Erros na Analgesia Local

Odontosites Cientfico Erros na Analgesia Local

Por Redao em 15/09/2008 Categoria: Cientfico
Segabinazi, A.C.; Reis, B.L.; Silva, I.P.; Ribeiro, V.M.
Disciplina Cirurgia II UVA

Introduo
A Anestesia Local foi definida como a perda de sensibilidade em uma rea circunscrita causada pela
depresso da excitao das terminaes nervosas ou pela inibio do processo de conduo dos nervos
perifricos, sem induo de inconscincia. Essa perda de sensibilidade se d pela injeo de uma
substncia anestsica prxima aos nervos sensoriais.
As complicaes anestsicas locais no ocorrem com tanta freqncia, considerando a sua assiduidade,
por se tratarem de procedimentos simples para profissionais capacitados e administrao de pequenas
concentraes e volumes de anestsicos locais, sendo causada por qualquer desvio do padro de
normalidade, ora por falhas na fabricao dos materiais utilizados, ora por falha na tcnica de anestesia,
tendo esta ltima sua etiologia nos erros profissionais e nas variaes anatmicas de um determinado
paciente.

Reviso da Literatura e Discusso

1. Dos Materiais Utilizados

Com relao ao produto anestsico, a anestesia pode fracassar porque est fora do prazo de validade ou
em ms condies. Outros motivos de fracasso so hipodosificao de anestsico no tubete,
armazenamento inadequado podendo causar contaminao da soluo anestsica. Problemas com o tubete
mais comuns: bolha no tubete, rolha extrusa, rolha pegajosa, corroso da tampa, ferrugem na tampa e
tubete quebrado.

A boa eleio do produto essencial. Elegendo um mau produto em relao com o tipo e a durao da
interveno o resultado pode ser um fracasso. Parmetros como perodo de latncia, a profundidade, a
durao, a tolerncia e a ausncia de efeitos colaterais so especialmente valorizados na hora de
selecionar o anestsico local.

2. Falhas na Tcnica Anestsica

2.1. Do Profissional
Dor
A dor na injeo persiste como uma freqente fonte de ansiedade para alguns pacientes. Os anestsicos
tipo amida, por exemplo a lidocana e a bupivacana, so conhecidos por sua propenso a causar
desconforto quando so infiltrados.
As principais causas de dor injeo so: tcnica de injeo descuidada e atitudes insensveis. A puno e
leso de um determinado nervo tambm podem ocasionar dor que persistir horas ou dias, alm de leses
dos tecidos gengivais e, sobretudo do peristeo.
Para prevenir tal evento, devem-se seguir as tcnicas apropriadas de injeo, respeitando limites
anatmicos; usar de condutas psicolgicas adequadas para com o paciente; utilizar solues anestsicas
estreis e injet-las lentamente; certificar-se da temperatura desta soluo, pois se estiver muito quente ou
muito fria, sua injeo ser mais desconfortvel do que se estivesse temperatura ambiente.
No requer tratamento, mas deve-se sim tomar as devidas medidas j citadas para evitar sua ocorrncia.
Quebra da Agulha
A quebra da agulha, segundo Garcia-Pen, pode ser considerada um acidente excepcional. A extrao
tardia de um fragmento de agulha que tenha desaparecido no interior dos tecidos francamente difcil e
sempre ser realizada sob controle radiolgico e a guia de objetos radiopacos.
Impe-se, portanto, usar agulhas de boa qualidade, que o paciente no realize movimentos bruscos
inesperados, que usemos uma tcnica correta, que no percamos de vista o local da injeo, que se tente
extra-la o quanto antes, que informemos ao paciente do acidente e que, se no puder ser feito o devido
procedimento, enviar o paciente ao hospital, onde decidiro se convm ou no extra-la.Dentro desta
excepcionalidade, o lugar mais freqente de sua ocorrncia na injeo a nvel mandibular, mais
especificadamente, na anestesia do nervo alveolar inferior, porm tambm h casos descritos de quebra na
parte posterior da maxila e que este vem seguido quase sempre de infeco no local.

Hematoma
s vezes, durante a injeo da soluo anestsica, se produzem feridas vasculares e lesionam vasos, ainda
que pouco freqente. A simples injeo de um vaso sanguneo origina uma sada de sangue de intensidade
varivel segundo a regio injetada e as caractersticas do paciente. Pode aparecer um hematoma,
especialmente quando um paciente apresenta algum transtorno de hemostasia, que drenar seguindo as
vias naturais.
As possveis complicaes do hematoma incluem trismo e dor. O edema e a alterao de cor na regio
geralmente desaparecem de 7 a 14 dias, segundo Malamed. O bloqueio do nervo alveolar superior
posterior o mais comum de ocorrer tal injria, seguido pelo nervo alveolar inferior e, finalmente, pelo
nervo mentoniano / incisivo.
Nem sempre possvel evitar o hematoma. Como medidas de preveno so importantes observar o
conhecimento da anatomia normal envolvida na injeo proposta, deve-se, portanto modificar a tcnica de
injeo de acordo com a anatomia do paciente. Quando, mesmo tomando as devidas precaues, o edema
tornar-se evidente durante ou imediatamente aps a injeo, deve-se aplicar presso direta no local da
hemorragia.

Paralisia Facial
Trata-se de um acidente raro. Keetley e Moles, atravs de um estudo com 580 injees feitas da maneira
descrita, encontraram uma incidncia de paralisias facial mais alta do que o esperado: 0,3%.
Os exemplos de paralisia facial so citados relacionados, em sua maioria, com a anestesia do nervo
alveolar inferior. Pode ser imediata ou deferida: no tipo imediato a paralisia ocorre nos primeiros minutos
aps a injeo, recuperando-se a funo quando os efeitos do anestsico desaparecem, aproximadamente
em 3 horas ou menos.
No tipo deferido, a paralisia pode aparecer vrias horas ou at mesmo dias depois aps injeo. A
recuperao pode acontecer depois de 24 horas a 6 semanas dependendo do grau de dano do nervo.
A paralisia quase sempre pode ser evitada seguindo a tcnica correta de bloqueio do nervo alveolar
inferior.
Paralisia do Vu Palatino
Segundo Garcia-Pen, se a injeo e depsito da soluo anestsica se realizam na zona posterior ao
conduto palatino posterior e se bloqueiam os nervos palatinos mdio e posterior, se produziro molstias
deglutrias e fonatrias pela anestesia do palato mole, bem como a paralisia do vu palatino e transtornos
respiratrios.
Parestesia Persistente
Aps a injeo de um anestsico local, quando a anestesia persiste por dias, semanas ou meses, h maior
possibilidade de problemas. uma complicao perturbadora, mas algumas vezes inevitvel, tambm
uma das causas mais freqentes do processo por impercia.
Pode ocorrer depois de uma leso nervosa na injeo. O nervo se regenera lentamente e depois de um
perodo de tempo varivel se recupera a sensibilidade. Dos anestsicos mais utilizados, a prilocana
parece ser o agente mais associado a este fato. Na maioria dos casos s h dano parcial, e a parestesia
permanece apenas se a leso do nervo for grave, apesar de a recuperao ser incompleta. Atingem
preferencialmente regio de lngua e lbio inferior.
A conduta do profissional nestes casos sumariamente a de tranqilizar o paciente, examinar o mesmo,
observ-lo enquanto a insensibilidade persistir. Pode-se continuar o tratamento, evitando readministrar o
anestsico local na regio do nervo traumatizado. Se a parestesia persistir por mais de um ano,
recomenda-se recorrer ao neurologista.

Trismo
A ocorrncia de trismo pouco comum, se apresenta mais quando se bloqueiam os nervos alveolar
inferior e lingual com infiltrao na regio posterior da maxila superior, provocando leso no msculo
pterigideo medial. Sabe-se que a lidocana com epinefrina, cloroprocana e piperocana produzem danos
s fibras musculares e vascularizao e que a bupivacana produz dano somente s fibras musculares. A
administrao de mltiplas injees aumenta o risco de acometimento deste problema.
Segundo Garcia-Pen, o hematoma pode provocar a formao de tecido fibroso e o trismo aparece
depois de um perodo de latncia de 24 horas, sendo assintomtico e pode persistir por vrias semanas.

Quando a concentrao de epinefrina alta, o dano muscular pode ser atribudo ela devido a isquemia
muscular local. Adicionalmente, sabe-se que a epinefrina deprime o glucgeno muscular e incrementa o
consumo de oxignio. Estes efeitos combinados com a isquemia podem induzir necrose muscular.

Edema
O edema relacionado com a administrao de anestsico local raramente produzir problemas
significativos com a obstruo das vias areas. A maioria dos pacientes sentir dor e disfuno na regio.
Suas principais causas so: traumatismos durante a injeo, infeco, alergia, hemorragias e injeo de
solues irritantes (tubetes contendo lcool ou solues esterilizantes).
Como forma de preveno o profissional dever usar tcnicas de injeo atraumticas, realizar uma
avaliao mdica adequada do paciente antes da administrao da droga.
Os edemas causados por injeo traumtica e por hemorragia no requerem tratamento, mas sim
proservao do caso. J o causado por infeco se no regredir em at 3 dias, segundo Malamed,
preconiza-se instituir antibioticoterapia. Por fim, o que merece ateno especial o edema induzido por
alergia que pode levar o paciente ao bito.

Necrose
Trata-se de um acidente raro, mas no infrequente. A necrose mais tpica era a da fibromucosa palatina,
por se tratar de uma rea pouco vascularizada, relacionada injeo de excessiva quantidade de soluo
anestsica, sobretudo se esta vier acompanhada de uma grande concentrao de vasoconstritor. A esca ra
se desprende em poucos dias dependendo da extenso e, posteriormente, comea o processo de
cicatrizao por segunda inteno.
Deve-se tranqilizar o paciente quanto a isso, o tratamento pode ser sintomtico, tendo dor, minimizada
pelo uso de analgsicos e de pomadas tpicas. Aps a descamao epitelial, a durao do abscesso estril
seria de 7 a 10 dias.
Infeco no Local da Injeo
O risco de introduzir microorganismos nos tecidos profundos certamente alto na cavidade oral, onde a
esterilizao impossvel e onde uma grande variedade de microorganismos potencialmente patgenos
constituem a flora normal da boca. Estes podem ser inoculados quando a droga est sendo administrada,
causando infeco nos tecidos em que foi introduzida.
A bactria que causa infeco pode proceder de 3 fontes: a mesma substncia que se injeta, o ambiente do
consultrio dentrio e a prpria microflora do paciente.
O desenvolvimento da infeco depende dos mecanismos de defesa do paciente e do nmero e virulncia
das bactrias inoculadas. Os sintomas da infeco vo desde uma mialgia prolongada e disfuno
muscular e a infeco aguda dos espaos tissulares e septicemia.

Alveolite
Com a anestesia intraligamentar h menor incidncia de alveolite do que com a anestesia infiltrativa ou
troncular normal. Contudo, se tem publicado que a incidncia de alveolite significativamente mais alta
depois do uso de lidocana comparada com a prilocana e que o uso de repetidas injees e tcnicas
intraligamentares aumenta a probabilidade deste doloroso problema aps a extrao.

Leses Intra-Orais Ps Anestsicas:

Essas leses, mormente no so devidas a infeces bacterianas secundrias administrao do
anestsico local, mas sim uma exacerbao do processo que j estava presente na forma latente. Trata-se
principalmente da estomatite aftosa recorrente ou herpes simples que se apresenta como uma leso
ulcerada na cavidade oral, localizada ao redor da injeo conferindo sensibilidade aguda nessa rea.
De fato, no h preveno efetiva, que no seja o diagnstico prvio em sua fase prodrmica. Nesse caso,
a administrao de agentes anti-virais como o Aciclovir, aplicando 4 vezes ao dia na rea afetada
minimiza a fase aguda do processo.
Quando a leso j est presente e no h dor intensa no necessrio tratamento. Caso contrrio, o
tratamento consistir em manter a rea coberta e/ou anestesiada, como j foi dito.

2.2. Das Variaes Anatmicas

Refere-se ao fato de depositar a anestesia em local errado, est relacionado com um conhecimento
deficiente da anatomia da regio, sobretudo na anestesia do nervo alveolar inferior. Keetley e Moles,
estudaram 580 injees para a anestesia do nervo alveolar inferior, tiveram xito em 91,9% (533) e que as
falhas foram exclusivamente devidas a m tcnica por parte do prprio dentista.
Para a anestesia do nervo alveolar inferior, h detalhes importantes para se levar em conta:
Agulha:
a) a direo da agulha (inferior demais, anterior demais, posterior demais, paralela ao ramo ascendente,
medial ao ligamento ptrigo-maxilar, muito alta, interna demais).
b) tamanho da agulha: basta usar agulhas de 38 mm, j que flexvel, no se rompe e ainda com uma
agulha larga pode-se chegar perto ou longe do local objetivado.
c) alguns autores preconizam agulhas tipo intramuscular, por serem rgidas j que grande parte das falhas
da anestesia est relacionada ao desvio da agulha durante a injeo. Hochman e Friedman 4 afirmaram
que este desvio um dos elementos que pode reduzir a capacidade de xito do bloqueio do nervo alveolar
inferior, demonstrando que o uso da tcnica da insero e rotao bidirecional minimiza a flexo da
agulha.

O ramo ascendente com anormalidades de orientao ou ncora anteroposterior.

O orifcio do conduto dentrio. Em crianas est situado mais abaixo que em adultos deste
modo, dever injetar a menor altura ou inclinar a agulha pra baixo. Em edentados, ao contrrio,
est mais acima devido a apfise alveolar remanescente, que no adulto dentado.

Variaes nervosas. Anastomoses nervosas como a que ocorre nas regies centrais de ambos
maxilares, causando sensibilidade do lado oposto. Nos ltimos anos tm-se feito revises que
atualizam alguns detalhes sobre a distribuio dos ramos do nervo trigmeo.

Para a anestesia do nervo alveolar inferior mediante a tcnica convencional foram descritas trs possveis
falhas na anestesia: os dentes inferiores no se anestesiam completamente (cogita-se a possvel
sensibilizao do nervo milohioideo), o terceiro molar inferior se encontra incompletamente anestesiado
algumas vezes (cita-se que as vezes h um ramo aberrante do nervo alveolar inferior que se desprende por
cima do forame mandibular e que entraria anterosuperior ao ramo para, recorrendo a seu prprio conduto,

sensibilizar o terceiro molar), anestesia incompleta de todos os dentes mandibulares (isto se explica por
uma eventual posio do forame mandibular, mais alta que a habitual).

A bifurcao do nervo mandibular, raramente mencionada na literatura, pode ser causa de anestesia
inadequada em uma pequena porcentagem de casos. H inervaes aberrantes que procedem do nervo
alveolar superior posterior, auriculo-temporal e ramos do nervo lingual, ou de um ramo retromolar
aberrante do nervo mandibular que pode inervar o terceiro molar, sugerindo-se injees em locais
adicionais, como injees bucais e sublinguais.
A tcnica de Gow-Gates tem, a esse respeito, algumas vantagens sobre a tcnica convencional de
anestesia do nervo alveolar inferior no forame mandibular.
Vantagens

Anestesia profunda das polpas mandibulares e mucosa alveolar, desde o terceiro molar ao
incisivo central com uma s injeo.

Infrequente injeo intravascular (deve-se ao depsito da anestesia no lado anterolateral do colo

mandibular j que para chegar a esta posio, a agulha passa lateral s posies usuais das
artrias maxilar interna, alveolar inferior e artria menngea mdia e inferior a artria
masseterina). O nmero de aspiraes positivas vo desde 1,6 a 1,9 %, sabendo que no bloqueio
tradicional est entre 10 e 15 %.

Menor incidncia de trismo do que com a tcnica convencional.

Maior nmero de xitos.

Presena de referncias anatmicas constantes.

Raros casos de problemas com anestesia parcial ou incompleta da regio mandibular posterior.

O nervo milohioideo tambm anestesiado, ainda que este contribua para a inervao em algum
ponto do arco mandibular, estaria bloqueado mediante esta tcnica.

Raras ocorrncias de reaes adversas.

Vasoconstritores nas solues anestsicas so dispensveis.

Ausncia de parestesias faciais.

Inconvenientes

Falta de anestesia do nervo bucal, provavelmente devido ao fato de estar mais distante do lugar
onde depositada a anestesia do que se acreditava ou se descreviam nos tratados anatmicos, j
que quando se deposita a anestesia com a boca muito aberta (abertura inerente a prpria tcnica
anestsica), separa-se o lugar do depsito pelo msculo pterigideo lateral e sua fscia. Tambm
se atribui que para anestesia do nervo bucal seria necessria maior quantidade de produto
anestsico, ou que o paciente teria que estar em posio supina; parece que o primeiro mais
definitivo para o xito que a posio do paciente.

Perodo de latncia grande (5-7) minutos.

Receio por parte do dentista durante o perodo de aprendizado. Com a experincia e

perseverana obter um xito de 95%. Faz-se necessrio recordar que a rea de anestesia a
zona anterolateral do colo do cndilo e no a zona anteromedial. Este erro contribui pra a
anestesia desnecessria dos nervos auriculo-temporal, associado a um bloqueio deficiente do
nervo bucal.

Grande densidade ssea, como falha nas tcnicas infiltrativas.

Alteraes anatmicas de disposio do ramo ascendente para a tcnica de bloqueio

convencional do nervo alveolar inferior.

Grande recobrimento muscular.

Grande quantidade de tecido adiposo.

3.0. Do Paciente
A anestesia tambm pode fracassar por fatores relacionados ao indivduo e ao ambiente.
Pacientes muito ansiosos ou com experincia de anestesias traumticas. Guisado Moya et al. 5, estudaram
o comportamento dos pacientes e encontraram uma relao significativa entre ansiedade, m higiene oral,
intensidade da dor anestesia local e a eficincia dos procedimentos clnicos rotineiros.A sensibilidade ao
anestsico, causada por problemas alrgicos, conduziro ao fracasso da anestesia.
Se a ao amortecedora do tecido se encontra diminuda ou de o ph menor que o normal (por
exemplo, no meio cido da inflamao), ento haver disponvel menor quantidade de base livre para a
difuso atravs dos tecidos e, por conseguinte, o anestsico local tem menor atividade.
Outros autores pensam que a inflamao modifica atividade dos nervos sensoriais perifricos. A
inflamao produz uma rea de hiperestesia primaria mediada por substncias qumicas que diminuem a
atividade dos receptores sensoriais. Dado que a inflamao produz hiperestesia, o menor estmulo causar
uma sensibilidade exacerbada. Esta resposta nervosa aumentada bloqueada de forma menos efetiva por
uma mesma quantidade de anestesia. Este problema pode ser resolvido simplesmente mediante o aumento
da concentrao (no necessariamente do volume) do anestsico para diminuir o potencial de ao dos
nervos.
4.0. Complicaes Relacionadas a Determinadas Tcnicas Anestsicas

Anestesia do nervo alveolar superior anterior so raras as complicaes com esta injeo.

A injeo dos vasos infra-orbitrios origina hematomas extensos e alarmantes. Quando se

introduz a agulha profundamente pode conduzir o anestsico ao interior da rbita com as
possveis complicaes de diplopia e/ou estrabismo.

Anestesia retrotuberositria (alveolar superior posterior) deve-se evitar a injeo do plexo

venoso pterigideo e o maxilar interno ou da bola adiposa de Bichat. Caso contrrio se
formar um hematoma, muito incmodo e com grande transcendncia para a pele que requer
vrios dias para normalizar. Para reduzir a possibilidade de ocorrer um hematoma, recomenda-se
a penetrao lenta da agulha com intervalos de tempo para permitir que o vaso constritor faa
efeito e os vasos sanguneos se contraiam antes que a agulha chegue a eles.

Anestesia do nervo nasopalatino a anestesia profunda conduzir a soluo anestsica

cavidade nasal e ocorrer hemorragia na rea correspondente.

Anestesia do nervo palatino anterior se a injeo e depsito de soluo anestsica se realizam

na regio posterior do conduto ou se bloqueiam os nervos palatinos mdio e posterior se
produziro danos deglutrios e fonatrios por anestesia do palato mole.

muito freqente a necrose da fibromucosa palatina, complicao inerente ao uso de certos produtos
anestsicos, a elevada concentrao de vasoconstritor, assim como o depsito de uma excessiva
quantidade de soluo anestsica.
O melhor modo de tratar uma complicao que esta no ocorra.
A anestesia local requer respeito e no medo. A histria clnica delatada a melhor maneira de prevenira
complicao.
O dentista deve estar preparado para reconhecer os sintomas e sinais das complicaes citadas neste
trabalho, deve estar em dia com os avanos no tratamento dessas complicaes e deve dominar as
tcnicas de ressucitao cardiopulmonar em colaborao com suas ajudantes, que estaro instrudas
previamente.

Concluso
Conclumos que determinados erros e complicaes por analgesia local podem ser evitados por
adequados treinamento e conduta dos profissionais, diante da utilizao de tcnicas anestsicas corretas,
do total conhecimento anatmico e suas variaes, ideal armazenamento das solues anestsicas bem
como dos materiais utilizados e preveno dessas complicaes. Se, de fato ocorrerem, ter o
conhecimento cientfico para trat-las, tranqilizar o paciente e instru-lo quanto ao erro.

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