Professional Documents
Culture Documents
Malignant Melanoma
Richard L.Shapiro, M.D., F.A.C.S.
New York University School of Medicine, New York, New York, U.S.A.
The incidence of cutaneous malignant melanoma has been rising steadily over the last
century throughout the world. In the year 2000, approximately 1 in 75 Americans was
diagnosed with melanoma, in comparison to 1 in 1500 in 1935. Although accounting for
only 5% of all skin cancers diagnosed annually, over 75% of all skin cancer deaths are
due to melanoma. In 2003, 54,200 new cases were reported in the United States and 7600
patients died of melanoma. Fortunately, due to a heightened awareness of the early
cutaneous manifestations of melanoma, the majority (>80%) of patients are diagnosed
when the primary tumor is confined to the skin. Early diagnosis correlates significantly
with increased survival. Five-year survival rates exceeding 90% are achieved in patients
with localized disease in comparison to rates of approximately 60% and 5% in those with
regional lymph node and distant metastases, respectively.
I. EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS
A. IncidenceEqual numbers of men and woman are diagnosed within a broad range of
ages, beginning in the third decade of life.
B. LocationMelanoma most commonly arises on the skin for:
Menon the back
Womenon the lower extremities
Dark-skinned ethnic groups (African American, Asian, and Hispanic)in the palmar
and plantar skin (acral) or in the nailbed (subungual)
Other locationswhile over 95% of melanomas arise in the skin, these tumors also
arise in other anatomic locations such as the eye, mucous membranes, and anus.
Occult primary lesionapproximately 3% of patients who present with metastatic
disease have an absence of a clinically demonstrated primary lesion. Patients with
metastases from an occult primary melanoma have the same prognosis and
management as patients with known primary lesions.
C. The typical patient with melanoma has light-colored eyes, blonde to red hair, and a fair
complexion that tans poorly and burns easily during brief periods of intense sun
exposure.
D. Risk factors
Malignant melanoma
158
The monoclonal antibody HMB-45 and the polyvalent antibody recognizing the S100 antigen are used most extensively. While a combination of the two may
improve the histopathologic characterization of difficult lesions, neither has proved
to be completely reliable. For example, the S-100 protein, although expressed in
almost all melanomas, is also detected in other tissues of neural crest derivation.
Although HMB-45 staining may be used to distinguish unusual melanomas from
unusual benign nevi, it is often not identified in metastatic lesions or in amelanotic
or desmoplastic melanomas.
Criteria
TNM
5-year survival
(%)
IA
T1 N0 M0
93
IB
T2 N0 M0
87
IIA
T3 N0 M0
66
IIB
III
T4 N0 M0
Any T, N1 or 2,
M0
50
40
IV
Distant metastasis
Any T, any N,
M1
<10
Includes metastasis to skin, subcutaneous tissues, or lymph nodes beyond the regional nodes
(M1a) and visceral metastasis (M1b).
Source: American Joint Committee on Cancer. Manual for Staging of Cancer. Beahrs OH, Henson
DE, Hutter RVP, et al., eds. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992.
V. EXCISION MARGINS
A. The propensity of melanoma to recur locally is well documented and has historically
influenced the surgical approach to this tumor. However, the surgical treatment of
melanoma in terms of excision margin width (Table 2) has been studied extensively in
prospectively randomized trials and has become increasingly more conservative over
the past several decades.
Preop workup
in situ
Excision margins
RxRegional nodes
5 mm
<1 mm
CXR; LDH
1 cm
13.9 mm
CXR; LDH
2 cm Sentinel lymphadenectomyc
CT (chest, abd,
pelvis)
CT/MRI (brain)
4 mm
CXR; LDH
CT (chest, abd,
pelvis)
CT/MRI (brain)
a
Patients with biopsy-proven (FNA) regional lymph node metastases (AJCC stage III) undergo
formal (complete) lymph node dissection at the time of wide and deep excision of the primary
lesion. Patients presenting with biopsy proven distant metastases (AJCC stage IV) undergo wide
and deep excision of the primary lesion without sentinel lymphadenectomy. Patients presenting
with palpable regional lymph node metastases and distant metastases are candidates for palliative
formal lymph node dissection only in the setting of minimal stage IV disease.
b
CT scans are performed with intravenous contrast in patients with melanoma; MRI scanning is
more sensitive in the detection of CNS metastases; MRI and/or PET scanning may be useful in
cases in which CT scan findings are indeterminate.
c
Formal (complete) lymph node dissection is performed immediately if intraoperative microscopic
analysis (touch prep, frozen section, rapid immunostain) of the sentinel lymph node(s) reveals
evidence of metastatic melanoma. If sentinel node metastases are confirmed later on final
pathology, formal (complete) lymphadenectomy is performed as a second procedure.
d
Minimal excision margins of 2 cm advised for melanomas 4 mm in thickness. Wider (3 cm)
margins are often performed for these thick lesions, although no prospectively randomized data
support this practice.
B. Excision sites are most often closed primarily, although split or full thickness skin
grafting and/ or flap closure may be required for the reconstruction of larger defects.
In patients requiring skin grafting for closure of a wound located on the extremity,
skin should never be harvested from that limb to avoid reintroducing melanoma cells
into the wound.
C. Similarly, the changing of gloves and surgical instruments should be performed
routinely after melanoma excision to avoid wound contamination.
5. Sentinel lymphadenectomy is most accurately and easily performed at the time of wide
and deep excision of the primary melanoma. Consequently, patients who have already
undergone definitive wide and deep excision of the primary lesion are not ideal
candidates for sentinel lymphadenectomy as lymphatic flow and drainage patterns
may have been altered by that prior surgery.
6. Several hours prior to surgery, the site of the primary lesion is injected with 800 CI
Tc-99M filtered sulfur colloid in four divided doses. After the induction of anesthesia,
isosulfan blue dye (2 cc) is injected intradermally at the site of the melanoma to stain
the afferent lymphatics and sentinel node blue. The site is massaged manually for 20
minutes prior to incision in the skin overlying the sentinel lymph node as identified
preoperatively by lymphoscintigraphy and confirmed intraoperatively with a hand held
gamma detector (Neoprobe).
7. Intraoperatively, the sentinel lymph node is identified visually by the appearance of
blue stain in the node and/or in the afferent lymphatics and by confirming the gamma
signal with the hand-held probe.
8. After the sentinel lymph node has been removed from the field, no evidence of blue
dye should be apparent, nor should there be any residual radioactivity (exceeding
background) detected with the gamma probe.
9. The sentinel node is taken immediately to surgical pathology for rapid microscopic
examination utilizing touch prep, frozen section analysis, and/or rapid immunostains.
If no definitive evidence of metastatic melanoma is noted, wide and deep excision is
performed and the procedure is terminated. If micrometastases are confirmed in the
sentinel lymph node, then formal (therapeutic) lymphadenectomy is performed at that
time.
10. Postoperatively, the sentinel lymph node is serially sectioned and meticulously
examined utilizing H&E staining and S-100 and HMB-45 immunostaining. Patients
with confirmed mi-crometastases in the sentinel node undergo complete lymph node
dissection as a second procedure.
C. Clinically Negative Regional Lymph Nodes
The vast majority of patients with malignant melanoma are diagnosed with no clinical
evidence of regional lymph node metastases. The potential for regional lymph node
metastases is most accurately assessed by tumor thickness.
1. In situby definition, has no real potential for lymph node metastases. Nodal
treatment is not indicated.
2. Thin melanomas (<1 mm)the risk of regional lymph node metastases is minimal
(<5%), therefore treatment of the regional lymph nodes is not indicated.
3. Intermediate thickness lesions (14 mm)have a 2025% incidence of microscopic
regional disease and a 35% risk of distant metastases. These patients should
theoretically derive the greatest therapeutic benefit from elective lymph node
dissection (ELND).
4. Thick primary melanomas (>4 mm)with no clinical evidence of regional lymph node
metastases or radiological evidence of distant disease, these patients are still at high
(5075%) risk to have microscopic nodal metastases and are therefore also appropriate
candidates for intra-operative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy.
B. Thin melanomas (<1 mm)follow-up at 3- to 6-month intervals for 2 years and at 6to 12-month intervals thereafter. A CXR and routine blood chemistries are obtained on a yearly basis.
C. Intermediate thicknessreturn at 3-month intervals for 2 years and at 6-month
intervals thereafter. Chest x-ray and LDH levels are performed each year as are CT
scans for 25 years after surgery.
D. Thick primary lesions (>4 mm)/lymph node metastaseswill ultimately develop systemic disease.
Follow-up physical examination occurs at 3- to 6-month intervals for life with CT scanning performed on
at least a yearly basis.
terjemahan
Insiden kulit melanoma ganas terus meningkat selama abad terakhir di seluruh dunia. Pada
tahun 2000, sekitar 1 dari 75 orang Amerika didiagnosis dengan melanoma, dibandingkan
dengan 1 tahun 1500 pada tahun 1935. Meskipun akuntansi hanya 5% dari semua kanker
kulit didiagnosa setiap tahunnya, lebih dari 75% dari semua kematian akibat kanker kulit
disebabkan melanoma. Pada tahun 2003, 54.200 kasus baru dilaporkan di Amerika Serikat
dan 7600 pasien meninggal karena melanoma. Untungnya, karena kesadaran yang tinggi dari
kulit manifestasi awal melanoma, mayoritas (> 80%) dari pasien yang didiagnosis ketika
tumor primer terbatas pada kulit. Diagnosis dini berkorelasi secara signifikan dengan
peningkatan kelangsungan hidup. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun lebih dari 90%
yang dicapai pada pasien dengan penyakit lokal dibandingkan dengan tingkat sekitar 60%
dan 5% pada mereka dengan kelenjar getah bening regional dan metastasis jauh, masingmasing.
I. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
A. Kejadian-sama dari pria dan wanita yang didiagnosis dalam berbagai usia,
mulai pada dekade ketiga kehidupan.
B. Lokasi-Melanoma paling sering muncul pada kulit untuk:
Men-di bagian belakang
Perempuan-pada ekstremitas bawah
kelompok etnis berkulit gelap (Afrika Amerika, Asia, dan Hispanik) -dalam
palmar dan plantar kulit (akral) atau nailbed (subungual)
lokasi-saat lain lebih dari 95% dari melanoma muncul di kulit, tumor ini juga
muncul di lokasi anatomi lainnya seperti mata, selaput lendir, dan anus.
Okultisme utama lesi-sekitar 3% dari pasien yang datang dengan penyakit
metastasis memiliki adanya lesi primer secara klinis menunjukkan. Pasien
dengan metastasis dari melanoma primer okultisme memiliki prognosis yang
sama dan manajemen pasien dengan lesi primer diketahui.
C. Pasien khas dengan melanoma memiliki mata berwarna terang, pirang rambut
merah, dan kulit yang adil yang tan buruk dan luka bakar dengan mudah selama
periode singkat paparan sinar matahari yang intens.
Faktor risiko D.
Sebuah single, terik sinar matahari didukung sebagai seorang anak atau
remaja merupakan faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan melanoma
dan lebih merusak daripada kontak yang terlalu lama matahari di tahun
kemudian.
Pengembangan atipikal (displastik) Nevi adalah faktor risiko lain yang
signifikan. Sementara pasien dengan lebih dari 100 Nevi displastik (sindrom mol
atipikal) memiliki insiden 10-15% dari melanoma dalam hidup mereka, kehadiran
bahkan tahi lalat atipikal tunggal juga meningkatkan risiko. Eksisi profilaksis
semua Nevi displastik tidak dibenarkan, namun, seperti melanoma pada
sebagian besar pasien timbul de novo dari kulit normal sebagai lawan dari nevus
yang sudah ada sebelumnya. Namun, biopsi eksisi lengkap dari setiap mol yang
sudah ada sebelumnya yang telah berubah dalam penampilan, gatal, atau
berdarah dianjurkan.
Anak-anak dengan raksasa (> 14-20 cm) Nevi bawaan juga pada peningkatan
risiko untuk melanoma, meskipun hal ini terjadi jarang (
Antibodi monoklonal HMB-45 dan antibodi polivalen mengakui S 100 antigen
yang digunakan paling luas. Sementara kombinasi dari dua dapat meningkatkan
karakterisasi histopatologi lesi yang sulit, tidak terbukti benar-benar dapat
diandalkan. Misalnya, protein S-100, meskipun dinyatakan dalam hampir semua
melanoma, juga terdeteksi di jaringan lain dari saraf puncak derivasi.
V. Eksisi MARGIN
A. Kecenderungan melanoma kambuh lokal didokumentasikan dengan baik dan
secara historis mempengaruhi pendekatan bedah untuk tumor ini. Namun,
pengobatan bedah melanoma dalam hal lebar marjin eksisi (Tabel 2) telah
dipelajari secara ekstensif dalam uji prospektif acak dan telah menjadi semakin
lebih konservatif selama beberapa dekade terakhir.
Tabel 2 Pengobatan Bedah Primer Cutaneous Malignant Melanoma (klinis negatif
Regional getah bening Nodesa) node margin eksisi Rx-Regional Ketebalan Preop
workupb in situ 5 mmmore sensitif dalam mendeteksi metastasis SSP; MRI dan /
atau PET scan mungkin berguna dalam kasus-kasus di mana CT scan temuan tak
tentu. c Formal (lengkap) diseksi kelenjar getah bening dilakukan segera jika
analisis intraoperatif mikroskopis (sentuhan persiapan, bagian beku,
immunostain cepat) dari node getah bening sentinel (s) mengungkapkan bukti
melanoma metastatik. Jika metastasis nodus sentinel dikonfirmasi nanti patologi
akhir, formal (lengkap) limfadenektomi dilakukan sebagai prosedur kedua. d
eksisi margin minimal dari 2 cm disarankan untuk melanoma 4 mm ketebalan.
Lebih luas (3 cm) margin sering dilakukan untuk lesi ini tebal, meskipun tidak
ada data prospektif acak mendukung praktek ini.
Situs B. Eksisi yang paling sering ditutup terutama, meskipun split atau penuh
pencangkokan kulit tebal dan / atau penutupan penutup mungkin diperlukan
untuk rekonstruksi cacat yang lebih besar. Pada pasien yang membutuhkan
cangkok kulit untuk penutupan luka yang terletak di ekstremitas, kulit tidak
boleh dipanen dari anggota badan itu untuk menghindari memperkenalkan
kembali sel-sel melanoma ke dalam luka.
C. Demikian pula, perubahan sarung tangan dan instrumen bedah harus
dilakukan secara rutin setelah melanoma eksisi untuk menghindari kontaminasi
luka.
B. Sentinel limfadenektomi
1. Seperti yang diusulkan oleh Morton dan rekan, sentinel limfadenektomi
memberikan alternatif untuk ELND rutin pada pasien yang beresiko (> 1 mm)
untuk micrometastases subklinis namun tidak memiliki bukti klinis penyakit
nodal daerah.
2. limfoskintigrafi Cutaneous adalah metode untuk menentukan drainase limfatik
utama melanoma kulit dan mengidentifikasi kelenjar getah bening di kelenjar
getah bening cekungan regional, disebut node sentinel, kemungkinan besar
mengandung mikro-metastasis. Pemetaan limfatik intraoperatif memfasilitasi
identifikasi selektif dan eksisi kelenjar getah bening sentinel.
3. Cepat histopatologi pementasan dilakukan intraoperatif dengan pemeriksaan
mikroskopis dari node sentinel. Diseksi terapi langsung dari node regional
dilakukan jika metastasis dicatat dalam kelenjar getah bening sentinel.
4. Sebuah studi acak multi-institusi besar (Multisenter Selektif limfadenektomi
Trial, MSLT) telah hati-hati dirancang untuk mengkonfirmasi keakuratan teknik ini
dan hipotesis bahwa simpul getah bening regional metastasis jarang terjadi
karena tidak adanya metastasis ke node sentinel.
5. Sentinel limfadenektomi paling akurat dan mudah dilakukan pada saat eksisi
luas dan mendalam dari melanoma primer. Akibatnya, pasien yang telah
mengalami definitif eksisi luas dan mendalam dari lesi primer tidak kandidat
ideal untuk limfadenektomi sentinel sebagai aliran dan drainase limfatik pola
mungkin telah diubah oleh bahwa operasi sebelumnya.
6. Beberapa jam sebelum operasi, lokasi lesi primer disuntik dengan 800 CI Tc99m disaring sulfur koloid dalam empat dosis terbagi. Setelah induksi anestesi,
pewarna biru isosulfan (2 cc) disuntikkan intradermal di lokasi melanoma untuk
noda limfatik aferen dan sentinel biru. Situs ini dipijat secara manual selama 20
menit sebelum insisi di kulit yang melapisi simpul getah bening sentinel seperti
yang diidentifikasi sebelum operasi oleh limfoskintigrafi dan dikonfirmasi
intraoperatif dengan tangan memegang detektor gamma (Neoprobe).
7. Intraoperatively, simpul getah bening sentinel diidentifikasi secara visual
dengan munculnya noda biru pada node dan / atau di limfatik aferen dan dengan
mengkonfirmasi sinyal gamma dengan probe genggam.
8. Setelah kelenjar getah bening sentinel telah dihapus dari lapangan, tidak ada
bukti pewarna biru harus jelas, tidak harus ada setiap sisa radioaktif (melebihi
background) terdeteksi dengan probe gamma.
9. sentinel node langsung dibawa ke patologi bedah untuk pemeriksaan
mikroskopis yang cepat memanfaatkan sentuhan persiapan, analisis potong
beku, dan / atau immunostains cepat. Jika tidak ada bukti definitif melanoma
metastatik dicatat, eksisi luas dan mendalam dilakukan dan prosedur diakhiri.
Jika micrometastases dikonfirmasi di node sentinel getah bening, maka formal
(terapi) limfadenektomi dilakukan pada saat itu.
10. Pasca operasi, kelenjar getah bening sentinel adalah serial dipotong dan
cermat diperiksa menggunakan pewarnaan H & E dan S-100 dan HMB-45
immunostaining. Pasien dengan dikonfirmasi mi-crometastases di node sentinel
menjalani lengkap diseksi kelenjar getah bening sebagai prosedur kedua.
C. Secara klinis Negatif Regional Kelenjar Getah Bening
Sebagian besar pasien dengan melanoma maligna didiagnosa dengan tidak ada
bukti klinis metastasis kelenjar getah bening regional. Potensi metastasis
kelenjar getah bening regional yang paling akurat dinilai oleh ketebalan tumor.
1. Dalam definisi in situ-oleh, tidak memiliki potensi nyata untuk metastasis
kelenjar getah bening. Pengobatan nodal tidak diindikasikan.
2. melanoma tipis (4 mm) -dengan tidak ada bukti klinis metastasis kelenjar
getah bening regional atau bukti radiologis penyakit jauh, pasien-pasien ini
masih pada tinggi (50-75%) risiko memiliki metastasis nodal mikroskopis dan
karena itu juga kandidat yang tepat untuk intra-operasi pemetaan limfatik dan
limfadenektomi sentinel.
D. Untuk lesi tunggal, eksisi lokal yang luas dengan rim murah hati jaringan
normal essily dilakukan. Pasien dengan beberapa satelit dan / atau luas dalam
transit metastasis dari ekstremitas adalah kandidat untuk perfusi ekstremitas
terisolasi dengan rejimen kemoterapi melfalan mengandung. Prosedur ini secara
teknis sulit dan karenanya hanya dilakukan di pusat-pusat khusus. Meskipun
kesulitan teknis yang cukup besar dan potensi morbiditas lokal, perfusi tungkai
terisolasi adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan kekambuhan lokal
yang luas terbatas pada ekstremitas tunggal. Meskipun tidak ada manfaat yang
signifikan dalam kelangsungan hidup telah ditunjukkan, paliatif memuaskan
sering dapat dicapai.
E. Pada pasien untuk siapa profesi ekstremitas terisolasi tidak tepat, paliatif
signifikan dapat diperoleh melalui injeksi langsung dari nodul metastasis dengan
imunomodulator sitokin seperti BCG atau interleukin-2, atau agen kemoterapi
seperti cisplatin diteliti mengandung ge