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Lugar y fecha
----------------------------------Solicitud de Inscripcin
Registro de ONGD-PERU
----------------------------------Seor
Agustn Haya de la Torre De la Rosa
Director Ejecutivo
Agencia Peruana de Cooperacin Internacional - APCI
Presente.--------------------------- (Nombre de la institucin, persona jurdica de derecho privado sin fines
de lucro) ---------- (siglas), debidamente representada por ------------------------- (nombre del
representante), identificado con --------------------- (documento de identidad), sealando
domicilio legal en ---------------------------- (domicilio legal de la institucin), ante usted me
presento y digo:
Que al amparo del Decreto Legislativo N719 y Decreto Supremo N015-92-PCM, solicito a
usted tenga a bien disponer la INSCRIPCION de mi representada en el Registro de ONGDPERU, as como el otorgamiento de la respectiva Resolucin, para lo cual cumplimos con
adjuntar los siguientes requisitos de ley:
(detallar los documentos que se adjuntan, los cuales deben guardar correspondencia con los
requisitos exigidos).
El que suscribe manifiesta que lo sealado en el presente documento y en los anexos
adjuntos tiene carcter de Declaracin Jurada.
F002-
Instituciones Privadas sin fines de lucro receptoras de Donaciones de carcter asistencial o educacional provenientes del Exterior IPREDA
(MARCAR CON X)
INSCRIPCIN
RENOVACION
SOLICITUD:
(MARCAR CON X)
INFORMACIN INSTITUCIONAL
Nombre:
Siglas:
En el extranjero: (Para el caso de las ENIEX)
Domicilio
Legal:
Distrito/Estado:
Telfono:
E-Mail:
En el Per: (Para ambos casos)
Domicilio
Legal:
Distrito:
R.U.C. :
Pas:
Fax:
Pgina
Web:
Provincia
:
Telfono:
E Mail:
Departament
o:
Fax:
Pgina
Web:
Capacitacin:
Voluntarios:
Donaciones:
Nombre
Cargo
Asociados
Consejo Directivo
Fecha
Constitucin:
RECURSOS HUMANOS
Notari
o:
Fecha
Inscripcin
SUNARP:
D.N.I.
Nmero
Nmero
Personal Administrativo
Profesin
Nombre
Cargo
TOTAL
Local
propio FISICOS
Alquilado
RECURSOS
Casa de uno de los socios
Concesin (otros)
Vehculo/s propio (auto-camioneta-motos, etc.)
Equipo de apoyo para trabajo de campo (proyector, retroproyector, videograbadora, mquina
fotogrfico, etc.)
Equipos de oficina (fotocopiadora, computadora, impresora, etc.)
(MARCAR CON X)
INGRESOS
Propios:
Fuentes
Nacionales:
Fecha
Inicio
Fin.
Fecha
Fuentes
Extranjeras:
Fuente / Pas
Entidad
Ejecutora
Beneficiarios
Beneficiarios
Monto Aprobado
Declaro bajo juramento que mi representada no cuenta entre sus miembros con funcionarios o
servidores pblicos que desempeen actividades o funciones en nombre o al servicio del Estado.
----------------------------------Representante Legal
MATRIZ DE PRIORIDADES PARA LA COOPERACIN TCNICA INTERNACIONAL
OBJETIVO
PRIORITARIO
OBJETIVO
ESTRATEGICO
DPG1
Calidad y a manifestaciones
culturales
DPS2 Acceso equitativo y universal
a la Salud
DPS3 Acceso a la nutricin
DPG2
DPG4
GOB1
Desarrollo Rural
Promocin de
exportaciones
DPG3 Promocin del turismo
DSO1
Fortalecimiento de
capacidades locales
GOB3 Fortalecimiento de la
Democracia y Derechos
Humanos
GOB4 Lucha contra la Corrupcin
DSO4
GOB5
(nios, ancianos,
discapacitados, VIH)
DPS7 Atencin a comunidades
indgenas
DPS8 Equidad de gnero
HOJA DE VIDA
I.
DATOS PERSONALES
Nombre
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
DNI
II.
III.
:
:
:
:
ESTUDIOS REALIZADOS
Primaria
Secundaria
Universidad
Bachiller
Ttulo
DSO
GOB2
Gobernabilidad
:
:
:
:
EXPERIENCIA PROFESIONAL
Instituciones / Cargos ocupados / Perodos
Desarrollo Sostenible
TEMAS
PRIORITARIOS
7.
1.1.1.1.
DATOS GENERALES
FECHA DE PRESENTACION
N DE EXPEDIENTE
TITULO DEL PROYECTO
SIGLAS DEL PROYECTO
SECTORES
SECTOR
PRIORIDAD
AREAS TEMATICAS
AREA TEMATICA
8.
PRIORIDAD
11.
12.
13.
DURACION(Meses)
FECHA INICIO ESTIMADA
FECHA TERMINO ESTIMADA
14.
COSTO TOTAL(US $)
B.
DEL PROYECTO
1.
JUSTIFICACION
1.1. DESCRIPCION DEL PROYECTO
1.2.
BENEFICIADOS
1.2.1.
Hombres
1.2.2.
Mujeres
1.2.3.
Nios
1.2.4.
Ancianos
1.3.
Pobre extremo
1.3.1.2.
Muy pobre
1.3.1.3.
Pobre
1.3.1.4.
Regular
1.3.1.5.
Aceptable
1.3.2.
Edad
1.3.2.1.
1.3.2.2.
Nios
Jvenes
1.3.2.3.
Adultos
1.3.2.4.
Ancianos
1.3.3.
Genero
1.3.3.1.
Hombres
1.3.3.2.
Mujeres
1.3.4.
Zona
1.3.4.1.
Rural
1.3.4.2.
Urbana
1.3.5.
Actividad
1.3.5.1.
Comedores populares
1.3.5.2.
Club de Madres
1.3.5.3.
Artesanos
1.3.5.4.
Pescadores
1.3.5.5.
Mineros
1.3.5.6.
Ganaderos
1.3.5.7.
Docentes
1.3.5.8.
Agricultores
1.3.5.9.
1.3.5.10.
Informales y ambulantes
1.3.5.11.
Otros
1.3.6.
Situacin social
1.3.6.1.
Desempleados
1.3.6.2.
Discapacitados
2.
1.3.6.3.
Desplazados
1.3.6.4.
Adictos
1.3.6.5.
Escolares
1.3.6.6.
Universitarios
1.3.6.7.
Otros
2.2.
2.3. RESULTADOS
Resultado 1
Resultado 2
Resultado 3
2.4.
INDICADORES DE RESULTADO
DESCRIPCION DEL INDICADOR
UNIDAD DE
MEDIDA
META
ESTIMADA
Resultado 1
Indicador 1
Indicador 2
Resultado 2
Indicador 1
Indicador 2
2.5.
2.6.
3.
ACTIVIDADES A REALIZAR
2.5.1.
Resultado 1
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Resultado 2
2.5.2.
Actividad 1
Actividad 2
SUPUESTOS Y RIESGOS
MARCO INSTITUCIONAL
3.1. COMPETENCIA Y LEGITIMIDAD INSTUCIONAL
3.2.
4.
3.2.6.1.
RECURSOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DEL PROYECTO
RECURSO HUMANO
4.1.1.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
4.1.2.
NOMBRE DE LA PERSONA
4.1.3.
CARGO A DESEMPEAR
4.1.4.
PROFESION/ESPECIALIZACION
4.1.5.
NACIONALIDAD
4.1.6.
FECHA DE NACIMIENTO
4.1.7.
TIEMPO COMPLETO/PARCIAL
4.1.8.
TIPO DE ACCION A REALIZAR
4.1.9.
OBSERVACIONES A LA PERSONA(EXPERIENCIA)
MODALIDAD
Asesoramiento
Experto nacional
Experto extranjero
Voluntarios
Capacitacin
En el extranjero
En el pas
Donaciones
Equipos
Dinero
Asistencia(Bienes y Servicios)
Infraestructura
Otros
TOTALES
FUENTES EXTERNAS
FE1
FE2...
CONTRAP.
NACIONAL
RECURSOS PROPIOS
FRP1
FRP2..
MONTO TOTAL
C.
(*) Tipos de Institucin.: Identifique las instituciones relacionadas con el desarrollo del proyecto. Para identificar el tipo de
relacin que tiene la institucin con el proyecto se han definido los siguientes tipos de relaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
Beneficiada
Ejecutora
Fuente Cooper.
Contraparte
Otras
De manera similar se han definido tipos de instituciones por las cuales podemos diferenciarlas.
EM : Embajadas con sede en el Per
CO : Consulados con sede en el Per
OI : Organismo Internacional
GE : Gobierno Extranjero
AC : Agencia de Cooperacin
Internacional
FC
FE
OE
EE
AE
IE
GC
GR
GL
: Fondo Contravalor
: Fundaciones Internacionales
: ONG - Extranjera(ENIEX)
: Centro Educativo Extranjero
: Asociaciones Extranjeras
: Otra Institucin Extranjera
: Gobierno Central
: Gobierno Regional
: Gobierno Local
FN
ON
CE
CS
OR
CO
AS
IN
: Fundaciones Nacionales
: ONG Nacional
: Centro Educativo Nacional
: Centros de Salud Nacional
: Organizacin Religiosa
: Cooperativas
: Asociaciones Privadas
: Otra Institucin Nacional