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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
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Introduo
A prevalncia da doena renal crnica (DRC) est aumentando em todo o mundo. A maior parte das nefropatias crnicas
no tem tratamento e progride inexoravelmente para estgios
avanados da doena. No entanto, pesquisas envolvendo tanto
animais como seres humanos tm ampliado a compreenso dos
mecanismos envolvidos nessa progresso e indicado possveis
medidas preventivas. Nesse contexto, a noo de renoproteo
ganhou muita fora e baseia-se, sobretudo, numa abordagem teraputica combinada no tratamento das doenas renais, objetivando, principalmente, reduo da presso arterial e da proteinria.
Tambm relevantes so o controle da dislipidemia, a interrupo
do hbito tabgico e o controle rgido da glicemia em indivduos
diabticos. Com os tratamentos atualmente disponveis, a terapia
renal de substituio renal (TRS) pode ser postergada em muitos
casos, mas o ideal seria no necessitar desse recurso teraputico.
preciso ter em mente que o tratamento dos pacientes com
DRC requer o conhecimento de aspectos diversos, mas relacionados, que englobam a doena de base, a velocidade de queda
da taxa de filtrao glomerular (TFG), o estgio da doena, a
ocorrncia de complicaes e co-morbidades, particularmente as
cardiovasculares.
Um srie de medidas teraputicas pode ser implementada em
todos os estgios da DRC, antes que se faa necessria a TRS, as
quais so abordadas ao longo das recomendaes propostas nesta
diretriz, que oferecem orientaes sobre o tratamento conservador da DRC, e so baseadas nas melhores evidncias disponveis
na literatura sobre o assunto at o momento. Vale salientar que a
TRS (tratamento dialtico e transplante renal) ser abordada em
diretrizes especficas.
1. H
paciente com
DRC?
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dos nveis pressricos durante o fumo desempenharia papel importante no dano renal,
principalmente em diabticos10(D).
Adequar o peso corporal de maneira a manter o ndice de massa corporal entre 18,5 e 24,9
kg/m2 e circunferncia abdominal <102 cm,
nos homens, e <88 cm, nas mulheres.
Dar orientaes para preveno das doenas cardiovasculares, diabetes11(B), sndrome
metablica9(B) e hipertenso11,12(B).
Reduzir ou interromper o consumo de
lcool, objetivando melhor controle da presso
arterial nos hipertensos13(D). Em caso de uso
regular de lcool, orientar para o consumo de
14 bebidas-padro por semana, para os homens, e 9 bebidas-padro, para as mulheres.
Deve-se estimular a interrupo do abuso e/ou
dependncia das drogas no-lcitas14(D).
Encorajar a prtica diria de exerccio
(caminhada, jogging, bicicleta ou natao) por
pelo menos 30 a 60 minutos/dia, 3-5 vezes por
semana, para os pacientes sem contraindicao
mdica.
Pacientes com DRC (pr-terapia substitutiva renal) que fazem treinamento de
resistncia apresentam reduo do processo
inflamatrio, aumento da albumina srica,
manuteno do peso corporal, aumento da
massa muscular, aumento do fator de crescimento de insulina 1 (IGF-1) e at aumento
da TFG15(B).
Recomendao
As medidas no-medicamentosas para tratamento da DRC consistem em mudanas no estilo
de vida: atividade fsica regular adequada s condies do indivduo15(B), controle de peso9(B), controle da hipertenso arterial11,12(B), ingesto de
dieta hipoproteica3(A)4-6(B) e hipossdica1,2(D);
interrupo de tabagismo10(D), alcoolismo13(D)
ou uso de substncias ilcitas14(D).
2. A dieta hipoproteica modifica a evoluo da DRC?
Efeitos benficos da restrio de protenas
na dieta j foram demonstrados em modelos
animais, tanto por sua ao na hemodinmica
glomerular como na evoluo no longo prazo.
Em seres humanos, o benefcio das dietas
hipoproteicas para diminuir a progresso da
DRC ainda no est estabelecido16(D), mas
uma metanlise (com estudos clnicos randomizados e no-randomizados) demonstrou
pequena vantagem da restrio proteica nos
estudos randomizados4(B). Assim, aconselhvel instituir uma ingesta proteica de 0,8 g/kg/
dia para pacientes com DRC, com a inteno
de postergar o declnio da TFG4(B). Alguns
pacientes tero mais benefcios com ingesta
proteica de 0,55 g/kg/dia, mas h necessidade de
acompanhamento para evitar desnutrio5(A).
No h benefcios na utilizao de restrio
proteica de 0,28 g/kg/dia17,18(B).
Recomendao
A dieta hipoproteica reduz a velocidade de
declnio da TFG, de forma mais expressiva em
pacientes diabticos4(B) e modifica a evoluo
da DRC18(B).
3. Qual
arterial sistmica e
DRC? Quais
as
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A maioria dos pacientes com DRC tem hipertenso arterial, que geralmente mais grave
do que em pacientes sem DRC19(C). Por outro
lado, a hipertenso arterial uma causa frequente
de DRC20,21(D) e est associada ao declnio mais
acelerado da TFG22(B). Nos EUA, estima-se
que 70% dos indivduos com DRC apresentam
hipertenso arterial como comorbidade19(C).
No estudo [Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD)], a mdia na reduo da TFG
em 3 anos foi 11,8 mL/min mais lenta em
pacientes com valor menor de presso arterial
(presso arterial mdia <92-98 mmHg) quando
comparados queles mantidos com presso arterial mais elevada (presso arterial mdia = 107113 mmHg).. O maior benefcio de manter-se
presso arterial mais reduzida foi observado em
pacientes com proteinria superior a 1 g/dia. Para
esses pacientes a meta da presso arterial mdia
menor que 92 mmHg (125/75 mmHg). Para
pacientes com proteinria menor que 1 g/dia, a
meta da presso arterial mdia de 98 mmHg
(130x80 mmHg). Manter esses nveis pressricos
diminui o nvel de proteinria23(B).
Em pacientes diabticos tipo 2, com DRC e
hipertenso arterial, o aumento em 10 mmHg
na presso arterial sistlica basal associou-se com
maior risco de necessidade de TRS ou bito em
6,7% dos pacientes24(B). So fatores independentes para rpida deteriorao da TFG a presena de:
diabetes, hipertenso arterial e proteinria25(B).
Entre os aspectos relevantes relacionados ao
bom controle pressrico de pacientes portadores
de DRC est a relao entre a reduo da presso
arterial e da proteinria, a ponto de as metas para
controle pressrico serem distintas em funo dos
nveis de proteinria23(B). H evidncias de que
no paciente com
alcanar?
DRC? Q ue
metas
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Tabela 1a
Riscos absolutos de eventos cardiovasculares baseados nos valores de creatinina srica26(B).
Creatinina srica (mg/dl)
Eventos
0,4 - 09
1,0 - 1,1
1,2 - 1,3
1,4 - 2,4
Qualquer evento
cardiovascular
9,9%(IC 95%
0,17-18,1%)g
Acidente vascular
cerebral
6,0% (IC95%
-0,7 +39%)
5,9% (IC95%
0 -11,8%)h
Insuficincia
coronariana
4,5% (IC95%
-0,14 +10,4%)
Mortalidade por
qualquer causa
2,1% (IC95%
-0,07 +4,9%)
24% (IC95%
-0,96 +48%)
Tabela 1b
Nmero de pessoas que necessitam ser tratadas de
hipertenso para prevenir eventos cardiovasculares
relacionados aos nveis sricos de creatinina26(B).
NNT
IC 95%
29
15-386
16
10-38
18-101
31
13
8-37
21
12-94
19
10-95
10
6-59
17
9-2766
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No que se refere aos medicamentos de escolha no tratamento da hipertenso arterial em paciente com DRC, entre os mais utilizados esto:
IECA, bloqueador do receptor da angiotensina
(BRA), bloqueadores dos canais de clcio de
longa ao, diurticos e b-bloqueadores.
O uso de um IECA31,32(A)33,34(B)16(D) ou
um BRA35,36(B) considerado como o tratamento inicial de escolha para reduzir a velocidade de progresso da DRC, tanto em pacientes
diabticos31,32(A)35,36(B) como em pacientes com
DRC de outras etiologias32(A)34(B)16(D).
Foi demonstrada a efetividade do uso
de IECA em reduzir a progresso da DRC
em pacientes com nefropatia e diabetes tipo
1(DM1)31(A). Ao comparar o uso de captopril
25 mg, trs vezes ao dia, com tratamento
convencional da hipertenso em pacientes
com DM1 e durao mdia da doena de
22 anos, hemoglobina glicada de 11,8 g/
dl e proteinria de pelo menos 500 mg/dia:
com seguimento mdio de 3 anos (1,8-4,8),
observou-se que o uso de captopril reduziu
o risco relativo de complicaes renais em
61% dos casos que inicialmente apresentavam
creatinina srica 1,5 mg/dl com reduo
do risco relativo (RRR)=61%; IC 26-80% e
46% dos pacientes com creatinina 1,5 mg/
dl (RRR=46%; IC 95% 22-76%). O uso de
captopril reduziu o risco absoluto (RRA) em
9,2% de dobrar a concentrao da creatinina srica em 3 anos (RRA=9,2%; IC95%
2-16,4%), necessitando-se tratar 11 pacientes
durante 3 anos para beneficiar um (NNT=11
com IC 95% 6-50). Enquanto que o paciente
em uso de captopril apresentou aumento de
0,2 0,8 mg/dl/ano na creatinina srica, o
paciente em uso de placebo aumentou 0,5
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Dois estudos em portadores de DRC nodiabticos demonstraram proteo contra progresso da DRC nos pacientes que utilizaram
ramipril (IECA)33,34(B). Pacientes com DRC
no-diabticos com proteinria 1 g/24h e 3
g/24h, em tratamento com ramipril 1,25 mg/
dia e acompanhados por 31 meses, no apresentaram diferenas significativas em relao
reduo da TFG, mas houve reduo dos nveis
da proteinria, com reduo do risco absoluto
de 15,8% (RRA=15,8; IC 95% 3,8-27,8%),
beneficiando um paciente de cada 6 tratados
(NNT=6; IC 95% 4-26) e reduo do risco
absoluto de evoluo para DRC com necessidade
de dilise de 11,6 (RRA=11,6; IC 95%1,421,8%), beneficiando um paciente de cada 9
tratados (NNT=9; IC 95% 4-26)34(B).
Em pacientes diabticos tipo 2 com DRC, o
uso de losartana (BRA), nas doses de 100 mg/dia
(71% dos casos) ou 50 mg/dia (29% dos casos),
por 3,4 anos, no levou a diferena significativa
em relao ao tratamento convencional ao avaliar
o desfecho composto de dobrar o nvel srico de
creatinina com necessidade de dilise ou morte.
Ao avaliar individualmente cada um dos desfechos,
observa-se reduo do risco absoluto de dobrar o
valor da creatinina srica de 4,4 (RRA=4,4; IC
95% 0,1-8,7), com NNT=23 (IC 95%12-870)
e reduo do risco absoluto de necessidade de
dilise, com RRA=5,9 (IC 95% 1,7-10,1%) e
NNT=17 (IC 95%10-59), porm sem diferena
significativa para mortalidade e para desfecho composto da associao de dobrar o valor da creatinina
e evoluo para DRC dialtica35(B).
Em pacientes hipertensos e diabticos tipo
2 com microalbuminria (20-200 g/min) em
uso de irbesartana (BRA), nas doses de 150
mg/dia (50% dos casos) ou 300 mg/dia (50%
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dos casos), por 2 anos, no foi constatada diferena significativa ao comparar irbesartana
150 mg/dia, com tratamento convencional
considerando o desfecho albuminria persistente acima de 200 g/min (marcador de
nefropatia diabtica); entretanto, irbesartana
na dose de 300 mg/dia reduziu o risco absoluto
de aparecimento de nefropatia diabtica com
RRA=9,7 (IC 95% 3,9-15,5) e beneficiou
um em cada 10 pacientes tratados (NNT=10,
IC 95% 6-26%). Somente com irbesartana
300 mg/dia, houve normalizao da microalbuminria (<20 g/min) em 34% dos casos
(IC 95% 26-40%)36(B).
Com o uso de IECA ou BRA, pode haver
reduo inicial transitria da TFG, induzida
por alteraes hemodinmicas decorrentes
da queda da presso intraglomerular, mas
que se associa com proteo renal no longo
prazo37(A). Em casos de elevao progressiva
e persistente dos nveis de creatinina srica
(acima de 30% do valor basal), deve-se pensar
na existncia de estenose bilateral de artrias
renais, particularmente em pacientes idosos
com DRC38(A).
Estudos de curto prazo e com pequena
casustica testaram os efeitos da associao de
IECA com BRA, demonstrando maior reduo da proteinria39(A). Entretanto, o estudo
ONTARGET, com 25.620 pacientes, no
demonstrou diferenas na mortalidade, necessidade de dilise, dobrar o valor dos nveis sricos
de creatinina e na evoluo cardiovascular de
pacientes em uso de telmisartana associado
com ramipril comparados ao uso isolado de
telmisartana ou isolado de ramipril. Por outro
lado, pacientes do grupo de associao apresentaram aumento significante de efeitos adversos
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7. Como
tratar a anemia da
DRC?
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8. Como
sseo da
DRC?
paciente com
DRC?
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tratar a dislipidemia na
DRC?
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aspectos especficos no
DRC?
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para o incio da
TRS?
DRC
Recomendao
Pacientes com DRC devem ser preparados
com antecedncia para incio da TRS, desde
Ainda preciso deixar claro para o paciente e sua famlia que outra alternativa de TRS
o transplante preemptivo, que seria feito
com a doao de rim de um familiar. Trata-se,
consequentemente, de transplante com doador
vivo, o qual passaria por cuidadosa avaliao
mdica para verificao de suas condies de
sade e compatibilidade com o receptor. O
paciente tambm pode, no momento em que
a TRS estiver indicada, inscrever-se em fila
de transplante com doador falecido, desde
que sua TFG corresponda estabelecida para
esse fim.
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so os principais critrios de
indicao do incio de
transplante renal)?
TRS (dilise
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de Interesse
Bastos MG: Recebeu honorrios por apresentao em conferncia, organizao de atividade de ensino e membro de equipe patrocinados
pela empresa Roche.
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