BAB I PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan,

baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat
khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk
tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada
sistem

ini

maka

kedua

fungsi

tersebut

juga

akan

terganggu.

Infeksi

muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan

seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi
penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Osteomielitis adalah
infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada
anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian
proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra.
(10)
Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan
struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.(3)
Staphylococcus adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus
osteomyelitis akut. Organisme lainnya termasuk Haemophilus influenzae dan
salmonella.(14) Pada masa anak-anak penyebab osteomyelitis yang sering
terjadi ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah Staphylococcus.
(17) Diagnosis infeksi tulang dan sendi biasanya dapat dibuat dari tanda-tanda
yang tampak pada pemeriksaan fisik. Pada lokasi perifer seperti efusi sendi dan
dan nyeri pada metafisis yang terlokalisir, dengan atau tanpa pembengkakan,
membuat diagnosis relatif mudah. Namun pada panggul, pinggul, tulang
belakang, tulang belikat dan bahu, penegakan diagnosis terjadinya infeksi sulit
untuk ditentukan. Sehingga, pemeriksaan penunjang, dalam hal ini, pencitraan
dapat memudahkan dan menegakkan diagnosis dari osteomielitis. Pemeriksaan
pencitraan radiaografi yang dapat dilakukan ialah foto polos, Computed
Tomography (CT) scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan radionuklir.
Pemeriksaan tersebut dapat memudahkan dokter dalam menegakkan diagnosis
osteomielitis. (6)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon, berarti tulang,
myelo artinya sumsum, dan-itis berarti peradangan) secara sederhana berarti
infeksi tulang atau sumsum tulang.(13) Berdasarkan kamus kedokteran Dorland,
osteomielitis ialah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik,
walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat
tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sum-sum,
korteks, dan periosteum.(11)
2.2 Patogenesis
Infeksi dapat terjadi secara :
1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.
2. Kontaminasi dari luar yaitu fraktur terbuka dan tindakan operasi pada
tulang
3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya. (10)
Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara penyebarluasan
secara hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan
infeksi, atau karena luka penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asing
meningkatkan kerentanan tulang akan terjadinya invasi mikroba pada lokasi
yang terbuka (terekspos) yang dapat mengikat bakteri dan menghambat
pertahanan host. Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam
prosesnya, enzim dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri
dari pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan
memasuki dan bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan
lapisan yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang
kaya polisakarida. Nanah menyebar ke dalam saluran pembuluh darah,
meningkatkan

tekanan

intraosseous

dan

mempengaruhi

aliran

darah.

Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik
tulang

menghasilkan

pemisahan

fragmen

devaskularisasi

yang

besar

(sequester). Ketika nanah menembus korteks, subperiosteal atau membentuk

abses pada jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang
baru (involucrum) sekitar sequester. (3)

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau tersumbatnya

pembuluh darah merupakan temuan histologis utama osteomielitis akut. Fitur
yang membedakan dari osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan
oleh tidak adanya osteosit yang hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan
pada infeksi kronis, dan granulasi dan jaringan fibrosa menggantikan tulang yang
telah diserap kembali oleh osteoklas. Pada tahap kronis, organisme mungkin
terlalu sedikit untuk dilihat pada pewarnaan. (3)
2.2.1 Infeksi Secara Hematogen
Jumlah infeksi secara hematogen terjadi ~ 20% dari kasus osteomielitis
dan terutama menyerang anak-anak, pada tulang panjang yang terinfeksi, dan
orang dewasa yang lebih tua dan pengguna narkoba secara intavena, dan pada
tulang belakang yang merupakan tempat yang paling umum terjadinya infeksi.
(3) Infeksi sering hanya melibatkan satu tulang, paling sering tibia, femur, atau
humerus pada anak-anak dan pada badan vertebra pada pengguna narkoba
suntik dan orang dewasa yang lebih tua. Bakteri menetap pada metafisis yang
memiliki perfusi yang baik, jaringan sinusoid vena memperlambat aliran darah,
dan fenestrasi dalam kapiler memungkinkan organisme untuk melarikan diri
menuju ruang extravascular. Disebabkan terjadi perubahan anatomi vaskular
seiring dengan bertambahnya usia, infeksi pada tulang panjang secara
hematogen jarang terjadi pada orang dewasa dan, ketika itu terjadi, biasanya
melibatkan diafisis dari tulang. (3)
Manifestasi klinisnya, anak dengan osteomielitis biasanya muncul secara
akut, dengan demam, menggigil, nyeri lokal, dan dalam banyak kasus terjadi
pembatasan gerak atau kesulitan menopang badan. Eritema dan bengkak
menunjukkan perluasan nanah melewati korteks. Selama masa bayi dan setelah
pubertas, infeksi dapat menyebar melalui epiphysis ke ruang sendi. Pada anakanak usia lain, perluasan infeksi melewati korteks menghasilkan keterlibatan
sendi jika metafisis intracapsular. Jadi, arthritis septik pada siku, bahu, dan
pinggul dapat mempersulit osteomielitis pada radius proksimal, humerus, dan
femur, masing-masing. Pada anak-anak, sumber bakteremia biasanya tidak jelas.
Riwayat yang sering diperoleh adalah adanya trauma tumpul yang terjadi barubaru ini, diduga, hasil dari kondisi ini terjadi hematoma intraosseous yang kecil
atau penyumbatan pembuluh darah yang mempengaruhi terjadinya infeksi.
Orang dewasa dengan osteomielitis hematogen dapat terjadi baik disebabkan
predisposisi dari infeksi tempat lain (misalnya, saluran pernafasan atau kemih,

katup jantung, atau sebuah situs kateter intravaskuler) atau bakteremia tanpa
sumber yang jelas. (3)
Keadaan

Infant

Anak-Anak

Orang

Dewasa

Lokalisasi

Involucrum

Sekuestrasi Keterlibatan Sendi Abses Jaringan Lunak Fraktur Patologis Fistula

Metafisis dengan ekstensi ke epifisis

2.3 Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis secara umum dapat dibagi menjadi jenis piogenik dan
nonpiogenik.

Namun

terdapat

jenis

pengklasifikasian

lainnya,

seperti

berdasarkan perjalanan klinis, yaitu osteomielitis sub akut, akut, atau kronis
(aktif dan tidak aktif), yang tergantung intensitas dari proses infeksi dan gejala
yang terkait. Dari sudut pandang patologi anatomi, osteomielitis dapat dibagi
menjadi osteomielitis bentuk diffuse dan lokal (focal), dengan yang kedua
disebut sebagai abses tulang.(1)
2.3.1 Osteomielitis Akut
Biasanya osteomielitis akut disertai dengan gejala septikemia, seperti
febris, malaise dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke subperiosteum, kemudian
menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui
rongga subperiosteum ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang
diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiosteal ke arah diafisis akan
merusak pembuluh darah yang ke diafisis sehingga menyebabkan nekrosis
tulang yang disebut sekuester. Periosteum akan membentuk tulang baru yang
menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelimuti tulang mati
tersebut dinamakan involukrum.(15)
Perubahan jaringan lunak dapat terjadi secara nyata, terutama pada bayi.
Pembengkakan, dengan edema dan timbunan lemak yang kabur dapat terlihat.
Osteoporosis dapat dilihat antara hari kesepuluh sampai empat belas dari onset
timbulnya penyakit. Pada anak-anak seringkali terjadi pada metafisis.(17)
Involucrum dapat terlihat setelah tiga minggu dan terjadi lebih banyak
pada bayi dan anak-anak daripada orang dewasa. Tempat keluarnya dan
dekompresi pus yang terjadi dapat mencegah kompresi vaskuler dan terjadinya
infark, dan penyembuhan. CT yang konvensional tidak dapat mendeteksi

sekuester. Sekuester terlihat sebagai fragmen-fragmen dari tulang padat

diantara proses destruksi tulang lokal. Pengobatan dengan antibiotik dan/atau
pembedahan,

memberi

pengaruh

pada

perjalanan

penyakitnya

dengan

pembentukan tulang baru yang dapat ditemukan. (17)

Dengan terapi yang adekuat pada bayi dan anak-anak, harapan untuk
kembali normal besar kecuali terjadi kerusakan pada lempeng epifisis dan
epifisis, sehingga pertumbuhan tulang yang abnormal dapat terjadi. Pada orang
dewasa, pengaruhnya tulang sering menyisakan daerah sklerotik dan bentuk
yang ireguler. Gambaran radiografi tidak pernah bias kembali normal pada kasus
yang terlambat diketahui.(17)
2.3.2 Osteomielitis Kronis
Dengan pengobatan yang benar, <5%>(3) Panjangnya gejala klinis,
periode diam (quiescence) yang panjang, dan eksaserbasi berulang merupakan
ciri khas dari osteomielitis kronis. Saluran sinus antara tulang dan kulit dapat
menghasilkan material yang purulent dan kadang-kadang membuat potonganpotongan tulang yang nekrotik. Peningkatan produksi material yang purulent,
nyeri,

atau

bengkak

sebagai

tanda

suatu

eksaserbasi,

disertai

dengan

peningkatan kadar C reactive protein (CRP) dan ESR. Demam jarang terjadi
kecuali bila obstruksi dari saluran sinus menyebabkan infeksi jaringan lunak.
Komplikasi akhir yang jarang ialah fraktur patologis, karsinoma sel skuamosa
pada saluran sinus, dan amiloidosis. (3)
2.4 Pencitraan
2.4.1 Gambaran Foto Polos Radiologis
Pada osteomielitis gambaran foto polos radiologi yang dapat ditemukan
adalah hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen),
sequester dan involucrum. Namun gambaran-gambaran tersebut terhantung dari
perjalanan penyakitnya. Tanda-tanda awal gambaran radiografi dari infeksi
tulang ialah edema jaringan lunak dan hilangnya bidang fasia. Ini biasanya
ditemui dalam waktu 24 hingga 48 jam dari onset infeksi. Perubahan paling awal
pada tulang adalah bukti adanya lesi litik destruktif, biasanya dalam waktu 7
sampai 10 hari setelah terjadinya infeksi
Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun menderita demam dan lutut yang
menyakitkan selama 1 minggu. Gambaran radiografi anteroposterior lutut kiri

menunjukkan gambaran tanda-tanda radiografi awal dari infeksi tulang: daerah

osteolytic menunjukan adanya kerusakan pada segmen metafisis dari femur
distal (panah) dan pembengkakan jaringan lunak (panah terbuka). (1) Dalam
waktu 2 sampai 6 minggu, ada kerusakan progresif dari tulang kortikal dan
medula, peningkatan sklerosis endosteal menunjukkan pembentukan tulang
reaktif baru, dan reaksi periosteal.
Dalam 6 sampai 8 minggu, adanya sequester menunjukkan daerah tulang
nekrotik

yang

menjadi

jelas,

mereka

dikelilingi

oleh

involucrum

padat,

menggantikan sarung tulang baru periosteal (Gambar 2.2 dan 2.3). Sequester
dan involucrum berkembang sebagai hasil dari akumulasi eksudat inflamasi
(nanah), yang menembus korteks dan menggundulinya dari periosteum,
sehingga merangsang lapisan dalam untuk membentuk tulang baru. Tulang baru
yang dibentuk pada gilirannya akan terinfeksi juga, dan barrier yang dihasilkan
infeksi tersebut menyebabkan korteks dan spongiosa menjadi kehilangan
pasokan darah dan menjadi nekrosis. Pada tahap ini, disebut osteomielitis kronis,
sebuah saluran sinus sering bentuk (Gambar 2.5). Sequester yang kecil secara
bertahap akan diserap kembali, atau mungkin diekstrusi (extruded) melalui
saluran sinus. (1)
Gambaran radiografi dari lutut anak laki-laki berusia 8 tahun dengan
osteomielitis akut yang menunjukkan kerusakan yang luas dari bagian kortikal
dan medula dari metafisis dan diafisis dari femur distal, bersama-sama dengan
pembentukan

tulang

periosteal

yang

baru.

Perhatikan

terjadinya

fraktur

patologis. (1) Gambaran radiografi lateral dari lutut anak laki-laki berusia 8 tahun
dengan osteomielitis akut yang menunjukkan kerusakan yang luas dari bagian
kortikal dan medula dari metafisis dan diafisis dari femur distal, bersama-sama
dengan pembentukan tulang periosteal yang baru. Perhatikan adanya abses
subperiosteal besar yang jelas. (1) Sequester dikelilingi oleh involucrum, seperti
terlihat di sini, pada kaki kiri anak berusia 2 tahun, adalah suatu keadaan dari
osteomielitis lanjut, biasanya terlihat setelah 6 sampai 8 minggu infeksi aktif. (1)
Gambar 2.5 Osteomielitis kronis. Seorang pria 28 tahun dengan penyakit sickle
cell anemia yang memiliki osteomielitis, salah satu komplikasi yang sering pada
penyakit sickle cell anemia. Hasil dari sinogram yang menunjukkan saluran sinus
yang khas pada osteomielitis kronis. Perhatikan saluran yang berkelok-kelok
pada bagian medula tulang. (1) 2.4.2 CT (Computed Tomography) Scan Deteksi
osteomielitis ketika masih dalam tahap akut dini sangat penting untuk

meningkatkan

probabilitas

kesembuhan

dan

menurunkan

morbiditas.

Disebabkan kurang sensitif dibandingkan MRI untuk osteomielitis akut, CT

merupakan pemeriksaan terbaik untuk membimbing aspirasi atau biopsi
(Gambar 2.6), jika secara klinis diperlukan, untuk memastikan osteomielitis atau
untuk dilakukannya uji kultur dan sensitivitas antibiotik organisme. CT juga
berguna dalam pemeriksaan penunjang terhadap infeksi pasca operasi saat
instrumen ortopedi yang luas dapat menghambat MRI (16) Gambaran CT dari
osteomielitis tergantung stage-nya, yaitu akut, subakut atau kronis. Pada
osteomielitis akut, edema sumsum tulang adalah kelainan yang ditemukan
pertama kali pada pencitraan. Selanjutnya, peningkatan periosteal dapat terjadi,
yang kasusnya lebih sering pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa,
dengan bagian akhir yaitu pembentukan tulang subperiosteal yang baru. Abses
subperiosteal

juga

dapat

ditingkatkan)

kurang

terjadi.

sensitif

Unenhanced

dibandingkan

MRI

CT

(CT

dalam

scan

yang

tidak

mendeteksi

awal

peradangan periosteal dari osteomielitis yang terjadi pada model hewan

percobaan. (16) Gambar 2.6 Gambar Biopsi yang dipandu CT scan dari
osteomielitis. Gambaran aksial panggul lebih rendah pada pasien dengan posisi
tengkurap. Biopsi jarum tulang ukuran 11 telah masuk ke bagian vertikal yang
sklerotik dari ischium kanan untuk memastikan osteomielitis dan memberikan
sampel untuk dilakukannya kultur. (16) B A Gambar 2.7 Non union (tidak
menyatunya) tulang akibat infeksi. A dan B: Gambar axial CT yang menunjukkan
fraktur serta kalus nonbridging (tidak melekat) yang tidak efektif dan gambaran
lusen intramedulla sekitar paku retrograde (retrograde nail). (16) Gambar 2.8 C:
Perubahan secara coronal yang menunjukkan fraktur yang tidak menyatu
(ununited). (16) D Gambar 2.9 D: Perubahan-perubahan yang dilakukan yang
diberikan dalam gambaran 3D menunjukkan fraktur yang tidak menyatu dan
longgarnya logam (instrument ortopedik) yang detail. Sudut pandang lateral
yang diperoleh dengan hardware (logam) berwarna putih. (16) Gambar 2.10 E:
Dengan melakukan variasi transparansi dari tulang, posisi perangkat keras
(tanda panah) menjadi lebih nyata. (16) E Gambar 2.11 F: Sudut pandang
anterior menunjukkan temuan yang sama dengan derajat yang berbeda dari
kepadatan tulang.(16) Gambar 2.12 G: Sudut pandang anterior menunjukkan
temuan yang sama dengan derajat yang berbeda dari kepadatan tulang, tanda
panah menunjukan perangkat keras ortopedi (screw). (16) Osteomielitis subakut
lebih terlokalisasi. Contohnya adalah abses Brodie (Brodie's abscess), merupakan
abses piogenik yang dikelilingi oleh daerah sklerosis dan meningkatnya jaringan

granulasi. Osteomielitis kronis ditandai dengan tulang yang nekrotik. Fragmen

dari fokus tulang yang nekrotik atau sequestrum dikelilingi oleh jaringan
granulasi atau oleh involucrum dari pembentukan periosteal tulang yang tebal
dan baru. CT menunjukkan gambaran sequestrum sebagai fragmen terisolasi
yang dipisahkan dari tulang kortikal, yang bebas di dalam rongga medula atau
saluran

sinus.

Gambaran

CT

dari

osteomielitis

kronis

biasanya

akan

memperlihatkan sklerosis yang signifikan, kelainan tulang dan resorpsi dengan

bekas luka jaringan lunak sekitar atau jaringan granulasi (Gambar 2.13 dan
2.14). (16) Gambar 2.13 Osteomielitis kronis. A: CT awal seorang pasien dengan
paraplegia yang menunjukkan sebuah ulkus jaringan lunak yang dalam yang
utuh (intake), muncul di ramus pubis inferior kanan. (16) Gambar 2.14 CT setelah
10 bulan kemudian. Sekali lagi menunjukkan ulkus jaringan lunak, dengan
perkembangan terjadinya fragmentasi secara interval, sklerosis dan resorpsi
sebagian dari ramus pubis inferior kanan. (16) Perubahan sumsum tulang pada
osteomielitis tidak spesifik, karena dapat terlihat juga pada neoplasma, trauma,
beberapa anemia, dan gangguan sumsum tulang primer lainnya seperti
myelofibrosis. Perbandingan dengan sisi kontralateralnya dapat membantu untuk
melihat apakah proses pada sumsum tersebut adalah sistemik atau hanya
unilateral saja. Gas dalam saluran medula secara konsisten terjadi pada
osteomielitis, tetapi jarang. Hal ini dapat dilihat pada temuan radiografi sebelum
kehancuran atau pembentukan tulang baru. Gas pada jaringan lunak yang bukan
disebabkan trauma adalah ciri dari infeksi. (16) Perubahan diabetes neuropatik
sering dibedakan dari osteomielitis dan arthritis septik oleh CT. Dalam menilai
osteomielitis pada diabetic foot, MRI dengan sinyal normal pada sumsum tulang
memiliki nilai prediksi negatif yang lebih tinggi daripada CT normal. MR juga
lebih sensitif untuk abses kecil dan untuk jaringan lunak yang nonviable,
terutama jika gadolinium diberikan. MR kadang-kadang dapat membedakan
antara kronis, neuropatik osteoarthropathy yang stabil dan osteomielitis, ketika
CT tidak bisa. (16) 2.4.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI menunjukan
osteomielitis seawal seperti pemeriksaan scan radioisotope, dan jika ada,
merupakan pilihan utama dalam mendiagnosis infeksi musculoskeletal. Dengan
menggunakan weightings, atau penguatan paramagnetic, perubahan yang
terjadi pada tulang dan edema jaringan lunak dapat diketahui sejak awal, seperti
terjadinya iskemia dan kerusakan dari kortex. Perluasan jaringan lunak dari pus
dan abses paraosseus dapat terlihat. Nekrosis sentral dalam abses dapat
diketahui. Gambaran dapat didapat dari berbagai sudut. (17) Gambar 2.15

Gambaran coronal CT scan dari osteomielitis kronis menunjukkan penebalan

korteks humerus proksimal (panah). (8) Weighting yang sering digunakan ialah
T1, T2, dan fat supresseion. Sumsum tulang tampak jelas pada sinyal T1,
sedangkan korteks yang padat, yang memiliki cairan yang sedikit, memiliki
sinyal yang lebih rendah.edema dan perubahan inflamasi meningkatkan sinyal
secara dramatis pada T2-weightening dan khususnya short tau inversion
recovery (STIR) sequences.(17) Jaringan yang keras secara umum lebih baik
ditunjukan oleh CT namun perubahan jaringan lunak lebih baik terlihat
menggunakan MRI. Ketika terjadi perubahan kepadatan pada infeksi sumsum
tulang, hal tersebut dapat diperiksa menggunakan CT, namun MRI lebih baik
dalam menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya
dan sangat sensitive seperti pemeriksaan scan radioisotop. Kelebihan terakhir
yaitu MRI dapat menunjukkan focus infeksi diluar dari yang diperkirakan.(17)
Gambar 2.16 Gambaran coronal MRI T1, menampilkan osteomielitis kronis
humerus proksimal (panah). (8) 2.4.4 Scaning Menggunakan Radionuclide
Scintigraphy skeletal pada orang yang diduga memiliki infeksi tulang harus
didahului oleh pemeriksaan foto polos. Pada pemeriksaan terhadap foto polos
tidak dapat terlihat sampai 10-14 hari infeksi, namun pada infeksi TBC
perubahan dapat muncul pada presentasi pertama. Menggunakan scintigraphy,
diagnosis dapat ditegakan pada 48 jam setelah onset penyakit, bahkan jika
tanda-tanda klinis penyakit samar-samar. Pengobatan awal yang agresif dapat
mencegah kerusakan tulang yang berat.(17) Teknik standar menggunakan
technetium 99m-labelled phosphate dan phosphate. Tambahan dari radionuclide
pada tulang berhubungan dengan aliran darah pergantin tulang yang local. Hal
ini membuat gambaran dua jenis yang terpisah yang didapatkan pada
osteomielitis, yaitu: (17) 1. Gambaran kelompok darah dari daerah yang nyeri
segera setelah penyuntikan. Hal ini menunjukkan peningkatan radioaktif local,
jika positif, pada daerah yang mengandung banyak darah. 2. Gambaran
scintigraphy skeletal tertunda setelah 3-4 jam. Saat ini radionuclide telah
diabsorbsi menjadi kristal-kristal tulang. Hal ini memberikan gambaran skeletal
dengan penekanan lokal pada daerah peningkatan aliran darah dan pergantian
tulang. Hal ini juga yang membedakan antara osteomielitis dan selulitis. (17)
Gambar 2.17 Osteomielitis, kronis. Tiga fase dari technetium-99m diphosphonate
bone scan pada pasien yang sama seperti menunjukkan peningkatan aktivitas
pada tulang metatarsal ketiga dan keempat dan di kaki ketiga. (2) Dengan
menggunakan teknik ini dapat dikatakan bahwa selain lebih sensitif dalam

mendeteksi

adanya

fokal

infeksi,

juga

pemeriksaan

ini

hampir

akurat

memberikan hasil positif atau negatif. Namun tidak spesifik karena tumor dan
infeksi memberikan gambaran yang hampir sama. Ambilan technetium terbatas
jika pembuluh darah tersumbat karena proses infeksi oleh tamponade atau
thrombus, meskipun , pada neonatus, sampai 30% scan dapat negatif
disebabkan hal tersebut. (17) 2.5 Bentuk Osteomielitis Lainnya Abses Brodie Lesi
ini, awalnya dijelaskan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan suatu
osteomielitis lokal bentuk subakut, umumnya disebabkan oleh Staphylococcus
aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) adalah pada dekade kedua. Lebih dari
75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onsetnya sering diam-diam (tidak
diketahui), dan manifestasi sistemik umumnya ringan atau tidak ada. Abses,
yang biasanya terjadi pada metafisis tibia atau femur, bentuknya biasanya
memanjang, dengan marjin baik dibatasi maupun dikelilingi oleh daerah sklerosis
yang reaktif. (9), (10) Seringnya, tidak ada sequester , namun saluran yang
radiolusen dapat dilihat membentang dari lesi menuju ke lempeng pertumbuhan
(Gambar 2.18). Suatu abses tulang dapat melewati lempeng epifisis, tetapi
jarang berkembang, menetap, terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap
terisi jaringan granulasi di epifisis. (9) Gambar 2.18 Gambaran antero-posterior
dari lutut kaki kiri anak 11 tahun dengan abses Brodie sub akut pada proksimal
diafisis dan metafisis dari tibia yang ditunjukkan oleh gambaran radioluscen
yang meluas sampai lempeng pertumbuhan.(1) Osteomielitis Sklerosing Garre
Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda
destruksi yang tidak nyata. (10) Jenis ini jarang ditemukan. (17) Bersifat kronis,
dan biasanya hanya 1 tulang yang terkena dengan pelebaran tulang yang
bersifat fusiform. Diagnosis diferensial yang penting adalah osteoid osteoma.
(10) Gambar 2.19 Osteomielitis kronis tampak lateral. Foto radiografi polos yang
menunjukkan osteomielitis sklerosing Garre. (2) Gambar 2.20 Osteomielitis
kronis

tampak

anteroposterior.

Foto

radiografi

polos

yang

menunjukkan

osteomielitis sklerosing Garre.(2) 2.6 Osteomielitis Pada Neonatus Dan Bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang
ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di
dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan 'risiko tinggi' seperti
prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi,
kateterisasi, dan infus, secara po-tensial dapat merupakan penyebab infeksi.
Kuman penyebab paling sering adalah streptococcus. (10) Osteomielitis dan
artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang

rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara
pembuluh darah epifisis dengan pernbuluh darah metafisis, yang disebut
pembuluh darah transfiseal, hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi
meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada
bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga,
dan pelvis. (10) Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah
pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah
infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan
disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai
akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu
setelah infeksi, lihat gambar 2.21. (10) Gambar 2.21 Osteomielitis pada bayi.
Tampak destruksi tulang yang luas pada humerus kanan dengan pembentukan
tulang subperiosteal. Fraktur patologis di daerah kolum humeri dengan
pembengkakan jaringan lunak di sekitar sendi.(10) 2.7 Osteomielitis pada tulang
lain Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai
akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. (10),(17) Proses
destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau
sedikit sekali.(10) Mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses
gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan
fraktur pada mulut.(10),(17) Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang
paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.(17)
Gambar 2.22 Osteomielitis supuratif akut pada wanita berusia 44 tahun. CT scan
menunjukkan sebuah lesi non ekspansi dan lesi osteolitik (tanda panah) pada
mandibula kanan. terdapat pula perubahan dari inflamasi jaringan lunak
perimandibular (hanya kepala panah). (5) Pelvis Osteomielitis pada tulang pelvis
paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi
sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran
destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekwester yang
multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai
abses dan fistula.(10) Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung
lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam
diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. (10) Osteitis pubis
merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan
komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat
operasi pelvis lainnya.(17) Kaki Luka tusuk pada kaki sering terjadi pada anakanak dan pada masyarakat yang berjalan kaki tanpa alas kaki. Infeksi jaringan

lunak dapat mengarah kepada terjadinya osteomielitis, sering disertai dengan

kerusakan sendi. (17) Osteomielitis secara radiografis diidentifikasi oleh adanya
pembengkakan jaringan lunak, daerah radioluscen atau daerah destruktif dalam
tulang itu sendiri, atau reaksi periosteal focal. (7) Gambar 2.23 Osteomielitis
pada kaki. Pasien diabetes, terjadi pembengkakan jaringan lunak yang signifikan
dan kerusakan struktur tulang phalanx distal ibu jari. 8 Osteomielitis Pada Tulang
Belakang Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi
osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang
memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan
cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber
bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia
50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi
sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien.
Diabetes mellitus yang membutuhkan suntikan insulin, suatu prosedur invasif
medis baru-baru ini, hemodialisa, dan penggunaan narkoba suntikan membawa
peningkatan risiko infeksi tulang belakang. Banyak pasien memiliki riwayat
penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa
melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus
dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan
osteomielitis vertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.
(3) Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi
tulang (Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. (17) Kuman
penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. (15) Pasien
yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis.
Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang
lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebrae
memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimana
terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk
terjadi infeksi. Osteomielitis spinal lebih banyak terjadi pada regio lumbalis
daripada regio cervix dan sacrum.(17) Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis.
Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomielitis akut. Biasanya ada
demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot.(10) Pada anak, anak akan
mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme hebat otot
erektor trunkus sehingga mirip gejala rangsangan meningeal, seperti nyeri pada
elevasi kaki lurus atau fleksi leher dan anak tidak mau atau tidak mampu
membungkuk.(15) Proses lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat

timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.(10)

Gambar

2.24

Gambar

radiografi

polos

dari

discitis

tulang

belakang

osteomielitis. Tampak tulang belakang lumbal lateral yang menunjukkan

penyempitan ruang diskus L3-4 (panah). (12) Pada stadium awal tanda-tanda
destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru
yang terlihat sebagai sklerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral atau tepi
korpus vertebra. (10) Gambar 2.25 Gambaran MRI dari osteomielitis/discitis. A.
gambaran sagital T1-weighted tulang belakang lumbal pada pasien yang sama
seperti gambar 2.24, gambar ini menunjukkan sinyal T1-hypointense (tanda
panah yang padat) berpusat di sekitar ruang antara L3-4. (12) Gambar 2.26 Post
penyuntikan gadolinium sagital fat suppresed T1-weighted gambar menunjukkan
sumsum (panah putus-putus) dan peningkatan diskus dengan erosi endplate.
(12) Pada lesi yang bermula di tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami
destruksi dan sela diskus akan menyempit.(10) Penyempitan sendi antar diskus
(antar korpus) vertebra dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari 2 (dua)
minggu. (15) Dapat tirnbul abses paravertebral yang terlih'at sebagai bayangan
berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah
dilihat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal lebih sukar untuk
dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. (10) Untuk
membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar; biasanya pada
osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, dan sering timbul
penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya
(bony bridging). (10) 2.9 Penatalaksanaan Antibiotik harus diberikan hanya
setelah didapatkan hasil kultur.(3),(4) Penggunaan obat bakterisida telah
direkomendasikan, meskipun data yang menunjang masih kurang. Antibiotik
harus diberikan pada dosis tinggi, dengan demikian, untuk sebagian besar obat,
administrasi secara parenteral diperlukan. Terapi empiris dipandu oleh temuan
pada pewarnaan Gram dari spesimen tulang atau abses atau antibiotik dipilih
untuk menutupi kemungkinan besar patogen; terapi seperti biasanya biasanya
harus mencakup obat dosis tinggi yang aktif terhadap S. aureus (seperti oxacillin,
nafcillin, cefazolin , atau vankomisin) atau-jika organisme gram-negatif yang
mungkin

terlibat

maka

dapat

digunakan

sefalosporin

generasi

ketiga,

aminoglikosida, atau sebuah fluorokuinolon. Terapi empiris juga harus meliputi

obat yang aktif terhadap bakteri anaerob dalam penentuan suatu ulkus
dekubitus atau infeksi kaki diabetes. (3) Outpatient parenteral antimicrobial
therapy (OPAT) atau terapi antimikroba parenteral rawat jalan yang sesuai untuk

pasien dapat membuat pasien termotivasi dan stabil, dan hal ini merupakan
kemajuan penting dalam manajemen pengobatan osteomielitis. Antibiotik yang
memerlukan dosis yang jarang, seperti ceftriaxone, ertapenem, daptomycin, dan
vankomisin, dapat memfasilitasi terapi rumah, tapi pilihan antibiotik ini memiliki
spektrum aktivitas yang terlalu luas.(3) Setelah pemberian terapi parenteral
selama 5-10 hari dan setelah terjadi resolusi dari tanda-tanda infeksi aktif,
antibiotik oral telah sukses digunakan pada anak-anak dengan osteomielitis
hematogen. Dosis penisilin atau sefalosporin oral yang diperlukan untuk
pengobatan osteomielitis pediatrik adalah dosis tinggi, dan orang dewasa
mungkin

tidak

mentolerir

dosis

seperti

juga

pada

anak-anak.

Dengan

pengecualian dari fluoroquinolon, rifampisin, dan linezolid, beberapa data

mendukung
osteomielitis.

penggunaan
Untuk

antibiotik

pengobatan

oral

infeksi

untuk
karena

orang

dewasa

dengan

Enterobacteriaceae,

oral

fluorokuinolon telah berhasil seperti pemberian antibiotik -lactam secara IV.

Perhatian harus dilakukan dalam penggunaan fluoroquinolones sebagai agen
tunggal untuk pengobatan infeksi karena resistensi S. aureus atau P. aeruginosa
dapat berkembang selama terapi.(3) Dapat dilakukan secara bedah melalui
drainase dan mengeluarkan tulang mati (sequestrum) tetapi sering terjadi
kekambuhan. (14) 2.10 Diferensial Diagnosis Biasanya, gambaran radiografi
osteomyelitis sangat karakteristik dan diagnosis mudah dibuat sesuai dengan
riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan seperti skintigrafi, CT, dan
MRI jarang diperlukan. Namun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisi
lainnya. Khususnya dalam bentuk akut, osteomielitis mungkin menyerupai
histiocytosis sel Langerhans atau sarkoma Ewing (Gambar 2.27). Perubahan
jaringan lunak pada masing-masing kondisi, bagaimanapun, adalah khas dan
berbeda. Pada osteomyelitis, pembengkakan jaringan lunak adalah diffuse,
dengan hilangnysa fasia, sedangkan histiocytosis sel Langerhans , tidak disertai
oleh pembengkakan jaringan lunak yang signifikan atau massa. Perluasan dari
sarkoma Ewing ke dalam jaringan lunak muncul sebagai massa jaringan lunak
yang jelas dengan fasia tetap ada. Durasi gejala pasien juga memainkan peranan
penting diagnostik. Tumor seperti sarkoma Ewing membutuhkan waktu 4-6 bulan
untuk

menghancurkan

tulang

pada

tingkat/keadaan

yang

sama

dengan

osteomyelitis yang membutuhkan waktu hanya dalam 4 sampai 6 minggu, dan

histiocytosis sel Langerhans membutuhkan waktu hanya 7 sampai 10 hari saja.
Meskipun keadaan yang berbeda ini, namun pola kerusakan tulang secara
radiografi, reaksi periosteal, dan lokasi dalam tulang mungkin sangat mirip pada

tiga kondisi ini (lihat Gambar 2.28). (1) Gambar 2.27 Osteomyelitis yang
menyerupai sarcoma Ewing. Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun mengeluhkan
rasa sakit di kaki kanannya selama 3 minggu. Radiograf anteroposterior
menunjukkan lesi di bagian meduler dari diaphysis femoral distal dengan
kerusakan tulang mouth eaten type, yang berhubungan dengan reaksi periosteal
dan jaringan lunak yang menonjol kecil. Gambaran radiografi ini menyarankan
diagnosis sarkoma Ewing, disebabkan tidak adanya massa jaringan lunak yang
pasti dan periode gejala yang pendek. Namun, diagnosis osteomyelitis diketahui
setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan biopsi. (1) Gambar 2.28 Sarcoma
Ewing. Pria berusia 24 tahun mengeluhkan rasa sakit dan bengkak di
pergelangan

kaki

kiri

selama

minggu,

ia

juga

demam.

Radiografi

anteroposterior pergelangan kaki menunjukkan lesi yang merusak bagian distal

fibula, suatu massa jaringan lunak juga jelas. Penampilan dari gambaran ini
adalah infeksi (osteomyelitis), tetapi diagnosis sarcoma Ewing ditegakkan
setelah dikonfirmasi dengan hasil boipsi. (18) BAB III KESIMPULAN Osteomielitis
adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat meyerang orang
pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat dilakukan
adalah foto polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone scan, yang memiliki
keunggulan masing-masing. Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita
dapatkan hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen),
sequester dan involucrum. Pada CT scan pun akan didapatkan gambaran serupa,
namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari segala arah dan CT
scan adalah pemeriksaan terbaik untuk biopsy guiding. Jaringan yang keras
secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT scan. Gambaran MRI lebih jelas
menunjukkan

perluasan

patologis

tulang

dan

jaringan

lunak

sekitarnya.

Sedangkan pemeriksaan scan radioisotop sensitif untuk osteomielitis disebabkan

sifat radioisotop pada bone scan akan memperlihatkan daerah kerusakan sel
tulang atau gambaran kehitaman yang memusat pada daerah sel-sel yang rusak,
namun tidak spesifik, karena kerusakan sel tidak hanya ditunjukan oleh
osteomielitis saja. Gambaran radiografi foto polos osteomyelitis sangat khas dan
diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga
pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti skintigrafi, CT, dan MRI jarang
diperlukan.