Professional Documents
Culture Documents
DI SUSUN OLEH :
SITI NUR JANAH
P.17420113071
Nama Mahasiswa
NIM
: P.17420113071
Tanggal pengkajian
: 10 Agustus 2015
Ruang/RS
A. BIODATA:
1. Biodata Klien :
a. Nama Klien
b. Usia
c. Suku Bangsa
d. Agama
e. Status Perkawinan
f. Pekerjaan
g. Pendidikan Terakhir
h. Alamat
: Tn. S
: 57 tahun
: Jawa
: Islam
: Kawin
: Swasta
: SD
: Sragen
Di IGD RSUD dr. Moewardi didapatkan pemeriksaan TTV klien : Tekanan darah
180/100 mmHg, Nadi 88 x/ menit, Pernapasan 20 x/menit dan Suhu 36,7 o C.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
:
klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan tidak
pernah mempunyai riwayat penyakit kencing manis, atau penyakit menular seperti TBC
atau penyakit lain yang menyebabkan harus Masuk rumah sakit.
4. Riwayat Keperawatan Keluarga :
Keluarga klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang
diderita klien saat ini.
C. PENGKAJIAN
1. Pola Persepsi Kesehatan
Untuk menjaga kesehatan, klien dan keluarga makan dan tidur teratur. Klien selalu
memeriksakan kesehatannya dipuskesmas. Saat klien sakit, klien disarankan untuk
memeriksakan diri ke Rumah Sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit klien selalu makan 3x sehari secara teratur dengan makanan yang
mengandung karbohidrat,lemak dan protein. Pasien minum air putih kira-kira 1 liter
perhari. Klien tidak mempunyai pantangan maupun alergi terhadap suatu makanan.
Setelah sakit klien makan sehari 3 kali tetapi dengan porsi yang berkurang yaitu
porsi dari sebelumya. Klien setiap harinya meminum air putih sekitar 600cc/hari.
Antropometri
: BB = 75 kg
TB= 160cm
Biochemical
: Hb : 11,1 g/dL
Clinical Sign
: Turgor kulit baik, rambut hitam
IMT : BB= 75 = 29,3
(TB)2 2,56
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur lunak,berbau khas dan
berwarna kuning kecoklatan. Klien BAK 8-10 kali/hari.
Setelah sakit, Setiap harinya klien BAK selama 7x sehari dengan jumlah 750cc.
Untuk BAB, klien mengatakan BAB sempat tidak bisa keluar namun beberapa hari
ini sudah dapat BAB dengan konsistensi lunak, bau khas, warna kecoklatan.
4. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur selama 8 jam. Setelah sakit Klien tidak mengalami
gangguan tidur. Setiap hari klien tidur selama 7 jam di malam hari dan 2 jam di
siang hari.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien setiap harinya bekerja sebagai pegawai swasta.
Setelah sakit :
Skrining fungsional
Personal Hygiene (5)
Memakai pakaian (10)
Mandi (5)
kontrol BAB (10)
Makan (10)
kontrol BAK (10)
Toileting (10)
Ambulasi/ kursi roda (10)
Menaiki tangga (5)
Transfer kursi tempat tidur (5)
Total skor : 80 (ketergantungan ringan)
6. Pola Peran dan Hubungan
Klien seorang Ayah yang mempunyai 3 orang anak dan seorang istri. Hubungan
klien dengan keluarga sangat baik.
7. Pola Kognitif, Persepsi Sensori
Kognitif
: klien sudah mengetahui penyakitnya. Baik klien maupun keluarga
Persepsi
Sensori
Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit klien selalu
mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien tidak
dapat menjalankan sholat 5 waktu. Walaupun begitu tetap berusaha dan selalu
berdoa agar cepat sembuh.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital:
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran (GCS)
c. BB
d. TB
e. Nadi
f. Pernafasan
g. TD
h. Suhu
2. Kepala
Kepala
: Composmentis
: 15
: 75 kg
: 160 cm
: 78x/menit
: 20x/menit
: 130/90 mm/Hg
:36 0c
:
: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi, berwarna hitam
dan tidak mudah rontok.
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
: tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
3. Dada
:
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu
ekspirasi dan inspirasi simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :tidak terdapat bunyi ronchi basah
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta keIV-V, pada mid clavicula
Palpasi
HASIL
SATUAN
RUJUKAN
3,4
19,6
225
g/dL
mg/dL
mg/dL
3,5-5,2
0,9-1,3
<50
131
7,1
1,09
mmol
mmol
mmol
136-145
3,3-5,1
1,17-1,29
HASIL
SATUAN
RUJUKAN
11,1
35
9,1
471
4,03
g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul
13,5-17,5
33 - 45
4.5 - 11.0
150 - 450
4.50 - 5.90
Sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium Darah
Calium Darah
Chlorida darah
113
Mg/dl
60 140
18
25
18
229
u/L
u/L
mg/dl
mg/dl
<35
<45
0.9 1.3
<50
141
4,4
104
mmol/L
mmol/L
mmol/L
136 145
3.3 5.1
98 106
Hasil Radiology :
1. Foto BNO :
Bayangan gas usus bercampur fecal material prominent
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Contour ginjal kanan kiri dalam batas normal
Tak tampak bayangan radiopaque sepanjang traktus urinarius
Psoas shadow kanan kiri simetris
Lipping VL 3,4,5 pedicle dan spatium intervertebralis tak tampak kelainan
Tampak bayangan redioopaque multiple terproyeksi di cavum pelvis kanan kiri
mengesankan phlebolith
Kesimpulan :
Tak tampak batu opaque yang terproyeksi disepanjang traktus urinarius
Spondylosis lumbalis
Fecal material Prominent
2. Foto Thorak PA :
COR : CTR tak valid dinilai
Pulmo : Tampak Prihilar haziness dikedua lapang paru
Sinus Costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trachea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Edema Paru
F. PROGRAM TERAPI
Injeksi Furosemid
40 mg/ 8 jam
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Injeksi Ranitidine
50 mg/ 8 jam
Infus NaCl 0,9 %
20 tpm mikro
Infus D5%
20 tpm mikro
Injeksi ekstra :
Injeksi Ca Glukonas 1 ampul
Infus D4% 2 botol + 10 unit insulin
Infus D5% + 12,5 unit insulin (drip)
Obat oral :
Asam Folat
Amlodipin
Clonidin
3x500 mg
1x 10 mg
2 x 0,15 mg
G. DAFTAR MASALAH
NO
1
Tgl/Jam
DATA FOKUS
Intake :
Makan : 200 ml
Minum : 100 ml
AM : 5xbbkg/harijam
: 5x75/24 jam
: 15,625 ml
Injeksi : 11 ml
Infus (NaCl 0,9 %) : 500 ml
Total : 826,625 ml
Output
BAB : 200 ml
BAK : 200 ml
Muntah:300 ml
- IWL normal :
DP
Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
berhubungan dengan
volume cairan tidak
seimbang
Tanggal Teratasi
TTD
: 15xbbkg/harijam
: 15x75/24jam
: 46,875 ml
Total :746,875
Balance cairan: 826,625
746,875 : 79,75
2
Perubahan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan anoreksia,
mual, muntah
lemas
Konjungtiva anemis
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Hematokrit : 35 %
Albumin : 3,4 mg/dl
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
keletihan
pindah posisi
Dalam beraktivitas di bantu
oleh keluarga
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
1
DP
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
TUJUAN
INTERVENSI
TTD
tidak
berhubungan dengan
jam
Gangguan
seimbang
keseimbangan
muntah
keseimbangan antara
bertambah
Pasien tidak pucat
Turgor kulit baik
Tidak ada edema
TTV dalam keadaan
normal:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5-37,50 C
RR : 16-20x/menit
N : 60-80x/menit
berhubungan dengan
/ cairan nutrisi
Perhatikan adanya mual dan
nutrisi
pasien
dapat
terpenuhi.
Kriteria hasil :
Nafsu makan
bertambah
Mempertahankan
muntah
Berikan makanan sedikit
tapi sering
Berikan suplemen
vitamin
Kolaborasi
atau
dalam
anemis anemis
Hemoglobin:12.0-15.6
g/dl
Hematokrit : 33 - 45 %
Albumin :0.6 1.1mg/dl
Intoleransi aktivitas
Pantau
berhubungan keletihan
melakukan aktivitas
Kaji
faktor
jam,
diharapkan
tidak
pasien
mengalami
intoleransi aktivitas.
Kriteria hasil :
Pasien tidak lemas dan
pucat
Tidak Keletihan
Tidak pusing dalam
beraktivitas
Dapat
melakukan
pasien
untuk
yang
menyebabkan keletihan
Atur posisi nyaman pasien
Anjurkan aktivitas alternatif
sambil istirahat
Pertahankan status nutrisi
yang adekuat
Kolaborasi
dalam
pemberian obat
No
Implementasi
Respon Pasien
DP
10. 08. 2015 1,2,3 Memberikan injeksi Ranitidine 50
16.00
selang infus
16.05
16.15
1
1
Ttd
Intake :
Memonitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
1,2
16.30
Makan : 200 ml
Minum : 100 ml
AM : 5xbbkg/harijam
: 5x75/24 jam
: 15,625 ml
Injeksi : 11 ml
Infus : 500 ml
Total : 826,625 ml
Output
BAB : 200 ml
BAK : 200 ml
Muntah: 300 ml
- IWL normal :
: 15xbbkg/harijam
: 15x75/24jam
: 46,875 ml
Total : 746,875
Balance cairan: 872,625
16.40
746,875 : 79,75
Pasien makan dengan porsi dari
16.45
17.00
18.00
19.00
1,2,3
19.30
1,2,3
muntah.
20.00
1,2,3
TD
: 130/90 mmHg
pasien
11.08.2015
14.30
14.45
Suhu : 36 oC
RR
: 20 kali/menit
HR
: 78 kali/menit
16.00
1,2,3
Mengkaji faktor yang
17.00
1,2
18.00
1,2
Output :
Memonitor tetesan infus
18.30
18.45
1,2,3
19.00
1,2,3
Input :
Infus (D5%) : 500 ml
Minum : 200 ml
Makan : 200ml
sering
di tempat tidur.
Pasien dapat beristirahat dan tidur
siang
19.20
1,2,3
Memonitor mual muntah pasien
20.00
1,2,3
12 Agustus
2015
08.00
09.00
: 140/90 mmHg
Suhu : 36,6 oC
istirahat
RR
: 21 kali/menit
HR
: 85 kali/menit
tanda alergi
tidur pasien
makanan
J. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam
12 agust 2015
14.00
DX
Respon Perkembangan
Gangguan keseimbangan
berhubungan dengan
O:
Input
Ttd
Minum : 300 ml
Makan : 400 ml
Infus (D5%) : 500 ml
Output
BAK : hanya 1 kali (200 ml)
BAB : 1 kali (300 ml)
TTV
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,4oC
RR : 22 kali/menit
HR : 82 kali/menit
12
2015 / 14.00
S:
pasien
mengatakan
bertambah
O:
nafsu makan bertambah
tidak pucat dan lemas
tidak mual muntah
nafsu
makan
tidak anoreksia
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
12
2015 / 14.00
berhubungan dengan
keletihan
bantu
keluarga
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
istirahat
Pertahankan
adekuat
Kolaborasi dalam pemberian obat
status
nutrisi
yang