E 40-110

Tratamiento quirrgico
de las hernias inguinales
por va inguinal
. Plissier, J.-P. Palot, P. Ngo
El objetivo principal de la reparacin de las hernias es doble: curacin de la hernia y
prevencin de las recidivas. En la ltima dcada las intervenciones sin tensin han
permitido reducir el dolor postoperatorio y la duracin de la incapacidad consiguiente,
pero muchos estudios actuales insisten en la elevada incidencia del dolor crnico. La
prevencin de esta complicacin a largo plazo ser el motivo principal de preocupacin
para los equipos especializados en los prximos aos. La tcnica de Lichtenstein ha
arrebatado la consideracin de patrn oro a la de Shouldice, y despus del tapn, se
han descrito otras dos tcnicas, la de PHS y la de Polysoft.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia inguinal; Herniorraas; Tapones

Plan
Introduccin

Herniorraas
Tcnica de Shouldice
Tcnica de Bassini
Tcnica de McVay
Otras tcnicas

1
1
4
4
5

Plastias protsicas
Prtesis supercial o intersticial: tcnica de Lichtenstein
Prtesis subperitoneal
Tcnicas mixtas

5
5
7
10

Casos particulares
Hernias por deslizamiento
Hernias inguinoescrotales

15
15
15

Tcnicas de anestesia local

16

Introduccin
Las tcnicas de tratamiento quirrgico de las hernias
inguinales son numerosas, variadas y podra decirse que
variables, porque un procedimiento como el de Shouldice, que hasta hace muy poco era de referencia, ha sido
destronado por otro como el de Lichtenstein. Las
intervenciones ms utilizadas se describen con detalle;
las que ya apenas se practican pero cuyos principios
siguen siendo bsicos, como sucede con la de Rives, se
exponen con menos detalle y, para finalizar, se resumen
los mtodos cuyo conocimiento simplemente forma
parte de la cultura quirrgica.

Herniorraas
La tcnica de Bassini, descrita en 1887, fue el primer
procedimiento moderno para el tratamiento de la
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

hernia inguinal y el ms utilizado en Europa durante un

siglo. Sin embargo, en los aos 1970-1980 la tcnica de
Shouldice, desarrollada en el Hospital Shouldice de
Toronto, se convirti en la de referencia. Por tanto, es
sta la que se describe en primer lugar.

Tcnica de Shouldice
En el Hospital Shouldice la intervencin se practica
con anestesia local, pero tambin puede llevarse a cabo
con anestesia locorregional o general. Este procedimiento se caracteriza por una diseccin amplia y un
cierre en varios planos superpuestos, efectuado con
sutura continua de ida y vuelta con filo de acero [1].

Incisin
La incisin mide 6-8 cm y sigue un trayecto oblicuo
segn el eje del trayecto inguinal, sobre la lnea que une
la espina ilaca anterosuperior con el tubrculo del pubis
(Fig. 1). El plano subcutneo se corta con tijeras o con
electrocoagulacin, y se efecta la hemostasia de los
vasos subcutneos.

Exposicin del trayecto inguinal

Se corta la aponeurosis del oblicuo externo en el
sentido de sus fibras y a partir del orificio inguinal
superficial entre sus dos pilares hasta unos 3 cm por
encima del orificio inguinal profundo (Fig. 1). La
incisin debe estar separada 2-3 cm de la arcada crural
para que no falte tejido durante la realizacin de las
suturas sucesivas ya que consumen mucho. Las ramas
genitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico se
separan de la aponeurosis y se rechazan.
Las hojas superior e inferior de la aponeurosis del
msculo oblicuo externo se despegan ampliamente del
plano subyacente. Se descubre la arcada crural abatiendo

E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

Figura 3. Tcnica de Shouldice, bsqueda de una posible

hernia crural. 1. Hoja superior de la aponeurosis del oblicuo
externo; 2. hoja inferior levantada; 3. incisin de la fascia cribiforme.

Figura 1. Tcnica de Shouldice, incisin de la aponeurosis del

msculo oblicuo externo. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosis
del oblicuo externo; 3. cordn espermtico.

1
2
3

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2

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6

Figura 4. Tcnica de Shouldice, reseccin del cremster.

1. Colgajo superointerno de la vaina cremastrica; 2. mun del
colgajo inferoexterno ligado; 3. saco indirecto; 4. mun del
colgajo inferoexterno ligado.

Figura 2. Tcnica de Shouldice, exposicin del trayecto inguinal. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosis del oblicuo externo;
3. cordn espermtico; 4. nervio ilioinguinal; 5. msculo oblicuo
interno; 6. arcada crural.

el colgajo inferior en sentido distal (Fig. 2). A continuacin esta hoja se repone en situacin anatmica y se
corta la fascia cribiforme a lo largo del borde inferior de
la arcada crural, y despus a lo largo de los vasos
femorales hasta el pubis, para buscar una posible hernia
crural asociada (Fig. 3). Se moviliza el cordn espermtico y se coloca en un lazo.

Reseccin del cremster y del saco

Se hace una incisin longitudinal en el cremster y se
divide en dos colgajos, inferoexterno y superointerno.
Cada colgajo se sujeta con una pinza en cada uno de
sus dos extremos y se reseca entre las dos pinzas. Los
muones se suturan con hilo reabsorbible (Fig. 4). Esta
maniobra permite explorar sin dificultad el contenido
del cordn y evita que un pequeo saco infrafunicular
pueda pasar inadvertido. Si la hernia es indirecta, se
diseca el saco, se liga a la altura del orificio inguinal
profundo y se reseca (Fig. 5). El mun se retrae hacia
el interior del orificio profundo. Si no se encuentra el

1
2

Figura 5. Tcnica de Shouldice, reseccin del saco. 1. Fascia

transversal; 2. arcada crural; 3. vasos epigstricos.

saco, hay que asegurarse de que se identifica el fondo de

saco peritoneal para tener la garanta de que no existe.
Si la hernia es directa, se trata despus de la incisin de
la fascia transversal.

Abertura de la fascia transversal

La fascia transversal se corta siempre, sea cual sea el
tipo de hernia. Primero hay que individualizar bien el
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

1
2

4
5

Figura 6. Tcnica de Shouldice. Fascia transversal cortada

desde el oricio inguinal profundo al tubrculo del pubis.
1. Mun del saco; 2. mun del cremster; 3. hoja inferior de la
fascia transversal; 4. vasos epigstricos; 5. hoja superior de la
fascia transversal; 6. grasa subperitoneal.

Figura 7. Tcnica de Shouldice, sutura continua de ida del

primer plano, que une la hoja inferoexterna de la fascia transversal con la cara profunda de la hoja superointerna a partir del
tubrculo del pubis y en la que se integra el mun del cremster
en su extremo. 1. Msculo oblicuo interno; 2. mun del cremster; 3. arcada crural.

Figura 8. Tcnica de Shouldice, sutura continua de vuelta del

primer plano, que une el borde libre de la hoja superointerna de
la fascia transversal con la arcada crural.

Figura 9. Tcnica de Shouldice, sutura continua de ida del

segundo plano, que une el tendn conjunto o el msculo oblicuo
interno a la arcada crural a partir del oricio inguinal profundo.

reborde interno del orificio inguinal profundo e identificar los vasos epigstricos. Se corta entonces la fascia
con tijeras, desde el orificio profundo al tubrculo del
pubis, con cuidado para no lesionar el pedculo epigstrico subyacente. Las dos hojas de la fascia transversal se
separan del plano subperitoneal mediante diseccin
roma (Fig. 6).

Reparacin de la pared
Las fases de la reparacin constan de tres suturas
continuas de ida y vuelta.
El objetivo del primer plano de sutura es que la fascia
transversal recupere la tensin, para lo que se fija la
hoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hoja
superior. El primer punto se hace a la altura del tubrculo del pubis. Se toman sucesivamente el colgajo
inferior de fascia, el borde lateral de la vaina de los
rectos y la cara profunda de la hoja superior de la fascia.
La sutura se dirige hacia el orificio profundo cosiendo
la hoja inferior de la fascia a la cara profunda de la
hoja superior (Fig. 7). La distancia entre los puntos
debe ser de 2-4 mm y se pasan alternativamente cerca y
lejos del borde libre de la fascia, en forma de dientes
de sierra, para evitar que se desgarre. En el ltimo
punto se prende tambin el mun del cremster
situado a la altura del orificio profundo. A continuacin, la sutura de vuelta se hace con el mismo hilo,
uniendo el borde libre del colgajo superior de la fascia
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 10. Tcnica de Shouldice, sutura continua de vuelta del

segundo plano, que une el msculo oblicuo interno con la
aponeurosis del oblicuo externo.

a la arcada crural, en direccin al tubrculo del pubis,

donde se acaba la sutura (Fig. 8).
El segundo plano comienza en el orificio profundo y
une la arcada crural, inmediatamente por encima de la
sutura precedente, al borde inferior del ligamento
conjunto si existe, o del msculo oblicuo interno, hasta
el tubrculo del pubis (Fig. 9). A la vuelta, la sutura
abarca de nuevo a la arcada, por encima de la precedente, y al msculo oblicuo interno hasta el orificio
profundo (Fig. 10).
El tercer plano consiste en una sutura en planos
superpuestos de las dos hojas de la aponeurosis del
oblicuo externo con una sutura continua de ida y vuelta
por delante del cordn. La primera pasada comienza a
la altura del orificio superficial y une el colgajo inferior

E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

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3
4

Figura 11. Tcnica de Shouldice, tercer plano se sutura: el

colgajo inferoexterno de la aponeurosis del oblicuo externo se ha
suturado a la cara profunda del colgajo superointerno, y despus
ste se ha suturado al anterior en planos superpuestos.

a la cara profunda del superior. A la vuelta, el borde

libre del colgajo superior se une a la cara superficial del
colgajo inferior, recubriendo la lnea de la sutura
precedente (Fig. 11). La intervencin acaba con la sutura
de la fascia de Scarpa y de la piel.
En el Hospital Shouldice, las suturas se hacen con
hilo de acero. El ayudante mantiene el hilo en tensin
con ayuda de un gancho para evitar los bucles en
sentido contrario. La manipulacin del hilo de acero es
difcil y exige experiencia y atencin. Casi todos los
dems cirujanos utilizan un monofilamento no
reabsorbible.

Tcnica de Bassini
La tcnica que concibi Bassini en 1887 y que fue
descrita con precisin por su discpulo Catterina en los
aos treinta, era ya muy compleja y parecida a la de
Shouldice. La intervencin original de Bassini proporcionaba buenos resultados a los cirujanos que la practicaban segn la descripcin original. Es probable que los
resultados mediocres que se le atribuyeron se debieran
a que el procedimiento llamado de Bassini se trataba
ms bien de un Bassini simplificado, con una diseccin
limitada y una sutura de conjunto a la arcada con
varios puntos, sin incisin de la fascia.
La intervencin original de Bassini implicaba ya una
diseccin amplia, con incisin de la aponeurosis del
oblicuo externo, movilizacin del cordn, reseccin del
cremster, descubrimiento del orificio inguinal profundo, incisin de la fascia transversal desde el orificio
profundo al tubrculo del pubis, diseccin del espacio
subperitoneal e individualizacin del oblicuo interno,
del transverso y de la fascia, conjunto que formaba lo
que Bassini denomin triple capa. La reparacin se
haca con 6-8 puntos de sutura que unan la triple
capa a la arcada crural por detrs del cordn [2]. La
aponeurosis del oblicuo externo se suturaba por delante
del cordn con puntos separados (Fig. 12).

Tcnica de McVay
La tcnica de McVay, que ha persistido durante
mucho tiempo en Estados Unidos y que se caracteriza
por el descenso del tendn conjunto hasta el ligamento
de Cooper, con una incisin de descarga, apenas se
practica en la actualidad. El descenso del conjunto hasta
el ligamento de Cooper lo propuso ya Lotheissen en
1897 pero sin contraincisin de descarga. McVay desarroll su tcnica con una incisin de descarga y la
public en 1948. El procedimiento de McVay es una
intervencin importante, que suele practicarse bajo

Figura 12. Tcnica de Bassini segn Stoppa [2]. 1. Msculo

oblicuo interno; 2. fascia transversal; 3. arcada crural; 4. aponeurosis del oblicuo externo; 5. incisin de descarga.

1
2

5
6

3
4

Figura 13. Tcnica de McVay, diseccin. 1. Msculo oblicuo

interno; 2. vena femoral; 3. arcada crural; 4. ligamento de
Cooper; 5. incisin de descarga; 6. vaina del recto; 7. grasa
subperitoneal.

anestesia general. Algunos cirujanos incluso colocan un

catter vesical [3]. No obstante, es evidente que puede
realizarse con anestesia locorregional.

Diseccin
La incisin cutnea, la abertura de la aponeurosis del
oblicuo externo, la diseccin del cordn y la incisin
ampliada de la fascia son iguales a las de las intervenciones de Shouldice o de Bassini. El ligamento de
Cooper se libera en el espacio subperitoneal y los vasos
femorales y la vaina vascular se liberan hacia afuera. El
tejido adiposo y los ganglios del canal crural se resecan.
Se libera el borde inferior del transverso y se corta el
cremster. Si la hernia es indirecta, se reseca el saco y se
secciona la arteria funicular (Fig. 13).

Incisin de descarga
A continuacin se practica una incisin de descarga
en la unin de la aponeurosis del oblicuo externo con
la vaina de los rectos y se amplia hasta unos 10 cm
hacia arriba a partir del pubis.

Reparacin
La reparacin se inicia con la sutura del borde inferior
del transverso al ligamento de Cooper. La sutura
comienza a la altura del tubrculo del pubis y contina
hacia fuera, hasta la vena femoral. Consta de una
decena de puntos separados. El canal crural se cierra con
dos o tres puntos de transicin que unen el ligamento
de Cooper a la vaina vascular. La sutura se contina
hacia fuera uniendo la aponeurosis del transverso a la
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

Tcnica de Marcy

Figura 14. Tcnica de McVay, sutura que une el borde inferior

del transverso al ligamento de Cooper y despus a la vaina de los
vasos femorales a la arcada crural por delante de los vasos
femorales.

fascia prevascular y a la arcada crural. Todos los puntos

se pasan y se anudan al final de dentro hacia afuera. En
el nuevo orificio profundo slo puede introducirse la
punta de una pinza de Kelly (Fig. 14).
La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por
delante del cordn. En la incisin de descarga, la
aponeurosis puede fijarse a los msculos con algunos
puntos separados e incluso puede repararse el defecto
aponeurtico con una lmina protsica.

Otras tcnicas
Aunque no son muy practicadas, estas intervenciones
tienen el mrito de haber contribuido, cada una a su
manera, al enfoque de la herniorrafia.

Tcnica de Houdard
El procedimiento de Houdard es un Bassini mejorado,
parecido al Shouldice, con seccin del pedculo cremastrico y sutura posterior llevada lo ms lejos posible
hacia fuera. Houdard insiste mucho en la importancia
del restablecimiento del trayecto en bayoneta del
cordn para evitar el riesgo de recidiva indirecta [4]. El
porcentaje de recidivas con esta tcnica tras la herniorrafia primaria es del 8,9% con un seguimiento de
15 aos [5].

Tcnica de Berger
En 1965 Vayre [6] retom el refuerzo del plano posterior con un colgajo de recto abdominal, propuesto por
Berger en 1902. Esta plastia aponeurtica tiene por
objeto evitar la sutura a tensin y reforzar la pared
posterior, sobre todo cuando la zona dbil es amplia,
como sucede en algunas hernias directas. Tras la diseccin habitual, se corta la hoja anterior de la vaina de los
rectos siguiendo una lnea curva de concavidad inferior,
se la abate y se fija a la arcada crural por detrs del
cordn.

Tcnica de Halsted
La intervencin de Halsted, descrita en 1890, se ha
practicado durante mucho tiempo. Consiste en suturar
las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo por
detrs del cordn, con objeto de reforzar el plano
posterior. Con ello se obtiene un plano posterior slido,
pero a costa de suprimir el trayecto en zigzag del
cordn, que sigue ahora un trayecto directo anteroposterior en el orificio profundo, lo que facilita las recidivas
indirectas [4, 7].
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Esta intervencin descrita en 1871 se ha practicado

poco, pero tiene el mrito de haber sido citada como
uno de los primeros procedimientos, junto con la
tcnica de Bassini, cuyo fundamento descansa en la
comprensin del mecanismo de la hernia. Su objetivo
era restablecer la eficacia del anillo inguinal profundo
en las hernias indirectas. En esencia, consiste en empequeecer el orificio inguinal profundo, para lo que
Griffith [8] insiste en la necesidad de hacer una reseccin
circular del cremster alrededor de todo el orificio y
desviar los msculos oblicuo interno y transverso, as
como la arcada crural. A continuacin hay que cortar la
fascia alrededor del orificio donde se continua en con la
vaina fibrosa del cordn. El orificio se estrecha colocando algunos puntos de sutura por dentro del cordn,
separados 7-8 mm.

Plastias protsicas
Las plastias protsicas pueden dividirse en tres grupos
segn su emplazamiento en la cara superficial de la
pared posterior, en el espacio subperitoneal o en ambos
lados a la vez.

Prtesis supercial o intersticial:

tcnica de Lichtenstein
Lichtenstein introdujo el concepto de procedimiento
sin tensin con el propsito de atenuar el dolor postoperatorio y reducir la incidencia de recidivas evitando el
desgarro de los tejidos [9]. La colocacin de la prtesis
por delante del plano muscular medio va en contra del
concepto, mayoritariamente aceptado en pases de
nuestro entorno, que sigue a Stoppa y a Rives. Sin
embargo, los excelentes resultados publicados y la
simplicidad de la tcnica de Lichtenstein han contribuido a su gran difusin, hasta el punto de que en este
momento es ya el procedimiento de referencia. La
tcnica que se utiliza hoy, difundida por Amid [10]
difiere poco de la original.
Hay que subrayar que, aunque Lichtenstein tuvo el
mrito de promover el concepto de la tcnica sin
tensin (como todo procedimiento protsico, es un
mtodo sin tensin), mucho antes que l Zagdoun y
Sordinas haban presentado en la Academia de Ciruga
de Francia una tcnica del mismo tipo [11]. Es posible
que la falta de xito de esta tcnica se debiera a que era
demasiado avanzada o a que sus autores eran demasiado
modestos.

Exposicin
La intervencin se practica habitualmente con anestesia local. La incisin cutnea, de 5 cm, se extiende
hacia fuera desde el tubrculo del pubis, siguiendo una
direccin horizontal. Se corta la aponeurosis del oblicuo
externo. La hoja inferior se separa del cordn y la
superior del plano profundo en una anchura de 3 cm.
Se libera y se moviliza el cordn hasta 2 cm ms all del
tubrculo del pubis. El pedculo funicular y la rama
genital del genitofemoral se cargan con el cordn, y se
hace lo mismo con las ramas genitales de los nervios
ilioinguinal e iliohipogstrico.
Se corta la vaina fibrocremastrica en su parte alta
para explorar el orificio profundo, pero no se reseca el
cremster. Si la hernia es indirecta, se libera el saco ms
all del cuello y se reintegra sin ligarlo ni resecarlo, para
evitar el dolor de origen peritoneal. Si se trata de una
gran hernia directa, el saco se esconde con una sutura

E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

Figura 15. Tcnica de Lichtenstein. Fijacin de la prtesis con

una sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural.

Figura 16. Tcnica de Lichtenstein. En la parte externa de la

prtesis se ha hecho un corte para el paso del cordn. La prtesis
se ja a la cara anterior del msculo oblicuo interno con dos
puntos separados.

de reabsorcin lenta. Se explora cuidadosamente la ingle

buscando una hernia intersticial o crural asociada. El
anillo crural puede palparse introduciendo un dedo en
el orificio creado en la fascia.

Colocacin de la prtesis
Se utiliza una prtesis de polipropileno rectangular de
8 16 cm. El lado medial tiene los ngulos redondeados. La prtesis se desliza bajo el cordn y se expone
sobre el plano posterior. La extremidad redondeada se
fija al tejido fibroso prepbico con un punto de
monofilamento no reabsorbible. Es importante que la
prtesis sobrepase al tubrculo del pubis en 1-1,5 cm y
que la aguja no penetre en el periostio, sino que se
limite al tejido fibroso. La sutura, de tipo continuo, se
prolonga uniendo el borde inferior de la prtesis a la
arcada crural, hasta llegar al orificio profundo, donde se
termina (Fig. 15). Si existe una hernia crural asociada, se
corta la fascia, se reduce la hernia y se cierra el orificio
fijando la prtesis al ligamento de Cooper.
A continuacin se practica un corte con la tijera en
el borde lateral de la prtesis. Esta hendidura se hace de
forma que separe dos tirantes de tamao desigual, el
interno ms largo con una proporcin de dos tercios/un
tercio. Los dos tirantes se pasan por detrs del cordn a
uno y otro lado del mismo. La longitud del corte se
ajusta de forma que acabe a la altura del borde interno
del orificio profundo.
A continuacin se fija la parte superior de la prtesis
con varios puntos separados, con cuidado de no lesionar
los nervios; uno de los puntos se hace sobre la vaina del
recto y otro sobre la aponeurosis del oblicuo interno,
inmediatamente por dentro del orificio interno (Fig. 16).
Para este paso es importante inclinar mucho el colgajo
superior de la aponeurosis del oblicuo externo para que
la prtesis quede bien expuesta sobre el plano posterior.
Una vez fijada la prtesis y eliminada la traccin,
aqulla se abomba ligeramente cuando se aumenta la
presin abdominal con los esfuerzos o la tos. Segn
Amid, esta laxitud relativa garantiza la ausencia de
tensin.
Se suturan entonces juntos los dos tirantes para
formar un nuevo anillo inguinal. La tcnica es muy
precisa: se pasa un punto en el que se cargan sucesivamente el borde inferior del tirante interno, despus el
borde inferior del tirante externo y por ltimo la arcada
crural hacia fuera del punto de terminacin de la sutura
continua precedente (Fig. 17). De esta forma el cordn
queda rodeado por los dos tirantes de la prtesis que
reproducen el anillo del orificio inguinal profundo
(Fig. 18).

Figura 17. Tcnica de Lichtenstein. Paso del punto que une el

borde inferior de cada uno de los dos tirantes de la prtesis a la
arcada crural por fuera del ltimo punto de la sutura continua.

Figura 18. Tcnica de Lichtenstein. Prtesis colocada en su

lugar rodeando al cordn.

Las extremidades de los dos tirantes se cortan a unos

5 cm ms all del anillo inguinal y se ocultan bajo la
aponeurosis del oblicuo externo sin fijarlos. La aponeurosis se sutura por delante del cordn con un hilo de
reabsorcin lenta.
La tcnica de Chastan [12], derivada del procedimiento
inicial de Zagdoun, difiere de la de Lichtenstein en
algunos aspectos: la prtesis se fija con grapas, las dos
ramas de la prtesis cortada slo se aproximan por fuera
del orificio profundo, sin efectuar el anillo de la tcnica
de Lichtenstein, y la aponeurosis del oblicuo externo se
sutura por detrs del cordn como en la intervencin de
Halsted.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

que la prtesis sobrepase los lmites de la zona inguinal

debilitada, a la que debe recubrir por completo. Esta
diseccin es fcil hacia abajo y por dentro en el espacio
de Retzius, pero es algo ms difcil hacia arriba y afuera,
debido a la presencia de los vasos epigstricos y a la
mayor adherencia del tejido subperitoneal a la cara
profunda del transverso y alrededor del orificio inguinal
profundo. Se descubren ampliamente el ligamento de
Cooper y los vasos femorales. Hay que evitar lesionar las
ramas anastomticas que conectan los vasos epigstricos
y obturadores y que cruzan la rama iliopbica en un
punto variable.
Prtesis
Figura 19. Tcnica de Rives, vista anterior. 1. Msculo transverso, 2. msculo oblicuo interno; 3. aponeurosis del oblicuo
externo; 4. prtesis subperitoneal.

1
2
3
4

En un principio, Rives utiliz una prtesis de Mersilene de 8 6 cm [13], pero sus discpulos utilizan una
prtesis de 10 cm de lado [2]. En el borde inferoexterno
se recorta un collarn para el paso de los vasos
iliofemorales.
La prtesis se fija primero al ligamento de Cooper
con algunos puntos de hilo no reabsorbible, con cuidado de dejar un borde de 3-4 cm hacia abajo, que se
abate y se expone sobre la pared por debajo del ligamento de Cooper una vez cortados los hilos. A continuacin, la prtesis se fija a la cara profunda de los
msculos rectos por dentro y al oblicuo interno y al
transverso por arriba con puntos de transfixin que se
anudan en la cara anterior de los msculos. Se hace
entonces un corte en el borde superoexterno de la
prtesis para el paso del cordn. Se coloca un punto de
tope para evitar el desgarro. Los dos tirantes as formados se pasan a uno y otro lado del cordn y se fijan a
la cara profunda de los msculos mediante puntos de
transfixin. Por ltimo, el borde inferoexterno se fija
con varios puntos a la vaina vascular y a la arcada crural
para evitar las recidivas prevasculares.
Cierre

Figura 20. Tcnica de Rives, corte anteroposterior. 1. Msculo

transverso; 2. msculo oblicuo inferior; 3. aponeurosis del oblicuo externo; 4. prtesis subperitoneal.

Prtesis subperitoneal
Tcnica de Rives
Aunque ahora se practica menos debido a su relativa
complejidad, la tcnica de Rives sigue siendo la de
referencia para las intervenciones en que la prtesis se
coloca en el espacio subperitoneal por va anterior [13].
El procedimiento consiste en la colocacin de una
prtesis por va inguinal, que se fija en el espacio
subperitoneal, de forma que sobrepasa los lmites de la
zona inguinal debilitada y queda fijada a la cara profunda de la pared abdominal por la presin abdominal
(Figs. 19 y 20).
Exposicin
La incisin inguinal oblicua es la misma que la que
se utiliza en la tcnica de Shouldice. Tras la incisin de
la aponeurosis del oblicuo externo, la diseccin del
cordn y la reseccin del saco de la hernia indirecta si
existe, se corta la fascia desde el orificio profundo al
tubrculo del pubis.
A continuacin se efecta una amplia diseccin del
espacio subperitoneal como en la tcnica de McVay. La
cara profunda de la fascia se separa del tejido subperitoneal mediante diseccin roma con el dedo o con una
pinza de Kelly. Hay que empujarla bastante lejos para
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Con una sutura continua en la que se cargan los dos

bordes de la fascia transversal, se une el conjunto a la
arcada crural por delante de la prtesis, que queda as
separada de los planos superficiales. Se procede entonces
a suturar la aponeurosis del oblicuo externo por delante
del cordn.
La tcnica de Alexandre difiere de la de Rives en que
no se corta la prtesis, sino que se interpone ampliamente entre el peritoneo y la pared, tras la parietalizacin del cordn [14].

Tcnica Polysoft
Esta tcnica es una actualizacin de la de Rives y
consiste en introducir la prtesis en el espacio subperitoneal a travs del orificio herniario. La presencia de un
fino marco que permite que recupere la forma facilita su
exposicin [15]. El propsito de esta tcnica es combinar
las ventajas de la prtesis subperitoneal con las de la va
de acceso anterior.
Prtesis
Tiene una forma anatmica ovalada, que cubre toda
la zona inguinal y crural debilitada (Fig. 21). Esta
fabricada con una red de polipropileno de malla amplia,
provista de un fino marco de polietileno que le proporciona memoria de forma. Este marco se interrumpe en
un extremo, lo que permite hacen un corte en la
prtesis, y posee un gancho para los vasos ilacos. La
prtesis se fabrica en dos tamaos: mediano (14
7,5 cm) y grande (16 9,5 cm).
Tcnica quirrgica
La intervencin se efecta en la mayora de los casos
con anestesia locorregional o local.

E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

Figura 21. Prtesis de Polysoft. 1. El marco proporciona una

memoria de forma; 2. interrupcin del marco, 3. contracurva
correspondiente a los vasos ilacos.

Figura 23. Prtesis de Polysoft; hernia directa: la diseccin se

amplia con el dedo.

A
1

2 3

Figura 22. Prtesis de Polysoft: hernia directa.

A. Incisin de la fascia transversal en la base del saco.
B. Diseccin subperitoneal a travs del oricio herniario. 1. Vasos
epigstricos; 2. grasa subperitoneal; 3. cara profunda de la fascia
transversal; 4. compresa.

La incisin es la inguinal tradicional de 4-5 cm,

siguiendo el sentido de los pliegues. Tras la incisin de
la aponeurosis del oblicuo externo se moviliza el cordn
y se identifica y protege el nervio ilioinguinal. Se corta
circularmente el cremster en su origen para obtener
una amplia exposicin del orifico externo. Se localizan
e identifican los vasos epigstricos y se valoran las
lesiones pidindole al paciente que tosa y puje.
Hernia directa
Se hace un corte circular en la fascia transversal en la
base del saco; no es aconsejable una incisin larga como
en la tcnica de Shouldice. Se reduce la hernia. Con una
compresa introducida en el orificio herniario se inicia la
diseccin del espacio subperitoneal, mantenindose
junto a la capa profunda de la fascia. La diseccin se
hace con una pinza de Kelly (Fig. 22) y se completa con
el dedo (Fig. 23) en direccin al pubis por dentro y a la
espina ilaca por fuera, para crear el alojamiento de la
prtesis. Es indispensable que la diseccin sea suficiente
para permitir una exposicin adecuada de la prtesis.
Las estructuras profundas se identifican con el dedo. En

Figura 24. Prtesis de Polysoft; hernia directa: introduccin de

la prtesis a travs del oricio herniario, con la extremidad gruesa
en direccin al pubis.

sentido contrario a las agujas del reloj estas estructuras

son el ligamento de Cooper y la rama iliopbica, la
snfisis, las caras profundas del recto anterior y del
transverso y los vasos ilacos.
La prtesis Polysoft se introduce en el espacio subperitoneal a travs del orificio de la fascia; para ello se
eleva el borde inferior y medial del orificio con un
separador de Farabeuf, y con una lmina flexible se
rechaza la grasa subperitoneal hacia la lnea media. Tras
retirar la compresa, la prtesis, sostenida con una pinza
de Kelly por su extremidad gruesa, se introduce en el
orificio en direccin al pubis (Fig. 24). Se retiran los dos
separadores con la pinza. Con un separador de Farabeuf
se eleva despus el reborde superior y lateral del orificio
(que corresponde a los vasos epigstricos) y se completa
la introduccin de la extremidad lateral de la prtesis
bajo la fascia en direccin a la espina ilaca. La exposicin de la prtesis se efecta pidiendo al paciente que
puje y manipulando el marco con el dedo.
Se comprueba la estabilidad del montaje pidiendo al
paciente que puje y tosa. Si es necesario, la prtesis
puede fijarse con un punto al ligamento de Cooper. La
fascia se cierra con una sutura continua en la que
tambin se incluye la prtesis (Fig. 25). La aponeurosis
del oblicuo externo se sutura por delante del cordn
teniendo cuidado de no lesionar el nervio ilioinguinal.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

Figura 25. Prtesis de Polysoft: hernia directa: sutura continua

de la fascia transversal con la prtesis.

Hernia indirecta
Se disecan el saco y los lipomas. La traccin sobre el
saco facilita la diseccin hacia arriba. La aparicin de
grasa subperitoneal visible en la base del saco indica que
la diseccin es suficiente. En ese momento se puede
reducir el saco a travs del orificio profundo o resecarlo,
al igual que los lipomas. Se introduce una compresa en
el orificio para iniciar la diseccin del espacio subperitoneal. Esta diseccin se lleva a cabo a travs del orificio
profundo; con una pinza de diseccin o un Farabeuf se
elevan lo vasos epigstricos para disecar en direccin al
pubis (Fig. 26) y despus el borde lateral muscular del
orificio para disecar en direccin a la espina ilaca. El
plano de diseccin avascular est en contacto con la
fascia y se inicia junto a la cara profunda de los vasos
epigstricos. La diseccin se completa con el dedo, que
mantiene siempre el contacto con la cara profunda de
la fascia.
A continuacin se introduce la prtesis en el espacio
subperitoneal a travs del orificio profundo, manteniendo elevados los vasos epigstricos con un separador
de Farabeuf y rechazando el saco peritoneal con una
lmina flexible (Fig. 27).
La prtesis puede colocarse hacindole un corte o
parietalizando el cordn.
Lo ms frecuente es hacer un corte en la prtesis de
forma que las dos ramas de la hendidura puedan pasarse
a ambos lados del cordn para rodearlo (Fig. 28). Se
colocan despus las dos ramas en la cara profunda del
plano muscular (msculos oblicuo interno y transverso),
elevando el borde lateral del orificio interno con ayuda
de un Farabeuf. Se extienden de forma que rodeen al
cordn. La exposicin de la prtesis se completa
pidiendo al paciente que puje y manipulando el marco
con un dedo. La fijacin se asegura con un punto que
prenda sucesivamente el reborde lateral muscular del
orificio, las dos ramas y de nuevo el plano muscular
desde la zona profunda a la superficial (Fig. 28). El
control, que se efecta pidiendo al paciente que puje y
tosa, puede indicar la necesidad de colocar un punto
complementario entre la rama lateral de la prtesis y la
arcada crural a la altura del orificio profundo, para
evitar la protrusin prevascular. La aponeurosis del
oblicuo externo se cierra por delante del cordn en
situacin anatmica. Esta tcnica est indicada sobre
todo cuando el orificio profundo no es muy grande.
Restablece una disposicin anatmica normal con un
nuevo orificio interno que, al contrario que en la
tcnica de Lichtenstein, est situado en la zona profunda, y un trayecto en bayoneta el cordn, un importante elemento para la prevencin de la recidiva de la
hernia indirecta [4, 7].
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 26.
A, B. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta: diseccin del espacio
subperitoneal a travs del oricio inguinal interno. 1. Grasa
subperitoneal; 2. vasos epigstricos; 3. compresa.

Tambin se puede parietalizar el cordn ampliando la

diseccin lateral para obtener una mayor separacin
entre el peritoneo y la pared sobre la que se aplican los
elementos del cordn. La prtesis se interpone sin
cortarla entre el saco peritoneal y la pared (Fig. 29). Esta
tcnica se adapta bien a las hernias con un gran orificio,
en las que la diseccin ampliada a travs de dicho
orificio es fcil. En estos casos se aconseja utilizar la
prtesis de mayor tamao.
Casos particulares
En la hernias mixtas se disecan ambos sacos, se hace
una amplia diseccin del espacio subperitoneal y se
parietaliza el cordn; los vasos epigstricos pueden
conservarse esqueletizados o pueden seccionarse.
En general, en la mayora de los casos se utiliza el
modelo de tamao mediano, reservando el de gran
tamao para las grandes prdidas de sustancia, en las
que es indispensable que la superposicin de la prtesis
sea suficiente para garantizar su mantenimiento. En las
hernias directas de gran tamao y en las mixtas se
aconseja fijar la prtesis al ligamento de Cooper con un
punto.
En las hernias crurales asociadas a una hernia inguinal, el saco crural se reduce o se reseca y el saco inguinal se trata en la forma antes descrita. La diseccin
subperitoneal y la colocacin de la prtesis se llevan a

E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

Figura 27.
A, B. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta. A. La prtesis hendida
se introduce en el espacio subperitoneal a travs del oricio
inguinal interno. B. Las dos ramas se colocan a uno y otro lado del
cordn. 1. Vasos epigstricos.

cabo a travs del orificio de la hernia inguinal y a

continuacin se fija el borde inferior de la prtesis al
ligamento de Cooper con uno o dos puntos por dentro
de la vena ilaca, con objeto de recubrir el orificio
crural.

Tcnicas mixtas
Estas tcnicas, que consisten en la colocacin de una
prtesis que consta a la vez de un componente subperitoneal y uno superficial, son la de tapn y la PHS.

Tcnicas de tapn
El tapn en cigarrillo propuesto por Lichtenstein en
1974 [16] consista en enrollar una hoja de polipropileno, introducirlo en el orificio herniario y fijarlo al
borde con puntos de sutura. Se aplicaba a las hernias
crurales y a las recidivas directas yuxtapbicas tras la
herniorrafia. En la actualidad est prcticamente abandonado. El mtodo de Gilbert, destinado en un principio slo a las hernias indirectas, ha sido sustituido por

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Figura 28. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta.

A. Las ramas de la prtesis colocadas en la cara profunda del
plano muscular rodean al cordn. 1. Msculo oblicuo interno;
2. rama lateral de la prtesis hendida; 3. rama medial; 4. vasos
epigstricos.
B. Las ramas se unen entre ellas y al plano muscular.

la tcnica de Rutkow y Robbins, que s se utiliza mucho,

por lo que se describe con mayor detalle que la original
de Gilbert.
Tcnica de Gilbert
Esta tcnica, descrita en 1992 [17], se aplica slo a las
hernias indirectas. La intervencin debe hacerse con
anestesia local o locorregional ya que es indispensable
que el paciente pueda pujar y toser cuando se le pida.
Tras la incisin de la aponeurosis del oblicuo externo,
se corta el cremster en sentido longitudinal y se separa
del cordn, que se coloca sobre un pequeo drenaje de
caucho. Se inspecciona cuidadosamente la pared posterior para descartar una hernia directa. La diseccin del
saco se lleva hacia arriba, hasta la altura del orificio
profundo, para preparar el lugar en el espacio subperitoneal. Tras reducir el saco, se contina la diseccin a
travs del orificio inguinal profundo con una torunda
montada hasta crear el alojamiento para la prtesis.
El tapn se confecciona con una placa cuadrada de
polipropileno. Se corta la prtesis con las tijeras en la
parte media de uno de sus lados hasta el centro de la
prtesis. De esta forma puede plegarse cuatro veces
sobre s misma para formar un cucurucho (Fig. 30).
La prtesis, plegada en forma de cucurucho sin sutura
y sostenida con una pinza, se introduce en el orificio
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

Figura 32. Tcnica de Gilbert. Prtesis ovalada y hendida,

aplicada sobre la pared posterior sin jacin.

Figura 29. Prtesis de Polysoft; hernia indirecta: prtesis no

hendida, parietalizacin del cordn.

Figura 33. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Tapn

y placa hendida.

(Fig. 30). En esta placa se hace un corte para el paso del

cordn y se aplica sobre la pared posterior sin fijacin
(Fig. 32). La aponeurosis del oblicuo externo se sutura
por delante del cordn.
En la tcnica de Gilbert, la forma cnica slo sirve
para facilitar la introduccin de la prtesis en el espacio
subperitoneal, pero el objetivo consiste en desplegar la
prtesis de forma que quede expuesta plana por detrs
del orificio inguinal profundo, algo difcil de conseguir.
Tcnica de Rutkow y Robbins
Figura 30. Tcnica de Gilbert.
A. Confeccin del tapn con un cuadrado de polietileno en
forma de cucurucho.
B. Prtesis hendida.

Figura 31. Tcnica de Gilbert. Introduccin del tapn en el

oricio inguinal profundo tras la reduccin del saco herniario.

profundo (Fig. 31). Se retira la pinza y se pide al

paciente que puje o que tosa para que la prtesis se
despliegue y se aplique contra la pared. Esta maniobra
permite comprobar de inmediato que el tapn es eficaz.
No es necesario colocar ningn punto de fijacin. Si el
orificio es grande, al menos de dos dedos, el tapn
puede ser expulsado durante los esfuerzos. En este caso,
se estrecha el orificio con un punto de sutura lateral que
no abarque a la prtesis.
En otro trozo de la prtesis se recorta una placa
ovalada, adaptada al tamao de la pared posterior
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Esta tcnica, descrita en 1993 [18], difiere de la anterior en que el tapn conserva definitivamente la forma
cnica y se utiliza tanto para las hernias directas como
para la indirectas.
Prtesis. El tapn Perfixconsta de dos piezas (Fig. 33).
El tapn propiamente dicho es un cono de polipropileno de vrtice redondeado, parecido a una pelota de
bdminton, con una especie de ptalos en el interior. Se
fabrica en cuatro tamaos. La segunda pieza es una
placa ovalada con una hendidura para el paso del
cordn. El tapn se introduce en el orificio herniario
para obturarlo conservando su forma y la placa se aplica
sobre la pared posterior sin fijacin. La tcnica del
tapn seduce por su facilidad.
Exposicin. La intervencin se realiza con anestesia
locorregional [18] o local [19]. La incisin mide 3-5 cm
segn el grosor de la pared. Los bordes laterales se
mantienen separados con un pequeo separador
autoesttico. Dos separadores de Farabeuf, colocados en
los extremos, permiten compensar la brevedad de la
incisin, tirando ms de un lado o del otro segn las
necesidades.
Se hace un corte de varios centmetros en la aponeurosis del oblicuo externo a partir del orificio superficial.
El cordn se coloca en un lazo y se separa de la pared
posterior. La diseccin se reduce al mnimo, sin buscar
los grandes nervios. La vaina fibromuscular se corta en
sentido longitudinal.
Colocacin del tapn. En las hernias indirectas, el
saco se diseca y se oculta junto con el posible lipoma.
La diseccin alta se contina con el dedo ms all del
orificio profundo, con el fin de crear el alojamiento para
el tapn (Fig. 34). El tapn se introduce con la punta

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E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

Figura 37. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia

directa. La fascia se ha cortado en la base del saco herniario. El
tapn se introduce en el espacio subperitoneal y se ja a la fascia
con una corona de puntos de transxin separados.
Figura 34. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia
indirecta. El saco se ha disecado. La diseccin se completa en el
espacio subperitoneal con el dedo para crear un alojamiento para
el tapn.

Figura 38. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). La

prtesis hendida se aplica sobre la pared posterior. Los dos
tirantes simplemente se aproximan con un punto de sutura.
Figura 35. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia
indirecta. El tapn se introduce con la punta hacia delante,
rechazando el saco en el oricio inguinal profundo.

Figura 36. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia

indirecta. El tapn se ja con algunos puntos alrededor del
oricio inguinal profundo.

por delante, siguiendo el eje del saco (Fig. 35). Debe

quedar completamente escondido en el orificio inguinal
profundo y recubierto por el reborde muscular superoexterno. El tapn se fija con dos o tres puntos que
abarcan tambin al reborde muscular (Fig. 36). Para
comprobar que queda en la posicin correcta se pide al
paciente que puje o tosa.
En las hernias directas, se corta la fascia alrededor de
la hernia, se reduce el saco y se divide el espacio
subperitoneal con diseccin roma con el dedo o una

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pinza de Kelly para crear el lugar destinado a acoger al

tapn. ste se introduce con la punta por delante en el
espacio subperitoneal. Se fija a la fascia alrededor del
orificio herniario con una corona de puntos de transfixin separados, anudados en el exterior, de forma que
la base del tapn quede bien aplicada a la cara profunda
de la fascia (Fig. 37).
Colocacin de la prtesis hendida. La prtesis
ovalada hendida se aplica sobre la pared posterior, por
detrs del cordn (Fig. 38). Si es necesario se recorta
para adaptarla a las dimensiones de la pared posterior.
Se desliza por detrs del cordn sobre la pared posterior.
Los dos tirantes se pasan a ambos lados del cordn y se
renen y fijan por detrs de l con un punto de sutura.
La prtesis que rodea al cordn queda bien expuesta
sobre la pared posterior, por dentro del orificio profundo, sin necesidad de fijacin. Los dos tirantes se
deslizan por fuera del orificio profundo y se exponen
bajo la aponeurosis del oblicuo externo, que se cierra en
posicin prefunicular con una sutura continua de hilo
reabsorbible.
Variantes. Se aconseja utilizar preferentemente el
modelo grande y suprimir algunos ptalos para reducir
la masa de material protsico. Cuando el orificio herniario, directo o indirecto, es grande, el tapn puede
salir despedido cuando se pide al paciente que tosa, en
cuyo caso debe optarse por un tamao mayor.
En las hernias mixtas se puede poner un tapn en
cada orificio herniario o cortar el pedculo epigstrico
para crear un gran orificio comn que se obstruye con
el tapn grande.
Cuando se trata de hernias recidivadas, la tcnica slo
es til para las recidivas directas limitadas. La incisin se
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

El fundamento del procedimiento PHSconsisteen

combinar las ventajas y la seguridad de una prtesis
retrofascial, que refuerza la fascia transversal utilizando
la presin intraabdominal, con la simplicidad de colocacin de una prtesis prefascial como en la tcnica de
Lichtenstein. Slo la prtesis superficial se fija con
algunos puntos a la pared abdominal y la presencia del
tubo de conexin impide cualquier posibilidad de
migracin. Adems, el carcter plano de las dos prtesis,
superior e inferior, garantiza una recuperacin rpida y
regular del tejido conjuntivo. Con esta prtesis pueden
tratarse todas las formas anatomoclnicas de hernias,
tanto las inguinales como las crurales, ya que la prtesis
inferior cubre el orificio profundo del canal femoral.
Tcnica quirrgica

Figura 39. Tcnica de Rutkow y Robbins (Perx-tapn). Hernia

directa diverticular recidivada. Tras la incisin directa y la diseccin limitada a la hernia, se ha reducido el saco liberado y el
tapn, introducido en el oricio, se ha jado con una corona de
puntos separados.

Figura 40.
A, B. Prtesis PHS. 1. Prtesis supercial (onlay); 2. prtesis
profunda (underlay); 3. tubo de conexin.

practica directamente sobre el arco de la hernia reparada

pidiendo al paciente que tosa. La diseccin se reduce al
mnimo y, en concreto, se evita en lo posible la diseccin
del cordn. El saco se diseca y se reduce. El tapn se
coloca en el orificio herniario y se fija a su alrededor. Si
verdaderamente la diseccin se ha podido reducir al
mnimo no es posible aplicar la placa hendida (Fig. 39).

Anestesia. Esta intervencin se efecta en general

bajo anestesia general o locorregional (raqudea), pero
tambin puede llevarse a cabo con anestesia local como
lo hace habitualmente Gilbert en Miami [20]. La eleccin, de la anestesia suele hacerla el paciente, salvo
cuando existe una contraindicacin de tipo mdico.
Diseccin. La diseccin se realiza por va inguinal y
no se diferencia en nada de la de los mtodos clsicos. Se
efecta una incisin horizontal de unos 6 cm a la altura
del ligamento inguinal. Siempre que sea posible se utiliza
el pliegue cutneo abdominal inferior. Por dentro, la
incisin llega a la altura del tubrculo del pubis. Tras
cortar los vasos superficiales, se abre la aponeurosis del
oblicuo externo de dentro a fuera, en el sentido de sus
fibras, hasta llegar al orificio inguinal superficial respetando los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. Los dos
colgajos de la aponeurosis del oblicuo externo deben
disecarse ampliamente en todas sus partes, sobre todo
hacia abajo hasta el ligamento inguinal, ya que es en este
espacio donde se expone y se fija la prtesis superficial.
Se diseca despus el cordn espermtico, que se aparta
con un lazo; en ese momento es posible comprobar la
situacin, buscar y disecar el saco o los sacos herniarios
y verificar el estado de la fascia transversal. Estas maniobras permiten definir con precisin el tipo de hernia
utilizando, por ejemplo, la clasificacin de Nyhus (cf
EMC TC aparato digestivo, 40-105).
Se disecan a continuacin los sacos herniarios; los
oblicuos externos se separan del cordn, disecndolos
hasta lo ms lejos posible del orificio inguinal profundo
y reponindolos a la cavidad abdominal. De la misma
forma, los sacos directos se separan de la fascia transversal y se colocan en el espacio de Bogros a travs del
orificio herniario. Los sacos herniarios no se resecan
porque ello puede aumentar el dolor postoperatorio, lo
que va contra el principio de las intervenciones sin
tensin.
Colocacin de la prtesis

Tcnica PHS (Prolene Hernia System)

Fundamento de la intervencin
La prtesis PHS (Fig. 40) est formada por tres partes
unidas unas a otras. La parte inferior (underlay) es una
prtesis circular de 10 cm de dimetro, plana, y que se
coloca en el espacio de Bogros, por detrs de la fascia
transversal. La parte superior (onlay) tiene una forma
ms rectangular y se coloca por delante de la fascia
transversal, en el eje del trayecto inguinal, por detrs de
la aponeurosis del oblicuo externo. Un tubo de
conexin de 2 cm de dimetro y 1 cm de altura une el
centro de estas dos prtesis. Su destino es el orificio
herniario. El conjunto del sistema est fabricado con
polipropileno y est disponible en tres tamaos, lo que
permite adaptarlo a las dimensiones de la regin inguinal de pacientes de cualquier morfologa.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Se elige el tamao de la prtesis segn la morfologa

del paciente. En casi todos los casos, la prtesis mediana
es suficiente.
El punto ms delicado es la colocacin y exposicin de
la prtesis inferior en el espacio de Bogros. En este
sentido hay que insistir en dos aspectos tcnicos: por una
parte hay que despegar ampliamente el peritoneo del
espacio de Bogros en todas direcciones, sobrepasando por
abajo el ligamento de Cooper y por fuera el orificio
inguinal profundo. Esta diseccin puede hacerse con una
torunda montada, con el dedo o con una compresa como
propone Gilbert. Por otra parte, es necesario controlar
visualmente la exposicin de la prtesis inferior sin dudar
en limpiar en mayor o menor medida el orificio herniario
cortando la fascia transversal.
La colocacin de la prtesis est bien reglada. Las dos
extremidades de la prtesis superior se renen con una

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E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

Figura 41. Prtesis PHS: la prtesis profunda se introduce y se

expone en el espacio subperitoneal por detrs de los vasos
epigstricos. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. msculo
oblicuo interno; 3. fascia transversal; 4. vasos epigstricos;
5. cordn espermtico.

Figura 42. Prtesis PHS: la prtesis supercial se expone por

delante del plano musculoaponeurtico, en el eje del trayecto
inguinal. Se ha practicado un recorte externo para el paso del
cordn.

pinza sin dientes. La prtesis se sumerge en povidona

yodada y se introduce en su totalidad en el espacio
subperitoneal a travs del orificio herniario ya limpio
(orificio inguinal profundo u orifico directo). Durante
esta maniobra hay que asegurarse de que la prtesis
superior quedar bien orientada en el eje del trayecto
inguinal una vez desplegada (Fig. 41).
Con una traccin hacia arriba se vuelve a sacar la
prtesis superior. Se controla entonces de forma visual
y manual la exposicin de la prtesis inferior que se
encuentra en el espacio subperitoneal por detrs del
pedculo epigstrico. Si se ha limpiado la fascia transversal, se puede volver a cerrarla con un punto de hilo
no reabsorbible.
A continuacin se despliega la prtesis superior que
queda por delante de la fascia transversal, y ms arriba
por delante del arco que forman los msculos oblicuo
interno y transverso (Fig. 42).
Se hace una hendidura externa para permitir el paso de
los componentes del cordn espermtico, y las dos
jambas de la prtesis se unen con un punto de hilo no
reabsorbible por fuera del orificio inguinal profundo. Las
dos partes de la prtesis deben coincidir ampliamente
para que la proteccin del orificio profundo sea eficaz e
impida la recidiva de una hernia directa. Se coloca

14

Figura 43. Prtesis PHS: las dos jambas de la prtesis superior

se suturan entre s por fuera del cordn. El borde superior de la
prtesis se ja con tres puntos al oblicuo interno, evitando el
nervio iliohipogstrico. El borde inferior se ja con dos o tres
puntos a la arcada crural. Un punto ja la prtesis al tubrculo del
pubis por delante.

Figura 44. Prtesis PHS: corte sagital que muestra la prtesis

en su lugar. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. msculos
oblicuo interno y transverso; 3. fascia transversal; 4. peritoneo
parietal; 5. ligamento de Cooper; 6. arcada crural.

entonces la parte externa de la prtesis bajo la aponeurosis del oblicuo externo, lo que facilita las maniobras
siguientes.
En este momento, la prtesis superior queda expuesta
por completo y se fija por delante del tubrculo del
pubis, a la que debe cubrir y sobrepasar en gran medida.
El borde superior de la prtesis se une con dos o tres
puntos de hilo no reabsorbible a la cara anterior del
arco muscular. Estos puntos no deben apretarse para no
provocar dolores postoperatorios; por la misma razn
hay que evitar la lesin accidental del nervio iliohipogstrico. Por ltimo, se fija la prtesis por abajo con dos
o tres puntos de hilo no reabsorbible a la altura del
ligamento inguinal. Para adaptar con exactitud el
elemento superior de la prtesis al tamao del trayecto
inguinal puede ser necesario recortarlo (Figs. 43 y 44).
Para garantizar que la reparacin es slida, en este
momento se pide al paciente que tosa o al anestesista
que realice una maniobra de Valsalva.
La intervencin acaba con una desinfeccin local con
povidona yodada, el cierre de la aponeurosis del oblicuo
externo con una sutura continua de hilo no reabsorbible por delante del cordn y el cierre superficial con una
sutura continua intradrmica con hilo de reabsorcin
lenta.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

Casos particulares
Hernias por deslizamiento
La hernia por deslizamiento es aqulla en la que una
parte de las vsceras retroperitoneales penetran en el saco
y contribuyen a la formacin de su pared. La vscera,
habitualmente el ciego o el sigma, se desliza fuera del
abdomen, a veces con un meso y los vasos que contiene,
y con su fascia de fijacin. La parte posteroexterna del
saco est formada por la vscera y su fascia de fijacin. En
esta zona puede encontrarse peritoneo libre.
Este tipo de hernias ha sido objeto de numerosas
interpretaciones. En una revisin reciente [21], Bendavid
propuso la siguiente clasificacin (Fig. 45) cuyo mrito
es el de la claridad:
tipo I: toda hernia en la que el saco herniario est
formado en parte por la pared de una vscera. Es el
tipo ms frecuente (95% de los casos). Corresponde a
las denominaciones clsicas de intramural, parasacular o visceroparietal. En la mayora de los casos el
contenido est formado por el sigma, el ciego y el
apndice; es menos frecuente encontrar leon o un
anejo en las nias, y an menos el tero;
tipo II: toda hernia que contiene una vscera retroperitoneal con su mesenterio, que participa en la formacin del saco. Este tipo representa alrededor del
5% de los casos y corresponde a las denominaciones
clsicas de intrasacular y visceromesentrica. Lo ms
frecuente es que el contenido est formado por el
sigma o, con menor frecuencia, por el ciego y el
apndice o un anejo;
tipo III: este tipo corresponde a una protrusin de la
vscera propiamente dicha, con un saco peritoneal
mnimo o inexistente. Se trata de una variedad excepcional (1/10.000) y corresponde a las denominaciones
de sin saco, extraperitoneal o extrasacular. Es la ms
peligrosa, porque la incisin de lo que parece un saco
puede provocar la abertura de la vscera.
Las hernias por deslizamiento representan el 8% de
las hernias inguinales y son ms frecuentes en el lado
izquierdo, donde el contenido corresponde al sigma. Se
observan sobre todo en varones adultos, y su incidencia
aumenta con la edad. A menudo son hernias antiguas, en las que la evolucin antes de la ciruga es de
11,8 aos por trmino medio. En general son indirectas,
voluminosas y reductibles. En la infancia slo afectan a
nias pequeas con protrusin del ovario y la trompa.
No hay que ceder a la tentacin de recrear un saco
dividiendo la cara posterior del colon herniado. En este
punto no hay peritoneo, por lo que la separacin se
hara en el espesor de la fascia de fijacin o en el

Figura 46. Hernia por deslizamiento. Abertura del saco, confeccin de una bolsa sobre el peritoneo y reseccin del exceso.

Figura 47. Hernia por deslizamiento. El saco se cierra y se

separa del cordn mediante diseccin roma.

mesocolon, con el riesgo de lesionar los vasos del colon.

Lo nico que hay que hacer es abrir el saco por delante,
donde s hay peritoneo, en una zona lo bastante alta
para evitar cortar el colon. Una vez comprobado el
contenido, se vuelve a cerrar el peritoneo con una
sutura continua de hilo fino (Fig. 46). Hay que separar
el saco de los elementos del cordn y reducir en masa
el saco y el intestino devolvindolo al abdomen
(Fig. 47). Por ltimo, se procede a la reparacin
mediante herniorrafia o con una prtesis.

Hernias inguinoescrotales
En las hernias inguinoescrotales es preferible no tratar
de resecar el saco en su totalidad con el fin de reducir el
riesgo de orquitis isqumica y de la atrofia consiguiente.
La orquitis se atribuye ms a una trombosis venosa que
arterial. La distribucin de la circulacin colateral hace
que el testculo tolere bien la desvascularizacin alta de
las venas (la que se utiliza parar tratar el varicocele), pero
la desvascularizacin baja lo expone al riesgo de una

Figura 45. Tipos de hernia por deslizamiento segn Bendavid.

A. Tipo I.
B. Tipo II.
C. Tipo III. 1. Peritoneo visceral; 2. peritoneo parietal.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

15

E 40-110 Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal

orquitis isqumica. Por ello, Wantz [22] aconseja no

extirpar la porcin distal del saco inguinoescrotal sino
dejarla en su lugar. Antes de aplicar este mtodo se
haban descrito dos atrofias en un total de 1.682 herniorrafias de tipo Shouldice por hernia primaria, y cinco
atrofias en 311 intervenciones por recidivas. Desde que se
adopt esta prctica, slo se ha observado una atrofia
entre 4.000 herniorrafias primarias y dos en 600 recidivas.
En la prctica se corta transversalmente el saco en su
parte alta y slo se diseca esta parte. La ligadura y
reseccin de esta porcin del saco se hace de la forma
habitual. La parte baja se abandona en su lugar despus
de haberle hecho una hendidura longitudinal con unas
tijeras para evitar la formacin de un hidrocele.

Tcnicas de anestesia local

El bloqueo del nervio ilioinguinal consiste en hacer
una infiltracin en el punto en que atraviesa el msculo
oblicuo interno para seguir un trayecto entre ste y la
aponeurosis del oblicuo externo, un poco por dentro de
la espina ilaca anterosuperior. La infiltracin se hace
2 o 3 cm por encima y por dentro de la espina ilaca
anterosuperior. La aguja debe atravesar la aponeurosis
del oblicuo externo, bajo la cual se encuentra el nervio.
Debido a la variabilidad del trayecto del nervio, hay que
infiltrar el tercio externo de la lnea que une la espina
ilaca anterosuperior con el ombligo. Este bloqueo se
completa con una infiltracin subcutnea de todo el

trayecto de la incisin, o con la infiltracin de un

trayecto longitudinal dirigido hacia el ombligo en el que
se infiltran las anastomosis con el XI nervio intercostal.
Adems, durante la intervencin hay que infiltrar el
nervio genitofemoral en el borde inferior del cordn y
del peritoneo. Todo esto hace que sea preferible la
tcnica de infiltracin directa.
Los autores de este artculo prefieren la tcnica de
infiltracin directa utilizada en el Hospital Shouldice y en
el Instituto Lichtenstein. Esta infiltracin se lleva a cabo
sobre el trayecto de la incisin sobrepasndola algo en los
dos extremos. Comienza en la extremidad superior del
plano subcutneo. Tras infiltrar el plano subcutneo
superficial, se infiltra el plano intradrmico, y se vuelve
a la infiltracin del plano subcutneo profundo hasta
llegar a la aponeurosis del oblicuo externo (Fig. 48). Se
practica entonces la incisin cutnea y se crea una
ventana limitada a la extremidad superior y lateral de la
incisin en el plano subcutneo, para descubrir la
aponeurosis. Se infiltran algunos milmetros inmediatamente por debajo de la aponeurosis (Fig. 48). Se
reanuda la incisin del plano subcutneo mientras se
espera que haga efecto la anestesia de los nervios
ilioinguinal e iliohipogstrico. Tras la incisin de la
aponeurosis del oblicuo externo, hay que infiltrar el
ramo genital del genitofemoral, el borde inferior del
cordn (Fig. 49) y el saco del orificio inguinal
profundo [23].
La anestesia se realiza con 100 ml de lidocana al
0,5% con adrenalina. Esta solucin permite disponer de
una cantidad importante de lquido, lo que facilita la

Figura 48. Anestesia local.

A. Inltracin del trayecto inguinal.
B. Inltracin bajo la aponeurosis del
oblicuo externo. 1. Aponeurosis del
oblicuo externo.

Figura 49. Anestesia

local.
A. Inltracin de la rama
genital del genitofemoral. 1. Arcada crural;
2. cordn espermtico.
B. Inltracin del saco.

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Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales por va inguinal E 40-110

Cuadro I.
Composicin de la solucin para la anestesia local.
Presentacin

Peso de lidocana

Volumen

Lidocana al 0,5%; 1 envase

100 mg

20 ml

Lidocana al 1% con adrenalina; 2 envases

400 mg

40 ml

Bicarbonato sdico isotnico; 1 ampolla

10 ml

Suero fisiolgico

30 ml

Total

500 mg

continuacin de la anestesia, sobre todo si el grosor de

la pared es considerable. Adems, el efecto de la anestesia es rpido y su desaparicin tambin es precoz, antes
de que el paciente haya abandonado la institucin si se
trata de una ciruga ambulatoria, lo que permite evitar
las reacciones de ansiedad que produce al paciente
despertar por la noche en el propio domicilio debido al
dolor. La solucin de lidocana al 5% con adrenalina no
est comercializada, por lo que se utiliza la mezcla
descrita en el Cuadro I.

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. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr).

Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.
J.-P. Palot, Professeur.
Hpital Robert-Debr, Avenue du Gnral-Koenig, 51092 Reims cedex, France.
P. Ngo, Chirurgien.
Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier ., Palot J.-P., Ngo P. Traitement chirurgical des
hernies inguinales par voie inguinale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-110, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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