ALUMNO: Requejo Cayetano, Ronny Amrico

GRUPO: N
PROFESOR: Dr. Francisco Garca Arbildo
1. ECTOSCOPIA

SEXO Y EDAD APARENTE: Masculino 50 aos

FASCIE: Decada

2. ANAMNESIS:
A) DATOS DE FILIACION

NOMBRE : Waldo Rubio Moreno

EDAD: 50 aos
SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Hunuco
RAZA: Mestiza
DOMICILIO ACTUAL: Chavn de Paniarca- Huamarinas
LUGAR DE PROCEDENCIA: Hunuco
ESTADO CIVIL: Conviviente
OCUPACION: Obrero
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria
RELIGION: Adventista
VIAJES EN EL ULTIMO AO: ninguno
FECHA DE INGRESO: 18/06/2015
FORMA DE INGRESO: por emergencia

B) ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

FORMA DE INICIO: BRUSCO
CURSO DE LA ENFERMEDAD:
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: DOLOR, EDEMA, IMPOTENCIA FUNCIONAL

RELATO
Paciente refiere que hace ms de un mes, sufri grave accidente al caerse por un
barranco de ms o menos 5 metros montado en su bicicleta; producindose por la cada
mltiples contusiones en el cuerpo, siendo su pierna izquierda la regin ms afectada, al
intentarse ponerse de pie, el dolor estn fuerte que no puede mantenerse en pie sufriendo
nuevamente otra cada golpendose la pierna afectada nuevamente, adems refiere que
al no poder ponerse de pie grita pidiendo auxilio; siendo auxiliado por sus vecinos los
cuales l trasladan al centro de salud ms cercano permaneciendo en dicho hospital dos
das, luego de ello es derivado a Lima para un manejo ms adecuado del traumatismo
que afecta al paciente y un mejor tratamiento para una rpida recuperacin.

REVISION ANAMNESICA

SNTOMAS GENERALES: fiebre ( - ), cambios en el peso ( + ), malestar general ( + ),

apetito ( + ), sudoracin nocturna ( - ), insomnio ( + ), angustia ( + ).

SISTEMA RESPIRATORIO: disnea ( - ), tos ( - ), expectoracin ( - ), hemoptisis ( - ),

puntada de costado ( - )

SISTEMA CARDIOVASCULAR: disnea de esfuerzo ( - ), ortopnea ( - ), disnea paroxstica

( - ), edema de extremidades inferiores ( + ), dolor precordial ( - ).

SISTEMA GASTROINTESTINAL O DIGESTIVO: apetito (+ ), nuseas ( - ), vmitos ( + ),

disfagia ( + ), pirosis( + ), diarrea( - ), melena( - ). Constipacin ( + )

SISTEMA GENITOURINARIO: poliaquiuria ( + ), poliuria ( + ), nicturia ( + ), alteracin del

chorro urinario ( + ), hematuria ( - ), dolor en fosas lumbares ( - ), incontinencia ( - ).

SISTEMA ENDOCRINO: baja de peso ( + ), intolerancia al fro o al calor ( - ), temblor fino (

- ), somnolencia ( - ), sequedad de la piel ( - ).

SISTEMA neurolgico: cefalea ( ), mareos ( - ), problemas de coordinacin ( + ), paresias

( - ), parestesias ( - ).

C) FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: DISMINUIDO
SED: DISMINUIDO
SUEO: DISMINUIDO
DEPOSICIONES: DISMINUIDO
MICCION: DISMINUIDO
SUDOR: AUSENTE
PESO: DISMINUIDO
ESTADO ANIMICO: DECAIDO

D) ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES:

Vivienda cuyo material noble, cuenta con los 3 servicios basicos (agua.luz y desague), la
vivienda tiene 2 habitaciones para 2 personas, crianza de animales (Si): 1 perro.

VESTIMENTA/ HIGIENE: limpio

HABITOS NOCIVOS:
Alcohol : niega
Tabaco : niega
Caf : si

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

Menarquia: _____________________. Fecha de ltima regla: _____________________

PRS:
URS:
PAP ( )
RESULTADO:

G.__ PARA:___________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

GASTRITIS

ANTECEDENTES FAMILIARES

Esposa : ------Hijos : ----------Madre: causas naturales

Padre: avanzada edad
Hermano : no refiere

3. EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:

PRESION ARTERIAL: 110/70

FRECUENCIA DEL PULSO ARTERIAL: 80 l.p.m
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 r.p.m
INDICE DE MASA CORPORAL: 24.6

ASPECTO GENERAL
LUCIDO
PIEL Y FANERAS
PIEL: Tibia, hidratada y elstica con llenado capilar < 2. Edema en miembro
inferior izquierdo
TCSC: normal

SISTEMA LOCOMOTOR
ALTERADO (fractura de M.M. I. I. izquierdo)

SISTEMA LINFATICO
UBICACION DE GANGLIOS: No palpacin de ganglios

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA

INSPECCION CABEZA: Sin deformacin, no masas, simetrico.

Ojos : EQUIDISTALES, PUPILAS, ISOCORICAS
Nariz: Simtrica, no secreciones, fosas y mucosas permeables.
Boca: hidratada, central, con presencia de aftas, dentadura incompleta
.

CUELLO
Mvil, no palpacin de ganglios linfticos, no masas, no ingurgitacin yugular.

TORAX
INSPECCIN: No deformacin
PALPACIN: Frmito pectoral normal
PERCUSIN: No matidez
AUSCULTACION: No soplos
CARDIOVASCULAR
INSPECCIN: No deformacin
PALPACIN: No choque de punta
PERCUSIN: No matidez
AUSCULTACIN: No soplos, no arritmias
ABDOMEN
INSPECCIN: simtrico, no hernias, no circulacin colateral
PALPACIN: Murphy ( - ), Mac Burney ( - )
PERCUSIN: Timpanismo, borde heptico normal
AUSCULTACION: Ruidos areos frecuentes, frecuencia de 4 x minuto

GENITO URINARIO
PPL ( ):________________________________________________________
PRU ( ):________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO
Paciente con nivel de conciencia: __ ESTABLE___, memoria: CONSERVADA as
como clculo mental y la atencion.
LOTEP: ORIENTADO, ESTABLE EG: /15 PUNTOS
En la evaluacion de los pares craneales: conservados, sin alteracin
Signos menngeos ( - )
Signos de focalizacin ( - )

4. DIAGNOSTICO SINDROMICO:

DOLOR
EDEMA
DEFORMACION
EQUIMOSIS DE M.M. I. I.
IMPOTENCIA FUNCIONAL

5. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

FRACTURA DE PLATILLO TIBIAL SCHATZKER VI

6. PLAN DE TRABAJO:

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
INJERTO DE CRESTA ILIACA

7. TRATAMIENTO:

REDUCCION CRUENTA

OSTESINTESIS METALICA

COMENTARIO:

PALPACION MUY DOLOROSA

PRESENCIA DE DOLOR, BIPEDESTACION IMPOSIBLE, RODILLA GLOBULOSA

BORRAMIENTO DE RELIEVES OSEOS

DESVIACION ANGULAR

HEMARTROSIS, RODILLA TUMEFACTA Y DOLOROSA

EVALUAR LESIONES LIGAMENTARIAS

EXAMEN AUXILIAR