SOLICITUD DE INGRESO COMO BRIGADISTA

SOLICITUD DE INGRESO N________________

FECHA DE RECEPCION DE LA SOLICITUD:

DD / MM / AA

1. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE INGRESO AL CONTRATO

FOTO

CARGO
CONTRATO
TIPO DE SANGRE:

EPS
C.C.

FECHA DE NACIMIENTO:
PESO:

ESTATURA:

DD / MM / AA

EDAD:

DIRECCIN DE RESIDENCIA:
CIUDAD:

BARRIO:

TELFONO:

CEL.

AVANTEL:

CORREO ELECTRNICO:
LICENCIA DE CONDUCCIN N:

CLASE:

EXP.

ESTADO CIVIL:
PERSONA DE CONTACTO:

CEL.

2. EXPERIENCIA GRUPOS DE SOCORRO O BRIGADAS DE EMERGENCIA.

ORGANISMO

CIUDAD O EMPRESA

CARGO

TIEMPO

3. DISCIPLINA DEPORTIVA
DEPORTES PRACTICADOS

INT. HORARIA POR SEMANA

TIEMPO DE PRACTICA

(HORAS)

(MESES)

4. POR QUE LE GUSTARIA PERTENECER A LA BRIGADA?

SOLICITUD DE INGRESO COMO BRIGADISTA

5. DESEA PERTENECER AL GRUPO DE TAREA DE RESCATE EN ALTURAS

Si

No

6. ESCRIBA LAS CAPACITACINES O ENTRENAMIENTOS PARA BRIGADISTAS QUE HA REALIZADO

(incluya el curso de trabajo en alturas que ha realizado si desea pertenecer al grupo de tarea de rescate
en alturas)
CURSO

7.

INT. HORARIA

ENTIDAD FACILITADORA

ANTECEDENTES MEDICOS
TIENE USTED O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES
(MARQUE CON UNA X)

DESCRIPCION

SI

NO

ACLARE LA INFORMACIN

Infarto del Corazn?

Le han diagnosticado arritmia del corazn?
Toma medicamentos para el corazn?
Ha tenido convulsiones o ataques?
Sufre de epilepsia?
Tiene Asma?
Le han diagnosticado hipertensin arterial?
Toma tratamiento para la tensin?
Le han diagnosticado Diabetes o problemas de azcar?
Toma tratamiento o se aplica insulina para la diabetes?
Tiene miedo a espacios cerrados o confinados?
Tiene Miedo a las alturas?
Tiene miedo, se marea o se desmaya cuando ve sangre?
Tiene hernia inguinal an sin operar?
Sufre de alergias y a qu?
Ha sido operado de la columna?
Ha tenido fracturas de huesos?
Tiene alguna limitacin en los brazos o piernas?
Toma medicamentos para dormir o tranquilizantes?
Usa algn tipo de prtesis o implantes en su cuerpo?

SOLICITUD DE INGRESO COMO BRIGADISTA

Tiene alguna limitacin fsica?

Tiene amputacin de algn dedo de sus manos?
Sufre de vrtigo o mareos?
Ha tenido derrames cerebrales o trombosis?
Ha recibido alguna vez tratamiento psiquitrico?
Usa gafas formuladas?
Est embarazada?
Tiene alguna restriccin mdica?
Tiene daltonismo o sea problemas para ver algunos
colores?

Declaro que los datos suministrados son ciertos y cualquier falsedad que se comprobare por
parte de la empresa, ser motivo de rechazar esta solicitud. Por lo tanto, en mi calidad de
titular de esta informacin actuando libre y voluntariamente; autorizo a GMP INGENIEROS
S.A.S. Para el proyecto P135 - estacin porvenir; a consultar o verificar los datos aqu
consignados.
En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito hace constar
que:
1. MI PARTICIPACIN en la Brigada de Emergencias es VOLUNTARIA
2. Conozco claramente las actividades que realizar como brigadista y los riesgos asociados a los
cuales estar expuesto en caso que se presente alguna situacin de emergencia.
3. Esta participacin no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asignado la
empresa
4. La empresa no est obligada al pago de remuneracin alguna por la participacin en la Brigada
5. Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la Brigada
6. Cuando termine mi participacin como Brigadista de Emergencia, me comprometo a devolver los
elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

En constancia de lo anterior se firma a los ______ del mes de ________ del ao________

Cordialmente

_______________________________
Nombre del solicitante:
cc