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I.
Edad
Parentesco
Educacin
Ocupacin
Seguro social
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
0-4
59
10 14
15 19
20 24
25 29
30 34
35 39
40 44
45 49
50 54
55 59
60 64
65 69
70 74
75 79
80 84
85 89
90 94
95- 99
Mayor a 100
Codificacin de parentesco
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Parientes lejanos
Otros (Especificar)
Codificacin de educacin
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Padres
Hijos
Abuelos, bisabuelos, etc.
Tos
I.
c)
d)
10. Conoce usted que es la planificacin familiar y los mtodos que dispone? SI___ NO___
a) Qu opinin tiene respecto a las personas que los usan?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
b) Alguna vez ha usado usted algn mtodo de planificacin familiar? SI___ NO___ Cul?
a. Preservativo
b. Diafragma
c. DIU
d. Pldora Anticonceptiva
e. Anillo Vaginal
f. Parche Anticonceptivo
g. Implante Subdrmico
h. Anticonceptivos de Emergencia
i.
Otro_____________________
11. Se ha hecho un estudio Papanicolaou? SI___ NO___ Explique la razn:____________________________________
a) Con que frecuencia?
j.
No lo recuerda
k. Cada 6 meses
l.
Cada ao
m. Cada 3 aos
n. Otro________
12. Se ha hecho exploracin de mamas?(palpacin, mamografa) SI___ NO___
Explique la razn___________________________________________________________________________________
a) Con que frecuencia?
a. No lo recuerda
b. Cada 6 meses
c. Cada ao
d. Cada 3 aos
e. Otro________
13. Practican actividad fsica durante la semana y con que frecuencia? SI___ NO___ Quines?__________________
a)
Cada tercer da
b)
Cada dos das
c)
A diario
d)
Otros
IV. INDICADORES SOCIALES Y DE HACINAMIENTO
14. Se siente segura (robos, vandalismo, etc.) en su casa? SI___ NO___
Especificar___________________________________________________________________________________________
15. Cuntos cuartos utiliza de su vivienda para dormir? No_______
16. Qu tipo de combustible usa para cocinar los alimentos?
a) Lea
b) Gas
c) Electricidad
d) Otros