ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN GANGGUAN PERSONAL HIGIENE
RSUD dr GOETHENG TARUNADIBRATA PURBALINGGA
RUANG KENANGA

DISUSUN OLEH :
NELI TRIANINGSIH
NIM 13.076

AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS CILACAP

Jl. Raya Maos No. 505 Maos Cilacap
TAHUN 2013 2014

I.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama
: Ny S
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kuta Rt 14/03 Purbalingga
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Tanggal masuk RS
: 30 Juni 2014
Tanggal Pengkajian
: 1 Juli 2014
Sumber Informasi
: Keluarga, Pasien

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama
: Tn R
b. Umur
: 55 tahun
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki
d. Alamat
: Kuta Rt 14/03 Purbalingga
e. Status Perkawinan
: Kawin
f. Agama
: Islam
g. Pekerjaan
: Petani
III. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat masuk RS
Pasien mengatakan perut mual, lidah pasif, muntah, demam, kepala cekat cekot.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan perut mual, pusing.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan dari rumah sudah mual, muntah, demam langsung dibawa
ke Puskesmas dirujuk ke RS dan di RS ditangani di Ruang IGD dan dipindah ke ruang
kenanga.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
6. Diagnosa Medis saat Masuk Rumah Sakit
Dyspepsia
IV. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan :
Bila sakit memeriksa kepelayanan kesehatan, pasien mengetahui tentang penyakitnya.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
- Intake makanan
Sebelum sakit
: 3x sehari habis 1 porsi
Selama sakit
: 2x sehari habis porsi
- Intake minuman
Sebelum sakit
: 6 gelas sehari air putih
Selama sakit
: 3 gelas sehari air putih
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit
: 2x sehari
Selama sakit
: 1x sehari warna kuning lembek
b. Buang air kecil

Sebelum sakit
: 8x sehari
Selama sakit
: 5x sehari
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
: Aktivitas dilakukan sendiri
Selama sakit
Kemampuan perawatan diri
Makan
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

Ket :

0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total
5. Bila tidur dan istirahat
Sebelum sakit
: 6 8 jam / hari
Selama sakit
: 3 4 jam / hari
6. Pola Persepsual
Sebelum sakit
: berfungsi normal
Selama sakit
: kurang berfungsi
7. Pola Persepsi diri dan sensori
Sebelum sakit
: baik
Selama sakit
: pengin cepat sembuh
8. Pola seksualitas dan produksi
Sebelum sakit
: baik mempunyai 3 anak
Selama sakit
: tidak lancar berhubungan
9. Pola peran hubungan
Sebelum sakit
: bila ada masalah dimusyawarahkan
Selama sakit
: bila ada masalah dimusyawarahkan
10. Pola Managemen koping stres
Sebelum sakit
: bila ada masalah dimusyawarahkan dengan keluarga
Selama sakit
: bila ada masalah dimusyawarahkan
11. Pola Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit
: pasien shalat 5 waktu
Selama sakit
: pasien tidak shalat
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
: Komposmetis
2. Tanda Tanda Vital
TD
: 160 / 90 mmHg
N
: 84 x / menit
RR
: 25 x / menit
S
: 36,6 C
3. Kepala
: Masosepal
Kulit Kepala
: bersih
Rambut Kepala
: tipis, hitam, panjang
4. Mata
: Sklera
: normal tidak ikterik
Konjungtiva
: tidak anemis
Pupil
: simetris
Cornea
: jernih
5. Hidung
: Tidak ada Polip, tidak ada gangguan penciuman

6. Mulut
: Mukosa bibir kering, tidak ada somatis
7. Telinga: Simetris, sedikit gangguan pendengaran
Tidak ada sesumen (kotoran)
8. Leher
9. Dada

10. Genetalia
11. Ekstermitas

: Tidak ada penonjolan kelenjar Tiroid

: a. Inspeksi
: Nafas normal
b. Palpasi
: Irama nafas teratur
c. Perkusi
: Tidak ada timbunan cairan
d. Auskultasi
: Bising usus normal
: Tidak terpasang kateter
: A. Atas
: Terpasang Infus RL 20 TPM
B. Bawah
: Tidak terdapat edema

VI. Program Terapi

Injeksi Ranitidin lamp
injeksi Ondancentron lamp
IVFD D5 % 20 tpm
VII.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
No

Hematologi
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin

141,1

Eritrosit

4,69

Leukosit
Trombosit
Hematokrit

7,62
211
41

Normal
Normal
Lk = 14,18 %
Pr = 12 16 %
Lk = 1,5 6,5 jt/mm
Pr = 1,0 5,4 jt/mm
4 10

P. Hasil
Hitung Jenis leukosit 0 1 %
Basofil
13%
Aisinofil
35%
Batang
50 65 %
Segmen = 85
25 45 %
Limfosit = 12
28%
Monosit = 3

Lab Kimia Klinik

1. Gula darah

: 2 jam / P.P
Sewaktu

2. Lemak

: Kolesterol

: 123 mg
: 144

ANALISA DATA
No
1

Data Fokus
DS: Pasien mengatakan nyeri perut
DO: Pasien tampak meringis menahan

Etiologi
Agen Injuri
Biologis

Problem
Nyeri akut

nyeri
P = Agen Injuri
biologis
Q = Seperti
ditusuk tusuk
R = Perut
S = Skala 5
T = Nyeri hilang
Timbul
2

Ds : Pasien mengatakan sesak nafas

Hiperventilasi

Do : Pasien terlihat bernafas dengan susah

Pola nafas
tidak efektif

25 x/menit
3

Ds : Pasien mengatakan memerlukan

Aktifitas

Defisit

bantuan saat mandi, toileting,

dan

Perawatan

berpakaian dan mobilitas di tempat

Latihan

diri

tidur
Do : Pasien dibantu keluarga jika mandi,
toileting, berpakaian dan mobilitas di
tempat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Aktivitas dan latihan

INTERVENSI
No

Tujuan

Intervensi

1.

Setelah dilakukan

1. Monitor Vital Sign

tindakan keperawatan

2. Kaji tipe dan sumber

selama 2 x 24 jam

nyeri untuk

pasien diharapkan

menentukan intervensi

tidak mengalami

3. Observasi reaksi

nyeri dengan

nonverbal dan

kriteria hasil

ketidaknyamanan

Indikator
1. Melaporkan

IR

ER

4. Gunakan tekhnik
komunikasi terapeutik

adanya

untuk mengetahui

nyeri

pengalaman nyeri

2. Frekuensi

pasien

nyeri

5. Kontrol lingkungan

3. Panjang episode

yang dapat mempengaruhi

nyeri

nyeri seperti

4. Pernyataan nyeri

suhu ruangan
6. Non farmakologi, nafas
dalam, relaksasi, distraksi
kompres hangat / dingin
7. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri

2.

Setelah dilakukan

1. Posisikan pasien untuk

Tindakan keperawatan

memaksimalkan ventilasi

Selama 2 x 24 jam

2. Identifikasi pasien

Diharapkan nafas

perlunya pemasangan

Efektif dengan kriteria hasil

alat jalan nafas

Indikator
1. Pasien melaporkan
tidak sesak nafas
2. Frekuensi
pernafasan
normal yaitu
18-20 x/menit

IR

ER

buatan
3. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
4. Berikan terapi Nebulizer
5. Monitor respirasi

3.

Setelah dilakukan

1. Pantau kemampuan

Tindakan selama

pasien untuk

2 x 24 jam diharapkan

melakukan perawatan

Pasien dapat melakukan

diri secara mandiri

Perawatan diri dengan

2. Sediakan barang-barang

kriteria hasil :
Indikator
1. Mandi

yang diperlukan
IR

pasien seperti sabun mandi, dll

ER

3. Dorong pasien untuk

2. Toileting

melakukan aktifitas

3. Berpakaian

kehidupan sehari-hari

4. Mobilitas ditempat

sesuai dengan

tidur

tingkat kemampuannya
4. Dorong pasien untuk

Keterangan :

mandi tetapi berikan

1. Tidak mandiri

bantuan ketika

2. Dibantu orang lain

3. Dibantu alat dan orang lain

pasien tidak bisa

melakukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
1

Dx. kep
1

Hari / tanggal
Sabtu,
28 Juni
2014

Implementasi
1. Memonitor penyebab
keluhan klien
2. Memonitor
tanda tanda vital
klien
3. Mengobservasi
reaksi non verbal
dan ketidaknyamanan
4. Menggunakan
tekhnik komunikasi
terapeutik untuk
menggunakan
pengalaman
nyeri pasien
5. Kontrol lingkungan

Evaluasi
S = Pasien
mengatakan
nyeri perut
O = Pasien
tampak
meringis
kesakitan
A = Masalah
belum
teratasi
P = Lanjutkan
intervensi

yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan
6. Memberikan analgetik
2

Minggu,
29 Juni
2014

untuk mengurangi nyeri

1. Mengobservasi
ku pasien
2. Mengkaji keluhan
pasien

Senin,

masih batuk
O = Pasien
terlihat

4. Memasang nasal kanul

masih sering

5. Melatih nafas dalam

batuk
A = Masalah

untuk istirahat

belum

7. Membantu pasien

teratasi

untuk batuk efektif

3

mengatakan

3. Mengukur TTV

6. Memotivasi pasien

S = Pasien

1. Memantau kemampuan

P = Lanjutkan
intervensi
S = Pasien

30 Juni

pasien untuk

mengatakan

2014

melakukan perawatan

mandi, toileting

diri secara mandiri

masih dibantu

2. Sediakan barang-barang
yang diperlukan

keluarga
O = Pasien terlihat

pasien seperti sabun

duduk-duduk

mandi, dll

di tempat tidur

3. Mendorong pasien
untuk melakukan

Indikator
- Mandi

aktifitas kehidupan

- Toileting

sehari-hari

- Berpakaian

sesuai dengan

- Mobilitas

tingkat kemampuannya
4. Mendorong pasien
untuk mandi tetapi
berikan bantuan
ketika pasien tidak bisa
melakukan

IR ER

di tempat
tidur
A = Masalah belum
teratasi
P = Lanjutkan
intervensi