UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIO Y ADOLESCENTE
N______________
FECHA:____/____/____
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________
EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________
RELIGION: _______________________________________________________________
COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________
_____________________________ TELEFONO: _________________________________
COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________
REPRESENTANTE: _________________________________________________________
REFERIDO POR: ___________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ANAMNESIS FAMILIAR:

Padres:
a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:
Cncer
Hepatitis
Convulsiones
Cardiopatas
Hipertensin
Enf. Eruptivas
Enf. Renales
Enf. Venreas
Enf. Respiratorias
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atencin Odontolgica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda
Motivo: ___________________________________________________________________

TIPO DE PADRES:
Cooperador
No Cooperador
Despreocupado
Sobre Protector
Regaoso
Dbiles
Hermanos:
a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento mdico:
_______________________________________________________________________
b) Salud Bucal ____________________________________________________________
c) Visitas al Odontlogo: ___________________________________________________
NIVEL SOCIO-ECONMICO (marcar con X)
Alto
Medi
o
Bajo
MATRICES PERINATALES-BSICAS
I
II
III
ANAMNESIS DEL PACIENTE:

a) Padece de alguna enfermedad como:

Alergias
Asma
Fractura
Hernia
Traumatismo
Alteraciones respiratorias
Alteracin neurolgica
Alteracin Ocular
Alteracin Auditiva
Alteracin Renal
Alteracin dermatolgica
Ciruga, Hospitalizacin
Otros.
Gestacin:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Embarazo Planificado: Si ____ No ____

Edad: Madre: ______ Padre: ______
Nmero de embarazos: ___________________________________________________
Abortos:________________________________________________________________
Tiempo de embarazo: ____________________________________________________
Alimentacin durante el embarazo:_________________________________________
Medicacin durante el embarazo: __________________________________________
Parto Natural o Cesrea:__________________________________________________
Peso y medida del recin nacido: ___________________________________________

Lactancia:
a) Materna: Si ____ No ____
Hasta ___________ Meses.
b) Artificial: Si ____ No ____
Hasta ___________ Meses.
c) Ablactacin: Desde______ Meses.
ALIMENTACION
Dieta Balanceada
Hidrocarbonada
Deficiente
Especial
Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Higiene Bucal:
N de cepillados al da y cuando: _______________________________________________
Lo realiza en compaa o Solo: ________________________________________________
Uso de enjuague bucal Si ______ No ______
Uso de Hilo dental
Si ______ No ______
Inmunizaciones:
BCG
Anti neumococo
Antiamarilica
Polio
Antivaricela
Antiinfluenza
Pentavalente
Triple Bacteriana
Trivalente Viral
Hepatitis A
Hepatitis B
Antismeningitis
Toxoide tetnico
Antirotavirus
Bivalente Viral

Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Desarrollo Psicomotor:
Se sent a los: ______ Meses.
Se paro a los: ________ Meses.
Primeras Palabras: _______ Meses.

Camino a los: _____ Meses.

1er Diente: _______ Meses.

Hbitos:
Succin Digital
Respirador Bucal
Bibern
Chupn
Onicofagia
Queilofagia
Geofagia
Enuresis
Frecuencia de Golosinas
Observaciones: ________________________________________________________________
Visita al Odontlogo Si ______ No ______
Motivo de Consulta: ______________________________________________________
CONDUCTA DEL PACIENTE
Cooperador: ( )
Con capacidad potencial de cooperar (
Tmido ( )
Agresivo ( )
Miedoso ( )
Desafiante ( )
Lloroso ( )
Incapaz de Cooperar ( )

Esta bajo tratamiento medico en la actualidad?

___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO GENERAL:

Peso: ________________
Talla: _______________
Percentil Peso- Edad: _______________
Peso - Talla: ________________

 Frecuencia Respiratoria: ______________

Tensin Arterial: Sistlica: _______________ mm Hg.
Diastlica: ________________ mm Hg.
Cabeza: ________________________________________________________________
Crneo: ________________________________________________________________
Cabello: ________________________________________________________________
Ojos: ___________________________________________________________________
Orejas: _________________________________________________________________
Cara: __________________________________________________________________
Nariz: __________________________________________________________________
Mejillas: ________________________________________________________________
Labios: _________________________________________________________________
Cuello: _________________________________________________________________
Palpacin de Ganglios: ____________________________________________________
Tronco:
Extremidades Superiores: _________________________________________________
Extremidades Inferiores: __________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
ATM:
Signo
Dolor
Desviacin en Apertura
Desviacin en Cierre
Ruidos Articulares
Apertura Mxima:
Masticacin:
Bilateral
Unilateral:
Derecha
Izquierda
Examen Oral:
Tejidos Blandos:
Labios
Carillos
Lengua
Enca
Piso de Boca
Frenillos
Paladar duro

Si

Cms.

No

Observacin

Paladar blanco
Faringe
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Denticin:
Temporal
Permanente
Mixta
ODONTODIAGRAMA

CPOD ________
ceo ___________
C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____
c ____ ei _______ o ______
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ANALISIS RADIOGRAFICO:
Radiografas:
Periapical Completo ( )
Coronales Interproximales ( )
Oclusal ( )
Panoramica ( )
Cefalica Lateral ( )

Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
UD
Caries Interproximal
Comunicacin pulpar
Alteraciones periapicales
Ausencias congnitas
Reabsorciones internas
Reabsorciones externas
Supernumerarios
Lesin de furca
Otros
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Tipo:
________________________________________________________________________
______________ Overjet
___________________________________
______________ Overbite
_________
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo de Mordida:
( ) Abierta ( ) Cubierta (

) Cruzada anterior (

Anomalas de Posicin:
( ) Apiamiento ( ) Diastema (
( ) Versin ( ) Otro

) Rotacin (

) Cruzada posterior
) Transposicin (

) Gresion

Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Normal

Alterada

Lnea Media
Relacin Canina
Der.
Izq.
Der.
Izq.
________________________________________________________________________

Anlisis de la Oclusin:
Denticin Temporal:

Clase I

Clase II

Clase III

Borde a Borde

Derecha
Izquierda

Denticin Permanente:

Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IHOS Inicial

IHOS Final
Derecha

Izquierda

Escaln Recto
Escaln Mesial
Escaln Distal

46/85

41/81

IMA ________

36/75
IC _________

46/85

31/81

36/75

IHOS ___________

16/55
26/65
16/55
26/65

11/51
11/51

PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente: ________________________________________
Interconsulta: _________________________________________________________________
Tcnica de Adaptacin: _________________________________________________________
Tcnica de Cepillado: ___________________________________________________________
Profilaxis Superficial
Profilaxis Profunda
Flor
UD
18
17
16
15 (55)
14 (54)
13 (53)
12 (52)
11 (51)
UD
48
47
46
45 (85)
44 (84)
43 (83)
42 (82)
41 (81)

Tratamiento a realizar

Tratamiento a realizar

Sec.

Sec.

UD
28
27
26
25 (65)
24 (64)
23 (63)
22 (62)
21 (61)
UD
38
37
36
35 (75)
34 (74)
33 (73)
32 (72)
31 (71)

Tratamiento a realizar

Tratamiento a realizar

Sec.

Sec.

CONCLUSIN DIAGNSTICA

CONDUCTUAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ESTADO GENERAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ESTADO BUCAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PRONOSTICO
Favorable ( )
Desfavorable ( )
Reservado ( )
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ACTIVIDADES REALIZADAS
FECHA

TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION

OPERADOR

DOCENTE

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIO Y ADOLESCENTE
DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA

Grupo N 3
Integrantes:
Lizcano Josmar
Mireles Desiree
Moreno Marbyla
Torres Mara Gabriela

Vargas Karla
Octubre 2012