Professional Documents
Culture Documents
KATA PENGANTAR
Rasa syukur yang dalam kami sampaikan ke hadirat Allah SWT karena berkat dan
rahmat-Nyalah buku konsensus ini dapat kami selesaikan. Dalam buku konsensus ini
kami membahas tentang Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal
Karena Efek Samping Kontrasepsi.
Buku ini dibuat sebagai salah satu wujud kegiatan dari Himpunan Endokrinologi
Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI), dalam rangka mendukung program
MDGs serta membantu para sejawat dalam memperdalam pemahaman dan
pengetahuan tentang pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh pemakaian
kontrasepsi. Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rekan sejawat dalam
menangani kasus pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh penggunaan
kontrasepsi.
Kami menyadari betul sepenuhnya bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, buku ini
tidak akan terwujud dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami berharap
saran dan kritik demi perbaikan buku ini ke depannya.
Akhirnya, kami berharap buku konsensus ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca.
Hormat kami
Ketua HIFERI
KONTRIBUTOR
Abadi, dr Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Palembang
II
NARASUMBER
EDITOR PEMBANTU
HIFERI Pusat
III
DAFTAR ISI
KONTRIBUTOR..... i
KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI ii
DAFTAR ISI. iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................... v
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vi
BAB I. PENDAHULUAN .....
1.1.
Latar belakang ....
1.2.
Permasalahan .
1.3.
Tujuan
1.3.1. Tujuan umum ....
1.3.2. Tujuan khusus ...
1.4.
Sasaran ..
1.5.
Dokumen terkait lainnya ...
1
1
2
3
3
3
3
4
IV
16
16
16
16
18
18
18
20
20
21
22
22
23
25
25
28
28
28
30
32
44
44
33
34
42
47
48
49
50
50
51
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Pembagian PUA
10
17
30
32
37
Gambar 6B. Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi ...................
37
38
38
39
39
41
42
46
57
61
63
VI
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi .................. 7
Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 1
5-44 tahun ............................................................................................... 9
Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) ................................. 14
Tabel 5.1. Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding perdarahan
uterus abnormal ....................................................................................... 25
Tabel 5.2. Anamnesis keluhan perdarahan pada penggunaan kontrasepsi
hormonal .................................................................................................. 26
Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan
kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang................ 27
Tabel 5. 4.Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC .................. 29
Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan ...................................... 43
Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi .... 44
Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA I karena kontrasepsi
hormonal progestin ...... 55
Tabel 6.3. Daftar obat PUA-I 56
Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan 56
VII
DAFTAR SINGKATAN
17-0H Progesterone
g
U
AKDR
Ang-1
Ang-2
bFGF
BT
BTB
CL
cm
COX
CT
CTP
Cu-IUD
CVR
dkk
dl
DMPA
EE
FIGO
FSH
GnRH
GPP
Hb
HIFERI
Ht
ITP
IUD
L
LARCs
LH
LNG
LNG-IUS
LR
mIU
mL
MMP
NET-EN
ng
ml
nmol
NO
NPV
PBACS
PDGF
pg
VIII
PG
PGE2
PGF2a
PKK
PKMI
PNPK
POCs
POP
PPV
PPK
PUA
PUA-A
PUA-C
PUA-I
PUA-L
PUA-M
PUA-N
PUA-O
PUA- P
PUD
PUS
SDKI
SIS
SOPK
TIMP
TVS
U
UKMEC
USG
VEGF
WHO
: Prostaglandin
: Prostaglandin E2
: Prostaglandin F2a
: Pil Kontrasepsi Kombinasi
: Persatuan Kontrasepsi Mantap Indonesia
: Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
: Progestogen Only
: Progestin Only Pill
: Positive Predictive Value
: Panduan Praktik Klinis
: Pendarahan Uterus Abnormal
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Adenomiosis
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Coagulopathy
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Iatrogenik
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Leiomioma
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Malignancy dan hyperplasia
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh penyebab
lain yang sulit diklasifikasi (Not yet classified)
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh gangguan
Ovulasi
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Polip
: Pendarahan Uterus disfungsional
: Pasangan Usia Subur
: Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia
: Saline Infusion Sonography
: Sindrom Ovarium Polikistik
: Tissue Inhibitors of Metalloproteinase
: Transvaginal
: Unit
: United Kingdom Medical Eligibility Criteria
: Ultrasonografi
: Vascular Endothelial Growth Factor
: World Health Organization
IX
BAB
I
1.1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Program keluarga berencana hingga saat ini masih jauh dari kata selesai. Hal ini
disebabkan oleh karena masih terdapat lebih dari 120 juta perempuan di seluruh dunia
yang ingin mencegah kehamilan, namun mereka maupun pasangannya tidak
menggunakan kontrasepsi.1 Jika program keluarga berencana di Indonesia tidak berjalan
dengan baik, maka diperkirakan penduduk Indonesia akan mencapai 300 juta jiwa pada
tahun 2025. Hal tersebut tentunya dapat menimbulkan masalah yang cukup serius dalam
bidang ekonomi, sosial, politik dan budaya, termasuk keamanan, yang pada akhirnya
akan berdampak pula pada masalah kesehatan.2 Pasangan Usia Subur (PUS) yang ingin
menunda kehamilan atau tidak ingin punya anak lagi namun tidak menggunakan
kontrasepsi (unmet need), diperkirakan dapat mencapai angka 8,6% bahkan mungkin
dapat mencapai angka 9% menurut SDKI 2007 dan PKMI.2-4 Alasan untuk tidak
menggunakan alat kontrasepsi diantaranya adalah: pelayanan dan alat yang belum
tersedia atau amat terbatas, kekhawatiran akan efek samping, kondisi kesehatan klien
dan kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan alat kontrasepsi. 1
Alat kontrasepsi yang baik, harus dapat menggabungkan aspek keamanan dan
efektifitas dengan kenyamanan penggunaan, dan idealnya dapat pula memberikan
manfaat kesehatan tambahan. Kontrasepsi progestogen only (POCs) telah digunakan
secara luas diseluruh dunia dan terbukti merupakan alat kontrasepsi yang aman dan
efektif. Namun sayangnya efek samping yang tidak diinginkan berupa pendarahan
sela/breakthrough bleeding (BTB) masih merupakan masalah yang sering terjadi pada
semua modalitas POC. Kejadian pendarahan abnormal tersebut sering mengakibatkan
penghentian penggunaan alat kontrasepsi tersebut.5
Pendarahan uterus abnormal adalah efek samping yang umumnya dapat terjadi
pada
penggunaan
kontrasepsi
hormonal.
Meskipun
pendarahan
ini
jarang
1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan umum
Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kebijakan bagi para pengambil
keputusan dan komunitas ilmiah yang telah dilengkapi dengan seperangkat rekomendasi
yang dapat digunakan untuk mengembangkan atau merevisi pedoman kriteria kelayakan
medis pada penggunaan kontrasepsi dan penanganan pendarahan akibat efek samping
kontrasepsi hormonal
1.3.2. Tujuan khusus
a.
b.
c.
d.
e.
1.4. Sasaran
Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kontrasepsi dan terlibat dalam
penanganan kasus pendarahan pada pemakaian kontrasepsi hormonal dan non hormonal
termasuk dokter spesialis, dokter umum, bidan dan perawat. Panduan ini juga
diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit maupun di pusat layanan primer, pembuat
kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi pendidikan, serta kelompok profesi
terkait.
BAB
II
METODOLOGI
IB
IC
: all or none
II
III
IV
C.
Derajat Rekomendasi
Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut:
BAB
III
3.1.
TERMINOLOGI
haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran darah, mukus
(lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval waktu tertentu
yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian pada masa
kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ
hormonal.10 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi dapat dilihat
pada tabel berikut.11,12
Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi12
Dimensi klinis menstruasi
Indikator
Batas normal
klinik
Menstruasi dan siklus menstruasi
Frekuensi menstruasi (hari)
(percentil 5 95 th)
Sering
<24
Normal
21-35
Jarang
>38
(hari)
Ireguler
Durasi (hari)
Memanjang
>8.0
Normal
4.5-8.0
Memendek
<4.5
Banyak
>80
(ml)
Normal
5-80
Sedikit
<5
3.2.
menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,
dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.13
3.3.
A.
B.
Pendarahan
uterus
abnormal
pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini
biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.
C.
B.Kronik
B. Akut
C.Pendarahantengah
(intermenstrualbleeding)
Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia
15 - 44 tahun
Scheduled bleeding
hormonal
kombinasi
(menggunakan
pembalut)
Unscheduled bleeding
- Frequent bleeding
Prolonged bleeding
Irregular bleeding
Pendarahan sela
(Breakthrough
pada
perempuan
bleeding)
hormonal
yang
menggunakan
kontrasepsi
Pendarahan bercak
(spotting)
klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi
PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim
PALM-COEIN 13.
x
KlasifikasiPUA
(FIGO)
struktural
Nonstruktural
PALM
COEIN
A.Polip
E.Coagulopathy
B.Adenomiosis
C.Leiomioma
D.Malignancyand
hyperplasia
F.Ovulatorydysfunction
G.Endometrial
H.Iatrogenik
I.Notyetclassified
Polip (PUA-P)
Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin
tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip
endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium.14
10
B.
Adenomiosis (PUA-A)
Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkan
uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik,
non neoplastik,
Berdasarkan
lokasinya,
leiomioma
dibagi
menjadi:
submukosum,
intramural,
subserosum.13
D.
Coagulopathy (PUA-C)
Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemik
Endometrial (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
11
H.
Iatrogenik (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan
secara terus menerus pada lapisan endometrium. Kejadian pendarahan umumnya tidak
dapat diprediksi, dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan
pendarahan bercak (spotting). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan
sela dapat dibagi menjadi:
Progesteron Breakthrough Bleeding
Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio
progesteron terhadap estrogen tinggi.
Estrogen Breakthrough Bleeding
Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Jumlah dan durasi
estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan durasi
stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium.
3.6.
pendarahan
yang
terjadi
karena
turunnya
kadar
hormon
12
3.7.
A.
kerja hormon untuk mencegah suatu kehamilan. Termasuk kedalam kontrasepsi non
hormonal, adalah:
1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Adalah alat kontrasepsi kecil yang dimasukkan melalui leher rahim dan diposisikan
dalam rongga rahim, dengan mekanisme kerja terutama dengan menghambat
fertilisasi. Meski demikian reaksi inflamasi yang terjadi di endometrium dapat
menghambat terjadinya implantasi.19
2. Metode barrier kondom pria dan perempuan
3. Metode amenore laktasi
4. Metode kontrasepsi sterilisasi perempuan
Merupakan kontrasepsi permanen pada perempuan yang tidak menginginkan punya
anak.1
Terdapat 2 pendekatan bedah yang paling sering digunakan:
- Minilaparotomy
- Laparoskopi
5. Spermisida dan Diafragma
6. Metode senggama terputus
7. Metode pantang berkala
B.
Kontrasepsi Hormonal
Kontrasepsi hormonal adalah penggunaan hormon untuk mencegah kehamilan.
13
dengan dosis dan jenis hormon tersebut. Perkembangan yang telah dilakukan pada PKK
adalah menurunkan dosis estrogen, menggunakan preparat progestin generasi terbaru,
mempersingkat durasi hormone free interval dan mengembangkan cara pemberian yang
tidak menggunakan jalur enteral (transdermal dan vaginal). Saat ini di beberapa negara
juga sudah tersedia Patch transdermal kombinasi/ Combined transdermal patch (CTP)
yang melepaskan rata-rata 33.9 g EE dan 203 g norelgestromin per 24 jam dan Ring
vagina kombinasi/ Combined vaginal ring (CVR)/ Nuvaring yang melepaskan EE dan
etonogestrel pada rata-rata 15 g dan 120 g per hari.
Selain memiliki efek utama untuk mencegah terjadinya kehamilan, ternyata
PKK juga memiliki efek non kontrasepsi yang banyak dimanfaatkan dalam kepentingan
klinik sehari-hari. Beberapa efek non kontrasepsi dari PKK yang sering digunakan di
antaranya adalah untuk tujuan mengendalikan siklus haid, mengurangi durasi dan
jumlah pendarahan dan mengurangi resiko kanker endometrium dan ovarium.20 Adapun
perkembangan pil kontrasepsi kombinasi dapat dilihat pada tabel 3.3
Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK).18
Isi
GENERASI
PROGESTIN
> 50
II
35
Levonorgestrel (Lng)
30
Norgestimate
20
III
20 - 25 - 30
IV
30 20
Drospirenon, dienogest
B.2.
14
Implan
Adalah merupakan alat kontrasepsi berupa batang plastik kecil atau kapsul,
masing-masing seukuran batang korek api, yang dapat melepaskan progestin seperti
hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan, dan dipasang di bawah kulit pada
bagian dalam lengan atas . 1
Macam-macam implan:
-
Implanon
Sino-Implan (II), juga dikenal sebagai Femplant, Trust Implan, dan Zarin: 2 batang,
efektif selama 4 tahun (dapat diperpanjang sampai 5 tahun).
Suntik progestin
Adalah merupakan jenis kontrasepsi dalam bentuk suntikan depot yang
mengandung Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan norethisterone
enanthate (NET-EN) masing-masing berisi progestin seperti hormon progesteron alami
dalam tubuh perempuan.1 Hormon tersebut akan didepot di dalam otot dan dilepaskan
secara perlahan sehingga akan habis dalam waktu tertentu.
15
BAB
IV
16
Kadar NO endometrium
meningkat
Proliferasi berlebihan
endometrium
VEGF stroma
endometrium
Meningkatkan fragilitas
pembuluh darah
17
pada
18
19
20
21
37,38
mendapatkan kejadian gangguan fungsi ovarium ternyata lebih rendah pada kelompok
yang dilakukan sterilisasi pasca operasi sesar. Volume rata-rata ovarium dan jumlah
folikel antral lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi tuba secara elektif
dibandingkan dengan sterilisasi tuba yang dilakukan selama operasi sesar (level of
evidence III).39
Pengaruh sterilisasi terhadap pola pendarahan ataupun cadangan ovarium masih
bersifat kontroversi. Collaborative Review of Sterilization Working Group 2000,
mendapatkan bahwa selama 5 tahun observasi, perempuan yang menjalani sterilisasi
ternyata lebih mungkin mengalami pemendekan durasi haid, dismenorea, dan
ketidakteraturan siklus menstruasi.40 (level of evidence III). Di sisi lain, penelitian
Dede FS, dkk 2006 tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal perubahan pola
menstruasi, cadangan ovarium dan kejadian dismenorea pasca sterilisasi tuba
menggunakan elektrokauter.41 (level of evidence III).
Rekomendasi
Pengguna kontrasepsi IUD harus diberikan informasi tentang pendarahan ireguler,
pendarahan ringan, berat, ataupun pendarahan yang berkepanjangan yang umumnya
terjadi pada 3 sampai 6 bulan pertama penggunaan IUD (Rekomendasi C).42
adalah disebabkan oleh karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
dapat disebabkan akibat pasien tidak meminum satu atau beberapa pil atau akibat
interaksi dengan obat-obatan tertentu (contohnya rifampisin), dan malabsorpsi (muntah
dalam 2 jam setelah minum pil atau diare berat). 43,44
Kejadian pendarahan irreguler mencapai
kontrasepsi hormonal kombinasi.
20
memicu terjadinya pendarahan abnormal, karena estrogen dosis rendah tidak dapat
mempertahankan integritas endometrium, sementara progestin akan menyebabkan
endometrium mengalami atropi. Kedua kondisi ini selanjutnya dapat menyebabkan
pendarahan bercak. Pada penggunaan kontrasepsi kombinasi, pendarahan yang terjadi
bervariasi tergantung jenis, dosis dan lamanya pemakaian pil progestin, rasio dosis
estrogen dan progestin, kadar estrogen (E2) dan progesterone endogen dan respon
endometrium terhadap pemberian kontrasepsi hormonal yang sangat bersifat individual.
Gambaran histologi yang berkaitan dengan pendarahan sela pada penggunaan PKK
dihubungkan dengan adanya angiogenesis endometrium yang abnormal. Perubahan
struktural dan kerapuhan pembuluh darah yang mengkibatkan terjadinya kerusakan dan
pendarahan, yang terlihat terutama pada awal (bulan) penggunaan kontrasepsi
kombinasi dosis rendah atau yang mengandung progestin saja.45
4.4.2. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal
progestin-only 45,46
Pendarahan sela pada pengguna kontrasepsi progestin-only disebabkan oleh
paparan endometrium terhadap progestogen dengan dosis yang relatif konstan dan
berlangsung secara terus menerus. Pendarahan sela berkaitan dengan serangkaian
gangguan molekuler yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akibat gangguan
angiogenesis, meningkatnya fragilitas pembuluh darah, hilangnya integritas endotel,
epitel dan stroma struktur penunjang. Penyebab pasti kerapuhan pembuluh darah belum
sepenuhnya dimengerti. Aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) endometrium pada
pengguna kontrasepsi progestogen meningkat, terutama MMP-9 dan aktivitas Tissue
Inhibitory Metalo Proteinase (TIMP) yang menurun. Hal ini menyebabkan lemahnya
jaringan penunjang disekitar pembuluh darah, dan di bawah epitel, sehingga
endometrium menjadi rapuh, dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah, yang pada
akhirnya dapat memicu terjadinya pendarahan pada pengguna kontrasepsi progestin.
23
24
25
Anamnesis pada pendarahan karena kontrasepsi hormonal dapat dilihat pada tabel 5.2.7
Tabel 5.2. Anamnesis keluhan pendarahan pada penggunaan kontrasepsi
hormonal
ANAMNESIS (Rekomendasi C)
- Metode kontrasepsi apakah yang digunakan sekarang dan sudah berapa lama?
- Bagaimana pola pendarahan sebelum menggunakan kontrasepsi ini? Dan
bagaimana pola pendarahan sejak memulai menggunakan kontrasepsi sampai
sekarang?
- Bagaimana cara pemakaian kontrasepsi tersebut? Apakah ada riwayat tidak
minum pil?
- Bagaimana pola pendarahan yang berlangsung akibat kontrasepsi tersebut?
Berapakah jumlah hari berdarah dalam 1 bulan? Berapa episode pendarahan
dalam 1 bulan? Adakah pendarahan selama atau sesudah hubungan seksual?
Apakah pendarahan berkaitan dengan nyeri abdomen atau keluhan berkemih?
- Bila menggunakan kontrasepsi implan, maka tanyakan kapan implan dipasang,
apakah implan dapat diraba?
- Adakah kemungkinan pasien hamil?
- Apakah terdapat riwayat menggunakan obat-obatan
26
Pola pendarahan karena efek samping kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 5.3.
Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan
kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang.7
Metode Kontrasepsi
KONTRASEPSI
HORMONAL
kontrasepsi kombinasi
KOMBINASI
efektif
KONTRASEPSI
Sepertiga perempuan
PROGESTOGEN
pendarahan dan 1
dari 10 mengalami
(frequent bleeding)
Gangguan pendarahan
(spotting, pendarahan
Pil
progestin
berkepanjangan) sering
progestin
terjadi.
Gangguan pendarahan
sering terjadi
Implan
progestin
pendarahan lama.
LNG-IUS
dalam 1 tahun
27
hemodinamik.
Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan
dengan kehamilan.
Pemeriksaan IMT, tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau
Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap
smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan.
- Pada pemakaian kontrasepsi yang teratur dan benar, pemeriksaan menggunakan
spekulum harus dilakukan apabila terdapat keluhan pendarahan yang menetap,
atau perubahan pendarahan setelah minimal 3 bulan pemakaian kontrasepsi, tidak
berhasil dengan terapi medikamentosa, atau apabila belum pernah dilakukan
skrining kanker serviks. (GPP)
- Pemakaian kontrasepsi yang benar dan konsisten, disamping pemeriksaan
spekulum, pemeriksaan bimanual harus dilakukan bila keluhan pendarahan
disertai gejala lain (seperti nyeri, dispareunia atau pernarahan berat). (GPP)
5.3. Pemeriksaan laboratorium
5.3.1. Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi
- Perkiraan dari pasien sendiri terhadap perkiraan darah yang hilang.
- Menghitung jumlah hari menstruasi
- Menghitung jumlah produk sanitari yang digunakan
- Mengukur kadar hemoglobin
- Tabel penilai kehilangan darah Pictorial (PBACS)
28
Nilai 5
Nilai 20
Nilai 1
Nilai 5
Nilai 10
Nilai 1
Nilai 5
Nilai 5
29
30
Haid normal.18
x
Perekrutan folikel dominan terjadi selama hari 5- 7, akibatnya, kadar estradiol mulai
meningkat secara bermakna pada hari ke 7. Kadar estradiol, berasal dari folikel
dominan, meningkat terus dan melalui efek umpan balik negatif, menekan pelepasan
FSH
Kadar estradiol yang diperlukan untuk mencapai umpan balik positif lebih dari 200
pg / mL, dan konsentrasi ini harus dipertahankan sekitar 50 jam. Kadar estrogen ini
tidak pernah terjadi sampai folikel dominan mencapai diameter 15 mm.
Apabila dalam waktu 14 hari tidak terjadi kehamilan, maka korpus luteum akan
mengalami degenerasi. Kematian korpus luteum menyebabkan penurunan kadar
estradiol, progesteron, dan inhibin sirkulasi.
Sampai 36-48 jam sebelum menstruasi, masih terdapat sekresi gonadotropin ditandai
dengan pulsasi LH yang jarang dan kadar FSH rendah yang merupakan khas akhir
31
fase luteal. Selama transisi dari fase luteal ke fase folikuler berikutnya, GnRH dan
gonadotropin dilepaskan sebagai efek penghambatan estradiol, progesteron, dan
inhibin.
kemungkinan
Peningkatan kadar FSH dan LH dan rendahnya kadar estradiol serum sesuai
dengan rendahnya cadangan ovarium atau kegagalan ovarium primer.
Rendahnya kadar FSH dan LH sesuai dengan disfungsi ovarium sekunder karena
gangguan pada hipotalamus atau hipofisis.
32
sel/mm )
sel/mm )
sel/mm )
33
Rekomendasi
Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan pada semua perempuan dengan HMB.
Pemeriksaan ini harus dilakukan paralel dengan pengobatan HMB yang diberikan.
(Rekomendasi C)
Pemeriksaan gangguan koagulasi harus dipertimbangkan pada perempuan dengan
HMB sejak menarche dan memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan gangguan
koagulasi. (Rekomendasi C)
Pemeriksaan serum feritin tidak harus dilakukan secara rutin pada perempuan dengan
pendarahan uterus abnormal. (Rekomendasi B)
Pemeriksaan
hormonal
tidak
dilakukan
pada
perempuan
dengan
HMB.
(Rekomendasi C)
Pemeriksaan hormon tiroid seharusnya hanya dilakukan bila terdapat tanda dan
gejala penyakit tiroid hadir. (Rekomendasi C)49
5.4.Pemeriksaan ultrasonografi
Sebuah systematic review penggunaan USG, sonohysteroscopy dan histeroskopi
pada populasi AUB. Kajian ini menemukan akurasi setiap penelitian memiliki variasi
luas. Untuk USG transvaginal (TVS) (sepuluh penelitian) dengan kisaran sensitivitas
48-100% dan spesifisitas 12-100%, untuk identifikasi setiap patologi intrauterin.
Sonohysteroscopy (11 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 85100% dan spesifisitas
50100. Hysteroscopy (3 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 9097% dan spesifisitas
6293%.
34
poliklinik rawat jalan umumnya dapat ditolera nsi dan diterima sangat baik oleh pasien.
Histeroskopi digunakan sebagai alat diagnostik hanya ketika hasil USG tidak dapat
disimpulkan.60
Rekomendasi
- USG panggul, baik abdomen (suprapubik) dan transvaginal, direkomendasikan
sebagai prosedur lini pertama diagnosis etiologi AUB (Rekomendasi A).
- Doppler ultrasonografi memberikan informasi tambahan yang berguna untuk
mengetahui kelainan endometrium dan miometrium (Rekomendasi B).
- Histeroskopi atau histerosonografi dapat digunakan sebagai prosedur lini kedua
apabila pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan intrauterin atau jika
perawatan medis gagal setelah 3-6 bulan (Rekomendasi B).
- Pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium (harus kombinasikan
dengan biopsi terarah) (Rekomendasi B).
Gambaran sonografi ovarium dan endometrium normal
Pencitraan uterus normal melalui ultrasonografi transvaginal mencitrakan uterus
dalam bidang longitudinal dan horizontalnya dan memberikan informasi ukuran, bentuk
dan posisi uterus dalam satuan sentimeter. Ukuran dan bentuk uterus berubah sesuai
usia pasien namun pada masa reproduksi umumnya berukuran 7x4x4 cm. Tampilan
miometrium akan memberikan gambaran tekstur yang homogen dengan ekogenisitas
rendah/medium.
35
ovarium
normal
melalui
ultrasonografi
transvaginal
akan
memberikan gambaran struktur ovoid pada antero medial dalam fossa ovarica tepat
diatas arteri iliaka interna. Dengan tanda khas berupa gambaran anekoik dari folikelfolikel. Volume ovarium dewasa kurang lebih 4,3 cm3 dengan ukuran 3-4 mm.
Fase Proliferasi
Perekrutan folikel dimulai sebelum onset menstruasi. Penumpukan cairan di
antrum folikel menyebabkan folikel bertambah besar dan terlihat pada pemeriksaan
USG. Saat ukuran folikel 1 2 mm, dapat dilihat dengan TVS. Pada hari ke-5 sampai 7,
beberapa folikel yang terlihat dalam ovarium. Pada hari ke 8-12, satu atau lebih folikel
dominan akan terlihat. Rerata diameter folikel non dominan biasanya berukuran lebih
kecil dari 14 mm. Pada hari ke 4-5 sebelum ovulasi, tingkat pertumbuhan folikel
dominan 2-3 mm/ hari mencapai rerata diameter maksimum kurang lebih 20 mm
(berkisar 16-30 mm). Kira-kira 24 jam sebelum ovulasi akan tampak gambaran cincin
hipoechoik pada pemeriksaan USG. Kadangkala terlihat kumulus ooforus.61,62
Gambaran fase proliferasi awal endometrium berupa garis tipis yang ekogenik
dengan tebal 1-4 mm. Dengan progresifnya fase proliferasi, ekogenisitas endometrium
berkurang dbandingkan miometrium sekitarnya. Gambaran endometrium fase
proliferasi akhir berupa gambaran triple layer. Ketebalan endometrium normal 4-8 mm
pada fase proliferasi dan 8-12 mm selama periode periovulasi (Gambar 6A dan 6B).62
36
A
B
37
A
B
Gambar.7. A. Endometrium fase sekresi, B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal.62
Korpus luteum dapat menahan cairan selama 4 sampai 5 hari berikutnya dan
ukurannya bertambah menjadi 2-3 cm selama fase luteal. Korpus luteum yang terisi
darah disebut korpus hemoragikum. Pertumbuhan korpus luteum diasosiasikan dengan
peningkatan aliran darah dan kadar progesterone serum fase luteal.
Segera setelah ovulasi, dinding folikel menjadi sangat vaskuler pada 48-72 jam
pertama, terdapat cincin vaskuler yang jelas, yang muncul setelah corpus luteum matang
dan dapat dilihat dengan pemeriksaan Doppler berwarna atau Power Doppler. Bila tidak
terjadi kehamilan, korpus luteum secara bertahap akan mangalami involusi dan atropi
menjadi corpus albikans.62
Fase Menstruasi
Menstruasi dimulai pada saat kadar estrogen dan progesteron menurun pada
akhir siklus ovarium, menyebabkan meluruhnya lapisan fungsional endometrium.
Gambaran USG fase menstruasi bervariasi tergantung pada jumlah darah dan fragmen
endometrium, yang terlihat sebagai debris ekogenik. Lapisan basalis tampak sebagai
garis yang tipis, ireguler, dan hiperekogenik (Gambar 8 ).
38
63
nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium. Gambaran TVS pada fase
proliferasi memberikan hasil yang paling dapat diandalkan.
Rekomendasi
seharusnya dilakukan penelitian lebih lanjut bila memungkinkan (Rekomendasi B).
- Menambahkan kontras intrauterin pada pemeriksaan USG (dengan atau tanpa 3-D)
meningkatkan kemampuan diagnosis polip endometrium (Rekomendasi B).
39
Leiomioma uteri
Diagosis mioma submukosum secara USG adalah berdasarkan distorsi kontur
uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran uterus dan perubahan tekstur. Tekstur
sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga ekogenik dan berbatas tegas bergantung
dari jumlah otot polos dan jaringan penyambung. Salah satu ciri khas yang
membedakan mioma uteri adalah adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing
dengan bercak kalsifikasi. Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan
gambaran anekoik.63
hiperplasia
endometrium
ditegakkan
dengan
ditemukannya
Adenomiosis
Pembesaran
difus
uterus
(globuler)
dengan
gambaran
heterogenitas,
41
42
Pelayanan
Pelayanan
primer
sekunder
Pelayanan tertier
laboratorium
Darah
rutin
trombosit,
(Hb,
lekosit,
HT)
Pemeriksaan
hemostasis
sederhana (BT dan
CT)
Pemeriksaan
hemostasis lengkap
Pemeriksaan
hormonal
Pemeriksaan USG
Pemeriksaan
histeroskopi
poliklinik
Salin
infusion
sonografi
43
BAB
VI
Nonhormonal
+
+
+
Terapi
hormonal
+
+
+
dismenorea, dan pendarahan sela pada penggunaan PKK atau IUS. Pada November
2009, US food and drug Administration
atau perubahan pola pendarahan dan keinginan beradaptasi dan mentoleransi perubahan
tersebut.. Konseling yang efektif tentang kemungkinan pendarahan dapat membantu
mengurangi tingkat penghentian penggunaan kontrasepsi.66,67
2. Asam traneksamat
Asam traneksamat merupakan inhibitor kompetitif aktivasi plasminogen,
sehingga bertindak sebagai antifibrinolitik. Asam traneksamat menghambat faktor yang
terkait dengan pembekuan darah, tetapi tidak berpengaruh pada koagulasi pada
pembuluh darah yang sehat. Asam traneksamat tampaknya tidak mempengaruhi jumlah
platelet atau agregasi ptalet tetapi bekerja dengan mengurangi pemecahan fibrin. Dosis
untuk PUA adalah 1 g (2 500 mg tablet) 3 sampai 4 kali sehari, yang diberikan pada
awal pendarahan hingga 4 hari 79.
Tissue plasminogen W
Plasmin
Plasminogen
Fibrin
Fibrinogen
Koagulasi
Fibrin
degron
product
Trombin
Asam
W
Gambar 13: Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium
3. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)
AINS
menurunkan
sintesis
prostaglandin
dengan
menghambat
enzim
45
se
AINS,ASA
Win (PGF2/PGI2/PGE2/TXA2
(2 penelitian)
46
penggunaan OCP. Selain dari sifat antimikroba, doksisiklin menyebabkan khelasi atom
mg/ hari) dibandingkan dengan efek antimikroba (100-200 mg/ hari). Dosis
subantimikroba doksisiklin dapat digunakan jangka panjang tanpa resistensi
antimikroba, perubahan flora normal atau meningkatkan efek samping gastrointestinal.
Pendekatan ini berguna untuk mengelola perdarahan pada perempuan yang
menggunakan OCP jangka panjang.65 (level of evidence IB)
6.2. Terapi nonhormonal pada pendarahan karena kontrasepsi nonhormonal
1. Asam traneksamat
secara klinis penting dalam menurunkan MBL pada pasien yang menggunakan
kontrasepsi AKDR dengan keluhan pendarahan. Systematic review dari 7 penelitian
melaporkan adanya penurunan MBL sebesar 46.7% (95% CI 47.9% to 51.6%) pada
penggunaan asam traneksamat (level of evidence 1B)
P
47
3. Doksisiklin
Systematic review yang dilakukan oleh Godfrey dkk, menyimpulkan AINS dan
antifibrinolitik
66
Rekomendasi
- Informasi mengenai perubahan pola pendarahan pada POP yang umum adalah: 2 dari
10 perempuan tidak mengalami pendarahan, 4 dari 10 mengalami pendarahan reguler
dan 4 dari 10 dengan pendarahan tidak teratur. (Rekomendasi C)
- Pasien yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan tanpa
disertai kelainan organik, sangat disarankan untuk menunggu selama 2-3 bulan
sebelum mengganti metode kontrasepsi (Rekomendasi C)11
2.Asam traneksamat
Metode kontrasepsi yang hanya mengandung progestin saja telah diteliti bahkan
lebih luas daripada Cu-IUD. Cochrane 2007, melakukan tinjauan pada 23 penelitian
acak yang meneliti obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan
pendarahan akibat
sebagai obat-
obatan yang dapat membantu menghentikan pendarahan, namun hasil tinjauan tidak
48
mendukung penggunaan klinis rutin dari salah satu rejimen tersebut, terutama untuk
efek jangka panjang (level of evidence IA). 8
3. Doksisiklin
Penelitian RCT tersamar ganda Kaneshiro, dkk 2012, melaporkan jumlah hari
pendarahan dan pendarahan bercak menurun pada kedua kelompok yang mendapat
terapi doksisiklin ataupun kelompok kontrol selama pengamatan pada empat siklus.
Meskipun yang subyek menerima doksisiklin menunjukkan kecenderungan lebih sedikit
pendarahan dan hari bercak, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok dalam jumlah rata-rata hari berdarah dan pendarahan bercak pada 84 hari
pertama dan semua 112 hari penelitian. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya
yang menunjukkan dosis antimikroba doksisiklin yang lebih tinggi (100 mg dua kali
sehari) dimulai pada saat terjadi pendarahan dan pendarahan bercak dan dilanjutkan
selama 5 hari tidak mengurangi pendarahan dan pendarahan bercak. Secara
keseluruhan, kedua penelitian menunjukkan bahwa pemberian doksisiklin dosis rendah
terus menerus dapat mengubah aktivitas MMPs yang menyebabkan pendarahan selama
penggunaan pil kontrasepsi oral. Namun, setelah pendarahan terjadi, bahkan doksisiklin
dosis tinggi tidak dapat menjaga stabilitas endometrium. 65 (level of evidence IB)
4.AINS
Pendarahan uterus abnormal karena efek samping DMPA dapat diterapi baik
dengan estrogen eksogen atau pun AINS selama 1 minggu.71
6.4. Pendekatan Terapi PUA akibat Kontrasepsi Non-Hormonal AKDR
Pendarahan uterus kerap kali terjadi pada penggunaan kontrasepsi AKDR
hormonal dan non hormonal. Pendarahan abnormal ini biasanya terjadi pada
penggunaan 3-6 bulan pertama AKDR hormonal, dan pendarahan abnormal yang tidak
teratur, banyak kerap dialami oleh pengguna AKDR non hormonal. Akan tetapi pada
pengguna AKDR hormonal, 50% pengguna akan mengalami amenorea setelah 2 tahun
penggunaan. Apabila pendarahan yang terjadi disertai dengan nyeri, maka terdapat
beberapa kemungkinan penyebab, lokasi AKDR sebaiknya dievaluasi, dan tidak
menutup kemungkinan AKDR yang tertanam di dalam miometrium dapat juga
49
pendarahan
tidak
membaik,
produk
yang
lebih
estrogenik
harus
50
perempuan dengan pendarahan yang berat atau berkepanjangan (tapi tidak teratur)
(Kelas B). Apabila telah digunakan beberapa produk yang berbeda, tetapi
pendarahan tetap berlangsung, maka perlu dipikirkan untuk mengganti metode
kontrasepsi (GPP).11
- Meskipun penelitian individual menyatakan bahwa pendarahan dapat mengalami
perbaikan dengan COC yang berisi progesteron tertentu, hal ini belum terbukti pada
review sistematis. Pengunaan COC pada siklus yang memanjang bersifat aman dan
ditoleransi dengan baik serta dapat mengurangi hari pendarahan. Meskipun
demikian, saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung penggunaan
regimen continuous dibandingkan dengan regimen siklik yang berlisensi untuk
memperbaiki pendarahan.
-
6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal
progestin only
Perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada penggunaan DMPA dapat berupa
amenorea (12%) pada penggunaan 3 bulan pertama dan 46 % setelah penggunaan 1
tahun. Apabila terjadi pendarahan, jarang sekali bersifat berat, akan tetapi hal inilah
yang sering kali menyebabkan penggunaan metode ini tidak berlanjut. Penyebab
pendarahan abnormal pada DMPA ini tidak diketahui secara pasti. Berdasarkan
penelitian, diduga penyebabnya ialah endometritis kronis atau atropi. Bahkan dari hasil
biopsy endometrium menunjukan bahwa endometritis yang terjadi adalah akibat dari
atropi endometrium, bukan disebabkan oleh infeksi. Pendarahan yang terjadi akan
menurun dan berkurang seiring waktu pemakaian. Pendarahan ini kemungkinan juga
disebabkan oleh paparan kontinyu progesterone dengan dosis menetap pada
endometrium yang akan menyebabkan endometrium kurang menerima paparan dari
estrogen. Hal ini akan menyebabkan perubahan histopatologi endometrium, yang tidak
mengalami fase sekresi, menjadi tipis. Perubahan pada permukaan endometrium
menyebabkan permukaan endometrium tidak rata karena proses ini tidak terjadi pada
51
PUA
yang
terjadi
pada
pemakaian
kontrasepsi
progestin,
direkomendasikan untuk mengganti jenis pil kontrasepsi (GPP). Tidak ada data
tentang rekomendasi pemberian AINS, antifibrinolitik, atau ditambahkan estradiol
untuk mengurangi pendarahan terkait dengan pil progestin mikro (GPP).11
-
Belum ada bukti yang diidentifikasi dan menyatakan bahwa 1 POP berhubungan
dengan pendarahan yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan jenis yang lain
(termasuk pil desogestrel-only). Meskipun pendarahan dapat berhenti seiring
jalannya waktu, belum ada data untuk menjelaskan berapa lama waktu yang
dibutuhkan bagi seorang perempuan yang mengharapkan pendarahan-nya berhenti
atau membaik. Belum ada bukti bahwa terjadi perbaikan pendarahan dengan
penggunaan 2 POP per hari, meskipun hal ini telah digunakan dalam praktik
klinik.87
52
- Tidak ada bukti langsung mengenai penggunaan COC dosis rendah (<50 g) untuk
menatalaksana unscheduled bleeding pada perempuan yang menggunakan injeksi
progestogen-only. Meskipun demikian UKSPR mendukung penggunaan EE sebagai
pilihan terapi jangka pendek pada perempuan dengan pendarahan ringan atau berat
yang menggunakan injeksi progestogen-only. Belum ada rekomendasi yang
diberikan
berkaitan
dengan
penggunaan
NSAID.
Bukti-bukti
yang
baru
Sebuah RCT kecil menyatakan bahwa terdapat beberapa bukti bahwa Cox- 2
inhibitor (valdecoxib) efektif dalam terapi pendarahan uterus dengan DMPA,
meskipun demikian penggunaannya untuk tujuan ini masih belum berlisensi.89
Progestogen-only implants90.
- Data yang berhubungan dengan manajemen pendarahan yang berhubungan dengan
implant masih terbatas.
- Riset menyatakan bahwa doxycycline dan mifepristone dapat bermanfaat, namun
masih terdapat keterbatasan bukti untuk mendukung penggunaannya dalam praktik
rutin.
- Untuk perempuan dengan pendarahan ringan atau berat dengan implant,
penggunaan estrogen, atau NSAID direkomendasikan, meskipun dosis dan
durasinya masih belum dispesifikasikan.
Levonorgestrel-releasing IUS
- Belum ada bukti yang mampu diidentifikasi berkaitan dengan pilihan terapi untuk
perempuan yang mengeluhkan unscheduled bleeding dengan levonorgestrelreleasing IUS. Penetapan informasi yang baik mengenai ekspektasi pola pendarahan
yang kemungkinan dapat dialami merupakan bagian penting dari manajemen.
53
KESIMPULAN
- Pendarahan adalah hal biasa terjadi pada beberapa bulan pertama menggunakan
kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan keluhan dapat menghilang
tanpa pengobatan. Namun terapi terhadap efek samping dapat dipertimbangkan
jika dapat meningkatkan kepatuhan pasien. (GPP)
- Tidak didapatkan bukti yang menunjukkan bahwa merubah jenis dan dosis pil
yang hanya mengandung progestogen dapat mengurangi gejala pendarahan tetapi
hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. (GPP)
- Pendarahan pada pengguna kontrasepsi injeksi, implant atau LNG IUS yang masih
ingin melanjutkan menggunakan metode tersebut, dan layak secara medis, COC
dapat digunakan sampai 3 bulan. (GPP)
REKOMENDASI
Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi injeksi yang hanya berisi progestin , asam
mefenamat 500 mg 2 x perhari (atau sampai 3 kali perhari) selama 5 hari dapat
mengurangi lamanya episode pendarahan tetapi mempunyai efek yang minimal
terhadap pendarahan dalam periode lama (Rekomendasi B)
54
Implan
PKK
Obat-obatan anti
inflamasi
nonsteroid (AINS)
Dimulai saat
pendarahan mulai
terjadi
Asam salisilat
(aspirin)
Asam traneksamat
dimulai pada saat
terjadi pendarahan
Vitamin E
LNG
IUD
DMPA
Tidak ditemukan penelitian terkait
PKK
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait PKK
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait
AINS
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait asam
salisilat
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait asam
traneksamat
55
Adapun dosis dan macam obat yang digunakan pada PUA-I karena kontrasepsi dapat
dilihat pada table berikut:
Tabel 6.3. Daftar obat PUA I
Jenis terapi
Dosis
Jenis Terapi
Sekunder Level
(PPK3)
Tersier
Terapi Non-Hormonal
1. Konseling
2. AINS
3. Antifibrinolitik
4.Antibiotik
56
BAB
VII
ALGORITMA
TATALAKSANA
PUA-I
KARENA
EFEK
SAMPING KONTRASEPSI
1.Anamnesisdanpemeriksaanfisik,pemeriksaanlaboratoriumyangpenting
2.Apakahterdapatkelainan
Tidak
Ya
Tes kehamilan
dankonseling
Ya
Tidak
Dalam3bulanpertama
penggunaankontrasepsi
5.Konselingdanyakinkan
bahwaperdarahantersebut
halbiasa,catatsiklus
3.Tatalaksanasesuai
kelainan/rujuk
Setelah 3 bulan penggunaan
kontrasepsikontrasepsi
7.Cekklamidia,gonorrhea(endometritis)
Suplementalestrogen12minggu/sampai
perdarahanberhenti
6.Pasientidakinginmelanjutkan
PKK/perdarahanmenetap>3
bulan
7.AINS(ibuprofen800mg3x
sehari)selama2mingguatau
sampaiperdarahanberhenti
Tidakadaperubahan
8. Pendarahan menetap, lakukan TVS, SIS
atau histeroskopi untuk menyingkirkan
kelainansaluranreproduksi
9.Ulangipengobatan/hentikan
penggunaanPKK,sarankanjenis
kontrasepsilain
Apakahterdapatkelainan
Tidak
Ya
57
secara
teratur.
Pertimbangkan
untuk
menaikkan
dosis
estrogen
58
3.Pendarahanpadapenggunaanprogestin
2.Menasihatipasienbahwahaltersebut
merupakanhalyangdiharapkan
4.Anamnesis,pemeriksaanfisik,ginekologi,
pemeriksaanlaboratorium,apakahterdapatkelainan?
Tidak
ya
6.Nilaikepatuhan
5.Tatalaksanasesuaipenyebab
Kepatuhan/
compliancebaik
Kepatuhan/
complianetidakbaik
7a.<46bulan
8.Konseling
penggunaankontrasepsi
7b.>46 bulanpenggunaankontrasepsi,Nilai
polapendarahan denganmenstrualdiary
10.Perdarahanmenetap
9.TerapilinipertamaAINS/asam
mefenamatdanasamtraneksamat
,tambahkanestrogen12minggu
atausampaipendarahanberhenti
11.Terapilinikedua
DMPA
POP
13.TambahkanPKKdosisrendahselama
23bulan/suntikDMPAtiap2bulan
12.GantidenganPKK
Pendarahanberhenti
14.Pendarahanberlanjutsetelah6bulan
Ulangipengobatanuntuk
episodependarahanberikutnya
Tidakadakelainan
LakukanTVS,SISatauhisteroskopiuntuk
menyingkirkankelainansaluranreproduksi
15.Berikanestrogenjangkapendek,
pertimbangkanmenggantimetodekontrasepsi
16.Pendarahanpersistenyangmengganggu
17.Diskusikanmetodekontrasepsi alternatif
59
5.
Ya
pasang implant/terapi
dengan obat gagal
4. Pendarahan menetap
Tidak
6. Tawarkan terapi
obat/ melepas implant
atau merubah metode
kontrasepsi
3B. Abnormal
(tatalaksana sesuai
penyebab atau rujuk
7. Tergantung usia dan
faktor risiko kanker
endometrium, maka dapat
dilakukan:
USG, penilaian lanjut
endometrium
(pertimbangkan bila
usia>45 tahun atau lebih
dan perempuan usia muda
dengan obese, sindrom
ovarium polikistik)
Ya
61
Lakukan anamnesis untuk menilai : kemungkinan STD dan kehamilan, riwayat skrining
kanker serviks. Jika terdapat keluhan yang berkaitan dengan penyakit menular seksual, atau
test kehamilan positif, temuan abnormal pada pemeriksaan fisik, ginekologi dan
laboratorium, lakukan tatalaksana. Jika tidak, lanjutkan ke langkah 3.
3. Jika keluhan pendarahan kurang dari 6 bulan, nilai apakah terdapat pendarahan yang
persisten, dispareunia dan belum pernah dilakukan skrining kanker serviks. Jika iya,
lanjutkan ke langkah 6, jika tidak lanjutkan ke langkah 4.
4. Lakukan konseling bahwa pendarahan tersebut adalah hal biasa, lakukan follow up,
pertimbangkan terapi medikamentosa bila pasien meminta. Terapi lini pertama AINS
(ibuprofen 800 mg 3x /hari atau asam mefenamat 3x500mg perhari), selama 1-2 minggu/
sampai pendarahan berhenti, tambahkan asam traneksamat 3-4x 500mg/1g dan estrogen 1-2
minggu atau sampai pendarahan berhenti (Rekomendasi B)
Jika pendarahan tidak menetap, metode kontrasepsi dapat dilanjutkan jika pendarahan
menetap, lanjutkan ke langkah 7.
5. -LND SHQGDUDKDQ EXODQ VHWHODK SDVDQJ LPSODQWWHUDSL GHQJDQ REDW JDJDO ODQMXWNDQ NH
langkah 7
6. Tawarkan terapi obat/ melepas implant atau merubah metode kontrasepsi
7. Lakukan tatalaksana yang sesuai kelainan atau rujuk, tergantung usia dan faktor risiko
kanker endometrium, maka dapat dilakukan: USG, untuk penilaian endometrium lebih lanjut
(pertimbangkan bila usia>45 tahun / lebih dan perempuan usia muda dengan obese dan
sindrom ovarium polikistik).
62
PilihanTerapipadaPerempuanPenggunaKontrasepsiHormonaldenganKeluhan
Perdarahan
Penggunakontrasepsi
hormonalkombinasi
Pilkontrasepsiprogestogen
Pilyangsamadapatdilanjutkan
selamaminimal3bulan,
mengingatperdarahanakan
tertanganidalamwaktu3bulan
DapatdigunakanPOPlain
meskipuntidakadadatabahwa
menggantijenisataudosisdapat
memperbaikiperdarahan
Gunakanpilkontrasepsi
kombinasidengandosisEEyang
dapatmengontrolsiklusdengan
baik
PertimbangkanuntukdosisEE
sampaikadarmaksimumyaitu
35g.
DapatdicobaCOCyangberbeda
tetapitidakadabuktiyang
menyatakanbahwasalahsatu
obatdapatmengontrolsiklus
lebihbaikdibandingkanobatlain
Tidakadabuktibahwa
menggantidosisataujenis
progestogendapatmemperbaiki
siklus
Tidakterdapatdata,pilyang
berisidesogestrelsaja
menunjukkanpolaperdarahan
yanglebihbaikdibandingkan
POP
Tidakterdapatdatabahwa
penggunaan2POPperharidapat
memperbaikiperdarahan
Implanprogestogen,
injeksiatauLNGIUS
COCLinipertama(3035gEE
denganlevonorgestrelatau
norethisterone)dapatdigunakan
sampai3bulansecaraterus
menerusataudalambentuk
regimensiklik
Tidakadadatabahwa
mengurangiintervalwaktuuntuk
injeksiDMPAdapatmemperbaiki
polaperdarahan,namuninjeksi
dapatdiberikansampai2minggu
lebihawal.
Asammefenamat500mg2x
perhari(atau3xperhari)selama
5hari,padapenggunaanDMPA
dengankeluhanperdarahan
tidakmemberikanmanfaat
jangkapanjang
Tidakterdapatdatatentang
pengginaanpatch,metodeini
dapatdilanjutkansampai
minimal3bulan
Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi hormonal dengan
keluhan pendarahan
63
1.Nyeripadauterus
2.Doksisiklin2x100mg/hariselama10
hari,pertimbangkanpengangkatan
Tidak
3.Penggunaan46bulanpertama
Ya
4.LanjutkanpenggunaanAKDR,jika
perludapatditambahkanAINS
Tidak
5.BerikanPKKuntuk1siklus
4.Perdarahanabnormal
berlanjutsetelah6bulan,atau
pasieninginditerapi
6.Jikaperdarahanabnormal
menetap,angkatAKDR,Pada
pasienberusia>35tahun,lakukan
biopsyendometrium
64
LAMPIRAN
Tabel 1. Nilai laboratorium normal kadar hormon basal
Nilai normal
SI
Conventional
FSH (basal)
5-20 IU/L
mIU/mL
LH (basal)
5-25 IU/L
mIU/mL
E2 (basal)
70-220 pmol/L
20-60 pg/mL
P (mid luteal)
6-64 nmol//L
2-20 ng/mL
Nilai Rujukan
11,7 15,5
35 47
3,8 5,2
80 100
26 34
32 36
3,6 11,0
01
24
50 70
25 40
28
150 440
0 20
11,9 14,4
23,6 34,8
200 400
<500
<27
<39
42 98
<200
<100
>40
<150
6 20
26,1 110
0,550 4,780
Satuan
g/dL
%
106/uL
Fl
Pg
g/dL
103/uL
%
%
%
%
%
103/uL
mm/jam
Detik
Detik
Mg/dL
Ng/mL
U/L
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
nmol/L
ulU/mL
65
Nama Pemeriksaan
NilaiRujukan
3,26
LH
FSH
Follicular phase
2,5 10,2
Midcycle peak
phase 3,4 33,4
Luteal phase 1,5
9,1
Perempuanhamil<
0,3
Postmenopausal
23,0 116,3
0,51 6,53
Free Testosteron
Index
Testosteron
GTT Puasa
GTT 2 Jam
Insulin Puasa
Prolaktin
66
Satuan
mlU/m
L
mlU/m
L
%
ng/dL
mg/dL
mg/dL
ulU/mL
ng/dL
Anti Fibrinolitik
1
Asam traneksamat
Asam mefenamat
Ibuprofen
3.
Estrogen Alamiah
1. 17 Estradiol
1 mg & 2 mg/tab
2.
Estrogen Sintetik
1. Etinil Estradiol
Progestin Sintetik
1. Didrogesteron
2.
Desogestrel
3.
Lynestrenol
4.
3.
Noretisteron
4.
5
Nomegestrol asetat
Depo medroksi progestero nasetat
67
No Nama Generik
2.
3.
4.
Implan 1 rod
Implan 2 rods
75 mg levonorgestrel/rods
Levonorgestrel
System)
IUS
Copper T (set/buah)
(Intra
Uterine
Levonorgestrel 52 mg
T-shaped IUD dengan kawat tembaga
Antibiotik
1
Doksisiklin
68
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
World Health Organization. Family Planning A Global Handbook for Providers-EvidenceBased Guidance Developed. 2011. Whqlibdoc.who.int/publications /2011/9780978856373
eng.pdf.
Biran Affandi. Penduduk Indonesia mencapai 273 juta tahun 2025. Antara . 11-11-2006. 32-2010.
Abdul Bari Saifuddin. Konseling dan Persetujuan Tindakan Medis. In: Biran Affandi,
Moh.Baharuddin, Soekaemi Soekir, editors. Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi. 2
ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. U1-U7.
Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia. Hasil Muktamar IX, Surabaya 5 Agustus
2009. PKMI; 2010.
Schrager S. Abnormal Uterine Bleeding Associated with Hormonal Contraception.AmFam
Physician. 2002 May 15;65(10):2073-2081.
Mansour D, Korver T, Petrova MM, Frase I. The effects of Implanon on mentrual bleeding
patterns. The european Journal of Contraception and Reproductive Health Care June
2008;13 (S1):13-28
Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare in collaboration with the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of Unscheduled Bleeding in
Women
Using
Hormonal
Contraception.
2009:1-16.
www.fsrh.org/pdfs/unscheduledbleedingmay09.pdf
Wiegratz I, Stahlberg S, Manthey T, et al. Effect of extended-cycleregimen with an oral
contraceptive containing 30 mcg ethinylestradioland 2 mg dienogest on bleeding patterns,
safety, acceptance andcontraceptive efficacy. Contraception 2011;84:13343.
Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pillsto eliminate
withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol2003;101:65361.
Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI). Konsensus
HIFERI, Bogor 24-25 agustus 2013
Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, Agostini A,
Bazot M, Brailly-Tabard S, Brun JL, De Raucourt, Gervaise A. Clinical practice guidelines
on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 152 (2010) 133137
Munro MG,Critchley H, Fraser IA. The FIGO systems for nomenclature and
classificationof causes of abnormal uterine bleeding in thereproductive years: who needs
them?Am J ObstetGynecol 2012
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal
uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility.2011.( 95) 7.
Kim KR, Peng R, Ro JY, Robboy SJ. A diagnostically useful histopathologic feature of
endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface
epithelium. Am J SurgPathol. 2004;28:10571062.
Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus revisited. Am
J Obstet Gynecol. 1972;112:583593.
Salman MC, Usubutun A, Boynukalin K, Yuce K. Comparison of WHO and endometrial
intraepithelial neoplasia classifications in predicting the presence of coexistent malignancy
in endometrial hyperplasia. J GynecolOncol. 2010;21:97101
17. Baak JP, Mutter GL, Robboy S, et al. The molecular genetics and morphometry-based
endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts disease progression in
endometrial hyperplasia more accurately than the 1994 World Health Organization
classification system. Cancer. 2005;103:23042312.
18. Frits marc A and Leon Speroff. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed.
VIII TH. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia (2011)
19. Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and
estimation of post fertilization effects. Am J ObstetGynecol2002;187:1699708.
20. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Combine hormonal contraception .2011.
http://www.fsrh.org/pdfs/UnscheduledBleedingMay09.pdf.
21. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding.Maturitas 45 (2003) 1-14.
22. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use
(2nd edn). 2005.http://www.who.int/reproductive-health/publications/spr_2/ index.html
23. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. UK
Selected
Practice
Recommendations
for
Contraceptive
Use.
2002.http://www.fsrh.org/admin/uploads/Finalrecommendations1.pdf
24. French RS, Cowan FM, Mansour DJ, Morris S, Procter T, Hughes D, et al. Implantable
contraceptives (subdermal implants and hormonally impregnated intrauterine systems)
versus other forms of reversible contraceptives: two systematic reviews to assess relative
effectiveness, acceptability, tolerability and cost-effectiveness. Health Technol Assess
2000;4(7)iv:1107.
25. Jones RJ, Critchley HOD. Morphological and functionalchanges in human endometrium
following intrauterine levonorgestrel delivery. Hum Reprod 2000; 15: 162172.
26. McGavigan CJ, Dockery P, Metaxa-Mariatou V, Campbell D,Stewart CJR, Cameron IT, et
al. Hormonally mediateddisturbance of angiogenesis in the human endometrium after
exposure to intrauterine levonorgestrel. Hum Reprod 2003;18: 7784.
27. Department of Reproductive Health and Research includingUDNP/UNFPA/WHO/World
Bank Special Programme ofResearch, Development and Research Training in
HumanReproduction. Annual Technical Report 2002. Geneva,Switzerland: World Health
Organization, 2002.
28. Xin ZM, Xie QZ, Cao LM, Sun YP, Su YC, Guo YH. Effects of intrauterine contraceptive
device on expression of vascular endothelial growth factor, kinase insert domain-containing
receptor and microvessel density in endometrium. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi
2004;39(11):7715.
29. Perchick GB, Jabbour HN. Cyclooxygenase-2 overexpression inhibits cathepsin Dmediated cleavage of plasminogen to the potent antiangiogenic factor angiostatin.
Endocrinology 2003;144: 532288.
30. Smith OP, Jabbour HN, Critchley HO. Cyclooxygenase enzyme expression and E series
prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum Reprod
2007;22(5): 14506.
31. El-Sahwi S, Toppozada M, Kamel M, Gaweesh S, Riad W, Ibrahim I, et al. Prostaglandins
and cellular reaction in uterine flushings. I. Effect of IUD insertion. Adv Contracept
1987;3: 291302.
32. Xin ZM, Cao LM, Xie QZ, Sun Y, Su YC, Guo YH. Effects of the copper intrauterine
device on the expression of cyclooxygen- ase-1 and -2 in the endometrium. Int J
GynaecolObstet 2009;105(2):1668.
33. Laroux FS, Lefer DJ, Kawachi S, Scalia R, Cockrell AS, Gray L, et al. Role of nitric oxide
in the regulation of acute and chronic inflammation. Antioxid Redox Signal
2000;2(3):3916.
34. Ortiz ME, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine
system: biological bases of their mechanism of action. Contraception 2007;75(6
Suppl):S1630.
35. Moilanen E, Moilanen T, Knowles R, Charles I, Kadoya Y, al- Saffar N, et al. Nitric oxide
synthase is expressed in human macrophages during foreign body inflammation. Am J
Pathol 1997;150:8817.
36. Roberto da Costa RP, Costa AS, Platek R, Siemieniuch M, Galva o A, Redmer DA, et al.
Actions of a nitric oxide donor on prostaglandin production and angiogenic activity in the
equine endometrium. ReprodFertil Dev 2008;20:67483.
37. Cevrioglu AS, Degirmenci B, Acar M, et al. Examination of changes caused by tubal
sterilization in ovarian hormone secretion and uterine and ovarian artery blood flow rates.
Contraception 2004;70:46773.
38. Gentile GP, Kaufman SC, Helbig DW. Is there any evidence for a post-tubal sterilization
syndrome? Fertil Steril 1998;69:17986.
39. Ozyer S, Moraloglu O, Gulerman C, Engin-Ustun Y, Uzunlar O, Karayalcn R .Tubal
sterilization during cesarean section or as an elective procedure? Effect on the ovarian
reserve.Contraception 86 (2012) 488493.
40. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, HillisSA,MarchbanksPA,Wilcox LS,U.S. Collaborative
Review of Sterilization Working Group. The risk ofmenstrual abnormalities after tubal
sterilization. U.S. CollaborativeReview of Sterilization Working Group. N Engl J Med
2000;343:16817.
41. Dede FS, Dilbaz B, Akyuz O, Caliskan E, Kurtaran V, Dilbaz S.Changes in menstrual
pattern and ovarian function following bipolar electrocauterization of the fallopian tubes
for voluntary surgical .contraception. Contraception 2006;73:8891.
42. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare.Intrauterine contraception. 2007:1-16.
43. Comparato MR, Yabur JA, Bajares M. Contraceptive efficacy and acceptability of a
monophasic oral contraceptive containing 30 microgram ethinyl estradiol and 150
microgram desogestrel in Latin-American women. Adv Contracept1998; 14: 1526.
44. Bannemerschult R, Hanker JP, Wunsch C, Fox P, Albring M, Brill K. A multicentre,
uncontrolled clinical investigation of the contraceptive efficacy, cycle control and safety of
a new low dose oral contraceptive containing 20 micrograms ethinyl estradiol and 100
micrograms levonorgestrel over six treatment cycles. Contraception 1997; 56: 285290.
45. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 45 (2003) 114
46. Smith OP,Critchley HOD.Progestogen onlycontraceptionand endometrial
breakthrough bleeding. Angiogenesis. 2005 (8): 117-126.
47. National institute for Health and clinical excellence (NICE). Long acting reversible
contraception, Clinical guideline 30 (October 2005). http://www.nice.org.uk/nicemedia
/pdf/cg030niceguideline.pdf .
48. Bitzer J, Tschudin S, Alder J, Swiss contraceptive implants Study Group. Acceptability and
side-effects of contraceptive implants in Switzerland: a retrospective study by the
contraceptive implants Swiss Study Group. Eur J ContraceptReprod Health Care 2004; 9:
278284.
49. Welsh A. Guidelines for the NHS by NICE Guideline. Clinical Guideline January 2007.
50. Tsai M, Goldstein SR. Office Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding.
Clinical obstetrics and gynecology. 2012.Vol 55(3): 635650
51. Siegel JE. Abnormalities of hemostasis and abnormal uterine bleeding. Clinical obstetrics
and gynecology.Volume 48( 2), 284294
52. James A, Matchar DB, Myers ER. Testing for von Willebrand disease in women with
menorrhagia: a systematic review. ObstetGynecol2004; 104:381-388.
53. Lockwood J. Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Menopause: The
Journal of The North American Menopause Society Vol. 18, No. 4, pp. 408/411.
54. ShueyKM.Platelet-Assoeiated Bleeding Disorders. Seminars in OncologyNursing, Vo112,
No 1 (February), 1996: 15-27.
55. Bevan JA, Maloney KW, Hillary CA, Gill JC, Montgomery RR, Scott JP. Bleeding
disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2001;138:85661
56. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, et al. A systematic review of transvaginal
ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal
uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica2003;82(6):493504.
57. Dueholm M, Lundorf E, Olesen F. Imaging techniques for evaluation of the uterine cavity
and endometrium in premenopausal patients before minimally invasive surgery. Obstetrical
and Gynecological Survey 2002;57(6):389403
58. Critchley HO, Warner P, Lee AJ, et al. Evaluation of abnormal uterine
bleeding:comparison of three outpatient procedures withincohorts defined by age and
menopausal status. Health Technology Assessment 2001;8:(34)iiiiv,1139.
59. Cepni I, Ocal P, Erkan S, et al. Comparison of transvaginal sonography, saline
infusionsonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies.
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;45:305
60. Mohan S, Page LM, Higham JM. Diagnosis of abnormal uterine bleeding .Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology .2007: Vol. 21, No. 6, pp. 891903
61. Levi CS, Lyons EA, Holt SC. Normal anatomy of the female pelvis and
transvaginalsonography. In:Callen PW. Ultrasonography in Obstetric and Gynecology, 5th
edition. Philadelphia:Saunders-Elsevier, 2008:887-918
62. Kupesic S, Kurjak A, TripaloA.Normal Pelvic Anantomy Assessed by Ultrasound
Methods. In: Kurjak A. ChervenakFA.Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology.2003:584-591
63. Munro MG, Critchley H.O.D, Broder MS, Frase IS. FIGO Classification System
(PALM_COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of
Reproductive Age. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 313.
64. Peri N, Levine D. Sonographic Evaluation of the Endometrium in Patients With a
History or an Appearance of Polycystic Ovarian Syndrome. J Ultrasound Med 2007;
26:5558
65. National institute for Health and clinical excellence (NICE). Heavy menstrual bleeding
(October 2005). http://www.nice.org.uk/nicemedia /pdf/cg030niceguideline.pdf .
66. Porter C, Rees MC. Bleeding problems and progestogen-only contraception. J
FamPlannReprod Health Care 2002; 28:8181.
67. Kovacs G. Progestogen-only pills and bleeding disturbances. Hum Reprod 1996; 11: 202