiamente dicho comprende, ademas de la busqueda del signo del goder o
fovea, el estudio de sus caracteristicas semiologicas intrinsecas. Estas son:
Distribucion corporal (simetria o asimetria y localizacion inicial)
Visualizacion del color de la piel (rojo, blanco, azul)
Registro de su temperatura (normal como el resto de la superficie cutanea,
caliente, frio)
Aspecto de la piel (fina y lustrosa en los agudos y con fibrosis y pigmentacion en
los cronicos)
Coexistencia de dolor (frecuente en los inflamatorios)
Consistencia (duro en los casos muy cronicos)
Hallazgo de patologia cutanea en la misma zona (pigmentacion, ulcera y otras
lesiones troficas)
Ritmo de su aparicion y de su magnitud (matinal, por la noche, periodico)
Vinculacion con los movimientos o la posicion (permanencia en cama, estacion
prolongada de pie)
Asociacion de su aparicion con algun evento externo (medicacion, alimentos,
picaduras)

Concomitancia de su existencia con sintomas o signos de enfermedad o


situaciones fisiologicas (menstruacion)

La presencia de edemas muy importantes y generalizados se denomina anasarca,


circunstancia enla cual puede agregarse la presencia de trasudados en la cavidad serosa
(hidrotorax en la pleural, ascitis en la peritoneal y excepcionalmente, hidropericardio).
En los edemas generalizados es necesario que se ponga especial atencion en la
busqueda de signos de insuficiencia ventricular derecha e hipertension venosa, derrame
en cavidades serosas y de sindrome de hipertension portal o estigmas que sugieran
hepatopatia cronica. Se les debe realizar rutinariamente:
Registro del peso diario del paciente.
Medicion de la diuresis de 24 horas.
Ionograma plasmatico y urinario.
Albuminemia y busqueda de proteinuria y estudio del sedimento urinario.
El mixedema y el linfedema son dos situaciones muy semejantes al edema en el aspecto
semiologico, pero deben diferenciarse de el.
El mixedema, que aparece en el hipotiroidismo, se debe a la acumulacion de
mucopolisacaridos hidrofilicos en la piel. Se asemeja al edema por la tumefaccion
y el borramiento de los pliegues cutaneos, aunque no presenta el signo dela fovea,
porque el material mucoide que infiltra e indura la piel no permite su facil
desplazamiento ante la presion. Tambien esta acompaado de color palido
amarillento de la piel que es fria, aspera, seca y escamosa. Las secreciones
sebaceas y sudoripara estaran muy disminuidas y en algunas regiones como se
forman cumulos adiposos granulosos a lapalpacion.
El linfedema, se debe a que los vasos linfaticos no drenan el exceso de proteinas
que pasan normalmente al intersticio. Su carcter cronico y su alto contenido
proteico lo tornan duro y clastico y no deja fovea o godert ante la presion digital.
Linfedemas primarios de carcter familiar (raros)
Linfedemas secundarios mucho mas frecuentes debidos, por ejemplo a
resecciones quirurgicas y procesos inflamatorios reiterados.
Lipedema, es el que aparece sobre una lipodistrofia cuando el paciente
permanece mucho tiempo de pie o sentado. Es leve bilateral y simetrico, y puede
dejar un goder minimo.
Edema inflamatorio o no inflamatorio, el edema inflamatorio es el que se asocia
con procesos inflamatorios como su nombre lo dice los ms comunes son los
bacterianos, entonces l es el que asocia a las celulitis es decir inflamacin del
tejido celular subcutneo, el que se asocia a la erisipela. El edema inflamatorio
tiene signos de flogosis o signos de paracelsus que son rubor (es decir que hay
enrojecimiento por eritema), calor (aumento de la temperatura), dolor, tumor (o
mejor dicho aumento de volumen). Cuando el edema no es inflamatorio no est ni
rojo, ni caliente ni doloroso pero si hay aumento de volumen esta edematizado. La
otra caracterstica es que suele ser unilateral mientras que el no inflamatorio suele
ser bilateral es decir cuando el edema es asociado a retencin hdrica como una
condicin sistmica como por ejemplo una insuficiencia cardiaca, sndrome
nefrtico.
Magnitud del edema: se puede medir por el grado de depresin que pueda provocarse y
el tiempo de recuperacin de la forma:

Grado 1: leve depresin sin distorsin visible del contorno y desaparicin casi
instantnea.
Grado 2: depresin de hasta 4mm y desaparicin en 15 segundos.
Grado 3: depresin de hasta 6mm y recuperacin de la forma en 1 minuto.
Grado 4: depresin profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos.

La otra clasificacin de edema verla en el documento de Sndrome Edematoso.

Vmitos
El vmito es la expulsin oral violenta del contenido gstrico. Cuando el material vomitado
es sangre que proviene del esfago, el estmago o el duodeno se denomina
hematemesis.
Existen otras situaciones ntimamente relacionadas a este tema:
Arcadas: son contracciones rtmicas forzadas de los msculos respiratorios y
abdominales que preceden al vomito pero sin descarga del contenido gstrico.
Regurgitacin: es retorno del contenido gastroesofgico a la boca sin esfuerzo ni
nauseas.
Rumiacion: es la regurgitacin seguida nuevamente por masticacin y deglucin; a
menudo ocurre mltiples veces luego de cada comida.
Fisiopatologia
Cuando ocurre un vomito se produce una interaccion coordinada de mecanismos
neurales, humorales, musculares somaticos y musculares mioelectricos gastrointestinales.
Durante el vomito se produce una contraccion de los musculos inspiratorios, de la pared
abdominal y del diafragma, con el consiguiente aumento de la presion intraabdominal.
Existen dos centros bulabres que coordinan el acto del vomito:
Centro del vomito: ubicado en la porcin distal de la formacin reticular lateral del
bulbo, vecino del centro vasomotor y respiratorio.
Zona reflexogena quimiorreceptora: ubicada en la zona posterior del piso del
cuarto ventrculo (rea postrema). Carece de barrera hematoencefalica. Por si
sola no puede desencadenar el vmito y tiene receptores dopaminergicos D2,
muscarinicos M1, histaminergicos H1 y serotoninergicos 5HT3.
Clasificacin
Tipos de vmitos:
De contenido alimentario sin digerir sugieren una patologa esofgica, como
estenosis grave, acalasia o divertculo de Zenker.
La presencia de alimentos parcialmente digeridos, luego de varias horas de la
ingesta, ocurre en la gastroparesia o en la obstruccin pilrica; la presencia de bilis
excluye la obstruccin proximal a la ampolla de Vater.
La hematemesis es el vmito de sangre; el color de la sangre vomitada depende
de la concentracin de cido clorhdrico en el estmago y de su mezcla con la
sangre. Es rojo si se produce despus de la hemorragia, ms tarde ser rojo
oscuro o negro. Los vmitos en borra de caf indican dao mucoso, por ejemplo,
ulcera, tumor, etc. Las arcadas o los vmitos pueden provocar hematemesis por el
desgarro de la mucosa en la unin esofagogastrica, como consecuencia de
esfuerzo realizado; esto se conoce como sndrome de Mallory Weiss.

El vmito fecaloide tiene olor ptrido, est presente en la obstruccin intestinal o


colonica y refleja el sobrecrecimiento bacteriano y su accin sobre el contenido
intestinal. puede ocurrir tambin en las fistulas gastrocolicas.

Tiempo del vomito:


Los vomito que ocurren por la maana antes del desayuno, se ven en el primer
trimestre del embarazo en la uremia, en la ingesta de bebidas alcohlicas y en el
aumento de la presin endocraneana. En este ltimo caso no siempre es un
vomito en chorro, como se describe habitualmente.
Los vmitos secundarios a gastroparesia se producen una hora despus de la
ingesta.
En la obstruccin pilrica aparecen varias horas luego de la ingesta.
La anorexia nerviosa y la bulimia tambin tienen vmitos postprandiales y en los
cuadros conversivos histricos se observan vmitos continuos.
El sndrome del vomito cclico se inicia a los cinco aos; son ataques de vmitos
intratables de 20 horas de duracin, con aproximadamente ocho episodios por
ao. Su patogenia es multifactorial, se le ha asociado con migraa y puede
mejorar con la terapia antimigraosa.
Sntomas asociados:
El dolor puede indicar patologa biliar o pancretica y obstruccin intestinal (clico)
o apendicular; en este caso el dolor precede al vomito. El alivio del dolor
abdominal con el vmito es tpico de la ulcera pptica.
La prdida de peso sugiere un cncer o una ulcera con obstruccin pilrica; por el
contrario, una larga historia de vmitos sin prdida de peso hace pensar en un
origen psicgeno.
El vrtigo y los zumbidos indican patologas del laberinto, como por ejemplo, la
enfermedad de menire.
El vrtigo, al cefalea, la alteracin de la conciencia, las alteraciones visuales y la
rigidez de la nuca son manifestaciones de patologa del SNC.
En las infecciones gastrointestinales es frecuente la presencia de fiebre, diarrea y
mialgias.
Complicaciones:
Sndrome de Mallory Weiss es la hemorragia digestiva que se manifiesta como
hematemesis, luego de arcadas o vmitos no hemticos, secundaria al desgarro
de la mucosa de la unin esofagogastrica.
Sndrome de Boerhaave ocasionado por la ruptura esofgica posterior al vomito
seguida por mediastinitis o peritonitis.
Los pacientes en quienes se altera el nivel de conciencia tienen riesgo de
aspiraciones del material vomitado, con la consecuente neumonitis qumica y
posterior colonizacin bacteriana (neumona aspirativa).
Contexto clnico: aparecen en una variedad de situaciones clnicas, que se describen a
continuacin:
Urgencias abdominales: causas de abdomen agudo como apendicitis, colecistitis,
pancreatitis, peritonitis, obstruccin intestinal y obstruccin de la va biliar.
Alteraciones del tubo digestivo: dispepsia, ulcera pptica, gastroparesia,
obstruccin pilrica, gastroenteritis, entre otras.

Infecciones del aparato digestivo: virales (rotavirus), bacterianas (estafilococo


aureus) y parasitarias.
Infecciones sistmicas agudas: otitis media, meningitis, hepatitis, pielonefritis,
neumona.
Patologas del SNC con aumento de la presin endocranenana: tumores, ACV,
hidrocefalias.
Enfermedades del laberinto: infecciones, cinetosis.
Alteraciones endocrinolgicas y metablicas: cetoacidosis diabtica, hpercalemia,
uremia, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, crisis
tirotoxica.
Embarazos: primer trimestre.
Enfermedades cardiacas: IAM, IC.
Frmacos: AINES, digoxina, codena, colchicina, entre otros.
Psicgenos: en mujeres jvenes con enfermedades psiquitricas como depresin,
anorexia nerviosa y bulimia.

Anamnesis:
Inicio: desde cuando
Numero: se coloca en nmero de episodios emticos. Por ejemplo en nmero de 6
al da pero si son demasiados decimos vmitos incontables. Cuando no hay nada
que los mejore decimos que son incoercibles.
Precedidos de nauseas o no: es decir el paciente primero siente nauseas antes de
vomitar o conocido como fatiga porque hay pacientes que no saben que son
nauseas. Esto es importante porque los vmitos del SNC debido a lesin ocupante
de espacio por hipertensin endocraneana no van precedidos de nuseas y son
en proyectil.
Cantidad: se identifica en escasa, moderada o en gran cantidad o aumentada
Forma: que si son en escopetazo o no.
Aspecto: si es alimentario que es si se ven restos de alimentos (no se dice
alimenticios), purulento si tienen pus, hemticos, biliosos cuando predomina la
bilis, vmitos fecaloideos cuando lo que se expulsan son heces.
Color: verdosos, amarillentos, blanquecinos
Olor: es suigeniris es algo que es caracterstico porque no hay nada que huela
igual a eso, ftido, no huele a heces pero es de muy mal olor o indica infeccin
bacteriana.
Desencadenante y agravante: por ejemplo, hay vmitos que son postprandiales
comen y vomita, o lo desencadena la tos. Si se agrava con algn medicamento
Calmante o atenuante. A veces calma con la ingesta de alimentos
Y concomitantes: frialdad, sudoracin, palidez por activacin parasimptica.

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