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El escrutinio y el tratamiento de las dislipidemias es costo efectivo en toda poblacin mayor de 20 aos.
La anormalidad del nivel en suero de las lipoprotenas, asociadas a riesgo cardiovascular incluyen la elevacin
del colesterol LDL, la elevacin de los TAG, disminucin del HDL-C y el incremento de colesterol total. .
La dislipidemias ms frecuente en Mxico es la hipoalfalipoproteinemia
Las causas de dislipidemias secundarias son: la DM, la obesidad, el hipotiroidismo y el sx nefrtico.
Definiciones:
Caso en control: Paciente que tiene colesterol total menor de 200 mg/dl, TAG menor de 150 mg/dl y HDL
mayor o igual a 40 mg/dl
Colesterol no HDL: Es todo el colesterol que no sea HDL y que tiene potencia aterognico. Se sugiere como
una herramienta til para valorar el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. Se define como la
diferencia del colesterol total y del HDL. Incluye el LDL, IDL, VLDL y Lp(a).
Enfermedad cardiovascular prematura: a la aparicin de manifestaciones de enfermedad cardiovascular en
hombres menores de 55 aos y en mujeres menores de 65 aos.
Hipercolesterolemia familiar: es la dislipidemia que tiene un mayor riesgo aterognico. La anormalidad principal
es la elevacin del LDL-C como consecuencias de las mutaciones del receptor LDL, de la apo B o del PccK9.
Existe dos formas heterocigota u homocigota con forma de transmisin dominante o recesiva. Se caracteriza
por niveles de colesterol total mayor de 400 mg/dl. El arco corneal y los xantomas tendinosos son
caractersticos de esta patologa.
Hipercolesterolemia polignica: elevaciones de LDL-C mayor o igual a 160 mg/dl y menor de 190 mg/dl y
caractersticamente no se presenta los xantomas. El diagnositco se establece cuando menos un familiar de
primer grado tiene LDL-C mayor de 160 mg/dl.
Hipertriglicerdemia familiar: en la entidad en la que se tienen valores de trigfliceridos por arriba de 200 mg/dl
con un LDL normal o disminuido. Los niveles de HDL estn bajos, la apoB normal, coexisten en pacientes con
DM2.
Hiperlipidemia familiar combinada: fluctuaciones constantes en el perfil de lipidos, ausencia de xantomas,
niveles de apo B mayor de la percentila 90, historia familiar o personal de cardiopatas isqumica prematura,
contar con un familiar con hipertriglicerdimia, un familiar con hipercolesterolemia, y un familiar con ambos,
asociado con sndrome metabolico.
Xantomas eruptivos: a los depsitos lipidocs subciutaneoas con centro balnquecino, en sitos de presin
asociados a elevacin de TAG.
Xantomas tendinosos: a los depsitos lipidcos subcutneos , en forma de protuberancias, localizadas
frecuentemente en el tendn de Aquiles o en los tendones de los musculos extensores de la mano, asociados
a elevacin de colesterol srico
Xantomas tuberosos: a los depsitos lipdicos subcutneos localizados en rodilla y codos, asociados a
disbetalipoproteinemias.
Prevencin primaria:
Alimentacin correcta y actividad fsica adecuada, salvo las de origen gentico o primarias.
Reducir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol desde la niez, derivadas de cinco estrategias:
alimentacin correcta, mantener perfil lipidoc en limites normales, mantern el peso adecuado, mantener la
presein arterial en parmetros normales y prevencin primaria y secundaria.
Prevencion primaria solo incluye modificacin en el estilo de vida
Prevencion secundaria se realiza en poblacin con riesgo cardiovascular
El aporte calrico en peso normal debe de ser entre 20 a 25 kcal/kg, y si est por arriba de su peso entre 15 a
20 kcal/kg.
El contenido de grasa contenido en la dieta deber de ser: grasa del 25 al 30% del total de caloras, y de estas
menos del 10% a grasas saturas, menos del 10% a monoinsaturasdas, y menor del 10% de las polinsaturadas.
En caso de seguir con colesterol alto, las grasas saturadas debern de ser menos del 7%del contenido calrico
de la dieta. Se aconseja consumir menos de 200 mg/dl de colesterol.
La actividad fsica deber de ser 30 minutos por lo menos 5 veces por semana
El IMC recomendado es entre 18.5 a menos de 25
El consumo de alcohol deber de limitarse a no ms de 30 ml de etanol.
Debe suprimirse o evitarse el tabaco
Prevencin de las dislipidemias entre las personas de alto riesgo cardiovascular:
o Incluyen las personas con exceso de peso, sedentarismo, exceso de consumo de sal, y/o alcohol,
insuficiente ingesta de potasio, hiperuricemia, presen arterial fronteriza, HTA, antecedentes de HTA,
familiares con dislipidemias, datos de resisntecia a la isnulina, DM, sx metabolico y edad mayor de 65
aos
Deteccin:
o En personas mayores de 20 aos se debe de realizar un perfil de lipidos y clculo de lipoprotenas
(CT, HDL-C, LDL-C, no HDL, y TAG). En personas sin factores de riesgo cardiovascular se debe de
realizar el tamizaje cada 5 aos
o En personas con factores de riesgo cardiovascular o familiares con trastorno de lipidos, diabetes,
HTA o enfermedad cardiovascular se debe de realizar a partir de los 20 aos y con un seguimiento
anual o bianual
Diagnstico:
o Incluir E.F, historia clnica y perfil de lipidos con ayuno de 9 a 12 hrs. Si se tuvo un evento como
enfermedades interrecuntes agudas, embarazo, ciruga o prdida de peso en las ltimas seis
semanas, no es til practicar el perfil de lipidos. En pacientes que sufrieron IAM se deber de realizar
en las siguientes 24 hrs
o En pacientes con dislipidemias es til realizar perfil tiroides, perfil heptico, creatinina, urea, glucosa y
un EGO.
o La medicin de protena C reactiva en pacientes con riesgo intermido, y con resultados de
comprendidos entre 2 y 9.9 mg/L debern de ser reclasificados como riesgo alto. Si existe 10 o ms
se considera inflamacin sistmica.
Seguimiento:
o En los pacientes con niveles adecuados a su nivel de riesgo, sin tratamiento, la medicin de los
lpidos en suero deben de reevaluarse cada 5 aos en pacientes con bajo riesgo, cada 1 o 2 aos
con riesgo intermedio y anual en pacientes con alto riesgo
o En pacientes con niveles de lipidos adecuados a su nivel de riesgo, con tratamiento, debern de
realizarlo cada 6 meses. Si no se realiza en la meta deseada cada 3 meses.
Tratamiento:
o Observar la GPC para el tratamiento de dislipidemias.
o La modificacin conductual a un estilo de vida saludable es la base de la prevencin y tratamiento de
las enfermedades cardiovasculares
o Son candidatos para el tx farmacolgico permanente:
pacientes fuera de rango de lipidos a pesar de las intervenciones no farmacolgicas, riesgo
cardiovascular alto,
pacientes con riesgo intermedio o bajo con concentracin de lipidos ms de 10% arriba del
nivel deseado.
Paciente con nivel de riesgo intermedio o bajo que no alcanza en 3 meses valores
deseables.
Pacientes con sndrome coronario siendo la meta terapuetica de LDL menor a 70 mg/dl y
una PCR menor de 2 mg/L
Pacientes que sern sometidos a intervencin coronaria percutnea. Se recomienda el uso
de estatinas por lo menos 24 hrs antes del evento.
Aspectos diversos de las dislipidemias:
o HTA asociada a dislipidemias: Iniciar estatinas a pesar que sus niveles de LDL sean menor de 130
mg/dl
o IRC: El uso de estatinas debe de monitorearse puesto que estn asociados aun mayor riesgo de
miopatas
DM: Se recomeinda el uso combinado de estatinas con fibratos (excepto el gemfibrozil por riesgo de
rabdomiolisis) o niacina o ezetimiba. La hipertrigliceridemia se trata con optimo control de glucosa,
actividad fsica, reduccin de peso, evitar consumo de alcohol o tabaco y evitando frmacos como
glucocorticoides, estrgenos, tiazidas a altas dosis. Si a pesar de las medidas anteriores no
disminuyen los niveles de TAG con metas adecudas de LDL se debe de agregar fibratos o niacina de
accin prolongada y evitar las resinas de intercambio puesto estn contraindicados. Si a pesar de las
medidas anteriores los niveles de HDL estn bajos, se deber de agregar fibratos con niacina
Tx de las quilomicronemia: Concnetraciones de TAG mayor a 1000 mg/dl tiene riesgo de pancreatitis.
Por lo que se recomienda ayuino de 24 a 48 hrs. En caso de resistencia al ayuno se rwecomienda la
plasmaferesis. El empleo de los fibratos no es til en esta condicin.
LDL
No HDL
Menor de 160
Menor de 190
Menor de 130
Menor de 160
Opcional menor de 100*
Opcional menor de 130*
Alto
Menor de 100
Menor de 130
Opcional menor de 70**
Opcional menor de 100**
*Se recomienda en presencia de PCR de alta sensibilidad mayor de 2 mg/L y/o presencia de ateroesclerosis detectada
por Indice de presin sistlica tobillo/brazo menor de 0.9, ultrasonido carotideo, scorde de calcio cronario o
angiotomografia
**Se establece para:
1. Pacientes con enfermedad cardiovascular que tengan: DM, TAG mayor de 200 + HDL menor de 40 y/o
tabaquismo
2. Pacientes sin enfermedad cardiovascular que tengan: pacientes con DM + factor de riesgo asociado
(tabaquismo, historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana, HTA, dislipidemia como
enfermedad o dao a rgano blanco)
El colesterol no HDL es un objetivo secundario de tratamiento que se aplica especialmente en pacientes con TAG mayor
de 200
Los TAG se convierten en un objetivo primario cuando estos son mayores de 500
El valor del LDL se calcula: CT (HDL + (TG/5)), PERO LOS TG debern de ser menores de 400 mg/dl, si son mayores se
calcula como colesterol no HDL
Factores par determinar el riesgo cardiovascular
1. Edad mujer mayor de 55 aos, hombre mayor de 45 aos
2. Enfermedad cardiovascular temprana, mujeres menor de 65, hombres menor de 55
3. Tabaquismo
4. HTA o cifra inadecuada de presin arterial
5. Dislipidemia
Nivel
Bajo
Intermedio
10 a 20%
Alto
Mayor al 20%
Caracteristicas
0-1 factores de riesgo mayor
excluyendo condiciones de alto riesgo
2 o ms factores de riesgo mayor
excluyendo condiciones de alto riesgo
Condiciones de alto riesgo:
Enfermedad
cardiovascular
establecida, DM.
Factores
de
riesgo
severo:
hipercolesterolemia
familiar,
dislipidemia mixta, hiperlipidemia
familiar combinada,
Dao subclnico de rgano blanco,
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Los niveles de TAG mayor de 400 y menor de 900 tienen riesgo incrmeentado de pancreatitis aguda y deben
ser tratados por esta razn.
Las dislipidemias ms comunes en Mxico son los niveles bajos de HDL y la hipertrigliceridema. A diferencia
de las caucsicos donde la ms comnes la hipercolesterolemia
Tratamiento farmacolgico
La hipercolesterolemia secundaria puede ser por: hipotiroidismo, sndrome nefrtico, Cushing, embarazo,
anorexia nervosa, inmunosupresos y corticoides.
Existen seis grupos de medicamentos:
o Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas): Inhiben la HMG CoA reductasa heptica, los
niveles reducidos de colesterol intracelular produce la expresin de receptores LDL por lo que
disminuyen tambin los niveles de LDL y de TAG y apoB. Las miopatas ocurren solo en personas
con problemas mdicos complejos, personas con inhibidores del CYP, y ancianos principalmente
mujeres. Lasmialgias sin CPK ocurre entre el 5 al 10%, la elevacin de ALT y AST en 0.5 al 2%- LAS
ESTATINAS ESTN CONTRAINDICADAS EN MUJERES EMBARAZADAS O QUE DESEEN
EMBARAZARSE
o Inhibidores de la abosorcin del colesterol (ezetemibe): Inhibe la absorcin a nivel intestinal por la
inhibicin de la NPC1L1. Es un efectivo reductor del LDL, sobre todo en combinacin con estatinas
Ladosis es de 10 mg/dia, ya sea en la maana o en la noche
o Secuestrados de acidos biliares: Son resinas de intercambio aninico que sirven con terapia
adyuvante con estatinas para reducir LDL. El reciente es el colesevelam. Dismiuye el colesterol LDL,
aumenta el HDL del 3 al 5% y los TAG no son afectados. Los efectosadversos son estreiomiento,
flatulencia, hemorrides, impactacion fecal, fisuras anales, elevacin de transaminsas
o Niacina: Tiene accin sobre el hgado y tejido adiposo. Inhibe el diaglicerol aciltransferasa 2 (DGAT2)
que resulta en la dimsinucin de secrecin del VLDL heptico que se refelja en la disminucin de IDL
y de LDL. Incrementa la ApoA1 lo que incrementa el HDL. ES ESPECIFICAMENTE UTIL
PARAINCREMENTAR EL HDL. EL EFECTO SECUNDARIO MS COMUN ES EL PRURITO Y LA
RUBICUNDEZ QUE APARECE 30 MIN POSTERIOR A LA INGESTA Y DURA 30MIN EL EFECTO
o Fibratos: son agonistas del receptor alfa de activador de la proliferacin de los peroxisomas actan
en la va de los factores de transcripcin del metabolismo de los lpidos. Tienen una gran eficacia en
la reduccin de TAG en ayuno y pospandrial, el efecto en HDL es modesto. Incrementan la actividad
de la lipasa,. Contraindicados en px con dao heptico grave o renal estado III o IV, enfermedad de
vesicula biliar (incrementa el riesgo de colelitiasis)
o Acido omega 3 (DHEA y EPA): Son tiles para hipertrigliceridemiasgraves. Dosis altas dimsinuyen el
VLDL, TG, LDL eincremento de HDL de 5 a 10%. SE EMPLEAEN EL EMBARAZO PARA TAG
MAYOR DE 900
Las estatinas son el medicamento de primera eleccin para las hipercolesterolemias aisladas. En caso de
intolerancia se recomienda el uso de secuestrados de acidos biliares o acido nicotnico
Los pacientes con hipercolesterolemia primaria o en caso de intolerancia a estatinas usar combinaciones de
secuestrados de acidos biliares (colesavelam3750mg divididas en dos dosis, colesteramina 4 a 24 g divididas
en dos dosis, colestipol 5 a 30g divididas en dos dosis) con ezetimiba
El riesgo de pancreatitis es clnicamente significativo son mayores a 880 mg/dl. En caso de sntomas se debe
de restringir las caloras y grasas (10 al 15%), abstinencia de alcohol, iniciar fibratos y omega 3 o cido
nicotnico. Se observa descenso delos TAG 2 a 5 das. Usar fenofibrato o gemfibrozil de primera lnea o
bezafibrato o colofibrato de segunda lnea.
En la hiperlipidemia mixta se recomienda el uso combinado de estatinas y fibratos. Pero hay riesgo de
miopatas (rabdomiolisis) por lo que est contraindicado en pacientes con hipotiroidismo, ins renal,
ciclosporina, ertromicina o itraconzaol). Se recomienda la medicin de concentracin de CPK en los primeros
10 dias y en visitas subsecuentes
Meta de tratamiento
La correccin de los niveles de LDL debe ser la prioridad para el manejo del riesgo cardiovascular.
Deteccin de DM entre la poblacin general y aquellos que tengan los siguientes factores de riesgo:
o Sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >45 aos de edad, las mujeres con
antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg) y/o con antecedentes obsttricos de diabetes
gestacional, mujeres con antecedente de ovarios poliqusticos; asimismo, se considera dentro de
este grupo a las personas con hipertensin arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <40
mg/dl, triglicridos >250 mg/dl), a los y las pacientes con enfermedades
Deteccin:
La deteccin de prediabetes y diabetes se debe de realizar en la poblacin en general a partir de los 20 aos o
al inicio de la pubertad si presenta obesidad + factores de riesgo con una periocidad de cada 3 aos.
Programas permanentes de deteccin:
o Si la glicemia CAPILAR es menor de 100 mg/dl y no hay FACTORES DE RIESGO, se realizar esta
prueba en 3 aos.
o Si la glicemia CAPILAR es menor de 100 mg/dl y presenta obesidad, sedentarismo, tabaquismo
deber de ser capacitado para tener alimentacin correcta, realizar su plan de actividad fsica, y
suspender tabaquismo y repetir al ao la misma prueba.
o Si la glicemia CAPILAR es mayor a 100 en ayuno, o casual mayor de 140 mg/dl se procede a la
confirmacin diagnstica con GLUCOSA PLASMTICA EN AYUNO
En la GPC de prediabetes y diabetes (2012) se recomienda el uso de A1C como prueba de tamizaje, y en
caso de encontrar niveles entre 5.5 y 6.4% se recomienda corroborar el dx con glucosa en ayuno y CTG
En la GPC de prediabetes y diabetes (2012)menciona que en caso de encontrar dos pruebas
discordantes se recomienda dar seguimiento y repetir los estudios 3 a 6 meses despus.
En la GPC de prediabetes y diabetes (2012) MENCIONA QUE EN AUSENCIA DE CRITERIOS DE
PERSONAS CON RIESGO DE DM ASINTOMTICA, SE RECOMIENDA REALIZAR EL TAMIZAJE A
PARTIR DE LOS 45 AOS, EN CASO DE CONTAR CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS SE
PUEDE REALIZAR A CUALQUIER EDAD:
o
o
o
o
o
o
o
o
Inactividad fsica
Familaires en primer grado con DM
Riesgo eelvado por razo (afroamericanos, latinos, nativos americanos)
Mujeres con productos macrosomicos masde 4kg o que haya sido dx con DMG
HTA con o sin tx
Niveles de HDL menor de 35 o de TAG mayores de 250
Mujeres con SOPC
Niveles de A1C mayores de 5.7
Diagnstico:
Se establece el diagnstico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl y menor
o igual de 125 mg/dl (GAA) y/o cuando la glucosa dos hrs. post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual
o mayor a 140 mg/dl y menor o igual de 199 mg/dl (ITG)
Se establece el diagnstico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de
sntomas clsicos (POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA Y BAJA DE PESO) y una glucemia plasmtica
casual > 200 mg/dl; glucemia plasmtica en ayuno > 126 mg/dl; o bien glucemia >200 mg/dl a las dos hrs.
despus de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, sin olvidar que en la prueba de
ayuno o en la PTOG, o en ausencia de sntomas inequvocos de hiperglucemia, estos criterios se deben
confirmar repitiendo la prueba en un da diferente.
EN LA GPC DE PREDIABETES Y DIABETES MENCIONAN QUE LA A1C DE 6.5 O MS ES DX DE DM
Diagnstico de diabetes mellitus en nios y jvenes:
o Las pruebas para deteccin y diagnstico de prediabetes y diabetes mellitus en nios y jvenes
se realiza si presentan los siguientes criterios
Sobrepeso en nios (IMC > del percentil 85 para la edad y sexo, peso para la talla > del
percentil 85, o peso mayor de 120% ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes
factores de riesgo:
Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar.
Raza/Etnia (Nativa Americana, Afroamericana, Latina, Asitica/Americana, Nativa
de las Islas del Pacfico).
El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas, mantener el control metablico, prevenir
las complicaciones agudas y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o
por sus complicaciones
En las personas con glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa, de primera intencin se
recomienda la intervencin no farmacolgica (dieta y ejercicio)
El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se har mediante medidas no farmacolgicas, mismas que
se debern mantener durante todo el curso del tratamiento. No obstante lo anterior, existe evidencia de que el
uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes: glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la
glucosa) pueden disminuir la progresin hacia la diabetes manifiesta. En el caso de diabetes tipo 1, la
indicacin para el uso de insulina es al momento del diagnstico en conjunto con las medidas
no farmacolgicas.
En la diabetes tipo 2, el manejo farmacolgico se iniciar cuando el mdico tratante as lo juzgue pertinente,
incluso desde el diagnstico, sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomtica y para alcanzar metas de
control lo ms tempranamente posible
Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones), se consuman preferentemente verduras,
equivalentes de cereales integrales y derivados lcteos descremados.
Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar, estimular la adopcin de estilos de vida
saludables como actividad fsica, alimentacin correcta, automonitoreo y cumplimiento de las metas del
tratamiento y control.
Es recomendable medir la glucosa antes y despus de realizar ejercicio, con ello se evitar hipoglucemias e
hiperglucemias.
Realizar un monitoreo si se olvid alguna dosis de insulina o de medicamento. Si el paciente no se siente bien
o si lleva a cabo cambios en su alimentacin o actividad fsica deber revisar su glucosa con mayor frecuencia.
Examen de los ojos: En casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer el diagnstico y posteriormente
de manera anual, se efectuar el examen de agudeza visual y de la retina. En caso de que el mdico al
efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomalas: maculopata, disminucin de
la agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para visualizar claramente la retina y catarata, referir a la o
el paciente al oftalmlogo u oftalmloga.
Neuropata: La bsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisin
clnica, que incluya el examen de los reflejos, de la sensibilidad perifrica, dolor, tacto, temperatura,
vibracin y posicin. El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucin de la sensibilidad en
los pies, mononeuropata aislada, hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o
sntomas de neuropata autonmica, como sudoracin excesiva de tronco y cabeza, diarreas sin causa o
estreimiento pertinaz. El tratamiento se basa en el control de la glucemia; para el control del dolor se pueden
utilizar sintomticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad; el cido alfa lipoico de alta
liberacin a dosis de 600 mg dos o tres veces al da ha demostrado ser el nico tratamiento etiopatognico de
leve a moderado.
Pie diabtico: La neuropata perifrica o la enfermedad vascular perifrica puede conducir a
ulceracin, infeccin y gangrena de los miembros inferiores. Los factores de riesgo incluyen, principalmente,
calzado inadecuado, deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descuido, alcoholismo y
tabaquismo. Las estrategias para prevenir el pie diabtico son la educacin del (la) paciente, el control de
la glucemia, la inspeccin peridica, el autocuidado de los pies y el envo inmediato al especialista, en caso
de infeccin. Los zapatos deben de ser suaves, sin puntos de presin y sin punta angosta.
Nefropata: La microalbuminuria es un marcador de nefropata clnica y de enfermedad microvascular;
a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensin arterial. Actualmente se considera como un factor
aislado para riesgo cardiovascular. La meta es lograr tener al paciente con una excrecin de albmina <30
mg/da. La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control glucmico, tratar an los
aumentos moderados de tensin arterial y restringir moderadamente la ingesta de protenas y agregar
ADA 2014
Tratamiento de la DM tipo 2 (GPC Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin IMSS
718-14)
Pico mximo
30 a 90 min
1 a 1.5h
Duracin efectiva
Menos de 5 h
3-4.5h
2-3 h
4-10h
No
5-8h
10-16h
20-24h
NO
24h
Doble
10-16hrs
Doble
10-16hrs
Doble
10-16hrs
El tx con metformina para la prevencin de DM2 se recomienda a las personas con uno o ms factores de
riesgo para desarrollar DM2. En caso de que el paciente sea intolerante a la metformina puede iniciarse con
acarbosa en dosis progresiva hasta alcanzar 100mg, 3 veces al da.
o Edad menor de 40 aos
o Historia familiar de DM de primer grado
o Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se modifica la
glucosa postpandrial o en ayuno
o Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia o sndrome de ovarios poliquisticos)
o Progresin de hiperglucemia (HB glucusilada mayor de 6%)
La ADA 2014 recomienda el uso de metformina en pacientes con prediabetes o un A1C de
5.7 a 6.4%, BMI mayor de 35, edad menor de 60 y mujeres con ant DMG
EN LA GPC DE PREDIABETES Y DIABETES DE 2012 se recomienda el uso de
metformina en px con intoleracnia a la glucosa, glucosa alterada en ayuno, IMC
mayor o igual de 35, mayores de 60 aos de edad, mujeres con ant de DMG, A1C
entre 5.7 y 6.4%
Antes del inicio con hipoglucemiantes se debe de valorar la funcin renal y la comorbildiades
La NOM recomeida el uso de metformina y SU dependiendo del IMC
Se debe iniciar con metformina y cambios de estilo de vida al momento del diagnstico. La dosis inicial es de
500 mg dos veces al da o 850 mg una en la maana.
o Si en 3 meses no se alcanza la meta de A1C menor de 7% o GPA mayor de 130 mg/dl se debe de
intensificar los cambios de estilo de vida y llevar a dosis mximas la metformia.
o Si despus de 3 meses no se alcanza la meta agregar una SU o insulina
o Si no se alcanza la meta agregar una dosis de insulina NPH nocturna o asociar tres frmacos
hipoglucemiantes.
Riesgo cardiovascular:
o
o
o
o
o
o
o
Se estima que por cada 1% de incremento de la A1C, el riesgo cardiovascular incrementa un 18%.
Considerar el uso de aspirina de 75 a 162 mg al da en hombres mayores de 50 aos o mujeres
mayores de 65 aos, o en DM con IAM y enfermedad arterial perifrica. No usarlo en menores de 30
aos ya que favore el Sx de Reye
Usar IECAS en pacientes con microalbuminuria (30 a300 mg de albumina/g de creatinania o 20 a
200 mcg/min)
Se recomienda el uso de clopidgre cuando: presencia de sangrado de tubo digestivo reciente, alergia
a la aspirina o anticoagulacin concomitante o enf heptica aguda.
Los pacientes diabticos la meta recomendada del LDL debe ser menor de 100 mg/dl
En pacientes diabticos con mas de 15 aos de evolucin se recomienda el uso de estatina y
aspirina
En px DM asintomtico e HTA se recomienda medir microalbuminuria y realizar ECG
HTA en px diabtico
o Por cada disminucin de 10 mmhg en la sys hay un 15% de reduccin de riesgo CV
o A todo paciente diabtico con presin de 140/90 o ms se debe de indicar cambios en el estilo de
vida e iniciar tratamiento farmacolgico
o A todo paciente diabtico con presin sys de 130 a 139 o dia 80 a 89 solo modificacin del estilo de
vida por 3 meses, y si no alcanza la meta, iniciar con tx farmacolgico
o Los px con dx de DM y HTA su meta deber ser 130/80 o menos
Si no alcanza la meta:
Si su Dep Cr es mayor de 50 ml/min dar hidroclorotiazida 25 mg cada 24
Si su Dep Cr es menor de 50 ml/min dar furosemida 40 mg cada 24
Si no se alcanza meta llevar a dosis mxima o agregar otro tercero
Si no se alcanza o hay presencia de rgano blanco referir.
o Los px con dx de DM, HTA y microalbuminuria se recomienda 125/75 o menos
o El medicamento de eleccin para la HTA y DM son los IECAS. ARAS como alternativa de primera
eleccion:
Captopril 25 cada 12 hrs
Enalapril 10 mg cada 12
Losartan 50 mg cada 24
Telmisartan 40 mg cada 24
DISLIPIDEMIA Y DM
o Se debe de inicar terapia farmacolgica cuando:
Px con enfermedad CV conocida y LDL mayor de 70
Paciente sin enfermedad CV, mayor de 40 aos y uno de los siguientes:
HTA, tabaquismo, colesterol HDL menor de 50 (mujeres) o menor de
40(hombres), historia familiar Enf cardiovascular prematura (hombre menor de
55, mujer menor de 65)
o En caso de hipertrigliceridemia grave (TAG mayor de 400):
Iniciar tx no farmacolgico + bezafibrato, valorarlo a las 8 semanas
Valorar LDL e inicio con pravastatina
o Paciente que cumplen las metas: LDL menor de 100 (si tiene enfermedad coronaria deber ser
menor de 70), TAG menor de 150, HDL mayor de 50 (mujeres) o mayor de 40 (hombres), repetir
perfil al ao.
Polineuropata distal
o Se debe de llegar a metas de glucosa, perfil de lipidos, peso y de presin arterial
o El cido tioctico a dosis de 600 mg reduce los sntomas y mejora el dficit de la PND (dolor, ardor,
parestesias y adormecimiento)
o Se les debe de realizar E.F dirigida al momento del dx y seguimiento anual. En los px con factores
de riesgo cada 3 o 6 meses:
o Se recomienda iniciar tx cuando se alcanzo la meta de control glucmico.
o Se recomienda iniciar con antidepresivos tricclicos (imipramia, amitriptilina (25 a 150 mg dosis
nocturna) o nortriptilina.
Los IRS son alternativos si los tricclicos no son tolerados (paroxetina 20 a 40 mg/dia o
citalopram 20 mg/dia)
Gabapentina o pregabalina alternativa si los triciclcos no son tolerados o pueden ser de
primera lnea
Los inhibidores de recaputra de serotonina y adrenalina son una opcin final. Se puede
usar duloxetina 60 a 120 mg/dia
o Para la ND de fibras largas se debe de referir al neurlogo
Pie diabtico
o La exploracin del monofilamento es capaz de predicir el riesgo de lcera
o El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el
monofilamento
o Los sntomas de enfermedad arterial perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplteo y el
pulso normal
o Un Indice tobillo brazo de 0.9 o menor indica enfermedad arterial perifrica
o Se debe de realizar en cada visita al px dm:
Estado de la piel de los piel
Prueba de llenado capilar
pResencia de pulso tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral
Prueba de retorno venoso
Diapason de 128 hz
Monofilamento con nylon de 10 5.07 g en 4 puntos de la planta. La prdida de uno se
considera positiva la prueba
Valoracin de calzado
El ITB: se debe de valorar en pacientes con signos y sntomas de EAP o ausencia de
pulsos en la E.F
o Se recomienda revisin:
Anual en bajo riesgo
Cada 3 a 6 meses en riesgo moderado
Cada 1 a 3 meses en riesgo alto
Disfuncin erctil:
o Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 sildenafilo, tadafilo y vardenafilo son eficaces para la DE
diabtica
Nefropata diabtica:
o Factores de riesgo asociadosa progresin de enfermedad renal:
Modificables: evolucin de DM, mal control de la glucemia o de HTA, presencia de
proteinuria, obstruccin del flujo urinario, reflujo urinario o IVUs, uso de AINES, anemia,
dislipidemia, tabaquismo, sobrepeso u obesidad
o Se debe realizar primero un EGO, en caso de que aparezcan trazas de protenas realizar estudio de
albuminuria o proteinuria:
Si es mayor de 300 mg/dl descartar factores como IVUs, fiebre, CAD, ejercicio exahistivo,
ins cardiaca aguda.
Al resolver el evento agudo, repetir prueba.
o 2 de 3 pruebas mayor de 300 realizar cuantificacin de protena y
depuracin de creatinina y establecer el dx de nefropata diabtica y
estimar el TFG para clasificar la ERC.
o 2 de 3 pruebas menor de 300 repetir la prueba anual y mantener las
metas.
Si es menor de 300 buscar microalbuminuria:
Si es entre 30 a 299 repetir en dos ocasiones:
o Si es positiva realizar dx de nefropata incipiente.
o Si es negativa en dos ocasiones repetir la prueba anual y
mantener metas
Si es menor de 30 repetir la prueba anual y mantener metas.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
La depuracin de creatinina de 24 hrs no proporpciona una TFG ms exacta que la estimada en las
frmulas
Se recomienda protenas de 0.8 a 1 g/kg/dia en ERC 1 a 3 , y de 0.8 en ERC 4 a 5
Se recomeinda la reduccin de sodio a 2.4 g o 6g de sodio de mesa.
Se recomienda iniciar tx con IECA o ARA en px con microalbuminuria o con nefropata diabtica
independiente de la cifra de TA.
Deben de tener cuidado en px con estenosis de la a.renal
Se recomienda el monitoreo del sodio y la CrS a dos semanas de iniciado el tx
En caso de que no se puedan usar los IECA o ARA se puede usar un bloquedor de canales
de calcio (verapamil o diltiazem) o amlodipino
Las gliotazonas no requieren ajuste renal pero pueden agravar la retencin de liquidos
El uso de insulina humana se recomienda en px con ERC 3 a 5.
Se sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG es de 10 a 50 ml/min y de 50% cuando
sea menor de 10
Criterios de referencia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
12.
13.
14.
15.
Nefrologa:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3 valoracin anual.
Etapa 3 de ERC con hematuria.
La filtracin glomerular se encuentre T 30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y primer nivel de atencin.
Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de albuminuria y de retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin urinaria de albmina en menos de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de R 3.5g albmina/da) a pesar de tratamiento y adecuado control de TA
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina >30% en 3 meses; especialmente si ocurre despus del inicio
de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina srica mayor 1mg/dL en menos de
un mes.
Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de ERC.
Oftalmologia
1.
2.
3.
4.
Urologa: DE, trastorno de la eyaculacin y vejiga neurogenica, cistouretrtis recurrentes, resistencia bacteriana,
hematuria persistente
Neurologa y/u ortopedia: alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecnica del pie y
presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.
Angiologa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades
10.
7.
8.
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no cierra despus de 6 semanas de cuidados
apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de tratamiento adecuado.
Ciruga: Px con Wagner 2 a 5.
Cardiovasculares: Sintomaotologia de enfermedad cardiovascular, ECG con isquemia en reposo y valoracin
cuando tenga dos o ms factores de riesgo coronario y aquellos que inicien un programa de ejercicio,
sospecha o presencia de isquemia cardiaca
Obstetricia: DMG y embarazo con DM2
Urgencias hospitalarias: CAD, EHNO, hipoglicemia grave.
Historia clnica:
o Realizar historia clnica familiar enfocada a identifcar factores de riesgo para cncer de mama,
inclyendo los antecedentes familiares en aquellas mujeres mayores de 35 aos que sean candidatas
para el tratamiento de reemplazo hormonal o que emplean anticonceptivos orales
Autoexploracin mamaria:
o No ha demostrado reduccin de la mortalidad, sin embargo tiene una sensibilidad del 26 al 41% en
detectar abultamientos entre 0.5 cm y 1.0cm
o El objetivo de la autoexploracin solo es que la mujer conozca la textura de sus mamas y la forma e
indicarle que cuando detecte cambio o un tumor acudir a revisin mdica
Exploracin cada uno o tres aos en mujeres sin factores de riesgo y asintomticos con
examen fsico negativo a partir de los 20 a 39 aos
Mujeres con 40 aos o ms sin factores de riesgo y asintomticos con examen fsico
negativo, deben realizarse su examen de manera mensual y el examen clnico mamario
anual
Se recomienda realizar autoexploracin mensual de mama a partir de los 20 aos con
ciclos menstruales 5 a 7 das posteriores a ste.
Diagnstico:
o Signos y sntomas de cncer de mama: tumor palpable de consistencia dura no dolorosa con escaso
desplazamiento y bordes irregulares, ganglio de mayor consistencia , duro, no doloroso, persistente y
Tercer nivel:
Cancer de mama bilateral, cncer de mama hombre, cncer de ovario, ascendencia juda,
sarcomas en familiares menores de 45, gliomas en la infancia, historia paterna de 4
familiares menores de 60, dos familiares de primero o segundo con ca mama menores de
50, tres familiares primer o segundo grado con ca mama menores de 60, cuatro familiares
primer o segundo gfrado a cualquier edad, dos familiares de primer o segundo grado con
ca mama antes de los 60, ca ovario a cualquier edad, familiar de primer grado con ca
mama bilateral menor de 50 a, un familiar primer grado o segundo grado con ca mama
bilateral + un familiar de primer grado o segundo grado con ca mama menor de 60 aos
Pacientes con un familiar de cncer de mama masculino a cualquier edad en la misma
lnea familiar:
Con al menos un familiar de primer o segundo grado con dx de ca mama menor
de 50 aos
Dos familaires de primer o segundo grado con ca mama menor de 60 aos
Evaluacin de riesgo de ca mama mayor de 20%
Riesgo mayor de 8% de ca mama en los prximos 10 aos
A las mujeres que se refieran a tercer nivel se les deber de dar asesoramiento gentico
Cncer de mama en el embarazo:
o Se define como el que se desarrolla durante y hasta un ao despus del embarazo
o Generalmente ocurre en la poblacin ms joven, suelen ser ya en estadio de metstasis, tumores de
alto grado y tumores receptores negativos a estrgenos
o Refrir al especialista
o Aproximadamente menos del 10% de mama en mujeres menores de 40 lo desarrollan durante el
embarazo.
Cancer de mama en el hombre:
o La incidencia es de 1%. Edad pico a partir de los 60 aos, raza judo ashkenazi, sx Klinefelter,
cirrosis heptica, terapia hormonal por cambiar de sexo.
o La mamografa no ha demostrado utilidad.
o El US y el FNA se utilizan como auxiliares dx.
o
BIRADS
PREVENCIN OPORTUNA DE CaCU: GPC prevencin y dx oportuno de CaCu en primer nivel de atencin 2011
Factores de riesgo:
o Mujeres menor de 30 aos sin control citolgico
o Mujeres inmuncocomprometidas
o Mujeres que usan ACOS
o Infeccin con VPH
o Ant de pareja sexual masculina infectada por VPH
o Ant de ETS
o Multiples parejas sexuales
o Inicio de relaciones sexuales a edad temprana (menor de 18)
o Px con inmunodeficiencia adquirida
o Def de acido flico
o Tabaquismo
Prevencin primaria:
o El uso de condon masculino de latex cuando se usa correctamente disminuye la transmisin de VPH
y produce la regresin de neoplasia intraepitelial cervical
o Dejar de fumar
o Realizar cesarea no reduce el riesgo de infeccin de VPH neonatal
o El 70% de cncer de crvix es por los tipos 16 y 18, y alrededor del 90% de las verrugas son
ocasionadas por el 6 y el 11.
Vacunacin a partir de la edad de 11 o 12 aos. Se aplicara con 0, 2 y 6 meses con
intervalos minimos entre cada dosis de 4 semanas entre la primera y la segunda, 12
semanas entre la segunda y la tercera y 24 semanas entre la primera y la tercera. Si hay
embarazo entre dosis, se debe de completar esquema posterior al embarazo.
Gardasil con tipo 16, 18, 6 y 11
Cervarix con tipos 16 y 18
Dx:
o Signos y sntomas: sangrado intermenstrual, sangrado postcoital, sangrado posmenopusico,
aparencia anormal del crvix (sospechoso de malignidad), descarga vaginal (manchado), dolor
plvico
Dentro de los primero tres aos de haber iniciado vida sexual o hasta los 21 aos, lo que ocurra
primero
Mujeres que lo soliciten
Frecuencias:
Si est inmunocomprometida repitar anualmente
Si tienen infeccin por HIV realizar dos veces el primer ao, despus del dx y
posteriormente anualmente
Si es mayor de 69 aos con 3 o ms citologas negativas en los ltimos 10 aos,
suspender
Si no tiene 3 o ms citologas realizarla anualmente hasta que cuente con 3 o
ms negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 aos hasta completar
10 aos
Si tiene mas de 69 aos, con ant de exposcin a DES, lesin de alto grado y/o
cacu continuar con citologa anual
Si est embarazada o tiene vida sexual activa realizar anualmente hasta que cuente con 3
o ms negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 aos
Si tiene histerectoma parcial activa realizar anualmente hasta que cuente con 3 o ms
negativas y posteriormente con un intervalo de 2 o 3 aos
Si tiene histerectoma total sin antecedente de enfermedad maligna o premaligna en el
crvix suspender tamizaje
Si tiene antecedente de enfermedad maligna o premaligna de crvix referirla a control de
clnica de displasia o mdulo de colposcopia
Mujeres tratados en el pasado por NIC2 o NIC3, cncer, deben de continuar con
tamizaje anual por lo menos durante 20 aos
Se recomienda que las mujeres que no se han realizado citologa en 5 aos o ms,
realizado anualmente hasta que haya 3 negativas, y posteriormente cada 2 o 3 aos
Las mujeres que tienen sexo con mujeres y mujeres vacunadas deben seguir el mismo
tamizaje que las mujeres normales
La prueba de ADN es recomendado en mujeres de 30 aos o ms con clulas escamosas y/o
glandulares atpicas de significado incierto y debe ser usada, solamente como complemento de la
citologa cervical
sistlica, diastlica o ambas, en ausencia de enfermedad cardiovascular renal o diabetes > 140/90
mmHg, en caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg y en caso
de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal > 125/75 mmHg.
Hipertensin arterial secundaria, a la elevacin sostenida de la Presin arterial, por alguna
entidad nosolgica: > 140 mmHg (sistlica) o > 90 mmHg (diastlica).
Hipertensin arterial resistente, a la persistencia de valores de Presin arterial por arriba de la
meta (140/90 mmHg o 130/80 mmHg si tiene diabetes o nefropata), a pesar de buena adherencia al
tratamiento antihipertensivo apropiado, que incluya tres o ms frmacos de diferentes clases
(incluyendo de preferencia un natriurtico), en una combinacin recomendada y a dosis ptima
(individualizada), cumpliendo con las medidas conductuales en forma adecuada.
Seudo-resistencia, a la resistencia no real al tratamiento y se debe, principalmente, a errores en
la medicin de la Presin arterial, a efecto de bata blanca, seudohipertensin y/o falta al apego del
tratamiento antihipertensivo
Seudohipertensin, a la lectura falsamente elevada de la Presin arterial, debido a que el
brazalete no logra comprimir la arteria humeral, principalmente en los ancianos, a causa de la
excesiva rigidez vascular. Para su identificacin, el brazalete deber inflarse por arriba de la presin
sistlica documentada en forma palpatoria; si las arterias humeral o radial son an palpables (Signo
de Osler).
Urgencia hipertensiva, a la elevacin sostenida de las cifras de Presin arterial sistlica, diastlica
o ambas, acompaada de manifestaciones mayores de dao a rganos blanco, atribuibles al
descontrol hipertensivo, como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal o infarto agudo del
miocardio. Requiere reduccin inmediata de la Presin arterial.
Estratificacin del riesgo en la HAS: Aun cuando la HAS curse asintomtica, puede provocar
dao cardiovascular que depender del grado de la PA y de su asociacin con otros factores de
riesgo u otras enfermedades, por lo que se ha establecido una forma de calcular el riesgo:
ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN LA HAS
OTROS FACTORES DE
RIESGO/ENFERMEDADES
Sin
otros
riesgo.(1)*
factores
Presin Normal
de Promedio
Presin
fronteriza
HAS 1
HAS 2
HAS 3
Promedio
Bajo
Moderado
Alto
Bajo
Moderado
Moderado
Muy alto
3 o ms factores de Moderado
riesgo.Dao
orgnico
subclnico. (2)*
Alto
Alto
Alto
Muy alto
Dao
orgnico Alto
establecido. (3)* o Diabetes.
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
1 o 2 factores de riesgo.
Bajo
Hipertrofia del VI
Grosor ntima/media
> 0.9 mm. o ateroma
Tabaquismo
Creatinina
Insuficiencia cardiaca
Microalbuminuria
Nefropata diabtica
Historia
familiar
enfermedadcardiovascular:
de
Insuficiencia renal:
creatinina:
Obesidad abdominal:
Retinopata IV
H > 90 cm
M > 80 cm
Vida sedentaria
a) % de probabilidad de enfermedad
cardiovascular a 10 aos
b) % de probabilidad de muerte a 10
aos
< 15
<4
Moderado
15 a 20
4a5
Alto
20 a 30
5a8
> 30
>8
Bajo
Muy alto
Clasificacin etiolgica:
o Primaria o Esencial: Se presenta en la mayor parte de los casos, no hay una causa
orgnica identificable; entre otros mecanismos participan la herencia, alteraciones en el
sistema nervioso simptico, el volumen sanguneo, el gasto cardiaco, las resistencias
arteriolares perifricas, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la sensibilidad al sodio y
la resistencia a la insulina
o Secundaria: Se identifica una causa orgnica, que puede ser:
Los individuos con exceso de peso, falta de actividad fsica, consumo excesivo de
sal y/o de alcohol, insuficiente ingesta de potasio, PA fronteriza, antecedentes
familiares de HAS y de los 65 aos de edad en adelante, integran el grupo en
mayor riesgo de llegar a desarrollar HAS.
Deteccin:
o La deteccin de HAS se llevar a cabo cada tres aos a la poblacin de adultos que
acuden a las instituciones de salud, tanto pblicas como privadas.
o Preferentemente, se utilizar un esfigmomanmetro de columna de mercurio; tambin
puede emplearse un esfigmomanmetro aneroide calibrado. Estos equipos se calibrarn
dos veces al ao. Se pueden emplear esfigmomanmetros electrnicos que registren sobre
la arteria humeral y que ya hayan sido aprobados por organismos reguladores
internacionales. No se recomiendan los que se aplican sobre la mueca o de dedal.
o El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre corresponder al promedio
de por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mnimo de dos minutos.
o A los individuos con presin arterial ptima o con presin normal y sin factores de riesgo se
les invitar a practicarse la deteccin cada tres aos y se les orientar en el sentido de
adoptar o reforzar estilos de vida que contribuyan a prevenir la HAS
o A los individuos con PA normal, con factores de riesgo o fronteriza, se les invitar a seguir
un tratamiento conductual adecuado a fin de reducir la PA.
o Los individuos que en el momento de la deteccin muestren una PA >140 mm de Hg
y/o >90 mm de Hg invariablemente debern recibir la confirmacin diagnstica.
o A los individuos de 65 aos de edad en adelante se les medir dos veces al ao la PA.
Diagnstico:
o El paciente con sospecha de HAS en el examen de deteccin deber acudir a
confirmacin diagnstica sin medicacin antihipertensiva y sin cursar alguna enfermedad
aguda.
o El diagnstico se basa en el promedio de por lo menos tres mediciones realizadas en
intervalos de tres a cinco minutos dos semanas despus de la deteccin inicial, con cifras
igual o superior
o Cuando la PA sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de HAS se utilizar el
valor ms alto para clasificarlo.
Estudio:
o Para evitar en la medida de lo posible sobrediagnosticar hipertensin arterial en el adulto
mayor se sugiere verificar en estado de reposo y en varias ocasiones la PA, as como
complementar el estudio del paciente con estudio de fondo de ojo, electrocardiograma
estndar de 12 derivaciones para documentar crecimiento ventricular izquierdo o
sobrecarga sistlica
o Examenes de laboratorio indispensables: Hemoglobina y hematocrito, Acido rico,
Creatinina, Examen general de orina, Glucosa srica, Perfil de lpidos: colesterol total, HDLcolesterol, LDL-colesterol, triglicridos, Potasio y sodio sricos, Electrocardiograma, De
acuerdo a disponibilidad: Ecocardiograma
o Exmenes opcionales: Ecocardiograma, Microalbuminuria, Monitoreo ambulatorio de la PA.
Radiografa PA de trax, Ultrasonido carotideo
Especiales: Los que se requieran por HAS complicada: estudios de cerebro, corazn y rion,
Sospecha de HAS secundaria
Tx y control:
o En el primer nivel de atencin se prestar tratamiento a los pacientes con HAS que tengan
o
o
o
Aspectos especficos:
Ancianos mayores de 65 aos: La meta del tratamiento debe ser la misma que en
pacientes de menor edad, aunque puede establecerse una meta transitoria <160
mmHg en pacientes con hipertensin sistlica muy elevada, a fin de evitar efectos
indeseables como por ejemplo hipotensin ortosttica.
Hipertensin durante el embarazo: Se considera que una mujer tiene HAS crnica,
si sta ha sido identificada antes del embarazo o si es diagnosticada antes de la
semana 20 de la gestacin.
Diabetes: Para los casos en que el paciente padezca adems diabetes, el
tratamiento inicial debe basarse en la terapia conductual, especialmente el control
de peso. A fin de lograr una reduccin por debajo de 130/80 mmHg
Dislipidemia: Como el tratamiento conductual constituye el manejo inicial, debe
ponerse nfasis en el control de peso, la reduccin del consumo de grasas
saturadas, colesterol, sal y alcohol, as como en el aumento de la actividad fsica
Urgencias hipertensivas: Las urgencias hipertensivas por su gravedad no
corresponden al primer nivel de atencin. La sola elevacin de la PA, en ausencia
de sntomas o de dao a rgano blanco, no se considera como urgencia. El uso de
nifedipino sublingual no debe realizarse por el riesgo de provocar
eventos isqumicos de tipo cerebral y miocrdico.
o Metas especificas:
IAM: La meta es mantener una PA <130/80 mmHg tanto durante el evento agudo
como para la prevencin secundaria
E Vascular cerebral: La meta es mantener una PA <140/90 mmHg con una PAM
entre 90 y 110 mmHg durante el evento agudo. La meta es mantener una PA
<130/80 mmHg para la prevencin secundari
Diseccin aguda de la aorta: La meta es mantener la PA y la frecuencia cardiaca lo
ms bajas posible que pueda tolerar la perfusin sistmica.
Nutricin:
o En pacientes con sobrepeso y obesidad se recomienda reducir del 5-10% del peso corporal
inicial durante el tratamiento en seis meses con una prdida semanal de 0.5 kg a 1 kg. En el
plan de alimentacin correspondiente se har una restriccin de 300-500 kilocaloras de
acuerdo al requerimiento actual del paciente.
o Para la realizacin del plan de alimentacin la distribucin de nutrimentos ser: 55-60% de
hidratos de carbono (no ms de 5% de azcares simples), del 20-25% de grasa (6% de
grasa saturada < 1% grasa trans), 10-15% de protena (personas con dao renal
0.8g/kg/da), < 200 mg de colesterol, 4,700 mg de potasio, 1,250 mg de calcio, 500 mg de
magnesio y 14 gr por cada 1000 kcal/ da de fibra.
o Limitar la sal a < 5 gr al da (2,000 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitar
la cantidad de sal aadida a los alimentos
o Evitar los alimentos fritos, capeados y empanizados y preferir aqullos que se encuentren
asados, a la plancha, al vapor y horneados.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
o El consumo menor de 6 gr de sal reduce la PAS 5.8mmg
o La reduccin de 5kg, disminuye la PAS y PAD 4.4 y 3.6 respectivamente
o Dieta DASH reduce la TA en 8 a 14 mm hg
o La reduccin de consumo de alcohol dimisnuye PAS Y PAD 2 y 4 respectivamente. Se recomienda
limitar la bebida a 14 bebeidas estndar en hombre por semana y 9 bebeidas en mujeres
o Ejercicio aerobico 30 min 5 veces a la semana reduce PAS y PAD 4 a 9
Vigilancia:
o Despus del inicio de terapia antihipertensiva citar a intervalos de 2 a 4 semanas
o Px con HAS con RCV bajo y control de TA citarlo cada 3 meses
o Px con HAS con RCV alto y descontrol de TA citarlo 2 a 4 semanas
Referencia:
o HAS secundaria, crisis hipertenisva con o sin DOB, si requiere cuatro frmacos, HAS de difcil
control, evidencia o sospecha de DOB
JNC 8