Educacin Mdica Continua SAVAL

Curso de pediatra primaria y ambulatoria

FUDOC 2015

Dr. Luis Fidel Avendao

BRONQUIOLITIS en 2015


Dr. Luis Fidel Avendao

lavendan@med.uchile.cl

PROGRAMA de VIROLOGIA. ICBM.

Facultad de Medicina.
Universidad de Chile

FUDOC, Mayo 2015

DEFINICIONES: la semnMca
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) en la infancia, en especial
en lactantes, son de e9ologa predominantemente viral.
Muchos virus pueden producir este sndrome en teora, pero el virus
respiratorio sincicial (VRS) es el ms importante y paradigm9co.
La IRA puede semiolgicamente comprometer el aparato
respiratorio alto, bajo o ambos. Son ms frecuentes las IRAs altas,
pero las ms graves que a veces requieren hospitalizacin por su
gravedad y pueden causar muertes - son las IRAs bajas.
En este contexto es fcil entender la en9dad clnica, pero algunos
autores denen en forma ms especca el cuadro
IRA BAJA: diagnos9co genrico de compromiso bronquioalveolar
NEUMONIA: se reere a la presencia de crpitos con o sin sibilancias
(usado en literatura norteamericana)
BRONQUIOLITIS: primer episodio con signos de obstruccin de
bronquios nos, causada predominantemente por el VRS

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LOS VIRUS RESPIRATORIOS

Rinovirus: A, B, C; > 100 seroMpos
Coronavirus: grupos 1 (OC43), 2 (229E); SARS; NL63,
HKU1
VRS: grupos A y B; lineajes, genoMpos.
Metapneumovirus: A y B; subgrupos A1, A2, B1, B2
Adenovirus: 55 seroMpos; muchos genoMpos
Inuenzas : subMpos A, B, C; cepas.
Parainuenza: 1- 4.
Otros: bocavirus, enterovirus, CMV, sarampin,
varicela, hantavirus.

Conclusiones anMcipadas sobre VRS

La experiencia en Chile muestra que la vigilancia de RSV es fcil,
econmica y de gran uMlidad.
La vigilancia debe hacerse todo el ao; clnica y de laboratorio; en 4
niveles de gravedad: ambulatorio, hospitalario, UCI y en autopsias
(centros cenMnelas). Debera agregarse en adultos.
La alta transmisibilidad del virus y la variedad de tcnicas de
diagnsMco disponibles (IF) representan ventajas.
La prevencin de la infeccin por VRS es ineciente: para evitar
muertes hay que centrar los recursos en los lactantes con factores
de riesgo clsicos
El tratamiento se basa en administracin de oxgeno y ayuda
venMlatoria cuando sea necesaria
La organizacin del sistema de salud aunque no se disponga de
vacunas ni de anMvirales ha permiMdo reducir notablemente la
letalidad, no as la incidencia del RSV.

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VRS: aspectos a considerar

1. Aspectos moleculares: generan conocimientos
sobre diagnsMco y patogenia; permiten
desarrollar anMvirales y vacunas.
2. Aspectos clnicos: se dispone de diagnsMco
especco?hay marcadores de gravedad?, hay
tratamiento especco?

3. Aspectos epidemiolgicos: cuntos virus
respiratorios hay y varan? son endmicos o
epidmicos? Se puede prevenir su infeccin?

VRS

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GA2

14
11 9
i0 40/9
h
C l/1 /00
sa on/1
M

9
81/9
sal/ A/16
IST/ /97
Ar/3 /94
Mon/1

GA5

GA3
GA6
GA7
GA5

GA4
GA1

MON490

NY20
AL1 GA6
BE/ 9452-2
307
/87

9
S 230
M EL/0 8
O0 4
2G /911
A7 42

4
GA 92
09 78/
CH /80
BE ong 91
L N7
MO
A2
09
022
Chi
2228
Chi0
/01
Mon/1 1
/0
Ken/10
Chi03360
sal/173/99
Chi02211
Chi03390
Chi01144
Chi01
5
Chi0 7
2
Chi0 193
226
9

BE

/8

Ch
B i01
Ch E/94 38
i0 4/0
19 0
5

22

/0

33 VRS de Chile
250 VRS del mundo

8
/9
/2 55
on 022
i
Ch

M
W O0
V/ 1
Ab 522 GA
BE 20 2/8 5
/1 Bl 1
Mo 617/ 00
0
n
Ch /1/98 0
i01
73
Chi
0
Chi0 3411
3
Chi03 391
4
Chi033 19
48
Chi02235
G160S01
Ab5076Pt01
Chi02331
Chi01101
/92
MON/8 64
3
Chi03 7/89
8
5
BE/1 8S01
G14 i0147
Ch 0142 9
/
i
Ch 4536 9
/1 015
E
i
B
Ch

Chi03407
BE/12023/0
Chi021
88
BE/11
Chi0 129/0
2202
BE
BE /4/02
BE 1342
Ch /519 599
C i01 /01
Ch hi03 53
i0 35
13 0
5

rbol logenMco de segmento de

266 nt de gen G de VRS A
SAA1

HRSV (Collins & Carrol. Fields, 2013)

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Existen cepas asesinas de VRS?

Existe diversidad en las cepas de VRS en una misma
epidemia en dos reas de una gran ciudad
No hemos detectado diferencias signicaMvas entre cepas
procedentes de pacientes ambulatorios (moderados) u
hospitalizados (graves). Los casos fallecidos tampoco se
asocian a una cepa parMcular.
Las infecciones mixtas no parecen ser ms graves
La magnitud de la variabilidad entre las cepas depende del
cristal (tcnica) con que se mire

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA.
Hospital R. Ro. SanMago. 1989 - 2003.
%
80
70

1994

1989

60

1990

1996

1992

1998

1995

1999

1997

50

2002

2000
2001

2003

40
30
20
10
0
1

2 3

3 4

Avendao et. al.

1 2

2 3

ADV

4 1

VRS

1 2

FLU

3 4

4 1

2 3

3 4

PI

Avendao, Palomino, Larraaga J Clin Microbiol 2003;41:4879-82

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Grco VRS. Hosp. R. Ro 2007 a 2012

Factores asociados a infeccin

grave por VRS
Dependientes del hospedero humano
edad < 6 meses: inmunidad y lactancia materna
factores de riesgo clsico: prematuros, displasia
broncopulmonar, cardipatas, inmunosuprimidos,
otros

Dependientes de la cepa viral

grupos A y B
lineajes (RFLP) y genoMpos (secuencias gpG)

Dependientes del ambiente

clima, contaminacin intra y extradomiciliaria

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HUESPED: riesgo de infeccin grave

Prematuridad
Displasia broncopulmonar
Cardiopatas con hipertensin pulmonar
Inmunosuprimidos cmo saber?
Lactantes de 6 a 12 semanas de edad?
Ancianos, inmunocompromeMdos?
Muchos hermanos, varones, fumadores, etc.

Deteccin de Virus y Bacterias en 356 ADULTOS con

Neumona Adquirida en la Comunidad. SanMago, 2005-2007.
Slo virus: 80 (22%)

Casos estudiados (-) 124 35%

Slo bacterias: 92 (26%)
(+) 232 65%
Mixtas: 60 (17%)

Bacterias clsicas




98
27.5 %
S. pneumoniae 75
21.1 %
H. inuenzae 3
0.8 %
Otros

20
5.6%

Bacterias atpicas


73
20.5 %
M. pneumoniae 32 9.0 %
Chlamydia sp 28 7.9 %
Legionella sp. 13 5.0 %

Virus



140 39.3 %
Picornavirus 41 11.5 %

RT-PCR
Inuenza

27 7.6 %
VRS
48 13.5 %
RT-PCR
Metapneumovirus
41 11.5 %
RT-PCR
Coronavirus 20 5.6 %
RT-PCR
ADV
3 0,8%

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BronquioliMs: cuadro clnico.

- Estacin: otoo/invierno en Chile (vigilancia publicada en h^p://epi.minsal.cl/)
- Perodo de incubacin de 2 a 8 das; buscar posibles contactos (salas cunas)
- Inicialmente aparece coriza y tos seca que se man9ene por 3 a 5 das; cuando
avanza, la tos se hace ms importante y aparecen signos de dicultad
respiratoria: retracciones, 9raje y taquipnea. Habitualmente no hay ebre
importante
- A la auscultacin se evidencian sibilancias de alta y baja tonalidad, espiracin
prolongada y ocasionalmente crepitaciones.
- La presencia de cianosis y apneas se presentar de acuerdo a la gravedad de la
enfermedad, que ocurre a menor edad y precozmente en el curso del cuadro
- Este cuadro llega al mximo alrededor del tercer o cuarto da y luego empieza a
mejorar: es autolimitado.
- El episodio agudo dura alrededor de una semana, pero la recuperacin del dao
epitelial y ciliar demora dos a tres semanas.
- En los meses siguientes otras infecciones virales pueden desencadenar nuevos
cuadros obstruc9vos, que 9enden a ser ms leves. Por esto, la deteccin por
laboratorio del VRS permite hacer un prons9co para el futuro

BronquioliMs: diagnsMco eMolgico

Es eminentemente clnico, considerando la sintomatologa y el
perodo epidmico.

La conrmacin eMolgica se basa en deteccin anMgnica por
alguna de las tcnicas rpidas de inmunodiagnsMco (ELISA,
inmunouorescencia, inmunocromatograwa).

En adultos debe hacerse RT-PCR, pues la excrecin viral es muy
baja.

La Rx de trax y el hemograma NO son indispensables, pero
pueden ayudar a descartar complicaciones.

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BronquioliMs: tratamiento
La bronquioliMs leve: se puede manejar ambulatoriamente con una
hidratacin adecuada y observacin cuidadosa.
Hacer aseo nasal, ya que el 50% de la resistencia de la va area se
encuentra localizada en la va area superior.

Las bronquioliMs moderadas o graves deben ser hospitalizados,
especialmente si Menen menos de 3 meses, rechazo alimentario,
dicultad respiratoria; saturacin de oxgeno menor de 94%; apnea y/o
cianosis, deshidratacin; riesgo social o alguna enfermedad de base
asociada.
Lo importante es la oxigenoterapia, que puede llegar hasta la
venMlacin mecnica.
En algunos casos se indican broncodilatadores, los cuales deben
mantenerse slo si se demuestran accin terapuMca (reversibilidad de
la obstruccin)
El uso de corMcoides no ha mostrado ventajas

Ineciente prolaxis de VRS

No se dispone de vacunas.
La alta contagiosidad hace inefectivas las
medidas profilcticas para la poblacin general.
Nacer en Primavera ecolgicamente
Para prevenir infecciones nosocomiales es
importante el lavado de manos y control de
fomites
Poblacin alto riesgo: usar Monoclonales
(Palivizumab)

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RSV: cells involved in the immune response.

Openshow & Tregoning. Clin Microbiol Rev 2005;18:541

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Infeccin por VRS

NORMAL

Th
1

Infeccin por VRS

GRAVE

Th2
IL-12

IL-10

IFN

IL 4 y 13
NK

IgG 2a

LTc

Clulas
Present
Antge

IL-5

Eosinlos

Infeccin mejorada

mastocitos

IgE
IgG1
histamina

Enfermedad grave

Overview of the sequence of immune events in viral

clearance and disease.

98%

2 %

Openshow & Tregoning. Clin Microbiol Rev 2005;18:541

11

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Conclusiones
La vigilancia de RSV es fcil, econmica y de gran uMlidad: permite
conocer la situacin epidemiolgica mensual en Chile.
La vigilancia debe hacerse todo el ao; clnica y de laboratorio; en 4
niveles de gravedad: ambulatorio, hospitalizados , UCI, autopsias
(centros cenMnelas). Debera agregarse en adultos.
La alta transmisibilidad del virus y la variedad de tcnicas de
diagnsMco disponibles (IF) representan ventajas.
La prevencin de la infeccin por VRS es ineciente: centrar los
cuidados en los lactantes con factores de riesgo clsicos
El tratamiento se basa en administracin de oxgeno y ayuda
venMlatoria cuando sea necesaria.
La organizacin del sistema de salud aunque no se disponga de
vacunas ni de anMvirales ha permiMdo reducir notablemente la
letalidad, no as la incidencia del RSV.

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