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GPC
Actualizacin
2014
R EFLUJO G ASTROESOFGICO
Y DE LA E NFERMEDAD POR
R EFLUJO G ASTROESOFGICO
en Pediatra
en el Primer y Segundo Nivel de
Atencin
ndice
1.
Clasificacin ............................................................................................................................ 3
2.
3.
4.
1. Clasificacin
CIE-10: ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO K00-K
K21 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL REFLUJO
GASTROESOFGICO Y DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFGICO EN PEDIATRA EN EL PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
2. Definicin y Contexto
El reflujo gastroesofgico (RGE) se define como el paso del contenido gstrico hacia el esfago (Colin,
2001).
La regurgitacin se define como el paso del contenido gstrico hacia el esfago o hacia la boca sin esfuerzo
alguno o arcada, es decir, no hay contraccin del diafragma; es el regreso involuntario hacia la boca, de
comida o secreciones previamente deglutidas.
La regurgitacin infantil funcional se presenta en lactantes sanos de 3 a 12 meses de edad, con dos o ms
regurgitaciones al da, en al menos 3 semanas; sin falla para crecer, hematemesis, apnea, anormalidades
posturales, dificultad para la alimentacin, alteracin de mecnica de la deglucin o aspiraciones pulmonares
(Hyman P, 2006).
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (CIE-10: K21 Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico): ocurre
cuando la regurgitacin del contenido gstrico ocasiona inflamacin o lesiones tisulares.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico se define como el proceso manifestado por:
Sntomas extradigestivos
- Apnea
- Irritabilidad
- Cianosis
- Aspiracin pulmonar
- Estridor
- Tos crnica
- Falla de crecimiento
- Dificultad para la alimentacin o deglucin (Vandenplas, 2009; Hyman P, 2006)
El reflujo gastroesofgico ocurre en ms de dos tercios de los lactantes menores de 1 ao de edad, pero el
reflujo patolgico slo se presenta en 1 de cada 300 lactantes. Es una entidad que se autolimita y que
generalmente se resuelve entre los 6 y 12 meses de edad; sin embargo, 1% de los lactantes mayores de 1
ao de edad contina con regurgitaciones.
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Irritabilidad en lactantes
Hematemesis
Disfagia, odinofagia
Sibilancias
Ronquido
Estridor
Tos
Signos
Esofagitis
Esfago de Barret
Neumona recurrente
Anemia
Erosin dental
Sndrome de Sandifer
Negacin a comer
Crisis de apnea
Estenosis de ploro
Duplicacin intestinal
Enfermedad de Hirschsprung
Hernia encarcelada
Otros desrdenes gastrointestinales
Acalasia
Gastroparesia
Gastroenteritis
Ulcera pptica
Esofagitis eosinoflica
Pancreatitis
Apendicitis
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneana
Masa intracraneana
Migraa
Malformacin de Chiari
Sepsis
Meningitis
Neumona
Otitis media
Hepatitis
Galactosemia
Acidemias orgnicas
Insuficiencia renal
Uropatas obstructivas
Hierro
Vitamina A y D
Plomo
Anillo vascular
Enfermedades txicas
Enfermedades cardacas
Otras causas
Sndrome de Munchausen
Disfuncin autonmica
Historia de la alimentacin
Preparacin de la frmula
Cambios recientes en el tipo de alimentacin o la tcnica
Posicin durante la alimentacin
Conducta durante la alimentacin: arqueamiento, dolor, molestias, asfixia
Frecuencia
Dolor
Con sangre o bilis
Asociado a fiebre, letargia, diarrea
Prematuridad
Crecimiento y desarrollo
Hospitalizaciones y cirugas
Resultado de tamiz neonatal
Enfermedades recurrentes, especialmente CRUP, neumona y asma
Ronquido, irritabilidad e hipo
Apnea
Ganancia de peso y talla previos
Otras condiciones crnicas
Prescritos
No prescritos
Recientes
Comunes
Vmito
Antecedentes personales
Medicamentos
Apnea
Cambio de coloracin
- Cianosis
- Palidez
- Pltora
Tono muscular anormal
- Flacidez
- Rigidez
Ahogo
Nusea
Atencin de reanimacin
Los primeros eventos usualmente ocurren dentro de los 2 meses de edad y rara vez despus de los 8 meses
de edad. Si continan en la siguiente etapa, aumenta el riesgo de muerte sbita.
En pacientes con ALTE, en los que se sospecha que es causado por ERGE, no se recomienda la terapia mdica
debido a que no se ha estudiado su efectividad.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOS PARA REALIZAR SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
Esofagitis eosinoflica
Enfermedad de Crohn
Esfago de Barret
Infeccin por CMV
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
CAMBIOS DE POSICIN
ESPESAMIENTO DE LA FRMULA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 (ARH2)
Los IBP son superiores a los IH2BA en aliviar los sntomas y en la curacin de la esofagitis.
Se recomienda el uso del omeprazol en pacientes con acidez moderada a severa, durante 2
a 4 semanas
Se recomienda iniciar la terapia con IBP en nios con esofagitis documentada durante 4 a 8
semanas. En esofagitis severa (erosiva) el tratamiento deber ser de 3 a 6 meses
No interrumpir sbitamente los IBP, ya que el rebote de la secrecin cida puede ocasionar
recurrencia de los sntomas
Los IBP aprobados para uso en pediatra son:
o
En lactantes
Omeprazol
Lansoprazole
Esomeprazol
PROCINTICOS
Los procinticos tienen un rol limitado en el manejo de ERGE, por razones de seguridad y
limitada eficacia
Debido a los efectos secundarios y a la insuficiente evidencia que soporte o justifique el
uso de cisaprida, metoclopramida, eritromicina, betanecol o domperidona en el tratamiento
de ERGE, NO se recomienda su uso rutinario
La prescripcin de la cisaprida deber restringirse a un programa de vigilancia estrecha por
el gastroenterlogo pediatra, ya que su uso rutinario para RGE y ERGE no se justifica
ANTICIDOS
Debido a que las alternativas ms eficaces (IBP y ARH2) estn disponibles, la terapia crnica con
amortiguadores, alginatos o sucralfato NO se recomienda para el tratamiento de ERGE.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se recomienda ciruga antirreflujo en nios con ERGE confirmada, en los siguientes casos:
Falla de tratamiento mdico
Dependencia a largo plazo del tratamiento mdico
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Si persiste la acidez o recurre despus del tratamiento, es recomendable que los pacientes sean
referidos a tercer nivel de atencin
Si los sntomas empeoran o no se resuelven de los 12 a los 18 meses edad o tiene signos de alarma,
se recomienda referir a tercer nivel de atencin
En nios con regurgitacin, vmito y poca ganancia de peso, si el manejo diettico falla o los estudios
no revelan anomalas, se recomienda referir a tercer nivel de atencin
Se recomienda referir al nio si se sospecha de alguna complicacin, tal como:
Falla de medro
Disfagia
Odinofagia
Anorexia
Anemia
Asma
Eventos de casi ahogamiento
Esofagitis severa
Esfago de Barret
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4. Diagramas de Flujo
Historia clnica y
examen fsico
Tiene algn
signo de
alarma?
Nueva evaluacin
(Tabla 4)
Requiere evaluacin
posterior
(Tabla 1)
NO
Tiene signos de
RGE complicado?
NO
Reflujo gastroesofgico no
complicado
vomitador feliz
No necesita estudios
Se resuelve a
los 18 meses?
NO
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Historia clnica y
examen fsico
Hay datos de
alarma?
Evaluacin ms rigurosa
NO
La ingesta
calrica es
adecuada?
NO
Educacin a la familia
Terminar el
seguimiento
Resultados
anormales?
NO
Hubo mejora?
NO
Educacin a la familia
Terminar el
seguimiento
Acidez crnica
Educacin
Cambio de estilo de vida
Uso de IBP durante 2 a 4
semanas
Hubo mejora?
NO
Hubo recada?
NO
Observacin
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Enviar al pediatra
gastroenterlogo
Asma persistente
Acidez o
regurgitacin?
NO
Difcil control o
asma nocturna?
NO
pH impedancia
normal?
NO
Probar tratamiento
con IBP
Fig 4. Enfoque de nios con asma que puede ser agravada por ERGE
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