Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 45-667

E 45-667

Ciruga de las malformaciones de la mama

JL Grolleau
JP Chavoin
M Costagliola

Resumen. Las malformaciones congnitas de la mama tienen consecuencias psicolgicas graves en las adolescentes lo que justifica que se les proponga una intervencin quirrgica. Para
caracterizar las anomalas, se har referencia a la anatoma morfolgica de una mama ideal
que est definida por parmetros objetivos mensurables.
Se distinguen dos grandes tipos de malformaciones: las anomalas de volumen y las anomalas
de forma y asimetras.
Entre las anomalas de volumen, la hipertrofia bilateral es la patologa ms frecuente y la nica
capaz de acarrear un perjuicio funcional mientras que las hipoplasias malformativas mayores
bilaterales son poco frecuentes.
Las asimetras mamarias, combinando hipertrofia, hipotrofia, uni o bilaterales, determinan
numerosas formas clnicas, por lo que es necesaria una estrategia quirrgica que asocie diferentes tcnicas. La utilizacin de un dibujo de reseccin cutnea preestablecido es de gran utilidad para tratar tales casos.
Las anomalas malformativas caracterizadas comprenden esencialmente el sndrome de Poland
y las mamas tuberosas.
El sndrome de Poland corresponde a una entidad clnica que asocia una hipoplasia mamaria
con una malformacin torcica de importancia variable, siendo su mnima expresin una agenesia del fascculo esternal del msculo pectoral mayor. En las formas moderadas, la implantacin de una prtesis mamaria debe ir asociada a una prtesis infraclavicular o a una transposicin del msculo dorsal ancho. El tratamiento de las formas mayores del sndrome de Poland
es difcil y requiere tcnicas procedentes de la reconstruccin mamaria despus de un cncer.
Las mamas tuberosas se caracterizan por una deficiencia de la base mamaria que predomina
en el polo inferior de la glndula y por un desarrollo anterior exagerado de la mama. La anomala es a menudo asimtrica y puede ser clasificada segn tres estadios que requieren mtodos quirrgicos diferentes. Sin embargo, cualquiera que sea el volumen de las mamas, el principio de base del tratamiento contina siendo la correccin de la base mamaria y la redistribucin armoniosa del volumen glandular asociado segn los casos a una disminucin o a un
aumento de volumen.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
Las malformaciones congnitas de las mamas comportan
consecuencias psicolgicas graves en las adolescentes.
Aparte de las frecuentes hipertrofias y de las hipoplasias,
generalmente las anomalas de tamao y de forma de las
mamas se combinan para generar asimetras mamarias que
necesitan tratamientos complejos. El tratamiento de estas
anomalas presupone conocer perfectamente las bases anatmicas y las tcnicas operatorias de las anomalas elementales que son la hipertrofia y la hipotrofia. Como en la
reconstruccin mamaria despus de un cncer, es por el anlisis de la deformacin, en comparacin con una mama definida como ideal, que se puede imaginar y realizar una ope-

Jean-Louis Grolleau : Praticien hospitalier universitaire.

Jean-Pierre Chavoin : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Michel Costagliola : Professeur des Universits.
Service de chirurgie plastique rparatrice et esthtique, hpital Rangueil, centre hospitalier universitaire de Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhs, 31054 Toulouse cedex, France.

racin correctora combinando diferentes tcnicas elementales. Estas intervenciones, aunque sus resultados continan
siendo imperfectos, conducen a menudo a una metamorfosis
psicolgica de las jvenes pacientes.

Embriologa y desarrollo
de la mama
[19, 22]

El embrin humano de 6 semanas (9 mm) presenta una cresta

lineal que se extiende verticalmente desde el hueco de la axila
a la regin inguinal de manera bilateral. Estas constataciones
explican la presencia ocasional de tejido mamario o alveolar
en estas zonas en el adulto. Las crestas mamarias involucionan rpidamente con el crecimiento embrionario, excepto las
situadas en la regin pectoral. Antes del cuarto mes, el desarrollo de la glndula mamaria contina por un engrosamiento ectodrmico hacia abajo en el interior del mesodermo subyacente. Una veintena de estos procesos comienzan a formar
un primordio slido compuesto de conductos galactforos
que se desarrollan, se ramifican y se permeabilizan. Antes del

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sptimo mes, los cinos se han formado, los conductos principales se han concentrado y confluyen hacia una zona deprimida de la piel. Esta zona presenta modificaciones del mesodermo con una proliferacin de fibras musculares lisas dispuestas de manera circular y longitudinal que constituyen el
esbozo de la placa areolomamaria. La piel areolar pigmentada es de origen ectodrmico individualizable a partir del
quinto mes. Contiene glndulas apocrinas que de hecho son
lbulos mamarios rudimentarios, las glndulas de Montgomery. Rpidamente despus del nacimiento, el mameln se
sobreeleva por la contraccin de las fibras musculares lisas
bajo el efecto de estmulos externos.
En conjunto, el primordio mamario es asimilable a un anexo
cutneo de origen ectodrmico, encajado bajo la dermis en la
fascia superficialis. En la pubertad y bajo el efecto de las hormonas que la regulan estrgenos, progesterona, esteroides
suprarrenales, prolactina, insulina, tiroxina y hormona del
crecimiento el incremento glandular va a escindir la fascia
superficialis en dos hojas a un lado y a otro de la glndula.
Por delante, la glndula est estrechamente ligada a la dermis por los ligamentos de Cooper, estructuras de tejido conjuntivo que vehiculan elementos vasculonerviosos. Estos
ligamentos de Cooper estn separados por lbulos adiposos
y suspenden la glndula en el plano cutneo. stos constituyen, por otra parte, su principal medio de fijacin. Las zonas
de insercin de los ligamentos de Cooper a la glndula la
atraen localmente, determinando las crestas de Duret. Hacia
atrs, la cara posterior de la glndula es lisa y se apoya sobre
la fascia prepectoral que corresponde a la aponeurosis muscular. Existe entre estas dos estructuras un plano de deslizamiento permitiendo movimientos limitados de la mama en
relacin al plano pectoral.

Anatoma morfolgica
de la mama (fig. 1)
En vez de hablar de mama normal, se intentar definir una
mama ideal, es decir, una mama armoniosa, no ptsica, que
se encontrar en la adolescente al trmino de la pubertad y
en la mujer joven. Las variaciones de volumen hormonodependientes y el efecto de la gravedad acarrean siempre una
tendencia progresiva hacia la ptosis mamaria, apareciendo
tanto ms rpidamente cuanto mayor es el volumen de las
mamas. La armona forma parte de una percepcin global de
la forma de la mama y de sus relaciones con el trax. Los
parmetros morfolgicos han sido definidos para racionalizar el anlisis de las deformaciones de la mama y orientar su
tratamiento quirrgico.
BASE MAMARIA

Corresponde a la zona de implantacin de la mama en el

trax. En bipedestacin, se extiende desde el borde inferior
de la segunda costilla hasta el sexto cartlago costal y transversalmente desde el borde lateral del esternn hasta la lnea
axilar anterior. Es relativamente mvil en situacin fisiolgica, pero puede revelar una cierta fijacin en determinadas
situaciones patolgicas como en el caso de las mamas tuberosas. Su permetro delimita la zona de demarcacin entre la
piel mamaria que presenta histolgicamente los ligamentos
de Cooper y la piel torcica que no los presenta. Se inscribe
entre el surco submamario relativamente fijo donde la piel
describe una angulacin suficiente como para dejar marca, y
el surco supramamario que no est claramente definido en
bipedestacin. ste se puede trazar desplazando la mama
hacia arriba. De forma similar, los lmites internos y externos
de la base de la mama quedan trazados desplazando la
mama hacia adentro y hacia afuera.
2

Ciruga general

CUATRO SEGMENTOS DE LA MAMA

Se identifican cuatro segmentos en el perfil de la mama:

el segmento I entre el borde inferior de la clavcula y el
surco supramamario;
el segmento II entre el surco supramamario y el polo
superior de la placa areolomamaria. Los segmentos I y II
corresponden aproximadamente a los dos tercios superiores
de la proyeccin sobre la base mamaria;
la placa areolomamaria que se orienta habitualmente un
poco hacia arriba y hacia afuera;
el segmento III que se extiende del polo inferior de la
placa areolomamaria al surco submamario. Su unin con el
segmento torcico submamario (segmento IV) forma el diedro submamario que debe ser superior a 90 en una mama
no ptsica. El tamao de estos diferentes segmentos en una
paciente en bipedestacin con el brazo a lo largo del cuerpo
puede verse en la figura 1.

Anomalas de volumen
HIPERTROFIA MAMARIA

Es la patologa ms frecuente y la nica que se acompaa de

manifestaciones funcionales. Los dolores dorsales no slo
estn relacionados con el exceso de peso de las mamas, sino
sobre todo a una alteracin de la esttica vertebral consecutiva a una posicin ciftica y a una proyeccin anterior de los
hombros destinada a disimular el pecho exuberante. La anomala postural y los dolores desaparecen de manera rpida
y espectacular despus de la operacin.
Las tcnicas de reduccin mamaria en la adolescente no
difieren en nada de las utilizadas en el adulto, y quedan
expuestas en otro captulo. En cambio, operar pronto las
hipertrofias mamarias, es decir desde que la morfologa de
las mamas est estabilizada, permite evitar que las cualidades mecnicas de la piel no se alteren bajo el peso de las
mamas. Se entiende por morfologa estabilizada la ausencia
de modificacin importante del volumen de las mamas en 1
ao, en una paciente con perodos menstruales regulares por
lo menos desde hace 3 aos. La ausencia de estras garantiza
una mayor duracin del resultado en el tiempo y, en particular, la ausencia de ptosis secundaria rpida. La elasticidad
cutnea permite limitar la extensin de las cicatrices horizontales, incluso evitarlas en las hipertrofias moderadas.
Clsicamente, la adolescencia y la impregnacin estrognica
que la acompaa, constituyen una situacin de riesgo de
cicatrices hipertrficas o queloides. Parece que la incidencia
de cicatrices hipertrficas no es superior a la que se encuentra en el adulto joven, lo que es lgico pues estas nias de
morfologa adulta poseen una regulacin hormonal similar a
la de las adultas [23].
Despus de una plastia de reduccin mamaria, el resultado se
consigue de manera definitiva en la inmensa mayora de los
casos, pero existen casos descritos de hipertrofia mamaria, a
menudo gigantesca, recidivante despus de una plastia
mamaria. En tal caso, denominado de hipertrofia virginal, los
autores aconsejan aadir un tratamiento antiestrognico postoperatorio [46] o realizar una mastectoma subcutnea asociada a una reconstruccin por implantes mamarios [11], lo que
parece exageradamente agresivo. En la poblacin de origen
caucsico esta patologa es rara.
HIPOPLASIA MAMARIA

La amastia (ausencia total de mama y de placa areolomamaria) as como la aplasta mamaria (ausencia total de glndula
con una placa areolomamaria rudimentaria) son raramente
bilaterales. En sus formas unilaterales, sern consideradas

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A
B

Anatoma de la mama ideal en bipedestacin.

A. 1. Segmento I; 2. segmento II; 3. placa areolamamelonar (PAM); 4. segmento III; 5. segmento IV; 6. clavcula; 7. surco supramamario; 8. polo superior
de la PAM; 9. polo inferior de la PAM; 10. surco submamario.
B. Base mamaria.

A. Hipoplasia mamaria bilateral en una joven de 16 aos con regla

desde hace 4 aos resistente a la hormonoterapia.

A. Hipertrofia mamaria unilateral.

B. Resultado despus del implante retromuscular colocado por va

axilar.

B. Resultado 1 ao despus de una reduccin unilateral segn un diseo preestablecido.

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en el captulo de las asimetras mamarias. Slo algunos raros

casos de hipoplasia bilateral grave pueden ser considerados
como malformaciones mamarias. El trax de aspecto masculino se acompaa a menudo de una anomala cromosmica
o una endocrinopata. En ausencia de desarrollo mamario, a
pesar de una hormonoterapia estrognica bien realizada, la
colocacin de implantes mamarios de pequeo volumen
segn los mismos mtodos que en caso de aumento mamario esttico es legtimo (fig. 2). La posicin retropectoral del
implante es a menudo preferible para evitar marcar el surco
supramamario de manera excesiva. La dificultad para fijar
con precisin la posicin del futuro surco submamario hace
a menudo preferible los accesos areolares o axilares. En algunos casos, como en el sndrome de Turner, la distancia interareolar es excesiva (distopia areolar externa), la colocacin
de las prtesis por una va hemiperiareolar interna asociada
a una escisin cutnea interna en forma de media luna, permite un recentrado de las areolas.

Asimetra y anomalas de forma

ASIMETRAS

Clasificacin de las asimetras

Las asimetras mamarias moderadas son muy frecuentes y

pueden ser consideradas como fisiolgicas. No se consideran patolgicas hasta que no son netamente visibles.
Vandenbussche propuso en 1984 una clasificacin separando las asimetras en cuatro variedades [53] de las cuales slo
dos son primitivas:
las asimetras iniciales precoces con hipertrofia mamaria;
las asimetras malformativas: agenesia o hipoplasia de
una mama o sndrome malformativo como el sndrome de
Poland o el sndrome de mamas tuberosas que se describen
ms adelante.

Asimetras con hipertrofia, ventajas de un dibujo

preestablecido

El tratamiento de las asimetras mamarias con hipertrofia

forma parte de las tcnicas de reduccin mamaria. La aparicin rpida de una asimetra en una joven debe hacer sospechar la existencia de un fibroadenoma a veces muy voluminoso y conducir a realizar un anlisis ecogrfico y mamogrfico.
Se insiste en las tcnicas de dibujo preestablecido para restablecer la simetra. En efecto, si se considera que la parte esencial de los medios de fijacin de la mama est constituida por
la piel, se puede concebir que es la forma y la superficie de
la envoltura cutnea las que van a determinar la forma y el
volumen de la mama. La adaptacin del volumen glandular
se hace entonces haciendo variar la amplitud de la reseccin
glandular, incluso modulando el volumen de la prtesis que
se pone. La tcnica descrita por uno de los autores, llamada
tcnica de la mama restante, que consiste en construir un
diseo de reseccin teniendo en cuenta las medidas de la
piel que se conservar [12], parece la ms adaptada al tratamiento de las asimetras mamarias. En algunos casos, slo
una mama es hipertrfica y entonces las medidas de la
mama normal servirn de patrn cutneo para la reduccin
de la mama contralateral (fig. 3). Todas las maniobras dirigidas a reconstruir esta envoltura cutnea, ya sean las medidas
de distancia clavcula-areola, areola-surco o la clsica maniobra de Biesenberger, requieren el mismo principio, es decir
fijar la longitud de los diferentes segmentos a partir de puntos torcicos fijos. Una particularidad relacionada con las
asimetras mamarias es que la tensin cutnea es siempre
ms importante del lado de la mama ms grande. Si no se
4

Ciruga general

tiene en cuenta este elemento, las longitudes cutneas sern

siempre ms cortas al trmino de la operacin en el lado de
la mama ms grande. Un artificio consiste en comparar
siempre las longitudes medidas de cada lado extendiendo la
piel al mximo para hacer desaparecer el parmetro de la
gravedad. Cualquiera que sea el mtodo utilizado, conviene
controlar la longitud de la piel extendida clavcula-areola, la
distancia lnea media-lnea interna de reseccin, la distancia
plano del lecho-lnea externa de reseccin y la longitud del
futuro segmento III (fig. 4).

Hipoplasias mamarias unilaterales

Si la mama hipoplsica tiene un volumen aceptable, la discusin preoperatoria debe dar prioridad a una reconstruccin por disminucin de la mama ms grande, pues la evolucin a largo plazo de una reconstruccin que utiliza una
prtesis unilateral ser mediocre.
Si la mama hipoplsica tiene un volumen insuficiente, existen varias posibilidades de correccin segn el volumen de
la mama no patolgica:
cuando la mama no patolgica es de pequeo volumen,
no debe vacilarse en poner dos prtesis de tamaos diferentes, incluso dos prtesis de expansin;
cuando la mama no patolgica es de volumen normal, se
debe aumentar la mama hipoplsica (fig. 5). La colocacin de
una prtesis de expansin temporal antes de la implantacin
de la prtesis definitiva permite intervenir sin esperar al trmino del crecimiento mamario, aumentar el dimetro de la
areola y a veces evitar la distopia areolar [3];
cuando la mama no patolgica es hipertrfica, se debe
combinar aumento-reduccin o expansin-reduccin.
En los casos de hipoplasia mamaria unilateral, se logra a
menudo un volumen y una forma mamaria satisfactorias. El
problema ms frecuente, que se descubre despus de la
implantacin de la prtesis, es la existencia de una areola de
pequeo dimetro y una distopia areolar superoexterna de
la mama. Se puede minimizar este fenmeno, colocando el
dispositivo de expansin muy pronto antes del final del crecimiento mamario e hinchndolo a lo largo de varios aos
segn el crecimiento de la mama contralateral. A pesar de
todo, muy a menudo se debe realizar secundariamente un
recentrado de la areola por autoplastia local (fig. 5), incluso
una escisin-injerto de la areola [51].
SNDROME DE POLAND Y SNDROMES SIMILARES

En 1941, Alfred Poland, disecando un cadver, describe una

interesante anomala torcica de los msculos pectorales asociada a anomalas de la mano homolateral [40]. Despus, numerosos trabajos han precisado que se trata de una malformacin
congnita que asocia diversos grados de anomalas torcicas y
del miembro superior homolateral. La definicin precisa del
sndrome es objeto de apasionadas discusiones para saber si
se puede hablar de sndrome de Poland en ausencia de anomala del miembro superior, pero, en lo que concierne a la
reparacin torcica, el elemento determinante de la malformacin es la agenesia muscular del fascculo esternocostal del
msculo pectoral mayor. Es simple y clsico hablar de sndrome de Poland frente a esta anomala muscular, est aislada o
incluida en un contexto sindrmico ms amplio.
El sndrome afecta a ambos sexos. Es excepcionalmente bilateral [30]. Ningn factor gentico ha sido puesto en evidencia
pero se han descrito casos familiares [13]. Las anomalas encontradas permiten precisar la fecha embriolgica de la lesin
entre la sexta y la sptima semana de desarrollo fetal. Una
anomala vascular que afectara a la arteria subclavia embrionaria es la hiptesis etiopatognica ms convincente [8, 50].

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A. Hipoplasia mamaria unilateral.

B. Colocacin de prtesis de expansin.
C. Despus de la colocacin de un implante definitivo, persistencia de una
distopia areolar superoexterna.

Descripcin

Anomala torcica
La ausencia de porcin esternocostal del msculo pectoral
mayor corresponde a la mnima expresin del sndrome. El
msculo pectoral menor est a menudo ausente. Los msculos serrato mayor y oblicuo externo pueden ser hipoplsicos.
El msculo dorsal ancho, que puede intervenir en la correc-

Tcnica de medida, con la piel extendida,

para la realizacin de un diseo preestablecido.
A. Medida de la distancia a clavcula-polo
superior de la areola.
B. Medida de la distancia b lnea media-polo
interno de la areola.
C. Medida de la distancia c plano de la mesapolo externo de la areola.
D. Medida de la distancia d surco submamariopolo inferior de la areola.
E. Conjunto de las medidas que definen el diseo de reseccin cutnea preestablecido.

D. Colgajo de trasposicin areolar sobre un pedculo cutneo desepidermizado.

E. Resultado final despus del recentrado de la areola.

cin quirrgica, puede estar afectado [5, 17, 25], en particular en

su porcin anteroinferior.
El defecto de desarrollo del relieve costal por ausencia de
insercin de los msculos pectorales es constante. Las formas graves pueden presentar una hipoplasia de la segunda
a la sexta costilla pudiendo acarrear una respiracin paradjica, incluso una hernia pulmonar anterior.
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Ciruga de las malformaciones de la mama

En la mujer, la glndula mamaria es generalmente hipoplsica, a veces totalmente ausente con tejido subcutneo atrfico fibroso que se adhiere al plano costal. La placa areolomamaria generalmente es de pequeo dimetro, distpica
hacia arriba y hacia afuera y puede ser totalmente ausente.
La anhidrosis y la hipopilosidad de la axila son frecuentes.
Una brida cutnea de la axila anterior es muy rara.
Anomalas del miembro superior
La anomala ms caracterstica es el pequeo tamao de las
segundas falanges (braquimesofalangia), a veces asociada a
una sindactilia, pero han sido descritas numerosas anomalas que pueden ir incluso hasta la ectromelia [21].

Tratamiento del sndrome de Poland

Correccin de la glndula mamaria

La reconstruccin del volumen mamario se hace con la
ayuda de un implante, eventualmente preparado por la
colocacin de una prtesis de expansin [3, 54]. Sin embargo, si
bien la prtesis permite reconstruir un contorno satisfactorio
en los segmentos inferiores de la mama, a menudo persiste
una depresin en la regin infraclavicular y un surco supramamario marcado (fig. 6). Esta depresin est mnimamente

Ciruga general

ocasionada por la insuficiencia muscular, pero es ms marcada cuando existe una hipoplasia sea torcica. La especificidad de la reconstruccin del sndrome de Poland reside en
la correccin de la anomala muscular torcica y/o sea.
Reconstruccin toracomuscular
Implantes
Se puede utilizar un implante de relleno del defecto musculotorcico. El principal problema de la tcnica es que es difcil
obtener un implante tan flexible que cumpla su funcin de
relleno en dos situaciones anatmicas tan diferentes como las
posiciones con el brazo a lo largo del cuerpo y con el brazo en
elevacin. El implante es siempre una solucin de compromiso esttico para una situacin de defecto dinmico. Se pueden
utilizar implantes de silicona rgidos prefabricados que si es
necesario pueden recortarse en el pre- o peroperatorio [27]. Estos
implantes son generalmente introducidos por va axilar en el
momento de la implantacin de la prtesis mamaria, o bien en
un tiempo quirrgico posterior (fig. 7). Se pueden tambin utilizar implantes a medida obtenidos a partir de un molde torcico segn las mismas tcnicas descritas en las reparaciones
torcicas tales como el pectus excavatum (fig. 8) [26]. Gatti recomienda utilizar un polmero de silicona extrablando y disminuir en un 20 % el tamao del implante inicial [20]. Se realiza una

A1

A2

B1

B2

6 A. Sndrome de Poland grave (agnesia muscular extensa que afecta al msculo dorsal ancho).
B. Resultado despus de la expansin cutnea previa al implante definitivo y plastia contralateral (ntese la depresin infraclavicular mayor en ausencia de
reconstruccin del plano pectoral).
6

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Ciruga general

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A. Sndrome de Poland (agnesia del fascculo esternoclavicular e hipoplasia mamaria).

B. Aspecto postoperatorio despus de prtesis mamaria, prtesis muscular y reduccin contralateral (ntese la asimetra inicial).
C. Resultado simtrico a 1 ao.

Prtesis de relleno del defecto musculotorcico realizada a medida.

prtesis compuesta toracomusculomamaria ciertamente difcil

de construir, pero que por lo menos tiene la ventaja de subsanar el problema de la unin entre trax y mama en los segmentos I y II. Cualquiera que sea el mtodo utilizado, la aparicin de un seroma en torno a estas prtesis ocurre al menos en
el 40 % de los casos y puede prevenirse por compresin y prescripcin de antiinflamatorios [27]. A pesar de todo, las imperfecciones, malposiciones y migraciones del implante son frecuentes y pueden conducir a su ablacin [48].
Transposicin muscular del dorsal ancho (figs. 9 y 10)
El msculo dorsal ancho muestra grandes similitudes con el
msculo pectoral mayor. Ambos son msculos planos con
inserciones costales y humerales y son aductores del hombro. La utilidad de su transferencia anterior sobre el pedculo toracodorsal es afirmada por varios autores contemporneos [1, 25, 34, 37]. Flageul ha propuesto reducir las cicatrices utilizando una sola va de acceso por la lnea axilar posterior que
permite liberar a la vez el dorsal ancho, efectuar un desprendimiento anterior y poner en su sitio la prtesis [17]. El
advenimiento de la extraccin endoscpica del dorsal ancho
permiti reducir an ms la cicatriz de la extraccin [18, 33].
Barnett ha propuesto utilizar un colgajo musculocutneoadiposo para evitar la adicin de un implante [6].

La operacin se desarrolla en decbito lateral o semilateral

con un simple almohadn duro pararraqudeo. La incisin
en la lnea axilar media de 10-15 cm de largo permite, hacia
atrs, la diseccin de las dos caras del msculo dorsal ancho,
la seccin del msculo hacia abajo y hacia adentro y la liberacin del pedculo toracodorsal. Hacia adelante, se despega
toda la superficie torcica anterior que se extiende desde el
fascculo clavicular por arriba hasta la lnea media hacia
adentro y se detiene hacia abajo a nivel del futuro surco submamario. En la parte baja se conserva un tabique entre los
desprendimientos anterior y posterior con el fin de evitar
cualquier luxacin externa de la prtesis. El msculo es
entonces traspuesto hacia adelante y desplegado, fijado por
una sutura protegida a la lnea media, por puntos al fascculo clavicular del pectoral mayor hacia arriba y por puntos
que toman la dermis en el borde inferior con el fin de evitar
cualquier luxacin de la prtesis por delante del msculo
traspuesto. En este estadio, puede ser til recolocar a la
paciente en decbito dorsal, incluso en posicin semisentada para adaptar mejor el volumen de la prtesis y la posicin
del surco submamario. El cierre es el habitual.
Hester recomienda seccionar el tendn del msculo dorsal
ancho y reinsertar el periostio humeral bajo la insercin clavicular del pectoral mayor [25].
Cuando el msculo es suficientemente grande, puede cubrir
completamente la prtesis y suturarse a la aponeurosis del
oblicuo mayor por debajo y al serrato mayor por debajo y
hacia afuera [39]. Sin embargo, hay casos en donde el volumen
mamario en el segmento III no necesita una cobertura suplementaria y puede ser preferible enrollar el msculo en s
mismo con el fin de obtener una hipercorreccin en los segmentos superiores de la mama [36]. Una hipercorreccin siempre es deseable en la medida en que, aun conservando la
inervacin muscular, hay una disminucin progresiva del 20
al 30 % del volumen muscular en los meses que siguen a la
operacin.
A pesar de todo, el msculo dorsal ancho es a veces hipoplsico, limitado a su haz posterosuperior (fig. 10 B), incluso
totalmente ausente [5, 17, 28]. Es de buen juicio, antes de considerar una transferencia muscular, practicar un examen clnico minucioso completado por un estudio con escner o resonancia magntica [5, 29, 60].
Otras intervenciones
Cuando el estudio revela ausencia de dorsal ancho, Hester
ha propuesto utilizar el msculo dorsal ancho contralateral
libre [25]. En las formas graves, todas las tcnicas clsicas de
7

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Ciruga de las malformaciones de la mama

Ciruga general

9
C

A, B. Tcnica de transposicin del msculo dorsal ancho en el sndrome de Poland.

C. Posicin del msculo cuando el residuo glandular es suficiente (msculo enrollado en s mismo)
o si el msculo dorsal ancho es hipotrfico.
D. Posicin ideal del msculo cuando el residuo glandular es bajo y el dorsal ancho no hipotrfico.

reconstruccin mamaria pueden ser utilizadas, incluso los

colgajos libres tales como los colgajos musculocutneos de
glteos o de rectos del abdomen [32]. Cuando se considera una
transferencia libre, Beer aconseja la realizacin preoperatoria
de una angiografa con el fin de eliminar toda posibilidad de
malformaciones vasculares en la regin de la axila [9].
En caso de anomalas costales mayores se han descrito osteocondroplastias torcicas [42, 49].
La atelia, una areola de pequeo dimetro o una distopia
areolar superoexterna pueden ser corregidas secundariamente a la estabilizacin del resultado por dermatografa,
depsito de injerto de la areola o trasposicin de la placa areolomamaria. Una mama contralateral voluminosa puede ser
objeto de una plastia de simetrizacin.
Estrategia teraputica
Edad
Es clsico tratar el sndrome de Poland en la mujer joven despus de la maduracin mamaria completa. Argenta ha mostrado la importancia de implantar precozmente un expansor
subcutneo inflndolo progresivamente hasta el trmino del
crecimiento mamario permitiendo la distensin progresiva de
la piel, la extensin de la placa areolomamaria, y la mejora de
la vida social de las adolescentes [3]. Anderl y Kerschbaumer
han mostrado que la transferencia del msculo dorsal ancho
8

puede realizarse precozmente sin repercusiones en la curvatura vertebral ni en la movilidad del hombro, y que podra
asimismo minimizar las malformaciones esternocostales que
se agravan con el crecimiento [2].
Indicaciones teraputicas
Es difcil esquematizar las indicaciones pues las formas clnicas son muy variadas desde la simple aplasia del fascculo
esternal del pectoral mayor, pasando por las aplasias musculares extensas, hasta las grandes deformaciones seas
torcicas. En las formas moderadas y medias, la reconstruccin de la mama precisa la colocacin de una prtesis, incluso de una expansin cutnea en caso de tratamiento precoz
o de distopia areolar. El colgajo de dorsal ancho encuentra
sus mejores indicaciones en las depresiones subclaviculares
moderadas, pero no est justificado si la depresin es menor
pues la marca de hachazo posterior que deja su extraccin
es excesiva. En caso de depresin menor, se recomiendan las
pequeas prtesis de relleno a medida. En las grandes deformaciones toracomusculares en donde el msculo dorsal
ancho est a menudo ausente, las prtesis torcicas y mamarias quedan mal cubiertas por una piel fina, son fcilmente
detectables y el resultado global es a menudo mediocre. Las
tcnicas procedentes de la reconstruccin mamaria despus
de un cncer son las ms apropiadas en estos casos, puesto
que el estado que se descubre es cercano al resultado de una
amputacin de Halsted.

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Ciruga general

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10

Colgajo de dorsal ancho por sndrome de Poland.

A. Colocacin en decbito lateral y acceso por la lnea axilar media.
B. Colgajo de dorsal ancho hipoplsico reducido a su fascculo posterosuperior transpuesto por delante.
C. Colgajo fijado por sutura protegida y prtesis de expansin colocada.

11

Desarrollo de la glndula mamaria.

A, B, C. Desarrollo normal de la mama en la pubertad.
A, B, C. Desarrollo de una mama tuberosa.

MAMAS TUBEROSAS

Las mamas tuberosas (tuberous breast Rees y Aston 1976 [43])

constituyen una entidad malformativa que agrupa diferen-

tes anomalas cuyas denominaciones varan segn los autores (herniated areolar complex Bass 1978 [7], snoopy diformity
Gruber 1980 [24], tubular breast Williams 1981 [59], lower pole
hypoplasia Brink 1990 [10], narrow basad breast Puckett 1990 [41]).
9

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Ciruga general

12

Clasificacin de las mamas tuberosas.

A. Grado I. B. Grado II. C. Grado III.

Ninguna etiologa ha podido ser asociada a este sndrome

que no existe ms que en la mujer, contrariamente al sndrome de Poland, y que se manifiesta con el crecimiento mamario en la pubertad. Parece que las anomalas de la glndula o
de sus relaciones con las estructuras vecinas (piel y plano
muscular) dificultan el aumento volumtrico de la glndula,
en particular su expansin perifrica en los cuadrantes inferiores (fig. 11). Von Heimburg sugiere que estas zonas son
frecuentemente anormales porque son menos ricas en conductos galactforos [56]. La expansin mamaria que se hace de
manera preferente por delante y en los segmentos superiores, determina el aspecto tubular de la mama. Si la placa areolar y el msculo mamilar son dbiles, stos acaban por ceder
bajo la presin y determinan as una hernia areolar.

Descripcin anatmica (fig. 12)

La anomala comn a todas las mamas tuberosas es una

anomala de la base de implantacin de la mama. Si se con10

sidera que esta base conlleva cuatro cuadrantes superoexterno, superointerno, inferoexterno e inferointemo se pueden determinar tres grados [24] [Grolleau JL, Lanfrey E,
Lavigne B, Chavoin JP, Costagliola M. Breast base anomalas:
trealment strategy for tuberous breasts, minar deformities
and asymetry. Plast Reconstr Surg (en prensa)] que se superpondrn a los cuatro estadios de la clasificacin de von
Heimburg ya publicada [56].
Grado I (56 %): slo el segmento infero-interno es deficiente. La areola se orienta hacia abajo y hacia adentro (tipo
1 de von Heimburg). Debe notarse que en esta forma la
mama no es siempre hipoplsica, puede ser de volumen normal, incluso hipertrfica. En este caso, slo un aspecto en S
cursiva de la porcin inferointerna de la mama confirma que
se trata de un mama tuberosa.
Grado II (26 %): los dos segmentos inferiores pueden ser
deficientes. En este caso, la areola se orienta hacia abajo
(tipos 2 y 3 de la clasificacin de von Heimburg). Para von

Ciruga de las malformaciones de la mama

Ciruga general

Heimburg, en el tipo 3 existira adems una insuficiencia

cutnea en el segmento inferior de la mama. Esta distincin
parece demasiado subjetiva para ser tenida en cuenta.
Grado III (18 %): los segmentos superiores e inferiores
pueden ser deficientes. En este caso, la base mamaria est
estrechada en los dos sentidos y la mama toma un aspecto de
tubrculo (tipo 4 de von Heimburg).
Los dems criterios de mama tuberosa son:
constante ascensin del surco submamario que forma
parte del mismo proceso que la anomala de la base mamaria;
anomalas de la placa areolomamaria: es siempre ancha
en relacin al volumen de la mama. En cambio, la protrusin
areolar con una verdadera hernia del tejido glandular a travs de la areola determinando un doble contorno de la

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mama slo est presente en menos de la mitad de los casos.

Sin embargo, es frecuente en las formas graves;
anomalas de volumen mamario. Las mamas son muy a
menudo hipotrficas pero pueden ser de volumen normal y,
en los grados I y II, pueden ser hipertrficas;
la asimetra mamaria est presente en ms de dos tercios
de los casos. Las dos mamas son generalmente tuberosas y
todos los grados pueden estar asociados.

Tratamiento de las mamas

tuberosas (figs. 13, 14, 15 y 16)

Maniobras quirrgicas
Incisin y concentracin periareolar [4, 14, 43]. La areola est
con frecuencia distendida, siendo el lugar de una hernia

Desepidermizacin
Desprendimiento

C
A
B

13

Correccin de mamas tuberosas de grado I por una plastia mamaria de pedculo superior y rellenado del segmento inferointerno por un colgajo dermoglandular externo.

14

Tcnica de redistribucin glandular en mamas tuberosas

de grados II y III.
A. La simple implantacin de una prtesis conduce a un
doble surco submamario.
B. Tcnica de Puckett.
C. Tcnica de Ribeiro.

Prtesis sola

Doble surco
Redistribucin
glandular

11

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Ciruga de las malformaciones de la mama

Ciruga general

Desepidermizacin

Desprendimiento cutneo

15 Tcnica de recubrimiento de la protrusin areolar.

A. Desepidermizacin periareolar y desprendimiento subcutneo limitado para no lesionar
la vascularizacin de la areola.
B. Pinza vertical para reparar un doble surco persistente.

16 Colgajo submamario propuesto en el tratamiento de mamas tuberosas de grado III.

A. Pedculo interno (Diner, von Heimburg).
B. Pedculo externo (Elliot).

glandular. Se debe preferir la incisin periareolar, bien aislada, que permite un acceso de la mama y la colocacin de una
prtesis, o integrada en una reseccin cutnea ms extensa.
Desprendimiento submamario. Sea cual sea el grado de
la anomala, la base mamaria debe ser restituida. El desprendimiento inferior permite descender el surco submamario a su nivel normal. Resulta sorprendente en el peroperatorio encontrarse, durante el desprendimiento, con un tejido
muy adherente que se normaliza al alcanzar la posicin normal del surco submamario.
12

Redistribucin mxima del volumen glandular en los

segmentos deficitarios [35]. Este ltimo punto variar segn
las grados encontrados.
Correccin de las mamas tuberosas segn el grado
Grado I
El tratamiento de las mamas tuberosas de grado I no est
detallado en ninguna publicacin. Como el volumen es
siempre suficiente, conviene redistribuir la masa glandular

Ciruga de las malformaciones de la mama

Ciruga general

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17

A. Mamas tuberosas asimtricas de grado I con

hipertrofia bilateral.
B. Resultado despus de 1 ao de plastia de pedculo
superior y colgajo dermoglandular externo.

18

A. Mamas tuberosas asimtricas grado II a la derecha, grado I a la izquierda.

B. Resultado despus de 1 ao: a la derecha, acceso
periareolar con remodelamiento segn Puckett e
implante de 175 ml; a la izquierda, plastia de pedculo
superior y colgajo dermoglandular externo.

en la parte inferointerna de la mama. Dos situaciones pueden presentarse:

el segmento inferoexterno est distendido y ptsico y
presenta un exceso cutneo. Debe realizarse entonces una
plastia mamaria en la cual el exceso adiposoglandular externo permita rellenar la cavidad creada por el desprendimiento inferointerno. Los autores utilizan una tcnica de plastia
mamaria de pedculo superior (fig. 13). Se conserva un colgajo dermoglandular de pedculo inferoexterno. Despus de
haber desinsertado ampliamente la glndula del plano torcico, en su parte inferoexterna, este colgajo se desliza en la
zona de desprendimiento inferointerna. Su extremo se fija al
plano musculoaponeurtico antes de efectuar el cierre cutneo. Si una reseccin glandular es necesaria, se tratar de
una reseccin posterior de la base de implantacin mamaria;
si el segmento inferoexterno es normal, se realizar una
incisin periareolar y se aplicarn tcnicas de redistribucin
glandular similares a las utilizadas en el grado II.
Grado II
En el grado II, con volumen suficiente o insuficiente, la simple colocacin de una prtesis conduce a la instauracin de
un doble surco en el segmento III de la mama (fig. 14 A). Para
evitar este fenmeno, se debe disecar la glndula mamaria
de manera que sta se reparta de la manera ms armoniosa
posible sobre la base mamaria creada de novo (fig. 1). Rees y
Aston [43] preconizan realizar incisiones radiales en la base de
la glndula pero Puckett en 1990 [41] y Ribeiro en 1998 [45] han
descrito los mtodos de diseccin con ms precisin. Ambas
practican una desepidermizacin periareolar, un acceso
glandular por la porcin hemiperiareolar inferior y un desprendimiento cutaneoglandular del segmento III hasta la
posicin del nuevo surco submamario. stos continan entonces con una diseccin transversal de la glndula mamaria
pero de manera diferente:
Puckett [41] realiza una diseccin a partir de la cara posterior de la glndula. La lengeta glandular obtenida conserva

un pedculo anterior en la regin subareolar (fig. 14 B). La

ventaja de esta tcnica reside en la seguridad vascular de la
lengeta glandular obtenido, sobre todo cuando se desea
colocar un implante. En cambio, una diseccin de la glndula a partir de su cara posterior por va periareolar, es a menudo difcil de realizar;
Ribeiro [45] realiza la diseccin a partir de la cara anterior
de la glndula. La lengeta glandular obtenida conserva un
pedculo posterior (fig. 14 C). La ventaja reside en la facilidad
con la que se realiza la diseccin por va periareolar, ya que
esta diseccin se hace a partir de la cara anterior de la glndula. En cambio, el desprendimiento posterior extendido
para colocar un implante tiene un riesgo elevado de devascularizar la lengeta glandular obtenida.
Grado III
Aqu, la hernia areolar se presenta en ms de las tres cuartas
partes de los casos [56]. La base mamaria est estrechada en
los dos sentidos, pero el problema surge sobre todo de la
insuficiencia cutnea en sentido transversal. Una simple
colocacin de prtesis mamaria conduce casi siempre a un
doble surco de la mama, sean cuales sean las tentativas de
recubrimiento glandular. A partir de entonces, la presin
ejercida por la prtesis conduce rpidamente a una recidiva
de la protrusin areolar y a menudo a una areola que tiende
a orientarse hacia fuera.
Para paliar estos inconvenientes, se debe realizar una operacin en dos tiempos. El primer tiempo consiste en la colocacin de una prtesis por va hemiperiareolar inferior, repartiendo lo mejor posible el residuo glandular por incisiones
posteriores radiales, como lo han descrito numerosos autores. Para preservar la viabilidad areolar, solamente una concentracin periareolar sin desprendimiento cutaneoglandular es razonable en el momento de la implantacin de la prtesis. Despus de varios meses, cuando la piel ha retomado
una cierta flexibilidad, se realiza un recentrado y un recubri13

Ciruga de las malformaciones de la mama

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Ciruga general

19 A. Mamas tuberosas asimtricas grado III a la derecha, grado I a la izquierda.

B. Resultado despus de 1 ao: a la derecha, remodelamiento e implante (ntese la persistencia de un doble surco en el lado derecho); a la izquierda, plastia
de pedculo superior.
C. 6 meses despus recentrado y hundimiento areolar del lado derecho.
miento de la areola por va periareolar como lo ha descrito
Rees [43]. Despus de haber desepidermizado un anillo periareolar, se prctica un desprendimiento subcutneo que
debe ser limitado para no lesionar la vascularizacin areolar
(fig. 15 A y B). Rees preconizaba realizar dos pinzas laterales
pero ello es intil a juicio de los autores. Para atenuar un
doble surco persistente durante la concentracin periareolar,
se prefiere realizar una pequea pinza vertical en el segmento III como haba propuesto Reynaud (fig. 15 C) [44].
Teimourian propuso realizar cuatro zonas de reseccin glandular periareolar para facilitar el recubrimiento glandular [52].
Algunos autores utilizan un dispositivo de expansin cutnea que, ciertamente, puede suprimir por su hinchado progresivo el doble contorno de la mama [31, 38, 47, 57], pero al precio
de una distensin areolar mayor que habr que tratar realizando una concentracin periareolar en el momento del
cambio de prtesis [55].
Otros autores han propuesto, para realizar una reconstruccin en un tiempo, trasponer en una incisin vertical del segmento III de la mama, una lengeta cutnea procedente de
una zona situada en el surco submamario, del pedculo interno (fig. 16 A) [15, 56], o bien del pedculo externo (fig. 16 B) [16].
Estas tcnicas implican un tributo cicatricial no desdeable
que ha sido vivamente criticado [58].

Estrategia teraputica
Los autores piensan que es preferible acercarse lo ms posible del resultado final durante la primera operacin, teniendo presente que un retoque secundario es a menudo necesario para reparar una extensin de la areola o un doble surco.
En las raras formas simtricas, se realiza la misma operacin
en los dos lados (fig. 17). En caso de asimetra (figs. 18 y 19), lo
que es mucho ms frecuente, se comienza la operacin por la
mama ms pequea (grados II o III). Se realiza, por un acceso
hemiperiareolar inferior, un desprendimiento hasta el nuevo
surco submamario y un reparto de la masa glandular residual.
Cuando la areola est distendida se desepidermiza un anillo
periareolar y luego se concentra. Si el volumen es insuficiente, se coloca un implante en posicin retropectoral. Las medidas de la mama as reconstruida sirven de patrn para la
reseccin preestablecida de la mama ms grande. Muy a
menudo, se trata de una deformacin de tipo I y se realiza una
plastia de pedculo superior y colgajo dermoglandular externo. Entre 6 y 12 meses ms tarde, puede haber una recidiva de
la protrusin areolar y a veces una distopia. Un nuevo acceso
periareolar permite entonces recentrar la areola y esconder el
residuo glandular protruido. Un doble surco submamario
necesita a veces la realizacin de una pequea pinza vertical
bajo la zona de concentracin periareolar.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Grolleau JL, Chavoin JP et Costagliola M. Chirurgie des malformations du sein. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques
et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructice et esthtique, 45-667, Techniques chirurgicales - Gyncologie, 41-490, 1999, 16 p.

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Ciruga de las malformaciones de la mama

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Bibliografa

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