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Medicina
interna
Universidad de La Frontera
Gastroenterologa
Editado por:
Dr. Alejandro Paredes
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez V.
[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]
Universidad de La Frontera
Desde un punto de vista prctico, los exmenes de laboratorio que generalmente se emplean en la
evaluacin de las enfermedades hepticas se pueden dividir en:
a) Exmenes relacionados con la funcin EXCRETORA del hgado (bilirrubina srica, que mide la capacidad del
hgado para detoxificar los metabolitos y de transporte aniones orgnicos en la bilis)
b) Exmenes relacionados con la funcin SINTTICA del hgado (principalmente la concentracin de albmina
srica y el tiempo de protrombina).
c) Concentraciones sricas de enzimas intracelulares relacionadas a la INTEGRIDAD de los hepatocitos.
(especialmente las aminotransferasas sricas, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa).
Hay dos tipos de aminotransferasas: alanina aminotransferasa (ALT, antes conocida como SGPT) y aspartato
aminotransferasa (AST, antes conocida como SGOT)
TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN EXCRETORA DEL HGADO
BILIRRUBINA CONJUGADA:
La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya elevacin en el plasma determina
un signo clnico llamativo como es la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevacin
del componente no conjugado o conjugado. Los niveles plasmticos de bilirrubina conjugada generalmente
reflejan la capacidad del hgado de excretar este pigmento hacia la bilis. Este proceso secretor es dependiente
de energa y por lo tanto sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. En general, la
hiperbilirrubinemia conjugada, que clnicamente se acompaa de coluria, es un hallazgo sensible pero poco
especfico de la presencia de una enfermedad heptica. La presencia de bilirrubina en la orina refleja
hiperbilirrubinemia directa y por lo tanto causantes de la enfermedad hepatobiliar. En contraste con la
bilirrubina conjugada, la bilirrubina no conjugada est estrechamente ligado a la albmina, como
consecuencia, no se filtra por el glomrulo y el presente en la orina a menos que exista enfermedad renal
subyacente.
La bilirrubina conjugada se puede encontrar en la orina cuando la concentracin de bilirrubina srica total es
normal, por lo tanto, bilirrubinuria puede ser un signo temprano de enfermedad heptica.
La mayora de las veces la hiperbilirrubinemia conjugada se asocia a otras alteraciones de laboratorio que
pueden sugerir una etiologa en particular. La elevacin aislada de la bilirrubina conjugada, con normalidad de
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los otros exmenes bioqumicos comnmente utilizados en la evaluacin de las hepatopatas, es una situacin
clnica infrecuente (Sndrome de Dubin-Johnson o sndrome de Rotor). Por otra parte, en algunas situaciones
clnicas ocurre una elevacin desproporcionada de la bilirrubina conjugada con alteraciones ms bien
modestas de los otros exmenes. Ello es posible observar en la ictericia asociada a la sepsis por Gram
negativos y en algunas reacciones adversas a drogas que comprometen el hgado. La bilirrubina srica puede
estar elevada tanto en condiciones hepatocelular y colestasis y por lo tanto no es necesariamente til para
diferenciar entre los dos.
ENZIMAS DE LA MEMBRANA CANALICULAR DEL HEPATOCITO:
Dos enzimas de la membrana canalicular del hepatocito son frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las
diversas enfermedades hepticas.
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diagnstica, el exmen de eleccin debiese ser una ecografa adominal para evaluar parnquima heptico y
vas biliares.
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correccin de por lo menos 30% en el plazo de 24 horas sugiere que la funcin heptica est intacta y que la
deficiencia de vitamina K puede ser la fuente del problema.
El tiempo de protrombina puede expresarse en segundos, porcentaje del control normal o en el llamado INR
(por International Normalized Ratio). Este ltimo ndice es el de mayor utilidad pues uniforma los informes de
los distintos laboratorios sobre la base de estandarizar el resultado en comparacin con un reactivo universal y,
por lo tanto, no est sujeto a la variabilidad del tiempo de protrombina. Debe sealarse que tanto el tiempo de
protrombina (o el INR) no son variables sensibles o tempranos para la deteccin de un deterioro paulatino de la
funcin heptica (como ocurre en el dao heptico crnico) ya que pueden encontrarse normales en presencia
de una cirrosis establecida. Sin embargo, su determinacin es til en el seguimiento de los pacientes con dao
heptico crnico como forma de evaluar su deterioro en el tiempo. Por ello, el tiempo de protrombina (o el
INR) forma parte de los ndices empleados para hacer una apreciacin del pronstico de la cirrosis (ej:
Clasificacin de Child-Pugh, Tabla 1). En el caso de la falla heptica aguda el tiempo de protrombina es de alta
utilidad para definir el pronstico de los pacientes y contribuye a la decisin de la oportunidad de un eventual
trasplante heptico.
TESTS RELACIONADOS CON LA INTEGRIDAD DE LOS HEPATOCITO
La medicin de la actividad srica de ciertas enzimas intracelulares es de considerable utilidad para estimar la
integridad de los hepatocitos ya que su necrosis se asocia a una liberacin significativa de las mencionadas
enzimas a la circulacin. El las llamadas pruebas hepticas se incluyen dos de estas enzimas:
1) ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST, PREVIAMENTE DENOMINADA SGOT [SERUM
GLUTAMIC-OXALACETIC TRANSAMINASE]):
Esta enzima esta presente en las clulas parenquimatosas del corazn, msculo e hgado. Su ubicacin
subcelular corresponde al citoplasma y la mitocondria. La elevacin de la actividad srica de la AST
generalmente se acompaa de otras alteraciones de los exmenes de laboratorio heptico y refleja necrosis
hepatocelular. Los niveles de alteracin son variables pudiendo alcanzar hasta 20 o 30 veces el valor normal o
valores an superiores. El grado de alteracin puede ser orientador desde el punto de vista diagnstico (ver
mas abajo: Patrones de alteracin de los exmenes bioqumicos heptico). Los niveles de AST pueden
alterarse en patologas extrahepticas (Infarto al miocardio, enfermedades musculares particularmente la
miopatas inflamatorias o la rabdomiolsis). En estas circunstancias la elevacin de los niveles de AST es
aislada. En el caso de las patologas hepticas la elevacin de AST traduce un fenmeno de necrosis de los
hepatocitos el cual puede ser secundario a un fenmeno de dao celular agudo (ejs: hepatitis virales, hepatitis
por drogas o txicos, isquemia hepatocelular) o a un proceso inflamatorio crnico de variadas etiologas (ejs:
hepatitis crnica viral o autoinmune).
2) ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT) PREVIAMENTE DENOMINADA SGPT [SERUM GLUTAMATEPYRUVATE TRANSAMINASE]:
Esta enzima es una enzima citoslica que se encuentra mayormente en los hepatocitos lo que le otorga una
mayor especificidad que la AST. Su significado es bsicamente el mismo que esta ltima es decir se eleva
marcadamente en fenmenos de necrosis celular aguda y en menor grado cuando existe un proceso crnico
destructivo de los hepatocitos.
Niveles moderadamente elevados de aminotransferasas (3-15 veces el valor normal) sugieren procesos
inflamatorios crnicos asociados a virus o al consumo de alcohol. Las alteraciones pueden ser fluctuantes en el
tiempo lo que a veces puede inducir a confusin. Ocasionalmente, la obstruccin biliar aguda puede asociarse
a una elevacin significativa de los niveles de AST y ALT. Caractersticamente, estos niveles declinan
rpidamente (24-48 horas) permitiendo hacer el diagnstico diferencial con otros cuadros.
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EXAMEN FISICO
El examen fsico debe centrarse en los resultados que sugieren la presencia de enfermedad heptica.
Resultados especficos pueden proporcionar pistas hacia el diagnstico de una causa subyacente.
Estigmas de enfermedad heptica crnica incluyen telangectasias, eritema palmar, ginecomastia, cabeza
de medusa, etc.
Contracturas de Dupuytren, agrandamiento de las glndulas partidas, y atrofia testicular se observan con
frecuencia en la cirrosis avanzada de Laennec y ocasionalmente en otros tipos de cirrosis.
Un ganglio palpable supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) sugieren una neoplasia abdominal.
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Distensin venosa yugular, un signo de insuficiencia cardaca en el lado derecho, indica la congestin
heptica.
Un derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clnicamente aparente, puede ser visto en la cirrosis
avanzada.
El examen abdominal debe centrarse en el tamao y la consistencia del hgado, el tamao del bazo, y debe
incluir una evaluacin de ascitis. Los pacientes con cirrosis pueden tener un agrandamiento del lbulo
izquierdo del hgado (que se puede palpar por debajo del xifoides) y un agrandamiento del bazo (que es ms
fcil de apreciar con el paciente en decbito lateral derecho). Un hgado nodular grueso ampliada o una masa
abdominal obvio sugiere malignidad. Un hgado agrandado podra ser hepatitis viral o alcohlica, o, con menor
frecuencia, un hgado congestionado agudo secundaria a insuficiencia cardaca del lado derecho. Dolor que
aumenta a la palpacin en hipocondrio derecho al palpar la vescula (signo de Murphy) sugiere colecistitis o, en
ocasiones, colangitis ascendente. Ascitis en la presencia de ictericia sugiere o cirrosis o cncer con diseminacin
peritoneal.
EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON ELEVACIN SIMULTNEA DE PRUEBAS DE FUNCIN
HEPTICA
Ciertas patologas presentan perfiles mas o menos caractersticos (Tabla 2) de alteracin los cuales no deben
considerarse patognomnicos y deben evaluarse siempre en conjunto con el cuadro clnico del paciente y
eventualmente de otros exmenes complementarios.
El grado de elevacin de transaminasas en ocasiones puede ayudar en la diferenciacin entre los procesos
hepatocelular y colestasis. Si bien los valores de ALT y AST menos de ocho veces lo normal puede ser visto en
cualquier enfermedad heptica hepatocelular o colestsica, 25 veces los valores normales o superiores se
ven principalmente en las enfermedades hepatocelulares. Por otro lado, los pacientes con ictericia por cirrosis
pueden tener ligeras elevaciones de las aminotransferasas o incluso ser normales.
PATRN PREDOMINANTEMENTE HEPATOCELULAR CON ICTERICIA
Enfermedades comunes de origen hepatocelular que pueden causar con ictericia incluyen la hepatitis viral y
txicas (incluidos los medicamentos, las terapias a base de hierbas y alcohol) y la cirrosis en etapa terminal por
cualquier causa. La enfermedad de Wilson se debe considerar en los adultos jvenes.
HEPATITIS AUTOINMUNE
La hepatitis autoinmune se produce predominantemente en mujeres de mediana edad joven (aunque puede
afectar a hombres y mujeres de cualquier edad) y en particular debe ser considerado en pacientes con otras
enfermedades autoinmune.
HEPATITIS ALCOHLICA
Pueden ser diferenciados de la hepatitis viral y hepatitis por toxinas por el patrn de las aminotransferasas
sricas. Los pacientes con hepatitis alcohlica tpicamente tienen un AST: ALT proporcin de al menos 2:1. La
AST rara vez supera los 300 U / L. En contraste, los pacientes con hepatitis viral aguda y lesiones relacionadas
con la toxina lo suficientemente grave como para producir ictericia suelen tener transaminasas superior a 500
U / L con la ALT mayor o igual a la AST.
HEPATITIS VIRAL
Los pacientes con hepatitis viral aguda pueden desarrollar ictericia. Ante la sospecha se debern pedir
exmenes para descartarla (anticuerpos y antgeno).
Los pacientes con hepatitis C aguda suelen ser asintomticas. Como resultado, la hepatitis C aguda es una
causa poco frecuente de hepatitis viral aguda que es clnicamente evidente. Sin embargo, las pruebas de
infeccin aguda por VHC deben ser realizadas.
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HEPATITIS ISQUMICA
Los pacientes que tienen un perodo prolongado de hipotensin sistmica (por ejemplo, despus de un paro
cardaco o pacientes con insuficiencia cardaca grave) pueden desarrollar lesiones isqumicas de varios rganos
como el hgado. Pueden verse valores de aminotransferasas sricas superior a 1000 UI / L o 50 veces el lmite
superior de lo normal. Los pacientes tambin pueden desarrollar ictericia, hipoglucemia, y disfuncin heptica
sinttica. La mayora de los pacientes presentan deterioro concomitante de la funcin renal. La funcin
heptica vuelve a la normalidad dentro de varios das del episodio agudo.
Es importante sealar que el grado de elevacin de las aminotransferasas no se correlaciona bien con el
grado de necrosis celular por lo que no tiene valor pronstico. Es ms, en ocasiones un brusca cada de las
aminotranferasas en el curso de una hepatitis viral puede reflejar una disminucin de los hepatocitos viables e
indicar un pronostico desfavorable.
PATRN COLESTSICO:
Colestasia se define como aquella situacin en la que existe un impedimento del normal flujo de bilis en
cualquier punto desde el canalculo biliar hasta la ampolla de Vater. Ello determina retencin en el plasma de
substancias normalmente excretadas a la bilis y en alguna medida dao hepatocelular. Por lo tanto, y respecto
a los exmenes de laboratorio, el patrn de alteracin colestsico corresponde a una marcada elevacin de
los exmenes relacionados con la capacidad excretora del hgado, particularmente la bilirrubina conjugada,
la FA y la GGT. Ello generalmente se asocia a una elevacin modesta de los niveles de transaminasas. Este
patrn de alteracin se observa en enfermedades hepticas colestsicas tales como la cirrosis biliar primaria o
la colestasia por drogas o en la obstruccin de la va biliar por variadas causas (ms frecuentemente tumorales
o por litiasis coledociana). Por ello, el primer paso en la evaluacin de los pacientes cuyo patrn
predominantemente refleja colestasis es determinar si la colestasis se debe a causas intra o extrahepticas.
Esto determina que un paso razonable sea obtener un ultrasonido, el cual es barato, no expone al paciente a
radiaciones ionizantes, y puede detectar la dilatacin de la va biliar intra y extrahepticas con un alto grado de
sensibilidad y especificidad. La ausencia de dilatacin biliar sugiere colestasis intraheptica, mientras que la
presencia de la dilatacin biliar indica colestasis extraheptica.
COLESTASIS EXTRAHEPTICA
Aunque la ecografa puede indicar colestasis extraheptica, rara vez se identifica el lugar o la causa de la
obstruccin. La va biliar es un rea particularmente difcil de visualizar por ecografa, debido a que cubre el gas
intestinal. Las pruebas siguientes incluyen la tomografa computarizada (TC) y la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE). TC es mejor que la ecografa para evaluar la cabeza del pncreas y para la
identificacin de coledocolitiasis en el coldoco distal, sobre todo cuando los conductos no estn dilatados.
La coledocolitiasis es la causa ms comn de colestasis extraheptica. Se asocia generalmente con la
elevacin de la fosfatasa alcalina srica fuera de proporcin con las aminotransferasas, (suben en mucha mayor
proporcin las FA que las aminotransferasas). Las causas tumorales que deben ser estudiadas incluyen
pncreas, ampolla, vescua biliar y colangiocarcinoma.
COLESTASIS INTRAHEPTICA.
COLESTASIS
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COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA se caracteriza por la destruccin y la fibrosis de los grandes conductos
biliares. La enfermedad puede involucrar slo los conductos intrahepticos y se presentan como colestasis
intraheptica. Sin embargo, en el 65 % de los pacientes con CEP, tanto los conductos intra y extrahepticas
estn involucrados. El diagnstico de la CEP se hace por Colangiografa endoscpica retrgada en el que los
hallazgos patognomnicos son las estenosis mltiples de los conductos biliares, con dilatacin proximal a la
estenosis. La mayora de los pacientes con CEP tienen enfermedad inflamatoria del intestino.
OTRAS CAUSAS de colestasis intraheptica son la nutricin parenteral total, la sepsis no hepatobiliar, colestasis
post-operatorias benignas, y un sndrome paraneoplsico (sndrome de Stauffer) asociado a un nmero de
cnceres, incluyendo el linfoma de Hodgkin, el cncer medular de tiroides, hipernefroma, el sarcoma renal , el
linfoma de clulas T, cncer de prstata, y varios cnceres gastrointestinales.
PATRN INFILTRATIVO:
Mltiples enfermedades pueden determinar una sustitucin del parnquima heptico normal por tejido de
otra naturaleza (infiltracin) entre ellas se pueden mencionar las neoplasias primarias del hgado o
localizaciones secundarias de otros tumores (particularmente tumores digestivos), la infiltracin por linfoma o
enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granulomas secundarios a drogas, tuberculosis). Las alteraciones
de laboratorio observadas en estas condiciones generalmente corresponden a marcadas elevaciones de FA (en
ocasiones de hasta 10 veces el valor normal) y de GGT.
EN RESUMEN:
Pruebas de funcin heptica incluyen las pruebas de enzimas (principalmente las aminotransferasas sricas,
fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa), pruebas de funcin sinttica (principalmente la
concentracin de albmina srica y el tiempo de protrombina), y la bilirrubina srica, que refleja la capacidad
de transporte heptica.
Una historia clnica completa es la parte ms importante de la evaluacin del paciente con pruebas hepticas
elevadas.
El examen fsico debe centrarse en los resultados que sugieren la presencia de enfermedad heptica.
Un paso fundamental en la orientacin de la evaluacin es determinar el patrn general de las pruebas de
funcin heptica anormales, que pueden dividirse en dos categoras:
Los patrones principalmente como consecuencia del dao hepatocelular
Los patrones principalmente como consecuencia del colestasis.
La decisin de continuar con las pruebas especficas debe guiarse por la probabilidad pretest de la
enfermedad heptica subyacente, el patrn de anomalas, y las caractersticas sugerentes obtenidos a
partir de la historia y examen fsico.
UTILIZACIN DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO PARA ESTIMAR EL PRONSTICO EN PACIENTES
CON CIRROSIS HEPTICA
Una situacin de creciente importancia en la prctica clnica es la necesidad de estimar el pronstico vital de
los pacientes. Ello permite, en ocasiones, evaluar la procedencia y la relacin costo beneficio de efectuar
terapias especficas en pacientes concretos. En la prctica clnica se utiliza con frecuencia una combinacin de
exmenes diseada hace tres dcadas por Child y colaboradores y posteriormente modificada por Pugh. Esta
clasificacin de Child-Pugh (Tabla 1) es una estimacin gruesa de la severidad del dao heptico crnico que
posee limitaciones intrnsecas. En la actualidad se estn desarrollando nuevos sistemas que consideran
variables adicionales. Su introduccin en la prctica clnica depender de su evaluacin prospectiva.
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Encefalopata
(-)
I-II
III-IV
Ascitis
(-)
Leve a moderada
Intensa
Bilirrubina
< 2 mg%
2-3 mg%
>3 mg %
Albmina
>3.5 gr%
3.5-5.0 gr%
< 3 gr %
Protrombina
80%
80-60%
< 60%
(Signo de prolongacin)
< 4s
4-6 s
>6 s
P.
K.
Q.
Gama-Glutamil
transpeptidasa
(GGT)
R.
L.
Bilirrubina
T.
N.
Funcin
Heptica
Albminemia
CC.
Funcin
H.
Catabolizan aminocidos,
permitiendo
V.
W.
Niveles
correlacionados con FA
indican
origen
hepatobiliar
X.
Elevaciones
pueden
indicar
alteraciones
hepticas
o
extrahepticas
Z.
U.
BB.
D.
Y.
S.
M.
Puntaje
A= 5 -6
B= 7-9
C = >9
DD.
Dieta o heptica
EE.
Tiempo
FF.
Catalisa la transferencia
de grupo gama glutamil de
pptidos a otros amino
acidos
Producto
degradacin
hemoglobina, captada por
hepatocitos y conjugada a
producto
hidrosoluble
excretado en la bilis
GG. Hgado sintetiza albmina
AA.
HH.
Hgado
sintetiza
II.
Sales
biliares
son
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Protrombina (TP)
factores coagulacin
dependientes
de
vitamina K
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sintetizadas en el hgado y
son
necesarias
para
absorcin de vitamina K