Schawnoma intracraneal como dolor facial atipico

Reporte de un caso
El dolor facial es una queja comun que conduce a aquellos que lo sufren a buscar
ayuda profesional.Frecuentemente, el odontologo general es el primer clinico que un
paciente consulta debido a un origen presumiblemente odontogenico del
dolor.Ocasionalmente a una pequea cantidad de estos pacientes se les encuentra un
tumor intracraneal.El caso reportado aqui es acerca de uno de tales pacientes que
fuern diagnosticados y tratados por un schawnoma del setimo par craneal.
Los tumores de las celulas de Schawn o schawnomas son neoplasias benignas y de
crecimiento lento derivados embriologicamente de las celulas de las crestas neurales
que pueden formarse de casi cualquier nervio en el cuerpo con excepcin de los
nervios opticos y olfatorios.Aunque un schawnoma puede darse en cualquier grupo de
edad, la mayoria de las personas que lo sufren estan entre los 30 a 60 aos de edad;
siendo en las mujeres 2 a 4 veces mas probable que se desarrolle este
tumor.Aproximadamente el 25% de todos los schawnomas reportados se encontraron
en la cabeza y el cuello, siendo la zona lateral del cuello la zona mas comun.Los
schawnomas muestran una tendencia a involucrar el octavo nervio craneal (acustico o
vestibulococlear) debido a las caracteristicas unicas de este nervio y el area adyacente
que incluye el angulo cerebelopontino contiguo.El schawnoma acustico(llamado
tambien neuroma acustico o neurinoma) es el tumor cerebelopontino (CPA) mas
comun y puede servir como un prototipo de lesiones en esta area.Aunque el tinitus es
la queja inicial mas frecuente en pacientes que tienen este tumor, la perdida progresiva
de la audicin, falta de firmeza en la marcha, y perdida de balance son comunmente
vistas.El agrandamiento gradual de un tumor en esta area puede con el tiempo
desplazar las estructuras adyacentes incluyendo el nervio trigenimo.El involucramiento
de la raiz posterior del quinto par craneal puede conducir al entumecimiento de la
carac y un dolor tipo tic.En un pequeo procentaje de pacientes, un disturbio de los
nervios sensoriales dentro de la distribucin del nervio trigemino, tal como sensaciones
de quemazn de la boca o de la lengua, puede ser el primer y unico sintoma.Otros
nervios craneales, incluyendo el facial y el hipogloso, podrian tambien ser sitios de
origen.En este articulo un caso de un schawnoma del setimo nervio craneal es
presentado en una mujer joven con dolor oral severo.
Reporte de caso.
El paciente es una mujer blanca de 26 aos de edad quien, el 15 de Junio de 1988, se
quejo de un dolor agudo intermitente que emanaba de la mandibula inferior derecha y
que duraba por uno o dos segundos y que inicialmente se daba mas de 12 veces al
dia.7 meses antes, ella recordo haber tenido un dolor agudo localizado en el cuerpo
derecho de la mandibula "quemando el lado derecho de su cara".Este dolor fue
aumentado cuando comia, reia y bostezaba, pero no era activado por gatillos.Un
endodoncista entonces le hizo una terapia de conductos a su primera molar inferior
derecha intentando eliminar el dolor.Al principio el dolor cedio.Pero pronto el dolor
volvio mientras comia.Este dolor era similar al que sentia al comienzo.Su endodoncista
descarto una causa local.El dolor fue regularmente persistentem y fue referida al
Centro de Dolor Facial del hospital de la Universidad de Pennsilvania.Su historia
medica y revisin de sistemas solo mostrarn un problema ginecologico menor.
El examen no revelo puntos gatillo obvios orales o dentales.
No hubo ninguna fuente obvia de dolor.La evaluacin radiografica estuvo dentro de los
valores normales.El examen muscular del ATM asi como de la cabeza y del cuello
fuern todas no significativas.















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Las impresiones iniciales fue de neuralgia del trigemino versus esclerosis multiple.Se
le instruyo para tener un diario detallado de la frecuencia, calidad, y cantidad del
dolor.En los dos dias siguientes se anoto un dolor severo y frecuente (cerca de 100
episodios) que duraron segundos a minutos y que se daban con cualquier movimiento
de la mandibula.Al examinarse ese dia, el dolor fue causado por dos gatillos, uno en el
area del nervio mentoniano y el otro sobre la mucosa bucal a los largo de rama anterior
de la mandibula.Un bloqueo del nervio alveolar inferior dio anestesia completa, y
ambos gatillos se inactivarn.El dolor recurrio luego que se acabo el efecto de la
anestesia.El paciente retorno dos dias despues sin ningun alivio.Un conteo de
eritrocitos con un diferencial se ordeno antes de comenzar una terapia con
carbamazepina(Tegretol).Su conteo total de globulos rojos y hemoglobina estuvieron
algo suprimidos, de tal manera que comenzo a tomar baclofeno, 10 mg tres veces al
da por 3 dias.Una imagen de resonancia magnetica(MRI) del cerebro del paciente fue
ordenado con el fin de descartar esclerosis multiple, pero se retraso por razones
tecnicas.La paciente retorno 3 dias despues sin ningun alivio.Sus episodios de dolor
se iban haciendo mas largos y eran controlados solo mediante anestesia local del
nervio mentoniano.Entonces se consulto con el servicio de cirugia oral.Un
procedimiento de crioanalgesia se recomendo y se llevo a cabo para ofrecer un alivio
del dolor mas largo.
La paciente regreso 4 dias despues quejandose de episodios intermitentes de dolor
severo, aunque su labio estaba aun entumecido debido al procedimiento de
crioanalgesia.El dolor habia cambiado y se limitaba desde la comisura derecha del
labio hasta la regin maseterina media, sin la presencia de gatillos.Se le habia dado
Tegretol de 300 mg todos los dias.El MRI fue hecho, y el reporte del MRI fue
interpretado como una masa de base dura de tamao moderado (2 cm X 2 cm) en el
CPA derecho(fig 1).Era homogeneo y estaba impresionado sobre la parte anterior del
hemisferio cerebelar y sobre la parte lateral del tallo cerebral que estaba un poco
desplazado.La apariencia en el MRI de la masa fue mas parecida con la de un
meningioma.Se le refirio al servicio de neurocirugia para su evaluacin y tratamiento.
El paciente sufrio una craneotomia suboccipital derecha con remocin quirurgica de un
neurinoma del setimo nervio craneal el 22 de Agosto de 1988.La superficie anterior
completa del tumor encapsulaba el nervio.El tumor se paro cerca del meato auditivo
interno.El examen histopatologico reporto una muestra consistente en un
schawnoma.El paciente se recupero sin proble mas.Tenia una sensacin disminuida
de V2 y V3 en el lado derecho asi como un deficit del setimo par, una disminucin del
reflejo del gag y perdida de la audicin en el oido derecho.No tenia dolor trigeminal.La
reevaluacin a los 6 meses mostro que su perdida de la audicin seguia; la paciente
habia mejorado mucho pero persistia una debilidad facial y no habia dolor
trigeminal.Actualmente es seguida de cerca por el servicio de neurocirugia.
Discusion
El dolor facial es un sintoma inicial comun que conduce a miles de pacientes a buscar
atencin medica cada ao.Tanto los medicos como los odontologos ven una gran
cantidad de estos pacientes y se enfrentan a problemas de diagnostico de
identificacin oscura como fuente del dolor.El dolor facial psicogenico, que incluye
dolor facial atipico y neuralgia de trigemino (tic douloureux) son dos formas comunes
de dolor.En una pequea cantidad de estos pacientes el dolor se puede encontrar que
es el resultado de un tumor intracraneal, que pueden ser schawnomas, menigiomas y
tumores epidermoides (colesteotomas).La reunin de estos tumores comprenden los
tumores primarios del CPA mas comunes, dandose los neuromas acusticos















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(neurinomas) en el 80 a 90% de los casos.

Hamby concluyo que el tumor del CPA podia producir dolor facial indistinguible de los
sintomas caracteristicos de la neuralgia del trigemino idiopatica.
Un neurilenoma o un schawnoma es un tumor de la vaina de los nervios benigno y de
crecimiento lento de origen en las celulas de schawn.Los schawnomas son usualmente
neoplasias solitarias encapsuladas de nervios espinales, perifericos o craneales y se
ven tipicamente en mujeres de edad media y solo rara vez en nios.Aproximadamente
el 25% a 45% de todos los schawnomas se dan en la cabeza y el cuello con tumores
intracraneales que se desarrollan mas frecuentemente en el nervio del octavo par y
caracteristicamente en la divisin vestibulococlear.Los schawnomas se conocen que
se dan en multiples lugares en la cabez y el cuello incluyendo la regin nasofaringea y
parotidea.
El tumordel CPA presento en este caso a la examinacin clinica caracteristicas de un
schawnoma.Una craneotomia suboccipital fue llevada a cabo para ganar buen acceso
a este tumor de tamao moderado localizado en la fosa posterior.La historia del
paciente de 6 a 8 meses de dolor orofacial paroxistico parecido a un tic en la
mandibula derecha sugirio neuralgia del trigemino, aunque por su edad parecia una
esclerosis multiple.Se sabe de hace tiempo que la incidencia de neuralgia del
trigemino es mayor entre la gente que sufre de esclerosis multiple.Los tumores de la
fosa posterior tales como estos son mas probables que causen neuralgia del trigemino
mientras que los tumores de la fosa media usualmente causan dolor severo de una
naturaleza atipica y deficiencia neurologica progresiva.Los neuromas acusticos
representan el tipo mas comun de tumor intracraneal asociado con dolor parecido a
neuralgia del trigemino.Debido a la naturaleza benigna de este tumor de crecimiento
lento, las quejas iniciales se relacionan directamente al origen, localizacin y tamao
del tumor.
Como se esperaba, los sintomas de los schawnomas del octavo par son usualmente
los primeros en ser sentidos.Estos incluyen perdida de la audicin, tinitus unilateral y
anormalidades unilaterales como quejas que se presentan frecuentemente.Sintomas
iniciales inusuales o infrecuentes se han reportado en la literatura e incluyen ataques
repentinos de paralisis de los nervios craneales y perdida del oido.Se ha descrito
tambien un sindrome con pacientes que se quejaban de quemazn en la boca,
particularmente en la lengua.Los sintomas dados en el caso aqui expuesto son acerca
de la mandibula con quemazones agudas frecuentes o dolor facial radiante del cuerpo
derecho de la mandibula.La consulta odontologica con un endodoncista y una terapia
de conductos a una primera molar inferior derecha parecio resolver temporalmente el
dolor.El dolor tipo tic volvio tambien despues del bloqueo con bupivocaina al 0,5% de
la divisin mandibular del nervio trigemino.Aunque 9 horas de alivio se obtuviern
despues del bloqueo, un tumor intracraneal no se podia descartar.Hamby apunta que
el bloqueo de los nervios podia aliviar el dolor aun cuando la causa fuera un tumor
cerebral.
El diagnostico de tumores en el CPA es ahora hecho primariamente mediante MRI y
TAC.El MRI en este caso mostro un tumor de tamao mediano en el CPA derecho.El
examen preoperatorio incluyo un examen de audiometria de respuesta evocada
audiometricamente y por el tallo cerebral (Examen BAER).El examen BAER es usado
tant para el diagnostico como durante la operacin para prevenir dao quirurgico al
sistema auditivo, sobre todo durante la remocin de pequeos tumores.
El manejo de tumores como este es un procedimiento quirurgico con descompresin
interna del tumor.LA aspiracin ultrasonica fue usada para reducir el tamao del tumor















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y reducir la presin que se ejercia sobre el trigemino.La estimulacin electronica de la

superficie del tumor con respuestas faciales monitoreadas no revelo ningun plano de
diseccin ni una divisin e indico que el nervio facial estaba dentro del tumor.Una
pequea tira de tumor fue dejada entre el meato auditivo interno y el tallo cerebral
conteniendo los axones del nervio facial.Despues de la cirugia se vio una hemiparalisis
del lado derecho y una perdida de la audicin en el mismo lado.





















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