CMO LOS CLIENTES HACEN QUE LA TERAPIA FUNCIONE: EL PROCESO

DE AUTOSANACIN ACTIVA.
Por: ARTHUR BOHART Y KAREN TALLMAN
a. Los terapeutas deben trabajar desde el marco de referencia del cliente
b. Los terapeutas se deben apoyar en la creatividad y los recursos de sus clientes
Los clientes pueden proveer soluciones a sus propios problemas cuando el terapeuta asume
que es el cliente, y no el terapeuta, el verdadero experto en su problema.
Aqu se contrasta el punto de vista del cliente como autosanador activo y el modelo de
medicina dominante en la psicoterapia.
EL MODELO MDICO Y LA PSICOTERAPIA
El terapeuta es anlogo a un mdico. l o ella es el experto en la naturaleza del problema
del cliente y luego prescribe el tratamiento adecuado conforme al diagnostico realizado por
ste. Se supone que las intervenciones generan cambios en el cliente, por tanto aliviando los
sntomas del mismo. Este modelo es el predominante actualmente.
1. EL MODELO MDICO:
a. El papel del mdico en medicina
Caractersticas:
- una persona tiene un problema fsico del cual se supone desconoce, a pesar
de que puede reconocer los sntomas.
- Por tanto, va al medico, y el diagnostico real depender del propio doctor.
- El medico decide qu tratamiento es aplicable al problema particular de la
persona.
b. El papel del paciente
La funcin principal del paciente durante el diagnostico es la de proveer toda la info
posible al medico. El medico estar muy poco interesado en las teoras que pueda tener
el paciente acerca de su problema. Mas bien, ellos harn preguntas para obtener la info
que desean. No existe un verdadero dialogo entre doctor-paciente mas all del de las
preguntas que el doctor le pueda hacer al paciente para recaudar info. La colaboracin
del paciente consiste simplemente en responder las preguntas del doctor.
Una vez que el doctor ha hecho el diagnostico y ha prescrito el tratamiento
correspondiente, la tarea del paciente consiste en comprometerse y conformarse con el
tratamiento tal y como fue prescrito y asignado. No hay lugar para la creatividad del
paciente.
c. Naturaleza del problema:
La medicina adopta un punto de vista materialista acerca de los problemas. El sntoma
fsico es visto como de origen fsico (causa fsica) algn agente extrao en el cuerpo
(Ej. virus o bacteria). Un problema fsico es un problema mecnico. El problema afecta
partes del cuerpo una enfermedad es la infestacin de algn sistema de rganos.

d. Formulacion del caso:

La medicina se basa en la idea del diagnostico diferencial. Cada enfermedad tiene su
propia naturaleza, y por tanto existen distintos tratamientos en funcin del problema
que se tenga. Un diagnostico preciso facilita el tratamiento del problema. La
formulacion del caso conlleva a un diagnostico que a su vez lleva a un tratamiento
diferencial.
e. Tratamiento:
Problemas materiales requieren de soluciones materiales. El modelo de cura es
mecanicista. La medicacin o ciruga es el mecanismo que altera el trastorno. El
tratamiento podr ser aplicado al trastorno independientemente de la persona que lo
tenga. La persona solo es la localizacin del problema. Asi, el paciente juega un papel
pasivo en el tratamiento. La droga o la ciruga causa la cura.
- El tratamiento es el agente proximal del cambio.
- El doctor es el agente distal del tratamiento.
- El paciente es la localizacin o el lugar donde se va a efectuar el tratamiento.
ste ni siquiera tiene por qu estar presente para que el tratamiento
funcione por lo general esta inconsciente o drogada.
f. Relacin entre medico y paciente:
La relacin es de minima importancia en trminos de cura, aunque una buena relacin
aumenta la probabilidad de que el paciente se conforme y asienta ante las directrices del
medico. Hay una actitud negativa hacia la relacin paciente-doctor como un factor
curativo es un anatema (maldicin). Es como si la medicina fuera invalidada.
g. El papel de la f y la esperanza:
La medicina tradicional occidental le ha concedido poca importancia a la fe y a la
esperanza. stas son relevantes siempre que movilicen las energas del paciente a que
ste luche por sanarse y conformarse a los tratamientos. Pero estos dos elementos en si
mismos tienen poco efecto. Esto se sigue del punto de vista mecanicista de la medicina.
Estos elementos no implican ningn mecanismo fsico que en verdad pueda tener
efectos curativos.
La medicina tradicional hoy en da admite que la actitud puede jugar un papel
importante a la hora de aumentar la probabilidad de supervivencia, pero sigue
asumiendo que el verdadero agente curativo es la droga, la ciruga, el tratamiento de
radiacin, etc. (el material o mecanismo mecnico implementado por el medico).
2. APLICACIN DEL MODELO MDICO A LA PSICOTERAPIA:
El pensamiento y el lenguaje medico est presente en la prctica psicoteraputica. La idea
de que los psicoterapeutas estn tratando trastornos es un ejemplo de la influencia del
modelo mdico. La mayora habla de tratamiento cuando en verdad la psicoterapia en
verdad no lo es.

a. El papel del terapeuta:

El terapeuta es el experto en el problema del cliente. ste entrevista al paciente y luego
realiza un diagnstico. Sobre la base del diagnostico y de la info recopilada, el terapeuta
decide qu clase de tratamiento necesita el paciente.
b. El papel del cliente o paciente:
El papel del cliente consiste en responder a todas las preguntas del terapeuta para que ste
pueda hacer una formulacion y diagnostico adecuado del problema del cliente. Luego el
paciente deber comprometerse con el tratamiento y el rgimen establecido por el
terapeuta.
c. Percepcin de los problemas:
Los problemas psicolgicos son vistos como patologa o trastornos, de manera anloga a
las condiciones medicas. El DSM-IV se convierte asi en el mtodo de diagnostico
preferido. La patologa es vista como el resultado de mecanismos disfuncionales en la
persona. Estos mecanismo disfuncionales varan de teora a teora. Los trastornos
psicolgicos tienen su propia estructura y etiologa, igual que los trastornos fsicos. Al
igual que stos, los trastornos psicolgicos son entidades discretas que existen en la
personalidad de los individuos y que rompen con el funcionamiento saludable.
Si nos apartamos significativamente del modelo medico, el trastorno no es visto como de
carcter y origen fsico o material. Mas bien es psicolgico. Pero, de la misma manera que
en medicina, el problema s surge de un funcionamiento inadecuado de determinados
sistemas dentro del organismo. La terapia opera sobre ciertas reas disfuncionales de la
persona (sus hbitos, esquemas, estructuras psquicas).
Asi, al menos tericamente, los terapeutas trabajan con partes o fragmentos de la persona y
no con la totalidad de la misma. stas no son vistas como personas insertas en
determinados contextos, cuyos problemas surgen de la interaccin sujeto-entorno. Las
personas reciben diagnsticos basados en el DSM-IV, no basados en la interaccin
persona-contexto.
d. Formulacion del caso y diagnostico:
Como en la medicina, el papel del terapeuta consiste en una examinacin intensiva del
paciente, a travs de entrevistas, observaciones del comportamiento, y pruebas
diagnosticas. La info recabada es luego utilizada para hacer un diagnostico,
preferiblemente usando el DSM-IV. Basado en el diagnostico, el terapeuta, y no el cliente,
elige una estrategia de tratamiento apropiada al trastorno particular.
e. Naturaleza del Tratamiento:
El modelo medico de la terapia se basa en la metfora de la droga. Esto quiere decir que
los trastornos psicolgicos pueden ser tratados con la medicacin apropiada, solo que
en este caso el tratamiento o medicacin es una tcnica psicolgica. Las tcnicas son
descritas en trminos de mecanismos que sanan o curan modificando la disfuncionalidad
subyacente.

El terapeuta diagnostica el trastorno especifico y aplica el tratamiento apropiado. La fuerza

de sanacin es percibida como proveniente del tratamiento exterior aplicado al cliente
por el terapeuta. Por ello, es importante que el tratamiento sea poderoso y especifico al
trastorno. Estos modelos son mecanicistas mas no materialistas ya que se asume que el
problema reside en un mecanismo disfuncional que esta relativamente aislado y es
discreto, y en que la cura consiste en remediar este mecanismo disfuncional. El
procedimiento teraputico opera sobre el mecanismo. El cliente deber usar su mente para
conformarse con el tratamiento asi como en medicina el paciente utiliza su cuerpo para
conformarse con el tratamiento. Pero es la intervencin la que cambia las cosas. El poder
curativo reside en el tratamiento no en el cliente.
Ya que el poder curativo proviene de las intervenciones del terapeuta, el modelo medico no
permite la posibilidad de que:
a. los clientes puedan sanarse ellos mismos con el apoyo de los terapeutas
b. los clientes puedan usar un amplio rango de intervenciones diferentes para mejorar un
problema particular.
Si el poder curativo proviniera principalmente del cliente, y no de la intervencin, entonces
todo el modelo medico que asume la necesidad de distintos tratamientos para distintos
trastornos, se cae. Existiran distintos caminos idiosincatricos para varios trastornos si no
se concibiera a los problemas psicolgicos como patologa o sndromes del tipo medico
distintas intervenciones para algn trastorno en particular.
c. Relacin entre terapeuta-paciente:
Esta relacin es de importancia secundaria o es una intervencin ella misma. Goldfried
indica que para muchos cognitivos-conductistas la relacin es anloga a el papel de la
anestesia en la medicina algo que permite que operen las potentes intervenciones del
terapeuta. El terapeuta deber establecer una buena relacin pero dicha relacin es vista
como una estrategia de intervencin en si misma. La empata del terapeuta permite que los
clientes se sientan comprendidos, pero la funcin de esto es que lo clientes se tornen mas
amenos con las intervenciones del terapeuta sirven para ablandar a los clientes y asi
estn mas abiertos a las intervenciones.
Al igual que en medicina, existe escepticismo hacia la idea de que en realidad la relacin
pueda tener efectos curativos en si misma anatema. La terapia es nicamente legitima si
puede crear intervenciones poderosas que puedan ir mas all de las cualidades de ayuda no
especificadas de la relacin. Mientras mas poderoso el procedimiento teraputico, menos
potente es el efecto del terapeuta.
d. El papel de la fe y la esperanza:
Estos elementos pueden ser tiles si son tratados con desdn. Se observa la connotacin
negativa de la sugestin y el placebo.
e. Terminologa:

Los trminos tratamiento e intervencin son un reflejo del modelo medico. Se considera a
la psicoterapia como el tratamiento de un modo completamente anlogo que en medicina.
El termino tratamiento implica la existencia de una entidad (por Ej. droga) o procedimiento
(ciruga) que est siendo aplicado a algo desde afuera. En psicoterapia, el uso de este
trmino implica que el terapeuta aplica un agente externo, que es el tratamiento a la
condicin, y le modifica. El agente que hace que la terapia funcione es dicho tratamiento,
no el cliente.
El concepto de intervencin implica intrusin o invasin alteracin en el curso de la
naturaleza. Es entrar desde afuera para alterar el curso de algo. Implica una fuerza externa
que va a alterar el curso de la vida del paciente. Implica tambin una relacin jerrquica,
en la que la persona aplicando la intervencin es mas importante, es mas experto, que la
persona siendo intervenida. Esta persona (cliente) no tendra la suficiente inteligencia para
lograr los cambios ella misma.
Ambos trminos sugieren un proceso en el que un experto desde afuera interviene en el
curso de los eventos para cambiarlos. El poder de sanacin reside afuera, en el agente
exterior, o tratamiento.
EL MODELO DEL CLIENTE COMO AUTOSANADOR ACTIVO
Se concibe al cliente como el principal agente de sanacin, siendo el terapeuta un aditivo
importante y valorable para los esfuerzos activos del cliente. Los terapeutas asisten y
promueven el cambio ayudando a los cliente a movilizarse, a focalizarse, y utilizar sus
propios recursos para la autosanacin. Los terapeutas lo que hacen es ayuda al cliente a
utilizar mas efectivamente los procesos naturales de autosanacion, proveyndoles de apoyo,
entrenamiento e informacin. Circunstancias especiales, incluyendo la naturaleza del
problema del paciente, la historia del cliente, sus recursos limitados, impedimento
biolgicos o ambientales, pueden interferir o limitar la efectividad de los procesos naturales
de auto-corregimiento del paciente, y son lo que llevan al cliente a terapia.
Centrndonos mas en lo que hacen los clientes con la intervenciones en la terapia y menos
en las intervenciones por s mismas, puede facilitar el progreso en el rea y ayudar a los
terapeutas individuales a practicar ms eficientemente.
a. El papel del cliente:
1. el cliente es el agente principal del cambio en la terapia, no el terapeuta ni
sus tcnicas.
2. los esfuerzos activos autosanadores del cliente por lo general generan
diferencias en las tcnicas, estrategias, o aproximacin filosfica ( esto
explica porqu diferentes terapias tienden a funcionar por igual).
3. los clientes son generadores. No son recipientes pasivos de las
intervenciones que operan sobre ellos. Mas bien, ellos son los que crean los
efectos que las intervenciones supuestamente tienen que producir, y utilizan
estas intervenciones de una manera nica y creativa. Combinan las
intervenciones con sus propios puntos de vista acerca de lo que representan
sus problemas, las posibles soluciones que se les ocurren, y sus propios

contextos de vida. El efecto de la intervencin psicoteraputico no es

independiente de la interaccin con el cliente.
4. cuando los pacientes hablan con sus terapeutas, stos son participantes
activos. Estn experimentndose a ellos mismos en relacin a nosotros (los
terapeutas), en relacin con ellos mismos, reexperimentando eventos
pasados, y experienciandonos a nosotros (terapeutas). Nos estn poniendo a
prueba
El cliente es la inteligencia que hace que el proceso teraputico fluya. Son
creativos, ya que van mas all del imput que el terapeuta le enva, elaborndolo de
la manera necesaria. La terapia es principalmente hecha por el cliente no el
terapeuta.
b. El papel del terapeuta:
Proveen recursos, info, ideas, estrategias, apoyo, maestros y entrenadores. Sugieren
procedimientos que los clientes creativamente utilizan. Le ensea habilidades que le
permiten al cliente crear nuevas soluciones.
Es un consultor que participa en un dialogo co-constructivo con el cliente y
consulta, ofreciendo sugerencias e ideas. El terapeuta es un experto, pero no es un
experto en el cliente, y ni siquiera en el problema del cliente ni en la solucin. La
experticia del terapeuta consiste de:
1. ayudar al cliente clarificar sus problemas
2. ayudarlos a desarrollar y definir soluciones potenciales
3. una vez determinado una solucin, ayudando al cliente a comprometerse y
alcanzar a la misma.
El terapeuta puede ser directivo o no-directivo. Los terapeutas son recursos
utilizados por el cliente en sus esfuerzos para auto-sanarse. El poder reside en el
cliente.
c. Formulacin del caso y diagnostico:
Ya que el terapeuta no es el experto en el cliente, la definicin del problema debe ser
un trabajo en colaboracin. Un sistema de diagnostico del tipo DSM no es lo mas
ideal ya que simplemente clasifica los problemas de un modo independiente del
contexto (sin, embargo se puede implementar).
d. Naturaleza del problema:
se asume que los problemas psicolgicos surgen de la interaccin entre sistemas.
Los problemas surgen de las limitaciones o presiones de cada sistema en relacin
con los dems. Estas presiones son una funcin de la naturaleza de la persona que se
intercepta con la presiones ambientales. Los problemas existen de modo contextual.
No son una propiedad de los individuos de modo aislado.
e. Naturaleza de la terapia:
la terapia es un trabajo que implica a la persona o cliente como totalidad. La
mayora de las teoras reducen a la persona a partes o procesos. La terapia implica a

dos persona en su totalidad, que establecen un dialogo. En realidad los terapeutas no

buscan tratar a mecanismos especficos.
La terapia implica proveer un contexto de apoyo hasta que las capacidades y
procesos de auto-sanacin del individuo puedan operar otra vez.
1. los terapeutas proveen a sus clientes de un espacio de apoyo empatico en el que
los clientes pueden usar su propia inteligencia y creatividad para
comprometerse con sus propios procesos de pensamiento generativo que
difcilmente han podido utilizar en su da a da.
2. los terapeutas se pueden comprometer en un dialogo co-constructivo con los
clientes.
3. los terapeutas proveen su propia interactividad interpersonal. Los clientes
aprenden a travs de la experiencia directa de ser tratados de modo distinto por
el terapeuta, y de tratar de modo distinto al terapeuta.
4. los terapeutas proveen de tcnicas y estrategias que ayudan al cliente a
concentrarse en sus propios procesos de auto-sanacin. Estas no operan en los
clientes; son herramientas que los clientes utilizan para explorar, penar, generar
cambio y nuevas experiencias.
5. los terapeutas funcionan como entrenadores y maestros. Ayudan a que adquieran
nuevas habilidades. Pero incluso aqu los clientes verdaderamente aprenden a
travs de sus propios esfuerzos activos sintticos.
6. la terapia ocurre fuera de la oficina del terapeuta, donde los clientes incorporan
creativamente el material de terapia a sus vidas.