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FECHA:
Alumno:
Miguel
Valds
Vargas
10:15 AM
IV Medicina UDP
MOTIVO DE CONSULTA
Disnea
ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de sexo masculino, 75 aos, con antecedentes de DM2, HTA y Asma Bronquial
en tratamiento de larga data que consulta hace 5 das en policlnico de HOSCAR por un
cuadro de 1 mes de evolucin caracterizado por disnea de esfuerzo (capacidad funcional
II) que se acompaa de palpitaciones transitorias. Al interrogatorio dirigido refiere
claudicacin intermitente (2 cuadras), ortopnea (2 almohadas), aumento de volumen en
EEII de predominio vespertino y nicturia (1-2 veces); no refiere disnea paroxstica
nocturna. A la revisin por sistemas no presenta otras alteraciones. Ante esto, se decide
hospitalizar para coordinar traslado a Hospital DIPRECA, donde ingresa el da 15/10/2012.
ANAMNESIS REMOTA
1) Antecedentes mdico-quirgicos
Diabetes Mellitus tipo 2 de larga data (no recuerda fecha de diagnstico)
HTA de larga data (no recuerda fecha de diagnstico)
Hernioplasta inguinal izquierda (no recuerda fecha de ciruga)
2) Antecedentes familiares
Padre: Diabetes Mellitus tipo 2. Desconoce causa de muerte.
Madre: No sabe si padeca patologa crnica. Desconoce causa de muerte.
3) Frmacos
Metformina 500 mg cada 24 hrs
Enalapril 10 mg cada 24 hrs
Salbutamol 100 mcg 1-2 inhalaciones segn necesidad
4) Hbitos
Tabaco: (+) 17 paquetes-ao. Detenido hace 40 aos.
OH: (+) 1-2 L/da. Detenido hace 20 aos.
Drogas ilcitas: (-)
Urinario: 3-4 veces/da, 1-2 veces/noche. Sin cambios caractersticos en la orina.
Intestinal: 1/da. Sin cambios caractersticos en las deposiciones.
Dieta: Equilibrada, hiposdica y baja en carbohidratos. No respeta horarios de las
comidas.
Ejercicio: (-)
Sueo: Duerme 5-6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a
orinar durante la noche.
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- TABLA DE INDICACIONES
NOMBRE: Elas Uribe Novoa
FECHA: 17/10/2012
RUT: 3. 994.126-0
EDAD: 75 aos
HIPTESIS DIAGNSTICAS
Insuficiencia Cardaca
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR
Hipertensin Arterial
Asma bronquial
EXMENES DE LABORATORIO
Hemograma VHS
BUN/Crea Electrolitos plasmticos
Perfil Bioqumico
PCR
Glicemia HbA1C
Orina completa
ECG
Radiografa de Trax AP y lateral
Ecocardiografa
INDICACIONES NO FARMACOLGICAS
Reposo relativo
Rgimen hiposdico y bajo en carbohidratos
Oxigenoterapia, 2L por naricera
Control con HGT cada 6 horas
Balance hdrico (medir diuresis)
INDICACIONES FARMACOLGICAS
Furosemida 40 mg, comprimido cada 12 horas
Enalapril 5 mg, 1 comprimido cada 12 horas
Insulina cristalina segn esquema
Prednisona 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas
Fenoterol 0,5 mg + Bromuro de Ipratropio 0,25 mg, 1-2 inhalaciones cada 6 horas
Enoxaparina 40 mg, 1 U cada 24 horas
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TABLA DE INDICACIONES
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